Samenvatting artikelen Behandeling, deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

ADHD multidisciplinaire richtlijn: H 3. Signalering (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2007)

3.1 Signalering, diagnostiek en classificatie

Signalering is het proces waarbij ouders en leerkrachten bepaalde gedragskenmerken van het kind opvallend vinden en het vermoeden hebben dat deze kenmerken interfereren met de normale cognitieve, sociaal-emotionele en/of didactische ontwikkeling.

Diagnostiek omvat:

• Het vaststellen van gedragskenmerken en de mate van disfunctioneren die kunnen passen bij de ADHD-diagnose

• Het bepalen of deze kenmerken en dit disfunctioneren afwijken van de normale ontwikkelingsverschijnselen

• Het uitsluiten van andere aandoeningen die de kenmerken beter kunnen verklaren

• Het systematisch beoordelen van de kenmerken volgens de DSM-classificatie.

Bij diagnostiek wordt de ontwikkeling van het kind op veel verschillende deelgebieden in beeld gebracht. Hierbij hoort een inventarisatie van omgevingsfactoren die het functioneren van het kind kunnen beïnvloeden.

Classificatie vindt plaats wanneer de probleembeschrijving wordt getoetst aan de formele criteria van de classificatiecategorieën van een classificatiesysteem, zoals de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Hierdoor kan de problematiek geclassificeerd worden in bijvoorbeeld de categorie ADHD.

3.2 Signalering

In het algemeen lijkt het essentieel om zo vroeg mogelijk in de ontwikkeling de eerste signalen van ADHD te registreren. Echter, hierbij moet worden opgemerkt dat specifieke

ADHD-symptomen, zoals afleidbaarheid en hyperactiviteit, op jonge leeftijd moeilijk te onderscheiden zijn van normale ontwikkelingsverschijnselen. De betrouwbaarheid van de

ADHD-diagnose neemt na zesjarige leeftijd in grote mate toe. De commissie beveelt aan om vóór deze leeftijd terughoudend te zijn met het stellen van de ADHD diagnose.

De rol van signalering

Bij de signalering van ADHD symptomen wordt een weging toegepast, waarbij de volgende factoren centraal staan:

• Het ontwikkelingsstadium en de omgeving van het kind

• De mate waarin de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind belemmerd wordt door de mogelijke ADHD problematiek

• De verhouding tussen de draagkracht van het systeem en de problemen van het kind

De sensitiviteit en specificiteit van de signalering van ADHD is in vergelijking met andere stoornissen relatief laag. Er zijn geen objectieve hulpmiddelen om algemeen probleemgedrag in de fase van signalering te onderscheiden van ADHD kenmerken.

3.3 Diagnostiek

Wanneer beperkingen van de cognitieve en/of sociaal-emotionele ontwikkeling en ADHD-kenmerken zijn gesignaleerd, bestaat er een indicatie voor diagnostiek. Het is belangrijk om in de diagnostische fase gebruik te maken van informatie vanuit verschillende situaties waarin het kind verkeert, zoals thuis, op school en in de onderzoekssituatie. Er kan enkel van ADHD worden gesproken wanneer er in meerdere situaties sprake is van ADHD-kenmerken.

Bij de diagnostiek van ADHD is er behoefte aan gestandaardiseerde instrumenten die vergelijking met leeftijdsgenoten mogelijk maken. Het is van belang om bij de diagnostiek behalve kindfactoren ook omgevingsfactoren te betrekken. Aangezien comorbiditeit veel voorkomt bij kinderen met ADHD, wordt aanbevolen om in het diagnostisch proces ook de mogelijk comorbide problematiek te beoordelen.

In Nederland wordt over het algemeen gebruik gemaakt van het DSM-classificatiesysteem bij het benoemen van ADHD problematiek. Voor de classificatie van ADHD is het van belang om de volgende aspecten te wegen:

• De mate van afleidbaarheid, hyperactiviteit en impulsiviteit

• De passendheid van de gedragskenmerken bij de leeftijd en het ontwikkelingsniveau

• De interferentie van de gedragskenmerken met de eisen van het dagelijks leven

Daarnaast is een voorwaarde voor classificatie van ADHD dat de kenmerken al in de vroege kindertijd aanwezig waren. In de DSM-IV-TR worden drie subtypen van ADHD onderscheiden: het overwegend onoplettendheid type, het overwegend hyperactief-impulsief type en het gecombineerde type.

De huidige ICD (International Classification of Diseases) noemt het beeld Hyperkinetic Disorder (HKD) en omvat andere criteria. Bij de ICD is het niet mogelijk om comorbide stoornissen te classificeren, terwijl dat bij de DSM wel kan.

3.4 Onderdelen van het diagnostisch proces

Klachteninventarisatie

De klachteninventarisatie heeft tot doel om een inventarisatie te maken van de huidige problematiek, de obstakels en de stagnaties in de ontwikkeling van het kind. Hierbij moet informatie worden ingewonnen uit de verschillende leefmilieus van het kind. De gesprekken met ouders, het kind en de school moeten de volgende vragen beantwoorden:

• In welke situaties treden de ADHD symptomen wel en niet op?

• Wat is de duur en de frequentie van het probleemgedrag?

• Wat is de mate van belemmering van het algehele functioneren?

• Welke pedagogische maatregelen en behandeling/interventie werden/worden toegepast en wat is/was het effect?

• Bestaat er een vermoeden van comorbiditeit?

Het doel van de ontwikkelingsanamnese is het in beeld brengen van de ontwikkeling in brede zin en het probleemgedrag van het kind in het perspectief van de ontwikkeling te plaatsen. Bij de familieanamnese wordt achterhaald of er erfelijke factoren zijn die bijdragen aan het ontstaan van het ADHD beeld.

Het inwinnen van informatie bij de school heeft als doel om de mate van aanwezigheid van de klachten en de invloed ervan op gedrags- en didactisch niveau te beoordelen. Er moet informatie worden verkregen over het didactisch functioneren, het sociale functioneren, de emotionele ontwikkeling en eventuele geobserveerde bijzonderheden, problemen of stagnaties in de ontwikkeling.

Observaties van en gesprekken met het kind dienen de probleeminventarisatie in algemene zin. Daarnaast kunnen aspecten van bijvoorbeeld contactname en functioneren in een nieuwe situatie worden beoordeeld. De interviewer probeert zicht te krijgen op bijvoorbeeld stemming, taalontwikkeling, motoriek, sociaal inzicht, rigiditeit, enzovoorts.

Er zijn vragenlijsten die de klachteninventarisatie kunnen ondersteunen, zoals de algemene screeningslijsten CBCL, TRF, YSR en SDQ. Voorbeelden van vragenlijsten die specifiek screenen op ADHD kenmerken zijn Conners Rating Scales en de Revised Rutter Scales.

Somatisch onderzoek

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een somatische aandoening als oorzaak van ADHD en een somatische aandoening als bijkomende stoornis. Het doel van medisch onderzoek is het uitsluiten van een aantal somatische aandoeningen, die de ADHD symptomen kunnen verklaren. Tevens kan het dienen om mogelijke contra-indicaties en interferenties van medicatie op te sporen. Somatisch onderzoek is niet nodig als uit een eerdere medische screening geen bijzonderheden naar voren zijn gekomen.

(Neuro)psychologisch onderzoek

Het doel van (neuro)psychologisch onderzoek is het in kaart brengen van cognitieve vaardigheden en functies die niet direct zichtbaar zijn, zoals de intelligentie en aandachtregulatie. De beste benadering is het samenstellen van een testbatterij, waarmee zowel de zwakke als sterke kanten van het kind ontdekt kunnen worden.

Orthodidactisch onderzoek

Orthodidactisch onderzoek kan nuttig zijn bij het bepalen van de invloed van de ADHD symptomen op de leervorderingen. Ook een inventarisatie van de didactische vorderingen wordt beschouwd als belangrijk onderdeel van het diagnostische proces bij ADHD.

Gezinsdiagnostiek

Door middel van gezinsdiagnostiek kan inzicht worden gekregen in het functioneren van het gezin en de gevolgen van de gedragskenmerken van het kind voor het gezin. In verband met de erfelijkheid komen de symptomen vaak niet alleen bij het kind, maar ook bij één of beide ouders voor. Ouders met ADHD hebben vaak moeite met het bieden van de structuur die het kind nodig heeft.

3.5 Specifieke groepen binnen de ADHD populatie

Geslachtsspecifieke kenmerken

De signalering van ADHD kenmerken bij meisjes vraagt om een andere benadering dan bij jongens. Het vereist meer alertheid op aandachtstekort, omdat meisjes over het algemeen minder externaliserend gedrag, hyperactiviteit en impulsiviteit vertonen. Er is bij hen relatief vaker sprake van het overwegend onoplettendheid type.

Cultuurspecifieke kenmerken

Omdat er cultuurgebonden verschillen in temperament bestaan, heeft dit gevolgen voor de weging van ADHD kenmerken binnen een cultuur. De beperkingen van de stoornis krijgen betekenis tegen de achtergrond van de kenmerken van de (sub)cultuur waarin iemand functioneert. Culturele verschillen kunnen van invloed zijn op signalering en dus een

verwijzingsbias tot gevolg hebben.

3.6 Zorgverleners en zorginstellingen

De signalering van ADHD problematiek zal met name gedaan worden door ouders en leerkrachten. Het doorverwijzen voor diagnostiek zal vaak door intern begeleiders, (huis/kinder)artsen, kinderneurologen, Bureau Jeugdzorg en de Onderwijs Advies Dienst worden gedaan. De diagnostiek wordt uitgevoerd door GZ-psychologen en/of kinder- en jeugdpsychiaters, meestal in een multidisciplinair verband en met een arts die een somatische beoordeling kan doen.

ADHD multidisciplinaire richtlijn: H 4. Farmacotherapie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2007)

4.4 Stimulantia

4.4.1 Werkzaamheid, duur en invloed op de lange termijn prognose

<

p>Bij de behandeling van de kernsymptomen van ADHD wordt het gebruik van stimulantia aanbevolen. Stimulantia zijn op de middellange en lange termijn effectief. Uit verschillende dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine op korte termijn (

Medicatie zou effectiever zijn dan gedragstherapeutische interventies, maar dit verschil is minder eenduidig te beoordelen door een relatief gebrek aan niet-medicamenteuze studies. Voor bepaalde subgroepen heeft de combinatie van medicatie en gedragstherapie mogelijk een toegevoegde waarde.

De effectiviteit van stimulantia op de kernsymptomen van ADHD is aangetoond bij behandelduren van 3 maanden tot 2 jaar. Er zijn tevens aanwijzing voor de effectiviteit van een langer dan 2 jaar durende medicamenteuze behandeling.

4.4.2 Eerste keuze psychostimulantia

Over methylfenidaat is meer bekend en gepubliceerd dan over dexamfetamine. Het wordt internationaal en in Nederland het meeste gebruikt. Ongeveer de helft van non-responders op methylfenidaat kunnen goed reageren op (dex)amfetamine. In de klinische praktijk kan de voorkeur nogal eens uitgaan naar een langwerkend stimulantium. In Nederland is één langwerkend preparaat (methylfenidaat-OROS) beschikbaar. Dit preparaat heeft dezelfde effectiviteit gedurende de dag als methylfenidaat driemaal daags gedoseerd. Een lagere doseringsfrequentie bevordert de therapietrouw. Daarnaast vinden kinderen het overdag innemen van medicatie soms problematisch uit angst voor stigmatisering. Echter, sommige jongeren vinden het belangrijk om indien nodig af en toe een dosis over te kunnen slaan (bijvoorbeeld voor voetbalwedstrijden). Dat gaat makkelijker met kortwerkend methylfenidaat. Het risico van misbruik door middel van snuiven of oplossen en injecteren is bij methylfenidaat-OROS afwezig door de harde capsule. Bij een verhoogd risico van misbruik kan methylfenidaat-OROS daarom geïndiceerd zijn.

4.4.3 Belangrijkste bijwerkingen en interacties

Psychostimulantia zijn voldoende veilig, maar kunnen hinderlijke bijwerkingen hebben. Vanuit cliëntenperspectief worden bijwerkingen genoemd als reden om te zoeken naar een alternatieve behandeling.

De gegevens over de bijwerkingen van stimulantia komen vooral uit effectiviteitonderzoeken met methylfenidaat. De meest gerapporteerde bijwerkingen van psychostimulantia in korte-termijnonderzoeken zijn van lichte aard, zoals slaapstoornissen, verminderde

eetlust, buikpijn, hoofdpijn en een geringe, klinisch niet-significante verhoging van bloeddruk en hartfrequentie. Angst, prikkelbaarheid en neiging tot huilen komen minder vaak voor.

De meeste korte termijn bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en per kind verschillend. Over het algemeen verminderen ze één tot twee weken na het starten met de behandeling en verdwijnen ze wanneer de behandeling wordt gestopt of wanneer de dosis wordt verminderd.

Bijwerkingen worden meer gezien bij kleuters, kinderen met een verstandelijke beperking en kinderen bij wie de primaire diagnose een andere is dan ADHD.

4.4.4 Instelling en dosering van stimulantia

De werkgroep beveelt aan om zorgvuldig te zoeken naar een voor het kind adequate dosis. Er is enige voorkeur voor een schema van 3 maal daags, 7 dagen per week, waarbij de laatste dosis lager is dan de voorafgaande (bijvoorbeeld de helft). De startdosis van methylfenidaat bij kinderen van 6 jaar en ouder is 2 of 3 maal 5 mg per dag bij kinderen jonger dan 6 jaar 2 maal 2,5 mg daags. Daarna wordt de dosering per week verhoogd met 5 mg/dag op basis van het effect en de bijwerkingen. Er wordt een maximale dosering van 60 mg per dagaangehouden. De benodigde dosis kan echter individueel sterk verschillen en is soms meer dan 60 mg per dag.

Bij dexamfetamine kan voor de dosering uitgegaan worden van de helft van de dosering zoals bij methylfenidaat. In verband met de langere halfwaardetijd kan een tweemaal daagse dosering voldoende zijn.

Uit onderzoek blijkt dat de N=1-trial (het ‘placebogecontroleerd instellen' van methylfenidaat) positieve effecten heeft. Hierbij wordt een aantal weken afwisselend actieve stof in toenemende (meestal twee) doseringen en placebo aan het kind voorgeschreven. De omgeving van het gezin en eventueel zelfs de behandelaar weten niet wat er wordt voorgeschreven. Het voordeel is dat het nut van methylfenidaat duidelijker gezien wordt en dat er een betere dosistitratie plaatsvindt.

Meer uitleg, het gebruik van vragenlijsten voor ouders en leerkrachten en kortere intervallen tussen de controlebezoeken hebben positieve effecten op de effectiviteit op de middellange termijn. Monitoring en geregelde bijstelling van de dosering is van belang.

4.4.5 Controles en aanpassing van dosering

Aanbevolen wordt dat de medicamenteuze behandeling met stimulantia wordt gegeven door een arts met kennis van en ervaring met deze problematiek. De somatische controles omvatten de beoordeling van therapietrouw en het voorschrijven van herhalingsreceptuur. Deze controles kunnen eventueel door de huisarts worden uitgevoerd. Frequentere (bijvoorbeeld maandelijkse) controles verhogen de effectiviteit, mogelijk via toegenomen therapietrouw en betere monitoring van effect en bijwerkingen. Dit is zeker aan te bevelen bij een nieuw in te stellen behandeling. Adequaat ingestelde kinderen moeten minimaal eens per half jaar gezien worden door een arts om het effect van de medicatie te beoordelen, de dosering eventueel aan te passen en te beoordelen of de medicatie gestopt kan worden.

Stimulantia veroorzaken lichte, klinisch niet-significante verhogingen van de hartfrequentie en de bloeddruk. Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige hartproblemen bij het gebruik van stimulantia. Kinderen met ADHD die met stimulantia behandeld worden, vertonen een iets tragere lengtegroei dan leeftijdsgenoten. Dit wordt op latere leeftijd grotendeels ingehaald. Er bestaat internationale consensus over het meten en volgen van lengte, gewicht bij de behandeling met stimulantia. Dit geldt eveneens voor het meten van de bloeddruk en polsfrequentie bij het instellen op stimulantia.

4.5 Tricyclische antidepressiva

Er is wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van tricyclische antidepressiva als behandeling van kinderen met ADHD. Er zijn aanwijzingen dat tricyclische antidepressiva effectief zijn bij comorbide tics en angst. Echter, er zijn potentieel ernstige bijwerkingen. Nortriptyline is het enige in Nederland verkrijgbare tricyclische middel waarvoor de werkzaamheid bij ADHD is bewezen.

4.6 Clonidine

Clonidine is effectief bij de behandeling van ADHD. Echter, de algehele effectiviteit is minder dan die van de stimulantia, en de bijwerkingen zijn mogelijk hinderlijker. Clonidine is mogelijk vooral effectief bij (comorbide) tics, slaapproblemen, agressieproblemen en gedragsproblemen. Het heeft meer effect op hyperactiviteit en impulsiviteit dan op de cognitieve symptomen van ADHD.

4.7 Bupropion

Bupropion is effectief bij het bestrijden van de symptomen van ADHD. Er zijn op de korte termijn echter relevante bijwerkingen en geen gegevens over lange termijn gebruik.

