Klinische Psychologie - Collegeaantekeningen (2014-2015)

Week 1

Hoorcollege 1

Psychopathologie

Het Nederlandse woord voor abnormal behavior is psychopathologie. Psychopathologie is de wetenschappelijke studie naar afwijkende patronen van functioneren (doen, voelen en denken) om psychische stoornissen te beschrijven, voorspellen, verklaren en veranderen. In het boek van Comer worden stoornissen in vier criteria opgedeeld: deviant, danger, distress en dysfunction. Wanneer aan deze criteria voldaan wordt is er sprake van abnormaal gedrag. Deviant betekend dat het gedrag statistisch afwijkend is. Hierbij spelen leeftijd en sociale-culturele-historische context een rol. Het hangt namelijk van de leeftijd en context af of bepaald gedrag afwijkend is. Danger is het objectieve gevaar voor de persoon zelf of voor anderen. Distress is de mate waarin iemand lijdt, in hoeverre iemand probleembesef/ probleem-inzicht heeft en of de persoon behandelmotivatie heeft. Dysfunction is de mate waarin de problematiek interfereert met beroepsmatig en sociaal functioneren.

In het boek worden alle stoornissen na elkaar behandeld, maar vaak is er sprake van meerdere stoornissen tegelijkertijd. Psychische stoornissen zijn meervoudig gedetermineerd, dit betekend dat ze meervoudige oorzaken hebben. Ontregeling van verschillende samenhangende niveaus functioneren in opeenvolgende levensperioden. De niveaus van functioneren zijn het verre verleden, het recente verleden en het heden. Hoe het niveau van functioneren is wordt op verschillende factoren gemeten: genetische dispositie, afwijkingen van de hersenstructuur, neurobiochemische ontregeling en psychosociale ontregeling. Genetische disposite houdt in dat je genetische aanleg hebt voor een bepaalde stoornis, dit hoeft echter niet te betekenen dat je er ook last van krijgt. Een stoornis kan bijvoorbeeld gestimuleerd worden door omgevingsfactoren.

In het voorbeeld van Tom die pedofiel is, blijken zijn pedofiele neigingen gerelateerd aan een tumor in zijn hersenen. Een veel besproken vraag bij dit soort gevallen is wat voor straf zo iemand al dan niet verdient.

Hersenen en geest

Stoornissen hangen samen met je hersenen maar ook met je mind/psyche. Hoe deze twee zich tot elkaar verhouden is een veel besproken probleem binnen de psychologie. Je mind is een innerlijke representatie van binnen- en buitenwereld. Simpele organismen kunnen met omstandigheden omgaan doordat contextuele uitdagingen de hersenen stimuleren waardoor gereageerd wordt. Dit is dus een soort automatisch reactie. Ingewikkeldere organismen maken gebruik van de psyche om om te gaan met omgevingsfactoren. Dit betekend dat er over de situatie wordt nagedacht om zo te beslissen wat de beste reactie is. Lichtere stoornissen zijn stoornissen op het niveau van de psyche.

Ernstigere stoornissen zijn stoornissen op het niveau van de hersenen. Ontregelde hersenprocessen kunnen samen gaan met psychische stoornissen. Ook kunnen ontregelde hersenprocessen worden veroorzaakt door psychische stoornissen. Een en hetzelfde hersenproces (brain) heeft dus in verschillende contexten andere subjectieve betekenis (mind). Het hangt bijvoorbeeld van de context af of een paniek aanval normaal is of niet: een paniek aanval tijdens het beklimmen van een berg, terwijl je touwen niet goed blijken is veel normaler dan een paniek aanval in de supermarkt. Hierbij is het zo dat de mind de context interpreteert.

Er is altijd een wisselwerking tussen erfelijke dispositie en ervaringen uit de kindertijd. Hierdoor wordt de psyche gevormd. Kracht en kwetsbaarheid van de persoon en steun en stress beïnvloeden of stoornissen tot uiting zullen komen. Er kunnen zowel klinische syndromen worden ontwikkeld als persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen zijn langdurig, klinische syndromen zijn psychische klachten en symptomen van stoornissen.

