Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Illustrated Textbook of Paediatrics - Hoofdstuk 18 Nier- en urinewegafwijkingen

Het spectrum van nier- en urinewegafwijkingen verschilt bij kinderen ten opzichte van een volwassene. Veel nierafwijkingen worden namelijk al antenataal tijdens echoscopisch onderzoek ontdekt. Vesico-ureterale reflux (terugvloed van urine in de ureteren) komt juist bij kinderen vaak voor en kan schade berokkenen aan de nieren. Nefrotisch syndroom is bij kinderen steroïd-sensitief en leidt slechts in zeldzame gevallen tot chronisch nierfalen.

De glomerular filtration rate (GFR) is bij zuigelingen een stuk lager dan bij volwassenen en deze neemt lineair toe tot er een waarde van 100ml/min is bereikt op 2-jarige leeftijd.

Congenitale afwijkingen

Congenitale afwijkingen komen in 1 per 200-400 geboortes voor. Deze zijn belangrijk omdat ze kunnen leiden tot een verstoorde nierfunctie en kunnen predisponeren voor een postnatale infectie. Tot slot kan er ook een obstructie zijn, waardoor urine het lichaam niet kan verlaten en spoedchirurgie noodzakelijk is.

Renale agenesie (afwezigheid van de nieren op antenatale echografie) wordt gezien bij een ernstige oligohydramnion (te weinig vruchtwater) en komt voor bij het fatale Potter-syndroom. Hierbij is er intra-uteriene compressie van de foetus door oligohydramnion, waardoor er een afwijkend gelaat ontstaat, longhypoplasie en afwijkingen aan de extremiteiten.

Multicystische dysplastische nier ontstaat door het niet samenvoegen van de ureterknop met het nefrogene mesenchym. Hierdoor wordt de nier afunctioneel en ontstaan er meerdere cystes. Vaak involueert de aangedane nier, zodat er verder geen problemen worden veroorzaakt. De foetus is levensvatbaar door zijn andere werkzame nier. Er zijn ook ziektes die kunnen leiden tot cystevorming in de nieren, zoals autosomaal recessieve polycysteuze nierziekte en autosomaal dominante polycysteuze nierziekte. Vaak ontstaat er bij de laatst genoemde aandoening hypertensie, hematurie en vroegtijdig nierfalen.

Abnormale caudale migratie van de nier tijdens de embryogenese leidt tot de vorming van een hoefijzernier. Hierbij kan er een predispositie ontstaan voor infectie of verminderde urine-afvloed. Als er een obstructie ontstaat in de ureter (bijvoorbeeld ter hoogte van de pelvico-ureterale overgang of de vesico-ureterale overgang), ontstaat er compensatoir dilatatie in het proximale gedeelte. Dit kan dan ook gezien worden middels echografie. Als er antenataal een urinewegmalformatie wordt gezien, wordt er profylactisch gestart met antibiotica. In het geval van bilaterale hydronefrose wordt er binnen 48uur na bevalling een echogram gemaakt om de urinewegen te beoordelen. Soms kan het voorkomen dat er daarna spoedchirurgie moet plaatsvinden.

Urineweginfectie

Ongeveer 3-7% van de meisjes en 1-2% van de jongens hebben tenminste één symptomatische urineweginfectie voor de leeftijd van zes jaar oud. Het gevaar van een urineweginfectie is dat het opstijgt en aanleiding geeft tot een pyelonefritis (nierbekkenontsteking), waarbij er beschadiging van het nierparenchym kan optreden.

De symptomen zijn vaak zeer aspecifiek. Bij zuigelingen kan er sprake zijn van koorts, braken, lethargie, niet goed gedijen, geelzucht of een koortsstuip (bij zeer snel stijgende temperatuur). Bij kinderen is er vaak buikpijn, soms dysurie, koorts, enuresis (bedplassen), etc.

De meest gebruikelijke fout is het niet goed vaststellen van de diagnose urineweginfectie. Dit komt omdat het afnemen van urine bij zuigelingen of kinderen vaak lastig is. Bij zuigelingen verdient het de voorkeur om de urine ‘op te vangen’ in een potje zodra de luier afgedaan wordt. Eventueel kan er ook een plastic zak aan het perineum bevestigd worden, zodat de urine wordt opgevangen, maar dit leidt soms tot contaminatie van de urine en tot een vals-positieve uitslag. Eventueel kan er ook éénmalig gekatheteriseerd worden, maar omdat dit een invasieve ingreep is, doet men dat liever niet. In een ouder kind kan er getracht worden een ‘gewassen’ (dat wil zeggen dat de vulva of de penis voor het urineren is gewassen) midstream op te vangen in een potje. Vaak wordt er eerst een dipstick in de urine geplaatst om te controleren of er leukocyten en nitriet aanwezig. Daarnaast wordt er een urinesediment gemaakt en dit kan gecontroleerd worden onder de microscoop. Meer dan 10⁵ bacteriën/ml wijst op een bacteriële infectie.

