Samenvatting Franken, I. & Van den Brink, W. (2009). Handboek Verslaving

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Let op:

H 3, H 11 (paragraaf 1 t/m 4) & H 24 ontbreken in deze samenvatting.

1. Het classificeren van verslaving en de geschiedenis

Introductie

De term verslaving wordt in de wetenschappelijke literatuur steeds minder gebruikt. Tegenwoordig worden de termen overmatig of excessief gebruik gebruikt. Achter het anders gebruiken van de term verslaving schuilt een debat over de aard van de verslaving en de oorzaken daarvan.

Dit handboek gaat over stoornissen in het gebruik van middelen. Dit kan gezien worden als een overkoepelende naam voor misbruik en afhankelijkheid van middelen volgens DSM-IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders).

De geschiedenis van de term verslaving
Aan het begin van de 19^e eeuw werd verslaving gezien als een teken van morele zwakte waardoor verslaafden vaak worden opgesloten in gevangenissen en heropvoedingsgestichten. In het midden van de 19^e eeuw werd de schuld voor de verslaving bij de verslaafden weggenomen en toegeschreven aan de verslavende stof. In lijn met deze visie was de enige oplossing voorkomen dat mensen in aanraking kwamen met de verslavende stof. Dit pure farmacologische model is echter niet te handhaven, omdat de verslavingskans samenhangt met verschillende individuele en sociale factoren. Niet iedereen is verslavingsgevoelig voor bijvoorbeeld alcohol.
 

Na 1930 werd het farmacologisch model vervangen door een psychoanalytisch geïnspireerd model, waarbij verslaving gezien werd als een symptoom van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis (symptomatisch model). Bij dit model past een langdurige psychotherapeutische behandeling. Deze behandeling lijkt effectief bij sommige verslaafden, maar lijkt geen grote rol te spelen bij de behandeling van de massa.
 

In de periode van 1940 tot 1960 kreeg het ziektemodel voor verslaving steeds meer aanhang. Volgens dit model bestaan er fundamentele biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden, waardoor verslaafden niet in staat zijn om middelen met mate te gebruiken. De belangrijkste kenmerken van verslaving van alcohol zijn volgens dit model het ongecontroleerde gebruik en lichamelijke afhankelijkheid.

Vanaf 1960 wordt verslaving vanuit de psychologie gezien als onaangepast aangeleerd gedrag dat ook weer moet kunnen worden afgeleerd door cognitieve gedragstherapie en cue- exposuretherapie. De eerste neemt nog steeds een belangrijke plaats in bij interventies met een bewezen effectiviteit.

Van1970 tot 1980 werd steeds duidelijker dat het absolute verschil tussen verslaafden en niet-verslaafden niet houdbaar is. Medicijnen en gedragstherapie bleken het verslavingsgedrag positief te beïnvloeden en verslaafde Vietnam veteranen bleken bij terugkomst spontaan genezen. Dit leidde tot het psychosociale ontwikkelingsmodel. Volgens dit model bestaat er slechts een relatief verschil tussen verslaafden en niet-verslaafden en er zijn vloeiende overgangen tussen gebruik, overmatig gebruik, excessief gebruik, misbruik, schadelijk gebruik en verslaving. Zowel het ontstaan als het beëindigen van een verslaving wordt gezien als een interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid (bio), persoonlijke ontwikkeling en leerervaring (psychologisch) en omstandigheden (sociaal).

De laatste tijd lijken medisch-biologische aspecten binnen het biopsychosociale model een steeds dominantere plaats in te nemen en spreekt men steeds vaker van een hersenziekte. Binnen dit model vormt een aangeboren kwetsbaarheid een onmisbare basis voor herhaald gebruik van psychoactieve middelen, terwijl herhaald gebruik van deze middelen zorgt voor moeilijk terug te draaien veranderingen in het brein, welke verantwoordelijk zijn voor de hunkering naar het middel. Medicamenteuze en gedragstherapeutische behandelingen worden binnen dit model het meest gebruikt.
 

Net als binnen de rest van de psychiatrie zien we bij verslavingsonderzoek steeds vaker een integratie van modellen. De toegenomen kennis van de onderliggende processen maakt het mogelijk om een verband te leggen tussen de genen (genotype) en symptomatologie (fenotype). De afgelopen tijd is er dus verschillend gedacht over verslavingen. Deze veranderingen komen ook terug in de classificatiesystemen (DSM-IV en ICD-10).

Classificatie van stoornissen in middelengebruik
Middelengebruik kan op verschillende manieren geclassificeerd worden. Sommigen vinden dat elk gebruik als probleem geclassificeerd moet worden, anderen kijken naar de consumptie per week of per dag, en anderen vinden dat het niet om de consumptie gaat, maar om het patroon van het gebruik en om het aantal dagen waarop er overmatig alcohol wordt gebruikt. Er is geen duidelijke relatie te zien tussen de mate van gebruik en de kans op het verlies van controle en het ontstaan van problemen die gerelateerd zijn aan het gebruik. Ook blijkt dat deze relatie afhangtvan het gemiddelde gebruik van alcohol in het land.

De hoeveelheid geconsumeerde stof als indicator voor de mate van pathologie geeft problemen. Deze problemen hebben ertoe geleid dat een aantal definities zijn ontstaan. Er worden drie verschillende benaderingen onderscheiden.

1. De sociologische benadering gaat uit van problemen door het gebruik.

2. De medische- somatische benadering gaat uit van de mate van gebruik en de lichamelijke gevolgen van het gebruik.

3. De psychiatrische benadering gaat uit van de eerdergenoemde afhankelijkheid.

Een nadeel van de sociologische benadering is dat de definitie afhankelijk is van de cultuur. Het alcoholgebruik in islamitische landen is bijvoorbeeld minder vanzelfsprekend en levert meer problemen op dan alcoholgebruik in westerse landen.

Een nadeel van de medisch- somatische benadering is dat de definitie een hoge drempel kent. Hierdoor worden problemen pas herkend als er al sprake is van lichamelijke gevolgen die niet altijd meer omkeerbaar zijn. Tegenwoordig wordt meestal gebruik gemaakt van het biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid (DSM-IV, ICD-10), misbruik (DWM-IV) en schadelijk gebruik (ICD-10). Om afhankelijkheid te diagnosticeren, gaat het om een combinatie van:

• Lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, onthoudingsverschijnselen).

• Psychische afhankelijkheid (craving, hunkering).

• Controleverlies (gebruik vaker of meer dan voorgenomen, niet kunnen stoppen met het gebruik).

• Lichamelijke en/of sociale gevolgen van het ongecontroleerde gebruik.

Van bovenstaande kenmerken wordt psychische afhankelijkheid gezien als het belangrijkste kenmerk, controleverlies en lichamelijke en/of sociale beperkingen worden gezien als gevolgen. Opvallend is dat craving in de definitie van afhankelijkheid volgens de DSM-IV niet voorkomt. In de ICD-10 is hunkering wel opgenomen als criteria van afhankelijkheid.

Lichamelijke afhankelijkheid is geen centraal kenmerk van afhankelijkheid. Dit wil niet zeggen dat lichamelijke afhankelijkheid als symptoom niet van belang is. Ondanks de verschillen in afhankelijkheid, worden met DSM-IV en ICD-10 dezelfde patiënten geïdentificeerd.

Afhankelijkheid van een middel, diagnostische criteria (DSM-IV en ICD-10)

DSM-IV: een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat beperkingen kan veroorzaken. Er moeten dan 3 (of meer) symptomen uit onderstaande lijst zich voordoen in een periode van 12 maanden.

1. Tolerantie.

2. Onthouding .

3. Het middel wordt meestal met grote hoeveelheden of langere tijd gebruikt dan dat het plan was.

4. Er is een aanhoudende wens of het stoppen/minderen lukt nauwelijks.

5. De meeste tijd gaat op aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of aan het herstel van de effecten ervan.

6. De sociale bezigheden worden opgegeven of verslechteren door het gebruik.

7. Het gebruik blijft doorgaan, ondanks de psychische/sociale/lichamelijke problemen.

Fysiologische afhankelijkheid is dat er aanwijzingen zijn voor tolerantie of onthouding. Dus de punten 1 of 2 zijn aanwezig. Zonder fysiologische afhankelijkheidbetekent dat er geen aanwijzingen zijn voor tolerantie of onthouding.

ICD-10 afhankelijkheid: drie of meer symptomen zijn aanwezig gedurende een maand of in de laatste twaalf maanden regelmatig.

1. Een sterk verlangen/neiging naar het middel.

2. Een verminderd vermogen om het gebruik van het middel onder controle te houden.

3. Lichamelijke onthoudingsverschijnselen na vermindering van het gebruik van het middel.

4. Tolerantie voor de effecten van het middel, hierdoor moet er steeds meer gebruikt worden om hetzelfde effect te bereiken.

5. Preoccupatie met het gebruik van het middel.

6. Doorgaan met gebruiken, ondanks de aanwijzingen voor schadelijke gevolgen.

Als er de diagnose misbruik volgens DSM-IV wordt gesteld, dan kan dat het beste gezien worden als een lichtere vorm van afhankelijkheid. Er zijn wel wat twijfels over de validiteit van de diagnose misbruik, omdat het cultuurgevoelig is en de drempel zou te laag zijn. Ook is het niet erg valide omdat er geen samenhang lijkt te zijn met andere psychische stoornissen. Hierdoor hanteren sommigen de ICD-10-diagnose schadelijk gebruik bij gevallen waar geen sprake is van afhankelijkheid, maar wel een psychische problemen (die ontstaan zijn door het overmatig gebruik van een middel). De diagnose 'schadelijk' van ICD-10 heeft een hogere drempel dan de diagnose 'misbruik' van DSM-IV.

Misbruik, afhankelijkheid en verslaving
Sommige auteurs vinden dat er onderscheid moet worden gemaakt tussen afhankelijkheid en verslaving. Zij vinden dat de term verslaving gebruikt moet worden bij mensen bij wie het gedrag sterk geautomatiseerd is geraakt en daarmee een chronisch karakter heeft gekregen. Anderen vinden dat de term afhankelijkheid moet worden teruggedraaid naar de oude term verslaving, omdat deze term lichamelijke afhankelijkheid impliceert. In dit handboek gebruiken auteurs de termen verslaving en afhankelijkheid door elkaar, voor het aanduiden van een stoornis die gekenmerkt wordt door compulsief drugs zoekgedrag met negatieve gevolgen voor de gebruiker.

4. Roken en drinken in de adolescentie en de invloed omgevingsfactoren

Ouders

Het is aangetoond in empirische studies dat het eigen gedrag van ouders en de opvoeding direct en indirect invloed hebben op het middelengebruik van hun kinderen in de adolescentie. Kinderen die in de adolescentie zitten willen onafhankelijk zijn, maar tegelijkertijd ook een goede band met de ouders behouden. Een mogelijkheid om als ouders invloed uit te oefenen op kinderen is door middel van de opvoeding. Er zijn twee soorten opvoeding:

1. Algemene opvoeding

2. Middelenspecifieke opvoeding

Bij de algemene opvoeding zijn de twee belangrijkste dimensies steun en controle. Steun verwijst naar het affectieve en steunende gedrag van de ouders. Controle verwijst naar zowel het toezicht houden en monitoren (controle houden), als op een meer manipulatieve en onderdrukkende strategieën van de ouders. Steun van de ouders lijkt er voor te zorgen dat adolescenten minder snel gaan beginnen met drinken, minder vaak drinken en minder zwaar drinken. Ook het stellen van regels heeft invloed op wat kinderen doen, het heeft een positieve invloed op het rook- en drinkgedrag. Echter zijn er veel problemen met deze onderzoeken. Onderzoek maakt vaak gebruik van een meting, onderzoeken kijken meestal alleen het standpunt van de adolescenten of ouders en kijken niet naar de voorspellers van verschillende stadia van middelengebruik.

De algemene opvoeding

Ouderlijke controle heeft weinig invloed op roken, of de ouders nu streng zijn of niet, het heeft geen invloed op roken. Voor alcohol geldt dit niet, ouders die strenge regels hanteren, kunnen hiermee het drankgebruik van hun kinderen beïnvloeden.

De middelenspecifieke opvoeding

Middelenspecifieke opvoeding verwijst naar de expliciete handelingen die ouders uitvoeren om het roken of drinken van hun kinderen te ontmoedigen of tegen te gaan. Onderzoek wijst uit dat straffen en regels ertoe kunnen leiden dat kinderen niet gaan roken. Ook is gebleken dat kinderen minder drinken als ouders hun drinkgedrag afkeuren of duidelijk zijn over het alcoholgebruik. Belangrijk hierbij is dar kinderen het gezag van de ouders erkennen. Jongeren die het gezag niet erkennen hebben meer kans om te gaan drinken. Ook communicatie over alcohol werkt. Ouders die niet weten dat hun kind drinkt of dit onderschatten, zullen minder actie ondernemen. Ouders blijken het rook en drinkgedrag van kinderen vaak te onderschatten, zeker bij jongere kinderen. Vaders schatten het gebruik slechter in en de mate van onderschatting is gerelateerd aan de ouderlijke inspanning gericht op de beïnvloeding van dit gedrag. Hoe groter de onderschatting, hoe kleiner de inspanning.

Roken

Er is onduidelijkheid over of regels en toezicht van ouders het rookgedrag beïnvloeden. Bij rookspecifieke communicatie moet onderscheid gemaakt worden tussen de frequentie van de communicatie en de kwaliteit van de communicatie. De effecten van de frequentie zijn niet eenduidig. Waarschijnlijk is de kwaliteit belangrijker, op een constructieve en respectvolle manier communiceren. Veel ouders maken daarnaast een niet-roken afspraak met hun kind. Onderzoek zet vraagtekens bij de effectiviteit hiervan. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een dergelijke afspraak meer kans hebben om te gaan roken, dit kan komen doordat:

1. Ouders een afspraak maken zodra ze weten dat het kind experimenteert.

2. Ouders die weten dat hun kind niet zal roken geen afspraak maken,

3. Ouders denken dat ze met deze afspraak genoeg gedaan hebben en niet verder communiceren.

Alcohol

Er is weinig literatuur over de invloed van ouders op alcoholgebruik. Beperkt onderzoek laat een verband zien tussen strenge regels en minder drinken. Ook blijkt dat meer communicatie leidt tot meer drinken. De manier van reageren van de ouders op de ontdekking dat hun kind drinkt, heeft geen invloed op het alcoholgebruik. Het maakt dus niet uit of de ouder negatief reageert of als de ouder ervoor kiest het gedrag van de adolescent te negeren.

Het gebruik van de ouders

Middelengebruik van ouders is van directe en indirecte invloed op het middelengebruik van hun kinderen. De directe invloed kan uitgelegd worden door de sociale-leertheorie van Bandura. Volgens de sociale-leertheorie hebben ouders de functie van rolmodel voor hun kinderen. De kinderen observeren en imiteren het gedrag van hun ouders. Dus als de ouders roken, hebben de kinderen meer kans om ook te beginnen met roken. De indirecte invloed gaat via de rookspecifieke opvoeding. Rokende ouders zullen minder regels opstellen, minder communiceren over niet-roken en ook zullen ze minder snel een niet-rokenafspraak maken. Wat alcohol betreft hangt het gebruik van de ouders positief samen met het alcoholgebruik van hun kinderen. Niet alleen het alcoholgebruik van de ouders heeft invloed op het drinken van de adolescenten, maar het drinken van de ouders heeft ook invloed op de opvoeding. Ouders die zwaar drinken zijn minder in staat steun te bieden en structuur te geven. De effecten van de rook- of alcoholspecifieke opvoeding verschilt niet tussen ouders die zelf roken of drinken en ouders die dat niet doen. Beiden kunnen invloed uitoefenen op het gedrag van hun kinderen, om zo te voorkomen dat ze beginnen met roken en het gebruik van alcohol.

Er bestaat weinig duidelijk bewijs voor de directe effecten van het ouderlijk gebruik op het gebruik van de adolescenten.

Indirecte invloed werkt vooral door het beïnvloeden van cognities van adolescenten. De theorie van gepland gedrag (theory of planned behavior, Ajzen, 1991) besteed hier aandacht aan. De theorie kan gedrag in specifieke contexten voorspellen. Over roken veronderstelt de theorie dat rookgerelateerde cognities de intentie om te gaan roken voorspellen, wat vervolgens leidt tot daadwerkelijk gaan roken. Volgens de theorie zijn een drietal cognities te onderscheiden:

1. Attitude

2. Sociale normen

3. Eigen effectiviteit (druk weerstaan)

Onderzoek wijst uit dat ouders met hun middelenspecifieke opvoeding invloed hebben op de jongeren en hun cognities over roken. Hetzelfde indirecte verband bestaat er voor rookgerelateerde communicatie. Als ouders meer spreken over roken, leidt dat tot een positievere houding tegenover roken onder jongeren. De kwaliteit van de communicatie heeft een andere werking, een hoge kwaliteit van communicatie leidt tot een minder positieve houding ten opzichte van roken.

Ouders en relaties met leeftijdgenoten

Een andere manier waarop ouders invloed kunnen hebben, is de invloed op leeftijdsgenoten. Dit is echter amper onderzocht. Een deel van de invloed die uitgaat van leeftijdgenoten wordt bepaald door de ouders. Dit kan op verschillende manieren. Ten eerste kunnen ouders indirecte invloed hebben op de selectie van potentiële vrienden door te kiezen in welke buurt ze wonen, de school en vrijetijdsbesteding. Ten tweede kunnen ouders meer direct invloed hebben door omgang met bepaalde leeftijdgenoten aan te moedigen of te ontmoedigen. Op andere gebieden van probleemgedrag is gevonden dat ouderlijk toezicht kan voorkomen dat jongeren omgaan met deviante vrienden en dat negatieve reacties van ouders over vrienden van jongeren kan invloed hebben op het voortbestaan van die vriendschap.

Bovendien hebben ouders invloed op het zelfvertrouwen van hun kinderen met betrekking tot sociale relaties en vriendschappen. Ten derde dragen ouders hun normen en waarden over op hun kinderen wat effect heeft op de relaties die jongeren aangaan.

Bidirectionele samenhangen
Ouders en kinderen beïnvloeden elkaar wederzijds, bidirectionele samenhang. Het is dus niet alleen zo dat ouders het gedrag van kinderen beïnvloeden. Het is echter moeilijk om ouder- en kindereffecten uit elkaar te halen: het gaat om sociale interacties.

Gezinsinteracties
Het meeste onderzoek naar middelengebruik en gezinsfactoren richt zich op verschillen tussen gezinnen, maar niet op verschillen binnen gezinnen. Dit zou geen probleem zijn wanneer broers en zussen niet zouden verschillen wat betreft middelengebruik en ouders alle kinderen binnen het gezin gelijk zouden behandelen. Dit is vaak niet zo. Om goed inzicht te krijgen in de complexiteit van de gezinsfactoren die invloed hebben op het middelengebruik van jongeren moet er onderscheid gemaakt worden tussen gedeelde (gelijk voor alle kinderen binnen het gezin, hoeveel vader drinkt) en niet gedeelde gezinsinvloeden (niet gelijk, hoe vader reageert). Uit de studies hiernaar is gebleken dat ouders qua rookspecifieke opvoeding consistent zijn. Qua drinken echter niet, ouders stellen minder strenge regels aan oudere adolescenten.

