Samenvatting van Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak van Brug e.a. - 10e druk

Hoe bevorderen we gezond gedrag op een planmatige manier? - Chapter 1

Wat is gezondheidsvoorlichting?

Gezondheidsvoorlichting is een vakterm voor alle activiteiten die kunnen worden ondernomen om te stimuleren dat mensen zich op vrijwillige basis ‘gezonder’ willen en kunnen gedragen. De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is 'de combinatie van leerervaringen ontwikkeld en ontworpen om mensen en gemeenschappen te helpen om hun gezondheid te bevorderen'. Gezondheidsbevordering is breder, dit is namelijk een combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren. Dit boek gaat over planmatige gezondheidsvoorlichting als een van de belangrijke instrumenten van gezondheidsbevordering. Gezondheidsvoorlichting is onder meer gericht op: het begrijpen en identificeren van maatschappelijke- en gezondheidsproblemen en op het verklaren en beïnvloeden van gezond en ongezond gedrag. Daarnaast gaat het ook om het begrijpen en veranderen van de fysieke, maatschappelijke en politieke omgeving. Gezondheidsvoorlichting wordt planmatig doordat gedrag wordt beïnvloedt op basis van theorieën over gedrag en gedragsverandering én doordat de activiteiten zorgvuldig worden geëvalueerd.

Wat zijn de doelen van gezondheidsbevordering?

Er zijn drie vormen van preventie die belangrijk zijn voor de bevordering van gezond gedrag: primaire, secundaire en tertiaire preventie. De eerste vorm van preventie, primaire preventie, betreft het voorkomen van bepaalde gezondheidsproblemen door het wegnemen van oorzaken of risicofactoren - indien deze bekend en beïnvloedbaar zijn. De tweede vorm van preventie, de secundaire preventie, betreft de vroege opsporing van gezondheidsproblemen. Deze vorm van preventie betreft het opsporen van mensen met een aandoening in een voorstadium of een vroeg stadium, zodat door middel van behandeling verergering voorkomen kan worden. Het is hierbij noodzakelijk dat de aandoening effectief behandeld kan worden in een vroeg stadium en dat er een goede test beschikbaar is. De laatste vorm van preventie is de tertiaire preventie, welke na een diagnose begint en zich richt op het verzorgen van mensen met een ziekte of handicap. De bedoeling is om de kwaliteit van leven te vergroten, of te behouden door middel van beheersing van de handicap of ziekte. Deze vorm van preventie is gericht op genezing (cure) en zorg (care).

Wat zijn preventiemethodes?

Voor preventie zijn twee soorten benaderingen: hoogrisicobenadering en populatiebenadering. Bij de hoogrisicobenadering wordt eerst een risicogroep geïdentificeerd waar preventie aan wordt gegeven. Dit is vooral het geval als het relatieve risico op het probleem groot is, maar de prevalentie van dat verhoogde risico laag is. Bij de populatiebenadering wordt de hele bevolking of een grote deelgroep daaruit benaderd. Dit is vooral het geval als het relatieve risico op het probleem laag is, maar de prevalentie van het risico juist hoog.

De preventieparadox van Geoffrey Rose houd in dat bij een hoogrisicobenadering het individuele risico sterk verlaagt wordt, terwijl het effect op de volksgezondheid vaak beperkt blijft door de kleine doelgroep. In tegenstelling is bij een populatiebenadering het individuele voordeel klein, maar het voordeel voor de volksgezondheid groot.

Tegenwoordig is er ook steeds vaker een andere indeling gebruikt, waarbij er onderscheid wordt gemaakt in universele preventie, selectieve preventie, geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. Universele preventie richt zich op de totale bevolking of grote groepen met als doel de gezondheid van alle mensen te verbeteren. Het gaat hierbij dus om primaire preventie en een populatiebenadering. Selectieve preventie is voor bevolkingsgroepen met een verhoogd risico met als doel voor deze mensen de gezondheid te verbeteren. Het gaat hierbij dus om een hoogrisicobenadering en het raakt aan secundaire preventie. Geïndiceerde preventie gaat om individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel klachten of symptomen met als doel het verdere verloop te voorkomen. Dit is dus ook een hoogrisicobenadering en het is secundair. Zorggerelateerde preventie ten slotte is voor individuen met een ziekte met als doel de ziektelast zo min mogelijk te houden. Dit is vergelijkbaar met tertiaire preventie.

Wat zijn middelen om gezondheidsbevordering te bereiken?

Er zijn verschillende middelen om de doelen van gedragsverandering te bereiken. Met gezondheidsvoorlichting wordt geprobeerd om mensen te motiveren, te trainen in, en te helpen bij gezond gedrag. Dit kan gebeuren op verschillende manieren, waarbij soms een actieve bijdrage van de participanten nodig is, zoals bij zelftesten, rollenspellen, etc. Dit alles geschiedt op basis van vrijwillige gedragsverandering. Gezond gedrag wordt makkelijker gemaakt door bepaalde voorzieningen beschikbaar te maken. Bijvoorbeeld door een ruimte voor gym op basisscholen, mogelijkheden voor borstkankerscreening, etc. Het uitgangspunt dat mensen gezond gedrag niet vrijwillig zullen laten zien heeft er toe geleid dat bepaalde gedragingen afgedwongen worden door middel van regelgeving, controle en sancties. Voorbeelden hiervan zijn het dragen van een gordel in de auto, de meldingsplicht voor besmettelijke ziekten, etc. Indien gedragingen echter niet te controleren zijn, zoals condoomgebruik ter preventie van hiv-infectie, kan bijvoorbeeld gezorgd worden dat condooms makkelijk beschikbaar en goedkoop zijn.

Green en Kreuter (2005) maken op de volgende manier onderscheid tussen gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering. Gezondheidsvoorlichting (GVO) omvat alle combinaties van leerervaringen die bedoeld zijn om op vrijwillige basis gezond gedrag te stimuleren. Gezondheidsbevordering (GB) omvat een combinatie van voorlichting en veranderingen in omgevingsfactoren die (samen) gezond gedrag en een gezonde levenswijze stimuleren. Effectieve gezondheidsbevordering lijkt geheel afhankelijk van een combinatie van de drie verschillende soorten middelen, namelijk voorlichting, voorzieningen en regelgeving. De juiste combinatie van deze drie soorten middelen geeft de meeste kans op succes. Naast het bevorderen van gezond gedrag zijn er helaas ook interventies die ongezond gedrag bevorderen, zoals tabaks- en alcoholreclames op televisie. En ook kan wetgeving ongezond gedrag bevorderen of ongezond gedrag ontmoedigen, zoals in Australië. Toen het daar verplicht werd met een fietshelm te fietsen, gingen veel minder mensen fietsen. Wanneer de politiek uitspreekt dat er meer ‘voorlichting gegeven moet worden’, betekent dit helaas dat men (nog) niet bereid is tot een meer effectieve combinatie van voorlichting, regelgeving en voorzieningen (bijvoorbeeld omdat de accijns op tabak gunstig zijn voor de overheid)

Wat is de rol die de omgeving speelt bij gezondheidsbevordering?

Tegenwoordig is er naast een educatieve benadering ook sprake van een ecologische benadering binnen de gezondheidsvoorlichting. Dit komt doordat men zich nu veel beter bewust is van de invloeden die de omgeving kunnen hebben op een individu. Er worden door Richard, Potvin, Kishchuk, Prlic en Green (1996) op vijf verschillende niveaus doelgroepen onderscheiden, waarbinnen beslissingen worden genomen door personen. Het eerste niveau betreft het individueel niveau, personen of patiënten die risico lopen. Het tweede niveau is het interpersoonlijk- of groepsniveau, hier horen groepen als ouders en hulpverleners bij. Het organisatorisch niveau is de derde groep en betreft managers, directeuren, etc. Het vierde niveau wordt gevormd door het community- of lokaal niveau en omvat opinieleiders of medewerkers van lokale kranten. Het laatste niveau is het politieke- en samenlevingsniveau, dit niveau betreft onder meer politici en besturen van vakbonden. Uiteindelijk gaat het allemaal om de gezondheid van de eerste doelgroep: de mensen die een risico lopen of patiënt zijn. Vaak zijn het echter anderen die een bepaalde mate van controle hebben over de omgevingscondities en zijn daarom medeverantwoordelijk voor de gezondheid van de eerste doelgroep. Kort gezegd wordt het belang van de omgeving, de beslissers én het belang van de verschillende soorten interventies benadrukt. Een combinatie van voorlichting, voorziening en wet- en regelgeving heeft de grootste kans van slagen. Functionarissen die als werk hebben om gezondheidsbevordering te waarborgen heten gezondheidsbevorderaars, oftewel GB'ers. 

Hoe bereiken we gezondheidsbevordering door middel van het planmatige model?

Wanneer gezondheidsvoorlichting stapsgewijs en planmatig op basis van wetenschappelijke inzichten wordt ontwikkeld, geïmplementeerd, en geëvalueerd is de kans op succes groter. Hiervoor zijn diverse modellen ontwikkeld om de GB'er te helpen.

Het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering is sterk geïnspireerd door - en gebaseerd op - inzichten verkregen door middel van de PRECEDE/PROCEED en Intervention Mapping modellen. Het model integreert de belangrijkste planningsmodellen en vereist een deductieve werkwijze. Hierbij worden de uitkomsten teruggevoerd op oorzaken en oplossingen in de vorm van voornamelijk gezondheidsbevorderende activiteiten. Het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering bestaat uit de volgende zes stappen:

• De eerste stap in het model is de analyse van de volksgezondheid. In deze stap wordt de vraag gesteld wat belangrijke gezondheidsproblemen zijn waarmee een doelgroep te kampen heeft. Het is hierbij belangrijk om ook naar andere factoren te kijken, zoals de kwaliteit van leven, eventuele armoede, geweld etc.
• De tweede stap die doorlopen moet worden is de analyse van gedrag. In deze stap wordt bekeken welk gedrag bijdraagt aan - of een oorzaak is van - een bepaald gezondheidsprobleem. Het is hierbij vooral van belang om vast te stellen wat het effect van dit gedrag is, dus het belang en de plaats van het gedrag.
• De derde stap betreft de analyse van de determinanten van gedrag. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen persoonlijke determinanten - zoals kennis, houding, risico waarneming en eigen-effectiviteitsverwachting - en omgevingsdeterminanten - zoals sociale steun en onvoorziene barrières.
• De vierde stap vormt de fase van interventieontwikkeling waarin het Intervention Mapping protocol centraal staat. De inzichten uit de vorige fasen worden gebruikt om een interventie te maken die het gedrag poogt te veranderen of de determinanten van dat gedrag verandert.
• De vijfde stap is die van interventie-implementatie (interventie zoals bedoeld) en disseminatie (verspreiding). Hier moet zorgvuldig mee omgegaan worden omdat het van belang is dat dit op het juiste tijdstip en op de juiste manier gebeurt.
• De zesde stap betreft de evaluatie. Zowel het resultaat (de effectevaluatie) als de uitvoering volgens de planning (procesevaluatie) worden hier geëvalueerd.

In de praktijk worden vaak niet alle stappen in deze volgorde doorlopen. Zo staat er vaak al een bepaald gezondheidsprobleem centraal. Als dit het geval is, wordt er in de eerste stappen voornamelijk een uitgebreide analyse gedaan van het probleem en de risicogedragingen. Interventies gericht op de bevordering van gezond gedrag zijn vaak complex. Dit komt doordat deze interventies pogen om persoonlijke- en omgevingsdeterminanten positief te beïnvloeden bij verschillende doelgroepen. Om die reden wordt bij voorkeur een hele gemeenschap of community betrokken bij de beïnvloeding van gezond gedrag. Over dit onderwerp wordt verder uitgeweid in een later hoofdstuk.

Wat zijn de valkuilen in het proces van gezondheidsvoorlichting?

Het model moet worden gezien als een soort checklist die je helpt om bepaalde vragen te stellen op het juiste moment met als doel om stapsgewijs tot de juiste beslissingen te komen. Een aantal veel voorkomende valkuilen die vermeden kunnen worden met het model worden hieronder weergegeven. De eerste valkuil is dat er een voorlichtingsprogramma wordt ontwikkeld voor een niet bestaand probleem. Het is van groot belang om de ernst, omvang en frequentie van een probleem na te gaan. Een tweede valkuil is dat men zich richt op het verkeerde gedrag. Bijvoorbeeld wanneer de relatie tussen bepaald gedrag en een probleem onbekend of onzeker is. De derde valkuil betreft het vaststellen van een verkeerde mate van belang voor een gedragsdeterminant. Hiermee wordt bedoeld dat de onderzoeker een onjuiste mate van belang toekent aan een bepaalde determinant, terwijl deze voor de doelgroep zelf niet van belang zijn. De vierde valkuil is dat er een verkeerde interventie wordt ontwikkeld. Hiervan is sprake van wanneer er een verkeerd 'middel' gebruikt wordt, bijvoorbeeld als er voorlichting gegeven wordt terwijl het beschikbaar maken van bepaalde voorzieningen of regelgeving doeltreffender is. De vijfde valkuil is het verkeerd implementeren van gezondheidsvoorlichting, dit kan bijvoorbeeld plaatsvinden wanneer er te weinig aandacht voor de implementatie is geweest of de uitvoerders niet net zo enthousiast zijn als de ontwikkelaars. De laatste valkuil die kan optreden betreft de evaluatie, hiervan is sprake wanneer gekozen is voor een verkeerd evaluatie-niveau, namelijk een te hoog of te laag niveau.

Welke gereedschappen voor planmatige gezondheidsvoorlichting zijn er en wat is het belang van theorie daarbij?

Als er tijdens het proces een vraag naar boven komt door het planningsmodel, kan voor de beantwoording van deze vraag gebruik gemaakt worden van een aantal ‘gereedschappen’. Voorbeelden hiervan zijn: theorieën over gedrag en gedragsverandering, literatuur en aanvullend onderzoek. De procedure die hierbij wordt doorlopen is als volgt. Als eerste wordt zorgvuldig een vraagstelling gedefinieerd. Als tweede wordt er gebrainstormd over mogelijke voorlopige antwoorden of oplossingen, dat wil zeggen dat de direct beschikbare kennis wordt geïnventariseerd. Voorlopige antwoorden die hieruit naar voren komen moeten echter wel in de vervolgstappen gecontroleerd worden omdat deze erg afhankelijk kunnen zijn van de geraadpleegde experts. De derde stap is de stap van 'desk research'. Dit houdt in dat er gezocht wordt naar literatuur, statistieken of andere informatie die de vraag kan helpen beantwoorden. Dit kan zowel direct, als indirect. Hiervoor kunnen bijvoorbeeld systematische reviews (systematische inventarisatie van wetenschappelijke literatuur over een onderwerp) of narrative reviews (samenvattingen van literatuur die op een niet systematische of onbekende manier gezocht of geselecteerd zijn) worden gebruikt. Ook meta-analyses kun je hiervoor gebruiken. In meta-analyses worden de gevonden resultaten van verschillende bestaande losse onderzoeken gezamenlijk geïnterpreteerd. De vierde stap betreft het zoeken van empirisch ondersteunde theorieën die ook weer direct of indirect de vraag kunnen beantwoorden. Het doen van aanvullend onderzoek is de vijfde stap in de procedure om een vraag te beantwoorden. De zesde en laatste stap is het afleiden van antwoorden uit: literatuuronderzoeken, theoretische inzichten en aanvullende onderzoeksgegevens. Deze worden toegepast in een of meer van de verschillende fasen van de interventie (ontwikkeling, uitvoering, evaluatie). Het is van belang om de subjectieve sociale norm en de eigen-effectiviteitsverwachting te bestuderen.

Welke rol speelt ethiek bij gezondheidsbevordering?

Ethiek is het op een systematische manier nadenken over normen en waarden met betrekking tot menselijk handelen. Het gaat over verantwoordelijk handelen en het afleggen van verantwoording aan anderen. Het is belangrijk om hierover na te denken omdat gezondheidsvoorlichting bepaalde negatieve neveneffecten kan hebben, zoals het aanwakkeren van stigmatisering en schuld- of angstgevoelens. Deze schuld of angst gevoelens kunnen ontstaan wanneer mensen zich bewust gemaakt worden van hun slechte of ongezonde gewoontes, maar hier zelf geen verandering in aan kunnen brengen. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor hun kwaliteit van leven. Het is bekend dat gezondheidsvoorlichting het grootste effect heeft op hoger opgeleiden, maar dat dit effect minder is bij bijvoorbeeld minderheidsgroepen. Het voorlichtings advies kan gemakkelijker toegepast worden door mensen die de financiële middelen ter beschikking hebben om gezonde keuzes te maken. De gezondheidsinterventies die ingezet worden zijn bijna altijd gekozen op basis van hun effectiviteit, dit word door Buchanan (2006) het 'medische model' genoemd. Hier tegenover zet Buchanan (2006) het 'hoger onderwijs model'. In dit model zouden interventies gericht zijn op het aanbieden van informatie aan mensen, zodat deze mensen een autonome keuze kunnen moeten kunnen maken op basis van juiste informatie. Autonomie is hier de vrijheid van ieder individu om te leven zoals diegene dat zelf wil. Het is echter niet geheel duidelijk welke soort gezondheidsvoorlichting het maken van een autonome keuze stimuleert. Daarnaast zijn er nog mensen die niet autonoom kunnen functioneren. In deze situatie vindt men het goed dat er wordt ingegrepen in de autonomie van een persoon, omdat dit in het belang is van de betreffende persoon. Ook hierbij kan de vraag gesteld worden waar de grens ligt. Op het moment betreft dit enkel mensen met een verslaving, maar hoe zit dit bijvoorbeeld bij een nieuwe obesitasepidemie? Idealiter zou gezondheidsvoorlichting gericht moeten zijn op het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van mensen, door ze te motiveren en ze in staat te stellen om hun eigen gedrag te veranderen.

Wat houdt het werk van een GB'er in?

Een gezondheidsbevorderaar - oftewel een GB'er - heeft de taak om op planmatige wijze een interventie te ontwikkelen. Tegenwoordig zijn er strenge richtlijnen gesteld aan het werk van een GB'er. Een nieuw bedachte interventie moet bijvoorbeeld eerst worden goedgekeurd door een (medisch-)ethische toetsingscommissie. Daarnaast dienen ouders of verzorgers een informed consent te tekenen. Er bestaan verschillende wetten waar de GB'er rekening mee moet houden tijdens de uitvoering van zijn of haar werk. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) garandeert de rechtsbescherming van zieke en gezonde proefpersonen die deelnemen aan de nieuwe interventie. De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de gedragscode persoonsgegevens biedt richtlijnen die ertoe dienen om de privégegevens van proefpersonen te beschermen. Als laatste is er de Nederlandse Gedragscode Wetenschapsbeoefening, deze beschrijft de principes van goed wetenschappelijk onderzoek.

Hoe analyseren we de volksgezondheid? - Chapter 2

Wat is het belang van het onderzoeken van de volksgezondheid?

Om tot een goede interventie te komen is het van belang dat er eerst een evaluatie van de gezondheidstoestand van de bevolking plaatsvindt. Op basis hiervan kunnen prioriteiten gesteld en doelstellingen geformuleerd worden. De voorkeur van deze prioriteiten en doelstellingen gaat uit naar de preventie van veranderlijke gezondheidsproblemen die een grote impact hebben op de gezondheidssituatie (met name die van een groep, niet slechts van een individu). Belangrijk bij een de analyse van de volksgezondheid zijn de termen: tijd, plaats en populatie. Instituten zoals het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) doen publicaties met gegevens van de volksgezondheid. 

Welke kwantitatieve maten gebruiken we voor het beschrijven van de staat van de volksgezondheid?

Er zijn verschillende maten waarvan gebruik gemaakt kan worden om de volksgezondheid te omschrijven. De levensverwachting (LV) beschrijft het gemiddeld aantal levensjaren die een persoon leeft. De levensverwachting is gebaseerd op het sterftecijfer. De schattingen van de levensverwachtingen zijn gebaseerd op sterftecijfers gespecificeerd naar leeftijd (het aantal personen dat door een bepaald gezondheidsprobleem is overleden gedurende een bepaalde periode, gedeeld door het aantal geleefde levensjaren in dezelfde periode door de onderzochte personen). De levensverwachting bij de geboorte van mannen was in 2019 79,1 jaar en van vrouwen 82,8 jaar. Elk jaar neemt de levensverwachting van mannen en vrouwen licht toe. De levensverwachting in Nederland is een middenmoter vergeleken bij de levensverwachting in andere Europese landen. De sterfte van mensen tussen de 15 en 64 jaar is in Nederland vrij laag, maar de sterfte onder pasgeborenen en 80-plussers is vrij hoog. 

Bij onderzoek wil men vaak weten hoelang mensen gezond kunnen leven. Daarom kan de lengte van het leven niet los gezien worden van de kwaliteit van leven. De maat die hiervoor ontwikkeld is, is de gezonde levensverwachting. De gezonde levensverwachting (GLV) is het gemiddeld aantal levensjaren dat men in goede gezondheid verwacht te leven. De gezonde levensverwachting is daarom ook per definitie afhankelijk van hoe we gezondheid meten. De gezonde levensverwachting is in Nederland even hoog voor mannen en vrouwen, ongeveer 62 jaar. Vrouwen leven dus de extra levensjaren die zij hebben in minder goede gezondheid. Er zijn ook meer geavanceerde maten die gebruikt kunnen worden wanneer men onderzoek doet naar de kwaliteit van leven en het optreden van aandoeningen. De ziektevrije levensverwachting is het gemiddeld aantal levensjaren die we verwachten dat een persoon leeft zonder te lijden aan een aandoening. De quality-adjusted life year (QALY) is het voor kwaliteit gewogen levensjaar. De quality-adjusted life expectancy (QALE) is de voor kwaliteit gewogen levensverwachting. Dit betekent dat een jaar minder zwaar meetelt wanneer de kwaliteit van het leven in dat jaar lager is. Hieruit volgen dan de QALY’s, de levensjaren die met kwaliteit gewogen zijn. De gezonde levensverwachting in Nederland blijft wat achter wanneer deze vergeleken wordt met andere welvarende landen in Europa. Wel blijkt er sprake te zijn van de ‘compressie van morbiditeit’. Dit houdt in dat het optreden van ernstige beperkingen gelijktijdig met een toename van de levensverwachting verschuift naar steeds latere leeftijden. Het aantal jaren dat men in mindere gezondheid leeft blijft gelijk, waardoor het optreden van beperkingen naar latere leeftijden verschuift, aangezien het aantal jaren dat men leeft wel toeneemt.

