Abnormal Psychology hoofdstuk 1: Kijken naar Abnormaliteit

De studie van abnormal psychology is de studie van mensen die lijden aan mentale, emotionele en vaak fysieke pijn. Dit wordt vaak psychopathologie genoemd. Soms zijn deze ervaringen zeer vreemd, maar vaak ervaren mensen met een psychopathologie dingen die iedereen wel eens ervaart, maar dan in veel extremere mate.

Abnormaliteit definiëren

Sommige gedragingen die in onze ogen abnormaal lijken, zijn in andere culturen of situaties juist wel normaal. Wanneer we bepalen of iets normaal is, moeten we dus kijken naar de context of omstandigheden waarin het gedrag voorkomt. Naast context is er nog een aantal criteria die in acht genomen moeten worden wanneer bepaald moet worden of bepaald gedrag abnormaal is.

Cultureel relativisme

Cultureel relativisme is een theorie die stelt dat er geen universele standaarden of regels bestaan om gedrag als abnormaal te beoordelen. In plaats daarvan kan gedrag alleen abnormaal zijn volgens de heersende culturele normen. Er bestaan dus verschillende definities van abnormaliteit in verschillende culturen.

Tegenstanders van cultureel relativisme vinden dat het gevaalrijk kan zijn als culturele normen dicteren wat normaal en abnormaal is. Zo hebben samenlevingen in de geschiedenis bepaalde individuen en groepen als abnormaal gelabeld om voor zichzelf te kunnen rechtvaardigen dat zij deze groepen controleerden. Denk hierbij aan wat Hitler met de Joden heeft gedaan. Ook in de tijd van de slavernij gebeurde dit vaak: slaven die probeerden te ontsnappen kregen bijvoorbeeld de diagnose drapetomania, een ziekte die ervoor zorgden dat zij naar vrijheid verlangden.

Ook geslacht is van invloed op of iets als abnormaal gelabeld wordt. Zo worden mannen die verdriet of angst tonen, of die kiezen om thuis te blijven voor de kinderen terwijl hun vrouw werkt, vaak als abnormaal gezien. Vrouwen die aggressief zijn of die bijvoorbeeld geen kinderen willen, overkomt vaak hetzelfde. Aan de andere kant wordt aggressie bij mannen en chronische angst bij vrouwen vaak van de hand gedaan als normaal, omdat dit te verwachten is op basis van het geslacht en dus niet als abnormaal gezien wordt.

Het is in ieder geval duidelijk dat cultuur en geslacht een aantal invloeden hebben op de expressie van abnormaal gedrag en op de manier waarop deze gedragingen behandeld worden. Verder kunnen cultuur en geslacht van invloed zijn op het type behandeling dat acceptabel gevonden wordt bij abnormaal gedrag.

Ongewoonheid

Een tweede standaard die gebruikt wordt om gedragingen als abnormaal te beoordelen, is ongewoonheid. Gedrag dat afwijkend is, of ongewoon, wordt gezien als abnormaal, terwijl typische of gewone gedragingen als normaal gezien worden. Dit is in zekere zin gelinkt aan het relativistische criterium, omdat de ongewoonheid van gedrag deels afhankelijk is van culturele normen voor dat gedrag.

Dit criterium heeft ook problemen. Bijvoorbeeld, hoe ongewoon moet een gedraging zijn om abnormaal genoemd te kunnen worden? Is een gedraging abnormaal als minder dan 10% van de bevolking deze vertoont, of minder dan 1%? Daarnaast zijn veel zeldzame gedragingen juist positief voor het individu en de samenleving, waardoor het vreemd zou zijn om zulke gedragingen abnormaal te noemen. Mensen die zulk zeldzaam, maar positief gedrag vertonen, worden vaak excentriek genoemd.

Distress

Het distress-criterium stelt dat gedrag als abnormaal gezien kan worden wanneer een persoon distress (ongemak) voelt als gevolg van het gedrag. Volgens dit criterium wordt een gedraging dus niet als abnormaal gezien wanneer deze samenlevingsnormen schendt, maar geen ongemak veroorzaakt bij het individu. Tegenstanders van deze theorie stellen dat mensen zich niet altijd bewust zijn van de problemen die hun gedrag voor henzelf en voor anderen veroorzaakt. Daarnaast kan het zijn dat bepaald gedrag erg veel ongemak veroorzaakt bij anderen, ook al is dit niet het geval bij de persoon zelf. In zo’n geval zouden we het gedrag dus eigenlijk alsnog abnormaal moeten noemen, ondanks dat het bij het individu geen gevoel van ongemak veroorzaakt.

Psychische aandoeningen

Sommigen vinden dat we gedrag niet als abnormaal moeten bestempelen tenzij het onderdeel is van een psychische aandoening. Dit impliceert dat een ziekteproces, net als bij hoge bloeddruk of diabetes, de oorzaak is van het gedrag. Echter, tot nu toe is er geen biologische test beschikbaar waarmee één van de typen abnormaliteit die in dit boek besproken worden, kan worden gediagnosticeerd. Veel theoretici geloven dat dit komt doordat mentale gezondheidsproblemen niet komen door enkele abnormale genen of ziekteprocessen en dat we dus nooit een simpele of definitieve test kunnen ontwikkelen om te bepalen of iemand een mentale stoornis heeft. Een diagnose voor zo’n stoornis is gewoon een label voor een set symptomen en deze diagnose refereert dus niet aan een identificeerbaar fysiek proces dat wordt teruggevonden bij alle mensen die deze symptomen hebben.

De vier D’s van abnormaliteit

Moderne beoordelingen van abnormaliteit zijn niet gebaseerd op één van de voorgaande criteria, maar worden beïnvloed door een samenspel van vier dimensies, die vaak de vier D’s genoemd worden: Dysfunction, Distress, Deviance en Dangerousness.

• Gedrag en gevoelens zijn dysfunctional als ze iemand’s functioneren in het dagelijks leven belemmeren. Hoe disfunctioneler het gedrag, hoe groter de kans dat dit als abnormaal wordt bestempeld.

• Gedrag en gevoelens die distress veroorzaken aan het individu en de personen om hem/haar heen worden ook vaak als abnormaal gezien

• Sterk afwijkende (deviant) gedragingen, zoals chronisch liegen en stelen, leiden tot beoordelingen van abnormaliteit.

• Gedragingen die gevaarlijk (dangerous) zijn voor het individu, zoals zelfbeschadiging, of voor anderen, zoals ernstige aggressie, worden ook gezien als abnormaal.

Samen vormen deze vier D’s de professionele definitie aan de hand waarvan gedragingen worden beoordeeld als abnormaal, of maladaptief. Ondanks dat deze criteria veel duidelijkheid verschaffen, blijven er vragen bestaan. Hoeveel emotionele pijn of schade moet een persoon ervaren? In hoeverre moeten de gedragingen het functioneren belemmeren? We gaan er vanuit dat elk van de vier D’s op een continuüm ligt. Er is dus geen duidelijke scheidslijn tussen wat normaal is en wat abnormaal.

Historische perspectieven op abnormaliteit

Er bestaan drie typen theorieën die de oorzaken van abnormaal gedrag proberen te beschrijven. De biologische theorieën zagen abnormaal gedrag op dezelfde manier als fysieke ziektes, veroorzaakt door problemen in de lichamelijke systemen. De bovennatuurlijke theorieën zagen abnormaal gedrag als een resultaat van goddelijke interventie, vervloekingen, demonische bezetenheid of zondigen. De psychosociale theorieën zagen abnormaal gedrag als het resultaat van trauma’s, zoals het overlijden van een dierbare of chronische stress.

Oude theorieën

Ons begrip van de opvattingen over abnormaal gedrag van prehistorische mensen is gebaseerd op afleidingen van archeologische vindingen. Vanaf het moment dat er geschreven taal ontstond, wordt er al geschreven over abnormaal gedrag.

Het verdrijven van boze geesten

Historici speculeren dat zelfs de prehistorische mens al een concept had van krankzinnigheid, waarschijnlijk geworteld in bovennatuurlijke overtuigingen. Van iemand die zich vreemd gedroeg, werd gezegd dat deze persoon bezeten was door boze geesten. De behandeling hiervoor was exorcisme – het uitdrijven van de boze geest uit het lichaam. Dit werd gedaan door het lichaam ongeschikt te maken voor de geest om daarin te wonen, vaak door extreme maatregelen zoals het laten verhongeren of het slaan van de persoon. Soms werden bezeten persoon zelfs gewoon gedood. Ook werden er soms gaten in de schedel geboord, waardoor de boze geesten zouden kunnen ontsnappen.

Het oude China: de balans van Yin en Yang

De oude Chinese medicijnenleer was gebaseerd op het concept van yin en yang. Het menselijk lichaam zou een positieve kracht bevatten (yang) en een negatieve kracht (yin), die elkaar confronteerden en aanvulden. Wanneer de twee krachten in balans waren, was het individu gezond. Zo niet, dan kon ziekte (waaronder krankzinnigheid) het gevolg zijn.

Een andere theorie was dat menselijke emoties gecontroleerd werden door de interne organen. Wanneer de levensadem door één van deze organen stroomde, ervoer het individu een bepaalde emotie. Zo was het hart gerelateerd aan plezier, de longen aan verdriet en de lever aan boosheid. Deze theorie spoorde mense aan om op een orderlijke en harmonieuze manier te leven, om de goede beweging van de levensadem te bevorderen. Hoewel deze verklaringen vooral biologisch zijn, ontstonden later ook meer religieuze interpretaties van abnormaal gedrag, toen het boeddhisme opkwam.

Het oude Egypte, Griekenland en Rome: Biologische theorieën domineren

Er zijn oude schriften uit Egypte gevonden die een lijst van stoornissen en de toen gebruikte behandeling daarvoor bevatten. Stoornissen bij vrouwen werden vaak toegewijd aan een ‘wandelende baarmoeder’. Men ging er vanuit dat de baarmoeder los kon raken en zich door het lichaam kon gaan bewegen, waardoor deze de andere organen verstoorde. De latere Grieken hielden de zelfde theorie aan en noemden dit hysteria (van hystera, wat baarmoeder betekent). Tegenwoordig verwijst de term hysteria naar fysiologische symptomen die waarschijnlijk het gevolg zijn van psychologische processen.

De meeste Grieken en Romeinen zagen gekte als een aandoening van de goden. De zieken trokken zich terug in tempels van de god Aesculapius, waar priesters helingsceremonies hielden. Griekse artsen wezen echter meestal bovennatuurlijke verklaringen van abnormaal gedrag af. Zo stelde Hippocrates dat abnormaal gedrag net zo was als andere ziekten van het lichaam. Volgens hem bestond het lichaam uit vier basisvloeistoffen bloed, slijm, geel gal en zwart gal. Alle ziektes, inclusief abnormaal gedrag, werden veroorzaakt door een slechte balans van deze vier vloeistoffen. Hippocrates deelde abnormaal gedrag in vier categorieën in: epilepsie, manie, melancholie en brain fever. Behandelingen waren gericht op het terug in balans brengen van de vier vloeistoffen.

In deze tijd nam de staat geen verantwoordelijkheid voor krankzinnigen, er waren geen gestichten of instellingen om voor hen te zorgen. Er konden wel rechten afgenomen worden van deze mensen, zoals het recht om te trouwen of het recht om te beslissen over hun eigen bezittingen.

Middeleeuwse perspectieven

Hoewel de middeleeuwen vaak gezien worden als een tijd waarin mensen geobsedeerd waren door het bovennatuurlijke, was dit niet het geval tot in de late middeleeuwen. Veel mensen geloofden voor die tijd wel in het bovennatuurlijke, maar er is sterk bewijs dat artsen en regeringsmensen abnormaal gedrag gewoon relateerden aan fysieke oorzaken of trauma’s en niet aan hekserij of demonen.

Hekserij

Sommige historici stellen dat mensen die beschuldigd werden van hekserij waarschijnlijk geestesziek waren. Zij leden waarschijnlijk aan wanen (valse overtuigingen) of hallucinaties, tekenen van sommige psychologische stoornissen. Het kan echter ook zijn dat deze bekentenissen uit hen zijn getrokken door marteling of in ruil voor uitstel van executie. De theorie dat ‘heksen’ eigenlijk geestesziek waren, werd destijds door de kerk de kop ingedrukt, deze keer met steun van de staat.

Psychische epidemieën

Een psychische epidemie is een verschijnsel waarbij groete hoeveelheden mensen ongewoon gedrag vertonen, dat een psychologische oorzaak lijkt te hebben. Zo was er in de middeleeuwen sprake van dance frenzies (dansrazernij), waarbij mensen wild ronddansten in huis, op straat en in de kerk, terwijl zij de namen van demonen uitriepen, zonder dat zij zich iets aantrokken van het feit dat anderen naar hen keken. Dit werd vaak afgedaan als bezetenheid door de duivel.

Ook tegenwoordig zien we deze psychische epidemieën nog terug. In 1991 ontstond er grote paniek op een school in Rhode Island, waar veel leerlingen en leraren dachten dat zij giftige gassen roken en ook daadwerkelijk lichamelijke symptomen begonnen te vertonen. Er ontstond grote chaos waarin iedereen werd geëvacueerd en veel mensen werden opgenomen bij de eerste hulp. Er werden geen gassen gevonden en de uiteindelijke conclusie was dat het ging om een uitbraak van massahysterie, veroorzaakt door de angst voor chemische oorlogsvoering gedurende de Persische golfoorlog.

De versprijding van gestichten

Rond de elfde of twaalfde eeuw ontstonden de eerste speciale faciliteiten in ziekenhuizen voor mensen die abnormaal gedrag vertoonden. In deze vroege ziekenhuizen zaten de geesteszieken vaak tegen hun wil en in zeer zware, onmenselijke omstandigheden. De wet stelde dat familieleden en vrienden van een mentaal ziek persoon verplicht waren om deze persoon in een huis te houden, vast te binden of te ketenen, hem te slaan of welke andere actie dan ook om hem in bedwang te houden, zodat hij anderen geen pijn kan doen. Pas in 1774 werd er in Engeland een wet aangenomen die gericht was op het verbeteren van de vreselijke omstandigheden waarin mensen in gestichten leefden. Hierdoor werd het niet altijd beter, want de medische theorieën destijds leidden ertoe dat er bijvoorbeeld enorme hoeveelheden bloed werden afgnomen om het lichaam en de geest in balans te brengen.

Morele behandeling in de achttiende en negentiende eeuw

Gelukkig ontstond in de achttiende en negentiende eeuw een veel humanere behandelingswijze voor mensen met mentale problemen. De theorie was dat mensen problemen ontwikkelden door de stress van de snel veranderende sociale situatie in die periode. De behandeling was dan ook relaxatie in een serene en fysiek aantrekkelijke omgeving. De patiënten waren vrij om door het gesticht te lopen en kregen schone en zonnige kamers en goed eten. De benadering was uitzonderlijk succesvol, veel mensen die jaren opgesloten hadden gezeten kregen hun gedrag onder controle en konden weer redelijk normaal leven, sommigen konden het gesticht zelfs verlaten.

Helaas groeide de morele behandelingsbeweging te snel. Naarmate er meer mensen werden opgenomen in de nieuwe gestichten, hadden de behandelaars niet meer genoeg tijd om elke patiënt de persoonlijke aandacht te geven die hij nodig had. Hierdoor werden de eerdere grote successen vervangen door bescheidener successen en soms zelfs door ernstig falen. Tegen de tijd dat de twintigste eeuw aanbrak, waren veel van de gestichten weer terug bij af: een soort opslagplaatsen voor geesteszieken. Echt effectieve behandelingen ontstonden niet tot ver in de twintigste eeuw.

De opkomst van moderne perspectieven

Ondanks de slechte behandeling van geesteszieken in die tijd, was er in de vroege twintigste eeuw wel grote vooruitgang in het wetenschappelijk onderzoek naar stoornissen. Dit onderzoek legde de basis voor de biologische, psychologische en sociale theorieën van abnormaliteit die we tegenwoordig nog steeds gebruiken.

Het begin van moderne biologische perspectieven

In 1845 publiceerde Wilhelm Griesinger The Pathology and Therapy of Psychic Disorders, waarin hij stelde dat alle psychologische stoornissen uitgelegd kunnen worden aan de hand van hersenpathologie. In 1883 publiceerde een van Griesinger’s volgers, Emil Kraepelin, een boek waarin hij een schema ontwikkelde voor het classificeren van symptomen in discrete stoornissen. Dit is de basis geweest voor de classificatiesystemen die we tegenwoordig gebruiken.

Een belangrijke ontdekking was dat syphilis de oorzaak is van een vorm van krankzinnigheid. Deze ontdekking gaf veel gewicht aan het idee dat biologische factoren de oorzaak kunnen zijn van abnormaal gedrag.

Het psychoanalytische perspectief

Franz Anton Mesmer ontwikkelde mesmerism, een methode gebaseerd op animal magnetism. Hij geloofde dat mensen een magnetische vloeistof in hun lichaam hebben die goed verdeeld moet zijn om gezond te blijven. Hij behandelde de hysterische stoornissen aan de hand van een ritueel waarbij de patiënten in het donker rondom een bak met verschillende chemicaliën zaten. Vervolgens kwam hij binnen, in een bijzonder gewaad, en terwijl er muziek speelde raakte hij elke patiënt aan, met als doel om hun magnetische vloeistoffen te herverdelen door zijn sterke magnetische kracht en aanwezigheid. Hoewel Mesmer uiteindelijk als charlatan werd veroordeeld, bleven zijn resultaten leiden tot discussie. De effecten van de behandeling worden nu toegeschreven aan de staat van trance waarin de patiënten terechtkwamen. Dit werd later hypnose genoemd.

De werking van hypnose werd bevestigd door Bernheim en Liebault, onder leiding van Charcot, die lieten zien dat ze symptomen van hysterie konden induceren door deze symptomen te suggereren wanneer de patiënten onder hypnose waren. Deze experimenten hebben veel bijgedragen aan de vooruitgang van psychologische perspectieven op abnormaliteit.

Een van Charcot’s studenten was Sigmund Freud. In zijn werk raakte hij overtuigd van het feit dat veel van het mentale leven van mensen zich afspeelt buiten het bewustzijn. Hij werkte samen met Breuer aan onderzoek naar hypnose en de waarde van catharsis (een grote vrijlating van emotie onder hypnose). Zij vonden dat het bespreken van de problemen van de patiënt vaak beter gaat onder hypnose omdat er minder door de patiënt gecensureerd wordt. Hun onderzoek werd de basis voor psychoanalyse, de studie van het onderbewustzijn.

De wortels van behaviorisme

Terwijl de psychoanalytische theorie ontstond, werden de wortels van het behaviorisme geplant in Europa en later in Amerika. Ivan Pavlov ontwikkelde methodes en theorieën voor het begrijpen van gedrag in termen van stimuli en responsen, in plaats van in termen van de interne werking van de onderbewuste geest. Zijn onderzoek naar het kwijlen van honden wanneer zij met een andere stimuli te maken kregen dan eten, is wereldberoemd. Hieruit ontstond de theorie van klassieke conditionering. Op basis hiervan onderzocht de Amerikaan John Watson belangrijke menselijke gedragingen (zoals fobieën) en verklaarde deze volledig op basis van de geschiedenis van conditionering van een individu.

Tegelijkertijd onderzochten Thorndike en Skinner hoe de consequenties van gedrag de kans beïnvloeden dat dit gedrag herhaald wordt. Zij stelden dat gedrag dat gevolgd wordt door positieve consequenties vaker herhaald zal worden dan gedrag dat gevolgd wordt door negatieve consequenties. Dit werd bekend als operante conditionering.

Het behaviorisme heeft een grote impact gehad op de psychologie en ligt aan de basis van veel effectieve psychologische behandelingen die vandaag de dag gebruikt worden.

De cognitieve revolutie

In de jaren ’50 stelden sommigen dat behaviorisme gelimiteerd was, omdat het geen rekening hield met de interne gedachteprocessen die de relatie tussen stimulus en respons beïnvloeden. Pas rond de jaren ’70 verschoof de focus van de psychologie naar het bestuderen van cognities, gedachteprocessen die emotie en gedrag beïnvloeden. Bandura stelde bijvoorbeeld dat de mate waarin mensen denken dat zij bepaalde gebeurtenissen kunnen beïnvloeden (self-efficacy beliefs) cruciaal is voor de mentale gezondheid.

Beck introduceerde rational-emotive therapy. Dit was controversieel, omdat therapeuten patiënten soms op harde wijze moesten uitdagen om hun irrationele gedachtenpatronen te veranderen. De behandelwijze werd uiteindelijk erg populair en Beck’s cognitieve therapie is één van de meestgebruikte therapieën geworden voor veel stoornissen.

Moderne geestelijke gezondheidszorg

Halverwege de 20^e eeuw waren er grote doorbraken in de medicinale behandeling van sommige belangrijke vormen van abnormaliteit. Met name de ontdekking van phenothiazines (die hallucinaties en wanen tegengaan) zorgde ervoor dat veel mensen die jarenlang in inrichtingen hadden gezeten, gewoon weer de maatschappij in konden. Daarnaast werden er nieuwe vormen van psychotherapie ontwikkeld die zeer effectief zijn in het behandelen van een brede reeks aan psychologische problemen.

Deïnstituionalisering

Rond 1960 ontstond de patients’ rights movement, die vond dat mentale patiënten beter kunnen herstellen wanneer ze geïntegreerd worden in de samenleving, met steun van behandeling binnen de gemeenschap. Dit werd deïnstitutionalisering genoemd. Dit proces had een enorm effect op de levens van mensen met serieuze psychologische problemen. Veel patiënten ervoeren hierdoor een grote verbetering in hun kwaliteit van leven en hadden ineens veel meer vrijheid.

Ook tegenwoordig is dit nog steeds te zien. Het werk in de gemeenschap wordt vaak gedaan door maatschappelijk werkers, therapeuten en artsen. In halfway houses kunnen patiënten in een gestructureerde omgeving weer wennen aan het leven in de maatschappij, een baan en hun familie en vrienden. Day treatment centers zorgen dat mensen overdag behandeling kunnen krijgen, maar ’s nachts wel thuis kunnen slapen. Mensen met acute problemen kunnen tericht bij intramurele afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen.

Een probleem met deze ontwikkelingen was wel dat de gemeenschapsgebaseerde behandelcentra de grote aantallen patiënten die vertrokken uit de gestichten niet aankonden. Veel kwamen terecht in verzorgingstehuizen of bij familie in huis, waar ze niet de juiste behandeling kregen. Een ander deel belandde op straat.

Managed care

Managed care is een verzameling methoden voor het coördineren van zorg, die loopt van simpelweg in de gaten houden tot volledig controleren welke zorg gegeven en betaald kan worden. Het doel is om service voor bestaande medische problemen te geven en om toekomstige medische problemen te voorkomen. Vaak krijgen zorgverleners een vaste hoeveelheid geld per patiënt per maand en moeten zij vervolgens bepalen hoe ze met dat geld de beste zorg kunnen bieden aan elke patiënt.

Het voordeel hiervan is dat het vinden van geschikte zorg niet meer overgelaten hoeft te worden aan familie van de patiënt, maar dat de primaire zorgverlener de juiste zorg kan vinden en ervoor kan zorgen dat de patiënt hier toegang toe heeft. Dit voorkomt dus dat de patiënt tussen de mazen van het net doorglipt en buiten de behandeling valt. Helaas wordt mentale gezondheidszorg echter niet altijd (volledig) gedekt door de verzekering. Veel Amerikaanse staten hebben daarnaast de subsidie voor mentale gezondheidszorg verlaagd, waardoor vooral armere mensen niet de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben.

Abnormal Psychology hoofdstuk 2: Theorieën en behandeling van abnormaliteit

Een theorie is een set ideeën die een framework bieden op basis waarvan vragen gesteld kunnen worden over een bepaald fenomeen en op basis waarvan informatie verzameld en geïnterpreteerd kunnen worden over dat fenomeen. Een therapie is een behandeling, vaak gebaseerd op een theorie over een stoornis, die ingaat op de factoren die volgens de theorie de stoornis veroorzaken.

Er zijn verschillende benaderingen voor het verklaren van psychologische klachten. Als het bijvoorbeeld gaat om angstklachten, stelt de biologische benadering dat de symptomen veroorzaakt kunnen worden door een genetische aanleg voor angst. De psychologische benadering zoekt de verklaring in iemand’s overtuigingen, levenservaring en relaties. De socioculturele benadering kijkt naar de culturele waarden of sociale omgeving van een persoon. Deze verschillende benaderingen worden vaak gezien als onverenigbaar. Mensen zoeken òf een biologische verklaring, òf een socioculturele verklaring. Dit wordt ook wel het nature-nurturedebat genoemd: ligt de verklaring in iemand’s natuur, of in de opvoeding (of omgeving).

Hoewel het verleidelijk is om op zoek te gaan naar één verklaring, gaan theoretici tegenwoordig vaak uit van de biopsychosociale benadering, die erkent dat het vaak gaat om een combinatie van biologische, psychologische en socioculturele factoren. Kwetsbaarheid voor een stoornis kan ook liggen aan elk van deze factoren en hoeft dus niet altijd genetisch te zijn. Alleen kwetsbaarheid is ook niet voldoende om een stoornis te ontwikkelen, pas wanneer er een andere trigger optreedt (bijvoorbeeld stress), zou de stoornis zich echt kunnen ontwikkelen.

Voor elke benadering zijn er ook behandelingen ontwikkeld. Vanuit de biologische benadering wordt vooral medicatie voorgeschreven, vanuit de psychologische en socioculturele benadering gaat het meestal om psychotherapie. Beide soorten behandeling zijn effectef gebleken en worden ook vaak samen gebruikt, in een geïntegreerde benadering.

Biologische benaderingen

Het beroemde verhaal van Phineas Gage beschrijft hoe deze man op een dag door een ongeluk op zijn werk een dikke ijzeren staaf door zijn schedel en hersenen kreeg. Wonder boven wonder overleefde hij dit ongeluk en herstelde hij lichamelijk volledig. Zijn persoonlijkheid was echter volledig veranderd: van verantwoordelijke, vriendelijke en intelligente man was hij nu ineens veranderd in een grillig persoon die geen respect had voor de sociale omgangsnormen. Zijn verantwoordelijkheidsgevoel was volledig weg.

Uit later onderzoek blijkt dat Gage vooral schade had opgelopen aan de frontale kwab. Mensen die schade aan dit hersendeel hebben, hebben vaak inderdaad moeite met het nemen van rationele beslissingen in sociale situaties en hebben moeite met het verwerken van informatie over emoties. Logica en abstracte problemen kunnen zij wel nog gewoon oplossen, net als Gage dat nog kon.

Hersendisfunctie is slechts één van de drie mogelijke biologische oorzaken van abnormaliteit. De andere twee zijn biochemische onbalans en genetische abnormaliteiten. Deze drie oorzaken kunnen elkaar ook nog beïnvloeden. Zo kan hersendisfunctie het resultaat zijn van genetische factoren en dit kan weer biochemische onbalans veroorzaken.

Hersendisfunctie

De hersenen kunnen onderverdeeld worden in drie hoofdregionen: de achterhersenen, de middenhersenen en de voorhersenen. De achterhersenen bevatten de medulla (controleert ademhaling en reflexen), pons (belangrijk voor aandacht en timing van slaap), reticulaire formatie (controleert arousal en aandacht voor stimuli) en cerebellum (houdt zich bezig met coördinatie van beweging) en is cruciaal voor de meest basale levensfuncties. De middenhersenen bevatten de superior colliculus en inferior colliculus (geven sensorische informatie door en controleren beweging) en de substantia nigra (reguleert responsen op beloning).

De voorhersenen bij mensen zijn relatief groot en ontwikkeld ten opzichte van andere organismen. De buitenste laag van het cerebrum heet de cerebrale cortex, dit is betrokken bij veel van onze meest geavanceerde gedachteprocessen. Het bestaat uit twee hemisferen die met elkaar verbonden worden door het corpus callosum. Elke hemisfeer bestaat uit vier kwabben: de frontale, pariëtale, occipitale en temporale kwabben, die ieder verschillende functies hebben. Andere structuren in de voorhersenen bevinden zich net onder de cortex en heten daarom subcorticale structuren. Dit zijn de thalamus (stuurt inkomende informatie van zintuigen naar het cerebrum), de hypothalamus (reguleert eten, drinken en seksueel gedrag), het limbisch systeem (reguleert veel instinctieve gedragingen, zoals reacties op stress, eten en seksueel gedrag), de amygdala (onderdeel van limbisch systeem, kritiek voor emoties zoals angst) en de hippocampus (onderdeel van limbisch systeem, speelt een rol bij geheugen).

Biochemische onbalans

Neurotransmitters zijn biochemicalien die werken als boodschappers. Zij brengen impulsen van het ene neuron (zenuwcel) naar de volgende. Dit gebeurt in de hersenen en in sommige andere delen van het zenuwstelsel. Elk neuron heeft een cellichaam en een aantal korte vertakkingen, genaamd dendrieten. Deze onderdelen ontvangen impulsen van nabijgelegen neuronen. De impuls beweegt zich vervolgens via een lange vertakking, genaamd het axon, naar de synaptische terminal. Vanaf daar stimuleert de impuls de vrijlating van neurotransmitters in de synaptische spleet die zich tussen twee neuronen bevindt. De neurotransmitters binden aan speciale receptoren van het volgende neuron, die op basis daarvan weer een impuls initieert. Zo wordt de impuls van neuron op neuron doorgegeven.

Veel biochemische theorieën suggereren dat specifieke psychopathologieën vaak te maken hebben met een onbalans van bepaalde neurotransmitters in de synaps. Dit kan beïnvloed worden door twee factoren. Het proces van heropname houdt in dat de pre-synaptische neuron de neurotransmitter terug opneemt, waardoor de aanwezige hoeveelheid in de synaps afneemt. Het proces van degradatie houdt in dat de post-synaptische neuron een enzym vrijlaat in de synaps, die de neurotransmitter afbreekt. Wanneer één van deze processen niet goed functioneert, kan een abnormaal hoge of lage concentratie van een neurotransmitter in de synaps het gevolg zijn. Psychologische symptomen kunnen hiervan het gevolg zijn. Het kan ook zijn dat psychologische ervaringen juist zorgen voor veranderingen in het neurotransmittersysteem.

Er zijn meer dan 100 verschillende neurotransmitters. Serotonine speelt een belangrijke rol in emoties en impulsen, zoals agressieve impulsen. Dopamine is vooral belangrijk bij onze ervaring van beloningen. Deze neurotransmitter kan beïnvloed worden door middelen als alcohol, die wij als belonend zien. Norepinephrine (noradrenaline) ontstaat alleen in de hersenstam en zorgt voor een stimulerend effect. Wanneer we hiervan te weinig hebben, voelen we ons depressief. Gamma-aminiburyric acid (GABA) inhibeert de acties van andere neurotransmitters en een onbalans van deze transmitter wordt geassocieerd met angstklachten. GABA is te vinden in veel medicatie die een kalmerend effect heeft.

Het endocriene systeem

Het endocriene systeem is een systeem van klieren die hormonen produceren. Deze vervoeren ook informatie door het lichaam en hebben daardoor effect op stemming, energieniveaus en reacties op stress. De hypofyse is de belangrijkste klier en ligt vlak onder de hypothalamus. Als reactie op stress scheiden neuronen in de hypothalamus corticotropin-release factor (CRF) uit. Dit wordt naar de hypofyse vervoerd, waar het zorgt dat het belangrijkste stresshormoon, ACTH, wordt uitgescheiden. Dit gaat via het bloed naar de adrenale klieren in de rest van het lichaam, waar een verscheidenheid aan hormonen wordt vrijgelaten die het lichaam klaarmaken voor reactie op een noodsituatie. Dit systeem heet de hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA-as). Wanneer dit verstoord is, hebben mensen abnormale fysiologische reacties op stress, waardoor zij gevoeliger zijn voor angststoornissen en depressie.

Genetische abnormaliteiten

Gedragsgenetica bestudeert de genetica van persoonlijkheid en abnormaliteit en bekijkt in welke mate gedragingen overgeërfd worden en via welk proces genen gedrag beïnvloeden.

Elke cel in het lichaam heeft 46 chromosomen, 23 van de moeder en 23 van de vader. Dit zijn 23 chromosoomparen, waarvan er één het geslacht bepaalt. De XX-combinatie maakt iemand tot een vrouw, de XY-combinatie tot een man. Wanneer de structuur van de chromosomen verandert, kan dit ernstige gevolgen hebben. Zo ontstaat syndroom van Down doordat er van chromosoom 21 geen twee, maar drie aanwezig zijn. Elk chromosoom bevat genen, in de vorm van strengen DNA. Deze genen geven instructies aan de cellen om bepaalde functies uit te voeren. Fouten op de genen komen vaker voor dan fouten in de structuur van het volledige chromosoom.

Wanneer er een fout op een gen zit, leidt dit niet direct tot een stoornis. Vaak zijn er meerdere foutieve genen nodig die allemaal bijdragen aan de ontwikkeling van een stoornis. Dit heet een polygenetisch proces. Onder andere diabetes, hartziektes en epilepsie zijn het gevolg van zo’n proces.

Interacties tussen gen en omgeving

Er zijn meerdere manieren waarop genen en omgeving elkaar kunnen beïnvloeden. Zo kunnen genetische factoren bepalen wat voor omgeving we voor onszelf kiezen, doordat we een bepaald temperament of talent hebben dat genetisch bepaald is. Daarnaast kunnen gen en omgeving elkaar beïnvloeden doordat de omgeving als een katalysator (versterkende factor) werkt voor een bepaalde genetische neiging. Als iemand bijvoorbeeld genetisch kwetsbaar is voor depressie, zijn er nog bepaalde triggers in de omgeving nodig om ook daadwerkelijk een depressie te ontwikkelen. Tot slot laat de studie van epigenetica zien dat omgevingscondities van invloed kunnen zijn op de expressie van genen. DNA kan chemisch aangepast worden door verschillende omgevingsfactoren, waardoor genen als het waren ‘aan’ of ‘uit’ gezet worden. Als gevolg daarvan gaan cellen, weefsels en organen zich anders ontwikkelen.

De studie van epigenetica staat nog in de kinderschoenen, maar zou wel eens heel belangrijk kunnen worden. Zo zou het kunnen helpen verklaren hoe identieke tweelingen, die dus hetzelfde DNA hebben, toch kunnen verschillen in de manier waarop een stoornis zich uit.

Therapie door medicatie

De meeste biologische behandelingen voor abnormaliteit worden gedaan aan de hand van medicatie. Dit verlicht de symptomen door het functioneren van de neurotransmitters te verbeteren.

Antipsychotische medicijnen helpen om hallucinaties en wanen te verminderen. De eerste antipsychotica waren de phenohiazines, maar deze hadden gevaarlijke bijwerkingen. Tegenwoordig worden atypische antipsychotica gebruikt, die erg effectief zijn maar veel minder bijwerkingen hebben.

Antidepressiva verminderen de symptomen van depressie. SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) worden het meest gebruikt, deze beïnvloeden het serotonine-neurotransmittersysteem. Nieuwere antidepressiva, SNRI’s (selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors), werken zowel op serotonine als norepinephrine. Deze medicijnen hebben wel bijwerkingen, maar geen hele gevaarlijke.

Lithium is een metaal dat in de natuur gevonden kan worden. Het wordt gebruikt als stemmingsstabilisator, vooral bij bipolaire stoornis. Bij deze stoornis heeft iemand afwisselend last van depressie en manie (sterk verhoogde stemming, gevoel van grandiositeit, roekeloos gedrag). Ook anti-convulsants worden gebruikt bij de behandeling van manie, deze hebben minder bijwerkingen dan lithium.

Tegen angst werden als eerste de barbituraten gebruikt, maar deze zijn zeer verslavend en het afkicken hiervan kan erg gevaarlijke effecten hebben. Daarom worden vaker benzodiazepines gebruikt, die angstsymptomen verminderen zonder iemand’s dagelijks functioneren ernstig te beïnvloeden. Helaas zijn ook deze medicijnen erg verslavend, maar de afkickverschijnselen zijn wel minder ernstig.

Electroconvulsieve therapie en nieuwere hersenstimulatietechnieken

Electroconvulsieve therapie (ECT) is een alternatief voor medicatie. Hoewel het oorspronkelijk ontwikkeld is voor de behandeling van schizofrenie, werd later ontdekt dat deze behandeling effect heeft bij depressie, maar niet bij schizofrenie. Bij deze therapie wordt een soort epileptische aanval opgewekt door een stroomstoot door de hersenen te laten gaan. Tegenwoordig zijn er alternatieve technieken die gerichter te werk gaan en minder bijwerkingen hebben. Zo is er repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), waarbij magnetische pulsen worden gericht op specifieke hersenstructuren. Bij deep brain stimulation wordt door middel van elektroden de vagus zenuw gestimuleerd, die op zijn beurt weer de doelgebieden in de hersenen stimuleert. Het lijkt erop dat vooral deze nieuwere technieken effectief zijn en dat er weinig bijwerkingen zijn.

Psychochirurgie

Psychochirurgie houdt in dat er een hersenoperatie wordt uitgevoerd met als doel om bepaalde symptomen te laten stoppen. Zo werd vroeger bij psychose wel eens een frontale lobotomie uitgevoerd, waarbij de frontale kwab gescheiden werd van de lagere hersenstructuren. Dit had echter ernstige bijwerkingen en tegenwoordig wordt psychochirurgie nog maar heel weinig gebruikt. Het grootste probleem is dat we voor heel veel stoornissen niet precies weten welk hersendeel hiervoor verantwoordelijk is.

Biologische benaderingen beoordelen

Biologische benaderingen hebben een positief effect gehad op de levens van mensen met stoornissen. Zij kunnen nu vaak normale levens leiden en het is duidelijk geworden dat zij niet schuldig zijn aan hun gedrag, maar dat zij daadwerkelijk een medisch aantoonbaar probleem hebben. Medicatie werkt echter niet altijd. Voor sommige stoornissen, zoals specifieke fobieën, werkt psychotherapie beter dan medicatie. Daarnaast is er natuurlijk vaak sprake van bijwerkingen, die soms zelfs erger zijn dan de stoornis zelf.

Psychosociale benaderingen

Gedragsbenaderingen

Gedragsbenaderingen focussen op de invloed van beloningen en straffen op het ontstaan van gedrag. De belangrijkste principes zijn klassieke conditionering en operante conditionering. Verder kan leren voorkomen door modeling en leren door observatie.

Klassieke conditionering

Ivan Pavlov ontdekte dat de honden waarmee hij aan het testen was niet alleen gingen kwijlen wanneer zij eten kregen, maar na een tijdje zelfs al wanneer hij of één van zijn assistenten de kamer in liep. Hij had een neutrale stimulus (hemzelf) gepaard met een stimulus die van nature leidt tot een bepaalde respons (het eten, dat leidt tot kwijlen) en uiteindelijk leidde de neutrale stimulus (Pavlov zelf) op zichzelf al tot de respons. Dit proces heet klassieke conditionering en hier is het eten de unconditioned stimulus (US). Deze stimulus produceert de unconditioned respons (UR). Pavlov zelf diende als de conditioned stimulus (CS), en de respons die daarop volgt is de conditioned respons (CR). Dit fenomeen wordt gebruikt om de op het oog irrationele reacties op neutrale stimuli te verklaren.

Operante conditionering

Thorndike observeerde dat gedragingen die worden gevolgd door een beloning versterkt worden, terwijl gedragingen die gevolgd worden door een straf verzwakt worden. Deze simpele observatie noemde hij de wet van effect. Dit leidde tot de ontwikkeling van operante conditionering – het vormen van gedrag door gewenste gedragingen te belonen en ongewenst gedrag te bestraffen. Gedragingen worden het snelst geleerd door een continuous reinforcement schedule, dat wil zeggen dat het gedrag iedere keer beloond of bestraft moet worden. Het kan echter in stand gehouden worden door een partial reinforcement schedule, waarbij het gedrag slechts af en toe beloond of bestraft wordt. Extinctie – het elimineren van geleerd gedrag – is het lastigst wanneer het gedrag is aangeleerd door middel van een partial reinforcement schedule, omdat dan geen continue beloning nodig is om het gedrag te versterken.

Modeling en leren door observatie

Bij modeling leren mensen nieuwe gedragingen door deze te imiteren van mensen die belangrijk zijn in hun leven, zoals hun ouders. Dit komt vooral voor wanneer de modelpersoon gezien wordt als autoritair en als lijkend op de persoon zelf. Leren door observatie komt voor wanneer een persoon de beloningen en straffen observeert die een ander persoon ontvangt voor zijn of haar gedrag.

Gedragstherapieën

Gedragstherapieën richten zich op het identificeren van de beloningen en straffen die bijdragen aan het maladaptieve gedrag van een persoon en op het veranderen van specifieke gedragingen. Er wordt gekeken naar de situaties waarin het gedrag het meeste voorkomt. Voor gedragsverandering bestaan veel verschillende technieken. Systematische desensitisatietherapie is er één van. Hierbij maakt de patiënt een lijst van situaties die steeds een beetje meer angst zouden opwekken. Vervolgens wordt de patiënt door de therapeut gevraagd om stapje voor stapje in gedachten deze situaties door te maken, tot deze zonder problemen zelfs de meest angstopwekkende situatie kan doorstaan. Bij in vivo exposure wordt de patiënt gevraagd om de angstopwekkende stimulus ook daadwerkelijk direct te ervaren. Dit levert vaak betere resultaten op dan alleen het inbeelden van de situaite.

Cognitieve benaderingen

Cognitieve theorieën stellen dat het niet alleen beloningen en straffen zijn die menselijk gedrag motiveren. In plaats daarvan zouden onze cognities (gedachten en overtuigingen) onze gedragingen en emoties vormen. Wanneer iets gebeurt maken we een causale attributie van de gebeurtenis – we vragen ons af ‘waarom’ het is gebeurd. Deze attributies bepalen welke betekenis we aan gebeurtenissen geven en wat we van soortgelijke gebeurtenissen in de toekomst verwachten. Wanneer een attributie over ons eigen gedrag gaat, heeft dit gevolgen voor onze emoties en ons zelfconcept: of we ons gedrag aan onszelf wijten of aan omgevingsfactoren, kan heel verschillende gevolgen hebben voor hoe we over onszelf denken. Naast de attributies maken we ook globale assumpties over onszelf, onze relaties en de wereld. Deze assumpties kunnen positief zijn, of negatief en destructief. Wanneer deze assumpties negatief zijn, zullen mensen eerder op situaties reageren op een irrationele en negatieve manier.

Cognitieve therapieën

Cognitieve therapieën helpen cliënten om de negatieve gedachten en disfunctionele overtuigingen te identificeren en te trotseren. Daarnaast wordt hen probleemoplossingsstrategieën aangeleerd om met concrete problemen om te gaan en leren ze alternatieve manieren om over dingen na te denken. Vaak worden cognitieve therapieën gecombineerd met gedragstherapieën, in de vorm van cognitieve gedragstherapie (CBT). In de vorm van opdrachten moet de cliënt dan alternatieve gedachtewijzen testen, of nieuwe methodes proberen om met andere situaties om te gaan. Daarnaast kunnen nieuwe vaardigheden aangeleerd worden, zoals effectieve communicatie.

Psychodynamische benaderingen

De psychodynamische theorieën van abnormaliteit suggereren dat alle gedrag, gedachten en emoties, normaal of abnormaal, beïnvloed worden door onbewuste processen. Deze theorieën werden voor het eerst ontwikkeld door Sigmund Freud. Hij ontwikkelde psychoanalyse. Dit is zowel een theorie van persoonlijkheid en psychopathologie, als een methode om de geest te onderzoeken, als een vorm van behandeling van psychopathologie. Freud en zijn collega Breuer stelden dat veel psychopathologie een gevolg is van traumatische ervaringen van vroeger, die zijn weggestopt in het onderbewustzijn (repressie).

De Id, Ego en Superego

Volgens Freud zijn er twee basale drives die menselijk gedrag motiveren: de seksuele drive (libido) en de agressieve drive. De energie van deze drives wil continu vrijgelaten worden, maar kunnen gereguleerd worden door drie verschillende psychologische systemen. De id is het systeem waar het libido ontstaat, en de drives en impulsen van dit systeem zoeken een directe uitweg. De id werkt vanuit het pleasureprincipe: maximale pleasure, minimale pain, zo snel mogelijk. Naarmate kinderen ouder worden, splitst een deel van de id af en wordt het ego, het systeem dat probeert aan onze wensen en behoeftes te voldoen, maar wel binnen de regels van de maatschappij. Vanuit de ego ontwikkelt zich dan het superego. Dit is de opslagruimte voor de regels voor uitvoeren van gedrag die geleerd worden van de ouders en de maatschappij. De regels nemen de vorm aan van morele standaarden en leven volgens deze regels vermindert gevoelens van angst. Volgens Freud gebeuren de meeste interacties tussen deze systemen volledig onbewust, maar sommigen vinden hun weg naar het voorbewustzijn. Slechts heel weinig komen daadwerkelijk in het bewustzijn terecht. Freud beschreef ook bepaalde strategieën die het ego gebruikt om onbewuste wensen te verhullen of veranderen. Wanneer het gedrag van een persoon gecontroleerd wordt door deze verdedigingsmechanismen, of wanneer de strategieën maladaptief zijn, kan dit resulteren in pathologisch gedrag.

Psychoseksuele fasen

Tijdens de ontwikkeling gaat een kind volgens Freud door een reeks psychoseksuele fasen. In elke fase zijn de seksuele drives gericht op de stimulatie van bepaalde lichaamsdelen. De responsen van de ouders op de pogingen van het kind om in bepaalde behoeften te voorzien, zijn van grote invloed op of een bepaalde fase goed wordt afgesloten. Gebeurt dit niet, dan kan een kind op een bepaalde fase gefixeerd raken, waardoor het blijft zitten met zorgen en problemen van die fase. De fasen zijn als volgt:

• De orale fase – de eerste 18 maanden na de geboorte, het kind is gericht op stimulatie van de mond. Een kind dat op deze fase fixeert, kan diep wantrouwen en verlatingsangst ontwikkelen.

• De anale fase – 18 maanden tot 3 jaar, het kind is gericht op stimulatie van de anus. Kinderen kunnen gefixeerd raken wanneer ouders te kritisch zijn tijdens de zindelijkheidstraining, zij worden dan koppig en gierig.

