blok 2.C.1. week 5 vaardighedenonderwijs en zelfstudieopdrachten

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

VO.1 en VO.2: Pijn in de rug

De wervelkolom, columna vertebralis draagt een groot deel van het lichaamsgewicht, is bepalend voor de lichaamshouding en vormt de aanhechting van vele schoudergordel- en bekkengordelspieren.

De componenten zorgen ervoor dat hals en romp voldoende beweeglijk zijn en dat er belasting op de wervelkolom wordt opgevangen.

De wervelkolom bestaat uit 33 vertebrae en 27 disci intervertebralis, die door gewrichten en ligamenten met elkaar verbonden zijn. De wervelkolom is ingedeeld in 7 vertebrae cervicales, 12 vertebrae thoracicae en 5 vertebrae lumbales, het os sacrum en het os coccygis. Het os sacrum bestaat uit 5 vertebrae sacralis, die met elkaar zijn vergroeit en het os coccygis uit ongeveer 4 vertebrae coccygeales. De bovenste tussenwervelschijf bevindt zich tussen C2 en C3, terwijl de onderste vier schijven zijn opgenomen in het os sacrum.

( fig. 1 wervelkolom ventraal – dorsaal – lateraal bron: anatomy atlas)

De wervelkolom vertoont in het sagittale vlak een S-vorm, die ontstaat door de halslordose en lendenlordose naar ventraal en de borstkyfose naar dorsaal. Ook het os sacrum heeft een lordose, waardoor de bovenrand naar ventraal promineert en het promonterium genoemd wordt.

De wervelkolom zelf is licht en zal van zichzelf niet recht overeind kunnen blijven staan. Door de gewrichtsvlakken, banden, kapsels en spieren kan het echter wel. De spieren zorgen ervoor dat de wervelkolom op elkaar getrokken wordt. De processus spinosus liggen tussen de spieren in, daarom zijn deze niet zo goed te voelen.

Wervels bestaan uit een ventraal gelegen corpus vertebrae en een dorsaal gelegen arcus vertebrae. Samen omgeven zij het wervelgat, het foramen vertebrale, die allemaal bij elkaar het wervelkanaal vormen, de canalis vertebralis, waarin zich het ruggenmerg bevindt. Dit kanaal zet zich voort als het canalis sacralis in het os sacrum, en eindigt als hiatum sacralis. Het wervellichaam heeft de vorm van een cilinder, met platte onder- en bovenkant, behalve bij de halswervels.

Onderscheid tussen de verschillende wervels valt onder andere te maken door te kijken naar de facetgewrichten. Deze zijn bij de cervicale wervels schuin, bij de thoracale wervels plat naar voren en bij de lumbale wervels plat in het sagitale vlak. Bij de laatste is er minder bewegingsmogelijkheid.

De wervelboog bezit beiderzijds vrij grote dwarsuitsteeksels, de processus transversus en een ongepaard doornuitsteeksel, de processus spinosus. Ook bovenop en onderop bevinden zich uitsteekstels: de processus articulares superiores en inferiores. Deze vormen gewrichten met de andere wervels. Ventraal van deze uitsteeksels bevinden zich aan boven- en onderzijde groeven, de ondiepe incisura vertebralis superior en de veel diepere inferior. Deze, samen met het foramen intervertebrale zijn een doorgang voor de ruggenmergzenuw. Dit gedeelten van de wervelboog wordt de pediculi arcus vertebrae genoemd; het deel hierachter, bij de wortel van de processus spinosus, heet de lamina arcus vertebrae. Het presacrale deel van de wervelkolom is dat deel dat zich boven het os sacrum bevindt, beweeglijk is, en bestaat uit 24 wervels en 23 tussenwervelschijven.

De halswervels worden gekenmerkt door een opening die zich in de processus transversus bevindt, het foramen transversarium waardoor bij de bovenste 5 of 6 wervels de a. vertebralis loopt. De a. vertebralis komt uit de a. subclavia, en geeft takken af naar het cerebellum. Bij ataxie is deze afgeklemd, en kan er hersenletsel optreden.

Wervels C3-C6 zijn typische halswervels: klein, breed corpus en grote, driehoekige foramen vertrebrale. Het corpus heeft aan de bovenzijde opstaande zijranden, de processus uncinati. Bovendien hebben de cervicale wervels een gespleten processus spinosus.

Bij de eerste halswervel, C1 (atlas- fig.2) ontbreken corpus vertebrae en de processus spinosus. De wervel bestaat uit twee zijdelingse delen (de massae laterales) die met elkaar zijn verbonden door een korte voorste wervelboog, de arcus anterior en met aan lange achterste wervelboog, de arcus posterior. De arcus anterior bezit aan voorzijde het tuberculum anterius en aan de achterzijde de fovae dentis, een gewrichtsvlak voor de tand van de tweede halswervel. Aan de achterzijde van de arcus posterior bevindt zich in het midden een klein tuberculum posterius. Op de massae laterales bevinden zich aan de bovenzijde de concave foveae articulares superiores voor de condylen van het os occipitale en aan onderzijde de foveae articulares inferiores voor de articulatie met de processus articulares superior van de 2^e halswervel. De processus transversus steken veel verder naar opzij dan bij de andere halswervels.

De tweede halswervel, C2 (axis- fig. 2) heeft als kenmerk de naar boven uitstekende dens die de plaats inneemt van het corpus van de atlas. Voor de rest heeft de axis de zelfde componenten als C3-C6.

(fig. 2 Atlas axis ; bron: http://www.physioweb.org/IMAGES/atlas_axis.jpg )

De zevende halswervel, de vertebra prominens heeft een processus spinosus die niet gevorkt is en veel langer is dan die van andere halswervels. Voor het overige verschilt deze niet van andere craniaal gelegen wervels.

De borstwervels. Th2-Th8 kunnen als typische borstwervels worden beschouwd. De wervels hebben een boonvormige corpus vertebrae, een rond foramen vertebrale en een processus spinosus die naar achter-onder is gericht en de eronder gelegen processus spinosus dakpansgewijs bedekt. Onmiddellijk ventraal van de pediculi bevinden zich onder en boven kleine gewrichtsvlakjes, de fovea costales superior en inferior, voor de kopjes van de ribben. De processus transversus van elke wervel heeft een gewrichtsvlak, fovea costalis transversalis, voor het tuberculum van de ribben.

