2.1.3. Collegeaantekeningen

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1

30-10-2013 – Openingscollege 1 – Patiënt

Dr. Nagelkerke

Patiënt

Patientje heet Max, is twee jaar en werd 28 oktober jongstleden opgenomen op de kinderafdeling. Ongeveer 10 dagen geleden kreeg Max ’s nachts een droog hoestje. Toen heeft zijn moeder hem uit zijn kamer gehaald, uit angst voor een allergie uit zijn kamer. Het hoestje kwam ook alleen maar ’s nachts en in zijn kamer. Het leek te helpen dat hij niet in zijn eigen kamer was. Ze had ook overdag hard de verwarming aan gezegd. In een droge kamer heb je meestal minder huisstofmijt. Er zijn ook allergieën in de familie. De moeder heeft vroeger astma gehad als kind, en was zelf ook allergisch voor veel dingen, zoals huisstofmijt. Ze hebben ook geen huisdieren. Toen Max een maand of 8 was heeft hij een erge verkoudheid gehad met veel slijm, hij moest toen ’s nachts ook een beetje piepen. De huisarts schreef Salbutamol voor maar dat is echter niet meer gebruikt omdat Max de volgende dag niet meer zo verkouden was. Max had last van expiratoir piepen, wat leidt tot een intrathoracale oorzaak. Hij werd op een gegeven moment steeds benauwder, ook overdag. De ouders hebben geprobeerd Salbutamol te geven toen maar het lukte niet helemaal omdat Max tegen stribbelde. Max sliep ’s nachts ook niet meer, hij werd telkens wakker van de benauwdheid. Max ademde heel snel, piepend en hij was ook heel overstuur. Zijn borst ging ook heel raar op en neer; het leek op intrekkingen (intercostaal) of het gebruik van hulpademhalingsspieren.  Hij hoestte niet.

Toen Max bij de dokter kwam werd Max meteen aan de vernevelaar gelegd. Dit hielp de eerste keer niet, en na de tweede keer was hij zo moe na het verzetten dat hij in slaap was gevallen. Het ademhalen/intrekken was toen ietsje minder geworden. Hij had tijdens de dagbehandeling prednison gekregen. Na de dagbehandeling werd hij opgenomen waar hij nog een vernevelaar kreeg en prednison. Hij heeft ook extra zuurstof gekregen via een slangetje in zijn neus als hij sliep, want zijn saturatie daalde tijdens het slapen naar 88. De grens voor het zuurstof geven is 92. Max ging naar de crèche, wat voordelig is voor de weerstand opbouwen maar hij heeft wel meer kans op virussen. De diagnose is nog niet bekend. 

30-10-2013 – Openingscollege 2 - Microben

Dr. Hekker

5-10% van de opgenomen patiënten in een ziekenhuis loopt een infectie op. Dit komt door het nonchalante om gaan met handhygiëne. In Nederland leidt dit tot 1000-6000 doden per jaar. In vergelijking, het aantal verkeersdoden per jaar is 817. De kosten hiervan zijn 400 miljoen euro, en zijn te voorkomen door goede handhygiëne bij zorgmedewerkers. De compliance is echter heel laag.

In de indeling van microbiologie heb je prokaryoten (bacteriën) en eukaryoten (eencelligen (protozoa, de dieren, gisten/schimmels en de planten). Voor artsen zijn de prokaryoten en de eencelligen, de gisten/schimmels een aantal dieren (wormen/parasieten, en bepaalde insecten) van belang.

Bacteriën

Voorkomen

Bacteriën zijn ubiquitair/kosmopolitisch: ze komen overal voor. De minderheid hiervan is pathogeen voor de mens. Er ontstaan ook nog steeds nieuwe soorten pathogenen. 7% van alle prokaryoten zit in of op de mens. Dit is vooral op de huidflora, de mond- en darmflora en de urogenitale flora. Dit zijn normale, commensale en noodzakelijke flora. Dit worden ook wel microbiota genoemd. De darmmicrobiota bestaat uit meer dan 1000 soorten, wat voornamelijk bacteriën zijn. De mens heeft 10^13 cellen, en er zijn 10^14 bacteriën. Dit telt voor 1,5 kg.

Vorm

Je kan bacteriën classificeren op de vorm. Zo heb je kokken, die zich vaak presenteren in een druiventrosje. Kokken kunnen ook met z’n tweeën liggen; dit worden duplokokken of dikokken genoemd. Ze kunnen ook in ketens liggen. Je hebt ook staaf-vormige bacteriën. Een spirochaet is een spiraalvormige staaf, en een komma/vibrio is een soort boontje met een lintje er aan. Streptokokken zijn kokken in een keten. Staphylococcen zijn kokken in een druiventros ligging.

Gramkleuring

Bacteriën kan je ook indelen op kleurreactie; dan zijn ze grampositief of grampositief. Grampositief kleurt paars, door de dikke peptideglycaallaag. Gramnegatief kleurt roze. Er is geen verschil in kleuring tussen dode of levende bacteriën. De kleuring werkt als volgt. Eerst is er fixatie, dan wordt er crystal violet toegevoegd, waarna Jodium reageert. Er is dan een ontkleuring en uiteindelijk blijft een kleur staan door safranine. De wand van grampositieve bacteriën heeft een dikke peptidoglycaanlaag, de wand van gramnegatieve bacteriën heeft juist een hele dunne peptidoglycaanlaag.

Overige classificatie

De classificatie van bacteriën kan je ook doen in celorganellen. Hierbij kijk je naar het kapsel, flagellen, fimbriae, chromosomen, plasmiden en sporen. Je kan ook classificeren in groei-eisen/atmosfeer. Zo kan een bacterie (an)aeoroob hebben, CO2 afhankelijk zijn, eisen van voedingsbodems hebben, etc.

Beta-hemolyse is als je door de plaat heen kan kijken, dit is typisch voor bepaalde streptococcen. Bij alfa-hemolyse wordt de streptococcen groen, en bij gamma-hemolyse wordt hij een beetje grijzig. De beta en alfa-hemolyse wordt het meest gebruikt in de praktijk om kokken aan te tonen.

