Samenvatting literatuur van Vraagstukken Kijken Denken Doen - Week 3, 4 en 5 (2016-2017)

Fysiologie en Anatomie van het oog (Oogheelkunde)

Het visuele systeem bestaat uit de onderdelen zenuwen, bloedvaten, oogkas, oogbol en de oogleden en loopt van de cornea tot aan de occipitale hersenschors. De oogbol, ook wel bulbus oculi genoemd, wordt omgeven door de orbita, oftewel de oogkas. Deze orbita bestaat uit de oogleden, conjuctiva, het traanapparaat en de uitwendige oogspieren, de zogenaamde adnexen. De bulbus oculi heeft een golflengte van 24 millimeter en bestaat uit de glasvochtholte, voorste oogkamer en achterste oogkamer. De bulbus oculi wordt omgeven door vet en bindweefsel in de voorste helft van de oogkas. De bulbus oculi wordt verdeeld in het voorsegment en het achtersegment. Het voorsegment bestaat uit de voorste en achterste oogkamer en het oogkamerwater. Het achtersegment bestaat uit de camera vitrea, oftewel de glasvochtruimte en het corpus vitreum. Het corpus vitreum is geelachtig glasvocht dat de camera vitrea vult.

Harde oogrok en het hoornvlies

De harde oogrok wordt sclera genoemd en is de buitenste laag van de oogbol. Het hoornvlies wordt cornea genoemd en is het voorste gedeelte van de sclera. De cornea is doorzichtig en bevat een sterke kromming. Intraoculaire druk zorgt ervoor dat de eigen bolvorm van het oog wordt gehandhaafd, zodat de functionele en optische eigenschappen van het oog behouden kunnen worden. Het hoornvlies bestaat uit het endotheel, membraan van Descemet, stroma, membraan van Bowman en het epitheel. Het epitheel zit het meest oppervlakkig en bezit tien procent van de dikte van de cornea. Het endotheel zorgt voor de helderheid van de cornea middels de pompfunctie ervan via de parallelle opbouw van de cornealamellen. Het pompmechanisme zorgt voor voeding van het hoornvlies vanuit het kamerwater in de voorste oogkamer. De helderheid van de cornea wordt veroorzaakt door het behoud van de ontwaterde toestand van het stroma, dat 90 procent van de dikte van de cornea bevat. De totale dikte van de cornea is 600 micrometer en heeft een totale diameter van twaalf millimeter. Het hoornvlies heeft veel sensibele zenuwuiteinden. De lens heeft zestien dioptrieën en het hoornvlies 42 dioptrieën.

Choroidea, corpus ciliare en iris

Het vaatvlies, ook wel het choroidea genoemd, bestaat uit de lamina vasculosa, lamina choroidocapillaris en het membraan van Bruch. Het membraan van Bruch is het basaalmembraan van de retina. Het lamina vasculosa bestaat uit grote vaten aan de buitenkant van de uvea en het lamina choroidocapillairs bestaat uit kleine vaatjes aan de binnenkant van de uvea. De fovea centralis is een centrale depressie in de gele vlek, ook wel macula lutea genoemd. De fovea centralis wordt van bloed voorzien door de choroidea dat aangevoerd wordt via het arteriële ciliaire netwerk en afgevoerd wordt via de venae vorticosae.

Het straallichaam, ook wel corpus ciliare genoemd, bevat de musculus ciliaris die zorgt voor de accommodatie van het oog. Tijdens accommodatie vindt een convergentiebeweging van de ogen plaats. Het corpus ciliare ligt in het voorste gedeelte van de oogbol en zorgt ook voor de productie van kamerwater.

Het regenboogvlies, ook wel de iris genoemd, ligt rond de pupil en zorgt voor de hoeveelheid licht die het oog binnenvalt via de musculus sphincter pupillae en de musculus dilator pupillae. Mydriasis is de toestand waarin de pupil maximaal gedilateerd is en bedraagt acht millimeter. Miosis is de toestand waarin de pupil maximaal gecontraheerd is en bedraagt 1,5 millimeter. Hoe ouder men wordt, des te kleiner en stugger de pupil wordt. Parasympathicotonie is de toestand waarin de pupillen klein zijn tijdens vermoeidheid. Sympathicotonie is de toestand waarin de pupullen groot zijn tijdens opwinding.

Het netvlies

De pigmentlaag is de buitenste laag van het netvlies, ook wel retina genoemd en ligt tegen het membraan van Bruch en tegen de achterzijde van de iris aan. Het zorgt voor warmte-uitwisseling met de aderen, vitamine A-metabolisme, instandhouding van de bloed-netvliesbarrière, de absorptie van licht en fagocytose van fotoreceptoren die zich vernieuwen. Er wordt van pathologische netvliesloslating gesproken wanneer het pigmentepitheel en de fotoreceptoren van elkaar loskoppelen. Door middel van diffusie uit het lamina choriocapillaris worden de fotoreceptoren en het pigmentepitheel voorzien van zuurstof.

De neurale laag is de binnenste laag van het retina en bestaat uit de fotoreceptoren, bipolaire neuronen en ganglioncellen. Deze ganglioncellen bevatten axonen die met de occipitale hersenschors verbonden zijn via de nervus opticus in de papil. Fotoreceptoren bestaan uit staafjes en kegeltjes. De staafjes zorgen voor beeldvorming bij een lage lichtintensiteit en kegeltjes zorgen voor scherpe beeldvorming in kleur. De staafjes zitten vooral in de periferie van de retina. De kegeltjes zitten vooral in de fovea centralis waar de gezichtsscherpte het grootst is. In de blinde vlek ontbreken de fotoreceptoren en verlaat de nervus opticus de oogbol.

De voorste oogkamer

De diepte van de voorste oogkamer wordt bepaald door de leeftijd, accommodatie toestand en de aslengte en is gemiddeld 3 millimeter. Een trabekelsysteem zorgt voor de afvloei van kamerwater naar het kanaal van Schlemm. Het kanaal van Schlemm, oftewel de sinus venosus sclerae, zorgt voor de bloedvoorziening van de voorste oogkamer en bevindt zich op de overgang van het hoornvlies naar de iris en corpus ciliare. Van hieruit wordt het vocht verder afgevoerd naar de watervenen. Het kamerwater gaat dus via het corpus ciliare naar de achterste oogkamer en vervolgens stroomt het via de pupil door naar de voorste oogkamer en tenslotte komt het in het kanaal van Schlemm terecht.

De achterste oogkamer

De achterste oogkamer wordt doorkruist door de zonula ciliaris, ofwel de ophangvezeltjes van de lens. Het corpus ciliare zorgt voor accommodatie, lensophanging en kamerwaterproductie.

Het glasvocht

Het glasvocht bestaat uit hyaluronzuur, collageen, water en een fibrillair netwerk en heeft een volume van 4,5 milliliter. Wanneer men ouder wordt, vervloeit het netwerk, verschrompelen de collageenvezels en worden metabolieten opgeslagen.

Lens

De lens heeft een ovale, bolle vorm en bevat veel eiwitten. De lens heeft als functie om UV-straling te filteren, licht door te laten en te bundelen om het vervolgens te accommoderen. Accommoderen is het brekend vermogen van de lens vergroten door contractie van de musculus ciliaris. De musculus ciliaris zorgt voor een verkleining van de diameter van de ring, een verslapping van de ophangvezels en een bolling van de lens. Wanneer men ouder wordt, wordt het vermogen om te accommoderen steeds kleiner. Bovendien treedt vertroebeling van de lens op. De lens wordt in de eerste twee weken gevormd vanuit epitheelcellen.

De oogleden

Het binnenblad en buitenblad vormen samen de oogleden. Het binnenblad bevat de musculus tarsalis superior, de conjunctiva, een stugge bindweefselplaat, de tarsus genoemd, waarin de glandulae tarsales, ook wel de klieren van Meibom zitten. Deze klieren zorgen voor het voorkomen van uitdroging middels het voorzien van de traanfilm en lidrand van een talgsubstantie.

De conjunctiva

Het conjunctiva bestaat uit het bovenooglid, dat de fornix superior wordt genoemd en het onderooglid, dat de fornix inferior genoemd wordt. Het conjunctiva bulbi dat aan de voorkant van de sclera zit en de conjuntiva palpebrarum dat de binnenkant van de oogleden bedekt vormt samen de gehele fornix.

Traanapparaat en traanfilm

De traanklier, ook wel glandula lacrimalis wordt van bloed voorzien door de arteria lacrimalis en de nervus facialis en nervus lacrimalis zorgen voor de zenuwvoorziening. De lidslag, het knipperen van de oogleden, zorgt voor verspreiding van het traanvocht over de conjunctiva en het hoornvlies. De traanklier bestaat net als de fornix uit twee delen, het onderste palpebrale deel en het bovenste orbitale deel. In het traanpuntje, het punctum lacrimale, wordt het traanvocht in de traankanaaltjes gezogen op beide lidranden in de mediale ooghoek richting de traanzak. Vanuit de traanzak wordt het traanvocht naar de neusholte getransporteerd via het traanafvoerkanaal.

De gehele traanfilm heeft als functie om te spoelen en desinfecteren, bevochtigen van de conjunctivae en cornea, voeden van het cornea-epitheel en verbeteren van de optische eigenschappen van de cornea. De traanfilm bestaat uit een lipidelaag die wordt geproduceerd door de klieren van Moll, Zeiss en Meibom. De waterige laag van de traanfilm wordt geproduceerd door de traanklier en accessoire traanklieren. De mucinelaag van de traanfilm wordt geproduceerd door de slijmbekercellen van de conjunctiva. De lipidelaag zorgt voor stabilisatie van de traanfilm en voorkomen van snelle verdamping. De waterige laag zorgt voor reiniging en bescherming van de cornea en het goed kunnen glijden van de oogleden over de cornea. De mucinelaag zorgt voor verhindering van uitdroging en stabilisatie van de traanfilm.

Oogkas en de uitwendige oogspieren

De orbita, ofwel oogkas, bestaat uit vet, bloedvaten, hersenzenuwen, traanapparaat, uitwendige oogspieren, de musculus levator palpabrae superioris, de nervus opticus en de oogbol en heeft de vorm van een vierzijdige piramide.

De uitwendige oogspieren

De musculus rectus superior (RS) zorgt voor elevatie, adductie en intorsie. De musculus rectus inferior (RI) zorgt voor depressie, adductie en extorsie. De musculus rectus medialis (RM) zorgt voor adductie en de musculus rectus lateralis (RL) zorgt voor abductie. De musculus obliquus superior (OS) zorgt voor depressie, abductie en intorsie. De musculus obliquus inferior (OI) zorgt voor elevatie, abductie en extorsie. De OS en OI zijn schuine spieren, de RS, RI, RM en RL zijn rechte spieren.

Bloedvoorziening via de arteriën

De arteriële bloedvoorziening van het oog vindt met name plaats via de arterie ophthalmica en aftakkingen hiervan, zoals de arterie centralis retinae en de lamina choroidocapillaris. De ciliaire arterien zorgen voor de bloedvoorziening van de uvea en de sclera.

Drainage via de venen

Drainage van bloed vindt plaats via de vier venae corticosae die vervolgens draineren op de venae ophthalmicae achter de oogbol die weer in verbinding staan met de sinus cavernosus en vene angularis.

Zenuwvoorziening oog

De nervus opticus zorgt voor afgifte van lichtprikkels van de retina naar de hersenen. De nervus oculomotorius zorgt voor innervatie van de musculus levator palpebrae superioris, de musculus rectus medialis, de musculus rectus superior, de musculus rectus inferior en de musculus obliquus inferior. De nervus trochlearis zorgt voor innervatie van de musculus obliquus superior. De nervus abducens innerveert de musculus rectus lateralis. De nervus ophthalamicus zorgt voor innervatie van de cornea, conjunctiva en huid van de oogleden.

Het doelorgaan van de orbita wordt bereikt via de sinus cavernosus, vanuit de arterie carotis interna die weer afkomstig is van het ganglion cervicale superius.

De nervus oculomotorius en nervus facialis zorgen voor innervatie van de musculus ciliaris en de musculus sphincter pupillae.

De nervus opticus, het chiasma en de tractus opticus

De uitlopers van de ganglioncellen van de retina verlopen van de papilla nervus optici, via de nervus opticus naar de canalis opticus in de schedelholte. Twee zenuwbundels komen boven de sella turcica in het chiasma opticum en twee zenuwbundels gaan eruit. Informatie over de nasale gezichtsvelden is afkomstig van de vezels uit de temporale retinahelften en vervolgen in de ipsilaterale tractus opticus. Informatie over het temporale gezichtsveld is afkomstig van de vezels uit de nasale retinahelften en vervolgen in de contralaterale tractus opticus nadat ze gekruist zijn in het chiasma opticum. In het corpus geniculatum laterale komen de meeste vezels van de tractus opticus bij elkaar. Het afferente deel van de pupilreflexbaan wordt gevormd door de vezels die niet naar het corpus geniculatum laterale gaan, maar naar de colliculus superior en pretectale gebied. Vanuit dit pretectale gebied gaan vezels voor de pupilreflex naar de nucleus van Edinger-Westphal. Tijdens de pupilreflex vindt vernauwing plaats van de pupillen als gevolg van contractie van de musculus sfincter pupillae die geïnnerveerd wordt door de nervus oculomotorius. De pupilreflex duurt maximaal een seconde en start 0,2-0,5 seconden na de lichtinval.

De visuele cortex

De primaire visuele cortex wordt bereikt via de radiatio optica afkomstig van de neuronen in het corpus geniculatum. De kegeltjes in de fovea centralis zorgen voor divergentie. De kegeltjes en staafjes in de retina zorgen voor convergentie.

Het discriminatievermogen wordt verhoogd door een afname in aantal cellen waarop de kegeltjes en staafjes zijn aangesloten in de visuele schors. In de primaire visuele cortex wordt een beeld in diepte verzorgd, terwijl in de associatiecortex een beeld in kleur, diepte en herkenning en interpretatie van beelden verzorgd. Een geconjugeerde beweging van de ogen is vereist voor een optimale visus. De pupilreflex op convergentie houdt in dat de musculi mediales, musculus ciliaris en musculus sphincter pupillae contraheren door naderen van een voorwerp.

Klacht (Oogheelkunde)

Pijnlijk oog

Asthenopie is het hebben van pijn in de ogen als gevolg van vermoeidheid, een gevoel van droogheid of branderigheid, of een zwaar en diffuus gevoel achter de ogen. Een erosie van het oog is een oppervlakkige verwonding van het epitheel van de cornea die fel kleurt met fluoresceïne en verdwijnt bij verdoving. Virale keratitis kleurt dendritisch met fluoresceïne. Bacteriële keratitis treedt op na beschadiging van het epitheel van de cornea. Anterieure anteveïtis veroorzaakt lichtschuwheid en spontane, ernstige pijn. Glaucoom veroorzaakt misselijkheid en ernstige pijn die uitstraalt naar het hoofd.

Daling van de visus

Het tijdsbeloop van de visusdaling is bepalend bij het vaststellen van de diagnose. Een geleidelijke visusdaling kan duiden op een refractieafwijking op jongere leeftijd, presbyopie op middelbare leeftijd en cataract of maculadegeneratie op oudere leeftijd. Een acute visusdaling kan duiden op een neuritis optica op jongere leeftijd en glasvochtloslating, of natte maculadegeneratie op oudere leeftijd. Glasvochtloslating ontstaat als gevolg van tractie aan het netvlies en kan leiden tot beschadiging van bloedvaten en in ernstigere mate tot retinadefecten en ablatio retinae. Arteriitis temporalis veroorzaakt pijn bij de slapen, het haar en tijdens het kauwen. Anterieure ischemische opticusneuropathie (AION) kan veroorzaakt worden door veneuze en arteriële occlusies.

Pijnloos rood oog

Virale conjunctivitis veroorzaakt pre-auriculaire klieren en griepverschijnselen. Bacteriële conjunctivitis veroorzaakt pussende afscheiding. Episcleritis veroorzaakt roodheid als gevolg van een auto-immuunontsteking. Een subconjunctivale bloeding veroorzaakt een dieprode, egale kleur van de conjunctiva als gevolg van wrijven in het oog, of spontaan.

Flitsen en floaters

Floaters veroorzaken langsdrijvende vlekken in het beeld als gevolg van onregelmatigheden en loslating van het glasvocht. Het komt meestal voor op een leeftijd tussen 50 en 70 jaar. Flitsen ontstaan als gevolg van een gecompliceerde glasvochtloslating. Migraine ophtalmique veroorzaakt een geïsoleerde visuele aura, terwijl glasvochtloslating een visuele aura veroorzaakt bij beide ogen.

Het gezichtsvelduitval

Het gezichtsvelduitval wordt gekenmerkt door een gordijn dat voor de ogen geschoven wordt. Het kan een neurologische oorzaak hebben bij hemianopsie, een vasculaire oorzaak bij een retinale occlusie en het kan een gevolg zijn van een glaucoom.

Het dubbelzien

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen mono- en binoculair dubbelzien. Monoculair dubbelzien wordt veroorzaakt door een refractieafwijking of cataract als gevolg van een onregelmatigheid in het oog. Binoculair dubbelzien wordt veroorzaakt door een neurologische aandoening en heeft betrekking op de coördinatie van de oogbewegingen. Bij monoculair dubbelzien blijven klachten bestaan na afdekken van het ene oog in het andere oog. Bij binoculair dubbelzien blijven klachten niet bestaan na afdekken van een oog.

Refractieafwijkingen (Oogheelkunde)

Refractie

Refractie is de lichtbrekende eigenschap van het oog. Refractioneren betekent dat de oogarts de lichtbrekende eigenschap van het oog meet. Dioptrie (D. of Dpt.) wordt gebruikt als eenheid van de lichtbreking. Het brandpunt van een lens ligt op 5 centimeter. De formule van de refractieve sterkte van een lens is D= 1/f. Hierbij is D het aantal dioptrieën en f de brandpuntafstand in meters. De eerste lens is de cornea, die het grootste aandeel levert in de refractie. Hierna valt het licht op de tweede lens, de natuurlijke ooglens. Hiertussen vormt zich een diafragma van het optische stelsel, bestaande uit de voorste oogkamer, de iris en de pupil. De afbeelding wordt hierna gevormd op de retina.

Bijziendheid en verziendheid

In het geval van emmetropie produceert het optische stelsel in het oneindige een optimale afbeelding op de retina. Bij baby’s is er meestal nog geen sprake van emmetropie, het oog is nog te klein en ze zijn iets verziend (hypermetroop). Bij emmetropie is het noodzakelijk dat de retina precies op het brandpunt van het optische stelsel ligt. In werkelijkheid is de emmetropie nooit ideaal, als dit verschil klein is zal het niet of nauwelijks opgemerkt worden. Indien er afwijkingen in de emmetrope situatie zijn, noemt met dit ametropieën. In dit geval kan het brandpunt voor of achter de retina liggen. Indien het brandpunt voor de retina ligt, wordt een object in het oneindige niet scherp op de retina afgebeeld. Om het object te kunnen zien moet het dichtbij komen, dit wordt bijziendheid of myopie genoemd. Indien het brandpunt achter de retina ligt is er sprake van verziendheid of hypermetropie.

Sferische lens

Bij een sferische lens zullen alle meridianen gelijk door de lichtstraal breken. Net als dat een optisch stelsel nooit perfect emmetropisch is, is het ook nooit perfect sferisch. Als er sprake is van astigmatisme is er een niet-puntvormige afbeelding zichtbaar. Hierbij zijn de hoofdbrandpunten brandlijnen die recht op elkaar staan. Als de punten bij astigmatisme voor de retina vallen, spreekt met van myoop astigmatisme. Als de punten achter de retina vallen, spreekt met van hypermetroop astigmatisme. Ook kan het zo zijn dat de hoofdbrandpunten beide voor en achter de retina vallen, in dit geval is er sprake van een gemengd astigmatisme.

Accommodatie

Een object wat dichtbij het emmetrope oog ligt, zal achter de retina worden afgebeeld. Doordat de ooglens iets boller kan worden, kan een object dichterbij op de retina ook scherp worden afgebeeld, in dit geval treedt er accommodatie op. De lens kan boller worden door het aanspannen van de kringspier van het corpus ciliare. Hierbij neemt de diameter van de lens iets af. Het accommodatie vermogen neemt af bij het ouder worden. Doordat er sclerose van de lenskern optreedt, is de lens minder in staat om te accommoderen. Het oog heeft moeite om scherp te stellen op een leesafstand van ongeveer vijfendertig centimeter. Dit fenomeen wordt presbyopie of oudersomsleerzwakte genoemd en treedt bij de meeste mensen op vanaf het veertigste levensjaar.

Onderzoek

Het meten van de refractie van subjectief en objectief worden gemeten. Wanneer de refractie subjectief wordt gemeten worden corrigerende glazen voor het oog geplaatst. De patiënt moet aangeven wanneer hij of zij een optimale visus bereikt. De objectieve refractie gaat via automatische refractometers. Dit berust op waarneming van het gedrag van de weerkaatsing van de lichtbundel. Om te onderzoeken of een visus klacht benigne, ametropisch of er een pathologische oorzaak voor is, kan er een stenopeïsche opening of pinhole worden gebruikt. Hierbij moet de patiënt door een klein gaatje kijken wat als diafragma werkt. Indien de visus toeneemt door te kijken door het kleine gaatje, wordt het probleem door de optiek veroorzaakt. Indien de visus niet verbetert of toeneemt door te kijken door het gaatje, is er sprake van een niet-optische oorzaak.

