Samenvatting: Voor het goede doel, werken met hulpverleningsdoelen in de jeugdzorg van Yperen & Van der Steege

Hoofdstuk 1 - Inleiding

Vroeger was hulpverlenen een vorm van liefdadigheid tegenwoordig is het een beroep . Als cliënten de hulp inroepen van jeugdzorg, omdat er een opgroei - of opvoedingsprobleem is, dan is de hulp erop gericht deze problemen te helpen oplossen of draaglijk te maken. Er wordt dan doelgerichte hulp geboden. Het stellen van goede doelen en het bieden van gerichte hulp is echter niet altijd makkelijk.

Als een cliënt hulp krijgt worden er doelen gevormd. Deze doelen zijn een soort richtlijn voor de hulp. Ook bij de geformuleerde doelen kunnen zich nog verschillende vragen voordoen. De casus van Bas is hier een voorbeeld van.

Hoofdstuk 2 - Achtergronden en essentie

GAS (Goal Attainment Scaling)

Sinds langer tijd is het opstellen van doelen in het behandelproces een belangrijk methodisch principe. Dit principe is in de loop van de jaren steeds belangrijker geworden. In de jaren zestig kwam GAS (Goal Attainment Scaling) sterk in opgang. Deze methode werd geïntroduceerd in de psychotherapie door Kiresuk en Sherman. Deze methode geeft een aantal stappen aan die de cliënt en hulpverlener moeten doorlopen. De stappen zijn:

1. Op grond van een intake en een eerste screening worden de voor de behandeling relevante probleemgebieden genoteerd. Wat wel en niet relevant is bepalen de hulpverlener en cliënt in overleg.

2. Per probleemgebied kiezen de hulpverlener en de cliënt één of meerdere doelen.

3. Per doel verzinnen de cliënt en hulpverlener een meetlat waarop is aan te geven in welke mate het doel is bereikt en een norm die aangeeft bij welke score op de meetlat het doel is bereikt.

4. De cliënt en hulpverlener proberen per doel aan te geven hoe belangrijk ze dit aandachtspunt vinden. Hierdoor ontstaan er doelen die uiterst belangrijk zijn en doelen van geringe betekenis.

5. Er wordt een periode afgesproken waarbinnen elk doel bereikt moet zijn.

6. Alles wordt op een formulier genoteerd.

Deze methode zorgt ervoor dat er geen impliciete verwachtingen zijn bij de cliënt en de hulpverlener. Voor beide partijen is helder waaraan ze werken. Ook is het belangrijk dat de cliënt en de hulpverlener de doelen samen hebben geformuleerd.

In de jaren zeventig is deze methode geïntroduceerd in Nederland. Hierna is de methode een tijdje op de achtergrond geraakt. In de jaren negentig kwam het opnieuw onder de aandacht. De oorspronkelijke procedure is op verschillende manieren aangepast. De procedure heeft zowel positieve als negatieve ervaringen.

Positief:

• Cliënten zijn actief betrokken bij het hulpverleners proces.

• De hulpverleners zijn gemotiveerd om doelen beter op elkaar af te stemmen en beter met elkaar samen te werken.

• Helpt de hulpvragen te expliciteren.

Negatief:

• De procedure is bewerkelijk.

• De procedure vergt veel inspanning.

• De focus ligt op de doelen en niet op de middelen waarmee deze doelen te realiseren zijn.

De principes van GAS zijn nu nog op vele plaatsen herkenbaar.

Professionalisering

Naast de introductie van de GAS-methode heeft de hulpverlening zich ook meer in het algemeen methodisch sterk ontwikkeld. Er zijn in de loop van de jaren verschillende modellen geïntroduceerd om de diagnostiek en hulpverlening bij ontwikkeling en opvoedingsproblemen te disciplineren. Een belangrijke basis voor deze modellen is de regulatieve cyclus van Van Strien. Van Strien onderscheidt een aantal stappen in de diagnostiek die sterk overeenkomen met het wetenschappelijk model van het experimentele onderzoek. We onderscheiden vijf stappen

• Probleemstelling

• Diagnose

• Plan

• Ingreep

• Evaluatie

Het verschil met het experimentele onderzoek is dat Van Strien de hulpverlener niet ziet als objectieve onderzoeker, maar als iemand die in samenspraak met de cliënt op zoek is naar betekenisgeving. Ook werkt de hulpverlener actief mee aan het realiseren van de gewenste situatie. Bij de uitwerking van dit model zijn twee ontwikkelingen te zien. Bij de eerste ontwikkeling ligt het accent op de professionalisering van de diagnostiek. Eerst lag de nadruk op het achterhalen van de oorzaken van het probleem en de kenmerken van het probleem. Later ontstonden er procedures waarin meer plek was voor het opstellen van behandeldoelen en het kiezen van de behandelvorm. Pameijer en Van Beukering noemde dit handelingsgerichte diagnostiek, de problematiek wordt onderzocht met het oog op de behandeling ervan.

In het algemeen zagen de modellen in de handelingsgerichte diagnostiek er als volgt uit:

• Onderzoeken wat er aan de hand is en wat eraan te doen is

• Opstellen van doelen voor de aanpak

• Vaststellen van de wijze van aanpak

• Uitvoeren van de aanpak

• Onderzoeken in hoeverre de aanpak heeft geholpen

Bij de tweede ontwikkeling ligt de nadruk op de methodiek van de hulpverleningsplanning. Een kenmerk hiervan is dat de hulp gericht is op de geformuleerde doelen en dat is aangegeven welke middelen worden ingezet bij deze doelen.

De uitvoering is opgedeeld in fasen, al deze fasen worden afgesloten met een tussenevaluatie. Dit is nodig om te kijken of de hulpverlening nog op koers ligt. Het maken van hulpverleningsplannen is in de jeugdzorg de normaalste zaak van de wereld. Het hulpverleningsplan wordt gezien als noodzakelijk onderdeel van het hulpproces.

Hiermee is echter de professionalisering nog niet voltooid. Uit onderzoek is gebleken dat de doelen in de hulpverleningsplannen vaak nog te weinig concreet zijn en vooral in het perspectief van de hulpverlener zijn en niet van de cliënt. Er wordt dan ook verwacht dat de eerder genoemde GAS procedure een bijdrage kan leveren aan de verdere professionalisering van de hulpverleningsplannen. De GAS methode is er namelijk op gericht de doelen zo concreet mogelijk te maken en ze samen met de cliënt te formuleren.

