Samenvatting verplichte stof en collegeaantekeningen deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Unipolaire stoornis

Verdriet en somberheid zijn normale emoties en de stemming kan spontaan wisselen. Als de duur en de intensiteit van de somberheid niet in verhouding staan met de aanleiding dan noemen we de sombere stemming pathologisch. Deze sombere of verdrietige stemming in combinatie met ander symptomen leidt tot een syndroom, ook wel depressieve episode genoemd. Bij een unipolaire stoornis komen alleen depressieve episoden voor, terwijl de bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door zowel depressieve als manische episoden.

Stemmingsstoornissen kunnen we onderverdelen in:

• depressiestoornis (= unipolaire stoornis)

• dysthyme stoornis

• bipolaire-I-stoornis

• bipolaire-II-stoornis

• cyclothyme stoornis

• stemmingsstoornis door een somatische aandoening

• stemmingsstoornis door middel

Depressieve stoornis

De unipolaire depressieve stoornis wordt gekarakteriseerd door één of meer depressieve episoden. De symptomen zijn vooral affectief; hiertoe behoren ook de somatische klachten. Daarnaast komen ook cognitieve en conatieve symptomen voor.

Affectieve symptomen

Hieronder verstaan we somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden (= anhedonie). Van deze twee symptomen moet er altijd minstens één aanwezig zijn om de diagnose depressie te kunnen stellen (= kernsymptomen). Er is geen enthousiasme meer voor activiteiten en hobby’s waar zij vroeger plezier in hadden en ze trekken zich terug uit sociale activiteiten. De stemming is hopeloos, prikkelbaar, angstig en is vaak vooral heftig ’s ochtends (bij kenmerkende dagschommeling). Onthechting is dat de patiënt zijn gevoel voor directe naasten verliest, dit ontstaat in het ergste geval. De patiënt kan niet meer huilen en het leven verliest zijn betekenis, soms voelt de patiënt zelfs geen somberheid meer. Er kan sprake zijn van een kenmerkende dagschommeling, waarbij de stemming in de ochtend het slechts is en in de loop van de dag iets beter wordt.

Somatische symptomen

Een depressie gaat vaak gepaard met lichamelijke klachten als moeheid, gedaalde eetlust, gewichtsverlies, slaapstoornissen (vooral eerder wakker worden en vervolgens liggen piekeren), obstipatie, verminderd libido en amenorroe.

Cognitieve symptomen

Deze symptomen liggen vooral op het gebied van concentratie, geheugen, oordeelsvermogen en de vorm en inhoud van het denken. De patiënt is gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn, er is sprake van overwaardige en/of misplaatste schuldgevoelens, hopeloosheid, besluiteloosheid, hulpeloosheid uitzichtloosheid en de patiënt kan soms aan de dood/zelfmoord denken welke in suïcideplannen over gaan. Hij denkt negatief over het verleden, het heden en de toekomst, elke gebeurtenis wordt gezien van de negatieve kant. Hij is zijn zelfvertrouwen kwijt en heeft het gevoel nog tot weinig in staat te zijn, voor de toekomst wordt het ergste verwacht en de patiënt kan zich nauwelijks voorstellen dat er betere tijden zullen komen en zijn depressie zal opklaren. Bij een psychotische depressie raakt de patiënt het contact met de realiteit kwijt. De inhoud van het denken wordt bepaald door stemmingscongruente (= waan in overeenstemming met stemming) wanen (schuldwaan, zondewaan, armoedewaan en hypochondrische waan.

Conatieve symptomen

Deze symptomen zijn bij een lichte depressieve stoornis niet altijd even duidelijk aanwezig, maar bij matige tot ernstig depressieve beelden komen zij vaak voor. Ze bestaan uit veranderingen in de psychomotoriek, motivatie en gedrag. In de meeste gevallen dalen de psychomotorische activiteiten: verminderde mimiek (= vlak affect), vertraagde motoriek, armoede in spontane bewegingen, ingezakte houding en terneergeslagen blik met vertraagde vaak monosyllabische antwoorden. Bij psychomotorische agitatie passen rusteloosheid en handenwringen.

Dysthyme stoornis

Deze stoornis kenmerkt zich door grotendeels dezelfde affectieve, somatische, cognitieve en conatieve symptomen als bij een depressieve stoornis. Van een dysthyme stoornis is sprake als de depressieve stemming lang duurt (tenminste 2 jaar) en gedurende deze periode nooit sprake is geweest van een depressieve stoornis, eigenlijk is het dus een langdurige lichte depressie.

Diagnostiek

De diagnose is geheel gebaseerd op de anamnese en het psychiatrische onderzoek. Patiënten met een depressieve stoornis hebben meestal een slechte uiterlijke verzorging, kijkt en kleedt zich somber en maakt niet of nauwelijks oogcontact. Ze hebben vaak niet specifieke en lichamelijk klachten die soms al aanwezig waren maar erger zijn geworden (dit kan tot hypochondrische preoccupaties leiden). Wanneer er sprake is van een depressieve stoornis wordt aan de hand van het ziektebeloop bepaald van welk type er sprake is. Bij recidiverende depressieve stoornis wordt nagegaan of de patiënt in de tussentijd volledig hersteld is geweest of dat er restsymptomen bleven bestaan.

Voordat de diagnose depressieve stoornis of dysthyme stoornis gesteld kan worden, moet eerst een somatische oorzaak of door een middel uitgesloten worden. Daarna bepaalt men of de criteria aanwezig zijn, vervolgens kan men de ernst van de stoornis bepalen door na te gaan hoe zeer de patiënt beperkt is in het functioneren.

In de DSM IV onderscheiden subtypen:

Depressieve symptomen kunnen ook door een somatische ziekte veroorzaakt worden. Somatische aandoeningen die een stemmingsstoornis kunnen veroorzaken zijn:

• Centrale zenuwstelsel: cerebrovasculaire stoornis, hersentumoren, multipele sclerose, partiële epilepsie, slaapapneu, trauma capitis, Alzheimer, Parkinson

• Hormonale en stofwisselingsziekten: diabetes mellitus, hyper- en hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypopituïtarisme, vitamine B12 tekort, Addison, Cushing.

• Auto-immuunziekten: SLE, RA

• Infecties: hepatitis, HIV, influenza, syfilis, toxoplasmose, pfeiffer

• Overig: anemie, maligniteiten buiten de hersenen, myocardinfarct

Bij een stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening wordt de behandeling hiervan geoptimaliseerd, hiermee zullen in de meeste gevallen de stemmingsklachten verbeteren of verdwijnen.

Daarnaast kan het gebruik van diverse geneesmiddelen en andere psychoactieve stoffen leiden tot depressieve klachten. Dit geldt voornamelijk bij intoxicatie, veel minder bij onthouding van het middel.

Psychoactieve stoffen die gepaard gaan met stemmingsstoornissen:

Gebruik en intoxicatie:

• Geneesmiddelen: anticholinergica, cimetidine, corticosteroïden, cytostatica, indomethacine, methyldopa, orale anticonceptiva, reserpine.

• Toxische stoffen: insecticiden, zware metalen zoals thallium en kwik.

Onthouding:

• Alcohol en drugs: alcohol, amfetaminen, cocaïne, nicotine.

• Geneesmiddelen: benzodiazepinen

De behandeling hiervan bestaat uit het afbouwen en zo mogelijk staken van het geneesmiddel. Als de klachten ontstaan zijn door onthouding van een middel, moet er minder snel afgebouwd worden en moet zo mogelijk ondersteund worden door symptoombestrijding. De meeste klachten verbeteren of verdwijnen wanneer het middel uitgeslopen is.

Psychiatrische stoornissen die verward kunnen worden met een stemmingsstoornis:

• Angststoornissen kunnen worden vastgesteld door de ernst van de angst en de volgorde waarin de symptomen opgekomen zijn.

• Schizofrenie, als wanen voor de depressie ontstonden en of de wanen stemmingscongruent zijn.

• Depressie ten gevolge van dementie kan worden onderscheiden van dementie ten gevolge van depressie door psychologische testen. Soms is een proefbehandeling met een antidepressivum de enige wijze om te achterhalen of er sprake is van een depressieve stoornis.

• Persoonlijkheidsstoornissen. De door depressie aangescherpte premorbide persoonlijkheidstrekken kunnen soms zo sterk de symptomatologie overheersen dat de diagnose depressie gemist wordt.

Wanneer al deze oorzaken zijn uitgesloten, kan er ook nog sprake zijn van een rouwreactie of een aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Van een rouwreactie spreekt men als de stemmingsklachten zijn ontstaan na het verlies van een dierbaar persoon. Wanneer er sprake is van een zeer ernstige stemmingsstoornis (betrokkene eet niet meer en ligt alleen nog maar in bed) of wanneer na twee maanden nog altijd depressieve kenmerken aanwezig zijn, kan er wel sprake zijn van een depressieve stoornis.

Epidemiologie

De life-timeprevalentie van een depressieve stoornis is 15% en van een dysthyme stoornis is dit 6%. Vrouwen hebben vaker last (2x zoveel) van depressieve stoornissen als mannen en de depressieve stoornis kan op elke leeftijd beginnen (ongeveer 40% tussen 15-35 jaar de eerste episode). Een dysthyme stoornis heeft in het typische geval een vroeg begin (kindertijd, adolescentie) en een chronisch beloop.

Pathogenese

Depressieve stoornissen ontstaan door interactie tussen:

• Sociale factoren: langer bestaande moeilijkheden

• Constitutionele factoren, zoals somatische en psychologische factoren. Deze factoren ontstaan door ervaringen uit de kindertijd en genetische aanleg. Kwetsbaarheid voor depressie is voor een belangrijk deel erfelijk bepaald, maar omgevingsfactoren spelen ook een belangrijke rol. Vergeleken met bipolaire stoornissen is deze erfelijke invloed juist kleiner en de invloed van omgeving juist groter.

• Stressvolle gebeurtenissen, het risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis in de eerste 6 maanden na een ernstige levensgebeurtenis is ongeveer 6x verhoogd. Echter, niet iedereen met een stressvolle gebeurtenis ontwikkeld een depressie, wat ervoor pleit dat een genetische aanleg noodzakelijk is voor het ontstaan. De respons op de stressor wordt mede bepaald door de genetische opmaak van een persoon.

Een aantal neuro-endocriene en aminerge hersensystemen betrokken bij de pathogenese:

1. Neuro-endocrien: afwijkende stressregulatie door hyperregulatie HPA-as met als gevolg verhoogde cortisoluitscheiding door de bijnierschors. Er is een verminderde gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor en in 50% van de gevallen is er sprake van een gestoorde dexamethasonsuppressietest. Noradrenaline, dopamine en serotonine zijn het meest betrokken bij de pathogenese. Noradrenaline (locus coerulus) en serotonine (raphe nucleus) beïnvloeden elkaar in de hersenstam en in de corticale projectiegebieden. Daarnaast zijn er veranderingen in activiteit van centrale serotonineneuronen, verhoogde affiniteit of responsiviteit van postsynaptische 5-HT₂-receptoren en downregulatie van postsynaptische 5-HT1a-receptoren. Acute verlaging van tryptofaan (precursor serotonine) in de raphe nucleus leidt tot een terugval in depressie. Antidepressiva verhogen de beschikbaarheid van monoamines in de synaps door blokkering van de heropname of vermindering van de afbraak.

• • • • verstoring noradrenerg systeem: attentiestoornis

      • verstoring serotonerg systeem: stemmingsdaling

      • verstoring dopaminerg systeem: onvermogen te genieten

      • verstoring prefrontale cortex: gebrek aan initiatieven

      • verstoring HPA-as: inadequate stressregulatie, slaapstoornissen, stoornissen in de biologische klok

      • verstoring immuunsysteem: lichamelijke klachten

      • verstoring vasopressine: suïcidaliteit

      • verstoring oxytocine: verminderde eetlust

2. Psychologische factoren: door de pessimistische zichzelf afkeurende manier van denken kan de stemmingsverandering voortduren en verergeren. Negatieve ervaringen worden gegeneraliseerd en nare herinneringen worden gemakkelijker herinnerd. Positieve ervaringen hebben geen effect meer door de negatieve vooroordelen die de patiënt over zichzelf heeft. Herhaalde negatieve gedachten verergeren de depressieve stemming en irreële overtuigingen veranderden alledaagse ervaringen in stressvolle gebeurtenissen. Dit alles is cognitief disfunctioneren, het is een soort vicieuze cirkel. Een verhoogde mate van neuroticisme geeft verhoogde kwetsbaarheid voor het krijgen van een depressie. Het bestaat uit emotionele instabiliteit, fysiologische hyperreactiviteit, interpersoonlijke sensitiviteit en een verlaagde drempel om negatieve emoties te ervaren als angst, boosheid, irritatie en somberheid. Neuroticisme staat gedeeltelijk onder genetische controle maar wordt voor het overige door omgevingsfactoren bepaald.

Preventie

Subsyndromale klachten zijn depressieve klachten die qua ernst, duur of aantal nog niet voldoen aan de DSM IV criteria voor depressie. Deze klachten kunnen wel overgaan in een depressieve episode en preventieve interventies zijn effectief in het reduceren van de ernst van deze subsyndromale klachten. Hierdoor verkleint de kans op het ontstaan van een depressieve stoornis.

Behandeling

Mogelijkheden voor behandeling zijn psycho-educatie, psychotherapie, antidepressiva of farmacotherapie. De eerste stap is psycho-educatie en dan geeft de arts voorlichting over het vóórkomen, de mogelijke oorzakelijk of onderhoudende factoren, het beloop en de behandelopties van de aandoening. De patiënt is er vaak van overtuigd dat de depressie niet meer over gaat en accepteren dit, door de voorlichting moet de arts duidelijk maken dat de klachten over kunnen gaan. Hierin past ook het bespreken van de huidige leefstijl van de patiënt. Hij geeft de patiënt de adviezen een goed dagritme te houden, voldoende te bewegen en geen depressogene middelen (alcohol en drugs) te gebruiken.

Dit zal in 50% van de gevallen van lichte depressie leiden tot spontaan herstel binnen 3 maanden. Wanneer deze klachten bij lichte depressie blijven bestaan kan het best behandeld worden met psychotherapie omdat antidepressiva hierbij relatief weinig effect hebben. Bij een ernstigere depressie zijn antidepressiva en psychotherapie even effectief. Er kan ook gekozen worden voor een combinatiebehandeling van antidepressiva en psychotherapie. Het resultaat van psychotherapie is echter pas merkbaar na enige weken. De keus is meestal aan de patiënt waar de voorkeur naar uit gaat, psychotherapie of antidepressiva. Een goede follow-up en voltooien van de behandeling is belangrijk voor volledige remissie.

Neurobiologische behandeling:

• Antidepressiva

Voordat de patiënt hiermee wordt behandeld moet eerst worden nagegaan of de patiënt eerder depressief of (hypo)manisch is geweest, eerder met antidepressiva (middel, dosering, duur) is behandeld en of hij/zij in het verleden suïcidaal is geweest. Als de patiënt medicatie gebruik, moet nagegaan worden of die met antidepressieve medicatie kan interfereren. De patiënt moet gescreend worden op contra-indicaties. Tricyclische antidepressiva (TCA) zijn gecontraïndiceerd bij recent myocardinfarct en relatief gecontraïndiceerd bij urineretentie, prostaathyperplasie, cardiovasculaire aandoeningen, lever- en nierinsufficiëntie, glaucoom en epilepsie. Voor niet-TCA’s (SSRI’s, SNRI’s, venlafaxine en mirtazapine) bestaan veel minder contra-indicaties.

Voordat we een medicijn aan een patiënt voorschrijven moet deze voldoende worden ingelicht. Hierbij moet worden uitgelegd dat in de eerste weken weinig effect kan worden verwacht, bijwerkingen al eerder kunnen optreden en dat de medicatie niet abrupt gestopt mag worden vanwege het risico op onttrekkingsverschijnselen (buikpijn, braken, myocloniën, kortademigheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, agitatie, angst en zweten). Daarnaast ook wat het doseringsschema is en dat de antidepressiva niet verslavend werkt. Benzodiazepine wordt soms gegeven om angst en slapeloosheid te behandelen tot het antidepressivum gaat werken. De meeste antidepressiva kunnen eenmaal daags worden ingenomen en men start over het algemeen met een lage dosis, na 3 dagen verdubbelt men deze doseringen op geleide van de bijwerkingen (en bij TCA op geleiden van de bloedspiegels). De niet-TCA’s lijken beter te verdragen worden dan klassieke TCA’s en zijn veiliger bij overdosering.

Bij een succesvolle behandeling dient het antidepressivum na herstel nog enige tijd (minimaal 6 maanden) ingenomen moet worden, bij een patiënt die behandeld wordt voor een recidive episode is dit zelfs voor tenminste 1 jaar (vaak langer). Als de toestand van de patiënt na 4 weken na start nog niet verbeterd is, dient men de diagnose te heroverwegen en te bezien of er in stand houdende factoren als comorbiditeit of ongunstige sociale omstandigheden aanwezig zijn. Daarnaast wordt de therapietrouw geëvalueerd en wordt de behandeling geoptimaliseerd door het ophogen van de maximale dosis. Als de toestand in de 2 weken daarna nog niet verbeterd, moet verwezen worden naar de tweede lijn bij een ernstige depressie. Bij een lichte of matig ernstige depressie kan men nog overwegen om van antidepressivum te veranderen of om een andere therapievorm te kiezen. In de tweede lijn kan lithium toegevoegd worden aan de TCA of kan een MAO-remmer overwogen worden.

• Elektroconvulsieve therapie

Dit is in laatste instantie geïndiceerd, het is effectief bij 60% van de therapieresistente patiënten. Daarnaast is het de behandeling van keus bij levensbedreigende situaties (voeding en vocht weigeren, katatonie), maar de behandeling van de voorbehandelde groep is veel hoger (tot 90%). Bij ECT wordt een insult opgewekt met behulp van elektriciteit, dit is een zeer veilige behandeling. Het wordt toegepast in een frequentie van 2x per week en onder enkele minuten narcose gecombineerd met spierverslapping. Gemiddeld zijn 12 behandelingen nodig. Bijwerkingen van ECT kunnen hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en retrograde en anterograde amnesie zijn. Deze bijwerkingen zijn tijdelijk.

• Andere neurologische behandelingen

Bij depressie met een seizoensgebonden patroon kan gebruik gemaakt worden van lichttherapie. Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid en effectiviteit van repetitieve transcraniele magnetische stimulatie, nervus vagusstimulatie en deep brain stimulation bij therapieresistente ernstige depressieve stoornissen. Dit wordt nog niet routinematig toegepast.

Psychologische behandeling:

Dit bestaat uit cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke psychotherapie (IPT), werkzaamheid hiervan is goed aangetoond. Er wordt uitvoerig ingegaan op de depressieve klachten en wordt er psycho-educatie gegeven. De patiënt voelt zich begrepen in zijn problematiek en er ontstaat hoop op verbetering (hierdoor ook motivatie voor de behandeling). De behandeling bestaat uit gemiddeld 12-16 wekelijkse lessen van 45-60 minuten.

1. Cognitieve gedragstherapie:

In het begin wordt het cognitieve model uitgelegd. Vervolgens wordt ingegaan op situaties waarin depressieve klachten ontstonden en zo probeert de therapeut een verband te leggen tussen gebeurtenissen, interpretaties, stemmingen en gedrag. Er wordt uitgelegd dat er een cognitieve triade is ontstaat met een negatieve kijk op zichzelf, de toekomst en de wereld en dat deze gedachten de depressie onderhouden. Daarnaast wordt uitgelegd dat apathie (het zich terugtrekken en vermijding) gedrag is dat bij een depressie hoort en dat dit de depressie ook onderhoudt. Om een goed beeld te krijgen van de gedachten en het gedrag worden registratieformulieren gebruikt. Echter, bij depressieve patiënten zal men zich eerst richten op het depressieve gedrag omdat de inactiviteit bij deze patiënten vaak allesoverheersend is en doorbroken moet worden. Vaak hebben patiënten de neiging om hun stemming te generaliseren, maar uit het registratieformulier blijkt vaak dat er sprake is van stemmingsschommelingen en dat deze onder invloed staan van bepaalde gebeurtenissen. Door middel van het socratische dialoog worden de negatieve gedachten duidelijk gemaakt en uit gedaagd. Hierbij blijft de therapeut neutraal en gaat de patiënt zijn eigen gedachten bekritiseren. De patiënt ziet hierdoor in dat er geen reden is om apathisch te blijven en vervolgens wordt doorgesproken wat volgende week aan activiteiten haalbaar is. Steeds worden de activiteiten geregistreerd en geanalyseerd totdat de patiënt zelfstandig beter in staat is zijn eigen gedrag bij te sturen. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de patiënt een rationele gedachte tegenover de automatische negatieve gedachte plaatst.

• Interpersoonlijke psychotherapie:

Depressies gaan vaak samen met iemand ‘interpersoonlijke leven’, verbeteringen van het sociaal functioneren, leidt tot afname van depressieve klachten en daarom zijn interpersoonlijke problemen het aangrijpingspunt in de therapie. Er wordt een interpersoonlijke anamnese afgenomen, waarin bekeken wordt hoe het huidige leven eruit ziet, wie de belangrijkste anderen zijn en hoe die contacten verlopen. Uiteindelijk vat de therapeut samen hoe de klachten in verband staan met de interpersoonlijke context. Aan het eind van de intakefase wordt een één probleemgebied als behandelfocus gekozen, dit past meestal goed in één van de 4 behandelfocussen die in de IPT worden onderscheiden:

• Gecompliceerde rouw: wanneer er een naaste van de patiënt is overleden en het rouwproces stagneert. De periode van vlak voor het overlijden tot de huidige situatie wordt doorgenomen. Het rouwproces wordt hiermee weer in gang gebracht en vervolgens kan worden ingegaan op hoe de patiënt met het verlies kan omgaan.

• Inter-persoonlijk conflict: hierbij staat de conflictueuze relatie met 1 persoon centraal. Verwachtingen binnen de relatie, die niet-wederzijds zijn, worden bekeken en het communicatiepatroon wordt geanalyseerd. De patiënt wordt aangemoedigd met andere communicatievormen te oefenen, eventueel wordt in de sessies gebruik gemaakt van rollenspellen.

• Rolverandering: De patiënt heeft moeite in het omgaan met een verandering in zijn of haar leven, die wordt ervaren als een verlies (bijv. verhuizing, geboorte, nieuwe baan). Soms leiden deze veranderingen tot beperkingen in interpersoonlijke relaties en tot een verlaagd zelfgevoel. Doel van de behandeling is om de patiënt zijn rol weer positief te laten beleven, eventueel zelfs als mogelijkheid tot groei, hiervoor worden de voor- en nadelen van de oude en de nieuwe situatie belicht. Vervolgens helpt de therapeut om meer zelfvertrouwen in de nieuwe rol te ontwikkelen.

• Interpersoonlijk tekort: als bovenstaande focussen niet in aanmerking komen en duurzaam bestaande karakterproblemen de oorzaak van de isolatie zijn. Door communicatiepatronen door te nemen kan samen met de patiënt gezocht worden naar haalbare manieren om het isolement te doorbreken.

Psychotherapeutische behandeling duurt meestal enige maanden, het aantal sessies bedraagt meestal 20. De gemiddelde verbetering blijft voor tenminste 2-3 jaar behouden, maar net als bij medicamenteuze therapie geldt dat hoe minder volledig het herstel na acute behandeling, hoe groter de kans op terugval. Het is dan ook het streven remissie te bewerkstelligen.

<

p>Van lichte depressies die

Het suïciderisico is hoog, 15% van de mensen die in het ziekenhuis werden opgenomen voor een ernstige depressie overlijdt door suïcide, daarom moet bij de diagnostiek veel aandacht besteedt worden aan de beoordeling van suïcidaliteit. Risicofactoren voor suïcide zijn:

• Anamnestisch: eerdere pogingen, omschreven plannen, zelfdestructieve dromen, mannelijk geslacht, oude leeftijd, middelenmisbruik, positieve familieanamnese voor suïcide en persoonlijkheidsstoornis

• Specifieke symptomen als suïcidale gedachten, hopeloosheid, verlies van eetlust en gewicht, slapeloosheid en uitgesproken gevoelens van schuld en waardeloosheid.

• Sociale factoren als alleen leven zonder partner, gebrek aan sociale contacten, gebrek aan levensvooruitzichten en moeilijk oplosbare problemen.

Vragen naar suïcidegedachten of plannen verhoogd de kans op suïcide NIET, als de vraag empatisch wordt gesteld wordt de kans juist kleiner. 2/3 van de mensen die suïcide plegen heeft hier tevoren met een ander over gesproken, men moet uitingen van patiënten dus serieus nemen. Goede behandeling is van levensbelang.

Bipolaire stoornis

Het is een ernstige, recidiverende stemmingsstoornis. Hierbij worden perioden van depressie (verlaagde stemming) afgewisseld met perioden met een verhoogde stemming (manie), hypomanie en gemengde episoden. Daartussen zitten relatief symptoomvrije intervallen van kortere (dagen-weken) of langere (maanden-jaren) duur.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen 3 soorten bipolaire stoornissen:

2. Bipolaire-I-stoornis. De depressieve episoden worden afgewisseld met manische episoden.

3. Bipolaire-II-stoornis. De depressieve episoden worden afgewisseld met hypomanische episoden, welke vaak onopgemerkt blijven zodat er sprake lijkt te zijn van een recidiverende depressie.

4. Cyclothyme stoornis. Minder ernstige variant, over een lange periode zijn er wel frequent elkaar afwisselende depressieve en manische perioden, maar nooit volledige depressieve of manische episoden zijn opgetreden.

De bipolaire stoornis begint op jong volwassen leeftijd en duurt voort tot in de ouderdom, de stoornis kan dus een grote invloed hebben op het leven van de patiënt, hiervoor zijn vroegtijdige diagnose en adequate behandeling van belang.

Klinisch beeld

Kenmerken van een (hypo)manie zijn eufore prikkelbare stemming, met toegenomen activiteit en overmatig energiek waardoor ze ‘s nachts weinig slapen. Dit kan op den duur uitputting geven. Bij hypomanie kunnen de activiteiten doelmatig zijn, maar in een zeer ernstige manie is de patiënt roekeloos, ongeremd en chaotisch, waardoor hij/zij in ernstige relationele, financiële en arbeidsproblemen kan komen. Een manie kan ook gepaard gaan met psychotische kenmerken in de vorm van grootheidswanen en met ernstige oordeelsstoornissen. De patiënt is niet voor rede vatbaar door een ontregeld ziektebesef, hij kan zichzelf en mensen in de naaste omgeving grote schade toebrengen. Niet zelden moet de patiënt tegen zichzelf beschermd worden d.m.v. (gedwongen) opname, dit kan achteraf bijzonder pijnlijk zijn. Bij het rapid cycling subtype wisselen de perioden van (hypo)manie en depressie zich zeer snel af, waardoor het patiënt het gevoel heeft ‘eindelijk echt te leven’, zeker wanneer deze periode volgt op een depressie.

Patiënten met een bipolaire stoornis hebben vaker langer last van hun depressies dan van hun (hypo) manische periodes. Wanneer manische en depressieve symptomen door elkaar lopen, heet dit een gemengde episode. Meestal is dit een depressieve stemming met versnelde en niet te stoppen gedachten en een toegenomen activiteit (ontstemd en ontremd).

Aanwijzingen voor een bipolaire stoornis bij patiënten die zich melden met een depressie:

Diagnostiek

De diagnostiek van bipolaire stoornissen berust op anamnese en het psychiatrisch onderzoek, hierbij is de reconstructie van het voorafgaande ziektebeloop zeer belangrijk. Tijdens een manische episode is de diagnose gemakkelijk te stellen omdat de kernsymptomen dan duidelijk herkenbaar zijn, maar als psychotische symptomen op de voorgrond staan of als er sprake is van een gemengde episode is de diagnose moeilijk te stellen. Een goede heteroanamnese is in alle gevallen een essentiële aanvulling op de anamnese en het onderzoek van de patiënt zelf.

Bij manische of depressieve episodes met psychotische kenmerken kan het onderscheid met schizofrenie moeilijk te maken zijn, vaak wordt het pas duidelijk door het beloop. Een episodisch beloop met tussenliggend herstel (m.n. het verdwijnen van psychotische symptomen als de stemming normaliseert), pleit voor een bipolaire stoornis. Bovendien zijn de wanen dan vaak stemmingscongruent. Een ultra rapid cycling bipolaire stoornis (zeer frequente en kortdurende stemmingswisselingen) zijn soms moeilijk te onderscheiden van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

Stemmingsepisoden die worden veroorzaakt door een lichamelijke ziekte of door het gebruik van (genees)middelen worden apart geclassificeerd. Bij een stemmingsstoornis die pas later in het leven optreedt (>40 jaar en blanco voorgeschiedenis) moet men denken aan een somatische oorzaak. Wanneer de behandeling van de somatische oorzaak wordt geoptimaliseerd zullen in veel gevallen de stemmingsklachten verminderen of zelfs verdwijnen. Somatische aandoeningen die manische symptomen kunnen veroorzaken:

• Centrale zenuwstelsel: cerebrovasculaire aandoeningen, multipele sclerose, neoplasmata van de hersenen, postencefalitisch parkinsonmisme, temporaalkwabepilepsie, trauma, ziekte van Pick, ziekte van Huntington

• Hormonale en stofwisselingsziekten: hyperthyreoïdie, pellagra, vitamine B12 deficiëntie, ziekte van Wilson

• Tractus uropoeticus: hemodialyse, uremie

• Infectieziekten: influenza

• Divers: carcinoïdsyndroom

Psychoactieve stoffen die gepaard kunnen gaan met manische symptomen:

• Alcohol en drugs: amfetamine, cocaïne, phencyclidine

• Geneesmiddelen: antidepressiva, baclofen, bromide, bromocriptine, glucocorticoïden, isoniazide, levodopa, steroïden, sympaticomimetica, yohimbine.

De behandeling hiervan bestaat uit het afbouwen en zo mogelijk staken van het geneesmiddel. Wanneer de klachten ontstaan zijn door onthouding moet het middel minder snel afgebouwd worden. De meeste stemmingsklachten zullen verminderen of verdwijnen als het middel uitgeslopen is.

Epidemiologie

De life-timeprevalentie is 1.9%. De prevalentie is bij mannen en vrouwen gelijk (anders dan de depressieve stoornis die veel vaker bij vrouwen voorkomt). De stoornis kan op elke leeftijd naar ontstaan, maar begint bij het merendeel van de patiënten 15-25 jaar (zeer zelden voor de pubertijd).

Pathogenese

De bipolaire stoornis is sterk genetisch bepaald (85%), het gaat om een complexe polygenetische overerving. Welke genen hierbij betrokken zijn is nog niet bekend. Zoals eerder verteld zijn er verschillende systemen betrokken bij de regulatie van stemming en activiteit, m.n. neuronale circuits waarbij de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine een rol spelen. Deze neurotransmitters staan ook in verbinding met de HPA-as, welke een grote rol speelt bij de stressrespons (kwetsbaarder bij patiënten met stemmingsstoornissen). Tenslotte speelt ook het immuunsysteem een rol, stemmingsstoornissen gaan gepaard met veranderingen in de immuunreacties.