• De fallische fase – 3 tot 6 jaar, het kind is gericht op de genitaliën. Tijdens deze fase ontstaat het Oedipus complex, waarbij jongetjes zich aangetrokken voelen tot de moeder en de vader haten als rivaal. Zij zijn bang dat de vader hen wil castreren, dus zetten zij de moeder aan de kant en proberen zoals de vader te worden. Dit leidt tot een sterk superego. Meisjes vormen een aantrekking naar hun vader, in de hoop dat hij hen een penis kan geven. Omdat er geen sprake is van castratie-angst, zullen zij nooit zo’n sterk superego als jongens ontwikkelen. Niet goed afsluiten van deze fase leidt tot onjuiste genderrollen of een niet-heteroseksuele oriëntatie en andere problemen met romantische relaties.

• De latente fase – 6 tot 12 jaar, hier komen de seksuele drives op een laag pitje te staan. De aandacht wordt gericht op het ontwikkelen van vaardigheden en interesses.

• De genitale fase – vanaf 12 jaar, de seksuele lusten komen weer op wanneer de puberteit begint.

Latere psychodynamische theorieën

De egopsychologie legt de nadruk op het belang van het reguleren van de verdedigingsmechanismen die zorgen voor een gezond functioneren in de maatschappij. Het object-relatiesperspectief integreert aspecten van Freud’s drive-theorie met de rol die vroege relaties spelen in de ontwikkeling van zelfconcept en persoonlijkheid

Psychodynamische therapieën

Het doel van psychodynamische therapieën is om cliënten te helpen hun maladaptieve coping-strategieën en de bronnen van hun onbewuste conflicten te herkennen. Freud ontwikkelde hiervoor de methode van vrije associatie, waarbij een cliënt praat over wat er maar in hem opkomt. De therapeut kijkt dan welke thema’s er steeds terugkomen. Wanneer een cliënt weerstand biedt tegen een bepaald onderwerp is dat een belangrijke aanwijzing voor de onbewuste conflicten, want de meest dreigende conflicten worden door de ego het hardst onderdrukt. De therapeut moet alle puzzelstukjes bij elkaar voegen tot een interpretatie van het conflict dat speelt. Soms accepteert de cliënt dit als een openbaring, maar soms wordt er ook weerstand geboden. Dit wordt dan weer gezien als een teken dat de therapeut erin geslaagd is om een belangrijk onbewust probleem te identificeren.

Ook transference is belangrijk. Dit houdt in dat de cliënt reageert op de therapeut alsof hij een belangrijk persoon uit de vroege ontwikkeling van de cliënt is. Zo kan een cliënt extreem boos reageren als de therapeut een paar minuten te laat is, omdat hij vroeger door een ouder verlaten is. Ook het keer op keer weer behandelen van bepaalde pijnlijke herinneringen en het loslaten van emoties (catharsis) zorgt dat het helingsproces goed verloopt.

Het verschil tussen psychoanalyse en moderne psychodynamische therapie is dat psychoanalyse vaak over meerdere jaren gaat, terwijl psychodynamische therapie meer focust op huidige gebeurtenissen in het leven en met 12 sessies klaar kan zijn.

Interpersoonlijke therapie (IPT) richt zich op het patroon van relaties die de cliënt gedurende zijn leven met mensen heeft gehad. De therapeut biedt hierbij meer structuur aan de behandeling en geeft al eerder interpretaties. Ook deze therapie kan met 12 weken afgesloten zijn.

Het probleem met psychodynamische theorieën is dat de fundamentele aannames heel moeilijk wetenschappelijk te testen zijn. De processen die beschreven worden zijn erg abstract. De langdurige aard van de behandeling zorgt dat veel mensen zich dit niet kunnen veroorloven. Mensen met acute problemen hebben er ook geen baat bij, zij hebben snellere resultaten nodig.

Humanistische benaderingen

Humanistische theorieën gaan er vanuit dat mensen een aangeboren neiging hebben om goed te zijn en het leven ten volle te leven. De druk van de maatschappij om aan bepaalde normen te voldoen in plaats van te proberen de zelf zo volledig mogelijk te ontwikkelen, belemmert deze neiging. Volgens Carl Rogers streven mensen naar zelfactualisatie, de vervulling van hun potentieel voor liefde, creativiteit en betekenis. Volgens hem ontwikkelen mensen onder druk van de maatschappij een vertekend beeld van zichzelf, zij voelen een conflict tussen hun echte zelf en de zelf waarvan ze denken dat die anderen het meest zou plezieren.

Humanistische therapie

Het doel van humanistische therapie is om mensen te helpen hun grootste potentieel te ontdekken door zelfexploratie. Wanneer cliënten ondersteund worden en in staat gesteld worden om te groeien, zullen zij vanzelf het verleden confronteren als dat nodig is voor hun verdere ontwikkeling. Hierin worden zij dus niet gestuurd door de therapeut. Een voorbeeld van deze therapie is Carl Rogers’s client centered therapy (CCT). Reflectie is de belangrijkste strategie, dit is een methode waarbij de therapeut probeert naar de cliënt te communiceren dat hij begrijpt wat de cliënt doormaakt, maar hij geeft geen interpretatie. Humanistische therapie verschuift dus de focus van wat er mis is met mensen, naar hoe we mensen kunnen helpen zich zo volledig mogelijk te ontwikkelen. Er wordt echter wel gezegd dat de theorieën vaag zijn en niet wetenschappelijk te testen.

Familiesysteem-benaderingen

Familiesysteem-theorieën zien de familie als een complex interpersoonlijk systeem, met zijn eigen hierarchie en regels die het gedrag van de familieleden bepalen. Dit systeem kan goed functioneren en zo de groei en het welzijn van de leden ondersteunen, maar het kan ook slecht functioneren en zo psychopathologie veroorzaken bij één of meer leden. Als er dus een psychologisch probleem is, komt dat volgens deze theorie door een niet goed functionerend familiesysteem. Ook de vorm die de stoornis aanneemt wordt hierdoor bepaald. In een inflexible family is veel weerstand tegen de buitenwereld en tegen verandering binnen de familie. Bij een enmeshed family zijn de leden veel te veel betrokken in elkaars leven, waardoor ze geen autonomie meer hebben. Bij een disengaged family geven de familieleden elkaar juist geen aandacht en functioneren ze allemaal als losse ‘units’, geïsoleerd van de anderen. Bij een pathological triangular relationship proberen de ouders hun onderlinge conflicten te vermijden door altijd de kinderen bij alle conversaties en activiteiten te betrekken. Familiesysteem-therapie gaat er dan ook vanuit dat de hele familie behandeld moet worden, omdat het probleem niet alleen bij de persoon met de stoornis ligt. Bij Behavioral family systems therapy (BFST) worden cognitieve en gedragstechnieken gebruikt om probleemoplossings- en communicatievaardigheden aan te leren. Deze therapieën blijken vooral effectief te zijn bij kinderen, omdat deze nog veel meer afhankelijk zijn van de familie dan volwassenen.

Emotiegerichte benaderingen

De emotiegerichte benaderingen richten de aandacht op hoe mensen hun emoties begrijpen en reguleren. Het slecht reguleren van emoties wordt gezien als de kern van veel soorten psychopathologie, waaronder depressie, angst, middelenmisbruik en de meeste persoonlijkheidsstoornissen. Technieken van gedrags- en cognitieve therapie worden gecombineerd met mindfulness om mensen te helpen hun emoties te accepteren, begrijpen en reguleren. De meest bekende emotiegerichte therapie is de dialectical behavior therapy (DBT), die focust op de problemen met het omgaan met negatieve emoties en het controleren van impulsief gedrag. Deze therapie werd oorspronkelijk gebruikt voor het behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornissen, maar wordt nu vooral gebruikt bij mensen met eetstoornissen en mensen met problemen in de emotieregulatie en impulscontrole. Het accepteren van de eigen gevoelens, gedachten en verleden en het leren om in het moment te leven zijn de sleutel voor positieve verandering.

Socioculturele benaderingen

Volgens de socioculturele benaderingen moeten we voorbij het individu en zelfs de familie kijken, naar de volledige samenleving, om psychologische problemen te begrijpen. Zo is sociaal-economische achterstand een risicofactor voor een heleboel mentale gezondheidsproblemen, zoals middelenmisbruik, geweld, depressie en angst. Ook wanneer er sprake is van oorlog, honger of een natuurramp zijn dit ernstige risicofactoren voor onder andere posttraumatische stressstoornis. Ook sociale normen die bepaalde groepen stigmatiseren (denk aan seksuele minderheden), zorgen dat de leden van deze groepen meer risico hebben op problemen, zoals angst, depressie en middelenmisbruik. De samenleving kan ook nog van invloed zijn op de soorten psychopathologie die ontstaan, door impliciete of expliciete regels te hebben voor welk type abnormaal gedrag acceptabel is. Sommige stoornissen zijn zelfs uniek voor een bepaalde cultuur.

Cross-culturele problemen in de behandeling

Meestal worden mensen die in therapie gaan behandeld met één van de behandelingsvormen die in dit hoofdstuk beschreven is, met maar weinig aanpassingen voor verschillende culturen. Dit kan echter problemen opleveren als een cliënt bijvoorbeeld uit een collectivistische cultuur komt, waar het individu nooit als los wordt gezien van bepaalde groepen als familie, ethnische groep of religie. Ook expressie van emoties, zo belangrijk in sommige behandelingen, wordt als negatief gezien in sommige culturen, zoals in Japan. Daarnaast kunnen er spanningen ontstaan wanneer de cliënt duidelijk uit een lagere sociaal-economische klasse komt dan de therapeut. Veel studies suggereren dat mensen uit Latino, Aziatische en Native American culturen meer op hun gemak zijn met een gestructureerde en actie-georiënteerde therapie, zoals gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie.

Wanneer het gaat om de behandeling van kinderen, kunnen culturele normen een probleem opleveren wanneer de rest van de familie betrokken moet worden bij de therapie. Ouders verwachten dan vaak dat de therapeut het kind ‘geneest’ en vinden het niet acceptabel dat zij zelf gedragstechnieken moeten aanleren.

Hoewel het niet vanzelfsprekend is dat het goed is voor de behandeling als therapeut en cliënt uit dezelfde cultuur komen (zij kunnen namelijk nog steeds verschillende waardesystemen hebben), zijn de relatie tussen cliënt en therapeut en de overtuigingen van de cliënt over de effectiviteit van de behandeling wel van belang voor hoezeer de cliënt zich inzet. Cliënten voelen zich vaak wel meer op hun gemak bij een therapeut die hetzelfde geslacht heeft dan zijzelf. Veel culturele groepen, ook binnen de moderne, geïndustrialiseerde landen, hebben hun eigen vormen van therapie. Vaak zoeken mensen uit deze groepen hulp bij zowel een genezer uit hun cultuur als bij een therapeut die één van de in dit hoofdstuk beschreven behandelwijzen toepast.

Preventieprogramma’s

Het tegengaan van de ontwikkeling van stoornissen voordat deze beginnen, wordt primaire preventie genoemd. Dit kan bijvoorbeeld door in te grijpen in eigenschappen van de wijk waarin mensen wonen. Secondaire preventie probeert een stoornis in een hele vroege fase te ontdekken en vervolgens de ontwikkeling van de stoornis te remmen, zodat deze niet in zijn volledigheid ontstaat. Tertiaire preventie focust vooral op mensen die al een stoornis hebben en probeert te voorkomen dat zij een terugval krijgen. Ook probeert deze vorm van preventie de impact die de stoornis heeft op iemand’s leven zo klein mogelijk te houden.

Veelvoorkomende elementen in effectieve behandelingen

Succesvolle therapieën hebben een aantal componenten gemeen. De eerste is een positieve relatie met de therapeut. Daarnaast is het belangrijk dat de therapeut een goede uitleg of interpretatie geeft van waarom de cliënt last heeft van de stoornis. Het is dan ook van belang dat de cliënt deze interpretatie accepteert en gelooft, want dan zal hij zich meer inzetten voor de behandeling en is de kans op herstel groter. Het is ook vooral belangrijk dat de cliënt pijnlijke emoties of herinneringen confronteert en dus stopt deze te vermijden of te ontkennen.

Abnormal Psychology hoofdstuk 3: Beoordelen en diagnosticeren van abnormaliteit

Een assessment (beoordeling) is het proces van symptomen verzamelen en kijken wat de oorzaken ervan kunnen zijn. Een diagnose is een label voor een aantal symptomen die vaak samen voorkomen.

Er zijn moderne methoden om een diagnose te stellen

Beoordelingsmiddelen

Validiteit

De juistheid van een test is de validiteit: de test moet daadwerkelijk datgene meten waarvoor hij ontworpen is. De validiteit voor testen van psychische aandoeningen is niet heel groot, want er zijn geen goede objectieve methodes om deze vast te stellen. Er zijn verschillende soorten validiteit:

• Face validity: wanneer de test op het eerste gezicht valide is.

• Content validity: de mate waarin een test de belangrijke aspecten meet van het te onderzoeken fenomeen en de onbelangrijke aspecten weglaat.

• Concurrent validiteit: de mate waarin de test dezelfde uitslag geeft als andere, soortgelijke testen die hetzelfde construct meten

• Predictive validiteit: de mate waarin een test kan voorspellen hoe een persoon in de toekomst denkt, handelt of voelt.

• Construct validiteit: de mate waarin de test meet wat hij moet meten, in plaats van iets heel anders.

Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid is de zekerheid dat de uitkomst van de meting gelijk blijft. Mogelijke methodes:

• Test-hertest betrouwbaarheid: hoe betrouwbaar de resultaten van de test zijn over tijd.

• Alternate form reliability: het gebruiken van verschillende vormen van de test, wanneer deze nog een keer afgenomen moe worden.

• Interne betrouwbaarheid: zichtbaar door een test in twee of meer delen op te splitsen, om te bepalen of de antwoorden van mensen op het ene deel vergelijkbaar zijn met die op het andere deel.

• Interrater/interjudge betrouwbaarheid: als verschillende mensen de test afnemen, moet de uitkomst van de test gelijk blijven.

Standaardisatie

Om validiteit en betrouwbaarheid te bewijzen kun je de afname en de interpretatie van een test standaardiseren, zodat er geen variatie bestaat tussen testen in hoe dit gedaan wordt.

Klinische interviews

Veel informatie voor een beoordeling komt uit een interview, dat vaak onder andere een onderzoek naar de mentale status bevat. Er zijn vijf types informatie:

1. Voorkomen en gedrag: hoe ziet de patient eruit, goed verzorgd of juist niet en wat zijn zijn gedragingen, kijkt hij je aan of juist weg.

2. Gedachteprocessen

3. Humeur en affect: lijkt de patiënt depressief?

4. Intellectueel functioneren

5. Is de persoon georienteerd: weet hij of zij wie en waar hij of zij is en wat de tijd en datum zijn?

Clinici gebruiken steeds vaker gestructureerde interviews: een serie vragen over de symptomen.

Symptomenvragenlijst

Om snel te bepalen wat de symptomen zijn, kan een symptoomvragenlijst ingevuld worden. Een vaak gebruikte vragenlijst is de Beck Depression Inventory (BDI): hierbij moet je zelf beoordelen welke beschrijving het beste past bij hoe je je de afgelopen week voelde.

Persoonlijkheidsinventarisatie

Persoonlijkheidsinventarisaties zijn vragenlijsten die kijken wat de typische manier van denken, voelen en gedragen van een persoon is. Een voorbeel is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI): de patiënt moet aangeven of een stelling klopt, niet klopt of dat ze deze niet kunnen beoordelen. De vragenlijst is empirisch ontwikkelt, wat betekent dat de vragen eerst gesteld werden aan gezonden proefpersonen en daarna aan mensen met psychische problemen. De items waarop de antwoorden verschilden, werden opgenomen in de Inventory.

Er zijn ook validiteitsschalen die controleren of een persoon de test eerlijk invult.

Een nadeel van de MMPI is dat deze vragenlijst in Amerika is ontwikkeld en dus mogelijk niet representatief is voor de rest van de wereld. Er is geen goede, representatieve steekproef gebruikt.

Gedragsobservatie en zelfcontrole

Clinici gebruiken vaak gedragsobservatie om te kijken hoe patienten situaties benaderen. Ze kijken naar specifiek gedrag en waardoor dat gedrag veroorzaakt wordt. Een voordeel is dat je naar ‘natuurlijk’ gedrag kijkt en niet naar een zelfrapportage van het gedrag door de patient. Een nadeel is dat de mensen weten dat ze geobserveerd worden en zich dus anders gaan gedragen. Bovendien is deze methode niet objectief. Daarom moet de situatie gestandaardiseerd worden.

Mensen kunnen ook self-monitoring toepassen, daarbij houden ze zelf bij hoe vaak ze een bepaalde handeling per dag uitvoeren en in welke omstandigheden dit gebeurt.

Inteligentietesten

Intelligentietesten meten de intellectuele sterkte van een individu. Deze testen worden onder andere op scholen gebruikt, in het leger en bij sollicitaties. De WAIS (voor volwassenen) en WISC (voor kinderen) meten basisintelligentievermogen. We weten echter eigenlijk nog steeds niet precies wat intelligentie inhoudt, er is geen echt goede definitie.

Er zit ook een vooroordeel in de test: de test is ontwikkeld voor en door westerse landen en dit kan de uitslag beïnvloeden wanneer de test wordt afgenomen bij iemand die niet uit een westers land komt.

Neurologische testen

Een neuropsychologische test wordt gebruikt als clinici een neurologische stoornis vermoeden,  zoals geheugenproblemen. Een voorbeeld hiervan is de Bender-Gestalt Test. De therapeut beoordeelt de sensorimotorische vaardigheden van de patiënt door hem negen plaatjes na te laten tekenen. Mensen met schade aan hersenen kunnen de tekeningen niet reproduceren.

Brain-imaging technieken

Brain-imaging (plaatjes van de hersenen) wordt vaak gebruikt om hersenschade te ontdekken en bij het zoeken naar mogelijke hersentumoren. Er wordt gekeken naar verschillen in structuren van de hersenen.

Mogelijke methoden zijn:

Computerized tomography (CT): röntgenstralen gaan vanuit verschillende hoeken door het hoofd van de patiënt. De mate van straling die wordt opgenomen door de hersenen wordt gemeten en uit deze metingen vormt de computer een driedimensionaal beeld van de belangrijkste hersenstructuren.

Positron-emission tomography (PET): een plaatje van de activiteit van de hersenen.

Er wordt een radioactief isotoop ingespoten die via het bloed in de hersenen komt. Hoe actiever een bepaald hersengebied, hoe meer bloed daarheen stroomt om zuurstof aan te voeren en de hersenen van energie te voorzien. Positronen van de isotoop botsen met elektronen en worden fotonen die elk in een andere richting gaan. De PET scan kan deze fotonen zien en ziet daardoor welke gebieden in de hersenen het meest actief zijn.

Single photon emission computed tomography (SPECT): de SPECT heeft dezelfde werking als een PET scan, maar er wordt een andere stof geïnjecteerd. Dit is minder duur, maar helaas ook minder accuraat.

Magnetic resonance imaging (MRI): hiervoor is geen radioactieve stof nodig, dus kan deze methode vaker bij dezelfde persoon gebruikt worden.

MRI geeft een driedimensionaal beeld van de hersenen door een magnetisch veld, dat zorgt dat atomen heel kort uit balans worden gebracht. De MRI-scan registreert dit en meet de tijd die verstrijkt voordat de atomen terug zijn in de normale positie. Elk molecuul heeft een andere structuur en dus ook een andere ‘reactietijd’. De MRI kan dit omzetten naar beelden van de hersenen.

Psychofysiologische testen

Psychofysiologische testen zijn een alternatieve methode voor brain-imaging testen. Een electroencephalogram (EEG) meet elektrische activiteit rond de hersenschors. Clinici vergelijken de verkregen resultaten met die van mensen die geen psychische problemen hebben. Ook het meten van hartritme is een psychofysiologische test. De testen worden gebruikt om emotionele reacties in kaart te brengen.

Projectieve testen

Een projectieve test is gebaseerd op de aanname dat wanneer mensen te maken krijgen met een ambigue stimulus (zoals een vreemd gevormde inktvlek), zij deze willen interpreteren aan de hand van hun huidige zorgen en gevoelens, hun relaties met andere personen en hun innerlijke conflicten of verlangens. Dit wordt gebruikt om onbewuste zaken naar boven te brengen. Een bekende test is de Rorschach Inkblot Test, die bestaat uit tien kaarten met een symmetrische inktstip die geen duidelijke betekenis heeft. Mensen moeten zeggen wat ze in de stip zien, hierbij ziet iedereen weer iets anders. Een andere test is de Thematic Apperception Test (TAT): je krijgt een serie afbeeldingen te zien en moet dan zeggen wat voor verhaal de afbeeldingen vertellen. Vooral clinici die werken vanuit het psychodynamische perspectief gebruiken projectieve testen om onderliggende conflicten en zorgen bij patiënten te onderzoeken. Andere clinici betwijfelen de bruikbaarheid van de testen, omdat de betrouwbaarheid en validiteit niet sterk lijken te zijn.

Uitdagingen in diagnostiseren

Iemand kan weigeren om informatie te geven, omdat die persoon niet beoordeeld en/of behandeld wil worden. Vaak hebben mensen een bepaald belang bij de uitkomst van de test en geven zij daarom informatie die in hun ‘voordeel’ is (bias).

Kinderen evalueren

Een gesprek met een verdrietig, gestresst kind loopt vaak niet zoals het hoort, je krijgt vaak geen echt antwoord op je vraag. Kinderen kunnen hun gevoelens over bepaalde dingen niet omschrijven op dezelfde manier waarop volwassenen dat kunnen, zeker niet in verband met een bepaalde gebeurtenis. Clinici moeten daarom vertrouwen op anderen, ouders bijvoorbeeld. Hen wordt vaak gevraagd naar veranderingen in gedrag van de afgelopen tijd. Helaas zijn ouders ook niet altijd accuraat en vaak zijn ze bevooroordeeld. Soms brengen ouders hun kinderen naar psychologen, terwijl ze eigenlijk zelf meer baat zouden hebben bij behandeling. Bovendien kunnen ouders ook de oorzaak zijn van de problemen van het kind. Ook leraren kunnen informatie geven over kinderen, zij zien vaak als eerste dat een kind problemen heeft.

Individuen evalueren in verschillende culturen

Mensen die geëmigreerd zijn naar een ander land, spreken vaak niet dezelfde taal als hun nieuwe landgenoten, of spreken de taal niet goed genoeg. Dit kan ervoor zorgen dat iemand onder- of overgediagnosticeerd wordt. Er kan een vertaler kan gebruikt worden, maar vaak geeft deze al een interpretatie aan de vragen en antwoorden en is niet letterlijk in zijn vertalingen. Op deze manier kunnen er misverstanden ontstaan en kan de therapeut niet de juiste diagnose stellen.

Er zijn ook culturele vooroordelen (bias): mensen spreken dezelfde taal, maar hebben een andere culturele achtergrond. Symptomen kunnen mogelijk iets heftiger zijn. Dit komt omdat mensen in andere culturen vaak anders denken.

Diagnoses

Een diagnose is een label dat we geven aan symptomen die vaker samen voorkomen. Een set van symptomen noemen we een syndroom, dat is een observeerbare manifestatie van een onderliggende biologische stoornis. We moeten letten op gedrag dat een symptoom kan zijn en ook op hoe vaak dat gedrag herhaald wordt.

Vaak overlappen symptomen tussen verschillende syndromen. Daarom moet je verschillende symptomen hebben om gediagnosticeerd te worden met een bepaald syndroom. Een classificatiesysteem bevat alle bekende syndromen en geeft duidelijke regels om ze vast te kunnen stellen bij de patiënt.

Hippocrates was de eerste die syndromen vaststelde. Zijn syndromen waren: manie, melancholie, paranoïde en epilepsie.

Nu hebben we de DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Hierin staan alle syndromen en stoornissen met de daarbij behorende symptomen om een juiste diagnose te kunnen geven.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DSM is ontwikkeld in Amerika. De eerste DSM kwam in 1952 uit, met daarin alle bekende psychische stoornissen van die tijd. Ook werden de criteria gegeven voor het diagnosticeren. De criteria waren toen vage beschrijvingen, die zwaar beïnvloed werden door de psychoanalytische theorie. De betrouwbaarheid van DSM-I en ook DSM-II was daardoor erg laag

DSM-III, DSM-IV, DSM-V

De DSM-IV verschilt maar weinig van de DSM-III, ze zijn beide beter betrouwbaar dan de eerste DSMs. Er zijn specifieke en concrete criteria voor de diagnose: het gaat vaak om goed observeerbare en meetbare gedragingen en gevoelens. Meestal moet persoon minimaal een bepaald aantal van de mogelijke symptomen hebben om een diagnose te krijgen. Het moet bekend zijn hoe lang de symptomen al aanwezig zijn en het dagelijks leven moet door de symptomen op negatieve wijze beïnvloed worden.

De betrouwbaarheid van de DSM

De betrouwbaarheid van de DSM-III was redelijk goed, ongeveer 70%. Dat de betrouwbaarheid toch nog niet echt hoog lag, kwam door verschillende factoren, maar de voornaamste is dat er vooral werd gekeken naar observeerbare symptomen en niet naar de onderliggende factoren.

De DSM-IV is meer betrouwbaar, omdat de criteria worden getest in een klinische en onderzoekende omgeving.

Multi-axiaal systeem

De DSM-II en de DSM-IV hebben 5 assen (of dimensies). De eerste twee geven als enige de daadwerkelijke stoornissen weer, samen met de criteria die nodig zijn voor de diagnose. De andere drie zijn vooral bedoeld om informatie te geven over de fysieke toestand, die van invloed kan zijn op de mentale gesteldheid.

As 1: klinische stoornissen. Op deze as noteert de clinicus voor welke grote stoornissen de patiënt kwalificeert, met uitzondering van mentale retardatie en persoonlijkheidsstoornissen. Verder wordt genoteerd of deze stoornissen chronisch of acuut zijn.

As 2: persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie. Over het algemeen zijn de stoornissen op deze as levenslang.

As 3: algemene medische condities. Op deze as worden alle medische en fysieke aandoeningen genoteerd die een patiënt heeft. Hoewel niet al deze aandoeningen van invloed hoeven te zijn op de psychische aandoeningen, is het wel belangrijk dat de clinicus ervan op de hoogte is, net als van de medicatie die de patiënt mogelijk neemt.

As 4: psychologische problemen en problemen in de omgeving. Psychologische stressoren kunnen de mentale stoornis beïnvloeden. Ook hier geldt dat deze stressoren niets te maken hoeven te hebben met de stoornis, maar dat de clinicus er wel van op de hoogte moet zijn.

As 5: globale beoordeling van functioneren. Op deze as beoordeelt de clinicus het niveau waarop de patiënt functioneert in het dagelijks leven. Dit helpt bij het bepalen in welke mate de stoornis het leven van de patiënt beïnvloedt.

Continue zorgen over de DSM (mogelijke verbeterpunten)

Het continuum afwegen: in DSM-IV bestaat een duidelijk onderscheid tussen normaal en abnormaal gedrag. Veel psychologen pleiten voor een diagnostisch systeem dat stoornissen ziet als extremen van normaal gedrag, in plaats van als kwalitatief verschillend van normaal functioneren.

Mentale stoornissen van elkaar onderscheiden: in DSM-IV is het moeilijk om stoornissen van elkaar te onderscheien. Veel symptomen horen vaak bij meerdere syndromen en dit kan voor verwarring zorgen. Het kan goed zijn om beter onderscheidende criteria te ontwikkelen, hoewel overlap (of comorbiditeit) tussen stoornissen het natuurlijke samen voorkomen van problemen in stemming, gedrag en gedachten weergeeft. De DSM-V gaat meer in op de onderliggende dimensie van de stoornis.

Culturele verschillen: Verschillende culturen hebben verschillende manieren om mentale stoornissen te conceptualiseren en sommige stoornissen uit de DSM-IV komen in andere culturen helemaal niet voor. In DSM-V proberen onderzoekers om culturele variatie in het uiten en karakteriseren van stoornissen beter in kaart te brengen.

Het gevaar van een diagnose

Er zijn veel voordelen wanneer iemand een diagnose heeft gekregen, maar mensen ondervinden er ook veel nadelen van. Szasz beweert dat we mensen die niet binnen de samenleving passen al snel een bepaald label opplakken. Iemand met een label wordt vervolgens anders behandeld, want hij is volgens onze normen abnormaal.

Rosenhan liet zich met 12 collega’s opnemen in verschillende mentale ziekenhuizen, door te zeggen dat zij stemmin in hun hoofd ‘hollow’, ‘empty’ en ‘thud’ (hol, leeg en plof) hoorden zeggen. Eigenlijk was er niets mis met hen, ze waren gewoon normaal, maar ze werden weldegelijk opgenomen en behandeld. Eenmaal opgenomen zeiden ze dat ze geen stemmen meer hoorden en bovendien schreven ze elke dag hun ervaringen op een blocnote. Sommige andere patiënten hadden eerder door dat de onderzoekers eigenlijk geen mentale stoornis hadden, maar de instellingen zelf kwamen er gemiddeld pas na 19 dagen achter.

Het label ‘abnormaal’ is nog gevaarlijker voor kinderen. Hierbij een voorbeeld van een onderzoek bij een groep met jongens, waarvan sommigen een gedragsprobleem hadden. De jongens moesten in tweetallen samenwerken. De ene keer kregen de jongens wel achtergrondinformatie over de ander, namelijk dat de jongen waarmee ze samenwerkten een gedragsprobleem had, de andere keer gebeurde dit niet. Na afloop moesten de jongens zeggen hoe ze de samenwerking vonden. De jongens die wisten dat hun partner een gedragsprobleem had, waren minder vriendelijk en minder interactief en vonden de samenwerking niet zo goed. Deze resultaten laten zien dat het als abnormaal labelen van een kind sterke effecten kan hebben op het gedrag van andere kinderen richting het patiëntje, zelfs wanneer er geen enkele reden is voor het kind om zo’n label te krijgen.

Abnormal Psychology hoofdstuk 4: Angststoornissen

Algemeen over angst

Met dank aan de evolutie hebben mensen en dieren een automatische reactie op gevaar: de vecht- of vluchtreactie (fight or flight). De psychologische veranderingen die tijdens deze reactie ontstaan, komen door de activatie van twee systemen: het autonome zenuwstelsel en het adrenal-corticale systeem.

De hypothalamus activeert het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel, dat zich voorbereidt op vechten of vluchten door energie vrij te maken. De hypothalamus activeert ook het adrenal-corticale systeem door corticotrophin af te geven, dat het adrenocortrophisch hormoon (ACTH) vrijlaat. Dit hormoon zorgt ervoor dat het corisolgehalte stijgt. Cortisol in het bloed en de urine is een indicator voor stress. We ervaren dan de emoties die horen bij gevaar, wat we op cognitief niveau gaan zoeken om vervolgens op gedragsmatig niveau het gevaar te confronteren, of ervoor weg te vluchten.

Mensen met angststoornissen volgen hetzelfde patroon, maar bij hen is er geen sprake van een daadwerkelijk objectief gevaar.

Er wordt gesproken van een angststoornis, wanneer men continu met angst leeft en het normale functioneren daardoor wordt belemmerd. De betrokkene beseft het irreële karakter van de aandoening en lijdt eronder.

Angst bestaat uit vier verschillende soorten symptomen.
1. somatische symptomen, lichamelijke responsen zoals zweten en een verhoogde bloeddruk;
2. emotionele symptomen, gevoelens van angst en waakzaamheid
3. cognitieve symptomen, onrealistische zorgen zoals het gevoel dat er iets ergs gaat gebeuren;
4. gedragssymptomen, zoals vermijdingsgedrag of vluchtgedrag.

Posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis en acute stressstoornis komen beide voor als gevolg van een ervaring van extreme stress. Veel mensen kregen in Amerika een stressstoornis als gevolg van de aanslagen van 11 september. 7% van de mensen krijgt gedurende hun leven een stresstoornis als gevolg van een traumatische ervaring.

Voor een diagnose van PTSD zijn minimaal de volgende drie symptomen nodig:

1. De traumatische ervaring herbeleven: o.a. flashbacks, gedachten.

2. Emotionele verdoving: de mensen trekken zich terug, voelen zich verstijfd

3. Hyperwaakzaamheid en chronische arousal: de mensen zijn altijd op hun hoede dat er nog een traumatische gebeurtenis zal plaatsvinden.

Acute stressstoornis komt voor bij trauma’s die op PTSD lijken, alleen ontstaan de symptomen bij acute stressstoornis binnen een maand. Dissociatieve symptomen komen vaak voor bij ASD: verstijving, minder bewust zijn van de omgeving, de wereld ervaren als een droom. Mensen met ASD hebben een verhoogd risico om PTSD te ontwikkelen.

Een andere trauma- en stressgerelateerde stoornis is adjustment disorder (aanpassingsstornis), waarbij emotionele en gedragssymptomen ontstaan binnen 3 maanden na de ervaring van het trauma. De stressoren kunnen hierbij ook minder sterk zijn, terwijl die van PTSD extreem zijn.

In DSM-IV wordt geen duidelijke definitie gegeven van een traumatische gebeurtenis, in DSM-V wel: het individu moet de gebeurtenis zelf ondervinden ziet dat anderen deze ondervinden, of een hechte vriend of familie zijn van iemand die de gebeurtenis ondervindt, of hij moet regelmatig blootgesteld worden aan aversieve details van de gebeurtenis. Kinderen hebben andere symptomen van PTSD: zij drukken het uit in spel, spelen na wat ze gezien hebben.

Trauma’s die kunnen leiden tot PTSD

De trauma’s die tot PTSD leiden zijn vaak: natuurrampen, oorlog, terroristische aanslagen, marteling en misbruik. Bij een oorlog krijgt aan beide kanten van het conflict ongeveer 42% van de mensen PTSD en in het land van de oorlog krijgt ongeveer 72% een angststoornis.

Verklaringen voor een grotere gevoeligheid voor PTSD

Omgeving en sociale factoren

Sterke voorspellers voor PTSD zijn de ernst en de duur van de traumatische gebeurtenis en de nabijheid van het individu. Dus hoe langer je de gebeurtenis ervaart en hoe ernstiger deze is, hoe meer kans op PTSD. Hoe dichter je bij de gebeurtenis staat, zoals wanneer je zelf getroffen wordt, hoe groter de kans op PTSD.

Een andere voorspeller is sociale steun. Mensen die emotionele steun krijgen, herstellen sneller en krijgen minder snel PTSD.

Psychologische factoren

Mensen die al symptomen van stressstoornissen hebben voordat een traumatische gebeurtenis plaatsvindt, hebben een grotere kans op PTSD na de traumatische gebeurtenis. De manier waarop mensen met trauma’s omgaan is ook een voorspeller voor de kans op PTSD. De kans op de stoornis is groter als je zelf-destructie en vermijding toepast (drinken, isoleren). Sommige mensen voelen zich alsof ze in een ander lichaam zitten, dit heet dissociatie en heeft als doel afstand nemen van het trauma, door het door de ogen van een ander te bekijken.

Geslacht en culturele verschillen

Vrouwen hebben meer kans om met PTSD (en alle andere angstoornissen in het algemeen) gediagnosticeerd te worden. Sommige triggers ervaren vrouwen meer/vaker dan mannen, met name seksueel misbruik. Mannen hebben daarentegen vaker PTSD door bijvoorbeeld oorlog.

Cultuur is ook van invloed op het ontwikkelen van PTSD. In Latijnse culturen komt ‘ataque de nervios’ (aanval van de zenuwen) vaak voor. Hierbij voelen mensen meer warmte, een sneller hartritme, speldenprikken in het lichaam, duizeligheid, etc. De persoon begint dan te schelden, schreeuwen of anderen aan te vallen en valt vervolgens neer, waarna hij een soort toeval krijgt of stil ligt alsof hij dood is. Dit komt vaak voor na een recent trauma.

Cultuur en geslacht kunnen de gevoeligheid beïnvloeden: vrouwen hebben overal meer kans op angststoornissen, maar in de ene cultuur meer dan in de andere. Verschillen in geslacht spelen soms een grote rol: in de ene cultuur zijn man en vrouw nagenoeg gelijk, in de andere cultuur is de vrouw zeer onderdanig.

Biologische factoren

Bevindingen door neurobeelden (neuroimaging)

PET-scans en MRI laten verschillen zien tussen mensen met PTSD en mensen zonder PTSD, vooral in hersengebieden die emotie, geheugen en de vecht/vluchtreactie reguleren. De amygdala reageert heftiger op emotionele prikkels bij mensen met PTSD. De mediale prefrontale cortex (moduleert de activiteit van de amygdala) is minder actief. Dus mensen met PTSD reageren sterker op emotionele prikkels.

De hippocampus wordt kleiner, waarschijnlijk als gevolg van te veel blootstelling aan neurotransmitters en hormonen die worden vrijgelaten als reactie op stressoren.

Biochemische bevindingen

Bij een vecht- of vluchtreactie wordt vooral cortisol vrijgelaten, wat een indicator is voor een hoog stressgehalte. Mensen met PTSD hebben een laag cortisolgehalte zo lang ze niet aan het trauma herinnerd worden, maar het gehalte stijgt enorm wanneer ze aan het trauma herinnerd worden of te maken krijgen met andere stressoren.

Een lager gehalte kan duiden op langdurigere activiteit van het sympathisch zenuwstelsel als gevolg van stress. Bij mensen die gevoelig zijn voor PTSD werken niet alle stressreceptoren goed met elkaar samen (hartritme, adrenaline): de hersenen krijgen te veel epinephrine, norepinephrine en andere neurotransmitters.

Trauma’s in de kindertijd zorgen voor verandering in de biologische stressreactie, en daardoor voor een hogere gevoeligheid voor PTSD en andere angststoornissen.

Genen

Gevoeligheid voor PTSD kan overgeërfd zijn. Nageslacht van mensen met zeer ernstige trauma’s (zoals de holocaust) zijn gevoeliger voor PTSD dan anderen.

Behandeling van PTSD

Doelen:

1. Patiënten blootstellen aan datgene waar ze bang voor zijn.

2. Aanpakken van verdraaide cognities die bijdragen aan de symptomen.

3. Patiënten helpen stress in hun leven te verminderen.

Cognitieve gedragstherapie en stressmanagement

Cognitieve gedragstherapie is effectief bij zowel kinderen als volwassenen. Een belangrijk element is systematic desensitization (systematische desensitisatie). Hierbij identificeert de cliënt gedachten en situaties die angst veroorzaken en zet die op volgorde van meest angst-uitlokkend tot minst angst-uitlokkend. Dan neemt de therapeut de cliënt me door deze lijst en gebruikt relaxatietechnieken om de angst te verminderen.

De persoon moet de gebeurtenis terughalen in het geheugen (imaging). Doordat het terughalen in een veilige omgeving gebeurt, went de patiënt aan de gedachten.

Er is een andere methode voor mensen die het niet aan kunnen om terug te denken aan de gebeurtenis: stress-management interventions.

Therapeuten leren de cliënt ook vaardigheden aan die zorgen dat hij of zij op een effectieve manier kan omgaan met problemen in het leven.

Biologische therapieën

Medicijnen: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) en benzodiazepines. Deze zijn vooral effectief bij slaapproblemen, nachtmerries, etc. Mensen die SSRIs nemen, hebben vaak binnen vijf maanden geen symptomen meer.

Paniekstoornis

Paniekaanvallen zijn korte, intense aanvallen van angst, waarbij de persoon veel verschillende symptomen van angst ervaart. Paniekaanvallen kunnen uit het niets komen, maar meestal is er iets in de omgeving waardoor een paniekaanval wordt uitgelokt. De aanval komt meestal voor in een specifieke situatie. Paniekaanvallen komen bij veel mensen zo nu en dan voor. Men spreekt echter van een paniekstoornis wanneer de aanvallen vaker voorkomen in een zelfde soort situatie en de persoon zich als gevolg hiervan zorgen gaat maken en zijn gedrag gaat veranderen.

Sommige mensen met deze stoornis hebben perioden met veel aanvallen, afgewisseld met perioden waarbij er weinig aanvallen voorkomen. Anderen hebben de aanvallen meer regelmatig, zoals eens per week. In de tussenpozen wordt vaak gevreesd voor een nieuwe paniekaanval.

Patiënten denken vaak dat ze een levensbedreigende ziekte hebben, of een hartaanval of beroerte krijgen, ook al heeft onderzoek dat uitgesloten. Drie tot vijf procent van de mensen ontwikkelt ergens in hun leven een paniekstoornis en deze ontstaat meestal tussen de late adolescentie en midden dertig.

Agorafobie

Een derde tot de helft van de mensen met een panieksstoornis heeft agorafobie (letterlijk: angst voor de marktplaats). Zij zijn bang voor plekken die ze moeilijk kunnen verlaten of waar ze moeilijk hulp kunnen krijgen in het geval van een paniekaanval. Ze zijn ook bang om zichzelf voor schut te zetten. Agorafobie kan ook voorkomen bij mensen die geen paniekaanvallen hebben, maar zij zoeken minder snel hulp.

Agorafobie kan zo erg worden dat de patiënt zijn of haar huis niet meer durft te verlaten.

Theorieen over paniekstoornissen

Rol van genen

10% van de mensen die direct verwant is met iemand met een paniekstoornis, krijgt de stoornis zelf ook. Dit in tegenstelling tot de 2% kans die je hebt om een paniekstoornis te krijgen als je geen directe familie hebt met zo’n stoornis. De kans voor het doorgeven van de stoornis is het grootste van ouders op kinderen.

Uit tweelingstudies blijkt dat 30-40% door de genen wordt doorgegeven, de rest komt dus door omgevingsfactoren.

Neurobiologische bijdragers

Paniekaanvallen kunnen bij mensen die hier vaker aan lijden makkelijk getriggerd worden door hyperventileren, koolstofdioxide inademen, veel cafeïne innemen of ademen in een papieren zak. Deze activiteiten triggeren een vecht- of vluchtreactie.

Mensen zonder geschiedenis van een paniekaanval voelen bij deze gebeurtnissen wat fysiek ongemak, maar nooit een aanval.

Verschil tussen mensen met en zonder paniekstoornis is terug te zien in het limbisch systeem, deze is verantwoordelijk voor de stressreactie en bestaat uit de amygdala, hypothalamus en hippocampus. Mensen met de stoornis hebben een disregulatie van het norepinephrinesysteem in de locus cereleus. Slechte regulatie in de locus cereleus kan paniekaanvallen veroorzaken, die vervolgens het limbisch systeem stimuleren, waardoor de drempel voor de activatie van diffuse en chronische angst verlaagd wordt. De anticiperende angst kan vervolgens weer de kans op disregulatie van de locus cereleus vergroten, en daarmee de kans op een volgende paniekaanval.

Het hormoon progesteron beïnvloedt serotonine en GABA, waardoor menstruerende vrouwen meer last hebben van angst.

Psychologische theorieën

Het cognitieve model stelt dat paniek voortkomt uit het feit dat patiënten te veel letten op wat ze voelen in hun lichaam en deze gevoelens vervolgens verkeerd interpreteren. Er ontstaat een sneeuwbaleffect in catastrofisch denken, met paniekreacties tot gevolg. Tussen paniekaanvallen door is een persoon hyperwaakzaam voor lichaamsreacties en denkt vaak na over zijn gezondheid. De opvatting dat lichamelijke symptomen samenhangen met schadelijke consequenties, wordt anxiety sensitivity genoemd. Dit komt ook doordat deze mensen zich meer bewust zijn van lichaamsreacties die op een paniekaanval kunnen duiden.

Het Vulnerability-stress model voegt de biologische en cognitieve theorieën samen tot één theorie. Volgens deze theorie hebben mensen met een paniekstoornis last van een overgevoelige vecht- of vluchtreactie. Bij kleine dingen reageren ze al behoorlijk angstig. Deze angst alleen zorgt niet voor een paniekaanval. Doordat mensen bang zijn dat er iets mis is, omdat ze bijvoorbeeld ineens gaan zweten, wordt de vecht- of vluchtreactie nog sterker, waardoor er een paniekaanval ontstaat.

Behandelmethoden

De meest effectieve medicijnen tegen paniekaanvallen zijn de antidepressiva. De tricyclische antidepressiva verbeteren waarschijnlijk het functioneren van het norepinephrine systeem. De nadelen van deze medicijnen zijn de bijwerkingen en het feit dat het medicijn geen echte oplossing biedt: nadat men stopt met het innemen ervan, komen de symptomen weer op.

SSRI’s veroorzaken een toename in de afgifte van de neurotransmitter serotonine en deze toename blijkt een positief effect te hebben op de paniekstoornis.

Benzodiazepines onderdrukken het centrale zenuwstelsel en beïnvloeden de hoeveelheden serotonine, norepinephrine en GABA. Deze medicijnen werken bij veel mensen, maar hebben veel nadelen. Benzodiazepines zijn verslavend, zorgen voor achteruitgang van de motoriek en de cognitieve prestaties van de patiënt en helpen mensen op de lange termijn niet van hun paniekaanvallen af, na beëindiging van de behandeling.

Cognitieve gedragstherapie probeert patiënten van hun paniekaanvallen af te helpen door hen in te laten zien dat zij irrationele gedachten hebben over de paniekaanvallen, en door te zorgen dat de angstreacties verminderd worden. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit vijf componenten. Allereerst wordt een patiënt geleerd hoe hij zich moet ontspannen. Daarna helpt de therapeut de patiënt om de verkeerde gedachten te identificeren. Vervolgens moet de patiënt zichzelf leren beheersen, terwijl hij wordt blootgesteld aan symptomen van een paniekaanval. Daarna leert de patiënt dat de gedachten die hij had verkeerd zijn. Als laatste past de therapeut systematische desensitisatie toe om de patiënt van zijn angsten af te helpen. Deze cognitieve gedragstherapie werkt net zo goed als medicijnen, maar is meer effectief in het voorkomen van een terugval.

