BulletPointsamenvatting van De diagnostische cyclus: Een praktijkleer van De Bruyn e.a. - 2e druk

Wat is het belang van de diagnostische cyclus in de klinische psychodiagnostiek? - BulletPoints 1

• Diagnostiek neemt een specifieke plaats in binnen de hulpverlening: als aparte fase, maar ook als onderdeel van het interventieproces.

• Het klinische oordeel is het nemen van beslissingen op basis van eigen ervaringen en intuïtie. Het ongewapende oordeel houdt in dat de diagnosticus oordelen uitspreekt zonder expliciet een beroep te doen op methodologische principes of systematische procedures.

• Een prescriptief kader of model laat het ontwerpen van heuristische procedures toe die sluiting geven aan het diagnostisch proces.

• Heuristische procedures zijn procedures die de kans op succes vergroten.

• Hulpmiddelen in de diagnostiek: er wordt een onderscheid gemaakt van vier verschillende soorten hulpmiddelen: inhoudelijke theorieën over het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag, kennis over normale en afwijkende ontwikkelingspatronen, instrumenten en technieken om gedragsverschijnselen in kaart te brengen en statistische en psychometrische technieken om gegevens uit te werken.

Wat zijn de uitgangspunten? - BulletPoints 2

• Van Strien is een diagnosticus die spreekt over de verwetenschappelijking van de diagnostische praktijk. Van Strien heeft een aantal punten die een diagnosticus wetenschappelijker maken zoals het explicieter werken met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met elkaar in verband brengen, het bewust uitleggen waarom hij wel of niet voor een bepaalde theorie kiest, de denkstappen duidelijker vastleggen welke hebben geleid tot het advies, de resultaten van eigen werk uitwisselen met collega's en onderzoek doen naar de waarde van de theorieën voor de specifieke problemen en naar het effect van de ingrepen.

• Een belangrijke foutenbron is het geringe vermogen om op basis van klinische informatie realistische schattingen te doen. In het dagelijks oordelen wijkt men af van logische en statistische redeneringen. Mensen hebben over het algemeen de neiging om heuristieken te gebruiken, waardoor het professionele oordeel vaak te wensen overlaat.

• Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten beslissingstheorieën: de descriptieve beslissingstheorie en de normatieve beslissingstheorie. De descriptieve beslissingstheorie is een beschrijving van het onderzoek naar fouten en vertekeningen bij oordelen en beslissingen. De normatieve beslissingstheorie gaat verder dan beschrijven en verklaren. Het geeft tevens aan hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op basis van een aantal grondregels(axioma's). Dit vindt plaats in de besliskunde.

• De besliskunde is een verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe de beslisser in de verschillende stappen van het beslissingsproces kan handelen.

• Normatieve diagnostiek houdt zich bezig met het formuleren, funderen en onderzoeken van diagnostische regels en procedures. Prescriptieve diagnostiek houdt zich bezig met de vraag hoe een diagnosticus het diagnostisch proces vorm kan geven.

Hoe verloopt de cyclus? - BulletPoints 3

• Diagnostische hulpvragen: er wordt een onderscheid gemaakt van vier verschillende typen diagnostische hulpvragen, vraagstelling en onderzoek: de verhelderende vraagstelling, de onderkennende vraagstelling, de verklarende vraagstelling en de indicatieve vraagstelling.

• Diagnostisch scenario: de volgorde in de diagnostiek wordt aangeduid met het begrip diagnostisch scenario. Het diagnostisch scenario begint altijd met een verheldering van de hulpvraag van de cliënt. We kunnen spreken van verschillende soorten scenario’s.

• De verschillende typen van diagnoses kunnen als volgt worden weergegeven: verhelderende diagnose, uitkomst van de klachtenanalyse, onderkennende diagnose, uitkomst van de probleemanalyse, verklarende diagnose, uitkomst van de verklaringsanalyse en de indicerende diagnose, uitkomst van de indicatieanalyse.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende typen hypothesen die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek: verhelderende hypothese, onderkennende hypothese, verklarende hypothese en indicerende hypothese.

• De diagnostische cyclus start met het de aanmelding en eindigt met een advies. Binnen deze cyclus zijn er een aantal stappen die verheldering geven zoals de klachtenanalyse, de probleemanalyse, de verklaringsanalyse en de indicatieanalyse.