 Tot slot kan er ook urine worden ingezonden voor een kweek om te kijken wat de verwekker is van een eventuele urineweginfectie. Urine dient altijd te worden onderzocht bij kinderen met een onverklaarde koorts > 38,0°C.

Een urineweginfectie is vaak een ‘opstijgende’ infectie. Vaak is er dus sprake van darm- of urethrale flora die ‘omhoog’ kruipt in de richting van de blaas. De meest voorkomende verwekker van een urineweginfectie is dan ook de E. coli. Ook klebsiella, proteus (steenvormende bacterie) en pseudomonas zijn veel voorkomende verwekkers van een urineweginfectie.

Vesico-ureterale refluxziekte (VUR)

Bij vesico-ureterale refluxziekte is er sprake van een ontwikkelingsstoornis van de vesico-ureterale overgangen. Deze hebben hun insertie dan vaak lateraal in de blaas en onder een kleine hoek. Ook de intramurale loop van de ureter in de blaaswand is afwezig bij VUR. Hierdoor kan er makkelijk reflux van urine optreden. Het heeft een familiaire oorzaak, want er is een 30-50% kans dat het optreedt bij eerstegraads familieleden. Daarnaast kan het secundair ontstaan aan blaaspathologie (bijvoorbeeld een neuropathische blaas). Milde reflux leidt vaak niet tot symptomen, terwijl ernstige reflux leidt tot ernstige dilatatie van de ureteren en het nierbekken. Uiteindelijk kan er verlittekening van het nierweefsel optreden, waardoor de nierfunctie afneemt.

Reflux leidt ook tot stase van urine, waarin gemakkelijker infecties kunnen optreden. Vaak wordt er bij de diagnostiek eerst gebruik gemaakt van echografie en op basis daarvan wordt er ander aanvullend onderzoek ingezet.

Proteïnurie

Voorbijgaande proteïnurie kan ontstaan tijdens koortsende ziektes, of na extreme inspanning en dit hoeft dan ook niet verder onderzocht te worden. Een voorbeeld van een ziekte waarbij proteïnurie optreedt, is het nefrotisch syndroom.

Bij het nefrotisch syndroom leidt hevige proteïnurie tot een lage plasma-albumine en oedeem. Vaak is de oorzaak van het nefrotisch syndroom onbekend, maar soms treedt het secundair op bij Henoch-Schönlein purpura of andere vasculitiden, zoals systemische lupus erythematodes (SLE). Klinische tekenen van het nefrotisch syndroom omvatten peri-orbitaal oedeem (vaak het eerste teken), enkeloedeem, ascites en kortademigheid door pleurale effusie.

In 85-90% van de gevallen verdwijnt de proteïnurie tijdens behandeling met corticosteroïden. Gemiddeld duurt het 11 dagen voordat de proteïnurie verdwijnt na het starten van de behandeling, maar vaak duurt de totale behandeling 8 weken.

Er zijn enkele complicaties bekend bij het nefrotisch syndroom, zoals hypovolemie, trombose, infectie en hypercholesterolemie. Wat betreft de prognose kan er gezegd worden dat 1/3^e van de steroïd-gevoelige patiënten nooit meer last hebben na behandeling, 1/3^e heeft heel zelden nog een terugval en 1/3^e blijft corticosteroïdafhankelijk. Kenmerken die prognostisch gunstig zijn, zijn: leeftijd tussen 1-10 jaar, geen macroscopische hematurie, normale bloeddruk, normale complementniveau’s en normale nierfunctie.

Hematurie

Hematurie wil zeggen dat er zich hemoglobine in de urine bevindt. Vaak is er sprake van >10 rode bloedcellen per gezichtsveld. De urine moet onder de microscoop bekeken worden voor deformiteiten van erythrocyten. Een erythrocytencilinder duidt met zekerheid op een nefrogene oorzaak van de hematurie. Bij een lager percentage vervormde erythrocyten dan 40% is er waarschijnlijker een urologische oorzaak voor de hematurie. Een urineweginfectie is de meest voorkomende oorzaak van hematurie.

