Leerboek psychiatrie Hoofdstuk 1 en hoofdstuk 2 (Hengeveld)

Psychiatrie (3^e druk)

Psychiatrie - Een bijzondere Medisch Specialisme

Introductie

Diepgaande beschouwingen en speculaties over wat er achter en onder psychische klachten zit, spelen in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie geen rol van betekenis. Ook geeft de psychiatrie geen diepe inzichten in de psyche of in de samenhang tussen lichaam en geest. Door bestudering van de psychiatrie krijgt men weliswaar meer oog voor de structuur van psychische processen en wat daarin mis kan gaan, maar verwerft men niet automatisch meer zelfkennis.

Psychiaters zijn eerder bezig met de oppervlakte, met datgene wat men aan een patiënt kan zien en horen. Symptomen behorende tot het domein van de psychiater kunnen psychische oorzaken hebben, maar het is evenzeer mogelijk dat zij kunnen worden teruggevoerd op lichamelijke ziekten (bv. Depressie veroorzaakt door hypothyreoïdie). Omgekeerd kunnen psychische factoren stoornissen veroorzaken op lichamelijke vlak: anorexia nervosa. Psychiatrie heeft dus overlapping met andere specialismen, maar de nadruk ligt op psychische symptomen of psychische oorzaken.

Het belang van de anamnese wordt in vele specialismen aan het zicht onttrokken door het veelvuldige gebruik van diagnostische hulpmiddelen. In de psychiatrie vormt de anamnese de hoeksteen van de psychiatrische diagnostiek en worden hulpmiddelen als beeldvormende technieken e.d. alleen gebruikt bij mogelijke lichamelijke aandoeningen. Terwijl de somatische specialist begint met de anamnese en daarna overgaat op het lichamelijke onderzoek, doet de psychiater zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt. De diagnostiek bij de somatische specialist is dan ook vooral gericht op ‘iets wat je hebt’ waardoor de ziekte als het ware wordt losgemaakt van de zieke en het onderzoek zich splitst.

Terwijl de diagnostiek in de psychiatrie ook gericht is op de individuele ziekte. Aangezien er in de psychiatrie niet altijd specifieke oorzaken aan bepaalde syndromen worden aangewezen, spreekt men voornamelijk van syndroomdiagnose / descriptieve diagnose; slechts beschrijvende diagnosen zonder informatie over de redenen en manier van ontstaan.

Door deze kenmerken van de psychiatrische diagnostiek, is het epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische stoornissen complexer dan bij lichamelijke ziekten. Psychiatrische ziekten ontstaan door een complexe interactie van dergelijke psychische factoren met erfelijke oorzaken, lichamelijke ziekten en ervaringen, opgedaan in opvoeding en andere sociale situaties.

Net als bij lichamelijke ziekten, hebben psychiatrische stoornissen vaak ernstige gevolgen voor de patiënt, zijn directe omgeving en de maatschappij. De ernst van de gevolgen van een depressieve stoornis zal in de nabije toekomst alleen worden overtroffen door ischemische hartaandoeningen.

Psychiatrische behandelingen worden, net als behandelingen bij de andere specialismen, op effectiviteit onderzocht in randomized controlled trials. Hoewel er een groot arsenaal effectieve psychofarmaca bestaat, speelt het gesprek gemiddeld genomen in de psychiatrie een grotere rol dan in de rest van de geneeskunde. Gedeeltelijk betreft die de psychotherapie, wat niet alleen gericht is op het herstellen van de symptomen van de psychiatrische ziekte, maar ook op het algemeen functioneren van de patiënt. Eigen aan ernstige psychiatrische ziekten, tenslotte, is dat het de patiënt ontbreekt aan het besef ziek te zijn. Dit leidt tot gedwongen opnamen/behandeling.

De hier aangeduide verschillen en overeenkomsten tussen de psychiatrie en andere medische disciplines laten zien dat de psychiatrie in de kern een medisch specialisme is. In de laatste decennia is de belangstelling voor cerebrale disfuncties weer stormachtig gegroeid. De psychiatrie is weer neurobiologischer en medischer geworden.

Psychiatrie - Wat valt te verstaan onder psychopathologie? - CH.1

Wat valt onder psychiatrie?