• De klinische cyclus: de twee hoofdactiviteiten van de hulpverlening zijn diagnostiek en interventie. De diagnostische cyclus heeft betrekking op de stappen die aan de interventie voorafgaan, maar toch kun je deze niet los van elkaar zien. De laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse, leidt tot het kiezen van een bepaald type interventie en een te bereiken doel. Hierna wordt er een nieuwe cyclus doorlopen; de therapiecyclus, interventiecyclus of behandelingscyclus genoemd. De stappen die horen bij de therapiecyclus zijn planning, uitvoering en het beoordelen van het effect. De indicatieanalyse met de therapiecyclus leiden samen tot een klinische cyclus. De klinische cyclus bestaat dus uit twee deelcycli. Hierna wordt een evaluatie vereist van de gehele cyclus.

• De therapeutische cyclus volgens Ruijssenaars: voor de invulling van de therapeutische cyclus is er een voorstel gedaan door Ruijssenaars om deze anders in te vullen. In plaats van planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE), wil Ruijssenaars de verkennende behandelingsanalyse (VBA), voorspellen van reacties (VR), toetsende behandeling (TB) en evaluatie ten opzichte van het globale doel (EGD).

• De regulatieve cyclus van Van Strien bestaat uit de volgende stappen: Probleemstelling, Diagnose, Plan, Ingreep, Evaluatie.

Wat is het startpunt? De aanmelding - BulletPoints 4

• De aanmeldingsfase: de aanmelding wordt gedaan door de cliënt of door de verwijzer. Het resultaat van de aanmeldingsfase is de beslissing het diagnostisch proces met de cliënt door te zetten of niet. Er zijn een aantal relaties die betrokken zijn bij de aanmelding: de verwijzer, de aanmelder, de opdrachtgever, de cliënt, het cliëntensysteem en de betrokkenen. In de aanmeldingsfase gelden professionele voorwaarden, die verdeeld worden in relationele en zakelijke voorwaarden.

• Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een professionele relatie en een samenwerkingsrelatie. Een professionele relatie verwijst naar de formele positie die de betrokkenen ten opzichte van elkaar innemen. Een samenwerkingsrelatie verwijst naar de kwaliteit van het contact zoals dat tussen diagnosticus en betrokkenen plaatsvindt.

• Procedurele vrijheid houdt in dat er bij voorbaat geen stappen van de diagnostische cyclus uitgesloten worden. Inhoudelijke vrijheid betekent dat er beslisvrijheid is op het gebied van de inhoud van het diagnostisch onderzoek.

• Er zijn verschillende trajecten. Onder aanmeldingstraject wordt de gang van zaken die heeft geleid tot de feitelijke aanmelding verstaan. Onder vervolgtraject wordt de gang van zaken bij de voortzetting van het contact verstaan. Er zijn twee soorten vervolgtrajecten: Hulpverleningstraject en Dienstverleningstraject. Hulpverleningstraject: de opdrachtgever valt samen met de cliënt of de wettelijke vertegenwoordiger van de cliënt. De aanmelding is op initiatief of met vrije instemming van de cliënt tot stand gekomen. Dienstverleningstraject: de opdrachtgever is iemand anders dan de cliënt zelf

• Bij de werkwijze van het aanmeldingstraject worden er vier stappen doorlopen: het bepalen van het verloop, het vaststellen van de formele posities van de betrokkenen, de beslissing of het traject kan worden voortgezet en het bepalen van het vervolgtraject. De leeftijd van het aangemelde kind is het criterium dat de formele positie van direct betrokkenen bepaalt. Bij het bepalen of de aanmelding voortgezet kan worden, wordt overwogen of de positie van betrokkenen niet in strijd is met wettelijke bepalingen; of de betrokkenen bereid zijn afspraken te maken; of diagnostisch onderzoek nodig is; en of de diagnosticus over de juiste competenties beschikt.

• Aan het einde van het aanmeldingstraject bespreekt de diagnosticus het verloop van het eventuele vervolgtraject. Dit wordt vervolgens vastgelegd in een rapport, bij voorkeur in de vorm van een startcontract.

Wat is het belang van klachtanalyse? - BulletPoints 5

• Hulpvraag: er worden drie soorten van hulpvragen onderscheiden: de hulpvraag als funderend beginsel, de impliciete hulpvraag en de expliciete hulpvraag.

