Hoofdstuk 1: Introductie en overzicht

In de afgelopen twintig jaar zijn de wetenschap rondom klinische gezondheidspsychologie en het uitvoeren van de klinische gezondheidspsychologie erg succesvolle zaken geweest binnen de psychologie. Het wordt nu erkend dat de klinische gezondheidspsychologie een belangrijke rol speelt binnen bijna elk facet van de gezondheidszorg. Het gebruik maken van kennis van klinische gezondheidspsychologie binnen de gezondheidszorg zorgt voor een toename in de kwaliteit van leven (Quality of Life, QOL).

Het gebied van de klinische gezondheidspsychologie is erg breed en strekt zich uit van specialisaties als bijvoorbeeld oncologie en hartziektes tot dermatologie en trauma’s.

De gezondheidspsychologie heeft bijgedragen aan de toename van het aantal interventies en heeft het bewustzijn verhoogd van het belang van onderzoek gebaseerd op wetenschappelijke bewijsvinding (evidence based).

Toch is er nog een lange weg te gaan voordat de voordelen van de klinische gezondheidspsychologie beschikbaar zijn voor alle patiënten en werknemers binnen de gezondheidszorg.

Ontwikkelingen binnen de biotechnologie, genetica en kennismanagement systemen hebben al geresulteerd in significante veranderingen betreffende de mogelijkheden binnen de gezondheidszorg. Deze groei in ontwikkeling zal waarschijnlijk alleen maar door blijven gaan.

Belangrijke problemengebieden binnen de gezondheidszorg zijn:

• In acht van de tien van de meest voorkomende doodsoorzaken in de westerse landen spelen psychosociale componenten een belangrijke rol. 45% van alle doodsoorzaken zijn cardiovasculair van oorzaak.

• Ongeveer de helft van alle mensen die ooit 65 jaar of ouder geworden zijn, leven vandaag de dag.

• 16 van de 20 meest frequent gediagnosticeerde condities in de primaire zorg hebben een gedragsmatige component waar interventies door klinische gezondheidspsychologen zich op zouden kunnen richten.

• Ongeveer 5% van het budget van gezondheidszorg wordt uitgegeven aan preventie en de meest onevenredige uitgaven worden gedaan in de laatste twee weken van het leven van mensen.

• In Amerika heeft 19% van de populatie ouder dan 5 jaar een handicap en bij de mensen ouder dan 65 jaar heeft 42% een handicap.

• Ongeveer drie miljoen mensen wereldwijd gaan dood aan een tabaksgerelateerde ziekte. 90% van de mensen met chronisch obstructieve longziektes hebben deze ziekte opgelopen door het roken.Het groeiend aantal ziekten, dat door de beschaving wordt meegebracht, wordt onder andere beïnvloed door sociale isolatie, zwaarlijvigheid (obesity) en substantie misbruik.

• Chronische, niet acute condities zijn het hoofdonderwerp van de gezondheidszorg in de westerse landen.

De bovenstaande punten geven aan dat psychologische interventies een belangrijke rol moeten gaan spelen in het toepassen van gezondheidszorg in allerlei settings, van primaire tot gespecialiseerde zorg.

De populatie in westerse landen wordt steeds ouder en brengt vergrijzing met zich mee. Dit betekent dat de gezondheidszorg steeds meer te maken zal krijgen met chronische ziekten en handicappen, waarbij kwaliteit van leven zeer belangrijk is.

Op dit moment wordt bijna 68% van het geld binnen de gezondheidszorg uitgegeven aan chronische ziekten.

De gezondheidszorg zou zich meer moeten richten op het helpen van mensen in de manier waarop ze kunnen leren omgaan met hun (chronische) ziekte of handicap. Als gevolg hiervan zullen meer mensen bepaalde aspecten van een chronische ziekte of handicap beter kunnen verdragen en hierdoor kunnen ze beter functioneren in hun alledaagse leven.

Het overzicht
In het boek wordt uiteengezet wat bekend is over klinische gezondheidspsychologie en hoe deze kennis in de praktijk gebracht kan worden. Er wordt een duidelijk overzicht gegeven van de praktijk van de klinische gezondheidspsychologie in de 21^ste eeuw voor de uitvoerders, wetenschappers, academici en studenten binnen de klinische psychologie, gezondheidspsychologie, psychiatrie, verpleegkundigen en andere therapeutische beroepen.

Elk hoofdstuk bevat:

• De conditie en het effect van de psychologische input die beschikbaar is

• De theoretische aspecten die een theorie kunnen onderbouwen en het uitoefenen van gezondheidspsychologie op dat gebied

• De methoden die zijn gebruikt om dat specifieke gebied te onderzoeken

• De streefdoelen voor toekomstig onderzoek en het beleid op dat gebied

Het biopsychosociale model is het belangrijkste theoretische model wat in deze discipline een rol speelt, maar ook andere modellen worden toegepast. Het cognitieve model wordt vooral toegepast tijdens de interventies, gezien dit model het meest theoretisch onderbouwd is.

Hoofdstuk 2: Modellen en concepten

In 1997 werd de volgende definitie van klinische gezondheidspsychologie vastgesteld:

‘Klinische gezondheidspsychologie past wetenschappelijke kennis toe op de relatie tussen gedragsmatige, emotionele, cognitieve, sociale en biologische componenten ten tijde van gezondheid en ziekte om de gezondheid te promoten en te behouden. Klinische gezondheidspsychologen verdiepen zich in preventie, behandeling en de rehabilitatie van ziekte en handicap. Daarnaast verdiepen ze zich in het verbeteren van het gezondheidszorgsysteem. De focus van klinische gezondheidspsychologie ligt op fysieke gezondheidsproblemen. Deze specialiteit komt voort uit de ontwikkeling van kennis met betrekking tot de onderscheiding tussen gedrag en gezondheid, en het bieden van hoog kwalitatieve diensten. Dit is gebaseerd op de kennis over individuen, families en gezondheidszorgsystemen.’

Dat klinische gezondheidspsychologie erkend werd, markeerde nog niet het begin. Eerst heeft er een uitgebreide ontwikkeling plaatsgevonden, waarbij wetenschappelijke kennis werd opgedaan. Dit hoofdstuk zal zich richten op het uiteenzetten van de modellen en concepten die ontwikkeld zijn in deze periode.

De hoofdkenmerken van klinische gezondheidspsychologie
Een hoofdkenmerk van klinische gezondheidspsychologie is dat het erg breed is. Hoewel iedere psycholoog zich focust op de specifieke onderwerpen van zijn/haar werkveld, blijft het werkgebied toch erg breed, in zowel het onderzoek als de praktijk.

Een ander hoofdkenmerk is van klinische gezondheidspsychologie is het biopsychosociale model; een onderliggend model voor het gehele werkgebied.

Andere belangrijke kenmerken zijn:

• de focus op preventie en promotie van gezondheidsgedrag.

• de samenwerking met andere disciplines in de gezondheidszorg.

• een toewijding tot een leven lang leren en onderzoeken.

Doordat de gezondheidszorg erg gericht is op het indammen van kosten, heeft de klinische gezondheidspsychologie zich goed kunnen ontwikkelen.

Het biopsychosociale model van gezondheid en ziekte
Biologische, cognitieve, affectieve, sociale en psychologische componenten van gezondheid en ziekte zijn bakens van kennis die, gecombineerd met kennis van biologische, cognitieve, affectieve, sociale en psychologische componenten van gedrag, kunnen worden samengevoegd tot de kennisbasis van de klinische gezondheidspsychologie.

Klinische gezondheidspsychologen moeten onder andere kennis hebben van biologie, farmacologie, anatomie, fysiologie, pathofysiologie en psychoneuroimmunologie. Klinische gezondheidspsychologen weten ook hoe kunnen helpen in het beïnvloeden van het leren, het geheugen, de perceptie, de cognitie, motivatie en de gezondheidsgedragingen . Ook moeten ze weten hoe deze gedragingen kunnen veranderen door ziekte en handicap. Zij hebben ook kennis van de impact van sociale steun, cultuur, het gezondheidsbeleid en de organisatie van de gezondheidszorgsystemen op gezondheid en hulpzoekend gedrag.

Diversiteit, gezondheidsproblemen van minderheden, individuele verschillen in coping, risicofactoren voor ziekte of handicap(emotionele en gedragsmatige), ontwikkelingsproblemen in gezondheid en ziekte, en de impact van psychopathologie op ziekte, handicap en behandeling zijn ook punten waar een klinische gezondheidspsycholoog mee moet leren omgaan.

Centraal staat dus de integratie van verschillende aspecten binnen het biopsychosociale model. Dit reflecteert een holistische kijk op body-mind vraagstellingen.

Een lange tijd had men een meer dualistische kijk op gezondheidszorg. Descartes was hier een aanhanger van. Pas in de 19^e eeuw begon men weer aandacht te besteden aan psychologische factoren en in de 20^ste eeuw is er een begin gemaakt aan het onderzoek van psychosomatische factoren. De holistische concepten kregen weer aandacht en empirisch onderzoek in de psychofysiologie werd meer uitvoerd. Ook werden de effecten van stress op ziekte meer onderzocht. Het werd ook erkend dat ziekte nou eenmaal deel uit maakt van het leven en dat coping met ziekte een complex psychologisch proces is wat de gezondheid kan beïnvloeden.

Coping werd hiermee het onderwerp van theorieën en onderzoeken en werd de basis voor de ontwikkeling van talrijke psychologische interventies.

De afgelopen 25 jaar is er een wereldwijde interesse in de relatie tussen biologische, psychologische en sociaal-culturele aspecten van gezondheid en ziekte. Er is over de jaren heen veel kennis verzameld, maar de exacte manier waarop deze aspecten aan elkaar zijn gerelateerd blijft nog een vraag.

Hieronder staan een aantal concepten die de afgelopen 25 jaar veel aandacht hebben gekregen van onderzoekers:

• Coping.

• Cultuur en gezondheid.

• Optimisme, veerkracht en gehardheid.

• Gezondheid en ziekte geloven.

• Patiënt controle en waargenomen controle.

• Psychoneuroimmunologie.

• Psychofysiologische zelfregulatie.

• Quality of life.

• Self-efficacy.

• Sociale cognitie modellen.

• Sociale steun.

• Stress.

De focus op de promotie en preventie van gezondheidsgedrag

Een ander kenmerk van de klinische gezondheidspsychologie is dat het zich niet alleen richt op ziekte, maar ook op het promoten van gezondheidsgedrag en preventie. De World Health Organisation (WHO) definieert gezondheid niet als de afwezigheid van ziekte.

Het promoten van gezondheidsgedrag houdt in dat gezond gedrag aangemoedigd wordt, bijvoorbeeld door middel van beweging, maar ook door het creëren van een gezonde werkomgeving. Het is ook begaan met ‘normale’ condities die gerelateerd zijn aan gezondheid, zoals ouder worden, kinderen krijgen en vragen en problemen met betrekking tot het einde van het leven.

Preventie is ook belangrijk binnen de klinische gezondheidspsychologie. Kaplan beschrijft een belangrijk verschil tussen primaire en secundaire preventie; Primaire preventie vereist interventies die de kans dat een gezondheidsprobleem zich zal ontwikkelen doen afnemen. Dit is bijna altijd gebaseerd op een gedragsmodel. Secundaire preventie is vaak gebaseerd op traditionele biomedische modellen die zich richten op het vroegtijdig ontdekken en behandelen van een bestaande ziekte. Gedragsfactoren zijn zeer belangrijk bij screening procedures voor ziekten als borst- en prostaatkanker. Kaplan stelt dat primaire preventie uiteindelijk meer kosten zal besparen.

Kosten effectiviteit en klinische gezondheidspsychologie

In de beginjaren van de klinische gezondheidspsychologie werd al gesteld dat verbeteringen in de uitkomsten van gezondheid door het betrekken van een psycholoog nog niet voldoende rede gaf om dit ook daadwerkelijk door te voeren. Het concept van ‘kosten effectiviteit’ is gerelateerd aan zowel de preventie als de behandeling van ziekten.

Friedmann et al. (1995) geven een kostenoverzicht van de klinische gezondheidspsychologie door zes wegen hiervan uiteen te zetten waardoor psychologische diensten, de zorgverlening en de economische voordelen kunnen worden gemaximaliseerd:

• Patiënten kunnen goede zelfzorg geven

• De modificatie van de psychofysiologische zorg

• De modificatie van openlijk gedrag wat de gezondheid benadeeld

• Sociale steun

• Identificatie van niet- gediagnosticeerde psychiatrische problemen

• Screening en interventie voor somatische stoornissen

De behoefte aan gecombineerde zorg

Een ander kenmerk van de klinische gezondheidspsychologie is de samenwerking met andere gezondheidszorg professionals in een verscheidenheid aan settings.

McDaniel, Campbell en Seaburn (1995) hebben een aantal principes opgesteld, met betrekking tot de samenwerking tussen verschillende disciplines:

• Het helen van de mind-body scheiding.

• De families betrekken in het gezondheidszorg team.

• Het ontwikkelen van een gezamenlijke missie met andere disciplines in de gezondheidszorg.

• Promotie van het samen leveren van gezondheidszorg.

• Het ontwikkelen van goede relaties.

Klinische gezondheidspsychologen werken met een diversiteit aan andere gezondheidsprofessionals. Wat voor gezondheidsprofessionals dit zijn, ligt aan het werkveld waar de focus op ligt (bijvoorbeeld bij het werken met kinderen: pediatrische specialisten).

De setting waarin een klinische gezondheidspsycholoog werkt, speelt een rol in het contact met de andere gezondheidszorgprofessionals.

Specifieke settings waarin een klinische gezondheidspsycholoog kan werken, zijn:

• Ambulante zorg, inclusief primaire zorg

• Dringende zorg

• Specialistische zorg

• Hospice zorg

• Ziekenhuiszorg

• Rehabilitatie eenheden

• Verpleeghuiszorg

• Industriële en andere werksettings

• Volksgezondheid agentschappen

De grote omvang van klinische gezondheidspsychologie

De breedte van de klinische gezondheidspsychologie wordt niet alleen gedemonstreerd door de verschillende settings waarin de klinische gezondheidspsychologen werkzaam zijn, maar ook door:

• de problemen in onderzoek en praktijk

• de populatie

• de verleende diensten

Probleemgebieden

Er zijn minstens negen categorieën van problemen die behandeld worden in de klinische gezondheidspsychologie:

• Psychologische factoren die secundair zijn aan de ziekte, het gewond zijn of het hebben van een handicap

• Somatische presentaties van psychologisch disfunctioneren

• Psychofysiologische stoornissen

• Fysieke symptomen/ condities die interactie vertonen met gedragsinterventies

• Somatische klachten geassocieerd met gedragsfactoren

• Psychologische presentatie van organische ziekten of problemen

• Psychologische aspecten en gedragsaspecten van stressvolle medicatie procedures

• Gedragsrisicofactoren voor ziekte, gewond zijn of het hebben van een handicap

• Problemen met beroepen in de gezondheidszorg en gezondheidszorgsystemen

Doelgroepen binnen de klinische gezondheidspsychologie

De World Health Organisation heeft een internationaal systeem om gezondheidsproblemen te classificeren. Dit systeem wordt de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, oftewel ICD genoemd. Momenteel is versie 10 van de ICD uit (ICD-10).

Dit systeem wordt gebruikt voor het classificeren van algemene epidemiologische functies, verzekeringen en de evaluatie van de gezondheidszorg. Het systeem geeft ook een duidelijk raamwerk voor het onderzoeken van de rol van psychologen binnen de gezondheidszorg.

In de ICD-10 zijn 16 ziektecategorieën. Bij onderzoek van deze categorieën is gebleken dat iedere categorie patiëntpopulaties bevatten, die verkregen zijn via de klinische gezondheidspsychologie door middel van onderzoek of de praktijk. Wanneer men naar preventie kijkt, wordt al snel duidelijk dat de klinische gezondheidspsychologie betrekking heeft op de gehele populatie. Mentale stoornissen omvatten maar één categorie binnen de ICD-10. De geschiedenis van de klinische psychologie bestaat voornamelijk uit mentale stoornissen. Het is dus opvallend dat, ondanks dit verschijnsel, het raakvlak van de klinische gezondheidspsychologie zo veel gegroeid is dat hier meer aandacht aan zou moeten worden geschonken. De ontwikkeling binnen de klinische gezondheidspsychologie is dat het vak van een specifiek ‘mentaal gezondheidsberoep’, naar een algemeen ‘gezondheidsberoep’ is gegaan.

Het is belangrijk om te vermelden dat binnen de klinische gezondheidspsychologie patiënten niet de enige focus zijn. Bijna net zo belangrijk zijn de familie en de omgeving van de patiënt, eveneens als de gezondheidsprofessionals en aspecten van het gezondheidszorgsysteem zelf.

De diensten van de klinische gezondheidspsychologie
Een andere manier om de klinische gezondheidszorg beter te gaan begrijpen, is door middel van een beschrijving van de diensten die de klinische gezondheidspsychologie geeft.

De diensten van klinische gezondheidspsychologen zijn vaak heterogeen.

Voorbeelden zijn:

• lesgeven (vaak educatie en training van andere gezondheidsbevorderende zorgverleners)

• onderzoek doen

• assessments doen

• interventies

• consultaties

De diensten van klinische gezondheidspsychologen hebben vaak meerdere focusgebieden: de patiënt, de familie van de patiënt, de gezondheidsbevorderende zorgverleners, andere aspecten van de patiënt zijn of haar omgeving, inclusief het gezondheidszorgsysteem.

Diensten volgen vaak een biopsychosociale benadering waarin al de bovenstaande aspecten geïntegreerd worden.

De breedte van de werkzaamheden van de klinische gezondheidspsychologie kan worden onderschreven door middel van de volgende twee modellen:

• Model for Clinical Services (Belar and Deardorff, 1995)

• Model of psychological services in health care ( APA Workgroup on the Expanding Role of Psychology in Health Care, 1998)

Dit laatste model laat de drie verschillende dimensies binnen de klinische gezondheidspsychologie zien, met ook een vierde dimensie; namelijk de timing van de hulp. Deze dimensie kan voorkomen tijdens zowel primaire, als secundaire en tertiaire preventie.

Een implicatie van de breedte van de werkzaamheden als klinisch gezondheidspsycholoog is dat niemand een expert kan zijn op alle gebieden. De behoefte aan een leven lang leren met betrekking tot de klinische gezondheidspsychologie breidt zich steeds meer uit.

Gezien de breedte van het werkveld, de hoeveelheid beschikbare kennis en het op de hoogte moeten blijven van de laatste ontwikkelingen in de medische gezondheidszorg, moeten klinische psychologen hun hele leven blijven leren over hun vakgebied. Dit vereist ‘self-directed learning’. Hiervoor is het nodig dat men voldoende kennis heeft over het eigen kunnen en weten.

Het eerder genoemde model van Belar en collega’s kan worden gebruikt als model voor zelfevaluatie en om vaardigheden op dit gebied uit te breiden.

Toekomstige richtingen

De klinische gezondheidspsychologie zal zich blijven ontwikkelen om de volgende redenen:

• Er zijn beperkingen aan het biomedische model. Het traditionele medische model verklaart gezondheid en ziekte niet goed, terwijl het bewijs voor het biopsychosociale model verder groeit.

• Er is sprake van groei binnen de gedragswetenschap en de praktijk. Met de ontwikkelingen in theorieën en modellen, worden er steeds meer verbanden gevonden tussen gezondheid en gedrag.

• Er is sprake van een verschuiving van infecties naar chronische ziekten. De patronen van morbiditeit en mortaliteit zijn veranderd. Chronische ziekten worden steeds belangrijker en gedragsfactoren hebben hierop een grote invloed.

• Er is een steeds grotere focus op preventie. Er gaat meer aandacht naar de rol van preventie, de risicofactoren voor gezondheid, gedragingen, individuele zelfmanagement, promotie van gezondheid en de preventie van ziekten.

• Er zijn steeds hogere kosten binnen de gezondheidszorg. Doordat het traditionele medische model minder van toepassing wordt door de verschuiving van infectie ziekten naar chronische ziekten, moet er een nieuwe efficiënte manier gevonden worden om hier mee om te gaan.

• Er komt steeds meer interesse in Quality of Life. Steeds meer vragen worden gesteld in verband met de kwaliteit van het leven, in plaats van de duur van het leven.

Hoofdstuk 6: Cardiologische condities

In dit hoofdstuk wordt er gekeken naar de bijdrage van de klinische gezondheidspsychologie aan cardiologische condities. Trends binnen de geneeskunde en cardiologie worden beschreven, welke bepalen waar psychologische input het meest nodig is.

Het plaatsen van de bijdragen van de klinische gezondheidspsychologie in een model
Cardiovasculaire ziekten kennen een complex ziektebeeld met veel verschillende uitingsvormen en een onbekende etiologie. Toch is er een cluster van bewezen risicofactoren bekend, namelijk:

• Diabetes

• Roken

• Hoge bloeddruk

• Te weinig beweging

• Slechte voeding

• Stress

• Depressie

Er is bewijs dat aan cardiologische condities vaak psychologische uitdagingen voorafgaan. Onderzoeker Kop heeft de mogelijke relaties tussen risico gedragingen en predisposities weergegeven in een model. Zijn model is gebaseerd op een review van bestaand onderzoek. De voordelen van dit model zijn:

1. Het laat de bijdrage van psychologische factoren zien binnen acute, episodische en chronische aspecten.

2. Risico factoren en gedragingen kunnen leiden tot dezelfde ziekte uitkomsten, mogelijk via verschillende wegen.

3. Deze wegen zijn biologisch verantwoord en er is al vaak onderzoek naar gedaan.

Wat niet in het model van Kop geïntegreerd is, maar wat wel belangrijk is, is dat sommige cardiologische condities veroorzaakt worden door infecties en ontstekingen. Dit moet samen met overige risicofactoren worden bekeken, aangezien risicofactoren vaak in verband staan met elkaar. Er is veel intensief prospectief onderzoek gedaan naar het uitrekenen van de kans dat iemand een volledige ‘cardic vasculair disease’ (CVD) ontwikkeld. Mensen met risicofactoren hebben een significant hogere kans op een volledige CVD, dan mensen zonder risicofactoren.

Veel variabelen, zoals roken of hypertensie, hebben duidelijke gegradeerde effecten, wat inhoud dat wanneer dit gedrag meer voorkomt, er meer risico is op een CVD of andere cardiovasculaire aandoening.

Er zijn verschillende manieren waarop een medische conditie effect heeft op welzijn. Het kan welzijn beïnvloeden op een emotionele en gedragsmatige manier. Een voorbeeld van een emotionele manier is dat een depressie kan leiden tot therapie ontrouw en het niet innemen van medicatie. Therapie ontrouw en het niet innemen van de medicatie kunnen leiden tot hogere mortaliteit.

Factoren die een CVD kunnen veroorzaken, maar ook het genezingsproces kunnen vertragen (of stop zetten), zijn:

• Depressie

• Angst

• Slechte controle over woede

• Sociale isolatie

• Lage socio-economische status (SES)

• Psychologische verdedigingen (gesloten zijn, enz.)

‘Vital exhaustion’ is een construct wat bestaat uit depressie en fysieke vermoeidheid, en vaak voorafgaat aan een myocardiaal infarct. Ook de type D persoonlijkheid die is ontdekt door Denollet schijnt een veroorzaker van hartaanvallen te zijn. Een type D persoonlijkheid bestaat uit een chronisch negatieve stemming in combinatie met sociale terugtrekking. Positief is dat een succesvolle interventie een ‘spill-over effect’ kan hebben naar andere systemen of ‘pathways’.

Trends in cardiologische zorg waar de psychologie zich op moet voorbereiden
De mortaliteit als gevolg van een CVD is de laatste tien jaar met 10 procent gedaald. De detectie van hypertensie is verbeterd, waardoor meer patiënten een betere behandeling ontvangen. Toch is het zo dat CVD de belangrijkste doodsoorzaak blijft in Noord Amerika en Europa. Het blijft een doel om via interventies CVD te verhelpen, vanwege de nog steeds hoge mortaliteit en de afname van kwaliteit van leven bij patiënten met CVD.

Het is opvallend dat de snelheid en de kwaliteit van het herstel vaak onafhankelijk is van de ernst van een CVD. Het is meer een functie van de waargenomen grenzen, kwaliteit van de emotionele reactie en de subjectieve aantrekkelijkheid van de baan waardoor patiënten de motivatie vinden om te kunnen terugkeren na herstel.

Herstel van CVD kan niet alleen verklaard worden door medische factoren. De prevalentie van chronisch hartfalen (CHF) wordt steeds hoger. In Amerika heeft 5% van de mensen CHF en elk jaar komen er 550 000 nieuwe cases bij. De kosten voor het gezondheidszorgsysteem die geassocieerd worden met CHF gaan steeds meer omhoog. Het is een uitdaging voor de psychologie om de kosten van de gezondheidszorg te verminderen, maar tegelijkertijd ook de symptomen te verminderen en de kwaliteit van het leven te verhogen.

