HC24: Farmacotherapie psychose en schizofrenie

Dopaminerge systemen

Dopamine kan overgestimuleerd of verminderd geactiveerd zijn:

• Overstimulatie → psychose
• Remming → Parkinson verschijnselen

In het brein moet er een balans tussen de mesolimbische en mesocorticale dopaminerge activiteit zijn:

• Mesolimbische activiteit: regelt de emoties
• Mesocorticale activiteit: regelt de controle

Deze balans is delicaat.

Geschiedenis:

Dopamine is 1 miljoen jaar geleden als neurotransmitter een belangrijke rol gaan spelen bij het ontstaan van de graslanden in Afrika. Het kwam vrij als diersoorten voedsel vonden, dit was namelijk in graslanden lastiger dan in het oerwoud. Hier ontstond de recht-opstaande-gang, nieuwsgierigheid en de handfunctie → motivatie.

Neuro-anatomie

Er zijn veel dopaminerge systemen en kernen van dopamine:

• Emotionele circuits
  • Mesolimbisch
    • Hippocampus
      • Visuele informatieverwerking
    • Ventrale tegmentum → projectie naar de nucleus accumbens
      • Beloning en straffen
      • Eetgedrag
  • Bulbus olfactorius
    • Informatieverwerking uit geurstoffen
• Cognitieve circuits
  • Mesocorticaal
    • Informatie wordt geordend
    • Ontstaan van spontane gedachten
• Motorische circuits
  • De substantia nigra projecteert naar het striatum
    • Ondersteunende motoriek
    • Psychomotoriek
      • Het wordt zichtbaar hoe iemand zich voelt
• Neuro-endocriene circuits
  • Tuberoinfundibulair
    • Onderdrukken van de prolactineafgifte
    • Metabole activiteit
  • Area postrema
    • Braakcentrum

Dopaminerge overstimulatie:

Bij dopaminerge overstimulatie gebeurt het volgende:

• Emotionele circuits
  • Hippocampus → hallucinaties en wanen
    • Positieve verschijnselen van een psychose of schizofrenie
  • Nucleus accumbens → lustgevoelens
    • Wordt vaak met drugs opgewekt
• Motorische circuits
  • Nigrostriataal → overtollige bewegingen, ofwel dyskinesieën
• Neuro-endocriene circuits
  • Area postrema → misselijkheid en braken

Dopaminerge remming:

Bij dopaminerge remming gebeurt het volgende:

• Emotionele circuits
  • Hippocampus → onverschilligheid
  • Nucleus accumbens → anhedonie en anosmie
• Cognitieve circuits
  • Mesocorticaal → geheugenstoornissen, ongeorganiseerd gedrag, chaotisch denken en sociale isolatie
    • Negatieve verschijnselen van een psychose of schizofrenie
• Motorische circuits
  • Nigrostriataal → bewegingsarmoede en rigiditeit
• Neuro-endocriene circuits
  • Area postrema → hyperprolactinemie, seksfunctiestoornissen en metabool syndroom

Bij de ziekte van Parkinson is er met name een degeneratie van de nigrostriatale systemen, waardoor er bewegingsarmoede en rigiditeit ontstaan. Echter ontstaan er in de loop van de ziekte ook problemen in de emotionele en cognitieve circuits. De neuro-endocriene circuits blijven gespaard.

Neuroleptica is een oude beschrijving voor antipsychotica, ofwel anti-dopaminerge middelen. Schizofrene patiënten werden vaak behandeld met neuroleptica → ontwikkelden een Parkinson-achtig beeld.

Informatieverwerking

Bij schizofrenie is er dus 1 hersengebied met een verhoogde dopaminerge functie, terwijl het andere hersengebied een verlaagde dopaminerge functie heeft. Dit heeft te maken met de ontwikkeling van gebieden van de hersenen, die onder invloed staan van dopamine/D2, glutamaat/NMDA en serotonine/5HT2a:

1. In de vroege kindertijd is het prefrontale systeem nog niet goed ontwikkeld → prefrontale gebieden groeien pas in de puberteit en adolescentie
2. Er is een overactiviteit van de mesolimbische gebieden → informatie die binnenkomt, wordt ongefilterd aangeboden aan het mesolimbische systeem
   • Met name de gyrus parahippocampalis en de amygdala
3. Een kind ziet dingen snel als een bedreiging en dingen worden snel emotioneel gekleurd
   • Hierdoor hebben kleine kinderen snel pseudo-hallucinaties en illusies
4. Vanaf de puberteit ontwikkelen zich prefrontale gebieden → hebben een remmende werking op de mesolimbische overactiviteit
   • Meer werkgeheugen
   • Meer organisatie
   • Meer logica
5. Er ontstaat een reëlere inschatting
   • De bedreiging van dingen neemt af
   • De herkenning wordt beter geactiveerd