Hoe meten we sterfte, prevalentie en incidentie?

Wanneer men wil weten wat het belang is van een bepaalde aandoening die optreedt moet gekeken worden naar de prevalentie, sterfte en incidentie. Het sterftecijfer beschrijft het aantal sterfgevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode heeft voorgedaan, gedeeld door het aantal levensjaren dat door de onderzochte groep personen in die periode is geleefd. Het prevalentiecijfer beschrijft het aantal personen dat op een bepaald tijdstip aan een bepaald gezondheidsprobleem lijdt, gedeeld door de totale steekproef. Het incidentiecijfer geeft weer hoeveel nieuwe gevallen van een gezondheidsprobleem er zijn bijgekomen in een bepaalde tijdsperiode, gedeeld door het aantal levensjaren dat door de personen zonder dat probleem in die periode is geleefd. Bij het onderzoeken van sterfte is het van groot belang dat gekeken wordt naar het doodsoorzaak specifieke sterftecijfer. Deze maat is het aantal sterfgevallen per jaar aan een specifieke doodsoorzaak, per 1000 of 100 000 inwoners die leefden in dat jaar. Op deze manier kan een specifieke doodsoorzaak tot in de details onderzocht worden. Het prevalentiecijfer beschrijft hoeveel mensen op een bepaald moment een bepaalde aandoening hebben. Dit laatste is van belang omdat er vele aandoeningen zijn waar men niet aan overlijdt, maar die wel van invloed zijn op de kwaliteit van leven. Het tegelijk voorkomen van meerdere aandoeningen bij één persoon heet multimorbiditeit (of ook wel comorbiditeit). Dit komt vaak voor bij ouderen. Een andere maat die van belang is, is het incidentiecijfer. Dit cijfer laat zien hoeveel mensen gedurende een periode een bepaalde aandoening kregen, uitgedrukt per 1000 of 100 000 inwoners die gedurende diezelfde periode leefden zonder die aandoening te hebben. Herstel- en overlijdenscijfers drukken vervolgens uit hoeveel mensen die aan het begin van een periode leden aan een bepaalde aandoening, tijdens de onderzoeksperiode genezen of overleden zijn aan de aandoening.

De verschillende vormen van interventie richten zich op de prevalentie, incidentie en sterfte door aandoeningen. Primaire interventie richt zich op het terugdringen van de incidentie van aandoeningen, dit kan er voor zorgen dat de prevalentie en de sterfte van aandoeningen ook afneemt. Secundaire interventie is het behandelen van vroeg ontdekte aandoeningen. Tertiaire interventie is het verkleinen van de negatieve gevolgen. Dit kan er voor zorgen dat de sterfte ten gevolge van bepaalde aandoeningen uitgesteld wordt en daardoor afneemt. De prevalentie kan wel toenemen door de vroege opsporing van de aandoening. Voor een aantal aandoeningen, waarvan de ziekteduur vaak kort is en waarvan de effecten op de kwaliteit van leven vooral in het begin optreden (zoals bij infectieziekten), kan het optreden van deze aandoeningen het beste worden uitgedrukt in enkel de incidentiecijfers.

Hoe beschrijven en meten we de impact van aandoeningen?

De impact van sterfgevallen kan gemeten worden door te kijken naar het aantal levensjaren dat verloren gaat. De maat van verloren levensjaren meet het aantal jaren dat de levensverwachting toe zou nemen als de aandoening afwezig zou zijn. Op deze manier kan een vergelijking gemaakt worden tussen de effecten van verschillende doodsoorzaken. Het aantal verloren ziektejaren kan ook berekend worden en omvat het aantal levensjaren dat men lijdt aan een bepaalde aandoening. In Nederland gaat de meeste kwaliteit van leven verloren door hart- en vaatziekten, psychische stoornissen en aandoeningen van het bewegingsstelsel. Om aandoeningen te kunnen vergelijken is er een maat ontwikkeld die de ziektelast meet. Met de verloren levensjaren worden het aantal jaren dat de levensverwachting zou toenemen bij een hypothetische verlaging van de sterfte bedoeld. Hierbij wordt bijvoorbeeld de factor die een bepaalde ziekte bijdraagt aan het sterftecijfer weggerekend. De disability-adjusted life year (DALY) beschrijft het aantal jaren waarmee de QALE zou toenemen bij een hypothetische verlaging van de sterfte en van de ziektelast. Naast het onderzoeken van de lengte en de kwaliteit van leven bij een aandoening, is het ook belangrijk dat er gekeken wordt naar de lasten en kosten voor de samenleving. De directe kosten van aandoeningen zijn bijvoorbeeld de medische zorgkosten. De indirecte kosten zijn bijvoorbeeld de arbeidsuitval of de lasten voor verzorgende partners, familieleden of vrienden. Vooral psychische stoornissen - waaronder de zorg voor verstandelijk gehandicapten en mensen in de geestelijke gezondheidszorg met psychiatrische aandoeningen als schizofrenie, depressie, angststoornissen en verslavingsproblematiek - hebben hoge kosten. Interventies die aandoeningen voorkomen, de duur van aandoeningen verkorten of negatieve bijeffecten voorkomen kunnen op die manier als bijkomend voordeel hebben dat de kosten lager worden.

Welke veranderingen hebben er plaatsgevonden en gaan er nog plaatsvinden in de volksgezondheid?

Wanneer teruggekeken wordt in de tijd valt op dat er per tijdsperiode verschillende aandoeningen zijn die toen de boventoon voerden. Het is dus belangrijk dat er bij onderzoek naar de volksgezondheid rekening wordt gehouden met de veranderlijkheid door de tijd. Een kader wordt hiervoor geboden door het model van de epidemiologische transitie. Dit model gaat uit van een zeer grote stijging van de levensverwachting sinds 1800. Er zijn in dit model drie fasen van ontwikkeling te onderscheiden. De eerste fase betreft het tijdperk van epidemieën en hongersnood. De tweede fase betreft het tijdperk van afnemende pandemieën en de derde fase betreft het tijdperk van degeneratieve aandoeningen en aandoeningen die sterk samenhangen met de manier van leven. Na 1970 bleek er een nieuwe fase te zijn aangebroken namelijk de fase van de delayed degenerative diseases. Dit betekent dat mensen tegenwoordig pas op veel latere leeftijd komen te overlijden als gevolg van degeneratieve ziekten. Het monitoren van deze ontwikkelingen heeft als doel om tijdig te signaleren welke gezondheidsproblemen toenemen en welke afnemen, waar mogelijk in relatie tot maatschappelijke veranderingen en nieuw beleid.

Naast dat er terug gekeken kan worden naar de situatie in het verleden, kunnen er ook uitspraken gedaan worden over de toekomst. Wanneer men uitspraken doet over de meest waarschijnlijke ontwikkelingen in de toekomst, maakt men gebruik van prognoses. Als op basis van mogelijke scenario’s berekend wordt welke ontwikkelingen zich in de toekomst zouden kunnen voordoen is er sprake van projectie. De waarde van dit soort vooruitblikken in de toekomst, is dat er bekeken kan worden wat het effect is van het huidige beleid op de volksgezondheid. Projecties komen echter vaak niet uit, mede doordat het beleid aangepast wordt.

Wat is het levensloopperspectief?

Er kan gebruik gemaakt worden van het levensloopperspectief wanneer de gezondheidssituatie op het niveau van individuen verhelderd moet worden. Hierbij kan het belangrijk zijn om onderscheid naar leeftijd te maken. Indien dit onderscheid gemaakt wordt is het van belang dat men zich bewust is van verschillen tussen generaties. Een gevonden variatie tussen leeftijden kan namelijk een verschil tussen geboortecohorten of generaties weerspiegelen. Een voorbeeld hiervan is de trend in de afgelopen ’50 jaar wat betreft het roken door vrouwen. Door een toename van vrouwelijke rokers is ook het aantal vrouwen dat sterft aan longkanker toegenomen.

Welke verschillen in gezondheid zijn er tussen verschillende bevolkingsgroepen?

Het is bekend dat er verschillen in gezondheid bestaan tussen bevolkingsgroepen. Zo verschilt de levensverwachting bij de geboorte ongeveer zeven jaar tussen laag en hoog opgeleide groepen. Bij een levensverwachting zonder beperkingen is dit verschil zelfs 15 jaar. Zulke verschillen zijn van belang bij het ontwikkelen van interventies en dan voornamelijk bij het bepalen van de doelgroep. Demografische, sociale en geografische kenmerken kunnen zorgen voor verschillen in gezondheid. Dit zijn kenmerken die soms deel uitmaken van de persoonlijke identiteit van mensen, in bepaalde mate bestendig zijn en die van invloed zijn op de positie die mensen hebben binnen een samenleving.

De invloed van de sociaal economische positie (SEP) of sociaaleconomische status (SES) van mensen is heel groot. Het effect hiervan is zelfs zo groot dat deze factor altijd meegenomen moet worden in onderzoek naar gezondheidsverschillen. De SEP wordt bepaald door het opleidingsniveau, de beroepsklasse, het inkomensniveau en de bezittingen van mensen en hun huishouden. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat het behoren tot een achterstandsgroep of tot de groep lager opgeleiden een groot effect heeft op de algemene gezondheidstoestand. Mensen die uit deze groepen komen rapporteren gemiddeld drie keer zo vaak dat ze een slechte of matige gezondheid hebben. Met name het opleidingsniveau hangt sterk samen met de meeste aandoeningen, in het bijzonder met gewrichtsaandoeningen en de meeste doodsoorzaken.

De factor etniciteit kan ook van grote invloed zijn op de gezondheid. Hierbij kan gedacht worden aan 'buitenlandse' infectieziekten, diabetes mellitus en tienerzwangerschappen. Deze factor kan ook de andere kant op werken, zo kwamen bepaalde aandoeningen - zoals kanker - tot voor kort niet of nauwelijks voor onder allochtone bevolkingsgroepen in Nederland, terwijl deze zich nu vaker doen voorkomen bij deze bevolkingsgroep. Uit onderzoek is echter ook gebleken dat etniciteit vaak sterk samenhangt met de sociaal economische positie van mensen. Hierdoor is het van belang om de effecten van SEP te onderscheiden van de effecten van etniciteit. Dit is te terug te zien in het feit dat voor veel aandoeningen de situatie onder allochtone groepen weinig verschilt van de situatie zoals deze zich voordoet onder autochtone Nederlanders met een vergelijkbaar SEP.

Geografische verschillen kunnen ook verschillen in de gezondheid tussen bevolkingsgroepen veroorzaken. Zo blijkt dat in het oosten van Nederland de sterfte en incidentiecijfers van coronaire hartziekten hoger liggen dan in het westen van Nederland. Deze verschillen kunnen bijvoorbeeld samenhangen met verschillen in bepaalde levenspatronen in regio’s.

Welke gevolgen had de COVID-19-uitbraak?

Op het moment van schrijven is de COVID-19-pandemie nog vol in gang en zijn de gevolgen in Nederland hiervan nog niet te overzien. Toch gebruiken we de periode maart tot en met juni 2020 COVID-19 als voorbeeld voor het analyseren van de gevolgen van een ziekte op de samenleving. 

Het aantal IC-opnames zegt iets over het verloop van de epidemie, maar is ook belangrijk voor het monitoren van de bezetting van de beperkt beschikbare IC-bedden. Begin april 2020 bereikte de bezetting van IC-bedden door COVID-19 het hoogtepunt van 1400. Het aantal bevestigde sterfgevallen van COVID-19 in de periode maart tot en met juni 2020 bedroeg ruim 6100, maar in deze tijd werd nog niet uitgebreid getest dus ligt dit aantal waarschijnlijk veel hoger. Het RIVM schatte de oversterfte als gevolg van COVID-19 in deze periode op 9.900 doden. COVID-19 staat in 2020 hoog op de lijst van aandoeningen die verantwoordelijk zijn voor de meeste verloren levensjaren in Nederland. De totale ziektelast kan op moment van schrijven nog niet worden gekwantificeerd.

Voor het risico om te sterven aan COVID-19 spelen ook sociaaleconomische en etnische verschillen een rol. Buiten zorginstellingen was het risico op COVID-19-sterfte tweemaal zo hoog. Hierbij zouden minder flexibele arbeidsomstandigheden en krappere behuizing een rol gespeeld kunnen hebben. Het risico om te overlijden was twee keer zo hoog onder mensen met een Turkse of Surinaamse achtergrond dan bij mensen met Nederlandse herkomst, dit kan mogelijk te maken hebben met de verschillen in het voorkomen van aandoeningen als overgewicht, diabetes, en hart- en vaatziekten.

De COVID-19-uitbraak had ook indirecte gevolgen op de volksgezondheid. Eén hiervan is de afschaling van de reguliere zorg, Operaties en bevolkingsonderzoeken zijn uitgesteld en mensen meden de zorg uit angst voor besmetting. Een ander gevolg is de maatregelen van de overheid, dit leidde tot beperkte sociale steun en ander gedrag van mensen. Rokers zijn meer gaan roken, meer mensen hadden te maken met psychosociale problemen, en meer mensen hadden last van negatieve economische gevolgen.

Welke bronnen van informatie zijn er voor gegevens over de volksgezondheid?

In Nederland worden gegevens over de gezondheid van de bevolking door verschillende instituten gepubliceerd. Gedetailleerde informatie over sterftecijfer naar doodsoorzaak worden gepubliceerd door het CBS, het centraal bureau statistiek. Het CBS haalt veel informatie uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA). Deze gegevens zijn te vinden op de CBS-website statline.cbs.nl. Veel informatie over gezondheidsproblemen wordt verworven door middel van persoons enquêtes, maar ook door middel van registratiesystemen zoals die van huisartsen en ziekenhuizen. Informatie over de incidentie en prognose van specifieke aandoeningen kan verkregen worden via ziektespecifieke registraties zoals die van de Nederlandse Kankerregistratie.

Statistische informatie over de volksgezondheid kan verkregen worden via statline.cbs.nl, beschrijvingen over ziekten via het RIVM en andere overzichten via de reeks Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). Informatie over geografische verschillen in de gezondheid is te vinden via de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.zorgatlas.nl) of via lokale GGD instellingen.

Hoe analyseren we het gedrag van de bevolking? - Chapter 3

Waarom analyseren we het gedrag van de bevolking?

Als op basis van de informatie uit de analyse over de volksgezondheid relevante gezondheidsdoelen gekozen zijn, kan verder worden gegaan met het zoeken naar de oorzaken van het probleem dat centraal staat. Alleen als de oorzaken bekend - en ook veranderbaar - zijn, is preventie mogelijk. Gedrag wordt geanalyseerd om de ernst van de mogelijke risicofactor voor het gezondheidsprobleem vast te stellen. Hierbij is het belangrijk dat er inzicht wordt verkregen in: de risicofactoren van een gezondheidsprobleem, de sterkte van het verband tussen dit gedrag en het probleem en in het vóórkomen van het probleem (tijd, plaats, doelgroep). Daarnaast is het belangrijk dat er doelen geformuleerd worden om gezond gedrag te stimuleren. Risicofactoren die bepaalde groepen of een gehele populatie een verhoogd risico geven op de ontwikkeling van een gezondheidsprobleem kunnen onderverdeeld worden in drie groepen. De persoonskenmerken, omgevingsfactoren en leefstijl en gedrag.

Welke risicofactoren voor ziekten en aandoeningen zijn onderzocht?

Het is belangrijk de oorzaak van gezondheidsproblemen vast te stellen. De oorzaken van het probleem worden ook wel de risicofactoren genoemd. 

Gedrag is één van die risicofactoren. Gedrag zoals roken, lichamelijke (in)activiteit, alcoholconsumptie, en eetgewoonten is aangetoond van invloed op de gezondheid. Er wordt ook wel gesproken van risicogedrag of gezondheidsgedrag. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen sporadisch en langdurig risicogedrag. Gedrag kan ook bescherming bieden: gezonde voeding kan hart en vaatziekten voorkomen en handen wassen kan de verspreiding van ziektes voorkomen.

Niet alleen gedrag dient als risicofactor, ook omgevings- en persoonsgebonden factoren hebben invloed. Wat betreft omgevingsfactoren kan er onderscheid gemaakt worden tussen fysieke factoren - zoals geluidsoverlast en luchtvervuiling - en sociale omgevingsfactoren - zoals de sociale steun die mensen ervaren. Onder economische omgevingsfactoren valt de betaalbaarheid van de zorg.

Onder persoonskenmerken vallen erfelijke factoren, psychische factoren en verworven somatische factoren. Deze laatste factoren betreffen factoren die tijdens het leven zijn ontstaan, zoals biologische risicofactoren voor hart en vaatziekten of niet erfelijke vormen van verhoogd cholesterol of een hoge bloeddruk. Bij verworven psychische factoren kan in dit opzicht gedacht worden aan psychosociale stress en het te weinig ervaren van controle over het eigen leven.

Men moet zich bewust zijn van het feit dat deze drie groepen factoren samenhangen met elkaar en onderling invloed uitoefenen. Zo kan de buurt waar iemand woont invloed hebben op de leefstijl, wat weer van invloed kan zijn op de persoonskenmerken van die persoon. Leefstijl en gedrag zijn echter makkelijker te veranderen dan persoonskenmerken of omgevingsfactoren. Interventies gebruiken leefstijl en gedrag dan ook vaak als aangrijpingspunt voor primaire preventie met als doel het bevorderen van de gezondheid.

Welke implicaties heeft het onderzoek naar risicofactoren?

Het is belangrijk dat gezondheidsvoorlichting zich richt op gedrag waarvan het vrij zeker is dat het een oorzaak is van een ongezonde leefstijl. Dit wordt onderzocht in epidemiologische onderzoeken. Hierbij wordt gekeken naar het verband tussen gedrag en gezondheidsproblemen in de bevolking. Het is belangrijk dat een gezondheidsvoorlichter goed in staat is om de resultaten van epidemiologisch onderzoek te interpreteren. Een gevonden samenhang wijst immers nog niet op een oorzakelijk verband tussen het gedrag en het gezondheidsprobleem. Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden om bewijs voor een oorzakelijk verband aannemelijk te maken.

• De eerste voorwaarde is dat het verband biologisch plausibel moet zijn. Dit houdt in dat een gevonden verband aansluit bij de huidige kennis en inzichten over de oorzaken van ongezondheid.

• Tijdsrelatie is een tweede voorwaarde. Dit houdt in dat een oorzaak vooraf moet gaan aan een gevolg.

• De derde voorwaarde is de sterkte van het verband, oftewel: hoe sterker het gevonden verband, hoe plausibeler het is dat de onderzochte factor ook daadwerkelijk iets met het probleem te maken heeft.

• De volgende voorwaarde betreft de dosis-effectrelatie. Dit houdt in dat mensen die langer of in grotere mate zijn blootgesteld aan de risicofactor, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van de aandoening.

• Van belang is ook dat er consistentie is tussen studies die zich op hetzelfde verband gericht hebben.

• De laatste voorwaarde die het bewijs voor causaliteit sterker kan maken betreft analogie. Dit houdt in dat wanneer er in eerdere onderzoeken al een causaal verband gevonden is tussen een bepaald gedrag en een aandoening, de kans groter is dat de gevonden relatie tussen dat gedrag en een soortgelijke aandoening ook causaal is.

Hoe onderzoeken we causaliteit?

Er zijn ook bepaalde kenmerken van de opzet van het epidemiologisch onderzoek die van invloed kunnen zijn op de waarde van het gevonden ‘bewijs’ voor een relatie tussen gedrag en aandoening. Als eerste is het onderzoeksontwerp van belang. Is er gebruik gemaakt van een experimenteel onderzoek of een observationeel onderzoeksontwerp? Bij experimenteel onderzoek wordt gebruik gemaakt van een interventiegroep die blootgesteld wordt aan een risicofactor of beschermingsfactor, en van een controlegroep die juist niet aan deze factor wordt blootgesteld. Deze groepen worden dan vergeleken op hun uitkomsten. De dosis-effectrelatie kan ook in deze vorm van onderzoek meegenomen worden. Dit kan door meerdere experimentele groepen te maken die in verschillende mate aan de risico- of beschermingsfactor worden blootgesteld. Dit wordt vaak Randomized Controlled Trial (RCT) genoemd. Het is echter niet goed mogelijk om een dergelijk onderzoek uit te voeren aangezien eerst toestemming gevraagd moet worden aan de medisch-ethische commissie. Wat betreft observationeel onderzoek zijn er vier soorten onderzoek die uitgevoerd kunnen worden:

1. De eerste en sterkste vorm is prospectief cohort-onderzoek. Deze manier van onderzoek wordt het meest gebruikt wanneer er onderzoek gedaan wordt naar de relatie tussen gedrag en een gezondheidsprobleem. Er wordt informatie verzameld over het gezondheidsgedrag van een grote groep mensen die gedurende een bepaalde periode (soms jaren) gevolgd worden. Na een follow-up periode wordt de groep die gezond gedrag vertoonde vergeleken met de groep die ongezond gedrag vertoonde. Op deze manier wordt een mogelijke oorzaak gemeten vóór de verandering in de gezondheid en kan er onderzoek worden gedaan naar de dosis-effectrelatie tussen het ongezonde gedrag en het risico op de aandoening.

