Samenvatting van Abnormal Child and Adolescent Psychology van Wicks-Nelson en Israel - 8e druk

Wat wordt er bedoeld met 'abnormaal gedrag'? - Chapter 1

Wat wordt er bedoeld met 'abnormaal gedrag'?

Om abnormaal gedrag te beschrijven zijn er allerlei termen bedacht. Denk bijvoorbeeld aan mentale stoornis, psychologische afwijking, psychopathologie en ontwikkelingsstoornis. Ook zijn er richtlijnen ontwikkeld om abnormaliteit mee vast te stellen. Wat houdt abnormaal gedrag eigenlijk in? Van abnormaal gedrag is sprake wanneer de handelingen van iemand significant afwijken van de normale standaard van gedrag. Volgens deze definitie is een kind met een ver bovengemiddeld IQ ook abnormaal. Bij het onderzoek naar psychopathologie gaat het om abnormale gedragingen die schadelijk zijn voor het individu. De APA (American Psychiatric Association) definieert een stoornis als een klinisch significant patroon bij een individu (psychologisch en op gedragsniveau). Dit patroon zorgt voor frustratie, verstoringen, een verhoogde kans op sterven en op pijn. Psychopathologie interfereert met adaptatie aan de omgeving en belemmert het individu bij het volbrengen van ontwikkelingstaken. Een stoornis kan gezien worden als een intern probleem of als iemands reactie op omstandigheden. De laatste uitleg ligt meer voor de hand.

Wat zijn ontwikkelingsstandaarden?

Leeftijd kan worden beschouwd als index voor het ontwikkelingsniveau en is belangrijk bij het beoordelen van gedrag. Beoordelingen van gedrag hangen af van ontwikkelingsstandaarden, die iets zeggen over de groei van motorische vaardigheden, taal, cognitie en sociaal-emotioneel gedrag. Deze normen dienen als maatstaf bij het kijken naar de (abnormale) ontwikkeling van een kind. Er zijn verschillende manieren om gedrag als afwijkend van de normen te beschouwen:

• Ontwikkelingsachterstand.

• Achteruitgang in de ontwikkeling.

• Extreem hoge of lage frequentie van gedrag.

• Extreem hoge of lage intensiteit van gedrag.

• Voortdurende gedragsproblemen.

• Gedrag dat ongepast is voor de situatie.

• Abrupte gedragsveranderingen.

• Probleemgedragingen.

• Kwalitatief afwijkend gedrag.

Wat is de rol van cultuur en etniciteit in gedrag?

Van cultuur is sprake wanneer groepen mensen op bepaalde manieren georganiseerd zijn, in een specifieke omgeving wonen en specifieke overtuigingen, normen, waarden en gebruiken delen. Culturele normen beïnvloeden de verwachtingen, beoordelingen en ideeën met betrekking tot het gedrag van jongeren. Wat heel normaal is in de ene cultuur, kan zeer afwijkend zijn in de andere cultuur. Hierdoor kunnen stoornissen cultuurspecifiek zijn.

Etniciteit gaat over gedeelde waarden, overtuigingen en gebruiken in een gebied. Ras is daarentegen gebaseerd op lichamelijke kenmerken. Op basis van ras kunnen er ook gedeelde gebruiken en waarden bestaan. Binnen een heterogene samenleving kunnen etnische of raciale groepen psychopathologie op een andere manier uiten en hier andere ideeën over hebben dan in de dominante culturele groep.

Wat zijn andere standaarden die gedragsbeoordelingen beïnvloeden?

Sekse heeft ook invloed op hoe men gedrag beoordeelt. Zo maakt men zich sneller zorgen over een verlegen jongetje dan over een verlegen meisje. Daarnaast speelt de situatie ook een rol bij het beoordelen van gedrag. Zo is het normaal om te rennen op een voetbalveld, maar niet in de bibliotheek.

Wat is de rol van anderen bij abnormaal gedrag?

Kinderen worden over het algemeen door anderen doorverwezen voor een klinische evaluatie. Deze verwijzing heeft net zoveel te maken met de kenmerken van degene die het kind doorverwijst (bijvoorbeeld de ouders of leerkracht) als met het kind zelf. Er bestaat vaak onenigheid over de vraag of het kind een probleem heeft. Dit kan komen door verschillen in de mate waarin volwassenen blootgesteld worden aan het gedrag van het kind, maar ook door verschillen in houdingen, sensitiviteit, tolerantie en het vermogen om met het gedrag om te gaan (coping).

Wat is er veranderd met betrekking tot abnormaal gedrag?

Beoordelingen van abnormaliteit veranderen over de tijd heen. Zo werd masturbatie vroeger gezien als teken van krankzinnigheid, terwijl dat tegenwoordig niet meer het geval is. Veel factoren dragen bij aan veranderingen in gedragsbeoordelingen, zoals een kennistoename en veranderingen in culturele overtuigingen.

Hoe vaak komen psychologische stoornissen voor?

Het vaststellen van een stoornis hangt af van onder andere de definitie van een stoornis, de criteria om een stoornis te identificeren, de methode die gebruikt wordt om een stoornis mee vast te stellen en de populatie die onderzocht wordt. Sommigen zijn bezorgd dat maatschappelijke veranderingen hebben geleid tot een toegenomen risico op stoornissen bij jongeren. Er bestaat echter geen consensus met betrekking tot de seculaire trends bij jonge mensen. Terwijl sommige studies aantonen dat de prevalentie van stoornissen toeneemt, hebben andere studies geconcludeerd dat er sprake is van een afname. Bovendien is het moeilijk om conclusies te trekken over dergelijke seculaire trends. Misschien zijn er nu meer concentratieproblemen, omdat we te vroeg geboren baby’s vaker kunnen redden en zij een verhoogde kans op concentratieproblemen hebben. Ontdekt is dat deze verhoging van percentages niet kwam door grotere bereidheid om mentale gezondheidsproblematiek aan te geven of aan hogere percentages van ouders met een scheiding. Emotionele problemen van de moeder zouden bijvoorbeeld wel kunnen bijdragen aan gedragsproblemen of emotionele problemen.

Vaak worden mentale gezondheidsproblemen niet (h)erkend. Dit is een ernstig probleem, omdat vroege stoornissen kunnen interfereren met daaropvolgende ontwikkelingsprocessen. Dit leidt tot een opeenstapeling van problemen.

Wat is het verband tussen ontwikkelingsniveau en psychologische stoornissen?

Er bestaat een verband tussen specifieke problemen en de leeftijd waarop ze meestal ontstaan. Spraakproblemen worden bijvoorbeeld opgemerkt als een kind begint met praten. Andere stoornissen ontstaan geleidelijk en soms verschilt het beginpunt per sekse. Hieronder volgt een overzicht van de leeftijdscategorieën waarin specifieke stoornissen vaak voor het eerst voorkomen of geïdentificeerd worden.

• Tussen de geboorte en de leeftijd van zes jaar: taalstoornis, autismespectrumstoornis, asperger en sommige verstandelijke beperkingen.

• Tussen de vier jaar en twaalf jaar: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).

• Van zes jaar tot in de adolescentie: leerstoornis.

• Vanaf acht jaar tot in de adolescentie: normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorder, CD).

• Van twaalf tot achttien jaar: schizophrenie, drugsgmisbruik, bulimia nervosa en anorexia nervosa.

Het is handig om vast stellen op welke leeftijd een stoornis bij een kind ontstaat. Als bekend is op welke leeftijd een specifieke stoornis gebruikelijk ontstaat, kan dit aanwijzingen geven voor de etiologie ervan. Als een stoornis bijvoorbeeld al op jonge leeftijd ontstaat, duidt dit op een genetische en/of prenatale etiologie, terwijl een later beginpunt duidt op omgevingsinvloeden. Daarnaast biedt deze informatie aanknopingspunten voor beoordelingen van de ernst of uitkomst van de stoornis: hoe eerder een stoornis ontstaat, hoe ernstiger de problemen vaak zijn. Tot slot hebben ouders, leerkrachten en andere volwassenen meer oog voor de tekenen van specifieke problemen, als zij weten op welke leeftijd deze problemen meestal ontstaan. Dit kan leiden tot de preventie of een vroege behandeling van de problemen.

Wat is het verband tussen sekse en stoornissen?

Veel stoornissen komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De prevalentie van de volgende stoornissen is hoger voor mannen:

• Autismespectrumstoornis.

• Oppositionele-opstandige stoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD).

• Normoverschrijdend-gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD).

• Drugsmisbruik.

• Verstandelijke beperking.

• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).

• Taalstoornis.

• Leesstoornis.

Bij vrouwen komen de volgende stoornissen vaker voor:

• Angststoornis.

• Depressieve stoornis.

• Eetstoornis.

Mannen zijn gevoeliger voor neurologische ontwikkelingsstoornissen die al vroeg ontstaan, terwijl vrouwen gevoeliger zijn voor emotionele problemen in de adolescentie. Problemen worden ook anders geuit door mannen en vrouwen. Mannen doen bijvoorbeeld sneller aan lichamelijke agressie, terwijl vrouwen meer relationele agressie vertonen, zoals het verspreiden van roddels. De ernst, oorzaken en gevolgen van sommige stoornissen verschillen ook per sekse.

Het is mogelijk dat gevonden sekseverschillen (wat betreft stoornissen) het gevolg zijn van methodische oorzaken. In het verleden werden er bijvoorbeeld voornamelijk mannen bestudeerd. Misleidende onderzoeksresultaten kunnen ook komen door de bereidheid van mannen en vrouwen om over hun problemen te praten. Er kan ook sprake zijn van een referal bias. In klinische steekproeven kan ook bias ontstaan: wanneer er meer jongens in een onderzoek naar een bepaald stoornis zitten, omdat ze meer worden behandeld, leidt dit tot een omschrijving van hoe jongens omgaan met een stoornis. Dit kan er voor meisjes anders uitzien waardoor ze mogelijk buiten de definitie vallen.

Toch zijn er ondanks deze methodische problemen wel echte verschillen tussen mannen en vrouwen. Er is sprake van verschillen in biologische aanleg, hersenfunctie en seksehormonen tussen mannen en vrouwen. Ook kunnen mannen en vrouwen biologisch gezien anders reageren op stress. Tevens is er sprake van sekseverschillen in blootstelling aan risicovolle en protectieve ervaringen, die worden geassocieerd met psychopathologie.

Welke historische ontwikkelingen hebben plaatsgevonden?

In de loop van de 17^e  eeuw erkenden mensen dat kinderen aandacht, verzorging en liefde nodig hebben. In de 18^e  eeuw werden kinderen beschouwd als zondig dan wel onschuldig. Anderen beschouwden het kind als ‘onbeschreven blad’, dat met ervaringen gevuld wordt. In de 19^e  eeuw werd de adolescentie gezien als een fase met veel uitdagingen. In deze eeuw werden mentale stoornissen van volwassenen toegeschreven aan twee oorzaken: (1) demonologie: de volwassene is bezeten door de duivel of door kwade geesten en (2) somatogenese: mentale problemen komen door het slecht functioneren van het lichaam. In de late 19^e  eeuw was de dominante aanname dat stoornissen vroeg in de kindertijd ontstaan en erfelijk zijn. Er is momenteel in de wetenschap veel interesse in deze denkwijze.

Kraeplin

Aan het einde van de 19^e  eeuw werd gezocht naar behandelingen en classificaties van mentale stoornissen. Kraeplin stelde dat verschillende symptomen samen syndromen vormden, die waarschijnlijk een gemeenschappelijke biologische basis hebben. Hij geloofde dat elke stoornis een eigen oorzaak, eigen symptomen, eigen ontwikkelingspatronen en specifieke gevolgen heeft. Hij ontwikkelde een modern classificatiesysteem om afwijkingen van kinderen te groeperen.

Freud

Freud is de grondlegger van de psychoanalytische theorie en de bijbehorende behandelingsmethode psychoanalyse. Freud geloofde in psychogenese: mentale problemen zouden het gevolg zijn van psychologische factoren. Hij geloofde dat onbewuste conflicten en crisissen uit de kindertijd bepalend zijn voor gedrag. Freud stelde dat we allen een ID, een ego en een superego hebben, die constant met elkaar in conflict zijn. Angst is een waarschuwingssignaal voor het ego (het probleemoplossende deel van het verstand), dat impulsen vanuit het ID, die voor het superego onacceptabel zijn, tot het bewustzijn proberen door te dringen. Om beschermd te worden tegen de bewustwording van onacceptabele impulsen zijn er volgens Freud verdedigingsmechanismen, die de impulsen ontkennen of veranderen.

Het psychoanalytische perspectief hangt samen met de psychoseksuele stadiumtheorie. Deze theorie gaat uit van vijf fasen. In iedere fase ligt de focus op een ander lichaamsdeel: (1) de orale fase, (2) de anale fase, (3) de fallische fase, (4) de latente fase en (5) de genitale fase. Bij de eerste drie fasen zijn er crisissen die cruciaal zijn voor de verdere ontwikkeling. Tijdens de orale fase doet een baby bijvoorbeeld alles in zijn mond. Tijdens de anale fase leert het kind zindelijk te worden. Tijdens de fallische fase wil een jongetje zijn moeder voor zichzelf hebben (het Oedipuscomplex). Een meisje wordt juist verliefd op haar vader (het Electracomplex). Volgens Freud wordt de persoonlijkheid van een mens grotendeels gevormd op basis van de manier waarop de crisissen in de eerste drie fasen worden opgelost. Er is veel kritiek op deze theorie geweest, omdat Freud deze theorie baseerde op zijn eigen patiënten en de theorie lastig testbaar was. De klassieke psychoanalytische theorie is nu gemoderniseerd. Er wordt minder de nadruk gelegd op seksuele krachten en meer op sociale invloeden. Erik Erikson kwam bijvoorbeeld met de psychosociale ontwikkelingstheorie.

Wat is het behaviorisme en wat is de sociale leertheorie?

Het behaviorisme is vooral bekend geworden door Watson. Deze theorie stelt dat het meeste gedrag verklaard wordt door leerervaringen. Watson geloofde sterk in klassieke conditionering; een begrip dat geïntroduceerd is door Pavlov. Dit concept houdt in dat nieuwe dingen geleerd worden door het koppelen van een nieuwe stimulus aan een al bekende stimulus.

Thorndike kwam met de wet van effect: gedrag wordt gevormd door de bijbehorende gevolgen. Als de gevolgen positief zijn, zal het gedrag toenemen, terwijl het gedrag bij negatieve gevolgen zal afnemen. Skinner introduceerde operante conditionering. Deze manier van conditionering gaat over het aanleren van gedrag op basis van de gevolgen die samengaan met het gedrag. Operante conditionering is dus gebaseerd op de wet van effect.

De sociale leertheorie van Bandura gaat uit van observationeel leren. Hij legde vooral de nadruk op sociale context en cognitie. Leren is noodzakelijk voor elk mens om te kunnen overleven. De toepassing van leerprincipes bij het ontdekken en behandelen van gedragsproblemen wordt gedragsmodificatie (behavior modification) of gedragstherapie genoemd. Benaderingen die vooral uitgaan van een combinatie van leerprincipes en sociale context (en/of cognitie) worden sociale leer- of cognitieve- gedragsperspectieven genoemd.

Wat was de mentale hygiënebeweging?

De mentale hygiënebeweging stond voor meer begrip, betere behandeling en meer preventie van stoornissen. Deze beweging zorgde voor hervormingen. Ook was er de kind-leiding (child guidance) beweging. Deze beweging richtte zich voornamelijk op kinderen, omdat ervaringen in de kindertijd de mentale gezondheid op latere leeftijd zouden beïnvloeden. Aan het begin van de 20^e  eeuw begonnen kinderen het onderwerp te worden van wetenschappelijke onderzoeken. Hall was de eerste die data van kinderen verzamelde om mentale stoornissen, criminaliteit en sociale stoornissen te begrijpen. Binet en Simon waren de eersten die een intelligentietest voor kinderen ontwierpen. Ze probeerden uit te zoeken welke kinderen speciaal onderwijs nodig hadden. Gesell hield de lichamelijke, motorische en sociale gedragingen van kinderen in zijn laboratorium bij.

Hoe wordt gedrag tegenwoordig bestudeerd binnen kind- en adolescentiepsychologie?

De tak van de psychologie die zich bezighoudt met abnormale kind- en adolescentiepsychologie is gevormd door diverse historische theorieën en bewegingen. Doelen zijn het identificeren, beschrijven en classificeren van psychologische stoornissen. Ook is het van belang om de oorzaken van de problemen te achterhalen en stoornissen te voorkomen en anders te behandelen. Tegenwoordig zijn er zes uitgangspunten die belangrijk zijn voor de abnormale kind- en adolescentiepsychologie:

1. Psychologische problemen hebben meerdere oorzaken. Toenemende kennis over deze oorzaken bevordert de preventie van problemen.

2. Normaal en abnormaal gedrag hangen met elkaar samen. Beiden moeten worden bestudeerd.

3. Menselijk gedrag is complex en vereist systematische conceptualisatie, dataverzameling, observatie en testen van hypothesen.

4. De effectiviteit van behandeling moet worden onderzocht en er moeten nieuwe preventieprogramma’s worden ontwikkeld.

5. Kinderen hebben het recht op een kwalitatief hoogwaardige verzorging.

6. Volwassenen moeten opkomen voor de gezondheid van kinderen.

Centraal in het huidige begrip van psychopathologie zijn: (1) interdisciplinaire inspanningen en (2) de rol van ouders. Interdisciplinaire inspanningen gaan over het feit dat vaak meer dan één professional betrokken is bij de behandeling van de psychopathologie van een kind. Vaak werken psychologen, psychiaters, docenten en maatschappelijk werkers samen. Pogingen van een maatschappelijk werker om therapeutische alliantie te krijgen met de patiënt kan de kans op een positief resultaat verhogen. Therapeutische alliantie houdt in dat er een persoonlijke band met het kind wordt gecreëerd en dat er wordt samengewerkt. Er is ook een belangrijke rol voor ouders weggelegd. Zij kunnen informatie over het kind geven, die verder niemand weet. Ze kunnen samenwerken met psychologen in de uitvoering van een behandeling of kunnen zelf een behandeling ondergaan.

De keuze voor een behandelingstechniek moet worden afgestemd op het ontwikkelingsniveau van het kind. Zo is bij jonge kinderen speltherapie effectiever, terwijl in de adolescentie cognitieve technieken effectiever zijn.

Tot slot heeft de American Psychological Association ethische richtlijnen vastgesteld, die de rechten omvatten op (1) informed consent, (2) meebeslissen over behandeldoelen en (3) vertrouwelijke zorg. Informed consent vereist dat de cliënt toestemming geeft voor de behandeling en volledig begrijpt hoe de behandeling zal verlopen. Bij kinderen moeten de ouders/verzorgers hier toestemming voor geven.

Wat valt er te zeggen over psychopathologie tijdens ontwikkeling? - Chapter 2

Wat is het perspectief van ontwikkelingspsychopathologie op abnormaal gedrag?

Het ontwikkelingspsychopathologie perspectief integreert onderzoek naar normale ontwikkelingsprocessen met onderzoek naar psychologische stoornissen bij jongeren. Centraal in de ontwikkelingspsychopathologie staat het ontstaan en de ontwikkeling van verstoord gedrag, en individuele adaptatie en competentie. De ontwikkelingspsychopathologie is een raamwerk voor het begrijpen van verstoord gedrag in relatie tot de normale ontwikkeling. Het geeft geen specifieke theoretische verklaringen, maar integreert verschillende theorieën en benaderingen.

Wat wordt er bedoeld met 'paradigma'?

Onder andere Kuhn heeft duidelijk gemaakt dat de wetenschap niet geheel objectief is. Om fenomenen te bestuderen, nemen wetenschappers een perspectief aan. Als een perspectief door onderzoekers wordt gedeeld, wordt dit een paradigma genoemd. Het is een soort cognitief referentiekader, dat aannames en concepten omvat. Een voordeel van een dergelijk (subjectief) perspectief is dat het richtlijnen biedt voor de manier waarop een probleem wordt benaderd, onderzocht en geïnterpreteerd. Een nadeel is dat onderzoekers zichzelf kunnen beperken door een perspectief aan te nemen. Ze kunnen zichzelf beperken in het soort onderzoeksvragen of in de interpretatie van onderzoeksresultaten. Ondanks deze nadelen is het toch slim om een perspectief aan te nemen.

Wat is een theorie, en wat is een model?

Een theorie is een formele, geïntegreerde set van principes, die fenomenen verklaart. Wetenschappelijke theorieën worden ondersteund door bewijs. Daarnaast bieden ze formele aannames, die getest kunnen worden, wat kan leiden tot een kennistoename. Een model geeft een beschrijving van hetgeen dat bestudeerd wordt. Vooral modellen die laten zien dat veel factoren tot psychopathologie leiden, zijn interessant voor de psychologie. Interactionele modellen gaan ervan uit meerdere variabelen samen tot een uitkomst leiden. Een voorbeeld hiervan is het kwetsbaarheid-stressmodel. Dit model gaat uit van meerdere kwetsbaarheidsfactoren en stressfactoren die samen psychopathologie veroorzaken. Kwetsbaarheid (diathese) wordt vaak beschouwd als een biologische factor en stress als een omgevingsfactor. De biologische kwetsbaarheid van een kind voor angst kan bijvoorbeeld in interactie met de stress van een echtscheiding leiden tot psychologische problemen.

Transactionele modellen worden gebruikt voor het onderzoek naar zowel normaal als abnormaal gedrag. Deze modellen nemen aan dat de ontwikkeling het gevolg is van voortdurende, wederkerige transacties tussen het individu en de omgeving. Het individu wordt gezien als een actief wezen dat wordt gevormd door vroegere ervaringen. De omgevingscontext omvat variabele die dichtbij (proximaal) of ver (distaal) van de persoon afstaan.

Transactionele modellen vallen onder de systeemmodellen. Systeemmodellen gaan uit van verschillende niveaus van functioneren. De ontwikkeling is het resultaat van interacties tussen de verschillende niveaus. Veranderingen op het ene niveau hebben invloed op de andere niveaus. Een voorbeeld hiervan is het biopsychosociale model, dat het hersenfunctioneren, de genen en gedrag integreert met aspecten van de sociale omgeving. Een ander voorbeeld is het ecologische model, dat stelt dat het individu en de omgeving elkaar beïnvloeden.

Wat doen ontwikkelingspsychopathologen?

Het ontwikkelingspsychopathologie perspectief integreert onderzoek naar normale ontwikkelingsprocessen met onderzoek naar psychologische stoornissen bij jongeren. Centraal in de ontwikkelingspsychopathologie staat het ontstaan en de ontwikkeling van verstoord gedrag, en individuele adaptatie en competentie. De ontwikkelingspsychopathologie is een raamwerk voor het begrijpen van verstoord gedrag in relatie tot de normale ontwikkeling. Het geeft geen specifieke theoretische verklaringen, maar integreert verschillende theorieën en benaderingen.

Wat wordt er verstaan onder 'ontwikkeling'?

Het concept van ontwikkeling is moeilijk te definiëren. Wel bestaat er onder theoretici enige consensus over de essentie van ontwikkeling:

• Ontwikkeling verwijst naar veranderingen over de tijd heen, die het gevolg zijn van de voortdurende interacties tussen biologische, psychologische en sociaal-culturele variabelen.

• In de ontwikkeling zijn kwalitatieve veranderingen, zoals veranderingen in de kenmerken van sociale interacties, belangrijker dan kwantitatieve veranderingen, zoals de hoeveelheid sociale interacties.

• De vroege ontwikkeling van biologische, motorische, fysieke, cognitieve en emotionele systemen volgen een algemeen verloop. Binnen elk systeem worden structuren en functies meer gedifferentieerd en geïntegreerd. Daarnaast is er sprake van een toenemende organisatie en complexiteit, naarmate er meer interacties tussen de systemen plaatsvinden.

• De ontwikkeling verloopt volgens een coherent patroon, waardoor het huidige functioneren verbonden is aan het functioneren in zowel het verleden als de toekomst. Bij kinderen is de ontwikkeling erg flexibel, maar met de tijd neemt de hoeveelheid mogelijkheden af.

• De ontwikkeling kan positieve, maar ook negatieve uitkomsten hebben. Zo kan er maladaptief gedrag ontstaan en neemt de fysieke gezondheid met de leeftijd af.

Wat is het medische model?

Er zijn veel pogingen gedaan om de etiologie van de abnormale ontwikkeling op een relatief simpele manier te verklaren. Een voorbeeld hiervan is het medische model, dat stelt dat stoornissen het gevolg zijn van biologische factoren in de persoon zelf. Tegenwoordig weten we dat psychologische of gedragsstoornissen nooit door maar één oorzaak ontstaan.

Om causale verbanden te bestuderen, moeten niet alleen de bijdragende factoren worden geïdentificeerd, maar moet ook worden bestudeerd hoe causale factoren samenwerken en wat de onderliggende processen zijn. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen directe en indirecte oorzaken. Van een direct effect is sprake als X meteen tot Y leidt ( X → Y). Bij een indirect effect, oefent X via een andere variabele invloed uit op Y (X -> …… -> Y). Een voorbeeld is het verband tussen alcoholmisbruik van ouders en functioneringsproblemen van kinderen. Er is in dit geval sprake van een indirect effect, omdat alcoholmisbruik leidt tot huwelijksproblemen en ouderschapsmoeilijkheden. Dit leidt weer tot functioneringsproblemen bij het kind.

Een mediator is een variabele die een gevolg (Y) op indirecte wijze veroorzaakt. Het identificeren van mediatoren is cruciaal bij het begrijpen van causale processen. In het bovenstaande voorbeeld zijn de huwelijksproblemen en ouderschapsmoeilijkheden mediatoren.

Ook de identificatie van moderatoren is van belang bij het begrijpen van causale processen. Een moderator beïnvloedt de richting (of de sterkte) van de relatie tussen een onafhankelijke variabele (predictor) en een afhankelijke variabele (criterion). Cultuur kan bijvoorbeeld een modererende rol spelen. Het slaan van kinderen heeft in verschillende culturen verschillende effecten.

Ook moet onderscheid gemaakt worden tussen noodzakelijke, toereikende en bijdragende oorzaken. Een noodzakelijke (necessary) oorzaak moet aanwezig zijn om een stoornis tot uiting te laten komen. Een toereikende (sufficient) oorzaak kan (zonder de aanwezigheid van andere factoren) verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een stoornis. Bij het syndroom van Down zijn genetische afwijkingen zowel noodzakelijk als toereikend. Bij schizofrenie zijn hersenafwijkingen daarentegen noodzakelijk, maar niet toereikend, omdat er ook sprake moet zijn van specifieke omgevingsfactoren. Bijdragende (contributing) oorzaken leveren een bijdrage, waardoor de grens bereikt wordt om een probleem te veroorzaken.

Wat zijn de vijf fasen van ontwikkeling in de adolescentie?

De ontwikkelingspsychopathologie gaat ervan uit dat abnormaal gedrag geleidelijk ontstaat. De ontwikkeling wordt gekenmerkt als voortdurende adaptaties of maladaptaties aan veranderende omstandigheden. De vijf ontwikkelingstrajecten in de adolescentie zijn:

1. Stabiele adaptatie: weinig blootstelling aan negatieve omstandigheden. De adolescent heeft weinig gedragsproblemen en een positief zelfbeeld.

2. Stabiele maladaptatie: blootstelling aan chronische negatieve omstandigheden. Er is sprake van maladaptief gedrag, zoals antisociaal gedrag.

3. Omkering van maladaptatie: grote veranderingen in het leven creëren nieuwe mogelijkheden. Hierdoor verandert maladaptatie in adaptatie.

4. Afname van adaptatie: veranderingen in biologische of omgevingsfactoren zorgen voor een verschuiving van adaptatie naar maladaptatie.

5. Tijdelijke maladaptatie: er is sprake van een tijdelijke maladaptatie. Dit kan het gevolg zijn van experimenteel risicogedrag.

Wat wordt er bedoeld met 'equifinaliteit' en 'multifinaliteit'?

Van equifinaliteit is sprake wanneer verschillende factoren kunnen leiden tot dezelfde uitkomst. Kinderen met verschillende ervaringen kunnen dezelfde problemen ontwikkelen. Multifinaliteit houdt in dat één factor tot meerdere uitkomsten kan leiden. Kinderen met dezelfde ervaringen kunnen verschillende problemen ontwikkelen. Een voorbeeld hiervan is dat kindermishandeling kan leiden tot verschillende psychologische problemen.

Wat is een risicofactor?

Risicofactoren zijn variabelen die de kans op psychologische stoornissen vergroten. Risicofactoren kunnen bestaan op biologisch, cognitief, psychosociaal en andere niveaus. Voorbeelden van risicofactoren zijn ondergemiddelde intelligentie, armoede, etc.

Er zijn zes belangrijke aspecten met betrekking tot risicofactoren:

1. Een enkele risicofactor kan invloed hebben, maar vooral een combinatie van risicofactoren heeft veel invloed.

2. Risicofactoren gaan vaak gepaard met elkaar.

3. De intensiteit, duur en timing van een risicofactor heeft invloed op de uitkomst.

4. Veel risicofactoren hebben niet-specifieke effecten (multifinaliteit).

5. Er kunnen andere risicofactoren gepaard gaan met het ontstaan van een stoornis dan met het in stand houden van een stoornis.

6. Een risicofactor kan de kans op toekomstige risico’s vergroten door de kwetsbaarheid voor problemen te vergroten of door de omgeving negatief te beïnvloeden.

Kwetsbaarheid verwijst naar de neiging van kinderen om maladaptief op levensomstandigheden te reageren. Kwetsbaarheid kan aangeboren zijn (bijvoorbeeld door genetische factoren) of verworven (bijvoorbeeld door aangeleerde gedachtepatronen). Hoewel het vaak hardnekkig is, kan kwetsbaarheid worden aangepast.

Risicofactoren kunnen worden ondergebracht in een transactioneel model dat zowel individuele factoren als omgevingsfactoren bevat. Stressoren kunnen bijvoorbeeld door middel van mediatoren tot psychopathologie leiden. Daarnaast kan het verband tussen stressoren en mediatoren gemodereerd worden door kenmerken van het kind of de omgeving. Tot slot worden in dit model de wederkerige invloeden tussen de componenten erkend. Dit reflecteert de dynamische ontwikkelingsprocessen.

Wat wordt er bedoeld met veerkrachtigheid?

Van veerkrachtigheid is sprake wanneer er een positief psychologisch resultaat is, terwijl er sprake is (geweest) van een negatieve of traumatische ervaring. Veerkrachtigheid verwijst naar individuele verschillen in de reactie op risico’s en in het vermogen om negatieve omstandigheden te overkomen. Veerkrachtigheid wordt vaak gedefinieerd als de afwezigheid van psychopathologie, of weinig symptomen, terwijl dit gezien de omstandigheden niet verwacht zou worden. Het kan ook worden gedefinieerd in termen van termen van competentie met betrekking tot ontwikkelingstaken. In dit geval is er sprake van veerkrachtigheid wanneer een individu ondanks negatieve omstandigheden in staat is om ontwikkelingstaken te volbrengen.

Veerkrachtigheid kan op drie niveaus bestaan: persoonlijke factoren, gezinsfactoren en factoren buiten de familie. Deze factoren kunnen worden beschouwd als protectieve factoren: factoren die weerstand bieden tegen de werking van risicofactoren. Voorbeelden van veerkrachtigheid bij jongeren zijn: probleemoplossende vaardigheden, vaardigheden in zelfregulatie, een positief zelfbeeld, prestatiemotivatie, zelfeffectiviteit en -controle, coping strategieën, een nabije en veilige relatie met familieleden, ondersteunende relatie met volwassenen binnen de maatschappij, vrienden of romantische relaties en spiritualiteit. Sommige van deze factoren zijn kenmerken van het individu, zoals probleemoplossende vaardigheden. In deze zin van het woord kan veerkrachtigheid worden beschouwd als het tegenovergestelde van kwetsbaarheid. Hoe meer veerkrachtigheid, hoe meer stress er nodig is voor het ontstaan van stoornissen.

Wat wordt er bedoeld met 'continuïteit van stoornissen'?

Sommige problemen van jongeren blijven stabiel, terwijl andere problemen maar van tijdelijke aard zijn. Er zijn twee soorten continuïteit. Bij heterotypische continuïteit verandert de uiting van sommige stoornissen over de tijd heen. Depressie uit zich in de kindertijd bijvoorbeeld anders dan in de adolescentie. Bij homotypische continuïteit uiten stoornissen zich door middel van stabiele symptomen.

Factoren die problemen in stand kunnen houden, zijn:

• Genetische aanleg.

• Continuïteit van omgevingsvariabelen.

• Effecten van vroege ervaringen op het brein.

• Mentale representaties van de sociale omgeving.

• Een keten van negatieve gebeurtenissen of interactionele gedragspatronen.

Wat is hechting?

De hechting is een bijzondere sociaal-emotionele band, tussen bijvoorbeeld een kind en zijn/haar ouders, die zich geleidelijk ontwikkelt en na zeven tot negen maanden na de geboorte tot uiting komt. Volgens Bowlby zijn gedragingen die bevorderlijk zijn voor de hechting, zoals het huilen, het glimlachen en het oogcontact van baby’s, biologisch bepaald zijn om ervoor te zorgen dat een kind verzorgd wordt. Deze gedragingen zijn componenten van een hechtingssysteem, dat beschermt tegen dreiging of angst en bevorderlijk is voor het exploreren van nieuwe situaties. Bowlby beschouwde de hechting tussen een kind en de ouders als fundamenteel voor de verdere ontwikkeling. Hij stelde dat hechtingservaringen van het kind zorgen voor verwachtingen of interne modellen over de beschikbaarheid en responsiviteit van ouders. Dit beïnvloedt het vermogen van een kind om emoties te reguleren en om met stress om te gaan. Daarnaast heeft het invloed op het zelfvertrouwen.

In de babytijd wordt de hechting bestudeerd met Ainsworth’s procedure: de Strange Situation. Hierbij zitten moeder, kind en een vreemde in een ruimte. Meermaals verlaat moeder de ruimte en keert zij na een tijdje terug. Baby’s reageren verschillend op het achtergelaten worden met een vreemde en op de hereniging met moeder. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen verschillende hechtingsstijlen:

• Veilige hechting: de baby zoekt contact met de moeder als zij terugkomt. De baby gebruikt de moeder als een veilige basis om de omgeving te exploreren.

• Onveilige hechting: de baby gebruikt de moeder niet als bron om met stress om te gaan. Er zijn verschillende typen onveilige hechting:

• Vermijdende hechtingsstijl: de baby uit geen stress en negeert de moeder.

• Weerstand biedende hechtingsstijl: de baby uit geen stress, maar maakt op een verkeerde manier contact met moeder.

• Gedesorganiseerde/gedesoriënteerde hechtingsstijl: deze stijl is later ontdekt dan de andere hechtingsstijlen. De baby heeft geen consistente strategie om gedrag in stressvolle omstandigheden te organiseren. De baby vertoont tegenstrijdig en atypisch gedrag. Deze hechtingsstijl komt vaker voor bij baby’s uit gezinnen met veel risicofactoren.

In de late kindertijd en adolescentie omvat het hechtingssysteem relaties met peers en romantische relaties. Sommigen beweren dat vroege hechtingservaringen invloed hebben op latere relaties. De concepten van een veilige en onveilige hechting zijn tegenwoordig nog steeds relevant. Er bestaat echter geen consensus over de categorieën die een goede representatie zijn van de latere hechting.

Hechtingsstijlen hangen samen met gedragspatronen. Zo is een veilige hechting gerelateerd aan adaptief gedrag, zoals competentie en positieve interacties met peers. Een onveilige hechting, met name een gedesorganiseerde hechting, hangt daarentegen samen met maladaptief gedrag, zoals agressie en angst. De sterkte van het verband tussen hechtingsstijl en later gedrag is echter matig en wordt niet in ieder onderzoek gevonden. Bovendien kan de hechtingsstijl veranderen van veilig naar onveilig, of andersom.

Wat wordt er bedoeld met temperament en zelfregulatie?

Temperament verwijst naar biologische aanleg. Chess en Thomas hebben ontdekt dat er bij baby’s sprake is van redelijk stabiele individuele verschillen in temperament. Ze definieerden temperament in termen van negen dimensies van gedragsstijlen (onder andere humeur, reactie op stimuli, aanpassing aan verandering en regulering van lichaamsfuncties). Ook identificeerden ze drie fundamentele temperamentstijlen: (1) gemakkelijk, (2) moeilijk op gang te brengen (slow-to-warm) en (3) moeilijk. Een moeilijke temperamentstijl wordt gekenmerkt door intense reactiviteit en een negatief humeur en hangt samen met sociale en psychologische problemen.

Chess en Thomas stellen dat het temperament van ouders invloed heeft op reacties van het kind, wat invloed heeft op de reacties van ouders, enzovoorts. Volgens hen is temperament kneedbaar en hangt het uiteindelijke resultaat af van goodness-of-fit: hoe goed de gedragsneigingen van het kind passen bij de eigenschappen van de ouders. Een goede match kan leiden tot een goede aanpassing.

Temperament wordt beschouwd als individuele verschillen in gedragsstijl, die in interactie met de omgeving ontwikkelen tot de latere persoonlijkheid. Met ontwikkelingen in het onderzoek hebben er veranderingen plaatsgevonden in de dimensies of categorieën van temperament. Volgens Sanson worden drie dimensies van temperament wereldwijd erkend, hoewel de benaming per studie kan verschillen:

• Negatieve reactiviteit: prikkelbaarheid. Deze dimensie wordt geassocieerd met verschillende problemen.

• Inhibitie: de reactie van het kind op nieuwe personen of situaties. Deze dimensie wordt geassocieerd met angst en bezorgdheid.

• Zelfregulatie: Processen die reactiviteit faciliteren of belemmeren. Omvat ‘effortful control’ van aandacht (bijvoorbeeld taakvolharding), emotie (bijvoorbeeld jezelf troosten) en gedrag (bijvoorbeeld uitstel van bevrediging). Deze dimensie wordt geassocieerd met weinig externaliserend gedrag, sociale competentie en academische aanpassing.

De uitkomst kan variëren als gevolg van interacties tussen de verschillende dimensies.

Nigg heeft twee benaderingen van temperament en psychopathologie gesuggereerd. Het eerste perspectief beschouwt probleemgedrag als een extreme vorm van een normaal temperament. Het tweede perspectief beschouwt het temperament als risico- of protectieve factor, afhankelijk van de specifieke neigingen en omstandigheden.

Wat is er bekend over emoties?

Emotionele reactiviteit en regulatie zijn elementen van temperament. Drie elementen van emotie worden wereldwijd erkend: (1) gevoelens als verdriet, blijheid en boosheid, (2) reacties van het zenuwstelsel, zoals een snellere hartslag en zweten, en (3) gedragsuitingen, zoals lachen, fronsen en vluchten. Emoties kunnen worden beschouwd als korte of meer algemene stemmingen, die in intensiteit variëren en die als positief of negatief kunnen worden ervaren.

Kinderen uiten hun emoties al op jonge leeftijd. Baby’s tonen basale emoties, zoals vreugde, verdriet en angst. Tussen 1-jarige leeftijd en 1,5-jarige leeftijd leren kinderen ‘social referencing’, waarbij ze de uitdrukking van anderen gebruiken om hun eigen reactie te bepalen (bijvoorbeeld bij de beslissing om een object te benaderen of vermijden). Kinderen van twee kunnen basale emoties al benoemen en bespreken en kunnen enige controle uitoefenen over hun emotie-expressie. Tussen 2- en 5-jarige leeftijd leren kinderen verbanden te leggen tussen emotie en cognitie. Daarna worden verdere vorderingen gemaakt bij het begrijpen en reguleren van emoties.

Emoties hebben een biologische basis, die interacteert met omgevingsinvloeden en die wordt gevormd door socialisatie en de culturele context. Een goede verzorging, het open bespreken van emoties en modeling van emotioneel gedrag hebben allemaal invloed op de vorming van emoties. Emoties hebben verschillende functies. Zo spelen ze een rol bij communicatie, empathie, cognitie en gedrag. Ook spelen emoties een rol bij psychologische problemen, zoals depressie.

Het begrijpen van emoties is belangrijk voor de competentie en aanpassing van kinderen. Emotionele kennis bestaat uit (1) het herkennen van emotionele uitingen van anderen en (2) weten welke emoties ervaren worden in specifieke omstandigheden. Ook emotieregulatie speelt een belangrijke rol bij aanpassing. Emotieregulatie omvat het vermogen om de gevoelens, biologische reacties en uiting van emoties te initiëren, behouden en moduleren. De opvoeding speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van emotieregulatie. Kinderen met weinig kennis over emoties en een slechte emotieregulatie hebben (later) meer sociale en gedragsproblemen.

Wat is sociaal-cognitieve verwerking?

Sociaal-cognitieve verwerking gaat over hoe mensen over de sociale wereld denken. Het richt zich op de manier waarop individuen sociale situaties begrijpen en interpreteren en hoe gedrag vervolgens wordt beïnvloed. Hoewel de nadruk bij de sociale informatieverwerking op cognitie ligt, speelt ook emotie een belangrijke rol. Cognitie en emotie interacteren op verschillende manieren. Een slecht begrip van emoties zorgt ervoor dat sociale cues verkeerd worden geïnterpreteerd. Van interpretatie is sprake wanneer onder andere nagedacht wordt over de oorzaken van gebeurtenissen en de intenties van mensen. Het verkeerd interpreteren van gedrag speelt soms een rol bij psychopathologie. Agressieve kinderen interpreteren andermans gedrag bijvoorbeeld vaak ten onrechte als vijandig. De verwerking van de sociale context beïnvloedt veel van het menselijk functioneren. Zo hangt de perceptie van kinderen van de manier waarop hun ouders met hen interacteren samen met de invloed van ouders op de kinderen.

Wat zijn biologische en omgevingsfactoren die invloed hebben op psychopathologisch gedrag? - Chapter 3

Wat is het verband tussen het brein en gedrag?

De vroege ontwikkeling van het brein en zenuwstelsel wordt grotendeels door biologische factoren bepaald, maar ook de invloed van ervaring is groot. Het zenuwstelsel begint zich kort na de bevruchting te ontwikkelen, als de neurale plaat (een groep cellen) verdikt, naar binnen vouwt en de neurale buis vormt. De cellen migreren naar vaste locaties. Het brein bevat miljoenen multifunctionerende cellen, gliacellen, en neuronen. Neuronen vervoeren boodschappen binnen het zenuwstelsel en van en naar andere lichaamsonderdelen. Zenuwdraden krijgen een laagje myeline, een witte substantie die de efficiëntie van communicatie in het brein bevordert. Zowel vóór als na de geboorte wordt een overdaad aan neuronen en verbindingen geproduceerd om de flexibiliteit van het brein te verzekeren. Sommige hersendelen ontwikkelen zich sneller dan andere delen. De ontwikkeling van hersendelen voor zicht en gehoor verloopt bijvoorbeeld sneller dan de ontwikkeling van het frontale hersengebied, dat betrokken is bij complex denken.

In de adolescentie is sprake van veel ontwikkelingen in het brein. Zo nemen de verbindingen tussen hersengebieden toe. Tevens neemt de hoeveelheid grijze stof in het frontale hersengebied af, terwijl de witte stof een toename vertoont, wat een reflectie is van voortdurende myelinisatie. Deze veranderingen hebben implicaties voor het psychologische en gedragsmatige functioneren.

De ontwikkeling van het brein hangt af van de interactie tussen biologische aanleg en ervaringen (activiteit afhankelijke processen). Zowel vóór als na de geboorte is er sprake van pruning: onnodige cellen en verbindingen tussen cellen worden afgebroken. Dit proces ligt waarschijnlijk ten grondslag aan de afname van grijze stof in de adolescentie.

Wat is de structuur van het zenuwstelsel?

Het brein en de ruggengraat vormen samen het centrale zenuwstelsel. Het perifere zenuwstelsel wordt gevormd door de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel, die signalen van en naar het centrale zenuwstelsel vervoeren. Het perifere zenuwstelsel heeft twee subsystemen:

• Somatische systeem: bevat de zintuigen en spieren en is betrokken bij zintuiglijke ervaringen en vrijwillige bewegingen.

• Autonome systeem: is betrokken bij de automatische regulatie van alertheid (arousal) en emoties. Het autonome systeem zorgt voor een toename van alertheid (sympathische systeem) of voor een afname van alertheid en het behouden van het lichaamsfunctioneren (parasympathische systeem).

• Het gehele zenuwstelsel interacteert met het endocrinesysteem: een verzameling klieren die door middel van de vrijlating van hormonen invloed uitoefenen op het lichaam.

• Het brein bestaat uit drie belangrijke delen, die ieder uit andere componenten bestaan, de achterhersenen, de middenhersenen en de voorhersenen.

• Achterhersenen: bestaat uit de pons (informatie doorgeven), de medulla (regulatie van hartslag en ademhaling), en het cerebellum (beweging en cognitieve verwerking).

• De middenhersenen verbindt de achterhersenen met de bovenste hersendelen. Ook hebben de middenhersenen invloed op slapen en wakker worden door middel van het reticulaire activeringssysteem. De middenhersenen en de achterhersenen worden samen ook wel de hersenstam genoemd.

• Voorhersenen: bestaan uit twee cerebrale hemisferen. Het oppervlak wordt de cortex genoemd. De twee hemisferen (hersendelen) worden verbonden door de corpus callosum. Elk hersendeel heeft vier kwabben en is verantwoordelijk voor verschillende activiteiten, zoals zintuiglijke verwerking, motorische controle en hoger mentaal functioneren, zoals informatieverwerking en het geheugen.

• Thalamus: verwerkt informatie en vervoert informatie tussen de twee hersenhelften en andere delen van het centrale zenuwstelsel.

• Hypothalamus: reguleert basale behoeften, zoals honger, dorst en seksuele activiteit.

• Limbische systeem: omvat de hippocampus en amygdala en speelt een belangrijke rol bij het geheugen en de emotie.

Wat zijn neurotransmitters?

Neuronen verschillen in grootte en vorm, maar bestaan allemaal uit (1) een cellichaam, (2) dendrieten en (3) een axon. Neuronen kunnen met elkaar communiceren via synapsen: kleine openingen die zich tussen de cellen bevinden (synaptische kloof). De dendrieten van een neuron ontvangen boodschappen van andere neuronen. Dit resulteert in een elektrisch signaal dat naar de axon wordt gestuurd. Als het signaal het einde van de axon bereikt, worden er stoffen (genaamd neurotransmitters) uitgescheiden. Neurotransmitters steken de synaptische kloof over en worden opgevangen door de dendrieten van de ontvangende neuron. De ontvangende neuron genereert vervolgens nieuwe elektrische impulsen. Voorbeelden van neurotransmitters zijn dopamine, serotonine en GABA. Neurotransmitters kunnen neuronen remmen of juist actiever maken.

Wat is het verband tussen het zenuwstelsel en abnormaal gedrag?

Het zenuwstelsel van een kind kan beschadigd zijn als gevolg van erfelijkheid of vroege abnormaliteiten in genetische processen. Het zenuwstelsel kan echter ook beschadigd raken door gebeurtenissen tijdens de zwangerschap (prenataal), tijdens de geboorte (perinataal) of na de geboorte (postnataal).

Prenatale invloeden

Er zijn verschillende prenatale invloeden, die de ontwikkeling van het zenuwstelsel kunnen beschadigen, waaronder slechte voeding en stress bij de moeder. Teratogenen zijn stoffen die gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling van een foetus. Voorbeelden zijn alcohol, drugs, bestraling en ziektes bij moeder. Teratogenen worden geassocieerd met misvormingen, een te laag geboortegewicht, een miskraam en functionele en gedragsmatige beperkingen. Ze interfereren met verschillende ontwikkelingsprocessen, waaronder de vorming en migratie van hersencellen. De uitkomst hangt af van de mate en timing van blootstelling aan teratogenen. Specifieke structuren en systemen zijn het meest gevoelig voor schade in perioden waarin ze zich snel ontwikkelen. De genen van het ontwikkelende wezen kunnen dienen als risico- of protectieve factor voor de effecten van teratogenen of moederlijke stress.

De nadelige gevolgen van prenatale blootstelling wordt geïllustreerd door het foetale alcoholsyndroom, dat onder andere wordt gekenmerkt door een abnormale hersenontwikkeling, abnormaliteiten in het gezicht, groeiproblemen, beschadigde motorische vaardigheden en psychologische problemen. De effecten van alcoholgebruik door moeder hangen samen met verschillende factoren, zoals de mate van blootstelling, de timing van blootstelling, de leeftijd en gezondheid van moeder en de kwetsbaarheid van het kind.

Omdat teratogenen vaak samengaan, is het lastig om onderscheid te maken tussen de invloed van verschillende teratogenen. Zo hangt prenataal drugsgebruik vaak samen met alcohol- en het gebruik van tabak. Daarnaast wordt drugsgebruik vaak geassocieerd met armoede, dat zowel een prenatale als een postnatale invloed op het kind heeft. Hierdoor is het lastig om de timing van de invloed te bepalen.

Perinatale en postnatale invloeden

Risicofactoren tijdens de geboorte zijn onder het geven van te veel medicatie aan de moeder, zuurstoftekort, een vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht. Voorbeelden van postnatale invloeden zijn ondervoeding, ongelukken, ziekten en vergiftiging. Als er bij jongeren sprake is van hersenletsel, is het de vraag in welke mate herstel mogelijk is. Het is vooral de vraag in hoeverre de plasticiteit (flexibiliteit) van het brein kan herstellen. Er is bewijs dat het jonge zenuwstelsel relatief goed in staat is om te herstellen of om functies over te dragen aan onbeschadigde hersengebieden. Anderzijds kan letsel aan het onvolwassen brein zorgen voor negatieve effecten op de latere hersenontwikkeling, waardoor deficits over de tijd heen zichtbaar worden. De timing en ernst van het letsel, maar ook de behandeling en steun uit de omgeving zijn factoren die herstel beïnvloeden.

Wat valt er te zeggen over genen?

Het basale genetische materiaal bevindt zich in alle lichaamscellen. Het bestaat uit chromosomen die DNA bevatten. DNA is weer een onderdeel van genen. Miljoenen chromosoomcombinaties zijn mogelijk voor één individu. Chromosomen kunnen genen uitwisselen, uit elkaar halen en aan elkaar vast maken. Dit zijn spontane aanpassingen van het DNA molecuul. In sommige gevallen resulteren vroege genetische processen in structurele defecten in de chromosomen of een gebrek of overdaad aan de 23 paar chromosomen, die de meeste mensen hebben. Deze ‘fouten’ kunnen geërfd zijn, maar ontstaan meestal spontaan, en kunnen leiden tot de dood of medische syndromen met fysieke, intellectuele en psychologische afwijkingen.

Gedragsgenetica onderzoekt de genetische invloeden op individuele verschillen in gedrag. Er wordt onderzoek gedaan naar de mate van genetische invloeden op kenmerken, de betrokken genen, de manier waarop genen werken en de manier waarop genen invloed hebben op eigenschappen. Veel eigenschappen en psychologische stoornissen hebben een genetische component.

De term genetische code verwijst naar de volgorde waarin vier nucleotides (adenine, thymine, guanine en cytosine) in bepaalde gebieden van een gen voorkomen. Deze volgorde is de basis voor de transcriptie, of synthese, van boodschapper RNA: een molecuul die informatie vervoert naar andere delen van de cel, waarbij het een rol speelt in de vertaling van de code in de productie van proteïnes.

Er is toenemend bewijs voor de invloed van zowel de interne als externe omgeving op de processen van transcriptie, vertaling en genexpressie. Het pad van het genotype (individuele genetische aanleg) naar het fenotype (observeerbare kenmerken van de persoon) is indirect en complex.

Wat wordt bedoeld met erfelijkheid?

Erfelijkheid door één gen

Mendel stelde dat bepaalde eigenschappen woorden beïnvloed door een enkel gen. Hij beweerde dat elke ouder twee erfelijkheidsfactoren (genen) heeft, maar slechts één aan het nageslacht overdraagt. Een gen kan dominant of recessief zijn. Een dominant gen wordt geërfd wanneer in ieder geval één van de ouders dit gen aan het kind overdraagt. Een recessief gen uit zich alleen als beide ouders dit gen overdragen. Dominante en recessieve genen zijn betrokken bij het erven van veel menselijke eigenschappen en stoornissen.

Over het algemeen zijn de effecten van afzonderlijke genen vrij voorspelbaar en leiden ertoe dat het individu het fenotype wel of niet heeft. Een manier om ‘single-gene’ invloed op een specifieke stoornis te onderzoeken, is door een persoon met de stoornis te identificeren (het indexgeval of proband) en te kijken of een bekend patroon van ‘single-gene’ erfelijkheid in zijn/haar familie voorkomt.

Multigenetische erfelijkheid

Complexe eigenschappen, zoals intelligentie, worden bepaald door meerdere genen. Deze genen worden ook wel quantitative trait loci (QTL) genoemd en hebben ieder afzonderlijk weinig effect, maar die in combinatie veel effect hebben. Een afzonderlijk gen kan dus niet voldoende of noodzakelijk zijn voor een stoornis en kan gedragen worden door een persoon zonder de stoornis. Multigenetische invloeden zijn minder voorspelbaar dan invloeden door een enkel gen.

Onderzoek naar multigenetische invloeden wordt gedaan met verschillende kwantitatieve genetische methoden. Familie-, tweeling- en adoptiestudies zijn belangrijk bij het bepalen van genetische invloed op een eigenschap. Kwantitatieve genetische methoden maken de assessment van erfelijkheid mogelijk: de mate waarin genetische invloed verklarend is voor variantie in gedrag onder de individuen in de bestudeerde populatie. Uit onderzoek blijkt dat erfelijkheid voor psychologische stoornissen of dimensies zelden meer is dan 50%. Dit betekent dat een aanzienlijk deel van de variatie in eigenschappen een basis heeft in andere biologische factoren, de omgeving of een interactie tussen genen en andere invloeden.

Kwantitatief genetisch onderzoek biedt ook inzicht in de bijdrage van omgevingsinvloeden en hoe genen samenwerken. Zowel gedeelde als niet-gedeelde omgevingsfactoren zijn van belang. Gedeelde omgevingsfactoren staan voor factoren die alle leden van een gezin beïnvloeden. Denk bijvoorbeeld aan ouders die door een verslaving alle kinderen verwaarlozen. Niet-gedeelde omgevingsfactoren zijn factoren die verschillend zijn voor alle kinderen in een gezin. Kinderen binnen een gezin hebben bijvoorbeeld allemaal andere vrienden.

Terwijl kwantitatieve onderzoeksmethoden een enkele eigenschap kunnen bestuderen, kunnen multivariate designs zich op meerdere eigenschappen richten. Deze onderzoeksopzet maakt het mogelijk om een inschatting te maken van de mate waarin genetische en omgevingsfactoren die de ene eigenschap beïnvloeden, ook invloed hebben op een andere eigenschap. Zo heeft tweelingonderzoek aangetoond dat er sprake is tussen genetische overlap in een taal- en leesstoornis. Deze stoornissen hebben een gemeenschappelijke genetische basis. Niet-gedeelde genen en/of omgevingsinvloeden maken de stoornis verschillend van elkaar.

Waar houdt moleculaire genetica zich mee bezig?

De moleculaire genetica richt zich op het ontdekken van genen die gerelateerd zijn aan een stoornis. Bij onderzoek onder mensen wordt gebruik gemaakt van twee onderzoeksmethoden: linkage analyse en associatieanalyse. Door middel van linkage analyse kan uitgezocht worden wat de precieze locatie is van een defect gen. Met linkage analyse kan nagegaan worden of een specifieke stoornis (die bij meerdere familieleden voorkomt) het gevolg is van defecte genen.

Associatieanalyse is een andere manier om genen te bestuderen. Met deze methode kan worden bestudeerd of een bepaalde vorm van een gen samenhangt met een trait of stoornis in de populatie. Hiervoor wordt een vergelijking gemaakt tussen de genetische aanleg van personen met een specifieke stoornis en de genetische aanleg van personen uit een controlegroep. Vaak wordt op basis van eerder onderzoek gekeken naar een specifiek gen (ook kandidaatgen). In vergelijking met linkage analyse is associatieanalyse een betere methode om meerdere genen te ontdekken die een relatief klein effect hebben op een trait of stoornis.

Geavanceerde genetische technologieën hebben de zoektocht naar genen verbeterd. ‘Genome-wide’ linkage analyse en ‘genome-wide’ associatieanalyse maken het mogelijk om de genomen van individuen te scannen. Deze analyses zijn in staat om miljoenen DNA volgordes te onderzoeken. Daarnaast kunnen deze methoden variaties onderzoeken in het aantal kopieën en verwijderingen van segmenten van DNA. Variaties hierin die vaker voorkomen bij individuen met een stoornis wijzen op een mogelijke causale rol.

Wat wordt er bedoeld met gen-omgeving interactie?

Gen-omgeving interactie verwijst naar verschillen in gevoeligheid voor bepaalde ervaringen door verschillen in genotype. Kinderen met twee recessieve genen voor de ziekte van PKU (phenylketonuria) worden bijvoorbeeld intellectueel beperkt als ze bepaalde etenswaren binnenkrijgen.

Gen-omgeving correlatie staat voor genetische verschillen in de blootstelling aan omgevingen. Er bestaan drie soorten gen-omgeving correlaties:

• Passief: de genen van de ouders worden overgedragen op het nageslacht. Daarnaast hebben de genen van de ouders invloed op de omgeving waarin het kind wordt opgevoed.

• Reactief: het kind door zijn/haar genetische aanleg bepaalde reacties van de omgeving uit.

• Actief: op basis van genetische aanleg selecteert het kind gen-gerelateerde ervaringen.

Naarmate kinderen ouder worden, neemt de invloed van passieve gen-omgeving correlaties af en neemt de invloed van reactieve en actieve gen-omgeving correlaties toe. Gen-omgeving correlaties maken duidelijk dat de ervaringen van een individu niet onafhankelijk zijn van genetische invloeden. Genetische invloeden spelen dus een belangrijke rol in de risico- en protectieve factoren waaraan het kind blootgesteld wordt.

Wat is het verband tussen leren, cognitie en abnormaal gedrag?

Klassieke conditionering

Pavlov richtte zich op het proces van klassieke conditionering. Hij liet zien dat honden die normaal gesproken alleen kwijlen als ze voedsel zien ook gaan kwijlen als een stimulus (zoals een bel) herhaaldelijk voorafgaat aan het krijgen van voedsel. Deze manier van leren komt ook bij mensen voor. Bij klassieke conditionering leert een individu dus op een stimulus te reageren, die de reactie voorheen niet uitlokte.

Operante conditionering

Skinner richtte zich op het proces van operante conditionering. Dit type leren is gebaseerd op Thorndike’s wet van effect, die stelt dat een positief gevolg zorgt voor een toename van gedrag en dat een negatief gevolg leidt tot een afname ervan. Bij operante conditionering ligt de nadruk op de gevolgen van gedrag. Skinner stelde dat gedrag verworven, versterkt, verzwakt, in stand behouden, geëlimineerd en aangepast kan worden door middel van bekrachtiging, straffen en andere leerprocessen. Er zijn verschillende belangrijke processen bij operante conditionering:

• Positieve bekrachtiging: Na een bepaalde gedraging wordt een plezierige stimulus aangeboden, waardoor de frequentie van de gedraging toeneemt. Voorbeeld: Het prijzen van goed gedrag vergroot de kans dat dit gedrag wordt vertoond.

• Negatieve bekrachtiging: Na een bepaalde gedraging wordt een onplezierige stimulus teruggetrokken, waardoor de frequentie van de gedraging toeneemt. Voorbeeld: Als een moeder in reactie op een driftbui van het kind haar eisen terugtrekt, neemt de kans op driftbuien toe.

