NHG-standaard (Geneeskunde): Acute keelpijn - M11

Acute keelpijn is keelpijn die korter dan veertien dagen bestaat. Ernstige keelontsteking is keelontsteking met ernstig algemeen ziek zijn, ernstige keel- en slikklachten en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren. Bij milde keelpijn is er geen ernstig algemeen ziek zijn, geen abnormaal beloop, geen ernstige slikklachten en geen problemen met het openen van de mond, geen grote pijnlijke lymfeklieren in de hals en aanwezigheid van hoest.

De incidentie van acute keelklachten is 50 per 1000 per jaar. De verwekker is meestal viraal: verkoudheidsvirussen en soms het epstein-barrvirus (EBV). Bacteriële oorzaak keelontsteking: groep-A-bèta-hemolytische streptokok (GABHS) (is de belangrijkste bacteriële oorzaak van keelontsteking), andere streptokokken dan die van groep A spelen een beperkte rol.

Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om met zekerheid te differentiëren tussen een bacteriële en een virale oorzaak. Aanbevolen wordt geen antibiotica voor te schrijven bij patiënten met acute keelpijn, tenzij er sprake is van een ernstig verlopende keelontsteking of een verhoogd risico op complicaties. Antibiotica gebruik aan de klachtenduur met gemiddeld een a twee dagen verkorten. Deze behandeling slaat slechts aan bij deel van de volwassenen. Behandeling is ook nuttig bij streptokokkeninfectie en bij abcesvorming. Antibiotica heeft ook nadelen, namelijk bijwerkingen, resistentievorming en medicalisering.

Virale keelinfectie is meestal spontaan genezen binnen 7 dagen.

Er zijn steeds minder infecties met streptokokken en roodvonk dus ook minder ernstig beloop. Peritonsillair abces, een purulente complicatie, komt nog wel voor. Patiënten met keelpijn hebben kans van 1 op 500 op het ontwikkelen van een peritonsillair abces.

Anamnese

Al dan niet via telefoon, achterhaal de ernst van het ziektebeeld en de kans op complicaties:

Duur en beloop, algemeen ziek zijn, pijn en slikklachten.

1. Temperatuur / mate van ziek zijn

2. Hoesten ->in combinatie met keelpijn past bij een virale ontsteking

3. Prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en slecht drinken bij zuigelingen.

4. Huiduitslag (mogelijk roodvonk).

Vraag ook naar risicofactoren voor complicaties:

5. acuut reuma in de voorgeschiedenis

6. sterk verminderde weerstand

7. meerdere ziektegevallen in een min of meer gesloten gemeenschap.

Bij aanwezigheid van risicofactoren voor complicaties of bij aspecten die wijzen op een ernstige keelontsteking moet de patiënt gezien worden.

Let bij lichamelijk onderzoek op:

• de mond en keel

  • exsudaat (beslag, pus) op tonsillen of farynxwand (exsudaat op beide tonsillen, meestal in combinatie met pijnlijke vergrote klieren in de gehele halsregio, wijst op mononucleosis infectiosa)

  • verplaatsing van de tonsil naar mediaal en van de uvula naar de niet-aangedane zijde, naast bemoeilijkt openen van de mond (bij peritonsillair infiltraat of abces)

  • erosies of ulceraties in de orofarynx (bij een immuunstoornis)

• de halslymfeklieren (pijnlijke, vergrote klieren alleen in de voorste halsregio passen bij GABHS, in de gehele halsregio passen zij bij mononucleosis infectiosa of abcederende) lymfadenitis colli

• de huid (exantheem → roodvonk).

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij acute keelpijn bestaat uit de mate van ziek zijn, palpatie van de lymfeklieren in de hals en inspectie van de huid. Als de keelpijn langer dan zeven dagen duurt of een afwijkend beloop heeft, moet gedacht worden aan een andere oorzaak.