Schizofrenie:

Bij schizofrenie is er een afname van de prefrontale organisatie en vindt de dopaminerge-mesocorticale remming niet plaats → de mesolimbische overactivatie blijft aanwezig. Schizofrenie is dus een stoornis in de informatieverwerking:

• Gebrek aan prefrontale organisatie → negatieve symptomen
  • Werkgeheugenstoornissen
  • Desorganisatie
  • Ontremming van mesolimbische informatiewaardering
• Overtollige mesolimbische interpretatie van informatie → positieve symptomen
  • Hallucinaties en illusies
  • Wanen
  • Paranoïdie

Psychomimetica

Psychomimetica zijn drugs die hallucinaties kunnen veroorzaken. Ze geven een vergelijkbaar beeld als de positieve symptomen van schizofrenie, en op den duur door prefrontale downregulatie zelfs ook negatieve symptomen. Deze drugs kunnen als volgt werken:

• Prefrontale remming
  • NMDA-antagonisten: remmen NMDA
    • Ketamine
    • Fenylcyclidine
• Mesolimbische D2-overstimulatie
  • 5HT2a-agonisten
    • LSD/mescaline
  • Dopaminerge afgifte-stimulatoren
    • Cocaïne
    • D-amfetamine/metamfetamine
  • Dopaminerge heropname-remmers
    • D-amfetamine/metamfetamine
  • Dopamine-agonisten: hebben een minder sterk effect → worden gebruikt bij Parkinson
    • Dopamine-precursors
      • Bijv. levadopa
    • Dopamine-agonisten

Er ontstaat een versterkte connectiviteit tussen de precentrale gyrus met het sensomotorische netwerk → vertekening van informatie, waardoor positieve symptomen ontstaan.

Antipsychotica

Antipsychotica werken precies het tegenovergestelde als psychomimetica:

• Stimulatie van prefrontale inhibitie → negatieve symptomen verbeteren en limbische overactiviteit remmen
  • NMDA-agonisten
    • AMPA-kines
    • Glycine agonisten
  • 5HT2a-antagonisten
    • Atypische antipsychotica/5HT2/D2
  • Partiële D2-agonisten
    • Aripiperazol
• Remming van mesolimbische D2-activatie → positieve symptomen verbeteren
  • D2-antagonisten
    • Atypische antipsychotica/5HT2/D2
    • Neuroleptica
  • Partiële D2-agonisten
    • Aripiperazol

Partiële D2-agonisten kunnen D2-activatie dus zowel remmen als stimuleren. D2-antagonisten zijn de sterkste antipsychotica.

Bijwerkingen

Antipsychotica zijn eigenlijk nooit alleen maar dopamine antagonisten → hebben ook secundaire farmacologische activiteit. Zo zijn antipsychotica vaak ook 5HT2a-antagonisten → zijn anti-serotonerg. Echter blijkt dat 5HT2a-activatie de D2-activatie enigszins remt, dus het effect hiervan is discutabel. Bovendien zorgen alle andere farmacologische effecten, en ook het anti-dopaminerge effect zelf, van antipsychotica voor bijwerkingen:

• Anti-adrenerg
  • Orthostatische hypotensie
• Anti-histaminerg
  • Sedatie
• Anti-muscarinerg
  • Geheugenvermindering
  • Accommodatie-stoornissen
  • Droge mond
  • Urineretentie
  • Obstipatie
• Anti-dopaminerg
  • Onverschilligheid
  • Anhedonie
  • Anosmie
  • Inflexibiliteit
  • Traagheid
  • Ongemotiveerdheid
  • Geheugenstoornissen
  • Bewegingsarmoede
  • Rigiditeit
  • Hyperprolactinemie
  • Seksfunctiestoornissen
  • Metabool syndroom
    • Hart- en vaatziekten
    • Zorgt ervoor dat de levensverwachting 10 jaar afneemt

Met name onverschilligheid is een heftige bijwerking. Patiënten proberen dit vaak te compenseren door te gaan roken of door drugs te gebruiken.

Extrapyramidale syndromen:

Door de bijwerkingen kunnen op den duur extrapyramidale syndromen ontstaan:

• Acute extrapyramidale syndromen
  • Parkinsonisme
  • Tremoren
  • Dystonieën
  • Akathisie
• Tardieve extrapyramidale syndromen
  • Tardieve dyskinesie

Acute extrapyramidale syndromen worden behandeld met β-blokkers, tardieve extrapyramidale syndromen met 5HT2a-remming. Echter is dit niet bewezen.