DSM

De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) is het internationale psychiatrische classificatie systeem. Deze veranderd over tijd, dit betekend niet dat stoornissen zo zeer veranderen maar de kijk op mensen en stoornissen veranderd. De DSM-I kwam uit in 1952, de DSM-V in 2013. Een DSM diagnose is gekoppeld aan een DBC, dit zijn een bepaald aantal therapie sessies. Sommige diagnoses hebben geen of minder DBC gevolg hiervan is dat andere diagnoses met meer DBC vaker worden vastgesteld. Het systeem wordt dus strategisch gebruikt, met de DSM-V is geprobeerd om dit te reduceren. Voor het eerst zijn er niet meer stoornissen opgenomen maar juist een paar geschrapt.

Diagnostiek

Een patiënt komt met een klacht, dit kan een symptoom zijn van een stoornis. Een symptoom is de kleinste eenheid van een syndroom. Een klinisch syndroom is een samenhangend geheel van klachten en symptomen. Een bepaald symptoom kan binnen verschillende syndromen vallen. Co-morbiditeit (een combinatie van stoornissen) komt bijna altijd voor. Vervolgens wordt gekeken naar persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidstrekken zijn relatief stabiele kenmerken met lange duur. Persoonlijkheidstroonissen zijn stabiele, inflexibele kenmerken met een lange duur die levenskwaliteit en sociaal functioneren aantasten. Psychische stoornissen zijn heel wat anders dan medische aandoeningen. Het medisch-diagnostisch model is dus heel anders dan het classificatiesysteem van psychische stoornissen. Bij het medisch-diagnostisch model is een ziekte (syndroom) een samenhangend geheel, hierbij is meestal een specifieke bijbehorende behandeling. Bij diagnose van psychische stoornissen wordt een cluster van symptomen en persoonlijkheidstrekken benoemd, daarnaast wordt de ernst van de stoornis beoordeeld. Hierbij is geen bepaalde bijbehorende behandeling, de behandeling wordt namelijk niet alleen afgestemd op de stoornis maar ook persoonlijkheid en omgevingsfactoren.

Dat er naast de diagnose ook een beoordeling van de ernst van een stoornis wordt gegeven is nieuw in de DSM-V. Dit betekend dat er zowel een categoriale als een dimensionale beoordeling wordt gehanteerd. Het benoemen van een cluster symptomen en persoonlijkheidstrekken is categoriaal. Het bepalen van de ernst van een stoornis is dimensionaal.

Persoonlijkheidsstoornis

Een persoonlijkheidsstoornis is een duurzaam inflexibel patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat afwijkt van wat er binnen een cultuur wordt verwacht. Het komt op 2 of meer van de volgende terreinen tot uiting: cognitief, affectief, interpersoonlijk functioneren en impulsbeheersing.

Hoorcollege 2

Psychodiagnostiek

Bij klinische psychodiagnostiek stelt de cliënt een aantal psychologische vragen. Aan de hand van nadenken, vragen, luisteren, observeren, instrumenten gebruiken en samenwerken wordt een geloofwaardig en behulpzaam antwoord gevormd door de therapeut. Hier komen weer nieuwe vragen op. Er zijn verschillende diagnostische hulpmiddelen: klinische interviews, tests en observaties. Klinische interviews kunnen gestructureerd zijn, dit betekend dat de psycholoog vooraf al weet wat hij gaat vragen. Ze kunnen ook ongestructureerd zijn, hierbij hangt het van het gesprek af wat de psycholoog vraagt. Test kunnen vragenlijsten of bijvoorbeeld psychofisiologische of neurologische tests zijn. Observaties kunnen naturalistisch,analoog of zelf observaties zijn. Een klinisch interview is afhankelijk van de informatie die de cliënt geeft en wil geven. Vooroordelen en beoordelingsfouten van de clinicus spelen een rol, een antwoord is sterk afhankelijk van de theoretische achtergrond van een therapeut. Observaties zijn dus afhankelijk van de observator. Daarnaast zijn ze afhankelijk van het moment en de context. Psychodiagnostiek kan gezien worden als een soort brugfunctie tussen verschillende elementen, bijvoorbeeld wetenschap en praktijk. Of tussen aanmelding en behandeling, algemene theorie en specifieke toepassing een grote N of kleine N en nomothetisch of ideografisch. Nomothetisch is wetmatig (op algemene theorie gebaseerd), ideografisch is een specifiek oordeel.

