Hoe verloopt het diagnostisch proces? - Hoofdstuk 1

Een psychodiagnostisch onderzoek kan op twee manieren beginnen: de cliënt kan worden doorverwezen naar de diagnosticus of de cliënt gaat zelf naar de diagnosticus toe. Eenmaal bij de diagnosticus, analyseert deze zo wel de hulpvraag van de cliënt als de aanvraag van de verwijzer. Dit zijn niet hetzelfde type vragen. De hulpvraag van de cliënt kan namelijk gaan over hoe hij van zijn dwangmatige gedrag kan afkomen, terwijl de aanvraag van de verwijzer kan gaan over of er sprake is van een obsessief-compulsieve stoornis.

Op basis van deze vragen stelt de diagnosticus drie soorten vragen:

• Is het een obsessief-compulsieve stoornis?

• Welke factoren hebben deze stoornis veroorzaakt en welke factoren houden die in stand?

• Welke behandeling is geschikt voor deze patiënt?

Op basis van deze vragen wordt er een diagnostisch scenario opgesteld. Deze bevat een voorlopige theorie over de cliënt zijn of haar gedrag. Vervolgens wordt deze theorie getoetst met behulp van vijf stappen:

• Er worden hypothesen opgesteld;

• Er wordt een specifiek onderzoeksinstrument gekozen die kan helpen bij het toetsen van de hypothesen;

• Er worden criteria opgesteld voor wanneer de hypothesen wel of niet verworpen worden;

• De instrumenten worden afgenomen en de resultaten worden geanalyseerd;

• Op basis van de resultaten worden de hypothesen aanvaard of verworpen.

Op basis van deze toetsing komt men tot een diagnostische conclusie.

Wat is de diagnostische cyclus?

Het is handig om het psychodiagnostisch proces volgens de empirische (wetenschappelijke) cyclus van De Groot op te bouwen. Deze empirische cyclus bestaat uit observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie. Toch wordt dit niet standaard toegepast door diagnostici.

Wat zijn de 5 basisvragen in de klinische psychodiagnostiek?

Er zijn vijf type vragen die vaak voorkomen in de psychodiagnostiek. Bij elk van deze vragen is het belangrijk om een bepaalde mate van kennis van de psychologie te hebben (knowledge base). Het beste is als de diagnosticus de vijf basisvragen achtereenvolgens beantwoord en hierbij telkens de stappen in de diagnostische cyclus doorloopt. Dit zijn deze vijf basisvragen:

1. Onderkenning: Wat zijn de problemen? 

De vraag die hierbij gesteld kan worden, is: wat is het probleem, wat lukt er en wat gaat er mis? Bij de onderkenningsfase hoort inventarisatie, beschrijving, ordening, categorisering en een inschatting van de ernst van het probleemgedrag. Er moet hierbij rekening worden gehouden met het verschil tussen classificatie en een diagnostische formulering. Classificatie gaat over het categoriseren van iemand zijn of haar gedrag op basis van de DSM. Een nadeel van een catergorische classificatie is dat het vrij beperkt is en leidt tot ‘labeling’. Een voordeel is dat het de communicatie tussen deskundigen vergemakkelijkt. Een diagnostische formulering daarentegen bevat meer uitgebreide informatie over een cliënt zijn gedrag en houdt meer rekening met de context waarin dit gedrag voorkomt. De auteurs van het boek pleiten voor een diagnostische formulering.

2. Verklaring: Waarom zijn er problemen? 

De vraag die hierbij gesteld kan worden, is 'waarom zijn de problemen er?' De verklaring bevat 3 onderdelen:

• Het (deel)probleem;

• De condities die het optreden van het probleem verklaren;

• De causale relatie tussen 1 en 2.

De verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:

• De locus. Dit is de persoon of de situatie. De verklaring kan dus persoonsgericht of situatiegericht zijn;

• De aard van de controle. Dit gaat over de oorzaak of reden. Het verschil tussen deze twee is dat een oorzaak de voorafgaande condities zijn, terwijl de reden de vrijwillige keuze is. Dus de oorzaken zijn feitelijke verklaringen van gedrag (je valt uit een boom door de zwaartekracht) en de redenen maken dit gedrag begrijpelijk (je was roekeloos tijdens het plukken van appels uit de boom);

• Synchrone en diachrone verklaringscondities. Synchrone verklaringscondities treden tegelijkertijd met het gedrag op en diachrone verklaringscondities gaan aan het gedrag vooraf. Bijvoorbeeld in de psychodiagnostiek is de structurele verklaring synchroon, er is sprake van egozwakte. De psychogenetische verklaring is dan diachroon, dit komt door orale problemen in de vroege levensjaren van het individu;

• Inducerende en continuerende condities. De inducerende condities zorgen voor het ontstaan van een gedragsprobleem en de continuerende condities houden het gedrag in stand.

Bij de behandeling van een probleem kan het best worden gezocht naar de factoren die het probleem in stand houden, want deze kunnen beïnvloed worden.

3. Predictie: Hoe zullen de problemen zich verder ontwikkelen? 

De vraag die hierbij gesteld kan worden, is: hoe zullen de problemen zich in de toekomst ontwikkelen? Dit wordt uitgedrukt met kansen, bijvoorbeeld: hoe groot is de kans dat de cliënt in de toekomst zijn werk volledig kan hervatten? Het gaat over het verband tussen een predictor en een criterium. De predictor is het gedrag dat nú aanwezig is, en het criterium is het toekomstige gedrag. Als er niet voldoende theoretische kennis beschikbaar is, wordt het aangeraden om te overleggen met collega’s.

4. Indicatie: Hoe kunnen de problemen worden opgelost?

De vraag die hierbij gesteld wordt, is 'hoe kunnen de problemen opgelost worden?' Welke behandeling heeft een patiënt nodig? Voor dat er een indicatie gegeven kan worden, moeten de verklarings- en predictiefase afgerond zijn. Daarnaast moet een diagnosticus beschikken over:

• Kennis over behandelingen en behandelaars
• Kennis over het relatieve nut van behandelingen
• Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. Hiervoor is een indicatiestrategie ontwikkeld die 4 principes omvat:
  1. Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd;
  2. De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars;
  3. De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus geschikt en nuttig vindt en in overleg worden er een aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden accepteren;
  4. De cliënt kiest een behandelaar en een behandeling uit.

5. Evaluatie: Zijn de problemen verholpen? 

De vraag die hierbij gesteld wordt, is 'zijn de problemen voldoende opgelost na de behandeling?' Er wordt in deze fase gekeken naar:

• Of er in de therapie rekening is gehouden met de diagnose en met het behandelingsvoorstel;

• Of het proces en de behandeling hebben gezorgd voor de verandering in gedrag. Dit kan bepaald worden door te kijken naar of het gedrag is afgenomen zonder dat dit aan de behandeling wordt toegeschreven, of er kan aangetoond worden dat het door de behandeling is gekomen door middel van n = 1-designs.

Hoe verloopt het diagnostisch proces?

De eerste taak van een diagnosticus is de aanvraag en hulpvraag analyseren en specificeren, daarnaast raadpleegt hij dossiergegevens, dit zijn verslagen van eerdere psychodiagnostisch of medisch onderzoek en informatie over bijvoorbeeld school, werk, gezin. Bij de analyse van een hulpvraag wordt vooral de beleving van de cliënt geëxploreerd met behulp van een interview of bredebandscreeningsinstrumenten (voor volwassenen de MAP en voor kinderen de CBCL).

Na de analyse van de aanmelding is er een reflectiefase, waarin de diagnosticus zich bewust moet zijn van zijn bias, dit zijn vooroordelen. Vervolgens worden alle vragen van de aanvrager en cliënt geordend in een diagnostisch scenario. Hieruit wordt dan een voorlopige theorie over het probleemgedrag van de cliënt opgesteld waaruit de hypothesen volgen. Het is belangrijk dat niet alle problemen in de onderkenningsfase terechtkomen, alleen de problemen die de cliënt heel erg beperken en waar hij of zij hulp voor zoekt. 