Leeftijdgenoten
Aangenomen wordt dat leeftijdsgenoten een grote invloed hebben op adolescenten. Mensen zijn in de adolescentie zeer vatbaar voor normen en waarden van anderen en voldoen aan de verwachtingen van de groep is essentieel om te voorkomen dat ze vrienden te verliezen etc. Vrienden hebben de neiging op elkaar te lijken qua gedrag en attitude. Voor deze homogeniteit zijn twee processen van belang: invloed en selectie. Invloed is het proces waardoor het gedrag of de attitude van een individu of groepslid beïnvloed wordt door de andere groepsleden. Selectie werkt op twee manieren:

• Jongeren kunnen nieuwe vrienden zoeken en selecteren die dezelfde eigenschappen, gedragingen en opvattingen hebben.

• Zij kunnen vrienden ontwijken omdat deze vrienden andere gedragingen en opvattingen hebben dan zijzelf.

Uit onderzoek blijkt dat het selectieproces meer naar voren komt bij het voorspellen van middelengebruik van adolescenten. Hieruit kun je opmaken dat de invloed van leeftijdgenoten niet zo groot is als gedacht.

Prototypen en middelengebruik onder jongeren
De ideeën die jongeren hebben over de voor- en nadelen van het middelengebruik van hun leeftijdgenoten kan ook invloed hebben op hun eigen middelengebruik. Deze beelden of prototypen zijn gedeeltelijk gebaseerd op percepties en interpretaties van het gebruik door anderen. Hierbij wordt verondersteld dat iemand die de kenmerken van een typische roker of drinker positief beoordeeld, zelf een grotere kans heeft om te gaan roken of drinken. Dit is echter amper onderzocht. In principe zijn er in Nederland twee motieven die de relatie tussen rookprototypen en het roken van jongeren kunnen verklaren: zelfconsistentiemotieven en zelfverbeteringsmotieven. De eerste zorgen ervoor dat jongeren gaan roken omdat ze denken dat de kenmerken van leeftijdgenoten die roken, overeenkomen met hun (reële) zelfbeelden. Zelfverbeteringsmotieven kunnen ervoor zorgen dat jongeren gaan roken omdat zij denken dat zij over dezelfde eigenschappen zullen beschikken als anderen leeftijdgenoten die roken, zoals cool zijn. De kenmerken van roken komen dan overeen met de kenmerken van hun ideale zelfbeeld. Prototypen kunnen slechts een klein deel verklaren.

5. De maatschappij en verslavingsgedrag

Introductie

Het gebruik van middelen en verslaving in een maatschappelijke context worden in dit deel bekeken.

Probleemdefinities van het gebruik van middelen (alcoholgebruik)

Alcoholische dranken worden als eeuwenlang genuttigd in de westerse wereld. Het overdadige gebruik van alcohol wordt verbonden met het gebruik van alcohol. Er is niet altijd hetzelfde gekeken naar overdadig alcoholgebruik en de gevolgen hiervan. Hieronder volgt een beschrijving van de ontwikkeling van de definitie van problematisch alcoholgebruik.

Moreel-individueel model

Termen zoals verslaving, alcoholisme, probleem drinken en alcoholafhankelijkheid kende Europa nog niet in de Middeleeuwen. Het fenomeen verslaving is een uitvinding van de moderne tijd. Industriële en technologische ontwikkelingen hebben geleid tot massaproductie van alcohol. Voor de Middeleeuwen werd bier gezien als verontreinigd water en toen had het nog niet het negatieve imago van tegenwoordig. Dronkenschap werd gezien als een hoofdzonde, een individueel probleem. Spirituele zelfbeheersing werd gezien als de oplossing van dronkenschap.

Moreel-maatschappelijk probleem

In de 19e eeuw werd alcoholisme gezien als een maatschappelijk probleem. Dit kwam doordat er vele economische crises waren en dit gaf een impuls aan het alcoholmisbruik. Door het ontstaan van geheelonthoudingsbewegingen kreeg alcohol een duidelijke sociale lading. Alcoholmisbruik werd niet meer gezien als een individueel probleem, maar als een probleem waarin niet de drinker, maar de drank de oorzaak was van de maatschappelijke ellende en economische stagnatie. De oplossing was dus niet meer zelfcontrole, maar het terugdringen van alcohol uit het leven. Dit leidde tot drooglegging in verschillende landen. Men streefde naar een drug-free society, een samenleving die vrij was van het gebruik van middelen en waar geen verslavingen voorkwamen.

In Nederland kwam er in 1881 een wet over alcohol, er was geen drooglegging in Nederland (waarschijnlijk omdat de staat veel inkomsten had te danken aan de accijns). Onder druk van gewijzigde sociale normen en waarden, daalde voor de Tweede Wereldoorlog de alcoholconsumptie in Nederland. Na de Tweede Wereldoorlog heeft men niet meer de geheelonthoudersmentaliteit. Het alcoholgebruik stijgt snel en bier en wijn worden nu meer in privé-context gedronken dan voor de oorlog.

Het ziektemodel

Het verschil in alcoholgebruik voor en na de oorlog komt deels door de verandering van de probleemdefinitie van alcoholgebruik. Dit is duidelijk te zien in de situatie van Amerika en de drooglegging. In 1922 werd Amerika drooggelegd, maar door grootschalige ontduiking en criminalisatie van de productie en de handel van alcohol werd dit teruggedraaid. Om dit te kunnen terugdraaien, had de staat legitimatie nodig. Dit werd gevonden door te beweren dat alcohol geen intoxicerende werking had, alcohol was toch niet zo erg. Alcohol werd niet meer gezien als een oorzaak van de ellende, maar als probleem van een aantal die zichzelf niet in de hand konden houden.

In de wetenschap kwam de nadruk te liggen op het opsporen van individuele factoren die alcoholisme konden verklaren. Medicalisering van de problemen van alcohol heeft geleid tot een minder grote aandacht voor de strafrechtelijke kant. Het aantal overtredingen/aanhoudingen is teruggelopen.

Dit komt deels doordat er nu meer wordt gedronken in een privé-context, maar is ook te danken aan decriminalisering van drankgebruik (misbruik heeft nu vooral een medische achtergrond en dit vergt ook een medische aanpak).

Populatiemodel

Tijdens de periode dat alcoholmisbruik en verslaving wordt gezien als een primair individueel probleem, vindt er ook in de medische epidemiologie een verschuiving plaats van een infectieziekten-model naar een epidemiologisch model van niet-infectueuze ziekten. In dit epidemiologisch model worden omgevingsfactoren, voeding en gedrag opgevat als belangrijke determinanten van ziekten. Er is sprake van een wetmatige connectie tussen het gemiddelde gebruik in de samenleving en de proportie excessieve drinkers. Dus negatieve gevolgen van excessief alcoholgebruik werden gekoppeld aan de heersende drinkgewoonten. Individuele aanpak is daarom minder effectief. Een algemeen matigingsbeleid gericht op vermindering van de verkrijgbaarheid en beschikbaarheid is de weg om schade te voorkomen.

Synthesen

Naast de al genoemde modellen over het problematisch gebruik van alcohol zijn er nog twee ontwikkelingen van belang voor een goed inzicht in de geldende probleemdefinities. Ten eerste de formulering van de begrippen misbruik en afhankelijkheid in de Diagnostic and statistical manual (tegenwoordig DSM-IV). Eind jaren 70 worden de begrippen verslaving en alcoholisme vervangen door misbruik en afhankelijkheid. Bij het begrip misbruik ligt de nadruk op excessief gebruik en de negatieve gevolgen van veelvuldig gebruik op psychologisch en maatschappelijk terrein, bij afhankelijkheid vooral op controleverlies in het licht van schadelijke gevolgen van langdurig gebruik. Hierbij kan sprake zijn van gewennings- (tolerantie) en onttrekkingsverschijnselen. Het begrip probleemdrinken is nog breder en bestaat uit verschillende dimensies van problematisch alcoholgebruik, waarbij een aantal verschijnselen worden vastgesteld. De verschijnselen zijn:

• Excessief gebruik (dronken, kater).

• Functionele afhankelijkheid (indrinken en ochtenddrinken).

• Werkelijk ervaren problemen met de omgeving (justitie, werk).

Alcoholisme is dichotoom, je hebt het of je hebt het niet, maar alcoholafhankelijkheid kent gradaties. Probleemdrinken komt meer voor in een sociale sfeer en alcoholafhankelijkheid meer in een klinische sfeer.

Genetische factoren die meespelen worden vaak onderbelicht. Alcoholisme kent een erfelijke component. Verslaving is dus een multifactorieel fenomeen, maar we kunnen nog niet duidelijke risicoprofielen opstellen.

Het gebruik van andere middelen, probleemdefinities

In de periode van de industrialisering werd het gebruik van illegale drugs gezien als een maatschappelijk probleem. De huidige psychotrope middelen zijn pas aan het begin van de 20e eeuw gecriminaliseerd. Er heerst een spanning tussen middelengebruik als een medisch probleem en als een justitieel probleem. Dit is te zien aan de wijze waarop de hulpverlening voor verslaafden aan illegale drugs is vormgegeven. Er zijn veel verschillen tussen landen qua hulpverlening. Elk land heeft zijn eigen regels. Sommige landen hebben bijvoorbeeld een laagdrempelige hulpverlening, waar slechts minimale voorwaarden worden gesteld aan de behandeling van de verslaafden aan opiaten, cocaïne of cannabis. Dit verschil in beleid waar de medische en de justitiële aspecten gewogen dienen te worden, wordt harm reduction genoemd. Harm reduction beleid zegt dat men voor de meer of minder grote groepen aan illegale drugs verslaafden de strafvervolging (het justitiële aspect) zo klein mogelijk wil houden. Het medische aspect wil de harm reduction met zo min mogelijk voorwaarden bieden. Nederland is een voorloper op het gebied van harm reduction beleid.

Statusrollen

Statusrollen kunnen omschreven worden als de sociale verwachtingen gebaseerd op die kenmerken van een individu die hij of zij zelf moeilijk of niet kan veranderen. Geslacht, leeftijd en sociale klasse zijn hier voorbeelden van. Statusrollen zijn bepalend voor de leefwijze van een persoon, denk hierbij aan bijvoorbeeld hoe men zich dient te kleden, het eetpatroon en de vrijetijdsbesteding. Ook het middelengebruik is een aspect van de manier van leven waarin men zich vaak richt op mensen met dezelfde status.

In Nederland zijn er al tijden geslachtsverschillen in gebruik van middelen. Tegenwoordig zijn er wat betreft middelengebruik (met uitzondering van roken) geen aanwijzingen (bij gebruik illegale drugs) of weinig aanwijzingen (alcoholgebruik) dat de geslachtsverschillen in gebruik afnemen.

Verschil in drankgebruik tussen jongeren en ouderen en tussen hogere en lagere sociale klassen komt niet zozeer tot uitdrukking in hoeveelheid drank, maar wel in het drinkpatroon. Jongeren en lagere sociale klassen drinken meer in het weekend, de anderen meer verspreid over de week. Daarom is prevalentie van probleemdrinken hoger bij die eerste twee.

Positierollen en structuur van het dagelijks leven

Positierollen bestaan uit normatieve verwachtingen die worden toegedragen op grond van de positie die iemand inneemt in een organisatie of sociale institutie. De belangrijkste positierollen die de dagelijkse tijdsbesteding bepalen, zijn de positierollen die voortvloeien uit de vorm van het huishouden (bijvoorbeeld alleenstaand), betaald werk en zorg voor kinderen. Ook lidmaatschappen van verenigingen zijn positierollen, omdat er een duidelijke organisatorische of institutionele context is en er aan die positie verwachtingen verbonden zijn over gedrag.

Werkloosheid en alleenstaand zijn kunnen niet alleen het gevolg zijn van een verslaving, maar ook de oorzaak van verslaving, dan wel bijdragen aan de continuering van verslaving. Werk, partner en kinderen hebben zijn positierollen die voor het overgrote deel van de volwassen bevolking in alle landen het dagelijks leven structureren en inhoud geven. Verplichtingen die daaruit voortvloeien hebben prioriteit boven de rollen waarin men direct zijn eigen behoeften vervult (zoals drankgebruik). Mensen met een minder gestructureerd dagelijks leven hebben meer gelegenheid tot drankgebruik. Daarnaast kan men met drankgebruik dagelijks leven structuur en inhoud geven en men kan gemakkelijker voorbijgaan aan frustraties.

Dit is ook empirisch bewezen; bij verslaafden met werk en/of partner is de kans op terugval veel kleiner dan bij verslaafden zonder. Dat is te wijten aan grotere gelegenheid en grotere verleiding om met middelengebruik structuur en inhoud te geven aan het bestaan en de afwezigheid van sociale controle en steun. Daarnaast is bewezen dat een meer gestructureerd dagelijks leven beschermt tegen het risico van overmatig drankgebruik.

Bij vrouwen zou het juist andersom kunnen zijn. Bij vrouwen die partnerschap, verzorgen van kinderen en werk combineren, is er sprake van role-overload die gepaard kan gaan met role-stress. Dit kan leiden tot een verhoging van het alcoholgebruik, maar hier zijn nog geen echte aanwijzingen voor.

Ook harddrugs-gebruikers zijn vaker werkloos, partnerloos en kinderloos. Dit komt door het feit dat langdurige drugsgebruikers hun partner en werk kwijtraken of door het feit dat drugsgebruikers zonder werk, kinderen en partner intensiever drugs gaan gebruiken.

6. Leertheoretische modellen

Introductie

Veel mensen drinken alcohol of roken een sigaret. Het gebruik van verslavende middelen is niet altijd per definitie een probleem. Het overmatige gebruik van deze middelen is wel een probleem, het is slecht voor de gezondheid. Echter betekent buitensporig gebruik van verslavende middelen niet altijd een verslaving. Bijvoorbeeld studenten, zij drinken veel alcohol in hun studententijd, maar stoppen hiermee als ze gaan werken of een relatie krijgen. Een verslaving kenmerkt zich door het irrationele karakter. Dit houdt in dat er een onvermogen is om te stoppen met het gebruik van verslavende middelen, ondanks het besef dat het slecht is.

Middelengebruik leidt dus niet direct tot een verslaving, maar het is wel een noodzakelijke voorwaarde voor het ontwikkelen van een verslaving. Zonder een bepaald middel ooit gebruikt te hebben, kun je er niet verslaafd aan raken. Het feit dat middelengebruik een voorwaarde is voor verslaving, suggereert dat er sprake is van een leerproces. Verslavingsgedrag moet dus als het ware geleerd worden. Associatief leren speelt hier een grote rol, het conditioneren. Conditioneren is het leren dat de ene gebeurtenis de andere voorspelt. Er zijn twee varianten van conditioneren. Operant (instrumenteel) conditioneren en klassiek (pavloviaans) conditioneren. Beide lijken een grote rol te spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van verslavingsgedrag.

Instrumentele conditionering en verslavingsgedrag

Door herhaalde ervaring met een specifiek middel kan verslaving geleerd worden. Instrumenteel conditioneren betekent het leren van een associatie tussen een specifieke en doelgerichte handeling en de consequentie van deze handeling. Heeft de handeling een positieve uitkomst dan zal dit gedrag zich weer voor doen. Dit wordt wel de Wet van Effect genoemd. De consequenties van verslavingsgedrag zijn echter niet uitsluitend belonend. Als je lang drugs gebruikt ontwikkel je een soort tolerantie en zo neemt de directe belonende waarde van drugs en alcohol af. Daarnaast nemen de negatieve gevolgen (psychisch, lichamelijk) toe. De Wet van Effect zou hier dus niet van toepassing zijn, want uiteindelijk wegen de belonende aspecten van drugs niet meer tegen de negatieve gevolgen op. Instrumenteel conditioneren verklaart dus wel de toename in gebruik van een verslavend middel, maar faalt om de instandhouding van drugs te verklaren(dus als de negatieve effecten zo groot zijn, maar er drugs gebruikt blijft worden). Hier zijn twee verschillende verklaringen voor bedacht:

1. Verslavingsgedrag is een automatische gewoonte en wordt dus niet langer gecontroleerd door de gevolgen van dit gedrag.

2. Verslavingsgedrag blijft in stand door een sterke, dwingende motivatie om drugs of alcohol te gebruiken.

Pavloviaans conditionering
Een mogelijke verklaring voor het feit dat een verslaafde blijft gebruiken ondanks de negatieve gevolgen, is dat hij een sterke motivatie ervaart om te blijven gebruiken. Deze motivatie zou zo sterk zijn dat rationele keuze er niet meer toe doet. Verslaving wordt immers gekenmerkt door craving. De ervaring van craving wordt gestuurd door bepaalde stimuli die gerelateerd zijn aan het middelengebruik. Pavloviaans conditioneren is het leren van een associatie tussen twee stimuli. Een neutrale prikkel (omgeving of geluid) noemde Pavlov een geconditioneerde stimulus die een ongeconditioneerde stimulus/respons teweegbrengt (bijvoorbeeld eten of drugs). Een geconditioneerde respons is dan een voorspeller voor een biologische prikkel. Drank of drugsgebruik wordt meestal voorafgegaan door een specifieke stimuli (een roker rookt bijvoorbeeld altijd in dezelfde omgeving). Een geluid of omgeving wordt dan de cue genoemd die een cueactiviteit (bijv. roken) ontlokt. Inname van drugs verstoort de interne fysiologische balans.

Het lichaam reageert daar op door een tegengestelde respons. Hoe vaker je drugs gebruikt, hoe sneller de voorspellers van drugsgebruik deze lichamelijke reactie teweeg zal brengen. Nog voor de inname van drugs zal het lichaam zich dan al voorbereiden op de effecten van deze middelen. Nicotine zorgt bijvoorbeeld voor een hartslagversnelling, maar het lichaam zal na enige tijd bij een cue al een hartslagverlaging in gang zetten om het effect van de nicotine te compenseren. Deze hartslagverlaging zorgt juist voor een toename van het ervaren van craving. Als lichamelijke onthoudingsverschijnselen niet meer van belang zijn, kunnen cues alsnog intense craving oproepen. In de meeste studies bij mensen blijken cues eerder een lichamelijke reactie te ontlokken die gelijk is aan de effecten van drugs. Onderzoekers vinden dat cues geassocieerd worden met het positieve, belonende effect van drugs en dat cue-reactiviteit daarom bestaat uit lichamelijke reacties die gelijk zijn aan dit effect. De cues zelf krijgen dus al een belonende waarde en roepen een positieve affectieve toestand op, wat ervaren wordt als craving. Concluderend kan men stellen dat psychofysiologische cue-reactiviteit vaak gelijk is aan het eigenlijke effect van een middel, maar soms tegengesteld kan zijn aan dit effect. Hiermee is nog niet verklaard waarom craving lang niet altijd optreedt bij blootstelling aan cues en dat drugsgebruik niet altijd wordt voorafgegaan door craving.