• Uitdoving: Als de bekrachtiging van een bepaalde gedraging niet langer plaatsvindt, verzwakt de geleerde gedraging. Voorbeeld: Als ouders probleemgedrag negeren, zal het afnemen.

• Bestraffing: Een bepaalde gedraging wordt gevolgd door het aanbieden van een onplezierige stimulus dan wel het terugtrekken van een plezierige stimulus, waardoor de frequentie van het gedrag afneemt. Voorbeeld: Een ouder geeft het kind een standje, omdat hij/zij slaat en het kind stopt met slaan. Als het kind tijdens het eten spuugt, wordt het eten weggehaald, waarna het spugen stopt.

• Generalisatie: Een bepaalde gedraging wordt vertoond in reactie op een nieuwe stimulus die anders is dan, maar lijkt op de stimulus die aanwezig was tijdens het leren. Voorbeeld: Een kind heeft een strenge oom met een snor en ontwikkelt angst voor alle mannen met een snor.

• Onderscheiden: Een stimulus werkt als cue dat een bepaalde gedraging waarschijnlijk gevolgd wordt door een bepaald gevolg. Voorbeeld: De glimlach van een volwassene duidt erop dat het verzoek van een kind waarschijnlijk ingewilligd zal worden.

• Vormen: Een gewenste gedraging wordt aangeleerd door gedragingen die in toenemende mate lijken op (‘opeenvolgende benaderingen van’) de gewenste gedraging. Voorbeeld: Een kind dat niet spreekt, leert te praten door aanvankelijk bekrachtigd te worden voor ieder geluid dat het maakt, vervolgens voor een geluid dat op een woord lijkt, enzovoorts.

Operante conditionering zorgt ervoor dat gedrag op een specifieke manier geleerd en gevormd wordt. De principes van het operant leren worden toegepast bij de behandeling van verschillende gedragsproblemen.

Observationeel leren

Van observationeel leren is sprake wanneer mensen iets leren door anderen te observeren. Observationeel leren kan leiden tot zowel de verwerving als het uitdoven van gedrag. Bandura heeft aangetoond hoe probleemgedrag verworven kan worden door middel van de observatie van een model. De kans is groter dat kinderen gemodelleerd gedrag vertonen, als zij zien dat het model bekrachtigd wordt voor het gedrag. Als het model daarentegen bestraft wordt voor het gedrag, is de kans kleiner dat kinderen het gedrag imiteren. Net als bij andere leerprocessen kan observationeel leren generaliseren. Een kind dat ziet dat een ander kind een standje krijgt, omdat hij/zij schreeuwt, kan stil worden (inhibitie). Het zien van gevechten op televisie kan ertoe leiden dat het kind andere vormen van agressie vertoont, zoals verbaal geweld (disinhibitie). In deze gevallen wordt dus niet het exacte gedrag van het model geïmiteerd, maar gaat het om een type gedragingen dat (minder) waarschijnlijk wordt.

Waar houdt het cognitieve gedragsperspectief zich vooral mee bezig?

Het cognitieve gedragsperspectief richt zich op het samenspel tussen cognitie, gedrag, emotie en sociale factoren. Gedrag zou geleerd en in stand gehouden worden door de interactie van interne cognities en emoties met externe gebeurtenissen. Cognitieve factoren beïnvloeden of een individu aandacht besteedt aan gebeurtenissen uit de omgeving, hoe het individu de gebeurtenissen waarneemt en of deze gebeurtenissen toekomstig gedrag zullen beïnvloeden. Een basisaanname van het cognitieve gedragsperspectief is dat maladaptieve cognities gerelateerd zijn aan maladaptief gedrag. Kinderen met een fobie hebben bijvoorbeeld vaak een negatief zelfbeeld.

Kendall heeft een manier gesuggereerd om onderscheid te maken tussen de complexe cognitieve functies die bijdragen aan de ontwikkeling, instandhouding en behandeling van psychopathologie:

• Cognitieve structuren: mentale representaties van informatie die opgeslagen is in het geheugen.

• Cognitieve inhoud: de inhoud van cognitieve structuren die in het geheugen opgeslagen zijn.

• Cognitieve processen: beïnvloeden de manier waarop ervaringen waargenomen en geïnterpreteerd worden.

De combinatie van cognitieve structuren, inhoud en processen resulteert in interactie met externe gebeurtenissen in cognitieve producten.

Kendall maakt daarnaast onderscheid tussen cognitieve gebreken en cognitieve vertekeningen. Cognitieve gebreken (deficiency) verwijzen naar een afwezigheid van denken. Een impulsief kind dat eerst doet en daarna denkt heeft een cognitief gebrek. Cognitieve vertekeningen (distortions) zijn onjuiste en disfunctionele denkprocessen Depressieve kinderen vinden bijvoorbeeld dat ze minder bekwaam zijn dan andere kinderen, terwijl anderen dit niet vinden. Het doel van cognitieve gedragstherapie is het aanpassen maladaptieve cognitieve structuren, gebreken en vertekeningen.

Wat is de rol van de sociaal-culturele context op ontwikkeling en gedrag?

De ontwikkeling vindt plaats binnen en wordt beïnvloed door een sociaal-culturele context. Kinderen bevinden zich in en interacteren met drie transactionele systemen: (1) familie, (2) de gemeenschap en (3) de samenleving/cultuur. Ieder systeem bestaat uit structuren, instellingen, waarden, regels, relaties en andere aspecten die de ontwikkeling van het kind beïnvloeden. De pijlen in het model benadrukken de mogelijke interacties tussen de systemen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een wederkerige interactie tussen het kind en peers en een wederkerige interactie tussen kind en de ouders van het kind. Over het algemeen wordt ervan uitgegaan dat de proximale contexten, de binnenste cirkels, een relatief directere invloed hebben op het kind dan meer distale contexten. De familie heeft de grootste invloed, gevolgd door de gemeenschap en de samenleving. Daarnaast wordt verwacht dat de invloed van ieder domein kan variëren op basis van het ontwikkelingsniveau van het kind. Zo worden peers in de adolescentie belangrijker.

Wat is de rol van het gezin in gedrag en ontwikkeling?

De rol van de ouders 

Van groot belang is de wederkerige interactie tussen ouders en kinderen. In het verleden is veel meer aandacht besteed aan de rol van moeders dan van vaders, omdat moeders beschouwd worden als primaire verzorgers. Tegenwoordig is er echter meer aandacht voor de rol van vaders. Er kunnen tussen vaders en moeders verschillen bestaan in de manier van interactie met het kind, maar een sensitieve opvoeding door vader heeft evenveel invloed op de ontwikkeling van het kind als een sensitieve opvoeding door moeder. De invloed van vader op het kind kan direct zijn of kan indirect werken, bijvoorbeeld via de interactie tussen vader en moeder.

Opvoedstijlen

Opvoedstijlen verwijzen naar de kenmerkende manier waarop ouders omgaan met hun kind. Een opvoedstijl omvat houdingen, doelen en patronen van opvoedpraktijken, die de ontwikkeling van het kind beïnvloeden. Opvoedstijlen kunnen op basis van twee dimensies worden gecategoriseerd: de mate van controle (discipline) en de mate van warmte en acceptatie.

• Autoritatieve opvoedstijl: De ouders hanteren duidelijke regels en verwachten dat het kind zich aan de regels houdt. Tegelijkertijd zijn de ouders warm, accepterend en responsief.

• Autoritaire opvoedstijl: De ouders hanteren strenge regels en tonen weinig warmte.

• Permissieve opvoedstijl: De ouders hanteren weinig regels en laten het kind erg vrij.

• Verwaarlozende opvoedstijl: De ouders zijn niet betrokken bij het kind.

Een autoritatieve opvoedstijl wordt geassocieerd met de meest positieve kindeigenschappen, zoals onafhankelijkheid, prosociaal en zelfverzekerd. Kinderen van autoritaire, permissieve of verwaarlozende ouders hebben daarentegen meer kans op antisociaal gedrag, agressie, weinig zelfvertrouwen en schoolproblemen. Bij het bestuderen van opvoedpraktijken moeten een aantal kwesties in aanmerking worden genomen:

• Een effectieve opvoeding houdt rekening met de behoeften en het ontwikkelingsniveau van het kind.

• Opvoedpraktijken kunnen deels een reactie zijn op de kenmerken van het kind en van andere relaties en omstandigheden binnen het gezin.

• Het is de vraag in welke mate de analyse van opvoedpraktijken voor alle culturen en situaties geldt. Zo kan een autoritatieve opvoeding minder geschikt zijn als lokale culturele waarden afwijken van de waarden van de dominante cultuur. Daarnaast kan een autoritaire opvoeding bescherming bieden voor kinderen die in een nadelige omgeving opgroeien.

Psychopathologisch gedrag bij de ouders

Psychopathologie bij ouders is een risicofactor voor de ontwikkeling van kinderen. Aan dit verband liggen zowel genetische als omgevingsfactoren ten grondslag. Kinderen kunnen een genetische aanleg erven, die het risico op een stoornis vergroot en/of het risico vergroot om door een nadelige omgeving te worden beïnvloed. Daarnaast kan psychopathologie bij ouders een negatieve invloed hebben op de opvoeding, waardoor het een bedreiging vormt voor de ontwikkeling van het kind.

Wat wordt er precies bedoeld met mishandeling?

De ‘Keeping Children and Families Safe’ wet uit 2003 definieert kindermishandeling als een (gebrek aan) handelen van ouders/verzorgers, wat leidt tot overlijden, ernstig fysieke of emotionele schade, seksueel misbruik of het risico op ernstig letsel. De term mishandeling verwijst dus naar zowel misbruik als verwaarlozing. Er zijn vier algemene vormen van mishandeling:

• Fysieke mishandeling: een handeling van een ouder wat leidt tot fysieke schade aan het kind en wat kan leiden tot de dood. Bijvoorbeeld bijten, slaan, steken en schudden. Slaan kan gezien worden als een disciplinaire maatregel, maar wordt geclassificeerd als mishandeling wanneer het kind kneuzingen of verwondingen heeft.

• Seksueel misbruik: een handeling zoals het indringen of penetreren, het schaden met geslachtsdelen, of andere vormen van seksueel handelen waarbij het kind gebruikt wordt voor de seksuele bevrediging van de dader. Seksuele uitbuiting en kinderpornografie vallen hier ook onder.

• Verwaarlozing: nalatigheid door een ouder of verzorger, waarbij de persoon weigert voor het kind te zorgen of de zorg uitstelt. Denk aan het niet bieden van de basisbehoeften zoals voedsel, kleding, onderdak, genegenheid en aandacht. Dit geldt voor zowel fysiek- als emotioneel misbruik.

• Emotionele mishandeling: handelingen zoals het negeren, afwijzen, isoleren of terroriseren van een kind. Voorbeelden hiervan zijn: opsluiten; het ontnemen van slaap, eten of onderdak; huiselijk geweld; het kind betrekken in middelengebruik of criminele activiteiten; weigeren van het voorzien van psychologische hulp; en andere onoplettendheden waar schade of mogelijke schade voor het kind het gevolg kunnen zijn. Het gedrag moet consistent en herhaaldelijk voorkomen.

Het is waarschijnlijk gemakkelijker om fysieke mishandeling te detecteren dan andere vormen van mishandeling. De aard en ernst van letsel kan echter aanzienlijk variëren. Bovendien gaat fysiek misbruik vaak gepaard met andere vormen van mishandeling, zoals emotioneel misbruik en verwaarlozing. Seksueel misbruik komt vaker voor onder meisjes dan onder jongens. Verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van mishandeling. Verwaarlozing kan verschillende vormen aannemen, zoals een falen om aan fysieke behoeften te voldoen (bijvoorbeeld de behoefte aan gezondheidszorg), inadequaat toezicht of een falen om aan onderwijskundige behoeften te voldoen. Emotioneel misbruik is het moeilijkst om te definiëren. Emotionele mishandeling wordt gedefinieerd als extreme handelingen of verwaarlozing, die een bedreiging vormen voor de emotionele behoeften van het kind en voor het gedragsmatige, cognitieve, affectieve of fysieke functioneren van het kind. Het kan worden beschouwd als afzonderlijke vorm van mishandeling, maar ook als deel van alle vormen van mishandeling.

Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan mishandeling: kenmerken van de mishandelaar, kenmerken van het kind, opvoedpraktijken, ouder-kind interactieprocessen en sociaal-culturele factoren. In ongeveer 80% van de gevallen zijn de ouders de mishandelaars. Ouders die op hele jonge leeftijd kinderen hebben gekregen, doen vaker aan mishandeling. Dit wordt deels verklaard door gebreken in opvoedvaardigheden. Ze vertonen minder (positieve) interacties met hun kind en gebruiken meer coërcieve en negatieve disciplinetechnieken. Andere kenmerken van ouders die aan mishandeling doen, zijn moeite met omgaan met stress, moeite met het inhiberen van impulsief gedrag, sociale isolatie, emotionele symptomen, fysieke gezondheidsproblemen, drugsmisbruik en huiselijk geweld. Daarnaast zijn ouders die hun kind mishandelen, zelf vaak mishandeld. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de meerderheid van de mishandelde kinderen later zelf niet aan mishandeling doen.

Jonge kinderen en kinderen met beperkingen, zoals een fysieke of intellectuele beperking, hebben een hoog risico om mishandeld te worden. Ook kinderen met emotionele of gedragsproblemen hebben een grote kans om mishandeld te worden.

Ook de grotere sociaal-culturele context heeft invloed op mishandeling. Sociaal-culturele factoren omvatten zowel de directe sociale omgeving, zoals het gezin, als de grotere sociaal-culturele context, zoals armoede. Er bestaat bijvoorbeeld een verband tussen een lage sociaal-economische status en misbruik (met name verwaarlozing). Dit verband kan echter verklaard worden door andere factoren. Zo kunnen slechte interpersoonlijke en probleemoplossende vaardigheden van ouders leiden tot zowel sociaal-economische achterstand als een problematische opvoeding.

Uit onderzoek blijkt dat mishandeling op jonge leeftijd invloed kan hebben op neurobiologische uitkomsten, zoals een disregulatie van het stressregulatiesysteem, veranderingen in neurotransmittersystemen en veranderingen in structurele en functionele hersengebieden. Neurobiologische uitkomsten kunnen weer bijdragen aan cognitieve en psychosociale problemen. Toch moet worden opgemerkt dat sommige mishandelde kinderen veerkrachtig zijn en zich ontwikkelen tot competente individuen. De uitkomsten worden beïnvloed door verschillende factoren, zoals het type en de ernst van de mishandeling, de timing en de kenmerken van het kind, het gezin, peerrelaties en de buurt.

Wat zijn de effecten van scheidingen op gedrag in kinderen?

In de afgelopen decennia is sprake geweest van een aanzienlijke toename van het percentage kinderen dat in gezinnen woont met één ouder. Voorafgaand aan een echtscheiding ervaren kinderen vaak stress. Kinderen en adolescenten van gescheiden (of hertrouwde) ouders hebben een verhoogde kans op aanpassingsproblemen op emotioneel, gedragsmatig, sociaal en academisch gebied. Echter, de meeste jongeren die in een niet-traditioneel gezin wonen (een gezin met een andere samenstelling dan met twee biologische ouders) ontwikkelen zich goed en sommigen ervaren zelfs positieve uitkomsten, omdat ze zich niet langer bevinden in een omgeving met veel conflicten.

Hetherington en collega’s hebben een transactioneel model ontwikkeld om de verbanden tussen een echtscheiding (of tweede huwelijk) en de aanpassing van het kind te verklaren. Verschillende factoren spelen een rol, zoals ouderkenmerken, gezinssamenstelling, kenmerken van het kind, sociale steun en stress van de ouders. Een belangrijk aspect van het scheidingsproces is de interactie tussen gezinsleden en vooral de interactie tussen ouders. De mate waarin ouders ontevreden zijn over hun huwelijk (marital discord) voordat ze gaan scheiden, heeft veel invloed op de aanpassing van het kind. Veel ontevredenheid en geweld binnen het huwelijk kan een grote negatieve invloed op een kind hebben. Het kind wordt ook beïnvloed door de communicatie tussen ouders nadat zij gescheiden zijn.

Individuele eigenschappen van ouders (zoals antisociaal gedrag) kunnen de kans op een echtscheiding vergroten en hebben invloed op de opvoedvaardigheden. Ook de eigenschappen van een kind spelen een rol. Kinderen met een gemakkelijk temperament zijn beter in staat om zich aan te passen aan een scheiding dan kinderen met een moeilijk temperament. Daarnaast wordt het verband tussen een echtscheiding en de aanpassing van het kind kleiner als rekening wordt gehouden met het niveau van gedragsproblemen vóór de scheiding. Het is moeilijk aan te geven welke rol sekse speelt bij het verband, er waren in vroegere onderzoeken verbanden gevonden die later niet meer in dezelfde mate terug gevonden zijn.

Het verband tussen ouderkenmerken, kindkenmerken en het scheidingsproces is echter complex. Zo kunnen gedragsproblemen van het kind bijdragen aan conflicten tussen ouders, wat leidt tot een echtscheiding. Daarnaast kunnen de ouderkenmerken die een rol spelen bij de echtscheiding en de gedragsproblemen van het kind beïnvloed worden door gemeenschappelijke genetische invloeden. Gemeenschappelijke genen kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan de kans op antisociaal gedrag bij zowel ouders (risico op echtscheiding) als het kind.

Tot slot zorgt het echtscheidingsproces voor veranderingen in de gezinsomstandigheden, die invloed hebben op de aanpassing van het gezin. Zo ervaren alleenstaande moeders vaker geldproblemen na een echtscheiding, wat het risico verhoogt op problemen bij het kind.

Wat is het verband tussen relaties met leeftijdsgenoten en ontwikkeling?

Interacties met leeftijdsgenoten (peers) spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van onder andere empathie, coöperatie, moraliteit, onderhandeling over conflicten, competitie, agressiebeheersing en socialisatie van sekserollen. Relaties met leeftijdsgenoten kunnen de ontwikkeling van sociale competentie ondanks negatieve omstandigheden bevorderen, waardoor de kans op een stoornis kleiner wordt. Peerrelaties kunnen echter ook samenhangen met de aanwezigheid van een stoornis.

De ontwikkeling van peerrelaties wordt beïnvloed door kenmerken van het kind, ouderkenmerken, kenmerken van docenten en kenmerken van de buurt. Zo wordt een autoritaire opvoedstijl geassocieerd met agressie bij het kind en afwijzing door peers. Hechte vriendschappen kunnen dienen als bescherming tegen risicofactoren. Kinderen hebben de neiging om vrienden te kiezen, die op henzelf lijken. Terwijl dit positief gedrag kan versterken, kan het ook leiden tot een versterking van psychologische problemen en deviant gedrag.

Peerrelaties hangen samen met de latere aanpassing van kinderen. Kinderen die bijvoorbeeld afgewezen worden door peers of deviante vrienden hebben, hebben een groter risico op problemen. Er bestaat een wederkerig verband tussen problemen met peers en aanpassingsproblemen van het kind.

Wat is de rol van onderwijs en sociaal-economische status op ontwikkeling?

Het onderwijs heeft naast het aanleren van intellectuele vaardigheden en kennis ook een socialiserende functie. Op school leren kinderen zich volgens bepaalde normen en waarden te gedragen en wordt de motivatie, mentale gezondheid en sociaal-emotionele ontwikkeling bevorderd. School heeft invloed via distale factoren, zoals het onderwijsbeleid, en proximale factoren, zoals de sfeer in de klas, instructies en sociale relaties. De relatie tussen een kind en een docent kan als risico- of protectieve factor dienen.

Risicofactoren voor voortijdig schoolverlaten, zijn een lage sociaal-economische status, slechte academische prestaties, gedragsproblemen en een gebrek aan steun vanuit het gezin. De sociaal-economische status (SES) wordt bepaald door factoren als inkomen, opleidingsniveau en beroepsniveau. Uit onderzoek blijkt dat kinderen uit gezinnen met een lage SES een hogere kans hebben op negatieve uitkomsten, zoals psychologische problemen, leerstoornissen en ontwikkelingsvertraging. Duncan en Brooks-Gunn stellen dat de invloed van armoede afhangt van de (1) blijvendheid (persistentie), (2) intensiteit en (3) timing. Een kind dat al van jongs af aan opgroeit in voortdurende en ernstige armoede heeft de meeste kans op negatieve uitkomsten.

Ook blootstelling aan opeengestapelde risico’s is gerelateerd aan ontwikkelingsuitkomsten. Kinderen die in armoede opgroeien, leven vaak in minder hygiënische omstandigheden. Daarnaast komen ze minder in aanraking met leermiddelen, zoals boeken en geschikt speelgoed. Opvoedingsstijlen bij armere gezinnen zijn vaak harder en minder sensitief en responsief. Armoede zorgt voor stress, waardoor er sprake is van meer conflicten tussen ouders en kinderen, meer ontevredenheid over het huwelijk en een grotere kans op echtscheiding.

Armoede kan de ontwikkeling op verschillende manieren beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt dat er een direct verband bestaat tussen armoede en het volume grijze stof van de hippocampus: een hersengebied dat beïnvloed wordt door stress en dat verbonden is aan cognitie en gedragsregulatie.

Wat is het verband tussen leefomgeving en gedrag?

Arme families wonen vaak in specifieke wijken, omdat de huizen daar goedkoper zijn. Minderheidsgroepen, zoals migranten, zijn oververtegenwoordigd in deze wijken. Er is een verband tussen arme buurten en agressief gedrag. Leven in een goede buurt vergroot de kans op succesvolle schoolprestaties.

De leefomgeving heeft op verschillende manieren invloed op de ontwikkeling van het kind:

• Via bronnen van de samenleving (community resources), zoals bibliotheken, musea, goede kinderdagverblijven, medische diensten en mogelijkheden voor werk.

• Via relaties, zoals gezinsrelaties, sociale steunnetwerken voor ouders en kenmerken van het huis, zoals hygiëne, veiligheid en routines.

• Via gemeenschapsnormen/collectieve efficacy: de mate waarin gemeenschappen georganiseerd zijn om orde en gedragsnormen te handhaven.

Wat is de rol van cultuur en etniciteit bij gedrag en ontwikkeling?

Culturele factoren kunnen veel invloed hebben op de ontwikkeling van kinderen. Vooral kinderen met een andere etnische of raciale achtergrond dan de dominante groep in de samenleving hebben een risico op problemen. Minderheidsgroepen hebben te maken met acculturatie: veranderingen in de eigen cultuur als gevolg van interacties met andere culturen. In veel landen vertonen kinderen uit minderheidsgroepen meer psychopathologie. Bij Native & Indian Amerikanen komen verslaving, zelfmoord en werkloosheid bijvoorbeeld vaker voor. Immigranten hebben daarnaast vaak te maken met vooroordelen, discriminatie en armoede. Discriminatie gaat bij Afrikaans-Amerikaanse jongeren samen met agressie, antisociaal gedrag en depressie. Vooroordelen hebben een negatieve invloed op academische prestatie, gezondheid, gedrag en emoties. Tot slot ervaren minderheidsgroepen vaak nadelen bij het zoeken en ontvangen van mentale en andere gezondheidsdiensten. Professionals hebben soms bijvoorbeeld een gebrek aan bewustzijn van culturele verschillen.

Wat zijn de methoden van onderzoek binnen de psychologie? - Chapter 4

Wat is het doel van de wetenschap?

Het algemene doel van de wetenschap is om fenomenen te beschrijven en verklaren. Wetenschappelijke kennis is afkomstig van een systematische formulering van een probleem, observatie en dataverzameling en interpretatie van onderzoeksresultaten. Theoretische aannames en concepten worden gebruikt om variabelen, procedures en onderzoeksdoelen te kiezen. Vaak worden hypothesen getest die van theorieën zijn afgeleid. Het testen van hypothesen (hypothesis testing) is waardevol, omdat kennis dan op een systematische manier verkregen wordt. Een onderzoek bewijst niet dat een hypothese waar of onwaar is, maar biedt bewijst vóór of tegen de hypothese. Wanneer een hypothese niet wordt ondersteund, kan dit leiden tot een aanpassing van de onderliggende theorie.

Wat zijn kenmerken van onderzoek binnen de wetenschap?

Onderzoeksparticipanten

Vaak proberen onderzoekers uitspraken te doen over de gehele populatie van interesse. Omdat het niet mogelijk is om iedereen uit de populatie te onderzoeken, wordt gebruik gemaakt van een representatieve steekproef. Representativiteit kan bereikt worden door willekeurige selectie: elk persoon uit de populatie heeft evenveel kans om geselecteerd te worden. Soms worden bepaalde groepen mensen systematisch uitgesloten van selectie. Zelfs dit doel is niet altijd haalbaar, omdat het onmogelijk is om een aselecte steekproef te trekken van bijvoorbeeld alle kinderen met een intellectuele beperking. Er zijn echter manieren om representativiteit te benaderen. De mate waarin dit lukt, heeft invloed op de interpretatie van de onderzoeksbevindingen.

In het onderzoek naar psychologische stoornissen wordt vaak gebruik gemaakt van klinische populaties: participanten uit bijvoorbeeld ziekenhuizen of instellingen. Dergelijke klinische populaties zijn meestal niet representatief voor de gehele populatie, omdat kinderen worden uitgesloten die bijvoorbeeld in verband met financiële omstandigheden niet behandeld kunnen worden. Klinische populaties kunnen bovendien een overrepresentatie bieden van jongeren met meer ernstige symptomen of met symptomen waar de omgeving last van heeft. In dit geval is er sprake van een selectiebias.

Operationalisatie

Een onderzoeker moet een operationele definitie maken van het gedrag of concept dat bestudeerd wordt, zodat duidelijk wordt om welk observeerbaar gedrag of concept het gaat. Agressie kan bijvoorbeeld worden geoperationaliseerd als de frequentie waarmee kinderen hun leeftijdsgenoten bedreigen.

Validiteit

Een meting moet valide zijn. Validiteit verwijst naar de nauwkeurigheid van de meting: de mate waarin een meting een nauwkeurige indicator is van het gedrag dat wordt bestudeerd. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen interne validiteit en externe validiteit. Interne validiteit verwijst naar de mate waarin de verklaring correct is. Afhankelijk van de gebruikte onderzoeksopzet en onderzoeksmethoden zijn er verschillende factoren die de interne validiteit kunnen bedreigen. De mate waarin alternatieve verklaringen uitgesloten kunnen worden, bepaalt de zekerheid dat de onderzoeksresultaten valide zijn. Externe validiteit verwijst naar de generaliseerbaarheid: de mate waarin de onderzoeksresultaten van toepassing zijn op andere populatie en situaties.

Ook kan onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van validiteit:

• Inhoudsvaliditeit: De mate waarin de inhoud van een meting correspondeert met de inhoud van het kenmerk dat gemeten wordt.

• Constructvaliditeit: De mate waarin een meting samenhangt met het construct (concept) dat ten grondslag ligt aan het kenmerk dat gemeten wordt.

• Gezichtsvaliditeit: De mate waarin een meting daadwerkelijk lijkt te meten wat het zou moeten meten.

• Concurrente validiteit: De mate waarin de scores op een meting samenhangen met scores op een andere geaccepteerde meting van het kenmerk dat bestudeerd wordt.

• Predictieve validiteit: De mate waarin de scores op een meting voorspellend zijn voor de scores op een andere meting.

Betrouwbaarheid

Daarnaast moeten observaties betrouwbaar zijn. Betrouwbaarheid verwijst naar de consistentie van resultaten. Dit betekent dat twee verschillende observaties van hetzelfde gedrag onder overeenkomstige omstandigheden tot dezelfde conclusies moeten leiden. Inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid verwijst naar de mate van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars. Deze vorm van betrouwbaarheid is groter als het observatieschema specifiek en duidelijk is. Als metingen valide en betrouwbaar zijn, dan betekent dit dat een onderzoek vaak gerepliceerd kan worden. Dit zou tot dezelfde uitkomsten moeten leiden.

Wat zijn verschillende onderzoeksmethoden?

Er zijn verschillende manieren om onderzoek te doen naar een verschijnsel. De keuze voor een methode hangt af van het doel van het onderzoek, maar ook van praktische en ethische afwegingen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen (1) beschrijvende, (2) non-experimentele en (3) experimentele methoden. Het doel van beschrijvende methoden is het beschrijven van een verschijnsel. Om dit doel te bereiken worden observaties gedaan en geanalyseerd. Vaak wordt het verband tussen twee of meer variabelen beschreven. Bij non-experimentele onderzoeken wordt gebruik gemaakt van correlationele en multivariate statistische analyses om complexe relaties te onderzoeken.

Experimentele onderzoeken kunnen gerandomiseerd of quasi-experimenteel zijn. Er wordt veel waarde gehecht aan gerandomiseerde experimenten, omdat deze het dichtst in de buurt komen van het vaststellen van oorzaak-gevolg relaties. Een variabele (A) wordt gemanipuleerd en het effect van deze manipulatie op een andere variabele (B) wordt gemeten. Er is sprake van een causale relatie wanneer verschillen in A leiden tot verschillen in B. Om alternatieve verklaringen uit te sluiten, is het van belang om een onderzoeksparticipanten willekeurig toe te wijzen aan de verschillende condities en om controle uit te oefenen over de procedures en externe factoren.

Quasi-experimentele onderzoeken lijken op gerandomiseerde experimenten. Het verschil is dat onderzoeksparticipanten niet random worden toegewezen aan de verschillende condities. Dit zorgt ervoor dat er met minder zekerheid over causale verbanden gesproken kan worden.

Wat zijn case studies?

Een case study is een beschrijvende, non-experimentele methode om psychologische stoornissen te bestuderen. De onderzoeker richt zich op maar één persoon en beschrijft de achtergrond, vroegere en huidige leefomstandigheden, het functioneren en de kenmerken van deze persoon. Een case study geeft informatie over de aard, het verloop, correlerende factoren, uitkomsten en mogelijke oorzaken van psychologische problemen. Een case study wordt vaak gebruik om onderzoek te doen naar zeldzame stoornissen. Daarnaast kunnen aan de hand van case studies hypothesen worden geformuleerd, die door middel van andere onderzoeksmethoden getest kunnen worden.

De beperkingen van case studies zijn echter de betrouwbaarheid en validiteit. Het is de vraag hoe betrouwbaar en valide beschrijvingen van gebeurtenissen in het verleden zijn. Daarnaast kan de validiteit van interpretaties worden betwijfeld. Bovendien kunnen onderzoeksbevindingen niet worden gegeneraliseerd.

Wat is correlationeel onderzoek?

Correlationele onderzoeken zijn non-experimenteel en beschrijven de relaties tussen twee of meer factoren. De deelnemers worden niet blootgesteld aan manipulatie. Deze onderzoeken kunnen in de natuurlijke omgeving worden uitgevoerd, maar ook in het laboratorium. De vraag is of er een relatie bestaat tussen variabele X en variabele Y. Statistische procedures worden gebruikt om de sterkte en aard van het verband te onderzoeken. Een voorbeeld is dat de relatie tussen zelfvertrouwen (X) en faalangst (Y) wordt onderzocht. Voor elke deelnemer wordt een score op X en een score op Y verzameld. Daarna wordt er een correlatiecoëfficiënt (Pearson’s r) berekend. Pearson r varieert van -1 tot 1. De richting van het verband wordt aangeduid met het teken van de coëfficiënt. Een positief teken (+) duidt op een positieve relatie tussen X en Y: hoge scores op X gaan samen met hoge scores op Y. Dit betekent dat veel zelfvertrouwen samengaat met veel faalangst. Een negatief teken (-) duidt op een negatieve relatie tussen de twee variabelen: veel zelfvertrouwen gaat samen met weinig faalangst. Een negatieve relatie wordt ook wel een omgekeerde of indirecte correlatie genoemd.

De sterkte van het verband kan worden afgeleid uit de absolute waarde van de correlatiecoëfficiënt. De sterkste relatie wordt uitgedrukt door een r van +1 of -1. Hoe kleiner de absolute waarde van de coëfficiënt, hoe zwakker het verband is. Een correlatie van 0 zegt dat er geen enkel verband tussen X en Y bestaat.

Uit een correlationeel onderzoek kan geen oorzaak-gevolg relatie afgeleid worden. We mogen dus niet concluderen dat veel zelfvertrouwen leidt tot weinig faalangst, omdat het ook andersom kan zijn. Daarnaast is het mogelijk dat er een derde variabele betrokken is bij het verband tussen X en Y. Zo kan een derde variabele verantwoordelijk zijn voor zowel weinig faalangst als veel zelfvertrouwen.

Wat zijn gerandomiseerde experimenten?

Gerandomiseerde experimenten zijn de beste onderzoeksmethode voor het trekken van conclusies over causale verbanden tussen variabelen. Een gecontroleerde manipulatie (onafhankelijke variabele) wordt aan onderzoeksparticipanten aangeboden, die willekeurig zijn toegewezen aan de verschillende onderzoekscondities. De uitkomst van de manipulatie (afhankelijke variabele) wordt gemeten en vervolgens worden de verschillen tussen de condities bestudeerd. Op de onafhankelijke variabele na worden alle condities zo gelijk mogelijk behandeld, zodat de groepsverschillen toegewezen kunnen worden aan de onafhankelijke variabele. Willekeurige toewijzing van de participanten aan de groepen vergroten de kans dat verschillen niet worden veroorzaakt door al bestaande verschillen, maar door de manipulatie zelf.

Wat zijn single-case experimentele designs?

Bij single-case experimentele designs wordt een variabele gemanipuleerd bij één of een paar deelnemers. Deze onderzoeken worden ook wel time-series designs genoemd, omdat de afhankelijke variabele herhaaldelijk gemeten wordt. Een dergelijke onderzoeksopzet wordt vaak gebruikt om de effecten van klinische interventies te beoordelen. De externe validiteit van de methode is niet groot, maar kan versterkt worden door het onderzoek te herhalen met andere onderzoeksparticipanten of in andere settings. De interne validiteit kan worden verbeterd door middel van specifieke kenmerken van de onderzoeksopzet, die controleren voor de mogelijkheid van alternatieve verklaringen.

Het ABA design is een voorbeeld van een single-case experimenteel design, waarbij een probleemgedraging in verschillende tijdsperioden wordt gemeten en waarin de participant wordt blootgesteld aan verschillende condities. Een voorbeeld is het bestuderen van spelgedrag van een kind. Tijdens fase A (de baselinefase) blijkt dat het kind weinig speelt. In deze eerste fase wordt het kind geobserveerd, terwijl er geen sprake is van een behandeling. Vervolgens krijgt het kind in fase B een behandeling en blijkt dat het kind meer gaat spelen. Daarna wordt de behandeling weggenomen en komt het kind weer in fase A terecht. In sommige gevallen blijft het gedrag in de tweede baselinefase hetzelfde als in fase B. Als een behandelding bijvoorbeeld leidt tot toenemende academische vaardigheden, kan het zijn dat er geen sprake is van een afname in vaardigheden als er geen behandeling meer gegeven wordt. Vanuit behandelperspectief is dit een positieve uitkomst. Vanuit wetenschappelijk perspectief kan echter niet worden aangetoond dat het positieve gedrag een gevolg is van de interventie.

In sommige onderzoeksdesigns is het niet geschikt om een behandeling weg te nemen. In dat geval wordt er gebruik gemaakt van multipele baseline designs. Er zijn verschillende baselines (meetmomenten), waarin verschillende dingen gemeten kunnen worden: verschillende gedragingen van één participant, hetzelfde gedrag van één participant in verschillende settings, hetzelfde gedrag van verschillende participanten, enzovoorts. Vervolgens wordt de interventie aangeboden om de effecten op één van de baselines te observeren. Als er sprake is van effecten, zijn deze waarschijnlijk het gevolg van de interventie in plaats van van externe factoren. Op deze manier bieden multipele baseline designs een basis voor interne validiteit.

Een voorbeeld is dat twee verschillende gedragingen van een kind worden genoteerd. Vervolgens wordt het kind behandeld voor alleen één gedraging. In de volgende fase wordt de andere gedraging ook behandeld. Een voorbeeld is dat een onderzoeker denkt dat de woedeaanvallen van het kind en het gooien met objecten in stand worden gehouden door de aandacht van ouders. Als deze hypothese klopt, zou het onthouden van aandacht moeten leiden tot een afname in deze gedragingen. Eerst geven de ouders bijvoorbeeld geen aandacht meer aan het kind als hij of zij met dingen gooit en daarna als hij of zij een woedeaanval heeft.

Wat is cross-sectioneel onderzoek?

Bij cross-sectionele onderzoeken worden deelnemers één keer onderzocht. Cross-sectioneel onderzoek is goedkoop en efficiënt. Vaak worden groepen met elkaar vergeleken die verschillen in leeftijd of ontwikkelingsniveau. Zo kan (de mate van) agressie vergeleken worden tussen acht-, tien- en twaalfjarigen. Als blijkt dat achtjarige kinderen van meer agressie vertonen dan twaalfjarige kinderen, mag echter niet geconcludeerd worden dat kinderen minder agressief worden als ze ouder worden. Er is namelijk sprake van een leeftijdsverschil en niet van een ontwikkelingsverschil tussen deze twee groepen.

Wat is retrospectief longitudinaal onderzoek?

Een retrospectief longitudinaal onderzoek gaat terug in de tijd. Van een bepaalde groep adolescenten, bijvoorbeeld met een specifieke stoornis, wordt informatie verzameld over hun eerdere kenmerken en levenservaringen. Een case-control study is vaak retrospectief van aard. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen een groep mensen met en zonder een bepaalde stoornis. Het doel van deze methode is het formuleren van hypothesen over de voorspellers of oorzaken van de stoornis. Er worden echter vraagtekens geplaatst bij de betrouwbaarheid van retrospectieve onderzoeken, omdat er bij deze onderzoeken vaak gebruik wordt van herinneringen. Het komt vaak voor dat herinneringen incorrect of incompleet zijn.

Wat is prospectief longitudinaal onderzoek?

Bij een prospectief longitudinaal onderzoek worden individuen door de tijd heen herhaaldelijk geobserveerd. Op deze manier wordt informatie verkregen over de aard en verloop van de ontwikkeling. Zo kunnen kinderen met taalstoornissen herhaaldelijk door de tijd heen worden getest om te onderzoeken hoe deze stoornissen zich ontwikkelen. Deze onderzoeksmethode heeft echter een aantal beperkingen:

• Het is een dure methode, die veel inspanning van de wetenschappers kost.

• Door uitval van onderzoeksparticipanten kan de steekproef biased worden.

• Het is mogelijk dat onderzoeksparticipanten door het herhaaldelijk meten ‘leren’ wat de juiste antwoorden op testvragen zijn. Hiervoor kan worden gecontroleerd door gebruik te maken van verschillende meetinstrumenten, maar dit maakt het moeilijk om onderzoeksbevindingen van verschillende meetmomenten met elkaar te vergelijken.

• Veranderingen kunnen het gevolg zijn van sociale en historische gebeurtenissen en niet van ontwikkelingsfactoren. Als je een groep mensen dertig jaar volgt, dan kunnen gevonden veranderingen het gevolg zijn van sociale veranderingen. Dit soort veranderingen worden generationele (of cohort) effecten genoemd.

Wat is versneld longitudinaal onderzoek?

Van een versneld (accelerated) longitudinaal onderzoek is sprake wanneer cross-sectioneel onderzoek en longitudinaal onderzoek gecombineerd worden. Het is bijvoorbeeld mogelijk om op meetmoment I (nu) de agressie van drie groepen kinderen (van acht, tien en twaalf jaar) te meten, op moment II (drie jaar later) en moment III (zes jaar later). Op ieder meetmoment kunnen cross-sectionele vergelijkingen worden gemaakt. Daarnaast zijn de kinderen in de drie groepen longitudinaal bestudeerd over een periode van zes jaar. Op deze manier kan onderscheid worden gemaakt tussen leeftijdsverschillen en ontwikkelingsveranderingen. Daarnaast wordt rekening gehouden met generationele effecten.

Wat is kwalitatief onderzoek?

Veel van de besproken methoden zijn kwantitatief van aard: ze verzamelen en analyseren numerieke gegevens. Kwalitatief onderzoek verzamelt en analyseert daarentegen niet-numerieke informatie en geeft de voorkeur aan methoden als interviews en intensieve case studies. Een andere veelgebruikte methode binnen het kwalitatieve onderzoek is observatie. Bij een naturalistische observaties worden individuen in hun eigen leefomgeving geobserveerd. Bij participantobservaties wordt de observator een onderdeel van de setting. Een onderzoeker kan zich bijvoorbeeld bij een extreemrechtse groepering aansluiten om te kijken hoe groepsprocessen zich daar ontwikkelen. Observaties hebben een narratieve vorm en er wordt geen gebruik gemaakt van strikte codeerschema’s.

Bij kwalitatief onderzoek worden grote hoeveelheden geschreven data verzameld, die geconceptualiseerd, geanalyseerd en geïnterpreteerd moeten worden. Hierbij worden opmerkingen of geschreven observaties gecodeerd of gecategoriseerd. De categorieën ontstaan vaak op basis van de data in plaats van dat ze vooraf bepaald zijn.

Kwalitatief onderzoek heeft een aantal beperkingen. Zo is de steekproef vaak klein, is het moeilijk en kostbaar om grote hoeveelheden data te analyseren en worden de betrouwbaarheid en validiteit betwijfeld. Een voordeel is dat kwalitatief onderzoek de basiskennis vergroot, het vormen van nieuwe hypothesen vergemakkelijkt en bevindingen uit kwantitatief onderzoek illustreert en verrijkt.

Kwalitatief en kwantitatief onderzoek kunnen gecombineerd worden. Als uit kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeken dezelfde resultaten voortvloeien, dan krijgt de onderzoeker meer vertrouwen in de conclusie die hij of zij trekt.

Wat zijn ethische kwesties met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek?

De individuele rechten van deelnemers aan wetenschappelijk onderzoek moeten beschermd worden. Overheden en professionele organisaties hebben daarom ethische richtlijnen ontwikkeld. Er is veel overlap tussen de richtlijnen die door verschillende organisaties zijn ontwikkeld. De richtlijnen van de ‘Society for Research in Child Development’ richt zich op onderzoek onder jongeren. Zie tabel 4.3 op bladzijde 80 voor deze maatstaven.

Onderzoeksvoorstellen moeten goedgekeurd worden door Institutional Review Boards (IRB’s). Deze commissies bestaan uit professionals die letten op onder andere de risico’s en voordelen van onderzoeksvoorstellen. Zij hebben extra aandacht voor kwetsbare personen, zoals jongeren, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een economische achterstand.

Fundamenteel voor de meeste ethische richtlijnen is vrijwillige geïnformeerde toestemming (voluntary informed consent): de vrijwillige deelname van individuen aan een onderzoek, die volledig op de hoogte zijn van het doel van het onderzoek, de procedures, de risico’s en voordelen en de mogelijkheden om de deelname op ieder moment te staken. Ze moeten in staat zijn om de informatie te begrijpen en de risico’s en voordelen te beoordelen. Voor minderjarige kinderen is de toestemming afkomstig van hun ouders/verzorgers.

Soms moeten deelnemers persoonlijke informatie geven voor een onderzoek. Het principe van vertrouwelijkheid stelt dat deelnemers het recht hebben om controle te hebben over de mate waarin persoonlijke informatie openbaar wordt gemaakt. Wat betreft kinderen en adolescenten zijn er een aantal kwesties. Ouders en scholen kunnen geïnteresseerd zijn in de onderzoeksuitkomsten. De onderzoeker kan de informatieoverdracht aan ouders beperken, bijvoorbeeld wanneer het een risico voor het kind met zich meebrengt. In andere gevallen kan het kind baat hebben bij informatieoverdracht, bijvoorbeeld als hij/zij illegale drugs gebruikt. Deelnemende jongeren, ouders en relevante instellingen moeten inzicht hebben in de beperkingen van de vertrouwelijkheid.

Het principe van nonmaleficence verwijst naar het beschermen van onderzoeksparticipanten tegen negatieve gevolgen. Het principe van beneficence stelt dat de voordelen van een onderzoek voor elk individu gemaximaliseerd moeten worden.

Hoe worden gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten gedefinieerd, geëvalueerd en behandeld? - Chapter 5

Wat zijn classificatiesystemen?

De termen classificatie, taxonomie en diagnose worden gebruikt om het proces van beschrijving en groepering te beschrijven. Classificatie (of taxonomie) staat voor het creëren van grote categorieën of dimensies van gedragsstoornissen. Het is een systeem om fenomenen mee te beschrijven. Deze systemen zijn voor klinische of wetenschappelijke doeleinden. Van een diagnose is sprake wanneer een categorie of classificatie van toepassing wordt geacht op een individu. Beoordeling (assessment) verwijst naar het evalueren van jongeren om classificatie en diagnose te vergemakkelijken en om behandelplannen te maken.

Classificatiesystemen proberen een fenomeen systematisch te beschrijven. Biologen hebben bijvoorbeeld classificatiesystemen voor organismen, zoals koud- en warmbloedige dieren. Zo bestaan er ook systemen om psychologische problemen te classificeren. Deze systemen beschrijven categorieën of dimensies van probleemgedrag, emoties en/of cognities.

Een categorie is een discrete groepering, bijvoorbeeld angststoornissen, waar een individu wel of niet bij hoort. Een dimensie is daarentegen een continue eigenschap, die in verschillende maten kan voorkomen. Er zijn bijvoorbeeld verschillende maten waarin een kind angstig is.

De categorieën of dimensies in een classificatiesysteem moeten duidelijk gedefinieerd zijn: de criteria moeten expliciet worden benoemd. Daarnaast moet onderscheid gemaakt kunnen worden tussen de verschillende categorieën. Tevens moet bewezen worden dat een categorie of dimensie daadwerkelijk bestaat: de kenmerken die gebruikt worden om een categorie of dimensie te beschrijven, moeten regelmatig samen voorkomen.

Waar moeten classificatiesystemen aan voldoen?

Classificatiesystemen moeten betrouwbaar en valide zijn. Er zijn twee soorten betrouwbaarheid:

• Betrouwbaarheid aan de hand van consensus (interrater-reliability): de mate waarin verschillende diagnostici dezelfde categorie gebruiken om het gedrag van een persoon mee te beschrijven. Dat is bijvoorbeeld het geval als twee onderzoekers allebei denken dat een kind ADHD heeft.

• Test-hertest betrouwbaarheid: de mate waarin het gebruik van een categorie voor een bepaalde persoon stabiel is over de tijd heen. Als een kind met ADHD wordt gediagnosticeerd, wordt ook verwacht dat het kind bij een tweede onderzoek ook met ADHD wordt gediagnosticeerd.

Validiteit verwijst naar de mate waarin een diagnose ons meer informatie geeft dan we aanvankelijk hadden (voordat we de categorie definieerden). Diagnosen moeten informatie geven over het ontstaan, de ontwikkeling en de behandeling van stoornissen. Een ander aspect van validiteit is de mate waarin een beschrijving van een stoornis accuraat is.

De klinische bruikbaarheid (clinical utility) van een classificatiesysteem wordt beoordeeld aan de hand van de volledigheid en bruikbaarheid van het systeem.

Waaruit bestaat de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)?

In de VS wordt de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) het meest als classificatiesysteem gebruikt. De International Classification of Diseases (ICD) is een alternatief systeem, dat ook veel wordt gebruikt. De Diagnostic Classification (DC) is ontwikkeld om de mentale stoornissen van kinderen tussen nul- en driejarige leeftijd te classificeren.

De DSM is een klinisch afgeleid classificatiesysteem (clinically derived classificatiesysteem), dat gebaseerd is op de consensus van onderzoekers dat bepaalde kenmerken samengaan. Comités van experts stellen concepten van stoornissen voor en kiezen daar diagnostische criteria bij.

Daarnaast is de DSM is categorisch: een kind voldoet wel of niet aan de criteria voor een diagnose. Er wordt dus uitgegaan van een duidelijk inhoudelijk verschil tussen normaal en abnormaal gedrag en niet van een mate van verschil. Categorische benaderingen gaan er dan ook van uit dat onderscheid gemaakt kan worden tussen kwalitatief verschillende types van stoornissen.

Er zijn meerdere revisies van de DSM geweest. De meest recente revisie is de DSM 5. De DSM 5 bevat informatie over een groot aantal stoornissen. Deze stoornissen zijn verdeeld in verschillende groepen van gerelateerde stoornissen. Iedere stoornis heeft een beschrijving en een diagnostisch criterium. Daarnaast is er informatie toegevoegd over prevalenties, het waarschijnlijke verloop van de stoornis, culturele, leeftijd en sekse gerichte informatie en eventuele veelvoorkomende kenmerken (bijv. laag zelfvertrouwen).

Aanvankelijk richtte de classificatie van abnormaal zich alleen op stoornissen bij volwassenen en was er geen uitgebreid classificatiesysteem voor stoornissen bij kinderen en adolescenten. Voor sommige stoornissen gelden dezelfde criteria voor kinderen en volwassenen en soms zijn er specifieke criteria voor kinderen.

In de DSM 5 worden de stoornissen gegroepeerd. Stoornissen binnen een groep worden als verwant gezien door op elkaar lijkende symptomen, cognitieve processen, risicofactoren en de reactie op behandeling.

Wat is het perspectief van de DSM?

Een van de aspecten die belangrijk is wanneer we spreken over de aanpak van classificatie van de DSM is comorbiditeit. Van comorbiditeit (co-occurence) is sprake wanneer een kind voldoet aan de criteria van meer dan één stoornis. Dit fenomeen zorgt ervoor dat sommige wetenschappers vraagtekens zetten bij de DSM als classificatiesysteem. Hebben deze kinderen wel echt meerdere stoornissen of zijn er andere verklaringen? Er zijn verschillende verklaringen mogelijk voor het optreden van comorbiditeit:

• Veel stoornissen hebben gemengde of overeenkomende patronen van symptomen. Bij stemmingsstoornissen is er bijvoorbeeld sprake van zowel depressie als angst.

• Stoornissen hebben gedeelde risicofactoren: sommige risicofactoren leiden tot problemen die worden gebruikt om meerdere stoornissen te definiëren.

• De aanwezigheid van de ene stoornis verhoogt het risico op een andere stoornis.

• Het tweede probleem is een later stadium in een ontwikkelingsproces, waarin eerdere problemen al dan niet in stand blijven. In dit geval representeren de diagnoses een ontwikkelingspatroon van één gemeenschappelijke conditie.

Wat zijn moeilijkheden bij het gebruik van de DSM?

Door de tijd heen is de DSM meermaals verbeterd. Zo is er op een meer consistente manier gebruik gemaakt van empirische data en zijn er gestructureerde diagnoseregels opgesteld. Toch zijn er nog steeds moeilijke kwesties:

• Er zijn vragen over het grote aantal categorieën van het DSM systeem. Het gedrag van kinderen wordt misschien wel te snel afwijkend genoemd.

• De betrouwbaarheid van het DSM systeem verschilt per stoornis en de aard en bron van de informatie. Ook kenmerken van de jongere, zoals sekse of etniciteit, of kenmerken van de clinicus kunnen invloed hebben op de betrouwbaarheid.

• Er heerst het idee dat de focus te veel heeft gelegen op betrouwbaarheid en dat de DSM daardoor niet altijd een accuraat beeld van bepaalde stoornissen geeft.

• Er zijn twijfels met betrekking tot de validiteit van het DSM systeem. Als er voor iedere stoornis een specifieke oorzaak of behandeling zou zijn, zou dit wijzen op validiteit. Echter, bijvoorbeeld angst en depressie hebben gemeenschappelijke genetische en neurobiologische factoren. Daarnaast is veel medicatie effectief bij het behandelen van meerdere DSM stoornissen.

• De DSM bevordert een medisch model en benadrukt biologische oorzaken en behandelingen. Hierdoor lijkt het alsof een stoornis ‘in’ een kind zit en is er weinig aandacht voor interacties met de omgeving, cultuur, sekse en leeftijd.

• Er is ook bezorgdheid over de aandacht die uitgaat naar sekse, cultuur en leeftijdsverschillen in de DSM. De DSM 5 heeft verschillen in leeftijd, geslacht en cultuur meegenomen voor een aantal van de diagnoses. Meestal zijn diagnostische criteria echter gelijk over alle leeftijden en in alle culturen. Dit kan grote gevolgen hebben. Als bijvoorbeeld gebruik wordt gemaakt van vaste grenzen (een specifiek aantal benodigde symptomen voor het stellen van een diagnose) kan het lijken alsof de prevalentie van een stoornis per leeftijd, sekse en cultuur verschilt. De vraag is of dit daadwerkelijke verschillen zijn. Zo komt ADHD volgens de DSM vaker voor onder jongens dan onder meisjes. Echter, zelfs niet-deviante jongens vertonen meer gedrag dat op ADHD lijkt dan meisjes. Het sekseverschil kan dus het gevolg zijn van het feit dat dergelijke gedragingen vaker voorkomen bij jongens. Vaste grenzen hebben niet alleen invloed op prevalentiecijfers, maar ook op wie voor behandeling in aanmerking komt.

• Er moet meer aandacht komen voor de interacties tussen cultuur, context en gedrag. Zo hebben Latijns-Amerikaanse adolescente jongens meer aanleg voor alcoholgebruik als er sprake is van lagere niveaus van traditionele gezinswaarden, cohesie en sociale controle.

• De validiteit van de DSM wordt in verband met het gebruik van de categoriale benadering betwijfeld. Zo zijn er vragen met betrekking tot de validiteit van de drie subtypen van ADHD. Onderzoek heeft gesuggereerd dat de subtypes beter beschouwd kunnen worden als dimensies met een continue verdeling tussen klinisch en niet-klinisch niveau in plaats van als drie afzonderlijke categorieën. Als continue symptomen worden gereduceerd tot een dichotomie met enkel onderscheid tussen wel en geen stoornis, kan dit leiden tot minder statistische power en misleidende onderzoeksresultaten.

Wat wordt er bedoeld met 'de empirische benadering'?

De empirische benadering is een alternatief voor de klinische benadering van bijvoorbeeld de DSM. Deze benadering gebruikt statistische technieken om samenhangende gedragspatronen te identificeren. Een ouder of andere respondent geeft informatie over de aan- of afwezigheid van bepaald gedrag bij het kind. Hiervoor worden drie cijfers gebruikt: 0 = het gedrag komt niet voor bij het kind, 1 = het gedrag komt in enige mate voor bij het kind, 2= het gedrag komt duidelijk voor bij het kind. Deze informatie wordt verkregen voor een groot aantal jongeren. Door middel van factoranalyse worden groepen items geïdentificeerd die vaak samen voorkomen. Dit leidt tot factoren (ook wel clusters genoemd). De term syndroom beschrijft gedragingen die vaak samen voorkomen.

De kern van de empirische benadering wordt dus niet gevormd door klinische consensus (de mening van professionals), maar door statistische informatie. Met de empirische benadering is bewijs gevonden voor twee algemene clusters van gedragingen (broadband syndromes): (1) internaliserend (angstig, teruggetrokken, depressief, verlegen en lichamelijke klachten) en (2) externaliserend (agressief gedrag en tegen de regels ingaan). Voor het meten van deze twee syndromen wordt onder andere gebruik gemaakt van de Achenbach-instrumenten, zoals de Child Behavior Checklist (CBCL) voor ouders en de Teacher’s Report Form (TRF) voor leerkrachten van kinderen van 6 tot en met 18 jaar en de Youth Self Report (YSR) voor 11- tot en met 18-jarige jongeren. Deze instrumenten kunnen worden omgescoord, zodat ze corresponderen met categorieën uit de DSM.

Daarnaast bestaan er acht empirische, minder algemene syndromen gevonden (narrowband syndromes):

• Internaliserend:

• Angstig/depressief.

• Teruggetrokken/depressief.

• Somatische klachten.

• Gemengd:

• Sociale problemen.

• Gedachteproblemen.

• Aandachtsproblemen.

• Externaliserend:

• Normoverschrijdend gedrag.

• Agressief gedrag.

Wat is het verschil tussen de DSM en het empirische classifcatiesysteem?

Tussen de DSM en het empirische classificatiesysteem bestaan meerdere verschillen:

• De DSM is gebaseerd op klinische consensus en het empirische classificatiesysteem op empirische consensus (empirische onderzoeksgegevens).

• De DSM is een categoriaal systeem en het empirische classificatiesysteem is dimensionaal. Bij de dimensionale benadering zijn verschillen tussen mensen kwantitatief in plaats van kwalitatief en heeft het verschil tussen normaal en abnormaal te maken met mate en niet met type.

• Het empirische classificatiesysteem gebruikt normatieve steekproeven als referentiekader om problemen van kinderen te beoordelen. Dit kunnen bijvoorbeeld scores zijn van jongeren die wel of niet zijn doorverwezen. Er zijn verschillende normen voor iedere sekse in bepaalde leeftijdsgroepen en voor verschillende culturen.

Wat is de rol van betrouwbaarheid en validiteit binnen de empirische benadering voor classificatie?

De test-hertest betrouwbaarheid voor de empirische benadering is erg hoog (0.8 tot 0.9). Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk goed als twee informanten het gedrag van een kind in dezelfde situatie beoordelen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is echter veel lager als het kind in twee verschillende situaties wordt geobserveerd. Dit hoeft niet het gevolg te zijn van de empirische benadering, maar kan het gevolg zijn van verschillen in gedrag op verschillende momenten, in verschillende situaties en in de aanwezigheid van verschillende mensen.

Diverse studies hebben de validiteit van het empirische classificatiesysteem aangetoond. Dezelfde twee algemene syndromen zijn gevonden in onderzoeken die gebruik maken van verschillende meetinstrumenten, verschillende soorten informanten en verschillende steekproeven. Onderzoeken uit verschillende culturen laten steeds twee soortgelijke syndromen zien, al zijn er waarschijnlijk wel culturele factoren die bijdragen aan de manier waarop een probleem wordt geuit. Ook verschillen tussen kinderen met hoge scores op verschillende syndromen zeggen iets over de validiteit van de empirische aanpak. De vergelijking tussen externaliserende en internaliserende kinderen laat zien dat deze kinderen verschillen wat betreft de uiting en regulatie van emotie. Tot slot kunnen syndromen die door middel van de empirische aanpak zijn ontdekt uitkomsten voorspellen, zoals toekomstige problemen, en het ontvangen van psychische hulp. Dit gegeven ondersteunt de validiteit van de empirische en dimensionale benadering.

Wat zijn de consequenties van classificaties?

Classificatie heeft als doel de behandeling van psychologische problemen te faciliteren. Het is bedoeld als klinische en wetenschappelijke onderneming, maar kan ook worden beschouwd als een sociaal proces. Het diagnostische label plaatst het kind in een subgroep individuen, wat implicaties heeft voor hoe hij/zij door anderen wordt benaderd. Als de invloed negatief is, kan dit deels het gevolg zijn van het stigma dat met mentale stoornissen wordt geassocieerd. Stigmatisering verwijst naar stereotypes, vooroordelen en discriminatie die geassocieerd worden met een sociaal gedevalueerde groep. Het is belangrijk dat men zich ervan bewust is dat classificatie bedoeld is voor het categoriseren van stoornissen in plaats van mensen. Het is dus beter om te zeggen dat Piet autisme heeft dan te zeggen dat Piet een autist is.

Iemand diagnosticeren met een mentale stoornis kan verschillende negatieve gevolgen hebben:

• Overgeneralisatie: mensen denken dat alle kinderen met ADHD op elkaar lijken. Een dergelijke aanname leidt tot het negeren van het individuele kind.

• Negatieve percepties: als van een kind bekend is dat hij/zij een stoornis heeft, heeft dit invloed op de manier waarop men denkt over zijn handelingen en prestaties.