Hoewel de bipolaire stoornis in hoge mate neurobiologisch bepaald is, kunnen psychologische factoren op verschillende wijzen bijdragen aan het optreden van stemmingsepisoden. Deze stressfactoren leiden tot veranderingen in het normale leefpatroon (circadiaans ritme en verstoring van de slaap), waardoor deze stemmingsepisode wordt geluxeerd. Positieve levensgebeurtenissen leiden vaker tot een manie dan negatieve. De hierbij betrokken hersencircuits (behavioral activation system) reageren overmatig op prikkels, wat leidt tot (hypo)manie.

Preventie kan vooralsnog het beste plaatsvinden dor het vroegtijdig stellen van de juiste diagnose, daarom kan een onderhoudsbehandeling ook overwogen worden bij herhaalde depressie. Daarnaast kan het aanpassen van de leefstijl, het onder controle krijgen van alcohol- en drugsgebruik en het beter hanteren van stressfactoren in het gezin en op het werk bijdragen aan een grotere stabiliteit. De naaste betrokkenen moeten goed op de hoogte zijn van de aard van de stoornis en de behandeling, zij moeten gemotiveerd blijven om het contact met de behandelaar voort te zetten.

Behandeling

De behandeling is voornamelijk gericht op het verminderen van de frequentie en ernst van de stemmingsepisoden en van het optimaliseren van het functioneren tussen de episodes in. Er wordt onderscheid gemaakt in acute behandeling, vervolgbehandeling (om terugval te voorkomen) en onderhoudsbehandeling (nieuwe episoden voorkomen en frequentie en ernst van toekomstige episoden beperken). In de acute fase is de behandeling het meest intensief, nadien moet veel aandacht gegeven worden aan het bevorderen van functioneel herstel, acceptatie van de aandoening en therapietrouw op lange termijn.

Farmacologische behandeling

Bij de bipolaire stoornis doen zich verschillende episodepatronen voor, die wisselend reageren op de behandeling met stemmingsstabilisatoren. Eventueel kan ook gebruik worden gemaakt van antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen.

Zeer belangrijk is het gebruik van stemmingsstabilisatoren tijdens de onderhoudsbehandeling, lithium is de beste stemmingsstabilisator.

• Depressie: bij behandeling met alleen antidepressiva bestaat er een kans op het induceren van een manie en een rapid-cycling beloop. Het wordt in geval van een matig ernstig beeld dan ook in eerste instantie behandeld met een stemmingstabilisator. Werkzaamheid is aangetoond van lithium, lamotriginen en het antipsychoticum quetiapine. Wanneer hier onvoldoende reactie op is kan een SSRI’s toegevoegd worden, deze geven minder kans op manische ontremming dan TCA’s. De behandeling met antidepressiva wordt vaak gestopt wanneer remissie is bereikt, onderhoudsbehandeling vindt plaats met een ander middel. Er is na 4-6 weken respons te verwachten, anders moet een andere behandelingsstrategie worden gekozen.

• Manie: stap 1 is eventueel gebruik van antidepressiva te staken. De verdere behandeling hangt af van de ernst van de manie. Bij ernstige manie, waarbij de patiënt moet worden opgenomen, heeft het de voorkeur te behandelen met een antipsychoticum, eventueel aangevuld met een stemmingsstabilisator. Bij een minder ernstige manie kan men kiezen tussen een stemmingsstabilisator of een antipsychoticum. Indien tevens een slaapstoornis op de voorgrond staat, kan een benzodiazepine worden toegevoegd. Als er binnen 2 weken geen respons is, moet er gewisseld worden tussen de verschillende opties of een extra stemmingsstabilisator worden toegevoegd.

• Rapid cycling: dit reageert over het algemeen minder goed op medicamenteuze behandeling, waardoor vaak combinaties nodig zijn om remissie te bereiken. Antidepressiva worden vermeden, omdat deze de beloopsvorm in de hand kunnen werken.

Onderhoudsbehandeling

Het gevaar voor een recidief is groot. De eerste keus is lithium, als tweede kan worden gekozen voor een anticonvulsivum. Lithium heeft een smalle therapeutische breedte, daarom moet zowel de patiënt als de behandelaar alert blijven op intoxicatieverschijnselen. Indien iemand in de acute fase gunstig reageerde op antipsychotica of toevoeging van lamotrigine, is dit middel ook effectief in de onderhoudsfase. Het starten van de onderhoudsbehandeling is voor patiënten vaak moeilijk, omdat ze op dat moment geen klachten meer hebben en hij niet weet of hij tot die groep zal horen die een terugval meemaakt, het belang van dit advies moet dus goed toegelicht worden. Het is vaak een hele opgave voor de patiënt, omdat de bipolaire stoornis levenslang duurt en de patiënt last kunnen ervaren van een langdurige (medicamenteuze) behandeling, psycho-educatie is een belangrijk middel om het inzicht te vergroten en therapietrouw te bevorderen. De onderhoudsbehandeling wordt in principe voor onbepaalde tijd voortgezet, het is daarom van belang eventuele langetermijneffecten (bijwerkingen) te herkennen en samen met de patiënt op zoek te gaan naar oplossingen.

Voordat wordt besloten welk medicijn aan de patiënt wordt voorgeschreven moet eerst een aantal ziektes worden uitgesloten. Dit omdat sommige middelen bij sommige aandoeningen zijn gecontra-indiceerd. Contra-indicaties zijn bijv. schildklieraandoeningen (lithium), nierfunctiestoornissen (lithium), cardiovasculaire stoornissen (litium, carbemazepine), hematologische aandoeningen (anticonvulsiva) en leveraandoeningen (anticonvulsiva). Daarnaast is het ook van belang de uitgangswaarden van een aantal laboratoriumbepalingen te weten, omdat stemmingsstabilisatoren bij bepaalde organen op den duur schade kunnen veroorzaken. De keuze van het middel hangt hiermee samen.

Psychologische behandeling

Er zijn verschillende vormen psychotherapie specifiek voor de bipolaire stoornis ontwikkeld. Hierbij gaat het voornamelijk om behandelingen die een recidief moeten voorkomen en dus in een relatief stabiele fase worden aangeboden in combinatie met medicamenteuze behandeling. Specifieke elementen zijn het corrigeren van disfunctionele opvattingen (cognitieve therapie), het hanteerbaar maken van interpersoonlijke problemen en het bevorderen van regelmatige leefstijl (interpersoonlijke en socialeritmetherapie), en het verbeteren van communicatie binnen het gezin van de patiënt (gezinsgerichte therapie). Er is veel aandacht voor zelfmanagement, waarbij ingespeeld wordt op de sterke kanten van de patiënt, vaak worden verwanten bij de behandeling betrokken. Als de patiënt lange tijd stabiel is, heeft hij vaak de wens om te stoppen met de onderhoudsbehandeling, voor- en nadelen moeten dan zorgvuldig met elkaar afgewogen worden.

Meestal begint de bipolaire stoornis met één of meer depressieve episoden.10% van de patiënten met de diagnose unipolaire stoornis maakt na kortere of langere tijd een eerste manie door, waardoor de diagnose verandert in een bipolaire stoornis. Bij de meeste patiënten overheersen de depressieve episoden in frequentie en duur, manische episoden zijn echter het meest verstorend. Manische episoden duren zonder behandeling ongeveer 2 maanden, depressieve episoden 2-5 maanden en gemengde episoden 5-12 maanden. Geschat wordt dat 25-50% van de patiënten tenminste eenmaal een suïcidepoging doet, dit komt vaker voor tijdens een depressieve of gemengde episode en het risico is verhoogd vroeg in het beloop van de aandoening en kort na ontslag uit het ziekenhuis. Vaak zijn er wel depressieve restsymptomen of stemmingsinstabiliteit, maar de meeste patiënten zijn in staat om enige tijd na een episode met behandeling en met hulp van naastbetrokkenen de draad weer op te pakken.

Slaapstoornissen

Tijdens de slaap treedt een bewustzijnsdaling op, waardoor wij vrijwel niet of veel minder reageren op prikkels uit ons omgeving. Er zijn twee slaaptoestanden, namelijk de ‘rapid eye movement/REM slaap’ en de ‘ non-REM slaap’. Bij de differentiaal diagnose van slaapstoornissen wordt gebruik gemaakt van de elektrische hersenactiviteit (elektro-encephalogram), oogbewegingen (elektro-oculogram) en spierspanning (elektromyogram), soms aangevuld met registraties van de hartslag, ademhaling, beenbewegingen en andere metingen. De slaapduur bij de gemiddelde volwassen mens is 7-8 uur, waarvan 50% bestaat uit lichte slaap (non-REM), 20% uit diepe slaap en 25% uit REM slaap. De rest wordt ingenomen door korte waakperioden, waar wij meestal weinig/geen herinneringen hebben.

Het circadiaans ritme duurt ongeveer 24 uur en geeft informatie over ‘ hoe laat het buiten is’. Hiervoor gebruikt het lichaam ‘de biologische klok’. De biologische klok bevindt zich in de hypothalamaire cellen vlak boven het optische chaisma (=suprachiasmatische nucleus). Via vezels die vanuit de oogzenuwen naar deze cellen lopen, ontvangt de klok informatie over de lichtintensiteit van de buitenwereld. Het tijdstip van toediening van kunstlicht is van groot belang om het slaap-waakritme te beïnvloeden. Licht dat in de ochtend wordt aangeboden zorgt voor een vervroeging van de slaapperiode, terwijl licht dat in de avonduren wordt aangeboden zorgt voor een verlening van de slaapperiode.

Insomnie: te weinig slaap

Hypersomnie: te veel slaap

Circadiane slaapstoornis: slapen op ongewone tijden

Parasomnie: storende klachten tijdens de slaap

Voor de meeste slaapstoornissen is de oorzaak niet bekend, de classificatie is daarom voornamelijk gericht op de soorten klachten.

Classificatie van slaapstoornissen volgens de DSM-IV

De slaapstoornis wordt primair genoemd als de klachten tijdens de slaap niet in verband kunnen worden gebracht met een psychiatrische stoornis, een somatische aandoening of een middel. Het wordt onderverdeeld in ‘dyssomieën’ (= insomnia klachten, hypersomnie klachten of circadiane slaapstoornis) en ‘parasomieën’ (= parasomnie).

Diagnostiek

Omdat slaapstoornissen ook een uiting zijn van psychische problematiek of een somatische aandoening moet er zorgvuldig gediagnosticeerd worden. Een gestoorde slaap is een 24uurs-probleem, in de slaapanamnese moet hiermee rekening gehouden worden.

Voordat de diagnose primaire insomnie kan worden gesteld, moet eerst het volgende uitgesloten worden; slaapklachten treden niet uitsluitend op tijdens het beloop van een andere slaapstoornis (slaapgebonden ademhalingsstoornissen, slaapstoornis gebonden aan circadiaans ritme of parasomnie), somatische aandoening, middelengebruik of ander psychiatrische stoornissen als oorzaken van de gestoorde slaap.

Somatische aandoeningen die een slaapstoornis kunnen veroorzaken:

• Centrale zenuwstelsel; dementie, epilepsie, hoofdpijn/migraine, piramidebaan stoornissen, ziekte van Parkinson

• Hormonale aandoeningen; diabetes mellitus, hypothyreoïdie

• Tractus circulatorius; ischemische hartziekten

• Tractus pulmonalis; asma, COPD

• Tractus digestivus; gastro-oesofageale reflux, maagzweer

• Tractus locomotorius; diffusie spierpijnen, gewrichtsafwijkingen

Een gestoorde slaap kan ook een bijwerking zijn van alle farmaca (onder andere psychofarmaca) die invloed hebben op het centrale zenuwstelsel (zowel bij starten als bij stoppen van de medicatie). Gestoorde slaap kan ook het effect zijn van farmaca die worden gegeven op slaapklachten te bestrijden. Daarnaast kunnen genotsmiddelen als alcohol, koffie, nicotine en drugs het slapen ernstig beïnvloeden.

Belangrijkste farmaca en psychoactieve stoffen:

• Geneesmiddelen: anestetica, antidepressiva, anticonvulsiva, antihistaminica, antihypertensiva, antipsychotica, benzodiazepinen, corticosteroïden, hormonen, stimulantia.

• Alcohol, cafeïnehoudende dranken, diverse drugs, nicotine

De slaapklachten kunnen ook in samenhang voorkomen met een psychiatrische stoornis, meestal een stemmingsstoornis (depressie, dysthyme stoornis, bipolaire stoornis, cyclothyme stoornis) of angststoornissen (gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, dwangstoornis). Anderszins kunnen de psychiatrische klachten ook het gevolg zijn van een primaire slaapstoornis.

Epidemiologie

De prevalentie varieert tussen de 9 en 15%. 15-24% van deze patiënten heeft een primaire insomnie, 10% lijdt aan een psychiatrische stoornis, 10% is het gevolg van een somatische aandoening en het merendeel wordt veroorzaakt door een stemmingsstoornis.

Pathogenese

Er kan sprake zijn van negatieve conditionering (= aangeleerde slaapverhinderende gewoonten) die ten de grondslag liggen aan de primaire insomnie liggen, de klachten nemen af wanneer de patiënt niet in zijn gebruikelijke slaapomgeving hoeft te slapen. Daarnaast is er bij deze patiënten vaak de neiging tot piekeren en somatisering stress, die zich uit in verhoogde fysiologische arousal (toename spierspanning en hartslag). Sterk wisselende slaaptijden, een te actieve avondbesteding, te laat of te veel eten en disfunctionele cognities over het slapen zijn andere oorzaken voor een primaire insomnie.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van de indicatiestelling. Bij een onderliggende oorzaak is het behandelen van de onderliggende oorzaak vaak voldoende om de slaap te doen verbeteren. Primaire insomnieklachten kunnen behandeld worden met benzodiazepinen (let op gevaar van chronisch gebruik!). Er kunnen ‘hangovereffecten’ ontstaan wanneer de werking van het middel langer is dan de slaapduur of ‘reboundinsomnie’ wanneer in de tweede helft van de nacht de werkingsduur korter is dan de slaapduur. Niet-medicamenteuze behandeling is daarom een belangrijk alternatief. Hiertoe behoren voorlichting over essentiële principes en functies van slaap, slaaphygiënische adviezen en technieken als progressieve relaxatie, slaaprestrictie en cognitieve training. Daarnaast worden ontspanningsoefeningen aangeleerd om de fysiologische arousal te herkennen en te controleren. Deze niet-medicamenteuze behandeling heeft goede effecten, er moet echter meer onderzoek gedaan worden om uitspraak te kunnen doen over de lange termijn effecten.

Persoonlijkheidsstoornissen

De persoonlijkheid komt naar voren in de kenmerkende manier van doen, denken en voelen in het leven, en dus ook in het omgaan met problemen. Wanneer deze habituele manieren van reageren leiden tot klachten bij de betrokkene zelf of bij de omgeving wordt er van een persoonlijkheidsstoornis gesproken. Persoonlijkheidsstoornissen worden ondergebracht op as II in de DSM-IV.

Sommige patiënten kunnen met hun persoonlijkheidsstoornis redelijk goed functioneren door de omgeving waar zij in leven, zoals de afhankelijke vrouw achter de man. Deze patiënten komen soms pas in behandeling als de steunpilaren zoals de relatie wegvallen.

De DSM-IV onderscheidt 3 clusters: cluster A, cluster B en cluster C.

Cluster A – zonderling: excentriek gedrag, introvert, sociale teruggetrokkenheid en beperkte emotionele expressie. Er zijn nogal eens cognitieve en/of perceptuele stoornissen die een psychotisch karakter kunnen krijgen.

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: dit patroon kenmerkt zich door wantrouwen en achterdocht, dat in de vroege volwassenheid begint en in verschillende contexten naar voren komt. De betrokkene kan een gespannen, angstige, onzekere, prikkelbare of boze indruk maken. Ze lijken emotieloos en koud maar ze zijn eerder kwetsbaar, angstig en labiel wat zich uit in vijandigheid, koppigheid en sarcasme.

• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: dit patroon kenmerkt zich voor al door de afstandelijkheid in sociale relaties en beperkt bereik van emotionele expressies. De patiënt heeft bijvoorbeeld noch behoefte aan noch plezier in hechte relaties en kiest eigenlijk altijd activiteiten die alleen gedaan moeten worden. Ze blijven vaak passief, ook bij nare gebeurtenissen.

• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: dit patroon kenmerkt zich door de sociale en intermenselijke beperkingen (bijvoorbeeld overmatige sociale angst) en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden (bijvoorbeeld merkwaardige gedachten en spraak). De patiënten vallen op door apart taalgebruik, onverzorgd uiterlijk, vreemde kleding en gebrek aan aandacht voor sociale conventies. Ze worden achterdochtig als anderen dichterbij komen.

Cluster B – dramatisch: uitgesproken dramatisch, emotioneel, extrovert en impulsief gedrag.

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: dit geeft een patroon van instabiliteit in het zelfbeeld, affecten en intermenselijke relaties, met impulsiviteit (die kan leiden tot zelfschade), identiteitsstoornis, intense woede, aan stress gebonden paranoïde ideeën en een chronisch gevoel van leegte. Vaak is ook sprake van recidiverende suïcidale gedragingen en automutilatie. Patiënten proberen verlating tegen iedere prijs te voorkomen. Personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis hadden als kind vaak een heftig temperament waardoor een negatieve interactie met de ouders is ontstaan. Ook komt vaak mishandeling en/of seksueel misbruik voor in de voorgeschiedenis.

Er is een duidelijke zelfdestructiviteit die bijvoorbeeld ook zichtbaar wordt doordat ze opleidingen net niet af maken, of een relatie met een stabiele partner verbreken omdat deze ‘te saai’ is. Het gaat vaak samen met andere psychiatrische stoornissen zoals een depressieve stoornis, PTSS of andere angststoornis, middelenmisbruik, ADHD en andere persoonlijkheidsstoornissen.

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis: deze patiënten hebben een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van rechten van anderen. Er is bijvoorbeeld sprake van constante onverantwoordelijkheid en het ontbreken van spijtgevoelens. De heteroanamnese is heel belangrijk omdat misleiding en manipulatie centraal staan bij deze stoornis. Veel patiënten met deze persoonlijkheidsstoornis hebben in hun jeugd geweld, mishandeling en ellende meegemaakt. Ze hebben een diep wantrouwen tegenover hun omgeving. Een deel van de patiënten heeft een aangeboren onvermogen tot empathie, wat ook niet door opvoeding gecorrigeerd kan worden.

• Theatrale persoonlijkheidsstoornis: dit patroon kenmerkt zich door buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen. De patiënt wil in het middelpunt van de belangstelling staan, heeft wisselende en oppervlakkige emotionele uitingen, is zelfdramatiserend, is ongepast seksueel verleidend en beschouwt relaties intiemer dan ze zijn. Deze patiënten hebben veel moeite om contact te maken met hun eigen emoties en lijken daarom vaak onecht of hol. In een relatie of op de werkvloer ontstaan na een enthousiaste start vaak problemen met continuïteit, volhouden en doorzetten.

• Narcistische persoonlijkheidsstoornis: grootheidgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie. De patiënt fantaseert over onbeperkt succes en gelooft dat hij speciaal is, exploiteert anderen, is afgunstig op anderen en is arrogant. Onder dit opgeblazen gedrag gaat vaak een kwetsbaar persoon schuil met een broos gevoel van eigenwaarde.

Cluster C – angstig: angst en introversie en beperkte emotionele expressie.

1. Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis: dit patroon gaat gepaard met een geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel. Patiënten vinden sociale contacten bedreigend omdat er een afwijzing uit voort kan komen en ze ontwijken deze interpersoonlijke contacten vaak. Ze leiden een heel beperkt leven vanuit hun behoefte aan zekerheid en voorspelbaarheid. Ze leiden een eenzaam, geïsoleerd leven maar verlangen naar affectie en acceptatie. Ze waren vaak als kind al verlegen en bang voor vreemden en is vaak sprake van onveilige hechting.

2. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: dit patroon kenmerkt zich door de buitensporige behoefte om verzorgd te worden, wat leidt tot onderworpen gedrag en angst in de steek gelaten te worden. Ze stellen zich vaak passief op en laten anderen beslissingen in hun leven nemen. Een diep minderwaardigheidsgevoel en de overtuiging dat anderen het beter kunnen, ligt vaak aan deze stoornis ten grondslag. Het negatieve zelfbeeld is vaak in de kindertijd ontstaan, bijvoorbeeld door te kritische ouders.

3. Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis: preoccupatie van ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen. Dit gaat ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie. Patiënten met deze stoornis zijn vaak ongelukkig, negatief, gunnen zichzelf weinig pleziertjes en houden vast aan hun eigen patronen. Als kind waren ze vaak ook precies, ordelijk en soms angstig.

Wanneer de patiënt zich presenteert moet de arts letten op de volgende drie aspecten:

• Is er sprake van inhibitie van normaal gedrag?

• Ontbreekt de remming van sociaal inadequaat gedrag? Vertoont de patiënt herhaaldelijk gedragingen die niet passen binnen de sociale normen?

• Is er sprake van te heftige, sterk wisselend of inadequate reacties op stressvolle omstandigheden?

Bij een persoon die al lange tijd de adolescentieleeftijd heeft gepasseerd en goed functioneert in zijn of haar eerste milieu (liefhebben), tweede milieu (werk) en derde milieu (hobby’s) kan een persoonlijkheidsstoornis meestal worden uitgesloten.

Bij de differentiaal diagnostiek is het belangrijk erop te letten dat mensen uit een andere cultuur vaak gedrag vertonen wat kan worden aangezien voor een persoonlijkheidsstoornis.

Het onderscheid tussen as-I en as-II stoornissen is niet altijd evident. As-II stoornissen ontstaan in de jeugd, kenmerken het totale functioneren en mogen niet alleen voorkomend tijdens een episode van een as-I stoornis. Heel soms is er sprake van een aanhoudende persoonlijkheidsverandering als direct gevolg van een somatische aandoening. Dit uit zich vaak in een labiel affect, slechte impulsbeheersing, apathie, achterdocht of overmatige uitbarstingen van agressie of woede. Deze verandering kan dan niet toegeschreven worden aan een andere psychiatrische stoornis, treedt niet alleen op tijdens een delirium en voldoet niet aan de criteria voor dementie. Voorbeelden van somatische aandoeningen die kunnen leiden tot persoonlijkheidsveranderingen:

• CZS: CVA, encefalitis, tumoren, ziekte van Huntington

• Hormonale aandoeningen: Addison, hyperthyreoïdie

• Auto-immuunziekten: lupus erythematodes

• Intoxicatie met lood

Epidemiologie

10% van de volwassenen lijdt in min of meerdere mate aan een persoonlijkheidsstoornis. Dit loopt op tot 60% bij psychiatrische patiënten. Een as-II stoornis predisponeert voor het krijgen van een as-I-stoornis (depressie, angststoornis, PTSS, eetstoornis of middelenmisbruik).

Pathogenese

Persoonlijkheidsstoornissen worden vooral bepaald door genetische factoren (temperament) in combinatie met specifieke omgevingsfactoren. Temperament wordt beschreven met vier kenmerken: 1) het vermijden van gevaar, 2) de behoefde aan nieuwe prikkels, 3) de afhankelijkheid van waardering van anderen en 4) volharding. In een ander model wordt gesteld dat persoonlijkheidsstoornissen bepaald worden door vijf temperamentsdimensies: neuroticisme, extraversie, consciëntieusheid, altruïsme en openheid voor nieuwe ervaringen.

Voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid is vroege hechting van een baby aan zijn ouderfiguren essentieel. De rechterhersenhelft (waar zich voornamelijk de regie over het emotionele leven bevindt) ontwikkelt zich door relatie tussen baby en opvoeders. Door een veilige hechting krijgt het kind een positief zelfbeeld, krijgt het vertrouwen in anderen, durft het zich kwetsbaar op te stellen en kan het nadenken over zichzelf en anderen. Het kind leert de eigen affecten te reguleren en leert een genuanceerd beeld te vormen van de eigen gedachtewereld en die van anderen (mentaliseren).

Onveilige hechting kan als volgt worden ingedeeld:

• Gepreoccupeerd: het kind is chronisch onzeker en klampt zich vast aan anderen.

• Vermijdend: het kind heeft een negatief beeld van anderen en zal geen pogingen doen een relatie aan te gaan

• Gedesorganiseerd: er is vaak wisselend toenaderend en afwijzend gedrag.

Een onderdeel van de affectieve en cognitieve ontwikkeling is het vormen van onbewuste, affectief beladen vooronderstellingen over zichzelf en anderen (zelf-objectrepresentaties, basale assumpties, werkschemata). Deze vormen de bouwstenen van de persoonlijkheid. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn de cognitieve schema’s disfunctioneel en is vaak sprake van sterk zwart-wit denken en generaliseren, er wordt uitgegaan van catastrofes, er worden emoties als basis van feiten genomen, gedachten worden voor andere ingevuld of alles wordt op de persoon zelf betrokken. Deze disfunctionele gedachten zijn een belangrijk punt van aanpak bij de behandeling.

Behandeling

Vaak zijn interpersoonlijke problemen aanwezig bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Deze problemen kunnen ook spelen in de arts-patiëntrelatie. Het is de bedoeling bij deze patiënten uit de strijd te blijven, een vertrouwensrelatie op te bouwen en de patiënt het gevoel te geven dat de behandelaar naast hem staat. De eigen tegenoverdracht moet goed gehanteerd kunnen worden.

De behandeling van eerste keus is psychotherapie. Eens per week ambulante psychotherapie voor meer dan een jaar is niet ongebruikelijk. Het is belangrijk dat de therapeut actief en structurerend is.

• Dialectische gedragstherapie: ten eerste worden impulsief en destructief gedrag behandeld en er worden constructieve vaardigheden aangeleerd. Daarna is de behandeling gericht op het vinden van een zinvol bestaan.

• Mentalization-based therapie: deze therapie is gericht op het cognitief-affectief onvermogen om te kunnen reflecteren op de eigen situatie en die van anderen. Het doel is het ontwikkelen van mentaliserend vermogen.

• Transference gerichte psychotherapie: Eerst een steunende-structurerende therapie waarbij het destructieve gedrag wordt behandeld, daarna worden de disfunctionele cognitieve schema’s bewerkt.

• Schemagerichte therapie: accent op disfunctionele cognitieve schema’s.

Bij personen met een persoonlijkheidsstoornis die niet zo erg is dat het leven er door ontwricht wordt maar waarbij de stoornis wel veel lijdensdruk geeft, zijn verschillende psychoanalytische psychotherapieën en cliëntgerichte psychotherapieën geïndiceerd. Het gaat dan vooral om de cluster C-persoonlijkheidsstoornis waarbij het doel vooral is om irrationele gevoelens, gedachten en gedragingen in positieve zin te behandelen.

Klinische behandeling van de persoonlijkheidsstoornis is ook mogelijk. De patiënt leeft in een groep, waarbij de interacties en conflicten die ontstaan in deze groep onderdeel zijn van de therapie, waaronder ook niet-verbale therapie (zoals creatieve therapie). Het gevaar is hospitalisatie en regressie. Het handhaven of vromen van een steunsysteem is zeer belangrijk.

Farmacotherapie staat niet voorop, maar medicamenten kunnen wel de psychotherapie ondersteunen. De volgende medicamenten kunnen worden gebruikt:

• SSRI’s: verbeteren dysforie, somberheid of angst en verminderen impulsiviteit

• Stemmingsstabilisatoren (lithium, anti-epileptica) kunnen soms helpen als SSRIs niet voldoende effect hebben.

• Lage dosering antipsychotica voor de behandeling van paranoïde en psychotische symptomen.

• Bij voorkeur geen gebruik van benzodiazepinen (afhankelijkheid, mogelijk versterking onaangepast gedrag) en TCAs (lethaal bij overdosering).

Somatoforme stoornissen

Wanneer er geen somatische verklaring (lichamelijk of psychisch) bestaat voor aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over lichamelijke klachten, wordt gedacht aan een somatoforme stoornis. Men spreekt hiervan pas wanneer de klachten langer aanwezig zijn, het leven negatief wordt beïnvloed en de klachten leiden tot frequent doktersbezoek, waarbij geruststelling vaak niet helpt. Er bestaan verschillende soorten somatoforme stoornissen.

De somatoforme stoornissen worden volgens de DSM-IV onderverdeeld in:

• Conversiestoornissen

• Pijnstoornissen

• Hypochondrie

• Morfdysforie (stoornis in de lichaamsbeleving)

• Somatisatiestoornis

• Ongedifferentieerde stoornis

Conversiestoornis

Men spreekt van een conversiestoornis wanneer de lichamelijke klachten betrekking hebben op willekeurig spierweefsel of zintuigfuncties. Dit kan zich uiten als spierzwakte, spasmen, moeite met praten, onwillekeurige bewegingen (allen motorische klachten), ongevoeligheid voor pijn, doofheid en/of visuele verstoringen (allen sensorische klachten). Ook kunnen somatisch onverklaarde toevallen en convulsies optreden. Er lijkt sprake te zijn van een neurologische of andere lichamelijke aandoening, maar er wordt geen lichamelijke verklaring voor gevonden. Het leven van de patiënt wordt op de klachten aangepast: rolstoel, aanpassingen in huis, hulp etc.

Pijnstoornis

Doordat pijn niet alleen wordt gedefinieerd in lichamelijke termen en er vaak bij chronische pijn geen feitelijke of potentiële weefselbeschadiging aanwezig is, wordt de diagnose gesteld op grond van wat de patiënt zelf aangeeft. Hierbij komt vaak ook voor: angst, depressie, irritatie, frustratie, hulpeloosheid, machteloosheid, overmatig medicijngebruik, slechte nachtrust en vraag om medische hulp. Door voornamelijk aandacht te geven aan het pijngedrag of doordat de naasten veel taken van de patiënt overnemen, kan het pijngedrag van de patiënt door de omgeving versterkt worden. Het is gebleken dat voornamelijk cognitieve factoren van belang zijn bij het ontstaan en in standhouden van een pijnstoornis. Catastroferende gedachten, negatieve verwachtingen en weinig waargenomen controle spelen een belangrijke rol.

Hypochondrie

Het kenmerk van hypochondrie is dat patiënten de opvatting of vrees hebben een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties. De symptomen of sensaties die zij voelen kunnen niet somatisch verklaard worden en blijven bestaan ondanks goed somatisch onderzoek en geruststelling. Alle mensen hebben soms zorgen over hun gezondheid maar bij hypochonders is er echter extreme gezondheidsangst. Ze piekeren de hele dag over hun lichamelijke klachten en de gevolgen daarvan. Ze zijn hierdoor gejaagd, nerveus en rusteloos. Ze hebben behoefte aan geruststelling. Geruststelling door naasten of een arts is echter vaak van korte duur en al vrij snel komen de angst en ongerustheid weer terug. Voor de diagnose hypochondrie mag de preoccupatie niet de intensiteit van een waan hebben en de stoornis moet tenminste zes maanden aanwezig zijn.