Verslaving als gewoonte
Craving is een belangrijk kenmerk van verslaving, maar lijkt geen noodzakelijke voorwaarde voor drugsgebruik te zijn. Drugsgebruik is volgens onderzoeker Tiffany beter te omschrijven als automatisme. Cues activeren daarbij een drug-actieschema. Eenmaal geactiveerd worden deze handelingen automatisch en gedachteloos uitgevoerd waar geen craving aan te pas komt. Craving treedt pas op als het actieschema niet kan worden uitgevoerd. Craving is daarom wel een belangrijk element, maar niet de motor die verslaving aandrijft. Craving is in dit model een bij-effect. Een leertheoretische visie op verslaving is het automatische-gewoontevormingmodel.

In de eerste fase van dit model speelt instrumenteel conditioneren een belangrijke rol. Na een tijdje speelt bekrachtiging een steeds minder grote rol. Het gebruik van drugs wordt dan niet langer beheerst door de consequenties van deze handeling, maar juist door stimuli uit de omgeving. Deze stimuli worden direct geassocieerd met het instrumenteel geconditioneerde drugsgebruik en zal dit gedrag direct ontlokken, zonder de noodzaak van bewust ervaren craving. De negatieve gevolgen van het drugsgebruik zullen de verslaving dus niet meer af kunnen remmen. Drugsgebruik is dan een automatische stimulus-responsgewoonte geworden. Middelengebruik wordt heel gemakkelijk een automatisme en automatische gedragingen zijn niet gevoelig voor negatieve gevolgen. Dit verklaart dus de hardnekkigheid en irrationele karakter van verslavingsgedrag. Maar is dit model een goede verklaring voor verslaving? Iemand die zijn pincode automatisch intoetst bij het invoeren van zijn bankpas is toch ook niet gelijk verslaafd? Verslaving kan dus wel beschreven worden in termen van gewoontegedrag, maar het dwangmatige karakter ervan is nog moeilijk te verklaren zonder de veronderstelling van een bepaalde motivatie zoals craving.

Onderzoekers veronderstellen dat door cues ontlokte motivatie per definitie niet bewust wordt ervaren. Bij herhaald middelengebruik wordt het brein volgens hen gevoeliger voor stimuli die het belonende effect van drugs voorspellen, het sensatiemodel. Belangrijk in dit model is dat druggerelateerde stimuli bij regelmatig drugsgebruik een incentive salience verwerven. Dit betekent dat deze prikkels begerenswaardig worden en men onder andere een sterke aandachtsbias voor deze stimuli heeft ontwikkeld. Voorspellers van een drugseffect worden door pavloviaans conditioneren herkend. Deze stimuli ontlokken craving, dus niet perse een bewust verlangen om drugs of alcohol te gaan gebruiken.
Tweefactorenleermodel
Verslavingsgedrag wordt gekenmerkt door het irrationele karakter ervan en de sterke motivatie om drugs of alcohol te gebruiken. Voor beide kenmerken kan men zeggen dat associatief leren een belangrijke rol speelt.

Het irrationele karakter kan men verklaren door te stellen dat verslavingsgedrag een automatische stimulus-responsgewoonte is en de sterke craving in drugs te gebruiken kan men beschouwen als het gevolg van pavloviaans conditioneren. Deze twee leerprocessen zouden heel goed met elkaar kunnen interacteren. Dit wordt de pavloviaans-instrumentele overdracht genoemd. Door pavloviaans conditioneren zullen drugsstimuli incentive salience verkrijgen en als zodanig sterke craving ontlokken. Deze craving motiveert instrumenteel drugsgebruik. Zelfs wanneer de gevolgen van drugs negatief zijn, dan nog zullen cues het drugsgebruik motiveren. Dit model zou goed het ontstaan en instandhouding van verslaving kunnen uitleggen, maar moet nog getoetst worden.

Tot slot
Voor de behandeling van een verslaving is dus niet alleen het uitdoven van craving voldoende. Ook in aanwezigheid van drugsgerelateerde cues moet het drugsgebruik niet meer automatisch ontstaan. Therapieën die terugval na de behandeling minimaliseren zijn nog in ontwikkeling.

7. Ontstaan van een verslaving, automatische en controlerende processen

Rationele keuze

In de psychologie is lange tijd een rationeel beslismodel dominant geweest om gedrag (verslaving) te verklaren. Het idee hierbij is dat mensen een rationele afweging maken van voor- en nadelen van een bepaalde keuze en op grond daarvan hun gedrag bepalen. Bij verslavingsgedrag zou dat betekenen dat iemand kennelijk meer voor- dan nadelen ziet van het verslavingsgedrag, anders zou hij wel stoppen. De factor tijd is belangrijk bij deze afweging. Jongeren vinden kleine korte termijn voordelen zwaarder wegen dan grotere nadelen die pas op langere termijn gaan spelen. Verschillende theorieën die de verwachtingen en waarden van mensen testen, voorspellen dan ook een deel van beginnend drugsgebruik.

Irrationeel gedrag
Er zijn filosofische gronden waarom er getwijfeld kan worden aan de veronderstelling dat de mens een rationele beslisser is. De reden is dat verslaving al lang gezien wordt als een schending van het idee dat een mens een vrije keuze maakt door een rationele afweging van voor- en nadelen. Het woord verslaving zegt het al, je bent een slaaf geworden. Kortom, verslavingsgedrag is al sinds mensenheugenis een voorbeeld van irrationeel gedrag. Mensen kunnen vaak verhalen vertellen om hun keuzen te rechtvaardigen, maar deze reflecteren niet altijd de daadwerkelijke keuzefactoren. Ook wanneer gedrag door iets anders wordt veroorzaakt, kunnen mensen het gevoel van een vrije wil ervaren. Wegner (2002) noemt drie voorwaarden voor het ontstaan van gevoel van vrije wil:

1. We moeten de actie bewust overwegen kort voordat we de actie uitvoeren.

2. Deze gedachte wordt consistent gevolgd door de actie en er zijn geen voor de hand liggende andere oorzaken van de actie.

3. Als hieraan voldaan wordt, krijgen we het gevoel dat het zelf doen, of dit nu waar is of niet.

Het gevoel van vrije wil is dus een mentale constructie en geen directe weergave van de werkelijke oorzaken van een actie. Een vrije wil is dus een gevoel, niet een feit.

De visie die centraal staat in dit deel is dat verslavingsgedrag deels veroorzaakt wordt door automatische of impliciete processen die niet altijd bewust toegankelijk zijn.

Rationele visie op verslaving:

• Mensen maken rationele afwegingen van voor- en nadelen van gedrag, dit gaat ook op voor verslavingsgedrag.

• Het is dus essentieel om deze redenen te achterhalen om verslavingsgedrag te kunnen begrijpen en beïnvloeden.

Duale procesmodellen bij verslaving:

• Gedrag wordt beïnvloed door zowel bewuste en rationele overwegingen als door automatische, vaak onbewuste processen.

• Bij verslaving sturen onbewuste processen aan op verder gebruik, de redenen voor verder gebruik zijn minder belangrijk.

De verstoorde balans tussen automatische en controlerende processen

Psychologen spreken niet over een vrije wil, maar over controlerende processen. Controlerende processen zijn langzaam, kosten moeite en hebben een beperkte capaciteit. We kunnen er dus niet teveel tegelijk uitvoeren. Eenmaal aangeleerd zijn veel activiteiten automatische processen (bijvoorbeeld een gesprek voeren of autorijden).

Controlerende processen gaan vaker gepaard met het gevoel van vrije wil dan automatische processen. Waarschijnlijk is dit omdat ze langer duren en er dus meer tijd is om de actie te voorzien, waardoor het gevoel van vrije wil gemakkelijker kan ontstaan.

Het algemene theoretische kader dat in dit hoofdstuk wordt gebruikt, is dat van de zogenoemde duale procesmodellen; gedrag wordt bepaald door een combinatie van automatische- en controlerende processen.

Automatische processen
Er worden globaal drie groepen van automatische processen onderscheiden:

• Een aandachtsbias voor verslavingsgerelateerde stimuli.

• Geheugenassociaties.

• Automatisch in gang gezette actietendensen (toenadering of verwijdering, of een motivationele oriëntatie op approach of avoidance).

Normaal gesproken beïnvloeden deze processen elkaar voortdurend, iets aantrekkelijks (op basis van geheugenassociaties) trekt de aandacht en leidt tot een tendens om ernaartoe te gaan, wat de positieve associaties weer versterkt.

Aandachtsbias
Een aandachtsbias voor een categorie stimuli houdt in dat iemands aandacht buitenproportioneel getrokken en/of vastgehouden wordt door die categorie stimuli. Het oog van een alcoholist zal eerder vallen op een fles wijn en zijn aandacht zal er vooral op blijven hangen. Er zijn twee bekende testen ontwikkeld die een aandachtsbias voor iets kunnen meten, namelijk de verslavings-Stroop en de visuele probe-test. In de Strooptest moet je de kleur van de inkt van de woorden benoemen zonder je te laten afleiden door de betekenis van het woord. Het is een veelgebruikte test die laat zien hoe mensen kunnen omgaan met tegenstrijdige informatie. De emotionele Strooptest houdt in dat verslaafden bijvoorbeeld de kleur van het woord moeten zeggen. Zware drinkers vinden het moeilijker om de kleur te benoemen van het woord en komen langzamer op het goede antwoord. Verslaafden lijken vooral moeite te hebben om hun aandacht weer weg te halen bij stimuli die aan hun verslaving is gerelateerd.

Samengevat: er zijn diverse tests om een automatische aandachtsbias voor verslavingsgerelateerde stimuli te meten en het onderzoek geeft aan dat verslavingsgedrag gepaard gaat met een aandachtsbias. De vraag is alleen in hoeverre deze aandachtsbias ook een causale rol speelt bij het verslavingsgedrag.

Automatische geheugenassociaties
Een tweede categorie van automatische processen die een rol spelen bij verslavingsgedrag vormen automatische geheugenassociaties. Het idee is dat een zware gebruiker of verslaafde de aanwezigheid van het middel of iets dat daar naar verwijst, automatisch met allerlei gevoelens associeert.

Een zware drinker associeert drank automatisch met gemoedstoestanden die een positieve evaluatie combineren met opwinding. Er zijn verschillende manieren om automatische associaties te meten. De test houdt in dat je je eerste associatie moet geven bij een woord. Tussen die woorden zitten woorden die voor een alcoholist een heel andere betekenis op kunnen roepen dan voor een niet-drinker, bijvoorbeeld het woord rondje. Ook de impliciete associatietest is een bekende test. Hierbij moeten verschillende woorden worden gecategoriseerd. Hieruit wordt opgemaakt dat zware drinkers alcohol associëren met gevoelens van opwinding. Kortom: automatische affectieve associaties (positief, negatief, opwinding en misschien ook ontspanning) lijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van verslavingsgedrag. Ook hier geldt dat de causaliteitsvraag (leidt deze associatie tot verslaving?) nog onopgelost is, evenals de exacte rol van verschillende associaties.

Automatische actietendensen
Een derde categorie van automatische processen die een rol spelen bij verslavingsgedrag zijn actietendensen. Er zijn twee motivationele oriëntaties: toenadering (approach) en verwijdering (avoidance). Het idee hierbij is dat we automatisch de neiging hebben om zaken op te zoeken die we aantrekkelijk vinden en dat we automatisch de neiging hebben zaken te vermijden die we onaantrekkelijk vinden. Een voorbeeld is een test met een joystick. Mensen die verslaafd aan alcohol zijn, zullen gemakkelijker de joystick naar zich toetrekken bij het zien van een biertje op het scherm, terwijl bijvoorbeeld mensen die bang zijn voor spinnen de joystick sneller van zich af duwen. Samengevat: zware drinkers hebben een automatische neiging om naar stimuli toe te bewegen die met hun verslavingsgedrag te maken hebben. Dit kan met verschillende testen gemeten worden.

Opmerkingen over automatische processen`
Als eerste is het belangrijk op te merken dat automatische processen zich zonder bewustzijn af kunnen spelen, maar dat dat niet inhoudt dat we ons niet bewust kunnen worden van de uitkomsten van deze processen. De vraag is ook wat deze processen te maken hebben met bewuste gevoelens van craving of zucht. De precieze verhouding tussen automatische processen bij verslaving en bewuste gevoelens van craving of zucht is een belangrijk terrein voor verder onderzoek evenals de rol van deze processen bij het ontstaan en in stand houden van verslavingen.

Automatische processen bij verslaving:

• Het middel houdt de aandacht vast, aandachtsbias.

• Geheugenassociaties met positieve en opwindende effecten.

• Actietendens naar het middel toe wordt in gang gezet.

Controlerende porcessen bij verslaving:

• Nadelen op langere termijn.

• Motivatie om het gebruik binnen de perken te houden.

• Vermogen om een automatisch in gang gezette impuls te bedwingen.

• Andere regulerende vermogens.

Controlerende processen
Mensen hebben ook te maken met controlerende processen. Automatische processen kunnen je de neiging geven een biertje aan te pakken, maar het controlerende processen doet je beseffen dat je nog naar huis moet rijden en doet je het biertje niet aannemen. Dat worden ook wel emotieregulerende processen genoemd. Voor deze processen zijn twee dingen belangrijk: vermogen en motivatie om te reguleren. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat een zwakke ontwikkeling van bepaalde vermogens (werkgeheugencapaciteit, vermogen om impuls af te remmen, en capaciteit om de focus van aandacht te veranderen) gerelateerd is aan gedragsproblemen in de jeugd. En die zijn weer gerelateerd aan de kwetsbaarheid voor verslaving. Gebruik van alcohol en andere verslavende middelen heeft een negatief effect op de ontwikkeling van de hersengebieden. Veel acute effecten van middelen verzwakken de controlerende processen. Motivatie om niet in te gaan op automatische impulsen wordt vaak pas later ontwikkeld, juist als het vermogen om impulsen te reguleren al aangetast is.

Implicaties voor interventies
Wanneer we meer automatische processen kunnen meten die een rol spelen bij dit gedrag, kunnen we ook een idee krijgen van de effecten van bestaande interventies op beide soorten processen. Er zijn verschillende mogelijkheden wat je kunt doen als iemand een verslaving heeft vanuit eerder geschetst model. We kunnen bijvoorbeeld proberen de impulsregulatie bij middelengebruik te verbeteren. Vermogen en motivatie spelen hierbij een grote rol. Ook kan er geprobeerd worden de automatische processen direct te beïnvloeden. Een aandachtsbias kan bijvoorbeeld beïnvloed worden.

Preventie
Het is natuurlijk beter om verslavingsgedrag op jonge leeftijd te voorkomen. Een verhoging van de minimumleeftijd van alcoholgebruik zou bijvoorbeeld een optie zijn.

Conclusies
Verslavingsgedrag kan gezien worden als een verstoring in de balans tussen automatische en controlerende processen. Onder invloed van verslavingsgedrag worden de automatische affectieve processen sterker en deze processen zetten aan tot verslavingsgedrag wanneer de omstandigheden dit uitlokken. Tegelijkertijd worden de controlerende processen verzwakt door het verslavingsgedrag, zowel op de lange termijn als onder de acute invloed van middelen.

8. Trauma

Inleiding

Een psychotrauma betekent letterlijk de psychische verwonding veroorzaakt door een of meer ingrijpende of traumatische gebeurtenissen. Ongeveer 60 procent van de mensen maakt ooit een gebeurtenis mee die een psychotrauma kan veroorzaken. Volgens de DSM-IV is een traumatische gebeurtenis een situatie:

1. Waarin men zelf ‘de dood voor ogen had’,

2. of er getuige van was dat iemand anders dit overkwam,

3. of waarin sprake was van een aanval op de lichamelijke integriteit (fysieke mishandeling, aanranding of beroving).

De gebeurtenis moet dan angst, hulpeloosheid of afschuw als gevolg hebben bij de persoon. Bij ongeveer 10 procent van de gevallen blijven de verschijnselen van stress. De stress kan zich uiten in lichamelijke en psychische klachten. In gevallen waar de normale reacties op een trauma niet minder worden, is er sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Verschijnselen van PTSS zijn verhoogde prikkelbaarheid, herbeleving en nachtmerries, vermijdingsgedrag en gevoelsarmoede. De kans op PTSS wordt groter als er sprake is van chronische traumatisering (dus niet één gebeurtenis, maar iets langdurigs zoals mishandeling, verblijf in concentratiekamp, of misbruik). Ook biologische kwetsbaarheid speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van PTSS.
 

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een type I-trauma en type II-trauma. Type I is een enkelvoudige schokkende gebeurtenis, en een type 2 komt voor bij chronische traumatisering met veel complexere en uiteenlopende gevolgen dan alleen PTSS. Bij deze laatste type kan de trauma een permanent karakter aannemen en een onderdeel worden van de persoonlijkheid, wat zich bijvoorbeeld uit in een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). 25 tot 75 procent van de mensen met de stoornis BPS heeft in hun jeugd te maken gehad met traumatisering of verwaarlozing. Dit deel geeft een overzicht van het onderzoek dat op het terrein van trauma en verslaving is verricht.

Het vóórkomen van trauma's met verslavingsproblemen
Onderzoek komt voort uit de veronderstelling dat traumatische ervaringen een causale factor kunnen zijn bij het ontstaan van verslaving. De toenemende belangstelling is gekomen uit twee observaties: verslavingsproblematiek bleek onder Vietnam veteranen met PTTS een belangrijk bijkomend verschijnsel en bij verslaafde vrouwen kwamen nogal eens traumatische ervaringen voor, vooral seksueel misbruik. Empirisch onderzoek laat zien dat onder middelengebruikers ongeveer twee keer zo vaak traumatische ervaringen voorkomen. Kortom, er zijn duidelijke aanwijzingen dat chronische traumatische stress, vooral op jonge leeftijd, samenhangt met de ontwikkeling van verslavingsproblemen. Maar onder een grote groep verslaafden komt dan weer geen traumatisering in de voorgeschiedenis voor en niet iedereen met een trauma is verslaafd. Traumatisering is dus noch een voldoende, noch een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van verslavingsproblemen.

Samenhang tussen trauma en verslaving
De mogelijkheden voor een aantal verklaringen voor een samenhang tussen traumatisering en verslaving zijn:

1. Trauma leidt tot verslaving.

2. Trauma kan leiden tot PTSS/depressie/fobie/BPS en dat kan weer leiden tot verslaving.

3. Vroege trauma kan leiden tot een chemische dissociatie en dat kan weer leiden tot (alcohol)verslaving.

4. Vroeg trauma kan leiden tot ontregelde stressreactie, dat kan leiden tot onderontwikkeling van prefrontale cortex en dat kan leiden tot een verslaving.

5. Verslaving kan leiden tot een traumatische ervaring (dit kan leiden tot PTSS).

6. Vroegkinderlijke negatieve omstandigheden kan leiden tot een trauma en tot een verslaving.

7. Genetische kwetsbaarheid voor verslaving en trauma kan leiden tot een verslaving.

Hieronder worden alle soorten samenhang besproken.

Trauma en verslaving
Traumatisering leidt tot verslaving. Voor traumatische ervaringen die plaats hebben gevonden voor de adolescentie, is het zeer waarschijnlijk om aan te nemen dat deze vooraf zijn gegaan aan het ontstaan van problemen met middelengebruik. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat seksueel misbruik vrijwel altijd voorafgaat aan de verslavingsproblemen van mannen en vrouwen. Het is nog lastig te bepalen of deze chronologische volgorde ook een causaliteit is.

