Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Hoofdstuk Q. Coping en verlies.

Mensen rouwen op verschillende manieren, de een meer effectief dan de ander. Dit hoofdstuk gaat in op de aard van adaptieve coping met verlies.

In het begin van 20^e eeuw zijn een aantal theorieën voorgesteld die coping processen verklaren, deze kunnen onderverdeeld in 3 categorieën: 1) algemene stress en trauma theorieën, 2) algemene theorieën van rouw en 3) modellen van specifieke verlies coping.

(adaptieve) coping

Onder coping wordt het volgende verstaan: persoons’ cognitieve en gedragsmatige poging om, om te gaan met interne en externe eisen van persoon-omgeving transactie dat gezien wordt als taxerend of voorbijgaand aan bronnen van persoon.

Nabestaanden gebruiken bepaalde manieren van coping om om te gaan met stressvolle situaties die volgen op verlies van persoon en negatieve emotionele reacties van verdriet. Dit impliceert dat bepaalde coping strategieën leiden tot vermindering in negatieve consequenties van verlies. Hier worden adaptieve strategieën gedefinieerd als strategieën die werkelijk leiden tot vermindering in negatieve psychosociale en fysieke gezondheidsconsequenties van verlies of vermindering van verdriet.

Meting van adaptieve copingstijlen is moeilijk. Methodologisch hebben veel van de studies tekortkomingen. Ten slotte bevatten definities van coping strategieën/stijlen uitkomst en proces variabelen. Criteria voor adaptieve coping zijn dan ook moeilijk te formuleren.

Stress en trauma theorieën

Stress en trauma theorieën leveren verklaringen voor hoe mensen reageren op stressvolle levenservaringen. Ze bevatten overwegingen van patronen van reacties en consequenties die geassocieerd zijn met dergelijke gebeurtenissen. Cognitieve stresstheorie betrekt principes van coping die nuttig zijn voor analyseren van rouw. Consistent met algemene theorie zou verlies gezien worden als een stressor, een levensgebeurtenis dat eisen stelt aan individu, die de hulpbronnen van individu kunnen belasten en zo gezondheid en welzijn in gevaar brengen. Waardering door persoon bepaalt mate waarin verlies als stressvol of uitdagend wordt gezien. Een aantal van geïdentificeerde coping strategieën kunnen geassocieerd worden met aanpassing aan verlies. Deze theorie levert ook een kader voor verfijnde definitie van kenmerken van stressor, coping processen, gerelateerde strategieën en uitkomsten voor welke oorzaak-gevolg relaties opgesteld kunnen. Het model erkent dat mogelijkheid dat verschillen specifieke stressoren samen bestaan en beschrijft het proces van concurrente waardering en coping met verschillende stressoren. Het benadrukt waardering en coping met elke keer 1 stressor. Voorspellingen over strategieën van effectieve coping met verlies blijven echter onduidelijk.

Twee algemene coping strategieën zijn van belang: problem-focused vs. emotion-focused coping. Problem-focused coping richt zich op omgaan met en veranderende van probleem die leed veroorzaakt. Deze manier is handig bij situaties die te veranderen zijn. Emotion-focused coping is gericht op omgaan met resulterende emotie. Deze wijze is gepast bij oncontroleerbare/onveranderbare situaties. Succesvolle uitkomsten vereisen beide vormen van coping.

Er is nog een dimensie, confrontatie vs. vermijding. Ook dit is moeilijk toe te passen omdat verlies meerdere stressoren meebrengt. Voor sommige stressoren is avoidance beter en voor andere confrontatie. Je kunt dus geen voorspellingen doen aan hand van theorie, maar het benadrukt wel mediërende rol van waardering in aanpassing aan verlies.

Traumatheorie heef drie onafhankelijk onderzoeksvelden:

1. Stress respons syndromen (Horowitz): dit werk beschrijft de normale manifestatie van menselijke reacties volgend op traumatische gebeurtenissen die kunnen toenemen in intensiteit en frequentie in een mate dat gediagnostiseerd kan worden als PTSS. Horowitz identificeerde antithetische reacties van intrusion-avoidance als distinctieve kenmerken van traumatische reacties. Intrusie is de compulsieve herbeleving van gevoelens en ideeën die met gebeurtenis samenhingen. Vermijding is een ontkenningsproces. Beschrijving van intrusie-vermijding patroon helpt bij definiëren van hoe ernstig iemands reactie op traumatische gebeurtenis is. Doel van Horowitz was om te bepalen hoeveel impact gebeurtenis had, waarbij intrusie-vermijding proces een symptomatische proces is en gebruikt kan worden voor pathologische classificatie. Horowitz ziet intrusie-vermijding proces niet als coping maar als indicator voor verstoring in reacties. En dit proces wordt enkel gemeten in relatie tot traumatische gebeurtenis zelf. Verder maakt het geen onderscheid tussen intrusie-vermijding van negatieve of positieve herinneringen. Conclusie: hoewel reacties op trauma (algemeen) en verlies (specifiek) overeenkomstige kenmerken hebben, is er voor begrijpen van reactie op verlies een meer gedifferentieerde analyse nodig van aard van stressor en cognities die er bij betrokken zijn.
    

2. Emotionele onthulling en sociaaldelen (Pennebaker): er is bewijs dat traumatische ervaringen mentale en fysieke gezondheidsproblemen veroorzaken. Daarnaast is er bewijs dat onthulling over traumatische gebeurtenissen helpt bij aanpassing en gezondheidsrisico’s verlaagt. Pennebaker stelt wel dat het niet enkel gaat om uiten van emoties die met verdriet te maken hebben of het delen van gevoelens om over een trauma heen te komen. Zijn werk representeert een poging tot het ontrafelen van sociale en cognitieve dynamiek die geassocieerd is met gezondheidsvoordelen van onthulling. Het onderzoek maakt onderscheid tussen effect van natuurlijk voorkomend onthulling en onthullingsinterventies op aanpassing. Het onderscheidt ook emotionele herstel van negatieve mentale en fysieke gezondheidsconsequenties. Pennebaker suggereert dat onthulling het individu helpt bij organiseren van de ervaring, het verduidelijken van psychologische staat van anderen en emotionele ervaring te vertalen in taal. Een persoon moet actief door ervaring heen werken voor een succesvolle interventie. Conclusie: sociaal delen zorgt niet voor emotioneel herstel maar onthullingsinterventies zijn wel effectief in verbeteren van gezondheidsstatus. Deze interventies zijn het nuttigst voor degenen voor wie expressie geïnhibeerd is en rouw gecompliceerd.
    

3. Assumptive world views (Janoff-Bulman en co): rol van betekenis in proces van herstel van traumatische levensgebeurtenissen wordt benadrukt. Gesteld werd dat de fundamentele aannames die mensen hebben over zichzelf, de wereld en relaties hiertussen verstoord worden door traumatische gebeurtenissen zoals verlies van een geliefde. Drie aannames zouden ten grondslag liggen aan onze kijk op de wereld: we zijn waardig, de wereld is aangenaam, wat met ons gebeurd is ‘logisch’. Coping na verlies houdt het herstellen van innerlijke wereld in, om betekenis opnieuw vast te stellen, oude aannames aan te passen of nieuwe te accepteren. Effectieve coping is dan het zoeken naar betekenis zijn en integreren van gebeurtenis in een bredere positieve structuur. Maar de een doet het effectief en ander niet. Het definiëren van ‘het zoeken naar betekenis’ is problematisch.

Algemene theorieën van rouw

Psychoanalytische theorie: concept van grief-work is fundamenteel voor psychoanalytische perspectief op actieve coping. Freud stelde dat wanneer een geliefde dood gaat, de nabestaande geconfronteerd wordt met worsteling om banden te herstellen en energie te onthechten. Psychologische functie van rouw is een individu te bevrijden van zijn/haar band met overledene. Succesvolle aanpassing betreft het verwerken van verlies. Freud beschreef realiteit toetsing door welke nabestaanden realiseren dat persoon niet langer bestaat.

Hechtingstheorie: volgens Bowlby is het werken door verdriet heen belangrijk voor het herstellen van representaties van verloren persoon en het zelf. Dit model heeft vier fasen: shock, verlangen en protest, wanhoop en herstel. Deze helpen bij het onthechten maar ook het behouden van de band met verloren persoon door aanpassing.

Hechtingtheorie en psychoanalytische theorie verschillen met betrekking tot functie die grief work zou hebben. bij psychoanalytici zorgt grief work voor verbreking van hechting aan de overledene. Bij hechtingstheorie reflecteert het een kenmerkende reactie dat volgt op verstoring van een sterke emotionele band, reactie is het proberen herstellen van nabijheid.

Het is belangrijker te kijken naar bewijs dat grief work verbindt met aanpassing. Stroebe benoemde tekortkomingen geassocieerd met grief work hypothese: zoals slechte definitie, geen differentiatie gemaakt tussen negatief geassocieerd ruminatie en positieve aspecten van verwerking. Daarnaast is er diversiteit in operationalisatie. Ook is empirisch bewijs niet eenduidig. Ten slotte is er een tekort aan toepasbaarheid in bepaalde culturen waar er duidelijke aanpassing is zonder confrontatie of het doorwerken van verdriet.

Volgens Stroebe en Schut blijft grief-work concept een krachtige analytische instrument voor begrijpen van de manier waarop mensen zich aanpassen aan verlies. Het heeft wel oog voor de essentie van ‘accepteren’ van verlies.

Verlies als een psychosociale transitie

Psychosociale transitiemodel van Parkes levert een specifieke beschrijving van wat eigenlijk verandert in verlies  wanneer een persoon dood gaat verliezen een hele set aannames over de wereld hun validiteit. Een verandering van aannames is nodig die verbonden zijn met interne modellen van de wereld. Continue weerstand tegen verandering inhiberen aanpassing, hoewel het eerst functioneel kan zijn. Parkes accepteerde dat grief work essentieel deel van aanpassing aan rouw was. Eerst is er een preoccupatie met gedachten aan verloren persoon. Ten tweede is er een pijnlijke herhaaldelijke herinnering aan ervaring van verlies of worry work om onomkeerbaarheid van het verlies te accepteren. Ten derde is er een poging om verlies te snappen, het in te passen in set van aannames over de wereld of die aannames aan te passen als het nodig is.

De two-track model

Rubin’s two-track model van verlies bekeek verlies proces en uitkomsten. Het richt zich niet op coping perse. Rubin stelde twee tracks voor: Track I was een uitkomst track en beschreef biopsychosociale reacties op verlies, Track II richtte zich op hechting aan overledene. Dit model suggereert dan ook een dynamische mechanisme geassocieerd met hechtingsband.

Intra en interpersoonlijke perspectieven

Twee recente ontwikkelingen in onderzoek zijn belangrijk voor het begrijpen van adaptieve coping: a) specificatie van cognitieve taken en processen in het coping proces en b) uitbreiding van analyses naar interpersoonlijke perspectieven.

Een onderscheid kan gemaakt tussen taak en proces modellen. Taak modellen bevatten een preciezere definitie van stressor. De proces modellen bevatten meer precieze definitie van mechanismen die ten grondslag liggen aan adaptieve coping.

De taak model

Worden beschreef taken die nabestaande moet uitvoeren om zich aan te passen aan verlies. Een dergelijk model representeert coping als een dynamisch proces omdat de rouwer wordt gerepresenteerd als actief werkend door verdriet. Rouw proces zou 4 taken bevatten: accepteren van realiteit van verlies, ervaren van de pijn van verdriet, aanpassen aan omgeving zonder de overledene en de overledene emotioneel herplaatsen.

Niet alle rouwers ondernemen deze taken. Maar het voltooien van elke taak zou aanpassing makkelijker moeten maken. Verschillende coping taken zijn gepast op verschillende momenten.

Cognitieve proces modellen

Ruminatie: mensen van wie de stijl is om negatieve aspecten van verlies te confronteren en erover te praten, doen het niet zo goed als mensen die zich onttrekken aan dit type disclosure. Nolen-Hoeksema toonde aan dat een ruminatieve stijl van coping geassocieerd was met meer depressie maanden later. Dit was onafhankelijk van eerdere depressie. Degene met een afgeleide stijl werden minder depressief. Ruminatieve coping kan leiden tot depressie omdat:

1. Effect van depressieve stemming op het denken versterkt wordt

2. Door het verstoren van instrumentele gedrag

3. Verstoren van effectieve probleemoplossing

4. Het vermindert de sociale steun die iemand juist nodig heeft

Aanpassing zou dan dus geassocieerd zijn met actieve, probleemoplossende, afleidende spontane copingstijl.

Positieve psychologische staten: disclosing of confronteren van positieve aspecten geassocieerd met het verlies zouden leiden tot herstel. In staat zijn om positieve betekenis te vinden in verlies gerelateerde stressvolle gebeurtenis versterkt positieve gevoelens en vermindert leed. Positieve emotionele staten komen naar voren als deel van effectieve copingproces. Folkman beschreef mechanismen door welke dit werkt:

1. Betekenisverlening processen leiden tot positieve psychologische staten

2. Negatieve psychologische staten motiveren mensen om te zoeken naar positieve psychologische staten ter opluchting

3. Positieve psychologische staten leiden tot waardering en coping zodat coping pogingen behouden worden.

Recent onderzoek leidt tot de conclusie dat voorkomen van positieve emoties niet genoeg is om uitkomsten te beïnvloeden. Het is de positieve betekenis constructie en reconstructie dat zorgt voor adaptieve coping.

Confrontatie-vermijding processen: disclosure betreft confrontatie. Ontkennen en vermijden zijn niet adaptief. Maar recent onderzoek heeft gevonden dat vermijding soms wel functioneel is, vooral wanneer fysiologische arousal hoog is. Persoonlijke controle ever reguleren van rouw kan belangrijk zijn. Nabestaanden dienen pijn te confronteren en door hun verlies heen te werken. Maar ze moeten ook vechten tegen realiteit van verlies. Aan de andere kant kan ontkenning soms nuttig zijn. Te veel confrontatie of te veel vermijding zijn de dingen die aanpassing in de weg staan.

Interpersoonlijke coping perspectieven

Model van incrementeel verdriet: aan de basis van dit model ligt begrip dat het ene verlies het ander kan triggeren. De dissynchronie van rouw onder nabestaanden wordt beschreven. Assymetrie en incongruentie in rouwen zou leiden tot secundair verlies, oftewel een verandering tussen rouwers in hun relatie. Individuele coping reacties worden binnen context van sociale omgeving geplaatst waarin het plaats vindt. Een slechte aanpassing aan verdriet voorspeld worden in gevallen waarin incrementele rouw plaats vindt. Je kunt voorspellen dat de uitkomst slecht zou zijn wanneer en incongruentie is. Wel is er nog operationalisatie van congruentie nodig.

Sociale constructie modellen: hierbij gaat het om betekenisverlening en sociale processen. Betekenis wordt overlegd tussen familieleden en proces van het overeenkomen met het verlies als aanhoudende inspanning. Aannames over de relatie met de overledene worden actief onderzocht en aangepast. Nabestaanden ontwikkelen narratieven over de aard van overledene, het leven, dood en deze sociale constructies kunnen uitkomst van verdriet beïnvloeden.
 

Walter’s nieuwe model van rouw: hierin beschrijft hij proces van rouw op zo’n manier dat je er hypothesen over adaptieve coping uit kun halen. Walter stelt dat doel van rouwen is om realiteit van de dood te vatten. Dit wordt behaald door constructie van een duurzame biografie dat de levenden in staat stelt herinneringen aan de dood te integreren in hun levens. Praten met bekenden van de dode zou helpen bij constructie van biografie. Adaptieve coping vereist dus het praten met mensen.
 

Betekenis reconstructiemodel: Neimeyer benadrukt mate waarin aanpassing aan verlies gevormd wordt door persoonlijke, familiale en culturele factoren. Hij suggereert dat betekenis reconstructie de centrale proces van rouwen is. Hij stelde 6 principes voor die zouden helpen bij constructie van een meer adequate theorie van omgaan met verlies:

1. Validatie van overtuigingen of ervaring waarvoor geen bestaande constructie bestaat

2. Persoonlijke aard van verdriet

3. Rouwen is iets dat we doen niet iets dat ons aangedaan wordt

4. Reconstructie van persoonlijke wereld van betekenissen

5. Functies van gevoelens van rouw als signalen voor poging tot betekenisverlening

6. We (her)construeren onze identiteit in onderhandeling met anderen

Proces van aanpassing zou gaan om confronteren en exploreren van verlies. Het is een aanhoudend proces van confrontatie van betekenis van overledene voor individu en articulatie van de persoonlijke reconstructie van de relatie

Integratieve modellen van coping

Manifestaties van verlies zijn complex en vaag. Het is mogelijk om de besproken modellen te combineren en een model te ontwikkelen die de verschillende componenten bevat.

De vier component model (Bonanno & Kaltman): verlies werd overwogen onder vier componenten:

1. Context van verlies  risico factoren.

2. Continuüm van subjectieve betekenis geassocieerd met het verlies  waardering en evaluatie van dagelijkse problemen en zaken en existentiële zorgen over betekenis van het leven en dood.

3. Veranderende representaties van de verloren relatie over tijd  er zou een optimale mate van rouw zijn dat in staat stelt tot reorganisatie van representationele wereld in een steunende en aanhoudende band met de overledene

4. Rol van coping en emotie-regulatie processen  benadrukt de range van coping strategieën die mogelijk stress van verlies verzachten.

Bonnano en Kaltman identificeerden een belangrijk aspect van emotieregulatie in verlies dat aanpassing zou versterken, namelijk reguleren of dissociëren van negatieve emoties en versterken van positieve emoties. Dit proces leidt namelijk tot behoud van hoge niveau van functioneren en draagt bij aan retrospectieve herwaardering dat men kan omgaan met pijn van verlies en door kan met het leven. Uniek aspect van dit model is dan ook de focus op emotie theorie en identificatie van spontane of automatische processen.

Duale proces model (DPM) van coping met verlies (figuur op p. 396)

De DPM representeert een poging tot het integreren van bestaande ideeën. De DPM definieert twee brede typen stressoren. Mensen moeten bij rouw omgaan met een aantal stressoren die geclassificeerd kunnen worden in verlies- vs. herstel-georiënteerd. Verlies oriëntatie verwijst naar concentratie en verwerken van sommige aspecten van het verlies ervaring zelf van een persoon. Herstel-oriëntatie verwijst naar focus op secundaire stressoren die ook consequenties van verlies zijn. Beide oriëntaties zijn bronnen van stress en zijn geassocieerd met leed en angst. Beiden zijn betrokken bij copingproces en krijgen in variërende mate aandacht.

Het is belangrijk om de confrontatie en vermijding van deze twee typen stressoren als dynamisch, fluctuerend en veranderlijk te zien. De DPM specificeert een dynamische coping proces die het onderscheidt van andere modellen. Gesteld wordt dat een nabestaande zal alterneren tussen verlies en herstel-georiënteerde coping. Op een bepaald moment zal de nabestaande aspecten van verlies confronteren, en anders ze vermijden. Soms zal er een time-out zijn. Wat tot stand komt is een meer complexe regulatieproces van confrontatie en vermijding. De DPM postuleert dat schommeling tussen de twee typen stressoren belangrijk is voor adaptieve coping. De DPM levert een analyse van cognities gerelateerd aan confrontatie-vermijding proces.

Uit voorgaande zou je kunnen zeggen dat een schommeling tussen positief en negatief een belangrijk deel zijn van coping. Aanhoudende negatief affect versterkt verdriet, maar het doorwerken van verdriet, waar ruminatie bij hoort, is geïdentificeerd als belangrijk in accepteren van verlies. Positieve herwaardering steunt ook coping poging. Als positieve psychologische staten worden behouden wordt rouw echter verwaarloosd. Integratie is dus nodig.

Adaptieve coping zou schommeling tussen positieve en negatieve herwaardering vereisen in relatie tot het verlies, maar ook herstel oriëntatie. Belangrijk voor toekomstig onderzoek is analyse van regulerende controle processen. Dit aspect van DPM verbetert eerder grief work concepties door betrekking van vergemakkelijkende functies van periodische terugtrekking van rouwen. De DPM is ook integratief omdat het heel breed toepasbaar is.

DPM was ontworpen voor partner verlies, maar kan ook bij andere vormen van verlies toegepast worden.

Conclusie

Een wetenschappelijk model van coping met verlies is nodig om een aantal redenen:

Het levert een basis voor het toetsen van validiteit van aannames die mensen hebben over coping processen. We hebben theorieën nodig om onderzoek te leiden en plannen.

Theorieën over coping kunnen ook richtlijnen leveren voor proces van verzamelen van valide data en ontwikkelen van goede meetinstrumenten. Het begrijpen van hoe mensen omgaan met verlies, vertelt ons ook iets over aard van rouwen, maar we moeten ook vragen over effectieve coping beantwoorden als we mensen willen helpen die er heel erg onder leiden.

Hoofdstuk R. de coping mythen herzien

Sociale overtuigingen over rouw proces kunnen een sterk invloed hebben op hoe nabestaanden behandeld worden.

In westerse wereld zijn er sterke aannames over hoe mensen zouden moeten reageren op verlies van een geliefde. Allereerst zouden individuen door een periode van intens verdriet gaan volgend op verlies. Positieve emoties zouden afwezig zijn in deze periode. Ten tweede geldt dat falen in ervaren van dergelijk leed wijst op een probleem. Ten derde wordt geloofd dat succesvolle aanpassing aan verlies vereist dat individuen hun gevoelens confronteren en erdoorheen werken. Ten vierde wordt aanhoudende hechting aan overledene als pathologisch gezien en afbreken van hechting aan persoon wordt als belangrijke component van rouwproces gezien. Ten vijfde wordt aangenomen dat binnen een jaar of twee, mensen zullen herstellen van verlies en terugkeren naar vroegere niveau van functioneren.

Ook wordt aangenomen dat coping processen op een bepaalde wijze naar voren moeten komen en mensen die niet conformeren aan deze verwachtingen worden slecht behandeld. Interventie gebaseerd op dergelijke aannamen is niet zinvol. Verder geldt dat degenen die verlies hebben geleden verward en distressed zijn door hun eigen reacties als ze misvattingen hebben over hoe ze zouden moeten reageren.

Onderzoek van Wortman en Silver vond geen enkele ondersteuning voor deze aannames vandaar dat ze het mythen noemen. In dit hoofdstukken wordt er ingegaan op nieuw bewijs m.b.t. de mythes.

Meeste onderzoeken naar verlies richten zich op verlies van een partner. Nu zijn we nieuwe studies naar reacties van verlies van een kind, ouders of ander familiale verlies. Ook zijn studies naar specifieke vormen van verlies. Nieuwe studies bevatten ook een grotere variëteit steekproeven, designs en een groter aantal operationele definities van belangrijke constructen.

Verwachting van intense leed

Wanneer een groot verlies wordt ervaren, wordt er aangenomen dat normale wijzen van reageren met intense leed of depressie is. Psychoanalytische model en hechtingsmodel zijn gebaseerd op de aanname dat individuen realiteit van verlies confronteren en periode van depressie ervaren. Natuurlijk werd niet gezegd dat het voor iedereen gold, maar over het algemeen werd geloofd dat meeste mensen intense emotionele leed ervaren met kenmerken die gelijk zijn aan aard en intensiteit van klinische depressie. Uit onderzoek blijkt echter maar 20-35% van de mensen depressie te ervaren. Twee recente studies vonden hogere ratio’s depressie na verlies van een geliefde. Maar meeste studies bevatten niet de lichtere niet significante vormen van depressie. Een studie hiernaar wees erop dat 60% van respondenten dysforie hadden ervaren (depressieve stemming, verlies van plezier). Het is dus juist dat een minderheid van de personen geen tekenen van depressie vertoont. Maar er zijn ook studies die erop wijzen dat mensen ook positieve emoties kunnen ervaren na een groot verlies.