Wanneer CHF eenmaal gediagnosticeerd is, hebben de patiënten een gemiddelde levensverwachting van vijf jaar. De kwaliteit van leven is vaak slecht door de chronische symptomen en het bewustzijn over de diagnose. Op de korte termijn is er vaak succes met het behandelen van de symptomen, maar omdat er geen sprake is van een lange termijn interventie ontwikkelen mensen vaak een chronische vorm van de ziekte die geassocieerd wordt met een lage kwaliteit van leven.

Het is intrigerend dat het grootste gedeelte van de psychologische reactie op cardiologische condities ongerelateerd is aan fysieke anatomische schade en het geassocieerde verlies van functies. Dit benadrukt weer hoe belangrijk het is dat er sprake is van psychologische input bij de behandeling van een cardiologische ziekte.

Hypertensie

Regulatie van de bloeddruk

Kennis van bloeddruk is nodig wanneer men een behandelplan opstelt om de bloeddruk te verlagen.

De variabelen die bloeddruk bepalen zijn:

• cardiale output

• perifere weerstand

Cardiale output houdt in dat de bloeddruk gecontroleerd wordt door de hartslag en het pomp volume, die op hun beurt weer worden bepaald door het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. De totale perifere weerstand (TPR) is de weerstand van het stromen van het bloed door de aderen en bloedvaten. Sympathische activiteit en de conditie van de aderen en bloedvaten beïnvloeden de TPR.

Zenuw-, nier- en hormonale factoren beïnvloeden de bloeddruk. Het zenuwstelsel is erg belangrijk in de controle over de bloeddruk. Baroreceptoren in het hart monitoren de bloeddruk. Deze zijn vooral belangrijk voor de bloeddruk op de korte termijn. De bloeddruk op lange termijn wordt meer bepaald door de nierfuncties.

Bloeddruk wordt gemeten in systolisch/ diastolisch. Systolische bloeddruk is de maximale druk gedurende het uitpompen van bloed uit het hart (bovendruk). Diastolische bloeddruk is de minimale druk gedurende cardiologische ontspanning (onderdruk).

Psychologische behandelingen bij hypertensie zijn gericht op stress. Dit kan op twee manieren gebeuren:

1. Arousal vermindering door middel van relaxatie training, meditatie en/of biofeedback. Dit wordt gedaan om iemands zelfregulatie vaardigheden te verbeteren

2. Het leren om stress waar te nemen als een proces wat bestaat uit meerdere stappen; het bevat triggers, copinggedrag, cognities en de fysiologische stress reactie.

Bij hypertensie is er vaak sprake van vals positieven of vals negatieven. De meetmethoden zijn niet altijd even accuraat en er kan sprake zijn van andere vormen van bias. Hier moet men altijd rekening mee houden. Wanneer er een 24 uur ambulant apparaat wordt gebruikt, is de diagnose wel accuraat. De kosten voor dit apparaat liggen wel hoger.

Risicofactoren die worden geassocieerd met de ontwikkeling van hypertensie zijn:

• leeftijd

• geslacht

• erfelijkheid

• ras

• zwaarlijvigheid

• dieetfactoren

• te weinig beweging

• psychologische stress

• socioculturele variabelen

• persoonlijkheid

Angst, depressie en woede zijn de primaire psychologische factoren die onderzocht zijn. Wetenschappers zijn er tot nu toe nog niet in geslaagd om een causale factor te identificeren die leidt tot een verhoogde bloeddruk. Een combinatie van gedrag, psychologische en fysieke factoren kunnen leiden tot de ontwikkeling van een chronisch verhoogde bloeddruk.

De behandeling van hypertensie
Veranderingen in de levensstijl worden gezien als de eerste stap in de behandeling van hypertensie. Deze veranderingen houden in: het verminderen van de inname van alcohol en natrium (zout), meer lichaamsbeweging, gewichtscontrole en niet meer roken.

Door alle fasen van de behandeling heen is psychoeducatie zeer belangrijk. Er moet aan de patiënten uitgelegd worden hoe de basisbiologie van de bloeddruk werkt en welke factoren rondom de interventie het beïnvloeden (biologische, chemische en psychologische).

Biogedragstherapieen zijn nuttig en bevatten biofeedback. Geïndividualiseerd stressmanagement kan ook nuttig zijn bij de behandeling van hypertensie. De beste, niet-medicamenteuze behandeling, was even effectief als een behandeling met medicatie. Een combinatie van biofeedback (temperatuur) autogene training en cognitieve gedragstherapie was zeer effectief.

Toch bestaat er ook kritiek op de biofeedback interventies voor hypertensie. Onder andere vindt men dat het design en de methodes van het onderzoek niet deugen, en dat de uitkomstmaten niet duidelijk gedefinieerd zijn.

Biofeedback en relaxatie technieken worden als complementair gezien, omdat ze beide op verschillende systemen werken. Relaxatie training heeft een effect op de hartslag en het volume, terwijl biofeedback geen effect heeft op de hartslag, maar waarschijnlijk wel op de vasomotorische controle.

Cognitieve strategieën kunnen handig zijn in het behandelen van de stress en angst. Dit kan het beste voorafgaand aan de biofeedback gebeuren. Daarna kan men aan de slag met de coping vaardigheden, biofeedback en de relaxatie training. Het aanpassen van de behandeling op het individu is altijd belangrijk voor het behalen van succes.

Er zijn verschillende uitkomsten van onderzoek dat gedaan is met de vraag welke mensen het beste reageren op biofeedback met als resultaat het verlagen van de bloeddruk.

De mensen die het beste reageren, hebben over het algemeen de volgende kenmerken:

• Hoge angstscores (voorafgaand aan de behandeling)

• Hoge hartslag

• Hoog cortisolniveau

• Hogere plasma renin activiteit

• Lagere handtemperatuur

Voorbereiding op operaties
Operaties brengen veel risico’s met zich mee die angst kunnen opwekken. Toch is het niet alleen de operatie zelf die een effect heeft op iemands gemoedstoestand. De ziekenhuisomgeving kan ook bijdragen aan een verminderde kwaliteit van leven, zeker wanneer iemand er lang moet zijn. De kwaliteit van het leven en de gezondheidsstatus kunnen hierdoor achteruit gaan. Uit onderzoek blijkt dat wanneer mensen een dag korter in een ziekenhuis verblijven dit al positieve gevolgen kan hebben voor de kwaliteit van het leven.

Herstellen van myocardiaal infarct, bypass operatie en angioplastiek
De medische zorg bij cardiologische rehabilitatie bestaat vooral uit lichaamsbeweging, dieet en psychosociale steun. Nonmedische cardiologische rehabilitatie bestaat vooral uit multicomponentiele interventies die lichaamsbeweging, dieet, gezondheid, educatie en psychologische steun integreren.

Een myocardiaal infarct (MI) slaat plotseling toe. Het is geen psychologische conditie, al kunnen psychologische factoren wel bijdragen in MI.

Het is moeilijk om conclusies te trekken over of psychologische interventies bij MI werken of niet. Ten eerste is dit moeilijk omdat er al geen duidelijke definitie is van wat een psychologische interventie is. Ook is het moeilijk om in te schatten wie de interventie precies nodig heeft of bij wie de interventie goed zou aanslaan.

Andere variaties die waarschijnlijk effect hebben op de uitkomsten zijn:

• Type dienst of zorgverleners

• Of de behandeling in een groep of bij een individu plaatsvindt

• Hoeveel behandelsessies er beschikbaar zijn

• Wanneer de behandeling start

• Of de behandelingsdoelen geïndividualiseerd zijn of geïntegreerd

Zelfs korte, relatief niet specifieke en niet dure psychosociale interventies kunnen al leiden tot een substantiële en blijvende vermindering in de mortaliteit en terugkomende cardiologische condities.

Vier belangrijke interventies op het gebied van cardiologische condities zijn:

• Het multi component programma (Studie en interventie van Ornish, 1998)

• Recurrent Coronary Prevention Project (Friedman, 1984)

• Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program (IHDLSM)

• M-HART studie groep

• Jan van Dixhoorn’s groep

Deze interventies en studies bestuderen allemaal de unieke bijdrage van psychologische behandelingen.

Uit het onderzoek van Ornish (1998) bleek dat veranderingen in levensstijl een direct positief effect hebben op het vernauwen van de aderen. Het onderzoek van Friedman: het Recurrent Coronary Prevention Project (RCPP) richtte zich op risicofactoren en een type A persoonlijkheid. De uitkomst was dat de preventieve zorg een positief effect had op de cardiologische ‘recurrence’, en type A persoonlijkheid was ook verminderd. De resultaten suggereren dat de effecten proportioneel zijn aan de hoeveelheid behandeling die wordt ontvangen.
De IHDLSM richtte zich op stressmonitoring. Het stressmonitoring werd gedaan bij een random groep cardiologische patiënten. Verplegers zonder kennis over het verminderen van stress deden de interventie. De interventie werd alleen toegepast wanneer de patiënten aan hadden gegeven dat zij ook daadwerkelijk stress ervoeren. Bij een follow-up studie bleek dat de mortaliteit gehalveerd was, maar op de lange termijn was dit niet meer het geval.

Uit dit onderzoek bleek dat het random toewijzen van cardiologische patiënten aan psychologische interventies, zonder dat zij daar misschien behoefte aan hebben, niet voldoende effect heeft, en dus niet kosten efficiënt is.

De M-Hart studie is een replicatie van de IHDLSM. Deze vonden resultaten die in conflict waren met die van de IHDLSM, namelijk dat de mortaliteit onder mannen hetzelfde blijft, maar onder vrouwen zelfs stijgt.

De benadering van Dixhoorn focust zich op algemene arousal vermindering via ademhalingstechnieken. Autogenische training is een ontspanningstraining met een sterk ademhalingscomponent. Ademhalingstechnieken blijken nuttig te zijn voor het verbeteren van de ademhalingsregulatie. Het bestaan van een coronair gevoelige persoonlijkheid is nog niet bewezen. Een type A persoonlijkheid wordt geassocieerd met vijandigheid. Vijandigheid is de enige component van de type A persoonlijkheid die een redelijke voorspellende validiteit heeft op de gevoeligheid voor hartproblemen. Hier moet nog meer onderzoek naar gedaan worden.

Uitkomsten van psychisch cardiologische rehabilitatie

Uitkomsten van verschillende studies zijn:

• Hoe langer de interventie, hoe groter en hoe langduriger de effecten.

• Alleen al beweging, zonder psychologische interventie, vermindert angst en depressie.

• Beweging verminderde wel de mortaliteit, maar niet het terugkomen (recurrence) van cardiologische condities.

• Wanneer een patiënt zijn of haar psychische stress niet verminderde, ondanks een interventie, terwijl bij een patiënt waarbij zijn of haar psychische stress wel was verminderd dankzij een interventie, de mortaliteit lager was.

• Stress management heeft een positiever effect op ischemie dan lichaamsbeweging.

• Stress management wordt geassocieerd met minder vijandigheid, maar niet met minder angst of depressie.

Klinische implicaties en aanbevelingen

Het is belangrijk om patiënten te screenen op hun psychische behoeftes. Daarnaast is het van belang om aan te tonen dat de daarbij horende psychologische interventies een positieve impact hebben op het psychische welzijn. De voordelen van de psychologische interventies worden niet alleen waargenomen voor psychosociale doelen (zoals angst of depressie), maar ook voor het verminderen van biologische risicofactoren en voor het verminderen van de mortaliteitskans, niet fatale myocardiale infarcten MI en andere cardiologische verschijnselen. Op het klinische niveau is het screenen en selectief toewijzen van individuele patiënten aan psychologische therapie meer kosten effectief dan het geven van psychologische therapie aan alle patiënten.

Bij het behandelen van een klinische depressie bij patiënten met MI is een dringende interventie vereist, omdat een bijkomende depressie een zeer negatief effect heeft op de prognose. Toch is er nog geen bewijs dat de interventie ervoor zorgt dat de cardiologische prognose verbeterd.

Restenose
Angioplastiek is een veel gebruikte interventie omdat het minder ingrijpend is dan een bypass operatie. Toch is het zo dat ongeveer 25 - 30% van de bloedvaten weer dichtslibben na angioplastiek, soms al 6 maanden na de operatie.

De dichtheid van de aderen of bloedvaten en de locatie van het bloedvat voorspellen restenosis in een zekere mate, maar psychologische factoren spelen ook zeker mee. De constructen van vitale uitputting en de cognitieve adaptatie theorie worden gebruikt om de predictiviteit van de psychologische factoren van restenose te verklaren.

De cognitieve adaptatie theorie beschrijft een aantal clusters, namelijk:

• Optimisme.

• Hoog zelfvertrouwen.

• Beheersing of ‘mastery’.

Wanneer deze samengevoegd worden, voorspellen ze de hoe groot de kans op restenose is. Hoe hoger de clusters, en dus cognitieve adaptatie, hoe kleiner de kans op restenose.

Omgaan met chronisch hartfalen
De psychische reactie op de ziekte en de bestaande condities zijn belangrijke voorspellers van mortaliteit. Patiënten met een hoge mate van depressie, sociale isolatie en psychische afstandelijkheid hebben meer kans om binnen een jaar te sterven dan mensen die wel veel steun krijgen. De hoofdoorzaak voor heropname in het ziekenhuis was dat de patiënten niet hun medicijnen innamen of dat ze niet ‘trouw’ waren aan hun nabehandeling (therapie ontrouw). De hoofdreden voor de therapie ontrouw was dat de patiënten totaal geen kennis hadden over het doel en het belang van het innemen van de medicatie en de nabehandeling.

De conclusie was dat patiënt educatie en follow-ups zeer kosten effectief zijn, omdat ze de heropname in een ziekenhuis vaak kunnen voorkomen, evenals therapie ontrouw. De combinatie van medicatie management, patiënt educatie, gedrags- en psychologische behandelingen vormen een interventie die optimaal is voor zowel de patiënt als de kosten effectiviteit.

Harttransplantaties
De patiënt die een harttransplantatie moet ondergaan, heeft over het algemeen een slechte kwaliteit van leven. Wat nodig is om de kwaliteit van het leven nog voor de operatie te verhogen, zijn psychologische interventies met de nadruk op:

• Angst

• Depressie

• Emotionele coping

Een onvermijdelijke stressor is dat de operatie vaak plaatsvindt in een groot ziekenhuis, waarvoor de patiënt een eind moet reizen, en soms ver van huis is. Daarbij speelt ook de isolatie van familie en vrienden zijn parten.

Na de transplantatie moeten de patiënten een streng medicatie regime aanhouden, wat bestaat uit immunosupressoren en andere medicatie.

Er wordt ook ontzettend veel druk uitgeoefend op de patiënt om een hele gezonde levensstijl aan te houden. Hierbij zijn dieet, gewicht en beweging zeer belangrijk.

Het terugkeren naar het werk is een langdurig proces.

Hoofdstuk 7: Oncologie en Psycho-oncologie

Op het basisniveau is kanker een storing in de cellulaire groei en de cel differentiatie. De biologische mechanismen waarbij normale cellen transformeren zijn nog niet helemaal gedefinieerd, maar het is aangetoond dat, naarmate kanker zich ontwikkeld, een getransformeerde cel onafhankelijkheid van de normale controle plaatsvindt. Hierdoor zijn de kankercellen niet beperkt tot een specifieke locatie, maat of functie.

Kankercellen kunnen worden getransporteerd via het bloed of via het lymfatisch systeem. Verbeteringen in de behandeling tegen kanker zijn voortgekomen uit het begrijpen van het proces hoe kankercellen zich ontwikkelen, voortplanten en verspreiden. Vooruitgang op de gebieden van operatie, chemotherapie, radiotherapie en immuuntherapie hebben allemaal bijgedragen aan de vermindering van de mortaliteit door kanker.

Ondanks de verbeteringen in de behandeling bij kanker is het internationaal nog steeds de derde in de rij van doodsoorzaken. De preventie van kanker kan beschouwd worden als zowel primaire en secundaire preventie. Primaire preventie richt zich bij kanker op activiteiten die het voorkomen van kanker verminderen. Secundaire preventie richt zich op het verbeteren van de detectie van kanker tijdens de vroege stadia: nog voordat de kankercellen locale schade hebben veroorzaakt, of zich hebben verspreid naar andere locaties.

Voordat de effectieve behandelingen voor kanker waren ontwikkeld, werd kanker als een terminale ziekte beschouwd. Psychologisch werk bij kanker bestond dan ook uit counseling over kwesties van het einde van het leven. Toen de prognose voor mensen met kanker verbeterde, werd het psychologische werk met kankerpatiënten anders, namelijk: coping met de behandeling en het overleven van kanker werden belangrijk.

Primaire preventie
Primaire preventie is dus gericht op het verminderen van de prevalentie van kanker. Een aantal gedrags- en levensstijl factoren worden geassocieerd met het voorkomen van kanker op bepaalde plekken. Een aantal van deze gedragsmatige factoren worden niet alleen geassocieerd met de ontwikkeling van kanker, maar ook met andere ziekteprocessen. Hierdoor zijn primaire preventie interventies vaak niet alleen gericht op kanker. De primaire preventie interventies richten zich vaak op het veranderen van ongezonde gedragingen en het behouden van gezonde gedragingen. Voorbeelden van de ongezonde gedragingen zijn: roken, alcohol consumptie, ongezonde voeding, weinig beweging.

Een interventie met psychoeducatie is efficiënt en kosten effectief.

Roken
Het meeste bewijs is er gevonden voor de associatie tussen roken en longkanker. Het gebruik van tabak wordt ook geassocieerd met de ontwikkeling van kanker in het hoofd en in de nek, alvleesklier, nieren, blaas en de cervix. De meest succesvolle programma’s die het stoppen met roken promoten combineren educatie in cognitieve gedragstherapie voor gedragsveranderingen, sociale steun en psychofarmacologische interventies, zoals nicotinevervanging en antidepressieve medicatie.

Dieet en beweging
Dieetpatronen kunnen het risico op kanker veranderen door bij te dragen aan het voorkomen (en de vermindering) van kanker, evenals de bescherming tegen kanker. Een hoge inname van vetten kan geassocieerd worden met het voorkomen van borst-, prostaat- en waarschijnlijk baarmoederhals- en alvleesklierkanker. Hoge innamen van zout en nitraten worden geassocieerd met maagkanker. Een hoge inname van fruit en groenten zorgen ervoor dat de kans op borst-, maag- en mondkanker wordt verminderd. Onvoldoende inname van vezels kan ervoor zorgen dat er darm-, borst- of prostaatkanker kan ontstaan. Zowel het lichaamsgewicht op het moment van de diagnose van kanker als de geschiedenis van gewichtstoename gedurende de volwassenheid kan geassocieerd worden met darm- of post-menopausale borstkanker. Lichaamsbeweging kan het risico voor deze vormen van kanker verminderen.

Substantie misbruik
Associaties tussen alcoholgebruik en de ontwikkeling van kanker in het hoofd, de nek en de lever zijn duidelijk vastgesteld. Alcohol en tabak hebben een synergetisch effect en omdat alcoholgebruik en roken vaak samengaan, is het moeilijk om hun effecten onafhankelijk te bestuderen. Dit is ook het geval met voedsel en lichaamsbeweging.

Seksueel gedrag
De primaire risicofactor voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker is een infectie met het ‘humaan papillomavirus’ (HPV), wat overgedragen kan worden via seksueel contact. Seksuele gedragingen die kunnen worden geassocieerd met een verhoogd risico op een HPV infectie zijn:

• Seks op een jonge leeftijd.

• Meerdere seksuele partners.

• Het hebben van een seksuele partner die er zelf meerdere seksuele partners op na houdt.

Het HIV virus, wat ook overgedragen kan worden door middel van seksueel contact, wordt geassocieerd met zowel Kaposisarcoom als non-Hodgkinlymfoom. Primaire interventies voor het HPV en HIV virus zijn het promoten van veilige seks.

Blootstelling aan zonlicht
Huidkanker kan zich ontwikkelen in de cellen die beschadigd zijn door ultraviolet straling, wat aanwezig is in zonlicht. Moedervlekken kunnen een voorspeller zijn voor huidkanker.

Omgevingsinvloeden
Blootstelling aan carcinogenen in de omgeving, vooral op de werkvloer, worden ook geassocieerd met een toegenomen risico op kanker. Ook virussen of parasieten kunnen hiervoor zorgen.

Secundaire preventie
Secundaire preventie houdt in dat er acties worden ondernomen om kanker in een vroeg stadium te ontdekken. Door mensen te screenen op het risico dat ze kanker hebben, wordt de kans op het vinden van kanker in een vroeg stadium groter, en is de behandeling effectiever.

Demografische karakteristieken die positief gecorreleerd zijn met een verhoogde mate van screening zijn:

• hoog opleidingsniveau

• hoge sociaal economische klasse

• verzekeringsstatus

Leeftijd is negatief gecorreleerd met screening: het screeningsgedrag neemt af naarmate men ouder wordt.

Psychologische factoren die gecorreleerd zijn met screening zijn:

• kennis

• angst of zorgen

• gezondheidsovertuigingen

• locus of control met betrekking tot gezondheid

• waarnemingen van voordelen en barrières van screening

• attitude tegenover preventie over het algemeen

Opgemerkt moet worden dat het construct kennis niet altijd hetzelfde meet. Vrouwen die zich meer zorgen maken over het hebben van borstkanker controleren zichzelf vaker.

Genetische screening voor kanker
De genetische component van kanker werd vastgesteld door middel van familiestudies. 1/3e van alle mensen met kanker heeft vaak ook kanker in de familie. Er bestaat een discrepantie tussen het familiepatroon en het erfelijkheidspatroon: maar 5 - 10% van de mensen met borstkanker heeft ook een genetisch risico voor kanker. Het is niet duidelijk of alle mensen met een familiegeschiedenis met kanker een genetisch risico hebben op de ziekte.

De discrepantie kan verklaard worden door niet genetische overeenkomsten tussen familieleden. Familieleden groeien vaak op in dezelfde omgeving en hebben vaak dezelfde gezondheidsgerelateerde gedragingen.

Niet alle mensen met de genetische risicofactor ontwikkelen kanker. Door meer kennis te vergaren over het risico op kanker, kunnen mensen hun gedrag aanpassen en zo, ook als ze de genetische risicofactor hebben, het risico op kanker verminderen.

Mensen die weten dat ze een hoog genetisch risico op kanker hebben kunnen gaan lijden aan depressies, angst, hulpeloosheid, isolatie en ontkenning.

Secundaire preventiemethoden zijn:

• profylactische mastectomie

• chemotherapie ter preventie

• mammografie

• klinisch borstonderzoek

Adaptatie aan kanker
Wanneer iemand die gediagnosticeerd is met kanker het heeft overleefd, blijft de ziekte een grote stressor in het leven van de persoon. Dit omdat kanker kan terugkomen en omdat het leven van de (ex)patiënt veranderd is. Eenderde van de mensen die kanker heeft, ervaart hiervan veel stress.

De mate waarin iemand met kanker over verschillende bronnen (resources) beschikt, is erg belangrijk. Hierbij gaat het om de volgende middelen:

• Financiële middelen (geld voor de behandeling, verzekering, het verkrijgen van goede medische zorg door middel van geld, enz.).

• Persoonlijke en sociale middelen (persoonlijkheid, coping skills, kennis, ervaring, vrienden).

Optimisme wordt geassocieerd met een goede aanpassing aan het leven met kanker. Optimisme zorgt voor een lager stressniveau. Optimisme kan verhoogd worden door cognitieve gedrags stressmanagement interventies. Kennis en persoonlijke geschiedenis kunnen ook effect hebben op de stress ervaringen. Van sociale steun is het bekend dat het stress in een stressvolle situatie vermindert, en de adaptatie verhoogt. Het kan ook functioneren als een buffer voor de progressie van de ziekte. De perceptie van de hoeveelheid steun is zeer belangrijk voor de resultaten.

Als coping niet functioneel is, wordt dit ook wel gezien als lage adaptatie, wat weer leidt tot passieve acceptatie, vermijding, ontkenning, gevoelens van controleverlies en eventueel doodgaan.

Het cluster van copingstrategieen wat geassocieerd wordt met een hoge adaptatie is confrontatie, doorzettingsvermogen en optimisme.

Bij jongere patiënten wordt vaak meer angst, depressie en stress ervaren.

Specifieke behandelingen voor verschillende soorten kanker kunnen ook zorgen voor verschillende soorten stress of problemen.