Bacterie transmissie

Transmissie van bacteriën kan via inhalatie van druppels (aerogeen), facoraal (via voedsel), via verneveld water (bijvoorbeeld legionella), via nauw contact (neisseria meningitis), seksueel overdraagbaar, via een wondje of via het baringskanaal, zoals listeria. Ook via zoönose, zoals Borrelia dat teken over kunnen dragen, kunnen bacteriën worden overgegeven.

Diagnose

Je kunt een bacteriële infectie diagnosticeren via lichtmicroscopie, waar kan worden gekeken naar de Gramkleuring. Er moeten dan wel veel bacteriën aanwezig zijn, maar ze mogen wel dood zijn. Je kan ook een kweek doen, wat kwantitatief is en een gevoeligheidbepaling is mogelijk. Via een antigeentest (ELISE, agglutinatie, IF) kijk je naar sputum/pus/urine etc. Serologie werkt via een positieve specifieke IgM of IgA test, er is een 4-voudige titerstijging van IgG en een hoge IgG titer. Ook kan je aan genotypering/PCR doen, waarbij je het genoom van bacteriën kan aantonen. Hierbij kijk je naar het DNA van de bacteriën. Het probleem bij diagnosticeren is altijd de aanwezigheid hij van normale lichaamseigen flora, va de huid, de darmen (inclusief mond en keel) en urogenitaal. De manier van de kweekafname is daarom van belang. Ook is de transporttijd naar het lab lastig, de verwekker van de infectie moet wel overleven, materiaal kan vervloeien en er kan overgroei zijn van eventuele contaminente. 

30-10-2013 – Openingscollege 3 – Lymfoïde organen

Dr. Kraal

Antigenen worden herkent door middel van receptoren. B lymfocyten (beenmerg) en T lymfocyten (thymus) hebben deze receptoren. De specificiteit van antigeenreceptoren is voor elke lymfocyt anders. De receptoren op de individuele lymfocyt zijn wel allemaal identiek. De aanmaak van deze lymfocyten gebeurt in primaire lymfoïde organen, het beenmerg en de thymus. DN staat voor dubbelnegatief, hierbij is er geen CD4 en geen CD8. Bij DP (dubbelpositief) is er CD4 en CD8. SP staat voor enkelpositief en hierbij is er of CD4, of CD8.

De vorming van B-cellen gebeurt in het beenmerg. Er is hier selectie op de grond van binding van de antigeenreceptor. De stromale cellen in het beenmerg helpen met de vorming/selectie.

In het immuunsysteem heb je een onderverdeling in structuren. Ten eerste heb je het georganiseerd lymfoide weefsel. Dit heb je in primair en secundair, in het genoom en in de organogenesis (ook in het genoom). Ten tweede heb je distributie, van het lymfevatstelsel en het bloed. Ten derde heb je de geïnduceerde lymfoide weefsels, dit zijn tertiaire structuren en zitten niet in het genoom.

Lymfoide organen zijn essentieel voor het starten van de immuunrespons. De recirculatie van lymfocyten is die van naïeve (nieuwe) cellen, die van lymfoide organen naar het bloed gaan en weer terug, maar ook die van geheugencellen, die van het bloed naar het bindweefsel gaan, dan naar de lymfen en vervolgens weer in het bloed komen.

De ontwikkeling van lymfoide organen begint bij de Lymphoid tissue inducercell, die de ontwikkeling van lymoide organen kan induceren. Samen met stromale cellen, en chemokinen en adhesiemoleculen kan een lymfoide orgaan worden gevormd. De ILC’s, innate lymphoid cellen helpen ook met deze vorming.

Er zijn 3 exogene routes hoe je pathogenen binnen kan krijgen. Via de huid, dan gaat het in de lymfeklieren. Via het bloed, dan komt het in de milt. En via de mucosa, dan komt het in de lymfeklieren via lymfo-epitheliale formaties (tonsillen, Peyer’s Patches).

Ontstekingen beginnen in het bindweefsel. De lokale chemokinen trekken dendritische cellen (DC) aan. De antigenen worden via het drainerend lymfevat opgenomen in de drainerende lymfeklier. Ze komen binnen via de afferente lymfatische vaten. Om de lymfeklier heen zitten heel veel macrofagen. Alleen dendritische cellen kunnen de lymfeklier in, en komen zo in de corticale regio. Daar gaan ze T-cellen ontmoeten. De T en B-cellen komen binnen via het bloed. Deze aanvoer komt door het hoog endotheel venule. Deze zit in het veneus systeem van het bloedvatenstelsel van de lymfestructuur. In lymfoide organen die met mucosa zijn geassocieerd nemen de antigenen op via epitheel.

Je hebt verschillende soorten antigenen. Je hebt de thymus-onafhankelijke respons, die werkt via een B-cel. Je hebt ook een Thymus-afhankelijke respons. Hierbij wordt het eiwit geconjugeerd aan een polysacharide, wat de T-cel epitoop ziet. Via samenwerking met TH-b komt er een B-cel die geheugen kan aan maken. Geheugen en isotype switching is dus alleen mogelijk met T-afhankelijke antigenen (belang van cytokinen).

De b-cel kan antigene peptiden aan een T-cel presenteren. Hiervoor heb je co-stimulatie nodig en de productie van cytokinen. 

05-11-2013 – Slotcollege 1 – Meningitis

Dr. Hekker en Dr. Van Furth

Anatomie

Je hebt 3 hersenvliezen; de dura mater, de arachnoid mater en de pia mater. De dura mater is je buitenste vlies, de arachnoid mater (spinnenwebvlies) ligt er onder en het meest binnen ligt de pia mater. Wanneer een bacterie door de mucosa heen komt niet wordt tegen gehouden door leukocyten en vervolgens zo door de hersen-bloed barrière in je hersenen komt kan het hier een ontsteking veroorzaken.

Hieronder is een plaatje te zien van de hersen-bloed barrière en de bouw van het hersenendotheel.

Incidentie

De incidentie van meningitis bij kinderen tot 20 jaar is het hoogst bij kindjes van 0 jaar. Dit neemt snel af, maar vanaf 15-19 jaar neemt het weer toe. In 2012 waren er in totaal 101 kinderen tot 19 jaar met meningitis. De incidentie van meningitis in Nederland bij mensen ouder dan 20 jaar neemt toe met de leeftijd. In totaal waren er bijvoorbeeld in 2012 274 gevallen van meningitis boven de 20 jaar.