De psychiatrie houdt zich als medisch specialisme bezig met patiëntenzorg en als wetenschapsgebied met onderzoek en onderwijs. De psychiatrie richt zich hierbij op psychiatrische ziekten. Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Men spreekt van psychiatrische- stoornissen en niet van ziekten.

Psychisch: geestelijk, niet-lichamelijk, betrekking hebbend op de psyche, de ziel.

Psyche: de zetel van de bewustzijnsverschijnselen, het innerlijk, het binnenste.
Voor het individu hebben alle klachten zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het accent verschillen. De domeinen van wat we lichamelijk en psychisch noemen zijn niet gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Veel psychiatrische ziekten leiden tot lichamelijke symptomen. Dit is de reden waarom men in de geneeskunde graag spreekt over het biopsychosociale model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein.

Voordeel van dit model: het herinnert medisch specialisten eraan om deze drie niveaus bij hun handelen te betrekken.

Nadeel:

• Het gebruik van het woord ‘bio-’ suggereert dat het psychische niet biologisch zou zijn.
• Dit model geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de drie niveaus kan begrijpen en hanteren.

Het gevaar dreigt dat dit model juist tot een aparte behandeling van de drie ‘compartimenten’ leidt in plaats van tot de bedoelde integratie. De psychiatrie tracht dit reductionisme te vermijden door in diagnostisch en therapeutisch opzicht lichamelijke, psychische en sociale benaderingen te integreren.

De psychiater hanteert hiervoor twee verschillende benaderingen van psychiatrische stoornissen (methodisch dualisme / epistemologisch dualisme): hij laat zich leiden door het feit dat psychische ervaringen aantoonbaar kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen. Kern daarbij is de betekenis die mensen geven aan levenservaringen. Dat biedt ook het aanknopingspunt voor psychologische behandelingen.

We weten dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt kunnen worden door lichamelijke factoren en behandeld kunnen worden met lichamelijke technieken die daarop van invloed zijn (psychofarmaca). Ook spreekt men wel van de betekeniswetenschappelijke benadering: een psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan geven. Het achterhalen van de manier waarop een verstoorde betekenisverlening bij een patiënt tot symptomen van een psychiatrische stoornis leidt, vereist een psychopathogenetische reconstructie.

Wat valt er onder materiewetenschappelijke benadering?

Psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden (somatische behandelmethode). In de praktijk worden deze twee benaderingen in de psychiatrie tezamen gehanteerd.

Er zijn drie hoofdgroepen van psychische hoofdfuncties (trias psychica):

1.Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen

2.Affectieve functies: emoties

3.Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie en gericht gedrag

Al deze functies betreffen de wisselwerking tussen individu en omgeving. De hersenen zorgen voor:

• opname van informatie uit de omgeving (bewustzijn, aandacht, waarneming)
• toetsing van deze informatie aan eerdere ervaringen (geheugen)
• toetsing van deze informatie aan motieven
• directe waardering van deze informatie (emoties)
• en eventuele weging van deze informatie (denken)

De uitkomst van al die al of niet bewuste interpretaties vertaalt zich in automatische spierbewegingen (psychomotoriek) of gericht handelen (gedrag). Dit gedrag is weer op de omgeving gericht. Emoties vormen vaak de kern van de klachten of verschijnselen waarmee psychiatrische patiënten zich presenteren. Deze emoties zijn in verband te brengen met biologisch of evolutionair bepaalde motivatiepatronen, waarmee de mens reageert op zijn omgeving.

Indeling van de motivatiepatronen volgens Panksepp:

• zoeken
• woede
• vrees
• paniek
• spel
• lust
• zorg

Het nut van zo een benadering ligt in de mogelijkheid een psychische klacht te verbinden met een stoornis van een ‘biologische’ functie, die weer is gerelateerd aan een min of meer specifiek regulatiesysteem in een organisme. De belangrijkste en uniek menselijke psychische functie is de zelfwaarneming.