Voorbeeld: de vierde rib articuleert via het caput costea met de gewrichtsvlakken op de corpora van de 3^e en 4^e borstwervels en via het tuberculum costae met het gewrichtsvlak op de processus transversus van de 4^e borstwervel.

Van boven naar beneden nemen de lichamen van de 2^e tot de 8^e borstwervels geleidelijk in grootte toe.

De 1^e borstwervel lijkt door het driehoekige foramen vertebrale en de vrij horizontaal lopende processus spinosus meer op een halswervel. De processus spinosus kan soms nog sterker promineren dan die van de vertebra prominens. Aan de bovenzijde bevinden zich processus uncinati en aan de zijkanten van het corpus zitten twee gewrichtsvlakjes: het bovenste articuleert met het caput van de eerste rib; het onderste articuleert met de bovenste helft van het caput van de 2^e rib.

De 9^e borstwervel heeft alleen een gewrichtsvlak voor de onderste helft van het caput van de 9^e rib; de 10-12^e borstwervels articuleren slechts met één rib en bezitten dus ook maar één fovea costalis.

De onderste twee borstwervels hebben meer het karakter van lendenwervels, korte processus spinosi die nagenoeg horizontaal lopen en duidelijk kleinere processus transversus.

( fig. 3 thoracale wervel; bron: http://www2.ma.psu.edu/~pt/384tvert.gif )

De lendenwervels hebben een groot corpus vertebrae en een klein, driehoekig foramen vertebrale. De processus transversus worden bij de lendenwervels processus costales genoemd omdat het ribrudimenten zijn. De oorspronkelijke processus transversus kunnen blijven bestaan als processus accessorrii, kleine uitsteeksel aan de achterzijde van de arcus vertebrae.

(fig. 4 lumbale wervel ; bron: http://www2.ma.psu.edu/~pt/384lvert.gif )

De processus spinosus zijn smal, lopen horizontaal en zijn aan hun uiteinden verdikt. De gewrichtsvlakken van de processus articulares zijn gekromd: de facetten van de processus articulares superiores omgrijpen de facetten van de processus articulares inferiores. De 5^e lendewervel heeft korte massieve processus transversie die van de pediculi en het achterste deel van het corpus vertebrae ontspringen.

Tussen de wervel C2 en het benige componenten van de wervelkolom op twee manieren met elkaar verbonden: os sacrum zijn de door gewrichten tussen de wervellichamen, de voorste intervertebrale gewrichten door gewrichten tussen de processus articularis van de wervelbogen, de achterste intervertebrale gewrichten.

Tussen schedel, atlas en de axis liggen de craniovertebrale gewrichten.

In de voorste intervertebrale gewrichten worden de wervellichamen met elkaar verbonden door tussenwervelschijven en door twee longitudinale ligamenten aan voor- en achterzijde van de wervellichamen.

De tussenwervelschijven worden aan boven- en onderzijden begrensd door dunne, hyaliene kraakbeenplaten die de spongiosa van de wervellichamen bekleden. Deze sluitplaten worden in volwassen wervels omgeven door een benige randlijst. Elke tussenwervelschijf bestaat uit een anulus fibrosus en een nucleus pulposus.

De anulus fibrosus is het brede, buitenste deel van de tussenwervelschijf en bestaat uit vezelig kraakbeen, waarvan de collagene vezels gerangschikt zijn in lamellen. De nucleus pulposus, vormt de lensvormige kern van de tussenwervelschijf, waarvan het centrum iets achter het midden ligt.

De nucleus is een geleiachtige massa met een hoog gehalte aan glycosaminoglycanen en bevat verder een geringe hoeveelheid collageenvezels en kraakbeencellen. De glycosaminoglycanen binden water, waardoor de nucleus werkt als een hydraulische schokdemper. Volwassen tussenwervelschijven bevatten geen bloedvaten en slechts enkele zenuwen, voeding geschiedt uitsluitend door diffusie vanuit de wervellichamen. De tussenwervelschijven zijn het dunst in de borstwervelkolom en het dikst in de lendenwervelkolom. In de hals en lendengedeelten zijn de disci aan voorzijde dikker dan aan de achterzijde, vanwege de lordose. In de borstwervelkolom is het precies andersom.

De betreffende longitudinale ligamenten van de voorste intervertebrale gewrichten zijn het lig. longitudinale anterius en het lig. longitudinale posterius. De anterius bevindt zich aan de voorzijden van de wervellichamen, begint bij de tuberculum anterius van de atlas, wordt naar caudaal breder en krachtiger en eindigt op de voorvlakte van het os sacrum. De vezels insereren in de boven- en onderranden van de wervellichamen en in de anuli fibrosi. De posterior bevind zich aan de achterzijden van de wervellichamen, in het canalis vertebralis, is smaller en minder krachtig, en strekt zich uit vanaf het os occipitale en insereert op dezelfde manier.

Tussen de wervelbogen bevinden zich de ligg. flava, die het wervelkanaal aan de achterzijde afsluiten. Tussen de processus transversus bevinden zich de lig. intertransversaria en tussen de processus spinosi de ligg. interspinalia. De uiteinden van de processus spinosus worden met elkaar verbonden door het lig. supraspinale.

De beweeglijkheid van de wervelkolom

Bewegingen tussen twee opeenvolgende wervels geschieden in de voorste en de achterste intervertebrale gewrichten. De mate van beweeglijkheid hangt af van een aantal factoren, zoals de dikte en samendrukbaarheid van de tussenwervelschijven, de gewrichtskapsels, de ligamenten en de spieren. De richting van de bewegingen worden voor een belangrijk deel bepaald door de stand van de processus articulares. Mogelijke bewegingen in het presacrale deel van de wervelkolom zijn voorover- en achteroverbuigen, zijwaarts buigen en draaien om de lengteas naar rechts of links.