Drie categorieën van risico, gebaseerd op ziekte en behandeling gerelateerde variabelen voor de gedrags en psychologische morbiditeit, zijn:

• een lage risico groep (gelokaliseerde kanker, stadium 1 of 2, goede prognose en 1 behandeling)

• een gemiddelde risico groep (regionale kanker, stadium 3, of terugkomen van kanker in stadium 1, een combinatie behandeling en een redelijke prognose)

• een hoge risico groep (verspreiding van de ziekte, stadium 4, of terugkomst van regionale kanker, intensieve behandeling, slechte prognose)

Positieve effecten van kanker
Door de confrontatie met de ziekte, kan het zo zijn dat de patiënten hun doelen en prioriteiten in het leven opnieuw evalueren. Dit gaat vaak samen met een betere waardering van de kwaliteit van leven, relaties en spiritualiteit. Nieuwe coping vaardigheden als gevolg van een gebeurtenissen die het leven veranderen, kunnen zorgen voor persoonlijke groei

Kanker gerelateerde vermoeidheid
Kanker gerelateerde vermoeidheid is vaak het symptoom dat het meeste stress veroorzaakt en de meeste impact heeft op de activiteiten in het dagelijkse leven. Het heeft voornamelijk negatieve impact op de kwaliteit van het leven. Ongeveer 60 tot 90 procent van alle kankerpatiënten zijn chronisch moe.

Chronische vermoeidheid bij kanker wordt geassocieerd met:

• slechte voeding

• te weinig voeding wegens geen trek hebben

• slecht slapen

• directe effecten van de kanker

• verlaagde activiteit

• systematische stoornissen

• chronische pijn

• chemo en stralingstherapie

De vermoeidheid kan een piek tonen aan het einde van de behandeling en kan tot een jaar na de behandeling aanhouden. Patiënten vinden de vermoeidheid vaak erger dan de pijn die ze ervaren naar aanleiding van de ziekte.

Kanker gerelateerde vermoeidheid is geassocieerd met psychologische stoornissen, zoals depressie en angst. Door de overlap tussen een major depressie en de vermoeidheid is de diagnose moeilijk te stellen.

Kankergerelateerde pijn
Ongeveer 70% van de kanker patiënten ervaart ernstige pijnen gedurende de ziekte. Tumorgerelateerde variabelen en behandelingsgerelateerde variabelen verklaren ongeveer 78% van de pijnklachten. Vooral metastatische kanker brengt een hoop pijn met zich mee.

Toch is het zo dat de pijnbeleving wordt beïnvloed door psychologische variabelen. De ervaring van de pijn kan beïnvloed worden door cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale factoren. Er zijn positieve correlaties gevonden tussen pijn en stress. Pijn wordt als intenser of als meer storend ervaren wanneer er ook stress bij komt kijken.

De rol van de klinische gezondheidspsycholoog in de oncologische setting
Alle kankerpatiënten kunnen voordelen halen uit psychologische diensten, vooral de patiënten die veel stress ervaren. De rol van de klinische gezondheidspsycholoog binnen de oncologische setting zou moeten inhouden goede zorg aan de patiënten wordt verleend. Klinische gezondheidspsychologen kunnen de functies van consultant, administrator, onderzoekers en leraren/ onderwijzers vervullen.

Het is belangrijk dat de psycholoog een goede werkrelatie aangaat met de andere gezondheidsbevorderende verzorgende.

Klinische assessment van kanker patiënten
Een praktische manier van een assessment afnemen bij kankerpatiënten is een assessment in de vorm van een zelf rapportage. Daarna kunnen er meer geïndividualiseerde diensten verkregen worden.

Vier zelf rapporterende meetinstrumenten zijn:

• The Brief Symptom Inventory

• The Profile of Mood States

• The General Hospital Anxiety and Depression Scale

• The Medical Outcomes Study Short Form (SF-36)

Met uitzondering van de SF-36 (deze meet de kwaliteit van het leven, en zowel psychologische als fysieke symptomen) focussen al deze meetinstrumenten zich op psychologische symptomen, zoals stress, angst en depressie.

Een voorbeeld van een meetinstrument dat zowel psychologische als fysieke symptomen van kankerpatiënten onderzoekt en navraagt, is de Psycho-Oncology Sreening Tool (POST). Het meetinstrument identificeert het stressniveau, vermoeidheid en pijnniveau en de behoeften van de patiënt.

Het meetinstrument Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) wordt gebruikt bij specifieke kankersoorten, of bij het meten van het zelfbeeld. Dit wordt gedaan omdat het lichaam erg kan veranderen door kanker.

Interventies in de psycho-oncologie
Er zijn een aantal interventies die ingezet kunnen worden bij kankerpatiënten of mensen die kanker overleefd hebben. Psychosociale interventies kunnen helpen met de vermindering van stress en kunnen de kwaliteit van het leven verbeteren. Psychoeducatie programma’s kunnen het gedrag wat geassocieerd wordt met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit verminderen.

Een aantal factoren moeten in acht genomen worden bij het plannen van interventies voor kankerpatiënten:

• De doelgroep (net gediagnosticeerd, of een kanker overlever, enz.).

• Het doel van de interventie (verminderen stress, verminderen van behandeling bij effecten enz.).

• De meest geschikte modaliteit (individuele counseling, groepstherapie enz.).

Verder moet de therapeut goed op de hoogte zijn van alle therapieën en interventies, zodat de hulp zo effectief en kosten efficiënt mogelijk gegeven kan worden.

Interventies bij verschillende populaties

Patiënten die net gediagnosticeerd zijn met kanker
De toepassing van niet farmacologische, psychosociale interventies bij kankerpatiënten en hun familie hebben de afgelopen tien jaar veel meer steun en erkenning gekregen. Psychosociale interventies zorgen voor een snelle, veilige methode om stress te verminderen en de kwaliteit van het leven te verbeteren.

Psychosociale interventies kunnen zorgen voor:

• De vermindering van stress

• Aanpassen aan de situatie

• Gevoel van controle over de situatie verhogen

• Psychoeducatie

• Patiënten gaan keuzes en plannen maken

Mensen die kanker overleefd hebben
Veel ex-kankerpatiënten rapporteren stress na de behandeling. In deze periode evalueren de ex-kankerpatiënten vaak hun doelen en activiteiten opnieuw. Vaak is er ook sprake van persoonlijke groei. Interventies die zich richten op ex-kankerpatiënten helpen bij het proces van persoonlijke groei en helpen ze ook bij het gevoel van hulpeloosheid en de mate van controle die ze hebben met betrekking tot de toekomst.

Interventies die zich focussen op de persoonlijke groei, verhoogde sociale steun, het verhogen van de plezierige activiteiten en het educatie geven over stress management en coping vaardigheden, kunnen effectief zijn in het verlagen van stress en het verhogen van de kwaliteit van het leven.

Patiënten met kanker terugkomst of progressie
Stress, het managen van pijn, het ervaren van de bijeffecten en de controle houden over het leven, zijn probleemgebieden waar interventies bij deze populatie zich op focussen. Spiritualiteit kan in deze fase ook een grote rol spelen, en kan helpen om het gevoel van controle terug te krijgen.

Interventies met verschillende doelen

Het verminderen van stress en het verbeteren van positieve psychosociale aanpassing
Interventies die inspelen op het verminderen van stress en het verbeteren van psychosociale aanpassing richten zich met name op stressmanagement en relaxatie technieken. Veel voorkomend bij de diagnose van kanker is het krijgen of hebben van een depressie. Bij het behandelen van deze depressies zijn farmacotherapie (medicatie), interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie allemaal effectief.

Het hebben van controle over behandelingsgerelateerde reacties en gedragingen
Deze interventies richten zich op zelfhulptechnieken waarbij patiënten leren hoe ze om kunnen gaan, of controle kunnen hebben over de bijwerkingen van de behandeling. Deze bijeffecten kunnen een enorme impact hebben op de kwaliteit van het leven. Patiënten kunnen bijvoorbeeld misselijkheid ontwikkelen, die elke keer voor de chemotherapie optreedt. Wanneer dit aangepakt wordt, verbeterd de kwaliteit van het leven ook aanzienlijk. Ook kunnen allerlei angsten ontstaan, die belangrijk zijn om te behandelen. Het verhoogd ook de therapie trouw.

Controle hebben over de fysieke effecten van de ziekte en behandeling
Dit richt zich vaak op de psychologische interventies van kankergerelateerde vermoeidheid (CRF). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van psychoeducatie, wat zich richt op de moeheid, slaap hygiëne, stressreductie, relaxatie en psychotherapie. Farmacologische behandelingen tegen pijn zijn vaak opioide verdovende middelen. Psychologische behandelingen tegen pijn zijn vaak psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, relaxatie oefeningen, inbeelding/ afleidingsoefeningen, hypnose en/of biofeedback.

Het veranderen van de gezondheidsgerelateerde gedragingen
Levensstijl bewerkingsprogramma’s kunnen op maat gemaakt worden voor kankerpatiënten. Het zal de kans op het terugkomen van de kanker verlagen, plus de comorbiditeit met andere ziektes, zoals coronary heart disease (CHD).

Het verhogen van de gezondheid uitkomsten
Psychologische stress wordt geassocieerd met het functioneren van neuroendocrines en het functioneren van het immuunsysteem. Interventies zijn vaak ontworpen om dit functioneren te verbeteren. Verbeteringen in het functioneren van neuroendocrines en het immuunsysteem kunnen leiden tot het overleven van de patiënten.

Interventies met verschillende modaliteiten
Individuele therapie kan zijn: cognitieve gedragstherapie, herstructurering van gedachten en gevoelens en emotionele of sociaal gerichte psychotherapie.

Verder zijn er ook nog:

• Groepsinterventies

• Interventies met de familie van de kanker patiënt

• Familie therapie

• Koppel therapie

Hoofdstuk 8: Chronische pijn

Nociceptie is de reactie op een sensorische gebeurtenis die voorafgaat aan de perceptie van pijn. Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd wordt met echte of potentiële dreiging om weefsel te verliezen of de beschadiging hiervan. Pijn bevat dus, anders dan nociceptie, ook nog niet-sensorische factoren. Ook komt er interpretatie, zoals cognitie en emotie, bij kijken. Cognitie en emotie kunnen de perceptie en de ervaring van pijn veranderen. Wanneer pijn lang aanhoudt, kunnen psychosociale en gedragsfactoren het ervaren van pijn beïnvloeden. Niet-fysieke factoren zoals angst, woede, geloof en contextuele factoren kunnen de ervaring van pijn dus veranderen.

Theoretische perspectieven
Theoretische perspectieven op pijn kunnen gegroepeerd worden in twee brede categorieën:

• Unidimensionale theorieën (focussen zich op opzichzelfstaande oorzaken van de symptomen)

• Multidimensionale theorieën (focussen zich op verschillende factoren als geheel)

Het unidimensionale Biomedische/Somatogene model
Volgens het biomedische of somatogene model zou de mate van pijn proportioneel moeten zijn aan de mate waarin het weefsel beschadigd is. Pijn wordt via dit model opgelost door operaties of medicatie die de oorzaak van de pijn moeten aanpakken. Er is veel kritiek op dit model vanwege het achterwege laten van de psychologische factoren.

Het unidimensionale psychogene perspectief
Assessment gebaseerd op het psychogene perspectief richt zich op identificerende persoonlijke factoren of psychopathologische neigingen die de pijn veroorzaken of aan laten houden. Belangrijk bij dit perspectief is de patiënt laten inzien wat de pijn veroorzaakt: de meestal onaangepaste psychologische factoren.

Het unidimensionale motivationele perspectief
Volgens dit perspectief is pijn, zonder dat daar een fysieke oorzaak aangewezen voor kan worden, een schreeuw om aandacht, financiële compensatie, of een manier om onder bepaalde zaken uit te komen.

Het unidimensionale operante conditioneringsmodel
Het operant conditioneringsmodel focust zich op pijngedragingen: Verbale klachten, klagen, motorische gedragingen zoals kreupel lopen en hulp zoekende gedragingen. Bij chronische pijn is er maar een kleine correlatie tussen de intensiteit van de pijn en de frequentie van de pijn gedragingen. Dit suggereert dat mensen pijngedragingen niet uitvoeren omdat hun pijn zo intens is, maar omdat andere factoren, die verkregen zijn doordat operante conditionering een rol speelt. Positieve bekrachtiging is hierbij ook heel belangrijk.

Het multidimensionale gate control model
Dit model zegt dat pijn resulteert uit de integratie van perifere stimuli met corticale variabelen, zoals stemming en cognitieve processen. De ervaring van pijn is, volgens het Gate Control (GC) Model een doorgaande opvolging van zenuwstelsel activiteit. Het model integreert sensorische, motivationele, affectieve en cognitieve factoren.

De ‘gate’ is gelokaliseerd in de ruggenwervels, die verantwoordelijk zijn voor het ontvangen van de sensorische informatie van de periferie.

Het model omvat geen omgevingsfactoren en operante conditioneringsfactoren.

Het multidimensionale biopsychosociale model
Dynamische en wederkerige interacties onder biologische, psychologische en socioculturele variabelen vormen de ervaring van pijn. Dit model verschilt van het bovenstaande model in dat het de operante conditioneringsfactoren integreert.

Volgens het biopsychosociale model begint de pijnervaring wanneer fysiologische veranderingen nociceptieve sensaties produceren binnen een bewust persoon met een voorafgaande leergeschiedenis binnen een idiosyncratische context. De sensaties zijn niet eerder pijn als dat ze blootgesteld worden aan hogere orde psychologische en mentale processen die appraisals (inschattingen) met zich mee brengen. Unieke appraisals en omstandigheden in de omgeving beïnvloeden de reacties van de mensen, en dat kan de grote variatie in de reacties verklaren.

De bijdrage van psychologische factoren

Gedragsmatige invloed op pijn
Pijn gedragingen kunnen positief gestimuleerd worden. Ook familie, gezondheidsbevorderende verzorgende en vrienden kunnen ervoor zorgen dat de pijn gedragingen aanhouden door middel van beloning. Bij ‘take as needed’ medicatie kunnen patiënten aangeven dat als ze meer pijn hebben, ze een hogere dosis medicatie kunnen innemen. Dit is dan een beloning en maakt de patiënten gevoeliger voor de kleinste pijn signalen. Een beter alternatief is dat de arts routinematig medicatie voorschrijft wat niet afhankelijk is van de hoeveelheid pijn.

Klassieke conditionering speelt ook een rol. De patiënt kan de pijn klachten gaan associëren met artsen. Hoe vaker de patiënten artsen ziet, hoe meer pijnklachten, hoe vaker de patiënt een dokter of arts bezoekt. Sociaal of observationeel leren speelt ook een rol.

Cognitieve invloed op pijn
De attitudes, de overtuigingen en de verwachtingen van de plichten, van zichzelf en van de coping van de patiënt kunnen de ervaring van pijn, activiteit, de situatie omtrent de handicap en de reactie op de behandeling beïnvloeden. Door een proces van stimulus generalisatie kunnen patiënten steeds meer activiteiten gaan ontwijken en daardoor fysiek een slechtere conditie verkrijgen. Een sterke ziekteovertuiging, het geloof dat de pijn veroorzaakt wordt door fysieke pathologische processen en hij/zij meer medische interventies nodig heeft, en het geloof dat fysieke activiteiten verdere schade aan kunnen richten, kunnen allemaal de trouw aan een fysiek bewegingsprogramma verminderen.

Het geloof en de verwachtingen over het ziektebeeld zijn moeilijk te veranderen en erg stabiel. Mensen die aan chronische pijn leiden verwarren pijn vaak met schade.

Bij chronisch zieke mensen voorspelt het geloof over de ziekte of de pijn, de pijn vaak beter dan de fysieke factoren.

Catastrofaal denken is het zeer negatief denken over de eigen plichten of problemen. Dit blijkt erg van invloed voor hoe iemand over pijn denkt. Het verschil tussen hoge en lage pijntolerantie in mensen ligt aan de manier waarop ze cognitieve processen verwerken en catastrofaal denken. Een groot aantal patiënten met chronische pijn klachten schrijft deze toe aan een soort trauma, ongeluk of een werkgerelateerd ongeval. Wanneer de patiënt dit gelooft, ervaart deze meer angst geassocieerd met hun pijn.

Self-efficacy, een persoonlijke overtuiging dat men succesvol een actie kan uitvoeren om de gewenste uitkomst in een situatie te produceren, is een mediator van therapeutische verandering. De prestaties van patiënten is hoog gecorreleerd met hun self-efficacy verwachtingen, die op hun beurt weer worden bepaald door de verwachtingen over de pijn die ervaren zal worden.

Affectieve invloed op pijn
De affectieve componenten van pijn zijn vooral negatief. Voorbeelden zijn angst, depressie en woede. 40 - 50% van alle chronische pijnpatiënten lijden aan een depressie.

Waarom zijn niet alle patiënten depressief? Dit is afhankelijk van:

• hoe de patiënten het effect van de pijn op hun leven inschatten

• Hoe ze de mate van controle over de pijn in hun leven inschatten

Er bestaat een relatie tussen de affectieve stemming en de cognitieve interpretatie van processen. De angst voor pijn, gedreven door de anticipatie naar pijn en niet door de sensorische ervaring van pijn zelf, evenals sterke negatieve bekrachtigingen zijn belangrijke voorspellers voor het onderhouden van vermijdend gedrag en het minder goed functioneren in chronische onderrug pijnpatiënten. Angst voor bewegen en angst voor gewond raken zijn betere voorspellers voor functionele beperkingen dan biomedische parameters. Een vermindering van de pijn gerelateerde angst voorspelt een verbetering in functioneren, affectieve stress, pijn en pijngerelateerde blokkades voor activiteit.

Frustratie gerelateerd aan de symptomen, een onbekende etiologie, falen van de behandeling, woede tegenover verzekeraars, het gezondheidszorg systeem, de familie en de persoon zelf dragen allemaal bij aan de vervormde stemmingen van de patiënten. Motivatie en therapie trouw kunnen door woede geblokkeerd worden.

Psychologische assessment van chronische pijn
Een chronische pijnevaluatie moet altijd een interview met een familielid of belangrijk persoon voor de patiënt bevatten. Het is het beste om deze familieleden of belangrijke personen apart te interviewen. Ook is het belangrijk om de interactie tussen de patiënt en familie of vrienden te observeren.

Cognitieve gedragsmatige benadering bij de behandeling
Het cognitief gedragsmatige perspectief bij pijnmanagement focust zich op het aanpassen van sensorische, affectieve, cognitieve en gedragsmatige facetten van ervaring. Het geeft de patiënten technieken om het gevoel van controle over de effecten van de chronische pijn op het leven terug te krijgen.

Cognitieve herstructurering
De meeste cognitieve activiteiten worden automatische processen en we zijn ons niet altijd bewust van de effecten van onze gedachten op de stemming, gedrag, de omgeving, de fysiologie en pijn.

Cognitieve herstructurering helpt patiënten om de onaangepaste gedragingen te veranderen.

Om dit te doen wordt de patiënt gevraagd om:

• de situatie waarin ze meer pijn hebben te bekijken.

• het niveau van emotionele en fysieke arousal te monitoren.

• gedachten die ze hadden en de impact hiervan op hun emoties, gedragingen en de pijnervaringen te bekijken.

Wanneer de onaangepaste patronen geïdentificeerd zijn, worden patiënten gevraagd om te beoordelen of deze gedachtes bijdragen aan het lijden. Daarna moeten ze bewijs zoeken die deze gedachten ondersteunen. Ze worden aangemoedigd om aangepaste gedachten in te beelden en deze toe te passen in situaties waarin de patiënten pijn ervaren.

Deze manieren van denken over aangepaste gedachten zijn er om stress en gedragsmatig disfunctioneren te verminderen. Patiënten moeten oefenen met het identificeren van de onaangepaste gedachten en gedragingen buiten de therapiesessies, moeten huiswerkopdrachten maken en dagboeken bijhouden.

Probleem oplossen
Probleem oplossen is een belangrijk concept voor pijnpatiënten. Patiënten geven vaak aan dat hun enigste probleem de pijn is. Wanneer de pijn verdwenen is, rapporteren patiënten vaak dat hun probleem is opgelost. Toch zijn er andere problemen waar de patiënten zich vaak niet bewust van zijn, voorbeelden hiervan zijn:

• Hoge niveaus van emotionele arousal

• Slechte communicatie met anderen

• Het niet kunnen doen van bijvoorbeeld het huishouden

Ook is het zo dat de pijn waarschijnlijk niet helemaal weggenomen kan worden. Andere maatregelen moeten dus getroffen worden.

Zes stappen van probleem oplossen worden gebruikt:

1. probleemidentificatie

2. doelselectie

3. alternatieven opsommen

4. keuzes maken en beslissen

5. implementatie

6. evaluatie

De patiënten wordt verteld dat er misschien geen perfecte oplossing is, maar dat ze wel een hoop kunnen doen. Een belangrijk doel is dat het probleem handelbaar is en dat daardoor de self efficacy wordt verhoogd.

Coping skills training
Coping skills training is een behandeling die zich richt op zelf management en het verhogen van de adaptieve coping van een patiënt. Het doel is om de patiënt zijn of haar productieve leven weer terug te geven, zodat de patiënt weer van het leven gaat genieten, ondanks de pijn die ze misschien nog ervaren.

Coping skills veranderen de perceptie van de intensiteit van de pijn en hoe patiënten de pijn kunnen verdragen en ermee omgaan. Het zelf management zorgt voor een verhoogde self-efficacy. Gedragsmatige coping vaardigheden omvatten rust, actieve relaxatie, meditatie, het geruststellen van jezelf dat de pijn zal verdwijnen, het zoeken van informatie, probleemoplossen, en het afleiding zoeken van pijn door fysieke of mentale activiteiten. Actieve coping strategieën worden geassocieerd met adaptief functioneren. Passieve coping strategieën worden geassocieerd met verhoogde pijn en depressies.

Relaxatie
Omstandigheden die worden beschouwd als bedreigend verhogen de fysiologische reacties. Chronische verhogingen in het sympathische zenuwstelsel leiden tot verhoogde spanning om de skeletspieren, wat weer zorgt voor hyperactieve spiersamentrekkingen. Patiënten met pijn activeren onnodig hun sympathisch zenuwstelsel met hun emotionele stress of negatieve gedachten wat zorgt voor pijn.

Actieve relaxatie is een manier om de autonome zenuwstelsel activiteit te manipuleren. Relaxatie heeft twee stappen:

• Patiënten worden zich bewust gemaakt van de onaangepaste fysiologische activiteiten zodat ze de spierspanning kunnen herkennen en onderscheiden van relaxatie.

• Patiënten leren hoe ze de autonome activiteiten kunnen beïnvloeden.

Relaxatie vaardigheden hebben een directe impact op de pijnperceptie door de pijn die veroorzaakt wordt door spierspanning te verminderen.

De relaxatie vaardigheden kunnen de pijn ook verminderen door:

• het helpen van de patiënten om de impact van emotionele stress en angst op autonome arousal zo laag mogelijk te houden

• het functioneren als afleiding van de pijn

• het geven van een gevoel van controle aan de patiënten over hun lichamen en hun pijn

Exposure aan beangstigende activiteiten
Een manier waarop patiënten omgaan met angst is vermijding. Op de lange termijn kan de aangeleerde coping leiden tot het behoud van de chronische pijnklachten en dit kan resulteren in nog grotere pijnklachten. Exposure gebaseerde behandelingen die gefocust zijn op angst, zijn effectief voor patiënten met chronische rugpijn.

Uitkomsten
Het is gebleken dat cognitieve gedragstherapie de pijn ervaring, cognitieve coping, inschattingen van pijn en gedragsmatige uitingen van pijn significant verbeteren. Er werd geen significante verbetering werd gevonden voor vervormde stemming, negatieve inschattingen en sociaal functioneren.

Op dit moment is de behandeling voor mensen met chronische pijn klachten het multidisciplinaire pijn rehabilitatie programma, waarin medische, fysieke, occupationele, cognitieve en gedragsmatige factoren aan bod komen.

Voorspellers van onbekwaamheid en behandelingsreacties
Een bias kan zijn dat er alleen mensen onderzocht worden die hulp zoeken. Aan mensen die spontaan of heel snel herstellen wordt weinig aandacht besteed. Met betrekking tot deze bias is het belangrijk om te kijken naar de risicofactoren en de beschermde factoren die mensen ervaren.

De psychosociale risicofactoren bij het ervaren van chronische onderrug pijn zijn:

• depressie

• dagelijkse stress

• onaangepaste pijn coping patronen, inclusief pijn en vermijdend gedrag.

• onaangepaste operante gedragingen.

• hoge niveaus van pijn gedragingen.

• het niet kunnen zoeken en krijgen van sociale steun.

Patiëntverschillen en behandeling matchen
Niet alle patiënten halen evenveel voordeel uit de psychologische behandelingen. Patiënten met chronische pijnklachten zijn een heterogene groep mensen met verschillende behoeften. Het ontwikkelen van behandelingen die gematcht zijn aan de karaktereigenschappen van een patiënt leiden niet alleen tot betere uitkomsten maar zijn ook nog eens kosten effectiever.

