Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Leerboek Psychiatrie - Bijlage A: Status mentalis

In de status mentalis wordt alle informatie over de objectieve en subjectieve psychische symptomen systematisch weergegeven.

Eerste indruk

Uiterlijk

Hierbij let je op:

• Schatting van de leeftijd

• Leeftijd conform of jonger/ouder dan kalenderleeftijd

• Opvallende kenmerken

• Verzorgd/onverzorgd/verwaarloosd

• Kleding

• Make-up

• Kapsel

• Lichaamsgeur

Contact en houding

Hierbij let je op het contact zelf:

• Manier van ontmoeten

• Manier van begroeting

• Wijze waarop de patiënt een hand geeft

• Wederkerigheid van contact

• Contact groei ja/nee

Ook let je op het oogcontact:

• Sociaal adequaat

• Vermijdend/overmatig/wegkijken/geen oogcontact

• Suggestief voor visuele hallucinaties

Qua houding let je op:

• Bijv: natuurlijk, dreigend, agressief, eigenwijs, verleidelijk, angstig, etc.

Klachtenpresentatie

Hierbij let je op de manier waarop de patiënt zijn klachten presenteert. Dit kan de volgende benamingen krijgen: met gevoel, verwijtend, emotieloos, breedsprakig, etc.

Gevoelens en reacties die de patiënt bij de onderzoeker oproept

Hierbij ga je bij jezelf na wat voor gevoel de patiënt bij de oproept. Dit kan zijn: neutraal, ongemakkelijk, irritatie, vijandigheid, angst, somberheid, medeleven, sympathie, ongeduld, etc.

Cognitieve functies

Bewustzijn, aandacht en oriëntatie

• Bewustzijn: helder, licht gedaald/somnolent/soporeus, vernauwd

• Aandacht en concentratie: normaal/ongestoord, hypovigiliteit, hypervigiliteit/verhoogdafleidbaar/hypotenaciteit

• Oriëntatie: intact, desoriëntatie in tijd/plaats/andere personen/eigen persoon

Geheugen

• Intact

• Stoornis in anterograde geheugen, anterograde amnese, confabulaties (het verzinnen van niet gebeurde verhalen of het overdrijven van echt gebeurde dingen)

• Stoornis in retrograde geheugen (procedureel, semantisch, episodisch), retrograde amnesie

• Dissociatieve amnesie

Intellectuele functies

• Oordeelsvermogen: intact, gestoord realiteitsbesef, decorumverlies, oordeelsstoornis, kritiekstoornis

• Ziekte-inzicht: wel/enig/geen ziektebesef, wel/enig/geen ziekte-inzicht

• Abstractievermogen: intact/verminderd

• Executieve functies: intact, stoornissen in plannen van initiëren/opeenvolgen, controleren en stoppen van handelingen, stoornissen in motorisch executieve functies

• Geschatte intelligentie: bijv hoogbegaafd, gemiddeld, laagbegaafd, etc.

• Taal: intact, niet-vloeiende spraak, woordvindstoornis, afasie, agrafie, anomie, circumlocutie (breedsprakige spraak), begripstoornis, herhalingsstoornis, alexie

Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming

• Voorstelling: normaal, dwangvoorstellingen, herbeleving van traumatische ervaring

• Waarneming: normaal, agnosieën, hallucinaties (visueel, akoestisch, somatisch), disperceptie, derealisatie, etc.

• Zelfwaarneming: normaal, depersonalisatie,

Denken

• Vorm: normaal, bradyfreen, tachyfreen, incoherent, gedachtestops, neologismen, etc.

• Inhoud:

  • Normaal,

  • Wanen (betrekkings-, paranoïde, grootheids-, depressieve, somatische en beïnvloedingswanen), kenmerken van de waan (bizar, stemmingscongruent of –incongruent)

  • Overwaardige denkbeelden (bijv. overwaardig/tekort aan zelfvertrouwen, overmatige schuldgevoelens, overmatige angst, etc.)

  • Preoccupaties: suïcidale gedachten, ernstige ziekte, etc.

  • Dwangmatig of drangmatig denken (dwang = moeten, drang = niet kunnen ophouden)

Affectieve functies

Stemming en affect

• Stemming: neutraal, opgewekt, eufoor, dysfoor, depressief, angstig, vrees voor specifieke ruimte of voorwerpen

• Affect: normaal modulerend, labiel, vlak, inadequaat

• (Stemming is te vergelijken met het klimaat, affect is dan het weer)

Somatische klachten

• Geen

• Somatische symptomen door stemmingsstoornissen (gewichtverlies, obstipatie, etc.)

• Somatische angstequivalenten (slaapstoornis, nachtmerries, etc.)

• Pseudoneurologische symptomen (doofheid, blindheid, evenwichtsstoornis, etc.)

• Overige somatische niet verklaarde klachten

Conatieve functies

Psychomotoriek

• Algemeen: normaal, tics, katatonie, apraxie, etc.

• Mimiek en gestiek: normaal, theatraal, vertraagd, gericht, echomimie

• Spraak: normaal modulerend, levendig, overmatig modulerend, monotoon, echolalie, spraakarmoede, etc.

Motivatie en gedrag

• Normaal

• Toename (overmatig agressief/seksueel gedrag, expansief gedrag)

• Vermindering (lethargie, apathie, initiatiefverlies)

• Middelenmisbruik

• Dwanggedrag

• Dranggedrag (parafilie, eetbuien, stelen, etc.

• Impulsief

• Sociaal disfunctioneren

Persoonlijkheidstrekken

Hierbij zijn drie clusters te onderscheiden:

Cluster A: achterdochtig, prikkelbaar, snel gekwetst, afstandelijk, gesloten, excentriek, zonderling, etc.

Cluster B: onbetrouwbaar, impulsief, agressief, onbeheerst, theatraal, oppervlakkig, arrogant, etc.

Cluster C: terughoudend, contact vermijdend, onderdanig, afhankelijk, etc.

Leerboek psychiatrie - H.2: Psychiatrisch onderzoek

Het psychiatrisch onderzoek kent dezelfde facetten als het algemeen medisch onderzoek, maar de anamnese is veel uitgebreider. Het belangrijkste doel is het vaststellen van de psychiatrische symptomen en hun beloop. Gecombineerd met informatie mogelijke etiologische factoren kan er dan een differentiële diagnose met behandelingsstrategie worden opgesteld. Inschatting van de ernst van de aandoening is ook essentieel, omdat dit consequenties heeft voor de zwaarte van behandeling.

Het grote, fundamentele verschil met de somatische diagnostiek is dat de functies die gestoord zijn bij een patiënt worden onderzocht met dezelfde functies van de onderzoeker. Dit maakt de psychiatrische anamnese en het psychiatrisch onderzoek complexer, maar ook uitdagender dan bij andere specialismen.

De psychiatrische anamnese begint bij de speciële anamnese: zo wordt de psychiatrische aandoening van de patiënt in kaart gebracht. Enkele tips bij de psychiatrische anamnese zijn bijvoorbeeld: stel open vragen, maak geen aantekeningen maar kijk en luister, zorg dat het gesprek niet het karakter van een kruisverhoor krijgt, toon begrip voor opkomende emoties en moedig de patiënt aan om meer over een moeilijk onderwerp te zeggen. Bij het uitvragen van de klachten dient ook het ALTIS-principe gevolgd te worden. Met een aantal specifieke vragen naar kernsymptomen van enkele psychiatrische aandoeningen wordt dit onderdeel aangevuld. Vervolgens wordt de psychiatrische voorgeschiedenis en de familieanamnese uitgebreid uitgevraagd. Dit kan belangrijke differentiaal-diagnostische informatie opleveren. De somatische anamnese wordt kort opgenomen, waarbij ook aandacht dient te zijn voor het gebruik van medicatie. Vervolgens wordt de sociale anamnese (thuis, opleiding of werk en vrije tijd) en de biografische anamnese uitgevoerd. Het doel van de sociale anamnese is drieledig: het vaststellen van psychiatrische symptomen, het opsporen van mogelijk oorzaken en gevolgen van de psychiatrische stoornis en inventarisatie van het sociale steunsysteem. Het doel van de biografische anamnese is om inzicht te krijgen in predisponerende factoren, belangrijke factoren in de voorgeschiedenis, de ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken en het zelfbeeld van de patiënt. Onderdelen van de biografische anamnese zijn dan ook het gezin van oorsprong, de levensgeschiedenis en de zelfbeschrijving.

Bij de algemene psychiatrische anamnese kunnen er kort vragen gesteld worden in het kader van cognitieve stoornissen (bewustzijnsdaling, anterograde en retrograde geheugen), psychotische stoornissen (hallucinaties, incoherentie en wanen), stemmingsstoornissen (euforie, depressie, suïcidaliteit, paniekaanvallen, dwanggedachten), somatoforme stoornissen (gestoorde lichaamsbeleving, hypochondrie, derealisatie) en conatieve stoornissen (middelenmisbruik, eetbuien, parafilieën).

Als een anamnese niet kan worden opgenomen of niet betrouwbaar wordt geacht, kan een heteroanamnese uitkomst bieden. Het dient om een ‘objectief’ inzicht te krijgen in het eventueel cognitief (dis)functioneren van de patiënt.

Het psychiatrisch onderzoek wordt gelijktijdig uitgevoerd met de anamnese en omvat de volgende zaken:

• Exploratie: er wordt gericht gevraagd naar psychiatrische symptomen.

• Observatie: psychopathologische verschijnselen worden gedurende de anamnese geobserveerd.

• Tests: uiteindelijk kunnen bepaalde kwalitatieve of kwantitatieve vragenlijsten een indruk geven van (de ernst van) het ziektebeeld.

Informatie over psychische klachten en verschijnselen kan op een systematische manier worden vastgelegd zoals beschreven in de status mentalis (bijlage A). Hierin worden drie hoofdfuncties onderscheiden, ook wel de trias psychica genoemd. Het gaat dan om de cognitieve, affectieve en conatieve functies van de psyche. In deze volgorde worden symptomen passende bij psychopathologie dan ook beschreven. Voor de statusvoering van de cognitieve functies dient er eerst een inventarisatie gegeven worden van de eerste indruk van de patiënt. Voor een beschrijving van bevindingen die kunnen worden gedaan tijdens het psychiatrisch onderzoek, zie bijlage B in het leerboek.

De volgorde en uitgebreidheid van het onderzoek wordt bepaald door klachten die direct opvallen, de antwoorden die de patiënt geeft op vragen en mogelijke differentieel-diagnostische overwegingen. Tegenwoordig wordt in de psychiatrie steeds meer gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten om symptomen van stoornissen betrouwbaar vast te leggen. Voorbeelden zijn de BPRS (brief psychiatric rating scale) bij schizofrenie en de BDI (Beck depression inventory) en de HRSD (Hamilton rating scale for depression) bij depressie.

Bij de eerste indruk wordt er een oordeel gegeven over het uiterlijk, contact (wijze van ontmoeten, contactgroei), oogcontact, houding en klachtenpresentatie. Vervolgens wordt er bij beoordeling van de cognitieve functies gelet op:

• Bewustzijn (alert, somnolent, soporeus, vernauwd)

• Aandacht (hypovigiliteit, hypervigiliteit, hypotenaciteit, concentratiestoornis)

• Oriëntatie (in plaats, tijd en persoon)

• Geheugen (anmnesie, confabulaties)

• Oordeelsvermogen (gestoord realiteitsbesef, oordeels- en kritiekstoornissen, decorumverlies)

• Ziektebesef en –inzicht

• Abstractievermogen

• Executieve functies

• Geschatte intelligentie

• Taal (afasie, woordvindingsstoornissen, begripsstoornis)

• Waarneming (visuele agnosie, inattentie, dispercepties, hallucinaties, illusoire vervalsing, derealisatie)

• Zelfwaarneming (depersonalisatie, morfodysforie)

• Denken, vorm (bradyfrenie, tachyfrenie, gedachtearmoede, neologismen, incoherent)

• Denken, inhoud (wanen, preoccupatie, dwanggedachten, besluiteloosheid)

Bij de beoordeling van de affectieve functies wordt er gelet op stemming (eufoor, depressief, suïcidaal, onthechting, dysfoor, angstig) en affect (vlak, labiel, inadequaat). Tot slot wordt er bij de conatieve functies gelet op psychomotoriek (tics, apraxie, stupor, katatonie, echomimie, luide spraak, monotone spraak) en motivatie/gedrag (expansief, overmatig agressief, lethargie, middelafhankelijkheid, dwanghandelingen). Tot slot wordt ook een oordeel gegeven over de persoonlijkheid en of deze past in cluster A, B of C.

Als aanvullend onderzoek kan er een scala aan interventies worden ingezet (bijvoorbeeld schildklierfunctie bij angststoornissen), of nierfunctiebepaling bij een patiënt die lithium gebruikt. Iedere psychiatrische aandoening kan namelijk veroorzaakt worden door een somatische aandoening. Een CT-scan heeft in principe geen plaats in de aanvullende diagnostiek van psychiatrische ziekten, behalve als er gedacht wordt aan een intracraniaal ruimte-innemend proces. Wel kan SPECT (single-positron emission tomography) ingezet worden om het neuronale metabolisme zichtbaar te maken. Ook fMRI (functional MRI) kan in dit kader worden gebruikt. Zeker bij een patiënt ouder dan 40 jaar met een compleet nieuwe psychiatrische stoornis moet altijd onderzoek worden gedaan naar een somatische oorzaak.

Leerboek psychiatrie - H.7: Therapie

Preventieve psychiatrie

Preventie is belangrijk in de psychiatrie, omdat de ziektelast van psychiatrische ziekten erg hoog is en de therapieën maar een klein deel van de ziektelast kunnen verwijderen. Er zijn 4 soorten preventie: universele preventie, geïndiceerde preventie, selectieve preventie en zorggerichte preventie. Universele preventie richt zich op de gehele populatie of een deel daarvan, zonder dat het risicogehalte van een bepaald individu meespeelt. Geïndiceerde preventie heeft als doelgroep mensen bij wie er beginnende klachten aanwezig zijn, maar die nog niet volgens de DSM criteria als een psychiatrische ziekte geclassificeerd kunnen worden. Ook mensen waarbij er in de neurobiologie aspecten zijn die aanleg vormen voor een psychiatrische ziekte, kunnen een doelgroep zijn. Selectieve preventie heeft als doelgroep een deel van de populatie of individuen die een groter risico dan gemiddeld hebben om een psychiatrische ziekte te krijgen. Onthoud dat het verschil tussen selectief en geïndiceerd is dat de doelgroep bij geïndiceerde preventie al problemen heeft en dat dat bij selectieve preventie helemaal niet het geval hoeft te zijn. Bij zorggerichte preventie heeft de doelgroep wel een psychiatrische ziekte volgende de DSM criteria. Het doel van deze preventie is bijvoorbeeld relapse voorkomen.

Als preventiemiddel worden tegenwoordig preventieprogramma’s ingezet: dit is een met elkaar samenhangend aanbod van hulp gericht op een bepaalde groep. Het bestaat uit een analyse van de problemen, naargelang de interventies worden ontwikkeld en in gang worden gezet. Na afloop vindt er evaluatie plaats. Doelgroepen zijn: de gehele populatie, hulpverleners en anderen die veel met de mensen in contact komen in de doelgroep waarop de preventie gericht is, naast de doelgroep zelf waarop de preventie gericht is. Ook wel macro-, meso- en microniveaus genoemd. Voorbeelden: voorlichtingsbijeenkomst voor zorgprofessionals (mesoniveau) of copingcursussen (microniveau).

Preventieve interventies zijn gericht op: sociaaleconomische gevolgen van psychiatrische ziekten, risicofactoren om een psychiatrische ziekte te krijgen, beschermende factoren om ze niet te krijgen en psychiatrische ziekten en klachten, zijn effectief. Hier is bewijs voor. Maar of de interventie het optreden van een stoornis kan voorkomen is niet zo veel onderzocht.

Uit een recente review is gebleken dat de incidentie van psychiatrische ziekten bij personen die wel een interventie kregen 27% lager was dan in de groep zonder interventie.

Voorbeelden

Er zijn specifieke interventies die psychiatrische ziekten en psychosociale problemen bij kinderen met ouders die psychiatrische problemen (KOPP kind) hebben, proberen te voorkomen. Denk aan praatgroepen voor jonge kinderen. Er wordt nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit ervan. De ‘omgaan met depressie’ cursus wordt vaak als interventie toegepast. De doelgroep is personen met lichte symptomen en het is een vorm van cognitieve gedragstherapie. Uit onderzoek blijkt dat het erg effectief is.

Er is ook aandacht voor psychiatrische ziekten die kunnen ontstaan door werk: meestal is dit gericht op het omgaan met stress. Er zijn ook interventies gericht op samenwerking tussen collega’s. Van de stressinterventies is bekend dat ze effectief zijn op bijvoorbeeld stresssymptomen en werkverzuim. Of ze ook werken om psychiatrische ziekten te voorkomen, is onbekend.

Op het gebied van preventie is veel vooruitgang geboekt, en het zal de komende jaren alleen maar toenemen. Dit komt doordat m.b.v. van epidemiologie het nu mogelijk is om risicogroepen te onderscheiden waarbij de meeste gezondheidswinst wordt gehaald tegenover de laagste kosten, nieuwe methoden ontwikkeld worden en nieuwe interventies gericht op psychiatrische ziekten waar nog geen interventies voor waren, gemaakt worden.

Psychologische voorlichting

Psycho-educatie bestaat uit informatie over de psychiatrische stoornis, etiologische en epidemiologische factoren die ermee samenhangen en mogelijke therapieën in de vorm van een mondeling gesprek en folders aan de patiënt en naasten. De patiënt en naasten moeten vragen kunnen stellen en zo nodig dient de informatie herhaald te worden. Door psycho-educatie zal de diagnose en therapie beter geaccepteerd worden en zo de therapietrouw worden verbeterd. Als de informatie goed is doorgekomen, moeten van de (evidence-based!) behandelmogelijkheden telkens kort de voor- en nadelen benoemd worden. Bespreek ook praktische dingen als wachtlijsten. Ten slotte stel je een behandelplan vast met de patiënt en een datum waarop er evaluatie van dit plan plaatsvindt. Therapiemogelijkheden zijn: psychologische therapie, psychosociale therapie en neurobiologische (met name medicatie) therapie. Als je medicatie als behandeling gaat beginnen dan moet je het volgende bespreken: vanwege welke diagnose krijgt de patiënt de medicatie, de eerste aanwijzingen waaraan de patiënt kan merken dat de medicatie aanslaat en de periode waarna het effect ervan geëvalueerd kan worden, bijwerkingen die het vaakst voorkomen op korte en lange termijn, ernstige bijwerkingen en maatregelen waarmee men rekening moet houden, de tijdspanne waarin de medicatie ingenomen moet worden en onthoudingsklachten die kunnen ontstaan bij het stoppen van de medicatie. Raad patiënten af om ineens te stoppen met medicatie. Geef genoeg informatie en corrigeer foutieve denkbeelden die men eventueel heeft over nadelen van de medicatie: dit leidt tot een verbetering van de therapietrouw. Als je start met psychologische therapie, dan dien je te vertellen waarom de behandeling werkt, waaruit de behandeling bestaat en wat het voor de patiënt gaat betekenen. Verder dien je weer mede te delen wat de diagnose is waarvoor de patiënt psychologische therapie krijgt, het expliciet benoemde doel van de therapie, vorm en methode van therapie, de duur ervan (waarna evaluatie plaatsvindt) en de inzet die de patiënt moet leveren.

Neurobiologische therapie

Deze therapieën zijn in te delen in therapieën die de hersenen chemisch beïnvloeden m.b.v. medicatie die de psyche beïnvloedt en direct op de hersenen ingrijpende therapieën (neurochirurgie). Er zijn chemische stoffen die in de hersenen terecht komen via het bloed en daar in de hersencellen of receptoren binden om dan de hersencelfunctie te beïnvloeden. Zorgen deze stoffen voor verandering van de psychische functies, dan heten ze ‘psychotrope stoffen’. Ze heten psychofarmaca als ze psychotroop zijn en worden ingezet als medicatie om psychiatrische klachten in de emoties, gedrag en gedachten te behandelen. Het is van belang dat er voor de juiste medicatie gekozen wordt, in de juiste dosering, gedurende een periode die lang genoeg is, de medicatie erin geslopen wordt om bijwerkingen te voorkomen en de interacties met andere medicaties wordt nagegaan. Denk ook aan alcohol, roken en kruiden. De indeling van psychomedicatie bestaat uit: antipsychotica, antidepressiva, dementie medicatie, stemmingsstabilisatoren, psychostimulantia, hypnotica en anxiolytica.

Medicatie

Antipsychotische middelen

Indicaties: psychotische stoornissen, ticstoornissen, manie, obsessieve-compulsieve stoornis (erbij) en delirium. Antipsychotica werken door het inhiberen van de dopamine overdracht, want rond de 70% van de dopamine-D2-receptoren worden geblokkeerd. Een stoornis of toename van de dopamine overdracht wordt in verband gebracht met het optreden van wanen, hallucinaties, plezier, beloning en het motivationele toekennen van betekenis. Dopamine heeft namelijk een belangrijk aandeel in het bepalen van de mate van hechting aan dingen die belangrijk zijn, bij het veranderen van neutrale informatie in een aantrekkelijke of afstotende interne voorstelling. Zo wordt er selectief aandacht besteed aan gebeurtenissen en gedachten, waardoor minder leuke ervaringen worden vermeden en leuke ervaringen worden opgezocht. Met deze hypothese kun je psychoses ook verklaren, een verstoring van de dopamine overdracht zorgt ervoor dat er dopamine vrijkomt onafhankelijk van de stimuli, dit zorgt ervoor dat er belang wordt toegekend aan onbelangrijke gebeurtenissen en interne voorstellingen. Gedachten en ervaringen maken meer indruk. Door dopamineremming neemt dit af, wanen en hallucinaties worden minder belangrijk, het is niet gericht op de waarnemingen en gedachten zelf. De tweedeling in klassieke antipsychotica en nieuwe generatie (atypische) antipsychotica kun je niet maken op grond van de verschillen in farmacologie karakter of klinische effect tussen de 2 groepen, want die is er namelijk vrijwel niet (bij gelijke dosering). De antipsychotica worden ingedeeld aan de hand van het farmacologisch karakter: naar het verschil in affiniteit voor de dopamine receptoren. Er is amper verschil in effectiviteit tussen de verschillende antipsychotica bij optimale dosering. De enige uitzondering op deze stelling is clozapine. De verschillen in receptoraffiniteit zorgen met name voor verschillen in bijwerkingen. Antipsychotica zijn: flufenazine, haloperidol, olanzapine, perfenazine, quetiapine, risperidon, sulpiride, pimozide, zuclopentixol en clozapine.