Het zien van falen om leed te ervaren als problematisch

Afwezigheid van verdriet volgend op verlies wordt gezien als een indicatie dat rouwproces abnormaal of pathologisch was. Er zijn echter vele redenen waarom iemand geen intense distress ervaart volgend op verlies en dit hoeft niet pathologisch te zijn. Toch houden de meeste clinici vast aan aanname dat het niet ervaren van leed pathologisch is, en hierbij denken ze vaak dat er een verlate rouw reactie op zal treden. Maar een verlate reactie is zeldzaam. Afwezig verdriet/rouw wordt ook wel eens gezien als bewijs voor karakteristieke zwakte van individu, of als pathologisch. Maar dit is niet getoetst nog. Een prospectieve longitudinale studie heeft een belangrijke reden naar voren gebracht voor waarom sommigen geen intense leed ervaren volgend op verlies: voor sommigen representeert de dood van een geliefde het einde van een chronisch stressvolle situatie (bijv. slecht huwelijk). Conclusie: falen in het ervaren van verdriet is geen aanwijzing voor moeilijkheden.

Belang van het ‘verwerken’ van verlies

In westerse culturen heerst de overtuiging dat, om succesvol aan te passen aan verlies, een persoon de gebeurtenis moet verwerken. Stroebe heeft het verwerken gedefinieerd als een cognitief proces van het confronteren van verlies, het nagaan van de gebeurtenissen voor en op moment van de dood, focussen van herinneringen en werken naar loskomen van overledene. Het vereist een actieve, aanhoudende pogingen om overeen te komen met de dood. Het proces wordt gezien als pijnlijk, maar die pijn moet ervaren worden en geconfronteerd.

Verwerken bestaat uit meerdere constructen: denken aan relatie met overledene, uiten van hoge leed, verbale uiting van negatieve gevoelens of negatieve gezichtsuitdrukkingen, confronteren van gedachten aan verlies of vermijden van gedachten en gebruiken van afleiding enz. Wanneer verwerken zo breed gedefinieerd wordt, is er ook weinig indicatie dat de mensen die tekenen van verwerking vertonen beter omgaan met het verlies. Het is zelf zo dat hoge zelf gerapporteerde leed juist een sterkere voorspeller blijkt te zijn van slechte uitkomsten van verlies. Uit onderzoek van Bonanno is gebleken dat er geen relatie is tussen emotionele vermijding en vertraagde opkomst van rouwsymptomen. Er zijn enkele studies die steun bieden voor belang van verwerken van een verlies onder bepaalde omstandigheden. Zo is er aangetoond dat weduwenaren die hun verdriet confronteren minder depressie scores vertoonden. Ook het praten over de dood van een kind aan SIDS resulteerde in lagere ratio van depressie als mensen in sociale omgeving emotionele onthulling steunden. Pennebaker toonde aan dat schrijven over een trauma resulteerde in minder gezondheidsconsequenties. Maar het schrijven heeft geen effect op zelf-gerapporteerde psychologisch leed. Ten slotte waren er twee studies die aangaven dat bepaalde typen emotionele vermijding belangrijk zijn bij het omgaan met verlies.

Rouwtherapie blijkt proces van verwerking makkelijker te maken en sommige behandelingen zijn met name gericht op confronteren van gevoelens over de overledene. Toch blijkt uit studies dat het effect van behandeling vrij klein is. Dit komt volgens Neimeyer doordat rouwtherapie studies vaak behandelingen geven die niet gebaseerd zijn op goede conceptuele modellen en ook niet gedetailleerd beschreven worden. Wanneer het beschreven wordt blijken ze vaak gebaseerd op simplistische modellen. Wel komen er steeds meer methodologisch goede onderzoeken. Er zijn bijv. hele goede onderzoeksprogramma’s naar behandeling van slachtoffers van verkrachting die aantonen dat het verwerken van traumatische gebeurtenis voordeel kan hebben.

Er zijn dus verschillende manieren om gevoelens en gedachten omtrent een traumatische gebeurtenis te vermijden of verwerken. Tot nu toe is er weinig bewijs over hoe deze verschillende wijzen gerelateerd zijn aan elkaar en weinig bewijs dat de confronterende strategieën geassocieerd zijn met betere uitkomsten. Confronterende strategieën kunnen zelfs leiden tot meer problemen. Vermijdende strategieën kunnen aanpassing makkelijker maken zolang ze geen maladaptieve vormen aannemen zoals overmatige alcohol gebruik. Zelfs met betrekking tot behandeling blijkt verwerken niet veel beter bewijs te leveren: een recente review suggereert dat behandeling gericht op verwerking bijna nooit helemaal effectief zijn. Maar deze studies hebben conceptuele en methodologische problemen dus zijn vaste conclusies lastig te trekken.

Belang van het verbreken van hechting

Een belangrijke element in verwerken van verlies betreft omgaan met hechting aan overledene. Freud zei dat de band verbroken moest worden. Bowlby stelde dat een aanhoudende hechting aan overledene juist een belangrijke gevoel van continuïteit kan geven en aanpassing aan verlies makkelijker kan maken. Klass en collega’s suggereerden zelfs dat het gewoon is voor nabestaanden om verbonden te blijven met overledene en dat deze connectie comfort en steun biedt en overgang van verleden naar toekomst makkelijker maakt. Maar dit is niet altijd het geval natuurlijk. Literatuur is eenduidig in dat het gewoon is om hechting aan overledene te behouden, dat deze link als troostend maar ook angstaanjagend kan zijn en dat er verschillende vormen zijn die deze hechting aan kan nemen. Het is echter niet duidelijk of er een relatie is tussen specifieke hechtingsgedrag en resolutie van verdriet. Onderzoek vond wel dat de individuen die vasthielden aan bezittingen van de overledene, of poging deden om troost te halen door contact met bezittingen, meer rouw specifieke symptomen ervoeren over een periode van 2 jaar en minder afname in symptomen. Dus of hechting met overledene adaptief of maladaptief is hangt af van vorm die de hechting aanneemt. Er zijn namelijk ook vormen die wel adaptief zijn zoals het aannemen van goede eigenschappen van de overledene, deze zijn niet onderzocht nog.

Over het algemeen wordt geloofd dat zodra iemand het verlies heeft verwerkt, zij een staat van herstel zal bereiken waarin herinneringen aan de overledene geen pijn meer doen en ze terug kunnen keren naar normale niveau van functioneren. Degenen die falen in herstel na gepaste hoeveelheid tijd krijgen de stempel chronische rouw, dit wordt beschouwd als een indicatie van pathologisch rouw. Verwacht wordt dat individuen binnen hele korte periode in staat zullen zijn om te denken aan overledene en herinneringen te confronteren zonder intense emotionele pijn. Velen zien herstel als eindpunt van verliesproces. Maar het lijkt erop dat deze kijk begint te veranderen. Rando benadrukte dat resolutie en herstel niet toepasbaar zijn op meeste vormen van verlies, omdat ze uitgaan van een volledige afsluiting en dat komt niet echt voor. Miller en Omarzu suggereren dat in plaats van te verwachten dat mensen terugkeren naar hoe ze waren, onderzoekers open moeten blijven voor notie dat mensen jaren door kunnen blijven gaan in het verlies proces.

Cross-sectionele designs zijn bruikbaar bij het onderzoeken van lange termijn effecten van verlies. Zo is er gevonden dat veel mensen zelfs 7 jaar later nog pijnlijke herinneringen aan de overledene hebben. Onderzoek naar Israëlisch ouders die hun kind verloren hadden toonde aan dat zelfs na 13 jaar ze nog pijn ervoeren en gepreoccupeerd waren met het verlies. Het kan zelfs 30 tot 40 jaar duren totdat negatieve gevoelens omtrent de dood zelden ervaren worden! Hoewel sommige symptomen kunnen verminderen met verstrijking van tijd, blijven vele nabestaanden pijnlijke symptomen ervaren, pijnlijke herinneringen en een verslechterde kwaliteit van leven voor een aantal jaren volgend op verlies.

Conclusie

• Een grote minderheid van participanten in studies blijken geen depressieve symptomen te ervaren als gevolg van de dood. Ook vertonen ze geen uitgestelde rouw.

• Expressie van negatieve gevoelens in de eerste maanden van het verlies blijkt geassocieerd met moeilijkheden. Expressie van positieve gevoelens blijkt geassocieerd met minder ernstige en langdurige symptomen.

• Wat betreft het ‘verwerkingshypothese’ blijkt geen enkele studie duidelijk aan te kunnen tonen dat mensen die actief hun gedachtes en gevoelens aangaan over het verlies een betere aanpassing vertonen over lange termijn dan mensen met een vermijdende strategie.

• Rouw behandelingen blijken ook niet effectief te zijn en zijn soms zelfs contraproductief.

• Vele studies tonen aan dat aanhoudende hechting aan overledene normaal is, wel hangen voordelen/nadelen hiervan af van de vorm die de hechting aanneemt.

• Er is bewijs dat een groot deel van mensen vele jaren na het verlies nog symptomen ervaren.

• Mensen keren niet terug naar hoe ze waren voor het verlies. Copingtaak is wellicht niet om terug te keren naar voorgaande niveau van functioneren maar een betekenisvolle leven op te bouwen zonder de overledene. Het is zelfs mogelijk dat mensen aanhoudende veranderingen ervaren als resultaat van het verlies.

Aanname over het belang van doormaken van een periode van distress en verwerken van verlies blijft echter invloedrijk. Zo heeft Worden gesteld dat er bepaalde taken zijn van rouwen die voldaan moeten worden om equilibrium te bereiken. Je moet het verlies wel verwerken want het is onmogelijk om iemand te verliezen waar je van hield en geen pijn te ervaren.

Implicaties voor onderzoek

Onderzoekers moeten kijken naar waarom sommige mensen minder leed ervaren na verlies. Er zijn namelijk vele redenen. En dan is er nog de vraag of deze mensen wel hun verlies hoeven te verwerken. Hoe zit het met de mensen die intense en verlengde leed ervaren na verlies, is hun reactie indicatief voor verlies van een grote liefde, is het indicatief voor afhankelijk zijn van overleden of is het een reflectie van eerdere psychopathologie?

Hoe moeten mensen omgaan met een verlies dat moeilijk te verwerken is zoals moord? Wat bepaalt of ze vooruitgaan of blijven steken in hun verdriet. Stroebe heeft gesteld dat het individuele copingstijlen belangrijk zijn. Ook vermogen om affect te tolereren is belangrijk. Individuen met betere copingstijlen en die weten hoe ze zichzelf moeten troosten zijn wellicht beter in staat om gebeurtenis te verwerken. Maar er zijn nog geen studies naar verwerking die copingstijlen, zelfvermogen of impact van verlies op kijk op de wereld hebben betrokken.

Verwerking is dan ook een onderwerp die meer onderzoek nodig heeft. Het is belangrijk om overtuigingen omtrent coping met verlies te achterhalen. De meeste mensen en ook clinici blijven echter voorlopig vasthouden aan de mythen.

Hoofdstuk S. hoe banden behouden worden

Dat nabestaanden een band behouden met de overledene is al bekend sinds de 20^e eeuw. Recentelijk zijn er studies die belang van aanhoudende relatie benadrukken. Dit hoofdstuk gaat in op de manieren waarop banden behouden worden in huidige maatschappij.

Religie, politiek en dood

*Hier wordt gekeken naar Japanse geschiedenis en West-Europese geschiedenis.

Japan: In Japan, worden voorouder rituelen die 35-50 jaar doorgaan nadat persoon is overleden gezien als een expressie van kinderlijke trouw en loyaliteit, kenmerken die nodig zijn voor een ordelijke samenleving. Er is een connectie tussen deze rituelen en nationalisme sinds de Nera tijdperk. Tussen 1603 – 1868 moest iedereen zich registeren in een buddhisten tempel, waar emotionele en rituele connectie de voorouder rituelen waren. Dit veranderde na 1868 weer. Connectie tussen voorouder rituelen en aanbidding van keizer werd gebroken na 1945 maar blijft tot nu nog een politiek symbool

Het westen: in Germaanse tijd werd geloofd dat de doden terug keren om straffen uit te delen, maaltijden te delen, wraak te nemen, advies te geven enzo. Het idee van kwelling was niet ontwikkeld dus de relatie tussen levenden en de dood waren niet gefixt. Na een tijdje werd de kerk een intermediair tussen levenden en de dood. Bidden voor de dood werd in de kerk gedaan.

Westerse theologie is ambivalent over of de aanwezigheid van god belangrijk is dan de aanwezigheid van degenen die we hebben verloren  het is niet duidelijk of de hemel een plek is waar we overledenen terug zien of dat het gaat om een vereniging met God.

Historisch bewijs suggereert dat balans tussen God-centered en human-centered hemel afhangt van historische dynamiek. Tegen midden en late middeleeuwen werd de dood onder autoriteit van de kerk geplaatst en barrière tussen levenden en dood kon opgeheven. De doden hadden toegang tot de levenden omdat hun uiteindelijke levensdoel niet bereikt was. De levenden konden de doden helpen en andersom.

Afwijzing van menselijke banden die voortbestaan na de dood werd uiteindelijk door vroege protestanten neergezet. Katholieke controle over de dood moest verbroken worden. Alleen hemel en hel waren toegestaan als mogelijkheden na de dood. Alleen God had de macht over individuele zielen. Alle middeleeuwse manifestaties van communicatie met de doden werden weggewerkt. Later werd de familie het middelpunt van de maatschappij. Moderne idee kwam op en werd gekenmerkt door onmiddellijk scheiding van de ziel van het lichaam. Huiselijke God werd bevestigd door vroege 19^e eeuws literatuur die beschrijving gaf van de hemel. Later werd band tussen levenden en de dood bevestigd door spiritualisme.

Het moderne westen

Er zijn vier punten belangrijk:

1. Veel mensen voelen de aanwezigheid van de dode: de doden verschijnen in het leven van de levenden, die in hedendaagse westen geen cultureel kader hebben door welke ze hen in hun leven kunnen integreren. Een groot deel van dergelijke gebeurtenissen worden ervaren als troostend en hoewel ze verminderen over tijd, zijn er vele voorbeelden van doden die verschijnen om de wel aangepaste individuen te troosten. Parkes verklaarde het voelen van aanwezigheid van de dode als ‘zoek-gedrag’. Rees was sceptisch over deze verklaring omdat het gevoel van aanwezigheid, (a) niet geïnitieerd wordt door levenden, (b) niet past bij ander zoekgedrag waarin mensen weten wat ze zoeken, (c) niet ongewoon is jaren na het verlies en voor komt lang nadat de nabestaande gestopt is met werkelijk zoeken. Het is mogelijk dat het voelen van aanwezigheid van de dode een hallucinatie is of ‘wishful thinking’, maar het is niet wetenschappelijk om aan te nemen dat het vanzelfsprekend is.
    

2. Praten met de dode: in het leven worden intieme relaties ontwikkeld en behouden door fysieke contact en door alledaagse gesprekken. Als de relatie voort blijft bestaan na de dood, verwachten we niet alleen een gevoel van fysieke aanwezigheid te vinden maar ook gesprekken die door blijven gaan met en over hen. Sommigen zoeken morele steun van de doden, anderen helpen de verloren persoon om issues te verwerken van eigen en familie identiteit, anderen hebben gesprekken omdat deze zo gewoon voor ze waren of er juist nooit waren.

    

3. Dood als een morele gids: een onderzoek van Marwit en Klass identificeerde 4 functies, waarvan drie gekenmerkt kunnen worden als geven van morele steun en de 4^e gelinkt kan worden aan moreel gedrag:
   a) rol model, gedefinieerd als globale identificatie met de overledene
   b) situatie-specifieke begeleiding, gedefinieerd als de levende die de dode om raad vraagt in specifieke probleem situaties.

c) verduidelijking van waarden, gedefinieerd als het aannemen van een morele positie dat overeenkomt met dat van de overledene.
d) herinnering formatie, hierbij gaat het om het identificeren van de overledene als een gewaarde deel van biografie van de overlevende. Dit levert troost, en dit is weer gerelateerd aan morele functioneren.

4. Praten over de dood: de dode kan een belangrijke deel van iemands biografie worden. Een manier waarop dit kan gebeuren is door te praten met anderen die de dode kenden. Dit kan vooral belangrijk zijn in bepaalde relaties waarin een deel van het leven de dode persoon onbekend is voor de rouwer. Rouwen kan daarop een poging zijn om de identiteit van dode persoon compleet te maken. Het vertellen van verhaal van de dode kan vooral belangrijk zijn in hedendaagse wereldlijke gemeenschap. Formele rituelen verminderen namelijk met toenemende individualisme. Rituelen zijn vervangen door disclosure. Het zijn de zwakke formele rouw rituelen van moderne maatschappij die een gesprek vereisen als functionele vervanging.

Of mensen de dode betrekken in dagelijkse gesprekken hangt deels af van culturele normen. Als de dode genoemd wordt, dan zijn er vaak regels over hoe ze in een gesprek betrokken worden. Zelfs als cultuur het toestaat dat er over de dode gepraat wordt kunnen sociale en geografische structuren in de weg staan. Er zijn drie typen sociale structuren te onderscheiden:

Traditioneel rouwen: in saamhorige en stabiele kleine schaal gemeenschappen zijn degenen waar de rouwer mee te maken krijgt ook degenen die de dode kenden. In een dergelijke sociale context is het niet moeilijk voordat de naam van de overledene blijft bestaan in tenminste een generatie of twee in dagelijkse gesprekken.

Modern verlies: in grote leefgemeenschappen wordt de persoon uit de massa getrokken en omgeven door mensen die de overledene niet kenden en niet dezelfde pijn ervaren omtrent de dood. Alledaagse problemen worden problematisch. Dit komt door sociale fragmentatie, geografische mobiliteit en lange levensduur. Maar saamhorigheid is er nog wel, alleen op kleinere schaal. De trend gaat er wel heen dat het moeilijk wordt voor nabestaanden om de overledene te eren, tenzij het in een privé situaties of op geïndividualiseerde wijze is.

Postmoderne gemeenschap van nabestaanden: door sociale structuur, cultuur en andere factoren zijn nabestaanden niet in staat over de dode te praten. Daardoor zetten mensen zelfhulp groepen op bestaande uit mensen die op dezelfde wijze iemand verloren hebben. Het is niet bekend hoeveel sociale validatie mensen nodig hebben zodra de overledene geïnternaliseerd is. Ook is het niet bekend hoe maatschappelijk vorming van een plaats voor de dode, functioneer in andere zelfhulpgroepen, steungroepen, of rouwtherapie. Een therapeut moet zich dan ook aanpassen aan waar de cliënt over wil praten en zijn focus af en toe verleggen.

Conclusie

Het is algemeen geaccepteerd nu dat mensen een band behouden met de doden. En hoewel de dood verbannen is uit 20^e eeuwse westerse culturen, blijft het invloed hebben op individuen. Banden met doden zijn echter niet onafhankelijk van sociale veranderingen geassocieerd met moderniteit en postmoderniteit. De dode met wie we communiceren worden door ons zelf gekozen. We construeren onze levens zelf, en daarmee betekenis van de dode hierbinnen.

Hoofdstuk T. metingen van coping met verlies

Bewijs suggereert dat coping strategieën mediëren tussen confrontatie met stressvolle situaties en de consequenties voor gezondheid en welzijn. Maar het blijkt moeilijk te zijn te bepalen welke gezondheidsuitkomsten een voordelig effect van coping indiceren. Coping kan gezien worden als een belangrijk concept in aanpassing en het krijgt veel aandacht in onderzoek. Maar vele metingen van coping hebben slechte validiteit en betrouwbaarheid.

Conceptuele issues in coping met verlies

Studie van coping is de afgelopen jaren beïnvloed door cognitief-mediationele theorie van stress en coping. Deze aanpak impliceert dat coping pogingen geïnitieerd worden door waardering van een bepaalde gebeurtenis als bedreigend. Deze aanpak stelt ook dat de subsequente pogingen om om te gaan met de condities dynamisch zijn, omdat ze kunnen veranderen over tijd, en transactioneel zijn omdat ze de specifieke eisen van de stressvolle ervaring betrekken. De cognitieve perspectief suggereert dat er gelet moet worden op eisen geassocieerd met het verlies en veranderingen in coping processen tijdens de specifieke stadia van verlies als je een goede beschrijving wil geven van coping.

Situationele coping strategieën betrekken de impact van specifieke stressvolle situaties op coping gedrag. Dispositionele coping stijlen verwijzen naar habituele manieren van omgaan met stress over het algemeen, los van de specifieke type stressvolle taak. Hoewel het waar is dat mensen een stabiele en consistente coping voorkeur hebben, is het ook waar dat mensen in staat zijn van respons te variëren afhankelijk van de eisen van de situatie.

Binnen de context van verlies studies, hebben bijna alle onderzoekers situatie specifieke metingen van coping gebruikt, met een nadruk op stressvolle gebeurtenis van dood van een geliefde. Gebruik wordt gemaakt van korte beschrijvende narratieven van de stressvolle episode. Hierdoor is het mogelijk om kant-en-klare zelfrapportage checklists en vragenlijsten te gebruiken die niet bedoeld waren voor meten van coping, welke vaak worden aangepast. Maar aanpassing is nooit systematisch gedaan. Traditie van gebruik van situationele format van schalen die bedoeld zijn voor meten van dispostionele copingstijlen voorkomt ontwikkeling van een traditie van construeren van schalen die specifiek zijn voor het omgaan met een bepaalde type stressor. Er is dus geen systematische formatie beschikbaar die precies beschrijft wat de eisen zijn die een verlies situatie legt op individu’s coping strategieën en in welke mate deze eisen verschillen van andere stressvolle condities.

Een andere conceptuele issue dat relevant is voor het meten van coping met verlies betreft het falen van hedendaagse coping instrumenten om volledige range van adaptieve gedachten en gedrag te omvatten.

Zo kan in gevallen van verlies de introductie van een tijd perspectief het begrip van volle range gedachten en cognities verbeteren die nuttig zijn bij omgaan met verlies. Er is ook gesuggereerd dat een meer liberale aanpak van coping een beter begrip kan geven van variëteit aan strategieën en tactische manoeuvres die mensen gebruiken wanneer ze met adverse condities te maken krijgen.

De afwezigheid van items die coping door emotionele aanpak reflecteren of emotionele expressie verwarren met actieve of passieve ruminatie en contaminatie van emotionele regulatie met emotionele distress worden gezien als tekortkomingen die studie van coping beïnvloeden. Tekort aan representatieve designs heeft de identificatie van strategieën gerelateerd aan adaptieve functioneren beperkt en kan leiden tot een verstoord beeld van individuele coping pogingen en effectiviteit van coping.

Beslissingen omtrent conceptualisatie van coping zijn vaak inaccuraat, incompleet en soms te restrictief of niet restrictief genoeg. Gegeven het feit dat de huidige conceptualisatie van coping veel te wensen laat, zou je verwachten dat de schaal die meest prominent is in studies naar coping met verlies betwijfelbaar is. Een eerste vraag die je zou kunnen stellen is of onze huidige kennis van adaptieve pogingen van mensen die met verlies omgaan adequaat gerepresenteerd wordt in beschrijvingen van coping die ten grondslag liggen aan coping meetinstrumenten die meest gebruikt worden in onderzoek. Een tweede vraag betreft toepasbaarheid van responsen die verwerkt zijn in deze instrumenten.