2. De tweede manier van observationeel onderzoek is patiënt-controle-onderzoek (case control study). Bij dit type onderzoek wordt een groep mensen met een bepaalde aandoening vergeleken met een groep mensen die deze aandoening niet heeft, waarbij (achteraf) gekeken wordt naar de blootstelling aan mogelijk verklarende risicofactoren. Een nadeel hiervan is dat mensen achteraf moeten terugblikken op de blootstelling aan bepaalde risicofactoren, dit kan zorgen voor verstoring (recall bias).

3. Dwarsdoorsnede onderzoek (cross sectional) is de derde manier van onderzoek die veel gebruikt wordt. Bij deze manier van onderzoek wordt bij een grote hoeveelheid mensen tegelijk informatie verzameld over de risicofactoren en gezondheidsproblemen. Vervolgens wordt er gekeken of mensen die meer risicofactoren benoemen ook meer last hebben van gezondheidsproblemen. Een nadeel van deze manier van onderzoek is dat oorzaak en gevolg in de tijd niet meer uit elkaar te halen zijn en de resultaten dus moeilijk te interpreteren zijn in termen van oorzaak en gevolg.

4. Een laatste vorm van observationeel onderzoek is ecologisch onderzoek. In deze vorm van onderzoek wordt niet zozeer naar het individu gekeken, maar wordt een 'hoger niveau' onderzocht zoals bepaalde gebieden. De 'ecologische valkuil' is hierbij dat de gevonden resultaten onterecht vertaald worden naar het individuele niveau.

Naast het onderzoeksontwerp zijn er meer kenmerken van epidemiologisch onderzoek. Een tweede kenmerk betreft de meetmethodes die gebruikt worden om het gedrag en de gezondheid te meten. Er kan gebruik gemaakt worden van objectieve metingen en van zelfrapportages. Twee nadelen van zelfrapportages zijn dat mensen dingen soms niet meer goed weten en dat mensen de neiging hebben om sociaal wenselijke antwoorden te geven. De nadelen van objectieve metingen zijn dat het vaak geen informatie geven over specifiek gedrag of over de context van het gedrag. Daarnaast is het duurder en is het belastender voor de participanten. Het is echter belangrijk om er voor te zorgen dat er een goede meting plaatsvindt. Zo moeten zelfrapportages worden gevalideerd met een objectieve maat of een andere ‘gouden standaard’-methode, omdat slechte metingen een vertekend beeld geven van het werkelijke verband.

Een derde kenmerk van epidemiologisch onderzoek wordt veroorzaakt door verstorende variabelen (confounding variables). Dit zijn variabelen die een relatie hebben met de risicofactor én de uitkomstmaat, maar geen mediërende factor zijn. Oftewel het (oorzakelijk) verband tussen een bepaald gedrag en een bepaald gezondheidsprobleem verloopt niet via die factor. Het is heel belangrijk om rekening te houden met dit soort factoren bij het interpreteren van epidemiologisch onderzoek, aangezien (van te voren) vaak niet bekend is wat de verstorende factoren kunnen zijn. Er kan ook nog sprake zijn van een interactie-effect. Dit is als het effect van de ene risicofactor op de uitkomstmaat ook invloed heeft op de hoogte van een andere risicofactor. Statistische methoden - zoals een regressieanalyse - kunnen het verband tussen een gedrag en een risicofactor ‘corrigeren’ voor de invloed van verstorende variabelen.

Een laatste kenmerk van epidemiologisch onderzoek betreft de externe validiteit of generaliseerbaarheid. Dit betreft dus de vraag in hoeverre de resultaten uit een onderzoek gegeneraliseerd kunnen worden naar een andere doelgroep of setting. Hierbij is het belangrijk om te kijken naar het responspercentage van het onderzoek, oftewel het deel van de uitgenodigde mensen die uiteindelijk hebben meegedaan aan het onderzoek. Het is van belang hoe men tot deze steekproef is gekomen en of deze steekproef representatief is. Als een selectiebias zich voordoet, wordt de representativiteit van de onderzoeksgroep verkleind. Hierdoor kunnen er mogelijk geen grotere conclusies worden getrokken uit het onderzoek. Door goed naar deze kenmerken te kijken kan de sterkte van het bewijs voor een verband tussen bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem goed ingeschat worden.

Welke maten van associatie kunnen we gebruiken om een verband uit te drukken?

Door het incidentiecijfer van een gezondheidsprobleem in een groep met de risicofactor te delen door het incidentiecijfer van dat probleem in de groep zonder de risicofactor kan het relatieve risico (RR) worden bepaald. Bij een RR kleiner dan één is er sprake van een verlaging van het risico door de risicofactor. Dit betekent dat er sprake is van een beschermend effect van de risicofactor. Een RR van twee betekent dat iemand een tweemaal zo grote kans heeft op de ontwikkeling van het gezondheidsprobleem dan iemand die niet wordt blootgesteld aan de risicofactor. De Odds ratio, OR, is een schatting van het relatieve risico. Het risicoverschil (RV) wordt gevormd door het verschil in risico op de aandoening of het gezondheidsprobleem tussen mensen die wel en niet worden blootgesteld aan de risicofactor. Het attributieve risico (AR) meet het deel van het incidentiecijfer van de mensen die zijn blootgesteld aan de risicofactor, wat veroorzaakt wordt door de risicofactor. Het populatie attributieve risico (PAR) geeft aan welk deel van het incidentiecijfer van de gehele bevolking veroorzaakt wordt door de risicofactor. Een PAR van 0,86 geeft dus aan dat 86 procent van de incidentie (stel: alle gevallen van longkanker) veroorzaakt wordt door roken. Een AR van 0,95 geeft aan dat 95% van de rokers die longkanker krijgt, dit krijgt als gevolg van het roken. Doordat de PAR het RR en de prevalentie van een risicofactor combineert, is dit wellicht de beste maat voor het vaststellen van prioriteiten voor preventieve interventies.

Wanneer risicogedrag of beschermend gedrag en het gezondheidsprobleem op een continuüm variëren, wordt meestal gebruik gemaakt van correlatie of regressiecoëfficiënten. Een correlatiecoëfficiënt (R) geeft het verband tussen twee factoren aan, waarbij een waarde van 1 een perfect verband betekent. Een waarde van nul betekent dat er geen of bijna geen verband is en een waarde van -1 wijst op een perfecte negatieve relatie. Dit laatste betekent dat een toename van bepaald gedrag leidt tot een afname van het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt geeft aan hoeveel het gezondheidsprobleem toeneemt als het gedrag met één eenheid toe zou nemen. Een regressiecoëfficiënt groter dan 1 geeft aan dat er sprake is van een positieve associatie, oftewel een toename van de risicofactor vergroot het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt kleiner dan 1 wijst op een beschermend effect, want bij een toename van het gedrag vermindert het gezondheidsprobleem. In een regressieanalyse kunnen tegelijkertijd meerdere risicofactoren worden opgenomen. Hierdoor kan in de analyse van het verband tussen een gedrag en een aandoening rekening gehouden worden met verstorende variabelen.

Hoe voorkomen we ongezond gedrag?

De incidentie- en prevalentiecijfers zijn van groot belang voor een gezondheidsvoorlichter om inzicht te krijgen in de mate waarin een gezondheidsprobleem voorkomt in de bevolking. Daarnaast is het heel belangrijk om inzicht te verkrijgen in de verschillen tussen de doelgroepen. Ongezond gedrag treed in aanzienlijke variaties op tussen verschillende doelgroepen. Belangrijke dimensies hierbij zijn: leeftijd, geslacht, sociaaleconomische positie, tijd, geografie, etniciteit of land van herkomst.

Hoe formuleren we interventiedoelen op de juiste manier?

Om goede interventiedoelen te formuleren moeten er drie stappen worden doorlopen.

• De eerste stap houdt in dat de rol van ongezond gedrag onderscheiden moet worden van de rol van andere risicofactoren. Dit is belangrijk omdat het gedrag het gemakkelijkst te beïnvloeden is.
• De tweede stap die genomen moet worden is het specificeren van het gedrag en het beoordelen van het belang van de gedragsfactor. Het is belangrijk om het gedrag zo specifiek mogelijk te definiëren en - in het geval van meerdere gedragingen - een interventie te ontwikkelen die al deze gedragingen aanpakt. Omdat dit laatste niet altijd lukt is het belangrijk om inzicht te hebben in de specifieke rol van de gedragingen en de sterkte en grootte van de associatie met het gezondheidsprobleem.
• De derde en laatste stap is het specificeren van de doelgroep. De groep waar het risicogedrag de meeste gezondheidsschade veroorzaakt kan het best gekozen worden als doelgroep voor de interventie.

De verkregen globale gedragsverandering doelstellingen worden vertaald in specifieke interventiedoelen. Zie hiervoor meer info in latere hoofdstukken.

Welke bronnen van informatie zijn er voor de gegevens over het gedrag van de bevolking?

Een van de belangrijkste bronnen waar informatie vandaan gehaald kan worden over de gezondheid van de Nederlandse bevolking is het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl). Het Nationaal Kompas Volksgezondheid is ontwikkeld door het RIVM en verstrekt informatie over de rol van gedragsfactoren voor gezondheidsproblemen en de prevalentie van dat gedrag.

Wat zijn determinanten van het gedrag van de bevolking? - Chapter 4

Waarom doen we onderzoek naar de determinanten van gedrag?

Inzichten in het belang en de 'veranderbaarheid' van determinanten zijn de basis van het ontwikkelen van planmatige interventies om gezond gedrag te bevorderen. Het is belangrijk dat gedrag goed en helder geïdentificeerd wordt om de determinanten van gedrag te kunnen bepalen. Er zijn echter vier redenen waarom dit niet zo makkelijk is. De eerste reden is dat het gedrag waarop gedoeld wordt vaak uit meerdere 'subgedragingen' bestaat. De tweede reden waarom dit niet gemakkelijk is, komt door de vraag of er naar determinanten van gewenst of ongewenst gedrag óf naar determinanten van gedragsverandering gezocht zou moeten worden. De keuze die hier wordt gemaakt heeft ook invloed op de onderzoeksopzet. Zo is het bij cross-sectioneel onderzoek logisch om te zoeken naar determinanten van gewenst en ongewenst gedrag, terwijl bij longitudinaal onderzoek goed gekeken kan worden naar gedragsveranderingen. De derde reden waarom het moeilijk is om gedrag goed en helder te identificeren, is dat eerst duidelijk moet worden wiens gedrag beïnvloed zou moeten worden. Het gedrag van de personen zelf of van de beleidsmakers? Bartholomew en collega’s (2006) noemen in dit verband vier niveaus van de omgeving, namelijk het: interpersoonlijke, organisatorische, community en politieke niveau. De vierde reden gaat over de vraag of mensen zich wel bewust zijn van hun gedragingen. Meten we dus wel echt de gedragingen of meten we een schatting van mensen over hun gedragingen?

Welke theorieën zijn er over het ontstaan van gedrag?

Er zijn drie leertheorieën met betrekking tot gedrag.

• De eerste theorie is de Klassieke Conditioneringstheorie. Deze theorie houdt in dat gedrag is aangeleerd en dat het ontstaat doordat een ongeconditioneerde stimulus gekoppeld wordt aan een geconditioneerde stimulus (denk aan Pavlov en de kwijlende honden).
• De tweede leertheorie betreft de Operante Conditioneringstheorie. Deze theorie stelt dat gedrag kan ontstaan door middel van het belonen van gewenste responsen (bekrachtigen).
• De derde leertheorie is de Sociaal-Cognitieve theorie. Deze theorie stelt dat gedrag niet alleen ontstaat door directe bekrachtiging, maar ook wanneer je ziet dat iemand anders bekrachtigd wordt voor een bepaald gedrag (indirecte bekrachtiging) waardoor dit gedrag geïmiteerd wordt.

Kort gezegd komt in alle drie de theorieën naar voren dat gedrag ontstaat als reactie op een stimulus. Deze reactie wordt automatisch genoemd wanneer deze onbewust en niet-intentioneel (doelmatig) zijn. Automatisch gedrag is vaak een reactie op externe stimuli. Gewoonten zijn automatisch geactiveerde gedragingen, zoals bijvoorbeeld iedere avond bij dorst een pilsje drinken.

Welke niveaus van determinanten van gedrag onderscheiden we?

Het lijkt erop dat ons gedrag ook deels veroorzaakt wordt door biopsychologische determinanten. Zo kunnen mensen biologisch en genetisch meer aanleg hebben voor bepaalde gezondheidsproblemen. Daarnaast zijn er andere factoren die verschillen kunnen veroorzaken, zoals: geslacht, persoonlijkheid of evolutionaire factoren.

Daarnaast onderscheiden we proximale, distale en ultieme determinanten. Proximale determinanten hebben een nauw verband met het gedrag wat onderzocht wordt. Distale determinanten hebben een meer indirecte invloed op het te onderzoeken gedrag omdat ze verder van het gedrag af staan. Ultieme determinanten staan nog verder van het te onderzoeken gedrag af dan distale determinanten, maar hebben toch via tussenliggende processen invloed op het gedrag. Het is moeilijk om proximale en distale determinanten goed van elkaar te onderscheiden. Het is belangrijk om te onthouden dat proximale determinanten de sterkste en meest directe invloed hebben op het gedrag. Interventies richten zich vaak op proximale determinanten omdat de persoon hier zelf controle over heeft. Wanneer men echter een stabiele en langdurige verandering wil, is het belangrijk om ook activiteiten te ontwikkelen die gericht zijn op distale en ultieme determinanten.

Welke centrale gedragsdeterminanten onderscheiden we?

Welke persoonlijke determinanten onderscheiden we?

• Mensen hebben vaak plannen wat betreft hun gezondheid. De mate waarin mensen van plan zijn om daadwerkelijk iets aan een bepaald gedrag te gaan doen wordt de gedragsintentie genoemd. Een hoge gedragsintentie is meestal het gevolg van meerdere determinanten die positief gerelateerd zijn aan het nieuwe/ gezonde gedrag. Een positieve gedragsintentie is heel belangrijk voor het veranderen van gedrag, maar wil nog niet zeggen dat deze verandering ook daadwerkelijk lukt. 
• De houding of attitude die iemand heeft ten aanzien van bepaald gedrag wordt mede gevormd op basis van eerdere leerervaringen en kan gebaseerd zijn op zowel cognitieve opvattingen of beliefs, als op affectieve, morele of ethische beliefs. De beliefs die iemand heeft kunnen weer worden onderverdeeld in voor- en nadelen van dat gedrag. Deze voor- en nadelen heten ook wel uitkomstverwachtingen. Bij deze overwegingen moet ook rekening worden gehouden met de vraag of de gevolgen op korte of lange termijn zijn en wat de waarde van een gevolg is voor een persoon.
• Ook de sociale omgeving van mensen heeft grote invloed op hun gedrag. Subjectieve norm is een term van Fishbein en Ajzen (1975) die veel gebruikt wordt en die de 'gepercipieerde' verwachtingen van anderen omvat. Hiermee worden de verwachtingen van anderen bedoeld over een bepaald gedrag. Zo kan het zijn dat iemand denkt dat hij wel moet roken omdat er anders ‘sancties’ zouden kunnen volgen zoals buitensluiting. De motivation to comply is de mate waarin iemand geneigd is om toe te geven aan die normatieve verwachtingen van vrienden. Wanneer er sprake is van meer directe invloeden van anderen, wordt gesproken over sociale steun of sociale druk. Sociale steun en sociale druk zijn twee van de drie aspecten van sociale invloed. Een ander aspect is modelling. Hierbij gaat het om het leren door het gedrag van anderen te observeren. Deze drie aspecten hoeven onderling niet altijd consistent te zijn. Mensen uit de omgeving kunnen emotionele sociale steun bieden, praktische steun, informatieve steun, of materiële steun.
• Bandura heeft de eigen-effectiviteitsverwachting (self-efficacy) bedacht. Dit betreft de verwachting die mensen hebben over of ze in staat zijn om bepaald gedrag uit te voeren. Deze determinant is één van de belangrijkste voorspellers voor het wel of niet slagen van een gedragsverandering en bestaat uit de volgende drie dimensies. Magnitude betreft de inschatting van de moeilijkheid van de vaardigheden die iemand nodig heeft om een bepaald gedrag te vertonen. Generality is de inschatting die iemand maakt over de problemen die een bepaald gedrag in verschillende situaties kan veroorzaken. Strenght is de mate waarin iemand er (zelf)vertrouwen in heeft dat hij of zij het gewenste gedrag gaat vertonen. De verschillende dimensies hoeven niet met elkaar in overeenstemming te zijn. Iemand kan denken dat het gedrag heel moeilijk zal zijn om uit te voeren, maar dat het hem of haar wel gaat lukken. Over het algemeen komt de eigen-effectiviteitsverwachting overeen met de werkelijke vaardigheden van een persoon. Het concept waargenomen gedragscontrole wijst op de controle die iemand denkt te hebben over het gedrag.
• Meer affectieve, morele en ethische determinanten zijn geanticipeerde spijt en morele verplichting. Als mensen verwachten dat ze spijt zullen krijgen na het vertonen van een bepaald ongewenst gedrag, dan is de kans groter dat dit gedrag niet vertoond zal worden. Sommige gedragingen zijn gebaseerd op gevoelens van morele verplichting. In deze gevallen blijkt dat de morele norm sterk gerelateerd is aan de gedragsintentie en dat het belangrijk is om deze determinant mee te nemen bij het verklaren van het gedrag. In het kader van een meer positieve psychologie-benadering bestaat er ook het concept van geanticipeerde trots.
• Een determinant die ook van belang blijkt te zijn is de eigen risico-inschatting. Mensen willen risico’s graag vermijden en zullen eerder geneigd zijn om bepaald gedrag te vermijden als ze het risico hoog inschatten. Conditionele risico-inschatting houdt in dat een risico-inschatting expliciet gekoppeld wordt aan een risicogedrag. Verder is er nog een relatieve risico-inschatting. Dit houdt in dat het eigen risico wordt vergeleken met het risico van vergelijkbare individuen. De absolute risico-inschatting maakt helemaal geen vergelijking en stelt slechts een risico vast. Naast de inschatting van het risico, is het inschatten van de mogelijkheden om het gedrag te kunnen vermijden ook van belang. Hoe meer mogelijkheden men ziet om het gedrag te vermijden en hoe hoger men het risico inschat, hoe meer kans er is dat men het gedrag zal vermijden. 
• Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak gedacht dat het hebben van kennis een belangrijke determinant van gedrag is. Kennis kan hier in drie verschillende soorten worden onderverdeeld, namelijk: kennis die mensen bewust maakt van de relatie tussen een gedrag en een risico, kennis over hoe je het gedrag zou kunnen veranderen én diepgaande theoretische kennis zoals wetenschappelijke kennis. De aanname dat kennis mensen helpt om zich gezonder te gedragen, blijkt echter niet te kloppen. Zo zijn er nog veel rokers terwijl de schadelijke effecten goed bekend zijn. Kennis kan echter wel invloed hebben op de eigen-effectiviteitsverwachting. Daarnaast kan 'het weten' ook een voorwaarde zijn voor 'het doen', maar is het weten zelden voldoende voor het doen. Gezondheidsvaardigheden gaan over in hoeverre mensen vaardig zijn om informatie over gezondheid en ziekte te verkrijgen, begrijpen, evalueren en correct toe te passen. Kennis is hiervoor dus een belangrijke basis. Mensen hebben vaak een primaire appraisal van een situatie, waarna een secundaire appraisal volgt. 
• Indien mensen beschikken over voldoende kennis en inzicht in hun eigen ongezonde gedrag, wordt er gesproken van bewustzijn. Het is essentieel in het proces van gedragsverandering dat mensen zich bewust zijn van hun eigen risicogedrag. 
• Persoonskenmerken van mensen kunnen ook van invloed zijn op het gezondheidsgedrag. Ajzen (2005) haalt in dit verband de Big Five aan, een groep van de volgende vijf fundamentele persoonlijkheidstrekken: extraversion, agreeableness, neuroticism, openness to experience en conscientiousness. Een voorbeeld van de invloed die de persoonskenmerken kunnen hebben is dat vrouwen die hoger scoren op conscientiousness, hun leven meer organiseren. Hierdoor kan het zijn dat ze consequenter zijn in het uitvoeren van een borstonderzoek bij zichzelf. Persoonlijkheidskenmerken zijn heel moeilijk te veranderen. Inzicht hierin is dus vooral van belang omdat het helpt de kenmerken van bepaalde risicogroepen in kaart te brengen. Hierdoor is het mogelijk om een interventie zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de kenmerken van een bepaalde doelgroep.

Welke omgevingsdeterminanten onderscheiden we?

De omgeving van een persoon kan als externe stimulus dienen die invloed uitoefent op het gedrag van die persoon. Deze determinanten staan centraal in de ecologische benadering. Er zijn verschillende typen omgevingsdeterminanten namelijk fysieke omgeving, sociaal-culturele omgeving, economische omgeving en politieke omgeving.

• De fysieke omgeving wijst naar de mogelijkheden en de beschikbaarheid van benodigde middelen om gezond gedrag te vertonen.
• De sociaal-culturele omgeving wordt gevormd door verschillende sociale invloeden zoals cultuur, opvoeding, de hechtheid van het sociale netwerk.
• Het derde type omgeving is de economische omgeving, wat verwijst naar de kosten die verbonden zijn aan gezond en ongezond gedrag.
• De politieke omgeving is het laatste type en wijst naar de regels en wetgeving die van invloed kunnen zijn op het gezondheidsgedrag.