Het begrip stoornis kan verwijzen naar twee verschillende Engelse termen:

• Disturbance: in deze zin verwijst ‘stoornis’ naar een ontregeling van een functie (vb: angst is een normaal verschijnsel als het verwijst naar reëel gevaar, maar wordt ‘gestoord’ als daarvoor geen aanleiding is).
• Disorder: in deze zin verwijst ‘stoornis’ naar een ‘syndroom’: een samenhangend geheel van klachten en symptomen.
• Morbus: ‘ziekte’ verwijst naar een samenhangend inzicht in de aard van de symptomen, in hun onderling verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces op gang brengen of onderhouden (etiologie).

Maar heel erg weinig psychische stoornissen halen de status van ‘morbus’ omdat de verschijnselen waarop de psychiatrie zich richt zo complex zijn. In de psychiatrie kun je een globale indeling maken, waarin psychische stoornissen (diagnosen) zijn ingedeeld.

Pathologisch-anatomische of pathofysiologische diagnosen die de psychische klachten van de patiënt onmiskenbaar kunnen verklaren (vb: ziekte v. Huntington, delirium, dementie): dit zijn psychiatrische stoornissen door een somatische aandoening, of door een (psychotroop) middel. In de psychiatrie betreffen deze diagnosen het ‘hardste’ ziektebegrip.

• De syndroomdiagnosen: hier vallen de meeste psychiatrische stoornissen onder. De oorzaken van deze stoornissen zijn onvoldoende duidelijk (vb: schizofrenie, depressieve stoornis, ADHD). Dat er voor sommige van zulke syndromen medicamenteuze behandelingen bestaan waarvan het effect is aangetoond, maakt het aannemelijk dat er wel degelijk een pathogenetische verklaring voor de samenhang van de syndromen bestaat.
• Probleemgedrag: dit is een groep psychiatrische stoornissen waarbij de diagnose hoofdzakelijk gebaseerd wordt op de aanwezigheid van één kenmerkend symptoom (vb: aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen). Het stellen van de diagnose hangt af van de grens die men trekt tussen een pathologisch verschijnsel en een normaal levensprobleem.
• Disease: een aantoonbaar ziekteproces
• Illness: ziektebeleving

In de psychiatrie ligt bij het diagnosticeren van een psychiatrische ziekte het accent meer op het vaststellen van de subjectieve ziektebeleving. Vooral wanneer er geen sprake is van een onderliggend bekend fysiopathogenetisch proces. Een complicatie in de psychiatrie is dat veel patiënten in het geheel niet lijden aan hun ziekte, omdat ze er vaak geen besef van hebben. Bij patiënten met een aantasting van het vermogen om een goed oordeel te vormen over de werkelijkheid en het eigen gedrag, wordt de ziekte vaak gediagnosticeerd op grond van hun sociaal disfunctioneren.

Het definiëren van de grens tussen psychiatrische ziekte en gezondheid is onderdeel van een maatschappelijk proces, afhankelijk van plaats en tijd. Men loopt in de psychiatrie het risico dat het afkappunt tussen normaal en gestoord door culturele factoren wordt bepaald. Maatschappelijke en culturele factoren hebben ook een grote invloed op wat de mensen ervaren als gerechtvaardigde redenen om behandeling of zorg te vragen. Het verschil tussen lichamelijke en psychiatrische klachten is niet altijd te maken. In de psychiatrie in het individu ziek, waarbij de klachten lichamelijk als psychisch van aard kunnen zijn.

Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Ziekte is een complex begrip, zeker bij psychiatrische stoornissen. Dit begrip heeft twee betekenissen:

• begrip van de aandoening van de patiënt
• begrip vóór de patiënt

Deze twee aspecten moeten worden gecombineerd in het contact met de psychiatrische patiënt. De anamnese in de psychiatrie is uitgebreider dan bij andere specialismen; er wordt meer aandacht besteed aan de de gevoelens en gedragingen van de patiënt.

Bulletpoint:

De psychiatrie houdt zich als medisch specialisme bezig met patiëntenzorg en als wetenschapsgebied met onderzoek en onderwijs. De psychiatrie richt zich hierbij op psychiatrische ziekten. Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Men spreekt van psychiatrische- stoornissen en niet van ziekten.

Psychisch: geestelijk, niet-lichamelijk, betrekking hebbend op de psyche, de ziel.