Verlies specifieke coping

Generieke coping instrumenten zijn slechte beschrijvingen van de coping pogingen van nabestaanden. Nabestaanden gebruiken vele vormen van coping zoals huilen, rusteloosheid, bewust zoeken naar de overledene. Vele andere coping strategieën zijn benoemd zoals identificatie fenomeen of hallucinaties en illusies van de verloren persoon. Dit is normaal gesproken irrationeel gedrag, maar dit gedrag kan wel helpen in reguleren van emoties of in verminderen van dreiging van verlies, welke objectieven zijn van coping. En deze coping strategieën missen in de generieke coping instrumenten. Werken met een generieke instrument impliceert dan ook dat de rijkheid en domein specificiteit van coping opgeofferd wordt. Deze rijkheid van specifieke coping methoden wordt gerepresenteerd in coping met verlies van een persoon. Het sluit niet uit dat sommige fenomenen die opkomen in studies van reacties op verlies door dood ook gevonden worden bij andere vormen van verlies, maar je kunt ook niet aannemen dat alle typen verlies leiden tot identieke reacties.

Zelfs in generieke methoden zijn er verschillen in hoe concepten gerepresenteerd worden. Zo maakten Folkman en Lazarus onderscheid in probleem-focused coping en emotion-focused coping , dit is een van de meest gebruikte. Maar er zijn genoeg andere gemaakt. Lazarus stelde dat unidimensionele typologie te beperkt zijn in wat ze zeggen over complexe worstelingen met aanpassing, hierdoor zijn ze vaak niet nuttig bij verklaren en voorspellen van wat mensen doen wanneer ze geconfronteerd worden met vele vormen van dreiging en uitdagingen. Dus de brede dimensies zoals hij zelf voorstelde zouden niet op adequate wijze intra-individuele variaties in coping met specifieke situaties kunnen voorspellen. Toch worden de brede dimensies veel gebruikt om coping op een meer abstract niveau te begrijpen.

Een andere issue is dus of items in veel gebruikte instrumenten gepast zijn voor het meten van coping met verlies door dood. Stone en collega’s hebben erop gewezen dat de mate van toepasbaarheid van coping items op verschillende problemen komend uit een bekende schaal niet toe te passen waren op bepaalde soorten stressvolle gebeurtenissen. Dus ook niet voor situaties van verlies door dood.

Bestaande meetinstrumenten

Algemene zelfrapportage schalen: er bestaan hiervan een hele boel en ze verschillen in aantal dimensies die ze meten, of ze situatie specifieke meting toestaan, de stabiliteit van dimensionele structuur en andere psychometrische kwaliteiten en associaties tussen de subschalen en hun focus op approach-avoidance onderscheid of problem-focused vs. emotion-focused onderscheid. Sommige van deze schalen kunnen als minder relevant worden gezien voor gebruik in verlies en verlies door dood onderzoek omdat ze zich richten op angst-opwekkende situaties, alleen dispositionele copingstijlen meten, slechte psychometrische kwaliteiten hebben of alleen 2 of 3 super strategieën identificeren. Hier worden de meest relevante schalen voor meten van coping met verlies besproken.

The ways of coping questionnaire: is een meting dat hoort bij process aanpak van coping. Respondenten worden gevraagd een korte beschrijving te geven van meest stressvolle gebeurtenis die ze ondergingen tijdens afgelopen maand en vervolgens moeten ze 68 items beantwoorden die 8 schalen reflecteren. WCQ is een standaard in het veld, maar een groot probleem ermee is de instabiliteit van de factoren van streekproef tot steekproef en stressor tot stressor. WCQ stelt wel in staat tot het aanpassen van items aan onderwerp van onderzoek, maar dit komt ten koste van mogelijkheid om resultaten te vergelijken met andere studies. Een ander probleem is dat de 8 originele schalen niet van zelfde theoretische niveau zijn. ook blijft het onbepaald in welke mate de 8 factoren ingebed zijn in dimensies van probleem gefocuste en emotie focused coping.

COPE: dit is een multidimensionele coping inventory die 13 facetten van coping meet. 5 facetten, elk gemeten door 4 items, dekken domein van probleem-focused coping. 5 facetten reflecteren emotion-focused coping en 3 facetten meten het focussen op en afweren van emoties, gedragsmatige bevrijding en mentale bevrijding. Een positief kenmerk van COPE betreft theoretische schalen waar dimensies van coping op gebaseerd zijn. Een andere positieve kenmerk is beschikbaarheid van dispositionele en situationele versie van de lijst, welke in staat stelt tot een analyse van impact van situationele kenmerken op gerapporteerde coping pogingen in vergelijking met impact van persoonlijke disposities zoals copingstijlen, optimisme of self-efficacy.

Stress and Coping process questionnaire: is een meting gericht op identificeren van twee klassen coping, zelfgerichte strategieën en omgeving-gerichte strategieën. Het unieke aan de schaal is het onderscheid tussen coping intenties en coping acties, welke in staat stellen tot een gedetailleerde beschrijving van coping processen. Instrument levert ook hypothetische scenario’s van twee klassen stressvolle gebeurtenissen, ambigu-bedreigend en verlies-falen. Het is niet geschikt voor gebruik in verlies onderzoek hoewel het wel onderzoek strategieën suggereert om verschillende aspecten van verlies situatie uit elkaar te halen.

Verlies specifieke coping schalen: De bestaande schalen dekken een variëteit van reacties die reflectie zijn van (a) coping met items die herstel of resolutie van rouw meten, (b) manifestaties van aangepast patroon van percepties, gedachten, emoties en acties die rouw kenmerken, (c) een combinatie van symptomen aan de ene kant en manieren waarop mensen met rouw om proberen te gaan aan de andere kant. Een voorbeeld is de Texas Revised Inventory of Grief (TRIG). Deze valt tussen categorie B en C in. Het bevat 2 subschalen die (1) gevoelens en handelingen tijdens moment van dood meten en (2) huidige gevoelens. De focus van schaal is de impact van de schaal op emoties en activiteiten. Alleen een paar items reflecteren coping pogingen. De interne consistentie van de schaal is gematigd tot goed

Tegenwoordig lijken alleen een aantal algemene copingschalen gepast voor het meten van coping bij verlies en verlies door dood. Omdat meeste van de bestaande schalen gericht zijn op het identificeren van coping disposities en daardoor niet geschikt zijn voor leveren van een gebalanceerd beeld van het omgaan met specifieke situatie van verlies of als doel hebben alleen een aantal coping strategieën of disposities te meten ten koste van leveren van een valide beeld van copingprocess, blijven maar een aantal schalen over. Meetinstrumenten die specifiek ontwikkeld zijn voor het meten van coping met verlies, leveren mogelijk een meer valide analyse van wat er op het spel staat tijdens proces van coping met verlies. Meeste instrumenten hebben nog als limiet dat ze enkel op een afstand relateren aan essentie van coping en mixen coping pogingen met andere concepten zoals symptomen.

Bestaande instrumenten zijn volgens Coyne en Gottlieb gegrond op een te beperkte concept van coping en dat typische coping studies niet betrouwbaar zijn met betrekking tot transactie model van stress en coping. Daarnaast zou statistische controle niet de effecten van belangrijke persoon en situatie variabelen op coping kunnen elimineren. Ook kan er geen consistente interpretatie toegewezen aan copingschaal scores. Anderen hebben gewezen op afwezigheid van items die coping door emotionele aanpak reflecteren, het negeren van sekse verschillen, en ongepastheid van explorerende factoranalyses voor constructie van coping metingen.

Belangrijke issues voor de toekomst

Hech en de Ridder stellen dan ook dat instrumenten voor het meten van coping met verlies rekening moeten houden met situationele specificiteit om een valide omschrijving van coping proces te leveren. En rationele theorie gebaseerde strategie heeft dan de voorkeur in plaats van inductieve, empirische aanpak. Een rationele strategie is gebaseerd op een selectie items die gerelateerd zijn aan construct van interesse. Een aantal relevanti issues voor meten van verlies-specifieke coping:

1. impact van situationele eisen: het is handig om als eerst de verlies situatie op te breken in kenmerken die voor personen stressvol zijn. Een dergelijke aanpak begint dan met inductieve categorisatie van issues bij omgaan met verlies in combinatie met rationeel ordenen van wat er bekend is over deze issues. Een dergelijke aanpak is handig bij identificeren van verschillende coping strategieën voor verschillende aspecten van verlies en het komt overeen met transactioneel copingtheorie welke impliceren dat kenmerken van omgeving coping opties beïnvloeden.
    

2. Verzamelen van een relevante itempool: hierbij begin je met wat bekend is over gedragsmatige en cognitieve pogingen die nabestaanden gebruiken in het omgaan met verschillende aspecten van verlies, hierbij rekening houdend met sekse en leeftijd. In het opstellen van schalen vanuit deze items wordt een rationele strategie gevolgd waarbij begonnen wordt vanuit een hogere orde categorisatie die 2 of meer super strategieën betrekt. Gebruik van multidimensionale schaaltechnieken kan een belangrijke bijdrage leveren aan opstellen van valide schaal voor het meten van coping met verlies. Omdat bij coping met verlies mensen niet 1 enkele strategie gebruiken, maar meerdere.

3. Rol van appraisal: een adequate meting van coping geeft aandacht aan issue van waardering van gebeurtenissen. Dit is handig voor het maken van onderscheid tussen type en intensiteit van emoties die opgewekt worden door ervaren van verlies situatie en meten van hun impact op het gebruik van bepaalde coping pogingen
    

4. Emotion focused coping: dit is een copingstijl die in de literatuur als minst effectief is voorgesteld en alleen gebruikt zouden moeten worden als de situatie niet te controleren is. Emotion-focused coping zou gerelateerd zijn aan emotionele distress. Maar dit kan komen door confounding factoren. Om effect van emotion-focused coping te waarderen zou poging gedaan moeten worden om symptomen van emotionele leed, expressie van emoties, passieve ruminatie en actieve grief work uit elkaar gehaald moeten worden, deze beperken namelijk de rol van emotion-focused coping bij het omgaan met verlies situaties. Recent onderzoek wijst er op ook op dat emotionele expressie niet altijd voordelen oplevert. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op identificeren van de condities waarbij aspecten van emotion-focused coping wel nuttig zijn.

3. Rol van significante anderen: gebeurtenis van verlies is een sociale gebeurtenis omdat meerdere mensen op hetzelfde moment geconfronteerd worden met het verlies. Dit trekt aandacht naar zoeken van sociale steun als belangrijke copingstrategie. Er zou dus meer aandacht moeten komen voor het zoeken naar steun na verlies, family coping en globale steun zoeken eigenlijk.

3. Gender specifieke coping: oudere vrouwen worden vaker geconfronteerd met verlies. Daarnaast blijkt uit literatuur dat er sekse verschillen bestaan in coping met verlies. Toch hebben weinig onderzoekers gender-specifieke gebruik van bepaalde coping strategieën geanalyseerd. Zo zijn er indicaties dat vrouwen vaker emotion-focused coping gebruiken, met name emotionele expressie.

3. Tijd gerelateerde veranderingen in coping: onderzoek schenkt weinig aandacht aan hoe coping processen veranderen over tijd. Het is wel bekend dat uit theorie van aanpassing aan verlies dat coping tijd vergt en verandert tijdens deze periode  hier zou meer aandacht aan geschonken moeten. Coping schalen falen in het omgaan met het feit dat mensen meerdere pogingen tegelijk gebruiken. Tijd aspect verwijst naar de vraag wat coping meetinstrumenten eigenlijk meten. Er zouden, wanneer mogelijk dus meerdere metingen moeten worden uitgevoerd.

3. Toepasbaarheid van meet modellen: volgens gotlieb en gignac zijn er limieten aan conventionele praktijk van het vertrouwen op lineaire correlaties met leed, om effectiviteit van coping pogingen te evalueren. Een eerste probleem betreft het confounding van inherente stressvolheid van bepaalde situaties met effectiviteit van bepaalde coping strategieën die ze ontlokken. Een ander probleem verwijst naar mogelijke misleidende resultaten als een gevolgd van het feit dat non-lineaire relaties tussen coping metingen en uitkomst metingen genegeerd worden. In toekomstig onderzoek zou effectiviteit van analyse geleid moeten worden door theoretische overwegingen die leiden tot gebruik van gepaste meetmodellen. Gelet moet worden op mogelijk non-lineaire relatie in hun data. Constructie van copingschalen zou baat kunnen hebben bij gebruik van non-lineaire factor analyses en non-lineaire item-respons modellen.

Conclusie

Nieuwe coping met verlies instrumenten zouden in staat moeten zijn om een meer valide beeld van wat op het spel staat te schetsen tijdens het ervaren van verlies en hoe mensen proberen om te gaan met deze ervaringen.

Hoofdstuk U. Functioneren na verlies

Psychologische stress en depressieve symptomen zouden invloed hebben op gezondheidsuitkomsten en resulteren in toegenomen ratio’s van cardiovasculaire en non-cardiovasculaire ziektes. Daarnaast beïnvloed ervaren van verlies ook psychologische functioneren. Wel zijn responsen variabel en bestaan er individuele verschillen in achtergrond kenmerken. Invloed van verlies is dus duidelijk bij sociale functioneren, emotioneel welzijn en fysieke functioneren (model op p. 474). Een aantal cross-sectionele en longitudinale studies met metingen van autonome, neuro-endocrine en immuun functioneren geven indicatie van multisysteem fysiologische veranderingen die plaats vinden na verlies.

Dynamische fluctuaties van fysiologische systemen als reactie op stressoren leiden tot lichamelijke problemen/ziektes. Een alternatieve hypothese is dat deze fysiologische veranderingen in associatie met verlies een index van huidig functioneren leveren, en fysiologische, psychologische en algemeen functioneren voorspellen  fysiologische metingen dienen dan als signaal van gevaar en niet als mechanisme van adverse effecten.

Dit hoofdstuk gaat verder in op literatuur naar fysiologische effecten van verlies door dood.

Neuroendocrinologische correlaten

Neuroendocrine studies hebben niveau van stress hormonen cortisol, adrenaline en noradrenaline geëvalueerd. Hogere niveaus van cortisol en catecholamines zijn metingen van disregulatie van fysiologische systemen met implicaties voor ziekte uitkomst.

Cortisol en catecholamines

Uit een aantal studies naar adrenocorticale activiteit en coping efficacy bleek dat ouders met een verhoogde adrenocorticale activiteit meer openlijk rouwden, meer indringende gedachten rapporteerden en meer intense gevoelens van verlies ervoeren. Ouders met lage activiteit waren meer waakzaam, vermeden herinneringen aan het verlies en waren meer geïntegreerd in hun samenleving.

Jacobs en collega’s deden onderzoek naar neuroendocrine activiteit, psychologische leed en gezondheid. Na twee maanden bleek er geen verschil te zijn tussen in cortisol, adrenaline en noradrenaline tussen de bereaved groep en non-bereaved groep. (er werd geen controle groep meegenomen in de studie). Ondanks de verhoogde levels van leed en neuroendocrine activatie, waren deze metingen niet gerelateerd aan elkaar. Voor de participanten die iemand verloren hadden gold: verhoogde depressie scores waren gecorreleerd met verhoogde noradrenaline dan adrenaline en slechte coping was significant gecorreleerd met verhoogde cortisol activiteit. Follow-up data toont echter een sterkere longitudinale relatie tussen neuroendocrine functies, distress en gezondheid. Jacobs en co suggereren dan ook dat chronische stress een belangrijke determinant is van neuroendocrine activiteit en mogelijke disregulatie in de HPA-as tijdens verlies.

Neuroendocrine functioneren 2 maanden na verlies/hospitalisatie bleek een voorspeller te zijn van lange termijn psychologische en fysieke gezondheid. Dus chronische stress en neuroendocrine activatie tijdens verlies lijken een signaal te zijn voor risico op rapportage van slechtere gezondheid en functioneren.

Neuroendocrine challenge studies in verlies

Meeste studies hebben gebruik gemaakt van de dexamethasone surpression test (DST) om mate waarin verlies geassocieerd is met onderdrukking van cortisol aan te tonen. Non-supressie werd in 3 van de 4 studies gevonden. Twee factoren die dit moduleren zijn leeftijd van de streekproef en tijd van het verlies. Dit effect was hoger voor jongere steekproef.

Daarnaast bleken symptomen van depressie in twee studies gecorreleerd te zijn met post dexamethasone cortisol niveaus.

Een hechte relatie tussen symptomatologie en verlies gerelateerde neuroendocrine disregulatie werd ook gerapporteerd als reactie op corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulatie test. Roy en collega’s vergeleken baseline cortisol niveaus en respons op CRH test in een recent nabestaande steekproef en een steekproef medicatie vrije patiënten met depressie en een controlegroep. Rouw scores onderscheidden niet de depressie van de niet-depressieve subgroep nabestaanden. Cortisol niveau op baseline en na CRH stimulatie waren hoger in subgroep bereavement-gerelateerde depressie dan in bereaved participanten zonder depressie, depressieve patiënten en controlegroep. Cortisol waarden op baseline en als reactie op CRH toediening waren hoger onder participanten met verlies-gerelateerde depressie dan non-bereaved patiënten met depressie. Deze studie suggereert dat de diathese voor depressie, in associatie met chronische verlies-gerelateerde stress, disregulatie van HPA-as versterkt.

Immuun systeem correlaten van verlies

De studies hebben immuunsysteem verschillen gedocumenteerd onder bereaved en nonbereaved steekproeven. Ook hebben ze mogelijk mediatoren gevonden voor verlies-immuunsysteem relatie. Er is consistent bewijs voor aanhoudende afname van immuun competentie onder nabestaanden.

Een aantal studies hebben vastgesteld dat verlies geassocieerd is met beperkingen in immunologische functioneren. Bartrop en collega’s toonden aan dat immuunsysteem veranderingen een consequentie waren van verlies en dat daling in lymfocyten functioneren duidelijk was in de eerste maand na verlies. Ten tweede bleek immuunsysteem zich niet aan te passen aan stress van verlies anticipatie. In vergelijking met pre-verlies levels, daalde cel functies direct na het verlies. Vermindering in immuun competentie was gerelateerd aan cellulaire functie, niet vermindering in aantal cellen.

Studies naar cel aantallen hebben veranderingen gevonden in T-cel populatie, gedefinieerd door een subtiele afname van T-onderdrukker cellen en een toename in T-helper cellen. In meer recente studies was verlies gerelateerde stress geassocieerd met vermindering in aantal natural-killer-cells van mensen met verlies-gerelateerde depressie. Natural killer cell functie is het immuunsysteem component dat het best gelinkt is aan verlies. En daling hiervan als gevolg van verlies is in meerdere studies gevonden.

Vele studies hebben psychologische en/of fysiologische correlaten van verlies-immuunsysteem relatie onderzocht. Deze onderzoekers hebben gesteld dat factoren zoals een depressieve stemming, slechte slaap of verhoogde cortisol niveaus wegen zijn tot immuunsysteem ontregeling bij verlies. Hedendaagse data stellen dat verlies-gerelateerde immuunsysteem veranderingen sterker gecorreleerd zijn met symptomen van depressie en stress dan met cortisol niveau, hoewel vermindering in cortisol niveau geassocieerd is met toename in natural killer cell functies.

De studies zijn consistent wat betreft de immunologische veranderingen in associatie met depressie en stress. Maar het gaat hier niet om causale verbanden, alleen correlaties!

De klinische significantie van verlies-gerelateerde veranderingen in immuun functies moet ook opgelost worden. Onder de gezonde populatie zijn er fluctuaties in immuun functioneren gerelateerd aan verlies binnen normale klinische waarden en ze hebben geen invloed op vatbaarheid voor ziektes of ziekteprocessen. Klinische significantie van verlies gerelateerde immuun veranderingen zijn duidelijker te zien in populaties die zelf al verstoorde immuun functies hebben. Dat maakt de bestaande relatie niet minder belangrijk.

Twee onderzoeksgroepen hebben gekeken naar de effecten van verlies op het immuunsysteem van HIV seropositieve mannen. Er bleek een relatie te bestaan tussen verlies en ziekte progressie van HIV zoals gemeten aan hand van immuunfunctioneren.

Rapportages van verlies gerelateerde slaapstoornissen blijken aanhoudend te zijn. Martin rapporteerde dat grotere aantal verlies episodes geassocieerd waren met toegenomen incidentie van slaap problemen zelfs wanneer gecontroleerd werd voor andere factoren.

Er zijn vele slaap studies gedaan welke kijken naar (1) slaap continuïteit (vermogen om in slaap te vallen en in slaap te blijven) hierbij werd gekeken naar slaap latency (hoeveel minuten tot iemand in slaap valt), mate van wakkerheid na slaap onset en slaap efficiëntie (percentage van de nacht die geslapen is) (2) Slaap architectuur verwijst naar structuur van slaap, hierbij gaat het om het meten van percentage van de nacht die in elk slaapstadium wordt doorgebracht tijdens NREM slaap en REM slaap en (3)Metingen van temporele organisatie richten zich op afwijking van normatieve slaap.

Er blijken significante groepsverschillen te zijn in slaapcontinuïteit, slaapstructuur en metingen van REM slaap, waarbij slaap verstoring meest significant was bij depressieve participanten onafhankelijk van verlies status. Gesuggereerd werd dat slaap verstoringen in het begin van verlies een functie zijn van niveau van leed. Bewijs dat sommige slaap verstoringen aanhouden tijdens remissie van verlies-gerelateerde depressie suggereert dat slaap verstoringen gezien worden in deze kwetsbare populatie, ongeacht afwezigheid van depressie. Slaap profielen in spoor van verlies kunnen beïnvloed worden door symptomen van depressie en ook andere correlaten van verlies. Recentelijk zijn verlies-gerelateerde slaapverstoringen gelinkt aan symptomen van stress en adverse gezondheidsconsequenties.

Potentiele effecten van verlies gerelateerde slaap verstoringen op morbiditeit en mortaliteit worden geëvalueerd in een kleine studie. Gesteld werd dat stress zou leiden tot slaap verstoringen en dit op z’n beurt zou leiden tot immunosupressie. Symptomen van stress bleken significant geassocieerd met slaap onset moeilijkheden, waaronder slaap latentie en grotere tijd die wakker werd doorgebracht tijdens eerste slaap cyclus. Studie effecten werden ook geobserveerd nadat gecontroleerd werd voor effecten van leeftijden, ernst van depressie. Geconcludeerd kan gesteld worden dat slaapverstoringen (in lab) een significante weg zijn tussen stress om het verlies en natural killer cell aantal. Dit zijn enkel suggesties en geen vaste causale relaties.

Conclusie

De studies besproken in dit hoofdstuk laten zien dat fysiologische functioneren veranderd volgend op verlies. Geconcludeerd kan allereerst worden dat veranderingen die indicatief zijn voor acute verhoogde arousal gezien worden tijdens anticipatie van verlies en tijdens eerste maanden van verlies. Mensen van jongere leeftijd, symptomen van stress en depressie zijn naar voren gekomen als risicofactoren voor veranderde fysiologische functioneren in verlies. Fysiologische weerstand volgend op verlies is geassocieerd met gebruik van effectieve coping strategieën, sociale steun netwerken en gezonde slaapprofielen.

Maar er is nog onderzoek nodig:

1. een groter begrip van dynamische variabiliteit in level van fysiologische regulatie is vereist

2. relevantie van psychobiologische abnormaliteiten naar onset en progressie van fysieke ziekte blijft een belangrijke vraag. Evaluaties van veranderingen in ziekte-specifieke biologische metingen zijn nodig om inzicht te geven in mechanismen die ten grondslag liggen aan associatie tussen verlies, depressie en fysieke ziekte.

3. Gebruik van lange termijn interventie studies en gebruik van specifieke metingen van morbiditeit en mortaliteit die in staat stellen tot evaluatie van causale relaties worden aangeraden.

Hoofdstuk V. rouw en emotie: sociaal functionele perspectief

Dood van een geliefde is voor de meeste mensen een pijnlijke ervaring. Maar er zijn individuele verschillen in duur en ernst van verdriet. Overweging van sociale en functionele aspecten van emotie tijdens verlies suggereert recentelijk dat herstel eerder plaats vindt wanneer negatieve rouw-gerelateerde emoties gereguleerd worden of verminderd en wanneer positieve emoties versterkt worden.