Trauma en PTSS/depressie/fobie/BPS en verslaving (zelfmedicatie)
De zelfmedicatiehypothese veronderstelt dat de kans dat iemand die getraumatiseerd is een verslaving ontwikkelt, grotendeels afhankelijk is van de aanwezigheid van eerder ontwikkelde traumagerelateerde klachten of symptomen. Traumagerelateerde klachten kunnen dus vaak voorafgaan aan het ontwikkelen van verslavingsproblemen.

Vroeg trauma chemische dissociatie (alcohol)verslaving
Een bekende reactie op vroegkinderlijke traumatisering is psychologische dissociatie. Bij dissociatieve fenomenen is er sprake van een verandering van de normale integratieve functies van identiteit, geheugen of bewustzijn: mensen nemen afstand van zichzelf. Verslaafden (en in het bijzonder alcoholverslaafden) vertonen vaak na een vroegkinderlijke traumatisering juist geen psychologische dissociatie. Geopperd wordt dat vroeg getraumatiseerde verslaafden in plaats van de gebruikelijke psychologische dissociatie een soort chemische dissociatie aanleren. Dissociatie via alcoholgebruik kan ertoe leiden dat men zich minder onprettig of slecht voelt, omdat men dan naar zichzelf kan kijken alsof men iemand anders is. Bij vrouwen speelt dit minder een rol.

Vroeg trauma, ontregelde stressreactie, onderontwikkeling prefrontale cortex en verslaving
Een neurobiologische verklaring die wel eens gegeven wordt gaat uit van een ontregeling van de normale stressrespons als gevolg van langdurige blootstelling aan stress op jonge leeftijd: het stresssysteem kan definitief anders zijn ingesteld en op latere leeftijd bij licht stressvolle omstandigheden, heftiger of juist meer gelaten reageren. Een dergelijke ontregeling kan van invloed zijn op de ontwikkeling van de pre-frontale cortex, wat weer kan leiden tot problemen met zelfregulatie en een grotere kans op impulsief gedrag.

Verslaving en traumatische ervaring (PTSS)
Ook bestaat de opvatting dat het misbruik van middelen juist de aanleiding is voor een meer riskante leefwijze waardoor de risico’s toenemen om traumatische gebeurtenissen mee te maken.

Vroegkinderlijke negatieve omstandigheden, trauma en verslaving
Ook is er geopperd dat samenhang tussen traumatisering en verslaving het gevolg is van een gemeenschappelijke onderliggende factor, zoals gezinsachtergronden. Hier zijn echter geen empirische bewijzen voor.

Genetische kwetsbaarheid voor verslaving en trauma verslaving
Volgens de erfelijke-kwetsbaarheidhypothese is er wellicht bij mensen naast de traumatische voorgeschiedenis een genetische component aanwezig die ze vatbaar maakt voor het ontwikkelen van verslavingsproblemen.

Concluderend
Volgens de huidige wetenschappelijke inzichten lijken genetische en neurobiologische kwetsbaarheid een prominente rol te spelen bij het ontstaan van verslaving na traumatisering, naast psychologische, biologische en sociale factoren.

Invloed van trauma's op de zwaarte van de verslaving

Er zijn een aantal aanwijzingen dat vooral de verwerkingsproblemen na een blootstelling aan een trauma samenhangen met de aard en de ernst van de verslavingsproblematiek, en dus niet zozeer het hebben meegemaakt van een traumatische gebeurtenis. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat er geslachtsverschillen zijn in de relatieve invloed van traumatische ervaringen op de aard en de ernst van de verslaving. Veel vrouwelijke gebruikers van alcohol of drugs die vroeger seksueel misbruikt zijn, zijn al op jongere leeftijd begonnen met het gebruik van middelen. Op een vroege leeftijd beginnen met middelen kan leiden tot een negatieve prognose, omdat de aan middelengebruik gerelateerde problemen bij de vroege beginners meer met de tijd verergeren dan mensen die op latere leeftijd zijn begonnen.

Epidemiologische en klinische studies hebben aangetoond dat traumatische gebeurtenissen en PTSS vaker voorkomen onder gebruikers van drugs dan onder gebruikers van alcohol.

Invloed van traumatisering op comorbiditeit bij verslaving
Comorbiditeit is het hebben van meer dan één stoornis tegelijkertijd. Comorbiditeit komt veel voor. Onderzoek heeft aangetoond dat er een sterke samenhang is tussen kindertrauma's en psychiatrische comorbiditeit bij verslavingsproblemen. Bevindingen uit onderzoek bevestigen de aanwezigheid van complexere problematiek in de groep van getraumatiseerde verslaafden. Er zijn wel degelijk sekseverschillen in de mate van comorbiditeit.

Diagnostiek en behandeling van trauma en/of PTSS bij verslaving
Omdat er duidelijke aanwijzingen zijn dat psychotrauma een belangrijke factor is in de ontwikkeling van verslavingsproblemen en mogelijk bijdraagt aan een ongunstig beloop en vroege uitval uit behandeling, is meer aandacht voor verslaafden met een trauma nodig. Door middel van vragenlijsten kan een eventueel trauma worden achterhaald. Het wordt aanbevolen om tijdens de behandeling tegelijkertijd aandacht te besteden aan zowel de verslaving als aan het trauma. Ook wordt het aanbevolen om te beginnen met psycho-educatie, waarbij de patiënt op de hoogte wordt gebracht over de samenhang van beide aandoeningen, waardoor het gevoel van controle van de patiënt wordt versterkt. De meeste steun is er voor de cognitieve gedragstherapie. Ook kan er medicatie gebruikt worden in aanvulling van een bepaalde therapie.

Kortom
Veel mensen met verslavingsproblematiek blijken getraumatiseerd. Er is waarschijnlijk een verband tussen chronische traumatische stress en de ontwikkeling van verslavingsproblemen, waarbij traumagerelateerde problematiek, die vooral met angst, stemmingsproblemen en stoornissen in de impulsregulatie te maken heeft, een mediërende rol lijkt te spelen. Comorbide stoornissen lijken ook bij te dragen aan een ernstiger verloop van een verslaving. Zorg op maat voor deze mensen is belangrijk, omdat de aanwezigheid van een PTSS de verslavingsproblematiek veel complexer maken. Naast psychische hulpverlening kan er ook medicatie worden gebruikt ter verbetering van de sociale leefomgeving van de persoon.

9. Neurobiologie

Systeem van beloning

Dit deel gaat over de neurobiologische mechanismen van verslaving. Hierbij is een argument dat verslaving als een stoornis van het beloningssysteem van het brein kan gezien worden, het reward system. Individuele biologische kwetsbaarheid wordt als een verklaring gezien, maar ook directe effecten van drugs op de hersenen kunnen een verklaring vormen voor het misbruik en afhankelijkheid. De definitie van misbruik is dat het gebruik wordt voortgezet ondanks het feit dat het onmiskenbaar heeft geleid tot nadelige effecten op lichamelijk, sociaal en psychisch vlak. Afhankelijkheid wordt gekenmerkt door craving, dit betekent de trek naar het middel en het controleverlies over het gebruik en de gevolgen hiervan. Alcohol en drugs grijpen aan op delen van de hersenen die betrokken zijn bij bekrachtiging van gedrag dat de overleving en voortplanting bevordert. Deze hersenstructuren worden aangeduid als het brain-reward system (het beloningscircuit).

Kwetsbaarheid (biologisch)

Familieonderzoek is erg moeilijk, enerzijds omdat een eenduidig fenotype van verslaving ontbrak, anderzijds doordat families meestal banden met de verslaafde breken. Hierdoor was het niet mogelijk om onderzoek te doen en daarom is genetisch onderzoek naar specifieke neurobiologische factoren gebaseerd op diermodellen.

Kwetsbaarheid is biologisch bepaald, maar het is onwaarschijnlijk dat verslaving alleen leunt op genetische factoren. Er bestaan wel interindividuele verschillen in kwetsbaarheid die familiaire en vaak genetische patronen vertonen. De mate van kwetsbaarheid is individueel bepaald en hangt mede af van verschillen in gevoeligheid voor beloning. Verslaafden zijn minder gevoelig voor natuurlijke beloningen dan mensen die niet verslaafd zijn. Mensen die minder gevoelig zijn voor beloningen, hebben een genetische variant die ervoor zorgt dat ze minder Dopamine D2-receptoren in het ventrale striatum hebben.

Omgevingsfactoren spelen ook een rol bij beloningen (Morgen ea, 2002). Zij onderzochten 20 aapjes van jongs af aan die alleen in een kooi opgroeiden. De aapjes hebben dus geen onderling sociale verbanden. Op vijfjarige leeftijd werd er een PET-scan gemaakt om de dopamine D2-receptordichtheid te meten. Hier werd geen significant verschil in dichtheid gevonden. Hierna werden de aapjes in groepen van vier geplaatst. Vervolgens werden er gedragsobservaties gedaan om de meest dominante aapjes vast te stellen. Daarna werden de aapjes getraind in het zelf toedienen van cocaïne. Het resultaat was dat er na drie maanden de dominante aapjes een significant hogere D2-receptordichtheid hadden ontwikkeld dan hun ondergeschikte groepsgenootjes. Ondergeschikte aapjes hadden een sterkere neiging om cocaïne toe te dienen. De conclusie is dus dat er een verband is tussen de invloed van sociale structuur en de positie op structurele en functionele aspecten van de hersenen. Het is dus niet zo dat de sociale, psychologische en/of biologische factoren als opzichzelfstaande en discrete oorzaken van verslaving zijn. Het gaat om de interactie tussen al deze processen, waarbij enerzijds de flexibiliteit van de hersenen en anderzijds de aard en ernst van de daarop aangrijpende factoren het resultaat op gedragsniveau bepalen.

Een belangrijke neurobiologische theorie van verslaving is ontwikkeld door Volkow. Volgens Volkow hebben de verschillende functies van het brein hebben elk hun eigen verantwoordelijkheid en vertonen ook samenhang. Verslaving is een gevolg van een verstoring van de evenwichtige samenhang tussen deze functies. De hersenen beschikken over een systeem dat pijnstilling en een gevoel van euforie veroorzaakt waardoor fysiek ongemak wordt verlicht. Hiermee ligt in ieder individu een neuronaal circuit gereed dat verslaving mogelijk maakt.

Psychofarmacologie

Drugs oefenen hun werking uit via receptoren in de celwand en beïnvloeden via second messengers, intracellulaire processen die leiden tot verandering van de activiteit van neuronen. Drugs binden aan receptoren waardoor een keten van intracellulaire chemische processen in gang wordt gezet als gevolg waarvan de activiteit van neuronen verandert. Drugs grijpen verschillende processen aan, maar hebben uiteindelijk allemaal een effect op het extracellulaire dopaminegehalte. Langdurige blootstelling aan drugs leidt tot aanpassingen in de intracellulaire keten van processen, die langdurige disregulatie tot gevolg heeft. Dit is niet geheel reversibel of omkeerbaar.

Afhankelijkheid, lichamelijk

Lichamelijke afhankelijkheid duidt op een verandering in de normale fysiologische toestand van de hersenen als gevolg van langdurige blootstelling aan middelen. Het staken van het toedienen van middelen leidt tot het optreden van onthoudingsverschijnselen. Op den duur treedt er tolerantie op, gewenning. Er is dus steeds meer van het middel nodig om de remming op hetzelfde niveau te kunnen handhaven, waarmee het organisme tevens afhankelijk van het middel is geworden. Dit proces is wel omkeerbaar.

Craving en terugval

Verslaving is een aanpassing van de hersenen aan langdurige blootstelling aan een middel. Dit is het gevolg van de directe inwerking van drugs op neuronen in het centrale zenuwstelsel gedurende een langere tijd. Echter is lichamelijke afhankelijkheid niet de kern van een verslaving. De grote kans van craving en terugval blijven lang nadat de lichamelijke afhankelijkheid voorbij is. Ook voor de behandeling van verslaving lijkt de kennis over de neurobiologische werkingsmechanismen van craving en relapse dus belangrijker dan die van lichamelijke afhankelijkheid.

Langdurige blootstelling aan drugs leidt tot stapeling van delta-FosB in de neuronen van onder andere de NA. Delta-FosB behoort tot de groep van FosB-eiwitten die telkens na blootstelling aan een drug worden aangemaakt en een functie hebben in de regulatie van DNA-transcriptie. Van delta-FosB wordt telkens een kleine hoeveelheid aangemaakt, en heeft een lange halfwaardetijd. Herhaald gebruik van drugs leidt tot stapeling van deze transcriptiefactor. Hiermee is dus een verandering in neuronen aangebracht die nog lang kan blijven bestaan na het staken van het drugsgebruik.

10. Achtergronden die gedragsmatig en neuraal zijn

Inleiding

Verlies van controle over de inname van een middel is een cruciaal kenmerk van verslaving. Vijf van de zeven kenmerken van een verslaving in DSM-IV gaat over dit controleverlies. Door middel van dierexperimenteel onderzoek naar neurobiologische mechanismen is gebleken dat drie processen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van een verslaving:

1. Motivationele sensitisatie.

2. Gewoontevorming.

3. Geconditioneerde responsen.

De processen, motivationele sensitisatie

Herhaalde blootstelling aan verslavende stoffen leidt tot veranderingen in hersencircuits die de invloed van motivationele factoren op gedrag tot stand brengen. Verslavende stoffen kunnen op het niveau van de hersenen leiden tot een langdurig verhoogde reactiviteit van het zogeheten mesolimbische dopaminesysteem en op het niveau van gedrag tot karakteristieke patronen van hyperactiviteit (locomotorsensitisatie).

Het mesolimbisch dopaminesysteem is sterk betrokken bij het tot stand komen van motivatie (of zoals Robinson en Berridge zeggen: de mate waarin zaken als aantrekkelijk of gewild worden ervaren).

Daarom ligt het voor de hand dat een verhoogde gevoeligheid van dit mesolimbisch dopaminesysteem voor middelen tot gevolg heeft dat verslavende stoffen in toenemende mate ‘gewild’ worden, wat in de hypothese van Robinson en Berridge gelijk staat aan craving.

Een bewijs voor het idee van motivationele sensitatie als verklaring van het ontstaan van verslaving, is bijvoorbeeld dat dieren die voorbehandeld zijn met een middel, bereid zijn harder te werken om aan de stof te komen. Daarentegen worden ook twee observaties besproken die tegenspreken dat motivationele sensitisatie het fenomeen verslaving in zijn geheel kan verklaren:

• Verslavingsgedrag zou eigenlijk pas na langdurige inname van het middel ontstaan, terwijl deze theorie er van uitgaat één enkele blootstelling aan het middel al voldoende is om langdurige gedragssensitisatie op te wekken.

• Voorbehandeling die sensitisatie tot gevolg heeft, zou ook leiden tot toegenomen motivatie voor natuurlijke beloners.

Uiteindelijk wordt geconcludeerd dat motivationele sensitisatie een rol kan spelen bij vroege stadia van verslavingsgedrag. Al na beperkte blootstelling aan middelen treedt er een langdurige overgevoeligheid van motivationele systemen in de hersenen op. Dit werkt ook voor andere, natuurlijke beloners, maar sterker voor drugs. Door het langdurige karakter van motivationele sensitisatie en het feit dat deze ook lang na abstinentie aanwezig blijft, speelt dit waarschijnlijk ook een belangrijke rol bij het risico op terugval.

Gewoontevorming

Het achterliggende idee is dat in eerste instantie iemand begint met middelengebruik als een doelgerichte en vrijwillige activiteit. Iemand neemt bewust het middel met het doel de gewenste effecten te ervaren. Daarna, nadat iemand het middel veel vaker heeft genomen, wordt het middelengebruik een ingesleten gedragspatroon, in gang gezet door met het middel geassocieerde cues. Het is dan niet noodzakelijkerwijs vrijwillig en/of doelgericht, maar echt een gewoontehandeling. Neurobiologisch verandert er ook iets. Een disfunctie van de prefrontale cortex zou een rol spelen bij bepaalde vormen van inflexibel drugsgebruik. Inflexibel betekent ongevoelig voor de gelijktijdige presentatie van aversieve stimuli of negatieve omstandigheden.

Er zijn verschillende experimenten gedaan waarbij drugsgebruik werd gemeten als gedevalueerde beloner. Dit houdt in dat na een aantal keren drugsgebruik er een negatief aspect aan de drugs werd toegevoegd, om te kijken of er nog evenveel drugs gebruikt zou worden. Hieruit wordt uiteindelijk geconcludeerd dat langdurig drugsgebruik ertoe kan leiden dat gedrag dat gericht is op het verkrijgen van het middel een gewoontehandeling kan worden, in de zin dat het ongevoelig wordt voor negatieve omstandigheden, of negatieve gevolgen van drugsgebruik.

Geconditioneerde responsen bij middelengebruik

Er wordt aangenomen dat het hardnekkige karakter van verslaving voor een belangrijk deel veroorzaakt wordt door de sterke invloed die drugsgerelateerde stimuli hebben op het gedrag.

Experimenten die dit ondersteunen zijn uitgevoerd aan de hand van klassieke (pavloviaanse) conditionering en operante conditionering (met geconditioneerde en discriminatieve stimuli). Geconditioneerde en discriminatieve stimuli faciliteren de instandhouding van drugszoekgedrag. Deze invloed is volgens Weiss en collega’s sterk en langdurig (ook al worden de stimuli op den duur zonder een verslavend middel getoond).

Daarbij wordt in onderzoek ook aangetoond dat het blijvende drugszoekgedrag, dat wordt voortgedreven of opgewekt door een geconditioneerde stimuli, het gevolg zou kunnen zijn van gewoontevorming.

Synthese en conclusie

De beschreven experimenten hebben laten zien dat motivationele eigenschappen van verslavende stoffen na herhaalde blootstelling versterkt worden. Waarschijnlijk is dit een gevolg van een algemene toename in de gevoeligheid van motivationele systemen in de hersenen en van een toename van de gevoeligheid voor verslavende middelen. Na verloop van tijd worden drugsgebruikers (dieren in de experimenten) ongevoelig voor gelijktijdige presentatie van aversieve stimuli (het drugsgedrag wordt inflexibel). Een toename van de motivationele waarde van de stof lijkt vooraf te gaan aan het ontstaan van dit inflexibel drugszoekgedrag. Ook krijgen de geconditioneerde stimuli een sterke en hardnekkige invloed op het drugszoekgedrag.

12. Craving

Inleiding

Craving is een sterk verlangen of hunkering naar een middel, het gaat om het verlangen naar een psychoactieve stof. Echter, craving kan ook optreden bij seks, gokken en eten, maar bij verslaving speelt het een (meer) centrale rol. Craving is een bewust gevoel en treedt op tijdens een verhoogde motivationele toestand. Dit houdt in dat je er meer voor over hebt om het middel te krijgen dan normaal gesproken.