Corrigeren van de ooglens

Voor het corrigeren van myopie zal moet een glas de beide glazen divergeren. In het geval van myopie worden de stralen te sterk gebroken, hierdoor valt het brandpunt al voor de retina. Een divergerend glas is negatief brekend. In het geval van hypermetropie geldt het omgekeerde, het brandpunt ligt achter de retina, dus het glas moet convergerend zijn. Een convergerend glas wordt positief brekend genoemd. In het geval van astigmatisme is er een niet-puntvormige afbeelding zichtbaar. Er is hierbij sprake van twee hoofdbrandpunten. Voor de correctie wordt het sferisch stelsel aangepast. Hierbij wordt gezocht naar de sterkst brekende meridiaan. Van de sterkst brekende meridiaan moet het brandpunt precies op de retina vallen. Als men dit voor elkaar krijgt, zal het brandpunt van de zwakst brekende meridiaan naar achteren verschoven zijn en zal achter de retina liggen. Om de sterkst brekende meridiaan ook achter de retina te krijgen, moet er een cilinderglas worden gebruikt. Hierbij zal de sterkst brekende meridiaan op de retina komen en zal de zwakst brekende meridiaan op zijn blek op de retina blijven liggen. Het cilinderglas breekt in één richting en moet parallel te komen liggen met de zwakst brekende meridiaan. De correctie van een astigmaat oog kan via een positief of een negatief cilinderglas.

Klachten rode oog

De patiënt komt met klachten van een rood oog met last van de ogen, een bloeddoorlopen oog, een vies uitziend oog, alsof er zand in het oog zit, want het is helemaal geïrriteerd. Deze klachten lijken op een conjunctivitis als de patiënt er nog wel goed mee kan zien. Is dit laatste niet het geval en heeft de patiënt last van licht, dan past dit bij een acuut glaucoom of iritis, of keratitis. Ook dient er te gevraagd te worden of de patiënt pijn heeft aan het oog, dit past bij keratitis of acuut glaucoom. Als de ogen ’s ochtends zitten dichtgeplakt zou dit op een bacteriele conjunctivitis kunnen wijzen. Indien er meerdere mensen om de patiënt heen last hebben van deze klachten zou er sprake kunnen zijn van een virale conjunctivitis. Ook moet er gevraagd worden of er sprake is van droge ogen, jeuk in het oog en het gebruik naar geneesmiddelen.

Onderzoek aan het oog

Bij de inspectie van het aangedane oog wordt er gekeken naar de oogleden en oogsecreet. Daarnaast moet er worden gelet op roodheid, bloed en eventueel pus. Als aanvullend onderzoek kan er een visusbepaling worden uitgevoerd. Dit kan pas worden uitgevoerd bij een visus lager dan 0,5 omdat dit onderzoek het risico op blijvende oogschade kan vergroten.

Conjunctivitis

De incidentie van een conjunctivitis is frequent en de visus is normaal. Er is nauwelijks sprake van pijn maar altijd afscheiding van het oog. Bij een virale, bacteriële of allergische conjunctivitis wordt er antibiotica gegeven.

Leerboek Oogheelkunde, H8: Oogleden en Oogkas

• Aandoeningen van de oogleden

Blefaritis wordt veroorzaakt door een stafylokok en zorgt voor geprikkelde ogen met debris en schilfertjes tussen de wimpers en verlies van oogharen, ook wel madarosis genoemd. Het is een ontsteking van de ooglidranden en de kliertjes van Meibom. Het moet behandeld worden met reiniging van de wimpers met verdunde babyshampoo en eventueel antibiotica. Hordeolum wordt veroorzaakt door een stafylokok en zorgt voor acute ontsteking van de kliertjes van Zeiss of Meibom.

Chalazion wordt veroorzaakt door een stafylokok en zorgt voor een verstopping van de afvoergang van de kliertjes van Meibom. Het geneest vanzelf, maar warme kompressen en antibiotica kunnen helpen. Xanthelasmata wordt veroorzaakt door macrofagen op het mediale deel van het ooglid en zorgt voor een geelbruine, vlakke lipide-ophoping. Het wordt behandeld door excisie.

Basaalcelcarcinoom wordt veroorzaakt door zonlicht en bij oudere mensen met blauwe ogen en rossig haar. Het zorgt voor een knobbeltje, of ulcus rodens. Het wordt behandeld door excisie. Basaalcelcarcinoom kan zich alleen uitbreiden per continuitatem, waardoor het oog verwijderd moet worden. Ptosis wordt veroorzaakt door een genetische component of een verworven desinsertie van de aponeurose van de musculus levator palpebrae, neurogene of myogene oorzaak, of een tumor. Het zorgt voor een hangend ooglid dat nekklachten, hoofdpijn, of gestoord zien kan veroorzaken. Het wordt behandeld door chirurgie.

Entropieën worden veroorzaakt door onvrijwillige veranderingen of verlittekening van de achterste lamel van het ooglid. Ectropion wordt veroorzaakt door onvrijwillige veranderingen. Beiden zorgen voor tranen, roodheid en geïrriteerdheid. Bij ectropion is de conjunctiva zichtbaar van buitenaf, terwijl bij entropieën de wimpers naar de cornea zijn gericht. De achterste en de voorste lamel zijn verschoven ten opzichte van elkaar. Het wordt behandeld door chirurgie, waarbij het ooglid ingekort wordt.

Trichiasis wordt veroorzaakt door een ziekte of trauma van het oog en zorgt voor tranende, geïrriteerde en rode ogen. Er is sprake van ooghaartjes die naar de cornea gedraaid zijn, waardoor erosies van het oog kunnen ontstaan. Elektrocoagulatie, full-thickness-resectie en cryotherapie zijn de behandelingen. Lagoftalmie wordt veroorzaakt door een trauma, of Graves-orbitopathie en zorgt voor tranen, roodheid en branderigheid. Een of beide ogen zijn niet gesloten tijdens de slaap, waardoor de cornea uit kan drogen. Het wordt behandeld door kunsttraanproducten en anders door een verzwaring van het ooglid door een goudgewichtje. Dermatochalasis wordt veroorzaakt door een erfelijke aandoening of ouderdom en zorgt voor een oude of vermoeide indruk. De huid van het ooglid ligt op of over de wimperrij. Het wordt behandeld door excisie en eventueel resectie van pre-aponeurotisch vet, ook wel blefaroplastiek.

• Aandoeningen van de orbita

Klachten van de orbita zijn dubbel, of wazig zien, pijn of irritatie van de ogen en uitpuilende ogen. Het bloed-, zenuw-, vet- en bindweefsel behoren tot de orbita. Aandoeningen van de orbita kunnen zich uitbreiden tot de intracraniale ruimte en de neusbijholten. Proptosis zorgt voor het naar voren drukken van de ogen als gevolg van een volumetoename en ontstekingen in de oogkas en kan met een exofthalmometer vastgesteld worden. Gezichtsvelddefecten, gestoord kleurenzien en verminderde visus kunnen het gevolg zijn van een nervus opticus die dichtgedrukt wordt als gevolg van proptosis. Enoftalmie zorgt voor het naar achteren vallen van de oogbol als gevolg van een fractuur. Diplopie, ook wel dubbelzien, wordt veroorzaakt doordat de oogbollen niet in de kas kunnen bewegen, waardoor spieren, zenuwen en het bindweefsel beschadigd raken. Aantasting van de spieren veroorzaakt retractie of ptosis.

• Orbitaflegmone

Cellulitis orbitae, of orbitaflegmone, wordt veroorzaakt door staphylococcus, streptococcus of Haemophilus influenza en zorgt voor een diffuse ontsteking van orbitaal vet en bindweefsel (sinusitis). Het kan ook veroorzaakt worden door een fractuur of corpus alienum. Het zorgt voor zwelling en roodheid bij preseptale cellulitis en gestoorde motiliteit met pijn en dubbelbeelden bij retroseptale cellulitis. Koorts en verhoogde bezinking kan ook voorkomen. Het vereist een spoedopname, waarbij antibiotica intraveneus moet worden toegediend.

• Morbus Graves

De ziekte van Graves wordt veroorzaakt door een auto-immuunstoornis die tot uiting kan komen in de benen, schildklier en orbita. Graves-orbitopathie (GO) veroorzaakt ooglidretractie en proptosis en zorgt voor zwelling en een toename van vet in de orbita. GO kan samen met hyper- of hypothyreoïdie voorkomen. Roken is een risicofactor. Vitiligo en myasthenia gravis gaan vaak gepaard met GO. Het wordt gediagnosticeerd met antistoffen in het serum, aanwezigheid van verdikte oogspieren en toenemend orbitaal vetweefsel. De actieve fase van de ziekte van Graves veroorzaakt zwelling, roodheid, pijn en toename in ernst. De uitgebluste fase van de ziekte van Graves veroorzaakt uitpuiling en retractie van de oogleden. In het milde stadium wordt het behandeld met kunsttranen, oogzalven en gels. Prednison wordt gegeven bij hyperthyreoïdie. In het ernstige stadium wordt behandeld met decompressie van de orbita. Bij dubbelzien wordt behandeld met radiotherapie.

• Aandoeningen van de traanwegen

Uitdroging en irritatie van het hoornvlies worden veroorzaakt door overmatig tranen van de traanklier. Pijn- en visusklachten worden veroorzaakt door instabiliteit en onvolkomenheden van de traanfilm. De traanfilm zorgt ook voor bescherming tegen infecties, voeding van het hoornvlies en refractie. Overmatig tranen kan ook veroorzaakt worden doordat er een stenose of afsluiting van de traanafvoerwegen is ontstaan door een deficiënte traanpomp. Het wordt gediagnosticeerd met de proef van Anel. Het wordt behandeld met dacrycystorinostomie, ofwel een nieuwe verbinding tussen de neusholte en het oog.

Leerboek Oogheelkunde, H9: Conjunctivitis en Aandoeningen van de Uvea

• Back to top

  Degeneratieve processen van de conjunctiva

Pterygium en pinguecula zijn een reactie op frequente blootstelling aan de zon, weer en wind. Het zijn degeneratieve processen van de bulbaire conjunctiva. Een groot pterygium zorgt voor irritatie en slecht zicht dat wordt veroorzaakt door astigmatisme. Het wordt behandeld met een operatie. Pinguecula zorgt voor een grijs gele verhevenheid van de conjunctiva in de oogspleet. Het moet behandeld worden met uitleg over de aandoening. Arcus sinilis, of arcus lipoides bij jongvolwassenen en kinderen is een ringvormende corneatroebeling parallel aan de limbus. Bij kinderen en jongvolwassenen komt het met name voor bij vetstofwisselingsstoornissen.

Cataract is een vertroebeling van de lens die bij elk mens in zijn leven zal optreden. Het leidt tot visus daling, lichtverstrooiing en uiteindelijke blindheid. Een vroege staar ontwikkeld zich progressief naar een rijpe staar volgens de volgende stappen: cataracta incipiens (visus >0,5), cataracta immatura (visus > 0,3) en cataracta matura (visus 1/300). De matura versie (herkenbaar aan een witte pupil) kan overgaan in hypermatuur (o.a. morgagnicataract) waarbij de lens loskomt in de voorste oogkamer, dit is erg pijnlijk en gaat gepaard met ontstekingen.

Oorzaken

De lens bestaat uit een kapsel, gelaagde schors en een kern. Het type cataract ligt aan de aangedane laag, hierin vinden specifieke lensstofwisselingen plaats die verstoord kunnen zijn. De concentratie eiwitten en antioxidanten (glutathion en ascorbinezuur) kunnen veranderd zijn. Mensen die lijden aan stofwisselingsziekten, diabetes, ondervoeding, diarree, mensen die zijn blootgesteld aan elektromagnetische straling en ouderen zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van cataract. Cataracta senilis wordt het meest gezien, 25% van de 80+ers lijdt hieraan. Meestal is dit dubbelzijdig aanwezig en verloopt het progressief. De meest voorkomende vormen van cataract zijn het spakencataract, kerncataract en cataract van de achterste schors. Traumatisch cataract ontstaat door stomp letsel of penetratie. Het geeft vertroebeling tegen het achterste kapsel wat na dagen of weken kan lijken op een zonnebloem / ster, ook dit kan een cataracta matura worden. Wanneer de penetratie helemaal door de cornea is gegaan kan de vertroebeling totaal worden, anders is het lokaal. Bij congenitaal cataract is één lamel aangedaan (lamellair cataract), het ontstaat uit het niets of na een infectie met rubella of toxoplasmose. Langdurig prednison gebruik of prednison gebruik tijdens de zwangerschap kan secundair cataract veroorzaken (in het laatste geval bij kinderen). Ook kan bestraling met infrarood licht of röntgen straling cataract veroorzaken, evenals stofwisselingsziekten zoals diabetes mellitus, galactosemie en hypocalciaemie. Cataract komt ook veel voor als onderdeel van syndromen, zoals bij mensen met het syndroom van down en het syndroom van Marfan. Bij diabetes vindt een schommeling van de refractie plaats, omdat het vochtbalans van de lens veranderd door wisselende bloedsuiker gehaltes.

Klachten

Door de vertroebeling van de lens heeft lichtinval een groot effect op het zicht. Wanneer het buiten schemert is de pupil groot en kan men beter zien, bij laagstaande zon kan men om dezelfde reden erg slecht zien. Dit komt door lichtverstrooiing van de troebele lens waardoor de brekingsindex veranderd, ook kleuren worden flets waargenomen. De visus daalt geleidelijk waarbij gezichten, ondertiteling en autorijden steeds moeilijk wordt. Bij een kerncataract kunnen mensen dichtbij weer goed gaan zien en zo van hun leesbril afkomen, dit komt omdat de lens boller wordt en door samentrekken van het corpus ciliaire nog boller komt te staan waardoor accommoderen makkelijker is. Bij spakencataract kan er een spaak precies voor de lens zitten, dan krijgt men monoculair dubbelzien. Cataract is niet pijnlijk tenzij er tegelijkertijd glaucoom of iritis optreedt.

Diagnose

Als de patiënt boven de 60 is, de visus daling geleidelijk plaatsvindt en de visus verbeterd bij de stenopeische opening wordt er gedacht aan een cataract. Daarbij wordt de diagnose gesteld wanneer de vertroebeling van de lens te zien is. Door de pupil te laten verwijderen en een spleetvormige lichtbundel in het oog te schijnen wordt het verschil in vertroebeling van de lens beter zichtbaar. Van belang is te onderzoeken of het oog ook cornea afwijkingen, glaucoom, macula degeneratie of diabetische retinopathie heeft. De behandeling van cataract is operatief. De staaroperatie is de laatste jaren erg populair geworden door zijn simpele ingreep en snelle resultaten toch blijven er complicaties die tot blindheid kunnen leiden.

Ten eerste behoort er informatie verschaft te worden over de ziekte, de mate waarin de patiënt aan cataract lijdt en de rol van lichtinval. Bij cataracta incipiens (visus >0,5) mag men blijven rijden, bij een cataracta immatura (visus > 0,3) wordt gesproken van slechtziendheid en mag rijden niet. Shared decision making is van belang voor het slagen van de operatie aangezien visus geen vast criterium is maar de hinder van het cataract wel. Als er plotselinge veranderingen plaatsvinden in het zicht, gezichtsuitval of lichtflitsen is acute behandeling van belang. De sterkte en positie van de kunstlens en de complicaties van een staaroperatie moeten ook worden uitgelegd. Mogelijkheden voor de behandeling technieken van cataract zijn:

• Monofocale kunstlenzen worden op de verte berekend, een leesbril nodig.

• Nabijcorrectie is geen leesbril meer nodig, voor de verte echter wel.

• Bij de monovisie wordt één oog gecorrigeerd voor de verte, het andere voor nabij.

Nieuw zijn de IOL's ; multifocale (eigenlijk bifocale), torische en accommoderende intra-oculaire lenzen. Voor de multifocale lens geldt dat een bril voor ver en dichtbij niet meer nodig is, de sterkte van de kunstlens moet heel precies worden berekend, exact centraal in de kapsel zak ingroeien en er kan lichtverstrooiing optreden. De patiënt mag geen andere oog ziekten hebben en beide ogen moeten behandeld worden op dezelfde manier. Voor de torische lens geldt dat het cilinderafwijkingen kan corrigeren.

De sterkte wordt berekend aan de hand van de kromming van de cornea, de diameter van het oog en de diepte. Aniseiconie is een storend verschil in beeldgrootte door een groot verschil in lens sterkte tussen beide ogen.

De locoregionale anesthesie bij de cataractoperatie kan op verschillende manieren plaatsvinden. Een retrobulbaire injectie gaat door de huid naar de achterzijde van het oog, het zorgt voor een goede verdoving echter bestaat er een kans op bloeding en dat er in het oog geprikt wordt. Bij een parabulbaire injectie is dat risico kleiner omdat er naast het oog geprikt wordt. Bij subtenonanesthesie wordt de conjunctiva ingeknipt zodat verdovingsmiddel in een canule achter de conjunctiva ingebracht kan worden. Druppel verdoving wordt ook gedaan, hierbij is geen prik nodig maar de bewegelijkheid van het oog blijft groot, bij zenuwachtige patiënten is dit niet mogelijk.

De operatietechnieken zijn onder te verdelen in intracapsulair (hierbij wordt de gehele lens met kapsel verwijderd) en extracapsulaire cataractextractie (ECCE). Bij ECCE wordt de inhoud verwijderd en blijft het kapsel aanwezig om stevigheid te geven aan de kunstlens. Een voorbeeld hiervan is facoemulsificatie. Hierbij wordt het lenskapsel open gemaakt en de lens door middel van ultrasone trillingen gefragmenteerd waardoor het opgezogen kan worden en wordt de kunstlens in het kapsel geplaatst. De apparatuur is duur en de technieklastig te leren, ook zijn er complicaties zoals het verliezen van zicht of het oog. Wel is er weinig napijn en geringe belasting van de cornea.

Beloop

De druppels die postoperatief gebruikt worden bestaan uit een combinatie van corticosteroïden, antibiotica en prostaglandineremmers. Afgeraden wordt om in de eerste week na de operatie activiteiten te verrichten waarbij druk in het lichaam opgebouwd wordt (rillen, persen). Algemene complicatie risico's zijn laag, waarbij slechter wordend visus een risico van 0,5 % heeft, over het algemeen kan 95% succes aangehouden worden. Complicaties zijn afhankelijk van de patiënt. Oudere patiënten hebben risico op hartinfarcten, ontregelde diabetes, trombose, dementie symptomen en zelden overleiden. Anticoagulantia worden over het algemeen niet gestopt voor de operatie. Tijdens de operatie zijn de mogelijke complicaties bloedingen (zichtvermindering tot gevolg), scheuren van het kapsel (mogelijk glasvochtverlies) en loslating van de zonula vezels (bewegelijkheid van de lens, beschadiging van de iris) waardoor de kunstlens niet goed gepositioneerd kan worden.

Bij de facoemulsificatie kan door de onderdruk de lens het glasvocht ingeduwd worden, een pars planavitrectomie operatie is dan nodig binnen één a twee weken om de achtergebleven lensdelen te verwijderen om glaucoom, uveitis en netvliesloslating te voorkomen. Een ernstige maar zeldzame complicatie is choroïdale bloeding waarbij de visus verloren kan gaan door naar buiten drukken van de lens, het glasvocht en de retina. Na de operatie kan wondlekkage plaatsvinden. Ook een verdikking van de cornea door het spoelen of de facoenergie kan voorkomen, vooral bij patiënten met aandoening van het cornea-endotheel. Meestal verdwijnt de verdikking binnen een paar dagen tot weken, zo niet, is een corneatransplantatie de aangewezen behandeling.

Bij 3% van de operaties vindt een kapselruptuur plaats, met lensluxaties. netvliesloslating en macula-oedeem tot gevolg. Endoftamitis is een gevreesde complicatie. Pijn, visusdaling, roodheid, hypopyon (pus in de voorste oogkamer) en glasvochttroebelingen zijn symptomen hiervoor. Acuut moet er gekweekt worden welke bacterie aanwezig is, intensief gebruik van ontstekingsremmers en antibiotica worden gegeven. Soms is de retina irreversibel beschadigd en blijft de visus achter. Antibiotica wordt tijdens de operatie gegeven ter preventie. Nastaar vindt plaats bij 5-10% van de patiënten, hierdoor verdikt het achterkapsel waardoor de visus progressief daalt. Het wordt behandeld door middel van een laserbehandeling, dit geeft risico op netvliesloslating en macula-oedeem. Bij bijkomende oogaandoeningen is een verminderd herstel van de visus te verwachten.

Leerboek Oogheelkunde, H10: Afwijkingen van het Hoornvlies

Keratitis is een ontsteking van de cornea die veroorzaakt wordt door een virus, bacterie, schimmel, of amoebe. Het zorgt voor pijn, tranen, lichtschuwheid, conjunctivale vaatinjectie, gezichtsscherpte daling en halo’s en pericorneale of ciliaire roodheid. Een spoedindicatie is vereist. Het wordt gediagnosticeerd met fluorescentie, waarbij de epitheeldefecten van de cornea gekleurd worden met blauw licht. Het wordt behandeld met antibacteriële of antivirale middelen. Herpes geïnduceerde keratitis is recidiverend en kan blijvende littekens van de cornea veroorzaken.

• Ogen die droog zijn

Droge ogen wordt veroorzaakt door traanfilminstabiliteit bij disfunctie van de Meibomklier een tekort aan waterige traanfilm, of traanfilmproductie insufficiëntie. Het zorgt voor irritatie, branderigheid, wazig zien, pijn, jeuk en tranen. Traanfilminstabiliteit wordt gediagnosticeerd met een spleetlamp, waarbij obstructie van de Meibomklier te zien is, maar ook een schuimende, vettige traanfilm, verhoogde viscositeit, onregelmatige ooglidranden, teleangiëctastieën en een korte tear break-up van de traanfilm. Het wordt behandeld door massage van de oogleden, hygiëne van de oogleden, lubricantia en warme kompressen. Traanfilm insufficiëntie wordt gediagnosticeerd met de Schirmer-test waarbij de traanproductie wordt gemeten. Er zijn punctata op de cornea, de traanmeniscus is laag of afwezig en de conjunctiva hyperemisch. Het wordt behandeld met lubricantia, traanpuntafsluiting door een punctumplug, cauterisatie en minimalisatie van de verdamping door een kappenbril.

