Engberts / Kalkman, 3e druk, Gezondheidsrecht

Gezondheidsrecht: gezondheidszorg en recht - Chapter 1

Het juridische domein is verweven in de medische beroepsuitoefening en heeft invloed op de structuur van de gezondheidszorg, het medisch handelen en de grenzen waar een arts zich aan dient te houden. De grenzen hebben betrekking tot respect voor autonomie (de eigen, weloverwogen keuze) en maken het niet behandelen van ziekte geoorloofd als dit tegen de wens van de patiënt is. Wanneer de patiënt niet in staat is zijn wens kenbaar te maken, gebeurt dit via een vertegenwoordiger. Ook zijn bevoegdheden begrenst waarbij naast de formele beperkingen ook geldt dat onbekwaam onbevoegd maakt. De structuur van de gezondheidszorg is een enorm complex netwerk van regels m.b.t. financiering, marktwerking, kwaliteitsbeleid, bouw van voorzieningen, fusies etc. Het nadeel van de juridische invloed uit zich onvermijdelijk in defensieve geneeskunde waarbij niet geïndiceerde geneeskunde plaatsvindt om nalatigheid te voorkomen. Dus, er wordt meer aanvullend onderzoek gedaan dan eigenlijk nodig is, omdat artsen zichzelf in willen dekken.

De regelgeving neemt steeds meer toe. Ondanks dat oude wetten vaak geïnactiveerd worden, leidt het toch tot een doolhof aan regels. De nieuwe regelgeving is vaak gecompliceerd en het betreft een groter gebied dan de oude regels. Naast de wettelijke regelgeving bestaan er ook veel richtlijnen, protocollen en standaarden gemaakt door de beroepsgroep zelf. Deze zijn onmisbaar voor het medisch handelen, maar vaak niet gericht op vernieuwing of ordening.

De Wet BOPZ heeft betrekking op psychiatrie, psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. De wet onderscheidt de externe rechtspositie waarbij onvrijwillige opname geoorloofd is bij sprake van gevaar voor de patiënt zelf of de samenleving en waarbij in mindere mate wordt gekeken naar het belang van de patiënt. Ook is er de interne rechtspositie, welke de rechten en plichten van de patiënt na onvrijwillige opname omvat. De Wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg) regelt de wettelijke uitoefening van de geneeskunst.

Typen van recht

De onderverdeling van het recht in de drie klassieke deelgebieden, privaat- of burgerlijk recht, publiekrecht en strafrecht, is niet van toepassing in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is daarom een horizontaal specialisme. Het privaatrecht regelt de rechtsverhouding tussen burgers onderling, organisaties (vennootschappen, stichtingen en verenigingen) of de overheid (Staat er Nederlanden, gemeenten, provincies, waterschappen). Het burgerlijk wetboek (BW) beschrijft het privaatrechtelijke systeem. Afwijken van de regelgeving is relatief makkelijk – bij goedkeuring door beide partijen – omdat er sprake is van veel aanvullend of regelend recht. Om personen in zwakke posities te beschermen zijn er ook regelingen met dwingend recht waarvan niet afgeweken kan worden. Privaatrecht kenmerkt zich doordat de benadeelde partij zelf actie moet ondernemen om het recht te verkrijgen.

Het publiekrecht bestaat o.a. uit staats- en bestuursrecht. Het staatsrecht beschrijft de inrichting van Nederland en regelt de staatsinstellingen en overheidstaken zoals wetgeving, bestuur en rechtspraak. Voor de gezondheidszorg is vooral de grondwet art. 1 (recht op gelijke behandeling), art. 10 (recht op bescherming persoonlijke levenssfeer), art. 11 (recht op bescherming integriteit lichaam) en art. 22 (plicht van de overheid om volksgezondheid te bevorderen) belangrijk. Het bestuursrecht beschrijft de verhouding tussen overheid en burger, waaronder ook de gezondheidszorg valt. Ten opzichte van het staatsrecht werkt het bestuursrecht meer verbiedend waarbij vaak vergunningen (met bijhorende voorwaarden) nodig zijn. Er wordt dus actief toegezien op naleving van de normen in de gezondheidszorg o.a. door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Wet BOPZ en Wet BIG worden gerekend tot het bestuursrecht.

Het strafrecht is een sanctierecht dat bestaat uit dwangmiddelen en straffen en is om deze reden ook een uitzonderingsrecht waarbij niets strafbaar is tenzij het tegendeel bewezen wordt. Het strafrecht heeft als functie de bestuursrechtelijke regelingen te handhaven en heeft toepassingen in de gezondheidszorg bij overtreden van bijvoorbeeld de Wet BIG of Wet BPOZ.

Het tuchtrecht heeft een privaatrechtelijk en publiekrechtelijke vorm en is altijd een sanctierecht waar de betrokkenen zelf actief op moet toezien. Het doel van het tuchtrecht is de bewaking, bevestiging en de actualisering van de specifieke professionele normen door het sanctioneren van normoverschrijdingen van beroepsbeoefenaars. Het privaatrechtelijke deel is alleen van toepassing op organisaties waarbij enkel de leden zich aan bepaalde normen moeten houden en zich hier dus aan kunnen onttrekken door opzegging van lidmaatschap. Het publiekrechtelijke tuchtrecht is niet op vrijwillige basis en van toepassing op alle personen in de betreffende groepering. De Wet BIG verbindt vier beroepsgroepen aan het tuchtrecht, de gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Het tuchtrecht beoordeelt het handelen van de beroepsbeoefenaar d.m.v. professionele normen, juridische normen en morele normen.

De wetgeving in de gezondheidszorg kan dus allerlei verschijningsvormen hebben waarbij er hier drie wettelijke regelingen worden toegelicht.

• De kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) legt plichten op aan de zorgaanbieder op een beknopte toegankelijke manier met ruimte voor eigen beleid en creativiteit.

• De Wet BIG daarentegen is erg gecompliceerd. Sinds de 19e eeuw is de uitoefening van geneeskunst beperkt tot artsen en verpleegkundigen aangevuld met een bepaling in het Wetboek van Strafrecht (art. 436). Deze wetgeving leverde veel problemen op aangezien beoefenaren van alternatieve geneeswijzen veelal zeer gewaardeerd werk verrichtten. Daarbij konden verpleegkundigen hun werk wettelijk niet meer uitoefenen aangezien vele handelingen gekwalificeerd zijn als medische handelingen. Tegenwoordig is er sprake van duidelijke afbakening van het deskundigheidsgebied van de verschillende beroepsgroepen. De acht beroepsgroepen die aan het publiekrechtelijke tuchtrecht zijn onderworpen hebben een register waardoor de beroepstitel beschermd is. Een minder zware variant zonder inschrijving in registers geldt voor de opleidingstitelbescherming van paramedische beroepen (logopedist, diëtist, fysiotherapeut). Tevens is in art. 36 een dertiental handelingen beschreven - de voorbehouden handelingen - die nog steeds alleen uitgevoerd mogen worden door artsen. In de praktijk mogen verpleegkundigen deze handelingen wel in opdracht uitvoeren onder strikte eisen. Tot slot stelt de Wet BIG in art. 96 personen strafbaar die schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt hebben, bij beoefening buiten het deskundigheidsgebied of terwijl er geen sprake is van inschrijving in een register. Met uitzonderingen bij handelen in noodsituaties en strafverzwaring bij bewust handelen.