4.8 Atomoxetine

Atomoxetine is effectief bij het bestrijden van de kernsymptomen van ADHD. Er zijn aanwijzingen voor een vergelijkbare effectiviteit van atomoxetine met die van stimulantia. Het werkt 24 uur en het effect komt langzaam op gang, waardoor het niet geschikt is voor snelle symptoomvermindering. Soms kan na een week effect worden waargenomen, maar het optimale effect wordt vaak pas na meerdere weken (tot 8 weken) waargenomen. De werkgroep vindt dat de ervaring (onder andere met het oog op zeldzame bijwerkingen) met atomoxetine nog te beperkt is om nu al brede inzet ervan te adviseren.

4.9 Beleid bij comorbiditeit

4.9.1 ODD en CD

Uit onderzoek blijkt dat stimulantia effect heeft op de symptomen van ODD en CD. De

werkzaamheid van stimulantia is in combinatie met gedragstherapie mogelijk groter dan die van stimulantia alleen. Onderzoek heeft tevens aangetoond dat atomoxetine werkzaam is in het verminderen van ODD symptomen bij kinderen met ADHD en ODD. Clonidine is, al dan niet in combinatie met stimulantia, werkzaam bij ODD en CD. Tot slot hebben (atypische) antipsychotica effect op gedragsproblemen en agressie.

4.9.2 Het syndroom van Gilles de la Tourette en ticstoornissen

Methylfenidaat en clonidine hebben bij een comorbide ticstoornis effect op ADHD symptomen en mogelijk enigszins op de tics zelf. Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van methylfenidaat met clonidine effectief is bij de behandeling van tics. Clonidine is werkzamer bij kinderen met ADHD én tics dan bij kinderen met ADHD zonder tics. Desipramine is werkzaam tegen zowel ADHD-symptomen als tegen tics en is mogelijk werkzamer dan clonidine. Uit recent onderzoek blijkt dat de combinatie van methylfenidaat en clonidine effectiever is dan ieder van de middelen op zichzelf staand.

4.9.3 Angststoornissen

Methylfenidaat is ook effectief als behandeling van ADHD als er sprake is van comorbide angststoornissen. In verband met de hogere gevoeligheid voor bijwerkingen wordt aanbevolen om de dosering langzaam op te bouwen. Daarnaast wordt de combinatie van medicatie met gedragstherapie geadviseerd. Er zijn aanwijzingen dat gedragstherapie op zich bijna even effectief is als medicatie bij de combinatie van ADHD en angststoornissen. Bij aanwezigheid van comorbide angst én agressief gedrag is de combinatie van medicatie en gedragstherapie het meest werkzaam.

4.9.4 Stemmingsstoornissen

Er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van stimulantia bij ADHD symptomen bij een comorbide depressie, maar waarschijnlijk hebben deze geen effect op de depressieve symptomen zelf. Clonidine wordt in verband met zijn depressogene effecten afgeraden.

Er zijn geen aanwijzingen dat stimulantia een bipolaire stoornis kunnen veroorzaken. Bij de behandeling is de medicamenteuze stabilisatie van de stemmingsstoornis de meest effectieve eerste stap.

4.9.5 Specifieke leerstoornissen

Methylfenidaat heeft geen direct effect schoolprestaties. De invloed van medicatie op schools presteren zijn eerder toe te schrijven aan effecten op de kernsymptomen van ADHD en het gedrag. Er zijn geen duidelijke effecten aangetoond van medicamenteuze behandeling op specifieke leerstoornissen, zoals dyslexie of dyscalculie.

4.9.6 Mentale retardatie

Bij kinderen met mentale retardatie (maar een IQ > 45) is in kleine onderzoeken een positief effect van stimulantia (methylfenidaat) op ADHD symptomen gevonden. Dit effect was wat minder groot en er waren meer bijwerkingen dan bij normaal begaafde kinderen. De kans op effect wordt lager bij een IQ

4.9.7 Autismespectrumstoornissen

Methylfenidaat en guanfacine hebben effect op de kernsymptomen van ADHD bij kinderen met een autismespectrumstoornis, maar minder vaak dan bij ADHD. Kinderen met autismespectrumstoornissen zijn mogelijk gevoeliger voor de bijwerkingen van

stimulantia, waaronder sociale isolatie en prikkelbaarheid.

4.9.8 Epilepsie

Methylfenidaat is veilig en werkzaam gebleken bij een behandelduur tot 12 maanden bij kinderen met ADHD en epilepsie.

4.10 Medicamenteuze behandeling bij specifieke populaties

4.10.1 Meisjes

Er zijn geen aanwijzingen dat meisjes medicamenteus anders behandeld dienen te worden voor ADHD. Stimulantia en atomoxetine zijn bij meisjes met ADHD op de basisschoolleeftijd even effectief bevonden als bij jongens. Wel wordt aanbevolen bij meisjes in de puberteit en de adolescentie naar een zwangerschap(swens) te informeren en de kans op zwangerschap mee te wegen in het medicamenteus beleid.

4.10.2 Kleuters, peuters

Psychostimulantia zijn werkzaam bij kinderen jonger dan 6 jaar. Wel worden door sommige studies iets meer en andere bijwerkingen dan bij oudere kinderen beschreven. Er is onvoldoende bekend over de effecten en bijwerkingen op lange termijn. In Nederland zijn methylfenidaat en atomoxetine niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 jaar.

4.10.3 Adolescenten en jongvolwassenen

Er is bewijs voor de effectiviteit van stimulantia bij adolescenten. Er zijn aanwijzingen dat zij lagere doses nodig hebben dan kinderen. Er is ook onderbouwing voor de effectiviteit van atomoxetine bij adolescenten. Tricyclische antidepressiva en bupropion zijn in kleine open onderzoeken effectief bevonden.

4.10.4 Etnische en raciale factoren

Etnische en raciale verschillen kunnen op grond van een andere genetische achtergrond invloed uitoefenen op verschillen in fenotype en daarom ook op verschillen in gevoeligheid voor medicatie en bijwerkingen van medicatie. De meeste gegevens over de effectiviteit en bijwerkingen van medicatie zijn echter afkomstig van patiënten van het Kaukasische ras. Er zijn aanwijzingen dat stimulantia effectief zijn bij andere rassen dan het Kaukasische.

Handboek Psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen: H 2. De praktijk van de hulpverlening en het gebruik van de regulatieve cyclus (Kievit, Tak & Bosch)

1. Het hulpverleningsproces

In dit hoofdstuk worden de verschillende beslissingsmomenten die tijdens het doorlopen van de regulatieve cyclus naar voren komen, geëxpliciteerd. De fasen van het hulpverleningsproces kunnen als volgt ingedeeld worden:
 

2. Eerste fase: Aanmelding, intake en screening

In deze fase staat de hulpverlener voor de vraag of er hulp verleend moet worden voor het probleem en of de hulpvrager aan het juiste adres is. In deze fase wordt nagegaan of de hulpvrager aan het juiste adres is. Ook vindt er screeningsonderzoek plaats om snel een voorlopig beeld te krijgen van de hoeveelheid, aard en ernst van de problemen. In de regulatieve cyclus omvat dit de fase van probleemherkenning.

Het aanmeldingsgesprek

De hulpverlener moet in het aanmeldingsgesprek een voorlopige beoordeling maken van de inhoud van het probleem, van de ernst en van de gevolgen voor de omgeving. Zo moet hij beslissen of het zinvol is om het probleem in het intakeoverleg te bespreken. Ook informeert hij globaal naar het functioneren in verschillende situaties en vraagt hij naar medische bijzonderheden.

De intake

In het intakeoverleg wordt op grond van toetsing van de beschikbare informatie aan de intakecriteria besloten of een intakegesprek zal volgen. Ook wordt besloten welke medewerkers de hulpvragers hulp gaan verlenen. In deze fase zijn de doelen om een bevestiging te krijgen van de juistheid van de aanmelding en om helderheid te krijgen of onderzoek noodzakelijk is, of dat er voldoende informatie is om een theorie over het individuele geval te formuleren. Het klachtgedrag blijft de leidraad, maar er wordt ook met behulp van zoekschema’s en theorieën informatie ingewonnen over het biologisch, psychisch en sociaal functioneren. In de loop van het gesprek worden de klachten getransformeerd tot een probleem, gezamenlijk geformuleerd door hulpvrager en hulpverlener; de hulpvraag ontstaat. Aan het eind van het gesprek besluit de hulpverlener of hij in overleg met het team over kan gaan tot een voorlopige indicatiestelling, of hij een oordeel kan geven over het nut van gericht onderzoek en tenslotte of hij een theorie van het individuele geval kan opstellen.

De screening

Dit is samen met het intakegesprek het eerste empirisch onderzoeksmoment. Op alle relevante gebieden waarover tijdens de intake onvoldoende informatie is binnengekomen, wordt nagegaan of er sprake is van een achterstand en of andere problemen een rol spelen. Soms is de screening een onderdeel van het intakegesprek. Het probleem hoeft tijdens de screening nog niet volledig gedefinieerd te worden.

3. Tweede fase: Teamoverleg en voorlopige indicatiestelling

In deze fase gaan collega’s in discussie over de informatie die in de intakefase ingewonnen is. In de regulatieve cyclus omvat dit de probleemdefiniëring. Hiertoe moet de informatie geordend worden naar de verschillende gebieden en expliciet moet aangegeven worden aan de hand van welke werktheorieën zij is ingewonnen.Tijdens het overleg wordt de informatie geïntegreerd tot een samenhangend beeld in de theorie van het individuele geval, op grond waarvan gehandeld kan worden. In de theorie van het individuele geval moet aandacht besteed worden aan de functie, aard en etiologie van de klachten op biologisch, psychologisch en sociaal terrein. Ook moet de theorie handelingsgericht zijn. Voor het hulpverleningsproces is het belangrijk om hypothesen te formuleren over oorzaak en gevolg; echter, causale verbanden zijn in de praktijk van de hulpverlening vaak moeilijk aan te geven omdat de dagelijkse werkelijkheid heel complex is. Een rechtlijnig verband doet zich maar zelden voor, er is veelal sprake van multicausaliteit. Verder is er sprake van een interactie tussen kindkenmerken en omgevingskenmerken. Ook zijn er functioneel identieke problemen, ofwel eenzelfde oorzaak bij dezelfde persoon die een aantal uiteenlopende reacties oproept. De volgende beslissingsregels gelden bij het kiezen tussen verschillende theorieën over het individuele geval:

• Relevantie: aanknopingspunten bieden om de ergste klachten aan te pakken.

• Doeltreffendheid en efficiëntie: aanknopingspunten bieden om het doel te bereiken.

• Uitvoerbaarheid: de theorie moet reëel zijn, gelet aanwezige mankracht en deskundigheid.

• Toetsbaarheid: een theorie waarbij de evaluatie zo concreet mogelijk kan worden uitgevoerd.

4. Derde fase: Gericht diagnostisch onderzoek

In dit stadium kan vervolgonderzoek noodzakelijk zijn om het probleem verder te definiëren en de hypothesen te toetsen. Dit is het tweede empirische moment. Informatie wordt ingewonnen en de veronderstellingen worden getoetst. In deze fase maakt men gebruik van observaties, testonderzoeken, vragenlijsten enzovoorts. De noodzaak voor een dergelijk onderzoek wordt groter naarmate de leer- en opvoedingsproblematiek groter is, naarmate er ernstiger signalen zijn dat de persoonlijkheidsontwikkeling bedreigd wordt, naarmate er meer risicofactoren worden gevonden, naarmate het noodzakelijker is om voorspellingen te doen, als een taak- en gedragsanalyse informatie oplevert om een behandeling op te zetten en naarmate er sterkere twijfels bestaan over de verhouding tussen kosten en baten van de behandeling.

5. Vierde fase: Integratie

Een samenhangende theorie met betrekking tot het individuele geval wordt opgesteld. Deze theorie bevat veronderstellingen over de oorzaken en samenhang van de problemen en een beoordeling van de handelingsmogelijkheden. Verder worden de doelen van de interventie bepaald, evenals de manier waarop deze bereikt moeten worden. Op grond van een aantal criteria wordt uit verschillende (handelings)mogelijkheden gekozen. Tevens wordt een kosten-batenanalyse verricht, ofwel een bepaalde aanpak en werkwijze. In deze fase krijgt de diagnostiek minder aandacht en de interventie meer aandacht.

Het opstellen van een theorie van het individuele geval

Door te kiezen voor een theorie van het individuele geval, wordt de samenhang tussen de bekende feiten groter. Deze integratie is van groot belang voor het opstellen en uitvoeren van een goed doordacht handelingsplan. Gardner & Sovnes ontwikkelden een werkwijze waardoor de uiteenlopende probleemelementen elk hun plaats krijgen. Dit betreft de indeling van primaire, secundaire en tertiaire factoren. Deze indeling van factoren moet niet worden opgevat als een hiërarchie, maar verwijst naar een volgorde in werkwijze. In deze werkwijze wordt eerst gekeken naar primaire factoren, dit zijn fysieke of sociale externe of biologische of psychische interne stimuli die altijd voorafgaan aan het probleemgedrag. De secundaire factoren betreffen condities welke niet altijd leiden tot probleemgedrag; dat kan afhankelijk zijn van factoren die de gevoeligheid voor de primaire factoren vergroten. De tertiaire factoren verhogen de kwetsbaarheid voor dergelijke stoornissen, zoals condities als ene zintuiglijke handicap of gebrek aan sociale vaardigheden.

Bepalen van de doelen

Voor het bepalen van de behandelingsdoelen kunnen we gebruik maken van de theorie van het individuele geval, de werktheorieën en meer algemene theorieën. Een doel moet ingaan op een reëel probleem, dat door hulpvragers als urgent wordt ervaren, dat wat betreft oorzakelijkheid centraal staat in de theorie die men over het probleem heeft en dat concreet en behandelbaar is. De doelen moeten op elkaar voortbouwen. Belangrijk is verder dat de doelen haalbaar zijn, dat ze aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind, dat de normen en waarden van het gezin in de overwegingen betrokken worden en dat er middelen zijn om de doelen te bereiken. In de overwegingen zijn twee momenten te onderscheiden: de kosten-batenanalyse en het inventariseren van handelingsmogelijkheden.

6. Vijfde fase: Planning

In deze fase wordt in een behandelplan opgenomen waarom welke medewerkers wat gaan doen, met wie, wanneer en hoelang. Belangrijk is om aan te sluiten bij het niveau en rekening te houden met de sterke/zwakke punten van de cliënt. Bij het plannen van de behandeling moet rekening worden gehouden met mogelijke praktische problemen, hierbij dient:

• Aangesloten te worden bij het niveau van vaardigheden. Ook moet het doel nog preciezer gemaakt worden.

• Rekening te worden gehouden worden met de sterke en zwakke kanten van de hulpvrager en zijn omgeving en moet men rekening houden met diens normen en waarden.

• Rekening worden gehouden met de sterke en zwakke kanten van de hulpverlener. Hij moet over de vereiste mogelijkheden en vaardigheden beschikken om de geformuleerde behandeling te kunnen uitvoeren.

• Een concreet, observeerbaar criterium opgesteld te worden om het effect van de behandeling voor de evaluatie te kunnen beoordelen.

7. Zesde fase: Interventie

Het gemaakte plan wordt uitgevoerd en tegelijk wordt in de gaten gehouden of het effect behaald wordt. Het monitoren is het systematisch nagaan van alle relevante aspecten van de problematiek of iets ten goede veranderd, dit is een proces van actief bewaken. De interventie zelf vindt nu plaats volgens het referentiekader van de hulpverlener. Daarbij is er voortdurend sprake van monitoring (steeds blijven nagaan of en in hoeverre de gestelde doelen bereikt worden, het derde empirische moment en alert zijn op nieuwe problemen) en bijstelling.

8. Zevende fase: Evaluatie

In deze fase gaat men het effect van de behandeling na en koppelt men de resultaten van deze evaluatie terug. Tevens wordt de balans opgemaakt: in hoeverre zijn de doelen bereikt en moet er nog verdergegaan worden, en zo ja, in welke vorm dient dit te worden verricht. In de evaluatie zijn drie momenten te onderscheiden:

• Behandelingsevaluatie (postmeting): met de meetinstrumenten kan worden nagegaan in hoeverre gewenste verandering is opgetreden. Dit is het vierde empirische moment. Ook wordt onderling, tussen de hulpvragers en de hulpverlener, overlegd of en hoe de contacten voortgezet zullen worden.

• Theoriegerichte evaluatie: men gaat na welke concepten bruikbaar lijken, welke theorieën lijken te gelden, of er theorieën gefalsificeerd zijn, welke interventies effectief bleken, welke procedures beter gevolgd hadden kunnen worden en wat men bij de eerste analyse over het hoofd heeft gezien.

• Langetermijnevaluatie (follow-up): drie maanden tot een jaar na de evaluatie vindt er nog een contactmoment tussen de hulpvrager en de hulpverlener plaats, om na te gaan in hoeverre de geboekte resultaten stand hebben gehouden. Dit is het vijfde empirische moment. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van dezelfde instrumenten als die bij de evaluatie gebruikt zijn. Ook gaat men na of er een nieuwe hulpvraag is. Besloten wordt om de contacten ofwel definitief te stoppen, of ze te hervatten.

Integratie van de regulatieve-/empirische cycli op micro-/ macroniveau

De integratie tussen de regulatieve en de empirische cyclus kan op microniveau, dat wil zeggen dat het betrekking heeft op iedere afzonderlijke handeling die de hulpverlener verricht voor de hulpvrager en op macroniveau, dat betrekking heeft op het gehele hulpverleningsproces, van het begin tot het eind, plaatsvinden.