Verwekkers

De voornaamste bacteriële verwekker van meningitis is S. pneumoniae. Deze bacterie is goed voor 50% van alle meningitispatiënten. Daarnaast is in 19% van de gevallen N. meningtidis de veroorzaker, en in 5% H. infuenza. E. coli is maar in 2% van de gevallen de veroorzaker. Bovenstaande bacteriën kunnen meningokokken, pneumokokken en Haemophilus veroorzaken. Meningokokken wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria Meningitidis. Pneumokokken is altijd als streptococcus pneumoniae commensaal aanwezig in het lichaam en kan tot ziekte in uiting komen. Haemophilus influenzae type b, afgekort Hib, is een gramnegatieve bacterie. Ongeveer 5 procent van de gevallen van meningitis bij zuigelingen en peuters in Nederland wordt veroorzaakt door de Hib-bacterie

Virale verwekkers van meningitis zijn enterovirussen, herpesvirussen (HSV), en ook bof, mazelen en het adenovirus. De diagnose hierop kan je stellen met behulp van polymerase kettingreactie. Alleen HSV kan behandeld worden van de virale verwekkers, dit gebeurt met aciclovir.

Vaccinatie

In het huidige rijksvaccinatieprogramma (RVP) zijn de volgende ziektes/infecties opgenomen: Difterie, kinkhoest, tentanus, poliomyelitis, bof, mazelen en de rode hond. De volgende infecties/ziektes die meningitis kunnen veroorzaken zijn ook opgenomen: H. infuenzae type B, meningokokken type C, pneumokokken, hepatitis b en het humaan papilloma virus (type 16+18). Het vaccinatieschema begint met 2 maanden. Vervolgens krijgt een kind met 3, 4, 11, 14 maanden vaccinaties, met 4 en 9 jaar nog twee en meisjes krijgen op hun 13^e de vaccinatie tegen HPV.

Symptomen

De symptomen van meningitis verschillen tussen baby en kind. Bij een baby is er meestal sprake van koorts, maar de handen en voeten kunnen koud aan voelen. Ze weigeren vaak eten, of ze spugen het uit. Ze hebben een hoog en zeurend huiltje en willen niet aangeraakt of vastgehouden worden. Typisch is ook dat ze een retractie van de nek hebben met een holle rug, een starende holle blik in hun ogen, lethargisch zijn en moeilijk wekbaar zijn. Oudere kinderen geven vaak over, hebben koorts, hoofdpijn, een stijve nek, aversie tegen licht, zijn duizelig en hebben pijn in de gewrichten. Daarnaast zijn het teken van Kernig (een been gebogen omhoog), het teken van Brudzinski (gebogen knieën bij een gebogen nek) en het driepootfenomeen (gebogen knieën bij achterover leunen) typisch voor meningitis.

Diagnostiek

Meningitis kan je diagnosticeren met het bloedbeeld, hierbij kijk je naar teken van een acute infectie zoals CRP en leukocyten. Ook kijk je naar de bloedkweek, naar aanwijzingen voor zich vermenigvuldigende bacteriën in de bloedbaan (Sepsis). Tevens kijk je naar de liqour, en eventueel naar de urine en je kan eventueel ook een thoraxfoto maken. Normaal is de liqour helder, maar bij een bacteriële meningitis kan hij turbide zijn. Echter zie je bij een virale meningitis geen verschil in de liqour. Tevens zie je bij een bacteriële meningitis veel meer leukocyten, eiwitten, maar minder glucose, terwijl dit bij een virale bacterie allemaal veel normaler is. In de liqour kijk je tevens ook naar het grampreparaat en de kweek.

Behandeling

Meningitis behandel je altijd met een intraveneuze antibiotica. De soort antibiotica is afhankelijk van de gevonden verwekker. De gehele behandeling vind plaats in het ziekenhuis.  Cefalosporinen zijn favoriet als antibiotica, ze dringen heel goed door in het centrale zenuwstelsel waardoor hoge spiegels kunnen worden bereikt. Ook wordt als ondersteuning vaak dexamethoason gegeven, wat met name doofheid voorkomt. Het is belangrijk om dit vroegtijdig in de belangrijk te geven, het liefst tegelijkertijd met de start van de antibiotica.

Complicaties/gevolgen

Acute complicaties van meningitis zijn hersenoedeem, hydrocephalus (waterhoofd), vasculitis met infarcten en een sinus thrombose met infarcten en bloedingen. Lange termijn gevolgen kunnen zijn leer- en/of gedragsprobleemn, doofheid, motorische afwijkingen en epilepsie. De mortaliteit is 4-10%.

05-11-2013 – Slotcollege 2 – Voeding van het zieke/zwakke kind

Dr. H. van Goudoever

Voeding bij prematuren

<

p>De effecten van (onder)voeding zijn het meest uitgesproken vroeg in de ontwikkeling, en bij zieke/kwetsbare mensen. De focus ligt bij prematuren, echter kan het effect van voeding worden doorgetrokken naar de gehele kinderleeftijd. Wel blijkt dat hoe ouder het kind is, hoe minder duidelijk het effect is. In Nederland wordt 1,1% van de kinderen veel te vroeg geboren (zwangerschapsduur

Voeding en hersenen

De prioriteit van de menselijke ontwikkeling is de ontwikkeling van het brein. De voeding die het kindje krijgt in de eerste weken/maanden heeft een grote impact op het latere functionele bestaan. Het volume van de hersenen wordt beïnvloed door deze vroege voeding, en is bij jongetjes (niet bij meisjes!) gerelateerd aan het verbale IQ. Eten met veel eiwitten en energie verhogen de groei van de hersenen na hersenproblemen.

