Blok 1.C.3. week 12 hoorcolleges, vaardighedenonderwijs en zelfstudieopdrachten

Deze samenvatting isgeschreven in collegejaar 2012-2013.

HC 1: Farmacokinetiek: effecten van veroudering

Bejaarden krijgen vaker te maken met polyfarmacie, waarbij sommige medicijnen ook wisselwerking hebben. Ook zijn de kinetiek (absorptie, distributie, metabolisme, eliminatie) en dynamiek vaak veranderd. Ouderen hebben problemen met lezen, begrijpen, geheugen, tablet breken etc. Door dit laatste punt is de therapietrouw verminderd, of worden medicijnen verkeerd ingenomen. Per jaar overlijden honderden mensen door medicatie gebruik. Dit is echter minder dan 0,0001% van alle medicijnvoorschriften. Ook zijn er 15000 ziekenhuis opnames ten gevolge van verkeerd medicijnvoorschrift/medicijngebruik. Echter is dit minder dan 0,01% van de totale medicijnvoorschriften. Wat ook een belangrijke rol kan spelen is het testen van medicatie wat vaker op jongere mensen wordt getest, eigenlijk zou dat ook op bejaarden moeten gebeuren. Echter is dit onethische en zijn de risico’s veel groter.

De top 3 gebruikte farmaca bij bejaarden zijn cardiovasculaire middelen voor hartfalen, psychofarmaca zoals antidepressiva, antipsychotica, hynotica, en als laatste de analgetica dus de pijnstillers. Bejaarden kunnen gevoeliger zijn voor bijvoorbeeld slaapmiddelen, waardoor het overdag ook werkt en nadelen met zich meesleept. Ook zijn veel botbreuken bij deze groep mensen te wijten aan hypnotica.

Absorptie bij bejaarden

Duidelijke veranderingen in de absorptie bij het ouder worden zijn er niet. De absorptie is afhankelijk van molecuulgrootte, vetoplosbaarheid, pK_a, pH, motiliteit van maag-darmkanaal en van de grootte van het oppervlak. Met de leeftijd neemt de slokdarm motiliteit af, wat dus kan leiden tot een trage motiliteit en dus een langere opname tijd als gevolg kan hebben. Hierdoor is er wel degelijk een verandering in de absorptie. Bij het ouder worden zal van de gegeven factoren waarvan de absorptie afhankelijk is, alleen motiliteit en grootte darmoppervlak veranderen. De grootte van darmoppervlak zal ook dalen, hierdoor zal er minder opname plaatsvinden. Enerzijds is er een langere opname tijd en anderzijds een kleinere darmoppervlakte, dit compenseerd elkaar. Ook het First-pass effect / biologische beschikbaarheid verandert niet veel.

Distributie bij bejaarden

In de loop van het leven zal de lichaamssamenstelling veranderen. Er is meer vetmassa en minder spiermassa. Een lipofiele stof, die zich verdeeld over de vetmassa, heeft dan een groter verdelingsvolume. Middelen die zich juist over het lichaamswater verdelen hebben een kleiner verdelingsvolume. Dit heeft invloed op de werking van de middelen.

De plasma albumineconcentratie is (licht) gedaald. Hierdoor zijn er midner bindingsplaatsten beschikbaar, waardoor er bij toediening van eenzelfde hoeveelheid medicijn een hogere percentage vrije fractie is. Vooral bij medicijnen die een nauwkeurige instelling vereisen is dit lastig, zoals bij coumarinederivaten. Men kan te maken krijgen met een sterke bloedingsneiging waardoor men in een levensbereigende stituatie kan terecht komen.

Casus

Een vrouw van 70 jaar wordt opgenomen met bovenbuikklachten (misselijk) en obstipatie. Haar medicatie bestaat uit tramadol (een centraal werkende pijnstiller), bumetanide (een diuretica), bisoprolol (bètablokker), digoxine (positief inotrope stof voor hartfalen), ferrofumaraat (ijzerpreparaat) en lisinopril (ACE-remmer). De huisarts had voor dezelfde klachten al eerder domperidon (antibraakmiddel) en bisacodyl (tegen obstipatie) voorgeschreven. Diagnose is hier dat de hoeveelheid digoxine in het bloed te hoog is. Normaal moet dit 0,5 tot 2 microgram per liter zijn, bij deze mevrouw was het 4,5 microgram/liter doordat er minder gebonden zat aan eiwit. Digoxine heeft dus een smalle therapeutische breedte en bij hoge concentraties kan de stof dus obstipatie en misselijkheid als bijwerking hebben. Bij deze patient die ook nog eens diuretica slikte, dus fors vochtverlies had en ook klein lichaamsverdeling volume kon de concentratie van digoxine bij deze mevrouw snel oplopen. Eigenlijk had de arts al moeten inzien wat er aan de hand was.

Metabolisme

Het levervolume en de leverdoorbloeding nemen af met de leeftijd, de hepatische klaring wordt dus minder. Behalve de twee genoemde oorzaken voor afname van hepatische klaring, is afname van leverenzymen mogelijk ook een oorzaak.

Het levermetabolisme is erop gericht om toxische stoffen wateroplosbaar te maken, zodat ze makkelijk door de nieren kunnen worden uitgescheiden.

Het wateroplosbaar maken verloopt in twee fases (plaatje hieronder: voorbeeld aspirine).

Er is vooral afname van fase 1 metabolisme bij bejaarden. Het fase 2 metabolisme veranderd nauwelijks. Het fase 1 metabolisme bereidt een medicijn voor het fase 2 metabolisme door middel van oxidatie, hydroxylatie, dealkylering, deaminering en hydrolyse. Dit gebeurt door CYP-450 enzymen Hierbij wordt dan een derivatief gevormd. Bij fase twee wordt dit derivatief omgezet door conjugatie tot de conjugaat. Bij het metabolisme is het verder goed te denken aan genetische factoren, zoals polymorfismen, en aan enzyminductoren en enzymremmers.

Bij aspirine toediening, vindt er normale verdeling plaats, als je kijkt naar het metabolisme in meerdere patiënten. Reactie op isoniazide is niet zo normaal verdeeld. Deze verdeling kent twee toppen. Bij een bepaald soort mensen is er een snelle acetylering, deze reageren snel op het medicijn, terwijl andere er juist langzaam op reageren. Hierbij speelt genetica een rol, zoals bekend is dat Eskimo’s snelle acetyleerders zijn.

Bij polyfarmacie vindt er interactie tussen medicijnen plaats. Zo wordt de halfwaardetijd van warfarine flink verkort als er ook rifampicine toegediend wordt. Het warfarine is dan minder effectief omdat rimfampicine als een inductor werkt. Het rifampicine kan ook CYP-450 enzymen verhogen, waardoor het warfarine sneller afgebroken wordt. De grafieken hiernaast geven aan, bij toediening van warfarine en rimfampicine samen, er een duidelijke verlaagde halfwaarde tijd is(bovenste grafiek). Ook is de werkingsduur sterk verlaagd geeft het onderste grafiek aan.

Eliminatie bij ouderen

De nierfunctie en de nierdoorbloeding dalen met de leeftijd, dit heeft als gevolg dat de renale klaring daalt. Ook de plasma renine concentratie daalt, hierdoor daalt de aldosteronsecretie waardoor er risico ontstaat op hyperkaliëmie. Dit kan verklaart worden door het RAAS systeem: Ang1 wordt gevormd door renine, wat weer zorgt voor Ang 2, wat op zijn beurt ervoor zorgt dat er meer aldosteron wordt afgegeven. In de nieren zorgt het voor vasthouden van natrium en water retentie. Dit kan dus leiden tot kalium verlies. Wanneer plasma renine dus daalt, krijg je dus hyperkalimie. Het hoeft geen probleem te zijn, maar wel als er sprake is van medicatie gebruik, die interfreren met dat systeem.

Casus

Een man van 85 jaar wordt opgenomen op de afdeling geriatrie. Hij is niet aanspreekbaar, heeft nierfunctiestoornissen die verergerd zijn door enkele weken slecht drinken en diarree.

Medicatie die meneer gebruikt: hydrokinine (spierverslapper), citalopram (antidepressivum), triamtereen (kalium sparend diureticum), hydrochloorthiazide (diureticum), lisinopril (ACE-remmer), aspirine (pijnstiller) en omeprazol (maagzuur onderdrukker).

De diagnose bij deze patiënt is een hyperkaliëmie, meneer is uitgedroogd. Hij heeft een laag renine, dus een laag aldosteron, leidend tot een stijging in plasma kalium.

De Steady-State Concentratie (C_ss)

Deze concentratie is afhankelijk van de dosis, verdelingsvolume, halfwaardetijd en doseringsinterval (formule: Csteady state= dosis x halfwaardetijd/ Vd x ln x dosisinterval). Bij veroudering veranderen het verdelingsvolume en de halfwaardetijd. De concentratie verschilt bij ouderen mogelijk van de populatie waarop het geneesmiddel uitgetest is. De vraag is dan ook of bij ouderen de dosis moet worden aangepast. Vooral gevaarlijk bij farmaca met een geringe therapeutische breedte.

Gevolgen van een hogere C_ss zijn dat het medicijn een krachtiger werking heeft, maar dat ook bijwerkingen krachtiger zijn. Ook is de kans groter op interacties met andere farmaca, zowel farmacokinetisch als farmacodynamisch.

Farmacodynamiek bij ouderen

De dichtheid en gevoeligheid van receptoren kan veranderd zijn bij oudere mensen, evenals het signaaltransductiesysteem. Dit kan gevolgen hebben voor de ziekte. Ook kunnen compensatiemechanismes (zoals baroreceptoror functie) verminderd zijn. Er kan sprake zijn van een additief effect (1+1= 2, opgetelde werking) of synergische effect (1+ 1 = 4, versterkende werking) of een antagonerende effect (werken elkaar tegen)

Verschillen tussen man en vrouw

De vrouw heeft een tragere maaglediging (dus verhoogde afbraak) maar minder zuurproductie. Gevolg hiervan is dat het netto niet zoveel effect heeft. Fase 1 metabolisme is sneller bij vrouwen, terwijl bij mannen juist fase 2 metabolisme sneller is. De man is langer, zwaarder, heeft groter bloedvolume en spiermassa en relatief vet. Ook is de renale uitscheiding bij mannen sneller. Uiteindelijk zijn er niet zoveel verschillen tussen mannen en vrouwen.