Morfodysforie

Morfodysforie is een stoornis in de lichaamsbeleving met preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid in het uiterlijk. Patiënten vinden een bepaald lichaamsdeel zo lelijk dat ze er onder lijden. Voor het stellen van de diagnose moet er sprake zijn van duidelijk lijden of de preoccupatie moet belangrijke levensgebieden aantasten. Daarnaast zijn er symptomen van controlehandelingen, vermijdingsgedrag en bezoek aan de plastisch chirurg.

Somatisatiestoornis

Een voorgeschiedenis van meerdere somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten over een periode van verscheidene jaren kan aanwijzingen geven voor een somatisatiestoornis. De klachten zijn dan begonnen voor het 30^ste jaar en er is behandeling voor gezocht. De klachten moeten bestaan uit minimaal: 4 pijnklachten, 2 maag/darm klachten, 1 seksuele klacht en een pseudo-neurologische klacht (als bij de conversiestoornis). De lichamelijke klachten hangen sterk samen met algemene psychische spanning, co-morbide angst en stemmingsstoornissen.

Ongedifferentieerde somatoforme stoornis

De meeste patiënten kunnen niet gediagnosticeerd worden met somatoforme stoornissen maar hebben een sub treshold variant van de stoornis (gedeeltelijke somatoforme stoornis).

De definitie van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis is een stoornis met een of meerdere onverklaarde lichamelijke klachten die ten minste zes maanden bestaan en zorgt voor functionele beperkingen of ernstig lijden. Voorbeelden zijn prikkelbare darm syndroom, chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en atypische pijn op de borst.

Diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose moet er uitgebreid lichamelijk onderzoek hebben plaatsgevonden. Wanneer er toch een somatische oorzaak wordt vastgesteld, mag een somatoforme stoornis alleen gediagnosticeerd worden wanneer de somatische oorzaak niet voldoende verklaring geeft voor alle symptomen. Soms worden somatische aandoeningen in de prodromale fase verkeerd gediagnosticeerd als een somatoforme stoornis. Andere psychiatrische stoornissen zoals depressie of angst moeten worden uitgesloten. Wanneer lichamelijke klachten kunnen worden toegeschreven aan een andere psychiatrische stoornis kan de diagnose somatoforme stoornis niet gesteld worden.

Etiopathogenese

Er is weinig bekend over de etiopathogenese van de somatoforme stoornissen, maar het vermoeden is er dat een interactie van biologische, psychische en sociale factoren de oorzaak kan zijn.

Bij een conversiestoornis wordt gedacht dat conflicten of andere stress veroorzakende factoren de aanleiding kunnen zijn. Negatieve gevoelens kunnen dan middels verdringing buiten het bewustzijn worden gehouden, maar via onbewuste weg wel invloed hebben op de sensorische en motorische functies. Er is aangetoond dat bij patiënten met conversie sprake is van verstoorde aandachts- en informatieverwerkingsprocessen en van een dissociatie van bewuste en onbewuste perceptie en motoriek.

Bij pijnstoornissen spelen catastroferende gedachten, negatieve verwachtingen en weinig ervaren controle een rol. Juist door geruststelling te vragen kan de klacht in stand worden gehouden.

Bij hypochondrie speelt ziekte in de voorgeschiedenis een mogelijke rol. Denk aan kinderziekten of ervaring met een ziek gezinslid. Cognitieve factoren zijn van belang bij het voortbestaan van de stoornis: selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties, die als gevaarlijker worden waargenomen dan ze werkelijk zijn.

Over morfdysforie is weinig bekend.

De somatisatiestoornis werd vroeger (net als de conversiestoornis) gezien als hysterie (ook wel de ziekte van Briquet). De etiologie is dan waarschijnlijk ook hetzelfde als bij de conversiestoornis en zal te maken hebben met negatieve en stress veroorzakende factoren.

Wat betreft de ongedifferentieerde somatoforme stoornis richtte de aandacht zich tot voor kort vooral op de etiologie van symptoomspecifieke stoornissen, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, het prikkelbaredarmsyndroom en atypische pijn op de borst. Er is echter veel overlap in de casusdefinities van deze syndromen.

Behandeling

Er zijn geen behandelmogelijkheid in de somatische setting want er is geen somatische verklaring. Doorverwijzen van patiënten voor een psychologische of psychiatrische behandeling roept vaak weerstand op bij de patiënt. Het is altijd belangrijk de patiënt adequaat gerust te stellen. Verder is het de aanbeveling om één behandelaar te hebben die de zorg bewaakt, zodat de medische consumptie wordt teruggedrongen en wordt voorkomen dat de patiënt iatrogene schade oploopt door onnodige diagnostische onderzoeken en ingrepen.

Farmacologische behandeling:

Chronische pijn, hypochondrie (SSRI en TCA’s) en morfodysforie (alleen SSRIs) kunnen behandeld worden met antidepressiva, vooral als er tevens sprake is van een depressie. Ook wordt steeds vaker antidepressiva gebruikt, vooral SSRIs bij de ongedifferentieerde somatische stoornissen, zoals bij fibromyalgie en functionele gastro-intestinale klachten. Bij chronische pijn is aangetoond dat antidepressiva (vooral TCA’s) samen met cognitieve gedragstherapie leiden tot een verbetering van de pijnklachten en verbeterde aanpassing aan de pijn. In de acute fase van pijn is pijnreductie met behulp van analgetica aangewezen.

Psychologische behandeling:

Cognitieve gedragstherapie is effectief bij de behandeling van somatoforme stoornissen. De patiënt kan gemakkelijker voor de behandeling worden gemotiveerd als aan wordt gegeven dat de behandeling een manier is om beter om te leren gaan met de lichamelijk problemen. Bij conversie stoornissen wordt suggestieve fysiotherapie gegeven, eventueel gecombineerd met psychologische interventies zoals gedragstherapie of hypnose. Bij de gedragstherapie wordt ingegaan op gedragsmatige manifestaties van de conversiestoornis.

Bij de behandeling van chronische pijn, hypochondrie, stoornis in de lichaamsbeleving en de ongedefinieerde somatoforme stoornis is cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling. Het gaat om:

• Herformuleren van verschillende cognitieve, sociale, emotionele en gedragsmatige factoren als gevolg in plaats van oorzaak van de klachten.

• Het exploreren van ideeën van de patiënt over de oorzaak en onderzoeken van mogelijk andere invalshoeken.

• Het aanleren van bepaalde vaardigheden, zoals ontspanning.

• Het veranderen van de gebruikelijke manier van omgaan met de klachten van de patiënt.

Beloop

Uit studies is gebleken dat bij 50-75% van de patiënten met een ongedifferentieerde somatoforme stoornis de klachten in de loop van de tijd verbeteren. Bij 10-33% verergeren de klachten echter. Bij patiënten met hypochondrie varieerde de mate van herstel van 33-50%. Gebleken is dat hoe ernstiger de klachten zijn, hoe slechter de prognose is.

Het beloop wordt gunstig beïnvloed door behandeling van de klachten, vooral met cognitieve gedragstherapie. Het effect hiervan lijkt echter in de loop der tijd af te nemen.

Suïcidaliteit

Iedere arts krijgt te maken met patiënten die suïcidaal zijn, een suïcidepoging doen of zelfs suïcide plegen. Het is belangrijk suïcidaliteit te kunnen beoordelen, omdat veel patiënten die een suïcidepoging doen of suïcide plegen kort daarvoor hun arts hebben geconsulteerd. Ongeveer 90% van de mensen die zelfmoord plegen lijden aan een psychiatrische stoornis/ziekte, dit kan ook achteraf gediagnosticeerd worden. De volgende psychiatrische stoornissen geven een verhoogd risico op suïcide:

• Depressieve stoornis (20%)

• Bipolaire stemmingsstoornis (17%)

• Schizofrenie (12%)

• Afhankelijkheid van drugs (10%)

• Afhankelijkheid van alcohol (9%)

• Angststoornissen (6%)

• Psychiatrische stoornis (8%):

• Psychotische stoornissen (vooral schizofrenie)

• Stemmingsstoornissen (vooral psychotische depressie)

• Angststoornissen (vooral paniekstoornissen)

• Misbruik van middelen

• Persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline en antisociale)

Syndroom

Suïcidepogingen komen vaker voor. Vaak is het niet de bedoeling om aan een suïcidepoging te overlijden. Bij suïcide is doel eraan dood te gaan en deze acties zijn vaak goed voorbereid, er worden gevaarlijkere methoden bij gebruikt. De poging komt in een opwelling. Suïcidaal gedrag is het opzettelijk zelfbeschadigende gedrag met het doel iets te bereiken, met dodelijke afloop zoals bij een werkelijke zelfmoord (suïcide). Het begrip ‘opzettelijk’ dient om suïcidaal gedrag te onderscheiden van ander zelfbeschadigend gedrag. Een suïcidepoging (tentamen suicidii, parasuïcide) onderscheidt zich van een suïcide vooral doordat de afloop niet dodelijk is. Een poging dient soms een ander doel dan suïcide, meestal als noodkreet om aandacht. Vaak vindt suïcide impulsief plaats, de patiënt is zich zelden bewust van de motieven voor zijn gedrag en van alle gevolgen ervan (voor zichzelf en voor zijn omgeving). Alternatieve mogelijkheden om uit de stressvolle situatie te komen worden vaak niet goed doordacht.

De patiënten doen het niet uit vrije keuze, maar zien geen uitweg uit hun toestand van emotionele ontreddering, pijn en vernauwing van hun ‘denkraam’. Slechts bij een gering percentage verkiest de patiënt de dood weloverwogen (balanssuïcide).

De meeste gebruikte methode van suïcidepogingen is overmatig geneesmiddelen inname (pijnstillers, slaapmiddelen of psychofarmaca) gecombineerd met alcohol. Bij 10% van de patiënten is er sprake van oppervlakkig snijden in de pols, armen of benen. Bij suïcide zijn de pogingen veel ernstiger. Andere voorbeelden van suïcide zijn: ophanging (suspensie), springen van een hoogte of voor een rijdend voertuig en verdrinking (submersie). Mutilerende zelfbeschadiging (uitsteken van ogen, afsnijden van het geslachtsorgaan) wijst bijna altijd op een psychotische stoornis, waarin de patiënt opdracht tot dit handelen heeft gekregen van imperatieve akoestische hallucinaties. Automutilatie heeft meestal als enige doel om een opgebouwde spanning of boosheid te verlichten.

Diagnostiek

Suïcidaal gedrag heeft een geringe prevalentie en risicofactoren zijn alleen bekend op groepsniveau. Inschatting van het risico bij een individuele patiënt is daarom erg moeilijk. Ook mensen die over suïcide praten, voeren dit daadwerkelijk uit. Iedere depressieve patiënt moet uitgevraagd worden over het bestaan van suïcidegedachten. Als deze gedachten aanwezig blijken moeten risicofactoren geïnventariseerd worden en moet het acute karakter van de suïcideneiging worden bepaald. Aanwijzingen of alarmsignalen hiervoor zijn een doodwens, concrete plannen voor de uitvoering, uitgesproken hopeloosheid, alcoholmisbruik en de beschikbaarheid van letale middelen. Vaak wordt eerst geïnformeerd naar depressieve klachten voordat er naar suïcidegedachten wordt gevraagd. Voorbeeldvragen om naar suïcidegedachten te vragen zijn:

• Is het leven voor u niet meer de moeite waard?

• Hebt u wel eens gedacht uzelf iets aan te doen? Hoe vaak?

• Hoe intens denkt u eraan om uw leven te beëindigen?

• Denkt u wel eens: het zou niet erg zijn als ik niet meer wakker word of was ik maar dood?

• Komen er in uw gedachten ook bepaald manieren van suïcide naar voren?

• Wat roepen deze gedachten bij u op: angst, de neiging eraan toe te geven?

• Denkt u dat u uzelf niet in de hand zult kunnen houden?

• Hebt u plannen gemaakt om er een eind aan te maken?

• Hebt u voorbereidingen getroffen om een eind aan uw leven te maken?

• Hebt u wel eens een poging gedaan om uw leven te beëindigen?

• Zijn er omstandigheden die u tegenhouden om er een eind aan te maken?

• Wat hoopt u te bereiken met uw dood?

• Hoe denkt u dat uw omgeving op uw dood zal reageren?

Risicofactoren voor suïcidaal gedrag:

• Predisponerend; familiale / genetische belasting, persoonlijkheidskenmerken (impulsiviteit), beperkte foetale groei en perinatale omstandigheden, vroege traumatische levensgebeurtenissen (emotionele verwaarlozing in de jeugd mishandeling, seksueel misbruik, ernstig verlies), neurobiologische stoornissen (serotonerge disfunctie en HPA-hyperreactiviteit) en psychiatrische stoornis.

• Luxerend; een algeheel gevoel van hopeloosheid, psychiatrische stoornis, lichamelijke aandoening (pijn, ernstige ziekte), psychosociale crisistoestand (verlies van een naaste, relationele problemen, verlies van werk met sociale ontwrichting), beschikbaarheid van middelen en blootstelling aan voorbeelden in omgeving of media.

Overigens moet wel bedacht worden dat op individueel niveau de kans op suïcidaal gedrag niet betrouwbaar is te voorspellen, omdat het gaat om groepskenmerken en om gedrag met een geringe prevalentie, zelfs in de populatie die bij de arts komt.

Het suïcidaal proces beschrijft hoe suïcidale gedachten en suïcidepogingen in de loop van de tijd ernstiger kunnen worden en aan fatale suïcide vooraf kunnen gaan. 34% van de mensen met suïcidale gedachten smeet een plan, 72% doet hierna een suïcidepoging en tenminste 25% hiervan herhaalt de poging. Met elke poging neemt het risico van latere suïcide toe.

Automutilatie is frequent drangmatig of impulsief zelfverwondend gedrag (zichzelf snijden, krabben, branden, plukken om een opgebouwde spanning of boosheid te verlichten), meestal uitgevoerd door patiënten met een dissociatieve stoornis, een borderline persoonlijkheidsstoornis of een verstandelijke beperking. Ander zelfbeschadigend gedrag wat thuishoort in de differentiaal diagnose maar geen suïcide is: accidentele auto-intoxicatie, overbelasting lichaam (topsport), nicotine afhankelijkheid.

Etiopathogenese, neurobiologische kenmerken en psychologische factoren

De pathogenese van suïcidaal gedrag uitgaande van de bovengenoemde risicofactoren kunnen zich manifesteren in de vorm van neurobiologische of psychologische kenmerken.

• Neurobiologische kenmerken: bij suïcidaal gedrag is sprake van gestoorde serotonerge en noradrenerge neurotransmissie en tegelijkertijd een hyperreactiviteit van de HPA-as. Toename van serotonine leidt tot impulsiviteit, woede en hopeloosheid. Angst en agitatie houden verband met noradrenerge overactiviteit. Een toegenomen suïciderisico is in verband gebracht met overactiviteit van de HPA-as. Erfelijke factoren verklaren ongeveer 40% in de variatie van het voorkomen van suïcide en een aantal kandidaatgenen (vooral betrokken bij het metabolisme van serotonine). Deze overerving van predispositie tot suïcidaal gedrag gebeurt onafhankelijk van de overerving van een gestegen risico van geassocieerde psychiatrische aandoeningen (als depressie en schizofrenie).

• Psychologische factoren: Suïcidepogingen komen voor een deel voort uit woede, maar de patiënten zijn zich goed bewust van agressieve gevoelens. Cognitief-theoretische theorievorming over suïcidaliteit:

  • Overgevoeligheid voor gebeurtenissen die een bedreiging van integratie in het systeem betekenen (gepest worden op school, werkloosheid) leidend tot intens mentaal lijden.

  • De ervaring dat er geen ontsnapping aan deze situatie van pijn is (no escape), samenhangend met een relatief beperkt probleemoplossend vermogen en een overgeneraliserend autobiografisch geheugen.

  • De ervaring dat er ook in de toekomst geen redding is (no rescue), wat gepaard gaat men uitgesproken gevoelens van hopeloosheid

Werkzame cognitieve psychotherapeutische interventies zijn op basis van de rol van deze factoren ontwikkeld. Suïcidaliteit hangt samen met veranderingen in gezinsstructuren of religieuze affiliatie, en met sociale stress, zoals het verlies van werk of het behoren tot een etnische minderheid. Sociale inbedding kan zowel een bron van tegenspoed als buffer tegen stress betekenen.

Preventie

Suïcidaal gedrag wordt gekenmerkt door vier hoofdmotieven: appèl, wraak, stoppen van bewustzijn, dood. Een acute dreiging van suïcide vereist onmiddellijke interventie, de patiënt mag dan niet alleen gelaten worden (hospitalisatie) en mogelijke middelen om suïcide mee te plegen moeten uit zijn omgeving verwijderd worden. Daarnaast moet onmiddellijk gestart worden met de behandeling van de onderliggende psychiatrische aandoening. Als tijdelijke verwijdering uit de stressvolle levensomstandigheden nuttig is of wanneer er een persisterende doodwens is, is hospitalisatie aangewezen. In alle andere gevallen kan de patiënt doorverwezen worden naar vervolgbehandeling door de psychiater.

Op de spoedeisende hulp of intensive care is het de gewoonte de psychiater in consult te vragen om de patiënt te beoordelen. Maar ook in andere settings, geldt dat als eenmaal een suïcidepoging is gedaan er altijd een psychiater bij moet komen. Die zal proberen te achterhalen wat de aanleiding van de poging was en welke psychische en sociale problemen er verder spelen. Ook moet de kans op herhaling achterhaald worden en moet de juiste behandeling worden ingesteld. Daarnaast is van belang te weten of er sprake is van een psychiatrische aandoening en of er hulpbronnen aanwezig zijn. Voor de beslissing over de aard van de eventuele verdere psychiatrische behandeling is van belang hoe het staat met de sociale steun van de patiënt. Belangrijk is ook om de patiënt weer hoop te geven.

Behandeling

Bij de behandeling van een suïcidale patiënt kan de psychiater een zogenoemde nonsuïcide-afspraak maken. Dit schept een band tussen patiënt en psychiater en de psychiater kan aan de reactie van de patiënt inschatten hoe het met de mate van suïcidaliteit gesteld is. Het belangrijkst van de behandeling is het voorkomen van suïcidaal gedrag, hierbij zijn omgevingsgebonden interventies belangrijk. Daarnaast is uiteraard de behandeling van de onderliggende psychiatrische aandoening van belang. Er is preventief effect van langdurige behandeling met serotonerge antidepressiva (die niet toxisch zijn bij overdosis), atypische antipsychotica en lithium bij respectievelijk depressie en borderline persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie en bipolaire stoornis. Bij het starten van antidepressiva moet rekening worden gehouden met het optreden of verergeren van suïcidale gedachten in de eerste weken van de behandeling, hiervoor is nauwgezette opvolging nodig.

Indicaties voor een verlengde klinische observatie zijn:

• Laten uitwerken van het middel waarmee de suïcidepoging is gedaan

• Behoefte aan nadere psychiatrische diagnostiek en beoordeling van de suïcidaliteit

• Nader exploreren van de psychosociale problemen

• Ontredderd zijn van de patiënt

• Onvoldoende sociale steun of stressvolle situatie thuis

• Laten doordringen van de ernst van de situatie bij de naasten

• Beoordelen van een lopende ambulante behandeling

Cognitieve therapie kan een preventief effect hebben op herhaling van suïcidepogingen door het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. Hierin worden gedachten en overtuigingen die aan hopeloosheid, suïcidale gedachten en suïcidepogingen vooraf gingen geïdentificeerd en vervangen. Probleemoplossende vaardigheden worden uitgebreid en er wordt geleerd hoe de confrontatie met specifieke uitlokkende gebeurtenissen niet automatisch aanleiding hoeft te geven tot percepties van no escape en no rescue. De behandeling van suïcidale patiënten is moeilijk en belastend voor de behandelaar, het roept veel gevoelens op waarmee de behandelaar professioneel om moet gaan.

Iedere psychiater maakt mee dat de patiënt zich suïcideert, ondanks optimale behandeling en zorg. Het is de verantwoordelijkheid van de arts om na een suïcide lange tijd aandacht te besteden aan de naasten van de patiënt en ze hulp aan te bieden wanneer nodig.

Beloop

In de loop van de tijd kunnen suïcidale gedachten ernstiger worden en een fatale suïcide tot gevolg hebben. 34% van de mensen met suïcidale gedachten maakt een plan, doet 72% van de mensen met een plan een poging. 25% doet een herhaalde poging met een toenemende letaliteit. Met elke poging neemt het risico van latere suïcide toe. Het risico van suïcide is onder suïcidepogers 60-100 maal hoger dan in de algemene bevolking.

Aandachtstekortstoornissen met hyperactiviteit

Attention deficit/Hyperactive disorder (ADHD) is een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en heeft effect op het cognitief en sociaal functioneren bij kinderen en jongeren. Het is de meest voorkomende psychiatrische stoornis bij kinderen (3-5%) met in 1-1.5% aanhoudende symptomen tot in de volwassenheid. De kenmerken van ADHD worden opgesplitst in die van aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit.

De hierboven genoemde gedragingen wijken kwalitatief niet af van normale gedragingen, maar vooral in frequentie, intensiteit en onderlinge samenhang.

Er kunnen 3 subtypen van ADHD worden onderscheiden:

• Een gecombineerd type komt het meest voor. Hierbij is het kind druk, beweeglijk en impulsief en heeft moeite met concentreren en aandacht.

• Een overwegend aandachtsgestoord type (ADD) komt vaker voor bij meisjes. De stoornis valt soms minder op omdat er minder hyperactiviteit te zien is het zijn wel vaak kinderen die onderpresteren op school.

• Een hyperactief-impulsief ADHD type lijkt nooit stil te kunnen zitten en zijn anderen vaak tot last omdat ze gesprekken of bezigheden verstoren.

Diagnostiek

Klinisch interview met ouders is het belangrijkst, met aanvulling van het gedrag van het kind op school. Het is belangrijk dat er door ouders en docenten concrete probleemsituaties worden omschreven. De aanwezigheid van symptomen in verschillende levensdomeinen moet worden nagevraagd. Er kan onder andere door gebruik van gestandaardiseerde gedragsvragenlijst

(maar alleen vragenlijst is niet voldoende) tot de diagnose worden gewerkt. Ook moeten lichamelijke en andere psychische oorzaken uitgesloten worden.

Er bestaat een aantal lichamelijke aandoeningen wat gepaard gaat met een aandachtsstoornis en/of overbeweeglijkheid:

• Schildklierstoornissen

• Epilepsie

• Visus- en/of gehoorstoornissen

• Specifieke aangeboren stoornissen, zoals neurofibromatose, fragiele X-syndroom, velocardiofaciaal syndroom, Williams-Beuren-syndroom en geslachtschromosoomafwijkingen

• Bepaalde medicijnen: anti-epileptica, antihistaminica, benzodiazepinen, bètablokkers, fenothiazines en theofylines

• Slaapstoornissen of narcolepsie kunnen rusteloos gedrag en aandachtsstoornissen uitlokken.

Vaak is bij ADHD ook sprake van co-morbiditeit, vooral met psychiatrische en/of ontwikkelingsstoornissen die de problematiek doen verergeren. Meest voorkomend: coördinatieontwikkelingsstoornis (tot 50%), oppositioneel-opstandige stoornis (tot 40%), depressie en angststoornissen (tot 30%), dyslexie of dyscalculie (30%). ADHD komt ook vaker voor bij kinderen met zwakbegaafdheid en een verstandelijke beperking. Kinderen die naast ADHD ook slaapproblemen hebben (vooral inslaapstoornissen) mogelijk als bijwerking van de behandeling van ADHD, zullen het functioneren van het gezin sterk beïnvloeden.

Door de comorbiditeit is volledig kinderpsychiatrisch onderzoek noodzakelijk, waarbij ook leervorderingen en cognitieve vaardigheden van de patiënt worden beoordeeld. De prognose hangt deels af van het intelligentieniveau, maar ook van het gezinsklimaat en schoolomgeving. Verder is de prognose van ADHD sterk bepaald door de mate van comorbiditeit en de kwaliteit van de behandeling. Als deze factoren tegen zitten zal de prognose slechter uitvallen en zal het moeilijker zijn met de ADHD problematiek om te gaan.

ADHD-gedrag wordt zeer vaak gezien, maar leidt niet altijd tot significante beperkingen in het functioneren. Er worden meer jongens met ADHD gediagnosticeerd, vanwege de enigszins scheve verhouding (2-3:1), maar ook omdat jongens sneller worden doorverwezen, aangezien bij hen de co-morbiditeit met gedragsstoornissen groter is. Bij meisjes is er weliswaar sprake van onderdiagnose en omdat de prevalentie op volwassen leeftijd gelijk is voor mannen en vrouwen zal dat bij kinderen niet heel sterk verschillen. De prevalentie van ADHD daalt met de leeftijd door de daadwerkelijke vermindering van de symptomen, maar ook doordat de symptoomcriteria minder toepasbaar zijn op kinderen ouder dan 12 jaar. Een derde van de kinderen met ADHD blijven de klachten het hele leven. De beweeglijkheid veranderd dan in een minder opvallende innerlijke onrust en concentratieproblemen kunnen steeds hinderlijker worden. Over het algemeen zullen ongeveer de helft van de kinderen met ADHD klachten meenemen naar volwassenheid.

Pathogenese

• Genetische factoren, die invloed hebben op voornamelijk het dopaminerge systeem. ADHD heeft een herediteit van 80% ook al is het een samenspel van meerdere genen. De genen bepalen de gevoeligheid van een kind voor het ontwikkelen van ADHD.

• Biologische risicofactoren, die van invloed zijn op de hersenontwikkeling. Bij kinderen met ADHD zijn bepaalde hersengebieden kleiner ten opzichte van gezonde leeftijdsgenoten. Voorbeelden van risicofactoren voor ADHD die van invloed zijn op de vroege hersenontwikkeling zijn roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap, prematuriteit en een zeer laag geboortegewicht. Ook late hersenbeschadiging zoals trauma, tumoren of infecties geeft een verhoogd risico. Voedselallergenen spelen bij een klein deel van de kinderen met ADHD een rol. Neurochemisch gezien is er een hogere activiteit (70%) van de dopaminetransporter in mensen met ADHD.

• Psychosociale factoren: slechte ouder-kind relaties hebben een grote invloed op de prognose, vooral op de ontwikkeling van gedragsproblemen en gedragsstoornissen. In gezinnen met ADHD is er vaak meer negatieve kritiek en straf, veel controle op het gedrag, minder responsie van ouders op vragen van kinderen etc. Er zijn vaker echtelijke ruzies en meer discussie over de manier van opvoeden. Dit kan echter allemaal zowel gevolg als oorzaak zijn van het bemoeilijkte opvoedingsproces van een kind met ADHD.

Er zijn aanwijzingen voor interacties tussen de genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren, waardoor het uiteindelijke verhoging van het risico groter is dan de som van deze aparte risicofactoren. Al vroeg in de kindertijd wordt er bij kinderen met ADHD een kleiner hersenvolume gevonden. Ook worden functieverschillen vastgesteld in de frontale kwab, het striatum en cerebellum, die soms verdwijnen wanneer medicatie voor ADHD wordt gebruikt.

Ook zijn er andere tekorten die bijdragen aan de ontwikkeling van ADHD:

• Inhibitietekort: voorgeprogrammeerde reactie kan moeilijk onderdrukt worden en een in gang zijnde reactie is moeilijk bij te sturen.

• Executieve disfunctie: beperking in het actief vasthouden van informatie om er denkstappen op toe te passen. Het is vooral een beperking in het werkgeheugen.

• Veranderde uitstelgradiënt: als beloning wordt uitgesteld, treedt er verzwakking van de bekrachtiging op.

• Cognitieve energetische disregulatie: geen goede afstelling van het niveau van cognitieve activiteit.

Behandeling

Het gaat hierbij om verminderen van de symptomen en aan ADHD-geassocieerde problemen en het voorkomen van complicaties. De behandeling van ADHD is in veel gevallen chronisch en intensief wanneer het om een complex beeld gaat.

• Psycho-educatie: kennis opdoen over ADHD (zowel kinderen als belangrijke betrokkene volwassen), inzicht in het functioneren als gevolg van ADHD. Zo kan men adequater reageren op het gedrag, en een andere benadering kan leiden tot betere sturing van het gedrag en werkhouding.

• Gedragstherapie: vooral bij co-morbide gedragsproblemen of het voorkomen van deze gedragsproblemen. Vaak een parent-managementtraining of medicatietherapie met de nadruk op structuur, voorspelbaarheid, positieve bekrachtiging en het vormen van haalbare doelstellingen. Er wordt vaak gebruik gemaakt van tastbare, onmiddellijke bekrachtigers. Ook leren in groepsverband van ervaringen van lotgenoten is een belangrijk doel van de therapie.

• Farmacotherapie wordt toegepast als eerste stap bij ernstige vormen of bij stap twee als gedragstherapie niet voldoende is. Er wordt in eerste instantie behandeld met psychostimulantia, zoals methylfenidaat (werkzaam bij >70% van de patiënten). Er is een kortwerkende (goedkoop, flexibele doseringswijze) en langwerkende vorm (continue werking, verhoogde therapietrouw en vermijden van stigmatisering) beschikbaar. Als dit niet werkzaam genoeg is (bij non-respons) kan dexamfetamine worden gegeven. Een incorrect gebruik van deze psychostimulantia (andere wijze dan orale inname of extreem hoge doses) geeft een verhoogde kans op verslaving. Een correct gebruik van de psychostimulantia verlagen juist de kans op verslaving aan middelen.

• Bij non-respons of bijwerkingen van psychostimulantia: andere farmaca zoals atomoxetine, een noradrenerg middel dat als niet-stimulerend middel met een specifieke indicatie voor ADHD wordt gebruikt. Het verbetert zowel de aandachts- als de hyperactiviteits-impulsiviteitssymptomen. Het heeft een minder groot effect dan psychostimulantia, maar geeft geen gevaar op misbruik, heeft een meer continue werking en verbetert ook eventuele angstproblemen. De kosten liggen echter wel veel hoger. Ook kunnen TCA’s en alfa adrenerge medicamenten soms worden gegeven vanwege hun effect op bepaalde symptomen van ADHD.

• Kinderen met ADHD die medicamenteus wordt behandeld worden regelmatiger gezien (minimaal 1 keer/half jaar) door de arts om de medicatie goed in te stellen, een juiste dosering is erg belangrijk. Bij non-response moet de behandeling heroverwogen worden en psychosociale interventies worden toegevoegd, zo nodig ook met tweedelijns medicatie. Een specialistisch onderzoek naar comorbiditeit is belangrijk. Bij goede respons op de behandeling moet het gehandhaafd worden en indien nodig bijkomende problemen controleren en behandelen.