Fobieën

Agorafobie werd eerder al beschreven bij posttraumatische stressstoornis

Specifieke fobieën zijn angsten die betrekking hebben op specifieke objecten of situaties. Veel mensen zijn bang voor bepaalde dingen, maar het wordt pas een fobie genoemd als iemand zijn leven hierdoor anders gaat inrichten om confrontatie met beangstigende stimuli te ontlopen. Er zijn vier verschillende soorten specifieke fobieën:

1. animal type phobias, angsten voor bepaalde dieren zoals slangen en spinnen;
2. natural environment type phobias, richten zich op situaties of gebeurtenissen in de natuurlijke omgeving, zoals overstromingen;
3. situational type phobias, angsten voor bijvoorbeeld liften of vliegen;
4. blood-injection-injury type phobias, bang om bloed te zien, een injectie te krijgen of verwond te worden. Het verschil met andere fobieën is dat bij deze fobie de hartslag en bloeddruk niet omhoog maar juist omlaag gaat, waardoor deze mensen snel flauwvallen.

De meeste mensen ontwikkelen hun fobie in de kindertijd, vaak hebben alleen de ouders het dan door.

Een sociale fobie valt niet onder de specifieke fobieën, omdat mensen met een sociale fobie vaak bang zijn voor veel verschillende dingen. Ook heeft een sociale fobie een veel grotere invloed op iemands leven dan de specifieke fobieën. Mensen met een sociale fobie zijn bang om beoordeeld te worden of om fouten te maken in de ogen van anderen. Vaak worden sociale situaties vermeden, maar als deze mensen toch in een sociale omgeving komen voelen ze zich vaak duizelig, gaan ze trillen, hebben hartkloppingen, etc.

Vaak ontwikkelt de sociale fobie zich in de vroege jeugd of adolescentie en komt deze vaak samen voor met stemmingsstoornissen, angststoornissen en vermijdende persoonlijkheidsstoornissen.

Psychologische theorieën

De theorie van Freud over fobieën is de bekendste theorie uit de psychodynamica. Deze theorie stelt dat een fobie ontstaat, wanneer een onbewuste angst geprojecteerd wordt op een bepaald object.

Freud gebruikte als illustratie bij deze theorie het verhaal van Little Hans, die bang was voor paarden. Freud zei dat dit kwam doordat Hans de spanningen van zijn Oedipus conflict verplaatste in de angst voor paarden. Dit verhaal is niet echt makkelijk te accepteren, net als de theorie over het algemeen. Het Oedipus complex in het algemeen houdt in dat jongens een seksueel verlangen naar hun moeder hebben en jaloers zijn op of angstig zijn voor hun vader.

De behavioristische theorieën stellen dat angsten simpelweg ontstaan door klassieke conditionering, waarna de angsten aanhouden door operante conditionering. Het bekendste voorbeeld is dat van Little Albert die bang werd gemaakt voor ratten. Dat werd gedaan door iedere keer als Albert een rat zag, met een ijzeren staaf een hard geluid te maken. Na een tijdje kreeg Albert dezelfde angstreactie bij de rat, zonder het geluid zelf te horen. Als Albert echter de rat heel vaak zou zien zonder dat hij het geluid hoort, ontstaat er uitdoving, waarbij zijn angstreactie op de rat langzaam afneemt.

Bij mensen met fobieën houdt dezelfde angst lange tijd aan. De behavioristische verklaring hiervoor is dat er operant conditioneren plaatsvindt. Doordat mensen het object waar zij bang voor zijn zullen vermijden of ervoor zullen wegrennen, leren zij onbewust dat als zij het object uit de weg gaan, er minder angst is. Door deze ‘negatieve reinforcement’ blijft de angst even sterk aanwezig.

Volgens de safety signal hypothesis onthouden mensen de plekken waar ze een paniekaanval hebben gehad heel goed, zelfs als de omgeving niets met de paniekaanval te maken had. Doordat mensen bang zijn om in dezelfde omgeving weer een aanval te krijgen, zullen ze voortaan die plek vermijden. Door dit vermijden worden de symptomen minder, en wordt het vermijdende gedrag versterkt. Als een man in een bioscoop een paniekaanval krijgt, zal hij niet meer naar de bioscoop gaan. Als een man zich daarna veilig voelt in zijn huis, zal thuis blijven geassocieerd worden met het niet hebben van een aanval, en zal de man in het vervolg liever thuis blijven.

Als uitbreiding op de behavioristische theorie wordt er gesteld dat angsten ook kunnen ontstaan door middel van leren door observatie. Als een kind ziet dat haar vader bang is voor onweer, zal het kind daarvoor ook bang zijn, omdat het geleerd heeft dat angst de gepaste reactie is.

Een andere uitbreiding op de behavioristische theorie is die van de Prepared Classical Conditoning. Deze theorie geeft antwoord op de vraag waarom bij bepaalde objecten wel fobieën ontstaan, maar bij anderen niet. De overeenkomst tussen een groot deel van de objecten die vaak angst opwekken bij mensen, is dat het vermijden van deze objecten voor de mens altijd al voordelig is geweest in de evolutionaire geschiedenis. Hoewel deze objecten nu veel minder gevaarlijk zijn dan ze eerst waren, zit het nog steeds in de mens om er snel bang voor te worden.

Mensen met een sociale fobie willen vaak door iedereen aardig gevonden worden en hebben een extreem hoge standaard voor hun eigen sociale prestaties. Ze focussen zich vaak op negatieve aspecten van een conversatie zijn erg streng voor zichzelf. Zij gaan er vanuit dat, wanneer ze zich angstig voelen tijdens de conversatie, dit veroorzaakt wordt doordat het gesprek niet goed gaat.

Een sociale fobie ontstaat vaak doordat ouders overbezorgd en perfectionistisch zijn geweest en veel negatieve kritiek geleverd hebben.

Biologische theorieën

Het lijkt erop dat fobieën enigszins erfelijk overdraagbaar zijn. Waarschijnlijk wordt er via de genen een bepaald temperament overgedragen. Dit temperament maakt het makkelijker om geconditioneerd te worden voor fobieën. Kinderen die bijvoorbeeld heel timide en verlegen zijn hebben een grotere kans om een fobie te ontwikkelen.

Behandelwijzen voor fobieën

Bij behavioristische behandelingen wordt gebruik gemaakt van systematische desensitisatie, modeling en flooding.

Bij systematische desensitisatie wordt er een lijst gemaakt van de situaties of objecten waar de patiënt bang voor is, van minst tot meest enge stimuli. De patiënt leert te ontspannen tijdens de confrontatie met beangstigende stimuli. Wanneer de patiënt niet meer bang is voor de engste stimuli, is de therapie geslaagd. Vaak worden daar ook oefeningen aangeleerd om te ontspannen, met name door ademhalingsoefeningen.

Voor de blood-injury-injection type phobia is er een andere werkwijze, omdat bij deze fobie de bloeddruk omlaag gaat in plaats van omhoog. Als iemand die lijdt aan deze fobie zich moet ontspannen als hij bang is, dan zal hij nog sneller flauwvallen. Daarom moet bij deze fobie juist aangeleerd worden om de bloeddruk omhoog te brengen, door spieren aan te spannen.

Modeling wordt vaak gebruikt in combinatie met systematische desensitisatie. Eerst vraagt de therapeut aan de client waarom hij/zij bang is voor het object. Vervolgens laat de therapeut zien hoe de patiënt moet handelen, waarna de patiënt de therapeut moet nadoen. Deze techniek werkt aan de hand van het idee van leren door observatie.

Het idee achter flooding is om de patiënt de angst intens door te laten maken, net zo lang tot de angst weg gaat (uitdoving).

Cognitieve gedragstherapieën gebruiken vaak de hierboven beschreven methoden in combinatie met technieken om verkeerde denkwijzen te identificeren en te veranderen. De therapeut laat de patiënt inzien dat hij verkeerd denkt terwijl ze samen bezig zijn de angst van de patiënt te overwinnen. Bij sociale fobieën wordt er bijvoorbeeld ook gebruikgemaakt van groepstherapie. De groep werkt als factor voor desensitisatie, modeling en flooding ineen, en kan ook nog eens helpen om de verkeerde gedachten van de individuen te veranderen.

Veel therapeuten combineren zowel cognitieve als gedragstherapie. Dit is vooral erg nuttig bij sociale fobieën. Mensen die allemaal een sociale fobie hebben, worden bij elkaar gezet om te communiceren, terwijl de therapeut ze coacht om te ontspannen gedurende de conversatie.

Medicijnen zijn niet effectief om fobieën te verhelpen. Sommige mensen gebruiken wel benzodiazepines om hun angsten te verminderen op het moment dat ze het geconfronteerd moeten worden met het object waar ze bang voor zijn. Antidepressiva worden soms gebruikt bij sociale fobie. Het probleem bij deze methoden is dat mensen terugvallen in hun angsten als de medicatie wordt stopgezet. Medicijnen geven dan dus een tijdelijke opluchting, maar de fobie blijft.

Gegeneraliseerde Angststoornis

Het komt voor dat mensen niet bang zijn voor een bepaald object of situatie, maar dat ze continu een aanhoudend gevoel van angst hebben. Deze mensen krijgen de diagnose Gegeneraliseerde Angststoornis (GAD, Generalised Anxiety Disorder). Mensen met GAD maken zich zorgen over veel dingen in hun leven, zoals hun gezondheid, hun kinderen of te laat komen voor een afspraak. Vaak gaat de ene zorg weg, maar komt er een ander voor in de plaats. Het zorgen maken wordt vergezeld door een aantal lichamelijke symptomen zoals moeheid en spanning in de spieren. De stoornis begint vaak in de kindertijd en de mensen die hier last van hebben blijven vaak hun leven lang angstig.

Theorieën over GAD

Freud was de eerste met een theorie over GAD. In deze psychodynamische theorie maakt hij onderscheid tussen drie verschillende soorten angst.
1. realistische angst is angst voor een echt gevaar;
2. neurotische angst ontstaat als de impulsen die worden ingegeven door de Id, niet kunnen worden geuit;
3. morele angst ontstaat als mensen gestraft worden voor het uiten van de Id-impulsen, zodat het uiten van Id-impulsen worden geassocieerd met angst.
Volgens Freud ontstaat gegeneraliseerde angst doordat de verdedigingsmechanismen in een mens de Id-impulsen, de morele en de neurotische angst, niet meer in bedwang kunnen houden. De mens is dan constant bang, omdat hij zijn Id-impulsen niet meer in gezonde banen kan leiden.

Tegenwoordig ligt bij psychodynamische theorieën de focus meer op de sociale omgeving waar een mens door wordt gevormd. Daardoor gaan deze theorieën over hoe een kind opgroeit. Als een kind niet warm genoeg wordt opgevoed door ouders die streng zijn, dan kan het kind zichzelf als heel kwetsbaar en anderen als vijandig zien. Als deze mensen volwassen zijn zullen ze steeds proberen te verbergen hoe kwetsbaar ze zijn, waardoor ze in constante angst leven.

Volgens Carl Rogers en zijn humanistische theorie, krijgen mensen GAD als ze zijn opgegroeid met ouders die hen geen unconditional positive regard hebben gegeven. Deze mensen zijn heel erg kritisch over zichzelf en ontwikkelen conditions of worth (condities van waarde), waar ze volgens zichzelf aan moeten voldoen. In hun leven proberen ze aan deze standaarden te voldoen, waardoor ze hun echte zelf ontkennen. Dit uit zich in het krijgen van GAD.

Volgens existentialistische theorieën komt gegeneraliseerde angst voort uit existentiële angst. Dat is angst die men krijgt bij het besef van de eigen limieten, sterfelijkheid en van de verantwoordelijkheden in een leven. Een mens kan deze limieten accepteren en binnen deze grenzen leven, kan zijn verantwoordelijkheden ontlopen of aan andermans regels voldoen, waardoor hij de limieten in zijn leven ontkent. Het probleem bij de laatste oplossing is dat men dan geen "authentiek" leven leidt.

Cognitieve theorieën stellen dat mensen met GAD bewust en onbewust gefocust zijn op dreigingen. Op het bewuste niveau denken mensen met GAD constant dingen als "ik moet zorgen dat iedereen van mij houdt" en "ik moet altijd voorbereid zijn op gevaar". Op het onbewuste niveau hebben mensen negatieve automatische gedachten die verkeerd zijn. Ook zijn ze op onbewust niveau steeds bezig met het ontdekken van mogelijke bedreigingen. Mensen met GAD verwachten altijd slechte dingen, maar denken hun verwachtingen nooit goed door. Daarom zijn deze verwachtingen vaak niet realistisch. Het is nog niet bekend waarom mensen met GAD zo gevoelig zijn voor bedreigingen. Een theorie is dat mensen met GAD zo gevoelig zijn gemaakt door traumatische ervaringen waar ze zelf niets aan konden doen en die onvoorspelbaar waren. Door deze ervaringen zou een chronische angst kunnen ontstaan.

Binnen de biologische theorieën wordt gedacht dat GAD te maken heeft met een tekort aan GABA of met verkeerd werkende GABA-receptoren, omdat aangetoond is dat het gebruik van bijvoorbeeld benzodiazepines een herstel laat zien van de gegeneraliseerde angststoornis. Waarschijnlijk zit het probleem vooral in het limbisch systeem, dat voor de emotionele responsen zorgt. Het is nog niet duidelijk of GAD erfelijk is.

Behandelingen van GAD

Cognitieve gedragstherapieën blijken effectiever te zijn dan medicijntherapieën, placebotherapieën en andere vormen van behandeling. Cognitieve gedragstherapie werkt voor een lange tijd, terwijl bij medicijnen het grote probleem is dat de angsten weer terugkomen wanneer de medicatie stopt. Mensen leren bij cognitieve gedragstherapieën strategieën om met de negatieve, catastrofische gedachten om te gaan.

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD)

Obsessies zijn hardnekkige, terugkerende gedachten of beelden waar iemand niet vanaf kan komen. Deze gedachten of beelden geven de persoon angst en stress.

Compulsieve handelingen (compulsies) zijn dwanghandelingen die iemand van zichzelf uit moet voeren omdat hij het idee heeft dat er anders iets ergs gebeurt.

OCD (Obsessive-compulsive Disorder) is een angststoornis waarbij mensen angst ervaren door de obsessieve gedachten en wanneer ze de compulsieve handelingen niet uit kunnen voeren. Mensen met OCD lijken soms psychotisch, maar dat zijn ze niet. Ze weten namelijk precies wat ze doen en beseffen dat het irrationeel is, maar kunnen de handelingen niet bedwingen of controleren.

OCD begint meestal op jonge leeftijd. Bij mannen meestal tussen de 6 en 15 jaar, bij vrouwen meestal tussen de 20 en 29 jaar. Als OCD niet behandeld wordt, wordt het meestal chronisch. Tussen de één en drie procent van de mensen ontwikkelt OCD in zijn of haar leven. Sommige van deze mensen zijn ook depressief.

Symptomen

De thema's van een obsessie zijn over het algemeen gelijk in verschillende culturen. Vooral de obsessie over vuil komt heel vaak voor over de hele wereld. Het gaat hierbij vooral om de angst om besmet te worden. Andere obsessies die vaak voorkomen zijn obsessies over agressieve impulsen (bijvoorbeeld bang zijn om je kind pijn te doen), seksuele gedachten, impulsen om iets te doen dat ingaat tegen de normen van een cultuur (bijvoorbeeld schelden in de kerk), en obsessies over twijfels (bijvoorbeeld of het gas of licht is uitgezet). Mensen met OCD voeren deze obsessies niet uit, maar ze worden heel erg gestoord door het feit dat ze deze dingen denken. Als mensen veel en volhardende gedachten hebben over zoiets, gaan ze vaak compulsieve handelingen uitvoeren in de hoop de gedachten en de angst voor die gedachten te laten verdwijnen.

Soms zijn de compulsieve handelingen logisch te verklaren uit de obsessie (als iemand bang is dat hij het licht vergeten is uit te doen, zal hij dat heel vaak controleren). Vaak is de link tussen de obsessie en de compulsie het resultaat van magisch denken: mensen denken dat het goed komt als ze een bepaalde handeling met een bepaalde frequentie uitvoeren, maar dat er anders iets heel ergs gebeurt (ze doen bijvoorbeeld vijf keer het lichtknopje aan en uit). Bij sommige compulsies is er geen directe link met de obsessie. Het kan zo zijn dat zelfs de patiënt niet weet waarom hij iets doet, behalve dan dat hij voelt dat het moet.

Verklaringen van OCD

De laatste jaren zijn vooral de biologische verklaringen van OCD populair. Een theorie stelt dat bij mensen met OCD iets mis is met het circuit dat zorgt voor de verwerking van primitieve impulsen. Als een bepaalde impuls ontstaat, gaat de informatie van de orbitale frontale cortex, via de basale ganglia, naar de thalamus waar de impuls wordt uitgedacht om te worden uitgevoerd. Normaal gesproken is de impuls dan afgehandeld. Gedacht wordt dat bij mensen met OCD deze impuls niet stopt als de handeling gedaan is, of dat de handeling niet wil stoppen als de impuls weg is.

Voor deze theorie is een aantal aanwijzingen. Bij PET-scans is te zien dat bij mensen met OCD inderdaad het besproken gebied actiever is dan bij andere mensen. Ook hebben mensen minder last van OCD als ze medicijnen nemen die de werking van serotonine verbeteren. In het besproken gebied is er bij mensen met OCD een serotoninetekort. Bovendien lijkt het erop dat OCD erfelijk is.

Psychodynamische theorieën stellen dat de obsessies en compulsies van een patiënt symbolen zijn voor onbewuste conflicten binnen die persoon. Deze conflicten zijn zo zwaar beladen dat de patiënt ze alleen indirect kan aanpakken door de spanning te verplaatsen naar andere gedachten of gedrag. De reden dat veel obsessies en compulsies gaan over seks en agressie zou zijn omdat de meeste onbewuste conflicten hierover gaan. Mensen kunnen worden geholpen door hen inzicht te geven in de conflicten die zich onbewust afspelen.

Iedereen heeft wel eens negatieve gedachten die hij of zij niet kan controleren. Vooral als mensen onder spanning staan zijn ze geneigd om dit soort gedachten te hebben en zijn ze bovendien geneigd om heel rigide te denken. Volgens de cognitieve verklaring kunnen mensen met OCD deze negatieve gedachten niet uitschakelen. Dat heeft verschillende redenen:

1. Omdat mensen met OCD vaak depressief of angstig zijn en daardoor heel snel negatief denken, kunnen hun gedachten niet uitschakelen.

2. Het kan ook zo zijn dat mensen met OCD de neiging hebben om rigide en moraliserend te denken. Daardoor zien ze de gedachten als onacceptabel en voelen ze zich daar schuldig over.

3. Als derde reden wordt gegeven dat mensen met OCD het idee hebben dat ze hun gedachten zouden moeten kunnen controleren. Dat kunnen ze niet, waardoor ze zich daar slecht over voelen. Volgens deze theorie ontstaan de compulsies door operant conditioneren. Als mensen een bepaalde gedachte hebben en ze proberen de gedachte weg te halen door een bepaalde handeling uit te voeren, dan zal die gedachte waarschijnlijk weg gaan. De patiënt associeert het weggaan van de gedachte dan met het uitvoeren van die handeling. Als dat elke keer gebeurt, dan heb je al snel een compulsie. Als je bijvoorbeeld elke keer als je denkt dat je iemand wilt slaan expres heel hard gaat hoesten, koppel je het hoesten aan het weghalen van de gedachte.

Behandelingen van OCD

Men heeft ontdekt dat medicijnen (benzodiazepines en antidepressiva), die zorgen voor een toename van serotonine, helpen om OCD te verminderen. Deze medicijnen werken echter niet voldoende. Bij de mensen die reageren op de medicijnen, wordt meestal maar de helft van de obsessies en compulsies weggehaald. Ook is er sprake van een terugval wanneer de medicatie wordt stopgezet en zijn er bijwerkingen die soms moeilijk te verdragen zijn.

Vaak worden medicijnen gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Deze therapie richt zich op het blootstellen van de patiënten aan de obsessies, terwijl zij die compulsies niet kunnen uitvoeren. Door het blootstellen aan de obsessies went de patiënt aan de stimuli, waardoor er steeds minder arousal wordt opgewekt. Doordat de patiënt de compulsies niet kan uitvoeren, kan de gewenning (of habituatie) tot stand worden gebracht.

De therapeut kan ‘modeling’ gebruiken om de patiënt het gewenste gedrag (of beter gezegd: het niet uitvoeren van het ongewenste gedrag) aan te leren. Bij iemand met smetvrees kan de therapeut bijvoorbeeld zijn handen vuil maken en niet wassen, en dat de patiënt ook laten doen. De therapeut kan de patiënt ook een soort van huiswerk geven. Iemand met smetvrees mag bijvoorbeeld zijn huis maar twee keer in de week schoonmaken. Deze vorm van therapie werkt bij een klein deel van de patiënten, en als het werkt, werkt het meestal ook niet volledig.

Sociaal-culturele theorieën

Sommige groepen mensen blijken meer vatbaar te zijn voor angststoornissen dan anderen. In de Verenigde Staten komen deze stoornissen vaker voor bij lager opgeleiden en minderheden. Vrouwen hebben vaker last van angsten dan mannen. Daar zijn een aantal verklaringen voor. Het kan zijn dat vrouwen vaker last hebben van angst, doordat ze een meer kwetsbare en passieve rol hebben dan mannen, waardoor ze sneller zo'n stoornis ontwikkelen. De verklaring kan ook gezocht worden in het feit dat mannen mogelijk anders omgaan met angsten dan vrouwen; voor mannen is het niet sociaal aanvaard om hun angsten te laten zien.

Mannen lijken eerder hulp te zoeken als ze angst ervaren, waardoor ze er sneller vanaf komen. Het is echter ook goed mogelijk dat mannen hun angsten sneller verdrukken, bijvoorbeeld door te gaan drinken. Wat ook opgemerkt moet worden is dat vrouwen een groter risico lopen om lichamelijk of seksueel misbruikt te worden. Uit misbruik kan een angststoornis ontstaan.

In veel culturen komen stoornissen voor die lijken op wat de Amerikanen GAD noemen. Het kan zijn dat het om andere stoornissen gaat, maar het kan ook betekenen dat er verschillende uitingsvormen zijn voor dezelfde stoornis.

Abnormal Psychology hoofdstuk 5: Somatoforme en dissociatieve stoornissen

Dit hoofdstuk behandelt de somatoforme stoornissen en de dissociatieve stoornissen. Bij somatoforme stoornissen hebben mensen lichamelijke klachten, zonder dat daar een organische oorzaak voor is. Vaak komt de pijn door pijnlijke emoties, gedachten of herinneringen. Bij dissociatieve stoornissen ontwikkelen mensen meerdere onafhankelijke persoonlijkheden, waardoor zij lijden aan geheugenverlies. Dit komt doordat sommige persoonlijkheden als het ware niet met elkaar communiceren.

Somatoforme stoornissen

Het probleem bij somatoforme stoornissen is dat het moeilijk vast te stellen is of de klachten een organische of psychologische oorzaak hebben. Vaak komen de symptomen die mensen hebben niet overeen met een fysiologisch proces dat bij deze symptomen hoort. Als dit zo is, wordt er aangenomen dat er met name psychische factoren van invloed zijn. Een andere mogelijkheid is dat mensen wel degelijk een fysieke ziekte hebben, maar dat deze nog ontdekt moet worden of simpelweg niet gevonden kan worden.

De mensen die deze stoornis hebben, voelen de pijn echt. Het is niet zo dat ze hun symptomen kunnen beïnvloeden of controleren.

De somatoforme stoornissen zijn niet hetzelfde als psychosomatische stoornissen. Mensen met psychosomatische stoornissen hebben een lichamelijke ziekte, die wordt verergerd door hun psychische toestand. Mensen met somatoforme stoornissen hebben geen ziektes met een lichamelijke oorzaak.

Somatoforme stoornissen zijn ook anders dan wat malingering wordt genoemd, want daarbij doen mensen alsof ze een ziekte hebben om ergens onderuit te komen. Het is dus een soort simulatie van een ziekte.

Factitious disorder (syndroom van Münchhausen) is ook anders dan een somatoforme stoornis, want bij de eerste doet men alsof men ziek is om medische aandacht te krijgen. Bij factitious disorder by proxy (of Münchhausen by proxy) doen ouders alsof hun kind ziek is, of ze creëren een ziekte bij hun kind, om daardoor zelf aandacht te krijgen. Ze gaan mee naar ziekenhuisbezoeken en krijgen vervolgens van mensen te horen dat ze zo goed voor hun kind zorgen.

Er worden 5 soorten somatoforme stoornissen onderscheiden:

1. Conversiestoornis

2. Somatitisatiestoornis

3. Pijnstoornis

4. Hypochondria

5. Body dysomorphic disorder (verstoorde lichaamsbeleving)

Conversiestoornis

Mensen met een conversiestoornis kunnen bepaalde delen van hun lichaam ineens niet meer gebruiken, vaak gebeurt dit na een traumatische ervaring of gebeurtenis. Mensen zijn bijvoorbeeld ineens verlamd of blind. Het komt ook voor dat mensen zich niet eens zorgen maken over hun verlies. Dit heet la belle indifference.

Sigmund Freud onderzocht mensen met glove anesthesia, waarbij mensen het gevoel in een hand verliezen, alsof een handschoen het gevoel in die hand heeft aangetast. Hij kwam er achter dat mensen het gevoel terugkregen in hun hand wanneer ze onder hypnose waren en aan de pijnlijke gevoelens of gedachten moesten terugdenken. Freud dacht dat conversiestoornissen het gevolg waren van het verplaatsen van verdrukte psychische energie naar lichamelijke symptomen. Volgens hem waren de symptomen symbolen voor hetgeen dat verdrukt was.

Mensen met een conversiestoornis zijn makkelijk te hypnotiseren. Dit kan er volgens onderzoekers op wijzen dat mensen met deze stoornis zichzelf spontaan hypnotiseren als reactie op extreme stress.

Conversiesymptomen waren zeer veelvoorkomend tijdens de twee wereldoorlogen. Soldaten werden spontaan blind of verlamd, om maar niet terug naar het front te hoeven. De stoornis kan ook bij kinderen voorkomen. Dit gebeurt voornamelijk bij kinderen die seksueel misbruikt zijn. Ze kunnen ook iemands ziekte overnemen. Bijvoorbeeld, als een rolmodel voor het kind zijn arm niet meer kan bewegen, kan het kind dat ineens ook niet meer. Conversiestoornis komt zeer weinig voor. Tegenwoordig wordt gedacht dat veel gevallen waarbij vroeger deze diagnose werd gesteld, eigenlijk toch een lichamelijke oorzaak hadden. De technieken waren vroeger gewoon niet goed genoeg om de echte oorzaak te herkennen.

Bij een psychoanalytische behandeling van deze stoornis gaat het erom inzicht te krijgen in de pijnlijke emoties die de oorzaak voor de stoornis vormen. Behavioristische behandelingen richten zich erop om de angst rond het trauma te verminderen, waardoor de stoornis opgelost wordt. Vaak zijn mensen met een conversiestoornis moeilijk te behandelen, omdat ze zelf niet vinden dat er psychische problemen zijn.

Somatisatiestoornis en pijnstoornissen

Iemand met somatisatiestoornis heeft meestal een lange geschiedenis van klachten over lichamelijke symptomen, terwijl geen enkele arts kan zeggen wat er precies met die persoon aan de hand is. Mensen met somatisatiestoornis hebben meestal pijn in veel gebieden van het lichaam. Om de diagnose somatisatiestoornis te krijgen, moet de persoon pijnklachten hebben in ten minste 4 gebieden van het lichaam, waarvan twee maagdarmproblemen, één sexueel symptoom en één neurologisch symptoom.

Het kan zelfs zo zijn dat mensen een functie van het lichaam verliezen, net zoals bij de conversiestoornis.

De symptomen van de ingebeelde ziekte zijn vaak vaag, dramatisch of overdreven. Dit overdrijven gebeurt om toch maar behandeld te kunnen worden, ook al is die behandeling vaak niet nodig.

De somatisatiestoornis komt meestal vaker voor binnen één familie. Het is niet duidelijk of er een genetische oorzaak is. Het kan heel goed zijn dat kinderen de somatiserende ouder als een rolmodel zien. Ouders met deze stoornis negeren hun kinderen ook vaak, waardoor de kinderen aanleren dat ze aandacht moeten trekken door zich ziek te voelen.

Mensen met een pijnstoornis klagen alleen over chronische pijn. Pijnstoornis lijkt veel op somatisatiestoornis, met als verschil dat bij de pijnstoornis niet de vier eerder genoemde symptomen voor hoeven te komen.

Vaak hebben mensen met somatisatiestoornissen en pijnstoornissen veel last van angsten en depressie. Deze stoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en in culturen waar het minder geaccepteerd wordt om negatieve emoties te hebben. Dit kan ook komen doordat mannen meer geneigd zijn om de symptomen te verhullen door middel van drankmisbruik of antisociaal gedrag.

Een cognitieve theorie stelt dat mensen die deze stoornis hebben gevoeliger zijn voor pijn, meer letten op wat ze voelen in hun lichaam en dat ze de neiging hebben om van een mug een olifant te maken. De interpretatie van de symptomen is verkeerd en de pijn wordt vaak overdreven om meer aandacht te krijgen van familie en medici. Door deze manier van denken, uiten deze mensen hun gevoelens op een overdreven manier, waardoor ze meer aandacht krijgen van dokters en van familieleden. Er zijn ook aanwijzingen dat het hebben van PTSD van invloed is op het ontstaan van somatisatiestoornis.

Veel mensen met een somatisatiestoornis hebben een geschiedenis van een major depressie, angststoornis, drugs of een persoonlijkheidsstoornis.

Deze stoornis wordt binnen families vooral aan vrouwen doorgegeven. Mannen met een somatisatiestoornis hebben vaker problemen met alcoholmisbruik en antisociaal gedrag. In famlies waar somatisatiestoornis voorkomt, zitten vaak vrouwen met een depressie of angstoornis en mannen met een drankprobleem.

Ouders met een somatisatiestoornis verwaarlozen vaak hun kinderen. Hierdoor leren zij hun kinderen dat ze alleen aandacht krijgen als ze ziek zijn en hebben de kinderen dus een verhoogde kans om zelf de stoornis ook te krijgen.

Het is niet makkelijk om deze mensen ervan te overtuigen dat ze een psychologische stoornis hebben, omdat ze daadwerkelijk pijn voelen. Als ze echter eindelijk meewerken aan een behandeling, zijn de vooruitzichten goed. Psychodynamische theorieën richten zich op het geven van inzicht in de relatie tussen emotionele oorzaken en de pijn die ze voelen. Dit doen ze door de ervaring die de pijn veroorzaakt heeft weer terug te halen in het geheugen. Cognitieve therapieën leren de patiënten aan om hun lichamelijke klachten goed te beoordelen, zodat ze zich minder zorgen maken over hun ziekte. Gedragstherapie kijkt naar de positieve reinforcers die mensen door de stoornis krijgen. Het gaat hierbij voornamelijk om aandacht. Deze reinforcers worden geëlimineerd en er worden positieve reinforcers gecreëerd voor gezond gedrag.

Antidepressiva werken ook voor mensen met deze stoornis, maar niet zo goed als therapie.

Hypochondrie

Hypochondrie en somatisatiestoornis verschillen niet veel van elkaar. Het verschil tussen deze twee is dat mensen met somatisatiestoornis pijn voelen en dat mensen met hypochondrie alleen maar bang zijn dat ze een ziekte hebben en daarbij niet altijd lichamelijke symptomen hoeven te hebben. Als mensen met hypochondrie eenmaal een fysieke klacht voelen, gaan ze gelijk naar de dokter, terwijl mensen met een somatisatiestoornis langer wachten om te kijken hoe de symptomen zich ontwikkelen. Mensen met hypochondrie hebben vaak last van chronische depressie of angst en hebben ook vaak familie met dezelfde stoornissen. Hun angsten over hun gezondheid komen meestal voort uit een algemeen gevoel van stress.

Cognitieve therapie legt de focus op het wegnemen van de misinterpretatie van een fysiek gevoel.

Verstoorde lichaamsbeleving

Mensen met verstoorde lichaamsbeleving (body dysmorphic disorder) hebben het gevoel dat ze een lichaamsdeel hebben dat compleet misvormd is. Er zijn ongeveer evenveel vrouwen als mannen met deze stoornis, alleen verschilt de focus van de stoornis. Vrouwen zijn vaak bezorgd over hun borsten, benen, heupen en gewicht. Mannen zijn vaak bezorgd of een kleine lichaamsbouw, genitaliën en gebrek aan lichaamshaar.

Mensen met deze stoornis zijn urenlang bezig met het bedekken van hun 'misvormde' lichaamsdeel en gebruiken vaak plastische chirurgie om hun probleem te verhelpen. Mensen met deze stoornis zijn vaak teruggetrokken, omdat ze zich schamen als andere mensen hun misvorming zien. Deze stoornis heeft wat weg van OCD, omdat er obsessief gezorgd moet worden dat het ‘slechte’ lichaamsdeel bedekt over veranderd wordt.

Psychoanalytische therapie is erop gericht om inzicht te geven in de achtergronden van de zorgen over het lichaamsdeel. Cognitieve gedragstherapieën zijn erop gericht om de angst over een bepaald lichaamsdeel te verminderen, door verkeerde gedachten erover te veranderen en door desensitisatie. Het lijkt erop dat SSRI's ook kunnen helpen bij het behandelen van body dysmorphic disorder, wat er ook op wijst dat deze stoornis misschien een vorm is van obsessive-compulsive stoornis (bij deze stoornis worden immers ook SSRI’s gebruikt als behandeling).

Dissociatieve stoornissen

Dissociatie is een proces waarbij delen van iemands geheugen, identiteit of bewustzijn worden afgesplitst van elkaar. Velen zien het als gespleten ideeen van het bewustzijn die bereikbaar zijn door dromen en hypnose. Volgens Hilgard zijn er twee vormen van bewustzijn, een actieve en een receptieve modus. De active mode bestaat uit het bewust plannen en acties ondernemen. De receptive mode bestaat uit het onbewust verwerken van informatie, alsof er 'hidden observers' zijn. Bij de meeste mensen gaan deze twee verschillende modussen zonder problemen in elkaar over, maar bij mensen met een dissociatieve stoornis is dat een groot probleem.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DID)

Dissociatieve identiteitsstoornis (DID) ofwel multiple personality disorder is een zeer controversiële stoornis. Mensen met deze stoornis hebben meerdere persoonlijkheden, soms wel meer dan twaalf. Elk van deze persoonlijkheden heeft een ander karakter. Ze nemen regelmatig het lichaam over van de ‘gastvrouw’ of ‘gastheer’. Elk karakter heeft zijn eigen gedrag, manier van praten, van gebaren en dergelijke. Vaak hebben de verschillende persoonlijkheden, of alters, verschillende leeftijden en geslachten. DID komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, hoewel er bij kinderen geen genderverschillen bestaan. Mannen met DID zijn vaak agressiever dan vrouwen.

Er is bij deze stoornis sprake van verschillende persoonlijkheden met specifieke kwaliteiten, ze worden alters gemoemd. Er zijn verschillende soorten alters:

1. Child alters zijn alters van jonge kinderen. Deze vorm is het meestvoorkomende type alter. DID wordt vaak veroorzaakt door een trauma in de kindertijd. Het zou kunnen dat deze alter wordt gecreëerd tijdens het trauma, waardoor de alter het trauma beleeft en zo het slachtoffer zelf beschermd blijft. Deze alter kan ook optreden als een grotere broer of zus die het slachtoffer beschermt voor het trauma.

2. Een ander type alter is de persecutor personality. Deze alter probeert de persoon te vernietigen. Vaak is het zo dat deze alters zich storten in gevaarlijk gedrag, bijvoorbeeld door voor een vrachtwagen te springen, waarna een andere alter het weer overneemt, en dus met de problemen zit. Vaak heeft de persecutor personality het idee dat hij de rest van de alters pijn kan doen zonder zichzelf te schaden.

3. Een derde type alter is de helper personality. Deze alter heeft de functie om advies te bieden aan andere alters, en om dingen te doen waar andere alters niet toe in staat zijn. Helper alters kunnen soms het overschakelen van persoonlijkheden beïnvloeden. Het komt vaak voor dat bepaalde persoonlijkheden niets weten van wat er gebeurt wanneer de andere alters actief zijn. Het kan dus zo zijn dat iemand ineens dingen in zijn huis vindt, die hij niet kent, of dat mensen haar begroeten die ze niet kent.

Het kan zijn dat de host zich niet bewust is van deze alters en daardoor aan een soort van amnesia (geheugenverlies) lijdt. Soms zijn de alters zich wel van elkaar bewust en gaat er dus informatie van de ene naar de andere persoonlijkheid.

Mensen komen vaak naar de therapeut vanwege zelfbeschadigend gedrag, veroorzaakt door de persecutor personality. Ze hebben dan een poging tot zelfmoord gedaan of hun lichaam ernstige schade toegebracht.

Ook kinderen kunnen deze stoornis krijgen. De symptomen bij kinderen zijn wat anders dan bij volwassenen. Kinderen hebben vaak zeer veel emotionele problemen. Vaak hebben ze veel last van symptomen die lijken op de symptomen van PTSD. Ook hebben kinderen met DID vaak (net als volwassenen) last van stemmen in hun hoofd.

Voor 1980 werd de diagnose DID nooit gegeven, en na 1980 zeer vaak. Hier kunnen verschillende oorzaken voor zijn. Rond 1980 is deze stoornis opgenomen in de DSM-III, waardoor mensen vaker met de stoornis werden gediagnosticeerd. Verder werden in dezelfde versie de criteria voor schizofrenie aangepast, zodat mensen die vroeger misschien schizofreen genoemd werden, nu een diagnose voor multipele persoonlijkheidsstoornis kregen.

Het komt vaak voor dat mensen, voordat ze de diagnose DID kregen, al een aantal andere diagnoses hebben gekregen.

Veel wetenschappers zien DID als een gevolg van copingstrategieën die worden gebruikt bij een ernstig trauma, bijvoorbeeld lichamelijk of seksueel misbruik.

De meeste mensen met DID zijn als kind seksueel misbruikt en hebben deze ervaring op een persoonlijkheid afgeschoven. Dit kan gebeuren doordat ze het herbeleven als een buitenstaander in dromen. Het misbruik wordt vaak chronisch door ouders of familie gedaan.

Er worden in zo’n geval vaak persoonlijkheden ontwikkeld die helpen met het verwerken van de traumatische ervaring. Deze persoonlijkheden zorgen dan voor zekerheid en veiligheid.

DID komt meestal vaker voor binnen bepaalde families. Het zou zo kunnen zijn dat de mogelijkheid om te dissociëren als verdedigingsmechanisme tot op zekere hoogte erfelijk is.

Het doel van de behandeling van iemand met DID is om te zorgen dat alle verschillende persoonlijkheden worden geïntegreerd tot één enkele persoonlijkheid. Dit wordt gedaan door de verschillende rollen van de alters te bekijken, en om elke alter apart het trauma te laten verwerken. Er wordt ook onderhandeld tussen de verschillende persoonlijkheden om de persoon weer tot één geheel terug te brengen.

Soms worden antidepressiva en andere medicijnen gebruikt om de therapie te helpen. Vaak is een behandeling van iemand met DID succesvol, vooral als de behandeling snel na het ontstaan van het trauma begint.

Dissociatieve fugue

Iemand met een dissociatieve fugue kan ineens verhuizen naar een andere stad en kan een nieuw leven gaan beginnen, zonder dat hij zich herinnert dat hij ooit een ander leven heeft gehad. De persoon kan zich heel normaal gedragen in zijn nieuwe leven, en vind het gek dat hij zich niets meer van zijn verleden herinnert. Even plotseling kan hij weer terugkeren naar zijn oude leven, waar hij verder gaat alsof hij nooit is weggeweest.

Zo'n fugue kan één keer, maar ook vaker voorkomen en kan dagen of zelfs jaren duren. Het komt voor dat een fugue ontstaat uit een traumatische ervaring, maar het is vaker zo dat mensen een fugue beleven als ze blootgesteld zijn aan chronische stress. Vaak zijn mensen depressief voordat de fugue begint. Fugues zijn gewoner bij mensen die eerder een vorm van amnesie (geheugenverlies) hebben gehad. Er is zeer weinig bekend over deze stoornis omdat hij zeer zeldzaam is.

Dissociatieve amnesie

Bij de hierboven besproken stoornissen hebben mensen amnesie (geheugenverlies) voor bepaalde delen van hun persoonlijkheid of verleden. Mensen met dissociatieve amnesie hebben periodes van amnesie, waarbij ze delen van, of zelfs hun hele identiteit kwijt zijn, maar nemen geen nieuwe identiteit aan. Mensen met deze vorm van amnesie zijn zich er over het algemeen van bewust dat ze een groot deel niet meer weten. Ze hebben een dissociatief geheugenverlies.

Er is een verschil tussen organische en psychogene amnesie. Organische amnesie is amnesie die wordt veroorzaakt door hersenbeschadiging als gevolg van bijvoorbeeld een ziekte, het gebruik van drugs of een ongeluk. Bij een organische oorzaak vindt er meestal anterograde amnesie plaats, wat wil zeggen dat men geen nieuwe informatie meer kan opslaan. Psychogene amnesie heeft een psychologische oorzaak. Anterograde amnesie komt bijna nooit voor bij psychologische oorzaken. Vooral retrograde amnesie (het niet kunnen ophalen van oude informatie) komt bij deze vorm vooral voor. Een ander verschil is meestal dat mensen met psychogene amnesie persoonlijke informatie vergeten zijn, maar nog wel algemene informatie weten, en dat mensen met organische amnesie vaak beide soorten informatie vergeten zijn.

Dissociatieve amnesie is een vorm van psychogene, retrograde amnesie. Deze vorm van amnesie komt vaak voor na traumatische gebeurtenissen. Psychogene amnesie is vaak het gevolg van een verdediging tegen stressors of tegen ingrijpende herinneringen.

Soms vergeten mensen een klein beetje informatie, bijvoorbeeld wat er voor een ongeluk gebeurde, maar ze kunnen ook hele grote hoeveelheden informatie vergeten. Ook door alcoholvergiftiging kun je je geheugen verliezen, hoewel dit vaak alleen het geval is voor de dingen die gebeurden gedurende je alcoholvergiftiging. Mensen die te vaak alcoholmisbruik hebben, kunnen een algemene vorm van retrograde amnesie krijgen, namelijk het Korsakoff’s syndroom. Hierbij kunnen ze zich geen persoonlijke informatie meer herinneren.

Het kan ook zijn dat amnesie ontstaat doordat een persoon tijdens een bepaalde gebeurtenis in een zeer hoge staat van arousal was, waardoor de informatie niet goed gecodeerd is in de hersenen.

Een andere verklaring is dat herinneringen van een gebeurtenis soms geassocieerd zijn met zeer pijnlijke ervaringen. Omdat mensen de pijnlijke ervaringen niet willen oproepen, kunnen zij zich er ook niets meer van herinneren. Een complicatie bij het diagnosticeren van amnesie, is dat amnesie vaak wordt aangevoerd als verdediging in rechtszaken, en het moeilijk is vast te stellen of er echt sprake is van amnesie, of dat de verdachte een lichtere straf probeert te krijgen.

Depersonalisatiestoornis

Depersonalisatiestoornis is een toestand waarbij mensen vaak het idee hebben dat ze losgekoppeld zijn van hun gedachten en van hun lichaam. Het lijkt dan alsof ze zichzelf observeren van buitenaf .Mensen met een depersonalisatiestoornis hebben regelmatig het gevoel dat ze mentaal of fysiek niet met hun lichaam verbonden zijn. Je krijgt alleen maar de diagnose voor deze stoornis als deze ervaring regelmatig voorkomt en als het je functioneren in het dagelijks leven beperkt. Dit soort ervaringen komt vaker voor bij mensen, maar niet iedereen krijgt dus een diagnose, zo lang het hun leven niet beperkt.

Abnormal Psychology hoofdstuk 6: Stemmingsstoornissen en zelfmoord

In dit hoofdstuk worden twee verschillende stemmingsstoornissen besproken. Bipolaire stoornis is een stoornis met perioden van manie en perioden van depressie. Iemand met een unipolaire stoornis heeft alleen maar last van depressie (dus niet van manie). Verder wordt zelfmoord behandeld, ofwel suïcide.

Unipolaire stoornis

Mensen met een depressie worden door de stoornis totaal in beslag genomen; een depressie is van invloed op de emoties, de lichaamsfuncties, de gedragingen en de gedachten van de mens.

De belangrijkste emotionele symptomen bij iemand met een unipolaire stoornis zijn het bedroefd zijn en het verlies van alle interesse in het leven, wat wordt aangeduid met de term anhedonia.

Bij mensen met een depressie zijn ook veel lichaamsfuncties veranderd. Dit zijn veranderingen in eetlust, slaap en activiteit. Sommige mensen met depressie hebben heel erg weinig eetlust anderen daarentegen juist heel veel.

In hun gedrag vertonen veel depressieve mensen veranderingen in hun manier van bewegen. Ze bewegen bijvoorbeeld heel langzaam bij alles wat ze doen. Dit wordt psychomotorische retardatie genoemd. Veel mensen voelen dat ze weinig energie hebben en dat ze constant moe zijn. Een klein deel van de depressieve mensen voelt zich juist rusteloos. Deze mensen hebben tegenovergestelde symptomen: psychomotorische agitatie, waarbij mensen zich fysiek geatigeerd voelen, niet stil kunnen zitten en doelloos rondlopen of zitten te freubelen.

De cognitieve symptomen van depressie zijn allerlei gedachten over bijvoorbeeld hopeloosheid, schaamte en zelfmoord. In ernstige gevallen is er ook sprake van waanbeelden en hallucinaties. Wanen zijn gedachten die geen basis hebben in de realiteit. Hallucinaties zijn waarnemingen die iemand heeft, die er eigenlijk niet zijn.

Volgens de DSM-IV zijn er twee soorten unipolaire depressie: major depression en dysthymic disorder. Het verschil tussen deze twee stoornissen is dat een major depression van kortere duur is, maar zeer intens. Een persoon moet een depressieve stemming hebben en zijn interesse in het leven verloren zijn. Daarbovenop moet er sprake zijn van minimaal vier andere symptomen van depressie gedurende minimaal twee weken, waarbij sprake is van een verstoring van het dagelijks leven. Er zijn twee typen major depressies: bij het eerste type (major depressie enkele voorval) is er slechts sprake van één enkele depressieve episode, terwijl bij het tweede type (major depressie periodiek) sprake is van twee of meer episoden.