Psyche: de zetel van de bewustzijnsverschijnselen, het innerlijk, het binnenste.
Voor het individu hebben alle klachten zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het accent verschillen. De domeinen van wat we lichamelijk en psychisch noemen zijn niet gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Veel psychiatrische ziekten leiden tot lichamelijke symptomen. Dit is de reden waarom men in de geneeskunde graag spreekt over het biopsychosociale model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein.

Psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden (somatische behandelmethode). In de praktijk worden deze twee benaderingen in de psychiatrie tezamen gehanteerd.

Er zijn drie hoofdgroepen van psychische hoofdfuncties (trias psychica):

1.Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen

2.Affectieve functies: emoties

3.Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie en gericht gedrag

Pathologisch-anatomische of pathofysiologische diagnosen die de psychische klachten van de patiënt onmiskenbaar kunnen verklaren (vb: ziekte v. Huntington, delirium, dementie): dit zijn psychiatrische stoornissen door een somatische aandoening, of door een (psychotroop) middel. In de psychiatrie betreffen deze diagnosen het ‘hardste’ ziektebegrip.

• De syndroomdiagnosen: hier vallen de meeste psychiatrische stoornissen onder. De oorzaken van deze stoornissen zijn onvoldoende duidelijk (vb: schizofrenie, depressieve stoornis, ADHD). Dat er voor sommige van zulke syndromen medicamenteuze behandelingen bestaan waarvan het effect is aangetoond, maakt het aannemelijk dat er wel degelijk een pathogenetische verklaring voor de samenhang van de syndromen bestaat.
• Probleemgedrag: dit is een groep psychiatrische stoornissen waarbij de diagnose hoofdzakelijk gebaseerd wordt op de aanwezigheid van één kenmerkend symptoom (vb: aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen). Het stellen van de diagnose hangt af van de grens die men trekt tussen een pathologisch verschijnsel en een normaal levensprobleem.
• Disease: een aantoonbaar ziekteproces
• Illness: ziektebeleving

Psychiatrie - Hoe zit psychiatrisch onderzoek in elkaar? - CH.2

Het psychiatrisch onderzoek van een patiënt kent drie belangrijke doelen:

• Het vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop.
• Het opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop, persoonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen.
• Het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen.
• Het onderzoek van een patiënt met psychiatrische klachten vertoont veel overeenkomsten met het gebruikelijke medisch onderzoek. Er zijn evenwel ook belangrijke verschillen. Deze maken de psychiatrische anamnese/onderzoek complexer en uitdagender en stelt ook hogere eisen aan de gesprekstechniek van de interviewer.

Wat komt aan bod in de speciële anamnese?

De psychiatrische anamnese begint met de speciële anamnese: de geschiedenis van de psychiatrische aandoening waarvoor de patiënt wordt onderzocht. Ook wordt tegelijk hiermee de eerste indrukken en de wijze waarop de patiënt contact legt geregistreerd.

Waaruit bestaat de algemene psychiatrische anamnese?

Uit differentieeldiagnostische overwegingen en om het psychiatrisch onderzoek te sturen wordt nagegaan of de patiënt tijdens de actuele ziekte-episode (en eventueel in de voorgeschiedenis) de kenmerkende subjectieve symptomen van andere psychiatrische stoornissen heeft. De meeste psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. De algemene psychiatrische anamnese wordt onderverdeeld in verschillende soorten stoornissen;

• Cognitieve stoornissen: bewustzijn, geheugen
• Psychotische stoornissen: hallucinaties, incoherentie (verwardheid in de gedachtegang, rare sprongen in de gedachten), wanen (overtuigingen die niet kunnen kloppen).
• Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingstoornissen: paniek, fobie, depressie, manie, gespannenheid, suïcidaliteit, dwanggedachten of –handelingen.
• Somatoforme en dissociatieve stoornissen: onverklaarbare lichamelijke klachten, gestoorde lichaamsbeleving, hypochondrie, derealisatie, depersonalisatie
• Conatieve stoornissen: misbruik of afhankelijkheid van een middel, eetbuien, stoornissen in de impulsbeheersing, parafilieën.
• Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen: beperkingen in de sociale interacties, stereotiepe gedragspatronen, aandachtsstoornissen, hyperactiviteit, tics.