• De Wet WGBO betreft de rechten van patiënten vermeld als plichten van de hulpverlener. De hoofdlijn is goed hulpverlenerschap waarbij geen verrichtingen mogen worden uitgevoerd zonder toestemming van de patiënt. Dit betekend dat ook al is er een uitgesproken wens van de patiënt, er geen handeling mag plaats vinden die in tegenstrijd is met goed hulpverlenerschap. In het geval van wilsonbekwame patiënten is het lastig wie de vertegenwoordiger is, maar met name wat deze vertegenwoordiger mag inbrengen. Ditzelfde geldt voor de groep minderjarigen van 12 jaar en ouder, aangezien deze groep in staat is tot een redelijke waardering van hun belangen. Deze zaken worden beschreven in de WGBO evenals informed consent, inzagerecht, schriftelijke wilsverklaringen en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Ook belangrijke onderdelen zijn wetenschappelijk onderzoek met patiëntgegevens of -materiaal en de privaatrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Gezondheidsrecht: onderlinge verhouding tussen arts en patiënt - Chapter 2

2.1 Vooraf

Sinds de jaren 70 speelt de discussie over de aard van de arts-patiënt relatie. Deze discussie speelt zich niet alleen af binnen de medische beroepsgroep, maar ook binnen de medische ethiek. Groeiende emancipatie en meer medische mogelijkheden maakten het eind jaren 60 dat de patiënt mondiger werd en steeds vaker als het ware gedwongen wordt om uiteenlopende keuzes te maken op gezondheidszorggebied. Daardoor kwamen al snel de patiëntenrechten meer in opkomst en werd nagedacht over de ethische aspecten van de arts-patiëntrelatie.

Overeenkomstige toepassing WGBO zonder contract

De WGBO kan ook van toepassing zijn op situaties waarbij niet perse sprake is van een overeenkomst tussen arts en patiënt. Te denken valt aan gedetineerden of personen die verblijven in een justitiële inrichting, maar ook aan een keuring door een Arbo-arts in het kader van een arbeidsovereenkomst. De bepalingen van de WGBO kunnen dan ‘van overeenkomstige toepassing’ zijn. Dat wil zeggen dat dezelfde regels gelden als ware er wel een overeenkomst geweest tussen partijen.

Algemene beginselen in het kader van de arts-patiëntrelatie

Artikel 453 WGBO -> beginsel van goed hulpverlenerschap

Artikel 448, 450 en 456 WGBO -> beginsel van respect voor de keuzevrijheid van de patiënt

(NB: artikel 468 WGBO bepaalt dat de WGBO bepalingen van ‘dwingend recht’ bevat, hetgeen wil zeggen dat daarvan niet ten nadele van de patiënt kan worden afgeweken).

2.2 De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt

Ontstaanswijze

Er is bij de behandelingsovereenkomst – net zoals bij de meeste reguliere private overeenkomsten – sprake van een overeenkomst gesloten door twee partijen. Dat zijn namelijk aan de ene kant de medische hulpverlener en aan de andere kant de patiënt.

Belangrijk om je daarbij te realiseren is het volgende:

• Wordt de overeenkomst gesloten met een zelfstandige hulpverlener (deze werkt voor zichzelf en niet in loondienst), dan is deze hulpverlener als natuurlijke persoon de directe contractspartij. De hulpverlener werkt dan vaak op basis van een toelatingscontract in het ziekenhuis. Er wordt dan wel gebruik gemaakt van de gemeenschappelijke voorzieningen, maar verder is de hulpverlener geheel zelfstandig.

• Wordt de overeenkomst echter gesloten met het ziekenhuis of andere instelling, waar de hulpverlener wel in loondienst werkt, dan is niet de hulpverlener de directe contractspartij, maar het ziekenhuis of de instelling zelf.

Dit verschil kan een rol gaan spelen wanneer er sprake is van een klacht, de patiënt moet dan weten tot wie hij zich met de klacht kan wenden.

De wederpartij is in de meeste gevallen de patiënt zelf, maar dit hoeft echter niet. Het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld in geval van minderjarigheid een overeenkomst wordt gesloten met diens ouders ten behoeve van een medische behandeling die de minderjarige betreft.

Opgemerkt dient te worden dat de patiënt geen recht heeft op de totstandkoming van een behandelingsovereenkomst. De patiënt kan dit dus niet bij een hulpverlener afdwingen. Het is wel zo dat de hulpverlener in kwestie niet al te gemakkelijk het aangaan van een behandelingsovereenkomst met een patiënt, die daarom verzoekt, kan weigeren. In geval van spoed is de hulpverlener overigens verplicht de patiënt de nodige hulp te verlenen.

Rechten omtrent het verkrijgen dan wel verstrekken van informatie

Art. 448 Wgbo bevat de kern van het recht op informatie. Kort weergegeven dient de patiënt voordat hij een medische (be-)handeling ondergaat te weten:

• Wat het doel ervan is en de aard

• De mogelijke gevolgen en eventuele risico’s

• Alternatieven die in aanmerking komen

• De gezondheidssituatie van de patiënt en de toekomstvisie van de arts daarop.

Informatie wordt verstrekt aan de patiënt zelf. In geval van vertegenwoordiging kan er ook informatie over de gezondheidssituatie van de patiënt aan de vertegenwoordiger worden gegeven indien dit overeenkomt met de eisen van goed hulpverlenerschap (art. 465 lid 4 Wgbo).

Aan patiënten jonger dan 12 jaar moet ook informatie worden gegeven, voor zover zij deze informatie kunnen begrijpen (ook al geven zij zelf geen toestemming voor een medische behandeling, maar diens vertegenwoordiger(s)).

Verzwijgen van informatie voor de patiënt door de hulpverlener

Dit heet in juridische termen ook wel de “therapeutische exceptie”. De hulpverlener kan informatie voor de patiënt achterwege laten als hij van mening is dat dit de patiënt onnodig zou schaden en niet ten goede komt (het moet gaan om een ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt). Dit mag wel alleen bij hoge uitzondering plaatsvinden. Het voornemen om van de exceptie gebruik te maken dient de hulpverlener bovendien te bespreken met een collega. In sommige situaties kan het verder van belang zijn dat de naasten van de patiënt wel worden ingelicht.

Inhoud van de te geven informatie

Als norm geldt dat de hulpverlener die informatie geeft aan de patiënt die hij/zij in alle redelijkheid behoort te weten. Daarbij valt te denken aan de duur van een behandeling, de meest voorkomende complicaties en risico’s, bijwerkingen en mogelijke negatieve uitkomsten. Voorts geldt dat er hogere eisen aan de informatieplicht worden gesteld wanneer het gaat om een behandeling zonder strikt medische noodzaak (te denken valt aan sterilisatie).

Wijze van informatie geven

Het geven van informatie vindt doorgaans mondeling plaats, tenzij de patiënt verzoekt om een afschrift, dan is de hulpverlener verplicht daaraan mee te werken. Verder dient de informatie op ‘duidelijke wijze’ te worden verstrekt, waarbij dus rekening dient te worden gehouden met de taal die de patiënt spreekt. (Zie art. 448 Wgbo).