Ook het beloningscircuit speelt een belangrijke rol bij craving. Dit bestaat uit het centraal segmentale gebied, het striatum en de prefrontale cortex. Volgens de Wet van Effect (Thorndike), treedt gedrag (respons) dat tot een beloning leidt, vaker op. Het beloningscircuit stuurt op die manier een bepaald soort gedrag. Samen met het angstcircuit vormt het beloningscircuit het motivatiesysteem, dat ons gedrag aanstuurt.

Een hoge mate van craving leidt niet altijd tot middelengebruik. Dit hangt namelijk ook samen met de mate van controle. Iemand met meer controleverlies zal eerder middelen gaan gebruiken bij een verhoogde mate van craving.

Bij alle middelen waar mensen verslaafd aan kunnen raken, komt hunkering, in lage of hoge mate, voor. Sommige theorieën beweren dat craving niet zo zeer voorkomt bij verslaafden, omdat het gevoel van ‘wanting’ minder bewust is of de mate van ‘dwang’ automatisch plaatsvindt (automatische Stimulus-Response reactie). Ook hangt de mate van craving samen met een genetische component (dopamine D4-receptorgen).

Genetische modellen voor hunkering

Sommige mensen hebben meer aanleg voor het ervaren van hunkering naar drugs. Polymorfismen van genen die coderen voor dopaminereceptoren zijn geassocieerd met hunkering naar middelen en DRD4 VNTR is een potentiële genetische risicofactor voor het ontwikkelen van verlangen in het algemeen.

Conditioneringsmodellen van hunkering

Conditionering speelt voornamelijk een rol bij hunkering naar middelen. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen reward-craving, waarbij het gebruik leidt tot een hedonisch gevoel (euforie, ‘high’ zijn) en relief-craving, om bijvoorbeeld van stress, angstgevoelens of, bij verslaafden, ontwenningsverschijnselen af te komen. Er kan ook hunkering optreden zonder hedonische respons. Vooral bij verslaafden aan heroïne of cocaïne is er na verloop van tijd meer sprake van hunkering terwijl de hedonische gevoelens (het ‘high’ zijn bv.) afnemen.

Bij klassieke conditionering wordt uitgegaan van een geconditioneerde respons (cue-reactiviteit) als gevolg van het waarnemen van een geconditioneerde drugsgerelateerde stimulus. Deze respons (reactiviteit) bestaat uit een fysiologische respons (bv. hartkloppingen, zweten, slikken) en een subjectieve gevoelsrespons. Volgens de theorie van klassieke conditionering zou je hunkering kunnen verminderen door cue-exposure zonder dat gerelateerd gedrag mogelijk wordt gebruikt (bijvoorbeeld verslaafden van drugs af houden).

Er zijn twee cognitieve modellen van hunkering:

• Associatiemodellen. Het gaat hier om positieve verwachtingen na inname van drugs.

• Informatieverwerkingsmodellen. De mate van hunkering is gerelateerd aan de mate van aandacht voor een bepaald middel. Dit wordt ook wel aandachtsbias genoemd. In dit geval leidt selectieve aandacht (of aandachtsbias) voor een bepaalde drug, tot hunkering en tenslotte tot het eigenlijke middelengebruik.

Biologische mechanismen van verlangen en beloning

Berridge en Robinson (2003) concluderen dat wanting (het psychologische proces van verlangen naar middelen) en liking (het hedonische gevolg van de consumptie van middelen) bij verslaafden niet altijd samenhangt, zoals dat normaal gesproken (bij niet-verslaafden) wel zo is. Een voorbeeld hiervan is de sterke drang naar drugs, ook al heeft drugs negatieve consequenties. Ook hoeft wanting niet altijd bewust te zijn.

Dopamineafgifte in het striatum hangt samen met het ervaren van een prettig gevoel.

Bij bepaalde soorten middelengebruik wordt het verlangen naar (meer) drugs daardoor versterkt (doordat er meer dopamineafgifte plaatsvindt/wordt gestimuleerd).

Integratie van verschillende niveaus

Er is geprobeerd om de biologische, de conditionerings- en de cognitieve modellen te integreren is een algemeen cravingsmodel. Een voorbeeld hiervan is het integratiemodel van craving, gebaseerd op Franken 2003. Dit model beschrijft hoe de cognitieve processen invloed uitoefenen op het traject tussen het signaleren van een geconditioneerde drugsstimulus en de uiteindelijke respons van de drugsgebruikers op deze stimulus. De algemene aanname van dit model is dat geconditioneerde drugsgerelateerde stimuli zorgen voor een tijdelijke toename in fysiologische responsen. Dit kan een selectieve aandacht voor drugsgerelateerde stimuli veroorzaken. Dit resulteert weer in een toename van craving en craving stimuleert vervolgens weer de aandachtsbias. Dit kan weer leiden tot terugval.

Meten van craving

Wanneer craving heel sterk aanwezig is, wordt dit hunkering genoemd. Echter, hierbij vindt het state-trait probleem plaats: is hunkering een algemene toestand, eventueel chronisch aanwezig bij langdurig verslaafden, of kan hunkering slechts worden gemeten als cue-gebonden bij blootstelling aan een bepaald middel? Zelfrapportage bij hunkering is lastig, want niet iedereen kan zijn eigen gevoelens goed weergeven en er is sprake van sociale wenselijkheid. Daarom wordt steeds meer gebruik gemaakt van het meten van de hersenactiviteit. Ook door het meten van aandachtsbias, dat geassocieerd wordt met craving, kan hunkering worden onderzocht.

13. Verlies van Controle

Inleiding

Controleverlies is het onvermogen om weerstand te bieden aan de zucht tot gebruik, en het verder gebruiken ondanks de negatieve gevolgen. Het is wellicht het belangrijkste kenmerk van een verslaving. Verslaving kan volgens recente neurowetenschappelijke theorievorming worden gezien als het eindresultaat van twee grote pathogenetische dimensies. Dit noemen we ook wel een duale procespathologie. De eerste dimensie bestaat uit de neurobiologische mechanismen die de grote waarde geven aan het gebruik van middelen en gebruiksgerelateerde stimuli. De tweede dimensie omvat neurobiologische processen die een rol spelen bij het, deels bewust, onder controle houden van een impuls tot actie.

Verslaving wordt beschouwd als chronische stoornis in de eerste dimensie (bottom-upsturing) en tweede dimensie (top-downzelfreguleringsmechanismen).

Impulsiviteit

Impulsiviteit verwijst naar een bepaald gedragspatroon en/of persoonlijkheidstrek. Op gedragsniveau is impulsiviteit een aantal onaangepaste gedragingen, zoals het onvermogen om een onaangepaste actie te onderdrukken. Impulsieve mensen hebben een voorkeur voor kleine beloningen en hebben moeilijkheden negatieve gevolgen in te zien en bestraffing te voorkomen. Impulsiviteit kan moeilijk worden gebonden met neurobiologie, en heeft als concept meerdere dimensies. Je zou het kunnen zien als resultaat van stoornissen in een of meerdere zelfregulatie- mechanismen die een rol spelen in het geheel van (deels bewuste) zelfcontrole.

Neurocognitieve dimensies van zelfcontrole en hun rol bij verslaving

Twee cognitieve hoofdfuncties kunnen worden onderscheiden bij zelfregulerend gedrag:

• Niveau van impulscontrole, regulatie van motorische en perceptuele reacties op cues.

• Besluitvorming, besluiten maken over beloningen.

Errormonitoring

Vooraf aan het cognitieve proces van impulsiviteit is er nog gedragsmonitoring (of errormonitoring). Dit is een hoger cognitief proces en spoort ‘fouten’ op in het denkproces. De uitkomst van dit proces leidt uiteindelijk tot het wel of niet toelaten van een respons. Het is een cognitief systeem dat fouten/afwijkingen signaleert in geplande taakuitvoering, of verwachte gevolgen van bepaalde acties. Stoornissen in dit proces worden in verband gebracht met gebrek aan gedragscontrole. Dit wordt op zijn beurt weer in verband gebracht met verslaving. Het is door onderzoek gebleken dat errormonitoring bij verslaving consistent stoornissen aantoont op het basale responsniveau.

Besluitvorming

Verslaafden blijven kiezen voor middelengebruik ondanks het risico dat daaraan vast zit. Deze stoornissen in de evaluatie van positieve en negatieve consequenties zijn geassocieerd met besluitvormingsprocessen. Binnen verslavingsonderzoek zijn er twee bekende gedragsparadigma’s ontwikkeld:

• Iowa Gambling Task (IGT): Proefpersonen doen een gokspelletje, waarbij de essentie is dat de proefpersoon tijdens het uitvoeren van de taak en op basis van eerder verkregen resultaten leert welke stapel kaarten goed resultaat oplevert en uiteindelijk hierdoor hun keuzegedrag laten sturen. Stoornissen in de IGT lijken veel samen te hangen met persoonlijkheidspathologie.

• Delay Discouting Task (DDT) : Meet de mate waarin iemand in staat is een bepaalde beloning in tijd uit te stellen (kleine directe beloning vs. grote lange-termijn beloning).

Impulscontrole

Motorische impulscontrole gaat over inhibitiemechanismen bij controle en regulatie van gedrag en de aandacht. Simpel gezegd dus het stoppen van handelen.

Bij (drugs)verslaafden is deze inhibitiecontrole minder. Bij alcoholproblemen waren de resultaten minder consistent, omdat er naast een alcoholgevoeligheid er ook sprake leek te moeten zijn van een antisociale persoonlijkheidsstoornis voordat er inhibitieproblematiek werd vastgesteld.
 

Perceptuele impulscontrole is het vermogen om vooraf aangeleerde (koppeling stimuli en mentale respons) mentale beelden of gedachten reacties te inhiberen (onderdrukken). Dit speelt een rol bij het kunnen richten van aandacht. Soms zijn er wel, en soms geen afwijkingen gevonden bij verslaafden.

Rol bij de ontwikkeling van verslavingsproblemen, als kwetsbaarheidfactor

Er blijkt een rol te kunnen zijn van aangeboren kwetsbaarheid voor gebrekkige gedragscontrole zoals dat in uiting komt bij sensation seeking, impulsiviteit en agressiviteit. Dit is onderzocht bij kinderen van alcoholistische ouders. Vaak hebben zij al een trait aspect waardoor ze kwetsbaar zijn voor verslavingsproblemen en andere gedragsstoornissen.

De acute effecten van middelengebruik

• Alcohol: Alcohol verstoort zelfmonitoring op het gebied van het zoeken naar fouten (errormonitoring). Inhibitiemechanismen worden verstoord, maar activerende mechanismen (reactietijden) blijven onaangepast. De tolerantie voor effecten heeft zich trager ontwikkeld voor inhibitiemechanismen dan voor de activerende mechanismen, waardoor er een verhoogd risico op gedisinhibeerd gedrag zichtbaar is (snelle actie + langzame inhibitie).

• Cocaïne of amfetamine: Lage doseringen cocaïne en amfetamine lijken juist inhibitiefuncties te versterken. Voor alle middelen geldt dat ze direct van invloed zijn op zelfcontrole.

De chronische effecten van langdurig gebruik (neurotoxiciteit)

De hersenen worden geschaad door het intensief en langdurig gebruik van middelen, wat een neurotoxisch effect heeft op de hersenstructuren die ook betrokken zijn bij de regulatie van zelfcontrolemechanismen. Langdurig amfetaminegebruik zorgt voor schade aan hersenregio’s zoals het stratium, de ACG en de prefronale cortex. Dit vertaalt zich naar stoornissen in de besluitvorming, werkgeheugen en het onderdrukken van irrelevante informatie.

Stoornissen in zelfregulatie: specifiek voor verslavingsgedrag?

Stoornissen in de (neuro)cognitieve mechanismen die ten grondslag liggen aan zelfregulatie zijn niet specifiek voor verslavingsproblemen, en worden teruggevonden bij een brede waaier van psychiatrische stoornissen. Onder andere ADHD, borderline, risicogedrag, pathologisch gokken.

Preventie en therapeutische implicaties, Identificatie hoogrisicopatiënten

Er wordt hard gewerkt aan het identificeren van kenmerken voor patiënten die een hoog risico op verslaving hebben. Dit wordt vooral gedaan door het bekijken van cognitieve maatstaven, zoals de besluitvorming. Het is echter nog steeds onduidelijk welke mensen nou eigenlijk risico lopen.

Behandelinterventies

• Psychosociale interventies gericht op impulscontrole is een interventie die zich richt op het controleren van impulsen bij verslavingsgerelateerde cues en geheugenassociaties. Hier worden herhaaldelijk copingsvaardigheden voor ingezet, om de cue te deactiveren.

• Interventies die rekening houden met stoornissen in de besluitvorming. Stoornissen in de besluitvorming wijzen erop dat directe behoeftebevrediging een kenmerk is van verslaafde patiënten. Het is belangrijk dat hier rekening mee gehouden wordt, maar het is tot heden nog niet mogelijk gemaakt om hier een behandelingsmethode voor op touw te zetten.

• Farmacologische interventies. Er is weinig bekend over het effect van farmacologische interventies op het gebied van impulscontrole en besluitvorming (er worden veel kleine voorbeelden gegeven, maar er wordt niets concreet gezegd).

• Neurofysiologische interventies. Eeg-biofeedback is een nieuwe succesvolle ontwikkeling. Het werkt voor kinderen met ADHD net zo goed als Ritalin en in het proces verbetert het de functionering van de ACC. Gezien het belang van deze regio in de hersenen, opent dit de toekomst naar veelbelovend onderzoeksterrein.

Besluit

Verslaving is een chronische stoornis met duale pathologie. Verlies van controle is een kernsymptoom en het uiteindelijke resultaat van een interactie tussen de intensiteit van aantrekkelijkheid van een bepaalde drive en de kracht van de weerstand hiertegen. Stoornissen in zelfcontrole kunnen op verschillende momenten ingrijpen in de pathogenese van verslavingsgedrag. Ze spelen een rol als vooraf bestaande kwetsbaarheidfactor, tijdelijk onder druk staan door onmiddellijke effecten van middelengebruik of kunnen het gevolg zijn van neurotoxiciteit van chronisch middelengebruik. Interventies moeten specifiek worden afgestemd op de precieze stoornis van zelfregulerend gedrag. Wat deze stoornis dus inhoudt hangt van de fase van verslaving af.

14. Preventie in de praktijk

Inleiding

Interventies kunnen worden afgestemd op de gebruikers zelf, de school, sociale omgeving of professionals. Het hoofdstuk gaat over alle genotsmiddelen, omdat veel interventies ook op alle middelen zijn gericht.

Classificeren van preventieve interventies

Primaire preventie is het voorkomen van ziekte door het wegnemen van de oorzaken.

Secundaire preventie is vroegtijdige opsporing en behandeling. Tertiaire preventie is voorkomen van de gevolgen van een aandoening.

Voor preventie interventies gericht op psychische en verslavingsproblemen is een nieuwe definitie ontwikkeld waarbij 3 vormen preventie worden onderscheiden:

• Universele preventie, gericht op algemene/deelgroep van de bevolking, bijv. massamedia preventie of schoolpreventie.

• Selectieve preventie, individuen of subgroepen met een groter risico voor probleemgedrag, bijvoorbeeld mensen met opgelopen trauma.

• Geïndiceerde preventie, voldoen nog niet aan psychische of verslavingsstoornis, maar vertonen hiervan wel de eerste tekenen.

Doelen van preventieve interventies en settings

Preventies uit de universele, selectieve en geïndiceerde preventie kunnen verschillende doelen hebben:

• Vergroten kennis over genotsmiddelen.

• Verminderen gebruik genotsmiddelen.

• Uitstellen van het eerste gebruik genotsmiddelen.

• Verminderen verslavingsproblemen.

• Beperken van de schade veroorzaakt door gebruik genotsmiddelen.

Er zijn vooral preventies op scholen, maar ook wel tijdens uitgaan, via massamedia.

Schoolgerichte verslavingspreventie

Er zijn hierin 3 fasen te onderscheiden.

1. 1^e fase: Jaren 60, vroege jaren 70, schoolprogramma’s vooral gericht op informatie over genotsmiddelen en risico’s van gebruik.

2. 2^e fase: Jaren 70, begin 80, affectieve programma’s, dit wil zeggen, gericht op bredere thema’s van persoonlijke ontwikkeling (zoals beslissingsvaardigheden, stressmanagement).

3. 3^e fase: Jaren 80 tot nu, sociaal-invloed model overheerst, gaat om vaardigheden zoals weerstand bieden aan leeftijdsgenoten, en persoonlijke en sociale vaardigheden ontwikkelen.

Interactieve schoolprogramma’s en actieve participatie leerlingen verminderen het gebruik, effecten nemen na verloop van tijd na de interventie weer af. Dus men stelt dat het hier gaat om het uitstellen van het eerste gebruik. De meeste preventieprogramma’s zijn universele interventies, dus ongeacht de risicostatus van leerlingen.

Gezinsgerichte interventies

Ouders hebben belangrijke invloed op het gebruik/misbruik van genotsmiddelen door hun kinderen, genetisch en sociaal. Hierbij zijn er beschermende factoren, zoals een hechte gezinsband en betrokkenheid van ouders bij activiteiten buiten het gezin. Ook zijn er natuurlijk de risicofactoren, zoals verwaarlozing, mishandeling en het verkeerde voorbeeld geven. Tevens zijn er aanwijzingen dat de ouders invloed hebben op welke vrienden de adolescent heeft, en dat ouders als rolmodel gelden in genotsmiddelen gebruik.

Er zijn dan ook verschillende interventies gericht op het gezin of de ouders om genotmiddelen bij jongeren te verminderen/voorkomen. Selectieve en geïndiceerde interventies lijken het gebruik van genotsmiddelen te reduceren.

Massamediale interventies

Dit is het gebruik van massamediale campagnes tegen het gebruik van genotsmiddelen. Dit gebeurt het meeste in westerse landen. Er is onderzoek verricht naar deze interventietypes, maar de onderzoeken vertonen meestal ernstige methodologische tekortkomingen. Daarom is er geen duidelijk effect gemeten, maar kan wel een indruk worden verkregen van effecten.

Genotsmiddelengebruik neemt toe met leeftijd, maar met het gebruik van massamediale campagnes is deze toename iets kleiner. Gebruik van tabak vergroot juist iets door massamediale campagnes. Massamediale interventie lijkt niet in staat riskant gedrag in het algemeen te beïnvloeden. Ze vergroten wel kennis over genotsmiddelen. 

Communityinterventies

De belangstelling naar community, ook wel wijkgerichte interventies, is de afgelopen jaren meer in de belangstelling gekomen. Een gecombineerd pakket van interventies wordt in een regio of stad uitgevoerd, gericht op individuen, organisaties en de gemeenschap in zijn geheel. De inwoners spelen een belangrijke rol in de keuze voor een interventie. Dit is een populaire manier van interveniëren, omdat wetenschappers het erover eens zijn dat interventie op verschillende niveaus effectiever is dan een enkelvoudige interventie.

Ook uitkomsten zijn hiernaar, er worden significante verminderingen van genotsmiddelen gebruik gemeten in een community waar geïntervenieerd is.

Helaas is nog niet bekend welke elementen uit een communityinterventie effectief zijn.