Bijwerkingen: extrapiramidale klachten (70% prevalentie) en hormonale stoornissen (bijv. libidoverlies, niet regelmatige menstruatie, galactorroe, 50% prevalentie). De hormonale stoornissen ontstaan door de dopamine inhibitie in de hypofyse. Alle antipsychotica, behalve quetiapine en clozapine, hebben dit als bijwerking. Onder de extrapiramidale klachten vallen bewegingsdrang en innerlijke onrust (samen acathisie genoemd, 20-50%), onwillekeurige bewegingen met name in de lippen, tong en kauwspieren, soms in de romp of extremiteiten (tardieve dyskinesie, 20%), acute dystonieën en parkinsonisme (tremor, hypokinesie, rigiditeit). De extrapiramidale klachten ontstaan door blokkade van de dopamine-D2-receptoren en ze zijn erg afhankelijk van de dosering. Daarom begin je met een lage dosis en verhoog je dit later. Ongeveer de helft van de patiënten rapporteert daarnaast een gevoel van gejaagdheid of remming, dit hangt ook af van hoe erg de receptoren bezet zijn. De ‘nieuwe generatie antipsychotica’ had als doel minder bijwerkingen, maar er worden steeds meer bijwerkingen bekend van deze antipsychotica, namelijk diabetes mellitus, lipidenspectrumstoornis en gewichtstoename leidend tot een verhoogd risico op het metabool syndroom. Uiteindelijk kunnen er op de lange termijn cardiovasculaire complicaties optreden.

Bijwerkingen als orthostatische hypertensie, sedatie, geheugen- of plasproblemen hebben respectievelijk te maken met de antagonistische affiniteit van een antipsychoticum met de noradrenerge, histaminerge of cholinerge receptoren. De anticholinerge invloed zorgt ervoor dat de extrapiramidale bijwerkingen zoals parkinsonisme wordt geremd, tardieve dyskinesie kan worden verergerd. Belangrijke bijwerking van antipsychotica: maligne neurolepticasyndroom. Dit zorgt voor spierrigiditeit, autonome instabiliteit, hyperthermie (≥38°), en een lager (vooral fluctuerend bewustzijn). Hierbij passen een verhoogde creatininefosfokinase, veelal samengaand met verhoogde leverenzymen en leukocytose met linksverschuiving. Belangrijkste complicaties: diffuse intravasale stoornis, rabdomyolyse, nierinsufficiëntie door rabdomyolyse. In de meeste gevallen treedt het op binnen 2 weken nadat een behandeling gestart is. Predisponerend voor het krijgen van het neurolepticasyndroom zijn: man zijn, jong zijn, dehydratie, centraalzenuwstelsel beschadigingen, comedicatie met lithium en fysieke uitputting. Mortaliteit is tot 20%, waardoor snelle therapie noodzakelijk is. Eerst staak je het antipsychoticum, dan geef je dantroleen, bromocryptine of anticholinergica om de rigiditeit te doorbreken. Dan vocht en elektrolyten balans controle, koeling en als slot het bewaken van de vitale functies. Is het ernstig dan is opname in de IC nodig. Elektroconvulsieve therapie (ECT) is ook een mogelijkheid.

Antidepressiva

De eerste neurobiologische hypothese over depressie is dat de oorzaak een tekort aan één of meer monoaminerge neurotransmitters is. Monoaminerge neurotransmitters zijn serotonine, noradrenaline en dopamine. Monoaminerge zenuwcellen maken deze monoaminen door aminozuren (tyrosine voor noradrenaline en dopamine, tryptofaan voor serotonine) uit het bloed op te nemen en in de cel om te zetten. Deze zenuwcellen geven continu deze monoaminen af aan andere zenuwcellen. Wat het effect dan is, is afhankelijk van het type postsynaptische receptoren. Ze specialiseren zich in het maken van één soort monoamine. Ze beïnvloeden ook specifieke gebieden in de hersenen. De monoamineconcentratie in de synaps is afhankelijk van autoregulatie, andere zenuwcellen en de monoaminerge zenuwcellen hebben invloed op elkaar. Antidepressiva versterken de monoaminerge overdracht en beïnvloeden ook de receptoren. Tegenwoordig worden ze ingedeeld d.m.v. hun farmacologisch effect en farmacokinetiek en niet meer op basis van de chemische structuur. Vroeger was de indeling namelijk klassiek tricyclisch en modern niet-tricyclisch. Globaal gezien hebben de antidepressiva met een serotonerge werking een antidepressieve, anti-obsessief-compulsieve, anxiolytische werking en mogelijk een inhiberende werking bij impulsregulatiestoornissen (te vroege ejaculatie, zelfdoding). De antidepressiva met een noradrenerge werking werken activerend en antidepressief. De klassieke tricyclische antidepressiva (TCA’s) worden gedacht de serotonerge en noradrenerge overdracht te versterken en de heropname van deze stoffen in de synapsspleet te inhiberen. Voorbeelden zijn: clomipramine, dosulepine, amitryptyline, doxepine, imipramine, maprotiline en nortriptyline. Selective serotononine heropnameremmers (SSRI’s) zijn hierna ontwikkeld, zoals: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine en escitalopram. Nieuwere middelen zijn: serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s), zoals: venlafaxine en duloxetine. Deze zijn selectiever dan de TCA’s en zouden hierdoor voor minder bijwerkingen zorgen. Er is nu ook een noradrenaline-dopamineheropnameremmer beschikbaar: brupropion, dit werd eerst gebruikt als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Dan zijn er nog degene die de alfa2-heteroreceptoren blokkeren op de serotonerge zenuwcellen en de alfa2-autoreceptoren op noradrenerge zenuwcellen en zo de serotonerge overdracht versterken. Voorbeelden: mirtazapine. Er zijn ook middelen die andere serotoninereceptoren blokkeren en een selectieve stimulatie van de postsynaptische serotonine1-receptoren bewerkstelligen. Voorbeelden: trazodon en mirtazapine(doet dit ook, naast de eerder genoemde werking). Trazodon werkt ook als remmer van de serotonine en noradrenaline heropname.

Met name de TCA’s hebben bijwerkingen doordat ze ook anticholinergisch, antinoradrenerg (alfa1receptor) en antihistaminerg werken en zorgen voor kinidine-achtige klachten. Voorbeelden van anticholinergische bijwerkingen zijn: seksuele disfunctie, droge mond, plasproblemen, obstipatie, visus/accommodatie problemen, verwarring, glaucoom verergering. Antihistaminerg: sufheid, sedatie, lage bloeddruk, toename in gewicht. Antinoradrenerg: orthostatische hypotensie, tachycardie, sufheid. De kinidineachtige klachten zijn: intracardiale stoornissen in de geleiding. De selectievere medicatie werken hier minder/niet op, maar door hun sterke serotonerge werking zorgen ze weer voor andere bijwerkingen. Dit zijn: diarree, misselijkheid, bradycardie, slapeloosheid, hoofdpijn, tremor, agitatie, seksuele disfunctie, anorexie, toename in gewicht, prikkelbaarheid en maag-darm krampen.

Monoamineoxidaseremmers (MAO remmers) blokkeren het enzym monoamineoxidase. Dit enzym breekt de monoaminen af in de zenuwcel. Klassieke MAO inhibitors zorgen voor een irreversibele blokkering, pas als er weer een nieuw enzym wordt aangemaakt kan er weer afbraak plaatsvinden. Er zijn twee soorten, type A en B. A werkt vooral op noradrenaline en serotonine (die het meest bij depressie een rol spelen). Klassieke non-selectieve MAO remmers zoals fenelzine en tranylcypromine zijn de belangrijkste MAO inhibitors. MAO remmers zijn niet meer in Nederland geregistreerd, omdat ze bijv. ook de afbraak van tyramine (een amine die een rol speelt bij de bloeddruk) blokkeren en zo kunnen zorgen voor hypertensieve crises. Psychiaters mogen nog wel met een bewustzijnsverklaring en een tyraminearm dieet MAO remmers voorschrijven bij therapieresistente patiënten. Eten en drinken waar dus veel tyramine in zit moet vermeden worden, verder bestaan er ook interacties met medicatie zoals: (nor)adrenaline, levodopa, amfetamine, dopamine die ook voor een stijging van de bloeddruk kunnen zorgen. MAO remmers hebben ook effect op morfine, cocaïne, barbituraten, insuline en orale antidiabetica, pethidine en procaïne, door ze ook effect hebben op andere enzymen. Je moet ook oppassen voor het ontstaan van het serotonerg syndroom, wat kan ontstaan als je MAO remmers geeft in combinatie met serotonerge stimulators (SSRI’s, L-tryptofaan, buspiron, fenfluramine, TCA’s) of door een intoxicatie door een serotonerge medicatie. Het serotonerg syndroom zorgt voor extrapiramidale klachten, autonome disfunctie (tachycardie, transpiratie, tachypneu, diarree, misselijkheid), bewustzijnsproblemen (coma, insult, hallucinatie, somnolentie) en hyperthermie.

Dementie medicijnen

Problemen in het geheugen ontstaan wanneer de cholinerge overdracht tussen zenuwcellen verbroken wordt. Medicatie die hierbij helpt zijn bijv. cholinesteraseremmers als rivastigmine en galantamine. Ze maken acetylcholinesterase tijdelijk inactief, waardoor acetylcholine langer in de synaps kan blijven en de overdracht zo verbeterd wordt. Bijwerkingen hiervan zijn: duizeligheid en klachten van de maag en darm. In 25-30% van de gevallen wordt te vroeg met het medicijn gestopt, vanwege de cholinerge bijwerkingen, langzaam opbouwen over 8-12 weken kan dan helpen. Memantine, een niet competitieve NMDA (N-methyl-D-aspartaat) glutamaat receptorantagonist is effectief bij matig-ernstige dementie bij Alzheimer. Het blokkeert de effecten van een overmaat aan glutamaat, wat geassocieerd is met zenuwcelverval. Bijwerkingen zijn moeheid, hoofdpijn, duizeligheid, verwarring en hallucinaties.

Middelen die de stemming stabiliseren

Onderdrukking van en preventie van manieën en depressies bij bipolaire stoornissen wordt gedaan door stemmingsstabilisatoren, zoals lithium, anticonvulsiva en antipsychotica. Lithium is een eenwaardig positief ion. Het beïnvloedt de second-messenger systemen. Mogelijk wordt dit gedaan door beïnvloeding van de G-eiwitten, waardoor deze na binding met hun neurotransmitter geen signalen de cel in meer kunnen sturen. Het kan ook zijn dat lithium werkt op de enzymen (bijv. inositolmonofosfatase) die aan de G-eiwitten verbonden zijn. De therapeutische breedte van lithium is klein: 0,4-1,2 mmol/l. Dosering moet dus plaatsvinden aan de hand van bloedspiegels. Lithium is verkrijgbaar als lithiumcarbonaat en litiumcitraat. als je omzet van het ene middel naar het andere, moet je ervoor zorgen dat de hoeveelheid in mmol hetzelfde blijft. Lithium heeft een effect op het serotonerge, noradrenerge en een klein effect op het dopaminerge systeem. Bij de start van de behandeling klagen mensen over diarree, misselijkheid, licht trillen van de handen en braken, dorst, buikpijn, oedeem, spierzwakte en dorst. Dit gaat voorbij. Bijwerkingen die wel aanhouden, zijn polydipsie, polyurie, ECG veranderingen, toename in het gewicht, huidafwijkingen (acne) en hypothyreoïdie. Bij intoxicatie kan er een sterkere tremor, ataxie, duizeligheid, dysartrie en zelfs bewusteloosheid, fasciculaties, anurie, insulten, hypertonie en –reflexie, nystagmus en coma optreden. Als de polyurie >3 L per dag wordt, dan moet je de oorzaak hiervan uitzoeken en zo nodig behandelen. Lithium moet regelmatig worden ingenomen, hierbij moet 2-3 L water per dag gedronken worden, omdat het nefrotoxisch is. De lithium bloedspiegel en nierfunctie moet 2-4x per jaar gecontroleerd worden. TSH moet ook regelmatig gecontroleerd worden. Een lithiumintoxicatie kan makkelijk optreden als iemand te weinig drinkt of teveel zweet, want het is een ion dat interactie met natrium heeft. Er moet meteen een arts ingeschakeld worden, als iemand de eerste klachten van een intoxicatie (diarree, praten/lopen als een dronkeman, braken, sufheid, spiertrekkingen/zwakte). Is de intoxicatie ernstig, dan is hemodialyse nodig. Zorg ervoor dat je de hemodialyse lang genoeg voortzet, omdat het lithium dat in de cellen zit, vrij kan komen en voor een recidief kan zorgen.

Anticonvulsieve middelen die geregistreerd staan voor de behandeling van bipolaire stoornis zijn valproïnezuur, lamotrigine en carbamazepine. Valproïnezuur stimuleert de remming van GABA, door beïnvloeding van de natrium- en calciumkanalen van zenuwcellen. Lamotrigine zorgt voor de remming van het exciterende glutamaat, door beïnvloeding van de natriumkanalen. Carbamazepine stimuleert het remmende GABA ook, door beïnvloeding van de natrium- en kaliumkanalen. Het is nog onbekend wat precies de stemming stabiliseert. Bijwerkingen van valproïnezuur zijn vaak: tremor, ataxie, sedatie, diarree, misselijkheid en minder vaak bijv.: nystagmus, uitval van haart, extrapiramidale klachten, amenorroe. Bijwerkingen van carbamazepine zijn meestal bijv.: sedatie, diplopie, duizeligheid, droge mond, haaruitval, misselijkheid, diarree, huiduitslag en hyponatriëmie.

Psychestimulerende middelen

Stoornissen met aandachttekort worden gewijd aan een tekort in dopamine- en noradrenaline overdracht. Psychostimulerende middelen stimuleren de overdracht van deze stoffen. Teveel stimulatie zorgt ook voor cognitieve problemen. Voorbeelden zijn: methylfenidaat (kortwerkend 2-3 uur, valt onder opiumwet) die de heropname van noradrenaline blokkeert en de afgifte van dopamine bevordert, modafinil heeft postsynaptische alfa1-receptoren eigenschappen (het heeft een centraal stimulerende werking, maar bindt niet aan hersen alfareceptoren). De bijwerkingen van methylfenidaat die van belang zijn, zijn hoofdpijn, rusteloosheid, agitatie, hartkloppingen en zweten. Modafinil zou voor minder problemen met de slaap en agitatie zorgen. Als methylfenidaat niet goed werkt, kan atomoxetine gegeven worden bij ADHD (de enige indicatie van atomoxetine).

Dit remt de noradrenalineheropname. De lange termijn effecten van dit middel zijn niet goed genoeg onderzocht.

Benzodiazepinen

Benzodiazepinen zorgen vooral voor sedatie, hypnose (slaap induceren) en anxiolyse. Daarnaast werken ze anticonvulsief en spierrelaxerend. Ze binden aan de GABA_A receptor: dit vormt een chloride-ionkanaal en er zijn verschillende soorten van deze receptoren. Deze receptoren worden geactiveerd door 2 GABA moleculen, waardoor er influx in de zenuwcel van chloride-ionen plaatsvindt. Dit zorgt ervoor dat die zenuwcel geremd wordt. GABA heeft receptoren op rond de 40% van alle zenuwcellen. Er zijn ook selectievere benzodiazepineachtige middelen die vooral op een bepaald type GABA_A receptor inwerken, zoals zolpidem en zopiclon. Benzodiazepinen zijn in te delen in anxiolytica (graduele resorptie, langere halfwaardetijd) en hypnotica (korte halfwaardetijd, snelle resorptie) aan de hand van de eliminatiehalfwaardetijd en resorptiesnelheid. Met name bij diazepam, alprazolam, midazolam, zoplicon en zolpidem is er interactie met stoffen als grapefruitsap en cimetidine, die sommige leverenzymen (met name CYP3A4) inhiberen en het effect van deze benzodiazepinen versterkt. De afbraak hiervan gaat namelijk via het CYP450 systeem. Bij oxazepam, lorazepam en temazepam hoef je je hier geen zorgen over te maken (uitgescheiden via de nieren). De lever zet sommige benzodiazepinen om in hun actieve metaboliet, bij mensen met leverfunctiestoornissen moet je dan het gebruik hiervan inperken. Er kan namelijk teveel sedatie en accumulatie optreden. Er wordt gezegd dat benzodiazepinen met een hoge affiniteit voor de GABA_A receptor meer voor verslaving zouden zorgen en effectiever zijn bij het behandelen van epilepsie en een paniekstoornis. Dit is nooit wetenschappelijk bewezen. Behalve de eerder genoemde benzodiazepinen zijn er ook nog chloordiazepoxide, bromazepam, clorazepinezuur, flunitrazepam, lormetazepam, nitrazepam en alprazolam.

Belangrijke bijwerkingen zijn: anterograde amnesie na pilinname, afhankelijkheid en hogere risico op ongevallen/vallen. Overige bijwerkingen zijn: verminderde alertheid, concentratievermogen en motorische vaardigheden, sufheid, moeheid, verhoogde eetlust, paradoxale reacties (hallucinaties, agitatie, wanen, woede) en verlies van libido. In de psychiatrie zijn benzodiazepinen geïndiceerd voor sedatie, slaapinductie, het dempen van angst en het onderhouden van slaap bij erge slaapstoornissen. Het wordt ook gebruikt om klachten door alcohol ontwenning te voorkomen. Voor een kortdurende behandeling van angststoornissen en slaapstoornissen is er bewijs dat benzodiazepinen werken. Bij lang gebruik treedt er tolerantie op. Dit treedt het eerst en het ergst op voor de sedatieve effecten. Toch zijn benzodiazepinen de meest voorgeschreven medicijnen in de westerse wereld: 2-3% gebruikt ze voor een lange periode. De helft van deze mensen heeft een onderliggende psychiatrische stoornis. Vanwege de verslavende werking mag je ze maximaal voor één maand voorschrijven. Onthoudingsklachten en rebound klachten ontstaan met name aan het eind van de behandeling. Ze duren ongeveer tot 2 weken na het stoppen. Bij klachten kun je na die 2 weken bepalen of het van de benzodiazepinen komt of door terugval van de psychiatrische stoornis. Er bestaat gevaar dat de patiënt de rebound- en onthoudingsklachten ziet als terugval en dan meer benzodiazepinen gaat slikken. Als de benzodiazepinen te lang gebruikt worden en men wil er vanaf, dan kan onder begeleiding langzaam de dosis verlaagd worden. Ook kan een andere benzodiazepine met een langere halfwaardetijd, maar met dezelfde dosering gegeven worden. Onthoudingsklachten zijn meestal: angst, gejaagdheid, spiertrekkingen, spierspanning, tremor, hoofdpijn en hartkloppingen.

Niet medicinale therapie

Elektroconvulsieve therapie (ECT) zorgt voor een generaliseerd insult d.m.v. elektriciteit. Het werkt effectief bij psychotische klachten, depressieve klachten, maligne hypertensie en katatonie. Bij rond de 60% van de therapieresistente depressieve patiënt werkt het en bij 90% van de depressieve patiënten in levensbedreigende situaties en katatone mensen (ECT is hierbij de 1e keus behandeling). De 2 elektroden kunnen unilateraal (rechterkant hoofd) of bilateraal (aan beide slapen) gezet worden. De effectiviteit is in beide gevallen ongeveer hetzelfde, maar de unilaterale zorgt voor minder bijwerkingen in de cognitie en er is een hogere stimulus nodig voor een even groot effect als bilateraal. ECT kan het leven redden bij het maligne neurolepticasyndroom. Bijwerkingen van ECT die van belang zijn, zijn: misselijkheid, tijdelijke retrograde en anterograde amnesie, spierpijn en hoofdpijn. Er is een verband tussen de hoogte van de benodigde stimulus en mate van cognitieve problemen (amnesie).

Depressie die afhankelijk is van de seizoenen en slaapstoornissen die afhankelijk zijn van het dag/nacht ritme zijn met name indicaties voor lichttherapie. Als iemand elk jaar steeds weer tijdens de winter en/of in het najaar depressieve periode doormaakt, die in het voorjaar weer weggaan, dan heeft iemand een seizoensgebonden depressie. Lichttherapie is effectief bij de helft tot 80% van deze patiënten. De retina moet vooral bestraald worden. Recent onderzoek laat zien dat het effect van de therapie niet verschilt bij toepassing op het ene tijdstip op de dag of het andere. Bijwerkingen die kunnen optreden, zijn agitatie, vermoeide ogen, misselijkheid en als ’s avonds toegepast moeite met inslapen. Kenmerk van slaapstoornis verbonden met het circadiane ritme is stoornis van de slaap door de patiënt zijn slaap/waakpatroon (uitgestelde slaaptype) of doordat het slaap/waak ritme niet rijmt met wat er van de patiënt vereist wordt (ploegendienst/jetlagtype). Wanneer je op de dag de lichttherapie toepast, is hierbij wel belangrijk. In de ochtend lichttherapie stelt je ritme af naar een vroeger tijdstip en in de avond naar een latere. Vooral voor de uitgestelde slaaptype (ook meest voorkomende type) is lichttherapie bewijzend effectief gebleken, hierbij is toepassing ’s ochtends nodig.

Bij mensen met zeer erge obsessieve compulsieve stoornis, waartegen andere behandelingen niet hebben gewerkt, kan neurochirurgie helpen.

Nieuwe technieken die ontwikkeld worden, zijn: nervus-vagusstimulatie, transcraniële magnetische stimulatie, magnetic seizure therapy en deep brain stimulation. Nervusvagusstimulatie (stimulatie van de afferente n.vagus vezels) werkt anti-epileptisch (het wordt al gebruikt bij therapieresistente epilepsie) en mogelijk ook antidepressief.

Transcraniële magnetische stimulatie is een magnetische impuls van buiten de intacte schedel naar een deel van de hersenschors te sturen. Het kan activiteit in dat deel stimuleren of inhiberen, het wordt onderzocht voor de toepassing bij akoestische hallucinaties en depressie. Magnetisch seizure therapy is een magnetisch alternatief voor ECT en de hoop is dat dit minder bijwerkingen zal geven. Deep brain stimulation is stimulatie van de hersenen door elektroden in de hersenen te voeren en wordt al gebruikt bij Parkinson. Er wordt onderzocht of dit ook een optie kan zijn bij met name Gilles de la Tourette, depressie en obsessief-compulsieve stoornis.

Psychotherapie

Dit is een behandeling tussen personen op basis van de psychologische theorie verricht door een psychotherapeut (psychologen en artsen kunnen dit worden). Het doel is het verminderen of herstellen van relationele problematiek, psychiatrische aandoeningen of psychische symptomen. Met psychotherapeutische theorieën wordt geprobeerd te verklaren hoe het komt dat mensen verkeerd gaan voelen, denken en doen. Tijdens een acute ernstige gebeurtenis in het leven is psychotherapie meestal gecontra-indiceerd: de draaglast verkleinen is dan beter. Psychotherapie is vooral gericht op de klachten, maar in een klein aantal gevallen is het gericht op de persoonlijkheidsstoornissen (waardoor bijv. relaties mislopen). Indeling van psychotherapie kan aan de hand van het aantal patiënten, de theorie die het onderbouwt, de setting waarin het plaatsvindt en het doel dat het beoogt. Groepstherapie wordt vaak toegepast als er met name problemen zijn in het contact hebben met anderen (dit kan ook een contra-indicatie voor groepstherapie zijn). Gezins/gezinsgroeptherapie als klachten/problemen veroorzaakt worden of worden voortgezet door problemen tussen 2 of meer leden uit een gezin. Partnerrelatietherapie bij seksuele of relatieproblemen tussen twee partners. Individuele therapie wordt toegepast bij mensen als de patiënten de klachten voelt als een probleem van zichzelf. De indeling op grond van theorie is op basis van cognitieve gedragstherapie, systeemtheorie, cliëntgerichte model en het psychoanalytisch model. Qua setting is er de indeling poliklinisch (ambulant), klinisch (opname) en dag/deels klinisch: deze zijn oplopend steeds intensiever. Indicatie voor opname is als de verandering die men wil halen alleen d.m.v. een intensievere therapie dan die poliklinisch mogelijk is. Het doel is persoonsgericht of klachtgericht.