• Bevooroordeelde (biased) verwachtingen: de verwachtingen van een kind worden beïnvloed door de diagnose. Anderen kunnen zich op basis van de diagnose anders gaan gedragen, waardoor het kind op zo’n manier wordt beïnvloed dat hij/zij zich consistent met deze verwachtingen gedraagt.

Labels leiden echter niet altijd tot negatieve verwachtingen. Labels kunnen een verklaring bieden voor het probleemgedrag van het kind. Hierdoor ontstaat meer begrip voor zijn/haar gedrag, waardoor negatieve reacties verminderen en verwachtingen bijgesteld en meer gepast worden.

Tot slot vrezen sommigen dat het stellen van diagnoses leidt tot een minimalisering van aandacht voor de interpersoonlijke en sociale context van het kind. Traditionele diagnostische categorieën negeren het feit dat het kind nooit de enige ‘eigenaar’ van de problemen is, maar dat minstens één ander persoon het probleem heeft: degene die het probleem identificeert of rapporteert. De manier waarop een kind beschreven wordt, zegt net zo veel over zowel de beschrijvende persoon als over het gedrag van het kind.

Categorisering is echter deel van ons gedachtepatroon en draagt bij aan een kennistoename. Niet categoriseren is niet wenselijk en niet mogelijk. Het is daarom belangrijk om classificatiesystemen te verbeteren en om aandacht te hebben voor sociale factoren die inherent zijn aan het gebruik van categorieën, de sociale status die een label met zich meebrengt en de invloed van labels op het kind en gezin.

Wat is assessment en waarom is dit belangrijk?

Omdat gedragsstoornissen vaak uit meerdere componenten bestaan en het gevolg zijn van meerdere factoren, is het belangrijk om een uitgebreide assessment uit te voeren. Er moet informatie worden verkregen van verschillende informanten, omdat problemen kunnen variëren per context of in de aanwezigheid van verschillende personen. Ook kunnen informanten gedrag op een andere manier beschouwen. Een depressieve moeder is bijvoorbeeld minder goed in staat om enigszins afwijkend gedrag te tolereren.

Het is wenselijk om gebruik te maken van evidence-based assessments: procedures die gebaseerd zijn op empirisch bewijs en theorieën, die de validiteit ondersteunen. Als er een behandeling plaatsvindt, moet de assessment worden voortgezet, om de effecten van de behandeling te evalueren.

Wat is de rol van interviews bij classificatie?

Het algemene klinische interview

De meest gebruikte assessmentmethode is het algemene klinische interview, waarbij informatie over een kind wordt verkregen op alle gebieden van functioneren. De meeste clinici verzamelen informatie over de aard van het probleem, huidige omstandigheden, gevoelens, percepties, pogingen om het probleem op te lossen en verwachtingen met betrekking tot de behandeling. Deze informatie kan ook worden gebruikt voor het maken van een behandelplan. Het algemene klinische interview is ongestructureerd: er zijn geen specifieke vragen die de clinicus moet stellen, geen vooraf bepaalde opzet en geen eenduidige manier om informatie te coderen. Hierdoor is het moeilijk om de betrouwbaarheid en validiteit ervan te beoordelen.

Het gestructureerde diagnostische interview

Gestructureerde diagnostische interviews zijn ontworpen om de betrouwbaarheid van interviews te vergroten. Ook worden ze gebruikt om een diagnose te stellen op basis van een bepaald classificatiesysteem (bijvoorbeeld de DSM), voor onderzoek of als screeninginstrument. Gestructureerde diagnostische interviews bestaan uit vaste vragen. Er zijn regels voor de manier waarop het interview wordt afgenomen en gecodeerd.

Wat wordt verstaan onder checklists en zelfrapportages?

Bij probleemchecklists worden cijfers toegekend aan het gedrag van het kind op basis van de ernst van deze gedragingen. Er zijn algemene checklists en checklists voor meer specifieke problemen. Als meerdere informanten de vragenlijst invullen, kan een goed beeld ontstaan van de situationele aspecten van het probleemgedrag. Verschillen in percepties van twee informanten kunnen belangrijke informatie bieden.

Ook zelfrapportage is een middel om meer informatie te krijgen over het functioneren van een kind. In dit geval beoordeelt het kind zijn of haar eigen gedrag zelf. Ook ouders kan gevraagd worden om een vragenlijst over zichzelf in te vullen, om te ontdekken of er bij hen sprake is van overeenkomstige problemen. Daarnaast kan hiermee informatie worden verkregen over de gevoelens, houdingen en overtuigingen van de volwassene met betrekking tot het kind. Dit kan informatie bieden over de sociale omgeving en factoren die het probleemgedrag kunnen beïnvloeden.

Wat is de rol van observaties bij classificatie?

Gestructureerde gedragsobservaties zijn een belangrijk aspect van het assessmentproces. Hierbij wordt het gedrag van het kind systematisch geobserveerd. Gedragsobservaties worden vaak in de natuurlijke omgeving van het kind gedaan. Soms wordt de klinische of laboratoriumsetting aangepast om een natuurlijke omgeving te benaderen. Er kunnen observaties worden gedaan van discrete gedragingen van het kind, interacties tussen het kind en leeftijdsgenoten of complexe interactiesystemen tussen de gezinsleden.

De eerste stap bij een gedragsobservatie is het bepalen en definiëren van de te observeren gedragingen. Observatoren worden getraind om het systeem te gebruiken. De betrouwbaarheid, validiteit en klinische bruikbaarheid van observatiesystemen worden door verschillende factoren beïnvloed, zoals de complexiteit van een observatiesysteem en veranderingen in het gebruik van het systeem door een observator (observer drift). Reactiviteit vormt een uitdaging voor de bruikbaarheid van een observatie. Dit is de verandering in iemands gedrag als hij/zij weet dat hij/zij geobserveerd wordt. Een goede training, het houden van toezicht op de manier waarop een observator gebruikt en het gebruiken van observatoren die zich al in de situatie bevinden (bijvoorbeeld een leerkracht) zijn manieren om de invloed van deze factoren tegen te gaan.

Wat zijn projectieve tests?

Vroeger waren projectieve tests heel populair. Tegenwoordig worden deze testen weinig gebruikt, omdat de betrouwbaarheid en validiteit ervan wordt betwijfeld. Projectieve tests zijn afgeleid van het psychoanalytische idee dat projectie als verdedigingsmechanisme wordt gebruikt: een manier waarop het ego omgaat met onacceptabele impulsen is door ze te projecteren op een extern object. Kinderen krijgen een onduidelijke stimulus te zien, die het kind moet interpreteren. Zo wordt een kind bij de Rorschachtest gevraagd wat hij/zij ziet in tien verschillende inktvlekken. Ook kan kinderen worden gevraagd om zelf een tekening te maken of om bij een aangeboden plaatje een verhaal te verzinnen.

Hoe wordt intellectueel functioneren vastgesteld?

De evaluatie van het intellectuele en academische functioneren is een belangrijk aspect van bijna alle klinische assessments. Het intellectueel functioneren is een centraal kenmerk van stoornissen als een verstandelijke beperking en leerstoornissen, maar kan ook bijdragen aan en beïnvloed worden door verschillende gedragsproblemen. In vergelijking met andere assessmentinstrumenten hebben tests van het intellectueel functioneren betere normatieve gegevens en een betere betrouwbaarheid en validiteit.

Intelligentietests

De meest gebruikte assessmentmethode voor het beoordelen van het intellectuele functioneren zijn tests van de algemene intelligentie, zoals de Stanford-Binet en de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). De uitkomst van een intelligentietest is een intelligentiescore (IQ). Het gemiddelde IQ is 100 en een individuele score reflecteert hoe ver een individu boven of onder de gemiddelde persoon van zijn/haar leeftijd scoort. Er is veel kritiek geweest op het gebruik van intelligentietests. Zo stellen critici dat het gebruik van IQ scores ervoor heeft gezorgd dat intelligentie wordt gezien als vast kenmerken in plaats van als een complex en subtiel concept. Daarnaast wordt beweerd dat intelligentietests cultureel bevooroordeeld zijn.

Ontwikkelingsschalen

Het intellectuele functioneren van hele jonge kinderen kan niet met een intelligentietest gemeten worden. Wel kan gebruik gemaakt worden van ontwikkelingstesten die een ontwikkelingsindex (developmental index) geven in plaats van een intelligentiescore. Intelligentietesten zijn vooral gericht op taal en abstract redeneren, terwijl ontwikkelingstesten vooral kijken naar zintuiglijke, motorische en sociale vaardigheden. Een voorbeeld hiervan is de Bayley Scales of Infant and Toddler Development.

Vermogen- en prestatietests

Vermogen- en prestatietests worden gebruikt om te kijken naar het functioneren van een kind op een specifiek gebied. Met dit soort testen kan bijvoorbeeld apart gekeken worden naar rekenkundige vaardigheden en taalvaardigheden.

Hoe wordt fysiek functioneren vastgesteld?

Algemene fysieke assessment

Een assessment van het algemene fysieke functioneren kan informatie bieden, die waardevol is bij het verkrijgen van inzicht in verstoord gedrag. Het kan bijvoorbeeld genetische problemen onthullen, die behandeld kunnen worden door middel van aanpassingen aan de omgeving. Zo is phenylketonurie (PKU) een genetische aandoening, die wordt beïnvloed door het dieet. Bovendien kunnen bepaalde aandoeningen direct (bijvoorbeeld een infectie aan de urineweg die de zindelijkheidstraining belemmert) en indirect (bijvoorbeeld een ziek kind dat overbeschermd wordt) invloed uitoefenen op het functioneren. Tevens kan een atypische of vertraagde fysieke ontwikkeling duiden op ontwikkelingsstoornissen.

Psychofysiologische assessment

Psychofysiologische tests worden vaak gebruikt wanneer ouders of clinici zich zorgen maken over het alertheidsniveau van een kind. Er kan met deze testen bijvoorbeeld gekeken worden naar de werking van de spieren, de hartslag en de ademhaling. Ook metingen van elektrische activiteit in het autonome zenuwstelsel, zoals de huidgeleiding, of in het centrale zenuwstelsel, zoals een EEG, zijn vaak aspecten van psychofysiologische assessments.

Assessment van het functioneren van het zenuwstelsel

Assessments van het functioneren van het zenuwstelsel kunnen informatie geven over de etiologie van de stoornis en kan inzicht geven in de mechanismen waardoor een behandeling, met name medicatie, effect heeft.

Neurologische tests meten de werking van het zenuwstelsel. Bij een EEG of ERP worden er elektroden op het hoofd bevestigd om de hersenactiviteit van een kind te meten bij het uitvoeren van een taak. Door EEG en ERP is nu meer bekend over het functioneren van de hersenen bij kinderen met onder andere ADHD, autisme, taal- en leerstoornissen.

Tegenwoordig wordt ook vaak gebruik gemaakt van brain imaging om inzicht te krijgen in de structuur en het functioneren van het brein. Er zijn verschillende vormen van brain imaging:

• MRI maakt gebruik van een magnetisch veld dat rondom de hersenen wordt gecreëerd. Dit magnetische veld wordt gemaakt met radiogolven en magneten. Hersencellen reageren op deze radiogolven en op basis daarvan wordt een driedimensionale foto gemaakt.

• fMRI maakt gebruik van dezelfde technologie als MRI, maar hierbij wordt voornamelijk gelet op subtiele veranderingen in het zuurstofgehalte in verschillende hersengebieden. Als bepaalde hersengebieden worden gebruikt bij het uitvoeren van een taak, ontvangt dit gebied meer bloed, waardoor het zuurstofgehalte hoger wordt. De MRI scanner detecteert deze veranderingen en maakt beelden van het brein, waarbij de gebieden worden aangegeven waarin sprake is van activiteit.

• PET-scans bepalen de mate waarin verschillende hersendelen actief zijn door het verbruik van zuurstof en glucose te meten. Hoe actiever een hersendeel is, hoe meer zuurstof en glucose wordt verbruikt. Eerst wordt een kleine hoeveelheid van een radioactieve stof geïnjecteerd in het bloed. Daarna wordt de activiteit van verschillende hersendelen gemeten bij het uitvoeren van een taak. Op foto’s is door middel van kleurtjes te zien welke hersendelen in welke mate actief zijn.

Neuropsychologische evualuaties worden gedaan om eigenschappen als aandacht, geheugen, leren en verbale vaardigheden te beoordelen. Op basis van de prestatie van een individu op dergelijke tests worden conclusies getrokken over het functioneren van het brein. Een neuropsychologische evaluatie heeft verschillende functies:

• Het beschrijven van veranderingen in het psychologische functioneren als gevolg van veranderingen in het centrale zenuwstelsel of andere condities.

• Het beoordelen van veranderingen over de tijd heen en het ontwikkelen van een prognose, bijvoorbeeld het voorspellen van herstel van hersenletsel.

• Het bieden van richtlijnen voor een behandelplan.

Neuro-psychologische evaluatie van kinderen wordt pediatrische neuropsychologie genoemd. Dit is nog een heel nieuw onderzoeksveld.

Wat zijn interventies?

Interventie staat voor zowel de preventie als behandeling van psychologische problemen. Preventie verwijst naar het voorkomen van psychologische problemen bij individuen die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van deze psychologische problemen. Van behandeling is sprake wanneer individuen met (symptomen van) een stoornis programma’s volgen om de symptomen te verminderen (of te elimineren). Dit kan bijvoorbeeld met medicatie en therapie.

Er kunnen verschillende interventiestrategieën worden gebruikt om kinderen en gezinnen te helpen. Primaire krachten zijn aanwezig in de jeugd, families, gemeenschappen en culturen. In deze opsomming volgen interventies van meest universeel toepasbare preventies (boven) naar de meest nauw gefocuste preventies (onder) zijn:

• Gezondheidsbevordering of positieve ontwikkeling.

• Universele preventie.

• Selectieve preventie.

• Geïndiceerde preventie.

• Tijdsgebonden therapie.

• Enhanced therapy.

• Voortdurende zorg.

Hieronder wordt een reeks van mogelijke settings beschreven, waarin de interventies uitgevoerd kunnen worden. Van boven naar beneden worden de meest naar de minst beperkende interventie-instellingen genoemd.

• Thuis.

• School.

• De buurt of wijk.

• Een eerstelijns kliniek.

• Ambulante geestelijke gezondheid.

• Dagbehandelingsprogramma.

• Woonzorgcentrum.

• Ziekenhuisafdeling.

De interventies in de bovenste helft van de cirkel zijn als volgt georganiseerd: helemaal aan de linkerkant staan de meest universeel toepasbare preventies. Hoe verder je naar rechts gaat, hoe meer de interventies verschuiven naar behandelingen voor specifieke doelgroepen. In de onderste helft van de cirkel staan verschillende mogelijke settings waarin interventies aangeboden kunnen worden. De binnenste cirkels geven aan dat de sterke punten van het kind worden ondersteund door het gezin en de gemeenschap, die worden beïnvloed door culturele en etnische verschillen. De verschillende interventiestrategieën worden beschouwd als complementair.

Interventies die gebaseerd worden op programma’s waarvan bewezen is dat ze effectief zijn, worden evidence-based interventions of evidence supported interventions genoemd.

Wat wordt er bedoeld met preventie?

Caplan’s model heeft gediend als algemeen raamwerk voor het denken over preventie. In dit model wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie:

• Primaire preventie: het voorkomen van stoornissen.

• Secundaire preventie: het verkorten van de duur van stoornissen door middel van een vroege doorverwijzing, diagnose en behandeling.

• Tertiaire preventie: het verminderen van problemen die een bijkomstigheid van de stoornis zijn. Voorbeelden hiervan zijn het minimaliseren van de negatieve invloed van een diagnostisch label of het voorkomen van een terugval na behandeling.

Het ‘Institute of Medicine’ maakt onderscheid tussen universele, selectieve en geïndiceerde preventiestrategieën:

• Universele preventiestrategie: gericht op gehele populaties. Voorbeeld: ouders aanmoedigen om sporten en gezond eten bij hun kinderen te bevorderen om obesitas te voorkomen.

• Selectieve preventiestrategie (hoge-risico preventiestrategie): gericht op individuen met een bovengemiddeld risico op een bepaalde stoornis. De interventie kan bijvoorbeeld gericht zijn op individuen met biologische aanleg, veel stress of armoede.

• Geïndiceerde preventiestrategie: gericht op individuen met milde symptomen, of met biologische aanleg voor een stoornis, maar nog niet voldoen aan de diagnostische criteria.

Wat voor verschillende therapieën zijn er?

Individuele en groepspsychotherapie

Bij individuele psychotherapie praten alleen de psycholoog en het kind met elkaar. Het voordeel van groepstherapie is dat het mogelijkheden biedt voor sociale ervaringen. Daarnaast kan groepstherapie als minder bedreigend worden ervaren en ziet een kind dat ook andere kinderen problemen hebben.

Speltherapie

Spel wordt door psychologen vaak gebruikt voor het communiceren met jonge kinderen, omdat het kinderen op hun gemak stelt en het voor hen een bekende manier is om met volwassenen te interacteren. Het is ook mogelijk om spel als therapievorm te gebruiken.

Gezinstherapie en oudertraining

Het betrekken van gezinsleden bij het behandelproces is consistent met het idee dat een klinisch probleem in een sociale context bestaat. Een veelgebruikte therapievorm is oudertraining, waarbij ouders effectieve opvoedvaardigheden aangeleerd krijgen. Dit kan probleemgedrag van het kind verminderen.

Farmacologische therapie

Een farmacologische behandeling maakt gebruik van medicatie. Psychotropische of psychoactieve medicatie heeft invloed op de stemming en gedachten. Psychotropische medicijnen oefenen invloed uit via neurotransmitters. Ze kunnen invloed hebben op de productie, opslag, uitscheiding, activering, heropname en receptoren van neurotransmitters. De keuze om medicatie te gebruiken, wordt bepaald door verschillende factoren, zoals de aard van het probleem, mogelijke bijwerkingen en raciale/etnische factoren.

Wat voor angststoornissen bestaan er en wat zijn de symptomen? - Chapter 6

Wat is het verschil tussen angst, bang zijn en je zorgen maken?

Er bestaat een verschil tussen angst (anxiety) en bangheid (fear). Angst is een emotie die op de toekomst gericht is. Deze emotie wordt gekenmerkt door het gevoel dat iemand geen controle heeft over mogelijk negatieve gebeurtenissen. Ook lijken de gebeurtenissen voor de persoon in kwestie onvoorspelbaar te zijn. Als iemand wordt geconfronteerd met mogelijk gevaarlijke gebeurtenissen, is er onmiddellijk veel aandacht voor het gevreesde (of voor de emoties die hiermee gepaard gaan).

Bangheid is een reactie op een aanwezige bedreiging. Bangheid wordt gekenmerkt door een alarmreactie. Angst en bangheid worden beschouwd als een complex patroon van drie soorten reacties op waargenomen dreiging:

• Gedragsreacties, zoals wegrennen, stotteren en het sluiten van de ogen.

• Cognitieve reacties, zoals gedachten van angst en bangheid en mentale beelden van lichamelijk letsel.

• Lichamelijke reacties, zoals veranderingen in hartslag, zweten, samentrekkende spieren en een gevoel van misselijkheid.

Bezorgdheid (worry) is een cognitieve component van angst en is moeilijk onder controle te houden. Zorgen zijn gedachten over mogelijke negatieve gevolgen, die moeilijk te controleren zijn.

Het is voor clinici lastig om te bepalen of de angst van een kind of adolescent normaal en tijdelijk is, of atypisch en hardnekkig. Angst is een deel van de normale ontwikkeling, waardoor kinderen bijvoorbeeld bepaalde competenties ontwikkelen en meer autonoom worden. Kinderen leren bijvoorbeeld omgaan met het donker, terwijl adolescenten leren omgaan met angsten met betrekking tot daten.

Wat is de invloed van leeftijd, sekse en cultuur op angststoornissen?

Zowel het aantal als de intensiteit van angsten neemt met de leeftijd af. Bezorgdheid wordt rond 7-jarige leeftijd prominent en wordt ingewikkelder en gevarieerder naarmate de ontwikkeling vordert. Bepaalde angsten lijken meer voor te komen op bepaalde leeftijden, zoals de angst voor vreemden tussen 6 en 9 maanden na de geboorte en sociale angst en faalangst in de adolescentie. Veranderingen in de inhoud van angsten en zorgen zijn waarschijnlijk een reflectie van de cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling.

Angststoornissen komen vaker voor onder meisjes dan onder jongens. Dit sekseverschil is groter bij oudere kinderen. Er wordt gesuggereerd dat de intensiteit van angst bij meiden ook groter is. Onderzoeksbevindingen met betrekking tot sekseverschillen moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat ze mogelijk (deels) het gevolg zijn van seksespecifieke verwachtingen over het tonen van angst.

Cross-cultureel onderzoek suggereert dat er sprake is van overeenkomsten tussen culturen. De meest voorkomende angsten zijn hetzelfde in verschillende landen en culturen.

Hoe worden angststoornissen gediagnosticeerd / geclassificeerd?

Onder de DSM categorie angststoornissen vallen de seperatie angststoornis, specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en dergelijke. Een kind of adolescent kan met één of meer angstgerelateerde stoornissen gediagnostiseerd worden.

Hoe vaak komen angststoornissen voor?

Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende stoornissen van kinderen en adolescenten. Prevalentieschattingen van verschillende studies variëren aanzienlijk. Jonge kinderen voldoen vaak aan de diagnostische criteria van meerdere angststoornissen. Bovendien blijft deze stoornis bij een aanzienlijk deel van de kinderen gedurende het gehele leven bestaan. Deze kinderen ontwikkelen vaak ook andere problemen. Het is onduidelijk of er tussen etnische groepen verschillen bestaan in de prevalentie van angststoornissen. Er kunnen echter verschillen bestaan in de prevalentie van specifieke angststoornissen.

Wat zijn fobieën?

Een fobie is een buitensporige bangheid, die niet gecontroleerd kunnen worden, tot vermijding leidt en met het functioneren interfereert. Een specifieke fobie is een hardnekkige, ongebruikelijke en buitensporige bangheid voor een specifiek object of specifieke situatie. De diagnostische criteria zijn als volgt:

• Bijna iedere keer dat de persoon aan de fobische stimulus wordt blootgesteld, vertoont hij/zij een onmiddellijke angstreactie.

• De persoon realiseert zich dat de angst onredelijk of buitensporig is.

• De persoon vermijdt de angstsituatie of ervaart angst of stress bij blootstelling.

• De angst heeft een duur van minstens zes maanden.

Daarnaast zorgt de angst voor veel stress en/of interfereert significant met het dagelijks leven, academisch functioneren of sociale relaties.

Bij een specifieke fobie heeft de persoon vaak gedachten over rampzalige gebeurtenissen die het gevolg zouden kunnen zijn van blootstelling aan de fobische stimulus. Ook kan er sprake zijn van fysieke reacties op deze stimulus, zoals misselijkheid of een versnelde hartslag.

De prevalentie van fobieën

Specifieke fobieën zijn één van de meest voorkomende angststoornissen onder kinderen en adolescenten. In gemeenschapssteekproeven varieert de prevalentie tussen 3% en 4%. Specifieke fobieën komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Kinderen met een specifieke fobie, hebben meestal meerdere fobieën en voldoen vaak aan de criteria van andere stoornissen, zoals stemmingsstoornissen, depressie en externaliserende stoornissen.

De ontwikkeling van een fobie

Specifieke fobieën ontstaan vaak in de vroege tot midden kindertijd en kunnen aanhoudend zijn. Onderzoek suggereert echter dat er ook verbetering kan optreden, met of zonder behandeling.

Wat is een sociale angststoornis / sociale fobie?

De diagnostische criteria voor een sociale angststoornis (sociale fobie) zijn hetzelfde als voor specifieke fobieën. Hierbij gaat het echter om angst voor sociale of beoordelingssituaties. Het belangrijkste kenmerk van een sociale fobie is dus een hardnekkige bangheid om iets fout of beschamends te doen in een sociale of beoordelingssituatie. Ze zijn bijvoorbeeld bang voor sociale activiteiten als praten of presenteren. Ze zijn bang om gesprekken te beginnen of in stand te houden en om tegen gezaghebbende figuren te praten. Daarnaast proberen ze situaties te vermijden waarbij sprake is van sociale interacties of beoordelingen. Dit vergroot de kans op weinig of slechte vriendschappen en gevoelens van eenzaamheid. Kinderen met een sociale fobie hebben een negatief zelfbeeld en zijn geneigd om andermans reacties onterecht te interpreteren als kritisch of afkeurend. Ook ervaren ze vaak somatische klachten.

Verwacht wordt dat kinderen met een sociale fobie in staat zijn om gepaste sociale relaties te hebben met bekende mensen. Daarnaast wordt verwacht dat zij sociale angst ervaren in aanwezigheid van zowel volwassenen als leeftijdsgenoten.

Selectief mutisme

Kinderen met selectief mutisme praten niet in specifieke sociale situaties. De gemiddelde leeftijd waarop deze stoornis zich ontwikkelt, is tussen 2,5 en 4 jaar, maar kan onopgemerkt blijven tot het kind naar school gaat. Kinderen met selectief mutisme worden vaak beschreven als verlegen, teruggetrokken en aanhankelijk. Sommigen vertonen daarnaast taalproblemen en koppig, ongehoorzaam en oppositioneel gedrag. Selectief mutisme ontstaat waarschijnlijk door een complexe interactie tussen genetische en omgevingsfactoren. Onderzoek suggereert dat het beschouwd kan worden als een extreme vorm van sociale angst, omdat mogelijk 90% tot 100% van de kinderen met selectief mutisme ook voldoet aan de diagnostische criteria van een sociale fobie.

Prevalentie

Een sociale fobie komt voor bij ongeveer 1-2% van de kinderen en bij ongeveer 3-4% van de adolescenten. Een sociale fobie ontstaat vaak in de midden tot late adolescentie. Een sociale fobie kan onopgemerkt blijven, omdat kinderen met een sociale fobie hun problemen minimaliseren door zichzelf op een wenselijke manier te gedragen. Vaak voldoen kinderen met een sociale fobie ook aan de criteria voor andere stoornissen.

De ontwikkeling van een sociale angststoornis

Angsten voor sociale en beoordelingssituaties nemen met de leeftijd toe en zijn gerelateerd aan veranderingen in de sociaal-cognitieve ontwikkeling. Zelfbewustzijn is een essentieel deel van een sociale fobie. Het vermogen om zichzelf te zien als sociaal object en om gevoelens van beschaming te ervaren, ontstaat rond 4- tot 5-jarige leeftijd. Het maken van een voorstelling van het perspectief van anderen en het ervaren van bezorgdheid over een mogelijk negatieve evaluatie ontstaat rond 8-jarige leeftijd. In de late kindertijd of vroege adolescentie zijn alle cognitieve vereisten aanwezig om een sociale fobie te ontwikkelen. Daarnaast wordt vanaf deze periode van jongeren verwacht dat zij taken met een sociaal-evaluatieve component uitvoeren, zoals voor de klas spreken.

Wat is separatie-angst?

Bij separatieangst is er sprake van een buitensporige angst om gescheiden te worden van een belangrijke hechtingsfiguur en/of van thuis. De diagnostische criteria stellen dat er vóór 18-jarige leeftijd minstens 4 weken sprake moet zijn van drie of meer symptomen. Daarnaast moet er sprake zijn van significante beperking voor sociale, school of anders gerelateerd functioneren. Jonge kinderen met separatieangst zijn aanhankelijk, ervaren mogelijk nachtmerries en hebben het mogelijk over somatische symptomen waaronder misselijkheid. Oudere kinderen hebben vooral somatische klachten, denken na over mogelijke ziektes of ongelukken die henzelf of een belangrijke hechtingsfiguur kunnen overkomen of worden apathisch en depressief. Sommige kinderen kunnen dreigen zichzelf iets aan te doen. Dit is meestal een middel om separatie te vermijden.

Prevalentie

Prevalentieschattingen van separatieangst in gemeenschapssteekproeven variëren van 3-12% van de jongeren. Separatieangst komt vaker voor onder kinderen dan onder adolescenten. Kinderen en adolescenten met separatieangst voldoen vaak ook aan de criteria van andere stoornissen, zoals een gegeneraliseerde angststoornis. Het is onduidelijk of er sprake is van sekse- en etnische verschillen in de prevalentie van separatieangst.

De ontwikkeling van separatieangst

Angst voor separatie van een primaire verzorger hoort bij het normale ontwikkelingsproces van jonge kinderen. De afwezigheid van stress bij separatie kan zelfs duiden op een onveilige hechting. Separatieangst wordt enkel als problematisch beschouwd, als het hardnekkig of buitensporig is. Bij kinderen met een separatieangststoornis ontwikkelen de symptomen zich vaak van mild tot meer ernstig. De meeste kinderen herstellen van de stoornis. Bij andere kinderen blijven de symptomen bestaan en ontwikkelt zich een andere stoornis, zoals depressie.

Wat is schoolweigering?

Schoolweigering ontstaat wanneer kinderen door buitensporige angstgevoelens weigeren naar school te gaan. Schoolweigering is geen stoornis in de DSM, maar is een symptoom van een separatieangststoornis. Schoolweigering kan verschillende oorzaken hebben. Sommigen ervaren separatieangst, maar andere kinderen zijn bang voor een specifiek aspect van de schoolervaring. Zij kunnen gediagnosticeerd worden met een specifieke of sociale fobie. Bij kinderen die weigeren naar school te gaan, is er vaak sprake van depressie. Vaak ontstaat schoolweigering als gevolg van stressvolle veranderingen in het leven, bijvoorbeeld na een overlijdensgeval, een schoolwisseling of een verhuizing.

Schoolweigering kan in plaats van op basis van symptomen ook geclassificeerd worden door middel van een functionele analyse, dus op basis van de functie die het heeft. Sommige jongeren weigeren naar school te gaan of op school te blijven om schoolgerelateerde stimuli te vermijden, die angst opwekken. Een andere functie is om aandacht van anderen, zoals de ouders, te krijgen. Tot slot worden sommige kinderen bekrachtigd voor het niet naar school gaan, omdat ze bijvoorbeeld televisie mogen kijken. Aan de hand van een functionele analyse kan een behandelplan worden opgesteld.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen schoolweigering en spijbelen. Spijbelende kinderen zijn niet bang om naar school te gaan en gaan af en toe stiekem niet naar school, terwijl de ouders bij schoolweigering weten dat het kind langere perioden niet op school is. Spijbelende kinderen vertonen vaak slechte schoolprestaties en gedragsproblemen.

Prevalentie en de ontwikkeling van schoolweigering

Schoolweigering komt voor bij 1-2% van de algemene populatie en bij 5% van de klinische populatie. Het komt evenveel voor onder meisjes als onder jongens. Schoolweigering komt op alle leeftijden voor, maar komt het meest voor op belangrijke overgangsmomenten. Behandeling van schoolweigering is het meest succesvol in een vroeg stadium en de behandeling moet aangepast worden aan de specifieke functie van schoolweigering.

Wat is een gegeneraliseerde angststoornis?

Een gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door een buitensporige angst en bezorgdheid over verschillende gebeurtenissen of activiteiten. Het kind vindt het moeilijk om deze angsten of zorgen te controleren. De angst en zorgen zijn niet beperkt tot een specifiek soort situatie. De diagnostische criteria stellen dat er minstens 6 maanden op de meeste dagen sprake moet zijn van één of meer van de volgende symptomen:

• Rusteloosheid, nervositeit.

• Snel vermoeid zijn.

• Concentratieproblemen.

• Prikkelbaarheid.

• Gespannen spieren.

• Slaapproblemen.

Deze symptomen moeten interfereren met het functioneren van het kind. De DSM erkent ontwikkelingsverschillen. Zo hoeft een kind maar één van de zes bovengenoemde symptomen te vertonen, terwijl volwassenen drie symptomen moeten hebben om de diagnose te krijgen.

Kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis zijn bezorgd over hun vermogen en prestaties op verschillende vlakken. Ze zijn perfectionistisch en kunnen onredelijk hoge eisen aan zichzelf stellen. Ook kunnen ze zich zorgen maken over financiële zaken en natuurrampen. Ze zoeken voortdurend goedkeuring en geruststelling en vertonen nerveuze trekken, zoals nagelbijten. Ook somatische klachten komen regelmatig voor.

Prevalentie

Prevalentieschattingen van een gegeneraliseerde angststoornis variëren van 2-14%. Het is waarschijnlijk de meest voorkomende angststoornis bij adolescenten. Het is onduidelijk of er sprake is van sekseverschillen in de prevalentie van de stoornis. De meest voorkomende leeftijd waarop een gegeneraliseerde angststoornis ontstaat, is ongeveer 10 jaar. Het aantal en de intensiteit van de symptomen neemt met de leeftijd toe. Bij kinderen die lijden aan algemene angststoornis is er vaak ook sprake van andere stoornissen, zoals depressie, fobieën en scheidingsangst.

De ontwikkeling van een gegeneraliseerde angststoornis

Een gegeneraliseerde angststoornis lijkt niet van tijdelijke aard te zijn. Symptomen kunnen meerdere jaren hardnekkig zijn. Wat betreft comorbiditeit blijkt dat jonge kinderen met de stoornis vaak een comorbide separatieangststoornis hebben, terwijl er bij adolescenten vaak sprake is van een comorbide sociale fobie of depressie. Dit suggereert dat er een ontwikkelingsverschil is in de manier waarop gegeneraliseerde angst wordt ervaren. Echter, omdat separatieangst meer voorkomt onder jonge kinderen en sociale angst en depressie onder adolescenten, is het mogelijk dat deze bevindingen consistent zijn met bovengenoemde vraag of gegeneraliseerde angststoornis wel een afzonderlijke stoornis is.

Wat is een paniekstoornis?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen paniekaanvallen en een paniekstoornis. Een paniekaanval is een korte periode van intense bangheid of paniek die plotseling begint en binnen tien minuten een piek bereikt. De diagnostische criteria stellen dat er tijdens een paniekaanval sprake moet zijn van minstens 4 van de volgende symptomen: (1) hartkloppingen of versnelde hartslag, (2) zweten, (3) trillen, (4) kortademigheid, (5) gevoel van stikken, (6) pijn op de borst, (7) misselijkheid of buikpijn, (8) duizeligheid, licht in het hoofd of flauwvallen, (9) gevoel van kou of opvlieger (10) een verdoofd gevoel(11) derealisatie (het gevoel dat de omgeving niet echt is) of depersonalisatie (het gevoel buiten de werkelijkheid te staan (12) gevoel dat je de controle verliest, (13) angst om te sterven. Er wordt onderscheid tussen paniekaanvallen op basis van de aan- of afwezigheid van triggers. Een onverwachte paniekaanval vindt spontaan plaats, zonder duidelijke situationele aanleiding. Een verwachte paniekaanval kunnen situationeel gebonden paniekaanvallen zijn. Deze paniekaanvallen komen bijna altijd voor bij (de anticipatie van) blootstelling aan een gevreesd object of gevreesde situatie. Het kan echter ook zijn dat de paniekaanval niet altijd voorkomt na blootstelling aan een situationele trigger, of pas na (en niet tijdens) de blootstelling eraan. Paniekaanvallen zelf staan niet in de DSM maar kunnen plaatsvinden in de context van een stoornis. Een paniekaanval kan plaatsvinden bij agorafobie: de angst om zich in een moeilijke of beschamende situatie te bevinden, waaruit moeilijk ontsnapt kan worden. Het kind probeert bepaalde omstandigheden te vermijden, waarin een onbeheersbare of gênante paniekaanval kan voorkomen of waarin geen hulp beschikbaar is.

Bij een paniekstoornis is sprake van terugkerende onverwachte paniekaanvallen. De diagnostische criteria stellen dat minstens één van de paniekaanvallen minstens een maand lang gevolgd is door één van de volgende dingen:

• Hardnekkige zorgen over het hebben van paniekaanvallen of zorgen over de implicaties van de paniekaanval.

• Een significante gedragsverandering, die gerelateerd is aan de paniekaanvallen.

Er is pas recentelijk aandacht voor het bestaan van paniek bij kinderen en adolescenten. Het bestaan ervan was vanwege twee kwesties controversieel:

1. Men betwijfelde of jonge mensen de cognitieve componenten van paniek ervaren, zoals de angst om de controle te verliezen.

2. Het is moeilijk te bepalen of paniekgevoelens van kinderen daadwerkelijk zonder aanleiding ontstaan.

Prevalentie

Paniekaanvallen en –stoornissen kunnen voorkomen bij adolescenten en, maar in mindere mate, bij prepuberale kinderen. Het wordt zelden gediagnosticeerd vóór de midden of late adolescentie. Paniekaanvallen komen evenveel voor bij meisjes als bij jongens. Een paniekstoornis komt echter vaker voor onder meisjes. Er is weinig informatie met betrekking tot etnische verschillen in de prevalentie van paniekaanvallen en –stoornissen.

De ontwikkeling van een paniekstoornis

Adolescenten die paniekaanvallen hebben, gaan maar zelden op zoek naar hulp. Ze hebben vaak familieleden die ook paniekaanvallen, een paniekstoornis of andere angstsymptomen hebben (gehad). Een groot deel van de jongeren die aan paniekaanvallen en/of paniekstoornis lijden, worden ook met andere stoornissen gediagnosticeerd, zoals andere angststoornissen en depressie. Mogelijk is separatieangst een voorloper van een paniekstoornis.

Wat is posttraumatische stressstoornis (PTSS)?

Een trauma wordt gedefinieerd als een niet-alledaagse ervaring, die bij bijna iedereen tot stress zou leiden. PTSD (Engelse afkorting: Post Traumatic Stress Disorder) hoort in de DSM-5 bij de groep Trauma en Stressor gerelateerde stoornissen. De diagnostische criteria voor een posttraumatische stresstoornis (PTSS) stellen dat het kind blootgesteld moet zijn aan een traumatische gebeurtenis, waarop het kind extreem angstig op heeft gereageerd. Daarnaast moet er minstens één maand sprake zijn van de PTSS triade van symptomen:

• Herbeleven van de traumatische gebeurtenis door middel van bijvoorbeeld dromen en herinneringen.

• Vermijding van trauma-gerelateerde stimuli en verdoofde algemene responsiviteit.

• Negatieve veranderingen in cognitie en stemming

• Hardnekkige symptomen van een verhoogde alertheid, zoals slaap- en concentratieproblemen.

Er zijn indicaties dat jonge kinderen met de huidige criteria onder-gediagnosticeerd worden en dat de criteria voor hen aangepast moeten worden. Zo is gesuggereerd dat hele jonge kinderen ook aan PTSS kunnen lijden als zij op het moment van de traumatische gebeurtenis geen intense angst lieten zien. Bovendien kunnen er bij jonge kinderen verschillen zijn in het aantal en het soort symptomen van herbeleving, vermijding en alertheid. Met deze reden is er aan de DSM 5 een parallelle set aan criteria toegevoegd voor kinderen van 6 jaar of jonger. Er zijn hierbij minder symptomen nodig voor een diagnose, en er zijn voorbeelden toegevoegd van uitingen van symptomen in deze leeftijdsgroep.

De reacties van kinderen met PTSS variëren aanzienlijk. Ze kunnen terugkerende gedachten over de gebeurtenis hebben en specifieke traumagerelateerde angsten. Tevens worden ze aanhankelijk en is er sprake van depressieve symptomen. Sommige kinderen ervaren een schuldgevoel, omdat het kind het trauma heeft overleefd, terwijl anderen zijn gestorven.

Prevalentie

Een kwart van de kinderen en adolescenten heeft een serieus traumatische ervaring meegemaakt voor of op 16 jarige leeftijd. Eén derde tot de helft van de kinderen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, ontwikkelen PTSS. De meeste onderzoeken tonen aan dat PTSS vaker voorkomt onder meisjes dan onder jongens. Er kunnen ontwikkelingsverschillen bestaan in de manier waarop PTSS tot uiting komt. Het PTSS cluster van symptomen (herbeleving, vermijding, alertheid) komt voor bij jongeren uit verschillende culturen. Het meest voorkomende symptoom is waarschijnlijk herbeleving.

De duur en ernst van PTSS symptomen hangt af van een aantal factoren, waaronder de aard van de traumatische gebeurtenis. Stressoren kunnen worden onderscheiden in acute, niet-misbruikende stressoren (niet-misbruikende traumatische gebeurtenissen, die één keer voorkomen) en chronische of misbruikende stressoren (voortdurende stressoren, zoals oorlog of seksueel misbruik). Sommige symptomen variëren afhankelijk van het type trauma. Ook de mate van blootstelling aan de traumatische gebeurtenis speelt een grote rol. Tot slot hebben individuele verschillen voorafgaand aan een traumatische gebeurtenis invloed op de reactie op een traumatische gebeurtenis.

De ontwikkeling van PTSS

Over het algemeen nemen PTSS symptomen over de tijd heen af, maar een groot deel van de kinderen met PTSS blijft klachten houden. De manier waarop kinderen aanvankelijk proberen om te gaan met het trauma kan de ontwikkeling van de symptomen beïnvloeden. Kinderen met negatieve coping strategieën hebben een grotere kans op hardnekkige symptomen. De reacties van kinderen en adolescenten hangen bovendien samen met de reactie van hun ouders en anderen uit de omgeving. Als ouders zelf aan PTSS lijden of niet in staat zijn een ondersteunende en open sfeer te creëren, zijn de symptomen vaak ernstiger.

Wat is een obsessief compulsieve stoornis (OCS)?

Over het algemeen nemen PTSS symptomen over de tijd heen af, maar een groot deel van de kinderen met PTSS blijft klachten houden. De manier waarop kinderen aanvankelijk proberen om te gaan met het trauma kan de ontwikkeling van de symptomen beïnvloeden. Kinderen met negatieve coping strategieën hebben een grotere kans op hardnekkige symptomen. De reacties van kinderen en adolescenten hangen bovendien samen met de reactie van hun ouders en anderen uit de omgeving. Als ouders zelf aan PTSS lijden of niet in staat zijn een ondersteunende en open sfeer te creëren, zijn de symptomen vaak ernstiger.

Prevalentie

In de algemene populatie komt OCS voor bij ongeveer 1% van de adolescenten. Op jongere leeftijd komt de stoornis vaker voor bij jongens, maar in de adolescentie is er niet langer sprake van een sekseverschil. Een studie heeft aangetoond dat de gemiddelde leeftijd waarop OCS ontstaat bij jongens 9 jaar is en bij meisjes 11 jaar. De meeste kinderen en adolescenten met OCS voldoen ook aan de criteria voor minstens één andere stoornis, zoals een angststoornis, ADHD, depressie en gedragsstoornissen. Ook gaat OCS regelmatig gepaard met het syndroom van Tourette (een chronische stoornis met een genetische en neuroanatomische oorsprong, die wordt gekenmerkt door motorische en vocale tics) of andere ticstoornissen. Een tic is een snelle, plotselinge en terugkerende stereotype motorische beweging of vocalisatie. Het is onduidelijk of kinderen en adolescenten met tics een apart subtype van OCS zijn met betrekking tot symptomen en de reactie op behandeling.

De ontwikkeling van OCS

Gedrag met obsessief-compulsieve kenmerken komt voor in verschillende stadia van de normale ontwikkeling. Milde compulsies, zoals over de spleten in stoeptegels heen stappen, zijn normaal voor kinderen tussen de acht en tien jaar. Er is pas reden tot bezorgdheid als de gedragingen het leven van het kind beheersen en met het normale functioneren interfereren. Daarnaast heeft de specifieke inhoud van OCS rituelen vaak een andere inhoud dan veelvoorkomende ontwikkelingsrituelen en hebben OCS rituelen vaak een later beginpunt. Het is onduidelijk of ontwikkelingsrituelen een vroege manifestatie is van OCS.

Wat betreft het ontwikkelingsverloop van OCS is er sprake van heterogeniteit. De stoornis volgt een ontwikkeling waarbij symptomen over de tijd heen ontstaan en verdwijnen. Meestal is er op één moment sprake van meerdere obsessies en compulsies. De symptomen veranderen over de tijd heen vaak in inhoud en intensiteit. De stoornis is waarschijnlijk chronisch. Hoewel behandeling bij ongeveer drie kwart van de jongeren voor verbetering zorgt, blijven de problemen vaak bestaan.

Wat zijn biologische oorzaken van angststoornissen?

Er is bewijs voor een biologische aanleg voor angststoornissen. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat een genetische component bijdraagt aan de ontwikkeling van angststoornissen. Schattingen van de mate van erfelijkheid variëren, maar er wordt gesuggereerd dat er sprake is van een matige erfelijkheid. De erfelijkheid kan afhangen van de manier waarop de angst tot uiting komt en is mogelijk het grootst voor een gegeneraliseerde angststoornis en een obsessief compulsieve stoornis. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat de erfelijkheid mogelijk het grootst is voor jonge kinderen. Naarmate kinderen ouder worden neemt de relatieve bijdrage van genetische invloeden af en de invloed van de gedeelde gezinsomgeving toe.

Het is ook mogelijk dat kinderen een algemene neiging, zoals emotionele reactiviteit op stimuli, erven in plaats van een specifieke angststoornis. Deze algemene neiging kan een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van zowel angst als een depressie.

Genetische invloeden kunnen tot uiting komen door verschillen in specifieke hersencircuits en neurotransmittersystemen. Neurotransmitters, zoals serotonine, spelen waarschijnlijk een rol in de ontwikkeling van angst en paniek. GABA is juist een neurotransmitter die angst en paniek remt. Angstige mensen hebben relatief weinig GABA. Tot slot heeft onderzoek gesuggereerd dat het limbische systeem (met name de amygdala) een rol spelen bij angst.

Biologische aanleg

Veel onderzoekers geloven in een biologische aanleg voor OCS. Onderzoeken hebben aangetoond dat er sprake is van erfelijkheid. OCS wordt geassocieerd met neurobiologische afwijkingen in de basale ganglia. Een variatie op OCS is PANDAS. Bij PANDAS ontstaan of verergeren OCS symptomen en tics plotseling na een infectie. Waarschijnlijk is dit subtype OCS het gevolg van een reactie van het auto-immuunsysteem op de infectie: er worden antilichamen tegen de streptokokken gevormd, die ervoor zorgen dat de cellen van de basale ganglia ontstoken worden.

Temperament

De algemene kwetsbaarheid voor angst hangt waarschijnlijk ook samen met het temperament van een kind. Het temperament verwijst naar biologisch gebaseerde, waarschijnlijk geërfde, individuele verschillen in emotionaliteit, aandacht en gedragsstijl. Gedragsinhibitie is één van de componenten van temperament. Teruggetrokken kinderen (kinderen met een hoog niveau van gedragsinhibitie) zijn erg waakzaam, vooral in nieuwe of onbekende situaties. Gedragsinhibitie kan in de context van bepaalde omgevingsinvloeden, zoals bepaalde opvoedstijlen, het risico op een angststoornis vergroten. Gray introduceerde het gedragsinhibitiesysteem (behavioral inhibition system; BIS). Het BIS systeem is gerelateerd aan emoties van angst en bangheid en zorgt voor een neiging om niet te handelen in nieuwe of enge situaties.

Clark en Watson introduceerden de temperamentdimensie negatieve affectiviteit (NA): een algemene en aanhoudende negatieve stemming. De ontwikkeling van zowel angst als depressie worden gekenmerkt door een hoog niveau van NA. NA kan daarnaast gepaard gaan met een laag niveau van de temperamentfactor effortful control (EC): het vermogen tot zelfregulatie. Angstige kinderen met een hoog niveau van NA besteden meer aandacht aan negatieve stimuli en reageren hier sterker op, waardoor zij meer EC nodig hebben. De combinatie van een hoog niveau van NA en een laag niveau van EC kan dus bijdragen aan de ontwikkeling en instandhouding van angst.

Wat zijn psychosociale oorzaken van angststoornissen?

Kinderen met een algemene kwetsbaarheid voor angst kunnen blootgesteld worden aan ervaringen die invloed hebben op de kans op een angststoornis. Een manier om psychosociale invloeden te conceptualiseren, is Rachman’s drie-padentheorie. Rachman stelde dat er drie manieren zijn waarop angsten en fobieën worden geleerd:

• Klassieke conditionering: de angst ontstaat in reactie op blootstelling aan een traumatische of bedreigende gebeurtenis en vermijding wordt bekrachtigd door angstvermindering.

• Modeling: het kind leert angstig te reageren op een object of situatie door te zien dat anderen er angstig op reageren. Als ouders bijvoorbeeld angstig zijn, modelleren ze dit gedrag.

• Overdracht van informatie: ouders kunnen bijvoorbeeld tegen het kind zeggen dat een bepaalde situatie bedreigend is.

Ouders kunnen de ontwikkeling van angst ook beïnvloeden door middel van opvoedstijlen en opvoedpraktijken. Er is gesuggereerd dat de psychosociale invloeden op de ontwikkeling van angst gerelateerd zijn aan de perceptie van controle en de ontwikkeling van een vermijdende copingstijl. Een hoge kwaliteit geboorte is bevorderlijk voor de emotieregulatie van kinderen.

Ouders van angstige kinderen worden vaak beschreven als overbeschermend of opdringerig. Overbeschermende/opdringerige ouders beperken de activiteiten van het kind en instrueren het kind over de manier waarop hij/zij moet denken en hoe hij/zij zich moet voelen. Dergelijk opvoedgedrag heeft invloed op de mate waarin het kind het gevoel heeft controle te hebben en op de ontwikkeling van adaptieve probleemoplossende stijlen. Dit effect kan ook omgekeerd werken: een angstig kind kan een overbeschermende ouderschapsstijl oproepen. Ook een onveilige hechtingsstijl is een risicofactor voor de ontwikkeling van angststoornissen. De hechtingsrelatie draagt onder andere bij aan de ontwikkeling van emotieregulatie.

Gezinnen kunnen echter ook bescherming bieden tegen de ontwikkeling van angststoornissen. Zo biedt gezinssteun bescherming als kinderen zijn blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis.

Ook relaties met leeftijdsgenoten kunnen de ontwikkeling van angst op verschillende manieren beïnvloeden. Teruggetrokken kinderen kunnen bijvoorbeeld buitengesloten of gepest worden door leeftijdsgenoten, wat wordt geassocieerd met internaliserende problemen. Het hebben van hechte vriendschappen kan bescherming bieden tegen de negatieve effecten van afwijzing door de grotere peergroep. Een hechte vriendschap kan echter ook een risicofactor zijn, als de hechte vrienden zelf ook teruggetrokken en minder sociaal vaardig zijn. In dat geval kan de vriendschap het angstige gedrag van de jongere in stand houden.

Hoe verloopt de assessment van angststoornissen?

De assessment van angststoornissen moeten rekening houden met het ontwikkelingsniveau en de culturele achtergrond van het kind. Daarnaast moet een assessment worden gedaan van de omgeving van het kind, zoals van de patronen van gezinsinteracties. De assessment van angststoornissen wordt vaak gedaan aan de hand van het driedelige model van angst. Er wordt gekeken naar (1) gedragsmatige, (2) cognitieve en (3) lichamelijke reactiesystemen. Er bestaan verschillende assessmentmethoden.

Interviews en zelfrapportage

Het is mogelijk om interviews af te nemen. Een voorbeeld van een semigestructureerd diagnostisch interview is de Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C/P). Dit interview gaat uit van de classificaties van de DSM en wordt afgenomen bij zowel de ouders als het kind. De meest gebruikte methode om angst bij kinderen te beoordelen, is echter zelfrapportage. Zelfrapportage geeft inzicht in de gedragsmatige, cognitieve en fysiologische aspecten van angst. Het is belangrijk om symptomen vanuit het oogpunt van het kind te beoordelen, omdat het voor volwassenen moeilijk kan zijn om er een betrouwbaar beeld van te geven. Echter, jonge kinderen vinden het vaak lastig om hun eigen emoties onder woorden te brengen.

Er zijn verschillende soorten zelfrapportages. Sommige instrumenten hebben betrekking op angst in een specifieke situatie, terwijl er ook instrumenten zijn die algemene angst meten. Daarnaast zijn er zelfrapportage instrumenten die specifiek gericht zijn op het cognitieve onderdeel van angst of die gericht zijn op het identificeren van specifieke angststoornissen.

Observaties

Directe observaties worden met name gebruikt voor het beoordelen van de openlijke gedragsaspecten van angst, maar kunnen ook worden gebruikt om een assessment te maken van de omgevingsfactoren die de angst kunnen beïnvloeden. Bij een gedragsvermijdingstest wordt het kind gevraagd een aantal taken uit te voeren, die te maken hebben met het gevreesde object of de gevreesde situatie. Het is ook mogelijk om een kind in zijn/haar natuurlijke omgeving te observeren, waar het kind angst ervaart. Tot slot is het mogelijk om gebruik te maken van zelfmonitoring, waarbij het kind zijn/haar eigen gedrag systematisch bijhoudt.

Fysiologische metingen

De lichamelijke aspecten van angst worden vaak gemeten door middel van zelfrapportage, maar kunnen ook direct worden beoordeeld door parameters te meten, zoals de hartslag en bloeddruk. In verband met praktische redenen wordt dit in de praktijk echter zelden gedaan.

Hoe kunnen angststoornissen worden behandeld? 

Uit onderzoek blijkt dat kinderen met angststoornissen baat hebben bij cognitieve gedragstherapie. Er zijn verschillende cognitieve gedragstechnieken:

• Blootstelling aan angstopwekkende situaties. Een kind dat lijdt aan een fobie voor spinnen kan bijvoorbeeld stap voor stap blootgesteld worden aan een spin.

• Ontspanningstraining. Individuen leren zich bewust te worden van hun lichamelijk en spierreacties op angst. Ze leren vaardigheden om deze reacties te beïnvloeden. Na veel oefening kan de persoon ontspannen blijven als hij/zij geconfronteerd wordt met een gevreesd object of gevreesde situatie.

• Systematische desensitisatie. Hierbij worden blootstelling en ontspanningstraining gecombineerd. Er wordt een lijst gemaakt van angstopwekkende situaties, oplopend van minst eng tot meest eng. De persoon wordt gevraagd om mentale beelden te vormen van deze situaties en zich tegelijkertijd te ontspannen. Er wordt begonnen met de minst enge situatie en vervolgens wordt er doorgegaan met de volgende situaties totdat de meest enge situatie wordt bereikt. Dit wordt gedaan totdat er op een kalme manier een mentaal beeld gemaakt kan worden van de meest enge situatie. Bij in vivo desensitisatie wordt gebruik gemaakt van het echte object of de echte situatie in plaats van visualisatie.

• Modeling. Het kind observeert iemand die adaptief omgaat met de gevreesde situatie. Bij participerende modeling observeert het kind aanvankelijk, maar doet het kind vervolgens met het model mee aan het benaderen van het gevreesde object.

• Contingency management. Deze techniek is gebaseerd op operante conditionering en verandert de gevolgen van het angstige/vermijdende gedrag. Alleen na blootstelling is er sprake van bekrachtiging. Contingency management wordt vaak gecombineerd met modeling, ontspanningstraining en desensitisatie.

Er is veel bewijs voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Cognitieve gedragstherapie heeft een aantal doelen:

• Het kind leren om de tekenen van angst en alertheid te herkennen.

• Het kind leren om de cognitieve processen te identificeren, die worden geassocieerd met angst en alertheid.

• Het kind leren om strategieën en vaardigheden te gebruiken om met angst om te gaan.

Een voorbeeld is het FEAR-programma dat bedacht is door Kendall. Dit programma is erop gericht om kinderen vier vaardigheden aan te leren: (1) het herkennen van lichamelijke symptomen van angst, (2) het herkennen van angstcognities, (3) het ontwikkelen van copingstrategieën en (4) het nadenken over positieve gevolgen. Deze behandelvorm blijkt effectief te zijn.

Het FRIENDS-programma is een aangepaste vorm van het FEAR-programma, waar het gezin een grotere rol in speelt. Het kind en de ouders worden behandeld in kleine gezinsgroepen. Naast het feit dat de kinderen vaardigheden aangeleerd krijgen, wordt de ouders geleerd om beter met het kind te communiceren, op een goede manier met de angst van het kind om te gaan en om problemen op effectieve wijze op te lossen. Dit programma blijkt zelfs op langer termijn effectief te zijn.

Welke farmacologische behandelingen bestaan er voor angststoornissen?

Er zijn verschillende psychotropische medicijnen gesuggereerd voor het behandelen van angststoornissen. Het bewijs is het grootst voor de effectiviteit van SSRI’s (selectieve serotonine heropname remmers) bij het behandelen van gegeneraliseerde angst, separatieangst en sociale angst. SSRI’s verminderen angst, maar cognitieve gedragstherapie blijft nodig voor het aanleren van copingvaardigheden. Daarnaast is het niet duidelijk wat de lange termijn risico’s van SSRI’s zijn. SSRI’s hebben milde bijwerkingen, maar sommige onderzoekers stellen dat ze de kans op depressie en zelfmoordneigingen vergroten, er is dan ook een waarschuwing uitgegaan voor de risico’s van SSRI’s vanuit de FDA.

Hoe kan een obsessief compulsieve stoornis worden behandeld?

Een obsessief compulsieve stoornis (OCS) kan in de eerste plaats het beste behandeld worden met cognitieve gedragstherapie. Het gebruik van medicijnen (SSRI’s) is een tweede optie.

Door middel van cognitieve gedragstherapie leert het kind wat OCS inhoudt. Daarnaast leert het kind vaardigheden om cognities te veranderen en obsessies en compulsies te weerstaan. Tevens wordt gebruik gemaakt van contingency management en zelfbekrachtiging. Het belangrijkste aspect van cognitieve gedragstherapie is echter blootstelling met responspreventie. Hierbij wordt het kind geleidelijk blootgesteld aan de situatie die angst tot gevolg heeft. Tegelijkertijd wordt voorkomen dat het compulsieve ritueel wordt uitgevoerd, door het kind te helpen om de drang tot de compulsie te weerstaan.

Bij verbeeldende blootstelling krijgt het kind een gedetailleerde beschrijving van de gevreesde situatie om angst op te wekken. Dit duurt een aantal minuten, waarin hij/zij geen gedachten hebben mag hebben of gedragingen mag vertonen om de angst te vermijden. Deze blootstelling wordt herhaald tot de angst aanzienlijk is verminderd. Als aanvulling op of alternatief voor verbeeldende blootstelling kan het kind worden blootgesteld aan daadwerkelijke angstopwekkende situaties.

Hoe kunnen angststoornissen voorkomen worden?

Het is belangrijk om angststoornissen te voorkomen, omdat ze het risico op andere stoornissen (bijvoorbeeld depressie) vergroten. De inhoud van preventieprogramma’s lijkt veel op de hierboven beschreven cognitieve gedragstherapie. Geïndiceerde preventieprogramma’s richten zich op jongeren die milde symptomen hebben, maar nog niet aan de criteria van angststoornissen uit de DSM voldoen. Het FRIENDS-programma blijkt (op langere termijn) effectief te zijn bij het voorkomen van angststoornissen bij 7- tot 14-jarige kinderen met milde symptomen van een angststoornis. Een geselecteerd preventieprogramma richt zich op kinderen die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een angststoornis, bijvoorbeeld omdat zij ouders hebben die teruggetrokken gedrag vertonen. Er wordt gesuggereerd dat preventie op jongere leeftijd meer effect heeft dan op latere leeftijd.

Welke soorten stemmingsstoornissen zijn er en wat zijn hun kenmerken? - Chapter 7

Wat is de huidige stand van zaken omtrent internaliserende stoornissen?

Een belangrijk aspect van internaliserende stoornissen zijn stemmingsproblemen. Kinderen en adolescenten die een ongebruikelijk verdrietige of juist euforische stemming hebben, die extreem of hardnekkig is en interfereert met het functioneren, worden respectievelijk depressief of manisch genoemd. Tegenwoordig is er een toenemende aandacht voor stemmingsstoornissen, vanwege verschillende redenen:

• Veelbelovende ontwikkelingen in het identificeren en behandelen van stemmingsstoornissen bij volwassenen.