Geen informatie willen ontvangen

Als patiënt kun je er ook voor kiezen om bewust geen informatie te willen ontvangen. Kan bijvoorbeeld gaan om kwesties als erfelijke aandoeningen. Dit recht geldt niet wanneer het recht om ‘niet te weten’ ernstig nadeel voor hem of anderen tot gevolg heeft. (Zie art. 449 Wgbo). Bij de gelding van dit recht zal er bijna altijd een belangenafweging moeten plaatsvinden.

Vereiste van toestemming

Art. 450 lid 1: voordat er een medische (be-)handeling plaatsvindt is de toestemming van de patiënt nodig.

Zelfbeschikking (autonomie van de patiënt) -> art. 11 Gw

De patiënt mag zelf bepalen wie er aan zijn lichaam zit als het ware, zijn lichamelijk integriteit mag niet worden geschonden.

De professionele verplichting van de arts werd al in 400 voor Christus beschreven in de Eed van Hippocrates, maar pas vanaf de jaren zeventig kwamen ook de patiënten rechten en de arts-patiënt relatie aan bod (vooral door niet-medici). De oorzaak hiervan lag in het proces van ontvoogding en emancipatie in de jaren zestig. Na de Tweede Wereldoorlog vond een drastische verandering van geneeskunde plaats door beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen, nieuwe behandelingen en nieuwe chirurgische mogelijkheden. Dit leidde weliswaar tot betere behandelingen maar ook tot meer gevallen van uitzichtloos lijden. Hierdoor werden artsen maar vooral ook patiënten gedwongen om op basis van de toereikende informatie keuzes te maken m.b.t. het behandelplan.

De eerste wettelijke regeling voor de rechten van de patiënt was de WGBO (1995). De aard van deze wet is een privaatrechtelijke regeling i.p.v. een publiekrechtelijke regeling zodat de nadruk ligt op de keuzevrijheid van het individu. Echter wordt hiernaast ook getracht de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar hoog te houden aangeduid als goed hulpverlenerschap.

De WBGO heeft drie opmerkelijke punten.

1. Het maakt ten eerste deel uit van het BW en valt onder het vermogensrecht. Dit terwijl het financiële deel van de behandelingsovereenkomst via de zorgverzekeraar loopt, welke niet onder de werking van de WGBO valt.

2. Tevens is de WGBO van toepassing op gevallen waarin van een overeenkomst geen sprake is zoals bij verkeersslachtoffers, verplichte medische keuring, dwangverpleging in tbs-kliniek etc.

3. Tot slot is de verhouding van de twee beginselen van de WGBO opmerkelijk, de professionele standaard van de hulpverleners (art. 453) en het respect voor de eigen, welbewuste keuze van de patiënt (art. 448, 450, 456). Wordt de nadruk gelegd op het eerste beginsel dan wordt gesproken van codificatie van bestaand recht terwijl wanneer het tweede beginsel centraal staat, dan zal de WGBO worden aangemerkt als modificatie van de bestaande verhoudingen.

Het slotartikel van de WGBO (art. 468) bevat bepalingen van dwingend recht. Hiervan mag niet worden afgeweken ten nadele van de patiënt. Deze bepalingen beogen de zwakkere partij, de patiënt, te beschermen. Maar er mag dus wel vanaf worden geweken wanneer de afspraak in het voordeel van de patiënt is.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst vindt plaats tussen twee partijen, meestal de hulpverlener en de patiënt of vertegenwoordiger. De eerste partij kan naast de hulpverlener ook de instelling zijn, dit is het geval wanneer de hulpverlener in loondienst is. De WGBO is ook van toepassing op situaties waar wel medische hulp is verleend maar geen overeenkomst heeft plaats gevonden (keuring, voorlichting, raadgeving, diagnostiek, behandeling etc.), evenals alle overige handelingen m.b.t. de patiëntenzorg zoals de verpleging of de werkzaamheden van apothekers.

De hulpverlener (huisarts/ziekenhuis) mag patiënten weigeren op basis van objectieve toetsbare criteria. Wanneer de hulpverlener niet capabel is de patiënt te behandelen dan staat deze in zijn recht en is de zorgverzekeraar verantwoordelijk de nodige zorg te verschaffen. De arts of spoedeisende-hulpafdeling is verplicht patiënten te beoordelen die zich op de SEH presenteren. Dit onderzoek dient door de arts zelf (en niet door de verpleegkundige) te worden uitgevoerd. Huisartsen zijn niet verplicht patiënten te zien of een huisbezoek af te leggen wanneer dit niet conform de professionele standaard is.

Recht op informatie

Wanneer een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, heeft de patiënt recht op informatie (art. 448 WGBO). De inhoud van de informatie dient het volgende te bevatten; het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en risico’s, andere mogelijkheden en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt. Wanneer er sprake is van een vertegenwoordiger wordt de informatie aan deze verschaft mits dit niet de hulpverleningsrelatie schaad (art. 465 WGBO).

Dit artikel vermeldt ook de plicht van de vertegenwoordiger om de patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij de besluitvorming. Therapeutische exceptie is de mogelijkheid van hulpverleners vermoedelijk schadelijke of belastende informatie te verzwijgen. Tegenwoordig is de regel dat hier alleen beroep op gedaan kan worden wanneer er sprake is van ernstig nadeel. Het moet zeer duidelijk en voor de hand liggend zijn dat de schade die de informatie aanricht een reële dreiging is voor de patiënt. Gevoelens spelen hierbij geen rol. Daarbij moet de hulpverlener de situatie hebben overlegd met een collega. Het is mogelijk dat de familie of vertegenwoordiger wel wordt ingelicht. Mocht er in de loop van de tijd geen sprake meer zijn van het ernstige nadeel, dan moet de patiënt alsnog worden ingelicht. Deze regelgeving maakt duidelijk dat er vrijwel geen gebruik meer wordt gemaakt van therapeutische exceptie.

Bij het inlichten van een patiënt voorafgaand aan een behandeling dienen regelmatig voorkomende complicaties, bijwerkingen en mogelijk negatieve uitkomsten besproken te worden. Zelden voorkomende gevolgen hoeven niet besproken te worden tenzij het ernstige gevolgen betreft of wanneer de behandeling niet dringend/noodzakelijk is. De informatie moet op duidelijke wijze en kan mondeling gegeven worden mits de patiënt niet om schriftelijke informatie vraagt (art. 448 WGBO). Is dit wel het geval dan mogen standaard folders gebruikt worden of kan de hulpverlener een beknopte samenvatting op papier meegeven. De hulpverlener is niet verplicht informatie in iedere taal over te brengen, wanneer een patiënt geen Nederlands spreekt. Wel wordt enige inspanning verwacht om de informatie over te brengen via een andere taal of via een tolkencentrum. Een familielid is geen gewenste tolk aangezien het mogelijk het beroepsgeheim schaad en de informatie vaak niet ongekleurd overkomt.