Borstvoeding

Het is veel beter voor een kindje om borstvoeding te krijgen. De bloeddruk gaat er van omlaag, even als het totale cholesterol en LDL cholesterol. Ook wordt de kans op Diabetes (type 1 en 2) en overgewicht veel lager. Toch is het anders voor een te vroeg geboren kindje. Borstvoeding is gemaakt voor a-term geboren kindjes, omdat zij een ander groeipatroon en fysieke activiteit hebben. Pre-term geboren kindjes hebben een andere omgeving, de longen zijn vaak nog niet rijp, de darmactiviteit is anders en de colonisatie ook. Toch zorgt de moedermelk voor een reductie van de kans op infectie, is het kindje sneller gewend aan volledige voeding via de mond ipv via een sonde of invuus en is de kans van necrotiserende enterocolitis 6x kleiner. Daarnaast is het IQ  hoger.

In borstvoeding zit sIgA (specifieke antilichaam targeted mechanismen), en zit er lactoferrine, lysozymen en vetvrije zuren in zoals monoglyceriden. Het bestaat uit meer dan 100.000 componenten.  Er zit ook vet in (a-linol zuur, precursor van DNA), carbohydraten (prebiotics, pathogeen-bindende glycanen en lactose) en eiwitten (melkspecifieke eiwitten, plasmaeiwitten zoals albumine en vrije aminozuren). Ook bevat borstvoeding groeifactoren die zorgen voor de maturatie van de darm, zoals IGF-1, IGF-2 en EGF. Tevens heeft de moedermelk enzymen, zoals lipase. 

Week 2

6-11-2013 Openingscollege 1 – Ontwikkeling jonge kind

Dr. Van Dijk-Lokkart

Baby (0-1 jaar)

Een baby heeft zijn eigen specifieke reflexen. Dit zijn aangeboren motorische reactiepatronen die uniek zijn voor de leeftijdsfase en die in de loop van de vroege ontwikkeling verdwijnen. Cognitief heeft een baby verschillende reflexen, zoals het zoek-(naar de tepel)reflex, het zuigreflex (zuigen op iets dat in je mond komt) en gerichtheid om mensen.  De cognitieve senso-motoriek bestaat vooral uit meer doelgerichte gedragingen, objectpermanentie rond 5 maanden en oorzaak-gevolg denken (bijvoorbeeld; huilen om aandacht te krijgen). Motorisch moet een baby met 3 maanden zijn hoofd in balans kunnen houden, met 10 maanden los zitten en kruipen en met 12 maanden zich op trekken tot staan. Sociaal emotioneel gezien moet de baby babbelgeluidjes kunnen maken, met 4 maanden gelaatsuitdrukkingen imiteren, van 6-8 t/m 14-18 maanden seperatieangst krijgen, en vanaf 3 maanden begint de emotieregulatie al, met blijdschap bij een bekend gezicht op 3 maanden, angst voor een onbekend gezicht op 5 maanden en blikvermijding als de baby overspoeld lijkt te worden. Communicatie van een baby gaat via lichaamstaal. Hij heeft een responsieve en sensitieve ouder nodig voor adequate ontwikkeling en/of hechting. Hiermee wordt ook de basis gelegd voor veilig voelen.

IMH visie

Infant Mental Health (IMH) visie betekent dat er wordt uitgegaan van de visie dat de relatie tussen ouders en hun (ongeboren) kind in de behandeling centraal staat, ook wanneer problemen hoofdzakelijk hun oorsprong lijken te hebben bij het kind (ontwikkelingsstoornis) of de ouder (psychische problemen van de ouder). Volgens deze visie is het van belang om ouder(s) en kind snel te verwijzen, ook als het gaat om hele jonge of zelfs ongeboren kinderen. Vroege ervaringen hebben namelijk veel invloed op de ontwikkeling van het kind. Volgens de IMH is zijn infants kinderen tot 4 jaar. Mental verwijst hier naar sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling. Health verwijst naar het welzijn van jonge kinderen en hun gezinnen. De wetenschappelijke basis van de IMH is vooral gericht op gehechtheidsonderzoek, neurobiologie en preverbaal geheugen van vroegkinderlijke ervaringen.

Baby in het ziekenhuis

De opname van een baby in het ziekenhuis is stressvol voor ouders, maar ook voor de baby. Voor de baby is het ritme vaak anders, het eten, het slaaprimte, er is veel contact met vreemden en het ervaart vaak pijnprikkels. De ouders moeten op hun beurt de zorg van hun kindje uit besteden, ze hebben zelf veel zorgen, zijn uit hun eigen ritme en omgeving en soms ook nog emotioneel als kraamvrouw. De aanwezigheid van de ouders helpt de genezing van het kindje omdat ouders de stress voor hun kind reguleren. Juist om momenten van stress moet de ouder beschikbaar zijn (sensitief en responsief) om te troosten, te wiegen en of te voeden.

Peuter (1-3 jaar)

Cognitief:  een peuter spreekt haar eerste woordjes rond 12 maanden. Met 18 maanden spreekt een peuter ongeveer 20 woordjes en kan eenvoudige opdrachten begrijpen en uitvoeren. Woorden krijgen een symbolische betekenis en ze beginnen ook in spel symbolisch te denken. Voorwerpen hoeven niet meer zichtbaar te zijn want ze zijn nu op te roepen door woorden. Handelingen kunnen in gedachten overwogen worden.

Motoriek: Een peuter kan los lopen en met 14-20 maanden de trap op lopen.

Sociaal-emotioneel: Een peuter kan instrumentele agressie tonen, heeft zelfbesef, is zich bewust van de omgeving, kan mentaliseren (gevoel te verwoorden en dit te onthouden en oproepen). Een peuter is autonomisch (alles zelf doen), heeft vaak een koppigheidsfase en de temper tantrums. Verder kan het fysiek meer afstand nemen van de ouders door te lopen, en is er ambivalentie naar de moeder wanneer wensen niet meer direct worden ingewilligd. Ook is er ontwikkeling van het spel en leert een peuter hechten door een knuffel.

Normale problemen per leeftijdsfase

Elke leeftijdsfase heeft zijn eigen normale problemen. Zo heeft een kindje van 1 jaar vaak voedingsproblemen en slaapmoeilijkheden. Met het tweede levensjaar zijn er vaak problemen met de zindelijkheid, kunnen er driftbuien en seperatie-angst ontstaan en eventueel ook voedingproblemen.

Temperament is een constellatie van kindkenmerken, welke al vroeg in het leven duidelijk waarneembaar zijn en als aangeboren wordt verondersteld. Hierbij hoort onder andere het activiteitsniveau, aanpassingsvermogen, aandachtsspanne, mate van responsiviteit en de intensiteit van een reactie.