Deze typen omgevingsdeterminanten bevinden zich op verschillende niveaus namelijk het microniveau, mesoniveau en het macroniveau. Het microniveau is de omgeving die het dichtst bij een individu staat en die de meeste directe invloed heeft op het gedrag. Het mesoniveau staat iets verder van het individu af en betreft de familie en nabije omgeving. Het mesoniveau heeft niet direct invloed op het gedrag maar biedt een context waarbinnen het gedrag vertoond kan worden. Het macroniveau betreft tenslotte het grotere systeem wat gedrag kan beïnvloeden, zoals de gezondheidszorg, politieke acties etc. De verschillende typen en niveaus van omgevingsdeterminanten zijn afhankelijk van elkaar.

Welke verklaringsmodellen met betrekking tot gedrag gebruiken we?

In de modellen die volgen worden een aantal determinanten in een samenhangend geheel beschreven. Er worden de volgende gedragsverklaringsmodellen besproken.

• De sociaal-cognitieve theorie, welke is ontwikkeld door Bandura (1986). Deze theorie stelt dat gedrag grotendeels bepaald wordt door verwachtingen die men van bepaald gedrag heeft. Deze verwachtingen hebben betrekking tot: de consequenties in de sociale en fysieke omgeving, de consequenties van persoonlijke acties of gedragsverandering én tot de mate waarin men zichzelf in staat acht om een bepaalde actie uit te voeren. Dit is de eerder besproken eigen-effectiviteitsverwachting. De wederzijdse beïnvloeding tussen persoon, gedrag en omgeving wordt hierbij benadrukt. Bandura noemt dit wederzijds determinisme. Verder betreft deze theorie het leren door anderen te observeren (modelling), het gebruik van symbolen voor het menselijk leren en gedrag en staat de self-control centraal. Dit laatste houdt in dat mensen in staat zijn zichzelf doelen te stellen en strategieën te hanteren om die doelen te bereiken.

• Het Beredeneerd Gedrag Model, waarin men stelt dat de gedragsintentie de beste voorspelling biedt of het gewenste gedrag inderdaad vertoont gaat worden. Deze gedragsintentie wordt door drie determinanten bepaald: de attitude (eigen opvattingen), ervaren normen (opvattingen van anderen) - deze bestaat uit de subjectieve norm (wat vinden anderen) en de descriptieve norm (wat denk ik dat anderen doen) - en de waargenomen gedragscontrole (de inschatting van de eigen mogelijkheden om gedrag uit te voeren). Volgens dit model hebben achtergrond variabelen - zoals individuele factoren, sociaal-demografische factoren en informatiefactoren - invloed op de drie determinanten (attitude, ervaren norm, waargenomen gedragscontrole). Deze drie determinanten hebben vervolgens invloed op de intentie, welke het gedrag bepaald. De waargenomen gedragscontrole oefent ook nog een directe invloed uit op het gedrag. De feedback die men vervolgens ontvangt op het gedrag heeft weer invloed op de drie determinanten. Het is van belang dat het gedrag goed gespecificeerd wordt naar de actie, het doel van de actie, het tijdstip van de actie en de context waarin het gedrag plaatsvindt. Op deze manier kan het model een goede verklarende en voorspellende waarde hebben.

• Het I-Change model is een breed fasemodel waarin verschillende theorieën en modellen geïntegreerd zijn. Bij gedragsverandering zijn verschillende fasen te onderscheiden. Allereerst de premotivationele fase waarbij mensen zich bewust worden van het probleem en hun risicogedrag. Hierin spelen determinanten zoals bewustzijn, kennis, risicoperceptie, en waarschuwingssignalen (cues) een rol. De tweede fase is de motivationele fase, waarin de determinanten attitude, sociale invloedpercepties, en eigen effectiviteit een rol spelen. Motivatie is nog niet voldoende voor het realiseren van gezond gedrag, hier spelen actieplannen en het versterken van vaardigheden een rol.

• Het Health belief model, welke stelt dat mensen op basis van de door hun beleefde gezondheidsdreiging en de evaluatie van het aanbevolen gedrag het besluit nemen om wel of niet het gezonde gedrag te gaan vertonen. Dit betekent dat de dreiging en de consequenties van het probleem groot moeten zijn en dat hetgeen zij kunnen doen effectief moet zijn in het verminderen van de problemen. Mensen hebben een duwtje in de rug nodig (een cue to action) om daadwerkelijk over te gaan tot een preventieve actie. Er zijn twee kritiekpunten op dit model. De eerste betreft de kritiek dat het model voornamelijk een verzameling van variabelen is die mogelijk gezondheidsgedrag kunnen verklaren in plaats van een 'echt' model. Het tweede kritiekpunt is dat het niet duidelijk is hoe de variabelen gemeten moeten worden, waardoor het moeilijk is om onderzoeken te vergelijken.

• De Self-determination theorie. Deze onderscheidt verschillende vormen van motivatie, variërend van autonome vormen van motivatie tot meer gecontroleerde vormen van motivatie, tot zelfs een afwezigheid van motivatie (a-motivation). De self-determination theorie maakt onderscheid tussen intrinsieke motivatie en extrinsieke motivatie. De theorie stelt dat er vier verschillende vormen van extrinsieke motivatie bestaan, die in toenemende mate autonoom zijn. De eerste is er externe regulatie, waarbij mensen gedrag uitvoeren met als enige reden om een beloning te krijgen of een straf te vermijden. Ten tweede, geïntrojecteerde regulatie, waarbij mensen hun eigenwaarde koppelen aan de uitvoering van een bepaald gedrag. Bij geïdentificeerde regulatie identificeren mensen zich met de reden voor hun gedrag, zoals vanuit het belang van gezondheid. Als vierde en laatste mogelijkheid kunnen mensen de reden voor hun gedrag volledig geïntegreerd hebben in hun dagelijkse gedragspatroon en normen en waarden. Naast de verschillende typen van motivatie die de self-determination theorie onderscheidt, belicht de theorie ook de drie psychologische basisbehoeften: de behoefte aan autonomie, de behoefte aan competentie en de behoefte aan verbondenheid.

• De stagetheorieën van gedragsverandering. Deze theorieën hebben met elkaar gemeen dat ze ervan uit gaan dat gedragsveranderingen stapsgewijs plaatsvinden en in dit proces verschillen stages doormaken. Het Transtheoretisch Model is de meest bekende stagetheorie. Deze theorie gaat uit van het Stages-of-Change concept. De eerste fase is precontemplation, waarin er nog geen sprake is van motivatie. Dan vorderen mensen naar de contemplation en preparation fase, waarin de motivatie ontstaat. Dan volgt er een actie, en het volhouden van dit gedrag vindt plaats in de maintenance fase. Er bestaan nog andere stagetheorieën, maar deze zullen pas uitvoerig beschreven worden in hoofdstuk 6. 

Welke ecologische modellen van gedrag zijn er?

Er zijn vier kenmerken die typerend zijn voor ecologische modellen.

• Het eerste kenmerk is dat ‘meerdere typen van omgevingsinvloeden op gedrag’ onderscheiden worden, zoals de sociaal-culturele, fysieke, economische en politieke omgeving.
• Het tweede kenmerk is dat er ‘meerdere niveaus van omgevingsinvloeden op gedrag’ terug te vinden zijn in de modellen.
• Daarnaast zijn ‘interacties tussen typen en niveaus van omgevingsinvloeden’ van belang. Deze modellen gaan namelijk uit van een samenspel tussen verschillende factoren die het gedrag beïnvloeden.
• Een laatste kenmerk van ecologische modellen is dat er sprake is van een ‘directe invloed van omgeving op gedrag’. Deze directe invloed van de omgeving kan geheel onbewust verlopen. Mensen imiteren vaak onbewust het gedrag van andere mensen, maar verklaren - wanneer ze hiernaar gevraagd worden - dat ze de keuze voor bepaald gedrag zelf gemaakt hebben op basis van hun eigen beliefs ten aanzien van het gedrag. Hieruit blijkt dat mensen vaak onbewust het gedrag van andere mensen imiteren.

Duale Systemen Modellen stellen dat ons gedrag door zowel impulsieve als reflectieve overwegingen worden bepaald - vaak als aanvulling op elkaar. Aan de ene kant van de lijn stoppen mensen helemaal geen cognitieve energie in het uitvoeren van gedrag, gedrag is een automatische reactie op omgevingsprikkels. Aan het andere uiteinde spenderen mensen heel veel tijd in het systematisch onderbouwen van gedragskeuzes. In werkelijkheid is de verklaring van gedrag zelden helemaal aan het uiteinde van dit continuüm te vinden. Duale-systemen-modellen helpen ons na te denken in welke mate gedrag automatisch dan wel beredeneerd is. Een voorbeeld van een duale-systemen-model is het Reflectieve Impulsieve Model (RIM)  Dit model gaat ervan uit dat de basis voor ons gedrag bestaat uit impulsieve reacties, en dat beredeneerde overwegingen soms aanvullend zijn.

Het Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG) is een ‘dual-systems’-raamwerk wat inhoudt dat gedrag wat leidt tot gewichtsstijging zowel op een cognitieve of beredeneerde manier tot stand kan komen (dus: door persoonlijke determinanten uit sociaalcognitieve gedragverklaringsmodellen) ook een direct gevolg kan zijn van (veranderingen in) de omgeving. Er is sprake van meerdere typen en niveaus van omgevingsinvloeden die met elkaar interacteren. Deze worden geoperationaliseerd volgens het ANGELO Model. (Zie het boek voor het model). De directe relatie tussen omgeving en gedrag betreft de ‘spontane’, ‘emotionele’ of ‘automatische’ reactie. Gedrag is echter niet altijd volledig automatisch óf juist volledig gepland, dit zijn de twee uitersten binnen het EnRG-raamwerk. Per individu kan de mate waarin de omgeving de persoon beïnvloedt verschillend zijn. Het EnRG-raamwerk kan geen model worden genoemd, want het is niet toetsbaar of falsificeerbaar. Het model kan slechts ondersteuning bieden bij de definitie van een specifiek onderzoeksmodel en bij het opstellen van specifieke hypothesen.

Bij het beschouwen van het samenspel tussen personen, gedrag en niveaus en typen van omgevingsinvloeden hebben we het over ecologische systemen. Abstract gezegd is een systeem is een complex van interacterende elementen, waarin niet zozeer de elementen van belang zijn bij het verklaren van gedrag, maar de mate en aard waarin die elementen met elkaar zijn verbonden en samenspelen. Om een systeembenadering goed uit te voeren is het belangrijk om de complexiteit van de realiteit te erkennen.

Hoe vindt de operationalisatie van deze modellen plaats?

Het meten van concepten binnen de modellen is een vak apart. Hoe men ook kiest te operationaliseren, er moet nooit vergeten worden dat iedere operationalisatie van een concept slechts één manier is. De wijze van meten kan van invloed zijn op de uitkomsten die je krijgt en daarmee dus ook op de validiteit of geldigheid van het concept. Daarbij zijn sommige concepten niet of nauwelijks meetbaar, hierbij kan gedacht worden aan de onbewuste beïnvloeding door andere mensen, maar ook aan participanten die hun diepste beweegredenen niet willen blootgeven.

Er kunnen een aantal aanbevelingen gedaan worden voor het toepassen van gedragsverklaringsmodellen in de praktijk.

• De eerste aanbeveling is dat je de plek moet kennen van het 'determinanten onderzoek' binnen de planmatige aanpak. Hiermee wordt bedoeld dat dit onderzoek maar slechts één stap is in het hele proces van interventie ontwikkeling.

• De tweede aanbeveling is dat je een weloverwogen keuze moet maken wat het meest geschikte theoretisch kader is. Er bestaat niet één beste kader, dus er moet per situatie - dus per gedrag en doelgroep - gekeken worden naar wat het meest geschikte kader is.

• Een derde aanbeveling is dat je de voor- en nadelen tegen elkaar moet afwegen bij het integreren van theorieën. Het is hierbij van belang om er op te letten dat specifieke (samenhangende) concepten niet uit hun verband gehaald worden. Daarnaast is het van belang dat de modellen nog wel toetsbaar blijven en dus niet te complex worden.

• De laatste aanbeveling is dat je de veranderlijkheid van potentiële determinanten in het oog moet houden.

Hoe worden interventies ontwikkeld? - Chapter 5

Hoe verloopt de ontwikkeling van een interventie volgens het Intervention Mapping stappenplan?

Een beperking van het planningsmodel is dat het niet duidelijk is hoe gezondheidsvoorlichters op systematische wijze empirische gegevens en theoretische inzichten kunnen toepassen, wanneer zij een interventie ontwikkelen. Een protocol dat zich juist op deze toepassing richt is Intervention Mapping. Daarnaast is het ook een protocol voor samenwerking tussen voorlichters, belanghebbenden, doelgroepen en programmamakers tijdens het proces van ontwikkeling. Het protocol bestaat uit zes stappen, zie figuur 1:

Figuur 1. Het stappenplan volgens Intervention Mapping.

Intervention Mapping maakt inzichtelijk welke gevolgen gemaakte keuzes later in het proces hebben. Stap 1 van het model is al beschreven in de voorgaande hoofdstukken, de andere stappen worden in dit hoofdstuk beschreven. 

Hoe verloopt stap 2 van het Intervention Mapping stappenplan?

Het is van belang dat een GB’er de doelen voor gedragsverandering verder specificeert. Dit moet gebeuren aan de hand van vier taken:

1. De eerste taak is dat er einddoelen voor gedrag en omgeving worden gekozen. Deze worden altijd geformuleerd als uitkomsten van het programma, dus: als het programma succesvol is, welk gezond gedrag zal de doelgroep vertonen en hoe ziet de gezonde omgeving eruit?
2. Als tweede taak moeten er specifieke gedragsdoelen gekozen worden. Deze gedragsdoelen worden geformuleerd aan de hand van twee centrale vragen die gaan over wat de doelgroep van de interventie moet doen en wat er moet veranderen in de omgevingscondities. Het is hiervoor van belang dat de gedragsdoelen verder uitgewerkt worden in subdoelen of specifieke gedragsdoelen. Soms worden er subdoelgroepen gemaakt omdat er veel verschillen zijn tussen de doelgroepen. Op deze manier kan elke subdoelgroep de aanpak krijgen die aansluit bij die groep. Dit kost echter veel geld, waardoor er maar heel weinig gebruik gemaakt wordt van subdoelgroepen in interventies. De hoge kosten komen doordat het ontwikkelingsproces van de interventie voor elke doelgroep apart gedaan moet worden en er dus ook verschillende soorten interventies ontwikkeld moeten worden. Door informatietechnologie is het mogelijk om binnen een programma de voorlichtingen te laten verschillen.
3. De volgende taak voor GB’er is het kiezen van belangrijke en veranderbare determinanten. Het gaat hierbij om de determinanten van het gedrag dat in een voorgaande taak is gekozen als gedragsdoel. De belangrijkste determinanten die uit deze analyse volgen worden verder gebruikt in de ontwikkeling van de interventie. Een voorwaarde is wel dat deze determinanten ook veranderbaar zijn.
4. De vierde en laatste taak is het maken van een matrix van specifieke veranderingsdoelen. Dit houdt in dat de determinanten van gedrag gekoppeld worden aan de gedragsdoelen. Aan de hand hiervan worden dan meetbare veranderingsdoelen opgesteld. Wanneer er subgroepen zijn gemaakt, moet voor iedere subgroep een aparte matrix worden gemaakt (bijvoorbeeld voor jongens en meisjes).

Hoe verloopt stap 3 van het Intervention Mapping stappenplan?

Een methodiek is een proces van verandering dat gebaseerd is op een theorie. Een techniek is de praktische vorm van de methodiek, oftewel de praktische uitwerking. In deze fase heeft een GB’er drie taken te vervullen:

1. De eerste taak is het ontwikkelen van ideeën over het programma met de planningsgroep. Het is belangrijk om de juiste vertegenwoordigers van de doelgroepen te hebben. De GB’er moet een evenwicht vinden tussen de verschillende opvattingen van de vertegenwoordigers en het bewijs van effectieve methoden uit de literatuur en theorieën.
2. De volgende taak is het bedenken van theoretische methodieken bij de veranderingsdoelen. Dit is een eerste analyse van methodieken die mogelijk passen bij de veranderingsdoelen. Dan het de taak om methodieken af te leiden uit de literatuur en theorie. Het is belangrijk om methodieken te gebruiken die verankerd zijn in de wetenschappelijke theorie. Hiervoor moet een GB’er theorieën, literatuur en onderzoeken raadplegen.
3. De laatste taak van deze fase is het vertalen van de methodieken in praktische voorlichtingstechnieken. Vaak kan één methodiek in meerdere technieken vertaald worden. Het is van belang om te achterhalen in welke condities de methodiek en theorie effectief zullen zijn.

Hoe verloopt stap 4 van het Intervention Mapping stappenplan?

In deze fase wordt het voorlichtingsprogramma gemaakt.

1. De eerste taak is het structureren van het programma. Het is belangrijk dat de verschillende onderdelen op een logische manier met elkaar samenhangen. Een aantal richtlijnen voor de structuur van voorlichtingsprogramma’s zijn te vinden in het Persuasion Communication Model. Dit model beschrijft de gedragsverandering in fasen. De eerste twee stappen uit dit model gaan over de aandacht die mensen hebben voor de voorlichting en de mate waarin ze de voorlichting begrijpen. De volgende fase gaat over de mate waarin mensen gemotiveerd worden om hun gedrag te veranderen (de mate waarin de determinanten beïnvloed worden). De voorlichting moet invloed hebben op de kennis, risicoperceptie, attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit van mensen. De effecten zijn volgens dit model afhankelijk van variabelen zoals wie (bron), hoe (kanaal), wat (bericht) en wie (ontvanger). De GB’er kan in dit stadium met tegenstrijdige beslissingen in aanraking komen.
2. Wanneer er duidelijkheid is over de inhoud, structuur, en reikwijdte worden de plannen de onderdelen van het programma ontwikkeld. Als de inhoud, structuur en procedures van het programma duidelijk zijn, kunnen de afzonderlijke materialen worden ontwikkeld en beschreven. De GB’er moet zorgen voor eenheid tussen de afzonderlijke programmacomponenten en doet dit vaak door middel van beknopte instructiedocumenten zoals briefings, storyboards en script outlines.
3. Vervolgens worde de de conceptversies van de programmacomponenten geproduceerd. Ook moeten al reeds bestaande programma’s en materialen beoordeeld worden. Soms hoeft niet alles opnieuw ontwikkelt te worden. Daarom is het van belang om na te gaan of bestaande materialen al aansluiten bij de gekozen programmadoelen, al in overeenstemming zijn met de gekozen methoden en technieken of al geschikt zijn voor de doelgroep.
4. De volgende stap is het uittesten van de materialen bij de doelgroep. Tijdens het testen van materialen worden vaak meerdere evaluatiemomenten geïmplementeerd, dit zijn de zogenaamde formatieve evaluaties. Meestal worden de ‘ruwe’ materialen getest bij een selectie van de doelgroep en worden vervolgens aan de hand daarvan de verdere technieken geselecteerd.

Hoe wordt het Intervention Mapping stappenplan toegepast in de praktijk?

Bestaande effectieve programma’s kunnen niet zomaar worden overgeplaatst naar een andere situatie, maar ze kunnen wel planmatig worden aangepast. Dit kan door het volledige Intervention Mapping proces van zes stappen te doorlopen, maar dan in de vorm van vragen over het bestaande programma. Uit ervaringen met Intervention Mapping blijkt dat het een bruikbaar instrument is voor de planning van projecten. Een ander voordeel is dat de ontwikkelaars van interventieprogramma’s gedwongen worden om alles goed te onderzoeken en vast te leggen.

Het kan echter lastig zijn om aan de hand van Intervention Mapping een interventieprogramma te maken. Sommige GB’ers hebben mogelijk geen toegang tot recente theoretische ontwikkelingen, ze hebben te weinig tijd of beschikken over te weinig middelen. Het is echter belangrijk dat ook GB’ers die tegen deze moeilijkheden aanlopen Intervention Mapping blijven gebruiken, omdat het toch een waardevolle houvast geeft. Het is belangrijk dat GB’ers blijven nadenken over de reden waarom en onder welke voorwaarden een bepaald programma of bepaalde activiteiten een doel zou verwezenlijken. Intervention Mapping is daarnaast ook geschikt om andere reeds bestaande methodieken te beoordelen.

Voor het empirisch en theoretisch onderbouwen het pogramma kan de tool Core Processes gebruik worden. Core Processes gaat uit van het principe dat het ontwikkelen van een programma in essentie kan worden teruggebracht tot het stellen van vragen en antwoorden vinden. Core processes wordt onderverdeeld in zes stappen. 

1. Stel een planningsvraag
2. Brainstorm mogelijke antwoorden
3. Doe een literatuurstudie naar beschikbaar empirisch onderzoek
4. Zoek theoretische ondersteuning
5. Identificeer mogelijke hiaten en bepaal of verder eigen empirisch onderzoek nodig is
6. Kom tot een definitieve lijst van antwoorden op de planningsvraag

Welke theorieën en methodieken van verandering zijn er? - Chapter 6

Waarom is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de verschillende theorieën en methodieken van verandering?

Voor het succes van interventieprogramma’s is het belangrijk dat deze gebruik maken van theoretische methodieken. Er is niet één theorie die richtlijnen geeft voor de verandering van gedrag, en bij het ontwerpen van een programma zullen altijd meerdere nodig zijn. De theorieën in dit hoofdstuk hebben betrekking op gedragsverandering.

Een methodiek beschrijft het proces van beïnvloeding van determinanten van omgevings- en gedragscondities en geeft richtlijnen over de inhoud van programma’s. Om methodieken goed toe te passen moet de GB'er op de hoogte zijn van de theorie achter de methodiek en vooral ook de condities waaronder de methodiek effectief is. Modeling bijvoorbeeld zou volgens Bandura's Social Cognitive Theory effectloos zijn wanneer mensen zich niet identificeren met het model. De condities waaronder methodieken effectief zijn worden in Intervention Mapping 'parameters voor gebruik' genoemd. Om effectief te kunnen zijn moeten theoretische methodieken vertaald worden naar de juiste praktische toepassing. De praktische applicatie van dezelfde methodiek zal veel verschillen afhankelijk van de interventiecontext en de doelgroep.