Vraaggericht werken

De noodzaak om samen met de cliënt de hulpverleningsdoelen te formuleren wordt versterkt door de opkomst van het vraaggericht werken. Bij vraaggericht werken besteedt de hulpverlener nadrukkelijk aandacht aan wat de cliënt wenst. De cliënt staat niet meer aan de zijlijn, maar staat midden in het speelveld van de hulpverlening. Tonkens maakt hierbij wel duidelijk dat vraaggericht werken niet inhoud dat de hulpverlener de cliënt klakkeloos volgt. Het gaat hier om een goede verstandhouding tussen hulpverlener en cliënt en om een goede dialoog. In de dialoog draait het om drie vragen:

1. Wat is er aan de hand?

2. Wat wil je met de hulp?

3. Hoe bereiken we dat?

Wetten en beleidsdocumenten

Om ervoor te zorgen dat de hulp gepaard gaat met expliciete doelen, een professionele diagnostiek en uitvoering van de hulp en een duidelijke inbreng van de cliënt zijn er in de afgelopen jaren verschillende wetten en beleidsdocumenten opgesteld. De belangrijkste documenten zijn:

• De Wet op de Jeugdhulpverlening (1989) en het Besluit Kwaliteitsregels Jeugdhulpverlening (1990)

• De basiscriteria voor de kwaliteit van de jeugdzorg (2000)., opgesteld door gezamenlijke werkgeversorganisaties in de jeugdzorg. Dit document geldt als een belangrijke kwaliteitsstandaard waaraan een jeugdzorginstelling moet voldoen.

• De Wet op de Jeugdzorg (2004)

Hieruit blijkt dat er steeds meer waarde wordt gehecht aan de doelgerichte hulpverlening. Doelloze hulp vinden ze niet te verantwoorden.

Effectieve hulpverlening en onderzoek daarnaar

Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit in de jeugdzorg. Er zijn een aantal factoren die bijdragen aan een effectievere hulpverlening. Deze algemeen werkzame factoren zijn:

• Een goede kwaliteit van de relatie tussen cliënt en hulpverlener.

• Goede aansluiting bij motivatie van de cliënt.

• Goede structurering van de interventie (heldere doelstelling, goede planning).

• Goede ‘fit’ tussen enerzijds het probleem en de hulpvraag en anderzijds de keuze van het type interventie.

• Uitvoering van de interventie zoals deze zou moeten worden uitgevoerd. Dit noem je de behandelintegriteit.

• Voldoende professionaliteit van de behandelaar.

• Goede werkomstandigheden van de behandelaar (goede begeleiding, beveiliging).

Deze factoren zijn zo belangrijk dat dit de basisingrediënten zijn voor een goede hulpverlening.

De effectiviteit van de hulpverlening wordt vergroot door te werken met expliciete doelen en daaraan duidelijke gekoppelde middelen en fasen van hulpverlening. In de literatuur worden hier verschillende aanwijzingen voor gegeven dat dit helpt. Zo hebben Locke en Latham 35 jaar onderzoek gedaan op het terrein van de Goal Setting Theory. Deze theorie gaat ervan uit dat doelen stellen resultaatbevorderend werkt. Zij tonen aan dat het stellen van doelen meer oplevert dan alleen maar te vragen aan mensen om hun best te doen. Het is hierbij wel belangrijk dat de mensen achter te doelen staan. Hoe complexer de opgave hoe kleiner de kans van slagen is.

Het is hierbij belangrijk dat je dan niet werkt met langetermijndoelen (distal goals), maar juist met kortetermijndoelen (proximal goals). Drieschner vond dat als er tussen de hulpverlener en de cliënt consensus is over de doelen en de cliënt kan overzien hoe de behandeling in elkaar steekt dat dit zal bijdragen aan de motivatie. En zo zijn er nog enkele aanwijzingen te vinden in de literatuur.

Zoals eerder is genoemd vormt de regulatieve cyclus van Van Strien een belangrijke basis voor de geprofessionaliseerde diagnostiek en behandeling in de jeugdzorg. Het is een cyclus, omdat aan het eind van de behandeling door evaluatie wordt teruggekeken op het begin. Als hieruit blijkt dat de problematiek nog onvoldoende is dan komt er een nieuwe diagnosestelling, een bijgesteld plan en volgt verdere hulpverlening. Dit gaat door totdat het gewenste resultaat is bereikt. De kern van dit proces wordt bepaald door drie elementen.

• Analyse en diagnose

• Plan en uitvoering

• Evaluatie

In een figuur ziet dit er als volgt uit: zie bijlage figuur 1

In dit figuur is een strikte scheiding tussen doelen en middelen te zien. Doelgericht hulpverlenen dwingt de cliënt en hulpverlener tot helderheid. Twee algemeen werkzame factoren komen in dit figuur naar voren. Dit zijn goede structuren van interventie en goede ‘fit’ tussen probleem/hulpvraag en interventie. Dit model wordt in de jeugdzorg toegepast op uiteenlopende vormen van hulpverlening.

De stappen die worden doorlopen in dit model zijn

• Probleemanalyse/hulpvraagverduidelijking

• Planning en uitvoering van hulp

• Resultaatbepaling

Twee dingen zijn hierbij nog van belang.

• De stappen zijn in de praktijk vaak niet strikt gescheiden.

• De uitvoering van deze stappen gebeurt geregeld door verschillende instanties of personen.

Hoofdstuk 3 - Doelen stellen door en met cliënten

Veel cliënten in de jeugdzorg hebben een duidelijk doel voor ogen. Ze willen van hun probleem af of ze willen helderheid krijgen in de situatie. Hier is het voor de hulpverlener niet moeilijk om samen met de cliënt de doelen te bepalen. Dit wordt moeilijker als de cliënt zelf geen hulp wil en dit bijvoorbeeld moet van de rechter. Er zijn twee partijen te onderscheiden waarbij impliciete en expliciete doelen aan de orde zijn die met hulp worden nagestreefd.

De eerste partij is de individuele cliënt. De cliënt en de hulpverlener spreken samen de doelen af. Veel van deze doelen zijn persoonlijk van aard.

Ze zijn in de woorden van de cliënt en de hulpverlener en hebben betrekking op de persoonlijke belangen van de cliënt. Een voorbeeld van zo’n doel is: de kinderen blijven bij ons of ik wil met Jaap spelen (voorbeeld Bas). De tweede partij is de samenleving. Deze speelt ook een rol bij het bepalen van de richting van hulp. De overheid speelt hierbij een belangrijke rol. Ook de rechten van het kind spelen mee.