• De keratoconus

Keratoconus wordt veroorzaakt door veel wrijven in de ogen, allergische reacties en Downsyndroom en zorgt voor een verminderde gezichtsscherpte door een kromming van het hoornvlies en verdunning van de uitbochting van de cornea. Het start tijdens de puberteit en is progressief. Het wordt behandeld met harde contactlenzen, crosslinking, ringsegmenten en transplantatie van de cornea. Transplantatie van de cornea houdt in dat het aangedane deel, of de gehele cornea wordt vervangen door donorweefsel. Na de operatie is gebruik van corticosteroïd oogdruppels essentieel ter voorkoming van afstoting. Corneaweefsel kan verwijderd worden met behulp van excimerlaserbehandeling (PRK-LASEK, LASIK) om de breking van de cornea te veranderen. Corneaweefsel kan afgevlakt worden bij myopie en puntiger gemaakt worden bij hypermetrie.

Leerboek Oogheelkunde, H11: Glaucoom

Paragraaf 1

Glaucoom wordt beschreven als een; chronische progressieve anterieure nervus opticusneuropathie met en karakteristieke exclavatie van de papil en daarbij behorende typische gezichtsvelduitval. Een risicofactor voor het ontstaan van glaucoom is door een verhoogde intra-oculaire druk (IOD). Tevens neemt de kans op gezichtsvelduitval toe bij het stijgen van de IOD. Andere risicofactoren voor het ontstaan van glaucoom zijn; een positieve familieanamnese voor glaucoom, de leeftijd, het negroïde ras, ernstige myopie, hart- en vaatziekten, stoornissen in de doorbloeding van de oogzenuw en diabetes mellitus. De indeling van glaucoom wordt gebaseerd op de wijdte van de voorste oogkamer. De wijdte van de oogkamer kan bepaald worden via gonioscopie.

Vormen openkamerhoekglaucoom

Bij een openkamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek wijd open. Ter hoogte van het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject wordt de weerstand van het kamerwater gevormd. Een primaire openkamerhoekglaucoom is de meest voorkomende vorm van glaucoom. Bij deze vorm is er een verhoogde IOD, papil exclavatie en gezichtsvelduitval. In het geval van een normaledrukglaucoom ontstaat het ziektebeeld bij een normale IOD. Bij deze vorm spelen juist de andere bovengenoemde risicofactoren een rol bij het ontstaan. Bij de oculaire hypertensie is de IOD wel verhoogd, maar zijn juist de papil en het gezichtsveld normaal. Als laatste is er de glaucoomverdacht, hierbij laat de papil een voor glaucoom verdachte exclavatie zien met normaal gezichtsveld.

Vormen geslotenkamerhoekglaucoom

In tegenstelling tot de openkamerhoekglaucoom, is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten bij een geslotenkamerhoekglaucoom. Hierdoor ondervindt het kamerwater een pathologische weerstand al voordat dit het trabekelsysteem bereikt. in het geval van een acuut glaucoom treedt er binnen enkele uren een forse en plotselinge stijging van de IOD op. In het geval van de chronische of intermitterend geslotenkamerhoekglaucoom is de kamerhoek chronisch of intermitterend afgesloten. Hierdoor ontstaan er drukpieken. Via een provocatietest door middel van pupilverwijding kan de diagnose worden gesteld. In het geval van een congenitaal glaucoom ontstaat door de verhoogde IOD een abnormaal groot oog. Dit wordt een buftalmie, oftewel koeienoog genoemd.

Klinische verschijnselen openkamerglaucoom

Bij de meeste vormen van openkamerglaucoom ontstaan er niet of nauwelijks klachten. Doordat de uitval vaak asymmetrisch en mid-periferie van het gezichtsveld plaatsvindt, wordt het vaak niet door de patiënt opgemerkt. Tevens zal de patiënt geen visus klachten hebben, aangezien het centrale deel het langst behouden blijft. Indien er uiteindelijke grotere beschadiging optreed, zijn deze onomkeerbaar. Voor het stellen van de diagnose openkamerhoekglaucoom bestaat uit het afnemen van de anamnese, het verrichten van een oogdrukmeting, fundoscopie en gezichtsveldonderzoek.

Bij de anamnese moet er gevraagd worden naar het voorkomen van glaucoom in de familie, het medicijngebruik en het voorkomen van hart- en vaatziekten en hypertensie. Via fundoscopie kan de exclavatie van de papil worden aangetoond. Om te beoordelen van het ziektebeeld is gestabiliseerd kan de oogzenuw vervolgd worden om veranderingen op te merken. In het eindstadium van glaucoom ontstaat vaak een temporale gezichtsveldrest en is de patiënt blind.

Behandeling openkamerhoekglaucoom

De behandeling van glaucoom is gericht op het afremmen dan wel stoppen van de progressie van gezichtsvelduitval en op de verlaging van de IOD. In het merendeel van de gevallen moeten patiënten één of meer oogdruppels gebruiken. Een andere behandeling is vooral gericht om de doorbloeding van de oogzenuw te beschermen tegen schade. Dit wordt ook wel neuroprotectie genoemd. Een openkamerhoekglaucoom wordt behandeld met medicatie, laserbehandeling en operatie. Normaledrukglaucoom wordt op dezelfde manier behandeld als een openkamerhoekglaucoom. Een laserbehandeling wordt uitgevoerd als de druk onvoldoende daalt door medicatie, wanneer de patiënt allergisch is voor oogdruppels of die niet kan gebruiken door bijvoorbeeld artrose. Via een laser worden er kleine effecten aangebracht op de plaats van het trabekelsysteem. Hierdoor worden de poriën open getrokken. Dit heeft als gevolg dat de weerstand voor het kamerwater afneemt en de oogdruk kan dalen. Het oogdruk verminderde effect is vaak tijdelijk via een laserbehandeling en kan één keer herhaald worden.

Filtrerende chirurgie

Als de oogdruk onvoldoende daalt na medicatie en laserbehandeling kan filtrerende chirurgie worden uitgevoerd. Bij deze ingreep wordt het gezichtsveld niet verbeterd, maar wel bewaard. Binnen de filtrerende chirurgie wordt trabeculectomie als standaard therapie gebruikt. Hierbij wordt er een overloop tussen de voorste oogkamer en de subconjunctivale ruimte gecreëerd, waardoor de afvoer van het kamerwater verbeterd wordt.

Complicaties na behandeling openkamerhoekglaucoom

De voorste oogkamer kan tijdelijk ondiep of opgeheven zijn. Daarnaast kan het oog gaan zwellen. Deze complicaties zijn vaak van korte duur. Op langere termijn kan er cataract of een intra-oculaire infectie ontstaan.

Klachten geslotenkamerglaucoom

De klachten van een geslotenkamerglaucoom zijn vaak in tegenstelling tot een openkamerglaucoom wel aanwezig. Indien de IOD plotseling sterk toeneemt kan de patiënt pijn aan het aangedane oog opmerken. Door oedeemvorming van het epitheel van de cornea is de visus zeer slecht. Hierbij worden gekleurde kringen, halo’s genaamd, rond de lichtbronnen gezien. Ook is er vaak roodheid en een lichtstijve pupil aantoonbaar.

Diagnostiek geslotenkamerglaucoom

Bij het stellen van de diagnose wordt de oogdruk vast gesteld en de diepte van de voorste oogkamer beoordeeld met strijklicht. Daarnaast zijn er bij de uitwendige inspectie duidelijke afwijkingen aan de ogen zichtbaar. Het oog vertoont forse roodheid, een doffe cornea, een ondiepe voorste oogkamer en een middelwijde lichtstijve pupil.

Behandeling geslotenkamerglaucoom

De behandeling van een acuut glaucoom bestaat uit het toedienen van oogdruppels, timolol en een tablet acetazolamide. Voor verdere behandeling kan er laser en chirurgische iridectomie plaatsvinden. Bij een chronisch geslotenkamerhoekglaucoom kunnen er verklevingen ontstaan en zal soms een filtrerende operatie nodig zijn.

Leerboek Oogheelkunde, H13: Retinale Afwijkingen

Paragraaf 3, 5.4 en 5.6

In het geval van leeftijdgebonden maculadegeneratie (LMD) treedt er een slijtageproces in het centrale deel van het netvlies op het niveau van de gele vlek (macula lutea) op. Het gele pigment van de macula heeft een antioxiderende werking en beschermt het oog tegen schadelijk ultraviolet licht. LMD ontstaat vanaf het 55^e levensjaar en is de belangrijkste oorzaak van permanente slechtziendheid en blindheid bij ouderen. Andere risicofactoren voor LMD zijn; genetische polymorfismen, voeding, roken en het vrouwelijk geslacht. Door de vergrijzing is LMD een maatschappelijk probleem geworden.

Verschijningsvormen
LMD wordt onderverdeeld in een droge en een natte (exsudatieve) vorm. Bij de droge vorm van LMD ontstaan veelvuldige puntvormige ophopingen van afvalstoffen in de maculastreek. Deze afvalstoffen zijn afkomstig van het metabolisme in het retinale pigmentepitheel. Bij de natte vorm van LMD groeien er nieuwe gevormde bloedvaten vanuit het vaatvlies in de macula. De droge vorm komt het vaakst voor en kan overgaan in de natte vorm. Bij de droge LMD ontstaat er een geleidelijke centrale visusdaling. Bij de natte LMD daarentegen ontstaat er een snelle visusdaling.

Diagnostiek en behandeling van LMD

Als een oudere patiënt klachten presenteert als visusdaling en metamorfopsie, is dit een reden voor doorverwijzing. De diagnose kan door een oogarts worden gesteld met behulp van fundoscopie en een OCT. Voor de droge LMD is geen behandeling mogelijk. Voor de natte vorm van LMD is wel een behandeling mogelijk via intravitreale angiogeneseremmers. Het risico van deze behandeling is het optreden van een infectie van het hele oog. Een verminderde prevalentie van LMD kan gerealiseerd worden door een voedingsprobleem met veel fruit en donkergroene bladgroenten, maïs en eidooiers. Indien de patiënt rookt, wordt dit sterk afgeraden.

Leerboek Oogheelkunde, H14: Neuro-oftalmologie

Neuro-oftalmologie bestaat uit aandoeningen van de afferente, efferente en autonome banen van het oog en overige neurologische ziekten van het oog. Eenzijdige gezichtsvelddefecten duiden op een prechiasmale lokalisatie. Homonieme gezichtsvelddefecten duiden op een retrochiasmale lokalisatie in de contralaterale tractus opticus, radiatio optica, of occipitale cortex en worden veroorzaakt door een CVA. Bitemporale gezichtsvelddefecten duiden op een chiasmale lokalisatie. Ze worden aangetoond met perimetrie. Opticusneuropathie wordt veroorzaakt door auto-immuniteit, vasculair-ischemie, infecties, tumoren en compressie, ontstekingen en infiltraties, trauma’s, intoxicaties en deficiëntie, hereditair en congenitale malformaties van de nervus opticus. Het zorgt voor afwijkingen van pupilreacties, contrast- en kleurenzien, visus en gezichtsvelden, het fundoscopisch aspect van de papil, de geleiding van de nervus opticus en de beeldvorming van deze zenuw.

• De neuritis optica

Neuritis optica zorgt voor een tijdelijk visusverlies en pijn bij oogbewegingen wanneer het een retrobulbaire lokalisatie heeft. Het wordt gediagnosticeerd door fundoscopie en aanwezigheid van RAPD. Typische neuritis optica zorgt voor “TYPICAL” kenmerken, zoals verlies van visus, jong volwassenen, pijn bij oogbewegingen, niet eenduidige bevindingen, centraal scotoom, afferent pupil defect en LHON (Leber opticusneuropathie) is afwezig in de familie. Het wordt geassocieerd met MS.

• Opticusneuropathie

Opticusneuropathie kan veroorzaakt worden door tumorcompressie en zorgt voor gezichtsvelduitval. Opticusneuropathie kan ook veroorzaakt worden door een verhoogde intracraniële druk en zorgt voor hoofdpijn, misselijkheid en braken, soms ook dubbelzien. Het wordt gediagnosticeerd door fundoscopie. Er vindt een belemmering plaats van het transport van axoplasma in de axonen, waardoor zwelling van de papillen optreedt. Opticusneuropathie kan ook veroorzaakt worden door ischemie en wordt ook wel AION (anterieure ischemische opticusneuropathie) genoemd, of het wordt veroorzaakt door arteriitis temporalis. Dit zorgt voor een gezwollen, pijnlijke arteria temporalis en temporale hoofdpijn. Er treedt acute visusdaling met gezichtsuitval en ischemisch papiloedeem op met splinterbloedingen op de papilrand. LHON staat voor Leber Hereditaire Optische Neuropathie en wordt gekenmerkt door een dubbelzijdige opticusneuropathie.

De oogbewegingsstoornissen

Oogbewegingsstoornissen worden veroorzaakt door neurogene, myogene of mechanische factoren en zijn efferent. De laesies kunnen supranucleair, internucleuair en infranucleair zitten en ze moeten aan de hand van een Hess-schema geanalyseerd worden. Myogene oogbewegingsstoornissen passen bij de ziekte van Graves. De nervus oculomotorius kan compleet aangedaan zijn en zorgt voor bewegingsbeperkingen van het oog, met uitzondering van abductie en strabismus divergens, ptosis, mydriasis en accommodatie uitval.

De aangedane nervus trochlearis zorgt voor heffingsbeperking van het oog in adductiestand, torticollis (hoofd kantelt naar contralateraal voor compensatie) en torsioneel strabismus. De aangedane nervus abducens zorgt voor abductiebeperking van het oog, torticollis en strabismus convergens. Oogbewegingsstoornissen zorgen voor dubbelzien. Papiloedeem, anisocorie, verworven nystagmus, gezichtsvelduitval, uitval van de corneasensibiliteit, dubbelzijdigheid van aandoening en progressie van uitvalsverschijnselen zijn alarmsignalen.

• Afwijkende pupilvorm

Coloboom van de iris is een sluitingsdefect van het embryo aan de onderzijde. Ectopia pupillae is een congenitaal erfelijke oogafwijking. Cornea of scleraperforatie is een wond waarbij de iris of corpus ciliaire is ingeklemd. Iridectomie kan ontstaan na een chirurgische behandeling. Alle afwijkingen worden gekenmerkt door een niet-ronde excentrische pupil.

Afwijkende pupilgrootte

Intoxicatie of gebruik van drugs kan bilaterale abnormale pupilgrootte veroorzaken. Zowel sympathische als parasympatische vezels beïnvloeden de pupilgrootte.

• Afwijkende pupilreactie

Anisocorie wordt veroorzaakt door een aneurysma of tumor cerebri en zorgt voor uitval van de nervus oculomotorius en een wijde pupil. Wanneer sprake is van miosis, ptosis en anhidroses wordt gesproken van het syndroom van Horner. Wanneer er sprake is van mydriasis en een afwezige of verminderde pupilreactie wordt gesproken van het syndroom van Adie. Light-near dissociation is een aanwezige pupilreactie bij dichtbij zien en een afwezige lichtreactie.

• Myasthenia Gravis

MS is een auto-immuunziekte die zorgt voor neuritis optica, internucleaire oftalmoplegie en gestoorde gladde volgbewegingen van de ogen. Er vindt neurodegeneratie plaats met relapsing-remitting (RRMS) en het is primair of secundair progressief. Het wordt gediagnosticeerd met MRI en VEP.

• Ziekte van Von Recklinghausen

Neurofibromatose type 1, of de ziekte van Von Recklinghausen wordt veroorzaakt door een autosomaal dominant neurocutaan syndroom en zorgt voor zenuwstelseltumoren en soms Lisch-noduli.

• Tumor van de cerebri

Tumor cerebri wordt veroorzaakt door een verhoogde liquordruk, of neuronale compressie. Verhoogde liquordruk kan zorgen voor een geleidelijke zwelling en onscherpte van de nervus opticus papillen (stuwingspapil). Stuwingspapillen kunnen ook worden veroorzaakt door pseudotumor cerebri en idiopathische intracraniale hypertensie. Neuronale compressie kan zorgen voor uitval van het gezichtsveld, soms met visusverlies. Papilatrofie is het bleek worden van de scherp begrensde papil. Opticusatrofie is het uitvallen van het gezichtsveld als gevolg van atrofie van de nervus opticus. Anisocorie kan ook veroorzaakt worden door compressie van de banen die zorgen voor oculomotoriek.

• Cerebrovasculair accident

CVA veroorzaakt een geïsoleerde, acute homonieme hemianopsie door occlusie van de arterie cerebri posterior. Faciale hemiplegie veroorzaakt lagoftalmie (niet kunnen sluiten van het oog) en diplopie. Blikparese ontstaat bij laesies van het mesencefalon.

• Myasthenia gravis en chronische progressieve externe oftalmoplegie

Oftalmoplegie, diplopie en ptosis zorgen voor oogbewegingsbeperking. Myasthenia gravis wordt veroorzaakt door een stoornis in de overdracht van acetylcholine en zorgt voor variërende ptosis en oftalmoplegie. Chronisch progressieve externe oftalmoplegie (CPEO) zorgt voor symmetrische, dubbelzijdige en langzaam progressieve oftalmoplegie met ptosis en divergent strabismus.

• Hoofdpijn

Migraine wordt onderscheiden in gewone en klassieke migraine. Bij gewone migraine zijn aura’s niet aanwezig, bij klassieke migraine wel. Het zorgt voor fotofobie, misselijkheid en braken en visuele aura’s die leiden tot periodieke halfzijdige kloppende hoofdpijn. Scotoma scintillans manifesteert zich in homonieme gezichtsvelden. Het is een flikkerend scotoom dat eerst groter wordt en vervolgens weer kleiner in een tijdsbestek van 30 minuten. Clusterhoofdpijn zorgt voor halfzijdige felle hoofdpijn rond het oog en de slaap en bewegingsdrang.

Leerboek Oogheelkunde, H15: Oogletsels

Volgens de WHO is er sprake van blindheid als de visus van het beste oog minder dan 0,05 bedraagt of het gezichtsveld van het beste oog minder dan 10 graden bedraagt. Er is sprake van slechtziendheid als de best gecorrigeerde gezichtsscherpte minder dan 0,3 bedraagt. Bij deze criteria wordt geen rekening gehouden met kleurenblindheid, hinder door verblinding en motorische aandoeningen. Het ervaren van een visusbeperking hangt samen met de plaats die het individu in de maatschappij heeft. Hierbij spelen de volgende aspecten een rol; leefsituatie, woonomgeving, beroep, vrijetijdsbesteding en cultuur.

De International classification of functioning, disability and health (ICF) is ontwikkeld om de relatie tussen de gevolgen van ziekte en hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand te beschrijven. Bij de gezondheidstoestand van de patiënt wordt er gekeken naar lichamelijke, individuele en maatschappelijke principes. Ook wordt er gekeken naar persoonlijke factoren.

Prevalentie van visusbeperkingen

In het rapport Epidemiologie van visuele beperkingen en een demografische verkenning staat de hoogte van de prevalentie van visuele beperkingen in Nederland genoemd. De prevalentie van blindheid en slechtziendheid is het hoogst in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Naarmate men ouder wordt neemt de prevalentie van blindheid en slechtziendheid sterk toe. De meest voorkomende oorzaak van blindheid is maculadegeneratie, gevolgd door cataract.

Revalidatie
De revalidatie bij patiënten met een visus beperking is gericht om de betrokkene te steunen en met zijn of haar visuele beperking om te leren gaan. Het beoogde doel is het creëren van een optimale integratie in het maatschappelijk verkeer. Indien een visuele beperking kan worden verminderd of gecompenseerd via hulpmiddelen, is een verwijzing naar een low vision gespecialiseerde optometrist op haar plaats. Voorbeelden die een low vision-optometrist gebruikt zijn, loepen, telescoopbrillen, filterbrillen en elektronische hulpmiddelen.

Visusbeperkingen bij kleine kinderen

Wanneer kinderen van 0 tot 6 jaar een visuele beperking hebben, bestaat er de mogelijkheid om vroege begeleiding te krijgen. Hierbij worden de kinderen en ouders betrokken en wordt de ontwikkeling en opvoeding ondersteund. Ook leert de ontwikkelingsbegeleider kinderen bij het aanleren van praktische vaardigheden. Het onderwijs bij kinderen met een visuele beperking is verschillend van het reguliere onderwijs. Er wordt gebruik gemaakt van braille, training van de restvisus, oriëntatie en mobiliteit en activiteiten in het dagelijks leven. Daarnaast vindt het onderwijs plaats in kleine groepen.

Woonvoorzieningen
Er bestaan woonvoorzieningen die patiënten opvangen met visus problemen en die de mogelijkheden bieden voor begeleid zelfstandig wonen. Voor ouderen zijn er woon- en zorgcentra, die ook voorzieningen bieden voor zelfstandig wonende ouderen.

Het beeld vergroten

Als de visus onvoldoende is om te kunnen lezen kan er gebruik gemaakt worden van een vergroting. Dit kan via vergroting van de letters van een tekst, of door gebruik te maken van een vergrotend hulpmiddel die de letters vergroot. Als dit te weinig resultaat geeft kan er gebruikt worden gemaakt van en beeldschermloep. Hierbij wordt de tekst onder een camera geplaatst en vergroot weergegeven op een beeldscherm. Overige hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt zijn onder andere de blindenherkennigsstok, speciale horloges, weegschalen en speciale telefoons.

The Immune System, H1: Elements of the Immune System

Pagina 5-12

De immunologie is de wetenschap die kijkt naar de mechanismen van bescherming tegen invasie door andere organismen. Deze organismen repliceren zich doorgaans zeer snel, waardoor zelfs kleine infecties in afwezigheid van een actief immuunsysteem fataal kunnen zijn. Het duurt even voordat de immuunreactie op gang komt, waardoor alle mensen infecties krijgen. Pas als een infectie is doorgemaakt, kan een persoon immuun worden voor dit organisme. Ditzelfde mechanisme wordt toegepast bij vaccinatie, maar dan met een versie van het organisme dat geen ziekte veroorzaakt.