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis

Van disruptieve gedragsstoornissen bestaan 2 vormen: de gedragsstoornis en de oppositioneel-opstandige vorm(milde vorm van gedragsstoornis), ook bekent als oppositional defiant disorder/conduct disorder (ODD/CD) of met de overkoepelende term disruptive behavior disorders (DBD). Hierbij kunnen 3 groepen symptomen voorkomen

• Oppositioneel: het kind verzet zich tegen de autoriteit van volwassenen, weigert te doen wat er gevraagd wordt en reageert boos op verbod of correctie.

• Antisociaal: het kind overtreedt normen en doet de rechten van anderen geweld aan, voorbeelden hiervan zijn liegen, stelen, en overtreedt ook regels, zoals spijbelen. Bij antisociaal gedrag speel slecht luisteren of ongehoorzaamheid een grote rol in alle gevallen. Een klinisch relevant onderscheid moet gemaakt worden tussen overt en covert antisociaal gedrag. De openlijke ‘overt’ vorm is van last voor anderen (schreeuwen, driftig zijn, vechten, eisen) en is een zware opvoedingsbelasting voor ouders. De heimelijke ‘covert’ vorm is juist stiekem gedrag (liegen, stelen, brandstichten).

• Agressief (een bijzondere vorm van antisociaal gedrag): het kind probeert andere personen of voorwerpen met opzet schade toe te brengen. Vaak is er sprake van fysieke agressie, maar ook verbale en relationele agressie (kwaadaardig roddelen, buitensluiten). Ook hier kan een onderscheid worden gemaakt: een reactieve (vijandig, boos en impulsief) en proactieve vorm (een berekende gecontroleerde agressie om een bepaald doel te bereiken).

Differentiaal diagnose

Bij kinderen moet gedacht worden aan pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS), hierbij kunnen ook driftbuien en agressiviteit optreden. Diagnose wordt gesteld met behulp van het psychiatrisch onderzoek, waartoe ook een gedetailleerde ontwikkelingsanamnese behoort waarbij de kwaliteit van het contact beoordeeld wordt. Taal-en-leerstoornissen komen veel voor bij de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en bij de gedragsstoornis die begint op de kinderleeftijd. Vooral bij adolescenten, maar ook bij kinderen, is een dysthyme stoornis van belang, aangezien daar ook sprake kan zijn van ontstemdheid en prikkelbaarheid waarbij milde vormen van opstandig en agressief gedrag kunnen worden gezien. ADHD komt het meest voor als comorbiditeit bij disruptieve gedragsstoornissen. Ook co-morbiditeit met een angststoornis komt voor.

Pathogenese

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en de gedragsstoornis die begint in de kinderleeftijd ontstaan uit een wisselwerking tussen neurobiologische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren. Variaties in vele genen kunnen afwijkingen veroorzaken in neurotransmittersystemen zoals het dopaminerge en het serotonerge systeem. Deze systemen (onder andere in prefrontale cortex) spelen een rol bij psychologische functies als aandacht, onderdrukking van impulsen en beheersing van de emoties. Verstoringen van deze functies leiden tot aandachtsproblemen, impulsiviteit, overbeweeglijkheid en heftig reageren.

Een achterstand in de taalontwikkeling is een risicofactor, net als kinderen die op de leeftijd van 2 à 3 jaar heel rusteloos en dwars zijn. Normaal gesproken nemen conflicten tussen peuters die hun zin willen doordrijven en ouders af na het derde tot vierde levensjaar, maar bij peuters die snel met heftige en langdurige boosheid reageren is dit niet het geval. Wanneer ouders toegeven aan dit gedrag wordt dit ongewenste gedrag bekrachtigd. Sommige van de kinderen met gedragsstoornissen hebben een kleinere gevoeligheid voor straf en negatieve signalen uit de omgeving (zoals verdriet van een ander). Dit hangt samen met een lagere activiteit van hun autonome zenuwstelsel en van de hypothalamus- hypofyse- bijnierschors as.

Doordat het kind ook op school dwingend, dwars en overheersend gedrag vertoont zal het worden afgewezen door leeftijdsgenoten. Herhaalde afwijzingen zorgen voor een vijandig wereldbeeld bij het kind. Het gevoel van benadeling zorgt weer voor het inzetten van agressief gedrag om de doelen te bereiken, wat dan weer leidt tot afwijzing. Door de afwijzing gaat het kind achterlopen op het gebied van sociale vaardigheden. Woede-uitbarstingen kunnen ook ontstaan door ingewikkelde sociale situaties die verkeerd worden begrepen door het kind als gevolg van zwakbegaafdheid, een achterstand in de taalontwikkeling of moeilijkheden met het uitdrukken van gevoelens en wensen. Over de pathogenese van de gedragsstoornis die ontstaat in de adolescentie is veel minder bekend. Er wordt vanuit gegaan dat er hierbij versterkte adolescentieproblematiek is waarbij de ouders onvoldoende betrokken zijn bij het doen en laten van de adolescent.

Behandeling

Indien er naast de disruptieve gedragsstoornis sprake is van ADHD wordt begonnen met medicatie omdat dit gezien wordt als een complex beeld van comorbiditeit.

• Methylfenidaat, een psychostimulantia wordt bij ADHD met ODD/CD gegeven: heeft effect op hyperactiviteit, aandachtsproblemen, impulsiviteit en daarnaast, in mindere mate, ook op opstandigheid, agressie en antisociaal gedrag.

• Atomoxetine: heeft in ieder geval effect op symptomen van ADHD

• Na medicatie wordt begonnen met gedrags- of gezinstherapie. Er zijn diverse gedragstherapeutische behandelprogrammas gericht op ODD/CD. De ‘parent-managmenttraining’ heeft het beste effect want het sluit aan op de tekorten in opvoedingsvaardigheden van die ouders die zorgen dat de disruptieve gedragsstoornis in stand blijft. Dit kan worden ondersteund met het bekrachtigen van goed gedrag en het ontmoedigen van slecht gedrag. Kinderen moeten getraind worden in probleemoplossende sociale vaardigheden. Bij adolescenten zijn gedragstherapeutische vormen van gezinstherapie aangewezen zoals functionele gezinstherapie (combinatie operante-gedragstherapeutische en cognitief-gedragstherapeutische in een systeemtheoretische aanpak). De multisysteemtherapie richt zich naast de patiënt en ouders ook op leeftijdsgenoten, school en de buurt.

Zonder comorbiditeit met ADHD ziet de behandeling er anders uit:

• Psychotherapeutische methoden zijn de eerste stap. Functionele gezinstherapie en multisysteemtherapie zijn effectief als eerstelijns behandeling.

• Indien onvoldoende effect en ernstige belemmering in het functioneren: voornamelijk risperidon (atypisch antipsychoticum/neurolepticum met effect op agressief gedrag) eventueel te combineren met psychostimulantia.

Er is een verhoogd risico op delinquentie en psychiatrische stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen, depressies en verslaving) op latere leeftijd. Factoren van belang voor een ongunstige ontwikkeling: vroeg begin, aanwezigheid van fysieke agressie, tevens ADHD gediagnosticeerd, lage activiteit van het autonome zenuwstelsel en zwakbegaafdheid.

Psychiatrische stoornissen bij specifieke kinderen

Er wordt van delinquentie gesproken als men een artikel uit het Wetboek van Strafrecht heeft overtreden en hiervoor in aanraking is gekomen met politie of de kinderrechter. Zolang iemand niet veroordeeld is, wordt gesproken van antisociaal of normovertredend gedrag zoals hierboven beschreven als de stoornissen ODD en CD. Een meerderheid (80%) van de jongeren laat gedurende hun adolescentie zulk soort gedrag zien. Niet iedereen met antisociaal of normovertredend gedrag heeft psychische problemen.

Er is een verband tussen delinquent gedrag en psychiatrische stoornissen (vooral de ernst van het misdrijf heeft verband met de stoornissen). Slechts een kleine groep jongeren laat herhaaldelijk delinquent gedrag zien. Bij veel van hen wordt een psychiatrische stoornis gevonden, zoals een gedragsstoornis, middelenmisbruik, ADHD of een depressie. Naast psychiatrische stoornissen spelen ook altijd andere factoren een rol, zoals factoren in gezin of buurt en culturele factoren.

De delinquentie kan onder andere worden onderscheiden in vermogens-, gewelds-, zedendelinquenten. Jongeren met een gedragsstoornis (dit is de groep die vaak met justitie in aanraking komt) hebben een tien keer verhoogd risico om ook ADHD te hebben, een zeven keer grotere kans op depressie en een drie keer grotere kans op angststoornissen. Co-morbide stoornissen maakt de psychosociale prognose op lange termijn minder gunstig. Jongeren met meerdere psychiatrische stoornissen moeten dus tijdig herkend worden. Dit is vaak moeilijk omdat de stoornis zowel de oorzaak als het gevolg van de problemen kan zijn. Vroege diagnostiek is van belang voor de prognose en het voorkomen van toekomstige problemen voor deze jongeren.

Risicofactoren voor delinquent gedrag kunnen persoonsgebonden zijn (op gedragsmatig, neurocognitief en interpersoonlijk vlak) maar ook aanwezig zijn in het gezin en de maatschappij:

• Gedragsmatig: hyperactiviteit, impulsiviteit

• Neurocognitief: lagere intelligentie.

• Interpersoonlijk: onvermogen tot medeleven.

• Gezinsgebonden: psychiatrische stoornis bij ouder, inconsistente opvoedingsstijl.

• Maatschappelijke factoren: algemene cultuur.

Er is een toename in het aantal psychiatrische stoornissen naarmate jongeren intensiever met politie en justitie in aanraking komen. De psychiatrische stoornissen die vooral voorkomen zijn: gedragsstoornissen, ADHD, middelenmisbruik en verslaving, stemmingsstoornissen, angststoornissen en PTSS. Het is gebleken dat externaliserende stoornissen (ADHD, gedragstoornis) evenveel voorkomen bij gedetineerde jongens als bij meisjes. Bij gedetineerde meisjes worden daarnaast vaker internaliserende stoornissen gevonden (zoals depressie en PTSS). Dat wil zeggen dat meisjes die in detentie zitten vaker een stoornis hebben dan jongens in detentie. De aanwezigheid van een gedragsstoornis, ADHD, middelenmisbruik en PTSS (i.v.m. verhoogde prikkelbaarheid) verhoogt de kans op een recidief. Het is belangrijk suïcidaliteit op de sporen bij jonge delinquenten i.v.m. hun vaker gewelddadige pogingen met een grotere kans van slagen.

Forensische diagnostiek (vindt plaats na een aangifte bij de justitie) dient drie doelen:

• Het herkennen van stoornissen: allereerst herkenning van ernstige psychiatrische stoornissen zoals suïcidaliteit en psychotische stoornissen. Deze dienen direct behandeld te worden. Daarna worden minder ernstige psychiatrische stoornissen onderzocht. Deze zijn vooral belangrijk om rekening mee te houden in verdere behandeling.

• Het beschermen van de rechten van de jongere: omdat een (jeugd)strafrechtelijke procedure ingewikkeld is, moet eerst worden nagegaan of de jongere wel intelligent genoeg is om de procedure te begrijpen en te ondergaan. Jongeren die op hun 16^e of 17^e jaar zeer ernstige delicten hebben gepleegd kunnen worden berecht volgens het volwassenenstrafrecht. Dit gebeurt echter alleen als de persoonlijkheid en intelligentie van de jongere dit toelaat.

• Risicotaxatie: het voorspellen van de kans dat een persoon opnieuw een delict zal plegen. Jongeren met een grotere kans op recidief dienen intensiever behandeld te worden. De dynamische (behandelbare) voorspellende factoren, zoals agressiviteit, kunnen beïnvloed worden om de kans op recidief te verminderen. Statische factoren, zoals eerdere delicten, zijn niet behandelbaar. Beide soorten factoren zijn van belang voor risicotaxatie.

Bij forensisch diagnostiek worden dezelfde middelen gebruikt als in de jeugdpsychiatrie. De diagnostiek bij delinquente jongeren kan lastig zijn omdat de jongeren minder gemotiveerd en soms wantrouwend zijn. Vaak worden gepleegde feiten ontkend of geminimaliseerd. Belangrijk is dat de onderzoeker laat merken het gedrag van de jongere af te keuren, maar toch respect toont voor zijn persoon. Wanneer de persoon van zijn gedrag wordt gescheiden is er een grotere kans dat de jongere wil meewerken.

Er bestaat geen behandeling voor delinquentie, want het is geen stoornis. De eventueel onderliggende stoornis moet wel behandeld worden. Er zijn speciale interventieprogramma’s ontwikkeld voor delinquente jogneren in verband met hun vaak complexe co-morbide problemen. Zo richt de functionele gezinstherapie zich op verbetering van de gezinsinteracties. Multisysteemtherapie probeert alle gebieden van functioneren te optimaliseren. Daarnaast moet er ook aandacht zijn voor eventuele individuele problemen, die met specifieke psychotherapie of medicijnen kunnen worden behandeld. Soms wordt een semi-residentiële behandeling in een jeugdinrichting uitgevoerd. Dit kan door de rechter opgelegd zijn. Residentiële behandelingen zijn bijna altijd door de rechter opgelegd. Dit bestaat uit gezinstherapie, groepstherapie, recidiefpreventie door delictscenario-analyse, sport- en creatieve therapie en een schoolprogramma.

Psychiatrie in de eerste lijn

De huisarts is voor zowel somatische als psychische klachten de centrale persoon in de eerste lijn met als basisfunctie het zijn van de poortwachter naar de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Naast de huisarts zijn ook de eerstelijnspsycholoog en de maatschappelijk werker van groot belang voor de behandeling van psychopathologie. Zij ontlasten de huisarts en GGZ door de patiënten kortdurende psychotherapeutische behandelingen te bieden. De rol van de maatschappelijk werker ligt meer op sociaal en maatschappelijk terrein (werk en huisvesting) en die van de psycholoog op emotioneel en relationeel gebied.

Om in de gezondheidszorg van het ene naar het andere niveau door te stromen, moet de patiënt een aantal “filters” passeren die samen het diagnostisch proces vormen, de doorlaatbaarheid van deze factoren wordt bepaald door:

• klinische factoren (aard en ernst van de pathologie)

• niet-klinische factoren (leeftijd, etnische achtergrond, persoonlijkheid),

• kenmerken van de patiënt,

• kenmerken van de arts (kennis, vaardigheden, attitudes),

• financiële aspecten (verzekering).

Door de werking van deze filters verschillen de patiënten in de verschillende niveaus van elkaar op belangrijke kenmerken. Er is onder andere verschil in de manier van klachtenpresentatie, de co-morbiditeit, de opvattingen over de oorzaken en de behandeling en de houding tegenover psychofarmaca. Patiënten met ‘lichte’ psychische problemen worden uitsluitend dor de huisarts gezien, deze blijven vaak buiten het gezichtsveld van de GGZ en dus van de psychiater die vaker te maken heeft met ernstige / chronische stoornissen.

Een probleem ontstaat in de ontwikkeling van behandelrichtlijnen volgens evidence-based medicine omdat het onderzoek tot nu toe grotendeels op de tweede en derde lijn wordt gebaseerd en dus een andere patiëntenpopulatie wordt gebruikt dan er in de eerste lijn is. Hierdoor zouden de richtlijnen niet altijd zonder meer toepasbaar in de eerste lijn.

De visie van psychiaters op etiologie, beloop en behandelingen wijkt dan ook af van die van de huisarts, dit leidt tot verschillen in opvattingen, diagnostiek en behandeling. Dit vormt een extra uitdaging voor huisartsen. Het meest effectief in het herkennen van psychiatrische stoornissen blijkt de houding van een huisarts die juist gedrag jegens zijn patiënten toepast: het gebruik van open en gesloten vragen, alertheid op verbale en non-verbale signalen, en juist oogcontact op het goede moment. In dit geval zullen de richtlijnen het meest toepasbaar zijn in de eerste lijn.

Diagnose

Aan de DSM IV zijn eerstelijns-visies toegevoegd, omdat huisartsen niet goed uit de voeten kunnen met de door psychiaters ontwikkelde classificatiesystemen. Huisartsen maken voornamelijk gebruik van de International Classification of Primary Care (ICPC), hierin worden zowel de redenen voor consultatie als de symptomen en diagnosen ondergebracht. Hiermee zijn pathologische, pathofysiologische en psychosociale problematiek vast te leggen.

De prevalentie in de huisartsenpraktijk is ongeveer 2% voor zowel depressies als angststoornissen, dit is lager dan de 4-7% die uit epidemiologische onderzoeken geconcludeerd wordt, waarschijnlijk komt dit door onderdiagnostiek in de huisartsenpraktijk. Niet-signalering van psychiatrische stoornissen komt vaak door een combinatie van elkaar versterkende factoren. Patiënten brengen de psychische problemen vaak niet naar voren, wat voor de huisarts betekend dat hij geen uitgebreide diagnostiek zal plegen en ingewikkelde problematiek hoeft te behandelen. Signalering van gemaskeerde psychiatrische problemen is bijvoorbeeld moeilijk in de volgende situaties:

• Somatisering (somatisatie stoornis): psychische problemen worden gepresenteerd als lichamelijke klachten (moeheid, slapeloosheid, hartkloppingen, buikpijn, pijn op de borst).

• Een subjectieve verergering van bestaande aandoeningen als lumbago, maag-darmklachten, duizeligheid of chronische en multipele pijnklachten.

• De mogelijkheid dat de psychiatrische stoornis en de gepresenteerde klachten niets met elkaar te maken hebben (ook de depressieve patiënt kan een knobbel in de borst krijgen!).

Het is belangrijk deze klachten te signaleren, omdat de gepresenteerde klachten er direct mee te maken hebben. Taakopvatting, affiniteit met psychopathologie, en communicatieve en diagnostische vaardigheden zijn van groot belang voor adequate diagnostiek. Factoren die dit bemoeilijken zijn drukte in de praktijk, de vrees ernstige ziekten over het hoofd te zien en een vaste vergoeding per consult, ongeacht de duur. De diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen zijn relatief tijdsintensief terwijl verwijzing niet altijd mogelijk of gewenst is.

Behandeling

De behandeling van psychiatrische stoornissen in de eerste lijn wordt sterk bepaald door de beschikbaarheid van relatief veilige psychofarmaca en de ecologie van de huisartsenpraktijk met zijn talloze met elkaar om de beperkte tijd en aandacht concurrerende patiënten. Psychofarmaca zijn uiteraard belangrijk, maar ook de psychologische middelen als erkenning van de klachten, verheldering van de problemen in de vorm van psycho-educatie, het geven van steun en hoop en indien geïndiceerd verwijzing naar de GGZ zijn van belang. Gerichte psychotherapie wordt zelden door de huisarts zelf uitgevoerd, wel wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van eerstelijnspsychologen (voor de uitvoering van kortdurende psychotherapie).

Tussen huisartsen is er een grote variatie in herkenning, diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen, hierbij kunnen huisarts-gebonden factoren als persoonlijkheid en persoonlijke voorkeuren een grote rol spelen. Het NGH heeft hiervoor verschillende standaarden gepubliceerd (over bijv. depressie, angststoornissen en problematisch alcoholgebruik).

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft ook richtlijnen opgesteld en inmiddels zijn er gezamenlijk multidisciplinaire richtlijnen opgesteld. Kernboodschappen uit Vlaamse aanbeveling diagnostiek en behandeling depressie door de huisarts zijn:

• Ask - Stel vragen

• Assess/Exploreer - persoonlijk functioneren, hopeloosheid en suïcidale ideeën, hulpbronnen en beschermende factoren.

• Assess/Differentieer met andere aandoeningen

• Advise - Geef duiding, benoem de ziekte, deel in volgens ernst en impact op functioneren, bespreek

• Agree - Spreek af wat te doen

• Assist - Overleg of verwijs

• Assure - Follow-up (terugvalpreventie)

Naast deze richtlijnen blijft communicatie zeer belangrijk, volgens de richtlijnen uitgevoerde farmacotherapie door communicatief vaardige huisartsen heeft meer effect dan dezelfde uitvoering door communicatief minder vaardige collega’s. Belangrijke algemene vaardigheden:

• Herkenning en diagnostiek

  • Oppikken van en reageren op verbale aanwijzingen door; het stellen van open vragen, vragen om verheldering en vragen om een voorbeeld.

  • Oppikken van en reageren op non-verbale signalen door; in te gaan op het signaal, empathie te tonen en ondersteunende en empathische opmerkingen te maken.

  • Gerichte diagnostiek, waarbij de meest waarschijnlijke opties worden besproken d.m.v.; gerichte en gesloten vragen, open vragen stellen over wat de patiënt zelf denkt dat er aan de hand is.

  • Controle houden over het gesprek en weten om te gaan met breedsprakige patiënten

• Behandeling

  • Psycho-educatie geven

  • Gelegenheid geven om gevoelens te ventileren

  • Verbanden leggen (bijvoorbeeld tussen somatische klachten en psychische problemen en gedrag)

  • Vragen naar wat de patiënt zelf denkt dat het beste gedaan kan worden

  • Onderhandelen over de aangewezen behandeling

  • Problemen bespreken die de overeengekomen behandeling waarschijnlijk zullen oproepen (fysiek door bijwerkingen, psychisch of sociaal door stigma rondom psycho-medicatie)

  • Vervolgtraject bespreken en afspraken maken

• Monitoren van therapietrouw

  • Monitoren van beloop (evt. met dagboekje) en eventueel aanpassing van het behandelplan

Nascholingscursussen met oefeningen, casusbesprekingen en rollenspellen zijn effectief om de diagnostiek en behandeling van psychopathologie door artsen en therapeuten te verbeteren. Echter, het verbetert het functioneren van de patiënt maar nauwelijks en slechts tijdelijk. Bij een intensievere samenwerking is tussen huisartsen en psychiaters, zijn de uitkomsten van de behandeling beter (door verbeterde diagnostiek en meer adequate farmacotherapie). Dit gaat echter gepaard met hoge kosten, daarom worden soms casemanagers ingezet die de behandeling en het beloop van de klachten op de voet volgen en zo nodig ingrijpen als het mis dreigt te gaan.

Een stapsgewijze behandeling (stepped care) verdient de voorkeur met de doelen van zorg zijnde:

• bij acute klachten vooral primaire symptoombehandeling,

• bij chronische klachten meestal primaire hulp bij beperkingen.

In de samenwerking met de psychiater blijft de verantwoordelijkheid voor de behandeling liggen bij de huisarts. De psychiater wordt alleen ingeschakeld als dat nodig is, afhankelijk van de behoefte van de huisarts en de patiënt.

Spoedeisende psychiatrie

Bij een verstoring van cognitieve, affectieve en conatieve functies waarvoor onmiddellijk een behandeling nodig is, is sprake van spoedeisende psychiatrie. De psychiatrische interventies van de spoedeisende psychiatrie zijn erop gericht een noodsituatie zo te herstructureren dat hulpverlening op reguliere wijze kan worden voortgezet door bijvoorbeeld een psychiater. Kenmerkend voor de spoedeisende psychiatrie zijn onregelmatigheid, onrust, onveiligheid, roerigheid, en onvrijwilligheid. Het werken in de spoedeisende psychiatrie vraagt veel van iemands stressbestendigheid, frustratietolerantie, uithoudingsvermogen, nieuwsgierigheid, flexibiliteit en sociale vaardigheden.

Vaak wordt een aanvraag voor een consult telefonisch gedaan. De psychiater probeert dan te beoordelen of het een probleem betreft waar de psychiater voor nodig is of dat een consult met andere medisch specialisten of met de verslavingszorg beter is. Met de consultvrager worden afspraken gemaakt over wederzijdse verantwoordelijkheden en over waar en wanneer het consult plaats zal vinden. Ook moet de psychiater nagaan of het veilig is. Wanneer er echt onmiddellijk hulp moet komen (bijvoorbeeld iemand slaat het huis kort en klein) en er dus werkelijk grote spoed is geboden dan moet de politie, ambulance of brandweer worden gewaarschuwd omdat die veel sneller ter plekke kan zijn dan een psychiater.

In de spoedeisende psychiatrie kan meestal worden volstaan met een beperkt psychiatrisch onderzoek. Er is vaak geen tijd voor een uitvoerige anamnese en biografie. De psychiater daarom moet een beeld zien te krijgen van de ernst en inhoud van het probleem. Dit doet de psychiater door eerst contact me maken, een werkrelatie tot stand de brengen en dan de touwtjes in handen te krijgen. Bij een crisisconsult is een zelfbewuste, duidelijke houding van de psychiater belangrijk voor de rust. De inventarisatie en interventiefase lopen vaak door elkaar heen. De psychiater zal snel bepalen of de patiënt weg mag als hij/zij dat wil.

Vaak is de consultaanvrager bij het eerste gesprek. Wanneer een gesprek mogelijk is wordt gevraagd naar symptomen, hoelang deze bestaan, de directe aanleiding, de onderliggende psychologische (bv relatiebreuk), sociale (bijvoorbeeld schulden) en somatische problemen (bijvoorbeeld bijwerkingen psychofarmaca) en het functioneren van de patiënt (recent en voorheen). De gezonde kanten van de patiënt worden ook beoordeeld. Er moet een algemene indruk worden verkregen over de directe aanleiding voor de crisis zodat een crisisinterventie kan worden bedacht. Door het gesprek moet de spanning afnemen en de chaos worden teruggebracht tot een overzichtelijk probleem waar iets aan gedaan kan worden.

Bij de anamnese gaat het om de volgende aspecten: persoonlijke gegevens, belangrijkste klacht (volgens patiënt en omgeving), informatie van derden, begin van de symptomen, verslaving, lichamelijke ziekten, uilokkende factoren en behandeling (vroeger en nu). Verder wordt algemene systematische informatie verkregen over de huidige leefsituatie, niveau van functioneren, de sociale situatie, inkomsten, dagbesteding en opleiding. Dit is belangrijk om een globaal beeld te verkrijgen over de patiënt en zijn leefsituatie.

De psychiater screent snel de belangrijkste psychiatrische functies: eerste indruk, cognitieve functies (onder andere het bewustzijn), affectieve functies, conatieve functies en persoonlijkheidstrekken. De psychiater neemt een beperkte somatische tractusanamnese af en vraagt naar medicatie en drugsgebruik. Hij bepaalt pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en huidskleur. Ernstige neurologische problemen worden uitgesloten met een aantal simpele testjes zoals door de patiënt te laten hinkelen. Een uitgebreider somatisch onderzoek is van belang bij een delier en bij oudere patiënten die voor het eerst een psychiatrische stoornis ontwikkelen. De psychiater stelt na dit onderzoek een voorlopige, beschrijvende diagnose, geeft de aanleiding voor de crisis aan en beredeneert waarom de patiënt/omgeving juist op dit moment om hulp heeft gevraagd.

Daarna komt altijd de vraag of de situatie waarin de patiënt zich bevindt met ondersteuning zo kan blijven of dat de patiënt moet worden opgenomen. De belangrijkste reden voor psychiatrische opname is vaak een uitgeputte omgeving van de patiënt. De psychiater beperkt zich meestal vooral tot de huidige situatie, geeft uitleg over aard en ontstaan van de stoornis en het verband met de crisis, doet een voorstel voor vervolg, schrijft eventuele medicatie voor en regelt dat de patiënt kan worden opgenomen.

Spoedgevallen in de psychiatrie

Wanneer een patiënt acuut moet worden opgenomen wordt hij meestal gesedeerd voor vervoer naar het ziekenhuis. Vaak wordt hierbij gekozen voor een benzodiazepine en een antipsychoticum. Bij het inschatten van de noodzaak tot in bewaring stelling of gedwongen opname moet de psychiater het (acuut) gevaar kunnen voorspellen. De beste indicator is of de patiënt in het verleden al eens agressief is geweest. Het risico op geweld hangt samen met het bestaan van een psychiatrisch ziektebeeld met een organische etiologie (inclusief intoxicaties) en een manie. Veranderingen in lichaamstaal, houding, spraak, motoriek en stemming worden in de gaten gehouden om te kijken of deze een indicatie geven voor dreigende agressie. Wanneer een psychose de oorzaak is van de dreiging, agressie of onrust moet er direct ingegrepen worden met psychofarmaca.

Veel spoedconsulten gaan om patiënten die een suïcidepoging hebben gedaan of zeggen dit te gaan doen. Het is daarbij belangrijk om elke (voorgenomen) poging serieus te nemen, ook al is het niet de eerste. Het is belangrijk om erachter te komen of een patiënt echt gedacht heeft zich met bepaalde middelen van het leven te beroven, hoe weinig en onschuldig deze middelen ook kunnen zijn. Daarnaast doen zich ook geregeld patiënten voor die zich suïcidaal tonen omdat ze iets willen afdwingen, zoals meer methadon, een ander huis etc.

Wanneer de psychiater door de politie in consult wordt gevraagd gaat de psychiater na of de patiënt van een misdrijf wordt verdacht waarvoor hij/zij vervolgd gaat worden. Als iemand verdacht wordt van een misdrijf verdiend afhandeling in het justitiële circuit de voorkeur. Dan zal de beslissing over wat er psychiatrisch moet gebeuren vaak worden verschoven naar de volgende stap in het proces zodat er eerst met meerdere partijen overlegd kan worden. Dit zijn buitengewoon lastig situatie waarin het van belang is te kijken naar wat voor gevaar de patiënt voor zichzelf is, maar ook voor zijn medemens.

Praten met versufte patiënten heeft geen zin, zij moeten naar de EHBO. Wanneer de patiënt dat niet wil kan hij op basis van de WGBO toch vervoerd worden (hier is geen IBS of gedwongen opname voor nodig). Wanneer een patiënt aan een niet-natuurlijke dood is gestorven moet er contact worden opgenomen met de schouwarts of officier van justitie voor een overlijdensverklaring. Criteria voor gedwongen opname:

• De patiënt is ouder dan twaalf jaar en geeft geen blijk van de nodige bereidheid tot een opname.

• Er is een vermoeden op een stoornis van de geestvermogens, die leidt tot onmiddellijk dreigend gevaar.

• Het gevaar kan niet worden voorkomen op een andere manier.

Ziekenhuispsychiatrie

De definitie van ziekenhuispsychiatrie is het totaal van alle psychiatrie in een algemeen of een academisch ziekenhuis. Hiermee wordt in eerste instantie bedoeld de diagnostiek en behandeling van psychiatrische problematiek op de opnameafdeling, dagbehandeling of polikliniek van een psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis of een psychiatrische universiteitskliniek. Twee bijzondere ziekenhuispsychiatrische settings zijn de psychiatrisch-consultatieve of liaisondienst en de psychiatrisch-medische unit.

Het algemeen ziekenhuis is toegerust om patiënten met een somatische aandoening en psychiatrische co-morbiditeit te behandelen, hier is de benodigde psychiatrische expertise, snelle en laagdrempelige toegang tot somatisch-specialistische expertise en aanvullende onderzoeksfaciliteiten (lab, hart- en longfunctie en radiodiagnostiek).

De nadruk ligt hierbij op de integrale diagnostiek van psychiatrische ziektebeelden en hun mogelijke relatie met somatische problematiek.