De andere variant van depressie, een dysthyme stoornis, houdt veel langer aan, maar is minder intens. Sommige mensen hebben last van een dubbele depressie. Deze mensen hebben een dysthyme stoornis, met episodes van een major depressie. Als ze uit zo'n episode komen, vallen ze weer terug in dysthymie.

Symptomen van depressie

1. Weinig eten of juist overeten

2. Slapeloosheid of juist te veel slapen

3. Weinig energie of vermoeidheid

4. Een laag zelfbeeld

5. Slechte concentratie en moeite met beslissingen nemen

6. Gevoelens van hopeloosheid

Er zijn verschillende subtypes van depressie.

1. Melancholische depressie, hierbij zijn vooral de lichamelijke symptomen aanwezig;

2. Depressie met psychotische kenmerken, hierbij hebben mensen last van wanen en hallucinaties tijdens een depressieve periode.

3. Depressie met catatonische kenmerken, hierbij is sprake van vreemde gedragingen die bij catatonie horen. Men spreekt van catatonie als verschillende soorten gedragingen totaal verstoord zijn. Deze gedragingen kunnen variëren van totaal geen bewegingen meer vertonen tot juist heel veel motorische activiteit.

4. Atypische depressie, een depressie waarbij er sprake is van een verzameling van verschillende symptomen;

5. Postnatale depressie, een depressie die binnen 4 weken na het krijgen van een kind ontstaat. Het kan ook voorkomen dat een moeder manisch wordt na het krijgen van een kind, dan heet de stoornis postnatale bipolaire stoornis. 30 procent van de vrouwen die een kind krijgt, heeft last van postpartum blues, wat inhoudt dat zij last hebben van labiliteit, veel huilen en moeheid;

6. Winterdepressie, oftewel seasonal affective disorder (SAD). Mensen met SAD hebben een geschiedenis van tenminste twee jaar waarin ze bijvoorbeeld in de winter depressief waren, en in de zomer niet. Het kan ook zijn dat mensen in die periodes juist manisch worden. De diagnose is dan bipolar disorder with seasonal onset.

7. Premenstruele ontstemmingstoornis: veel stress voor de mensturatie

Depressie is de meest voorkomende psychologische stoornis. Van alle Amerikanen ervaart 16 procent ergens in zijn leven een depressieve episode. Onder jongvolwassenen komt depressie het meeste voor, daarna neemt de kans op depressie steeds meer af. Pas na de leeftijd van 85 jaar is weer een toename te zien.

De afname van het voorkomen van depressie bij de oudere volwassenen kan verklaard worden door het feit dat bij deze mensen de diagnose moeilijker te stellen is. Dit kan komen doordat oudere mensen door de normen en waarden die zij aanhouden, minder snel toegeven dat ze depressief zijn. Ook valt de depressie bij ouderen vaak samen met een bepaalde ziekte, zodat de depressie over het hoofd wordt gezien bij het stellen van de diagnose. Depressie is tevens moeilijker te diagnosticeren omdat oudere mensen vaak achteruitgaan in cognitie.

De mogelijkheid bestaat ook dat er inderdaad minder depressieve ouderen zijn. Daar zijn twee verklaringen voor. Mensen die depressief zijn, of aanleg hebben om depressief te worden, worden gewoon minder oud. Een andere verklaring is dat oudere volwassenen betere copingstrategieën ontwikkelen, waardoor ze minder snel een depressie krijgen.

Als een kind last heeft van depressie, kan dat een groot effect hebben op de rest van zijn leven. Doordat het zelfbeeld nog sterk in ontwikkeling is bij een kind, kan een periode van depressie daar een grote verandering in brengen. Doordat depressie ook de prestaties op school aantast, kan het op die manier van invloed zijn op de toekomst van het kind. Ook op andere vlakken vermindert depressie de kansen van het kind, bijvoorbeeld door een slechtere ontwikkeling van de sociale vaardigheden. In de puberteit is er een grote stijging in depressie bij meisjes, maar niet bij jongens. Dat komt waarschijnlijk doordat jongens de veranderingen in hun lichaam over het algemeen beter waarderen dan dat meisjes dat doen.

Bipolaire stoornis

Bipolaire stoornis is een stoornis waarbij de symptomen van depressie worden afgewisseld met de symptomen van manie. De symptomen van depressie zijn hierboven al besproken, hier volgen de symptomen van manie.

Mensen in een manische episode zijn opgetogen, maar die opgetogenheid is vaak vermengd met rusteloosheid en irritatie.

Symptomen van manie:

1. Hogere zelfwaarde of gevoel van grandiositeit

2. Vermindering van slaap

3. Meer praten, of meer druk voelen om te praen

4. Het gevoel hebben dat ideeën vliegen, of ervaren dat gedachten racen.

5. Snel afgeleid

6. Meer doelgerichte activiteit of psychomotor agitation

7. Meer meedoen in activiteiten waarbij de kans groot is op pijnlijke concequenties.

Mensen met een bipolar I disorder hebben deze symptomen en de meesten krijgen ook te maken met ernstige periodes van depressie.

Mensen met een bipolar II disorder hebben ook ernstige periodes van depressie, maar hun manische periodes zijn milder. Deze stoornis wordt ook wel hypomanie genoemd. Net als bij een dysthyme stoornis is een cyclothyme stoornis een bipolaire stoornis die minder ernstig, maar chronischer is.

Mensen met een cyclothyme stoornis hebben gedurende minstens twee jaar afwisselend hypomane en gematigde depressieve episodes. Vaak is het zo dat mensen in de hypomane periodes redelijk normaal kunnen leven, maar dat zij dat tijdens de depressieve periodes niet kunnen, ook al is de depressie minder ernstig. De kans om een bipolaire stoornis te ontwikkelen is voor deze mensen heel groot.

Ongeveer 90 procent van de mensen met een bipolaire stoornis heeft meerdere cycli van episodes. De duur van de cycli verschilt van persoon tot persoon. Het kan soms zelfs gebeuren dat iemand binnen enkele dagen een cyclus afwerkt. Een redelijk gewoon patroon van een bipolaire stoornis is dat de cycli elkaar steeds sneller opvolgen naarmate de stoornis aanhoudt. Als een persoon meer dan vier cycli binnen een jaar heeft, wordt de diagnose rapid cycling bipolar disorder gegeven.

Bipolaire stoornis komt veel minder vaak voor dan een unipolaire stoornis, ofwel depressie. Tussen de 1 en 2 procent van de mensen krijgt in zijn of haar leven last van deze stoornis. Veel mensen met deze stoornis hebben problemen in het dagelijks leven, zoals op hun werk of in hun gezin.

Er zijn aanwijzingen dat mensen met een bipolaire stoornis creatiever zijn. Dit voordeel moet echter niet overdreven worden, want het weegt niet op tegen de ernstige nadelen van de stoornis.

Biologische theorieën over stemmingsstoornissen

Er zijn aanwijzingen dat genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van depressie en manie. Onderzoek naar familiegeschiedenissen bij mensen met een bipolaire stoornis laat zien dat familieleden van de eerste graad (bijvoorbeeld ouders, broertjes, zusjes) een twee tot drie keer zo grote kans hebben om die stoornis ook te krijgen, vergeleken met een willekeurig ander persoon. Dit lijkt veel, maar als je bijvoorbeeld een vader met bipolaire stoornis hebt, dan heb je maar 5 tot 10 procent kans om dezelfde stoornis te krijgen.

Voor unipolaire stoornis is het bewijs voor erfelijkheid minder groot dan bij bipolaire stoornis.

Wat ook interessant is, is dat mensen met een unipolaire stoornis geen grotere kans hebben om een bipolaire stoornis te krijgen dan mensen zonder unipolaire stoornis. Dit duidt erop dat er een verschillende genetische achtergrond is voor beide stoornissen. Onderzoeken bij tweelingen hebben laten zien dat voor bipolaire stoornis de concordance (overeenkomst) tussen identieke (monozygote) tweelingen 60 procent en tussen niet identieke tweelingen (dizygoot) maar 13 procent is. Dit is een goede aanwijzing voor de genetische achtergrond van depressie. Het probleem is wel dat andere onderzoeken een veel lagere overeenkomst lieten zien, waardoor het bewijs niet erg sterk is. Uit een groot adoptieonderzoek bleek dat biologische broers en zussen van iemand met een stemmingstoornis zelf ook vaker stemmingsstoornissen hadden, vergeleken met broers en zussen van mensen zonder stemmingsstoornis. Datzelfde gold ook voor de hoeveelheid zelfmoorden en zelfmoordpogingen.

Veel biologische theorieën over stemmingsstoornissen focussen vooral op de disregulatie van neurotransmitters. Er zijn veel neurotransmitters die mogelijk een rol spelen bij stemmingstoornissen, maar het zijn vooral de monoaminen die te maken hebben met manie en depressie. De monoaminen zijn vooral norepinephrine, serotonine en, in mindere mate, dopamine. Deze neurotransmitters worden vooral gevonden in plekken in de hersenen die dienen voor de regulatie van slaap, eetlust en emotie. Er wordt gedacht dat te veel van deze neurotransmitters voor manie zorgt en te weinig neurotransmitters voor depressie. Een tekort aan deze neurotransmitters kan een aantal oorzaken hebben. Het kan zo zijn dat er te weinig van de stoffen wordt aangemaakt, het kan ook zijn dat ze te snel wordt afgebroken, of het kan zijn dat ze te snel wordt opgenomen. Een teveel aan neurotransmitter heeft dezelfde oorzaken, maar dan omgekeerd (te veel aangemaakt, te langzaam afgebroken, of te langzaam opgenomen). Een moderne versie van deze monoaminetheorie stelt dat er iets mis is met de hoeveelheid of met de gevoeligheid van de receptoren. Bij depressie zijn er te weinig receptoren of zijn ze te gevoelig. Bij bipolaire stoornis lijkt het erop dat de gevoeligheid en de hoeveelheid van de receptoren verandert op de verkeerde momenten.

Er is met behulp van CT-, PET- en MRI-scans een aantal afwijkingen in de hersenen gevonden bij mensen met een stemmingsstoornis. In de volgende vier hersendelen zijn abnormaliteiten gevonden:

1. Prefrontale cortex. Dit deel regelt de aandacht, het korte termijngeheugen en lost problemen op. Mensen met een depressie hebben links minder grijze massa en een verminderde metabolistische activiteit.

2. Anterior cingulate. Hier vind de lichaamsreactie op stress plaats, emotionele expressie en sociaal gedrag. Er worden verschillende niveaus van activiteit gevonden, wat wordt geassocieerd met problemen in plannen, aandacht en het geven van geschikte antwoorden.

3. Hippocampus: geheugen en angstgerelateerd leren. Er wordt een lager volume van de hippocampus en lagere metabolistische activiteit gevonden. Schade aan de hippocampus kan komen door chronische activatie van lichamelijke stressreacties.

4. Amygdala: verantwoordelijk voor het richten van de aandacht op emotionele stimuli die belangrijk zijn voor de persoon. Bij mensen met depressie is dit deel groter en meer actief

Het neuronendocriene systeem reguleert een groot aantal hormonen die belangrijk zijn voor het lichaam. Deze hormonen helpen het lichaam om te reageren op stressoren uit de omgeving en regelen functies zoals slaap en het beleven van plezier. Drie belangrijke delen van het neuronendocriene systeem zijn de hypothalamus, de hypofyse (pituitary gland) en de adrenale cortex, deze werken samen in een feedbacksysteem. Dit systeem wordt de HPA-as genoemd.

Normaal gesproken wordt de HPA-as actiever als er een stressor is en laat dan hormonen vrij zoals cortisol. Als de stressor verdwenen is gaat de HPA-as weer terug naar een evenwichtssituatie.

Bij mensen met een depressie is er een chronische hyperactiviteit in de HPA-as, en kan deze moeilijk terugkeren naar een evenwicht. Een van de modellen over depressie stelt dat als mensen blootgesteld worden aan chronische stress, ze een slecht ontwikkelde HPA-as krijgen, waardoor ze dus na een tijdje al veel te sterk reageren bij kleine stressoren.

Er is een discussie over de vraag of de vrouwelijke hormonale cyclus een rol speelt bij depressie. De voornaamste reden waarom men dat denkt is omdat vrouwen sneller last krijgen van depressie als ze in bepaalde perioden van hun menstruatiecyclus zitten, nadat ze bevallen zijn, of in hun menopauze. Men had eerst een speciale naam in de DSM gereserveerd voor deze vorm van depressie, maar er is nu een discussie gaande of dat wel nodig is.

Psychologische theorieën

Depressie komt vaak voort uit negatieve gebeurtenissen die veel stress veroorzaken. Dit kan bijvoorbeeld zijn na het verlies van een baan of na een scheiding. De behavioral theory of depression stelt dat stress in iemands leven leidt tot depressie, omdat er door de stress minder positieve reinforcers zijn. De persoon trekt zich daardoor terug, waardoor er nog minder positieve reinforcers komen, waarna vicieuze cirkel ontstaat. Daar komt bij dat als mensen depressief gedrag vertonen, ze daarmee aandacht krijgen, waardoor het depressieve gedrag wordt beloond.

Een andere theorie, die van learned helplessness (aangeleerde hulpeloosheid), stelt dat depressie meestal voortkomt uit gebeurtenissen die de mens niet kan beïnvloeden. Vooral als deze gebeurtenissen vaak voorkomen in iemands leven, gaat men denken dat belangrijke dingen niet veranderd kunnen worden, en verliest men ook de motivatie om ook maar iets te proberen te veranderen. Het resultaat hiervan lijkt sterk op de symptomen van depressie. Het learned helplessness model is ontstaan vanuit onderzoek bij dieren, maar het bleek ook op mensen toegepast te kunnen worden. Mensen die depressief zijn focussen vaak op hoe moe ze zich voelen, hoe hopeloos ze zijn en dergelijke. Ze denken er alleen maar over na, maar proberen het niet te veranderen. Dit lijkt ook sterk op learned helplessness. Sommige mensen hebben deze neiging niet en zullen dan ook sneller van hun depressie af komen dan mensen die dit gedrag wel vertonen.

Een van de eerste cognitieve theorieën was die van Aaron Beck. Hij stelde dat depressieve mensen de wereld bekijken vanuit een negative cognitive triad: ze zien zichzelf, de wereld en de toekomst negatief. Depressieve mensen hebben de neiging om verkeerde denkstappen te maken: ze negeren bijvoorbeeld positieve gebeurtenissen, komen tot conclusies zonder voldoende bewijs en overdrijven negatieve dingen. Vaak zijn deze negatieve gedachten zo automatisch dat de persoon niet eens doorheeft dat hij zo denkt.

De reformulated learned helplessness theorie is een andere invloedrijke theorie. Het is een aanpassing op de behavioristische theorie, om te laten zien hoe cognitieve factoren het gevoel van hulpeloosheid kunnen beïnvloeden. De theorie richt zich op de oorzaak-gevolgattributies die personen maken. Deze attributies zijn verklaringen die iemand geeft voor bepaalde dingen die gebeuren. Als iemand negatieve dingen attribueert als iets dat stabiel (het kan niet veranderen), intern (het ligt aan de persoon zelf) en globaal ('als het hier zo is, dan is het overal zo') is, dan zal de persoon verwachten dat negatieve gebeurtenissen waar hij niets aan kan doen vaak zullen voorkomen in toekomst. Dit leidt tot learned helplessness op veel vlakken in zijn leven. Net als bij de behavioristische theorie argumenteren voorstanders van deze theorie dat learned helplessness dezelfde symptomen heeft als depressie.

Er is een aantal onderzoeken gedaan naar het realisme van mensen met een depressie. Het blijkt dat mensen met een depressie veel beter dan andere mensen in kunnen schatten hoeveel controle ze hebben over bepaalde dingen. Mensen die niet depressief zijn hebben de neiging hun invloed op dingen te overschatten, terwijl depressieve mensen veel meer realistisch zijn. Dit heeft geleid tot de gedachte dat het niet de depressieve mensen zijn die verkeerd denken, maar juist de mensen die niet depressief zijn. Dit wordt ook wel depressief realisme genoemd.

Sommige mensen hebben de neiging om steeds weer in destructieve relaties te stappen. Psychodynamische theorieën suggereren dat deze neiging is ontstaan vanuit ervaringen in de kindertijd waardoor men geen goed zelfbeeld heeft kunnen vormen. Het zelfbeeld dat deze mensen hebben, is opgebouwd uit wat andere mensen van hen vinden. Als volwassenen hebben deze mensen de neiging om steeds bevestiging te zoeken bij anderen. Als ze deze bevestiging bij niemand kunnen vinden, zullen ze in een depressie terechtkomen. Iemand die hier last van heeft zal niet de persoon haten die hem heeft laten vallen, maar zichzelf. Sommige mensen haten zichzelf zelfs zo erg dat ze zichzelf willen vermoorden. Mensen richten hun haat op zichzelf, omdat ze te bang zijn andere mensen te kwetsen, waardoor ze geen bevestiging meer zullen krijgen. Dit noemt Freud introjected hostility. Een aantal onderzoeken ondersteunt de psychodynamische visie op depressies, maar deze onderzoeken zijn over het algemeen niet longitudinaal, waardoor het beeld dat ontstaat niet helemaal duidelijk is.

Interpersoonlijke theorieën houden zich bezig met de relaties tussen mensen en welke rollen mensen innemen in bepaalde situaties. Verstoringen in de rollen worden gezien als de grootste bron van depressies. Een van deze theorieën stelt dat als kinderen hun ouders niet als warm en betrouwbaar ervaren, ze een insecure attachment (onveilige hechting) ontwikkelen. Deze hechtingsstijl legt de basis voor relaties met anderen in de toekomst. Als iemand van jongs af aan leert dat de omgang met mensen op een bepaalde, negatieve manier gaat, krijgt hij bepaalde verwachtingen van anderen, en zal daar ook naar handelen. Deze verwachtingen heten contingencies of self-worth. Deze verwachtingen zijn verkeerd, op dezelfde manier als in de theorie van Aaron Beck.

Volgens de interpersoonlijke theorieën hebben mensen die onzeker zijn in hun relaties continu behoefte aan bevestiging (excessive reassurance seeking). De omgeving wordt daar op gegeven moment moe van, met als gevolg dat de persoon zich afgewezen voelt en verder afglijdt.

Een andere theorie stelt dat vrouwen hun zelfbeeld leren baseren op de relaties die ze met anderen hebben. Daardoor zijn ze eerder geneigd om depressief te worden dan mannen.

Sociale perspectieven

Het aantal mensen met een depressie verschilt van generatie tot generatie. Aan het begin van het hoofdstuk is een aantal verklaringen hiervoor genoemd, nu volgt een verklaring vanuit de sociologie. Deze verklaring maakt gebruik van de term cohort effect. Dat is het verschijnsel dat mensen in een bepaalde periode in de geschiedenis een andere kans hadden op een bepaalde stoornis dan mensen in een andere periode. Deze verschillen komen door de verschillen in de cultuur tussen bepaalde perioden. Voorstanders van deze theorie zeggen dat mensen die recentelijk geboren zijn een grotere kans hebben op depressie vanwege de snelle veranderingen in cultuur die zijn begonnen in de jaren zestig, waaronder de desintegratie van de familie als stabiele basis in de maatschappij. Een andere verklaring is dat mensen van tegenwoordig hogere verwachtingen van zichzelf hebben dan mensen vroeger en dat ze deze verwachtingen niet waar kunnen maken, waardoor ze eerder depressief worden.

Een belangrijke factor die bepalend is voor depressie is de sociale status. Dit is een mogelijke verklaring waarom vrouwen eerder depressief raken (vrouwen hebben over het algemeen een lagere sociale status dan mannen).

Er zijn ook cross-culturele verschillen. In minder geïndustrialiseerde culturen komt depressie minder voor dan in meer geïndustrialiseerde landen. Sommigen beweren echter dat er tussen culturen verschillen zijn in hoe depressie zich uit.

Theorieën over de bipolaire stoornis

De bipolaire stoornis is sterk gelinkt aan genetische factoren. Uit tweelingstudie blijkt dat 45-75% van de stoornis door genetische factoren wordt veroorzaakt.

Ook bij de bipolaire stoornis is er sprake van hersenabnormaliteiten. Er is een verschil te zien in de structuur van de hersenen bij de amygdala en de prefrontale cortex.

Een deel van de structuur van de basale ganglia, het stratium, is van invloed op het verwerken van omgevingsfactoren. Dit werkt niet op een normale manier bij mensen met een bipolaire stoornis. Zij zijn vaak overgevoelig voor omgevingsfactoren.

Door een fout in het circuit van de prefrontale cortex naar het stratium hebben mensen met een bipolaire stoornis vaak onbuigzame reacties op beloningen.

Ook zijn er abnormaalheden in de witte massa van de hersenen, die de structuren in de hersenen en transmitters met elkaar verbindt.

Mensen met een bioplaire stoornis zijn gevoeliger voor beloningen. Hoe hoger de gevoeligheid, hoe sneller er gewisseld wordt tussen manie en depressie.

Een andere factor is stress. Stressvolle gebeurtenissen triggeren een nieuwe episode. Als je lichaam ineens verandert, bijvoorbeeld in de vorm van ander slaap of eetgedrag, kan er ook makkelijk een terugval plaatsvinden.

Biologische behandelingen

SSRI’s (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) worden vaak gebruikt om depressieve symptomen te behandelen. Ze zijn niet meer effectief dan andere beschikbare antidepressiva, maar hebben wel veel minder ernstige bijwerkingen en zijn veiliger wanneer er een overdosis genomen wordt. Dit komt doordat ze alleen werken op serotonine en niet op andere neurotransmitters. Daarnaast hebben ze ook nog positieve effecten op een brede reeks aan symptomen die vaak samen voorkomen met depressie, zoals angst, eetstoornissen en impulisiviteit. Ze hebben ook het voordeel dat ze sneller beginnen te werken en dat mensen veel minder snel een overdosis innemen. SNRI’s (Selective, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors) zijn ontwikkeld om naast serotonine ook in te werken op de norepinephrine-niveaus, waardoor ze iets beter dan de SSRI’s terugval naar depressie weten te voorkomen. Ze hebben wel iets meer bijwerkingen.

Bupropion werkt anders dan de hierboven beschreven medicatie. Bupropion werkt op de norepinephrine- en dopaminesystemen. Bupropion lijkt vooral effectief te zijn bij mensen die last hebben van bijvoorbeeld psychomotorische retardatie, anhedonia en hypersomnia.

Trycilische antidepressiva helpen om de symptomen van depressie goed te bestrijden. Dat doen ze door te zorgen dat serotonine en norepinephrine minder goed in de synaps worden heropgenomen nadat ze vrijgekomen zijn. Deze medicijnen zijn behoorlijk effectief, 60 tot 85 procent van de patiënten die deze medicijnen krijgt wordt er goed mee geholpen. De nadelen van deze medicijnen zijn de bijwerkingen en het feit dat iemand snel een overdosis kan krijgen.

Monoamine oxydase inhibitors (MAOIs) zijn medicijnen die de werking van het enzym MAO remmen. MAO is een enzym dat de monoamine neurotransmitters afbreekt nadat ze vrijgekomen zijn. Als dit enzym geremd wordt, is er meer neurotransmitter beschikbaar. MAOIs zijn eigenlijk nog slechter dan de trycliclische medicijnen. De effectiviteit is hetzelfde, maar de bijwerkingen zijn nog groter. Deze mediicjnen kunnen schade veroorzaken aan bijvoorbeeld de lever, en kunnen niet worden gebruikt bij een dieet waar het aminozuur tyramine in zit, omdat het daarmee reageert.

Voor bipolaire stoornis zijn er veel minder behandelingen ontwikkeld. Tot voor kort was lithium de enige manier om manische depressiviteit te behandelen, maar tegenwoordig is er een aantal medicijnen bijgekomen.

Lithium is een medicijn dat de symptomen van manie doet afnemen, maar niet van de depressie die daar op volgt. Meestal nemen mensen lithium ook tussen de manische episodes door in om te zorgen dat er geen terugval ontstaat. Lithium werkt waarschijnlijk door de serotonine- en dopaminesystemen te stabiliseren. Er zit een aantal problemen aan het gebruik van lithium. Het eerste probleem is dat het van persoon tot persoon verschilt hoeveel iemand nodig heeft. Het tweede probleem is dat er maar een klein verschil zit tussen een effectieve en een dodelijke dosis. Hierdoor moeten patiënten zeer goed begeleid worden door hun behandelaar. Ook zijn de bijwerkingen van lithium zeer extreem, en soms levensgevaarlijk.

Het gebruik van anticonvulsants, antipsychotica en calcium channel blockers biedt alternatieven voor lithium. Anticonvulsants zijn ook effectief tegen manie, alleen is het nog niet duidelijk hoe effectief. Antipsychotische drugs worden besproken in een volgend hoofdstuk, maar het blijkt dat ze ook effectief zijn om manie te behandelen, vooral als de manie psychotische kenmerken heeft. Calcium channel blockers blijken ook effectief, maar men weer nog niet hoe ze werken.

Een andere manier om depressieve mensen te behandelen, is het gebruik van elektroconvulsieve therapie (ECT). Het is ooit geintroduceerd als behandelmethode voor schizofrenie.

ECT bestaat uit een serie behandelingen waarbij er een stroomschok door iemands hersenen wordt gestuurd. Meestal gebeurt dit alleen aan de rechterkant van de hersenen om geheugenverlies te voorkomen. De patienten worden van tevoren onder narcose gebracht en krijgen spierverslappers, omdat door de schokken spieren enorm kunnen samenspannen en je er na de behandeling last van zou kunnen krijgen.

ECT wordt gebruikt bij mensen die zwaar depressief zijn en niet geholpen kunnen worden met behulp van andere vormen van behandeling. Hoe ECT werkt is nog niet duidelijk. Het zou zo kunnen zijn dat de elektrische schok zorgt dat de barrière tussen de bloedbaan en hersenen (blood-brain-barrier) meer doorlatend wordt, waardoor de werking van medicijnen beter wordt. Het zou ook zo kunnen zijn dat de synapsen acuut neurotransmitters afgeven als er een schok door de hersenen gaat. ECT is controversieel om verschillende redenen. Het is namelijk onder andere zo dat ECT tot geheugenverlies kan lijden, maar dat is alleen als de schok aan beide hersenhelften wordt toegediend. Een ander probleem van ECT is dat de terugval na het stoppen van de behandeling vrij hoog is: 85 procent van de behandelde patiënten valt weer terug in depressie. De laatste reden is dat het idee van een elektrische schok door je hersenen nu eenmaal een enge gedachte is.

Er zijn nieuwe methodes voor hersenstimulatie. De eerste is repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Hierbij worden patienten regelmatig blootgesteld aan hoge magnetische pulsen die gefocust zijn op specifieke delen van de hersenen. Bij depressie is dit vooral de prefrontale cortex. Het grote voordeel hiervan is dat het enige bijverschijnsel hoofpijn is.

Een andere methode is vagus nerve stimulation (VNS). Een deel van de hersenen van het autnomische zenuwstelsel (de vagus nerve) vervoert informatie van het hoofd, de nek, de thorax en de abdomen naar verschillende delen van de hersenen (o.a. de amygdala en de hypothalamus). Bij deze behandeling wordt de vagus nerve gestimuleerd door een klein elektronisch apparaat, dat geïmplanteerd wordt onder de huid in de linker ‘chest wall’. De VNS verhoogt de activiteit in de hypothalamus en de amygdala, wat antidepressante effecten heeft.

De laatste methode is deep brain stimulation. Elektroden worden geimplanteerd in verschillende delen van de hersenen, die vervolgens gestimuleerd worden. Ze worden aan en pulsgenerator bevestigd die onder de huid wordt geplaatst.

Lichttherapie wordt vaak gebruikt om winterdepressie (SAD) te verhelpen. Bij lichttherapie worden mensen in de winter aan aantal uur per dag blootgesteld aan fel licht. Lichttherapie is een manier om het bioritme te verstellen. Het bioritme wordt gereguleerd door allerlei hormonen en hersenprocessen, maar is ook afhankelijk van omgevingsfactoren zoals licht. Hoe deze vorm van therapie werkt is nog niet helemaal duidelijk. Het kan zijn dat het bioritme verandert doordat de productie van de hormonen wordt genormaliseerd. Het kan ook zijn dat het extra licht zorgt voor een verhoogde melatonineproductie, wat weer zorgt voor een stijging van de dopamine- en norepinephrinegehaltes. Een andere theorie zegt dat lichttherapie de serotoninegehaltes beïnvloedt.

Psychologische behandelingen

Gedragstherapie richt zich erop om het aantal positieve reinforcers te laten toenemen en de aversieve ervaringen te verminderen door te zorgen dat de patiënt zijn leven beter inricht. Deze vorm van therapie duurt meestal vrij kort, ongeveer 12 weken. De eerste fase van de therapie bestaat uit een functionele analyse waarin bekeken wordt hoe de omstandigheden van de patiënt en zijn symptomen met elkaar in verband staan. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd wanneer de patiënt zich het slechtst voelt. Deze analyse laat zien waar de therapie zich op moet focussen. Het dient ook om de patiënt te laten zien dat hij zelf wat kan doen aan zijn omgeving, waardoor zijn depressie zal verminderen. Na de analyse kunnen de therapeut en de patiënt een aantal strategieën gebruiken om de patiënt te helpen. Zo kunnen ze proberen om de omgeving te veranderen waarin de patiënt zich depressief voelt. Wat ze ook kunnen proberen is de patiënt nieuwe vaardigheden aanleren, zoals sociale vaardigheden. Een andere strategie is het aanleren van vaardigheden om de stemming van de patiënt te verbeteren in stressvolle omstandigheden.

Bij cognitieve gedragstherapie worden de behavioristische technieken om nieuwe vaardigheden aan te leren gecombineerd met cognitieve technieken. Er zijn twee doelen in deze therapie: de negatieve denkpatronen doorbreken, en het helpen bij het oplossen van problemen in het leven van de patiënt zodat de patiënt minder reden heeft om depressief te zijn. Cognitieve gedragstherapie is net als behavioristische therapie van korte duur. Bij cognitieve gedragstherapie is het van belang dat de patiënt een actieve rol inneemt.

De eerste stap in deze therapie is het identificeren van automatische gedachten. Dat zijn bijvoorbeeld gedachten waarmee de persoon zichzelf de schuld van iets geeft, terwijl dat nergens voor nodig is. De tweede stap is om de patiënt te laten zien dat er ook andere manieren zijn om over dingen na te denken. Dat doet de therapeut door allerlei vragen te stellen, bijvoorbeeld "is dit de enige manier om over de situatie na te denken?". De derde stap in deze therapie is om de patiënt zich te laten realiseren welke diepere overtuigingen ten grondslag liggen aan zijn/haar depressie.

Bij psychodynamische therapie zal de therapeut kijken naar het gedrag van de patiënt. Dit gebeurt op een andere manier dan bij andere therapieën. Bij psychodynamische therapie wordt er namelijk gekeken of er transference plaatsvindt. Transference vindt plaats als de patiënt de therapeut gaat behandelen alsof hij iemand anders is. De persoon tegen wie de patiënt denkt de praten kan een belangrijk persoon zijn voor de onbewuste conflicten die zich afspelen binnen de patiënt. Het lijkt misschien nodig om inzicht te krijgen in iemands leven om de depressie te kunnen verhelpen, maar het is  gebleken dat psychodynamische therapie niet echt effectief is. Dat ligt misschien aan het feit dat depressieve mensen vaak niet de energie op kunnen brengen om zo lang in therapie te gaan. Het kan ook zijn dat mensen zo depressief zijn dat ze een hele snelle oplossing nodig hebben.

Bij interpersoonlijke therapie zijn er vier soorten problemen die aangepakt worden.

• Als eerste zijn er mensen die depressief zijn, omdat ze iemand hebben verloren. Dat kan door het overlijden van iemand zijn, maar ook door bijvoorbeeld een scheiding.

• Het tweede probleem waar de interpersoonlijke therapie iets aan kan doen zijn de problemen in de rolverdeling tussen mensen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat er spanning ontstaat doordat twee getrouwde mensen er niet over eens zijn wie voor de kinderen moet zorgen. In therapie laat de therapeut zien waar de problemen liggen, en laat hij de patiënten kiezen welke concessies ze willen maken om het probleem op te lossen.

• Het derde probleem is dat van de rolverwisselingen. Als iemand plots van rol moet wisselen, bijvoorbeeld als een werkende vrouw ineens voor haar kinderen moet gaan zorgen, dan kan dat spanningen geven. Een therapeut kan iemand daarbij begeleiden.

• Een laatste probleem waar een interpersoonlijke therapeut iemand mee kan helpen is het aanleren van interpersoonlijke vaardigheden. Het gemis aan deze vaardigheden kan leiden tot depressie omdat iemand dan vaak minder sterke sociale steun heeft.

Er worden steeds meer preventieprogramma's opgestart om depressie te voorkomen. Dit wordt gedaan omdat depressie een verwoestend effect kan hebben op de mensen en de maatschappij. De preventieprogramma's richten zich vooral op groepen die extra kwetsbaar zijn voor depressie, zoals pubers.

De laatste tientallen jaren is men gaan vergelijken welke therapie het meest effectief is bij verschillende stoornissen. Bij depressie is het zo dat veel soorten therapie allemaal even effectief zijn. Een andere uitkomst van deze onderzoeken is dat er een groot placebo-effect bestaat. Als iemand een warme band met zijn therapeut ontwikkelt, dan zal hij sneller genezen dan wanneer zijn relatie met de therapeut slecht is. De therapieën zijn in effectiviteit gelijk, maar behandeling met medicatie werkt sneller. Deze behandelingen hebben echter wel weer een hogere terugval dan psychologische therapieën.

Definiëren van suïcide/zelfmoord

Suïcide (zelfdoding) is het zich doelbewust van het eigen leven beroven door schade aan het lichaam aan te richten, of door vergiftiging of verstikking. De definitie is makkelijk, maar suïcide is vaak moeilijk te bepalen, omdat de levensbeëindiging ook een ongeluk kan zijn.

Zelfmoordpogingen resulteren soms in de dood, maar het kan ook zijn dat ze niet lukken.

Zelfmoordideeën of -gedachten moeten nog uitgevoerd worden, maar meestal komt het niet zo ver.

Suïcide cijfers

Het is moeilijk om vast te stellen hoeveel mensen precies sterven door suïcide, onder andere door het stigma dat aan suïcide kleeft. Ook is het vaststellen van de cijfers moeilijk, doordat het moeilijk is om te bepalen wat precies een suïcide is en wat niet. Hoewel de cijfers waarschijnlijk te laag zijn, blijkt dat er zeer veel mensen sterven door suïcide.

Het zou logisch zijn dat onder vrouwen meer suïcide voorkomt, omdat ze ook vaker depressief zijn. Dat is echter niet zo. Het blijkt dat vrouwen vaker zelfmoordpogingen doen, maar dat de meeste niet slagen, terwijl mannen vaker slagen in hun suïcidepoging. Dat is waarschijnlijk verklaarbaar aan de hand van het feit dat mannen effectievere methodes gebruiken dan vrouwen. Een andere verklaring voor dit fenomeen is dat als mannen een suïcidepoging doen, ze zekerder van zichzelf zijn en dus een effectievere methode kiezen. Wat ook opgemerkt moet worden is dat mannen vaker alcohol gebruiken, en dat alcoholgebruik een sterke voorspeller is voor suïcide.

De laatste jaren is het aantal suïcides onder kinderen en pubers sterk toegenomen. Het komt vaak voor dat ouders en psychologen niet geloven dat een kind suïcidegedachten kan hebben, simpelweg omdat een jong kind het concept van suïcide niet zou begrijpen. Het blijkt dat in jonge kinderen suïcide zeldzaam is, maar zeker wel voorkomt. Voor adolescenten is suïcide de op twee na grootste oorzaak van overlijden. Dat adolescenten vaker suïcide plegen dan kinderen kan komen doordat tijdens de adolescentie veel psychologische stoornissen ontstaan. Een andere oorzaak kan zijn dat pubers beter kunnen nadenken over dingen zoals suïcide dan kinderen. Het kan ook zo zijn dat adolescenten gewoon meer mogelijkheden hebben om suïcide te plegen.

Onder ouderen boven de 85 jaar neemt het aantal suïcides toe. De suïcide is meestal het gevolg van het niet meer kunnen verwerken van het verlies van de partner of dierbaren. Sommigen plegen suïcide, omdat ze ziek zijn.

Niet-suïcidale zelfbeschadiging

Sommige mensen snijden, verbranden, prikken of proberen op een andere manier hun lichaam te beschadigen zonder dat ze daaraan dood willen gaan. Dit komt vooral voor bij adolescenten. Zulk soort gedrag heet nonsuicidal self-injury (NSSI): niet-suïcidale zelfbeschadiging

Mensen die aan NSSI doen, hebben een grotere kans om zelfmoord te plegen. NSSI zou emoties reguleren en bloed zien zou hen een gevoel van kalmte geven. Het kan ook gebeuren dat ze medelijden willen van anderen of anderen juist pijn willen doen.

Suïcide verklaren

Zelfmoord kunnen we maar moeilijk begrijpen want het is, gelukkig, te zeldaaam om het goed te bestuderen. Bovendien weten nabestaanden vaak niet alle informatie die van belang kan zijn voor een onderzoek naar de motivatie van het slachtoffer. Tot slot laten de meeste mensen die zelfmoord plegen geen briefje achter. Als er wel een briefje achtergelaten wordt, staat daar meestal geen duidelijke reden in waarom de zelfmoord gepleegd is.

Volgens de sociologische theorie van Durkheim zijn er drie verschillende soorten suïcide te onderscheiden.

• Egoïstische suïcide wordt bijvoorbeeld gepleegd door iemand die zich verlaten voelt door anderen en geen sociale contacten meer heeft.

• Anomische suïcide wordt gepleegd door iemand die gedesoriënteerd is, bijvoorbeeld doordat iemand na 20 jaar dienst ineens zijn baan kwijtraakt.

• Altruïstische suïcide wordt gepleegd als iemand denkt dat hij er andere mensen mee kan helpen. De conclusie van deze theorie is dat veel suïcides voorkomen kunnen worden als de maatschappij afwijzend tegenover suïcide staat. In zo'n maatschappij zal een individu zijn problemen eerst op andere manieren proberen op te lossen.

Als twee of meer suïcides aan elkaar gekoppeld zijn noemt men dat een suïcide cluster. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als op een school iemand suïcide pleegt, en een paar dagen later iemand hem in dat gedrag volgt. Het kan ook gebeuren dat meer mensen suïcide plegen nadat een beroemd persoon dat heeft gedaan. Er zijn verschillende verklaringen voor dit fenomeen. Sommige wetenschappers noemen het suïcidebesmetting (suïcide contagion). Mensen nemen op de een of andere manier de suïcidegedachte over van iemand anders. Het kan zo zijn dat de persoon die suïcide heeft gepleegd een rolmodel is voor degenen die achterblijven. Als een bekendheid suïcide pleegt dan wordt suïcide meer acceptabel voor mensen die problemen hebben. Ook is de media aandacht een extra stimulans om suïcide te plegen.

Een andere verklaring is dat mensen relaties aangaan met mensen die dezelfde problemen hebben als zij. Mensen die outcasts zijn hebben bijvoorbeeld de neiging om met elkaar om te gaan op school. Als iemand in zo'n groep suïcide pleegt, dan is dat een negatieve gebeurtenis in het leven van de andere leden van die groep, en zullen zij meer uit hun evenwicht worden gebracht, zodat zij ook sneller suïcide zullen plegen.

Psychologische verklaringen

Freud zei dat suïcide een extreme uiting is van naar binnen gerichte woede. Deze woede wordt veroorzaakt als de persoon door iemand verlaten wordt, maar kan niet op de ander worden gericht. Daarom richt de woede zich op het deel van het ego dat die andere persoon representeert. Deze woede kan leiden tot suïcide. Volgens deze gedachtegang zouden mensen die suïcide plegen vol zitten met woede en haat. Uit suïcidebrieven blijkt juist dat mensen die suïcide plegen zich schuldig voelen voor wat ze anderen aandoen. Psychoanalytici zeggen dat dat komt doordat men die haat niet rechtstreeks kan uiten. Dit is een moeilijk te testen bewering.

Meer dan 90 procent van de mensen die suïcide pleegt, had waarschijnlijk een psychologische stoornis. De diagnose wordt vaak pas na de suïcide gesteld. Door psychologische autopsie, ofwel door gesprekken met de nabestaanden en dagboekverslagen, wordt het psychologisch verleden in kaart gebracht.

Stemmingsstoornissen, schizofrenie, angststoornissen en drankmisbruik blijken de kans op suïcide te verhogen. De belangrijkste reden voor de suïcide is te ontsnappen aan de ondragelijke pijn.

Cognitieve en behavioristische psychologen hebben enkele dingen te zeggen over suïcide. Mensen die suïcide plegen zijn over het algemeen radeloos. Ook denken deze mensen over het algemeen heel rigide (dichotomous). Deze rigiditeit zorgt ervoor dat ze niet zullen wachten tot de depressiviteit vermindert. Ze denken dat suïcide de enige oplossing is.

Biologische verklaringen

Suïcide komt vaker voor in bepaalde families dan in andere families. Dit hoeft niet meteen een aanwijzing te zijn dat suïcide een genetische basis heeft, want het kan zijn dat leden van een familie dezelfde stressoren te verwerken krijgen. Onderzoek naar tweelingen heeft wel een aanwijzing gevonden voor de genetische basis van suïcide.

Er is een verband gevonden tussen suïcide en lage serotonineniveaus. Dat is bijvoorbeeld gebleken door autopsies te doen op mensen die suïcide hebben gepleegd. Lage serotoninegehaltes bleken verband te hebben met suïcide. Dit was ook het geval wanneer mensen niet depressief waren, terwijl depressie ook veroorzaakt wordt door lage serotoninegehaltes. Waarschijnlijk veroorzaakt weinig serotonine impulsief en agressief gedrag, waardoor er een grotere kans is op suïcide. Dit blijkt uit het feit dat vooral mensen die zichzelf gewelddadig om het leven brachten lage serotoninegehaltes hadden.

Behandelingen en preventie

Iemand die veel denkt over zelfmoord heeft psychiatrische hulp nodig, soms zelfs een ziekenhuisopname. Om dit te voorkomen zijn er in gemeenschappen crisisinterventieprogramma’s die mensen helpen die heel suïcidaal zijn. Zij geven op de korte termijn zorg, maar verwijzen mensen vaak door naar specialisten voor de zorg op lange termijn. Er bestaan zelfs zelfmoordhotlines. Deze proberen de mensen iemand te geven waarmee ze kunnen praten en die hun problemen begrijpt. Vaak wordt ook de hulp van de familie ingeroepen.

Een effectief medicijn om de kans op suïcide bij een suïcidaal persoon te verlagen is lithium. SSRI’s verminderen ook het risico op zelfmoord, omdat ze het serotonineniveau stabiliseren. Aan de andere kant verhogen ze juist het risico op zelfmoord bij kinderen en adolescenten. Antipsychotische drugs worden gebruikt bij psychotische patiënten om hun symptomen te verminderen. Als de symptomen minder worden, wordt het suïcidale gedrag vaak ook minder.

Vaak worden de psychotherapieën die gebruikt worden om depressie te behandelen, ook gebruikt om de kans op suïcide te verminderen. Een andere therapie is de dialectical behavior therapy. Dit is een therapie die de patiënt verschillende technieken aanleert, zoals technieken om met negatieve emoties om te gaan en impulsief gedrag te leren beheersen.

Men heeft veel preventieprogramma’s opgestart, zoals suïcide hotlines en centra voor crisisinterventie, om te zorgen dat de suïcidecijfers omlaag gaan. Het probleem hierbij was dat ze soms een averechts effect hadden: meer mensen pleegden suïcide. Het probleem bij deze programma's was dat ze suïcide bespreekbaar wilden maken bij de normale populatie, maar dat ze op die manier tegelijk suïcide acceptabeler maakten voor mensen met problemen.

In de Verenigde Staten worden de meeste suïcides gepleegd met een pistool. Mensen kopen over het algemeen niet een pistool om suïcide te plegen, maar gebruiken een pistool dat ze al langer hadden. Het zou kunnen zijn dat mensen die een impuls krijgen om suïcide te plegen, daar te veel de mogelijkheid toe hebben als ze wapens mogen bezitten. Als mensen geen wapens hadden, dan zou er een afkoelperiode zijn waarin iemand zich kan bedenken of naar een therapeut kan gaan.

Abnormal Psychology hoofdstuk 7: Schizofrenie en gerelateerde psychotische stoornissen

Iemand lijdt aan een psychose als hij hallucinaties en waanideeën heeft en niet met zekerheid kan zeggen of zijn waarnemingen echt zijn of niet. Een vorm van psychose die vaak voorkomt is schizofrenie. Mensen kunnen dan soms heel helder denken en goed functioneren, maar hebben ook momenten dat ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen.

Schizofrenie komt voor bij 1 tot 2 procent van de mensen in de Verenigde Staten en bij 0,5 tot 1 procent van alle mensen over de hele wereld. Schizofrenie komt vaker voor bij mannen dan vrouwen en komt vaker voor bij kleurlingen dan bij blanken. Ongeveer 90% van de mensen met schizofrenie zoekt hulp. De stoornis ontwikkelt zich vaak in de jeugd of jongvolwassenheid.

Symptomen van schizofrenie

Schizofrenie is een zeer complexe stoornis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee categorieën symptomen, de positieve en de negatieve symptomen.

Schizofrenie komt in veel verschillende vormen. Om de diagnose te krijgen moet aan vijf criteria van de DSM worden voldaan:

1. Waanbeelden

2. Hallucinaties

3. Ongeorganiseerde spraak en gedachten

4. Ongeorganiseerd of catonisch gedrag

5. Negatieve symptomen

Bovendien moet iemand voor de diagnose niet meer normaal kunnen functioneren en de symptomen moeten minimaal een half jaar aanhouden.