De aspecifieke immuniteit is de eerste afweer. Het bestaat uit mechanische, chemische en microbiologische barrières, en reacties die direct infecties tegenhouden voordat ze überhaupt kunnen beginnen. Wanneer dit niet (goed genoeg) werkt, komt de specifieke immuniteit op gang, deze werkt specifieker tegen het organisme zelf. Ook vormt deze na uitroeiing van het organisme langdurige immuniteit om herhaling te voorkomen.

Commensalen zijn de goedaardige micro-organismen die in en op de mens leven. In een volwassene zijn er bijvoorbeeld al meer dan 500 soorten in de darmen en wegen ze samen bijna een kilo. Er bevinden zich commensalen op de huid, in de mond en in de vagina. De bacterie Escherichia coli (E. coli) helpt mensen met het verteren van bepaald voedsel, maar beschermt ook tegen andere, ziekte-veroorzakende bacteriën. Als een persoon een antibioticakuur heeft gevolgd, gaat ook een groot deel van de darmflora dood. Hierdoor krijgen opportunisten zoals Clostridium difficile kans om te koloniseren en de darmen te infecteren.

Pathogenen zijn alle organismen die potentieel ziekte kunnen veroorzaken, ook wel ziekteverwekkers. Pathogenen worden opgedeeld in vier groepen: bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Alle vier bestaan ze in verschillende vormen (zie figuur 1.3). Opportunistische pathogenen kunnen normaliter zonder ziekte te veroorzaken voorkomen. Alleen bij een verminderde afweer of op een andere plek in het lichaam kunnen ze kwaad. Deze hoeven om ziekte te bestrijden dan ook niet uitgeroeid te worden, maar alleen teruggebracht naar normale niveaus. Endemische ziekten zijn ziekten die veel voorkomen in een populatie, maar die over het algemeen vaak op jonge leeftijd al overwonnen worden. Voorbeelden zijn de mazelen, waterpokken en malaria. Het epitheel en de keratinocyten van de huid is de eerste verdediging tegen infectie. Epitheel is een generieke naam voor de laag cellen die de buitenkant van het lichaam bedekt, en is dus ook te vinden in de respiratoire, gastro-intestinale en urogenitale tracti.

Hier wordt het ook wel mucosa genoemd, naar de mucus (slijm) dat ze constant secreteren. Mucus bevat glycoproteïnen, proteoglycanen en enzymen die beschermen tegen infecties. Alle epithelia scheiden antimicrobiële stoffen uit, die defensinen heten. Talg bevat vet- en lactaatzuren, tranen en speeksel bevatten lysozymen en de maag, vagina en de huid hebben een zuur milieu.

Daarnaast dragen surfactans, antimicrobiële peptiden en enzymen bij aan de chemische barrière. De epitheelcellen zijn mechanisch verbonden met tight junctions en de cilia in de longen en neusholte vangen ziekteverwekkers op. De normale microbiota vormen ook een barrière. Wanneer deze mechanische, chemische en microbiologische mechanismen falen, komt het aspecifieke immuunsysteem in actie.

Het aspecifieke immuunsysteem reageert snel en zorgt dat de meeste infecties binnen een paar dagen zijn opgelost zonder dat het lichaam ziek wordt. Deze reactie bestaat uit twee delen. Als eerste herkent het dat er een pathogeen is via oppervlaktereceptoren en geactiveerde serumeiwitten van het complementsysteem maken een covalente verbinding met het pathogeen. Na het markeren van het pathogeen als gevaarlijk, worden destructieve effectormechanismen gerekruteerd. Het geheel bindt aan een witte bloedcel en wordt het door middel van fagocytose opgenomen en vernietigd.

Wanneer cellen of eiwitten merken dat er pathogenen zijn, secreteren ze cytokinen, die het aspecifieke immuunsysteem activeren. Als gevolg hiervan raakt het aangedane weefsel ontstoken. De symptomen van een ontsteking, ook wel inflammatie, zijn rudor (roodheid), dolor (pijn), calor (warmte) en tumor (zwelling). Dit wordt dus niet veroorzaakt door de infectie, maar door de reactie van het immuunsysteem. Cytokinen zorgen namelijk voor lokale vasodilatatie. Hierdoor neemt de doorbloeding toe, wat zorgt voor roodheid en warmte. Vasodilatatie zorgt ook voor een toegenomen permeabiliteit voor vloeistof, eiwitten en ontstekingscellen door het endotheel. Hierdoor ontstaat ontsteking en oedeem (zwelling. Dit oedeem geeft extra druk op zenuwuiteinden, wat weer leidt tot pijn.

Mensen met een slechte voedingstoestand, slaaptekort of die door andere redenen stress ondervinden, hebben een grotere kans dat deze eerste afweer niet goed genoeg werkt. De aspecifieke respons zorgt dan voor vertraging van de infectie, terwijl het om hulp vraagt aan het verworven immuunsysteem, wat bestaat uit lymfocyten. De aspecifieke afweerrespons is snel (uren), constant en reageert voor elke pathogeen gelijk. Bij specifieke immuniteit is er een snelle (dagen tot weken), variabele respons die zich versterkt. De oppervlakte-receptoren, die lymfocyten gebruiken om pathogenen te herkennen, zijn allemaal van hetzelfde moleculaire type maar wel zeer pathogeen specifiek. Alleen die lymfocyten met de juiste receptor worden actief en differentiëren en prolifereren om grote aantallen effectorcellen te produceren. Dit heet klonale selectie en ontwikkeling. Deze reactie komt ongeveer een week na infectie op gang.

Aspecifieke en specifieke immuniteiten zorgen er samen voor dat een primaire infectie wordt verwijderd uit het lichaam. Bij een gebrek aan aspecifieke afweer, zal een ongecontroleerde infectie optreden. Bij gebrek aan specifieke afweer, wordt de infectie deels, maar nooit geheel verwijderd. Een aantal van de geactiveerde lymfocyten vormt het immunologische geheugen, waardoor bij een volgende aanraking met de pathogeen een snellere en sterkere reactie kan optreden. Deze reactie wordt dan de secundaire immuunrespons genoemd.

The Immune System, H12: Over-reactions of the Immune System

Bij overgevoeligheid van het afweersysteem kan schade en zelfs een chronische ziekte ontstaan. Er zijn 4 typen overgevoeligheid:

• Type I zijn allergische reacties. Een bepaald (vaak een parasiet-afgeleid) antigeen bindt aan een antigeen-specifieke IgE-receptor op een mestcel of granulocyt, waarbij vervolgens de cel degranuleert en zijn inhoud (histamine) afgeeft aan het bloed. Histamine zorgt voor de inflammatoire reactie.

• Type II zijn cytotoxische reacties doordat IgG (IgM en IgA) bindt aan de cel-oppervlakte van lichaamseigen antigenen. Door complement activatie en fagocytose worden deze cellen uiteindelijk vernietigd.

• Type III zijn immuuncomplexreacties door IgG (IgM en IgA) die aan opgeloste antigenen binden. De complexen die hierbij ontstaan zorgen voor verstoppingen in capillairen in bijvoorbeeld de longen of nieren.

• Type IV wordt gemedieerd door T-effectorcellen. Het treedt op wanneer kleine reactieve oplosbare moleculen door het celmembraan migreren en intracellulair aan eiwitten binden. De eiwitten gaan kapot, wat abnormale peptiden oplevert. HLA-klasse I moleculen binden het antigene peptide en zetten en CD4 TH1-celrespons op gang. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij gif, zorgen HLA-2 moleculen ervoor dat er ook een CD8 T-celrespons ontstaat. Het kan 1-3 dagen duren voordat er symptomen komen en wordt ook wel de vertraagde hypersensitiviteit genoemd.

De eerste keer dat een individu in aanraking komt met een antigeen (bijvoorbeeld pollen), wordt het antigeen gepresenteerd door dendrocyten, die naïeve T-cellen activeren tot TH2-cellen. Deze produceren IL-4, wat de B-cel stimuleert tot isotype switching van IgM naar IgE. De geproduceerde IgE heeft een hoge affiniteit voor mestcellen en gaat binding aan. Het individu is dan gesensitiseerd. Bij een volgend contact met het antigeen, bindt het antigeen aan de IgE-receptoren op de mestcellen, basofielen en eosinofielen, wat leidt tot degranulatie van de cel. Dit wekt een allergische reactie op.

Twee belangrijke kenmerken van antigeenreceptoren op deze mestcellen, basofielen of geactiveerde eosinofielen, zijn dat ze na binding direct operatief zijn. Er vindt geen proliferatie of differentiatie plaats zoals bij B- en T-cellen. Daarnaast kan één cel verschillende antigeen-specifieke receptoren bevatten. Dit zorgt voor een snellere en sterkere reactie. Dit mechanisme werkt goed tegen parasieten, maar in landen waar deze zelden voorkomen kan het dus ook leiden tot overreacties. Omdat parasieten te groot zijn om te worden opgeruimd door macrofagen of neutrofielen, is de alternatieve strategie berust op fysieke lichaamskracht, zoals kuchen, diarree en krabben. Deze kracht, meestal in de mucosa, wordt opgewekt door degranulatie.

In de primaire respons tegen een antigeen, wordt IgM door isotype switching omgezet in voornamelijk IgG3 en een klein deel in IgE, de vroege adaptieve respons. Vervolgens vindt er omzetting plaats tot IgG1, IgG2 en als laatst IgG4 door somatische hypermutatie, die zorgen voor de formatie van immuuncomplexen. Sommige B-cellen kunnen IgG in een later stadium weer omzetten in IgE.

Mestcellen in het epitheel en de mucosa zorgen voor stabiele integriteit van het weefsel, alarmering van het immuunsysteem bij trauma of infectie en herstel van beschadigd weefsel. Een mestcel bestaat uit cytoplasma gevuld met 50-200 granulen, die afbrekende enzymen en inflammatoire mediators bevatten. Mestcellen geven ook andere signalen af met behulp van andere receptoren, wat de aanmaak en secretie van cytokinen stimuleert en de secretie van groeifactoren voor het herstel induceert. Mucosa mestcellen produceren protease tryptase en bindweefsel mestcellen chymotryptase. Effector T-cellen spelen een belangrijke rol in de aanmaak van mucosa mestcellen, want mensen met een T-cel immunodeficiëntie hebben alleen bindweefsel mestcellen.

Een van de belangrijke mediators is histamine, een aminederivaat van het aminozuur histidine. Bij acute allergische reacties is de H1 receptor op het epitheel van bloedvaten en gladde spiercellen betrokken. In de bloedvaten zorgt activatie van de receptor voor een grotere permeabiliteit, zo kunnen andere moleculen het weefsel in en ontstaat ter plekke een ontsteking. Gladde spiercellen trekken zich samen na binding met histamine, wat bijvoorbeeld voor constrictie van de luchtwegen leidt. Ten derde heeft het een effect op de mucosa, die meer mucus secreteert.
Daarnaast zorgen andere moleculen uit de granulen van mestcellen voor activatie van melloproteasen, die eiwitten van de extracellulaire matrix afbreken. TNF-α, ook een bestandsdeel van de granulen, versterkt tot slot het effect van histamine. Het stimuleert de expressie van adhesiemoleculen, waardoor nog meer leukocyten naar het ontstoken weefsel verplaatsen.

Naast inflammatoire mediators scheiden mestcellen ook andere mediatoren uit na activatie, waaronder leukotrinen, prostaglandine D2 en aspirine. Leukotrinen hebben hetzelfde effect als histamine, maar werken sterker en pas later. Prostaglandine D2 zorgt ook voor een verhoogde permeabiliteit en trekt neutrofielen aan. Aspirine daarentegen inactiveert prostaglandinen irreversibel en remt daarmee de ontstekingsreactie.

Eosinofielen, basofielen, neutrofielen en TH2 lymfocyten werken samen bij parasitaire infecties. Het doden van de parasiet is dan belangrijker dan de schade die het aanricht. Bij allergische reacties tegen onschadelijke stoffen heeft het echter geen voordelen.

Eerst wekken mestcellen een ontstekingsreactie op, gevolgd door eosinofielen en basofielen. Eosinofielen bevatten granulen met arginine-rijke basiseiwitten en zijn voornamelijk aanwezig in bindweefsel van de respiratoire, gastro-intestinale en urogenitale tractus. Ze laten toxische stoffen en inflammatoire mediatoren vrij om micro-organismen en parasieten te bestrijden. Een conditie waarbij er een overschot aan eosinofielen is wordt eosinofilie genoemd en kunnen klachten hebben van hartfalen en neuropathie. Basofielen bevatten vergelijkbare, maar niet identieke, mediatoren, waaronder IL-3, IL-5 en GM-CSF.

Basofielen brengen CD40 liganden tot expressie en zorgen voor de aanmaak van IgE en IgG4. Het meest allergie veroorzakende antigeen is een cysteïne protease afgeleid van D. pteronyssimus en kan worden verspreid door de lucht. Systematische studies worden verricht om parasitaire eiwitten te identificeren en ze te vergelijken met IgE in serum van allergische individuen. Overeenkomsten duiden erop dat allergieën mogelijk een consequentie zijn van antilichaam cross-reactiviteit.

Bepaalde mensen verkeren in een staat waarin ze een grotere kans hebben om IgE reacties tegen stoffen uit ons milieu op te wekken. Deze aanleg noemen we ook wel atopie. Genetica en omgevingsfactoren bepalen ieder voor de helft de kans op het ontwikkelen van een allergie. Een defect in één of twee kopieën van een gen kan leiden tot erfelijke immuundeficiënties. Bij de vatbaarheid van astma komen echter polymorfismen van veel verschillende loci kijken, die allemaal meewerken aan het adaptieve immuunsysteem. Een van die loci is het gen voor IL-4, wat geclusterd ligt met andere cytokinen die betrokken zijn bij isotype switching, overleving van eosinofielen en mestcelproliferatie.

Je kunt de sensitiviteit testen door allergenen in kleine hoeveelheden in te spuiten. Bij personen die gevoelig zijn, treedt er meteen een reactie op met roodheid en zwelling. Er vindt namelijk meteen degranulatie van de mestcellen plaats, waardoor de permeabiliteit van de vaatwand toeneemt. Dit kan 30 min. duren.
Er is 6-8 uur later ook een late-fase-reactie, door de leukotrinen, chemokinen en cytokinen. Een nadeel is dat je wel kunt zien dat de antigeen-specifieke IgE reactie plaatsvindt, maar niet welk antigeen dit precies veroorzaakt. Om in dit geval astma te bevestigen of uit te sluiten kun je de ademcapaciteit meten met en zonder het antigeen, omdat bij gevoelige mensen het antigeen kan leiden tot constrictie van de luchtwegen.

De mate en snelheid van de allergische reactie hangt af van het antigeen en het weefsel waaraan het gepresenteerd wordt. Systemische anafylaxie is een gevaarlijke hypersensitieve reactie doordat een allergeen in het bloed over een groot gebied de mestcellen activeert. Door de verhoogde permeabiliteit van de bloedvaten en constrictie van de spieren, daalt de bloeddruk hard, wat kan leiden tot een anafylactische shock. Hierdoor leiden veel organen schade, wat uiteindelijk zelfs dodelijk kan zijn, doordat de epiglottis opzwelt en de luchtwegen vernauwen. Deze allergenen komen direct in het bloed door insectenbeten, drugsinjecties of een snelle opname van voedsel. Anafylaxie kun je behandelen met epinefrine, wat de aanmaak van tight junctions tussen epitheelcellen stimuleert en zo de permeabiliteit vermindert. Daarnaast relaxeert het de gladde spiercellen in de bronchiën en is het een stimulus voor het hart. De meest voorkomende oorzaak is een allergische reactie op penicilline, doordat β-lactam ring open gaat, de gevormde conjugaten een verbinding aangaan met eiwitten en zo lichaamsvreemde epitopen ontstaan. Deze stimuleren hypersensitieve reacties. Anafylactoïde reacties ontstaan zonder specifieke interactie tussen IgE en een allergeen. Hier spelen andere stimuli een rol, al lijken de reacties erg op elkaar. Vandaar dat je ze ook beide met epinefrine kunt behandelen.

Allergenen komen meestal binnen via inhalatie. Een milde vorm, die zorgt voor uitbarstingen, niezen, een lopende neus en geïrriteerde conjunctiva van de ogen, noemen we allergische rhinitis of hooikoorts en inclusief oogklachten, allergische conjunctivitis. Deze reacties kunnen erg vervelend zijn, maar duren niet lang en brengen geen schade aan. Een ernstigere vorm is allergische astma. Dit veroorzaakt chronische problemen met ademen en is te horen als een piepende ademhaling. De allergenen activeren submucosale mestcellen, die mucus in de luchtwegen secreteren en gladde spiercellen samen laten trekken. Bij chronische astma gaat de ontsteking niet weg als de persoon niet meer in aanraking komt met het specifieke allergeen. De luchtwegen kunnen bijna helemaal dichtslippen en worden overgevoelig voor andere stoffen uit de omgeving buiten het specifieke allergeen, wat ook astmatische aanvallen kunnen uitlokken.

Urticaria (netelroos), angio-oedeem en eczeem zijn allergische reacties van de huid. Urticaria en angio-oedeem kunnen optreden bij een allergie voor voedsel of medicatie of door een insectenbeet. Eczeem wordt gekenmerkt door een ontstekingsreactie, die leidt tot chronische en jeukende huid uitslag. Eczeem, astma en rhinitis presenteren zich vaak tezamen, mogelijk door hoge IgE waarden. Eczeem zal de beschermde huid barrière aantasten, waardoor er meer kans is op binnendringers.

Doordat mensen veel verschillende soorten voedsel nuttigen zijn er veel voedselallergieën mogelijk, waaronder gluten, noten, fruit, groente, vis, schaaldieren, eieren en melk. Als je eenmaal gevoelig bent, zal het lichaam op iedere intake van dit antigeen reageren. Je maag knijpt samen wat zorgt voor krampen en mogelijk overgeven. Dit gebeurt ook in de darmen, waardoor je diarree krijgt. Na inname kunnen allergenen ook in de circulatie en vervolgens het weefsel terecht komen. Hierdoor kunnen voedsel en orale medicatie ook tot netelroos en angio-oedeem leiden.

Clinical Medicine, H19: Endocrine Disease

Pagina 989-991, 994-997

De hypothalamus ligt boven de hypofysesteel, om het derde ventrikel heen en aan de onderzijde van de hersenen. Om de hypofysesteel loopt de bloedvoorziening richting hypofyse. Ook het optisch chiasma ligt hier vlakbij, wat klinisch relevant kan zijn bij vergroting van de hypofyse (opwaartse beweging heet suprasellaire expansie) of hypothalamus, verdrukking van de nervi geeft optische verstoringen. Het zakje van Rathke bestaat uit ectodermaal weefsel en vormt de voorkwab van de hypofyse. Dit fuseert met weefsel uit de hersenen, wat een extreem snelle verbinding veroorzaakt tussen het neurale hormoon en endocriene hormoon systeem.

De hypothalamus regelt meerdere systemen, hieronder vallen dorst, honger, temperatuur, slaap/waak ritme, menstruatiecyclus en reageert op stress, sport en gedrag. Neuropeptide Y en vasoactieve intestinale peptide (VIP) worden gesecreteerd en allerlei inhiberende en activerende hormonen worden door het poortsysteem aan de hypofyse gepresenteerd. De hypofysevoorkwab ontvangt deze stoffen en reageert daarop, alleen prolactine wordt gesecreteerd onder invloed van dopamine. De vijf assen van de hypofyse voorkwab zijn de gonadotropine as, de groei as, prolactine, de thyreoïde as en de adrenaline as. De hypofyseachterkwab fungeert als opslagorgaan. Antidiuretisch hormoon  (ADH of  vasopressine) en oxytocine wordt gesynthetiseerd in de supraoptische en paraventriculaire nucleus en daarna via de axonen naar de hypofyse gestuurd en opgeslagen. Beschadiging van de hypofyse veroorzaakt dus geen verstoorde vasopressine of oxytocine afgifte.

Presentatie van ziekten van de hypofyse en hypothalamus

De gevolgen van een ziekte aan de hypofyse worden gezien in alle eind organen van de assen. Ten eerste worden de algemene klinische kenmerken besproken die bij alle stoornissen gezien worden.

Benigne hypofyse adenoom

Ten eerste neemt de tumor meer plek in dan normaal waarbij verdrukking van omliggende weefsels plaats vindt, onder andere verdrukking van het optisch chiasma waardoor beeld verlies optreedt, verdrukking van N3, 4 en 6 in de sinus cavernosus, erosie en verdrukking van het omliggende bot, de ventrikels (hydrocephalus tot gevolg) en de hypothalamus. Dit kan bevestigd worden met een MRI en visuele testen naar beeld verlies. Ten tweede is er meer prolactine, groeihormoon en ACTH secretie, met in dezelfde volgorde prolactinoom, acromegalie en de ziekte van Cushing tot gevolg.

Tumoren die gonadotropine hormonen produceren zijn zeldzaam en hyperprolactinoom hoeft geen ziektebeeld te geven. Een tekort kan ook voorkomen, groeihormoon deficiëntie of  TSH, ACTH deficiënties. De tumor kan door middel van chirurgie, radiotherapie en medicatie verwijderd worden. Chirurgie wordt trans-sphenoidaal gedaan, radiotherapie wordt toegepast als chirurgie niet mogelijk is en medicatie wanneer een tumor daarvan zou kunnen slinken; dopamine antagonisten voor prolactinomen en acromegalie, evenals groeihormoon antagonisten. ACTH kan niet behandeld worden door middel van medicatie.

De differentiaaldiagnose bij een vergrootte hypofyse of hypothalamus bestaat uit een craniopharyngeoom (1-2%) , komt vaker voor bij kinderen en is een gecalcificeerde tumor van het ectodermale deel van de hypofyse. Meningiomen, gliomen, chondromen kunnen ook in de DD gezet worden.