Leertheorie: cognitieve gedragstherapie

Bij gedragstherapie wordt er begonnen met het formuleren van het probleem, het aanmeldingsprobleem, dan wordt er een theorie gevormd over dit probleem, de taxatiefase. Dan wordt dit getoetst door het toepassen van een behandelplan, waarna de resultaten worden geëvalueerd. Bijstelling van het behandelplan vindt dan zo nodig plaats. Bij het vormen van de theorie staat de functieanalyse centraal en is ook de holistische theorie belangrijk. Hypothesen over factoren die een aandeel hebben in de gedragsproblemen worden in de functieanalyse beschreven, meestal wordt hiervoor het tweefactorenmodel van Mowrer ingezet. Het eerste deel bestaat uit een oorspronkelijke neutrale gebeurtenis die met een negatieve ervaring samengaat, die een nieuwe betekenis krijgt. In het tweede deel wordt aangeleerd hoe er met deze nieuwe situatie omgegaan kan worden. Een aan elkaar gerelateerde visie van de patiënt, diens problemen en ontwikkeling wordt in de holistische theorie gegeven. Gedragstherapie werd eerst met name toegepast bij angststoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen en dwangstoornissen. Nu de cognitieve gedragstherapie ontwikkeld is, zijn er ook modellen gemaakt voor persoonlijkheidsstoornissen. Belangrijke behandelsoorten van gedragstherapie zijn: operante technieken, exposure behandeling en responspreventie. Operante technieken kunnen door de therapeut, de patiënt en diens naasten verricht worden. Er wordt positieve en negatieve bekrachtiging ingezet. Bij de exposure behandeling wordt de patiënt in situaties gezet of krijgt voorwerpen te zien die voor angst bij de patiënt zorgen. Het heeft de voorkeur als therapie bij angststoornissen. Als er actieve en passieve vermijdingsgedrag centraal staat bij een stoornis, dan is responspreventie een behandeling die als aanvulling op exposure van belang is. Met de behandeling kan de actieve vermijding (zoals handen wassen bij smetvrees) niet uitgevoerd gaan worden. De angst kan zo verminderen. Met socialevaardigheidstraining, ook wel assertiviteitstraining genoemd, worden vele gedragstherapeutische technieken, bijv. modeling van assertief gedrag toegepast. Het veranderen van denkpatronen wordt verricht d.m.v. cognitieve behandeltechnieken. Het cognitieve model bestaat uit kernovertuigingen, automatische gedachten en tussenliggende overtuigingen.

Met het Socratisch dialoog worden de negatieve overtuigen van de patiënt uitgedaagd. Hierbij wordt de patiënt niet overtuigd van het feit dat ze disfunctioneel zijn. Er worden open vragen gesteld en de patiënt wordt uitgenodigd ze vanuit een ander perspectief te zien. Gedragsexperimenten kunnen dienen als hypothesetoetsing of als exploratie. De patiënt wordt gevraagd om een gedragsoefening in hun eigen leefsituatie uit te voeren. Met hypothesetoetsing worden negatieve gevolgen die een patiënt verwacht, getoetst. Voorbeeld: een patiënt met een paniekstoornis die bij zijn paniekklachten bang is voor een hartinfarct. Je laat die patiënt de klachten die hij dan ervaart, herleven en een tijdje aan te houden, waarna duidelijk moet worden dat er geen hartinfarct ontstaat. Bij een exploratie kan er een gedachte experiment worden uitgevoerd. Hierbij wordt steun gevonden voor een andere meer bruikbare gedachte of worden twee gedachten die elkaars tegenpool zijn tegen elkaar afgewogen. Voorbeeld: iemand die denkt dat niemand op een feest interesse in hem heeft, wordt naar een feest gestuurd om met bewijs voor deze gedachte te komen. Gedragsbehandeling van korte duur wordt vaak toegepast bij: angststoornis, eetstoornis, impulsbeheersingsstoornis, dwangstoornis, depressie en posttraumatische stressstoornis. Die van een langere duur wordt ook toegepast bij persoonlijkheidsstoornissen.

Derdegeneratiegedragsbehandelingen zijn: mindfulness based cognitive therapy, acceptance and commitment therapy en dialectische groepstherapie. Dialectische groepstherapie wordt toegepast bij borderline persoonlijkheidsstoornissen en bestaat uit groepstherapie en individuele cognitieve gedragstherapie. Bij de mindfulness en de acceptance and commitment therapy wordt er gestreefd naar het aanvaarden van de negatieve ervaringen en opnieuw waardevolle dingen van het leven te ontdekken. Het gaat dus niet op de eerste plaats naar een verandering van de cognitieve gedachten schema’s, een belangrijk verschil met de eerder genoemde gedragsbehandelingen. Mindfulness blijkt vooral effect te hebben op de relapse van depressieve patiënten.

Systeemtheorie

De kern van deze therapie is hoe psychiatrische aandoeningen effect hebben op de relaties met naasten en welke factoren in die relaties een aandeel hebben in het onderhouden en ontstaan van des stoornis (de interactionele hypothese). Indicaties zijn met name problemen in de relaties of in het gezin (problemen in de relatie met de partner). Maar ook bij bijvoorbeeld secundaire problemen door een psychiatrische stoornis kan het ingezet worden. Kinderen van psychiatrische patiënten zijn ook van belang, want zij hebben een hogere kans om als ze volwassen zijn een psychiatrische stoornis te krijgen en hebben meer problemen in het gedrag en bij het leren. Alle belangrijke naasten worden samen met de patiënt bij de therapie en diagnose betrokken. Het beste is als alle gezinsleden erbij worden betrokken. Er wordt gelet op hoe ze met elkaar omgaan, waarbij wordt gelet op de formele en inhoudelijke factoren van de relatie. Meestal worden circulaire vragen gesteld, bijv: Is de relatie tussen jullie (de ouders) veranderd sinds uw dochter een eetstoornis heeft? Met alle deelnemers aan de therapie wordt een gezamenlijk doel vastgesteld en met elke deelnemer apart een goede band vanuit de therapeut opgebouwd. Bij het onderzoek wordt vaak het genogram ingezet: dit is een stamboom (≥3 generaties), waarin de relaties en belangrijke gebeurtenissen vastgelegd worden.

Bij het behandelen van schizofrenie worden psycho-educatieve gezinsinterventies gehanteerd: deze zijn allemaal gebaseerd op het stress-kwetsbaarheidsmodel. Dit biedt gezinnen informatie en steun en past de sociale omgeving aan aan de behoeften van de schizofrene patiënt. Het wordt ook steeds vaker toegepast bij stemmingsstoornissen, zoals family focused therapy bij bipolaire stoornissen. Systemische gezinstherapie wordt toegepast bij unipolaire depressie. Hierbij is de veronderstelling dat de depressie invloed heeft op de relaties van de patiënt en omgekeerd. Het bestaat uit: (1) aanpakken van de depressie met de relaties als context, (2) exploratie interactiepatronen en vragen over kwaliteit van het leven, ten slotte (3) manieren om recidief te voorkomen. Bij het behandelen van patiënten met anorexia nervosa wordt het Maudsley gezinstherapiemodel toegepast, er wordt hierbij van uit gegaan dat interacties in het gezin een rol spelen bij de eetstoornis. Het bestaat uit (1) hervoeden en toename van het gewicht onder toezicht van de ouders, (2) oplossen van problemen in de gezinsinteractie en het individu die het toename in gewicht bemoeilijken, (3) autonomie van de patiënt verstreken en algemene factoren in het gezin. Bij middelenmisbruik wordt gedragsmatige partnerrelatietherapie en multidimensionale gezinstherapie ingezet. Bij jongeren met ernstige problemen in het gedrag: multisystemische therapie en functionele gezinstherapie. Niet alleen het gezin maar ook de bredere sociale omgeving wordt bij deze laatste twee betrokken. Van alle eerder genoemde gezinsbehandelingen zijn er ook groepsgezinsbehandelingen (meerdere gezinnen tegelijk).

Gericht op de cliënt

Bij cliëntgerichte psychotherapie (ook wel experiëntele therapie geheten) gaat het om de relatie tussen therapeut en patiënt, volgens Carl Rogers (die deze therapie ontwikkeld heeft) was dit belangrijker dan de technieken die werden toegepast als behandeling. Indicaties voor deze therapie zijn: relatieproblemen en matig ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Emoties hebben een grote rol bij deze therapie: ze worden beschouwd als psychofysiologische mechanismen die als signaal dienen. Er zijn primaire en secundaire emoties. Primair zijn aangeboren emoties als angst, plezier en secundaire emoties zijn reacties op die primaire emoties bijv. schaamte na boos worden. Gedurende je leven worden bepaalde emoties aan bepaalde situaties verbonden door ervaringen die je op doet. Zo ontstaat er een bepaald beeld van jezelf en je omgeving, dat gaat bepalen hoe je je gaat gedragen en dingen zal beleven. Dat beeld heet: self and word construct systems. Bij deze therapie wordt aangenomen dat als emoties afgeweerd worden ze niet meer als signalen kunnen dienen en zo zorgen voor verstoring in de interacties en zo klachten ontstaan. Bij de diagnosestelling worden eerst de as I en as II vastgesteld en dan uitgezocht wat voor problemen men heeft in het leven en hoe hier naar gekeken wordt (subjectieve beleving). Het doel is een maximale bewustwording van de emoties te bereiken. Hierdoor kunnen ze weer dienen als signalen en kan de patiënt op een bewuste manier levenskeuzes maken die het meest aanpassend zijn. Het gaat om het versterken van de draagkracht. Bij het verstoorde contact met anderen behoort ook de therapeut. De therapeut dient dan ook een bepaalde houding te bezitten, zodat er een goede relatie kan ontstaan. Hierbij horen kwaliteiten als: onvoorwaardelijke positieve acceptatie van de patiënt, congruentie en empathie. Met de onvoorwaardelijke positieve acceptatie wordt bedoeld dat open is naar wat de patiënt voelt en zijn eigen morele keuzes laat maken, maar dat wil niet zeggen dat alles geaccepteerd worden. Als er grenzen worden overschreden, dan worden er grenzen gesteld. Denk aan mishandeling van de partner door de patiënt. Met congruentie wordt aangegeven dat de interventies en het gedrag van de therapeut overeenkomt met zijn beleving, de therapeut behoort ‘echt’ te zijn. Empathie geeft aan dat de therapeut de patiënt goed kan volgen in zijn emoties en aan kan voelen wanneer de bewustwording van bepaalde emoties teveel voor de patiënt worden. Clientgerichte therapie bestaat uit nadruk op de patiëntbeleving, de houding van de therapeut en ook uit interventies, als gedragsoefeningen, waar ook de nadruk ligt op de beleving. In tegenstelling tot de eerder genoemde interventies bij gedragstherapie, waarbij de het verminderen van de emoties leidt tot verandering, is de gedachtegang hier dat de bewustwording van de emoties leidt tot aanpassend gedrag.

Psychoanalytisch model

Hierbij worden eerst de as I en as I aandoeningen vastgesteld, daarna zal gekeken worden welke onbewuste factoren voor de klachten van de patiënt zorgen. Hiervoor is een biografische anamnese en anamnese nodig. De diagnose bestaat uit een beschrijving van de as I en as II, hypothese over de (on)bewuste factoren en het levensgebied waar de meeste problemen in zitten. Indicaties voor psychoanalytische therapie zijn syndromale aandoeningen (depressie bijv.) en matig ernstige-ernstige persoonlijkheidsstoornis. De vormen van behandeling liggen in een spectrum van inzichtgevende en structurerende/steunende behandelingen. Onaangepast gedrag wordt met structurerende technieken ontmoedigd (afspraken maken over preventie van teveel alcohol nuttiging). Steunende technieken hebben als doel het stimuleren van aanpassend gedrag (compliment als iemand iets gelukt is, informatie geven). D.m.v. een steunend-structurerende behandeling is het doel de sterke kanten van de patiënt te versterken, bij inzichtgevende therapie gaat het met name om de zwakke kanten. Zwaardere technieken worden als laatste mogelijkheid toegepast (confrontaties). Steunend-structurerende behandelingen zijn globaal gezien gericht op de klacht en worden 1x in 1 of 2 weken verricht. Inzichtgevende (ook wel persoonsgericht genoemd) behandelingen zijn gericht op positieve veranderingen van negatievere kenmerken in de patiënts persoonlijkheid m.b.v. bewustwording van deze eigenschappen, vaak 1-2x per week. Het heet overdrachtstherapie als het wordt gedaan d.m.v. automatische reacties van de patiënt. Kortdurende psychoanalytische steungevende psychotherapie (KSPS) en interpersoonlijke therapie (IPT) zijn steunende-structurerende behandelingen die van korte duur zijn en met name bij depressie toegepast worden. Ze zijn effectief bij matig ernstige depressie. Bij IPT gaat het om rolverandering, rouw en conflict tussen personen (interpersoonlijk), ook interpersoonlijke vaardigheden. KPSP richt zich ook op de psychisch problemen ín de patiënt en kijkt naar de mechanismen van de patiënt die mede een rol spelen bij het contact met anderen. Transference focused therapy (TFP) en mentalization based therapy (MBT) zijn behandelingen die bij borderline persoonlijkheidsstoornis toegepast worden. Deze behandelingen duren langer, MBT is een dagbehandeling gericht op de cognitieve en affectieve functies en TFP is een ambulante therapie die 2x per week plaatsvindt. Psychoanalyse vindt 3-5x per week plaats. Indicaties zijn erg geremde patiënten die veel last hebben van een matig ernstige persoonlijkheidsproblemen.

Integratie

Vooral voor de cognitieve gedragstherapie is er bewijs van effectiviteit voorhanden. Er blijkt ook dat alle belangrijke psychotherapieën effect hebben. Alleen is er nog te weinig onderzoek gedaan tussen de therapieën onderling, zijn ze niet allen geschikt voor alle stoornissen en is er nog te weinig informatie over de doelmatigheid en langetermijneffecten. Onderzoek naar wat nou precies ervoor zorgt dat de psychotherapie werkt, heet procesonderzoek. De verschillen in theorieën tussen de therapieën heten specifieke factoren. Sommigen menen dat de effectiviteit van psychotherapie niet afhangt van de specifieke factoren, maar de algemene factoren die alle typen psychotherapie gemeen hebben. Voorbeelden zijn empathie en een duidelijk verklaringsmodel. De relatie tussen patiënt en therapeut wordt door velen gezien als een belangrijke voorspellende factoren van het resultaat van de psychotherapie. De 4 behandelde theorieën hebben zich apart van elkaar ontwikkeld. Toch zijn er gemeenschappelijke factoren, zoals: het eerst accepteren van negatieve ervaringen en gedachten en daarvandaan verandering te bereiken in de psychoanalyse en derdegeneratiegedragstherapie. Vanwege de overeenkomsten en het feit dat de theorieën elkaar aanvullen wordt het integreren van de modellen gepropageerd door sommigen. Voorbeeld het schema focused therapy (combinatie cognitieve gedragstherapie en psychoanalyse), dit blijkt effectief bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Er wordt ook gekeken naar de samenhang tussen neurobiologische theorieën en de psychotherapieën.

Psychosociale therapie

Mensen die ernstige psychiatrische stoornissen hebben, hebben ook vaak problemen in andere domeinen van het leven. Denk aan werk, sociale omgeving, wonen etc. Dit noem je ook wel een secundaire functionele handicap. Vooral als de psychiatrische stoornis heel erg is, is dit het geval. Wanneer je iemand behandelt voor een psychiatrische stoornis moet je ook rekening houden met deze andere domeinen. Problemen in deze andere levensdomeinen hebben namelijk een negatieve invloed op (1) de behandeling van de psychiatrische stoornis, (2) kwaliteit van het leven en (3) het beloop van de stoornis. Hiervoor zijn psychosociale behandelingen nodig, het doel van deze behandelingen is de patiënt beter in de maatschappij te laten functioneren (rehabilitatie). Als het de patiënt lukt om op een goede wijze met zijn psychiatrische handicaps te leven, dan is er sprake van herstel. Tijdens de diagnostiek van de psychiatrische stoornis vraag je alle psychosociale problematiek uit en vermeld die onder as IV. Dan kijk je welke problemen het eerst aangepakt moeten worden en welke later aangepakt kunnen worden. Voor de psychosociale behandeling van de psychiatrische stoornissen, zie per stoornis in het boek of een samenvatting. 30% van de patiënten die ernstige psychiatrische stoornissen heeft, zoekt er geen hulp voor. Hier kun je kiezen voor bemoeizorg (ongevraagde hulp), anders dwang om gevaar voor de patiënt of omgeving te voorkomen.

Zijn er problemen in de sociale contacten, dan zijn er opties als sociale vaardigheidstraining, groepstherapie of ondersteuning bij de opvoeding. Er zijn ook centra voor dagactiviteiten en begeleid of beschermd wonen, waar mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen of schizofrenie contacten kunnen leggen. Voor mensen die door hun psychiatrische stoornis hun school of werk niet hebben kunnen voortzetten zijn er programma’s in Nederland, zoals de individuele rehabilitatiebehandeling (IRB) en individual placement and support (IPS). Bij het IPS gaat iemand aan het werk en krijgt hier begeleiding bij. Bij het IRB stelt de patiënt samen met de begeleider doelen en wensen op waar m.b.v. een stappenmodel naar toegewerkt wordt. Er zijn verschillende soorten tweede kans onderwijs voor patiënten die moesten stoppen met onderwijs. Zijn er geldproblemen (bijv. patiënt geeft teveel uit aan drugs) dan kunnen sociaaljuridische experts of maatschappelijk werkers helpen. Wil de patiënt geen hulp of blijven ze geld uitgeven, dan kun je dwang en drang inzetten. Dit doe je bijv. door een bewindvoering, via de rechter, in dit geval is de bewindvoerder verantwoordelijk voor de financiële belangen van de patiënt.

Andere optie is curatele (ook via de rechter). Hierbij mag de patiënt zelf niet meer rechtshandelingen uitvoeren en kunnen zijn geld en spullen beschermd worden. Als iemand zichzelf verwaarloost (ongezond eten, slechte verzorging, zoekt geen behandeling van somatische ziekten), dan is er hulp nodig van woonbegeleiders of verpleegkundigen. Vaak is er begeleid of beschermd wonen nodig, in sommige gevallen opname in een verpleeghuis of psychiatrisch ziekenhuis. Om op zichzelf te kunnen wonen, moet iemand bijv. in staat zijn, zijn rekeningen te betalen. Dit kan problemen opleveren voor mensen met een psychiatrische stoornissen. Er is dan thuiszorg nodig, is dit niet genoeg, dan is er beschermd en begeleid wonen mogelijk. Er zijn ook woonmogelijkheden waar iemand alcohol en drugs kan blijven innemen. Als er problemen zijn met justitie of politie, dan moet je uitzoeken of de problemen door andere oorzaken komen of door de psychiatrische stoornis. Door bijv. een waan, in dit geval kan je door dat te behandelen de kans op recidieven kleiner maken.

Dwang en drang is nodig als iemand geen hulp zoekt/vraagt, dan geef je die ongevraagd, dit wordt door de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) geregeld. Er is bemoeizorg mogelijk in alle levensdomeinen (sociaal of financieel bijv.) Vaak zijn er meerdere instanties bezig met de patiënt, om er voor te zorgen dat die op elkaar aansluiten zijn er speciale teams: de assertive community treatment teams. Ze staan in dienst van GGZ instanties en bestaan uit een psycholoog, psychiater, maatschappelijk werkers, verpleegkundige, verslavingsdeskundige, ervaringsexpert en woonbegeleider (integrale bemoeizorg). Psychiatrische thuiszorg wordt door woonbegeleiders of verpleegkundigen uitgevoerd, het wordt met name ingezet als er problemen met het huishouden of de zelfzorg is. Er is dagbehandeling mogelijk, dit is handig als er meerdere behandelingen in een korte periode gevolgd moeten worden. In dagactiviteitencentra kunnen vaardighedencurssussen aangeboden worden en kunnen er sociale contacten gemaakt worden. Meestal is het zo dat psychosociale behandeling voor een lange tijd nodig zijn, om relapse te voorkomen. Ze zijn van belang omdat patiënten met deze behandelingen in de maatschappij mee kunnen doen en de negatieve gevolgen van hun ziekte kunnen inperken.

Leerboek psychiatrie - H.9: Psychotische stoornis

Kenmerkende symptomen van de groep van psychotische stoornissen zijn positieve symptomen (o.a. wanen, hallucinaties, stoornissen in de motoriek) en negatieve symptomen (o.a. apathie, terugtrekgedrag en cognitieve stoornissen). Positieve symptomen worden gekarakteriseerd door een gedesorganiseerd denken met derealisatie. Bij negatieve symptomatologie is er sprake van ontbrekende psychische functies, zoals vlak affect, apathie, spraakarmoede, et cetera. De DSM-IV TR onderscheidt verschillende psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis, waanstoornis, kortdurende psychotische stoornis, gedeelde psychotische stoornis, psychotische stoornis door een somatische aandoening, psychotische stoornis door een middel.

Meestal is er sprake van een geleidelijke ontwikkeling van symptomen bij de schizofrenie. Patiënten trekken zich terug, onderhouden weinig/geen sociale contacten meer en beginnen zichzelf te verwaarlozen. De criteria voor schizofrenie (volgens de DSM-IV TR) zijn als volgt:

• Een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen:

  • Wanen

  • Hallucinaties

  • Onsamenhangende spraak

  • Ernstig chaotisch of katatoon gedrag

  • Negatieve symptomen

• Er is sprake van een beperking in het functioneren op één of meerdere gebieden (bijvoorbeeld werk, studie, of vrije tijd) gedurende langere tijd

• De totale duur van de klachten bestrijken minimaal zes maanden

Een waan is een individueel denkbeeld, niet passend in de cultuur van de patiënt, waaraan wordt vastgehouden ondanks bewijzen van het tegendeel. Wanen kunnen ingedeeld worden in verschillende categorieën. Zo bestaan er betrekkingswanen (patiënt denkt dat alledaagse gebeurtenissen een speciale betekenis hebben voor de patiënt), beïnvloedingswanen (patiënt denkt dat zijn gedachten en wil door een macht buiten de eigen persoon worden bepaald) en bizarre wanen (als patiënt bijvoorbeeld denkt afkomstig te zijn van de planeet Mars).

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen (akoestisch, tactiel, olfactoir, etc.) met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron. Voorbeelden zijn het zien van ‘beestjes in het bed’, of het ‘horen van een stem’. Dit zijn zintuiglijke waarnemingen die daadwerkelijk kunnen voorkomen, maar als er geen externe bron is (geen beestjes in bed, of geen stem die praat), is er sprake van een hallucinatie. Soms geven stemmen opdracht aan een patiënt; in dat geval wordt er gesproken van een imperatieve akoestische hallucinatie.

Onsamenhangende spraak valt onder de formele denkstoornissen. Wanneer de gedachtegang van een patiënt niet te volgen is, spreekt men van incoherentie. Soms maakt een patiënt in dit kader ook nieuwe woorden (neologismen), of neemt hij/zij abstracte begrippen letterlijk (concretisme). Ook kan er sprake zijn van versneld denken (tachyfreen), of juist vertraagd denken (bradyfreen).