• Er zijn betere instrumenten ontwikkeld om stemmingsstoornissen bij jongeren te onderzoeken.

• Verbeteringen in diagnostische praktijken hebben het onderzoek naar stemmingsstoornissen bij jongeren bevorderd.

Het is lastig om onderscheid te maken tussen verschillende subcategorieën stemmingsstoornissen, omdat veel mensen aan de criteria voldoen van meer dan één stoornis.

Wat zijn historische perspectieven op stemmingsstoornissen?

Vele jaren is het orthodoxe psychoanalytische perspectief dominant geweest. Volgens dit perspectief was een depressie het gevolg van het functioneren van het superego en volwassen ego. Het zou bijvoorbeeld komen doordat het superego de ego bestraft. Omdat het superego bij kinderen nog niet volledig ontwikkeld is, zou een depressie niet bij hen voor kunnen komen. Daarom kreeg dit onderwerp weinig aandacht.

Een tweede belangrijk perspectief droeg bij aan de controversie omtrent het bestaan van een depressie bij kinderen. Het concept van een gemaskeerde depressie hield in dat kinddepressie wel bestond, maar dat de verdrietige stemming en andere kenmerken van een depressie vaak niet aanwezig waren bij kinderen. Er was mogelijk wel sprake van een onderliggende depressie, maar dit werd gemaskeerd door andere problemen (depressieve equivalenten), zoals hyperactiviteit of delinquentie. Het idee van een gemaskeerde depressie was problematisch, omdat er geen duidelijke richtlijnen waren om te beslissen of een bepaald symptoom al dan niet een teken van een depressie was.

Toch was dit perspectief belangrijk, omdat er in ieder geval werd erkend dat een depressie ook bij kinderen een groot en veelvoorkomend probleem kon zijn. Bovendien bestaan de centrale ideeën van een gemaskeerde depressie nog steeds: dat een depressie bij kinderen kan bestaan en dat dit geuit kan worden in leeftijdsgerelateerde vormen, die verschillen van een depressie bij een volwassene.

Het idee dat een depressie anders tot uiting komt bij kinderen en volwassenen heeft bijgedragen aan de evolutie van een ontwikkelingspsychopathologie perspectief. Aanvankelijk stelde dit perspectief dat gedragingen die leidden tot de diagnose van depressie slechts tijdelijke ontwikkelingsfenomenen waren, die veel voorkwamen onder kinderen in bepaalde leeftijdsgroepen. Hierdoor werd er onderscheid gemaakt tussen tijdelijke perioden van verdrietigheid, wat een veelvoorkomend verschijnsel kon zijn, en meer langdurige uitingen van verdrietigheid. Er is ook een onderscheid tussen een depressie als een symptoom en een depressie als syndroom. Eén of twee depressieve gedragingen kunnen gezien worden als typisch voor een ontwikkelingsfase. Denk maar aan kinderen in de puberteit die erg emotioneel en onzeker kunnen zijn. Een cluster van dit soort problemen die interfereert met het functioneren is echter iets dat bij weinig kinderen voorkomt.

Hoe worden stemmingsstoornissen geclassificeerd volgens de DSM?

De diagnostische categorieën voor manie en depressie zijn in de DSM hetzelfde voor kinderen en volwassenen. Bij een unipolaire depressie wordt er één stemming ervaren (vaak gaat het om depressie). Bij bipolaire depressie wordt zowel manie als depressie ervaren. De DSM beschrijft vier soorten stemmingsepisoden, dit zijn categorieën die een depressie omschrijven.

• Major depressieve stoornis is een stoornis waar major depressieve episodes aan de orde zijn. Major depressive episode: een periode van een depressieve stemming of verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten. Minstens vijf symptomen moeten aanwezig zijn voor minstens twee weken. Een van deze symptomen moet de eerste of de tweede in de lijst zijn. Daarnaast moeten de symptomen interfereren met het dagelijks functioneren.

• Depressieve stemming (bij kinderen kan dit een prikkelbare stemming zijn.

• Verlies van interesse of plezier.

• Veranderingen in gewicht of eetlust.

• Slaapproblemen.

• Rusteloosheid of vertraagd bewegen.

• Vermoeidheid of verlies van energie.

• Gevoelens van waardeloosheid of schuld.

• Moeite met denken, concentreren of beslissen.

• Gedachten over de dood of suïcidale gedachten/gedragingen.

Persistente depressieve stoornis is een meer chronische vorm van depressie waarbij veel symptomen van de major depressieve stoornis aanwezig zijn maar dan voor een langere tijd. Symptomen kunnen wel minder extreem zijn. De depressieve/ geïrriteerde stemming, samen met twee andere van de hier onder genoemde symptomen, moet minstens een jaar aanwezig zijn voor een diagnose.

• Depressieve of prikkelbare stemming.

• Weinig eetlust of eetbuien.

• Slaapproblemen.

• Vermoeidheid of weinig energie.

• Laag gevoel van eigenwaarde.

• Concentratieproblemen of moeite met het maken van beslissingen.

• Gevoelens van hopeloosheid.

Wanneer zowel chronische als major depressie plaatsvinden spreekt men van een dubbele depressie.

Als vierde categorie is er disruptieve stemming disregulatie stoornis, dit is een nieuwe stoornis toegevoegd aan de DSM 5. Hierbij is sprake van symptomen van volhoudende irritatie en uitbarstingen. Boosheid is bijna iedere dag het grootste gedeelte van de dag aanwezig tussen de uitbarstingen door.

Wat is de empirische benadering voor depressie?

Syndromen waarbij depressieve symptomen voorkomen, zijn ook vastgesteld door empirische benaderingen. Deze bevinding wordt geïllustreerd door de syndromen van de Achenbach- instrumenten). De syndromen met depressieve symptomen die vaak samen voorkomen, bevatten ook symptomen die kenmerkend zijn voor angst en teruggetrokken gedrag. Dit onderzoek vindt dus geen syndroom met alleen symptomen van een depressie.

Er is nog veel twijfel over de beste definitie en classificatie van depressie bij kinderen en adolescenten. Eén kwestie is bijvoorbeeld het bepalen van ontwikkelingsafhankelijke diagnostische criteria, omdat jongeren een depressie op verschillende momenten in de ontwikkeling verschillend kunnen ervaren. Daarnaast is het misschien beter om depressie bij kinderen dimensioneel in plaats van categorisch te classificeren. Veel onderzoekers hebben ervoor gekozen te letten op kinderen met symptomen van depressie, of ze volgens de DSM nou wel of geen stemmingsstoornis hebben. Dit is logisch, omdat veel kinderen die niet voldoen aan de diagnostische criteria alsnog worden beperkt in hun alledaagse functioneren en het risico lopen op het ontwikkelen van problemen in de toekomst.

Wat is de prevalentie van stemmingsstoornissen?

Major Depressive Disorder (MDD) is de meest gediagnosticeerde stemmingsstoornis onder kinderen en adolescenten. Van de kinderen met een unipolaire stoornis lijdt 80% aan MDD, 10% aan dysthymie en 10% aan een dubbele depressie. In vergelijking met prevalenties op een bepaald punt in de tijd laten lifetime prevalenties (de hoeveelheid mensen die op een bepaald moment in hun leven depressief zijn geweest) zien dat episoden van een klinische depressie redelijk veel voorkomen. Daarnaast wordt de ernst van het probleem extra duidelijk als men kijkt naar jongeren, die depressieve symptomen vertonen, maar niet voldoen aan de diagnostische criteria. Deze jongeren worden niet opgenomen in de prevalentieschattingen, maar ervaren wel beperkingen in hun academische, sociale en cognitieve functioneren en hebben een hoger risico op het ontwikkelen van stoornissen.

Leeftijd en sekse

Depressie komt minder voor bij jonge kinderen dan bij adolescenten. Tot 12-jarige leeftijd worden er wat betreft depressie geen sekseverschillen gevonden. Als er voor deze periode wel een sekseverschil wordt gevonden, komt een depressie vaker voor bij jongens. In de adolescentie komt een depressie veel vaker voor bij meisjes. Het sekseverschil in MDD ontstaat waarschijnlijk tussen 12- en 14-jarige leeftijd.

Sociaal-economische, etnische en culturele factoren

Een lage sociaal-economische status wordt geassocieerd met een grotere kans op depressie. Dit komt waarschijnlijk door factoren, zoals inkomen, laagopgeleide ouders, chronische stress en raciale/etnische discriminatie. Er is weinig onderzoek gedaan naar de raciale en etnische verschillen wat betreft depressie. Meestal worden overeenkomstige prevalentiecijfers gerapporteerd voor verschillende etnische groepen, behalve voor Latijns-Amerikaanse meisjes, die vaker aan een depressie zouden lijden. Daarnaast zijn Afrikaans- Amerikaanse jongens in vergelijking met Europese leeftijdsgenoten en Afrikaans-Amerikaanse meisjes vaker depressief.

Comorbiditeit

Veel depressieve kinderen en adolescenten ervaren ook andere problemen. Ongeveer 40-70% van de jongeren met MDD voldoen ook aan de criteria van een andere stoornis, en ongeveer 20-50% hebben 2 of meer andere stoornissen. Vaak gaat het om angststoornissen, gedragsstoornissen, eetstoornissen en drugsmisbruik.

Hoe kan depressie zich ontwikkelen?

Schwartz beschrijft depressie in verschillende ontwikkelingsstadia. Kinderen tot twee jaar beschikken niet over de cognitieve en verbale vaardigheden om op zichzelf te reflecteren en depressieve gedachten te vermelden. Vanwege de cognitieve en taalvaardigheden is het waarschijnlijk dat depressief gedrag in deze leeftijdsgroep heel anders is dan bij volwassenen. Het gedrag van kleine kinderen die van hun ouder(s) gescheiden worden, lijkt op gedrag dat vertoond wordt als er sprake is van een depressie. Deze kinderen (en ook kinderen van depressieve moeders) hebben bijvoorbeeld eet- en slaapproblemen, huilen veel, zijn prikkelbaar en kijken verdrietig.

Ook bij kinderen van voorschoolse leeftijd is een depressie moeilijk vast te stellen. Veel van de symptomen van een latere depressie worden bij deze leeftijdsgroep opgemerkt. Voor deze leeftijdsperiode is het wederom lastig om te bepalen hoe dergelijk gedrag gerelateerd is aan een depressie bij oudere kinderen en of dergelijk gedrag stabiel is.

Voor de midden kindertijd (6-12 jaar) is er meer bewijs dat een patroon van depressieve symptomen aanwezig kan zijn. Vanaf 9-jarige leeftijd kunnen kinderen gevoelens van hopeloosheid en weinig eigenwaarde verbaal uiten. Toch kan het zijn dat depressieve symptomen in deze leeftijdsgroep nog geen apart syndroom vormen, maar kunnen ze gepaard gaan met symptomen die worden geassocieerd met andere stoornissen.

In de vroege adolescentie lijkt de uiting van depressie op de uiting van depressie in de kinderperiode. Later in de adolescentie beginnen de symptomen echter steeds meer te lijken op de symptomen van een depressie bij volwassenen. Dit is waarschijnlijk gerelateerd aan verschuivingen in de biologische, sociale en cognitieve ontwikkeling.

Er is een duidelijk verschil tussen pre- en postpuberale depressie. Familieleden van mensen met een postpuberale depressie hebben een hogere kans op een manische stoornis, terwijl delinquentie en familieconflicten vaker voorkomen onder familieleden van iemand met een prepuberale depressie. Daarnaast is de continuïteit van MDD groter onder jongeren die pas na de puberteit depressief werden.

Depressieve episoden van adolescenten kunnen lang duren en steeds terugkeren. Het vroeger ontstaan van depressie, vóór het zestiende levensjaar, hangt samen met langere perioden van depressie. Onderzoek heeft aangetoond dat jongvolwassenen die vóór 19-jarige leeftijd met MDD of aanpassingsstoornis met een depressieve stemming waren gediagnosticeerd een grotere kans hadden om te voldoen aan de diagnostische criteria van MDD. Daarnaast wijzen vervolgonderzoeken uit dat sommige adolescenten met MDD vijf jaar na het ontstaan van depressie een bipolaire stoornis ontwikkelen.

Wat zijn biologische invloeden op depressie?

Waarschijnlijk spelen genetische invloeden een rol bij depressie bij kinderen en adolescenten. Zo hebben tweeling-, adoptie- en gezinsonderzoeken aangetoond dat er sprake is van een erfelijkheidscomponent. Mogelijk is de genetische bijdrage groter voor depressie in de adolescentie dan voor depressie bij prepuberale kinderen. De erfelijkheid van depressie duidt ook op het belang van omgevingsinvloeden en de complexe interactie tussen genen en omgeving. Zo verhogen de genen die vroege angst beïnvloeden de blootstelling aan omgevingsinvloeden die bijdragen aan depressie.

Wat wordt er eigenlijk precies geërfd? Onderzoek suggereert dat genetische factoren invloed hebben via factoren, zoals temperament, cognitieve stijl en stressreactiviteit. Mogelijk ontstaan extreme depressieve symptomen als gevolg van de aanwezigheid van deze genetische factoren en stressvolle levensomstandigheden.

Neurochemie en het functioneren van het brein

Onderzoek heeft aangetoond dat de effectiviteit van antidepressiva bij volwassenen afhangt van de niveaus van of ontvankelijkheid voor bepaalde neurotransmitters van individuen. Daarom wordt er veel onderzoek gedaan naar de rol van neurotransmitters, zoals norepinefrine, serotonine en acetylcholine, bij de ontwikkeling van een depressie.

Daarnaast blijkt uit onderzoek dat een disregulatie van het neuroendocrine systeem, dat onder andere bestaat uit de hypothalamus en hypofyse, bij kan dragen aan de ontwikkeling van een depressie bij volwassenen. Voorbeelden van neuroendocrine factoren die onderzocht zijn in relatie tot depressie zijn de disregulatie van het stresshormoon cortisol en van groeihormonen, die worden geproduceerd door de hypofyse. Deze neuroendocrine systemen worden ook gereguleerd door neurotransmitters.

Ons inzicht in de neurobiologie van depressie bij kinderen en adolescenten is nog behoorlijk beperkt. Waarschijnlijk zijn er wel neurobiologische verschillen tussen depressie bij volwassenen en depressie bij kinderen. Zo worden slaapproblemen geassocieerd met depressie. Specifieke EEG-patronen tijdens de slaap zijn sterke biologische indicatoren van MDD bij volwassenen. Dit geldt echter niet voor kinderen. Wel worden deze patronen gerapporteerd bij oudere adolescenten. Het omzetten van de vindingen voor volwassenen naar kinderen is daarom niet afdoende.

Een tweede voorbeeld tussen neurobiologische verschillen tussen depressie bij kinderen en volwassenen betreft de rol van het stresshormoon cortisol. Volwassenen met MDD produceren in reactie op stress extreem veel cortisol. Dit gebeurt echter niet bij jonge kinderen. De hoeveelheid uitgescheiden cortisol bij ernstig depressieve adolescenten lijkt wel meer op het patroon van cortisol-uitscheiding bij volwassenen.

Tot slot blijkt uit onderzoek dat er bij depressieve volwassenen sprake is van anatomische en functionele abnormaliteiten in de prefrontale cortex, amygdala en andere hersengebieden. Bij kinderen is hier weinig onderzoek naar gedaan, maar er is enig bewijs dat depressieve adolescenten en kinderen van depressieve moeders structurele en functionele abnormaliteiten in dezelfde hersengebieden vertonen. Verschillen in de biologische indicatoren van depressie suggereren dat de stoornis in de kindertijd, adolescentie en volwassenheid verschillend is. Het kan echter ook zijn dat deze verschillen een representatie zijn van ontwikkelingsverschillen in dezelfde stoornis.

Temperament

Temperament heeft een genetische of biologische oorsprong, maar wordt ook beïnvloed door de omgeving. Onderzoek heeft aangetoond dat er een verband bestaat tussen aspecten van het temperament en de ontwikkeling van depressie. Er is bewijs gevonden voor de rol van negatieve affectiviteit (de neiging om negatieve emoties te ervaren, waakzaam te zijn en gevoelig te zijn voor negatieve stimuli) en positieve activiteit (energiek, sociaal gedrag, gevoeligheid voor beloningscues) bij de ontwikkeling van depressie bij kinderen en adolescenten. De bijdrage van deze temperamentkenmerken vindt plaats in interactie met omgevingsinvloeden. Zo is het verband tussen temperament en depressie bijvoorbeeld groter voor kinderen met strenge ouders, die inconsistent disciplineren. Positieve temperamentkenmerken kunnen bescherming bieden tegen de bijdrage van ouderlijke afwijzing aan depressie. Met betrekking tot de ontwikkeling van depressie is het verband tussen het temperament van het kind en opvoeding (en andere omgevingsinvloeden, zoals relaties met leeftijdsgenoten) waarschijnlijk wederkerig.

Wat zijn sociaal-psychologische invloeden op depressie?

Een vaak genoemde psychologische verklaring van een depressie is dat het veroorzaakt wordt door separatie, verlies of afwijzing. Psychoanalytische verklaringen van depressie benadrukken objectverlies. Het verlies kan echt zijn (bijvoorbeeld het overlijden van een ouder) of symbolisch zijn. Identificatie met en ambivalente gevoelens ten opzichte van het verloren, geliefde object leiden ertoe dat het individu vijandige gevoelens met betrekking tot het object op zichzelf richt. Sommige psychodynamische schrijvers benadrukken het verlies van eigenwaarde en gevoelens van hulpeloosheid als gevolg van objectverlies. Zij minimaliseren het belang van agressie dat op zichzelf wordt gericht.

Behavioristische verklaringen gebruiken de ideeën van separatie en verlies door de nadruk te leggen op de rol van inadequate positieve bekrachtiging bij de ontwikkeling van depressie. Verlies of separatie van een naaste leidt tot een afname in de positieve bekrachtiging van het kind. Er wordt echter ook erkend dat inadequate bekrachtiging ook het gevolg kan zijn van andere factoren, zoals onvoldoende vaardigheden om gewenste beloningen te verwerven. Kleine kinderen die bijvoorbeeld gescheiden worden van hun ouders ontwikkelen een anaclitische depressie. Hierbij is aanvankelijk sprake van een periode van protest, die wordt gekenmerkt door huilen, naar de ouders vragen en rusteloosheid. Vervolgens is er sprake van een periode van depressief en teruggetrokken gedrag. Na een aantal weken gaat het beter.

Of er daadwerkelijk een verband bestaat tussen verlies en depressie wordt betwijfeld, deels omdat veel studies methodologische problemen hebben. Tegenwoordig stelt men dat een vroeg verlies niet op zichzelf kan leiden tot een depressie. Wel kan een verlies een kettingreactie veroorzaken, waarbij er sprake is van opeenstapelende nadelige omstandigheden, die het risico op een depressie verhoogt. Onderzoek heeft aangetoond dat een verlies indirecte effecten kan hebben op de ontwikkeling van depressie, bijvoorbeeld via de mate van warmte binnen het gezin.

Cognitieve gedragsperspectief

Veel cognitieve gedragsperspectieven benadrukken de invloed van interpersoonlijke vaardigheden, cognitieve vertekeningen, het zelfbeeld, ideeën over controle, zelfregulatie en stress op de ontwikkeling van depressie. De manier waarop depressieve mensen door zichzelf en anderen worden gezien, draagt bij aan de ontwikkeling en instandhouding van depressie. Een combinatie van weinig activiteit en slechte interpersoonlijke vaardigheden zou een rol kunnen spelen bij depressie. Interpersoonlijke theorieën van depressie leggen de nadruk op een transactionele relatie: depressieve kinderen dragen bij aan én reageren op problematische relaties. Ze vertonen tekorten in het sociaal functioneren, hebben negatieve interpersoonlijke verwachtingen en percepties en worden door anderen als minder positief beschouwd.

Er zijn verschillende cognities, die gerelateerd zijn aan depressie, zoals geleerde hulpeloosheid. Sommige individuen hebben als gevolg van eerdere ervaringen het gevoel dat ze weinig controle hebben over hun omgeving. Deze geleerde hulpeloosheid wordt geassocieerd met depressieve symptomen. Separatie kan leiden tot een speciale vorm van geleerde hulpeloosheid: het kind probeert tevergeefs de ouder terug te brengen, waardoor het kind denkt dat persoonlijke handelingen en positieve uitkomsten onafhankelijk van elkaar zijn.

De theorie van geleerde hulpeloosheid benadrukt de attributiestijl van een individu: de manier waarop hij/zij denkt over activiteiten en uitkomsten. Depressieve mensen hebben een attributiestijl, waarbij ze zichzelf de schuld geven (intern) van negatieve gebeurtenissen en ze zien deze gebeurtenissen als stabiel over de tijd heen (stabiel) en toepasbaar in verschillende situaties (globaal). Ook de tegenovergestelde attributiestijl (extern, instabiel en specifiek) kan kenmerkend zijn voor depressieve mensen.

In de hopeloosheidtheorie, een herziening van de geleerde hulpeloosheidtheorie, wordt meer nadruk gelegd op de interactie tussen stressvolle levensomstandigheden en cognitieve stijl. De attributiestijl van een persoon modereert het verband tussen negatieve levensgebeurtenissen en hopeloosheid. Hopeloosheid leidt vervolgens tot depressie. Zie ook figuur 7.3 op bladzijde 155. Volgens deze theorie heeft een kind met een negatieve attributiestijl en veel negatieve levensgebeurtenissen meer kans op het ontwikkelen van depressie. Een combinatie van veel stress en een positieve attributiestijl verkleint de kans op depressie. Onderzoeken hebben bevestigd dat er bij depressieve kinderen sprake is van hopeloosheid en verkeerde attributiestijlen.

Beck gaat ervan uit dat depressie komt door een negatief beeld van zichzelf, anderen en de toekomst. Depressieve mensen hebben volgens Beck fouten in hun denkwijze, waardoor ze milde, vervelende gebeurtenissen aangrijpen om zichzelf te beschuldigen. Zo overtuigen ze zichzelf ervan dat ze mislukkelingen zijn. Hoewel de bevindingen inconsistent zijn, wijzen sommige onderzoeken inderdaad uit dat er bij depressieve mensen sprake is van cognitieve vertekeningen (distortions). Depressieve mensen hebben de neiging om alles erger te maken dan het geval is (catastrophizing), vervelende gebeurtenissen te generaliseren (overgeneralizing), alles persoonlijk aan te trekken (personalizing) en selectief naar negatieve gebeurtenissen kijken.

Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de aard van het verband tussen depressie en cognitieve invloeden, zoals attributiestijl of hopeloosheid. Het is onduidelijk of deze cognities een causale rol spelen of op een andere manier aan depressie zijn gerelateerd (bijvoorbeeld dat ze een gevolg zijn van depressie). Desondanks vormen problematische cognities een centraal onderdeel van cognitieve gedragstherapie. Deze procedures worden cognitief herstructureren genoemd.

Wat is het effect van depressie bij de ouders?

Kinderen en adolescenten met een depressieve ouder hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie, maar ook op andere psychologische problemen, zoals fobieën en alcoholverslaving. Daarnaast kunnen kinderen van ouders met een andere stoornis of chronische lichamelijke ziekte een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een depressie. Er kunnen verschillende mechanismen zijn waardoor er een verband bestaat tussen de depressie van ouder en kind, waaronder gedeelde erfelijkheid. Daarnaast zijn er verschillende niet-biologische manieren waarop ouderlijke depressie invloed kan hebben. Deze zullen hieronder besproken worden. Het is belangrijk om te herinneren dat invloeden tussen ouder en kind waarschijnlijk wederkerig zijn.

Depressieve ouders kunnen hun cognitieve stijlen door middel van modeling overdragen aan hun kind. Daarnaast kunnen maladaptieve cognities invloed hebben op de manier waarop depressieve ouders hun kinderen opvoeden. Depressieve ouders kunnen bijvoorbeeld agressief of teruggetrokken gedrag vertonen. Daarnaast zijn ze met name bezig met hun eigen problemen, waardoor ze weinig aandacht hebben voor hun kind. Ook kunnen ze minder tolerant zijn voor bepaalde gedragingen van het kind. Gezinnen met een depressieve ouder leven soms in ongunstige en stressvolle omstandigheden (bijvoorbeeld in sociaal-economisch opzicht), waardoor de depressie van de ouder verergert. Tot slot wordt de depressie van een ouder geassocieerd met een onveilige ouder-kind hechting, wat het risico op de ontwikkeling van een depressie bij het kind verhoogt.

De effecten van ouderlijke depressie op kinderen variëren met de leeftijd en sekse van het kind. Daarnaast ervaren niet alle kinderen met een depressieve ouder nadelige uitkomsten. Zo biedt stabiliteit in het gezin bescherming tegen de invloed van een ouderlijke depressie.

Wat is het effect van een relaties met leeftijdsgenoten op depressie?

Problemen in de relaties met leeftijdsgenoten draagt bij aan de ontwikkeling en instandhouding van depressie. Iemands status binnen een groep hangt samen met aanpassingsproblemen, zoals depressie. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat afwijzing of buitensluiting door leeftijdsgenoten het risico op een depressie bij meisjes verhoogt. Problemen in relaties met leeftijdsgenoten kunnen zowel bijdragen aan als een gevolg zijn van een depressie.

Hoe verloopt de assessment van depressie?

De assessment van een depressie bevat verschillende strategieën, beoordeelt verschillende kenmerken en bevat informatie van verschillende informanten. Omdat verschillende factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van depressie, is het van belang om een assessment te maken van zowel het kind als de sociale omgeving.

Zelfrapportage instrumenten worden het meest gebruikt, onder andere omdat veel van de kenmerken van een depressie subjectief zijn, zoals gevoelens van waardeloosheid. Veel zelfrapportage instrumenten zijn geherformuleerd, zodat ook ouders en andere volwassenen de vragenlijst in kunnen vullen. Meestal is de samenhang tussen de antwoorden van het kind en de ouders laag, wat suggereert dat de informatie van verschillende informanten inzicht geeft in verschillende aspecten van de problemen van het kind. Naast zelfrapportage kan gebruik worden gemaakt van interviews en observaties.

Waaruit bestaat de farmacologische behandeling van depressie?

Vaak krijgen depressieve kinderen en adolescenten antidepressiva voorgeschreven. Een farmacologische behandeling is echter controversieel, omdat de effectiviteit en veiligheid ervan onduidelijk is. Aanvankelijk werden vooral tricyclische antidepressiva voorgeschreven, maar die bleken weinig effectief te zijn en veel bijwerkingen te hebben. Tegenwoordig worden vooral selectieve serotonine heropname remmers (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI’s) voorgeschreven. SSRI’s voorkomen de heropname van serotonine, waardoor het brein meer serotonine krijgt. Deze antidepressiva hebben veel minder bijwerkingen.

Het gebruik van dergelijke medicatie is gebaseerd op beperkt onderzoek, die geen duidelijk bewijs bieden voor de effectiviteit ervan bij kinderen of adolescenten. Daarnaast is weinig bekend over de effecten ervan op de lange termijn. Sommige wetenschappers denken bijvoorbeeld dat SSRI’s de kans op suïcidaal gedrag vergroten.

Waaruit bestaat de gecombineerde behandeling van depressie?

Uit onderzoek blijkt dat een combinatie van SSRI’s en cognitieve gedragstherapie (CGT) het meest effectief is bij de behandeling van depressie dan alleen SSRI’s of alleen CGT. Na een follow-up periode bestonden er echter geen verschillen meer tussen de drie onderzoekscondities. Bovendien was de remissie (niet langer voldoen aan de diagnostische criteria) laag en hadden nog steeds veel jongeren ernstige depressieve symptomen. Een voordeel van de gecombineerde behandeling is dat de behandeling de kans op suïcidaal gedrag in vergelijking tot jongeren die alleen de SSRI’s krijgen vermindert.

Waaruit bestaat een psychosociale behandeling van depressie?

Bij het ontwikkelen van psychosociale interventies lijkt het redelijk om je te baseren op interventies die effectief zijn in het behandelen van depressie bij volwassenen. Dit moet echter met voorzichtigheid worden gedaan, omdat er grote verschillen bestaan tussen de levens van kinderen en volwassenen. Zo hebben kinderen dagelijks contact met hun ouders, die mogelijk bijdragen aan de depressieve symptomen. Daarnaast hebben jongeren te maken met de negatieve effecten van problematische relaties met leeftijdsgenoten. Volwassenen kunnen familiale en sociale contacten daarentegen vermijden. Behandelingen voor depressie bij kinderen zijn waarschijnlijk het meest effectief als rekening wordt gehouden met relevante ontwikkelingservaringen.

De meeste psychologische behandelingen van depressie zijn afgeleid van een cognitief gedragsperspectief. Cognitieve gedragstherapie (CGT) confronteert en verandert de maladaptieve cognities van het kind. Daarnaast richt het zich op doelen, zoals het vergroten van de sociale probleemoplossende vaardigheden.

Interpersoonlijke psychotherapie voor adolescenten is gebaseerd op de aanname dat depressie onlosmakelijk verbonden is met de interpersoonlijke relaties van het individu. De therapeut helpt de adolescent bij het begrijpen van interpersoonlijke kwesties, zoals separatie van de ouders, romantische relaties, interpersoonlijke tekorten, druk van leeftijdsgenoten en rouw. Uit onderzoek blijkt dat interpersoonlijke psychotherapie effectief is in het behandelen van depressie bij adolescenten.

CGT en interpersoonlijke psychotherapie zijn veelbelovend bij het behandelen van depressie bij kinderen en adolescenten. De onderzoeksbevindingen zijn echter matig, vooral voor de meer ernstig depressieve jongeren, jongeren met comorbide stoornissen en jongere kinderen. Ook is de lange termijn effectiviteit van de behandelingen matig.

Hoe kan men depressies voorkomen?

Er zijn verschillende universele preventieprogramma’s voor depressie. De meeste preventieprogramma’s worden op scholen geïmplementeerd en benadrukken cognitieve gedragsprocedures. Op korte termijn blijken deze programma’s redelijk effectief te zijn, maar op de lange termijn verdwijnt dit effect. Waarschijnlijk moeten programma’s intensiever zijn en langer geïmplementeerd worden. Daarnaast moet er meer nadruk worden gelegd op het verminderen van risicofactoren en vergroten van beschermende factoren in de omgeving van het kind.

Verschillende universele programma’s zijn effectiever voor jongeren met matig tot veel depressieve symptomen, wat duidt op de waarde van geïndiceerde preventieprogramma’s. Deze benadering is veelbelovend.

Wat is een bipolaire stoornis?

Bij een bipolaire stoornis is er van zowel manie als depressieve symptomen. Manie wordt beschreven als een periode van een abnormaal euforische of prikkelbare stemming. Van een euforische stemming is sprake wanneer iemand barst van het zelfvertrouwen, veel praat, erg afleidbaar is en overdreven gevoelens van fysiek en mentaal welzijn heeft. Om te voldoen aan de diagnostische criteria voor een manische episode, moeten manie en minstens drie van de volgende symptomen aanwezig zijn:

• Verhoogde eigenwaarde.

• Minder behoefte aan slaap.

• Praat meer dan normaal.

• Racende gedachten.

• Afleidbaarheid.

• Toegenomen doelgerichte activiteit of motorische onrust.

• Buitensporige plezierige activiteiten, die kunnen leiden tot negatieve uitkomsten (bijvoorbeeld veel geld uitgeven).

Van bipolaire stoornis I is sprake wanneer iemand een of meer manische episodes heeft gehad (en meestal een verleden heeft van MDD), terwijl er sprake is van bipolaire stoornis II wanneer iemand een of meerdere hypomanische episodes (minder ernstige vorm van manie) heeft gehad (en meestal een verleden heeft van MDD). Bij een cyclothymische stoornis is sprake van chronische, maar milde stemmingswisselingen, die niet voldoen aan de criteria van MDD of manie. De diagnose other specified / unspecified bipolar and related disorder is van toepassing op individuen, die niet voldoen aan alle criteria voor andere bipolaire stoornissen. Bij unspecified bipolar and related disorder worden, in tegenstelling tot bij other specified bipolar and related disorder, de redenen van het niet voldoen aan het volle criteria niet vermeld. Veel kinderen krijgen een deze diagnoses.

Hoewel de diagnostische criteria bijna hetzelfde zijn voor kinderen en volwassenen, wordt betwijfeld of bipolaire stoornissen met een begin in de kindertijd dan wel de volwassenheid beschouwd moeten worden als dezelfde of verschillende stoornissen. Manische kinderen vertonen andere symptomen dan volwassenen met een bipolaire stoornis. Dit wordt in de DSM 5 meer gespecificeerd dan in eerder versies. Zo is er bij volwassenen vaak sprake van een cyclische stoornis met een acuut begin van afzonderlijke episoden van manie en/of depressie, waarbij ze in de perioden tussen episoden vaak relatief goed functioneren. Jongeren vertonen daarentegen vaak erg korte episoden, veel stemmingswisselingen, gemengde stemmingen en chronische problemen met het reguleren van stemmingen. Daarnaast wordt een euforische stemming wordt beschouwd als een belangrijk kenmerk van manie of een bipolaire stoornis bij volwassenen, terwijl bij jongeren een prikkelbare stemming vaker voorkomt.

Ook de patronen van comorbiditeit verschillen tussen kinderen en volwassenen met een bipolaire stoornis. De comorbiditeit van een bipolair stoornis en ADHD is hoog. Daarnaast wordt manie bij adolescenten geassocieerd met antisociaal gedrag, spijbelen, slechte schoolprestaties en drugsmisbruik. Manische episoden bevatten in de adolescentie ook vaak psychotische kenmerken. Tot slot kan een bipolaire stoornis zich aanvankelijk uiten als een depressie, waarbij stemmingswisselingen pas later ontstaan.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen manische symptomen en normaal gedrag. Voorbeelden van manisch gedrag vergeleken met het normale gedrag van het kind zjin:

• Elated mood. Manisch gedrag: een meisje van negen jaar die door het huis heen danst en zingt "I'm high, over the mountain high". Een jongen van zeven jaar die steeds naar de directeur wordt gestuurd omdat hij steeds giechelt en gek zit te doen in de klas, terwijl niemand dit verder deed. Normaal gedrag: een heel enthousiast kind toen de familie naar Disneyland ging op kerstochtend.

• Grandiose behaviours. Manisch gedrag: een meisje van acht zet een papieren bloemen-winkel op in de klas en wordt boos en weigerde schoolwerk te doen wanneer de juf dat vroeg. Een jongen van zeven jaar steelt een speelgoedauto. Hij weet dat je niet mag stelen, maar hij vond niet dat hij iets verkeerd doet. Hij denkt dat de politie komt om mee te spelen. Normaal gedrag: een jongen van zeven doet alsof hij brandweerman is, hij geeft anderen instructie en redt levens. Tijdens het spelen belt hij niet echt de brandweer. Het spel is leeftijdsgeschikt.

• Hypersexual behaviour. Manisch gedrag: een jongen van acht jaar doet een rockster na, hij draait met zijn heupen en wrijft zijn kruis tijdens een interview. Een jongen van negen jaar tekende naakte vrouwen in het openbaar en zei dat dit zijn toekomstige vrouw is. Normaal gedrag: een jongen van zeven jaar speelt doktertje met een vriend van dezelfde leeftijd.

Bij het beoordelen van gedrag moet rekening worden gehouden met de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, de context waarin het gedrag wordt vertoond en de mate waarin het gedrag interfereert met het functioneren van het kind.

Manische symptomen die voorkomen bij jongeren met een bipolaire stoornis zijn een euforische stemming (zonder dat hier een reden voor lijkt te zijn), een prikkelbare stemming, onrealistisch optimisme, driftbuien of oppositioneel gedrag, stemmingswisselingen, minder behoefte aan slaap, meer energie dan normaal, hyperactiviteit, overdreven veel zelfvertrouwen, snelle veranderingen in gespreksonderwerp (flight of ideas), snelle spraak, snel afleidbaar, een slecht beoordelingsvermogen, impulsief gedrag, hallucinaties en wanen. Daarnaast springen manische jongeren in gesprekken van de hak op de tak, omdat ze aan veel dingen tegelijkertijd denken.

Prevalentie van bipolaire stoornissen

Vanwege verschillen in definities en methodologische verschillen tussen studies is het moeilijk om een nauwkeurige schatting te geven van de prevalentie van manische symptomen en bipolaire stoornissen. Een bipolaire stoornis is relatief zelden in de kindertijd en adolescentie, maar lijkt tegenwoordig vaker voor te komen dan vroeger. De stoornis lijkt na de puberteit vaker voor te komen dan ervoor. Er is geen sekseverschil in de prevalentie van bipolaire stoornissen.

Sommige jongeren hebben manische symptomen, maar voldoen niet aan de criteria voor een bipolaire stoornis. Jongeren met deze subsyndromale symptomen ervaren echter wel degelijk beperkingen in hun functioneren. Dit duidt op een bipolair spectrum in plaats van een categorisch onderscheid. Een bipolair spectrum is een continuüm, dat loopt van normale problemen met de emotieregulatie tot subsyndromale symptomen tot milde en meer ernstige vormen van de stoornis.

Ontwikkeling en prognose van bipolaire stoornissen

Een depressieve stoornis kan een vroeg stadium van een bipolaire stoornis zijn. De kans op een overgang van MDD naar een bipolaire stoornis is mogelijk groter bij kinderen die al op jonge leeftijd een depressie kregen. Veel jongeren met bipolaire stoornissen of symptomen blijven symptomen houden en beperkingen in het functioneren ervaren, in ieder geval tot de vroege volwassenheid.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van een bipolaire stoornis

Genetische en neurobiologische factoren spelen een rol bij de ontwikkeling van bipolaire stoornissen. Er is echter ook toenemend bewijs dat er sprake is van een genetische diathese, waarbij omgevingservaringen een grote bijdrage leveren aan de ontwikkeling van een bipolaire stoornis.

De assessment en behandeling van bipolaire stoornis

Ook voor de assessment van bipolaire stoornissen kan gebruik worden gemaakt van verschillende methoden en informanten.

Bij de behandeling van een bipolaire stoornis moet er aandacht zijn voor zowel de stoornis zelf als voor de comorbide problemen en de betrokkenheid van het gezin. Om de veiligheid van het kind te waarborgen, kan het nodig zijn om de jongere op te nemen. De meest gebruikte behandeling voor een bipolaire stoornis is farmacotherapie, die meestal bestaat uit stemmingstabilisatoren. De depressieve aspecten van de stoornis worden soms behandeld met SSRI’s. Antidepressiva kunnen de stemming echter destabiliseren of kunnen een manische episode opwekken.

Daarnaast wordt individuele en gezinstherapie vaak aanbevolen. Veel behandelprogramma’s omvatten cognitieve gedragstechnieken. Sommige programma’s richten zich op dialectische gedragstherapie, waarbij de focus ligt op emotionele disregulatie en psychoeducatie en cognitieve gedragsstrategieën bevat. Daarnaast bevat het mindfulness technieken om meer controle te krijgen over gedachten en emoties. Andere vormen van steun voor de familie, waaronder websites zoals de ‘Child and Adolescent Bipolar Foundarion’ site, zijn waarschijnlijk ook hoognodig.

Wat is suïcidaal gedrag?

Niet elk kind dat suïcidaal is, is depressief. Zelfmoord komt in vergelijking met volwassenen relatief weinig voor onder jongeren. Het komt bovendien minder voor onder prepuberale kinderen dan onder adolescenten. Mannen plegen vaker zelfmoord dan vrouwen. Zelfmoord komt daarnaast vaker voor onder blanke jongeren dan in andere etnische groepen, met uitzondering van inheemse Amerikanen.

Suïcidaal gedrag omvat niet alleen zelfmoord, maar ook suïcidale gedachten en zelfmoordpogingen. Het is moeilijk om de prevalentie van suïcidaal gedrag te achterhalen, onder andere omdat veel zelfmoordpogingen onopgemerkt blijven en omdat zelfmoord soms ten onrechte wordt afgedaan als een ongeval.

Hoewel jonge mannen vaker sterven als gevolg van zelfmoord, komen suïcidale gedachten zelfmoordpogingen vaker voor onder vrouwen. Jonge mensen zijn kwetsbaar voor zelfmoord vanwege beperkte probleemoplossende en zelfregulerende vaardigheden en beperkte vaardigheden om met stressvolle omstandigheden om te gaan. Sommigen ervaren omstandigheden, waarvan ze het gevoel hebben deze niet te kunnen controleren. Zij begrijpen vaak niet dat negatieve situaties kunnen veranderen.

Suïcidaal gedrag is niet alleen gerelateerd aan depressie, maar ook aan andere stoornissen, zoals een bipolaire stoornis, drugsmisbruik en een gedragsstoornis. Hoewel depressie een belangrijke risicofactor is, is de aanwezigheid ervan noch noodzakelijk noch voldoende voor suïcidaal gedrag. Er zijn verschillende risicofactoren voor suïcidaal gedrag, zoals diverse kindkenmerken (bijvoorbeeld biologische factoren, psychologische stoornissen of agressie), verschillende gezinsfactoren (bijvoorbeeld misbruik of weinig ouderlijk toezicht), een familieverleden van suïcidaal gedrag, gepest worden, hoge niveaus van stress op school, sociale relaties en sociaal-culturele invloeden. Er heerst ook bezorgdheid omtrent ‘besmetting’ (imitatie van suïcidaal gedrag) als gevolg van nieuwsberichten met betrekking tot zelfmoord door jongeren. Ook de seksuele oriëntatie van jongeren kan in interactie met andere risicofactoren een risicofactor voor suïcidaal gedrag vormen.

Er zijn twee soorten universele preventieprogramma’s:

• Suïcide bewustzijns- en onderwijsprogramma’s: richten zich op het vergroten van het bewustzijn van en kennis over suïcidaal gedrag en moedigen jongeren aan om hulp te zoeken. Het is onduidelijk hoe effectief deze programma’s zijn.

• Screeningprogramma’s: richten zich op het identificeren van jongeren met een hoog risico op suïcidaal gedrag en verwijzen hen door voor behandeling. Het succes van deze benadering hangt af van de beschikbaarheid van screeninginstrumenten die zowel sensitief (in staat om jongeren met een hoog risico op suïcidaal gedrag te identificeren) als selectief (identificeert weinig tot geen jongeren die geen verhoogd risico op suïcidaal gedrag hebben) zijn. Ook de timing van de screening, bijvoorbeeld vlak voordat examens beginnen, kan invloed hebben op de nauwkeurigheid van de screening. Er is geen duidelijk bewijs dat screeningprogramma’s suïcidaal gedrag verminderen.

Selectieve of gerichte suïcidepreventieprogramma’s richten zich op jongeren, die nog geen suïcidaal gedrag vertonen, maar die er wel kwetsbaar voor zijn. Een dergelijk programma kan zich bijvoorbeeld richten op jongeren die een familielid hebben verloren aan zelfmoord.

Wat zijn gedragsproblemen en waardoor worden deze beïnvloed? - Chapter 8

Wat zijn gedragsstoornissen?

Terwijl angst en depressie ontstaan door het internaliseren van problemen, zijn gedragsstoornissen vaak het gevolg van externaliseren. De term gedragsproblemen verwijst naar de algemene groep van verstorende en antisociale gedragsproblemen. De termen gedragsstoornis en verstorende gedragsstoornis worden gebruikt om te verwijzen naar specifieke diagnostische groepen. De term delinquentie wordt vooral in het rechtssysteem gebruikt en verwijst naar jongeren die antisociaal gedrag of andere gedragsproblemen vertonen. Het verwijst naar een minderjarige, die een indexmisdrijf (een handeling die voor zowel volwassenen als minderjarigen illegaal is, zoals diefstal) of een statusmisdrijf (een handeling die alleen illegaal is voor minderjarigen, zoals alcoholgebruik).

Hoe kunnen gedragsstoornissen geclassificeerd en beschreven worden?

Verstorend gedrag komt op verschillende momenten in de ontwikkeling voor. Kinderen van voorschoolse leeftijd slaan, trappen of bijten andere kinderen. In de basisschoolperiode is er sprake van pestgedrag en verschillende vormen van agressie. In de adolescentie vertonen jongeren risicovol gedrag en gebruiken ze illegale drugs. De tabel hieronder geeft een overzicht van de soorten gedragsproblemen die volwassenen vaak beschrijven als problematisch en de DSM stoornissen die hiermee worden geassocieerd.

Onder de DSM-categorie Disruptive Impuls control en Conduct stoornissen vallen onder andere de diagnose ODD en CD, daarnaast horen hier ook onder andere kleptomanie en antisociaal peroonlijkheidsstoornis bij. Deze laatste diagnose is van toepassing op mensen die na 18-jarige leeftijd een hardnekkig patroon van agressief en antisociaal gedrag vertonen. Dit patroon moet al vanaf 15-jarige leeftijd aanwezig zijn. Daarnaast moet er vóór 15-jarige leeftijd sprake zijn geweest van conduct disorder (CD).

Wat is Oppositional Deviant Disorder (ODD)?

Een bepaalde mate van koppig, ongehoorzaam en oppositioneel gedrag hoort bij de normale ontwikkeling. Dergelijk gedrag is niet altijd een indicator of voorspeller van klinische problemen. In zekere mate is dergelijk gedrag zelfs bevorderlijk voor de ontwikkeling van autonomie. Oppositional defiant disorder (ODD) is een gedragsstoornis, waarbij sprake is van een extreem patroon van een boze of geïrriteerde stemming en negatief, vijandig en tartend gedrag. Dit patroon moet minstens een half jaar aanwezig zijn en minstens vier van de volgende symptomen moeten worden vertoond:

• Verliest vaak zijn geduld.

• Is snel geërgerd.

• Is snel kwaad en koestert wrok.

• Gaat vaak in discussie met volwassen/ autoriteit.

• Verzet zich vaak tegen of weigert te gehoorzamen aan verzoeken of regels van volwassenen.

• Irriteert andere mensen opzettelijk.

• Geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag.

• Is vaak afgunstig en wraakzuchtig.

De diagnostische criteria stellen daarnaast dat de gedragsproblemen significant interfereren met het functioneren.

Bij het overwegen van een diagnose van ODD is het belangrijk om onderscheid te maken tussen verwacht probleemgedrag en problematisch probleemgedrag. Een gedraging of emotionele reactie moet dus vaker voorkomen dan gebruikelijk is voor een jongere van dezelfde leeftijd. Daarnaast moet het gedrag interfereren met het functioneren van het kind. Er moet dus een balans zijn tussen het overdiagnosticeren van veelvoorkomende problemen van kinderen en adolescenten als stoornissen versus het negeren van mogelijk ernstige problemen, die voorlopers kunnen zijn van hardnekkig antisociaal gedrag.

Wat is Conduct Disorder (CD)?

De diagnose conduct disorder (CD) wordt gegeven wanneer er sprake is van een meer ernstige vorm van agressie en antisociaal gedrag. Het belangrijkste kenmerk van CD is een herhaaldelijk en hardnekkig patroon van gedrag, dat de rechten van anderen en belangrijke leeftijdsadequate maatschappelijke normen schendt. Er kan volgens de DSM sprake zijn van (1) agressie naar mensen en dieren toe, (2) vernieling van eigendommen, (3) bedrog en diefstal en (4) ernstige regelovertredingen (bijvoorbeeld ’s nachts weglopen van huis). Bij elk van deze categorieën horen verschillende gedragingen. Om met CD gediagnosticeerd te worden moeten minstens drie van deze gedragingen in het afgelopen jaar vertoond zijn. Minstens één van deze gedragingen moet in de afgelopen zes maanden voorgekomen zijn. Tevens moeten de gedragingen significant interfereren met het sociale en academische functioneren.

Afhankelijk van de aanvang van de gedragingen kan er onderscheid worden gemaakt tussen twee subtypes: childhood-onset en adolescent-onset. Aangezien slechts drie van de verschillende symptomen vereist zijn om met CD te worden gediagnosticeerd, vormen kinderen met CD een heterogene groep met verschillende subtypes.

Er zijn een aantal kwesties met betrekking tot de diagnose CD. Zo is het onduidelijk of de diagnostische criteria toepasbaar zijn op jongere kinderen. Daarnaast wordt betwijfeld of de huidige criteria toepasbaar zijn op meisjes, omdat ze zijn grotendeels zijn gebaseerd op steekproeven met mannen. De vormen van agressie die in de criteria worden benoemd, zijn meer kenmerkend voor jongens. Meisjes vertonen vaker relationele agressie dan fysieke agressie. Bovendien blijkt uit onderzoek dat meisjes met subklinische niveaus van CD symptomen wel degelijk klinisch significante problemen ontwikkelen.

Wat is het externaliserend syndroom?

De empirische benadering heeft bewijs gevonden voor een externaliserend syndroom.

Achenbach en Rescorla hebben geprobeerd om binnen dit syndroom onderscheid te maken tussen twee groepen: agressief gedrag (bijvoorbeeld ongehoorzaamheid, vechten en vernieling) en normoverschrijdend gedrag (bijvoorbeeld liegen, stelen en spijbelen). Dit onderscheid blijkt volgens veel onderzoeken valide te zijn. Daarnaast blijken er tussen beide syndromen ontwikkelingsverschillen te bestaan. De gemiddelde scores op de twee syndromen neemt tussen 4- en 10-jarige leeftijd af. Na 10-jarige leeftijd blijven de scores op het agressieve syndroom afnemen, terwijl de scores op het normoverschrijdend syndroom toenemen. Daarnaast is het agressieve syndroom stabieler dan het normoverschrijdend syndroom. Deze bevindingen suggereren dat het belangrijk is om onderscheid te maken tussen verschillende typen van externaliserend gedrag.

Aanhangers van de empirische benadering stellen dat er ook andere manieren zijn om binnen het brede externaliserende syndroom onderscheid te maken tussen verschillende gedragsproblemen:

• Op basis van de leeftijd waarop de problemen ontstaan: een early-onset categorie met zowel agressief als normoverschrijdend gedrag en een later-onset/adolescent-onset categorie met enkel normoverschrijdend gedrag.

• Salient symptom benadering: onderscheid op basis van het primaire gedragsprobleem dat wordt vertoond.

De salient symptom benadering kan nog verder uitgebreid worden door een breder onderscheid te maken tussen openlijk (overt) antisociaal gedrag (bijvoorbeeld vechten) en heimelijk (covert) antisociaal gedrag (bijvoorbeeld stelen). Deze twee categorieën kunnen verder onderverdeeld worden op basis van destructief en non-destructief gedrag. Dan zijn er dus vier categorieën:

1. Openlijk destructief gedrag: bijvoorbeeld vechten en pesten.

2. Openlijk non-destructief gedrag: bijvoorbeeld ruzie maken en oppositioneel gedrag.

3. Heimelijk destructief gedrag: bijvoorbeeld liegen en stelen.

4. Heimelijk non-destructief gedrag: statusmisdrijven, zoals van huis weglopen en drugsgebruik.

Wat zijn sekseverschillen in gedragsproblemen?

Er bestaan sekseverschillen in de prevalentie van gedragsproblemen, het ontwikkelingsverloop en de invloeden die bijdragen aan de ontwikkeling van gedragsproblemen. Gedragsproblemen uiten zich anders bij jongens en meisjes. Vaak wordt gedacht dat jongens meer agressief gedrag vertonen dan meisjes. Als agressie alleen wordt gedefinieerd in termen van openlijk fysiek of verbaal gedrag, lijkt het inderdaad alsof jongens agressiever zijn. Uit onderzoek blijkt echter dat meisjes vaker relationele agressie vertonen. Relationele agressie is bedoeld om iemand te kwetsen of om andermans vriendschappen te beschadigen. Voorbeelden van relationele agressie zijn het buitensluiten van mensen en het verspreiden van roddels. Relationele agressie is dus heimelijk antisociaal gedrag. Dergelijk gedrag wordt vanaf voorschoolse leeftijd tot en met de adolescentie vertoond en is gerelateerd aan afwijzing door peers, depressie, angst, eenzaamheid en gevoelens van isolatie.

Wat is geweld?

Geweld wordt gedefinieerd als een extreme vorm van agressie, die veel kwaad doet bij een ander. Voorbeelden hiervan kunnen de volgende zijn: mensen overvallen of verkrachten. Agressie kan gedefinieerd worden als handelingen die minder ernstige schade veroorzaken. Een aanzienlijk aantal jongeren zijn betrokken bij gewelddadig gedrag. Daarnaast zijn ze vaak het slachtoffer van geweld. Jongeren die blootgesteld worden aan geweld (als slachtoffer of getuige) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van zowel externaliserende als internaliserende en somatische problemen.

Wat is pesten?

Pesten wordt gekenmerkt door een onevenwichtigheid in macht tussen twee (of meerdere) mensen. De dader probeert opzettelijk en herhaaldelijk angst en leed bij het slachtoffer te veroorzaken. Pesten ontstaat in de voorschoolse jaren en komt veel voor in de basisschoolperiode. Genetische en omgevingsfactoren dragen bij aan welke kinderen daders, slachtoffers of zowel daders als slachtoffers worden.

Jongens pesten meer dan meisjes, maar worden ook vaker gepest dan meisjes. Daarnaast worden jongens vaker blootgesteld aan directe pestaanvallen, terwijl meisjes vaak op indirecte wijze worden gepest, bijvoorbeeld door middel van roddels. De typische dader is agressief ten opzichte van zowel leeftijdsgenoten als ouders. Ze zijn impulsief en hebben een positieve houding tegenover geweld. Ze voelen sterk de drang om anderen te domineren en zijn niet erg empathisch ingesteld. Pesten kan onderdeel zijn van een meer algemeen antisociaal, gedragsgestoord ontwikkelingspatroon. Daders hebben dus een verhoogd risico op verdere gedragsproblemen.

Het typische slachtoffer is angstig, onzeker, gevoelig, voorzichtig, stilletjes en niet agressief. Tevens hebben slachtoffers vaak een laag gevoel van eigenwaarde. Gepeste jongens zijn lichamelijk vaak minder sterk dan gemiddeld. Slachtoffers hebben vaak geen goede vriend in de klas. Uit onderzoek blijkt dat slachtoffers zich door pesterijen vaker depressief en eenzaam voelen en een verhoogd risico hebben op suïcidaal gedrag. De negatieve gevolgen voor de slachtoffers wijzen op het belang van vroeg ingrijpen.

Wat is de prevalentie van gedragsstoornissen?

Het is lastig om een nauwkeurige schatting te maken van de prevalentie van ODD en CD, omdat verschillende onderzoeken gebruik maken van verschillende definities en verschillende onderzoeksmethoden. De prevalentieschattingen van ODD variëren van 1-15% en van CD van 2-10%.

Jongens worden vaker met ODD en CD gediagnosticeerd dan meisjes. De ratio jongens:meisjes is 3:1 of 4:1. Zoals eerder besproken, kan de prevalentie van ODD en CD bij meisjes echter worden onderschat, omdat de diagnostische criteria de meer mannelijke vormen van agressie benadrukken, zoals fysieke agressie. De prevalentie van gedragsstoornissen neemt voor zowel jongens als meisjes met de leeftijd toe. Sommigen suggereren dat de sekseratio in de midden adolescentie kleiner wordt door sekse-specifieke risico’s in de periode rond de puberteit. Sommige onderzoekers stellen dat de prevalentie van ODD met de leeftijd afneemt, maar het is niet duidelijk of dit waar is.

Contextuele factoren, zoals armoede en wonen in een criminele buurt, verhogen het risico op een gedragsstoornis. Gedragsstoornissen komen vaker voor in stedelijke gebieden dan in plattelandsgebieden. De invloed van etnische en sociaal-economische factoren op gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten wordt waarschijnlijk gemedieerd door hun invloed op factoren, zoals het vermogen van ouders om effectief op te voeden.

Welke stoornissen komen vaak voor met gedragsstoornissen?

De gemiddelde leeftijd waarop ODD ontstaat is 6 jaar en voor CD 9 jaar. Dit suggereert dat ODD een voorloper is van CD. ODD resulteert echter niet in alle gevallen in CD. De meeste jongeren met CD voldoen ook aan de criteria van ODD.

ODD en CD komen regelmatig samen voor met ADHD. Als dit het geval is, is ADHD vaak een voorloper van ODD of CD. Mogelijk zijn sommige ouders niet goed in staat om met ADHD om te gaan, wat een rol kan spelen bij de ontwikkeling, instandhouding of verergering van ODD of CD. Ouder-kind relaties zijn maar één voorbeeld van de mechanismen waardoor ADHD het risico op ODD en CD verhoogt.

Jongeren met gedragsstoornissen ervaren ook vaak andere problemen, zoals problemen met drugsgebruik, afwijzing door peers, slechte schoolprestaties, verbale tekorten en tekorten in de executieve functies. Ook internaliserende stoornissen, zoals een angststoonis of een depressie, komen bovengemiddeld vaak voor bij jongeren met gedragsstoornissen. Het verband tussen ODD/CD en depressie wordt mogelijk verklaard doordat de ene stoornis het risico op de andere stoornis verhoogt. Een andere mogelijke verklaring voor het verband is dat er sprake is van gedeelde genetische en omgevingsinvloeden.

Hoe ontwikkelen gedragsstoornissen zich?

Sommige, maar niet alle jongeren met gedragsstoornissen blijven over de tijd heen agressief en antisociaal gedrag vertonen. Wanneer gedragsstoornissen relatief vroeg ontstaan, wordt dit geassocieerd met meer ernstig en hardnekkig antisociaal gedrag. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee ontwikkelingspatronen:

• Gedragsstoornis vanaf de kindertijd (child-onset): Moffitt noemt dit patroon ook wel life-course persistent antisocial behavior, omdat de gedragsproblemen hierbij vrij stabiel zijn. Jongeren met een child-onset patroon vertonen vaak al vanaf voorschoolse leeftijd diverse problemen, zoals ADHD, neurobiologische tekorten en academische problemen. Deze problemen kunnen het startpunt zijn voor een ontwikkelingspatroon, dat gekenmerkt wordt door een vroege start en hardnekkig verstorend en antisociaal gedrag. Bij sommigen leidt dit patroon tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis en andere negatieve uitkomsten. Ondanks de stabiliteit van de gedragsproblemen kunnen gedragsproblemen zich op verschillende momenten in de ontwikkeling anders tot uiting komen. Een kind kan op jonge leeftijd met name woedeaanvallen hebben, terwijl hetzelfde kind op de middelbare school betrokken is bij vandalisme.

• Gedragsstoornis vanaf de adolescentie (adolescent- onset): dit patroon komt vaker voor dan het child-onset patroon. Bij dit patroon ontstaat antisociaal gedrag pas in de adolescentie. Meestal neemt het antisociale gedrag na de adolescentie af, waardoor Moffitt dit patroon ook wel adolescence-limited noemt.

Loeber heeft een model ontwikkeld om te laten zien hoe antisociaal gedrag zich kan ontwikkelen. Dit model heeft drie paden, met ieder drie niveaus. De minder ernstige gedragingen (lagere niveaus) zijn voorlopers van de meer ernstige gedragingen (hogere niveaus). Vooruitgang op een ontwikkelingspad wordt gekenmerkt door toenemende diversificatie van gedrag: kinderen en adolescenten die vooruitgaan, vertonen nieuwe soorten antisociaal gedrag en blijven hun eerdere gedragingen ook vertonen (deze worden dus niet vervangen). Het model bestaat uit drie paden:

1. Een openlijk pad:

• Enige agressie, zoals anderen pesten.

• Fysiek vechten.

• Geweld, zoals mensen verkrachten.

2. Een heimelijk pad:

• Kleine heimelijke gedragingen, zoals winkeldiefstal en liegen.

• Beschadigen van eigendommen, zoals vandalisme en brandstichting.