Syndromen van hypofysaire hypersecretie

De hypofyse kan ook vergroot zijn door ontstekingen maar dit is zeldzaam. Hieronder vallen auto-immuunziekten of is het een symptoom van uitgebreidere ziekten zoals sarcoïdose. Een carotisaneurysma kan erg lijken op een vergrote hypofyse en dient te worden uitgesloten voordat men gaat opereren.

Verkleinde hypofyse

Bij tumorvorming gaat de functie van de hypofysevoorkwab verloren, als eerst valt de GH en gonadotropine secretie weg. Omdat de inhibitie van dopamine wegvalt ziet men eerder een hyper- dan hypoprolactinemie. TSH en ACTH secretie wordt pas in een erg laat stadium beïnvloed. Panhypopituitarisme refereert naar de aandoening waarbij alle hormonen verlaagd zijn. Waar de mutatie zich plaatsvindt (in een stamcel zoals prop1 of in een gespecialiseerde cel) geeft aan hoeveel typen hormonen aangedaan zullen zijn.

De gevolgen van een verlaagd hormoon spiegel zijn specifiek per hormoon. Hypothyreoïdie maakt een persoon langzaam, gewicht komt aan, droge huid en kou-intolerantie. Secundaire hypothyreoïdie geeft moeheid en malaise. Hypoadrenalinemie geeft milde hypotensie, hyponatriemie en cardiovasculaire collaps bij stress. Gonadotropine deficiëntie geeft verlies van libido, verlies van haar op de schaamstreek, borsten en oksels, amenorroe en erectie problemen. Hyperprolactinemie veroorzaakt hypogonadisme en GH deficiëntie geeft groeiachterstand bij kinderen en verminderde gezondheid bij ouderen. Er zijn verschillende testen die elk hormoon toetsen, zo heb je de Cortisol, insuline tolerantie test (voor ACTH en GH) en de LHRH test voor gonadotropine. Syndromen die hiermee gepaard gaan zijn; Het Kallmann's syndroom, waarbij het KAL1 gen gemuteerd is wat problemen geeft in het olfactorische systeem en de GnRH-secretie. Septo-optische dysplasie, een zeldzame congenitale afwijking die hersenafwijkingen, optische zenuwdysplasie en hypofysedysplasie geeft. Het Sheehan's syndroom geeft een hypofyse infarct na de geboorte. Hypofyse apoplexie waarbij een tumor plotseling enorm groeit (door een infarct of bloeding). Het lege sella syndroom, hierbij is het Turkse zadel leeg op MRI maar zit de hypofyse afgevlakt tegen het dak of de zijkant en werkt hij nog goed.

Behandeling

Steroïden en T4 hormonen zijn essentieel voor het leven, ze worden vervangen door middel van orale medicatie (als glucocorticosteroïden goed werken). Sekshormonen worden vervangen door androgenen en oestrogenen om op lange termijn problemen te voorkomen, zoals osteoporose, en voor symptomatische controle. Als fertiliteit gewenst is wordt HCG of GnRH oraal ingenomen , dit werkt als LH en LHRH en stimuleert de gonade functie. Kinderen met groei achterstanden wordt GH gegeven en bij volwassenen bij de GH deficiëntie, GH kan dan tot een verbeterde kwaliteit van leven leiden. Glucocorticoïddeficiëntie verbergt onderliggende nierfalen omdat het water onttrekt, bij het behandelen kan met dus een diabetes insipidus vinden.

Acromegalie en Gigantisme

GH stimuleert groei, bij te veel GH productie, vaak door een somatotrofe tumor van de hypofyse lijdt dit bij kinderen tot gigantisme omdat de epifysaire plaat nog niet dicht is en bij ouderen tot acromegalie. Acromegalie is zelden familiair. Een derde van de patiënten gaat er anders uitzien, een kwart krijgt visuele problemen en hoofdpijn en vaak wordt de diagnose gesteld doordat andere hormonen ontregeld zijn. Slaap apneu, zweten, zwelling komen veel voor. Door middel van het GH niveau, glucose tolerantie test, verhoogde IGF-1 waardes en defecten in het visuele beeld zijn diagnostische testen. Onbehandelde acromegalie resulteert vaak tot de dood, dit komt over het algemeen door hartfalen, vaatziekten, hypertensie en maligniteiten. Patiënten met milde symptomen en ouderen worden niet behandeld. Behandeling moet ervoor zorgen dat het GH niveau onder 2.5 microgram per liter blijft, dit is niet normaal maar verlaagd de mortaliteit enorm, ook moet het IGF-1 niveau normaal worden. GH en IGF-1 hebben invloed op elkaar wat problemen met behandeling kan veroorzaken. Ten eerste probeert men via transsfenoïdale traject de hypofyse chirurgisch te verkleinen. In 80-90% van de gevallen zorgt dit voor remissie van de klachten. Ook radiotherapie wordt vaak toegepast na chirurgie en samen met medicatie (GH antagonisten). Het effect van radiotherapie kan nog tot 10 jaar doorwerken, wat juist verlaagde hormoonspiegels kan veroorzaken. Medicamenteuze behandeling bestaat uit somatostatine receptor antagonisten, dopamine agonisten, GH antagonisten.

Clinical Medicine, H20: Diabetes Mellitus and Other Disorders of Metabolism

Pagina 1001-1031

Insuline wordt gesecreteerd door de bètacellen van de pancreas. Insuline wordt nadat het is gesecreteerd getransporteerd via de portale circulatie naar de lever. De helft hiervan wordt afgebroken in de lever, de andere helft in de nieren. In de lever wordt glucose gevormd vanuit twee 3 koolstofmoleculen afkomstig van vet, glycogeen en eiwitten. Het wordt als glycogeen opgeslagen in de postabsorptiestatus en komt weer vrij met behulp van gluconeogenese. Normale insulineniveaus zitten tussen de 3.5 en 8.0 millimol per liter. De hersenen gebruiken een milligram per kilogram lichaamsgewicht glucose per minuut en wordt omgezet in koolstofdioxide en water. Het gebruik van glucose in de hersenen is onafhankelijk van insuline. De vetcellen verbruiken glucose als energie of als synthese voor triglyceride. De spiercellen slaan glucose op in de vorm van glycogeen of metaboliseren het in lactaat of koolstofdioxide en water.

Insulinereceptor

Insuline zorgt enerzijds voor vrijlating van glucose door de lever in de vastende staat en anderzijds voor de opname van glucose door de vet- en spiercellen in de postprandiale staat. Glucagon, epinefrine, cortisol en groeihormoon zorgen voor een grotere productie van glucose vanuit de lever en minder verbruik in vet en spieren. Glucosetransporters zorgen voor de opname van glucose in de cellen. Deze transporters zijn respectievelijk GLUT1, GLUT2, GLUT3 en GLUT4. GLUT1 zorgt voor de basale opname van glucose in de cellen die onafhankelijk is van insuline. GLUT2 zorgt voor transport van glucose in de bètacel en in de hepatocyten en renale tubuli. GLUT3 zorgt voor de basale opname van glucose in de neuronen van de hersenen en de placenta. GLUT4 zorgt voor opname van glucose in de spier- en vetcellen. Wanneer insuline bindt aan de alfa-subunits van de insulinereceptor zorgt het voor een conformationele verandering in de bèta-subunits, waardoor tyrosinekinase geactiveerd wordt. Als gevolg hiervan transloceert GLUT4 naar het oppervlak van de cel, waardoor het opgenomen wordt in de cel. De insulinereceptor is recyclebaar.

Type 1 diabetes

Type 1 diabetes veroorzaakt insuline deficiëntie en is al op kinderleeftijd aanwezig. Latente auto-immune diabetes bij volwassenen, ook wel tot LADA afgekort, is op latere leeftijd aanwezig en wordt gekenmerkt door circulerende auto-antilichamen, slanke bouw, snelle progressie na insulinetherapie gevolgd door een eerste respons op andere behandelingen. Type 1 diabetes komt het meest voor in Noord-Europa en wordt veroorzaakt door HLA-geassocieerde immuun gemedieerde orgaanspecifieke ziektes. Type 1 diabetes ontwikkelt zich als gevolg van zowel genetische als omgevingsfactoren. HLA-DR3-DQ2 en HLA-DR4-DQ8 zijn allelen geassocieerd met type 1 diabetes. INS, CTLA4, PTPN22 en IL2RA zijn genen geassocieerd met type 1 diabetes. Insulitis is de infiltratie van de eilandjes door mononucleaire cellen. Antigenen tegen de eilandjes zijn insuline, GAD, IA-2 en ZnT8. Omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van type 1 diabetes zijn een snelle gewichtstoename op jonge leeftijd en een latere blootstelling en activatie van het immuunsysteem bij een minder schone omgeving.

Type 2 diabetes

Type 2 diabetes veroorzaakt insulineresistentie en ontwikkelt zich op latere leeftijd. Risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes zijn een toename in leeftijd, etniciteit, diabetes in de familiegeschiedenis en obesitas als gevolg van een sedentaire levensstijl. Het komt het meest voor in Engeland onder Zuid-Aziatische en Afrikaanse mensen en het midden oosten en het Spaans-Amerikaanse deel van Amerika. Het metabool syndroom zorgt voor hypertensie, een afgenomen HDL-cholesterol, verstoring van de hemostatische variabelen, toename in de pro-inflammatoire markers, hypertriglyceridemie en centrale obesitas. De diagnose metabool syndroom wordt gesteld wanneer tenminste hypertensie, verlaagd HDL-cholesterol en verhoogd triglyceride gehalte aanwezig zijn. Type 2 diabetes ontwikkelt zich als gevolg van zowel genetische als omgevingsfactoren, waarbij de transcriptiefactoren TCF7-L2 en KCNQ1 een rol spelen. De pro-inflammatoire cytokinen TNF-alfa en IL-6 zijn verhoogd bij diabetes mellitus. Een te veel aan secretie van insuline zorgt voor uitputting van de bètacellen van de pancreas en glucose wordt minder opgenomen door de weefsels. Een overschot aan lipide en hyperglycemie zorgen voor glucotoxiciteit, waardoor de functie van de bètacellen van de pancreas verslechtert.

Monogenetische diabetes

Een genetisch defect in de bètacellen van de pancreas kan zorgen voor diabetes mellitus. Monogenetische diabetes wordt veroorzaakt door een monogenetisch defect voordat iemand zes maanden oud is. Mutatie in het KCNJ11 gen veroorzaakt permanente neonatale diabetes mellitus (PNDM) en een abnormaliteit tijdens inprenting van ZAC en HYMAI genen veroorzaakt transiente neonatale diabetes mellitus (TNDM) die ook weer verdwijnt. De klinische presentaties van diabetes mellitus zijn te verdelen in acuut, subacuut en asymptomatisch.

De acute presentatie van diabetes mellitus bestaat uit polyurie, dorst, gewichtsverlies en ketonurie dat later over kan gaan in ketoacidose en ontstaat binnen twee tot zes weken. Polyurie wordt veroorzaakt door osmotische diurese. Dorst wordt veroorzaakt door verlies van elektrolyten en vloeistof en gewichtsverlies wordt veroorzaakt door depletie van vloeistof. De subacute presentatie van diabetes mellitus bestaat uit polyurie, dorst, gewichtsverlies, gebrek aan energie, pruritus vulvae, balanitis en wazig zien en ontstaat binnen een aantal maanden tot jaren. Complicaties van subacute diabetes mellitus zijn erectiele dysfunctie, arteriële ziekte, retinopathie en staphylococcusinfectie van de huid. Asymptomatische diabetes mellitus bestaat uit glycosurie of een hoger bloedglucoseniveau, gewichtsverlies, dehydratie, ketonadem en soms acanthosis nigricans.

Diagnose en onderzoek van diabetes mellitus

Een risicofactor voor diabetes mellitus in de toekomst zijn een verstoorde glucosetolerantie en een verstoord glucosegehalte tijdens vasten. Verstoorde glucosetolerantie wordt gediagnosticeerd met een glucosetolerantietest. HbA1C wordt gebruikt als maat voor de bloedglucose concentratie, waarbij 39 tot 46 millimol per mol het risico op diabetes aantoont en 48 millimol per mol of hoger de diagnose diabetes mellitus stelt. Diabetes mellitus kan ook nog getest worden aan de hand van serologie, urea en elektrolyten, werking van de lever, lipiden en urinetesten.

Behandeling van diabetes mellitus

Alle patiënten met diabetes mellitus type 2 moeten hun leefstijl aanpassen door middel van voldoende beweging en een beperking in voeding in combinatie met medicijnen. Een ACE-remmer of angiotensine-2-receptor kan gebruikt worden voor de verlaging van de bloeddruk en statines kunnen gebruikt worden voor het verlagen van het cholesterolgehalte in het bloed.

Leefstijl

De behandeling van diabetes mellitus bestaat in eerste instantie uit zelfmanagement van de patiënt die door de specialisten wordt geholpen. De patiënt moet dus goed begrijpen hoe belangrijk het is om het glucosegehalte te reguleren. Het dieet van een patiënt moet bestaan uit inname van veel vezels, veel zetmeelachtige koolhydraten, weinig vet en suikerinname. Voedsel met een lage glycemische index zorgt voor preventie van grote fluctuaties in circulerend bloedglucose en constante porties op constante tijden is het beste. Wanneer een patiënt obesitas heeft, moet het gewicht gereduceerd worden door middel van een combinatie van fysieke activiteit en dieet. Duur- en krachttraining zijn effectief bij het verhogen van de insulinesensitiviteit en de metabole homeostase. Patiënten die insuline of sulfonylureumderivaten nemen lopen risico op hypoglycaemie bij zware inspanning.

Medicijnen

• Metformine

Metformine activeert AMP-kinase dat zorgt voor de regulatie van het energiemetabolisme in de cel. De gluconeogenese wordt geremd en de insulinesensitiviteit wordt verhoogd. De insulinesecretie wordt niet beïnvloed en het veroorzaakt geen hypoglycaemie of gewichtstoename, waardoor het gebruik ervan voor mensen met overgewicht gunstig is. Bovendien verlaagt metformine het risico op cardiovasculaire aandoeningen. Bijwerkingen kunnen zijn anorexie, gastro-intestinale bijwerkingen en diarree. Het wordt gecontra-indiceerd bij mensen met lever- en nierfalen vanwege een verhoogde kans op lactaatacidose. Biguanide is een voorbeeld van een metformine. Sulfonylureumderivaten activeren de insulinesecretie door de bètacel als reactie op glucose. De sulfonylureumreceptor bindt op het celmembraan, waardoor de ATP-sensitieve kaliumkanalen sluiten en de kaliumefflux geblokkeerd wordt, net als meglitinides. Hierdoor neemt de influx van calcium toe, waardoor insuline ook vrijkomt. Het moet dus gebruikt worden bij patiënten met functioneren bètacellen.

• Sulfonylureumderivaten

Sulfonylureumderivaten verhogen de kans op hypoglycaemie. Het wordt gecontra-indiceerd bij mensen met niet functionerende bètacellen en bij zwangerschap. Tolbutamide is een voorbeeld van een sulfonylureumderivaat en wordt bij ouderen gebruikt. Repaglinide en nateglinide zijn voorbeelden van meglitinides. Sulfonylureumderivaten zijn goedkoper dan meglitinides en beiden hebben een korte werkingsduur.

• Thiazolidinedionen

Thiazolidinedionen reduceren de insulineresistentie door interactie met PPAR-γ (proliferator-activated receptor-gamma). Het mechanisme is onbekend. Bijwerkingen kunnen zijn gewichtstoename, vochtretentie, hartfalen, leverfalen, milde anemie en osteoporose, verhoogd risico op blaaskanker. Alleen pioglitazon is nog verkrijgbaar, troglitazon en rosiglitazon niet meer. Dipeptidylpeptidase-4 inhibitoren, oftewel DPP4 inhibitoren inactiveren de GLP-1 (glucagon-like-peptide-1), waardoor de glucose afneemt en ze hebben geen invloed op het lichaamsgewicht. Wanneer de insulinesecretie verhoogd is bij het eerste stadium van type 2 diabetes mellitus, zijn deze medicijnen het meest effectief. Ze worden vaak gebruikt in combinatie met metformine of sulfonylureumderivaten. Bijwerkingen kunnen zijn misselijkheid en acute pancreatitis. Linagliptine, saxagliptine, sitagliptine en vildagliptine zijn voorbeelden van dipeptidyl-peptidase-4 inhibitoren.

Injecties

GLP-1 agonisten zorgen voor het vrijkomen van insuline en de remming van glucagon vrijlating. Het zorgt ook voor een verzadigingsgevoel en het vertraagt de maaglediging, waardoor gewichtsverlies gestimuleerd wordt. Het moet intraveneus subcutaan worden toegediend. Bijwerkingen kunnen zijn misselijkheid, acute pancreatitis en acuut nierfalen. Exenatide en liraglutide zijn voorbeeld van GLP-1 agonisten.

Insuline behandeling

Insuline moet altijd toegediend worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus die jonger zijn dan 40 jaar, mager zijn en ketoacidose hebben. Er moet altijd voorlichting geweest zijn over het spuiten van insuline, voordat de patiënt het zelf gaat spuiten. Het kan in de huid van de buik, bovenarmen of dijen gespoten worden en de locatie moet regelmatig afgewisseld worden om lipohypertrofie te voorkomen. Het wordt sneller geabsorbeerd vanuit de buik dan vanuit de dijen en armen en de snelheid waarmee dit gebeurt, is afhankelijk van de lokale subcutane bloeddruk, inspanning, massage en een warme omgeving. Er bestaan verschillende soorten insuline. De kortwerkende insuline worden gebruikt net voor de maaltijd, wanneer meerdere doses noodzakelijk zijn en wanneer continue intraveneuze toedieningen vereist is. Insuline lispro, insuline aspart en insuline glulisine zijn voorbeelden van kortwerkende insuline. De middellang- en langwerkende insuline worden gebruikt om de absorptie van insuline te vertragen en de duur en werking ervan te vergroten. Insuline detemir en insuline glagrine zijn voorbeelden van langwerkende insuline.

Een combinatie van kortwerkende en langwerkende insuline die ’s avonds toegediend kan worden, moet gebruikt worden bij jonge patiënten. Het is moeilijk om de insuline te controleren, omdat mensen met een insuline behandeling lagere insulineniveaus hebben in de poortader, de opname van insuline is trager, de absorptie is variabel en er kunnen fluctuaties ontstaan in de metabole homeostase. CSII, ook wel continuous subcutaneous insulin infusion genoemd zorgt voor een constante infusie van insuline met een naald in het subcutane weefsel via een pompje en wordt vooral gebruikt gedurende de nacht en wordt met name gebruikt bij patiënten met type een diabetes. Nadelen van het pompje kunnen zijn huidinfecties, risico op ketoacidose als de insulinepomp onderbroken wordt en het continu bij je dragen van het pompje. Complicaties van insulinetherapie zijn een gewichtstoename, een allergische reactie en hypoglycaemie.

Hypoglycaemie

Hypoglycaemie kan ontstaan wanneer er een disbalans ontstaat tussen de insulinetherapie en de voeding van de patiënt en wanneer de bloedglucose lager is dan drie millimol per liter. Het risico is ’s nachts verhoogd, tijdens inspanning en net voor maaltijden. Het wordt gekenmerkt door bleekheid, koud zweet, tremor, sufheid, bonkende hartslag, onsamenhangend gedrag en soms stuipen tijdens de nacht. Alcohol is een risicofactor voor hypoglycaemie. Het wordt behandeld met glucagon of intraveneuze glucose en saline.

Pancreastransplantatie

Er kan een gehele pancreastransplantatie plaatsvinden, of een transplantatie van de eilandjes van de pancreas. Het wordt gebruikt bij mensen die een verhoogd risico hebben op hypoglycaemie, maar het is een erg dure therapie.

Meten van metabolisme bij diabetes mellitus

Het glucoseniveau kan in de urine gemeten worden met een dipstick, alleen is de verandering van glucose trager dan in de bloedglucose, de waarde voor glucose in de urine varieert nogal en het kan niets zeggen over de bloedglucoseniveaus. Bloedglucose kan gemeten worden met behulp van een prikpen en een reagensstrip. HbA1C wordt gemeten in het bloed en geeft de glycosylering van hemoglobine in het bloed aan dat gerelateerd is aan de glucose in het bloed. Geglycolyseerd hemoglobine wordt weergegeven als percentage van de normale hemoglobine en er moet naar gestreefd worden om deze lager dan 53 millimol/mol te houden. Fructosamine wordt ook gemeten in het bloed en geeft de glycosylering van plasmaeiwitten in het bloed aan dat gerelateerd is aan de glucose in het bloed. Deze test wordt vooral gebruikt bij mensen met anemie, of bij zwangere vrouwen.

Psychosociale factoren van diabetes mellitus

Diabetes mellitus is een chronische aandoening en er kunnen weinig concessies gedaan worden en het is een complexe behandeling die veel van een patiënt vraagt. Bovendien kunnen patiënten zich schamen wanneer zij een hypoglycaemie krijgen en risicovol gedrag moet vermeden worden. Daarnaast kunnen patiënten eetstoornissen en een slecht zelfbeeld ontwikkelen en ze kunnen ook de medicatie weigeren. Ten slotte kan de diabetes mellitus zorgen voor beperkingen in werk. Veel adolescenten maken een periode door waarin ze er niet in slagen om de metabole homeostase te handhaven.