Positieve symptomen

Positieve symptomen, ofwel Type-I-symptomen, worden gekenmerkt door de aanwezigheid van ongewone waarnemingen, gedachten of gedragingen (1 t/m 4 van de genoemde DSM-kenmerken). Deze symptomen kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen, zoals bij bipolaire stoornis, dus dat maakt de diagnose voor schizofrenie lastig. Ook is het mogelijk dat de symptomen voorkomen bij mensen die er eigenlijk geen last van hebben. Denk hierbij aan mensen die stemmen horen en dit toeschrijven aan hun religie. Er zijn ook mensen die door de symptomen geen vat meer hebben op de realiteit: delusional stoornis (waanbeelden).

De regel is dat wanneer de positieve symptomen alleen voorkomen tijdens een manische of depressieve periode, de diagnose 'stemmingsstoornis met psychotische kenmerken' wordt gesteld. Als de positieve symptomen ook buiten de manische of depressieve periodes voorkomen, wordt de diagnose schizofrenie gesteld.

Wanen (delusions) zijn ideeën waarvan de patiënt denkt dat ze waar zijn, terwijl die ideeën zeer onwaarschijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. Veel mensen hebben wel eens onwaarschijnlijke gedachten, maar er zijn verschillen tussen dit soort gedachten en wanen. Wanneer gezonde mensen onwaarschijnlijke gedachten hebben, zijn deze niet compleet ongeloofwaardig, terwijl wanen dat wel zijn. Mensen met waanbeelden denken er continue over en zoeken bewijs voor hun ideeën, waarmee ze anderen proberen te overtuigen. Daar komt bij dat mensen met wanen niet kunnen accepteren dat hun gedachten niet kloppen.

Er zijn vier soorten wanen:

1. Een persecutory delusion (achtervolgingswaanzin) is een waan waarbij mensen denken dat iemand die ze kennen achter hen aan zit om hen te observeren en straffen.

2. Bij een delusion of reference denken mensen dat dingen speciaal op hen gericht zijn. Ze denken bijvoorbeeld dat het weerbericht een geheime boodschap aan hen is. Ze geloven dat bepaalde dingen in scene gezet zijn en dat alles een complot is.

3. Mensen met grandiose delusions (grootheidswaanzin) denken dat zij een zeer bijzonder persoon zijn met speciale krachten.

4. Delusions of thought insertion zijn wanen waarbij mensen denken dat hun gedachten door anderen worden beïnvloed.

Veel patiënten hebben meerdere van bovenstaande wanen tegelijk. Het kan zijn dat de wanen heel simpel zijn, maar ze kunnen ook zeer complexe vormen aannemen.

Veel van deze typen wanen komen voor over de hele wereld, maar meestal verschillen de thema's van de wanen per cultuur. Amerikanen denken sneller dat de CIA achter hen aan zit, terwijl bijvoorbeeld Duitsers eerder denken dat Satan het op hen gemunt heeft. Een aantal wetenschappers vindt dat gedachten die worden gedeeld door gezonde mensen in die cultuur niet als wanen mogen worden aangemerkt. Deze stelling wordt echter niet ondersteund in de Verenigde Staten.

Iemand heeft hallucinaties als hij dingen waarneemt die er eigenlijk niet zijn. De meest voorkomende hallucinatie is is de auditieve hallucinatie (gehoor). Bij auditieve hallucinaties kan iemand bijvoorbeeld muziek of stemmen horen. Vaak horen mensen stemmen die tegen of over de luisteraar spreken en hem beschuldigen of bedreigen.

Een andere vorm van hallucinatie die vaak voorkomt is de visuele hallucinatie. Dit soort hallucinaties komt vaak samen voor met auditieve hallucinaties.

Andere vormen zijn de tactiele hallucinatie, waarbij iemand iets voelt op zijn lichaam, bijvoorbeeld wormen op zijn huid, en de somatische hallucinatie, waarbij iemand iets voelt in zijn lichaam, bijvoorbeeld pijn die voelt alsof iemand hem met een laserstraal heeft geraakt.

Mensen met schizofrenie hebben ook vaak last van formal thought disorder, ook wel ongeorganiseerde spraak en gedachten genoemd. Dit houdt in dat zij vaak zeer verward zijn in het denken en spreken. Schizofrenen hebben vaak de neiging om van het ene onderwerp naar het andere te springen, zonder dat er enig logisch verband tussen zit. Voor henzelf lijkt het dan wel volkomen logisch. Dit wordt aangeduid met de termen loosening of association en derailment. Bij totaal onsamenhangende verhalen spreekt men ook wel van word salad. Soms maken ze nieuwe woorden (neologisms) of maken ze zinnen van woorden die geen inhoudelijk verband hebben, maar alleen met hun klanken (clangs).

Mensen met schizofrenie hebben vaak moeite met cognitieve opdrachten en hebben grote concentratieproblemen. Schizofrene mannen lijken meer taalproblemen te hebben dan schizofrene vrouwen. Dit komt waarschijnlijk doordat taalgebruik meer verdeeld is over de hersenen bij vrouwen dan bij mannen. Op die manier kunnen vrouwen beter compenseren als er sprake is van hersenbeschadigingen.

Iemand met schizofrenie gedraagt zich vaak zeer verward. Hij kan bijvoorbeeld ineens gaan schreeuwen of de hele tijd heen en weer lopen. Bij schizofrenie bestaat er een vorm die catatonic excitement wordt genoemd. Hierbij gedraagt een persoon zich ineens heel wild zonder duidelijke reden en is ook moeilijk stil te krijgen. Dit staat bekend als ongeorganiseerd of catatonisch gedrag. Vaak tonen mensen onverwacht gedrag en hebben ze moeite met het organiseren van het dagelijks leven. Ook kunnen ze simpele taken vaak herhalen.

Negatieve symptomen

Onder de negatieve symptomen, ofwel Type-II-symptomen, wordt het verlies van bepaalde capaciteiten (normaal gedrag) verstaan.

Mensen met schizofrenie hebben vaak last van affective flattening, waarbij zij veel minder of zelfs geen emoties tonen. Dit wordt ook wel eens blunted affect genoemd. Ze spreken vaak monotoon en kijken anderen niet aan.

Affectieve flattening kan een teken zijn van ‘anhedonia’. Dit is het verlies van interesse in alles van het leven. Het kan ook zijn dat mensen wel emoties voelen, maar deze niet kunnen uiten.

Een ander negatief symptoom is alogia, een vermindering in spraakvermogen. Een persoon spreekt minder met anderen, geeft korte en simpele antwoorden op vragen. Het kan zelfs zo zijn dat iemand een aantal weken helemaal niks meer zegt. Waarschijnlijk hebben deze mensen ook een vermindering in het denken.

Avolition is de onmogelijkheid om normale dagelijkse activiteiten te volbrengen. Iemand met avolition kan bijvoorbeeld de hele dag voor zich uit zitten staren. De persoon is ongeorganiseerd, geeft nergens meer om en is ongemotiveerd.

Ook de negatieve symptomen van schizofrenie zijn moeilijk te diagnosticeren, vaak zelfs lastiger dan de positieve symptomen. Dit komt vooral doordat het gaat om afwezigheid van gedrag in plaats van aanwezigheid. Ook liggen de symptomen op een continuüm van normaal tot abnormaal gedrag, zodat het moeilijk is vast te stellen wat precies abnormaal is. Een andere reden is dat er ook andere factoren zijn die de negatieve symptomen kunnen veroorzaken, zoals de bijwerkingen van bepaalde medicijnen.

Mensen met schizofrenie kunnen in plaats van flattened affect ook inappropriate affect tonen. Dat doen ze als ze bijvoorbeeld ineens gaan lachen als iemand iets zieligs vertelt. Dit kan komen doordat een schizofreen persoon reageert op iets anders dan het zielige verhaal. Het kan ook zijn dat het komt doordat er iets mis gaat in de hersenen met het verwerken of het uiten van emoties. Net als bij stemmingsstoornissen, komt anhedonia ook voor bij schizofrenie. Dit heeft ook weer te maken met ‘affective flattening’. Verder hebben mensen met schizofrenie slechte sociale vaardigheden.

Cognitive tekorten

Door schizofrenie kan er een tekort bestaan in cognitieve processen, zoals aandacht en geheugen. Mensen kunnen zich vaak minder goed focussen. Vaak zit er een fout in het werkgeheugen, waardoor minder informatie onthouden wordt en de informatie vaak wordt gemanipuleerd.

Mensen kunnen zich moeilijk focussen op relevante stimuli en verwarren deze met eigen gedachten. Ze kunnen niet meer achterhalen wat echt is en wat niet.

Diagnose

Schizofrenie wordt al sinds 1800 gezien als een ziekte. De eerste naam die ervoor werd verzonnen was dementia praecox. Deze naam werd gegeven, omdat men dacht dat de oorzaak van deze stoornis een vroegtijdige aftakeling was, een voorstadium van dementie. Later werd de naam ‘schizofrenie’ gegeven. Schizein betekent 'gedeeld' en 'phren' betekent gedachten. Dus gedeelde gedachten, of gespeleten geest. Deze naam werd gegeven, omdat men dacht dat de lichamelijke functies waren afgesplitst van de gedachten. In het begin van de twintigste eeuw kreeg iedereen die een psychose had het label schizofrenie opgespeld, maar tegenwoordig is de definitie wat nauwer.

Volgens de DSM-IV krijgen mensen de diagnose schizofrenie als ze voor ten minste 6 maanden een aantal symptomen van schizofrenie vertonen. Van die 6 maanden moet er minstens 1 maand zijn waarin er meer en extremere symptomen zijn, die het functioneren van de persoon belemmeren. Voordat mensen daadwerkelijk in de fase ‘schizofrenie’ komen, hebben ze vaak prodromal symptoms, en na een episode zijn er residual symtoms. Deze symptomen zijn niet zo erg als tijdens een episode, maar mensen gedragen zich meestal raar en hebben soms milde hallucinaties.

Er is nog een tussenvorm, dat is de schizoaffective disorder. Het verschil tussen deze stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische trekken is dat bij deze stoornis de patiënt gedurende minstens twee weken psychotische symptomen heeft, zonder dat hij stemmingssymptomen heeft. Het is een zeer klein verschil dat veel verwarring schept bij psychologen.

Een andere onderverdeling wordt gemaakt tussen Type-I-schizofrenie, waar de positieve symptomen meer aanwezig zijn dan de negatieve, en Type-II-schizofrenie, waarbij dat precies omgekeerd is.

De DSM-IV maakt een onderscheid tussen 5 verschillende soorten schizofrenie:

1. De paranoïde schizofrenie is de meest bekende en de meest voorkomende vorm van schizofrenie. Deze stoornis wordt beschouwd als een mildere vorm van schizofrenie. Mensen met deze vorm hebben grootheids- en achtervolgingswanen. Ze hebben soms een beetje last van verwarde spraak en gedrag. Mensen met paranoïde schizofrenie accepteren heel moeilijk argumenten die tegen hun wanen ingaan en raken snel geïrriteerd als mensen hen niet geloven. Paranoïde schizofrenen kunnen snel vijandig en suïcidaal worden. De prognose voor deze vorm van schizofrenie is echter relatief goed: Mensen kunnen vaak goed voor zichzelf zorgen en kunnen vaak hun baan behouden.

2. Mensen met gedesorganiseerde schizofrenie hebben geen duidelijke wanen of hallucinaties. De gedachten en het gedrag van deze mensen zijn verward en ongeorganiseerd en de persoon maakt vreemde grimassen en bewegingen. De emoties van iemand met deze vorm van schizofrenie zijn ook verstoord. Mensen hebben last van flattened of inapproprate affect. Het kan zijn dat ze niet in staat zijn om zelfstandig te functioneren en daar hulp bij nodig hebben.

3. Catatonische schizofrenie is een vorm van deze stoornis waarbij mensen verschillende motorieke gedragingen hebben, die laten zien dat zij niet reageren op wat er buiten hen om gebeurt. Ze kunnen bijvoorbeeld stil blijven staan in hele vreemde poses.

Ze moeten minimaal twee van de volgende symtpomen hebben:

– catatonic stupor: geen beweging voor een lange tijd

– catatonic excitement: excessieve en nutteloze motorische activiteiten

– bepaalde poses aan houden of compleet stilstaan voor een zeer lange tijd

– vreemde acties (lachen en klappen)

– Echolalia, nutteloos woorden herhalen, of echopraxia, bewegingen van anderen kopiëren.

4. Mensen met ongedifferentieerde schizofrenie hebben verschillende symptomen door elkaar, zodat ze niet in de voorgaande categorieën kunnen worden geplaatst.

5. Mensen met residual schizophrenia hebben een schizofrene episode gehad en hebben alleen nog de restverschijnselen in een chronische vorm.

Prognose

Schizofrenie is meer chronisch dan andere stoornissen, 50-80% zal na een eerste opname nog een keer voor schizofrenie worden opgenomen. De levensverwachting is 10 jaar korter dan bij mensen zonder schizofrenie. 10-15% van de mensen met schizofrenie pleegt zelfmoord.

Anders dan men vaak denkt, gaan mensen met schizofrenie niet verder achteruit naarmate de stoornis vordert. De meeste mensen stabiliseren na 5 tot 10 jaar, en hoeven steeds minder vaak behandeld te worden naarmate ze ouder worden. Dat kan komen doordat mensen na een tijd het juiste medicijn met een dosis hebben gevonden die voor hen het beste werkt. Het kan ook zijn dat de familie van de persoon beter leert omgaan met de patiënt, waardoor nieuwe episodes voorkomen worden. Het kan ook zijn dat door het ouder worden van de hersenen de kans op nieuwe episoden kleiner wordt. 20-30% van de patiënten geneest gedeeltelijk of helemaal.

Het is gebleken dat mensen die in ontwikkelingslanden wonen en schizofrenie hebben, een betere prognose hebben dan mensen in het westen. Dat komt waarschijnlijk doordat mensen in ontwikkelingslanden een beter sociaal netwerk hebben, waardoor ze minder stress hebben. Stress kan leiden tot nieuwe episodes van de stoornis.

Vrouwen hebben over het algemeen een beter verloop van de stoornis dan mannen. Vrouwen hoeven minder vaak opgenomen te worden, en hebben meestal mildere negatieve symptomen. Ook kunnen vrouwen zich beter aanpassen in hun sociale wereld op de momenten dat ze niet psychotisch zijn. De reden dat de stoornis voor vrouwen meestal minder erg is dan voor mannen is waarschijnlijk dat vrouwen hun sociale netwerk minder verliezen. Ook kan het zijn dat het medicijn voor schizofrenie de regulatie van dopamine beinvloedt en dat vrouwen daar meer door worden beschermd dan mannen.

Andere psychotische stoornissen

In DSM staan ook andere psychische stoornissen die overeenkomsten hebben met schizofrenie.

Schizoaffective disorder is een mix van schizofrenie en een stemmingsstoornis. Mensen hebben vaak spontaan symptomen van schizofrenie en stemmingswisselingen (manisch en depressief). Sommige mensen denken dat de stoornis bestaat omdat clinici niet kunnen beslissen om welke stoornis het gaat: schizofrenie of stemmingsstoornis.

Bij Schizophreniform disorder hebben mensen de symptomen van schizofrenie, geen schizoaffective disorder of stemmingsstoornis en de syptomen komen niet door medicijnen, drugs of alcohol. Ze hoeven deze symptomen maar 1-6 maanden te hebben om de diagnose te krijgen.

Brief psychotic disorder: plotselinge symptomen van schizofrenie die maar 1 dag tot 1 maand aanhouden. Vaak komen de symptomen door een stressvolle situatie zoals een ongeluk, sommige vrouwen hebben het ook na de geboorte van hun kind.

Delusional disorder: deze mensen hebben gedurende minimaal een maand waanbeelden, die betrekking hebben op dingen die in het leven kunnen gebeuren (achtervolgd worden). Ze hebben geen moeite met functioneren.

Shared psychotic disorder: mensen hebben waanbeelden die zijn ontstaan door een relatie met iemand die ook waanbeelden had/heeft. Deze mensen zijn dus vaak overtuigd door de ander.

Biologische theorieën

Er is onderzoek gedaan naar schizofrenie door middel van familieonderzoeken, tweelingstudies en adoptiestudies. Het blijkt dat genen een invloed hebben op het krijgen van schizofrenie. Deze conclusie kan bijvoorbeeld worden getrokken uit de vondst in een familieonderzoek, dat hoe groter de genetische overeenkomst tussen twee mensen, hoe groter de kans dat als de één schizofrenie heeft, de ander het ook krijgt. Maar dat een kind van twee schizofrene ouders een grote kans heeft om schizofreen te worden kan ook iets zeggen over de omgeving waarin het kind opgroeit. Daarom zijn er adoptiestudies gedaan, waaruit bleek dat kinderen van een schizofrene moeder die opgroeiden in een ander gezin veel meer kans hadden op schizofrenie dan geadopteerde kinderen zonder schizofrene ouders. Dit is een sterk argument voor de rol van genen in het ontstaan van schizofrenie.

Uit tweelingenstudies bleek dat genetische factoren misschien wel een grotere rol spelen bij ernstige schizofrenie dan bij milde schizofrenie. Het blijkt dus dat genen een rol spelen bij deze stoornis, maar het is nog onduidelijk welke genen precies een rol spelen bij de ontwikkeling ervan.

Eén van de grootste hindernissen is dat schizofrenie niet een enkele, maar een groep stoornissen bij elkaar is, waardoor het vinden van specifieke genen moeilijk is. Het kan zelfs zo zijn dat de verschillende soorten schizofrenie allemaal verschillende genetische achtergronden hebben. Het zou ook zo kunnen zijn dat sommige vormen van schizofrenie niet genetisch worden overgedragen. Het laatste probleem is dat als iemand een genetische aanleg heeft voor schizofrenie, het niet zo hoeft te zijn dat hij ook schizofrenie krijgt.

Er zijn afwijkingen in de hersenen gevonden bij mensen met schizofrenie. Heel vaak blijken zij vergrote ventrikels hebben. Ventrikels zijn ruimtes in de hersenen die met vocht gevuld zijn. Als deze groter zijn, is er minder plek voor de hersenen, ze indiceren het afsterven van het hersenweefsel. Mensen met vergrote ventrikels zijn vaak minder sociaal, emotioneel en tonen minder ‘goed’ gedrag. Ook hebben ze vaak zwaardere symptomen en reageren minder goed op medicatie.

Schizofrenen hebben ook reducties in hun prefrontale hersenen en hebben een abnormale verbinding tussen hun prefrontale cortex, amygdala en hippocampus

Bepaalde hersendelen zijn vaak kleiner bij mensen met schizofrenie. Vooral bij de prefrontale cortex is vaak gebleken dat deze kleiner is en minder activiteit vertoont. De prefrontale cortex is belangrijk bij taal, het uiten van emoties, plannen en sociale interacties. Hij staat in verbinding met zowel het limbisch systeem, dat betrokken is bij emoties en cognities, als de basale ganglia, die betrokken zijn bij de motoriek.

De prefrontale cortex wordt met name in de adolescentie ontwikkeld, wat waarschijnlijk de reden is dat vooral adolescenten schizofrenie ontwikkelen.

Onderzoek heeft aangetoond, dat bij mensen die meer de negatieve symptomen vertonen van schizofrenie (zoals slechte motivatie of zwakke sociale vaardigheden) de prefrontale cortex inderdaad vaak minder actief is. Bij de mensen die vooral de positieve symptomen vertonen (hallucinaties of wanen), wordt dit echter minder gevonden.

Mensen met schizofrenie blijken ook afwijkingen te vertonen in de hippocampus. De hippocampus speelt een belangrijke rol bij het lange-termijngeheugen.

Verschillende oorzaken zijn mogelijk voor de afwijkingen bij mensen met schizofrenie.

Ernstige problemen bij de geboorte komen vaker voor bij deze mensen. Vooral als het kind geen zuurstof krijgt tijdens de bevalling (perinatal hypoxia) kan dat de kans op schizofrenie verhogen.

Het is ook gebleken dat als moeders tijdens hun zwangerschap besmet werden met het influenza virus, het kind later meer kans had om schizofrenie te ontwikkelen.

Er wordt gedacht dat schizofrenie ook veroorzaakt kan worden door problemen met de neurotransmitter dopamine. De originele theorie geeft als verklaring dat er te veel dopamine in de hersenen is, vooral in de frontale kwab en in het limbisch systeem. Daar is een aantal aanwijzingen voor. Medicijnen die de werking van dopamine verminderen (phenothiazines), verminderen ook de symptomen van schizofrenie. Medicijnen die de werking van dopamine verbeteren (amphetamines) stimuleren juist de psychotische symptomen. Autopsie en PET scans laten zien dat schizofrenen meer dopaminereceptoren en hogere dopamineniveaus hebben dan andere mensen.

Tegenwoordig wordt deze theorie te simpel gevonden. Veel mensen reageren namelijk niet op de medicijnen die dopamine omlaag brengen. Mensen die wel geholpen worden door deze drugs hebben alleen een vermindering in positieve symptomen, niet in negatieve.

Door deze kritiekpunten is de oude theorie vervangen door een nieuwere. De nieuwe theorie suggereert dat er een dopamine-overschot is in het mesolimbisch systeem, wat voor de positieve symptomen zorgt. Atypical antipsychotica kunnen symptomen helpen verminderen door aan D4 (dopamine) receptoren in het mesolimbisch systeem te binden en daarmee de actie van dopamine te blokkeren.

Naast het overschot in het mesolimbisch systeem, is er juist een dopaminetekort in de prefrontale cortex. Dit tekort zorgt voor de negatieve symptomen van schizofrenie. Dit is een goede verklaring voor het feit dat de oude medicijnen wel de positieve, maar niet de negatieve symptomen verhelpen.

Een andere theorie stelt dat de positieve symptomen voortkomen uit een dopamine-overschot in het limbisch systeem, maar dat de negatieve symptomen het gevolg zijn van afwijkingen in de hersenstructuur van de prefrontale cortex.

Ten slotte blijkt uit onderzoek dat de neurotransmitters serotonine, glutamaat en GABA waarschijnlijk ook een rol spelen bij schizofrenie.

Psychosociale perspectieven

Ondanks dat men nu denkt te weten dat schizofrenie voor een groot deel biologisch bepaald is, zijn er altijd al psychologische theorieën over geweest. De vroege psychodynamische theorieën suggereerden dat schizofrenie het resultaat is van negatieve ervaringen in iemands jeugd.

Mensen met schizofrenie leven vaker dan andere mensen in stressvolle omstandigheden, zoals verarmde wijken. Onderzoek suggereert een verklaring door sociale selectie. Dit houdt in dat mensen die schizofreen zijn in lagere sociale klassen terechtkomen omdat ze bijvoorbeeld moeilijk een baan kunnen krijgen. Andere studies laten zien dat schizofrenen relatief vaker in een grote stad zijn geboren dan in een dorp. Dit komt waarschijnlijk niet door de stress van een grote stad, maar doordat mensen in een stad meer vatbaar zijn voor virussen, waardoor een zwangere vrouw sneller besmet wordt, waardoor het kind een grotere kans heeft op schizofrenie. Stressvolle omstandigheden zijn dus niet de oorzaak van schizofrenie, maar ze kunnen wel een nieuwe psychotische episode starten.

De omgevingsfactor die het meest bestudeerd is, is de familie. Een vroege theorie over de invloed van familie gaat over de zogenaamde double binds. Dat zijn banden die een kind heeft met een ouder (vooral de moeder) waarbij het kind steeds informatie krijgt die in conflict met elkaar is (volgens Freud). Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een kind wordt geaaid door de moeder, terwijl ze het kind ook uitscheldt. Als kinderen vaak zulke gemengde boodschappen krijgen leren ze dat ze hun eigen gevoelens en percepties niet kunnen vertrouwen, waardoor ze een verstoord beeld van zichzelf en de wereld krijgen. Dit kan bijdragen aan schizofrenie.

Deze theorie wordt niet ondersteund door onderzoek, maar onderzoeken naar communicatiepatronen hebben wel opvallende dingen ontdekt in families met een lid dat schizofreen is. In dat soort families wordt er vaak onduidelijk en vaag gecommuniceerd en zijn er vaak misverstanden. Het zou zo kunnen zijn dat kinderen die al vatbaar zijn voor schizofrenie vanuit hun genen, op deze manier nog meer kans hebben om deze stoornis te ontwikkelen.

Er is veel onderzoek gedaan binnen families naar wat expressed emotion wordt genoemd. Families die hoog scoren op deze schaal zijn heel erg betrokken bij het schizofrene gezinslid, en ze laten zien dat ze zichzelf opofferen, terwijl ze op hetzelfde moment zeer kritisch en vijandig tegenover de schizofrene persoon staan. Schizofrenen met een familie die hoog scoort op expressed emotion hebben een grotere kans om terug te vallen in een psychose dan schizofrenen met een familie die een lage expressed emotion heeft.

Critici van deze theorie zeggen dat de vijandige houding misschien juist een oorzaak is van de toestand van de patiënt. Want hoewel mensen meestal vergevend tegenover de positieve symptomen staan, zijn ze vaak niet vergevend tegenover de negatieve symptomen, omdat ze vaak het idee hebben dat de patiënt daar wel wat aan kan doen. Een andere verklaring is dat mensen die een hoge expressed emotion hebben, ook zelf vatbaar zijn voor een psychologische stoornis. Het zou dus zo kunnen zijn dat mensen in dat soort families een grotere genetische lading hebben voor een stoornis, waardoor ze ook sneller terugvallen.

De behavioristen en cognitieve psychologen hebben niet zoveel te zeggen gehad over schizofrenie. Sommige behavioristen hebben schizofrenie geprobeerd uit te leggen met behulp van operant conditioneren. Volgens hen hebben schizofrene mensen niet geleerd om met hun sociale omgeving om te gaan, waardoor ze teveel op irrelevante stimuli letten. Deze theorie is nooit goed getest, maar behavioristische technieken hebben wel effect om schizofrene mensen sociale vaardigheden aan te leren. Weinig cognitieve psychologen hebben zich met schizofrenie beziggehouden. Men gaat er van uit dat schizofrenie een biologische basis heeft. Cognitieve psychologen suggereren dat de wanen worden ontwikkeld door een patiënt om de vreemde sensaties die hij heeft betekenis te kunnen geven.

Mensen met schizofrenie hebben vaak fundamentele moeilijkheden met aandacht, inhiberen en toetreding van regels van communicatie die ervoor zorgen dat zij hun gelimiteerde cognitieve hulpmiddelen ‘conserveren’. Ze gebruiken vaak bepaalde schema’s, soms vooroordelen genoemd, om informatie makkelijk te kunnen begrijpen.

Positieve symptomen komen vaak door overgevoeligheid. Negatieve symptomen komen door de verwachting dat sociale interacties vijandig zijn.

Een therapeut helpt de patient situaties te identificeren en goed om te gaan met stressvolle situaties.

Behandelingen voor schizofrenie

Wetenschappers hebben veel dingen geprobeerd om schizofrenen te 'helpen'. Voorbeelden hier van zijn het opsluiten van de patiënt, hersenchirurgie, insuline inspuiten om een coma te veroorzaken en ECT. Deze dingen bleken echter allemaal niet effectief.

Het medicijn chlorpromazine (een phenothiazine) was het eerste medicijn dat echt werkte tegen schizofrenie. Het werkt door de dopaminereceptoren te blokkeren, waardoor de werking van dopamine minder wordt. Een ander soort antipsychotica is neuroleptics. Deze medicijnen werken niet voor iedereen, ongeveer 25 procent reageert er niet op. De medicijnen werken goed om de positieve symptomen te verminderen maar veel minder goed op de negatieve symptomen.

Er is meestal een grote terugval wanneer de medicatie wordt stopgezet. Het is ook heel gevaarlijk om lang door te gaan met het innemen van dit medicijn, want er zijn zeer ernstige bijwerkingen, zoals akinesie (langzame motoriek, langzaam spreken), akathese (niet stil kunnen zitten) en tardive dyskinesie (onwillekeurige bewegingen van de tong, van de kaak of van het gezicht). Tardive dyskinesie ontstaat bij 20 procent van de mensen die lange tijd chlorpromazine gebruiken, en gaat vaak niet meer weg. Om de bijwerkingen te beperken worden mensen vaak op een onderhoudsdosis gezet, een dosis die net genoeg is om de positieve symptomen aan te kunnen, maar toch zo min mogelijk bijwerkingen heeft.

Andere bijwerkingen zijn een droge mond, slecht zicht en in gewicht aankomen. Sommige mensen krijgen zelfs symptomen van de ziekte van Parkinson, zoals stijfheid en trillen.

Tegenwoordig zijn er ook atypische antipsychotica. Deze medicijnen lijken effectiever te zijn dan de oudere medicijnen. Een voorbeeld is clozapine. Deze drug werkt op de dopaminereceptor D3. Veel mensen die niet op de oude medicijnen reageerden, reageren wel op dit medicijn, en het lijkt erop dat deze drug ook de negatieve symptomen vermindert.

Tardive dyskinesie ontstaat niet bij het gebruik van deze drug, maar er zijn wel andere bijwerkingen zoals duizeligheid, hartkloppingen en agranulocytosis. Dit is een zeer gevaarlijke toestand die bij 1 tot 2 procent van de mensen die dit medicijn gebruiken voorkomt. Er is dan een tekort aan granulocytes en dit kan zelfs dodelijk zijn.

Een ander effectief medicijn is rispiridon. Dit medicijn beïnvloedt ook de serotoninereceptoren en is even effectief als clozapine, maar werkt sneller.

Psychologische interventies worden vooral gebruikt in combinatie met medicijntherapieën. Ze zijn er vooral op gericht om mensen sociale vaardigheden aan te leren en om ze uit hun isolement te krijgen. De meeste experts vinden dat een brede interventie nodig is die gedrags-, cognitieve en sociale problemen verhelpt op een manier die is aangepast op de patiënt.

Cognitieve interventies proberen de opvattingen die de patiënten hebben over hun ziekte te veranderen, zodat ze eerder hulp zullen zoeken en ze meer met de maatschappij mee gaan doen. Ze leren ook de stoornis begrijpen.

Behavioristische technieken worden gebruikt om mensen technieken aan te leren om in het dagelijkse leven verder te kunnen. Dit wordt vaak gedaan door operant conditioneren, met positieve en negatieve reinforcers.

Sociale interventies zijn erop gericht om mensen uit hun isolement te helpen.

Omdat mensen met schizofrenie veel profiteren van een zorgzame en ondersteunende familie, is het van belang dat de familie van de patiënt leert omgaan met zijn stoornis. Therapieën die succesvol zijn op dit vlak combineren het geven van informatie over de stoornis met het trainen van familieleden om goed om te gaan met de impact die de stoornis op hen heeft. Deze familietherapie, gecombineerd met medicijnen, is effectiever dan therapie met medicijnen alleen. Bij deze interventies moet wel rekening gehouden worden met de cultuur binnen een familie.

Soms hebben mensen geen familie meer die voor hen kan zorgen. Assertive community behandelingsprogramma’s zorgen voor services voor die mensen met schizofrenie. De mensen die dit werk doen hebben een medische achtergrond, zij zijn maatschappelijk werkers en psychologen die de mensen met schizofrenie wekelijks opzoeken. Zij zorgen ervoor dat de kans op een terugval minder groot is en dus ook de kans op een opname kleiner. De patiënten worden voorbereid op het dagelijks leven, een baan zoeken, etc.

Schizofrenie wordt binnen andere culturen op een andere manier opgelost dan in de westerse cultuur. Er zijn vier manieren waarop dat gebeurt:

1. Volgens het structurele model zijn er verbindingen tussen bijvoorbeeld het lichaam, de emoties, de maatschappij en de cultuur. Genezing werkt dan door de verbindingen tussen deze elementen te herstellen.

2. Volgens het sociale steunmodel zijn de symptomen het gevolg van slechte verhoudingen tussen mensen. Men probeert iemand te genezen door die problemen op te lossen.

3. Het persuasieve model probeert mensen te genezen door middel van rituelen.

4. In het klinische model gaat het om het geloof dat de patiënt in de genezer heeft, waardoor de patiënt genezen wordt.

Abnormal Psychology hoofdstuk 8: Persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheid is de verzameling van kenmerken die de persoon heeft of vertoont en die hem of haar van anderen onderscheidt. Het is de manier waarop we ons gedragen, denken, geloven en voelen. Deze kenmerken maken ons uniek.

Een persoonlijkheidstrek is een complex patroon van gedrag, gedachten en emoties die constant blijft over langere tijd, en in verschillende situaties.

De ‘big five’-theorie stelt dat er vijf verschillende factoren van persoonlijkheidstrekken zijn. Iedereen voldoet in bepaalde mate aan elke factor, en hoe sterk dat per factor het geval is, bepaalt onze persoonlijkheid.

De big five:

1. Negatieve emotionaliteit

2. Extraversie

3. Openheid voor nieuwe ervaringen

4. Meegaandheid

5. Nauwgezetheid

Definitie en diagnose van persoonlijkheidsstoornis

Een persoonlijkheidsstoornis is een langdurig patroon van onaangepast gedrag, gedachten en gevoelens. Persoonlijkheidsstoornissen beginnen meestal in de adolescentie, of in de vroege volwassenheid, en houden een groot deel van het leven aan.

In de DSM-IV staan persoonlijkheidsstoornissen op de tweede as. Dat wil zeggen dat men deze stoornissen anders ziet dan acute stoornissen. De stoornissen op de tweede as zijn chronisch en indringend. Het komt vaak voor dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis ook een stoornis krijgen die op de eerste as staat, bijvoorbeeld een depressie of een angstoornis. Deze tweede stoornis is meestal de reden dat zij naar een psycholoog gaan. De meeste mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben namelijk niet het idee dat er iets mis is met hen.

De tweede as van de DSM is opgedeeld in 3 clusters.

1. Cluster A heet odd or eccentric behaviors and thinking. In deze cluster staan de paranoïde persoonlijkheidsstoornis, de schizoïde persoonlijkheidsstoornis en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Deze persoonlijkheidsstoornissen hebben kenmerken van schizofrenie, maar de patiënten leven niet buiten de werkelijkheid.

2. Cluster B heeft de naam dramatic, erratic and emotional behavior and interpersonal relationships. In deze cluster staan antisociale persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis, histrionische persoonlijkheidsstoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Mensen met een van deze stoornissen zijn manipulatief, vluchtig, onbezorgd in sociale relaties en vatbaar voor impulsief gedrag.

3. Cluster C heeft de omschrijving anxious and fearful emotions and chronic self-doubt. Hierin staan afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, vermijdende persoonlijkheidsstoornis en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen hebben een laag zelfbeeld en moeite met sociale relaties.

‘Odd-eccentric’ persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een odd-eccentric persoonlijkheidsstoornis (uit cluster A) gedragen zich op een manier die sterk aan schizofrenie doen denken. Veel wetenschappers denken dan ook dat deze stoornis een verzwakte versie is van schizofrenie, of dat mensen met deze stoornis een zeer grote kans hebben om schizofrenie te ontwikkelen. Sommige wetenschappers vinden dat deze stoornis eerder onder schizofrenie zou moeten vallen dan onder de persoonlijkheidsstoornissen, juist omdat het een milde versie van schizofrenie lijkt te zijn.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn zeer argwanend tegenover anderen. Het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is een doordringend en ongerechtvaardigd wantrouwen van anderen. Ze geloven dat andere mensen hen willen uitbuiten en maken zich continu zorgen over de loyaliteit en betrouwbaarheid van anderen. Ze zijn zeer gevoelig voor bewijs dat hun opvattingen bevestigt, maar negeren het bewijs dat tegen hun opvattingen in gaat. Sommige paranoïde mensen trekken zich terug om zichzelf te beschermen, maar anderen worden juist heel agressief naar de buitenwereld toe. Tussen de 0,7 en 5,1 procent van de mensen krijgt in zijn leven de diagnose paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Onderzoeken laten zien dat deze stoornis vaker voorkomt bij mensen met een familielid met schizofrenie. Uit tweelingstudies blijkt dat de genetische bijdrage bij deze stoornis ongeveer 50% is.

Cognitieve psychologen denken dat deze stoornis voortkomt uit het idee dat andere mensen vijandig zijn, wat in combinatie voorkomt met een zwak zelfvertrouwen.

Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis komen vaak alleen bij de therapeut wanneer ze in een crisis zitten. Ook zoeken ze hulp voor symptomen van depressie of angst. Het komt bijna niet voor dat mensen hulp inroepen vanwege de paranoia zelf. In therapie proberen cognitieve psychologen de angst en vijandigheid van de patiënt te verminderen. Psychoanalytici proberen de patiënt inzicht te geven in hun toestand, maar dat moet op een zeer voorzichtige manier gebeuren. De therapeut moet kalm, respectvol zijn en alles op eenvoudige wijze uitleggen, om het vertrouwen van een patient te winnen. Hij kan een patient nooit direct wijzen op het feit dat deze paranoide is, dat moet de therapeut doen door middel van vragen. Op deze manier laat hij de patient zelf inzien dat deze dingen op een bepaalde, negatieve manier interpreteert.

Cognitieve therapie focust zich erop dat deze mensen het gevoel krijgen dat zij wel degelijk zelf dingen kunnen doen in moeilijke situaties. Ook leren ze de angst voor anderen verminderen.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met schizoïde persoonlijkheidsstoornis hebben geen enkele wens om relaties aan te gaan met andere mensen. Ze zien deze relaties als nutteloos, en uiten geen enkele vorm van emotie als ze met iemand anders praten. Andere mensen zien iemand met een schizoide persoonlijkheidsstoornis als afzijdig, teruggetrokken, sloom, ongeinteresseerd en humorloos.

Schizoïde personen kunnen over het algemeen functioneren in de maatschappij, op plekken waar weinig sociale interactie nodig is. Deze vrij zeldzame stoornis komt vooral bij mannen voor.

Tweelingenonderzoeken suggereren dat sommige persoonlijkheidstrekken die verantwoordelijk zijn voor schizoïde persoonlijkheidsstoornis erfelijk zijn.

Cognitieve psychologen beschrijven schizoïde personen als mensen die geen emoties kunnen tonen. Deze mensen zijn niet geïnteresseerd in het leven en andere mensen. Behandelingen voor schizoïde personen bestaan eruit om de patiënten meer emoties te laten voelen en om hen sociale vaardigheden bij te brengen. Soms wordt er ook groepstherapie gegeven.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijkt behoorlijk veel op schizoïde persoonlijkheid. Deze stoornissen hebben dezelfde symptomen, met het verschil dat mensen met schizotypische persoonlijkheidsstoornis ook last hebben van vreemde denkwijzen. De symptomen van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijken erg op de symptomen van schizofrenie, maar dan zijn ze wat minder ernstig.

Er zijn vier categorieën voor de karakteristieken van deze persoonlijkheidsstoornis:

1. Paranoia of achterdochtigheid: ze zien anderen als bedrieglijk en vijandig.

2. Ideeën van referentie: ze geloven dat willekeurige gebeurtenissen aan hen gerelateerd zijn.

3. Vreemde overtuigingen en magisch denken: ze kunnen bijvoorbeeld geloven dat anderen hun gedachten kunnen lezen

4. Illusies: een soort hallucinaties

Mensen met deze stoornis springen vaak van de hak op de tak, en spreken veel te uitgebreid. Als anderen iets zeggen, kunnen ze sociaal ongewenste emoties tonen of zelfs helemaal geen emotionele reactie hebben.

Het gedrag van deze mensen is vaak vreemd.

Neuropsychologisch is aangetoond dat mensen met deze stoornis een kleiner werkgeheugen hebben. Hierdoor kunnen zij minder goed hun aandacht houden op cognitieve taken en hebben ze een minder goed geheugen.

De biologische achtergrond is in grote lijnen hetzelfde als bij mensen met schizofrenie. Een andere overeenkomst met schizofrenie is dat schizotypische mensen dezelfde afwijkingen in aandacht vertonen. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt vaak behandeld met dezelfde medicijnen als schizofrenie.

Als therapeutische behandeling wordt er soms psychotherapie toegepast. Daarbij gaat het erom dat mensen goede sociale vaardigheden krijgen. Met cognitieve therapie wordt geprobeerd de denkwijze van schizotypische mensen aan te passen.

‘Dramatic-emotional’ persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met stoornissen uit cluster B hebben met elkaar gemeen dat ze vaak dramatisch of impulsief gedrag vertonen. Ze letten vaak niet op de veiligheid van zichzelf of anderen.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft in het verleden verschillende namen gehad. Mensen hebben deze stoornis in de 19^e eeuw moral insanity en psychopathie genoemd.

De antisociale persoonlijkheidsstoornis, zoals deze nu in de DSM staat, lijkt op wat vroeger psychopathie genoemd werd. Mensen met psychopathie hebben een oppervlakkige charme, hebben heel veel zelfwaarderingen, zijn snel verveeld, vaak pathologische leugenaars, zijn manipulatief en tonen geen berouw.

Psychopaten hebben er plezier in om anderen onderuit te halen en te vernederen. Anderen zien hen vaak als gemeen, zij zien zichzelf als foutloos. Toch kunnen ze, als dat nodig is, heel sociaal en vrolijk zijn om op die manier dingen voor elkaar te krijgen.

Veel van deze mensen eindigen dood of in de gevangenis, maar er zijn er ook bij die eindigen als succesvolle zakenmensen.

Het belangrijke verschil tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopatie is dat bij het eerste sprake is van observeerbare gedragingen, maar dat bij psychopatie sprake is van persoonlijkheidstrekken.

De kenmerken van iemand met een antisociale persoonlijkheid zijn dat hij geen positieve relaties met andere mensen kan vormen en dat hij de neiging heeft om normen en waarden aan zijn laars te lappen. Deze mensen zijn vaak onbetrouwbaar en liegen veel. Ze plegen vaker gewelddadige overtredingen en vertonen weinig spijt.

Belangrijke kenmerken zijn een slechte impulscontrole en een lage frustratietolerantie. Ze zijn snel verveeld en kunnen niet meedraaien in een routine. Mensen met deze stoornis hebben een hoger risico om verslaafd te raken aan drugs en alcohol. Dat kan een product van hun impulsief gedrag zijn. Tegelijkertijd maakt het gebruik van deze middelen het nog moeilijker om hun antisociale impulsen te remmen.

Vaak zoeken deze mensen naar gevaar, de meesten zijn rusteloos en verveeld in het dagelijks leven. Mannen hebben deze stoornis vaker dan vrouwen

Waarschijnlijk is antisociale persoonlijkheidsstoornis voor een deel erfelijk overdraagbaar. Er wordt gedacht dat testosteron een rol speelt in agressiviteit, maar het is niet van directe invloed. Anderen denken dat agressie voortkomt uit het slecht kunnen beheersen van impulsen, wat zou kunnen liggen aan een serotoninetekort in de hersenen.

Neurologisch is er een verschil te zien tussen gezonde mensen en mensen met deze stoornis, in de temporale en frontale kwabben van de hersenen. Dit verschil zou kunnen komen doordat mensen met deze stoornis als kind een bepaalde ziekte gehad hebben, of door blootstelling aan giftige stoffen (ook in de kindertijd).

Onderzoek heeft laten zien dat mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornis lage niveaus van arousal hebben. Dit kan erop wijzen dat deze mensen weinig angst hebben. Het zou ook kunnen zijn dat deze mensen constant stimulatie moeten zoeken, en dat op een niet echt sociale wijze doen. De manier waarop dit soort mensen hun stimulatie zoekt is waarschijnlijk afhankelijk van hoe zij opgevoed zijn.

Ten slotte blijken sociale en cognitieve factoren een rol te spelen. Zo komen veel van deze kinderen uit gezinnen met ouders die agressief en inconsistent zijn en hen verwaarlozen. Kinderen nemen dit gedrag over.

Het is niet makkelijk om iemand met deze stoornis te behandelen, omdat zo iemand de neiging heeft andere mensen de schuld te geven van de problemen. In therapie wordt controle over boosheid en impulsieve gedragingen aangeleerd. Lithium werkt wel om impulsief gedrag te verminderen. Er wordt onderzoek gedaan of SSRI's hetzelfde effect hebben.

Borderline persoonlijkheidsstoornis

De kenmerken van borderline persoonlijkheidsstoornis zijn instabiliteit van stemming, van zelfbeeld en van interpersoonlijke relaties. Iemand kan bijvoorbeeld ineens zeer onzeker worden, of angstig. Mensen met borderline kunnen het ene moment idolaat van iemand zijn en het andere moment dezelfde persoon haten. Deze mensen zijn bijna altijd paranoïde om verlaten te worden en als ze verlaten worden reageren ze daar extreem op.

Vaak beschrijven mensen een leegheid die ze willen opvullen met het dichtbij houden van nieuwe bekenden. Ze ‘plakken’ zich vast aan mensen. Deze stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Borderline persoonlijkheidsstoornis is een zeer complexe stoornis. Een resultaat daarvan is dat veel mensen met borderline veel overeenkomsten in symptomen vertonen met andere persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met borderline hebben over het algemeen ook een diagnose van de eerste as, zoals depressie of angststoornis.

75% van de mensen met borderline doet een zelfmoordpoging, 10% slaagt hierin. Het risico op zelfmoord is het grootste in de eerste twee jaar nadat de diagnose gesteld is.

Het is niet duidelijk of er een genetische achtergrond is voor borderline. Mensen met borderline zijn meestal impulsief en hebben lage serotoninegehaltes.

Er wordt gedacht dat bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis sprake is van een fout in de emotieregulatie. Dit zou dan een fysiologische fout zijn. Daardoor krijgen mensen extreme emoties, die zorgen voor impulsieve gedragingen. Deze emoties worden vaak door anderen bekritiseerd, maar dat helpt de regulering niet. Het probleem wordt hierdoor vaak juist erger.

Mensen met deze stoornis hebben in moeilijke situaties hulp nodig van anderen, maar durven die hulp vaak niet te vragen. In lastige situaties hebben ze vaak meer stress dan andere mensen.

Psychoanalytici denken dat mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis een onderontwikkeld beeld van zichzelf en van anderen hebben. Als ouders afhankelijkheid van het kind eisen, wordt een kind zeer ontvankelijk voor wat anderen over hem denken en zal het geen goed zelfbeeld ontwikkelen. Als deze mensen denken dat ze door anderen verworpen worden, verwerpen ze zichzelf door aan zelfbeschadiging te doen. Mensen met borderline hebben de neiging om mensen als heel erg goed of heel erg slecht te zien, dus in extremen. Dit wordt splitting genoemd.