Bij katatoon gedrag is er sprake van een stupor (bewegingsloosheid) met het ontbreken van gesproken taal (mutisme) bij een helder bewustzijn. De patiënt beweegt niet op commando’s (motorisch negativisme) en als de onderzoeker een arm probeert te bewegen van de patiënt, lijkt hij/zij precies evenveel kracht in de tegengestelde richting te leveren (motorische oppositie). Patiënten kunnen ook zinnen of woorden herhalen (echolalie) of de mimiek van de onderzoeker nabootsen (echomimie).

Negatieve symptomen bij schizofrenie zijn affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede en sociaal terugtrekgedrag. Negatieve symptomen reageren vaak minder goed op therapie dan positieve symptomen. Op basis van de aanwezige symptomen wordt schizofrenie onderverdeeld in vijf subtypen:

• Paranoïde type (wanen en/of hallucinaties)

• Gedesorganiseerde type (onsamenhangende spraak, inadequaat of vlak affect)

• Katatone type (katatoon gedrag of precies het tegenovergestelde, namelijk motorische onrust)

• Ongedifferentieerde type (combinatie)

• Resttype (er is sprake geweest van een psychotische episode, maar op dit moment zijn er geen positieve symptomen)

Een schizofreniforme stoornis wordt gedefinieerd als een stoornis waarbij de symptomen gelijk zijn aan die van schizofrenie, maar de duur langer is dan één maand en korter dan zes maanden. Herinner van schizofrenie dat de diagnose pas gesteld mag worden bij aanwezigheid van de symptomen gedurende minimaal zes maanden. Ongeveer 70% van de patiënten bij wie de diagnose schizofreniforme stoornis wordt gesteld, blijkt later alsnog te voldoen aan de criteria voor schizofrenie.

Bij de schizoaffectieve stoornis zijn er zowel kenmerken van schizofrenie als van een affectieve stoornis. Depressieve en/of manische symptomen spelen dan ook een zeer belangrijke rol. Daarnaast moet er een periode zijn geweest van minimaal twee weken waarbij er geen sprake was van affectieve symptomen, maar wel van psychotische symptomen. Dit dient om te differentiëren tussen een puur affectieve stoornis en een schizoaffectieve stoornis.

Bij een waanstoornis treden negatieve symptomen niet op en slechts de waan staat op de voorgrond. Patiënten zoeken vaak geen behandeling, maar wijzen deze juist sterk af. Voor de diagnose waanstoornis moet er volgens de DSM-IV TR sprake zijn van tenminste gedurende één maand niet-bizarre wanen en daarnaast moet er niet worden voldaan aan de criteria voor schizofrenie.

Bij een kortdurende psychotische stoornis is er sprake van tenminste één van de volgende symptomen: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag. Daarnaast duurt de stoornis minstens een dag, maar niet langer dan een maand.

Personen die is nauw contact leven met een dominant persoon kunnen soms de waan van deze persoon overnemen. De gedeelde waan kan dan versterkend werken op de beide personen. Deze vorm van een gedeelde psychotische stoornis is echter zeer zeldzaam.

De diagnose schizofrenie wordt in zijn totaliteit gesteld op basis van anamnese en psychiatrisch onderzoek. Er kan worden gevraag of er sprake is van hallucinaties en wanen. Op formele denkstoornissen en onsamenhangende spraak dient gelet te worden tijdens de anamnese. In de differentiële diagnose moet er gekeken worden of de psychose veroorzaakt kan zijn door een somatische aandoening of door een middel. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn temporale epilepsie, infecties van het centrale zenuwstelsel en endocriene aandoeningen. Zie het leerboek voor allerlei stoffen die gepaard kunnen gaan met een psychotische stoornis. De symptomen moeten dan binnen één maand na het gebruik of onthouding van het een middel zijn ontstaan.

De kans dat iemand in zijn/haar levensloop schizofrenie ontwikkelt, is ongeveer 1%. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij mannen ontstaan de eerste psychotische symptomen ook voor het 30e jaar, terwijl dit bij vrouwen gemiddeld iets later is. Als co-morbiditeit komt bij schizofrene patiënten vaak middelafhankelijkheid voor.

Etiopathogenetisch is schizofrenie een multifactoriële polygenetische aandoening. Iemand met een eerstegraadsfamilielid met schizofrenie heeft een vijf- tot vijftienmaal hogere kans om schizofrenie te ontwikkelen ten opzichte van een genetisch onbelaste persoon. Cannabisgebruik doet de kans op schizofrenie toenemen met een factor twee. Een functioneel polymorfisme van het COMT-gen verhoogt deze kans ook. Men vermoedt dat schizofrenie het gevolg is van een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. Ontregeling van de dopminerge neurotransmissie speelt hierin een essentiële rol. Vooral de prefrontale cortex en het limbische systeem is hierbij aangedaan. Uit longitudinaal onderzoek is ook gebleken dat de hoeveelheid grijze stof in de loop van de aandoening afneemt.

De behandeling van patiënten met psychotische stoornissen bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventies. Behandeling met antipsychotica is de belangrijkste neurobiologische interventie. Bij ongeveer 70% van de patiënten verminderen de positieve psychotische symptomen binnen enkele dagen tot weken na het starten van antipsychotica.

Er bestaat nog te weinig evidence om te bepalen welk antipsychoticum als eerste keuze gebruikt dient te worden. Risico op verschillende bijwerkingen (verschil tussen klassieke en atypische antipsychotica) dient afgewogen te worden. Naast een antipsychoticum kan een anticholinergicum gebruikt worden om extrapiramidale bijwerkingen (parkinsonisme, acathisie, acute dystonie en orofaciale dyskinesie) tegen te gaan. Hierdoor treden echter ook ongewenste bijwerkingen op, waaronder obstipatie, urineretentie, hartkloppingen en een droge mond.

Antipsychotica worden ook gebruikt om terugval te voorkomen. Terugvalpercentages zijn namelijk erg hoog: na het stoppen van antipsychotica door patiënten die eenmaal psychotisch zijn geweest en op dat moment geen symptomen meer hebben, zal 60% binnen twee jaar wederom psychotisch worden. Bij het gebruiken van een onderhoudsdosering antipsychotica daalt dit percentage naar 25%. Vaak wordt er na een eerste episode gedurende twee jaar antipsychotica gegeven.

Clozapine is het enige antipsychoticum dat effectiever is dan andere antipsychotica. De medicatietrouw is bij dit middel dan ook hoger, ondanks de bijwerkingen. Het is echter niet het middel van eerste keus, vanwege het bijwerkingsprofiel. Bijwerkingen zijn bijvoorbeeld orthostatische hypotensie, speekselvloed, toename van eetlust (gewichtstoename), maar de belangrijkste bijwerking is een risico op agranulocytose (ongeveer 1%). Het aantal leukocyten moet dus regelmatig worden gecontroleerd.

Bij katatonie is lorazepam 2mg parenteraal de aangewezen behandelingsstrategie. In ernstige, levensbedreigende situaties is elektroconvulsieve therapie (ECT) de behandeling van eerste keus.

Onder de psychologische behandeling blijkt cognitieve gedragstherapie effectief bij bepaalde groepen patiënten. Het beloop is gunstig wat betreft de positieve symptomen, maar de negatieve symptomen blijven vaak in meer of mindere mate aanwezig. Recidieven of exacerbaties treden op bij 75% van de patiënten. Het beloop van schizofrenie is slechter bij mannen dan bij vrouwen. Early-onset schizofrenie gaat ook gepaard met een slechtere prognose. Ongeveer 75% van de patiënten met schizofrenie is niet in staat om te werken. Uiteindelijk komt ongeveer 10% van de patiënten met schizofrenie om het leven door suïcide.

Leerboek Psychiatrie - H.15: Stoornissen in de persoonlijkheid en ontwikkeling

Van de psychiatrische stoornissen horen de persoonlijkheidsstoornissen tot de meest voorkomende. Rond de 10% van de populatie heeft het en 60% van de psychiatrische patiënten heeft als co-morbiditeit een persoonlijkheidsstoornis.

De kenmerkende wijze waarop een persoon dingen denkt, voelt, dingen doet en omgaat met problemen, is een uiting van zijn persoonlijkheid. Er is pas sprake van een persoonlijkheidsstoornis als dit tot klachten leidt bij het functioneren van de persoon zelf of zijn omgeving. Volgens de DSM-IV-PZ is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis, als geldt:

1. Een aanhoudend patroon van gedrag en innerlijke ervaringen die evident binnen de cultuur van de persoon van de verwachtingen afwijkt. Het patroon is te zien op ≥2 van de volgende gebieden:

1. Cognities

2. Affecten

3. Hoe men functioneert in het contact met anderen

4. Impulsbeheersing

2. Het aanhoudend patroon is star en is te zien op een groot vlek van sociale en persoonlijke situaties

3. Het patroon zorgt voor klinisch relevant lijden of beperkingen in het sociaal, werkgerelateerd of ander gebied van functioneren.

4. Er is sprake van een stabiel, langdurend patroon en de start is te herleiden naar toen de persoon minstens adolescent of vroegvolwassene was.

Meestal komen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen naar de dokter met klachten zoals depressie, eetstoornissen, stoornissen van de slaap, beroep- en relatieproblematiek en angst. Persoonlijkheidsstoornissen vallen onder as II: dit is gedaan zodat ze apart onderzocht en behandeld kunnen worden. Het verschil is in de praktijk niet altijd duidelijk.

Er zijn 3 clusters: cluster A (de zonderling), waar de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen onder vallen, cluster B (dramatisch) waar de antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen onder vallen en ten slotte cluster C, waar de ontwijkende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen onder vallen. In veel gevallen voldoen personen tegelijk aan de criteria van meerdere persoonlijkheidsstoornissen, want de criteria overlappen elkaar. Het kan zijn dat iemand een omgeving heeft gevonden waarin ze met hun persoonlijkheidsstoornis kunnen functioneren (theatrale actrice). In sommige vallen komt iemand pas in therapie als het ondersteunende werk/relatie verdwijnt/verandert.

Cluster A

Karakteristiek voor deze cluster is het zonderling en excentriek gedrag. Deze mensen zijn introvert, hebben een beperkte gevoelsexpressie en trekken zich terug uit sociaal contact. Het functioneren op sociaal gebied is bij deze mensen erger verstoord dan bij de andere clusters. Je kunt de diagnose bij deze cluster niet stellen als het patroon alleen optreedt in het verloop van een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een pervasieve ontwikkelingsstoornis, een andere psychotische stoornis en schizofrenie.

De criteria voor een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van achterdocht en wantrouwen dat zich in verschillende contexten uit en ongeveer als vroeg volwassene begonnen is. Ze vermoeden bijvoorbeeld dat andere mensen hun schade willen berokkenen of willen uitbuiten. Ze houden zich erg bezig met een niet te rechtvaardigen twijfel over de betrouwbaarheid van anderen, nemen anderen met tegenzin in vertrouwen en ze zoeken verborgen bedreigende betekenissen achter onschuldige opmerkingen. Ze zijn hardnekkig wraakzuchtig (rancuneus) en ze ontdekken kritiek op zijn of haar karakter die voor anderen niet goed te herkennen is. Ze zijn telkens weer achterdochtig over de trouw van hun seksuele partner of echtgenoot.”

Vijandige reacties vormen het verschil met mensen met een autismespectrum stoornis. Zij trekken zich namelijk zonder strijd terug uit het contact met de omgeving en functioneren dan redelijk. Paranoïde patiënten kunnen een boze, prikkelbare, onzekere of gespannen indruk maken.

De criteria voor een schizoïde persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van afstandelijk zijn in sociale relaties en beperkte emotionele expressies hebben. Ze hebben bijvoorbeeld geen plezier of behoefte aan hechte relaties (in tegenstelling tot de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis). Ze kiezen bijna altijd voor activiteiten die in hun eentje gedaan moeten worden, ze beleven maar aan weinig activiteiten plezier, ze hebben geen intieme vrienden, ze hebben geen of weinig belangstelling voor seksuele activiteiten met een ander, ze vertonen een kil of afstandelijk affect en ze lijken onverschillig voor kritiek of lof.”

De criteria voor een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van beperkingen op sociaal en intermenselijk gebied (ongemakkelijk gevoel bij intieme relaties, hevig sociale angst) en vervormingen in de cognities en percepties, en eigenaardigheden. Voorbeelden hiervan zijn: magisch denken of eigenaardige overtuigingen, vreemde spraak en gedachten, paranoïde denkbeelden of achterdocht, een beperkt of niet adequaat affect, betrekkingsideeën, zonderling of excentriek uiterlijk/gedrag en niet gewone ervaringen in de perceptie.”

Zelf voelen ze meestal dat ze anders zijn en er daarom niet ‘bij horen’. Ze lijken nauwelijks tot niet geïnteresseerd in contact met anderen of relaties, ze raken achterdochtig of gespannen als anderen dichtbij komen, ze vallen meestal op door rare kleding, niet verzorgd uiterlijk en apart taalgebruik.

Cluster B

De cluster B persoonlijkheidsstoornissen krijgen de meeste aandacht en de stoornissen uiten ze heel duidelijk. Bijvoorbeeld de narcist die veel conflicten heeft en de schuld daarvan aan anderen geeft, de borderline patiënt die veel eist en zichzelf beschadigt en zelfmoordpogingen doet. In vergelijking met de cluster C–patiënten hebben de patiënten uit cluster B eerder het idee dat hun problemen door anderen komt, daardoor zoeken ze met meer moeite psychotherapeutische hulp.

De criteria voor een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van instabiliteit in het zelfbeeld, duidelijk impulsief zijn, affecten en relaties tussen mensen. Dit is bijvoorbeeld te merken aan: intense en instabiele relaties tussen mensen, een impulsiviteit die eventueel henzelf ook kan beschadigen, ze spannen zich in om verlating te voorkomen, identiteitsstoornis, hevige woede, aan stress gekoppelde paranoïde denkbeelden die ook weer over gaan, terugkerende zelfmoordgedrag en een continue gevoel van leegte.”

Meestal hebben deze mensen als kind een hevig temperament, wat leidt tot een negatieve interactie tussen ouder en kind. Veel blijken ook in de voorgeschiedenis seksueel misbruikt te zijn en/of fysiek mishandeld. Vaak komen automutilatie en zelfmoordpogingen voor. Er bestaat een zelfdestructief patroon van relaties verbreken met betrouwbare partners, omdat ze ‘te saai’ zijn en hun opleiding net niet afmaken. Meestal gaat het samen met middelenmisbruik/afhankelijkheid, dissociatieve stoornis, posttraumatische stressstoornis of andere angststoornissen, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, andere persoonlijkheidstoornissen en een depressieve stoornis.

De criteria voor een theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van aandacht vragen en overmatige emotionaliteit.” Ze voelen zich bijvoorbeeld niet op hun gemak als ze niet in het centrum van de belangstelling staan, ze hebben snel wisselende en oppervlakkige emoties, gebruiken hun uiterlijk om aandacht te trekken, ze zijn ongepast seksueel verleidend, ziet relaties als intiemer dan ze zijn en ze zijn zelfdramatiserend.”

Criteria voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van grootheidsgevoelens, ontbreken van empathie en behoefte aan bewondering. Ze hebben bijvoorbeeld het gevoel dat ze bijzondere rechten hebben, ze buiten anderen uit, ze fantaseren over onbeperkte macht of succes, ze geloven dat ze speciaal zijn, ze zijn arrogant, ze zijn jaloers op anderen en ze verlangen naar veel bewondering.”

De criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis: “Een vergaand patroon van het schenden van de rechten van anderen en gebrek aan achting voor anderen. Voorbeelden zijn: oneerlijkheid, prikkelbaarheid en agressiviteit, telkens weer handelingen uitvoeren waarvoor ze gearresteerd kunnen worden, impulsief zijn, roekeloos onverschillig zijn voor veiligheid, geen spijtgevoelens en een constante onverantwoordelijkheid.”

Heteroanamnese is bij deze stoornis van belang, omdat manipulatie en misleiding de kern vormen van deze stoornis. Doordat ze zeer charmant kunnen zijn, lukt het ze ondanks hun misdaden om opnieuw een relatie te krijgen. Ze hoeven niet met politie in aanraking te komen. In sommige gevallen is het met name manipuleren en liegen voor eigen gewin. Meestal hebben ze in hun jeugd ellende, chaos, geweld en mishandeling meegemaakt. Ze hebben geen spijt van wat ze doen of rationaliseren het (‘het leven is nu eenmaal oneerlijk’). Ze wantrouwen hun omgeving (dus ook hulpverleners). Een deel van hen lijkt een aangeboren gebrek aan empathie te hebben: als kind pestten ze dieren bijv. erg wreed.

Cluster C

Angst staat centraal. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis dempen hun angst bijvoorbeeld door aan een ander vast te klampen. Deze patiënten vallen niet op, trekken geen aandacht, in sommige gevallen zijn werken ze hard en komen problemen pas aan het licht bij een reorganisatie of teveel werken met burnout als gevolg. Ze leggen de oorzaak van hun problemen eerder bij henzelf. Vaak heeft psychotherapie nut bij deze patiënten, omdat ze makkelijker zelf reflecteren dan de cluster B patiënten.

De criteria van een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van geremd zijn het bijzijn van anderen, overgevoelig zijn voor een negatief oordeel en het gevoel te kort te schieten. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het niet met mensen betrokken willen raken, het vermijden van werkgerelateerde activiteiten waarbij contact met mensen nodig is, zich erg bezig houden met afwijzing of kritiek, niet bereid zijn persoonlijke risico’s te nemen, in relaties gereserveerd zijn omdat ze bang zijn zichzelf belachelijk te maken, het overtuigd zijn dat ze minderwaardig zijn of niet te helpen zijn.”

Meestal zijn deze mensen als kind al bang voor vreemden en verlegen. Ook was er onveilige hechting. Dit gedrag kan weer door ouders bekrachtigd worden doordat ze het kind dwingen om contact te maken of overbeschermend zijn. De gevaren van het dagelijks leven overdrijven deze patiënten. Ze leiden een heel beperkt leven, omdat ze behoefte hebben aan voorspelbaarheid en zekerheid.

Criteria voor een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand en overmatige behoefte te worden verzorgd, wat leidt tot onderwerpend gedrag en angst om in de steek te worden gelaten. Dit blijkt bijvoorbeeld uit: het feit dat ze anderen nodig hebben om de verantwoordelijkheid voor belangrijke dingen uit hun leven over te nemen, ze moeite hebben met beslissingen van alledag zonder overmatig veel advies van anderen, ze gaan heel ver om verzorging te krijgen, gevoelens van hulpeloosheid als ze alleen zijn, bang zijn aan zichzelf overgelaten te worden, halsstarrig zoeken naar een andere relatie als er een beëindigd wordt en moeite hebben een meningsverschil uitten.”

Deze patiënten zijn meestal het liefst passief, laten anderen levensbeslissingen voor ze nemen, ruzie is niet te harden voor hen uit angst dat ze de steun van de ander verliezen. Meestal is het gebaseerd op een vergaand gevoel van minderwaardigheid en de overtuiging dat anderen dingen beter dan hun kunnen, op het zelfde moment leren ze ook geen nieuwe vaardigheden, omdat ze bang zijn voor onafhankelijkheid. Er ontstaan zo ongelijke relaties, waarbij de afhankelijke persoon misbruik toelaat of zichzelf opoffert, om te voorkomen dat ze verlaten worden. Als kind ontstaat het negatieve zelfbeeld al. Dit kan optreden door negatieve gebeurtenissen in de peergroep of op school, competitie met een broer/zus waarbij ze als mindere uit kwamen en door te kritische ouders. In sommige gevallen wordt de afhankelijkheid geluxeerd door een ziekte of handicap, maar ook dan zijn de afhankelijkheid en het passief gedrag meer dan je zou verwachten op basis van de stoornis.

Criteria voor een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van het zich bezig houden met perfectionisme, orde, het beheersen van psychische processen en processen tussen mensen, ten kost van openheid, efficiëntie en flexibiliteit. Dit blijkt dan uit een perfectionisme dat het afmaken van een taak in de weg staat, voorwerpen die geen (gevoels)waarde hebben niet kunnen weggooien, gierig zijn tegenover anderen en zichzelf, zich erg bezig houden met ordening, regels en details, taken niet willen delegeren, koppig zijn en starheid, star zijn op gebieden van ethiek of moraal. “

Toen ze kind waren, waren ze al ordelijk, af en toe angstig, en precies. Ze voldoen vaak niet aan de obsessieve compulsieve stoornis van as I. Er is wel meer kans op stemmings- en angststoornissen. Het zijn meestal ideale werkers, omdat ze weinig ziek zijn en hard werken, maar als de dwangmatigheid te ernstig wordt, dan kan dit veranderen tot nergens meer in staat zijn en veel twijfel.

Onderzoek

Als richtlijn helpt het om op het volgende te letten bij het psychiatrisch onderzoek: (1) is er remming van normaal gedrag?, zou jij anders hebben gehandeld dan de patiënt? Is het niet gebruikelijk voor de patiënt dat hij zo heeft gehandeld?, (2) is er geen remming van sociaal niet adequaat gedrag?, wordt uit het verhaal duidelijk dat de patiënt telkens weer gedrag vertoond die niet passen in normale sociale interacties?, (3) zijn erg sterk wisselvallige, hevige, of op een andere manier niet adequate reacties op gebeurtenissen die stressvol zijn? Het is niet altijd mogelijk om in het eerste gesprek een persoonlijkheidsstoornis vast te stellen. Zo kan ook een heteroanamnese nodig zijn voor een diagnose. Het uitsluiten van een persoonlijkheidsstoornis is gemakkelijker en kan ook erg belangrijk zijn. Uitgangspunt hierbij is een persoon die al lang geen adolescent meer is en die op alle drie de milieus (liefhebben, beroep en hobby’s) goed functioneert.

Als eerst moet je differentiëren tussen een persoonlijkheidsstoornis en een normale persoonlijkheid. Als iemand uit een ander cultuur komt, kan af en toe het gedrag aangezien worden voor een persoonlijkheidsstoornis, bijv. aan voodoo doen lijkt schizotypisch. Differentiatie tussen persoonlijkheidsstoornissen is ook moeilijk. Binnen cluster B is het verschil tussen de stoornissen soms moeilijk te maken. Theatrale patiënten en narcisten staan beiden graag in het middelpunt, maar bij de narcist gaat het om zijn prestaties te laten zien en bij de theatrale patiënt met name om het bespelen van gevoelens. Antisociale- en borderline patiënten kunnen op elkaar lijken. Terwijl antisociale mensen eerder anderen schaden of manipuleren, zijn borderline patiënten echter meer zelfdestructief. Ontwijkende en schizoïde patiënten kunnen op elkaar lijken, het verschil is alleen dat ontwijkende patiënten wel behoefte aan contact hebben en de schizoïde niet. Pubers kunnen in sommige gevallen ook gedrag laten zien dat lijkt op een borderline stoornis. De differentiatie tussen een as I of as II stoornis is ook niet altijd duidelijk. As II stoornissen ontstaan in de jeugd; ze gaan om het gehele functioneren van de patiënt en ze mogen niet alleen optreden als iemand een as I stoornis episode heeft. Het onderscheid tussen cluster A persoonlijkheidsstoornissen en as I stoornissen die best vroeg ontstaan en een chronisch stabiel verloop hebben, is moeilijk. Denk aan stoornissen in het autismespectrum. Er kan ten onrecht borderline gediagnosticeerd worden, terwijl iemand een bipolaire stemmingsstoornis heeft. As I en as II stoornissen kunnen ook tegelijk voorkomen. Er kan een enkele keer sprake zijn van een persisterende verandering in de persoonlijkheid door een lichamelijke aandoening. Dit is een verandering in iemands eerder bestaande, kenmerkende persoonlijkheidspatroon die je niet eerder kan toekennen aan een andere psychische stoornis, niet voldoet aan de criteria voor dementie en niet alleen voorkomt tijdens een delirium. Vaak komen dan een slechte beheersing van de impulsen voor, woede/agressieve uitbarstingen die niet overeenkomen met de uitlokkende stimulus, affectieve labiliteit, achterdocht/paranoïde denkbeelden of apathie. Lichamelijke ziekten die dit kunnen veroorzaken zijn: de ziekte van Huntington, meningitis, hersentumoren, CVA, epilepsie, encefalitis, hyperthyreoïdie, de ziekte van Addison, loodvergiftiging en lupus erythematodes. Het hebben van een persoonlijkheidsstoornis maakt de kans op het krijgen van een as II stoornis groter. Therapie van een as I stoornis als er ook een as II stoornis aanwezig is moeilijker en de prognose slechter.