Welke punten komen er nog meer in bod naast de algemene anamnese?

Naast de algemene anamnese wordt er in de psychiatrie altijd gevraagd naar de psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt en naar het eventueel voorkomen van bepaalde psychiatrische stoornissen in de familie. Vervolgens wordt er kort aandacht besteed aan de somatische anamnese met het hierbij behorende lichamelijk onderzoek. Daarnaast wordt er gevraagd naar eventuele eerdere somatische ziekten, behandelingen en naar het gebruik van medicijnen. Wat van belang is om te realiseren is dat het opsporen van een somatische ziekten als oorzaak of gevolg van de psychiatrische stoornis kan zijn. Tevens komt de sociale anamnese aan bod, die wordt ingedeeld in drie milieus; thuis, opleiding/werk en vrije tijd. Hierbij moet de feitelijke situatie als de wijze waarop de patiënt deze ervaart uitgevraagd worden. Het doel hiervan is om mogelijke sociale oorzaken/gevolgen van psychiatrische stoornis & de sociale steunsysteem op te sporen.

Waaruit bestaat de biografische anamnese?

• Gezin van oorsprong: ouders/verzorgers, broers en zussen, positie in het gezin, huisvesting, financiële situatie, sfeer binnen het gezin, opvoedingsstijl, rol politiek/godsdienst
• Levensgeschiedenis: obstetrische complicaties, eerste ontwikkeling, peuter/kleutertijd, schooltijd, adolescentie, psychoseksuele ontwikkeling, relationele ontwikkeling en gezinsvorming, religieuze ontwikkeling, militaire dienst, oorlogservaringen, vervolgopleidingen, transculturele aspecten, loopbaan, ingrijpende gebeurtenissen
• Zelfbeschrijving: positieve en minder positieve eigenschappen, mening van beste vriend(in), (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen, bijzondere kwaliteiten, talenten, levensthema, toekomstverwachtingen, algemene mate van tevredenheid over het eigen leven.

Doel is kennis te verkrijgen over:

• Factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt waarvan is aangetoond dat ze predisponeren tot/beschermen tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen.
• Factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt die betekenisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van de stoornis.
• De biografische context waarbinnen de stoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling plaats zal vinden.
• De ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken tijdens het leven.
• Het zelfbeeld van de persoonlijkheid.

Wanneer wordt een heteroanamnese toegepast?

Bij psychotische patiënten is de kans groot dat de onderzoeker onvoldoende, onvolledige of onbruikbare informatie krijgt. Mede hierdoor mag een heteroanamnese bij deze patiënten niet ontbreken. Zelfs als een patiënt een complete en gedetailleerde anamnese kan verstrekken, dan nog is het gewenst een onafhankelijke mening over diens levensloop, persoonlijkheid en relationele omstandigheden te horen.

Ook wordt de heteroanamnese gebruikt:

• Om inzicht te krijgen in het cognitief (dis)functioneren van de patiënt.
• Om belangrijke objectieve informatie te verschaffen over onderwerpen waar de patiënt zelf ontwijkend of terughoudend over heeft gereageerd.
• Wanneer er sprake is van relatieproblematiek waar de informant bij betrokken is.

Waaruit bestaat het onderzoek psychiatrisch onderzoek?

• Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen. Aansluitend bij spontane vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten.
• Observatie: het observeren van objectieve verschijnselen tijdens de anamnese
• Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren.
• Status mentalis: De informatie verkregen uit deze onderdelen van het onderzoek wordt op een systematische manier vastgelegd als status mentalis, te onderverdelen in drie groepen (trias psychica): denken (cognitief) , voelen (affectief) en willen (conatief).

Zie voor de rangschikking van de status mentalis.

De volgorde en uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek worden gestuurd door:

• De klachten die de patiënt presenteert of de verschijnselen die al direct opvallen.
• De antwoorden die de patiënt heeft gegeven.
• De dif. diagnostische overwegingen op grond van deze signalen en detectievragen

Bijv. 1. Bij een mogelijke dementerende patiënt vooral cognitieve functies onderzoeken, de affectieve en conatieve functies minder uitgebreid. 2. Bij paniekaanvallen voornamelijk de affectieve functies en de bijbehorende somatische verschijnselen en de andere twee minder uitgebreid. Het vaststellen van psychiatrische symptomen .