Patiënten hebben het recht geen informatie te willen ontvangen tenzij het belang dat de patiënt heeft bij het niet weten niet opweegt tegen het voortvloeiende nadeel voor de patiënt of anderen (art. 449 WGBO). Lastig is het geval wanneer familieleden erfelijke testen ondergaan die invloed hebben op het vooruitzicht van andere leden terwijl deze de informatie niet willen ontvangen. Wiens belang zwaarder weegt, is niet duidelijk, mocht de reden van de informatiezoekende partij het behoeden van nakomelingen bevatten, zouden de rechten van deze personen ook mee kunnen wegen.

Toestemmingsvereiste

Art. 450 van de WGBO stelt dat voor verrichtingen na een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger nodig is. Samen met de hiervoor genoemde informatie plicht wordt vaak gebruik gemaakt van de term informed consent. Dit artikel heeft een relatie met art. 11 van de grondwet, maar wanneer in de gezondheidszorg autonomie ter sprake komt, wordt vaak verwezen naar de WGBO. Toestemming wordt niet genoteerd in het dossier d.m.v. een handtekening maar kan afgeleid worden uit het gedrag van de patiënt. Hoe ingrijpender de verrichting hoe meer notatie van toestemming en informatie verstrekking gewenst is (art. 466 WGBO).

Wanneer de patiënt vastlegging verzoekt, bepaalt art. 451 WGBO dat de hulpverlener dit dan wel verplicht is. Vaak geschiedt dit om aan te tonen dat er geen toestemming is voor andere verrichtingen. Op deze wet is later een bepaling toegevoegd waarin staat dat een schriftelijke verklaring met weigering van een bepaalde behandeling gerespecteerd moet worden wanneer de persoon nadien niet meer wilsbekwaam is. Een ‘niet reanimeren’ penning met persoonsgegevens kan als een schriftelijke verklaring worden beschouwd. De wet laat ruimte open voor de hulpverlener om de verklaring buiten wegen te laten wanneer er gegronde redenen voor zijn. Zoals het niet tijdig kunnen identificeren van de persoon. Na een suïcidepoging wordt vaak aangenomen dat dit een uiting is van de onderliggende psychiatrische stoornis wanneer er sprake is van een dergelijke verklaring. Zo is het bij ambulance personeel ook niet de gewoonte om conform deze verklaringen te handelen.

Dossierplicht en recht op inzage

De hulpverlener is verplicht een dossier bij te houden waarin hij de anamnese, lichamelijk onderzoek, resultaten (ook beeldmateriaal), beloop van ziekte en behandeling, beslismomenten en gedachtewisselingen met de patiënt noteert, alsmede de correspondentie met collega’s of adviezen en bevindingen van geconsulteerde specialisten. Het landelijke EPD (elektronische patiënten dossier) heeft als doelstelling de medische fouten terug te dringen en de gegevensuitwisseling tussen hulpverleners te verbeteren. Het is nog onduidelijk welke plek het beroepsgeheim hierin heeft. Zorgvuldige statusvoering is van belang voor de kwaliteit van de behandeling en ook eventueel voor bewijsrechtelijke zaken. De patiënt zelf kan ook stukken toevoegen aan het dossier zoals toestemmings- of wilsverklaringen. Persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener of correspondentie omtrent gerechtelijke procedures behoren niet tot de status. De patiënt heeft ten allen tijde recht op inzage van het dossier en alle stukken die daarbij horen. De hulpverlener mag geen selectie maken van het aan de patiënt te tonen deel (art 456 WGBO), zelfs niet wanneer het therapeutische exceptie betreft. Mochten er onjuistheden van derden vermeld worden dan dienen deze stukken niet ingevoerd te worden. Uitzondering geldt wanneer er stukken bijgevoegd zijn die ook betrekking hebben op een ander dan de patiënt. Vertegenwoordigers zullen niet altijd zonder meer de status mogen inzien, bijvoorbeeld niet wanneer de problematiek samenhangt met de gezinssituatie en de vertegenwoordiger een gezinslid is.

Geheimhouding

Het is duidelijk dat de relatie tussen arts en patiënt in het teken van vertrouwen staat. De plicht tot geheimhouding t.o.v. iedereen behalve de patiënt zelf, is een plicht van de hulpverlener. De geheimhouding geldt echter niet voor de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt.

Via artikel 459 WGBO is er sprake van de plicht tot het bieden van ruimtelijke privacy. Verrichtingen mogen niet zonder toestemming van de patiënt in het bijzijn van derden (mits deze derden niet noodzakelijk zijn voor de verrichting), vertegenwoordigers uitgezonderd. Een uitzondering is ook gemaakt voor de werkzaamheden van apothekers.

Het beroepsgeheim brengt de zwijgplicht met zich mee. Dit valt naast art. 457 WGBO, art. 88 Wet BIG, art. 9, 12, 16, 21 WBP ook onder art. 272 van het Strafrecht. Hiernaast bestaat ook het verschoningsrecht, dit houdt in dat bijv. een arts zich in de rechtbank kan verschonen (afzien) van het afleggen van een getuigenverklaring. De arts bepaald logischerwijs zelf wanneer zijn beroepsgeheim en zwijgplicht in het geding zijn en dient dit persoonlijk aan de rechter te melden. Het verschoningsrecht heft dus niet de plicht op om als getuige te verschijnen. Tevens is het verschoningsrecht een professionele verplichting, en niet zoals de naam wellicht suggereert een vrije keuze van de arts. De betekenis van afgeleid verschoningsrecht is dat elke persoon die de arts in zijn taken ondersteunt zich ook moet wenden tot het verschonen van getuigen (de doktersassistent bijv.). Wanneer een arts buiten werktijden een patiënt een misdaad ziet plegen, is hij niet verplicht aangifte te doen maar zal hij dit wel mogen. Wanneer hij als getuige opgeroepen wordt, kan hij zich niet beroepen op het verschoningsrecht. Opmerkingen die de arts maakt tijdens huisbezoek vallen wel onder het beroepsgeheim maar alles wat hij ziet als automobilist onderweg naar de patiënt niet.

Het beroepsgeheim mag in drie gevallen doorbroken worden:

1. wanneer een wettelijke regel anders bepaald

2. bij toestemming van de patiënt

3. wanneer de arts in een conflict van plichten verkeerd.

Een voorbeeld van het eerste geval, welke bij twijfel bepaald wordt door de wetgever, is de Wet op publiekelijke gezondheid. Deze wet bepaald dat een persoon met een geconstateerde infectieziekte aangemeld dient te worden bij de GGD. In het tweede geval bepaalt de patiënt, maar ook bij toestemming dient de arts voorzichtig te zijn aangezien de beroepsgeheimhouding als doel heeft de medische hulpverlening toegankelijk te houden voor iedereen. Kiest hij ervoor alsnog te zwijgen uit angst voor schade aan het groter belang dan kan de patiënt op eigen beweging zijn dossier opvragen en spreken.