Acute nefritis

De oorzaak van hematurie kan zowel nefrogeen als urologisch zijn. Onder nefrogene oorzaken onderscheiden we glomerulaire en non-glomerulaire oorzaken. Non-glomerulaire oorzaken zijn bijvoorbeeld infectie, stenen, tumoren, sikkelcelziekte, hypercalciurie, etc. Glomerulaire oorzaken zijn bijvoorbeeld acute glomerulonefritis (vaak in combinatie met proteïnurie), chronische glomerulonefritis (vaak in combinatie met proteïnurie), IgA-nefropathie, etc. Vaak is het nodig om acuut in te grijpen middels immunosuppressie, omdat er anders nierfalen kan optreden. Post-streptokokkenglomerulonefritis is een aandoening die optreedt na het doormaken van een infectie. Vermoed wordt dat microbiële antigenen zo lijken op antigenen in de basaalmembraan dat die ook wordt ‘aangevallen’. Dit leidt tot het beeld van een nefritis.

Bij Henoch-Schönlein purpura is er een combinatie van een huiduitslag (purpura), artralgie, periarticulair oedeem, buikpijn en glomerulonefritis. Vaak ontstaat het tussen de 3 en 10 jaar oud na een doorgemaakt luchtweginfect. De oorzaak is onbekend. Ook bij andere vasculitiden, zoals Wegener, kan er sprake zijn van een glomerulonefritis.

Acuut nierfalen

Hierbij worden drie oorzaken onderscheiden, namelijk prerenaal, renaal en postrenaal. Prerenaal nierfalen komt het vaakst voor, namelijk door dehydratie en circulatoir falen. Een renale oorzaak van acuut nierfalen is het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS). Dit wordt gekenmerkt door een doorgemaakte infectie met E. coli of Shigella, en daarna het ontstaan van de klassieke trias bestaande uit acuut nierfalen, hemolytische anemie en trombocytopenie. Een postrenale oorzaak van acuut nierfalen komt vaak door een urinewegobstructie.

Samenvatting Anesthesiologie - Hoofdstuk 11 – Anesthesie (algeheel) (p113-122)

De eerste algehele anesthesie was in 1846 met ether. In 1946 werd gebruik gemaakt van endotracheale intubatie en curare als spierrelaxans. Het doel van de moderne algehele anesthesie is de mogelijkheid chirurgische en diagnostische ingrepen veilig en efficiënt uit te kunnen voeren. Hiervoor zijn drie principes noodzakelijk: bewustzijnsverlies, pijnstilling en verminderde reactie op chirurgische stimuli.

Bij de narcose door ether kunnen vier stadia van anesthesiediepte worden herkend:

1. Tijdens de inleiding van de anesthesie is er bewustzijnsverlies met intacte pijnreactie
2. De excitatiefase gaat vaak snel voorbij en wordt gekenmerkt door onrust, wijde pupillen en een divergente oogstand, onregelmatige ademhaling en soms ademstilstand.
3. Het chirurgisch stadium. De patiënt reageert niet meer op chirurgische prikkels.
4. Hierbij is er sprake van volledige ademstilstand door paralyse van het diafragma. Alle reflexactiviteiten zijn verdwenen. (als het goed is komt de patiënt niet in dit stadium terecht)

Voor de operatie wordt de algehele gezondheidstoestand van de patiënt in kaart gebracht. Er wordt voor een optimale toestand van de patiënt gezorgd door het geven van adviezen en/of het doorsturen naar specialisten. Er wordt besproken of de patiënt nuchter moet zijn en of deze moet stoppen met eigen medicatie. Er kan eventueel premedicatie worden voorgeschreven (paracetamol, anxiolyticum). Als laatste moet de patiënt op de hoogte gebracht worden van de anesthesietechnieken, de risico’s en de complicaties. Er wordt uiteindelijk een anesthesieplan gemaakt.

Op de operatiekamer (OK) worden een aantal zaken klaargelegd: anesthesiologische medicatie, infuusnaald + systeem, beademingsmasker, beademigsbuis, laryngoscoop en eventueel een urinekatheter en systemen voor invasieve bloeddrukmeting.

Wanneer de patiënt op de OK komt worden de patiënt gegevens gecontroleerd. Daarna wordt de patiënt aangesloten op de standaardbewaking waarna de uitgangswaarden worden vastgelegd. Er wordt een intraveneuze toegangsweg aangelegd.

Er zijn twee verschillende technieken waarop de patiënt ingeleid kan worden: inhalatie- en intraveneuze inleiding.