• Klacht: een klacht is als men iets (gebeurtenis, gedrag, gevoel, gedachte etc) als negatief beleeft. Een klacht is per definitie subjectief. Het is belangrijk om aandacht te besteden aan de subjectieve beleving, zodat een persoonsgerichte benadering ontstaat, de samenwerkingsrelatie bevorderd wordt en de hulpvraag duidelijk in kaart gebracht wordt.

• Klachtenanalyse: de klachtenanalyse is het proces van het verhelderen van klachten en hierna het formuleren van hulpvragen. De uitkomst van de klachtenanalyse is een verhelderende diagnose. Hier werken de diagnosticus en cliënt samen.  In de klachtenanalyse gelden professionele en methodologische voorwaarden. In de klachtenanalyse worden verschillende stappen ondernomen: de start, het gesprek en de afronding. De start bestaat uit de introductie, de afspraken en het doel van de analyse. De diagnosticus heeft vier gesprekstaken: het formuleren van klachten en hulpvragen, het controleren van de betekenis van de geformuleerde klachten en hulpvragen, het controleren van de volledigheid en het controleren van de interne consistentie van de geformuleerde klachten en hulpvragen. De afronding van het gesprek gaat om twee aspecten: ordening van klachten en hulpvraag naar belangrijkheid en het schriftelijk vastleggen van de geordende klachten en de daarbij behorende hulpvragen.

• Aandachtspunten tijdens de klachtenanalyse zijn: de cliënt over alle stappen informeren, aantekeningen maken, onderscheid maken tussen gedrag en beleving, instemming van de cliënt controleren tijdens de open dialoog, klachten en hulpvragen controleren op volledigheid en interne consistentie, bedacht zijn op voortijdige theoretische interpretaties, nog niet rubriceren in typen vraagstellingen, onpartijdigheid, bedacht zijn op het cyclische karakter, aantekeningen niet laten liggen tot de uiteindelijke verslaglegging, en oppassen voor oordeelsfouten.

Hoe ziet het diagnostisch scenario eruit? - BulletPoints 6

• Er zijn drie redenen te benoemen voor de vraag waarom een diagnosticus een scenario opzet: de cliënt wordt geïnformeerd over het vervolgonderzoek, het aanbrengen van een onderzoekskader en het waarborgen van de volledigheid. In het diagnostisch scenario specificeert de diagnosticus het type vraagstelling: verhelderend, onderkennend, verklarend en indicerend. Wanneer het scenario opgesteld is, heeft de diagnosticus de plicht om de cliënt hierover te informeren.

• Het diagnostisch scenario bestaat uit twee hoofdstappen: 1) het uitfilteren en analyseren van diagnostische deelhulpvragen en 2) het ordenen van de onderzoekstypen in een scenario.

• Onder diagnostisch onderzoek worden alle handelingen die een diagnosticus verricht om de vraagstelling te beantwoorden verstaan.

• Diagnostische vragen en deelhulpvragen: hieronder verstaan we de vragen waarop het diagnostisch onderzoek een passend antwoord op kan geven. Een diagnostische hulpvraag kan bestaan uit deelhulpvragen omdat niet alle vragen in aanmerking komen voor een diagnostisch onderzoek. Bij het uitfilteren en analyseren van de hulpvragen worden drie stappen doorlopen: hulpvragen controleren op deelvragen, hulpvragen verkort herschrijven en identificeren van typen vragen en typen onderzoek. Op basis van het overzicht van de typen onderzoek kunnen ze geordend worden. In deze stap moeten vraagstellingen worden geordend naar onderzoeksgebied en de scenario’s moeten worden geïdentificeerd. Een belangrijk aandachtspunt is de inzichtelijkheid van de hulpvragen.

Hoe analyseer je problemen? - BulletPoints 7

• Probleemanalyse omvat vier punten: de beschrijving van het probleemgedrag, de benoeming van het probleemgedrag, het ordenen van het probleemgedrag en de taxatie van de ernst van het probleemgedrag.

• Probleemgedrag verwijst naar de interne en externe disfunctionele gedragen die het verloop van ontwikkeling in gevaar brengen. Interne gedragingen zijn gevoelens en externe gedragingen zijn observeerbare gedragingen.