Ondanks de grote individuele verschillen, kunnen wel enkele algemene uitspraken worden gedaan: Vooroverbuigen kan in de gehele wervelkolom plaatsvinden, maar het beste in het halsgedeelte. Bij deze beweging wordt de borstkyfose groter en verminderen de lordotische krommingen. Achteroverbuigen is goed mogelijk in de hals- en de lendengedeelten van de wervelkolom, maar veel minder sterk in het borstgedeelte. Bij deze beweging worden de hals- en lendenlordosen versterkt. Zijwaarts buigen kan, evenals het vooroverbuigen, in de gehele wervelkolom geschieden maar heeft de grootste uitslagen in de hals- en de lendengedeelten. Naar rechts of naar links draaien is het beste mogelijk in het bovenste borstgedeelte en het minst in het lendengedeelte van de wervelkolom.

In de cervicale wervelkolom is lateraalflexie, rotatie (tot ongeveer 160 graden) en flexie en extensie mogelijk. De meeste rotatie vindt plaats tussen wervels 1 en 2. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen artrokinematica en osteokinematica. Artrokinematica is de draaiing in de gewrichten. Osteokinematica is de beweging uitgevoerd door bot. Zo kun je het hoofd draaien, terwijl je wervelkolom zelf die draaiing niet uitvoert. In de wervelkolom is dan alleen translatie. Tussen het hoofd en de atlas bevindt zich dan het meeste van de rotatie, en iets tussen de eerste twee cervicale wervels.

Afwijkingen van de wervelkolom

Whiplash Associated Disorder (WAD)

De term whiplash omschrijft de mechanica van het trauma: het is als een zweep, eerst naar achter en dan naar voren. Een whiplash kan voorkomen als je van achter aangereden wordt. Er is eerst sprake van een hyperextensie (dit wordt beperkt door een goede hoge hoofdsteun) en vervolgens kantelt het hoofd op de thoracale wervelkolom naar voren. Het hoofd ‘schiet dan van de romp af’. Het gewicht van een hoofd hangt voornamelijk af van de schedeldikte en is zo’n 5-7 kilo. Tijdens het naar voren gaan van het hoofd is er geen EMG activiteit, dus geen spierspanning. Dit duurt maar een paar miliseconden. Vervolgens worden de spieren juist sterk aangespannen, om het hoofd te immobiliseren.

Er is sprake van kapselband letsel in de cervicale wervelkolom. Het is te vergelijken met 32 verzwikte enkels.

Door het foramen verterbrale loopt het ruggenmerg. Er kan dan neurologisch letsel op treden. Jaren nadat het gebeurd is, kan het nog symptomen geven, zoals een loopneus. Dit komt doordat er hoog cervicaal en in het verlengde van het merg alles zit, dus als daar een (punt)bloeding is, ook overal in het lichaam symptomen kunnen zijn. Een (punt)bloeding kan resorberen na een tijdje, en anders treedt er verbindweefseling op, wat leidt tot verkalking. Je krijgt dan paroxysmale klachten: bijvoorbeeld opeens hoge bloeddruk.

WAD wordt wel aangeduid als een psychosociale aandoening. Dit omdat de symptomen niet duidelijk te verklaren zijn. Meest voorkomende symptoom: concentratiestoornis.

Bekkeninstabiliteit

Het sarcro-iliocaal (SI) gewricht is een kruispunt tussen drie bewegingsketens: van de wervelkolom, van het bekken (symfyse) en van de heup (ook in symfyse).

Bij de bevalling moet het sacrum naar achter. Dit kan niet zomaar, want bij het lopen moet het stabiel zijn. Onder invloed van relaxine wat vrijkomt in de zwangerschap, wordt geleidelijk aan het collageen in het gehele lichaam minder sterk. Bij de partus is de beweeglijkheid van het collageen dan optimaal, zodat het hoofd van de baby het sacrum naar achter kan duwen.

Het sacrum moet na de partus natuurlijk wel weer volledig terug. Als hij net niet volledig terug gaat, krijg je een instabiel gewricht. Om dit stabiel te krijgen deed men vroeger een sluitlaken om het bekken na de bevalling. Dit wordt in andere landen nog steeds wel gedaan. In Nederland echter niet meer, vrouwen gaan juist snel al weer van alles doen, zoals traplopen. Nu is er tegenwoordig het bekkenbandje. Dit moet ter hoogte van de symfyse zitten en wordt met klittenband aangetrokken. Je merkt er bijna niets van. Vaak zijn er voor de bevalling al klachten van bekkeninstabiliteit en dan kan hij al om. Dit moet je wel volhouden totdat je stopt met borstvoeding, want pas dan neemt de relaxine af.

Een test hiervoor is om 1 been recht omhoog te tillen terwijl je ligt. Dit lukt niet bij bekkeninstabiliteit. Wanneer vervolgens het bekken geïmmobiliseerd wordt moet dit dan wel lukken.

Osteoporotische wervelinzakking: Bij het ouder worden treedt soms ook osteoporose van de wervelkolom op. Mensen worden krommer. Er kan dan plots een wervel inzakken. Dit gebeurt met name thoracolumbaal. Daar is de meeste druk door de ribben.

Ook is er op oudere leeftijd artrose van de wervelkolom. De tussenwervelschijven zijn kleiner geworden, er zijn osteofyten te zien op röntgenfoto. Deze overbruggen nog wel eens twee wervels, waardoor er verstijving optreedt. Je spreekt van DISH als er overbruggende osteofyten zijn op 4 of meer aangrenzende niveau’s. Er is dan sprake van verkalking van het anterieure ligament. Op oudere leeftijd treedt er ook slijtage van de gewrichten op, wat klachten geeft. Deze klachten verbeteren in een warm land waar de lucht droger is.

Osteoporose en artrose zijn aandoeningen die zich niet beperken tot 1 wervel. Spondylodiscitis is primair een aandoening van de tussenwervelschijf.

Wanneer er een oude traumatische fractuur is, is te zien dat dit oud is aan de botreactie bij de fractuur. Je moet ook een MRI doen om het ruggenmerg te controleren.

Wervelfracturen zijn onder andere te herkennen aan de wigvormige afplatting van wervelcorpora.

Een Hangman’s fractuur is een onstabiele fractuur van de pedikels van C2, met een voorwaartse verplaatsing van C1 en het corpus van C2 t.o.v. C3. Er is hier dus een traumatische spondylolisthesis van C2 door hyperextensie van het hoofd t.o.v. de nek.