Vrouwen gebruiken meer geneesmiddelen dan mannen. Dit doordat vrouwen ouder worden (ongeveer 5 jaar) dan mannen, en dat ouderen meer geneesmiddelen gebruiken. Ook speelt anticonceptiva een rol in het verschil tussen hoeveelheid geneesmiddelen. Maar een oude vrouw van dezelfde leeftijd als een oude man neemt nog meer medicatie dan die man. Vrouwen gebruiken meer benzodiazepines, antidepressiva en NSAID’s.

HC 2: Vallen bij ouderen: oorzaken en gevolgen

Wat interpreteer je als een val ? Hoe vaak valt een deel van de bevolking (65 +) = 30 % . Boven de 80 zie je een enorme toename van valincidenten. De bejaarden hebben osteoporose, zijn vaak vermagerd en hebben verhoogde valrisico. Zelfs als een bejaarde persoon gevallen is, is er maar 1/3 reportage aan de huisarts. Pas na het treden van letstel, wordt het risico onderkent. Uit een Rotterdamse studie blijkt dat vrouwen vaker vallen dan mannen. Dit komt door het feit dat oudere vrouwen minder spiermassa om te ondersteunen. Ook is de kans op osteoporose bij vrouwen ( na de menopauze) groter, en bij een hogere kans op osteoporose, is er een verhoogde kans op vallen. Van de thuiswonende 65 plussers valt 35-40% 1 keer per jaar, van de thuiswonende 80+’ers zijn dit er 50%. Onder verpleeghuisbewoners komt vallen ook bij 50% voor.

De definitie van een valincident: een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau. Het kan ook wel aangeduid worden met OEPS: Ongewenste Ervaring m.b.t. de Positionele Stabiliteit. Vallen kent een aanzienlijke mortaliteit en morbiditeit, het wijst op functionele achteruitgang en leidt tot premature verpleeghuisopnames. Het is de resultante van interactie tussen multipele en diverse risicofactoren en omstandigheden, waarvan vele te beïnvloeden zijn. Patiënten zijn zich vaak niet bewust van het valrisico. Risicofactoren worden zowel niet herkend, noch gerapporteerd. Hierdoor worden kansen voor preventie gemist. De risico’s worden veelal pas duidelijk na het optreden van letsel of functionele achteruitgang.

Complicaties van vallen:

• Lichamelijk letsel: bij 28% is er een licht weke-delen trauma (blauwe plek), bij 11% een ernstig weke-delen trauma (bloeding), bij 6% is er een fractuur, waarvan 16-33% een heupfractuur betreft. 5% van de vallers wordt opgenomen in een ziekenhuis.

• Hospitalisatie

• Invaliditeit door mobiliteitsbeperking

• Blijvende opname in zorginstelling: 40% van opnames in zorginstelling is t.g.v. val.

• Overlijden: 1-jaars overleving na opname bij een val is 50%.

• De val gerelateerde ziekenhuisopnames nemen toe over de jaren, terwijl de sterfte in ziekenhuizen t.g.v. een val juist afneemt. Hierdoor raakt het ziekenhuis vol.

Vallen is voornamelijk een probleem van oudere mensen. Ook bij kinderen komt het veel voor, maar die kunnen het beter opvangen. Het vallen is het gevolg van meerdere factoren. Ouderen hebben een hogere gevoeligheid voor letsel als gevolg van een val, en ervaren daarnaast ook psychologische en sociale consequenties van een val.

Er is geen alom geaccepteerde classificatie van valincidenten mogelijk.

Mogelijke indelingen zijn: Accidenteel (niet recidiverend) vs. Pathologisch- je hebt vaak een diagnose waaraan je het kan koppelen (doorgaans recidiverend, geassocieerd met endogene factoren) en

Extrinsiek vs. Intrinsiek. Hierbij is het bijvoorbeeld niet altijd duidelijk wat intrinsiek en wat extrinsiek is, bijvoorbeeld medicijnen. Voorbeelden intrinsiek: medische en neuropsychiatrische conditie, verminderde visus en gehoor, leeftijd-gerelateerde veranderingen in neuromusculaire functie.

Met het ouder worden nemen een de volgende zaken af:

• Houdingscontrole

• Visus

• Verandering looppatroon

• De loopsnelheid kun je relateren aan hartfalen, mortaliteit ect.

Oorzaken afgenomen spierkracht bij ouderen:

• Witte stof afwijkingen in cerebro (fysiologisch)

• Spieratrofie, sarcopenie

• Verlier van motorunits

• Verandering perifere zenuwgeleiding

• Afname metabole oxydatieve capaciteit van spiercellen

• Vitamine D- deficientie

• Inactiviteit bij artrose of artritis

Vallen wordt geassocieerd met hypovolemie, tandrad fenomeen, opvallende bewegingsarmoede, masker gelaat en parese. Tandradfenomeen= een bij lijders aan parkinsonisme waarneembaar fenomeen: bij passieve buiging van een gewricht (meestal de elleboog of de pols) ondervindt men een saccaderende weerstand, alsof de gewrichtsvlakte een tandrad was

Deze factoren kunnen je doen denken aan Parkinson.

Pathofysiologische oorzaken:

• Neurologische oorzaken:

• Cerebrale witte stof afwijkingen

• Cerebellaire aandoeningen

• NPH

• Tumor cerebri

• M. Meniere

• Drop-attack = onverklaard vallen

• Polyneuropathie

• Alcohol-abusus

• Onychogryphosis (onychogrypose, onychogryfose [G], onychogryposis [G], onychogryphosis [G, onyx; grypos = krom]= klauwachtige verkromming van de nagels, meestal alleen aan de grote tenen syn. gryposis unguium, ungues adunci)

Psychosociale factoren

• Cognitieve stoornissen

• Concentratiezwakte, bijvoorbeeld bij depressie

• Na een val, krijgen mensen een valangst, met als gevolg een toename van de valkans.

• Sociale contacten

Omgevingsfactoren:

• Eigenlijk spelen de omgevengings factoren geen groot rol tegenwoordig.

• Haasten

• Obstakels in het donker

• Variaties in wrijving tussen vloer en schoenen

• Excessieve eisen door omgeving

• Veranderde omstandigheden in omgeving

Vallen en syncope (aanvullen met dia)

Orthostase treedt op als er sprake (OH) is van een systolische daling van meer dan 20 mmHg of een diastolische daling van 10 mmHg, gemeten in 3 minuten na het opstaan. Er bestaat echter ook een delayed OH, waarbij de daling na 10 tot 30 minuten optreedt. OH is symptomatisch maar onvoldoende. Onmiddellijk na het gaan staan is de ergste orthostase en duizeligheid, daarom zou je na 1 minuut moeten meten.

Orthostatische hypotensie= bloeddrukdaling bij plotselinge positieverandering van de patiënt door achterblijvend bloed in het veneuze systeem; gewoonlijk wordt deze daling gecorrigeerd door autonome reflexen via een toenemende sympathicustonus; treedt op bij autonome dysregulatie door geneesmiddelbijwerkingen, systemische of neurologische ziekten en vasodilatatie door b.v. warmte, eten en alcoholconsumptie ontstaan duizeligheid, bleekheid, wazig zien en soms syncope

Verder is er nog de iatrogenese: de dokter is de oorzaak zelf, vanwege medicatie. Medicatie remt het centraal zenuwstelsel. Het heeft invloed op het cardiovasculair systeem waardoor OH op kan treden. Bij ouderen kan er een veranderde klaring van geneesmiddelen zijn vanwege een verslechterde lever- en nierfunctie.

Medicatie vertraagd de centrale zenuwstelsel (aanvullen met dia: invloed op medicatie)

Polyfarmacie is het gebruik van minimaal 4 geneesmiddelen ( psychotropica, …) en is een belangrijke risicofactor voor vallen bij ouderen. Wel moeten er dan identificeerbare risico-geneesmiddelen deel utimaken van het dagelijks gebruikte geneesmiddelenregime. Maar chronische aandoeningen en multipathologie zijn belangrijkere predictoren dan polyfarmacie.

Beslisboom t.b.v. routine onderzoek case-finding:

1. Vraag aan elke oudere tenminste 1 keer per jaar naar valincidenten.

2. Indien minimaal 1 keer gevallen:

Get Up and Go Test: opstaan en even lopen.

Wanneer er geen problemen zijn met betrekking tot stabiliteit of vallen: geen verder onderzoek.

3. Indien wel problemen of instabiliteit: aanvullend onderzoek.

Er is een richtlijn gemaakt voor ‘Preventie van Valincidenten bij Geriatrische Patiënten’ door het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO), door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), in het kader van het richtlijnenprogramma van de orde van Medisch Specialisten, bij de ontwikkeling van een evidence-based richtlijn.

Als een patiënt is gevallen moet er evaluatie van valrisico plaatsvinden.

Bij regulier arts-patiënt contact moet naar vallen gevraagd worden:

Herhaald vallen? -> evaluatie valrisico.

Eenmalig vallen? -> verminderde mobiliteit fractuurrisico? (ja) -> evaluatie valrisico.

Geen val? -> verminderde mobiliteit, fractuurrisico? (nee) -> geen verdere actie.

Van alle mensen die een osteoporose hebben worden maar 20-30% gediagnosticeerd, de andere 80% komt (/)

In een valkliniek/polie wordt van een patiënt in 1 dag de risico vastgesteld.

Aanpassen van visus (catarac)

Thuiswonenden: Preventie en interventie (aanvullen met dia)

Gevolg (ongeveer 70% valreductie)

Preventie en interventie: medicatie ( er overlijden meer mensen aan de psychotrope middelen, er zou normaal gestaakt moeten worden, maar in praktijg gebeurd dat niet).

HC 3: Voeding en volksgezondheid in een verouderende bevolking

De bevolking van Nederland vergrijsd. Dit gaat gepaard met verschuivingen in gezondheidszorg. Bij ouderen is er zowel vaak sprake van obesitas als ondervoeding.