Nuture staat voor opvoeding. Baby’s profileren van sensitieve en responsieve ouders. Men voedt haar kinderen op door eigen ervaringen/opvoeding te gebruiken en door betrokken, flexibel, beschikbaar en sociaal te zijn.

Goodness of Fit is het resultaat van de kenmerken, verwachtingen en eisen van de omgeving in de relatie tot de capaciteiten, kenmerken en gedragsstijl van het individu. Bij optimale ontwikkeling is hier overeenstemming, bij disfunctionele ontwikkeling is er geen overeenstemming. Oftewel; hoe goed past de omgeving bij het karakter van het kind.

Hechting

Hechting tussen ouder en kind werd voor het eerst beschreven in de jaren 40-50 door Bowlby. Hechting is volgens hem de duurzame affectieve relatie tussen een kind en 1 of meer opvoeders. Dit draait om responsiviteit, sensitiviteit, het respecteren van de autonomie van het kind en steun en stimulatie. Dit begint tijdens de zwangerschap en wordt beïnvloed door verwachting en ervaringen van ouders. Het heeft ook een effect op de hersenontwikkeling. Bij een veilige hechting is er een consistente responsieve ouder, en als er gevaar is staat de hechtingsfiguur tussen dat en de baby. Bij onveilige hechting kan dit angstig vermijdend zijn. Hierbij is de ouder consistent te weinig responsief en is er geen hechtingsfiguur tussen de baby en het gevaar. Bij een angstig ambivalente onveilige hechting is er inconsistente responsiviteit en soms wel, soms niet een hechtingsfiguur tussen de baby en het gevaar. Bij een onveilige gedesorganiseerde hechting is er inconsistente responsiviteit of zelfs een bedreiging, en hierbij is de hechtingsfiguur zelf het gevaar.

Bij een veilige hechting kan een kind de scheiding van ouders aan, zoekt het troost en steun wanneer het bang is, toont het positieve emotie wanneer de ouder terugkeert en prefereert het ouders boven vreemden. Als het kind volwassen is kan het stabiele relaties aan, heeft het een goed zelfvertrouwen, is het gemakkelijk in gevoelens delen en zoekt het gemakkelijke sociale steun. Bij onveilige vermijdende hechting vermijdt het kind de ouders, zoekt het weinig contact en steun, reageert het nauwelijks op terugkeer maar kan er wel een verandering in hartslag zijn, en maakt het weinig onderscheid tussen ouders en vreemden. Een kind met een onveilige hechting heeft als volwassenen problemen met intimiteit, investeert het soms te weinig in sociale en liefdesrelaties, kunnen of willen hun gevoelens niet delen en zoeken weinig sociale steun.

Bij ambivalente hechting is het kind angstig voor vreemden, is er grote angst wanneer de ouder weggaat, is het niet te troosten en wisselend in reacties. Als volwassenen hebben zij vaak problemen met intimiteit, zijn ze bang dan anderen niet van ze houden en ze zijn zeer van slag wanneer een relatie eindigt. Bij een gedesorganiseerde hechting is het kind grillig en zoekt het veel steun van zijn ouders, terwijl het ze tegelijkertijd ook afduwt. Ze zijn vaak gestresst en ontregelt in gedrag, en er is een onduidelijk onderscheid tussen ouders en vreemden. Ook hebben ze vaak reactieve hechtingsstoornis of het bodemloze putsyndroom. Als volwassene hebben ze ernstige problemen met initimiteit en kan er psychopathologie ontstaan. Dit komt veel minder voor maar gaat gepaard met ernstige problemen. Het komt vaak voor bij kinderen die misbruikt of mishandeld zijn.

6-11-2-2013 –Openingscollege 2 – Virussen en prionen

Dr. Hekker

Algemeen

Virussen zijn relatief kleine veroorzakers van infectieziekten, die je alleen kan zien met de elektronenmicroscoop. Het wordt virus is bekend sinds 1790 en staat voor vergif en kracht. Het zijn de kleinste infectieuze agens en ze zijn afhankelijk van levende gastheercellen. Het genoom bevat of nucleïnezuur DNA of RNA. Het verschilt van andere infectieuze organismen in structuur, biologische eigenschappen en reproductie.

Ontstaan virussen

Er zijn meerdere theorieën over het ontstaan van virussen. De Degeneracy hypothesis stelt dat kleine zelfstandige levensvormen zoals cellen en bacteriën gaan parasieteren en daarna een groot aantal genen verliezen (regressie).  De vagrancy hypothesis stelt dat er stukjes DNA zijn, afkomstig van mobiele genetische elementen zoals plasmiden en transposons, die zich hebben georganiseerd (afsplitsing van cellulair genetisch materiaal). Volgens de theorie van Co-evolutie zijn virussen samen met cellen ontstaan als aggregaten van eiwit en nucleïnezuur die zelf kunnen repliceren.

Structuur virussen

Virussen bestaan uit een viraal genoom van DNA of RNA. Samen met de capside (eiwitmantel) die is opgebouwd uit capsomeren vormen deze een nucleocapside. De capsomeren zijn of een icosaheder (20-vlak), een helix of een complex. Een virus kan ook een envelop zijn. Hierbij is er sprake van een lipiden dubbellaag, afkomstig van de gastheercel. De bestaat uit eiwitten van het virus en is gevoeliger voor omgevingsfactoren zoals uitdroging, maagzuur en gal. Het totale virusdeeltje wordt een virion genoemd.

Replicatie DNA virussen

DNA virussen kunnen zich op meerdere manieren repliceren. Bijvoorbeeld met synthese van mRNA, met behulp van DNA afhankelijk RNA polymerase van de gastheer. Vroeg mRNA codeert voor enzymen voor virus DNA synthese. Virussen kunnen ook repliceren door DNA synthese met behulp van eigen DNA afhankelijk DNA polymerase. Dit is meestal in de kern van de gastheercel. Replicatie kan ook door transcripte van een nieuw virus DNA, wat zorgt voor laat mRNA. Laat mRNA codeert voor structurele viruseiwitten. Als laatste kan replicatie van DNA virussen plaats vinden door een assemblage van virusdeeltjes.