Het hulpverleningsproces in zijn geheel is regulerend en daarbinnen vinden empirische onderzoeksmomenten plaats. De functie van deze hypothesetoetsing is een gefundeerde basis te verschaffen aan de interventies die plaatsvinden binnen de regulatieve cyclus. In de loop van het hulpverleningsproces verschuift de verhouding tussen het regulatieve en het empirische aspect. Als het probleem voor de hulpverlener namelijk nog niet voldoende duidelijk is om een planmatige, gerichte interventie te kunnen uitvoeren, zal het grootste deel van zijn activiteiten empirisch van aard zijn. Dit is het geval tijdens de eerste drie van de bovengenoemde hulpverleningsfasen, die samen de diagnostische fase genoemd worden. Later zal het accent verschuiven naar meer regulatieve activiteiten. Het keerpunt is de integratiefase; na deze fase kan de hulpverlener tot handelen over gaan. De laatste drie fasen van het hulpverleningsproces worden ook wel interventiefasen genoemd.

Cognitieve gedragstherapie met kinderen en jeugdigen: probleemgericht én oplossingsgericht (Cladder, Nijhoff-Huysse, & Mulder, 2009)

Operante conditionering is het leren van gedrag door de gevolgen die het heeft. Hierbij staat kennisverwerving centraal over het verband tussen gedrag en de beloning in een bepaalde situatie. Het is een cognitief proces met betrekking tot bewust, zelf te kiezen gedrag.

Het operante model ziet er als volgt uit: Gebeurtenis  Gedrag  Gevolg. Iedere component van dit model heeft verschillende symbolische notatiewijzen:

• Gebeurtenis: stimulus (S), antecedent (A)

• Gedrag: respons (R), behaviour (B)

• Gevolg: consequentie (C, waarbij C- = negatief gevolg en C+ = positief gevolg), bekrachtiger (reinforcer; Sr, waarbij S^neg = negatieve bekrachtiger en S^pos = positieve bekrachtiger)

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten stimuli:

• Sd: discriminatieve stimulus, die voorspelt dat op dit moment met het gedrag een positief gevolg bereikt kan worden.

• SΔ (S delta): voorspelt dat op dit moment met het gedrag geen positief gevolg bereikt kan worden.

Je kunt positieve stimuli (S+) en negatieve stimuli (S-) als gevolg van bepaald gedrag krijgen (+), verliezen (-) of aan je voorbij zien gaan (°). In een schema ziet dit er als volgt uit:

Oplossingsgericht perspectief (Le Fevere de Ten Hove, 2012)

1. Inleiding

De geestelijke vader van het oplossingsgericht werken is Erickson. Hij ging ervan uit dat hij mensen hielp om hun eigen steunbronnen te gebruiken, zodat zij hun problemen op konden lossen op de voor hen geëigende wijze. Belangrijke pijlers in zijn werk zijn aansluiten bij de betekeniswereld en de krachten van een cliënt. Deze pijlers vormen ook de premissen in een oplossingsgerichte therapie.

De Shazer en Berg stellen dat een probleemanalyse niet nuttig is om tot een oplossing te komen, maar dat oplossingen geanalyseerd moeten worden. Zij waarschuwen dat de therapeut moet afblijven van wat goed gaat in de beleving van de cliënt. Hun richtlijn is “Als iets werkt, doe zo voort, en als iets niet werkt, doe wat anders”. Deze uitgangspunten hebben geleid tot de formulering van het Brugse model.

2. Het Brugse model

Het Brugse model steunt op vier axioma’s (niet bewezen, maar als grondslag aanvaarde beweringen), die hieronder beschreven zullen worden.

2.1 Het mandaat gegeven door de cliënt wordt boven alles gerespecteerd

Meestal hebben therapeuten welomlijnde ideeën over wat voor deze cliënt en dit gezin nuttig zou zijn. Het opdringen van een therapeutisch doel heeft echter een ongunstig effect. Het zet een therapeut in de positie van de deskundige die weet wat goed is voor de cliënt. Deze houding maakt de cliënt onmondig en ondermijnt het zicht op zijn steunbronnen en eigen capaciteiten. Echter, het is juist het geloof van therapeut en de cliënt in dit potentieel dat nodig is voor vooruitgang in therapie.

2.2 De cliënt heeft autopoiëtische, zelfhelende capaciteiten

Matuana en Varela stellen dat mensen zelfvormende (autopoiëtische) capaciteiten bezitten. Een oplossingsgerichte therapeut helpt mensen om die eigen capaciteiten te ontdekken.

2.3 Oplossingen hebben vaak niets te maken met het probleem

Dit uitgangspunt van Erickson vormt een belangrijke aanname van het oplossingsgericht werken. De probleemanalyse geeft informatie over de problemen, maar geeft zelden informatie over de oplossingen. Op problemen focussen, versterkt de problemen. Op oplossingen focussen, versterkt de oplossingen.

2.4 Het kunnen maken van keuzes bevordert psychisch welbevinden

Problemen ontstaan vaak als mensen het gevoel hebben dat ze niet meer kunnen kiezen en als ze vastzitten in rigide gedrags- of denkpatronen. Als therapeut alternatieven aanbieden en adviezen geven, is zelden nuttig. Cliënten krijgen weer greep op hun leven door keuzemogelijkheden te induceren. Zo wordt een context gecreëerd, waarin cliënten alternatieven ontdekken en weer zelf kunnen kiezen.

2.5 De positie van de therapeut

De rol van de therapeut is die van een bescheiden gids, die samen met zijn cliënten op zoek gaat naar hun oplossingsstrategieën. Hij vertrekt vanuit een positie van ‘niet weten’. De expertise van de therapeut is het therapeutische proces waarbij mensen gegidst worden in het vinden en uitbreiden van eigen oplossingen en steunbronnen.

3. Interventieschema

Om te weten wat de aard van de therapeutische relatie is, kan het interventieschema de therapeut houvast bieden (zie figuur 1). Het interventieschema omvat vier vragen, die hieronder worden beschreven.

Figuur 1. Het interventieschema

3.1 Is een oplossing denkbaar?

Voor sommige moeilijkheden, zoals traumatische ervaringen of onze sociaal-culturele achtergrond, zijn geen haalbare oplossingen. Dit worden ‘beperkingen’ genoemd. ‘Problemen’ zijn moeilijkheden waarvoor wel denkbare oplossingen zijn. Het onderscheid tussen beide behoedt therapeuten en cliënten ervoor om beperkingen op te willen lossen en verzeild te raken in eindeloze therapieën. Als beperkingen belastend zijn, kan worden gezocht naar manieren om ermee te leven. Zowel bij beperkingen als bij problemen worden de onderstaande vragen gesteld.

3.2 Is er een hulpvraag?

Sommige gezinnen worden doorverwezen zonder dat ze zelf een hulpvraag hebben. Zij worden ‘voorbijgangers’ in een ‘vrijblijvende relatie’ genoemd. Wanneer een therapeut dan adviezen geeft, kan dat weerstand oproepen. Door middel van positieve connotaties over wat het gezin vertelt, creëert de therapeut een context waarin een hulpvraag mogelijk wordt. Het aansluiten bij hun taal, symboliek en gezinsregels helpt om zich begrepen en gerespecteerd te voelen. Met dit beperkte mandaat kan vervolgens onderhandeld worden over een hulpvraag die de familie zou kunnen interesseren.

3.3 Is er een werkbare hulpvraag?

Vaak hebben mensen een vage hulpvraag of een hulpvraag waarbij ze veronderstellen dat hulp niet mogelijk is. Deze cliënten worden ‘zoekers’ in een ‘zoekende relatie’ genoemd. De therapeut moet dan op zoek naar een werkbare hulpvraag door samen met het gezin een realistisch doel te vinden. Een klein, realistisch doel versterkt het geloof van het gezin in zijn eigen kunnen en vergroot zo de kans op het succesvol oplossen van andere problemen. Het doel moet belangrijk zijn voor het gezin en aansluiten bij hun hulpvraag. Een omschrijving van doelen in gedragstermen heeft voordelen, omdat gedrag helder omschreven kan worden. De gedragsomschrijving leidt tot een zichzelf waarmakende voorspelling en vraagt dus een vertaling van ongewenst naar gewenst gedrag.

3.4 Zijn er passende steunbronnen beschikbaar?

Passende steunbronnen zijn die capaciteiten die het realiseren van het doel mogelijk maken. Wanneer deze niet meteen duidelijk zijn, worden de gezinnen ‘kopers’ in een ‘consulterende relatie’ genoemd. Zij weten wat ze willen, maar niet hoe ze dit kunnen bereiken. In dat geval gaat de therapeut op zoek naar hun potentieel. Soms vragen gezinnen naar extra steunbronnen. Dan kunnen technieken uit andere therapieën worden aangeboden. Als gezinnen over voldoende passende steunbronnen beschikken, worden ze ‘co-experts’ genoemd. In dat geval hoeft de therapeut enkel te steunen.

4. Hulpmiddelen

Voor het formuleren van een werkbare hulpvraag bestaan de onderstaande hulpmiddelen.

4.1 De wondervraag

Bij de wondervraag wordt het gezin gevraagd het scenario te omschrijven van de dag dat het probleem voldoende opgelost zal zijn. De wondervraag gaat als volgt: ‘Stel dat deze nacht een wonder gebeurt, zonder dat jullie het weten, waardoor het probleem voldoende is opgelost. Waaraan zullen jullie dat morgenochtend merken?’. Het omschrijven van het dit scenario vereist een vertaling van ‘niet-doen’ naar ‘wel-doelen’.

4.2 Schaalvragen

Een voorbeeld van een schaalvraag is: ‘Als op een schaal van 0 tot 10, 0 het moment is dat het probleem het zwaarst weegt en 10 het moment dat het probleem voldoende is opgelost, waar bevind je je dan nu tussen 0 en 10?’. De beschrijving van niveau 10 visualiseert het moment dat het doel is bereikt. Alle niveaus tussen 0 en 10 worden tussenfasen en visualiseren tussendoelen.

4.3 De continueringsvraag

Met continueringsvragen richten gezinsleden zich op de dingen die ze goed vinden in hun leven en op hulpbronnen. Hierbij wordt de gezinsleden gevraagd om aan te geven wat ze in het gezinsleven graag willen behouden.

4.4 Observatieopdrachten

Bij gezinnen die hun potentieel niet kennen, zijn observatieopdrachten nuttig. Hen wordt bijvoorbeeld gevraagd wanneer het probleem voorkomt. Deze vraag maakt duidelijk dat het probleem niet altijd aanwezig is en impliceert gedeeltelijke controle over het probleem. het navragen van uitzonderingen op het probleemgedrag geeft belangrijke informatie over deeloplossingen die al beschikbaar zijn.

4.5 Voorspellingen

Voorspellingen hebben hetzelfde effect als observatieopdrachten en kunnen gaan over de intensiteit van een symptoom, de frequentie ervan of de graad van controle.

5. Het oplossingsgerichte genogram

Het doel van het oplossingsgerichte genogram is het in kaart brengen van het familiepotentieel. Sterke eigenschappen van de familieleden in verschillende generaties versterken het geloof in het eigen kunnen. Vooral de probleemverhalen bieden mogelijkheden. Hoe gingen de familieleden met die problemen om?

6. Van weerstand tot coöperatie

Het concept weerstand zet de therapeut in een machteloze positie, waarbij hij alles goed doet en het slechts wachten is tot het gezin genoeg gemotiveerd is. Het systeemdenken geeft beschouwt gedrag echter als interactioneel. Vanuit dat perspectief is de therapeut een actieve deelnemer, die iets anders kan doen als het gezin weerstand biedt. Allereerst moet de therapeut met het interventieschema het verworven mandaat inschatten en de interventies hierop afstemmen. Ook na deze heroriëntering blijft de weerstand soms bestaan. Dan is het de vraag of de interventies of opdrachten misschien te moeilijk zijn of niet goed afgestemd voor dit moment in de therapie. De vragen die het gezin helpen om eigen hulpbronnen te ontdekken, toekomstprojecties te maken en het kleinste verschil te zien, dragen ertoe bij dat weerstand vermindert en dat coöperatie toeneemt.

7. Onderzoek

Onderzoek heeft aangetoond dat oplossingsgerichte therapie positieve effecten heeft op verschillende soorten problematiek, waaronder alcoholmisbruik, schizofrenie, gedragsstoornissen en emotionele stoornissen.

Interactief perspectief (Pijnenburg, 2012)

Inleiding

Hermans en collega’s definiëren gedrag als een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie, waarbij niet wordt gereageerd op de fysieke stimulus als zodanig, maar op de cognitieve verwerking ervan. Opvattingen (cognities) van familieleden beïnvloeden de onderlinge interacties en andersom. Dattilio heeft de cognitieve gedragstherapie uitgewerkt binnen de gezins- en relatietherapie. Hij beschrijft de rol van cognitieve schema’s in gezinsconflicten. Schema’s zijn cognitieve structuren, die gedachten en percepties ordenen en die emoties en gedrag beïnvloeden. Cognitieve schema’s ontstaan als gevolg van de persoonlijke leergeschiedenis van de afzonderlijke familieleden. Gezinsconflicten kunnen ontstaan als schema’s sterk verschillen.

Uitgangspunten

De definitie van Hermans en collega’s van gedrag omvat de twee bekende leermodellen: het operante leermodel (operante conditionering) en het respondente leermodel (klassieke conditionering). In het operante leermodel staat het effect van bekrachtigers op gedrag centraal en gaat het om de (zinvolle) reactie. Gedrag neemt toe wanneer het wordt bekrachtigd. In het respondente leermodel gaat het om de (betekenisvolle) situatie. Klassieke conditionering is het leren van betekenissen, die worden verworven op basis van de associaties die tussen stimuli worden gelegd. Associaties kunnen op verschillende manieren tot stand komen. Een manier van associatief leren, is bijvoorbeeld door anderen te imiteren. Bandura neemt dit element in zijn sociale leertheorie mee.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen overt en covert gedrag. Overt gedrag is waarneembaar, zoals lachen. Covert gedag zijn de cognities van familieleden.

Een ander belangrijk aspect dat meegenomen moet worden bij het beschrijven van het interactieve perspectief is de ontwikkelingsdimensie. Gedragsbeïnvloeding vindt plaats in de tijd en is een dynamisch proces.

Familie in de problemen

Iedere familie krijgt te maken met problemen. Sommige problemen zijn hardnekkig en moeilijk op te lossen. Aan de basis van problemen met kinderen ligt vaak coërcie (‘coercion’): een fenomeen dat door Patterson is beschreven. Coërcie is het afdwingen van een beloning door het kind en de reactie daarop van de ouders. Het kind probeert zijn behoefte vervuld te kijken. Aanvankelijk negeert de ouder dit, maar na lang aandringen geven ouders toe om er vanaf te zijn en krijgt het kind toch zijn/haar zin. Patterson beschouwt deze gedragsketen als voorspeller voor gedragsproblemen bij het kind, omdat een dergelijke interactie een patroon wordt. Familieleden kunnen tevens in een neerwaartse spiraal terechtkomen, waarbij gedrag enkel negatieve reacties oproept. Negatief gedrag wordt bekrachtigd en gewenst gedrag dooft uit, omdat hier geen aandacht meer voor is.

Falloon beschrijft een aantal aspecten die een optimaal gezinsfunctioneren vergemakkelijk. Zo is het samen kunnen delen van doelen en verwachtingen belangrijk. Het betreft bijvoorbeeld de gedeelde verwachtingen van ouders omtrent de opvoeding en de seksuele relatie tussen de partners. Volgens Falloon is de consensus tussen familieleden over korte- en langetermijndoelen medebepalend voor de gezinscohesie en de gezinsstructuur.

De werkwijze volgens het gedragsmatig perspectief

De werkwijze vanuit het gedragsmatig perspectief begint met een uitgebreide probleeminventarisatie. Op basis hiervan formuleert de therapeut zijn visie en legt deze voor aan het gezin. Hij legt hen uit hoe volgens hem de interacties tussen de gezinsleden verlopen en hoe hij de samenhang van de problemen ziet. In overleg met de gezinsleden komt hij tot een probleemkeuze, waarbij wordt bepaald welk probleemgedrag het eerst zal worden aangepakt en welke zaken daarna aan de orde komen. De volgende stap is de meting van het probleemgedrag om de basislijn vast te stellen. Na een aantal sessies en aan het eind van de behandeling kan opnieuw een meting plaatsvinden om inzicht te krijgen in hoeverre het probleemgedrag is afgenomen en of het gewenste gedrag is toegenomen. Verder kunnen de gezinsleden noteren wat er aan het probleemgedrag voorafgaat en wat erop volgt. Zo komt er meer inzicht in de prikkels die het probleemgedrag uitlokken en op welke manier het probleemgedrag in stand wordt gehouden. Op basis van deze informatie stelt de familietherapeut een functieanalyse op. Hij formuleert een hypothese over het ontstaan en de instandhouding van het probleemgedrag, die in de praktijk getoetst moet worden. De therapeut ontwerpt een plan van aanpak en kiest interventies.