Obesitas

De maat om vast te stellen of iemand overgewicht heeft is het BMI. Bij ouderen moet je hier wel mee uitkijken, want ze kunnen wat ‘gekrompen’ zijn. Hierdoor lijken ze korter. Maar als ze kyphose hebben, zijn ze in werkelijkheid langer.

De gevolgen van obesitas:

Verminderde mobiliteit

Toename artrose

Diabetes mellitus (DM), hypertensie, hart- en vaatziekten (HVZ)

Vermindering sociale contacten

Verminderde toegang tot hulpmiddelen/medische zorg

In Nederland worden teveel verzadigde vetten gegeten, te weinig groente en fruit en te weinig vis. Door de welvaart bewegen mensen minder maar eten ze wel evenveel, waardoor er dus sprake is van overvoeding. Door het ongezonde eten en overgewicht komen er 80000 ziektegevallen per jaar bij, waarbij je voornamelijk moet denken aan HVZ, kanker en DM. Ook leidt het ongezonde eten en de obesitas tot 20.000 sterfgevallen per jaar. Het verlies van gezonde levensjaren door ongezond eten en overgewicht samen is net zo groot als door roken.

Ondervoeding

Specifieke problemen bij ouderen zijn een lage energie-inname en een tekort aan vitamines en calcium. Bij een ongewild gewichtsverlies is de sterftekans hoger. Verder komen er bij ouderen ook nog meer chronische ziekten voor door een tekort aan vitamine B6, B12 en foliumzuur. Er komen meer fracturen voor vanwege een tekort aan vitamine D. In verpleeghuizen is het vitamine C en D tekort erger dan thuiswonend. Het Vitamine B6 en B12 is frequenter bij thuiswonende, fragiele ouderen dan in een verpleeghuis.

Oorzaken van een lage energie-inname/specifieke tekorten bij ouderen, zijn op te delen in 3 categoriën. Meestal is het een combinatie van deze factoren.

Medische en lichamelijke oorzaken

Verminderde energiebehoefte door een verminderd metabolisme en inactiviteit.

Veranderde zintuiglijke waarneming: minder smaak, geur en visus

Effecten van medicatie

Stoornissen maag-darmfuncties

Ziektebeelden: bijvoorbeeld neurologische ziekten, kanker en infecties

Psychologische oorzaken

Cognitieve stoornissen: delirium (plots verward worden), dementie, zwakbegaafdheid.

Depressie: verlies van interesse, plezier en motivatie.

Voedelangsten

Fobie

Obsessie

Chronische of vertraagde anorexia nervosa

Chronische psychose

Sociale en culturele oorzaken

Sociale isolatie

Afgenomen mobiliteit en ontbreken van vervoer

Verminderde toegang tot gewenst voedsel

Ontbreken van adequate verzorger/verzorgende

Armoede

Culturele waarden met betrekking tot een goede voeding, respectievelijk een goed dieet.

In ziekenhuizen zijn 25-40% van de patiënten ondervoed. Dit percentage ligt nog hoger bij ouderen. De screening en goede voedingsanamnese worden lang niet altijd uitgevoerd. Als er al gescreend wordt, moet er ook een actieplan gemaakt en uitgevoerd worden.

BMI is alleen een goede maat om chronische ondervoeding mee vast te stellen, het geldt niet voor acute situaties. Er moet gekeken worden naar de voedingstoestand. Dit is een aandachtspunt bij opname in ziekenhuis of verpleeghuis, maar ook bij een intakemoment in de thuiszorg. Er moet een klinische blik op de oudere gericht worden. Bij opname moet de lengte en het gewicht bepaald worden. Er moet gelet worden op discrepantie tussen intake thuis en in het ziekenhuis.

Gevolgen van ondervoeding:

Afvallen, maar lang niet alle ouderen wegen zich. Daarom moet je vragen of de kleding nog past.

Algehele klachten: vermoeidheid, slap op de benen, duizelig, vallen, ziek zijn.

Osteoporose: hierdoor een groter risico op botbreuken.

Groter risico decubitus.

Uiteindelijk overlijden.

Hogere mortaliteit

Hogere morbiditeit

Andere outcome van de ziekte

Gemiddelde opnameduur is minder

Overplaatsing naar verpleeghuis.

Er zijn een aantal screeningstools voor het vaststellen van ondervoeding.

SNAQ is een vragenlijst waarbij gevraagd wordt naar onbedoeld afvallen, verminderde eetlust en het gebruik van drinkvoeding of sondevoeding. Onbedoeld afvallen weten ouderen helaas vaak niet. Deze methode is alleen geschikt voor screening. Het is gevalideerd in ziekenhuizen, wordt alleen in Nederland gebruikt. Het herkent niet patiënten met een laag BMI.

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) is ook een vragenlijst, waarin gevraagd wordt naar actuele informatie (BMI, deze kan opgemeten worden), retrospectieve informatie (ongewenst gewichtsverlies, dit is lastig bij ouderen) en naar prospectieve informatie (acute ziekte, verwachtingen omtrent hoeveelheid eten). Deze methode is geschikt voor screening en diagnostiek. Het wordt gebruikt in ziekenhuis, verpleeghuis en thuiszorg. Het is internationaal erkend. Je verkrijgt informatie over gewicht, gewichtsverlies en BMI. ]

MNA-Sf is een gevalideerde klinische methode om de voedingsstatus van ouderen in te schatten. Het is voor het detecteren van (risico op) ondervoeding in een vroeg stadium. Er worden twee delen gebruikt: screening en globale evaluatie. De som van beide testen bepaalt het risico op onervoeding. Deze methode heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit. Nadelen zijn: de lengte is nodig, wat problematisch kan zijn. Bij ondervoed/risico op ondervoeding,stemmen docenten mee in. De uitvoering is moeilijk bij communicatieproblemen verminderd begripsvermogen. Bij een verminderde metale en fysieke conditie bij opname is wachten tot de patiënt stabiel is.

Behandeling van ondervoede patiënten: adequaat dieet, eventueel met behulp van de diëtiste, suppletie van vitamines, indien nodig bijvoeding en ter overbrugging: sondevoeding/TPV (voedsel gelijk in bloed), mits medisch zinvol.

HC 4: Maatschappelijke gevolgen van veroudering

De belangrijkste van de maatschappelijke zorgen van veroudering is de grijze druk, de verhouding van het aantal productieve personen en het aantal mensen onderhouden moet worden. Deze verhouding neemt in rap tempo af.

Voor de veroudering zijn nog een aantal begrippen van belang:

-Vergrijzing is de toename van de proportie van ouderen t.o.v. de beroepsbevolging in de populatie.

-Dubbele vergrijzing: de proportie hoogbejaarden neemt aanzienlijk toe.

Vergrijzing was decennia lang een politiek taboe, dat is de reden dat het nu wat uit de hand gelopen is. Toch valt de grijze druk in Nederland op dit moment mee t.o.v. andere Europese landen. Ook in toekomst blijft de grijze druk lager dan elders. Het grootste probleem is zichtbaar in Zuid-Europese landen, zoals Italië en Spanje.

Vergrijzing heeft gevolgen voor de economie. Er is een relatieve daling van beroepsbevolking en een toename van de vraag naar collectieve voorzieningen. Er treedt dus onvermijdelijk een daling van het nationaal inkomen per inwoner op. Ook treedt er toename van de staatsschuld op.

Naar welke collectieve voorzieningen treedt de vraagtoename nu daadwerkelijk op?

-AOW: Algemeen basispension voor alle legale inwoners.

-AWBZ: Verblijf in ziekenhuis en verzorgingstehuis. Thuiszorg bv wijkverpleging: geen

huishoudelijke hulp)

-ZVW Basispakket: eerste lijn, ziekenhuizorg, geneesmiddelen, ambulance, paramedische

hulp, hulpmiddelen, medicijngebruik, hulpmiddelen.

Oorzaken van vergrijzing.

De belangrijkste factoren die ten grondslag liggen aan de vergrijzing zijn afnemende ontwikkelingen in vruchtbaarheidscijfer, het aantal geboorten per vrouw, en de naoorlogse geboortengolf van 1945-’65. Bovendien zorgde het op de markt komen van de anticonceptiepil voor een diep dal in het geboortecijfer.

Oorzaken dubbele vergrijzing:

1. Toenemende levensverwachting ouderen.

2. Betere prognose chronisch zieken bv. hartfalen.

3. Stijging levenverwachting in Nederland bij geboorte en op leeftijd 50 resp 80.

De gevolgen van het toegenomen aantal ouderen zijn nog maar eens opgesomd:

-Door de grote babyboomersgroep en door de toegenomen levensverwachting neemt het aantal ouderen snel toe.

-De gevolgen van dubbele vergrijzing voor de gezondheidszorg, zoals kosten en capaciteitsproblemen.

-Toename zorggebruik en kosten van de gezondheidszorg.

-Veroudering van patiëntenpopulatie eerste en tweede lijn

-Verandering van epidemiologie van ziekten

-Verandering in aandeel per specialisme.

Een andere, vaak over het hoofd geziene oorzaak van stijging van de zorguitgaven is technologische ontwikkeling. Dit heeft vaak prijsstijgingen tot gevolg.

Hieronder het zorgverbruik geordend en de wet die de verschaffing ervan regelt:

-Ziekenhuiszorg ZVW.

-Verpleeg- en verzorgingshuizen AWBZ

-Thuiszorg AWBZ

-Geneesmiddelen ZVW

-Hulp AWBZ

De kosten van ouderenzorg worden voor het grootste deel bepaald door drie ziekten, te weten:

1. Dementie

2. Beroertes

3. Vallen bij ouderen.

Er dient om kosten te besparen gekeken te worden naar mogelijkheden van preventie. Ouderen zijn een zeer kwetsbare groep met multipele risicofactoren, zoals osteoporose.

Ziekenhuisopnamen.

Incidentie van letsels door val neemt toe. Het loont om patiënten die vallen door een geriater te laten beoordelen. Hierdoor kan naast een gerichte medische behandeling ook een multifactoriële aanpak nagestreefd worden. Deze aanpak kan 10 miljoen euro kostenbesparing opleveren.