De prevalentie van psychiatrische stoornissen op somatische afdelingen is hoog, 25-50% en bij ouderen loopt dit zelfs op tot 95%. Meest voorkomend zijn delier (6-33%), dementie (3-18%), depressieve stoornis (8-26%), dysthymie (8-15%), angststoornis (6-21%), somatoforme stoornis (3,5-9%) en alcoholafhankelijkheid (11-30%). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij patiënten opgenomen op een somatische afdeling is hoog, maar omgekeerd geldt hetzelfde. 20% van de patiënten opgenomen in een psychiatrische setting heeft een somatische ziekte die behandeling behoeft.

De relatie tussen somatische en psychiatrische stoornissen kan complex zijn. Veel somatische aandoeningen gaan gepaard met psychiatrische stoornissen (als depressie, cognitieve klachten en psychose). De somatische aandoening of behandeling kan (mede)oorzaak zijn van de psychiatrische stoornis, of consequenties hebben voor de behandeling hiervan. Omgekeerd kan een psychiatrische stoornis of behandeling (mede)oorzaak zijn van somatische klachten, of de behandeling hiervan beïnvloeden.

De verklaring hiervoor zijn de pathofysiologische veranderingen die tegelijkertijd het risico voor psychopathologie doet verhogen. Zo is er een hypothese voor het neurotransmitter patroon in de ziekte van Parkinson die een relatie zou hebben met het ontstaan van depressie. Er zijn hiervoor neurohumorale hypothesen voor het ontstaan van depressieve klachten door aspecifieke ziektegerelateerde factoren. De chronische stressreacties die met een ziekte gepaard kunnen gaan kunnen zorgen voor een disregulatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors as (HPA-as). Anderzijds, zijn er een aantal psychiatrische aandoeningen die de kans op een lichamelijke aandoening vergroten, zo hebben patiënten met een doorgemaakte depressie een verhoogde kans op Alzheimer, Parkinson, MI, MS en verschillende vormen van kanker.

Het tijdig herkennen van een psychiatrische stoornis bij somatische patiënten is belangrijk, omdat deze de opnameduur, de kwaliteit van leven en de mortaliteit negatief kan beïnvloeden. In praktijk is er echter onderdiagnostiek van psychiatrische stoornissen op somatische afdelingen. Ondanks de hoge prevalentie van psychiatrische stoornissen, wordt slechts bij 3% van de patiënten een psychiater in consult gevraagd. Er zijn screeningsmethoden ontwikkeld die complexe patiënten in een vroeg stadium (kort na opname) kunnen detecteren. Bij patiënten die als complex zijn aangemerkt, loopt men het gevaar om dingen over het hoofd te zien. Daarom is een systemische inventarisatie van somatische, psychische en sociale factoren noodzakelijk.

Settings van psychiatrische zorg in het ziekenhuis:

• De psychiatrisch-consultatieve dienst (PCD)

• Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ)

• Psychiatrisch-medische unit (PMU)

De PCD voor consultatieve of liaisonpsychiatrie is het verrichten van consulten op somatische afdelingen. Integrale benadering is hierbij nodig, de aard en behandeling van de somatische aandoening moeten meegewogen worden bij de psychiatrische beoordeling en behandeling. Daarnaast zijn er een aantal vraagstellingen op het grensgebied van psychiatrie en somatiek, waarbij bijvoorbeeld de wilsbekwaamheid met betrekking tot het toestemmen of weigeren van somatische behandelingen een rol spelen. Consulten van de PCD betreffen onder andere patiënten met een delier, depressie, onverklaarde somatische klachten (bekent als SOLK), beoordelingen na tentamine suïcide en automutilatie en alcohol- en drugsgerelateerde problematiek. Behalve ad hoc consulten op verzoek van een somatisch specialist zijn er ook pro-actieve consultvormen waarbij bepaalde patiëntencategorieën routinematig worden gescreend op mogelijke psychiatrische symptomen of complexiteit. De meeste ziekenhuizen hebben tegenwoordig de beschikking over een consultatief psychiatrische verpleegkundige (CPV) die voorziet in de behoefte van somatisch verpleegkundigen aan ondersteuning en advisering in de omgang met patiënten met psychiatrische en/of gedragsproblemen.

De PAAZ is ontwikkeld omdat opname hierin het een acceptabeler alternatief zou zijn dan in een psychiatrisch ziekenhuis. Bij voorkeur worden jongere patiënten opgenomen met een eerste periode van een ernstige stemmingsstoornis of psychose, en oudere patiënten met somatische en psychiatrische comorbiditeit. De somatische behandelingsmogelijkheden zijn niet veel en worden meestal verricht door somatische specialisten die laagdrempelig in consult of medebehandeling kunnen worden gevraagd.

De psychiatrisch-medische unit (PMU) is een multidisciplinaire afdeling die gericht is op behandeling van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische morbiditeit. Naast een psychiater zijn ook een internist, geriater en neuroloog betrokken, soms ook andere specialisten. Hier worden patiënten met psychiatrische en somatische co-morbiditeit opgenomen voor diagnostiek en behandeling, met name wanneer de somatische problematiek te complex is voor een afdeling psychiatrie of de aard van de psychische stoornis behandeling op somatische afdeling onwenselijk is of onmogelijk maakt. Hier kunnen ook patiënten worden opgenomen met onverklaarbare lichamelijke klachten, hoewel deze patiënten vaak weerstand bieden tegen opname op een psychiatrische afdeling. Vanaf het begin zijn er meerdere specialisten bij de behandeling betrokken en er zijn multidisciplinaire visites en patiëntenbesprekingen. Door deze intensieve samenwerking ontstaat een klimaat waarbij er gemakkelijk kruisbestuiving van kennis en vaardigheden tussen de verschillende specialismen plaats kan vinden.

Goede communicatie en informatie-uitwisseling tussen de betrokken behandelaars is essentieel en daarom wordt gezocht naar organisatievormen die leiden tot een betere communicatie en afstemming tussen de betrokken disciplines en hiermee tot een verbetering van zorg aan patiënten. De verschillende effectieve organisatievormen zijn:

• Intramurale samenwerkingsverbanden. Er wordt duidelijk belang gehecht aan de inbreng van verschillende betrokken specialisten zoals in een pijnpolikliniek, polikliniek seksuologie, polikliniek bewegingsstoornissen. Vaak heeft de psychiater een plaats in de directe patiëntenzorg.

• Screening en assessment van ‘complexibiliteit’. Complexiteit wil zeggen dat er sprake is van psychiatrische en somatische co-morbiditeit die een complexe zorgbehoefte tot gevolg heeft. Deze patiënten hebben een hoog risico op negatieve uitkomsten op het gebied van duur van de ziekenhuisopname, intensiteit van de diagnostiek en behandeling, zorgbehoefte na ontslag, kwaliteit van leven en ziektekosten. Dit soort van negatieve uitkomsten in de zorg zullen zoveel mogelijk op geanticipeerd moeten worden. Er zijn hiervoor screeningsmethoden ontwikkeld die complexe patiënten in een vroeg stadium kunnen detecteren. Het meest gebruikte en best gevalideerde screeningsinstrument is het complexity prediction instrument (COMPRI). Als de patiënt geïdentificeerd wordt als complex, moet verdere inventarisatie plaatsvinden.

• Transmurale consultatie en andere transmurale samenwerkingsvormen. Ook buiten de muren van het ziekenhuis is behoefte aan ziekenhuispsychiatrische expertise (bijvoorbeeld bij huisartsen, verpleeghuizen). Voornamelijk voor huisartsen is dit al deels ontwikkeld, er zijn ‘diagnostische adviescentra’ waar de huisarts laagdrempelig patiënten naartoe kan sturen voor diagnostiek en behandeladvies. Volgens het poortwachterconsult (het poco-model) zijn het de psychiater samen met de huisarts die de patiënt in de huisartsenpraktijk ziet. ‘Diagnostische onderzoekscentra voor psychogeriatrie’ ontstaan bijvoorbeeld rondom patiënten met geheugenklachten en dementie.

• Als laatste is er ketenzorg wat een samenhangend geheel is van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen die in de tijd gefaseerd is en gericht op een specifieke patiëntencategorie. Alle fasen van diagnostiek en behandeling worden beschreven, alsmede op wat voor manier de verschillende specialismen en instellingen bij de patiënt betrokken zijn. De taak van het ziekenhuis binnen de keten is doorgaans het verrichten van diagnostiek, het mededelen van de diagnose en het uitleg geven hierover en het uitvoeren van de initiële (vooral medicamenteuze) behandeling. Begeleiding van de patiënt en het systeem, voortgezette behandeling en zorginventarisatie worden vaak door extramurale ketenpartners uitgevoerd. Bij multidisciplinaire betrokkenheid wordt ieders aandeel in de zorg vastgesteld om duidelijkheid te scheppen over de verantwoordelijkheden in de zorg voor alle partijen zowel voor de patiënt, als voor de behandelaar, de instelling en de verzekeraar.

Juridische aspecten

Onder bepaalde omstandigheden biedt de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) de mogelijkheid om patiënten, met een verstandelijke handicap of psychiatrische stoornis, gedwongen op te nemen en eventueel ook dwangbehandeling toe te passen. De wet is niet van toepassing wanneer de patiënt vrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis zit.

In vele verschillende situaties kan een rechter de beslissing nemen over de opname van een patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis. Voorbeelden:

• Inbewaringstelling: Dit kan in een crisissituatie waarvoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk is. Dit is een zeer acute situatie.

• Voorlopige machtiging: Hierbij is opname wel wenselijk, maar is er geen crisis.

• Voorwaardelijke machtiging: De opname is niet noodzakelijk maar wordt gebruikt als stok achter de deur omdat de patiënt zich niet aan de behandelvoorschriften houdt.

• Rechtelijke machtiging op eigen verzoek.

• Observatiemachtiging: Hiermee kan iemand tegen zijn wil in worden opgenomen ter observatie.

• Zelfbinding: Hierbij verklaart de patiënt dat hij wil worden opgenomen, verblijven en behandeld op het moment dat de crisis zich voordoet, ook al geeft hij op het moment van de crisis aan dat niet meer te willen.

Tijdens de procedure heeft de patiënt recht op rechtsbijstand en als er fouten worden gemaakt kan een schadevergoeding worden gevraagd. De patiënt kan tijdens de procedure een patiëntvertrouwenspersoon krijgen.

Opnemen van de psychiatrische patiënt

De voorlopige machtiging

• Opnamecriteria:

• • Er moet sprake zijn van een ernstige stoornis in de geestvermogens (bevat zowel een verstandelijke handicap als een psychiatrische ziekte). Het handelen, moet vrijwel geheel onder invloed van de stoornis staan.

  • De persoon moet een reëel, ernstig en concreet gevaar vormen voor zichzelf, anderen, algemene veiligheid van personen en/of goederen.

  • Daarnaast moet het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kunnen worden afgewend.

• Bereidheid van betrokkene tot opname kan alleen door betrokkene zelf gegeven worden. Als de patiënt bereidt is tot opname kan meestal worden overgegaan op vrijwillige opname. Uitzondering is als de patiënt wel wil worden opgenomen, maar niet behandeld wil worden. Over deze situatie verschillen de meningen van de rechters. Er kan dan wel een machtiging worden aangevraagd en afgegeven indien aan de opnamecriteria is voldaan. Voor omzetting van een vrijwillig in een onvrijwillig verblijf is ook een voorlopige machtiging nodig. Onvrijwillige opname betekent niet dat dwangbehandeling is toegestaan, dit is slechts is uitzonderlijke situaties het gebruik.

• Indiening verzoek: de echtgenoot, bepaalde familieleden, voogd, curator of mentor kunnen het verzoek richten aan de officier van justitie, deze bepaalt of hij het bij de rechter indient. Ook kan de officier het ambtshalve uit zichzelf indienen. Als er sprake is van een noodsituatie, een conflict van plichten, mag de arts informatie verstrekken aan de officier van justitie met het oog op indiening van een verzoek ter verkrijging van een voorlopige machtig. Indien er een noodsituatie is mag dit niet in verband met het beroepsgeheim.

• Geneeskundige verklaring: deze moet worden overgelegd door een psychiater die niet bij de behandeling betrokken is geweest of door de geneesheer-directeur. Uit deze geneeskundige verklaring blijkt dat de patiënt gestoord is in zijn geestvermogens, gevaar veroorzaakt dat niet buiten de instelling kan worden afgewend en niet tot opname is bereid.

• Het horen van de patiënt door de rechter is verplicht, tenzij de patiënt hiertoe niet bereid is. Beslissing van de rechter moet binnen 3 weken gebeuren als de patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft. Zo niet dan moet de beslissing zo snel mogelijk gebeuren zonder dat hiervoor een termijn is vastgesteld. De geldigheidsduur van een voorlopige machtiging is maximaal 6 maanden. Als de patiënt dan niet binnen 2 weken is opgenomen, kan de machtiging niet meer ten uitvoering worden gebracht. Een psychiatrisch ziekenhuis kan door de officier van justitie gedwongen worden een patiënt op te nemen waarvoor een machtiging is afgegeven.

• Machtiging tot voortgezet verblijf geldt steeds voor de duur van maximaal 1 jaar

De inbewaringstelling (IBS) en machtiging tot voortzetting van de IBS

• Bij een noodsituatie duurt een procedure voor een voorlopige machtiging te lang en kan daarom niet worden afgewacht. Het is de burgemeester in plaats van de rechter die de last tot inbewaringstelling afgeeft.

• Voorwaarden: er is onmiddellijk dreigend gevaar, het bestaan van het ernstige vermoeden dat het gevaar komt door een stoornis van de geestvermogens, het kan niet buiten het ziekenhuis worden afgewend en de betrokkene geeft geen blijk van bereidheid tot opname. Door de tijdsdruk hoeft de geestelijke stoornis, in tegenstelling tot bij de voorlopige machtiging, nog niet te zijn aangetoond. Er is een geneeskundige verklaring nodig bij het verzoek, bij voorkeur van een niet behandelend psychiater of niet behandelend arts. Er is kennisgeving aan de inspectie en officier van justitie nodig; telefonisch of mondeling.

• Als de officier van justitie vindt dat de betrokkene een onmiddellijk dreigend gevaar vormt, dient de officier van justitie een machtiging tot voortzetting van de inbewaringstelling in bij de rechter, de rechter hoort vervolgens de betrokkene, beslissing rechter binnen 3 dagen, beroep in cassatie is mogelijk. Duur van de machtiging: 3 weken, indien langer nodig is, moet binnen die termijn een verzoek tot voorlopige machtiging worden ingediend.

De rechterlijke machtiging op eigen verzoek

• Vooral relevant voor verslaafden. Dit is een voorzorgsmaatregel omdat ze bang zijn tijdens de behandeling hun bereidheid die te ondergaan te verliezen.

• Voorwaarden zijn een geestelijke stoornis en gevaar. Het gevaar hoeft niet te worden veroorzaakt door de stoornis. Een psychiatrisch ziekenhuis is dan nodig voor de afwending van het gevaar. Er is geen andere oplossing voor.

• Indienen gebeurt door officier van justitie op verzoek van de betrokkene. Horen van de betrokkene gebeurt door de rechter.

• Geneeskundige verklaring moet worden opgesteld door de psychiater uit het psychiatrisch ziekenhuis. Hieruit moet blijken dat de betrokkene gestoord is in zijn geestvermogens en gevaar veroorzaakt dat niet op een andere manier kan worden afgewend. Ook moet bij het verzoek een behandelingsplan worden opgesteld die zowel door de psychiater als door de patiënt moeten zijn ondertekend. Dit moet recent gebeurt zijn, hooguit 7 dagen voor het indienen van het verzoek. De duur van de machtiging is minimaal 6 maanden en maximaal 1 jaar.

De voorwaardelijke machtiging

• Bedoeld om gedwongen opname te voorkomen. Er wordt een sterke drang op de patiënt uitgeoefend om een behandeling buiten de inrichting te ondergaan. Dit geldt alleen voor psychiatrie, niet voor psychogeriatrie en niet voor de zorg van verstandelijke gehandicapten.

• Voorwaarden: het gevaar kan buiten het ziekenhuis worden voorkomen. De stoornis is goed buiten een psychiatrisch ziekenhuis te behandelen.

• Deze machtiging wordt alleen gebruikt bij patiënten met ziekte-inzicht, verantwoordelijkheid om de voorwaarden na te leven en wilsbekwaamheid. Minimum leeftijd is 12 jaar. Patiënt moet een geestelijke stoornis hebben die gevaar veroorzaakt.

• Door een onafhankelijke psychiater moet een geneeskundige verklaring worden opgesteld. Er moet een behandelplan zijn opgesteld waarover overleg is gepleegd met de patiënt.

• Maximale duur van 6 maanden, steeds met maximaal 1 jaar te verlengen.

• De patiënt kan de behandelaar om een schriftelijke verklaring ter zake vragen als hij/zij geen geestelijke stoornis meer heeft of niet meer gevaarlijk is. Hierdoor is de voorwaardelijke machtiging niet meer geldig.

• Als het gevaar niet meer kan worden afgewend buiten het psychiatrische ziekenhuis, ook al leeft de patiënt de voorwaarden na, dan moet toch verplichte opname plaatsvinden. Dit kan ook als de patiënt er zelf om vraagt. De opname geldt maximaal voor de resterende duur van de voorwaardelijke machtiging. Na opname gelden de regels van een voorlopige machtiging.

De observatiemachtiging

• Deze regeling is per 31 december 2008 vervallen.

Zelfbinding

• De patiënt geeft in een ziektevrije periode aan dat hij wil worden opgenomen in een periode van ziekte, ook al geeft hij in de laatst genoemde periode aan dit niet meer te willen. Er worden met dit voorstel twee typen verklaringen geregeld:

• Verklaring tot opneming, verblijf en behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis. De patiënt hoeft bij opname geen gevaar te vooroorzaken, maar wordt opgenomen op basis van de in de verklaring aangegeven omstandigheden, ook al is de patiënt daar op dat moment niet toe bereid.

• Verklaring gericht op de behandeling van een patiënt die met een IBS of voorlopige machtiging gedwongen is opgenomen, ook al verzet de patiënt zich na opneming tegen behandeling.

• Deze machtiging is bedoeld voor patiënten die lijden aan chronische psychiatrische stoornissen, waarin ziektevrije periodes zich afwisselen met periodes van ziekte.

• Het belangrijkste is dat er gehandeld kan worden op het moment dat er nog geen gevaar is en verzet van de patiënt de behandeling niet van frustreren. Ook kan er rekening worden gehouden met de wensen van de patiënt die hij/zij in de verklaring laat opnemen op het moment dat de patiënt wilsbekwaam is.

• De patiënt geeft in de verklaring aan wat de omstandigheden zijn waarin de betrokkene wil worden opgenomen, de behandeling die hij/zij dan wil ondergaan en de duur daarvan (maximaal 6 weken). Geldigheidsduur van 1 jaar, kan steeds verlengd worden. Er is een zelfbindingsmachtiging van de rechter is vereist op het moment dat de patiënt moet worden opgenomen maar daar niet toe bereid is.

Opnemen van de patiënt met een verstandelijke beperking en de psychogeriatrische patiënt

Er zijn twee mogelijkheden om deze groep patiënten op te nemen:

1. Opneming zonder rechtelijke tussenkomst (op grond van een indicatieadvies)

2. Opneming met rechterlijke tussenkomt

De interne rechtspositie van de onvrijwillig opgenomen patiënt

De behandelingsgegevens van de patiënten moeten worden opgenomen in een patiëntendossier. Er moeten aantekeningen gemaakt worden over de geestelijke en lichamelijke toestand van de patiënt om op die manier het ziektebeloop vast te leggen. Deze gegevens moeten 5 jaar bewaard worden.

Degene die onvrijwillig is opgenomen, heeft recht op behandeling en de patiënt moet hiermee instemmen. De arts moet in overleg met een patiënt een behandelplan opstellen, dat erop gericht is de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar waarvoor de patiënt was opgenomen wordt weggenomen. Als de patiënt niet wilsbekwaam ter zake gaat, kan de toestemming gegeven worden door een vertegenwoordiger; curator of mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot, of ouder, kind, broer of zus. Het toepassen van een behandeling met toestemming van een vertegenwoordiger, waartegen de patiënt zich niet verzet, is geen dwangbehandeling.

Dwangbehandeling

• Behandeling in het geval van verzet of zonder toestemming van patiënt of zijn vertegenwoordiger.

• Voorwaarden: de behandeling moet opgenomen zijn in het behandelingsplan, moet gericht zijn op het verbeteren van de geestelijke stoornis en op het wegnemen van het gevaar dat door die stoornis wordt veroorzaakt. De behandeling moet volstrekt noodzakelijk zijn om het gevaar (binnen het ziekenhuis) voor de patiënt of anderen af te wenden, het gevaar moet voortvloeien uit de stoornis van de geestvermogens (dus geen somatische aandoeningen) en de behandeling mag niet verboden zijn bij Algemene Maatregen van Bestuur (AMvB).

• Toepassing van dwangbehandeling moet bij aanvang van de behandeling door de geneesheer-directeur aan de Inspecteur voor de gezondheidszorg worden gemeld. Ook de wettelijke vertegenwoordiger moet worden geïnformeerd. Dwangopneming betekent niet automatisch dat dwangbehandeling is toegestaan.

Er zijn uitzonderingen waarbij een middel of maatregel mag worden gebruik bij een tijdelijke noodsituatie die niet is opgenomen in het behandelingsplan. De interventie wordt dan niet als behandeling gezien, maar als beveiliging en het gevaar moet daarbij ernstig en acuut zijn, terwijl het behandelplan nog niet is opgesteld of niet voorziet in de toepassing van de noodzakelijk geachte maatregelen. De interventiemogelijkheden bestaan uit afzondering, separatie, fixatie, medicatie, toediening vocht en voeding. De maximale duur is 7 dagen.

De patiënten die door een rechterlijke maatregel in het psychiatrische ziekenhuis verblijven vallen onder een bijzondere vorm van het strafrecht. Door het onvrijwillige verblijf hebben ze een beperking van het aantal rechten, dit zijn de rechten waartegen een klacht kan worden ingediend zijn: de beslissing van wilsonbekwaamheid, toepassing van dwangbehandeling en van dwangmiddelen en dwangmaatregelen, en tegen de beslissing over het niet toepassen van het overeengekomen behandelingsplan.

De klacht moet schriftelijk worden ingediend bij het bestuur van het psychiatrische ziekenhuis. Het kan ook worden ingediend door de echtgenoot, bepaalde familieleden of ieder andere patiënt uit het ziekenhuis. Als de klacht gegrond verklaard wordt, wordt de bestreden beslissing geheel of gedeeltelijk vernietigd. Eventueel kan de patiënt een schadevergoeding krijgen.

De geneesheer-directeur beslist over het verlof en ontslag van de patiënt bij een onvrijwillige opname. Het verlof geldt alleen onder bepaalde voorwaarden die individueel worden afgesproken.

Voor vrijwillig opgenomen patiënten gelden de regels van de WGBO. Is de patiënt ter zake niet wilsbekwaam, dan kan de hulpverlener over de behandeling overleggen met een vertegenwoordiger van de patiënt. Na dwangopname zijn regels van de wet BOPZ van toepassing. Wet BOPZ heeft alleen betrekking op de psychiatrische stoornis. Behandeling van somatische aandoeningen = WGBO. In de WGBO is ook een bepaling opgenomen voor behandeling van een patiënt in een noodsituatie. Als de patiënt geen toestemming kan geven en er kan niet worden gewacht op toestemming van een vertegenwoordiger, dan mag behandeling plaatsvinden om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. De patiënt moet dan wel wilsonbekwaam zijn en de behandeling moet in het belang van de patiënt zijn.

Kernmedicatie

Depressie

De meest geaccepteerde hypothese over de pathofysiologie van depressie is de mono-amine theorie, waarbij er sprake is van chronische disregulatie van de neurotransmitter systemen van serotonine, noradrenaline en/of dopamine. De cellichamen die serotonine produceren projecteren vanuit de raphe kernen naar:

• Frontale cortex waar ze belangrijke regulerende functies van de stemming hebben

• Limbisch gebied waar ze emoties moduleren, vooral angst

• Basale ganglia waar ze bewegingen reguleren

• Hypothalamus waar ze eten, trek, gewicht, slaap-waakcyclus en zin in seks reguleren.

De cellichamen die norepinepherine maken liggen in de locus coeruleus en hun neuronen projecteren naar:

• Frontale cortex waar ze stemming, cognitie en aandacht reguleren

• Limbische gebieden waar ze emoties en angst reguleren

• Hypothalamus waar ze eten, trek, gewicht, plezier en seks drive reguleren

• Cerebellum waar ze motor bewegingen moduleren

Bij de cyclus van de depressie horen de volgende fasen: respons, terugval, remissie, recidief en herstel.

Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRI’s): citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline.

• Indicatie: eerste keus bij depressie en angststoornissen (zoals paniekstoornis of sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis), obsessief-compulsieve stoornis, eventueel bij depressieve episode van bipolaire stoornis indien alleen stemmingsstabilisator niet voldoende is.

• Werkingsmechanisme: SSRI’s blokkeren de heropname van serotonine in het presynaptische neuron door de presynaptische transporter te blokkeren. Hierdoor neemt de hoeveelheid serotonine in de synaps toe. Dit resulteert in downregulatie van presynaptische serotonine receptoren, een verhoogde afgifte van serotonine in de synapsspleet en uiteindelijk een downregulatie van postsynaptische serotoninereceptoren, waardoor symptomen van depressie afnemen. De SSRI’s worden in de lever gemetaboliseerd met behulp van CYP P450 isoenzymen.

• Bijwerkingen: het serotonerg syndroom is de meest ernstige bijwerking maar komt niet vaak voor. De patiënt kan zich hierbij presenteren met milde symptomen zoals zweten, tremor en tachycardie, maar ook met meer levensbedreigende symptomen als een hypertensieve crisis, hyperthermie, myoclonie en delier komen voor. Deze effecten treden bijna niet op met SSRI monotherapie. Vaak treedt het serotonerg syndroom op wanneer ook een MAO remmer wordt gegeven. Andere bijwerkingen: misselijkheid, maag-darmklachten, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, hoofdpijn, seksuele disfunctie.

Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI’s): mirtazapine, venlafaxine en duloxetine

• Indicatie: depressie.

• Werkingsmechanisme: SNRI’s remmen de noradrenaline auto- en heteroreceptoren, wat leidt tot een verhoogde neurotransmissie van noradrenaline. Dit resulteert in een downregulatie van postsynaptische noradrenalinereceptoren. Daarnaast veroorzaakt inhibitie van de noradrenaline heteroreceptoren ook een toename in de serotonerge neurotransmissie.

• Bijwerkingen: vermoeidheid, vasodilatatie (opvliegers), misselijkheid en braken, anorexie, obstipatie, gewichtsverlies, verlaagd libido, duizeligheid, droge mond.

Tricyclische Antidepressica (TCA): clomipramine, imipramine, amitryptiline en nortriptilyne.

• Indicatie: depressie, obsessief-compulsieve stoornis (2^e keus bij angststoornis).

• Werkingsmechanisme: geen specificiteit voor een bepaalde receptor zoals bij SSRI’s, kunnen de noradrenaline en/of serotonine transporter blokkeren. Hierdoor meer serotonerge en noradrenerge neurotransmissie en downregulatie van de postsynaptische receptoren.

• Bijwerkingen:

  • Anticholinergisch (blokkade muscarinereceptoren): droge mond, obstipatie, visus-/accommodatiestoornissen, duizeligheid, tachycardie, mictiestoornissen, verslechtering van een glaucoom, verwardheid (ouderen), seksuele disfunctie.

  • Antihistaminerg (blokkade van histamine-1-receptoren): sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie.

  • Antinoradrenerg (blokkade van ₁-receptoren): sufheid, orthostatische hypotensie, tachycardie.

  • Kinidine-achtig: intracardiale geleidingsstoornissen.

N.B.: klein therapeutisch spectrum, daarom behandeling onder spiegelcontrole! Antidepressiva in het algemeen kunnen een discontinuatie syndroom veroorzaken (rusteloosheid, slaapproblemen, maag-darmklachten en griepachtige verschijnselen), wat voorkomen kan worden door langzame reductie van de dosis over een periode van weken of maanden.

Monoamineoxidase (MAO)-remmers: tranylcipromine en fenelzine.

• Indicatie: ernstige, therapieresistente patiënten met depressie, indien andere antidepressiva niet werken bij patiënten met een angststoornis.

• Werkingsmechanisme: remmen het intracellulaire enzym mono-amineoxidase en blokkeren daardoor de afbraak van aminen, waaronder noradrenaline en serotonine. Door de afbraak te blokkeren neemt de hoeveelheid in de synaptische blaasjes toe, dit leidt tot een verhoogde hoeveelheid neurotransmitters in de synapsspleet dat leidt tot downregulatie van de postsynaptische receptoren.

• Bijwerkingen: wanneer tegelijk tyramine bevattende producten of sympaticomimetica worden toegediend kan dit de synaps overweldigen en leiden tot symptomen als hoofdpijn, stijve nek en een verhoging in de bloeddruk wat wijst op een hypertensieve crisis. Er moet onmiddellijk hulp van een arts ingeschakeld worden om hersenbloeding en sterfte te voorkomen. Tegelijkertijd gebruik van antidepressiva zoals SSRI’s en TCA’s kan leiden tot een serotonerg syndroom (confusie/agitatie, myoclonie/hyperreflexie, koorts, tremor en/of diarree).

N.B.: veel gevaarlijke interacties met voedings- en geneesmiddelen! Vrij heftige medicatie, moet goed gedoseerd worden.

Bipolaire stoornis

Er is nog veel onduidelijk over de pathofysiologie van de bipolaire stoornis. De posteriore cingulatus is meer actief tijdens een manie, de anteriore cingulatus is meer actief tijdens een depressie.

Stemmingsstabilisatoren: lithium, carbamazepine en valproaat.

• Indicatie: bipolaire stemmingsstoornissen.

• Werkingsmechanisme:

  • Valproaat (anti-epilepticum) is een natriumkanaalblokker

  • De werking van carbamazepine (anti-epilepticum) is onbekend. Het verhoogt mogelijk de activiteit van GABA en vermindert mogelijk dopamine en noradrenaline turnover. Beide anti-epileptica zorgen voor een afname van presynaptische stimulatie.

  • Lithium is een cation en gedraagt zich zoals Na+ door het lichaam. Het grijpt in op de postsynaptische receptor en moduleert zo de activatie van ionkanalen en intracellulaire enzymen. Het kan twee weken duren voordat de therapeutische effecten van lithium zichtbaar worden. Bij de start van de therapie worden vaak ook extra medicijnen gegeven voor de acute symptomen. Voordat de behandeling met lithium gestart kan worden moet er worden gekeken naar leukocyten, elektrolyten, ureum, creatinine, urine, TSH en T4, het ECG en een zwangerschapstest.