Wat is de psychiatrische klinimetrie?

In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde of korte interviews en vragenlijsten waarmee de belangrijkste psychiatrische stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd of om de ernst van specifieke ziektebeelden te kunnen vaststellen.

Wanneer wordt er psychologisch onderzoek toegepast?

De door psychologen ontwikkelde gestandaardiseerde tests om verschillende psychische functies te meten, worden ook in de psychiatrie veelvuldig gebruikt.

Bijvoorbeeld:

• Intelligentietests om allerlei kenmerken van de persoonlijkheid vast te stellen.
• Neuropsychologische tests die specifieke hersenfuncties meten, als aandacht, geheugen en taal.

Waaruit bestaat het aanvullend onderzoek?

Er is nog geen aanvullend onderzoek beschikbaar om de diagnose van psychiatrische ziektebeelden te bevestigen/verwerpen. In de volgende gevallen is aanvullend onderzoek wél belangrijk:

• Om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. Bijv. schildklierfunctie bij angststoornissen.
• Ter ondersteuning van de keuze van een behandeling. Bijv. bloedspiegelbepaling van psychofarmaca om de behandeling ermee te optimaliseren.
• Om bijwerkingen van sommige psychofarmaca in de gaten te houden. Bijv. controle schildklierfunctie bij gebruik van lithium.

Welke typen beeldvormend onderzoek van de hersenen bestaan er?

De CT-scan van de hersenen heeft geen plaats in het psychiatrisch onderzoek, wel bij verdenking op een ruimte-innemend proces als oorzaak. Een PET/SPECT maken het mogelijk om het metabolisme van de hersenen zichtbaar te maken. Deze worden alleen toegepast bij diagnostiek van neurologische stoornissen, bijv. cerebrale ischemie. Een MRI van de hersenen laat kleinere afwijkingen zien, bijv. cerebrale infarcten bij vasculaire dementie of laesies van MS. FMRI is een zuurstofniveau meting in het bloed, dat een beeld geeft van de activiteit van bepaalde hersenengebieden. Te gebruiken bij:schizofrenie, depressieve stoornis, bipolaire stemmingsstoornis en bij obsessieve-compulsieve stoornis.

Veel patiënten met psychiatrische aandoeningen presenteren zich met lichamelijke klachten in de algemene gezondheidszorg. Deze algemene artsen zijn in het draaglast-draagkrachtmodel geneigd om meer aandacht te besteden aan de draaglast van de patiënt, zoals relatieproblemen of huisvestingproblemen.

Vaak echter is het nuttiger om de diagnostiek en de interventie te richten op de draagklacht. Zo kan een arts bij een depressieve patiënt beter de depressie behandelen, dan de lastige situatie op het werk. Om kort na te gaan of er sprake is van een psychiatrische stoornis kan de arts het best een aantal vragen stellen naar depressiviteit, angst, paniekaanvallen, fobieën, hypochondrie en alcoholmisbruik.

Hoe wordt er geclassificeerd in de psychiatrische ziekteleer?

In de psychiatrie worden kernsymptomen geclassificeerd tot syndromen, hieruit volgt vervolgens een syndroomdiagnose. Daarnaast bestaan er facultatieve symptomen; deze zijn niet richtinggevend voor een bepaald syndroom. In de psychiatrie is dus sprake van een descriptieve classificatie; waarbij de ziekteleer bestaat uit een beschrijving van symptomen. Een categoriale classificatie maakt onderscheid tussen gezondheid en ziekte, echter is dit onderscheid in de praktijk niet zo zwart wit.

Welkte typen diagnosen worden er onderscheiden?