Oorzaken

Het is met name genetisch (meestal gelijk aan temperament gezet), voor ongeveer de helft. Daarbij komen specifieke, individuele factoren in de omgeving (denk aan het zwarte schaap in het gezin zijn). Welke kenmerken als aangeboren gezien moeten worden is geen consensus over. Vaak wordt de indeling van Cloninger gebruikt om het temperament aan te duiden: behoefte aan nieuwe stimuli (novelty seeking), volharding (persistence), gevaar vermijden (harm avoidance) in hoeverre men afhankelijk is van waardering van anderen (reward dependence). Het Big Five model zegt dat de persoonlijkheid(sstoornis) ligt aan de 5 achterliggende gebieden van het temperament: altruïsme, in hoeverre men open is voor nieuwe ervaringen, neuroticisme, extraversie en in hoeverre men gewetensvol is (consciëntieusheid). De gevoeligheid voor stress wordt ook door het temperament bepaald. Psychotraumatische, chronische stress in de jeugd kan grote permanente neurobiologische veranderingen teweeg brengen in de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors as en de neurotransmittersystemen. Er is een associatie tussen trauma’s in de kindertijd en een chronisch verhoogde, instabiel cortisol niveau als volwassene. Er zijn aanwijzingen dat men extra kwetsbaar maakt voor het krijgen van psychiatrische ziekten die met stress verband houden.

De hechting van een baby aan zijn ouders voor het ontwikkelen van een persoonlijkheid is van essentie. De rechterhersenhelft ontwikkelt zich erg na de geboorte door de wederzijde beïnvloeding tussen de opvoeders en de baby. Één van de ontwikkelingstaken die het meest van belang is, is de regulatie van de eigen affecten. Bij een veilige hechting kan een positief zelfbeeld ontstaan, men kan nadenken over zichzelf en anderen etc. Bij een onveilig hechting is dit juist niet zo. Dit kun je indelen in de volgende categorieën:

• Gepreoccupeerd: negatief zelfbeeld, chronisch onzeker, vastklampen aan anderen.

• Vermijdend: geen poging om een relatie aan te gaan, negatief beeld van anderen.

• Gedesorganiseerd: afwijzend gedrag en meestal wisselende toenadering

Het kind ontwikkelt zich ook cognitief en leert een genuanceerd beeld van zijn gedachten en die van anderen te vormen: mentaliseren. Dit is een belangrijk deel van de emotionele en sociale intelligentie. Regulatie van het affect en mentaliseren kunnen beiden bij psychotrauma en affectieve verwaarlozing erg verstoord worden.

Het vormen van onbewuste met affecten beladen vooronderstellingen over anderen en jezelf zijn een deel van de cognitieve en affectieve ontwikkeling. Die vooronderstelling heten ook wel basale assumpties (cognitieve psychotherapie), werkschema’s (hechtingstheorie) of zelfobjectrepresentaties (psychoanalyse). Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben meestal last van niet functionele cognitieve schema’s, die vaak gekarakteriseerd worden door: generalisaties en erg zwart-wit denken, gedachten van anderen in te vullen, allemaal dingen op zichzelf te betrekken of gevoelens als feiten nemen. Mensen worden zich meestal pas bewust van deze vooronderstellingen als ze disfunctioneel worden en voor problemen zorgen, doordat ze automatisch en onbewust zijn.

Therapie

Er zijn meestal interpersoonlijke problemen bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen, dit kan ook ontstaan in de arts/psychotherapeut-patiënt relatie. Als behandelaar moet je een manier zien te vinden om een vertrouwensrelatie op te bouwen en uit de strijd te blijven. Je eigen tegenoverdracht onder controle houden is zeer belangrijk.

Psychotherapie

Dit is de eerste keuze qua behandeling. Meestal is dit intensief en duurt dit lang. Er zijn nu een aantal psychotherapieën beschikbaar. Deze therapieën waren initieel voor borderline ontwikkeld, maar bleken ook bij andere persoonlijkheidsstoornissen te werken.

Schema focused therapy is gericht op de disfunctionele cognitieve schema’s. Het is gebaseerd op de psychoanalytische therapie, gestalttherapie en gedragstherapie en is een (dag)klinische behandeling van 2x per week.

Mentalization-based therapy is een therapie waarbij de het cognitief en affectief niet kunnen reflecteren op de eigen situatie en die van een ander als kern genomen wordt. Het doel is om een mentaliserend vermogen te ontwikkelen. Het is gebaseerd op het psychoanalytisch model, is een dagtherapie die alleen en in een groep gevolgd kan worden.

Transference focused psychotherapy is eerst steunend en structurerend, hierbij is de kern het (zelf)destructief gedrag van de patiënt, hierna (als het acting-outgedrag is geminderd) worden de disfunctionele cognitieve schema’s bewerkt. Het is gebaseerd op het psychoanalytisch model en is een ambulante therapie van 2x per week.

Dialectische gedragstherapie is eerst gericht op het behandelen van destructief en impulsief gedrag (automutilatie, zelfmoordpogingen), en constructieve vaardigheden aanleren, daarna op een zinvol bestaan vinden. De therapie is ambulant met een vaardigheidstraining, op basis van de gedragstherapie, en kan in groepsverband of alleen.

Bij mensen waarbij de persoonlijkheidsstoornis wel voor lijden zorgt, maar waarbij de stoornis niet zo ernstig is dat het leven zichtbaar verstoord wordt, bestaat er een indicatie voor een aantal soorten cliëntgerichte psychotherapie en psychoanalytische psychotherapie. Dit zijn vaak cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Een (dag)klinische behandeling is mogelijk, naast de ambulante therapieën, hierbij leven de patiënten in een groep die veel uren (soms ook ’s avonds/’s nachts) bij elkaar zijn. De interacties tussen deze mensen en conflicten zijn onderwerp van de therapie. De therapie is non-verbaal (psychomotorisch, creatief) en verbaal. Het uit huis zijn kan helpen, omdat de thuissituatie soms de problemen alleen maar verergert, maar het kan ook nadelig zijn, omdat het gevaar bestaat op regressie en hospitalisatie. Een kleine groep van de mensen met persoonlijkheidsstoornissen heeft begeleid wonen of een langer durende opname nodig, het is belangrijk om de begeleiding laagdrempelig te houden die in crisismomenten intensiever kan worden, een zinvolle dagbesteding en steunnetwerk van vrienden/familie/medepatiënten is ook belangrijk hierbij.

Medicatie

Medicijnen kunnen de basistherapie, de psychotherapie ondersteunen. SSRI’s verminderen de neiging om impulsief te reageren en ze werken goed tegen angst, dysforie of somberheid. Als dit niet goed werkt, dan kunnen stemmingsstabilisatoren (anti-epileptica, lithium) helpen. Tegen psychotische en paranoïde klachten kun je klassieke of atypische antipsychotica inzetten. Tricyclische antidepressiva kunnen bij overdosering dodelijk zijn en benzodiazepinen kunnen het niet aangepaste gedrag eventueel versterken en het gevaar van afhankelijkheid bestaat. Daarom worden deze twee groepen liever niet gegeven.

Verloop

Rond de 75% heeft na psychotherapie minder klachten en functioneert beter in het beroep en de relaties. Uit onderzoek blijkt dat pathologische persoonlijkheidsstrekken minder scherp worden naarmate men ouder wordt. Na 10 jaar zou nog maar 50% aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldoen. Het idee is dat de persoonlijkheid rijpt en er intrinsieke neurobiologische veranderingen optreden waardoor een hevig temperament minder een rol gaat spelen. Met psychotherapie wordt dit proces versneld. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen zich wel hun hele leven lang instabiel of dysfoor blijven voelen. Persoonlijkheidsstoornissen zijn relatief stabiel, maar het natuurlijk beloop kan wel verschillen. Mensen met antisociale trekken verbeteren meestal niet en de excentriciteit en het terugtrekken van de cluster A neemt met de tijd eerder toe. Borderline patiënten kunnen door zelfmoord overlijden, bij het ouder worden minder impulsief zijn en beter functioneren. Op hogere leeftijd kan de impulsbeheersing weer verminderen wat leidt tot meer pathologisch gedrag. Als er sprake is van een as I stoornis (wat vaak het geval is), dan wordt deze eerst behandeld. Deze patiënten herstellen wel langzamer dan die zonder een co-morbide persoonlijkheidsstoornis.

ADHD

Overweeg altijd de diagnose ADHD (aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis) als volwassenen komen met lang durende klachten van motorische onrust, impulsiviteit en chaotisch gedrag en stoornissen in de concentratie. Bij deze klachten werd voorheen bij volwassenen vooral gedacht aan de gevolgen van depressie, angststoornis, manie of psychose. ADHD werd gezien als aandoening van de kinderleeftijd, waarvan de klachten beginnen vóór het 7e jaar. Maar uit follow-up onderzoek van kinderen is gebleken dat ongeveer 30% tot aan de volwassenheid last hebben van ADHD. ADHD moet en kan dus ook bij volwassenen gevonden worden en behandeld worden.

De definitie van ADHD is voor alle leeftijden hetzelfde: de klachten worden opgedeeld in hyperactiviteit/impulsiviteit en inattentie. Er bestaan 3 subtypen van ADHD: de hyperactief-impulsieve, de inattente en de gecombineerde (met alle 3 hoofdklachten). In de praktijk komt de gecombineerde het meest bij kinderen voor. Het lijkt er op dat hoe ouder men wordt, de impulsiviteit en aandachtsproblemen het minst veranderen. De meeste volwassenen zonder een opvallende hyperactiviteit die van buiten te zien is, voelen we een innerlijke onrust/gejaagdheid die aanhoudt. Bij kinderen komt ADHD vaker bij jongens dan meisjes voor, bij volwassenen is de man: vrouw ratio zowat gelijk. Zie voor meer gelijkenissen tussen kinderen en volwassenen tabel 15.2.1. leerboek psychiatrie.

Het tweede type ADHD is de ADD, de attention deficit disorder. Hierbij zijn er alleen problemen in de aandacht. Deze kinderen en volwassenen zijn snel afgeleid, ze zijn niet impulsief of druk, maar ze zijn dromerig, in zichzelf gekeerd en verstrooid. Deze groep heeft de laagste kans om als kind gediagnosticeerd te worden. Als volwassenen <6 van de 9 klachten per gebied hebben en daardoor functionele beperkingen hebben en als kind de volledige criteria van ADHD, dan heet dit ADHD in partiële remissie.

De criteria van ADHD zijn:

1. ≥6 klachten van de 9, de klachten moeten minstens 6 maanden bestaan in een onaangepast mate en niet passend bij het ontwikkelingsniveau.

Aandachtstekort: (1) gebrek aan aandacht voor details, (2) moeite met het vasthouden van aandacht, (3) lijkt niet te luisteren, (4) maakt karweitjes of taken niet af, (5) taken niet kunnen organiseren, (6) vermijdt mentale inspanning die lang duurt, (7) raakt vaak dingen kwijt, (8) afgeleid door uitwendige stimuli, (9) vergeetachtig.

Hyperactiviteit, impulsiviteit: (1) onrustige bewegingen voeten of handen, (2) staat vaak op in de klas, (3) rent vaak rond of klimt, (4) heeft moeite met rustig spelen, (5) is meestal in de weer, (6) praat aan één stuk door, (7) gooit antwoorden eruit, (8) kan niet op zijn/haar beurt wachten, (9) onderbreekt of verstoort anderen.

2. Enkele van de klachten die voor beperkingen zorgen bestonden al voor het 7e jaar

3. Enkele beperkingen t.g.v. de klachten zijn aanwezig op 2 of meer gebieden (thuis/beroep/school)

4. Er zijn klinisch belangrijke beperkingen in het functioneren sociaal, werkgerelateerd en schoolgerelateerd.

Het autismespectrum

Rond 1943 werd autisme voor het eerst gebruikt om kinderen met een ernstige ontwikkelingsstoornis te beschrijven. Het onderzoek naar autisme heeft zich voor een lange periode met name gericht op kinderen en jongeren en pas in de laatste jaren wordt er meer gekeken naar mensen met een kleinere fenotypische expressie van autisme. Deze personen kunnen in de gestructureerde omgeving van de school nog wel bijblijven, dankzij hun technische begaafdheid, maar later bij hun studie of werk lopen ze vast. Dit komt omdat er meer qua leidinggeving en flexibiliteit van hun verwacht wordt. Het kan ook zijn dat ze vastlopen wanneer ze een relatie krijgen. De autismeproblemen kunnen achter co-morbiditeit als depressie, agressiviteit, angst of dwangmatigheid verstopt zitten, waardoor meestal niet de juiste diagnose wordt gesteld. Je kunt de patiënten (en hun naasten) veel leed besparen door psycho-educatie en een therapie in te zitten die rekening houdt met de structurele beperkingen. De criteria voor een autismespectrumstoornis (pervasieve ontwikkelingsstoornis) zijn:

1. Er zijn aanwijzingen van:

• Kwalitatieve beperkingen van de sociale interactie: (1) duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende soort non-verbaal gedrag, (2) het lukt niet om relaties te vormen met leeftijdgenoten, (3) er is een tekort van spontaan met andere delen van bezigheden/plezier, (4) sociaal-emotionele wederkerigheid is niet aanwezig.

• Kwalitatieve beperkingen van de communicatie: (1) de gesproken taal ontwikkeling is geheel afwezig of er is achterstand, (2) er zijn beperkingen in het vermogen om een gesprek te beginnen en aan te houden, (3) herhaald en stereotiep gebruik van taal, (4) gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel is afwezig.

• Herhalende, stereotiepe, beperkte patronen van belangstelling en gedrag: (1) hevige preoccupatie met 1 of meer stereotiepe patronen van gedrag en beperkte patronen van belangstelling, (2) vastzitten aan specifieke niet functionerende rituelen of routines, (3) herhalende en stereotiepe motorische maniërismen, (4) blijvende preoccupatie met delen van objecten.

2. Abnormaal functioneren of achterstand op minstens 1 van de volgende domeinen vóór de leeftijd van 3 jaar: (1) sociale interacties, (2) taal (zoals het gebruikt wordt in sociale communicatie), (3) symbolisch spel of fantasiespel

Op elke leeftijd zijn de kenmerken van een autismespectrumstoornis: stoornissen communicatie (talig en niet-talig) rigide en beperkte patronen van gedrag, en in de wederkerig sociale contacten zijn er ook beperkingen. Er kan variatie optreden per leeftijd, (dus als peuter erg in jezelf gekeerd en dan als jongvolwassene erg bezig zijn met treinen en voorbijgangers zomaar met de ontwikkeling qua treinen lastig vallen) en per individu.

Er zijn 5 syndromen volgens de DSM IV die onder de categorie autismespectrumstoornissen vallen: pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven, stoornis van Asperger, autistische stoornis, desintegratieve stoornis en syndroom van Rett. Een goed onderscheid van de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven en gezonde mensen of geheel autisten is minimaal 3, maximaal 5 criteria aanwezig met een criterium aanwezig op het gebied van het sociaal contact. Om Asperger te diagnosticeren moeten er 2 criteria zijn op het sociale gebied en 1 van de beperkte patronen van gedrag en belangstelling. Meestal is de taalontwikkeling bij de mensen met Asperger, formeel gezien, niet gestoord. Je ziet wel grote problemen op het domein van de wederkerige communicatie. De autistische stoornis wordt gediagnosticeerd als er ≥6 criteria positief zijn, waarvan minstens 2 op het gebied van sociale contacten en tenminste 1 op elke van de andere gebieden. De desintegratieve stoornis is, net als Rett, regressief. Na een normale ontwikkeling van een paar jaar, stopt de ontwikkeling ineens (zonder duidelijke oorzaak) en het cognitieve en sociale potentieel gaat verloren. Het syndroom van Rett komt voor bij meisjes. Er ontstaat, nadat een paar maanden een normale ontwikkeling is doorgemaakt, een hevige terugval op het domein van communicatieve vaardigheden en taal. Er treedt rompataxie op, kenmerkende wringende bewegingen van de handen. Ze gaan intellectueel achteruit en verliezen hun motorische mogelijkheden. Het ontstaat door een genmutatie.

Gilles de la Tourette/ticstoornissen

De criteria (DSM-IV-PZ) voor ticstoornissen zijn:

Gilles de la Tourette

• meerdere motorische EN 1 of meer vocale tics

• frequentie: vaak per dag, vooral in perioden van een jaar of meer

• er is wisseling in het aantal, de frequentie, de lokalisatie (anatomisch) en de ernst

• het begint vóór het 18e jaar

Chronische vocale ticstoornis en motorische ticstoornis

• Meerdere motorische OF 1 of meer vocale tics (niet beiden!)

• De overige kenmerken zoals Gilles de la Tourette

Voorbijgaande ticstoornis

• Meerdere/enkelvoudige motorische en/of vocale tics

• Minstens 2 weken, niet langer dan 1 jaar

• Overige kenmerken zoals bij Gilles de la Tourette.

Op de leeftijd van 7 jaar, ontstaan meestal de eerste klachten van Gilles de la Tourette. Er is een spreiding van 2-15 jaar, op het 11e jaar hebben vrije al deze patiënten duidelijke klachten. Gemiddeld wordt rond die leeftijd ook meestal de diagnose gesteld. 80% krijgt eerst enkelvoudige motorische tics in het gezicht, zoals oogknipperen. Een kenmerkend beloop is de eerste tics, die na een paar weken verdwijnen en na weken tot maanden op een andere plaats of in een andere gedaante terug te komen. De vocale tics zie je vooral een paar jaar na de motorische tics, vanaf 11 jaar. Na het 11e/12e jaar ontstaan de samengestelde motorische tics. 26% heeft coprolalie als eerste klacht, uiteindelijk heeft 36-40% van de patiënten het. Een paar bijzondere soort van Gilles de la Tourette zijn: palilalie (telkens woorden/zinnen herhalen, 8-15%), echopraxie (8-21%), echolalie (20-46%), copropraxie (8-20%), springbewegingen (28%), tegen objecten slaan (38-61%), zichzelf, objecten of anderen dwangmatig aanraken (38-61%).

Tics zijn ineens ontstaande, snelle, zich herhalende, aritmische bewegingen van de dwarsgestreepte spieren of de stembanden in de normale spiergroep samenwerkingen.

Ze kunnen vaak actief worden onderdrukt voor een korte tijd, maar ze worden als niet te bedwingen beleefd. Voordat ze voorkomen, treedt er vaak een diffuus gevoel van aandrang en spanning op. Het kan ook zijn dat er op bepaalde lichaamsplekken onaangename, raar aanvoelende en gelokaliseerde sensaties beleefd worden. Dit heten sensorische tics, hierbij kunnen mensen het idee hebben dat ze de tic vrijwillig doen om van die sensaties af te komen. Onderdrukken ze de tic, dan versterkt de sensatie en stijgt ook de neiging om de tic te doen. Als mensen onder stress staan, moe of opgewonden zijn nemen de tics normaliter in intensiteit en frequentie toe, de tics zijn er vaak niet bij activiteiten waar echt op geconcentreerd moet worden en gedurende de slaap. Een ander kenmerk van tics, is dat erg wisselend kunnen zijn.

Bij ticstoornissen komen ADHD, dwang- en drang klachten vaak als comorbiditeit voor. Depressieve symptomen moet je met name zien als een gevolg van de stigmatiserende, meestal invaliderende en chronische aandoening. De ADHD gaat meestal vooraf aan de eerste ticsymptomen. Agressieve ontremming en uitbarstingen en bepaalde antisociaal gedrag (sadistisch tegen dieren, pathologisch liegen, zelfverwondingen), komt vaker bij Gilles de la Tourette voor.

Voorkomen

Bij volwassenen is de prevalentie 1-3% en bij kinderen 3-5% van ADHD. De prevalentie van autisme is ongeveer 4/1000 inwoners, het hele spectrum is 10/1000 inwoners in de algehele populatie. Jongens hebben het 3-4 x vaker dan meisjes. Voorbijgaande tics bij schoolkinderen zijn ongeveer 12-15%. De meisjes: jongens ratio is gelijk. Gilles de la Tourette wordt qua prevalentie op 4-5/10.000 adolescenten geschat en bij kinderen van 9-10 0-200/10.000. De man: vrouw ratio is 3:1

Onderzoek

Aan de hand van het interview en psychiatrisch onderzoek stel je de diagnose ADHD, door de volgende punten door te nemen: 1. Voldoet het huidige beeld aan de ADHD criteria? 2. Was er ADHD in de kindertijd? 3. Is er continuïteit in de ADHD klachten van de kindertijd tot nu? (zie verder tabel 15.2.2. voor specifieke vragen). Om de cognitieve functies te inventariseren kan een neuropsychologisch onderzoek van belang zijn, indicaties hiervoor zijn: beroep/leer/studieproblemen en studie/beroepkeuze twijfels. Verder zijn er geen labtests of psychologische tests die precies de diagnose kunnen vaststellen. Bij volwassenen met ADHD worden qua co-morbiditeit veel angststoornissen, stemmingsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornissen gevonden (vergelijkbaar met ADHD kinderen). Middelenmisbruik en afhankelijkheid komen vanaf de pubertijd erbij.

Me de anamnese, systemische ontwikkelingsanamnese en onderzoek van patiënt wordt de diagnose autismespectrumstoornis gesteld. Het liefst worden semigestructureerde interviews, vragenlijsten en gestandaardiseerde observatieprocedures toegepast. Er zijn geen testen of vragenlijsten die de diagnose met 100% zekerheid vaststellen. Het neuropsychologisch onderzoek kan het informatieverwerkingvermogen van de patiënt, en de sterke en zwakke aspecten in het profiel goed inventariseren. Volwassenen met een autismespectrumstoornis hebben veel co-morbiditeit, zoals angstsymptomen (75%), ADHD klachten (65%), stemmingsstoornissen, middelenafhankelijkheid en –misbruik, obsessieve-compulsieve stoornissen. Automutilatie kan een probleem zijn, met name bij pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omgeschreven zijn ze in de vroegvolwassenheid erg gevoelig voor psychose. Een stemmingsstoornis kan zich verschuilen achter gedragsstoornissen bij minder functionerende mensen. Met de anamnese en onderzoek van de patiënt stel je de diagnose Gilles de la Tourette, bij voorkeur gebruik je hierbij specifieke vragenlijsten. Indicaties voor een neurologisch consult zijn twijfel over de afgrenzing van andere specifieke bewegingsstoornissen en een atypische anamnese of presentatie. Er zijn geen labtests of vragenlijsten waarmee Gilles de la Tourette met absolute zekerheid vastgesteld kan worden.