De inhalatietechniek wordt gebruikt bij kinderen, volwassenen met prikangst en bij patiënten met een tube of tracheostoma in situ. Het beademingsmasker wordt op zuurstof aangesloten en over de neus en mond van de patiënt gelegd. Na drie minuten wordt begonnen met een lage concentratie anestheticum die na drie teugen wordt opgevoerd. Als de ademhaling onvoldoende wordt of helemaal wegvalt wordt deze overgenomen. Vervolgens wordt een infuus aangebracht waardoor analgetica (meestal opioïden) en zo nodig spierrelaxans worden gegeven.

De intraveneuze techniek wordt gebruik bij patiënten met een infuus. Bij niet nuchtere patiënten wordt het altijd intraveneus gedaan. De patiënt wordt eerst gepreoxygeneerd waarna een opioïd intraveneus wordt toegediend. Daarna wordt het inleidingsmiddel ingespoten. Er wordt spierrelaxans toegediend om intuberen makkelijker te maken en schade te minimaliseren.

Er zijn verschillende manieren waarop een patiënt beademd kan worden. Voor korte ingrepen kan een beademingsmasker gebruikt worden, anders wordt geintubeerd. Het nadeel van het beademingsmasker is dat het anestheticum kan lekken naast de kap.

Ook kan een larynxmasker gebruikt worden. Hiervoor moet de anesthesie diep genoeg zijn. De patiënt wordt in sniffing positie gebracht en er wordt een jaw thrust uitgevoerd (kaak naar voren). Het masker wordt ingebracht in de mond totdat het masker over de glottisopening komt te liggen. De luchtweg is niet gezekerd.

Een endotracheale tube zekert de luchtweg wel. Het is het meest invasief maar ook het meest veilig. Wanneer de anesthesie diep genoeg is wordt de patiënt in sniffing positie gebracht en wordt de laryngoscoop ingebracht. Nu is de glottis te zien. Wanneer de stembanden openstaan wordt de tube naar binnen gebracht. De cuff wordt opgeblazen net onder de stembanden. Dit voorkomt lekkage van lucht en aspiratie langs de tube wordt daarmee ook voorkomen. De volgende parameters vertellen je of de tube goed geplaatst is:

• Beide thoraxhelften gaan op en neer tijdens het beademen
• Tube beslaat bij uitademen
• Capnogram: CO₂ komt uit de longen
• Auscultatie: beiderzijds ademgeruis

Bij een niet-nuchtere patiënt bestaat het risico op braken en aspiratie. Ten eerste wordt er druk gegeven op het cricoïd zodat de oesofagus dichtvalt en de trachea (door de kraakbeenringen) openblijft. De patiënt wordt gepreoxygeneerd en vervolgens wordt het anestheticum toegediend waarna een spierrelaxans gegeven wordt. Vervolgens wordt de patiënt geintubeerd. Nu wordt de druk op het cricoïd opgeheven. Hierna wordt de maag leeggezogen.

Nadat de patiënt is ingeleid wordt deze in de goede positie gelegd afhankelijk van de ingreep. De rugligging wordt het meest toegepast. Er kan zenuwletsel optreden in de ulnaire groeve. Daarom moeten de armen in minder dan 90 graden abductie in supinatie op een zachte armsteun te leggen. Bij de steensnedeligging ligt de patiënt op de rug met de benen in steun. Hierbij kan schade van de n. peroneus ontstaan doordat het fibulakopje tegen de beensteun drukt. De zijligging kan problemen geven door compressie van de n. brachialis in de oksel. Een complicatie van de buikligging zijn decubitus.

Patiënten op de OK koelen makkelijk af. Het centrale temperatuurregulatiecentrum wordt door de anesthetica onderdrukt. De gevolgen van hypothermie zijn: verlaagde bloedstolling, verminderde werking van het hart door toegenomen belasting, medicatie werkt langer door tragere klaring, minder snel wakker worden en postoperatief rillen (dit leidt tot meer zuurstofverbruik).

Maatregelen die genomen kunnen worden om hypothermie te voorkomen zijn: beperken warmteverlies, verwarmen en bevochtigen van de beademingslucht, omgevingstemperatuur in de OK zo hoog mogelijk, patiënt met luchtdeken afdekken en de infusievloeistof verwarmen.

Tijdens de inductiefase wordt de patiënt beademd met 100% zuurstof en tijdens de onderhoudsfase is dit 40%. Er zijn verschillende vormen van beademing. Ten eerste heb je spontane ademhaling. Ook is er geassisteerde spontane ademhaling. Hierbij wordt bij een niet adequate ademhaling via de ballon een adem teug gegeven. Ook kan er zowel handmatig beademd worden als via het beademingsapparaat. Er wordt een frequentie van 12-16x/min en een volume van 0,8mL/kg aangehouden. De belangrijkste parameter waarmee de beademing wordt gemonitord is het eindexpiratoire %CO₂.