Er worden twee typen diagnosen onderscheiden:

• De syndroomdiagnose: hier worden de symptomen geordend tot homogene syndromen. Deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan. De meeste stoornissen die in het DSM-V onderscheiden worden, zijn voorbeelden van syndroomdiagnosen.
• De structuurdiagnose: hier wordt naast het syndroom ook de etiopathogenese beschreven. Hierbij wordt aandacht geschonken aan predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren op zowel neurobiologisch als psychologisch gebied.
  • factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren)
  • factoren die de stoornis uitlokken (luxerende factoren)
  • factoren die de stoornis onderhouden of versterken (onderhoudende factoren)

Na het psychiatrisch onderzoek wordt er een samenvatting geschreven en een conclusie getrokken, hierin wordt een diagnose met behandelvoorstel genoteerd. Bij de diagnose worden twee typen diagnosen onderscheiden. Eén is de beschrijvende syndroomdiagnose, welke geen redenen of manieren van ontstaan van de ziekte geven. Hierbij worden symptomen geordend in groepen van samen optredende symptomen. Kernsymptomen zijn met zekerheid gekoppeld aan een stoornis terwijl facultatieve symptomen dat niet zijn maar het beeld wel volledig maken (neerslachtigheid en anhedonie zijn kernsymptomen van depressie en moeheid en slaapstoornissen de facultatieve symptomen). Als tweede is er de structuurdiagnose. Deze geeft naast een beschrijving van symptomen ook de etiopathogenese. Hierin komen neurobiologische en psychologische aspecten naar voren, en ook predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren. Psychiatrische stoornissen kunnen op drie manieren ingedeeld worden.

Hoe worden verschillende soorten stoornissen onderverdeeld?

• Organische versus functionele stoornissen

Van organisch-psychiatrische stoornissen spreekt men wanneer er een structurele hersenziekte wordt aangetoond of wanneer hersenfuncties zijn aangedaan door metabole of endocriene stoornissen. De rest zijn functionele stoornissen. Van belang is het scheiden van psychiatrische ziekten die het gevolg zijn van lichamelijke of psychoactieve middelen.

• Psychotische versus neurotische stoornissen

Psychotische stoornissen (psychosen) kenmerken zich door het verlies van realiteitsbesef, zoals bij hallucinaties, wanen en incoherentie van het denken. Bij neurotische stoornissen vallen de symptomen in kwantiteit buiten proportie (bijvoorbeeld bij anorexia nervosa). Echter is het moeilijk in te schatten in hoeverre men afwijkt van de norm. Bij veel niet-psychotische stoornissen zijn patiënten ook de realiteit verloren (angst- of depressieve stoornissen).

• Syndromale versus persoonlijkheidsstoornissen

Syndromale stoornissen ontstaan na een gezonde toestand en kennen terugvallen of zijn chronisch (schizofrenie, angst-, dwangstoornissen), terwijl persoonlijkheidsstoornissen altijd aanwezig zijn geweest maar af kunnen nemen met de leeftijd.

Wanneer een classificatiesysteem gebaseerd is op een syndroomdiagnose, zoals meestal in de psychiatrie, spreekt men van een descriptieve classificatie. Als gezondheid en ziekte duidelijk te onderscheiden zijn gebruikt men een categoriale classificatie, hierbij heeft elke categorie kenmerkende symptomen. Bij dimensionale classificatie wordt de ziekte gezien als een afwijkende maat van normaal en voldoet een patiënt boven of onder de afgesproken grenswaarde aan een categorie. Door het onderscheiden van ziektes vallen veel patiënten onder meerdere ziekten, waardoor zij comorbide lijken, dit is echter een artefact van het classificeren. Omdat ziekten in deze classificatiesystemen nooit volledig tot hun recht komen beschrijven psychiaters naast de classificatiecode ook de structuurdiagnose met alle specifieke syndromale en etiopathogenetische kenmerken.

Richting wordt gegeven aan de hoofddiagnose door de samenhang van symptomen, de ernst van de symptomen, het verloop en de uitsluiting van belangrijkere stoornissen die de symptomen kunnen veroorzaken.

De belangrijkste symptomen die passen bij een bepaalde stoornis staan hieronder genoemd.

Hoe wordt er in de psychiatrie geclassificeerd?

Omdat in de psychiatrie de etiopathogenese doorgaans niet met zekerheid is vast te stellen, berusten de huidige classificatiesystemen grotendeels op het beschrijven van de symptomen. Categoriale en dimensionale classificatie categoriale classificatie: gaat uit van een kwalitatief onderscheidt tussen gezondheid en ziekte, categorieën overlappen elkaar niet. Dimensionale classificatie: beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van de gezondheid; onder of boven een afgesproken grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken. Bijvoorbeeld: hypertensie.