Maligne neuroleptica syndroom:

Bij het stoppen met antipsychotica kan het maligne neuroleptica syndroom ontstaan. Dit kan optreden bij patiënten met schizofrenie die starten met dopamine-antagonisten of de dosis verhogen, maar ook bij verlaging van de dopamine-agonisten bij Parkinson patiënten. De verschijnselen van het maligne neuroleptica syndroom lijken op die van Parkinson. Daarnaast ontstaat er maligne hyperthermie, dat op sepsis lijkt. Voor het maligne neuroleptica syndroom moet het volgende gelden:

• Symptomen moeten samenvallen met dopamine onttrekking in de afgelopen 1-4 weken
• Hoofdcriteria
  • Spierrigiditeit
  • Hyperthermie
    • Een lichaamstemperatuur >38 °C
• Tenminste 5 van de volgende bijkomende criteria
  • Mentale veranderingen zoals verwardheid of sedatie
  • Tachycardie
  • Hypertensie of hypotensie
  • Transpiratie of speekselvloed
  • Tremoren
  • Incontinentie
  • Verhoging van creatinine fosfokinase (CK) of urine myoglobine
  • Leukocytose
  • Metabole acidose

Ook moeten andere oorzaken zijn uitgesloten en mag er geen verandering zijn in eventuele serotonerge medicatie.

HC25: Eetstoornissen

DSM-5 criteria

Anorexia nervosa:

De DSM-5 kenmerken voor anorexia nervosa zijn:

• Beperken van de energie-inname t.o.v. de behoefte, resulterend in een te laag lichaamsgewicht voor de leeftijd, sekse, groeicurve en lichamelijke gezondheid
  • Een gewicht lager dan minimaal normaal passend voor de leeftijd
• Intense angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden of persisterend gedrag om gewichtstoename te voorkomen, bij aantoonbaar ondergewicht
• Ontkenning van het te lage gewicht, onevenredig aandeel van het gewicht en de lichaamsvorm in het zelfbeeld of een stoornis in de beleving

Volgens de criteria is de ernst aan de BMI gerelateerd. Er zijn 2 subvormen van anorexia nervosa:

• Restrictief
  • Weigeren om te eten
  • Heel weinig eten
  • Heel selectief eten
• Purgerend
  • Weinig of selectief eten met eetbuien die worden gecompenseerd door braken

Boulimia nervosa:

De DSM-5 kenmerken voor boulimia nervosa zijn:

• Herhaaldelijke perioden van eetbuien
  • In een bepaalde periode te veel eten
  • Het gevoel er geen beheersing over te hebben
• Herhaald ongepast compensatiegedrag om toename van het lichaamsgewicht tegen te gaan
• Gemiddeld minimaal 1 keer per week, gedurende een periode van 3 maanden
• Lichaamsgewicht en lichaamsvorm hebben een onevenredig grote invloed op het oordeel over zichzelf
• Niet uitsluitend tijdens periodes van anorexia nervosa

De ernst van boulimia nervosa is afhankelijk van de frequentie.

Binge Eating Disorder:

De DSM-5 kemerken van Binge Eating Disorder (BED) zijn:

• Herhaaldelijke perioden van eetbuien
  • In een bepaalde periode te veel eten
  • Het gevoel er geen beheersing over te hebben
• 3 of meer van de volgende kenmerken
  • Veel sneller dan normaal eten
  • Onaangenaam gevoel door eten
  • Grote hoeveelheden zonder trek eten
  • Alleen eten uit schaamte
  • Achteraf walging, somberheid of ernstige schuldgevoelens

Overige voedings- en eetstoornissen:

Overige gespecificeerde en ongespecificeerde voedings- en eetstoornissen zijn:

• Atypische anorexia nervosa, boulimia nervosa of BED
• Purgeerstoornis
  • Herhaaldelijk purgeergedrag om het lichaamsgewicht te beïnvloeden, zonder eetbuien
• Nachtelijk eetsyndroom
• Restgroep
• Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (AFRID)
  • Persisterend niet voorzien in de eigen voedings- of energiebehoeften, niet door hongersnood of vasten
  • Patiënten zijn vaak sondeafhankelijk
  • Leeftijd onafhankelijk

Epidemiologie

Eetstoornissen ontstaan vooral rond de adolescentie. Anorexia nervosa komt op wat jongere leeftijd voor, boulimia nervosa juist bij wat oudere adolescenten. Eetstoornissen hebben de volgende prevalentie:

• Life-time bij een psychische stoornis: 40%
• Anorexia nervosa
  • Bij vrouwen: 1-4%
  • Bij mannen: 0,16-0,3%
• Boulimia nervosa
  • Bij vrouwen: 1-2%
  • Bij mannen: 0,1-0,5%
• BED
  • Bij vrouwen: 1-4%
  • Bij mannen: 1-3%

De incidentie van anorexia en BED is toegenomen, waarschijnlijk doordat de criteria zijn veranderd. Het gedeelte in de restgroep is namelijk afgenomen. In de gemiddelde huisartsen praktijk is er eens per 2-5 jaar een nieuwe anorexia nervosa patiënt. Volgens de WHO criteria ziektelast heeft 12 op de 300 anorexia nervosa.

Mortaliteit

De mortaliteit van anorexia nervosa is 6 keer zo hoog in vergelijking met de normale populatie. De kans op overlijden is 0,5% per jaar:

• 20% door suïcide
  • De kans op suïcide bij vrouwen is 20 keer zo hoog in vergelijking met de normale populatie
• 80% door medische oorzaken of alcohol gerelateerd
• Boulimia nervosa
  • 5 keer minder kans op overlijden en suïcide dan bij anorexia nervosa

Beloop

Het beloop van anorexia nervosa is als volgt:

• 88% gewichtsherstel bij jonge vrouwen
• 50% remissie
• 30% gedeeltelijk herstel
• 20% full blown
• Zorgstandaard 2017: 50% 5-jaars remissie bij eetstoornissen overall
• Voorspellers voor eventuele relapse zijn:
  • Lage BMI bij aanvang
  • Braken
  • Psychiatrische co-morbiditeit

De prognose bij adolescenten met anorexia nervosa is mogelijk beter.

Somatische complicaties

Somatische complicaties bij anorexia nervosa zijn:

• Ondergewicht
• Elektrolytstoornissen
• Op de lange termijn alcoholproblemen
• Huidproblemen
• Refeeding syndroom
  • Door na heel lang niet te eten weer te eten ontstaan er problemen met het fosfaat metabolisme

Bij boulimia nervosa zijn er elektrolytstoornissen.

Diagnostiek

Somatische diagnostiek van eetstoornissen bestaat uit:

• Lichamelijk onderzoek
• Lengte, gewicht, BMI en de groeicurve
• Laboratoriumonderzoek op indicatie
• ECG

SCOFF is een methode die de huisarts kan helpen met het diagnosticeren van een eetstoornis:

1. Sick: expres overgeven bij geen raad of een vol gevoel
2. Control: zorgen maken over het kwijtraken van de controle tijdens het eten
3. One stone: recent meer dan 6 kg afgevallen in een periode van 3 maanden
4. Fat: zichzelf te dik vinden, terwijl anderen dit juist niet vinden
5. Food: voedsel en eten overheerst het leven

Bij 2 of meer punten is nader onderzoek geïndiceerd.

Ziekenhuisopname

Indicaties voor een ziekenhuisopname zijn:

• Bedreiging van vitale functies
• <70% streefgewicht
• Totale uitputting
• Uitdroging
• Ernstige verstoring van het interne milieu
• Maagdilatatie
• Alvleesklierontsteking
• Langer durende weigering van vocht en eten

Het ziekenhuis is er niet om patiënten te leren eten, hiervoor is de psychiatrie.

Factoren

Verschillende factoren spelen een rol in het ontwikkelen van een eetstoornis:

• Predisponerende factoren
  • 48-76% van de individuele variatie in anorexia nervosa wordt verklaard door genetische factoren
  • Er is een overlap met genetisch risico voor depressie, angststoornissen en verslaving bij boulimia nervosa
  • Bij ouders met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis heeft een kind een 3-4 keer zo hoog risico op anorexia nervosa
  • Persoonlijkheidskenmerken
    • Prestatiegericht
    • Perfectionisme
    • Groot verantwoordelijkheidsgevoel
  • Psychologische belasting zoals angst of dwang
  • Risicofactoren
    • Voedingsproblemen als baby of peuter
    • Voorgeschiedenis met te weinig eten
    • Lijnen op zich
    • Vrouwelijk geslacht
    • Moeder met depressieve klachten
  • Slechte emotie regulatie
    • Bijv. impulsiviteit
• Luxerende factoren
  • Starten met lijnen
  • Ziekte
  • Negatieve stemming
  • Gevoel te dik te zijn
  • Media
  • Pesterijen
  • Negatieve stressvolle gebeurtenissen
• Onderhoudende factoren
  • Neurotransmitters
  • Hormonale mechanismen
    • Hongergevoel
    • Verzadiging
  • Verstoorde cortisol-HPA as
  • Onderhoudende anorectische cognities
  • Media
  • Persoonlijkheidskenmerken
  • Negatief affect