Het laatste geval is het lastigst, een voorbeeld is wanneer de arts weet heeft van een SOA en de patiënt na herhaaldelijk aandringen zijn of haar partner niet op de hoogte wilt stellen, of wanneer een patiënt plannen heeft die anderen kunnen schaden. In het geval van kindermishandeling is er een aparte wet (art. 53 Wet op jeugdzorg) die duidelijk maakt dat wanneer er mogelijk sprake is van kindermishandeling de arts een meldrecht heeft maar geen meldplicht. In dit laatste geval bepaald dus de hulpverlener welke plicht belangrijker is, wel is hierbij zorgvuldigheid absolute noodzaak.

Burgers hebben een wettelijke aangifteplicht (art. 160 Sv), maar deze geldt alleen voor ernstige misdrijven zoals mensenroof, verkrachting of vermoording. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat deze plicht niet geldt voor personen die zich kunnen beroepen op het verschoningsrecht. Het in beslag nemen van (delen van) patiëntendossiers is ook niet mogelijk (art. 98 SV). In zeer uitzonderlijke gevallen, wanneer andere belangen zo zwaarwegend zijn, kan dit doorbroken worden.

Na overlijden van een patiënt blijven het beroepsgeheim, het verschoningsrecht en de overige wettelijke bepalingen van kracht. Het inzagerecht van de patiënt wordt niet overgedragen aan de erfgenamen, deze kunnen het dossier dus niet opvragen. Wel wordt er gebruik gemaakt van veronderstelde toestemming. Personen waarvan verwacht wordt dat de overledene geen bezwaar heeft tegen inzage kunnen, bij duidelijke motivatie, de gegevens inzien. Dit kunnen nabestaanden zijn die specifiek zijn gemachtigd of die een duidelijke verantwoordelijkheid hadden voor de patiënt tijdens het leven, zoals ouders, een mentor of (gemachtigde) vertegenwoordiger. Wanneer overige nabestaanden zoals familie en naasten betrokken zijn geweest tijdens het overlijdensproces mag toestemming worden verondersteld en zal de doodsoorzaak en dergelijke besproken kunnen worden.

De keuze omtrent deze zaken ligt bij de arts. Tevens mag medische informatie gegeven worden wanneer er mogelijk sprake is van een erfelijke aandoening en de familieleden van de patiënt hiernaar vragen. Wanneer de motivatie van nabestaanden is om de laatste testamentaire beschikking ongedaan te maken, wordt geen toestemming gegeven. De notaris is verantwoordelijk voor het beoordelen van het begrip ten tijden van de aanvraag.

Minderjarige patiënt

De groep minderjarige patiënten wordt onderverdeeld in drie categorieën:

1. kinderen onder de 12 jaar

2. kinderen van 12 tot 16

3. kinderen van 16 of 17 jaar oud.

Voor de eerste groep geldt dat beide ouders, in het geval van gezamenlijk gezag, of de voogd toestemming moeten geven voor een verrichting (art. 465 WGBO). In de praktijk zal dit met name voor kleine verrichtingen niet heel nauw genomen worden. Wanneer één van de ouders geen gezag heeft, heeft deze wel het recht op informatie. Net zoals het kind, naar het bevattingsvermogen gerelateerd, recht heeft op informatie (art.448 WGBO). De tweede groep is lastiger. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht geldt voor hen hetzelfde als voor de eerste groep (art. 465 WGBO). Wanneer de patiënt wel wilsbekwaam wordt geacht, is naast de toestemming van de ouders ook toestemming van de patiënt zelf nodig (art. 450 WGBO). In dit geval is het mogelijk dat maar één van beide toestemming geeft en wanneer de jongere weigert zal de verrichting niet worden uitgevoerd. Wanneer de ouders weigeren zal de verrichting wel worden uitgevoerd indien deze nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of wanneer de patiënt weloverwogen de wens op behandeling blijft houden. In deze groep wordt in art. 465 WGBO nog eens extra beschreven dat goed hulpverlenerschap het zwaarst telt. Ook het inzicht of de patiënt wilsbekwaam is, ligt bij de hulpverlener, wettelijk heeft deze in geval van conflict de mogelijkheid zich dominant op te stellen. De laatste groep heeft dezelfde rechten en plichten als volwassenen mits deze wilsbekwaam worden geacht (art. 447 en 465 WGBO). Verschillend is dat zij niet zelf d.m.v. schriftelijke machtiging een vertegenwoordiger kunnen aanwijzen.

Meerderjarige wilsonbekwame patiënt

Potentiële vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten hebben een wettelijke rangorde; curator/mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/geregistreerde partner/levensgezel en tot slot ouder/kind/broer/zus.

Curatele is geregeld in art. 378-391 BW. Wanneer een persoon als gevolg van een geestelijke stoornis of verkwisting door de rechter handelingsonbekwaam wordt verklaard, wordt deze tevens onder curatele gesteld. Dat wil zeggen dat een curator al zijn rechtshandelingen overneemt en dus ook de rechten beschreven in de WGBO. Een mentor wordt ook door de rechter aangesteld (art. 450-462 BW) maar is niet bevoegd om financiële aangelegenheden te regelen. Een bewindvoerder daarentegen kan enkel de financiële zaken regelen en zal dus nooit medisch vertegenwoordiger zijn (art. 431-449 BW). Wanneer bijvoorbeeld een verstandelijk gehandicapt kind meerderjarig wordt en een curator krijgt, kan niet ook een mentor aangesteld worden. Willen beide ouders toch gezag behouden dan kan gekozen worden voor een mentor (ouder 1) en een bewindvoerder (ouder 2).

Iedereen die wilsbekwaam is, kan iemand anders schriftelijk machtigen om de rechten volgens de WGBO namens hem te vertegenwoordigen. De machtiging moet schriftelijk zijn, gedateerd en ondertekend. Tevens moet duidelijk vermeld zijn wie de vertegenwoordiger is.

Als derde in deze ranglijst staat de echtgenoot of geregistreerde partner volgens de WGBO. De term levensgezel is minder formeel en duidelijk maar geeft aan dat ook al bestaat er een formele partner, deze gepasseerd kan worden wanneer de patiënt zijn leven daadwerkelijk met iemand anders deelde.

Wanneer er geen sprake is van een vertegenwoordiger in één van de eerste drie categorieën dan zal een ouder, kind, broer of zus de patiënt kunnen vertegenwoordigen. De keuze wie dit zal zijn, is aan de familie zelf. De arts is niet verplicht maar wel geacht deze keuze te respecteren. Gezamenlijke vertegenwoordiging is niet mogelijk. Met uitzondering van de curator en mentor zijn de vertegenwoordigers niet verplicht zich tot de belangen van de patiënt te wenden. Wanneer er geen vertegenwoordiger is, zal de hulpverlener zelf of eventueel een andere betrokken derde moeten optreden als zaakwaarnemer. Deze hebben echter niet de rechten volgens de WGBO namens de patiënt.