Het is soms moeilijk om methodieken en toepassingen uit elkaar te houden en om geen technieken te gebruiken die niet gekoppeld zijn aan een onderbouwde methodiek. Het is belangrijk om eerst in termen van methodieken te denken en daarna pas verder te gaan met de technieken. Zo voorkom je dat je bepaalde methodieken over het hoofd ziet, of dat technieken niet gekoppeld zijn aan een methodiek.

Welke modellen zijn er om gedragsveranderingen te omschrijven?

Naast de theorieën en modellen uit een eerder hoofdstuk die gedrag verklaren of voorspellen, zijn er ook modellen ontwikkeld die proberen het proces van gedragsverandering te beschrijven:

Stadia van gedragsverandering

• Het Stages of Change (Prochaska) concept onderscheidt vijf fasen in het veranderen van ongezond naar gezond gedrag: 1. Precontemplatie (mensen willen gedrag niet veranderen), 2. Comtemplatie (overwegen verandering, maar nog geen concrete plannen), 3. Voorbereiding (plannen maken), 4. Actie (werkelijke poging tot gedragsverandering) en 5. Gedragsbehoud (verandering voor langere tijd volgehouden en een gewoonte geworden). Afhankelijk van de fase waarin de doelgroep zich bevindt, moet de voorlichting anders ingevuld worden. Dit model wordt echter beperkt door empirische data ondersteund.

• Het Precaution Adoption Process Model (Weinstein) bestaat uit drie stadia van bewustzijn. In het eerste stadium zijn mensen zich nog niet bewust van het gezondheidsissue. In het tweede stadium is men zich bewust van het risicogedrag. Het laatste stadium is een bewustzijn dat men zelf ook het risicogedrag vertoont. Alleen in dit laatste stadium kan men gemotiveerd worden om risicogedrag te veranderen.

• Het I-Change Model maakt onderscheid tusse een motivatiease en een actiefase, en draagt methodieken voor gedragsverandering aan. Het model onderscheid 'action planning', gedetailleerde plannen ter voorbereiding van gedragsverandering, en 'coping planning', gedetailleerde plannen over hoe effectief om te gaan met moeilijke situaties.

Informatieverwerking en overtuiging

• Het Communication Persuasion Model (McGuire) onderscheidt vier communicatievariabelen: bron, bericht, kanaal en ontvanger. Deze worden gecombineerd met de volgende communicatie effecten: aandacht, begrip en acceptatie. Hierdoor ontstaat een zogenaamde voorlichtingsmatrix. Acceptatie is nog onder te verdelen in attitude, sociale invloed, en eigen-effectiviteitsverandering. De GB’er moet beslissingen maken, soms ook tegenstrijdig, zoals een topsporter die zal zeker de aandacht zal trekken maar niet zal motiveren om mensen met overgewicht meer te laten bewegen.

• Het Elaboration Likelihood Model maakt een onderscheid tussen het wel of niet gemotiveerd zijn en het al dan niet in staat zijn om de boodschap te verwerken. Om mensen te motiveren en in staat te stellen tot centrale verwerking, zullen GB’ers de boodschap verrassend en persoonlijk relevant willen maken, en zullen ze de boodschap een aantal keer herhalen in een eigen tempo en een heldere begrijpelijke taal. Argumenten spelen een belangrijke rol.

Doelgericht gedrag

• Volgens theorieën over doelgericht gedrag en zelfregulatie, zoals de Goal Setting Theorie, leidt het stellen van doelen tot betere prestaties omdat mensen met doelen zich meer inspannen, langer volhouden en betere strategieën ontwikkelen om de doelen te bereiken. Zelfregulatie, of zelfmanagement, is een actief en iteratief proces waarin mensen achtereenvolgens hun eigen gedrag of uitkomsten observeren of monitoren, hun observaties evalueren en een doel stellen, strategieën bedenken om dat doel te bereiken en hun strategieën zo nodig herzien. Dit wordt door GB’ers veel gebruikt in patiëntenvoorlichting, bijvoorbeeld via motiverende gespreksvoering.

• Volgens de theorie van Goal-Directed gedrag van Gollwitzer (1999) streven mensen altijd persoonlijke doelen na, maar kunnen doelen conflicterend zijn. Om het gewenste doel bovenaan te stellen moeten mensen 1) een uitdagend maar haalbaar doel stellen, 2) aan de slag gaan en kijken of het lukt, 3) het doel bereiken en volhouden, of opnieuw plannen. Een specifiek onderdeel van Gollwitzer's theorie is het maken van specifieke gedragsplannen waarbij gebruik wordt gemaakt van elementen in de omgeving (cues) waarin het gedrag plaatsvind, implementatie-intenties genoemd. Belangrijk is hierbij dat mensen al een positieve intentie hebben het gedrag uit te voeren.

Zelfregulatie

• Zelfregulatie is een actief en iteratief proces, hierin zullen mensen achtereenvolgens 1) hun eigen gedrag of uitkomsten observeren en monitoren, 2) hun observaties evalueren en hun doel stellen, 3) strategieën om dat doel te bereiken bedenken, en 4) strategieën zo nodig herzien. Zelfregulatie wordt door GB'ers veel gebruikt in patiëntenvoorlichting. Het is belangrijk voor de therapietrouw dat patiënten de regie van hun eigen behandeling in hand hebben. 

Gewoontegedrag

• Gedragsverandering heeft geen nut als de verandering niet wordt behouden. Het is het meest nuttig als het nieuwe gedrag kan worden omgezet in een gewoonte. Gewoontegedrag is een proces van gedragsuitvoering die niet of nauwelijks via beredeneerde processen tot stand komt. Gewoontegedrag komt door stand door cues in de fysieke of sociale omgeving. Het gedrag kan zelfs automatisch tot stand komen. Twee pijlers van gewoontegedrag zijn veelvuldige herhaling van gedrag in een stabiele omgeving en een sterke automatische associatie tussen cue en response.

Wat zijn de algemene methodieken en uitgangspunten bij gezondheidsvoorlichting en -bevordering?

• De voorlichting is effectiever als de voorlichting meer specifiek is toegepast op de doelgroep, hun individuele wensen, behoeften en problemen, er een mogelijkheid is om goed gedrag te belonen en slecht gedrag te straffen, en als de mensen meer controle krijgen over zichzelf en hun gedrag. Het is belangrijk dat mensen aandacht en begrip hebben voor en van de voorlichting. Wanneer mensen aandacht hebben en zich betrokken voelen, zullen ze zelf meer informatie zoeken over het gezondheidsprobleem en zullen ze gemotiveerd zijn om de informatie te onthouden en zelf hun gedrag te veranderen. Dit wordt ook wel actieve informatieverwerking genoemd.
   
• Het tegenovergestelde is passieve informatieverwerking, dit vindt plaats als mensen zich niet betrokken voelen en daardoor de informatie maar globaal tot zich nemen. Een aantal richtlijnen om te zorgen voor actieve informatieverwerking zijn door Parrott gegeven: de eerste richtlijn is dat de boodschap van de voorlichting op een ongebruikelijke en nieuwe manier gepresenteerd moet worden, de tweede richtlijn houdt in dat de boodschap onverwacht of afwijkend moet zijn, en de derde richtlijn is dat er gebruik gemaakt moet worden van persoonlijke, expliciete verzoeken om aandacht voor de boodschap. Verder blijkt dat het belangrijk is dat de tekst coherent, dus samenhangend is. Op macroniveau houdt dit in dat de onderwerpen in een logische volorde aan bod komen en op microniveau betekent dit dat de tekst begrijpelijk is.
   
• Door middel van Tailoring is het mogelijk om een voorlichting meer op maat te maken, terwijl het gericht blijft op groepen. Door middel van een vragenlijst of computerprogramma kunnen karakteristieken van individuen uit de doelgroep verzameld worden, waarna bepaald kan worden welke voorlichtingsboodschappen daar het best bij passen. Voorbeelden van die karakteristieken zijn motivatie, attitudes, eigen effectiviteitsverwachting, kennis en risicopercepties. Op deze manier kunnen voorlichtingsprogramma’s afgestemd worden op de ideeën, behoeften en wensen van de verschillende personen in een doelgroep. Het is echter alleen effectief als er een duidelijke relatie is tussen die individuele kenmerken en de effectiviteit van de voorlichting. Wanneer organisaties veranderingen willen doorvoeren kan ook gebruik gemaakt worden van het principe van tailoring. De fasen die doorgelopen worden zijn bewustwording, adoptie, implementatie en institutionalisering van het nieuwe programma. Om een organisatie tijdens deze fasen te ondersteunen, zijn verschillende voorlichtingsactiviteiten nodig die zijn afgestemd op gedrag en gedragsdeterminanten van diverse betrokkenen in verschillende fasen.
   
• Effectieve methoden om gedragsveranderingen te veroorzaken zijn feedback en bekrachtiging. Bij feedback wordt informatie gegeven over de mate waarin het iemand gelukt is om iets te leren of te veranderen, of over de gevolgen van veranderingen. Vanuit de operante conditionering komt het begrip bekrachtiging. Een positieve bekrachtiging is wanneer een persoon een positieve consequentie ervaart wanneer hij of zij het gewenste gedrag laat zien. Een negatieve bekrachtiging vindt plaats wanneer een negatieve consequentie van het gewenste gedrag wordt weggenomen. Een voorbeeld van dit laatste is dat gezonde producten in prijs verlaagd worden. Bekrachtiging kan indirect plaatsvinden, bijvoorbeeld door sociale steun, maar er kan ook sprake zijn van overdrachtelijke bekrachtiging, wanneer een rolmodel bekrachtigd wordt. Zelfbekrachtiging kan uiteraard ook plaatsvinden en dit houdt in dat je jezelf beloont. Ook het begrip straffen komt binnen de operante conditionering voor. Positief straffen is het toevoegen van een negatieve consequentie van het vertoonde gedrag (accijns). Negatief straffen is dat er een positieve consequentie van het ongewenste gedrag wordt weggenomen (roken in het café is gezellig, dus komt er een verbod op roken in de horeca). Straffen is niet gemakkelijk om te doen in de praktijk, dus er wordt binnen voorlichtingen meer gebruik gemaakt van bekrachtiging dan van straffen. Daarnaast laat straffen alleen maar zien welk gedrag ongewenst is en geeft het niet expliciet aan welk gedrag wel gewenst is. Bekrachtiging is vaak wel nodig, maar een vermindering van kans op bijvoorbeeld longkanker, is voor de meeste mensen te ver weg in de toekomst om te kunnen functioneren als bekrachtiger.
   
• Een ander aspect dat invloed heeft op de effectiviteit van een voorlichting is de mate waarin mensen controle over hun eigen gedrag en situatie hebben. Door middel van zelfregulering en zelfmanagement theorieën kan dit bereikt worden. Deze theorieën komen vanuit cognitieve gedragstherapie, methodieken die gebruikt worden zijn het stellen van doelen, zelfobservatie en evaluatie. Volgens deze theorieën is het belangrijk dat mensen tijdens deze fasen nadenken over hun motivatie, waarom bepaalde dingen wel en niet lukken en hun resultaten evalueren. Aan het einde van de periode kan dan besloten worden of men doorgaat op deze manier met het actieplan of dat dit plan bijgesteld moet worden. De taak van voorlichters is dan om mensen te helpen tijdens dit proces van verandering. Een voorbeeld van zo’n methodiek is Motivational Interviewing, waarbij men uitgaat dat mensen zelf gemotiveerd zijn om te veranderen en waarbij de participanten steeds zichzelf en hun gedachten moeten onderzoeken.
   
• Het is belangrijk dat ook omgevingscondities veranderd worden om een gedragsverandering te laten slagen. Dit is het wegnemen van barrières en toevoegen van middelen om mensen te helpen bij het veranderen van het gedrag. Dit wordt ook wel facilitatie genoemd.

Welke methodieken voor gedragsdeterminanten onderscheiden we?

Er zijn methodieken ontwikkeld voor verschillende gedragsdeterminanten als kennis, risicopercepties en dreiging, attitudes en uitkomstverwachtingen, sociale invloeden, eigen effectiviteitsverwachting of gedragscontrole, gedragsbehoud en gewoonte.

Kennis is een belangrijke gedragsdeterminant omdat veel van de andere determinanten op kennis zijn gebaseerd. Een theorie die stelt dat sommige mensen meer geneigd zijn dan andere mensen om na te denken over een voorlichtingsboodschap, is de Elaboration Likelihood Model. Sommige mensen verwerken de aangeboden informatie centraal en zijn dus meer geneigd om na te denken over de aangeboden informatie, maar andere mensen richten zich meer op de boodschapper of de manier waarop het bericht gepresenteerd wordt. Dit laatste wordt ook wel een perifere verwerking van informatie genoemd. Dit model stelt dat gedragsveranderingen op basis van centrale informatieverwerking stabieler zijn dan gedragsveranderingen die plaats vinden op basis van perifere informatieverwerking. Actief leren, rollenspellen en participatie zijn populaire manieren om mensen te stimuleren tot centrale verwerking van de aangeboden informatie. Perifere verwerking is wel handig om de aandacht op een voorlichting te vestigen.
 

Een tweede gedragsdeterminant is risico. De mate waarin mensen denken dat zij risico lopen wat betreft hun gezondheid is belangrijk voor de motivatie om hun gedrag te veranderen. Risico wordt gedefinieerd met behulp van de kans op negatieve gevolgen en de ernst van de negatieve gevolgen. Dit leidt ruwweg tot twee benaderingen die er zijn binnen het communiceren van gezondheidsrisico’s: communicatie van kansen en communicatie over oorzaken en gevolgen.
 

• Communicatie van kansen kan op vele verschillende manieren: zo kan het op numerieke wijze, door bijvoorbeeld frequenties of percentages te geven, met verbale informatie of grafische informatie, of door de kans op het bepaalde risico te vergelijken met andere, meer bekende risico’s. Mensen vinden het vaak fijn om numerieke informatie te hebben, maar een nadeel hiervan is dat veel mensen niet goed betekenis kunnen geven aan zulke getallen. Verbale informatie is makkelijk te begrijpen, maar kan subjectief zijn; bij een grote kans stelt ieder zich iets anders voor. Grafische presentaties kunnen verhelderend werken, maar moeten wel eenvoudig zijn, en ook vergelijkende informatie kan verhelderend werken, maar geeft weinig informatie voor een individu zelf. Een ander nadeel is dat mensen gevoelig zijn voor de manier waarop deze statistische informatie gepresenteerd wordt. Gain frame is zo’n manier om statistische informatie te presenteren en gaat uit van het voordeel dat men behaalt door iets te doen. Een voorbeeld zou zijn dat 90% van de mensen een bepaalde ziekte overleeft als ze een bepaalde therapie krijgen. Loss frame zou deze informatie op de volgende manier presenteren: 10% van de mensen sterft ondanks de therapie aan de ziekte. Het is nog niet helemaal duidelijk wat het beste werkt, maar de effecten lijken afhankelijk te zijn van de eigen-effectiviteit van de persoon met betrekking tot het gedrag.
   
• De tweede benadering die ingezet kan worden om mensen bewust te maken van de risico’s die zij lopen is risicocommunicatie over oorzaken en gevolgen. Deze benadering gaat ervan uit dat het belangrijk is dat mensen het kunnen voorstellen dat zij zelf een bepaalde aandoening krijgen. De eerste vorm van risicocommunicatie is het bewust maken van de oorzaken van gezondheidsproblemen, door mensen specifieke feedback over hun gedrag te geven. Dit kan in de vorm van een persoonlijk gesprek of per telefoon of internet. De tweede vorm is het bewust maken van de koppeling van oorzaken en gevolgen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van ervaringsverhalen van mensen die de aandoening hebben, of hebben gehad. Ook geschreven voorlichtingsmateriaal of een video kan hierin bijdragen. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van angstaanjagende voorlichtingen. Tijdens deze voorlichtingen worden de gevolgen van bepaald gedrag levensecht in beeld gebracht, soms met filmpjes of daadwerkelijke slachtoffers, in de hoop dat mensen angstig worden en gemotiveerd raken om hun gedrag te veranderen. Uit onderzoek naar dit soort voorlichtingen is gebleken dat mensen inderdaad angstig kunnen worden. Om gemotiveerd te raken om het gedrag te veranderen is het echter van belang dat mensen er van overtuigd zijn dat ze door gedragsverandering hun angst kunnen verminderen en dat ze het idee hebben dat zij het gezondheidsadvies kunnen uitvoeren.
   

De derde gedragsdeterminant is attitudes en uitkomstverwachtingen. Ook dit is belangrijk om gedrag te kunnen veranderen. Sporten doen mensen bijvoorbeeld vaak vooral omdat ze het leuk of gezellig vinden en niet zozeer vanwege een gezondheidsrisico. Een attitude wordt gevormd na een afweging van de voor- en nadelen van bepaald gedrag en van de uitkomstverwachtingen. Een aantal dingen waar de voorlichter zich op kan richten in een voorlichting om invloed uit te oefenen op de attitudes van mensen zijn het corrigeren van foute veronderstellingen over voor- en nadelen, het versterken van al bestaande veronderstellingen over voor- en nadelen, het geven van informatie over nog onbekende voor- en nadelen, en als laatste het beïnvloeden van de waarde die mensen hechten aan bepaalde voor- en nadelen. Volgens O’ Keefe (2002) zijn er vijf factoren aan te wijzen die de overtuigingskracht van argumenten bepalen. Deze zijn 1. De mate waarin argumenten nieuwe zijn, 2. De mate waarin argumenten verwijzen naar positieve uitkomsten van het gewenste gedrag en naar negatieve uitkomsten van het ongewenste gedrag, 3. De mate waarin argumenten aansluiten bij de waarden, normen en leefstijl van mensen, 4. De mate waarin argumenten gebaseerd zijn op causale verbanden tussen bepaald gedrag en de voor- en nadelen, en 5. De mate waarin argumenten refereren aan relevante en belangrijke uitkomsten op korte termijn. Verder is het van belang dat de boodschap niet te veel afwijkt van de opvattingen van de doelgroep, de bron van de voorlichtingsboodschap betrouwbaar overkomt en dat mensen niet te sterk betrokken zijn bij het onderwerp in kwestie.
 

• Ook emoties zijn belangrijk bij het vormen van een attitude ten opzichte van bepaald gedrag of een bepaald object. Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt ook wel gebruik gemaakt van feel-good voorlichtingen, bijvoorbeeld door humor, of methoden die positieve emoties opwekken. Dit kan heel goed werken bij onderwerpen die al bekend zijn, maar bij minder bekende onderwerpen is het belangrijk om naast emotionele aspecten ook gebruik te maken van rationele argumenten. Ook kunnen voorlichters werken met geanticipeerde spijt (hoe zou je je voelen als je dat taartje toen had opgegeten), of door inconsistenties in waarden, normen en gedrag bij mensen aan te wijzen, of door te stimuleren tot zelf-evaluatie.
   
• Een psychologische of gedrags-inoculatie is bedoeld om bepaalde attituden te versterken. Dit vindt plaats door iets ‘controversieels’ te zeggen of te laten zien, bijvoorbeeld een tabaksreclame, en daarna de argumenten tegen gezond gedrag te weerleggen. Het doel hiervan is mensen te wijzen op de kwetsbaarheid van hun attituden en de bestaande attituden te versterken.
   

GB’ers ervaren vaak weerstand van hun doelgroep. Reactance is de weerstand van mensen tegen de poging hen te beïnvloeden, scepsis is de weerstand tegen de gewenste gedragsverandering en inertie is de weerstand tegen verandering van de status quo. De weerstand kan worden verholpen door minder dwingend te zijn, meer op de inhoud in te gaan en verrassende berichten afgeven en het versterken van zelfvertrouwen en eigen-effectiviteit.
 

Sociale invloed is de volgende gedragsdeterminant. Het beïnvloeden van de sociale invloed kan op verschillende manieren. De eerste is het corrigeren van misverstanden. Mensen overschatten vaak de risico’s die andere mensen nemen, dit wordt ook wel false consensus genoemd. Soms denken mensen dat ze de enige zijn die zich op een bepaalde manier gedragen, bijvoorbeeld als enige niet blowen, dit heet false uniqueness. Mensen die voorlichting geven kunnen hier tegenin gaan door een juist beeld te schetsen van opvattingen en gedrag van anderen. Het is hiervoor wel van belang dat de voorlichter weet of er een misvatting is, het een over- of onderschatting is, of de misvatting bij de meerderheid van de doelgroep bestaat, of er al bestaande misverstanden als ‘norm’ van invloed zijn op het gedrag van een individu en wat het effect kan zijn van het corrigeren van de misvatting. Een andere manier om in te spelen op sociale invloed is het richten op de neiging van mensen om te conformeren aan de sociale omgeving, of normen daarvan. Er bestaan vier methodieken die gebruikt kunnen worden om vaardigheden te trainen zodat mensen sociale druk kunnen weerstaan. De eerste betreft het model-leren van weerstand bieden, de tweede is het verhogen van de persoonlijke binding aan al bestaand gedrag en bestaande intenties, de derde is gewenst gedrag leren te relateren aan belangrijke waarden, en de laatste betreft psychologische inoculatie. Er kan ook gebruik gemaakt worden van de sociale omgeving. Een goed sociaal vangnet met sociale steun blijkt erg belangrijk te zijn voor mensen. Een voorlichter kan daarom proberen de sociale omgeving te mobiliseren of het sociale netwerk uit te breiden.
 

Eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole is een volgende gedragsdeterminant. Deze determinant is bij veel gedrag van cruciaal belang. Naast dat iemand overtuigd is van zijn eigen kunnen is het van groot belang dat diegene ook over de daadwerkelijke vaardigheden beschikt, daarom zijn veel methoden op beide aspecten gericht. Een manier om deze determinant te beïnvloeden komt uit de Sociaal-Cognitieve Theorie van Bandura. In zijn theorie geeft Bandura aan dat de vaardigheden getraind zijn, de eigen-effectiviteitsverwachting verhoogd is en het gedrag veranderd kan worden. Dit kan door middel van het opdelen van vaardigheden in subvaardigheden, het observeren van modellen, het oefenen in eenvoudige situaties onder begeleiding, en het oefenen in lastige situaties onder begeleiding. De verklaringen (attributies) die mensen geven voor het eigen falen of succes hebben zijn ook van belang. Deze kunnen stabiel versus instabiel, controleerbaar versus oncontroleerbaar, en intern versus extern zijn. Wanneer mensen stabiele attributies over het eigen falen hebben, zullen zij niet gemotiveerd zijn om aan een volgende interventie mee te doen, want de succesverwachting is afgenomen. Het is echter wel mogelijk om door middel van interventie de stabiele attributies van mensen aan te pakken. Herattributietrainingen kunnen worden gebruikt, waarbij mensen worden voorbereid op moeilijke situaties waarin het volhouden van het gezonde gedrag lastig is.
 

De laatste gedragsdeterminant is gewoonte en behoud van gedragsverandering. Er zijn twee vormen van onbewust gedrag, namelijk impulsieve reacties en gewoonten. Veel gedrag wat aan gezondheid is gerelateerd betreft een conflict tussen gevoel (impulsief) en verstand (reflectief). Het zou dus kunnen dat gedragsverandering het controleren van impulsieve reacties inhoudt. GB’ers helpen mensen met die controle, door de zelfregulatie te versterken. Met name adolescenten reageren vaak impulsief. Voor het veranderen van gewoonten zijn verschillende methoden. De eerste is om aan te sluiten bij een ingrijpende verandering in iemands leven of context. De tweede methode is om een interventiemethode gebruiken die mensen dwingt om na te denken over hun gewoontegedrag. De derde methode houdt in dat er regelmatig feedback gegeven wordt over het gedrag of de consequenties daarvan. De vierde methode om gewoonten te doorbreken is door het maken van implementatie-intenties. De vijfde en laatste methodiek is het belonen van gewenst gedrag. Door actieplannen en implementatie-intenties te formeren kan de relatie tussen goede voornemens en gedrag versterkt worden. Volgens Gollwitzer moet er wel onderscheid worden gemaakt tussen principes die gerelateerd zijn aan het uitvoeren van intenties en principes die gerelateerd zijn aan het formeren van een intentie. De laatste principes hebben te maken met nadenken over doelen en consequenties, terwijl bij de eerste principes meer nagedacht wordt over concrete acties en procedures die nodig zijn om de goede voornemens ook echt uit te voeren. Deze methode van het versterken van implementatie-intenties kan heel goed werken wanneer mensen geen routine kunnen aanbrengen in het nieuwe gedrag, of in het uitvoeren van het goede voornemen. Het geven van feedback ten slotte is ook belangrijk om een gedragsverandering te behouden. Door de feedback worden individuen bij de les gehouden, weten ze hoe ver ze het doel genaderd hebben, of hoeveel extra inzet er nog nodig is. Het stellen van doelen is niet in alle situaties zinvol bijvoorbeeld wanneer de taak te complex is, men zich niet echt betrokken voelt, of wanneer men niet in staat is om het gedrag werkelijk te veranderen, of het nieuwe gedrag te laten zien.

Welke methodieken voor omgevingsdeterminanten onderscheiden we?

Theorieën over omgevingsveranderingen zullen worden besproken aan de hand van de eerder genoemde vier niveaus van Bartholomew en collega’s: interpersoonlijk, organisatie, community en politiek. De Systeemtheorie stelt dat alle mogelijke omgevingsinvloeden met elkaar samenhangen in sociale systemen en dat verandering van één klein onderdeel van zo’n samenhangend systeem niet veel effect zal hebben. Theorieën over macht zijn op alle niveaus toe te passen. Macht is de mogelijkheid om gedrag van anderen te bepalen, door autoriteit (formeel leiderschap), charisma (informeel leiderschap) of legitimiteit (verkozen leiderschap). Empowerment theorieën beschrijven de processen waarmee mensen controle krijgen over hun eigen leven en het leven van hun community. Participatie is een sleutelwoord.

In de interpersoonlijke omgeving wordt door GB’ers vaak sociale steun ingezet als onderdeel van de interventie. Ook voorlichters uit dezelfde cultuur behoren tot de interpersoonlijke omgeving. De doelgroep en GB’er zijn vaak onderdeel van een organisatie, de implementatie van interventies vraagt vaak om organisatieverandering. Dit is te onderscheiden in drie fasen (Lewin, 1947): het ontdooien van de status quo, het veranderen en het opnieuw invriezen, oftewel het nieuwe evenwicht vastleggen. Gb’ers doen veel werk op het niveau van de wijk, de buurt of de community. De Social Capital is de mate waarin het sociale netwerk of de sociale organisatie er toe leidt dat mensen samenwerken ten behoeve van gezamenlijk belangen. GB’ers beginnen bij de mensen in de community zelf; ze proberen te begrijpen hoe ze leven en hoe ze hun leven beschrijven. Deze beschrijvingen vormen vervolgens de basis voor gesprekken met betrokkenen die resulteren in sterkere sociale en politieke bewustwording en de behoefte om iets aan de situatie te doen. Ten slotte is er nog de politiek, die ook een belangrijke rol speelt in de omgeving. GB’ers willen naast andere activiteiten ook beleidswijzigingen en dat betekent het beïnvloeden van politici, beleidsmakers en –uitvoerders. Dit politieke proces is ook weer te onderscheiden in drie fasen: formatie (agenda-setting), implementatie (uitvoering van beleid) en modificering (aanpassing beleid na feecback).

Wanneer een gezondheidsvoorlichter een omgevingsverandering wil bewerkstelligen is het belangrijk dat hij of zij zorgt dat de doelgroep goed participeert in de interventie op welk niveau dan ook. Advocacy is een doeltreffende methodiek om er voor te zorgen dat mensen zich bewust worden van de noodzaak tot verandering. Ook dit is van belang op alle omgevingsniveaus. Dit kan door middel van het geven van informatie, onderhandelen en overtuigen. Policy advocacy en media advocacy zijn twee typen die onderscheiden kunnen worden, waarbij de eerste elke poging om de wet- en regelgeving te veranderen omvat. Het tweede type houdt in dat de gezondheidsvoorlichter gebruikmaakt van de media om informatie te verstrekken met als doel om de wet- en regelgeving te beïnvloeden. Media advocacy kan ook gebruikt worden om via de media de publieke opinie te veranderen. De effectiviteit hangt af van de mate waarin gezondheidsvoorlichters voorbeelden kunnen laten zien van andere mensen die veranderingen hebben weten te bereiken. Daarnaast is het ook weer belangrijk dat het mensen makkelijk gemaakt moet worden om hun gedrag te veranderen (facilitatie).

De normen van de sociale omgeving kunnen op twee manieren beïnvloed worden, namelijk door middel van gebruik van de massamedia, maar ook door het mobiliseren en versterken van sociale netwerken. Wanneer gebruikgemaakt wordt van de massamedia, kan dat door middel van reclame waarin bepaald gedrag als norm bestempeld wordt. Ook kan er gebruik gemaakt worden van humor, of van soaps, door daar een bepaald onderwerp in aan bod te laten komen (entertainment education). Ten derde kan gebruik gemaakt worden van behavioral journalism, wat inhoudt dat er in een interventieprogramma gebruik wordt gemaakt van uitspraken van mensen uit de doelgroep. Het is hierbij van essentieel belang dat de uitspraken het goede voorbeeld geven. In al deze vormen wordt gebruik gemaakt van modelling. De effecten zijn lastig te voorspellen, daarom is het verstandig de voorlichting eerst klein uit te proberen. Verder kan ook nog gebruik gemaakt worden van het versterken of mobiliseren van sociale netwerken.

Ook op het niveau van organisaties kan gewerkt worden. De eerste fase om een verandering binnen een organisatie te weeg te brengen is door het management van een bedrijf er van te overtuigen dat het winstgevend is als ze investeren in de gezondheid van hun werknemers. Als dit gelukt is dan houdt de tweede fase in dat er mogelijkheden gezocht worden binnen het bedrijf om acties te ondernemen die de gezondheid van het personeel bevorderen. De derde en vierde fase richten zich dan op het invoeren van de activiteiten voor langere tijd. Bestaande formele en informele normen kunnen een probleem vormen voor een gezondheids- voorlichter omdat deze vaak op de werksituatie en de gezondheid invloed hebben.

Gezondheidsvoorlichters kunnen zich ook op complete buurten of wijken richten, met als doel de organisatie van zo’n buurt of wijk te veranderen. De interventies die ingezet worden voor dit soort doelen zijn vaak gericht op empowerment, dat is het zorgen dat mensen meer controle over hun leven en over hun omgeving hebben. Verder kan de gezondheidsvoorlichter nog proberen om de regel- en wetgeving aan te passen door middel van advocacy, lobbyen, agendasetting en bepleiten. Bij agendasetting, een onderwerp op de politieke agenda zetten, moet de gezondheidsvoorlichter goed weten welke onderwerpen op dat moment prioriteit hebben. Verder moet de GB’er inzicht hebben in de bestaande wet- en regelgeving, de effecten van verandering daarin, de belangrijkste beslissers en de wijze waarop de beïnvloeding het beste zal werken en wie dat het beste kan doen.

Hoe worden effectieve interventies geïmplementeerd in de praktijk? - Chapter 7

Wat is de functie van intermediairs?

Bij de implementatie en uitvoering van interventies is een belangrijke rol weggelegd voor intermediairs. Intermediairs kunnen namelijk zoveel dingen in de interventie veranderen dat het oorspronkelijke doel voorbijgeschoten wordt en dat de interventie onterecht als ineffectief wordt aangemerkt. Er zijn twee benaderingen van de diffusie van innovatie. De eerste benadering is de klassieke benadering van de diffusie van innovatie. Bij deze benadering past de denkwijze dat nieuwe effectieve interventies vanzelf hun weg wel vinden naar de gebruikers.

Wat wordt er bedoeld met de klassieke benadering van de diffusie door innovaties?

Rogers (1962) heeft een boek geschreven over dat proces met de volgende kernelementen:

1. Een innovatie,
2. die via bepaalde kanalen wordt gecommuniceerd,
3. tijdens een bepaald tijdsinterval,
4. onder leden van een bepaald sociaal systeem.

Het begrip innovatie omvat alle informatie, ideeën, producten, objecten, gewoonten, werkwijzen etcetera, die door personen als nieuw ervaren worden. De termen kanalen en tijdsinterval laten zien dat de informatie via een bepaalde wijze overgedragen wordt in fasen, gedurende een bepaalde tijd.

Het begrip diffusie wordt door sommige auteurs gebruikt voor situaties waarin een innovatie zich vanzelf verspreidt (denk aan rages). Het woord disseminatie daarentegen wordt gebruikt wanneer er sprake is van doelbewuste verspreiding van de innovatie. In het innovatiebesluitvormingsproces, een innovatie is immers geen eenmalige gebeurtenis, zijn drie fasen te onderscheiden, namelijk adoptie, implementatie en continuering. Tijdens de adoptiefase wegen gebruikers op basis van hun informatie over de vernieuwing de voor- en nadelen af, waaruit een voornemen volgt om wel of niet de vernieuwing te gaan gebruiken. De implementatie fase omvat dan het omzetten van het voornemen in het daadwerkelijk gebruiken van de vernieuwing. De laatste fase is de fase van continuering, welke inhoudt dat gebruikers op basis van hun ervaringen besluiten of ze doorgaan met de vernieuwing of dat ze stoppen.

Rogers onderscheid drie fasen van het implementatieproces

1. Adoptie - mensen besluiten de innovatie wel of niet te gebruiken
2. Implementatie - na een positieve adoptiebeslissing
3. Continuering - gebruikers besluiten na hun eerste ervaringen wel of niet door te gaan

Deze benadering vindt het belangrijk dat er systematisch onderzoek is dat inzicht geeft in de kenmerken van innovaties die mogelijke gebruikersgroepen hanteren als beslissingscriteria. Een aantal van deze kenmerken zijn:

• Relatief voordeel, oftewel de mate waarin een innovatie voordelen heeft ten opzichte van de bestaande praktijk.
• Inpasbaarheid, oftewel de mate waarin een innovatie ingepast kan worden in de opvattingen en gewoonten van de mogelijke gebruikersgroep.
• Complexiteit, oftewel de moeite of het gemak waarmee een innovatie ingevoerd kan worden.
• Mogelijkheid tot uitproberen.
• De mogelijkheid om proef te draaien met de innovatie of onderdelen daarvan. 
• Observeerbaarheid; dit betreft de mate waarin de uitkomsten van de vernieuwing zichtbaar zijn.

Deze kenmerken hoeven niet daadwerkelijk te zo te zijn; zolang de gebruiker goede verwachtingen betreft de kenmerken heeft, wordt de kans op adoptie vergroot.

Het gaat dus om subjectieve kenmerken en niet om objectieve kenmerken. Het verspreiden van een innovatie verloopt via een S-vormige diffusiecurve. Dit komt doordat in het begin nog bijna niemand de innovatie kent, maar langzamerhand raken steeds meer mensen er mee bekend, totdat de meeste mensen het weten en de verspreiding weer afneemt. Aan de hand van deze curve kan de groep met gebruikers van de innovatie worden verdeeld in groepen:

1. De eerste groep die in aanraking komt met de innovatie zijn de innovators (2-3%), deze mensen pakken interventies vaak als eerste op en zijn niet bang voor risico’s, vaak zijn deze mensen hoger opgeleid en beschikken ze over goede kanalen.
2. De tweede groep is de groep van early adopters (10-15%), deze mensen zijn ook vaak hoog opgeleid en worden in hun sociale kringen gerespecteerd, zij zorgen voor de verdere verspreiding.
3. De derde groep is dan de early majority (30-35%), dit zijn mensen die bedachtzaam zijn maar ook veel sociale en informele contacten hebben.
4. De vierde groep is de late majority (30-35%), welke sceptisch en traditioneel zijn een vaak ook een lagere sociaal economische status hebben.
5. De laatste groep wordt gevormd door de laggards (10-20%), mensen die angst hebben voor het nieuwe en als informatiebronnen voornamelijk buren en vrienden hebben.

Wat is het belang van aandacht voor implementatie?

Van de overgang van een op kleine schaal toegepaste systematisch ontwikkelde effectieve gezondheidsvoorlichtingsinterventie, naar het op de juiste schaal toepassen van de interventie zijn er twee fenomenen waar je mee geconfronteerd kunt worden.

• Voltage drop (intensiteitsdaling): Als de mate van het effect op het gezondheidsprobleem afneemt doordat intermediaire gebruikers de interventie aanpassen of onvolledig uitvoeren. 
• Program Drift (programmaverwatering): Bijvoorbeeld als een programma wordt ingezet bij de verkeerde doelgroep. Er kan ook positieve program drift zijn, als de intermediaire gebruikers met kennis vanuit de praktijk interventies aanpassen zodat deze nog beter passen bij de doelgroep.

Hoe bereid je de implementatie voor?

identificatie stakeholders

Het is belangrijk eerst goed zicht te krijgen op welke verschillende stakeholders een rol spelen in het implementatieproces. Dit heet ook wel de stakeholderanalyse. Om stakeholders te identificeren kun je jezelf de volgende vragen stellen:

• Voor wie is de interventie ontwikkeld?
• Wie is betrokken bij de uitvoering? Wie past de interventie toe in hun dagelijkse praktijk?
• Wie werkt nauw samen met de uitvoerende intermediairs rondom de interventie?
• Welke personen en organisaties in de sociale en politieke context zijn betrokken?
• Wie heeft de interventie ontwikkeld of speelt een rol bij de verspreiding?

Deze vragen leiden vaak tot een lange lijst van stakeholders waar je vervolgens van moet nagaan wat hun interesse in de interventie is. Uiteindelijk kun je alle stakeholders onderverdelen in vier groepen:

1. Intensief contact: Heeft interesse én kan invloed uitoefenen. Je kunt het best intensief contact onderhouden met deze stakeholder/
2. Werk aan de winkel: Heeft wel invloed, maar nog geen of weinig interesse. Stop tijd in het contact met deze stakeholder om de betrokkenheid te vergroten.
3. Houd geïnformeerd: Heeft niet veel invloed, maar is wel erg enthousiast. Deze kan een belangrijke rol spelen als motivator van anderen.
4. Lage prioriteit: Heeft weinig interesse, en ook weinig invloed. Luister naar waarom deze geen interesse heeft, maar stop er niet te veel tijd en energie in.

Wat zijn de determinanten van innovatieprocessen?

Wat zijn de kenmerken van de interventie?

Hoewel het nuttig is te proberen innovaties te kwalificeren als bijvoorbeeld de kenmerken relatief voordeel, compatibiliteit, complexiteit, mogelijkheid tot uitproberen en observeerbaarheid of als bijvoorbeeld flexibel en compatibel, zijn dit soort indelingen niet altijd even goed toepasbaar bij de ontwikkeling van specifieke innovaties. Daarom is het belangrijk om de sociale en psychologische uitgangssituatie van de beoogde gebruikers goed te kennen voordat gestart wordt met de ontwikkeling van de innovatie, zodat de eerdergenoemde kenmerken afgestemd zijn op de gebruikers.

Wat zijn de kenmerken van de gebruiker?

De theorie van Fullan en Pomfret (1977) gaat ervan uit dat verandering een heel persoonlijke ervaring is en dat organisaties niet veranderen zolang hun leden of personeel niet verandert. Daarnaast geven zij aan dat een verandering gefaseerd verloopt. Zij onderscheiden twee parallelle ontwikkelingslijnen wat betreft het gefaseerd verlopen van een verandering. De eerste is de levels of use welke inhoudt dat het leren werken met en het leren beheersen van de vernieuwing verloopt via 7 fasen, waarbij de eindfase inhoudt dat het gebruik automatisch verloopt. De tweede ontwikkelingslijn is de stages of concern, welke betrekking heeft op gevoelens van onzekerheid over de vernieuwing. Ook dit verloopt in 7 fasen en eindigt met aandacht en hulp voor anderen.

Uit onderzoek is gebleken dat informatie over een innovatie zich niet alleen moet richten op de effectiviteit van een interventie voor de klanten, maar dat duidelijk moet worden wat de interventie voor de gebruikers of intermediairs zelf betekent. Ook moeten ze overtuigd raken van het feit dat ze in staat zijn om de innovatie uit te voeren. Naast de eigen-effectiviteit verwachtingen, hangen ook de behoefte perceptie, de perceptie van de voordelen van de innovatie en de beheersing van vaardigheden sterk samen met de implementatie. In de eerste fasen is de effectiviteit van een vernieuwing dus nog niet belangrijk, maar zijn dit vooral de duidelijkheid, de eigen-effectiviteit en de verwachte consequenties voor de gebruiker zelf.

Wat zijn de kenmerken van de organisatie?

Organisaties hebben twee belangrijke taken bij de implementatie van een interventie: het op elkaar aanpassen van het programma en de organisatie voor het bereiken van een op z’n minst redelijke mate van compabiliteit en het bouwen aan de acceptatie en betrokkenheid van werknemers bij het programma. Uit onderzoeken is gebleken dat de innovatie makkelijker verloopt als de organisatie groter is, er sprake is van functionele differentiatie, wat betekent dat er verschillende afdelingen zijn die semi-autonoom zijn, als de organisatie gericht is op specialismen, als er ruimte is om risico-investeringen te doen, en als de beslissingsbevoegdheden gedecentraliseerd zijn. Deze kenmerken zijn onveranderlijk en mogen niet een te grote rol toegedicht krijgen, ze verklaren namelijk maar 15% van de mate van invoering van een innovatie. Kenmerken die wel veranderd kunnen worden en die ook van invloed lijken te zijn op de invoering van vernieuwingen zijn de volgende: de intercollegiale uitwisseling, de betrokkenheid van mogelijke gebruikers wanneer ze de adoptiebeslissing nemen en als laatste leiderschap dat actief en positief gericht is op innovatie.

Wat zijn de kenmerken van de bredere sociaal-politieke context?

Wet- en regelgeving kunnen van belang zijn voor de invoering van een innovatie, in dat ze kunnen voorzien in een formele legitimatiegrond al in de financiële middelen. Voorzieningen en netwerk contacten met andere organisaties zijn ook van groot belang. Ook worden organisaties beïnvloed door modelling, dus als organisaties contact hebben met andere organisaties die vernieuwingen invoeren is de kans groter dat zij zelf ook bereid zijn om vernieuwingen in te voeren. De voorbeeld organisatie kan dan ondersteuning bieden aan de organisatie die begint met de invoering van de innovatie. De aard van de netwerk contacten is ook van belang. Vernieuwingen worden eerder ingevoerd in horizontale netwerken dan in verticale netwerken. Dit komt doordat in verticale netwerken de beslissingen vaker van bovenaf opgelegd worden terwijl in horizontale netwerken collega’s elkaar overhalen.

Hoe wordt het implementatieplan opgesteld?

Zodra je inzicht hebt in de stakeholders, kun je passende implementatiestrategieën gaan ontwikkelen.