• Methodologische voorwaarden in de probleemanalyse zijn de eis van relevantie, volledigheid, optimaal bereik en ontwikkelingsdimensie. Psychometrische voorwaarden in de probleemanalyse zijn de eis van objectiviteit, interne consistentie en goed te onderscheiden categorieën.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten probleemgedragingen: gedragsproblemen (sociaal-emotionele problemen) en leerproblemen. Er zijn twee systemen voor de inventarisatie van de sociaal-emotionele problemen: De CBCL en de DSM-IV-TR. De CBCL is een classificatiesysteem dat is ontwikkeld door Achenbach en Edelbrock. Dit is een vrij globaal systeem en afhankelijk van de leeftijd worden er vijf tot zeven stoornissen onderscheiden. De toetslijsten zijn eenvoudig af te nemen en betrouwbaar te scoren. Het DSM-IV-TR is een classificatiesysteem ontwikkeld door het American Psychiatric Association. Het is een Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders (DSM). Dit classificatiesysteem maakt onderscheid tussen 52 stoornissen. Deze kunnen alleen al tijdens de kindertijd worden benoemd. Zo is er ook nog een groot aantal stoornissen die kunnen optreden bij zowel kinderen als volwassenen.

• MAD staat voor Machine Aided Diagnosis. Dit is een computerprogramma ontwikkeld door Krol. Dit programma is ter ondersteuning van de classificatie van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen van 4 tot 18 jaar. MAD maakt gebruik van de CBCL en het DSM classificatiesystemen.

• In het DSM classificatiesysteem is de beschrijving van leerstoornissen zeer beperkt en globaal. Het richt zich namelijk van oorsprong op sociaal-emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. Een voordeel hiervan is dat de leerstoornissen objectief en eenvoudig in kaart kunnen worden gebracht.

Hoe werkt een verklaringsanalyse? - BulletPoints 8

• Verklaringen zijn uitspraken over condities die het probleem kunnen doen ontstaan of instandhouden. De verklaringsanalyse bestaat uit twee deelstappen: 1) het formuleren van toetsbare verklaringen en 2) het toetsen hiervan. Er zijn zeven begrippen die van belang zijn in de verklaringsanalyse. Dit zijn: voorlopig diagnostisch denkschema, conditie, wetenschappelijk verklarende hypothese, diagnostische onderzoekshypothese, diagnostische toetsprocedure, zekerheid en waarschijnlijkheid en integratief beeld.

• Er worden zeven methodologische voorwaarden genoemd als het gaat om hoe de diagnosticus de diagnostische verklaringen moet formuleren en toetsen. De voorwaarden zijn: het bewaken van geldigheid en volledigheid van wetenschappelijke kennis in het voorlopig diagnostisch denkschema, het kunnen hanteren van de causale structuur, het kunnen toepassen van de structuur van een logische redenering in verklarende hypothesen, het kunnen formuleren van een toetsbare diagnostische onderzoekshypothese, het correct uitvoeren van de daadwerkelijke toetsing, het tegengaan van fouten en op een juiste wijze onderzoeksuitkomsten kunnen evalueren.

• Psychometrische voorwaarden: het gaat hierbij primair om de eisen aan de onderzoeksmiddelen. Dit kunnen zijn objectiviteit, validiteit, betrouwbaarheid en normering.

• Professionele voorwaarden: er worden vier professionele voorwaarden genoemd: het beschikken over contactuele vaardigheden, het kunnen lezen van wetenschappelijk onderzoek en beoordelen van wetenschappelijke kennis, het beschikken over metakennis over de keuze van onderzoeksmiddelen en hun toepassing en het kunnen omgaan met de eigen lacunes, het kennen van de eigen mogelijkheden en beperkingen.

• Formuleren en toetsen van diagnostische verklaringen: hierin worden verschillende stappen benoemd: 1. Het activeren van algemene theoretische kennis, 2. Het opsporen van wetenschappelijk geldige relaties tussen problemen en condities, 3. Het ordenen van relaties tussen problemen en condities, 4. Het opdelen van het voorlopig denkschema in deelbeweringen, 5. Het nagaan of er kennis is de toetsing rechtvaardigt, 6. Het operationaliseren van onderzoekshypethesen in onderzoeksmiddelen, 7. Een waardevol hulpmiddel bij de keuze van de onderzoeksmiddelen is het COTAN boek. Via een beslisboom van soorten condities wijst hij de gebruiker de weg naar specifieke instrumenten, 8. Het vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen waardoor de subjectiviteit word vermindert bij de toetsing. 9. De daadwerkelijke toetsing, 10. Evaluatie, 11. Verwerking van de toetsingsresultaten tot een integratief beeld.