Een vertegenwoordiger hanteert in eerste instantie naar de (verwachte) wensen van de patiënt. Wanneer deze niet bekend zijn, zal de vertegenwoordiger handelen op basis van zijn eigen waarden in combinatie met waarden vanuit de samenleving. Wanneer een patiënt een schriftelijke weigering heeft opgesteld (art. 450 WGBO), dan is de vertegenwoordiger hieraan gebonden. Daarbij is het ook zaak dat de vertegenwoordiger de patiënt betrekt in de besluitvoering voor zover dat mogelijk is (art. 465 WGBO). Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling is dwang gerechtvaardigd wanneer de behandeling ‘kennelijk nodig’ is. De noodzaak dient zonder twijfel te zijn. Bovendien moet het niet behandelen duidelijk leiden tot ‘ernstig nadeel’. Het gebruik van dwang in de psychiatrie wordt in de Wet BPOZ besproken. Deze heeft in plaats van ‘ernstig nadeel’ het gevaar criterium. Er is hierbij geen sprake van wilsonbekwame patiënten, maar een stoornis van het geestvermogen. Binnen de kaders van het WGBO is geen extra documentatie nodig bij gebruik van dwang. Dit komt omdat de WGBO als privaatrecht werkt en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierin geen taak heeft.

Plichten van de patiënt

In de WGBO wordt weinig aandacht geschonken aan de plichten van de patiënt. In art. 461 WGBO wordt de plicht tot betaling genoemd, maar dit is vaak niet het geval in ons zorgstelsel waarin ook bijvoorbeeld de bedrijfsarts bezocht wordt. De patiënt is wel verplicht zijn medewerking en de benodigde informatie te geven (art. 452 WGBO). Deze wetten hebben als functie de aansprakelijkheid van de hulpverlener te beperken. Zodanig kan ook een gegronde reden ontstaan tot het eenzijdig verbreken van de behandelingsovereenkomst.

Patiëntrechten in overige wetgeving

In overige wetgeving zijn ook algemene regels te vinden die betrekking hebben op patiënten. Wanneer in een situatie meerdere wetten van toepassing zijn, geldt altijd de meest specifieke wet. Enkele wetten waarin patiëntenrechten worden vermeldt zijn de Wet op medische keuringen (WMK), de Wet op de orgaandonatie (WOD), en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Deze laatste wet kent zwaardere eisen dan de WGBO en beperkt de mogelijkheden om wilsonbekwame personen als vrijwilliger te laten deelnemen. Tevens zijn door deze wetgeving een netwerk aan commissies ontstaan, zoals de medisch-ethische commissie. Deze commissie moet toestemming geven voordat de meeste wetenschappelijk onderzoeken met mensen mogen plaatsvinden.

Toekomstperspectief

In mei 2008 is er een voorstel ingediend waarin sprake is van een compleet nieuw systeem. Het privaatrechtelijke WGBO zal vervangen worden door een publiekrechtelijk systeem van zeven cliëntenrechten waarop de IGZ zal moeten toezien en waarop de cliënt de zorgaanbieder zal kunnen aanspreken. Er zullen tweezijdige algemene voorwaarden komen van zowel de cliënt als de zorgaanbieder. De patiëntenrechten zullen worden vervangen door cliëntenrechten die ook van toepassing zijn op de periode na de behandeling zoals de verpleging en de begeleiding. Dit maakt een eind aan de noodzaak tot een behandelingsovereenkomst. Daarbij zal de verplichting van zorginstellingen om over een klachtencommissie te beschikken, vervallen en de mogelijkheid gecreëerd worden voor cliënten om bij een extern bedrijf, laagdrempelig hun klacht te melden. Dit bedrijf zal dan de klacht beoordelen en schadevergoedingen tot €25.000 kunnen eisen. Of deze veranderingen doorgevoerd zullen worden is nog onduidelijk.

Aantekening in medisch dossier van toestemming

Bij ingrijpende behandelingen is het van belang dat de toestemming uitdrukkelijk wordt verleend en daarvan een aantekening wordt gemaakt in het medisch dossier van de patiënt. Bij behandelingen van minder ingrijpende aard kan de toestemming op meer impliciete wijze worden verleend (stilzwijgende toestemming).

Sommige standaard wijzen van informatie geven worden niet opgenomen in het medisch dossier omdat dit zo vanzelfsprekend is, dat ervan mag worden uitgegaan dat dit is gebeurd. Te denken valt aan het meegeven van een informatiefolder. Dit soort zaken worden meestal op protocollair niveau geregeld en iedere hulpverlener dient zich daaraan te houden.

Vooraf opgestelde verklaring inhoudende weigering van behandeling

Kortweg: de niet-behandelverklaring. Een patiënt kan met het oog op een toekomstige situatie in een schriftelijk document laten vastleggen dat hij in de toekomst, wanneer hij bijvoorbeeld wilsonbekwaam is geworden, een bepaalde behandeling of ingreep niet wenst te ondergaan. Denk aan een non-reanimatieverklaring. Dit komt vaak voor bij oudere patiënten die andere aandoeningen hebben en bijvoorbeeld bij een hartstilstand niet meer willen worden gereanimeerd. (Zie art. 450 lid 3 Wgbo).

Als er getwijfeld wordt aan de authenticiteit van het document of dat getwijfeld wordt dat het document de daadwerkelijke wil van de patiënt weergeeft, kan het document in sommige situaties terzijde worden geschoven. Men moet dan wel goede argumenten hebben. Maar ambulancepersoneel zal niet zo snel in noodsituaties zulke verklaringen opvolgen. (Zie ook de uitspraak van CTG op pagina 36).

Veronderstelde toestemming

Bij minder ingrijpende medische (be-)handelingen zal er sprake zijn van veronderstelde toestemming van de patiënt. Gelet op de aard van de verrichting is het dan niet noodzakelijk dat er sprake is van expliciete toestemming van de patiënt. Doorgaans zal deze verrichting dan gepaard gaan met weinig risico’s (zie art. 466 lid 2 Wgbo).

Bijhouden dossier (statusvoering)

Art. 454 lid 1 Wgbo geeft aan dat de hulpverlener verplicht is het dossier van zijn patiënten bij te houden. Het gaat om gegevens als de diagnose, onderzoeksuitslagen, overzicht van het ziekteverloop, foto’s indien aanwezig. Het doel daarvan is het bevorderen van de kwaliteit van de behandeling en dat er sprake is van een zekere continuïteit in de behandeling (zie uitspraak Hoge Raad (HR) op pagina 37). Ook de patiënt kan stukken doen opnemen in het dossier, zoals bijvoorbeeld de eerder genoemde niet-behandelverklaring. Persoonlijke aantekeningen van de hulpverlener of gegevens die de hulpverlener zelf betreffen horen niet in het dossier (zie ook uitspraak van het Gerechtshof Leeuwarden op pagina 38).

De patiënt heeft recht op inzage van zijn dossier wanneer hij daarom verzoekt , art. 456 Wgbo.

Geheimhoudingsplicht hulpverlener

Er is sprake van een vertrouwensrelatie tussen de medisch hulpverlener en de patiënt. Alle informatie die de hulpverlener in het kader van zijn beroepsuitoefening te weten komt blijft geheim en mag niet worden vrijgegeven. De hulpverlener heeft een zogeheten medisch beroepsgeheim (zie uitspraak HR op pagina 39).

Medisch beroepsgeheim en recht zich te verschonen

Het medisch beroepsgeheim is neergelegd in art. 457 Wgbo, maar zie ook de strafbepaling art. 272 Sr en de overige bepalingen: art. 88 Wet BIG en art. 9, 12, 16 en 21 Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).