Classificatie virussen

De classificatie van virussen is afhankelijk van het soort nucleïnezuur (DNA of RNA), of het enkelstrengs of dubbelstrengs is, of het lineair DNA/RNA is of circulair DNA, de polariteit van de RNA (positief: RNA = mRNA, negatief: eerst transcriptie naar mRNA) een de aan- of afwezigheid van een envelop. Virussen worden ingedeeld in families, subfamilies en genera.

HPV (Humane Papillomavirussen)

Van HPV zijn er tenminste 40 typen. Zo is type 1 de veroorzaker van wratten op de voetzool en type 2 van gewone wratten (verruca vulgaris). Type 6 en 11 zorgen voor 80% van de genitale wratten (condylomata accuminatum) en typen 16 en 18 zorgen voor 70% van de cervix-, vulva- en peniscarcinomen. De laatste twee zijn opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma.

Humane herpesvirussen

Het HSV (herpes simplexvirus) type 1 geeft voornamelijk een koortslip, type 2 genitale herpes en beide neonatale meningitis. Het varicella-zoster virus is HHV-3. Het epstein-Barrvirus (EBV) zorgt voor mononucleosis infectiosa, of te wel Pfeiffer/kissingdisease en is HHV-4. HHV-5 is het cytomegalovirus. HHV6 en 7 geven exanthema subitum en roseola infantum. Het HHV-8 geeft het Kaposi sarcoom en Castleman’s disease.

Norovirus

Het norovirus is een wereldwijde veroorzaker van 50% van de gastro-enteritis episoden. Het begint acuut, met misselijkheid, overgeven, hoofdpijn, buikpijn en spierpijn, diarree, algemene malaise en soms koorts. Het is zeer besmettelijk en de duur is afhankelijk van de leeftijd. Een 0 jarig kind heeft het 6 dagen, een jong kind 4-5 dagen en een volwassen 2 dagen.

Overige virussen

• Influenza wordt veroorzaakt door een virus. Je hebt influenza A, B en C.  A is het meest voorkomend.
• De medisch belangrijke retrovirussen zijn HIV 1/2 en HTLV 1/2. Humane endogene retrovirussen vormen ongeveer 8% van het humane genoom. Ze hebben een vaste structuur en in de loop van de evolutie is er vaak velries van gag, pol en genen. Het speelt een mogelijke rol bij embryogenese (expressie van HERV eiwitten tijdens de ontwikkeling), het ontstaan van kanker en het ontstaan van auto-immuunziekten.

Virustransmissie

Virus transmissie kan komen via orale transmissie (besmet eten en drinken, saliva), zoals bijvoorbeeld bij hepatitis A. Direct huidcontact kan virussen overbrengen, zoals bij het enterovirus. Transplacentaal kan bijvoorbeeld CMV worden overgepracht, en door inhalatie (droplet transmissie) het rhinovirus. Door directe inoculatie, zoals bij injecties, traumas of insectenbeten kan bijvoorbeeld dengue worden overgebracht, en door seksuele transmissie HIV.

Virusinfectie uitkomstig

Bij een virusinfectie kan deze cellen aantasten, waardoor deze door een lytische infectie de celdood krijgen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij het influenza virus, het polio/enterovirus en het rotavirus. Er kan ook een latente infectie ontstaan, waarbij de gastheercel het virus herbergt in een potentieel actieve toestaand, waarbij er geen replicatie tot trigger voor reactivatie optreedt, zoals bij HSV. Er kan ook een persisterende infectie ontstaan, waarbij er wel replicatie is maar op laag niveau en een symptoomloze, infectieuze drager, zoals bij HBV. Bij een celtransformatie transformeert de gastheercel naar de cel met kankerkarakterisitieken, zoals HPV of EBV. De gastheer oncogenen worden hier tijdens co-existentie opgenomen in het viraal genoom.

Diagnose van virusinfecties

Door virusisolatie in een celkweek kan een virusinfectie worden gediagnosticeerd. Hierbij wordt gekeken naar het cytopathologisch effect (CPE). Ook kan er een virusantigeen test worden gedaan, met behulp van ELISA, agglutinatie, IF en immunochromatografie. Dit kan bij het rotavirus, HBV, respiratoire virussen en dengue. Via elektronenmicroscopie kan je hoge virusconcentraties vinden, met PCR kan je het viraal genoom aantonen en via serologie wordt gekeken naar een verhoogd antistof niveau (HIV en HCV), naar een positieve specifieke IgM of IgA test en een stijging van IgG in het beloop van de infectie.

Antivirale therapie

Antivirale therapie kan op meerdere manieren gebeuren. Bijvoorbeeld via adsorptie (fusieremmers), penetratie en uncoating (met amantadine), virale DNA/RNA synthese (met polymerase remmers en nucleoside analogen), virale eiwit synthese (interferon), assembly van het virus (met proteaseremmers) en release-inhibitors (neuraminidase remmers)

6-11-2-2013 – Openingscollege 3 – Geheugen en vaccinatie

Dr. Kraal

T-afhankelijke antigenen

T-afhankelijke antigenen hebben interactie met T-cellen en B-cellen. Op plasmacellen zorgen ze voor de vorming van immuuncomplexen (IC). In follikels zorgen ze voor immuuncomplexen op folliculaire dendritische cellen (FDC), somatische hypermutaties die zorgen voor affiniteitsrijping en isotype switching, wat de biologische activiteit van antilichamen reguleert. Ook zorgen ze voor de vorming van geheugencellen. Affiniteit is een specifieke binding van 1 antigeen-binding. Aviditeit is hoe goed een antilichaam bindt aan een antigeen.