Behandeling

De behandeling van eetstoornissen is geïntegreerd:

• Een somatische presentatie kan door een psychiatrische ziekte komen
• Een psychiatrische presentatie kan door een somatische ziekte komen
• Kennis over de rand van eigen discipline is noodzakelijk
• De behandeling is vanzelfsprekend multidisciplinair

De behandeling van eetstoornissen bestaat uit:

• Start psycho-educatie
• Bij ernstige lichamelijke bedreiging klinische behandeling of somatische opname overwegen
  • Een mogelijk alternatief is MGBD, intensieve multi-familie deeltijd
• Niet vrijwillige behandeling: een (gezins-)behandeling gericht op motivatieversterking
• Bij geen behandelmotivatie en ernstig gevaar: BOPZ of wet verplichte zorg
• Cognitieve gedragstherapie
• Refeeding
  • Soms met steun van de diëtist
• Farmacotherapie
  • Lage dosis olanzapine
  • SSRI
    • Bij boulimia nervosa bij volwassenen
    • Als comedicatie van anorexia nervosa bij voldoende gewicht

HC27: Verslaving

Middelen

Verslavingsmiddelen worden in 3 klassen verdeeld:

• Sedativa: dempend effect
  • Opiaten
  • Barbituraten
  • Benzodiazepinen
  • GHB
  • Alcohol
  • Lachgas
• Stimulantia: stimulerend effect
  • Amfetamines
  • Cocaïne
  • Qat
  • Nicotine
  • Caffeïne
• Hallucinogenen: bewustzijnveranderend effect
  • LSD
  • Ketamine
  • Ecstasy
  • Paddestoelen
  • Cannabis

Effect

Het farmacologische effect van een drug is onlosmakelijk verbonden aan de persoon en de setting → “drug, set and setting”:

• Genetisch
• Eerdere ervaringen
• Psyche
• Doel van gebruik
• Verwachtingen

De setting bepaalt voor een groot deel hoe de drug ervaren wordt. Zo verschilt de ervaring bij het nemen van morfine in het ziekenhuis met gebruik van morfine voor genot.

DSM criteria

In de DSM-IV criteria werd er onderscheid gemaakt tussen misbruik en afhankelijkheid, terwijl in de DSM-V alle criteria gecombineerd zijn:

• Problematisch patroon van middelengebruik, met als gevolg significante beperkingen of lijden, blijkend uit >2 criteria binnen 12 maanden
  • Controleverlies
    • Meer of langer gebruik van het middel dan de bedoeling was
    • Persisterende wens of vergeefse pogingen om het middel te minderen of staken
    • Groot deel van de tijd besteed aan het gebruik of herstel van het middel
    • Hunkering of sterke drang het middel te gebruiken
  • Sociale beperkingen
    • Door gebruik de belangrijkste rolverplichtingen niet nakomen
    • Voortzetting van het gebruik ondanks sociale problemen door het gebruik
    • Door gebruik belangrijke activiteiten staken of verminderen
  • Risicogebruik
    • Recidiverend gebruik in situaties waar dit fysiek gevaar oplevert
    • Voortzetting van het gebruik ondanks besef van psychische of gezondheidsschade
  • Lichamelijke afhankelijkheid
    • Tolerantie
    • Onthoudingssymptomen of gebruik om onthouding te voorkomen

Op basis van de hoeveelheid aanwezige criteria wordt de ernst van de verslaving bepaald:

• Licht: 2-3
• Matig: 4-5
• Ernstig: >6

Epidemiologie

In 2015 waren er 65.000 patiënten in de verslavingszorg. Hiervan heeft veruit het grootste deel een alcoholverslaving.

Beloop

Het beloop van verslaving verschilt per persoon, type problematiek en setting:

• Voorafgaand aan de eerste hulpvraag in de verslavingszorg zijn er al vele jaren alcohol- of drugsproblemen
• Bij veel hulpvragers heeft verslaving al kenmerken van chronisch recidiverende aandoeningen
• Progressie richting chroniciteit is zichtbaar in het aandeel van de heraanmelding
• Progressie richting chroniciteit is vergelijkbaar met andere tot chroniciteit neigende psychische aandoeningen

Verklaringsmodellen

De genetische kwetsbaarheid hangt af van het middel en de leeftijd van het cohort:

• Alcoholafhankelijkheid: 50-70%
• Nicotine: 30-75%
• Cannabis: 35-78%
• Cocaïne: 33-79%
• Heroïne: 43-54%

Moleculair genetisch onderzoek laat echter zien dat SNP’s typisch <2% van de variatie in het verslavingsfenotype verklaren. Er zijn meerdere SNP’s betrokken en er is een sterke wisselwerking tussen genen en de omgeving.