Het verschoningsrecht houdt kortweg in dat de hulpverlener mag weigeren om een verklaring voor de rechter af te leggen indien dit een schending van het beroepsgeheim en de zwijgplicht betekent. Daarbij zijn drie opmerkingen op zijn plaats:

• De verschoningsgerechtigde bepaalt zelf of het beroepsgeheim dan wel zwijgplicht in het geding zijn.

• Het beroep op het verschoningsrecht dient te worden gedaan voor een rechter in persoon. Dus niet op afstand.

• Het betreft een verplichting van professionele aard om zich als arts op het verschoningsrecht te beroepen (dit is dus niet geheel vrijblijvend).

Uitbreiding van het verschoningsrecht

“Afgeleid verschoningsrecht” genoemd. Dat houdt in dat het verschoningsrecht zich ook uitstrekt tot andere hulpverleners die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn . Te denken valt aan verplegend personeel.

Doorbreking van het beroepsgeheim

Ook het beroepsgeheim kent zijn grenzen. Soms prevaleert een ander belang boven het belang van het medisch beroepsgeheim. Het belang wat met het medisch beroepsgeheim wordt gediend is een vrije toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen. In sommige situaties kan bijvoorbeeld een strafrechtelijk belang in het kader van opsporing en vervolging prevaleren. Het beroepsgeheim kan worden doorbroken indien:

• Een wettelijke regeling dat bepaalt

• De patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven

• De arts in een zogeheten ‘conflict van plichten’ terecht komt.

Bij een conflict van plichten is er een situatie aan de orde die onverenigbaar is met de geheimhouding. Te denken valt aan een SOA bij een partner van een andere patiënt. Voor de ene patiënt geldt normaal gesproken dat deze kwestie onder het beroepsgeheim valt, maar de andere patiënt kan door deze situatie in gevaar komen. Door dit gevaar voor de andere patiënt mag het beroepsgeheim worden doorbroken en mag deze patiënt op de hoogte worden gesteld van de SOA van zijn partner.

De voorwaarden voor doorbreking van het beroepsgeheim op pagina 43:

• Alles is in het werk gesteld om toestemming tot doorbreking van het beroepsgeheim te krijgen.

• Het niet-doorbreken van het beroepsgeheim levert voor een ander ernstige schade op.

• De zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht.

• Er is geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen.

• Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt.

• Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

In sommige situaties kunnen ook nabestaanden de gegevens van een overleden patiënt inzien. Namelijk wanneer:

• De nabestaande door de patiënt bij leven daarvoor is gemachtigd.

• De nabestaande tijdens het leven van de patiënt een bijzondere verantwoordelijkheid had voor diens verzorging.

• Aannemelijk is dat de overleden patiënt geen bezwaar ertegen zou hebben dat anderen zijn dossier inzien na diens overlijden.

Minderjarige patiënten

De Wgbo kent drie categorieën minderjarigen:

(1) kinderen < 12jr, (2) 12 – 16jr en (3) 16 – 17 jr.

Voor de eerste categorie geldt dat de behandelingsovereenkomst moet worden nagekomen jegens de ouders van het kind (art. 465 lid 1 Wgbo). Indien beide ouders bekleed zijn met het ouderlijk gezag, moeten zij beiden toestemming geven voor een behandeling (Zie ook uitspraak RTC Adam). Ook hier geldt dat voor niet-ingrijpende verrichtingen toestemming in de meeste gevallen wordt verondersteld.

Voor de tweede categorie geldt dat indien de minderjarige wilsbekwaam kan worden geacht, zelf toestemming kan en mag geven, naast de ouders. Indien sprake is van wilsonbekwaamheid dienen de ouders alleen toestemming te geven. Voor de derde categorie geldt dat er vanuit wordt gegaan dat zij zelfstandig een behandelingsovereenkomst kunnen aangaan.

Meerderjarige patiënten die wilsonbekwaam zijn

Omdat deze patiënten niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen, worden zij geacht daarom ook niet in staat te zijn een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Deze patiënten kunnen worden bijgestaan door de volgende vertegenwoordigers, in volgorde van belangrijkheid:

1. Curator: de persoon wordt de rechter als gevolg van een geestelijke stoornis handelingsonbekwaam verklaard en de rechter stelt dan een curator aan die namens die persoon in het vervolg rechtshandelingen verricht (art. 378 – 391 Boek 1 BW).

2. Mentor: mentorschap wordt ingesteld wanneer iemand als gevolg van een tijdelijke of duurzame geestelijke aandoening niet in staat is zijn niet-vermogensrechtelijke belangen te behartigen. Dus financiële aangelegenheden vallen hier niet onder, wel medische beslissingen (art. 450 - 462 Boek 1 BW). Curatele en mentorschap kunnen niet naast elkaar bestaan. Wel kan naast mentorschap een bewindvoerder zijn aangesteld die over de financiële belangen gaat.

3. Schriftelijke gemachtigde: elke patiënt kan, wanneer hij nog wilsbekwaam is, iemand anders machtigen die zijn belangen behartigt in het kader van de Wgbo voor het geval hij in de toekomst wel wilsonbekwaam mocht worden. Daarbij geldt: schriftelijke vastlegging, duidelijke aanwijzing van een bepaalde persoon, gedateerd en ondertekend document.

4. Echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel

5. Ouder, kind, broer of zus van de patiënt.

Het gaat erom dat de vertegenwoordiger de belangen van de patiënt altijd in acht neemt en bij beslissingen rekening houdt met diens wensen.

2.3 De patiënt en diens plichten

Naast de rechten van de patiënt heeft deze zelf ook een aantal plichten richting de hulpverlener. Eén van die plichten is dat de patiënt volledig moet zijn in de informatie die hij aan de hulpverlener heeft in het kader van de behandeling (art. 452 Wgbo). Voor een optimaal behandelingsresultaat is het immers noodzakelijk dat alle gegevens omtrent de medische toestand van de patiënt bekend zijn. Vanzelfsprekend dient de patiënt zich ook naar de hulpverlener toe te gedragen, agressie en dergelijke zijn niet toegestaan (zie uitspraak Rb Den Haag en van de Kg Alkmaar).

2.4 Voorrangsregel m.b.t patiëntenrechten in andere regelingen

Patiëntenrechten komen naast de Wgbo ook voor in andere wetten. Zoals de WBP, Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). De Wgbo bevat de algemene regelingen als het gaat om patiëntenrechten. De voorrangsregel is dat de specifieke regeling boven de algemene regeling gaat. De bepaling die de patiënt de meeste rechtsbescherming biedt dient altijd te prevaleren.

2.5 Regelingen in de toekomst

Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening zorg zijn er veel aanpassingen geweest in de structuur van ons gezondheidszorgsysteem. Om die reden ligt er een wetsvoorstel om ook de rechten van de patiënt zodanig aan te passen zodat deze meer aansluiting vinden bij het nieuwe systeem. Het voorstel is om een alle patiëntenrechten onder te brengen in een nieuwe wet: de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz). Deels zullen bepalingen uit de Wgbo dan ook komen te vervallen. De belangrijkste veranderingen:

• Er komt een systeem waarin 7 cliëntenrechten centraal zullen staan.