Emoties en verdriet

Verdriet/rouw en emotie betreffen complexe gedragsmatige reacties. Rouw is een emotioneel verstorende ervaring en op oppervlakkig niveau lijkt het kenmerken te delen met specifieke emoties. Rouw kan het beste geconceptualiseerd als een complexe molaire ervaring die verschillende moleculaire componenten genereerd, waaronder specifieke emoties. Vier onderscheiden tussen rouw en emotie: 1) emotie en rouw omvatten verschillende temporele intervallen, 2) emoties zijn per definitie fenomenen die een paar seconden tot enkele uren kunnen duren. 3) Rouw is een aanhoudende staat dat maanden tot jaren aanhoudt. 4) Verschillende emoties vinden plaats binnen koers van een rouw periode.

Rouwen wordt geassocieerd met een range van negatieve emoties maar ook oprecht positieve emotionele ervaringen. Emotie en rouw zijn geassocieerd met verschillende typen onderliggende betekenisstructuren. Emoties zijn gelinkt aan relatief simpele en proximale waarderingen van gevaar of voordelen, coping vermogen of interactieve met motivationele staten zoals deel uitmaken van de situatie. Emoties vinden soms plaats zonder cognitieve waardering (appraisal). Rouw wordt geassocieerd met evaluatie van onomkeerbaar verlies dat identiteit en cognitieve begrip van de wereld van nabestaande persoon omhult.

Emotie en rouw wekken verschillende typen coping responsen op. emotie is direct gerelateerd aan korte termijn coping processen gericht op veranderen of behouden van onmiddellijke psychologische of fysieke staat. Coping wordt soms als mediator van emotie beschreven. Rouwen werkt lange termijn coping strategieën op die als doel hebben aanhoudende emotionele verwarring te verlichten en daarmee ook de concrete verstoringen zoals veranderingen in sociale rollen, economische situatie en familie configuratie.

Emotie vanuit grief-work perspectief

Volgens grief-work perspectief vereist succesvolle herstel van deel van een geliefde een periode van werken door gedachten, herinneringen en emoties geassocieerd met verloren relatie, met als uiteindelijk doel het loslaten van hechtingsband aan overledene en klaar maken voor nieuwe intieme relaties. (hierbij gaat het om grief-work van Freud, beschreven in eerdere hoofdstukken). Grief work perspectief is nog niet empirisch ondersteund. Stroebe en Stroebe concludeerden uit hun onderzoek dat aanname dat iedereen grief-work moet uitvoeren een over-simplificatie is. Ook recente studies hebben geen ondersteuning gevonden.

Met betrekking tot emotionele verwerking tijdens verlies hebben klinische theoristen aanbevolen dat nabestaanden hun verlangen voor verloren persoon uiten samen met boze protest om verlating door de dode. Uiteindelijk moeten ze hun vijandigheid verbaliseren en daarmee in vrede komen. Grief-work theoristen hebben belang van ervaren en uiten van negatieve emoties benadrukt. Ervaren en uiten van negatieve gevoelens zouden dan leiden tot vermindering van verdriet over lange termijn. Het ervaren en uiten van rouw-gerelateerde emoties zal variëren afhankelijk van kwaliteit van de verloren relatie. Grief-work theoristen zeggen echter niets over positieve emoties. Wellicht zouden ze positieve emoties tijdens verliesproces zien als ontkenning dat het verwerken van het verdriet in de weg staat.

Sociale en functionele aspecten van emotie
Een sociaal-functionele perspectief op emoties benadrukt evolutionaire significantie als mediator van individuele aanpassing aan sociale omgeving en significante gebeurtenissen. Emoties zouden een belangrijke rol spelen in het reguleren van intrapersoonlijk functioneren en interpersoonlijk en sociaal functioneren. Toepassing van sociaal-functionele aanpak van emotie in context van verlies suggereert tegengestelde voorspelling van grief-work perspectief. Gesteld wordt dat ervaring en expressie van intense negatieve emoties geassocieerd met verlies, het functioneren verstoort en ernstigere rouw koers voorspelt. Juist het vermogen om negatieve emoties te minimaliseren zou het makkelijker maken om te functioneren in persoonlijk belangrijke gebieden van het leven. Minimaliseren van negatieve gevoelens zouden ook aanpassing aan concrete moeilijkheden veroorzaakt door verlies makkelijker maken. Over positieve emoties wordt gesteld dat (1) uiten van positieve emoties geassocieerd met verlies verbeterd functioneren over tijd voorspelt, en (2) positieve emoties geassocieerd zijn met verbeterde sociale relaties en positieve reacties bij anderen zullen uitlokken.

Empirisch bewijs

Emotionele dissociatie: dissociatieve fenomenen komen normaal gesproken voor langs een continuüm dat gaat van normatieve, voorbijgaande verschuivingen in bewustzijn naar ernstige of pathologische dissociaties van bewustzijn en identiteit. Emotionele dissociatie valt rond normatieve eind van continuüm van dissociatieve fenomenen. Deze aanname komt voort uit zienswijze dat emoties geen unitaire fenomenen zijn, maar zich manifesteren in multiple respons kanalen. Deze verschillende emotionele reacties vinden deels onafhankelijk van elkaar plaats en kunnen vaak gedissocieerd zijn zodat emotie aanwezig kan zijn bij ene reactie kanaal en afwezig bij andere. Zo kunnen observeerbare emotionele of fysiologische veranderingen gedissocieerd zijn of niet volledig bewust ervaren.

Wanneer relatief weinig negatieve emoties gerapporteerd worden tijdens perioden van stress, ondanks bewijs van reactiviteit op dreiging bij andere emotionele kanalen, wordt over het algemeen aangenomen date er een bepaalde vorm van emotion-focused coping gebruikt wordt, zoals emotionele dissociatie. Dit kan gemeten door discrepantie tussen zelf-gerapporteerde negatieve emotie en autonome reactiviteit of verbaal-autonoom respons dissociatie. Een recente studie leverde direct bewijs voor onderscheid tussen verbaal-autonome dissociatie als potentieel adaptieve emotionele regulatie mechanismen en pathologische dissociatie als klinisch relevante splitsing in bewustzijn en identiteit.

Bonanno en collega’s deden onderzoek naar verbaal-autonome reacties tijdens het praten over verlies. Verbaal-autonome respons dissociaties tijdens bespreken van verlies geven indicatie voor vermijding van emotionele processen en zouden een langdurige rouwkoers voorspellen (dit vanuit grief-work perspectief). Vanuit een sociaal-functionele perspectief, zou verbaal-autonome dissociatie wijzen op capaciteit om emoties te reguleren en minimaliseren om sociale relaties en normatieve functioneren toe te staan of verbeteren en voorspelt daarmee een minder ernstige rouwkoers.

Verbaal-autonome dissociatie werd meest duidelijk ervaren door participanten die weinig rouw toonden. Nabestaanden die verbale-autonome respons dissociaties rapporteerden echter ook verhoging in somatische klachten. Maar na 14 en 25 maanden was dit niet meer evident. Dus: dissociatie van emotionele distress is een relatief effectieve middel van coping met pijn van het verliezen van een geliefde, hoewel de dissociatie van leed niet zonder kosten was, en voorkomst als tijdelijke toename in gezondheidsproblemen, kosten lijken klein te zijn en verdwijnen relatief snel in de koers van verlies.

Gezichtsuitdrukkingen van emotie: coderen van gezichtsuitdrukking leveren verschillende methodologische voordelen voor bestuderen van emotie en verlies. 1) hoewel mensen een grote hoeveelheid expressief gedrag bezitten, zijn gezichtsuitdrukkingen primaire middel door welke emoties gecommuniceerd worden. 2) er zijn gevalideerde methoden beschikbaar die het mogelijk maken om op betrouwbare wijze gezichtsuitdrukkingen te coderen voor een aantal basis emoties. 3) omdat het coderen gedaan wordt vanuit videotapes, is het mogelijk emotionele expressie te meten zonder te vertrouwen op zelfrapportage of zelfs kennis dat expressieve gedrag van interesse was voor onderzoeker. Uit onderzoek van Keltner en Bonnano bleek dat hoe meer participanten hun negatieve emoties uitten, des te groter de kans was dat ze nog intense verdriet ervoeren. Gezichtsuitdrukkingen van positieve emoties geassocieerd met verlies kwamen juist veel voor en voorspelden een verbeterd functioneren over lange termijn.

Ander onderzoek heeft aangetoond dat het uitten van negatieve emoties 6 maand na verlies, een voorspeller is voor neiging om 14 maand later nog negatieve emoties te uitten. Vooral boosheid was een goede voorspeller van toegenomen verdriet na 14 maand en was gecorreleerd met toegenomen verdriet 25 maand later. Consistent met sociaal functionele perspectief suggereren deze bevindingen dat het minimaliseren van expressie van negatieve emoties in het begin van verlies herstel juist bevordert. Maar het kan zijn dat de gezichtsuitdrukkingen van negatieve emoties een bijproduct waren van rouw in plaats van een factor dat koers van rouw beïnvloedt. Na controle van initieel verdriet en zelf-gerapporteerde emotie waren gezichtsuitdrukkingen van negatieve emoties nog steeds gecorreleerd met toegenomen verdriet 14 maanden post-verlies. Dat betekent dus dat het minimaliseren van negatieve emoties gelinkt is aan verminderd verdriet over tijd.

Gebruik van gezichtscodering om positieve emotie expressie te onderzoeken had ook als voordeel dat oprechte positieve emoties onderscheiden konden worden van sociale of beleefde gezichtsuitdrukkingen  oprechte lach wordt ook wel Duchenne smile genoemd. Dit was gecorreleerd met ervaren positieve emoties tijdens verlies. Ook was de Duchenne lach significant gerelateerd aan verminderd verdriet 14 en 25 maanden na verlies.

Lachen tijdens verlies: sociaal functionele kijk op emotie suggereert dat oprecht lachen een belangrijke interpersoonlijke functie heeft door het verbeteren van sociale relaties en ook een rol speelt in zelfregulatie door ondersteunen van dissociatie van distress.

Lachen blijkt exclusief in sociale situaties voor te komen en een aantal positieve sociale functies te hebben zoals het induceren van positieve emoties in anderen, het koesteren van groepssamenhang en het verbeteren van oplossingen voor interpersoonlijke conflicten. Correlatie van lachen tijdens verlies zijn consistent met sociale functioneren, een betere aanpassing aan het verlies en verminderde ambivalentie in huidige belangrijke relaties.

Mensen die Duchenne lach laten zien tijdens het praten over verlies wekken ook positieve emoties op bij andere en minder frustratie. Duchenne lach heeft een aanstekelijke functie dat positieve emoties in andere opwekt.

Lachen lijkt ook een rol te spelen in dissociatie en afstand nemen van leed. Positieve emoties worden gezien als ontdoeners van negatieve emoties. Lachen is geassocieerd met psychologisch functioneren en verminderd leed tijdens potentieel stressvolle situaties. Duchenne lachen was ook gecorreleerd met varbaal-autonome respons dissociatie en non-Duchenne lachen was geassocieerd met verhoorde ervaring van leed.

Conclusie

Er zijn ook methodologische limieten aan metingen van gezichts- en fysiologische variabelen.

1. de hier besproken bevindingen komen van zelfde onderzoek participanten in zelfde longitudinale studie.

2. In afwezigheid van ander data kan gesteld worden dat minimaliseren van negatieve emoties en verhogen van positieve emoties alleen werkt bij specifiek type verlies dat in deze studie voorkwam.

Er moet dus meer onderzoek gedaan worden naar emoties tijdens verlies. Er kan bijv. Gekeken worden of expressie van rouw-gerelateerde emoties varieert of verschillende uitkomsten promoot in verschillende culturele contexten. Ook kan gekeken worden naar de rol van lachen tijdens verlies en of dit hetzelfde effect heeft in andere culturen. En gekeken kan worden naar functies van lachen en factoren die invloed van lachen op verlies ervaring mediëren.

Sociaal functionele perspectief op verlies levert bruikbare operationele definities en een duidelijk empirisch gebaseerde set voorspellingen. Het heeft ook als voordeel dat het fenomeen van rouwen linkt aan theoretische en empirische literatuur van emotie en evolutionaire theorie. Het biedt handvaten voor toekomstig onderzoek.

Hoofdstuk W. Onthullen en delen van emoties

Soms is het praten over je gevoelens of ze opschrijven een voorspeller voor betere aanpassing. Maar soms kan sociaal delen een slechte aanpassing reflecteren.

Dit hoofdstuk bespreekt twee onderzoeksgebieden die van elkaar verschillen:

1. Rime en collega’s focussen op verbalisatie van emotionele gebeurtenissen en effect die dit heeft op emotioneel herstel van dergelijke gebeurtenissen. Emotioneel herstel wordt gedefinieerd als evolutie over tijd van arousal dat nog steeds opkomt wanneer een gegeven emotionele herinnering opkomt.

2. Pennebaker en collega’s hebben bredere effecten van onthulling van persoonlijke gebeurtenissen en fysieke en psychologische gezondheid onderzocht.

Deze twee velden verschillen in (a) onafhankelijke variabelen, (b) typen afhankelijke variabelen [emotioneel herstel vs. Fysieke gezondheid] en (c) wijze van expressie [orale verbalisatie vs. Geschreven expressie].

Sociaal delen van emotionele ervaringen
De meeste trauma’s zijn potentieel opbrekende gebeurtenissen. Deze gebeurtenissen kunnen namelijk sociale, emotionele en cognitieve wereld van individu verstoren. Hypothese werd gesteld dat neiging tot praten over een ervaring een karakteristieke gevolg was van niet alleen trauma maar elke emotionele ervaring. Sociaal delen betekent het heroproepen van emotionele ervaring in sociaal gedeelde taal met een aanwezige.

Basis bevindingen:
Eerste stap in het onderzoek was achterhalen wanneer individuen over hun emotionele ervaringen praatten met anderen. Gevonden werd dat in 90% van gevallen emotionele ervaringen gedeeld werden. In 60% van de gevallen gebeurde het emotioneel delen dezelfde dag als de gebeurtenis. Mate van delen was voor alle emoties hetzelfde. Sociaal delen proces vond meerdere keren plaats en betrof meerdere ontvangers. Ontvangers varieerden als functie van sekse en leeftijd. Mate van sociaal delen van een bepaalde episode bleek een functie te zijn van hoe storend gebeurtenis is. Hoe storender het was, hoe meer het gedeeld werd. Emotionele intensiteit moet wel een grens overschrijden om sociaal delen op te wekken. Sociaal delen neemt toe met leeftijd en komt voor in alle culturen. Persoonlijkheid blijkt geen invloed te hebben.

Wanneer emoties gedeeld worden, worden ook de daarbij horende emotionele reacties geactiveerd. Reacties op gedeelde emoties produceerden verschillende deel gedragingen: positieve emoties delen werd als plezieriger beschouwd. Delen van bedroefdheid, angst of boosheid werd echter maar door een minderheid als pijnlijk of extreem pijnlijk ervaren. Het delen bleek dus niet zo aversief als verwacht. En zelfs dan zouden mensen nog hun gevoelens blijven delen. Waarom mensen hun emoties delen? Volgens algemene kennis is dat omdat het verbaliseren van een emotionele herinnering ervoor zorgt dat het een deel van zijn emotionele lading verliest. Dit kan getoetst worden door het vergelijken van verborgen en gedeelde emoties (verborgen zijn schaamte en schuld deze worden nauwelijks gedeeld). Vergeleken met gedeelde emoties, bleken niet gedeelde emotionele herinneringen niet meer of minder emotioneel opwindend  er was dus geen verschil. Dus aanname dat delen van emotionele herinnering, de emotionele lading ervan vermindert wordt niet ondersteund. Ook andere studies suggereerden dat verbaliseren van een emotionele ervaring niet bijdraagt aan emotioneel herstel.

Vervolgens werd gekeken naar hoe mensen sociaal delen. Uit studie van Pennebaker en collega’s bleek dat er geen effect was van hoe mensen iets deelden op indices van emotionele impact. Wel beoordeelden participanten in emotie conditie het delen als meer voordeling, als opluchting, cognitief behulpzamer en interpersoonlijk voordeliger. Er werden geen veranderingen gevonden in de impact van de emotionele herinnering, dit suggereert dat het delen van emotionele ervaring faalt in het verlichten van lading van emotionele herinnering. Toch beoordeelden participanten die hun emotionele ervaring hadden gedeeld dat als nuttiger.

Naderonderzoek naar de aanname kwam tot een verschil in herstelde en niet-herstelde herinneringen. Notie van emotioneel herstel is in deze zin logisch omdat: emotionele herinneringen die mensen selecteerden als niet-hersteld een sterkere impact hadden op subjectieve gevoelens en op sociaalgedrag dan het geval is voor emotionele herinneringen die mensen ‘hersteld’ vonden.

Niet herstelde herinneringen komen meer naar voren in deel gedrag dan herstelde  aan de ene kant zorgt het praten over een emotionele herinnering voor heractivatie van gebeurtenis gerelateerde emotionele gevoelens. Aan de andere kant zorgen residuele gebeurtenis-gerelateerde gevoelens voor residueel delen. Wanneer mensen falen in het herstellen van een emotionele episode hebben ze de behoefte om erover te praten en dat doen ze dan. Sociale beperkingen kunnen het delen wel beïnvloeden maar laten de behoefte aan praten intact.

Tussen conclusie: sociaal delen van een emotie brengt geen emotionele opluchting tot stand. Sociaal delen verandert emotionele herinnering niet.

Sociaal delen binnen de context van verlies
Hoewel sociaal delen niet leidt tot emotioneel herstel heeft het wel andere cognitieve, psychologische en sociale functies. Sociaal delen blijkt een manier te zijn om ervoor te zorgen dat emotionele gebeurtenissen niet vergeten worden. Door het praten over emotionele gebeurtenissen, vormen mensen een sociaal narratief en een collectieve herinnering. Tegelijkertijd consolideren ze hun eigen herinnering voor persoonlijke omstandigheden waarin de gebeurtenis plaats vond. Verlies van een geliefde zorgt voor chaos in persoonlijke leven van individuen, dit leidt tot ontkenning en verandering van gevoel van realiteit. Wanneer nabestaanden het verlies sociaal delen, geven ze dood en consequenties ervan meer realiteit.

Dood van een geliefde daagt soms ook onze overtuigingen over coherente, voorspelbare en controleerbare wereld uit. Overweldigende emoties die resulteren van dergelijke uitdagingen leiden tot een staat van cognitieve activiteit. Hierbij gaat het vaak om een cyclus van ruminatief denken en op onsuccesvolle wijze proberen het allemaal te snappen. Sociaal delen zou deze cyclus onderbreken. Vergelijking van gedeelde en geheime herinneringen toonde aan dat geheime herinneringen meer cognitieve pogingen tot stand brachten dan gedeelde. Geheime herinneringen waren geassocieerd met het meer zoeken naar betekenis, meer moeite doen om gebeurtenis te begrijpen en meer pogingen om orde te brengen in wat er gebeurd was. Delen blijkt bij te dragen aan het verwerken van emotionele informatie en contemplatie van cognitieve behoeften die tot stand kwamen door emotionele gebeurtenis.

Het zoeken naar betekenis na verlies van een geliefde wordt gezien als een manier in omgaan met en aanpassen aan gebeurtenis. Door gebruik van sociaal delen kunnen mensen dood zelf en gevolgen meer zin en betekenis geven.

Sociaal delen is ook geassocieerd met meer emotionele banden tussen mensen. Delen van een intense emotionele ervaring kan fysieke afstand tussen twee personen verminderen. Vermindering van interpersoonlijke afstand kan langdurige consequenties hebben voor relatie tussen deler en luisteraar. Delen draagt dan bij aan ontwikkeling en behoud van hechte relaties. Het kan dus bijdragen aan het ontstaan van nieuwe relaties na verlies van een geliefde. Het kan ook helpen in het behouden van sociale netwerk en dus zorgen voor sociale steun van familie en vrienden aan nabestaande.

Disclosure en gezondheid
Niet praten over een emotionele gebeurtenis of trauma met anderen kan inhiberende processen ontlokken  het actief onderdrukken van de behoefte om te praten over de gebeurtenis. Maar het niet delen van je verhaal kan cognitieve bijwerkingen hebben. Praten met anderen over een belangrijke gebeurtenis kan persoon helpen bij organiseren van de ervaring en er vrede mee te hebben. Het verduidelijkt ook psychologische staat van die persoon aan anderen en hierdoor kunnen anderen aanpassingen maken gebaseerd op wat persoon voelt en zegt. Zonder praten kan de getraumatiseerde individu dus ook geen vrede hebben met wat er gebeurd is en zal meer sociaal geïsoleerd zijn. Daarnaast kan inhiberen of uitten van gevoelens ook effect hebben op gezondheid.

Voor het onderzoeken van gezondheidseffecten van onthulling is gebruik gemaakt van schrijf paradigma. Dit paradigma is bijzonder omdat het laat zien dat mensen heel veel onthullen. Dit paradigma toont ook aan dat wanneer individuen de kans krijgen om diepe persoonlijke aspecten te onthullen van hun leven, ze dat ook echt doen. Meerderheid rapporteert dat schrijven over de ervaring betekenisvol en waardevol was in hun leven.

Uit onderzoek is gebleken dat het schrijven of praten over een emotionele gebeurtenis geassocieerd is met minder doktersbezoeken. Zelf-rapportages suggereren ook dat schrijven over ‘upsetting’ ervaringen, lange termijn verbeteringen in stemming en indicatoren van welzijn produceren. Over het algemeen wordt het schrijven over emotionele onderwerpen geassocieerd met significante verbetering in psychologisch welzijn. Ook gedragsveranderingen zijn gevonden: zoals verbeterde cijfers en minder werk. Echter zijn er relatief weinig betrouwbare veranderingen van gezondheid gerelateerd gedrag volgens zelfrapportages.

Schrijven over emotionele ervaring beïnvloedt wel metingen van fysieke en mentale gezondheid. Wanneer praten en schrijven vergeleken worden met elkaar blijkt dat praten met een therapeut minder negatieve stemmingen induceert op korte termijn vergeleken met schrijven, maar vergelijkbare lange termijn effecten heeft. Praten en schrijven over emotionele ervaringen blijken beiden beter te zijn dan schrijven over oppervlakkige onderwerpen. Maar disclosure studies zijn niet gerelateerd aan werkelijke interacties omdat er geen twee-weg interactie met de therapeut mogelijk is.

Keuze van onderwerp kan ook de uitkomsten selectief beïnvloeden sommige typen ervaringen zijn beter om over te schrijven

Hoe meer dagen iemand moet schrijven over ervaringen, des te sterker het effect: een keer per week over ervaring schrijven en dat een maand lang is wellicht effectiever dan vier keer schrijven binnen 1 week. Zelfrapportages van waarde van schrijven maken echter geen onderscheid tussen kort schrijven of langer schrijven.

Weinig consistente persoonlijkheid of individuele verschillen hebben onderscheid kunnen maken tussen wie wel en wie niet voordeel ondervindt van het schrijven. Uit meta-analyses blijkt wel dat mensen die normaal gesproken niet praten over hun emotionele staat, meer voordeel ondervinden van schrijven over traumatische ervaringen dan mensen die open zijn. Mensen zullen dus meer voordeel ondervinden over het praten over stigmatiserende traumatische ervaringen dan ervaringen die sociaal geaccepteerd zijn. Er blijken geen educatieve, linguïstische of culturele verschillen te zijn wat betreft effecten van praten en schrijven over emotionele gebeurtenissen.