Disseminatie

Disseminatie is het verspreiden van (effectieve) preventieprogramma’s in de praktijk. Dat is lastiger dan je denkt, vaak zijn onderzoeksprogramma’s te groot qua aantal uren om bijvoorbeeld op een school te kunnen geven. Van veelgebruikte programma’s is echter weer niet bewezen dat het effectief is in het reduceren van gebruik van genotsmiddelen.

Het bekendste voorbeeld hiervan is DARE (Drug Abuse Resistance Education), meest gebruikt als preventieprogramma in de VS. Hoewel diverse studies hebben aangetoond dat het geen effectief programma is, wordt het nu ook in andere landen zoals Engeland en Nederland geïntroduceerd.

Succesvolle disseminatie is dus niet afhankelijk van de effectiviteit van een programma, maar de mate waarin het programma positief gewaardeerd wordt door school, leerlingen en community. Effectieve disseminatiestrategieën ontwikkelen is dus een belangrijke stap in verslavingspreventie, om zo de wél goede interventies ook goed te kunnen verspreiden in de praktijk. Een uitdaging hierbij is het ontwikkelen van protocollen die wetenschappelijk effectief zijn gebleken, en ook uitvoerbaar zijn op precies de juiste manier door de docent. 

Effectieve i van verslavingspreventieprogramma’s

Het is nog niet duidelijk welke kenmerken van verslavingspreventieprogramma’s verantwoordelijk zijn voor de effecten van deze programma’s. 

Uit een onderzoek naar drie typen studies kwamen zeven wellicht een rol spelende kwaliteitscriteria naar voren:

1. Effecten van een programma moeten in een goed opgezet wetenschappelijk onderzoek zijn aangetoond.

2. Het gebruik van interactieve methodes.

3. Sociale-invloedmodel is het beste uitgangspunt.

4. De nadruk moet liggen op het beïnvloeden van normen.

5. Het toevoegen van communityinterventies vergroot effecten.

6. Het gebruik van peers als begeleiders werkt het beste.

7. Het toevoegen van het onderdeel ‘life skills’ kan effecten versterken.

Tot slot

Er zijn vele universele, selectieve en geïndiceerde interventies ontwikkeld gericht op preventie van gebruik van genotsmiddelen. Effecten zijn echter nog relatief klein en dit is een uitdaging voor het ontwikkelen van betere interventieprogramma’s. Causale-, risico- en protectieve factoren bij genotsmiddelengebruik moeten hiervoor beter in kaart worden gebracht. Gezinsinterventies en community-interventies zijn nog onvoldoende onderzocht, maar beloven veel voor de toekomst. Het merendeel van de interventieprogramma’s is gericht op kinderen tussen de 10 en 20 jaar.

De beoogde effecten van interventie zijn: vergroten kennis genotsmiddelen, uitstellen eerste gebruik, minimaliseren schade van gebruik. De meeste interventies zijn gericht op uitstellen van eerste gebruik. Het is hierdoor niet 100% zeker of het aantal verslaafden via interventies gereduceerd kan worden.

Kunnen chronische verslavingsproblemen worden voorkomen? Hoe kunnen effectieve interventies gedissemineerd worden?

18. Motivatie voor behandeling

Inleiding

Motivatie is cruciaal om gedrag te kunnen veranderen. In tegenstelling tot de meeste andere gedragingen die samenhangen met psychiatrische stoornissen is verslavingsgedrag niet alleen maar negatief. Het gebruik ervan heeft voor de verslaafde juist vaak een positieve functie gehad. Daarom is het veranderen van dat gedrag extra moeilijk. Twee ontwikkelingen zijn daarbij van belang: Het transtheoretische model van veranderingsstadia en de motiverende gespreksvoering als methodiek.

Stadia van verandering
Het transtheoretische model gaat ervan uit dat iemand bij gedragsverandering een aantal fasen doorloopt. Er zijn vijf fasen:

1. Precontemplatie, niet denken aan verandering in de komende periode.

2. Overwegen of contemplatie, overwegen van veranderen in de komende tijd van meestal zes maanden.

3. Voorbereiding, plannen van veranderen, meestal gepaard met het hebben gedaan van veranderpogingen in het afgelopen jaar.

4. Actie, feitelijk aanbrengen van verandering in gedrag voor ten minste één dag.

5. Volhouden, handhaven van de verandering gedurende ten minste zes maanden.

De stadia voorspellen of mensen meedoen aan interventies, of ze vroegtijdig uitvallen, of het effect heeft en of de verandering wordt volgehouden. Het kernidee is dan ook dat de interventies moeten worden aangepast aan het stadium waar iemand zich in bevindt (matching), zodat de interventies effectiever zijn. Het transtheoretische model beschrijft vervolgens tien processen die mensen hanteren bij gedragsverandering. De eerste vijf processen zijn cognitief: bewustzijn verhogen (consciousness raising), cathartische ervaring (dramatic relief), herwaardering van de omgeving (environmental reevaluation), sociale bevrijding (social liberation) en verandering zelfwaardering (self-reevaluation).

De andere vijf processen zijn omgevingscontrole (stimulus control), sociale steun (helping relationships), alternatieven leren (counterconditioning), belonen (contingency management) en zelfbevrijding (self-liberation)

Kritiek op het transtheoretische model:
Uit meerdere studies blijkt dat er weinig evidentie is voor interventies gebaseerd op het transtheoretische model in vergelijking tot interventies die niet op dit model gebaseerd zijn. Er is ook weinig bewijs dat de interventies beter zijn dan niets doen, of de gebruikelijke zorg. Verder is het model vrij klakkeloos overgenomen van observaties bij stoppen met roken, terwijl dieet houden en fysieke activiteit andere, mogelijk complexere gedragingen zijn, onder andere omdat ze mogelijk deels meer onbewust geschieden. Andere kritiekpunten op het model zijn:

• De definitie en het meten van de stadia is niet altijd logisch en duidelijk.

• Het is de vraag of de stadia wel zo onderscheiden zijn en of mensen niet in twee fasen tegelijk kunnen zijn.

• Het blijkt niet zo te zijn dat mensen sequentieel die stadia doorlopen.

• De 10 processen van verandering die onderdeel zijn van het transtheoretische model zijn nogal eclectisch en atheoretisch.

• De centrale vraag is of de stadia van verandering een voorspellende waarde hebben.

• Het model leunt sterk op het bewust nemen van beslissingen en plannen van gedrag.

• Het transtheoretische model gaat ervan uit dat in verschillende fasen verschillende interventiestrategieën het best werkzaam zijn.

De evidentie van het model is dus nogal weinig. Toch heeft het model bijgedragen aan veel kennis over processen van gedragsverandering. Vooral de vanzelfsprekende logica en de handvatten die het biedt voor de interactie met de cliënt zorgen voor een grote aantrekkingskracht.

Het model kan goed gebruikt worden voor het onderscheid tussen cognitieve verandering en gedragsverandering, het begrip ‘bereidheid tot verandering’ en het circulaire karakter van gewoonteverandering. Als onderlegger voor de wijze van interveniëren kan er echter nauwelijks evidentie aan worden ontleend.

Motiverende gespreksvoering en motiverende interventies:
Motiverende gespreksvoering wordt door Miller en Rollnick (2002) gedefinieerd als een cliëntgerichte, directieve methode gericht op het verhogen van intrinsieke motivering tot gedragsverandering door het exploreren van ambivalentie. De motiverende gespreksvoering gaat uit van twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener geen gedrag veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Het uiteindelijke doel van de hulpverlener is niet gedragsverandering, maar harmonie van wensen en gedrag. Constructieve zelfconfrontatie betekent dat voor verandering van gedrag vaak wel een confrontatie nodig (niet met de wensen en opvattingen van anderen, maar met de tegenstrijdigheden in zichzelf). De kern van motiverende gespreksvoering bestaat dan ook uit het selectief, maar niet-moraliserend voorhouden van gegevens die de hulpverlener weet van de persoon zelf. Er is een natuurlijke samenhang tussen het transtheoretische model en de motiverende gespreksvoering. DiClemente en Velasquez (2002) spreken van natural fit. Het transtheoretische model en motiverende gespreksvoering zijn echter geheel onafhankelijk van elkaar ontstaan en er is geen theoretische of empirische relatie tussen beiden.

Methodische elementen van motiverende gespreksvoering:

• Empathie uitdrukken: empathisch reageren vormt een basiselement.

• Discussie vermijden: Hierbij hoort ook de onvoorwaardelijke acceptatie. De hulpverlener moet zorgen dat er geen discussie ontstaat tussen cliënt en hulpverlener.

• Versterken van zelfeffectiviteit: De hulpverlener versterkt en ondersteunt het vertrouwen dat patiënten in zichzelf hebben om in staat te zijn datgene te doen dat nodig is om hun doelen te bereiken zelfeffectiviteit. Verder lokt hij positieve ervaringen uit. Dit wordt bij verslavingsgedrag abstinence sampling genoemd.

• Gebruikmaken van weerstand: De hulpverlener kan zich in het standpunt van de patiënt verplaatsen en diens argumenten herhalen.

• Cognitieve dissonantie oproepen: In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te verstoren tussen de krachten die de gewoonte continueren en de overwegingen om te veranderen. Door het uitlokken, sturen en inprenten van zelfmotiverende uitspraken roept hij cognitieve dissonantie op bij de patiënt.

• Non-directieve technieken: open vragen stellen, reflectief luisteren en samenvattend ordenen.

• Directieve technieken: provoceren en bekrachtigen.

• Verandertaal: Mensen neigen tot het standpunt dat ze zelf verwoorden. Uitgaande van gedragsverandering als doel zijn er zes typen motiverende uitspraken van de patiënt die wijzen op:
  1. De wens
  2. De vaardigheid om het doel te bereiken
  3. De redenen om te veranderen
  4. De noodzaak om te veranderen
  5. De vastbeslotenheid om te veranderen
  6. Het zetten van stappen
  Nummers 1 tot en met 4 worden benoemd als voorbereidingstaal (preparatory talk) en 5 en 6 als toezeggingstaal (commitment talk). Alleen categorie 5 en 6 kunnen op lange termijn verandering voorspellen. De andere uitspraken doen dat niet.

Motiverende interventies:
Motiverende gespreksvoering wordt wel een methode genoemd maar is in de eerste plaats een gespreksstijl. Er zijn wel een aantal interventies ontwikkeld die gebaseerd zijn op de motiverende gespreksvoering. Zo is er voor alcoholproblemen de motivational enhancement therapy (MET). Ook de brief motivational intervention is een methode gebaseerd op de motiverende gespreksvoering en de Drinker’s check up. Bij alcoholproblemen is de werkzaamheid van motiverende gespreksvoering aangetoond.

Effectiviteit van motiverende gespreksvoering:
Uit verschillende onderzoeken is gekomen dat motiverende gespreksvoering een significante reductie teweegbrengt in uitkomsten zoals BMI, cholesterol, systolische bloeddruk, aantal glazen alcohol per dag en het bloedalcoholgehalte. De effecten op roken en op HbA1c (belangrijk als indicator voor diabetes) waren niet significant. Er is dus verschil tussen de verschillende terreinen. Maar ook binnen de terreinen is er verschil. Dit komt waarschijnlijk door de vaardigheid van de hulpverlener.

Motiverende gespreksvoering in Nederland:
Motiverende gespreksvoering heeft in veel landen een vlucht genomen maar toch wel in het bijzonder in Nederland. De redenen hiervoor zijn: De Nederlandse houding tegenover verslaafden (in Nederland zijn we heel tolerant en hebben we een niet-moraliserende houding) en de vroegtijdige presentatie door Miller in ons land. Het merendeel van de Nederlandse verslavingszorginstellingen beschouwt motiverende gespreksvoering nu als een basisvaardigheid en heeft training in deze aanpak als basisscholing verplicht gesteld. Vooral in de jeugdzorg en jeugdreclassering komt de motiverende gespreksvoering veel voor. Ook de somatische gezondheidszorg gebruikt het veel voor het stoppen met roken en de bestrijding van obesitas. Er wordt wel steeds meer onderzoek in Nederland gedaan naar motiverende gespreksvoering op diverse terreinen. Deze onderzoeken dragen bij aan een minder moraliserende en meer patiëntgerichte gezondheidszorg, inclusief de zorg voor verslaafden.

21. Psychologische interventies

Inleiding
In dit deel zal de nadruk liggen op psychologische interventies die in een reeks controleerde studies effectief zijn gebleken volgens drie benaderingen: verschillende varianten gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, behandelmethoden gebaseerd op de twaalf stappen van de Anonieme Alcoholisten en motiverende gespreksvoering.
Cognitief-gedragstherapeutische behandelmethoden
Er is veel onderzoek gedaan naar elektrische aversietherapie, chemische aversietherapie en covertsensitisatie, maar alles bij elkaar genomen zijn de resultaten niet erg sterk. Ook worden aversietherapieën wegens ethische implicaties nauwelijks meer toegepast. Achtereenvolgens zullen hier besproken worden: cue-exposure, community reinforcement en contingency management, copingvaardighedentraining en terugvalpreventie, en gedragstherapeutische relatietherapie.
Cue-exposure
Het theoretische uitgangspunt van deze behandelmethode is dat herhaalde blootstelling aan stimuli die trek uitlokken resulteert in uitdoving van de subjectief beleefde trek en de fysiologische reacties (cue-reactiviteit).
Beschrijving interventie

De patiënt wordt herhaaldelijk blootgesteld aan stimuli (cues) die geassocieerd zijn geraakt met middelengebruik. Dit kan in vivo gebeuren (bijv. aanblik en geur van glas alcohol) en imaginair (een geleide fantasie van aanblik en geur van glas alcohol). Deze blootstelling blijft voortduren totdat de trek aanzienlijk is gedaald. In sommige gevallen wordt er gebruik gemaakt van stemmingsinductie: de patiënt wordt buiten de externe stimuli ook blootgesteld aan interne stimuli. Voor effectiviteit: minimaal 1,5 uur en meerdere sessies.
 

Evidentie bij behandeling van alcoholproblematiek

In een aantal onderzoeken is aangetoond dat cue-exposure als (onderdeel) van cognitieve gedragstherapeutische behandeling voor alcoholproblemen een effectieve interventie kan zijn. Er is echter nauwelijks evidentie dat het een duidelijke meerwaarde heeft boven een cognitieve gedragstherapeutische behandeling zonder cue-exposure.
Evidentie bij de behandeling van drugsproblematiek

De resultaten waren veelbelovend. Echter, er zijn nog duidelijke kanttekeningen. Ook een recent Nederlands onderzoek leidde tot negatieve resultaten.
Meta-analyse
Over dit onderwerp zijn verschillende reviews verschenen maar, voor zover ons bekend, helaas nog geen meta-analyse.
Conclusies
Bij de behandeling alcoholafhankelijkheid heeft het toevoegen van cue-exposure geen meerwaarde. Bij de behandeling van probleemdrinken heeft cue-exposure binnen een gecontroleerd-drinkenparadigma mogelijk wel een meerwaarde. Bij de behandeling van drugsafhankelijkheid zijn de resultaten wat betreft het toevoegen van cue-exposure aan het behandelpakket wisselen en is terughoudendheid geboden.
Community-reinforcement en contingentiemanagement
De community-reinforcementbenadering (CRA) is gericht op het verbeteren van het sociale netwerk van de patiënt, het vergroten van motivatie voor gedragsverandering en abstinentie en het vergroten en verbeteren van het toekomstperspectief: er worden positieve alternatieven geboden voor het gebruik van middelen. In veel gevallen is contingentiemanagement (CM) een onderdeel van de brede CRA.
Bij CM wordt positief of wenselijk gedrag bekrachtigd door de patiënt te belonen in de vorm van specifieke artikelen of privileges en negatief gedrag te negeren of te bestraffen door de patiënt privileges te onthouden of sancties op te leggen. CRA en CM worden vooral geschikt geacht voor relatief ernstig verslaafde patiënten met een lagere sociaalmaatschappelijke positie.
Beschrijving interventie
Bij CRA wordt een veelheid aan technieken ingezet, inclusief training van sociale vaardigheden, gedragstherapeutische relatietherapie, procedures om medicijntrouw te ondersteunen en beroepskeuzeadvisering bij werkloze patiënten.
Bij CM wordt voor zowel patiënt als behandelteam vooraf duidelijk gedefinieerd welk gedrag onderdeel wordt van contingentiemanagement en welk gedrag leidt tot beloning en welk gedrag leidt tot straf of sancties.
Evidentie bij behandeling van alcoholproblematiek
De resultaten van CRA zijn redelijk positief. De resultaten waren vooral positief wat betreft de afname in het aantal drinkdagen; resultaten wat betreft langdurige abstinentie waren minder eenduidig. Binnen CRA bestaat de CRAFT-methode: bedoeld voor familieleden van patiënten die nog niet in behandeling zijn.
Evidentie bij behandeling drugsproblematiek
CM is een effectieve behandeling voor patiënten met cocaïneafhankelijkheid en problematisch cannabisgebruik. En lijkt ook effectief te zijn voor methadon + cocaïne en bij adolescenten met problematisch middelengebruik. Helaas lijkt CM vrijwel uitsluitend die gedraging te beïnvloeden die onderdeel zijn van het bekrachtigingsschema.

Bij cocaïneafhankelijkheid resulteert CRA incl. CM tot meer abstinentie dan routinebehandeling. Meerwaarde van CRA bij methadononderhoudsprogramma’s is onvoldoende aangetoond. Vooral bekrachtiging door privileges lijken goede resultaten te hebben. Kanttekening: de effectiviteit van dit soort interventies is voornamelijk getoetst in gespecialiseerde centra en daarom is de toepasbaarheid en de effectiviteit in de klinische praktijk nog onduidelijk.
Conclusie
Vormen van behandelingen waarbij gebruik gemaakt wordt van positieve bekrachtiging in de vorm van privileges, zijn effectief in het veranderen van middelengebruik. Contingentiemanagement stelt patiënten in staat om hun middelengebruik in relatief korte tijd substantieel te veranderen. Echter, om dit behandelresultaat vast te houden, lijkt aanvullende behandeling noodzakelijk.

Copingvaardigheidstraining en terugvalpreventie
Eerdergenoemde behandelmethoden waren hoofdzakelijk gedragstherapeutisch van aard. Het aanleren van copingvaardigheden en het voorkomen van terugval kenmerken zich door gebruikmaking van zowel cognitieve als gedragstherapeutische interventies.
Theoretisch uitgangspunt: problematisch middelengebruik is aangeleerd gedrag en alcohol of drugs wordt door de patiënt gebruikt als een manier om te gaan met de spanningen of gevoelens van onlust.

Behandeling: richten op aanleren van alternatief gedrag in geval van omgaan met spanningen of onlust en het leren van toepassen van noodmaatregelen bij een uitglijder in gebruik (kortstondige terugval) om zo een volledige terugval in gebruik te voorkomen.
Beschrijving interventie
De volgende elementen zijn kenmerken van de meeste behandelprogramma’s:

• Dagboekregistratie van trekmomenten.

• Functieanalyse van middelengebruik incl. identificatie van risicovolle situaties.

• Manieren leren om trek te vermijden.

• Vaardigheden leren om trek te hanteren.

• Het vergroten van sociale vaardigheden.