Classificeren

Om een klacht te classificeren moet sprake zijn van minstens vijf symptomen,waarvan één kern symptoom. In 1952 werd de DSM-I opgesteld, deze was erg psychoanalytisch gericht door de invloed van Freud. Rond 1970 kwam er veel kritiek op de psychonalyseen vondt de Neo-Kreaplieaanse revolutie plaats. Na de Neo-Kreaplieaanse revolutie werd onder invloed van Robert Spitzer de DSM-III opgesteld. Deze was veel invloedrijker dan de DSM-I en II. In 1994 werd de DSM-IV gemaakt, deze was vergelijkbaar aan de DSM-III. De DSM-V werd onder leiding van David Kupfer gemaakt. Over tijd werd de DSM steeds belangrijker en kreeg meer invloed, ook het aantal diagnoses werd steeds meer.

Diagnoses worden vastgesteld aan de hand van klinische interviews, een gestructureerd interview, vragenlijsten, hetero-anamnese en dossiers. Hetero-anamnese houdt in dat iemand anders dan de persoon zelf wordt ondervraagt (bijvoorbeeld ouders/verzorgers). Zo'n diagnose heeft vervolgens complexe effecten: een diagnose bepaald iemands zelfbeeld, het perspectief van anderen op de persoon, de probleemdefinitie, de behandeling, de verzekering en nog meer. De voordelen van classificatie zijn dat er een gemeenschappelijke taal is. Ook is er door classificatie veel onderzoeksliteratuur, zijn er directe verbanden met RCT (Randomized Controlled Trial) en is het duidelijk voor 'derden' of een persoon wel of geen diagnose heeft. Er zijn echter ook veelproblemen bij classificatie. Een van deze problemen is heterogeniteit, dit betekend dat dezelfde classificatie vaak een heel ander beeld en etiologie (oorzaken) heeft.

Verder kan er sprake zijn van mismatch, dit betekend dat mensen niet goed binnen één diagnose passen. Veel problemen passen namelijk niet goed in het classificatie systeem. Een ander probleem is reïficatie, dit betekend dat een naam een ding wordt. Wanneer je zomaar iets een naam geeft kan het een veel groter ding worden dan het zonder die naam was. Nog een probleem is dat klachten minder in een persoonlijke context worden geplaatst en meer in een algemene theorie. Dit kan nadelig zijn voor de behandeling.

Dimensies

Bij een één dimensioneel model wordt alleen de diagnose gesteld, bij een meer dimensioneel model wordt ook de ernst van de diagnose vastgesteld. Co-varieren houdt in dat meerdere symptomen zich voordoen bij één persoon. Veel voorkomende klachten bij de algemene bevolking kunnen worden opgesplitst in emotionele problemen en gedragsproblemen. Daar kunnen problemen in denken en waarnemen en sociale informatie verwerking en introversie aan worden toegevoegd. Binnen deze domeinen zijn verschillende sub dimensies. Emotionele problemen kan worden opgesplitst in disfunctionele negatieve emoties, gebrek aan positieve emoties en demoralizatie. Demoralizatie zijn bijvoorbeeld gevoelens als hopeloosheid.

Een voordeel aan de dimensies is dat iemand vergeleken kan worden met zichzelf: nemen de symptomen af/toe? Andere voordelen van dimensionele vergelijking zijn dat het minder heterogeen is qua beschrijving en genuanceerder is dan classificaties. Verder kunnen mensen gradueel vergeleken worden binnen dezelfde catergorie en is er veel onderzoeksliteratuur.