Implicaties voor verlies
Groeiend bewijs over onthulling suggereert dat het omzetten van verontrustende ervaringen in woorden geassocieerd is met verbeterde fysieke en mentale gezondheid. Schrijven of praten over dood van iemand zou dus coping moeten verbeteren. Maar data m.b.t. onthulling en coping onder nabestaanden is gemixt.

Uit studies naar schrijven blijkt dat mensen die schrijven over de dood van een geliefde in dezelfde mate voordeel ondervinden als mensen die schrijven over andere onderwerpen. Oppervlakkig gezien vertonen mensen mentale en fysieke gezondheidsvoordelen van schrijven over dood-gerelateerde onderwerpen. Een directe studie van verlies en disclosure vond dat onthulling resulteerde in lagere rapportage van hopeloosheid, depressie en ongewenste indringende gedachten.

Twee onderzoeksprojecten suggereren dat schrijf of praat interventies niet voor iedereen werken. Uit een van de onderzoeken bleek dat hoe emotioneler participanten waren tijdens de interventie hoe slechter ze met dood van partner omgingen 8 maand later. Onderzoek van Stroebe vond geen verschillen tussen experimentele participanten en controlegroep in termen van lange termijn fysieke gezondheid of metingen van emotionele impact en mentale gezondheid!

Nadere analyse van onthulling en verlies suggereert het volgende:

1. verlies door dood en verlies zijn geen unidimensionele constructen. Trauma en verlies overlappen maar zijn niet hetzelfde. Een plotselinge dood wordt eerder gezien als traumatisch. Je zou kunnen stellen dat mensen dus meer hebben aan onthulling na een traumatische verlies omdat (1) onthulling vooral nuttig is bij helpen van mensen om overeen te komen met chaotische, onverklaarde gebeurtenissen en (2) mensen vinden het makkelijker om te praten over meer voorspelbare verliezen dan plotselinge.

2. Sommige mensen ondervinden meer voordeel van onthulling interventies dan anderen. Zo zouden mannen meer hebben aan schrijven over gebeurtenis dan vrouwen. Het verschillend omgaan met mannen en vrouwen in interventie blijkt ook effectiever.

3. Wie vrijwillig meedoet met een onderzoek is ook relevant, want vaak is dat toch niet random. Een random gekozen steekproef laat wellicht niet zoveel effecten van onthulling zien omdat meeste participanten in goede staat zullen zijn.

4. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen onthulling als interventie en als reflectie van verlies door dood. Participanten vragen naar hoe ze zich voelen en wat ze denken op het moment van interview is een reflectie van hun verdriet in plaats van een interventie over hun verdriet. Als je wil dat een onthulling sessie een interventie is, moet een person actief door verontrustende ervaring heen werken. En de mensen die het meest hebben zijn degenen die duidelijke cognitieve veranderingen laten zien vanaf eerste sessie tot laatste.

5. Ook type afhankelijke variabele is essentieel. Of emotioneel herstel, waargenomen voordelen of gezondheidsmetingen worden overwogen is fundamenteel. Waar sociaal delen van emoties faalt in het voorspellen van positieve effecten op emotioneel herstel, suggereren data dat het een aantal andere belangrijke emotionele cognitieve en sociale effecten openstelt. Daarnaast kan het ook effect hebben op fysieke gezondheid en adaptief gedrag maar niet op subjectieve welzijn of negatieve stemmingen. In natuurlijke settings impliceert praten over emoties interpersoonlijke processen. (die nader onderzocht moeten)

Conclusie
Een emotioneel verontrustende ervaring heeft de potentie om mentale en fysieke problemen te vergroten. Al geloven mensen dat praten over hun emotie hen helpt, de mate waarin mensen praten over hun ervaringen helpt hen wellicht niet om te herstellen van hun emoties. Maar toch hebben ze mensen het idee dat praten over verlies met familie en vrienden hen helpt in het om verschillende redenen. Ontwikkeling en behoud van hechte relaties kan fundamentele functie zijn van sociaal delen van emotie.  meer onderzoek nodig.

Er is nu data dat suggereert dat het praten over emotionele gebeurtenis fysieke en psychologische gezondheid kan verbeteren. Degenen die meest voordeel ondervinden zijn wellicht de personen die normaal gesproken niet echt over hun gevoelens praten.

Tijdens verlies, werken mensen op natuurlijke wijzen door hun verdriet heen. Interventie is pas nodig als het maanden en jaren aanhoudt. Clinici zouden gebruik moeten maken van natuurlijke sociaal delen in groepen van familie en schrijftechniek als klinisch instrumenten voor mensen die moeite hebben in coping met verlies.

Sommigen hebben notie dat uiten van negatieve emoties effectief is voor succesvolle resolutie niet ondersteund. Andere taken kunnen even essentieel zijn. Expressie van betekenis geassocieerd met veranderingen in rollen van persoon en regels van familie systeem en grenzen van sociale omgeving kunnen evenwel belangrijk zijn en rol spelen bij expressie van gevoelens. Maar toekomstig onderzoek naar sociaal delen en schrijf paradigma zijn nodig als we het specifiek willen gebruiken, het zijn namelijk wel flexibele methoden.

Hoofdstuk X ruminatieve coping en aanpassing aan verlies

In dit hoofdstuk gaat het om ruminatieve coping. Mensen die gebruik maken van ruminatieve coping focussen zich continue en herhaaldelijk op hun negatieve emoties zonder iets te doen om deze emoties te verhelpen. In de context van verlies gaat het om chronisch en passief focussen op rouw-gerelateerde emoties en symptomen.

Definitie van ruminatie (overpeinzing)
Ruminatie (in de rest van het hoofdstuk gebruik ik piekeren om hier naar te verwijzen) wordt gedefinieerd als het zich bezighouden met gedachten en gedrag die focus houden op negatieve emoties en mogelijke oorzaken en consequenties van die emoties. Mensen die zich bezighouden met piekerende coping denken constant aan hoe slecht ze zich voelen en omstandigheden omtrent deze gevoelens. Piekeren blijkt een stabiele individuele verschil te zijn sommige mensen piekeren constant en anderen niet. Mensen die hoog scoren op ruminatieve coping zeggen vaak dat ze focussen op hun emoties en ze proberen te begrijpen om hun problemen op te lossen. Maar piekerende coping en probleem-oplossende coping zijn negatief gecorreleerd met elkaar. Dus hoewel piekeraars denken dat het piekeren hen helpt bij het oplossen van hun problemen, houden ze zich toch niet bezig met effectieve probleem-oplossend gedrag. Mensen die piekeren over hun verlies, proberen het verlies te begrijpen en er betekenis aan te verlenen, maar dat lukt ze niet.

Verder blijkt piekerende coping gecorreleerd te zijn met neuroticisme. In longitudinale analyses blijkt piekerende coping significante voorspeller te zijn van veranderingen in depressie over een periode van drie-weken, nadat gecontroleerd wordt voor mate van neuroticisme. Neuroticisme was juist geen significante voorspeller voor veranderingen in depressie na controleren voor ruminatieve coping. Deze resultaten suggereren dat piekerende coping gerelateerd is aan neuroticisme maar een betere voorspeller is van depressie. Piekerende coping kan ook nog een mechanisme zijn door welke globale trekken zoals neuroticisme gerelateerd zijn aan depressie.

Effecten van piekeren op negatieve stemming
Piekeraars blijken ook langere perioden van leed te ervaren. Participanten die een meer piekerende copingstijl hadden waren meer depressief. Ook hadden ze een grotere kans op depressieve symptomen die ernstig genoeg waren om te voldoen aan criteria voor een major depressieve stoornis. Effecten van piekerende coping op depressieve symptomen en depressieve stoornis waren significant zelfs wanneer gecontroleerd werd voor eerdere niveaus van depressie. Andere analyses suggereren dat piekeren angst symptomen, boze stemming en depressie verlengt.

Piekeren verlengt leed door een aantal cognitieve en sociale mechanismen:
1. Piekeren versterkt effecten van distressed stemming op het denken, het trekt aandacht naar negatieve gedachten en herinneringen die op de voorgrond treden en toegankelijk zijn voor negatieve stemming.

2. piekeren verstoort ook goede probleem-oplossing, vooral omdat mensen zo negatief denken over zichzelf en hun leven.

3. piekeren verstoort instrumenteel gedrag, want wanneer mensen piekeren gaan ze geen alledaagse activiteiten uitvoeren die hun gevoel van controle kunnen versterken en hun stemming verbeteren.

4. mensen uiten hun piekerende gedachten over en over met familieleden en vrienden en ze ervaren kritiek en afwijzing van hen.

Om te onderzoeken hoe piekeren leed verlengt is gebruik gemaakt van pieker inductie in aan lab studie, bij dysphorische participanten, een controle groep en non-dysphoric participanten. Dysphoric participanten die geïnduceerd werden om te piekeren genereerden meer negatieve herinneringen van het verleden en voelden dat negatieve gebeurtenissen vaker voorkwamen in hun leven dan dysphoric participanten die geïnduceerd werden tot afleiding of de nondysphoric groep. Piekeren alleen, in afwezigheid van dysforie was niet geassocieerd met het herinneren van negatieve levensgebeurtenissen. Piekeren leidde niet tot veranderingen in stemming van nondysphoric participanten. De resultaten suggereren dat piekeren adverse consequenties heeft alleen in context van dysphoric stemming en dat piekeren cognitie beïnvloedt door het versterken van effecten van negatieve stemming op beschikbaarheid van negatieve herinneringen. Wanneer gevraagd wordt naar het doen van voorspellingen over hun eigen toekomst, maken dysphoric mensen die geïnduceerd zijn tot piekeren meer negatieve voorspellingen dan dysphoric mensen geïnduceerd tot afleiding of nondysphoric participanten. Hopeloosheid voor een betere toekomst kan bijdragen aan meer depressieve stemming in dysphorische piekeraars en ondermijnen hun motivatie om hun leven te verbeteren. Dysphorische mensen die geïnduceerd worden om te piekeren, vertonen meer zelf-hinderende interpretaties van hypothetische gebeurtenissen. Of ze hypothetische gebeurtenissen interpreteren of echte gebeurtenissen, dysphorische mensen die piekeren zijn negatieveren en meer zelf-hinderend dan dysphorische mensen die niet piekeren of non-dysphorische mensen.

Piekeraars zeggen vaak dat ze piekeren om hun problemen te begrijpen en beslissen wat ze eraan gaan doen. Maar ze komen juist tot meer depressieve conclusies over hun leven en maken slechtere beslissen dan als ze niet zouden piekeren. Onder nabestaanden herinneren piekeraars meer negatieve herinneringen met hun overledene. Piekeraars interpreteren gebeurtenissen in hun leven als meer negatief. Piekeraars zijn hopeloos over de toekomst, verwachtend dat ze nooit een ander persoon zullen vinden om hun leven mee te delen. Piekeraars nemen slechte beslissingen. De negatieve gedachten en verwachtingen en consequenties over slechte beslissingen voeden leed van piekeraars. Ook is er bewijs dat piekeren instrumenteel gedrag verstoort  dat wil zeggen dat mensen ook de normale dagelijkse activiteiten niet uitvoeren welke juist hun stemming kunnen verbeteren. Ze doen dit dan niet omdat ze ongemotiveerd zijn door hun negatieve gevoelens. Sommige mensen willen het piekeren zelfs niet opgeven omdat ze het zien als een laatste band met de overledene, ze houden om deze wijze vast aan de overledene. Hoewel de meesten op een gegeven moment inzien dat loslaten niet betekent dat ze de connectie ook verliezen.

Piekeren verstoort ook sociale relaties. Piekeraars zoeken meer steun omdat ze meer actief en aanhoudend denken aan het verlies, betekenis ervan en hun reactie. Ze willen dit delen, maar rapporteren toch minder tevredenheid met steun die ze krijgen. En dit stond los van mate van leed.

Mensen zijn minder steunend voor rouwende piekeraars, omdat piekeraars maar door blijven gaan over hun verlies en hun gevoelens continue bespreken. Mensen trekken zich dan terug van de piekeraar, raken geïrriteerd of bekritiseren hen.

Piekeren verlengt leed door het meer beschikbaar maken van negatieve gedachten aan verleden, negatieve interpretaties van het heden en negatieve voorspellingen over de toekomst, dit interfereert met probleemoplossing en verstoort instrumenteel gedrag en sociale steun. Elk van deze kan weer depressie en andere negatieve emoties en symptomen versterken.

Waarom sommige mensen piekeren en anderen niet
piekeren heeft een zelf-instandhoudende kenmerk dat het moeilijk maakt voor mensen om zich eraan te onttrekken. Een van deze is een tekort aan motivatie van dysphoric piekeraars om deel te nemen aan activiteiten die hen wellicht beter doen voelen. Dysphoric mensen geloven daarnaast dat piekeren hen helpt inzicht te krijgen in zichzelf en hun problemen.

Een aantal persoonlijkheidskenmerken kunnen ook bijdragen aan neiging tot piekeren: mensen die neurotisch zijn, mensen die minder beheersing over hun leven hebben of minder dispositioneel optimistisch zijn. Piekeren blijkt echter los van deze kenmerken een voorspeller van depressieve symptomen.

Bepaalde contextuele factoren kunnen ook bijdragen aan piekeren: mensen die blootgesteld worden aan meerder negatieve gebeurtenissen of chronische situaties die moeilijk te controleren zijn, of die een geschiedenis hebben van oncontroleerbaarheid in hun leven, hebben grotere kans op piekeren. Want die gebeurtenissen geven mensen het idee dat ze weinig kunnen doen om controle te krijgen over hun levens  ze worden hopeloos en hulpeloos.

Mensen die geen adequate sociale steun hebben piekeren wellicht ook meer. Tekort aan sociale steun kan dan bijdragen aan piekeren en piekeren vermindert sociale steun ook weer. Sociale isolatie zorgt ervoor dat mensen niemand anders hebben om over hun problemen te praten en geeft hen mogelijkheid tot piekeren zonder objectieve feedback van anderen over de inhoud van hun gepieker. Sociale frictie representeert kritische en vijandige reacties van minderen, welke de piekeraar meer zorgen geven om over te piekeren.

Samenvatting van bevindingen:

• Ruminatieve coping betreft passieve en herhaaldelijke focussen op symptomen van leed en mogelijke oorzaken en consequenties van deze symptomen.

• Het blijkt een stabiele individueel verschil te zijn.

• Mensen die piekeren wanneer ze distressed zijn ebben langere periode van depressie, angst en boosheid.

• Piekeren versterkt en behoudt distress door verschillende mechanismen:
  1. Het versterkt effecten van distressed stemming op het denken en maakt negatieve gedachten meer toegankelijk.
  2. Het verstoort goede probleemoplossing, door het negatieve denken.

3. Piekeren verstoort instrumenteel gedrag door verminderen van motivatie om alledaagse activiteiten uit te voeren.
4. Piekeraars krijgen niet sociale steun die ze willen of nodig hebben omdat ze doorgaan en sociale normen van coping dus overschrijden.

• Vele factoren dragen bij aan piekeren:
  1. Zelfinstandhoudende kenmerken.
  2. Persoonlijkheidskenmerken.
  3. Het doormaken van meerdere negatieve levensgebeurtenissen
  4. Weinig sociale steun.
  5. Doormaken van niet normatieve verlies zoals verlies van iemand door een gestigmatiseerde ziekte als AIDS.

Implicaties voor interventies
wat moeten piekeraars doen dan doen? het onderzoek waarbij afleiding inductie werd gebruikt had succes in het verminderen van dysforie en verbeteren van denken en probleemoplossing  dus onderdrukken is goed voor piekeraars. Distraction induction geeft mensen een set neutrale beelden om zich op te richten zonder een expliciete eis dat ze moeten stoppen met nadenken over hun stemming. Het levert een plezierig alternatief voor de negatieve gedachten. Het is de positieve afleiding dat werkt en niet het onderdrukken van gedachten en stemming.

Cognitieve-gedragstherapie voor depressieve mensen bevat gedragsactivatie elementen die dienen als afleiding van hun piekerende gedachten. Deze interventies zijn effectief voor depressieve mensen en een van predictoren voor effectiviteit is de mate waarin patiënt bereid is om meer actieve strategieën te leren voor het omgaan met perioden van depressie.

Nabestaanden die piekeren zijn wellicht niet bereid om hun piekergedrag op te geven omdat ze geloven dat piekeren hun band met overledene behoudt. Deze overtuiging moet wellicht geconfronteerd worden en de piekeraars helpen om andere manieren te vinden voor het creëren van aanhoudende band met overledene. Deze activiteiten helpen de piekeraar misschien ook wel om betekenis te geven aan het verlies, welke piekeren zullen verminderen. Ook kan therapeut het piekeren doen verminderen door te helpen bij oplossen van een bepaalde concreet probleem waar iemand mee te maken krijgt als resultaat van het verlies. Het oplossen van probleem geeft de piekeraar iets minder om over te piekeren en kan gevoel van controle over het leven geven.

Elk van deze interventies kan piekeraar helpen bij het gebruiken van dual process coping. Stroebe en Schut stellen namelijk dat lange termijn aanpassing aan verlies, vereist dat mensen hun verdriet soms uiten en soms onderdrukken om om te gaan met nodige alledaagse activiteiten. Mensen die hun verdriet niet kunnen uitten leidden wellicht aan non-aanpassing, en hetzelfde geldt voor mensen die hun verdriet niet kunnen onderdrukken.

Ook het helpen van piekeraars bij het effectiever gebruiken van sociale steun kan nuttig zijn. Want steunende relaties blijken piekeraars meer te helpen dan niet-piekeraars. Sociale steun kan om verschillende redenen nuttig zijn voor piekeraars:

1. steunende anderen kunnen piekeraar helpen bij het gebruiken van duale proces coping. Ook kunnen steunende anderen helpen bij het oppakken van alledaagse activiteiten na het verlies.

2. Steunende anderen kunnen een piekeraars ook helpen bij het verwerken van de vraag over de betekenis van het verlies. Voor piekeraars die geen sociale steun hebben kunnen sociale steun groepen wel nuttig zijn.

Conclusie
Onderdrukken van verdriet kan maladaptief zijn, maar er dus te lang op doorgaan zoals bij piekeren is ook niet goed. Nabestaanden helpen bij het vinden van een adaptieve midden weg tussen onderdrukken en piekeren is niet makkelijk. En onderdrukking en piekeren hebben anderen typen interventies nodig. CGT interventies kunnen wel nuttig zijn hierin, waarbij mensen geholpen worden hun dagelijkse activiteiten weer op te pakken. Anderen hebben meer baat bij steunende therapie.

Hoofdstuk Y. herziene versie van coping theorie

In dit hoofdstuk wordt gekeken naar hoe stress en coping theorie toegepast kunnen worden naar specifieke case van begrijpen hoe mensen verlies door dood waarderen en er mee omgaan.

Stress en coping theorie
Coping verwijst voor sommigen naar het succesvol overkomen van dagelijkse stress. Voor anderen verwijst het naar kwaliteit van het coping proces los van zijn effecten en uitkomsten. Ego-psychologie ziet de volwassen ego-processen die minimaal aantal verstoringen bevatten als coping. Lazarus & Folkman definiëren coping als verandering in gedachten en gedrag dat een individu gebruikt om om te gaan met externe of interne eisen van stressvolle situaties. Dit is een descriptieve, proces-georiënteerde aanpak, waarvan de evaluatie afhangt van beperkingen en eisen die inherent zijn aan context en soorten uitkomsten die worden onderzocht. (voor model zie bijlage 1)

Literatuur wijst uit dat (a) coping contextueel is en beïnvloed wordt door kenmerken van persoon-omgeving relatie, (b) coping is een proces dat verandert als de situatie verandert, (c) coping is multi-dimensioneel.

Model van Lazarus & Folkman is handig voor ordenen en suggereren van oorzaak-effect relatie. Coping begint met persoon en zijn/haar overtuigingen, waarden, doelen en bronnen voor coping en een gebeurtenis of conditie dat verandering of een bedreigende verandering signaleert in status van een gewaardeerde doel. Persoon waardeert de significantie van de gebeurtenis of conditie (Primaire appraisal) en zijn/haar opties voor coping (secundaire appraisal). Deze beïnvloeden de emotie die een persoon voelt en de intensiteit. Waardering beïnvloedt wat de persoon doet om om te gaan met leed en onderliggende problemen. Coping processen die persoon gebruikt veranderen door shifts in persoon-omgeving relatie. Deze verschuivingen kunnen resultaat zijn van onverwachtse veranderingen in de omgeving, effecten van coping gericht op veranderen van omgeving of coping pogingen gericht op veranderen van de betekenis van gebeurtenis. Elke verschuiving in persoon-omgeving relatie leidt tot herwaardering van de situatie welke op z’n beurt bijbehorende coping pogingen beïnvloedt.

Een onderzoek uitgevoerd onder mannen die iemand verloren aan AIDS toonde aan dat ze niveaus van positieve psychologische staten ervoeren door zorg en verlies proces heen. De vragen komen dan op (1) wat voor coping processen mensen in staat stellen om positief te kunnen blijven tijdens verzorging en verlies, (2) of positief affect aanpassingssignificantie heeft opzich.

Coping en positief affect
actieve probleem-focused coping beschrijft pogingen tot het bereiken van specifieke proximale doelen. Actief probleem-focused coping werd gebruikt tijdens verzorging en verlies en vooral in de maand voor dat de partner dood ging. Het was inconsistent geassocieerd met verminderde negatieve stemming en consistent geassocieerd met toegenomen positieve stemming.

Reden voor actieve probleem-focused coping heeft een continue relatie met positief affect omdat het gebruik maakt van individuele gevoel van controle in een ziekte context dat mensen normaal gesproken hulpeloos doet voelen. Wanneer actieve probleem-focused coping leidt tot een succesvolle uitkomst stelt het individu in staat beheersing te voelen over de situatie voor een moment. Kwalitatieve analyses bieden ook steun voor deze interpretaties.

Positieve herwaardering verwijst naar cognitieve strategieën voor het opnieuw vormgeven aan de situatie om het in een positief licht te zien. Positieve herwaardering was significant en onafhankelijk geassocieerd met toename in positief affect.

Religieus en spirituele overtuigingen en ervaringen door welke mensen existentiële betekenis vinden waren ook gerelateerd aan positief affect, maar verband hierbij was complex. Kwalitatieve data toonden aan dat positief affect ondersteunden, maar kwantitatieve data toonden ook relatie met leed aan. In een onderzoek vonden ook McIntosh et al. dat religieus belang gerelateerd was aan verwerken van verlies, welke op z’n beurt gerelateerd was aan toegenomen distress 3 weken na verlies en afnam 18 maanden later. Religieus belang veroorzaakt dus distress dat nodig is voor lange termijn aanpassing aan het verlies.

Patroon van het samen voorkomen van positief en negatief affect suggereert dat positief affect wellicht adaptionele significantie heeft in coping proces. Coping processen die positief affect genereren en positief affect zelf lijken te helpen bij het behouden van vernieuwde probleem- en emotie-focused coping in het omgaan met chronisch stressvolle situatie.

Positieve emoties leveren wellicht ook belangrijke psychologische time-out wanneer leed intens wordt. Vele participanten in de studie van Folkman waren in staat een positieve betekenisvolle gebeurtenis te benoemen dat hen hielp om de dag door te komen. En dit bleken dagelijkse gebeurtenissen te zijn. Deze gebeurtenissen hielpen mensen wellicht ook om psychosociale hulpbronnen te herstellen. De negatieve psychologische staten geassocieerd met significante en aanhoudende stress motiveren mensen misschien wel om te zoeken naar en creëren van positieve psychologische staten die zorgen voor oplichting van leed.

