Samenvatting artikel Dyslexie en dyscalculie - Ruijssenaars, Luit

Deze Samenvatting bij het artikel Dyslexie en dyscalculie - Ruijssenaars, Luit werd geschreven voor het vak Behandeling en interventies gericht op psychosociale problemen, leerproblemen en ontwikkelingsproblemen - Universiteit Utrecht - 2017

Omdat op scholen de meeste informatie wordt gegeven in gedrukte of numerieke vorm, leiden disfuncties in lees- en rekenvaardigheden vaak tot grote problemen in het functioneren van kinderen. Ook kunnen kinderen een gevoel van incompetentie en minderwaardigheid ten opzichte van leeftijdsgenoten ervaren. Wanneer deze disfuncties het functioneren ook na de schoolperiode, bijvoorbeeld op de arbeidsmarkt, blijven beperken, kan dit zich ontwikkelen tot een handicap.

Vanuit de maatschappij wordt veel aandacht besteed aan leerproblemen, alsmede aan het zorgelijke feit dat veel adolescenten al stoppen met school wanneer zij nog steeds relatief laag zijn opgeleid. Dat leidt ertoe dat veel van deze adolescenten geen baan kunnen vinden, wat hoge kosten voor de maatschappij oplevert. Initiatieven om schooluitval te verminderen, het uitstroomniveau binnen het onderwijs te verhogen en kansarmoede te verlagen, leiden niet automatisch tot een beter onderwijsniveau. Dat is mede duidelijk geworden door een internationaal onderzoek uit 2008, waaruit een relatieve en absolute daling van rekenprestaties onder Nederlandse kinderen naar voren kwam ten opzichte van 2003. De scores van kinderen met leerproblemen zijn niet meegenomen, waardoor gesteld kan worden dat dergelijke beleidsinitiatieven het algemene onderwijs niet verbeteren. Een benadering waarbij waarbij meer ondersteuningsmogelijkheden worden geboden naarmate de leerproblemen erger zijn, zijn effectiever. Door internationaal onderzoek worden leerstoornissen, in ernstig en minder ernstige mate, inmiddels in veel landen erkent. Dyslexie en dyscalculie zijn dan ook opgenomen in de DSM-IV-TR.

Kenmerken van leerproblemen en leerstoornissen

Problemen met lezen en rekenen komen vaak pas tot uiting vanaf het moment dat er op school mee geoefend gaat worden. Toch zou er al sprake zijn van signalen in de kleutertijd. Betreft leesproblematiek gaat het dan om problemen in het spelen met klanken en woorden, zoals rijmen, subtiele verschillen tussen woorden horen (drop en dorp) of ruimtelijke begrippen als links en rechts. Rekenproblematiek is vooral merkbaar in hoeveelheidsaanduidingen en tellen.

Problemen met lezen en rekenen ontwikkelen zich niet per se tot een stoornis als dyscalculie of dyslexie. In eerste instantie zal het kind extra uitleg, structurering en herhaling aangeboden krijgen. Indien nodig kan er intensievere ondersteuning op een ‘continuüm van zorg’ worden aangeboden: van extra aandacht in de klas tot ‘remedial teaching’ buiten de klas en eventueel gespecialiseerde behandeling extern. Hoe minder reactie op deze ondersteuningen (didactische resistentie), hoe ernstiger het probleem. Het verschil tussen een leerstoornis en leerprobleem wordt gebaseerd op de vergelijking in prestatieniveau met vergelijkbare leerlingen, op de ernst van het probleem en op de mate van didactische resistentie. Met stoornis wordt een opvallend, langdurig en hardnekkig tekort of te veel aan gedrag bedoeld, waarbij sprake is van onvrijwillig tot stand komen van dit gedrag, beperkingen in het dagelijks functioneren, ontbreken van één aanwijsbare oorzaak en gedrag dat niet alleen opvalt wanneer er vergeleken wordt met leeftijdsgenoten maar ook binnen de persoonlijke ontwikkeling.

Leerstoornissen blijven merkbaar, bij dyslexie vooral in het niet automatiseren van taalvaardigheden, bij dyscalculie vooral door het zich niet eigen maken van bijvoorbeeld tafeltjes. Training kan leiden tot verbetering, maar aangezien deze stoornissen lijken samen te hangen met neurobiologische disfuncties blijven de problemen terugkeren in situaties waarbij veel inspanning wordt gevraagd. Deze samenhang is gebaseerd op de aanpassing van individu en omgeving binnen een transactioneel proces van ontwikkeling. Pennington heeft een model ontwikkeld ter illustratie van deze aanname.