• Matige tot ernstige delinquentie, zoals diefstal en fraude.

3. Een autoriteitsconflict pad (vóór 12-jarige leeftijd):

• Koppig gedrag.

• Ongehoorzaamheid en opstandigheid.

• Vermijding van autoriteiten, zoals spijbelen en weglopen van huis.

Individuen kunnen op één of meerdere paden vooruitgaan. Echter, niet ieder individu gaat naar een hoger niveau. Kinderen komen op jongere leeftijd eerder terecht in het autoriteitsconflict pad dan in één van de twee andere paden.

Wat is de etiologie van gedragsproblemen?

De ontwikkeling van gedragsproblemen is het gevolg van een interactie tussen verschillende factoren:

• Kind-gerelateerde factoren: bijvoorbeeld impulsief gedrag en hyperactiviteit.

• Gezinsfactoren: bijvoorbeeld antisociaal gedrag van ouders, slechte opvoedpraktijken, misbruik of verwaarlozing door ouders, een lage sociaal-economische status.

• Schoolfactoren: bijvoorbeeld omgaan met deviante leeftijdsgenoten of afwijzing door leeftijdsgenoten.

• Leefomgeving en maatschappelijke factoren: bijvoorbeeld armoede, de beschikbaarheid van wapens en de manier waarop geweld in de media wordt besproken.

Kinderen kunnen agressief gedrag leren door voor dit gedrag bekrachtigd te worden. Ook kunnen zij het leren door agressieve modellen, zoals ouders die hun kind fysiek bestraffen, te imiteren. Ook de manier waarop ouders met kinderen omgaan, heeft invloed op het gedrag van een kind. Ouders van ongehoorzame kinderen eisen over het algemeen veel van hun kind en zijn erg kritisch. Het blijkt dat kinderen gehoorzamer worden als zij voor gepast gedrag worden beloond en voor ongehoorzaam gedrag worden bestraft. De problematische opvoedkenmerken van antisociale gezinnen wordt deels verklaard door het overdragen van slechte opvoedpraktijken van de ene generatie op de andere. Daarnaast bestaat er een verband tussen stressoren buiten het gezin, zoals financiële problemen, discriminatie en opvoedpraktijken. Ook psychopathologie van ouders wordt geassocieerd met slechte opvoedpraktijken.

Wat is het Oregon Model?

Patterson ontwikkelde het Oregon Model: een interventie voor gezinnen met agressieve en antisociale kinderen. Deze interventie is gebaseerd op een sociaal interactieleerperspectief en benadrukt de sociale context. Patterson ontwikkelde de dwangtheorie (coercion theory) om uit te leggen hoe een problematisch gedragspatroon ontstaat. Hij stelt dat agressief gedrag bij een kind niet op zichzelf staat, maar dat het kind zich zo gedraagt om controle uit te oefenen over familieleden. Dit proces wordt dwang (coercion) genoemd. Als ouders over weinig goede opvoedtechnieken beschikken, nemen coërcieve gezinsinteracties toe en leidt dit tot openlijk antisociaal gedrag. In het proces van dwang spelen negatieve bekrachtiging en de bekrachtigingsvalkuil (reinforcement trap) een belangrijke rol. Een voorbeeld is dat een kind een woedeaanval in de supermarkt heeft, omdat hij/zij wil dat er chocola wordt gekocht. De moeder schaamt zich voor dit gedrag en geeft eraan toe door chocola te kopen (positieve bekrachtiging van het gedrag van het kind). Het gevolg hiervan op de korte termijn is dat de driftbui van het kind is beëindigd (negatieve bekrachtiging van het gedrag van moeder). Op lange termijn zijn de gevolgen voor moeder echter negatief: het gedrag van het kind is positief bekrachtigd, wat de kans vergroot dat het kind het gedrag in de toekomst zal blijven vertonen. Daarnaast is het gedrag van moeder negatief bekrachtigd, waardoor de kans groter is dat zij ook in de toekomst aan het kind toe zal geven. Moeder is dus in de negatieve bekrachtigingsvalkuil gelopen.

Patterson stelt dat antisociaal gedrag van het kind het gevolg is van, maar ook invloed heeft op twee opvoedpraktijken:

• Ouderlijke discipline: het nauwkeurig volgen en classificeren van probleemgedrag, het negeren van triviale coërcieve gebeurtenissen en het verbinden van gevolgen aan gedrag. Ouders van kinderen met gedragsproblemen beschouwen gedrag vaker als problematisch, zijn niet goed in staat om lage niveaus van coërcief gedrag te negeren en zijn niet in staat om gedrag te verbinden aan gevolgen.

• Ouderlijke controle (monitoring): er bestaat een positief verband tussen de hoeveelheid tijd die kinderen zonder ouderlijke controle doorbrengen en antisociaal gedrag.

Wat is de invloed van huwelijksconflicten op gedragsstoornissen?

Scheidingen en conflicten tussen ouders komen vaak voor in gezinnen van kinderen met gedragsstoornissen. Wanneer een echtscheiding wordt gekenmerkt door weinig conflicten en een goede samenwerking tussen ouders, zorgt dit voor minder problemen bij de kinderen. Als er sprake is van agressie tussen ouders, is de kans op stoornissen groter dan verwacht zou worden op basis van de aanwezigheid van alleen huwelijksconflicten. Het verband tussen huwelijksconflicten en gedragsstoornissen kan op verschillende manieren worden verklaard:

• Ouders die veel ruzie maken en agressief tegen elkaar zijn, dienen als rolmodellen voor hun kinderen.

• De stress die huwelijksconflicten met zich meebrengen, kan interfereren met opvoedpraktijken, zoals het houden van toezicht op het gedrag van het kind.

• Vijandigheid en woede kunnen invloed hebben op de ontwikkeling van emotieregulatie van het kind, wat kan bijdragen aan gedragsproblemen.

• Het verband tussen huwelijksconflicten en gedragsproblemen kan omgekeerd zijn: de gedragsproblemen van het kind kunnen bijdragen aan huwelijksconflicten.

• Het verband wordt verklaard door een derde variabele, zoals een antisociale persoonlijkheidsstoornis van één van de ouders.

Wat is de invloed van mishandeling op gedragsproblemen?

Vroege mishandeling, met name fysieke mishandeling, is een risicofactor voor ernstige gedragsproblemen. Het verband tussen mishandeling en gedragsproblemen kan op verschillende manieren worden verklaard:

• Het kind leert in het gezin een coërcieve interactiestijl aan.

• Door de fysieke mishandeling leert het kind problematische cognitieve en sociale informatieverwerkingspatronen. Hij/zij interpreteert onduidelijke sociale cues eerder als bedreigend, waardoor hij/zij er eerder agressief op reageert.

Echter, niet alle mishandelde kinderen vertonen gedragsproblemen. Het verband kan beïnvloed worden door verschillende factoren, zoals individuele verschillen (bijvoorbeeld in het functioneren van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel).

Wat is de invloed van relaties met leeftijdsgenoten op gedragsproblemen?

Als kinderen van kleins af aan al worden blootgesteld aan agressieve leeftijdsgenoten, vergroot dit de kans dat ze zelf ook op jonge leeftijd agressief en antisociaal gedrag gaan vertonen. Daarnaast vergroot het de kans op latere associatie met deviante peers, wat kan bijdragen aan de instandhouding en escalatie van dergelijk gedrag.

Kinderen met gedragsproblemen worden vaak afgewezen door leeftijdsgenoten, wat het risico op sociale, academische en psychologische problemen vergroot. Sommige agressieve kinderen hebben vrienden die ook agressief en antisociaal gedrag vertonen. Het omgaan met deviante leeftijdsgenoten speelt een rol bij de ontwikkeling, instandhouding en verergering van antisociaal gedrag.

Invloeden van leeftijdsgenoten zijn niet onafhankelijk van andere contextuele factoren. Het omgaan met deviante peers wordt geassocieerd met diverse individuele factoren (bijvoorbeeld genetische kwetsbaarheid), gezinsfactoren (bijvoorbeeld conflicten tussen ouders), culturele factoren en gemeenschapsfactoren (bijvoorbeeld een arme leefomgeving).

Wat zijn cognitief-emotionele invloeden op gedragsproblemen?

Sociale, cognitieve en emotionele processen zijn onderdeel van de ontwikkeling en instandhouding van antisociaal gedrag. Antisociale kinderen hebben bijvoorbeeld moeite met het zien van dingen uit andermans perspectief, beschikken over weinig probleemoplossende vaardigheden en zijn niet goed in staat om hun eigen emoties en gedrag te controleren. Volgens Dodge bestaat cognitieve verwerking uit verschillende stappen:

• Het encoderen (zoeken naar en aandacht besteden aan) van sociale en emotionele cues.

• Het interpreteren van sociale en emotionele cues.

• Het zoeken naar mogelijke reacties op de sociale en emotionele cues.

• Het kiezen van een specifieke reactie.

• Het uitvoeren van de geselecteerde reacties.

Kinderen met gedragsstoornissen hebben slechte sociale probleemoplossende vaardigheden en vertonen in verschillende onderdelen van dit proces cognitieve tekorten. Zo kunnen zij ten onrechte denken bijvoorbeeld dat andere mensen vijandige bedoelingen hebben. Ook denken deze kinderen dat agressie tot positieve resultaten zal leiden.

Dodge maakt onderscheid tussen twee soorten agressief gedrag:

• Reactieve agressie: een boze reactie op een waargenomen provocatie of frustratie.

• Proactieve agressie: hangt niet samen met boosheid en wordt gekenmerkt door opzettelijke, vijandige gedragingen, zoals pesten en vechten. Deze gedragingen zijn gericht op het behalen van specifieke doelen.

Beide soorten agressie hangen samen met verschillende sociaal-cognitieve tekorten. Reactief agressieve jongeren vertonen met name tekorten in de vroege stadia van het sociaal-cognitieve proces, terwijl proactief agressieve kinderen vooral tekorten vertonen in de latere stadia van het proces. De twee soorten agressie zijn ook gerelateerd aan verschillende uitkomsten.

Wat zijn biologische invloeden op gedragsproblemen?

Agressief en antisociaal gedrag is deels genetisch bepaald. De erfelijkheidscomponent is waarschijnlijk groter voor problemen die al in de kindertijd ontstaan dan voor problemen die pas in de adolescentie ontstaan. Ook is gesuggereerd dat delinquentie in de adolescentie een kleinere genetische component heeft dan crimineel gedrag in de volwassenheid. Dit wordt verklaard doordat delinquentie in de adolescentie vaak niet tot in de volwassenheid voortduurt, terwijl crimineel gedrag vaak zijn oorsprong vindt in de kindertijd. Genetische invloeden interacteren met omgevingsinvloeden, zoals gezinsfactoren en sociale leerervaringen.

Neurobiologische invloeden

Er bestaat een verband tussen zowel de sympathische als parasympathische aspecten van het autonome zenuwstelsel en gedragsproblemen. Tussen jongeren met en zonder gedragsproblemen bestaan er verschillen in bijvoorbeeld de hartslag en cortisolniveaus.

Gray stelt dat er onderscheid gemaakt kan worden tussen twee hersensystemen, met ieder aparte neuroanatomische en neurotransmitter systemen:

• Gedragsinhibitiesysteem (behavioral inhibition system; BIS): is gerelateerd aan emoties als angst en heeft de neiging om handelingen te inhiberen (remmen) als situaties nieuw of eng zijn of als gedrag bestraft kan worden.

• Gedragsbenaderingssysteem (behavioral activation approach system; BAS): is gerelateerd aan het zoeken naar beloningen en plezierige emoties. Het BAS heeft de neiging om gedrag in de aanwezigheid van bekrachtiging te activeren.

Een slechte balans tussen het BIS en BAS zou resulteren in een aanleg, die in combinatie met negatieve omgevingsomstandigheden zorgt voor gedragsproblemen. Quay stelt dat een onderactieve BIS in combinatie met een overactieve BAS een rol kan spelen bij het ontstaan van hardnekkige gedragsstoornissen.

Andere wetenschappers denken dat agressief gedrag het gevolg is van de combinatie van een onderactieve BIS en een onderactieve BAS. Een onderactieve BAS leidt tot chronische onderarousal. In dat geval kan agressief gedrag worden beschouwd als manier om spanning te zoeken.

Volgens Gray kan ook het vecht/vluchtsysteem (V/V systeem) betrokken zijn bij gedragsstoornissen. Dit systeem medieert defensieve reacties onder omstandigheden van frustratie, straf of pijn. Stimuli die als bedreigend worden ervaren, activeren dus het V/V systeem. Jongeren met gedragsproblemen hebben een lagere treshold voor de activering van dit systeem (zij activeren het sneller) dan kinderen zonder gedragsproblemen. Over het algemeen worden het BIS en BAS beschouwd als motivationele systemen, terwijl het V/V systeem wordt beschouwd als een emotieregulatiesysteem.

Ook structurele en functionele tekorten van het brein worden geassocieerd met gedragsproblemen. Vooral de frontale kwabben kunnen een rol spelen door middel van tekorten in verbale en executieve functie, zoals emotieregulatie.

Wat zijn drugsgerelateerde stoornissen?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen illegale drugs (bijvoorbeeld cocaïne) en legale drugs (bijvoorbeeld alcohol). Veel jongeren experimenteren met drugs. De DSM maakt onderscheid tussen twee soorten drugs gerelateerde stoornissen: drugsgebruikstoornis en drugs veroorzaakte stoornissen.Bij drugsgebruikstoornis is er sprake van vier symptoom clusters namelijk: risicovol gebruik, farmacologische criteria, gebrekkige controle over gebruik en beperking op normaal sociaal functioneren.

Bij drugs veroorzaakte stoornissen hebben we het over symptomen en syndromen veroorzaakt door recent gebruik van een specifieke drugs.

De DSM criteria voor adolescenten zijn voor beide diagnoses hetzelfde als voor volwassenen. Het is echter de vraag in hoeverre deze criteria toepasbaar zijn op adolescenten. Adolescenten vertonen bijvoorbeeld vaak symptomen die nét niet voldoen aan de diagnostische criteria. Daarnaast worden ze juist overschat bij bijvoorbeeld teruggetrokken gedrag.

Prevalentie

Het is niet duidelijk hoe drugsgebruik zich verhoudt tot etniciteit, sociaal-economische status (SES) en sekse, omdat onderzoeken vaak gebruik maken van verschillende definities en verschillende onderzoeksmethoden. De meeste onderzoeken tonen aan dat mannen meer gebruik maken van illegale drugs dan vrouwen. Met betrekking tot SES lijkt drugsgebruik vaker voor te komen onder jongeren met zowel een lagere als hogere SES dan gemiddeld.

Drugs gerelateerde stoornissen zijn gerelateerd aan andere problemen, zoals het gebruik van meerdere soorten drugs, academische problemen, gezinsproblemen, angststoornissen en stemmingsstoornissen. Daarnaast voldoen veel jongeren die drugs gebruiken aan de diagnostische criteria voor ODD en CD.

De etiologie van drugsgerelateerde stoornissen

Er zijn verschillende factoren die betrokken zijn bij het ontstaan en de instandhouding van drugsgebruik:

1. Individuele factoren: bijvoorbeeld genen, neurobiologische kenmerken, temperament, zelfregulatie, probleemoplossende vaardigheden en cognitief-affectieve componenten (houdingen, verwachtingen, intenties en ideeën over controle).

2. Gezinsfactoren: hechting, gezinsconflicten, opvoedpraktijken, modeling.

3. Peer factoren: waargenomen drugsgebruik van leeftijdsgenoten, waargenomen goedkeuring door leeftijdsgenoten.

4. Schoolfactoren: schoolprestaties, betrokkenheid bij schoolactiviteiten.

5. Factoren in de leefomgeving: armoede.

6. Grotere sociaal-culturele factoren: beschikbaarheid van drugs, sociale normen met betrekking tot drugsgebruik.

Er zijn verschillende modellen die verklaren hoe risico- en protectieve factoren bijdragen aan de ontwikkeling van drugsgebruik. Zo benadrukt de sociale leertheorie processen als imitatie, verwachting en gevolgen. Een ander model beschouwt de adolescentie als een periode van toenemende vrijheid en exploratie, waarin adolescenten zich willen gedragen op een manier die gepast is voor volwassenen, maar niet voor adolescenten. Een voorbeeld hiervan is alcoholgebruik.

Andere wetenschappers stellen dat drugsgebruik in relatie tot stress gezien zou moeten worden. Jongeren die veel negatieve gebeurtenissen meemaken (en weinig vaardigheden hebben om daarmee om te gaan), hebben een verhoogd risico op drugsgebruik. Drugsgebruik wordt in dat geval beschouwd als copingstrategie voor het omgaan met negatieve emoties en stress.

De gateway theorie stelt dat het gebruik van legale drugs, zoals alcohol, voorafgaat aan het gebruik van illegale drugs. Het gebruik van de ene drug vergroot dus de kans op het gebruik van de andere drug. Echter, niet alle jongeren gaan andere drugs gebruiken. Hoe jonger iemand begint met de ene drug, hoe groter de kans is dat hij/zij ook een andere drug gaat gebruiken.

Genetische factoren kunnen ook invloed hebben op drugsgebruik, dit is meer het geval bij klinische mate van gebruik dan bij gebruik typerend voor de adolescentie. Bij de tweede zijn omgevingsfactoren een grotere invloed.

De assessment van gedragsproblemen

De assessment van gedragsproblemen moet gericht zijn op verschillende problemen en op de omgeving van het kind. Er kan gebruik worden gemaakt van interviews, gedragsobservaties, zelfrapportages en vragenlijsten.

Welke behandelingen zijn er tegen gedragsstoornissen?

Oudertraining is één van de meest effectieve manieren om agressief, antisociaal en ongehoorzaam gedrag bij kinderen te verminderen. Oudertrainingen hebben vaak de volgende kenmerken:

• Er wordt vooral met de ouders gewerkt. De ouders leren om de interacties met het kind te veranderen met als doel een toename van prosociaal gedrag en een afname van deviant gedrag. Jonge kinderen kunnen deelnemen aan de sessies om de interacties te veranderen. Oudere jongeren kunnen deelnemen aan onderhandelings- en gedragsveranderingsprogramma’s.

• Ouders leren nieuwe manieren om gedragsproblemen te identificeren, definiëren en observeren.

• Ouders leren sociale leerprincipes en de bijbehorende procedures, zoals bekrachtiging en time outs.

• Behandelsessies worden gebruikt om technieken te oefenen.

• De behandeling richt zich vaak onder andere op het functioneren van het kind op school.

Andere behandelingen richten zich meer op de aspecten van het functioneren van het kind in plaats van het gezinsfunctioneren. Sommige interventies richten zich bijvoorbeeld op sociaal-cognitieve tekorten. Kinderen leren hier sociale en probleemoplossende vaardigheden. Het beste is om oudertraining te combineren met cognitieve behandelingen.

Gemeenschapsgebaseerde behandeling

Jonge kinderen hebben vaak meer profijt van bovengenoemde behandelingen dan adolescenten en chronisch delinquente jongeren. Ernstig gedragsgestoorde of delinquente jongeren worden soms in instellingen geplaatst, die onderdeel zijn van het criminele rechtssysteem. De effectiviteit hiervan wordt echter betwijfeld. Daarnaast worden jongeren hierdoor juist blootgesteld aan deviant gedrag, waardoor het probleemgedrag van de jongere bekrachtigd wordt. Deze zorgen hebben geleid tot de ontwikkeling van gemeenschapsgebaseerde programma’s zoals de Teaching Family Model (TFM).

Er zijn wel moeilijkheden ondervonden in de overgang naar het normale patroon. Het Multidimensional treatment foster care (MTFC) werkt met kleinere groepen en richt zich ook meer op het aankomende normale leven.

Multisystemische behandeling

Multisystemische therapie is een gezins- en gemeenschapsgebaseerde benadering, die gebaseerd is op Bronfenbrenner’s sociaal-ecologische model. Multisystemische therapie richt zich niet alleen op het kind en gezin, maar ook op invloeden buiten het gezin, zoals peers, school en de leefomgeving. Er is veel empirisch bewijs voor de effectiviteit van deze behandelvorm.

Farmacologische behandeling voor gedragsproblemen

Kinderen met gedragsstoornissen kunnen met medicijnen behandeld worden, zoals met stemmingsstabilisatoren. Voor de effectiviteit hiervan is echter beperkt bewijs. Kinderen met zowel ODD of CD als ADHD kunnen baat hebben bij het gebruik van medicatie. Vanuit wetenschappelijk perspectief moet er bij evaluaties van farmacologische behandelingen voor ODD of CD gecontroleerd worden of de effectiviteit al dan niet het gevolg is van de aanwezigheid van ADHD symptomen. Veel studies hebben hier niet voor gecontroleerd. Als medicatie wordt gebruikt bij het behandelen van gedragsproblemen, zou dit onderdeel moeten zijn van een multimodale behandeling met ook oudertraining en andere psychologische interventies.

De preventie van gedragsproblemen

Bovenstaande behandelmethoden (op de farmacologische behandeling na) kunnen ook worden ingezet als preventiestrategie. Daarnaast zijn er andere programma’s die specifiek ontwikkeld zijn voor preventiedoeleinden. Dergelijke programma’s kunnen bijvoorbeeld ingezet worden op een kinderdagverblijf of op school. Preventieprogramma’s kunnen universeel of selectief worden ingezet.

Wat is ADHD? - Chapter 9

Wat is ADHD?

ADHD is op vele verschillende manieren gedefinieerd. In de jaren ’50 lag de nadruk op de hyperactiviteit die kenmerkend is voor de stoornis. In die tijd werd gebruik gemaakt van verschillende termen, zoals hyperkinetisch syndroom en hyperactief kind- syndroom. Over de tijd heen nam de aandacht voor hyperactiviteit af en voor concentratieproblemen toe. In de DSM-III werd erkend dat een aandachtstekortstoornis (attention deficit disorder; ADD) voor kon komen met en zonder hyperactiviteit. Pas in de herziene versie van de DSM-III werd Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) opgenomen. Deze stoornis wordt ook door dimensionale classificatiesystemen erkend.

Onderzoek suggereerde dat ADHD uit twee componenten bestaat: onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit. Er is veel cross-cultureel bewijs voor de validiteit van deze factoren. Hoewel beide componenten unieke genetische invloeden heeft, hangen ze met elkaar samen als gevolg van gedeelde genetische invloeden.

DSM classificatie van ADHD

De DSM stelt dat de twee factoren (onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit) samen drie subtypes van ADHD vormen:

• Onoplettende type (ADHD-inattentive; ADHD-I).

• Hyperactief-impulsieve type (ADHD-hyperactive-impulsive; ADHD-HI).

• Gecombineerde type (ADHD-combined; ADHD-C).

De diagnostische criteria stellen dat er symptomen aanwezig moeten zijn van respectievelijk onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit. stellen de diagnostische criteria dat sommige symptomen al vóór 12-jarige leeftijd en minstens zes maanden aanwezig moeten zijn. Omdat alle symptomen in bepaalde mate voorkomen bij normaal ontwikkelende kinderen en met het ontwikkelingsniveau kunnen variëren, wordt de diagnose alleen gesteld als de symptomen buitensporig zijn en in minstens twee settings voorkomen (bijvoorbeeld thuis en op school). Tevens moeten de symptomen interfereren met het sociale en academische functioneren van het kind.

Wat zijn primaire kenmerken van ADHD?

Onoplettendheid

Volwassenen zien verschillende tekenen van onoplettendheid bij kinderen met ADHD. Een ogenschijnlijk bijzonder aspect van de stoornis is de situationele aandacht van kinderen: het kind kan zich goed concentreren als hij/zij geïnteresseerd of gemotiveerd is, terwijl het concentratieproblemen heeft bij het uitvoeren van een saaie, inspannende of herhaaldelijke taak. Uit onderzoek blijkt dat kinderen en adolescenten met ADHD inderdaad meer concentratieproblemen hebben dan kinderen met leerbeperkingen of normaal ontwikkelende kinderen. Er zijn specifieke tekorten geïdentificeerd, waaronder een tekort in de selectieve aandacht: het vermogen om de aandacht op relevante stimuli te richten en niet afgeleid te worden door irrelevante stimuli. Kinderen met ADHD worden sneller afgeleid als de taak saai of moeilijk is of als irrelevante stimuli nieuw of opvallend zijn. Ook hebben kinderen met ADHD tekorten in attentional alerting (het vermogen om de focus onmiddellijk op iets belangrijks te richten) en vastgehouden aandacht (zich langere tijd op een taak of stimulus blijven concentreren).

Hyperactiviteit

Kinderen met ADHD zijn hyperactief. Over het algemeen komen motorische hyperactiviteit en rusteloosheid vaker voor in gestructureerde situaties, waarin kinderen stil moeten zitten en hun gedrag moeten reguleren, terwijl ze hier maar minimaal voor worden bekrachtigd.

Impulsiviteit

Een ander belangrijk aspect van ADHD is impulsiviteit: een tekort in het inhiberen (remmen) of controleren van gedrag. Kinderen met ADHD doen vaak dingen zonder er eerst over na te denken, zoals anderen onderbreken of risicovol gedrag vertonen. Impulsiviteit kan onder andere gemeten worden met de stoptaak. Hierbij kunnen bijvoorbeeld twee letters op een scherm verschijnen, zoals de letter X en de letter O. Het kind dient alleen op de knop te drukken wanneer de letter X op het scherm te zien is én hij/zij een piepje hoort. Kinderen met ADHD hebben veel moeite met het uitvoeren van deze taak.

Wat zijn de secundaire kenmerken van ADHD?

Naast de kernproblemen van ADHD, ervaren kinderen met ADHD secundaire problemen: problemen in verschillende gebieden van het functioneren. Er moet echter worden opgemerkt dat de meeste onderzoeksresultaten die hieronder worden besproken, gebaseerd zijn op kinderen met het gecombineerde subtype van ADHD. Het is dus onduidelijk in hoeverre deze resultaten toepasbaar zijn op kinderen met ADHD-I of ADHD-HI.

Kinderen met ADHD kunnen problemen ervaren op de volgende gebieden:

• Motorische vaardigheden: bijvoorbeeld onhandigheid, vertraging in het bereiken van motorische mijlpalen, slechte sportprestaties, slechte fijne motoriek, moeite met het uitvoeren van complexe motorische handelingen.

• Intelligentie, academisch functioneren: enigszins benedengemiddelde prestatie op intelligentietests, specifieke leerbeperkingen (bijvoorbeeld op het gebied van lezen of rekenen), lage cijfers, doubleren, voortijdig schoolverlaten.

• Executieve functies: cognitieve processen die belangrijk zijn bij de regulatie van doelgericht gedrag en die betrokken zijn bij het plannen en organiseren van handelingen. Voorbeelden zijn het werkgeheugen, verbale zelfregulatie, gedragsinhibitie en motorische controle. Kinderen met ADHD ervaren problemen met de executieve functies, wat implicaties heeft voor hun functioneren op andere gebieden.

• Adaptief gedrag: tekorten in onafhankelijkheid, kinderachtig gedrag, meer toezicht van volwassenen nodig, moeite met het leren van alledaagse vaardigheden, moeite met het uitvoeren van bekende vaardigheden (als gevolg van tekorten op het gebied van aandacht en de executieve functies).

• Gezondheid: sommige onderzoeken wijzen uit dat kinderen met ADHD vaker last hebben van allergieën en astma, maar de onderzoeksbevindingen zijn inconsistent.

• Slaap: bijvoorbeeld moeite met inslapen, ’s nachts wakker worden, minder uren kunnen slapen en onvrijwillige bewegingen tijdens het slapen (bijvoorbeeld tandenknarsen). Mogelijk zijn slaapproblemen het gevolg van comorbide problemen, zoals angst, of medicatie.

• Ongevallen: kinderen met ADHD zijn vaker betrokken bij ongevallen dan kinderen zonder ADHD. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door onoplettendheid, impulsiviteit, motorische coördinatieproblemen en agressief gedrag.

Sociaal gedrag en relaties

Bij kinderen met ADHD is er ook vaak sprake van sociale problemen. Beperkingen in sociaal gedrag worden vaak geassocieerd met twee gedragselementen:

• Rusteloos en opdringerig gedrag: uit zich bijvoorbeeld door extreem veel praten en anderen onderbreken.

• Een agressieve, negatieve interactiestijl: uit zich bijvoorbeeld door fysieke en verbale agressie tegenover anderen.

Hoewel dit niet vaak wordt erkend, kan ook onoplettendheid gerelateerd zijn aan sociale problemen, omdat het samenhangt met niet luisteren, snel afgeleid zijn en een neiging tot angstig, verlegen en teruggetrokken gedrag.

Er zijn verschillende verklaringen voor de sociale problemen van kinderen en adolescenten met ADHD:

• Inadequate verwerking van sociaal-emotionele cues.

• Onvermogen om geschikt gedrag te vertonen, zeker als het individu opgewonden of geïrriteerd is.

• Tekorten in het vermogen om emoties te reguleren en te plannen en organiseren en tekorten in het werkgeheugen.

• Een positieve zelfbias ten opzichte van het eigen gedrag en de eigen sociale en academische competentie. Kinderen met ADHD zijn zich vaak niet bewust van hun negatieve invloed op anderen, beoordelen hun relaties als extreem positief en overschatten de mate waarin ze geaccepteerd en aardig gevonden worden.

Veel kinderen met ADHD worden afgewezen door peers. Kinderen met alleen aandachtsproblemen worden vaak genegeerd. Daarnaast hebben kinderen met ADHD vaak moeite met het maken en behouden van vrienden. Ook de kind-leerkracht relatie en gezinsrelaties worden door ADHD beïnvloed.

Wanneer worden de DSM subtypes van ADHD als valide beschouwd?

Er zijn meerdere kwesties met betrekking tot de verschillende subtypes van ADHD in de DSM. Zo wordt de diagnose ADHD-HI bij maar weinig kinderen gesteld. Mogelijk is ADHD-HI een vroeg stadium van ADHD-C in plaats van een afzonderlijk subtype. In andere gevallen lijkt ADHD-HI beter te kunnen worden beschouwd als ODD.

Sommige studies naar het onoplettende subtype hebben een factor gevonden, die traag (sluggish) cognitief tempo wordt genoemd. Dit wordt gekenmerkt door dagdromen, verwarring en sociale teruggetrokkenheid. Deze gedragingen worden echter niet genoemd in de diagnostische criteria van de DSM.

Subtypes worden als valide beschouwd als er niet alleen verschillen bestaan in symptomen, maar ook in andere belangrijke kenmerken. ADHD-I verschilt in meerdere opzichten van ADHD-C. ADHD-I ontwikkelt zich op latere leeftijd en meisjes met ADHD worden vaker gediagnosticeerd met ADHD-I dan met andere subtypes. Daarnaast wordt ADHD-I geassocieerd met minder externaliserende symptomen, maar meer met internaliserende symptomen dan ADHD-C. Onoplettende kinderen worden minder vaak afgewezen, maar vaker genegeerd door leeftijdsgenoten dan kinderen met ADHD-C. Ook is er bewijs voor verschillen in de genetische en neurobiologische factoren die worden geassocieerd met beide subtypes.

Toch wordt de validiteit van ADHD-I betwijfeld. Zo worden er geen verschillen gevonden op tests van onoplettendheid en impulsiviteit. Daarnaast hangt prenataal rookgedrag van moeder samen met ADHD, ongeacht het subtype. Dergelijke bevindingen suggereren dat de subtypes niet van elkaar verschillen en dat ADHD-I wellicht een mildere vorm van ADHD-C is. Nigg heeft gezinsonderzoek gedaan, waaruit blijkt dat kinderen met ADHD-I niet vaker een familielid hebben met ADHD-C dan controlekinderen, terwijl kinderen met ADHD-C wel vaker een familielid hebben met ADHD-I. Dit suggereert dat sommige kinderen met ADHD-I wel degelijk een afzonderlijk subtype vormen en dat sommige kinderen met ADHD-I in werkelijkheid een mildere vorm van ADHD-C hebben.

Een meer algemene kwestie met betrekking tot de subtypes van ADHD heeft te maken met de instabiliteit van de diagnose. Kinderen die op een bepaald moment gediagnosticeerd zijn met een bepaald subtype, krijgen op een ander moment vaak een ander subtype toegewezen. Hoewel daadwerkelijke veranderingen kunnen plaatsvinden, wordt dit waarschijnlijk veroorzaakt door methodologische factoren.

ADHD-I gaat vooral samen met het internaliseren van emoties. Deze kinderen zijn passief en verlegen. Mogelijk werken hun hersenen anders dan die van kinderen met ADHD-C.

Welke comorbide stoornissen komen voor bij ADHD?

Comorbiditeit komt veel voor bij kinderen met ADHD en met name ADHD-C. Kinderen met alleen ADHD lijken eerder een uitzondering dan de regel te zijn. ADHD komt vaak voor met de volgende stoornissen:

• Leerbeperking: 15-40% van de kinderen met ADHD heeft ook een leerbeperking. Hoewel de relatie tussen ADHD en leerproblemen nog niet volledig wordt begrepen, is er enig bewijs dat ADHD leidt tot leesproblemen in plaats van andersom. Daarnaast speelt onoplettendheid een grotere rol dan hyperactiviteit-impulsiviteit. De comorbiditeit van ADHD en leesproblemen wordt grotendeels verklaard door gedeelde genetische invloeden.

• Externaliserende stoornissen: relatief veel kinderen met ADHD ontwikkelen ODD, en sommigen daarvan ontwikkelen vervolgens CD.

• Internaliserende stoornissen: 12-35% van de kinderen met ADHD heeft een angststoornis. Deze kinderen zijn vaak minder hyperactief en impulsief dan kinderen met alleen ADHD. 25-30% van de kinderen met ADHD heeft MDD en 10-20% lijdt aan een bipolaire stoornis. Het is lastig om onderscheid te maken tussen manie en ADHD, omdat impulsiviteit en hyperactiviteit symptomen zijn van beide stoornissen.

Wat is de prevalentie van ADHD?

De prevalentieschattingen van ADHD variëren van 3% tot 7%. Bij het bekijken van de prevalentie moet onderscheid worden gemaakt tussen klinisch gediagnosticeerde ADHD en rapportage van symptomen door ouders en leerkrachten. Bij het laatste type is de prevalentie vaak hoger en kan oplopen tot 20%. Dit wordt deels verklaard doordat hierbij geen criteria gelden, zoals de leeftijd dat de symptomen ontstaan en interferentie met het functioneren.

De prevalentie van ADHD lijkt in de adolescentie af te nemen. Dit kan echter ook het gevolg zijn van de diagnostische criteria, die mogelijk niet geschikt zijn voor de manier waarop de stoornis in de adolescentie tot uiting komt. Mogelijk wordt ADHD in de adolescentie ondergediagnosticeerd.

Jongens worden drie keer zo vaak met ADHD gediagnosticeerd dan meisjes. Dit wordt deels verklaard door een verwijzingsbias doordat jongens meer agressief en antisociaal gedrag vertonen. Daarnaast is er in de diagnostische criteria sprake van een bias ten opzichte van gedrag dat vaker voorkomt bij mannen. Bovendien worden meisjes vaak op basis van onoplettend en gedesorganiseerd gedrag met ADHD gediagnosticeerd, wat minder opvalt dan hyperactiviteit en impulsiviteit.

ADHD komt in alle sociale klassen voor, maar wordt soms geassocieerd met een lagere sociaal-economische status. Tot slot verschilt de prevalentie van ADHD tussen verschillende etnische en culturele groepen.

Hoe ontwikkelt ADHD zich?

Babytijd en voorschoolse jaren

In sommige gevallen vindt ADHD zijn oorsprong in de babytijd, maar het is de vraag hoe ADHD zo vroeg tot uiting komt. Op voorschoolse leeftijd kunnen gedragingen voorkomen, die lijken op ADHD symptomen, maar er is weinig bekend over deze leeftijdsgroep. ADHD is mogelijk het gevolg van temperamentneigingen, zoals een slechte zelfregulatie en sterk benaderend gedrag. Er wordt nog onderzoek gedaan naar het onderscheid tussen vroege gedragingen die voorspellend zijn voor ADHD en normaal wangedrag van jonge kinderen.

Kindertijd

De meeste kinderen worden tussen 6- en 12-jarige leeftijd met ADHD gediagnosticeerd. Dit komt deels door de eisen die op school aan kinderen worden gesteld met betrekking tot onder andere gedragsregulatie, zoals stil zitten en opletten. Afwijkingen hierbij zullen dan opvallen.

Adolescentie

Bij veel kinderen nemen de primaire symptomen, en vooral hyperactief/impulsief gedrag, in de adolescentie af, waardoor de diagnose ADHD niet langer toepasbaar is. Toch is de stoornis vaak hardnekkig. Twee aspecten van de manifestatie van symptomen zijn opmerkelijk. Allereerst is er een grote kans op heterotypische continuïteit van symptomen: de kernsymptomen kunnen op een andere manier tot uiting komen. Overactief rondrennen in de kindertijd verandert bijvoorbeeld in een onvermogen om te ontspannen. Ten tweede vertonen veel kinderen die niet langer aan de diagnostische criteria voldoen meer ADHD symptomen dan leeftijdsgenoten die nooit met ADHD zijn gediagnosticeerd.

Volwassenheid

40-60% van de individuen met ADHD vertonen nog kernsymptomen en andere problemen, zoals problematische sociale relaties, drugsgebruik, een negatief zelfbeeld en antisociaal gedrag.

Variatie en de voorspelling van uitkomsten

Bij het bestuderen van het ontwikkelingsverloop van ADHD moet het algemene beeld in beschouwing worden genomen. Allereerst nemen de kernsymptomen, met name hyperactiviteit en impulsiviteit, met de leeftijd af. Daarnaast ontstaan er veel secundaire problemen, die hardnekkig kunnen zijn. Variabelen die de uitkomsten van adolescenten en volwassenen kunnen voorspellen, zijn de leeftijd van het ontstaan van ADHD, de ernst van de symptomen, de aanwezigheid van gedragsproblemen, de intelligentie, ongunstige gezinsomstandigheden, psychopathologie bij ouders, ouder-kind interacties, opvoedpraktijken en genetische factoren.

Wat zijn neuropsychologische theorieën over ADHD?

Executieve functies en inhibitie

Kinderen met ADHD vertonen tekorten in de executieve functies. In Barkley’s model speelt reactie-inhibitie een centrale rol in het verklaren van de hyperactiviteit en impulsiviteit bij ADHD. Gedragsinhibitie bestaat uit drie vaardigheden:

• Het vermogen om ‘prepotent’ reacties (reacties die waarschijnlijk bekrachtigd zullen worden of in het verleden bekrachtigd werden) te inhiberen.

• Het vermogen om reacties te onderbreken, die ineffectief blijken te zijn.

• Het vermogen om tegenstrijdige stimuli te inhiberen, zodat de uitvoering van executieve functies niet wordt verstoord (het vermogen om niet afgeleid te raken).

Door middel van deze vaardigheden vormen het startpunt voor zelfregulatie. Gedragsregulatie wordt mogelijk gemaakt door de volgende executieve functies:

• Non-verbale werkgeheugen: stelt de persoon in staat om informatie ‘on-line’ te houden, zodat het gebruikt kan worden om een volgende reactie te controleren.

• Verbale werkgeheugen: internalisering van spraak. Stelt de persoon in staat om mentaal te reflecteren op regels en instructies, die geïnternaliseerd zijn om gedrag te leiden.

• Zelfregulatie van affect, motivatie en arousal: processen die de persoon in staat stellen om emoties en motivatie aan te passen, zoals het verminderen van woede.

• Reconstitutie: stelt de persoon in staat om te analyseren en synthetiseren (om non-verbale en verbale eenheden op te delen en opnieuw te combineren), waardoor hij/zij nieuw gedrag kan construeren.

Gevoeligheid voor beloning

Kinderen met ADHD hebben een ongebruikelijke gevoeligheid voor beloningen. Dit motivationele probleem uit zich in buitensporig beloningzoekend gedrag en een verminderde gevoeligheid voor straf. Kinderen met ADHD hebben een uitgesproken voorkeur voor onmiddellijke boven uitgestelde beloningen, zelfs als de onmiddellijke beloning kleiner is. Een studie heeft gesuggereerd dat ze abnormale hartreacties hebben op beloningen en straf.

Verwerking van tijd en afkeer van uitstel

Kinderen met ADHD hebben een tekort in hun tijdsverwerking, wat in verschillende taken tot uiting komt. Zo onderschatten zij hoe snel de tijd gaat. Het verwerken van tijd is belangrijk bij het beheersen en aanpassen van gedrag, en is mogelijk gerelateerd aan de problemen die kinderen met ADHD hebben met wachten en plannen.

Sommigen stellen dat kinderen met een ADHD een afkeer hebben van uitstel, wat tot uiting komt in pogingen om uitstel te vermijden. Vanuit dit perspectief heeft de voorkeur van kinderen met ADHD voor een onmiddellijke beloning meer te maken met het vermijden van uitstel dan met de beloning zelf. Er wordt beweerd dat in situaties waarin uitstel niet vermeden kan worden, kinderen aandacht besteden aan aspecten van de omgeving, waardoor de perceptie van tijd wordt versneld. Ze gaan zich dan bijvoorbeeld drukker gedragen.

Meerdere paden

Waarschijnlijk zijn meerdere neuropsychologische factoren betrokken bij de ontwikkeling van ADHD. Mogelijk bestaan er subtypes ADHD op basis van verschillen in neuropsychologische beperkingen. Er is een duaal padenmodel voorgesteld, met twee onafhankelijke paden die lijden tot de ontwikkeling van ADHD: het ene pad wordt gemedieerd door tekorten in de executieve functies en het andere pad door afkeer van uitstel. Beide paden worden gekenmerkt door verschillende hersencircuits. Er is enig bewijs voor dit model. Recentelijk is de mogelijkheid onderzocht dat de verwerking van tijd een derde pad vormt. De bevindingen ondersteunen een drie-padenmodel en subtypes van neuropsychologische beperkingen.

Wat zijn neurobiologische afwijkingen bij ADHD?

Uit onderzoek blijkt dat de hersenen van mensen met ADHD een afwijkende werking hebben. Er zijn verschillende hersenstructuren die gerelateerd zijn aan ADHD, zoals de frontale, pariëtale en temporale kwabben, het corpus callosum, de thalamus en het cerebellum. In sommige structuren is sprake van een verminderd hersenvolume. Afwijkingen in de frontale en striatale gebieden en het cerebellum lijken een grote rol te spelen bij de kernkenmerken van ADHD en bij veel neuropsychologische tekorten die met ADHD worden geassocieerd. Daarnaast is er sprake van onderactiviteit van het brein, wat afgeleid kan worden uit onder andere een lagere bloedstroom, een verminderd glucoseverbruik en trage hersengolven bij kinderen met ADHD. Ook wordt ADHD geassocieerd met afwijkingen in neurotransmittersystemen, zoals dopamine en norepinefrine: neurotransmitters die betrokken zijn bij de executieve functies, motivatie en beloning. Het is de vraag of de hersenafwijkingen bij ADHD het gevolg zijn van afwijkingen van de normale ontwikkeling of van een vertraagde ontwikkeling. Er is enig bewijs dat er sprake is van een vertraging van de ontwikkeling.

Wat is de etiologie van ADHD?

Genetische factoren

Er is sterk bewijs voor de invloed van genetische factoren op ADHD. Zo hebben familieleden van kinderen met ADHD een verhoogde kans op psychopathologie. Ongeveer 10 tot 35% van de naaste familieleden van een kind met ADHD heeft zelf ook ADHD. Er is sprake van iets te kleine hersenen bij de broertjes en zusjes van een kind met ADHD, al hebben zij geen ADHD. Uit tweelingenonderzoek blijkt dat de erfelijke component van ADHD 0.80 is.

Prenatale invloeden en geboortecomplicaties

De onderzoeksbevindingen met betrekking tot het verband tussen prenatale invloeden en ADHD zijn inconsistent. Prenataal roken en alcohol nuttigen vormen waarschijnlijk wel risicofactoren. Ook een vroeggeboorte en een laag geboortegewicht zijn risicofactoren.

Dieet en lood

Eetpatronen spelen geen rol bij de oorzaak van ADHD. Blootstelling aan lood is gerelateerd aan ADHD en tekorten in verschillende executieve functies. Toch is de invloed van lood op ADHD waarschijnlijk klein.

Psychosociale factoren

Weinig onderzoekers geloven dat psychosociale factoren een primaire oorzaak van ADHD zijn. Psychosociale factoren hebben waarschijnlijk wel invloed op de aard, ernst en continuïteit van symptomen en op bijkomende problemen. Verschillende gezinsfactoren, zoals stress, gezinsconflicten en ouderlijke psychopathologie, worden geassocieerd met ADHD. Er is bewijs dat ADHD bij kinderen invloed kan hebben op opvoedgedrag en dat opvoedgedrag invloed kan hebben op de aard en ontwikkeling van ADHD. Onderzoeksresultaten over gezinsfactoren zijn echter tegenstrijdig en het is niet duidelijk hoe deze factoren interacteren met genetische aanleg. Het gedrag van docenten kan een rol spelen bij de manifestatie en uitkomsten van ADHD.

Hoe ontwikkelt ADHD zich?

Een model dat de ontwikkeling van ADHD weergeeft, stelt dat verschillende risicogenen (mogelijk in interactie met prenatale en perinatale invloeden) leiden tot hersenafwijking en hiermee samenhangende neuropsychologische tekorten. Verschillende paden kunnen leiden tot ADHD. Dit model toont drie hypothetische paden. Postnatale omgevingsinvloeden spelen een belangrijke rol bij deze paden. Secundaire invloeden, zoals een dieet of blootstelling aan giftige stoffen, kunnen een directe invloed hebben op hersenprocessen. Tertiaire invloeden, zoals een negatieve opvoeding, kunnen de uitkomsten door middel van sociale interactie mediëren of modereren. Dit gehele proces kan niet alleen leiden tot ADHD, maar ook tot comorbide stoornissen.

Waaruit bestaat de assessment van ADHD?

Verschillende aspecten van ADHD bieden richtlijnen voor de assessment:

• ADHD is een biopsychosociale stoornis, dus moet bij de assessment aandacht worden besteed aan zowel biologische als psychosociale factoren.

• ADHD is een ontwikkelingsstoornis, dus moet een ontwikkelingsanamnese worden afgenomen en moet de assessment worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind.

• ADHD kan in verschillende settings op verschillende manieren tot uiting komen, dus moet er situatiespecifieke informatie worden verzameld.

• ADHD gaat vaak gepaard met andere stoornissen, dus moet de assessment onderscheid maken tussen ADHD en andere stoornissen.

Het interview is een veelgebruikte assessmentmethode. De assessment van ADHD vindt vaak op jonge leeftijd plaats, dus zijn ouders belangrijke informanten. Het is van belang om aandacht te besteden aan gezinsrelaties en specifieke ouder-kind interacties, omdat dit implicaties heeft voor de behandeling. Ook het kind zelf moet geïnterviewd worden. Daarnaast zijn interviews met docenten waardevol voor het verkrijgen van informatie over problemen op school.

Naast interviews kan gebruik worden gemaakt van onder andere vragenlijsten en observaties. Ook kunnen andere aspecten van het functioneren worden beoordeeld, zoals de algemene intelligentie, adaptief gedrag en het academische functioneren.

Welke interventies bestaan er voor ADHD?

Preventie

De meest effectieve preventies richten zich op het behandelen van de vroege symptomen van ADHD en op het verminderen van secundaire problemen (bijvoorbeeld het verminderen van sociale problemen door middel van een sociale vaardigheidstraining).

Farmacologische behandeling

In de meeste gevallen worden kinderen met ADHD behandeld met medicatie, gedragstherapie of een combinatie van beide. Het voorschrijven van stimulerende middelen gebeurt vaak. Deze medicijnen hebben invloed op de neurotransmitters dopamine en norepinefrine. Er zijn verschillende varianten: een variant met een langzame en meer langdurige werking die maar één keer per dag ingenomen hoeft te worden en een variant met een snelle, maar kortere werking die vaker ingenomen dient te worden. De langzame variant wordt vaker voorgeschreven. Medicatie helpt bij het verminderen van de primaire problemen van ADHD. Ongeveer 75% van de kinderen met ADHD heeft minder concentratieproblemen en wordt minder hyperactief en impulsief na het gebruik van stimulerende middelen. Ook wordt agressief en ongehoorzaam gedrag verminderd. Medicatie heeft daarnaast enig effect op de academische vaardigheden.

Medicatie is in de voorschoolse periode en adolescentie minder effectief dan in de basisschoolperiode. Toch is er veel bewijs voor de effectiviteit ervan op verschillende leeftijden en in verschillende settingen.

Eén van de zorgen omtrent medicatie betreft de bijwerkingen, zoals slaapproblemen, een verminderde eetlust, maagpijn en hoofdpijn. Het gaat om milde tot gemiddelde bijwerkingen die vaak verdwijnen in twee tot drie weken. Ook lijkt het gebruik van stimulerende medicijnen de groei van een kind te belemmeren. Dit effect is echter klein. Daarnaast vrezen sommigen dat het gebruik van stimulerende middelen een risicofactor vormt voor drugsgebruik en drugsmisbruik. Het is echter niet duidelijk of dit een oorzaak-gevolg relatie is. Zo is het mogelijk dat het verband verklaard wordt door een gedeelde genetische invloed. Sommige wetenschappers vinden dat stimulerende middelen veel te snel voorgeschreven worden aan kinderen en dat het door sommige ouders en scholen gebruikt lijkt te worden als een snelle en makkelijke oplossing.

Gedragstherapie

Gedragstherapie richt zich op de primaire symptomen van ADHD en op het verbeteren van het functioneren op verschillende gebieden, zoals sociale relaties en schoolprestaties. Veel behandelingen worden op school of thuis uitgevoerd.

Oudertraining is een methode om ouders te leren omgaan met hun kind met ADHD. Ouders leren er bijvoorbeeld effectieve opvoedvaardigheden. Oudertraining wordt vooral gebruikt voor kinderen tussen de vier en twaalf jaar en kan de symptomen van ADHD bij kinderen voor een deel verminderen.

Het is ook mogelijk gedragstherapie op school uit te voeren. In dat geval gebruikt de docent methoden als time-outs en puntensystemen. Ook blijkt dat kinderen met verschillende typen ADHD profijt hebben van verschillende strategieën van hun docenten. Kinderen met ADHD-I hebben bijvoorbeeld vooral baat bij een docent die langzaam werken in de klas stimuleert. Therapie moet zich richten op problemen van individuele kinderen. Sommige kinderen hebben vooral organisatiemoeilijkheden en moeten vaardigheden aangeleerd krijgen om hun tafel netjes te houden. Andere kinderen hebben vooral sociale gebreken en moeten hun sociale vaardigheden verbeteren. Daarnaast moet de therapie aangepast worden op het ontwikkelingsniveau van het kind. Zo moeten jonge kinderen hulp krijgen bij de basisvaardigheden, zoals rekenen, terwijl oudere kinderen op andere academische gebieden begeleid moeten worden. Ook moeten probleemsituaties (zoals pauzes op school) aangepakt worden.

De structuur en organisatie van de klas en leertaken zijn belangrijk voor kinderen met ADHD. Wat betreft de klas kan het bijvoorbeeld effectief zijn om het kind vlakbij de docent te laten zitten, waardoor de docent meer toezicht op het kind kan houden. Met betrekking tot leertaken is het onder andere belangrijk om de taken kort te houden en om variatie aan te brengen in de manier waarop de taak wordt aangeboden. Over het algemeen zijn kennis, ideeën, houdingen, flexibiliteit, tolerantie en de interactiestijl van de docent belangrijke factoren bij het bepalen van de effectiviteit van gedragstherapie op school.

Wat zijn multi-modale behandelingen?

Vanwege de voor- en nadelen van zowel een farmacologische als gedragsbehandeling worden beide vaak gecombineerd in een multimodale behandeling. De Multimodal Treatment Assessment Study (MTA) bekijkt de lange termijn effecten van verschillende behandelingen. Hiervoor wordt naar vier groepen kinderen gekeken:

1. Kinderen die alleen medicijnen krijgen.

2. Kinderen die alleen gedragstherapie krijgen.

3. Kinderen die zowel medicijnen als gedragstherapie krijgen.

4. Kinderen die andere (door de overheid gesteunde) gemeenschapsbehandelingen krijgen.

Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat medicatie en een gecombineerde behandeling het meest effectief zijn. Toch zijn de onderzoeksbevindingen complex. Zo vertonen kinderen met de gecombineerde behandeling na het onderzoek minder internaliserende en externaliserende symptomen. Voor kinderen met zowel ADHD als een angststoornis, is gedragstherapie daarentegen even effectief als medicatie of een combinatie van beide. Daarnaast worden sommige uitkomsten gemodereerd door de sociale klasse. Kinderen uit families met een hoger opleidingsniveau hebben relatief meer baat bij een combinatie van gedragstherapie en medicatie. Op langere termijn zwakken sommige onderzoeksresultaten wel een heel klein beetje af. Dit bevestigt dat de behandeling van ADHD over de tijd heen in stand gehouden moet worden.

Welke stoornissen zijn er met betrekking tot taal en leren? - Chapter 10

Wat zijn leerstoornissen?

De geschiedenis van leerstoornissen

Vanaf ongeveer 1800 is er aandacht voor taalgerelateerde problemen. In deze tijd werd er een medische oriëntatie ontwikkeld die specifieke beperkingen verbond aan hersenafwijkingen. Zo ontdekte Wernicke hersenafwijkingen bij patiënten die taal niet goed begrepen, maar geen taalstoornis of cognitieve stoornis hadden. Er is een hersengebied naar hem vernoemd. Vanaf 1920 kwam er ook een psychologische oriëntatie. In deze periode werd er meer nadruk gelegd op het verkrijgen van inzicht in de kenmerken van mensen met taal- en leerproblemen en het behandelen daarvan. In 1963 introduceerde Krik de term ‘leerbeperkingen’. Dit wordt beschouwd als mijlpaal in het ontstaan van het concept van leerbeperkingen. Docenten werden bijvoorbeeld niet langer beschuldigd van het veroorzaken van dergelijke problemen.

De definitie van leerstoornissen

De definitie van een leerstoornis luidt volgens de ‘Individuals with Disabilities Education Act (IDEA)’ als volgt: “een leerstoornis is een stoornis in één of meer psychologische processen die betrokken zijn bij het begrijpen of gebruiken van (gesproken of geschreven) taal. De stoornis kan invloed hebben op luisteren, denken, spreken, lezen, schrijven, spellen of rekenen. Het gaat niet om kinderen die leerproblemen hebben door visuele problemen, gehoorproblemen, een motorische beperking, een verstandelijke beperking, emotionele problemen of een cultureel-economische achter gesteldheid.” Er zijn geen specifieke criteria voor het identificeren van beperkingen. Er zijn dus verschillende manieren om leerbeperkingen te identificeren. Verschillen in definities hebben geleid tot verschillende prevalentieschattingen, onvergelijkbare onderzoeksgroepen en verschillende maatstaven om te bepalen of kinderen in aanmerking komen voor speciaal onderwijs.

Hoe kunnen specifieke leerstoornissen geïdentificeerd worden?

Discrepantie tussen het IQ en prestatieniveau

Er zijn twee veelgebruikte manieren om leerstoornissen te ontdekken. Allereerst kan gekeken worden naar het verschil tussen iemands intellectuele vermogen (IQ) en specifieke prestatieniveau. Er wordt van uitgegaan dat als er sprake is van een specifieke stoornis, de prestatie op het algemeen vermogen (IQ) hoger is dan de prestatie op testen die betrekking hebben op de specifieke beperking. Vaak wordt een verschil van twee of meer standaarddeviaties tussen de scores op de intelligentietest en de specifieke test als significant beschouwd.

Benedengemiddelde prestatie

Een andere manier om een stoornis vast te stellen, is door te kijken of een kind op minimaal één academisch gebied lager presteert dan de gemiddelde klasgenoot. Een probleem met deze methode is dat een grote discrepantie bij jongere kinderen ernstiger is dan bij oudere kinderen.

Een benedengemiddelde prestatie kan ook worden geïdentificeerd door de prestatie op een gestandaardiseerde test van een kind te vergelijken met de prestatie van leeftijdsgenoten. Een score is benedengemiddeld als de score één of twee standaarddeviaties onder het gemiddelde valt.

Beide bovengenoemde methoden zijn om de volgende redenen bekritiseerd:

• De vragen bij intelligentietests zijn vaak sterk gebaseerd op taalvaardigheden, dus wordt het IQ van kinderen met taal- of leerbeperkingen vaak onderschat. Hierdoor wordt een discrepantie minder waarschijnlijk.

• Het is niet mogelijk om onderscheid te maken tussen tekorten van het kind en een slechte instructie.

• Er zijn trage leerlingen, bij wie een discrepantie niet gevonden wordt.

• Als er sprake is van een discrepantie bij iemand met een hoog IQ kan de beperking heel anders zijn van de beperking van iemand met een discrepantie van een veel lager IQ.

De eerste methode wordt door alle kritiek weinig gebruikt. Toch wordt de intelligentie nog steeds in aanmerking genomen, omdat een vereiste is dat het kind met een lage prestatie een IQ hoger dan 70 moet hebben. Kinderen met zowel een laag prestatieniveau als een laag IQ worden dus niet beschouwd als individuen met een leerbeperking.

Respons op interventie

Een nieuwe benadering is de respons op interventie (respons to intervention - RTI). Hierbij worden kinderen aan een programma blootgesteld voordat ze eventueel met een stoornis gediagnosticeerd worden. De aanname die aan deze benadering ten grondslag ligt, is dat kinderen die in vergelijking met leeftijdsgenoten slecht reageren op dit programma met een leerstoornis gediagnosticeerd kunnen worden. Bij de RTI methode worden kinderen blootgesteld aan interventies met oplopende intensiteit. Een groep kinderen ontvangt een specifieke interventie en de voortgang van ieder kind wordt in de gaten gehouden. Kinderen met tekorten ontvangen vervolgens een intensiever programma en daarop volgt een nieuwe evaluatie. De kinderen die dan nog steeds niet goed op de interventie gereageerd hebben, worden vervolgens gediagnosticeerd met een leerstoornis. Onderzoekers zijn verdeeld over de RTI methode. Zo hebben sommigen twijfels over het betrekken van alle leerlingen bij het proces. Zij vrezen dat dit leidt tot een verschuiving van de conceptualisatie van leerbeperkingen als een specifieke beperking naar een meer algemene beperking van laag presteren, waardoor sommige leerlingen mogelijk niet de speciale aandacht krijgen die ze nodig hebben.

Wat zijn taalstoornissen?

De term afasie werd vroeger gebruikt om te verwijzen naar taalstoornissen. Deze term betekent letterlijk taalverlies als gevolg van hersenletsel of hersendisfunctie. Als het om jongeren gaat, is afasie geen geschikte term en werden de termen ontwikkelingsafasie en ontwikkelingsdysfasie gebruikt. Deze termen hebben geleid tot het ontstaan van termen als taalbeperking (language impairment), specifieke taalbeperking (specific language impairment) en taalstoornis (language disorder).

Wat is een normale taalontwikkeling?

Een overzicht van de normale taalontwikkeling wordt gebruikt als het raamwerk voor het begrijpen van taalbeperkingen. Taal omvat een aantal basiscomponenten:

• Fonologie: de klanken (fonemen) van een taal en de regels voor het combineren van deze klanken. De letters van het alfabet worden grafemen genoemd.

• Morfologie: het creëren van woorden, inclusief het gebruik van voor- en achterzetsels om er betekenis aan te geven.

• Syntaxis: de organisatie van woorden in zinnen.

• Grammatica: het systeem van regels die een taal organiseren. Morfologie en syntaxis zijn onderdelen van grammatica.