Urologie - Hoofdstuk 2 – Hematurie

Hematurie is de macroscopische (met het blote oog zichtbaar) of microscopische (alleen met de microscoop te zien) aanwezigheid van bloed in de urine. Er zijn verschillende vormen macroscopische hematurie: totaal (tijdens de hele mictie), initieel (slechts aan het begin) of terminaal (alleen aan het einde). Hematurie kan een symptoom zijn van een maligne aandoening. Oorzaken van hematurie zijn: tumoren (o.a. blaascarcinoom, niercarcinoom), aangeboren afwijkingen (o.a. hydronefrose en polycysteuze nier), trauma (o.a. niercontusie en blaasruptuur), ontstekingen (o.a. cystitis en pyelonefritis), stenen (o.a. ureterstenen en pyelumstenen) of systeemoorzaken (o.a. stollingsstoornis en lichamelijke inspanning).

Niercelcarcinoom (NCC)

Niercelcarcinoom is één van de oorzaken van hematurie. Ook kunnen algemene verschijnselen zoals moeheid en gewichtsverlies voorkomen. Als nachtzweten een klacht is, is dit meestal paraneoplastisch. De nier kan palpabel zijn. Bij verdenking op een tumor in de nier dienen de lymfeklieren gepalpeerd te worden.

Bij lab onderzoek kan hematurie in de urine gevonden worden. Het Hb kan laag zijn en het BSE en CRP hoog. Het BSE kan ook laag zijn als er sprake is van polycytemie. Met behulp van beeldvormend onderzoek kan uiteindelijk de diagnose gesteld worden.

De incidentie van NCC in West-Europese landen is 12,2/100.000 mannen en 6,9/100.000 vrouwen. De piekleeftijd ligt tussen de 50 en 60 jaar. Ongeveer de helft overlijdt aan het NCC. De etiologie van NCC is nog niet duidelijk. Rokers hebben een relatief risico van 1,8 op het ontwikkelen van een NCC.

De TNM-classificatie wordt gebruikt voor de classificatie van het NCC. Als prognostische factor is de gradering volgens Fuhrman belangrijk. 25-30% van de NCC’s worden gediagnosticeerd als er al metastasen zijn.

De klassieke trias van klachten bij NCC is: flankpijn, hematurie en een palpabele tumor. Dit komt bij respectievelijk 35%, 40% en 9% van de patiënten voor. Bij slechts 10% komt deze klassieke trias voor. In meer dan 50% van de gevallen is het een toevalsbevinding, bijvoorbeeld bij een echo van de bovenbuik.

Er bestaan geen specifieke tumormarkers voor een NCC. Niertumoren kunnen peptidehormonen aanmaken, zoals PTH, renine, EPO, glucagon en insuline. Hierdoor kunnen specifieke klachten ontstaan die worden veroorzaakt door de veranderde spiegel van het hormoon.

Echografie is de eerste stap in beeldvormende diagnostiek. 96% van de diagnosen kunnen gesteld worden op basis van een CT-scan. Om de mate van invasie in de v. cava of niervene te identificeren is color flow-dopplerechografie van de v. cava een nuttig onderzoek. Of er sprake is van ingroei heeft invloed op de operatiestrategie. Een NCC zaait vooral uit naar de longen en botten. Deze kunnen opgespoord worden met een thoraxfoto en/of CT-scan).

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen soorten solide massa’s in de nier. Een niercyste (komt het meest voor) is met behulp van de echo goed te onderscheiden van andere soorten massa’s. Aangeboren nierafwijkingen kunnen lijken op een niertumor.

Wanneer het NCC beperkt is tot een lokaal stadium kan de behandeling curatief zijn. Er wordt dan een radicale nefrectomie gedaan. Hierbij wordt de gehele nier verwijderd, de bijnier wordt alleen verwijderd indien hier afwijkingen in te zien zijn op de CT-scan. Wanneer de tumor kleiner is dan 5 cm kan een partiële nefrectomie worden verricht. Beide operaties worden laparoscopisch verricht.

Wanneer een NCC gemetastaseerd is de 5-jaarsoverleving slechts 5% (terwijl de 5-jaarsoverleving van een lokale niertumor 60-85% is). Dit komt vooral doordat NCC’s ongevoelig zijn voor chemotherapie en radiotherapie. Immunotherapie lijkt werkzaam. Een hoge dosis interleukine kan 25% van de patiënten met een gemetastaseerde NCC genezen. Ook angiogeneseremmers zijn effectief en hebben op meer dan de helft van de patiënten een stabiliserende werking op de tumor.