Kosteneffectiviteit
Om de kosten laag te houden en de behandelingen effectief, zouden de specifieke werkzame kenmerken van het multidisciplinaire pijn rehabilitatie programma geïsoleerd moeten worden, zodat dit de kosten laag houdt, maar zodat de behandeling toch effectief blijft. Ook zou de zorg voor chronisch zieke patiënten op lange termijn moeten voortduren, zodat morbiditeit en mortaliteit verlaagd worden, wat weer kosteneffectief is.

Hoofdstuk 9: Chronische obstructieve longziekten

Chronische obstructieve longziekten (COPD) zijn veelvoorkomende medische condities in de geïndustrialiseerde en ontwikkelde landen. Gezondheidsbevorderende verzorgende, patiënten, hun partners en de samenleving worden regelmatig geconfronteerd met COPD en de geassocieerde medische, psychologische en sociale kosten. Er wordt voorspeld dat in 2020 COPD de derde op de lijst meest voorkomende ziekten is, na ischaemische hartziektes en major depressie.

Vooruitgang op het gebied van longziektes is nog niet erg groot. Er zijn drie redenen waarom er nog weinig onderzoek gedaan is naar chronisch obstructieve longpatiënten:

• Er zijn geen psychosomatische theorieën voor ontwikkeld, zoals bij astma.

• Roken is de hoofd oorzaak van COPD, dit heeft geleid tot het ‘blame the victim’ effect.

• COPD patiënten zijn vaak gesloten, ze uiten zich minder verbaal en ze zijn vaak wat ouder. Psychotherapeuten hebben veelal een voorkeur voor jonge, spraakzame patiënten die bij hun met hun klachten komen.

Vandaag de dag worden kwaliteit van leven, cognitieve gedragsinterventies en longrehabilitatieprogramma’s gebruikt en onderzocht bij COPD patiënten.

Ziekte kenmerken

De definitie van chronische obstructieve longziekte
Het nationale hart, long en bloed instituut en de wereld gezondheidsorganisatie global initiative voor COPD definiëren COPD als: “Een staat van ziekte die gekarakteriseerd wordt door moeilijk ademhalen, wat wordt veroorzaakt door slechte doorlating van lucht in de luchtwegen”. Dit is vaak progressief en wordt geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie op stof deeltjes of gas. Het kenmerk van COPD is dat de long beperking vast staat en niet omkeerbaar is.

Stoornis beschrijving
Bronchitis en emfyseem worden gegroepeerd onder COPD. Chronische bronchitis wordt gekarakteriseerd door een chronische hoest met overproductie van slijm voor meer dan drie maanden van het jaar gedurende 2 of meer opvolgende jaren. In de bronchiën (kleine poorten in de longen) leiden chronische ontstekingen tot littekenweefsel met als gevolg slechte luchtdoorstroming.
Emfyseem komt door een versmalling en verwoesting van de bronchioles. Zware ontstekingen verhogen het longvolume, waardoor de spieren minder kracht kunnen uitoefenen. Deze patiënten ervaren ook dyspneu (benauwdheid), wat het ademhalen moeilijker maakt.

Etiologie
Roken is verantwoordelijk voor 90 procent van de COPD gevallen. Luchtvervuiling en invloeden vanuit de werksituatie kunnen ook een rol spelen. Andere belangrijke factoren zijn geslacht, genetische kenmerken, het aanwezig zijn van een ademhalingsziekten in de jeugd en een astmatische familie geschiedenis.

Diagnose
De diagnose van COPD komt vaak voor bij patiënten die veel roken en niet specifieke ademhalingssymptomen hebben, zoals hoesten, piepend geluid tijdens het ademhalen en slijmproductie. De aanwezigheid van deze symptomen zijn geen specifieke voorspellers voor de ontwikkeling van COPD, maar hoesten en overmatige slijmproductie voorspellen wel in verhoogde mate de kans op ziekenhuisopname en mortaliteit.
De diagnose wordt vastgesteld door middel van spirometrie (meet de longfunctie). Hierbij moet de patiënt zo hard mogelijk en zo snel mogelijk lucht uit blazen in een spirometer. De uitkomst wordt gemeten in FEV1: ‘forced expiratory volume’ in een seconde. Een lage FEV1 kan duiden op COPD.

Duur en progressie van de ziekte
De ziekte wordt vaak niet gediagnosticeerd totdat de roker symptomen ervaart die de dagelijkse activiteiten beperken. Patiënten met COPD ervaren progressieve benauwdheid. De levensstijl van patiënten met COPD draagt bij aan een slechtere fysieke conditie, gegeneraliseerde spierzwakte, een vermindering in bewegen en slechte overlevingscijfers.

COPD kan niet genezen worden. De longen gaan steeds sneller achteruit. Dit kan geremd, maar niet gestopt worden door te stoppen met roken. Door te stoppen met roken gaan de longen na een bepaalde tijd op dezelfde snelheid achteruit als de longen van iemand die nooit gerookt heeft. De longen zijn dan wel al meer beschadigd. De FEV1 waardes gaan ook niet meer terug naar normaal.

Patiënten met COPD ervaren progressieve benauwdheid met stabiele periodes en periodes waarbij het erger wordt. In deze laatstgenoemde periodes komen de volgende kernmerken voor: verslechterde benauwdheid en verhoogde slijmproductie. Dit kan opgeroepen worden door een bacteriële of virale infectie, luchtvervuiling en andere serieuze condities zoals hartfalen, infecties, en longembolie.

Het risico om dood te gaan aan COPD is gerelateerd aan de aanwezigheid van acidose (een abnormale hoeveelheid zuur in het bloed), comorbiditeit en het nodig hebben van kunstmatige beademing. Wat ook vaak voorkomt bij COPD is gewichtsverlies. Dit is ook een factor voor mortaliteit, functioneren en de kwaliteit van het leven.

Ziekte stadia
De ernst van de ziekte wordt binnen vier stadia geclassificeerd:

1^e stadium: chronisch hoesten, slijm productie, maar het functioneren van de longen is nog normaal.

2^e stadium: milde COPD, wat gekarakteriseerd wordt door milde luchtweegbeperkingen.

3^e stadium: gemiddelde COPD, patiënten hebben een zwaardere beperking bij het ademhalen, en hebben progressieve symptomen.

4^e stadium: ernstige COPD, dit wordt gekarakteriseerd door ernstige luchtwegenbeperkingen, respiratoire tekorten en klinische tekenen van hartfalen.

Comorbiditeit
Het risico op longkanker en mortaliteit is bijna 7 keer zo hoog bij rokers met een lage FEV1, dan bij patiënten met een normale luchtdoorstroming. Het snel achteruitgaan van de FEV1 is gerelateerd aan de mortaliteit bij coronaire hartziekte. In patiënten met COPD komen slapeloosheid, migraine, depressie, maagzweren en kanker significant meer voor dan bij gezonde mensen. Meerdere comorbide condities zijn veelal in het laatste stadium van COPD aanwezig.

Mortaliteit
Sinds 1990 stijgt de mortaliteit als gevolg op COPD. Men schat in dat rond 2020 COPD de derde grootste oorzaak is van alle doden wereldwijd. Alleen hartaanvallen en beroertes eisen dan nog meer doden. De prognose is niet goed, omdat de mortaliteit 10 jaar na de diagnose is hoger dan 50%. Mortaliteit kan ook voorspelt worden uit psychologische stress en de mate waarin men beperkt wordt door slechte longfuncties. De hoofdoorzaken van dood in mensen met COPD zijn cardiovasculaire ziekten, COPD zelf, longkanker en andere soorten kanker.

Prevalentie
De prevalentieschattingen van mensen met COPD worden zwaar onderschat, omdat de ziekte meestal pas gediagnosticeerd wordt wanneer het al vrij ver gevorderd is.

Wat het moeilijk maakt om COPD te diagnosticeren is:

• De verschillende classificaties van COPD in verschillende landen.

• De hoge kosten die gepaard gaan met het verzamelen van epidemiologische data.

• COPD wordt vaker gezien als een secundaire doodsoorzaak.

Geslacht en ras verschillen
Mannen hebben een hogere prevalentie met betrekking tot COPD dan vrouwen, wat de trend reflecteert dat mannen vroeger veel meer rookten dan vrouwen. Nu vrouwen ook meer roken, komt COPD ook bij hen vaker voor. Daarnaast is het zo dat als vrouwen eenmaal roken, ze een grotere kans hebben op het ontwikkelen van zware COPD. Vrouwen behouden vaak hun gewicht en mate van lichaamsbeweging totdat de COPD ernstig is geworden.

De zwarte populatie heeft over het algemeen een lagere prevalentie met betrekking tot COPD dan de blanke populatie.

Kosten
COPD veroorzaakt veel economische kosten. Veel van deze kosten worden veroorzaakt in de gezondheidszorg. De medische kosten worden vooral veroorzaakt door het aantal patiënten die in het ziekenhuis opgenomen worden.

Kwaliteit van het leven

Assessment
De traditionele biomedische metingen van COPD blijven centraal aan het onderzoeken van de ademhalingsbeperkingen en de behandeling van mensen met COPD. Kwaliteit van het leven wordt steeds meer erkent als een belangrijke uitkomstparameter.

Generieke kwaliteit van het leven metingen
De meest gebruikte generieke meetinstrumenten in COPD onderzoek zijn:

• Sickness impact profile (SIP): meet de kwaliteit van het leven, hieruit bleek dat patiënten met COPD een slechtere kwaliteit van leven hebben dan patiënten met astma.

• Medical Outcomes Study Short Form 36 (MOS-SF-36): meet ook de kwaliteit van leven.

• Nottingham Health Profile (NHP): Hieruit bleek dat patiënten met COPD hoge scores hebben op sociale isolatie, emotionele reacties, maar ook op energie en fysieke mobiliteit, wat toch duidt op een slechtere kwaliteit van leven.

Ziekte specifieke instrumenten
Ziekte specifieke meetinstrumenten worden ook vaak 'Health Related Quality of Life’ instrumenten genoemd.

De meest gebruikte ziekte specifieke HRQoL meetinstrumenten zijn:

• St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): Gezondheidsstatus afname in patiënten met COPD.

• The Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ): Kwaliteit van leven en depressie in patiënten met COPD.

• Breathing problems Questionnaire (BPQ): Kwaliteit van leven bij patiënten met COPD en gezonde leeftijdsgenoten.

Andere veel gemeten aspecten van COPD zijn functionele status, activiteiten van het dagelijks leven, longfunctie status, bruikbaarheid, welzijn, benauwdheid, lichaamsbeweging, tolerantie en psychologische impact.

Impact van de ziekte
Kwaliteit van leven metingen beoordelen de patiënt zijn of haar subjectieve ervaring van de impact van de ziekte op bepaalde levensdomeinen. De meeste metingen bevatten:

• emotioneel functioneren (stemmings veranderingen).

• fysiek functioneren (activiteit in het dagelijks leven).

• sociaal functioneren (werk, sociale en familie relaties).

Patiënten met COPD ervaren vaak een lagere activiteit. Dit is vaak het gevolg van benauwdheid, maar moeheid wordt ook gerapporteerd. De emotionele impact van de ziekte wordt vaak weergegeven door depressies. Vaak worden de depressies bij patiënten met COPD niet herkend. De depressie kan zich manifesteren in verlaagde energie niveaus, verlaagd libido, gevoel van hopeloosheid, minder activiteiten ondernemen en sociale terugtrekking.

Behandelingsmogelijkheden
De behandelingen maken de patiënt niet helemaal beter, maar kunnen wel de Kwaliteit van leven verbeteren van de patiënten. Het effectief managen van COPD houdt in: Het voorkomen van ziekte progressie, het verminderen van de symptomen, het verbeteren van lichaamsbeweging, het verbeteren van de gezondheidsstatus, het voorkomen en behandelen van complicaties, het verminderen van de mortaliteit.

Medisch management

Farmacologische therapie
Geen van de medicatie therapieën zorgt ervoor dat de progressie van de ziekte geremd wordt, of dat de kans op overleven stijgt. Ondanks dit worden deze therapieën nog gegeven, medicatie voor COPD patiënten zijn onder andere bronchodilatoren, corticosteroïden, antibiotica, vaccinaties tegen influenza, hoest onderdrukkers, pijnstillers, slaappillen en verdovende middelen.

Het stoppen met roken wordt als het belangrijkste gedragsverandering beschouwd als het gaat om het tegengaan van COPD.

Zuurstof therapie
Bij patiënten met zware hypoxaemie wordt er soms zuurstoftherapie gegeven. Bij het acuut erger worden van COPD wordt er in ziekenhuizen soms non-invasieve positieve druk ventilatie therapie gegeven. Echter, deze therapie kan ook invasief toegepast worden. De non-invasieve positieve therapie houdt in dat er een inspiratoire druk boost via een nasaal masker gegeven wordt. Dit kan ook thuis toegepast worden. Invasieve positieve druk ventilatie therapie houdt in dat er een buis wordt ingebracht. Dit kan wel leiden tot complicaties.

Long operaties
Hierbij wordt het volume van de longen verminderd, zodat de longspieren minder werk hoeven te doen. Dit komt vaak voor in het geval van diffuse emfyseem. Het verbetert de luchtstroom. Longtransplantaties zijn alleen mogelijk voor hypoxaemische patiënten in het laatste stadium van COPD (FEV1 < 25%) die afhankelijk zijn van zuurstofbuizen, extreme beperkingen hebben bij activiteiten, een slechte kwaliteit van leven hebben. Men moet onder de 60 zijn voor een enkele longtransplantatie en onder de 50 voor een bilaterale longtransplantatie. Daarbij komt dat de patiënten in een stabiele staat moeten verkeren en niet afhankelijk mogen zijn van drugs, alcohol of nicotine.

Longziekte rehabilitatie

De definitie en principes
Longziekte rehabilitatie is een multidisciplinair en individueel zorgprogramma voor patiënten met chronische ademhalingsbeperkingen. Het programma is gemaakt om fysieke en sociale prestaties te verbeteren.

Er zijn vijf fundamentele principes van rehabilitatie:

• Rehabilitatie volgt op een optimaal medisch management.

• Het doel van rehabilitatie is het verminderen van beperkingen, handicappen en het moet de functionele onafhankelijkheid stimuleren.

• Rehabilitatie integreert een multidimensionaal programma wat gericht is op de individuele behoeftes van de patiënten en hun familie.

• Rehabilitatie wordt ondersteund door een multidisciplinair team.

• Rehabilitatie uitkomsten moeten bekeken worden door de juiste meetinstrumenten.

Psychosociale en gedragsmatige componenten in longrehabilitatieprogramma’s
Psychosociale interventies moeten het volgende bevatten: stressmanagement, relaxatie, educatie, supportgroepen voor depressies en angsten, familie, werk en gezondheidsgedrag interventies.
Relaxatie technieken verminderen benauwdheid en angst, terwijl cognitieve gedragstherapie als vervanging of toevoeging aan lichaamsbewegingstraining effectief zijn in het verbeteren van lichaamsbeweging tolerantie en ‘Health Related Quality of Life’.

Psychologische interventies
Het eerste gebied van onderzoek en studie van psychologen is gerelateerd aan het kwantificeren van de psychologische en sociale consequenties van COPD patiënten. Het tweede onderzoeksgebied door klinische gezondheidspsychologen betrekt het onderwerp neuropsychologische consequenties van een ziekte. Een te laag zuurstofniveau kan resulteren in neuropsychologische schade.
Kwaliteit van leven is het derde grote onderzoeksgebied van klinische gezondheidspsychologen bij COPD patiënten. Kwaliteit van leven brengt vaak ook andere concepten met zich mee die interessant zijn voor psychologen: self efficacy en cognities over een ziekteIn het vierde grote onderzoeksgebied zijn gedragspsychologen bezig met longziekte rehabilitatie voor patiënten met COPD. Vaak is het zo dat wanneer een patiënt doorverwezen wordt naar een longziekterehabilitatieprogramma deze patiënt vaak moeilijkheden ervaart in de omgang met gezondheidszorghulpverleners of met de primaire zorg.Het vijfde gebied van onderzoek door klinische gezondheidspsychologen heeft betrekking op de cognitieve gedragstherapie. Dit zorgt vaak voor positieve uitkomsten.

In de toekomst zullen de volgende onderwerpen onderzocht worden:

• drop-out percentages in longziekterehabilitatieprogramma’s.

• seksualiteit en COPD.

• het effect van COPD op de partners van de patiënten.

• de integratie van klinische gezondheidspsychologie in het medische management voor COPD.

• het sterker maken van de theoretische basis van de klinische gezondheidspsychologie met betrekking tot COPD.

Een laatste opmerking is dat als niemand zou roken, dan zou COPD uitsterven.

Hoofdstuk 10: De behandeling van obesitas

Obesitas is een enorme bedreiging voor de gezondheidszorg. Een te hoog lichaamsgewicht draagt significant bij aan vele chronische ziektes, het vermindert de kwaliteit van het leven en verkort de levensduur. Ondanks de ernst van de consequenties van overgewicht, blijft het lastig om verbetering tijdens de behandeling te verkrijgen.

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van alle behandelingen voor obesitas, onder andere gedragsmatige, farmacologische en operatieve methoden. Eerst wordt er uitgelegd waarom obesitas een dermate grote bedreiging voor de publieke gezondheid vormt, daarna wordt er gekeken naar de wereldwijde prevalentiecijfers van obesitas en wordt er gekeken naar de impact van een te hoog lichaamsgewicht op de gezondheid en de levensverwachting. Vervolgens wordt er gekeken naar alle empirisch geteste meetinstrumenten die er bestaan voor obesitas en worden de methoden geëvalueerd die ontworpen zijn om gewichtsverlies teweeg te brengen en vol te houden. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een aantal specifieke aanbevelingen voor het klinische management van obesitas.

De definitie van obesitas
Obesitas verwijst naar een overmatige opstapeling van vetweefsel. Het direct en accuraat meten van het totale lichaamsvet is technisch gezien moeilijk en duur. Vaak worden daarom surrogaat metingen gebruikt, zoals de ‘weight to weight’ ratio of de Body Mass Index (BMI=kg/(MxM).

De World Health Organisation (WHO) heeft een classificatiesysteem ontwikkeld voor het categoriseren van overgewicht en obesitas bij volwassenen volgens hun BMI. Bij de WHO wordt overgewicht gedefinieerd als een BMI van groter of gelijk aan 25, en obesitas wordt gedefinieerd als een BMI van groter of gelijk aan 30. Vanuit de WHO zijn zes categorieën geselecteerd op basis van de bekende risico’s van comorbide condities, geassocieerd met verschillende BMI levels. Bijvoorbeeld, de kans op een comorbide conditie is gemiddeld bij een normaal BMI (tussen de 18.5 en 24.9).

Prevalentie
In de afgelopen twintig jaar heeft er een grote stijging van de cijfers van obesitas en overgewicht plaatsgevonden in de geïndustrialiseerde wereld. In de USA is het voorkomen van obesitas de afgelopen twintig jaar enorm gestegen. De meerderheid van de volwassenen (54%) heeft op dit moment overgewicht. Europese landen zien een stijging van ongeveer 10 tot 40%. De grootste stijging heeft plaatsgevonden in Engeland, waar de prevalentie van obesitas verdubbeld is sinds 1980.

Obesitas moet serieus genomen worden
Er is duidelijk bewijs dat overmatig lichaamsvet een negatieve impact heeft op de gezondheid en de levensverwachting. Obesitasgerelateerde condities zijn onder andere:

• Hypertensie

• Dyslipidemie

• Type 2 diabetes mellitus

• Coronary hart ziektes

• Beroertes

• Artrose

• Ademhalingsziekten

• Kanker

De gezondheidsrisico’s die geassocieerd worden met obesitas variëren ook met de verdeling van het lichaamsvet. Veel vet op de buik brengt een verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit met zich mee. Deze morbiditeit heeft vooral te maken met metabolische stoornissen en cardiovasculaire ziektes. De impact van obesitas op de levensverwachting varieert met de mate van overgewicht. De mortaliteit cijfers stijgen naar bovengemiddeld als het BMI groter wordt dan 25. Obesitas is in Amerika na roken het slechtste aspect van een levensstijl met risico op een verhoogde mortaliteit.

Obesitas verslechtert ook de kwaliteit van het leven. Vele personen die kampen met overgewicht ervaren sociale discriminatie als een directe consequentie van de obesitas. Voornamelijk voor vrouwen zijn de psychologische consequenties zwaar. Obesitas wordt geassocieerd met depressies, zelfmoord gedachtes, en zelfmoordpogingen onder vrouwen. Dit fenomeen wordt niet gezien onder mannen.

Oorzaken van obesitas
Sommige individuen hebben aanleg door middel van genetische factoren om zwaarlijvig te worden. Deze genetische factoren reguleren het lichaamsgewicht door energie inname, opname en bewaring. De eerste genetische fouten die in verband werden gebracht met obesitas waren het ob gen en de proteïne leptine. Leptine beïnvloedt het hongergevoel. Het is niet per definitie zo dat iemand die zwaarlijvig is, een genetische fout bevat die de productie van de proteïne leptine beïnvloed. Veel mensen met obesitas hebben een normaal niveau van leptine.

Genetische factoren zijn niet de enige factoren die de ontwikkeling van obesitas beïnvloeden. Omgevingsfactoren spelen namelijk ook een grote rol. Omgevingsveranderingen dragen bij aan de fysieke inactiviteit en het consumeren van maaltijden met een hoge energiewaarde. In geïndustrialiseerde landen worden mensen blootgesteld aan een omgeving die de overconsumptie van voedsel met een hoge energiewaarde (veel suikers en vetten), en een lage voedingswaarde promoot. Lekker, goedkoop en calorierijk voedsel zijn overal verkrijgbaar. Ook worden de porties steeds groter. Daarnaast wordt er vaker buitenhuis gegeten. Het uit eten gaan, of buitenhuis in bijvoorbeeld een fastfoodketen eten, wordt significant geassocieerd met aankomen van gewicht en de verhoogde prevalentie van overgewicht.

Een sedentaire levensstijl is ook iets wat significant bijdraagt aan overgewicht en obesitas. Steeds meer soorten werk vereisen nauwelijks fysieke activiteit. Ook zijn er steeds meer hulpmiddelen die fysieke activiteit besparen, denk aan auto’s, liften en afstandsbedieningen. Deze hulpmiddelen verlagen de mate van energie die per dag wordt verbruikt.

Behandelingen voor obesitas

Zelf management van lichaamsgewicht
In Amerika proberen heel veel mensen af te vallen. 44% van de vrouwen en 29% van de mannen geven aan dat ze op dieet zijn om gewicht te verliezen. De meest normale manier voor mensen om gewicht te verliezen is door het zelf managen van de veranderingen in eet en activiteitspatronen. Zelf management strategieën zijn onder andere:

• Bibliotherapie

• Computer geassisteerde interventies

• Zelfhulp groepen

Deze interventies zijn de meest kostenbesparende methoden voor het verliezen van gewicht.

Mensen die afvallen en hun gewicht goed op peil houden gebruiken vaak drie strategieën voor gewichtsmanagement:

1. Een dieet wat weinig calorieën (minder dan 1400 calorieën per dag), weinig vet en veel koolhydraten bevat

2. Veel lichaamsbeweging, ongeveer een uur per dag aan gemiddeld hoge activiteit

3. Ze monitoren hun gewicht dagelijks

Zwaarlijvige individuen die professionele assistentie zoeken voor het verliezen van gewicht laten hogere niveaus van stress zien en meer pathologische eetpatronen vergeleken met personen met overgewicht in de algehele populatie.

Op dit moment zijn er drie grote interventies beschikbaar voor zwaarlijvige personen die professionele hulp zoeken voor het gewicht management:

• Gedragsmatige of levensstijl behandelingen

• Farmacologische behandelingen

• ‘Bariatric’ chirurgie.

Gedragsmatige of levensstijl behandelingen
Gedragsmatige veranderingsprocedures zijn de peilers van levensstijlinterventies voor gewichtsverlies. Aan participanten van gedragsmatige behandelingen wordt geleerd om hun eet- en bewegingsgewoonten zo aan te passen, dat ze meer energie verbruiken dan dat ze tot zich nemen. De hoofdcomponenten die gebruikt worden bij gedragsmatige interventies zijn:

• Doelen stellen en het dagelijks monitoren van voedingsgewoonten en fysieke activiteit.

• Voedingstraining die ervoor zorgt dat men weet wat een gebalanceerd dieet is met weinig calorieën. Dit dieet moet zorgen voor een gewichtsafname van ongeveer een halve kilo per week

• Verhoogde fysieke activiteit door de ontwikkeling van een programma of verhoogde frequentie van levensstijl activiteiten.

• Omgevingssignalen en gedragsbeloningen die veranderingen in het eet en bewegingsgedrag ondersteunen.

• Cognitieve herstructureringstechnieken die negatieve gedachten en gevoelens die in de weg zitten van het verliezen van gewicht identificeren en veranderen.

• Training in het oplossen van problemen of terugval preventieprocedures die copingstrategieën verhogen.