Bij symptomen als impulsiviteit, druk gedrag en verminderde concentratie passen meerdere psychiatrische stoornissen. Denk aan oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen zonder ADHD, autismespectrumstoornissen en ticstoornissen, allen stoornissen die in de kindertijd beginnen en aanhouden. Onderscheid de concentratieproblemen van de manie, psychose, angststoornis, psychiatrische stoornissen met lichamelijke oorzaak, depressie en middelenmisbruik. Een persoonlijkheidsstoornis, een manie of geagiteerde depressie kunnen allen passen bij hyperactief gedrag. Deze hebben wel een meer episodisch verloop, met intervallen waarin men klachtenvrij is en ze beginnen meestal later dan ADHD.

Overweeg met name negatieve klachten in het kader van een schizofrenie en de schizotypische/dwangmatige/ontwijkende en schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Wees je ervan bewust dat iemand met een premorbide autismespectrumstoornis schizofrenie kan hebben. De ontwikkelingsanamnese is handig voor het onderscheid tussen schizofrenie, persoonlijkheidsstoornis of autismespectrumstoornis.

Onderscheid de tics van andere aandoeningen waarbij tics optreden, andere specifieke bewegingsstoornissen. Differentieer enkelvoudige motorische tics van specifieke bewegingsstoornissen. Voorbeelden zijn: myokymieën, myoritmieën, dystonieën en chorea’s. Differentieer samengestelde motorische tics van dwanghandelingen, ballisme, athetose, acathisie, maniërismen en automatismen. Na schedeltrauma’s, encefalitis, t.g.v. bepaalde psychofarmaca (bijv. tricyclische antidepressiva) zijn voorbeelden van neurologische aandoeningen waarbij tics kunnen voorkomen. Tics kunnen ook bij lang gebruik van antipsychotica optreden (tardieve dyskinesie/syndroom).

Oorzaken

Het risico op ADHD is bij zusjes/broertje van een kind met ADHD 3 tot 5x groter dan bij de gewone bevolking. Bij tweedegraadsfamilieleden is het risico 2x hoger. 80% van de verschillen tussen kinderen in de verminderde concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn genetisch. Er zijn dus aanwijzingen voor een multifactoriële erfelijkheid. Er is bewezen dat de dopamine D4 en D5 receptor en dopaminetransporter betrokken is.

Omgevingsfactoren (alleen bij kinderen onderzocht) zijn: suboptimale omstandigheden vóór of rond de geboorte (moeder die nicotine/alcohol gebruikt in zwangerschap, geboortegewicht lager dan 2500 gram). Een chaotisch en rommelig gezin, gebrek aan structuur en regelmaat kunnen verder bijdragen aan het ontwikkelen van ADHD bij kinderen. Uit onderzoek is gebleken dat bij ADHD de frontostriatale circuits disfunctioneren. Deze spelen een rol bij de executieve functies (bijv. geheugen, organisatie en planning van gedrag, responsinhibitie). Er is bewijs dat de centrale catecholaminerge systemen bij ADHD disfunctioneren. De meer posterieure gebieden in de hersenen lijken ook een rol te spelen bij ADHD.

Een oorzaak voor autisme is aan te tonen in 10-15% van de gevallen, zoals een prenatale infectie, aandoening van het centrale zenuwstelsel in het 1e levensjaar/vóór de geboorte. In de overige gevallen is er een associatie met een genetische kwetsbaarheid, dit is een ingewikkelde genetische overdracht waarbij verscheidene genen een rol spelen. Er spelen ook vroege omgevingsfactoren een rol, die nog niet opgehelderd zijn. In een deel van de autisme gevallen spelen copy number variations een rol. Bij zeer jonge kinderen worden er al in het kijkgedrag afwijkingen gevonden, ze maken minder oogcontact en gebruiken dit niet voldoende om sociale wederkerigheid te doen ontstaan. De gedeelde aandacht, de joint attention (meekijken en wijzen om te delen) is de basis waarmee de omringende wereld wordt geleerd te kennen. Het ontwikkelen van het besef dat anderen eigen intenties, emoties en gedachten, theory of mind, gaat bij kleuters verstoord of vertraagd. Er zijn ook stoornissen in het vermogen om sociale situaties in te schatten/te overzien door begrip van de context (centrale coherentie) en de executieve functies, dit zie je ook bij de volwassenen. Sommigen autistische kinderen en volwassenen hebben een afwijkend volume van de witte en grijze stof in de hersenen.

Men denkt dat Gilles de la Tourette op overervende en neurobiologische kwetsbaarheid in de basale ganglia en andere frontostriatale circuits. Er is bewijs dat de centrale dopaminerge en minder de noradrenerge systemen het niet goed doen. In sommige gevallen spelen immunologische factoren een rol, o.a. via auto-antilichamen gericht tegen basale ganglia. Specifieke (niet-gedeelde) omgevingsfactoren spelen ook een rol. Want bij identieke tweelingen is de gelijkenis 53%.

Therapie

ADHD

Psycho-educatie, informeer over de aandoening, co-morbiditeit, erfelijkheid, risico’s op functie uitval in privé en werkgerelateerd functioneren en mogelijkheden qua therapie. Wijs ook op patiëntverenigingen.

Medicatie

Eerste keus: psychostimulantia die horen onder opiumwet, het vaakst wordt methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Is er sprake van onvoldoende reactie op methylfenidaat, dan is er een grote kans dat dextroamfetamine zal werken. De specifieke noradrenaline heropname inhibitor, atomoxetine, is veilig en effectief voor zowel volwassenen als kinderen.

Psychologisch

Coaching op het gebied van planning en organisatie van tijd, arbeid en opleidingsmogelijkheden en omgaan met geld. De gevolgen voor de partner en de rest van het gezin verdient speciale aandacht.

Bij kinderen/pubers met ADHD zijn er verscheidene soorten cognitieve gedragstherapie toe te passen als aanvulling op de medicatie (niet als vervanging), vooral bij kinderen met angststoornissen en co-morbide gedragsstoornissen. Voor volwassenen is er geen systematisch onderzoek naar de effecten van gedragstherapie gedaan. Er is natuurlijk wel ervaring met gedragstherapie gericht op impulsiviteit en problemen op het werk.

Autismespectrum

Voor autismespectrumstoornissen zijn er geen therapieën bekend die ze kunnen genezen, therapie richt zich het aanpassen van de omgeving en het aanleren van vaardigheden gedurende het hele leven. Er zijn speciale regionale teams die deze begeleiding uitvoeren. Er is een ouder- en lotgenotenverenging, bijv. de Nederlandse Vereniging voor Autisme. Therapie richt zich ook op het voorkomen of behandelen van co-morbiditeit. Hierbij is het volgende mogelijk: psycho-educatie, educatieve programma’s, cognitieve gedragstherapie als er genoeg intelligentie en taalvermogen is, medicatie (SSRI’s, atypische antipsychotica) kan de patiënten gereedmaken voor educatieve interventies. Medicatie die autisme genezen bestaat niet.

Gilles de la Tourette

Uitleg en begeleiding aan de patiënt en familie. Gedragstherapie, naar de habit-reversalmethode is een optie bij niet zo intensieve en infrequente tics die wel invalideren. Via exposure en responspreventie kun je de patiënt aan de sensorische tics laten habitueren. Medicatie is geïndiceerd als gedragstherapie niet mogelijk is of niet gelukt is. Lichte tics: start met presynaptische α2-adrenerge blokkers (guanfacine, clonidine), hevige tics: dopaminereceptor blokkerende antipsychotica (risperidon, pimozide). De tics gaan niet helemaal weg, maar de verschijnselen worden onderdrukt. Kies de nog net effectieve dosis en pas hem aan bij spontane veranderingen het klinisch beeld. Onderzoek periodiek (minstens elk jaar) of de medicatie gestopt of verminderd kan worden. Bij de individuele begeleiding is de verwerking van controleverlies over het lichaam een belangrijk punt, informatie plus interventie en advies op school en beroep is aan te raden.

Beloop

Bij de helft tot een 1/3 van de kinderen met ADHD minderen de klachten erg in de pubertijd. Vooral de impulsiviteit en hyperactiviteit verminderen. Bij sommigen gaat de ADHD over in persoonlijkheidsstoornissen als volwassene, met name de antisociale en de borderline. Autisme heeft een zeer hoge persisterend karakter naar de volwassenheid. Maximaal 14% van de autistische kinderen werkt en woont enigszins zelfstandig, blijkt uit follow-up. In ruim de helft van de gevallen is er spontane verbetering tot remissie van Gilles de la Tourette na de leeftijd van 15 jaar, het is dus eerder een stoornis van de kindertijd/adolescentie dan de volwassenheid.

Leerboek psychiatrie - H.27: Recht en psychiatrie

In de WGBO wordt de arts-patiëntrelatie in juridische zin beschouwd als een ongeschreven contractuele overeenkomst tussen twee partijen. Elementen uit deze wet zijn:

• Informed consent. Dit is toestemming door de patiënt, gebaseerd op informatie door de arts.

• De arts moet een dossier aan leggen en bijhouden omtrent zijn bevindingen en handelingen.

• De patiënt heeft recht op inzage en afschrift van zijn dossier, geheimhouding door de arts en recht op privacy bij gebruik van zijn gegevens voor onderzoek

• De wet regelt de vertegenwoordiging van de wilsonbekwame patiënt

Als iemand niet in staat is om zijn belangen te behartigen, dan kan dit gedaan worden door het mentorschap, het beschermingsbewind en de curatele. Er werd letterlijk gezegd: ‘dat een patiënt wilsbekwaam geacht wordt als hij er blijk van geeft de op zijn bevattingsvermogen afgestemde informatie te begrijpen naar de mate die voor de aard en reikwijdte van de te nemen beslissing noodzakelijk is. Een vertegenwoordiger kan naast een curator of mentor ook een echtgenoot, ouder, kind, broer, zus of schriftelijk gemachtigde zijn.

De wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet Bopz) regelt de onvrijwillige opname van psychiatrische patiënten. Bopz gaat ook over onvrijwillige opname in algemeen psychiatrische ziekenhuizen (apz) en psychiatrische afdelingen van academische en algemene ziekenhuizen (paaz). Ook staat de rechtspositie van de patiënt beschreven. Als iemand leidt aan ernstige psychiatrische stoornis, maar behandeling weigert, dient dit standpunt gerespecteerd te worden als er geen sprake is van een uit de stoornis voortvloeiend gevaar.

Rechtelijke machtiging (RM): voorlopige machtiging en machtiging tot voortgezet verblijf. Het luidt letterlijk: de rechter kan op vordering van de officier van justitie (OvJ) een voorlopige machtiging verlenen om iemand die gestoord is in zijn geestesvermogens in een psychiatrisch ziekenhuis te doen opnemen. Indien de betrokkene reeds vrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft en wenst zich aan dit verblijf te onttrekken, strekt de machtiging ertoe het verblijf te doen voortduren. Er moet voldaan worden aan de volgende voorwaarden:

• er moet sprake zijn van gevaar

• een stoornis een geestesvermogens

• de stoornis van de geestvermogens veroorzaakt gevaar en dit gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgeremd.

• De betrokkene geeft geen blijk van de nodige bereidheid tot opname en verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis.

Met gevaar wordt bedoeld het gevaar dat de betrokkenen zelfmoord zal plegen of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, het gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen. Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen, gevaar dat betrokkene matschappelijk te gronde gaat, gevaar dat betrokkene zich ernstig zal verwaarlozen, gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen, gevaar voor psychische gezondheid van anderen, gevaar dat de betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, al verwaarlozen.

Als de rechter besluit tot het afgeven van een voorlopige machtiging moet de patiënt binnen twee weken worden opgenomen. De duur van voorlopige machtiging is maximaal zes maanden. Als de voorwaarden blijven, kan er voortgezet verblijf zijn. Machtiging tot voortgezet verblijf is maximaal 1 jaar en kan steeds 1 jaar verlengd worden.

De inbewaringstelling (IBS)

Dit is als de procedure van RM niet kan worden afgewacht. Als de betrokkene gevaar veroorzaakt, of ernstig vermoeden bestaat dat dit gevaar veroorzaakt wordt door een psychiatrische stoornis, als de procedure voor een voorlopige machtiging niet kan worden afgewacht omdat het gevaar onmiddellijk dreigend is, het gevaar niet anders kan worden afgewend dan door gedwongen opnamen, de betrokkene niet bereid is tot een vrijwillige opname, kan de burgemeester op basis van niet-behandelend psychiater ingevulde geneeskunde verklaring een inbewaringstelling gelasten die binnen 24 uur moet leiden tot opname.

Bij toepassing van een dwangmiddel moet gekozen worden voor de minst ingrijpende maar wel doeltreffende maatregel, passend bij de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Ook staan er in de wet een aantal dingen waar de patiënt over in beklag kan gaan.

In België is de rechtsverhouding tussen arts en patiënt in de wetbetreffende de rechten van de patiënt (WRvP) terug te vinden. Deze is vergelijkbaar als de WGBO in Nederland.

Dwangopname als beschermingsmaatregel wordt geregeld door de wet ‘betreffende de bescherming van de persoon van de geestesziekte’(WBPG).

Leerboek psychiatrie - H.10: Stoornissen van de stemming

Unipolaire stoornis

Een sombere stemming wordt pas als pathologisch beschouwd wanneer de intensiteit en de duur van de somberheid niet in verhouding staat tot de aanleiding ervan. De unipolaire stoornis wordt gekenmerkt door slechts depressieve periodes, terwijl de bipolaire stoornis ook manische of hypomane periodes kent. Onderscheiden worden de depressieve stoornis, de dysthyme stoornis (mild-depressief) en stemmingsstoornis door een middel of somatische aandoening. Kernsymptomen van een depressieve stoornis zijn een depressieve stemming of verlies van interesse/plezier (anhedonie). Naast één van deze symptomen moeten er aanvullend nog vier van de volgende symptomen aanwezig zijn gedurende bijna elke dag twee weken lang volgens de DSM-IV voordat er gesproken kan worden van een depressieve episode:

1. Duidelijk gewichtsverlies of duidelijke gewichtstoename;

2. Insomnia of hypersomnia;

3. Psychomotorische agitatie of remming;

4. Vermoeidheid of verlies van energie;

5. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens;

6. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie;

7. Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten, of een suïcidepoging

Somatisch gaat een depressieve stoornis vaak gepaard met lichamelijke klachten, zoals moeheid, libidoverlies, slaapstoornissen, eetlustvermindering, obstipatie, etc. Bij de dysthyme stoornis (milde depressie) moeten er ten minste twee jaar symptomen zijn, maar mogen deze niet zo invaliderend zijn als bij de depressieve stoornis. Voordat de depressieve stoornis gediagnosticeerd mag worden, moeten somatische oorzaken uitgesloten worden (bijvoorbeeld hypothyreoïdie). Daarnaast kunnen bepaalde depressie-meetlijsten, zoals de Beck Depression Inventory of de Hamilton Rating Scale of Depression, gekwantificeerd een oordeel geven over de aanwezigheid van een depressie.

Er worden verschillende subtypen van een depressieve stoornis onderscheiden, namelijk een post-partum depressie, een seizoensgebonden depressie, met melancholische/vitale kenmerken (klassiek!), met psychotische kenmerken, of atypisch.

De life-timeprevalentie van een depressieve stoornis is 15% en die van de dysthyme stoornis 6%. Ongeveer 40% van de patiënten heeft de eerste episode tussen het 15e en 35e levensjaar, maar het kan zich op iedere leeftijd openbaren. Neurobiologisch speelt vooral de serotonerge transmissie een rol. Op de hypothalamus-hypofyse-bijnieras is gestoord, want bij 50% van de patiënten met een ernstige depressie is de dexamethasonsuppressietest gestoord. Een acute verlaging van de concentratie tryptofaan, de bouwsteen van serotonine, leidt bij patiënten tot een depressieve episode.

Behandeling geschiedt zowel farmacologisch als psychologisch. Farmacologisch kunnen de SSRI’s en de TCA’s worden ingezet. Een SSRI verdient de voorkeur bij een milde depressie, terwijl TCA’s effectiever zijn bij een ernstige depressie. Er dient minimaal zes weken behandeld te worden voordat het effect merkbaar is en na regressie van de symptomen dient er nog zes maanden doorbehandeld te worden. Uiteindelijk kan ECT ook een uitkomst bieden bij de refractoire depressies.

Op psychologisch vlak is er evidence voor de werkzaamheid van zowel cognitieve gedragstherapie als interpersoonlijke psychotherapie. Helaas is het suïciderisico toch nog hoog: 15% van de patiënten die werd gehospitaliseerd, overlijdt uiteindelijk door suïcide.

Bipolaire stoornis

Een bipolaire stoornis (vroeger ook wel manisch-depressiviteit genoemd) wordt gekenmerkt door het afwisselend optreden van depressieve, manische en hypomane en gemengde episoden. Tussen deze episoden zitten symptoomvrije intervallen die qua duur erg kunnen verschillen. Een bipolaire stoornis valt onder de stemmingsstoornissen.

Er zijn verschillende subtypen te onderscheiden: ten eerste is er onderscheid te maken tussen bipolaire I-stoornis en bipolaire II-stoornis. Bij een bipolaire I stoornis wisselend depressieve episoden zich af met manische episoden. Bij een bipolaire II-stoornis treden naast depressieve episoden slechts hypomane episoden op. Vaak blijven die hypomane episoden onopgemerkt waardoor het opeen recidiverende depressie lijkt.

Cyclothymie uit zich als een minder ernstig beeld met frequent elkaar afwisselende episoden van depressieve en manische symptomen. Er is echter nooit sprake van een volledige depressie of manie.

Een bipolaire stoornis begint in de jonge volwassenheid en zet zich voort tot de ouderdom. De stoornis heeft dus veel invloed op het leven van de patiënt. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn daarom van belang.

Een manische episode wordt gekenmerkt door een eufore of prikkelbare stemming Er is sprake van een toegenomen activiteit waarbij e patiënt zeer energiek en een verminderde behoefte heeft aan slaap. Tijdens een hypomanie zijn de activiteiten nog doelmatig, terwijl tijdens een manische episode de activiteiten roekeloos en ongeremd kunnen zijn. Hierdoor kan de patiënt in ernstige problemen komen. Een manie kan gepaard gaan met psychotische kenmerken zoals grootheidswanen. Er is geen ziektebesef en de patiënt kan gevaarlijk worden voor zichzelf of voor de omgeving. Het is soms dus ook nodig om de patiënt op te nemen. Hypomane episoden leiden niet tot grote problemen en ook niet tot een opname. Als de manie en depressie zich heel snel afwisselen kan gesproken worden van een rapid-cycling-subtype.

DSM-IV criteria voor een manische episode:

1. Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die tenminste een week duurt

2. Tijdens de stemmingsstoornis zijn drie of meer van de volgende symptomen aanwezig:

   1. Grootheidsideeën

   2. Verminderde behoefte aan slaap

   3. Spraakzaamheid

   4. Verhoogde afleidbaarheid

   5. Toeneming van doelgerichte activiteit

   6. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteit waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

3. De stemmingsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, in normale sociale activiteiten, in relaties met anderen, maakt opname in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken.

DSM-IV criteria voor een hypomane episode:

1. Een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag die ten minste vier dagen duurt en die duidelijk verschilt van de gebruikelijk niet-depressieve stemming

2. Tijdens de periode van stemmingsstoornis zijn drie of meer van de volgende symptomen aanwezig

   1. Grootheidsideeën

   2. Verminderde behoefte aan slaap

   3. Spraakzaamheid

   4. Verhoogde afleidbaarheid

   5. Toeneming van doelgerichte activiteit

   6. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteit waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

3. De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken en er zijn geen psychotische symptomen.

Een depressieve episode in een bipolaire stoornis verschilt weinig van een unipolaire stoornis. Patiënten hebben vaker langer last van de depressieve episode dan van de manische episode. Als de manische episode en depressieve episode door elkaar heen lopen spreek je van een gemengde episode. Meestal is er dan sprake van een depressieve stemming met versnelde en niet te stoppen gedachten en toegenomen activiteit. Samengevat is de patiënt ontstemd en ontremd.

De diagnose kan gesteld worden op basis van de anamnese en psychiatrisch onderzoek. Vooral het ziektebeloop is hierbij erg essentieel. Als er sprake is van zowel een depressieve episode en minstens één manische of hypomane episode kan gesproken worden van een bipolaire stoornis. Ook kan de heteroanamnese van groot belang zijn bij het stellen van de diagnose.

Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een bipolaire stoornis, unipolaire stoornis en schizofrenie. Met name door te kijken naar het beloop kan onderscheid gemaakt worden tussen de ziektebeelden. Ook kan een rapid-cycling-subtype lijken op een borderline stoornis.

Ook kan het zijn dat patiënten last hebben van meerdere stoornissen tegelijkertijd (co-morbiditeit). Ook kunnen stemmingsepisoden worden veroorzaakt door een somatische aandoening. Deze zijn apart geclassificeerd. Vooral als stemmingsstoornissen op latere leeftijd voor het eerst optreden moet gedacht worden aan een somatische oorzaak. Voorbeelden van somatische oorzaken zijn: cerebrovasculaire aandoeningen, multipele sclerose, hyperthyreoïdie en influenza.

Ook kunnen stemmingsepisoden door een middel worden veroorzaakt. Voorbeelden van middelen die gepaard kunnen gaan met manische symptomen zijn alcohol, amfetamine, cocaïne, antidepressiva, baclofen en steroïden. Wanneer een middel deze symptomen veroorzaakt zal deze afgebouwd moeten worden. Als er klachten ontstaan door de onthouding moet er langzamer afgebouwd worden.

De life-time prevalentie van een bipolaire stoornis is 1,9%. De prevalentie bij mannen en vrouwen is gelijk. Een unipolaire stoornis komt echter veel meer bij vrouwen voor. Een bipolaire stoornis begint bij de meeste patiënten tussen het 15de en 25ste levensjaar.

De erfelijkheid van bipolaire stoornissen wordt geschat op 85%. Er is sprake van een complexe polygenetische overerving. Waarschijnlijk spelen het limbische systeem en de subcorticale hersendelen een rol en verschillende neurotransmitters (serotonine, dopamine en noradrenaline). Bij mensen met een stemmingsstoornis is de HPA-as waarschijnlijk vatbaarder voor ontregeling. Ook het immuunsysteem speelt een rol bij de reactie op stress.

Naast neurobiologische factoren spelen psychologische factoren ook een rol bij het ontstaan van een stemmingsstoornis. De episoden (manisch of depressief) worden meestal voorafgegaan aan stressoren. Er wordt vanuit gegaan dat deze stressoren leiden tot een ontregeling van de circadiane ritmiek wat invloed heeft op het slaappatroon. Meestal leiden positieve gebeurtenissen tot een manie en negatieve tot een depressie of een manie.

Ter preventie van nieuwe stemmingsepisoden is vroegtijdig diagnostiek en behandeling belangrijk. Er moet dan een onderhoudsbehandeling ingesteld worden ter voorkoming van nieuwe episoden. Ook kunnen er maatregelen getroffen worden in de zin van leefstijl, alcohol- en drugsgebruik en de coping van stressfactoren. Antidepressiva kunnen beter niet worden gebruikt omdat het een manie kan uitlokken. Ook moeten de patiënt en zijn/haar omgeving betrokken worden bij de behandeling om zo de patiënt zo gemotiveerd mogelijk te houden.