Een Jefferson’s fractuur is een compressie en/of barst fractuur van C1. Het is een onstabiele fractuur.

Spondylolisthesis kan optreden bij discopathie, het smaller worden van de tussenwervelschijven. Bij spondylolisthesis komt een wervel naar voren, hij kan volledig afglijden. Dit gebeurt nadat de wervelboog gebroken is. Op een röntgenfoto is een scotty dog te herkennen. Je hebt graad 1 tot 5.

Spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) is een chronische gewrichtsontsteking van met name de intervertebrale gewrichten en de tussenwervelschijven. Typisch is het verbenende karakter van de gewrichtsontsteking die tot verstijving leidt. Typische afwijkingen worden gezien zoals bijvoorbeeld de ‘bamboo-spine’ met verbeende ligamenten ter hoogte van de disci. De bamboo-spine wordt veroorzaakt door squaring van de wervels (dus verlies concave begrenzing voorzijde wervels) en syndesfomyten (verkalking buitenste vezels van de annulus fibrosis). M. Bechterew komt met name voor op jonge leeftijd. De diagnose wordt echter vaak te laat gesteld. Dit doordat klachten in het begin aspecifiek zijn. De meeste klachten zijn ’s ochtends bij het opstaan: ochtendstijfheid. NSAIDs helpen.

Wanneer iemand een scoliose heeft gehad die gecorrigeerd wordt door spondylodese materiaal (metaal), kan die patiënt nog wel een MRI scan ondergaan. Dit kan doordat het spondylodesemateriaal stevig vast zit en niet kan verschuiven. Wel levert de de MRI scan matige beelden op vanwege (metaal)artefacten.

Wanneer de processus spinosus bij een röntgenfoto niet meer fraai in het midden tussen de beide pedikels staan, is er sprake van een rotatiecomponent.

Hernia Nuclei Pulposi (bijv op niveau L5-S1): APR gedaald of afwezig, voetheffersparese, sensibiliteitsstoornissen laterale voetrand.

Spondylolysis/lysthesis: afschuiven van op elkaar liggende wervels door breuk op fusiestoornis in de pars inter-articularis vertebrae. Kan asymptomatisch zijn of klachten in de zin van lage rugpijn met uitstraling, met name bij belasten, meestal in puberteit, soms trapje palpabel laag lumbaal over processi spinosi.

Scoliose: Verkromming in het frontale vlak, dysbalans tussen de rugstabliserende spieren, S of C-bocht. Bij inspectie gibbus.

Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek van de wervelkolom is bedoeld om standafwijkingen, bewegingsstoornissen en radiculaire prikkeling aan te tonen of uit te sluiten.

Inspectie: dorsaal de stand van het hoofd, equilibratie, bekken, luchtfiguren (tailledriehoek) en de nek-schouderlijn met bijbehorende spieren. In de ventrale stand moet je kijken naar de mediaanlijn, naar symmetrie van het lichaam en ook weer naar de luchtfiguren. In lateraal beoordeel je lordose/kyfose en bekkenkanteling.

Bewegingsonderzoek: flexie/extensie, rotatie en lateroflexie van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom.

Palpatie: processi spinosi vertebrae, lange rugspieren, kloppijn wervelkolom, sacroiliacale drukpijn.

Speciele testen: de test van Schober is de bekendste test om de bewegelijkheid van de wervelkolom in het sagittale vlak te testen. Dit doe je door 10 cm op de rug af te meten, de patiënt te laten bukken en kijken hoeveel groter dit stukje is geworden. Normaal is ongeveer 5 cm verlenging.

Je kunt beenlengte verschil opnemen, bijvoorbeeld met de plankjestest.

Verder kijk je naar anteflexie, gibbus thoracaal/lumbaal (vooroverbuigen en dan naar scoliose kijken).

In rugligging doe je testen voor het SI-gewricht (bijvoorbeeld bekken uit elkaar proberen te duwen).

Via allerlei spieren te testen kun je kijken of er op een bepaald niveau uitval is.

Bij de proef van lasègue til je een liggend gestrekt been op. De test is positief bij uitstralende pijn in het been voorbij de knie. Je moet het aantal graden waarbij dit gebeurt noteren. Deze test doe je om te kijken of er sprake is van een hernia nuclei pulposi. Je rekt de n. ischiadicus op. Het symptoom van Bragard wil zeggen de proef van laseque maar dan met dorsale flexie van enkel en hallux. Ook hier is de test positief bij pijn. Bij de omgekeerde test van Lasegue provoceer je de pijn met een flexie van de knie bij een heup in extensie. Ook deze test wijst bij positieve uitslag op een hernia. Bij de proef van Kemp sta je achter de patiënt en leg je de handen op de schouders van de patiënt, vervolgens het bovenlichaam naar laterodorsaal brengen en geef druk op de schouders. De test is positief bij uitstralende pijn in het been.

ZO 1: Aspecifieke lage rugklachten: medicamenteuze behandeling

Aspecifieke lage rugklachten komen vaak voor in onze bevolking. 85-90% van de mensen die met lage rugpijn op het spreekuur bij de huisarts komen krijgt deze diagnose. Onder aspecifieke rugpijn wordt rugpijn verstaan tussen de onderste ribben en de bilplooien waarvoor geen lichamelijke oorzaak is aan te wijzen.

De prevalentie is met name onder de beroepsbevolking hoog, wat tot veel directe en indirecte kosten leidt. Er is slechts beperkt plaats voor medicamenteuze therapie.

Casus

Man, 50 jaar, vrachtwagenchauffeur, zeurende pijn laag in de rug, plotseling ontstaan, pijnscore een 6, geen uitstraling, inspanning verergert de pijn, slaapt slecht door pijn.

VG: nooit geopereerd of ernstig ziek geweest. Slikt geen medicijnen.

De diagnose aspecifieke lage rugklachten wordt gesteld door uitsluiting van lichamelijke afwijkingen.