Bulletpoint:

Het psychiatrisch onderzoek van een patiënt kent drie belangrijke doelen; het vaststellen van psychiatrische symptomen, het opsporen van etiologische factoren en het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de aanwezige symptomen. In de psychiatrische anamnese worden de verschillende soorten psychiatrische stoornissen uitgevaagd. Deze stoornissen worden onderverdeeld in; organisch vs. functioneel, psychotisch vs. neurotisch en syndroomaal vs. persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt gevraagd naar de familie, somatische- en sociale anamnese. De anamnese is erg belangrijk in de psychiatrie en duurt over het algemeen langer dan bij andere specialismen. Typen diagnosen worden onderscheiden in syndroomdiagnosen en structuurdiagnosen. Syndroomdiagnosen kenmerken zich door homogene syndromen en worden in de DSM-V onderscheiden. Bij structuurdiagnosen staat de etiopathogenese omschreven, die zich onderverdeeld in predisponerende-, luxerende- en onderhoudende factoren.

Uit differentieeldiagnostische overwegingen en om het psychiatrisch onderzoek te sturen wordt nagegaan of de patiënt tijdens de actuele ziekte-episode (en eventueel in de voorgeschiedenis) de kenmerkende subjectieve symptomen van andere psychiatrische stoornissen heeft. De meeste psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. De algemene psychiatrische anamnese wordt onderverdeeld in verschillende soorten stoornissen;

• Cognitieve stoornissen: bewustzijn, geheugen
• Psychotische stoornissen: hallucinaties, incoherentie (verwardheid in de gedachtegang, rare sprongen in de gedachten), wanen (overtuigingen die niet kunnen kloppen).
• Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingstoornissen: paniek, fobie, depressie, manie, gespannenheid, suïcidaliteit, dwanggedachten of –handelingen.
• Somatoforme en dissociatieve stoornissen: onverklaarbare lichamelijke klachten, gestoorde lichaamsbeleving, hypochondrie, derealisatie, depersonalisatie
• Conatieve stoornissen: misbruik of afhankelijkheid van een middel, eetbuien, stoornissen in de impulsbeheersing, parafilieën.
• Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen: beperkingen in de sociale interacties, stereotiepe gedragspatronen, aandachtsstoornissen, hyperactiviteit, tics.

Waaruit bestaat het onderzoek psychiatrisch onderzoek?

• Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen. Aansluitend bij spontane vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten.
• Observatie: het observeren van objectieve verschijnselen tijdens de anamnese
• Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren.
• Status mentalis: De informatie verkregen uit deze onderdelen van het onderzoek wordt op een systematische manier vastgelegd als status mentalis, te onderverdelen in drie groepen (trias psychica): denken (cognitief) , voelen (affectief) en willen (conatief).

Van organisch-psychiatrische stoornissen spreekt men wanneer er een structurele hersenziekte wordt aangetoond of wanneer hersenfuncties zijn aangedaan door metabole of endocriene stoornissen. De rest zijn functionele stoornissen. Van belang is het scheiden van psychiatrische ziekten die het gevolg zijn van lichamelijke of psychoactieve middelen.

Psychotische stoornissen (psychosen) kenmerken zich door het verlies van realiteitsbesef, zoals bij hallucinaties, wanen en incoherentie van het denken. Bij neurotische stoornissen vallen de symptomen in kwantiteit buiten proportie (bijvoorbeeld bij anorexia nervosa). Echter is het moeilijk in te schatten in hoeverre men afwijkt van de norm. Bij veel niet-psychotische stoornissen zijn patiënten ook de realiteit verloren (angst- of depressieve stoornissen).

Syndromale stoornissen ontstaan na een gezonde toestand en kennen terugvallen of zijn chronisch (schizofrenie, angst-, dwangstoornissen), terwijl persoonlijkheidsstoornissen altijd aanwezig zijn geweest maar af kunnen nemen met de leeftijd.

De belangrijkste symptomen die passen bij een bepaalde stoornis staan hieronder genoemd.