HC 5: De geriatrische patiënt

Geriatrische patiënten zijn patiënten die door een veelvoud van stoornissen in lichamelijk en of geestelijk functioneren, al dan niet in combinatie met een ontregelde sociale situatie, een complex ziektebeeld vertonen. In praktische zin gaat het daarbij vooral om dreiging van een

afnemende zelfredzaamheid.

Een geriatrische patiënt heeft een aantal kenmerken:

-Hoge prevalentie leeftijdsspecifieke aandoeningen.

-Snelle achteruitgang

-verminderde reconvalescente mogelijkheid tot herstel.

-Andere atypische ziektepresentatie.

-Somatopsychosociale verwevenheid.

-Multipathologie complexe pathologie

-Toename complicaties.

-Veranderde farmacokinetiek als dynamiek.

-Sensitiviteit en specificiteit van onderzoek wordt minder.

Ziektepresentatie bij geriatrie is vaak atypisch en aspecifiek. Er is vaak sprake van een symptoomarmoede door het veranderde lichaam van een oudere. Soms is er zelfs sprake van omgekeerde symptomen. Als gevolg hiervan wordt de sensitiviteit en specificiteit van onderzoeken minder. Een probleem komt zelden alleen voor. Een groot probleem is ook de open deur polyfarmacie.

Er zijn een aantal 'geriatrische reuzen':

-Verwardheid en delier (symptoom, aandoening zelf, complicatie van iets dat al geweest is)

-Cognitieve stoornissen en dementie

-Vallen en mobiliteitsstoornissen

-Depressie en eenzaamheid.

-Incontinentie voor urine

-(Ondervoeding

-decubitus

-Hartfalen

-duizeligheid) Deze laatste zijn meer omstreden.

De final common pathyway is een begrip in de geriatrie. Meer problemen komen bij elkaar, resulteert en dat resulteert in één presentatie, bijvoorbeeld vallen of een delier. Een delier is een acute afname in aandacht en globaal cognitief functioneren. Het is veel voorkomend bij oudere ziekenhuispatiënten. Het delier is een levensbedreigende aandoening die te vaak niet herkend wordt. Indien het wel wordt herkend, wordt het slechts zelden vermeld in de status. Mensen met een delier zijn nog zieker dan op basis van de aanwezige symptomen verondersteld wordt.

Frailty.

Frailty is een staat van leeftijd gerelateerde fysiologische kwetsbaarheid resulterend in verminderde homeostatische reserve en minder mogelijkheden om weerstand te bieden aan stress.

Beschrijving van frailty dateert uit 1999 en er is sindsdien niets beters gekomen.

Criteria:

-Gewichtsverlies

-Uitputting

-Verminderde lich. activiteit

-Verminderde loopsnelheid

-Verminderde handknijpkracht.

-Als de kwetsbaarheid toeneemt neemt hij evenredig toe met mortaliteit op een log-log

schaal.

Opsporen van kwetsbare ouderen gaat via enkele classificaties, zoals McCusker, Isarscore, Groninger frailty index en de VWS bundel kwetsbare ouderen (boven de 65) met de 4 domeinen: ondervoeding, mobiliteit, delier en ADL (Index of Independence in Activities of Daily Living) functie.

Iedere geriatrische patiënt is anders en complex. Dus dient er voor iedere patient complexe,

multidisciplinaire en volledige diagnostiek bedreven te worden volgens het geriatrische model (Comprehensive geriatric assessment, CGA).

Het geriatrisch model is een integrale holistische benadering. Er wordt niet alleen naar de ziektebeelden gekeken maar naar de hele patiënt. Volgens een groot onderzoek is er sprake van 35% minder mortaliteit na 6 maanden ten opzichte van de klassieke behandeling. Meer mensen (68%) wonen nog thuis. Soort maat voor zelfredzaamheid. 68% meer dan ouderwetse manier. Het consultatief model helpt ook (de geriater beoordeelt de patiënt naast de standaardbehandeling), maar minder sterk.

De CGA-methode behelst een review van de voorgeschiedenis, een review van de medicatie (belangrijk is daarbij dat álles wordt nagegaan), anamnese, tractus anamnese, heteroanamnese, functionele anamnese, sociale anamnese, ADL en IADL(Index of Independence in Activities of Daily Living) inschatting, algemeen lichamelijk onderzoek, oriënterend neurologisch onderzoek, psychiatrisch onderzoek, aanvullende schalen, lab en ECG.

LM 6: Genetica van veroudering

De levensverwachting is door de eeuwen heen enorm toegenomen. Er is tegenwoordig bijna geen kindersterfte en de enorme piek komt op steeds latere leeftijd.

Fenotypes in menselijke veroudering.

Aanwezigheid van ziekten en endofenotypes hangen nauw samen. Longevity is healthy aging.

Dit is dus ziektevrije overleving tot een bepaalde leeftijd. Je biologische leeftijd geeft de functionele status aan in vergelijking met leeftijdsgenoten. Verantwoordelijk voor de verschillende fenotypes zijn verschillende genotypes. Men probeert de aanleiding van ziekten te achterhalen in het DNA en zo potentiële medicijnen te ontwikkelen. Uiteindelijk zal het dan mogelijk zijn om diagnostiek uit te voeren aan de hand van het DNA en 'personalized medicine' toe te passen.

Deze DNA-gerichte aanpak, biedt een aantal belangrijke voordelen. DNA blijft vrij constant tijdens het leven, dus is het mogelijk ziektes eerder te diagnosticeren. Het is daarnaast hetzelfde in alle weefsels en kan op vele karakteristieken onderzocht worden. Nadelen zijn dat effecten van individuele afwijkingen eerder beperkt zijn.

Van DNA naar RNA naar eiwit.

Informatie voor het eiwit zit opgeslagen in DNA, alsmede de informatie wanneer aan/wanneer uit, waar aan/waar uit.

Er zijn diverse wetenschapstakken die zich bezighouden met de weg van DNA naar RNA naar eiwit:

-Genetica: basenpaarvolgorde.

-Genomics: Genstructuur en mRNA.

-Proteomics: Eiwitten.

Een belangrijke stap in het sequencen van DNA was het humane genoomproject.

De belangrijkste conclusie was dat het humaan DNA erg wisselend is. SNIPS (single nucleotide polymorfisms) komen heel veel voor, op 45 miljoen plaatsen in het genoom. De variatie tussen mensen komt dus ongeveer overeen met afstand tot chimpansees.

Er zijn een aantal namen voor deze afwijkingen in het DNA afhankelijk van de prevalentie in de bevolking:

>5% polimorfisme

1-5 Rare variant

<1% mutatie.

Bij een voorbeeld van een studie die een SNP heeft onderzocht is uitgezocht wat een bepaalde SNP voor uitwerking had op enzymactiviteit. De enzymactiviteit bleek 30% naar beneden te gaan. Het ziekterisico ging daarmee 30% omhoog. De verhoudingen van deze SNP liggen op 65% vs. 35%. De 35% heef iets meer homocysteine in de circulatie en een dertig procent groter risico op Alzheimer.

Simpele erfelijke ziekten versus complexe erfelijke ziekten.

Simpele ziekten zijn ernstig, ze beginnen vroeg, zijn zeldzaam, erven mendeliaans over (bijv Cystische fibrose). Complexe ziekten zijn milder, beginnen later, komen vaak voor en hebben een complex overervingspatroon (bijvoorbeeld astma en diabetes). Simpele ziektes worden vaak veroorzaakt door een mutatie, complexe door polymorfismen.

Osteoporose.

Omgevingsfactoren zijn zeer belangrijk belangrijk bij osteoporose. Toch zijn er ook erfelijke factoren. Er is een half jaar 1 SNP meten in een groep mensen in 2010.

Botdichtheid vertoont een piek en gaat dan afnemen. Mensen met een lage piek verliezen sneller en eerder bot. Er is een GWAS (Genome-wide association study) uitgevoerd. Daaruit kwamen zeer significante waarnemingen voor een aantal genen. Deze worden geassocieerd dus geassocieerd met osteoprosose.

Nu bepaalt men volledige genomen van deelnemers. Men wil in het vervolg het volledige genoom bekijken in plaats van een specifiek aantal genen zoals in bovenstaande studie.

HC 7: Preventie van voedingsgerelateerde ziekten

Voorkomen is beter dan genezen

Preventie is het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen.

Er zijn verschillende vormen van preventie.

Primaire preventie: het voorkomen van nieuwe gevallen van een ziekte. Gericht op het wegnemen of verminderen van de oorzaken van een ziekte. Deze vorm van preventie kent weer verschillende mogelijkheden. Zo is er de gezondheidsbescherming. Deze is gericht op het beschermen van de hele bevolkingsgroepen aan blootstelling aan risicofactoren, zoals toevoeging van jodium aan broodzout, calcium. Verder valt onder primaire preventie, de gezondheidsbevordering. Deze is gericht op het bevorderen van gezond gedrag, door gezondheidsvoorlichting en andere maatregelen. Hieronder valt dus ook het motiveren van mensen en het faciliteren, dus mensen door middel van gezondheidsvoorlichting en andere maatregelen, gezond gedrag bevorderen. Als laatste valt er onder de primaire preventie nog de ziektepreventie. Dit is de gezondheidsbescherming en de gezondheidsbevordering die gericht is op de preventie van een specifieke ziekte.

Secundaire preventie: Zo vroeg mogelijk ontdekken van een ziekte, zodat vroege behandeling mogelijk is.Deze vorm richt zich met name op hoog risico groepen.

Tertiaire preventie: Hierbij wordt er gericht op chronische zieken. Voorkomen of beperken van de gevolgen van een gediagnosticeerde aandoening.

Er zijn een aantal problemen die veel voorkomen in ‘ontwikkelde’ landen, t.g.v. welvaart:

• Coronaire hartziekten: door roken, cholesterolrijk dieet, gebrek aan beweging.

• Kanker: door roken, alcohol, dieet, seks, zonprotectie en screening.

• Beroerte: door roken, hoog cholesterol dieet en alcohol.