Problemen bij dimensies zijn dat er nog steeds veel heterogeniteit is qua etiologie (oorzaken). Daarnaast geven dimensies vaak weinig inidivduele context en dynamiek en geven de scores nooit een direct antwoord op de psychologische vragen van de cliënt aan de therapeut.

De DSM-V kent twee secties. Sectie twee is verplicht voor diagnoses, sectie drie niet. Veel dimensies staan in sectie drie dus niet alle diagnoses verijzen dimensies.

Bij casusconceptualisatie wordt naar een manier gezocht om problemen van een individu te begrijpen. De context heeft nooit direct invloed: de invloed van de context hangt af van de persoon. Wat voor persoon iemand is en in welke context iemand zich bevindt is een ontwikkeling. Een ander aspect is welke doelen en toekomstperspectieven iemand heeft.

Week 2

Hoorcollege 3

Angst

Angst is een beleving van gevaar die niet reëel hoeft te zijn. Angst is bijna altijd een soort anticipatie op de toekomst, op iets wat er zou kunnen gaan gebeuren. Fysiologische angstreacties zijn verhoogde hartslag, bloeddruk, ademhaling en spiertonus. Dit uit zich in een flight of fight reactie. Angst heeft een belangrijke signaalwaarde, het organisme bereid zich dus voor op vluchten of vechten. Dit kan functioneel zijn: normale angst is adaptief in reëel gevaarlijke situaties. Het is niet meer adaptief wanneer iemand bang wordt voor een stimulus waar iemand niet bang voor zou hoeven zijn, of wanneer de angst ongewoon intens is of ongewoon lang duurt. Dit zet aan tot vermijding, die vermijding zorgt er vaak voor dat een angst in stand gehouden wordt. Een van de beste therapieën voor angststoornissen is dan ook confrontatie. Ook blozen kan adaptief zijn. Wanneer een norm overschreden wordt kan het functioneel zijn om te blozen, doordat je laat zien dat je je er voor schaamt en je het zelf ook ongepast vindt.

Angststoornis

Een angststoornis is irrationeel en invaliderend. Er zijn verschillende angststoornissen: specifieke fobieën, sociale angststoornissen, paniekstoornis en agorafobie. Agorafobie is pleinvrees: vrees voor groepen mensen, dit gaat vaak samen met een paniekstoornis. Bloosangst wordt gezien als een kenmerk van een sociale angststoornis. Een sociale stoornis wordt gekenmerkt door angst voor sociale situaties, sociale interacties en angst om geobserveerd te worden. Bij experimentele psychopathologie worden drie vragen gesteld: hoe komt het (etiologie)? Waarom blijft het in stand (factoren)? En hoe kom je er weer vanaf (interventies)?

Etiologie

Om te onderzoeken hoe iets ontstaat moet gekeken worden naar de genetische invloed,dit kan aan de hand van tweelingonderzoek. Het blijkt dat sociaal angstige overtuigingen voor ongeveer 50% erfelijk zijn. Ook blijkt de serotonine-transporter-gen variatie samen te hangen met bloosangst. Daarnaast kan fysiologie onderzocht worden: blozen mensen met bloosangst bijvoorbeeld meer dan andere mensen? Verschillende studies vonden dat mensen met bloosangst eerder/intenser blozen dan mensen zonder bloosangst, maar alleen in situaties waar mensen over algemeen niet blozen. Dit kan ook komen omdat deze mensen zich meer schamen, niet omdat ze fysiologisch gezien sneller blozen. Verder kan onderzocht worden of sociale angst aangeleerd is. Drie factoren spelen een rol bij bloosangst en sociale angst: conditionering, modelling en overdracht.