• Bijwerkingen:

  • Lithium: eerst misselijkheid, braken, diarree en licht trillen van de handen, later dorst, polyurie, gewichtstoename, hypothyreoïdie en ECG veranderingen. Het kan leiden tot nierschade. Onder spiegelcontrole! Interacties met andere medicijnen kunnen optreden wat leidt tot wijde fluctuaties in serum lithium concentraties en toxiciteit voor het centrale zenuwstelsel. ACE remmers, diuretica en NSAIDs verhogen lithium spiegels. Tekenen van toxiciteit: plotselinge tremor van de hand, maag-darmklachten als misselijkheid, diarree, anorexie en polyurie of polydipsie. Als de dosis niet wordt aangepast kunnen de symptomen verergeren tot lethargie, hyperreflexie, confusie, stupor en zelfs toevallen, cardiovasculaire collaps of sterfte.

  • Valproaat: remt CYP P450 in de lever, waardoor de serumconcentratie van andere medicatie toeneemt.

  • carbamazepine: induceert CYP P450 in de lever, waardoor de serumconcentratie van andere medicatie afneemt (de pil wordt minder betrouwbaar!).

Schizofrenie

Veranderingen in de dopamine regulatie spelen een belangrijke rol in de symptomen en behandeling van schizofrenie.

• Te weinig dopamine in het mesocorticale circuit leidt tot de negatieve symptomen

• Te veel dopamine in het mesolimbische circuit leidt tot de positieve symptomen

• Dysregulatie in van dopamine in het nigrostriatale traject leidt tot extrapiramidale bijwerkingen, zoals parkinsonisme.

Antipsychotica: haloperidol (klassiek), olanzapine, quetiapine, clozapine en risperidon (atypisch).

Klassieke antipsychotica veroorzaken bijwerkingen door dopamine-2-receptor blokkade en atypische antipsychotica hebben affiniteit voor histaminerge, adrenerge, serotonerge en dopaminerge receptoren.

• Indicatie: psychose.

• Werkingsmechanisme: haloperidol remt de postsynaptische dopamine-2-receptor. Atypische antipsychotica blokkeren naast postsynaptische dopamine receptoren ook de presynaptische serotoninereceptoren in nigrostriatale en mesocorticale trajecten, waardoor het netto effect van een vermindering in dopamine neurotransmissie op die plekken afneemt (receptorheterogeniciteit).

• Bijwerkingen:

  • Extrapiramidale bijwerkingen, vooral bij klassieke antipsychotica, zoals acute dystonieën, parkisonisme, acathisie en tardieve dyskinesie.

  • Verder: hormonale bijwerkingen (gynaecomastie door verhoogde prolactine secretie), verminderde concentratie, hypnosedatie, dysfore reactie, gewichtstoename, seksuele disfuncties. Een zeldzame maar levensbedreigende bijwerking is het maligne neurolepticasyndroom (spierrigiditeit, hoge koorts, fluctuerende bloeddruk en een verandering in cognitief functioneren).

Acute dystonieën (aanhoudende samentrekking van spieren). Het ontstaat doordat de antipsychotica zorgen voor en disbalans in de dopaminerge versus cholinerge neurotransmissie. Hierbij is onmiddellijke behandeling nodig want de symptomen zijn erg belemmerend voor de patiënt. Anticholinergica worden gegeven om de balans in het nigrostriatale traject te herstellen. Voorbeeld = biperideen. Er is vaak een onmiddellijke respons, anders na 15-30 minuten nog een dosis.

Parkinsonisme. De beste behandeling is het verlagen van het antipsychoticum. Indien dit niet mogelijk is door de psychotische symptomen, kan een anticholinergicum worden toegevoegd om de balans in het nigrostriatale traject te herstellen (bijvoorbeeld biperideen). Vaak respons binnen enkele dagen. Langdurige behandeling met anticholinergica moet voorkomen worden.

Acathisie (niet stil kunnen zitten, gevoel van onrust en angst). Eerst moet de dosering van het antipsychoticum verlaagd worden of de medicatie moet veranderd worden naar een atypisch antipsychoticum. Beta-blokkers (propranolol) zijn het meest effectief om acathisie te behandelen. Maximale respons na een week.

Tardieve dyskinesie, waarschijnlijk door upregulatie van postsynaptische dopamine receptoren.

Atypische antipsychotica geven minder extrapiramidale bijwerkingen en ze verminderen de cognitieve en negatieve symptomen van schizofrenie. Clozapine heeft affiniteit op meerdere receptoren en leidt dus ook tot anticholinerge, antihistaminerge en antiadrenerge bijwerkingen. Clozapine geeft gevaar op agranulocytose.

Angst

Stimulatie van de amygdala via sensorische input leidt tot

• Stimulatie van de locus coereleus (verhoogde noradrenaline afgifte). Een overschot aan noradrenaline leiden tot de symptomen van angst (paniek aanvallen, hypervigiliteit)

• Stimulatie van de hypothalamus (activatie van de HPA as)

• Stimulatie van de grijze stof (gedragsveranderingen)

Serotonine disregulatie in de raphe kernen is geassocieerd met angststoornissen. Bij de medicamenteuze behandeling van angststoornissen hebben SSRI’s de voorkeur. Dit leidt tot een verminderde respons op sensorische input door de amygdala (dit is de belangrijkste werking want dit voorkomt dat het angstnetwerk gestimuleerd wordt), verminderde symptomen van angst (door het remmen van de locus coereleus en inhibitie van de HPA-as) en een vermindering in de afhankelijkheid van beschermend gedrag (door modulatie van de neurotransmissie in de grijze stof).

Benzodiazepinen: alprazolam, diazepam, lorazepam, oxazepam en temazepam.

• Indicatie: bij gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie waarneer men niet uitkomt met antidepressiva of cognitieve gedragstherapie, als kortdurende behandeling bij een slaapstoornis, bij acute alcoholabstinentieverschijnselen. De belangrijkste therapeutische effecten zijn anxiolyse, sedatie en slaapinductie. Ook werken ze anti-convulsief en spierontspannend.

• Werkingsmechanisme: binden aan postsynaptische GABA-A-receptoren en versterken de effecten van GABA. De postsynaptische neuronen worden minder gevoelig voor stimulatie. Nadeel: upregulatie van postsynaptische receptoren waardoor de patiënt zich afhankelijk voelt van benzodiazepines omdat als er een dosis gemist wordt, onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden. Als er meerdere doses worden gemist kan de patiënt een onttrekkingssyndroom ontwikkelen met angst, insomnia, tachycardie en tremor en dit kan leiden tot een veranderde mentale toestand, convulsies en tot sterfte.

• Bijwerkingen: dufheid, vermoeidheid, afname motorische vaardigheden, verminderde alertheid en concentratie, afvlakking subtiliteit van het psychisch functioneren, anterograde amnesie, verhoogde eetlust, libidoverlies, afhankelijkheid.

Overige medicatie

Betablokker: propanol

• Indicatie: om angstsymptomen te verminderen.

• Werkingsmechanisme: blokkeert de postsynaptische -adrenerge receptoren (niet-specifiek). Hierdoor nemen angstsymptomen zoals zweten, tachycardie en tremor af.

• Bijwerkingen: bronchospasmen, bradycardie, maag-darmklachten, koude extremiteiten, vermoeidheid, hypotensie & duizeligheid.

Methylfenidaat

• Indicatie: ADHD. Er moet daarnaast psycho-educatie en psychologische, opvoedkundige en sociale maatregelen worden toegepast.

• Werkingsmechanisme: indirect sympaticomimeticum dat het centraal zenuwstelsel stimuleert.

• Bijwerkingen: slapeloosheid, nervositeit, hoofdpijn, anorexie, gewichtsverlies, hyperreactiviteit, depressie, vertraging gewichtstoename en lengtegroei bij langdurig gebruik, agitatie, veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie, aritmie, hartkloppingen.

Melatonine

• Indicatie: bij primaire insomnia die wordt gekenmerkt door slechte slaapkwaliteit (bij oudere patiënten).

• Werkingsmechanisme: endogeen slaapinducerend hormoon door werking op melatoninereceptoren MT1, MT2 en MT3.

• Bijwerkingen: geïrriteerdheid, rusteloosheid, overmatige slaperigheid, buikpijn, droge mond, duizeligheid, abnormale dromen, migraine en psychomotorische hyperreactiviteit.

Biperideen

• Indicatie: worden in eerste instantie gegeven bij Parkinson maar worden ook gebruikt om extrapiramidale bijwerkingen te verminderen.

• Werkingsmechanisme: het is een parasympathicolyticum en vermindert de stijfheid, akinesie en de tremor.

• Bijwerkingen: droge mond, accommodatiestoornissen, mydriasis, urineretentie, obstipatie, tachycardie, misselijkheid, braken, moeheid, duizelig

HC Psychose en schizofrenie (13 maart 2014 08:30-11:30)

Het lifetime risico van schizofrenie is 1 op de 100 mensen, dit is heel hoog in vergelijking met andere ziekten. De piekincidentie van schizofrenie ligt bij mensen tussen 16-25 jaar en in deze leeftijdscategorie ligt de incidentie hoger bij mannen dan bij vrouwen.

Schizofrenie leidt tot achteruitgang in sociale contacten en werk. 10% van de schizofrene patiënten komt tot een geslaagde zelfmoordpoging. Daarnaast is er veel lichamelijke comorbiditeit zoals infecties, ademhalingsproblemen, endocriene stoornissen en cardiovasculaire afwijkingen. Schizofrenie is dus een ziekte waarbij lichamelijke aandoeningen een belangrijke rol bij spelen.

Ziektebeloop: in de premorbide fase treden de verschijnselen voor het eerst op, zoals moeite met het leggen van contact. Deze klachten bestaan soms over een periode van 10 jaar en worden ontdekt door gesprekken met ouders/broers/zussen. In de prodromale fase ontstaan steeds meer en vaker verschijnselen, tijdens de first episode wordt de diagnose gesteld, gevolgd door behandeling. Zelden komen de patiënten terug in de toestand van voor de ziekte.

Klinisch beeld is het belangrijk dat er onderscheid wordt gemaakt in positieve en negatieve symptomen:

• Positieve symptomen (verschijnselen die bovenop het normale gedrag komen)

• • Hallucinaties (perceptuele fenomenen, een stoornis in de waarneming). Er zijn 5 zintuigen bekend, maar er wordt gedacht dat er in veel meer dimensies hallucinaties kunne optreden:

    • Olfactorische hallucinatie (reuk): geurtjes ruiken. Hierbij moet gedacht worden aan temporale epilepsie.

    • Gustatorische hallucinatie (smaak): dingen proeven

    • Akoestische hallucinatie (gehoor): dingen horen. Is een geïsoleerd symptoom en komt voor bij zo’n 15-20% van de algemene bevolking.

    • Visuele hallucinatie (zicht): dingen zien, van scotomen (bij migraine) tot mensen/plaatsen zien

    • Tactiele hallucinatie (gevoel): is anders dan een somatische waan, wat in het lichaam zit. Dit is een gevoel op het lichaam, een klap tegen de borst of een hand op de schouder.

    • Proprioceptieve hallucinatie: het idee hebben dat je arm anders staat dan hij daadwerkelijk staat.

    • Kinesthetische hallucinatie: gevoel hebben van vliegen terwijl je stilstaat.

    • Coenesthetische hallucinatie: body dismorfic disorder (eetstoornissen).

    • Seksuele hallucinatie: zijn tactiele ervaringen wan opwinding en orgastische ervaringen terwijl het niet aan de orde is.

    • Vestibulaire hallucinatie: duizeligheid, passend bij het middenoor.

    • Pijn: perifere weefselschade, maar ook als centraal iets niet goed geregeld is. De pijn kan ook op psychische gronden ervaren worden.

    • Aanwezigheid (sensed presence): zoals een geest. Deze mensen zijn vaak angstig omdat ze het gevoel hebben dat ze er de hele tijd iemand bij hen is.

    • Temperatuur: warm = koud en andersom, dit kan erg gevaarlijk zijn.

    • Tijdsbeleving: het gevoel dat de tijd heel snel of juist langzaam gaat. Soms dat de tijd achteruit gaat.

    • Extracampien: stemmen horen via buik of benen of een ander lichaamsdeel, buiten het normale veld om. Niet dat het geluid daar vandaan komt, maar dat er op die plek een oor zit waar het geluid het lichaam binnenkomt. Het kan ook visueel voorkomen, dus dat je met een ander lichaamsdeel “ziet”.

  • Wanen (stoornis in denken).

    • Paranoïde waan: achterdocht die niet gezond is

    • Betrekkingswaan: dingen van de buitenwereld op jezelf betrekken. Voorbeeld: mensen op een terrasje horen lachen en denken dat het over jou gaat.

    • Grootheidswaan: het idee dat je boven anderen staat

    • Beïnvloedingswaan: gedachten niet van jezelf

    • Gedachteninsertie: gedachten waar je geen verantwoordelijkheid over kan nemen. Voorbeeld: ik ga mijn moeder vermoorden.

    • Somatische waan: dat er iets in je lichaam zit of niet goed is. Voorbeeld: een kerncentrale in je buik.

    • Religieuze waan: het gevoel hebben in verbinding te staan met een hogere macht.

    • Schuldwaan: jezelf van alles de schuld geven.

  • Formele denkstoornissen (bijvoorbeeld, bepaalde woordassociaties of neologismen).

  • Inadequaat affect. (het affect past niet in de stemming, bijvoorbeeld lachen in een droevige situatie of andersom).

• Negatieve symptomen (normale gedragingen die ontbreken)

• • Affectieve vervlakking (het gevoel fluctueert minder dan normaal).

  • Apathie: geen initiatief meer tonen, nergens meer geïnteresseerd zijn.

  • Spraakarmoede.

  • Sociaal terugtrekgedrag.

Door schade aan de cortex ontstaan negatieve symptomen (ontdekt door Jackson). De cortex is later ontstaan dan de dieper gelegen gebieden. De medulla wordt geinhibeerd door de cortex. Dus als de cortex beschadigd is, wordt de medulla niet meer geremd vanuit de cortex. Dit leidt dan weer tot positieve symptomen.

Syndromen waarbij wanen zich voordoen zijn:

• Syndroom van Capgras: gezichten en personen herkennen maar de klik met de identificatie ontbreekt.

• Syndroom van Frégolie: het idee dat een kwaadwillend persoon de identiteit van anderen over kan nemen. Voorbeeld: de duivel zit achter je aan en neemt het lichaam van je broer, geliefde etc. over.

• Syndroom van Cotard: het idee dat zij zelf al overleden zijn. Deze mensen zijn vaak ernstig depressief en hebben weinig contact met hun eigen lichaam (geen honger, niet moeten plassen). Alles om hen heen is dood, dus zij zelf ook.

• Syndroom van De Clerambault: er is sprake van een pathologische verliefdheid op een hogergeplaatst persoon. Mensen hebben het idee dat deze persoon op hun wacht.

• Syndroom van Lykantropie: het idee dat je in een dier bent veranderd, of eigenlijk een dier bent.

• Folie a deux: er is sprake van een gedeelde waan. Iemand anders gaat mee in de waan.

Bij schizofrenie moet tijdens het psychiatrisch onderzoek extra gelet worden op:

• Stoornissen in het waarnemen, voornamelijk hallucinaties. Verschijnselen die je waarneemt met een van je zintuigen, zonder dat dit werkelijk aanwezig is. (akoestische, visuele, tactiele, reuk).

• Stoornissen in het denken, voornamelijk wanen. Patiënten hebben oncorrigeerbare opvattingen over de werkelijkheid maar die komen niet overeen met de echte werkelijkheid. Voorbeelden zijn: achtervolgingswanen (achtervolging door de geheime dienst), grootheidswanen (het idee dat ze heel belangrijk zijn, opdrachten van God hebben), armoedewanen (mensen denken dat ze alles kwijt zijn, arm zijn) en hypochondrische wanen (te maken met lichamelijk functioneren, denken dat ze een ziekte hebben of dat er een beest in ze zit).

• Psychomotoriek, zoals katatonie (ledematen blijven als verstijft in dezelfde houding) kan voorkomen bij depressie en psychose. Vandaag de dag zien we dit beeld niet veel meer omdat er een behandeling kan plaatsvinden met antipsychotica, maar we zien wel patiënten met een lichte vorm van katatonie.

• Neologismen: (niet-bestaande) woorden die de patiënt zelf vormt zoals psychehater.

Het psychiatrisch onderzoek bestaat verder uit:

• Eerste indruk: oogcontact, verzorgd, wil iemand een hand geven (geen hand willen geven maakt de kans op coöperatie heel klein)

• Psychomotoriek: is iemand druk of juist zonder beweging

• Bewustzijn: meestal helder, niet neurologisch. Bij katatonie is er sprake van een vernauwing van het bewustzijn, wat niet meer fysiologisch is. Ze kunnen het zelf niet meer verruimen, zoals normale gezonde mensen dat wel kunnen. Die kunnen ook hun bewustzijn vernauwen, zoals bijvoorbeeld wanneer je je concentreert op wat er op je mobieltje gebeurt, dan merk je de rest om je heen vaak niet meer goed op.

• Oriëntatie: meestal weten mensen wel waar en vooral wie ze zijn, maar vaak hebben ze problemen met de tijd en welke dag het is.

• Intelligentie: er is vaak sprake van cognitief verval.

• Aandacht: is het goed te trekken, maar ook goed vast te houden, ook wordt het geheugen en inprenting getest

• Stemming: de grondtoon van hoe wij ons voelen, dit is redelijk stabiel. Je kan een normoforme, disforme of hypomane stemming hebben.

• Affect: fluctueert meer dan de stemming, gaat over bepaalde situaties.

• Suïcidaliteit bepalen: is er in 5% van de gevallen, maar treedt niet op buiten de psychotische periode, dan hebben ze het vaak te druk.

Aanvullend onderzoek:

Bipolaire stoornissen moeten onderscheiden worden van schizofrenie.

Bij een delier wisselt het bewustzijn veel. Het heeft per definitie een somatische oorzaak of kan veroorzaakt worden door middelengebruik: XTC, cannabis, cocaïne en alcohol kunnen hier de oorzaak van zijn. Het is vooral veel voorkomend bij onttrekking.

Met het denken kan een hoop mis zin. Het denken wordt in drie verschillende domeinen verdeeld: tempo, inhoud en vorm.

• Tempo: mensen kunnen heel snel of heel traag denken

• Gedachtenstops: er valt een stilte en daarna wordt de draad weer opgepakt. Dit kan over hetzelfde gaan of over iets totaal anders

• Onlogisch denken: er worden wel coherente zinnen gemaakt, maar het verhaal is niet te volgen. Je kan het wel begrijpen, maar het slaat nergens op. Incoherentie (wortsalat) is een ernstig pathologisch verschijnsel. Er worden random woorden achter elkaar geplakt, er is geen touw aan vast te knopen.

• Verhoogd associatief denken: mensen komen in een soort spoor, ze zeggen het één en denken dan meteen aan het ander.

  • Derailment: ze verstaan en begrijpen de vraag wel, en er wordt een begin van het antwoord gemaakt, maar ze dwalen al snel af en het echte antwoord komt niet.

  • Tangentieel denken: vanaf het begin af aan al geen antwoord geven, maar wel de vraag begrepen.

• Circumstantieality: geen antwoord op de vraag geven, steeds om het thema heen praten.

• Perseveren: voortdurend herhalen, of letterlijk steeds iets zeggen maar dan in een andere vorm.

• Clanging: geluiden/klanken nadoen.

• Echolalie: napraten, komt vooral bij voor bij katatone mensen.

• Neologismen: nieuwe woorden bedenken

• Concretisme: alles heel letterlijk nemen. “Heb je uit je neus zitten eten?” “Nee, ik heb gewoon niks zitten doen!”

• Katatone symptomen: afwerend en negatief. Er kan maar één houding worden aangenomen. Als je een ledemaat beweegt, zal het zo blijven staan. Zijn niet in staat zelf de arm omhoog te brengen of weer neer te leggen. Er is sprake van een vernauwd bewustzijn. Dit behandel je met benzodiazepinen. Deze zijn verslavingsgevoelig. Bij gezonde mensen is 5 mg al genoeg om iemand suf te laten worden en te laten slapen tot de volgende dag. Bij katatone mensen worden hoge doseringen tot wel 60 mg gegeven, waar ze juist wakkerder van worden.

Schizofrene mensen blijven eigenlijk bij elk neuropsychologisch onderzoek (bv. taak, geheugen, aandacht enz.) achter. Specifieke testen die gedaan worden zijn:

• Stroop color and word test. Voor doorsnee mensen is dit al lastig, maar schizofrene patiënten hebben hier nog meer moeite mee.

• Trail making test (verbinden van letters of cijfers). Schizofrene patiënten zijn hier veel trager in dan doorsnee mensen.

• Tower of london test.

• Wisconsin card sorting test. Schizofrene patiënten neigen ernaar steeds hetzelfde te proberen, terwijl normale mensen dit snel onder de knie hebben.

Psychotische symptomen worden pas een probleem als je er last van hebt. Pas dan is er sprake van een psychotische stoornis, zoals de schizofreniespectrumstoornissen. Een kortdurende psychotische stoornis moet binnen 1 maand vanzelf, dus zonder medicatie, weer overgaan. Duurt het langer dan 6 maanden kan je spreken van schizofrenie, indien er ook voldaan wordt aan bepaalde criteria:

• A-criterium: 2 of meer van de psychotische symptomen aanwezig. Katatonie kan tegenwoordig ook als een onafhankelijke diagnose worden gesteld.

• B-criterium: sociaal en/of beroepsmatig disfunctioneren

• C-criterium: tijdsbeloop, dus langer dan 6 maanden

• D-criterium: er is geen sprake van een stemmingsstoornis

• E-criterium: er is geen sprake van een somatische oorzaak voor de psychotische symptomen

• F-criterium: cave autismespectrumstoornissen (ASS)

Schizofrenie is een symptoomcluster waarvoor geen biologische verandering of bevinding voor kan worden gevonden. Wel weten we dat dopamine een belangrijke rol speelt.

Neuro-anatomische afwijkingen

Bij schizofrenie zijn er neuro-anatomische afwijkingen. Er is verschil te zien tussen de manier waarop de hersengebieden activeren bij schizofrene patiënten tegenover de controles. De hoeveelheid grijze stof in de hersenen bij schizofrenie is minder dan bij mensen zonder schizofrenie. De zijventrikels bij schizofrene patiënten zijn groter dan bij gezonde mensen (op dezelfde leeftijd!). Dit is een maat voor het verval van hersenweefsel, er is dus een veel groter verval bij schizofrene patiënten. Bij vrouwen is het ventrikel verschil kleiner of minder uitgesproken bij mensen die niet aan schizofrenie lijden. De gyrus dentatis (uiteinde hippocampus) speelt een belangrijke rol in het geheugen, bij normale mensen zijn de cellen hierin georganiseerd terwijl deze cellen bij schizofrenie patiënten rommelig door elkaar heen liggen. Als mensen hallucinaties hebben worden bepaalde hersengebieden opgelicht bij de PET scan, de hallucinaties gaan dus gepaard met veranderingen in de hersenactiviteit.

Etiologie

Niemand weet precies de oorzaak van schizofrenie, maar we krijgen steeds meer een idee van waar we het moeten zoeken.

• Ontwikkelingshypothese: ongelukkige interactie tussen genen en omgeving. Bewijs dat genetische factoren een rol spelen, blijkt dat een tweelingbroer of -zus een grotere kans heeft de aandoening te krijgen als de broer of zus dit ook heeft. Dit verband is duidelijker te zien bij eeneiige tweelingen. Echter, de kans is niet 100%, dus er spelen ook andere factoren een rol. Er is waarschijnlijk een grote verzameling genen, die allemaal een stukje bijdragen aan de kans dat deze ziekte zich ontwikkelt. Naarmate er meer complicaties zijn opgetreden rond de bevalling, is de kans groter dat het kind later schizofrenie ontwikkelt. Een ander punt is het feit dat de omstandigheden waar de moeder aan is blootgesteld tijdens de zwangerschap ook een rol spelen. Bij een verslechterde voedingstoestand (kinderen uit nov-dec 1945, 9 maanden eerder was de hongersnood) verdubbelde de kans om schizofrenie te krijgen. Als een kind in een grote stad is geboren (urbanisatie), is er een grotere kans om schizofrenie te ontwikkelen. Er is ook veel onderzoek gedaan naar cannabisgebruik (rond het 18^e levensjaar), dit brengt een verhoogd risico op schizofrenie met zich mee. Emigratie naar een andere cultuur geeft ook een grotere kans op het krijgen van schizofrenie. Dit hangt vooral samen met het feit dat de migranten zich niet willen identificeren met hun eigen afkomst. Ernstige levensgebeurtenissen vergroten ook de kans om de aandoening te krijgen.

• Dopamine hypothese: er zijn aanwijzingen dat het dopaminerge systeem een rol speelt bij schizofrenie. Een teveel aan dopamine kan psychotische symptomen veroorzaken. Bij intoxicatie met amfetamine/cocaïne/pepmiddelen leidt dit tot wanen en hallucinaties. Cocaïne stimuleert het proces, omdat de terugresorptie van dopamine verhinderd wordt (er blijft dan meer dopamine in de synaps aanwezig). Antipsychotica blokkeren de D2-receptoren (dopamine kan niet hechten aan zijn receptor) en bestrijden op deze manier positieve psychotische symptomen, zoals wanen en hallucinaties. Tegen de dopamine hypothese pleit dat het antipsychotisch effect pas zichtbaar wordt na 3 weken (hier zijn wel allerlei ingewikkelde theorieën voor). Wel moet er opgepast worden voor Parkinsonistische symptomen, wat kan ontstaan bij een tekort aan dopamine. Er is dan sprake van een gestoorde fijne motoriek. Dopamine banen gaan via het lymbisch systeem, met name frontaal.

70-80% van de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis ligt genetisch. De rest kan komen door de omgeving: drugs/(genees)middelen, urbanisatie (in de stad heb je veel meer kans op het ontwikkelen van een psychotische stoornis dan op het platteland), ondervoeding van de moeder tijdens de zwangerschap, psychosociale stress.

Behandeling:

25% van de mensen die een psychose doormaken komen daar weer spontaan uit.

Medicatie:

1. Antipsychotica: zijn de eerste keus om symptomen terug te dringen.

Bij lichtere psychosen gebruik je atypische antipsychotica, die geven minder

piramidale bijwerkingen, maar induceren wel meer een metabool syndroom.

2. Stemmingsstabilisatoren

3. Antidepressiva

4. Benzodiazepinen: terughoudend geven, behalve bij katatonie

Het meest gebruikt wordt de depot injectie. Dit is een diep intramusculaire injectie, die 2 weken werkt in een lage dosering. Dit geeft de beste therapietrouw, wat handig is voor als mensen het moeilijk vinden om de medicijnen te moeten innemen. Het geeft ook de minste terugval in een psychose.

Niet-medicamenteus:

1. Psychotherapie: waar nodig en waar mogelijk

2. Psycho-educatie: uitleg geven over de stoornis. Aan de patiënt en aan de familie

3. Rouwverwerking

4. Voorlichting over de erfelijkheid: kans op een kind met een psychotische stoornis is 10x zo groot dan in de algemene populatie. Schizofrenie komt normaal bij 1% voor, dus de kans is dan opeens 10%. Omgekeerd heb je dus ook nog steeds 90% kans op een gezond kind.

5. Omgaan met verslaving

6. Huisvesting

7. Financiën

8. Sociale vaardigheden

ECT = electro compulsive therapy. Dit is bij psychotische stoornissen niet de favoriet. Wel wordt het toegepast bij katatonie en bij psychotische depressie. Het is effectief en snel. Bij een psychose is het het laastste middel.

HC Stemmingsstoornissen (13 maart 2014 11:30-13:30)

De wisseling in de stemming noem je het affect. Daarin kunnen verschillende stoornissen optreden. Stemmingsstoornissen kunnen onderverdeeld worden in 3 hoofdgroepen: 1) depressie, 2) dysthymie en 3) bipolaire stoornis.

• Unipolaire stoornis:

  • Depressie: periodes met sombere stemming, dit kan licht, (matig) ernstig of psychotisch zijn.

  • Dysthymie: langdurige vorm van somberheid, die mildere klachten heeft dan depressie maar meer invaliderend is.

• Bipolaire stoornis: afwisselende periodes van depressie en manie, er wordt onderscheid gemaakt tussen bipolaire I en bipolaire II stoornissen.

De hoofdsymptomen van depressie zijn een sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag en verlies aan interesse en plezier in (bijna) alle activiteiten (= anhedonie).

Dit zijn kernsymptomen, wanneer deze niet aanwezig zijn spreken we niet van een depressie. Naast de kernsymptomen zijn er nog andere verschijnselen:

• Psychologische verschijnselen: concentratieproblemen, angst, paniek, besluiteloosheid, piekeren (waardeloosheid, hopeloosheid, schuldgevoelens), gevoelens van vervreemding (= derealisatie/depersonalisatie), gedachten aan de dood en suïcide, gevoelens van minderwaardigheid en wanen/hallucinaties die stemmingscongruent zijn.

• Lichamelijke verschijnselen: slaapstoornissen, energieverlies, gewichtsverandering (meestal afname), minder zin in seks, pijnklachten, lichamelijke onrust (agitatie) of remming, moeheid en slechte eetlust. Bij de atypische depressie slaapt de patiënt juist meer en komt aan in gewicht.

Hoe herken je een depressie:

• bij jezelf: somberheid, moeite te genieten, piekeren/alles zwaar inzien, overspannenheid, vlug huilen/emotioneel zijn, alles kost moeite ook met beslissingen nemen, concentratie is afgenomen, problemen met slapen, eetlust en zin in seks, denken aan en over de dood.

• bij een ander: heeft minder interesse, trekt zich (emotioneel) meer terug, moeilijk contact mee te krijgen, wil niets, doet niets, is onrustig/gejaagd, ‘zeurt’, slaapt slecht.

In Nederland maken 500.000-800.000 mensen per jaar een depressie door, het is de 4^e ziekte van de ranglijst van chronische ziekten wat betreft invaliditeit en kosten. De patiënten kunnen vaak niet meer werken en doen beroep op de gezondheidszorg. Het grootste verlies zit in het arbeidsverlies. De lifetime prevalentie is 15%. Vrouwen (2/3) hebben vaker een depressie dan mannen (1/3), dit kan verklaard worden omdat vrouwen makkelijker over hun (negatieve) emoties praten (maar dit praten is niet voldoende om de depressie te behandelen), vrouwen verschillende taken moeten combineren (huishouden & werk), vrouwen andere concentratie geslachtshormoon hebben (vnl. de concentratie van de vrouwelijke geslachtshormonen spelen een rol bij depressie), daarnaast is het serotonerge systeem van vrouwen kwetsbaarder . Het aantal mensen met een depressie neemt toe (in 2020 1:6), iedereen heeft hier direct of indirect mee van doen in zijn omgeving.