Positief affect en emotie hebben ook adaptieve significantie in coping proces dat consistent is met sociaal-functionele interpretatie van emotionele expressie. Volgens deze interpretatie medieert emotie een individu’s aanpassing aan sociale omgeving en stressvolle levensgebeurtenissen door anderen te informeren van huidige staat en opwekken van reacties van anderen die welzijn, relatie tevredenheid en aanpassing direct beïnvloeden.

Herziening van copingtheorie
Het herzien van copingtheorie benadrukt het belang van positieve affect in coping proces. Origineel model in bijlage 1 sluit positief affect niet uit, maar de rol ervan is incidenteel. Herzien model geeft positief affect een belangrijke rol. Positief affect wordt erin betrokken als een uitkomst van onopgelost chronische stress dat tot stand komt door behoefte aan ervaren van positief welzijn tijdens distress. Het wordt behouden door betekenis-gebaseerde coping processen die te onderscheiden zijn van processen die distress reguleren.

Toepassing van de theorie
Een reden voor het uitvoeren van een longitudinale studie naar verlies, is het identificeren van predictoren van uitkomsten. Op deze wijze kan ingewerkt worden op factoren die aanpassing ondersteunen en kunnen factoren die aanpassing in de weg staan onderbroken worden. Gekeken kan worden naar sekse, leeftijd, dispositionele coping stijlen, persoonlijkheid, relatie met overledene en andere contextuele coping variabelen. Hoewel contextuele coping variabelen geen traditionele voorspellers zijn, kan het betrekken ervan wel inzicht geven in processen door welke mensen aanpassen en herstellen van verlies.

Focal stressful encounter
in verlies studie werden mensen gevraagd stressvolle situatie te beschrijven en te beschrijven hoe ze ermee zijn omgegaan. Maar stressvolle eisen geassocieerd met verlies zijn existentieel niet makkelijk te definiëren. Het zou wellicht beter zijn geweest om te vragen naar voor aanpassing significante stressvolle ervaringen  dit zou meer info hebben gegeven.

Verschuiving van specifieke stressvolle encounters naar adaptieve significante stressvolle ervaringen heeft consequenties voor metingen. Coping binnen specifieke stressvolle situaties kan gemeten met vragenlijsten. Maar vragenlijsten naar coping strategieën zijn niet gemaakt om coping met algemene, existentiële stress te meten die te maken hebben met aanpassingstaken. Kwalitatieve methoden en gebruik van narratieven zijn in dat geval beter omdat ze inzicht geven in hoe iemand met situatie omgaat en de gedachten en handelingen van die persoon.

Aanpassingstaken die te maken hebben met herstel-oriëntatie (Stroebe & Schut) kunnen ook niet gevat worden door typische vraag naar stressvolle gebeurtenissen. Herstel-oriëntatie coping omvat proactieve gedachten en handelingen die te maken hebben met toekomstgerichte plannen en doelen. Het betreft het productief omgaan met aanwezige stressoren en proactieve wijze waarop mensen potentiele stressoren vermijden of van zich afzetten. De coping processen geassocieerd met herstel-oriëntatie moeten nog gedocumenteerd worden en een eerste stap is dan mensen te vragen naar aspecten van herstel van verlies.

Issue van uitkomsten
Het design van Folkman’s studie kwam dicht bij aanbevolen standaarden voor verlies door dood onderzoek. Het was longitudinaal, het begon voordat een persoon was overleden, het had vergelijkingsgroepen en controlegroepen welke in staat stelde tot het specificeren van effecten als resultaat van verzorging, verlies en HIV. Ook werden variabelen relevant voor theoretisch model herhaaldelijk gemeten waaronder stress, coping, stemming en fysieke gezondheid. Grote hoeveelheid data maakte het mogelijk om vele voorspellingen en verklaringen te leveren. Er zijn twee grote dimensies voor kenmerken van psychologische reacties die mensen hebben op verlies. Er zijn studies die zich richten op context van psychologische reacties welke vergelijkingen maken tussen mensen die iemand hebben verloren en mensen die dat niet hebben. Minder aandacht wordt besteed aan de vorm van de uitkomsten, waarbij bedoeld wordt of de uitkomst verwijst naar een punt of punten in tijd of juist een patroon van uitkomsten over tijd is. Je kunt dit onderzoeken door (1) groepen met elkaar te vergelijken op een bepaald moment, (2) te kijken naar mate van verandering dat plaatst heeft gevonden binnen een bepaald interval of (3) te kijken naar de vorm van de helling, hiervoor heb je wel 3 meetpunten nodig. Afname of toename van helling kan dan statistisch berekend door een gemiddelde. Een gemiddelde heeft een overall idee van hoe depressief een persoon was over tijd maar geeft geen patroon weer.

Er is dus een aanpak nodig dat onderscheid maakt tussen patronen. Dit kan door classificeren van individuele trajecten in categorieën die veel voorkomende variaties in verlies reacties beschrijven. Dit levert een manier voor representeren van klinisch betekenisvolle variaties in herstel patronen die gebruikt kunnen worden voor het versterken van evaluatie proces.

Conclusie
In dit hoofdstuk is een theorie van coping beschreven. Een belangrijke element van dit model is het betrekken van positieve indicatoren van aanpassing en herstel en processen die positieve indicatoren ondersteunen. Het model dient aangepast te worden voor het gebruik in context van verlies door dood, door aandacht te schenken aan focale stressvolle confrontaties, het verbreden van meetmethoden en aandacht te geven aan vormen en inhoud van uitkomst variabelen.

Hoofdstuk Z. Interventies voor nabestaanden

Veel van de internalisaties die plaatsvinden in relatie tot verlies dragen bij aan wie we zijn. Het leren geassocieerd met rouwen en overeenkomen met het verlies dragen ook positief bij aan de manieren waarop we met andere tegenslagen en veranderingen in het leven omgaan. Formele interventies voor nabestaanden kunnen geconceptualiseerd en geïmplementeerd vanuit vele bronnen. Elke overweging van mogelijke interventies moet rekening houden met mogelijke interventies en wetenschappelijk bewijs dat effectiviteit ervan valideert.

Interventies
Het model van Mrazek en Haggerty (fig.26.1) beschrijft preventieve interventies, zoals universele interventies die toegepast kunnen op hele populatie. Selectieve interventies richten zich op populatie met hoge risico. Geïndiceerde interventies zijn voor individuen met een heel hoog risico, bijv. in predromale fase van een stoornis. Hierin is case identificatie het herkennen van stoornis en vroegste effectieve handhaving. Standaard behandeling van vastgestelde condities verwijst vaak naar implementeren van evidence-based richtlijnen en behoud behandeling verwijst naar herstel, steun, meegaandheid en het zo goed mogelijk leven met een stoornis die wellicht terug kan komen.

Concept van preventie is gebaseerd op kennis dat morbiditeit tot stand komt voor sommige nabestaande in termen van ontwikkeling van verlies pathologie. Sommige mensen hebben ook een hoger risico op ontwikkelen van stoornissen na verlies. Preventieve aanpakken richten zich op het verminderen van risicofactoren en toenemen van beschermende factoren voor het verminderen van kans op adverse uitkomsten. Preventieve interventies betreffen educatie over en steun van normaal verlies. Dit maakt processen in degenen die beïnvloed zijn door verlies gemakkelijker in de algemene populatie.

Selectieve interventies richten zich op individuen die door screening e.d. geïdentificeerd worden als meer kwetsbaar voor negatieve effecten op gezondheid en welzijn. Sommige mensen lopen een risico op persoonlijke factoren. Er kunnen persoonlijke kenmerken van individu zijn die bijdragen aan manieren waarop hij/zij omgaat met adverse levenservaringen. Ervaringen uit verleden waar iemand geen controle over heeft gekregen verhogen kwetsbaarheid geassocieerd met verlies.
 

Omstandigheden omtrent onverwachtse dood worden ook geassocieerd met hoger risico op adverse uitkomsten. Andere factoren zijn traumatische omstandigheden rondom de dood. Andere nadelige gebeurtenissen in tijd rondom en na verlies dragen ook bij aan kwetsbaarheid van individuen in termen van hun capaciteit in omgaan met verschillende stressoren. Sociale netwerk dat steun levert aan nabestaanden en instaat stelt tot expressie en resolutie wordt ook als factor gezien dat bij kan dragen aan kwetsbaarheid. Ook kunnen er sterke sociale voorschriften zijn die interfereren met capaciteit om te reageren op behoeften van persoon. Selectieve interventies kunnen toegepast bij individuen of families die risico lopen om verlies-gerelateerde pathologie te voorkomen.

Effectieve interventies zijn crisis interventies voor weduwes. Het moedigt aan tot expressie van scheidingsleed, boze protest, rouwen in positieve en negatieve zin en uiting van relevante gevoelens. Informatie, herkenning van verlies, erkenning van de overledene en de verloren relatie dragen bij aan vergemakkelijken van resolutieproces, bedoeld om risico te verminderen/opheffen zodat een normaal niveau van respons uitkomsten bereikt worden.

Er zijn ook speciale interventies voor ouders die hun kind hebben verloren. Leeftijd van zwangerschap, neurotische persoonlijkheid of psychiatrische symptomen voor het verlies en familie compositie bleken voorspellers te zij van morbiditeit. Studies hebben aangetoond dat begeleiding alleen geleverd zou moeten worden aan degenen die het nodig hebben: mensen met een hoge risico of die al pathologie vertonen.

Vance en collega’s tonen aan dat preventieve interventie programma’s effectief waren bij personen met hoog risico. Zij leverden informatie, steun en boden mogelijkheden voor het uiten van verdriet en het verkennen van betekenis en om door te gaan met het leven. Murphy zette ook een preventieve interventie op, welke probleem-focused en emotion-focused steun betrof. Beide dimensies bleken relevant.

Studies van ouderlijk verlies suggereren dat er significante voordelen zijn. Lohnes en Kalter beschreven een model van time-limited interventie groepen en stelden dat er overeenkomende thema’s zijn die in overwegingen genomen moeten worden. Zo is er een behoefte om interne representatie te behouden van de dode ouder. Andere studies benadrukken belang van een gevoel van familie veiligheid nadat een ouder dood gaat en behoud van omgeving van hechting en zorg. Alleen met zekerheid van deze typen veiligheid kan een kind omgaan met het verlies.

Een familie georiënteerde preventie programma voor kinderen werd ontworpen om variabelen in familie omgeving te verbeteren welke mediatoren zijn van effect van ouderlijke dood op mentale gezondheid van familie. Dit onderzoek duidt op belang van een zorgzame omgeving en ouderlijke effectiviteit en openheid voor rouw gerelateerde issues  welke allemaal belangrijk zijn voor preventie voordelen voor kinderen volgend op dood van een ouder. Familie interventies, preventieve groepen, steungroepen en andere programma’s hebben positieve resultaten gevonden. Maar het is de vraag of de wijze waarop participanten in studies geworven zijn, in staat stelt tot generalisaties, en dat is vaak niet het geval!.

Voor ouderen die lijden onder verlies zijn zelfhulpgroepen effectief gebleken. In de oudere populatie is er een verband tussen verlies en depressie waarbij verlies als uitlokkende factor kan dienen  dit maakt preventieve interventies bij hoog risico groepen van ouderen belangrijk. Maar er is een behoefte aan systematische en epidemiologisch gebaseerde interventie, zodat effectieve preventieve interventies generaliseerbaar en meer gepast worden voor toepassing.

Vroege interventies
Vroege interventies richten zich op individuen die ofwel hoge mate van verlies-gerelateerde leed vertonen in vroege post-bereavement periode of tekenen van pathologie vertonen. Deze interventies kunnen ook gezien worden als geïndiceerde preventieve interventies gericht op het voorkomen van verlies specifieke pathologie ofwel vroege interventies voor prodormale pathologie. Onderzoek van Vachon et al., heeft aangetoond dat deze interventies effectief zijn bij hoge-risico groepen. Maar op lange termijn verkorten ze resolutie periode en voor hoge risico mensen en vergemakkelijken het verminderen van verdriet vergelijkbaar met ratio van lage-risico groep.

Basis voor behandeling van mensen die een geliefde verloren hebben gaat samen met preventie, waar een specifieke verlies gerelateerde pathologie is, zullen er pogingen zijn om normaal rouwproces te faciliteren.

Er is bewijs geweest voor de effectiviteit van een aantal psychotherapeutische behandelingen. Stroebe en collega’s deden onderzoek naar twee soorten coping; probleem-focused coping bleek beter te werken voor mannen en emotie-focused coping bleek beter te werken bij vrouwen. Beide wijzen waren effectief in het verminderen van leed.
Kleber en Brom deden onderzoek naar psychodynamisch georiënteerde interventies, dit bleek het meest effectief te zijn bij mensen die rouwen en met name bij mensen die vermijdend rouwen.

In meeste studies is het psychotherapeutisch doel het faciliteren van normale rouw of verlies proces. De interventies zijn kort, doelgericht en gaan niet in op complexe issues van iemands leven tenzij het relevant is voor het verlies. Nabestaanden moeten begrepen, gemeten en mee om gegaan op een wijze die hun sociale, culturele en persoonlijke contexten erkent.

PTSS en verlies
Verlies werd gezien als een traumatische stressor dat zou kunnen leiden tot stress respons syndromen, later werd het duidelijk dat normaal verlies niet gezien kon worden als stressor die voldoet aan criteria van DSM-IV. Tegenwoordig is er een toenemende interesse in traumatische rouw, maar deze term verheldert niet de traumatische stress of PTSS fenomenologie. Deze twee zijn echter te onderscheiden door verschillen in patronen van arousal, gevoelens en preoccupaties en intrusies. Bij traumatische omstandigheden rondom de dood, maken PTSS-achtige symptomen en syndromen het verlies proces wel gecompliceerd. Schut en collega’s hebben aangetoond dat PTSS frequent voorkomt bij nabestaanden en gecorreleerd is met ontevredenheid rondom afscheid van de overledene. Effectieve interventies bij PTSS zijn cognitief-gedragstherapeutisch of farmacologisch. Dergelijke interventies zou preventief gebruikt kunnen worden. Interventies die eerst gericht zijn op de trauma en daarna pas het verlies hebben wellicht betere uitkomsten, maar dit is nog niet goed onderzocht. Een probleem dat hierbij opspeelt is dat mensen zichzelf teveel als slachtoffer zien en hieraan vasthouden. Hiervoor zijn weer aparte interventies voor nodig. Wanneer trauma heel erg is, worstelt nabestaande misschien ook met psychologische en fysieke overleving waardoor het verwerken van de trauma en het verlies veel later pas komt. Ook hierbij is er behoefte aan betere en vaardigere interventies.

Emotionele stoornissen en verlies
Recentelijk wordt er duidelijk onderscheid gemaakt tussen normaal verlies proces en depressie, ook de meer traumatische vormen van rouw kunnen onderscheiden worden van depressie of andere affectieve stoornissen. Dat sluit niet uit dat er wel een kans is op het ontwikkelen van affectieve stoornis bij gecompliceerde rouw.

Studies hebben aangetoond dat symptomen van angst en depressie wel voorkomen bij nabestaanden maar dat dit afneemt in eerste jaar na verlies. Bij ouderen komen affectieve stoornissen volgend op verlies wel vaker voor, voor hen zijn psychotherapeutische en farmacologische interventies dan ook geïndiceerd. Als er psychiatrische problemen zijn, dan moet hier apart mee omgegaan worden wat betreft implicaties voor behandeling. Psychotherapeutische interventies zullen deel zijn van en dienen aangepast te worden aan ontwikkeling stadium en modaliteiten die het meest effectief zijn voor het probleem. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn dominerende modaliteiten. Overwogen kan worden om medicatie te gebruiken mits er sprake is van depressie bij het verlies. Ook angst symptomen worden gevonden in nabestaanden, en sommige hebben grotere risico voor het ontwikkelen van angststoornis in plaats van depressie. Deze angst dient wel rekening te worden gehouden met normale separatie-angst welke versterkt wordt tot pathologische vormen na verlies. Ook hierbij is dan ook een behandeling nodig dat relevant is voor gediagnostiseerde conditie.

Psychotherapie met nabestaanden vereist hoe dan ook een dynamisch begrip van verlies en zijn effecten; zoals verlaagde verdediging in acute perioden van verlies; intense affectieve reacties; pijn van verlatingsleed en het verlangen; pervasieve boze protest en focus, verdriet, en uitsluiting van psychologische rouwprocessen. Nabestaanden vinden het moeilijk om te praten met de therapeut of richten boosheid op de therapeut. Soms gaan ze zich hechten aan de therapeut. In therapie moet er dan ook een mix zijn van compassie en humaniteit, professioneel handelen, geduld en het gevoelig zijn voor de timing van progressie. Er kunnen problemen zijn met tegenoverdracht of het herbeleven van eigen persoonlijke verlies bij de therapeut. Hier moet dan ook goed opgelet en rekening mee gehouden worden.

Conclusie
Onderzoek naar interventies vereist verdere ontwikkeling. Psychotherapie en conceptuele basis is een essentieel component van begrip en omgang met reacties op verlies. Kennis van hechting en psychodynamische theorieën kunnen helpen in de praktijk door hun inzicht in sociale, psychologische culturele en biologische processen. De principes informeren de interventies die nodig zijn voor het normaliseren van verlies proces. Deze kunnen psychotherapeutisch, farmacologisch of een combinatie van beiden zijn.

Hoofdstuk AA. Traumatisch verlies

Dit hoofdstuk gaat in op symptomatologie van traumatisch rouw. De symptomen van pathologische rouw, ook wel traumatische rouw genoemd blijken geen eenduidig syndroom te vormen, met symptomen die zich onderscheiden van verlies gerelateerde depressie of angst.

Symptomen van traumatische rouw (TR) blijken te laden op een unidimensionele factor dat onderscheidbaar is van depressie zoals blijkt uit drie onafhankelijke steekproeven. Ook de interne consistentie blijkt hoog te zijn. Hoewel empirisch bewijs steun levert voor uniteit van TR symptomen, kunnen deze symptomen geconceptualiseerd in twee categorieën: 1) symptomen van scheidingsangst en 2) symptomen van traumatische leed. De term traumatische rouw wordt gebruikt omdat: a) de term gecompliceerde rouw vaag was, wat is nou gecompliceerd ook de term onopgelost verwijst enkel naar chroniciteit van symptomen en was dus ook niet alles omvattend, (b) reactie wordt gezien als stressrespons syndroom, veel van de symptomen lijken namelijk op dat van PTSS. De trauma waar het hier over gaat blijkt specifiek te zijn, het gaat over een verlating/scheidingstrauma. De term traumatische rouw omvat accuraat de fenomenologie van de stoornis omdat het verwijst naar twee belangrijke componenten van het syndroom namelijk symptomen van traumatische leed en scheidingsleed.

Deze symptomen zijn door onderzoekers ook geobserveerd. Ook zijn er luxerende (uitlokkende) factoren achterhaald namelijk; symbiotische of ‘enmeshed’ relaties met overledene (dit is echter vastgesteld in case studies).

Ook in laboratorium studies zijn TR syndromen onderscheidbaar gebleken. Onderliggende fysiologie van TR verschilt van depressie met betrekking tot hormoon niveaus (cortisol en groeihormoon) en reacties op dexamethasone supression test.

TR en major depressive disorder (MDD)
Verschillende observaties onderscheiden deze twee stoornissen. Symptomen van TR blijken een aparte cluster te vormen, voorspellen verschillende mentale en fysieke gezondheidsstoornissen welke verschillen van uitkomsten van depressie; TR heeft een onderscheidbare klinische koers en reactie op DST. Ze verschillen in slaapprofielen en hebben onderscheidbare risico factoren.

TR en aanpassingsstoornis
diagnose van AD is niet gepast bij mensen die lijden aan TR omdat:
1) AD geen specifieke klinische kenmerken van TR bevat
2) er is stipulatie dat AD binnen 6 maanden opgelost dient te worden als de stressor is verdwenen, TR kan juist jaren aanhouden.
3)criterium D voor AD stelt dat symptomen niet het gevolg van verlies kunnen zijn!

TR en PTSS
ook al is TR een stress respons syndroom, het is niet hetzelfde als PTSS. De trauma bij TR is het resultaat van een scheiding, welke leidt tot separatie angst. PTSS criteria bevatten daarnaast ook niet de kern symptomen van separatieleed zoals verlangen en zoeken naar overledene. Bij TR is het de afwezigheid van de persoon dat leidt tot leed en niet de angst dat de verschrikkelijke gebeurtenissen herbeleefd worden. Het herbeleven van het bestaan van de overledene is soms zelfs een bron van comfort. Meest op de voorgrond tredende gedrag is het zoeken naar herinneringen aan de overledene. In TR, is de hypervigilantie gerelateerd aan het zoeken van cues in de omgeving. Verder onderzoek suggereert een tekort aan diagnostische overlap tussen individuen met TR en PTSS. Maar hoewel er overlap is tussen symptomen van TR en PTSS zijn deze 2 stoornissen niet isomorf en lijkt TR een unieke type stress respons syndroom te zijn.

Een aantal studies geven aan dat individuen met syndromale niveau van TR een groep vormen met een slechte prognose. Voor een significante minderheid, zal de ernst van TR jaren aanhouden. Studies van symptomen van TR gemeten 6 maanden na verlies voorspellen mentale en fysieke gezondheidsproblemen, en adverse gezondheidsgedrag, TR symptomen lijken verder geassocieerd te zijn met somatische symptomen en aanhoudende sociaal disfunctioneren. TR lijkt verder een risico factor te zijn voor suïcidaliteit!

Studies van prevalentie, risicofactoren, uitkomsten, neurobiologie, preventie en behandeling van TR lijden onder het niet hebben van gestandaardiseerde criteria. Maar er kunnen ook onbedoelde negatieve consequenties zitten aan het vaststellen van TR als een nieuwe nosologische entiteit. Maatschappelijke normen en culturele overtuigingen geven vorm aan reacties op verlies. Het vaststellen van uniforme criteria voor TR kijken over het belang van culturele en individuele verschillen heen. Het toepassen van gestandaardiseerde criteria voor stoornis van rouw, promoot wellicht een homogeen beeld van de manieren waarop maladaptieve rouw reacties zich presenteren en zo waardering voor individuele en culturele variaties in reacties op verlies verminderen.

Het vaststellen van een diagnose van maladaptieve rouw pathologiseert/ stigmatiseert de normale reacties op verlies wellicht. Het ontwikkelen van TR als een stoornis moedigt aan tot een ongevoeligheid tegenover normale gevoelens van verdriet en verlies dat samengaat met dood van een geliefde door het doen toenemen van kans dat iemand die rouwt ook gediagnostiseerd wordt als het hebben van een stoornis. Ondanks de potentiele negatieve consequenties van het vaststellen van gestandaardiseerde criteria voor TR, dienen degenen die risico lopen toch geïdentificeerd en geholpen te worden. Het niet diagnosticeren van die personen gaat gepaard met ergere gevolgen. Het opstellen van specifieke en sensitieve criteria zou kans op het verkeerd labelen van individuen met TR verkleinen.

Prigerson en Jacobs hebben samen met een panel van experts wel een poging gedaan tot het ontwikkelen van criteria.