Na deze interventies kan men vaak verbeteringen waarnemen in de waarden van de bloeddruk, glucose tolerantie, en vetten. Ook rapporteren participanten bij een gedragsmatige gewichtsverlies interventie vaak een vermindering in depressieve symptomen.

De lange termijn effecten blijken ondanks de positieve resultaten toch een probleem op te leveren. Gedurende het jaar na de gedragsmatige interventie blijken participanten vaak weer 40 - 50% van het afgevallen gewicht aan te komen.

Toch is het zo dat zelfs instandhouding van een kleine gewichtsreductie al grote effecten kan hebben.

Farmacotherapie
Over de afgelopen vijf jaar hebben er enorme veranderingen plaatsgevonden in de beschikbare medicatie voor gewichtsverlies. Medicatie die onder andere serotonine, fenfluramine, dexfenfluramine, noradrenaline, phenylpropanolamine bevatten, zijn allemaal van de markt gehaald omdat ze hartziektes zouden kunnen veroorzaken.

Noradrenaline onderdrukt de honger. Onderzoek heeft uitgewezen dat men significant meer gewicht verliest bij inname van noradrenaline dan bij inname van een placebo. Echter, wanneer men stopt met inname van noradrenaline vind vaak weer gewichtstoename plaats. Noradrenaline mag maar een paar maanden gebruikt worden, en omdat het niet nuttig is op de lange termijn is dit middel eigenlijk helemaal niet nuttig.

Medicatie tegen obesitas heeft vaak invloed op het centrale zenuwstelsel. Dit is niet het geval bij orlistat, welke vet in de alvleesklier en maag afremt. Dit voorkomt de vertering of opname van 30% van het ingenomen vet. Het mag voor een langere periode gebruikt worden en heeft op de lange termijn ook effect.

Orlistat heeft wel veel bijwerkingen, namelijk: buikpijn, olieachtige uitwerpselen en incontinentie. Deze bijwerkingen worden door ongeveer 20 - 50% van de gebruikers gerapporteerd. De bijwerkingen worden vaker ervaren naarmate men meer vet consumeert.

Bij andere medicatie is het vaak hetzelfde verhaal wat betreft terugval. Vaak zijn er ook veel bijeffecten. In combinatie met de medicatie moet men ook altijd een dieet volgen. Medicatie moet nooit de enige interventie zijn, het moet alleen gebruikt worden in combinatie met bijvoorbeeld een levensstijl aanpassing. Verder zijn de kosten van medicatie die gewichtsverlies bevorderen erg hoog en worden ze vaak niet vergoed door verzekeringen.

‘Bariatric’ Chirurgie
Klasse drie obesitas (BMI van 40 of hoger), ook bekend als morbide obesitas, brengt een extreem risico voor morbiditeit en verlaagde levensverwachting met zich mee. Levensstijl en farmacologische interventies produceren vaak zeer beperkte voordelen voor deze patiënten, waardoor de keuze vaak valt op bariatric chirurgie.

Gastroplasty en gastrische bypass chirurgie zijn de twee voornaamste chirurgische ingrepen voor gewichtsverlies. In verticaal geringde gastroplastiek wordt de maag kleiner gemaakt, zodat er een kleine verticale ‘buidel’ ontstaat. In deze buidel past maar een kleine hoeveelheid voedsel wat verteerd kan worden (ongeveer 15 ml). Wanneer men teveel eet wordt men misselijk en kan men gaan braken. Dit werkt aversief tegen het overmatige eetgedrag. Men kan wel nog steeds zacht voedsel wat veel calorieën bevat eten. Daarom is deze methode niet altijd even effectief tegen obesitas. Een ander probleem is dat de buidel op de lange termijn weer uit kan rekken, waardoor er weer meer voedsel in past, waardoor er weer meer gegeten wordt. De werkzaamheid op de lange termijn kan dus in twijfel getrokken worden.

Bij de meer effectieve Roux-enY- gastrische bypass procedure wordt er ook een kleine buidel gecreëerd. Een stuk darm (jejunum) wordt direct aan de buidel bevestigd. Voedsel passeert 90% van de maag, de twaalfvingerige darm en een klein stukje van de jejunum. Deze operatie zorgt voor gewichtsverlies op drie manieren:

• De buidel kan maar 15 ml van voedsel bevatten, meer eten zorgt voor overgeven.

• Het legen van gedeeltelijk verteerd voedsel vanuit de maag in de darmen zorgen voor malabsorptie ( een proportie van de ingenomen calorieën wordt niet geabsorbeerd).

• De consumptie van suikers produceert misselijkheid, licht in het hoofd zijn, zweten en stress in de darmen.

Deze constellatie van symptomen heet het ‘dumping syndrome’. Op de lange termijn is een gastrische bypass operatie effectiever dan gastroplasty. Toch is het zo dat de successen van de operaties ook risico´s met zich meebrengen. De kans op overlijden is ongeveer 0.5%, er is meer kans op postoperatieve complicaties, micronutrient tekorten en postoperatieve depressie.

Onderhoud strategieën
Met de uitzondering van chirurgie tonen bijna alle behandelingen voor obesitas slechte resultaten op de lange termijn. Een combinatie van fysieke factoren, zoals een verlaagd metabolisme, en omgevingsfactoren, zoals een blootstelling aan voedsel wat rijk is aan vet of suikers, zorgt ervoor dat iemand die op dieet is weer aan zal komen. Een psychologische factor is onder andere een verminderde motivatie. Veel mensen die te kampen hebben met overgewicht ervaren problemen met hun gewicht op peil houden. De kosten (het diëten en het bewegen) wegen dan niet meer op tegen de voordelen (snoepen en eten wat men wil). Het weer aankomen zorgt voor een verlaagd gevoel van controle en zorgt voor het gevoel van hulpeloosheid en negatieve emoties.

Strategieën voor verbetering op lange termijn bij obesitas behandelingen zijn:

1. Verlengde behandeling

2. Skills training

3. Peer support

4. Lichaamsbeweging en fysieke activiteit

5. Multicomponent post/behandeling programma´s

Verlengde behandelingen
Voor het verbeteren van de lange termijn effectiviteit moeten er manieren gevonden worden die cliënten assisteren in het behouden van de belangrijkste veranderingen in de gedragingen die de energiebalans en het gewichtsverlies reguleren. Verlengde behandelingen zijn zeker effectief.

Terugvalpreventietraining
Terugvalpreventietraining leert participanten hoe ze om kunnen gaan met terugvallen en in hoeverre ze terugvallen kunnen vermijden. Studies naar de effectiviteit van terugvalpreventietrainingen geven gemixte resultaten. Alleen terugvalpreventietraining op zich is niet effectief, maar de combinatie van terugvalpreventietraining en een post behandelingsprogramma is wel effectief. Probleemoplossingsvaardigheden blijken een beter resultaat te geven op de lange termijn dan terugvalpreventietrainingen.

Telefonisch contact
Post behandelingscontact in de vorm van telefoneren is een effectieve manier om een actieve follow-up behandeling in te zetten. Het gebruik van telefonisch contact heeft geleid tot gemixte resultaten. Telefonisch contact is effectief wanneer raadgevingen erin meegenomen worden.

Peer support
Een post behandeling peer supportprogramma zorgt voor het behouden van het gewichtsverlies. Het resultaat is nog beter wanneer dit peer supportprogramma in combinatie met gedragstherapie wordt gegeven. Ook op de lange termijn is het effectief.

Portie gecontroleerde maaltijden
Gewichtscontrole kan op de lange termijn worden verbeterd door de inname van portie gecontroleerde maaltijden. Deze maaltijden moeten dan wel aangeboden worden, want wanneer de patiënten zelf de keuze krijgen, bestaat de kans dat ze op de lange termijn hier niet meer voor kiezen.

Beweging/fysieke activiteit

Een aantal manieren om de lichaamsbeweging te behouden zijn

1. Thuis bewegen.

2. Korte intensieve bewegingsperioden.

3. De provisie van thuisbewegingsapparaten.

4. Aansporingen door middel van beloningen.

5. Follow-up programma´s die zich focussen op lichaamsbeweging.

Deze middelen zorgen ervoor dat lichaamsbeweging, ook op de lange termijn een significant effect heeft op het behouden van het gewichtsverlies.

Multicomponente post behandelingsprogramma´s
Multicomponente post behandelingsprogramma´s bestaande uit peer groepsbijeenkomsten, therapeutische contacten door middel van de telefoon verbeteren het behouden van een constant gewicht significant. Vooral het therapeutische contact op de lange termijn is een belangrijke component.

Klinische management

Er zijn vier hoofdelementen binnen het klinische management van obesitas

1. Grotere erkenning door werkers uit de gezondheidszorg en de populatie voor obesitas als een serieus gezondheidsprobleem.

2. Een begrijpbare assessment om het risico van de gezondheid en kwaliteit van leven bij obesitas in te schatten.

3. Het matchen van behandelingen bij patiënten, gebaseerd op het gewicht van de patiënt en andere factoren.

4. Continue zorg: lange termijn assistentie in het managen van obesitas.

Het erkennen van het probleem
Niet alleen de serieusheid van het probleem wat obesitas wordt niet altijd erkend, ook de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van obesitas worden niet altijd erkent. Dit gebeurt ook bij de opties die mogelijk zijn voor de behandeling van obesitas.

Het identificeren van factoren voor veranderingen
Een effectief behandelingsplan voor een persoon met obesitas zou moeten beginnen met een assessment van de effecten van obesitas op de gezondheid en emotioneel welzijn. Ook zou er een fysiek onderzoek moeten plaatsvinden waarbij de risico’s op een comorbide ziekte worden onderzocht. Comorbide ziektes kunnen zijn:

• Diabetes

• Dyslipidemie

• Hypertensie

De assessment moet ook een evaluatie van belangrijke gedragsmatige en psychologische factoren bevatten, zoals een sedentaire levensstijl, consumptie van een slecht dieet, 'binge eating', slecht lichaamsbeeld, onrealistische verwachtingen en symptomen van angst en depressie. De behandeling moet doelen stellen waar de patiënt controle over uit kan oefenen.

Succes bij de zorg voor een zwaarlijvig persoon moet niet alleen maar gemeten worden in termen van gewichtsverlies. De preventie van het verder aankomen van gewicht kan ook een doel zijn.

Het matchen van behandelingen aan patiënten
De behandeling moet passen bij het gewicht van de patiënt en de geïndividualiseerde doelen voor verandering. Dit wordt gedaan door een assessment voorafgaand aan de behandeling.

Levensstijl of gedragsinterventies resulteren vaak in gewichtsverlies van 5 tot 10%. Deze worden vaak gebruikt bij mensen met overgewicht in klasse 1 of 2. Dit kan de risico’s op ziektes al significant verminderen. Farmacotherapie kan deze resultaten nog meer verbeteren. Dit werkt alleen bij patiënten met een BMI onder de 27 (klasse 2). Bij een BMI van boven de 40 (klasse 3)is gastrische bypass chirurgie vaak de beste keuze.

Hoofdstuk 11: Diabetes Mellitus

De groep mensen met diabetes mellitus is een heterogene groep, die gekarakteriseerd wordt door hoge bloedsuikerspiegels (Hypoglykemie). The World Health Organisation (WHO) heeft vier types van diabetes gedefinieerd:

1. Type 1 diabetes

2. Type 2 diabetes

3. Zwangerschapsdiabetes

4. Diabetes aanwezig bij andere condities

Type 1 en 2 diabetes worden behandeld in dit hoofdstuk.

Type 1 diabetes wordt geassocieerd met lage of afwezige niveaus van endogene insuline; dagelijkse insuline injecties zijn nodig voor het overleven. Type 2 diabetes komt vaker voor en wordt geassocieerd met insulinetekort of insuline weerstand; de patiënt heeft geen insuline injecties nodig om te overleven, maar de injecties kunnen wel gebruikt worden om de hoge bloedsuikerspiegels te reguleren. Type 1 diabetes komt meestal tot uiting in de kindertijd of adolescentie. Type 2 diabetes komt meestal tot uiting in personen ouder dan 40.

Diabetes type 1

Classificatie, incidence, prevalentie
De oorsprong van type 1 diabetes wordt gekarakteriseerd door klassieke tekens en symptomen:

• Vaak plassen

• Dorst

• Gewichtsverlies

• Vermoeidheid

Bloedsuikerspiegels zijn er hoog. De patiënt heeft weinig tot geen circulerende endogene insuline en zonder geïnjecteerde insuline sterft een patiënt met type 1 diabetes. De ziekte oorsprong is in de jeugd, vooral in de adolescentie. Type 1 diabetes komt minder vaak voor dan type 2 diabetes, maar het blijft een van de meest voorkomende chronische ziekten van de jeugd. Internationaal zijn er wel veel verschillen in de incidentie van type 1 diabetes. Per land verschilt het aantal diabetespatiënten.

Etiologie, morbiditeit en mortaliteit
Type 1 diabetes resulteert uit een auto-immuun gemedieerde vernietiging van de alvleesklier. De vernietiging kan snel of langzaam gaan. Genen die geassocieerd worden met type 1 diabetes zijn gelokaliseerd in de HLA regio van chromosoom 6. Toch is diabetes type 1 niet helemaal te verklaren aan de hand van genen, aangezien de kans dat bij een monozygote tweeling beide kinderen type 1 diabetes hebben, slechts 36% is. Omgeving speelt dus ook een rol. In Amerika wordt type 1 diabetes geassocieerd met een verkorte levensverwachting. Men leeft namelijk ongeveer 15 jaar korter dan gemiddeld. Meer dan 15% van de jongeren die gediagnosticeerd zijn met de ziekte zullen sterven tegen de tijd dat ze 40 jaar zijn. Dit laatste verschilt weer per land.

De lange termijn complicaties van diabetes type 1 zijn:

• nierfalen

• retinopathie

• neuropathie

• cardiovasculaire ziektes

Ervoor zorgen dat de bloedsuikerspiegel normale waardes aanhoudt, voorkomt of vertraagd de oorsprong van de complicaties.

Behandeling
Type 1 diabetes vereist exogene insuline vervanging door injecties 1 of 2 keer per dag. Type 1 diabetes patiënten moeten kleine maaltijden en snacks eten. Voedsel dat een hoge bloedsuikerspiegel kan veroorzaken (voedsel met veel suiker) kan beter niet gegeten worden. Het doel van de behandeling is om de bloedsuikerspiegel op een normaal niveau te houden (80-120 mg/dl). Er zijn verschillende soorten insuline verkrijgbaar. Vaak is het zo dat de bloedsuikerspiegel toch niet helemaal in balans is.

Wanneer er te veel insuline in het lichaam aanwezig is vergeleken met de aanwezige glucose, kan er een hypoglykemie ontstaan (bloedglucose waarde <60 mg/dl). Een 'hypo' is vaak de consequentie van te weinig voedsel inname of veel lichaamsbeweging.

Een hypoglykemie (bloedglucose waarde >160 mg/dl) komt voor wanneer het beschikbare insulineniveau te laag is vergeleken met het beschikbare glucose niveau. Dit is vaak het resultaat van teveel voedsel inname, onzorgvuldige insuline administratie of ziekte.

Het bloedsuikerniveau kan fluctueren over de dag, en moet meerdere malen per dag gecontroleerd worden. Een hypoglykemie moet direct behandeld worden met snelle koolhydraten. Wanneer er niets aan een hypoglykemie gedaan wordt kan het resulteren in coma, aanvallen of dood. Hypoglykemie wordt geassocieerd met ketonuria. Dit wordt getest via de urine. Keto-acidose kan resulteren in coma, aanvallen en dood.

Testen om de bloedsuikerspiegel te controleren worden gedaan door middel van gecomputeriseerde meetinstrumenten die een geheugen hebben van de tijd en het resultaat van de test. De patiënt legt een druppel bloed uit de vinger op een strip die meet wat de waardes zijn. Een arts controleert een patiënt zijn of haar suiker spiegel door een geglyceerde hemoglobine analyse te gebruiken. Mensen zonder diabetes hebben HBA1c waardes in de range van 4-6%, terwijl mensen met diabetes die een goede balans en controle hebben HBA1c waardes hebben van 6-7%.

Uitdagingen en adaptaties
Type 1 diabetes is een complexe ziekte om te managen met meerdere keren per dag insuline injecties, bloedsuikergehalte testen en een speciaal dieet. Lichaamsbeweging wordt aangemoedigd omdat het de insuline actie bevordert. Echter, teveel lichaamsbeweging kan ook niet goed zijn, vanwege de kans op een hypoglykemie.

Intensieve therapie en controles kunnen de kans op een hypoglykemie verlagen en de kansen op de risico’s van de lange termijn complicaties verminderen. Intensieve therapie wordt wel weer geassocieerd met een verhoogde kans op een hypoglykemie. Type 1 diabetes zorgt voor uitdagingen bij de patiënten in termen van het regime van diabetesmanagement en algemene psychologische adaptatie.

Regime trouw
Insuline administratie in type 1 diabetes patiënten wordt geassocieerd met hoge compliance rates (>90%), maar de timing van de administratie is slecht. Voorgeschreven speciale diëten en lichaamsbeweging worden helemaal slecht nageleefd.

Een aantal factoren lijken therapietrouw te veroorzaken:

• Patiënt-provider miscommunicatie, of te weinig kennis of vaardigheden.

• Ontwikkelingsproblemen (cognitief vermogen, motorische vaardigheden).

• Minder ouderlijke supervisie in de adolescentie.

• Peer groep sociale druk.

Regiem adherence of trouw kan verbeterd worden door het gebruik van gedragsstrategieën zoals zelfmonitoring, correctieve feedback, beloning, modelling en oplossingen voor conflict en.

Management van hypoglycemie
Er is bewijs dat een hypoglykemie op de lange termijn neuropsychologische effecten kan hebben. Sommige patiënten worden zo bang voor een hypo dat ze continue hyperglycemisch blijven. Er zijn geen standaard symptomen die een hypoglycemie of een hyperglykemie voorspellen. De meeste patiënten hebben unieke symptomen, maar zijn zich daar niet van bewust. Het aanleren van het herkennen van de eigen unieke symptomen kan de inschattingen van de bloedsuikerspiegel verbeteren, wat leidt tot een vroegere detectie van hyper of hypoglycemie.

Psychologische aanpassingen
Type 1 diabetes wordt geassocieerd met verhoogde stress en depressieniveaus in zowel ouders als kinderen, maar dit negatieve effect lijkt te verdwijnen naarmate de tijd verstrijkt. Veel kinderen en adolescenten hebben zich psychologisch goed aangepast, maar er is ook wat bewijs dat deze kinderen en adolescenten meer kans hebben op het ontwikkelen van eetstoornissen, zoals boulimia.

Goede diabetesmanagement vindt plaats in gezinnen die flexibel, maar georganiseerd zijn, weinig familie conflicten hebben en frequent diabetes specifieke steun gedragingen vertonen.

Preventie
Omdat type 1 diabetes voortkomt uit de auto-immuun vernietiging van de alvleesklier bèta cellen, is het nu mogelijk om de mensen te identificeren die het risico lopen om diabetes te ontwikkelen, nog voor dat de ziekte oorsprong daar is. Een bloedtest kan de aanwezigheid van de 'islet cell antilichamen' detecteren (ICA). Mensen waarbij diabetes in de familie zit en ook ICA bevatten, hebben tot 50-100 procent meer de kans op het krijgen van diabetes dan individuen zonder de ICA. Preventies richten zich op de mensen met de ICA.

Twee bekende preventie programma’s zijn:

• De Diabetes Prevention Trail voor type 1 diabetes (DPT-1).

• European Nicotinamide Diabetes Intervention Trail (ENDIT).

Ook genetische screening studies worden ontwikkeld. Iemand informeren dat ze ergens risico op lopen neemt veel psychologische consequenties met zich mee. Het kan bijvoorbeeld leiden tot hoge niveaus van angst.

Type 2 diabetes

Classificatie, incidentie en prevalentie
Bloedsuikerspiegels van <126 mg/dl of >200 mg/dl twee uur na een orale glucose tolerantie test, geven de aanwezigheid van type 2 diabetes aan. Ongeveer de helft van de patiënten met type 2 diabetes krijgen de klassieke symptomen. Veel van de type 2 diabetes patiënten worden gevonden tijdens routine controles. Type 2 diabetes heeft epidemische vormen aangenomen over de hele wereld. Steeds meer kinderen krijgen type 2 diabetes. De ziekte komt vaker voor bij Afro, Latijns en Japanse Amerikanen dan bij blanke Amerikanen.

Etiologie, morbiditeit en mortaliteit
Type 2 diabetes is het resultaat van te weinig van insuline productie, of de weerstand tegen insuline. De etiologie van type 2 diabetes is heterogeen. Type 2 diabetes heeft te maken met een complexe samenhang tussen genetica, omgeving, levensstijl en insuline abnormaliteiten. De ziekte wordt geassocieerd met insuline weerstand en hyperinsulinemie met secundaire bètacel falen. De kans dat een monozygotische tweeling dit heeft is hoog (60%).

Ongeveer 80% van de patiënten met type 2 diabetes heeft ook obesitas. Obesitas wordt ook verbonden aan dat er steeds meer mensen met type 2 diabetes voorkomen. Patiënten met type 2 diabetes gaan eerst door een periode van beperkte glucose tolerantie voordat ze volledig type 2 diabetes ontwikkelen. Voor veel patiënten is de type 2 diabetes al tien jaar present voordat de diagnose gesteld wordt. Er zijn veel complicaties die worden geassocieerd met type 2 diabetes:

• Retinopathie

• Nefropathie

• Neuropathie

• Perifeer vasculaire ziekte

• Cardiovasculaire ziekte

De reductie in levensverwachting is vijf tot tien jaar voor diegene bij wie de ziekte ontstaat wanneer ze van middelbare leeftijd zijn. Bijna of geen reductie in levensverwachting vindt plaats bij mensen die al 70 jaar of ouder zijn.

Behandeling
Het doel van de behandeling is om de bloedsuikerspiegel omlaag te krijgen naar een normaal niveau. Het behouden van een bijna normale bloedsuikerspiegel zal de ontwikkeling van lange termijn complicaties verminderen of zelfs voorkomen. HBA1c niveaus zouden verminderd moeten worden tot minder dan 7%. Dit kan worden bereikt door middel van:

• Patiënt educatie

• Levensstijl modificaties

• Zelf monitoring van bloed glucose level

• Regelmatig de arts bezoeken

• Het gebruik van medicatie

De Nationale Standaarden voor Diabetes Zelf-Management Educatie is een belangrijk raamwerk voor het aanbieden van deze essentiële behandelingscomponenten.

Niet alle patiënten kunnen hun diabetes effectief zelf managen. Meer uitgebreide gedragsmatige interventies en interventies die zich ook goed richten op lichaamsbeweging zijn dan nodig. Medicatie kan toegevoegd worden aan de interventies wanneer deze niet voldoende effectief is. Medicatievormen die gebruikt worden zijn Acarbose, Metformin, en Troglitazone (deze verhogen de effectiviteit van de beschikbare insuline, terwijl Repaglinide en Sulfonylureas de afscheiding van insuline verhogen. Bij de meerderheid van de patiënten met type 2 diabetes worden er uiteindelijk ook insuline injecties gegeven om hun hyperglykemie te controleren.

Uitdagingen en adaptatie
Het managen van diabetes type 2 is voor veel mensen een taak waarbij ze veel uitdagingen krijgen. De ziekte wordt vaak gediagnosticeerd op middelbare leeftijd, nadat (slechte) voeding en lichaamsbeweging gewoonten al lang nageleefd worden, en de levensstijl moeilijk is te veranderen.

Gedragingen van de provider
Maar weinig patiënten met type 2 diabetes ontvangen zorg naar hun behoeften. In Amerika falen gezondheidsbevorderende verzorgers erin een redelijke standaard voor de zorg van diabetes patiënten op te stellen, om een aantal redenen:

• Complexiteit van de behandeling zelf.

• Complexiteit van het behandelingsregiem.

• Componenten van de behandeling die buiten de controle zijn van de behandelaar.

• De gezondheidsbevorderende verzorger of behandelaar heeft zelf onvoldoende training gehad om een gedragsverandering op gang te laten komen.

• De behandelaar geeft meer training gericht op acute ziektemodellen dan op chronische ziektemodellen.

• Discrepantie tussen de behandelaar en de patiënt.

• Het waargenomen gebrek aan steun van het gezondheidszorg systeem om diabetes te controleren.

Gezondheidszorg behandelingen verlagen het HBA1c gemiddeld met 0.4 tot 0.5 %.

Regimegetrouwheid
Vaak wordt het regiem van het ziekte managen niet nageleefd. In vele gevallen komt dit doordat patiënten niet begrijpen wat er van hun verwacht wordt. Dit komt vaak door behandelaar - patiënt miscommunicatie. Het niet deelnemen aan de interventies zorgt er voor dat vele behandelingen niet succesvol zijn. Potentiële barrières voor succes zijn:

• De patiënt weigert te veranderen.

• Negatieve attitudes tegenover lichaamsbeweging.