• Semantiek: de taalregels die te maken hebben met de betekenis van woorden en zinnen.

• Pragmatiek: het gebruik van taal in specifieke contexten. Je weet bijvoorbeeld dat het in een gesprek normaal is dat je niet constant zelf praat, maar de ander de tijd geeft om te reageren.

Naast deze basiscomponenten kan onderscheid worden gemaakt tussen receptieve en expressieve taal. Onder receptieve taal wordt het begrijpen van boodschappen van anderen verstaan. Expressieve taal staat voor de productie van taal en het verzenden van boodschappen. Receptieve taal ontwikkelt zich eerder dan expressieve taal.

In het eerste levensjaar kunnen baby’s onderscheid maken tussen klanken van alle talen. Vervolgens beperkt dit vermogen zich tot de klanken van de moedertaal. Het lijkt er dus op dat het aangeboren vermogen om taalklanken te verwerken door middel van ervaring wordt gevormd. Rond 1-jarige leeftijd kunnen de meeste baby’s enkele woordjes zeggen. Rond 2-jarige leeftijd zijn de meeste kinderen in staat om langere zinnetjes te zeggen. De woordenschat neemt aanzienlijk toe en het vermogen om woorden in de goede volgorde te zetten, neemt toe. Ook de receptieve taal ontwikkelt zich verder. Rond 7-jarige leeftijd hebben kinderen de meeste basale taalvaardigheden verworven. Toch duurt de taalontwikkeling voort tot in de adolescentie en zelfs de volwassenheid.

Hoe kunnen taalstoornissen geclassificeerd worden?

Er kunnen zich problemen voordoen in allerlei onderdelen van taal. Subgroepen van taalstoornissen zijn moeilijk te maken, maar er wordt wel vaak onderscheid gemaakt tussen mensen die problemen hebben met receptieve taal en mensen die moeite hebben met expressieve taal. De DSM maakt onderscheid tussen deze categorieën binnen de categorie Communicatie stoornissen. De speech sound disorder(fonologische stoornis) en de taalstoornis zijn de belangrijkste stoornissen binnen deze categorie.

Fonologische stoornis

Een kind met een fonologische stoornis is niet in staat om leeftijdsgepaste en dialectgepaste spraakgeluiden te maken. Kinderen met deze stoornis hebben problemen met het articuleren van spraakgeluiden. De ontwikkeling van spraakproductie wijkt niet af van de normale ontwikkeling, maar is wel vertraagd. Kinderen met een fonologische stoornis maken onjuiste spraakgeluiden, vervangen makkelijke klanken met moeilijke klanken of laten klanken weg. Omdat de meeste kinderen enige moeite hebben met articulatie tijdens het verwerven van de linguïstische en motorische vaardigheden die nodig zijn voor taal, zijn ontwikkelingsnormen cruciaal bij deze diagnose.

Er is bij de fonologische stoornis niet altijd alleen sprake is van een onvermogen is om spraak nauwkeurig te produceren, maar er kan ook sprake zijn van een meer algemeen probleem in het begrijpen van de klankstructuur van de taal.

Taalstoornis

De primaire problemen van een taalstoornis omvangt de beperking bij het verkrijgen of gebruiken van taal vanwege beperkingen in het begrijpen of produceren van taal.

De expressieve problemen betreffen de productie van taal met betrekking tot woordenschat, grammatica en andere aspecten van taaloutput. Kinderen met expressieve problemen hebben een beperkte woordenschat en praten in korte, gemakkelijke zinnen. Vaak ontbreken belangrijke onderdelen van zinnen en is de zinsbouw onjuist. Het onderscheid tussen werkwoorden en zelfstandige naamwoorden wordt niet geuit in de productie van taal. Er kan ook sprake zijn van fonologische problemen. Kinderen met expressieve problemen begrijpen taal wel goed.

Receptieve problemen

Bij receptieve problemen is er sprake van problemen met het begrijpen van andermans communicatie. Een kind met deze stoornis reageert niet op spraak, lijkt doof, reageert verkeerd of is niet geïnteresseerd in televisie.

Wat is de prevalentie en het ontwikkelingsverloop van taalstoornissen?

De prevalentieschattingen van taalstoornissen variëren van 3-7%. De prevalentie varieert met de leeftijd en het type stoornissen. Daarnaast is de prevalentie hoger voor jongens dan voor meisjes. Ook lijden kinderen met een lage sociaal-economische status vaker aan een taalstoornis.

Taalstoornissen komen vaak tot uiting rond het derde of vierde levensjaar, maar milde problemen kunnen pas later zichtbaar worden. Sommige stoornissen worden pas zichtbaar als kinderen naar school gaan. Over de tijd heen kunnen de taalvaardigheden verbeteren en is geheel herstel zelfs mogelijk. Kinderen met alleen articulatieproblemen hebben het minste risico op blijvende problemen en kinderen met een expressieve stoornis hebben een matig risico op blijvende problemen. Kinderen met een receptieve-expressieve stoornis lopen het grootste risico op latere taalstoornissen. Zij blijven bijna altijd taalafwijkingen houden als ze ouder worden. Soms verergeren hun problemen over de tijd heen. Over het algemeen kan gezegd worden dat wanneer problemen niet rond 5- of 6-jarige leeftijd verbeterd zijn, kinderen een risico lopen op blijvende taal- en leesproblemen. Zelfs wanneer de problemen verminderen, bestaat de kans dat er op latere leeftijd leesproblemen ontstaat.

Welke comorbiditeiten komen vaak voor bij taalstoornissen?

Taalstoornissen gaan vaak samen met slechte academische vooruitgang en leerstoornissen. Kinderen met taalstoornissen hebben bijvoorbeeld veel vaker leesproblemen. Jongeren met zowel een taal- als leerstoornis hebben een hoger risico op andere stoornissen. Taalbeperkingen worden geassocieerd met externaliserende en internaliserende problemen Kinderen die alleen articulatieproblemen hebben, vertonen de minste en minst ernstige psychologische problemen.

Van welke cognitieve tekorten is er sprake bij taalstoornissen?

Kinderen met een taalstoornis hebben ze vaak niet-linguïstische cognitieve tekorten, zoals in de snelheid van informatieverwerking, auditieve waarneming en het geheugen. Een hypothese stelt dat er bij kinderen met een taalstoornis sprake is van een algemene beperking in de informatieverwerkingscapaciteit. Het informatieverwerkingsmodel stelt dat kinderen met een taalstoornis beperkt zijn in de snelheid van hun informatieverwerking. Ze reageren langzamer op taken. Een probleem met deze hypothese is echter dat ook kinderen met algemene leerproblemen een trage informatieverwerking vertonen.

Een specifiekere hypothese legt een verband tussen taalstoornissen en tekorten in de auditieve verwerking. Onderzoek wijst uit dat kinderen met een taalstoornis moeite hebben met het identificeren van snelle klanken in spraak. Bovendien hebben baby’s met een risico op taal- en leerbeperkingen (omdat het in de familie voorkomt) meer tijd nodig om auditieve stimuli te verwerken. De onderzoeksbevindingen zijn al met al echter inconsistent. Geconcludeerd kan worden dat de auditieve verwering hoogstens een zwakke bijdrage levert aan taalstoornissen.

Een derde hypothese stelt dat tekorten in het verbale korte termijn geheugen en verbale werkgeheugen een rol spelen bij taalstoornissen. Het verbale korte termijn geheugen slaat talige informatie tijdelijk op en is betrokken bij de fonologie van taal. Kinderen met taalstoornissen vertonen hier tekorten in. Dit blijkt onder andere uit het feit dat zij moeite hebben met het onmiddellijk herhalen van niet-bestaande woorden. Het verbale werkgeheugen is betrokken bij zowel het opslaan als verwerken van verbale informatie. Hierbij is het nodig om verbale informatie ‘online’ te houden, terwijl het verwerkt wordt, zoals bij het opvolgen van een aantal aanwijzingen. Kinderen met taalstoornissen vertonen hier tekorten in. Dergelijke problemen liggen niet ten grondslag aan taalproblemen, maar dragen waarschijnlijk bij aan de lees- en rekenproblemen die ermee geassocieerd worden.

Wat zijn leerstoornissen?

Leerstoornissen verwijzen naar specifieke problemen met lezen, schrijven en rekenen. Deze stoornissen zijn bekend onder de noemer van respectievelijk dyslexie, dysgrafie en dyscalculie. Tekorten komen vaak voor in combinaties. Een leesstoornis gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met een rekenstoornis.

DSM classificatie

De DSM 5 noemt deze leerstoornissen: Specific Learning Disorders. Dit wordt gedefinieerd als moeilijkheden in leren en gebruik maken van academische vaardigheden voor minstens 6 maanden. Er kunnen de volgende moeilijkheden onstaan: woorden lezen, begrip, spelling, geschreven uiting, nummer begrip en wiskundig redeneren. Deze worden verdeeld in 3 domeinen: leesstoornis, schrijfstoornis en rekenstoornis. Een kind wordt met één of meer van deze stoornissen gediagnosticeerd als hij/zij op een gestandaardiseerde lees-, schrijf- of rekentest aanzienlijk lager scoort gegeven zijn/haar leeftijd, intelligentie en onderwijs. Daarnaast dienen de problemen significant te interfereren met het academisch functioneren of met dagelijkse activiteiten, waarvoor de vaardigheid noodzakelijk is. Tot slot mogen de problemen niet verklaard worden door een zintuiglijk tekort, zoals gehoorproblemen.

Wat zijn leesstoornissen?

Lezen kan gedefinieerd worden als het proces, waarbij betekenis wordt gegeven aan geschreven tekst. Kinderen met leesstoornissen hebben moeite met het herkennen van geschreven woorden en/of met het juist uitspreken van woorden bij hardop lezen. Ook kunnen ze een traag leestempo hebben, een beperkte woordenschat en een beperkt tekstbegrip. Er zijn geen subtypes van leesstoornissen. Wel kan onderscheid worden gemaakt tussen problemen met het lezen van woorden en problemen met het begrijpen van geschreven tekst.

Problemen bij het lezen van woorden

De term dyslexie verwijst naar moeite met het lezen van woorden of het verwerven van leesvaardigheden. Hierbij speelt fonologische verwerking een belangrijke rol: het gebruiken van de klankstructuur van taal om geschreven tekst te verwerken. Voordat kinderen kunnen leren lezen, moeten zij zich ervan bewust worden dat gesproken worden opgedeeld kunnen worden in klanken. Dit wordt ook wel het fonologische bewustzijn genoemd. Kinderen moeten bijvoorbeeld leren dat het woordje ‘boek’ uit vier klanken bestaat. Voor het leren lezen is het daarnaast van belang dat kinderen begrijpen dat letters (grafemen) corresponderen met klanken (fonemen) en dat zij letters en klanken aan elkaar kunnen koppelen.

Problemen bij het begrijpen van tekst

Sommige kinderen kunnen tekst nauwkeurig lezen, maar zijn niet in staat om de inhoud ervan te begrijpen. Hierbij spelen tekorten in de woordenschat en grammatica een rol. Op latere leeftijd is ook het metacognitieve vermogen betrokken bij tekstbegrip. Met dit vermogen worden kinderen in staat om conclusies te trekken over het doel van de tekst, om het eigen tekstbegrip te beoordelen en het eigen tekstbegrip indien nodig te herzien.

Leesproblemen ontstaan vaak rond 9-jarige leeftijd. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met leesproblemen op deze leeftijd één van de volgende drie paden doorlopen kunnen hebben:

1. Een pad met consistent slecht lezen.

2. Een pad met fluctuerende leesprestaties.

3. Een pad met een dramatische terugval.

Er bestaan twee mogelijke verklaringen voor het laatste pad:

1. Kinderen hebben de vroege fonologische verwerkingsvaardigheden niet verworven, maar hebben dit gecamoufleerd door middel van ‘sight reading’ (uit het hoofd leren hoe bepaalde woorden eruit zien).

2. Kinderen hebben de fonologische verwerkingsvaardigheden inadequaat verwerkt, wat zichtbaar wordt naarmate leestaken complexer worden.

Prevalentie

De prevalentieschattingen van leesstoornissen variëren van 4-10%. Jongens hebben vaker een leesstoornis dan meisjes. Dit wordt mogelijk verklaard door genetische invloed en een selectiebias. In sommige landen zijn er meer mensen die aan leesstoornissen lijden. Dit heeft mogelijk te maken met verschillende taalstructuren, verschillen in maatschappelijke houdingen ten opzichte van leesproblemen of methodologische factoren.

Het ontwikkelingsverloop van leesstoornissen

Leesstoornissen blijven vaak tot in de adolescentie en volwassenheid bestaan. Er bestaat echter variatie in de uitkomsten. Sommige kinderen die op jonge leeftijd slechte leesvaardigheden hebben, hebben hier in de adolescentie geen last meer van. Bij andere kinderen blijven de leesproblemen stabiel of verergeren ze. Het Mathew Effect verwijst naar de vergroting van de kloof tussen sterke en zwakke lezers. De sociale klasse en gedragsproblemen zijn twee van de meest sterke voorspellers van de uitkomsten van een leesstoornis.

Comorbiditeit

Leesstoornissen worden geassocieerd met taal- en andere leerbeperkingen. Daarnaast gaat het vaak gepaard met gedragsstoornissen, met name onder jongens. Tot slot bestaat er een verband tussen leesstoornissen en ADHD. Leesproblemen zijn sterker gerelateerd aan de onoplettendheid van ADHD dan aan hyperactiviteit-impulsiviteit.

Wat zijn schrijfstoornissen?

Kinderen met schrijfstoornissen hebben een traag schrijftempo, maken veel schrijffouten, hebben een slecht handschrift en vinden het moeilijk om de inhoud duidelijk te organiseren. Transcriptie verwijst naar het schriftelijk verwoorden van ideeën. Dit is van fundamenteel belang bij de vroege ontwikkeling van schrijven. De centrale problemen bij een slechte transcriptie zijn een slecht handschrift en spelfouten. Een goed handschrift vereist niet alleen motorische vaardigheden, maar ook dat letters worden opgeslagen en opgehaald uit het geheugen. Goede spellingvaardigheden hangen onder andere af van het begrijpen van de verbinding tussen klanken en spelling, woordherkenning en het ophalen van geleerde woorden uit het geheugen.

Tekstgeneratie (compositie) verwijst naar het creëren van betekenis in geschreven vorm. Hiervoor moet het kind in staat zijn om woorden, zinsstructuur en opgeslagen informatie over het onderwerp uit het geheugen op te halen. Ook hogere executieve functies en metacognitieve vaardigheden zijn van belang. Kinderen met schrijfproblemen vinden het moeilijk om een plan te maken, punten te ordenen, ideeën aan elkaar te verbinden en doelgericht te schrijven.

De prevalentie en het ontwikkelingsverloop

Ongeveer 6 tot 10% van de kinderen heeft een schrijfstoornis. Er zijn weinig gestandaardiseerde schrijftests, waardoor diagnoses vaak worden gesteld op basis van analyse van schrijfwerk. Ontwikkelingsnormen zijn belangrijk bij het beoordelen van de kwaliteit van het werk. Een schrijfstoornis wordt vaak rond 2nd grade zichtbaar en doorverwijzing neemt rond 4th grade toe, als er op school meer geschreven moet worden. Er is een gebrek aan longitudinaal onderzoek naar het ontwikkelingsverloop van schrijfstoornissen, maar cross-sectioneel onderzoek suggereert dat de stoornis bij sommige jongeren blijft bestaan.

Wat zijn rekenstoornissen?

De term rekenstoornis verwijst naar problemen met de basale rekenvaardigheden. Kinderen met een rekenstoornis hebben moeite met optellen en aftrekken, het begrijpen van rekenkundige symbolen en termen, het onthouden van sommen en het begrijpen van ruimtelijke organisatie. De primaire problemen zijn het begrijpen van getallen en het leren, representeren en terughalen van basale sommen.

Het lijkt erop dat baby’s en sommige dieren primitieve numerieke vaardigheden hebben. Zo kunnen baby’s van 6 maanden onderscheid maken tussen een groep van 8 stippen en een groep van 16 stippen, maar niet tussen een groep van 16 en een groep van 24 stippen. Dergelijke bevindingen duiden erop dat mensen vóór de taalverwerving een representatie van grootte hebben, waarop rekenvaardigheden op gebaseerd worden.

Rond 5-jarige leeftijd begrijpen kinderen de basisprincipes van tellen. Er vindt een geleidelijke verschuiving plaats van simpele berekeningen naar meer geavanceerde procedures. Aanvankelijk wordt alles geteld (counting all; 2+3 wordt berekend door 1-2-3-4-5 te tellen), maar later maakt dit plaats voor verder tellen (counting on; het kind begint bij 2 en telt hier 3 bij op). De laatste strategie is handiger, omdat het antwoord op een som dan sneller gevonden wordt. Vervolgens worden telprocedures gerepresenteerd in het geheugen en kunnen rekensommen automatisch uit het geheugen opgehaald worden. Het is dan dus niet meer nodig om bij een som als 2+3 te tellen, omdat het antwoord snel en zonder veel inspanning uit het geheugen wordt teruggehaald.

Kinderen met rekenproblemen leren rekenstrategieën relatief traag. Daarnaast gebruiken ze strategieën minder vaak, minder nauwkeurig en in een trager tempo. Ook hebben ze moeite met het terughalen van rekensommen uit het geheugen.

Longitudinale onderzoeken zijn nodig om het ontwikkelingsverloop van rekenstoornissen te bestuderen. Daarnaast hebben sommige onderzoekers geen onderscheid gemaakt tussen kinderen met alleen rekenproblemen en kinderen met zowel reken- als leesproblemen. Ten derde is er onderzoek nodig om de onderliggende cognitieve tekorten te identificeren die betrokken zijn bij rekenproblemen, zoals het werkgeheugen en visueel-ruimtelijke vaardigheden. Tot slot moet worden opgemerkt dat er bewijs is gevonden voor genetische invloed, maar dat de verwerving van rekenvaardigheden ook afhangt van de kwaliteit van instructie in de klas.

Prevalentie en het ontwikkelingsverloop

Ongeveer 5 tot 8% van de kinderen heeft een rekenstoornis. In de meeste studies is geen sekseverschil gevonden. Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar het ontwikkelingsverloop van rekenstoornissen. Het lijkt er echter op dat deze stoornissen hardnekkig zijn.

Wat zijn secundaire problemen bij taal- en leerstoornissen?

Sociale relaties en competenties

Sommige kinderen met taal- en leerstoornissen hebben sociale problemen. Ze zijn vaak niet populair en worden door leeftijdsgenoten afgewezen of genegeerd. Ze hebben minder vrienden en slechtere vriendschappen en ervaren meer gevoelens van eenzaamheid. Deze sociale problemen worden mogelijk deels verklaard door het verband tussen leerbeperkingen en gedragsproblemen, zoals ADHD. Daarnaast hebben kinderen met leerbeperkingen een lagere sociale competentie. Ze kunnen problemen hebben met het identificeren van de emotionele expressie van anderen, het begrijpen van sociale situaties, empathie en het oplossen van sociale problemen.

Academisch zelfbeeld en motivatie

Leerbeperkingen worden geassocieerd met een laag gevoel van eigenwaarde en een negatief academisch zelfbeeld, wat weer gerelateerd is aan motivatieproblemen. Kinderen met een leerbeperking kunnen dus in een vicieuze cirkel terechtkomen: ze behalen slechte schoolprestaties, waardoor ze het gevoel hebben dat ze geen controle hebben over de situatie. Ze denken dat inspanningen nutteloos zijn en geven op. Hierdoor blijven de schoolprestaties slecht, wat ertoe leidt dat kinderen in toenemende mate het idee hebben dat ze het niet kunnen, enzovoorts.

Wat is de rol van hersenafwijkingen bij taal- en leerstoornissen?

Taal- en leerproblemen worden geassocieerd met hersenverlamming, epilepsie, infecties van het zenuwstelsel, hoofdletsel, prenataal alcoholgebruik, een vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en neurologische tekorten. Er is vooral veel onderzoek gedaan naar de rol van de linkerhemisfeer bij taal- en leerbeperkingen, omdat deze beschouwd wordt als cruciaal voor taalfuncties.

Hersenstructuur

Er is gekeken naar structuren van het brein, met name de structuur van de planum temporale en het omringende gebied. Dit gebied correspondeert met het gebied van Wernicke en wordt gebruikt bij taal. Het bevat de bovenste deel van de temporale kwabben en loopt door tot het lagere deel van de pariëtale kwabben. Bij veel volwassenen is dit gebied groter in de linker hersenhelft dan in de rechter hersenhelft. Bij mensen met een taal- of leerstoornis is dit niet het geval en is het gebied in de rechterhemisfeer even groot of groter dan in de linkerhemisfeer. Tevens zijn de linker temporale kwabben kleiner dan normaal. Ook is er bij mensen met een taal- of leerbeperking vaak sprake van celafwijkingen in het brein. Bij het interpreteren van de onderzoeksbevindingen moet echter een aantal beperkingen in aanmerking worden genomen. De onderzoeksbevindingen zijn mogelijk niet generaliseerbaar naar kinderen. Daarnaast zijn de steekproeven vaak klein en zijn de resultaten inconsistent.

Hersenfuncties

Er is veel aandacht besteed aan het bestuderen van hersenactiviteit terwijl mensen taal- en leestaken uitvoeren. Er zijn verschillen aangetoond tussen lezers met en zonder een stoornis in hersendelen die betrokken zijn bij taal en lezen:

• Broca’s gebied: een gebied aan de voorkant van de hersenen, dat helpt bij het analyseren van woorden.

• Het pariëtaal-temporale gebied (omvat het gebied van Wernicke) speelt een centrale rol bij fonologische verwerking.

• Het gebied bij de kruising van de occipitale en temporale kwabben is betrokken bij snelle en automatische woordherkenning.

Sterke lezers gebruiken de achterste delen van de hersenen relatief meer bij het lezen en de meeste verwerking vindt bij hen plaats in de linkerhemisfeer.

Er is gesteld dat leesstoornissen ontstaan door verkeerde verbindingen in het systeem dat nodig is voor taal- en leesvaardigheden. Onderzoeken laten zien dat patronen van hersenactiviteit anders zijn bij kinderen en volwassenen met en zonder leesproblemen. Bij mensen met leesproblemen is het achterste linkerdeel van de hersenen bijvoorbeeld te weinig actief en het rechterdeel juist te actief. Ook kan het frontale linkerdeel van de hersenen te actief zijn. Kinderen met leesproblemen gebruiken het frontale deel van de hersenen steeds meer als ze ouder worden. Shaywitz suggereert dat sommige zwakke lezers door het gebruiken van alternatieve routes (meer gebruik van het voorste hersengebied en de rechterhemisfeer) nauwkeurig kunnen lezen, hoewel zij nog wel moeite hebben met vlot en vloeiend lezen.

Wat is de etiologie van taal-, lees-, schrijf- en rekenproblemen?

Genetische invloeden

Er is bewijs gevonden van de invloed van genetische factoren en erfelijkheid op taal-, lees-, schrijf- en rekenproblemen. Dat verschillende taal- en leerbeperkingen vaak gepaard gaan, wordt deels verklaard door een gedeelde genetische invloed.

Psychosociale invloeden

Verschillende psychosociale variabelen zijn belangrijk bij een normale taalontwikkeling. De groei van de woordenschat wordt bijvoorbeeld door het aantal woorden dat het kind van de moeder hoort. Taalontwikkeling gaat sneller wanneer een moeder reageert op de spraak van haar kind en opmerkingen maakt over hetgeen waar het kind aandacht aan besteedt. Hoewel gezinsfactoren geen oorzaak zijn van taalproblemen, kunnen ze deze wel in stand houden. Grote gezinnen en aspecten van de moeder-kind interactie hangen samen met leesproblemen. Ook factoren als de grootte van de klas, rekenangst en de kwaliteit van lessen kunnen de verwerving van rekenvaardigheden beïnvloeden.

Waaruit bestaat de assessment van taal- en leerproblemen?

Bij de assessment van taal- en leerproblemen moet aandacht worden besteed aan verschillende aspecten:

1. De ontwikkeling van het kind.

2. De spraak- en taalvaardigheden.

3. Verbale en non-verbale intelligentie.

4. Gehoor, neurologische kenmerken en de medische geschiedenis.

Gestandaardiseerde tests om de taal-, lees-, schrijf- en rekenvaardigheden te beoordelen, zijn cruciaal bij de assessment. Als het relevant is, kan er ook aandacht worden besteed aan de leergewoonten, motivatie en eigenwaarde van het kind.

Wat zijn geschikte interventies tegen ontwikkelingsstoornissen zoals taal- en leerstoornissen?

Preventie

De preventie van ontwikkelingsstoornissen ligt in het vroeg identificeren en behandelen van problemen. Met betrekking tot taalbeperkingen kan het lastig zijn om problemen op jonge leeftijd te identificeren. De respons op interventiebenadering wordt door sommigen gezien als manier om leesproblemen te voorkomen. De blootstelling van kinderen aan een interventie (curriculum) wordt beschouwd als primaire (universele) preventie. Leerlingen die minder goed presteren dan hun klasgenoten ontvangen een meer intense interventie, wat wordt beschouwd als een secundaire (selectieve) preventie). Degenen die ook op deze interventie slecht reageren, worden beoordeeld om te kijken of ze in aanmerking komen voor speciaal onderwijs, wat kan worden beschouwd als tertiaire (geïndiceerde) preventie. Respons op interventie integreert dus preventie met behandeling.

Interventies voor taalstoornissen

Taalontwikkeling kan verbeterd worden, al hangt dit wel af van de ernst van de problemen en van de methoden die gebruikt worden om taalontwikkeling te verbeteren. Articulatie- en expressieve vaardigheden worden makkelijker verbeterd dan receptieve vaardigheden. Bij behandelingen wordt vaak gebruik gemaakt van operante procedures. Hoewel de taalvaardigheden vaak verbeteren, komen veel kinderen niet op het niveau van hun leeftijdsgenoten, waardoor de academische en sociale problemen blijven bestaan. Bovendien is er weinig bewijs voor de effectiviteit van behandelingen van receptieve problemen.

Interventies voor leerstoornissen

In de jaren ’60 en ’70 werden interventies gebaseerd op drie benaderingen:

1. Medische model: stelt dat leerproblemen ontstaan door biologische oorzaken, zoals neurologische tekorten. Er is echter weinig bewijs voor dit model en de bijbehorende behandelmethoden.

2. Psycho-educationele model: stelt dat bepaalde perceptuele en cognitieve processen ten grondslag liggen aan leerproblemen. Voorbeelden van behandelingen die op deze benadering zijn gebaseerd, zijn het oefenen van de oog-hand coördinatie, ruimtelijke relaties of taal. Er is echter weinig bewijs voor de effectiviteit van dergelijke behandelingen.

3. Gedragsmodel: heeft geen aannames over de oorzaken van leerproblemen, maar richt zich vooral op het verbeteren van sociale en academische vaardigheden door middel van leerprincipes, zoals feedback en modeling.

Deze drie benaderingen hebben bijgedragen aan de manier waarop leerproblemen tegenwoordig behandeld worden.

Uit onderzoek blijkt dat de volgende benaderingen effectief zijn in het behandelen van lees-, reken- en schrijfproblemen:

• Directe instructie (taak-analytisch): omvat het formuleren van doelen, het in kleine stappen aanbieden van nieuw materiaal met duidelijke en gedetailleerde uitleg, het begeleiden van leerlingen en het beoordelen van de voortgang van de leerling.

• Cognitieve benadering: probeert het kind bewust te maken van wat er allemaal nodig is bij de leertaak, welke leerstrategieën gebruikt moeten worden en hoe strategieën afgewisseld moeten worden.

• Cognitieve gedragsbenadering: stelt dat kinderen hun eigen leerprocessen moeten leiden. Ze moeten bijhouden wat ze leren, hun voortgang beoordelen, eigen gedrag zelf bekrachtigen, en hun leergedrag op andere manieren reguleren.

Wat is de rol van speciaal onderwijs?

De ‘Individuals with Disabilities Education Act’ (IDEA) heeft vier doelen:

1. Alle leerlingen met een beperking ontvangen gepast openbaar onderwijs, dat voldoet aan hun specifieke behoeften.

2. De rechten van de leerlingen met een beperking en hun ouders worden beschermt.

3. Staten en lokale instellingen worden ondersteund in het bieden van onderwijs aan leerlingen met een beperking.

4. Het beoordelen en garanderen van de effectiviteit van onderwijs.

Gepast onderwijs betekent in feite dat het onderwijs wordt aangepast aan de behoeften van ieder individueel kind. Een individueel onderwijsplan (individual education plan; IEP) wordt voor ieder kind met speciale behoeften opgesteld door een team professionals en de ouders van de leerling. Een IEP specificeert het huidige functioneren van het kind, jaarlijkse onderwijsdoelen, de momenten en manieren waarop de voortgang beoordeeld wordt, de diensten die aangeboden worden en (voor oudere leerlingen) de doelen en diensten voor de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs

De IDEA stelt dat kinderen met een beperking geplaatst dienen te worden in de minst beperkende omgeving (least restrictive environment). Dit betekent dat ze zo veel mogelijk geplaatst moeten worden in klassen met kinderen die geen beperking hebben. Dit wordt ook wel mainstreaming genoemd. Daarnaast stelt het principe van inclusie dat scholen moeten voldoen aan de behoeften van alle leerlingen. Voorstanders van inclusie stellen dat inclusie voor zowel de leerling met de beperking als zijn/haar klasgenoten voordelig is in termen van sociale en academische uitkomsten. Critici stellen daarentegen dat er weinig bewijs is voor een positief effect van inclusie op academische uitkomsten en dat het leidt tot een lager gevoel van eigenwaarde van de leerling met de beperking. Over het algemeen biedt onderzoek toch meer ondersteuning voor inclusie. Voor inclusie is het echter noodzakelijk dat voldaan kan worden aan de speciale onderwijsbehoeften van de leerling met de beperking.

In de praktijk hebben leerlingen met speciale onderwijsbehoeften verschillende opties, die variëren van regulier onderwijs met of zonder begeleiding, tot speciale klassen in het regulier onderwijs, tot speciaal onderwijs in een ambulante of residentiële setting. De meeste leerlingen met een beperking volgen regulier onderwijs met variërende niveaus van extra begeleiding.

Wat is een verstandelijke beperking? - Chapter 11

Wat zijn de criteria voor een verstandelijke beperking?

Een verstandelijke beperking (VB, vroeger ook wel mentale retardatie genoemd) wordt gekenmerkt door beperkingen in zowel het intellectueel functioneren als aanpassingsgedrag. Dit uit zich in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. Er zijn drie diagnostische criteria voor een VB:

• Leeftijdscriterium: een VB ontstaat vóór 18-jarige leeftijd, wat betekent dat het een ontwikkelingsstoornis is.

• Beperkt intellectueel functioneren: de score op een intelligentietest moet minstens twee standaardafwijkingen onder het gemiddelde liggen (dat wil zeggen: het IQ is 70 of lager).

• Beperking in aanpassingsvaardigheden: de score op gestandaardiseerde tests van conceptuele, sociale of praktische vaardigheden moet minstens twee standaardafwijkingen onder het gemiddelde liggen.

Volgens het model van de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) hangt de manier waarop een VB tot uiting komt, af van het functioneren op de vijf dimensies (I. Intellectuele vaardigheden; II. Adaptief gedrag; III. Gezondheid; IV. Deelname, interacties, sociale rollen; V. Context) en de steun die de persoon ontvangt. Intellectuele beperkingen worden niet gezien als een absolute trek, want voldoende steun kan leiden tot een verbetering in het functioneren.

Aanvankelijk maakte de AAIDD onderscheid tussen vier niveaus van VB: licht, matig, ernstig en diepgaand. De AAIDD maakt echter niet langer gebruik van deze benadering, omdat het niet geschikt zou zijn voor het maken van beslissingen over de zorg van individuen met een VB. In plaats van het niveau van de VB moet voor ieder individu een beoordeling worden gemaakt van het niveau steun dat hij/zij nodig heeft. Deze benadering erkent dat de behoefte aan steun anders kan zijn in verschillende gebieden van functioneren en over de tijd heen kan veranderen. Daarnaast legt het de nadruk op het perspectief waarin een VB wordt gezien als dynamisch gerelateerd aan de sociale omgeving in plaats van als statische kwaliteit van het individu.

Hoe wordt een verstandelijke beperking geclassificeerd volgens het DSM?

De DSM benadering van diagnosticeren vertoont veel overeenkomsten met de AAIDD benadering. Voor een diagnose zijn zowel intellectuele als adaptieve beperkingen nodig, en de stoornis moet in de ontwikkelingsfase ontstaan. De IQ score ligt meestal rond de 70. De criteria stellen tevens dat er sprake moet zijn van tekorten in minstens één gebied van adaptief gedrag.

De DSM classificeerden individuen voor 2013 nog op basis van het intelligentieniveau: licht (IQ 50-70), matig (IQ 35-50), ernstig (IQ 20-40) en diepgaand (IQ < 20). Ongeveer 85% van de gevallen waren licht verstandelijk beperkt. Vroeger werden een lichte en matige VB in het onderwijs in de VS respectievelijk ‘opvoedbaar verstandelijk beperkt’ en ‘trainbaar verstandelijk beperkt’ genoemd. Deze classificatie was de basis voor de plaatsing op scholen. Tegenwoordig is deze classificatie niet meer gebruikelijk en worden beslissingen over schoolplaatsingen meer gebaseerd op functionele beschrijvingen van de behoeften van het kind.

Ook hebben er in het verleden opmerkelijke veranderingen plaatsgevonden in de diagnostische criteria van VB. De AAIDD stelde in 1992 dat een IQ van 75 of lager beschouwd kon worden als VB. Hierbij werd rekening gehouden met de standaardfout van intelligentietests, die ongeveer 5 punten is. Deze verandering betekende echter dat het aantal personen met een VB verdubbelde. Veranderingen in en controversie omtrent de definitie van verstandelijke beperkingen toont aan dat een VB een sociaal geconstrueerde categorie is.

Wat is de relatie tussen intelligentie en een verstandelijke beperking?

De intelligentietest van Binet is gebaseerd op de psychometrische benadering. Deze benadering richt zich op individuele verschillen en op het idee dat onderliggende vermogens een verklaring bieden voor verschillen in intellectueel functioneren. Vaak beschouwt men intelligentie als een construct, bestaande uit een algemene factor, die g wordt genoemd, en uit een aantal specifieke vaardigheden, zoals verbale en motorische vaardigheden. De intelligentie wordt gemeten door zowel algemene als specifieke vermogens te testen. Deze testen meten volgens critici vooral vaardigheden en geen denkprocessen.

Tegenwoordig zijn informatieverwerkingstheorieën steeds meer van belang, die zich richten op de processen waardoor individuen sensorische stimuli waarnemen en informatie opslaan en manipuleren. Intelligentie wordt bij deze benadering gemeten op basis van de prestatie van een persoon op verwerkingstaken.

In 1905 ontwikkelden Binet en Simon een intelligentietest, met als doel het identificeren van kinderen die in aanmerking kwamen voor speciaal onderwijs. De score op hun intelligentietest leidde tot het toewijzen van een mentale leeftijd: de leeftijd die correspondeert met de chronologische leeftijd van kinderen met een overeenkomstige prestatie. Een 7-jarige leerling die een gemiddelde behaalt die gelijk is aan het gemiddelde van 7-jarige leerlingen krijgt dus een mentale leeftijd van 7 jaar, terwijl een 7-jarige leerling een mentale leeftijd van 5 jaar krijgt als hij/zij dezelfde score behaalt als de gemiddelde 5-jarige leerling.

Terman, werkzaam op de Stanford Universiteit, paste de intelligentietest van Binet aan tot de Stanford-Binet test. De score op deze test was het intelligentie quotiënt (IQ), wat werd berekend door de mentale leeftijd te delen door de chronologische leeftijd en dit te vermenigvuldigen met 100. Het IQ maakte het mogelijk om kinderen van verschillende leeftijden met elkaar te vergelijken. Tegenwoordig maken we nog steeds gebruik van de term IQ, maar deze berekenen we wel op een andere manier, waardoor het IQ niet langer een quotiënt is, maar leeftijdsvergelijkingen nog steeds mogelijk zijn.

De aannames met betrekking tot de aard van intelligentie van enerzijds Binet en anderzijds Goddard en Terman verschillen aanzienlijk. Terwijl Binet geloofde dat intelligentie enigszins smeedbaar en beïnvloedbaar door de sociale omgeving is, stelden Goddard en Terman dat geërfd en stabiel is. Goddard en Terman geloofden dat eugenetica nodig is: de verbetering van het menselijke ras door controle uit te oefenen over wat er geërfd wordt. Deze ideeën hadden sociale implicaties, die leidden tot verhitte discussies over de aannames en het gebruik van intelligentietests en over de behandeling van mensen met een VB.

Stabiliteit en validiteit van intelligentietests

Uit onderzoek blijkt dat het intelligentieniveau redelijk stabiel is. Hoe lager het intelligentieniveau is, hoe stabieler het is. Het is echter belangrijk om op te merken dat deze conclusies getrokken zijn op basis van analyses van groepen mensen. Individuele scores kunnen wel degelijk veranderen, vaak in reactie op veranderende gezinssituaties of onderwijskundige mogelijkheden.

Intelligentietests zijn redelijk goede voorspellers van cijfers op school. Ook is intelligentieniveau gerelateerd aan het al dan niet afmaken van school, werk en inkomen. Intelligentietests zeggen daarentegen weinig over sociaal gedrag. IQ scores die onder het gemiddelde vallen, zijn over het algemeen betere voorspellers van academische en niet-academische uitkomsten dan (boven)gemiddelde IQ scores.

Het Flynn effect houdt in dat intelligentiescores van populaties over de tijd heen systematisch hoger worden. Door regelmatig nieuwe normen te construeren, wordt de gemiddelde score gereset en wordt de test moeilijker, waardoor de gemiddelde score weer een aantal punten lager wordt. De diagnose van een VB kan dus worden beïnvloed door hoe oud de testnormen op het meetmoment zijn.

Wat is de relatie met adaptief functioneren?

In 1959 omvatte de AAIDD beperkingen in het adaptief functioneren als een criterium voor een VB. Sociale aanpassing staat voor zelfverzorging en met anderen kunnen omgaan in het dagelijks leven. Er bestaat consensus over het idee dat adaptief gedrag multidimensionaal is en de volgende vaardigheden omvat:

• Conceptuele vaardigheden: taal, lezen, schrijven, tijd en getallen.

• Sociale vaardigheden: interpersoonlijke vaardigheden, sociale verantwoordelijkheid, eigenwaarde, goedgelovigheid, het volgen van regels, vermijding van slachtofferschap en sociaal probleemoplossende vaardigheden.

• Praktische vaardigheden: activiteiten in het dagelijks leven, gebruik van geld, veiligheid, gezondheidszorg, reizen, routines, gebruik van de telefoon, beroepsmatige vaardigheden.

Bij het beoordelen van adaptieve vaardigheden moet rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau. Op jonge leeftijd worden sensorimotorische, communicatieve, zelf-gerelateerde en primaire socialisatievaardigheden benadrukt, terwijl in de latere kindertijd en adolescentie redeneren en beoordelingen over de omgeving en sociale relaties belangrijker worden. Ook moet bij het beoordelen van adaptief gedrag rekening worden gehouden met verwachtingen van de gemeenschap en de sociaal-culturele context waarin het individu functioneert. Adaptief gedrag overlapt met, maar is niet identiek aan intelligentie. Vaak is het zo dat een lage intelligentie samengaat met adaptieve problemen.

Wat zijn beschrijvingen van een VB?

Beschrijvingen van het functioneren van mensen met een VB kunnen worden gebaseerd op het intelligentieniveau:

• Lichte VB: ontwikkelt op voorschoolse leeftijd sociale en communicatieve vaardigheden, heeft minimale sensorimotorische beperkingen, kan in de late tienertijd academische vaardigheden verwerven op het niveau van een 12-jarige, bereikt beroepsmatige en sociale vaardigheden die nodig zijn voor zelfondersteuning, kan (soms met begeleiding) succesvol functioneren in de gemeenschap.

• Matige VB: ontwikkelt in de vroege kindertijd communicatieve vaardigheden, persoonlijke verzorging is met ondersteuning mogelijk, verwerft vaardigheden tot het niveau van een 7- of 8-jarige, profiteert van sociale vaardigheids- en beroepstraining, kan zich onder toezicht aanpassen aan de gemeenschap.

• Ernstige VB: kan op basisschoolleeftijd leren praten, kan op basisschoolleeftijd minimale persoonlijke verzorging leren, profiteert beperkt van preacademische training, kan als volwassene onder toezicht simpele taken uitvoeren, kan zich in een residentiële setting aanpassen aan de gemeenschap.

• Diepgaande VB: heeft vaak een neurologische stoornis, heeft in de kindertijd sensorimotorische beperkingen, kan met training enige verbetering vertonen in motorische, communicatieve en persoonlijke verzorgingsvaardigheden, kan onder toezicht simpele taken uitvoeren, heeft voor een optimale ontwikkeling structuur en continu toezicht nodig.

Bij het kijken naar verschillen in functioneren kan het ook nuttig zijn om ontwikkelingsprofielen te vergelijken van individuele kinderen met een VB. Daarnaast kan het nuttig zijn om het volgende te beschrijven: het fysieke/medische, cognitieve en sociale functioneren van kinderen met een VB. Sommige kinderen met een VB, vooral met een lichte VB, vertonen geen afwijkende fysieke kenmerken. Meestal is er echter wel sprake van een afwijkend uiterlijk. Daarnaast kan er sprake zijn van fysieke problemen, zoals motorische, gehoor- en oogproblemen. Vooral de meer ernstige verstandelijke beperkingen worden geassocieerd met fysieke afwijkingen en medische problemen, zoals hartproblemen en epilepsie. De levensverwachting van iemand met een VB ligt onder het gemiddelde.

Kinderen met een VB kunnen leren, maar er is sprake van variatie op basis van het niveau en de etiologie van de beperking. Daarnaast zijn vaak aanpassingen nodig. Er is aandacht besteed aan het nut van operant leren bij het behandelen van een VB. Nieuw gedrag kan gevormd worden met successieve benaderingen. Daarnaast kan gewenst gedrag behouden en ongewenst gedrag verzwakt worden met het consistent toepassen van geschikte gevolgen.

Bij individuen met een VB is er sprake van grote heterogeniteit in sociale vaardigheden, zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking en sociale probleemoplossing. Jongeren met een lichte of matige VB vertonen tekorten in het begrijpen van sociale cues, sociale situaties en andermans perspectief. Het lijkt er echter op dat sociale competentie geleidelijk kan verbeteren. De sociale problemen van individuen met een VB zijn deels het gevolg van de intellectuele beperkingen, taalbeperkingen en fysieke/medische problemen. Sociale ervaringen hebben echter ook invloed. Zo ervaren jongeren met een VB meer sociale isolatie, waardoor ze weinig mogelijkheden hebben om met sociale interacties te oefenen en geschikte modellen en sociale relaties te observeren.

Wat zijn comorbiditeiten bij een VB?

Ongeveer 30 tot 50% van de kinderen met een VB heeft ook een andere stoornis. In de meeste gevallen gaat het om ADHD of ODD/CD. Het soort problemen dat met een VB gepaard gaat, kan verschillen voor het niveau van de VB. Zo gaat een lichte VB vaak gepaard met angst, depressie en antisociale problemen. Bij kinderen met een matige tot ernstige VB komen daarnaast problemen voor als autisme, een psychose en automutilatie. Tot slot worden specifieke syndromen van VB geassocieerd met specifieke problemen, zoals het Lesch-Nyhan syndroom met automutilatie.

Het is om meerdere redenen lastig om comorbide problemen bij individuen met een VB te identificeren:

• Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen een VB en de aanwezigheid van andere stoornissen, omdat veel onderzoekers symptomen van andere stoornissen zien als symptomen van een VB. Dit wordt ook wel overschaduwen genoemd.

• Het is lastig om comorbide problemen te identificeren vanwege de cognitieve en communicatieve beperkingen die kenmerkend zijn voor een VB. Vooral emotionele symptomen zijn moeilijk te beoordelen.

• De standaard diagnostische criteria voor veel stoornissen zijn niet goed toepasbaar als het IQ lager is dan 50.

Wat is de prevalentie van VB?

Verstandelijke beperkingen komen voor bij ongeveer 1-3% van de populatie. De prevalentie van verstandelijke beperkingen bij kinderen van voorschoolse leeftijd is lager en de kinderen die wel met een VB zijn gediagnosticeerd, hebben vaak matige of lagere IQ scores. In deze periode worden vooral de meer ernstige gevallen geïdentificeerd. De prevalentie neemt in de schoolperiode toe, als meer lichte gevallen worden gediagnosticeerd. In de adolescentie en volwassenheid worden weer minder individuen met een VB gediagnosticeerd.

Verstandelijke beperkingen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Dit wordt mogelijk verklaard door een rapportagebias, andere omgevingsfactoren en de kwetsbaarheid van mannen voor biologische invloeden. Kinderen met een VB komen vaak uit families met een lage sociaaleconomische status. Verstandelijke beperkingen kunnen vaker voorkomen in landen met een hoog inkomen en oudere ouders, waarin te vroeg geboren baby’s vaak overleven en mensen die moeilijk zwanger raken geholpen worden. Anderzijds kan de prevalentie afnemen door de beschikbaarheid van prenatale screenings en verbeterde zorg voor baby’s die een risico lopen op het ontwikkelen van een VB.

Wat is het ontwikkelingsverloop van VB?

Kinderen met een lichte VB kunnen, met begeleiding, goede intellectuele vaardigheden en aanpassingsvaardigheden leren, waardoor ze in sommige gevallen uiteindelijk niet meer aan de diagnostische criteria voldoen. Echter, de meeste kinderen blijven hun hele leven intellectuele beperkingen houden. Het ontwikkelingsverloop en de uitkomsten van een VB hangen onder andere af van de ernst en oorzaak van de VB, medische problemen, psychopathologie en gezinsvariabelen.

De snelheid van intellectuele ontwikkeling is onderzocht. De normale ontwikkeling vindt geleidelijk plaats met een paar groeispurten en achteruitgangen. Kinderen met een VB ontwikkelen zich traag en redelijk constant. Toch kan er bij specifieke syndromen sprake zijn van een ander patroon, zoals een vertraging na een aantal jaren van een normale ontwikkeling.

Ook is gekeken naar de volgorde van ontwikkeling. Volgens Piaget gaan kinderen door vier fasen van ontwikkeling. Dit blijkt ook te gelden voor kinderen met een VB, alleen gaat dit wel langzamer. Bovendien ontwikkelen ze zich minder ver dan kinderen zonder een VB.

Wat is de etiologie van VB?

Het is duidelijk dat intellectuele beperkingen samenhangen met medische en genetische factoren, maar in 45-50% van de meer ernstige gevallen is de precieze oorzaak niet duidelijk. Ook bij een lichte VB is de oorzaak vaak onbekend.

De twee-groepsbenadering stelt dat mensen met een VB in één van de volgende categorieën kunnen worden ingedeeld:

1. Organische groep: er is een duidelijke organische oorzaak. Dit komt vaker voor bij kinderen met een matige, ernstige of diepgaande VB. Er is in deze groep geen sprake van etnische of sociaaleconomische verschillen. Deze groep wordt vaker geassocieerd met fysieke beperkingen.

2. Cultureel-familiale groep: de oorzaak is niet duidelijk en soms is een ander familielid verstandelijk beperkt. Dit komt vaker voor bij kinderen met een lichte VB. Minderheidsgroepen en mensen met een lage sociaaleconomische status zijn oververtegenwoordigd in deze groep. Vaak is er geen of weinig sprake van lichamelijke of medische beperkingen.

Pathologische organische invloeden

Er is veel bewijs voor de rol van biologische factoren bij verstandelijke beperkingen. Er bestaat bewijs voor een groep individuen met een ernstige VB, die uit allerlei sociale klassen komen en die genetische afwijkingen, aangeboren afwijkingen en hersendisfuncties vertonen. Aan deze gevallen kunnen genetische processen en prenatale, perinatale en postnatale factoren ten grondslag liggen.

Multigenetische invloeden

Er is bewijs voor de erfelijkheid van verstandelijke beperkingen. Geschat wordt dat de helft van de variatie in intelligentie in de algemene populatie verklaard kan worden door genetische overdracht van meerdere genen. Dit geldt ook voor mensen met een lichte VB. De erfelijkheidsfactor is kleiner voor mensen met een matige en ernstige VB. Bovendien hangen pathologische organische factoren sterker samen met meer ernstige niveaus van VB, terwijl het omgekeerde geldt voor multigenetische invloeden.

Psychosociale invloeden

Een lichte VB komt vaker voor in de lagere sociaaleconomische klassen en in sommige minderheidsgroepen en kan het gevolg zijn van psychosociale risicofactoren, zoals een gebrek aan sociale steun, bepaalde houdingen van ouders en stressvolle levensgebeurtenissen. Psychosociale factoren kunnen hun invloed op verschillende manieren uitoefenen.

Vaak is er echter sprake van een interactie tussen biologische aanleg en omgevingsinvloeden. In sommige gevallen zijn biologische factoren de primaire oorzaak en in andere gevallen zijn sociale, gedragsmatige en onderwijs gerelateerde factoren de primaire oorzaak. Zelfs als een bekend genetisch syndroom sterk samenhangt met een VB kan het niveau van de beperking deels worden bepaald door een combinatie van andere biologische en psychosociale factoren.

Welke genetische syndromen worden geassocieerd met VB?

Dit zijn de fysieke en gedragsmatige kenmerken van vier syndromen die worden geassocieerd met verstandelijke beperkingen:

• Het syndroom van Down. Fysiek: korte lichaamslengte, plooien in de ooghoeken, platte gezichtskenmerken, kloven op de tong, slechte spierspanning, brede handen en voeten. Gedragsmatig: Weinig, sociaal innemend gedrag. Relatief weinig (maar brede) gedragsproblemen, zoals koppigheid, contstant weigeren, strijdlust, onoplettendheid, sociaal teruggetrokken en depressie in de adolescentie).

• Het fragiele X syndroom. Fysiek: lang gezicht, grote oren, zachte huid, hoog gebogen gehemelte, buigzame duim. Deze kenmerken komen minder voor bij vrouwen. Bij mannen zijn te grote testikels ook een kenmerk. Gedragsmatig: onoplettendheid, hyperactiviteit, stereotype bewegingen, angst, driftbuien, sociale vermijding en weinig interactie met leeftijdsgenoten.

• Het syndroom van Williams. Fysiek: elfachtig gezicht (bijvoorbeeld smalle onderkaak en vooruitstekende wangen), groeiachterstand, vaak een ouder uiterlijk in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Gedragsmatig: angsten en fobieën, onoplettendheid, hyperactiviteit, slecht sociaal oordeel, zonder onderscheid te maken en overdreven vriendelijk sociale interactie.

• Het Prader-Willi syndroom. Fysiek: amandelvormige ogen, naar beneden gekeerde mond, korte lichaamslengte, smalle handen en voeten, slechte spierspanning, onderontwikkelde klieren en obesitas. Gedragsmatig: excessief eten en voedsel hamsteren, obsessies en compulsies, koppigheid, driftbuien, agressie, ongehoorzaamheid, angst en impulsiviteit.

De term gedragsfenotype verwijst naar het feit dat een genetische stoornis individuen kwetsbaar maakt voor bepaald gedrag.

Syndroom van Down

Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een fout op chromosoom 21. Deze fout ontstaat willekeurig en is dus niet geërfd. Er is een verhoogde kans op dit syndroom als de moeder ouder dan 40 jaar is. Bij het syndroom van Down is er sprake van verschillende hersenafwijkingen, zoals een kleiner brein, minder en minder dichte neuronen en abnormale dendrieten. Er is een verhoogd risico op andere gezondheidsproblemen, zoals hartafwijkingen en visuele problemen. De levensverwachting is de afgelopen decennia toegenomen tot 60 jaar.

Hoewel kinderen met het syndroom van Down tijdens de eerste levensjaren intellectuele groei vertonen, is de beperking duidelijk en vertraagt de ontwikkeling in de kindertijd en adolescentie. De beperking varieert vaak van matig tot ernstig. Er is vaak sprake van tekorten in het verbale korte termijn geheugen en de auditieve verwerking. De visueel-ruimtelijke vaardigheden zijn relatief goed. De meeste kinderen leren praten, maar hebben een vertraagde spraakontwikkeling. De expressieve taalontwikkeling is slechter dan de receptieve taalontwikkeling. Hoewel kinderen met het syndroom van Down verschillende sociale en emotionele problemen vertonen, ervaren ze minder psychiatrische problemen dan kinderen in andere groepen met een VB.

Fragiele X syndroom

Het fragiele X syndroom is de meest voorkomende geërfde vorm van verstandelijke beperkingen. Dit syndroom komt vaker voor bij jongens en ontstaat door een verkeerde herhaling van gen mutaties. Er is sprake van structurele afwijkingen in verschillende hersengebieden, waaronder het cerebellum en de frontale en pariëtale kwabben. De grotere hoofdomtrek van kinderen met het fragiele X syndroom duidt op vergrote hersenstructuren, wat weer duidt op onvoldoende pruning van cellen in de vroege ontwikkeling.

Het patroon van erfelijkheid is complex. Een man met een aangedaan X chromosoom draagt het over aan al zijn dochters, maar niet aan zijn zoons (omdat de zoons enkel het Y chromosoom van vader ontvangen). Een vrouw met een aangedaan chromosoom heeft 50% kans om het aan haar zoons en dochters over te dragen. Dochters worden echter enigszins beschermd door hun tweede X chromosoom. Bovendien breidt de premutatie zich uit tot het volledige syndroom wanneer vrouwen, maar niet mannen, het overdragen. In gezinnen met een aangedaan X chromosoom kan dus sprake zijn van verschillende symptomen.

Bijna alle mannen met het fragiele X syndroom hebben een VB, meestal matig tot ernstig.

Vanaf het vijfde levensjaar vertraagt de cognitieve ontwikkeling, die rond de late kindertijd of vroege adolescentie een plafond bereikt. Er is sprake van problemen met informatieverwerking, visueel-ruimtelijke cognitie, motorische coördinatie, rekenvaardigheden en de executieve functies. Ook komen autismespectrumstoornissen vaker voor onder jongens met het fragiele X syndroom. Het verbale lange termijn geheugen en verworven informatie lijken relatief sterke punten te zijn.

Vrouwen met het fragiele X syndroom hebben veel minder vaak een VB en als ze het hebben, is er meestal sprake van een lichte vorm. Ze hebben vaak leerbeperkingen, gedragsproblemen en sociale beperkingen.

Syndroom van Williams

Het syndroom van Williams komt zelden voor en is het gevolg van een willekeurige mutatie op chromosoom 7. Vaak is er sprake van hart- en nierproblemen en een lichte tot matige VB. Het syndroom wordt geassocieerd met zowel verminderde als vergrote hersengebieden en een afwijkend patroon van hersenactiviteit tijdens taken die betrekking hebben op reactie inhibitie, visuele verwerking en auditieve verwerking.

Kinderen met het syndroom van Williams zijn vaak relatief goed in auditieve verwerking en muziek. Er is sprake van tekorten in de visueel-ruimtelijke vaardigheden, die significant verschillen van de taalvaardigheden. Het intelligentieprofiel is vaak disharmonisch, in het voordeel van de verbale intelligentie. Ondanks bepaalde zwakke punten in sommige aspecten van taal, zoals syntaxis en lezen, zijn kinderen met het syndroom van Williams vaak goed in grammatica en hebben zij een ruime woordenschat.

Prader-Willi syndroom

Het Prader-Willi syndroom is het gevolg van fouten op chromosoom 15. Bij dit syndroom functioneren de hypothalamus en de neurotransmitter serotonine abnormaal. Het intellectuele functioneren van mensen die aan het Prader-Willi syndroom lijden, varieert aanzienlijk, maar het IQ ligt vaak rond 70. Ze vertonen vaak tekorten in het motorische, auditieve en visuele korte termijn geheugen. Sommigen zijn relatief sterk in visuele verwerking en ruimtelijk-perceptuele waarneming. Tussen 2- en 6-jarige leeftijd kan bij kinderen met het Prader-Willi syndroom de drang ontstaan om veel te eten. Deze drang gaat niet meer weg en kan leiden tot de dood. Ook is er sprake van obsessies en compulsies, zoals alles schoon, netjes en perfect willen hebben. Er is enig bewijs dat de kenmerken van het Prader-Willi syndroom verschillend kunnen zijn voor genetische subtypes.

Wat zijn gezinsfactoren en gezinservaringen met betrekking tot VB?

Als een kind wordt geboren met een VB, moet het gezin hiermee leren omgaan. Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op de manier waarop ouders omgaan met het feit dat hun kind een VB heeft, zoals de gedragsproblemen van het kind, huwelijksinteracties, het intellectueel functioneren van ouders, dagelijkse conflicten, de sociale klasse en sociale steun. Ook etnische en raciale factoren kunnen invloed hebben.

Ouders geven aan dat het hebben van een kind met een VB negatieve gevolgen heeft, zoals beperkte carrièremogelijkheden, maar erkennen ook de positieve gevolgen ervan, zoals het bekijken van het leven vanuit een nieuw perspectief. Ze benadrukken het belang van een balans tussen moeilijke en positieve aspecten van de ervaring.

Over het algemeen vertonen deze gezinnen soms negatieve uitkomsten, maar veel gezinnen doen het goed en geven aan dat er ook positieve aspecten zijn. Ook broers en zussen moeten zich aanpassen aan een kind met een VB. Zij zorgen meer voor het kind met de VB dan gebruikelijk. De onderzoeksbevindingen met betrekking tot de uitkomsten van de broers en zussen zijn inconsistent. De uitkomsten worden waarschijnlijk door verschillende factoren beïnvloed. Sommigen geven aan dat het hebben van een broer/zus met een VB positieve gevolgen heeft, zoals meer geduld, meer empathie en behulpzaamheid.

Waaruit bestaat de assessment van een VB?

Er zijn verschillende instrumenten die nuttig kunnen zijn bij de assessment van mogelijk verstandelijk beperkte individuen. Vooral gestandaardiseerde intelligentietests, zoals de Standford-Binet, Wechsler en Kaufman, zijn van groot belang. Voor baby’s en peuters en kinderen met een ernstige VB kan gebruik worden gemaakt van ontwikkelingstests, die resulteert in een ontwikkelingsquotiënt (developmental quotient; DQ). Deze tests benadrukken het sensorimotorische functioneren en leggen minder nadruk op taal en abstract denken.

Adaptief gedrag kan onderzocht worden door interviews af te nemen bij ouders of door het kind te observeren. Soms is ook zelfrapportage mogelijk. Een voorbeeld van een gestandaardiseerde test voor adaptief gedrag, is de Vineland adaptieve gedragsschaal. De schaal is gericht op de communicatie, socialisatie, motorische vaardigheden en dagelijkse vaardigheden.

Wat zijn interventies voor VB?

In de midden tot late 18^e  eeuw werden kinderen met een VB onderwezen in residentiële scholen, waarna zij in de gemeenschap terugkeerden. Deze praktijk nam echter in populariteit af toen er meer aandacht kwam voor de biologische oorzaken van verstandelijke beperkingen, waardoor het idee werd versterkt dat verstandelijk beperkte mensen niet geholpen kunnen worden. Dit leidde tot institutionalisering.

De laatste decennia staat het idee van normalisatie centraal: het idee dat ieder individu recht heeft op een normaal en vrij leven. De meeste jongeren met een VB wonen thuis. Anderen wonen in kleine leefgroepen.

