Samenvatting bij het boek: Schizophrenia van Birchwood & Jackson - 1e druk

1. Wat is schizofrenie?

Schizofrenie is een stoornis waarbij de gedachten, gevoelens, en het herkennen van de werkelijkheid verstoord worden. Deze stoornis kenmerkt zich door:

• Hallucinaties
• Waanideeën – overtuigingen die niet gedeeld worden met andere mensen in dezelfde culturele (leeftijds) groep. Deze kan worden onderverdeeld in drie groepen:

1. Het gevoel/geloof dat je gedachten gecontroleerd worden door een externe macht (ook wel delusions of influence or control genoemd).
2. Het gevoel/geloof dat je achterna gezeten wordt (ook wel delusions of prosecution genoemd).
3. Het gevoel/geloof dat je meer macht hebt dan anderen en dat je daardoor boven andere mensen staat (ook wel delusions of identity genoemd).

Schizofrenie is een aangrijpende stoornis die het leven van de patiënt compleet kan veranderen. Niet alleen psychologisch, maar ook sociaal gezien. Deze stoornis kan tijdelijk, in episodes, of permanent voorkomen.

Nieuwe medicatie en therapieën zorgen ervoor dat we beter met schizofrenie om kunnen gaan, en de patiënten beter kunnen herstellen.

2. Schizofrenie en de Familie

Familieleden spelen een cruciale rol bij de verzorging van de patiënt met schizofrenie. Personen met schizofrenie zijn niet de makkelijkste, en worden daarom vaak niet begrepen. Veel voorkomende problemen met patiënten zijn:

• Vermijden van sociaal contact waardoor ze bijvoorbeeld de hele dag in bed blijven liggen of niet in staat zijn om emotioneel correct te reageren.
• Psychotische problemen, zoals waanideeën en hallucinaties.
• Andere gedragsproblemen, zoals agressiviteit of rusteloosheid.
• Problematische sociale vaardigheden, zoals niet goed voor zichzelf zorgen en niet onafhankelijk kunnen zijn.

Ook is het zorgen voor een patiënt met schizofrenie zeer prijzig, iets wat niet alle families zich kunnen permitteren.

3. Mythen over Schizofrenie

Veel van wat men denkt te weten over schizofrenie zijn mythen, die de wereld in geholpen zijn door de media, artikelen, en tv programma’s. Veel mensen denken dat schizofrenie patiënten zeer agressief worden als ze hun medicatie niet innemen. Onderzoek heeft aangetoond dat hoewel mensen met schizofrenie een grotere kans hebben op het vertonen van agressief gedrag, dit niet aan de stoornis zelf ligt. Het soort hallucinaties en waanideeën waar de patiënt aan lijdt zijn de oorzaak achter het vertoonde gedrag van schizofrenie patiënten. Mensen met schizofrenie zijn eerder geneigd om een eind te maken aan hun eigen leven, dan aan het leven van een ander.

4. Symptomen van Schizofrenie

Men classificeert mentale stoornissen meestal in twee groepen:

• Neuroses (waaronder angst stoornissen, depressie, post traumatische stress stoornis, en paniek stoornissen)
• Psychoses (waaronder schizofrenie, schizofrenieforme stoornis, schizoaffectieve stoornis, en delusionale stoornis).

Mensen met een diagnose voor manisch depressiviteit en chronische unipolaire depressie kunnen ook symptomen als hallucinaties en waanideeën vertonen, hoewel schizofrenie gerelateerde stoornissen heviger en extremer zijn.

Wing opperde een verschil tussen intrinsieke en secundaire problematiek bij schizofrenie patiënten:

Intrinsieke problematiek (vooral psychologisch gerelateerde problemen)

• Aanhoudende symptomen
• De neiging om zich af te schermen, emotionele leegheid
• Cognitieve problemen, zoals aandachtsproblemen
• Kwetsbaarheid voor toekomstige episodes

Secundaire problematiek

1.      Sociale problemen

• Werkeloosheid, geld zorgen, zorgen om huisvesting
• Vermindering in sociale contacten en netwerken
• Familie problemen (ruzies, negeren)

2.      Psychologische problemen

• Minder (zelf) vertrouwen en motivatie om iets te behalen
• Afhankelijk worden (van familie of vrienden)
• Wanhoop door het niet kunnen omgaan met symptomen

5. Diagnosticeren van Schizofrenie

Er is veel onduidelijkheid geweest over welke criteria voldoen voor een diagnose van schizofrenie. Verschillende landen hanteerden verschillende regels voor het diagnosticeren van een patiënt met schizofrenie. Om ervoor te zorgen dat er een internationaal classificatie systeem zou zijn waarmee iedereen dezelfde criteria aanhoud, zijn er drie systemen ontworpen:

1. ICD -10, wordt gebruikt in Europa.
2. DSM – 4 (Diagnostic and Statistical Manual), wordt gebruikt in de VS.
3. RDC (Research Diagnostic Criteria).

Het grootste verschil tussen de ICD en de DSM is de voorwaarde voor het hebben van de symptomen. Bijvoorbeeld, volgens de ICD moeten symptomen van schizofrenie minstens 6 maanden aanwezig zijn, terwijl de DSM hier maar 1 maand voor nodig acht. Verder zijn deze twee classificatie systemen redelijk hetzelfde.

De RDC is de voorloper van de ICD en de DSM, en werd aanvankelijk gebruikt voor onderzoeksdoeleinden. Het doel van dit systeem was om patiënten met soortgelijke symptomen te identificeren, voor schizofrenie moeten de symptomen minstens 2 weken aanwezig zijn.

De criteria volgens de DSM-4 voor schizofrenie zijn:

Karakteristieke symptomen (A)

twee of meer van de volgende symptomen die gedurende 1 maand aanhouden:

• waanideeën
• hallucinaties
• gedesorganiseerde spraak
• gedesorganiseerde gedrag of catatonisch gedrag
• negatieve symptomen, zoals emotionele leegheid of moeite met spreken

Slechts 1 van deze symptomen is nodig voor een diagnose wanneer de waanideeën bizar zijn, of wanneer de hallucinaties gepaard gaan met het horen van stemmen, of wanneer er twee of meer stemmen aanwezig zijn.

Positieve symptomen

Hieronder vallen hallucinaties, waanideeën en gedesorganiseerde spraak. De term positief slaat op symptomen die iets bijleveren aan de stoornis. Deze symptomen kunnen niet ontstaan door andere stoornissen of symptomen.

Negatieve symptomen

Hieronder vallen sociale terugtrekking, verminderde energie, en moeite met spreken. De term negatief slaat hier op symptomen die zorgen dat er iets in het gedrag van de patiënt afneemt.

Sociale disfuncties (B)

Sinds het ontstaan van de stoornis wordt de persoon in zijn sociale leven gestoord, zoals tijdens zijn werk, tijdens sociale interacties met anderen, of bij het verzorgen van de persoon zelf.

Duur (C)

Symptomen van de stoornis zijn voor minstens 6 maanden aanwezig. Tijdens deze 6 maanden is er tenminste 1 maand waarin symptomen van categorie A aanwezig zijn.

Psychologen en psychiaters moeten op basis van verslagen van vrienden en familie uitzoeken of de patiënt daadwerkelijk aan schizofrenie lijdt of aan een andere stoornis. De patiënt zelf zal niet snel over zijn problemen willen praten, of zal de symptomen willen negeren.