Vaccinatie

Bij een vaccinatie is er sprake van immunisatie door een infectie. Dit gebeurt door de expansie en differentiatie van effector T- en B-cellen, contractie (meerderheid van effectorcellen gaat door) en de stabiele vorming van geheugencellen. De contractie gebeurt door de vermindering van het antigeen. Er is sprake van negatieve terugkoppeling van immuuncomplexen (IC= antigeen met antilichaam). De Fc-receptor FcgRIIb2 signaleert met ITIM en zorgt zo voor de negatieve feedback. ITIM is immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif, ITAM is immunoreceptor tyrosine-based activation motif. Het activeren van geheugencellen gaat zeer efficiënt. Geheugencellen zijn verschillend van effectorcellen. Zo leven ze langer, kunnen ze sneller delen, hebben ze minder co-stimulatie nodig, is weinig antigeen al voldoende, zijn ze multifunctioneel en hoeven niet te delen. De recirculatiepatronen van de geheugencellen verschillen ook, zo heb je adhesiemoleculen en chemokinereceptoren.

Immunologisch geheugen blijft bewaard door dat CD4 en CD8 T-geheugencellen zonder MHC 1 en 2 blijven bestaan zonder T-celreceptor. Ze zijn afhankelijk van IL-7 en IL-15 en zorgen voor competitie voor homeostatische cytokinen. Geheugencellen leven ongeveer 8-15 jaar.

Rijping van de milt is leeftijdsafhankelijk, vooral in de marginale zone. Het is belangrijk voor de afweer van gekapselde bacteriën. Vandaar dat vaccinatie hiervoor pas werkt op de leeftijd van 1,5-2 jaar.

Rijksvaccinatieprogramma

Het rijksvaccinatieprogramma (RVP) beschermt kinderen tegen 12 ernstige infectieziekten: difterie, kinkhoest, tetanus, polio, bof, mazelen, rodehond, hib-ziekten, pneumokokken, meningokokken C, hepatitis B en baarmoederhalskanker (HPV). Voordelen van vaccinatie is dat er replicatie in de gastheer blijft waardoor er langdurige stimulatie van het immuunsysteem is. De virale vaccins bereiken natuurlijke targets en wekken de respons op van cytotoxische T-cellen. De respons is mogelijk op de natuurlijke plek van de infectie, en het is veilig. Nadelen zijn onder andere dat de ziekte in een immuungecompromitteerde host zit, en dat er terugkeer is naar het wildtype. Daarnaast is er verlies van beschermende epitopen door behandeling.

12-11-2013 – Slotcollege 1 – Jeugdgezondheidszorg

Dr. Hirasing

Consultatiebureau

In principe is het consultatiebureau laagdrempelig en weigert het dus geen (zieke) kinderen. Je kan dus altijd naar het consultatiebureau toe, waarna er een doorverwijzing kan worden gedaan naar een specialist indien nodig. Jeugdgezondheidszorg heeft een hoog bereik van meer dan 90% van de kinderen. Het roept alle kinderen op regelmatige tijden op. Het is laagdrempelig en is longitudinale zorg, zodat de ontwikkeling goed te bekijken is. Het zijn eigenlijk specialisten van het gezonde kind. Het doel van de JGZ is het bevorderen, beschermen en veiligstellen van de gezondheid en lichamelijke en geestelijke ontwikkelingen van kinderen. De missie van de JGZ is het verkleinen van sociaal economische gezondheidsverschillen. Elk kind heeft recht op gelijke kansen op gezondheid en welzijn.

Het verschil tussen kindergeneeskunde en JGZ is dat de JGZ met gezonde kinderen werkt, en de kindergeneeskunde met zieke. De JGZ is daarbij ook preventief, aanbod-gestuurd en proactief, populatiegericht en specialist van het normale. Kindergeneeskunde is curatief, vraaggestuurd en reactief, individu gericht en specialist van het afwijkende.

Ziektes

Kinkhoest

Bij kinkhoest heb je verschillende gase. De catarrale fase lijkt op een gewone verkoudheid. De paroximale fase duurt 6-8 weken en bestaat uit heftige hoestbuien, een gierend inspirium en cyanose. De Reconvalescentie fase duurt tot 6 maanden en bestaat uit een hardnekkige prikkelhoest, en bij luisteren naar de longen is er meestal geen afwijking.

Congenitale rode hond

Een infectie met rode hond tijdens de zwangerschap kan leiden tot spontane abortus, doodgeboorte, doofheid, hart- en vaatafwijkingen, oogafwijkingen en mentale retardatie.

Mazelen

Mazelen is een acute, zeer besmettelijke virale infectie. Het komt met hoge koorts en huiduitslag. In 20% van de gevallen is er ook oorontsteking en longontsteking, en in 0,2% van de gevallen encephalitis, waarvan 10-20% overlijdt en 20-04% ernstige schade oploopt.

Vitamine D tekort

Een tekort aan Vitamine D kan leiden tot rachitis en kenmerkende botafwijkingen, zoals craniotabes, brede polsen en een rozenkrans op de ribben.

Phenyl Keton Urie (PKU)

Bij PKU kunnen aminozuren phenylalanine niet omzetten in tyrosine. Hierdoor komt er stapeling en daardoor ernstige zwakzinnigheid. De schade is al in de eerste levensweken, en de behandeling is een dieet van een maand. De hersenbeschadiging wordt groter naarmate de behandeling later begint.

Congenitale hypothyreoïdie (CHT)

CHT kan leiden tot achterstand van de groei en ontwikkeling, en een ernstige zwakzinnigheid. De behandeling zorgt voor de leeftijd van 3 weken voor een hoger IQ, iedere dag later scheelt IQ punten. De deelname aan deze screening is bijna 100%.

Wiegendood

Wiegendood is geen ziekte maar een van de belangrijkste doodsoorzaken van baby’s. Maatregelen die getroffen kunnen worden zijn dat de baby niet op haar buik slaapt maar op haar rug, dat er geen dekbed is (warmte stuwing), bij hoge koorts minder kleren en dekens, er mag niet gerookt worden bi het kind en er moet een veilige slaapplaats zijn.

Adrenogenitaal syndroom (AGS)

Aan AGS leiden 14-17 kinderen per jaar. Er is sprake van zoutverlies, waardoor er bijniercrisis kan ontstaan, wat kan leiden tot overlijden. Ook kunnen er leerstoornissen, lager IQ en een overproductie van mannelijke hormonen zijn, waardoor het geslacht onduidelijk kan zijn. Dit wordt behandeld met cortison/aldosteron, en bij meisjes met een correctie aan het genitaal. Behandeling voorkomt sterfte, hersenschade en leerstoornissen.