Methode
een belangrijk punt was hoe het onderscheid te maken tussen normaal en pathologische rouw. Vervolgens kwam de panel tot overeenstemming dat bepaalde symptomen van rouw, die langer aanhielden dan twee maanden de kritische factoren zouden zijn voor het onderscheid tussen normaal en pathologische rouw. Waarom twee maanden? Data van studie toonde aan dat meting na 6 maanden beter was voor voorspellen van negatieve uitkomsten dan data van 2 of 3 maand na verlies. Vervolgens werd type verlies beperkt tot ‘dood van een geliefde’ als criterium. Daarna werd vastgesteld dat er twee symptoom clusters waren die TR symptomen definiëren:

1) symptomen van separatie-distress: dit zou aan kern van rouw gerelateerde stoornissen liggen. Criterium A1 is het hebben ervaren van dood van een significante ander. A2 responsen betreffen indringende, distressing preoccupatie met overledene. Eenzaamheid werd als item bij het onderzoek meegenomen

2) symptomen van traumatische leed: criterium B is de cluster van traumatisering door het verlies. De voorgestelde traumatische distress symptomen betreffen poging tot het vermijden van herinnerd worden aan overledene, gevoelens van doelloosheid en hopeloosheid omtrent de toekomst, gevoel van ‘numbness’ of onthechting resulterend van verlies, geshockeerd of versteld staan van verlies, problemen hebben met erkennen van de dood, gevoel dat leven leeg is zonder de overledene, gefragmenteerd gevoel van vertrouwen hebben, van veiligheid en controle en het ervaren van boosheid over de dood. Een nieuw symptoom werd toegevoegd; namelijk het gevoel hebben dat een deel van jezelf overleden is  dit wordt door mensen ervaren als deel van identificatie met de overledene. Items van cluster B zijn bedoeld om specifieke manieren te reflecteren waarop individuen met TR getraumatiseerd zijn door het verlies.

Studie werd uitgevoerd onder 308 weduwes en weduwenaren. TR werd hierbij getoetst aan de hand van een vragenlijst welke leidde tot verfijning van de criteria. Nader onderzoek naar grotere representatieve steekproef voor wie alle voorgestelde items en responsen beschikbaar zijn zal wellicht een meer definitieve toets van criteria leveren.

De studie had een aantal limieten:
1) de groep gebruikt voor het toetsen van criteria was niet random, participanten kregen een brief thuis, en ze konden zelf beslissen of ze mee wilden doen. Reactie van de respondenten op het verlies, verschilt wellicht van de mensen die niet mee wilden doen. Er werd in de steekproef een lage gemiddelde gevonden van symptomen van TR. Dit suggereert dat de participanten die wel deel wilden nemen wellicht minder leed ervoeren dan degenen die weigerden. Conclusies kunnen niet met zekerheid getrokken.

2) de items van widowhood questionnaire bevatten niet de exacte woorden van de voorgestelde criteria. Ook bevatte het geen item voor het meten van criterium B5(gevoel van verbazing, versteld staan ed.)

3) de items werden gescoord op een continuüm, en niet op aanwezigheid/ afwezigheid. De scores gingen er dan ook om of iemand boven of onder een bepaalde grens scoorde en niet om een diagnose. Wel is de uitgevoerde analyse een stap vooruit ondanks de limieten.

Voor criterium A2 werd gevonden dat deze bevredigende kenmerken had. Hoge ratio van gevoeligheid dat bereikt werd door het presenteren van drie van de vier symptomen als waar, is wellicht indicatie dat de criterium goed zou zijn als middel voor het identificeren van individuen die de stoornis hebben.

De hier gepresenteerde criteria specificeren de diagnose niet gesteld mag worden voor 14 maanden na verlies. Maar de studie hier toonde aan dat mensen met TR symptomen veel eerder geïdentificeerd kunnen worden. Echter werd criterium C (duur van twee maanden) niet geanalyseerd, waardoor conclusies niet getrokken kunnen worden. Recente studies hebben aangetoond dat symptomen van TR geen klinisch significante verstoring in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke delen van functioneren (criterium D) voorspellen. Resultaten van de analyse suggereren dan ook dat de voorgestelde criteria, wel bevredigende kenmerken hebben en goed zouden zijn bij het bepalen van welke individuen lijden aan TR.

TR en normale rouw
normale rouw reacties kunnen gekenmerkt worden door afwezigheid van gespecificeerde niveaus van de voorgestelde criteria. De overlevenden, zouden verdrietig zijn over het verlies en de overledene missen vooral in de eerste maanden volgend op het verlies, maar zouden een graduele terugkeer ervaren in de eerste jaren na het verlies. Ook hun distress zal afnemen en ze zullen in staat zijn zich aan te passen aan hun nieuwe omstandigheden zonder moeilijkheden.

Conclusie.
extensieve veldonderzoek is nodig voordat gestandaardiseerde criteria voorgesteld kunnen worden. Gekeken kan worden naar invloed van factoren als cultuur, leeftijd en relatie met overledene. Ook dient er getoetst te worden of er nog subtypes zijn van TR en mate waarin het syndroom voorkomt als gevolg van andere typen verlies.

Hoofdstuk BB. Cognitieve gedragstherapie en rouw.

Neymeyer heeft gepleit voor toepassing van een nieuwe wave van rouwtheorie welke behoefte voor toenemende aandacht voor cognitieve processen inhoudt. Er is een toename in begrip van aanpassing aan verlies als het vormen van betekenissen of het herbouwen eerder aangehouden aannames. Daarnaast wordt gesteld dat de betekenis van het verlies wordt herzien over tijd. Cognitieve gedragstherapie(CGT) lijkt meest passende therapie te zijn om nabestaanden te helpen in het onderzoeken en formuleren van constructie van hun relatie met de overledene.

Beck en Ellis worden gezien als meest invloedrijke pioniers van CBT. Er kunnen vier intrinsieke aannames worden geïdentificeerd die cognitieve therapie en theorie begeleiden:

Ten eerste wordt aangenomen dat individuen actief vorm geven aan hun realiteit, zo worden persoonlijke en idiosyncratische betekenissen toegekend aan gebeurtenissen. Ten tweede wordt aangenomen dat cognitie, gedrag en gevoelens medieert. Cognitieve theoristen stellen dat cognitie, emotie en gedrag wederkerig bepalend en interactieve constructen zijn. Ten derde wordt gesteld dat cognitie kenbaar en toegankelijk is, dat wil zeggen dat mensen begeleid kunnen worden om toegang te verkrijgen tot hun foute informatie verwerking. Ten vierde staan cognitieve veranderingen centraal in het menselijk veranderingsproces. Elke affectieve of gedragsmatige verandering kan alleen plaats vinden tegelijk met verandering in mediërende cognitieve producten, processen en structuren. Een laatste belangrijke aanname heeft betrekking op mate van cognitieve functioneren. Vaak wordt een tripartite conceptualisatie voorgesteld bestaande uit: (1) cognitieve inhoud of automatische gedachten, (2) cognitieve processen of informatieverwerking stijlen, (3) cognitieve structuren of schema’s. Binnen een gegeven situatie neigen automatische gedachten op te spelen, snel en zonder intentie. Cognitieve processen en schema’s zijn juist cross-situationele neigingen, het zijn fouten in informatieverwerking of geactiveerde schema’s die meer absoluut zijn.

Een typische CBT sessie bevat directe, collaboratieve discussies tussen cliënt en therapeut waarin de focus van de sessie samen wordt besloten. Therapeut gaat niet uit van a priori kennis die zij heeft over de betekenissysteem van de cliënt en vraagt de cliënt om duidelijkheid. De nadruk ligt op het heden en anticipatie van nabije toekomst, waarin de cliënt experimenteert met de volgende stap naar het bereiken van het gewenste doel.

De socratische methode en therapeuten stand van begeleide ontdekking zijn fundamenteel aan standaard CBT aanpak. Socratische methode gaat om het vragen stellen aan de cliënt, die de cliënt kan beantwoorden. Het trekt aandacht van cliënt naar informatie die buiten huidige focus van cliënt ligt en gaat van concreet naar abstract, zodat de cliënt de nieuwe informatie kan toepassen om voorgaande aannames te evalueren of nieuwe ideeën op te stellen.

Behandeling is niet iets dat een cliënt aangedaan wordt, het is een proces waarin de cliënt leert om vaardigheden en strategieën te gebruiken die toegepast kunnen worden lang nadat contact met therapeut is geëindigd.

CBT is effectief gebleken bij vele stoornissen. Toepassing bij verlies en rouw is echter schaars. Meest gebruikte gedragsinterventie bij behandeling van problematische rouw reacties bevatten flooding en graduele exposure aan verdriet-opwekkende stimuli. Powers en wampold hebben de effectiviteit van CBT principes aangetoond bij aanpassing. Maar er is nog een tekort aan kwantitatieve data die de effectiviteit van CBT toetsen.

CBT wordt vaak toegepast in behandeling van statische pathologische staten, condities waarbij cognitieve verstoringen op de voorgrond staan. Rouw is echter een natuurlijke, non-pathologische conditie en betreft continue veranderingen. Moorey stelde dan ook dat negatieve gedachten die bij mensen leidend aan verlies voorkomen, een accurate waardering van omgeving reflecteren. Al zijn ze verstoord, toch zijn de gedachten deel van natuurlijke proces van rouwen. CBT cognitieve modellen kunnen echter op meerder manieren toegepast en kunnen wel gebruikt bij verlies situaties. Vooral wanneer iemand vastzit in proces van aanpassingen of enige vorm van pathologische rouw vertoont, dan kan de cognitieve aanpak handig zijn omdat het hierbij gaat om het onderzoeken van persoonlijke kijk op de situatie.

Zelfs in het geval van rationele reacties op negatieve levensgebeurtenissen, kunnen er aspecten zijn van persoons’ perspectief die verstoord of zelfdestructief zijn. Het is dan ook een belangrijke therapeutische taak om verder te zoeken dan de oppervlakte en andere niveaus van idiosyncratische betekenissen te zoeken die bijdragen aan aanpassingsproblemen. Schematische veranderen en pogingen tot reconstrueren van de wereld zijn centrale processen bij het ervaren van rouw. We dienen als het waren onze innerlijke wereld opnieuw op te bouwen als ze traumatische ervaringen willen incorporeren en opnieuw te investeren in het leven. Deze cognitieve verschuivingen moeten plaatsvinden om adaptief te zijn.

CBT en rouw
Normale rouw en trauma vertonen overeenkomstige reacties zoals herbeleving, vermijding, verdoving en een toegenomen arousal. Daarnaast ervaren mensen schuld, schaamte, veranderingen in waardensystemen en opvattingen en zoeken naar betekenis en doel. Stroebe en collega’s erkenden ook overeenkomsten en verschillen tussen traumatische stress reacties en aanpassen aan dood van een geliefde. Traumatische dood zorgt voor kans op toename van rouw complicaties. De kenmerken van PTSS hebben ook potentie om rouw proces te compliceren en verstoren. Wanneer men rouwt over een traumatische dood, zijn indringende gedachten en beelden wel gewoon. Maar deze intrusies kunnen wel leiden tot preoccupatie met issues rondom het trauma. Er zijn een aantal cognitief-gedragstherapeutische interventies die gebruikt zijn bij verminderen van emotionele flooding, toename in gevoel van controle en positief affect bij getraumatiseerde individuen. Wanneer echter het trauma op de voorgrond staat wordt geadviseerd om trauma werk een primaire focus van behandeling te maken, daarna het vermogen en bereidheid van patiënt om met rouw en indringende-vermijdingsreacties omtrent traumatische gebeurtenis om te gaan. De traumatische dood bepaalt hoe de therapie in elkaar wordt gezet.

Betekenisverlening
Of iemand nou geconfronteerd wordt met verlies of een andere traumatische gebeurtenis, de opvattingen en kijk op het leven zullen veranderen. Dit hoeft niet altijd zo te zijn, ervaringen die passen binnen onze constructies leveren soms zelfs validatie van onze aannamen en dagen onze opvattingen dus niet uit  er kan sprake zijn van assimilatie of accommodatie van aannames.
 

Volgens Thompson en Janigian kan ongelijkheid tussen opvatting en negatieve gebeurtenis opgelost worden/verminderd door het veranderen van de cognitieve representatie (accommodatie) of door veranderen van de perceptie. Een ernstig negatieve gebeurtenis zal namelijk de schema’s of narratieven uitdagen die iemand structuur en doel geven in het leven, met als resultaat dat het schema veranderd moet worden als je orde en doelmatigheid wil herstellen.

Volgens Janoff-Bulman zijn er drie basis aannames die bedreigd worden door rouw en trauma: (a) de wereld is een welwillende plek, (b) de wereld is betekenis vol en (c) het zelf is iets waard. Degenen die geconfronteerd worden met een trauma zullen deze aannames dan al snel als illusie gaan zien. Deze aannames worden namelijk overgegeneraliseerd. Een extreem negatieve gebeurtenis veroorzaakt een abrupte, disillusie, waarmee overlevenden tevreden moeten zijn. De ideale uitkomst is het herbouw proces door welke de overlever de wereld en zichzelf positiever ziet en daarnaast ook de trauma verwerkt in nieuwe aannames over de wereld.

Thompson stelt dat schema’s of cognitieve representaties van het leven veranderd worden door het herordenen van de eigen prioriteiten, het veranderen van doelen die bereikt kunnen worden of het aanpassen aan zelfbeeld op positieve wijze. Adaptieve aannames worden hersteld door herinterpreteren van gebeurtenissen door gebruik van positieve focus, veranderen van perspectief of het maken van sociale vergelijkingen met anderen die het slechter hebben. Wanneer een nabestaande extreme, absolutistische kijkwijze aanhoudt, suggereert CBT manieren die betrekking hebben op meer graduele, gebalanceerde overtuigingen. Schema’s en kernopvattingen zijn namelijk extreme, absolute constructen van zelf, anderen en de wereld. Ze worden gevonden wanneer ze samengaan met een hoge mate van gevoelens gerelateerd aan bepaalde gebeurtenis. Zodra een kernopvatting word geïdentificeerd, gesteld in woorden van client en doel wordt van verandering kan een gepaste CGT behandelingsmethode toegepast worden.

Counterfactual denken is een mentale simulatie van alternatieve uitkomsten welke iemand probeert ongedaan te maken, aan te passen of er bepaalde antecedenten van te veranderen en uitkomsten te herzien. Counterfactual denken kan geclassificeerd als upward of downward. Upward verwijst naar postuleren van alternatieve omstandigheden die een verbetering zijn van realiteit. Downward betreft het herbeleven van de gebeurtenis met een meer schadelijke uitkomst. Gedacht wordt dat deze vormen van tegen feitelijk denken verschillende emotionele consequenties hebben, waarbij upward counterfactuals leiden tot negatieve affect en downward counterfactuals affectieve reacties op tegenspoed verbeteren. Negatieve emotionele ervaringen triggeren counterfactual denken. Wanneer geconfronteerd met een onverwachte of ongewenste uitkomst, is iemand meer in staat een ‘ if only’ mentaliteit aan te nemen en automatisch over te gaan op counterfactual generatie. Dit sluit echter mogelijkheid niet uit dat er ook voordelen aan zitten voor iemand. Mensen beelden zich nou eenmaal alternatieve realiteiten in om zichzelf voor te bereiden op de toekomst of hun huidige emotionele staat te versterken. Affect regulerende functie is vooral gediend door downward counterfactuals. Het inbeelden van een alternatieve uitkomst dat nog slechter is kan geruststellend werken en zorgen voor opluchting. Het voorbereidende functie is een gevolg van upward counterfactuals. Wanneer iemand werkelijke uitkomsten vergelijkt met een ingebeelde meer aannemelijke alternatief, zal resulterende negatieve affect versterkt worden. Het negatieve affect dat tot stand komt door inbeelden van gewenste alternatieve uitkomsten, kan verminderd door het benadrukken van toekomstige koers van handelingen ontworpen om kans op zelfde tegenspoed te verminderen. Een derde vorm is de gerelateerde adaptieve functie: het is de inductie van gevoelens van controleerbaarheid. Dergelijke zelfrelevante counterfactuals leiden tot perceptie van persoonlijke oorzaak en controle en ook tot gevoelens van schaamte en schuld, zelfs wanneer er geen objectieve causale connectie bestaat. In toewijzen van zelf beschuldiging verkrijgt iemand gevoel van controle in chaos en onverdraaglijke. De sequentie en ongewenste uitkomsten worden dan als meer begrijpelijk, voorspelbaar en te tolereren gezien.

Counterfactuals zijn dus schema’s en scripts door welke ervaringen georganiseerd worden en onderworpen aan vertekeningen in beoordeling, welke desastreuse gevolgen kunnen hebben. CBT interventies kunnen toegepast worden bij dergelijke fouten en vertekende beelden die we neigen te vormen.

Hindsight bias
Hindsight bias is de neiging van een individu met kennis van uitkomst om te stellen dat ze kans zouden hebben geschat dat de gerapporteerde uitkomst plaats zou hebben gevonden. Fouten die tot stand komen door deze bias staan in de weg van adaptief leren omdat, met het zien van uitkomst als vooraf vastgesteld, er niets te leren valt. Individuen vergroten of verstoren belang van hun rollen en ervaren extensieve zelf beschuldiging.

Kubany stelde een drie stappen cognitief-gedragsmatige interventie op:

1. het concept van hindsight bias wordt uitgelegd en therapeut geeft voorbeelden.

2. Therapeut bepaalt mate waarin een cliënt foutief geloofd dat hij/zij kon weten dat er iets ging gebeuren en dat het mogelijk was om toegang te hebben tot dergelijke informatie

3. Om cliënt te helpen bij het verkrijgen van een objectieve, accurate appraisal van hun rol en verminderen van zelfbeschuldiging, helpt de therapeut de cliënt om invloed van hindsight-biased denken te waarderen samen met de onmogelijkheid dat post-uitkomst data invloed had op pre-uitkomst data

4. Kubany raadde ook aan om zelf-monitoring en thuiswerkopdrachten te gebruiken.

Kubany stelde ook een aantal denkfouten op die leiden tot foutieve causale aannames en zelf beschuldiging. Ten eerste het niet erkennen van ontelbare en diverse invloeden buiten zichzelf die de gebeurtenissen kunnen hebben veroorzaakt. De tweede is het denken dat je iets had kunnen voorkomen dat een gebeurtenis die uitkomsten zou hebben. De derde is het falen in differentiëren van verantwoordelijkheid als aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid als het kunnen voorkomen of controleren van uitkomsten. Dit kan behandeld door iemand een lijst te laten maken van externe factoren die gebeurtenis kunnen hebben veroorzaakt of invloed hebben gehad en het schatten van verantwoordelijkheid voor elk van de uitkomsten en het vervolgens herzien van aanname/causale attributie van cliënt.

Counterfactual fallecy verwijst naar verwarring van wat het geval had kunnen zijn en wat het had moeten zijn. Het is idee dat ongewenste uitkomst voorkomen of vermeden had kunnen worden en dat iemand het had moeten voorkomen. Maar counterfactual fallecy is niet ondersteund door veldonderzoek. Maar methode van Kubany kan ook hier toegepast worden.

Het verkennen van de zelfbeschuldiging kan therapeutisch nuttig zijn. Daarom wordt gesuggereerd dat therapeuten gevoelig zijn voor onderscheid tussen kenmerken zelfbeschuldiging en gedragsmatige; cognitieve strategieën en interventies focussen op destructieve potentieel van het toeschrijven van schuld aan persoonlijkheidskenmerken; steunen van het verschuiven van schuld naar meer adaptieve, minder destructieve gedragsmatige zelfbeschuldiging en; de verleiding weerstaan om deze potentieel nuttige exploratie te kort van te voren af te sluiten.

Hoofdstuk CC. het nut van interventies

Basis idee achter het bieden van hulp is om nabestaanden te helpen bij het omgaan met emotionele en praktische problemen die volgen op het verlies van een geliefde. Er is namelijk, sociaal gezien, een onkritische acceptatie van aanname dat hulp nuttig is. Efficacy studies hebben geleid tot teleurstellende en negatieve resultaten; een kritische review van interventies is nodig.

Gepubliceerde reviews concluderen dat interventies nuttig zijn en hebben gestelde dat hulp ook zo snel mogelijk na het verlies aangeboden moet worden. Maar de kwaliteit van de in reviews gebruikte therapieën is betwijfelbaar; verschillen tussen studies zijn groot, dit maakt vergelijking lastig; in meta-analyse van Allumbaugh en Hoyt zijn follow-up studies niet meegenomen, terwijl deze zo belangrijk zijn voor het meten van lange-termijn effect van interventie; type interventies werd niet betrokken bij review. Dit hoofdstuk biedt een kritische blik op reviews.

Rouw interventie is een brede term welk ook hulp geboden door familie en vrienden dekt na verlies van een geliefde. Deze informele vormen van hulp worden hier onder sociale steun gezet en worden niet besproken. Ook worden interventies uitgesloten die zich niet specifiek richten op het verminderen van rouw. Een inclusie criterium is dat de studie empirisch getoetst moet zijn. Dit sluit case-studies, interventie beschrijvingen en andere categorieën van hulp uit. In dit hoofdstuk wordt dus gekeken naar het effect van interventies op psychologische en sociaal welzijn in plaats van tevredenheid met een interventie.

Methodologische problemen
Een van de grootste tekortkomingen is afwezigheid van non-interventie controle groepen. Rouw proces is opzich veranderlijk, en als je interventie groep niet vergelijkt met een controle groep tijdens pre, tussen en postmetingen dan kun je niet met zekerheid vaststellen of gevonden effect komt van interventies.

Ten tweede is het belangrijk dat toewijzing procedure van participanten aan interventie methodologisch correct is. Toewijzing zou moeten leiden tot vergelijkbare groepen omdat systematische verschillen de validiteit schaden.

Ten derde kunnen non-respons en uitval resultaten sterk beïnvloeden. Verlies onderzoek heeft sowieso te maken met lage respons, wat generaliseerbaarheid beïnvloedt, maar ze hebben nog lagere acceptatie ratio’s.

Ten vierde is een lage adherence een potentiele oorzaak van vertekening. Er zijn namelijk grote verschillen tussen studies. Ook hoge drop-out in controle condities kan validiteit bedreigen. Probleem van lage adherence in werkzaamheid studies is tweevoudig:
1. Het heeft negatieve invloed op de power van de studie.
2. Stoppen met de interventie gaat vaak gepaard met het stoppen met het onderzoek. Maar mochten de personen die stoppen met interventie wel met studie mee blijven doen dan kunnen ze vragen beantwoorden over hoe hun symptomen zich hebben ontwikkeld in vergelijking met de personen die interventie wel hebben afgemaakt. Ook kun je achterhalen waarom ze zijn gestopt met de interventie.

Een controle conditie zou een geen-interventiegroep en een placebogroep moeten bevatten. Maar geen-interventie en placebogroepen zorgen ook voor een ethisch probleem; het is namelijk moeilijk om iemand die hulp nodig heeft, werkelijk hulp te ontzeggen. Een alternatief voor een geen-interventie controle conditie is het vergelijken van werkzaamheid van interventie met dat van een goed opgezette programma waarvan effecten bekend zijn. Helaas zijn dergelijke programma’s nog niet bekend!. Een andere oplossing is een wachtlijst conditie, maar dit heeft probleem van het niet kunnen vaststellen van lange-termijn effecten.

De studies

Primaire preventieve interventies: deze interventies kunnen toegepast bij alle mensen die iemand hebben verloren. Wel hebben sommige van deze programma’s een specifieke focus, bijv. Weduwes. Primaire preventieve interventie werkzaamheid zijn geëvalueerd voor weduwes en kinderen.

Al vroeg waren er indicaties van het niet werken en zelfs negatieve werking van algemene preventieve interventies. Uit studies van Williams en collega’s, Barrett en Sabatini kon geconcludeerd dat interventies geen effect hadden. Walls en Meyers toonden potentiele schadelijke effecten aan. Tudiver en collega’s richtten hun interventie specifiek op weduwenaren. Anders studies keken of naar een gemixte groep of alleen naar weduwes. Stroebe en Stroebe hadden echter aangetoond dat weduwenaren meer lijden onder verlies van de partner dan weduwes. Hulp specifiek gericht op weduwenaren kan dus wel behulpzaam zijn. Tudiver et al. Gebruikten een gerandomiseerde controle design. Interventies waren gericht op informatie geven, delen van emoties, en wederzijdse steun. Na acht maanden ging het beter met alle participanten maar was er geen tussen-groep effect. Depressie en angst leken zelfs hoger in experimentele groep(maar dit was niet significant). Dus ook hier geen bijzondere effecten. Conclusie van Lieberman en Yalom was zelfs dat voor een groot deel van de nabestaande partners, herstel een regel is en dat korte preventieve interventie vroeg in verlies proces onnodig zijn. Het is echter niet dat alleen korte interventies niet werken, Lund en Caserta vergeleken korte en lange termijn interventies en vonden zelfs dat het schadelijk kon zijn. Review is dus vrij teleurstellend: ten eerste hebben veel van de studies geen goede methodologische basis al gaat het om gecontroleerde interventies; ten tweede komt eruit dat primaire preventie interventies voor weduwes nauwelijks positieve effecten vertoont en dat er zelfs indicatie voor negatieve effecten.