Enkele voorbeelden van deze doelen zijn:

• Herstel van de autonomie van de jeugdigen en zijn opvoeders. De jeugdzorg dient de cliënt op zo’n manier te helpen met zijn probleem, dat hij op eigen kracht verder kan.

• Een veilige opvoedingssituatie voor het kind.

• Verhoging van de kwaliteit van leven van jeugdigen en hun opvoeders. Dit kan bijvoorbeeld aan de orde zijn bij chronische problematiek.

• Bescherming van de samenleving. Een taak van de overheid is om de samenleving te beschermen tegen misdaad en overlast.

De jeugdzorginstellingen en de daar werkende hulpverleners opereren tussen de persoonlijke doelen van de cliënt en de maatschappelijke doelen van de sector. De hulpverleners hebben de taak om de belangen (van de cliënt en samenleving) te vertalen naar een samenhangend en voor iedereen aanvaardbaar hulpverleningsplan. Helderheid over de doelen is hierbij van groot belang. Dit maakt duidelijk wat de verwachtingen, ambities en wensen zijn op de verschillende niveaus.

De dialoog

De maatschappelijke opdracht van de jeugdzorg aan de ene kant, en de persoonlijke belangen van de cliënt aan de andere kant, creëren een spanning waar hulpverleners mee om moeten gaan. Deze spanning kan positief of negatief zijn.

• Negatief, het trekt de hulpverlener twee kanten op. Het is het één of het ander.

• Positief, dit zorgt ervoor dat de hulpverlener een dialoog met de cliënt aan kan gaan. De hulpverlener hoeft de cliënt niet klakkeloos over te nemen, omdat de hulpverlener ook nog een maatschappelijk opdracht heeft. Tegelijkertijd moet de hulpverlener ook goed luisteren naar wat de cliënt te vertellen heeft. Twee vaardigheden zijn hierbij cruciaal:

• De hulpverlener moet in staat zijn om met de cliënt een goede dialoog te voeren.

• De hulpverlener moet zich als een professional in de dialoog weten te positioneren.

Wat houden deze vaardigheden nou precies in?

Het voeren van een dialoog

Twee of meer mensen gaan een dialoog met elkaar aan als er sprake is van wederkerigheid. De dialoog vraagt om een dusdanige positie van de partners, dat vanuit ieders perspectief kennis, kunde en kwaliteiten een bijdrage wordt geleverd. De hulpverlener zal hierbij rekening moeten houden met en aansluiten bij de bereidheid van de cliënt en zijn krachten en bekwaamheden. De hulpverlener dient hierbij respect en empathie voor de cliënt te tonen. Respect is: de hulpverlener laat met zijn houding en gedrag zien dat hij de cliënt erkent en waardeert in zijn eigenheid als mens, individu en persoon.

Empathie

De hulpverlener probeert telkens voeling te krijgen met de cliënt, zonder vooraf te snel een oordeel klaar te hebben over hoe de cliënt het probleem en de huidige situatie beleeft.

Het positioneren van professionaliteit

Hulpverlenen is een vak. Het vraagt de nodige opleiding, deskundigheid en vaardigheden om dit vak te kunnen uitvoeren. Vanuit de rol van de professional mag je verwachten dat naast het voeren van een dialoog, de hulpverlener kennis, competenties, standaarden, werkwijzen en methoden gebruikt. In de dialoog met de cliënt komt dit op vier manieren naar voren.

• Leiding nemen, de hulpverlener leidt en verleidt de cliënt om de dialoog mede vorm te geven. De hulpverlener moet een situatie creëren waarin hij samen de cliënt de koers bepaalt.

• Kennis inbrengen, de hulpverlener brengt kennis en ervaring in.

• Standaarden hanteren, de hulpverlener hanteert professionele standaarden. Deze standaarden moeten de hulpverlener helpen zijn rol te behouden en het proces transparant te houden. Dit is niet alleen van belang voor de cliënt, maar ook voor de hulpverlener. De hulpverlener moet ervoor zorgen dat zijn werk toetsbaar is voor de inspectie die toeziet op de naleving van wet- en regelgeving.

• Ruimte nemen, de hulpverlener brengt in de dialoog met de cliënt de mogelijkheid in om af te wijken van standaarden. Ook wel de discretionaire ruimte genoemd. Dit is ruimte van de hulpverlener om naar eigen inzicht te handelen en beslissingen te nemen in het belang van de cliënt.

De kracht van de professionele hulpverlening schuilt in een goede dialoog tussen de cliënt en de hulpverlener, elk in hun eigen rol. De rol van de hulpverlener is die van een professional die op een deskundige manier toewerkt naar:

• Een verheldering van de klacht en de daaraan gekoppelde hulpvraag

• Duidelijke afspraken over de doelen van de hulp

• De realisering van de doelen via een gepland hulpverleningsproces

Wanneer moet men doelen met cliënten stellen?

Het is belangrijk dat de hulpverlener het goede moment uitzoekt om met de cliënt tot doelen te komen. Het is belangrijk dat de hulpverlener de tijd neemt om een goede werk- en vertrouwensrelatie op te bouwen met de cliënt.

Prochaska & DiClemente

Prochaska en DiClemente hebben een theorie ontwikkeld. Deze theorie was oorspronkelijk ontwikkeld voor de verslavingszorg en geeft aan welke stadia worden doorlopen bij de totstandkoming van de motivatie van een persoon om problemen aan te pakken.

De fasen van deze theorie zijn:

• Voorbeschouwing, op dit niveau bestaat er nog geen intentie tot verandering, de persoon is zich vaak niet bewust van het probleem. Het is vaak de omgeving die het probleem ervaart en druk op de persoon uitoefent om te veranderen. De hulpverlener moet op er op dit niveau voor zorgen dat er bij de cliënt het probleembewustzijn gaat ontstaan.

• Overpeinzing, hier is de persoon zich er bewust van dat hij een probleem heeft en bedenkt wat verandering kan opleveren. De motivatie om er iets aan te doen is aanwezig, maar er wordt door de persoon nog geen actie ondernomen. De hulpverlener helpt de cliënt om hem te laten nadenken over zijn waarden, denkbeelden en wensen.

• Besluitvorming, op dit niveau maakt de persoon echt plannen om iets aan het gedrag te gaan doen.