• Slecht bewustzijn van alle gezondheidsrisico’s.

• Eerdere negatieve ervaringen met het controle uitoefenen over het gewicht.

• Gebrek aan sociale steun.

• Negatieve percepties over de hoeveelheid tijd die het gaat kosten en de financiële kosten.

Bij kinderen met obesitas is de levensstijl makkelijker aan te passen dan bij volwassenen met obesitas. Dit kan komen doordat de levensstijl dan nog niet helemaal is vastgesteld. Een conclusie die getrokken wordt is dat type 2 diabetes al op vroege leeftijd voorkomen kan worden door in te grijpen bij jongeren met obesitas.

De toevoeging van motivationeel interviewen aan een standaard gedragsmatige gewichtscontrole interventie kan de aanwezigheid tijdens interventies significant verhogen.

Psychologische aanpassingen
Depressie wordt vaak gediagnosticeerd bij patiënten met type 2 diabetes, bijna twee keer zo frequent als bij mensen zonder diabetes. Ook worden mensen met type 2 diabetes vaker gediagnosticeerd met een depressie dan mensen die alleen zwaarlijvig zijn. Depressie wordt ook geassocieerd met minder glycemische controle. Hierbij biedt ook een farmacologische behandeling een oplossing, ook al hebben antidepressiva als bijeffect het aankomen in gewicht, seksueel verminderd functioneren en anti cholinergische effecten die de type 2 diabetes kunnen verergeren. Cognitieve gedragstherapie kan ook helpen bij depressies bij patiënten met type 2 diabetes.

Preventie
Type 2 diabetes ontwikkelt zich erg snel, en het wordt tegenwoordig ook gediagnosticeerd bij kinderen. Gewicht en fysieke activiteit dragen beide onafhankelijk bij aan de ziekte.

Gedragsfactoren spelen dus een zeer belangrijke rol in het ziekteproces. Door de Diabetes Prevention Program Research Group werd er onderzocht of type 2 diabetes kon worden voorkomen bij volwassenen die glucose intolerantie ervoeren door middel van medicatie en levensstijl interventies. De resultaten waren indrukwekkend:De medicatie was significant effectiever dan het placebo, maar de levensstijl interventie was nog effectiever dan de medicatie. Dieet en lichaamsbeweging hebben dus veel positief effect bij de preventie van type 2 diabetes.

De bijdrage van de klinische gezondheidspsychologie aan het management van diabetes
De klinische gezondheidspsychologie heeft een grote bijdrage geleverd aan het management van zowel type 1 als type 2 diabetes. Gedrag speelt een grote rol. Psychologen werken zoveel mogelijk aan een systeem waarin patiënten ook daadwerkelijk actief participeren aan hun behandeling. Verder hebben ze de belangrijke rol om te dienen als communicatiemedium tussen arts en patiënt, detecteren ze comorbide stoornissen op tijd en weten ze management van de ziekte samen met de patiënt goed te integreren in het leven van de patiënt.

Hoofdstuk 16: Chronisch vermoeidheidssyndroom

Wat is het chronisch vermoeidheidssyndroom?
Moeheid wordt wel beschreven als een gevoel van aversie tegen activiteit en het waargenomen gevoel niet te kunnen presteren. Veelvoorkomende symptomen bij moeheid zijn vermoeidheid en een gevoel van uitputting. Het gevoel van moeheid wordt een probleem als het de persoon belemmerd in zijn of haar dagelijks leven. Twee procent van de bevolking ziet moeheid als een probleem. Veel van deze mensen zien zichzelf ook als ziek.

Andere symptomen die voorkomen bij chronische moeheid zijn:

• slechte concentratie

• irritaties en spierpijn

Moeheid en ziekte hypotheses
In de laatste helft van de vorige eeuw werd de ziekte die nu chronische moeheid genoemd wordt, neurasthenie genoemd. Neurasthenie bevat dezelfde symptomen als het chronisch vermoeidheidssyndroom. De hypothese bij neurasthenie was dat er een probleem zou zijn met de toevoer van energie naar het centrale zenuwstelsel. Stress en overwerken werden gezien als de oorzaken. De behandeling bestond uit perioden van rust en elektrische stimulatie om energie te regenereren. Deze hypothese werd verworpen toen de neuropathologie geen abnormaliteit kon vinden in het centrale zenuwstelsel.
Een nieuwe hypothese werd dat er een angst bestond bij de meest geringe moeheid, terwijl de andere symptomen konden worden toegeschreven aan depressie. Deze psychogene hypothese wordt steeds meer gebruikt, ook al wordt moeheid nog steeds toegekend aan een ‘fysieke’ oorzaak, zoals virus infecties (Epstein-Barr virus).

Myalgische Encefalomyelitis
De term ‘myalgische encefalomyelitis’ (ME) verwijst naar de werknemers van het Royal Free Hospital die in 1955 een mysterieuze infectie kregen. Later werd dit niet toegeschreven aan een infectie, maar aan massa hysterie. De term bestaat nog steeds en wordt nu af en toe nog als synoniem gebruikt voor chronische moeheid.

Chronisch vermoeidheidssyndroom
Het chronisch vermoeidheidssyndroom is opgesteld uit symptomen. De definitie vereist dat de patiënt minstens 6 maanden chronisch moe is, en dat dit heeft geleid tot een 50% vermindering in dagelijkse activiteit. Ook moet de patiënt 6 tot 8 additionele symptomen hebben. Een patiënt mag geen alternatieve medische of psychiatrische verklaring hebben voor de ziekte.

Het zogenaamde Oxford criteria is een belangrijke operationele definitie (blz. 305).

Toch hebben deze criteria ook hun beperkingen, zoals overlap met andere ziektes, het te gecategoriseerd zijn en de patiëntengroep is vaak te heterogeen voor de definitie.

Theoretische perspectieven
De oorzaak van het chronisch vermoeidheidssyndroom is onbekend. Centraal staat de vraag of het chronisch vermoeidheidssyndroom een psychiatrische of een psychologische conditie is.

Medische perspectieven
Deze term wordt gebruikt voor de benaderingen die zich alleen focussen op de biologische en vooral pathologische processen.

Infecties
Patiënten rapporteren vaak dat de ziekte begint met een virale infectie. Toch is dit over het algemeen niet de oorzaak van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Een virus kan wel een trigger zijn voor het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Immuniteit functioneren
Er wordt gesuggereerd dat verstoringen in het immuunsysteem de oorzaak kunnen zijn van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Een aantal immuun abnormaliteiten zijn gerapporteerd. Toch blijven de belangrijkheid van deze bevindingen nog onzeker, zeker omdat dit ook vaak voorkomt bij patiënten met een depressie.

Spier pathologie en fysieke fitheid
Spierpijn en spierverslapping zijn veelvoorkomende symptomen bij chronisch vermoeidheidssyndroom. Toch is het probleem niet de oorzaak van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Fysieke fitheid speelt wel een belangrijke rol, maar het causale verband is niet vast gesteld.

Centrale zenuwstelsel
De symptomen van het chronisch vermoeidheidssyndroom, voornamelijk moeheid, slaapstoornissen en slechte concentratie, suggereren een probleem in het centrale zenuwstelsel. Dit kan onderzocht worden door middel van neuropsychologische testen. Mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom hebben meer moeite met complexe mentale taken. Dezelfde abnormaliteiten werden ook gevonden bij mensen met depressies. Er is nog onvoldoende bewijs gevonden dat de structuur van de hersenen abnormaal is bij het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Het functioneren van de hersenen kan dan nog wel de vermoeidheid beïnvloeden. Studies hierna gaven een ietwat verminderde bloedtoevoer naar een aantal gebieden in de hersenen aan. De bevindingen zijn ook hierbij moeilijk te onderscheiden van die van depressieve patiënten. Een andere manier om het functioneren van de hersenen te onderzoeken is door het afnemen van testen die neuroendocrine functioneren evalueren. De testuitslagen zijn wat abnormaal bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom, en kunnen ook enigszins onderscheiden worden van mensen met depressies.

Het functioneren van de hypothalamo-pituitary-adrenal axis (HPA Axis)
Er wordt gesuggereerd dat de controle over de stresshormonen in de hersenen bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom kwijt is. Bewijs komt van de bevinding dat er in de urine van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom lagere cortisol waardes worden gevonden dan bij normale personen en personen met een depressie.

Het circadiaan ritme en slaapproblemen
Patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom rapporteren onderbroken slaap die niet verfrissend is, en slaap op rare tijden. De rol van de slaaponderbrekingen bij patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom blijven onduidelijk.

Veranderingen in bloeddruk, houding hypotensie
Een proportie van de patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom heeft een ongewoon lage bloeddruk wanneer ze van een liggende positie naar een staande positie gaan. Hierdoor denkt men dat het chronisch vermoeidheidssyndroom kan komen door neuraal gemedieerde hypotensie. Het is nog niet duidelijk hoe algemeen dit probleem bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom is, of dat het slechts een symptoom van angst is.

De effecten van inactiviteit
Verlengde inactiviteit veroorzaakt, zelfs bij fitte mensen, moeheid en maakt de stap naar actief worden moeilijker. Het heeft de volgende effecten op lichaam en geest;

• veranderingen in de bloeddruk regulatie, wat leidt tot hypotensie.

• veranderingen in het lichaam in het kunnen verdragen van activiteit.

• veranderde temperatuurregulatie en fysieke veranderingen in het functioneren.

• vermindering van de spiermassa.

Sommige mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom worden steeds minder actief en het lijkt alsof ze in een vicieuze cirkel terechtkomen waardoor het inactief zijn ook weer de symptomen verklaard.

Psychiatrische en psychologische benaderingen
Psychiatrische en psychologische benaderingen focussen zich op factoren waarvan men denkt dat ze geassocieerd kunnen worden met condities die psychiatrisch zijn, zoals depressies.

Stress en levensgebeurtenissen
Stress is de naam voor fysieke, psychologische en sociale druk op een persoon die hem of haar een gestrest gevoel geven. Patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom rapporteren dat ze last hebben van stress voordat ze een periode van vermoeidheid in gaan. Er is bewijs dat stress een oorzaak kan zijn in combinatie met ingrijpende levensgebeurtenissen voordat de ziekte de kop op steekt.

Somatisatie en het chronisch vermoeidheidssyndroom
Somatisatie of somatoforme stoornissen refereren naar de processen waarbij de patiënt somatische symptomen heeft die niet verklaard kunnen worden door een medische conditie. Psychologische factoren lijken een rol te spelen. Somatisatie geeft aan dat de mentale klachten op het fysieke welzijn worden geprojecteerd. Metingen hiervan zijn problematisch. In het klinische gebruik is een somatoforme stoornis een opsomming van symptomen.

Depressie, angst en het chronisch vermoeidheidssyndroom
Als depressies en angst verantwoordelijk zijn voor het chronisch vermoeidheidssyndroom moet aan de volgende criteria worden voldaan:

1. dezelfde symptomen moeten optreden.

2. het moet te detecteren zijn in patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Moeheid, slechte concentratie en spierpijn zijn allemaal symptomen van zowel depressie, angst en het chronisch vermoeidheidssyndroom. Ook is er wat bewijs voor de somatische kijk op het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Depressie en angst worden niet altijd gediagnosticeerd bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom. De attributies van de symptomen van het chronisch vermoeidheidssyndroom aan emotionele stoornissen hangt af van de assumpties van de patiënt over het chronisch vermoeidheidssyndroom.

De differentiatie tussen het chronisch vermoeidheidssyndroom en een emotionele stoornis wordt ook beïnvloed door de attributieve voorkeur van diegene die de ziekte beoordelen. Een arts zal het chronisch vermoeidheidssyndroom bijvoorbeeld vaker toeschreven aan een medische conditie dan aan psychiatrische problematiek.

Het cognitieve gedrag perspectief op het chronisch vermoeidheidssyndroom
Een meer geïntegreerde benadering die positieve bevindingen, verkregen uit zowel medische als psychiatrisch onderzoek combineert benadrukt de rol van de geloven en coping gedrag met betrekking tot het chronisch vermoeidheidssyndroom. De componenten van het model of de benadering beperken zich niet tot alleen cognities of gedragingen. Toch wordt dit model vaak het cognitieve gedragsmodel genoemd. Een belangrijk statement van dit model is dat de ziekte bestaat uit een interactie van factoren, waaronder de overtuiging of de houdingen van de patiënt ten opzichte van het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Karakteristieken van het model
De hoofdkarakteristieken van het cognitieve gedragsmodel zijn:

• Een focus op ziekte factoren.

• Een assumptie over de belangrijkheid van ideeën, geloven en gedragingen met betrekking tot de ziekte.

• Een assumptie dat er interactie is tussen de ziektefactoren.

• Een assumptie dat het ongedaan gemaakt kan worden.

Een focus op ziektefactoren
Patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom zijn, volgens de definitie al 6 maanden ziek. De factoren die de ziekte hebben veroorzaakt, hoeven niet de factoren te zijn die de ziekte in stand houden. De ziekte kan bijvoorbeeld beginnen met een virale infectie en daarna overgaan in inactiviteit en psychologische factoren. Een behandeling moet zich richten op de factoren die de ziekte in stand houden.

Een assumptie over de belangrijkheid van ideeën, geloven en gedragingen met betrekking tot de ziekte
Het biologische perspectief wordt uitgebreid met de geloven en gedachten over de ziekte, de stemming, het coping gedrag, de omkeerbare aspecten van de psychologische staat en de sociale situatie van de patiënt.

Een assumptie dat de ziekte factoren interacties vertonen

De interacties waar hypotheses over bestaan zijn:

• Het chronisch vermoeidheidssyndroom is een consequentie van dezelfde factoren die een depressie veroorzaken. Hulpeloosheid en ‘niets kunnen’ zijn dan de triggers voor oorsprong in plaats van depressie.

• Het geloof dat het chronisch vermoeidheidssyndroom en andere symptomen indicaties zijn dat de ziekte leidt tot vermijding van activiteit. Het waargenomen ‘niets kunnen’ leidt tot het geloof dat men het chronisch vermoeidheidssyndroom heeft.

• Sociale factoren voeden deze geloven en angsten. Informatie van anderen kan er voor zorgen dat het chronisch vermoeidheidssyndroom als ME wordt aangezien.

• Inactiviteit leidt tot psychologische veranderingen die op hun beurt ervoor zorgen dat patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom geloven dat fysieke activiteit de symptomen erger maakt.

Een assumptie dat het ongedaan gemaakt kan worden
In contrast met de medische modellen van het chronisch vermoeidheidssyndroom die aannemen dat de ziekte een uitdrukking is van het ziekteproces en daarom alleen behandeld kan worden door een specifieke medische interventie die doelt op de ziekte, neemt de cognitieve gedragsbenadering aan dat veel van de factoren de ziekte van de patiënt verergeren omkeerbaar zijn.

Voordelen van het cognitieve gedragsperspectief
Het perspectief wat hierboven beschreven wordt heeft een aantal voordelen ten opzichte van het minder omvattende biologische model:

• De factoren die de ziekte verergeren zijn makkelijk te detecteren met behulp van klinisch onderzoek.

• De behandeling kan geïndividualiseerd worden om te kunnen omgaan met de zeer heterogene groep die leidt aan het chronisch vermoeidheidssyndroom.

• Het integreert meerdere factoren uit biologische, psychologische en sociale gebieden in een model.

• Het is een positieve benadering, waar het biologische model het chronisch vermoeidheidssyndroom afschildert als een ongeneesbaar ziektebeeld.

Cognitieve gedragstherapie voor het chronisch vermoeidheidssyndroom

Doelen
Het doel van cognitieve gedragstherapie voor het chronisch vermoeidheidssyndroom is om de vicieuze cirkel waarin de patiënten zich bevinden te doorbreken, zodat de patiënten weer normaal gaan functioneren.

Plan van aanpak
Het eerste doel is het aanpakken van de ziekte attributie. Als een patiënt zijn of haar ziekte ziet als het hebben van een oncontroleerbare externe oorzaak, zal hulpeloosheid het gevolg zijn. De patiënten moeten inzien dat ze hun functioneren kunnen verbeteren.

Het tweede doel is het veranderen van de interpretatie van de symptomen en het idee dat deze erger worden door activiteit. Wanneer de symptomen geïnterpreteerd worden als gevaarlijk, kan dit een veranderde focus van aandacht opleveren. Er moet gedemonstreerd worden dat activiteit niet leidt tot een verergering van symptomen.

Het derde doel van de therapie is om de obstakels in de externe wereld die een patiënt tegen kan komen te verminderen. Deze obstakels kunnen overtuigingen en gedragingen van andere mensen zijn, inclusief partners, ouders en patiëntgroepen, Andere praktische obstakels zijn moeilijkheden met financiën en werk.

Effecten
De emotionele en psychische aspecten van de ziekte zullen verbeteren wanneer de patiënt zich minder hulpeloos voelt over de situatie en minder angstig is voor de symptomen. Hierdoor zal de participatie in activiteit toenemen.

Het doel is dus om de patiënten te helpen met het begrijpen van hun ziekte. Men moet inzien dat de ziekte geen oncontroleerbare externe medische conditie met beangstigende symptomen is, maar een controleerbare omkeerbare fysiologische stoornis is met vervelende, maar niet gevaarlijke symptomen. De manier waarop dit kan worden aangetoond is door gedragsmatige experimenten waarbij wordt gedemonstreerd dat mensen de controle over hun leven kunnen terug krijgen en de activiteit kunnen verhogen zonder te lijden en hun symptomen te verergeren.

Bewijs voor het cognitieve gedragsperspectief
Bevindingen ondersteunen de hypothese dat de meeste patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom geloven dat hun ziekte vooral fysiek is. Catastrofale overtuigingen over de symptomen worden geassocieerd met het ‘niets kunnen’. Een beperking van dit model is het niet kunnen aantonen hoe de verschillende factoren met elkaar met elkaar samenhangen.

Bewijs voor de efficacy van cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie in de vorm van een kortdurende therapie gegeven door niet gespecialiseerde therapeuten geeft al een substantieel behandelingseffect. Het is niet alleen het product van niet-specifieke aandacht, want de resultaten komen niet voor bij behandelingscondities zoals simpele relaxatie. Simpele gedragsinterventies die zich enkel richten op activiteit en lichaamsbeweging zijn alleen effectief wanneer de patiënten echt toegewijd zijn, er komt vaak therapie ontrouw voor bij bewegingsinterventies. Een beperking van de interventie is dat een verhoging van activiteit niet per definitie leidt tot een verhoging in fitheid.

Case definitie
Er moet een meer heterogene groep patiënten ontstaan. Dit kan door mensen met dezelfde overtuigingen, gedragingen of symptomen te groeperen. Vaak overlappen verschillende condities. Deze zouden meer gedifferentieerd moeten worden. Een andere mogelijkheid is om vele somatoforme stoornissen en het chronisch vermoeidheidssyndroom als een algemene functionele stoornis te zien met verschillende dimensies in termen van geloven, gedrag, stemming en identificeerbare fysiologische processen.

Metingen
Meetinstrumenten zijn: SF-36, Karnofsky Performance scale en de Sickness impact profile. Ook bestaan er gedragsmatige metingen, zoals de Timed walking test en de Activity measurement.

Evaluaties voor de behandeling
Er is steeds meer bewijs voor de rol van niet farmacologische gedragsbehandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie en graded exercise therapie (GET). Ook is er behoefte voor vroegere interventies bij risico groepen.

Geïntegreerde benaderingen
Het chronisch vermoeidheidssyndroom kan op dit moment het best benaderd worden met het biopsychosociale perspectief, wat vele factoren en benaderingen integreert.

Andere aspecten van het chronisch vermoeidheidssyndroom die worden behandeld door een begrijpelijk model
Meer aandacht zou besteed moeten worden aan persoonlijkheid en coping voorafgaand aan het chronisch vermoeidheidssyndroom. Factoren zoals zorgen voor familie worden geassocieerd met ergere chronische vermoeidheid.

Beleid
Er zijn dus behandelingen die effectief zijn tegen het chronisch vermoeidheidssyndroom. Toch zijn deze behandelingen nog niet overal beschikbaar. De redenen hiervoor zijn:

1. Gebrek aan vaardige cognitieve therapeuten.

2. Moeilijkheden met het geven van psychologische behandelingen voor ‘medische’ condities.

3. Er is een soort weigering om steun te geven aan de ontwikkeling van dit soort therapie.

De volgende veranderingen moeten gemaakt worden:

• Therapieën moeten ontwikkeld worden die acceptabel zijn voor patiënten en overeenkomen met hun eigen overtuigingen over de ziekte

• Er moeten therapeuten getraind worden die zich specialiseren in het behandelen van patiënten met voornamelijk fysieke symptomen.

• Er moeten psychologische behandelingen ontwikkeld worden die meer geïntegreerd zijn met medische klinieken en fysieke rehabilitatie centra.

Hoofdstuk 17: Gynaecologie

Het gynaecologische systeem is belangrijk voor de voortplanting bij vrouwen, het vervullen van levensdoelen zoals goede seksuele relaties en het worden van een moeder. Dit alles heeft een impact op de kwaliteit van leven. Onder het gynaecologische systeem valt onder andere het fysieke gedeelte zoals de eierstokken, eileiders, baarmoeder en het vaginale gebied. Ook psychologische factoren zijn van groot belang in het gynaecologische systeem.

Relaties tussen gynaecologische symptomen en psychologische stress
Het als vrouw moeilijkheden ervaren in relatie tot hun voortplanting systemen en het lijden aan gynaecologische symptomen, heeft veel aandacht gekregen in de laatste 20 jaar. 25-35% van de vrouwen die aan deze moeilijkheden en symptomen lijden, ervaart een significante hoeveelheid psychologische of psychiatrische stress. Deze stress staat vooral in verband met depressies en angsten. Een causale relatie is echter niet vastgesteld. Het is onduidelijk of vrouwen door een depressie of angst de moeilijkheden of symptomen ervaren, of dat ze door de moeilijkheden en symptomen een depressie of angst krijgen. Wel is door middel van onderzoek aangetoond dat wanneer de gynaecologische vooruitzichten verbeteren, de psychologische symptomen (depressie, angst) verminderen.

Waarom mensen hulp zoeken is nog niet duidelijk. De factoren die ervoor zorgen dat mensen hulp zoeken kunnen ook iets te maken hebben met de causale relatie tussen de moeilijkheden en symptomen die ervaren bij gynaecologische problemen, evenals door angst en depressie. Mensen met veel psychologische stress, als reactie op gynaecologische problemen, en lage niveaus van sociale steun, evenals een hogere frequentie van ernstige levensgebeurtenissen, zijn eerder geneigd om hulp te zoeken. Deze mensen hebben ook vaak een hogere psychiatrische morbiditeit en hogere ontevredenheid met hun sociale leven.

De menstruatie cyclus en de premenstruele symptomen
Vrouwen in westerse landen ervaren een regelmatige menstruatie cyclus vanaf ongeveer 12 jaar. Rond het 50^ste levensjaar zet de menopauze in. Dit is de laatste menstruele periode. Deze periode van 38 jaar van menstruatie kan worden onderbroken door zwangerschap en borstvoeding. Steeds meer vrouwen kiezen ervoor om hun baby’s geen borstvoeding te geven. De duur van de menstruele periode, maar ook de duur van de periode waarin een vrouw niet menstrueert gaat omhoog. Dit komt omdat vrouwen langer leven en omdat ze minder borstvoeding geven waardoor ze sneller weer gaan menstrueren. Andere veranderingen zijn dat vrouwen hun menstruatie kunstmatig reguleren met behulp van anticonceptie.

Een probleem gerelateerd aan menstruatie, wat leidt tot consultatie, zijn premenstruele symptomen. De typische componenten zijn zowel psychologisch (geïrriteerdheid, angst en slechte stemming, intolerantie van sociale contacten) als fysieke symptomen zoals vocht vasthouden en gewichtstoename. Een ander kenmerk is hoofdpijn en andere pijnen. Vaak lopen deze symptomen op in de week voor de menstruatie en nemen weer af wanneer de menstruatie begint.
De retrospectieve beoordeling van de symptomen is vaak niet betrouwbaar. Twee veelgebruikte beoordelingsschalen zijn:

• Calendar of Prementrual Experience (COPE)

• Daily Symptom Scale

Een tweede methode om de premenstruele symptomen te definiëren is door middel van de DSM-IV criteria: Een fase van stemmingssymptomen in de tweede helft van de menstruele cyclus die niet aanwezig zijn in de folliculaire fase. De symptomen moeten bevestigd worden door dagelijkse ratings via twee prospectieve cyclussen waarbij de symptomen zorgen voor een beperking in de levensstijl. De symptomen moeten niet komen door andere condities.
Bij de DSM-IV definitie is er maar een symptoom van een hele lijst symptomen nodig voor diagnosticeren.