Preventie

De universele preventie van verstandelijke beperkingen omvat prenatale zorg en diëten en het voorkomen van prenatale blootstelling aan alcohol en andere teratogenen. Ook wordt gebruik gemaakt van prenatale screening of vroege postnatale detectie. Zo kan het syndroom van Down al vóór de geboorte worden geïdentificeerd en kan een vroege postnatale identificatie van PKU gelijk zorgen voor aanpassingen van het dieet, waardoor de kans op een VB kleiner wordt.

Selectieve preventieprogramma’s richten zich op baby’s en kinderen van voorschoolse leeftijd met een verhoogd risico op een VB. Veel van deze programma’s benadrukken de behoeften van zowel kind als ouders.

Onderwijs

In de jaren ’60 en ’70 kregen veel kinderen met een VB onderwijs in klassen met andere leerlingen met hetzelfde niveau van VB. Naar aanleiding van de ‘Individuals with Disabilities Education Act (IDEA)’ veranderde dit, werden er individuele onderwijsprogramma’s opgesteld en kwamen er meer plaatsingsopties. Hierdoor gingen meer kinderen met een VB naar het reguliere onderwijs. Inclusie is echter vooral een uitdaging voor leerlingen met een ernstige VB, die vaak ook fysieke problemen en speciale gezondheidsbehoeften hebben.

Gedragsinterventie

Operante gedragstechnieken kunnen gebruikt worden om de adaptieve vaardigheden van kinderen met een VB te verbeteren en om maladaptief gedrag te verminderen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten technieken:

• Discrete trial learning: de behandelaar selecteert de taak die het kind moet leren en biedt duidelijke aanwijzingen en gevolgen voor goed gedrag. Het kind voert de taak in een rustige omgeving uit.

• Naturalistic, incidental learning: de onderwijssituatie is informeel en minder gestructureerd. Het kind neemt vaak zelf het initiatief tot leren en dit wordt gedaan in alledaagse contexten. Het verzoek van het kind tot speelgoed wordt bijvoorbeeld gebruikt om het kind iets te leren. Het leren in dagelijkse situaties bevordert de generalisatie van wat het kind heeft geleerd.

Het verwerven van dagelijkse leefvaardigheden, zoals zichzelf aankleden, is een belangrijk behandeldoel, vooral voor jongeren met een ernstige VB. Voor kinderen met een lichte en matige VB is het leren van sociale vaardigheden belangrijk. Ook kunnen trainingen voor ouders een positief effect hebben.

Gedragstechnieken kunnen niet alleen worden gebruikt voor het aanleren van adaptieve vaardigheden, maar ook voor het afleren van maladaptief gedrag, zoals automutilatie. Automutilatie komt voor bij 5-16% van de jongeren met een VB. Het komt vaker voor bij jongeren met een minder ernstige VB. Automutilatie kan verschillende vormen aannemen, zoals zichzelf snijden of bijten, en de ernst ervan kan variëren. Het gedrag kan het gevolg zijn van biologische en/of omgevingsfactoren. Het verband tussen automutilatie en genetische syndromen, zoals Lesch-Nyhan, duidt op een abnormale organische behoefte aan sensorische stimulatie. Echter, zelfs dan kan het door omgevingsfactoren worden beïnvloed.

Automutilatie is lastig om te behandelen. Eén van de meest effectieve benaderingen om verschillende gedragsproblemen, waaronder automutilatie, te verbeteren, is positieve gedragssteun. Deze benadering is aangepast aan verschillende settingen en wordt toegepast bij jongeren met verschillende stoornissen. De nadruk ligt op het veranderen van de omgeving en gevolgen van gedrag. Ook wordt nieuw gedrag vaak aangeleerd om maladaptief gedrag te vervangen. Positieve gedragssteun maakt gebruik van gedragsprincipes en functieanalyse. De aanname die hieraan ten grondslag ligt, is dat inzicht in de variabelen die invloed hebben op maladaptief gedrag nuttig is voor het voorkomen of verminderen van dit gedrag.

In bestaat een schema van variabelen die maladaptief gedrag kunnen beïnvloeden en dat op positieve gedragssteun kan worden toegepast. Dit model bevat drie componenten:

• Setting events: achtergrondvariabelen die invloed hebben op de kans dat gedrag voor zal komen. Vermoeidheid zorgt er bijvoorbeeld voor dat de kans op automutilatie groter wordt.

• Antecedente stimuli: gaan vooraf aan maladaptief gedrag en zetten dit gedrag dus eigenlijk in werking. Voorbeelden van antecedente stimuli zijn verzoeken die het kind niet wil uitvoeren en andere gebeurtenissen die stress veroorzaken.

• Positieve gevolgen: zorgen ervoor dat automutilatie in stand wordt gehouden. Automutilatie kan door de ouders onbewust positief beloond worden door het kind aandacht te geven.

Een functionele assessment bestudeert het gedrag van het kind in verschillende situaties en de gevolgen van en motivaties voor dat gedrag. Dit kan worden gedaan door het kind in zijn/haar natuurlijke omgeving te observeren of door volwassenen te interviewen die met het kind omgaan. Er kan ook gebruik worden gemaakt van een (experimentele) functieanalyse, waarbij variabelen worden gemanipuleerd om te bestuderen welk effect zij op het gedrag hebben. Op basis van de functionele assessment kan een individueel behandelplan worden ontwikkeld. Uit onderzoek blijkt dat positieve gedragssteun effectief is.

Farmacologische behandeling

Medicijnen verbeteren het intellectuele functioneren van kinderen met een VB niet, maar richten zich op het verminderen van medische en psychologische symptomen. Het bewijs voor de effectiviteit van medicatie is echter beperkt. De symptomen van ADHD worden verminderd met stimulerende middelen, terwijl antipsychotische medicijnen worden gebruikt voor het behandelen van agressief en antisociaal gedrag.

Psychotherapie

Er is weinig onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie bij individuen met een VB. Als gebruik wordt gemaakt van deze behandelvorm, moeten de technieken worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind of de adolescent. Daarnaast moet taal concreet en duidelijk zijn. Non-verbale technieken zijn nodig als er sprake is van communicatieve problemen.

Wat valt er te zeggen over autisme en schizofrenie? - Chapter 12

Wat is de geschiedenis met betrekking tot de kijk op autisme en schizofrenie?

In het verleden werd er geen onderscheid gemaakt tussen schizofrenie en pervasieve stoornissen, zoals autisme. Tegenwoordig wordt dat wel gedaan. Schizofrenie komt weinig voor onder kinderen, ontstaat vaak in de adolescentie en neemt in de volwassenheid toe. Autisme en het syndroom van Asperger zijn niet-psychotische stoornissen die op jonge leeftijd ontstaan.

De DSM 4 bevat de categorie Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen (Pervasive Developmental Disorders; PDD). Deze categorie omvat:

1. Autistische stoornis.

2. Het syndroom van Asperger.

3. Het syndroom van Rett.

4. Desintegratieve stoornis in de kindertijd.

5. Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders gespecificeerd (pervasive developmental disorder not otherwise specified; PDD-NOS).

Rett’s stoornis wordt tegenwoordig anders beschouwt en zal met deze reden niet verder besproken worden. Kritiek, zoals of Autistische stoornis en het syndroom van Asperger niet één stoornis zou zijn, kwam veel voor. In de DSM 5 worden de hierboven genoemde stoornissen niet meer als apart beschouwd. Ze vallen nu samen in het Autism Spectrum Disorder (ASD). Er zijn twee domeinen met primaire symptomen te onderscheiden bij ASD: Ten eerste volhoudende beperkingen in sociale communicatie en interactie, en ten tweede beperkende herhalende gedragspatronen.

Wat is autisme?

Kanner beschreef autisme als een stoornis, die wordt gekenmerkt door communicatieve problemen, atypische cognitieve vaardigheden en gedragsproblemen, zoals obsessiviteit, repetitief gedrag en fantasieloos spel. Kanner zag het sociale onvermogen echter als grootste probleem.

Wat zijn primaire kenmerken van autisme?

Sociale interactie

Al vóór 1-jarige leeftijd vertonen autistische kinderen subtiele verschillen van normaal ontwikkelende baby’s. Ze reageren minder op visuele stimuli, reageren minder als iemand hun naam roept en houden er vaak niet van om aangeraakt te worden. Ze volgen mensen niet met hun ogen, vermijden oogcontact, lijken een lege blik te hebben en reageren weinig op anderen met emotionele expressie en positieve emoties. Vooral opvallend is dat autistische kinderen tekorten vertonen in gezamenlijke aandacht (joint attention), waarbij de kind en ouder/verzorger de aandacht op hetzelfde object of dezelfde situatie richten, waardoor ze een ervaring delen. Gezamenlijke aandacht wordt gefaciliteerd door bepaalde gebaren, zoals wijzen, en oogcontact. Een andere component van een atypische sociale interactie is een abnormale verwerking van sociale stimuli, met name het gezicht. Kinderen met autisme hebben er moeite mee om gezichten (en bijbehorende uitdrukkingen van emotie) te herkennen en onthouden. Ook verwerken ze gezichten op andere manieren dan normaal ontwikkelende kinderen. Al met al lijken vertraagde of atypische sociale gedragingen al op jonge leeftijd voor te komen op minstens vijf domeinen van sociaal gedag: aandacht voor sociale stimuli, gezamenlijke aandacht, emotie, imitatie en gezichtsverwerking. Hoewel de symptomen over de tijd heen kunnen veranderen, zijn veel sociale afwijkingen hardnekkig.

Communicatie

Kinderen met autisme vertonen problemen met non-verbale communicatie, zoals gebaren en gezichtsuitdrukkingen. Daarnaast leert 30% van de kinderen niet praten. Kinderen die wel taal verwerven, vertonen een vertraagde en abnormale taalontwikkeling. Echolalie en het omkeren van voornaamwoorden komen veel voor onder kinderen met autisme. Van echolalie is sprake wanneer een autistisch kind steeds nazegt wat een ander net heeft gezegd. Dit komt ook voor bij bijvoorbeeld taalstoornissen, schizophrenie en blindheid. Bij het omkeren van voornaamwoorden (pronoun reversal) zegt het kind bijvoorbeeld ‘ik’ of ‘mij’ tegen anderen (in plaats van ‘jij’) en noemt zichzelf ‘hij’, ‘zij’ of ‘jij’. Autistische kinderen hebben moeite met syntaxis, begrip en andere structurele vormen van taal. Vooral opvallend zijn de problemen met de pragmatiek: het sociale gebruik van taal. Kinderen met autisme springen van de hak op de tak, communiceren niet over en weer (of kunnen helemaal geen gesprek aanknopen) en geven irrelevante details over onderwerpen. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat sommige kinderen wel op een hoger niveau kunnen functioneren.

Restrictief, repetitief en stereotype gedrag en interesses

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee categorieën van restrictief, repetitief en stereotype gedrag:

• Repetitief sensorimotorisch gedrag (op een lager niveau): bijvoorbeeld rondjes draaien, flapperen met de handen of wiegen. Dit komt vaker voor onder jongere kinderen met autisme en autistische kinderen met een lagere intelligentie.

• Aandringen op eentonigheid (op een hoger niveau): een preoccupatie met aspecten van de omgeving, zoals getallen of hobby’s. Sommigen hebben motorische routines, zoals het herschikken van objecten en eetrituelen. Ze raken van streek als er kleine dingen in de omgeving veranderen. Dergelijk obsessief gedrag komt vaker voor onder oudere kinderen met autisme.

Het is niet duidelijk waarom autistische kinderen restrictief, repetitief en stereotype gedrag vertonen. Mogelijk speelt buitensporige arousal of angst een rol, of dient dergelijk gedrag als zelfstimulatie. Een onderzoek heeft aangetoond dat restrictief, repetitief en stereotype gedrag over de tijd heen kan veranderen.

Wat zijn secundaire kenmerken van autisme?

Sensorische/perceptuele beperkingen

Kinderen met autisme vertonen ook nog andere problemen en tekorten. De zintuigen zijn intact, maar er is sprake van abnormale reacties op stimuli. Zowel over- als ondergevoeligheid voor sensorische stimuli komen vaker voor bij kinderen met autisme. Als een kind overgevoelig is, houdt hij/zij niet van stimuli, is hij/zij er bang voor of vermijdt hij/zij stimuli. Ondergevoeligheid komt echter vaker voor. Hierbij reageert het kind bijvoorbeeld niet op geluiden of loopt hij/zij tegen dingen aan.

Ook overselectiviteit komt vaak voor bij autisme: een kind richt zich op een select deel van een stimulus, terwijl andere delen ervan worden genegeerd. Dit interfereert met de normale ontwikkeling en het functioneren. Zo kan het negeren van een specifieke aspecten van een leertaak een negatieve invloed hebben op de taakprestatie. Ook op sociaal gebied kan overselectiviteit negatieve gevolgen hebben. Zo kan een autistisch kind veel aandacht besteden aan een speeltje dat een ander kind vasthoudt, maar niet aan de boodschap van het kind (bijvoorbeeld ‘Zullen we samen spelen?’ versus ‘Ga weg, dit is mijn speeltje’).

Intelligentie

Hoewel kinderen met autisme sterk kunnen variëren in intelligentie, komen verstandelijke beperkingen veel voor. De prevalentie ervan ligt tussen 40% en 55%. Op basis van intelligentie wordt onderscheid gemaakt tussen individuen die op hoger en lager niveau functioneren. Een IQ van 70 wordt hierbij gebruikt als de grens. Een hoger IQ gaat vaak samen met minder ernstige symptomen en een grotere kans op normaal functioneren.

Kinderen met autisme vertonen vaak een onevenwichtige cognitieve ontwikkeling. Ze vertonen tekorten in abstract denken, taal en sociaal inzicht. Ze zijn daarentegen relatief sterk in dingen uit hun hoofd leren en visueel-ruimtelijke vaardigheden. Het non-verbale IQ is vaak hoger dan het verbale IQ.

Een klein deel van de autistische kinderen heeft splintervaardigheden: vaardigheden die veel beter zijn dan verwacht zou worden op basis van hun intelligentie. Ook hebben sommige kinderen savant vermogens: vaardigheden die aanzienlijk beter zijn dan bij normaal ontwikkelende kinderen. Ze kunnen bijvoorbeeld ontzettend snel moeilijke sommen in hun hoofd uitrekenen of zeer gedetailleerde tekeningen maken van iets dat ze maar één keer gezien hebben. Hoewel savant vermogens vaak worden geassocieerd met een hoger IQ, komen ze ook voor bij autistische kinderen met een IQ van 55.

Adaptief gedrag

Autisme wordt gekenmerkt door diverse problemen in het dagelijks leven. De zelfbehulpzame en dagelijkse leefvaardigheden hangen met name af van de intelligentie. Kinderen met autisme vertonen echter significante tekorten in de communicatieve en sociale vaardigheden. Deze beperkingen nemen met de leeftijd toe.

Sociale cognitie: Theory of Mind

Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met autisme een beperking vertonen in de theory of mind (ToM). Het ToM is het vermogen om mentale staten bij anderen en bij zichzelf te begrijpen. Het verwijst naar het inzicht dat mensen mentale staten hebben (zoals intenties, overtuigingen, gevoelens en wensen) en dat deze mentale staten samenhangen met hun handelingen. ToM is bepalend voor de interactie met anderen. Normaal ontwikkelende kinderen hebben rond 4-jarige leeftijd eerste-orde vermogens: ze begrijpen de mentale staten van anderen enigszins. Rond 6-jarige leeftijd verwerven ze tweede-orde vermogens: ze kunnen denken over andermans gedachten over de gedachten van een derde persoon. Omdat ToM beschouwd wordt als cruciaal voor het begrijpen van de sociale wereld, wordt beweerd dat de tekorten van kinderen met autisme in ToM ten grondslag liggen aan veel van de sociale en communicatieve problemen die ze hebben..

Aspecten van ToM worden met verschillende testen gemeten. De Sally-Anne test meet of een kind begrijpt dat een ander een foutieve overtuiging kan hebben. Het kind wordt bij deze test verteld dat Sally een knikker in een mandje heeft gedaan en vervolgens de kamer is uitgelopen. Vervolgens is Anne naar binnen gegaan en zij heeft de knikker verplaatst naar een doos. Het kind wordt gevraagd waar Sally naar de knikker zal zoeken. Om een ToM aan te tonen, moet het kind begrijpen dat Sally denkt dat de knikker nog steeds in het mandje ligt.

Deze eerste-orde test kan ook worden aangepast om het tweede-orde vermogen te testen. In dit geval verlaat Sally de kamer, maar gluurt ze door een raampje en ziet ze dat Anne de knikker naar de doos verplaatst. Vervolgens moet het kind de volgende vraag beantwoorden: ‘Waar denkt Anne dat Sally naar de knikker zal zoeken?’. De meerderheid van de kinderen met autisme faalt op zowel eerste- als tweede-orde tests. Het is nog onduidelijk waar dit door verklaard wordt.

Voor oudere kinderen, of kinderen die het goed doen op de tweede-orde test, zijn moeilijkere tests ontwikkeld, zoals de faux pas test. Hierbij leest de onderzoeker een verhaal voor waarbij persoon A een faux pas maakt (per ongeluk iets zeggen dat mogelijk een negatieve invloed heeft op persoon B). Het kind wordt gevraagd om de faux pas te identificeren. Om deze test goed te kunnen doen, moet het kind begrijpen dat persoon A en persoon B beiden andere kennis hebben en dat de opmerking van persoon A de emoties van persoon B beïnvloedt. Kinderen met autisme vinden dit lastiger dan andere kinderen.

Cognitie: Centrale coherentie

Normaal ontwikkelende kinderen hebben de neiging om de context te gebruiken om stukjes informatie aan elkaar te koppelen om een geheel te vormen. Dit wordt ook wel centrale coherentie genoemd. Autistische mensen vertonen hier tekorten in: zij richten zich voornamelijk op onderdelen van stimuli en niet op het integreren van informatie tot een geheel. Simpel gezegd, zien zij bomen in plaats van een bos. Kinderen met autisme hebben de neiging om informatie op een meer analytische, minder globale en integratieve manier te verwerken dan normaal ontwikkelende jongeren. Dit kan leiden tot uitzonderlijk goede prestaties op de ene taak en slechte prestaties op de andere taak.

Cognitie: Executieve functies

Kinderen met autisme vertonen tekorten in de executieve functies. Deze tekorten ontwikkelen zich secundair, want autistische kinderen van voorschoolse leeftijd verschillen hierin nog niet van leeftijdsgenoten. Kanner stelt dat er bij kinderen met autisme sprake is van tekorten in intersubjectiviteit: een aangeboren bewustzijn dat mensen van elkaar hebben, waardoor ze gemotiveerd zijn om met elkaar te communiceren.

Fysieke kenmerken

Autisme wordt geassocieerd met minor physical anomalies (MPA), zoals een groot voorhoofd en lage oren. Dit duidt op genetische processen en een verstoorde prenatale ontwikkeling. Sommige autistische mensen hebben een slechte balans en beperkingen in de grove motoriek. Daarnaast vertonen sommigen ongebruikelijke eetvoorkeuren en slaapproblemen. Jongeren met autisme vertonen soms maladaptief gedrag, zoals agressie, teruggetrokken gedrag en automutilatie.

Welke comorbiditeiten zijn er bij autisme?

Het vaststellen van comorbiditeit bij mensen met autisme kan lastig zijn vanwege de communicatieve problemen. Daarnaast is het moeilijk om onderscheid te maken tussen sommige primaire kenmerken van autisme en psychiatrische stoornissen. Sociale fobie en OCD zijn voorbeelden van stoornissen die op aspecten van autisme kunnen lijken. De symptomen en stoornissen die vaak gepaard gaan met autisme zijn angst, depressie, hyperactiviteit en oppositioneel gedrag. De comorbiditeit van autisme en angst is mogelijk het gevolg van een overgevoeligheid voor stimuli. Ook zou een sociale fobie kunnen ontstaan, als een kind met autisme zich bewust is van zijn/haar sociale tekorten.

Het patroon van comorbiditeit kan afhangen van de intelligentie. Zo is een lagere intelligentie gerelateerd aan prikkelbaarheid en hyperactiviteit, terwijl een hogere intelligentie met name geassocieerd wordt met depressie.

Wat is de prevalentie van autisme?

Het aantal kinderen met autisme lijkt in de afgelopen decennia sterk te zijn gestegen. Voor deze toename zijn een aantal mogelijke verklaringen:

• De criteria voor autisme zijn de afgelopen jaren ruimer geworden.

• Kinderen worden op steeds jongere leeftijd met autisme gediagnosticeerd. Dit wordt verklaard door een toegenomen inzicht in pervasieve ontwikkelingsstoornissen en de beschikbaarheid van vroege screening- en diagnostische instrumenten.

• Het bewustzijn van autisme is toegenomen. Ouders zijn meer bekend met de symptomen van autisme.

• De diagnose van autisme is gestimuleerd door de uitbreiding van diensten.

• Er is bewijs voor ‘diagnostisch switchen’: jongeren die eerder gediagnosticeerd zijn met een verstandelijke beperking, leerbeperking of andere stoornis kregen steeds vaker de diagnose autisme. Dit is gerelateerd aan veranderingen in de beschikbaarheid van diensten.

Jongens lijden vaker aan autisme dan meisjes. Een verstandelijke beperking en meer ernstige symptomen komen daarentegen vaker voor onder meisjes. Het sekseverschil wordt mogelijk deels verklaard doordat jongens een hoger risico hebben op genetische stoornissen die met autisme samenhangen. Daarnaast wordt beweerd dat er aan autisme een neiging ten grondslag ligt om de wereld te systematiseren: een neiging die meer kenmerkend is voor het mannelijke brein.

Er is geen bewijs gevonden voor een verband tussen sociale klasse en autisme. Wel is er enig bewijs dat autisme in de VS vaker voorkomt onder blanke kinderen en dat de prevalentie sneller toeneemt voor Afrikaans-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse kinderen.

Wat is het ontwikkelingsverloop van autisme?

Vaak merken ouders van kinderen met autisme merken rond 2-jarige leeftijd de eerste stympomen op, maar de diagnose wordt vaak een aantal jaren later gesteld, als er sprake is van een vertraagde taalontwikkeling en sociale problemen. Er zijn drie patronen van aanvang van autisme:

• Afwijkingen worden in het eerste levensjaar zichtbaar. Dit is bij de meeste kinderen het geval.

• Rond 2-jarige leeftijd is er sprake van enige vertragingen. Vervolgens stopt de ontwikkeling geleidelijk of abrupt en wordt een plafond bereikt.

• Een (bijna) normale ontwikkeling wordt gevolgd door het verlies van eerder verworven taal, sociale en/of motorische vaardigheden. Dit gebeurt bij 15-40% van de kinderen met autisme, vaak in het tweede levensjaar. Zij vertonen meer ernstige symptomen en een slechtere uitkomst dan kinderen met een andere aanvang van autisme.

Onderzoek heeft aangetoond dat de ontwikkeling van autisme op verschillende manieren kan verlopen. Een studie heeft zes veelvoorkomende trajecten geïdentificeerd. Wat betreft sociaal en communicatief gedrag verbeteren kinderen vaak over de tijd heen. Kinderen met de minst ernstige symptomen verbeteren vaak sneller. Veel mensen met autisme vertonen een afname in de primaire symptomen van autisme en daarmee samenhangend maladaptief gedrag. Over het algemeen verbeteren mensen met een verstandelijke beperkingen en een lager gezinsinkomen minder.

Ondanks enige verbetering blijven de symptomen bij de meeste mensen met autisme tot in de volwassenheid bestaan. Ongeveer 15% van de autistische kinderen wordt uiteindelijk onafhankelijk, heeft een goede baan en een sociaal leven. De uitkomsten op de lange termijn zijn vooral slecht als er op jonge leeftijd sprake is van een beperkte intelligentie en beperkte communicatieve taalvaardigheden.

Welke neurobiologische afwijkingen zijn er bij autisme?

Het temportaal-limbische systeem, de frontale kwabben en het cerebellum behoren tot het ‘sociale brein’ en worden met autisme geassocieerd. Onderzoek heeft aangetoond dat 5-10% van de autistische kinderen een relatief groot brein heeft. Ze worden met een klein tot normaal brein geboren, maar snel na de geboorte is er sprake van een atypische groeispurt.

Ook is er bewijs gevonden voor afwijkingen in het hersenvolume. In het cerebrum is er sprake van buitensporig veel grijze en witte stof en in het cerebellum veel witte stof. Tevens zijn er afwijkingen in de celstructuur en organisatie van het temporaal-limbische systeem, de frontale kwabben en het cerebellum, zoals een verminderd aantal cellen, minder grote cellen, een hoge celdichtheid, weinig dendritische vertakkingen en abnormale celmigratie. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat er in verschillende hersengebieden sprake is van minder activiteit, met name in de frontale kwabben en het limbische systeem (vooral de amygdala). De onderzoeksbevindingen met betrekking tot de rol van neurotransmitters, zoals serotonine en dopamine, zijn inconsistent.

Wat is de etiologie van autisme?

Genetische invloeden

Er is bewijs voor een genetische invloed op autisme. Daarnaast lijkt er een genetische aanleg tot autisme te zijn. Uit onderzoek blijkt dat eeneiige tweelingen 60% kans hebben om beiden autisme te hebben, terwijl dit bij twee-eiige tweelingen maar 4.5% is. In 2-7% van de gevallen hebben broertjes of zusjes van een autistisch kind ook autisme. Daarnaast komen er in families met autistische personen vaker andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen voor. Ook komen sociale, communicatieve en motorische problemen voor bij 20-30% van de familieleden, die niet ernstig genoeg zijn om aan de diagnostische criteria van een ASS te voldoen. Tevens kunnen er familieleden zijn die andere niet-diagnosticeerbare symptomen van ASS vertonen, zoals een verhoogd serotonineniveau en neuroanatomische afwijkingen. Het fragiele X syndroom en tuberculose zijn genetische stoornissen, die worden geassocieerd met autisme.

Prenatale en perinatale risicofactoren

Er zijn verschillende prenatale en perinatale factoren die met autisme worden geassocieerd, zoals een oudere leeftijd van de ouders, medicatiegebruik door moeder, bloedingen bij moeder, geboortevolgorde en een moeder die in het buitenland is geboren.

Medische condities en vaccins

Naast het fragiele X syndroom en tuberculose zijn er nog andere medische condities die met autisme worden geassocieerd, zoals gehoorbeperkingen, epilepsie en hersenvliesontsteking. Het idee dat autisme samenhangt met vaccins is controversieel.

Omgeving en sociale interactie

In veel onderzoek is de rol van omgevings- en psychosociale factoren bij autisme genegeerd. Dawson en Faja hebben een model ontwikkeld, dat drie componenten bevat. Dit model stelt dat genetische en omgevingsfactoren leiden tot hersenafwijkingen, die invloed hebben op de interacties tussen het kind en de omgeving. Deze interacties verstoren de input die cruciaal is voor de verdere hersenontwikkeling, wat leidt tot extra hersenafwijkingen en autisme.

Welke autismespectrumstoornissen (ASS) zijn er en wat zijn andere pervasieve ontwikkelingstoornissen?

Syndroom van Asperger

Het syndroom van Asperger wordt gekenmerkt door problemen in de sociale interactie en restrictieve, repetitieve en stereotype gedragingen. Volgens de DSM hebben kinderen met het syndroom van Asperger daarentegen geen vertraging in de taalontwikkeling, cognitieve ontwikkeling, adaptief gedrag (behalve op sociaal gebied) en nieuwsgierigheid naar de omgeving.

Kinderen met het syndroom van Asperger hebben moeite met het sluiten van vriendschappen. Ze vertonen tekorten in het gebruik van non-verbaal gedrag en zijn weinig empathisch. Ze lijken wel geïnteresseerd in anderen, maar zijn vaak eenzaam. Daarnaast hebben ze soms obsessieve en beperkte interesses, bijvoorbeeld in keukenapparatuur of historische gebeurtenissen. Jongeren met autisme vertonen vaak secundaire problemen, zoals motorische of gedragsproblemen.

Kinderen worden minder vaak met het syndroom van Asperger gediagnosticeerd dan met autisme en de diagnose wordt gemiddeld op veel latere leeftijd gesteld dan bij autisme. Jongens lijden vaker aan dit syndroom dan meisjes. De uitkomsten zijn redelijk goed, maar de sociale problemen blijven over de tijd heen waarschijnlijk bestaan.

Het is betwijfeld of het syndroom van Asperger een kwalitatief andere stoornis is dan autisme. Onderzoek heeft aangetoond dat er weinig significante verschillen bestaan tussen het syndroom van Asperger en hoog functionerend autisme, dus dat het syndroom van Asperger beter beschouwd kan worden als een variant van autisme. Anderzijds verschilt het syndroom van Asperger op bepaalde punten wel kwalitatief van autisme. Zo ontstaat het syndroom van Asperger later. Ook hebben kinderen met het syndroom van Asperger een hoger verbaal dan performaal IQ (in plaats van andersom), hebben ze meer beperkte interesses en vertonen ze minder motorische symptomen dan kinderen met autisme.

PDD-NOS

Iemand wordt met pervasieve stoornis niet anders gespecificeerd (pervasive developmental disorder not otherwise specified; PDD-NOS) gediagnosticeerd als hij/zij symptomen vertoont, die lijken op de symptomen die gepaard gaan met autisme en andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen, maar die niet aan de diagnostische criteria van deze stoornissen voldoen. De diagnostische criteria van PDD-NOS stellen dat er sprake moet zijn van een verstoorde wederkerige sociale interactie. Daarnaast moet er sprake zijn van een verstoorde communicatie dan wel stereotype gedrag en interesses. De prevalentie van PDD-NOS is hoger dan van andere autismespectrum stoornissen. De diagnose is echter minder stabiel, wat mogelijk verklaard wordt door de vaagheid van de diagnostische criteria of een neiging van clinici om de diagnose in verband met onzekerheid te gebruiken.

Childhood Disintegrative Disorder

De diagnose childhood disintegrative disorder (CDD) wordt gesteld als een kind zich tot 2-jarige leeftijd normaal heeft ontwikkeld, maar vervolgens veel van de verworven vaardigheden verliest. De symptomen moeten vóór 10-jarige leeftijd aanwezig zijn. Ook bij autisme is er soms sprake van een achteruitgang in de ontwikkeling, maar het verlies van vaardigheden vindt bij CDD op latere leeftijd plaats dan bij autisme. De diagnostische criteria van CDD stellen dat er sprake moet zijn van een significant verlies van vaardigheden op tenminste twee van de volgende gebieden: taal, sociale vaardigheden, zindelijkheid, spelgedrag en motorische vaardigheden. Daarnaast moet er sprake zijn van abnormaal gedrag op twee van de volgende gebieden: sociale interactie, communicatie of restrictief, repetitief en stereotype gedrag.

CDD ontstaat vaak (geleidelijk of abrupt) rond 3- of 4-jarige leeftijd. De beperkingen zijn over de tijd heen redelijk stabiel. CDD komt vaker voor onder jongens dan onder meisjes. In vergelijking met kinderen met autisme komt mutisme vaker voor onder kinderen met CDD. Tevens hebben ze minder zelfbehulpzame vaardigheden en hebben ze vaker een IQ lager dan 40. Deze jongeren behoren tot de laagst functionerende jongeren van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Waaruit bestaat de assessment van ASS?

Omdat autismespectrum stoornissen (ASS) gekenmerkt worden door problemen op verschillende gebieden, moet de assessment veelomvattend zijn. Het is belangrijk om een de ouders te betrekken bij de assessment. Ook is het belangrijk om een duidelijk beeld van de (medische) geschiedenis van het kind te verkrijgen. Psychologische en gedragsevaluaties omvatten vaak interviews, observaties van het kind en psychologische tests. Vaak wordt gebruik gemaakt van tests voor het beoordelen van de intelligentie, adaptief gedrag en de taalontwikkeling. Daarnaast bestaan er instrumenten om autistisch gedrag op basis van observatie te beoordelen.

Waaruit bestaat de preventie van ASS?

De universele preventie van autisme omvat goede prenatale zorg en het verbeteren van omgevingsfactoren. Echter, vooral een vroege identificatie en behandeling zijn belangrijk voor de preventie van autisme. Identificatie zou kunnen door middel van discussie met ouders, observatie en het gebruik van ‘screening tools”. Preventieprogramma’s voor jonge kinderen worden vaak thuis of op school geïmplementeerd en maken gebruik van gedragstechnieken. Programma’s richten zich vaak op taal, sociale vaardigheden en imitatie. Dit is bevorderlijk voor de intelligentie, taalontwikkeling en algemene ontwikkeling van kinderen en kan leiden tot een afname van autistische symptomen.

Wat zijn interventies bij ASS?

Farmacologische behandeling

Als kinderen met ASS medicatie voorgeschreven krijgen, is dit meestal om probleemgedrag, zoals agressie en automutilatie, te verminderen. Antipsychotische medicatie die zich op dopamine richt, kan effectief zijn, maar heeft bijwerkingen, zoals motorische problemen. Daarom worden tegenwoordig vooral atypische antipsychotische medicatie gebruikt, die zich richt op zowel dopamine als serotonine. Deze medicijnen hebben minder bijwerkingen. Stimulerende middelen verminderen het verstorende gedrag van kinderen, maar hebben ook veel bijwerkingen. Hoewel veel kinderen met ASS medicatie krijgen, is het onduidelijk wat de effecten hiervan (op lange termijn) zijn.

Gedragsinterventie

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten gedragsbehandelingen:

• Gedragsbehandelingen waarbij de focus ligt op specifieke doelen, zoals taalvaardigheden, sociale vaardigheden of maladaptief gedrag.

• Intensieve, langdurige en veelomvattende gedragsbehandelingen waarbij de focus ligt op een aantal primaire en secundaire symptomen van autisme.

Lovaas was de eerste die probeerde om autistische kinderen verbale communicatie aan te leren. Om dit doel te bereiken, werd gebruik gemaakt van operante gedragstechnieken, zoals modeling en bekrachtiging. Aanvankelijk hadden de kinderen hadden baat bij de behandeling, maar slaagden er niet in om de geleerde vaardigheden naar andere situaties te generaliseren.

Functionele analyses van maladaptief gedrag en Functionele Communicatie Training worden gebruikt om adaptief gedrag aan te leren, onder andere door de vaardigheden in een natuurlijke omgeving aan te leren. Dit vergroot de kans op generalisatie.

De Centrale Responsbehandeling neemt aan dat het versterken van centraal gedrag een positieve invloed zal hebben op andere gedragingen. Het algemene doel van de interventie is het bevorderen van de onafhankelijkheid van het kind. De interventie vindt plaats in natuurlijke settings. Motivatie wordt in deze behandeling beschouwd als sleutelcomponent. Aangenomen wordt dat een verbeterde motivatie en verbeterd gedrag een positieve invloed hebben op ander gedrag. Er is bewijs voor de effectiviteit van de Centrale Responsbehandeling.

Het Young Autism Project is een voorbeeld van een intensieve en langdurige behandelmethode. Kinderen van voorschoolse leeftijd krijgen 40 uur per week (en drie jaar lang) vaardigheden aangeleerd door psychologen. Aanvankelijk is het vaak nodig om maladaptief gedrag te verminderen, om imitatie en gehoorzaamheid aan te leren en om basisvaardigheden, zoals zichzelf aankleden, aan te leren. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de ontwikkeling van taal- en communicatieve vaardigheden, interactie met leeftijdsgenoten en interactief spel. In het laatste jaar wordt de nadruk gelegd op een geavanceerde communicatie en een aanpassing aan school. Ouder spelen een belangrijke rol in de interventie. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat het Young Autism Project voor sommige, maar niet alle kinderen effectief is. De behandeling heeft bijvoorbeeld positieve effecten op de intelligentie, taalvaardigheden, sociaal gedrag en adaptief functioneren.

Al met al kan worden geconcludeerd dat intensieve, vroege behandelingen erg effectief kunnen zijn. Effectieve gedragsbehandelingen worden geassocieerd met nauwkeurig gecontroleerde leersituaties. Ook moet gebruik worden gemaakt van technieken, die de generalisatie en het behoud van de geleerde vaardigheden bevorderen, zoals het opleiden van de ouders tot hoofdbehandelaars. De effecten van verschillende behandelingen verschillen per kind.

Onderwijs

Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped children (TEACH) is een programma voor service onderzoek en trainingen voor mensen met een stoornis in het autistische spectrum. Er ligt nadruk op de verandering thuis, de educatie en het aanpassen aan de gemeenschap. TEACH werkt met individuele programma’s en wordt toegepast in Amerika en Europa.

De ‘Individuals with Disabilities Education Act’ (IDEA) is ook van toepassing op kinderen met ASS. De principes van minst restrictieve plaatsing en inclusie hebben gezorgd voor een afnemende institutionalisering en toenemende onderwijsmogelijkheden voor kinderen met autisme. Het voordeel van inclusie is dat inclusie is dat leeftijdsgenoten sociaal vaardig gedrag kunnen modelleren. Er is bewijs dat sommige autistische kinderen van inclusie profiteren. Anderzijds is aangetoond dat kinderen met autisme relatief minder wederkerige vriendschappen hebben, die kwalitatief minder goed zijn.

Wat is schizofrenie?

Primaire symptomen

De primaire symptomen van schizofrenie zijn volgens de DSM:

• Hallucinaties: onjuiste waarnemingen. Iemand die hallucineert, ziet, hoort, voelt en ruikt dingen die er niet zijn. Hallucinaties kunnen in inhoud en complexiteit variëren. Simpele hallucinaties zijn vage vormen of geluiden, terwijl complexe hallucinaties meer georganiseerd zijn, zoals identificeerbare figuren of stemmen.

• Wanen: onjuiste ideeën, die kunnen variëren in inhoud. Iemand kan bijvoorbeeld de overtuiging hebben dat hij/zij God is of dat iemand hem/haar constant achtervolgt. Wanen kunnen simpel of complex zijn en gefragmenteerd of georganiseerd.

• Gedesorganiseerde spraak: duidt op een denkstoornis, waarbij sprake is van problemen in het organiseren van gedachten. Er kan sprake zijn van losse associaties, waarbij de persoon van de hak op de tak springt. Spraak kan voor anderen onlogisch, onsamenhangend en onbegrijpelijk zijn. Ook kunnen neologismen voorkomen: zelfverzonnen woorden, die voor anderen betekenisloos zijn.

• Gedesorganiseerd gedrag: kan verschillende vormen aannemen, zoals gek gedrag, agressie en een gebrek aan zelfverzorging. Catatonisch gedrag verwijst naar motorische verstoringen, zoals buitensporige motorische reactiviteit en rigide, vreemde lichaamshoudingen.

• Negatieve symptomen: het ontbreken van gedrag dat normaal gesproken wel wordt vertoond. Schizofrenie kan bijvoorbeeld worden gekenmerkt door weinig gevoelens, alogie (reacties die kortaf zijn en weinig informatie bevatten) en avolitie (doelgerichte handelingen niet beginnen of niet gemotiveerd zijn om handelingen vol te houden).

De eerste vier kenmerken worden positieve symptomen genoemd. Om de diagnose schizofrenie te krijgen, moet iemand minstens twee van de bovenstaande symptomen ervaren voor een significant gedeelte van de periode waarnaar gekeken word (een maand). Deze symptomen moeten minstens zes maanden aanhouden. Als de stoornis in de kindertijd of adolescentie ontstaat, moet het verwachte niveau van interpersoonlijke, academische of beroepsmatige ontwikkeling niet worden bereikt.

Secundaire symptomen

Schizofrenie wordt geassocieerd met verschillende secundaire kenmerken, zoals motorische afwijkingen (bijvoorbeeld slechte coördinatie), ‘minor physical anomalies’, beperkte communicatieve vaardigheden, sociale problemen (bijvoorbeeld teruggetrokken gedrag) en emotionele problemen (bijvoorbeeld angst). Ook scoren veel kinderen met schizofrenie lager dan gemiddeld op intelligentietests. Ze hebben moeite met taken waarvoor aandacht, het geheugen en de executieve functies belangrijk zijn. Ook kan er sprake zijn van sociale problematiek, zoals verlegenheid, terugtrekkend gedrag en isolatie, en emotionele problematiek, zoals depressie, angstigheid en een chagrijnige stemming.

Wat is de prevalentie van schizofrenie?

Ongeveer 1% van de gehele populatie lijdt aan schizofrenie. Schizofrenie ontwikkelt zich vaker aan het einde van de adolescentie in plaats van in de kinderjaren. Er zijn weinig gevallen bekend van diagnoses van schizofrenie voor tienjarige leeftijd. Schizofrenie komt in de kindertijd het meest bij jongens voor. In de adolescentie is dit sekseverschil echter bijna verdwenen. Onder volwassenen is de prevalentie van schizofrenie hoger in lagere sociaal-emotionele klassen.

Wat is het ontwikkelingsverloop van schizofrenie?

Schizofrenie ontstaat vaak geleidelijk (insidious) in de kindertijd. Aanvankelijk is er enkel sprake van niet-psychotische symptomen, zoals een vertraging in de taalvaardigheden en in cognitieve, zintuiglijke en motorische functies. Ook is er sprake van problemen met leeftijdsgenoten, problemen op school en sociaal teruggetrokken gedrag. Later ontstaan de psychotische symptomen. Vroege hallucinaties en wanen zijn simpel en gaan vaak over dieren, speelgoed en monsters. De inhoud van wanen en hallucinaties verandert met het ontwikkelingsniveau van het kind.

Wanneer de stoornis in de adolescentie ontstaat, gaat dat veel minder geleidelijk. Wel hebben veel kinderen die in de adolescentie met deze stoornis gediagnosticeerd worden, in het verleden onder andere last gehad van aandachtsproblemen, motorisch-perceptuele problemen en neuro-ontwikkelingsproblemen, zoals verlegenheid, bezorgdheid en agressie. Dit beeld lijkt veel op schizofrenie dat in de volwassenheid ontstaat, waarin er veel variatie bestaat in de timing, ernst en aard van vroege kenmerken. Ook de psychotische symptomen lijken meer op die van volwassenen met schizofrenie. Zo zijn hallucinaties en wanen meer complex.

Er bestaat veel variatie in het ontwikkelingsverloop van schizofrenie. Sommige adolescenten en volwassenen met schizofrenie blijven hun hele leven moeilijkheden houden, terwijl anderen volledig genezen. Risicofactoren voor slechte uitkomsten zijn een slechte aanpassing aan levensomstandigheden voordat de diagnose gesteld is, een geleidelijk en vroeg ontstaan, een lange psychotische episode en ernstige symptomen.

Welke neurobiologische afwijkingen worden geassocieerd met schizofrenie?

De motorische problemen, coördinatieproblemen en ‘minor physical anomalies’ van mensen met schizofrenie duiden op neurobiologische afwijkingen. Met betrekking tot de hersenstructuur blijkt uit onderzoek dat schizofrenie wordt geassocieerd met abnormale neuronen, die zich soms op abnormale locaties bevinden. Neuronen hebben een hoge dichtheid en er is sprake van minder synaptische processen en verbindingen. Tevens zijn de laterale ventrikels groter bij kinderen, adolescenten en volwassenen met schizofrenie. De frontale en temporaal-limbische gebieden zijn daarentegen kleiner dan bij normaal ontwikkelende individuen. Daarnaast blijkt dat de witte stof in de frontale, pariëtale en occipitale gebieden, met name in de rechterhemisfeer, trager groeit. Dit duidt op slechtere verbindingen tussen hersengebieden.

Wat betreft hersenactiviteit blijkt dat er bij mensen met schizofrenie sprake is van onder- en overactiviteit in verschillende hersengebieden bij het uitvoeren van verschillende taken. Onderzoek heeft aangetoond dat de neurotransmitters dopamine, serotonine, GABA en glutamaat betrokken zijn bij schizofrenie.

Wat is de etiologie van schizofrenie?

Genetische factoren

Er is bewijs voor de invloed van genetische factoren op schizofrenie. Er is ongeveer 12% kans dat kinderen met een schizofrene ouder zelf ook schizofrenie zullen krijgen. Er is een kans van 59% dat eeneiige tweelingen beiden schizofrenie ontwikkelen, terwijl dat 14% is voor twee-eiige tweelingen. Genetische kwetsbaarheid in families komt ook tot uiting in stoornissen die lijken op, maar minder ernstig zijn dan schizofrenie en in cognitieve verwerkingstekorten die met schizofrenie worden geassocieerd. Het lijkt er dus op dat een algemene kwetsbaarheid wordt geërfd. Waarschijnlijk gaat het om een combinatie van meerdere genen die samen de kans op schizofrenie vergroten.

Prenatale en perinatale factoren

Voorbeelden van prenatale risicofactoren voor schizofrenie zijn slechte voeding, infecties en problemen tijdens de zwangerschap. Ook een spoedkeizersnede kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van schizofrenie. Het is echter onduidelijk wat de richting van dergelijke verbanden zijn. Het is mogelijk dat perinatale problemen het gevolg zijn van genetische of prenatale factoren.

Psychosociale factoren

Ook psychosociale stress kan een bijdrage leveren aan schizofrenie bij jongeren. Bij volwassenen gaat een toename in stress vaak vooraf aan de eerste symptomen van schizofrenie. Ook kan stress bijdragen aan de verergering van symptomen. Ook gezinskenmerken worden gerelateerd aan het ontstaan van schizofrenie.

Neuro-ontwikkelingsmodel

Het kwetsbaarheid-stress model stelt dat schizofrenie verschillende oorzaken heeft. Volgens het model interacteren genetische (of prenatale) factoren met omgevingsstress. Sommige mensen bereiken hierdoor een grens en ontwikkelen schizofrenie, terwijl andere mensen milde of geen symptomen vertonen.

Het neuro-ontwikkelingsmodel van schizofrenie stelt dat de vroege hersenontwikkeling mis gaat. De vroege ontwikkeling wordt gekenmerkt door problemen, zoals taalproblemen, motorische problemen en problemen in het cognitieve, sociale en psychologische functioneren. In de meeste gevallen uiten de symptomen van schizofrenie zich in verband met de hersenontwikkeling in de adolescentie of jongvolwassenheid. Er vinden dan allerlei hormonale veranderingen plaats, die de uiting van de stoornis mogelijk maken. Ook is het mogelijk dat een buitensporig pruningproces, waarbij onnodige verbindingen tussen neuronen worden verwijderd, gerelateerd is aan het ontstaan van symptomen. Biologische factoren leiden in interactie met omgevingsfactoren tot de ontwikkeling van schizofrenie.

Waaruit bestaat de assessment van schizofrenie?

Bij de assessment van een kind of adolescent dat vermoedelijk schizofreen is, zijn de volgende aspecten van belang:

• Informatie over de ontwikkeling van het kind, zoals geboortecomplicaties, vroege ontwikkeling, leeftijd van aanvang van de symptomen, het verloop van de symptomen, het medische verleden en de familiegeschiedenis.

• Assessment van positieve en negatieve symptomen van schizofrenie.

• Assessment van intelligentie, communicatie en adaptieve vaardigheden.

• Assessment van het fysieke functioneren, zoals hersenscans.

• Het raadplegen van de school en sociale diensten.

Het is lastig om schizofrenie op jonge leeftijd te identificeren, omdat de vroege niet-psychotische symptomen ook kenmerkend zijn voor andere stoornissen. Bovendien is het moeilijk rare ideeën en psychoses bij jonge kinderen uit elkaar te halen. Daarnaast kan het identificeren van een denkstoornis lastig zijn, omdat de assessment wordt beïnvloed door de taalvaardigheden van het kind. Bovendien varieert de classificatie van denkpatronen als abnormaal met het ontwikkelingsniveau.

Waaruit bestaat de preventie van schizofrenie?

Bij de preventie van schizofrenie is goede prenatale zorg, met name voor hoge risico kinderen, belangrijk. Daarnaast worden een vroege identificatie en behandeling geassocieerd met een betere uitkomst. Daarom is het van groot belang dat men aandacht heeft voor vroege cognitieve tekorten, sociale problemen en gedragsproblemen.

Waaruit bestaat de interventie van schizofrenie?

Farmacologische behandeling

Bij de farmacologische behandeling van schizofrenie wordt vaak gebruik gemaakt van antipsychotische of tweede-generatie antipsychotische medicijnen. Deze kunnen hallucinaties, wanen, denkproblemen en andere symptomen verminderen, maar zijn niet voor iedereen effectief. Tweede-generatie antipsychotische medicijnen worden vaker gebruikt, omdat ze minder bijwerkingen hebben. Deze bijwerkingen hebben mogelijk meer impact op jongeren dan op volwassenen.

Psychosociale interventies

Terwijl een farmacologische behandeling zich met name richt op het verminderen van psychotische symptomen, richt psychosociale therapie zich op bredere doelen. De meest veelbelovende behandelvormen zijn:

• Vaardigheidstraining: voor het vergroten van sociale en dagelijkse leefvaardigheden door middel van gedragstechnieken, zoals instructie, modeling en positieve bekrachtiging.

• Cognitieve gedragstherapie: erkent dat schizofrene symptomen interfereren met het sociale functioneren en richt zich op het verminderen van deze symptomen, of het verbeteren van copingstrategieën.

• Gezinstherapie: bestaat uit meerdere componenten, zoals psycho-educatie over schizofrenie, het verbeteren van de copingstrategieën, het verbeteren van de gezinscommunicatie, het trainen van probleemoplossende vaardigheden en crisisinterventies als er sprake is van ernstige stress en/of signalen van een terugval.

• Sociale cognitie training: probeert de perceptie en het begrip van de sociale wereld te verbeteren.

Welke stoornissen beïnvloeden het lichamelijk functioneren? - Chapter 13

Wat is pediatrische psychologie?

De pediatrische psychologie houdt zich bezig met het onderzoek naar (psychologische) problemen die leiden tot een verstoring van het lichamelijk functioneren en de gezondheid.

Problemen met het zindelijk worden en het aanleren van slaap- en eetgewoonte komen veel voor. Zowel het vermogen van het kind om deze vaardigheden te beheersen als de vaardigheden van ouders om het kind hierbij te begeleiden, zijn van belang voor het welzijn van kind en ouders. Soms zoeken ouders hulp als het niet lukt om bepaalde gewoonten aan te leren.

Wat is zindelijkheidstraining?

De gebruikelijke volgorde waarin kinderen zindelijk worden is als volgt: ’s nachts controle over de darmen, overdag controle over de darmen, overdag controle over de blaas en ‘s nachts controle over de blaas. Hoewel er sprake is van aanzienlijke variatie in de leeftijd waarop kinderen zindelijk worden, zijn ze vaak tussen 1,5- en 3-jarige leeftijd zindelijk. Ouders verschillen in mening over wanneer het goed is om met zindelijkheidstraining te beginnen. Deze beslissing hangt vaak af van culturele waarden, attitudes en dagelijkse omstandigheden, zoals vereisten op de kinderopvang en de aanwezigheid van andere broers/zussen.

Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan een goede zindelijkheidstraining. Allereerst is het belangrijk dat ouders in staat zijn te bepalen wanneer het kind er qua ontwikkeling klaar voor is. Daarnaast moeten de ouders goed kunnen beoordelen wanneer het kind naar het toilet moet. Ten derde moeten ze zich goed op de zindelijkheidstraining voorbereiden, bijvoorbeeld door het kind kleding aan te doen die gemakkelijk uitgetrokken kan worden. Tot slot is het effectief om het kind positief te bekrachtigen.

Wat is enuresis?

Enuresis verwijst naar een gebrek aan controle over de blaas, overdag en/of ’s nachts, dat niet verklaard kan worden door een lichamelijke stoornis. Vaak kan de diagnose pas na 5-jarige leeftijd gesteld worden. Ook stellen de diagnostische criteria dat er sprake moet zijn van een bepaalde frequentie van het controlegebrek en deze frequentie varieert met de leeftijd van het kind. Het moet minstens twee keer per week en drie maanden lang gebeuren of er moet sprake zijn van een klinisch significante verstoring van het dagelijks functioneren.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen bedplassen en overdag in de broek plassen en tussen primaire en secundaire enuresis. Enuresis wordt primair genoemd, als het kind nooit zindelijk is geweest, en secundair als het kind wel even zindelijk is geweest. Ongeveer 85% van de gevallen behoort tot de categorie bedplassen/het primaire type.

Prevalentie

Ongeveer 10% van de kinderen van basisschoolleeftijd vertonen enuresis. De prevalentie neemt met de leeftijd af en is op 18-jarige leeftijd 1% voor mannen en minder dan 1% voor vrouwen. Het probleem komt minstens twee keer zo vaak voor onder jongens dan onder meisjes.

Etiologie

Vroeger dacht men dat enuresis het gevolg was van emotionele problemen. Hiervoor is echter geen bewijs. Als er sprake is van emotionele problemen, zijn deze meestal het gevolg in plaats van de oorzaak van enuresis. Kinderen die enuresis vertonen, hebben vaak problemen met leeftijdsgenoten en andere gezinsleden. Ook kunnen enuresis en emotionele problemen samen voorkomen, omdat gelijksoortige factoren, zoals een chaotische gezinsomgeving, bijdragen aan de ontwikkeling van beide problemen.

De meest gebruikelijke verklaring voor enuresis is een ontwikkelingsvertraging in het vermogen om het gevoel van een volle blaas tijdens het slapen te herkennen. Daarnaast wordt soms gesuggereerd dat slaapproblemen bijdragen aan de ontwikkeling van enuresis. Zo nemen ouders vaak aan dat bedplassen voorkomt, omdat kinderen diep slapen. Bedplassen kan echter in elk stadium van slaap voorkomen, dus niet enkel in het stadium van diepe slaap. Hierdoor wordt betwijfeld of enuresis een stoornis van slaaparousal is. Mogelijk is enuresis bij een subgroep kinderen het gevolg van patronen van slaaparousal.

Ook is gesuggereerd dat er bij enuresis sprake is van een verminderde blaascapaciteit of een hogere urineproductie, doordat het antidiuretische hormoon tijdens de slaap niet toeneemt. Hoewel het bewijs hiervoor inconsistent is, kan het in sommige gevallen één van de factoren zijn die een rol speelt. Tevens is er bewijs voor een genetische bijdrage aan enuresis. Over het algemeen lijken sommige kinderen dus een biologische aanleg te hebben voor enuresis, die afhankelijk van verschillende omgevingsfactoren, tot uiting kunnen komen.

Gedragstheorieën van enuresis stellen dat enuresis komt door een onvermogen om reflexmatig plasgedrag onder controle te houden. Dit kan het gevolg zijn van een slechte zindelijkheidstraining of andere omgevingsinvloeden, die met de training interfereren, zoals een stressvolle thuisomgeving. Wel bevatten de meeste gedragstheorieën ook een biologische component.

Behandeling van enuresis

Het is belangrijk om allereerst door een arts uit te laten sluiten dat er bij een kind met enuresis sprake is van een medisch probleem. Bij de behandeling van enuresis wordt vaak gebruik gemaakt van farmacologische behandeling. Tegenwoordig is het meest gebruikte medicijn tegen enuresis desmopressin acetate (DDVAP), dat de overmatige uitscheiding van urine tijdens de slaap onder controle houdt. Dit medicijn heeft een laag risico op bijwerkingen. Echter, als met het innemen van het medicijn gestopt wordt, is er sprake van een terugval.

De meest bekende gedragsbehandeling is het urine alarmsysteem, dat afgaat als vloeistof wordt geabsorbeerd door lakens. Als een kind in bed plast, gaat het alarm af en maken de ouders het kind wakker. Het kind gaat naar de wc om uit te plassen. Dan wordt het bed verschoond en gaat het kind weer slapen. Na veertien nachten droog geslapen te hebben, wordt het apparaat verwijderd. In verreweg de meeste gevallen is het effectief, en het is ook effectiever dan medicatie zoals DDVAP. Na afronding van de behandeling is er in 40% van de gevallen sprake van een terugval. De training opnieuw starten, zorgt uiteindelijk vaak voor een compleet herstel.

Om terugval bij kinderen te voorkomen, zijn enkele veranderingen aangebracht in de standaard urine-alarm procedures:

• Het kind dient zelf zijn/haar lakens en kleding te verschonen.

• Controletraining: een procedure om de capaciteit van de blaas te vergroten.

• Overleren: kinderen leren meer nachten achter elkaar droog te blijven dan noodzakelijk wordt geacht.

Wat is encopresis?

Van encopresis is sprake wanneer een kind ontlast in de eigen broek of op andere plaatsen waar niet ontlast zou moeten worden. Deze stoornis is niet het gevolg van een lichamelijke stoornis. De diagnose wordt gesteld als de gebeurtenis minstens drie maanden lang minstens één keer per maand voorkomt bij een kind van 4 jaar of ouder. Er zijn twee subtypen encopresis: encopresis met constipatie en encopresis zonder constipatie. Het overgrote deel van de kinderen zijn chronisch verstopt en worden geclassificeerd als verstopt met incontinentie (‘retentive encopresis’).

Prevalentie

De prevalentieschattingen van encopresis variëren tussen 1,5% en 7,5%. De prevalentie vermindert met de leeftijd en in de adolescentie komt encopresis zelden voor. Encopresis komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De meerderheid van de kinderen met encopresis heeft geen last van psychopathologie. Echter, omdat encopresis vaker overdag dan ’s nachts voorkomt, gaat het gepaard met een sociaal stigma. Daardoor kan het worden geassocieerd met meer gedragsproblemen. Als er sprake is van psychische problemen, is dit vaak het gevolg in plaats van de oorzaak van encopresis. Het kan ook voorkomen dat psychische problemen en encopresis het gevolg zijn van gemeenschappelijke omgevingsfactoren, zoals stress binnen het gezin.

Etiologie

Er zijn meerdere oorzaken van encopresis. Constipatie kan worden beïnvloed door factoren als het dieet, vochtinname, medicatie, stress en een verkeerde zindelijkheidstraining. Door de harde ontlasting kunnen het rectum en de dikke darm opzwellen, waardoor de darmen het lichaam de normale stoelgangreflex (die gebruikt wordt bij normale hoeveelheden van ontlasting) niet goed kan gebruiken.

Medische perspectieven benadrukken een neuro-ontwikkelingsperspectief. Encopresis komt bijvoorbeeld sneller voor bij mensen die afwijkingen hebben in de structuur of het functioneren van de fysiologische en anatomische mechanismen die nodig zijn voor controle over ontlasting. Deze afwijkingen worden beschouwd als tijdelijk.

Het gedragsperspectief benadrukt een verkeerde zindelijkheidstraining, mogelijk in combinatie met slechte voeding. Encopresis kan het gevolg zijn van het inconsistent toepassen van zindelijkheidstraining. Ook kan het zo zijn dat encopresis in stand wordt gehouden door leerprincipes, zoals vermijding van pijn of angst of positieve bekrachtiging.

Behandeling van encopresis

Veel behandelingen van encopresis combineren medicijnen met gedragstherapie. De ouders wordt gevraagd om regelmatige toilettijden in te plannen. Indien nodig kunnen ze gebruik maken van zetpillen. Om de stoelgang te bevorderen, wordt gebruik gemaakt van veranderingen in vochtinname, dieet en laxeermiddelen. Positieve gevolgen dienen gebruikt te worden om het kind te belonen. Als kinderen in hun broek ontlasten, moet het kind zijn/haar eigen kleren verschonen. Later in de behandeling wordt niet langer gebruik gemaakt van laxeermiddelen en zetpillen. Deze manier van behandelen is erg effectief en terugval komt nauwelijks voor. Als encopresis gebruikt wordt om de omgeving te manipuleren (bijvoorbeeld om meer aandacht te krijgen van de ouders) is aanvullende gezinstherapie belangrijk.

Wat zijn slaapproblemen?