• Longontsteking, griep: door roken, en geen vaccinatie krijgen.

• HIV/AIDS: door onbeschermde seks

• Diabetes Mellitus type 2: door voeding en een gebrek aan bewegen.

• Osteoporose: voeding.

Wat opvallend is, is het feit dat voeding een belangrijke rol speelt bij de verschillende ziektebeelden. Leefstijl verandering kan een groot rol spelen.

Er zijn een aantal strategieën die gericht zijn op het bevorderen van de gezondheid. Zo is voorlichting en gedragsverandering. De rol van de arts hierbij is om risicofactoren op te sporen, leefstijl advies te geven, door te verwijzen en zorg te bieden. Verder zijn er voorzieningen door ondersteunende omgeving. Ook de wet- en regelgeving zijn erop gericht om de gezondheid te bevorderen.

Een model voor de planmatige ontwikkeling gezondheidsbevordering:

• Analyse van gezondheid en ziekte en kwaliteit van leven: Veel ziektes zijn terug te voeren op leefstijlvarianten als bewegen en dieet

• Analyse van risicogedrag en risicogroepen. Kijken welke risicofactoren welke ziekte tot gevolg hebben. Verschillende risicogroepen vaststellen. Epidemiologische diagnose is dat bijna niemand voldoet aan de aanbevelingen voor gezond eten.

• Analyse van determinanten van risicogedrag en omgeving.

• Interventie ontwikkeling/selectie

• Interventie implementatie en disseminatie.

• Vervolgens is er natuurlijk nog de feedback.

Analyse van determinanten van risicogedrag en omgeving. Er is sprake van deze stap, omdat gedrag niet meteen te veranderen is. Het moet gaan via determinanten. Er zijn motivationele determinanten en omgevingsinvloeden. Determinanten zijn beïnvloedbaar, ze mediëren de invloed van distale (onveranderbare) factoren en ze verklaren waarom individuen verschillen.

Omdat het bewust zijn van risicofactoren niet direct leidt tot preventieve actie is er de theorie van gepland gedrag. Deze geeft weer dat gedrag voorkomt uit intentie. Intentie wordt weer bepaald door attitude (democratische factoren), subjectieve norm (persoonlijkheids kenmerken) en waargenomen gedragscontrole (omgeving). Deze drie factoren zijn te beïnvloeden.

Ook is er het ecologische model. Ook hierin worden cognitieve mediatoren meegenomen en speelt de omgeving een belangrijke rol. Een obesogene omgeving zorgt voor meer overgewicht: er is blootstelling aan lekker en veel eten, veel zittende activiteiten doen en weinig bewegen.

Omgeving is op te delen in diverse typen:

• Fysieke omgeving: hoeveel groente en fruit voorradig is, wat de normale portiegrootte is en het bereidingsgemak.

• Economische omgeving: wat zijn de prijzen, hoeveel belasting en subsidies?

• Politieke omgeving: wet- en regelgeving, rookvrije horeca.

• Sociaal-culturele omgeving: invloed van mensen om ons heen met wie we ons identificeren. Het belang dat we hechten aan goede gezondheid wordt ook door deze omgeving bepaald.

Ook op microniveau speelt omgeving een rol, zoals op school, in de wijk en op het werk.

Er zijn verschillende stadia van gedragsverandering, niet iedereen bevindt zich in dezelfde. Stadia zijn: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Binnen 1 fase zijn mensen meer hetzelfde.

Stap 4. Interventie ontwikkeling/selectie nader uitgelegd:

Bij deze stap staat het ontwikkelen en selecteren van interventies die afgestemd zijn op de belangrijke determinanten en passend zijn voor de doelgroep centraal. Er zijn verschillende mogelijkheden om te interveniëren. Via wet- en regelgeving kun je dingen regelen als voedselverrijking en veiligheid, etikettering en reclame. Via facilitering kan de keus voor gezond makkelijker gemaakt worden, bijvoorbeeld door het voedselaanbod te veranderen, logo’s te plaatsen en producten aan te passen. Verder kan er nog geïntervenieerd worden door voorlichting en gedragsverandering.

Het blijkt zo te zijn dat bij voorlichting aan de massa, de individualisatie en assessment laag zijn. Dit loopt op als je het persoonlijker gaat maken: van richten op specifieke doelgroepen, computer tailoring tot interpersoonlijke counselling. Het bereikt neemt dan juist af. Het effect op gedragsverandering neemt juist weer toe. De kosten nemen echter ook toe.

Effecten van massamediale voorlichting: mensen worden zich meer bewust van het onderwerp, maar leidt vaak niet tot een gedragsverandering.

Er zijn ook programma’s in specifieke settings. Hierbij kun je denken aan voorlichting in de wijk, via verschillende activiteiten. Dit is vaak massamediale voorlichting, maar ook cursussen vallen hieronder. Verder worden er op scholen vaak combinaties gedaan van een lesprogramma gericht op gedragsverandering en een verandering in aanbod van de schoolkantine. In bedrijven is er vaak voorlichtingsprogramma en ook daar wordt het aanbod in kantine veranderd.

Individuele counselling kan gebeuren door de diëtiste, deze is er voor dieet en leefstijladvisering. Ook de arts kan helpen door leefstijladvisering te geven.

Het advies op individueel niveau is effectief wanneer het aansluit bij de doelgeroep, het gericht is op belangrijke determinanten en de interventie aansluit bij de doelgroep.

HC 9: Biologie van de veroudering

Men meet ter informatie over vaatfunctie, de intima-mediadikte. De Intima-mediadikte wordt van 85mm steeds dikker, naar mate de leeftijd toeneemt en de functie afneemt. Nu blijkt dat na de vijftig de intima-mediadikte opeens explosief begint toe te nemen, in vergelijking met de jaren ervoor. Het calciumgehalte neemt toe met de leeftijd. Snelle groei hiervan begint ook vooral na je vijftigste. Dit tezamen resulteert in obstructie en calcificatie van bloedvaten, wat weer ledit tot ischemie.

Geleiding en demping.

Bloedvaten zijn een soort elastische tube. Er is sprake van een enorme dilatatie tijdens systole. Veertig procent van de cardiac output tijdens systole blijft in de centrale aorta. Tijdens de diastole gaat het dan verder, om een relatief egale bloedvoorziening te garanderen.

Leeftijd en endotheelfunctie.

Als bloedtoevoer naar de periferie vermindert zie je een postischemische dilatatie van min of meer 10%. Nadat je vijftig bent zie je dat de endotheelfunctie afneemt, dilatatie en distensibiliteit zijn hier afgeleiden van. Arteriële dilatatie is gedefinieerd als de afstand tussen de wanden. Ook mogelijk is de meting van de distensibiliteitcoëfficient. Als de bloedvaten stijf zijn gaat de flow van het bloed sneller. Nog een manier om vaatfunctie te meten is met pennetjes. De polsgolf wordt op twee punten meten. Dan vervolgens wordt het met een ECG gekoppeld. Zo kun je de afstand meten. PWV (m/sec) = distance(D)/ Time delay (DT).

De functie van de vaatwand is verder afhankelijk van de bloeddruk: een 50-jarige met HT graad 2 heeft een vaatwand met dezelfde kwaliteit als een 70-jarige met normale bloeddruk.

Verstijving van de bloedvaten heeft effect op de korte termijn stijfheid. Baroreflex is in sensibiliteit afgenomen in het geval van een dikkere intima.

Gevolgen van arteriële verstijving op lange termijn.

Na de vijftig is er een enorme toename van geïsoleerde systolische hypertensie, de diastolische bloeddruk neemt af. De pulsgolf wordt veel sneller: Tijdens systole keert een klein gedeelte van het bloed terug door de stijve vaatwand, daarom is er enorme verhoging van de systolische bloeddruk. Als de diastolische druk te laag is neemt het risico op hartischemie enorm toe.

14% toename bij een geïsoleerd verhoogde systolisch bloeddruk. Onder de vijftig zijn diastolische en systolische bloeddruk de voornaamste voorspeller voor infarcten. Boven de zestig dient men naar de polsdruk te kijken.

Structuur van de bloedvaten.

Bloedvaten bestaan uit twee componenten: water en elastine/collageen. De halfwaardetijd blijkt, niet geheel toevallig, 50 jaar te zijn.

VO 1: Leefstijlverandering

Door mensen te motiveren tot gezond gedrag, kunnen een groot aantal aandoeningen worden voorkomen. Vaak wordt het instrument voorlichting ingezet om gezond gedrag te bevorderen. Hiervoor worden de termen ‘gezondheidsvoorlichting’ of ook nog wel ‘GVO’ (gezondheidsvoorlichting en opvoeding) gebruikt.

Belang van gezondheidsvoorlichting voor een arts: Leefstijladviezen: roken, bewegen, voeding, alcohol gebruik en veilig vrijen. De voorlichting over opvolging van beleid (compliance) is belangrijk:

• Compliance met behandeling

• Compliance met medicijngebruik

• Deelname aan screening

De arts speelt een belangrijke rol bij leefstijlverandering voor een patiënt, want voor de gemiddelde Nederlander is de arts de meest gewaardeerde bron van leefstijladviezen, waaronder advies over gezond eten. Artsen geven vaak leefstijladvies, echter is daar beperkt tijd voor beschikbaar. Het gebrek aan compliance is een van de grootste frustraties onder artsen.

Gezondheidsvoorlichting is het verstrekken van informatie (geven van kennis). Dit is slechts één onderdeel van voorlichting. De informatie kan op diverse manieren verstrekt worden: folder, spotje van Postbus 51, slogan, reclame, direct gesprek met een patiënt en internet

Effectieve gezondheidsvoorlichting is planmatig ontwikkeld en evidence based.

Het is gericht op:

• Het motiveren van mensen tot gedragsverandering

• Het initiëren van een gedragsverandering

• Volhouden van gedragsverandering

Tegenwoordig is het belangrijkste doel van de voedingsvoorlichting, de voeding zo goed mogelijk af te stemmen op de belangrijkste richtlijnen voor gezonde voeding, ook is er veel aandacht voor de beperking van energie-inneming en de consumptie van verzadigd vet.