De prevalentie is ongeveer 3 tot 8% van de vrouwen die menstrueren. Toch is dit moeilijk in te schatten, aangezien retrospectie niet betrouwbaar is en er vaak sprake van bias is. Cultuur kan ook effect hebben op het ervaren van de menstruatie cyclus.

Verklarende modellen met betrekking tot premenstruele symptomen kunnen verdeeld worden in drie perspectieven:

• het biomedische perspectief

• het radicale feministische perspectief

• het biopsychosociale model

Het biopsychosociale model houdt in dat symptomen worden veroorzaakt door verstoring van het psychologische functioneren. Het neemt fysiologische veranderingen in acht en kijkt naar hoe het detecteren van attitudes en verwachtingen, appraisal en attributies ons beïnvloeden. Deze laatste beïnvloeden de ervaren stress. Het radicale feministische model stelt dat normale gedragingen worden gezien als onvrouwelijk, omdat ze cultureel gezien niet geaccepteerd worden, aangezien het een mannen wereld is.

Interventies voor PMS (premenstruele syndroom)
Er zijn veel interventies voor PMS. Binnen het biomedische model worden verschillende hormonale benaderingen gebruikt. Een behandeling met het hormoon progesteron krijgt veel vertrouwen. In termen van niet hormonale biologische benaderingen is fluoxetine (een serotonine heropname remmer), ook bekend als prozac, effectief gebleken.

Er zijn veel redenen waarom een benadering die zich focust op zelf managementstrategieën behulpzaam en effectief zal blijken. PMS symptomen zijn belangrijke voorspellers voor vele menopausale symptomen en zullen onbehandeld de duur van stress verlengen. Andere benaderingen zoals zelfhulp en een cafeïne en suikerarmdieet schijnen ook te helpen.

Psychologische interventie aspecten die effectief zijn gebleken zijn: emotionele veranderingen, begrijpen van stressoren, triggers voor problematische reacties, probleem oplossen, relaxatie, cognitieve therapie en coping skills.

Huidige klinische implicaties
Het ontwikkelen van een goede evaluatie is zeer belangrijk op dit gebied. Het verklaren van de relevantie van de psychologische benaderingen en het bekijken van hoe vrouwen er zelf tegenover staan is ook zeer belangrijk. Een tweede stap is dat vrouwen gevraagd wordt of ze twee maanden lang dagelijks formulieren willen bijhouden waarop ze kunnen aangeven in hoeverre ze fysieke en emotionele symptomen ervaren. Hiervoor kan de Calendar of Premenstrual Experience (COPE) bijvoorbeeld gebruikt worden.

Het is daarna handig om zo anoniem mogelijk te werk te gaan en een grafiek te ontwerpen met feedback over symptoompatronen. Het psychologische werk zal niet de onderliggende cyclische patronen wegnemen, maar het kan zeer effectief zijn bij het reduceren van de stress. Men kan daarna werken in een soort cognitief-gedragsmatig raamwerk wat gebaseerd is op een geïndividualiseerde formulering, waarbij er wordt gelet op het schema wat al eerder opgesteld is.

De menopauze
De menopauze begint gemiddeld rond de leeftijd van 50 jaar. De term menopauze wordt vaak gebruikt in het alledaagse leven, maar de term climacterium is een woord wat vaak gebruikt wordt in onderzoeken. De menopauze is een proces van hormonale veranderingen dat plaatsvindt over 10 tot 15 jaar. In deze periode stoppen vrouwen met het cyclische patroon wat gekarakteriseerd wordt door pieken van gonadotrofines (follikel stimulerende hormonen en luteine hormonen). Wanneer deze hormoon pieken afnemen, wordt dit geassocieerd met een afnemende vruchtbaarheid. De menopauze wordt geassocieerd met verschillende symptomen in zowel het fysieke als het psychologische spectrum. Vasomotorische symptomen komen voor (opvliegers en zweten in de nacht), seksuele problemen, psychologische moeilijkheden zoals depressies en paniek aanvallen en cognitieve patronen in verband met het geheugen.

Ook is er een verhoogd risico op gezondheidsproblemen zoals hartziektes en osteoporose, omdat de bescherming door oestrogenen afneemt. Opvliegers en zweten in de nacht zijn goed te verminderen met hormoonbehandelingen, wegens het afnemen van de oestrogenen. Seksuele problemen worden vaak veroorzaakt door de droogheid van de vagina, wat ook weer veroorzaakt wordt door het verminderde oestrogeenniveau.

Er zijn een aantal studies gedaan naar de symptomen van de menopauze. Uit een studie bleek dat bij Nederlandse vrouwen alleen vasomotorische symptomen als symptomen uit de menopauze kunnen worden genoemd, aangezien er geen significante stijging in emotionele stress was rond deze periode.

Dit resultaat sluit het niet uit dat sommige vrouwen zeker beïnvloed worden door hun hormonale veranderingen in deze periode van hun leven. Uit een andere studie bleek dat vrouwen die aangrijpende gebeurtenissen hadden ervaren, zoals de dood van familieleden, rond hun 35 tot 44 levensjaar meer emotionele symptomen ervoeren tijdens de menopauze. Dit geeft aan hoe belangrijk de sociale context kan zijn binnen verschillende levensfases.

Verklarende theorieën voor menopausale symptomen
Psychologische veranderingen kunnen verklaard worden door het verlies van de voortplantingscapaciteit en het ‘lege nest syndroom’ waarbij alle kinderen de deur uit zijn en er minder zorg gegeven wordt. Toch krijgt het bovenstaande weinig steun. Een andere bevinding is dat de menopauze soms zelfs zorgt voor een gevoel van opluchting. Sommige studies geven aan dat attitudes tegenover de menopauze geïdentificeerd zijn als factoren die emotionele symptomen kunnen veroorzaken rond de periode van de menopauze. Een negatieve attitude kan dus zorgen voor depressieve symptomen rond de menopauze. Samen met een geschiedenis van depressie en werkeloosheid draagt attitude bij aan bijna de helft van de variantie bij emotionele symptomen. Dit in contrast met ongeveer 2% voor de daadwerkelijke status van de menopauze.

Uit onderzoek blijkt dat vrouwen minder depressieve symptomen en opvliegers ervoeren wanneer de menopauze erna ten opzichte van ervoor werd beoordeeld. De verwachtingen zijn dus vaker erger dan de daadwerkelijke ervaring van de menopauze. De media kan hier een rol in spelen door de menopauze als ‘zwaar en verschrikkelijk’ af te schilderen.

Cultuur kan ook een rol spelen. In westerse landen wordt de menopauze gezien als iets negatiefs en een teken van ouderdom.

Opvliegers
Veel vrouwen in de menopauze ervaren opvliegers en zweten in de nacht. Een derde van de vrouwen ervaart dit vaker dan een keer per dag. Objectieve en subjectieve metingen laten goede overeenkomsten zien. Er wordt gesuggereerd dat de opvliegers en het zweten komt door de veranderingen in de lichaamstemperatuur met betrekking tot de menopauze. De psychologische impact van opvliegers en het zweten is zeer variabel. De sociale en persoonlijke betekenissen die aan de opvliegers en het zweten worden toegekend zijn erg belangrijk.
De ervaren controle over opvliegers wordt geassocieerd met een lagere frequentie van opvliegers. De manier waarop vrouwen tegen de strategieën aankijken die helpen met het omgaan met de ziekte beïnvloedt de impact die de opvliegers hebben. Dit laatste is nog belangrijker dan de manier van coping of de ernst van de symptomen.

Interventies met cognitief gedragsmatige aspecten zijn erg effectief gebleken. Triggers en cognities worden hierdoor geïdentificeerd. Zowel hormoonbehandelingen als cognitieve gedragstherapie lieten een vermindering in de frequentie van opvliegers zien, maar alleen de cognitieve gedragstherapie zorgde voor een vermindering van angst en de waargenomen level van ernstigheid van het probleem.

Cognitieve moeilijkheden
Vaak worden geheugenproblemen gerapporteerd door vrouwen in de menopauze. Toch zijn er nog niet echt bewijzen voor dit fenomeen gevonden.

De preventie van menopausale symptomen
Een andere kwestie is of er vraag is naar de preventie van symptomen tijdens de menopauze door middel van het verstrekken van informatie en het veranderen van attitudes.

Huidige klinische implicaties
Voor de beoordeling van de symptomen heeft de Women’s Health Questionnaire een vragenlijst over alle domeinen waarop de relevante symptomen voorkomen. Evaluatie is nodig voor de rol van attitudes over ouder worden, de betekenis van het verliezen van de voortplantingscapaciteit en het in acht nemen van de gemiste kansen of beperkingen door het onvruchtbaar zijn. Er moeten beoordelingen plaatsvinden over recente gebeurtenissen en de beschikbaarheid van steun, voornamelijk van de partner.

Interventies die gerelateerd zijn aan het uitdagen van de assumpties, het behandelen van verliezen en het maken van een plan voor de nieuwe levensfase zijn handige benaderingen afhankelijk van het individu.

Chronische bekkenpijn
Een van de meest veelvoorkomende redenen voor het verwijzen naar een gynaecoloog is het ervaren van bekkenpijn. Het normale proces houdt in dat er een onderzoekende kijkoperatie wordt uitgevoerd, met een camera, waarbij de interne staat van de bekkenorganen wordt bekeken. Abnormale bevindingen houden meestal in; endometriose (het gaan dwalen van het weefsel naar de baarmoeder) of bekkenadhesie. Vrouwen worden na de onderzoekende kijkoperatie vaak weggestuurd met de boodschap dat er niets aan de hand is, waarna er geen verdere zorg verleend wordt. Voor veel vrouwen wordt de bekkenpijn chronisch (voor een periode langer dan 6 maanden). Onderzoekers identificeerden psychologische factoren die zouden kunnen bijdragen aan de chronische bekkenpijn. Dit werd psychogene pijn genoemd. De oorzaak is volgens de onderzoekers bekkencongestie. Dit wordt weer veroorzaakt door stress. Vaak leiden vrouwen met chronische bekkenpijn ook aan symptomen van depressie. Men suggereert dat de depressie vaak een gevolg is van de chronische bekkenpijn.

Veel vrouwen van rond de veertig laten tekenen van endometriose zien die, in een chronische bekkenpijn patiënt, geïdentificeerd zouden worden als pathologie, maar geen pijn ervaren. De voorspellers van een vermindering in pijn zijn niet het niveau van aanhoudende pijn of pathologie, maar de geloven over de pijn en de eigen evaluatie van de ernst van de conditie. Appraisal factoren zijn zeer belangrijk.De rol van seksueel misbruik onder vrouwen met chronische bekken pijn wordt ook steeds belangrijker geacht. Wanneer er sprake is van retrospectieve beoordelingen van misbruik, worden onverklaarde pijn symptomen geassocieerd met de herinnering aan de misbruik. Het ervaren van pijn aan de bekken kan herinneringen aan het misbruik naar boven brengen. Ook wordt er gesuggereerd dat vrouwen die in hun jeugd misbruikt zijn minder controle over hun leven ervaren als vrouwen die dat niet zijn. Hierdoor kan het zijn dat vrouwen die misbruikt zijn een voor zichzelf strengere reactie laten zien op de pijn en hogere levels van stress ervaren. Een andere theorie is dat vrouwen die misbruikt zijn meer aandacht schenken aan gezondheid en ziekte.

De ervaringen van vrouwen met chronische bekkenpijn
Chronische bekkenpijn gaat gepaard met veel stress. Vanuit een klinisch perspectief moeten we de ervaringen van vrouwen met chronische bekkenpijn begrijpen en moet er gekeken worden hoe ze het beste geholpen kunnen worden. Vrouwen die chronische bekkenpijn ervaren hebben allemaal specifieke geloven over hun pijn. Deze geloven gaan vaak over fysieke schade na bijvoorbeeld een miskraam of bevalling.

Het voornaamste probleem bij chronische bekkenpijn is dat de pijn behandeld wordt binnen het acute medische model. Er zou meer tijd besteedt moeten worden aan het luisteren naar de klachten door professionals, het evalueren van de ervaren pijn en het onderzoeken van de overtuigingen van de patiënten over de pijn en de oorzaak van de pijn.

Huidige klinische implicaties
Door samen te werken met gynaecologen in de eerste stadia van assessment kunnen gevoelens van irritatie en ongeloof voorkomen worden wanneer patiënten met chronische bekkenpijn naar een psycholoog doorverwezen worden. Processen van zorg moeten zo georganiseerd worden dat de potentiële aanhoudendheid van de conditie op tijd herkend wordt. Het is belangrijk dat de hoofddoelen het managen van de moeilijkheden, het verminderen van stress en het verhogen van de kwaliteit van leven zijn. Pijnmanagement programma’s en mechanismen om isolatie en stress te verminderen moeten ontwikkeld worden om te kunnen omgaan met de speciale behoeftes van chronische bekkenpijnpatiënten. Verder moet men alert blijven voor seksuele problemen en fysiek en seksueel misbruik.

Hoofdstuk 18: Ongelukken en Trauma

Orthopedische chirurgie en psychologie
Orthopedische chirurgie (chirurgie aan de botten) kan ingedeeld worden in twee groepen: electieve en traumatische chirurgie. Electieve orthopedische chirurgie verwijst naar niet-spoedeisende chirurgie. Traumatische orthopedische chirurgie verwijst naar de operaties die ondernomen worden wanneer iemand verwondingen heeft opgelopen na een traumatische gebeurtenis. Het doel is om het leven van de persoon te redden en fysieke schade te beperken. Veel patiënten die operaties moeten ondergaan ervaren veel positieve effecten van psychiatrische consultatie.

Waarom focussen op traumapatiënten?
Veel patiënten die in het ziekenhuis komen krijgen geen psychologische hulp en hun eventuele behoefte hiervoor wordt dan ook niet bevredigd. Dit hoofdstuk focust zich voornamelijk op patiënten waarvan het overduidelijk is dat ze psychologische hulp nodig hebben. Orthopedische chirurgie levert jaarlijks een hoop kosten op. Het bestuderen van mensen die trauma's overleefd hebben en die orthopedische wonden hebben gehad als gevolg hierdoor wordt steeds vaker gedaan, met als doel een beter begrip verkrijgen over de behoeftes die zij hebben.

Definitie van fysiek trauma
De meest gebruikte meetinstrumenten voor fysieke verwondingen zijn de Abbreviated Injury Scale en de Injury Severity Score. De laatste omvat twee belangrijke subschalen, namelijk lichaamsregio en ernst van de verwonding. Ernstig fysiek trauma komt vaker voor bij jonge mannen, wat kan komen doordat zij de neiging hebben zich roekelozer te gedragen.

Medische zorg van traumapatiënten
Het voornaamste doel van de medische zorg is om overlevingskansen te verhogen, evenals het beperken van handicappen. De laatste jaren worden verwondingen en breuken snel behandeld en gestabiliseerd, terwijl reconstructief werk meer op de lange termijn plaatsvindt. Succesvolle uitkomsten zowel op de korte als op de lange termijn hangen af van gecoördineerde zorg en de input van veel verschillende gezondheidsprofessionals.

De ervaringen van patiënten
De ervaringen van een trauma en de daaropvolgende medische interventies kunnen gekarakteriseerd worden door een aantal opeenvolgende stadia:

1. De traumatische gebeurtenis

2. Opname in het ziekenhuis en chirurgie

3. Verblijf op de intensive care

4. Verblijf op een andere afdeling van het ziekenhuis

5. Ontslag uit het ziekenhuis, met regelmatige check ups, zoals fysiotherapie en volgende operaties

6. Lange termijn aanpassingen

Uitkomsten na een groot ongeluk

Fysieke uitkomsten
Overlevings- en functionele uitkomsten na zware verwondingen zijn extreem variabel, met factoren zoals de plaats van het ongeluk, sociaal demografische factoren, sociale steun en psychologische nawerking. De meerderheid van de patiënten die ernstige verwondingen hebben opgelopen na een ongeluk rapporteren een verminderde kwaliteit van leven, negatieve impact op de algemene gezondheid, werk en sociale activiteiten. Factoren die het werk na een verwonding beïnvloeden zijn onder andere sociale steun en opleidingsachtergrond.

Er wordt nauwelijks een correlatie gevonden tussen de ernst van verwondingen en de waargenomen beperkingen. Dit suggereert dat andere factoren hierbij dus belangrijk zijn, zoals economische en sociale factoren en algemene persoonlijkheidskarakteristieken.

Psychologische uitkomsten
Slachtoffers van orthopedische trauma's zijn extreem kwetsbaar voor psychiatrische stoornissen in de maanden en jaren die volgen op het trauma. Deze slachtoffers zijn vooral gevoelig voor posttraumatische stressstoornis (PTSS). Het risico op het krijgen van PTSS is direct gerelateerd aan de ernst van de verwondingen en de perceptie van de kans op het leven. Ook persoonlijkheidsfactoren zijn van belang. Emotionele coping zorgt voor slechtere uitkomsten. Depressie wordt geassocieerd met de functionele uitkomsten, net als posttraumatische stress symptomen.

Overzicht van bewijs uit onderzoeken
Medische technieken zijn verbeterd, waardoor het aantal patiënten die overleven gestegen is. Psychologische problemen zijn veelvoorkomende uitkomsten. Fysieke en psychologische factoren komen waarschijnlijk in samenspel voor.

Additionele factoren die de uitkomsten beïnvloeden
Verschillende andere factoren kunnen de medische en psychologische behoeften compliceren. In sommige gevallen moet er een lichaamsdeel geamputeerd worden of hebben de patiënten beschadigingen aan de ruggengraat waardoor ze verlamd raken. De variabelen die gerelateerd zijn aan de traumatische gebeurtenis, de persoonlijkheid van de patiënt en de betrokkenheid van anderen kunnen een grote impact hebben op het herstel.

Psychologische interventies bij traumapatiënten
Patiënten die een ernstig ongeluk overleven worden onderworpen aan een aantal verschillende stressoren die volgen in de weken, maanden en soms jaren na het ongeluk. Deze stressoren kunnen in drie groepen opgedeeld worden:

• De psychologische impact van de traumatische gebeurtenis.

• De psychologische impact van de hospitalisatie.

• De psychologische impact van de fysieke beperkingen die resulteren uit de traumatische gebeurtenis.

Fase 1: Het trauma
Zoals hierboven staat beschreven zijn er vele mogelijke oorzaken voor traumatische verwondingen. Psychologische hulp is niet aanwezig op de plaats waar het gebeurd, maar de aspecten van de traumatische gebeurtenis hebben belangrijke consequenties voor latere aanpassingen. Belangrijke factoren van de traumatische gebeurtenis zijn:

• Verantwoordelijkheid (was de patiënt verantwoordelijk voor verwonding bij anderen, enz.).

• Consequenties (was de patiënt bij bewustzijn gelijk na de traumatische gebeurtenis).

• Zijn er anderen bij betrokken.

Fase 2: hospitalisatie
De mensen die ernstig gewond zijn ondergaan vaak direct operaties. Veel patiënten hebben vaak weinig of korte herinneringen over dit moment. Deze kunnen een rol spelen bij de latere adaptatie.

Fase 3: Naar de intensive care
Ernstig gewonde patiënten worden meestal doorverwezen naar de intensive care na een operatie. Hier kan alles goed in de gaten gehouden worden. Vaak is er nog een groot risico dat iemand komt te overlijden en de patiënten die op de intensive care terechtkomen worden vaak verdoofd. Een belangrijke factor hier is het voorkomen van het intensive care syndroom. Dit houdt in dat de patiënt desoriëntatie en geheugenproblematiek ervaart. Verschillende factoren kunnen hierin meespelen, waaronder sensorische deprivatie, isolatie, hoge dosis van medicatie en hulpeloosheid.

Fase 4: Overplaatsing naar een andere afdeling
Een overplaatsing van de intensive care naar een ander afdeling kan stressvol zijn voor een patiënt. Er zijn minder verplegers aanwezig op een andere afdeling en een patiënt ligt samen met anderen in een kamer. Traumapatiënten hebben hier een nadeel aan door drie belangrijke aspecten:

• Ze zijn snel in het ziekenhuis gekomen waardoor ze geen tijd hebben gehad om zich erop voor te bereiden, zowel psychologisch als praktisch.

• Ze hebben ernstige fysieke verwondingen die hen soms totaal afhankelijk maken van het personeel van de afdeling.

• De ervaring van het trauma heeft ze wellicht al extreem psychologisch kwetsbaar gemaakt.

In dit stadium krijgt een patiënt de eerste kans op te beginnen met het proces van het begrijpen van wat er allemaal gebeurd is, en te kunnen anticiperen op de gevolgen.

Het effect van hospitalisatie
Patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen bevinden zich vaak in een voor hun vreemde omgeving, die gecontroleerd wordt door anderen, gescheiden van geliefden en het normale dagelijkse leven. Vaak ervaren patiënten extreem verlies van controle, die verergerd wordt door de fysieke beperkingen die zijn opgelopen in de traumatische gebeurtenis. Dit kan extra moeilijk zijn voor diegene die voor de traumatische gebeurtenis een zeer onafhankelijk leven hadden. Ook kunnen patiënten angstig zijn voor operaties en medicatie. Fysiek ervaren de patiënten vaak pijn en kunnen niet slapen. Patiënten maken zich vaak veel zorgen over hoe het verder moet in de toekomst. Het bieden van psychologische hulp zoals luisteren is op dat moment het beste. Ook het normaliseren van de reacties van de patiënt is belangrijk. Angstmanagement helpt ook goed, en moet gecombineerd worden met relaxatie en cognitieve technieken.

Psychologische symptomen
Patiënten die een ernstig ongeluk hebben meegemaakt en/ of daarbij gewond zijn geraakt lopen een groter risico op het ontwikkelen van PTSS. De symptomen die opgesomd worden in de criteria voor PTSD worden beschreven in de DMS-IV. Deze symptomen worden op de volgende manier gegroepeerd: het herbeleven van fenomenen, zoals intrusieve herinneringen, het vermijden van emoties of emotionele afgestompt zijn, een verhoogde prikkelbaarheid, slaapverstoringen en overdreven reflexen. Meer relevant in de maand na het ongeluk is de acute stressstoornis (ASS). Dit wordt gekarakteriseerd door overeenkomende symptomen met PTSS, maar deze duren minimaal twee dagen en maximaal vier weken. Het is een voorspeller van het latere PTSS. Het blijkt dat wanneer patiënten vlak na hun ongeluk veel erover praten en hun traumatische ervaringen veel omschrijven ze slechter coping gedrag aannemen met meer risico op secundaire traumatisering.

Niet iedereen die een traumatisch ongeluk heeft meegemaakt ontwikkelt PTSS. Toch kan iemand zonder een volledige PTSS ook symptomen ervaren. Ook deze ‘losse’ symptomen kunnen beperkingen opleveren. Het is dus nuttiger als men zich focust op posttraumatische stress reacties. Psychoeducatie, relaxatie en coping vaardigheden zijn hierbij de meest effectieve interventie aspecten.

De volgende psychologische symptomen komen vaak voor: ‘Emotioneel raken, hyperarousal, piekeren, nachtmerries, schok, ongeloof, emotionele afstomping, schuldgevoel, woede, dissociatie’.

Reacties van anderen
Traumatische gebeurtenissen kunnen bestaande problemen ook compliceren, zoals relatieproblemen of scheidingen. Vrienden en familie kunnen zelf ook getraumatiseerd zijn door de gebeurtenissen.
Een normale reactie van patiënten is om te vertellen dat ze geluk hebben het overleefd te hebben. Vaak helpt zo’n uitspraak niet bij het verwerken en roept het een gevoel van machteloosheid op.

Fase 5: ontslag uit het ziekenhuis
Patiënten willen vaak naar huis na een verblijf in het ziekenhuis. Veel mensen kunnen niet zomaar naar huis, aangezien ze alleen wonen en nog verdere zorg nodig hebben. Vaak komen veel emoties vrij wanneer patiënten eindelijk naar huis mogen. Drie factoren zijn belangrijk:

• De patiënt voelt zich veiliger en zelfverzekerder in zijn/haar eigen huis en kan zijn/haar emoties makkelijker laten gaan.

• In het eigen huis komt de patiënt er vaak pas achter in hoeverre hij of zij beperkt wordt in het dagelijks leven.

• In een ziekenhuis zijn er constant verplegers die de patiënt helpen en zorgen ongedaan maken, thuis is dit vaak niet het geval, waardoor er angst kan ontstaan.

Fase 6: lange termijn aanpassingen
Veel patiënten komen voor problemen te staan wanneer ze zich aan het aanpassen zijn aan hun verwondingen. Het herstel kan lang duren en het vooruitzicht van eventuele nieuwe operaties kan veel angst veroorzaken. Afhankelijk zijn van de verwondingen kan veel aspecten van het leven veranderen.

Problemen tijdens deze periode kunnen zijn:

Reisangst (psychoeducatie, cognitieve gedragstherapie met relaxatie zijn dan geïndiceerd), geïrriteerdheid, post traumatische stress reacties (exposure based intervention is dan geïndiceerd), veranderingen in de stemming, veranderingen in de kijk op het leven.