Werken vanuit een gedragsmatig perspectief betekent oefenen van nieuw gedrag door gezinsleden. Wanneer probleemgedrag voor de therapeut moeilijk te begrijpen is, kunnen de gezinsleden de situatie tijdens de sessie naspelen. De therapeut kan feedback geven over hoe zij anders kunnen reageren. Daarnaast kan de therapeut door modelling laten zien hoe in een bepaalde situatie adequaat gereageerd kan worden. Dit kan via expliciete modelling, waarbij hij model staat voor een gezinslid. Een vorm van impliciete modelling is de neiging van gezinsleden om het gedrag van de therapeut over te nemen. Wanneer de therapeut verwijst naar andere voorbeelden buiten de sessie, bijvoorbeeld van zichzelf of andere gezinnen, maakt hij gebruik van bedekte modelling. Tijdens de sessie kan de therapeut de gezinsleden leren onderhandelen over afspraken, wat leidt tot een gedragscontract.

Naast gedragsinterventies kan gebruik worden gemaakt van cognitieve interventies. De therapeut kan cognities uitvragen en herstructureren. Daarnaast kan hij op grond van de verhalen van gezinsleden cognitieve schema’s blootleggen, die de gezinsleden inzicht geven in hoe zij op elkaar reageren. Deze verheldering kan bijdragen aan gedragsverandering.

Aan het eind van de behandeling wordt het probleemgedrag opnieuw gemeten en vergeleken met de basislijn. Om te achterhalen of de gedragsverandering ook na verloop van tijd blijft bestaan, kan er een follow-up plaatsvinden.

Integrative treatment in persons with intellectual disability and mental health problems (Dosen, 2007)

Inleiding

De opkomst van de integratieve behandeling is het gevolg van conceptuele veranderingen in de algemene psychiatrie. Ontwikkelingen in de psychiatrie hebben het inzicht in het brein-geest paradigma met betrekking tot biologisch versus psychologisch gebaseerde psychopathologie verbreed. Vooruitgang in de neurowetenschappen en moleculaire biologie hebben bijdragen aan een beter inzicht in de processen die aan psychiatrische stoornissen ten grondslag liggen door psychologische, sociale en culturele verklaringsperspectieven met het nieuwe biologische perspectief te integreren. De integratieve behandelmethode krijgt steeds meer aandacht van wetenschappers in de algemene psychiatrie.

De integratieve bendering wordt daarentegen minder vaak toegepast bij mensen met een verstandelijke beperking (VB). Op dit gebied overheerst het biologische reductionisme, dat stelt dat alleen neurobiologische processen een rol spelen bij psychiatrische stoornissen bij mensen met een VB. De oude brein-geest dichotomie is hier nog steeds aanwezig, met een accent op het brein en genen als enige determinanten van gedrag en mentale stoornissen. Bij de behandeling van mensen met een VB en mentale gezondheidsproblemen overheerst het enkelvoudige behandelmodel (monotherapie), met de nadruk op één behandelmethode (vaak psychotropische medicatie of gedragstherapie). Pas recentelijk krijgen integratieve modellen in de diagnostiek en behandeling aandacht in dit werkveld. Voor een omvattende behandeling is de integratie noodzakelijk van medische, psychotherapeutische, gedragsmatige, cognitieve, milieumatige en pedagogische behandelmethoden. Voor de dagelijkse praktijk is een duidelijk model nodig hoe verschillende behandelmethoden geïntegreerd kunnen worden om een bepaald doel te bereiken.

Vier dimensies van een integratieve behandeling

In de praktijk met mensen met een VB en mentale gezondheidsproblemen is het driedimensionale paradigma (biologische, psychologische en sociale dimensie) algemeen geaccepteerd door professionals. Echter, bij mensen met een VB is er sprake van een verstoorde psychosociale ontwikkeling. Daarom is het onvermijdelijk om de invloed van een psychosociale vertraging in aanmerking te nemen om goed inzicht te krijgen in de aanvangsmechanismen en de presentatie van mentale gezondheidsproblemen.

Ontwikkelingsdimensie

Eerder werd de cognitieve ontwikkelingsvertraging van mensen met een VB beschouwd als enige belangrijke factor in de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij deze mensen. Tot dusver is er nauwelijks diagnostische betekenis toegekend aan de emotionele ontwikkeling, de persoonlijkheidsontwikkeling en specifieke sociale en culturele aspecten in relatie tot de deelname van deze mensen aan de maatschappij. De basisaanname van een ontwikkelingsdimensie is dat het individu op ieder ontwikkelingsniveau specifieke emotionele behoeften heeft, specifieke motivaties toont, een specifiek copingvermogen heeft en een specifieke adaptieve interactie met de omgeving vertoont. Maladaptief gedrag kan ontstaan door inadequate coping in reactie op interne of externe beschadigende stimuli. Progressief maladaptief gedrag kan in combinatie met de accumulatieve disfunctie van neurale mechanismen en conflicten met de omgeving leiden tot psychiatrische stoornissen. Daarom is het noodzakelijk om naast het cognitieve niveau het niveau van de emotionele, sociale en persoonlijkheidsontwikkeling van mensen met een VB te beoordelen.

Naast de ontwikkelingsdimensie worden de volgende dimensies onderscheiden:

• Biologische dimensie: hersendisfuncties door hersenletsel, een afwijkende hersenontwikkeling of genetische stoornissen.

• Psychologische dimensie: de psychosociale aspecten die de ervaring van het zelf en de interactie met de buitenwereld bepalen.

• Sociale dimensie: omstandigheden in de omgeving die invloed hebben op de persoon-omgeving interactie en die belangrijk zijn voor ervaringen op een persoonlijk psychologisch niveau.

Planning van strategie en behandelmethoden

De behandelplanning is gebaseerd op een integratieve diagnose. In eerste instantie moet de persoon als geheel behandeld worden. Deze houding is afkomstig van de ervaring dat mensen met een VB vaak verschillende en ernstige levensproblemen hebben. Ze worden vaak niet begrepen in hun basisbehoeften, zijn vaak sociaal gedepriveerd en hun gedrag en mentale gezondheidsproblemen worden vaak verkeerd geïnterpreteerd.

De planning van de behandeling begint met drie vragen:

1. Wie is de persoon en wat zijn zijn/haar basale psychosociale behoeften?

2. Wat is het huidige probleem?

3. Hoe denken we met het huidige probleem om te gaan (strategie en methoden)?

In eerste instantie wordt de informatie van de integratieve diagnose gebruikt om de basisbehoeften van de persoon te bevredigen en om hem/haar te beschermen tegen frustraties als gevolg van ongepaste interacties met de omgeving (zoals overvraging of onderstimulering). Voor ieder ontwikkelingsniveau wordt gesproken van een specifieke zorgbehoefte. Naast existentiële behoeften, zoals fysiologische behoeften en sensorische input, worden ook basale emotionele behoeften beschouwd als essentieel voor de adaptatie van een persoon aan de omgeving en voor zijn/haar psychosociale ontwikkeling. De basale emotionele behoeften van een individu worden bepaald door zijn/haar emotionele ontwikkelingsniveau. De emotionele behoeften op verschillende niveaus zijn als volgt:

1. 0-6 maanden: regulatie van fysiologische behoeften, integratie van sensorische input, structureren van ruimte/tijd/personen, en sociale interactie.

2. 6-18 maanden: lichaamscontact, hechtingspersoon, sociale stimulatie en omgaan met materiële objecten.

3. 18-36 maanden: bepaalde afstand in contact, autonomie en beloning van sociaal gedrag.

4. 3-7 jaar: identificatie met belangrijke anderen, sociale acceptatie en steun en sociale competentie.

5. 7-12 jaar: cognitieve competentie, fysieke competentie, vriendschap, creativiteit, productiviteit, en ‘gouden regels’ van sociaal gedrag.

Na het definiëren van de zorgbehoefte en het bieden van de primaire hulp kan een integratieve behandeling plaatsvinden, die gericht is op de oorsprong en processen van de stoornis in plaats van op de symptomen. De behandeling vindt plaats op vier dimensies: biologische dimensie (bijvoorbeeld medicatie), ontwikkelingsdimensie (bijvoorbeeld de basale emotionele behoeften van het individu bevredigen), sociale dimensie (bijvoorbeeld de omgeving aanpassen aan de basisbehoeften van het individu) en psychologische dimensie (bijvoorbeeld specifieke cognitieve therapie of gedragstherapie).

Integratieve behandeling van gedragsproblemen

Bij gedragsproblemen wordt vaak het volgende behandelmodel toegepast:

1. Definiëren van de zorgbehoefte en het startpunt om te voldoen aan de basale fysiologische en psychosociale behoeften, wat leidt tot het behandeldoel.

2. Kiezen van strategie en methoden voor de integratieve behandeling:

• Eerstelijnsbehandeling (ontwikkelingsdimensie): In interactie met het individu wordt rekening gehouden met zijn/haar emotionele ontwikkelingsniveau en basale emotionele behoeften.

• Tweedelijnsbehandeling (sociale dimensie): De omgeving wordt geïnformeerd en onderwezen om te zorgen voor een optimale adaptatie van interacties aan de behoeften van het individu.

• Derdelijnsbehandeling (psychologische dimensie): Door middel van training of psychotherapie leert het individu zijn/haar vermogen te activeren om problemen op te lossen en zich aan te passen aan de omstandigheden.

• Vierdelijnsbehandeling (biologische dimensie): Psychotropische medicatie ondersteunt de behandelinspanningen op de andere lijnen.

Zie bladzijde 69 en 70 voor een casusbeschrijving met betrekking tot de integratieve behandeling van gedragsproblemen.

Behandeling van psychiatrische syndromen

Bij het behandelen van psychiatrische syndromen is het noodzakelijk om in het achterhoofd te houden dat in de eerste plaats de persoon in kwestie behandeld moet worden. Hierbij staat de zorgbehoefte van het individu centraal. In de tweede plaats zou de psychiatrische stoornis door middel van een integratieve behandeling verminderd of geëlimineerd moeten worden. De behandelstrategie kan bij verschillende psychiatrische syndromen verschillen. Bij psychotische stoornissen is vaak sprake van ernstige regressie en verstoorde persoonlijkheidsstructuren. De emotionele behoeften kunnen terugvallen naar het niveau met de eerste fase van de emotionele ontwikkeling (0-6 maanden). De strategie en methoden van de integratieve behandeling van een psychose zijn als volgt:

• Eerstelijnsbehandeling: antipsychotische medicatie.

• Tweedelijnsbehandeling: bevrediging van de basale psychosociale behoeften.

• Derdelijnsbehandeling: omgeving aanpassen aan de behoeften van het individu.

• Vierdelijnsbehandeling: indien nodig een individuele training of psychotherapie.

Bij een ernstige depressie wordt vaak een overeenkomstige behandelbenadering toegepast. De behandeling kan echter verschillen op basis van het niveau van de zorgbehoefte en de keuze van medicatie. Bij mensen met een ernstige depressie is het emotionele ontwikkelingsniveau vaak hoger dan bij mensen met een psychose. Deze mensen vertonen vaak een regressie tot het niveau van hechting (6-18 maanden) of het niveau van zelf-ander differentiatie (18-36 maanden). Op de eerstelijnsbehandeling komt debiologische dimensie met antidepressiva, indien nodig aangevuld met stemmingsstabilisatoren en antipsychotica. Andere behandellijnen zijn hetzelfde als bij de behandeling van een psychose.

In vergelijking met een ernstige depressie verandert de behandelbenadering bij dysthymie in meerdere aspecten. Bij mensen met dysthymie wordt vaak een discrepant persoonlijkheidsprofiel gevonden met grote verschillen in cognitieve, sociale en emotionele niveaus. Zie bladzijde 71 voor een casusbeschrijving van de behandeling van dysthymie.

Discussie

Kendler benadrukt de noodzaak van verklarend pluralisme om de causale processen te begrijpen die ten grondslag liggen aan psychiatrische stoornissen. Het verklarend pluralisme onderzoekt causale processen op verschillende abstractieniveaus en integreert verschillende analyseniveaus in een causaal raamwerk dat het ontstaan van de stoornis verklaart. Een dergelijk perspectief van stoornissen vraagt om een complexe behandelbenadering, waarbij verschillende processen beïnvloed worden.

Er zijn verschillende therapeutische methoden die aangepast zijn voor mensen met een VB. Echter, de indicaties voor de implementatie van deze methoden zijn niet duidelijk gedefinieerd, waardoor bepaalde therapeutische methoden voor verschillende behandeldoelen worden geïmplementeerd, vaak zonder een adequate effectanalyse.

Het beschreven model van integratieve behandeling is gericht op verschillende onderliggende processen in plaats van op de symptomen van de stoornis. De focus ligt op de basale psychosociale behoeften van het individu. In het model wordt het ontwikkelingsperspectief sterk benadrukt. Het ontwikkelingsperspectief dient voor het bepalen van het startpunt van het individu en het definiëren van het behandeldoel. Het is noodzakelijk om het ontwikkelingsperspectief te introduceren in trainingsprogramma’s voor alle professionals die werken met mensen met een VB.

Overprotective parenting and child anxiety (Gere, Villabø, Torgersen, & Kendall, 2012)

Een veelvuldig bestudeerde opvoeddimensie in relatie tot angststoornissen bij kinderen is de dimensie overbescherming versus autonomie geven. Overbescherming wordt gedefinieerd als buitensporige ouderlijke regulatie van activiteiten en routines van het kind, aanmoediging van afhankelijkheid van het kind van de ouders en instructie aan kinderen over hoe ze denken of zich voelen. Theoretische modellen stellen dat overbeschermende ouders aan hun kind communiceren dat de wereld gevaarlijk is. Zij voorkomen dat het kind leert omgaan met angstopwekkende situaties. Tegelijkertijd reageren ouders op de angst van het kind door meer overbeschermend te zijn. Het verband is dus wederkerig. Een meta-analyse heeft geconcludeerd dat overbescherming positief gerelateerd is aan angst van het kind. De effectgrootte is echter klein, wat erop duidt dat een overbeschermende opvoeding niet zo’n grote rol speelt bij angst van het kind als eerder werd aangenomen.

Een belangrijke beperking van de bestaande literatuur is dat tot op heden nog niet is onderzocht of het verband tussen een overbeschermende opvoeding en angst van het kind uniek is voor angstsymptomen. Kinderen met angststoornissen hebben vaak comorbide gedragsstoornissen, met name ADHD en ODD, en onderzoek heeft aangetoond dat overbescherming is gerelateerd aan zowel angst als gedragsproblemen bij het kind. Daarom moeten studies bij het bestuderen van het verband tussen overbescherming en angstsymptomen controleren voor comorbide gedragsproblemen.

Daarnaast moet bij het onderzoeken van een overbeschermende opvoeding rekening worden gehouden met de leeftijd en het geslacht van het kind en het geslacht van de ouder. Het huidige onderzoek zal zich richten op een overbeschermende opvoeding van zowel moeders als vaders, waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen kinderen met angststoornissen en kinderen met gedragsstoornissen. De volgende onderzoeksvragen worden beantwoord:

1. Verschilt een overbeschermende opvoeding tussen kinderen met angststoornissen en kinderen met gedragsstoornissen?

2. Is een overbeschermende opvoeding gerelateerd aan zowel angstsymptomen als gedragssymptomen van het kind?

3. Verdwijnt het verband tussen een overbeschermende opvoeding en angstsymptomen van het kind wanneer gecontroleerd wordt voor comorbide gedragsproblemen?

Tevens zullen de effecten van de leeftijd en het geslacht van het kind en het geslacht van de ouder op deze verbanden worden bestudeerd.

Resultaten en discussie

In het huidige onderzoek zijn geen verschillen gevonden tussen zelfrapportages en partnerrapportages voor overbescherming door vader. Moeders gaven daarentegen aan zichzelf significant minder overbeschermend te vinden dan hun partners hen vinden. Mogelijk proberen moeders zichzelf meer gunstig voor te doen, waardoor de verbanden tussen overbescherming en angstsymptomen voor vaderrapportages na het controleren voor gedragsproblemen significant bleven, terwijl dit niet geldt niet voor moederrapportages. Een andere mogelijke verklaring is dat moeders en vaders overbescherming anders definiëren. Mogelijk denken moeders dat het beschermen van een kind niet per se betekent dat zij het kind controleren en beheersen.

Uit het onderzoek blijkt dat overbescherming verschilt niet voor kinderen met en zonder angststoornis, wat erop duidt dat er geen verband bestaat tussen een overbeschermende opvoeding en angst bij het kind. Dit is niet in overeenstemming met theoretische modellen en eerdere onderzoeksbevindingen. Dit wordt mogelijk verklaard doordat de huidige vergelijkingsgroep van kinderen zonder angststoornis niet hetzelfde is als een controlegroep van niet-klinische kinderen. Alle kinderen in de huidige steekproef waren voor behandeling doorverwezen, dus kan het zijn dat de kinderen in de vergelijkingsgroep op andere gebieden problemen vertonen. De vergelijkingen tussen angstige en niet-angstige kinderen zijn dus beperkt en dit resultaat moet voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Moeders rapporteren zelf significant meer overbescherming in de groep kinderen met een angststoornis én gedragsstoornis vergeleken met kinderen met alleen een angststoornis. Er wordt een niet-significante trend in dezelfde richting gevonden voor zelfgerapporteerde overbescherming bij vaders. In de groep kinderen met alleen een gedragsstoornis is moederlijke overbescherming (op basis van zowel zelfrapportage als rapportage door vader) significant hoger dan bij kinderen met alleen een angststoornis. Concluderend is het mogelijk dat een overbeschermende opvoeding sterker gerelateerd is aan gedragsproblemen dan angstsymptomen van het kind.