Er is een therapie ontwikkeld, de dialectical behavior therapy, waarbij gebruik gemaakt wordt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie en van interpersoonlijke en psychodynamische technieken. De focus ligt op het helpen ontwikkelen van een meer realistisch en positief zelfbeeld en vaardigheden om problemen op te lossen en emoties te reguleren en zwart-wit denken te corrigeren. Mensen krijgen een mogelijke, stressvolle situatie voorgelegd en leren daar een oplossing voor te vinden. Dit zorgt dat zij minder impulsief worden in zo’n stressvolle situatie, omdat ze weten wat ze kunnen doen. De therapie lijkt effectief te zijn.

Bij psychodynamische behandelingen gaat het erom de patiënten te doen inzien dat hun stoornis ligt aan de manier waarop ze opgevoed zijn.

Cognitieve therapieën focussen erop hun cliënten een beter zelfbeeld te geven. Deze therapieën proberen ook om splitting te elimineren.

Medicijnen richten zich erop om de angst en depressieve symptomen te verminderen. Bij mensen die psychotisch zijn, worden ook antipsychotische drugs gebruikt. Daarvan zijn de resultaten twijfelachtig te noemen.

Histrionische persoonlijkheidsstoornis

De kenmerken van de histrionische persoonlijkheidsstoornis lijken op die van borderline, alleen willen mensen met deze stoornis vooral in het centrum van de aandacht staan. Dat doen ze door bijvoorbeeld zeer dramatisch of verleidelijk te zijn. Ook laten ze graag de positieve kwaliteiten van hun lichaam zien. Vaak komt in de familie van deze mensen iemand voor met een andere psychische stoornis.

De diagnose komt het meest bij vrouwen voor die geen partner meer hebben.

Mensen met deze stoornissen overdrijven problemen heel erg, ze hebben dan ook gemiddeld genomen meer dokterbezoeken per jaar dan een gemiddelde andere persoon. Als ze psychische hulp zoeken is het meestal niet voor hun stoornis, maar voor angst of depressie.

Psychoanalytici geven inzicht in de problemen en cognitieve psychologen proberen de aannames van de patiënten te veranderen. Er wordt hen aangeleerd om op een sociaal gewenste manier hun emoties te uiten.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

De narcistische persoonlijkheidsstoornis lijkt veel op histrionische persoonlijkheidsstoornis, alleen kijken mensen met de laatste stoornis naar anderen voor bevestiging, terwijl narcisten alleen naar zichzelf kijken. Ze zien afhankelijkheid als iets slechts en gevaarlijks en zien zichzelf als groots en machtig. In de Westerse maatschappij kunnen deze mensen vaak heel succesvol worden. Als de stoornis echter zeer ernstig is, kunnen ze problemen krijgen, omdat ze verkeerde keuzes maken.

Mensen met deze stoornis gedragen zich op een dramatische manier, zoeken naar aandacht van anderen en laten weinig emoties zien. Ze zien anderen als zwak en zichzelf als belangrijk. Ze denken dat ze zelf beter zijn dan de rest van de wereld.

In relaties verwachten ze dingen van mensen die anderen niet kunnen waarmaken. Zelf negeren ze wensen van anderen. Vaak zijn deze mensen arrogant en willen ze macht.

Sigmund Freud dacht dat narcisme een fase was waar elk kind doorheen moet. Het probleem bij narcistische persoonlijkheden is volgens hem dat ze zijn blijven steken in die fase. Dat kan zijn doordat ze de fase te fijn, of te vervelend vonden. Andere theoretici zeiden dat narcisme voortkomt uit eenzaamheid, doordat men verstoten is. Aanhangers van de social learning theorie denken dat ouders van narcistische mensen het kind te hoog inschatten. Het kind kan niet aan de verwachtingen voldoen, maar blijft zich toch superieur voelen aan anderen.

Mensen met deze stoornissen zoeken over het algemeen geen hulp. Als ze hulp zoeken is dat meestal voor en andere stoornis. Deze mensen zijn zeer moeilijk te behandelen, omdat ze de kritiek die ze te verwerken krijgen moeilijk kunnen verduren. Cognitieve therapie laat ze een realistisch beeld vormen van wat ze daadwerkelijk kunnen. Ook leren ze om gevoeliger met anderen om te gaan.

‘Anxious-fearful’ persoonlijkheidsstoornissen

Stoornissen uit cluster C hebben het kenmerk dat mensen die hieraan lijden allemaal een chronische angst hebben en gedrag vertonen om de dingen die ze vrezen te ontwijken.

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn zeer bang om bekritiseerd te worden. Daarom gaan ze mensen zoveel mogelijk uit de weg. Mensen met deze stoornis hebben het gevoel dat ze niets kunnen. Het verschil tussen deze stoornis en sociale fobie is dat mensen met sociale fobie mensen meestal bang zijn voor specifieke situaties, terwijl mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis bang zijn voor mensen in het algemeen. Het verschil met schizoïde persoonlijkheidsstoornis, is dat schizoïde mensen zichzelf niet als incompetent zien.

Het zou zo kunnen zijn dat mensen een temperament van hun ouders overerven, waardoor ze grotere kans hebben op deze stoornis. Als ouders vaak op hun kinderen reageren met frustratie en kwaadheid, kunnen kinderen zeer gevoelig worden voor kritiek, vooral als ze hier al een biologische achtergrond voor hebben. Vaak durven mensen positieve feedback niet te geloven, omdat ze bang zijn dat de ander het alleen maar zegt om aardig te doen.

Behandelingen voor deze stoornis zijn meestal gericht op het aanleren van sociale vaardigheden, en het veranderen van negatieve gedachten over de patiënt zelf en over anderen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn ook angstig in interpersoonlijke relaties, maar deze angst wordt veroorzaakt doordat ze bang zijn om verlaten te worden. Deze mensen willen altijd iemand om zich heen hebben die voor ze kan zorgen. Ze zijn bang om anderen tegen de borst te stoten en willen koste wat kost een ander behagen, wat de eis ook mag zijn.

Deze mensen kunnen moeilijk beslissingen maken voor zichzelf, ze doen alleen maar dingen om een ander te behagen.

Deze stoornis komt vaker voor in bepaalde families dan in anderen, maar het is niet duidelijk of dat door genen of door de omgeving komt.

Kinderen die bang zijn voor een chronische ziekte of om verlaten te worden door hun ouders, kunnen deze stoornis ontwikkelen. De cognitieve therorie stelt dat negatieve gedachten, waarin mensen zichzelf onderuit halen, de aanleiding zijn voor deze stoornis.

Psychoanalytici zien deze stoornis als een resultaat van een fixatie in de orale fase. Volgens anderen waren mensen met deze stoornis als kind angstig, en hadden ze warme, maar zeer beschermende ouders. Deze mensen zijn er niet in geslaagd hun angst te overwinnen, waardoor ze nog steeds afhankelijk zijn van anderen.

In tegenstelling tot andere persoonlijkheidsstoornissen zoeken mensen met deze stoornis vaak hulp. Psychodynamische therapie laat de patient inzien wat zijn ervaringen met zorggevers was, waar uiteindelijk het gedrag vandaan komt.

Cognitieve gedragstherapie zorgt dat mensen assertiever worden en zorgt dat angst verminderd wordt. Het laat patienten inzien dat ze niet zo afhankelijk van anderen zijn als ze zelf denken. Er worden ook technieken aangeleerd om te ontspannen in een angstige situatie en ze leren beslissingen voor zichzelf te maken.

Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Mensen met obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn zeer rigide en dogmatisch, en kunnen hun emoties niet uiten. Zij hebben extreem veel zelfbeheersing, aandacht voor detail en missen vaak spontaniteit. Vaak werken ze veel en nemen geen tijd voor leuke activiteiten. Anderen zien deze mensen als koppig, gierig, bezittelijk en moralistisch.

Mensen met deze stoornis zijn erg gericht op efficientie, maar door hun perfectionisme krijgen ze vaak niet veel gedaan. Ze denken vaak dat fouten niet tolereerbaar zijn.

Deze stoornis komt vaker bij mannen voor. Mensen met deze stoornis hebben een grotere kans op depressie of een angststoornis.

Het verschil met obsessief-compulsieve stoornis is dat de persoonlijkheidsstoornis meer algemeen is, terwijl OCD meer specifiek is. Er is gek genoeg binnen families geen verband gevonden tussen het hebben van beide stoornissen.

Mensen zoeken vaak therapie omdat ze in een crisis zitten, deze crisis moet eerst worden overwonnen voordat er aan de daadwerkelijke therapie begonnen kan worden. Hierin leren ze het obsessieve gedrag verminderen en hun dagelijkse schema’s te veranderen of door de war te gooien. De patiënt leert zich ontspannen en moet zijn automatische, negatieve gedachten opschrijven om daar inzicht in te krijgen.

Problemen met de DSM-IV-TR bij persoonlijkheidsstoornissen

Diagnostische overlap en betrouwbaarheid

Er is heel veel overlap in persoonlijkheidsstoornissen. Waarschijnlijk zijn er minder stoornissen dan in de DSM staan. De overlap zorgt voor een lage betrouwbaarheid.

Vaak heeft de therapeut informatie nodig die moeilijk te verkrijgen is, bijvoorbeeld over hoe de patiënt met anderen omgaat.

De symptomen van deze stoornissen variëren over tijd, maar in de DSM lijken het stabiele karaktertrekken te zijn.

Geslacht en etnische of rasistische vooroordelen

Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen in hoe vaak de stoornis voorkomt. Flamboyant gedrag, emotionaliteit en afhankelijkheid zijn misschien extreme, negatieve vrouwelijke stereotypen. Deze zijn daardoor makkelijker terug te vinden bij vrouwen dan bij mannen. Stereotypen bij mannen zijn gewelddadig, afstandelijk en controlerend gedrag. De stoornissen die daarbij horen worden dus veel sneller bij mannen dan bij vrouwen aangeschreven, omdat de therapeut bevooroordeeld is door de stereotypen. Vrouwen kunnen ook gewelddadig zijn en anderen pijn doen, maar doen dat op een subtielere manier, vaak verbaal.

Ook zijn er verschillen in hoe vaak stoornissen voorkomen bij verschillende etnische groepen. Sommige groepen hebben een andere manier van doen dan we in de westerse wereld gewend zijn, bijvoorbeeld emoties uiten op een extremere manier, of gewelddadiger zijn. Blanken kunnen gewelddadig gedrag vaak beter verbergen en hebben meer sociale macht. Niet Europeese Amerikanen krijgen vaak mindere medische en mentale zorg.

Verbeteringen in de DSM-5

In de DSM-5 is een continuüm-model ingevoegd. Dit is gedaan omdat veel persoonlijkheidsstoornissen extreme vormen van karaktereigenschappen zijn. Waarschijnlijk komen er in de nieuwe DSM vijf persoonlijkheidsstoornissen, dit zijn degenen die de meeste empirische bijval hebben gekregen.

Abnormal Psychology hoofdstuk 9: Eetstoornissen

Veel mensen maken zich zorgen over hun gewicht en gaan heel bewust om met wat ze eten. Hoewel overgewicht slecht is voor de gezondheid, is dat niet de voornaamste reden om af te willen vallen. Voor de meesten is de belangrijkste reden om te lijnen om er mooier en aantrekkelijker uit te zien. Mensen ontlenen hier een gevoel van eigenwaarde aan. Voor sommige mensen is het zo belangrijk om slank te zijn dat ze een eetstoornis ontwikkelen. Vooral vrouwen hebben last van eetstoornissen, maar ook mannen hebben dit probleem en ook dit aantal neemt toe.

Mensen met een eetstoornis ontwikkelen heel vaak ook een andere stoornis, bijvoorbeeld een major depressie of angststoornis. De stoornissen die behandeld worden zijn: anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge-eating disorder.

Anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa hongeren zichzelf uit, terwijl ze al ver onder een gezond gewicht zitten. Ze doen dit door gedurende een lange tijd niet of weinig te eten. Ondanks dat ze al  heel dun zijn, blijven ze volhouden dat ze nog meer gewicht moeten verliezen. Mensen met anorexia weigeren een gezond, normaal gewicht te handhaven.

De diagnose anorexia nervosa wordt door de DSM-IV gesteld als iemand 15 procent onder zijn normale lichaamsgewicht zit en weigert aan te komen om een gezond gewicht te bereiken. Hoewel deze mensen sterk vermagerd zijn, hebben ze een intense angst voor gewichtstoename of dik te worden. Ze hebben een verstoord idee over hun lichaam en denken dat ze dikker zijn dan ze in werkelijkheid zijn en dus moeten afvallen.

Het gevoel van eigenwaarde is bij deze mensen helemaal afhankelijk van hun lichaamsgewicht en de controle over hun eetgedrag; ze voelen zich goed als ze afvallen en schuldig of waardeloos als het niet lukt. Door het verlies aan gewicht zijn mensen met anorexia nervosa vaak chronisch vermoeid. Ondanks deze vermoeidheid gaan ze toch door met het opstellen van zware trainingsprogramma’s om gewicht kwijt te raken.

Anorexia nervosa begint meestal tussen de 15 en 19 jaar. Van alle gevallen met anorexia nervosa is 90 tot 95 procent vrouw. Door de gewichtsafname stopt de menstruatiecyclus bij meisjes en vrouwen met anorexia, dit wordt amenorrhea genoemd. Anorexia is lichamelijk gezien een gevaarlijke stoornis. Ernstige complicaties als een zeer lage hartfrequentie of schade aan de nieren kunnen het gevolg zijn; 5 tot 8 procent van de mensen met anorexia zal er dan ook aan overlijden.

Er zijn twee typen anorexia nervosa. Mensen met het restricting type van anorexia nervosa weigeren te eten, of eten maar hele kleine beetjes, om te voorkomen dat ze in gewicht aankomen. Sommigen eten dagenlang niets. Mensen met het restricting type van anorexia nervosa hebben vaak een gevoel van wantrouwen tegenover anderen en de neiging hun problemen te ontkennen.

Het andere type is het binge/purge type van anorexia nervosa. Deze mensen hebben eetbuien (binges) die worden afgewisseld met handelingen om gewichtstoename te voorkomen (purge). Dat gebeurt vaak door opzettelijk braken of gebruik van laxeermiddelen. Mensen met het binge/purge type van anorexia nervosa hebben vaak wisselende stemmingen, problemen in de controle over hun impulsen, problemen met alcohol en automutilatie.

Het binge/purge type van anorexia nervosa lijkt erg op boulimia, maar er zijn twee verschillen. Als eerste moet bij anorexia het gewicht van de patient 15% lager dan en gezond gewicht. Mensen met boulimia hebben vaak een normaal gewicht of soms zelfs overgewicht. Ten tweede hebben mensen met anorexia, binge/purge type vaak geen menstruatie omdat ze te dun zijn, mensen met boulimia hebben dat meestal wel.

Boulimia nervosa

Belangrijke kenmerken van boulimia nervosa zijn de ongecontroleerde eetbuien, gevolgd door handelingen die gewichtstoename moeten voorkomen. De definitie van bingeing, de ongecontroleerde eetbuien, wordt omschreven in de DSM-IV als het in korte tijd consumeren van ongebruikelijk veel voedsel in een bepaalde situatie en zich daarbij niet kunnen beheersen. Ze eten dan meer dan een normaal persoon in zo’n situatie en in dat tijdsbestek kan eten. Eetbuien kunnen per persoon verschillen in grootte.

De meeste mensen met van deze eetbuien hebben eigenlijk helemaal geen honger. Op zo’n moment verliezen ze de controle over hun eetgedrag.

Net als bij patiënten met anorexia, is het gevoel van eigenwaarde van een boulimiapatiënt zeer afhankelijk van hun figuur en lichaamsgewicht. Na de eetbuien willen ze zorgen dat ze toch niet aankomen, daarin bestaan twee types.

Mensen die hun gewicht proberen kwijt te raken door middel van braken of ongepast laxeermiddelen slikken, vallen onder het purging type van boulimia nervosa. Ze kunnen deze gewoontes meestal moeilijk verbergen voor anderen.

Mensen die hun gewicht proberen kwijt te raken door extreem veel te trainen of te vasten, vallen onder het nonpurging type van boulimia nervosa. Deze mensen vallen minder snel op als ze bijvoorbeeld deel uitmaken van een groep die het belangrijk vindt om veel te trainen.

De schatting is dat boulimia nervosa voorkomt bij 0,5 tot 3 procent van de mensen. De meeste mensen die boulimia krijgen zijn tussen de 15 en 29 jaar oud. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Doordat mensen met boulimia meestal rond een normaal gewicht zitten, zou je kunnen denken dat ze geen gevaar lopen, maar dat is niet zo. Doordat ze vaak overgeven of laxeermiddelen gebruiken om eten kwijt te raken, raken de elektrolyten in het lichaam uit balans. Een verstoring van deze balans kan hartkwalen tot gevolg hebben. Boulimia lijkt een chronische aandoening te zijn. Het verloop van boulimia, als dit niet behandeld wordt, is onduidelijk.

Binge-eating disorder

Mensen met Binge-eating disorder lijken in gedrag op mensen met boulimia nervosa maar vertonen niet de handelingen om de eetbuien te compenseren en te voorkomen dat ze aankomen, zoals braken, vasten of excessief sporten. Deze mensen zijn vaak veel te zwaar, walgen van hun lichaam en schamen zich voor hun gedrag. Vaak kunnen ze de hele dag door eten, zonder geplande eetmomenten als ontbijt of lunch. Er zijn ook mensen die op bepaalde, geplande momenten heel veel eten. Meestal doen ze dit als gevolg van stress, depressie of angstgevoelens.

Mensen met deze stoornis hebben vaak overgewicht en een geschiedenis van diëten. De meeste mensen hebben familie met obesitas. Ook deze eetstoornis komt vaker bij vrouwen voor.

Mensen met een binge-eating disorder hebben vaak ook een depressie of angststoornis. Daarnaast hebben ze meer kans op alcoholmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.

Variaties op eetstoornissen

Sommige mensen hebben een eetprobleem waarbij het gedragspatroon sterk op anorexia of boulimia nervosa lijkt, maar toch niet geheel voldoet aan de criteria van deze stoornissen.

Deze eetstoornis wordt het partial-syndrome eating disorder genoemd. Mensen met dit syndroom hebben bijvoorbeeld maar eens per week last van een eetbui. Ze kunnen te weinig wegen, maar zitten niet beneden de 15% onder het gezonde gewicht. Hun eigenwaarde ontlenen ze aan hun gewicht. De symptomen zijn dus hetzelfde als die van anorexia of boulimia, maar ze zijn niet ernstig genoeg om de diagnose eetstoornis te krijgen. De mensen met dit syndroom hebben vaak psychische problemen zoals een angststoornis, misbruik, depressie en soms zelfmoordneigingen. Ze hebben een lager zelfbeeld, een minder goede gezondheid en een lagere waardering voor het leven.

Een andere stoornis in de DSM is eating disorder not otherwise specified (EDNOS). Dit is voor mensen met ernstige symptomen van anorexia of boulimia, maar die niet aan alle criteria voldoen om de diagnose te ontvangen.

Obesitas

Obesitas wordt gedefinieerd als een BMI van 30 of meer (gewicht/lengte²). Het is geen eetstoornis die in de DSM staat, maar het is wel een risico voor je gezondheid vanwege een hogere kans op hartziektes, beroertes, diabetes en kanker. Hoe hoger je BMI, hoe meer kans om eerder dood te gaan.

We leven in een vergiftigende maatschappij, waar vooral eten te vinden is met veel calorieën dat goedkoop is. We sporten vaak minder, en komen vaak niet eens aan de benodigde beweging toe. Niet iedereen die in zo’n omgeving komt krijgt overgewicht of zelfs obesitas. Genen beïnvloeden hoe je metabolisme werkt en hoeveel vet je opslaat.

Veel mensen diëten om geen overgewicht meer te hebben. Velen houden het niet het hele dieet vol en zijn teleurgesteld met de resultaten, want er wordt meer beloofd dan bij hen waargemaakt wordt. Er zijn zelfs medicijnen om gewicht te verliezen, al hebben deze wel bijverschijnselen. Het beste kun je minder calorieën eten en meer sporten. Er zijn ook operaties mogelijk, zoals een maagverkleining. Het is moeilijk om gewicht eraf te krijgen, maar nog moeilijker om het eraf te houden.

Culturele en historische trend

Er wordt gezegd dat eetstoornissen cultuurgebonden zijn omdat ze vooral in het westen voorkomen, waar dun zijn het ideaalbeeld is. Er is ook een historische trend voor eetstoornissen. Het aantal gevallen van anorexia en boulimia is tussen 1930 en 1970 gestegen en daarna vrijwel gelijk gebleven.

In Curaçao, waar vooral veel zwarten wonen, is er minder sprake van eetstoornissen. Dit terwijl bij de blanken op Curaçao de stoornissen wel voorkomen.

Verklaringen voor eetstoornissen

Het is zeer aannemelijk dat het ontwikkelen van een eetstoornis wordt veroorzaakt door een optelsom van biologische, maatschappelijk-culturele en psychologische factoren.

Er zijn bewijzen dat de aanleg voor zowel anorexia als boulimia nervosa erfelijk is, 33-84% zit in de genen. Veel biologisch onderzoek wordt verricht naar de hypothalamus, omdat de hypothalamus een grote rol speelt bij het reguleren van het eetgedrag. De hypothalamus ontvangt boodschappen over voedselinname en voedingswaarden en zorgt ervoor dat mensen stoppen met eten als ze voldaan zijn. Deze boodschappen worden door neurotransmitters en hormonen afgegeven. Het afwijkende eetgedrag kan veroorzaakt worden doordat deze stoffen uit balans zijn geraakt of niet goed gereguleerd worden, of door problemen met de hypothalamus.

Mensen met anorexia nervosa hebben een minder goed functionerende hypothalamus. Het is alleen de vraag of dit de oorzaak of het gevolg is van het gedrag van anorexiapatiënten.

Veel mensen met boulimia vertonen afwijkingen in de neurotransmitter serotonine. Een tekort aan serotonine lijkt het lichaam hongerig te maken naar koolhydraten.

Hoe het komt dat mensen met anorexia of boulimia zo’n verkeerd zelfbeeld hebben, kan helaas niet biologisch verklaard worden.

Maatschappelijk-culturele normen met betrekking tot schoonheidsidealen spelen een belangrijke rol bij eetstoornissen. In de afgelopen 45 jaar is het ideaalbeeld van vrouwen steeds dunner geworden. Dit slankheidsideaal, dat vooral door reclames gepromoot wordt, is van invloed op het zelfbeeld en veroorzaakt het gevoel niet te voldoen aan de norm. Rolmodellen als actrices en modellen zijn bijna altijd mager. Anorexia en boulimia komen vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. In vrouwenbladen staan ook meer diëten. Sociale druk om dun en mooi te zijn wordt in tv-shows met makeovers nog eens extra benadrukt. Al deze dingen kunnen een aanleiding zijn voor een eetstoornis. Natuurlijk is er ook nog sociale druk in je omgeving, namelijk familie en vrienden.

In minder ontwikkelde landen komen deze stoornissen veel minder vaak voor. Ook bepaalde groepen binnen een cultuur, zoals sporters, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van ongezond eetgedrag, vooral als hun lichaamsgewicht als belangrijke factor wordt ervaren wordt bij onderlinge competities. Vrouwen die een sport beoefenen waarbij je dun moet zijn, zoals turnen, worstelen vaak in de puberteit met hun lichaam. Voor hun sport is een meisjeslichaam gewenst en niet de rondingen van een vrouw. Het ontstaan van de vrouwelijke vormen proberen ze tegen te gaan door diëten.

Ook worstelaars hebben problemen met eetstoornissen. Wanneer ze wedstrijden hebben eten ze weinig, maar na de wedstrijden zijn ze vaak aan vreten. Dit ontwikkelt zich in een patroon: sporten met weinig eten, niet sporten en veel eten, etc.

Eetstoornissen kunnen soms een manier zijn om met pijnlijke emoties om te gaan. Dunne mensen ontwikkelen dan anorexia of boulimia, mensen met overwicht ontwikkelen juist vreetbuien om met hun problemen om te gaan (binge-eating disorder).

Het hebben van depressieve symptomen is een voorspellende factor gebleken bij het ontwikkelen van een eetstoornis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten afwijkende eetpatronen waarbij eetbuien centraal staan voor het reguleren van emoties: het dieting subtype en het depressive subtype. Mensen met het dieting subtype maken zich grote zorgen over hun figuur en hun lichaamsgewicht. Zij braken of doen oefeningen om te voorkomen dat ze aankomen. Mensen met het depressieve subtype van eetpatronen maken zich ook zorgen om hun figuur en gewicht, maar hebben last van depressieve gevoelens en lage zelfwaardering; zij eten vaak om niets te hoeven voelen. Zij hebben grotere sociale en psychologische problemen.

Voor mensen met een eetstoornis is het uiterlijk heel belangrijk. Ze denken dat het bereiken van het ideale, slanke figuur, sociale en psychologische voordelen oplevert. Eetstoornissen komen vaak voor bij mensen die ontevreden zijn over hun lichaam, vaak perfectionistisch zijn en een lage zelfwaardering hebben. Ander onderzoek heeft aangetoond dat mensen met eetstoornissen zich meer de mening van anderen aantrekken, meer willen conformeren aan de wensen van anderen en rigide zijn in hun mening over zichzelf en anderen (iets is óf goed óf slecht). Velen zijn geobsedeerd door hun eetgedrag en plannen hun dagen eromheen.

Meisjes met eetstoornissen waren vaak heel braaf en luisterden goed naar wat de ouders zeiden. Ze waren vroeger vaak heel goed in alles wat ze deden, willen heel veel bereiken, zijn plichtsgetrouw en zijn vaak meegaande dochters die perfect willen zijn. De ouders hebben vaak hoge verwachtingen van het kind en het kind mag negatieve gevoelens niet uitspreken. In deze gezinnen zijn de familieleden zeer afhankelijk van elkaar en is het moeilijk een eigen identiteit te ontwikkelen. Ze leren niet hun eigen gevoelens en wensen te identificeren en leren zodoende ook niet om met negatieve emoties om te gaan. Als zelfs lichamelijke sensaties, als honger, niet herkend worden kan dit leiden tot anorexia nervosa.

In de adolescentie ontwikkelen met name meisjes een eetstoornis als gevolg van scheidingsangst van de ouders en angst voor zelfstandigheid. Dit komt vooral voor bij gezinnen die te betrokken zijn, waar vooral meisjes weinig vrijheid wordt gegeven. Controle over het eten geeft ze het gevoel weer controle over hun leven te krijgen.

Behandelingen van eetstoornissen

Behandelingen voor anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa willen vaak geen psychotherapie. Ze willen controle houden over hun gedragingen en kunnen moeilijk omgaan met de pogingen van een therapeut om gedragingen te veranderen. Ook willen ze hun gewicht en lichaam houden zoals het nu is, aankomen tot een gezond gewicht willen ze vaak niet. Het winnen van het vertrouwen van de patiënt is dus heel belangrijk. De meeste anorexiapatiënten worden eerst gedwongen opgenomen in een ziekenhuis omdat hun ondergewicht een extreme vorm heeft bereikt. Als daar therapie gegeven moet worden is vertrouwen winnen nog moeilijker, omdat de patiënt tegen haar wil moet aankomen.

Psychotherapie helpt, maar het is een langdurig proces. De patiënt moet eerst op een gezond gewicht komen en daarna moet het zelfbeeld omhoog. Helaas vallen veel mensen met deze stoornis weer terug in oude gewoontes nadat de therapie is afgerond.

In individuele therapie wordt de nadruk gelegd op het leren herkennen van de eigen gevoelens en het vertrouwen hierop. Alleen dan kan er op de juiste manier gereageerd worden op hongergevoelens. Deze therapie is meestal cognitieve gedragstherapie, waarin de patiënt geconfronteerd wordt met het de overwaardering van het dun zijn. Ook moet de patiënt, op natuurlijke wijze, aankomen tot een gezond gewicht.

In gedragstherapie worden patiënten beloond als ze aankomen in lichaamsgewicht.

Omdat het innemen van voedsel vaak angst en spanningen oproept, leren ze daarnaast ontspanningsoefeningen, die ze kunnen toepassen tijdens het eten.

Een andere veel gebruikte methode is de gezinstherapie. Hier worden de anorexiapatiënt en het gezin als eenheid behandeld. Soms moeten ouders eerst gewezen worden op de ernst van de eetstoornis, omdat ze bewust of onbewust het eetgedrag hebben gestimuleerd. De therapeut zal de interactieproblemen binnen het gezin in kaart brengen en laten zien welke rol het anorectische gedrag heeft binnen het gezin. Vaak zijn de ouders overbeschermend, controlerend, hebben ze te hoge verwachtingen en mogen kinderen hun gevoelens niet uiten. De therapie duurt een half jaar tot een jaar, met tien tot twintig sessies.

Psychotherapie is meestal een zeer langdurig proces. Meestal duurt het jaren voordat de anorexia-patiënt genezen is. Het komt vaak voor dat mensen na een goede periode weer terugvallen in oude gewoontes of in boulimia nervosa.

Therapie voor boulimia nervosa en binge-eating disorder

Cognitieve gedragstherapie blijkt het meest effectief voor de behandeling van boulimia nervosa. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de aanname dat bezorgdheid over het figuur en lichaamsgewicht de centrale kenmerken zijn van de stoornis. Verkeerde cognities worden in kaart gebracht en de patiënt wordt daarmee geconfronteerd. Daarnaast wordt met behulp van gedragstherapeutische methodes gezonde eetpatronen aangeleerd. De patient moet drie gezonde maaltijden per dag eten. Hierbij moet ook ‘verboden voedsel’ als brood opnieuw geïntroduceerd worden in het eetpatroon.

Bij de interpersoonlijke therapie probeert de therapeut de interpersoonlijke problemen die gerelateerd zijn aan het eetprobleem van de patiënt met boulimia, op te lossen.

Supportive-expressive therapie heeft hetzelfde doel als de interpersoonlijke therapie, maar bij deze therapie gaat de therapeut op een non-directieve manier met de patiënt om. De patient moet praten over de problemen die gerelateerd zijn aan de eetstoornis.

Er kan ook alleen gedragstherapie gegeven worden. Hierin wordt het eetpatroon aangepast, met voedsel dat gezonder is en een eetbui voorkomt.

Voor boulimia nervosa werkt cognitieve gedragstherapie het beste, omdat dit zowel de gedachten als het gedrag aanpakt. Ook voor binge-eating disorder is dit de beste aanpak voor de stoornis.

Omdat depressie vaak samenhangt met eetstoornissen, worden ook wel antidepressiva aan patiënten voorgeschreven. Door tricyclische antidepressiva nemen de eetbuien en het overgeven af en krijgen patiënten met boulimia nervosa meer controle over hun eetgedrag. Patiënten vallen echter weer terug in hun oude gedrag als de medicatie wordt stopgezet. Onderzoek naar de werking van SSRI’s laat eveneens een afname zien van de eetbuien en het overgeven, maar geen verandering in gedrag. Antidepressiva zijn niet effectief bij anorexiapatiënten en SSRI’s kunnen bij anorexiapatiënten pas helpen wanneer ze hun normale gewicht bereikt hebben.

Abnormal Psychology hoofdstuk 10: Gezondheidspsychologie

Norman Cousins ontdekte dat lachen en positieve emoties een positief effect kunnen hebben op de gezondheid. Sindsdoen is er heel wat bewijs gevonden dat positieve emoties van invloed zijn op fysiologische functioneren. Het antwoord op de vraag of de geest het lichaam beïnvloedt of andersom, lijkt nu te zijn dat lichaam en geest elkaar beïnvloeden. Dit is waar gezondheidspsychologie zich mee bezighoudt: ontdekken hoe biologische, psychologische en sociale/omgevingsfactoren interacteren met fysieke gezondheid. Genen zijn de meest bestudeerde biologische factor en stress is de meest bestudeerde sociale/omgevingsfactor. Ook cultuur lijkt van groot belang te zijn. Al deze factoren interacteren ook met elkaar; genen kunnen bijvoorbeeld van invloed zijn op de hoeveelheid stress die we in ons leven ervaren en hoe we daarmee omgaan.

Er zijn drie factoren die bepalen hoe stressvol iets wordt ervaren: oncontroleerbaarheid, onvoorspelbaarheid en duur. Hoe langer de stressor aanhoudt en hoe oncontroleerbaarder en onvoorspelbaarder deze is, hoe groter de invloed die deze stressor op ons heeft. Wanneer we stress ervaren, komen er stresshormonen vrij, zoals CRF in de hypothalamus en ACTH in de hypofyse. ACTH stimuleert de adrenale klier, die onder andere cortisol afscheidt. Dit hormoon zorgt ervoor dat het lichaam klaar is voor een vecht- of vluchtrespons. Dit is goed wanneer het gaat om een acute stressor, maar wanneer een stressor chronisch is en de vecht- vluchtrespons dus aanhoudt, heeft dit schadelijke effecten op het lichaam, waaronder hoge bloeddruk en anderer hart- en vaatproblemen. Deze aanhoudende respons heet allostatische lading. Hoe vaak iemand blootgesteld wordt aan oncontroleerbare, onvoorspelbare gebeurtenissen wordt onder andere bepaald door geslacht, minderheidsstatus, sociaal economische status en cultuur.

Psychologische factoren en algemene gezondheid

Sommige mensen zijn veerkrachtig, zij herstellen snel van stress en kunnen goed omgaan met extreem stressvolle omstandigheden. Andere mensen zijn juist heel gevoelig voor stressvolle omstandigheden en deze hebben dan ook al snel een effect op hun fysieke en psychologische gezondheid.

Appraisal en pessimisme

Een verschil tussen veerkrachtige en stressgevoelige mensen is waar ze bepaalde gebeurtenissen aan toeschrijven (appraisal). Mensen die dit op een pessimistische manier doen, zullen veel meer stress ervaren, wat een negatief effect heeft op hun gezondheid. Deze mensen zullen ook eerder vervallen in ongezonde gedragingen, zoals ongezond eten, te weinig slapen en te weinig bewegen. Een optimistische blik vermindert juist fysiologische stressresponsen en zorgt vaak voor positieve copingstrategieën.

Copingstrategieën

De manier waarop mensen omgaan met stress kan dus effect hebben op de gezondheid. Één copingstrategie die slecht is voor de gezondheid, is vermijdende coping. Dit houdt in dat een persoon ontkent dat hij of zij te maken heeft met bepaalde stressoren, zoals ziekte. Uit onderzoek blijkt dat mensen met deze copingstijl minder vaak en minder snel herstellen van hun ziekte, deels omdat zij de behandeling minder goed volgen. Wanneer iemand echter de negatieve emoties en gebeurtenissen bespreekt of opschrijft, bevordert dit het herstel. Ook gebruik maken van sociale steun wordt gezien als een positieve copingstrategie die een goed effect heeft op de werking van het immuunsysteem.

Genderverschillen in coping

Vrouwen zoeken vaker steun van anderen wanneer zij stress ervaren en hebben vaker een groter sociaal netwerk dan mannen. Daarom hebben vrouwen meer mogelijkheden om te profiteren van de positieve gezondheidseffecten van sociale steun. De belangrijkste bron van support is vaak de partner, maar als er veel conflicten zijn binnen het huwelijk, heeft dat juist weer een negatief effect. De effecten van deze conflicten zijn sterker bij vrouwen. Zij kunnen dus beter profiteren van een hechte relatie, maar alleen wanneer deze positief is.

Culturele verschillen in coping

Verschillende culturen hebben verschillende normen voor coping. Mensen in Aziatische culturen zullen minder snel op zoek gaan naar sociale steun, omdat zij zich meer zorgen maken over de mogelijke schade die de relatie zou kunnen oplopen als zij dit wel zouden doen. Zij zullen eerder proberen om gebruik te maken van hun sociale cirkel zonder daadwerkelijk hun problemen prijs te geven, bijvoorbeeld door gewoon tijd door te brengen met hun dierbaren. Voor hen werkt dit ook beter dan voor mensen uit westerse culturen. De copingstrategie die het beste werkt in een bepaalde situatie verschilt dus per cultuur.

Psychologische stoornissen en fysieke gezondheid

Mensen met psychologische stoornissen hebben vaker fysieke gezondheidsproblemen dan mensen zonder stoornissen. Het kan hierbij gaan om allergieën, ademhalingsproblemen, verteringsproblemen, hartproblemen, kanker of diabetes. Dit kan komen omdat de stoornis en de ziekte een gedeelde genetische oorzaak hebben, of omdat medische problemen psychische problemen kunnen veroorzaken. Andersom kan het ook zo zijn dat psychische problemen bijdragen aan het ontstaan van medische problemen.

Leven met een psychologische stoornis kan op zichzelf stressvol zijn, doordat men te maken krijgt met discriminatie en sociale afwijzing. Daarnaast leidt het hebben van een psychologische stoornis vaak tot het hebben van een meer pessimistisch wereldbeeld en minder goede copingstrategieën. Ook hebben mensen met een psychologische stoornis vaak ongezonde gewoonten, zoals roken of te weinig bewegen. Daarnaast nemen ze hun medicatie minder goed in, waardoor de kans op het verergeren van een ziekte groot is.

Psychologische factoren bij specifieke ziekten

Er wordt hier vooral gekeken naar immuunsysteemziekten en hart- en vaatziekten.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem beschermt ons tegen ziekten door pathogenen en tumorcellen te doden. Het is opgedeeld in twee onderdelen: het aangeboren immuunsysteem en het specifieke immuunsysteem. Het aangeboren systeem reageert snel en non-specifiek op alle micro-organismen die het lichaam binnenkomen. Het specifieke systeem reageert langzamer, maar de reactie is aangepast op de specifieke gifstof. Het systeem onthoudt deze stof ook, zodat het de volgende keer sneller kan reageren.

Stress beïnvloedt het immuunsysteem op verschillende manieren. Chronische stress vermindert het functioneren, doordat het immuunsysteem als onderdeel van de vecht- of vluchtrespons wordt onderdrukt. Op die manier wordt energie vrijgemaakt om te kunnen reageren op de stressor. Deze verslechtering van het immuunsysteem komt vooral voor wanneer de stressor oncontroleerbaar is. In tijden van stress worden mensen dan ook vaak verkouden, omdat hun immuunsysteem minder goed werkt. Ook bij negatieve interpersoonlijke gebeurtenissen, zoals een scheiding, is dit effect terug te vinden. De partner die de meeste controle heeft over de scheiding (dat wil zeggen, degene die deze in gang gezet heeft), heeft vaak een beter functionerend immuunsysteem (door minder stress).

Kanker

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de manier van coping en de ervaren mate van controle over de zoekte, van invloed kan zijn op het verloop en de genezing. Het lijkt er dus op dat het mogelijk is om het verloop van kanker te beïnvloeden door psychosociale interventies. Een studie waarbij gebruik gemaakt werd van support groups voor borstkankerpatiënten, gericht op het verbeteren van de leefkwaliteit in de laatste periode voor het overlijden, gaf het onverwachte resultaat dat vrouwen die in zo’n groep zaten plotseling toch overleefden. Ook de gemiddelde tijd dat zij nog leefden was hoger dan bij de controlegroep. Soortgelijke vervolgstudies gaven vergelijkbare resultaten, waarbij het immuunsysteem beter functioneerde bij de patiënten die hadden meegedaan met een interventie.

HIV/AIDS

Mensen met HIV kunnen vaak nog jaren leven zonder symptomen, maar op een gegeven moment krijgen ze last van lichte verschijnselen zoals gewichtsverlies of koorts. Uiteindelijk ontwikkelen ze mogelijk fatale ziekten, zoals longontsteking, kanker, dementie of een syndroom waarbij de lichaamscellen langzaam afsterven. Dan wordt de diagnose AIDS gegeven. Er zijn medicijnen die het proces remmen, maar deze kunnen de ziekte niet genezen en de bijwerkingen zijn vaak zeer ernstig. Er zijn studies die suggereren dat psychologische factoren van invloed kunnen zijn op het verloop van de ziekte. Mensen met AIDS gingen bijvoorbeeld sneller achteruit wanneer zij te maken kregen met stressoren, zoals het verlies van een hechte vriend of partner, of het niet durven uitkomen voor de geaardheid. Het verloop kan zelfs beïnvloed worden door stress die ervaren wordt ver voordat iemand wordt geïnfecteerd met de ziekte.

Hartziekten en hoge bloeddruk

Een hartziekte (coronary heart disease, of CHD) komt voor wanneer de bloedvaten die de hartspieren van zuurstof voorzien worden vernauwd of afgesloten door de opbouw van plaque en een ontsteking in de wand van het bloedvat. Dit proces wordt atherosclerosis genoemd. De blokkade van deze bloedvaten kan leiden tot een pijn op de borst en in de linkerarm, dit heet angina pectoris. Wanneer de zuurstoftoevoer helemaal wordt afgesloten, kan een hartinfarct het gevolg zijn.

Hartziekte is één van de belangrijkste doodsoorzaken over de hele wereld. CHD is chronisch en hoewel mannen er vaker last van hebben dan vrouwen, is het ook voor vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak. De ziekte wordt deels genetisch bepaald, maar levensstijl is ook een belangrijke risicofactor. Denk hierbij aan hoge bloeddruk, cholesterol, diabetes, roken en obesitas. Ook mensen die veel te maken krijgen met stress lijken een verhoogd risico op hartziekten te hebben. Zo zijn een stressvolle baan en een verstoring in de sociale omgeving belangrijke risicofactoren.

Hoge bloeddruk houdt in dat het bloed met extra kracht door de bloedvaten gepompt wordt. Dit kan uiteindelijk hartziekten, nierfalen en beroertes veroorzaken. Genetische factoren spelen een rol in het ontwikkelen van hoge bloeddruk, maar in 90% van de gevallen ligt de oorzaak in een andere factor. Stress is ook hier weer een belangrijke oorzaak: verhoogde bloeddruk is een onderdeel van de vecht- of vluchtrespons. Mensen met een hoge bloeddruk vertonen ook een grotere stijging in de bloeddruk wanneer zij geconfronteerd worden met verschillende stressoren. Het duurt bij hen ook langer voordat de bloeddruk weer op het basisniveau terug is.

Persoonlijkheid en CHD

De persoonlijkheidsfactor die het meest gerelateerd lijkt te zijn aan CHD is type A gedragspatroon. Deze mensen voelen vaak een sterke tijdsdruk, worden snel vijandig en zijn vaak competitief en streberig. Ze stellen onnodige deadlines voor zichzelf en proberen meerdere dingen tegelijk te doen. Mensen met deze persoonlijkheid hebben bijna twee keer zo veel kans op CHD dan andere mensen. Bij hen zijn de symptomen van CHD ook nog ernstiger dan bij anderen. Maar hoe leidt vijandigheid tot CHD? Hierbij speelt overarousal van het sympathetisch zenuwstelsel een rol. Vijandige mensen hebben meer fysiologische arousal in anticipatie op een stressor en in de vroege fasen van het verwerken van deze stressor. Hun hartslag en bloeddruk is hoger en er worden meer stressgerelateerde stoffen afgegeven in hun lichaam. Ze zijn ook minder snel terug op het baseline-niveau dan andere mensen. Mannen hebben vaker een type A persoonlijkheid dan vrouwen en hebben daarna meer kans om aan de andere risicofactoren te voldoen: roken, hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol.

Werken aan vijandigheid om cardiovasculair functioneren te verbeteren

Een combinatie van cognitieve en gedragstechnieken lijkt cardiovasculaire gezondheid te verbeteren door type A-gedrag te verminderen.

Depressie en CHD

Depressie en CHD komen vaak samen voor. Hier kunnen verschillende redenen voor zijn. De geblokkeerde bloedvaten die leiden tot CHD, remmen ook de zuurstoftoevoer naar de hersenen. Dit kan leiden tot stemmingsveranderingen, waaronder ook depressie. Ook kunnen beide ziekten veroorzaakt worden door een tekort aan omega-3 vetzuren, wat bijvoorbeeld in vettige vis te vinden is. En zowel depressie als CHD worden gelinkt aan genen die het functioneren van het serotoninesysteem beïnvloeden. Depressie is een factor die het risico op herhaalde hartaanvallen en overlijden bij mesen met CHD verhoogt. Dit komt onder andere doordat depressie zorgt voor minder goed functioneren van het autonomisch zenuwstelsel. Daarnaast houden depressieve mensen er vaak minder gezonde levensgewoonten op na. Bij depressieve mensen met CHD is vaker bewegen en sporten dan ook een belangrijke factor voor een goed verloop van beide ziektes.

Interventies om gezondheidsgerelateerde gedragingen te verbeteren

Hoewel veel mensen weten dat ons gedrag van invloed is op onze gezondheid, is die informatie niet voldoende om ook daadwerkelijk te veranderen. Mensen moeten gemotiveerd zijn om hun gedrag te veranderen en echt geloven dat zij dit kunnen, ze moeten ook de juiste vaardigheden hebben.

Guided mastery technieken

Guided mastery technieken geven mensen expliciete informatie over hoe ze positieve gezondheidsgerelateerde gedragingen moeten uitvoeren. Daarnaast geeft de techniek ze de mogelijkheid om dit te doen in steeds lastiger wordende situaties. Het doel is om de vaardigheden van mensen te verbeteren en hen het vertrouwen te geven dat ze het kunnen: self-efficacy beliefs. Omdat culturele normen rondom gezondheidsgerelateerd gedrag van invloed kunnen zijn op de bereidheid van mensen om dit gedrag uit te voeren, worden deze guided mastery technieken aangepast aan de heersende culturele normen.

Internetgebaseerde gezondheidsinterventies

Het internet kan gezondheidsinformatie van hoge kwaliteit en interventies bieden, om gedrag te promoten dat goed is voor de gezondheid. Dit is dan ook beschikbaar voor mensen die anders geen toegang zouden hebben tot zulk soort interventies, omdat deze in hun omgeving niet gegeven worden. Veel van deze online interventies doelen erop om mensen in beweging te krijgen en hun diëet te verbeteren, vanwege de obesitas-epidemie van de afgelopen jaren. Door dit via het internet aan te bieden, worden grote hoeveelheden mensen bereikt tegen relatief lage kosten. Een studie gaf een groep mensen toegang tot een online programma dat hen een schema gaf voor hun beweging en voor de hoeveelheid groente en fruit die zij moesten eten. Ook hadden ze toegang tot informatie over gezonde voeding en konden ze telefonisch contact opnemen als ze vragen hadden. De hoeveelheid beweging die de groep mensen kreeg steeg significant en ze aten inderdaad meer groente en fruit. Als zo’n programma ingezet zou worden bij duizenden of zelfs miljoenen mensen, zouden de uitkomsten zeer voordelig kunnen zijn.