“Incentive-sensitication” theorie van verslaving:

De “incentive-sensitication” theorie van verslaving was een baanbrekende theorie. De theorie zegt dat het beloningssysteem vooral gesitueerd is in het mesolimbisch dopaminesysteem, waar alle psychoactieve stoffen zorgen voor een acute verhoging van de dopamineconcentratie in met name de nucleus accumbens → beloning en motivatie:

• Een acute verhoging, bijvoorbeeld door de drug, is verantwoordelijk voor directe beloning en het toekennen van de motivationele waarde → er ontstaat een “high”
• Langdurig middelengebruik zorgt voor een afname van de dopamineconcentratie in de nucleus accumbens → de gevoeligheid van het beloningssysteem voor prikkels neemt af en de gevoeligheid van het stress-respons systeem neemt toe

Bij langdurig gebruik zorgt het innemen van een drug dus voor een tijdelijke compensatie van het dopaminetekort, maar niet meer voor het bevredigende effect. Aanvankelijk is er drug “liking”, maar gaandeweg het verslavingsproces wordt het drugsgebruik beheerst door stress, negatieve bekrachtiging en compulsieve “wanting”. Drugs worden dus eerst gebruikt als genotsmiddel, wat uiteindelijk steeds meer een verslaving wordt door het wegnemen van vervelende gevoelens.

I-RISA model van verslaving:

Volgens het I-RISA model van verslaving moet niet alleen de emotionele waarde ofwel de “salience attribution” toegekend worden, maar ook de “impaired response inhibition”.

Krachtige leerprocessen:

Ook conditionering speelt een rol bij verslaving, bijvoorbeeld bij cocaïne:

• Operante conditionering
  1. Inname van cocaïne
  2. Gunstige uitkomst
  3. Toename van de frequentie van cocaïne-inname
• Klassieke conditionering
  1. Inname van cocaïne en een fijne omgeving
  2. Meer trek in cocaïne
  3. Toename van de frequentie van cocaïne-inname

Bio-psychosociale model van verslaving:

Volgens het Bio-psychosociale model van verslaving ontstaat verslaving door een combinatie van:

• Genotype
• Neurobiologisch endorfine
• Neuropsychologisch endofenotype
• Fenotype
  • Hetgeen wat zichtbaar is

Verslaving is dus afhankelijk van de sociale omgeving, ervaringen en verwachtingen, leerprocessen en stressvolle of traumatische gebeurtenissen.

Behandeling

De behandeling van verslaving kan psychologisch of farmacologisch zijn. Principes voor verantwoord medisch handelen zijn:

• Indien nodig: opheffen van acute, levensbedreigende situaties
• Indien mogelijk: inzetten op genezing van de aandoening en terugvallen voorkomen
• Indien genezing niet haalbaar is: stabilisatie of vermindering van symptomen of schade beperken

Psychologische behandelingen:

Psychologische behandelingen voor verslaving zijn:

• Cognitieve gedragsinterventies
  • Het identificeren en corrigeren van disfunctionele cognities en gedachten
  • Het versterken van de zelfcontrole
  • Het verbeteren van sociale en coping vaardigheden
• Motiverende gespreksvoering
  • Cliëntgerichte, empathische en directieve gespreksstijl gericht op het versterken van de motivatie voor gedragsverandering door ambivalentie te exploreren
• Kortdurende interventies
  • Basis GGZ
  • Meestal in combinatie met motiverende gespreksvoering
  • Advisering en persoonlijke feedback
  • De behandelaar moet een empathische, respectvolle houding hebben
  • Het bevestigen van de self-efficacy
• Gezinstherapie bij jongeren of gedragstherapeutische relatietherapie bij volwassenen
• Op middelengebruik gerichte contingentie management
  • Wordt zeer aanbevolen bij MDR-drugs
  • Dient breed in de Nederlandse verslavingszorg geïmplementeerd te worden
  • Blijkt 1 van de beste behandelingen
  • Beloningen geven als patiënten een negatieve drugstest hebben
  • Verzekeraars zijn hier tegen

Farmacologische behandelingen:

Farmacologische behandelingen voor verslaving zijn:

• Behandeling tabak
  • Goede evidentie
  • Substitutie met bupropion of varenicline
• Behandeling alcohol
  • Redelijke evidentie
  • Acamprosaat, naltrexon, disulfiram of nalmefeen
• Behandeling heroïne
  • Goede evidentie
  • Methadon, buprenorfine of diacetylmorfine
    • Diacetylmorfine: een farmaceutische zuivere heroïne
      • Een geregistreerd medicijn voor heroïne
      • Therapie voor resistente heroïneverslaafden die geen reactie hebben op de standaardbehandeling met methadon
• Cocaïne
  • Geen behandeling beschikbaar
• Cannabis
  • Geen behandeling beschikbaar
• Benzodiazepines
  • Matige evidentie
  • Geleidelijke dosisreductie
    • Onder begeleiding van de huisarts

Comorbiditeit

Er is een wederzijdse beïnvloeding van verslaving en psychiatrische comorbiditeit, maar in de ontstaansgeschiedenis gaat een psychische stoornis vaker vooraf aan een verslaving dan andersom. Psychiatrische comorbiditeit wordt geassocieerd met:

• Ernstigere klachten
  • Inclusief maatschappelijke problemen
• Complexere behandeling en lagere therapietrouw
• Ongunstig beloop en behandelprognose voor beide stoornissen
  • Grotere kans op chroniciteit
  • Grotere kans op overlijden door suïcide

Ook gaat psychiatrische comorbiditeit vaak gepaard met systeemproblemen → vaak is er onderdiagnostiek of onvoldoende behandeling van de andere problematiek. Bij langdurige verslaving en dubbele diagnose is bijkomende problematiek zo belangrijk, dat aandacht voor sociale en maatschappelijke problemen nooit mag ontbreken. Wel is er t.g.v. de classificatiesystemen vaak excessieve comorbiditeit.

HC28: Persoonlijkheidsproblematiek

Definitie

Persoonlijkheidsstoornissen beginnen niet in de vroege jeugd, dan zijn het ontwikkelingsstoornissen. Een persoonlijkheidsstoornis verdwijnt als mensen niet in contact zijn met anderen. Stabiele mentale patronen zijn onderdeel van de persoonlijkheid en zijn sinds de jonge volwassenheid aanwezig:

• Interpersoonlijk functioneren
• Opvattingen en overtuigingen
• Emoties en emotieregulatie
• Gedrag

Temperament, karakter en persoonlijkheid

Begrippen die veel bij persoonlijkheidsstoornissen worden gebruikt zijn:

• Temperament: aangeboren emotionele geneigdheid
  • Neurobiologische constitutie
  • Vaak erfelijk bepaald
• Karakter: hoe iemand leert met de wereld om te gaan
  • Heeft te maken met leergeschiedenis
  • Gaat ongeveer door tot de leeftijd van adolescenten, maar blijft het hele leven ontwikkelen
  • Wordt beïnvloed door de hechtingsstijl en cognitieve vaardigheden
• Persoonlijkheid: het geheel adaptief functioneren
  • Omvat het temperament en karakter
  • Verhouding tot de buitenwereld

Met deze begrippen wordt vanuit de psychologie en psychiatrie naar de persoonlijkheid gekeken.

Psychologische benadering

OCEAN:

Vanuit de psychologie wordt naar met het OCEAN model naar de persoonlijkheid gekeken. Dit model bestaat uit de zogenaamde “big 5”:

• Openheid
• “Conscientiousness”: gewetensvolheid
• Extraversie
  • Belangrijk in de psychiatrie
• “Agreeableness”: mildheid
• Neuroticisme: emotionele instabiliteit
  • Belangrijk in de psychiatrie

Humorenleer:

Humorenleer is een psychologische benadering uit de middeleeuwen om persoonlijkheid te omschrijven:

• Cholerisch
• Melancholisch
• Sanguïnisch
• Flegmatisch

Psychiatrische benadering

Er zijn verschillende psychodynamische, psychiatrische modellen om persoonlijkheid te omschrijven:

• Structureel model
  • Bedacht door Sigmund Freud
  • Id, ego en superego
    • De ego handelt tussen de impulsen vanuit het Id en het geweten vanuit de superego
• Afweermechanismen
  • Bedacht door Sigmund Freud
• Object-relatietheorie
  • Bedacht door Melanie Klein
  • Legt meer nadruk op de ontwikkeling
• Hechtingstheorie
  • Bedacht door John Bowlby
  • Heeft een meer biologische insteek

Deze theorieën spelen in de praktijk geen grote rol meer → er wordt meer gebruik gemaakt van de beschrijvende diagnoses van de DSM-V. Wel worden de theorieën gebruikt voor het samenstellen van een behandelplan.