Wat het diagnosticeren ook lastig maakt is dat het hebben van schizofrenie niet uitsluit dat de patiënt daarbij ook lijdt aan een manisch depressieve stoornis, iets wat volgens de DSM niet mogelijk is. Daarom is het van groot belang om na te gaan hoe de patiënt was voordat de symptomen optraden, of er een familiegeschiedenis van psychologische stoornissen is, en de exacte aard van de episodes van de patiënt.

6. Bestaat Schizofrenie eigenlijk?

Bleuler was de bedenker van de term ‘schizofrenie’. Zij was het in vele opzichten met Kraeplin (de bedenker van een classificatie systeem voor psychologische stoornissen) eens over de aard van schizofrenie, hoewel Kraeplin de term dementia praecox gebruikt in plaats van schizofrenie. Zijn diagnose van deze stoornis hielden aspecten in zoals ongepaste emotionele vertoningen (bijvoorbeeld het lachen tijdens een begrafenis), stereotyperend gedrag (bijvoorbeeld een verminderd vermogen om te lezen), en sensorische percepties (zoals het zien van mensen zonder dat er iemand is).Tegenwoordig vinden veel mensen dat schizofrenie alleen bestaat in de gedachten van psychiaters. Er zijn echter ook mensen die het bestaan van mentale stoornissen niet helemaal tegenwerpen, hoewel zij wel van mening zijn dat de term ‘schizofrenie’ beter kan luiden ‘algemene gekheid’. Aanleiding voor deze stelling is dat veel symptomen van schizofrenie ook aanwezig zijn in manisch depressieve stoornissen. Zo komen waanideeën ook voor bij andere depressieve stoornissen, en over hallucinaties wordt ook geklaagd bij medische problemen.

2. Herstel en risicofactoren

1. Herstellen van Schizofrenie

Of iemand wel of niet zal herstellen van schizofrenie ligt aan de definitie van het woord ‘herstellen’. Men kan tussen verschillende niveaus van herstellen een onderscheid maken:

• Compleet herstel - het vervagen van psychische symptomen en terugkeer van een acceptabel niveau van functioneren.
• Klinisch herstel - wanneer de positieve psychotische symptomen vervagen.
• Sociaal herstel – wanneer de patiënt onafhankelijk te werk kan gaan in sociale- en werkgelegenheden.
• Psychologisch herstel – wanneer problematische gedragingen zoals angst, depressieve buien, en hopeloosheid verdwijnen. Dit is de moeilijkste vorm van herstel.

Onderzoek heeft aangetoond dat herstel in de klinische en sociale context het meest haalbaar zijn voor patiënten met schizofrenie. Vooral in oudere mensen is een goed herstel gesignaleerd, maar het is niet duidelijk of dit komt door de behandel methodes, of door de vermindering van dopamine in de hersenen, dat toch al gebeurd bij het ouder worden.

De aanwezigheid van negatieve symptomen in de vroege stadie van schizofrenie voorspelt een slechter resultaat. Negatieve symptomen zijn de oorzaak van het slechte sociale functioneren waardoor er meer problemen ontstaan met vrienden en familie.

Hoewel er geen studies bestaan over het onderwerp of patiënten ook goed kunnen herstellen zonder support, zijn onderzoekers het er mee eens dat sociale steun en support van familieleden erg belangrijk is voor het herstel van de patiënt.

2. Culturele Verschillen

Er is nog geen cultuur bekend waar schizofrenie niet voorkomt. Hoewel onderzoek wel heeft aangetoond dat het verloop en herstel van schizofrenie in ontwikkelingslanden (zoals Nigeria en India) gunstiger is dan in ontwikkelde landen (zoals Amerika en Engeland).

Het idee dat er diagnostische verschillen zijn bij de meetmethodes is van de baan geveegd. Een verklaring voor deze trend zou wel kunnen zijn dat het tonen van extreme emoties, zoals emotionele overbetrokkenheid welke herhaling kan voorspellen, vaker in Europa dan in India gebeurt. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat in deze derde wereld landen altijd wel gelegenheid voor werk is, zelfs voor iemand gediagnosticeerd met schizofrenie. In ontwikkelde landen is er meer sprake van competitie op het werkgebied, en word er verwacht dat men een 40-urige werkweek volmaakt. Hieruit blijkt maar weer dat emotionele en psychologische rollen in de samenleving belangrijk zijn voor het herstel van een stoornis/ziekte, iets wat reeds bekend is bij psychologen.

Hoewel werkgelegenheid niet de enige verklaring kan zijn voor een beter verloop van de stoornis. Zaken als sociale steun, en overtuigingen over bepaalde stoornissen spelen ook een grote rol. Zo word er in derde wereld landen veel aandacht besteed aan het helen van mensen met bizarre neigingen en gedragingen.

3. Sekse Verschillen

Veel onderzoeken lieten zien dat de ziekte eerder voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. Mannen schijnen ongeveer 3.5 jaar eerder te beginnen met het vertonen van de symptomen dan vrouwen. Mannen lijken ook hogere percentages te hebben voor het heropgenomen worden in klinieken, langer in het ziekenhuis te moeten verblijven, en ze doen het slechter in de samenleving na te zijn ontslagen uit het ziekenhuis.

Er zijn een aantal assumpties gemaakt waarom mannen kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van schizofrenie. Hoewel er niet een specifiek antwoord op deze vraag is, zijn er ontelbare suggesties gemaakt door vele onderzoekers. Bijvoorbeeld dat vrouwen in het algemeen beter functioneren dan mannen, of dat het vrouwelijk hormoon oestrogeen de link tussen dit sekse verschil is. Een andere assumptie is dat de verschillen in sociale rollen die men van mannen en vrouwen verwacht de oplossing is. Als men deze assumptie aanneemt, dan zou dit sekse verschil moeten afnemen, omdat tegenwoordig vrouwen (bijna) dezelfde status en rollen hebben als mannen.

4. Het Leven voor Schizofrenie

Hoe de patiënt was voor het ontwikkelen van schizofrenie is ook een belangrijke factor in het voorspellen van verloop en duur van de stoornis, zoals bijvoorbeeld het vermogen van de patiënt om vriendschappen te behouden, of hoe de patiënt was op school of op zijn werk. Patiënten met goede premorbide aanpassingen blijken kortere episodes en minder kans op herhalingen, hoewel ze wel meer kans hebben om opgenomen te worden.

Een studie van een Britse onderzoeker heeft aangetoond dat deze premorbide aanpassingen gelinkt kunnen worden aan geslacht; vrouwen vertonen betere sociale premorbide aanpassingen, waardoor ze op sociaal gebied sneller herstellen.

5. Co-morbiditeit met Andere Stoornissen

Er bestaat een verhoogde kans op co-morbiditeit met stoornissen als depressie, suïcide, sociale angst, en drugs misbruik. De aanwezigheid van affectieve symptomen werd vaak gezien als een positieve bijkomstigheid op het herstel proces, hoewel men hier tegenwoordig anders over denkt. Depressie en suïcide zijn juist vaak de oorzaak voor een heropname en voorspelt een herhaling van de episode.

Een reden waarom schizofrenie vaak samenvalt met depressieve episodes is doordat de patiënt het verschil merkt tussen de periodes met een psychose en zonder een psychose. Deze mensen voelen zich meestal vervreemd van hun levenssituatie en weten hier niet goed mee om te gaan.

Deze mensen met ook een depressie hebben een langere psychotische fase, hebben betere premorbide aanpassingen (goed sociale en seksuele aanpassingen voor de aanvang van de psychose), en hebben met meer stressvolle gebeurtenissen te maken.