Slaap en gezondheid

Het sterftecijfer onder mensen die minder dan zes uur per nacht slapen is 70% hoger dan onder mensen die minimaal zeven of acht uur slaap per nacht krijgen. Slaap is dus essentieel voor gezondheid. Gebrek aan slaap zorgt dat het immuunsysteem verzwakt en vergroot de kans op ziekten, waaronder hartziekten. Het beperkt ook het geheugen, leren, logisch redeneren, rekenvaardigheden, complexe verbale verwerking en het nemen van beslissingen. Slaaptekort is ook zeer gevaarlijk in het verkeer, veel automobilisten vallen in slaap achter het stuur en veroorzaken zo een ongeluk. Veel mensen die lange diensten werken hebben last van chronisch slaaptekort. Zelfs wanneer zij wel tijd hebben om te slapen, hebben ze moeite in slaap te komen omdat hun ritme verstoord is door het onregelmatige schema. Zo bouwt een persoon een oplopende ‘slaapschuld’ op voor elke periode van 24 uur waarin hij niet voldoende slaap krijgt.

Slaap onderzoeken

De analyse van hersengolven suggereert dat er vijf fasen van slaap zijn: vier fasen van verschillende diepte en een vijfde fase die bekend staat als Rapid Eye Movement (REM) slaap. In fase 1 ontstaan de Alphagolven, van zo’n 8 tot 12 hertz (golven per seconde). In fase 2 ontstaan de spindels, kore momenten van ritmische golven van 12 tot 16 hertz. In de nog diepere fasen 3 en 4 komen de Deltagolven voor, nog langzamere golven van 1 tot 2 hertz. Na ongeveer een uur geslapen te hebben, komt een persoon in de REM-slaap. Het EEG wordt dan ineens heel actief, omdat de ogen snel heen en weer bewegen. Deze fases wisselen elkaar af gedurende de nacht en een nacht van acht uur bevat over het algemeen 4 of 5 volledige slaapcycli. Dromen gebeurt tijdens de REM-slaap.

Het slaappatroon verschilt met de leeftijd. Pasgeborenen bevinden zich de helft van de tijd dat ze slapen in REM-slaap, 5-jarigen nog maar 20-25% van de tijd. Als iemand echt oud wordt, zakt dit percentage nog verder, naar zo’n 18% of minder. Oudere mensen brengen minder tijd door in fase 3 en 4 en worden ’s nachts vaker en langer wakker. Om het slaappatroon te onderzoeken kan in het lab een polysomnographische evaluatie (PSG) gemaakt worden, of mensen kunnen een actigraph dragen. Dit is een horloge dat het slaappatroon in kaart brengt door bewegingssensoren. Vaak wordt er gewerkt met goedkopere methoden, waarbij iemand zelf zijn slaappatroon in kaart brengt door middel van een soort slaapdagboek.

Slaapstoornissen

De DSM bevat vier soorten slaapstoornissen. Slaapstoornissen gerelateerd aan een andere stoornis zijn toe te schrijven aan psychologische stoornissen. Zo zijn slaapproblemen kenmerkend voor depressie. Slaapstoornissen gerelateerd aan een algemene medische conditie zijn het resultaat van de fysiologische effecten van het medische probleem. Dit kan bijvoorbeeld komen door pijn. Slaapstoornissen door middelen worden veroorzaakt door middelengebruik, waaronder medicatie en stoffen als alcohol en cafeïne. Primaire slaapstoornissen zijn weer opgedeeld in dyssomnia’s en parasomnia’s.

Dyssomnia’s

Dyssomnia’s zijn primaire slaapstoornissen waarbij mensen niet voldoende slaap krijgen, of waarbij de slaap niet van goede kwaliteit is, of niet op het juiste moment gebeurt. De meestvoorkomende dyssomnia is insomnia, waarbij mensen chronische problemen hebben met het in slaap komen of het in slaap blijven, of waarbij de slaap niet bijdraagt aan het herstellen van de energie en alertheid. Insomnia kan ook in kortere perioden voorkomen, dan is het vaak gelinkt aan een specifieke stressor. Voor de diagnose primaire insomnia moeten de symptomen echter langer dan een maand aanhouden.

Ons slaapritme is sterk gerelateerd aan ons biologische ritme, met name het ritme in lichaamstemperatuur. Als we ’s nachts slapen en overdag wakker en actief zijn, bereikt onze lichaamstemperatuur zijn minimum tussen 4 en 6 uur ’s ochtends. In slaap vallen gaat het makkelijkst 5 tot 6 uur voordat we dat minimum bereiken. Wakker worden gebeurt meestal 1 tot 3 uur nadat we dat minimum bereiken. Een verstoring in de lichaamstemperatuur kan dus van invloed zijn op het slaapritme.

Mensen met insomnia zijn vaak extreem veel bezig met hun slaaptekort. Ze letten op de klok terwijl ze in slaap proberen te vallen, maken zich zorgen en letten extra op omgevingsfactoren die hen uit de slaap kunnen houden. Dit voedt allemaal de angst voor de insomnia. Cognitieve gedragstherapie kan zeer effectief zijn. De zorgen en niet behulpzame overtuigingen worden dan aangepakt en er wordt gebruik gemaakt van stimulus control. Dat houdt in dat de condities die bijdragen aan het slaaptekort direct worden aangepakt, door bijvoorbeeld de slaapkamer alleen maar te gebruiken voor slapen.

Sleep restriction therapy beperkt in eerste instantie de tijd die mensen met insomnia mogen doorbrengen in bed. Pas als ze kunnen slappen wanneer ze in bed liggen, mogen ze langere tijd in bed doorbrengen. Ze krijgen dan ook ontspanningsoefeningen en informatie over het effect van diëet en beweging. Er kan ook medicatie gebruikt worden, zoals antidepressiva, melatonine en benzodiazepines. Hier kunnen mensen echter afhankelijk van worden en de insomnia komt vaak terug wanneer met de medicatie gestopt wordt.

Hypersomnia is het omgekeerde van insomnia: deze mensen zijn juist chronisch slaperig en slapen extreem lang, soms wel 12 uur achter elkaar. Daarna worden ze vaak nog steeds slaperig wakker. Deze mensen vallen ook in slaap als hun omgeving niet stimulerend genoeg is, of wanneer ze achter het stuur zitten.

Narcolepsie betekent dat iemand ‘slaapaanvallen’ heeft, waarbij iemand voor 10 tot 20 minuten, of soms wel een uur, zomaar in slaap valt. Daarnaast hebben zij ook last van cataplexie, waarbij plotseling de spierspanning verdwijnt voor enkele seconden tot minuten. Ze slapen dan niet, maar zakken wel in elkaar. Wanneer zij wel slapen, ervaren ze vaak hypnopompe hallucinaties, droomachtige ervaringen waarbij alle zintuigen betrokken zijn. Wanneer ze wakker worden, ervaren ze vaak een korte periode waarin ze niet kunnen bewegen of praten, dit heet slaapverlamming.

Mensen met hypersomnia en narcolepsie missen waarschijnlijk cellen in de hypothalamus die een neurotransmitter uitscheiden genaamd hypocretine. Deze neurotransmitter veroorzaakt waakzaamheid. Ook te lage hoeveelheiden histamine worden gerelateerd aan deze twee stoornissen. Deze zijn ook erfelijk. Hypersomnia komt daarnaast vaak voor bij mensen met depressie. Verschillende stimulanten kunnen gebruikt worden om de waakzaamheid te vergroten. Sodium Oxybate en selegilinie kunnen cataplexie, hallucinaties en slaapverlamming verminderen bij narcolepsie.

Ademhalingsgerelateerde slaapstoornis omvat meerdere korte slaapverstoringen door ademhalingsproblemen. Mensen met centrale slaapapneu ademen soms helemaal niet voor perioden van 20 seconden of langer, maar worden hier niet wakker van. Zij voelen zich wel vaak moe gedurende de dag. Deze stoornis komt doordat de hersenen soms geen signaal naar het ademhalingssysteem sturen om te ademen. Dit kan komen door stoornissen in het centrale zenuwstelsel, waaronder hersenvaatziekten, hoofdtrauma en hartziekten. Behandeling gebeurt door de onderliggende oorzaak van de apneu te behandelen.

Obstructieve slaapapneu omvat episodes waarbij het bovenste deel van het ademhalingssysteem belemmerd wordt. Deze mensen snurken vaak luid, vallen dan stil en stoppen met ademen voor een paar seconden, waarna ze naar adem happen. Dit komt vaak voor als gevolg van obesitas, maar kan ook komen door een amandelontsteking of andere ontstekingen van de luchtwegen. Deze vorm van apneu kan behandeld worden met een CPAP-machine, die samengeperste lucht aanlevert via een neusmasker, waardoor de luchtweg open blijft door de luchtdruk. Medicatie die van invloed is op het serotoninesysteem lijkt ook redelijk effectief te zijn tegen obstructieve slaapapneu.

Slaapstoornis in het circadiaan ritme worden veroorzaakt door een verstoring in het biologische ritme. Deze ritmes worden aangedreven door mechanismen in de hersenen die mensen in sync houden met de ritmes van licht en donker die gedurende de dag voorkomen. Deze mechanismen bevinden zich met name in de hypothalamus, in een gedeelte dat de superchiasmatische nucleus heet. Het circadiane ritme is ongeveer 24 uur, maar kan beïnvloed worden door tijdssignalen uit de omgeving, vooral zonlicht en duisternis.

Er zijn drie soorten circadiane ritmestoornissen. Het uitgestelde slaapfase-type houdt in dat er sprake is van een aanhoudend patroon van laat inslapen en laat wakker worden, waarbij het niet lukt om eerder in slaap te vallen of wakker worden. Het jet lag type komt voor wanneer mensen in korte tijd meerdere tijdszones doorkruist hebben en daardoor slaperig zijn wanneer ze wakker moeten blijven, of andersom. Dit type lijkt negatieve effecten te kunnen hebben op de gezondheid. Het shift work type wordt veroorzaakt door het werken van shifts en onregelmatige uren. Bij dit laatste type kunnen gedragsinterventies helpen. Omdat laat slapen makkelijker is dan vroeg naar bed gaan, kunnen deze mensen hun shifts beter met de klok mee bijstellen. Wanneer zij tijdens de nachtshift worden blootgesteld aan fel licht, kan dit ook hun circadiane ritme helpen bijstellen. Het toedienen van melatonine op vaste tijden kan ook helpen.

Parasomnia’s

Bij parasomnia’s is geen sprake van problemen met de slaap zelf, maar er worden vreemde dingen ervaren tijdens de slaap. Deze ervaringen zijn bijvoorbeeld nachtmerries, slaappaniek en slaapwandelen. Ongeveer de helft van de volwassenen heeft wel eens last van nachtmerries. Voor de diagnose nachtmerriestoornis moeten de dromen vaak genoeg voorkomen om van invloed te zijn op het dagelijks functioneren. Cognitieve gedragstherapie helpt deze mensen om te desensitiseren.

Slaappaniek komt het vaakst voor bij kinderen. Het kind schreeuwt in de slaap, zweet veel en heeft een hoge hartslag. Terwijl nachtmerries voorkomen tijdens de REM-slaap, komt slaappaniek juist voor tijdens de NREM-slaap. De kinderen zijn moeilijk wakker te krijgen en herinneren zich vaak de angsten niet wanneer ze wakker zijn.

Ook slaapwandelen komt het vaakst voor bij kinderen. Dit komt ook vooral voor in de NREM-slaap, dus de persoon kan niet bezig zijn met het uitvoeren van een droom. Een slaapwandelaar kan wel reageren op wat anderen zeggen, maar kan geen conversatie voeren. Soms eten ze tijdens het slaapwandelen. Ook deze mensen zijn moeilijk wakker te krijgen en herinneren zich hun nachtelijke activiteit achteraf niet. Slaapwandelen en slaappaniek komen meestal vaker voor in bepaalde families. Ook stress, eerdere slaapdeprivatie, extreme vermoeidheid en het gebruik van bepaalde drugs worden met deze stoornissen geassocieerd.

Soms worden antidepressiva gebruikt voor de behandeling van slaappaniek, maar met wisselende resultaten. Wat beter lijkt te werken, is het kind elke nacht wakker maken ongeveer een half uur voordat de paniek normaal voorkomt. Wanneer het kind een week zonder slaappaniek gaat, kunnen deze ontwaakmomenten verminderd worden.

Personality Psychology hoofdstuk 11: Eigenschappen en eigenschapstaxonomieën

Wanneer mensen worden beschreven, gebeurt dit vaak aan de hand van eigenschappen die de persoonlijkheid weergeven. De eigenschappen die worden beschreven zijn consistente en stabiele kenmerken van de persoon. Psychologen zijn het echter niet eens over de stabiliteit van eigenschappen over tijd en wat de invloeden van verschillende situaties zijn.

Belangrijke onderzoekslijnen zijn:

1. De precieze definitie van eigenschappen

1. Wat zijn de belangrijkste eigenschappen

2. Hoe kan een taxonomie van deze belangrijkste eigenschappen gemaakt worden

Twee basisdefinities van een persoonlijkheidskenmerk

Persoonlijkheidskenmerken als interne causale eigenschap

Een 16-jarig meisje wil graag veel dure dingen hebben terwijl de grote broer van 23 graag de leiding wil nemen. Dit zijn voorbeelden van de motivaties die intern bij de persoon naar voren komen en zorgen voor bepaalde gedragingen. Het hebben van de interne wens naar veel spullen zorgt voor extern gedrag, namelijk veel kopen of veel werken. Een eigenschap kan worden gezien als een interne eigenschap die een belangrijke veroorzaker is van gedrag. Dit wil niet zeggen dat het hebben van een interne neiging ook daadwerkelijk tot bepaald gedrag zal leiden. Het gedrag hangt namelijk ook af van andere motivaties en van de situatie. Bij het gebruiken van een eigenschap om gedrag te verklaren, worden alternatieve oorzaken van dat gedrag al uitgesloten. Als iemand bijvoorbeeld een sterke behoefte heeft aan een pizza maar ook bezig is met afvallen (allebei interne eigenschappen) dan zorgt de laatste interne eigenschap voor het uiteindelijke gedrag: de pizza niet eten.

Persoonlijkheidskenmerken zien als beschrijvende samenvatting van gedrag

Deze beschrijvende samenvatting van gedrag zegt niets over de oorzaken van gedrag. Het laat de mogelijkheid open dat gedrag door de situatie veroorzaakt wordt en dus niet altijd een intern gelegen oorzaak heeft. Een man kan bijvoorbeeld heel chagrijnig lijken tegenover andere mensen, omdat hij ziet dat andere mannen zijn vriendin aan het versieren zijn. De man heeft geen geïrriteerde persoonlijkheid maar zijn gedrag komt voort uit wat er in zijn omgeving gebeurt.

Voorstanders van deze benadering zijn met een onderzoekslijn gestart, namelijk de act frequency approach. Deze benadering gaat er vanuit dat een eigenschap bestaat uit een aantal handelingen en verloopt volgens drie stappen:

1. Bij act nomination wordt gekeken welke handelingen bij welke eigenschap horen. De eigenschap ‘vriendelijk’ bestaat bijvoorbeeld uit mensen vriendelijk aanspreken, voor andere mensen openstaan en hulp aanbieden wanneer nodig.
2. Bij prototypicality judgement wordt gekeken welke handeling het meest prototypisch is voor de eigenschap. Er wordt dus gekeken welke gedragingen echt kenmerkend zijn voor de eigenschap. Dit is vergelijkbaar met wanneer we kijken welk begrip het meest prototypisch is voor de categorie ‘vogel’. Het antwoord dat als eerste naar boven komt (bijvoorbeeld ‘duif’) is dan het meest prototypisch, terwijl bijvoorbeeld een pinguin minder bij de categorie past.
3. Als laatste, bij recording of act performance, wordt informatie verzameld over de daadwerkelijke prestaties van individuen in hun dagelijks leven.

De act frequency approach heeft veel kritiek gekregen. Ten eerste zou er te weinig naar de context van eigenschappen gekeken worden, terwijl eigenschappen juist contextafhankelijk zijn. Ook wordt er alleen naar uitgevoerd gedrag gekeken, terwijl bepaalde eigenschappen niet op die manier geuit kunnen worden. Verder zijn sommige eigenschappen erg complex en hiermee niet uit één gedraging af te leiden. De belangrijkste tekortkoming is het feit dat de benadering a-theoretisch is en dus niet verklarend. De kracht van de act frequency approach is echter dat deze benadering de gedragingen waarnaar eigenschappen meestal verwijzen, expliciet gemaakt heeft. Verder heeft de benadering regelmatigheden in gedrag aan het licht gebracht en heeft deze geholpen de betekenis van bepaalde eigenschappen te verduidelijken.

Belangrijke kenmerken identificeren

Er zijn drie manieren waarop belangrijke kenmerken kunnen worden geïdentificeerd, namelijk via de lexicale, statistische en theoretische benadering.

Lexicale benadering

Hierbij worden de verschillen in eigenschappen uit de taal gehaald. De eigenschappen die in het woordenboek worden beschreven zijn volgens deze benadering de bestaande eigenschappen. Er wordt een naam gegeven voor een eigenschap waardoor mensen deze termen doeltreffend kunnen gebruiken; iedereen begrijpt ze. Deze benadering begint met de lexicale hypothese, waarin alle belangrijke individuele verschillen zijn verwoord in een taalsysteem. Verder moet de identificatie aan twee criteria voldoen:

1. Het eerste is synoniemfrequentie: hoe meer synoniemen er zijn voor een bepaalde eigenschap, hoe belangrijker deze eigenschap blijkbaar is.
2. Het tweede is cross-culturele universaliteit: hoe belangrijker een eigenschap is, hoe meer culturen hier gebruik van maken. Daarbij zal er voor de belangrijkste eigenschappen in elke taal een overeenkomstige term gereserveerd zijn.

Statistische benadering

Bij deze benadering wordt eerst een groot aantal adjectieven, items of zinnen verzameld en vanuit deze verzameling worden persoonlijkheidskenmerken geïdentificeerd. Een aantal mensen zal zichzelf op deze items scoren en vervolgens wordt met behulp van bijvoorbeeld factoranalyse gekeken welke items met elkaar covariëren en welke niet. Met factoranalyse kan bepaald worden welke termen iets met elkaar gemeen hebben. Ook wordt op deze manier de grote hoeveelheid termen teruggebracht tot een klein aantal onderliggende factoren. Welke term bij welke factor hoort, is af te lezen aan de factorlading. Hoe groter de lading, hoe meer variantie in een bepaald item verklaard wordt door deze factor. Uiteindelijk kan een aantal hoofddimensies van persoonlijkheid gedefinieerd worden. Er moet wel rekening gehouden worden met het feit dat er zoveel mogelijk adjectieven in een factoranalyse gestopt moeten worden, want wat er niet in wordt gestopt komt er ook niet uit. Dit is dus van belang voor een zo compleet mogelijke analyse.

Theoretische benadering

Bij deze benadering wordt vanuit verschillende theorieën bekeken welke variabelen belangrijk zijn. Per theorie zijn verschillende variabelen belangrijk te noemen. De sterkte en zwakte van deze benadering hangt af van de sterkte en zwakte van de theorie.

Theorieën over Persoonlijkheid

Hiërarchische persoonlijkheidsmodel van Eysenck

Volgens Eysenck zijn er drie hoofdeigenschappen waaronder we persoonlijkheidskenmerken kunnen onderverdelen:

1. De eerste is extraversie-introversie: deze eigenschap staat bovenaan de hiërarchie van eigenschappen die sterk op kenmerken van extraversie leunen, zoals sociaal, assertief en actief. Introversie is kenmerkend voor rustige en georganiseerde mensen die graag tijd alleen doorbrengen en slechts een paar goede vrienden hebben die zij alles toevertrouwen.
2. De tweede hoofdeigenschap is neuroticisme: iemand die hoog op neuroticisme scoort is gespannen, emotioneel, bezorgd en angstig.
3. De laatste hoofdeigenschap is psychoticisme: kenmerken hiervan zijn agressiviteit, creativiteit en impulsiviteit.

Eysenck veronderstelt een hiërarchie van eigenschappen, wat inhoudt dat de hoofdeigenschap bovenaan staat met daaronder een aantal nauwere eigenschappen. Elke nauwe eigenschap heeft nog een niveau onder zich, namelijk de habitual acts: dit zijn bepaalde gedragingen die kenmerkend zijn voor de nauwe eigenschap. Op het onderste niveau bevinden zich de specifieke acts. Als de specifieke acts veelvuldig voorkomen, worden ze gevormd tot habitual acts. Een bepaalde gedraging van het vierde niveau, bijvoorbeeld het bellen van een vriend, kan van boven naar beneden op drie niveaus beschreven worden: Extravert, Sociaal, Gewoonte om te bellen.

Catell: het 16 persoonlijkheidsfactoren-systeem

Een doel van Cattell was om de basiseigenschappen van persoonlijkheid te identificeren. De factoren waarvan hij overtuigd was dat ze bestonden, kregen letters. Ontbrekende letters staan voor eigenschappen die achteraf toch niet gevalideerd konden worden. “Echte” factoren moeten volgens Cattell in verschillende soorten data teruggevonden worden. Uiteindelijk vond hij 16 verschillende persoonlijkheidsfactoren, waaronder intelligentie, dominantie, impulsiviteit, onzekerheid en zelfdiscipline. Kritiek op Cattell betrof het grote aantal factoren, waardoor onderzoekers zijn bevindingen niet konden repliceren.

Circumplex persoonlijkheidstheorieën

Hiervan zijn er twee soorten ontwikkeld in de persoonlijkheidspsychologie:

1. De Leary circumplex. Deze bestaat uit een tweedimensionale representatie van persoonlijkheid. Aan de ene kant staat macht (dominantie – onderdanigheid) en aan de andere kant staat liefde (liefde – haat). Alle andere dimensies zijn een mengeling van deze twee. Alle elementen liggen op een continuüm, waarbij normaal aangepaste kenmerken zich in het midden bevinden en steeds slechter aangepaste kenmerken zich richting de extremen bevinden. Iemand die bijvoorbeeld gehoorzaam is, zit aan de binnenring van de as van onderdanigheid, terwijl iemand die over zich heen laat lopen aan de buitenring van deze as zit.
2. De Wiggins circumplex. Deze theorie begint met de lexicale assumptie dat alle individuele verschillen geëncodeerd zijn in de taal. Volgens Wiggins verschillen individuen op onder andere interpersoonlijke eigenschappen van elkaar. Interpersoonlijke interacties betreffen volgens Wiggings altijd een uitwisseling van liefde en status. Deze twee dimensies zijn in zijn circumplex de hoofdassen.

Het voordeel van het Wiggins circumplex boven dat van Leary, is dat Wiggins expliciet duidelijk maakt wat een interpersoonlijke interactie precies inhoudt. Verder specificeert Wiggins precies hoe verschillende eigenschappen zich ten opzichte van elkaar verhouden. De relatie tussen eigenschappen kan op drie manieren beschreven worden. Nabijheid geeft aan dat eigenschappen naast elkaar positief zijn gerelateerd, bipolariteit geeft aan dat eigenschappen tegenover elkaar liggen en negatief gecorreleerd zijn en orthogonaliteit geeft ongerelateerde eigenschappen aan die op een hoek van 90 graden van elkaar liggen. Het laatste voordeel van het Wiggings circumplex is dat Wiggins precies aangeeft welke gedragingen nog niet zijn onderzocht. Een nadeel van het Wiggins circumplex is echter dat er meer dimensies belangrijk zijn bij interpersoonlijke processen dan door hem worden beschreven

Het vijf-factorenmodel

Het meest geaccepteerde persoonlijkheidsmodel is The Big Five, ook wel het Five-factor model of de High Five genoemd. Het betreft de volgende vijf eigenschappen:

1. Extraversie

Behoefte aan sociale aandacht is de belangrijkste eigenschap van extraversie. Extraverte mensen hebben een relatief grote impact op hun omgeving doordat ze vaak leidinggevende posities op het werk hebben en relatief gelukkig zijn. Introverte mensen houden zich meer stil en hoeven niet in het middelpunt van de aandacht te staan, zij vinden het juist fijn om tijd alleen door te brengen.

2. Vriendelijkheid

Mensen die hoog scoren op vriendelijkheid willen graag dat iedereen goed met elkaar om kan gaan. Men wil conflicten oplossen door te praten of te onderhandelen, in plaats van door het gebruik van macht. Ze vermijden relatief vaak conflictsituaties en willen harmonieuze sociale contacten opbouwen. Het tegenovergestelde van vriendelijkheid is agressiviteit. Het is sterk gerelateerd aan dagelijks gedrag, zoals met deuren slaan en schreeuwen.

3. Consciëntieusheid

Consciëntieuze personen zijn ijverig en proberen vooruit te komen in hun leven. Dit levert hen werkzekerheid en werktevredenheid op. Bovendien hebben ze positievere en langere sociale en romantische relaties. Personen die laag op consciëntieusheid scoren, zijn minder succesvol in het werk, nemen risico's op seksueel gedrag, volgen minder snel regels op en vertonen crimineel gedrag.

4. Emotionele stabiliteit

Deze eigenschap geeft weer hoe goed iemand kan omgaan met spanning. Personen die emotioneel stabiel zijn, kunnen goed met stress omgaan en hebben een stabiele persoonlijkheid. Instabiele mensen, veelal mensen die hoog scoren op neuroticisme, raken van koers door stress en hebben last van stemmingswisselingen. Ze hebben vaker last van disassociatie, bijvoorbeeld het niet meer kunnen herinneren van belangrijke gebeurtenissen of het zich niet verbonden voelen met andere mensen. Ze hebben ook meer last van instabiele relaties, suïcidale gedachten en ze zijn relatief bang voor seks. Ook is er een grotere kans dat emotioneel instabiele mensen na een traumatische ervaring een posttraumatische stressstoornis ontwikkelen. Daarnaast hebben emotioneel instabiele mensen minder succes op de werkvloer. De term die gebruikt wordt om dit aan te geven, is self-handicapping. Dit houdt in dat iemand voor zichzelf obstakels creëert, waardoor hij of zij geen prestaties kan leveren en een verminderd zelfvertrouwen krijgt als iets fout gaat.

5. Openheid en intellect

Personen die hoog scoren op openheid, staan vaak open voor nieuwe ervaringen, of het nu gaat over het proeven van nieuw voedsel, het beginnen aan een nieuwe baan of nieuwe mensen leren kennen. Dit kan komen doordat open mensen minder goed zijn in het negeren van voorgaande informatie of ervaringen. Minder open mensen hebben last van zogenaamde tunnelvisie en kunnen dingen heel gemakkelijk negeren.

Om de beste weergave van persoonlijkheid te krijgen, moeten deze bovenstaande vijf persoonlijkheidseigenschappen met elkaar gecombineerd worden. Goede schoolprestaties kunnen bijvoorbeeld voorspeld worden door een hoge score op zowel consciëntieusheid (nauwkeurigheid) als op emotionele stabiliteit.

Een hoge mate van alcoholgebruik hangt samen met een hoge score op extraversie en een lage score op consciëntieusheid. Alcoholconsumptie wordt het best voorspeld door een hoge mate van extraversie en lage mate van consciëntieusheid. In het boek op pagina 71 staan nog meer voorbeelden van deze combinaties.

In de persoonlijkheidspsychologie bestaat veel overeenstemming over The Big Five, maar toch zijn er wat controversiële aspecten. Er is bijvoorbeeld weinig bekend over het empirische bewijs voor de persoonlijkheidseigenschappen. Verder is onbekend of de gebruikte eigenschappen wel alles omvatten.

Empirisch bewijs voor het vijf-factorenmodel

Het bestaan van The Big Five wordt in de meeste onderzoeken bevestigd, ook wanneer de kenmerken op verschillende manieren worden gemeten. Dit zijn de belangrijkste meet-manieren:

1. Zelfbeoordeling op basis van eigenschappen die uit één woord bestaan zoals warm, lief of humeurig.
2. Zelfbeoordeling op basis van zinnetjes zoals 'mijn leven is streng en gestructureerd'.

Is het vijf-factorenmodel duidelijk?

Volgens sommige onderzoekers zijn er nog aspecten toe te voegen aan The Big Five, zoals positieve evaluatie en negatieve evaluatie. Ook zijn sommigen van mening dat religie en spiritualiteit opgenomen zouden moeten worden in The Big Five. Lanning (1994) vond dat er een zesde factor aanwezig is, namelijk aantrekkelijkheid. Aantrekkelijkheid zou volgens Lanning bestaan uit lichamelijke aantrekkelijkheid, zichzelf als aantrekkelijk zien en charisma.

Paunonen en collega’s hebben tien persoonlijkheidseigenschappen gevonden die laag correleren met The Big Five en tevens meer specifiek zijn. Voorbeelden van deze eigenschappen zijn conventionaliteit, verleidelijkheid, humor, vrouwelijkheid en integriteit.

Ook hebben verschillende onderzoekers bepaalde gedragingen beter kunnen verklaren door een specifiek aspect van een Big Five factor te meten, dan door de hele factor te meten.

Positieve en negatieve evaluatie worden door velen nog niet als een factor gezien omdat ze ontstaan door het feit dat de onderzoekers alles als goed of fout zien. Ook aantrekkelijkheid is geen factor te noemen, omdat het geen persoonlijkheidskenmerk is. Men wordt aantrekkelijk geboren of niet. Charmant is wel een persoonlijkheidseigenschap te noemen, dus dat pleit juist weer wel voor deze factor.

Een nieuwe aanpak en de toepassing

Men is erachter gekomen dat als naar eigenschappen binnen The Big Five wordt gekeken, schoolprestaties beter voorspeld kunnen worden dan wanneer men alleen naar de vijf factoren zelf kijkt. Een andere benadering is het gebruiken van de lexicale aanpak. Uit verschillende studies komt zo naar voren dat er zes factoren zijn in plaats van vijf. Zo komt uit één studie, die in zeven talen is afgenomen, de factor eerlijkheid-bescheidenheid naar voren.

De vraag is nu of The Big Five een goede beschrijving geeft van de persoonlijkheid van de mens. Aan de ene kant is er nog nooit een persoonlijkheidstest zo goed reproduceerbaar geweest en is The Big Five de basis voor veel andere onderzoeken naar persoonlijkheid. Maar aan de andere kant menen sommige onderzoekers dat er nog een aantal andere factoren moeten zijn. De kritiek die op het model wordt gegeven is dat onderzoekers er niets mee kunnen, omdat de achterliggende processen niet worden weergegeven. Andere onderzoekers zeggen dat het alleen maar als raamwerk dient en dat het niet claimt onderliggende processen te kunnen verklaren.

Personality Psychology hoofdstuk 12: Genetica en persoonlijkheid

Het menselijk genoom

Onder het menselijk genoom wordt de complete set van genen van een organisme verstaan. Mensen hebben tussen de 30.000 en 40.000 genen. Deze genen bevinden zich op de 23 chromosomenparen die een mens heeft, waar één chromosoom van dit paar afkomstig is van de vader en één van de moeder. De nucleus (celkern) van iedere cel bevat een complete set van het menselijk genoom. Alleen rode bloedcellen bevatten geen genetisch materiaal. Geslachtscellen zoals eicellen en spermacellen bevatten geen chromosomenparen maar 23 enkele chromosomen. Bij de bevruchting wordt door het samenvoegen van eicel en zaadcel een complete set van het genoom gevormd.

In 2000 hebben wetenschappers voor het eerst het hele menselijke genoom in kaart weten te brengen. Nu moet nog worden uitgezocht wat de functies van de verschillende genen zijn. Er zijn echter wel al twee andere belangrijke ontdekkingen gedaan. Zo blijkt dat mensen hetzelfde aantal genen hebben als muizen, maar de manier waarop mensen genen omzetten in verschillende eiwitten is veelzijdiger. Verder dacht men dat maar 2% van het DNA bruikbaar was, en dat de andere 98% nergens voor diende. Die 98% wordt ook wel genetic junk genoemd. Later bleek echter dat deze 98% een groot effect heeft op de mens. Naar de precieze functie moet meer onderzoek gedaan worden, maar waarschijnlijk is er sprake van een invloed op allerlei factoren, van het karakter tot aan de fysiologische bouw.

Het overgrote deel van de genen is voor elk mens hetzelfde, maar een klein deel verschilt per persoon, waardoor niet alle mensen identiek zijn. Onderzoekers proberen vast te stellen in hoeverre verschillen in de persoonlijkheid worden veroorzaakt door ofwel de verschillen in genen, ofwel door de omgeving. Verder onderzoeken ze hoe genen en omgeving met elkaar interacteren.

Er bestaan controversiele ideeën, die stellen dat alleen genetische verschillen tussen mensen verantwoordelijk zijn voor de persoonlijkheid. Veel mensen zijn bang dat de informatie die onze genen misschien kunnen leveren, verkeerd gebruikt zal worden. Dit is een ideologisch deel van de controverse. Een ander deel is de eugenetica. Eugenetica is het onderzoek naar het verbeteren van de genetische samenstelling van een populatie, waarbij getracht wordt bepaalde karaktereigenschappen te reproduceren, terwijl andere eigenschappen uit de populatie verdwijnen.

Veel moderne psychologen die genen bestuderen stellen dat persoonlijkheid waarschijnlijk het resultaat is van 100 tot 1000 verschillende genen.

Eén van de doelen van genetisch onderzoek is ontdekken welk percentage individuele verschillen wordt veroorzaakt door respectievelijk genetische en omgevingsverschillen. Zo kan men bekijken op welke manier genen en omgeving met elkaar interacteren en correleren om individuele verschillen te produceren.

Erfelijkheid

Erfelijkheid is de proportie fenotypische variantie die toe te schrijven is aan genotypische variantie bij een mens:

• Fenotypische variantie bestaat uit geobserveerde individuele verschillen.

• Genotypische variantie bestaat uit individuele verschillen op het gebied van genen.

Het percentage geobserveerde variantie dat niet kan worden toegeschreven aan genotype, wordt toegeschreven aan omgevingsinvloeden.

Nature-nurturedebat

Het nature-nurturedebat is de discussie over wat belangrijker is bij het bepalen van persoonlijkheid: de genetische invloeden (nature) of de omgevingsinvloeden (nurture).

Er zijn verschillende methodes om de effecten van genen en omgeving op individuele verschillen te onderzoeken:

Selectief fokken

Dit houdt kunstmatige selectie in, waarbij bepaalde geselecteerde karaktereigenschappen worden doorgegeven. Selectief fokken kan alleen plaatsvinden wanneer de beoogde eigenschap erfelijk is. Het is een succesvolle methode bij dieren, bijvoorbeeld voor het fokken en perfectioneren van verschillende hondenrassen. Erfelijkheid bij dieren zegt echter niets over de erfelijkheidskans bij mensen en selectief fokken is bij mensen ethisch onuitvoerbaar.

Familiestudies

Hierbij wordt de correlatie bekeken tussen de genetische overlap van familieleden en de overeenkomst in persoonlijke eigenschappen. Als een eigenschap erfelijk is, zouden familieleden die dicht aan elkaar gerelateerd zijn (bijvoorbeeld broers en zussen) meer gelijk moeten zijn op die eigenschap, omdat zij in genen meer overeen komen dan familieleden die minder dicht aan elkaar gerelateerd zijn (neven en nichten). Een probleem bij deze studievorm is dat familieleden met dezelfde genen vaak ook dezelfde omgeving hebben, waardoor het lastig is om de invloed van de omgeving uit te sluiten.

Tweelingstudies

Bij tweelingstudies worden monozygote tweelingen en dizygote tweelingen met elkaar vergeleken. Monozygote tweelingen hebben een identiek genenpakket, terwijl dizygote tweelingen een verschillend genenpakket hebben, dat ongeveer voor 50% overeenkomt. Uit recent onderzoek is gebleken dat monozygote tweelingen niet voor 100% overeenkomen, wat eerst wel werd gedacht. Het blijkt dat monozygote tweelingen verschillen in het aantal kopieën van individuele gen-onderdelen, wat tot verschillen tussen beide kinderen kan leiden. Als monozygote tweelingen meer overeenkomst vertonen voor een bepaalde eigenschap dan dizygote tweelingen, bewijst dit echter wel de erfelijkheid van die eigenschap.

Er zijn echter twee belangrijke beperkingen aan tweelingstudies. De eerste is dat er bij tweelingen vaak sprake is van een gelijke omgeving, waardoor het verschil tussen de invloed van genen en omgeving moeilijk te onderzoeken is. De tweede belangrijke beperking is de representativiteitsassumptie, wat inhoudt dat tweelingen wellicht niet representatief zijn voor de bevolking.

Adoptiestudies

Dit is de belangrijkste studie op het gebied van nature-nurturemethodes, omdat de omgeving van het kind en de genetische ouder niet overeen komen. Zo wordt het probleem van gelijke omgeving vermeden. Er wordt gekeken of eigenschappen van geadopteerde kinderen en adoptie-ouders positief correleren. Dit zou namelijk bewijs zijn voor de invloed van de omgeving. Positieve correlaties tussen geadopteerde kinderen en hun genetische ouders kunnen bewijs zijn voor de invloed van genen. Of geadopteerde kinderen en hun adoptie- en genetische ouders representatief zijn voor de gemiddelde populatie is een discussiepunt. Bij deze studie bestaat namelijk het probleem van selectieve plaatsing. Dit is de plaatsing van het kind in een gezin dat vergelijkbaar is met dat van de biologische ouders. Toch is het een goede manier van onderzoek omdat het de kracht van tweelingstudies en adoptiestudies kan combineren. In dat geval moet er een gescheiden opgevoede tweeling onderzocht worden.

Belangrijke bevindingen in genetisch onderzoek

Persoonlijkheidseigenschappen

Extraversie en neurotocisme zijn de meest onderzochte persoonlijkheidstrekken. Uit samenvattingen van gedragsgenetische data voor veel belangrijke persoonlijkheidseigenschappen, zoals de Big Five, blijkt dat persoonlijkheidseigenschappen voor de helft door de omgeving zijn bepaald en voor de helft door genen. Ook in recent onderzoek komen deze percentages voor kenmerken van de Big Five naar boven.

Attitudes

Ieder mens is uniek in zijn attitudes en voorkeuren, maar deze blijven wel vaak stabiel over lange periodes. Omdat er zo veel verschillende attitudes bestaan bij de mens, is er ook een grote variatie te vinden in de erfelijkheid van attitudes. Er is een aantal attitudes, waaronder traditionalisme, baankeuze en geloof in God tijdens de volwassenheid, die in gemiddelde mate erfelijk zijn. Wat betreft baankeuze is het worden van manager, leraar of verkoper bijvoorbeeld gedeeltelijk te verklaren vanuit genetica. Daarentegen is geloof in God tijdens de adolescentie vrijwel niet erfelijk. Het is niet duidelijk waarom sommige attitudes wel en sommige attitudes niet erfelijk zijn.

Drinken en roken

Drinken en roken worden vaak gezien als gedragsmanifestaties van persoonlijke eigenschappen, zoals neuroticisme of sensation seeking. Mensen verschillen veel op het gebied van alcoholconsumptie en roken, en deze verschillen lijken stabiel te zijn over tijd. Genen lijken een belangrijke invloed te hebben op roken en drinken.

Huwelijk

Uit onderzoek is gebleken dat de erfelijkheidsfactor voor de keuze om te trouwen ongeveer 68% is. Dit komt waarschijnlijk door bepaalde erfelijke persoonlijkheidseigenschappen van de man, die aantrekkelijk zijn voor een vrouw, zoals sociaal vermogen en ambitie. Deze eigenschappen worden aantrekkelijk gevonden omdat ze vaak leiden tot een succesvol leven.

Seksuele voorkeur

Het onderzoeksgebied naar seksuele voorkeur is in ontwikkeling en soms tegenstrijdig. Er lijkt bewijs te zijn voor een gemiddelde en indirecte invloed van genen op de seksuele voorkeur in de volwassenheid. Uit recent onderzoek kwam met overtuigend bewijs naar voren dat bepaalde hersenstructuren worden geassocieerd met seksuele voorkeur. Dit onderzoek concludeerde ook dat er nu geen bewijs is voor het feit dat de postnatale omgeving (zoals de ouders en leeftijdsgenoten) een cruciale rol speelt in seksuele voorkeur.

Gedeelde en niet-gedeelde omgeving

Onderzoeken die slechts een matige erfelijkheid laten zien, laten dus ook zien dat er wel degelijk een belangrijke invloed van omgevingsinvloeden bestaat. Voor persoonlijkheidskenmerken is een erfelijkheidsfactor van 30-50% gevonden en een omgevingsfactor van 50-70%.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee types omgevingsinvloeden, namelijk een gedeelde en niet-gedeelde omgeving. Een voorbeeld van een gedeelde omgeving zijn twee broers die thuis hetzelfde te eten krijgen. Een voorbeeld van een niet-gedeelde omgeving zijn de verschillende vrienden of leraren van de twee broers. Voor de meeste persoonlijkheidseigenschappen heeft de gedeelde omgeving weinig invloed. Het zijn de niet-gedeelde ervaringen en omgeving die een belangrijke impact hebben op verschillen in persoonlijkheid. De gedeelde omgeving heeft echter wel invloed bij attitudes, religie, politieke oriëntatie, gezondheidsgedragingen, antisociaal gedrag en depressieve symptomen.

Genen en omgeving

De genotype-omgevingsinteractie gaat over de verschillende reacties van individuen met verschillende genotypes op dezelfde omgeving. Introverte mensen kunnen zich bijvoorbeeld niet goed concentreren in een kamer met veel geluid, terwijl extraverte mensen niet zo’n moeite mee hebben. Deze extravert - introvert interactie laat zien dat, afhankelijk van welke persoonlijkheidseigenschap een persoon heeft, er op een verschillende manier wordt gereageerd op dezelfde situatie.

Wat ook erg interessant is, is de genotype-omgevingscorrelatie, die gaat over de verschillende blootstelling van individuen met verschillende genotypes aan verschillende omgevingen. Ouders kunnen zien dat hun kind een aanleg heeft voor sport en zullen dit aanmoedigen. Deze correlatie laat zien dat personen met verschillende genotypes (goed of slecht in sport) worden blootgesteld aan verschillende omgevingen (hoge en lage stimulatie bijvoorbeeld door ouders). Er zijn drie types genotype-omgevingscorrelaties en deze kunnen positief of negatief zijn:

1. Actief: personen met een bepaald genotype zoeken een bepaalde omgeving op of creëren deze. Sensation seekers stellen zichzelf bijvoorbeeld relatief vaak bloot aan riskante situaties. Hoog sociale personen zullen vaker te vinden zijn in sociale omgevingen. De omgeving kan de persoonlijkheidseigenschap negatief of positief beïnvloeden.
2. Reactief: personen met een bepaald genotype ontlokken bepaalde reacties. Ouders reageren bijvoorbeeld verschillend op kinderen met een verschillende genetische aanleg. Het ene kind vind het bijvoorbeeld fijn om veel aandacht te krijgen en de ander niet, dit stralen de kinderen uit en laten het ook merken door bepaalde gedragingen. De omgeving (ouders) reageert hier weer op en zal het ene kind meer aandacht geven en het andere kind zijn gang laten gaan.
3. Passief: personen met een bepaald genotype ontvangen een bepaalde omgeving. Ouders bepalen bijvoorbeeld de omgeving van een kind door de genetische eigenschappen van dat kind. Als de ouders zeer sociaal zijn zullen de kinderen ook bijvoorbeeld vaak bij andere vriendjes te vinden zijn om te spelen. De ouders vinden dit een leuk idee om zo weer meer contact met andere ouders te krijgen en hun kinderen zullen ook gewend raken aan deze sociale omgeving.

Omgevingsmodulatie van genexpressie

De laatste jaren wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de manier waarop de omgeving de expressie van genen kan beïnvloeden. Ten eerste is gebleken dat genen, afhankelijk van een sociale omgeving, verschillend kunnen coderen. Subjectieve eenzaamheid wordt geassocieerd met een lager welzijn en een verminderde gezondheid. De subjectieve ervaring van eenzaamheid is hier geassocieerd met verschillende genexpressie. De objectieve grootte van het sociale netwerk van een persoon is in dit geval een minder belangrijke voorspeller voor gezondheidsrisico’s.

Moleculaire genetica

Binnen de moleculaire genetica wordt onderzoek gedaan naar welke genen met welke persoonlijkheidseigenschappen in verband staan. De meest gebruikte methode is de associatiemethode, waarbij wordt gekeken of mensen met een bepaald gen hoger of lager scoren op een bepaalde persoonlijkheidseigenschap dan mensen die het gen niet hebben.

D4DR is een gencode voor een dopaminereceptor. Deze stof wordt in verband gebracht met riskant gedrag, zoals te hard rijden en onveilige seks. Mensen die een long repeat versie van D4DR hebben, gedragen zich riskanter dan mensen met een short repeat versie. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of er speciale genen voor speciale persoonlijkheidseigenschappen gevonden kunnen worden. Sommige onderzoekers denken dat dit nooit zal lukken, terwijl anderen optimistischer zijn. Het is opmerkelijk dat tegenwoordig minder hoge erfelijkheidspercentages van persoonlijkheidstrekken, intelligentie en psychiatrische stoornissen worden gevonden dan voorheen. Dit wordt het verstopte erfelijkheidsfenomeen genoemd, waar momenteel veel discussies over worden gevoerd. Geavanceerde technieken van tegenwoordig moeten meer duidelijkheid geven over de moleculaire basis van persoonlijkheid.