• Actie, de persoon onderneemt daadwerkelijk actie om het gedrag te veranderen. De eigenlijke behandeling, gericht op verandering vindt hier plaats.

• Onderhoud of consolidatie, op dit niveau probeert de persoon de bereikte verandering vast te houden en om niet terug te vallen. Daarom wordt het nieuwe gedrag zoveel mogelijk ingebouwd in het dagelijkse leven.

In de meeste gevallen is de persoon niet in staat om de bereikte situatie volledig vast te houden en komt een terugval geregeld voor. Het is dan belangrijk dat de hulpverlener de cliënt daarbij ondersteunt.

Dit model heeft echter ook wel beperkingen. Zo lijkt in de voorbeschouwing en de overpeinzing het accent te liggen op cliënten die zich onvoldoende bewust zijn van het feit dat ze een probleem hebben. De hulpverlener moet de cliënt tegelijk steunen en confronteren. In de jeugdzorg is echter niet iedereen in staat om het probleem te zien. Dit kan door bijvoorbeeld een verstandelijke beperking, psychopathologie of door het volkomen verstrikt zitten in de situatie. Confronteren heeft in zo’n situatie dan weinig zin. Ook hoeft de hulpverlener niet bij alle cliënten te beginnen bij het eerste stadium voorbeschouwing. Dit zie je vooral bij vrijwillige hulpverlening. De eerste fasen van het model kunnen dan worden overgeslagen.

Het heeft pas zin om doelen te stellen als de cliënt zo ver is. Pas dan zou de hulpverlening leiden tot resultaat. Het is niet de bedoeling dat de hulpverlener zich volgend opstelt. De hulpverlener moet de cliënt leiden en verleiden om naar het volgende stadium te gaan.

Consensus en eigendom

In elk hulpverleningsproces zijn er verschillende partijen. Zo is de cliënt of het cliëntsysteem. Vaak gaat het om een vader, moeder en één of meerdere jeugdigen. Zij zitten elk in een eigen motivatiestadium. Ze zullen ook verschillende hulpvragen hebben en verschillende doelen willen nastreven.

Ook de hulpverlener heeft zo zijn ideeën over wat er moet gebeuren. Twee dingen zijn hier van belang

• Er moet zoveel mogelijk consensus zijn over de doelen

• Het moet helder zijn van wie de gestelde doelen zijn

Zoeken naar consensus

Een belangrijk principe bij de doelgerichte hulpverlening is dat het streven naar consensus over de te hanteren doelen erg belangrijk is. Hierbij maakt het niet uit of het gaat om vrijwillige of onvrijwillige hulp. De dialoog is hierbij het belangrijkste instrument. Tijdens de hulpverlening is het ook goed om af en toe te controleren of iedereen nog op dezelfde golflengte zit.

Wie is de eigenaar?

Het belang van consensus sluit niet uit dat ieder in het hulpverleningsproces zijn eigen doelen mag hebben. Het is hierbij wel belangrijk om goed te weten van wie welk doel is. Je kunt dit bijvoorbeeld aangeven met verschillende kopjes. Bijvoorbeeld doelen van moeder, doelen van vader, doelen van Rick etc. Het is ook van belang dat de geformuleerde doelen van de cliënt zelf zijn en ook in hun eigen bewoordingen.

Het vakjargon versus Nederlands

Hulpverleners, methodiekontwikkelaars en onderzoekers zijn goed in het gebruiken en creëren van vakjargon. Een nadeel hiervan is dat het vakjargon vaak zijn eigen leven gaat leiden. Cliënten nemen dingen over zonder precies te weten wat de termen nou precies inhouden. Ook kan vaktaal ervoor zorgen dat de afstand tussen cliënt en hulpverlener groter wordt en het kan ook verhullend werken.

Het is belangrijk dat het taalgebruik van de hulpverlener is afgestemd op dat van de cliënt. Hulpverlener en cliënt moeten elkaar begrijpen en allebei snappen waar het over gaat.

Hoofdstuk 4 - De techniek van het doelen stellen

In dit hoofdstuk gaat het over hoe doelen het beste te stellen zijn. Hier wordt even geen rekening gehouden met de context. Enkele jaren geleden waren de doelen in de jeugdzorg nog abstract en vaag en gaven ze vrijwel geen richting aan het hulpverleningsproces. Dit is aan het veranderen en we zien steeds meer goede, gerichte en concrete doelen. Het is niet eenvoudig om goede, meetbaren, concrete en hanteerbare doelen te formuleren.

De doelenhiërarchie

De doelen worden geformuleerd samen met de cliënt. Vaak worden in de loop van het hulpverleningsproces de doelen opgedeeld in meerdere doelen. Deze doelen kan men zien als een soort stappen die achtereenvolgens genomen moeten worden om de beoogde situatie te bereiken. We noemen dit dan ook wel tussendoelen of tussenstappen. Het opsplitsen van doelen in tussenstappen gebeurt vaak in de hulpverlening. De doelen hebben daarbij betrekking op factoren die noodzakelijk in een bepaalde volgorde moeten worden aangepakt. We spreken dan ook wel van een causale structuur van factoren. Deze structuren helpen om ordening in de hulp aan te brengen.

Bij het opsplitsen in thema’s gaat het erom dat een doel wordt uitgesplitst in twee of meerdere specifieke onderwerpen dit met het realiseren van het algemenere doel aan de orde zijn. We noemen dit ook wel meer specifieke doelen. Thema’s kunnen bijvoorbeeld zijn

• Goed voor mezelf zorgen

• Goed met geld omgaan

• Een vervolgopleiding kiezen

Elk tussendoel of meer specifieke doel is vervolgens weer op te splitsen. Deze opsplitsing worden ook wel werkpunten genoemd. Aan elk werkpunt worden acties gekoppeld. Werkpunten bij bijvoorbeeld goed met geld om gaan zijn

• Ik koop geen onnodige spullen

• Ik houd bij waar ik mijn geld aan uitgeef

• Ik verspreid mijn salaris over de maand

Ook de werkpunten zijn weer verder op te splitsen, dit is niet handig, omdat het de hulp erg onoverzichtelijk maakt.

De combinatie van het perspectief, het algemene hulpverleningsdoel, de tussendoelen, de meer specifieke doelen en de werkpunten leidt tot het ontstaan van een hiërarchie van doelen waarop de hulpverleningsactiviteiten zich richten. (Zie figuur 2, blz. 49). In dit figuur kun je zien hoe zo’n doelenhiërarchie eruit ziet.