Verandering van eetgedrag is een gefaseerd proces waarin vijf fasen te onderscheiden zijn:

1. Analyse van gezondheid en kwaliteit van leven

2. Analyse van risicogedrag en factoren in omgeving (bijvoorbeeld: risicogedrag bij overgewicht is veel eten en weinig bewegen)

3. Analyse van determinanten van risicogedrag en omgeving (oorzaken van dat iemand weinig beweegt is gemak of geen tijd of artrose)

4. Interventieontwikkeling

5. Implementatie van de interventie

Gedragsdeterminanten (= oorzaken van gedrag)

Gedrag is niet direct te veranderen. Om gedrag te kunnen veranderen moet je eerst weten hoe het in elkaar zit: waarom gedragen sommigen zich gezond en andere zich ongezond? Aangrijpingspunt voor gedragsverandering interventie is het beïnvloeden van belangrijke determinanten.

Er zijn verschillende categorieën van determinanten die voedingsgedrag en voedselkeuze bepalen:

• Biologisch: aangeboren voorkeur of verslaving, sommige mensen hebben een aangeboren aanleg voor verslaving

• Fysieke omgeving: ligt er fruit in de winkel?

• Sociale omgeving: gezin, studiegenoten, etc.

• Psychologisch/ cognitief: persoonlijkheid en attitude (troosteters bijvoorbeeld)

• Economische: vette voeding is vaak goedkoper

• Juridisch: des te meer belasting, des te meer er wordt gerookt

Wat we eten wordt sterk bepaald door fysieke, economische en sociale omstandigheden waarin we leven. Herhaalde blootstelling aan een bepaald soort voedsel is de belangrijkste determinant van een voorkeur van bepaalde voedingsmiddelen. Mensen leren eten waaraan ze blootgesteld worden. De meeste mensen hebben een afkeer van onbekend, nieuw voedsel: voedselneofobie. Er zijn vier leersstrategieën waarmee mensen verleid kunnen worden zich bloot te stellen aan producten die niet direct een grote intrinsieke aantrekkingskracht hebben.

• Model-leren: andere mensen een voor hen nog onbekende of onbeminde groente zien eten en zien dat die consumptie genot, gezondheid en plezier oplevert.

• Smaak-smaak-leren: het nieuwe product aan een smaak koppelen waar al een voorkeur voor bestaat, bijvoorbeeld door groenten met appelmoes te mengen.

• Smaak-omgeving-leren: de omgeving waarin mensen aan dit voedsel worden blootgesteld zo aantrekkelijk mogelijk maken.

• Smaak-nutrient-leren: mensen leren makkelijker nieuw voedsel te waarderen met een hoge energiedichtheid.

Er bestaan categorieën van determinanten van voedingsgedrag. Dit zijn overwegingen die mede kunnen bepalen wat mensen eten en waarom ze wel of niet willen veranderen:

1. Attitudes: afweging van verwachte voor- en nadelen van gezond eten, waaronder smaakoverwegingen, risicopercepties en gezondheidsoverwegingen.

2. Subjectieve norm: wat anderen vinden van je gedrag

3. Bewustzijn van voedingsgedrag: realiseren dat het eetpatroon ongezond is.

4. Verwachte gedragscontrole: de inschatting van vaardigheden, mogelijkheden en verwachte barrières om gezond te kunnen eten.

5. Sociale invloeden: sociale normen, druk, voorbeelden.

6. Persoonlijke normen: wat is moreel juist om wel of niet te eten (vegetarisme, genetisch gemodificeerde voedingsmiddelen).

7. Omgevingsfactoren: beschikbaarheid en bereikbaarheid.

8. Blootstelling en conditionering: wat je heb je vroeger leren eten?

Er zijn vijf stadia van gedragsverandering (TTM)

Nogmaals een verduidelijking op de 5 stadia:

1. Precontemplatie: niet gemotiveerd om anders te gaan eten, geen bewustzijn van ongezonde eetgewoonten, verwacht geen voordelen van gezonder eten (attitude)

2. Contemplatie: overwegen om anders te gaan eten, maar nog niet een plan voor lange termijn, verwacht nog te veel nadelen van gezonder eten (attitude), denkt onvoldoende vaardigheden en mogelijkheden te hebben (gedragscontrole)

3. Preparatie: van plan om te veranderen, doelen stellen en oefenen, plan van aanpak maken

4. Actie: recent anders gaan eten of anders gaan gedragen, nog niet langer dan 6 maanden

5. Gedragsbehoud: meer dan 6 maanden het gezondere voedingspatroon volgehouden

***pijltjes die omhoog staan, helaas slaan mensen van de fasen terug naar een vorige fase.

Belangrijk in voorlichting

• Ingaan op belangrijke determinanten van gedrag

• Afstemmen op stadia van gedragsverandering

• Stadia van gedragsverandering zijne en simpel hulpmiddel om advies af te stemmen in een counselingsgesprek

• Een evidence based toepassing hiervan in artsen praktijken is de minimale interventie strategie voor stoppen met roken

Vragen te beantwoorden (3 oefeningen) bij het beoordelen van de voorlichtingsmateriaal:

1. Wat is/ zijn de uiteindelijke gezondheidsdoelstellingen van het voorlichtingsmateriaal?

2. Wat is/zijn de gedragveranderingensdoelen van het voorlichtingsmateriaal?

3. Wat is de doelgroep?

4. Voor welke fase van gedragverandering is het voorlichtingsmateriaal bedoeld? Motiveer!

5. Op het beinvloeden van welke gedragsdeterminant(en) is het voorlichtingsmateriaal gericht? Motiveer!

6. Geef een gemotiveerd ‘eindoordeel’ over het voorlichtingsmateriaal.

Oefening 1:

Tv spotje: voedingscentrum.nl

Type: massa media

1. Preventie van overmatig eten (obesitas)

2. bewust eten en meer bewegen bereiken

3. nederlands bevolking met name jong volwassenen

4. mensen bewust maken (precomtemplatie)

5. gedragsdeterminent: biologisch en kennis en cognitie (dus let op kleine gewichtstoename)

6. geeft een beeld over de verandering in uiterlijk (obese worden na veel en snel eten). Echter werd dit spotje als irritant ervaren.

Oefening 2:

Folder

Type: doelgroep gericht

1. voorkomen van ongezond eetgedrag bij ouderen (verhoogd kans om meer aandoeningen)

2. bereiken van ouderen met informatie: blijven lachen, gezond eten, bewegen,

3. senioren: 55+

4. precontemplantatie en contemplantatie

5. gedragsdeterminant: kennis en eigen effectiviteit

6. afzender(folder): nederlandse zuivelmaatschappij ( in alle recepten zitten zuivelproducten). Deze folder was prettig samengesteld en aantrekkelijk bevonden.

Oefening 3:

Leefstijladvies: gezondlevencheck.nl

Van het nederlandse Hartstiching.

(er was geen tijd meer)

Geeft een check en daarna advies en alternatief, deze vorm van voorlichting, noemen we voorlichting op maat.

Een targeted interventie is advies voor een grote, specifieke doelgroep en tailored interventie is persoonlijk advies voor een individu.

Casus 1.

Patient met beginnende osteoporose

anamnese uitvragen:

• wat is osteoporose?

• Eetgedrag: (1x 3 weken vette vis; eierkoek; boterham met kaas of iets zoets per dag)

• Meneer is afgevallen en krijgt nu suggestie om meer te gaan eten.

• nadeel: teveel vit D geeft een stappeling in lichaam

• vragen stellen over eetgedrag?

• Advies: http://www.reumafonds.nl/informatie-voor-doelgroepen/patienten/dagelijks-leven/voeding/voeding-bij/osteoporose

Casus 2.

Aan de hand van de onderstaande schema werd een anamnese afgenomen. Daarna werd een advies gegeven.

Opmerking: alles wat in het groen staat is een soort van kleuterige oefening, en sowieso was het hele VO bullshit dus wat mij betreft mag dit er helemaal uit.

Stappenplan voor advies afgestemd op stadia van gedragsverandering:

1. Voedignsanamnese, voedingsgedrag bepalen, inname vergelijken met aanbevolen hoeveelheden

2. Bij risicogedrag: bewustzijn en kennis bepalen. Eventueel bewustzijn vergroten door informatie te geven over discrepantie tussen aanbevelingen en eigen inname

3. Motivatie bepalen. Als de patiënt nog in de precontemplatie fase zit moet de motivatie verhoogd worden door de attitude te versterken doro gezondheidsconsequenties en mogelijke andere voor- en nadelen van inname conform en niet conform de aanebvelingen

4. Barrières inventariseren. Selecteer barrières en inventariseer mogelijk oplossingen door de ervaren controle te vergroten.

5. Veranderplan maken: spreek een datum af, verwijs eventueel door naar diëtis en nodig de patiënt uit tot vervolgconsult.

Samenvattend:

- Motiveren van patienen tot gezond gedrag is belangrijk.

- Er zijn verschillende soorten voorlichting en manieren van voorlichten.

- Belangrijk om voorlichting zo goed mogelijk af te stemmen op fasen en determinenten van gedragsverandereninng

ZO 1: Dynamiek van de volksgezondheid: Gezond ouder worden?

O.a. de omvang en de samenstelling van een bevolking bepalen de frequentie van ziekten en de vraag naar gezondheidszorg. Beiden factoren veranderen sterk, maar in Nederland zie je vooral de samenstelling veranderen. Net als in andere Westerse landen is de bevolking flink aan het vergrijzen. Vaak wordt beweerd dat dit in de toekomst zal leiden tot een onbetaalbare gezondheidszorg. Anderzijds wordt soms naar voren gebracht dat dit best mee zou kunnen vallen als de bevolking gezonder zou gaan leven.

Veranderingen in de bevolkingsopbouw

Balken van verschillende lengte in de bevolkingspiramide betekenen dat de aantallen mannen die in Nederlands aanwezig zijn verschillen tussen de vijfjaars leeftijdsgroepen. Er zijn drie factoren die het aantal personen in een leeftijdsgroep bepalen:

geboorte: de omvang van het geboortecohort dat (letterlijk) aan de wieg stond van de groep mannen in een bepaalde vijfjaarsleeftijdsgroep, sterfte en migratie.