In stand houdende factoren

Wanneer mensen blozen hebben ze negatieve gedachten die tot angst leiden. Het idee van cognitieve therapie is dat gedachten tussen de situatie en gedrag zitten. Angst zorgt voor aandacht dit kan adaptief zijn als de angst reëel is, in andere gevallen kan het onhandig zijn. Er zijn twee soorten aandacht, naar binnen gekeerde aandacht en naar buiten gekeerde aandacht. Mensen met sociale angst hebben heel veel aandacht voor kleine cues in de omgeving die hun angsten bevestigen. Mensen met een sociale angst hebben bijvoorbeeld ook veel sneller aandacht voor een negatief (boos) gezicht. (Selectieve) aandacht is dus een belangrijke in stand houdende factor van sociale angsten, omdat negatieve cues de negatieve gedachten bevestigen. Daarnaast worden herinneringen negatief geïnterpreteerd. Mensen met bloosangst hebben erg veel aandacht voor de temperatuur van hun gezicht, hun eigen gedacht en gevoelens. Door de zelf gerichte aandacht functioneren mensen vaak slecht op sociaal gebied. Daarbij hebben ze een verhoogde subjectieve ervaring van angst en blozen.

Interventies

Er moet op verschillende plekken in de vicieuze cirkel van symptomen worden ingegrepen. Om de aandacht te verplaatsen kan therapie of training worden gegeven. Voor de fysiologische reactie (blozen) kan een operatie gedaan worden, hier komen echter veel complicaties bij kijken. Voor de angst kunnen pillen of relaxatie oefening worden gegeven. Om aandacht te veranderen kan een taak concentratie training gegeven worden. Hierbij wordt eerst uitgelegd wat aandacht precies is en dat je aandacht dus ook kan sturen. Eerst wordt geoefend zonder sociale taak, daarna met. Sommige interventie heeft aandacht voor dreiging. Dit kan bijvoorbeeld door aandachtstraining waarbij naar het sociale gezicht moet worden gekeken in plaats van naar het boze gezicht om de taak te volbrengen.

Week 3

College 5

Hoofdstuk 8 van Comer

Somatisering

Somatisering is de neiging om lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathalogie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaard. Er zijn drie kenmerken van somatisering. De eerste is het ervaren en uiten van lichamelijke klachten. Klachten die hierbij veel voorkomen zijn vermoeidheid, gewrichtspijn, rugpijn, pijn in de schouder, menstruele pijnen en klachten, slapeloosheid, buikpijn en hartkloppingen. Meestal gaat het over alledaagse klachten.

Een tweede kenmerk is het toeschrijven van de klachten aan een lichamelijke oorzaak waar deze niet aannemelijk is en niet wordt gevonden. Het is echter zo dat 90% van de bevolking elke paar weken een lichamelijk klacht ervaart, meestal schrijven mensen dit toe aan andere oorzaken, zoals slecht geslapen. Iemand met een somtiserende stoornis zal bij deze klachten eerder denken aan een hersentumor of andere ernstige lichamelijke aandoening.

Een derde kenmerk is dat mensen medische hulp blijven zoeken voor de klachten. Men blijft ongerust en overtuigt van een medische aandoening. Wanneer elke keer op de klachten van de patiënt wordt ingegaan door onderzoek kan dit de ideeën over somatisering juist versterken. Wel mag een patiënt pas door verwezen worden naar een psycholoog wanneer de patiënt lichamelijk onderzocht is zodat het (vrijwel) zeker is dat de patiënt geen lichamelijke aandoening heeft. Een ander probleem is dat patiënten niet meer serieus genomen worden terwijl er misschien later wel echt iets aan de hand kan zijn. Aan de ene kant moet dus niet altijd in de ideeën van de patiënt worden meegegaan, aan de andere kant moet de patiënt wel serieus genomen worden.

Bij een medisch model komt iemand met een klacht, de oorzaak is hierbij ook meteen de diagnose. Vervolgens kan een behandeling worden bepaald. Bij het psychologisch model is de klacht de diagnose, daaruit komen de gevolgen en daarna wordt de behandeling bepaald. Lichamelijke en psychische klachten moeten dus verschillend benaderd worden.