3. Schizofrenie en Erfelijkheid

1. Is Schizofrenie erfelijk?

De eerste genetische hypothese van schizofrenie stelt dat schizofrenie inderdaad erfelijk is, en dat de kans groter is op het ontwikkelen van schizofrenie wanneer er een familielid is met deze stoornis. Deze eerste onderzoeken naar de toen nog dementia praecox, zijn niet houdbaar omdat de diagnostische criteria die toen werden gebruikt onduidelijk waren. Nieuwere studies hebben aangetoond dat hoe nauwkeuriger de criteria van schizofrenie, hoe kleiner de kans voor het ontwikkelen van schizofrenie bij eerste graadsfamilieleden (zoals broers en zussen).

Familie onderzoeken hebben aangetoond dat schizofrenie wel vaker voorkomt bij families waar de stoornis al eerder voorgekomen is. Maar het is nog niet zeker of deze link door pure genetica komt, of dat omgevingsfactoren ook een rol spelen. Om dit te onderzoeken gebruikt men tweeling onderzoeken en adoptie onderzoeken.

Tweeling onderzoeken

Het idee hierachter is dat eeneiige tweelingen (monozygotische - MZ - tweelingen, waarbij het DNA voor 100% hetzelfde is) waarvan een van de twee de stoornis heeft, een hogere concordance rate heeft dan twee-eiige tweelingen (dyzigotische - DZ - tweelingen, waarbij het DNA voor 50% hetzelfde is). Deze onderzoeken zijn gebaseerd op kleine steekproeven omdat het niet gemakkelijk is om een MZ tweeling te vinden waarvan er een van de twee schizofrenie heeft. Veel van deze onderzoeken zijn van origine Scandinavisch, waar men het aantal tweelingen en psychologische stoornissen bijhoudt.

Er is aangetoond dat de concordance rate voor MZ tweelingen, waarvan één met schizofrenie, ongeveer drie keer zo hoog is als voor DZ tweelingen. Hoewel wanneer men niet alleen naar schizofrenie kijkt, maar ook naar niet-psychotische stoornissen, dan blijkt deze concordance rate veel lager te zijn voor MZ tweelingen, en hoger voor DZ tweelingen. Dit laat zien dat erfelijkheid niet alleen geldt voor schizofrenie, maar voor een breder spectrum van psychologische stoornissen.

Omgevingsfactoren schijnen een rol te spelen voor het ontwikkelen van een stoornis bij kwetsbare individuen. Zo wordt er gesuggereerd dat MZ tweelingen (meer dan DZ tweelingen) identiek worden behandeld door hun familieleden, en dat ze sneller bij dezelfde vriendenkring horen.

Een nadeel van omgevingsfactoren is dat je ze niet kunt meten, waardoor je niet zeker kunt zijn in hoeverre ze meespelen in het ontwikkelen van een stoornis.

Adoptie Onderzoeken

Deze onderzoeken zijn bedoeld om het beeld wat wij hebben van genetische en omgevingsfactoren te verhelderen. Waar het hier om gaat is het identificeren van tweelingen die net na de geboorte geadopteerd zijn, en waarvan een van de biologische ouders schizofrenie (of een andere stoornis) ontwikkelt.

Zoals aangetoond bij een onderzoek hebben kinderen waarvan een van de adoptie ouders schizofreen is, geen verhoogde kans om ook de stoornis te ontwikkelen. Wat wel een factor is voor het ontwikkelen van de stoornis is het proces van de adoptie zelf.

Als conclusie valt te zeggen dat het ontwikkelen van schizofrenie niets te maken heeft met het opgroeien in een andere omgeving. De erving van de genen die uiteindelijk leiden tot het ontwikkelen van schizofrenie, zijn een dispositie voor de stoornis. De uitdrukking van het genotype wordt bepaald door interacties op het psychologische niveau. Hieruit volgt dat de genen voor schizofrenie de wetten van Mendel niet volgen.

Het schijnt dat de combinatie tussen verschillende genen en de omgeving wel een grote rol spelen. Stoornissen bevinden zich tussen de populatie, en wanneer een bepaalde drempel overschreden wordt, zal de stoornis zich uiten.

2. Moleculaire Genetica

Deze onderzoeken houden zich met namen bezig met familie onderzoeken waarbij schizofrenie wordt doorgegeven van generatie op generatie. Het lijkt hierbij dat het om een enkel gen gaat. Linkage analyse wordt gebruikt om de locus (de specifieke plaats) van dat gen op de chromosoom te vinden. Als het gen samen met de ziekte overgeërfd wordt, dan spreekt men van linked genes.

Er zijn twee strategieën die veel gebruikt worden bij dit soort onderzoek:

1. Allele-sharing: hierbij wordt getracht om aan te tonen dat een bepaalde locus op een chromosoom niet samen gaat met Mendel’s wet over onafhankelijke segregatie. Met andere woorden, om te laten zien dat het erven van het genetische materiaal dat leidt tot schizofrenie vaker gebeurt dan toegeschreven kan worden aan toeval.
2. Associatie onderzoeken: hierbij hoopt men op het ontdekken van een associatie tussen een bepaald allel en de stoornis. Het probleem met deze strategie is dat er nog geen duidelijke lijnen bestaan om het ene gen van het andere te onderscheiden.

3. Kinderen en Schizofrenie

Een manier om te onderzoeken of genetische factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van een stoornis, is om te kijken of er al abnormale gedragingen zijn te identificeren voordat het fenotype tot uiting komt, dus in kinderen. De gedachtegang hierachter is dat positieve psychotische symptomen lang voor het ontwikkelen van de stoornis zichtbaar zijn. Men probeert om aan de hand van de verkregen resultaten te voorspellen wie wel/niet schizofrenie zal ontwikkelen op een latere leeftijd.

High-Risk onderzoeken

Kinderen met een verhoogde kans op het ontwikkelen van de stoornis doordat een van de ouders gediagnosticeerd is met schizofrenie, worden gevolgd in de tijd. Deze onderzoeken brengen bepaalde risico’s met zich mee, vandaar de naam ‘high-risk’, doordat er pas resultaten zichtbaar zijn wanneer het individu over zijn risico jaren heen is. Dus wanneer het individu de leeftijd van 30 jaar bereikt heeft. Hoe ouder de persoon wordt, hoe meer kans er bestaat dat er andere onderzoeksmethodes gevonden zijn waardoor het huidige onderzoek nutteloos wordt.

Problemen met motorische ontwikkeling, aandacht, en informatie processing, als ook cognitieve en sociale vaardigheidsproblemen worden gerapporteerd bij kinderen, en schijnen te verergeren tijdens de adolescentie.

Iets wat opgevallen is bij het onderzoeken van schoolrapporten is dat deze kinderen slechtere emotionele vaardigheden hebben dan andere kinderen, en dat zij vooral moeite hebben met het onderhouden van vriendschappen. Op het neurologische niveau zijn er abnormaliteiten gevonden in de grootte van de hersenventrikels en in de medial temporal cortex.

Retrospectieve onderzoeken

Hierbij worden de school en medische rapporten onderzocht van volwassenen gediagnosticeerd met schizofrenie. Dit is een goede methode om een representatief monster te verkrijgen van de patiënt populatie. Het probleem met deze methode is echter dat er flink wat bias kan optreden in de rapporten gegeven voor vrienden, familieleden, of door de patiënt zelf. Ook bij deze onderzoeken werden problemen op het motorische-, sociale-, en taalgebied geconstateerd.

Geboorte cohort onderzoeken

Baby’s worden bestudeerd tot dat ze de risicoleeftijd van 30 bereikt hebben. Wat vooral opviel was dat deze kinderen op een latere leeftijd beginnen met lopen, ze een verhoogde kans op spraak en taal problemen hebben, en ze vaker en eerder alleen spelen in vergelijking met andere kinderen. Preschizofrene jongetjes hebben meer moeite met sociale situaties, terwijl dit beter lijkt te gaan bij preschizofrene meisjes.