Het onderzoek toont aan er een significante positieve samenhang bestaat tussen door vader gerapporteerde angstsymptomen van het kind en door vader gerapporteerde moederlijke en vaderlijke overbescherming. In tegenstelling tot theoretische modellen en meta-analyses die stellen dat er een significant verband bestaat tussen een overbeschermende opvoeding en angstsymptomen van het kind, wijzen de huidige bevindingen erop dat er slechts enkele significante en kleine correlaties zijn, zelfs vóór het controleren voor comorbide gedragsproblemen. Dit suggereert dat overbescherming niet zo’n belangrijke rol speelt bij angst als eerder werd aangenomen. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de resultaten tussen studies aanzienlijk variëren. Studies met een niet-klinische steekproef vinden vaak een meer consistent, positief verband tussen overbescherming en angst, terwijl de bevindingen van studies met een klinische steekproef (zoals het huidige onderzoek) minder consistent zijn een mogelijke verklaring hiervoor is dat het verband tussen overbescherming en angst niet lineair is. Overbescherming kan toenemen met lage tot matige niveaus van angstsymptomen en bij hogere angstniveaus stabiel blijft. Het is ook mogelijk dat ouderlijke overbescherming afneemt als het kind veel angstsymptomen heeft, omdat ouders overweldigd worden en zich terugtrekken. Toekomstig onderzoek zou deze mogelijkheden moeten onderzoeken door middel van een steekproef met zowel niet-verwezen als gediagnosticeerde kinderen.

Uit het huidige onderzoek blijkt dat de correlaties tussen een overbeschermende opvoeding en angstsymptomen van het kind niet langer significant zijn na het controleren voor comorbide gedragsproblemen. Dit suggereert dat overbescherming niet uniek is gerelateerd aan angst van het kind. Het lijkt erop dat verbanden tussen overbescherming en angst deels worden verklaard door comorbide gedragssymptomen.

Wat betreft het verband tussen een overbeschermende opvoeding en gedragsproblemen van het kind blijkt het volgende:

• Moederlijke overbescherming hangt positief samen met oppositionele symptomen van het kind. Daarnaast is zelfgerapporteerde vaderlijke overbescherming positief gerelateerd aan door vader gerapporteerde oppositionele symptomen.

• Door vader gerapporteerde moederlijke en vaderlijke overbescherming hangt positief samen met door vader gerapporteerde ADHD symptomen.

• Moederlijke overbescherming en zelfgerapporteerde vaderlijke overbescherming zijn positief gerelateerd aan door vader gerapporteerde CD symptomen.

• Alle correlaties tussen een overbeschermende opvoeding en gedragssymptomen van het kind blijven significant na het controleren voor comorbide angstsymptomen. Dit duidt erop dat overbescherming uniek is gerelateerd aan gedragsproblemen.

• Na het controleren voor symptomen op de andere gedragsschalen, blijven sommige correlaties significant. De resultaten wijzen op een uniek verband tussen moederlijke en vaderlijke overbescherming en oppositionele symptomen van het kind.

Al met al kan worden geconcludeerd dat moeders en vaders meer overbeschermend zijn als hun kinderen symptomen van ODD, ADHD en/of CD vertonen. Evenals bij angst van het kind wordt aangenomen dat dit verband wederkerig is. Ouders reageren op de gedragsproblemen van het kind door hem/haar meer te controleren. Tegelijkertijd kan dit leiden tot meer negatieve ouder-kind interacties, wat kan leiden tot meer gedragsproblemen bij het kind.

Wat betreft verschillen tussen jongens en meisjes is aangetoond dat moederlijke overbescherming sterker is gerelateerd aan oppositionele problemen bij meisjes en dat vaderlijke overbescherming sterker samenhangt met aandachtproblemen bij jongens. Er zijn daarnaast meerdere niet-significante trens gevonden, die eveneens duiden op sterkere relaties tussen moederlijke overbescherming en symptomen van meisjes en tussen vaderlijke overbescherming en symptomen van jongens. Dit biedt bewijs voor het idee dat de opvoeding van de ouder van hetzelfde geslacht een grotere rol speelt dan opvoeding van de ouder van het andere geslacht.

Jongere (10 jaar of jonger) en oudere kinderen verschillen alleen in het verband tussen moederlijke overbescherming en CD symptomen, dat sterker is voor jongere kinderen.

Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen:

• De steekproef was afkomstig van een onderzoek naar de behandeling van angststoornissen en was daardoor niet representatief. Toekomstig onderzoek met meer representatieve steekproeven moeten de onderzoeksbevindingen repliceren.

• De huidige onderzoeksresultaten moeten worden gerepliceerd met behulp van verschillende meetinstrumenten van een overbeschermende opvoeding. Tevens moet vervolgenonderzoek ook andere opvoeddimensies meenemen.

• Toekomstig onderzoek met longitudinale data is nodig om de causaliteit van de verbanden tussen overbescherming en angst- en gedragsproblemen te onderzoeken. Het is mogelijk dat gedragsproblemen van het kind op meetmoment 1 voorspellend zijn voor een overbeschermende opvoeding op meetmoment 2 en dat overbescherming op meetmoment 1 wel voorspellend is voor angstproblemen van het kind, maar niet voor gedragsproblemen op meetmoment 2.

De onderzoeksbevindingen suggereren dat een overbeschermende opvoeding relevanter is in de context van gedragsproblemen dan angstsymptomen van het kind. Aangezien angst- en gedragsproblemen vaak gepaard gaan, moeten onderzoekers gedragsproblemen in ogenschouw nemen bij het bestuderen van het verband tussen de opvoeding en angst. Daarnaast moeten clinici die met angstige kinderen en hun ouders werken comorbide gedragsproblemen onderzoeken om de interactie tussen ouders en kind beter te begrijpen. Specifieke opvoedgedragingen kunnen de angstproblemen van het kind in stand houden, maar kunnen ook een belangrijke rol spelen bij de regulatie van de gedragsproblemen.

Overbescherming is een brede opvoeddimensie en er wordt gesuggereerd dat toekomstig onderzoek in plaats daarvan meer specifieke opvoedaspecten zouden moeten bestuderen. Bepaalde aspecten van een overbeschermende opvoeding zouden gerelateerd kunnen zijn aan de ontwikkeling en instandhouding van angst, terwijl andere aspecten een reflectie zijn van de reacties van ouders op comorbide gedragsproblemen van het kind.

The power of feedback (Hattie & Timperley, 2007)

Inleiding

In dit artikel wordt feedback gedefinieerd als informatie die door iemand of iets (bijvoorbeeld een leerkracht, een leeftijdsgenoot, een ouder, zichzelf, een boek, een ervaring) gegeven wordt met betrekking tot aspecten van iemands prestatie of kennis. Feedback geeft informatie die gerelateerd is aan de taak of het leerproces en dicht de kloof tussen wat al begrepen wordt en wat begrepen moet worden. Dit kan op verschillende manieren:

• Door middel van cognitieve processen: bijvoorbeeld aangeven of een antwoord juist of onjuist is, aangeven dat er meer informatie beschikbaar of nodig is of aanwijzingen geven die de leerling kan gebruiken.

• Door middel van affectieve processen: bijvoorbeeld meer inspanning of motivatie.

Feedback is effectiever als het gericht is op verkeerde interpretaties en niet op een totaal gebrek aan kennis. In het laatste geval heeft feedback weinig invloed op de prestatie, omdat de nieuwe informatie niet gekoppeld kan worden aan de al beschikbare kennis.

De effectiviteit van feedback

De effectiviteit van feedback wordt bestudeerd door het effect ervan te vergelijken met de gebruikelijke effecten van onderwijs op de prestaties van leerlingen. Uit een synthese van meer dan 500 meta-analyses blijkt dat het gemiddelde effect van onderwijs 0.40 is. Dit wordt gebruikt als de benchmark of maatstaf waarmee het effect van feedback op de prestaties van leerlingen wordt vergeleken. Meta-analyses hebben aangetoond dat de gemiddelde effectgrootte van feedback 0.79 is. Hiermee behoort feedback tot de top 5 tot 10 grootste invloeden op de prestaties van leerlingen. De effectgroottes van de verschillende meta-analyses verschillen echter aanzienlijk, wat erop duidt dat sommige soorten feedback effectiever zijn dan andere. Feedback heeft het grootste effect wanneer feedback gaat over een taak en de manier waarop een taak effectiever aangepakt kan worden. Kleinere effectgroottes zijn gerelateerd aan complimenten, beloningen en straffen.

Een synthese van 74 meta-analyses heeft aangetoond dat de meest effectieve feedbackvormen cues of bekrachtiging geven aan leerlingen, de vorm aannemen van video-, audio- of computergestuurde instructionele feedback en gerelateerd zijn aan doelen. Geprogrammeerde instructie, complimenten, straf en extrinsieke beloningen zijn het minst effectief. Het kan betwijfeld worden of beloningen überhaupt als feedback beschouwd zouden moeten worden, omdat het weinig taakinformatie bevat. Uit een meta-analyse blijkt een negatief verband tussen extrinsieke beloningen en taakprestatie. Tastbare beloningen ondermijnen de intrinsieke motivatie, met name voor interessante taken.

Een meta-analyse naar de effecten van verschillende soorten feedback heeft aangetoond dat de gemiddelde effectgrootte 0.38 is. Het effect van feedback wordt beïnvloed door de richting van de feedback, relatief aan de prestatie op een taak. Feedback is effectiever als het informatie geeft over correcte dan incorrecte antwoorden. De effectiviteit van feedback wordt ook beïnvloed door de moeilijkheid van doelen en taken: het heeft het grootste effect als doelen specifiek en uitdagend zijn, maar wanneer de taakcomplexiteit laag is. Complimenten voor taakprestaties zijn ineffectief, omdat het weinig leergerelateerde informatie bevat. Tot slot is feedback effectiever wanneer de waargenomen dreiging voor de eigenwaarde laag is, omdat dan meer aandacht aan de feedback besteed kan worden.

Een feedbackmodel

Zie figuur 1 op bladzijde 87 voor een feedbackmodel. Dit model stelt dat het hoofddoel van feedback is om discrepanties tussen huidige prestaties en een doel te verkleinen. Effectieve feedback moet drie vragen beantwoorden:

1. Waar ga ik heen? Wat zijn de doelen?

2. Hoe gaat het? Welke voortgang richting de doelen wordt er gemaakt?

3. Waar ga ik vervolgens heen? Welke activiteiten moeten worden ondernomen om betere vooruitgang te tonen?

Deze drie vragen corresponderen met de dimensies van feed up, feed back en feed forward. Hoe effectief antwoorden op deze vragen zijn in het verminderen van de kloof, is deels afhankelijk van het niveau van feedback: het niveau van taakprestatie, het proces van inzicht in taakaanpak, het regulerende of metacognitieve proces en het persoonlijke niveau.

Het verminderen van de discrepantie tussen huidige en gewenste prestaties

Leerlingen hebben verschillende mogelijke manieren om de kloof tussen de huidige en de gewenste prestatie in reactie op feedback te verkleinen. De volgende manieren zijn effectief: het verhogen van de inspanning, het ontwikkelen van foutendetectie vaardigheden (leidt tot zelffeedback), het ontwikkelen van betere strategieën om taken aan te pakken en het verwerven van meer informatie om proberen op te lossen. Andere strategieën om de discrepantie te verminderen, zijn minder effectief. Leerlingen kunnen doelen loslaten, waardoor een kloof verdwijnt en de betrokkenheid om doelen te bereiken vermindert. Leerlingen kunnen er ook voor kiezen om doelen te combineren, zodat ze na de prestatie kunnen kiezen welke doelen ze hebben bereikt en de andere doelen kunnen negeren. Tot slot kunnen leerlingen de maatstaf veranderen door doelen makkelijker te maken.

Ook leerkrachten hebben verschillende manieren om de kloof tussen daadwerkelijke en gewenste prestaties te verkleinen, zoals het bieden van geschikte, uitdagende en specifieke doelen. Leerkrachten kunnen tevens helpen bij het verduidelijken van doelen of het vergroten van betrokkenheid en inspanning.

Vraag 1: Waar ga ik heen? Wat zijn de doelen?

Doelen kunnen doelgerichte actie bevorderen, zorgen voor volharding bij obstakels en zorgen voor de hervatting van verstoorde taken in de aanwezigheid van meer aantrekkelijke alternatieven. Doelen kunnen gerelateerd zijn aan specifieke prestaties en omvatten vaak twee dimensies: uitdaging en betrokkenheid. Uitdagende doelen zijn op twee manieren gerelateerd aan feedback. Allereerst kunnen leerlingen hun acties en inspanningen op hun doelen afstemmen. Deze prestatieniveaus worden succescriteria genoemd. Wanneer bij doelen niet duidelijk is wanneer ze behaald zijn, is dit te vaag om leerprestaties te verbeteren. Ten tweede stelt feedback leerlingen in staat om verdere uitdagende doelen te formuleren als eerdere doelen bereikt zijn. Uitdagende doelen bepalen dus de omstandigheden voor voortdurend leren.

Het verband tussen feedback en doelgerelateerde uitdaging is complex. Feedback kan de kloof tussen de huidige en gewenste prestatie niet verkleinen wanneer het doel slecht gedefinieerd is, omdat de kloof dan onvoldoende zichtbaar is voor leerlingen. Daardoor zien zij niet de noodzaak om de kloof te verkleinen. Een ander probleem ontstaat wanneer feedback niet gericht is op het bereiken van een doel. Vaak hangt de gegeven feedback niet samen met de belangrijkste dimensies van het doel. Tot slot moet worden opgemerkt dat doelen effectiever zijn wanneer leerlingen betrokken zijn om ze te behalen, omdat ze dan sneller geneigd zijn om feedback te vragen en ontvangen.

Vraag 2: Hoe gaat het? Welke voortgang richting de doelen wordt er gemaakt?

Feedback is effectief wanneer het informatie geeft over de voortgang en/of de manier waarop voortgang gemaakt kan worden. Hierbij dient te worden opgemerkt dat toetsen slechts één methode zijn om deze vraag te beantwoorden.

Vraag 3: Waar ga ik vervolgens heen? Welke activiteiten moeten worden ondernomen om betere vooruitgang te tonen?

Vaak leidt het behalen van een doel ertoe dat de leerling meer informatie en taken krijgt en te maken krijgt met meer verwachtingen. De leerling leert dus dat het antwoord op deze vraag “meer” is. De kracht van feedback kan echter worden gebruikt om deze vraag te beantwoorden door informatie te geven die leidt tot grotere leermogelijkheden. Dit kan bijvoorbeeld worden gedaan door uitdagingen te vergroten, meer strategieën om taken aan te pakken en het bieden van meer diepgaande kennis.

De focus van feedback: De vier niveaus

Feedback kan op de volgende vier niveaus gericht zijn: (1) de taak, (2) het proces waarmee een product of taak wordt gemaakt, (3) zelfregulatie, en (4) het zelf als persoon. De effectiviteit van feedback wordt beïnvloed door het niveau waarop de feedback is gericht. Feedback op het niveau van het zelf als persoon is het minst effectief. Feedback met betrekking tot zelfregulatie en over het proces zijn effectief in termen van een diepgaande taakverwerking en –beheersing. Taakfeedback is effectief wanneer de taakinformatie nuttig is voor het verbeteren van de strategieverwerking of het vergroten van zelfregulatie.

Feedback over de taak

Dit niveau omvat feedback over hoe goed een taak gedaan is. Dit type feedback komt het meest voor en wordt vaak corrigerende feedback genoemd. Het kan gerelateerd zijn aan de juistheid, de netheid, het gedrag of een ander criterium dat gerelateerd is aan de taakprestatie. Leerkrachten combineren corrigerende feedback vaak met informatie op het niveau van het zelf (bijvoorbeeld “goed zo jongen, dat is het juiste antwoord”), waardoor de kracht van de feedback op de taak wordt verminderd. Op zichzelf staand kan feedback op dit niveau effectief zijn, met name wanneer het gericht is op verkeerde interpretaties in plaats van een gebrek aan kennis. Als leerlingen de benodigde kennis missen, is meer instructie nuttiger dan feedback. Eén van de problemen met feedback op het niveau van de taak is dat het vaak niet naar andere taken generaliseert.

Teveel feedback op taakniveau kan de prestatie verslechteren, omdat leerlingen dan teveel focussen op het onmiddellijke doel in plaats van op strategieën om het doel te bereiken. Het kan leiden tot meer trial and error strategieën en minder cognitieve inspanning om informele hypothesen te formuleren over het verband tussen de instructies, de feedback en het doel.

Feedback op taakniveau kan op verschillende dimensies worden bekeken:

• Complexiteit: feedback op taakniveau is het meest effectief bij simpele taken. Bovendien is simpele taakfeedback effectiever dan complexe taakfeedback.

• Individuele of groepssituatie: taakfeedback kan in groepssituaties verstoord worden door de percepties van relevantie voor zichzelf of andere groepsleden. Een leerling kan de feedback waarnemen als gericht op hem- of haarzelf, als gericht op de groep als geheel of als gericht op andere leerlingen in de groep. In de laatste twee situaties wordt het effect van de feedback afgezwakt en wordt de feedback waargenomen als irrelevant voor de eigen taakprestatie.

• Geschreven of numerieke feedback: geschreven opmerkingen zijn effectiever dan het geven van cijfers.