Bevindingen bij anamnese en LO die kunnen wijzen op een lichamelijke afwijking:

• Debuut rugklachten voor het 20e of na het 55e jaar

• Trauma

• Constante progressieve pijn

• Maligne aandoening in de voorgeschiedenis

• Langdurig gebruik van corticosteroïden

• Drugsgebruik, immunosuppressie, HIV

• (regelmatig) algemene malaise

• Onverklaard gewichtsverlies

• Neurologische uitval

• Lumbale kyphose en/of verstreken lordose

• Infectieuze aandoening

De diagnostiek richt zich ook op andere dan lichamelijke klachten:

• Aard van de klachten

• Emotionele reactie

• Cognitie en attributie

• Gedrag

Na uitsluiting van specifieke rugklachten wordt de diagnose acute aspecifieke lage rugklachten gesteld.

In de periode van 0-12 weken noemt men deze klachten acuut. Bij langer bestaan spreekt men van chronisch. Bij deze patiënt is er dus sprake van acute aspecifieke lage rugklachten gesteld.

De behandeling van acute aspecifieke lage rugklachten richt zich op:

• preventie van chroniciteit

• geruststellen en begeleiding

• ondersteuning met symptomatische pijnbestrijding, waaronder medicamenteuze therapie

• tijdcontingente benadering (een benadering met afspraken in de tijd)

Indien er voor medicamenteuze therapie wordt gekozen is paracetamol het middel van eerste keus.

Zonodige alternatieven voor je middel van eerste keus bij gebrek aan verbetering:

• NSAID’s,

• anxtiolytica en

• zwakke opioïden

Ondanks intensieve pogingen tot activatie en mobilisatie en uitgebreide medicamenteuze ondersteuning, blijven de klachten bestaan. Inmiddels zijn we 4 maanden verder.

De doelen van de behandeling bestaan dan nog uit:

• beperken van disfunctioneren c.q. optimaliseren van functioneren

• tijdcontingente benadering

Paracetamol is dan nog steeds het middel van eerste keus. Alternatieven zijn NSAID’s, zwak en sterke opioïden bij gebrek aan beter.

ZO 2: Lage rugpijn vanuit fysiotherapeutisch perspectief

Rond 80 % van de bevolking krijgt in zijn/haar leven te maken met rugklachten. In een huisartsenpraktijk is dit ongeveer 3% van alle patiënten per jaar. De incidentie in de huisartsenpraktijk van nieuwe rugpijnepisoden, met en zonder uitstraling, bedraagt 45-50 per 1000 patiënten per jaar. Dit komt neer op 2-3 patiënten met nieuwe pijnepisoden per week. Het natuurlijk beloop van lage-rugpijn is meestal gunstig. Binnen vier tot zes weken verdwijnen 80-90% van de mensen de klachten spontaan. Van de mensen met lage-rugklachten die bij de huisarts komen is 65% na twaalf weken klachtenvrij. Echter lage rugpijn is vaak recidiverend. Voor fysiotherapeuten is lage-rugpijn de meest voorkomende verwijsdiagnose (27% van alle patiënten).

Casus 1

Man, 53 jaar, kraanmachinist, rugklachten, zeurende pijn, laag in de rug en laterale zijde bovenbeen (R>L), lang zitten verergert, ’s ochtends stijf, persen niet provocerend. Patiënt reeds bekend met hypertensie, hoofdpijnklachten en relationele problemen binnen het huwelijk.

LO:

sterke lumbale lordose

verminderde lumbaal flexie

reflexen zijn symmetrisch

bukken geeft toename van klachten, ook in de benen.

Deze klachten zijn aspecifiek. Er zijn immers geen sprake van zogenaamde “red flags”. De klachten komen voort uit het houdings- en bewegingsapparaat (lage rug).

Red Flags

• eerste episode met lage rug pijn < 20 jaar of > 50 jaar

• significant trauma

• recent onverklaard gewichtverlies

• maligne aandoeningen in de voorgeschiedenis

• koorts

• deformiteiten (bijvoorbeeld lumbale kyfose)

• langdurig gebruik corticosteroïden

• intraveneuze toediening medicatie

• progressieve niet mechanische pijn

• pijn die ’s nachts blijft of die zelfs erger wordt

• aanhoudende ernstige beperking lumbale flexie

• algeheel onwel bevinden

• incontinentie voor urine en/of faeces

• rijbroekanesthesie

• bilaterale uitvalsverschijnselen in benen

• ernstig beperkt gangbeeld

Deze patiënt komt in aanmerking voor fysiotherapie. Gezien de levensstijl (mogelijke bewegingsarmoede) en professie van deze patiënt zal fysiotherapie geïndiceerd zijn.

Voorbeeld verwijsbrief

Geachte collega,

Gaarne je oordeel en behandeling van dhr. P Jansen, geboortedatum 01-11-1950.

Het klachtenpatroon bestaat uit een al wat langer bestaande pijn in de lage

onderrug, uitstralend naar de benen (R>L). Niet reagerend op zelfmedicatie en

gedoseerde rust. Bukken is provocerend. Reflexen zijn symmetrisch.

Gedoseerde rust en medicatie gaven de afgelopen 4 weken geen verbetering in het

klachtenpatroon.

De diëtiste is tevens ingeschakeld.

Gaarne je visie en terugkoppeling.

Met vriendelijke groet,

Aangrijpingspunten voor fysiotherapeutische interventie zijn:

• mobiliteit van de lumbale wervelkolom middels oefentherapie

• lichaamshouding middels adviezen ten aanzien van ADL activiteiten (o.a. tilinstructie, ontspanningsoefentherapie)

• belastbaarheid van de rug middels oefentherapie (spierversterkende oefentherapie)

• algehele conditie middels conditietraining

De patiënt kan worden aangezet tot beweging, waarbij benadrukt moet worden dat beweging van de wervelkolom geen toename van schade geeft, maar juist herstel zal bevorderen. Rust is wel geïndiceerd en zal moeten afgewisseld worden met specifieke oefeningen in onbelaste positie (rugligging).

Casus 2

Man, 69 jaar, acute rugklachten, sinds gister hevige stekende pijn in lage rug, niet beter in rust en paracetamol helpt niet.