Aanvullend onderzoek

In principe niet nodig, tenzij specifieke verdenking bestaat. Serologie EBV/ mononucleosis infectiosa bij (IgM-EBV, gecombineerd met IgG-EBV) > 7 dagen keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren. Om de kans op een foutnegatieve uitslag te verkleinen wordt serologisch onderzoek in de eerste ziekteweek afgeraden. Leukocytentelling en - differentiatie bij vermoeden op immuunstoornis of leukemie. Een keelkweek bij opsporing van GABHS wordt niet aanbevolen omdat dit het beleid niet veranderd.

Er is sprake van een milde keelontsteking indien de patiënt niet ernstig algemeen ziek is, er geen abnormaal ziektebeloop is, er geen ernstige slikklachten zijn of problemen met het openen van de mond, er geen grote pijnlijke lymfeklieren in de hals zijn en de patiënt hoest.

Een ernstige keelontsteking uit zich vaak in hevige keel- en slikklachten, ernstige algehele malaise, hoge koorts, een peritonsillair infiltraat of abces en zeer gezwollen en pijnlijke lymfeklieren in de halsregio.

Differentiaal diagnose bij acute keelpijn:

• Mononucleosis infectiosa, meestal bij adolescenten met keelpijn, koorts en een moeheid die langer dan zeven dagen duurt.

• Immuunstoornis of leukemie bij een langdurig ernstig zieke patiënt en/of bij erosies of ulceraties in de orofarynx.

Voorlichting

Wanneer de keelpijn langer dan zeven dagen duurt of de patiënt steeds zieker wordt, dient opnieuw contact opgenomen te worden met de huisarts. Bij monucleosis infectiosa wordt voorlichting gegeven over natuurlijk beloop; spontane genezing maar dit kan wel enkele maanden in beslag nemen.

Medicamenteuze behandeling

Het belangrijkste doel van medicamenteuze behandeling is klachtenvermindering. Voor de pijn kan paracetamol genomen worden en anders een NSAID. Het kan zijn dat bij ernstige keelpijn en slikpijn de toedieningsvorm moet worden aangepast.

Een smalspectrum penicillinekuur voor zeven dagen bij patiënten met:

• een ernstige keelontsteking

• een peritonsillair infiltraat

• roodvonk met ernstig algemeen ziek zijn.

Een smalspectrum penicillinekuur van tien dagen (gericht op eradicatie van de streptokok) wordt overwogen bij patiënten met verhoogde kans op complicaties. Hieronder vallen de patiënten met verminderde weerstand, acuut reuma in de voorgeschiedenis, een keelontsteking tijdens een aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschap en patiënten in de omgeving met acuut reuma in de voorgeschiedenis. Antibiotica is niet geïndiceerd voor patiënten met keelpijn die geregistreerd staan voor endocarditisprofylaxe, evenmin voor patiënten met keelpijn die een gewrichtsprothese hebben. Eerste keus is feneticilline of fenoxymethylpenicilline, bij overgevoeligheid voor smalspectrumpenicilline wordt azitromycine gedurende drie dagen geadviseerd, erytromycine (alleen bij borstvoeding/zwanger).

Controle en/of verwijzing bij recidiverende ernstige keelontstekingen, een ernstige oorzaak van de keelpijn en wanneer de keelpijn verergert ondanks antibioticagebruik of na 1 week niet weg is. Bij persisteren van ernstige keelontsteking herwoog diagnose, en kies voor vervolgbehandeling: amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een peritonsillair abces of (vermoeden van) zeldzame aandoeningen zoals abcederende lymfadenitis, sepsis, agranulocytose of leukemie wordt de patiënt verwezen. Tonsillectomie wordt overwogen bij recidiverende ernstige keelontsteking (ten minste 5 per jaar of 3 in elke van de afgelopen 2 jaar). Bij abces vorming wordt het abces gepuncteerd of geïndiceerd. Bij volwassenen is tonsillectomie een fors ingreep met een gemiddeld ziekteverzuim van veertien dagen.