De grootte van de vijfjaars leeftijdsgroepen varieert door de jaren heen. Vergrijzing is de toename van de proportie ouderen (65 jaar en ouder) in een populatie. Ontgroening is de afname van de proportie jongeren (0-19 jaar) in een populatie.

De vergrijzing in Nederland wordt bepaald door het moment dat de grote na-oorlogse geboortecohorten (1945 – 1970) 65 jaar en ouder worden en nog niet in grote getale blootstaan aan de sterftekansen van de hele oude leeftijd.

De mensen uit de eerste geboortegolf (1945) worden 65 in 2010. De geboortecohorten daarna zijn nog veel groter. In 2010 zijn die tussen de 40 en 50 jaar oud. Zij worden 65 in respectievelijk 2035 en 2025. In 2035 is het geboortecohort uit 1945 echter al voor een groot deel uitgestorven. Rond 2040 is de groep 65+ proportioneel het grootst.

Effecten van veroudering op de frequentie van ziekte en kosten van de gezondheidszorg

Een ouderdomsaandoening is een aandoening die vooral op hogere leeftijd voorkomt. Voorbeelden: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Ischaemic heart disease, Cerebrovasculair accident en Long kanker

Alle vier de ziekten zijn ziekten van de oudere leeftijd, maar de patronen van incidentie respectievelijk prevalentie zijn verschillend al naar gelang de aard van de aandoening.

IHD begint op jongere leeftijd al incident te worden dan de drie andere bovengenoemde ziekten. Longkanker is een ziekte waaraan men nogal snel sterft, dus wordt niet hoog-prevalent. COPD en longkanker hebben na de leeftijd van circa 75 jaar een afnemende prevalentie, maar in de andere cohorten een toenemende prevalentie. Dit komt doordat de incidentie van longkanker wordt vrijwel helemaal bepaald door de rookprevalentie van enkele tientallen jaren eerder. Dit geldt ook voor COPD. Het patroon van de incidentie van deze ziekten over de tijd wordt dus bepaald door het rookgedrag. IHD en CVA worden ook door andere determinanten dan roken bepaald.

Leeftijdspatronen in de prevalentie verschillen van leeftijdspatronen in incidentie. Prevalentie wordt bepaald door de incidentie en de duur van een aandoening. Bij een chronische aandoening neemt de prevalentie naar leeftijd toe, omdat alle incidentie gevallen prevalent blijven. Een aandoening met een korte duur (door genezing dan wel door sterfte) wordt gekenmerkt door een t.o.v. de incidentie relatief lage prevalentie.

De kosten van COPD, IHD en CVA zijn rond 2025 op het hoogst. CVA heeft echter ook een piek rond 2043. De verklaring hiervoor is dat CVA een ziekte van zeer ouden is.

Het effect van mogelijke trends in leefwijzen op verwachte ontwikkelingen in ziektefrequentie en gezondheidszorgkoten onder invloed van de vergrijzing

In het voorafgaande is gekeken naar verwachte ontwikkelingen in de omvang en samenstelling van de Nederlandse bevolking en de effecten hiervan op de ziektefrequentie en de gezondheidszorgkosten. Hierbij is aangenomen dat behalve de demografie niets verandert in Nederland gedurende de komende decennia. Dit is natuurlijk niet reëel. Het is juist interessant om de gevolgen van diverse dynamische en met elkaar samenhangende ontwikkelingen te simuleren.

Zo kun je de ontwikkeling van incidentie van een ziekte voor respectievelijk mannen en vrouwen zonder de interventie bestuderen; d.w.z. als de bestudeerde risicofactor hetzelfde zou zijn gebleven als die in een specifiek jaar. Hiermee vergelijk je de incidentie met de ingestelde interventie, bijvoorbeeld een acute en volledige rookstaking in 2001.

Voorbeeld: longkanker. Als gevolg van de interventie daalt de incidentie van longkanker vanaf 1994 gestaag, vooral onder mannen. De rookprevalentie was onder vrouwen veel lager, dus heeft afschaffen van roken bij vrouwen minder effect. Het laagste punt wordt ongeveer bereikt rond 2020.

Daarna wordt ondanks de interventie weer een lichte stijging in de longkanker-incidentie

gezien. Dit komt doordat de grote na-oorlogse geboortecohorten, die in deze oefening toch ook nog tot 1993 fors gerookt hebben dan op de leeftijd komen waarop longkanker zich manifesteert.

Omdat longkanker een ziekte is die relatief snel tot de dood leidt zijn de patronen van prevalentie en kosten een getrouwe afspiegeling van het patroon van de incidentie. Het duurt in deze dataset bij longkanker 30 jaar voordat het risico van de ex-rokers is gedaald tot

dat van de niet-rokers. Door de vergrijzing zit er tot 2030 of daaromtrent een stijging in de aantallen incidenten. Deze wordt tot 2024 tegengewerkt door het dalende risico, maar daarna neemt de vergrijzings-stijging het weer over, zij het op een lager niveau.

ZO 2: Polyfarmacie bij bejaarden: schadelijke effecten, interacties en bijwerkingen

Polyfarmacie is het gebruik van twee of meer geneesmiddelen door een patiënt. ‘Ouderdom komt met gebreken’ en dus is het niet verwonderlijk dat juist ouderen grootgebruikers van geneesmiddelen zijn. Geneesmiddelen kunnen naast de gewenste hoofdwerking ongewenste, schadelijke bijwerkingen hebben. Deze bijwerkingen kunnen in versterkte mate optreden als er meerdere geneesmiddelen gebruikt worden, door de interacties tussen verschillende farmaca.

Polyfarmacie kan ook tot geheel nieuwe (onverwachte) bijwerkingen leiden. Ook kan de geneesmiddelreactie afwijkend zijn van die van de gemiddelde volwassene door minder goed functionerende organen of veranderde lichaamssamenstelling. Denk hierbij aan bejaarden, zwangeren en kinderen.

Ongeveer 90.000 ziekenhuisopnames per jaar zijn het gevolg van geneesmiddelengebruik. Hier gaat het dan vooral om oudere patiënten. Het is dus erg belangrijk om goed op de hoogte te zijn van bijwerkingen van geneesmiddelen en interacties tussen geneesmiddelen.

Casus

Mevrouw V. is 67 jaar en gebruikt wegens hypertensie al 12 jaar chloortalidon. Voor peptische klachten gebruikt ze soms cimetidine. In het voorjaar heeft ze last van hooikoorts. Hiervoor wordt haar beclometason voorgeschreven. Ook gebruikt ze terfenadine. In de apotheek koopt ze deze dagen opvallend vaak een neusspray met oxymetazoline.

Mevrouw V. rookt 20 sigaretten per dag. Op 6 mei komt ze op het spreekuur van de huisarts met klachten over pijn op de borst, hartkloppingen en overmatig zweten. Ze maakt zich daar erg nerveus over en zegt daardoor meer te roken. De huisarts ziet een nerveuze vrouw met tremor aan de handen. De hartslag is irregulair (125 slagen/minuut) en de bloeddruk bedraagt 170/100 mm Hg. De arts schrijft haar propranolol en oxazepam voor. Hij adviseert haar de neusdruppels niet meer te gebruiken en het roken te verminderen.

Na drie weken komt de vrouw weer op het spreekuur: het gaat iets beter, maar in

toenemende mate heeft ze last van pijn in de ogen en wazig zien. Bovendien klaagt

ze over lichtschuwheid. De huisarts constateert een licht oedeem rond de ogen en een milde conjunctivitis. Hij verwijs naar de internist en de oogarts. Specialistisch onderzoek wijst de diagnose uit: de ziekte van Graves. De internist schrijft thiamazol voor.

Mevouw V. wordt op 3 juli naar de cardioloog verwezen. De bloeddruk is dan 155/100 mm Hg. De cardioloog vervangt propranolol door sotalol en schrijft ook acenocoumarol voor. Vervolgens wordt op 10 augustus levothyroxine door de internist aan de medicatie toegevoegd.

Individuele variatie

Geneesmiddelen reageren niet altijd hetzelfde. Als er met deze variabiliteit geen rekening wordt gehouden kan dit zorgen voor een verminderde werking of ongewenste bijwerkingen. De belangrijkste oorzaken van de variabiliteit zijn: etniciteit, leeftijd, zwangerschap, genetisch, idiosyncratische reacties, ziekte en interactie tussen medicatie. We hebben drie typen variabiliteit:

• Farmacokinetisch

• Farmacodynamisch

• Idiosyncratisch

Eiwitbinding

Geneesmiddelen die zelf te klein zijn om een allergische reactie op te roepen kunnen zich binden aan grotere moleculen (bijvoorbeeld albumine) zodat ze mogelijk alsnog als antigeen kunnen fungeren. Soms bindt het geneesmiddelmacromolecuul-antilichaamcomplex zich aan rode bloedcellen, leukocyten of bloedplaatjes. Gevolgen: hemolytische anemie, agranulocytose, thrombocytopenie.

Eiwitbinding van geneesmiddelen voorkomt eveneens uitscheiding van het geneesmiddel door de nieren en afbraak in de lever. Dit komt doordat grote eiwitten niet of in mindere mate worden uitgescheiden door de nieren of afgebroken in de lever. Eiwitverlies in de nier ten gevolge van nierinsufficiëntie respectievelijk verminderde eiwitaanmaak in de lever bij

leverfalen verlaagt het aantal beschikbare bindingsplaatsen. Hierdoor is er een snellere uitscheiding.

Een eiwitgebonden farmacon is over het algemeen niet actief. Uiteraard bestaat er een evenwicht tussen de gebonden (inactieve) fractie en de vrije (werkzame) fractie. Aangezien er niet een oneindig aantal bindingsplaatsen op eiwitten aanwezig is, kan er bovendien competitie optreden wanneer meerdere eiwitgebonden farmaca door een patiënt gebruikt worden. Dit kan gevaarlijke situaties opleveren.

Bij medicijnen met een smalle therapeutische breedte is het van groot belang om competitie te voorkomen. Zo kan een coumarine (bijv. acenocoumarol) zorgen voor een doorgeschoten antistollingseffect als vrije fractie te groot is.