De taxonomie van Powell en collega's (2015) biedt een goed beginpunt voor het bepalen van strategieën. Zij identificeren negen mogelijke strategieën:

1. Financiële strategieën, zoals financiering of een subsidie
2. Draagvlakstrategieën, zoals het organiseren van bijeenkomsten, contact met stakeholders, of dialogen tussen stakeholders
3. Ondersteunende strategieën, zoals het inzetten van adviseurs
4. Educatie- of trainingsstrategieën, zoals het geven van voorlichting of coaching
5. Samenwerkingsstrategieën, zoals het opzetten van een consortium van verschillende stakeholders
6. Evaluatie- en monitoringsstrategieën, bijvoorbeeld door de evaluatie van de implementatie te gebruiken voor feedback
7. Participatiestrategieën, zoals het nauw betrekken van de doelgroep of intermediaire gebruikers
8. Infrastructuurveranderingsstrategieën, zoals het opzetten van een nieuw ICT-systeem
9. Strategieën gericht op adaptatie van de interventie om deze passend te maken bij de implementatiecontext

Een strategie kan meerdere determinanten adresseren. Een training bijvoorbeeld kan zich richten op vergroten van draagvlak en vaardigheden. Ook kan een determinant door meerdere strategieën aangepakt worden.

Hoe ga je van strategie naar implementatieplan?

Alle implementatiestrategieën kunnen gebundeld worden in een implementatieplan. Het implementatieplan beschrijft de volgende onderwerpen:

• de visie van de organisaties die de interventie implementeren
• hoe de interventie wordt geïmplementeerd
• de implementatiedoelen
• de betrokken stakeholders en hun kijk op de interventie
• welke determinanten je wil veranderen
• welke implementatiestrategieën op welk moment
• wie verantwoordelijk is voor welke strategieën
• welke middelen beschikbaar zijn voor implementatie
• hoe de monitoring en evaluatie wordt uitgevoerd

Het proces van implementatie van een interventie een dynamisch en cyclisch proces. Een theoretisch raamwerk dat extra nadruk legt op de context en dynamiek is het Consolidated Framework of Implementation Research (CFIR). Dit beschrijft de determinanten voor implementatie, en richt zich aanvullend op het dynamische en cyclische proces. De effectiviteit van de interventie wordt bevorderd als de intermediaire gebruiker voldoende inzicht heeft in de effectieve methodieken van de interventie, en deze kan aanpassen naar een interventie die past binnen de context. Hierin is er een scheiding tussen aanpassingen in functie en in vorm. De functie verwijst naar de werkzame principes of methodieken van de interventie, de vorm naar de manier waarop de interventie wordt aangeboden. Het is niet verstandig aanpassingen in de functie te doen.

Het streven naar een zo getrouw mogelijk gebruik van de interventie noemen we fidelity. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen vijf dimensies:

• Dosis (dose, completeness, exposure): de hoeveelheid, frequentie. en duur van uitvoering van interventiedoelen.
• Getrouwdheid (adherence): getrouwe uitvoering van de methodieken van de interventie.
• Kwaliteit (quality of delivery): hoe goed is de interventie uitgevoerd
• Responsiviteit van de doelgroep (participant responsiveness): de manier waarop deelnemers actief deelnemen en de interventie waarderen
• Programmadifferentiatie (program differentiation): de mate waarin verschillende elementen aanwezig zijn en bijdragen aan de effectiviteit

Adaptatie van de interventie wordt door sommigen gezien als een bedreiging van de fidelity. Maar er vind tegenwoordig een verschuiving plaats naar het belang van adaptatie. Kort gezegd gaat het erom hoeverre de interventie zoals geïmplementeerd afbreuk of recht doet aan daarvoor geldende randvoorwaarden voor effectiviteit. Een intermediair die aanpassingen doet die de werkzame principes in stand houden maar de interventie beter passend maakt binnen zijn of haar implementatiecontext levert kwaliteit.

Het op een dynamische manier kijken naar de implementatiecontext kan heel goed helpen bij het opstellen van hypothesen over hoe toevoeging van die interventie aan die context zal gaan in de toekomst. De GB'er moet dus goed zijn in adaptief management. Daarmee wordt bedoeld dat je je leiderschapsstijl of communicatiestijl richting stakeholders kunt aanpassen aan de context. Het is dus ook belangrijk dat de GB'er in staat is de implementatiecontext goed in kaart te brengen én daarnaar te handelen. Die competentie heet contextuele sensitiviteit. 

Wat is de borgingsfase?

Interventies kunnen alleen bijdragen aan de oplossing van een probleem als ze blijvend worden gebruikt in de dagelijkse praktijk. De borgingsfase betreft de voortzetting van interventies na de initiële implementatiefase. Borging blijkt vaak niet eenvoudig en het is dus belangrijk dat de GB'er vroeg begint met plannen voor de borgingsfase. Er zijn drie vormen van borging:

1. Borging van de gedragseffecten en gezondheidseffecten bij de doelgroep.
2. Borging van de interventieactiviteiten. Hier vind vrijwel altijd adaptatie plaats. De nadruk ligt dus op de continuering van de uitvoering van de kernonderdelen van de interventie die de theoretische principes vertegenwoordigt.
3. Borging van opgebouwde samenwerkingen, coalities, en netwerken. De ontstane bundeling van menselijke expertise en middelen (community capaciteit) kan langdurig bijdragen aan het gezondheidsthema en als goede basis dienen voor latere interventies.

Wat zijn opschaling en de-implantatie?

Een interventie kan ook uitgerold worden naar andere locaties binnen de organisatie, naar soortgelijke andere organisaties, binnen de regio, of buiten de regio. Dit heet opschaling. Opschaling gaat niet vanzelf, net als andere fasen moet dit gepland en voorbereid worden, en moeten de stakeholders in zicht gebracht worden. Ook kunnen er nog andere aspecten aan de pas komen. Vaak is ondersteuning bij de implementatie bij een nieuwe organisatie door een resource team nuttig. Het resource team brengt in kaart of de interventie zelf en de opschalingscontext wel klaar zijn voor opschaling. Daarnaast maakt het team een plan waarin vragen worden gesteld en beantwoord die bijdragen aan het besluit of de interventie en de context klaar zijn voor opschaling. 

Van veel interventies is nog niet duidelijk of ze het beoogde gezondheidsresultaat behalen. Dan is de-implementatie belangrijk zodat mensen niet onnodig worden lastiggevallen of schaarse middelen worden verspilt. Norton & Chambers onderscheiden vier typen de-implementatie:

1. Stoppen zonder alternatief
2. Vervangen door alternatief
3. Verminderen van implementatie
4. Selectieve implementatie

Processen van de-implementatie gebeuren niet vanzelf en vragen een planmatige aanpak. De ervaring die een intermediair heeft met interventie is belangrijk, want het loslaten van een tot gewoonte geworden interventie leidt tot onzekerheid. Ook wordt binnen de implementerende organisatie de bereidheid tot de-implementatie bepaald door de organisatiecultuur. De percepties en ervaringen van de doelgroep zijn vaak doorslaggevend. Het verminderen van de zorgen kan leiden tot angst en een gebrek aan vertrouwen in de intermediair.

Hoe worden interventies geëvalueerd? - Chapter 8

Waarom is het van belang om interventies te evalueren?

Evaluatie vindt plaats omdat men wil leren voor de toekomst, verantwoording af moet leggen, een theorie wil vormen, en natuurlijk om te kijken of het programma datgene heeft bereikt dat men wilde bereiken. Vaak wordt er eerst een pilot uitgevoerd, aan de hand van de evaluatie wordt dan besloten of het programma op bredere schaal ingezet kan worden. Dit is een voorbeeld van leren voor de toekomst. Als men wil leren of interventies op bredere schaal ingezet kunnen worden en onder welke omstandigheden de interventies het best verspreid kunnen worden, dan is er sprake van een procesevaluatie. Tussentijdse evaluatie kan ook gebeuren met behulp van procesevaluatie. Om verantwoording af te kunnen leggen worden regelmatig economische en ethische evaluaties gedaan. Op deze manier wordt onderzocht of de kosten en baten in verhouding zijn en of de participanten niet onnodig veel belast worden of te maken krijgen met neveneffecten (ethische verantwoording).

Evaluaties moeten naast bovengenoemde punten vaak ook gericht zijn op het verder ontwikkelen van de interventietheorie. Dit betekent dat er onderzoek gedaan wordt naar de vraag welke interventiestrategieën en technieken effectief zijn om specifieke leerdoelen en gedragsdoelen te bereiken. Door ook de intermediaire leerdoelen (veranderingen in gedragsdeterminanten bijvoorbeeld) te meten, kan men nagaan of de verandering in de specifieke gedragsdeterminanten plaats heeft gevonden en kan uitgezocht worden waarom de interventie effectief is.

Wat is de RE-AIM procedure?

Dit hoofdstuk gaat niet alleen over stap 6 van het Intervention Mapping stappenplan, aangezien er eigenlijk na elke stap een evaluatie uitgevoerd zou moeten worden. Op deze manier kan nagegaan worden of de net afgeronde stap volgens plan verlopen is. Tegenwoordig is het van belang dat interventies evidence-based zijn, dit betekent dat de effectiviteit van de interventie onderzocht is onder goed gecontroleerde omstandigheden. Dit wordt ook wel efficacy genoemd. Het effect van de interventie in de praktijk kan echter verschillen van het effect dat gevonden is onder de goed gecontroleerde omstandigheden, omdat er verstoringen plaats kunnen vinden door omstandigheden. Het is van belang dat er een goede combinatie van effect- en procesevaluatie plaatsvindt, zodat men inzicht in het effect krijgt. Maar ook in andere voorwaarden, bijvoorbeeld of de interventie op de juiste manier is verlopen en de beoogde doelgroep bereikt is.

RE-AIM is een manier van evaluatie die zich richt op reeds ontwikkelde en uitgewerkte interventies. RE-AIM staat voor Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, en Maintenance. Dit houdt respectievelijk in dat onderzocht wordt hoeveel en in welke mate mensen zijn blootgesteld aan het programma, de effectiviteit zoals getoetst onder gecontroleerde omstandigheden, de adoptie, de uitvoering, en de continuering van het programma. Dit raamwerk benadrukt de noodzaak van een combinatie van effect- en proces onderzoek en dat het effect van de interventie direct afhangt van de efficacy en het bereik. De efficacy en het bereik kunnen beïnvloed worden door voldoende gebruik te maken van de juiste intermediairs.

Waarom is het formuleren van het doel van de interventie van belang voor evaluatie?

Om te kunnen evalueren is het van belang dat er een duidelijk doel is opgesteld. Het protocol van Intervention Mapping levert door middel van de verschillende stappen informatie voor het stellen van specifieke doelen voor het ontwikkelen van een interventie, maar is dus ook een belangrijk hulpmiddel in de evaluatie. De evaluatie kan op verschillende niveaus plaatsvinden, namelijk de uitkomsten, tusseneffecten, procesmaten, en het relatieve effect. Maar ook de kosten zijn mogelijk onderwerp voor evaluatie. Bij sommige interventies is het lastig om te evalueren omdat het resultaat lang op zich kan laten wachten en het daardoor moeilijk en kostbaar is om te evalueren.

In deze situaties kan tegenwoordig gebruik gemaakt worden van epidemiologische simulatiemodellen die de ziektelast als gevolg van verschillende risicofactoren (o.a. gezondheidsgedrag) inschatten op een wetenschappelijk onderbouwde manier. Bij interventies die gericht zijn op het stimuleren van gezond gedrag, is er meestal sprake van een tussenevaluatie. Er wordt namelijk gekeken of de interventie effect heeft gehad op bepaald gedrag of op gedragsdeterminanten en niet zo zeer naar de gezondheidsuitkomsten. Dat is ook niet nodig als er een sterk verband gevonden wordt. Als er een zwak verband gevonden wordt, heeft het geen zin meer om nog door te gaan met de voorlichting, want het werkt duidelijk niet. Het kan ook gebeuren dat de procesmaten geëvalueerd worden. Ook dan is het van groot belang dat er duidelijke, toetsbare doelen zijn opgesteld.

De procesmaten omvatten: adoptie, bereik, uitvoering en of continuering. De onderzoeken die gedaan worden kunnen een verschillend karakter hebben, namelijk kwantitatief of kwalitatief. Bij kwantitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van getallen bij het weergeven van de onderzoeksresultaten, zoals hoeveel mensen er zijn bereikt of de mate waarin iets heeft gewerkt. Kwalitatief onderzoek beschrijft de uitkomsten, met ook meer de waarom van het al dan niet behalen van bepaalde doelen. Beide typen onderzoek zijn van belang voor procesevaluatie. Effectevaluatie is meestal kwantitatief, bij procesevaluaties wordt vaak juist aan kwalitatief onderzoek gedacht.

Wat zijn SMART-doelen en hoe worden ze toegepast?

Door middel van SMART kunnen doelen toetsbaar gemaakt worden. Een SMART-doel is Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden, waardoor een evaluatie van dergelijke doelen goed mogelijk is. Een realistisch doel is daarnaast ook belangrijk omdat dit de grootte van de onderzoeksgrootte kan bepalen. Hoe kleiner het verwachte effect, hoe groter de onderzoeksgroep zal moeten zijn om het effect goed vast te kunnen stellen. Als men een te kleine groep gebruikt, dan kunnen de effecten niet aangetoond worden. Bij een te grote onderzoeksgroep is er sprake van inefficiënt onderzoek.

Welke drie centrale vragen zijn van belang tijdens een effectevaluatie?

Bij de effectevaluatie kunnen er 3 soorten fouten worden gemaakt:

1. Een type 1 fout betekent dat een ineffectieve interventie als effectief wordt beoordeeld.
2. Een type 2 fout daarentegen betekent dat een effectieve interventie als niet effectief beoordeeld wordt door het effectenonderzoek.
3. Het laatste type fout dat gemaakt kan worden is een type 3 fout. Dit type fout betekent dat een effectieve interventie wordt beoordeeld als niet effectief, als gevolg van het niet volgens plan uitvoeren van de interventie.

Bij het evaluatieonderzoek kan men drie vragen stellen om deze fouten te voorkomen:

1. De eerste vraag is: Hoe kan men een potentieel interventie-effect zichtbaar maken?
2. De tweede vraag is: in hoeverre is de mate van het effect dat geobserveerd is daadwerkelijk door de interventie veroorzaakt en niet door andere factoren?
3. De laatste vraag die gesteld kan worden is in welke mate zal de interventie bij een nieuwe implementatie de eerder vastgestelde effecten oproepen? 

De eerste vraag gaat over de betrouwbaarheid van de metingen en de maten die gebruikt worden, de tweede vraag gaat over causaliteit en de derde vraag gaat over de generaliseerbaarheid naar andere omstandigheden, oftewel de externe validiteit. Het is vaak niet mogelijk om de drie centrale vragen voldoende te beantwoorden in één onderzoek. Een stapsgewijze evaluatie is vaak noodzakelijk.

Hoe verloopt een stapsgewijze evaluatie van complexe interventies?

Omdat veel interventies complex zijn en meerdere (sub)doelen hebben met betrekking tot gedragverandering zou het ideaal zijn als elk onderdeel van het programma goed theoretisch onderbouwd is en afzonderlijk onderzocht wordt op hun effect. Dit zou een stapsgewijze evaluatie zijn, die het liefst op basis van de RE-AIM uitgevoerd wordt. Volgens de Britse Medical Research Council kunnen er vier globale evaluatiefasen onderscheiden worden:

1. De eerste fase is het ‘ontwikkel’-onderzoek: verkenning van al bestaand onderzoek en van de theorie.
2. De tweede fase is het haalbaarheids- en ‘pilot’-onderzoek: onderdelen van de interventie worden uitgetest.
3. In de derde fase wordt evaluatieonderzoek gedaan naar de blootstelling, waardering en effecten van de interventie. Er wordt hierin onderscheid gemaakt in onderzoek naar effictiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie onder goed gecontroleerde omstandigheden en veldonderzoek naar de effectiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie in de omstandigheden van de alledaagse realiteit.
4. De laatste fase van het evaluatieonderzoek is het implementatieonderzoek naar de adoptie, uitvoering, verspreiding en continuering van de interventie.

De eerste fase, dus die van literatuur en theorie onderzoek, is erop gericht om de kwaliteit van de interventie te vergroten, waardoor ook automatisch de kans op een groot effect toeneemt. Als we in deze fase antwoord proberen te geven op de drie centrale vragen die gesteld worden om fouten te voorkomen, dan kunnen we het volgende antwoorden. In deze fase wordt inzicht geboden in de effecten die we mogen verwachten, bij gebruik van een aantal effectmaten en procedures die passen bij deze interventie. Een antwoord op de tweede vraag kan in deze fase beantwoord worden op de volgende manier: als er effecten gevonden worden in de fase van veldonderzoek en onderzoek in het laboratorium, dan kan er gebruik gemaakt worden van de kennis uit deze fase om de mechanismen te verklaren die de effecten veroorzaakt hebben. De laatste vraag kan op de volgende manier beantwoord worden; op basis van de kennis over de werkzame mechanismen kan kennis opgedaan worden over de generaliseerbaarheid van de interventie.

Hoe werkt een randomised controlled trial?

Met het wetenschappelijke experiment onder zo goed mogelijk gecontroleerde omstandigheden, wordt gekeken of er een causaal verband is tussen de interventie en de verandering. Dit wordt ook wel een randomised controlled trial genoemd. Bij een gerandomiseerd onderzoek worden in de meest eenvoudige vorm twee groepen gemaakt: een controle en een experimentele groep. De mensen die in deze groepen terechtkomen worden aselect (random) gekozen. Op deze manier zijn de experimentele groep en de controle groep gelijk en worden veranderingen als gevolg van andere factoren (omstandigheden bijvoorbeeld) uitgesloten. Na de fase van randomisatie volgt de experimentele manipulatie. Als na deze manipulatie de groepen statistisch significant verschillen op de effectmaat, is er sprake van een interventie effect. Verder proberen de onderzoekers alternatieve verklaringen uit te sluiten (bijvoorbeeld door middel van randomisatie).

Voordelen van onderzoek in een laboratorium is dat er sprake is van experimentele controle en dat er op een betrouwbare en precieze manier gemeten kan worden. In de gewone wereld gaat dit toch lastiger. Een nadeel van deze manier van onderzoeken is dat de generaliseerbaarheid vaak slechts matig is, dit komt doordat de omstandigheden in het laboratorium heel kunstmatig zijn. Een voordeel wat betreft de externe validiteit (of generaliseerbaarheid) is dat precies beschreven kan worden van welke omstandigheden het effect afhankelijk is geweest. Hier kan men dan rekening mee houden bij de verdere ontwikkeling van de interventie.

Ook in deze fase is het goed uitvoeren van procesevaluaties van groot belang. Laboratoriumonderzoek heeft dus zeker voordelen, maar het geeft vaak maar weinig of geen ‘levensechte’ informatie over bereik, adoptie, uitvoering en continuering van de interventie. Goed gecontroleerde experimenten geven essentiële informatie over of en waarom interventies kunnen werken en zijn ze wel geschikt om interventie onderdelen te toetsen op de korte termijn. Met name voor de lange termijn worden effectevaluaties dus meestal ook buiten het laboratorium gedaan.

Wat zijn de voor- en nadelen van veldonderzoek?

Dit zijn de vier belangrijkste redenen voor veldonderzoek zijn:

1. De eerste reden betreft de duur, en de complexiteit van de interventie, interventies zijn vaak complex en bedoeld voor bepaalde situaties of settings. Ook duren de interventies vaak lang omdat langdurige blootstelling vereist is. Hierdoor kan er geen laboratoriumonderzoek uitgevoerd worden en wordt er gekozen voor veldonderzoek.
2. De tweede reden betreft de tijd tussen interventie en effect, vaak hebben interventies lange termijn effecten, zulke effecten zijn niet vast te stellen in laboratoriumonderzoek.
3. De derde reden betreft de externe validiteit, de effecten die in het laboratorium gevonden worden zijn vaak niet generaliseerbaar naar de buurt of gemeenschap waar de voorlichting gaat plaatsvinden. De situatie in die buurt of gemeenschap is veel complexer en er zijn allerlei andere factoren van invloed. Daarnaast hebben interventies vaak meerdere doelen en wordt de politiek bijvoorbeeld ook betrokken in het debat wat de interventie probeert op te roepen. Deze situatie kan in een laboratoriumonderzoek niet nagebootst worden, waardoor veldonderzoek meer op zijn plaats is. Daarnaast worden interventies vaak wat aangepast zodat deze goed aansluiten bij de doelgroep, deze doelgroep is specifiek en niet vergelijkbaar met participanten in een laboratoriumonderzoek.
4. De vierde en laatste reden om te kiezen voor veldonderzoek in plaats van laboratoriumonderzoek betreft de effectgrootte en omvang van de onderzoeksgroep. De effecten van gezondheidsvoorlichtingen zijn vaak klein, maar kunnen toch heel relevant zijn als het een grote onderzoeksgroep betreft. In een laboratorium is het niet mogelijk om met zulke grote groepen te werken als in het veldonderzoek gedaan wordt.

Er zijn echter ook nadelen van veldonderzoek. Deze nadelen betreffen de generaliseerbaarheid, het is namelijk vaak moeilijk om vast te stellen welke specifieke onderdelen van de interventie het effect veroorzaakt hebben en welke onderdelen weggelaten zouden mogen worden. 

Hoe kunnen de effecten van een interventie worden gemeten in een veldonderzoek?