VG:

DM type II

Processus spinosus fractuur L1 op 23 jarige leeftijd waarvoor conservatieve behandeling

AP klachten waarvoor CABG (geen restklachten)

LO: pijn is bewegingsonafhankelijk

Deze klachten zijn specifiek. In deze casus is er sprake van zogenaamde “red flag”, of te wel symptomen waarbij alle alarmbellen moeten gaan rinkelen. De red flag is de acute pijn, bewegingsonafhankelijk en niet reagerende op pijnmedicatie. Dit in combinatie met DM type II en de AP klachten (waarvoor CABG) is verder onderzoek noodzakelijk om de differentiaal diagnose compleet te maken. Na lichamelijk onderzoek besluit je tot vervolg stappen.

Rugpijn met of zonder gerefereerde symptomen in de onderste extremiteit komt buitengewoon vaak voor. Het overgrote deel van de gevallen vindt zijn oorsprong in het houdings- en bewegingsapparaat van de lumbale wervelkolom en het bekken. Een klein doch belangrijk deel van de klachten zich uitend in het bewegingsapparaat wordt echter veroorzaakt door pathologie van de organen en weefsels van de buik- en bekkenholte. In deze casus kan sprake zijn van een arteriële stenose/ aneurysma van de aorta-, iliacale-, femorale of tibiale vaten met eventueel lage rugpijn of beenklachten. Afhankelijk van de locatie van de stenose kan de pijn worden gevoeld in rug, bil, boven- of het onderbeen. De symptomen komen voort uit ischemie van de weefsels distaal van de stenotische laesie.

Gezien de mogelijke vasculaire problematiek is een fysiotherapeutische verwijzing niet aan de orde.

Directe toegankelijkheid is de mogelijkheid voor de patiënt om zonder verwijzing van de huisarts of specialist fysiotherapeutische behandeling te ontvangen. De patiënt heeft dan keuzevrijheid en kan sneller worden geholpen. De implicaties voor de huisarts kunnen afname van de werkdruk zijn. Echter de DTF kan voor kostenstijging en onduidelijkheid over de verdeling van verantwoordelijkheden zorgen.

ZO 3: Werk en reïntegratie/revalidatie programma’s bij arbeidsgerelateerde chronische lage rugpijn

Ongeveer 60-85% van de bevolking zal eens in zijn of haar leven een fase van rugpijn meemaken (prevalentie). Een recidief treedt op in 40-70% van de gevallen. Het aantal nieuwe gevallen per jaar (incidentie) ligt op 10-15% per jaar. Chronische lage rugklachten is een veel voorkomende oorzaak van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

Reïntegratie betekent terugkeer in het werk. Ondanks curatieve behandeling zal er echter altijd een groep patiënten blijven bestaan die het werk niet zonder aanvullende ondersteuning van een reïntegratieprogramma zal kunnen hervaten.

Casus

Man, 35 jaar, bouwvakker, 3^e bezoek dit jaar.

• 1^e keer lage rugpijn door dragen zware ladder, bij LO alleen bukken beperkt, paracetamol 500 mg 4-6 dd gedurende 7 dagen en bewegen, na 3 weken weer aan het werk.

• 2^e keer weer last onderrug door tillen zak cement, klachten erger dan voorheen, uitstraling achterzijde rechter been tot halverwege knie, bij LO bukken beperkt, knie- en achillespeesreflexen levendig, geen teken van spierzwakte in been, diclofenac 50 mg 3 dd gedurende 10 dagen en meer bewegen, na 7 dagen weer aan het werk.

• 3^e keer pijn onderrug met uitstraling naar achterzijde rechter been tot aan knie, ochtendstijfheid, bij tillen last, continue pijn, rug helemaal gefixeerd, reflexen benen levendig, geen spierzwakte benen, door zwaar tillen met draaibeweging, inmiddels 13 weken thuis, zelfde medicatie voorgeschreven, meer bewegen en fysiotherapie. Klachten verbeteren nauwelijks en meneer is bang om te bewegen.

De behandeling heeft plaatsgevonden conform de NVAB-richtlijn. Het beschreven ziektebeloop bij spreekuurcontact 1 is niet afwijkend qua duur, echter bij spreekuurcontact twee en drie is dit wel het geval. Na 6 weken is 90% van de werknemers met lage rugklachten hersteld. Dat is hier niet het geval en daarom is sprake van een prognostisch ongunstige situatie, ook gezien het bestaan van andere ongunstige prognostische factoren voor herstel en werkhervatting.

De patiënt heeft na 8 behandelingen fysiotherapie nog steeds het werk niet hervat en is erg onzeker geworden over het vervolg. Hij is ondertussen al 15 weken thuis en zicht op werkhervatting is er nog niet. De fysiotherapeut heeft al een keer met je gebeld over de geringe vorderingen die worden gemaakt. De patiënt blijkt erg angstig om te bewegen omdat hij denkt dat de klachten dan ernstiger worden. Hij wil eigenlijk liever een foto van de rug. De huisarts waarmee je overleg hebt gehad heeft de patiënt reeds geïnformeerd dat het geen zin heeft om een foto te maken omdat de diagnose duidelijk is en een foto niets toevoegt aan de informatie die al beschikbaar is. De patiënt heeft deze uitleg niet geaccepteerd en voelt zich eigenlijk niet serieus genomen. Hij laat weten dat als hij pijn heeft dit toch echt iets moet betekenen. Dat kan toch nooit goed zijn; immers minder bewegen geeft minder klachten. In zo’n situatie ziet hij geen mogelijkheden om aan het verzoek van de therapeut te voldoen. Hij ziet het helemaal niet meer zitten en is alleen nog maar bezig met zijn rugklachten die maar niet over willen gaan.

• Ziektegedrag dat behandeling beperkt

De kans op arbeidsgerelateerdheid bij deze 35 jarige bouwvakker is 57% (combinatie van totaalscore risicofactor A: 7, B: 7, C3 = score is 17 en leeftijd 35 jaar). Bij een kans groter van 50% is sprake van een beroepsziekte.

Bij werkgerelateerde rugklachten adviseert u ergonomische of organisatorische maatregelen. Zo kan misschien een heftruck worden ingezet bij het tillen van de zakken cement. Het werk kan afgewisseld worden door hulp te vragen bij collega’s waardoor niet steeds dezelfde werknemer alleen het zware werk moet doen. Door het vragen van hulp en ondersteuning aan de collega’s of werkgever wordt de trillingsbelasting lager. Verder wordt het frequente buigen en draaien van de rug voorkomen.