Neuro-ontwikkelingsonderzoeken

Deze stroming benadrukt dat de oorsprong van schizofrenie ligt in de abnormale ontwikkeling van de hersenen voor de geboorte. Hierdoor kunnen cognitieve en gedragsproblemen ontstaan tijdens de kindertijd. Verbale moeilijkheden kunnen weer hieruit volgen, waarbij psychotische symptomen, zoals verbale hallucinaties en waanideeën, zich ook laten zien.

Complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling kunnen ook een rol spelen bij het ontwikkelen van schizofrenie. Hoewel niet alle onderzoeken hiernaar dezelfde bevindingen tonen. Iets wat wel vaker aangetoond wordt is dat mensen met schizofrenie vaker tijdens de winter dan tijdens de zomer of herfst geboren worden.

Blootstelling aan influenza tijdens de zwangerschap schijnt ook een positief effect te hebben op de ontwikkeling van schizofrenie. Bijvoorbeeld doordat de moeder antilichamen tegen de influenza produceert. Als deze in de bloedstroom terecht komen kan dit leiden tot hersenabnormaliteiten in de foetus.

4. Neurotransmitters en Schizofrenie

Een aantal belangrijke observaties hebben aangetoond dat de ontwikkeling van schizofrenie ligt aan het neurale niveau in de hersenen:

1. De effectiviteit van neuroleptische medicatie om de positieve symptomen te controleren. Deze medicatie zorgt ervoor dat dopamine neuronen in de hersenen geblokkeerd worden.
2. De dopamine hypothese. Deze suggereert dat schizofrenie komt door een verhoogde dopamine activiteit in de hersenen. Deze theorie kwam tot stand door de bevinding dat amfetamines, LSD, en andere drugs psychose-achtige toestanden kunnen opwekken in gezonde personen.

Het gekke is dat onderzoekers geen verhoging van dopamine niveaus gevonden hebben in de hersenen van overleden personen. Door deze bevinding werd er gesuggereerd dat het misschien niet aan de hoeveelheid dopamine ligt, maar aan de gevoeligheid van de dopamine receptoren. Hierdoor zijn er medicamenten ontstaan die invloed hebben op verschillende dopamine receptoren met verschillende gevoeligheden voor dopamine – de D1 en D2 dopamine receptoren.

Verder onderzoek hierna heeft laten zien dat vooral D2 in overvloed aanwezig is in de hersenen van mensen met schizofrenie, en dat veel medicatie met name invloed heeft op D2 en niet op D1.

Andere neurotransmitter hypotheses zijn:

• Noradrenaline hypothese: Negatieve symptomen schijnen veroorzaakt te worden door tekort aan noradrenaline, welke bekend staat om zijn rol bij het ‘reward/pleasure systeem’ in de hersenen.
• Serotonine hypothese: Aan de hand van drugs zoals LSD is naar voren gekomen dat mensen met schizofrenie een tekort aan serotonine hebben, hoewel niet ieder onderzoek het hiermee eens is.
• Amino acid neurotransmitters: Deze inhiberende neurotransmitters vertonen een samenhang met het dopamine systeem en het limbisch systeem. Een tekort aan GABA (Gamma amniobutyric acid) en een hyperactief dopamine systeem leiden tot de ontwikkeling van schizofrenie.

Hoewel het hier weer het geval is dat niet alle onderzoeken zich bij deze bevindingen aansluiten.

Als conclusie kan er geconstateerd worden dat antipsychotische medicatie dopamine receptoren blokkeren, hoewel deze hypothese te simpel lijkt te zijn. Schizofrenie is een mengelmoes van allerlei symptomen en subtypen.

5. Hersenstructuren

Elke hersenstructuur is wel eens gezien als abnormaal in mensen met schizofrenie. De techniek van tegenwoordig heeft weer andere neuro-nanatomische abnormaliteiten gevonden. De kern vraag is daarom ook of dat de oorzaak van deze stoornis ligt in bepaalde hersendelen, of in het gehele hersenproces. Hier staan ze op een rijtje

• lichtere hersenen (qua gewicht)
• minder cellen in het limbisch systeem. Dit systeem controleert emoties
• minder cellen en volume van het weefsel in de midbrain
• abnormale lateralisatie en slechte communicatie tussen de hemisferen van de hersenen
• abnormale hersenontwikkeling

6. Functional Brain Imaging

Vernieuwingen in de technologie hebben onze kennis verbreed van wat we tegenwoordig weten over de hersenen. Een aantal gecomputeriseerde technieken zijn daarbij erg behulpzaam geweest:

• Positron Emission Tomography (PET) en Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) – het onderzoeken van de functionele structuur van de hersenen, en om bepaalde stoornissen (zoals schizofrenie) te koppelen aan bepaalde hersenstructuren, en om de moleculaire structuren van de hersenen te onderzoeken.
• X-ray Computerside Tomography (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) – het onderzoeken van ontwikkelingsveranderingen in de hersenstructuur.

De cerebrale bloedstroom (CBF) naar bepaalde delen van de cortex geeft hersenactiviteit weer, en dit kan weer gemeten worden aan de hand van de hierboven beschreven technieken. Meestal worden er isotopen in de bloedstroom geïnjecteerd waarvan de signalen opgepikt kunnen worden aan de hand van PET technieken.

Hieruit is gebleken dat de hersenen van mensen met schizofrenie onderpresteren, vooral in de tempero-frontal gebieden van de cortex, iets wat ook bekend staat onder de naam hypofrontality.

In de loop der jaren zijn er twee methoden ontstaan om de hersenactiviteit in mensen met schizofrenie te onderzoeken. Een daarvan is het onderzoeken van CBF bij mensen waar het symptoom wel optreedt en bij mensen waar het symptoom niet optreedt. De andere methode houdt in dat bepaalde hersendelen selectief onderzocht worden aan de hand van informatie processing technieken.

4. Invloed van familie en omgeving op schizofrenie

Mensen met schizofrenie blijven kwetsbaar voor de symptomen, ook al zijn ze op dat moment symptoomvrij. Ook is het zo dat patiënten die bij hun families wonen een grotere kans hebben op herhaling van de episode, dan bijvoorbeeld wanneer ze alleen zouden wonen. Uit deze bevindingen is naar voren gekomen dat psychosociale stress factoren van stressvolle situaties, zoals ontregelde familie relaties, psychotische symptomen in kwetsbare personen kunnen opwekken.

Deze gedachte werd ook aangetoond door het stress-vulnerability model van schizofrenie van Zubin. Dit model suggereert dat de activatie van de onderliggende kwetsbaarheid voor de stoornis getriggerd kan worden door psychosociale stress, waarbij de sterkte van de kwetsbaarheid zeker een rol speelt.

1. Levensgebeurtenissen en Schizofrenie

Birley en Brown onderzochten patiënten met schizofrenie op het meemaken van het aantal levensgebeurtenissen voordat een psychotische episode optrad. Zij vonden dat bij ongeveer 50% van de onderzochten personen het aantal levensgebeurtenissen toe nam. Helaas is niet iedereen het met deze bevindingen eens.

Birley en Brown suggereren naar aanleiding van de resultaten van hun onderzoek dat bepaalde levensgebeurtenissen de kans op herhaling van de psychotische episode vooral verhoogd bij patiënten die neuroleptische medicatie nemen. Deze medicatie heeft dus een stress-buffering functie.