Feedback over de taakverwerking

Feedback over de taakverwerking richt zich meer op de processen die ten grondslag liggen aan de taak. Oppervlakkig leren betreft het verwerven, opslaan, reproduceren en gebruiken van kennis en is meer gerelateerd aan taakfeedback. Meer diepgaand leren verwijst naar het construeren van betekenis en de relaties, cognitieve processen en overdracht naar nieuwe of meer complexe taken. Een belangrijk type feedback over de taakverwerking is gerelateerd aan de strategieën van leerlingen voor foutendetectie. Tevens kan feedback over de taakverwerking dienen als cueingmechanisme, waarbij het leidt tot een meer effectieve zoektocht naar informatie en een effectiever gebruik van taakstrategieën.

Feedback op procesniveau lijkt effectiever dan feedback op taakniveau te zijn in het versterken van het diepgaand leren. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat er een belangrijk interactie-effect kan optreden tussen taak- en procesfeedback. Taakfeedback kan de self-efficacy bevorderen, wat leidt tot meer middelen voor een effectieve en innovatieve zoektocht naar informatie en strategieën.

Feedback over zelfregulatie

Zelfregulatie verwijst naar de manier waarop leerlingen hun handelingen richting een leerdoel monitoren, sturen en reguleren. Het kan leiden tot het zoeken, accepteren en gebruiken van feedback. Er zijn minstens zes belangrijke aspecten die de effectiviteit van zelfregulatiefeedback mediëren:

• Het vermogen om interne feedback te creëren.

• Het vermogen tot zelfassessment. Zelfassessment omvat twee belangrijke aspecten: zelfbeoordeling en zelfmanagement. Zelfbeoordeling is het vermogen om eigen vaardigheden, kennis en cognitieve strategieën te evalueren. Zelfmanagement is het monitoren en reguleren van gedrag door middel van planning, het corrigeren van fouten en het gebruiken van herstelstrategieën.

• De bereidheid tot inspanning om feedback te zoeken en ermee om te gaan.

• De mate van vertrouwen of zekerheid in de juistheid van het antwoord. Het effect van feedback is het grootst wanneer een leerling verwacht dat het antwoord juist is en het antwoord fout blijkt te zijn.

• De attributies over succes- of faalervaringen. Deze attributies hebben vaak meer invloed dan de realiteit van de succes- of faalervaring.

• De vaardigheid om hulp te zoeken. Veel soorten hulpzoekend gedrag kunnen worden beschouwd als aspecten van zelfregulatie. Een belangrijk onderscheid wordt gemaakt tussen instrumentele hulp zoeken (naar hints vragen) en uitvoerende hulp zoeken (naar antwoorden of directe hulp vragen). Instrumentele hulp zoeken leidt tot feedback op zelfregulatieniveau, terwijl executieve hulp zoeken samenhangt met feedback op taakniveau en soms met feedback op procesniveau.

Feedback over het zelf als persoon

Persoonlijke feedback verwijst naar evaluaties over de leerling. Het omvat vaak weinig taakgerelateerde informatie en leidt zelden tot meer betrokkenheid, motivatie, self-efficacy en taakinzicht. Feedback over het zelf als persoon kan enkel invloed hebben op prestaties als het leidt tot meer inspanning, betrokkenheid of self-efficacy. Complimenten zijn vaak niet effectief, omdat het weinig informatie geeft die de drie eerder besproken vragen beantwoorden. Het is echter belangrijk om onderscheid te maken tussen complimenten die de aandacht van de taak afleiden en op het zelf richten en complimenten die gericht zijn op de inspanning, zelfregulatie, betrokkenheid of prestatie. Het laatste type compliment kan self-efficacy versterken, wat weer invloed heeft op de taakprestatie.

Complimenten kunnen contraproductief zijn en negatieve effecten hebben op de zelfbeoordelingen van leerlingen van hun eigen vermogen. Eén van de mogelijke redenen voor de onvoorspelbaarheid van complimenten is dat leerlingen feedback over het zelf als persoon vaak waarnemen vanuit verschillende perspectieven. Sommigen willen bijvoorbeeld wel als goede leerling worden beschouwd, terwijl anderen dit niet willen.

De timing van feedback

Onderzoek heeft aangetoond dat de effecten van onmiddellijke feedback het grootst zijn wanneer het feedback op taakniveau betreft, terwijl vertraagde feedback op procesniveau het meest effectief is.

De effecten van positieve en negatieve feedback

Op taakniveau kan zowel positieve als negatieve feedback effect hebben. Op het niveau van het zelf als persoon heeft negatieve feedback meer invloed dan positieve feedback. Op dit niveau is het geven van geen complimenten effectiever dan het geven van complimenten wanneer het wordt gecombineerd met taakfeedback.

Op het zelfregulatieniveau is de betrokkenheid bij doelen een mediator van de effectiviteit van positieve en negatieve feedback. Wanneer een leerling betrokken is bij een doel, is positieve feedback effectiever in het vergroten van de motivatie. Echter, wanneer een leerling niet betrokken is bij een taak (niet gemotiveerd is), is negatieve feedback effectiever. De kans is echter groot dat dit enkel een korte termijn effect is, omdat het in de toekomst kan leiden tot taakvermijdend gedrag. Op het zelfregulatieniveau is er eveneens sprake van een interactie-effect tussen positieve en negatieve feedback en de self-efficacy van leerlingen. Voor leerlingen met een hoge self-efficacy kan feedback over een aanvankelijke succeservaring duiden op een talent of vaardigheid, wat ertoe leidt dat ze beter om kunnen gaan met negatieve feedback. Voor leerlingen met een lage self-efficacy kan positieve feedback op een aanvankelijke succeservaring daarentegen een bevestiging zijn dat zij tekorten hebben. Dit kan tot verschillende reacties leiden, zoals meer betrokkenheid en motivatie om de tekorten te herstellen. Echter, het kan ook leiden tot vermijding van taken en feedback na een aanvankelijke succeservaring, omdat een succes erop duidt dat ze al een adequaat prestatieniveau hebben bereikt. Bij meer taken wordt het risico vergroot dat de eerste goede uitkomst wordt ontkracht. Ook negatieve feedback kan een negatieve invloed hebben op de motivatie en prestaties van leerlingen met een lage self-efficacy.

Feedback en klassen

Feedback wordt vaak gegeven op het niveau van het zelf als persoon of op taakniveau. Leerkrachten geven meer complimenten aan ‘arme’ studenten. De weinige feedback op zelfregulatieniveau is meestal negatief. Feedback aan jongens is vaak gerelateerd aan een gebrek aan inspanning of slecht gedrag, terwijl feedback aan meisjes meestal attributies over vermogens betreft. Feedback wordt niet alleen verschillend aangeboden, maar ook verschillend ontvangen. Leerlingen uit collectivistische culturen geven de voorkeur aan indirecte, impliciete, groepsgerichte feedback en geen feedback op het zelf als persoon. Leerlijnen uit individualistische culturen geven daarentegen de voorkeur aan meer directe feedback, met name over inspanning. Zij zoeken meer naar feedback en krijgen liever individueel gerichte feedback op het zelf als persoon.

Feedback en assessment

Assessments kunnen worden beschouwd als activiteiten, die feedback geven over de drie feedbackvragen en op het niveau van de taak, de processen of de zelfregulatie. Deze definitie benadrukt assessments die informatie geven over de discrepantie tussen de huidige prestatie van de leerdoelen op één van de drie niveaus. Dit contrasteert met de meer gebruikelijke definitie van assessments als een activiteit die wordt gebruikt om het vaardigheidsniveau van leerlingen te meten. Leerlingen ontvangen in dit geval weinig informatie, vooral omdat de assessmentfeedback zich niet richt op de drie feedbackvragen en het niveau van de processen en zelfregulatie.

ADHD, wat kan de juf (m/v) er mee? (Hinfelaar, Verheijden, & Prins, 2011)

Inleiding

De Multidisciplinaire Richtlijn ADHD voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met ADHD adviseert een multimodaal behandelaanbod, bestaande uit medicatie in combinatie met gedragstherapie voor kind, ouders en school. Ouders kiezen vaak eerst voor medicatie, wat meestal direct tot gedragsverbetering leidt. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van het psychosociale behandelaanbod van psycho-educatie, ouderbegeleiding, oudertraining en een groepsbehandeling voor het kind. Vaak wordt op school pas met concrete ondersteuning gestart wanneer de problemen geëscaleerd zijn. Een leerkrachttraining is nog niet standaard opgenomen in het behandelaanbod, terwijl de richtlijn ADHD adviseert om school vroegtijdig bij de behandeling te betrekken. Echter, verschillende redenen bemoeilijken de leerkrachttraining als vast behandelonderdeel. Zo is het trainen van leerkrachten geen kerntaak van de GGZ, maar van de Schoolbegeleidingsdiensten. Zij bieden geen trainingen specifiek gericht op de aansturing van kinderen met ADHD.

Gedragsinterventies en didactische interventies in de school hebben twee doelen: het terugdringen van storend gedrag van het kind en het verbeteren van werkhouding en taakgericht gedrag. Uit onderzoek blijkt dat de volgende middelen en methoden een positief effect hebben op zowel de ADHD symptomen als de werkhouding: psycho-educatie voor de leerkracht, het aanbrengen van structuur, individuele beloningsprogramma’s, effectieve instructies, het negeren van ongewenst gedrag, het toepassen van time-out en een goede afstemming tussen de aanpak op school en thuis. Hierbij dient nog te worden opgemerkt dat de overgrote meerderheid van het onderzoek naar de effecten van gedragsinterventies is gedaan bij kinderen met ADHD-C, waardoor de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar kinderen met ADHD-I.

Kinderen met ADHD hebben naast gedragsproblemen vaak leerproblemen. Het verbeteren van didactische instructies, leermaterialen en de leeromgeving vormt dus ook een belangrijk behandeldoel. Uit onderzoek blijkt dat de volgende methoden evidence-based zijn: het geven van taakinstructies die afgestemd zijn op de leerstijl van het kind, het organiseren van lesmaterialen (bijvoorbeeld een taak inkorten), subdoelen formuleren en een taak aantrekkelijker maken (bijvoorbeeld met animaties).

Gedragsinterventies op school laten op korte termijn grote effecten zien. Hoe lange termijn effecten teweeg gebracht kunnen worden, is nog niet systematisch onderzocht. Het werken met leerkrachten kan op dezelfde problemen stuiten als het werken met ouders. Positieve behandeleffecten zijn alleen mogelijk als de leerkrachten de gedragsverandering technieken consequent toepassen. Regelmatig vertonen leerkrachten hiertegen weerstand of hebben zij niet de mogelijkheden om dit te doen.

Veel onderzoek naar de effecten van schoolinterventies is uitgevoerd in onderzoekscentra en veel minder in de schoolpraktijk. Dit verklaart mogelijk waarom veel leerkrachtinterventies bij ADHD in de klinische praktijk vooral gericht zijn op informatieoverdracht in plaats van trainingen in concrete vaardigheden. In dit artikel wordt de recent ontwikkelde leerkrachttraining ‘ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?’ besproken. Deze training betreft wel het leren ontwerpen en uitvoeren van een individueel beloningsprogramma en het afstemmen van de aanpak tussen school en thuis. Daarnaast is nieuw dat er aandacht wordt besteed aan de houding van de leerkracht tijdens het uitvoeren. De houding van de leerkracht stemt bij voorkeur overeen met de inhoudelijke boodschap, die kort, eenduidig, stimulerend en neutraal van toon is. Dit vergroot de kans dat de leerling op de inhoud in plaats van de betrekking reageert, waardoor het effect van de gedragsinstructie toeneemt en de leerkracht zichzelf als competent kan ervaren. De training is gericht op leerkrachten in het basisonderwijs en omvat zes bijeenkomsten.

ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?

De training ‘ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?’ is allereerst gericht op het leren ontwerpen door leerkrachten van gedragstherapeutische interventies met behulp van een Situatie-Gedrag-Gevolg-schema (S-G-G-schema), die aansluiten bij het individuele kind. De interventie sluit aan bij de behoeften van de leerkracht, omdat hij/zij specifiek gedrag kiest dat hij/zij als storend ervaart. De leerkracht probeert aan te sturen op een betere werkhouding, het voorkomen van storend gedrag en twee à drie concrete gedragsverandering. Naast psycho-educatie en het aanleren van concrete gedragstherapeutische technieken leren leerkrachten hun eigen emoties te hanteren en samen te werken met ouders. De training heeft naast psycho-educatie en gedragsmanagement de volgende voordelen:

• De training spitst zich toe op het individuele kind met ADHD

• Er wordt feitelijk geoefend met gedragstherapeutische technieken in de praktijk

• Ouders worden betrokken bij het ontwerpen en uitvoeren van de specifieke aansturing van hun kind op school

• Er wordt gewerkt aan een meer begripvolle houding bij de leerkracht

Effectmeting

In dit onderzoek wordt het effect onderzocht van de training ‘ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?’ op het gedrag van kinderen met ADHD en op het gedrag en de beleving van de leerkracht. De effectmeting is uitgevoerd door middel van een voor- en nameting, waarbij de resultaten van een groep leerkrachten die de training kreeg (behandelconditie) vergeleken werden met een groep leerkrachten op de wachtlijst (wachtlijst-controleconditie). De steekproef bestond uit 28 leerkracht-leerling koppels in de behandelconditie en 25 leerkracht-leerling koppels in de controleconditie.

Resultaten en discussie

Uit de effectmeting komt naar voren dat de behandelgroep na de training wat betreft ADHD-gerelateerd gedrag en aangenaam gedrag niet significant meer verbeterd was dan de controlegroep. Wel was de werkhouding van de kinderen in deze groep na de training verbeterd en gingen zij significant vooruit op specifiek en relevant doelgedrag, zoals gemeten met de wekelijkse rapportage kaarten. De leerkracht-leerlingrelatie verbeterde zowel in de behandel- als controlegroep significant. Vooral conflicten namen in beide groepen significant af.

De vermindering van ervaren stress bij de leerkrachten verschilde na de training niet significant tussen de behandel- en controlegroep. Hiervoor is geen duidelijke verklaring. Een mogelijke verklaring is dat de stress bij de voormeting al niet erg hoog was.

Wel verbeterde de competentiebeleving van de leerkrachten in de behandelgroep significant sterker dan in de controlegroep. De leerkrachten in de behandelgroep voelden zich na de training beter in staat om het gedrag van het kind met ADHD aan te sturen. Dit wordt mogelijk verklaard door de snelle gedragsverbetering van de leerlingen tijdens de training op de wekelijkse rapportage kaart. Tevens kan het te maken hebben met de aandacht die in de training werd besteed aan de houding van de leerkracht tijdens het uitvoeren van interventies. De leerkrachten kregen tijdens de training specifieke feedback op hun houding: de mate van congruentie tussen toon en inhoud van de gedragsinstructie en of de boodschap kort, eenduidig en stimulerend was. Op deze manier werden leerkrachten zich steeds meer bewust van hun manier van aansturen en het effect daarvan op de leerling. Dit benadrukt de meerwaarde van een training met concrete opdrachten waarop feedback wordt gegeven, boven een cursus die enkel op informatieoverdracht is gericht. Toekomstig onderzoek zou de effectiviteit van beide methodieken met elkaar kunnen vergelijken.

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen:

• De veranderingen zijn gemeten door de leerkrachten zelf en niet door onafhankelijke observatoren, waardoor halo-effecten mogelijk zijn geweest.

• Er zijn geen psychometrische gegevens bekend van de het instrument dat gebruikt is voor het meten van de competentiebeleving van leerkrachten (Competentiebelevingsschaal voor leerkrachten).

• De steekproef is van beperkte omvang.

• Er is gebruik gemaakt van een niet volledig gerandomiseerd design.

Het is van belang om in toekomstig onderzoek pedagogische stijlverschillen, verschillen in positief voorbeeldgedrag (modeling) en verschillen in structuur in de klas bij grote groepen leerkrachten in kaart te brengen. Hierbij kan worden gedacht aan het analyseren van video-opnamen, waarbij bijvoorbeeld het aantal negatieve en positieve opmerkingen gemeten wordt. Onderzocht kan worden of en hoe deze verschillen samenhangen met het gedrag van kinderen met en zonder ADHD. Als duidelijk wordt hoe de structuur in de klas en gedragstherapeutische technieken gerelateerd zijn aan ADHD kan de training hierop aangepast worden.

Daarnaast wordt aanbevolen om in vervolgonderzoek ook ouders en de kinderen als informanten op te nemen om te achterhalen welke effecten van de leerkrachttraining zij zien.

Tot slot wordt benadrukt dat een leerkrachttraining slechts een schakel is in de totale keten van het multimodale behandelaanbod voor kinderen met ADHD. Wanneer ouders en leerkracht met elkaar afstemmen, wordt de tijd die een kind met ADHD doorbrengt in een specifiek op hem/haar afgestemde omgeving twee keer zo lang. Het kind kan dan zowel thuis als op school vaker in de praktijk brengen wat het weet en geleerd heeft over gewenst gedrag. Dit is niet alleen op korte termijn, maar ook op langere termijn van groot belang, bijvoorbeeld om schooluitval te voorkomen.

Unique role of mothering and fathering in child anxiety (Verhoeven, Bögels, & Van der Bruggen, 2012)

Inleiding

Steeds meer onderzoek toont aan dat er een verband bestaat tussen opvoedgedrag en angstsymptomen van kinderen. Echter, de matige grootte van deze verbanden duiden erop dat er aanzienlijke variabiliteit is in de angstniveaus van kinderen die in aanraking komen met overeenkomstige opvoedgedragingen. Het is daarom een belangrijke volgende stap om de precieze omstandigheden te achterhalen die de verbanden tussen opvoeding en angst verzwakken of versterken.