Tampa-scale-for-Kinesiophobia (TKS) is een schaal waarin je scores kunt invullen bij bepaalde uitspraken. Aan de hand van de eindscore kun je kijken of de rugpijn onder de gemiddelde score bij Nederlandse chronische rugpijn patiënten valt: 38,4 ± 7,8.

Reïntegratie, revalidatieprogramma in het kader van werkhervatting

Als de periode van behandeling door de fysiotherapeut voorbij is, de klachten persisteren en deze patiënt nog steeds niet aan het werk is, overweegt de huisarts om de werknemer toch maar te verwijzen naar de specialist. Immers het disfunctioneren na behandeling kan een reden zijn voor verdere verwijzing. Je overlegt met de huisarts of er misschien toch nog andere opties zijn. Volgens de NHG-Standaard kan ook verwezen worden naar een centrum waar expertise aanwezig is in het omgaan met disfunctioneren bij lage rugpijn. Dit wordt met de patiënt besproken. Hoewel de patiënt er in eerste instantie niets in ziet gaat hij toch overstag als hij hoort dat 90% van de patiënten met vergelijkbare klachten het werk na een periode van 4 tot 5 maanden therapie volgens een speciaal reïntegratieprogramma voor patiënten met chronische rugklachten weer volledig kan hervatten. Hij wil nog wel de mogelijkheid van de verwijzing naar de specialist open houden. Als je hem echter vertelt, dat er bij het specifieke reïntegratiebedrijf dat deze programma’s verzorgt op basis van een multidisciplinaire benadering ook specialisten (onder andere orthopeden) werken, is hij voor deze aanpak gewonnen.

De behandeling van lage rugklachten is van simpel naar complex. Vanwege het feit dat lage rugpijn in principe een “self-limiting disease” is, is het verstandig om het genezingsproces eerst een kans te geven met eventueel de hulp van medicatie en bewegingsadviezen voordat een zwaarder programma wordt ingezet (zie de eerste en tweede verzuimperiode in de casus)

Een reïntegratieprogramma bestaat uit:

Ten eerste moet aandacht worden besteed aan de negatieve cognities bij deze werknemer. Hij denkt namelijk dat er meer aan de hand is met zijn rug terwijl de röntgenfoto’s laten zien dat er slechts sprake is van lichte slijtage. Hij is bang dat meer bewegen de slijtage verergerd. Dit veroorzaakt bewegingsangst.

Ten tweede moet aandacht worden besteed aan de copingstijl. Dat is manier waarop hij met zijn klachten omgaat. Hij vermijdt bewegen en dat veroorzaakt stagnatie in het resultaat van de therapie.

De behandeling is dus gericht op verbeteren van het inzicht in zijn klachten (cognities), verandering van een passieve naar actieve copingstijl, vermindering van de bewegingsangst en stimuleren van bewegen met als doel reintegratie.

Voorbeeld reïntegratieprogramma voor werknemers met chronische lage rugpijn:

Voorafgaande aan het starten van het reïntegratieprogramma is er altijd een intake met de werknemer om te beoordelen of het inderdaad gaat om aspecifieke rugpijn. Ook de motivatie van de patiënt wordt beoordeeld. De optie is om terug te keren in het eigen werk. Daarnaast is er een gesprek met een psycholoog omdat een onderdeel van het reïntegratieprogramma gedragsverandering is: de patiënt moet inzicht krijgen in de factoren die de klachten in stand houden. Uiteindelijk leert de patiënt in de toekomst zijn eigen klachten te hanteren en zelf de problemen op een goede en effectieve manier op te lossen. De pijn wordt verdrongen door de noodzaak te bewegen, de bewegingsangst te reduceren en via een opbouwschema te komen tot werkhervatting. Dit wordt ook wel tijdscontigente benadering genoemd. Een voorbeeld van een reïntegratieprogramma is weergegeven.

ZO 4: Scoliose

Scoliose is een verkromming van de wervelkolom in zijdelingse richting met torsie van de wervels en op den duur ook wigvorming van de wervels. Het wordt ingedeeld in twee groepen op basis van oorzaak:

1. Niet structurele scoliose: krommingen van de wervelkolom die actief en/of passief te corrigeren zijn en waarbij geen torsie van de wervels aanwezig is:

   1. Houdingsscoliose

   2. Compensatoire scoliose: door bijvoorbeeld beenlengteverschil

   3. Dwangscoliose: door bijvoorbeeld wortelprikkeling bij een hernia nucleï pulposi.

2. Structurele scoliose: Niet volledig te corrigeren en altijd sprake van torsie van de wervels.

   1. Congentiale scoliose (spina bifida)

   2. Meningomyelocèle (MMC)

   3. Poliomyelitis

   4. Spierdystofie

   5. Spinae spieratrofie

   6. Idiopathische scoliose

Voor de orthopedisch chirurg is de structurele scoliose het belangrijkste, want tijdens de groei zal in veel gevallen progressie van de bocht plaatsvinden.

Idiopathische scoliose

De oorzaak is multifactorieel. Zeker is dat er een erfelijke factor bij betrokken is. De prevalentie in de doorsnee bevolking is 2-3%. Dit verhoogt tot 18% wanneer een familielid in de eerste graad een idiopathische scoliose heeft.

Het tijdstip van ontstaan is belangrijk want daar hangt het natuurlijke beloop en de progressie (onder andere) vanaf. De kromming wordt genoemd naar de primaire bocht van de scoliose. De primaire bocht is meestal de grootste bocht, terwijl deze bocht voorts het stugst is en de meeste torsie vertoont. Zo heb je:

• Lumbale scoliose

• Thoracolumbale scoliose

• Thoracale scoliose

• S-scoliose: hier is asymmetrie van de tailledriehoek het minst duidelijk.