Wat zijn de stappen in het diagnostisch onderzoek?

Het diagnostisch onderzoek bestaat uit zes stappen: hypothesevorming, keuze van onderzoeksmiddelen, formulering van toetsbare voorspellingen, afname en scoring, argumentatie en verslag. 

1. Hypothesevorming

De hypothesen die worden opgesteld in de onderkenningsfase gaan over of er sprake is van psychopathologie. Bij hypothesen in de verklaringsfase maakt de diagnosticus gebruik van een lijst met verklaringsfactoren en kiest hij welke hij wil gaan onderzoeken. Bij predictieve hypothesen is de kennis van de diagnosticus belangrijk. In de indicatiefase gaat het vooral om over welke behandelingen en therapeuten het best passen bij de cliënt.

2. Keuze van de onderzoeksmiddelen

Voor het beantwoorden van de onderkenningsvraag kan de diagnosticus gebruik maken van instrumenten, observaties, anamnestische informatie en gegevens van informanten. In de verklaringsfase bevat instrumenten die zich richten op verklaringsfactoren zoals intelligentie, cognitieve vaardigheden en contextfactoren zoals de gezinssituatie. In de predictiefase kan er gebruik worden gemaakt van instrumenten die een predictieve validiteit hebben. Ten slotte kan in de indicatiefase gebruik worden gemaakt van een hulpvragenlijst.

3. Formulering van toetsbare voorspellingen

Als de onderzoeksmiddelen uitgekozen zijn, moeten er criteria opgesteld worden waarmee de resultaten worden afgewogen. Criteria kunnen bijvoorbeeld op basis zijn van de hoeveelheid dimensies uit de DSM die voor moeten komen bij de cliënt. De criteria moeten vooraf opgesteld worden, zodat de diagnosticus niet beïnvloed wordt door bias. 

4. Afname en scoring

Het afnemen en de scoring van de diagnostische instrumenten geven zowel kwalitatieve als kwantitatieve informatie. De resultaten worden geïnterpreteerd met behulp van normtabellen. Ook de observaties tijdens de afname van de testen is belangrijke informatie die grondig wordt onderzocht. Daarna worden de resultaten tegen de criteria afgezet. 

5. Argumentatie

Nadat de resultaten bekend zijn, worden ze teruggekoppeld aan de hypothesen en voorspellingen. Hierbij wordt er rekening gehouden met de betrouwbaarheid van de instrumenten en de bronnen. Wanneer de resultaten overeenstemmen met de hypothese, blijft deze hypothese behouden. Wanneer de resultaten de hypothese tegenspreken, zal de hypothese verworpen worden. Tot slot wordt ook mogelijk nieuwe informatie uit de onderzoeken samengevat die mogelijk leiden tot een nieuwe diagnostische cyclus.

6. Verslag

In het verslag worden de resultaten opgenomen in dezelfde stappen als van het diagnostisch proces. Dit verslag wordt doorgegeven aan de verwijzer. In het verslag worden de conclusies van het onderzoek beargumenteerd. Hierbij wordt aangegeven of de conclusies gebaseerd zijn op feiten of dat het interpretaties zijn. Het verslag moet helder beschreven zijn, zodat de aanvrager het leest zoals de diagnosticus het bedoeld heeft. Wanneer de verwijzer geen aanvullingen, vragen of verbeteringen heeft op het verslag, wordt het verslag mondeling overgebracht aan de cliënt. 

Wat zijn diagnose behandel combinaties (DCB's)?

Diagnose behandel combinaties verzekeren de cliënt ervan dat de behandelingen die gestart worden evidence-based zijn. Doordat voor elke behandeling een vaste duur en tarief verbonden zit, is dit effciënt om mee te werken voor de verzekeringsmaatschappijen. Het nadeel van het werken met DCB's is dat cliënten vaak meerdere klachten hebben of geen duidelijke omschreven problemen hebben, waardoor het moeilijk is om een passende behandeling te vinden.