Controle en afwijzing zijn twee algemene opvoeddimensies die een belangrijke rol spelen bij de angst van kinderen. Ouderlijke overcontrole betreft buitensporige ouderlijke regulatie van activiteiten en routines van het kind, aanmoediging van afhankelijkheid van het kind van de ouders en instructie aan kinderen over hoe ze denken of zich voelen. Het is het tegenovergestelde van autonomieverlening. Overcontrole zou aan angst bijdragen door het vergroten van de waarneming van dreiging, het verminderen van de waargenomen controle over dreiging en het terugtrekken van het kind uit mogelijkheden om de omgeving te exploreren en om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen om met onverwachte gebeurtenissen om te gaan. Ouderlijke afwijzing betreft vijandigheid, onverschilligheid, onbetrokkenheid en kritiek van ouders. Dit is het tegenovergestelde van ouderlijke acceptatie en vergroot angst door het gevoel van eigenwaarde en de integriteit van het kind aan te vallen.

In eerdere studies werden overcontrole en autonomieverlening enerzijds en afwijzing en acceptatie anderzijds beschouwd als tegenovergestelde einden van twee algemene opvoeddimensies. Onlangs is hierbij echter een vraagteken geplaatst. Allereerst reflecteren ouderlijke controle en autonomieverlening twee verschillende opvoedconstructen, die beide verschillende opvoedgedragingen omvatten. Er is statistisch bewijs dat items die controle en autonomieverlening meten het best worden gerepresenteerd door twee verschillende constructen in plaats van door één algemene opvoeddimensie. De correlatie tussen afwijzing en acceptatie is bovendien matig. Afwijzing en acceptatie zouden dus ook beschouwd moeten worden als aparte constructen. Ten tweede is het mogelijk dat ouderlijke overcontrole, autonomieverlening, afwijzing en acceptatie van verschillend belang zijn voor angst van het kind. Mogelijk zijn de risico-effecten van een negatieve opvoeding (overcontrole en afwijzing) sterker dan de positieve effecten van een positieve opvoeding (autonomieverlening en acceptatie). Kennis over het belang van specifieke opvoedgedragingen helpt bij het ontwikkelen van meer gerichte interventies.

Het is ook belangrijk om te onderzoeken of en hoe deze verbanden beïnvloed worden door andere factoren. Het geslacht van de ouder en het kind en het ontwikkelingsstadium van het kind zijn mogelijke moderatoren van het verband tussen opvoeding en angst van het kind. Met betrekking tot het geslacht van de ouder bestaat de aanname dat moeders belangrijker zijn voor de ontwikkeling van het kind dan vaders, omdat zij meer tijd met het kind doorbrengen. Deze aanname is echter niet vaak getest, omdat vaders meestal niet mee worden genomen in onderzoek naar het verband tussen opvoeding en angst van kinderen. Er is enig bewijs dat het geslacht van de ouder een mogelijke moderator is van dit verband, maar dit bewijs is gering en inconsistent. Wat betreft de leeftijd van het kind is het mogelijk dat opvoedinvloeden kleiner worden naarmate het kind ouder wordt, omdat oudere kinderen minder tijd met hun gezin doorbrengen. Deze hypothese is echter niet vaak onderzocht.

Eén van de meest recente theorieën over de manier waarop het verband tussen opvoeding en angst van het kind wordt beïnvloed door het geslacht van ouder en kind en de leeftijd van het kind is het theoretische model van Bögels en Phares (2008). Dit model stelt dat moeders en vaders uniek bijdragen aan het angstniveau van het kind en dat de mate van deze bijdrage afhangt van de ontwikkelingsfase en het geslacht van het kind. De theorie beweert dat vaders vooral invloedrijk zijn in de babytijd en weer belangrijker worden wanneer kinderen ouder worden, met name tijdens de adolescentie. Voor positieve ontwikkelingsuitkomsten met betrekking tot angst in de midden kindertijd is het belangrijk dat kinderen een hechte relatie met hun moeder hebben en dat hun vader hen stimuleert om de grotere sociale wereld in te gaan, risico’s te nemen en onafhankelijk te zijn. In de adolescentie is het van belang dat vader het kind meer ruimte geeft voor autonomie en tegelijkertijd nabij blijft, terwijl het voor moeder belangrijk is om los te laten. Wanneer dit wordt vertaald naar de dimensies van ouderlijke controle en afwijzing stelt dit model dat moederlijke acceptatie en afwijzing en vaderlijke autonomieverlening en overcontrole in de midden kindertijd de belangrijkste factoren zijn die een rol spelen bij de angst van het kind. In de adolescentie zijn vaderlijke acceptatie en afwijzing en zowel moederlijke als vaderlijke autonomieverlening en overcontrole belangrijk.

Het huidige onderzoek bestudeert of de vier opvoedgedragingen (autonomieverlening, overcontrole, acceptatie en afwijzing) samenhangen met angstniveau bij kinderen op de basisschool (8-12 jaar) en adolescenten (13-18 jaar). Tevens wordt onderzocht of deze verbanden afhankelijk zijn van het geslacht van ouder en kind en de leeftijd van het kind.

Resultaten en discussie

Verband tussen enerzijds leeftijd/geslacht van het kind en geslacht van de ouder en anderzijds angst en opvoeding

Uit het onderzoek blijkt dat leeftijd bij kinderen negatief samenhangt met angst. De leeftijd van het kind is ook gerelateerd aan moederlijk gedrag. Moeders vertonen meer autonomieverlening en minder overcontrole naarmate het kind ouder wordt. Vaderlijke opvoeding is daarentegen niet gerelateerd aan de leeftijd van het kind. Het geslacht van het kind hangt niet samen met de angst van het kind of met opvoedgedrag. Het geslacht van de ouder is daarentegen gerelateerd aan verschillen in opvoedgedrag. Moeders vertonen hogere niveaus van overcontrole dan vader. Moeders en vaders verschillen niet in het niveau van autonomieverlening of afwijzing. Aangezien de interne betrouwbaarheid van de zelfrapportage van moederlijke en vaderlijke acceptatie onvoldoende was, is dit opvoedconstruct uiteindelijk niet meegenomen in het onderzoek.

Bij adolescenten hangt de leeftijd en het geslacht van het kind niet samen met angstniveaus. De leeftijd van adolescenten hangt ook niet samen met opvoeding. Moeders van adolescente jongens scoren hoger op overcontrole dan moeders van adolescente meisjes. Vaderlijke opvoeding hangt daarentegen niet samen met het geslacht van de adolescent.

Verbanden tussen opvoeding en angst

Bij kinderen van basisschoolleeftijd hangen hoge niveaus van moederlijke en vaderlijke overcontrole en afwijzing samen met hogere niveaus van angst bij het kind. Deze verbanden zijn even sterk voor moeders en vaders. Ook ouderlijke autonomieverlening hangt samen met angst bij kinderen.

<

p>Bij kinderen hangt zowel moederlijke als vaderlijke overcontrole positief samen met angst, naast en boven de effecten van ouderlijke autonomieverlening en afwijzing. Het effect van moederlijke overcontrole is significant na het controleren voor vaderlijk opvoedgedrag, wat erop duidt dat moeders een unieke rol spelen bij angst van kinderen. Voor zowel moeders als vaders is het verband tussen autonomieverlening en angst sterker bij jongere kinderen (

In de adolescentie speelt de opvoeding een minder belangrijke rol bij angst. Moederlijk opvoedgedrag hangt niet samen met angst van adolescenten en er is een marginaal verband tussen vaderlijke overcontrole en angst van adolescenten. Dit wijst erop dat vaders in de adolescentie een grotere rol spelen bij angst dan moeders. Vaderlijke overcontrole draagt na het controleren voor de effecten van moederlijk opvoedgedrag en vaderlijke autonomieverlening en afwijzing nog bij aan angst van adolescenten. Dit suggereert dat vaderlijke overcontrole een unieke rol speelt bij angst.

Leeftijd en geslacht van het kind als moderatoren

Het verband tussen ouderlijke autonomieverlening en angst wordt gemodereerd door de leeftijd van het kind: autonomieverlening hangt positief samen met angst bij jongere kinderen (10 jaar). Dit is opvallend aangezien de meeste studies concluderen dat autonomieverlening negatief samenhangt met angst van kinderen. Een mogelijke reden voor de huidige afwijkende onderzoeksresultaten is de assessment van autonomieverlening: weinig studies meten autonomieverlening afzonderlijk van overcontrole. Daarnaast kunnen de afwijkende bevindingen te maken hebben met de niet-klinische steekproef, waarin ouders zich op functionele wijze aan kunnen passen aan de ontwikkelingsbehoeften van het kind, afhankelijk van het angstniveau van het kind.

Het positieve verband tussen ouderlijke autonomieverlening en angst van jongere kinderen kan erop duiden dat te vroege autonomieverlening de vorm aan kan nemen van een gebrek aan leeftijdsgepaste monitoring en toezicht van de ouder, wat leidt tot meer angst. De bevindingen kunnen er ook op wijzen dat ouders van jongere kinderen met hogere angstniveaus hun kinderen proberen te helpen bij het overkomen van angsten door hun autonomie meer te stimuleren, terwijl ouders van jongere kinderen met minder angst hun kinderen proberen te beschermen door hen niet te snel te veel ruimte geven voor autonomie.

Naast deze twee alternatieve verklaringen moet worden opgemerkt dat de steekproef enkel bestaat uit gezinnen waarvan zowel moeder als vader vragenlijsten in hebben gevuld, waardoor gezinnen waarin vaders betrokken zijn bij de opvoeding overgerepresenteerd zijn. Mogelijk verschillen gezinnen waarin vaders betrokken zijn van gezinnen met minder of niet betrokken vaders op manieren die gerelateerd zijn aan ouderlijke autonomieverlening, omdat deze opvoeddimensie wordt beschouwd als een specifieke taak voor vaders.

De leeftijd van de adolescent is een moderator van het positieve verband tussen vaderlijke overcontrole en angst. Dit verband is sterker voor oudere adolescenten (>15 jaar). Deze bevindingen zijn consistent met het model van Bögels en Phares. Eén van de ontwikkelingstaken van adolescenten is het focussen op de buitenwereld en onafhankelijk worden van de ouders. Als vader de buitenwereld representeert, kan buitensporige vaderlijke controle de adolescent het signaal geven dat de wereld gevaarlijk is en dat de adolescent hier niet mee om kan gaan.

Het verband tussen opvoeding en angst verschilt niet voor jongens en meisjes. Eerdere resultaten over de modererende rol van het geslacht van het kind zijn inconsistent. Dit kan het gevolg zijn van verschillen in steekproeven of meetinstrumenten. Toekomstig onderzoek moet de mogelijke modererende rol van het geslacht van het kind structureel bestuderen.

Overcontrole, autonomieverlening, afwijzing en acceptatie als afzonderlijke opvoeddimensies

Eén van de doelen van het huidige onderzoek was bestuderen of ouderlijke overcontrole en autonomieverlening en ouderlijke afwijzing en acceptatie afzonderlijke opvoeddimensies representeren, die uniek gerelateerd zijn aan angstniveaus van kinderen. Uit het onderzoek blijkt dat de vier opvoeddimensies het best geconceptualiseerd kunnen worden als aparte constructen. Heet resultaat dat de dimensies overcontrole versus autonomieverlening verschillende gerelateerd zijn aan angstniveaus van het kind benadrukt dat het belangrijk is om deze dimensies als afzonderlijke constructen te benaderen in plaats van als extremen op een continuüm. Omdat het opvoedconstruct acceptatie niet betrouwbaar werd gemeten door het zelfrapportage-instrument, is dit construct niet meegenomen in het onderzoek. Vervolgonderzoek zou een meer betrouwbare meting van acceptatie moeten omvatten, bijvoorbeeld door middel van partnerrapportage om de betrouwbaarheid te vergroten en de kans op sociale wenselijkheid te verkleinen.

Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen:

• Er is gebruik gemaakt van een gemeenschapssteekproef met grotendeels intacte gezinnen, waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn naar andere types gezinnen en naar kinderen met een angststoornis.

• Er is gebruik gemaakt van zelfrapportage, waardoor enkel conclusies kunnen worden getrokken over waargenomen opvoedgedrag en angst en niet tussen daadwerkelijk opvoedgedrag en angst. Eén van de redenen om zelfrapportage te gebruiken, is dat ouders hierdoor kunnen rapporteren over verschillende gedragingen in verschillende situaties, waarvan sommige niet zichtbaar zijn in observaties. Daarnaast kan zelfrapportage waardevolle informatie geven over de subjectieve ervaringen van ouders en kind. Tot slot is er bewijs dat zelfrapportagedata met betrekking tot opvoeding predictieve validiteit hebben voor de ontwikkelingsuitkomsten van kinderen.

• Er is gebruik gemaakt van cross-sectionele data, waardoor geen conclusies kunnen worden getrokken over de causaliteit van de gevonden verbanden. Hiervoor zijn longitudinale studies nodig.

De onderzoeksbevindingen hebben meerdere implicaties voor onderzoek en de praktijk. Allereerst spelen verschillende opvoeddimensies verschillende rollen bij angst van kinderen. Daarnaast spelen moeders en vaders verschillende rollen bij angst in verschillende cohorten: moederlijke overcontrole draagt uniek bij aan angst van kinderen, terwijl vaderlijke overcontrole belangrijker is in de adolescentie. Ten derde worden de verbanden tussen opvoeding en angst gemodereerd door de leeftijd van het kind. Toekomstig onderzoek is noodzakelijk om de huidige onderzoeksbevindingen te repliceren en om de onderliggende mechanismen te bestuderen waardoor opvoeding samenhangt met angst van kinderen. Voor clinici duiden de resultaten erop dat preventie- en interventieprogramma’s niet alleen gericht zouden moeten zijn op moeders, maar ook op vaders (met name voor adolescenten). Daarnaast zouden de programma’s zich moeten richten op verschillende opvoedgedragingen en zou rekening gehouden moeten worden met de leeftijd van het kind.

Richtlijn voor de casusbeschrijving NVO Orthopedagoog-Generalist (Nederlandse Vereniging van pedagogen en Onderwijskundigen, 2010)

De richtlijn is bedoeld als handvat om het hele proces van hulpverlening voor een specifieke casus te beschrijven. Het doel van de casusbeschrijving is om beslissingen en stappen tijdens het hulpverleningsproces te verantwoorden. De theoretische basis wordt inzichtelijk gemaakt en conclusies en gevolgtrekkingen voor het verloop van het hulpverleningsproces worden expliciet gemaakt.

1. Algemene uitgangspunten

Als uitgangspunten voor de richtlijn van de casusbeschrijving is gekozen voor drie soorten eisen:

• Inhoudelijke eisen: de richtlijn moet recht doen aan de inhoud van het werk van de orthopedagoog en aan de specifiek orthopedagogische invalshoek.

• Methodologische eisen: het werk moet volgens verantwoorde en beproefde procedures worden verricht.

• Registratiegebonden eisen: de casusbeschrijving wordt gebruikt voor de verantwoording tegenover het forum van beroepsgenoten en als bewijs van bekwaamheid voor een bepaald opleidingsniveau.

Orthopedagogische diagnostiek is de diagnostiek bij opvoedingsvragen. Orthopedagogische hulpverlening heeft betrekking op het kind, de opvoeders of het systeem en kan meer of minder direct zijn. Er is sprake van behandeling als de interventies systematisch, methodisch en verantwoord worden uitgevoerd.

Diagnostiek en behandeling vormen een geïntegreerd geheel als niet alleen aandacht is besteed aan de aansluiting tussen diagnostiek en interventie, maar ook aan de aansluiting tussen het perspectief van de cliënt en het perspectief van de orthopedagoog.

1.1 Inhoudelijke eisen

De richtlijn voor de casusbeschrijving gaat uit van een dynamische probleembenadering en een transactionele visie op de ontwikkeling van kinderen. Deze benadering heeft geleid tot de volgende uitgangspunten bij de orthopedagogische hulpverlening, die gebaseerd zijn op de handelingsgerichte visie op diagnostiek:

• Het toepassen van systematische procedures in de verschillende fasen van diagnostiek en interventie.

• Een focus op advisering en samenwerking met kind, ouders, en de sociale omgeving; taxatie van veranderbaarheid.

• Het hanteren van een transactioneel referentiekader, het vaststellen van de bijdrage van contextfactoren bij de instandhouding, versterking of vermindering van de problematiek.

• Het onderkennen en gebruik maken van positieve elementen in alle fasen van het diagnostiek en interventie.

Hieronder zullen enkele orthopedagogische typeringen worden toegelicht:

• Dialogisch: Om diagnostiek en behandeling af te kunnen stemmen op de vraag van het cliëntsysteem, moet de orthopedagoog zich verdiepen in de vraag en deze in dialoog en samenwerking met het cliëntsysteem verhelderen. Het cliëntsysteem moet bij de besluitvorming in de gehele hulpverleningscyclus worden betrokken.

• Systeemgericht en transactioneel: De orthopedagoog is gericht op het kind in relatie tot zijn opvoedingssysteem (ouders, opvoeders en beroepsopvoeders, zoals leerkrachten). Dit opvoedingssysteem maakt deel uit van grotere systemen, zoals het gezin en de klas. De analyse en interventie van en door de orthopedagoog is dus niet alleen op het kind als individu gericht. Het gaat met name om de wederzijdse, transactionele beïnvloeding tussen het kind, de opvoeder en de omgeving.