Sinds deze bevindingen zijn er veel onderzoekers geïnteresseerd geraakt in de vraag of levensgebeurtenissen psychotische episodes kunnen opwekken. Uit deze onderzoeken is naar voren gekomen dat schizofrenie een specifieke reactie op stress is zonder dat enige vorm van kwetsbaarheid aanwezig is. Een aantal methodologische kwesties moeten opgehelderd worden. Bijvoorbeeld, hoeveel individuen ondergaan dezelfde stressvolle situaties zonder dat er symptomen optreden? Een ander probleem heeft te maken met bias, de kans dat een patiënt de timing en hevigheid van de symptomen verandert om de herhaling van de episode te rationaliseren.

Het derde probleem heeft te maken met het vinden van de juiste controle groep voor schizofrene patiënten, want wat is de juiste controle groep hiervoor? Hoe de persoon de situatie opvat is nog een probleem waar deze onderzoeken mee te maken hebben. Dit is voor iedere persoon anders, dus kan het eigenlijk nooit vergeleken worden.

2. Invloed van de Familie

Het is algemeen bekend dat schizofrenie erfelijk is. Een kind waarvan een van de ouders schizofreen is heeft 14% kans om ook schizofrenie te ontwikkelen. En wanneer beide ouders schizofreen zijn wordt deze kans 46%. Echter, niet alle mensen met schizofrenie hebben een of twee ouders (of andere familie leden) met deze stoornis.

Tweeling onderzoeken bevestigen dat de omgeving en samenleving waarin het kind opgroeit een belangrijke factor is bij het al dan niet ontwikkelen van de stoornis, zoals het opgevoed worden door een ouder met schizofrenie.

In de jaren 40 werd de familie gezien als de grootste invloed op de psychosociale ontwikkeling van het kind. Vooral de moeder-kind relatie kreeg veel aandacht omdat dit volgens de ontwikkelingspsychologen het belangrijkste element was. Schizophrenogenic moeders waren koude, over beschermende, en dominerende moeders die de ontwikkeling van hun kind zo verstoorde dat het als adolescent niet anders kon dan vluchten naar een eigen fantasiewereld.

In de jaren 50 werd deze theorie aangevuld met het idee dat de gehele familie verantwoordelijk was voor de ontwikkeling van het kind.

Met name de communicatie stijl tussen leden van de familie, en familierelaties werden als zeer belangrijk gevonden.

Sommige onderzoekers vonden dat de communicatie tussen ouder en kind te vaag was zonder enig doel te vervullen. Er zouden geen factoren zijn waaruit het kind dingen zou kunnen leren, waardoor het kind uiteindelijk schizofreen zou kunnen worden.

Andere onderzoekers waren het er meer over eens dat families van patiënten met schizofrenie geen stabiele en ondersteunende omgevingen creëerden, waardoor er geen rolmodellen waren waarvan het kind het een en ander zou kunnen leren.

3. Familie leven en het Verloop van Schizofrenie

Familieleden kunnen een patiënt kwetsbaar maken voor een herhaling van de psychotische episode, ook wel emotionele overinvolvement (van familieleden) genoemd. Waarom is EE in sommige families hoger dan in andere families? Een reden kan zijn dat sommige families meer moeite hebben met het omgaan met iemand waarvan het gedrag zo veranderd is (door een stoornis). Families met een hoge EE verwachten over het algemeen meer problemen te hebben met de patiënt, en zijn over het algemeen ook meer sociaal geïsoleerd. Met andere woorden, coping is niet een van de sterkste kanten bij families met een hoge EE.

Een andere reden is dat families met een hoge EE de persoon verantwoordelijk stellen voor zijn gedrag in plaats van de stoornis de schuld te geven.

Een hoge EE is niet een eigenschap wat sommige families wel hebben en andere niet. Het is een eigenschap die zich ontwikkelt doordat de familieleden moeite hebben met zich aan te passen aan de nieuwe situatie.

5. De drie grootste theorieën over schizofrenie

Men heeft getracht om een theorie te maken waarin alle aspecten van schizofrenie aan het licht komen. Helaas heeft dit geen succes gehad, en daarom worden in dit hoofdstuk de drie grootste theorieën beschreven over schizofrenie.

1. Psychologische Theorieën over Positieve Symptomen

Psychologische theorieën en waanideeën

Waanideeën blijken veel gemeen te hebben met ‘normale’ manieren van denken. Veel mensen hebben wel eens paranoïde gedachten bijvoorbeeld, iets dat een belangrijk onderdeel vormt van sociale adaptatie.

Cognitieve en psychologische theorieën over waanideeën hebben een andere opvatting over wat waanideeën precies zijn. Cognitieve theorieën suggereren dat het cognitieve tekortkomingen zijn (bijvoorbeeld in redeneren, in aandacht, of in geheugen kwesties). Psychologische theorieën leggen de nadruk meer op abnormale percepties.

Bentall’s model van paranoïde waanideeën is het helemaal met het cognitieve model eens. Volgens hem zijn paranoïde waanideeën afweermechanismen tegen depressie en een lage zelf-waardering, en dit mechanisme werkt door middel van geheugen- en aandachtprocessen. Bijvoorbeeld bij selectieve aandacht voor gevaar gerelateerde stimuli, of bevooroordeelde herinneringen voor bedreigende stimuli. Met andere woorden, waanideeën zijn er om de persoon ervan te behoeden om depressief te worden.

Onderzoek heeft aangetoond dat mensen met paranoïde waanideeën andere verantwoordelijk zien voor slechte gebeurtenissen, zij attribueren deze voorvallen aan externe stimuli. Door dit te doen behouden zij hun eigenwaarde, waardoor er dus geen kans optreedt voor het ontwikkelen van een depressie.

Helaas zijn deze resultaten niet terug te brengen naar alle mensen met paranoïde waanideeën. Hoewel het omhoog krikken van eigenwaarde een belangrijke stap is met betrekking tot psychologische interventies, voordat men aan de feitelijke waanideeën gaat werken.

Psychologische theorieën over waanideeën suggereren dat deze voortkomen uit abnormale percepties of ervaringen, en dat waanideeën normale en rationele verklaringen zijn voor abnormale interne gebeurtenissen. Maher’s abnormale ervaringen model legt dit feit goed uit. Zijn model bestaat uit vijf punten:

1. Cognitieve processen die verantwoordelijk zijn voor het vormen van normale gedachten, zijn hetzelfde als voor het vormen van waanideeën.
2. Waanideeën, net zoals alle gedachten, zijn verantwoordelijk voor het creëren van orde en betekenis aan de wereld (ook wel mini-theorie genoemd).
3. Deze mini-theorieën zijn belangrijk wanneer een gebeurtenis niet te voorspellen is.
4. Zelfs waanideeën scheppen een vorm van opluchting, zelfs al zijn deze gedachten niet reëel. Alle informatie niet in samenhang met deze gedachtes zullen genegeerd worden.
5. De term ‘waanideeën’ zal gebruikt worden door omstanders die niet hetzelfde perceptie beeld kunnen oproepen.

Als bewijs voor deze theorie bestaan er resultaten van onderzoeken waarin waanideeën kunnen worden opgewekt in ‘normale’ personen welke irreële situaties ondergaan.

Als conclusie kan er gesteld worden dat psychologische theorieën geen adequate verklaring kunnen geven voor de complexiteit van waanideeën in schizofrenie.

Psychologische theorieën en hoorbare hallucinaties

Hoorbare hallucinaties zijn een van de meest voorkomende symptomen bij mensen met schizofrenie, hoewel ze ook bij andere stoornissen kunnen voorkomen. Zelfs hier geldt dat hallucinaties ook onder de ‘gewone’ bevolking voor kunnen komen.