Blaaskanker

Bij mannen komt blaascarcinoom vaker voor (3,7:1 in 2003). Het verschil wordt echter kleiner. De gemiddelde leeftijd van diagnose ligt tussen de 60 en 80 jaar. Er zijn verschillende histologische suptypen (overgangscelcarcinoom/urotheelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom). In 95% van de gevallen gaat het om een overgangscelcarcinoom.

Het natuurlijk beloop van een overgangscelcarcinoom varieert sterk. Tweederde van de tumoren is bij diagnose niet invasief in de blaasspier. 10-15% ontwikkelt een spier-invasieve variant. 60-70% van de patiënten met een niet-invasieve tumor ontwikkelt een recidief na behandeling met transurethrale resectie. Factoren die de recidiefkans bepalen voor niet-invasieve tumoren zijn: aantal, grootte en of de patiënt al eerder tumoren in de blaas heeft gehad.

De belangrijkste risicofactor voor blaascarcinoom is roken. De kans op een blaascarcinoom is vier keer zo groot als iemand rookt. Er lijkt een genetische etiologische factor te bestaan bij de ontwikkeling van blaascarcinoom. Deze is echter nog onduidelijk.

Beeldvorming van de hogere urinewegen (IVU (intraveneus urogram) of CT) is alleen aangewezen bij patiënten waarbij verdenking op een spier-invasieve tumor bestaat. Bij deze patiënten is de kans op een tumor elders in de urinewegen namelijk groot. De blaas wordt sowieso bekeken middel urethrocystoscopie.

Blaastumoren metastaseren vooral naar de longen en lymfeklieren in de bekken. Stadiëringsonderzoek wordt daarom gedaan met een CT van buik en longen.

Symptomen bij een blaascarcinoom zijn: pijnloze macroscopische hematurie, symptomen van een UWI en flankpijn door stuwing van de nier. 85% van de patiënten met een blaascarcinoom heeft macroscopische hematurie.

De behandeling van een blaastumor bestaat uit chirurchische verwijdering van de tumor via transurethrale resectie (TUR). Het weefsel verkregen bij deze ingreep wordt door de patholoog onderzocht.

Blaastumoren kunnen pathologisch op de volgende wijze worden ingedeeld:

• Carcinoma in situ. Dit is een slecht gedifferentieerd overgangscelcarcinoom beperkt tot het urotheel. Het heeft geen papillaire vormen. Het risico op het ontwikkelen van een spier-invasief carcinoom is hoog.
• Papillaire of solide overgangscarcinoom. Hierbij zijn er afwijkingen van zowel epitheliale, cytologische als architectuur kenmerken.
• Plaveiselcelcarcinoom. Dit ontstaat vanuit metaplasie van overgangsepitheelcellen door chronische irritatie.
• Adenocarcinoom. Deze vorm is vrijwel ongevoelig voor chemotherapie en radiotherapie.

Om te bepalen welke behandeling aangewezen is wordt eerst bepaald welk risicoprofiel de blaastumor heeft (laag, intermediair en hoog risico op recidief). Bij alle tumoren wordt een resectie gedaan. De nabehandeling met intravesicale cytostatica (blaasspoelingen) is anders voor iedere risicogroep.

Voor laagrisicotumoren is het doen van een blaasspoeling binnen 24 uur na de TUR afdoende. Voor de intermediair risicotumoren wordt een aanvullende reeks van 4 wekelijkse en 5 maandelijkse spoelingen geadviseerd. Voor de hoog risico tumoren wordt een spoeling met Bacillus Calmette-Guérin (BCG) gebruikt. Dit is een spoeling met levend-verzwakte TBC-bacteriën. Deze spoeling zorgt voor een immuunrespons met een antitumoreffect.

Door de spoelingen wordt de recidiefkans teruggebracht van 70% naar 30-44%.

Een blaastumor kan ook behandeld worden met radiciale blaaschirurgie waarbij bij de man de blaas, prostaan, urethra, perivesicale vet en omliggende lymfeklieren verwijderd worden. Bij de vrouw houdt dit de verwijdering van blaas, uterus, vaginatop met urethra, perivesicale vet en de omliggende lymfeklieren.

Als de blaas chirurgisch is verwijderd is het noodzaak om de urine op een andere manier het lichaam uit te leiden. Dit kan op verscheidene manieren.