Het doel van de behandeling is het verminderen van het aantal episoden en de ernst van deze episoden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de acute behandeling, de vervolgbehandeling (om terugval te voorkomen) en de onderhoudsbehandeling (om een nieuwe episode te voorkomen). De behandeling bestaat uit farmacotherapie en psycho-educatie. Daarnaast kan psychotherapie ook een belangrijke rol spelen.

De acute behandeling is het meest intensief. Vervolgens moet er aandacht besteed worden aan het bevorderen van het herstel, de acceptatie van de stoornis en de therapietrouw.

De farmacologische behandeling vindt in fase plaats omdat de stoornis zich ook in fasen manifesteert. Afhankelijk van de fase wordt gebruik gemaakt van antidepressiva, antipsychotica en eventueel benzodiazepinen. In de onderhoudsbehandeling is het gebruik van stemmingsstabilisatoren (lithium) het belangrijkste.

Behandeling van een depressieve episode: het liefst worden antidepressiva niet gebruikt omdat deze een (hypo)manie kunnen luxeren. Bij een matig-ernstige depressieve episode wordt deze behandeld met een stemmingsstabilisator. Werkzaam bij een bipolaire depressie zijn de volgende middelen: lithium, lamotrigenen en het antipsychoticum quetiapine. Bij onvoldoende effectiviteit kan een antidepressivum worden toegevoegd. SSRI’s geven, ten opzichte van TCA’s, minder kans op een manische episode. Het effect kan na 4-6 weken worden verwacht.

Behandeling van een manische episode: stap 1 in de behandeling is het controleren of de patiënt een antidepressivum gebruikt. Als dit zo in moet deze gestaakt worden. De acute fase van een ernstige manische episode (opgenomen patiënt) bestaat uit een antipsychoticum met eventueel een stemmingsstabilisator. Bij een mildere manie bestaat de keuze tussen een stemmingsstabilisator of een antipsychoticum. Bij slaapstoornissen of onrust kan een benzodiazepine worden toegevoegd. Als er na twee weken geen effect is bereikt moet gewisseld worden van middel of een stemmingsstabilisator of antipsychoticum worden toegevoegd.

Wanneer er sprake is van een rapid cycling episode moeten antidepressiva worden vermeden.

Als de acute klachten weg zijn is de kans op terugval groot. Tot een onderhoudsbehandeling wordt overgegaan wanneer iemand drie episoden heeft doorgemaakt of na één of twee ernstige episoden of een belaste familieanamnese van een eerstegraads familielid. Het eerste keuze middel voor onderhoudsbehandeling is lithium. Op de tweede plaats komt een anticonvulsivum. Lamotrigine werkt alleen als onderhoudsbehandeling wanneer de patiënt bij de acute behandeling er ook goed op reageerde.

Bij de onderhoudsbehandeling is het belangrijk om de patiënt goed uit te leggen dat hij ondanks de afwezigheid van klachten toch medicatie moet slikken om klachten in de toekomst te voorkomen. De patiënt moet goed begrijpen wat de stoornis inhoudt (dat hij levenslang er mee moet leven) en moet de stoornis accepteren. Psycho-educatie kan gebruik worden om het ziekte-inzicht en de therapietrouw te bevorderen.

De onderhoudsbehandeling wordt meestal voor onbepaalde tijd ingezet. Daarom is kennis over bijwerkingen en lange termijn effecten van het medicament vereist.

Een bipolaire stoornis begint dus meestal in de vroege volwassenheid en heeft daarna een heterogeen beloop met veel interindividuele variatie. Meestal begint de stoornis met een aantal depressieve episoden. Bij de meeste patiënten overheersen deze depressieve episoden in het verdere beloop ook (qua duur en frequentie). Echter, de manische episoden zijn het meest verstorend.

Het suïciderisico van een patiënt met een bipolaire stoornis ligt ongeveer op 5%. Er wordt doorgaans meer suïcide gepleegd tijdens de gemengde of depressieve episoden.

Leerboek psychiatrie - H.16: Eerstelijnspsychiatrie

Doordat patiënten met lichte psychiatrische stoornissen buiten het gezichtsveld blijven van d GGZ wijkt de visie van psychiaters op etiologie, beloop en behandeling af van die van huisartsen.

Evidence-based behandelrichtlijnen zijn tot nu toe vooral gebaseerd op onderzoek in de tweede en derde lijn. Het resultaat daarvan is niet zonder meer van toepassing binnen de eerste lijn.

Huisartsen die psychiatrische stoornissen god herkennen kenmerken zich door het toepassen van het juiste gedrag (oogcontact, het gebruik van open en gesloten vragen en alertheid op verbale en non-verbale signalen) op het goede moment.

Communicatief vaardige huisartsen die volgens evidence-based richtlijnen werken zijn het meest effectief

Van groot belang is stapsgewijs zorg (stepped care) waarin behandeling als een continuüm wordt beschouwd en de doelen van zorg bij acute klachten (primair symptoombehandeling) naar zorg bij chronische klachten (primair hulp bij beperkingen) kunnen verschuiven en vice versa.

Leerboek psychiatrie - H.19: Psychiatrie peripartum en door de generaties heen

Psychiatrische stoornissen die in het kraambed optreden, worden over het algemeen ingedeeld in kraamtranen, postpartumdepressie en postpartumpsychose. Eigenlijk is er sprake van een continuüm. Rond de geboorte van een kind is de psychiatrie van vaders niet veranderd. Omdat maternale psychopathologie in verhoogde mate samengaat met paternale psychopathologie is het belangrijk dat de aanstaande vader zo veel mogelijk betrokken dient te worden bij de diagnostiek en behandeling van de aanstaande moeder.

Kraamtranen ofwel maternity blues komt bij 50-70% van de vrouwen voor. Het begint vanaf drie tot 5 dagen na de bevalling en moet na 2 weken weer verdwenen zijn. Er is sprake van plotselinge niet te controleren huilbuien, emotionele labiliteit, prikkelbaarheid, slaapproblemen, hoofdpijn, vergeetachtigheid en lichte verwardheid. Het wordt als fysiologisch gezien en geruststelling volstaat.

Bij peripartumdepressie is er vrijwel altijd sprake van schuldgevoelens tegenover hun kind en een verminderd of afwezig gevoel voor het kind. Dit maakt dat de moeder de overtuiging krijgt haar kind tekort te doen waardoor ze in een negatieve spiraal terecht kan komen die moeilijk te doorbreken is. Suïcidaliteit is een reëel gevaar.

Er is niet een specifieke relatie met angststoornissen en zwangerschap. De incidentie en prevalentie van peripartum ontredende angststoornissen verschilt waarschijnlijk niet erg van daarbuiten. Bij paniekstoornis, de gegeneraliseerde angststoornis en obsessieve-compulsieve stoornis is er mogelijk wel verhoogde incidentie in het kraambed.

De posttraumatische stressstoornis (PTSS) kan wel een specifieke rol spelen. Ten eerste kan een bevalling bij vrouwen met PTSS op basis van seksueel misbruik in de voorgeschiedenis de herbeleving doen heractiveren of verergeren. Ook kan een traumatische bevalling op zichzelf tot PTSS leiden. Prevalentie van PTSS, gerelateerd aan de bevalling, is 1,5 – 2%. Dit is gemeten vier weken na de bevalling.

Bij specifieke angst gerelateerd aan de zwangerschap zijn er drie factoren: angst voor de bevalling, angst voor het krijgen van een gehandicapt kind en angst voor het veranderen van het uiterlijk.

De na de bevalling soms obsessief opdringende gedachten het kind iets aan te zullen doen, is een relatief veelvoorkomende, meestal niet pathologische angst.

Er is geen verhoogde incidentie en prevalentie van psychose aangetoond tijdens de zwangerschap. Dit is wel 20 keer zo hoog post partum in de kraambedperiode. Het typische beloop gaat als volgt: enkele klachtenvrije dagen en het begin van de eerste symptomen 2 a 3 dagen na de bevalling waarbij slaapgebrek, prikkelbaarheid en toegenomen activiteit meestal centraal staan. Er zijn symptomen die kunnen zijn: wanen, hallucinaties, wisselend bewustzijn, depersonalisatie, persoonsmiskenningen en caleidoscopisch beeld (per moment sterk wisselende symptomen).

Postpartumpsychose is zeer ernstige psychiatrische aandoening waarbij het risico van suïcide en infanticide sterk is toegenomen.

Vrouwen met bipolaire stemmingsstoornis hebben de kans van 30-50% om psychotisch te worden na de bevalling.

Vrouwen met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis hebben na een postpartumpsychose de kans van 40-80% om een bipolaire stemmingsstoornis te ontwikkelen.

Diagnostiek wordt extra moeilijk omdat klachten ook veroorzaakt kunnen worden door de zwangerschap en bevalling.

De behandeling van peripartum psychiatrische stoornissen verschilt in principe niet van behandelingen buiten deze periode. Er moet wel nagegaan worden of de medicatie schadelijk kan zijn voor het kind.

Sommige psychofarmaca hebben vooral een ongunstige invloed op de organogenese (zoals paroxetine, carbamazepine en valproïnezuur), terwijl van andere psychofarmaca het risico op stapeling in het kind verhoogd is door een combinatie van relatief hoge beschikbaarheid via moedermelk, een lange halfwaardetijd en/of een verminderde klaring in het kind (zoals bij fluoxetine en lithium).

Kinderen van wie de moeder in het kraambed depressief is, hebben gemiddeld meer cognitieve, sociale, emotionele en gedragsproblemen. Ook prenatale stress heeft ongunstige invloed op de ontwikkeling van het kind. Als kinderen zijn blootgesteld aan te hoge spiegels cortisol worden ze geboren met een gevoeliger stress-systeem zodat ze prikkelbaarder zijn en minder goed te reguleren zijn in hun gedrag en emoties.

In de overdracht van ouderlijke psychopathologie op jonge kinderen zijn vier mechanismen te onderscheiden:

• genetische overdracht:

• intra-uteriene blootstelling aan schadelijke invloeden. Voorbeelden zijn prenatale maternale stress, roken, alcohol, druggebruik. Dit kan invloed hebben op motorische, cognitieve en emotionele ontwikkeling van kinderen

• ouder-kindinteractie. De manier waarop ouders met hun kind omgaan, verloopt via negatieve cognities, gedrag en affect van ouders

contextuele factoren die zorgen voor stress in de omgeving: relatieproblemen tussen ouders, armoede, werkloosheid, slechte huisvesting etc.

Leerboek psychiatrie - H.11: Angst en dwang

Van alle psychiatrische stoornissen komen de angststoornissen het meeste voor. 19% van de Nederlandse bevolking heeft ooit gedurende zijn leven last van een angststoornis. Vrouwen krijgen het vaker dan mannen. De prevalentie na 6 maanden na start van de meting bereikt een piek tussen 25-44 jaar. Dit betekent niet dat er op jongere leeftijd geen angststoornissen voorkomen, want met name de specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie komen eerder voor. Ook ouderen hebben er vaak last van (want het is chronisch). Het is normaal om met angst te reageren op een angstopwekkende stimulus, alleen wanneer er een buitenproportionele angst ontstaat die lang aanhoudt of ernstig is of ontstaat zonder dat er sprake is van angstopwekkende stimuli, is het pathologisch. Dit heet pathologische angst. Je kunt pas spreken van een angststoornis als iemand last heeft van deze angst en zijn/haar leven er ernstig door beperkt wordt. Angststoornissen worden ingedeeld in: paniekstoornis met of zonder agorafobie, specifieke fobie, posttraumatische stressstoornis, acute stressstoornis, agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis, sociale fobie/angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis door een middel, angststoornis door een lichamelijke aandoening en obsessieve-compulsieve stoornis.

Van de algehele populatie maakt ten minste 10% ooit een paniekaanval mee. Een paniekaanval is volgens de DSM-IV-TR, een periode met ernstige angst of een onbehaaglijk gevoel, dat begrensd is, het hoogtepunt binnen 10 minuten bereikt met het plotseling ontstaan van ≥4 van de volgende klachten:

• (cardiopulmonaal) pijn op de borst of onaangenaam gevoel op de borst, een gevoel van ademnood/stikken, snakken naar adem, hogere hartslag of hartkloppingen/bonzen, (autonoom) zweten, koude rilling of opvliegers

• (maag-darm) symptomen van de buik of misselijkheid

• (neurologie) beven/trillen, tintelingen/doof gevoel (paresthesieën)

• (psychiatrisch) derealisatie/depersonalisatie, angst gek te worden/beheersing te verliezen, angst te sterven.

Er is sprake van een paniekstoornis, als iemand onverwacht paniekaanvallen krijgt, die telkens terugkeren en mensen ongerust raken over het ontstaan van een volgende aanval (anticipatieangst). Tijdens de slaap kunnen de paniekaanvallen ook voorkomen. ±50% vertoont ook een fobisch vermijdingsgedrag. Dan heet het een paniekstoornis met agorafobie, anders heet het een paniekstoornis zonder agorafobie. Er is sprake van een paniekstoornis zonder agorafobie als er voldaan wordt, volgens de DSM, aan het volgende:

1. Onverwachte paniekaanvallen die steeds terugkeren.

2. Na ≥ 1 aanval is er in een periode van 1 maand of langer het volgende aanwezig: (1) blijvend ongerust zijn over het krijgen van een volgende aanval, (2) bezorgd zijn over de aanval of de gevolgen daarvan, (3) een verandering in het gedrag die samenhangt met de aanvallen.

3. Geen agorafobie.

4. Er is sprake van een ernstig lijden/functiebeperkingen door de paniekstoornis.

Agorafobie wordt gedefinieerd als:

1. Er is angst om op een plek/situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk/schaamtevol kan zijn of waar er geen hulp is, als men een paniekaanval krijgt

2. De situaties worden vermeden/doorstaan met ernstige angst of met een vertrouwd erbij.

Ze zijn bang om in die situaties een aanval te krijgen, de mate van ernst kan wisselen (het huis niet verlaten tot alleen bepaalde situaties uit de weg gaan) en als er een vertrouwd iemand meegaat, durft een patiënt de situaties wel aan te gaan. Vaak worden bijv. supermarkten, openbaar vervoer, bioscopen en alleen thuis zijn vermeden.

Sociale angststoornis wordt volgens de DSM gedefinieerd als:

1. Een aanblijvende angst voor 1 of meer situaties waarbij sociale functioneren nodig is of iets presteren nodig is, waarbij iemand te maken krijgt met onbekende mensen of

een mogelijke kritische beoordeling door anderen.

2. Er ontstaat onmiddellijk –bijna zonder uitzondering- een angstreactie als iemand in zo’n situatie terecht komt. De patiënt is bewust van het feit dat de angst overdreven is en de situaties worden vermeden of met ernstige angst doorstaan.

3. De angst zorgt voor belangrijk lijden of functionele beperkingen.

Subtypen zijn: gegeneraliseerde sociale fobie: in de meeste sociale situaties is er sprake van angst en vermijding, en specifieke sociale fobie (podiumangst, examenangst).

Men is bang om zichzelf belachelijk te maken, niet aan de eisen van de situatie te voldoen of kritiek te krijgen en bang om te trillen/blozen/zweten en dat anderen dit zien. De situaties kunnen geheel vermeden worden, doorstaan of op subtielere wijze vermeden worden. Denk aan drinken uit een mok (i.p.v. kopje), zodat men niet ziet dat je trilt, make-up zodat blozen gemaskeerd wordt. Alcohol drinken vóór de situatie komt ook voor (er kan zo alcoholmisbruik ontstaan). Patiënten met deze stoornis hebben vaak minder scholing, hebben een lager opleidingsniveau, werken onder hun opleidingsniveau, hebben vaker geen partner en zitten vaker zonder baan. Er is dus duidelijk een negatief effect op het functioneren.

Volgens de DSM is er sprake van een specifieke fobie, als het volgende aanwezig is:

1. Een voortdurende, overdreven of onredelijke angst, die uitgelokt wordt door de anticipatie op of aanwezig zijn van een specifieke situatie of specifiek object. Bijna zonder uitzondering ontstaat er onmiddellijk een angstreactie, die als een paniekaanval kan optreden, wanneer iemand blootgesteld wordt aan de stimulus.

2. De persoon met de fobie is zich bewust van het feit dat de angst overdreven of onredelijk is. De situatie wordt vermeden of doorstaan met ernstig lijden of angst.

3. De fobie zorgt voor ernstig lijden of functiebeperkingen.

De specifieke fobie is onder te verdelen naar waar de patiënt precies bang voor is. Subtypen zijn: natuurtype (bijv. onweer, hoogtevrees), situationele type (bijv. tunnels, autorijden), diertype (bijv. insecten, honden), bloed/injectie/verwonding type (bloed zien, medische ingreep ondergaan) en een overig type, zoals braakfobie(angst om te gaan braken) en slikfobie(bang om hard voedsel door te slikken).

Er is sprake van een gegeneraliseerde angststoornis, als er sprake is van:

1. Onredelijke angst en bezorgdheid die een aantal verschillende levensgebieden treffen, die vaker wel dan niet aanwezig zijn, die niet in verhouding staat met de gevolgen of de kans, op de gebeurtenissen waarvoor men bang is.

2. Het is moeilijk om de bezorgdheid in de hand te houden en is overheersend.

3. Begeleidende klachten bij de bezorgdheid zijn: motorische spanning (spiertonus, beven), hogere autonome prikkelbaarheid (hartkloppingen, droge mond) of rusteloosheid (insomnia, overdreven schrikreacties)

4. De lichamelijke klachten/angst/bezorgdheid zorg voor belangrijk lijden of functionele beperkingen.

5. Duur is minstens 6 maanden.

De belangrijkste klacht is de continue angst en nervositeit, zonder een duidelijke aanleiding, patiënten spreken over een gevoel van gespannenheid en/of rusteloosheid en gejaagdheid. Begeleidende lichamelijke klachten kunnen bijv. zijn: droge mond, wazig zicht, adem snakken, mictie/ontlasting aandrang en slappe benen. De situaties die de bezorgdheid triggert, worden vermeden, bijv.: iemand belt telkens naar het werk van zijn/haar partner om te vragen waar hij/zij is en hoe die thuis komt. Dit doen ze om zich niet ongerust te hoeven maken over het feit dat zijn/haar partner nog niet thuis is.

Volgens de DSM wordt aan een angststoornis door een somatische ziekte voldaan als:

1. Dwanghandelingen, dwanggedachten, paniekaanvallen of opvallende angst, die belangrijk lijden of functiebeperkingen veroorzaakt.

2. Door de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratorium onderzoek zijn er aanwijzingen dat de oorzaak de directe fysiologische gevolgen van een somatische ziekte zijn.

Voorbeelden van lichamelijk aandoeningen die angststoornissen teweeg kunnen brengen zijn, centraalzenuwstelsel (epilepsie, hersentumor) hormonaal (acidose, vitamine B12 gebrek, feochromocytoom), hart en vaten (hartfalen, coronair lijden), luchtwegen (COPD, astma, longembolie, longontsteking). (Zie tabel 11.1.2, Psychiatrie)

Psychoactieve stoffen kunnen door gebruik, intoxicatie of na onthouding angst veroorzaken. Volgens de DSM geldt een angststoornis door een middel, als:

1. Dwanghandelingen, dwanggedachten, paniekaanvallen of opvallende angst, die belangrijk lijden of functiebeperkingen veroorzaakt.

2. Ontstaan binnen 1 maand na gebruik of onthouding van het middel.

3. Door de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratorium onderzoek zijn er aanwijzingen dat de oorzaak de directe fysiologische gevolgen van het middel.

Belangrijkste stoffen zijn bij gebruik/intoxicatie: amfetaminen, alcohol, cannabis, paddo’s, cocaïne, cafeïne, fenylcyclidine en inhalantia (lijm). Bij onthouding zijn dit: cocaïne, nicotine, alcohol, opoïden, kooldioxide, gasolie, zware metalen, insecticiden, verven, koolmonoxide en medicatie als clonidine, benzodiazepinen en antidepressiva.

Onderzoek

Je stelt de diagnose m.b.v. de psychiatrische anamnese en exploratie tijdens het psychiatrisch onderzoek, eerst moet je stoornissen uitsluiten die angst symptomen kunnen uitlokken (psychoactieve stoffen, lichamelijke ziekten). Het kan moeilijk zijn om de diagnose te stellen door comorbiditeit (middelenafhankelijkheid, depressie) en de begeleidende lichamelijke symptomen. De lichamelijke ziekten en middelengebruik als oorzaak dien je dus als eerste uit te sluiten, want bijna alle angststoornissen kunnen door somatische aandoeningen veroorzaakt worden.

Na uitsluiting van de eerder genoemde, worden de angststoornissen ingedeeld in hun type angststoornis op basis van het wel/niet bestaan van aanvallen, en zo ja, in welke situaties ze voorkomen. Zie de eerdere genoemde angststoornissen voor de situaties per soort. Verder geldt er voor de obsessieve-compulsieve stoornis dat er bijv. angst is voor besmetting en bij een posttraumatische angststoornis hangt het samen met een specifiek psychotrauma. Het onderscheid tussen depressie en angststoornis is dat bij depressie de anhedonie en de verlaging van de stemming meer naar voren staat dan de angst. Angststoornissen zijn zonder therapie chronisch en kunnen zo op een persoonlijkheidsprobleem (met name de cluster C) lijken. Het onderscheid ligt in de leeftijd waarop het ontstaat: de piekprevalentie van angststoornissen is meestal later dan de leeftijd waarop persoonlijkheidsstoornissen ontstaan. Omdat de sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis eerst in de puberteit of kindertijd symptomen geven, kan dit moeilijk tot onmogelijk zijn om het te onderscheiden van een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Als de angstsymptomen in verhouding ernstig zijn na een gebeurtenis die stress geeft, maar niet passen bij een van de soorten angststoornissen, dan is er sprake van een aanpassingsstoornis met angst. Duurt dit langer dan 6 maanden, dan moet je opnieuw een angststoornis overwegen.

Vaak komen angststoornissen voor samen met middelmisbruik/afhankelijkheid en stemmingsstoornissen, met name alcohol en benzodiazepinen worden gebruikt om angstsymptomen te dempen. Een groot aantal mensen met angststoornissen, voldoet ook aan de cluster C persoonlijkheidsstoornis criteria. Een duidelijk verband tussen een specifieke persoonlijkheidsstoornis en een specifieke angststoornis is nog niet gevonden, je kunt dus niet zomaar aannemen dat de persoonlijkheidsstoornis een rol heeft gespeeld in het ontstaan van de angststoornis.

Oorzaken

De oorzaak van angststoornissen is neurobiologisch en psychologisch. Familieleden van patiënten hebben een grotere kans ook een angststoornis te hebben, de invloed van genen bij het ontstaan van angststoornissen is ongeveer 40%. Omgevingsfactoren, waarvan veel nog onbekend zijn, hebben dus ook een groot aandeel. Opvallend is dat veel mensen met een angststoornis op latere leeftijd, als kind al ‘gedragsinhibitie’ hadden, dit betekent dat ze met teruggetrokkenheid en angst reageren op onbekende situaties en nieuwe gebeurtenissen. Bij sommigen wordt er een angstgevoeligheid gevonden, voordat de stoornis optreedt, dit is het geneigd zijn om angstklachten catastrofaal of schadelijk te interpreteren. Het kan zijn dat deze angstgevoeligheid en gedragsinhibitie worden overgeërfd, deze 2 factoren zijn alleen niet erg geschikt om een angststoornis te voorspellen. Een groot aantal van de kinderen die dit hebben, krijgen later geen angststoornis.