Alle psychologische theorieën over hallucinaties zijn het erover eens dat deze plaatsvinden wanneer interne, mentale, en privé gedachten fout worden aangezien voor externe en publieke gedachten. Met andere woorden, de fantasie wordt verward met de realiteit.

Slade en Bentall’s Five Factor Theory of Hallucinations gaat er van uit dat hallucinaties sensory deceptions zijn waarbij de persoon geen onderscheid kan maken tussen interne en externe gebeurtenissen. De volgende vijf factoren zijn belangrijk voor de aanvang van hallucinaties:

1. Stress geïnduceerde arousal, dit creëert moeilijkheden om informatie adequaat te verwerken waarbij illusies niet van de realiteit onderscheiden kunnen worden.
2. Kwetsbaarheidsfactoren.
3. Stimulatie van de omgeving, de meest kwetsbare omgevingen waaronder hallucinaties kunnen voorkomen zijn zeer stille, of juist zeer luidruchtige omgevingen. Dit zou een verklaring kunnen zijn waarom hoorbare hallucinaties vaker voorkomen in dover wordende individuen, en waarom het focussen op een betekenisvolle stimulus een effectieve coping strategie is.
4. Reinforcement, hallucinaties helpen bij het verlagen van angst.
5. Verwachtingen, mensen horen en zien dingen eerder als ze van het bestaan afweten.

Chadwick en Birchwood’s hallucinatie model probeert een uitleg te vinden hoe het komt dat stemmen zo’n grote impact op iemands leven kunnen hebben. Een van de eerste reacties op het horen van stemmen is in de war zijn, toch vormen mensen hierna een heel eigen manier om met de stemmen om te gaan. Sommige mensen vinden de stemmen maar eng en willen het liefst dat ze verdwijnen, terwijl andere mensen hun stemmen grappig vinden en er contact mee zoeken.

Vaak vormen de stemmen voor de patiënt geen probleem, en worden zelfs als de oplossing voor problemen beschouwd. Vaak ligt het probleem in hoe de persoon met de stemmen omgaat, waardoor ze zich raar gaan gedragen en bijvoorbeeld zelfmoord neigingen hebben.

Het model van Chadwich en Birchwood speelt in op de bijbehorende gedachten van de stemmen, en niet zo zeer op de content, zoals “ik kan die stem niet laten stoppen” in plaats van wat de stem zegt. Patiënten associëren de stemmen het meest met

• macht - zoals hoe veel macht de persoon heeft in het controleren van de stem, en de mate waarin ze de stem moeten gehoorzamen
• identiteit – zoals het geloof dat de stem afkomstig is van de duivel
• betekenis

2. Neuropsychologische Theorieën en Schizofrenie

Deze theorieën proberen om de onderliggende kwetsbaarheidsfactoren te definiëren, en wat de biologische factoren zijn bij psychoses. Sommige neuropsychologische theorieën zijn van mening dat de symptomen veroorzaakt worden door een fout in selectieve aandacht. Mensen met schizofrenie hebben moeite met aandacht en concentratie, en hebben daarom ook moeite met conversaties waarbij meerdere mensen tegelijk praten.

Het model van Frith over schizofrenie probeert de aanvang en de in stand houding van positieve symptomen te verklaren. Frith suggereert dat mensen met schizofrenie geen onderscheid kunnen maken tussen externe stimuli en interne stimuli. Dit is een resultaat van deficiënties in de hersenen, om precies te zijn problemen van de neurale netwerken, tussen het hippocampus systeem en de prefrontale cortex.

Regulatie problemen met de neurotransmitter dopamine produceren psychotische problemen onder bepaalde omstandigheden.

Dit zou een goede verklaring zijn voor het gevoel gecontroleerd te worden door externe stimuli, en het horen van stemmen in de derde persoon. ‘Normale’ mensen moeten een soort moeite doen om van de ene gedachte over te springen naar de andere. Mensen met schizofrenie hebben dit gevoel van moeite moeten doen niet, waardoor het lijkt alsof hun gedachten van buitenaf komen.

Frith legde de link tussen schizofrenie en autisme. Namelijk het onvermogen om te begrijpen dat andere mensen ook mentale gedachtes hebben. Hij zegt dat deze link het bestaan van waanideeën verklaard. Het onvermogen om aan te nemen dat andere mensen ook kunnen denken kan leiden tot het incorrect trekken van conclusies en dus paranoïde neiging uiten.

Hemsley’s model over schizofrenie geven ook een neuropsychologisch perspectief op de kwetsbaarheid voor schizofrenie weer. In tegenstelling tot Frith vindt Hemsely dat de symptomen van schizofrenie komen doordat er geen normale relatie is tussen geheugen en sensory input. Hierdoor kunnen mensen met schizofrenie geen onderscheid maken tussen relevante en irrelevante informatie uit de omgeving, waardoor betekenisloze aspecten ineens op de persoon zelf betrokken worden. Bijvoorbeeld het horen van een fietsbel persoonlijk attribueren. Deze deficiënties in cognitie worden automatisch getriggered uit het geheugen, waardoor ze buitenaards en vreemd lijken.

Afwijkingen in de hippocampus en andere gerelateerde hersenstructuren zouden verantwoordelijk zijn voor de psychotische symptomen. De hippocampus schijnt een belangrijke rol te spelen bij het vergelijken van werkelijke en verwachte stimuli.

3. Psychologische vatbaarheid

Veranderingen in het sociaal en cognitief functioneren zouden al zichtbaar zijn voordat schizofrenie zich ontwikkelt. Deze vatbaarheid wordt ook wel schizotypy genoemd. Schizotypische trekken zouden een individu kwetsbaar maken voor schizofrenie, maar ze kunnen ook leiden tot positieve resultaten, zoals creativiteit en spirituele ervaringen. Bepaalde condities kunnen deze vatbaarheid versterken, zoals een dieet en roken een uitwerking hebben op bloeddruk.

Deze psychose vatbaarheids theorie kan een verklaring geven waarom er zoveel schizofrenie gerelateerde stoornissen zijn, zoals schizotypsche persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis heeft veel kenmerken gemeen met schizofrenie, maar in een mildere vorm.

6. Medicatie bij schizofrenie

In dit hoofdstuk gaat het over het gebruik van medicatie bij schizofrenie. Het gebruik van antipsychotische medicatie, ook wel neuroleptics genoemd, begon rond 1934 toen een franse arts ontdekte dat chloropromazine zijn patiënten kalmeerden zonder hen te verdoven. In 1952 werd ontdekt dat chloropromazine een therapeutisch effect had op onrustige patiënten, en dat de hallucinaties en waanideeën afnamen bij toepassing van deze medicatie. Een aantal verdere ontwikkelingen hebben er voor gezorgd dat acute psychotische episodes behandeld konden worden. Er is tegenwoordig zelfs een nieuw middel op de markt voor patiënten waarbij de gewone neuroleptics niet werken.

1. Acute Behandeling

Het behandelen van acute symptomen met neuroleptics werkt heel goed. Echter, niet iedere patiënt reageert even goed op deze medicatie, en bij sommige patiënten schijnt het niet te helpen.

Sinds het introduceren van neuroleptics wordt er steeds een hogere dosis toegeschreven aan schizofrenie patiënten. De onderliggende gedachte hiervoor is dat hoe hoger de dosis, des te beter worden de symptomen bestreden, ook al is er een verhoogde kans op serieuze bijverschijnselen. Wanneer de maximum dosis is bereikt zal de patiënt bijverschijnselen beginnen te voelen en mag de dosis niet verder overschreden worden.