Dit model gaat uit van vier niveaus die onderling invloed op elkaar uitoefenen in twee richtingen (bidirectioneel). Achtereenvolgens gaat het om etiologie, hersenontwikkeling, neuropsychologie en gedrag, waarbij ze in de genoemde volgorde invloed hebben op elkaar, maar gedrag ook weer op etiologie en hersenontwikkeling. Veranderingen in gedrag leiden immers tot nieuwe ervaringen die gevolgen hebben voor onze hersenontwikkeling en genetische expressie. Gedrag mag niet worden gezien als de uitkomst, maar als een dynamische variabele in het model.

Het model bestaat zoals genoemd uit vier niveaus. Het eerste niveau is de etiologie.
Hiermee wordt het voortdurend op elkaar inwerken van genetische en omgevingsfactoren bedoeld, waarbij sprake is van zowel risicofactoren als protectieve factoren. Het tweede niveau, hersenontwikkeling, is voortdurend aan verandering onderhevig. Leerervaringen leiden tot nieuwe hersenontwikkelingen, welke op hun beurt weer leiden tot nieuwe ervaringen. Het derde niveau is neuropsychologie. Dit zijn onzichtbare processen als aandacht en geheugen welke mediëren tussen het tweede niveau en het vierde niveau in het model. Dit vierde niveau is het specifieke, waarneembare gedrag dat tot uiting komt door de voorgaande niveaus. De in het model ontbrekende koppeling tussen gedrag en neuropsychologie (niveau drie en vier) benadrukt de onmogelijkheid om processen op het derde niveau waar te nemen. Uitspraken hierover zijn gebaseerd op theorie. Het model laat zien dat ‘neurobiologische condities’ een verzamelterm is voor veranderlijke en bidirectionele invloeden van omgeving en genetica.

Dyslexie en dyscalculie

Dyslexie (leesstoornis) en dyscalculie (rekenstoornis) komen bij 2 tot 3% van de bevolking voor. Personen met dyslexie ervaren vaak ook rekenproblemen en personen met dyscalculie ervaren vaak ook leesproblemen. Een derde relevante leerstoornis is de Nonverbal Learning Disability (NLD), waarbij men voorkeur heeft voor auditieve verwerking van leerstof en problemen ervaart wanneer stof visueel of psychomotorisch wordt aangeboden.

De definitie van dyslexie volgens de Stichting Dyslexie Nederland luidt: dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau (SDN, 2008, p.13). Hierbij moet vermeld worden dat het niet gaat om beperkingen in taalbegrip maar enkel op woordniveau, dat de nadruk ligt op het falen in automatisering van basale taalvaardigheden, waarbij verbetering enigszins mogelijk is indien er sprake is van biologische en mentale rijping en van voldoende ondersteuning en instructie, dat problemen kunnen blijven ontstaan wanneer er nieuwe en complexe taken worden aangeboden en dat de stoornis voorkomt in meer en minder ernstige mate.

Dyscalculie heeft vergelijkbare kenmerken als dyslexie, alleen dan op het gebied van rekenen. Personen met dyscalculie hebben onder andere moeite met simpele rekensommen, tafeltjes en rekenkundige symbolen uit elkaar houden. Uit een onderzoek uit 2008 bleek dat een tekort aan declaratieve kennis, dat wil zeggen rekenfeiten en benoemingen, leidt tot problemen in de procedurele kennis, de kennis over oplossingen van sommen. De werkdefinitie van dyscalculie luidt dyscalculie is een stoornis die wordt gekenmerkt door hardnekkige problemen met het leren en snel/ precies oproepen en toepassen van kennis van rekenen en wiskunde. Dyscalculie kan enigszins verbeteren door voldoende extra uitleg, maar is tevens heel hardnekkig.

Bij dyscalculie en dyslexie ontbreekt het dus niet per se aan inzicht, maar aan een tekort aan declaratieve kennis. Daarom dient uitgesloten te worden dat er sprake is van onvoldoende ondersteuning binnen het onderwijs. Voor de exacte DSM-criteria van beide stoornissen, zie het artikel. Een kanttekening bij de DSM-criteria, is dat beide stoornissen niets te maken hebben met het niet kunnen begrijpen. Wanneer iemand met dyslexie een tekst voorgelezen krijgt, is er geen probleem. Het heeft dus niks te maken met intelligentie.

Comorbiditeit

Co-morbiditeit komt veel voor bij dyslexie en dyscalculie. Kennis hierover kan meer inzicht verschaffen in de neurobiologie achter stoornissen en in het verloop en de behandelingsmogelijkheden van de combinatie van stoornissen. Gelet moet worden op het onderscheid tussen co-morbiditeit van stoornissen door neurobiologische samenhang of door simpele kansberekening. Stoornissen hoeven niet per se eenzelfde neurobiologische basis te hebben om toch regelmatig samen voor te komen. Ook kan er een vertekend beeld ontstaan door het vaker voorkomen van personen met co-morbide stoornissen in de klinische sector, omdat zij zich mogelijk sneller aanmelden voor hulp. Dit wordt de Berckson’s bias genoemd: het niet representatief zijn van cliënten in de klinische sector voor de populatie.