Aanpassing kan beïnvloed worden door een aantal factoren. Een complicerende factor is de betrokkenheid van bijvoorbeeld een verzekeringsmaatschappij.

Problemen bij het werken met traumapatiënten

Beoordeling
De beoordeling van de psychologische staat van traumapatiënten kan gedaan worden aan de hand van de herziende Beck Depression Inventory. Met de beoordeling moet wel voorzichtig omgegaan worden, aangezien de symptomen ook een fysieke oorzaak kunnen hebben. De Hospital Anxiety and Depression Scale wordt gebruikt voor een ziekenhuispopulatie, en omzeilt het probleem van de Beck Depression Inventory dat symptomen ook een fysieke oorzaak kunnen hebben. Het meten van de post traumatische stress is ook belangrijk, en kan gedaan worden door middel van de Impact of Event Scale.

De invloeden van cultuur
Er zijn duidelijk individuele verschillen in hoe mensen beïnvloed worden door hun cultuur. Mensen uit alle culturen zijn kwetsbaar voor het krijgen van posttraumatische stress reacties, maar cultuur kan wel de waarneming en interpretatie van gebeurtenissen beïnvloeden, en dus de uiting van symptomen. Een belangrijke factor is dus hoe de patiënt door zijn of haar cultuur tegen de wereld aankijkt.

De therapeutische relatie
Een medische afdeling is vaak niet de handigste plaats voor therapie. Werken met een patiënt in de vroege stadia heeft ook voordelen, namelijk dat er een goede therapeutische relatie wordt ontwikkeld, omdat de therapeut dan een soort participant is in de ervaringen van de patiënt.

Impact op de psycholoog
De grens tussen ervaringen van patiënten en gezondheidsverzorgers is vager in de klinische gezondheidszorgpsychologie.

Hoofdstuk 21: Psychologische management voor seksuele gezondheid en HIV

Seksuele gezondheid wordt gezien als een nieuw concept. Het wordt bestudeerd als een activiteit die geassocieerd wordt met sociale en mentale gezondheid implicaties, net als voortplantingsuitkomsten. De risico’s die geassocieerd worden met seksuele gedragingen worden ook steeds groter, waaronder het verhoogde aantal mensen dat besmet is met het HIV virus of herpes.

Seksueel overdraagbare infecties
Seksueel overdraagbare infecties zijn erg veelvoorkomende infectieziektes in de wereld. Het aantal bacteriële infecties, zoals gonorroe, dat goed op een antibiotica behandeling reageert is verminderd, terwijl het aantal infecties dat door een virus wordt veroorzaakt, zoals genitale wratten, herpes en HIV is verhoogd.

De symptomen van seksueel overdraagbare infecties zijn gelokaliseerde, pijnlijke, brandende of jeukende wondjes of afscheiding in de genitaliën, anale of orale regio’s. Seksueel overdraagbare infecties hebben serieuze consequenties en kunnen leiden tot onder andere onvruchtbaarheid of bekkenbodemontstekingen.

Psychologische stress en moeilijkheden
Veel voorkomend in klinieken zijn psychiatrische en psychologische verstoringen. 20 tot 25 procent van alle patiënten in een seksuele gezondheidskliniek heeft een psychiatrische stoornis. Stress die veroorzaakt wordt door het ineens presenteren van het probleem, of de ziekte, kan ervoor zorgen dat er een verhoogde, maar niet pathologische staat van angst ontstaat.

Gedragingen die worden verbonden aan een verhoogd risico op seksueel overdraagbare infecties, zijn:

• Veel seksuele partners

• Specifieke seksuele handelingen

• De context waarin de seks voorkomt

Een persoonlijkheidskenmerk wat in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op een seksueel overdraagbare infectie is extraversie. Dit kan komen door de eerste seksuele ervaringen van deze personen die eerder plaatsvinden dan gemiddeld en het meer frequent seks hebben met meer verschillende partners.

Psychologische reacties op de diagnose van een seksueel overdraagbare infectie
Genitale herpes is een veelvoorkomende, terugkomende en vaak pijnlijke infectie. Een veelvoorkomende reactie op de diagnose van herpes is spijt. Andere reacties zijn ontkenning, realisatie, geloof dat er een oplossing voor is, eenzaamheid, woede tegenover de seksuele partners, angst voor seksuele deprivatie en ontwikkeling van een slecht zelfbeeld. Niet alle individuen reageren hetzelfde op de ziekte. Mensen waarbij de herpes regelmatig terugkomt zien toekomst als oncontroleerbaar, en gaan ermee om door middel van een emotionele, vermijdende coping strategie. Aandacht aan de overtuigingen over de ziekte en coping strategieën zijn goede doelen voor interventies. De psychologische impact van een herpes diagnose is hoog.

Reacties op het leven met een chronische, overdraagbare infectie
Mensen met de diagnose van genitale herpes moeten inzien dat ze zullen moeten leven met een potentieel terugkomende, levenslange infectie. Mensen waarbij de symptomen van de genitale herpes vaak terugkomen hebben waarschijnlijk een slechtere stemming, met depressie en angst. Veel stress en een slechte stemming kan het virus op hun beurt weer activeren. Veel studies over dit onderwerp zijn moeilijk te interpreteren, omdat de resultaten vaak verkregen worden door middel van retrospectief onderzoek.

Medicatie (Aciclovir) kan de kans op het terugkomen van de symptomen van genitale herpes verlagen. Mensen die deze medicatie nemen hebben minder zorgen en stress over de ziekte.

Seksueel disfunctioneren als consequentie van de infectie
Seksuele problemen worden vaak gerapporteerd door individuen met seksueel overdraagbare infecties. Deze kunnen geassocieerd worden met pijn van de infectie, maar ook met angst voor recidive van de infectie of angst voor het infecteren van een huidige seksuele partner. Uit onderzoek bleek dat er een discrepantie bestaat tussen de overtuigingen over seks van de individuen met herpes en de overtuigingen over seks van de seksuele partners. De mensen met herpes rapporteerde geen verandering in de frequentie van seks, terwijl de partners de seks als minder plezierig ervoeren door het gebruik van condooms en angst voor infectie.

Educatie over het probleem en informatie over wat allemaal mogelijk is kan een oplossing bieden. Het is belangrijk dat seksueel functioneren in acht wordt genomen, aangezien het slecht seksueel functioneren geassocieerd wordt met een verminderde stemming en lagere kwaliteit van leven, wat weer voor het terugkomen van het virus kan zorgen.

Stress, sociale steun, coping skills en self-efficacy
Hoe goed een individu zich aanpast aan een chronische ziekte kan gedeeltelijk verklaard worden door de coping strategieën die ze aannemen, de waargenomen beschikbaarheid van sociale steun en hun self-efficacy. Een aantal modellen zijn voorgesteld om te verklaren hoe psychologische en fysieke disfuncties gerelateerd zijn aan stress.

Een van deze modellen suggereert dat een coping reactie van een individu bepaald wordt door zijn of haar appraisal (inschatting) van de dreiging die de ziekte met zich mee brengt (primaire appraisal) en de skills die mensen hebben om er mee om te gaan (secundaire appraisal). Coping strategieën kunnen probleemgericht zijn, met het idee om het probleem te veranderen; of emotioneel gericht, met de bedoeling om de emotionele reactie te managen in een stressvolle situatie. De keuze van de coping strategie wordt beïnvloed door de manier waarop een persoon de situatie als veranderbaar en controleerbaar inschat.

Coping met genitale herpes
Hoge scores op actieve coping, plannen en positieve herinterpretatie zijn vaak voordelig bij het managen van terugvallen. Mensen die vaak recidive van herpes hebben, zijn minder geneigd om gebruik te maken van adaptieve coping strategieën. Stress kan gezien worden als de oorzaak van recidive van herpes.

Sociale steun
Een frequent gerapporteerde factor die een buffer vormt tegen stress is sociale steun. Het is dus logisch dat men de hypothese heeft dat individuen met hoge niveaus van sociale steun een meer effectieve coping strategie hebben om om te gaan met genitale herpes. De bevindingen hierover geven een conflict aan met het bovenstaande. Uit een studie blijkt dat het aantal terugvallen van de herpes net zo groot was bij mensen met sociale steun als bij mensen zonder sociale steun. Wat wel bleek is dat mensen met sociale steun verminderde psychopathologie hadden in vergelijking met de mensen met herpes zonder sociale steun. Verder voorspelt de sociale steun hypothese dat mensen met herpes zonder sociale steun voordelen zouden halen uit groepstherapie. Het tegenover gestelde resultaat werd gevonden in onderzoek. Dit kan komen door een bias, namelijk dat mensen met hele ernstige symptomen zich vaker voor dit soort ‘nood’ oplossingen aanmelden.

Self-efficacy
Self-efficacy beschrijft het vertrouwen van het individu dat hij of zij een bepaalde actie met succes kan uitvoeren. Self-efficacy kan krachtig zijn in het positief beïnvloeden van een stressreactie. Mensen met herpes met een hoge self-efficacy kunnen waarschijnlijk beter omgaan met het terugkomen van genitale herpes, omdat ze de infectie kunnen beperken en beter nadenken over veilige seks.

Human papillomavirus
Genitale wratten zijn de consequentie van het Human papillomavirus (HPV) en er wordt geschat dat dit voorkomt bij ongeveer 1% van de seksueel actieve volwassenen. HPV wordt geassocieerd met de ontwikkeling van baarmoederhalskanker. Veelvoorkomende symptomen bij genitale wratten zijn angst voor kanker, seksueel disfunctioneren en een slechtere emotionele relatie met de partner. 68% van de mensen die de diagnose krijgen kunnen ook geclassificeerd worden als psychiatrische cases, maar na een follow-up van vier weken is dit percentage al naar 55% gedaald.

Interventie strategieën voor de ontwikkeling van adaptieve coping
Strategieën om de effecten van stressoren bij seksueel overdraagbare infecties te minimaliseren, zijn:

• Het ontwikkelen van adaptieve strategieën voor coping met de infectie.

• Ervoor uitkomen dat je de infectie hebt.

• Het bespreken en uitvoeren van veilige seks.

• Het verminderen van de seksuele risico gedragingen.

Cognitieve gedragstherapie zou effectief kunnen zijn bij het verminderen van de stress en stoornissen, zoals angst en depressie. Het doelt op het aanleren van zelf-management. Cognitieve therapie focust zich op het opnieuw inschatten van interpretaties die stemmings- en gedragsproblemen geven. Het identificeert cognities die gelinkt zijn aan de emotionele staat van mensen. Die cognities worden daarna omgekeerd naar functionele cognities, door middel van gedragsexperimenten.

Ervoor uitkomen dat je de infectie hebt
Het is moeilijk om ervoor uit te komen dat je een infectie hebt, zeker als het gevolg afstoting is. Voor individuen die twijfelen om ervoor uit te komen, kunnen probleemoplossende benaderingen werken. Op een probleem succesvol op te lossen, moet een persoon:

• Het probleem identificeren.

• Zoveel mogelijk oplossingen genereren.

• De voor en nadelen van elke oplossing doornemen.

• Het grootste voordeel aannemen

• De beste oplossing kiezen.

• Besluiten hoe men kan leven met het besluit als het niet het gewilde effect heeft.

• De oplossing implementeren.

• Leven met de gemaakte keuze.

• De reacties van anderen monitoren wanneer de oplossing geïmplementeerd wordt.

Studie uitkomsten
Uit studies blijkt dat mensen die cognitieve gedragstherapie gevolgd hebben in vergelijking tot mensen die een discussie/hulpgroep gevolgd hebben minder terugvallen ervaren. Dit resultaat komt ook voor bij relaxatietraining. Ondanks dat het bewijs van een effectieve interventie minimaal is, is gebleken dat een probleemoplossende coping strategie vaak werkt. Angst verminderende technieken kunnen mensen ook helpen bij het verlagen van de stress die geassocieerd wordt met terugvallen van genitale herpes.

Het verminderen van de kans op een toekomstige infectie
Het is nodig voor het voorkomen van besmetting dat individuen goed kunnen praten over veilige seks of volledige seksuele onthouding. Hiervoor is kennis nodig over wat veilig is en wat niet, maar ook voldoende self-efficacy om erover te praten en de gewilde gedragingen te behouden. Training in sociale en assertiviteitsvaardigheden kunnen de kans dat men om kan gaan met seksuele situaties verhogen. Interventies moeten zich vooral richten op het individu.

Human Immunodeficiency Virus
In 1980 werd door het Centre for Disease Control voor het eerst het Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) beschreven. Een acute ziekte bij homoseksuele mannen die vaak fataal afliep. In 1983 werd een infectie, het Human Immunideficiency Virus (HIV) gezien als de causale factor van AIDS. Het werd al snel duidelijk dat niet alleen homoseksuele mannen de ziekte konden krijgen.

De snelste manier van infectie is door penetratieve seks tussen mannen, of tussen man en vrouw. HIV kan ook overgedragen worden via het bloed. Dit kan voorkomen wanneer er gebruik gemaakt wordt van niet of onvoldoende gesteriliseerde naalden. Het virus kan ook overgedragen worden via gedoneerde organen of sperma, van moeder tot kind bij de bevalling en door borstvoeding. De schatting is dat wereldwijd ongeveer 43 miljoen mensen geïnfecteerd zijn met het HIV virus. HIV is een chronische ziekte waarbij de aspecifieke fase, dus zonder symptomen, wel jaren kan duren. Een diagnose van AIDS wordt verkregen als HIV het immuunsysteem zodanig heeft beschadigd dat er infecties, tumors of encefalopathie ontstaan.

Tijdens de late jaren 80 werd er gevonden dat er voordelen gehaald kon worden uit het nemen van antiretrovirale medicatie, zoals zidovudine. Deze drugs remmen de replicatie van het HIV virus. Wanneer er een combinatie van drie of meer van deze medicatie genomen wordt heet dit ‘Active Antiretroviral Therapy of HAART. Deze verminderen de aanwezigheid van het virus. HIV blijft een levensbedreigende ziekte en tot op heden is er geen genezing mogelijk.

De psychologische benadering van het HIV virus bevat:

• Aanpassing aan HIV en het stadium van de ziekte.

• Het managen van de mogelijkheid van een leven met een chronische ziekte.

• Het volgen van een strikte agenda met het nemen van antiretrovirale medicatie.

• Het verminderen van risico gedragingen.

Psychologische stress en HIV
Veel intense, negatieve psychologische reacties waaronder angst, depressie en relatie moeilijkheden worden gerapporteerd bij mensen met HIV. Psychologische symptomen worden in elk stadium van de ziekte gerapporteerd. Omstandigheden zoals een verslechterde gezondheid, indicaties dat de antiretrovirale behandeling gestart of veranderd moet worden, het vertellen aan ouders, familie en vrienden kunnen allemaal de psychologische stress van het leven met HIV op elk stadium verhogen.

HAART beschermd ook het centrale zenuw stelsel. De verandering in levensverwachting, vooral door HAART, heeft er voor gezorgd dat HIV als chronische ziekte wordt gezien.

Zelfmoord en HIV
Individuen die een chronische ziekte hebben, hebben een grotere kans op het plegen van zelfmoord. Uit onderzoek is gebleken dat de kans op zelfmoord bij HIV zeven keer zo hoog is als bij mensen die niet geïnfecteerd zijn. Individuen die geïnfecteerd zijn met het HIV virus hebben een aantal risicofactoren die het zelfmoordrisico verhogen. Voorbeelden hiervan zijn vorige pogingen, psychiatrische morbiditeit, depressie, substantie misbruik, homoseksualiteit en geslacht. Deze factoren beïnvloeden de associatie tussen HIV en zelfmoord.

Het is nog niet duidelijk wat voor een effect HAART heeft op de zelfmoord percentages. De psychologische impact van HAART is complex. Voor veel mensen brengt een verbeterde fysieke gezondheid een verbeterde kwaliteit van leven met zich mee. Aan de andere kant kunnen de bijwerkingen, de therapiegetrouwheid en het gevoel dat de ziekte chronisch is de kwaliteit van het leven verlagen.

Medicatiegebruik en therapiegetrouwheid
therapiegetrouwheid aan HAART is zeer belangrijk om het virus onderdrukt te houden. Alleen als de vermenigvuldiging van het virus bijna helemaal uitgeschakeld is, kan er geen mutatie ontstaan die bestand is tegen het HAART regiem. De medicatie regiems zijn helaas zeer complex en de medicatie geeft onprettige bijwerkingen. Mensen die HAART nemen, en waarbij de virale lading heel laag is, hebben minder kans om andere mensen te besmetten, maar het is nog steeds mogelijk.

Lipodystrofie
Een consequentie van HAART is de verandering in lichaamsvet (lipodystrofie). Dit leidt tot een verandering in het uiterlijk van iemand. De kwaliteit van spieren gaat achteruit en men ontwikkelt vet rond de buik. Vaak hebben mensen met HIV blauwe plakken (Karposi’s sarcoma).

Seks
Wanneer mensen ziek zijn, is seks vaak niet van belang voor ze. Mensen met HIV die medicatie nemen voelen zich soms helemaal niet meer ziek. Toch rapporteren zij vaak seksueel disfunctioneren. Problemen met het libido, het behouden van een erectie of het niet kunnen ejaculeren komen vaak voor. De oorzaak van deze seksuele problemen is verschillend. Het kan komen door een verlies aan testosteron, maar ook als bijwerking van de medicatie of psychologische factoren. Deze psychologische factoren zijn angst voor afwijzing, angst voor het overdragen van HIV en de angst voor het ontwikkelen van een relatie om te voorkomen dat iemand verloren wordt.

Voortplantingsproblemen
De kans op overdragen van HIV van moeder op het ongeboren kind varieert tussen de 13 en de 52%. Wanneer zidovudine toegediend werd aan de moeder in het eerste trimester van de zwangerschap, en bij de bevalling, en later ook bij het kind, dan was de kans op overdracht verminderd van 22.6% naar 7,6%. Andere HAART regimes zijn bevalling via een keizersnee en het vermijden van borstvoeding.

Hulp bij conceptie
Nu dat mensen met HIV langer leven is er ook meer behoefte om de levens van deze mensen te normaliseren. Het kunnen voortplanten en het stichten van een gezin is in veel culturen heel erg belangrijk. Toch brengt het helpen van vrouwen om kinderen te krijgen ethische vragen met zich mee. Is het eerlijk om een kind op de wereld te laten komen, terwijl er een kans is dat het HIV besmet is?

Het managen van HIV bij zwangere vrouwen
Vrouwen krijgen de keuze om te testen of ze HIV hebben voordat ze zwanger zijn. Wanneer een vrouw HIV positief is, kan de keuze gemaakt worden om of door te gaan met de zwangerschap of om het te stoppen. Het psychologische trauma die geassocieerd wordt met deze keuze is groot.

Het omgaan met de dood en doodgaan en spijt
Nu mensen langer leven, wordt er minder aandacht aan de dood besteed. Niet alleen kan het zijn dat de persoon met HIV zich niet goed heeft voorbereid op de dood, ook hebben belangrijke mensen in zijn of haar leven misschien zich niet goed voorbereid. De impact van de dood is groter voor diegene die ontzettend veel spijt hebben van de gebeurtenis waardoor ze HIV hebben opgelopen. Wanneer iemand niet voor HIV uitkomt, is er vaak ook geen steun. Het zorg geven door een partner in plaats van een familielid blijkt op te treden doordat jonge koppels het niet vertellen, alsmede door het falen om familie over de HIV te vertellen. Voor de dood blijken HIV negatief geteste partners meer stress te ervaren dan hun HIV positief geteste partners. Zelfmoord ideeën komen vaak voor bij de verzorgers van individuen met HIV.

Coping strategieën en sociale steun
Het model van Lazarus en Folkman (1984) stelt dat de voor- en nadelen van verschillende coping strategieën worden geëvalueerd en dat diegene die het meeste voordelen opleveren gebruik worden. De inschatting van de dreiging van de stress kan gebufferd worden door de waargenomen sociale steun. Volgens dit model zal de manier waarop patiënten omgaan met HIV afhangen van het begrijpen en interpreteren van de ziekte, en de ervaren stressoren en beïnvloedende factoren zoals coping strategieën en de waargenomen beschikbaarheid van sociale steun.

Lage niveaus van stress werden geassocieerd met een probleemoplossende coping strategie, positieve inschattingen (appraisal) en informatie zoekende coping strategieën. Het voorkomen van wishful thinking, vermijding en isolatie worden geassocieerd met een verhoogde mate van stress en lagere niveaus van welzijn. Er moet goed gekeken worden naar waar de patiënt het meeste behoefte aan heeft. Een voorbeeld is cytomegalovirus (CMV): een oogziekte die voorkomt in het laatste stadium van HIV, waarbij er ontzettend veel praktische handelingen verricht moeten worden. Men zou automatisch denken dat hierbij praktische steun beter is. Uit onderzoek blijkt dat sociale steun in dit geval veel beter werkt, aangezien het om het stadium voor de dood gaat, waarbij mensen meer behoefte hebben aan sociale steun.

Interventies
Interventies kunnen belangrijk zijn voor mensen met HIV door aanpassing aan elk stadium van HIV te bevorderen, het managen van de mogelijkheid van een verlengd leven met een chronische ziekte, therapiegetrouwheid aan antiretrovirale medicatie en een verlaging in het risicogedrag.

Aanpassen aan HIV en het stadium van de ziekte
Veel interventies bij HIV doelen op het managen van stress, verbeteren van de stemming, de promotie van self-efficacy en het gebruik van adaptieve coping strategieën. Cognitieve gedragstherapie, sociale steun, coping training en informatie verstrekking zijn hiervoor allemaal effectief.

Therapiegetrouwheid
Therapiegetrouwheid betekent de mate waarin iemands gedrag overeenkomt met het medische of gezondheidsadvies. Therapiegetrouwheid is meer dan alleen medicatie innemen. Het is een continue programma van behandeling, follow-up afspraken, consumptie van voorgeschreven medicatie, levensstijl veranderingen, de correcte uitvoering van behandeling regimes en de vermijding van gezondheidsgerelateerde risico gedragingen.

Strategieën om de therapiegetrouwheid voor medicatie regiems te verhogen
Het tot stand brengen van veranderingen is zeer moeilijk. Het falen van gezondheidscampagnes kan vaak worden toegewezen aan de weinige aandacht die besteedt wordt aan de redenen waarom mensen falen om de nodige gedragingen uit te voeren. Moeilijkheden met therapiegetrouwheid zouden verminderd worden wanneer medicatie opgezet kan worden naar 1 pil per dag. Ook zal het helpen wanneer er minder bijwerkingen zijn. Zelfs dit zal niet leiden tot volledige therapiegetrouwheid. Met psychoeducatie wordt er een hogere self-efficacy bereikt wat leidt tot een grotere therapiegetrouwheid.
Gedragsmatige technieken kunnen zijn: cues bieden, feedback, beloning. Ook moeten stemmingsstoornissen behandeld worden, aangezien deze worden geassocieerd met vermijding, aandacht aan de stemming en weinig sociale steun wat allemaal voorspellers zijn van verminderde therapiegetrouwheid gedragingen.

Somatische symptomen
In seksuele gezondheidsklinieken komen ook veel mensen met somatische symptomen of hypochondrie. Dit wordt vaak geassocieerd met psychiatrische morbiditeit. Mensen met somatisatie symptomen of hypochondrie leiden vaak ook onder de stress omdat ze denken dat ze bijvoorbeeld HIV hebben. Verhoogde kennis van een medische conditie lijkt de prevalentie van somatische symptomen bij mensen te vergroten.

Interventies
Het Health Preoccupation Model van Salkovskis (1989) suggereert dat therapie de inschattingen, assumpties en overtuigingen van een patiënt moet uitdagen. Hierdoor leren individuen om hun interpretaties van de lichamelijke symptomen aan te passen.

Verder bestaat het uit:

• Contract (onderzoeken, medische examinatie)

• Geruststelling

• Raamwerk wijzigen

• Checken

• Introductie van adaptieve gedragingen

• Terugval preventie

Seksuele aanranding
Mensen die seksuele aanranding hebben meegemaakt worden vaak doorverwezen naar seksuele gezondheidscentra waar een medisch onderzoek plaatsvindt, waarbij ook naar bewijs gezocht wordt voor de politie. De impact van seksuele aanranding gaat verder dan alleen stress stoornissen. Met de uitzondering van angst en depressie ebben te meeste symptomen na een tijdje weg. Een verkrachting geeft een groot risico op PTSD. Ook medische en onderzoekende processen naar aanleiding van de verkrachting of aanranding kunnen een psychologische impact hebben na een aanranding of verkrachting.

Interventies
Exposure, cognitieve gedragstherapie en systematische desensitisatie kunnen gebruikt worden als interventies bij aanrandingen of verkrachtingen.

Bron

• Deze samenvatting bij Handbook of Clinical Health Psychology (Llewelyn en Kennedy) is geschreven in studiejaar 2013-2014.