Complicaties als gevolg van niet goed gereguleerde diabetes mellitus

Ketoacidose als gevolg van diabetes type 1 vindt meestal plaats wanneer de diabetes nog niet gediagnosticeerd is, de insulinetherapie verstoord is, of wanneer iemand kampt met veel stress of ziekte. Het kan voorkomen worden door betere voorlichting van de dokter naar de patiënt toe. Wanneer de hoeveelheid insuline te weinig is, bij uitdroging en wanneer de hormonen die een tegengesteld effect veroorzaken te hard werken. Wanneer insuline onvoldoende aanwezig is, wordt een overmaat aan glucose in de lever geproduceerd en wordt opname van glucose door de andere weefsels beperkt. De stijging van dit glucosegehalte gaat gepaard met osmotische diurese en uitdroging. De plasma osmolariteit stijgt en de renale perfusie neemt af. Als gevolg hiervan neemt de lipolyse toe, waardoor de concentratie vrije vetzuren in het bloed ook toeneemt. Dit wordt vervolgens weer afgebroken tot acyl-CoA in de levercellen dat omgezet wordt in ketonlichamen in de mitochondriën. De opstapeling van deze ketonlichamen zorgt voor de ketoacidose en worden uitgeademd of zitten in de urine. Uitademing van de ketonlichamen zorgt voor hyperventilatie en een teveel aan ketonlichamen in de urine zorgt voor een verlaging van de pH.

Het klinische beeld van ketoacidose bestaat dus uit hyperventilatie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, buikpijn en uiteindelijk een coma. De systolische bloeddruk is lager dan 90 millimeter kwik druk en de pols is hoger dan 100 of lager dan 60 per minuut. De zuurstofverzadiging is minder dan 92 procent in de lucht en de Glasgow Coma Score waarmee het bewustzijn wordt gemeten is kleiner dan twaalf. De ketonlichamen in het bloed zijn hoger dan zes millimol per liter en de bicarbonaten zijn later dan twaalf millimol per liter en de pH in het bloed is lager dan 7.1. Hyperglycemie kan gediagnosticeerd worden aan de hand van een dipstick en bloedonderzoek ter bevestiging. Deze meten de ketonlichamen in de urine en in het bloed. Het wordt behandeld door middel van het aanvullen van het vochtverlies met behulp van een 0.9 procent zoutoplossing, het aanvullen van het elektrolytenverlies met behulp van intraveneuze kortwerkende insuline en kalium en wanneer de pH lager is dan 7.0 moet bicarbonaat aangevuld worden. Bovendien moet de onderliggende oorzaak gevonden worden. Wanneer de systolische bloeddruk lager is dan 80 millimeter kwik druk, moeten plasma expanders gegeven worden. Wanneer de patiënt in coma is, moet een buis tussen neus en maag aangelegd worden, om aspiratie te voorkomen. Complicaties kunnen een lage lichaamstemperatuur, cerebraal oedeem, pneumonie en trombose zijn. Hyperosmolaire hyperglycemie is een staat van hyperglycemie zonder ketose die vaak ontstaat bij mensen met nog niet gediagnosticeerde diabetes mellitus type twee als gevolg van dranken rijk aan glucose, medicatie en andere ziektes. Oudere mensen hebben een groter risico om uitgedroogd te raken en nierfalen te ontwikkelen, omdat ze deze toestanden minder snel zelf opmerken. Het klinische beeld van hyperosmolaire hyperglycemie bestaat uit uitdroging, stupor of coma. De plasma osmolariteit bestaat uit de concentratie natrium in het bloed, opgeteld met de concentratie kalium, plus de glucose en het urea samen. Het wordt behandeld door middel van het aanvullen van het vochtverlies met behulp van een 0.9 procent zoutoplossing en heparine. Lactaatacidose kan een gevolg zijn van het gebruik van de metformine biguanide. Het wordt behandeld door middel van het aanvullen van het vochtverlies met behulp van een 0.9 procent zoutoplossing en bicarbonaat.

Complicaties als gevolg van goed gereguleerde diabetes mellitus

Complicaties die kunnen optreden als gevolg van diabetes mellitus zijn cardiovasculaire ziekten, atherosclerose, hypertensie, cataract, externe oculaire parese, diabetische retinopathie, microaneurysma in de retina. Consequenties van hypoglycaemie worden veroorzaakt door een overproductie van superoxide door de elektronentransportketen. Consequenties zijn niet-enzymatische glycosylatie dat zorgt voor schade en inflammatie door stimulatie van pro-inflammatoire factoren. Sorbitol en fructose kunnen zich opstapelen als gevolg van een teveel aan intracellulaire aldose reductase dat zorgt voor stimulatie van proteïne kinase C, TGF-bèta en vasculaire permeabiliteit. Vasoconstrictors kunnen zorgen voor een abnormale microvasculaire bloeddruk, waardoor het endotheel beschadigd raakt. Bij microaneurysmata van de retina lekt vocht de retina in, dat verwijderd wordt door eiwitten en lipiden die zorgen voor harde exsudaten. Cotton wool spots worden veroorzaakt door vaatocclusie in de retina en worden verwijderd door macrofagen waardoor witte plekken in de retina achterblijven. Als gevolg hiervan ontstaat ischemie dat weer zorgt voor neovascularisaties door VEGF (vascular endothelial growth factor). Deze nieuwe vaten kunnen gaan bloeden. Dit kan weer zorgen door een verhoogde oogdruk en dus glaucoom. Wanneer bloed in de macula lekt, kan dit zorgen voor oedeemvorming en verlies van de visus. Diabetische retinopathie kan behandeld worden aan de hand van panretinale fotocoagulatie (PRP).

Andere complicaties die op kunnen treden zijn glomerulaire schade aan de nieren, ischemie als gevolg van hypertrofie van afferente en efferente arteriolen en infectie van de nieren. In eerste instantie is er sprake van een verhoogde glomerulaire snelheid waardoor de glomerulaire capillairen worden beschadigd. Het basementmembraan van de glomeruli neemt toe in dikte en als gevolg hiervan lekken moleculen in de urine dat leidt tot albuminurie. Het wordt gediagnosticeerd met een dipstick in de urine. Laesies van de arteriolen, hypertrofie en hyalinisatie van de vaten kunnen ook voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus. Diabetische nefropathie moet behandeld worden met angiotensine twee antagonisten of ACE-remmers en de insulinesensitiviteit moet verhoogd worden.

Diabetische neuropathie kan schade aan het perifere zenuwweefsel veroorzaken door occlusie van de vasa nervorum en ophoping van sorbitol en fructose in de cellen van Schwann. Het wordt opgemerkt door een vertraagde geleidingssnelheid. Neuropathie gaat gepaard met symmetrische sensorische polyneuropathie, acute pijnlijke neuropathie, mononeuropathie, diabetische amyotrofie en autonome neuropathie. De klinische verschijnselen die bij symmetrische sensorische polyneuropathie horen zijn een verlies van vibratiezin, pijnzin en temperatuurzin in de voeten en later moeite hebben met de balans houden in het donker of tijdens bewegingen. Wanneer motorische spieren in de voeten erbij betrokken zijn, zorgt dit voor een verhoogde hak en kromme tenen van de voeten, waardoor callusvorming kan ontstaan. De klinische verschijnselen die bij acute pijnlijke neuropathie horen zijn brandende voeten en dijen gedurende de nacht. Het wordt behandeld met transepidermale zenuwstimulatie (TENS). De klinische verschijnselen die bij diabetische amyotrofie horen zijn asymmetrische pijn bij het heffen van de bovenbeenspieren of schouders en kniereflexen zijn afwezig. Perifere vasodilatatie kan zorgen voor een warme voet met een duidelijk aanwezige puls. Schade aan de nervus vagus kan zorgen voor gastroparese dat gepaard gaat met overgeven en wordt behandeld met botuline toxine injecties. Wanneer de blaas in functie faalt, moet dit behandeld worden met katheterisatie.

Erectiele dysfunctie kan ook een complicatie zijn van diabetes mellitus. Het wordt behandeld met fosfodi-esterase type vijf inhibitoren, apomorfine, of alprostadil. De diabetische voet is typisch voor mensen met diabetes en moet goed in de gaten gehouden worden wanneer zij in het ziekenhuis liggen en een grotere kans hebben op decubitus. Het wordt veroorzaakt door infectie, ischemie en abnormale bloeddruk in de voet. Complicaties van diabetes mellitus kunnen zo veel mogelijk voorkomen worden door het stoppen met roken, het geven van statines om het lipidegehalte in het bloed te verlagen, lage doses aspirine en ACE-remmers of angiotensine 2 receptor antagonisten om het risico op een hartaanval te verminderen en screening van de ogen.

Speciale situaties bij een patiënt met diabetes mellitus

Wanneer patiënten met diabetes mellitus een operatie moeten ondergaan, moet dit bij voorkeur ’s ochtends gebeuren en er moet tijdens de operatie insuline toegediend worden. Tijdens de zwangerschap verdient de monitoring van de bloedglucose extra aandacht bij vrouwen die al bekend zijn met diabetes mellitus. Wanneer de diabetes mellitus tijdens de zwangerschap ontstaat, moet insuline gespoten worden. Insuline kan de placenta niet passeren. Hoe ouder men wordt, hoe minder sensitief men wordt voor insuline. Wanneer te veel insuline wordt gebruikt, wanneer een lage drempel voor glucose in de nieren aanwezig is, wanneer de hypofyse insufficiënt is geworden, adrenale insufficiëntie ontstaat, falen van de exocriene functie van de pancreas, gastroparese en chronisch nierfalen aanwezig is, spreekt men van instabiele diabetes. Adolescenten gaan vaak door een periode heen waarin zij minder therapietrouw zijn en dus meer kans hebben op hypoglycaemie en ketoacidose.

Hypoglycaemie

De hoeveelheid glucose die vanuit de lever wordt vrijgemaakt en opgenomen in de andere weefsels is afgenomen bij hypoglycaemie. Insuline kan ervoor zorgen dat de gluconeogenese en glycogenolyse geremd worden. Glucagon kan deze effecten tegengaan De glycogeenvoorraad in de lever kan uitgeput raken tijdens vasten, ondervoeding en leverziekten. De gluconeogenese kan ook verstoord raken door bijvoorbeeld een te veel aan alcoholinname.

Insulinoom

Een insulinoom is een tumor die is ontstaan in de pancreascellen. Symptomen zijn geassocieerd met inspanning of vasten, hypoglycaemie die gepaard gaat met hoge insulineniveaus en glucose verlicht de symptomen. Het wordt gediagnosticeerd door het meten van de insulineniveaus ’s nachts. Het moet behandeld worden met een operatie en diazoxide. Sarcomen kunnen ook gepaard gaan met hyperglycemie.

Endocriene hypoglycaemie

Hypoglycaemie kan ook veroorzaakt worden door hypopituitarisme, ACTH deficiëntie en de ziekte van Addison.

Hypoglycaemie geïnduceerd door medicijnen

Sulfonylureumderivaten, quinine, salicylaten, propanolol en pentamine kunnen hypoglycaemie veroorzaken. Alcohol kan ook zorgen voor hypoglycaemie.

Leerboek Gezondheidsrecht, H10: Klachtrecht en Aansprakelijkheid

Pagina 231-281

Elke arts zal in zijn carrière met ontevreden patiënten te maken krijgen. Een geïrriteerde houding is hierbij wellicht menselijk, maar verstandig is het niet. De arts behoort met de patiënt in gesprek te gaan en daarbij de onvrede te bespreken en proberen op te lossen. Hierbij is het geven van de juiste informatie van groot belang. Ook in het Burgerlijk wetboek geregelde overeenkomst inzake geneeskundige behandelingen (WGBO) staat dat patiënten recht hebben op informatie inzage fouten en complicaties. De arts hoort deze uit zichzelf bespreekbaar maken. Fouten en complicaties moeten gescheiden gehouden worden van aansprakelijkheid en eventuele schadevergoedingen. De arts mag in geval van tuchtklachten of aansprakelijkstelling alle medische informatie delen met zijn advocaat (hulpverlener), de advocaat mag op zijn beurt alle informatie delen met zijn aansprakelijkheidsverzekeraar.

Het Klachtrecht

Het wetsvoorstel democratisch functioneren zorginstellingen is onderverdeeld in twee wetten: de wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) en de wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Hierin wordt één uniforme regeling met betrekking tot klachtbehandeling geformuleerd. Recht doen aan de individuele patiënt is primair het belangrijkst, het handhaven van een hoog kwaliteitsniveau van de gezondheidszorg secundair, hiernaast is het herstellen van de relatie en het verminderen van machtsongelijkheid belangrijk. Patiënten kunnen naast gebruik van het klachtrecht ook een tuchtklacht indienen, aangifte doen bij het openbaar ministerie en een civiele schadevergoeding aanvragen. De inspectie gezondheidszorg (IGZ) is er nu om misverstanden te melden. Hiervoor is de Leidraad Meldingen opgesteld die meldingen behandelen waar mogelijk de veiligheid van patiënten of gezondheidszorg wordt bedreigt. Voor de komst van de WKCZ behandelde de IGZ de klachten en handelde als hogere beroepsinstantie. Iedereen die in de zorg werkzaam is valt binnen de reikwijdte van de WKCZ. De wet is niet van toepassing als de verleende zorg niet in de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) valt (bijvoorbeeld een fysiotherapeut werkzaam in een sportschool). Onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten vallen niet onder de WKCZ, zij hebben een eigen wet: de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet BOPZ).

De verplichtingen van de zorgaanbieder

Ten eerste moet de zorgaanbieder de klachtenwet bekend maken d.m.v. folders of posters in de wachtruimte. Daarnaast moet zij erop toezien dat de klachtencommissie haar werk verricht, moet de zorgaanbieder reageren op de klachtencommissie met de mogelijk te nemen maatregelen en moet een openbaar jaarverslag geschreven worden met al het voorgaande daarin beschreven. Dit jaarverslag moet voor 1 juni van het volgende jaar worden toegestuurd aan de minister, de inspectie en de regionale patiëntenorganisatie.

De klachtencommissie

De klachtencommissie bestaat uit ten minste drie leden waarvan de voorzitter niet voor de zorgaanbieder werkzaam is. De rest van de samenstelling is vrij, ook kan bijvoorbeeld een vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie betrokken worden. Een cliëntenraad van de instelling kan toezien op het goed naleven van de wet evenals de minister van VWS kan doen. Wanneer de klachtencommissie een oordeel heeft waar de zorgaanbieder het niet mee eens is kan het gebeuren dat de zorgaanbieder de klachtencommissie aanspoort het oordeel te veranderen. Hiermee komt de geloofwaardigheid van de klachtencommissie in het geding. Ook kan de zorgaanbieder gaan twijfelen of de klacht commissie goed functioneert, dit kan het oordeel ook beïnvloeden.

Het indienen van een klacht

Klachten indienen kan worden gedaan door de cliënt zelf of door een gemachtigde vertegenwoordiger. Een ander of de IGZ kan dit niet, in tegenstelling tot bij het tuchtcollege. Wel kunnen nabestaanden een klacht indienen jegens behandeling van een inmiddels overleden familielid. Vertegenwoordiging van een wilsonbekwame patiënt is niet opgenomen in de WKCZ. De kring van vertegenwoordigers is in dit geval: de door de cliënt zelf aangewezen vertegenwoordiger, een wettelijk vertegenwoordiger en de zaakwaarnemer. Dit is anders dan bij de WGBO. Na het indienen van een klacht kunnen de partijen zichzelf schriftelijk of mondeling toelichten bij de klacht commissie, hierbij kunnen betrokkenen hen bijstaan. Wanneer de klacht gaat over een werknemer van een zorgaanbieder, kan de zorgaanbieder zich niet toelichten of reageren op de toelichting van de cliënt. Dit is vreemd want hij moet wel reageren op het oordeel.

De geheimhouding van patiëntengegevens is vastgelegd in de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP). De geheimhouding mag worden geschonden als in dienst van de klacht deskundigen of anderen ingelicht moeten worden, daar moet echter nadrukkelijke toestemming voor gevraagd worden. Gegevensverstelling door degene over wie is geklaagd kan echter alleen met toestemming van de klager. Mocht de beklaagde de geheimhouding wet schenden door het verstekken van informatie aan de klachtencommissies en andere personen of instanties, kan hij zich beroepen op het rechtvaardigheidsgrond, waar hij het belang kan aankaarten dat het recht om zichzelf te verdedigen zwaarder weegt. De klachtencommissie heeft geen grote financiering en moet daardoor spaarzaam deskundige en onderzoek inzetten. Vaak zal de klachtencommissie aan de klager voorleggen of het niet beter is de klacht ergens anders voor te leggen. Als de cliënt toch wil doorzetten zal dit gebeuren. De zorgaanbieder hoeft de aanbevelingen en het oordeel van de klachtencommissie niet op te volgen maar moet er wel op reageren. Als de klager het niet eens is met het oordeel kan hij overstappen op een tuchtklacht.

De WKCZ voorzag eerst geen regeling van meldingsplicht voor de klachtencommissie aan de IGZ. Het mocht zelfs niet i.v.m. de geheimhoudingsplicht. De wet is nu aangepast, wanneer er ernstige situaties voordoen met een structureel karakter die na waarschuwing niet is aangepast behoort de klachtencommissie dit aan te geven. Ook voorziet de WKCZ geen regeling van bemiddeling, dit wordt door veel zorgaanbieders vanuit huis geregeld om de relatie te herstellen. Vaak worden klachten middels bemiddeling opgelost en worden zij niet meer aan de klachtencommissie voorgelegd. De WKCZ is opgezet om de mogelijkheden tot het indienen van klachten te verruimen en daarmee de tuchtzaken te verkleinen. Echter blijkt merendeel van de klagers niet tevreden met de uitkomsten van de WKCZ en stelt alsnog een tuchtzaak op of stelt de zorgaanbieder civielrechtelijk aansprakelijk. Onvrede ontstaat doordat cliënten verwachtingen hebben van de klachtencommissie die niet worden waargemaakt. Bij voorbaat uitleggen wat de mogelijkheden en mogelijke uitkomsten zijn zou hier een verschil in maken.

Het Tuchtrecht

De wet op beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) krijgt veel kritiek maar is ook van uiterst belang: het toets de beroepsuitoefening aan speciaal daarvoor ontwikkelde regels en bewaakt daarmee de kwaliteit van de beroepsuitoefening. In het Tuchtrechtbesluit BIG wordt vastgelegd waar regionale tuchtcolleges zijn gevestigd, wat hun ambtsgebied is, wat het klaadschift moet bevatten en op welke wijze betrokkenen, getuigen en deskundige gehoord worden. Onder het tuchtrecht vallen alle BIG-geregistreerde zorgverleners, co-assistenten vallen hier dus niet onder en arts-assistent daarentegen wel. Voorheen vielen fysiotherapeuten, verpleegkundige, psychologen en psychotherapeuten niet onder het tuchtrecht. Tegenwoordig is dat anders, criteria die hierbij onder andere een rol gespeeld hebben zijn de mate van afhankelijkheid van de patiënt en werkt de beroepsbeoefenaar zelfstandig of zijn er andere die hem hebben kunnen corrigeren.

Instellingen zijn niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, alleen personen. Persoonlijke verwijtbaarheid is lastig omdat artsen soms in teams werken waarbij verantwoordelijkheid voor zaken verdeeld wordt. Gedragingen die betrekking hebben op de individuele gezondheidszorg kunnen tuchtrechtelijk worden getoetst. Handelingen in de privé sfeer vallen hier buiten (relaties met patiënten valt niet binnen de privé sfeer). De tuchtnormen worden gevormd door de wetten en regels die voor het betreffende beroep bestaan, de regels die de beroepsgroep heeft opgesteld (protocollen, richtlijnen) en normen die de gezondheidsraad heeft geformuleerd. Vergelijkbare tuchtrechtelijke zaken worden meegenomen in het oordeel, alsmede eerdere tuchtzaken naar de beroepsbeoefenaar. Twee tuchtnormen worden gehanteerd. De eerste betreft tekortkomingen in de zorgvuldigheid jegens de patiënt of zijn naaste (m.b.t. onder andere informatie verschaffen en beroepsgeheim). De tweede betreft alle gedragingen die niet onder de eerste vallen maar wel een nadelig effect op het algemene belang van de patiënt heeft (frauderen van ziektekostenverzekeraars of negatieve uitlatingen jegens collegae of behandelingen). Een directeur patiëntenzorg kan niet tuchtrechtelijk worden aangesproken omdat hij geen individuele handelingen uitoefent, terwijl hij mogelijk wel de tweede tuchtnorm schaadt. Dit soort zaken (tekortkomingen in de organisatie en structuur van de zorg) vallen onder de kwaliteitswet zorginstellingen.

Wanneer een klacht gegrond bevonden wordt, zal een straf opgelegd worden. Soms beperkt deze straf zich tot een maatregel zoals een waarschuwing, berisping, geldboete, schorsing of afnamen van de BIG-registratie. Ernstige maatregelen kunnen onmiddellijk na het opleggen van kracht gaan. In het BIG-register worden de actuele schorsingen en afnames van BIG-registraties opgenomen. Dit wordt Europees gedeeld zodat een zorgbeoefenaar niet naar een ander Europees land kan gaan om zijn beroep uit te oefenen. Ook wordt het BIG-registratie niet-geanonimiseerd publiek gemaakt in de Staatscourant. Het oordeel kan ongedaan gemaakt worden wanneer de beroepsbeoefenaar dusdanig overtuigend geleerd heeft van de situatie dat een recidief onwaarschijnlijk maakt. De procedure begint met een klacht. het tuchtcollege bestaat uit een voorzitten (jurist), een lid-jurist en drie leden-beroepsgenoten. Zij worden bijgestaan door een secretaris (jurist). Klachten worden in werking genomen wanneer de klager klachtgerechtigd is dit zijn ten eerste rechtstreeks belanghebbende (de patiënten zelf, nabestaande van overleden patiënten, naaste betrekkingen van patiënten). Naaste betrekkingen zijn belanghebbende van minderjarigen of handelingsonbekwame patiënten of wanneer de patiënt instemt met de klacht. Ten tweede opdrachtgevers (arts en verpleegkundige). Ten derde kunnen ziekenfondsen of ziekenhuizen een ingeschreven/ werkzame medewerker aanklagen en ten vierde de inspectie. Na de inzending van de klacht kunnen de partijen zich voorbereiden met behulp van een advocaat of iemand anders. Hierna volgt het vooronderzoek waarin de partijen zichzelf kunnen laten horen. Een eindbeslissing kan worden genomen wanneer de klacht niet gegrond lijkt tijdens het vooronderzoek. Hierna wordt de klacht behandeld tijden een zitting. Met het ingaan van de tuchtzaak behoort de klager de geheimhoudingsplicht op te heffen zodat de beklager zich kan weren. Hoger beroep kan binnen 6 weken worden aangevraagd. Door de klager kan alleen hoger beroep worden aangevraagd jegens afgewezen klachten of delen van de klacht, niet over de maatregel die genomen is jegens beklager.