Een depressie heeft een negatieve invloed op het functioneren (werk, relaties). Er bestaat een risico op suïcide (of sterfte door te weinig eten en drinken), en een hoger risico op lichamelijke ziekten zoals hart- en vaatziekten. Daarnaast is het risico op een nieuwe depressie ook toegenomen en er bestaat een relatie met andere psychische ziekten (angststoornissen, verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen).

400.000 mensen per jaar overwegen zelfmoord, daarvan doen er 94.000 (bekende!) daadwerkelijk een poging en 1.600 daarvan zijn geslaagd (NRC 2007). In de EU is dit aantal 58.000 per jaar, daarmee komt het in de top 10 van doodsoorzaken. Bij jonge mensen is suïcide naast verkeersongevallen een van de grootste oorzaken van overlijden. In Nederland ligt het suïcidepercentage laag. Bij depressie is suïcide risico zeer hoog (15% of hoger).

Bij het ontstaan van depressie spelen meerdere factoren een rol: depressie, zwangerschap/bevallen, vroege levensgebeurtenissen, late levensgebeurtenissen, persoonlijkheid, lichamelijke ziekten, andere psychische ziekten, hormonen, medicijnen en drugs, neurobiologische factoren en gelukkig zijn er ook beschermende factoren. Dit zijn bijvoorbeeld steun van de omgeving en werk. Dit zijn ook aangrijpingspunten bij de behandeling.

Organische oorzaken depressie:

• Neurologisch: CVA, dementie, Alzheimer, Parkinson, Huntington, MS, epilepsie, intracraniële tumoren.

• Endocrien: cushing’s syndroom, Addison’s disease, hypothyreoïdie, hyperparahyreoidie, DM.

• Metabool: deficiëntie ijzer, B12, foliumzuur, en Mg, hypercalciëmie.

• Infectieus: influenza, mononucleosis infectiosa, hepatitis, HIV/AIDS.

• Neoplastisch: non-metastase effect van carcinomen.

• Medicijnen: L-dopa, steroïden, bètablokkers, digoxine, cocaïne, amfetamine, narcotica, alcohol.

Behandeling depressie: multidisciplinaire richtlijnen! Er wordt begonnen met de meest eenvoudige stap, wanneer deze niet werkt wordt naar de volgende stap gegaan.

• Basisinterventies: psycho-educatie (uitleg geven dat het een ziekte is), mensen actief volgen en dagstructurering (advies over dagindeling).

• Stap 1 interventies: ondersteuning en zelfhulp: bibliotherapie (boek met informatie over depressie), zelfhulp en zelfmanagement, lichamelijke activiteiten/running therapie (actief brein, er treedt neurogenese in het brein op), counseling, psychosociale interventies. Dit kan heel goed effect hebben bij milde en matige depressies.

• Psychologische therapie (is even effectief als antidepressiva bij een lichte depressie):

  • Interpersoonlijke psychotherapie richt zich op stressvolle life-events en verwerking daarvan Het richt zich ook op de coping, hoe ga je over het algemeen met stress in het leven om.

  • Gedragstherapie

  • Psychodynamische therapie

  • Cognitieve gedragstherapie: richt zich op de negatieve cognities (gedachten) en het vervangen hiervan door positieve en reële gedachten, er wordt onderzoek gedaan naar automatische negatieve gedachten. Deze niet-reële gedachten worden vervangen door reële gedachten. Dit bereikt met d.m.v. huiswerkopdrachten en oefenen. Daarnaast kunnen ontspanningsoefeningen aangeleerd worden.

• Bij een matige/ernstige depressie: vanaf bezin antidepressieve medicijnen voorschrijven. Je begint met een SSRI’s (veilig en makkelijk te gebruiken, minder gevaarlijke bijwerkingen)  2^e SS(N)RI  3^e TCA’s (je kunt de bloedspiegel hiervan meten, om te kijken of deze adequaat is)  MAO-remmers  toevoegen lithium (versterking TCA)  (St. Janskruid, nadelen zijn bijwerkingen en interacties maar mensen gebruiken dit vaak zelf). Antidepressiva werken via neurotransmitters, voornamelijk serotonine en noradrenaline. De behandeling moet minstens 0.5/1 jaar door gaan, soms langer afhankelijk van ernst van de depressie, eerdere depressies gehad, depressies in de familie en de aanwezigheid van ander psychiatrische ziekten.

• Elektroconvulsie therapie (ECT). Het wordt toegepast bij mensen met ernstige depressies of psychose en is zéér effectief (50-90%, afhankelijk van de behandelgroep). Met behulp van stroom wordt een epileptische aanval opgewekt, waardoor er uitstoot van neurotransmitters plaatsvindt en er op de lange termijn meer verbindingen in de hersenen ontstaan (de kleine hippocampus krijgt weer een normaal volume). Tegenwoordig wordt ECT gedaan met narcose en spierverslapping (op de OK). Bijwerkingen zijn geheugenklachten, zoals retrograde amnesie, die na maanden-jaar verdwijnen. Een insult duurt 20-60 seconden, dit is goed genoeg voor de behandeling en geeft het minst bijwerkingen. Dit moet 6-10 keer herhaald worden. ECT kan alleen in gespecialiseerde ziekenhuizen (veiligheid)worden uitgevoerd, in het depressieprotocol is het een van de laatste stappen, het wordt wel eerder toegepast bij zeer ernstige depressies. Tijdens de behandeling overlijden wereldwijd maar enkele patiënten (meer door anesthesie en cardiale problemen), het is ongeveer vergelijkbaar met andere kleine ingrepen. Het is een redelijk aspecifieke methode, de gedachte hierachter is dat je alles tegelijkertijd activeert. Dit verklaard wellicht waarom het zo effectief is, lokale behandeling is veel minder effectief.

• Deep brain stimulation (elektroden worden in het brein geplaatst) kan heel lokaal stimuleren, dit lijkt een veelbelovende maar ingrijpende therapie met veel bijwerkingen.

Hyperserotonerg syndroom: overstimulatie van 5-HT systeem (bv. door combinatie van medicatie, onvoldoende eliminatie van oude medicatie) geeft verschijnselen van hyperthermie, motore extrapiramidale verschijnselen (tremor, rigiditeit, onrust), autonome functiestoornissen (verhoogde hartslag, bloeddrukwisseling, transpiratie) en bewustzijnsstoornissen. Dit kan optreden bij een genetische aanleg voor weinig cytochroom P450, het enzym dat verantwoordelijk is voor de afbraak van SSRI’s. Dit syndroom kan behandeld worden door de verlaging of het stoppen van medicatie, klinische observatie en eventueel opname op de IC.

Antidepressiva onthoudingssyndroom treedt op wanneer een antidepressivum acuut gestopt wordt. Er ontstaan verschijnselen zoals angst, agitatie, slecht slapen, onrust, trillen, prikkelingen, duizeligheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en maag/darmstoornissen. De halfwaardetijd van prozac is bijvoorbeeld 2 weken. Nadat een patiënt is opgeknapt continueer je dit medicijn voor een half jaar tot een jaar. Je moet dit dus langzaam afbouwen, omdat anders onttrekkingsverschijnselen kunnen ontstaan.

Als remissie langere tijd blijft bestaan, wordt dit herstel genoemd. De kans op terugval na een eerste depressie is 50% en na een tweede depressie is 60-70%, bij drie of vier depressies wordt dit 90-100%.Er moet dus terugvalpreventie plaatsvinden, bij langdurige doorbehandeling (=onderhoudsbehandeling) treedt er veel minder terugval op.

Bipolaire stoornissen

Een bipolaire stoornis wordt ook wel een manisch-depressieve stoornis (MDS) genoemd. Er zijn wekenlange periodes van extreme stemmingswisselingen, van zich zeer prettig en goed voelen (manie) en zich zeer somber voelen (depressie). Tussentijds kan iemand zich ‘gewoon’ voelen.

• De symptomen van een manie:

  • Stemming: abnormale en voortdurend verhoogde stemming en/of verhoogde prikkelbare stemming.

  • Denken: opgeblazen gevoel van eigenwaarde, jagende gedachte, verhoogd associatief tijdens de manische periodes samen met grootheidsgedachten en - wanen en hallucinaties. Wanen zijn gedachten die niet overeen stemmen met de realiteit. Hallucinaties zijn gestoorde waarnemingen.

  • Gedrag: is ten tijden van een manie risicovol, overactief (motorisch, sociaal, seksueel), meer energie, minder slaapbehoefte, spreekdrang, snelle spraak, verhoogde afleidbaarheid, impulsief en onverantwoord gedrag. Over het algemeen levert het schade of beperkingen voor het algeheel functioneren. Er is een gestoord ziekte-inzicht.

Hypomanie: kenmerken van manie maar geen wanen/hallucinaties en geen duidelijke beperkingen van algeheel functioneren. Het is minder heftig dan een manische periode. En is tenminste 4 dagen aanwezig.

Casus 1: man, 31 jaar, gehuwd, werkt op een makelaarskantoor. Op zijn 28^e levensjaar maakte hij een overspannen periode door, dit is vanzelf over gegaan. Na verloop van weken is hij superactief geworden, hij zit vol werkplannen, telefoneert veel, is geprikkeld als mensen het niet met hem eens zijn en maakt snel ruzie. Hij regelt enkele grote transacties die eigenlijk financieel niet mogelijk zijn. Hij slaapt en eet nauwelijks meer en is thuis erg druk. Daarnaast maakt hij grootse vakantieplannen zonder met zijn vrouw te overleggen, hij wordt boos als zij daar iets over zegt. Tegen zijn gewoonte in gaat hij tot diep in nacht naar het café en drinkt meer alcohol dan hij gewend is. Ook wil hij met vreemde vrouwen naar huis en uitputting dreigt. Via de crisisdienst wordt hij tegen zijn zin met een In-Bewaring-Stelling (IBS) opgenomen in het psychiatrisch ziekenhuis. IBS is een gedwongen opname, tegen de wens van de patiënt in.

Casus 2: vrouw, 34 jaar, secretaresse, gehuwd, geen kinderen. Is tweemaal depressief geweest gedurende enkele maanden. Succesvol behandeld met cognitieve gedragstherapie door psycholoog. Nu opnieuw somber, slecht slapen, vroeg wakker worden, is 4 kg afgevallen en heeft weinig eetlust. Dit is een manische depressieve stoornis (hypomanie) uitgelokt door een antidepressivum. Mevrouw is dus eigenlijk niet depressief, maar bipolair. De manische periode komt pas naar voren na gebruik van antidepressivum.

Een manie komt altijd voor in combinatie met periodes van depressie.

Casus 3: man, 25 jaar, advocaat. Enkele dagen zeer energiek naar aanleiding van eerste baan, weinig slapen, overmatig alcoholgebruik. Op het 28^e jaar een nieuw computersysteem op het werk, opnieuw enkele dagen overactief, werkt nachten door en wil het kantoor reorganiseren. Na weekend rust is dit over. Op zijn 32^e jaar een periode van ‘overwerktheid’, na 3 weken is hij weer terug op het werk. Op zijn 36^e levensjaar heeft hij een drukke periode waarin hij twee moeilijke zaken gewonnen heeft, hij wordt overactief, slaapt enkele uren per nachten wil een kantoor in New York starten.

Life-time prevalentie van een bipolaire stoornis is 1%. Het begint meestal in de late adolescentie of vroege volwassenheid. Mannen en vrouwen zijn gelijk aangedaan, bij vrouwen komt meer bipolaire II stoornis voor (depressies en hypomanie). De erfelijke aanleg is 85%! Een bipolaire stoornis begint bij mannen vaak met een manie, bij vrouwen meestal met een depressie. Meestal bestaat het uit 8-10 episodes, hier is veel variatie in mogelijk. Rapid cycling = in 1 jaar 4 of meer episodes. Dit komt niet vaak voor maar is lastig te behandelen. Bipolaire stoornis I is depressie en manie, II is depressie en hypomanie (cyclothymie).

Differentiaal diagnose manie:

• middelenmisbruik (stimulantia, andere psychoactieve drugs, alcohol geeft voornamelijk hypomaan gedrag)

• geneesmiddelen geïnduceerd (prednison, cytostatica)

• schizofrenie (lijkt op manisch gedrag)

• dementie (ontremd seksueel gedrag door hersenschade)

• beschadigd brein

Een bipolaire stoornis wordt vaak niet herkend, het wordt pas herkend na enkele episodes (dus na jaren na begin). De eerste behandeling vindt plaats ongeveer 10 jaar na de eerste episode. Er kan gebruik worden gemaakt van een levensloopschema/stemmingskaart/life-chart.

Uitlokkende factoren manie; nachtdienst/slaaptekort, jetlag, na bevalling, medicijnen (bv. prednison, antidepressiva), drugs/alcohol, levensproblemen, belangrijke life-events (zowel positieve als negatieve). Uitlokkende factoren depressie: medicijnen (bv. bètablokkers), na bevalling, lichamelijke ziekten (bv. endocriene systeem), (negatieve) levensproblemen, gebrek aan sociale steun.

De pathogenese van bipolaire stoornis is deels anders dan bij depressie en het is nooit enkelvoudig. Er is bij depressie een afgenomen activiteit in de linker frontaalkwab, bij manie is er afgenomen metabolisme in de rechter frontaalkwab. Er is net als bij depressie (en schizofrenie) een kleine hippocampus. Daarnaast is er overactiviteit van limbisch-thalamo-corticale circuit (identificatie emotionele stimulus en bepaalt gemoedstoestand) en het limbisch-striatale-pallidale circuit (plannen, uitvoeren en reguleren emotioneel gedrag).

Dopamine speelt een rol bij manie, deze is verhoogd bij manie en verlaagd bij depressie. Serotonine is ook verlaagd bij depressie. Bij een manie is er dysfunctie van neuronale ionkanalen. Er is een pro-inflammatoire set point van het neuro-immuno-endocriene systeem (geactiveerd immuunsysteem, veranderde reactiviteit van de HPA-as, tryptofaandepletie). Het kindling fenomeen is stress sentization. Hiermee wordt bedoeld dat iemand steeds gevoeliger wordt om een nieuwe episode door te maken. Daarnaast is er een sterk genetische aanleg, als je een eerstegraads familielid hebt is er 5-10x grotere kans op een bipolaire stoornis (2x grotere kans op depressie). Een persoon met 2 ouders met een bipolaire stoornis heeft zelfs 60% kans op een bipolaire stoornis. Maar ook 40% niet, dus er zijn meer factoren die bepalen of een bipolaire stoornis ontstaat. Dit is bevestigd door adoptie onderzoek. Er zijn een heleboel genen die een rol spelen (chromosoom 4,5,11,12,13,16,17,18,22).

De behandeling van bipolaire stoornis is levenslang, maar goed functioneren bij goede behandeling is mogelijk!. De behandeling bestaat altijd uit medicatie (stemmingsstabilisator) & begeleiding/psycho-educatie.

De begeleiding bestaat uit psycho-educatie, preventie, effecten op functioneren sociaal/werk, therapietrouw, noodplan, begeleiding partner/kinderen. Daarnaast kan geadviseerd worden dat de patiënt lid wordt van de patiëntenverenging (VMDB)

1. Behandeling van manische of depressieve perioden: psycho-educatie, verwerking (rouwproces), houdt rekening met sociaal-maatschappelijk functioneren na een manie!

2. Profylactische behandeling/onderhoudsbehandeling: maak een signalerings- en noodplan, maak de patiënt zelfdeskundige. Geef aandacht aan de naasten.

Medicatie: stemmingsstabilisatoren (lithium). Het bevordert de neurogenese. Het moet per patiënt ingesteld worden, de bloedspiegel moet hierbij gecontroleerd worden. De waarde moet binnen het therapeutisch venster zitten, deze benodigde hoeveelheid hiervoor varieert per patiënt maar zit meestal tussen de 0,6-1,0 bij een onderhoudsbehandeling.. Bijwerkingen zijn sufheid, gewichtstoename, concentratiestoornissen, trillen, cardiale/schildklierproblemen, cave lithium intoxicatie. Eventueel kan indien nodig een antipsychoticum, slaapmiddel of antidepressivum toegevoegd worden.

Stemmingsstabilisatoren:

• Lithium is het meest bekende middel voor het behandelen van stemmingsstoornissen. Het stabiliseert de hersencellen en de werking van neurotransmitters, ook bevorderd het de neurogenese. De bloedspiegel moet tussen 0.6 – 1.0 gehouden worden tijdens de onderhoudsbehandeling, in acute behandeling moet de bloedspiegel iets hoger zijn. Contra-indicaties zijn nierfunctiestoornissen, voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden (o.a. nieren, schildklier, hartfunctie). Bijwerkingen: misselijkheid, droge mond, diarree, moeheid, trillen, concentratiestoornissen, dorst, veel plassen, effecten op hartritme, toename psoriasis, schildklierstoornissen. Overdosering / lithium intoxicatie bij zweten/braken/diarree. Dit kan acuut of chronisch ontstaan en veroorzaakt nierbeschadiging en beschadiging van het centraal zenuwstelsel

• Carbamazepine is een atypisch antipsychoticum. Bijwerkingen zijn sufheid, maag en darmklachten, neurologische stoornissen, bloedafwijkingen, huiduitslag, leverafwijkingen, leverenzym inductie. Wordt gecontroleerd met bloedspiegelbepalingen. Omdat het door de lever wordt uitgescheiden zijn ze een goed alternatief voor lithium.

• Valproaat en lamotrigine zijn ook anti-epileptica en werken hetzelfde als carbamazepine.

• Atypische antipsychotica zoals olanzapine, quetiapine en risperidon hebben als bijwerking sufheid, gewichtstoename en toename risico op metabool syndroom.

HC Discussie agressie met AWV (maandag 17 maart 2014, 8.30)

In dit college staan twee vragen centraal:

1. Is de mens de agressiefste diersoort?

2. Zijn psychiatrische patiënten agressiever dan anderen?

Bij apen is agressie geassocieerd met de rolverdeling binnen de groep. Het aantal doden door moord en doodslag valt in Nederland mee. Ook het aantal doden door oorlog en geweld geprojecteerd op Nederland valt mee. De hoeveelheid geweld onder mensen is afhankelijk van de dominantieverhouding en dus ook door geografische locatie: in Afrika vallen veel meer doden door geweld dan in de westerse wereld. De agressiviteit van de mens lijkt dus mee te vallen.

Om te onderzoeken of psychiatrische patiënten agressiever zijn dan anderen, werden patiënten na ontslag uit de psychiatrische kliniek gevolgd. Hun agressieve gedrag werd uitgezet tegen het gedrag van andere burgers in dezelfde wijk. Als psychiatrische patiënten geen middelen misbruiken, dan zijn zij net zo agressief als de gemiddelde burger. Als er wel middelenmisbruik is, dan is er duidelijk meer geweld dan bij de gemiddelde burger. Hierbij maakt het echter niet uit of er sprake is geweest van opname of niet.

Een meta-analyse suggereert dat schizofrene patiënten iets vaker agressief zijn dan anderen. Dit was echter vaak terug te voeren op middelengebruik.

In de afgelopen vijftig jaar zijn er in Nederland drie freak incidents geweest: het schietincident in Alphen, het incident in Apeldoorn en het schietincident in Delft. Een van de daders was schizofreen. Het lijkt dus alsof schizofrenie een hoog risico geeft op dit soort schietincidenten. Deze conclusie is niet valide, omdat het aantal daders veel te klein is. Als een van de daders schoenmaat 43 had, zou je ook kunnen zeggen dat schoenmaat 43 een groter risico geeft op schietincidenten.

Uit andere analyses blijkt dat psychiatrische patiënten vaak slachtoffer zijn van geweld. Dit komt door het heersende stigma.

HC Agressie (maandag 17 maart 2014, 9.30)

De kans op agressie is iets groter bij patiënten met psychiatrische stoornissen dan onder de rest van de bevolking. Ongeveer 10% van de patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis is agressief geweest (lichamelijke schade aan een ander).

Een psychiater heeft enige macht met betrekking tot dwangopname van patiënten, dit is vastgelegd in de wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ wet). Een psychiater mag iemand in bewaring stellen (IBS) als:

• Er sprake is van (acuut en onmiddellijk) gevaar.

• Het gevaar komt voort uit een geestesstoornis.

• Een opname is de enige mogelijkheid om het gevaar af te wenden.

• De patiënt is zelf onvoldoende bereid om opgenomen te worden.

De psychiater gaat dan naar de burgemeester, aangezien hij over de openbare orde gaat en dan kan besloten worden om een IBS af te geven. Na een paar dagen oordeelt dan een rechter of de opname mag blijven bestaan.

Agressie kan voorkomen bij:

• Cognitieve stoornissen: patiënten zijn achterdochtig en voelen zich bedreigd. Ze hebben hierdoor minder grip op hun omgeving en worden agressief.

  • Dementie: wordt in de eerste plaats gekenmerkt door cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornissen, psychose, moeite met plannen, en onzekerheid. Dementie wordt ook gekenmerkt door gedragsproblematiek, zoals agitatie en agressie. Agressie is een belangrijk probleem.

  • Delirium: een toestand van verlaagd bewustzijn die berust op een organische oorzaak of middelengebruik. Delirium wordt gekenmerkt door desoriëntatie, gestoorde aandacht, agitatie, psychose en achterdocht.

• Psychotische stoornissen: agressie komt voort uit achterdocht, maar ook door het horen van stemmen die opdrachten uitdelen.

  • Acute psychose, vaak in het kader van schizofrenie. Psychotische verschijnselen zijn wanen en hallucinaties. Wanen zijn vaak paranoïde: patiënt heeft de overtuiging achtervolgd te worden, vergiftigd te worden, ingestraald te worden door aliens, etc. Hallucinaties liggen vaak in het verlengde van de wanen. Bij imperatieve hallucinaties krijgt de patiënt opdrachten om bijvoorbeeld iemand iets aan te doen of uit het raam te springen.

  • Manie met psychose: agressie ontstaat uit ontremming, achterdocht en vluchtige wanen.

  • Waanstoornis: agressie komt voort uit wanen en achterdocht.

• Middelenmisbruik: afhankelijkheid, intoxicatie of onttrekking.

• Persoonlijkheidsstoornissen, vooral met antisociale trekken.

  • Antisociale persoonlijkheidsstoornis: ernstige persoonlijkheidsstoornis, waarbij agressie het meeste voorkomt. Mannen zijn vaker aangedaan vrouwen. Patiënten zijn egoïstisch en berekenend. Ook vertonen ze impulsief gedrag, waaronder middelenmisbruik. Ze zijn gewelddadig en meedogenloos en zijn gewetenloos. Ze raken snel gefrustreerd en moeten dit dan uiten. Consequenties van gedrag, zoals straf, werkt niet afschrikwekkend. Er is een gebrek aan empathie en een onvermogen om relaties te onderhouden. Er is sprake van emotionele kilte en patiënten zijn leugenachtig.

  • Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme, beheersing, controle, regels en details. Snel veroordelend en kritisch jegens anderen. Geen gevoel voor humor, zijn scrupuleus en gewetensvol, besluiteloos en star. Bij verstoring van de routine kan agressie (verbaal of lichamelijk) optreden, vooral bij de ernstige obsessieve compulsieve stoornissen.

  • Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: sensitief (alles op jezelf betrekken: als iemand lacht, dan lachen ze je om jou), achterdochtig en snel jaloers. Wantrouwend jegens de wereld, snel tekort gedaan voelen. Er is sprake van stereotyp denken (“Alle buitenlanders moeten het land uit”). Koppig, snel geïrriteerd en boos. Indien hen onrecht is aangedaan, kunnen ze jarenlang wrok koesteren. Hierbij kunnen ze agressie tonen.

  • Borderline persoonlijkheidsstoornis: onvermogen tot stabiele relaties en gevoelig voor verlating. Voortdurende gevoelens van leegte en verveling. Sterk wisselende stemmingen. Woede-uitbarstingen, impulsief gedrag, zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag en lage frustratietolerantie zorgen voor agressie.

  • Narcistische persoonlijkheidsstoornis: overtuiging van bijzonder zijn, gevoelens van grootheid (in fantasie of gedrag), grote behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie, exploitatie van anderen. Patiënten zijn dwingend. Bij krenking van de patiënt is er gevaar voor meedogenloze agressie of voor suïcide.

Omgang met agressie: als eerste is de inschatting van gevaar en toerekeningsvatbaar belangrijk om te weten (door middel van diagnostiek).

1. Cognitieve stoornis?

2. Psychose?

3. Manie?

4. Intoxicatie of onttrekking?

5. Persoonlijkheidspathologie?

Het is belangrijk om te kijken of contact met de patiënt mogelijk is? Zijn er afspraken te maken met de patiënt?

Bij de bejegening van ontremde, dreigende of agressieve patiënten moet je in ieder geval op het volgende letten: frustreer de patiënt niet onnodig, wees beleefd en behandel de patiënt met respect, maar stel duidelijke grenzen, probeer de patiënt gerust te stellen, blijf kalm en rustig directief, geef uitleg over wat u doet en vraagt en doet (heel belangrijk), houd een optimale afstand. Ook is het belangrijk om overmatig oogcontact te vermijden (paranoïde), op te letten op dassen, sjaals, sieraden etc. (wordt makkelijk aan getrokken), niet de baas te zijn over de patiënt en nooit de rug naar de patiënt te keren. Denk in eerste plaats altijd aan eigen veiligheid! De spreekkamer: rustig en veilig, zitplaats van de arts tussen de patiënt en de deur (zodat jij weg kan gaan), alarmknop bij de hand, zware en scherpe voorwerpen verwijderd, anderen in de buurt gewaarschuwd, patiënt mogelijk in bezit van ‘wapen’? Belangrijk is om in te schatten in hoeverre er sprake is van niet toerekeningsvatbaarheid.

HC Somatoforme stoornissen (maandag 17 maart 2014, 10.30)

Somatoforme stoornissen zijn lichamelijke klachten, die gepaard gaan met ziektegedrag (huisartsbezoek, verwachting van een diagnose), maar waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden. In de DSM-5 is dit laatste criterium eruit gehaald: het idee is namelijk dat deze diagnose beschrijvend is. De kern van het probleem is het ziektegedrag. Het is niet zo dat de lichamelijke klachten worden veroorzaakt door een psychische stoornis. Het ziektegedrag gaat gepaard met lijden. Daarnaast moeten de klachten gedurende langere tijd bestaan.

Kort gezegd is er een verschil tussen de opvattingen van de patiënt en de opvattingen over de arts over de lichamelijke klachten.

Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK) komen veel voor. Bij 30% van huisartsbezoeken wordt geen verklaring gevonden. Op de polikliniek interne geneeskunde wordt in 50% van de consulten geen lichamelijke oorzaak gevonden. Niet alle patiënten met SOLK hebben een somatoforme stoornis.

Somatoforme stoornissen volgens de DMS-IV zijn:

6. ongedifferentieerde somatoforme stoornis

7. pijnstoornis

8. somatisatiestoornis

9. conversiestoornis

10. hypochondrie

11. stoornis in de lichaamsbeleving (body dysmorfic disorder)

In de DSM-5 worden de somatoforme stoornissen als volgt ingedeeld:

1. Lichamelijke klachten stoornis: ongedifferentieerde somatoforme stoornis, pijnstoornis en somatisatiestoornis. Komt verreweg het meeste voor.

2. Ziekte-angst stoornis: redelijk zeldzaam, maar kan veel problemen geven indien niet herkend

3. Conversiestoornis: redelijk zeldzaam

4. Nagebootste stoornis

Lichamelijke klachten stoornis

Ongedifferentieerde somatoforme stoornis

• Een of meerdere somatische onverklaarde lichamelijk klachten.

• Tenminste 6 maanden.

• Patiënt zoekt hulp vanwege de klacht of gevolgen van de klacht.

Er is veel overlap met functionele syndromen, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare darmsyndroom, niet-cardiale pijn op de borst, premenstrueel syndroom, fibromyalgie, spanningshoofdpijn, chronische whiplashsyndroom of chemisch overgevoeligheidssyndroom. Al deze syndromen hebben vage aspecifieke klachten met hoge incidentie in de algemene populatie. Het is een heterogene patiënten groep. Er is veel overlap en co-existentie tussen patiënten (wisselen van syndromen). Het gaat om een percentage van 13% in de eerste lijn. Er is vaak een link met psychiatrische comorbiditeit (25% heeft angst of depressieve stoornis). Deze functionele syndromen hebben een chronisch beloop.

Pijnstoornis

Pijn in een of meerdere locaties en van voldoende ernst om medische zorg te rechtvaardigen. Pijn is het dominante symptoom. De pijn bepaalt het ziektegedrag. Psychische factoren spelen een rol in het begin en het verloop van de ziekte. Voorbeeld: atypische aangezichtspijn, chronische buikpijn, (spierspannings)hoofdpijn, pijn aan het bewegingsapparaat (RSI), neuropathische pijn, fantoompijn, post-whiplash syndroom.

Somatisatiestoornis

Patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van veel lichamelijke onverklaarde klachten, beginnend voor hun 30^e jaar, die hebben geleid tot het zoeken van de behandeling of significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren. Moet bestaan uit minimaal:

• 4 pijnklachten

• 2 gastro-intestinale klachten

• 1 seksuele klacht

• 1 pseudoneurologisch symptoom

Deze patiënten gaan veel voor second opinions, hebbe dikke dossiers met vage diagnoses en hebben vaak vele onderzoeken meegemaakt.

Er is een relatie tussen stress en lichamelijke klachten. De oorzaak-gevolgrelatie is hierbij moeilijk te bepalen.

Behandeling bestaat uit:

• Erkenning: de oorzaak van de klacht is onbekend, maar de klacht is echt. De behandelrelatie is hierbij het belangrijkste.

• Adequaat medisch onderzoek

• Klachten nooit zonder goede gronden benomen als psychisch

• Delen van machteloosheid

• Samenwerkingsrelatie

In het behandelmodel wordt niet gekeken naar de oorzaak van klachten, maar naar de gevolgen.

Ziekteangststoornis

Hypochondrie

Preoccupatie met de vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. Patiënten zijn niet gerust te stellen. De preoccupatie houdt aan ondanks goed medisch onderzoek. Herhaaldelijk medisch onderzoek kan de angst soms zelfs doen toenemen. De duur is minimaal 6 maanden en zorgt voor beperkt functioneren. Bij hypochondrie is de patiënt aan het twijfelen te brengen. Bij een hypochondrische waan is dit niet mogelijk. De prevalentie is 1-5% in de algemene bevolking.

Het probleem is dus niet de lichamelijke klachten, maar de angst voor een ernstige ziekte. Comorbide stoornissen komen vaak voor, zoals depressie (vaak secundair), angst- en paniekstoornissen zijn vaak primair.

Behandeling:

• Niet doorgaan met medisch onderzoek

• Cognitieve gedragstherapie: registeren en corrigeren van foute cognities, gedragsexperimenten, opheffen vermijding.

• Farmacotherapie: SSRI: streven naar hoge dosis in een langzaam opbouwschema. Verminderen vooral de preoccupatie.