De hiërarchie van doelen met het onderscheid in niveaus is nadrukkelijk een hulpmiddel om van algemene doelen naar concrete werkpunten te komen. Deze hiërarchie hoeft een hulpverlener niet te gebruiken. Het kan ook zijn dat een doel al voldoende richting geeft en dan is verdere opsplitsing niet nodig. Een doel wordt alleen opgesplitst als dat nuttig is en het bijdraagt aan het overzicht van het gehele hulpverleningsproces. Het komt regelmatig voor dat de verschillende doelen worden uitgevoerd door verschillende instanties en hulpverleners. Dit is alleen goed als er onderling een samenhang is en dat er geen verknipte hulp ontstaat.

Doelen gericht op informatie/diagnostiek, voorwaarden en hulp

Er is nog een indeling in soorten doelen die behulpzaam kan zijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten doelen

• Voorwaardelijke doelen

• Doelen op het gebied van informatie en diagnostiek

• Hulpverleningsdoelen in engere zin

Voorwaardelijke doelen

Doelen die betrekking hebben op de voorwaarden van de hulpverlening betreffen hoofdzakelijk de motivatie van en de werkrelatie met de cliënt. Ook als de cliënt nog niet actiebereid is, zijn er doelen te stellen. Dit zijn dan doelen die erop gericht zijn om die actiebereidheid alsnog te creëren. Voorwaardelijke doelen kunnen een goede plek hebben in de hulpverlening.

Informatie/diagnostiek

Doelen die gaan over informatie of diagnostiek komen we vooral tegen bij cliënten waar de hulpvraag zich beperkt tot het verkrijgen van informatie over een bepaald onderwerp of tot het verwerven van mee inzicht in de situatie waarin ze zich verkeren. Ook is dit vaak aan de orde als er nog geen gerichte hulp geboden kan worden.

Hulpverleningsdoelen in engere zin

Deze doelen worden ook wel eens echte hulpverleningsdoelen genoemd. Dit omdat ze de kernactiviteit van de zorgaanbieders van de jeugdzorg raken. Het gaat hier meerstal om doelen die het probleem moeten voorkomen of verhelpen, de situatie moeten verbeteren of een vaardigheid vergroten.

Om de doelen onder te verdelen in de verschillende soorten doelen werkt verhelderend. Het maakt duidelijk waar het accent van de hulp op valt. Het is belangrijk om hulpverleningsdoelen in engere zin te stellen als dat mogelijk is. Als deze doelen weinig voorkomen in het hulpverleningstraject dan kunnen hier vraagtekens bij worden gezet.

SMART

Een belangrijk onderdeel van de techniek van de doelen stellen, is dat de formulering zo SMART mogelijk wordt gemaakt. De letters van SMART staan voor een begrip.

• S = specifiek

• M = meetbaar

• A = aanvaardbaar

• R = realistisch

• T = tijdgebonden

De S van specifiek

Het is van belang dat de doelen specifiek zijn. Voor de cliënt en de hulpverlener moet het duidelijk zijn waarmee ze aan de slag gaan. Enkele aandachtspunten zijn hierbij belangrijk

• Vermijd vage begrippen en aanduidingen. Vaak zijn er nog doelen die gaan over gevoelens in het algemeen of over weinig concrete aspecten van het functioneren. Deze doelen zijn erg breed dat het voor de cliënt en hulpverlener niet duidelijk is waaraan ze gaan werken.

• Formuleer de doelen in eindtermen en niet in procestermen. Vaak gebruiken hulpverleners en cliënten nog al eens procestermen. Vermijd hierbij dingen zoals ik wil leren of kunnen.

• Maak doelen waar nodig situatiespecifiek. Het is erg nuttig om te kijken welk gedrag in welke situatie problematisch is. Ook is het dan goed om te kijken in welke situatie dat juist niet geldt.

Elk doel moet dus zo specifiek mogelijk worden. Dit kan door middel van vragen stellen aan de cliënt.

De M van meetbaar

Meetbaar is volgens de Dikke van Dale: in een maat uitgedrukt kunnende worden; kwantitatief bepaalbaar, codeerbaar. Dat doelen meetbaar dienen te zijn impliceert een mate van objectiviteit. Met een vooraf gestelde maat kunnen de cliënt en hulpverlener bepalen of het doel bereikt is of niet. Ook wordt er samen met de cliënt een norm afgesproken. Deze geeft aan of een doel bereikt is of niet. Het is niet nodig om alle doelen te operationaliseren (meetbaar maken). Hier wordt de hulpverlening niet overzichtelijker van. Operationaliseer vooral de doelen die hoog in de hiërarchie staan.

De A van aanvaardbaar

Doelen zijn het resultaat van een dialoog die de hulpverlener en de cliënt samen voeren. Dit leidt tot consensus waaraan in de hulpverlening gewerkt gaat worden. De cliënt moet instemmen met de doelen. De hulpverlener moet ervoor zorgen dat de cliënt zich eigenaar voelt van de gestelde doelen. Een manier om dit te bereiken is om de doelen zo veel mogelijk in de taal van de cliënt te formuleren. Ook moeten de doelen aanvaardbaar zijn voor de hulpverlener.

De R van realistisch

Doelen moeten realistisch zijn oftewel realiseerbeer. Dit betekent drie dingen

• Ze moeten gaan over zaken die veranderbaar zijn. Het heeft weinig zin om doelen te formuleren over zaken die je niet kunt veranderen.

• De doelen moeten realiseerbaar zijn met het oog op de situatie waarin de cliënt zich bevindt. Als er veel dingen zijn die de problematiek kunnen beïnvloeden is het van belang om de doelen bescheiden te houden.

• De resultaten zijn binnen het tijdsbestek en de mogelijkheden van de hulpverlening te boeken. Zo is het doel ‘Rico gaat uiteindelijk naar de juiste school’, een beetje riskant, omdat hier ook de school bij betrokken is. Hier heeft de jeugdzorg geen invloed op.

Het is niet reëel om te denken dat een cliënt met inzet van de hulp volledig uit de problemen komt. Dit moet je ook proberen in te bouwen in je doelen. Zo staat vaak in doelen, het kunnen omgaan met of het kunnen hanteren van de problemen.