Uit neurobiologisch onderzoek blijkt dat het hersenangstcircuit bij patiënten met angststoornissen disfunctioneert. Via de prefrontale cortex komen stimuli binnen, bijv. een angstopwekkende stimulus zoals een leeuw, via de amygdala en locus coeruleus vinden er reacties plaats in de hersenen. Onmiddellijk is er een autonome reactie (snellere hartslag en ademhaling). Het lijkt erop dat de amygdala een centrale rol heeft in de aansturing van de autonome reacties. Dit verloopt o.a. via het periaqueductale grijze stof. De amygdalakernen stimuleren ook de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as) via de hypothalamus en locus coeruleus. Dit leidt tot meer cortisol afgifte. Via de basale ganglia en motorische cortex komt de motoriek in een staat van alarm. Dit zorgt voor een optimale voorbereiding voor een flight of freeze response, bijv. doodstil achter een boom verstoppen (freeze). Angst en een gevoel van bedreiging zijn de emotionele reacties, de amygdala heeft hier ook een centrale rol, die geeft namelijk een emotionele waarde aan corticale informatie. De hippocampus speelt een centrale rol bij het geheugen, wat men zich herinnert van eerdere ervaringen met leeuwen bepaalt o.a. hoe men zal reageren. Er is sprake van stimulatie, maar ook inhibitie tussen de verschillende kerngebieden in het hersenangstcircuit, zo kan een angstreactie ook uitdoven. Betrokken neurotransmitters zijn GABA (gamma-aminoboterzuur), glutamaat, serotonine en ook dopamine en noradrenaline. Cortisol (een stresshormoon) helpt het lichaam met de aanpassing voor een adequate reactie op de stress inducerende situatie, door effecten via de hippocampus en autonoom. Bij patiënten met een paniekstoornis is met beeldvormend onderzoek teveel activiteit in de prefrontale cortex ontdekt. De amygdala kan dit niet aan en gaat ook overactief zijn. Het teveel aan activiteit wordt normaal, wanneer de patiënt succesvol behandeld wordt met cognitieve gedragstherapie of met medicatie. Op verschillende niveaus in het hersenangstcircuit kan er iets verkeerd lopen.

Patiënten zien hun ouders later vaker als controlerend en overbeschermend dan mensen in normale controlegroep. Dit kan een verklaring of vertekening zijn de opvoeding. Het voorkomen van veel ingrijpende levensgebeurtenissen vergeleken met de controlegroep in het jaar voor de vóór de angststoornis, heeft een aspecifiek verband met het ontstaan. Klassieke conditionering, dus fobieën na een angstopwekkend incident in een bepaalde situatie, speelt veelal geen rol bij het ontstaan, uitzondering zijn stressstoornissen. Dat door de vermijding de angststoornis blijft aanhouden, kan men begrijpen door operante conditionering, dat de angststoornis niet vanzelf weggaat.

Therapie

Dit begint met psycho-educatie. Als psychoactieve stoffen of alcohol een rol spelen, leg je uit hoe dit tot de klachten kunnen leiden en probeert de patiënt te laten stoppen met het gebruik. Vaak ziet met hierna een verbetering of gehele remissie van de symptomen, zo nodig verwijs je door naar de verslavingszorg. Er zijn verschillende aangrijpingspunten voor therapie. Bijv. de cognities via de prefrontale cortex met cognitieve gedragstherapie. De centrale hersenkernen (amygdala, hippocampus) met een serotonerg antidepressivum. Deze beide behandelingen zullen op alle angstreacties werken (emotioneel, autonoom), vanwege alle verbindingen in het hersenangstcircuit. Heeft men ook een matige of ernstige depressie, dan is het beginnen met een antidepressivum aan te raden. Medicatie en cognitieve gedragstherapie kunnen met elkaar gecombineerd worden. Qua effectiviteit zitten er niet veel verschil tussen de twee. Maar een specifieke fobie moet je in principe alleen met cognitieve gedragstherapie behandelen.

Therapie bestaat bij angststoornis door een middel uit stoppen met het middel of afbouwen, bij onthouding: afwachten, zo nodig symptoombestrijding, langzame afbouwing om de onttrekkingklachten te voorkomen. Symptoombestrijding kan medicinaal door een benzodiazepine, die na een tijd ook weer gestopt kan worden. Heeft iemand een angststoornis door een somatische ziekten, dan behandel je de somatische ziekte, gaat de angst na deze behandeling niet weg, dan verandert de diagnose bijv. van paniekaanvallen door hyperthyreoïdie, naar paniekstoornis zonder agorafobie.

Psychotherapie

Uit onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie bij angststoornissen, is gebleken dat bij alle angststoornissen een type cognitieve gedragstherapie de eerste keus is qua therapie.

Gedragsbehandeling

Bij fobische vermijding wordt er exposure in vivo ingezet, de patiënt wordt aan de angst inducerende situatie die hij/zij vermijdt blootgesteld. Het idee is dat er hierdoor habituatie (gewenning) optreedt en extinctie (uitdoving) van de angstreactie. Zo worden de angstsymptomen en het fobisch vermijden minder. Eerst wordt dit idee uitgelegd aan de patiënt, daarna wordt er samen met de patiënt een angsthiërarchie opgesteld, waarbij de situaties op volgorde van minst angstig tot meer angstig worden gezet door te scoren 0-100 m.b.v. van een angstthermometer. Stap voor stap worden deze situaties geoefend. Deze behandeling is met name geschikt voor specifieke fobie en agorafobie.

Bij een posttraumatische stressstoornis met vermijding wordt exposure in vitro, in gedachten, toegepast. Zoekt iemand veel bevestiging of geruststelling door hun angst, door wordt eer ook responspreventie toegepast. Met responspreventie moet de patiënt stap voor stap handelingen die de angst verminderen achter wege laten. Bij obsessieve compulsieve stoornis wordt exposure in vivo altijd mét responspreventie gegeven. Bij gegeneraliseerde angststoornis wordt responspreventie ook toegepast. Veelal wordt gedragstherapie in 10-20 sessies toegepast, meer/minder is mogelijk en tussendoor moet de patiënt oefenen met de situaties in het alledaagse leven.

Cognitieve behandeling

Met cognitieve therapie pas je de denkpatronen van de patiënt aan, catastrofale automatische cognities spelen namelijk een belangrijke rol bij vele angststoornissen. Eerst worden de interpretaties geïdentificeerd d.m.v. een gedachtedagboek. Hierin beschrijft de patiënt de situatie, hoe ernstig zijn angst en welke gedachten meteen bij hem/haar opkwamen. Zijn de interpretaties duidelijk, dan worden ze d.m.v. een socratisch dialoog onderzocht/uitgedaagd. Op deze manier wordt er m.b.v. vragen de denkfouten opgezocht. Daarna worden er realistischere interpretaties gevormd. Hierna zal de geloofwaardigheid van deze nieuwe, realistische interpretaties nog laag zijn en van de ouder nog hoog. Daarom wordt er vervolgens gedragsexperimenten toegepast, dit is een toetsing van de interpretaties in de realiteit. Een voorbeeld is iemand met een sociale fobie dingen laten navragen bij een collega. Dit lijkt op exposure in vivo, maar het doel is anders, namelijk toetsing i.p.v. gewenning en uitdoving.

Gedrag- en cognitieve therapie wordt vaak samen gegeven.

Overige cognitieve-gedragstherapie

Bij patiënten met een sociale fobie kan ook een sociale vaardighedenstraining toegepast worden. Hierbij begint men met gemakkelijke vaardigheden zoals oogcontact en luistervaardigheden en dan assertieve dingen als kritiek uiten en verzoeken doen. Training vindt veelal in een groep plaats. Deze training wordt met name bij patiënten met vaardigheidstekorten gegeven en ook bij patiënten met voldoende vaardigheden die ze niet weten toe te passen.

Een relaxatietraining die stap voor stap wordt uitgevoerd is applied relaxation. Progressieve relaxatietechnieken worden aangeleerd, hierbij worden afwisselend spiergroepen ontspannen en aangespannen. Dan wordt er geleerd meer en meer spiergroepen in één keer te ontspannen. Dit wordt dan toegepast in steeds lastigere situaties, uiteindelijk dient dit toegepast te worden in angstinducerende situaties. Het wordt gegeven aan patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis of ondersteunend bij de therapie van een specifieke fobie.

Met applied tension worden patiënten aangeleerd om de spieren aan te spannen. Dit is voor patiënten met een bloed/injectie/verwondingstype specifieke fobie. Ze zijn bang om flauw te vallen als ze bloed zien en gebeurt ook vaak als ze dat zien, door de spieraanspanning kan het flauwvallen worden voorkomen. Met gekruiste benen staan kan ook helpen.

Medicatie

De eerste keus bij angststoornissen is een SSRI. Reageert een gegeneraliseerde angststoornis of paniekstoornis niet op behandeling dan kunnen sterk serotonerg tricyclische antidepressiva voorgeschreven worden, zoals imipramine of clomipramine. De wenselijke dosering ligt in het algemeen in hetzelfde gebied als bij depressieve stoornissen: in het begin wordt een lagere dosis aanbevolen, om een angsttoename in de eerste weken in te perken. Hier (de toename) moet je de patiënt voor waarschuwen. Tijdelijk een benzodiazepine kan handig zijn. Na 6 weken kun je het effect bekijken, bij sociale fobie na 12 weken. Bij een behandeling die langer duurt, zullen er niet meer mensen reageren op de therapie, maar kan de vermindering van de klachten in een individu nog stijgen. Ongeveer de helft zal na het stoppen met medicatie binnen 1 jaar terugvallen, als er geen psychotherapie wordt verricht. Buspiron (5HT1a receptor agonist) kan als eerste stap bij gegeneraliseerde angststoornis gegeven worden. Ondanks dat de receptor waarop het aangrijpt bekend is, is de precieze manier van werking onbekend. Binnen 1-2 weken zie je een effect, de belangrijkste bijwerkingen lijken op die van SSRI’s. bij een gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis of sociale fobie kan als de antidepressiva niet werken, alleen benzodiazepinen gegeven worden. MAO remmers kunnen ook gegeven worden als serotonerge antidepressiva niet werken bij een sociale fobie en paniekstoornis. Benzodiazepinen worden pas gegeven, als de cognitieve gedragstherapie en antidepressiva niet werken, ze moeten namelijk voor een langere tijd gebruikt worden met kans op afhankelijkheid.

Verloop

Als een angststoornis niet behandeld wordt, dan heeft een episodisch of chronisch beloop. Het kan wel zijn dat na verloop van tijd de patiënt ‘er mee leert leven’, maar dat hoeft niet. Er is duidelijke negatieve beperking van het functioneren. Door therapie kan het verloop positief beïnvloedt worden, bij rond de 80% heeft een evidence-based therapie nut. Proberen om de medicatie langzaam af te bouwen, kan worden gedaan na een jaar, vanaf het moment dat iemand symptoomvrij is. Bij de laatste sessies van cognitieve gedragstherapie wordt er besproken wat de eerste klachten van terugval zijn en hoe hier op gereageerd kan worden. Opfrissessies kunnen ook verdere verergering van symptomen voorkomen. De kans op terugval is kleiner bij cognitieve gedragstherapie dan na medicatie. Is er sprake van een recidief na medicatie, dan is er een langere onderhoudstherapie nodig.

Obsessief compulsief

Wereldwijd komt de obsessieve-compulsieve stoornis in een ongeveer gelijke hoeveelheid voor. Er is in Nederland een eenmaandprevalentie gevonden van 0,3%, 6maandsprevalentie van 0,5% en een prevalentie van het ooit optreden gedurende het leven van 0,9%. De man:vrouw ratio is gelijk. Het ontstaat gemiddeld rond je 22ste. Bij mannen treedt het eerder op dan bij vrouwen. In het merendeel van de gevallen (65%) beginnen de klachten al vóór het 25e levensjaar, bij <15% ontstaat het na het 35e jaar. In de helft van de gevallen komen er ook angststoornissen en depressie voor, in 20% van de gevallen komen er schizofrenie en ticstoornissen bij de OCS voor. ±1/3 heeft ook een comorbide persoonlijkheidsstoornis, met name cluster C met angstige, dwangmatige persoonlijkheidsstrekken.

Dwangmatig gedrag zijn dingen als sloten controleren voor het naar bed gaan, om een gevoel van veiligheid te hebben. Dit gedrag is normaal. Neemt het onveilige, kwetsbare gevoel toe, dan kunnen de handelingen die rust geven ook toe gaan nemen. Heeft dit ook negatieve effecten op het functioneren (werk, sociaal), dan is er sprake van een obsessieve-compulsieve stoornis. Het kenmerk hiervan is dan ook dwanghandelingen, de compulsies en dwanggedachten, de obsessies. Samen met dwanggedachten komen onrust of angst mee. Dwanggedachten zijn schaamtevol en hinderlijk, daardoor probeert de patiënt ze te stoppen of te negeren, dit kan door dwanghandelingen (handen wassen) of rustgevende gedachten (tellen, bidden). De rustgevende gedachten worden ook geschaard onder de dwanghandelingen. Er zijn veel negatieve effecten van de obsessief compulsieve stoornis. Denk aan spanningen tussen patiënt en huisgenoten, omdat ze gedwongen worden ook mee te gaan in de handelingen, of problemen op het werk. Ze voelen zich meestal eenzaam (durven niet te vertellen wat ze hebben uit schaamte) en hebben meer moeite om een partner te vinden.

Volgens de DSM heeft iemand een obsessieve-compulsieve stoornis als het volgende geldt:

1. Dwanggedachten of dwanghandelingen.

2. De dwanghandelingen en –gedachten veroorzaken belangrijk lijden, kosten veel tijd (>1 uur per dag) of verstoren het sociale/werkgerelateerde functioneren of de dagelijkse routine van de patiënt.

Subtypen zijn:

1. Besmettingsvrees en wasdwang, er zijn obsessies over mogelijke besmetting met bacteriën, vuil etc., om die angst te minderen vermijdt men ze en doet men was- en schoonmaakrituelen.

2. De angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en controledwang, men gelooft erg in gebeurtenissen die gebeuren kunnen waar ze verantwoordelijk voor zijn en verrichten ter vermindering vermijding en controlerituelen uit.

3. Religieuze, seksuele, agressieve obsessies. Men denkt dat de kans dat er iets gebeurt groter wordt als men er aan denkt, dit heet thought action fusion.

4. Symmetrieobsessies, verzamelen, ordenen. Ze hebben dwanggedachten dat van alles precies goed moet zijn, angst komt hierbij minder naar voren dan bijv. bij subtype 1. Hoarding, verzameldwang verzamelt men van alles dat meestal geen financiële waarde heeft.

Dwanggedachten zijn steeds terugkerende gedachten die voor lijden of angst zorgen en opgedrongen aan voelen, men heeft door dat de denkbeelden uit het eigen geest komt (in tegenstelling tot bij een psychose). Men probeert het te onderdrukken met andere handelingen of gedachten, het zijn geen herhalende gedachten die met andere psychiatrische ziekten samenhangen (zoals eten bij anorexia). Dwanghandelingen zijn rituelen of psychische handelingen die op een rigide wijze worden gedaan of als reactie op de dwanggedachte. Het gedrag is overdreven en gedaan om het lijden of angst te verminderen of de gebeurtenissen te vermijden. Er is geen realistische verhouding met deze gebeurtenissen.

Onderzoek

De diagnose kan wordt gesteld als de dwangklachten ten minste 1 uur per dag voorkomen en ze ene klinisch relevant effect op het leven van alledag hebben. Je stelt hem op basis van het psychiatrisch onderzoek en anamnese. Het onderscheid met angststoornissen, hypochondrie, obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, eetstoornissen, parafilieën, verslavingen, ticstoornissen en morfodysforie. Het onderscheid ligt in de het type klachten. Dwangklachten worden ervaren als niet tot de eigen belevingswereld behorend, ze zijn irrationeel, vreemd voor de patiënt. Bij dwanggedachten komt angst voor die minder wordt als er dwanghandelingen gedaan worden. Dranggedachten gaan juist samen met prikkelbaarheid of spanning die overgaat in gevoelens van lust na de dranghandeling. De inhoud van de dwangklachten kunnen ook helpen ter onderscheid, bij hypochondrie bijv. ziektevrees. Dwangklachten kunnen ook door een lichamelijke aandoening veroorzaakt worden, met name bij een beschadiging in de hersenen van het corticostriatothalamocorticale circuit. Na een streptokokkeninfectie kan in de kindertijd een auto-immuunreactie tegen de basale ganglia ontstaan; dit heet sydenhamchorea. Er is sprake van bewegingsstoornissen en dwangklachten, als de chorea verbetert, verdwijnen de dwangklachten weer. In de praktijk wordt een obsessieve-compulsieve stoornis nooit door psychoactieve stoffen veroorzaakt.

Oorzaken

De familieleden van patiënten met OCS hebben een verhoogd risico om ook de stoornis te hebben. Er is rond de 25% kans dat een familielid van een patiënt het heeft. 40% kans bij dizygote tweelingen en 70% bij monozygote tweelingen. Omgevingsfactoren spelen ook een rol. Voorbeelden zijn een streptokokkeninfectie als kind en stressvolle levensgebeurtenissen. Vanuit de neurobiologie wordt er gedacht dat de oorzaak van OCS ligt in een ontregeld corticostriatothalamocorticale circuit. Dit idee is ontstaan doordat patiënten met neurologische ziekten waarbij ook de basale ganglia zijn aangedaan, vaak dwangklachten krijgen, mensen met basale ganglia of striatum laesies OCS klachten krijgen, uit neuro-imaging onderzoek blijkt dat de nucleus caudatus, anteriore cingulaire cortex en orbitofrontale cortex overactief zijn tijdens rust, actief worden na provocatie en normaliseren na succesvolle medicatie en psychotherapie vergeleken met de controlegroep, neurochirurgie in het corticostriathothalamacorticale circuit kunnen werken.

Afwijkingen in het dopaminerg en serotonerg systeem zijn gevonden, het noradrenerge systeem lijkt geen rol te spelen. Het idee dat het serotonerge systeem een rol speelt, is gebaseerd op de effectiviteit van SSRI’s bij behandeling. Vóór behandeling zijn er verhoogde 5-hydroxyindolazijnzuur niveaus gevonden in het cerebrospinale vocht. Deze niveaus namen af na verbetering. Doordat dopamineagonisten voor stereotiep gedrag kunnen zorgen en antipsychotica toevoeging aan een SRI effectief is, is de hypothese ontstaan dat het dopaminerge systeem ook een rol zou spelen.

Volgens Sigmund Freud zouden de dwangsymptomen een uiting zijn van een conflict van het geweten, de onbewuste agressieve of seksuele wensen botsten met maatschappelijke regels. Deze theorie wordt niet meer aangehangen, er is wel enig bewijs voor. Voor sommigen geldt namelijk het thought action fusion, het denken aan iets staat voor hen gelijk aan het uitvoeren ervan. Doordat ze deze gedachten sterk onderdrukken, moet ze er telkens weer aan denken. De leertheorie is nu populairder. Met deze theorie en operante conditionering is te begrijpen dat dwangsymptomen in stand worden gehouden, wanneer ze eenmaal ontstaan zijn. De dwanghandelingen minderen namelijk de angst die samen met de dwanggedachten ontstaat en bekrachtigen zo deze handelingen.

Therapie

De taak van de eerste lijn is met name het ziektebeeld te herkennen. Verdere diagnostiek en behandeling vindt in de 2e en 3e lijn plaats.

Medicatie

Serotonerge medicatie bestaat uit clomipramine, en de SSRI’s: citaloptram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline en fluoxetine. Tussen de verschillende medicatie zijn geen grote verschillen in effectiviteit bewezen. SSRI’s zijn eerste keus i.v.m. de bijwerkingen, hoge tot zeer hoge doses zijn nodig. Pas na 10-12 weken kan het effect bepaald worden, een langere duur van de behandeling is aan te raden, omdat de symptomen na jaren nog kunnen afnemen. Binnen 1 jaar zal 50-70% een terugval krijgen. Als iemand met medicatie stopt, waarbij ze in het begin goed op reageerde, dan zal bij hernieuwde instelling maar 80% van de mensen opnieuw positief reageren. Het lijkt wel mogelijk om na 1 jaar de dosis door de helft te doen, zonder dat de symptomen toenemen. Reageert iemand niet op een bepaalde serotonerge medicatie, dan kan een ander type gekozen worden (de kans dat men hierop reageert, is ongeveer 25%). Werken 2 SSRI’s en clomipramine niet, dan men de antiserotonerge medicatie combineren met een (atypisch) antipsychoticum. Bij sommige patiënten houden houdt de aandoening aan, ondanks medicatie en gedragstherapie, hierbij kan neurochirurgie werken. Rond de helft van de patiënten kan hiermee geholpen worden. Er zijn 4 technieken waarbij een laesie in het cingulum (cingulotomie), de capsula interna (capsulotomie), caudatus (subcaudate tractotomie) en de caudatus met het cingulum (limbische leucotomie). De laesies zijn onomkeerbaar en gaan samen met bijwerkingen (geheugenstoornissen, vervlakking, impulsbeheersing verlies). 1-2 patiënten ondergaan per jaar deze ingreep. Een mogelijk alternatief is diepe hersenstimulatie, hierbij wordt een specifiek gebied in het corticostriatothalamocorticale circuit door elektrische stimulatie geïnhibeerd. Nu bevindt het stimulatiegebied zich rond de nucleus accumbens en capsula interna. De eerste resultaten geven hopen. Het is een omkeerbare therapie waarbij de bijwerkingen kunnen worden aangepast.

Psychotherapie

Het is vooral cognitieve gedragstherapie. De cognitieve therapie is gericht op de dwanggedachten, er wordt aangeleerd de situaties te herkennen (bijv. vuil aanraken) en te verbinden met de dwanggedachten, dan worden ze uitgedaagd m.b.v. een socratisch dialoog (men leert vaak dat ze onrealistisch zijn), dan worden ze vervangen door realistischere minder angstige gedachten. Gedragstherapie is gericht op de dwanghandelingen, m.b.v. exposure in vivo gevolgd door responspreventie. Bij 70% van de patiënten wordt er een klinisch relevante vermindering in de klachten bereikt met cognitieve gedragstherapie. De duur van de therapie is rond een jaar. Na stoppen hebben minder mensen een terugval dan na het stoppen met farmacotherapie.

Verloop

Zonder behandeling is het verloop in 20% van gevallen chronisch en constant, 20% van de gevallen episodisch met complete tussentijdse remissie en in 60% van de gevallen episodisch met incomplete tussentijdse remissie. Tussen het ontstaan van de stoornis en de eerste therapie ligt gemiddeld 15 jaar. De helft van de patiënten voldoet na de behandeling niet meer aan de diagnose, in de meeste gevallen betekent dit dat de dwangklachten verminderd zijn tot <1 uur per dag. Bij een kwart van de patiënten is de vermindering van de klachten ondanks goede therapie niet volledig, bij de rest kwart zijn de symptomen niet of maar weinig verbeterd.