Hoe kan een potentieel interventie-effect zichtbaar gemaakt worden in veldonderzoek, dat is de eerste vraag om type 1, 2, of 3 fouten te voorkomen. Het antwoord hierop is dat het moeilijk is omdat de effecten vaak klein zijn, waardoor er dus een grote onderzoeksgroep nodig zal zijn om te effecten zichtbaar te maken. Deze vraag kan beantwoord worden met behulp van de maat power. De power van een onderzoek kan tussen de 0 en 1 liggen, waarbij een hoge power betekent dat het makkelijk is om potentiële effecten aan te tonen, en een lage power betekent dat het moeilijk is om die effecten aan te tonen. Een zo hoog mogelijke power bereiken is het streven van evaluatieonderzoekers en kan bereikt worden door de volgende vijf stappen:

1. De eerste stap is zorgen dat de onderzoeksgroep groot genoeg is; hoe groter de groep, des te minder kans er is op variantie, en des te meer kans dat de steekproef de echte populatie representeert. Daarnaast is er bij grote steekproeven een kleiner effect nodig om deze significant te laten zijn. Een nadeel is dat onderzoeken met grote steekproeven erg duur zijn om uit te voeren.
2. De tweede stap is het kiezen van een geschikt significantieniveau. Meestal wordt een significatieniveau van 5% aangehouden. Wanneer het niveau verhoogd wordt, neemt de kans toe op een type 1 fout, oftewel dat de interventie als effectief wordt bestempeld, terwijl deze niet effectief is.
3. De derde stap is het kiezen van een juiste effectmaat.
4. De vierde stap is het kiezen van een adequate statistische toets. 
5. De laatste stap of factor is het streven om de effectgrootte optimaal te maken. De effectgrootte kan optimaal gemaakt worden door te zorgen voor een groot verschil tussen de experimentele groep en de controlegroep en een kleine spreiding. In de opzet van het evaluatieonderzoek kan hier rekening mee gehouden worden op de volgende manieren: door de interventie zo volledig mogelijk te implementeren in de onderzoeksgroep en de controle groep zo veel mogelijk hiervan te onthouden.

Onderzoekers kunnen als volgt invloed uitoefenen op de effectgrootte: Ten eerste door optimale condities te creëren door de interventie zo volledig mogelijk te implementeren in de interventiegroep en de controlegroep zo veel mogelijk te onthouden van de interventie.Daarnaast is het belangrijk dat er gevoelige effectmaten gebruikt worden om verschillen te kunnen oppikken. Een tweede manier is om de spreiding in de effectmaat zo klein mogelijk te houden. Dit wordt ook wel variantiecontrole genoemd door Lipsey (1990). Nog een manier om de spreiding zo klein mogelijk te laten zijn is het terugdringen van meetfouten. Hier kan naar gestreefd worden door gebruik te maken van heel precieze onderzoeksinstrumenten en door de omstandigheden van de onderzoekspersonen zo veel mogelijk gelijk te laten zijn. Dit is echter wel moeilijker bij veldonderzoek dan bij laboratorium onderzoek, doordat bij veldstudies vaak gebruik wordt gemaakt van vragenlijsten die respondenten onder zelf gekozen omstandigheden en op zelfgekozen tijdstippen mogen invullen.

De tweede vraag om type 1,2 of 3 fouten te voorkomen, gaat over de mate waarin een geobserveerd effect daadwerkelijk het gevolg is van de interventie, en niet veroorzaakt wordt door andere factoren. Het ontwerp, of design, van een onderzoek is erg belangrijk bij de beantwoording van deze vraag. Bij een laboratoriumonderzoek kan het gemakkelijkst een conclusie getrokken worden wat betreft deze vraag. Dat gaat lastiger bij veldonderzoek, omdat bij veldonderzoek het vaak moeilijker is een goede onbeïnvloede controlegroep te verkrijgen. Soms kan er niet individueel gerandomiseerd worden, als bijvoorbeeld een interventie in een hele wijk wordt geïmplementeerd of soms is het niet mogelijk om gebruik te maken van een controlegroep, bijvoorbeeld vanwege ethische bezwaren. In dat geval kan gebruik gemaakt worden van quasi-experimenteel onderzoek. Dit is een onderzoeksontwerp dat in meer of mindere mate afwijkt van de experimentele opzet.

Op welke manieren kan de interne validiteit van een onderzoek in gevaar komen?

Een nadeel van het gebruik van een quasi-experimentele opzet is dat de interne validiteit van het onderzoek bedreigd wordt. Deze bedreiging bestaat uit vijf factoren:

1. De eerste factor betreft geschiedenis/history welke inhoudt dat de gevonden resultaten een andere oorzaak kunnen hebben dan de interventie. Bijvoorbeeld dat toegenomen lichamelijke activiteit niet het gevolg is van de interventie, maar van het mooie weer.
2. De tweede factor is rijping/maturation. Deze factor houdt in dat een gevonden verschil, of een gevonden effect, het gevolg kan zijn van een trend die zich heeft ingezet in de bevolking en niet zo zeer het effect is van de interventie. Zonder de interventie zou het effect dan ook zijn opgetreden.
3. De derde factor is meting/testing en reactiviteit. Deze factor omvat het verschijnsel dat mensen zich bewust kunnen worden van hun gedrag doordat ze vragen moeten beantwoorden over wat ze eten bijvoorbeeld. Mensen kunnen dan besluiten iets aan dat gedrag te gaan doen. Een tweede verschijnsel dat deze factor omvat is dat mensen herinneren dat ze eerder zo’n test gemaakt hebben en dat ze bij de tweede test hun antwoorden proberen aan te passen aan de eerdere test. Verder is het natuurlijk ook mogelijk dat mensen sociaal wenselijke antwoorden geven. Als er geen gebruik gemaakt kan worden van een controlegroep, zijn deze drie bedreigingen de belangrijkste. Het is mogelijk om een trend vast te stellen ook al wordt er geen gebruik gemaakt van een controle groep. Dit kan opgevangen worden door meerdere meetmomenten in te lassen en dan te kijken wanneer de verandering zich heeft ingezet. Als dit samenvalt met de implementatie van de interventie, dan is dat een aanwijzing dat het toch om een effect van de interventie gaat. Wanneer wel gebruik gemaakt wordt van een interventie is de kans op selectiebias erg groot.
4. De vierde bedreiging is dan ook selectie/selection. Soms kan er in veldonderzoek wel een controlegroep opgenomen worden. Zo kan er gekozen worden om een vergelijkbare gemeente als controlegroep aan te houden. Een nadeel hiervan is dat er geen twee gemeenten of streken helemaal gelijk zijn, waardoor er een verschil in uitgangspositie kan zijn geweest. De ene streek kan bijvoorbeeld mee willen doen aan het onderzoek omdat de mensen daar al gemotiveerder zijn. Er bestaan twee mogelijkheden om een vertekening als deze te voorkomen of te verminderen. Een mogelijkheid is om, als er meerdere gemeenten of scholen meedoen, deze te randomiseren over de interventiegroep en de controlegroep. Er is op deze manier dus geen sprake van een individu als eenheid van randomisatie maar een hele gemeente, school of een organisatie is eenheid van randomisatie. Door middel van multilevelanalyse kan gecontroleerd worden voor de clustering van individuen en kan toch getoetst worden op effecten bij individuen. Een tweede manier om selectie bias te voorkomen is door gebruik te maken van regressie- en covariantieanalysen, deze corrigeren namelijk de gemeten effecten voor een verschil dat gevonden is bij de voormeting. Als randomisatie niet mogelijk blijkt te zijn dan is het belangrijk om goed procesonderzoek te doen, waarbij alles goed onderzocht wordt en mogelijke verbanden opgespoord worden.
5. De laatste bedreiging is uitval/attrition. Het is niet altijd mogelijk om iedereen te blijven volgen of te blijven betrekken in het onderzoek. Dit komt doordat mensen soms stoppen met de interventie, of niet meer in de controle groep willen zitten en daardoor uitvallen. De reden om uit te vallen kan verschillend zijn tussen mensen van de interventie groep en mensen van de controlegroep. Als hier sprake van is dan worden de uitkomsten beïnvloed door het uitvallen van participanten. Het is belangrijk dat er van de tevoren een voormeting is gedaan, op deze manier kan men namelijk nagaan of de uitval in beide groepen gelijk is. Verder kan men gebruik maken van de voormeting als er inderdaad een verschil in uitval blijkt te zijn. Er kan dan namelijk een intention to treat-analyse worden uitgevoerd, wat inhoudt dat de uitgevallen mensen gewoon meegenomen worden in het onderzoek en als onveranderlijk worden beschouwd.

De derde en laatste vraag om de verschillende type fouten te voorkomen gaat over de generaliseerbaarheid, oftewel in welke mate zal de interventie bij een nieuwe implementatie de eerder vastgestelde effecten oproepen? Dit kan nog best lastig zijn doordat interventies vaak complex zijn en uit meerdere onderdelen bestaan. Onderzoek in een laboratorium zou ideaal zijn omdat je dan kunt nagaan over er dosis-effect-relaties gevonden kunnen worden. In ieder geval is procesevaluatie weer van groot belang. Op deze manier kan onderzocht worden wie er is blootgesteld aan het interventiemateriaal en wanneer er een grootschalige en globale interventie is geweest. Vragen die dan opkomen zijn bijvoorbeeld: wie heeft de brochure gezien, wie heeft de spotjes op de televisie gezien etc. Daarna kan gekeken worden of het effect het grootst is bij de mensen die het meest zijn blootgesteld aan de interventie en of bepaalde onderdelen van de interventie meer effect hebben gehad dan andere onderdelen.

Hoe wordt een implementatieonderzoek uitgevoerd?

De implementatie kan plaatsvinden nadat de planmatige ontwikkeling is afgerond, de efficacy van onderdelen van de interventie is aangetoond onder gecontroleerde omstandigheden en nadat het interventie-effect is gebleken naar aanleiding van het veldonderzoek. Het implementatie onderzoek evalueert het bereik, de adoptie, de uitvoering/ implementatie en richt zich ook vooral op de continuatie of het behoud van de gedragsverandering. Dit onderzoek is dan belangrijk om na te gaan of de optimale niveaus bereikt zijn van de verschillende onderdelen en om na te gaan of er aanpassing nodig is. Dit soort onderzoek kan er ook op gericht om zijn de uitrol, spreiding van de interventie te onderzoeken. Gekeken kan worden of de uitrol- strategie (ofwel de uiteindelijke verspreiding) goed is of dat die verbeterd kan worden. Dit onderzoek kan op zo’n manier worden uitgevoerd (gefaseerd, met controlegroep), dat het op een zelfde manier opgezet kan worden als gewoon interventie-evaluatieonderzoek. De uitkomst is nu dan alleen niet gezondheid, gezondheidsgedrag of determinanten van gezond gedrag, maar de mate van implementatie of determinanten van implementatie.

Hoe verloopt een economische evaluatie?

De economische evaluatie vindt plaats om na te gaan of de investeringen en de effecten van de interventie in verhouding staan. Hiervoor worden vaak de kosten per eenheid effect berekend of andersom, het effect per eenheid investering. Meestal wordt gekeken wat de verhouding is tussen de bereikte winst voor de gezondheid en de kosten die daarvoor gemaakt zijn. Soms zijn hiervoor simulatiemodellen of veranderingen in intermediaire uitkomstmaten voor nodig omdat de gezondheidsuitkomsten meer op de lange termijn zijn. Het verschil tussen dit soort evaluaties en andere evaluatie is de nadruk die ligt op kosten. Er zijn directe en indirecte kosten te onderscheiden. De directe kosten komen linea recta uit de interventie die onderzocht wordt. Indirecte kosten worden gevormd doordat het nieuwe gedrag meer geld kost.

Er zijn ook indirecte baten, bijvoorbeeld dat mensen langer kunnen werken doordat ze langer leven. Er is sprake van een kosten/batenanalyse als de kosten en de effecten in geld worden uitgedrukt. Wanneer is een interventie dan kosteneffectief? Er is vastgesteld door de raad voor de Volksgezondheid en Zorg van de minister van Volksgezondheid dat een behandeling die meer dan 80 000 euro kost om één patiënt een extra levensjaar van goede kwaliteit te geven, niet vergoedt moet worden door een basisziektekostenverzekering. Verder wordt er vaak gekeken naar het belang dat gehecht wordt aan de verbetering van de volksgezondheid, soms is dit zo belangrijk, dat de kosten minder erg gevonden worden.

Hoe wordt een procesevaluatie uitgevoerd?

Het is gebleken dat de procesevaluatie van groot belang is om informatie te verkrijgen over de adoptie, uitvoering, continuering en de kosten van de interventie. Het is daarnaast belangrijk om onderscheid te maken tussen de verschillende niveaus van organisatie, intermediairs en doelgroep. Ook kunnen de drie vragen om type 1, 2, of 3 fouten te voorkomen beantwoord worden door middel van informatie uit de procesevaluatie. Door notulen van vergaderingen te bekijken kan onderzoek gedaan worden naar de adoptie en uitvoering van organisaties.

De intermediairs kunnen gecontroleerd worden wat betreft adoptie en uitvoering door na te gaan of de voorlichtingsfolders aanwezig zijn, of mensen attent gemaakt worden op brochures etc. Op het niveau van de doelgroep kan gekeken worden of mensen worden blootgesteld aan de interventie zoals bedoeld was, of ze ook gebruik gemaakt hebben van de interventie, wat de reacties zijn, etcetera. Om dit te onderzoeken, kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten of van interviews. Het is vaak belangrijk om te werken met een kwalitatieve manier van onderzoek, om zo ook onverwachte antwoorden te krijgen. Het is belangrijk om de participanten niet te overvragen en om ook een eventuele controle groep mee te nemen in het evaluatieonderzoek.

Ten slotte is het ook belangrijk om een eventuele controlegroep in de procesevaluatie op te nemen. Dit kan helpen bij het in kaart brengen van eventueel andere storende factoren tijdens het onderzoek.

Hoe werk je in complexe systemen? - Chapter 9

De kennis van voorgaande hoofdstukken is waardevol, maar moet wel worden toegepast in een praktijk die niet zo statisch en lineair is. De dynamiek beïnvloedt de ontwikkeling, implementatie, disseminatie, en evaluatie van interventies. De implementatie is sterk afhankelijk van de praktijk (het 'systeem') waarin dit moet gebeuren.

Wat maakt een systeem complex?

De praktijk van gezondheidsvoorlichting is complex en denken in complexe systemen kan helpen deze werkelijkheid te begrijpen. Hieronder eerst een voorbeeld van een complexe werkelijkheid:

Stel je hebt meegewerkt aan het ontwikkeling voor een voorlichtingsinterventie die naar jou mening zeer goede uitkomsten kan bieden. Maar dan merk je dat de interventie in de praktijk op de scholen helemaal niet zo goed valt. Om te beginnen is de adoptie al een hele opgave, scholen worden vanuit allerlei domeinen al beladen met de vraag en verwachting onderwijstijd aan bepaalde onderwerpen te besteden. Als de school toch kiest voor jouw interventie, blijkt al snel dat de uitvoering totaal niet loopt als verwacht. Op iedere school speelt er continu van alles en deze dynamiek raakt ook jouw interventieplan. Onderdelen worden niet uitgevoerd of aangepast omdat er iets tussenkomt. Het kan zelfs zo zijn dat er een nieuwe directeur komt die de hele interventie stop zet. Bij het evalueren blijkt het effect op gezondheidsgedrag veel minder dan verwacht, maar soms heb je geluk en is het veel groter dan beoogd. Het blijkt lastig de vinger te leggen op wat precies de reden is voor deze uitkomsten. Vervolgens vraagt de opgever naar de uitkomsten en is het lastig een duidelijk antwoord te geven.

Is het mogelijk om bewust verandering mogelijk te maken? Ja, maar het begint met de inzien dat implementatiesettings 'complexe' systemen zijn. Het begrip setting verwijst naar een fysiek herkenbare structuur met vastgestelde geografische grenzen. Binnen een setting bestaat ook vaak een cultuur van onderlinge betrokkenheid, gemeenschappelijke normen en waarden, en saamhorigheid. Dit wordt ook wel aangeduid met 'community''.

Vanuit een ecologisch perspectief kun je een setting als een systeem beschouwen. Het woord systeem hier betekend een setting die diverse factoren op verschillende ecologische niveaus omvat. Tussen de verschillende ecologische factoren en niveaus bestaan complexe afhankelijkheidsrelaties. Veranderingen in de ene set van factoren leidt weer tot veranderingen in andere sets van factoren. 

Wat zijn de kenmerken van een complex systeem?

Een complex systeem kan je herkennen aan verschillende kenmerken:

• Dynamische populatie: De populatie van een complex systeem heeft een open karakter. De leden variëren: er komen mensen bij en gaan weg.
• Geneste systeemstructuur: De complexe systemen zijn open systemen met vage grenzen. Elk systeem is weer onderdeel van een ander systeem.
• Autonome actoren: Hoewel een systeem vaak wel regels heeft om het gedrag van individuen te organiseren, zijn individuele actoren tot op zekere hoogte nog wel autonoom. Wat bijdraagt aan de onvoorspelbaarheid van het gedrag.
• Interactie en adaptatie: Er zijn continu interacties in een complex systeem, deze leiden tot een continue stroom van adaptaties. Elke adaptatie heeft weer invloed voor andere elementen in het systeem. Een interventie in dit systeem gaat ook weer interacteren met aspecten in het systeem, wat leidt tot wederzijdse aanpassingen. Dit wordt ook wel mutual adaptation genoemd.
• Zelforganisatie: Een complex systeem heeft geen gecentraliseerde controle, maar is gedecentraliseerd vanwege individuele acties: veranderingen in het systeem komen door een proces van zelforganisatie.
• Feedback loops: feedback loops zijn een circulair proces waarbij de 'output' van een systeem wordt teruggevoerd als 'input'. Er zijn twee soorten: een versterkende (positieve) feedback loop, deze versnelt de verandering, en een balancerende (negatieve) feedback loop, deze vertraagd een verandering.
• Dynamische context: Er vinden voortdurend aanpassingen plaats in een complex systeem, de context is dus tijdsgebonden.
• Unieke context: Elk systeem is uniek.
• Niet lineair: Een complex systeem kan op verschillende manieren op dezelfde 'input' reageren. Grote veranderingen kunnen weinig effect hebben, terwijl kleine aanpassingen grote impact kunnen hebben. Er zijn geen garanties te geven of een interventie tot de verwachte resultaten zal leiden.
• Onvoorspelbaarheid: Elke verandering in een complex systeem kan onverwachte gevolgen hebben die de resultaten kunnen beïnvloeden.

Welke handvatten zijn er voor de dynamische praktijk?

Ontwikkeling en implementatie

Om te beginnen is in de stappen van interventieontwikkeling en implementatie belangrijk om rekening te houden met samenwerken. Samenwerken is belangrijk om veel redenen. Het is erg behulpzaam om samen te werken met mensen in de context waarvoor de interventie wordt ontwikkeld. Zij kunnen uit eigen ervaring vertellen welke ontwikkelingen er spelen in hun unieke context, waar behoefte aan is, en wat de wensen en mogelijkheden zijn. Als deze samenwerking leidt tot meedenken, meedoen, en meebeslissen, dan wordt dit participatie genoemd. Participatie kan in allerlei manieren worden vormgegeven, het is vooral belangrijk te kijken welke vorm op dat moment het beste past. 

Samenwerking kan worden vormgegeven in een cocreatieproces, hierin nemen bovenal de mensen uit de context zelf deel, maar ook landelijke samenwerkingspartners. Door deze samenwerking kan ook essentiële kennis uit de bredere context rondom de implementatiesetting worden gebruikt. Welke organisaties geschikt zijn als samenwerkingspartners zal per interventie verschillen. Samenwerking met mensen uit andere domeinen is vaak essentieel. Samenwerking tussen domeinen wordt vaak intersectorale samenwerking genoemd. 

Evaluatieonderzoek

Als onderzoeker binnen een complex systeem observeer je niet alleen vanaf de zijlijn, maar ben je een actief deel binnen het veranderingsproces. Goede omschrijvingen voor deze rol zijn contextueel, participatief, en actiegericht. Deze manier van onderzoek wordt ook wel developmental evaluation genoemd. De onderzoeker maakt actief deel uit van het proces en ondersteund door inbreng van observaties en de eigen expertise. Naast de rol van evaluator heb je ook de rol van procesondersteuner. Monitoring en feedback zijn cruciaal, door veranderingsprocessen te monitoren kun je snel aanbevelingen doen om het proces te optimaliseren of beter aan te laten sluiten. Als evaluator is het in kaart brengen van de context is zeer belangrijk want in een complex systeem verschuift de vraag van 'wat zijn de effecten?' naar 'onder welke condities vinden we welke effecten?'. Dit heeft implicaties voor allerlei keuzes die je moet maken in het onderzoek, zoals:

• Welk onderzoeksdesign is geschikt? Een onderzoeksdesign dat weinig rekening houd met de context zal in een complex systeem minder geschikt zijn.
• Hoe weet ik welke data ik moet verzamelen? Het is onrealistisch om met elk aspect van een systeem rekening te houden. Het is nodig om keuzes te maken. Denk aan waar de mensen in de context behoefte aan hebben, gebruik je theoretische kennis van implementatiemodellen, en daarnaast kun je gebruik maken van ervaringen uit eerdere wetenschappelijke studies. Mogelijk kom je er gaandeweg achter dat een bepaalde factor essentieel blijkt te zijn, je zult dan retroactief gegevens hierover kunnen verzamelen.
• Hoe kies ik geschikte methoden voor data verzameling? Bij het kiezen van geschikte methodes zijn er een aantal dingen waar je op kunt letten. Zoals of de methode gevoelig is voor de lokale context en de onderzoekspopulatie niet te veel belast. Of de methode haalbaar is voor jou als onderzoeker. Je zal rekening moeten houden bij een evaluatieproces met onverwachte resultaten. Om een zo'n breed mogelijk beeld te krijgen maar ook diepgang te behouden zou je mixed methods kunnen gebruiken.
• Hoe houd ik bij de data-analyse rekening met unieke contexten? In het geval dat een systeem een unieke context heeft die het proces mogelijk beïnvloedt, kan er een moderator analyse worden uitgevoerd. Dit houdt in dat er een interactieterm wordt toegevoegd aan de statistische modellen en de gegevens worden gestratificeerd in subgroepen (mét en zonder het unieke aspect) en het effect opnieuw onderzocht. Ook kun je elke context als uniek beschouwen, en bij de vergelijking kan je inzicht krijgen in welke contextuele aspecten belangrijk lijken te zijn. Door data chronologisch te ordenen kan je goed zien welke contextuele aspecten van belang waren bij grote kantelpunten.