De T van tijdgebonden

De tijd is voorbij dat de hulpverlening binnen de jeugdzorg jaren duurt. De behandelduur is flink teruggelopen. De beperkte behandelduur dwingt de cliënt tot efficiëntie en dat helpt de hulpverlener en de cliënt om duidelijke doelen te formuleren. Sommige behandelingen hebben ook een kritisch maximum. Dit houdt in dat na die periode verder behandelen wel mogelijk is, maar dat het niet per definitie resultaat hoeft op te leveren. Het is belangrijk om de doelen te verbinden aan een tijdsduur. Het moet dan wel mogelijk zijn dat deze doelen in die tijdsduur mogelijk zijn.

Gebruik van standaarden en voorbeelden

In de praktijk worden talloze hulpverleningsdoelen gesteld. Deze doelen vertonen enkele overeenkomsten. Vaak worden de doelen door de cliënten wel anders geformuleerd. Er zijn vaak standaarddoelen. Het is echter niet de bedoeling dat deze doelen standaard in het hulpverleningsplan worden opgenomen. Het gaat erom dat de doelen van de cliënt centraal komen te staan. Standaarddoelen zijn nuttig als ze passend zijn of zijn aan te passen.

Keep It Simple and Stupid

Het is belangrijk dat je de hulp eenvoudig en overzichtelijk houdt. Voorkom dat in het hulpverleningsplan een waslijst met doelen staat. Niet bij alle cliënten is dit mogelijk. Het belangrijkste is dat de hulpverlener de cliënt in gewoon Nederlands moet kunnen uitleggen waaraan gewerkt wordt en hoe te zien is dat de hulp klaar is.

Hoofdstuk 5 - Doel operationaliseren en evalueren

Doelen moeten met en door cliënten worden gesteld en ook moeten deze doelen SMART zijn geformuleerd. We gaan hier nog wat dieper is om de M van meetbaar. Het meetbaar maken van doelen heeft twee voordelen

• Het helpt de doelen te concretiseren

• Operationalisering van de doelen helpt om goed te evalueren

Het maken van de meetlat

Doelen moeten zo concreet en meetbaar mogelijk zijn. Dit biedt de mogelijkheid om af te spreken waaraan is te zien of de hulp op koers is of klaar is.

Ook worden aan het begin van het hulpverleningsproces normen en indicatoren afgesproken. Een handig hulpmiddel hierbij is de Goal Attainment Scaling.

De Goal Attainment Scaling (GAS)

De GAS is een methodiek dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor het praktijkgericht evalueren van psychotherapieën. Later werd deze procedure ook toepasbaar in de jeugdzorg. Belangrijke kenmerken van de GAS zijn

• Er vindt een selectie plaats van de meest belangrijke probleemgebieden en de daarmee samenhangende doelen. Prioritering van de doelen maakt dus deel uit van de aanpak.

• De hulpverlener en de cliënt spreken voor de belangrijkste doelen indicatoren af waaraan te zien is hoe de ontwikkeling ten aanzien van de doelen verloopt. Deze indicator brengt een kenmerkend aspect van het gedrag, cognitie, het gevoel of de situatie waarop de hulp is gericht in beeld.

• De cliënt en hulpverlener stellen normen vast die aangeven wanneer ze op de goede weg zitten en wanneer een doel is bereikt.

• Na de afgesproken tijd evalueren de hulpverlener en de cliënt met behulp van de indicatoren en de normen of de doelen bereikt zijn.

De indicatoren moeten aan drie kenmerken voldoen

• Een indicator moet gedrag, cognitie, het gevoel of de situatie waarover het doel gaat adequaat weerspiegelen. De indicator hoeft niet het gehele doel te dekken.

• De indicator moet zo concreet mogelijk zijn. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van objectief waarneembare gedragingen.

• De indicator moet te vertalen zijn naar normen.

De normen worden bij de GAS procedure in niveaus geformuleerd. Deze niveaus worden ook wel doelrealisatiescores genoemd. Deze niveaus lopen van –1 tot +2. Bij een doelrealisatiescore van –1 dan is de situatie verslechterd, 0 is de situatie als bij start, +1 geeft aan dat er vooruitgang is, maar dat het doel nog niet is bereikt en +2 geeft dat het doel is bereikt. Bij deze doelrealisatiescores worden ook normen gesteld. Hoe dit er concreet uitziet staat als een voorbeeld op blz. 66 van het boek.

We kunnen onderscheid maken tussen kwantitatieve indicatoren en kwalitatieve indicatoren. Kwantitatieve indicatoren worden in getallen uitgedrukt, bijvoorbeeld in een aantal, tijdsduur of een score op een vragenlijst. Kwalitatieve indicatoren zijn in beschrijvende termen opgesteld. Bijvoorbeeld: 'Jasper heeft meer zelfvertrouwen'.

Er zitten ook een aantal negatieve punten aan deze aanpak. Zo moet er in de gaten worden gehouden dat het doel niet alleen is het halen van een bepaalde score op het CBCL of welke meetlat dan ook.

Het gaat om het oplossen, draaglijk maken of hanteerbaar maken van de problemen en het versterken wat goed gaat. De meetlat vormt slechts een indicator om na te gaan of dat ook gebeurt. Naast de indicator zullen ook andere indrukken mee blijven spelen. Ook is het vaak lastig om de GAS procedure te hanteren bij informatie- en diagnostische doelen en voorwaardelijke doelen. Ook is het niet nodig of passend om het met cliënten te hebben over een indicator, een doelrealisatiescore en een norm. Het is beter om in huis-tuin-en-keuken-taal te praten. Je moet niet vergeten dat de GAS procedure een hulpmiddel is en niet een doel op zich. Verder is het niet nodig om alle doelen op deze manier te operationaliseren. Richt je op de belangrijkste doelen, dan blijft het zinvol en stimulerend.

Evalueren van doelen

Doelen vormen een belangrijk punt als het gaat om de vraag of de hulp de goede kant op gaat of wanneer die klaar is. Om na te gaan of doelen worden of zijn bereikt is het noodzaak om de hulpverlening te evalueren. Een lastig punt bij evaluatie is dat allerlei subjectieve indrukken een rol kunnen spelen. Zo kennen we het hello-goodbye- effect, hulpverleners en cliënten maken graag op een vriendelijke manier kennis en nemen ook graag op een vriendelijke manier afscheid. Bij het afscheid dat zeggen dat de hulp eigenlijk niks heeft geholpen past daar niet zo bij. Daar komt nog bij dat het vaak moeilijk is om aan het einde van de hulp toe te geven dat deze geen resultaat heeft opgeleverd, terwijl de cliënt en de hulpverlener er veel tijd in hebben gestoken.