Civielrechtelijke aansprakelijkheid

Civielrechtelijke aansprakelijkheid wordt gebruikt wanneer er een geschil is tussen hulpverlener en patiënt. Dit is vaak op grond van een schade vergoeding of een volgens de patiënt niet nageleefde verplichting van de hulpverlener. Kleine financiële geschillen kunnen door de geschillencommissie zorginstellingen worden behandeld. Een arts moet zijn fouten erkennen en informatie verschaffen maar mag geen uitspraken doen over aansprakelijkheid en schadevergoeding omdat hij hiermee zijn verzekering schaadt. Aansprakelijkheid kan op contractuele gronde plaatsvinden, ook wel wanprestatie genoemd of op gronde van de onrechtmatige daad. Bij medische fouten is vaak sprake van beide. De primaire vordering wordt gebruikt bij wanprestaties en de subsidiaire vordering op grond van onrechtmatige daden.

In de WGBO zijn wetten vastgelegd jegens de relatie tussen arts en patiënt. de centrale aansprakelijkheid stelt dat in ieder geval het ziekenhuis aansprakelijk te stellen is wanneer de behandelaar zelfstandig werkzaam is in het ziekenhuis. Voor aansprakelijkheid moet er een medische fout gemaakt zijn en schade geleden ten gevolge van deze fout. Contractuele aansprakelijkheid slaat op een toerekenbare tekortkoming tijdens de uitvoering. Niet contractuele aansprakelijkheid wordt gebruikt bij onrechtmatige daden. Bij een inspanningsverbintenis is de arts verplicht zich in te spannen terwijl het resultaat niet wordt gegarandeerd, dit is anders bij de resultaat verbintenis. Voorbeelden van het laatste zijn, het niet achterlaten van materiaal in de patiënt en de juiste operatie uitvoeren, een resultaat verbintenis lijdt vaker tot aansprakelijkheid. Bij afwijken van de norm moet een hulpverlener zich kunnen beargumenteren. Een civiel rechter kan maar deels gemotiveerd afwijken van het oordeel na een tuchtcollege. Het civiel recht bestaat naast persoonlijke gemaakte fouten ook uit fouten door van anderen die betrokken zijn geweest bij behandeling of fouten door gebrekkige apparatuur (hierbij kan ook de producent aansprakelijk gesteld worden).

Schade bestaat uit materiële (ziektekosten, inkomensderving) en immateriële schade (toegebracht leed). Immateriële schade in de vorm van affectieschade (schade door verdriet van een overleden naaste) zal in de toekomst ook uitgekeerd worden. Shockschade is de schade die iemand oploopt door confrontatie met een ongeval. Het causale verband tussen een medische fout en de schade wordt bij medische schade vergoeding vrij breed genomen. Een depressie ontstaan na een medische fout ten aanzien van een traumatische ervaring in de jeugd is bijvoorbeeld in het verleden vergoed. Over het algemeen wordt aangenomen dat degene die aansprakelijkheid stelt de toegebrachte schade moet bewijzen. Een hulpverlener zal zich kunnen verdedigen door goed te documenteren in het medisch dossier. Ook zal een hulpverlener moeten kunnen bewijzen dat de gelede schade ook zou zijn ontstaan zonder zijn ingrijpen (omkeringsregel). Als het niet duidelijk is of de schade komt door een medische fout wordt gebruik gemaakt van de gemiste kanstheorie / proportionele aansprakelijkheid. Dit houdt in dat als er een diagnose gemist wordt en de patiënt schade leidt, er in acht genomen wordt dat de patiënt ook schade geleden had wanneer de diagnose niet gemist was.

Strafrechtelijke aansprakelijkheid

Strafrechtelijke aansprakelijkheid komt weinig voor in de medische wereld, meestal wordt het door middel van tuchtrecht of civiele aansprakelijkheid geregeld. Bij de strafrechtelijke procedure bepaalt het openbaar ministerie (OM), mochten zij bepalen dat er niet tot vervolging over gegaan wordt, kan men in hoger beroep gaan bij het gerechtshof in Amsterdam. Het OM en de IGZ bepalen samen of een zaak niet beter tuchtrechtelijk behandeld kan worden ondanks dat het strafrechtelijk is. De straf is meestal een boete van beperkte omvang maar kan in zeldzame gevallen een gevangenis straf zijn. De strafrechtelijke veroordeling bestaat uit drie eisen. De eerste is dat het moet vallen binnen de wettelijke delictsomschrijving, de tweede is het niet kunnen aantonen van een rechtvaardige handel wijze, ten derde moet er schuld te verwijten zijn. De verdachte van een strafbaar feit heeft het recht te zwijgen en voor alsnog zijn geheimhoudingsplicht, echter mag deze doorbroken worden om zichzelf te beschermen in de rechtszaak.

Leerboek Gezondheidsrecht, H11: Beroepenwetgeving

Pagina 284-310

De wet BIG bevat regels over zorg door individuele beroeps beoefenaars terwijl de kwaliteitswet zorginstellingen (KZI) zich richt op de zorg geleverd door instellingen. Beide zijn kwaliteitswetten en vallen onder het bestuursrecht, welke de verhouding tussen burger en overheid regelt. De overheid behoort de burgers te beschermen, de instellingen zorgen voor kwaliteit van de zorg en de burgers toetsen deze in levende lijven.

In de wet BIG wordt men vrijgelaten een eigen zorgverlener te zoeken (met of zonder bevoegde titel) daartegenover zijn er wel strengere regels omtrent de bescherming van de bevolking. Hieronder valt dat de wet BIG de opleiding, de titel en (her)registratie van zorgverleners regelt, het toelaten van buitenlandse gediplomeerden, voorbehouden handelingen, verplichten tot verantwoordelijkheid, toezicht en handhaving. Individuele gezondheidszorg wordt onder andere geregeld in de wet BIG. Alle handelingen die rechtstreeks gericht zijn op de gezondheid van een persoon (alternatieve geneeswijzen ook) vallen hieronder, van aanvullend onderzoek tot informatie verschaffen. In de wet BIG worden drie beroepsgroepen onderscheiden; hulpverleners met beroepstitels, hulpverleners met opleidingstitels en andere beroepsbeoefenaren.

Acht beroepsgroepen worden in de wet meegenomen, dit zijn artsen, tandartsen, gezondheidszorgpsychologen, apothekers, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. Zij mogen zich inschrijven na het succesvol behalen van hun opleiding en krijgen daarmee de bevoegdheid de titel te dragen, zij zijn daarmee ook verplicht tot het leveren van verantwoordelijke zorg. Men hoeft zich niet verplicht te registreren na het behalen van de opleiding, maar kan dan ook niet werken. Vijf specialismen zijn geregistreerd, waar de KNMG de representatieve beroepsorganisatie van artsen is en de specialistentitels beschermd. Medisch specialist, huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten en sociale geneeskunde. Elk specialisme heeft zijn eigen college, register en registratiecommissie. Zoals het centraal college voor sociale geneeskunde (GSC) en medische zorg voor verstandelijke gehandicapten (CHVG). Naast specialistentitels voor artsen zijn die er ook voor verpleegkundigen, waar Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) verantwoordelijk over is. De KNMG wil naast erkende specialisten een aantal niet-erkende uitwerken aan de hand van profielregistraties. Zodat ook hier de competenties en vaardigheden van artsen beter beschreven worden, al is dit geen wettelijke erkenning. Artsen in opleiding die succesvol een opleiding hebben afgerond krijgen een opleidingstitel zodat patiënten weten dat de arts kennis van zaken heeft. Met een opleidingstitel is een zorgverleners niet zelfstandig bevoegd te behandelen of tuchtrechtelijk aansprakelijk te stellen. Voor alle opleidingstitels is een algemene maatregel van bestuur (AMvB) opgesteld met de opleidingseisen en deskundigheidsgebieden. Overige beroepen bevat het uitvoeren van alternatieve geneeswijzen. De wet BIG bevat geen geboden, enkel verboden jegens deze overige beroepen (het dragen van een titel). De overheid mag een niet-reguliere beroepsbeoefenaar zijn handelingen verbieden wanneer deze strafrechtelijk niet in orde blijken te zijn. Artsen die niet-reguliere behandelwijzen gebruiken worden streng aangepakt door het tuchtcollege.

De kwaliteit wordt gewaarborgd door te letten op de bevoegdheid (geslaagd afronden van de opleiding), de deskundigheid en de bekwaamheid van een beroepsbeoefenaar. De EU bepaalt samen wat de richtlijnen zijn voor de bevoegdheid van artsen en delen de BIG-register gegevens. Het niet herregistreren van een beroepsbeoefenaar wordt bepaalt in de wet BIG, dit kan gebeuren wanneer iemand aan een geestelijke stoornis lijdt, door een rechtelijke uitspraak of wanneer het voortvloeit uit een maatregel. De arts kan hiertegen in beroep gaan bij de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Door iedereen kunnen de gegevens uit het BIG-register worden opgevraagd, een arts is verplicht zijn BIG-registratie nummer aan patiënten te geven. Beroepsdeskundigheid impliceert dat men ten alle tijden zelf blijven nadenken over de te verstrekken zorg. Bekwaamheid krijgt iemand door ervaring of door specifieke scholing (ervaring onder toezicht).

Voorbehouden handelingen zijn handelingen die enkel door geregistreerde bekwame beroepsbeoefenaars uitgevoerd mogen worden (o.a. endoscopieën en katheterisaties). Wet BIG voorziet controle op voorbehouden handelingen in de medische zorg, echter mag een patiënt zichzelf of door een naaste laten behandelen thuis. Een opleidingstitelhouder mag voorbehouden handelingen uitvoeren onder controle van een beroepstitelhouder zonder dat hij/zij fysiek aanwezig is. De beroepsgroepen kunnen zelf invullen wat de verantwoordelijke zorg is die artsen verplicht zijn te leveren na registreren in het BIG-register. Ook KZI bevat deze regeling jegens instellingen. Artsen in opleiding worden ingeschreven in het register na een getuigschrift waarin staat dat ze voldoen aan de door AMvB gestelde opleidingseisen. Het raamplan artsenopleiding is opgesteld door het Discipline-overlegorgaan Medische Wetenschappen (DMW) van de Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten (VSNU).

Voor een opleiding tot specialist moet een basisarts worden geregistreerd bij de bijbehorende registratiecommissie. Een coassistent mag alleen in opdracht van een arts en met de juiste kennis handelingen verrichten. Een geregistreerde arts mag alleen met een praktijk opleiding voorbehouden handelingen verrichten. Opleiding tot specialist geschiedt door middel van sollicitatie, assistent in opleiding (AIOS). Het opleidingstraject onder supervisie van een erkend opleider leidt tot medisch specialist, huisarts en verpleegkundige. Naar mate de opleiding vordert zal de AIOS meer verantwoordelijkheden krijgen. Toch kan de opdrachtgever juridisch aansprakelijk gesteld worden door fouten. Er is een regeling opgesteld waarin de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van artsen zijn beschreven. Verpleegkundigen vallen onder het regime van artikel 3 Wet BIG en zijn net als artsen onderworpen aan het publiekrechtelijke tuchtrecht. Een verpleegkundige die specialist wenst te worden moet zich in het RSV-specialistenregister inschrijven. Deskundigheid van verpleegkundigen houdt in dat hij in staat is te observeren, begeleiden, verplegen en verzorgen. En als hij bekwaam geacht wordt kan hij opdracht krijgen meer handelingen uit te voeren. De opleiding kan op MBO en HBO niveau gevolgd worden wat geen verschil maakt voor de functionele afhankelijkheid maar wel voor mogelijke vervolgopleidingen.

Buitenlands gediplomeerden kunnen zich in het BIG-register invoeren als de getuig schiften gelijk bevonden zijn aan die in Nederland. Nederland is echter verplicht Europese artsen de toegang niet te bemoeilijken. Mocht een arts niet van een EER land komen of geen diploma hebben zal hij eerst de minister van VWS om toestemming moeten vragen. De minister laat zich bij deze keuze bijstaan door de commissie buitenlands gediplomeerden volksgezondheid (CBGV). De geneeskunde, de specialisten en de taken binnen instellingen veranderen voortdurend waardoor taakherschikking nodig is, dit geeft een toegankelijkheid en verhoogde kwaliteit van zorg echter bemoeilijkt het ook het vaststellen van regels en wetten in de zorg (zoals de BIG). Nieuwe beroepen zijn bijvoorbeeld het physician assistant en de nurse practitioner, waar de overheid veel geld en moeite in stopt. Echter concurreren deze beroepen wel met de leermomenten voor geneeskunde studenten.

De KZI staat voor verantwoorde zorg vanuit de instellingen (een organisch verband dat strekt tot de verlening van zorg). De instelling moet zijn werknemers kwantitatief en kwalitatief van materiaal voorzien dat verantwoorde zorg bieden mogelijk is. Hiervoor zijn instellingen verplicht een intern kwaliteitssysteem te creëren en verplicht calamiteiten te melden aan de IGZ. Meldingen over medische fouten worden niet vaak gedaan uit angst negatieve gevolgen te ondervinden, de instelling zou de medische fouten enkel moeten gebruiken om de patiënt veiligheid ten goede te komen en niet het bestraffen van individuele medewerkers (niet meld-veilig). Toezicht vormt de eerste stap in handhaving van het naleven van wettelijke voorschriften. De IGZ ziet toe op de naleving van de BIG en KZI wetten. IGZ kan mensen wettelijk verplichten mee te werken en heeft toestemming tot het betreden van ruimtes. De IGZ kan een beroepsbeoefenaar een schriftelijk bevel geven, als deze niet nageleefd worden kan de minister van VWS overgaan tot het toepassen van bestuursdwang.

Leerboek Medische Ethiek, H1: Ethiek

Pagina 1-21

Waar vroeger vooral artsen zich bezig hielden met ethische vraagstukken, is het tegenwoordig een gesprek van alle man. De maatschappij en geneeskunde is veranderd waardoor naast de eeuwenoude ethische problemen, nieuwe zijn ontstaan. Onderwerpen zoals de verhouding tussen arts en patiënt, het beroepsgeheim, euthanasie en abortus zijn erg bekend. Er worden steeds meer nieuwe wetten en regelingen geschreven die met ethische onderwerpen te maken hebben. Ethiek is een lastige kwestie, het is vaak niet duidelijk wat een ethische beschouwing (wat het juiste handelen laat zien) oplevert en soms lijken het eerder persoonlijke standpunten. Over standpunten kun je praten maar je kunt elkaar er niet op beoordelen en veroordelen. Toch is dit een deel van ethiek. In een ethisch betoog wordt geschreven wat er zou moeten en behoort te gebeuren. Ethiek wordt onderscheiding en descriptieve, normatieve en meta-ethiek. Normatieve ethiek en de bijbehorende theorieën worden besproken.

Voorbeeld 1: medisch onderzoek in de tropen

In een Nigeriaanse stad met 4 miljoen inwoners woedt in de sloppenwijken een epidemie van meningitis waarbij veel mensen sterven. Artsen zonder grenzen en de plaatselijke ziekenhuizen roepen iedereen op om zich te laten behandelen. Pfizer komt langs en bied als liefdadigheid een nieuw antibiotica middel aan. Dit blijkt achteraf een wetenschappelijk experiment, na twee weken heeft Pfizer genoeg data en vertrekt het team terwijl de epidemie in volle gang is. Pfizer wordt aangeklaagd door de Nigeriaanse families omdat het middel nooit eerder op kinderen getest is en leverbeschadigingen bij dieren veroorzaakte. De ouders waren niet geïnformeerd over de behandel mogelijkheden en het lopende onderzoek van Pfizer. Jaren later komt de Nigeriaanse regering tot de conclusie dat het onderzoek illegaal en onethisch is geweest en schrijft een rapport. De drie exemplaren van het rapport uit Nigeria zijn spoorloos verdwenen, 12 jaar later loopt de rechtszaak nog steeds.

Voorbeeld 2: De lijfarts

De lijfarts van de overleden Franse oud-president schrijft jaren na zijn dood een boek waar alle medische gegevens van de president in staan, onder andere het hebben van prostaat kanker. Men vindt dat de lijfarts zijn beroepsgeheim schendt. Het vraagstuk hier is, vervalt medische informatie na de dood? of wil de lijfarts een slag slaan uit de publiciteit rond het overlijden?

Voorbeeld 3: De draagmoeder

Een Britse draagmoeder dreigt met abortus, omdat de wensouders te weinig interesse zouden tonen in de geboorte van het kind. In werkelijkheid vraagt zij steeds meer geld voor het dragen van het ongeboren kind van de wensouders in Nederland. Zij dreigde met een abortus zodat ze van de wensouders af komt en verkoopt vervolgens het kind door aan een andere Britse familie. Het kind wat zo gewild is bij de ene familie wordt als ruilobject ingeschakeld, dit geeft een ethisch probleem. Is het überhaupt wel correct om een vrouw als baarmoederverhuur systeem te laten fungeren en ouders als consument de markt op te laten gaan om een kind (moeder) te selecteren.

Een ethisch probleem geeft een onaangenaam gevoel, het roept de vraag op: wat is goed in de situatie. maar hoe bepaal je wat goed is. Bij nadere beschouwing van problemen blijken er verschillende perspectieven op wat goed handelen is. Voor en tegenargumenten worden voor de verschillende perspectieven gegeven en uiteindelijk komt met tot een oordeel door gebruik te maken van waardes en normen.

Het begin van Ethiek

Socrates, de leermeester van Plato, geldt als grondlegger van de ethiek probeerde antwoorden op de vraag "hoe moet men leven?" te krijgen door met medeburgers in gesprek te gaan. Socrates keurt het idee af dat rechtvaardigheid en bewonderenswaardige zaken afhankelijk zijn van het land en cultuur waar men woont, en de bewoners van elk land zich dus alleen hoeven aan te passen aan de cultuur. Hij denkt dat hetgeen wat doorgaans normaal wordt ondervonden (genese) niet gelijk staat aan wat goed is (geldigheid). Ethiek kan worden gebruikt in het beoordelen of handelingen goed of fout zijn maar ook bij het proces van vragen stellen, discussiëren en nadenken. Ethiek wordt door in gesprek te gaan met anderen gerealiseerd en door de eigen morele ervaring die ieder heeft in bepaalde situaties.

Terminologie
Ethiek komt van het Griekse woord Ethos. Ethos komt van ethos wat gewoonte, zede en gebruik betekend (uitwendige factoren) en ethos wat woonplaats, gezindheid, karakter en innerlijke houding betekend (inwendige factoren). Het individu moet vanuit eigen morele gevoelens het inzicht hebben zich te houden aan de morele regels van de maatschappij waarin hij leeft. Ethiek is de systematische studie van het morele. Moraal komt van het Griekse woord Mos en zijn de gedragsregels wat men in een gemeenschap als vanzelfsprekend ervaart. Moraliteit is het handelen op grond van eigen inwendige overtuigingen, waarbij men vindt dat het correct is ook al is het niet de gewoonte. Moreel betekend hetzelfde als ethisch en heeft nog een specifiekere betekenis namelijk; goed, wenselijk, juist of geoorloofd. Meta-ethiek houdt zich bezig met de reflectie op het verschil tussen het ethische/ moreel en het niet-ethische/amoreel, waarmee met niet-ethische regels bijvoorbeeld verkeersregels bedoeld wordt. Normatieve ethiek houdt zich bezig met het verschil tussen moreel en immoreel, waarbij verschil wordt gemaakt tussen het kwade en goede.

Uitspraken
Descriptieve uitspraken zijn waar of onwaar en te bevestigen, zoals: "Carien is een 1e jaars medisch student". Bij normatieve uitspraken worden gevormd met behulp van vastliggende criteria of normen, zoals: "Carien is een goede collega". Een expressieve uitspraak zoals "Carien is een mooie vrouw" is een uiting van persoonlijke smaak en is subjectief. Het bevat een beoordeling net als bij de normatieve uitspraak maar het is niet te rechtvaardigen met behulp van argumenten en bevat geen geboden, verboden of adviezen zoals de normatieve uitspraken wel doen. ethische uitspraken zijn vooral normatieve uitspraken.

 
Methodische kenmerken

De kwestie of ethiek een wetenschap is of niet brengt verschillende aspecten aan het licht. Als het geen wetenschap is, zijn alle normatieve uitspraken eigenlijk expressieve uitspraken en redeneren over ethiek is niet mogelijk. Maar ethiek bestudeerd de werkelijkheid, trekt conclusies door te beredeneren en vormt theorieën waarmee het wel een wetenschap is. Of het nou wel of geen wetenschap is, ethiek probeert wel zo te werk te gaan, door middel van een rationele en methodische werkwijze.

Ondanks het feit dat ethiek beïnvloed wordt door de persoonlijke levensbeschouwing en religie van de beoefenaar maakt dit niet dat het subjectief of onwetenschappelijk is. Redelijke argumentatie speelt namelijk voorop een rol, de persoonlijke opvattingen worden in beginsel al ter discussie gesteld. De gebruikte argumenten doen een beroep op wat men met zijn/haar ratio kan achterhalen en inzien, niet op kennis die onze verbeelding te boven gaat. Ethiek wordt verdeeld in materiële zin (inhoud, de morele opvattingen en stellingen die verdedigd worden) en de formele zin (de vorm, structuur van redenering en de rationaliteit van de argumenten). 

De methodische benadering van ethische reflectie vindt plaats in drie fasen.