Men spreekt van scoliose wanneer de bocht meer dan 10 graden bedraagt. Bij de lichte vormen komt de idiopathische scoliose even frequent voor bij jongens als bij meisjes. De ernstige vormen (meer dan 30 graden) komen tien keer zo vaak bij vrouwen dan bij mannen voor. Het bijzondere van de structurele scoliose,en met name de idiopathische scoliose, is dat ze de neiging hebben progressief te worden. Hoe jonger de scoliose voordoet, hoe groter de kans op progressie. Ook is er een relatie tussen de grootte van de bocht en de neiging tot progressie: hoe groter de bocht, hoe meer progressie. Klassiek is progressie te verwachten bij een meisje dat voor de puberteit een thoracolumbale of thoracale scoliose heeft met een bocht groter dan 30 graden.

Door progressie van scoliose kan de longfunctie aangetast worden. Dit komt doordat er bij het ontstaan van een scoliose op jonge leeftijd een sterke misvorming op kan treden van de thorax met verstoring van de ontwikkeling van longalveoli en een normaal ademhalingsmechanisme tot gevolg. Gestoorde gaswisseling en op den duur onomkeerbare veranderingen in het longvaatbed kunnen op middelbare leeftijd leiden tot een cor pulmonale. Een restrictieve longfunctiestoornis kan ontstaan bij een bocht van 40-50 graden.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het meest voorkomende beeld van scoliose is een meisje van rond de 12-13 jaar, met een thoracale scoliose convex naar rechts. De bolle kant van de kromming is dus naar de rechter zijde gewend. Vaak is daardoor ook een hoogstand van het rechter schouderblad aanwezig, en promineert deze ook. Dit promineren komt door de torsie die in de wervels aanwezig is, en die zodanig is dat de processi spinosi van de wervels in de bocht naar de mediaanlijn gericht zijn. Derhalve worden de ribben aan de convexe kant opgetild en ontstaat er een ernstige bochel (gibbus) hetgeen kenmerkend is voor een structurele scoliose. Ook is er bij zo’n scoliose altijd een asymmetrie van de luchtfiguur van de taille-driehoek aanwezig, waarbij de indruk ontstaat dat er sprake is van een beenlengteverschil. Tot slot staat de patiënt vaak uit het lood. Dit betekent dat niet alle compensatoire bochten bij de scoliose hoek volgens Cobb aansluiten.

Beeldvorming

Beeldvormende diagnostiek bestaat uit staande röntgenfoto’s van de gehele wervelkolom, waarop goed de scoliosehoek volgens Cobb gemeten kan worden. Deze hoek wordt gevormd door twee raaklijnen langs de sluitplaten van de proximale en de meest distale wervel die nog bij de bocht hoort. De hoek die deze twee raaklijnen maken is de hoek van Cobb.

Behandeling

Er zijn drie redenen om scoliose te behandelen:

1. Cosmetisch: subjectief

2. Longfunctiestoornis

3. Rugklachten door het niet goed in het lood staan van de wervelkolom: treden bij groeiend kind eigenlijk nauwelijks op.

Gesteld kan worden dat ook op volwassen leeftijd bij bochten die niet groter zijn dan 30 graden er nauwelijks toename van rugklachten zal optreden in vergelijking met de normale populatie. Het moge duidelijk zijn dat bij grotere bochten (groter dan 50 graden) deze klachten op volwassen leeftijd wel verwacht mogen worden.

Behandeling bij een idiopathische scoliose:

Bij hoeken van Cobb minder dan 25 graden: houdings- en bewegingsoefeningen o.l.v. Mensendieck- of Cesaroefentherapeut(e) en functionele spierversterkende oefentherapie zoals zwemmen.

Bij hoeken van Cobb van 25-45 graden met een bewezen progressie: bracetherapie. Het doel van de brace is om de progressie tot stilstand te brengen. De brace drukt op bepaalde plaatsen dusdanig, dat de patiënt door actieve spierspanning deze druk probeert te vermijden en aldus een actieve correctie van de bocht(en) bewerkstelligt.

Bij hoeken van Cobb groter dan 45 graden, en zeker bij thoracale bochten: operatieve correctie.

Bij een opgroeiend kind dient ook de psychische belasting in de gaten gehouden te worden. De brace dient in principe dag en nacht gedragen te worden tot aan het eind van de pubertijd. In de praktijk houdt dit dus in dat een brace vaak meerdere jaren gedragen moet worden.

Er zijn twee typen operatieve behandeling voor een kind met scoliose: de dorsale en ventrale benadering. Bij de dorsale benadering (methode volgens Harrington) wordt aan de concave zijde van de scoliose een staaf ingebracht die met haken en schroeven aan de wervels wordt vastgezet. Vervolgens wordt de wervelkolom opgekrikt (gedistraheerd) waardoor er een correctie van de kromming plaatsvindt. Tot slot wordt in het geopereerde gedeelte autoloog bot uit de crista van de patiënt neergelegd. Dit bot moet leiden tot een spondylodese van het geopereerde traject. We spreken daarom ook van een achterste distractie spondylodese. Bij de ventrale benadering (methode volgens Zielke) wordt de scoliose benaderd. Via een retro-peritoneale toegang wordt vervolgens de wervelkolom vrijgelegd en worden er schroeven in de wervellichamen ingebracht. In deze schroeven wordt vervolgens een flexibele metalen staaf ingebracht met schroefdraad. Na het verwijderen van de tussenwervelschijven kan vervolgens d.m.v. compressie de kromming van de scoliose gecorrigeerd worden.

Bij de distractiemethode is het grote gevaar een eventuele verrekking van het ruggenmerg, waardoor neurologische schade kan optreden. Tegenwoordig met goede spinal cord monitoring en wake-up test ligt dit percentage rond de 0,2%. Bij de compressiemethode volgens de ventrale benadering wordt vrijwel geen neurologisch letsel.

Bij verdenking op scoliose moet het kind zo snel mogelijk gezien worden door een orthopedisch chirurg. Vaak lijkt het klinisch namelijk nog wel mee te vallen met de grootte van de bocht, totdat er röntgenologisch onderzoek wordt gedaan. Daarnaast zijn de resultaten bij bracebehandeling bij kleine bochten (25 graden) veel beter dan bij grote bochten (40 graden). Bij eerder presenteren aan de orthopedisch chirurg valt wellicht operatieve behandeling te voorkomen.