Uit onderzoek is gebleken dat het verhogen van de medicatie dosis geen verbetert effect heeft op de behandeling. Voor het gebruik van neuroleptics zijn er ook gevallen bekend waarbij de patiënt zonder enige hulp van medicatie herstelde.

De bijverschijnselen van neuroleptics kunnen per patiënt zeer verschillend zijn. De meeste klachten gaan over:

• dystonische reacties (zoals spier verkrampingen in hoofd en nek)
• akathisia (rusteloosheid, ijsberen, frumelen)
• parkinsonisme (stijfheid, trillen)
• tardive dyskinesie (onvrijwillige bewegingen van hoofd en tong, dit kan effect hebben op het praten, postuur, en op de ademhaling)

2. Voorkomen van Herhaling

Het gebruik van neuroleptics wordt gerechtvaardigd door het hoge percentage van terugval, welke in een onderzoek in 80% van de onderzochte gevallen gebeurde. Het voorkomen van een herhaling van de episode is niet alleen belangrijk omdat het voor de patiënt zeer onaangenaam is, maar ook omdat het sociale consequenties met zich mee brengt.

Uit onderzoek is gebleken dat neuroleptics herhaling van de episodes niet kan voorkomen, maar er wel voor kan zorgen dat duur tussen twee episodes verlengd wordt.

Om ervoor te zorgen dat de neuroleptics niet worden afgebroken door de lever, en uiteindelijk terecht komen in de hersenen van de patiënt, is een nieuw soort low-dose medicatie uitgevonden. Deze injectie op oliebasis wordt elke 2 weken geïnjecteerd en zorgt ervoor dat het langzaam in de bloedstroom van de patiënt terecht komt. Deze injecties worden ook wel depot injecties genoemd, en zijn zeer populair, ook al toont onderzoek aan dat er niet veel verschil in zit vergeleken met orale medicatie.

Deze vorm van medicatie zorgt ervoor dat de patiënten hun medicatie wel in moeten nemen.

Een alternatieve vorm van medicatie voor het voorkomen van herhalingen, wordt aan de patiënt toegediend zo gauw de eerste symptomen optreden. Dit is een zeer effectieve strategie, maar kan de reguliere vorm van medicatie niet vervangen.

3. Dosis Reductie Strategieën

Een vaak gebruikte strategie was het toedienen van low-dose medicatie. Patiënten hoeven minder snel heropgenomen te worden en hebben over het algemeen een verbetert sociaal leven. Echter, de kans op herhaling in het eerste jaar was zeven keer zo groot als normaal.

Een alternatieve strategie is het kritisch volgen van patiënten en meteen in te grijpen wanneer er symptomen op treden van herhaling, door een hoge dosis medicatie toe te dienen. Deze strategie leidt tot vele onplezierige symptomen voor de patiënt, zoals sombere stemming en sociale terugtrekking.

Een derde strategie houdt in dat de patiënt continu op een low-dose medicatie zit, en wanneer de symptomen van herhaling optreden wordt de dosis verhoogt. De kans op herhaling bleek niet significant te verschillen, en vermindering van de bijverschijnselen bleven ook uit.

Zoals deze strategieën laten zien is het toe dienen van een lage dosis medicatie, of helemaal geen medicatie, geassocieerd met een verhoogde kans op herhaling van de episode. De laatste strategie blijkt nog het beste te werken.

4. Resistentie voor Behandeling

In de afgelopen 10 jaar zijn er veel nieuwe soorten neuroleptics bij gekomen, ook wel atypical neuroleptics genoemd. Deze nieuwe vormen werken vooral op de dopamine en serotonine gehaltes in de hersenen.

Deze atypical neuroleptics worden over het algemeen beter getolereerd, hebben minder bijverschijnselen, en verminderen de negatieve symptomen. Hoewel toename in gewicht wel geobserveerd is.

De hoge kosten van deze nieuwe medicatie zorgt ervoor dat het niet de ‘oude’ neuroleptics kan vervangen.

7. Omgaan met schizofrenie

1. Sociale Vaardigheidstrainingen

Onderzoeken tonen aan dat een sociaal stimulerend milieu het herstel van de patiënt bevordert. Het trainen van sociale vaardigheden bij mensen met schizofrenie houdt in dat er gelet wordt op interpersoonlijke bekwaamheid en op sociale vaardigheden in het algemeen. Het niet goed sociaal kunnen functioneren is een criteria voor het diagnosticeren van schizofrenie, waardoor het een zeer belangrijk aspect van de stoornis is.

Een van de belangrijkste assumpties bij sociale vaardigheidstraining is dat mensen met schizofrenie nooit geleerd hebben, of zijn vergeten, welke gedragingen hiermee worden bedoeld. Dit soort trainingen zijn zeer effectieve therapieën waarbij men gebruikt maakt van componenten als modeling, bekrachtiging, rollenspel, en in vivo technieken om de patiënt verbale- en nonverbale vaardigheden aan te leren.

Een typische sociale vaardigheidstraining ziet er als volgt uit: een of twee trainers en vijf tot tien ‘studenten’. De sessies duren ongeveer 45 tot 90 minuten, en worden tussen een tot vijf keer per week gehouden. De onderwerpen waarover gepraat wordt gaan voor het grootste deel over het houden van conversaties (zoals het gebruik van open-ended vragen of het interpreteren van non en verbale gebaren), vriendschappen maken, conflicten oplossen, vrijetijdsactiviteiten, medicatie management, en beroepstrainingen (bijvoorbeeld voor werk of school).

Sociale vaardigheidstrainingen zijn effectief en verhogen de patiënt’s mogelijkheden, comfort, en assertiviteit in sociale situaties. Hoewel een aantal kritieken op deze techniek beweren dat zij niet aansluiten op het ‘echte leven’ omdat ze werken vanuit denkbeeldige situaties. Ook is het zo dat de geleerde vaardigheden niet lang bij de patiënt blijven hangen, hooguit twee jaar.

Tegenwoordig legt deze techniek ook veel belang bij het verbeteren van problemen bij informatie verwerking.

2. Beroepstraining en Rehabilitatie

Patiënten met schizofrenie blijven vaak werkeloos na te zijn ontslagen uit het ziekenhuis. Dit komt vooral veel voor bij patiënten met chronische psychose en zware negatieve symptomen. Toch heeft het krijgen van werk een sterke impact op het herstel proces van de patiënt, en heeft alles te maken met het terugkeren en functioneren in de maatschappij.

Er zijn een aantal programma’s ontwikkeld voor het helpen bij werk zoeken voor herstelde patiënten met schizofrenie:

Ondersteuning bij werk

Deze techniek is gebaseerd op het idee dat mensen eerder aangenomen worden voor een baan als zij gekoppeld worden aan bepaald werk en hierbij passende training krijgen. Dit idee werd ontwikkeld om mensen met leerstoornissen aan een baan te helpen. Vaak gaat het om ongeschoold werk zoals hulpkok.

Baan clubs

Deze techniek werd ontworpen om mensen met een gezondheidsprobleem te helpen bij het zoeken en solliciteren naar een baan. De club bestaat uit support en informatie welke te allen tijde beschikbaar zijn voor de patiënten.

Hoewel deze techniek niet even effectief blijkt te zijn bij mensen met schizofrenie als bij mensen met emotionele of middelen misbruik stoornissen, toch is een beetje hulp beter dan niets.