• De patiënt wordt ‘cliënt’ genoemd.

• De positie van cliënten zal worden versterkt onder meer door het formuleren van tweezijdige algemene voorwaarden door cliëntenorganisaties en zorgaanbieders.

• De toepasselijkheid van cliëntenrechten zal niet meer op de behandelingsovereenkomst rusten, maar voortvloeien uit de wet. De cliëntenrechten worden ook van toepassing wanneer er geen behandeling plaatsvindt, bijvoorbeeld in het kader van verpleging en verzorging.

• Het systeem dat de zorginstellingen een klachtencommissie moeten hebben wordt vervangen door de invoering van een klachtenfunctionaris die belast is met de afhandeling van klachten. Deze klachtenfunctionaris zou ook schadevergoedingseisen kunnen behandelen tot een bedrag van € 25.000,- .

Het zal echter nog wel even duren voordat dit wetsvoorstel door de kamer wordt aangenomen. Critici pleiten ervoor om de Wgbo op bepaalde plaatsen aan te passen in plaats van een geheel nieuwe wet in te voeren.

NHG-standaard (Geneeskunde): Obesitas – M95

Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijk omdat obesitas gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven (quality of life, QOL). QOL is de waardering die de patiënt zelf aan het leven geeft, gelet op het fysiek, psychologisch en sociaal functioneren van de patiënt. Voor het vergelijken van QOL bestaat een scoreschaal. Bij de aanpak van obesitas zijn omgevingsfactoren (zoals het gezin) van belang, waardoor de huisarts bij uitstek geschikt is voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding daarvan. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt zelf ondersteuning wenst. Gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een duidelijke gezondheidswinst. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn.

Achtergronden

Diabetes mellitus type 2 (DM2), cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten en slaapapneu zijn aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met obesitas. Deze patiënten hebben daarnaast een verhoogde kans op kanker en galstenen, en obese vrouwen hebben een verlaagde kans op spontane zwangerschap. De partus bij obese vrouwen gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties. De levensverwachting is naar schatting verminderd met 6 tot 7 jaar. Voor kinderen geldt grotendeels hetzelfde. De behandeling is lastig en vaak ineffectief aangezien het lichaam tegenregulatiemechanismen heeft die gewichtsvermindering bemoeilijken. Echter, ook zonder gewichtsverlies hebben een gezondere voeding en beweging een positief effect op de comorbiditeit en risicofactoren.

Begrippen

Body Mass Index (BMI): gewicht(kg) / (lengte(m))2

Volwassenen: obesitas bij BMI≥30, morbide obesitas bij BMI≥40. Omdat de BMI niet altijd goed correleert met het vetpercentage, wordt ook gebruik gemaakt van de buikomvang. De buikomvang is vergroot wanneer de omtrek groter is dan 94cm bij mannen en 80cm bij vrouwen. Het effect van de behandeling wordt mede aan de hand van de buikomvang gecontroleerd.

Kinderen: classificatie van obesitas in drie graden van ernst, afhankelijk van de BMI.

Epidemiologie

Bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking had in 2009 overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas. De prevalentie van morbide obesitas is 1 tot 1,5%. Een lagere sociaal economische status (SES), Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn geassocieerd met een verhoogde kans op obesitas.

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat wanneer gedurende langere tijd een disbalans bestaat in de energie in- en output. Omgevings-, individuele en genetische factoren spelen hierbij een rol. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij kinderen. Erfelijke aanleg en aangeleerde eetgewoonten spelen hierbij een rol. Bepaalde ziektebeelden gaan gepaard met gewichtstoename (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing), maar deze zijn zelden de oorzaak van obesitas. Hetzelfde geldt voor bepaalde geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden). Binge eating disorder kan wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan/in stand blijven van obesitas. Bij deze stoornis worden eetbuien niet gevolgd door braken, zoals bij boulimie wel het geval is. Bij boulimia nervosa is zelden sprake van obesitas omdat compensatoir gedrag wel optreedt. Verwaarlozing, seksueel misbruik, geweld en negatieve gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.

Anamnese

De anamnese bestaat uit het vragen naar symptomen van onderliggende oorzaken, zoals chronische ziekten, bewegingsbeperking, PCS, hypothyreodie, neurologische afwijkingen en een verminderde visus. Verder wordt gevraagd naar klachten als gevolg van de obesitas, zoals pijn op de heupen of knieën en dyspneu en slaapapneu. Verder wordt gevraagd naar psychische aandoeningen, zoals een depressie, eetstoornis, of sociale fobie. Bij kinderen wordt er nog extra gevraagd naar psychosociale problematiek, het voorkomen van obesitas, diabetes, cardiovasculaire risicofactoren, of andere aandoeningen bij de ouders en de groeicurve.

Lichamelijk onderzoek

Wanneer sprake is van obesitas wordt de lengte, het gewicht, de buikomvang en het BMI berekend.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij obesitas bestaat uit het opstellen van een risicoprofiel voor cardiovasculaire aandoeningen en screenen op diabetes. Verder moet bij kinderen nog een nuchtere glucosewaarde worden bepaald wanneer zij tien jaar of ouder zijn.

Behandeling

Er wordt een individueel behandelplan opgesteld wanneer de patiënt begeleiding vraagt, wanneer diegene overgewicht en gerelateerde aandoeningen heeft en wanneer iemand een verhoogd risico loopt op cardiovasculaire aandoeningen. Er moet informatie worden verschaft over de complicaties die obesitas met zich mee kan brengen, wat realistisch is om qua gewicht te verliezen en wat het effect daarvan zal zijn en de rol die leefstijlaanpassingen hierbij kunnen spelen. Een leefstijlinterventie bestaat uit gezonde voeding, minimaal een uur per dag matig intensief bewegen en eventueel (cognitieve) gedragstherapie wanneer iemand daarbij gebaat is.

Follow-up

De follow-up van obesitas bestaat uit een driemaandelijkse controle waarin het behandelplan wordt besproken, de motivatie van de patiënt en de haalbaarheid van het doel. Verder wordt tijdens dit consult het gewicht en de buikomvang bepaalt.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar symptomen van onderliggende oorzaken, klachten die gepaard gaan met obesitas (dyspnoe, gewrichtspijn, slaapapneu) en naar psychische aandoeningen (depressie, eetstoornissen, fobie). Bepaal tijdens het lichamelijk onderzoek de lengte, gewicht en buikomvang. Als aanvullend onderzoek kan gekeken worden naar DM2, cardiovasculaire aandoeningen of hypothyreoïdie.

Beleid

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op en informeer over complicaties, belang van leefstijlaanpassingen, effect van gewichtsverlies, percentage haalbaar gewichtsverlies (5-10%). Betrekking van de omgeving is zeer belangrijk. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijlinterventie: gezonde voeding, minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen en eventueel cognitieve gedragstherapie. De begeleiding is het eerste jaar gericht op gewichtsvermindering, het tweede jaar op gewichtsbehoud waarbij driemaandelijks afgesproken wordt. Vervolgens kunnen halfjaarlijkse controles aangeboden worden. Verwijs naar specialist bij vermoeden op een onderliggende oorzaak, slaapapneusyndroom of voor bariatrische chirurgie.