In veel zorginstellingen is in de afgelopen tijd de GAS procedure ingevoerd. Het accent ligt hierbij op het hanteren van doelrealisatiescores van –1 tot en met +2. Als de hulpverleners achter elk doel een doelrealisatiescore zetten, zonder verdere specificatie wat dit concreet betekent dan is de evaluatie nogal vrijblijvend. Daarom worden er vaak meerdere informanten betrokken bij de evaluatie. Zo geven bijvoorbeeld vader, moeder en hulpverlener de doelen een doelrealisatiescore. Op deze manier wordt het ontbreken van objectieve meetlatten gecompenseerd. Hoe meer verschillende betrokkenen het met elkaar eens zijn, hoe meer zeker is dat de hulpverlening op dat punt geslaagd is.

Het informantenvraagstuk

De betrokkenen en de hulpverlener kunnen het oneens zijn over de mate waarin een doel is bereikt. Hoe subjectiever het criterium en de norm hoe groter de kans op gebrek aan overeenstemming. Het past niet in een goede hulpverlening om een verschil in de evaluatie zomaar te aanvaarden. Zoals het belangrijk was om consensus te hebben over welke doelen in de hulp centraal staan, is het ook belangrijk om een eenduidig antwoord te formuleren over de vraag of die doelen zijn gerealiseerd. Over kleine verschillen moet je niet moeilijk doen, maar als er duidelijk geen overeenstemming is dan moet daar aandacht aan worden besteed.

Evaluaties in de doelenhiërarchie

Een realisatie van de doelen op een lager niveau in de doelenhiërarchie betekent niet automatisch een realisatie van hogere doelen. De evaluatie van de hulp moet dus expliciet aandacht besteden aan de vraag of de doelen op elk niveau zijn gehaald. Maak daarom doelen hoog in de hiërarchie goed evalueerbaar. Sluit een doel dat behaald is af en blijf niet streven naar nog beter en nog mooier. De hulp is dan nooit klaar.

Hoofdstuk 6 - Koppeling van middelen aan doelen

De effectiviteit van de hulp is ermee gediend als de keuze van een middel is gebaseerd op de verwachting dat daarmee een gesteld doel het beste is te realiseren. Dit is de kern van professioneel en effectief hulpverlenen. Er zijn verschillende manieren om een koppeling te maken van de middelen en doelen.

• Evidence based, hier baseert de hulpverlener zich op systematisch verzameld bewijsmateriaal uit literatuur, onderzoek en praktijk over de effectiviteit van hulp bij bepaalde problemen, hulpvormen en doelgroepen.

• Expert bases, hier verlaat de hulpverlener zich vooral op opvattingen en ervaringskennis van doorgewinterde experts in het vak.

• Consensus based, hier dient de overeenstemming tussen vakgenoten over wat het beste lijkt als uitgangspunt. Ook hier kan het bijvoorbeeld gaan om consensus tussen cliënt, de hulpverlener en zijn of haar werkbegeleider.

• Value based, hier gaat het er vooral om dat de hulpverlener iets doet, omdat het gezien de ethische en maatschappelijke waarden niet te rechtvaardigen is dat hij niets doet.

De jeugdzorg is nog niet zover ontwikkeld dat de hulpverlener kan beschikken over een uitgebreide set van algemeen aanvaarde doel middel koppelingen. Vooral de evidence based interventies zijn nog erg beperkt. Toch staat de hulpverlener niet geheel met lege handen. Zo zijn er diverse databanken beschikbaar en worden er richtlijnen ontwikkeld om zo te helpen bij het nemen van beslissingen.

Besluiten in onzekerheid

Databanken en richtlijnen geven aan hoe bij een bepaald type probleem, hulpvraag of doel het beste gewerkt kan worden. De problemen die de hulpverleners tegenkomen komen in enige mate overeen met deze typen, maar zelden voor honderd procent. Dit komt omdat voor bepaalde problemen nog geen richtlijnen bestaan. Hierdoor is de hulpverlener samen met de cliënt aangewezen op een zekere mate van creativiteit om zo te bedenken wat een effectief middel kan zijn. Vaak moeten hulpverleners besluiten nemen in onzekerheid.

Om ervoor te zorgen dat de besluiten die de hulpverlener neemt zo verantwoord mogelijk zijn, zijn er drie vuistregels:

1. Maak een match tussen enerzijds de doelen die hij in zijn concrete praktijk tegenkomt en anderzijds de doelen die met de bekende interventies en richtlijnen te realiseren zijn. Deze match is niet voor elke cliënt te maken.

2. Besluiten over de in te zetten zorg moeten altijd transparant worden genomen. Hierdoor kan de hulpverlener achteraf laten zien wat zijn overwegingen waren, welke argumenten van de betrokkenen een rol hebben gespeeld en op welke wijze en met wie hij zijn oordeel heeft getoetst.

3. De besluitvorming is geen solitaire aangelegenheid. Een professional toetst zijn werk altijd aan de visie van collega’s en de werkbegeleider. Dit kan niet bij elke cliënt.

Zoeken naar ‘wat werkt’ in de praktijk

Evidence based hulpverlenen betekent het zoeken naar bewijs over wat werkt en het toepassen van kennis. Kennis is in toenemende mate te vinden in databanken en richtlijnen. Er met echter niet alleen daar naar worden gekeken, maar ook naar de eigen, dagelijkse praktijk. Om erachter te komen of interventies werken kunnen we gegevens verzamelen over de resultaten van de hulp in de praktijk. We spreken dan van het opbouwen van ‘evidence based practice’ via het verzamelen van ‘practice based evidence’. De doelrealisatiescores kunnen hierbij nuttig zijn.

Ook wordt er gewaarschuwd voor het willen uitdrukken van kwaliteit van de hulpverlening in cijfers. Hulpverlening blijft mensenwerk en cliënten worden niet geholpen met doelrealisatiescores. De cijfers zijn slechts een uitdrukking van de bereikte resultaten.

Hoofdstuk 7 - Doelgerichte hulp in complexe situaties

Als je het op papier leest dan lijkt doelgericht hulpverlenen zo eenvoudig. In de praktijk is dit echter wel anders. Vooral wanneer het gaat om jeugdigen of gezinnen die in complexe situaties verkeren.