DSM-V:

Volgens DSM-V is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis bij de volgende criteria:

• Patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur afwijkt van wat van de persoon wordt verwacht
• Inflexibel en met uitingen in een breed scala van situaties
• Klinisch significant lijden of beperkingen in functioneren
• Stabiel en van lange duur vanaf de vroege volwassenheid of eerder
  • Minimaal 5 jaar

Het patroon van een persoonlijkheidsstoornis is egosyntoon → de patiënt vindt zelf dat het bij hem past.

Onderverdeling:

Grofweg zijn er 3 groepen persoonlijkheidsstoornissen:

• Excentriek: vreemd, bizar of excentriek gedrag, sociale teruggetrokkenheid en beperkte emotionele expressie
  • Paranoïde: achterdochtigheid
  • Schizoïde: teruggetrokkenheid
    • Geen autisme en niet psychotisch
    • Blijft gedurende het hele leven hetzelfde
  • Schizotypisch: zonderling en excentriek
• Dramatisch: emotioneel, extravert en impulsief gedrag
  • Histrionisch
    • Theatraal
  • Narcistisch
  • Borderline
  • Antisociaal
• Angstig: introvert en geremde emoties
  • Afhankelijk
  • Vermijdend
  • Dwangmatig

Persoonlijkheidsstoornissen in hetzelfde cluster hebben de neiging te overlappen.

Epidemiologie

De prevalentie van alle stoornissen bij elkaar is ongeveer 13,5%. Gemiddeld komt een stoornis voor bij 1-2% van de bevolking voor. Van de psychiatrische patiënten heeft 60% last van een persoonlijkheidsstoornis, waarbij Borderline het meeste voorkomt.

Borderline

Een Borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door:

• Instabiele relaties
  • Gevoelig zijn voor verlating
• Tegenstrijding van emoties
• Instabiel zelfbeeld
• Instabiele emoties en wisselende stemmingen
• Impulsief en beschadigend gedrag
• Kortdurende psychotische overschrijdingen
• Gevoelens van leegte en verveling

Een Borderline stoornis moet gedifferentieerd worden van:

• ADHD
• Bipolaire stoornis type II
• PTSS
• Psychose

Histrionische persoonlijkheidsstoornis

Een histrionische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door:

• Overtrokken en snel wisselende emotionaliteit
  • Uitvergroting van emoties
• Behoefte in de aandacht te staan
• Uiterlijk gebruiken voor aandacht
• Te intiem en erotiserend zijn

Een histrionische persoonlijkheidsstoornis moet gedifferentieerd worden van:

• Lichamelijk ziektes
• Affectieve stoornissen
• Borderline persoonlijkheidsstoornis

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Een narcistische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door:

• Overcompensatie van een ondergevoel, hoewel echte narcisten echt een grootheidsgevoel hebben en dit echt geloven
• Overtuiging van “bijzonder zijn”
• Gevoelens van grootheid
  • In fantasie of gedrag
• Behoefte aan bewondering
• Gebrek aan empathie of exploitatie van anderen

Een narcistische persoonlijkheidsstoornis moet gedifferentieerd worden van andere cluster B stoornissen.

Etiopathogenese

Een persoonlijkheidsstoornis ontstaat volgens het bio-psychosociaal model:

• 50-70% genetisch
  • Bekend door onderzoek van eeneiige tweelingen die los van elkaar opgroeien
• Temperament
• Gen-omgeving interactie
  • Vroege stress
  • Object-relaties
  • Hechtingsstijlen
  • Coping
• Interpersoonlijke context

Behandeling

De behandeling van een persoonlijksheidsstoornis is lastig omdat het gaat om stabiele patronen → er kan weinig veranderd worden. De algemene behandeling van een persoonlijkheidsstoornis bestaat uit:

• Acceptatie en validatie van relaties
• Structuur steunen en begrenzen
• Praktische probleemoplossende strategieën
• Psycho-educatie
• Systeem betrekken
• Positieve psychologie
• Medicatie: met name bij borderline
  • SSRI
  • Stemmingsstabilisatoren
  • Antipsychotica
  • Benzodiazepines
    • Liever niet → de kans op verslaving en misbruik is aanzienlijk
• Psychotherapie: met name bij borderline zeer effectief
  • “Schema focused” cognitieve gedragstherapie
  • Dialectische cognitieve gedragstherapie
  • “Transference focused” cognitieve gedragstherapie