Ten eerste kan er een uretero-ileocutaneostomie volgens Bricker worden verricht. Hierbij wordt een stuk dunne darm geïsoleerd. Hierop worden de ureters gehecht. Het stukje darm wordt als een stoma op de buikwand gehecht. Dit is een incontinent stoma waarbij de urine continue in een zakje op de buik loopt.

Wanneer het oncologisch verantwoord is om de urethra te sparen kan van een darmlis een reservoir gemaakt worden die op de urethra wordt gezet en waaraan de ureters worden gehecht. Deze patiënten zijn continent op hun externe sfincter.

Wanneer de urethra niet gespaard kan worden en als de patiënt zelf geen Bricker operatie wilt kan er een pouch gemaakt worden. Hierbij wordt van een darmsegment een reservoir gemaakt waarop een katheteriseerbaar stoma wordt gemaakt. Deze manier vergt meer verzorging en er treden vaker complicaties op.

Een blaastumor kan ook behandeld worden met radiotherapie. De resultaten zijn echter minder goed dan die van radicale cystectomie.

Chemotherapie kan als behandeling gegeven worden bij patiënten met afstandsmetastasen. Een combinatie van cisplatin met een ander middel wordt het vaakst toegepast. Neo-adjuvant (voor een operatie) kan chemotherapie zorgen voor reductie van de tumorgrootte. Het geeft echter maar een kleine verbetering van de overleving (ongeveer 5%).

Prostaatkanker

Vanaf 40 jaar neemt de grootte van de prostaat toe door benigne prostaat hyperplasie. Terwijl dit gebeurt bestaat er een kans op het ontwikkelen van een kwaadaardige tumor. Hematurie is geen specifiek symptoom van prostaatkanker. Het komt voor bij vormen waarbij de tumor is ingegroeid in de urethra.

Prostaatcarcinoom is de meest voorkomende kwaadaardige tumor bij mannen. De incidentie was in 2003 93/100.000.

Symptomen die voorkomen bij prostaatkanker zijn: perineale pijn, obstructie/irritatieve mictieklachten, veranderde zaadlozing/orgasme, ischiassyndroom/botpijnen, gewichtsverlies, spontante fracturen en hematurie. In een vroeg stadium is prostaatcarcinoom meestal asymptomatisch.

Bij lichamelijk onderzoek (rectaal toucher) kunnen afwijkingen van de prostaat gevonden worden. Iedere verharding, asymmetrie is verdacht voor prostaatcarcinoom. Wanneer na een rectaal toucher verdenking bestaat op een prostaatcarcinoom moet er een biopt genomen worden. Er worden minimaal zes biopten genomen. Op basis van deze biopten kan de diagnose gesteld worden.

Op basis van de weefselarchitectuur kan er gescoord worden volgens Gleason. Hoe hoger deze score hoe slechter gedifferentieerd.

De belangrijkste prognostische factor bij een lokaal beperkt prostaatcarcinoom is de aanwezigheid van lymfekliermetastasen. Om deze reden wordt er een lymfeklierdissectie verricht voordat er curatief behandeld wordt.

Verdacht voor metastasen zijn de volgende bevindingen: botpijnen, verhoogd alkalische fosfatase (AF) en verhoogd prostaatspecifieke antigeen (PSA) in het plasma.

PSA is momenteel de gevoeligste tumormarker. Het nadeel van PSA is dat het niet alleen verhoogd is bij de aanwezigheid van een carcinoom maar ook bij bijvoorbeeld benigne prostaathyperplasie. De aanmaak van PSA door prostaatepitheelcellen is afhankelijk van testosteron.

Bij patiënten met prostaatcarcinoom worden de volgende controles 3-12 maandelijks verricht: rectaal onderzoek, PSA en AF en eventueel diagnostiek naar specifieke klachten.

Uit autopsieonderzoek is gebleken dat niet-gediagnosticeerde prostaatcarcinomen tussen de 50 en 60 jaar bij 30% van de mannen voorkomt. De helft van de door middel van screening opgespoorde tumoren is indolent: deze zouden geen problemen tijdens het leven geven. Door screening ontstaat overdiagnose die kan leiden tot overbehandeling. De 5 jaarsoverleving van in een beperkt stadium gediagnosticeerde prostaatcarcinomen is 75-80% vs een 5-jaarsoverleving van 20% bij gemetastaseerde tumoren bij diagnose. Dit pleit voor vroege diagnostiek en behandeling.

De meest voorkomende lokalisaties van metastasen van een prostaatcarcinoom zijn: lymfeklieren, wervelkolom, bekken, ribben en andere botten, longen en andere weke delen. Ingroei vindt vooral plaats in de blaas, structuren van bekkenwand, externe sluitspier en het rectum.