Somatisering is best begrijpelijk, het blijkt namelijk dat 20-50% van alle medische klachten gerepresenteerd aan huisartsen onverklaard blijft. De een laat zich hierin makkelijk geruststellen, anderen blijven bezorgt. Hoe meer klachten hoe minder vaak een oorzaak wordt gevonden. Somatisering is een continuüm, het kan in meer of mindere mate voorkomen. Mensen die somatiseren hebben een lage mate van vertrouwen in hun lichaam.

Er wordt gesproken van een somatoforme stoornis wanneer aan zeven kenmerken wordt voldaan: (1) Er zijn lichamelijke klachten en symptomen. (2) Deze klachten worden niet, of niet voldoende verklaard door een lichamelijke aandoening. (3) de klachten worden niet veroorzaakt door het gebruik van drugs of medicatie. (4) de klachten worden niet veroorzaakt door een andere mentale stoornis zoals waanbeelden, psychosen of nabootsing (mensen die een ziekte nabootsen geven vaak overdreven symptomen aan, vaak wordt vrij snel duidelijk dat het om nabootsing gaat). (5) de symptomen veroorzaken klinische relevant lijden. (6) Klinisch relevant betekend dat er medische hulp voor wordt gezocht. (7) De symptomen veroorzaken problemen op sociaal, professioneel en/of andere belangrijke levensgebieden: vrienden, romantische relaties, werk. Dit heeft sociaal isolement tot gevolg. Een belangrijk kenmerk van deze diagnose is dat er een diagnose wordt gesteld op iets dat niet gevonden wordt. De diagnose wordt gestald omdat er geen lichamelijke oorzaak gevonden wordt. Dit is zeer onbevredigend voor patiënt en arts. Als psycholoog is het belangrijk dat je de klachten wel erkent, de drang naar het zoeken van een oorzaak wordt daardoor al minder.

Lichaam-geest interactie

De allostasis is het adaptatieproces waarin stresshormonen lichaam en geest beïnvloeden in het kader van de overleving. Teveel stress zorgt voor een allostatic load. Dit is de ontregeling van het adaptatieproces en van orgaansystemen, dit leidt tot symptomen en klachten. Mensen zijn door teveel stress voortdurend in staat van vechten of vluchten. Dit kan positief zijn, maar wanneer de toestand te lang duurt kan het voor problemen zorgen. Er is dus zeker ook een fysiologische component, de vraag is wat de oorzaak en wat het gevolg is. Bepaalde klachten leiden weer tot andere klachten die elkaar weer versterken en in stand houden.

Somatisatie stoornissen in de DSM-5

In de DSM-5 zijn de somatisatie stoornissen in vier categorieën opgedeeld: lichamelijke klachten en stoornissen, ziekte-angst stoornissen, conversie stoornissen en nagebootste stoornissen. Conversie stoornissen zijn stoornissen waarbij mensen neurologische verschijnselen krijgen.

Ziekte-angst stoornis

Mensen met ziekte-angst zijn gepreoccupeerd met de vrees of opvatting een ernstige lichamelijke ziekte te hebben. Lichamelijke verschijnselen zijn niet somatisch te verklaren en ook niet het gevolg van een paniekaanval of waan, geruststelling helpt niet. De klachten moeten langer dan zes maanden aanwezig zijn voor er van een stoornis gesproken wordt. Wel wisselen de klachten over welke ziekten de patiënt denkt te hebben of krijgen. Deze stoornis komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Mensen met deze stoornis interpreteren lichamelijke signalen als tekenen van een ziekte. Naar hun idee zou een gezond lichaam geen signalen afgeven.

Gedrag dat heiruit volgt is dat mensen voortdurend hun lichaam onderzoeken, geruststelling zoeken bij arts of naasten en informatie opzoeken op internet.

Conversiestoornis

Mensen met een conversiestoornis denken dat ze een handicap hebben zonder (volledig) fysieke oorzaak. Typerend zijn neurologische verschijnselen. Er is sprake van symptomen of uitvalverschijnselen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen. Deze symptomen doen deken aan een neurologische of andere somatische afwijkingen. Er zijn zowel motorische klachten, sensorisch klachten en toevallen of convulsies.