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten slaapproblemen:

1. Dyssomnie: Problemen met inslapen of doorslapen.

2. Parasomnie: Extreme slaperigheid, arousalstoornissen of problemen met overgangen tussen slaapstadia.

Dyssomnie

Problemen met inslapen of doorslapen komen veel voor. Als deze ernstig en chronisch genoeg zijn, wordt dit slapeloosheid (insomnia) genoemd. Deze slaapproblemen worden beschouwd als manifestaties van de neurofysiologische ontwikkeling van het kind en daarom wordt verwacht dat deze problemen uiteindelijk vanzelf overgaan. Echter, in sommige gevallen spelen kind-, ouder- en omgevingsfactoren een rol. Als een ouder een jong kind bijvoorbeeld altijd in slaap wiegt, leert het kind niet om zichzelf te laten inslapen. Deze problemen kunnen hardnekkig zijn en kunnen leiden tot beperkingen in het sociale, schoolse en andere gebieden van het functioneren. Slaapproblemen kunnen gerelateerd zijn aan andere problemen. Zo kunnen angsten of zorgen bijdragen aan problemen met inslapen en doorslapen. Ook kunnen slaapproblemen deel zijn van de manifestatie van stoornissen als ADHD, autisme, depressie en angst. Een andere verklaring voor het samengaan van slaapproblemen en andere problemen is dat beide manifestaties kunnen zijn van gemeenschappelijke etiologische mechanismen, zoals een moeilijk temperament of opvoedpraktijken.

Voor dyssomnie bestaan verschillende effectieve interventies. Ouders leren om het kind op een vaste tijd naar bed te brengen en om vaste routines te ontwikkelen. Als het kind eenmaal in bed ligt, dienen de ouders het kind te negeren tot een afgesproken tijd de volgende ochtend. Deze uitdovingprocedure is gebaseerd op de aanname dat aandacht zorgt voor instandhouding van de slaapproblemen. Sommige ouders vinden het te moeilijk om het kind lang te negeren, als hij/zij bijvoorbeeld huilt. In dat geval kan gebruik worden gemaakt van geleidelijke uitdoving. Allereerst negeren ouders het gehuil zo lang ze kunnen (de tijd wordt vooraf afgesproken) en na een aantal nachten wordt deze tijd verlengd. De ontwikkeling en verergering van slaapproblemen kan bovendien deels worden voorkomen door ouders informatie te geven over slaap, het belang van routines en het belang dat het kind leert om zichzelf in slaap te brengen.

De meest gebruikte behandeling is medicatie. Er is echter een gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van farmacologische behandelingen. Daarnaast zijn er zorgen omtrent de negatieve bijwerkingen en het terugkeren van de slaapproblemen als de behandeling wordt gestaakt. Daarom wordt aanbevolen om eerst een gedragsbehandeling toe te passen.

Parasomnie

Slaaparousalstoornissen (parasomnie) omvatten problemen, zoals slaapwandelen en slaappaniek. Slaapwandelen (somnambulisme) begint wanneer een kind rechtop in bed gaat zitten, zijn/haar ogen opent, maar zich toch niet bewust is van wat hij/zij ziet. Vaak gaat het kind het bed uit en loopt dan door het huis, maar dat hoeft niet per se te gebeuren. Tijdens het slaapwandelen kan het zijn dat het kind niet op stimuli reageert. In de meeste gevallen kan het kind zich achteraf niet meer herinneren dat hij of zij geslaapwandeld heeft, wat kan leiden tot verwarring of stress (bijvoorbeeld als het kind wakker wordt in een andere kamer dan waar hij/zij is gaan slapen). Slaapwandelen kan risico’s hebben voor de fysieke gezondheid.

Ongeveer 15% van de kinderen tussen 5- en 12-jarige leeftijd heeft wel eens geslaapwandeld. Een slaapwandelstoornis (hardnekkig slaapwandelen) komt bij 1-6% van de populatie voor. Dit probleem duurt meestal een aantal jaren en verdwijnt vaak in de adolescentie.

Vaak gaan kinderen in de eerste één tot drie uur na het inslapen slaapwandelen. Het feit dat slaapwandelen gebeurt in de latere stadia van NREM slaap (diepe slaap), duidt erop dat slaapwandelen niet het uitvoeren van een droom is, omdat dromen in REM slaap voorkomen. Voordat kinderen slaapwandelen, is er sprake van een bepaald EEG patroon. Tijdens het eerste levensjaar komt dit EEG patroon voor bij 85% van de kinderen. Bij 7- tot 9-jarige kinderen wordt dit patroon echter maar bij 3% gevonden. Daarom wordt gesuggereerd dat een onvolgroeid zenuwstelsel een rol speelt bij slaapwandelstoornissen. Dit wordt ondersteund door het feit dat mensen vaak uit het slaapwandelen groeien. De rol van psychologische en omgevingsfactoren wordt echter niet uitgesloten. Zo wordt de frequentie van slaapwandelen beïnvloed door onvoldoende slaap, veranderingen in slaapgewoonten, de specifieke setting, stress en fysieke ziekte. Daarnaast heeft slaapwandelen een sterke genetische component.

Slaappaniek komt voor bij 3% van de kinderen. Het komt vaak voor tussen 4- en 12-jarige leeftijd en kinderen groeien uit dit probleem. Slaappaniek ontstaat vaak ongeveer 2 uur na het inslapen. Terwijl het kind doorslaapt, zit hij/zij plotseling rechtop in bed en schreeuwt. Vaak zijn er tekenen van autonome arousal, zoals snel ademen en verwijde pupillen. Ook kan het kind herhaaldelijk bepaalde motorische bewegingen uitvoeren en kan hij/zij gedesoriënteerd en verward lijken. Meestal gaat het kind vanzelf weer slapen, zonder volledig wakker te zijn geworden, en herinnert hij/zij zich de volgende ochtend weinig tot niks meer van de gebeurtenis. Dezelfde factoren lijken een rol te spelen bij het ontstaan van slaappaniek als slaapwandelen. Bovendien vinden beide in hetzelfde deel van de slaapcyclus plaats.

Nachtmerries komen vaak voor bij 3- tot 6-jarige kinderen, tijdens de REM slaap. Er is sprake van een angstreactie tijdens de slaap. Gesuggereerd wordt dat de dromen een directe uiting zijn van de angsten van het kind. Het is nog onduidelijk wat de oorzaken van nachtmerries zijn. Waarschijnlijk spelen meerdere factoren, zoals fysiologische en omgevingsfactoren, een rol.

Zowel slaappaniek als nachtmerries zijn angstreacties tijdens de slaap. Vaak worden beide met elkaar verward, maar ze verschillen in meerdere opzichten van elkaar:

Bij slaapwandelen en slaappaniek is er vaak geen intensieve behandeling nodig, omdat het vaak vanzelf verdwijnt. Voorbeelden van behandelingen zijn het gebruik van instructieprocedures en angstverminderende procedures. Ook voor het behandelen van nachtmerries wordt vaak gebruik gemaakt van cognitieve gedragstechnieken om angst te verminderen.

Obstructieve slaapapneu

Van obstructieve slaapapneu is sprake wanneer iemand tijdens de slaap herhaaldelijk af en toe niet in staat is om te ademen. Symptomen hiervan zijn snurken, pauzes in het ademhalen, ademhalingsproblemen, rusteloze slaap, zweten tijdens het slapen en bedplassen. Daarnaast kan er overdag sprake zijn van vermoeidheid, ademen door de mond, chronische neusverkoudheid en hoofdpijn. Slaapapneu komt vooral tijdens de REM slaap later in de nacht voor. Ouders zijn zich vaak niet bewust van de symptomen die tijdens de slaap voorkomen. In plaats daarvan klagen ze over problemen als slaperigheid, gedragsproblemen, hyperactiviteit, onoplettendheid en academische problemen.

Obstructieve slaapapneu is een veelvoorkomende slaapstoornis. De prevalentie is het hoogst onder 2- tot 6-jarige kinderen en in de adolescentie. Bij jonge kinderen zijn vergrote keel- en neusamandelen vaak de oorzaak van het probleem. Dan helpt het verwijderen van de amandelen. Bij adolescenten en volwassenen wordt de stoornis vaak geassocieerd met obesitas. In dat geval wordt afvallen aangeraden.

Welke eetproblemen bestaan er?

Bij jonge kinderen kan er sprake zijn van verschillende eetproblemen, zoals te weinig eten, te veel eten, kieskeurigheid en problemen met kauwen en slikken. Eetproblemen gaan vaak gepaard met gedragsproblemen, zoals driftbuien, spugen en kokhalzen. Als deze problemen ernstig zijn, kan er daarnaast sprake zijn van psychologische en sociale problemen en kunnen ze leiden tot medische problemen en ondervoeding. Failure to thrive verwijst naar levensbedreigend gewichtsverlies of er niet in slagen om gewicht aan te komen.

Ruminatiestoornis

Een ruminatiestoornis wordt gekenmerkt door het vrijwillig en herhaaldelijk opbrengen van voedsel uit de maag en herkauwt, zonder een organische oorzaak. Het kind gooit het hoofd naar achter en maakt kauw- en slikbewegingen om eten naar omhoog te brengen. Ook kan het kind dit doen door zijn/haar vingers in de keel te doen of door op objecten te kauwen. Het kind lijkt hier niet onder te lijden, maar lijkt het eerder plezierig te vinden. In ernstige gevallen kunnen er medische complicaties ontstaan en kan het zelfs leiden tot de dood.

Ruminatie komt het meest voor onder baby’s en mensen met een verstandelijke beperking. Bij normaal ontwikkelende kinderen ontwikkelt deze stoornis zich in het eerste levensjaar en wordt het beschouwd als vorm van zelfstimulatie. Zintuiglijke en emotionele tekorten worden met deze stoornis geassocieerd. Bij mensen met een verstandelijke beperking ontstaat de stoornis later. Hoe ernstige de verstandelijke beperking, hoe vaker de stoornis voorkomt. De stoornis komt vaker bij jongens voor dan bij meisjes.

Bij het behandelen van een ruminatiestoornis wordt de nadruk gelegd op sociale aandacht. Bij baby’s helpt het daarnaast als moeder leert om een warme en responsieve omgeving te creëren. Dit soort behandelingen kunnen makkelijk door ouders thuis uitgevoerd worden.

Pica

Pica wordt gekenmerkt door het uit gewoonte eten van oneetbare dingen, zoals verf, papier, afval, haar en beestjes. Tijdens het eerste levensjaar stoppen baby’s allerlei objecten in hun mond, deels als manier om de omgeving te exploreren. In het tweede levensjaar leren ze de omgeving op andere manieren te exploreren en leren ze onderscheid te maken tussen eetbare en niet-eetbare dingen. Daarom wordt de diagnose pica vaak gesteld als er na deze leeftijd sprake is van het hardnekkig eten van oneetbare dingen. Pica komt het meest voor bij 2- tot 3-jarige kinderen en vooral onder kinderen met een verstandelijke beperking.

Pica kan onder andere leiden tot infecties, darmobstructies en vergiftiging. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken van pica, zoals onoplettendheid van ouders, een gebrek aan toezicht op het kind en een gebrek aan adequate stimulatie. Ook kunnen culturele invloeden, zoals bijgelovige ideeën over het eten van bepaalde dingen, een rol spelen.

Het informeren van ouders over de gevaren van pica en het aanmoedigen van ouders om dergelijk gedrag te verminderen, is enigszins succesvol. In sommige gevallen is het echter nodig om meer intensieve interventies toe te passen, zoals gedragsinterventies, die zich richten op de antecedenten en gevolgen van pica.

Ontwijkende en beperkende voedsel inname stoornis

De ontwijkende en beperkende voedsel inname stoornis wordt gekenmerkt door een hardnekkig falen om adequaat te eten, wat ertoe leidt dat het kind niet aankomt of veel afvalt. Het probleem wordt beschouwd als een failure to thrive. De prevalentieschattingen van failure to thrive in de algemene populatie varieert tussen 3% en 10%. De stoornis komt vaker voor onder kinderen met een laag geboortegewicht en kinderen met een beperking of fysieke ziekte. Ongeveer evenveel mannen als vrouwen lijden aan deze stoornis.

De ontwijkende en beperkende voedsel inname stoornis kan lichamelijke, sociaal-emotionele en cognitieve problemen veroorzaken. Het kind kan teruggetrokken en prikkelbaar zijn. Dit kan weer bijdragen aan de eetproblemen. Deze stoornis heeft waarschijnlijk meerdere oorzaken, waaronder fysiologische, gedragsmatige en omgevingsfactoren. Drotar en Robinson suggereren dat de ontwikkeling van een eetstoornis geconceptualiseerd kan worden in termen van ouderlijke competentie: de gevoeligheid van ouders voor de ontwikkeling van het kind en de communicatie met en betrokkenheid bij het kind. Deze competentie wordt beïnvloed door drie factoren:

• Persoonlijke resources van de ouders: bijvoorbeeld identificatie met de ouderrol, kennis van effectieve opvoedvaardigheden, hechting en relatie met het kind.

• Kind-gerelateerde kenmerken: bijvoorbeeld laag geboortegewicht, acute fysieke ziekte, verschillende beperkingen en temperamentkenmerken.

• Sociale context van het gezin: bijvoorbeeld armoede, gezinsconflicten, sociaal netwerk en de beschikbaarheid van gemeenschapsresources.

De focus van de behandeling van ontwijkende en beperkende voedsel inname stoornis ligt op het behandelen van de lichamelijke en voedings-gerelateerde factoren om groei en ontwikkeling te verbeteren. Meestal wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinaire behandeling, waarbij gedragsprocedures een belangrijke rol spelen.

Obesitas

Obesitas wordt meestal gedefinieerd in termen van de body mass index (BMI; gewicht/ lengte² ). Bij een BMI op of boven het 85^e  percentiel is er sprake van overgewicht, en vanaf het 95^e  percentiel van obesitas. Ongeveer 17% van de 2- tot 19-jarige kinderen in Amerika lijden aan overgewicht. Bepaalde etnische/raciale groepen hebben een verhoogd risico op obesitas, waaronder Mexicaans-Amerikaanse mannen. De prevalentie van obesitas is de afgelopen tijd toegenomen voor alle leeftijdsgroepen, voor zowel jongens als meisjes en voor alle etnische/raciale groepen.

Obesitas in de kindertijd hangt samen met problemen op verschillende gebieden:

• Lichamelijke gezondheidsproblemen: bijvoorbeeld hartziekten en diabetes.

• Schoolproblemen: bijvoorbeeld meer afwezig op school.

• Sociale problemen: bijvoorbeeld sociale isolatie, afwijzing, gepest worden.

• Psychologische problemen: bijvoorbeeld een laag gevoel van eigenwaarde, meer gedragsproblemen.

Er zijn meerdere factoren die tot obesitas leiden:

• Biologische invloeden: bijvoorbeeld genetische factoren (zoals een langzame stofwisseling).

• Psychosociale invloeden: bijvoorbeeld aangeleerd eetgedrag, het imiteren van eetgedrag van ouders en eten als troostmiddel beschouwen.

• Culturele invloeden: bijvoorbeeld reclame op televisie.

De meest effectieve behandelingen van obesitas richten zich op meerdere facetten en benadrukken gedragsinterventies en onderwijs. De betrokkenheid van ouders is een belangrijk element. Het is van belang om de levensstijl van een gezin te veranderen en om ouders vaardigheden te leren die nodig zijn om goed eetgedrag in stand te houden als de behandeling afgelopen is. Daarnaast is het verbeteren van de zelfregulerende vaardigheden van het kind van groot belang. Hoewel onderzoek bewijs biedt voor de effectiviteit van een veelzijdige gedragsbehandeling, moeten er betere interventies worden ontwikkeld, die zorgen voor meer consistent en permanent gewichtsverlies. Ook is er in verband met de toenemende prevalentie van obesitas onder kinderen behoefte aan bredere maatschappelijke interventie- en preventieprogramma’s.

Wat is de definitie van eetstoornissen?

Anorexia en boulimia zijn eetstoornissen, waarbij men probeert om het lichaamsgewicht op maladaptieve wijze te controleren. Iemand die niet aan de diagnostische criteria van anorexia nervosa en boulimia nervosa, kan gediagnosticeerd worden binnen de categorie: Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS). Een voorbeeld hiervan is Binge-Eating Disorder.

Voor het maken van onderscheid tussen verschillende eetstoornissen kan gebruik worden gemaakt van verschillende dimensies:

• Gewicht: er kan sprake zijn van ondergewicht, een normaal gewicht of overgewicht.

• Aanwezigheid van eetbuiten: volgens de DSM is er sprake van een eetbui als in een bepaalde tijdsperiode heel veel wordt gegeten en als de persoon tijdens de eetbui een gebrek aan controle over het eten ervaart.

• De methode voor het controleren van het lichaamsgewicht: er kan onderscheid worden gemaakt tussen restricting strategieën (het ernstig beperken van de voedselinname en/of buitensporig veel sporten) en purging strategieën (bijvoorbeeld overgeven of laxeermiddelen gebruiken).

Wat is anorexia nervosa?

Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een extreem laag gewicht, een extreem streven naar dunheid en angst voor het bijkomen van gewicht. De diagnostische criteria voor anorexia nervosa luiden als volgt:

• Weigeren om een normaal gewicht te behouden.

• Intense angst voor het aankomen van gewicht of om dik te worden, zelfs als er sprake is van ondergewicht.

• Verstoorde perceptie van lichaamsgewicht en lichaamsvorm, een bovenmatige invloed van lichaamsgewicht of –vorm op het zelfbeeld, of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.

De DSM maakt onderscheid tussen twee subtypen anorexia nervosa:

1. Restricting type: er is geen sprake van eetbuien of purging gedrag (bijvoorbeeld het gebruik van laxeermiddelen).

2. Binge-eating/purging type: er is sprake van eetbuiten en/of purging gedrag.

Wat is boulimia nervosa?

In tegenstelling tot anorexia nervosa wordt boulimia nervosa gekenmerkt door een normaal lichaamsgewicht. De diagnostische criteria voor boulimia nervosa luiden als volgt:

• Herhaaldelijke eetbuien, die worden gekenmerkt door zowel (1) een grote hoeveelheid voedsel eten in een bepaalde tijdsperiode als (2) een gevoel van een gebrek aan controle over het eten.

• Herhaaldelijk compenserend gedrag om gewichtstoename te voorkomen, zoals overgeven, vasten, buitensporig sporten en het gebruik van laxeermiddelen.

• De eetbuien en compenserende gedragingen komen beide gedurende drie maanden gemiddeld minstens een keer per week voor.

• Het zelfbeeld wordt bovenmatig beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht.

• De problemen komen niet alleen voor tijdens perioden van anorexia nervosa: iemand die de symptomen vertoont als deel van anorexia nervosa, ontvangt niet beide diagnoses.

Compenserend gedrag bestaat uit twee soorten:

1. Purging type: de persoon geeft opzettelijk over en/of gebruikt laxeermiddelen.

2. Restrictieve type: de persoon vertoont compenserend gedrag, zoals vasten en buitensporig veel sporten. De meest voorkomende methode is purging, maar er bestaan ook mensen die deze types combineren.

Wat is de prevalentie van eetstoornissen?

Eetstoornissen komen vooral voor bij jonge vrouwen. 90% van de gevallen is een vrouw. Prevalentieschattingen worden gebaseerd op het aantal individuen dat voldoet aan de diagnostische criteria van anorexia nervosa of boulimia nervosa(1,1 tot 4% & 1,1 tot 4,6%), maar veel anderen vertonen verschillende aspecten van verstoord eetgedrag en een verstoord lichaamsbeeld. Veel van deze mensen voldoen aan de criteria voor een Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS), wat vaker voorkomt dan anorexia nervosa en boulimia nervosa. Deze gevallen worden soms beschreven als ‘gedeeltelijk syndroom’ of als ‘subklinisch’. Hoewel volledige eetstoornissen vaak in de late adolescentie ontstaan, is er op jongere leeftijd al sprake van verstoord eetgedrag en verstoorde attituden. Deze problemen kunnen voorlopers zijn van meer ernstige eetstoornissen.

Eetstoornissen komen vooral veel voor onder jonge blanke vrouwen uit een midden tot hoge sociale klasse. De informatie met betrekking tot etnische/raciale verschillen tussen adolescenten is beperkt. Sommige studies hebben geen verschillen gevonden. Gesuggereerd wordt dat eetstoornissen, met name boulimia nervosa, een cultureel gerelateerd fenomeen zijn. De meer verwesterde vrouwen uit andere culturen zouden dan een hoger risico hebben op het ontwikkelen van een eetstoornis. Binnen de westerse cultuur hebben bepaalde groepen een hoger risico, zoals individuen die aan gymnastiek, worstelen, ballet of cheerleading doen.

Welke comorbiditeiten zijn er bij eetstoornissen?

Eetstoornissen gaan vaak gepaard met andere stoornissen. Ongeveer 90% van de mensen met anorexia nervosa of boulimia nervosa heeft één of meerdere comorbide stoornissen, zoals depressie, angststoornissen en drugsgebruikstoornissen.

Wat is het ontwikkelingsverloop van eetstoornissen?

Anorexia ontstaat vaak in de adolescentie, met pieken op 14 en 18 jarige leeftijd. Soms gaat het om één periode, terwijl de stoornis bij anderen steeds terugkomt. Weer anderen komen wel aan, maar blijven verstoord eetgedrag vertonen dat voldoet aan de criteria voor boulimia nervosa of EDNOS. De prognose lijkt beter te zijn voor adolescenten dan volwassen vrouwen met anorexia nervosa. Extreem gewichtsverlies kan leiden tot medische complicaties, zoals hormonale veranderingen en verlies van botdichtheid, en de stoornis kan levensbedreigend zijn.

BN ontstaat vaak in de adolescentie tot vroege volwassenheid met een piek periode van 14 tot 19 jaar. Eetbuien ontstaan vaak tijdens of na een periode van diëten. Er is ernstige ontevredenheid over lichaamsgewicht. Boulimia nervosa kan chronisch of onderbroken zijn, met terugkerende episoden van boulimia nervosa. Echter, op lange termijn verminderen de symptomen meestal. Hoewel sommigen dan niet langer voldoen aan de diagnostische criteria van boulimia nervosa, kunnen er problemen blijven bestaan en kan iemand voldoen aan de criteria voor EDNOS. Ook voldoen velen aan de criteria van een depressie. Het herhaaldelijk overgeven, dat met boulimia nervosa wordt geassocieerd, kan leiden tot problemen met de tanden en andere medische problemen, zoals irritatie van de slokdarm.

Wat is de etiologie van eetstoornissen?

Biologische invloeden

Onderzoek heeft gesuggereerd dat prenatale blootstelling aan weinig testosteron en veel oestrogeen wordt geassocieerd met eetstoornissen. Daarnaast ontstaat anorexia nervosa vaak rond de puberteit. Mogelijk modereren hormonale veranderingen in de puberteit genetische invloeden op verstoord eetgedrag.

Er is ook onderzoek gedaan naar neurobiologische en genetische invloeden. Eetgedrag kan zowel beïnvloed worden door als gevolgen hebben voor neurobiologische en neuroendocriene systemen, waardoor het lastig is om conclusies te trekken over causale verbanden. Onderzoek suggereert dat verschillen in de activiteit van neurotransmitters een rol spelen bij eetstoornissen. Serotonine speelt bijvoorbeeld een grote rol bij de remming van eten. Mensen met anorexia nervosa en boulimia nervosa hebben te weinig serotonine. Ook is er bewijs voor een genetische bijdrage aan eetstoornissen.

Vroege eetproblemen

Vroege eetproblemen vergroten de kans op anorexia nervosa en boulimia nervosa. Veel mensen met een eetstoornis vertonen op jonge leeftijd al eetproblemen. Uit onderzoek blijkt dat pica een risicofactor is voor boulimia nervosa en dat kieskeurigheid wat betreft eten een beschermende factor is. Kieskeurigheid is daarentegen een risicofactor voor anorexia nervosa.

Gewichtsgeschiedenis

De geschiedenis van het gewicht van zowel het individu als de familie worden beschouwd als mogelijke risicofactor voor eetstoornissen. Zo is een familiegeschiedenis van overgewicht een risicofactor voor boulimia nervosa.

Temperament/persoonlijkheidstrekken

De temperamentkwaliteit negatieve affectiviteit wordt geassocieerd met verstoord eetgedrag en verstoorde attituden. Deze kwaliteit is echter een niet-specifieke risicofactor, omdat het ook de kans vergroot op andere stoornissen, zoals angst en depressie. Het verband tussen persoonlijkheidstrekken en eetstoornissen blijft echter onduidelijk. Mogelijk hebben persoonlijkheidstrekken invloed op het verloop van een eetstoornis, of zijn ze de gevolgen van een eetstoornis.

Seksueel misbruik

Er bestaat een klein verband tussen seksueel misbruik en eetstoornissen. De aard van dit verband is echter onduidelijk. Zo lijkt seksueel misbruik een risicofactor te zijn voor psychopathologie in het algemeen in plaats van specifiek voor de ontwikkeling van eetstoornissen.

Culturele invloeden en lichaamsontevredenheid

Ook culturele factoren hebben invloed op de ontwikkeling van eetstoornissen. In het westen is een dun lichaam het schoonheidsideaal. Dit draagt waarschijnlijk bij aan lichaamsontevredenheid en de ontwikkeling van eetstoornissen. Lichaamsontevredenheid kan ook leiden tot een laag gevoel van eigenwaarde en depressieve symptomen, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van eetstoornissen.

Gezinsinvloeden

Tot slot spelen gezinsfactoren een rol bij de ontwikkeling van eetstoornissen, zoals attitudes en ideeën van ouders tegenover eten, gewicht en lichaamsvorm. Weinig contact met ouders en hoge verwachtingen van ouders zijn risicofactoren voor eetstoornissen. De gezinnen van jonge vrouwen met een eetstoornis worden vaak gekenmerkt door conflicten tussen ouders, afwijzing onverschilligheid, controlerend gedrag en overbeschermend gedrag. Het is echter moeilijk om te bepalen of gezinskenmerken een oorzaak of gevolg zijn van een eetstoornis.

Ook is het belangrijk om te onthouden dat familie een belangrijke factor in de behandeling van deze stoornis zou kunnen zijn. Dit zou door schuld geven verhinderd kunnen worden.

Waar bestaat de behandeling van Anorexia Nervosa (AN) en Boulimia Nervosa (BN)?

Gezinsbehandeling

Het ontwikkelen van gezinsbehandelingen voor eetstoornissen is afgeleid uit het feit dat gezinnen vaak betrokken zijn bij de instandhouding van het gedrag. Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van gezinsinterventies bij het behandelen van adolescenten met anorexia nervosa. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten gezinsbehandelingen voor anorexia nervosa:

• Gezamenlijke gezinstherapie: het hele gezin volgt gezamenlijke sessies.

• Gescheiden gezinstherapie: dezelfde therapeut ziet de adolescent enerzijds en de ouders anderzijds in aparte sessies.

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie wordt door velen gezien als de meest effectieve behandelvorm voor boulimia nervosa. Dit bewijs is echter grotendeels gebaseerd op steekproeven met volwassenen, dit maakt het bewijs mogelijk niet representatief voor andere groepen: in dit geval vooral adolescenten. Cognitieve gedragstherapie handelt vanuit de aanname dat de eetstoornis in stand wordt gehouden door een disfunctioneel schema voor zelfbeoordeling (met een te grote nadruk op lichaamsvorm en lichaamsgewicht). Volgens de cognitieve gedragstherapie zijn cognities over lichaamsgewicht en lichaamsvorm de primaire kenmerken van boulimia nervosa. Andere kenmerken, zoals diëten en overgeven, worden gezien als secundaire kenmerken.

Aan het begin van de behandeling wordt de persoon in kwestie geïnformeerd over boulimia nervosa en de bijbehorende cognities. Gedragstechnieken worden gebruikt om eetbuien en compenserend gedrag te verminderen en om de controle over eetpatronen te vergroten. Deze technieken worden aangevuld met cognitieve herstructureertechnieken. Naarmate de behandeling vordert, wordt de nadruk in toenemende mate gelegd op onjuiste cognities en het verbeteren van zelfcontrole strategieën voor het weerstaan van eetbuien. Tot slot ligt de focus op strategieën voor de instandhouding van de gedragsverbeteringen en het voorkomen van een terugval.

Interpersoonlijke psychotherapie

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) richt zich op de interpersoonlijke problemen die betrokken zijn bij de ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis. Deze behandelvorm richt zich dus niet in de eerste plaats op eetsymptomen, maar op het verbeteren van het interpersoonlijke functioneren en de communicatievaardigheden. Dit wordt gedaan omdat uit onderzoek blijkt dat interpersoonlijke factoren (zoals vergelijking met anderen) invloed hebben op het lichaamsbeeld en zelfvertrouwen. De focus van interpersoonlijke psychotherapie kan liggen op één of meer van de volgende vier interpersoonlijke probleemgebieden: interpersoonlijke tekorten, interpersoonlijke rolkwesties, rolovergangen en rouw.

Farmacologische behandeling

Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van farmacologische behandelingen voor anorexia nervosa. In onderzoek onder volwassenen blijkt dat SSRI’s of andere antidepressiva effectief zijn in het behandelen van boulimia nervosa. Echter, de rol van medicatie bij het behandelen van boulimia nervosa in de adolescentie blijft onduidelijk.

Waar bestaat de preventie van eetstoornissen?

Er zijn meerdere soorten programma’s voor de preventie van eetstoornissen. Sommige programma’s richten zich puur op gewichtsregulatie zoals Healthy Weight Regulation (HWR), anderen gaan meer in op sociale competentie en zelfvertrouwen zoals het Self esteem and Social Competence (SESC) programma. Op schoolleeftijd zijn er positieve uitkomsten gevonden voor het SESC programma. Er zijn geen duidelijke effecten van de HWR aanpak ontdekt. Er is bewijs gevonden dat interventies risico verminderen bij hoge risico individuen op de korte termijn. Of dit effect gegeneraliseerd kan worden naar alle adolescenten/kinderen is nog de vraag.

Wat is de relatie tussen lichamelijke gezondheid en psychisch welbevinden? - Chapter 14

Wat is de geschiedenis met betrekking tot het verband tussen psychologie en lichamelijke gezondheid?

Lichamelijke stoornissen die door psychologische factoren worden beïnvloed, werden in het verleden psychosomatische stoornissen genoemd. In DSM-II is deze term vervangen door psychofysiologische stoornissen en in DSM-III is deze term weer veranderd in psychologische factoren die lichamelijke condities beïnvloeden. In de DSM-IV werd dit omgevormd tot psychologische factoren die medische condities beïnvloeden. Nu in de DSM 5 is er een nieuw hoofdstuk genaamd somatische symptomen en gerelateerde stoornissen. Hierbij hoort de categorie psychologische factoren die andere medische condities beïnvloeden. Deze aanpassingen zijn het gevolg van de discussie over het verband tussen lichaam (soma) en geest (psyche). Tijdens de 20^e  eeuw heeft de interesse in de effecten van psychologische processen op het lichaam geresulteerd in het ontstaan van de psychosomatische geneeskunde. Het werd duidelijk dat veel lichamelijke klachten beïnvloed worden door psychologische factoren. Onderzoekers gingen aan de gang met psychogenesis: het achterhalen van de psychologische oorzaak van lichamelijke stoornissen. Tegenwoordig is er meer aandacht voor multicausaliteit: het idee dat biologische, sociale en psychologische factoren bijdragen aan de gezondheid. Dit perspectief is holistisch en gaat uit van continue interacties tussen invloeden. Pediatrische psychologie is het vakgebied dat zich richt op deze processen bij kinderen en adolescenten.

Wat is astma?

Bij astma is er sprake van een overgevoeligheid van de luchtwegen voor verschillende stimuli. De luchtwegen worden chronisch ontstoken en smaller. Dit zorgt voor ademhalingsproblemen. Ernstige aanvallen (status asthmaticus) kunnen levensgevaarlijk zijn. De ademhalingsproblemen en het gevaar van ernstige aanvallen kunnen leiden tot angst bij de patiënt en diens familieleden.

Ongeveer 10% van de kinderen lijdt aan astma. De stoornis komt extra vaak voor bij kinderen die arm zijn, in een stedelijk gebied wonen en/of tot een minderheidsgroep behoren. Een lichtpuntje is dat astma tijdelijk kan zijn.

Uit onderzoek blijkt dat genetische factoren de kans op astma beïnvloeden. Daarnaast spelen andere factoren hoogstwaarschijnlijk een rol. Mensen die astma hebben, worden mogelijk blootgesteld aan factoren die de kans op een astmatische aanval beïnvloeden. Deze invloeden worden beschouwd als triggers of irriterende stoffen in plaats van als directe oorzaken van astma. Ieder individu heeft verschillende triggers en over de tijd heen kunnen triggers voor hetzelfde individu veranderen. Herhaaldelijke infecties aan de luchtwegen kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van astma en virale infecties aan de luchtwegen kunnen leiden tot een astmatische aanval of de ernst ervan verergeren. Ook een allergie kan de kans op een aanval vergroten. Sommige kinderen zijn bijvoorbeeld allergisch voor stof en krijgen sneller een astmatische aanval wanneer zij in een stoffige kamer zitten. Fysieke factoren, zoals roken en sporten, kunnen ook bijdragen aan kortademigheid.

Vroeger werd astma beschouwd als stoornis met psychologische oorzaken en werd het astma nervosa genoemd. Tegenwoordig is duidelijk dat psychologische of gezinsfactoren geen oorzakelijke rol kan spelen bij astma. Wel is gebleken dat psychologische factoren astmatische aanvallen kunnen uitlokken. Voorbeelden hiervan zijn de thuisomgeving (zoals stof), activiteiten van gezinsleden (zoals roken) en stress (zoals een echtscheiding). De astma van het kind kan echter ook invloed hebben op het gezin. Zo kunnen ouders meer angst ervaren, minder werken en meer medische kosten hebben. Daarnaast kan het zijn dat broers en zussen minder aandacht krijgen.

De behandeling van astma omvat farmacologische en psychologische componenten. Gezinnen worden geïnformeerd over de triggers van astmatische aanvallen en de gevolgen van astma. Hoewel psychologische variabelen astma niet veroorzaken, kunnen ouders en kinderen door middel van behandeling leren om invloed uit te oefenen op de frequentie en symptomen van astmatische aanvallen.

Wat is de invloed van chronische ziektes op welbevinden?

Chronische ziekten hebben een negatieve invloed op zowel de persoon die aan de ziekte lijdt als op de familie van deze persoon. Chronische ziekten en hiermee gepaard gaande levenservaringen verhogen het risico op aanpassingsproblemen. De aanpassing aan een chronische ziekte wordt beïnvloed door verschillende variabelen. Voorbeelden hiervan zijn kindkenmerken (zoals copingvaardigheden), gezinskenmerken, ziektekenmerken (zoals de ernst van de ziekte en de functionele onafhankelijkheid van het kind) en omgevingskenmerken (zoals schoolkenmerken en gezondheidszorg).

Hoewel de onderzoeksbevindingen inconsistent zijn, suggereren sommige studies dat er een verband bestaat tussen de ernst van de ziekte en de mate waarin een kind zich aanpast. Het verband is echter complex en is mogelijk afhankelijk van de percepties van het kind en gezin van de ernst van de ziekte. De aanpassing kan ook worden beïnvloed door houding van het kind en de mate van stress die het kind en de familie ervaren. Tevens kan aanpassing gerelateerd zijn aan de mate van functionele beperking: hoe ernstig het kind beperkt wordt door de ziekte. Functionele beperkingen kunnen invloed hebben op hoe vaak het kind niet naar school kan, relaties met vrienden of andere aspecten van het functioneren van het kind. Het interpreteren van de invloed van ziektekenmerken op aanpassing is echter moeilijk, omdat er geen experimenteel onderzoek naar kan worden gedaan. Daarnaast is het voorspellende vermogen van ziektekenmerken niet sterk. Het is nuttig om een normatieve benadering te hanteren, die ziektefactoren integreert met de stress-, risico- en veerkrachtigheidsfactoren in etiologische modellen voor jongeren zonder chronische ziekte.

Ook gezinsfactoren zijn gerelateerd aan de psychologische aanpassing van chronisch zieke kinderen. Voorbeelden hiervan zijn opvoedgedrag, ouderlijke depressie, een verstoord gezinsleven en echtelijke conflicten. Gezinsfactoren en ziektekenmerken werken niet onafhankelijk van elkaar, maar de aanpassing van kinderen met een chronische ziekte wordt beïnvloed door een interactie tussen beide.

Wat zijn de gevolgen van (overwonnen) kanker op psychisch welbevinden?

Vroeger werd kanker als een fatale ziekte beschouwd, maar vanwege de toegenomen overlevingskansen wordt kanker tegenwoordig vaker gezien als een chronische ziekte. De behandeling van kanker is vaak lang, intensief en pijnlijk. Kinderen met kanker en hun gezin moeten leren omgaan met de ziekte. De effecten van de ziekte en behandeling zijn gerelateerd aan de ontwikkelingsperiode van het kind. In de adolescentie kan kanker interfereren met de ontwikkeling van autonomie, omdat ze afhankelijk zijn van familieleden en medisch personeel. Het kan hun sociale leven beperken en interfereren met de ontwikkeling van hechte interpersoonlijke relaties.

Kinderen die kanker door chemotherapie overwonnen hebben, kunnen nog lange tijd geconfronteerd worden met de negatieve gevolgen van deze therapie. Ze hebben een grotere kans op fysieke aandoeningen, zoals hartproblemen en groei- en vruchtbaarheidsproblemen. Soms uiten deze problemen zich pas later in het leven.

Wat zijn de gevolgen van HIV/AIDS op psychologisch welbevinden?

Hoewel therapie gebruikt kan worden om de voortgang van HIV te vertragen, hebben kinderen die besmet zijn met HIV een groter risico op ontwikkelings- en neurocognitieve problemen. Als er op schoolleeftijd sprake is van neurologische problemen, kan dit leiden tot leer-, taal-, concentratie-, sociale en emotionele problemen. Deze problemen zijn waarschijnlijk niet alleen het directe gevolg van de ziekte maar ook van de medische behandelingen en de stress die gepaard gaat met het aanpassen aan een chronische ziekte.

Wat zijn de gevolgen van diabetes voor het psychologisch welbevinden?

Vroeger was het doel van psychologische behandelingen voor mensen met een medische ziekte om lichamelijke klachten te verminderen. Deze behandelmethode bleek echter weinig effectief te zijn. De term volgzaamheid (adherence of compliance) verwijst naar de mate waarin een kind (of de familie van het kind) medische behandelingen, zoals het innemen van medicijnen, uitvoert.

Diabetes is één van de meest voorkomende chronische ziekten onder kinderen. Diabetes type I ontstaat wanneer de alvleesklier te weinig insuline produceert, waardoor het nodig is om insuline te injecteren. Diabetes type I ontstaat vaak in de kindertijd en wordt daarom ook wel kinddiabetes genoemd. De precieze oorzaak van deze ziekte is onduidelijk, al lijken genetische factoren wel van belang te zijn. Diabetes type II ontstaat wanneer insuline niet in het lichaam wordt opgenomen. Vroeger werd dit type diabetes vooral bij volwassenen geconstateerd, maar door een toename in obesitas lijden er tegenwoordig ook veel kinderen aan.

Beide vormen van diabetes verhogen het risico op problemen met het zenuwstelsel, het hart, de nieren en de ogen. Het kind en het gezin moeten hun levenspatroon aan de ziekte aanpassen, omdat er gelet moet worden op het dieet, dagelijkse insulineprikken, het in de gaten houden van de urine en het meten van het glucoseniveau in het bloed. De dagelijkse dosis insuline moet worden aangepast aan het bloedsuikerniveau, maaltijden, sport, emotionele toestand en de fysieke gezondheid. Het kind moet gevoelig zijn voor de signalen van hyperglycemia (te hoge hoeveelheden glucose in het lichaam) en hypoglycemia (te weinig glucose in het bloed). Signalen hiervan zijn prikkelbaarheid, hoofdpijn, trillen, zwakheid en (als het niet op tijd wordt opgemerkt) flauwvallen en epileptische aanvallen. Symptomen van hyperglycemia en hypoglycemia zijn verschillend per persoon en dit maakt het moeilijk om ze te identificeren.

De eerste stap bij de behandeling van diabetes is controle krijgen over de ziekte. Een vroege behandeling vergroot de kans op volgzaamheid van het kind en vermindert problemen met diabetische controle. Om volgzaamheid te vergroten, combineren behandelprogramma’s vaak verschillende strategieën, zoals informeren, het aanleren van vaardigheden en het bevorderen van de betrokkenheid van het gezin. Allereerst worden de ouders en het kind over de ziekte geïnformeerd. Ook moet beoordeeld worden of het kind voldoende kennis heeft om zijn/haar eigen urine te beoordelen en glucose te meten. Vaak worden vragenlijsten gebruikt om te achterhalen hoeveel het kind over diabetes weet. Volgzaamheid is echter niet enkel een kwestie van nauwkeurige kennis, maar vereist ook dat de voorgeschreven taken nauwkeurig en consistent worden uitgevoerd.

Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op volgzaamheid. Een voorbeeld hiervan is het ontwikkelingsniveau. Zo vinden kinderen jonger dan 9 jaar het vaak lastig om precies te meten hoeveel glucose zij nodig hebben en om insuline te injecteren. Over het algemeen nemen kennis en vaardigheden met de leeftijd toe. Tijdens de puberteit gaat het kind vaak minder goed om met zijn/haar ziekte. De adolescent overschat bijvoorbeeld hoeveel hij/zij over diabetes weet en de mate waarin hij/zij de ziekte onder controle heeft. Het is in de puberteit belangrijk dat ouders betrokken blijven bij hun kind om te controleren of hij/zij de ziekte onder controle heeft. Ook sociale en emotionele factoren, zoals acceptatie door leeftijdsgenoten en deelname aan activiteiten, hangen samen met een verminderde volgzaamheid. Kinderen met diabetes willen vaak niet anders zijn dan anderen. Ook is er vaak sprake van conflicten met ouders over onafhankelijkheid.

Hoe verloopt de psychologische behandeling van chronische pijn?

Het gebruik van ontspanningstechnieken en biofeedback om hoofdpijn te behandelen, is een voorbeeld van een poging om het fysieke functioneren door middel van psychologische interventies te veranderen. Bij biofeedback geeft een apparaat onmiddellijk feedback aan een persoon over een bepaalde biologische functie. Feedback wordt vaak gegeven door middel van een signaal, bijvoorbeeld een lichtsignaal, een toon of een afbeelding. Dit kan zorgen voor ontspanning. Uit onderzoek blijkt dat biofeedback, ontspanningstechnieken en een combinatie van beide effectief zijn in het verminderen van hoofdpijn bij kinderen.

Wat is leed?

De term leed (distress) verwijst naar pijn, angst en andere negatieve gevoelens. Leed omvat drie componenten: cognitief-affectief, gedragsmatig en fysiologisch. Vaak worden zelfrapportages gebruikt om het cognitief-affectieve aspect van leed te bestuderen. Omdat pijn een subjectieve ervaring is, kan iemand het beste zelf beoordelen wanneer hij of zij pijn ervaart. Oudere kinderen kunnen pijn goed beschrijven en daarom wordt bij hun vaker gebruik gemaakt van vragenlijsten en interviews. Hele jonge kinderen hebben er echter vaak moeite mee om onderscheid te maken tussen verschillende maten van pijn. Op deze leeftijd kunnen gezichten getoond worden met gezichtsuitdrukkingen die variëren van neutraal of vrolijk tot fronsend. Het gedragscomponent van leed wordt vaak gemeten door kinderen te observeren. Het beoordelen van de lichamelijke component van leed wordt weinig gedaan.

Wat is de rol van coping bij chronische ziekten?

Er zijn verschillende manieren om kinderen te leren omgaan met de pijn die gepaard gaat met hun chronische ziekte of met de behandeling die ze krijgen. Allereerst is het belangrijk om het kind goed voor te bereiden door hem/haar informatie te geven, omdat onverwachte stress erger is dan voorspelbare stress. Deze informatie dient op een begrijpelijke wijze te worden overgebracht.

Ook spelen ouders een belangrijke rol. Zij kunnen strategieën gebruiken om het kind af te leiden of om het kind te helpen bij het gebruiken van copingstrategieën. Als ouders zich erg richten op symptomen of angstig zijn, kan dit het leed van het kind vergroten en zijn afleidingstechnieken niet effectief. Ook het gedrag van de behandelaar heeft invloed op het kind. Als kinderen tijdens de behandeling het gevoel hebben dat ze in staat zijn om controle over de omgeving uit kunnen oefenen, vermindert dit hun leed.

Kinderen kan geleerd worden om met pijn en leed om te gaan door middel van cognitieve gedragstechnieken, zoals ademhalingsoefeningen. Ook leren ze afleidingstechnieken. Een voorbeeld hiervan is emotionele inbeelding (emotional imagery), waarbij beelden worden gebruikt om angst te verminderen. Angstgevoelens worden als het ware omgetoverd tot positieve gevoelens. Tegen een kind dat bang is voor een prik kan bijvoorbeeld gezegd worden dat Superman weet dat het kind ontzettend sterk is en dat hij eens wilde testen hoe goed het kind tegen een prik kan. Een ander voorbeeld is het vormen van een plezierig beeld, zoals een dag op het strand, dat onverenigbaar is met het ervaren van pijn.

Wat valt er verder nog te zeggen over chronische ziekten?

Een opname in het ziekenhuis kan negatieve effecten hebben. Tegenwoordig worden het kind en de ouders vaak voorbereid op een ziekenhuisopname. Interventies combineren modelling vaak met het expliciet aanleren van coping strategieën.

Sommige kinderen zijn chronisch ziek en hebben een kleine overlevingskans. Een grote vraag is hoe een kind voorbereid moet worden op de dood. Er moet onder andere rekening gehouden worden met wat het kind over de dood weet. De ideeën van een kind over de dood worden beïnvloed door ervaringen, de houding van de familie en culturele factoren. De cognitieve ontwikkeling speelt een grote rol bij de veranderende ideeën over de dood. Jonge kinderen denken bijvoorbeeld dat de dood omkeerbaar is. Op 5-jarige leeftijd zijn kinderen zich ervan bewust dat de dood onomkeerbaar is, maar denken ze dat sterven wel vermeden kan worden. Rond 9-jarige leeftijd worden kinderen zich bewust van de sterfelijkheid van mensen.

Ook de familie van het kind moet zich bewust zijn van de ernst van de ziekte van het kind. Ze moeten een gezonde balans hebben tussen hoop op genezing en de acceptatie van de (eventuele) dood van het kind. Het is lastig om ouders voor te bereiden op de dood van hun kind, terwijl ze hun kind nog emotioneel moeten ondersteunen en begeleiden bij de behandeling. Wanneer duidelijk wordt dat een kind op sterven ligt, moet de focus liggen op het zo goed mogelijk benutten van de resterende tijd. Het is ook belangrijk om de familie van het kind te na het overlijden van het kind te blijven ondersteunen.

Vroeger stelde men dat het beter was om het kind niet te vertellen dat hij/zij stervende was. Het kind zou zich hier alleen maar ellendig door voelen. Tegenwoordig wordt dit idee niet langer aangehangen. Bij het vertellen dat het kind op sterven ligt, moet rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau van het kind, ervaringen in het verleden en culturele factoren.

Welke kwesties zijn belangrijk voor jongeren en kinderen? - Chapter 15

Wat speelt er momenteel rond de zorg voor kinderen?

In de afgelopen decennia hebben dramatische veranderingen plaatsgevonden in gezinnen in de VS door een toegenomen aantal echtscheidingen, gezinnen met één ouder en gezinnen met stiefouders.

Werkende moeders en kinderopvang

Omvat vrouwen tegenwoordig veel meer buitenshuis werken, worden kinderen vaker verzorgd door anderen dan de moeder, zoals door familieleden of op een kinderdagverblijf. Het effect hiervan verschilt op basis van de kwaliteit van de zorg, de hoeveelheid zorg en bepaalde gezinskenmerken. Hoge kwaliteitszorg is positief gerelateerd aan de cognitieve, sociale en taalontwikkeling van kinderen die al op jonge leeftijd naar een kinderdagverblijf gaan. De onderzoeksbevindingen met betrekking tot de effecten van de hoeveelheid zorg zijn inconsistent. Over het algemeen lijkt de hoeveelheid zorg negatief gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van het kind. Wat betreft de interactie tussen kinderopvang en gezinskenmerken blijkt dat kinderen uit gezinnen met een laag inkomen profiteren van verzorging op een kinderdagverblijf. Dit betekent dat verzorging door anderen kan dienen als beschermende factor voor kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische status.

Van 9- tot 12-jarige leeftijd zal een toenemende hoeveelheid kinderen (met toenemende mate) voor zichzelf gaan zorgen. De effecten van zelfverzorging hangen af van de hoeveelheid tijd zelfverzorging, het ontwikkelingsniveau van het kind, gezinsfactoren, buurtkenmerken en sociale steun. Deelname aan naschoolse programma’s heeft vaak een positief effect op het sociale en academische gedrag van kinderen.

Adoptie

Het aantal adopties is in de laatste decennia fors toegenomen. Geadopteerde kinderen hebben relatief vaker last van psychologische problemen. Dit is vooral het geval als kinderen niet vanaf kleins af aan geadopteerd zijn, omdat zij zijn blootgesteld aan negatieve omstandigheden, zoals slechte prenatale zorg, drugsverslaving of zorg in een weeshuis.

Een onderzoek heeft onderscheid gemaakt tussen twee soorten leeftijdsgenoten: peers uit het verleden (leeftijdsgenoten of broers/zussen uit de instelling waaruit het kind geadopteerd is) en huidige peers (leeftijdsgenoten in de huidige situatie). Uit dit onderzoek kunnen de volgende conclusies worden getrokken:

• Geadopteerde kinderen een hoger IQ hebben en het beter op school doen in vergelijking tot hun peers uit het verleden. Geadopteerde kinderen hebben echter wel vaker gerapporteerde leerproblemen en maken vaker gebruik van speciaal onderwijs dan huidige peers.

• Geadopteerde kinderen zijn veiliger gehecht aan hun adoptieouders dan hun peers uit het verleden. In vergelijking tot hun huidige peers zijn ze echter minder veilig gehecht.

• Wat betreft zelfvertrouwen zijn er geen verschillen tussen geadopteerde kinderen en huidige peers.

• Geadopteerde kinderen vertonen meer psychologische problemen dan hun huidige peers.

Over het algemeen lijkt adoptie een positief effect te hebben op kinderen, omdat ze hun peers uit het verleden op bepaalde gebieden ‘inhalen’. Bovendien functioneren de meeste geadopteerde kinderen normaal op intellectueel en psychosociaal gebied, hoewel er een kleine tot matige kans is op hechtings- en gedragsproblemen.

Er zijn echter ook factoren die de kans op psychologische problemen vergroten:

• Leeftijd van adoptie: Kinderen die laat geadopteerd zijn, hebben een hoger risico.

• Geslacht: Geadopteerde jongens hebben een hoger risico op psychologische problemen dan geadopteerde meisjes.

• Preadoptie factoren, zoals verwaarlozing, misbruik, prenatale blootstelling aan drugs en institutionele zorg.

Pleeggezinnen

Soms zijn de biologische ouders van een kind niet in staat om voor het kind zorgen. De overheid kan er dan voor kiezen om het kind op te laten groeien in een pleeggezin, met als uiteindelijke doel om het kind te laten terugkeren naar het biologische gezin. Hoewel dit voordelen kan hebben, gaan veel kinderen van pleeggezin naar pleeggezin. Om deze situatie te verbeteren, is in Amerika de Adoption and Safe Family Act (ASFA) aangenomen. Deze wet heeft geprobeerd twee verbeteringen teweeg te brengen.

Allereerst zijn pleegzorgbehandelprogramma’s ontwikkeld, omdat pleegkinderen een hoog risico hebben op het ontwikkelen van psychologische problemen. Het doel van deze programma’s is het voorbereiden van pleegouders op de behoeften van het kind.

Daarnaast probeert de ASFA ervoor te zorgen dat pleegkinderen een permanent pleeggezin krijgen. Binnen een bepaalde tijd moet het kind terugkeren naar het biologische gezin, geadopteerd worden, of permanent in een pleeggezin geplaatst worden. Pleegkinderen worden regelmatig door familieleden geadopteerd. De nadelen hiervan zijn dat deze familieleden vaak ouder zijn, geen partner hebben en over een lager inkomen beschikken. Het heeft echter ook meerdere voordelen zoals minder verstoorde kind-gezin relaties en betere uitkomsten voor het kind.

Mentale gezondheidszorg

Uit onderzoek blijkt dat twee derde tot drie kwart van de jongeren met een diagnosticeerbare stoornis geen psychologische hulp ontvangt. Dit geldt vooral voor jongeren uit gezinnen met een laag inkomen of uit een etnische minderheid. Eén aspect van het probleem betreft het feit dat het in de VS moeilijk is om mentale gezondheidszorg verzekerd te krijgen. Het gelijk verdelen van financiële steun over psychische gezondheidsinstellingen en andere gezondheidsinstellingen wordt gelijkheid van mentale gezondheid (mental health parity) genoemd.

Andere aspecten van het probleem betreffen stigma’s, houdingen ten opzichte van mentale gezondheidszorg, de integratie van diensten in de primaire gezondheidszorg en andere gemeenschapssettingen zoals opvanghuizen, de noodzaak van preventieve zorg en vroege interventies, en aandacht voor de culturele context. Daarnaast vinden veel gezinnen, vooral in landelijke gebieden en met een etnische minderheidsachtergrond, het moeilijk om toegang te krijgen tot mentale gezondheidsdiensten. Tegenwoordig worden diensten geleverd in verschillende settingen, zoals mentale gezondheidsklinieken, residentiële instellingen, psychiatrische ziekenhuizen, privépraktijken en scholen. Gesuggereerd wordt dat de nadruk moet liggen op het aanbieden van diensten in gemeenschappelijke settingen, die vaak door jongeren en hun gezinnen worden gebruikt. Scholen kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.

Daarnaast bestaan er zorgen omtrent de fragmentatie van mentale gezondheidsdiensten. De mentale gezondheidszorg moet beter gecoördineerd worden. Dit kan op verschillende manieren, bijvoorbeeld door instellingen onder één dak te huisvesten, door een groep te vormen met mensen die verschillende instellingen representeren en door middel van multisystemische therapie.

Een ander probleem betreft het weinige gebruik van beschikbare diensten. Hulpzoekend gedrag hangt samen met verschillende factoren. Blanke families uit de hogere klassen zoeken bijvoorbeeld sneller hulp bij instellingen. Etnische minderheidsgezinnen zoeken eerder hulp bij de gemeenschap dan dat ze op zoek gaan naar professionele hulp. Als ze dat wel doen, stoppen ze vaak voortijdig met de behandeling. Technologische verbeteringen zoals mobiele communicatie, virtuele realiteit en communicatie via internet kunnen helpen bij het verbeteren van de toegang tot en het gebruik van mentale gezondheidsdiensten.

Wat speelt er in de globale samenleving?

Armoede en gezondheid in ontwikkelingslanden

Armoede is een groot probleem in ontwikkelingslanden en heeft negatieve effecten op verschillende domeinen van het welzijn. Jongeren kunnen profiteren van gezondheidsprogramma’s bijvoorbeeld op het gebied van voeding, prenatale zorg en inenting. Er is in ontwikkelingslanden relatief weinig aandacht voor psychologische problemen en gedragsproblemen. Dit is deels het gevolg van een focus op dodelijke ziektes. Daarnaast wordt de noodzaak van behandeling minder ingezien en is er een stigma omtrent mentale stoornissen.

Oorlogssituaties

Het opgroeien in een oorlogssituatie beïnvloedt de ontwikkeling van een kind ernstig. Sommige kinderen zijn getuige geweest van etnische zuiveringen, leven in chronische oorlogssituaties of zijn ontvoerd of op andere manier deel van de oorlog geworden. Daarnaast verblijven veel kinderen in vluchtelingenkampen of zijn zij naar andere landen gevlucht. Naast directe traumatische ervaringen worden deze situaties vaak gekenmerkt door onzekerheid, separatie van familieleden, verlies van de gemeenschap, weinig voeding, een gebrek aan opvang, enzovoorts. Tevens is een groot aantal kinderen opgeleid tot kindsoldaten.

Het is lastig om onderzoek te doen naar de ontwikkeling van kinderen die zijn blootgesteld aan oorlogssituaties. Data worden vaak verzameld aan de hand van mensen die gevlucht zijn of groepen immigranten. Het is niet duidelijk hoeveel procent van de kinderen die een oorlog hebben meegemaakt aan psychopathologie lijden. Vaak is er sprake van PTSS, depressie, angst, slaapproblemen, gedragsproblemen en lichamelijke klachten. Psychologische problemen kunnen langdurig van aard zijn, maar kunnen over de tijd heen ook verminderen. Er zijn verschillende risicofactoren met betrekking tot de ontwikkeling van stoornissen, zoals de mate van blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, een gebrek aan informatie over vermiste familieleden, een onvermogen om op nieuwe situaties te reageren, separatie van de familie, een slechte gezinscohesie, psychologische problemen in de familie, weinig sociale steun en stress na een migratie.

Onderzoeksbevindingen met betrekking tot de invloed van de ontwikkelingstiming van blootstelling aan oorlog gerelateerde gebeurtenissen zijn inconsistent. Enerzijds worden oudere kinderen en adolescenten meer blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen, wat een negatieve invloed kan hebben op de ontwikkelingstaak van het vormen van een veilige identiteit en goede sociale relaties met een vertrouwensband. Anderzijds biedt de cognitieve ontwikkeling en het copingvermogen van oudere kinderen bescherming. Er is wel bewijs voor sekseverschillen in oorlog gerelateerde ervaringen. Meisjes hebben een hoger risico op seksuele trauma’s, zoals verkrachting en SOA’s. Jongens worden meer blootgesteld aan niet-seksueel geweld en kunnen betrokken worden als daders van geweld.

Ondanks de risico’s van oorlog gerelateerde ervaringen zijn veel jongeren veerkrachtig. Een aantal factoren dragen bij aan deze veerkrachtigheid, waaronder kindkenmerken (bijvoorbeeld copingvaardigheden en intelligentie), religieuze ideeën en praktijken, hechtingsrelaties, de mentale gezondheid van de ouder/verzorger, kenmerken van kinderopvang instellingen en scholen, culturele ideeën over de betekenis van oorlog gerelateerde ervaringen en culturele ideeën en praktijken met betrekking tot de mentale gezondheid.

Er worden pogingen ondernomen om de negatieve effecten van oorlog gerelateerde stoornissen te voorkomen of behandelen. De programma’s variëren van de problemen en de situatie, bijvoorbeeld of het kind in een oorlogsgebied of vluchtelingenkamp woont. Drie principes van interventies met gevluchte gezinnen worden wereldwijd erkend:

• Het is belangrijk dat behandelaars cultureel competent zijn.

• Er moet (waar mogelijk) gebruik worden gemaakt van op bewijs gebaseerde praktijken.

• Interventies moeten veelomvattend zijn, omdat gezinnen economische, sociale en psychologische problemen kunnen hebben.

De behandeling van psychologische problemen kan verschillende vormen aannemen, zoals groepstherapie, gezinsinterventies en schoolprogramma’s. Er is een driefactorenmodel ontworpen dat gebruikt kan worden bij het behandelen van specifieke oorlog gerelateerde symptomen. Dit model omvat drie behandelfasen:

• Het is noodzakelijk om het kind het gevoel te geven dat hij/zij veilig is.

• Het behandelen van specifieke problemen, zoals PTSS of depressie.

• De focus ligt op het bouwen van een toekomst. Hierbij moeten zowel praktische plannen als ambities voor de toekomst worden besproken.

Het model erkent dat er soms heen en weer bewogen moet worden tussen de stappen.

Aanpassen aan diversiteit wordt van steeds groter belang in deze veranderende en “kleiner” wordende wereld.