Classificatie, beoordeling, prevalentie en effect van persoonlijkheidsstoornis

Introductie

Persoonlijkheidsstoornissen komen veel voor, beïnvloeden de interactie tussen gezondheidszorg professionals en patiënten, zijn een sterke voorspeller van behandeluitkomst, een oorzaak van vroegtijdig sterven en veroorzaken veel maatschappelijke kosten. Daarom moeten persoonlijkheidsstoornissen een belangrijk onderdeel zijn van iedere psychiatrische beoordeling. De formele classificatie begon toen Kurt Schneider in 1923 een groep 'psychopathische persoonlijkheden' beschreef. De kern van persoonlijkheidsstoornissen was hierbij al zichtbaar: het onvermogen om relaties te vormen en te behouden. De vereisten voor de diagnose van persoonlijkheidsstoornis zijn als volgt: een pervasief patroon van maladaptieve trekken en gedragingen die beginnen als volwassene en leiden tot significante persoonlijke stress of sociaal disfunctioneren, of beide. De beschrijving van specifieke persoonlijkheidsstoornissen heeft echter altijd een subjectieve component gehad.

Classificatie en diagnose 

Het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen is moeilijk. De stoornis moet levenslang zijn of in ieder geval vele jaren duren en het moet de interactie met anderen beïnvloeden. Een andere moeilijkheid is dat patiënten vaak niet herkennen dat zij, en niet anderen, gebrekig zijn in de relatie. 
De DSM-5 herziening van de DSM-IV omvatte een hybride model, waarbij de ernst werd vastgesteld door de beoordeling van gebreken in persoonlijk functioneren. Ook brachten ze het aantal stoornissen terug van 10 naar 6, en beoordeelden ze vijf gebieden van pathologische persoonlijkheidskenmerken. Dit was een grote verandering ten opzichte van de categorische DSM-IV. Dit model was volgens de APA echter nog niet klaar voor gebruik in de DSM-5, en is daarom geplaatst in een gescheiden sectie van de DSM-5: Emerging Measures and Models. De DSM-IV classificatie bleef dus behouden, waarin 10 categorieën worden ondergescheiden verdeeld over drie clusters. Cluster A omvat de paranoïde, schizoïde en schizotypische categorieën. Cluster B omvat de antisociale, borderline, histrionische en narcistische categorieën. Cluster C omvat de vermijdende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve categorieën. De drie clusters worden vaak gebruikt, omdat er veel overlap is tussen de individuele categorieën waardoor classificatie lastig is, en omdat het makkelijker is voor onderzoekers om rekening te houden met 3 clusters dan met 10 categorieën. 

Widiger en Simonsen zagen dat vier dimensies alle persoonlijkheidsstoornissen dekken: emotionele disregulatie, extraversie, antagonisme en dwangmatigheid.

Prevalentie

Onderzoek in West-Europa en Noord-Amerika wijst op een prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen tussen 4 en 15%. Er is slechts één onderzoek gedaan naar internationale prevalentie. Hier kwam een prevalentie van 6.1% uit, met de laagste prevalenties in Europa en de hoogste in Noord- en Zuidamerika. Het komt even veel voor bij mannen als vrouwen, en even veel bij etnische minderheden als meerderheidspopulaties. Een kwart van de patiënten in eerstelijns zorg heeft een persoonlijkheidsstoornis, en 50% van de ambulante psychiatrische patiënten. De hoogste prevalentie is bij mensen die contact hebben met het criminele rechtssysteem (75%). Omdat vrouwen vaker hulp zoeken dan mannen, zijn zij in klinische settings oververtegenwoordigd. 

Implicaties

Het ziektecijfer en sterftecijfer is hoger onder mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Het hogere sterftecijfer kan verklaard worden door toename van suïcide. Problemen met relaties kunnen echter invloed hebben op relaties met zorgprofessionals, wat leidt tot misverstanden, miscommunicatie en slechte kwaliteit van zorg. Levensstijlfactoren zoals roken, alcohol en middelenmisbruik zijn ook van belang. 

Assessment

Persoonlijkheidsstoornissen worden weinig gediagnosticeerd in de praktijk, en als dit al wordt gedaan, dan is het met name borderline, antisociale persoonlijkheidsstoornis, of niet anders gespecificeerd. Weinig clinici nemen de moeite om een persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren, door de complexiteit van het diagnostische systeem. Er is echter ook sprake van stereotypering, want mensen die zelfbeschadigend gedrag laten zien krijgen bijna automatisch de diagnose borderline en mensen die agressief zijn en de wet overtreden krijgen al snel de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis. Een van de grote moeilijkheden bij de assessment is het gebrek aan snelle, betrouwbare instrumenten. De meeste vragenlijsten hebben de neiging tot overdiagnosticeren. Clinici hebben ook moeite met het beoordelen en interpreteren van comorbiditeit in persoonlijkheidsstoornissen. 

Probleem van comorbiditeit

Als mensen worden gediagnosticeerd met tussen de drie en tien persoonlijkheidsstoornissen, zijn dit geen gescheiden stoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen komen ook vaak voor met andere stoornissen, bijvoorbeeld depressie of angst, waardoor dit het klinische beeld kan domineren. Persoonlijkheidsstoornissen moeten echter niet als onbelangrijk worden gezien, want het kan een van de belangrijkste verklaringen zijn voor terugkeer van een stoornis, en moeilijkheden in de behandeling van een stoornis. Toch worden persoonlijkheidsstoornissen vaak vergeten als doel van behandeling, vaak ook omdat patiënten hulp zoeken voor een andere klinische stoornis en niet voor hun persoonlijkheidsstoornis. In de DSM-5 is de tweede as van de DSM-IV verwijderd, omdat clinici hier te weinig gebruik van maakten. 

Veranderingen in de ICD-11

Voor de ICD-11 is een radicale verandering voorgesteld. Het voornaamste verschil tussen de ICD-11 en DSM-5 is dat de ICD focust op de ernst van de persoonlijkheidsverstoringen, en niet de categorieën behoudt. De ICD-11 verbant alle type-specifieke categorieën van persoonlijkheidsstoornissen, behalve de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Dit wordt gezien als continuum, met wisselende ernst. De eerste stap in de ICD-11 bij diagnostiek is identificeren of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. De tweede stap is het identificeren van de ernst. Ook kan een categorie worden bepaald als dit relevant lijkt: slechts af en toe verstoringen, in specifieke omstandigheden, of in specifieke omgevingen. Een van de voordelen van de ICD is dat het de verwarrende comorbiditeit tussen de persoonlijkheidsstoornissen verwijdert. De ICD heeft geen leeftijdsbeperking voor de diagnose, dus deze kan in theorie al bij kinderen worden gegeven. De optie voor 'late onset' wordt toegevoegd aan de ICD-11. Dit is noodzakelijk omdat sommige mensen slechts de stoornis laten zien als beschermingsfactoren wegvallen. Hierdoor kan de prevalentie toenemen. De voorstellen voor de ICD-11 worden getest door de WHO.