Nagebootste stoornissen

Een voorbeeld hiervan is muchausen by proxy, hierbij houdt een ouder zijn of haar kind ziek om zo medische aandacht te krijgen. Dit komt meestal voor bij moeders waarbij in hun jeugd ook sprake is geweest van mishandeling of seksuele intimidatie. Bij het muchausen syndroom maken mensen zichzelf ziek bijvoorbeeld aan de hand van pillen.

In stand houdende factoren

Somatotiserende stoornissen worden in stand gehouden door aandachtsprocessen, symptoom perceptie en disfunctionele gedachten. Aandacht speel hierbij een belangrijke rol, wanneer iemand veel aandacht heeft voor een bepaald lichamelijk gebied wordt hier vanzelf meer in gevoeld. De drie meest voorkomende reactie patronen zijn: catestroferen, niet accepteren en defaitistische gedachten. Catestroferen gaat gepaard met selectieve aandacht, angst en vermijden. Mensen die het niet accepteren hebben frustratie over hun beperking en negeren de lichaamssignalen. Defaitistische gedachten gaan gepaard met somberheid en inactiviteit.

Behandeling

Voor de behandeling maakt het niet zoveel uit of er daadwerkelijk sprake is van een klacht. Het gaat erom dat er geen medische oplossing voor de klacht is en de patiënt niet efficiënt met zijn klachten omgaat. Daarom is het als psycholoog heel belangrijk om de klachten echt te accepteren. Eerst moet de vicieuze cirkel (van in stand houdende factoren) duidelijk gemaakt worden aan de patiënt, daarna kan deze doorbroken worden.

College 6

Hoofdstuk 5 van Comer

Traumatisering

Er zijn twee soorten traumatisering. De eerste is een trauma dat zich ontwikkeld tijdens de volwassenheid, dit is een aanval op het psychisch functioneren maar de persoonlijkheid heeft daarvoor de kans gekregen om goed te ontwikkelen. Een trauma kan echter ook optreden tijdens de kindertijd, in dit geval is het een aanval op de ontwikkeling van de persoonlijkheid.

Een trauma ontregelt psychische functies: er zitten leegtes in de herinneringen, delen kunnen verdrongen zijn en er kan sprake zijn van herbeleving en nachtmerries. Bij een trauma is sprake van overprikkeling, waardoor een barrière ontstaat die er voor zorgt dat er psychisch onvermogen is om adequaat te reageren. Een type 1 trauma of enkelvoudig trauma is een eenmalige schokkende gebeurtenis, een type 2 trauma of complex trauma is een episode van chronische of opeenstapeling van schokkende gebeurtenissen.

Trauma was in eerste instantie geen psychologisch begrip, maar een schending van je lichaam. In 1978 sprak de Duitse neuroloog Albert Eulemburg voor het eerst van een psychisch trauma. Dit is een metafoor voor de reactie van verbijstering en angst tijdens en na een schokkende gebeurtenis. Freud had het toen voor het eerst over het trauma uit de kindertijd, later werd gesproken van verschillende soorten trauma's als gevolg van oorlogen.

In de DSM-4 zijn de symptomen van trauma's beschreven als de subjectieve reactie op een gebeurtenis, omdat voor mensen verschilt wat als traumatisch wordt ervaren. In de DSM-5 wordt het minder subjectief beschreven. Het gaat om blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. Iemand moet het zelf ondergaan hebben, persoonlijke getuige zijn terwijl het andere overkwam, vernemen dat het een naaste is overkomen of herhaaldelijk aan extreme en afschuwwekkende details zijn blootgesteld.

Symptomen zijn herbeleving, vermijding (van herinneringen en situaties die herinneringen oproepen), negatieve cognities en arousal/reactiviteit.