1. Beschrijven, analyseren en systematiseren van de normen en waarden die in de desbetreffende groep mensen normaal geacht worden. 

2. Wat zijn de argumenten waarmee de normen worden onderbouwd? 

3. De gevonden normen en waarden worden kritisch getoetst. Hoe zouden mensen zich moeten gedragen en wat zouden zij moeten laten meetellen met morele beslissingen?

Normen en waarden

In de normatieve ethiek moet men afstand doen van de normen en waarden en deze kritisch bekijken om te beoordelen of ze goed zijn. norm komt van het Latijnse woord 'norma', een instrument die gebruikt wordt om te meten of een huis recht gebouwd wordt. Met een norm wordt dus gemeten, ze zijn er om richting te geven voor de toekomst en om handelingen te beoordelen uit het verleden. normen zijn ten alle tijden na leef baar, worden voorgeschreven tijdens de jeugd en kunnen afdwingbaar zijn door instanties. Normen geven aanwijzingen voor hoe het beste te handelen. Waarden zijn de achterliggende reden waarom normen ontstaan, waarom is het belangrijk je aan de norm te houden? Waarden (bijvoorbeeld vriendschap) zijn belangrijk, essentieel voor ons dagelijks leven en nastrevenswaardig maar vaak niet volledig te haalbaar, je kunt ernaar leven maar niet naleven, ze zijn inspirerend.

 
Het morele gezichtspunt

Wanneer is iets moreel ? wat zijn de grenzen van morele standpunten in tegenstelling tot amoreel (verkeersregels)? Door middel van de volgende punten wordt het terrein van moraliteit afgebakend:

1. Universaliseerbaarheid; de handelend persoon moet bereid zijn te willen dat iedereen in soortgelijke situaties zou handelen als hij zich voorgenomen heeft te doen. 

2. Prescriptiviteit; opvattingen moeten moreel zijn doordat ze een richtlijn geven voor het handelen.

3. Materieel; handelingen, regels en opvattingen zijn moreel als ze geluk en welzijn geven aan iedereen en niet alleen de betrokkenen. 

Recht en Ethiek

In de gezondheidszorg houdt het recht zich met hetzelfde bezig als de ethiek. In het privaatrecht komen de juridiche relaties tussen burgers onderling aan de orde (arts-patient) en in het publiekrecht (o.a. strafrecht) komt de verhouding tussen overheid en burgers aan bod (tuchtcollege). Regels komen uit wetten en wetboeken (wetboek van strafrecht) , internationale overeenkomsten (het europees verdrag voor de rechten van de mens) en uit de rechtspraak. Bij een rechtspraak is de situatie te complex om vastliggende wetten te gebruiken en wordt een rechter ingeschakeld. Recht betekend dus in eerste instantie de rechtregels. Ten tweede betekend het bevoegdheid om iets te doen, te bezitten, aanspraak te maken (informed consent valt hieronder). Ten derde heeft het te maken met het toezien op de rechtvaardigheid van de rechtsregels. Een wet vormt een eindpunt van oneindige discussies en geeft zekerheid over regels. Maar zijn deze regels wel de juiste? Recht en Ethiek komen hierin overeen en vragen beide normatieve vragen. Verschillen zijn er ook tussen beide; ten eerste is het recht realistischer dat de ethiek. Zoals de ethiek de norm "niet liegen" heeft, is dat in de realiteit van het recht onzinnig te zeggen omdat dit niet behaalt kan worden. Ten tweede is ethiek niet afdwingbaar en recht wel. Ten derde, moet er bij recht een knoop worden doorgehakt om de wetten te formuleren terwijl bij ethiek de discussie van goed en kwaad altijd door kan gaan.

Descriptieve Ethiek

Brengt in kaart hoe het morele op een bepaalde tijd, periode en plaats is georganiseerd en beschrijft / verklaard waarom deze morele opvattingen op dat moment en op die plek zijn ontstaan. het normatieve element ontbreekt en men kijkt alleen naar de normen die zich daar plaatsvinden waardoor de vraag opkomt of dit echt met ethiek te maken heeft.

Normatieve Ethiek

De normen en waarden die worden gevonden door de descriptieve ethiek worden hier beoordeeld. Welke zijn goed en welke slecht en waarom? Hierdoor wordt er een universeel raamwerk voor ethische argumenten gemaakt waardoor normen beoordeeld kunnen worden. Twee theorieën worden gebruikt in de normatieve ethiek, teleologische theorieën en deontologische theorieën. Teleologische theorieën maakt verschil tussen intrinsiek goed (gezondheid) en instrumenteel goed (middel om een ander doel te bereiken). Alles wat tot een intrinsiek goed leidt is moreel juist. Medische experimenten doen bij patiënten lijdt tot meer kennis voor de gezondheidszorg wat heel veel mensen kan helpen, zoals uit voorbeeld 1 is een theologische benadering. Deontologische theorieën gaan uit van wat gedaan moet worden, zelfs al zijn de consequenties vervelend, als de plicht ons roept is het ethisch geboden. Het voorbeeld van Hitler; hij mag vermoord worden om andere te redden is theologisch, hij mag niet vermoord worden omdat dit onethisch is, is deontologisch. 

Meta-Ethiek
In de meta-ethiek worden de begrippen en methoden kritisch bekeken die bij normatief-ethische kwesties worden gebruikt. Het analyseert de normatieve ethiek. "draagmoeder schap dient niet te worden toegestaan" is een normatieve uitdrukking, in reactie daarom komt de meta-ethiek met: "morele oordelen over het menselijk handelen zijn relatief".

Leerboek Medische Ethiek, H4: Respect voor Autonomie

In sommige tradities (een vorm van waarden en gedachten die ons denken en handelen mede bepaalt) spelen de patiënten geen rol bij de beslissingen van het medisch handelen. Perceptie verschillen tussen patiënt en arts over gezondheid en schade daarvan kunnen problemen veroorzaken. Sinds 1960 is er een nieuwe traditie gekomen; respect voor de autonomie. Momenteel spelen de gedachtes die tijdens de verlichting zijn ontstaan (18e eeuw) nog steeds een rol binnen onze cultuur, waaronder de gedachte van zelfbeschikking en vrijheid. Een kernprobleem hierbij is bijvoorbeeld het respect voor de autonomie van de patiënt die een noodzakelijke medische ingreep afwijst en de hippocratische beginsel van de arts die kennis heeft van de weldadige effecten van de behandeling. Het idee dat patiënten meer recht voor eigen autonomie zouden moeten hebben begon bij opkomende technologieën, zoals de nierdialyse, kunstmatige beademing en chemotherapie. De patiënten worden in leven gehouden maar eindigen als een zogeheten “kasplantje” ook kan de patiënt meer schade ondervinden van de medische ingreep dan proportioneel aanvaardbaar is met de levensverlenging. Het in leven houden van zwaar gehandicapte kinderen valt hier ook onder. Het is nu een verplichting rekening te houden met de patiënt zijn wensen. De kwaliteit van leven wordt gemeten aan de hand van fysieke, psychische en sociale parameters. de fysieke gesteldheid van een patiënt wordt gemeten aan de hand van een ADL-schaal. Maar wie bepaalt wanneer de kwaliteit van het leven hoog of voldoende is? Als de bevolking dit kan bepalen zullen gehandicapten en demente ouderen de dupe worden. Besloten is dat de patiënt zelf en als hijzelf dit niet kan, een naaste bepaald of de kwaliteit van leven voldoende is om in leven te blijven.

Autonomie

Autonomie betekend jezelf een wet op leggen, het tegenovergestelde is heteronomie, waarbij een ander, de overheid of een god jouw de wet oplegt. Er wordt in de wet vanuit gegaan dat autonoom zijn een kenmerk van mensen is, waardoor zij eigen keuzes kunnen maken. Maar er bestaan twijfels over of dit niet een descriptieve uitspraak is waarover te twisten valt. Mensen die ziek zijn zijn minder mondig en dus minder autonoom. Het autonoom zijn van mensen geeft ook een bepaalde spanning, overal moet over besloten worden en als je niet besluit, heeft dat tot gevolg dat er ook iets gebeurd. Niets kan meer spontaan plaatsvinden zonder dat men erover na moet denken, een autonoom individu is continu bezig met zelfbepaling.

Verlichting

Tijdens de verlichting kwam er een verandering van de maatschappij en begon de gehele burgerij zich bezig te houden met vrijheid van meningsuiting, inspraak in het bestuur, vrijheid van godsdienst etc. Rationalisme, maakbaarheid en mondigheid waren kernwoorden uit deze tijd. Rationalisme gaat ervan uit dat de mens in staat is alle vragen op te lossen die de rede niet te boven gaan, die zijn namelijk overbodig of verdacht (geloof). De maakbaarheid gaat ervan uit dat de mens door wetenschap, onderwijs en opvoeding verbeterd wordt en de bijgelovigheden achter zich laat waardoor de samenleving en beschaving tot een hogere perfectie kan komen. De wereld en de mens werden als maakbaar gezien door de grote wetenschappelijke ontdekkingen die gedaan werden (Newton). Vrijheid van denken staat centraal in de verlichting en wordt gevoed door eigen verstandig denken, mondigheid en dapperheid was nodig om de eigen mening te gaan uitspreken. Autonomie is volgens Immanuel Kant (een deontoloog) dat men zelf de wil moet hebben te beschikken over zichzelf en zich niet de wet moet laten opleggen door een ander, hij moet vrij worden van de krachten en wetmatigheden die hem bepalen. Hij stelde als gulden regel dat men elkaar niet als middel moeten inzetten om je eigen doelen te bereiken. De menselijke persoon is geen ding, maar een doel op zichzelf. Het voorbeeld hierbij is de waarheid vertellen zodat je de ander niet ontziet van de werkelijkheid. In de medische wereld is dit een probleem, vertel je een patiënt alle bekende informatie terwijl de patiënt wellicht geen baat aan een deel heeft en wel de zorgen zal dragen. De categorische imperatief betekent; behandel mensen zoals je zelf behandeld zou willen worden. Bij Kant staat redelijkheid voorop.

John Stuart Mill (een filosoof van het liberalisme) vat autonomie op als vrijheid van denken en handelen. De vrijheid van dwang en inmenging door de overheid of samenleving van een individu staat voorop, tenzij de individu in kwestie de vrijheid van een ander beperkt. Hoeveel gevaar de vrijheid van zelfbepaling voor een individu oplevert, het behoort erkend te worden. Autonomie en autoriteit zijn onverzoenbaar volgens Mill. Respect voor autonomie kan volgens hem op positieve en negatieve zin worden ingevuld. De negatieve zin betekend dat andere niet het recht hebben te interfereren met de keuzes van de individu. In positieve zin moet er alles aangedaan worden om iemand zijn leven naar eigen inzicht en normen te laten invullen, dit kan door middel van onderwijs, voorlichting en basis gezondheidszorg. Met negatieve vrijheid bedoeld hij dat er geen inmenging van buitenaf is en met positieve vrijheid dat men zelf bepaalt over het eigen leven. Omdat Mill’s idee veel zegt over wat je niet wilt en weinig over wat je wel zou moeten willen heet het een negatief vrijheidsideaal. Bij Mill staat keuzevrijheid voorop. Autonomie is een globaal concept, het vindt plaats in periodes van iemands leven en niet op concrete momenten. Ook heeft autonomie een expressief karakter. De keuze tussen “kijk ik vanavond een serie, of ga ik aan mijn studie opdracht” geeft wensen van de eerste orde, als je dan kiest voor het maken van de studieopdracht heb je een voorkeur voor de tweede orde. Beslissingen zijn autonoom wanneer ze zoals bij voorgaand voorbeeld na beredeneren zijn aanvaard. Als iets zo haaks staat op wat de individu met zijn leven heeft willen bereiken worden deze niet als autonoom beschouwd.

Informed consent

Drie filosofische achtergronden ten aanzien van de toepassing van het autonomiebegrip zijn van belang:

1. Vrijheid van keuze door de patiënt

2. Authenticiteit ( wat de patiënt zelf belangrijk en goed vindt wordt gekozen)

3. Doelbewuste overwegingen waarbij de patiënt goed geïnformeerd is.

Hoge eisen aan het informed consent worden gesteld bij medisch-wetenschappelijk onderzoek, bij aandoeningen waarbij verschillende behandelingen mogelijk zijn (met verschillende voor en na delen), de behandeling grote risico's met zich meebrengen en wanneer de patiënt zelf de keuze heeft of hij wel of niet de behandeling wil ondergaan. Informed consent is minder belangrijk bij de huisarts waar kleine behandelingen uitgevoerd worden en op de spoed eisende hulp (dit heet implied consent).

Wilsbekwaam

Wilsbekwaamheid betekend dat mensen bewust zijn van de situatie, de informatie begrijpen en onthouden, behandelopties kunnen afwegen en beargumenteren waarom hij/zij voor een behandeling kiest. Kinderen, verstandelijk gehandicapten, psychiatrische patiënten en dementerende worden wilsonbekwaam geschat. Echter kunnen zij vaak wel beslissingsbekwaam zijn omdat bijvoorbeeld kinderen van 12 heel veel kennis kunnen hebben over hun ziekte. Als iemand wilsonbekwaam geacht wordt, kan een vervangende besluitvorming toegepast worden, hierbij besluiten de naasten wat er gebeurd. Om verwarring en fouten te voorkomen is er sinds kort veel aandacht voor de wilsbeschikking (het levenstestament), hierin kan euthanasie ook worden vastgelegd. Maar is een persoon wilsbekwaam op het moment dat het levenstestament geschreven wordt, beschikte de persoon over alle nodige kennis om uitspraken te doen ? en wanneer is het geschreven, zou de persoon in kwestie er nog wel hetzelfde over hebben nagedacht? Is de persoon van voor de ziekte nog steeds dezelfde persoon als met de ziekte en geldt het document dan wel? Door het opstellen van een levenstestament kan men zichzelf afsnijden voor verbeterde therapieën in de toekomst. Door alle problemen laat men een levenstestament meewegen en niet doorslaggevend zijn. Een weigering van behandeling heeft meer gewicht dan een claim op behandeling.

Paternalisme

Paternalisme betekend dat de arts op basis van zijn kennis weet wat het beste is voor een patiënt en daarom zal behandelen zonder dat er instemming of afkeuring is van de patiënt met de intentie het beste voor de patiënt te doen. situaties zoals eerder genoemd bij implied consent vallen hieronder. Het schade principe van Mill houdt in dat het geoorloofd is iemand zijn schade te beperken om derden te beschermen maar niet om te voorkomen dat hij zichzelf schade aandoet. Paternalisme zou volgens hem dus niet kunnen. Ook is een tegenargument dat het onduidelijk is in welke situaties men wel paternalistisch mag behandelen en wanneer niet. Ten derde weet men niet of artsen wel beter in staat zijn de oordelen over wat het beste is voor een ander. Er wordt een verschil gemaakt tussen zwak en sterk paternalisme. Zwak als mensen verminderd competent zijn en sterk wanneer ze niet geïnformeerd zijn en toch behandeld.

Zelfbeschikking in het gezondheidsrecht

De gelijkwaardigheid tussen arts en patiënt wordt sterk benadrukt in het gezondheidsrecht. De jaren jaren zijn veel nieuwe wetten over patiëntenrechten en medisch-ethische problematiek opgenomen De juridisering van de medische zorg is niet meer weg te denken (informed consent, beroeps geheim en vrije toestemming), dit heeft echter wel consequenties voor de arts-patiënt relatie en heeft formalisering van de hulpverlening als gevolg. De patiënt is dusdanig wettelijk beschermd dat in sommige situaties hij niet meer geholpen kan worden en juist benadeeld wordt door de bescherming.

Autonomie staat voor de onafhankelijkheid van mensen maar bestaat enkel als men afhankelijk is van elkaar (voor het verschaffen van informatie of behandeling). Eigenlijk staat autonomie voor een gemeenschap die individuele onafhankelijkheid mogelijk maakt.

Smalle en brede moraal

Het sociale begrip en het liberale concept van autonomie verschillen. Het liberale concept wijst iedere vorm van sociale sturing vanuit de samenleving af. Volgens hen heeft de samenleving als enige taak de individuen op de been te brengen en van persoonlijke ontplooiing te voorzien. De rol van de samenleving dient zich niet bezig te houden met morele kwesties tussen individuen en wordt daarom minimalistische ethiek genoemd of smalle moraal. Een minimum moraal vinden wat men bindt is het enige wat nog mogelijk is in deze diverse cultuur. Het communitarisme wil dat de autonomie op zichzelf wordt uitgeoefend in het belang van de gemeenschap. Communitaristische filosofen willen een brede moraal, waarbij niet gezocht wordt naar een minimale consensus maar een moraal die rijk is aan inhoud. Autonomie is iets wat sommige mensen niet hoeven of willen zijn, vooral in de gezondheidszorg zijn afhankelijkheid, verbondenheid en zorg voor elkaar van groot belang.

Leerboek Medische Ethiek, H7: Communicatie

De kosten van de zorg zijn enorm gestegen en dit komt onder andere door de toename aan vraag, wat een direct verband heeft met de vergrijzing. In 2040 zal men spreken van een dubbele vergrijzing waar naast het aantal 65+'ers ook het aantal 80+'ers fors gestegen is. De kosten zijn ook enorm gestegen omdat patiënten mondiger zijn geworden en dure behandelingen eisen. In de afgelopen aantal jaren zijn er waanzinnige technieken bijgekomen die helaas wel veel geld kosten. De overheid streeft ernaar de kosten laag te houden en wil daarom dat burgers ook zelf een deel van de gezondheidszorg gaan betalen of dat er een beperkte voorziening is van voorzieningen, maar hoe wordt een schaarste aan voorzieningen rechtmatig verdeeld over patiënten?

Sommigen willen geld vanuit andere voorzieningen in de geneeskunde pompen om zo betere zorg te krijgen. Echter blijkt uit landen als Amerika dat een grotere hoeveelheid geld niet leidt tot betere gezondheid en gezondheidszorg, integendeel; dat geld wordt niet meer gebruikt voor andere voorzieningen die ook van belang zijn.  Een effectievere werkwijze in de gezondheidszorg en een doelmatiger beleid zou de problemen wellicht kunnen oplossen.

Dit verdelingsprobleem kan ook als cultureel probleem opgevat worden, waar medicalisering van de maatschappij aan ten grondslag ligt. twee theorieën worden aangesneden:

1. Met het steeds minder op religie gebaseerde cultuur staat de gezondheid van het leven hier steeds meer op de voorgrond. Er is geen "na de dood" dus vechten we alles aan om oneindig te leven. Men doet er angstvallig alles aan om gezond te zijn en blijven met de angst voor het sterfelijke.

2. Men richt zijn leven dusdanig in zodat hij gezond blijft, echter is dat verkeerd. Je zou je moeten realiseren dat we gezond willen zijn om ons leven in te richten zoals we zouden willen.

Leerboek Medische Ethiek, H13: Preventie

Pagina 342-345

Er bestaan volgens de ethicus Frankena twee contexten waarin verantwoordelijkheid toerekenen of toeschrijven wordt gedaan, namelijk een persoon A kan bepaalde verplichtingen hebben om B te doen. Persoon A is dan dus verantwoordelijk voor het uitvoeren van B. Het kan ook zo zijn dat handeling B al is uitgevoerd door persoon A, waarvoor persoon A verantwoordelijk is.

De eerste context is een voorbeeld waarin verantwoordelijkheid in prospectieve zin wordt gezien. Het heeft betrekking op toekomstig gedrag. Het verantwoordelijk stellen heeft in deze context een stimulerende en opvoedende functie. Mensen zijn vrij om te doen wat ze willen doen. Ze zijn niet dwangmatig of onder bedreiging aan het handelen. De keuzes die mensen maken zijn redelijk te verantwoorden en gemotiveerd. De tweede context is een voorbeeld waarin verantwoordelijkheid in retrospectieve zin wordt gezien. Het heeft betrekking op wat reeds geschied is. Het verantwoordelijk stellen heeft in deze context een bepaalde waardering voor wat er gebeurd is dat gekoppeld is aan de persoon die de handeling heeft uitgevoerd. In de gezondheidszorg is deze manier van verantwoordelijk stellen vaak negatief. Er wordt in de gezondheidszorg een plicht tot gezondheid verbonden aan sancties bij ongewenste consequenties. Niet-morele sancties zijn ook noodzakelijk.

De patiënt krijgt zelf steeds meer verantwoordelijkheid, waardoor vier ethische problemen ontstaan. Wanneer de eigen verantwoordelijkheid van de patient op de voorgrond staat, wordt de patiënt ook als individu benadert. Preventieve maatregelen worden op individualistisch niveau besproken, terwijl de maatschappelijke context van gedrag en leefpatroon ook meegenomen moet worden.

Calpabilisering of victim blaming is het verwijten van het individu wanneer de verantwoordelijkheid van de gezondheid ook bij het individu wordt gelegd. Het leidt tot moralisering. Individuen zouden zelf de consequenties moeten dragen wanneer zij ziek worden, maar er kunnen ook leefregels opgezet worden die nagestreefd moeten worden.

Medicalisering en sanering zijn gevolgen van de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid. De ziekenrol wordt verschoven van verzorgd worden bij ziekte, hulp zoeken bij ziekte, ontheffen van verantwoordelijkheid bij ziekte naar verantwoordelijk zijn voor de eigen ziekte, de potentie tot ziek worden moet geminimaliseerd worden en ongezonde leefgewoonten moeten gecorrigeerd worden. Als iemand ziek is, mag hij niet verantwoordelijk gesteld worden voor de genezing ervan. Dit wordt excuseerbaarheid genoemd, waarbij de zieke niet kan worden aangesproken op zijn conditie. De arts heeft de plicht om altijd te helpen. Verantwoordelijkheid in prospectieve zin wordt met name toegepast in de preventieve geneeskunde. Verantwoordelijkheid in retrospectieve zin kan niet worden toegepast in de gezondheidszorg.