Stoornis in lichaamsbeleving: body dysmorfic disorder

Preoccupatie met onvolkomenheden van het lichaam. Vele ondergaan plastische chirurgie (50%), maar daarna zijn ze niet tevreden, of lopen bij de dermatoloog. Prevalentie = 0,7% - 3%. Vroeg begin (vaak rond 18^e jaar). Voornamelijk een focus op haar, huid, neus, ogen en genitaliën. Wanneer er al een afwijking aanwezig is, uiten ze dit erg overdreven.

Ze gaan hun onvolkomenheden verbergen of camoufleren (brillen, baard laten staan, losse kleding dragen), ze kijken niet meer in de spiegel of juist heel veel. Ze zijn vaak ontevreden na een plastisch chirurgische ingreep. Het komt even voor bij mannen als bij vrouwen. Comorbiditeit: depressie (74%), angst, sociale fobie en suïcidale pogingen (27%). Behandeling:

• SSRI’s hoog gedoseerd, 12-16 weken (de preoccupatie wordt minder)

• Cognitieve gedragstherapie.

Conversiestoornis

Een conversiestoornis wordt gekenmerkt door klachten/uitvalverschijnselen van vrijwillige motorische of sensorische functies. Dit doet denken aan een neurologische of een andere somatische aandoening. Motorische functies vallen uit, zoals verlammingen, slikproblemen, afonie (niet kunnen praten) en urineretentie. Sensorische functies kunnen uitvallen, zoals verlies van tast- en pijnzin, dubbelzien, blindheid, doofheid. Een deel presenteert zich met toevallen of convulsies (pseudo-epilepsie: normaal EEG). De klachten zijn echt aanwezig, maar er zijn geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Psychische factoren worden verondersteld met de klachten of uitvalsverschijnselen samen te hangen (dus er is iets gebeurd voorafgaand aan de klachten, vaak conflict of stressvolle gebeurtenis). De klacht is niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, en niet toe te schrijven aan een somatische oorzaak.

Behandeling:

• uitsluiten van onderliggende somatiek

• goede samenwerking met huisarts

• geruststelling, voorkom gezichtsverlies

• richten op functieherstel en revalidatie (ergotherapie, fysiotherapie),

• psychotherapie volgens gevolgenmodel en eventueel trauma behandeling.

Differentiaal diagnose:

• Conversiestoornis: neurologische verschijnselen, die onbewust worden geproduceerd en waarbij het motief ook onbekend is.

• Bij de nagebootste stoornis weet de patiënt wel dat hij zelf verantwoordelijk is voor de klachten, maar weet hij niet waarom hij de klachten nabootst (motief is onbekend). Dit is lastig te behandelen.

• Bij een simulatiestoornis doet iemand bewust klachten na met een bewust motief, bv om geld te verdienen.

HC ADHD en gedragsproblemen (maandag 17 maart 2014, 12.30)

Disruptieve gedragsstoornissen zijn:

1. Normoverschrijdend gedrag

2. ADHD

3. Oppositioneel gedrag

Drukte en gedragsproblemen zijn een normaal onderdeel van de ontwikkeling. Langdurige of extreme gedragsproblemen of gedragsproblemen bij kwetsbare kinderen kunnen wel een risicofactor vormen voor stoornissen. Als het functioneren zodanig wordt belemmerd dat de toekomst van een kind negatief beïnvloed wordt, is er een indicatie voor diagnostiek.

Er is geen universele afkapwaarde voor extreem rustig of extreem druk gedrag. Het is dus belangrijk om per individueel kind een inschatting te maken van het functioneren.

Agressie komt bij kinderen veel voor:

• 12-18 maanden: 50% van alle interacties zijn agressief, vaak instrumenteel (bij afpakken van speeltjes in de crèche).

• 2-3 jaar: meest agressieve periode in het leven; veel slaan, krabben, schoppen.

• 6-7 jaar: vergeldingsagressie (het terugdoen van dingen die de ander jou heeft aangedaan).

• Nadien geleidelijke afname in agressie

Vijf procent van de jongens blijft agressief en ongewenst gedrag vertonen, bij meisjes komt dit minder voor (enkele procenten).

Een criminogeen milieu en intrinsieke problemen, zoals een laag IQ, dragen bij aan de ontwikkeling van life-course persistent (LCP) probleemgedrag. 20% van de jongens gaat adolescent-limited (AL) probleemgedrag vertonen. Dit komt door een maturiteitsgap en de invloed van leeftijdgenoten. Na de adolescentie verdwijnt het probleemgedrag.

Adolescenten zijn kwetsbaar voor probleemgedrag. Oorzaken:

• Gericht op kortetermijnbeloning

• Ontkennen van langetermijnsrisico’s

• Egocentrisch

• Overschatting van begrip

• Impulsiviteit

Adolescenten zijn vertonen meer risicogedrag als ze samen met leeftijdsgenoten zijn.

De oppositionele stoornis (ODD) omvat dwarsheid, opstandigheid, koppigheid en het overtreden van regels. Vaak zijn meerdere kenmerken gedurende een langere periode aanwezig. Het komt vaak voor bij jonge kinderen. Deze kinderen ontwikkelen zich vervolgens meestal goed.

Normoverschrijend gedrag (CD) is een repetitief en persistent verloop van antisociaal gedrag, inbreuk op de basisrechten van anderen of de sociale normen. Er is sprake van potentieel gevaarlijk en agressief gedrag. Er is een significante stoornis in het functioneren. Het is dus veel erger dan oppositioneel opstandige stoornis.

ADHD komt vaak voor in combinatie met andere gedragsstoornissen. Deze combinatie geeft een extra risico op problemen op lange termijn.

ADHD omvat:

1. Aandacht- en concentratieproblemen. Cave: komt ook voor bij depressie.

2. Hyperactiviteit

3. Impulsiviteit. Cave: woede-uitbarstingen komen ook voor bij autisme.

Daarnaast moet er sprake zijn van disfunctioneren. De diagnose wordt gesteld op basis van observatie met meerdere vragenlijsten, een interview en eventueel neuropsychologisch en somatisch onderzoek. De duur van de klachten moet goed worden uitgevraagd.

De behandeling van ADHD is afhankelijk van het functioneren, de vraag van het gezin, de gewenste/mogelijke gezonde ontwikkeling en sterktes/zwaktes in de beschrijvende diagnose. Je begint altijd met psycho-educatie. Leg aan de ouders en kind uit wat het betekent om deze stoornis te hebben en wat de behandelopties zijn. Dan een systeem- en gedragstherapeutische aanpak. Deze behandeling gaat via de ouders. De behandeling is dus vooral gericht op het versterken van de ouders. Deze behandeling is concreet op verandering gericht. Ook medicatie speelt een rol.

Leefstijl is niet de oorzaak, noch de oplossing voor ADHD. Gezond eten, bewegen en goed slapen kan wel de concentratie verbeteren en de drukte verminderen.

(Cognitieve) Gedragstherapie:

• Bij jongere kinderen (

• Bij jongeren (>12 jaar): de behandeling is veel meer individueel gericht. Eventueel systeemgericht, afhankelijk van de betrokkenheid van de ouders.

Psychofarmaca: is puur symptomatisch:

• Gedragsstoornis:

  • ODD: psychoeducatie en training van de ouders

  • CD: psychoeducatie, eventueel individuele behandeling van de jongere, medicatie als andere aanpak niet werkt.

• ADHD: methylfenidaat (kortwerkend stimulantium, niet verslavend) is de eerste keus voor verbeteren van de concentratie en aandacht. Het is puur symptomatisch, dus nooit de enige behandeling. Eventueel kan het langwerkende preparaat worden gegeven. Bijwerkingen op korte termijn zijn hoofdpijn, rebound en terugtrekken. Er zijn geen bijwerkingen op lange termijn gemeld. Methylfenidaat werkt ook concentratieverhogend bij mensen zonder ADHD. Alternatief: atomoxetine met stimulantia op de tweede plaats. Clonicine of antipsychotica alleen wanneer er ook sprake is van gedragsstoornissen.

HC Autismespectrumstoornis (maandag 17 maart 2014, 13.30)

Het aantal gevallen van autisme in de wereld neemt toe. Dit heeft een aantal verklaarbare oorzaken: autisme wordt nu beter en meer herkend dan vroeger, de maatschappij legt de nadruk op sociale competenties waardoor autisme sneller wordt gezien, er is sprake van individualisering en medicalisering, luchtvervuiling verhoogt het risico op autisme en oudere vaders krijgen vaker kinderen met autisme.

Autisme werd in de helft van de 20^e eeuw beschreven door Kanner en Asperger. Opname van autisme in de DSM vond pas enkele decennia later plaats. Daarvoor werd autisme beschreven van teruggetrokken individu, ‘eenzaat met eilandjes van kennis’ tot een stoornis zoals het nu wordt beschreven. Het oorzakelijk denken heeft een evolutie doorgemaakt van ‘frigomoeder’ (afstandelijkheid) naar bio-sociaal model, met een sterke genetisch component. De koude moeder is eerder het gevolg van autisme dan een oorzaak.

Een autismespectrumstoornis mag gesteld worden als er een triade van kenmerken aanwezig is:

• problemen in sociaal contact: niet wederkerig: niet enkel afwezigheid, ook bizarre actieve vormen als niet afgestemd, niet adequaat of te open.

• problemen in communicatie: zowel verbaal als non-verbaal, niet congruent (beweging en mimiek niet zoals je verwacht), vreemd en een richting

• rigiditeit in gedrag en denken/stereotype gedragingen: meer vasthoudend aan bepaalde onderwerpen dan gemiddeld. Bv: een bovenmatige interesse met dinosaurussen voor lange tijd.

Er is pas sprake van een stoornis als er sprake is van disfunctioneren. Individuele symptomen hebben geen betekenis, wel de som van symptomen op verschillende gebieden. Veel mensen hebben autistische kenmerken waar ze prima mee functioneren.

Autismespectrum:

• Kernautisme: de triade is geheel aanwezig. Op elke poot van de triade zijn kenmerken aanwezig.

• Asperger: subtype, sociale problemen en rigiditeit, de taal is technisch beter ontwikkeld (ze kunnen goed zinnen vormen en zijn bovengemiddeld intelligent).

• Autismespectrumstoornis: mildere vorm, er zijn problemen op 1 of 2 poten van de triade, waarbij er wel sprake is van disfunctioneren.

Subvormen:

• Hoog functionerend autisme (HFA)

• Multiplex Complex Development Disorder (MCDD): autisten zijn niet teruggetrokken, maar juist heel open en stellen bv inadequate vragen.

Aanmelding bij de arts gaan doorgaans via de ouders (meestal moeder), omdat het kind anders is en omdat “anderen opgemerkt hebben dat het kind niet functioneert”. Daarnaast komen ouders vaak al met diagnoses bij de psychiater door tijdschriften, programma’s, internet. Gedragsproblemen zijn vaak een reden voor aanmelding, terwijl er tevoren al kleinere problemen zijn.

Autisme is sterk genetisch bepaald: de heritability is 70%. Bekende genvariaties verklaren echter nog maar 10-20%. Er is een interactie tussen genetische kwetsbaarheid en omgeving.

Onderliggende theorieën zijn:

• Theory of mind: onvermogen om zich in te leven in een ander, betekenis te verlenen aan dingen of reacties te voorspellen. Dit heeft te maken met hoe men naar zichzelf kijkt, maar ook hoe men naar anderen kijkt. Als gevolg hiervan snappen ze complexe sociale situaties niet, vooral als ze een achterliggende betekenis hebben.

• Central coherence: capaciteit om te letten op details, maar ook op het geheel. Hierin hebben mensen met autisme problemen, omdat ze op een andere manier kijken naar een ander. Ze kijken ook letterlijk naar andere dingen in hetzelfde plaatje. Bij een gesprek bijvoorbeeld, kijken autistische kinderen voornamelijk naar de mond terwijl normaal ontwikkelde kinderen ook naar de ogen en het geheel kijken. Aan autistische kinderen moet duidelijkheid geboden worden, omdat ze het geheel niet kunnen overzien. Concrete zakelijke uitleggen. Er moet voorspeld worden wat er in de toekomst gaat gebeuren en welke stappen er gevolgd worden. Daarnaast moet het gevisualiseerd worden (met tekeningen visualiseren hoe een dag eruit ziet).

• Spiegelneuronen: spiegel van emoties zorgt voor imitatie. Bij autisten werkt dit spiegelen veel minder, waardoor sommige dingen niet aangeleerd worden. Taalontwikkeling bijvoorbeeld leren kinderen met een normale ontwikkeling door spiegeling.

Differentiaal diagnose:

• Er zijn veel stoornissen waar empathie een rol speelt, bijvoorbeeld een normoverschrijdende gedragsstoornis. Dit is dan echter meer in de richting van psychopathoforme ontwikkeling dan de emotionele empathie die zich afspeelt bij autisme.

• Stoornissen waarin stereotype gedragingen voorkomen zoals tic- en dwangstoornissen.

• Kan soms overgaan in psychotische stoornissen.

Autisme is een langetermijndiagnose, 1/6 van de mensen met autisme is zelfstandig. Diagnose wordt vaak gesteld doordat met de leeftijd het ontwikkelingsdeficit groter wordt. Prognose kan gunstig zijn als er goede cognitieve vermogens zijn. Sociaal-communicatief deficit blijft, maar er kan wel geleerd worden.

Behandeling is niet curatief maar wel essentieel om de ontwikkeling te optimaliseren:

• Psycho-educatie, de ouders goed instrueren. Praten over de toekomst, omdat kinderen met autisme vaak andere keuzes maken (vaker technische dingen).

• Aanpak, bv. voorspelbaarheid.

• Stimuleren van de capaciteiten, speciaal onderwijs.

• Ouderverenigingen.

• Medicatie voor bepaalde symptomen bijvoorbeeld angst, enkel symptomatisch: Hyperactiviteit of aandachtsproblemen:

1. Methylfenidaat

2. Atomoxetine

3. Clonidine

4. Risperidone

• Gedragsproblemen: neuroleptica

1. Risperidone
2. Pipamperon
3. Haloperidol of ander

• Dwang, angst, stemming:

1. SSRI (fluoxetine, fluvoxamine),
2. Resperidone of pipamperon

Let op voor alternatieve behandelingen, dit is iets waar de ouders vaak onnodig (veel) geld aan uitgeven, terwijl de werking niet bewezen is.

HC Anorexie (maandag 17 maart 2014, 14.30)

Van de vrouwen tussen de 13 en 21 heeft 4-5% een eetstoornis of een eetprobleem. Een eetstoornis kan soms aan het licht komen door elektrolytstoornissen door herhaaldelijk braken.

De DSM-criteria voor anorexia nervosa zijn:

• Weigering het lichaamsgewicht te handhaven. Bij kinderen kan zich dit uiten in niet aankomen, terwijl ze wel groeien.

• Intense angst voor aankomen of dik worden bij ondergewicht

• Verstoorde lichaamsperceptie

• Secundaire amenorroe: dit criterium is eruit gehaald in de DSM-5. Dit is ook handiger, aangezien sommige meisjes nog niet de menarche hebben doorgemaakt als de diagnose anorexia nervosa wordt gesteld.

Andere eetstoornissen zijn boulimia nervosa, binge eating disorder, eetstoornis niet anders omschreven en obesitas. In de DSM-5 is ARFID opgenomen als een soort restcategorie.

Boulimia nervosa

1. Herhaaldelijke eetbuien: meer dan gemiddeld + controleverlies

2. Herhaaldelijk compensatoir gedrag, zoals braken, laxeren, overmatig sporten en extra traplopen

3. Minimaal 1x per week gedurende 3 maanden

4. Gepreoccupeerd met uiterlijke vormen en het gewicht

5. Niet uitsluitend gedurende perioden van anorexia nervosa.

Boulimia komt niet zo vaak voor bij jongeren. De ziektevorm kent een heel lang beloop. Het gewicht blijft meestal op peil.

Binge-eating disorder

1. Herhaaldelijk eetbuiten: te veel + controleverlies

2. Criteria karakterisering eetbuien

3. Spanning gerelateerd aan eetbuiten

4. Gemiddeld 1x per week gedurende drie maanden

5. Geen compensatoir gedrag, niet bij anorexia, boulimia.

Om achter een eetstoornis te komen wordt er gebruik gemaakt van een checklist SCOFF, dit zijn 5 vragen:

1. Sick: geef je expres over als je je geen raad weet met een vol gevoel?

2. Control: maak je je zorgen omdat je de controle kwijt bent over hoeveel je eet?

3. One Stone: ben je recent meer dan 6 kg afgevallen in een periode van 3 maanden?

4. Fat: vind je jezelf te dik, terwijl anderen jou juist te dun vinden?

5. Food: overheerst voedsel en eten je leven?

Er kan 1 punt per vraag gescoord worden, bij twee punten of meer is er een grote kans op de aanwezigheid van anorexia of boulimia nervosa. Deze vragenlijst kan gebruikt worden bij de selectie hoogrisicogroep. Het is een instrument voor screening en niet voor diagnose. Het vraagt dus om nader onderzoek. Het dient als een soort filter van de eerste lijn naar de tweede lijn.

Vaak is er bij een eetstoornis sprake van comorbiditeit door bijvoorbeeld een depressie, een angststoornis, persoonlijkheidsproblematiek etc. Er is een kans van meer dan 50% dat er andere stoornissen aanwezig zijn in de voorgeschiedenis.

Genetische aanleg veroorzaakt de helft van het risico. Omgevingsfactoren spelen een grote rol. Meisjes kunnen bijvoorbeeld prima in hun vel zitten, totdat ze een keer een beetje proberen af te vallen en daarin helemaal doorslaan. Epigenetische veranderingen kunnen in het latere leven de opmaak van de genen veranderen. Er kan sprake zijn van serotonine disregulatie. Door een verlaagde voedselintake, wordt het serotonine verlaagd en zorgt dit voor een vertraagd herstel. Antidepressiva die serotonineafbraak remmen werken niet zo goed, omdat er simpelweg te weinig serotonine aanwezig is. Een hoog vetgehalte doet leptine stijgen, zodat een gevoel van verzadiging hebt. Hongergevoel doet ghreline toenemen.

Vroeger werd gedacht dat gezinsfactoren een grote rol spelen. Er zijn wel ouders die bepaalde vaardigheden missen en die het handiger zouden kunnen aanpakken of ouders die zelf ook anorexia hebben. Er is geen bewijs dat gezinsfactoren bepalend zijn voor een eetstoornis. Andere pathofysiologische factoren: life events, autisme (>23% bij chronische anorexia nervosa), angststoornissen (hoger premorbide voorkomen). Mensen die gaan lijnen, prikkelen hun kwetsbaarheid voor anorexia. Bij volwassenen zien we wat minder autisme. Ook kunnen life events bij volwassenen belangrijker zijn dan bij jongeren en deze life events zijn vaak ook van een andere aard.

Differentiaal diagnose Anorexia Nervosa:

• organische oorzaken

• depressie, schizofrenie, slikfobie, emetofobie

• andere eetstoornissen, bijvoorbeeld Boulimia

• persoonlijkheidsproblematiek

• NB somatische verklaringen voor medische complicaties.

Anorexia nervosa: 5-10% lifetime kans op overlijden aan deze aandoening. Patiënten overlijden aan medische complicaties (cardiale problemen, infecties). Ongeveer de helft van deze groep pleegt zelfmoord. De cijfers lijken gunstiger te worden met betere behandeling. 25% kans op chronische aandoening. Ziekteduur gemiddeld 4 jaar à 5 jaar. Boulimia nervosa: kleine kans op overlijden, gemiddelde ziekteduur van 10 jaar.

Kinderarts:

• Beoordeelt onderliggende ziekte.

• Kijkt naar het effect van ondervoeding

• Complicaties: bv refeeding syndroom. Insuline neemt heel erg af bij iemand met een eetstoornis als anorexia nervosa, als je dan ineens gaat eten dan kost dit veel elektrolyten, waar je er al weinig van hebt. Dit kan cardiale problemen geven.

• Streefgewicht

• Voorlichting (psycho-educatie)

Ondervoeding op zich heeft ook psychologische effecten. Deze patiënten zijn sneller angstig, hun stemming is gemiddeld somberder. Dit verdwijnt vaak als het gewicht weer gaat stijgen.

Basis diagnostiek bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en het bijhouden van een groeicurve. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar vitale parameters, de voedingstoestand, hydratietoestand, CZS, de huid, KNO, circulatie, abdomen, extremiteiten en tekenen van de puberteit.

Bij de groeicurve moet worden gekeken naar wasting en stunting. De ernst van ondervoeding wordt bekeken aan de hand van lichamelijke effecten, de acute en de chronische, en er wordt gekeken naar psychologische effecten.

Effecten op de lange termijn:

• blijvende kleine lengte

• blijvende onderbroken ontwikkeling

• blijvende orgaanstoornissen

• osteoporose

• onvruchtbaarheid

• dood

Behandeling

• Psychotherapie: gedragstherapie is eerste keus bij volwassenen

• Gezinsondersteuning is de eerste keus bij kinderen en adolescenten

• Diëtetiek

• Kindergeneeskunde

• Multidisciplinair!

Opname in het ziekenhuis is nodig als:

• bedreiging van vitale functies

• het gewicht

• totale uitputting

• uitdroging

• ernstige verstoring intern milieu

• maagdilatatie, alvleesklier ontsteking

• groeistop

Belangrijk: het is een aandoening die vaak met een somatische presentatie binnenkomt (afvallen). Onderliggend zit een psychiatrische ziekte die te maken heeft met foute gedachten en een verstoord lichaamsbeeld. In de psychiatrie moet je bij patiënten die binnenkomen ook rekening houden met een mogelijke somatische ziekte.

Werkgroep Autisme

Welke emotionele- of gedragsproblemen, niet behorend tot de kernsymptomen van autisme, komen ook vaak voor bij kinderen met autisme?

ADHD, taalstoornissen, verstandelijke beperkingen, meer tics, meer angst, meer epilepsie, meer oppositioneel gedrag en meer obsessies. Je mag volgens de DSM-IV niet ADHD en een autismespectrumstoornis tegelijkertijd diagnosticeren. Je behandelt de symptomen wel als ADHD. Als je PDD-NOS hebt en ADHD, dan reageren deze kinderen veel vaker averechts op methylfenidaat. Je moet dus eerder kiezen om hiermee te stoppen. Je kiest dan voor een off-label prescriptie van een antipsychoticum.

Waar kunnen kinderen met autisme juist heel goed in zijn in vergelijking met hun leeftijdsgenoten?

Gedeeltelijk door hun beperking kunnen ze bijzondere begaafdheden ontwikkelen. Dit kan liggen op het gebied van muziek, rekenen of tekenen. Ze hebben één begaafdheid die ze heel erg goed kunnen, maar andere kenmerken missen ze totaal. Voorbeeld: een patiënt hoeft maar één keer een gebouw te zien en dit kan hij daarna tot in de details weergeven in een tekening. Men veronderstelt dat autisten overprikkeld raken door de buitenwereld. Niet-autisten filteren signalen uit de buitenwereld veel beter wat voor hen van belang is. Autisten hebben deze figuurlijke beschermlaag niet. Wetenschappelijk onderzoek gaat veel over de detailwaarneming. Autisten kunnen niet goed emoties lezen. De autisten focussen op rare details van het gezicht en daardoor kunnen ze niet de algemene emotie van de persoon zien.

Hoe verhoudt de huidige behandeling en begeleiding van kinderen met autisme en hun ouders zich tot al het hersenonderzoek dat tegenwoordig plaatsvindt?

Ondanks het al het hersenonderzoek is er nog geen medicamenteuze behandeling voor autisme. De huidige behandeling is gericht op gedragsmodificatie. Psycho-educatie voor ouders is heel belangrijk. Het is belangrijk helderheid en voorspelbaarheid aan te brengen. Ook moet bijkomende problematiek als ADHD behandeld worden. Er is geen behandeling in de zin van oorzaak wegnemen. Het gaat vooral om symptoombestrijding.

De hersenen hebben ongelofelijk veel hersencellen. In aanleg is het nog heel diffuus. Eerst zijn de cellen er en daarna worden pas netwerken gevormd. In het aanleggen van netwerken gaan er nog eens een heleboel cellen verloren. Pruning: het versterven van hersencellen en vormen van netwerken. Post-mortem onderzoek heeft bewezen dat er in dit pruning proces bij autisten iets mis gaat. Bij autisten zijn nog meer hersencellen in alle lagen aanwezig waardoor je minder efficiënte signalering hebt.

Bij alle psychiatrische ziektebeelden worden genafwijkingen gevonden. Maar het geeft geen 100% verklaring. Als je kijkt naar genafwijkingen leidt dit niet altijd tot gedragsproblemen. De genetica is op zichzelf niet verklarend voor een psychiatrisch ziektebeeld. Maar ADHD, schizofrenie en autisme worden wel voor een groot deel genetische verklaard.

Wat zijn spiegelneuronen en in wat voor verband zijn die interessant bij autisme?

Die zijn betrokken bij het nadoen van gedrag. Het spiegelneuronen systeem is verstoord bij autisme want de lange vezels die de spiegelneuronen verbinden zijn niet zo goed georganiseerd. Dit kan verklaren dat autisten niet goed kunnen imiteren. Dit is belangrijk bij de betekenisgeving van emoties en het aanleren van taal en handelingen. Ze zijn minder op een ander gericht, imiteren nauwelijks en leren niet spontaan aan te voelen wat anderen van plan zijn (Theory of Mind). Ze missen hierdoor ook een stuk empathie.

Jongetje T. 5 jaar.

Hij praat niet, maakt geen oogcontact, is heel gefocust op kleine dingen (kan staren naar een balletje en naar een pannendeksel). Af en toe fladdert hij met zijn armen. Hij krijgt een opdracht: hij krijgt één voor één een plaatje te zien en die plaatjes moet hij sorteren over drie verschillende bakjes. Steeds als hij een plaatje in een bakje heeft gelegd, tikt hij daarna alle bakjes een voor een aan.

Ouders vertellen over de vroege symptomen die zij zagen bij hun kind, voordat de diagnose gesteld was.

• In de kraamweek was te zien dat de baby het lastig vond om steeds in verschillende armen te liggen.

• Een kind van 19 maanden dat de bal niet beetpakt, zoals leeftijdsgenootjes doen als er een bal langs rolt, maar hij kijkt er slechts naar.

• De ontwikkeling van hun tweede kind ging heel anders, waardoor ouders goed konden vergelijken.

• Een kind heeft de hele tijd heel erg gespannen handen en ontwikkelt een tic.

Op het consultatiebureau wordt gekeken naar de volgende punten:

• Het kind brabbelt niet na 12 maanden.

• Het kind maakt na 12 maanden geen gebaren als wijzen of dag-zwaaien.

• Het kind zegt geen losse woordjes na 16 maanden.

• Het kind maakt geen korte zinnetjes van twee woorden na twee jaar.

Gemiddeld wordt autisme tussen het 6e en 7e jaar gediagnosticeerd. De kenmerken moeten wel aanwezig zijn voor het 3e jaar. Als het kind naar school gaat (4 jaar) wordt duidelijk dat er iets aan de hand is.

De DSM IV heeft 5 assen:

1. Klinische stoornissen

2. Persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardie

3. Somatische aandoeningen

4. Psychosociale stressstoornissen

5. Algemeen functioneren

Met autisme in de volksmond wordt eigenlijk een autisme spectrum stoornis bedoeld. Er zijn stoornissen op drie gebieden.

• Stoornissen in sociale interactie.

  • Geen nonverbaal gedrag.

  • Autisten delen geen interesses.

  • Onvermogen om een relatie passend bij het ontwikkelingsniveau op te bouwen.

• Stoornissen in communicatie.

  • Geen of vertraagde taalontwikkeling.

  • Onmogelijk om gesprekken aan te gaan en gaande te houden.

  • Andere mensen napraten.

  • Gebrek aan fantasie.

• Beperkte interesses en gedragingen.

  • Preoccupatie met bepaalde gedragingen.

  • Stereotiepe bewegingen.

  • Rigiditeit in rituelen.

“Autisten hebben een teveel aan beelden, maar een gemis aan verbeelding.”

Mevrouw T.

Werd toen ze 16 was door haar moeder naar de boerderij van haar tante gestuurd. Daar zag ze op een gegeven moment een apparaat dat de koeien omsloot en druk uitoefende, zodat ze rustig werden en gevaccineerd konden worden. Zij wilde dat zelf ook wel proberen en merkte dat ze er inderdaad rustig van werd. Thuis heeft ze zelf een vergelijkbaar apparaat nagebouwd, waar ze regelmatig in gaat liggen om rustig te worden. Strelen activeert het sympathisch zenuwstelsel wat leidt tot verhoging van de bloeddruk en ademhaling (stress). Diepe druk leidt tot vertraging van de hartslag en ademhaling. De knuffelmachine zorgt voor diepe druk.

Autisten kunnen bij normaal knuffelen geen controle houden, waardoor ze te veel sensorische informatie krijgen, waardoor ze niet van echt knuffelen houden. Haar communicatie is snel en adequaat, maar ze is vlak in de mimiek en praat in dezelfde intonatie/hard, ze draagt altijd simpele kleding. Ook zintuiglijke overgevoeligheid van kleding op huid kan irriteren, dus verdraagt ze niet alle stoffen.

Ze antwoordt al voordat de gehele zin afgelopen is. Dit is een atypisch autistisch kenmerk. Ze komt gespannen over en is niet helemaal sociaal aangepast. Ze denkt dat er overeenkomsten zijn in hoe autisten en koeien denken. Angst is bij beide de belangrijkste emotie volgens haar. Ook zag ze meerdere ‘misstanden’ op de boerderij. Ze kon zich heel goed inleven in de koeien en keek vanuit hun perspectief naar de omgeving. Mevrouw heeft op deze manier een aantal dingen weten te veranderen, waardoor de koeien veel rustiger werden. De koeien wilden bijvoorbeeld niet een donkere schuur in. Zij zag wat de dieren voelden en snapte dat wanneer de deuren opengezet werden, het probleem opgelost was.

Hersenonderzoek

Als we naar gezichten kijken worden gebieden geactiveerd die helpen bij het herkennen van emoties. Bij autisten ligt dat anders. Daar worden dezelfde hersengebieden geactiveerd als wanneer niet-autisten naar voorwerpen kijken. Zij hebben het gebied voor het herkennen van emoties niet goed ontwikkeld. Aanleg voor autisme ontstaat al tijdens de zwangerschap. In de eerste weken na de geboorte: netwerken van informatieverwerking worden aangelegd en deze netwerken worden steeds handiger. Netwerken die niet nodig zijn sterven af (pruning). Hersenen maken gebruik van de meest efficiënte netwerken. Bij kinderen met autisme gebeurt dit onvoldoende. Er sterven minder cellen af en er blijven meer netwerken bestaan. Ze hebben een enorme vertraging van de informatieverwerking door deze inefficiëntie netwerken. Scans tonen aan dat de structuur van de autistische hersenen anders lijkt. Verschillende hersendelen worden niet goed verbonden.

Uiteindelijk kan 1 op de 6 autisten helemaal zelfstandig leren te leven.