• Er worden twee verklarende condities onderscheiden: De omgevingscondities (fysieke omgeving, sociale omgeving en pedagogische omgeving) en de individu gebonden condities (functioneel, structureel en genetisch)

Hoe werkt een indicatieanalyse? - BulletPoints 9

• De indicatieanalyse geeft antwoord op de vraag wat het best passende type aanpak is voor het probleem van de cliënt, bij voorkeur op basis van wetenschappelijk bewijs en volgend uit de indicerende analyse. De indicatieanalyse verloopt volgens vijf stappen: 1. Nagaan of er interventie kan worden ingezet, 2. Het formuleren en prioriteren van doelen, 3. Het selecteren van de in aanmerking komende typen interventies, 4. Het bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak en 5. De controle op de uitvoerbaarheid van een type interventie.

• Interventie is het begrip voor alle vormen van professioneel gedragswetenschappelijke hulpverlening.

• Indicatie- en contra-indicatiecriteria: er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten criteria: empirische criteria (criteria waarbij is vastgesteld dat zij de kans van slagen van de behandeling beïnvloeden) en hypothetische criteria (criteria waarbij het alleen verondersteld wordt dat ze de kans van slagen beïnvloeden)

• Methodologische voorwaarden zijn het kunnen formuleren van indicatie- en contra-indicatiecriteria die conceptueel helder en te operationaliseren zijn, het correct uitvoeren van de daadwerkelijke toetsing ten aanzien van de indicatie en contra-indicatiecriteria en het tegen van fouten

• Psychometrische voorwaarden zijn het controleren van de objectiviteit en betrouwbaarheid van de indicatie en de contra-indicatiecriteria.

• Professionele voorwaarden Het kunnen lezen en beoordelen van wetenschappelijke publicaties over effecitiviteitsonderzoek, kunnen omgaan met eigen lacunes, en op de hoogte zijn van het algemene lokale aanbod van typen interventies.

Hoe werkt een adviesgesprek? - BulletPoints 10

• Advies: het advies is de uitkomst van de diagnostische cyclus. Adviesfase: de begrippen die van belang zijn in de adviesfase zijn advies, adviesgesprek en gespreksmodus. Er wordt een onderscheid gemaakt van zes stappen in de adviesfase: de voorbereiding van het adviesgesprek, de voorlichting aan de cliënt, de controle, het overleg, het concretiseren en het afronden van het adviesgesprek.

• Adviesgesprekken variëren op drie dingen: de opzet, de inhoud en het doel. Het adviesgesprek heeft vier doelen: de cliënt informeren over het integratief beeld, controleren van de reacties van de cliënt, overeenstemming bereiken tussen de aanbevelingen en de voorkeur van de cliënt en informatie verzamelen voor de concrete invulling van het advies.

• Gespreksmodus. De diagnosticus voert in de loop van de diagnostische cyclus een aantal gesprekken met de cliënt. Deze gesprekken zijn erop gericht om de verschillende doelen te bereiken (uitwisselen van informatie, bereiken van consensus of het op gang brengen van verandering). Elk doel geeft een ander karakter aan het gesprek. Dit karakter is de gespreksmodus.

• Bij een slecht nieuws gesprek zijn er een aantal stappen te benoemen: de voorbereiding, het meedelen van het slechte nieuws, ruimte voor emoties, uitwerken van de boodschap en het zoeken naar oplossingen die toekomstgericht zijn.

Hoe maak je een diagnostisch verslag? - BulletPoints 11

• Het diagnostisch verslag is een middel om het diagnostisch proces inzichtelijk te maken en om verantwoording af te leggen. Twee begrippen in het diagnostisch verslag zijn belangrijk: het technisch-professioneel verslag en het cliëntverslag.

• Het technisch-professioneel verslag is bedoeld voor collega’s en andere vakgenoten. Alle stappen worden genoemd met daarbij de juiste en volledige vermelding van instrumenten, uitslagen, psychometrische gegevens en bronnen. De cliënt heeft ook recht om dit verslag in te zien.

• Het cliëntverslag is een vertaling van het technisch-professioneel verslag. Het verslag is bestemd voor de cliënt zelf. De taal in het cliëntverslag is afgestemd op het begripsniveau, taalgebruik en beleving van de cliënt.

• Het NIP en NVO geven duidelijke richtlijnen wat betreft verslaglegging. Er moet rekening gehouden worden met de rechten van de cliënt en met de relevantie van de gerapporteerde gegevens.