• Cognitieve herstructurering.

• Noodplan maken.

  Evidentie bij behandeling alcoholproblematiek

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat multimodale behandelprogramma’s (combinatie van copingvaardigheidstraining en terugvalpreventie) effectiever zijn dan geen behandeling. Maar in vergelijking met andere actieve behandelvormen, zoals interactionele therapie, zijn de resultaten minder eenduidig.
Evidentie behandeling drugsproblematiek

Het aanleren van copingvaardigheden bij cocaïnemisbruik of –afhankelijkheid resulteert in substantiële afname in cocaïnegebruik. Bij vergelijking van copingvaardigheidstraining en terugvalpreventie ten opzichte van andere behandelvormen bij drugs, anders dan cocaïne, zijn de resultaten wisselend.
Conclusies

Behandelmethoden gebaseerd op copingvaardigheden en terugvalpreventie zijn effectief in de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en drugs. Echter, in hoeverre zij duidelijk effectiever zijn dan andere behandelmethoden is nog niet duidelijk.
 

Gedragstherapeutische relatietherapie
Problematisch middelengebruik gaat vaak samen met relationele problemen. Het theoretische uitgangspunt: middelengebruik heeft een negatief effect op de relatie en relationele spanningen zijn aanleiding tot hernieuwd middelengebruik.
Beschrijving interventie
Deze interventie richt zich op:

• Zelfcontrolemaatregelen en copingvaardigheden om abstinentie te realiseren en vol te houden.

• Verbetering van het door de partner omgaan met middelengerelateerde situaties.

• Verbetering van het relationele functioneren.

• Verbetering van het functioneren van het (echt)paar binnen andere sociale systemen (familie, gemeenschappelijke vrienden).

Evidentie bij behandeling alcoholproblematiek
Twee onderzoeken hebben aangetoond dat partnerrelatietherapie effectief is en resulteert in een afname van relationele spanningen. Bij een Nederlands onderzoek is deze interventie vergeleken met individuele cognitieve gedragstherapie en daar werd gevonden dat deze interventie geen betere uitkomsten had dan een individuele behandeling.

Evidentie behandeling drugsproblematiek
Deze interventie is een meerwaarde als aanvulling op een individueel cognitief-gedragstherapeutisch behandelpakket bij drugsafhankelijke mannen. Soortgelijke resultaten werden gevonden voor vrouwelijke drugsafhankelijke patiënten. Bij onderhoudsbehandeling met methadon zijn tevens positieve resultaten behaald in vergelijking met individuele behandelcondities.
Conclusies
Het toevoegen van partnerrelatietherapie aan de behandeling is van directe invloed op de relatiesatisfactie en voorspelt betere behandelresultaten in de periode na afronden van de behandeling dan individueel georiënteerde behandelprogramma’s.
Motiverende gespreksvoering
Motiverende gespreksvoering werd ontwikkeld als alternatieve behandelmethode waarbij op een cliëntgerichte, directieve manier van gespreksvoering, patiënten zelf hun eigen ambivalentie onderzoeken, teneinde hen verder te helpen in het proces van gedragsverandering.

Evidentie bij alcoholproblematiek

Wat betreft het bevorderen van motivatie voor behandeling en voorkoming van drop-out blijkt motiverende gespreksvoering effectiever dan andere behandelmethoden. In project MATCH bleek motiverende gespreksvoering even effectief als cognitieve gedragstherapie en de twaalfstappenbenadering.
Evidentie drugsproblematiek
De resultaten zijn vooral positief voor therapietrouw en hogere motivatie, maar slechts weinig studies vonden dat motiverende gespreksvoering leidde tot daadwerkelijk minder drugsgebruik of abstinentie. Verder lijkt motiverende gespreksvoering vooral zinnig bij ambivalente of (nog) niet gemotiveerde patiënten en soms zelfs contraproductief bij sterk gemotiveerde patiënten die actief hun middelengebruik willen veranderen.

Conclusie

Motiverende gespreksvoering is een effectieve interventie bij de behandeling van problematisch middelengebruik, echter de grootte van het effect is klein tot matig. Dit suggereert dat motiverende gespreksvoering als stand-alonebehandeling niet geïndiceerd is bij significante verslavingsproblematiek zoals gangbaar in de verslavingszorg. Uiteraard is deze methode bij deze groep wel geschikt als onderdeel van een breder behandelpakket.

Twaalfstappenbenaderingen en Minnesotabehandeling
De AA hanteert een aantal uitgangspunten over de aard van verslaving. Deze basisgedachten worden samengevat in twaalf stappen.
Het Minnesotamodel is een geïnstitutionaliseerde behandelmethode gebaseerd op veel van de uitgangspunten van de AA, en benadrukt dat volledige abstinentie het enige realistische behandeldoel is bij problematisch middelengebruik.
Hieronder volgt een toelichting op de twaalfstappenbenaderingen, onder andere volgens het Minnesotamodel.
Beschrijving interventies
Minnesotabehandeling bestaat uit bibliotherapie, psycho-educatie, individuele en groepssessies.

Eerste fase: nadruk op acceptatie door de patiënt dat hij leidt aan chronische, progressieve ziekte, dat middelmisbruik een ziekte is die buiten de controle van wilskracht ligt en dat patiënt accepteert dat de enige reële optie volledige abstinentie van alle middelen is.

Latere fase: concept van spiritualiteit: patiënten moeten vertrouwen op een macht die groter is dan hun eigen wilskracht.

Binnen het behandelprogramma wordt ook gebruikgemaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken om zodoende patiënten effectiever met stressvolle gebeurtenissen om te leren gaan en gedragsverandering mogelijk te maken.

Evidentie bij alcoholproblematiek
Er zijn relatief weinig onderzoeken hiernaar gedaan. Uit MATCH blijkt dat een behandeling op basis van het twaalfstappenprogramma ongeveer even effectief is als een behandeling gebaseerd op motiverende gespreksvoering of cognitieve gedragstherapie. Een recente Cochranereview naar de effectiviteit van twaalfstappenzelfhulp en twaalfstappenfacilitatie concludeerde dat er geen eenduidig bewijs is voor de effectiviteit van AA of TSF bij de vermindering van de alcoholproblematiek.
Evidentie bij drugsproblematiek
Deelnemen aan bijeenkomsten gebaseerd op de twaalfstappenbenadering is effectief bij patiënten met problematisch drugsgebruik. Bij dubbelediagnosepatiënten (verslaving en andere psychiatrische aandoening) wordt over het algemeen gevonden dat cognitief-gedragstherapeutische behandelingen effectiever zijn dan de twaalfstappenbenadering.

Conclusie
Er zijn aanwijzingen dat behandelmethoden op basis van de twaalfstappenbenadering effectief zijn bij de behandeling van problematisch middelengebruik. Het onderzoek naar deze benadering kent echter nog de nodige beperkingen. Er zijn nauwelijks gecontroleerde studies verricht en er is sprake van een hoge mate van zelfselectie.
Versterkt medicatie de effecten van psychosociale behandelingen?
Er wordt hier beperkt tot die onderzoeken die zich hebben gericht op de vraag wat de potentiële meerwaarde is van het combineren van medicatie met een psychologische interventie.
Evidentie bij alcoholproblematiek
Naltrexon: blijkt effectief te zijn ter ondersteuning bij cognitieve gedragstherapie en versterkt de effecten van motiverende gespreksvoering.
Acamprosaat: resultaten zijn niet eenduidig.
Disulfiram: in combinatie met CRA effectiever dan in combinatie met twaalfstappenbenadering. Maar twaalfstappenmethode met disulfiram effectiever dan zonder disulfiram.
Evidentie bij drugsproblematiek
Hier zijn weinig studies naar gedaan. Combinatie bij cocaïneafhankelijke patiënten leverde weinig extra voordeel op. Bij andere onderzoeken wel enig positief resultaat.

Conclusie
Op grond van het beperkte onderzoek en de methodologische kanttekeningen zijn er geen eenduidige conclusies te trekken over de meerwaarde van medicatie bij evidence-based psychosociale behandelingen gericht op problematisch middelengebruik.

Gecontroleerd gebruik versus abstinentie
Eerder was volledige abstinentie het behandeldoel, nu laat recent onderzoek zien dat een aanzienlijk aantal probleemdrinkers een patroon van gematigd en niet-problematisch drinken kan aanleren en vasthouden. Gedragstherapeutische behandelingen gericht op gecontroleerd gebruik zijn effectiever dan geen behandeling en minstens net zo effectief als abstinentiegeorïenteerde behandelprogramma’s, vooral bij follow-ups van een jaar of langer.

Psychosociale interventies bij dubbele diagnose
Dubbelediagnoseproblematiek is in de verslavingszorg eerder regel dan uitzondering.

Depressie:
Er is nauwelijks goed gecontroleerd onderzoek gedaan naar psychosociale interventies bij depressieve klachten in combinatie met problematisch middelengebruik, terwijl farmacotherapie veelvuldig getoetst is. Positieve resultaten zijn te zien bij een geïntegreerd cognitief-gedragstherapeutisch behandelprotocol en een kortdurende gedragstherapeutische behandeling als aanvulling op een residentieel behandelprogramma.
Angststoornissen:
Seeking Safety: onderzoek ondersteunt de effectiviteit van deze methode ten opzichte van reguliere zorg. Echter, bij vergelijking met een cognitief-gedragstherapeutische behandeling bleek Seeking Safety niet te resulteren in een grotere afname in middelengebruik en PTSS-klachten.
Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar een geïntegreerde behandeling bestaande uit een combinatie tussen cognitieve-gedragstherapie en exposure (zie hoofdstuk 8).
Bij sociale fobie bleek een geïntegreerd cognitief gedragstherapeutisch behandelprogramma voor de sociale fobie en het probleemdrinken gelijke of minder goede resultaten te hebben dan cognitieve gedragstherapeutische behandeling voor alleen het drinken. Vooral positieve effecten op afname sociale fobie en niet de alcoholklachten.
 

Psychotische stoornissen:
Het toevoegen van behandelpakketten voor middelengebruik aan het reguliere behandelprogramma en het aanbieden van een geïntegreerd zorgaanbod resulteerde in meer abstinentie en beter sociaal functioneren vergeleken met alleen standaardzorg.

Borderlinepersoonlijkheidsstoornis:
Voor de behandeling van antisociale persoonlijkheid zijn tot op heden geen effectieve behandelmethoden ontwikkeld. Wat betreft de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornis zijn er recent verschillende effectieve behandelingen geïntroduceerd, waaronder de dialectische gedragstherapie.
Matching
Matchinghypothese: sommige patiënten ondervinden op grond van specifieke kenmerken meer baat bij de ene behandeling en andere patiënten meer baat bij andere behandelingen.
Motiverende gespreksvoering: In het ene onderzoek komt naar voren dat de verwachting dat deze gespreksvoering vooral zou passen bij patiënten die ambivalent zijn niet wordt bevestigd. Echter, in ander onderzoek kwam dit juist wel naar voren.
 

Twaalfstappenbenadering: blijkt bij patiënten die gekenmerkt worden door vijandigheid en weerstand minder effectief te zijn dan motiverende gespreksvoering. Bij patiënten die familie of vrienden hebben die het drinken aanmoedigen, blijkt de twaalfstappenbenadering superieur ten opzichte van motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie. Patiënten die in zeer sterke mate afhankelijk zijn van alcohol, profiteren meer van de twaalfstappenbenadering dan van cognitieve gedragstherapie.
 

Problematisch drugsgebruik: vastgesteld is dat patiënten die moeite hebben met gevoelens uiten, een netwerk hebben dat drinken ondersteunt en een antisociale persoonlijk hebben, meer baat hebben bij een behandeling die alleen bestaat uit cognitieve gedragstherapie dan een combinatiebehandeling met motiverende gespreksvoering.

Actieve ingrediënten versus non-specifieke factoren
De effectiviteit van een behandeling wordt bepaald door zowel actievere ingrediënten als non-specifieke factoren. Actieve ingrediënten: elementen die uniek zijn voor specifieke behandelmethode en dus als werkzaam worden beschouwd. Non-specifieke factoren: elementen die aanwezig zijn in bijna elke behandelvorm, zoals psycho-eductie, een overtuigende rationale en therapeutische relatie. Hierbij is de therapeutische relatie de meest robuust mediërende variabele bij allerlei psychotherapieën.

Op het moment dat een behandeling aangetoond effectief is, wil dit niet zeggen dat het theoretische model van de behandeling hiermee ondersteund wordt.
Implementatie van evidence-based behandelingen in de klinische praktijk

Ondanks de duidelijke evidentie voor verschillende psychosociale behandelingen toont Amerikaans onderzoek aan dat men in de klinische praktijk nog steeds beperkt evidence-based werkt. In Nederland is geprobeerd deze barrière tussen onderzoek en praktijk te overbruggen door het project Resultaten scoren. Belangrijk streven: in de verslavingszorg gaat met protocollen gewerkt worden en zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwde behandelmethoden en zorgvormen toegepast worden. Echter, in hoeverre verwacht mag worden dat deze protocollen overeenkomstige behandelresultaten zullen genereren zoals gedemonstreerd in onderzoek, is maar de vraag. Patiënten in een onderzoek verschillen van patiënten in de praktijk. Ook behandelaren worden in het onderzoek beter opgeleid en begeleid om behandeling uit te voeren dan behandelaren in de praktijk.

Tot slot dient opgemerkt te worden dat bij de implementatie van evidence-based behandelingen in de Nederlandse klinische praktijk een aantal behandelvormen zijn overgeslagen, zoals CRA, CM, en gedragstherapeutische relatietherapie. Deze behandelingen worden nu niet of nauwelijks toegepast in de praktijk.

25. Niet-middelengebonden verslaving, excessief eetgedrag en obesitas

Inleiding

Sinds een aantal jaren wordt wetenschappelijk onderzoek verricht naar de vraag of er meer dan alleen gedragsmatige overeenkomsten zijn tussen de neiging tot overeten en verslaving. Er zijn sterke aanwijzingen dat excessief eetgedrag (deels) gedreven wordt door mechanismen die kenmerkend zijn voor verslaving. Net zoals verslaving lijkt obesitas geassocieerd te zijn met verstoringen in hersensystemen die de motivatie voor beloning en de impulscontrole reguleren. Deze verstoringen in het hersenbeloningssysteem worden weerspiegeld in een beloningsgevoelige en impulsieve persoonlijkheid en gedragspatronen die gericht zijn op het verkrijgen van directe beloning. Net als bij verslaving wordt verondersteld dat ook obesitas gekenmerkt wordt door een verhoogde psychofysiologische reactiviteit bij blootstelling aan voedsel en eetgerelateerde cues.

Obesitas als stoornis in de motivatie

Van overgewicht en obesitas is bekend dat het op de lange termijn ernstige gevolgen kan hebben voor de lichamelijke en psychische gezondheid, denk aan vroegtijdig overlijden, hart- en vaatziekten, kanker en psychosociaal lijden door stigmatisering en een laag zelfbeeld. Een belangrijke rol voor het verklaren van de snelle toename van obesitas is de toegenomen beschikbaar en verkrijgbaarheid van energierijk gemaksvoedsel in de westerse omgeving. Door de evolutie heen heeft de mens sterk motivationele eigenschappen toegekend aan voedsel, wat van essentieel belang is geweest voor de overleving van de soort; ziekmakend voedsel moest je vermijden en versterkend voedsel verkrijgen. Van energierijk, suiker- en vetrijk, voedsel wordt aangenomen dat het een bijzonder belonende en aantrekkelijke waarde heeft gekregen. De hedendaagse westerse mens leeft in een omgeving waarin hij voortdurend wordt blootgesteld aan voedsel, dat van nature een bijzonder belonende betekenis en een grote aantrekkingskracht heeft en tot de inname waarvan hij gevolglijk sterk gemotiveerd is. Er is een grote variatie in de mate waarin mensen gevoelig zijn voor belonend voedsel of gemotiveerd is tot het eten ervan.

Vanuit een beloningsperspectief wordt obesitas zodoende gezien als een (op verslaving lijkende) stoornis in de reactiviteit en motivatie voor smakelijk, energierijk voedsel.

Neurobiologie en over-eetgedrag; dopamine, opioïden en prefrontale cortex

Drugsverslaving en excessief eetgedrag of obesitas lijken (deels) een gemeenschappelijke neurobiologisch substraat te hebben, namelijk in het mesocorticolimbisch beloningssysteem dat de hedonistische en motivationele reactiviteit van belonende middelen en activiteiten reguleert. Neuro-imagingonderzoek heeft aangetoond dat de afgifte van de beloningsgerelateerde neurotransmitter dopamine betrokken is bij zowel het verlangen naar drugs als het verlangen naar voedsel. Bovendien is een geringe D2-dopaminereceptordichtheid in het stratium aangetoond in de hersenen van zowel drugsverslaafde als obese proefpersonen. Ook andere neurotransmitters, waaronder de endogene opioïden en anandamide, lijken betrokken te zijn bij de motivationele en genotsrespons op zowel voedsel als drugs. Daarenboven is een vergelijkbare over- en onderactivatie van respectievelijk de mediale en de laterale prefrontale cortex geobserveerd bij de blootstelling aan verslaafden aan drugsgerelateerde stimuli en de blootstelling van obese proefpersonen aan voedselgerelateerde stimuli. Deze verstoorde prefrontale activiteit kan onder meer de gebrekkige impulscontrole in beide syndromen verklaren.

Kwetsbaarheid voor eetverslaving

In psychologisch onderzoek is vastgesteld dat een beloningsgevoelige en/of impulsieve persoonlijkheid een risicofactor vormt voor het ontwikkelen en in stand houden van verslavingsgedrag. Impulsiviteit wordt gedefinieerd als de algemene neiging tot ondoordacht en overhaast handelen, zonder inachtneming van de mogelijke consequenties van het gedrag. Beloningsgevoeligheid wordt gezien als het doelbewust en gepland zoeken van toenadering tot beloning. Beide persoonlijkheidstrekken lijken verslaving te voorspellen en lijken sterk te correleren met de ernst van afhankelijkheid en de slaagkans van behandeling. Gelinkt aan excessief eetgedrag zou een beloningsgevoelig persoon meer gevoelig en aandachtig zijn voor voedsel en voedselgerelateerde stimuli en bijgevolg meer verlangen en gericht op zoek gaan naar voedsel. Impulsiviteit zou eerder weerspiegeld worden in het verlies van controle over het eetgedrag en in het onvermogen lekker eten te weerstaan.

Samenvattend: uit onderzoek is gebleken dat er een relatie is tussen obesitas en maten voor impulsiviteit en beloningsgevoeligheid. Verondersteld wordt dat een impulsieve en/of beloningsgevoelige persoonlijkheid iemand kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van een (eet)verslaving.

Het conditioneringsmodel
Het conditioneringsmodel gaat ervan uit dat obese personen sterkere fysiologisch, subjectieve en gedragsmatige geconditioneerde responsen vertonen op voedsel en eetgerelateerde stimuli dan personen met een gezond gewicht en bijgevolg een sterke cue-gecontroleerde drive vertonen om te eten. Er is alleen te weinig onderzoek gedaan om antwoord te geven op de vraag of obese personen meer reactief zijn wat betreft voedsel of voedselgerelateerde stimuli dan personen met een gezond gewicht, wat verondersteld wordt door de verslavingsgerelateerde conditioneringsmodellen van excessief eetgedrag.