Een kenmerk van een prostaatcarcinoom is de afhankelijkheid van androgenen. De groei en productie van PSA worden gereguleerd door de aanwezigheid van androgenen (vooral testosteron). Om deze reden is endocriene behandeling stap één in de behandeling van prostaatcarcinoom.

Er zijn verschillende vormen endocriene behandeling. Ten eerste is castratie een vorm van behandeling. Ook kan er gebruik gemaakt worden van LHRH (LH releasing hormoon)-agonisten. Deze zorgen voor overstimulatie van de testosteron productie waardoor deze uiteindelijk daalt.

Alleen lokaal beperkte carcinomen kunnen curatief behandeld worden. Curatieve behandeling voor prostaatcarcinoom zijn: radicale prostatectomie, externe radiotherapie en brachytherapie. Ook actieve observatie is één van de behandelingsopties. Hierbij wordt er gewacht totdat de tumor evidente groei vertoont voordat er behandeld wordt. Deze behandelingsoptie wordt vooral toegepast bij patiënten lokaal beperkte tumoren met lage PSA waarde, minimale laesies bij biopsie en indolente tumoren (goed gedifferentieerd).

De keuze tussen de verschillende behandelingsmogelijkheden wordt gebaseerd op de optredende bijwerkingen. Bij 10% treedt incontinentie op en bij 50% van de mannen impotentie.

Patiënten met een prostaatcarcinoom met metastasen komen in aanmerking voor palliatieve endocriene behandeling of radiotherapie. Het lijkt erop dat eerder behandelen een verbeterde overleving geeft. Maar dit moet afgewogen worden tegen het feit dat er eerder bijwerkingen aanwezig zijn waardoor de kwaliteit van leven daalt.

Trauma van de urinewegen

Trauma van de urinewegen komt meestal voor samen met trauma van andere organen.

Nieren

Nieren liggen retroperitoneaal waardoor ze worden beschermd door spieren, wervels, ribben en andere nabijgelegen organen. Bij trauma van de nieren kunnen de volgende symptomen ontstaan: hematurie (micro- of macriscopisch), flankpijn, palpabele zwelling, paralytische ileus en shock. De mate van trauma kan door middel van een echo en/of CT-scan in beeld gebracht worden.

Stap één van de behandeling is het behandelen van de eventueel aanwezige shock. Na hemodynamische stabilisatie is bijna nooit een operatie of embolisatie nodig.

Complicatie van een niertrauma behoren: shock, acuut masaal functieverlies en urine-extravasatie wat kan leiden tot urinoomvorming. Dit kan gaan infecteren en er kan een abces onstaat wat kan leiden tot sepsis. Latere complicaties zijn: hypertensie, arterioveneuze fistel en hydronefrose. Controle van patiënten met niertrauma tot een jaar na het ongeval is dus gewenst.

Ureter

Letsel van de ureters is zeer zeldzaam. Het kan veroorzaakt worden door zowel een stomp uretertrauma (deceleratietrauma) en penetrerend ureterletsel (schot- of steekwonden of iatrogeen).

Symptomen die kunnen ontstaan zijn: hematurie, urine-extravasatie, kolieken, hydronefrose, anurie en fistelvorming.

Een partiëel trauma kan behandeld worden door middel van drainage. Totale doorsnijding kan chirurgisch behandeld worden.

Blaas

Stomp trauma van de blaas komt het meeste voor (85%). Meestal wordt dit veroorzaakt door auto-ongelukken. Oorzaken van penetrerend trauma zijn operaties van het kleine bekken, schotwonden en steekwonden.

Symptomen die kunnen ontstaan zijn: hematusie (macroscopisch), onderbuikspijn, anurie, paralytische ileus en extravasatie op een cystogram.

Een kleine ruptuur kan worden behandeld met drainage. Een grote ruptuur moet gehecht worden.

Urethra

Urethratrauma komt vrijwel alleen maar bij mannen voor. Oorzaken zijn: bekkenfractuur en met het perineum op een hard oppervlak vallen (fietsstand bijv.).

Penis

Penistrauma is zeldzaam. Het kan zijn dat tijdens bepaalde seksuele handelingen een fractuur ontstaat van het corpus cavernosum. Er treedt acute pijn op en een fors hematoom. Dit moet gehecht worden.

Scrotum

Scrotaal trauma wordt meestal veroorzaakt door een stomp voorwerp zoals een trap. Ook kan er avulsie van de scrotumhuid optreden bijvoorbeeld doordat kleren tussen draaiende onderdelen van een machine terecht komen.