Reken- en leesvaardigheden hangen sterk samen, vooral in de eerste paar jaar van de basisschool. Deze samenhang zit ‘m in de benoemsnelheid op beide gebieden. Klanken zijn een schakel in ons verwerkingssysteem en wanneer de benoemsnelheid hiervan ontbreekt, heeft dit gevolgen voor het kunnen oproepen van reken- en leeskundige kennis uit ons lange termijn geheugen. Dyslexie lijkt sterk samen te hangen met ADHD en spraaktaalstoornis. De samenhang met een spraaktaalstoornis is te herleiden naar de gemeenschappelijke genetische etiologie en naar overlappende problematiek betreft het fonologisch representeren en onthouden van informatie. De samenhang tussen dyscalculie en ADHD is weliswaar significant, maar niet te herleiden naar een gemeenschappelijke etiologie.

Ontwikkeling en prognose

Zowel dyslexie als dyscalculie uiten zich vaak al vanaf jongs af aan. Bij dyslectische personen valt het tijdens de babytijd op dat zij subtiele klankverschillen minder goed kunnen onderscheiden. Uit event-related potential (ERP) onderzoek bleek dat zij een trager auditieve informatie verwerking hebben. Vanaf het vierde jaar valt het op dat zij niet of nauwelijks het alfabet beheersen voordat zij dit geleerd krijgen op school, en tevens kleine verschillen in spraak- en taalklanken niet kunnen onderscheiden. Bij baby’s met dyscalculie valt op dat zij kleine hoeveelheden niet kunnen discrimineren. Vanaf het vierde jaar valt op dat zij niet conform hun leeftijd kennis over tellen opdoen.

Risico- en protectieve factoren

Dyslexie komt minder vaak voor bij meisjes dan bij jongens, maar dyscalculie komt evenredig bij beide voor. Zaken als problemen tijdens de zwangerschap of infecties aan de luchtwegen hebben geen enkele relatie met het ontstaan van deze leerstoornissen. Wel blijkt dyslexie vaker voor te komen bij kinderen van wie de ouders dit ook hebben. De invloed van omgevingsfactoren en erfelijkheid lijkt 50/50 te zijn, na tweelingenonderzoek. De genen die invloed hebben op de ontwikkeling van beide stoornissen worden ook wel kwantitatieve-trek-loci of gevoelige loci genoemd, omdat zij helpen bij het ontwikkelen van cognitieve vaardigheden. Ook bleek de grootte van de corticale structuren bij dyslectische kinderen af te wijken, en bleek bij zowel dyslexie als dyscalculie sprake te zijn van een vertraagde ontwikkeling van de functies van de linkerhersenhelft, welke verantwoordelijk is voor het bovenhalen van feitenkennis uit het lange termijn geheugen. Zowel genetisch onderzoek als neuro-cognitief onderzoek naar de oorzaak van beide stoornissen lijkt veelbelovend. Toch worden de uitkomsten van deze onderzoeken ook als misleidend ervaren door sommige onderzoekers. Dit omdat nog steeds onduidelijk is wat er precies gebeurt in de hersenen, ook al is de locatie bekend. Tevens zou de invloed van genen enkel naar voren komen in een ingewikkelde wisselwerking met de omgeving.

Dyscalculie lijkt zijn grondslag te hebben in problemen met de numerieke cognitie. De hardnekkigheid van deze problemen geeft bewijs voor een biologische basis. Zo blijkt geboorte tot 30 weken een risicofactor. Ook wordt er zwakkere corticale activatie waargenomen bij kinderen met dyscalculie. Naarmate rekenvaardigheden worden geautomatiseerd verplaatst de hersenactiviteit zich van het werkgeheugen naar de taakspecifieke gebieden in de hersenen. Onder kinderen met dyslexie en dyscalculie komt gemiddeld meer gedragsproblematiek voor, zowel internaliserend als externaliserend. Dit is te verklaren vanuit een longitudinale transactioneel model, waarbij ervanuit wordt gegaan dat het leren van vaardigheden op school interacteert met het psychosociaal functioneren van kinderen. Uitgaande van dit model blijkt sociaal-emotioneel welzijn een belangrijke voorspeller van probleemgedrag, waarbij laag welzijn op dit gebied zorgt voor meer gedragsproblemen. Factoren die probleemgedrag tegengaan zijn het ontvangen van positieve feedback, het zich succesvol voelen en een positieve leeromgeving. Drie psychologische basisbehoeftes zijn de behoefte aan autonomie, aan sociale steun en aan het gevoel competent te zijn. Wanneer aan deze drie behoeftes niet wordt voldaan, kan dat leiden tot frustratie en daarmee gedragsproblematiek bij het kind. De kans op frustraties omtrent deze behoeftes is groter bij kinderen met een leerprobleem.