Maar er zijn wel studies die claimen positieve resultaten te hebben. Gerber en collega’s waren de eersten die weduwes en weduwenaren individuele steun gaven en dit deden ze direct na verlies. Uit resultaten bleek dat de groep nabestaanden zich minder vaak slecht voelden, minder dokter contact hadden en minder medicatie gebruikten. De positieve effecten waren sterker bij weduwenaren vergeleken met weduwes. Maar de effecten waren van korte duur.

Studie van Vachon en collega’s is de studie die onambigue positieve effecten heeft gevonden. De conclusie was echter wel dat de primaire preventieve interventies niet voor iedereen positief werken, ze werken positief voor een specifieke groep individuen die iemand verloren hebben, namelijk degenen die hoge mate van leed ervaren. Constatino kwam tot een andere conclusies, ze vergeleek namelijk depressie en sociale aanpassing bij een groep die ofwel crisis interventie kreeg of in socialisatie groepen kwam. De experimentele groep functioneerde positiever vergeleken met de socialisatie groep. Maar de conclusie van deze studie moet voorzicht mee omgegaan omdat het methodologisch niet helemaal goed was; dus het is geen bewijs voor effectiviteit van primaire preventieve interventies.

Wat naar voren komt uit studies die steun leveren voor rationale van primaire preventieve interventie voor weduwes en weduwenaren is dat er in bijna allemaal serieuze methodologische zwakheden voorkomen. En positieve bevindingen komen dus niet van methodologisch sterke onderzoeken. Meest overtuigende bewijs is dat de toegepaste interventie mogelijk gepast is voor een specifieke groep, namelijk degene met hoge mate van leed.

Programma’s die zich richten op het helpen van kinderen die ouders of broer/zus verloren hebben in het omgaan met het verlies, vertonen betere resultaten. Black & Urbanowitz deden onderzoek bij 45 families, maar vonden enkel korte termijn effecten, na follow-up was enige significante verschil bij behandeling groep in gezondheid van de ouders. Sandler et al. Deden onderzoek naar effect van 12-sessie familie advies programma gericht op het verminderen van risico voor kinderen na de dood van een ouder. Interventie vergrootte ouderlijke rapportage van warmte van hun relatie met het kind, toegenomen tevredenheid met sociale steun en voorkwam het afnemen van het praten over verlies gerelateerde problemen. Wat betreft symptomen werd er geen verbetering gevonden vergeleken met controle groep. Hoewel oudere kinderen in behandelgroep meer verbetering vertoonden in depressie en gedrag. In controlegroep verbeterde juist het gedrag van jongere kinderen. Dit suggereert dat leeftijd-specifieke interventies vereist zijn. Morrison en collega’s voerden wel een interventie uit gericht op pre-adolescenten en conclusie van hun studie was positief voor de interventie. Behandelgroep vertoonde verbetering.

Conclusie over primaire preventieve interventies: de meeste studies hebben methodologisch zwakke punten. Primaire preventieve interventies worden over het algemeen niet empirisch ondersteund wat betreft hun effectiviteit. De gevonden positieve effecten zijn veelal kortstondig en soms zijn er zelfs negatieve effecten na interventie. Enige duidelijke conclusie is dat geen van primaire interventies evidence based is. Wat betreft kinderen zijn er wel wat positievere resultaten.

Secundaire preventieve interventies: hier gaat om interventies gericht op hoge risico groepen; dus mensen die door screening gezien kunnen worden als meer kwetsbaar voor risico’s van verlies.

Studie van Raphael presenteert nuttig bewijs voor effectiviteit van interventies voor hoge risico individuen. Ze paste interventie toe op individuen met een hoge risico op complicaties in rouw proces. Ze introduceerde selectie criteria: traumatische of plotselinge overlijden van partner, lage sociale steun, ambivalente relatie met overledene of ervaren van vele op elkaar volgende stressvolle gebeurtenissen. Een jaar na therapie hadden personen in steungroep minder symptomen dan degenen in hoge-risico geen-steungroep, maar meer dan lage risico geen-steungroep. Participanten in interventie groep hadden ook minder bezoeken aan dokter, maar dit verschil was anders wat betreft bezoek aan therapeut. Parkes vond gelijke resultaten maar dan voornamelijk voor mannen (Raphael bij vrouwen). Beide studies hadden zelfde methodologische probleem; conclusies gebaseerd op cross-sectionele vergelijking. Daarnaast was er onduidelijkheid over de gebruikte meetinstrumenten.

Studie van Murphy was redelijk goed omdat ze een pre-post controle design en multiple risicofactoren combineren met grote steekproef en lage drop-out. Onderzoek werd uitgevoerd bij ouders die kind hadden verloren. Op het eerste gezicht tonen resultaten een langzame afname van symptomen aan op alle uitkomst metingen in studie en bijna geen verschillen tussen condities meteen na interventie en 6 maand later. Verder analyses laten echter zien dat moeders met een relatief hoge mentale distress en rouw symptomatologie tijdens baseline, meer verbeterden dan degenen in controleconditie. Moeders met relatief lage niveau van rouw en mentale distress waren slechter af na interventies vergeleken met controle groep. Maar voor vaders leek er een negatief effect te zijn. Wat inconsistent is met wat je voor genderspecifieke interventie kan verwachten.

Gender inconsistentie kan verklaard worden door inhoud van interventie. Schut en collega’s hebben namelijk een onderzoek gedaan waarbij ze emotie-gefocuste coping vergeleken met probleem-georiënteerde coping. Vrouwen bleken baat te hebben bij de eerste, mannen bij de tweede. Maar ook deze resultaten zijn niet concluderend in verband met kleine steekproef.

Twee studies gericht op hoge risico groepen hebben geen positieve resultaten gevonden van interventie, maar ook hierbij weer methodologische problemen en dus niet te veel gewicht hangen aan resultaten.

Conclusie over secundaire preventieve interventies: de effecten die gevonden worden zijn vrij bescheiden en er zijn indicaties dat verbetering tijdelijk is. Wel wordt relevantie van genderspecifieke analyse naar voren gebracht. Maar gemengde resultaten liggen niet daar aan. In sommige studies werd er eerst screening uitgevoerd voor risico niveau voordat interventie werd toegepast. Dit valt samen met de positieve resultaten die gevonden werden en suggereren dat selecteren van participanten kans vergroot op positieve resultaten van interventies. Voor ouders gold dit niet, verlies van een kind is blijkbaar geen goede indicator voor risico. Ook het definiëren van risicofactoren is complex en wordt in sommige studies wel gesimplificeerd wat kan hebben geleid tot de inconsistente resultaten.

Tertiaire preventieve interventies: dit zijn interventies met individuen die lijden aan een vorm van gecompliceerde rouw en vinden vaak een tijd na het verlies plaats. Sireling et al., en Mawson et al., deden onderzoek bij mensen die morbide rouw vertoonden. Behandeling bestond uit 6 tot 10 sessies. Beide studies vonden dat begeleide rouwende patiënten het meer vooruitgang boekten dan controlegroep op bepaalde dimensies. Direct na behandeling waren er positieve veranderingen met minder symptomen. Een aantal weken later waren de resultaten al wat meer bescheiden.

Brom en collega’s vergeleken vier soorten behandeling: hypnotherapie, dynamische therapie, gedragstherapie en wachtlijst. De drie interventies leidden tot meer afname van symptomen; intrusie en vermijding van expressie. Dynamische therapie was enige vorm die ook invloed had op bepaalde persoonlijkheidsvariabelen. Wat betreft andere symptomen was er geen verschil tussen controle conditie en experimentele. Dus er was afname op bepaalde dimensies, maar verschillen tussen de interventies waren klein.

Schut en collega’s deden ook onderzoek naar cross-modality therapie (combi van groep gedragstherapie en kunst therapie). Deze programma was ontworpen voor personen met diagnose van verlies-gerelateerde psychopathologie. Na 3 maanden follow- up bleken experimentele programma en reguliere programma beiden effectief, maar experimentele interventie was effectief met betrekking tot uitkomst maten. (studie had kleine steekproef).

Psychotherapie onderzoek door McCallum en Piper had positieve resultaten vergeleken met wachtlijst conditie op een aantal variabelen zoals zelfwaardering depressie en kwaliteit van leven.

Marmer et al., vergeleken brief dynamic psychotherapy met mutual help groups  werden toegepast bij pathologische rouw. Beiden condities bleken even effectief wat betreft stress-specifieke en algemene symptomen direct na behandeling. Na 4 tot 12 maanden verbeterde ook sociaal functioneren en aanpassing, geen verschil tussen condities. Dropout voor dynamische therapie was wel lager. Maar er valt niet vast te stellen welke factoren de verschillen veroorzaakten. Daarnaast werd bij mutual help group therapie te vroeg stop gezet. En ze hadden een kleine steekproef al kregen ze wel follow up data van de drop-outs.

Conclusie over tertiaire preventieve interventies: meeste studies hier hebben wederom methodologische problemen en effecten zijn vaak klein. Wel gebruiken de meesten een pre-post design wat dus beter is. Maar geen vaste conclusies wederom.

Algemene conclusie
Algemene patroon dat naar voren komt hier is dat hoe gecompliceerder het rouwen is, hoe groter de kans is dat interventies leiden tot positieve resultaten. Gebaseerd op bewijs dat er nu is kunnen primaire preventieve interventies niet als effectief worden gezien. Secundaire interventies heffen rouw wellicht op, maar er zijn indicaties dat ook dit tijdelijk is. Ook wijzen resultaten op genderverschillen in effectiviteit van interventie. Tertiaire preventieve interventies lijken te leiden tot positieve resultaten, hoewel deze conclusie niet helemaal ondersteund wordt door wetenschappelijk bewijs. Dus verschilt conclusie hier met Allumbaugh en Hoyt en reden kan zijn dat hier wel follow-up data meegenomen is, welke effectiviteit toch lijkt te verminderen.

Verschil tussen interventies kan komen door werving. Patroon heeft wellicht minder te maken met soort groep dan met manier waarop ze benaderd worden. Interventie programma’s die een actieve aanpak hebben, hebben grotere kans op geen of negatieve effecten dan programma’s die wachten tot participanten zelf contact opnemen. Mensen die zelf om hulp vragen zijn wellicht gemotiveerder. Ook hoge distress tijdens baseline geeft meer ruimte voor verbetering. Een andere factor is de timing van interventie. Primaire en secundaire interventies vinden als snel na het verlies plaats. En vroege interventies lijken minder effect te hebben omdat emotionele, sociale en praktische consequenties van verlies nog hun natuurlijke koers moeten volgen. In het begin is er ook nog eens kans op hulp van de omgeving. Vroege interventies kunnen zelf natuurlijke verloop van rouwproces verstoren. Vroege interventie voorkomt ook dat mensen zelf zoeken naar eigen oplossing. (allemaal puur hypothetisch).

Meeste studies richten zich verder alleen op rouw symptomatologie, maar andere variabelen zouden ook meegenomen moeten worden zoals zelfwaardering. Ook het voorkomen van sociale steun voor, tijdens en na interventie is belangrijk om bij te houden. Dergelijke info kan gebruikt worden om te verklaren waarom interventie verschillende effecten hebben en wat onderliggende processen zijn. Er moeten dus richtlijnen opgezet worden om het implementeren van rouwtherapie en counseling.

Hoofdstuk DD. Toekomstige richtingen.

Meeste onderzoek is tegenwoordig sterk theoretisch onderbouwd. Maar er is momenteel behoefte aan een integratieve theorie van verlies. Daarnaast en voor bereiken van een dergelijke theorie, is er behoefte aan multipliciteit van aanpakken, meer cross-fertilisatie tussen theoretische posities en theoretische analyses op algemene en rouw-specifiek niveau.

1. multipliciteit: er zijn momenteel studies van verlies en zijn consequenties en ook aparte studies naar hechting dat vooraf gaat aan verlies. Studie van verlies biedt een kader waarmee gezocht kan worden naar overeenkomsten en verschillen met betrekking tot aard van gebeurtenissen en manieren waarmee we er mee om kunnen gaan. Het moedigt ook aan tot vergelijking van theoretische analyses van verschillende typen stressoren. We kunnen kijken naar overeenkomsten en verschillen tussen verschillende soorten verlies.
   Hechting theorie stelt in staat tot specifieke analyses van persoonlijke en interpersoonlijke invloed van het verdwijnen van een relatie. Een centrale focus hierbij zou zijn om te kijken naar hoe veilige en onveilige patronen van hechting invloed hebben op reacties na verlies. Hechting blijkt namelijk geassocieerd te zijn aan vormen van gecompliceerde rouw.

2. Cross-fertilisatie: onderzoekers van verschillende tradities hebben veel van elkaar te leren. Integreren van verschillende velden levert nieuwe nuttige kennis.

3. Generieke vs. Specifieke theoretisering: specifieke modellen geven inzicht in patronen en functies van specifieke aspecten van rouw. Maar dergelijke modellen kunnen ook breder toegepast worden, als prototype voor manieren waarop coping met verlies over het algemeen.

Samengevat: belang van wetenschap is het onderzoeken van patronen om basis issues te begrijpen over waarom mensen rouwen, aard van hun reacties en hoe individuele en sociale factoren interacteren tijdens proces van aanpassing. Waarde van algemene en specifieke theorieën zouden gemeten moeten worden volgens hun potentie voor het maken van toetsbare voorspellingen die patronen betrekken. Nuttige voorspellingen worden gedaan op specifiek en algemeen niveau en cross-fertilisatie is het verbeteren van scope van voorspellingen en begrip van rouw en rouwen.

Conceptuele issues
Tegenwoordig wordt multi-dimensionaliteit van rouwreacties geaccepteerd, er wordt niet meer gedacht dat de stadia van rouw volgens een vaste koers verlopen. Mensen zijn voorzichtig met pathologische interpretaties van afwezigheid van distress, er is een bewustzijn dat op lange termijn mensen niet simpel weg terugkeren naar baseline.

Er is echter geen algemene theorie van rouw dat rouw kan verklaren. Op fundamenteel niveau, moeten we ook overwegen of er een behoefte is om rouw te definiëren in het licht van brede spectrum aan reacties die gevonden worden. Het is belangrijk om te onthouden dan rouw primair geassocieerd is met ernstige distress. We moeten in staat zijn degenen te identificeren die het meest beïnvloed zijn door rouw voor theoretische en praktische doeleinden.

Methodologische issues
Er zijn verbeteringen op het gebied van design en metingen in het bestuderen van verlies. Diverse methoden worden nu gebruikt voor het onderzoeken van ervaring van verlies. Nieuwe meetinstrumenten worden nu gebruikt met een betere betrouwbaarheid, validiteit en factorstructuren. Maar er blijft ruimte voor verbetering. Discussies omtrent waarde van kwalitatieve en kwantitatieve methoden neemt vorm van het een of het ander aan, en onderzoek ook. Maar kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeken vullen elkaar aan. Voorkeur is dan ook dat kwantitatieve evaluatie wordt gevolgd door kwalitatieve metingen, zo kunnen voordelen van beide aanpakken gerealiseerd worden. Er is dus behoefte aan methodologische pluralisme. Een belangrijke kritiekpunt dat op komt is het gebruik van generieke psychiatrische metingen die indicatief zijn voor psychopathologische conceptualisatie van rouw. Dit beperkt de focus namelijk tot een medisch model en leidt tot psychopathologische conceptualisatie van verlies. Hoe dan ook hangt keuze van instrument af van de te toetsen hypothese. Wel is er nog veel verbetering nodig van meetinstrumenten.

Daarnaast zijn er ook verbeteringen nodig rondom onderzoekers designs op gebieden als; steekproef kenmerken, hun representativiteit, implicaties van uitval voor en tijdens het onderzoek, en generaliseerbaarheid van resultaten.

Ethiek
Ethische issues worden verder vaak genegeerd in verlies onderzoek, terwijl juist hier de participanten zo kwetsbaar zijn. Er zijn een heleboel ethische vragen die beantwoord moeten bijv. Hoe we rechten, waardigheid en welzijn van onderzoekdeelnemers kunnen waarborgen. Een aantal zorgen voor de toekomst: systemen zijn nodig voor beschermen van informed consent en rechten moeten systematische ontwikkeld binnen onderzoekgemeenschap. Ook zijn er systematische metingen van risico en voordelen nodig van het doen van onderzoek naar verlies. Een gouden regel is dat je moet doen wat je denkt dat goed is. Een andere richtlijn is het herkennen van de waarde van consultatie binnen onderzoekgemeenschap.

Consequenties
Twee thema’s zijn centraal in het onderzoeken van consequenties van verlies: life-span en sociale context.

Er wordt niet meer verwacht dat rouwen en jaar duurt en ook niet dat iemand terugkeert naar baseline staat van welzijn. Hedendaags begrip is dat meeste mensen zich aanpassen na een tijdje en dit duurt een jaar of twee, zelfs dan zullen ze anders zijn. Meeste nabestaanden raken gewend aan het verlies maar komen er nooit volledig overheen. Sommige aspecten van rouwen eindigen zelfs nooit. Ook is bekend dat distress na verlies niet monotoon afneemt; het heeft pieken en dalen. Het is belangrijk om beter begrip te krijgen van koers van rouw en schommelingen. Hiervoor kan een onderscheid worden gemaakt in consequenties namelijk; emotioneel herstel van verlies en kwetsbaarheid voor mentale en fysieke gezondheidsconsequenties. Ook zijn er een boel risicofactoren die nog onderzocht moeten worden, er is namelijk een verschil in de manieren waarop mensen met verlies omgaan en risicofactoren hebben hiermee te maken.
 

Het is verder duidelijk dat ontwikkelingen door het leven heen ook meegenomen moeten worden om ervaring van verlies te begrijpen bij mensen van jong tot oud. Identificeren van factoren is belangrijker dan proberen een hiërarchie op te stellen van typen rouw.

Rouw is een sociale en intrapersoonlijke gebeurtenis en daarom zouden culturele en sociale context beter onderzocht moeten worden. Sociale aspecten worden vaak al wel meegenomen zoals sociale steun, maar nadruk blijft intrapersoonlijk. Recentelijk wordt er interpersoonlijke perspectief betrokken.

Ook wordt er gepleit voor cross-culturele uitbreiding van verlies onderzoek. We hebben studies nodig in culturen die anders zijn dan de onze. De vraag of rouw universeel is wordt door Parkes beantwoord; rouw heeft inderdaad een universele betekenis. Het zoekennaar evolutionaire functies van rouw is een poging tot het vaststellen van adaptieve kenmerken van het universele, sociaal constructivistische perspectief ontkent essentialiteit en universaliteit echter van gedachten en gevoelens; ze ontkennen overeenkomsten niet, maar zoeken naar veranderbaarheid in cross-culturele perspectief.

Coping
Bij bespreken van coping wordt focus gelegd op controversie rondom gebroken banden, aanhoudende banden en grief-work en adaptieve coping.

Bij gebroken of aanhoudende banden gaat het om interpretatie van theoristen, niet om welk van de twee nou behouden wordt. Hoofdstukken in het boek leveren bewijs voor aanhoudende banden. Het is wel belangrijk om te onderzoeken in welke mate en omstandigheden banden blijven bestaan of verbroken worden en te kijken naar de functies die ze hebben voor een individu. Theoretische voorspellen zijn nodig om structuur te geven aan onderzoek naar aanhoudende banden, hechtingstheorie is hierbij geschikt. In welke mate banden behouden worden of verbroken hangt hierbij samen met de hechtingstijl van een persoon.

Grief-work was een van belangrijkste concepten binnen verlies onderzoek en de maatschappij. Maar dit concept is nu niet lange nuttig omdat het te breed gedefinieerd is in theoretische en empirische termen. Theoretische analyse heeft componenten van coping geïdentificeerd en deze gedifferentieerd van uitkomst variabelen. In coping domein wordt onderzoek naar het proces nu gebaseerd op theoretische modellen. Zo zijn er bijvoorbeeld betekenis-gebaseerde coping processen geïdentificeerd die positief affect ondersteunen. Verder blijkt minimalisering en het niet uiten van emoties geassocieerd te zijn met verbeterde functioneren. Wat dit suggereert is dat adaptieve coping uitgebreider is dan gedacht. We moeten dynamiek identificeren die ten grondslag ligt aan adaptieve coping en verschillende rouw trajecten. We moeten weten wat impact is van verschillende soorten coping en rol van positief affect beter begrijpen. Onderzoek heeft zich daarnaast ook gericht op specifieke dimensies van coping; confrontatie-vermijding, emotie vs- probleem-focused coping, controle en herwaardering. Deze dimensies worden nu geïntegreerd in modellen, maar moeten nog wel verder gespecificeerd worden.

Implicaties
Het geven van adequate klinische, psychiatrische en medische hulp voor degenen die het nodig hebben is een zorg van vele onderzoekers. Een belangrijke vraag is of pathologische rouw een aparte diagnose moet krijgen. Volgens Prigerson en Jacobs moet dit wel (hoofdstuk over traumatische rouw). Dit zou namelijk behandeling, klinische metingen en verzekeringen kunnen standaardiseren. Maar diagnostische status leidt misschien ook wel tot medicinalisatie en pathologiseren van rouw. Ook moeten diagnostische criteria nog precies vastgesteld. Daarnaast is er een vergelijking en onderscheid nodig tussen traumatische rouw en andere vormen van psychopathologie.

Wat wel bekend is, is dat niet iedereen hulp nodig heeft of baat heeft bij een interventie. Interventies blijken zelfs het meest nuttig voor hoge risicogroepen. Het feit dat interventie niet geïndiceerd is voor personen in de geen of lage risico groepen leidt tot de vraag waarom er een onderscheid wordt gemaakt en of rouwproces een natuurlijke koers heeft waar iedereen doorheen gaat.

Welke typen zorg en voor wie
begrip van coping processen heeft specifieke cognitieve componenten gesuggereerd en een duale verwerking (dit komt van duale proces model en is super belangrijk!) onderzoek is nodig om precies vast te stellen wat werkt bij een bepaalde interventie. Potentiele klinische voordelen betreffen een verbeterde fysiologische en psychologische functionering. Een goede stap vooruit is de theoretisch gebaseerde interventie programma van Fleming en Robinson (Hoofdstuk over cognitieve gedragstherapie). Hun aanpak benadrukt de behoefte aan begrijpen van verlies als een proces van betekenisconstructie en het herbouwen van aannames. Een andere vraag is of we mensen op de juiste manier helpen. Onderzoek van Stroebe en collega’s suggereert dat dit niet het geval is, we steunen mensen op een manier die zij zelf willen in plaats van nodig hebben. Meer onderzoek is dus nodig naar hoe we mensen het beste kunnen helpen.

Conclusie
Wat we nodig hebben is een uitbreiding, en niet een grote verandering in scope van onderzoek. Wel moet erkend worden dat maatschappelijke veranderingen, ook ervaring van verlies zullen veranderen op manieren waar we alleen op kunnen speculeren en dat deze op hun beurt weer onderzoek zullen veranderen. Cultuur waarin mensen rouwen zal blijven veranderen en sensitiviteit vragen van onderzoekers.