Complexe situaties

Vooral in complexe situaties is het moeilijk om doelen te stellen. Complexe situaties zijn omstandigheden waarin een samenspel van factoren ervoor zorgt dat het moeilijk is om effectieve hulp te bieden. We onderscheiden vijf hoofdkenmerken

• Gebrekkige motivatie, het is voor de hulpverlener lastig als er een tekort is aan motivatie. Vaak zie je in een samengesteld cliëntsysteem (vader, moeder etc) dat het ene deel van het systeem wel hulp wil en het andere deel niet. Dit is erg lastig voor de hulpverlener.

• Veel problemen, het gaat hier om gezinnen waar veel problemen tegelijkertijd aan de orde zijn. Ook wel multiprobleemgezinnen genoemd.

• Tegengestelde belangen, bij een cliëntsysteem kan het voorkomen dat de belangen sterk uiteenlopen. Consensusvorming over de doelen van de hulp is dan een probleem.

• Gebrekkige coördinatie, hier gaat het om een cliëntsysteem waarbij veel diensten en hulpverleners betrokken zijn. Dit kan ertoe leiden dat het onduidelijk is wie aan welke doelen werkt. Gebrekkige afstemming kan ertoe leiden dat het werk niet makkelijker wordt, maar juist lastiger.

• Geringe voorspelbaarheid, het gaat hierbij om cliënten waarbij het moeilijk is te voorspellen hoe de situatie zich zal ontwikkelen.

Complexe situaties kenmerken zich door de aanwezigheid van één of meer van deze kenmerken.

Werken aan een gebrekkige motivatie

Het is altijd prettig als een cliënt gemotiveerd is voor hulp. Hierdoor is het ook makkelijker om met elkaar na te gaan wat er aan de hand is en welke doelen er moeten komen. Bij cliënten met een gebrekkige motivatie is dit erg lastig. Als de belangrijkste personen waar het om gaat niet gemotiveerd zijn voor hulp dan is de situatie complex. Geen hulp bieden is geen optie, maar wat wel? Hier gelden een drietal uitgangspunten

• Sommige zaken zijn niet onderhandelbaar. Vooral in de niet-vrijwillige hulpverlening zie je dat je niet moet onderhandelen over bepaalde zaken. In de vrijwillige hulpverlening gebeurt dit vaker, maar ook hier is dat niet altijd goed. Een niet onderhandelbaar doel is bijvoorbeeld, een veilige leefsituatie bieden aan je kind.

• Hulpverleningsdoelen in engere zin stellen bij actiebereidheid.

• Motivatie is een te beïnvloeden staat. Dit moet door de hulpverlener niet worden gezien als stabiele eigenschap, maar het is door de hulpverlener te beïnvloeden.

Soms zijn cliënten wel gemotiveerd, maar ze zijn dan gemotiveerd om niet te veranderen. Zo kunnen ze besluiten dat de criminaliteit voor hen aantrekkelijker is dan een gewoon leven. Het is met hen erg lastig om een hulpverleningsrelatie op te bouwen. De samenleving kan ervoor kiezen om in deze cliënten te blijven investeren.

Prioriteiten stellen in multiprobleemsituaties

De hulpverlening tobt al jaren met gezinnen die vele problemen hebben. Om het te overzien zijn enkele verschillende zaken belangrijk.

• De focus richten op enkele problemen

• De kunst van het prioriteren

• Het accent leggen op het hier en nu

De focus richten op enkele problemen

Er kan een sterke neiging zijn om als doel te stellen: overzicht over de problematiek. Veel instrumenten voor screening en diagnostiek zijn daarop gebouwd. Met de cliënt wordt een inventarisatie gemaakt van wat er allemaal aan de hand is en op welke levensgebieden. Een dergelijke ordening kan heel handig zijn, maar ook een valkuil. Een grote inventarisatie kan het beeld geven dat er echt van alles aan de hand is. Het is handiger om een top 3 of top 5 van problemen te maken en je daar echt op te richten.

De kunst van prioriteren

Prioriteren is een manier om orde te scheppen.Hierbij zijn enkele regels van belang

• Hoe meer last het gezin of het gezinslid heeft van het probleem dat aan het doel ten grondslag ligt, hoe belangrijker dat doel is.

• Hoe meer het doel aansluit bij de krachten van het gezin, hoe meer kans op succes, dus hoe hoger de prioriteit.

• Hoe meer de veiligheid van het kind in het geding is, hoe belangrijker het doel dat die veiligheid wordt hersteld.

• Als de cliënt er graag aan het doel wil werken, heeft het bijna als vanzelf voorrang.

• Soms is er sprake van een strategie, het bereiken van een bepaald doel heeft dan een uitstralingseffect naar de realisering van andere doelen. Ga dan voor dat doel.

Als er na het stellen van prioriteiten nog te veel doelen overblijven dan is het goed om deze te faseren. Het is handig om met de cliënt af te spreken aan welk doel eerst wordt gewerkt en welk doel nog even in de wacht staat tot een later tijdstip.

Leg het accent op het hier en nu

Vaak wordt gedacht dat effectieve hulp inhoudt dat de prioriteit moet uitgaan naar het verwerken van problematiek dat in het verleden ligt. Dit kan er namelijk voor zorgen dat het probleem een hindernis is in om goed te kunnen functioneren. Het verleden kan echter ook een barrière vormen bij het zoeken naar oplossingen voor de problemen. Zo kan het verleden dienen als excuus voor het hier en nu. Het kan goed zijn om je eerst te richten op het hier en nu.

Het is dus bij multiprobleemgezinnen van belang ordening aan te brengen in de vele problemen en duidelijke prioriteiten te stellen. De hulpverlener richt zich daarbij op het hier en nu en stelt doelen voor zaken die snel tot resultaat leiden.

Conflicterende belangen in het cliëntsysteem

Gebrek aan consensus over de problematiek en conflicterende doelen komen in gezinnen geregeld voor. Vaak vormt gebrek aan consensus een deel van de problematiek. Dat is één van de redenen waarom problemen niet worden opgelost, maar zich juist opstapelen. Het is dan ook belangrijk dat de betrokkenen in het cliëntsysteem op één lijn komen te zitten.

Gezinnen met vele hulpverleners

Van Lokven noemt als één van de opvallendste kenmerken van multiprobleemgezinnen het versnipperde en ongecoördineerde hulpaanbod. De chaos in de hulp is kennelijk een deel van het probleem van de gezinnen en jeugdigen met complexe problematiek. Geen wonder dat cliënten vaak problemen hebben met hulpverleners en andersom. We hebben het in onze samenleving zo geregeld dat je met verschillende problemen bij verschillende instanties moet zijn.