• Veranderingsgericht: De orthopedagoog denkt en werkt veranderingsgericht en heeft steeds oog voor de veranderbaarheid bij het cliëntsysteem en de omgeving.

1.2 Methodologische eisen

Van een orthopedagoog mag een systematische en planmatige werkwijze worden verwacht en mag worden verwacht dat zij op de hoogte is van het wetenschappelijk kennisbestand op het terrein van diagnostiek en behandeling.

Cyclische werkwijze

In deze richtlijn staat een cyclische werkwijze centraal. Vaak is tijdens zowel het diagnostisch proces als een behandeling bijsturing noodzakelijk. Daarnaast vormen de uitkomsten van diagnostiek de basis voor de behandeling en vormen de uitkomsten van behandeling de toets voor de diagnostische conclusies. Diagnostiek en behandeling zijn dus in een voortdurende cyclus vervat.

Stapsgewijze werkwijze

Om de kwaliteit van diagnostiek en behandeling te kunnen beoordelen, moeten de verschillende stappen getoetst kunnen worden aan kwaliteitscriteria. Daarom is de richtlijn voor casusbeschrijvingen geordend in tien stappen.

Theoretisch consistent

De casusbeschrijving moet theoretisch consistent zijn: theoretische denkkaders moeten in de juiste context gebruikt worden en redeneringen op basis van de gekozen theorie moeten tijdens de hele hulpverleningscyclus voortgezet worden.

Methodologisch verantwoord

De casusbeschrijving moet methodologisch en psychometrisch verantwoord zijn: er wordt aangegeven welke methoden en instrumenten gebruikt zijn, waarbij is nagegaan wat de psychometrische kwaliteiten hiervan zijn. De COTAN geeft informatie over de psychometrische kwaliteiten van onderzoeksmiddelen. Bij een methodologisch verantwoorde behandeling wordt gebruik gemaakt van theoretisch en empirisch bewijs en wordt de behandeling volgens de methodische voorschriften wordt uitgevoerd.

1.3 Registratiegebonden eisen

De registratiegebonden eisen zijn deels afhankelijk van het opleidingstraject waarbinnen de richtlijn gebruikt wordt. In het opleidingstraject Orthopedagoog-Generalist begeleiden en beoordelen de supervisoren het leerproces. De supervisant doorloopt twee supervisietrajecten met minstens één casusbeschrijving per traject.

Variatie

Aanbevolen wordt om te zoeken naar variatie in problematiek, (ontwikkelings)leeftijd en onderzoeks- en behandelmethode. De supervisant levert minimaal twee casusbeschrijvingen in, waarin verklaren en veranderingsgerichtheid centraal staan. De supervisant geeft verbanden aan tussen de problemen en de daaraan gerelateerde factoren, tussen de problemen en de interventies en tussen de geboden hulpverlening en de effecten daarvan.

Privacy

De gegevens worden zo algemeen mogelijk en geanonimiseerd weergegeven om de anonimiteit en privacy van het cliëntsysteem te waarborgen.

Echtheid

Om de anonimiteit te kunnen garanderen en tegelijkertijd toch de relatie te laten bestaan met het dossier, wordt iedere casus van een kop- of voettekst voorzien met daarin het nummer van de casus, de naam van de supervisant en de naam van de supervisor, als waarborg ondertekend door zowel de supervisor als de supervisant.

Marginale toetsing

Om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te waarborgen, wordt de kwaliteit van de door supervisoren beoordeelde casusbeschrijvingen steekproefsgewijs getoetst door de Commissie Orthopedagoog-Generalist. Het doel is om de kwaliteit van de supervisor te bevorderen en de richtlijn bij te stellen. De uitkomst van de marginale toetsing heeft dus geen consequenties voor de supervisant.

2. Richtlijn voor de casusbeschrijving

2.1 Doel en vormvereiste

Het uitgangspunt voor de casusbeschrijving is de klinische cyclus voor diagnostische en behandelingsvraagstukken. Het doel van orthopedagogische hulpverlening is het verklaren en veranderen van de probleemsituatie van volgens wetenschappelijk geaccepteerde en bewezen methodologische regels.

2.2 Stappen in de casusbeschrijving

Stap 1: Vraagstelling en klachtanalyse

A. Personalia

De casusbeschrijving start met de persoonsgegevens en relevante achtergrondgegevens om aan te duiden om welke persoon in welke opvoedingssituatie het gaat. Hierbij moeten de volgende gegevens worden verstrekt: (gefingeerde)naam, leeftijd, geslacht, huidige gezinssamenstelling, verblijf- en opvoedingssituatie, etnische achtergrond, belangrijke opvoeders en eventuele medicatie. Tevens wordt de hulpverleningssetting beschreven.

B. Klacht en hulpvraag van het kind/cliëntsysteem

De klacht is het probleem zoals geformuleerd en ervaren door de aanmelder, het kind, de cliënt of het cliëntsysteem. Hierbij gaat het om de subjectieve beleving en interpretaties van het cliëntsysteem over gedrag en omgeving. Het kan voorkomen dat betrokkenen vragen hebben die elkaar aanvullen of tegenstrijdig zijn.

C. Afstemming van verwachtingen en diagnostisch scenario

Vervolgens maakt de orthopedagoog onderscheid tussen drie soorten hulpvragen:

• Onderkennende vragen: wat is er aan de hand? Om welke type probleem/stoornis gaat het?

• Verklarende vragen: waar worden de problemen door verklaard? Welke kind- en omgevingsfactoren beïnvloeden de problemen?

• Indicerende vragen: welke vorm van begeleiding of behandeling is gewenst?

Vervolgens overweegt de orthopedagoog of deze vragen binnen de hulpverleningssetting kunnen worden beantwoord.

Stap 2: Probleemanalyse

A. Beschrijving en ordening van problemen in een orthopedagogisch kader

De probleemanalyse begint met een zo concreet mogelijke beschrijving van de actuele (probleem)gedragingen van het kind en de (probleem)interacties in de opvoedings- en/of onderwijssituatie. Er wordt aangegeven in welke situaties en onder welke condities de gedragingen en interacties zich voordoen en wie daarbij betrokken zijn. Ook wordt er aandacht besteed aan positieve gedragingen en interacties en situaties waarin de problemen niet voorkomen. Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van meetinstrumenten.

Vervolgens wordt kort de ontwikkeling van de cliënt binnen de opvoedings- en onderwijscontext weergegeven. Er wordt besproken of er al eerder hulpverlening is ingezet. Uit de anamnese worden alleen de gegevens gebruikt die relevant worden geacht voor de probleemanalyse of de hypothesevorming.

B. Risico- en protectieve factoren

Vervolgens worden de gedrags-, ontwikkelings-, leer- en opvoedingsproblemen geordend en worden de factoren beschreven, die de ontwikkeling belemmeren of positief beïnvloeden.

C. Ernsttaxatie en aansluiting klacht- en probleemanalyse

Daarna wordt er per cluster:

• Een taxatie gegeven van de ernst en veranderbaarheid van de probleemsituatie

• Afweging van de risico-, protectieve (persoon) en promotore (omgeving) factoren

De orthopedagoog bepaalt in hoeverre de resultaten van de probleembeschrijving overeenstemmen met de klachten zoals beleefd door het cliëntsysteem. Dit leidt, met instemming van het cliëntsysteem, tot de formulering van een diagnostische hulpvraag.

Stap 3: Diagnostisch perspectief

A. Hypothesen

Om recht te doen aan het uitgangspunt ‘systeemgericht’ moet bij de vorming van hypothesen aandacht worden besteed aan de interactie tussen de opvoedingssituatie, de opvoeders en het kind. Om daarnaast recht te doen aan het uitgangspunt ‘dialogisch’, is het van belang dat de orthopedagoog rekening houdt met de visies, interpretaties en belevingen van cliënten. Om recht te doen aan het uitgangspunt ‘veranderingsgericht’ is het tot slot belangrijk om te kijken naar mogelijke en wenselijke veranderbaarheid.

Een verklaringsgerichte hypothese onderzoekt een mogelijke verklaring van het probleem. De hypothese beschrijft een probleem inclusief de verklarende factoren en de richting van de verklaring of samenhang. Een verklaringsgerichte hypothese is vooral retrospectief: waarom is het probleem er gekomen en hoe wordt het in stand gehouden?

Een veranderingsgerichte hypothese onderzoekt de potentiële veranderbaarheid, het groeipotentieel, de invloed van externe condities en de mogelijkheid om gebruik te maken van protectieve factoren, bepaalde interventietechnieken of werkzame principes. De invloed van externe condities kan worden bepaald door de reactie van het cliëntsysteem op manipulaties van externe condities te observeren. Een veranderingsgerichte hypothese is vooral prospectief en geeft aanwijzingen voor interventie: hoe wordt het probleem beïnvloed en hoe wordt veranderbaarheid benut?

B. Theorie en referentie

In deze stap worden het wetenschappelijk kader en de kernconcepten benoemd. Het legt de link tussen de klinische informatie, het wetenschappelijke kennisbestand en de verklarende factoren.

C. Onderbouwing en uitleg

Het gaat hier om een verantwoording van de theoriekeuze waarvan de hypothesen worden afgeleid. Hierbij wordt een wetenschappelijk verantwoorde referentie gegeven, die bij de huidige theoretische inzichten past.

Stap 4: Toetsing

A. Instrumenten

In deze stap wordt de keuze verantwoord van werkwijzen en middelen voor het verzamelen van nieuwe informatie om de hypothesen te toetsen. Hypothesen worden geoperationaliseerd in toetsbare (deel)veronderstellingen (onderzoekshypothesen).

B. Criteria

Bij onderzoekshypothesen moet een toetsingscriterium worden genoemd in termen van verwachte waarden, scores en beschrijvingen. Hierbij kan gedacht worden aan scores op tests en vragenlijsten, gedragsbeschrijvingen bij observaties en antwoorden bij interviews.

C. Resultaten

In deze stap worden de resultaten per onderzoekshypothese weergegeven. In de samenvatting worden in ieder geval de gegevens opgenomen die van belang zijn voor het aannemen dan wel verwerpen van de hypothese(n). Deze stap vermeldt of de betreffende hypothese(n) aangenomen dan wel verworpen is/zijn.

5. Diagnostische conclusie

A. Samenvatting en integratie van de onderzoeksresultaten

De diagnostische conclusie moet de vragen van het cliëntsysteem beantwoorden. De probleemanalyse en de verklarende en veranderingsgerichte diagnostiek worden samengevat. Het kan gaan om aangenomen, verworpen en aangehouden hypothesen of eventuele nieuwe hypothesen. Deze elementen vormen samen een ‘idiografische theorie’ of ‘integratief beeld’: een geheel van consistente en samenhangende uitspraken over de aard, ernst, verklaring en veranderbaarheid van de probleemsituatie.

B. Aansluiting van de conclusie bij de klacht en vraagstelling van cliënt/cliëntsysteem

De orthopedagoog gaat na of de geformuleerde conclusie aansluit bij de klacht en de vragen van het cliëntsysteem.

C. Aansluiting van de conclusie bij de gewenste verandering

Op basis van het integratieve beeld is het meestal niet direct mogelijk om een wenselijk én haalbaar advies te formuleren. Uit het integratieve beeld blijkt wel wat er moet veranderen voor de verdwijning of afname van de problemen, maar niet per se hoe dit het beste kan worden gerealiseerd.

Stap 6: Interventieperspectief

A. Theorie en referentie

In deze stap wordt vanuit de theorie naar interventiemogelijkheden gezocht. Deze stap benoemt de gekozen theorie, de concepten zoals genoemd in de conclusie en het verband met interventies uitgaande van de hulpvraag.

B. Onderbouwing en uitleg

In deze stap gaat het om de theoretische en empirische onderbouwing van het globale beeld van de gewenste interventies waarvan de uiteindelijke doelen worden afgeleid.

C. Gewenste doelen en verandering, betrokkenheid cliëntsysteem

De globale doelstellingen worden afgeleid van de hulpvraag en de diagnostische conclusie. Deze doelen geven aan op wie en wat de interventie wordt gericht (cliënt, opvoeder en/of systeem), waaraan zal worden gewerkt (gedrags- en/of omgevingsgericht) en of er sprake is van (contra-)indicaties.

In deze stap wordt de totstandkoming van het advies verantwoord. Er wordt besproken hoe het aansluit bij de conclusies en of de orthopedagoog zelf het advies heeft geformuleerd of dat het een multidisciplinaire (team)beslissing is geweest. Tevens wordt beschreven of het cliëntsysteem bij de totstandkoming van het advies betrokken is, in hoeverre de cliënt de conclusies onderschrijft en in hoeverre het advies verenigbaar is met de waarden en normen van het cliëntsysteem. In het adviesgesprek wordt aandacht besteed aan:

• De reacties van het cliëntsysteem op de conclusies van de orthopedagoog

• Overleg met het cliëntsysteem over de aanbevelingen van de orthopedagoog

• Inventarisatie van de mogelijkheden en wensen van het cliëntsysteem

De orthopedagoog beantwoordt in overleg met het cliëntsysteem de volgende vragen:

1. Wat willen we veranderen, met welk doel en op welke termijn?

1. Welke maatregelen of interventies zijn daarvoor gewenst?

2. Welke van deze maatregelen zijn het meest haalbaar?

Stap 7: Planning van interventies

A. Doelen in termen van verbeterd functioneren van het cliëntsysteem

De doelen worden ‘SMARTIES’ geformuleerd: Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch, Tijdsgebonden, Inspirerend, Eigen inbreng en gericht op Samenwerking.

B. Hulpverleningswijze: inhoud, werkwijze, organisatie

Per doelstelling wordt het resultaat omschreven dat na de interventie wordt verwacht en de stappen die daarvoor nodig zijn. Het gewenste resultaat kan worden onderscheiden in een productdoel (het uiteindelijke resultaat) en in procesdoelen (de te onderscheiden stappen leidend naar het resultaat). Bij elk procesdoel wordt omschreven met wie, wat, wanneer, waar en op welke wijze het bijbehorende productdoel zal worden behaald:

• Met wie: wat is het doel bij welke interventie eenheid (bijv. cliënt of leerkracht)?

• Wat: wat is de opbouw van de geplande interventies?

• Wanneer: de tijdsduur en frequentie van geplande interventies.

• Waar: waar vindt het plaats?

• Op welke wijze: hoe ziet de organisatie eruit, wie zijn er op welk moment bij betrokken?

C. Planning van de evaluatie

Bij elk product- en procesdoel wordt een evaluatiemoment vastgesteld, waarbij wordt bepaald hoe, met wie en wanneer er evaluatie plaatsvindt van de effecten van de interventie.

Stap 8: Uitvoering van interventies en bijstelling

A. Het feitelijk verloop van de uitvoering van 7b en 7c

Aan de hand van de resultaten wordt het uiteindelijke verloop van de interventies beschreven om na te gaan of de uitgevoerde behandeling overeenkomt met de geplande behandeling.

B. Aanpassingen in de planning en bijbehorende argumenten

Het is van belang om voortdurend te evalueren of de behandeling zorgt voor het bereiken van de doelstellingen. Op grond van tussentijdse evaluaties kan de oorspronkelijke planning worden bijgesteld. In deze stap worden die bijstellingen beschreven en beargumenteerd.

C. Veranderingen bij cliënt/cliëntsysteem

Tijdens de uitvoering van de behandeling is het van belang om te registreren welke veranderingen bij het cliëntsysteem optreden en om na te gaan of er een relatie is met de geboden hulpverlening.

Stap 9: Evaluatie

A. Evaluatie van effecten en beoordeling van bereikte doelstellingen

In deze stap wordt beschreven hoe de behandeling geëvalueerd wordt en wat de effecten van de hulpverlening zijn. Per product- en procesdoel wordt aangegeven of de beoogde concrete doelstellingen bereikt zijn.

B. Verklaring van het (achterwege blijven van) het effect

Dit deel verklaart het (uitblijven van) het effect, welke samenhang er is met de diagnostische conclusie, gestelde doelen, werkwijze, organisatie en evaluatie van de hulpverlening.

C. Evaluatie tevredenheid van cliënt/systeem, planning eventueel vervolgtraject

In deze stap gaat de orthopedagoog na of het cliëntsysteem tevreden is en wat de relatie is tussen de tevredenheid en het effect van de behandeling. Samen met het cliëntsysteem wordt besloten of er nog een verwijzing volgt voor verdere diagnostiek en/of interventie.

Stap 10: Reflectie

De casusbeschrijving wordt afgesloten met een reflectie op de werkwijzen, de wetenschappelijk-theoretische verantwoording en de gemaakte keuzes.

A. Reflectie op de casus

De orthopedagoog reflecteert op de betrokkenheid, dialoog en relatie met het cliëntsysteem.

B. Reflectie op gevolgde werkwijze

De orthopedagoog reflecteert op de keuze en toepassing van wetenschappelijk theoretische referentiekaders.

C. Reflectie op het eigen leerproces

Tot slot beschrijft de orthopedagoog wat zij in haar handelen de sterke en zwakke punten vindt. Verder wordt uitgewerkt of dit kan leiden tot aanpassingen in het eigen professioneel functioneren en/of het functioneren van de organisatie. Hierbij zijn de beroepscode (ethiek en identiteit) en de maatschappelijke realiteit richtinggevend.