3. Hulp Vanuit de Samenleving

Hulp vanuit de samenleving heeft veelal het werk overgenomen welke eerst werd verricht door ziekenhuizen. Bewegingen als van Szasz en Laing, welke beweerde dat ziekenhuizen minder presteerde dan hulp vanuit de samenleving, en het introduceren van neuroleptics hebben ervoor gezorgd dat ziekhuis hulp in de achtergrond verdween. Een andere reden voor het veranderen van hulp instanties was dat community hulp vele malen goedkoper bleek te zijn.

Kritiek op de vorm van hulp zegt dat het niet de beste methodes zijn voor het behandelen van psychiatrische patiënten. Zoals voor jonge mensen waar de emotionele en sociale vaardigheden niet optimaal zijn, of voor patiënten met lange termijn behandelplannen.

Voor de laatste 30 jaar heeft men een acute behandel methode, ook wel continuing care model, gehanteerd in plaats van psychiatrische methodes voor het behandelen van schizofrenie. Deze methode is gebaseerd op het idee dat wanneer de acute symptomen behandeld worden, de patiënt terug kan keren naar behandeling door de gewone huisarts tot dat de volgende acute episode optreedt. Bij de behandeling van andere stoornissen bleek dit een effectieve methode te zijn, en de professionele psychiatrische hulp blijft ook toegankelijk voor andere patiënten.

Omdat de continuing care model meer gericht is op het behandelen van symptomen tussen de episode, werd een ander model bedacht waarbij de behandeling van een patiënt bij een hulpgevende, of bij een team, geplaatst werd. De zogeheten case management. Dit model is gericht op een lange termijn relatie tussen de patiënt en het behandelende team. Vaak bestaat dit team uit sociale werkers of psychiatrische verpleegsters welke als werk hebben om te bepalen in welke mate de patiënt hulp nodig heeft, als ook wat voor hulp nodig is.

Er zijn veel verschillende case management modellen. Robinson beschrijft er vier:

1. Expanded Broker Model – case managers zorgen voor het contact tussen patiënt en de verpleegingsfaciliteiten.
2. Personal Strength Model – de mogelijkheden en krachten van de patiënt versterken door middel van een mentor benadering.
3. Rehabilitation Approach – het leren van vaardigheden om levensomstandigheden te verbeteren.
4. Assertive Community Treatment Model – het voorzien van sociale, medische, en psychologische interventies door middel van een vaderlijke zorg principe.

Het ACT model is het best gekende model en vereist een gespecialiseerd team van psychologen, psychiaters, sociale werkers, en verpleegsters.

Het voordeel van hulp vanuit de samenleving is dat er zelfs contact blijft tussen moeilijke patiënten.

8. Veel gebruikte psychologische interventies

Dit hoofdstuk zal vier psychologische interventies bespreken voor het behandelen van schizofrenie: cognitieve gedragstherapie, cognitieve therapie, herhaling voorkoming, en familie interventies.

1. Cognitieve Gedragstherapie

Cognitieve gedragsinterventies focussen zich vooral op individuele symptomen van schizofrenie, met name op hallucinaties en waanideeën. Vroegere theorieën richtten zich hoofdzakelijk op de gedragselementen waarvan men dacht het onderliggende probleem te zijn (bijvoorbeeld het schreeuwen naar de stemmen in je hoofd). Deze vroegtijdige theorieën werden door middel van onderzoek op kleine groepen ontwikkeld, en waren nogal naïef om te denken dat met alleen het veranderen van het gedrag het probleem verholpen is. Het abnormale gedrag zoals bij schizofrenie patiënten is een mengeling van stress en positieve psychotische problemen, waarvoor het niet volstaat om alleen naar het gedrag te kijken.

Een aantal fundamentele onderzoeken op het gebied van schizofrenie hebben er toe geleid dat een nieuw soort theorie ontstond. Deze theorie leerde de patiënt nieuwe coping strategieën aan, zoals het verminderen van de angst, de frustraties, en de psychotische symptomen, welke de therapeut zelf handig achtte. Deze theorie, ook wel verstaan onder de naam Coping Strategy Enhancement (CSE), daagt de patiënt uit om met nieuwe strategieën te experimenteren en om de al bestaande effectieve strategieën te blijven gebruiken. CSE bestaat uit twee componenten:

1. Educatie en rapport training – het ontwikkelen van een wederzijds begrip en een atmosfeer waarin zowel patiënt als therapeut effectief kunnen werken om de coping strategieën van de patiënt te verbeteren. Dit wordt ook wel collaborative epiricism genoemd.
2. Symptoom gericht – Een symptoom wordt uitgezocht waarvoor de patiënt al een aantal effectieve coping strategieën heeft ontwikkeld. Tijdens de sessie wordt er aan de hand van de coping strategie gewerkt aan het symptoom waarbij eventuele problemen gelijk aangepakt kunnen worden. Als huiswerk kan worden opgegeven om deze strategie zelf te blijven oefenen en toepassen indien nodig.

Het onderliggende principe van CSE is om met een aantal symptomen te werken. Dit is gebaseerd op het werk van Tarrier die uit zijn onderzoek concludeerde dat coping strategieën geassocieerd zijn met verminderde stress.

2. Cognitieve Therapie

Deze vorm van therapie is geheel gericht op overtuigingen en denkpatronen. Deze therapie is gebaseerd op het werk van Ellis en Beck en zeer effectief bevonden voor het behandelen van depressie en paniekstoornissen. Deze therapie suggereert dat zelf evaluatie en evaluatie van situaties verbonden zijn met het genereren en behouden van negatieve emoties. Bij deze therapie is het belangrijk dat de patiënt het gevoel heeft serieus genomen te worden door de therapeut en zich niet hoeft te schamen voor zijn gevoelens. Waar het hier om gaat is het in twijfel trekken van de geloofwaardigheid van de waanideeën. Lange tijd werd deze methode niet gebruikt omdat men dacht dat dit schadelijk zou zijn voor de patiënt. Tegenwoordig denkt men hier anders over, en de therapie begint bij het blootstellen van het minst tot het meest significante item. Bij elk item wordt de interpretatie van de patiënt aan het licht gebracht en stelt de therapeut een realistischere interpretatie voor. De patiënt moet in het genereren van alternatieve interpretaties deelnemen. Het testen van de houdbaarheid van de irrationele of nieuwe interpretaties is iets dat ook bij deze therapie gebruikt wordt.

3. Herhalingsinterventies

Herhaling of terugval is een proces van veranderingen in het mentale functioneren, racende gedachten, andere symptomen van schizofrenie, waarop de patiënt reageert. Meestal gebeurd dit tussen 1 tot 3 weken.

Promdromes, of vroegtijdige signalen, komen in ongeveer 20% van de gevallen voor. Hoewel elke patiënt anders is en dus niet dezelfde signalen afgeeft. Hier is meer onderzoek naar vereist. Vier promdromes moeten nader verklaard worden als het wetenschappelijk verantwoord is om aan de hand hiervan de kans op herhaling te voorspellen:

1. intensieve observatie door een dokter.
2. sommige patiënten proberen hun symptomen te verstoppen.
3. sommige patiënten hebben bijverschijnselen van de medicatie of cognitieve defecten welke de promdromes verbergen.
4. promdromes kunnen per persoon verschillen.

Wanneer een promdrome geïdentificeerd is, hebben de patiënt en zijn familie intensieve support nodig. De kans dat terugval of een herhaling van de episode niet uitgesloten is kan veel stress veroorzaken voor zowel de patiënt als zijn familie. Support, stress management, medicatie, en monitoring van de patiënt kunnen ervoor zorgen dat angst en stress afneemt voor deze mensen.

Deze therapie is bewezen effectief in het behandelen van schizofrenie.