Gevolgen van een trauma

Niet iedereen die een erge gebeurtenis meemaakt hoeft ook een trauma te ontwikkelen. Daarnaast hoeft een trauma niet altijd tot een postramatische stresstoornis te leiden. Aan een post traumatische stress stoornis ligt wel altijd een trauma ten grondslag. Een trauma kan ook leiden tot angsstoornissen, dissociatieve stoornissen somatische stoornissen, stemmingsstoornissen, middelen afhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. Somatische symptoomstoornissen kunnen voorkomen doordat mensen angst niet zien als angst maar alleen lichamelijke symptomen van angst voelen. Als gevolg van trauma's komen vooral borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornissen voor.

Bij angst wordt niet alleen de psyche belast maar ook het lichaam. De hypothalamus wordt geactiveerd die het autonome zenuwstelsel en endocrine systeem activeren. Het autonome zenuwstelsel gaat over het sympatische zenuwstelsel wat zorgt voor arousal, vervolg wordt het parasympatische zenuwstelsel geactiveerd om de arousal te herstellen. Dit systeem blijft in stand doordat de angst steeds op nieuw wordt beleeft bij een trauma. Het endocrine systeem zorgt ervoor dat hyposyse word geactiveerd, vervolgens activeert de hyposyse de bijnierschors waardoor corticosteroïden (stresshormonen) worden aangemaakt.

Wanneer iemand in een gevaarlijke situatie terecht komt wordt in eerste instantie de amygdala geactiveerd die glucocorticoïde aanmaakt waardoor angst ervaren wordt. Dit gaat automatisch, is niet bewust en bij herinneringen gaat het vooral om dit gevoel van angst, minder om de situatie zelf. Dit gaat dus om het procedurele (impliciete) geheugen. In tweede instantie wordt de hypocampus gereduceerd, dit kan pas na twee jaar. Dit zorgt voor bewuste herinneringen en verdringing, dit treft dus het declaratief geheugen.

Trauma in de kindertijd

Traumatische ervaringen desorganiseren persoonlijkheidsontwikkeling door disfuncties in aandacht regulatie, affect regulatie en theory of mind. Dit komt omdat beschermingsmechanismen tegen de trauma's deze vaardigheden inhiberen. De ernst van de gevolgen van intrafamiliair seksueel geweld voor persoonlijkheidsontwikkeling hangt af van verschillende factoren: of het voor het twaalfde leeftijdsjaar gebeurt is, de mate van lichamelijke dwang en geweld, de ingrijpendheid van de handelingen, de duur, frequentie en herhaling,de mate van geheimhouding, de mate van affectieve verwaarlozing en de afhankelijkheidsrelatie met de dader.

Dissociatie

Dissociatie treed vaak op als gevolg van een trauma. Bij dissociatie ontstaan twee of meer mentale processen naast elkaar in een en dezelfde persoon (iemand is bijvoorbeeld een boos en een aardig persoon, dit voelt als twee verschillende personen, niet als twee eigenschappen. Depersonalitsatie is het vervreemd voelen van je zelf en je lichaam, hierbij heb je het gevoel een toeschouwer van je zelf te zijn. Derealisatie is je vervreemd voelen van de wereld om je heen. Dissociatie is een stoornis van het geheugen, bewustzijn en identiteit. Dissociatievestoonissen die in de DSM-5 staan zijn: depersonalitsatie/derealisatie-stoornis, dissociatieve amnesie, dissociatieve fugue en dissociatieve identieitsstoornis. Bij een dissociatieve fugue verliest iemand onbewust zijn oude identiteit en neemt een hele nieuwe identiteit uit. Hierbij zijn episodes in het geheugen verstoord, maar het semantisch geheugen is intact. Volgens de iatrogene zienswijze bestaan dissociatieve stoornissen niet echt maar worden ze gecreëerd door suggestie en selectieve bekrachtiging en zouden teruggevonden herinneringen aan het trauma niet echt zijn. Volgens een andere zienswijze hebben kindertrauma's wel degelijk plaats gevonden en wordt daardoor de suggestiviteit gestimuleerd. Hierdoor kan je bij een therapeut die daar ook in geloofd misschien herinneringen gaan ophalen die niet echt zijn, toch is dit dan weer een gevolg van andere traumatische gebeurtenissen die wel zijn gebeurt.