Verwerking van voedselgerelateerde informatie
Verslaafde personen verwerken drugsgerelateerde informatie anders dan niet-verslaafde personen. De vraag is of bij personen met obesitas, in vergelijking met slanke proefpersonen, een aandachtsbias voor voedselgerelateerde stimuli en een afwijkende cognitieve verwerking van deze stimuli kan worden vastgesteld. Er zijn verschillende onderzoeken geweest die dit getoetst hebben, een Stroopinterventie-effect en de Imbedded Word Task. Samenvattend kan worden gesteld dat ook naar de cognitieve verwerking van voedselprikkels te weinig experimenteel onderzoek is gedaan om antwoord te kunnen geven op de vraag of en in hoeverre een cognitieve bias voor voedselgerelateerde stimuli bijdraagt aan het verlangen naar voedsel en de neiging tot excessief eetgedrag bij obese personen.

Voorlopige resultaten suggereren dat een aandachtsbias voor voedsel zich voornamelijk manifesteert bij patiënten met een eet(bui)stoornis of in omstandigheden waarin voedsel extra relevant wordt voor het individu, bijvoorbeeld tijdens het volgen van een behandeling gericht op het veranderen van het eetpatroon.

Tot slot
Voorlopige onderzoeksresultaten van hedendaags obesitasonderzoek ondersteunen niet helemaal de visie dat obesitas een op verslaving gelijkende stoornis in de reactiviteit en motivatie voor voedsel is. Waar neurobiologische studies wijzen op een gemeenschappelijke grondslag voor verslaving en over-eetgedrag, hebben gedragsstudies naar voedselgerelateerde reactiviteit en obesitas eerder tegenstrijdige bevindingen opgeleverd. Tegenstanders van het verslavingsmodel van obesitas benadrukken bijvoorbeeld dat voedsel niet de psychoactieve effecten heeft van bepaalde soorten drugs. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of het eetgedrag van obese personen voldoet aan de criteria voor verslaving.

26. Niet-middelengebonden verslaving, gokken

Inleiding

Pathologisch gokken als psychiatrische aandoening is iets van de laatste decennia. Echter is gokken al een eeuwenoude activiteit. In dit deel wordt pathologisch gokken beschreven zoals het tegenwoordig wordt geclassificeerd.

De classificatie van gokken

In 1977 werd pathologisch gokken opgenomen in het internationale classificatiesysteem van ziekten. Gokken werd toen gezien als 'een stoornis in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd'. DSM-IV beschrijft gokken als aanhoudend en recidiverend onaangepast gokgedrag, het gedrag/persoon moet aan vijf van de onderstaande criteria voldoen:

• • • Het moet gepreoccupeerd zijn met gokken.

    • Heeft steeds meer geld nodig om te gokken, om zo de gewenste opwinding te krijgen.

    • Is rusteloos of prikkelbaar bij pogingen om gokken te verminderen.

    • Keert vaak de volgende dag terug om het eerdere verspeelde geld terug te winnen.

    • Deed herhaaldelijk weinig succesvolle pogingen het gokken in de hand te houden.

    • Heeft vanwege het gokken belangrijke sociale banden op het spel gezet.

    • Gokt als een middel om te ontspannen.

    • Liegt tegen gezinsleden om de mate van betrokkenheid bij het gokken te verhullen.

    • Heeft onwettige handelingen begaan om het gokken te kunnen betalen.

    • Rekent op anderen om de uitzichtloze financiële situatie die door het gokken is ontstaan, te verlichten.

Een aantal van deze punten komt overeen met de criteria van middelenafhankelijkheid, alleen punt 4 is specifiek voor pathologisch gokken. Pathologisch gokken kan ook vanuit een neurocognitief standpunt worden bekeken, geldbeloningen activeren hetzelfde gebied in de hersenen als drugs.

Na veel onderzoek is gebleken dat er meer overeenkomsten zijn tussen pathologisch gokken en middelenafhankelijkheid dan tussen pathologisch gokken en de obsessief-compulsieve stoornis.

Pathologisch gokken

Er zijn vele termen die worden gebruikt om een gokprobleem aan te duiden, bijvoorbeeld excessief gokken, compulsief gokken, gokverslaving of probleemgokken. In dit deel wordt met probleemgokken verwezen naar mensen die voldoen aan de criteria nummer 1 tot en met 4 van DSM-IV.

Prevalentie en beloop

In een wat ouder onderzoek blijkt dat 55% van de bevolking tussen de 12 en 35 jaar oud wel eens heeft gegokt in het afgelopen jaar (1996). Onder de pathologische gokkers zijn er meer mannen dan vrouwen. Werklozen en allochtonen hebben een grotere kans om gokverslaafd te worden. Het grootste deel van de pathologische gokkers hebben ook andere psychiatrische aandoeningen. Adolescenten en jongvolwassen zijn vaker pathologische gokkers. Omgevingsfactoren zijn van invloed op de kans van problematisch gokken. Mensen uit een achterstandswijk en mensen die in een straal van 15 km van een casino wonen, hebben vaker gokproblemen.

Vooral fruitautomaten blijken sterk met gokproblematiek geassocieerd te zijn. De verslavingspotentie van een kansspel worden door een aantal factoren beïnvloed:

1. 1. Kansspelen met een kort betalingsinterval hebben een hoog risico op verslaving.

   2. De hoogte van de inzet, hoe hoger hoe verslavender.

   3. De suggestie dat men zelf invloed heeft op de uitkomst van het spel.

   4. De toegankelijkheid van het spel.

Screening en diagnostiek

In Nederland zijn er verschillende gestructureerde interviews beschikbaar voor een diagnose van pathologisch gokken, bijvoorbeeld de Diagnostic Interview Schedule (DIS-T). Om de ernst van het probleem vast te stellen wordt de South Oaks Gambling Screen gebruikt. De SOGS bestaat uit 20 vragen, gebaseerd op de criteria van DSM-III.

Neurobiologie

Pathologische gokkers verschillen van gezonde controles in genetische polymorfismen die de hoeveelheid neurotransmitters in het brein reguleren, of de heropname van neurotransmitters door receptoren reguleren. Uit onderzoek is gebleken dat bij pathologische gokker vaak een afwijking zit in de neurotransmitterhuishouding van:

1. Serotonine. Serotonine beïnvloedt de initiatie en de inhibitie van gedrag. Bij pathologische gokker wordt een verlaagd niveau van serotonine gevonden. Een verlaagd niveau hiervan kan ontremd gedrag stimuleren, waardoor gokkers hun gokgedrag minder onder controle kunnen houden.
2. Noradrenaline. Noradrenaline is een stof die impulsief gedrag bevorderd. Bij pathologische gokkers is er een verhoogd niveau van noradrenaline.
3. Dopamine. Net als alcoholisme wordt pathologisch gokken vaak gezien als een aangeboren tekort aan dopamineactiviteit. Dit zorgt voor een beloningstekort. Herhaaldelijk blijven gokken leidt tot een blijvende verandering in het brein, waardoor hunkering steeds sterker wordt.

Uit neurocognitieve studies blijkt dat pathologische gokkers geen vertraging hebben in hun reactietijd hadden na het verliezen van geld. Terwijl dit bij gezonde, niet pathologische gokkers wel het geval was. Pathologische gokkers hebben een verminderde hersenrespons na het verliezen, dit zou van invloed kunnen zijn bij het doorgaan met gokken, ook na verliezen van (grote) geldbedragen.

Psychologische verklaringen

De psychoanalytische benadering ziet pathologisch gokken als een uiting van onbewuste intrapsychische conflicten, waarbij het gokken een sublimatie is van onacceptabele driften en verlangens, of een behoefte vertegenwoordigt van zelfbestraffing.

Het voorspellen van winst bij gokken is moeilijk, het tijdstip van winst en verlies worden onregelmatig afgewisseld, hierdoor wordt het tot stand komen van regelmatig gokken verklaard. Ook lichamelijke opwinding en bepaalde elementen van gokspelen kunnen indirect bekrachtigers van gokgedrag worden.

Vanuit de cognitieve psychologie wordt gezegd dat irrationele gedachten tijdens het gokken een belangrijke reden kunnen worden voor pathologisch gokken. Een irrationele gedachte is bijvoorbeeld het denken zelf controle te hebben over het spel, terwijl dit eigenlijk wordt bepaald door kans.

Sociologische verklaringen

In de sociologische benadering wordt benadrukt dat gokken aangeleerd kan worden door het observeren van anderen. Maar volgens de meeste onderzoekers zijn dit eerder randvoorwaarden voor het starten met gokken dan dat ze de oorzaak zijn van individuele gokproblemen. Sociale factoren kunnen wel een grote invloed hebben op de epidemiologie van pathologisch gokken.

Overkoepelende modellen

Bovenstaande verklaringen kunnen worden gekoppeld in modellen die het ontstaan en het blijven gokken beschrijven. Het verloop van pathologische gokken wordt deels gevormd vanuit neurocognitieve en neurobiologische kwetsbaarheden. Naast deze factoren spelen ook perceptuele filters (die zorgen ervoor dat winsten meer aandacht krijgen en beter onthouden worden dan verliezen), mispercepties en illusies van controle over gokken een rol bij de ontwikkeling van pathologisch gokken.

Een hogere beloningsgevoeligheid kan ervoor zorgen dat er meer aandacht gaat naar de winsten dan naar de verliezen, hierdoor ontstaat een misvatting over de winst-verliesratio. Dit is een interactie tussen neurocognitieve en psychofysiologische factoren en cognitieve mispercepties.

Zelfregulatie en terugval

Bij alcoholafhankelijkheid en middelenafhankelijkheid kunnen impulsiviteit en verminderde neurcognitieve functies leiden tot een hogere kans op terugval. Bij pathologisch gokken zorgen een verminderd inhibitievermogen en een grotere perseveratie voor winst voor een grotere kans op terugval.

Cognitieve-gedragstherapie

Pathologisch gokken wordt behandeld met de methoden die ook gebruikt worden bij de behandeling van alcohol- en drugsverslaving. Cognitieve gedragstherapie en motiverende gesprekken worden veel gebruikt in combinatie met een verwijzing naar een bureau voor schuldhulpverlening. Uit onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan het cognitieve gedragstherapie zelfhulpboek.

Farmacotherapie

De effectiviteit van medicamenteuze interventies bij pathologische gokken is vooral in korte klinische trails. Bij alcoholverslaving worden opioïdantagonisten gebruikt om hunkering naar alcohol te dempen. Dit blijkt ook effectief te zijn voor pathologische gokken.

Pathologische gokkers met ADHD blijken uit onderzoek goed te reageren op dopamineheropnameremmers.

Conclusies

De DSM-IV voor pathologisch gokken lijkt in veel opzichten op de DSM-IV voor middelenafhankelijkheid. De hoge comorbiditeit tussen beide stoornissen wijzen erop dat ze beide een gemeenschappelijke basis hebben voor het ontstaan van deze stoornissen.

Effectieve psychotherapeutische behandelingen voor pathologisch gokken zijn cognitieve gedragstherapie, deelname aan de zelfhulpgroepen, het gebruik van zelfhulpboeken, het corrigeren van irrationele gedachten en educatie over de kansen op winst en verlies.

27. Niet-middelengebonden verslaving, internet en games

Internetverslaving?

Traditioneel gezien zijn verslavingen gebonden aan het gebruik van psychoactieve stoffen, maar de laatste decennia is het idee in opkomst dat bepaalde gedragingen ook verslavend kunnen zijn. Voorbeelden van zulke gedragingen zijn eetverslaving, seksverslaving en meer recentelijk de internetverslaving. Bij internetverslaving is er sprake van een excessieve mens-machine-interactie, in dit geval is er sprake van een technologische verslaving die deel uitmaakt van de gedragsverslaving (Griffiths en Davies (2005)). Technologische verslavingen kunnen passief en actief van aard zijn. Technologische verslavingen worden gekenmerkt door zes elementen:

• Saillantie, het subjectief ervaren van belangrijkheid.

• Mood Modification.

• Tolerantie.

• Onthoudingsverschijnselen.

• Conflict (interpersoonlijk en/of intrapersoonlijk).

• Terugval.

Uit verschillende casussen komen duidelijke kenmerken van internetverslaving naar voren. Het meest voorkomende kenmerk is het verlies van controle over het gebruik van internet. Het internet neemt een steeds belangrijkere plaats in, saillantie. Hierdoor worden andere activiteiten verwaarloosd. Internetgebruik wordt vaak gebruikt als afleiding van problemen naar een veiligere virtuele wereld, coping. Verder gaan internetverslaafden vaak door met het gebruik ervan, ondanks de nadelige gevolgen, zoals conflict. En tot slot kunnen er soms ook ontwenningsverschijnselen ontstaan, wanneer ze niet meer kunnen internetten. Met deze zes criteria voor gedragsverslaving vertoont het gedrag duidelijk overeenkomsten met afhankelijkheid en pathologisch gokken zoals beschreven is in DSM-IV.

De gevolgen van het gedrag liggen in eerste instantie niet zozeer op het medische of financiële vlak, maar hebben vooral betrekking op het psychosociaal functioneren. Er wordt steeds meer over internetverslaving geschreven in de literatuur, maar er is nog weinig consensus over de definitie en validiteit van het begrip, en over de kenmerken waar aan voldaan moet zijn. Dit komt door:

• • Verschillende wetenschappers hanteren verschillende termen (bijvoorbeeld internetverslaving, - afhankelijkheid, pathologisch internetgebruik).

  • Het begrip verslaving zelf kent nog geen eenduidige en alom geaccepteerde definitie.

  • Er is geen duidelijkheid over hoe verslaving zich verhoudt tot afhankelijkheid, een obsessieve-compulsieve stoornis en een impuls-controle stoornis.

  • De heterogeniteit van internet gedrag vormt een probleem. De term ‘internetverslaving’ suggereert een verslaving aan het internet zelf, maar beter zou het zijn te spreken van verslaving aan een specifieke toepassing.

Zolang de validiteit van het begrip nog niet is vastgesteld moeten we voorzichtig zijn het te zien als een nieuwe klinische stoornis. Er zitten ook positieve kanten aan internetgebruik, het is een vorm van amusement en wat we nu excessief gebruik vinden, is over 5 jaar wellicht normaal. Er is nog niet echt een geschikt meetinstrument. Hierdoor en door het eerdergenoemde definitieprobleem is er weinig te zeggen over prevalentie. Het probleem van excessief internetgebruik gaat wellicht in de toekomst toenemen door bijv. opkomst mobiel internet.

Verleiding

Orford, Cooper en Young beschrijven hoe internet mensen in staat stelt om via internet een instantbevrediging te krijgen voor een variatie aan behoeften. Cooper is van de triple A-engine, dit staat voor accessibility, affordability en anonimity. Young beschrijft het ACE-model, ACE staat voor anonimity (anonimiteit), convenience (gemak) en escape (vlucht). De belonende effecten van internet worden vooral veroorzaakt door het grote gemak waarmee online een grote diversiteit aan menselijke behoeften bevredigd kan worden.

Compulsief internetgebruik, psychosociaal welzijn en persoonlijkheid

Slechts een kleine minderheid van alle internetgebruikers ontwikkelt compulsief gedrag. Onderzoek naar gerelateerde factoren is te verdelen in onderzoek naar traits en state. Traits zijn stabiele persoonlijkheidsfactoren (zoals de Big Five-persoonlijkheidsdimensies) en state zijn toestandafhankelijke factoren (zoals de indicatoren van psychosociaal welzijn).

Veel onderzoeken laten een verband zien tussen compulsief internetgebruik en een laag niveau van psychosociaal welzijn (depressieve klachten, verlegenheid, eenzaamheid). Niet duidelijk is of een laag psychosociaal welzijn compulsief internetgebruik als gevolg heeft, of dat compulsief internetgebruik leidt tot een laag psychosociaal welzijn. Kraut concludeerde dat door het verwaarlozen van sociale structuren en het als gevolg daarvan verminderen van sociale steun en een gevoel van afhankelijkheid, excessief internetgebruik kan leiden tot een lager niveau van psychosociaal welzijn. Maar aan de andere kant beweren Davis en Caplan dat juist de bestaande psychosociale problemen een persoon vatbaar maken voor het ontwikkelen van compulsief internetgebruik. Dit gebeurt dan omdat internet wordt gebruikt als copingstrategie, bijvoorbeeld vluchten uit de wereld naar een virtuele wereld. Beide processen versterken elkaar. De verhouding tussen compulsief internetgebruik en persoonlijkheidsdimensies is vaak minder onderzocht, maar het wijst er wel op dat compulsieve internetgebruikers vaker lager scoren op de dimensie emotionele stabiliteit. Studie van Yoo et al (2004) wijst op een verband tussen compulsief internetgebruik en ADHD, en tussen impulsiviteit en compulsief internetgebruik.

Oorzaken van compulsief internetgebruik

De verklaring moet deels gezocht worden in de emotionele beloning die ervaren wordt en de daaraan gerelateerde rol van het meso-limbisch dopaminerge beloningssysteem.

Ook impulsiviteit kan een rol spelen door de typische eigenschappen van het internet die het krijgen van belonende prikkels zo eenvoudig maken. Conditionering lijkt een rol te spelen. Internet voorziet in een breed scala van belonende stimuli, die ook nog eens heel makkelijk te bereiken zijn. Positieve en negatieve bekrachtigingen dragen bij aan steeds sterker wordende stimulus-respons associaties. Na verloop van tijd weet de internetter steeds beter de beloning te vinden die hij zoekt (shaping). Het zien van een computer kan werken als cue: hunkering oproepen naar de beloningen die er op te vinden zijn. Computers zijn tegenwoordig overal aanwezig waardoor het nog moeilijker wordt zich van internetten te onthouden. Ook het feit dat internet een belangrijk communicatiemiddel is, speelt waarschijnlijk een rol in de verslavende werking.

Behandeling en preventie

Onderzoek naar compulsief internetgebruik is nog maar net op gang gekomen en daarom is er nog weinig kennis en ervaring beschikbaar over (effectieve) behandel- en preventiemethoden. Een probleem dat hierbij komt is dat compulsief internetgebruik betrekking kan hebben op veel verschillende soorten gedrag (gamen, chatten, online erotica). Aan deze verschillende gedragingen kunnen heel goed verschillende problemen ten grondslag liggen en dus moeten er steeds andere behandelingen worden toegepast. De weinige studies laten zien dat cognitieve gedragstherapie positieve resultaten boekt, evenals groepstherapie en motivationeel interviewen. Paradoxaal: ook onlinetherapie is een behandelingsmogelijkheid.

Tot slot

De opkomst van internet heeft een grote invloed gehad op de wijze waarop mensen zich tegenwoordig bezighouden. Dit is grotendeels positief, echter kunnen sommige kenmerken van internet (zoals gemak, anonimiteit en beschikbaarheid) een verslaving creëren. Of het terecht is dat er gesproken wordt van een verslaving die vergelijkbaar is met een verslaving aan cocaïne of alcohol, is een vraag die relevant blijft.