Hielprik

Met de uitbreiding van de hielprik wordt er voortaan ook gekeken naar Hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiënte, VL, LC, MC, galactosemie, homocystinurie en maple syrup urine disease.

Overgewicht

Er zijn 400.000 kinderen met overgewicht, en 40.00 kinderen met obesitas. Obesitas bij kinderen kan ernstige complicaties geven, waardoor er individuele benadering door de JGZ is.

Psychosociale problematiek

Vaak voorkomende psychosociale problematiek is bedplassen, broekpoepen, ADHD en huiselijk geweld. Nederlandse kinderen zijn de langste, gezondste en gelukkigste kinderen in Europa.

CAPAS

CAPAS is de compacte Amsterdamse Paedo Audiometrische screening. De eerste is met 9 maanden, als deze onvoldoende is, is er binnen een maand een tweede screening, als deze onvoldoende is, is er tussen 15-16 maanden een verwijsonderzoek. De neonatale gehoorscreening gebeurt via oto-akoestische emissies tijdens een huisbezoek.

Doeltreffende programma’s

De gezondheidsuitkomst van onderkenning van aangeboren hartafwijkingen heeft geleid tot haemodynamische complicaties. Door vaccinaties worden DKTP, BMR, HiB-infecties, Men C, Hepatitis B en Tuberculose voorkomen. Door voorlichting over gebitsproblemen worden caries, gingivitis en flurose voorkomen, door voorlichting over Vitamine D wordt rachitis voorkomen en door voorlichting over vitamine K is er een afname van de intracraniale bloedingen.

Contactmomenten

In de leeftijd van 0-1 jaar zijn er 10 contactmomenten, de gemiddelde duur hiervan is 10-15 minuten met de arts, en 10-15 minuten met de verpleegkundige. De inhoud van deze momenten is vooral vaccinaties en (borst)voeding. In de leeftijd van 1-4 jaar zijn er 5 contactmomenten, waarin het vooral gaat over groei, opvoeding en spraak- en taalontwikkeling. Tussen het 4^e en 19^e levensjaar zijn er 4-5 contactmomenten, waarbij er wordt gekeken naar spraak en taalstoornissen, groei, motorische en sociale ontwikkeling, emotioneel en sociaal functioneren, pesten, puberteit, schoolverzuim, opsporing van visuele stoornissen en houding.

12-11-2013 – Slotcollege 2 – Ontwikkelingsachterstand

Dr. Buizer en Dr Vermeulen

Cerebrale Parese

Cerebrale parese (cerebral palsy) is een groep blijvende stoornissen in de ontwikkeling van houding en beweging die aan niet-progressieve, in de foetale of zuigelingenfase ontstane, hersenafwijkingen worden toegeschreven en die leiden tot beperking van activiteit. Behalve de motorische stoornissen zijn er vaak ook stoornissen van de sensibiliteit, perceptie – vooral via oog en oor, dus horen en zien, cognitie, communicatie en gedrag, alsook epilepsie en secundaire problemen van spierstelsel en skelet (Rosenbaum et al., 2007).

Cerebrale parese heeft verschillende vormen. Spastische parese komt het meeste voor (80%). Hierbij is er sprake van verhoogde spierspanning bij snel bewegen. Dit kan unilateraal zijn (hemiparese) of bilateraal (diplegie, tetraplegie of quadriplegie). Unilateraal betekent dat er een arm en een been aan een zijde van het lichaam zijn aangedaan, bilateraal betekent dat armen en benen zijn aan gedaan. Meestal zijn benen meer aangedaan dan armen. Bilaterale spastische parese komt het meeste voor. Bij spastische parese zijn er meerdere spierfunctiestoornissen die je kan hebben. Zo kan je spieractivatiestoornissen hebben, onder andere excess symptomen, leidend tot spasticiteit, en deficit syndromen, leidend tot oa zwakte en parese. Stoornissen in spierstijfheid komen ook voor, even als stoornissen in spierlengte/contracturen, waardoor de spieren niet goed meegroeien. Spastische parese wordt geclassificeerd via het GMFCS classificatiesysteem.

Dystone parese uit zich in onwillekeurige bewegingen, ook in rust. Bij een atactische parese heb je balans- en coördinatie problemen bij het bewegen. Bij een premature geboorte kan er cerebrale parese ontstaan wanneer er een bloeding is van graad 1-3, periventriculaire leukomalacie of een intraparenchymateuze bloeding.

Risicofactoren voor cerebrale parese en periventriculaire leukomalacie zijn prematuriteit, immaturiteit (longproblemen), infectie (chorioamnionitis) en sepsis/chorioamnionitis. Bij de laatste kan er cerebrale parese optreden. Cerebrale parese is een heterogene aandoening en de behandeling is multidisciplinair. Dit betekent dat er onder andere een kinderneuroloog, fysiotherapeut en psycholoog aan een patientje werken.

Behandelopties van spasticiteit lopen uit een van fysiotherapie en spalken, tot orale medicatie, een baclofenpomp en botulinetoxine.

Syndroom van West

Het syndroom van West is een aandoening van kinderepilepsie. Het wordt ook wel salaamkramp of infantiele spasmen genoemd. Het komt vaker voor bij jongetjes dan bij meisjes. Het syndroom van west is in 10-15% van de gevallen cryptogeen. In 85-90% van de gevallen is het dus symptomatisch. Prenataal (75%) uit dit zich in tubereuze sclerose, intra-uterine CMV, metabole problemen en  aanlegstoornis van het brein. Postnataal (25%) kan het leiden tot hypoxie, trauma, HSV en meningitis.

college_8_-psychosociale_ontwikkeling_van_het_jonge_kind_en_de_relatie_met_het_latere_leven.pdf
college_9-virussen_en_prionen.pdf
college_11-jeugdgezondheidszorg.pdf
college_12-kr_cerebrale_parese-deels_ook_al_college_13.pdf
college_13-ontwikkeling_bij_cp-deels_college_12.pdf
college_15-allergie.pdf
college_16-allergie_constitutieel_eczeem.pdf
college_17-kr_en_patientcollege_astma.pdf
college_18-groei.pdf
college_19-de_pathologie_van_infectieziekten.pdf
college_20-_klinisch_redeneren_luchtwegen.pdf