Farmacokinetische interacties

Farmacokinetiek is de kennis van de wijze en snelheid van absorptie, distributie en eliminatie (antibioticum concentratie profiel). Een farmacokinetische interactie interfereert met de verdeling van het geneesmiddel over het lichaam:

Tijdens absorptie, bijvoorbeeld farmaca die de motiliteit van het maagdarmkanaal beïnvloeden.

Ouderen hebben een hoger % vetweefsel (en minder lichaamswater), zodat lipofiele stoffen een groter verdelingsvolume hebben (en langzamer worden uitgescheiden), terwijl hydrofiele stoffen een kleiner verdelingsvolume hebben (en dus een hogere plasmaconcentratie met alle gevolgen van dien).

Tijdens metabolisme, bijvoorbeeld enzyminductie door cimetidine

Tijdens uitscheiding, bijvoorbeeld farmaca die de urineflow of de pH van de urine beïnvloeden

Schadelijke effecten van geneesmiddelen treden vaak in de lever of in de nieren op omdat geneesmiddelen zich in de lever ophopen tijdens afbraak en/of de nieren tijdens de uitscheiding.

Farmacodynamiek

Farmacodynamiek is leer van de farmacologische effecten van een stof op het lichaam. Zo bepaalt men welk antibioticum men moet gebruiken, de dosering, de frequentie en de duur van de behandeling. Farmodynamische interacties zijn interacties ten opzichte van het farmacologische effect.

Enkele voorbeelden:

Bijvoorbeeld bloeddrukverlaging door een diureticum en bloeddrukverhoging door een α-receptor agonist (functioneel antagonisme), bloeddrukverlaging door een diureticum en bloeddrukverlaging door een β-receptor antagonist (potentiëring/synergie).

Benzodiazepine gebruik door oudere vrouwen is een van de bekendste oorzaken van ziekenhuisopnames vanwege heupfractuur.

Gebruik van chloortalidon (een diureticum) kan leiden tot hypokalemie. Hypokalemie kan leiden tot hartritmestoornissen. Een laag renine (oudere mensen hebben een lager plasma renine concentratie) leidt tot minder angiotensine II vorming, dus een verminderde aldosteron productie in de bijnier. Aangezien aldosteron voor water en natrium retentie zorgt (en kaliumverlies veroorzaakt), zal een verlaging van de aldosteronconcentratie de ernst van de hypokaliëmie iets kunnen verminderen.

Alcohol vertoont een synergistische interactie met centraal aangrijpende middelen zoals oxazepam (versterkte sedering).

Nicotine die men binnenkrijgt bij roken, leidt tot adrenaline afgifte/sympatische stimulatie, hetgeen bij een patiënt met hyperthyreoïdie (gevolg is een sensibilisatie van het hartspierweefsel voor catecholamines) alleen maar averechts kan werken.

Een niet-selectieve bètareceptor antagonist (sotalol, propanolol) kan tot leiden tot ongewenste bronchoconstrictie door stimulatie van de bèta receptoren. Het gebruik van een niet selectieve beta receptor antagonist geeft echter geen verhoogd risico bij iemand met hooikoorts, omdat de ontstekingsreactie bij hooikoorts zich niet afspeelt in de bronchiën.

Thiamazol wordt gecombineerd met levothyroxine. Thiamazol fungeert als thyrostaticum (onderdrukt de hyperthyroïdie); levothyroxine wordt toegepast als adjuvans bij thyrostatica ter voorkoming van hypothyroïdie. Thiamazol gebruik zorgt voor het ontstaan van een iatrogene hypothyroïdie, een door een geneesmiddel veroorzaakte aandoening. Thiamazol is een teratogene stof.

Idiosyncratisch

De laatste jaren is veel kennis vergaard betreffende genetische mutaties (polymorfismen) in de metaboliserende enzymen van de lever, met name de zogenaamde cytochroom P450 enzymen (CYP1A2, CYP3A4, CYP2D6, CYP2C19, etc.). Er kan zodoende niet alleen sprake zijn van de inductie of remming van dergelijke enzymen door bepaalde geneesmiddelen, maar ook blijkt hun activiteit gerelateerd te zijn aan het genotype van de patiënt. Dit kan belangrijke gevolgen hebben voor de dosis van het te gebruiken geneesmiddel. Er kunnen natuurlijk talloze mutaties voorkomen per CYP gen. Over het algemeen worden alleen mutaties die bij minimaal 1% van de bevolking voorkomen als polymorfismes beschouwd.

Idiosyncrasie zijn kwalitatief abnormale reacties op een geneesmiddel berustend op een erfelijk bepaalde enzymdeficiëntie zonder dat sprake is van een immunologische reactie. Idiosyncratische reacties zijn dus genetisch bepaald en komen maar in een klein deel van de bevolking voor. De reacties zijn echter zeer ernstig en kunnen al bij lage doses voorkomen.

Voorbeeld: suxamethonium bijvoorbeeld wordt door plasma cholinesterase afgebroken; echter bij 1:3000 personen gebeurt dit niet of veel minder snel, met als gevolg een langdurige spierverslapping, ook als de patiënt weer bijkomt uit de narcose.

Medicijntoxiciteit

Geneesmiddelen kunnen ook mutagenese, carcinogenese of teratogenese induceren. Gelukkig komt dit zelden voor. Nieuwe medicijnen worden altijd getest op het effect op mutagenese en carcinogenese. De testen zijn vaak erg duur en tijdrovend. Er wordt weinig getest op teratogeniciteit. Van slechts tientallen geneesmiddelen is bewezen dat ze niet teratogeen zijn. Als er wordt getest dan moet dit namelijk gebeuren met zwangere dieren.

Mutagenese: het ontstaan van mutaties (veranderen van het genotype van een cel door DNA modificatie).

Carcinogenese: ontstaan en groei van kanker, berustend op wijzigingen in het celgenoom (aanzetten van proto-oncogenen of remming van tumorsuppressorgenen).

Teratogenese: de ontstaanswijze van aangeboren misvormingen.

Voorspellend onderzoek met behulp van proefdieren is moeizaam, want de benodigde aantallen zijn groot. Dit doordat de mutagene/carcinogene/teratogene bijwerking als het goed is maar zelden optreedt en onderscheiden moet worden van spontaan optredende afwijkingen. Ook kun je je vraagtekens stellen bij de relevantie van gegevens uit proefdieren voor de mens. Bovendien is misschien het metabolisme anders bij proefdieren zodat de ‘echte’ mutagene/carcinogene/teratogene metaboliet mogelijk net gemist wordt.

Twee typen bijwerkingen:

Type A:

Min of meer voorspelbaar (bijvoorbeeld op grond van het farmacologische effect).

Dosisafhankelijk.

Type B:

Min of meer onvoorspelbaar, deze worden met name tijdens fase IV ontdekt. Dit is de fase die intreedt na introductie van het geneesmiddel op de markt als het op miljoenen patiënten toegepast wordt. Oplettende artsen en/of patiënten kunnen melding maken bij het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen.

Dosisonafhankelijk.

Medicijnallergie

Hooikoorts ontstaat door blootstelling aan eiwitstructuren van stuifmeelkorrels (pollen). De symptomen zijn terug te voeren op degranulatie van mestcellen (waarbij onder meer histamine vrijkomt).Ook een geneesmiddel kan een allergische reactie oproepen. Zo’n allergische reactie op een geneesmiddel is niet dosis-afhankelijk en treedt pas op bij herhaalde toediening.

Veiligheid

Om iets over de veiligheid van een geneesmiddel te kunnen zeggen wordt de therapeutische index of de therapeutische breedte van een geneesmiddel bepaald. Hiertoe worden proefdieren blootgesteld aan oplopende doses van het geneesmiddel en wordt gekeken naar het beoogde effect en het aantal proefdieren dat dood gaat. Van beide fenomenen wordt een dosis-respons curve gemaakt en vervolgens kunnen uit de curves de ED50 en de LD50 worden bepaald, respectievelijk de dosis waarbij 50% van de dieren het beoogde effect vertoont, en de dosis waarbij 50% van de dieren overlijdt.

Therapeutische index: LD₅₀ / ED₅₀

Therapeutische breedte: LD₅₀ – ED₅₀

Beide parameters moeten zo groot mogelijk zijn om te spreken over een veilig geneesmiddel.

Schadelijke effecten van geneesmiddelen treden vaak op in de lever en/of de nieren (hepatotoxciteit versus nefrotoxiciteit). Geneesmiddelen (of hun metabolieten) hopen zich op in de lever tijdens afbraak/metabolisme en/of de nieren tijdens uitscheiding.

ZO 3: Vitamine en ijzerdeficiëntie: oorzaken en gevolgen

Voor een normale hematopoëse is een ongestoorde DNA synthese en een normaal hemoglobinesynthese nodig. Bij deze processen zijn ijzer, vitamine B12 en foliumzuur essentieel.

IJzer wordt eerst omgezet van driewaardig naar tweewaardig. In de tweewaardige vorm wordt het ijzer vervolgens opgenomen aan het begin van de dunne darm.

Vitamine B12 wordt opgenomen door middel van intrinsic factor, in het laatste deel van de dunne darm, het ileum.

Bij ouderen kan een vitamine B12 en/of ijzer deficiëntie ontstaan door een verminderde intake, een verminderde opname door maagpathologie of door ijzer verlies in de tractus digestivus.

De hematopoëse wordt gereguleerd door hormonen. Het belangrijkste stimulerende hormoon is erytropoëtine. De productie van dit hormoon in de nieren is afhankelijk van het zuurstof gehalte. De belangrijkste bouwsteen voor de hematopoëse is tweewaardig ijzer, wat nodig is voor de vorming van hemoglobine. Bij de vorming van structuureiwitten van de erytrocyten is vitamine B12 nodig.

Bij een vitamine B12 en/of foliumzuur deficiëntie kan er macrocytaire anemie ontstaan. Bij een ijzerdeficiëntie kan een mcirocytaire anemie ontstaan. Bij alle drie de deficiënties tegelijk kan een normocytaire anemie ontstaan.