Personality Psychology hoofdstuk 13: Fysiologische benaderingen voor persoonlijkheid

Persoonlijkheidsverandering na hersenletsel- of tumor

Hersenletsel kan leiden tot persoonlijkheidsverandering. De meest voorkomende verandering is een afname van impuls- en zelfcontrole. Dit wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door letsel aan de frontaalkwabben. Het idee dat persoonlijkheid een product is van biologische processen is heel oud en heeft de theorieën van veel filosofen beïnvloed. Een voordeel van een fysiologische benadering van persoonlijkheid, is dat alles mechanisch te meten is. Fysiologische reacties op bijvoorbeeld harde muziek, kunnen iets zeggen over de mate waarin iemand houdt van geluid. Bepaalde gedragingen zijn over het algemeen gemakkelijker fysiologisch dan psychologisch te verklaren. Mensen die bijvoorbeeld houden van parachutespringen, hebben minder van een bepaalde chemische stof in hun hersenen. Via de fysiologische weg kan zo een verklaring gegeven worden voor gedrag.

Voorbeelden Phineas Gage & Elliot en Damasio

Phineas Gage was een spoorwerker en had de taak in de weg liggende rotsen op te blazen. Bij een ongeluk kreeg hij een ijzeren staaf door zijn hoofd geschoten. Een groot deel van het voorste gedeelte van zijn hersenen werd hierbij beschadigd. Met zijn intelligentie was niets aan de hand, maar zijn persoonlijkheid veranderde dramatisch: hij werd impulsief en agressief. Hieruit blijkt dat persoonlijkheid onafhankelijkheid is van intellect.

Een ander voorbeeld gaat over de succesvolle zakenman Elliot. Hij kreeg last van hoofdpijn en bleek een hersentumor te hebben. De tumor drukte tegen de prefrontale cortex aan, waardoor met een operatie de tumor, maar ook een deel van de prefrontale cortex verwijderd moest worden. Elliots geheugen en IQ waren nog uitstekend, maar hij raakte zijn emoties kwijt. Elliot kwam terecht bij dokter Damasio, een neuroloog die ontdekte dat een belangrijk gebied voor emoties vernietigd was door de tumor. Door het gebrek aan gevoelens had Elliot problemen met keuzes maken en werd hij erg impulsief. Uit het verhaal van Elliot blijkt dat lichaam en geest met elkaar verbonden zijn.

Fysiologische meetmethoden in persoonlijkheidsonderzoek

De meeste fysiologische meetmethoden maken gebruik van elektroden. Een beperking hiervan is dat de persoon niet mag bewegen tijdens het onderzoek, omdat er een verbinding is met een polygraaf. Telemetrie kan deze beperking verminderen, dit is een proces waarbij elektrische signalen van de persoon naar de polygraaf worden gestuurd via radiogolven in plaats van draden.

Hieronder worden de meest gebruikte biologische metingen besproken:

Electrodermale activiteit: huidgeleiding

Het sympathische zenuwstelsel is het onderdeel van het autonome zenuwstelsel dat het lichaam voorbereidt op vecht- en vluchtreacties. Activiteit van het sympathische zenuwstelsel kan een reactie zijn op veel soorten stimuli, waaronder plotseling geluid, emotionele beelden of geconditioneerde stimuli. Electrodermale activiteit van de huid zorgt ervoor dat onderzoekers direct de activiteit van het sympathische zenuwstelsel in kaart kunnen brengen. Bij deze techniek worden twee elektroden in de palm van de hand geplaatst. Vervolgens wordt er een laag voltage elektriciteit toegediend. Hoe actiever het sympathische zenuwstelsel hierop reageert, hoe meer zweet er in de handen komt en hoe beter de elektriciteit geleid wordt. Soms ontstaat er echter ook een huidreactie wanneer er geen sprake is van externe stimuli. Dit kan bijvoorbeeld komen door angst of chronische activiteit van het sympathische zenuwstelsel.

Cardiovasculaire activiteit

Het cardiovasculaire systeem bestaat uit het hart en de bloedvaten eromheen. Bloeddruk is de druk van het bloed aan de binnenkant van de slagader. De bloeddruk bestaat uit diastolische en systolische druk. De diastolische druk is het kleinste getal, en drukt de rustdruk tussen hartcontracties uit. De systolische druk is het grotere getal en meet de druk op het moment dat de hartspier samentrekt. Persoonlijkheidsonderzoekers zijn vooral geïnteresseerd in bloeddruk in combinatie met stress. Hartslag wordt gemeten in beats-per-minute (BPM) en is belangrijk omdat een hogere hartslag laat zien wanneer het lichaam zich klaarmaakt om in actie te komen. Mensen verschillen sterk van elkaar wat betreft hartslagreacties.

Persoonlijkheidspsychologen zijn geïnteresseerd in wat er gebeurt met het cardiovasculair systeem tijdens stresssituaties. Een techniek om dit te onderzoeken is seriële subtractie, waarbij iemand het getal 784 moet delen door 7 tot hij niet meer verder kan. Dit veroorzaakt veel stress, waardoor de bloeddruk en hartslag stijgen. Mensen met een Type A persoonlijkheid laten eerder een verhoogde bloeddruk en hartslag zien dan mensen met een Type B persoonlijkheid. Dit wordt cardiac reactivity genoemd. Mensen met een Type A persoonlijkheid hebben relatief sneller stress en hebben daardoor meer kans op een hartaanval.

EEG en fMRI

Een elektro-encephalogram (EEG) meet de kleine beetjes elektriciteit die door de hersenen worden opgewerkt. Bij EEG worden elektroden op verschillende plaatsen op het hoofd geplaatst. Zo wordt gemeten welke gebieden van de hersenen bij welke stimulatie actief worden. Persoonlijkheidspsychologen zijn vooral geïnteresseerd in welke gebieden van de hersenen verschillende activiteit vertonen bij verschillende mensen. Met verschillende mensen wordt in dit geval extraverten versus introverten bedoeld. Een andere techniek is de evoked potential techniek. Hierbij wordt door middel van EEG gekeken welke hersenreacties iemand vertoont op stimuli zoals een lichtflits.

Een andere veelgebruikte methode om de hersenen in kaart te brengen is functional magnetic resonance imaging (fMRI). Bij fMRI wordt gekeken welk hersengebied actief is tijdens het uitvoeren van een bepaalde taak. Uit recent onderzoek is gebleken dat dynamische, biologische processen zoals honger of dorst in kaart kunnen worden gebracht door fMRI en vervolgens direct kunnen worden gerelateerd aan persoonlijkheid. fMRI wordt vooral gebruikt voor medische diagnoses. Ook neurotransmitters en biochemische analyse van bloed en speeksel kunnen belangrijke indicatoren zijn voor fysiologische studies van persoonlijkheid.

Persoonlijkheidstheorieën gebaseerd op fysiologie

Introversie versus extraversie

Om te ontdekken waarom de ene persoon introvert is en de ander extravert heeft Eysenck een vragenlijst ontwikkelt, namelijk de Eysenck Personality Questionnaire (EPQ). Eysenck beweerde dat introverte mensen hogere activiteit in het ascending reticular activating system (ARAS: controleert corticale arousal) van de hersenen hebben dan extraverte mensen. Introverte mensen proberen om activiteit te verminderen en vermijden stimulatie van het ARAS, terwijl extraverte mensen juist stimulatie opzoeken om de activiteit te vergroten. Uit onderzoek blijkt dat introverten en extraverten geen verschillend rustniveau hebben, maar dat introverten reactiever zijn voor verschillende niveaus dan extraverten. Naar aanleiding van dit onderzoek stelde Eysenck zijn theorie bij door te concluderen dat het verschil tussen introverten en extraverten verklaard kan worden doordat de arousal van extraverten minder snel een hoogtepunt bereikt dan die van introverten.

Russell Geen kwam erachter dat introverten en extraverten verschillende niveaus van stimulatie kiezen en dat ze onder dit voor hen optimale niveau van stimulatie allemaal dezelfde arousal ervaren. Introverten en extraverten doen hun taken optimaal wanneer ze zich in hun eigen gekozen stimulatieniveau bevinden.

Straf en beloning

Gray geeft een alternatieve biologische theorie over persoonlijkheid, namelijk de 'reinforcement sensitivity theory'. Deze theorie stelt dat de menselijke persoonlijkheid gebaseerd is op twee biologische systemen in de hersenen, namelijk het behavioral inhibition system (BIS) en het behavioral activation system (BAS). BIS is het gedragsinhibitiesysteem en is verantwoordelijk voor het reageren op onder andere straf, frustratie en onzekerheid. Het zorgt voor inhibitie, ofwel vermijding van bepaald gedrag. BAS is het gedragsactivatiesysteem en is verantwoordelijk voor regulatie van de toegankelijkheid van prikkels. Een actieve BIS zorgt voor angst, terwijl een actieve BAS zorgt voor impulsiviteit. Wanneer deze theorie vergeleken wordt met het persoonlijkheidsmodel van Eysenck, komt een hoge mate van impulsiviteit overeen met een hoge mate van extraversie en een gemiddelde mate van neuroticisme. Een hoge mate van angst komt overeen met een gemiddelde mate van introversie en een hoge mate van neuroticisme. Volgens Gray leren impulsieve mensen niet veel van straf, vanwege hun zwakke BIS. Zij zullen beter leren door positieve bekrachtigers. Angstige mensen reageren beter op straf en leren hierdoor sneller.

Sensation seeking

Deze dimensie van persoonlijkheid houdt in dat mensen over een bepaalde mate van sensatie zoeken beschikken, denk hierbij aan het nemen van risico, het vermijden van verveling en het ondernemen van hele spannende activiteiten. Deze dimensie heeft een fysiologische basis en de kennis over deze sensorische input komt van studies over zintuigelijke deprivatie (sensory deprivation). Wanneer er sprake is van zintuiglijke deprivatie, bijvoorbeeld wanneer iemand lang in een donkere kamer zit, is er zelfs motivatie om sensorische input te zoeken die in een normale situatie als saai wordt gezien.

Hebb ontwikkelde naar aanleiding van zijn onderzoek naar zintuiglijke deprivatie de theorie van optimaal niveau van arousal. Optimaal niveau van arousal kwam ook voor in de theorie van Eysenck over extraversie. De theorie van Hebb stelt dat mensen gemotiveerd zijn om een optimaal niveau van arousal te bereiken. Als er te veel arousal is, wil men dit verminderen en andersom. Hebb geloofde dat mensen stimulatie en sensorische input nodig hebben.

Zuckerman en Haber ontdekten in het begin van hun onderzoek naar gevoelsdeprivaties dat sommige mensen minder gestresst zijn dan anderen in het geval van een gevoelsdeprivatie-ervaring. Zuckerman geloofde dat bepaalde personen veel behoefte hebben aan sensatie, omdat ze minder tolerant zijn voor deprivatie. Deze personen zijn sensation seekers. Zuckerman ontwikkelde de sensation seeking scale. Sommige mensen hebben veel sensatie nodig om hun hoogste niveau van arousal te bereiken en anderen weinig. Er is een gemiddeld positieve correlatie tussen extraversie en sensation seeking.

De fysiologische basis voor sensation seeking wordt gevormd door neurotransmitters en MAO. Neurotransmitters zijn chemicaliën in zenuwcellen die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van zenuwimpulsen van de ene zenuwcel naar de andere. MAO is een enzym dat het niveau van neurotransmitters op peil houdt. Bij een gebrek aan MAO zijn er te veel neurotransmitters en bij een overschot aan MAO zijn er te weinig. Sterke sensation seekers hebben een laag MAO-niveau, wat zorgt voor een hogere stimulatie doordat er veel neurotransmitters zijn. Er is dus minder inhibitie, en daardoor minder controle. Volgens Zuckerman komt sensatiezoekend gedrag niet door het op zoek zijn naar een optimaal arousalniveau, maar door het hebben van te weinig biochemische remmen in de synaps.

Persoonlijkheid en gokken

Een pathologische gokstoornis (PGD) wordt veroorzaakt door voortdurend gokgedrag en leidt tot ernstige problemen in het leven van een persoon. Symptomen zijn onder andere het niet kunnen stoppen, het steeds meer moeten gokken om evenveel geprikkeld te worden, rusteloosheid en liegen over het gokgedrag. PGD komt vaak voor in combinatie met andere verslavingen, bijvoorbeeld een drugsverslaving. Dit wordt comorbiditeit genoemd (samen voorkomen van stoornissen). Onderzoek heeft verder uitgewezen dat een hoge mate van impulsiviteit, sensation seeking en risicogedrag over het algemeen de kans op gokgedrag vergroten. Deze eigenschappen en gokgedrag blijken een erfelijke component te hebben. Dit komt waarschijnlijk tot uiting in de prefrontale cortex van het brein. De prefrontale cortex wordt namelijk geassocieerd met de mogelijkheid om gevolgen van de eigen acties te kunnen voorspellen.

Persoonlijkheid en neurotransmitters

Sommige onderzoekers zeggen dat neurotransmitters verantwoordelijk zijn voor bepaalde individuele verschillen. Dopamine wordt bijvoorbeeld geassocieerd met plezier en serotonine met depressie. Mensen kunnen verschillende hoeveelheden dopamine en/of serotonine hebben en daardoor verschillende persoonlijkheden laten zien. Andere stemmingsstoornissen zouden gerelateerd zijn aan norepinepherine en vecht- en vluchtreacties.

Cloninger ontwierp een driedimensionaal persoonlijkheidsmodel. Hij stelde dat drie persoonlijkheidseigenschappen samenhangen met niveaus van drie neurotransmitters:

• Bij abnormaliteiten van het serotonineniveau zou vermijding van onplezierige stimuli voorkomen.

• Bij een laag dopamineniveau zou men gericht zijn op sensation seeking.

• Bij een laag norepinefrineniveau zou men afhankelijk zijn van beloning.

Dit persoonlijkheidsmodel van Cloninger heeft veel invloed gehad in de psychiatrie. Verder heeft dit model veel gemeen met dat van Gray, Eysenck en Zuckerman. De modellen benoemen elk verschillende processen in het lichaam om bepaalde eigenschappen te verklaren, maar beschrijven waarschijnlijk dezelfde eigenschappen.

Veel onderzoekers zoeken naar genen die niveaus van bepaalde neurotransmitters bepalen. Het blijkt dat specifieke types van herhaalde genetische codes op het D4DR gen gerelateerd zijn aan novelty seeking. Hieruit kan geconcludeerd worden dat meerdere genen kunnen bijdragen aan één persoonlijkheidseigenschap.

Ochtend- of avondmens

Mensen kunnen een ochtend- of avondmens zijn. Dit is een stabiele eigenschap binnen individuen, maar tussen individuen verschilt deze eigenschap door biologische ritmes. Vooral de circadiane ritmes en endocriene afscheidingsniveaus zijn hierbij van belang. Circadiane ritmes zijn ritmes van lichaamstemperatuur die ongeveer elke 24 uur terugkeren. Onderzoekers hebben het temporale isolatiedesign gebruikt om circadiane ritmes te bestuderen. Hierbij leefden vrijwilligers in een omgeving waarbij de tijd totaal gecontroleerd werd door de onderzoeker. Free running in time betekent dat er geen time cues zijn die gedrag of bioritme beïnvloeden. Mensen met kort bioritme bereiken hun hoogste lichaamstemperatuur en staat van alertheid vroeg op de dag en zijn eerder moe dan mensen die een langer circadiaan ritme hebben. De eerstgenoemde mensen zijn dan ook ochtendmensen. Iemand met een langer biologisch ritme is een avondmens. Door middel van de Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ) kan men onderzoeken of iemand ochtend- of avondmens is. Aan de hand van de MEQ ontdekte Watts dat hoe groter het verschil tussen ochtend- en avondmensen is, hoe slechter hun onderlinge relatie is.

Hersenasymmetrie

Elke kant van de hersenen heeft zijn eigen gespecialiseerde taken. Er bestaat asymmetrie tussen de hersenhelften wat betreft psychologische functies. Met behulp van EEG kunnen hersengolven gemeten worden. De linker frontale hemisfeer is actiever dan het rechter gedeelte wanneer een persoon plezierige emoties ervaart, terwijl rechts meer actief is bij onplezierige emoties. Hersenasymmetrie op het gebied van plezierige en onplezierige belevingen is moeilijk te bewijzen vanwege de vele factoren die meespelen. Het blijkt dat asymmetrie een stabiele individuele eigenschap is. Ook door middel van kijkrichting kan gekeken worden naar asymmetrie in de hersenen. Rechtshandige mensen kijken bij een moeilijke activiteit die beroep doet op de linker hemisfeer naar rechts. Bij een activiteit die beroep doet op de rechter hemisfeer, kijkt men naar links.

Personality Psychology hoofdstuk 14: Psychoanalytische benaderingen voor persoonlijkheid

Sigmund Freud

Freud was van oorsprong neuroloog. Na zijn studie bestudeerde hij hypnose in Parijs. Bij terugkomst in Wenen begon hij een privé-praktijk, waar hij patiënten met ‘zenuwziekten' behandelde. De behandeling van zijn eerste patiënten bracht hem op het idee dat een deel van de menselijke geest buiten het bewustzijn om opereerde. Vanaf dat moment ging Freud zich vooral richten op het onderzoeken van de aard en de logica van het ‘onbewuste' en beschrijft hij hoe de onbewuste geest zich uit in dromen. Dromen zouden volgens hem onze diepste geheimen, verlangens en motieven weerspiegelen. Om deze reden ging de analyse van dromen een belangrijke rol spelen in zijn behandelingen. Toen Freud zijn werk in 1909 in Amerika presenteerde, werd dit met zowel lof als kritiek ontvangen. Vooral zijn theorie dat de volwassen mens het product is van hoe hij als kind met seksuele en agressieve driften is omgegaan, stuitte op veel weerstand. Desondanks zette Freud de toepassing en verfijning van zijn theorieën voort.

De psychoanalytische theorie

Freud geloofde dat de hoeveelheid psychische energie die een individu bezit constant blijft gedurende zijn of haar leven. Persoonlijkheidsverandering beschouwde hij als een herverdeling van psychische energie. Volgens Freud waren de (aangeboren) instincten verantwoordelijk voor de levering van de energie. Freud ontwikkelde hier dan ook een theorie over. Oorspronkelijk was deze theorie gebaseerd op de evolutietheorie. Het door Freud beschreven zelfbehoudsinstinct en seksuele instinct deden sterk denken aan de overlevingsselectie en selectie door reproductie uit Darwins theorie van natuurlijke selectie. In later werk voegde Freud de twee instincten samen tot een levensinstinct, het libido. De tegenhanger hiervan, het doodsinstinct, werd thanatos genoemd. Libido stond voor de behoeftebevredigende, levensondersteunende en op plezier gerichte driften. Thanatos werd gebruikt voor driften die te maken hadden met het toebrengen van letsel, vernietiging en agressie.

Volgens Freud bestaat de menselijke geest uit drie componenten:

1. De conscious mind (het bewuste): dit bevat beelden, gedachten en gevoelens waar men zich op het moment zelf bewust van is.
2. De preconscious mind (het onderbewuste): dit bevat herinneringen, dromen en gedachten die indien gewenst opgeroepen kunnen worden.
3. De unconscious mind (het onbewuste): dit bevat zulke onsmakelijke en verontrustende driften, gedachten en herinneringen, dat ze wel aan het bewustzijn van het individu onttrokken moeten worden om niet tot angst te leiden. De unconscious mind beslaat volgens Freuds het grootste deel van de geest.

Psychisch determinisme

Volgens Freud ligt aan alle handelingen een onbewuste drijfveer ten grondslag. Een verspreking (slip of the tongue) is dus niet toevallig, maar een uiting van het onbewuste. In Freuds visie werden ook de meeste symptomen van geesteszieken veroorzaakt door onbewuste motivaties. Om psychologische symptomen te genezen, was het dus nodig om de onbewuste oorzaak van deze symptomen aan het licht te brengen. Naar aanleiding van bijvoorbeeld de case study van Anna O., kreeg Freud het idee dat hysterische symptomen eigenlijk fysieke uitingen zijn van verdrongen trauma’s. Zo bleek haar onvermogen tot het drinken van vloeistoffen gerelateerd aan een trauma waarbij ze een hond uit een glas van een vrouw zag drinken: een incident waarvan ze toentertijd walgde, maar wat zij daarna verdrongen had. Dergelijke symptomen kunnen verholpen worden door middel van het uiten van gevoelens die bij de traumatische herinnering horen.

Beslissingen nemen

Uit recent onderzoek van Dijksterhuis en collega’s komt naar voren dat onbewuste informatieverwerking helpt bij het maken van complexe beslissingen. Dit wordt deliberation-without-awareness genoemd. Wanneer onderzoeksdeelnemers werden afgeleid bij het maken van een complexe beslissing, leidde dit tot een beter resultaat dan wanneer ze er bewust over gingen nadenken. Bewuste overweging leidde wel tot een beter resultaat bij simpele beslissingen.

De persoonlijkheidsstructuur

De psychoanalytische persoonlijkheidstheorie beschrijft hoe mensen binnen de beperkingen van de beschaafde samenleving omgaan met hun driften. Seksuele en agressieve instincten kunnen leiden tot driften die botsen met de realiteit. Een deel van de geest creëert deze driften (de id), een ander deel bezit kennis over de verwachtingen van de maatschappij (superego) en nog een ander deel probeert deze driften binnen de beperkingen van de samenleving te bevredigen (ego).

De Id

De Id is volgens Freud het eerste en meest primitieve gedeelte van de persoonlijkheid. Het is de basis van al onze driften. De Id opereert volgens het plezierprincipe, wat inhoudt dat genot direct nagestreefd moet worden. Dit blinde streven naar genot kent geen onderscheid tussen de ‘zelf' en de wereld. Het is niet voor rede vatbaar, volgt geen logische regels en kent geen normen of waarden. Dit wordt primary process thinking genoemd. Volgens Freud zou de Id tijdens de kindertijd duidelijk de overhand hebben.

Het Ego

Het Ego is afgeleid van de Id en is in essentie nog steeds in dienst van de Id. Het Ego gehoorzaamt echter aan het realiteitsprincipe. Het probeert de Id te bevredigen, maar doet dit volgens de regels van de echte wereld. Dit wordt secondary process thinking genoemd. Onder secondary process thinking verstaat men het ontwikkelen van probleemoplossingsstrategieën om bevrediging te krijgen.

Het Superego

Het Superego is het deel van de geest waarin morele waarden, idealen en verwachtingen van de samenleving zijn opgeslagen. Rond een jaar of vijf begint een kind dit deel van de geest te ontwikkelen door socialisatie met ouders, school en religie. Freud benadrukte de rol van de ouders in de ontwikkeling van zelfcontrole en geweten, omdat kinderen zich sterk met hun ouders zouden identificeren. Het Superego bepaalt wat goed en slecht is en is verantwoordelijk voor het feit dat iemand trots is wanneer een goede beslissing is gemaakt en dat iemand zich schuldig of beschaamd voelt wanneer er een verkeerde beslissing is gemaakt. Het Superego is net zoals de Id niet gebonden aan de wetten van de realiteit en kan dus in sommige gevallen zorgen voor een standaard die praktisch onhaalbaar is voor het individu.

De Id, Ego en Superego in interactie

De drie delen van de persoonlijkheid zijn in constante interactie met elkaar. Omdat elk een ander doel nastreeft, zijn er dikwijls interne conflicten binnen het individu. Een intern conflict zorgt voor gevoelens van angst. Wanneer angst optreedt, zal een individu er alles aan doen om van dit onplezierige gevoel af te komen, door middel van een verdedigingsmechanisme.

Dynamica in persoonlijkheid

Freud onderscheidde drie soorten angst:

1. Objectieve anxiety is objectieve angst ervaren door een persoon. Dit houdt in dat externe factoren daadwerkelijk een reële bedreiging vormen voor de persoon.
2. Neurotische anxiety is het resultaat van een direct conflict tussen de Id en het Ego. Het gevaar bestaat uit de dreiging dat de Id de overhand krijgt op het Ego.
3. Morele anxiety wordt veroorzaakt door een conflict tussen het Ego en het Superego. In dit geval probeert het Superego een standaard te zetten waaraan het Ego niet kan voldoen.

Het ego heeft het dus zwaar te verduren, maar kan verscheidene verdedigingsmechanismen inschakelen om de angst te reduceren. Door de verdedigingsmechanismen zijn mensen zich vaak niet eens bewust van de angstgevoelens. Bij conversion reaction wordt bijvoorbeeld een conflict omgezet in een fysiek symptoom. De fysieke symptomen helpen om de angst te verminderen. Verder wordt er in het boek niet veel aandacht geschonken aan de symptomen op zich.

Verdedigingsmechanismen tegen angst:

• Repressie: onacceptabele gedachten of driften worden geprobeerd buiten het bewuste gehouden te worden, zodat ze geen angst kunnen veroorzaken. Plezierige dingen worden beter onthouden dan onplezierige. Tot op heden werd gedacht dat men door repressie traumatische gebeurtenissen zou vergeten, maar uit recent onderzoek is gebleken dat dit idee verworpen kan worden.

• Ontkenning: de betrokken persoon houdt vol dat een situatie niet zo is als hij lijkt, terwijl voor omstanders de situatie maar op één manier kan worden uitgelegd. De feiten worden ontkend. Dit komt bijvoorbeeld voor wanneer iemand 2 pakjes per dag rookt maar niet wil inzien dat het ongezond is. De persoon houdt zichzelf voor dat hij of zij niet erg kwetsbaar is voor ziektes of dat hij of zij liever een ongezond leven leidt omdat een gezond leven niet spannend is.

• Displacement: onderdrukte, onacceptabele driften die zich niet richten zich op de oorspronkelijke bron, maar op een minder bedreigend doel. Een voorbeeld is het afreageren van werkstress op de partner.

• Rationalisatie: de onderdrukte gedachten komen toch in het bewuste, maar worden anders geïnterpreteerd en worden niet herkend voor wat ze eigenlijk zijn. Er worden argumenten en redenen bedacht die gemakkelijker te accepteren zijn dan de werkelijke reden. Een voorbeeld is wanneer iemands relatie beëindigd wordt en dat hij dan zegt dat de relatie toch niet echt leuk was en dat het misschien allemaal maar beter is zo, terwijl de persoon er eigenlijk helemaal kapot van is dat de ander weg is gegaan.

• Reaction formation: de onderdrukte wens wordt omgezet in precies het omgekeerde (bijv. haat - liefde). Iemand die andere personen dom noemt, is dan zelf onzeker over zijn intelligentie. De wens blijft echter wel bestaan, maar deze wordt in bedwang gehouden.

• Projectie: omdat het makkelijker is om iemand anders te haten dan jezelf, projecteren we bepaalde eigenschappen en wensen die we zelf hebben, op andere mensen. False consensus effect: mensen denken dat anderen hetzelfde zijn als zijzelf.

• Sublimatie: het kanaliseren van onacceptabele seksuele of agressieve instincten in sociaal wenselijke activiteiten. Bijvoorbeeld gaan houthakken als je boos bent.

Verdedigingsmechanismen kunnen een probleem worden wanneer men erdoor wordt gehinderd in het onderhouden van relaties met andere mensen of in de dagelijkse bezigheden en werkzaamheden.

Psychoseksuele stadia van persoonlijkheidsontwikkeling

Freud geloofde dat iedereen een aantal fases doorloopt in zijn ontwikkeling. Kinderen dienden een aantal specifieke conflicten op te lossen die vooral betrekking hadden op het verkrijgen van een bepaalde seksuele voldoening. Als een kind er niet in slaagt om het conflict op te lossen dat behoort bij de fase waarin hij verkeert, kan hij in die fase blijven steken. Het blijven hangen in een fase wordt ook wel fixatie genoemd. In elke fase wordt verder gebouwd op de prestaties in de voorgaande fase.

• Orale fase (geboorte tot 1,5 jaar): bronnen van genot zijn voornamelijk de mond, lippen en tong. Mensen die een orale fixatie hebben, zijn erg afhankelijk en laten graag andere mensen keuzes voor hen maken. Een andere mogelijkheid is dat kinderen plezier beleven aan bijten. Mensen die in deze fase zijn blijven steken, ontwikkelen vaak een vijandige, ruziezoekende persoonlijkheid.

• De anale fase (1,5 tot 3 jaar): in de periode dat een kind begint met de zindelijkheidstraining, wordt de anus de bron van plezier. Het plezier kan bestaan uit het naar buiten werken van de feces, maar ook uit het binnenhouden ervan. Mensen die anaal gefixeerd zijn, kunnen heel slordig zijn (te weinig zelfcontrole) of juist extreem netjes, ordelijk of dwangmatig (teveel zelfcontrole).

• De fallische fase (3 jaar tot 6 jaar): het kind ontdekt dat het geen of juist wel een penis heeft. Bovendien kan er plezier ontleend worden aan stimulatie van de genitaliën. Voor het eerst wordt seksueel verlangen ook gericht op een ander persoon. Jongens richten zich op hun moeder, terwijl meisjes zich op de vader richten.

• Latente fase (6 jaar tot puberteit): in deze fase is er weinig psychologische ontwikkeling. Het kind leert vooral dingen die het in de rol van volwassene nodig zal hebben.

• Genitale fase (vanaf de puberteit): afhankelijk van of mensen de voorgaande fases hebben afgerond, bereiken ze de genitale fase. Het libido is gericht op de genitaliën, maar niet meer alleen op zelf-manipulatie daarvan. De genitale fase wordt niet gekenmerkt door een bepaald conflict.

Voor Freud hield de ontwikkeling van persoonlijkheid daarom eigenlijk al op rond een jaar of 6. De volwassen persoonlijkheid is daarom afhankelijk van hoe de conflicten in de kindertijd zijn opgelost.

Oedipus conflict

Het Oedipus conflict bestaat uit de onbewuste wens van klein jongetje om zijn moeder helemaal voor zichzelf te hebben, de vader wordt hier gezien als rivaal. Door de vader kan het kind namelijk zijn moeder niet voor zichzelf hebben. De vader dient daarom te worden geëlimineerd en uit deze gedachte ontstaat een conflict. De jongen houdt immers van zijn vader, maar wil tegelijkertijd de volledige (seksuele) aandacht van de moeder. Omdat de vader een groot en sterk persoon is, die in staat is zijn plannen te dwarsbomen, krijgt het kind angst voor de vader. Deze angst slaat later om in castratie-angst, de angst dat de vader de bron van het conflict, hun penis, zal wegnemen. Door deze angst zal het kind de seksuele begeerte voor de moeder opgeven en besluit het dan maar te worden zoals de man die haar wel voor zichzelf heeft (identificatie). De identificatie met de vader is het begin van de oplossing van het conflict.

Het Elekracomplex

Het Elektracomplex, beschreven door Jung, stelt dat het meisje ontdekt dat haar vader een penis heeft. Hoewel ze haar vader begeert, benijdt ze hem ook voor het hebben van een penis (penisnijd). Ze gaat zich onwaardig voelen en omdat zij haar moeder de schuld ervan geeft dat ze geen penis heeft, trekt zij haar liefde voor haar moeder terug. Zij richt zich volledig op de vader omdat hij wel een penis heeft en haar er misschien één kan geven. Over hoe de fallische fase voor meisjes verder verloopt, blijft Freud vaag. Het succesvol afsluiten van deze fase resulteerde in het ontwikkelen van de Superego. Omdat meisjes de fase in zijn ogen niet volledig konden afsluiten, concludeerde Freud dat vrouwen moreel inferieur waren aan mannen.

Persoonlijkheid en psychoanalyse

Psychoanalyse is een psychotherapeutische methode waarmee onder anderen mensen met een mentale stoornis geholpen konden worden. Het doel van de psychoanalyse is mensen bewust te maken van hun onbewuste. Hiertoe worden eerst de onbewuste gedachten geïdentificeerd. Vervolgens leren cliënten realistisch en volwassen om te gaan met de onbewuste driften, gedachten en herinneringen. Om door te kunnen dringen in het onbewuste deel van de geest, ontwikkelden Freud en andere psychoanalisten een aantal technieken:

• Vrije associatie: in een comfortabele positie in een rustige ruimte, wordt de patiënt gevraagd de gedachten de vrije loop te laten en het eerste te zeggen dat in hem of haar opkomt.

• Droomanalyse: volgens Freud waren dromen vermommingen van werkelijke verlangens en wensen. Deze verlangens en wensen waren mogelijk zo verontrustend, dat ze de slaper zouden wekken. Freud ontwikkelde de droomanalyse om de inhoud van dromen te interpreteren. Binnen dromen onderscheidde hij de manifeste inhoud (de werkelijke inhoud van de droom) en de latente inhoud (dat waar de elementen van de droom voor stonden).

• Projectieve technieken: volgens de projectieve hypothese wordt de persoonlijkheid van een individu weerspiegeld door wat deze in een ambigue stimulus ziet. Een inktvlekkentest is een voorbeeld van een projectieve techniek. Een andere techniek is de patiënt een tekening te laten maken. Wat iemand tekent, zou een projectie kunnen zijn van onbewuste conflicten.

Verder zouden dromen 3 functies hebben:

1. Het (symbolisch) vervullen van wensen
2. Het dienen als uitlaatklep voor de druk die wordt veroorzaakt door onbewuste verlangens
3. Het bewaren van de slaap door inhoud van het onbewuste om te vormen

Tegen het einde van een behandeling biedt de psychoanalist de patiënt een interpretatie van de psychodynamische oorzaken van diens problemen. Door het herhaaldelijk geven van interpretaties wordt de oorzaak van de problemen geleidelijk aan duidelijk voor de patiënt (inzicht). Resistance (verzet) is de kracht die het psychoanalytisch proces probeert tegen te houden. Dit ontstaat doordat de patiënt onbewust obstakels creëert waarmee hij het verontrustende materiaal uit het bewuste probeert te houden. Transference (overdracht) beschrijft het verschijnsel waarbij de patiënt zich tegen de psychoanalist uit, alsof de psychoanalist een bepaald belangrijk persoon is uit het leven van de patiënt. De psychoanalist neemt dus de rol aan van het door de patiënt aangewezen personage. Gevoelens voor of tegen die persoon worden op de psychoanalist overgebracht.

Een recente meta-analyse (een type studie waarin veel onderzoeken die hetzelfde hebben gemeten samengenomen worden, om zo de hoogste graad van betrouwbaarheid te genereren) onderzocht de effectiviteit van psychoanalytische psychotherapie op de lange termijn. Hieruit bleek dat de effectiviteit van deze vorm van therapie vergeleken met andere, kortdurende therapieën, niet bewezen is. Hoewel veel mensen het gevoel hebben dat de psychoanalyse effectief is, blijkt dit niet uit empirisch verkregen data.

Waarom is psychoanalyse belangrijk?

De op één na grootste groep psychologen binnen de American Psychological Association, is de groep die de psychoanalyse (met hoofdzakelijk de theorieën van Freud) aanhangt. Bij deze therapie gaat het vooral om praten. Er is ook steeds meer hernieuwde interesse in het onderbewuste en de verdedigingsmechanismen van Freud. Daar wordt ook bewijs voor gevonden, al zijn sommige theorieën een beetje aangepast. Een ander gebied waar de theorieën van Freud veel invloed hebben, is het dagelijks leven. Als er bijvoorbeeld over iemand gezegd wordt dat hij niet met zijn baas overweg kan omdat hij een probleem heeft met autoriteit, slaat dit terug op Freudiaanse theorieën. Ook heeft Freud de basis gelegd voor heel veel vragen die vandaag de dag nog door psychologen worden onderzocht. Al zijn er velen die zijn theorieën verwerpen, er kan niet ontkend worden dat Freud veel invloed heeft gehad op de hedendaagse psychologie.

Personality Psychology hoofdstuk 15: Emotie en persoonlijkheid

Problemen in emotieonderzoek

Emotionele staten en emotionele trekken

Een emotie kan gedefinieerd worden door drie aspecten:

1. Als eerste is er de associatie met subjectieve gevoelens.

2. Ook gaat emotie samen met verschillende actieneigingen (action tendencies).

3. Tenslotte gaat het samen met lichaamsveranderingen, voornamelijk in het zenuwstelsel.

Mensen verschillen in hun emotionele reacties en daarom kunnen emoties van pas komen bij het maken van onderscheid tussen personen.

Een emotionele staat is tijdelijk en heeft meer te maken met de situatie waarin een persoon verkeert dan met de persoon zelf. Een emotionele trek is een consistent patroon van emotionele reacties dat een persoon laat zien in allerlei verschillende situaties. Dergelijke patronen zijn vaak onderdeel van iemands persoonlijkheid. Mensen verschillen bijvoorbeeld in hoe vaak ze boos, blij of depressief zijn.

Een categorische versus dimensionele benadering

Onderzoekers van emotie kunnen in twee groepen ingedeeld worden, gebaseerd op wat zij de beste manier vinden om emoties te beoordelen.

• De dimensionale benadering is meer gebaseerd op empirisch onderzoek dan op theoretische criteria. Deze benadering ziet emoties als ervaringen. Bij dimensionaal onderzoek beoordelen mensen zichzelf op verschillende emoties, waarna de onderzoeker statistische technieken toepast om de onderliggende dimensies te ontdekken. Er is een tweedimensionaal model dat suggereert dat elke emotie beschreven kan worden als combinatie van plezierigheid versus onplezierigheid en lage versus hoge arousal. Hierover bestaat consensus onder onderzoekers.

• De categorische benadering focust op het identificeren van een klein aantal primaire emoties, uit alle complexe termen die ervoor bestaan. Gevonden zijn de 4 B’s (Bang, Boos, Blij en Bedroefd) met hun bijbehorende uitdrukkingen. Er is geen sprake van consensus wat betreft primaire emoties. Men is het er niet over eens welke criteria gebruikt moeten worden om een emotie primair te kunnen noemen. Ekman benoemde 6 universele emoties: blijheid, verbazing, angst, woede, treurigheid en walging.

Emotionele content en emotionele stijl

Emotionele content is een emotionele ervaring van een individu. Emotionele content kan worden onderverdeeld in plezierige en onplezierige emoties. Tot de plezierige categorie behoren blijheid en levenstevredenheid. Op de lijst van primaire emoties staat maar één plezierige emotie, namelijk blijheid. De rest zijn onplezierige emoties.

Veel bekende filosofen, zoals Aristoteles, Rousseau en James, hadden theorieën over blijheid. Toch is daadwerkelijk wetenschappelijk onderzoek naar blijheid vrij recent. Het onderzoek vindt plaats sinds het midden van de jaren zeventig. Onderzoekers van blijheid zijn vaak afhankelijk van vragenlijsten. Deze vragenlijsten voorspellen ook andere aspecten van het menselijk leven. Zo plegen vrolijke mensen minder vaak zelfmoord en zijn ze minder vaak depressief. Ook zijn ze behulpzamer, werken ze meer samen en zijn ze creatiever. Zelfonderzoek op het gebied van blijheid blijkt valide en betrouwbaar te zijn.

De emotionele stijl van een persoon is afhankelijk van hoe diegene emoties ervaart. Emotionele stijl is net als persoonlijkheidseigenschappen stabiel over tijd en situaties en betekenisvol in het maken van onderscheid tussen mensen.

Blijheid en gelukkig zijn

Lang werd gedacht dat positieve uitkomsten in het leven leidden tot geluk, omdat er een verband bestaat tussen deze twee aspecten. Recent longitudinaal onderzoek heeft echter aangetoond dat geluk leidt tot positieve uitkomsten in het leven, in plaats van andersom. Er moet wel gezegd worden dat het causale verband tussen geluk en bepaalde levensuitkomsten beide kanten opgaat. Dit wordt reciprocal causality genoemd. Helpen maakt bijvoorbeeld gelukkig en gelukkig zijn maakt dat iemand mensen helpt.

De meeste mensen denken dat bepaalde levensfases, zoals de puberteit of de menopauze, stressvoller zijn dan andere levensfases. Ook wordt meestal gedacht dat mensen in minder stressvolle leeftijden gelukkiger zijn. Inglehart ontdekte dat omstandigheden waarin mensen gelukkig zijn met de tijd veranderen en dat geluk op alle leeftijden evenveel voor kan komen.

Etniciteit is niet gerelateerd aan gelukkig voelen. Er lijkt wel een verschil te bestaan in geluk tussen naties. Verschillen in economische ontwikkeling lijken de belangrijkste oorzaak te zijn. Ook civiele en politieke rechten zijn van belang. Hoe minder rechten mensen hebben, hoe minder gelukkig ze zijn.

Myers en Diener hebben onderzoek gedaan naar gelukkige mensen. Zij dachten dat mannen over het algemeen gelukkiger zouden zijn dan vrouwen. Mannen blijken echter veel sneller alcoholist te worden dan vrouwen. Drinken lijkt voor hen vaker een manier om depressieve gevoelens uit de weg te gaan. Mannen en vrouwen lijken verder even gelukkig te zijn.

Waarom zijn sommige mensen gelukkiger dan anderen?

Costa en McCrae onderzochten extraversie en neuroticisme om te kijken wat deze eigenschappen met geluk te maken hadden. Zij vonden dat extraversie en neuroticisme positieve en negatieve emoties in het leven voorspelden en dat het zich goed voelen grotendeels subjectief was. Een hoge score op extraversie en een lage score op neuroticisme hebben een groter effect op geluk dan geslacht, leeftijd, etniciteit en andere demografische kenmerken. Het is gemakkelijk iemand die hoog scoort op neuroticisme in een slechte stemming te brengen, net zoals het gemakkelijk is iemand die hoog scoort op extraversie in een goede stemming te brengen.

Er bestaan twee modellen voor de relatie tussen persoonlijkheid en zich goed voelen, een indirect en een direct model. In het directe model wordt persoonlijkheid als oorzaak van emotionele reacties gezien. Volgens het indirecte model zorgt persoonlijkheid voor een bepaalde levensstijl, die vervolgens emotionele reacties teweegbrengt.

Onplezierige emoties

Neuroticisme heeft vele namen in de literatuur, waaronder angst en negatieve affectiviteit. Iemand die hoog scoort op neuroticisme is humeurig, snel geïrriteerd, angstig, instabiel, klagend en pessimistisch en geeft snel een overreactie op onplezierige gebeurtenissen. Neuroten maken zich constant zorgen over alles. Eysenck heeft een biologische theorie over neuroticisme opgesteld waarin hij stelt dat neuroticisme ontstaat doordat het limbische systeem in de hersenen snel geactiveerd wordt. Dit limbische systeem is verantwoordelijk voor emoties en vlucht- of vechtreacties. Studies tonen aan dat emotie is geassocieerd met een toenemende activiteit van de anterior cingulate cortex. Bij sociale afwijzing neemt activiteit in de anterior cingulate toe. Dit wordt geassocieerd met bedroefdheid en stress. Personen die succesvol zijn in het reguleren van emoties, hebben meer activiteit in de rechter ventral medial prefrontal cortex. Neuroticisme is in hoge mate stabiel over tijd en is een belangrijke persoonlijkheidsdimensie in verschillende culturen. Neuroticisme heeft een gemiddelde erfelijkheidsfactor.

Er bestaan ook cognitieve theorieën over neuroticisme. Hierbij gaat men ervan uit dat neuroticisme veroorzaakt wordt door de stijl van informatieverwerking. Mensen met een hoge mate van neuroticisme zien vooral negatieve informatie, terwijl anderen ook positieve dingen zien. Neuroten hebben een rijker netwerk van associaties rondom onplezierige informatie in hun geheugen. Er zijn geen specifieke ziekten gerelateerd aan neuroticisme, maar neuroticisme is wel gerelateerd aan een verminderd functioneren van het immuunsysteem in tijden van stress.

Matthews kwam met de attentional theory, waarin mensen met een hoge mate van neuroticisme meer aandacht zouden schenken aan onplezierige informatie in de omgeving dan mensen met een lage mate van neuroticisme. Bij neuroten is er vaak sprake van de aandachtsbias. Met de Stroop task is gekeken of het moeilijker is aandacht aan de kleur van het woord te besteden bij emotionele woorden, vergeleken met neutrale woorden. Men lette hierbij op emotionele verschillen tussen mensen. Neuroten bleken meer aandacht te besteden aan negatieve cues en gebeurtenissen in het leven in vergelijking met stabielere personen.

Waarom huilen mensen?

Hoewel huilen voorkomt bij mensen in alle leeftijdscategorieën, is er nog weinig onderzoek naar gedaan. Individuen verschillen in de mate en frequentie waarin ze huilen. Deze verschillen hangen onder andere samen met hechtingsstijl, persoonlijkheid, cultuur en het zich wel of niet in een relatie bevinden. Uit recent onderzoek is gebleken dat huilen ook samenhangt met eerdere levensgebeurtenissen.

Woede en vijandelijkheid

Woede is ook een negatieve trek. Woede kan worden gedefinieerd als reageren op alledaagse frustraties met agressie, snel geïrriteerd zijn en niet-samenwerkend zijn. De meeste mensen worden agressief naar mensen die hen onredelijk behandeld hebben. Persoonlijkheidspsychologen zijn het erover eens dat bepaalde omstandigheden vrijwel iedereen kwaad maken. Daarom zijn zij meer geïnteresseerd in individuele verschillen in woede. Ze zoeken vooral naar de oorzaken van verschillen in vijandigheid en naar de gevolgen ervan op belangrijke levensuitkomsten. Vijandigheid wordt eveneens gekenmerkt door reageren op dagelijkse frustraties met woede en agressie, snel geïrriteerd zijn en moeilijk kunnen samenwerken. Bovendien leveren vijandige personen veel kritiek. Vijandigheid wordt geassocieerd met een hoge score op neuroticisme en een lage score op vriendelijkheid. Agressieve en gewelddadige mensen hebben vaak afwijkingen in de hersenen. Vaak gaat het om verlaagde activiteit in de prefrontale gebieden van de hersenen, met name in de prefrontale kwab. Deze gebieden zijn betrokken bij zelfcontrole, het reguleren van prikkels en de conditionering van angst.

Emotionele stijl

Emotionele content slaat op het ‘wat' van iemands emotionele leven, terwijl stijl slaat op het ‘hoe' van het emotionele leven. Hoe hoog iemand scoort op emotionele content, wordt uitgedrukt in beïnvloedingsintensiteit. Mensen met een lage beïnvloedingsintensiteit ervaren emoties mild, ervaren alleen graduele schommelingen en zijn emotioneel stabiel. Mensen met een hoge beïnvloedingsintensiteit ervaren emoties sterk en zijn emotioneel reactief.

Beïnvloedingsintensiteit (affect intensity) bepaalt de mate waarin een persoon emoties ervaart. In eerdere studies werd beïnvloedingsintensiteit vastgesteld door gebruik te maken van dagelijkse experimentele samplingtechnieken, waar de Affect Intensity Measure onder valt. Dit is een vragenlijst die emotionele staat snel vaststelt in termen van intensiteit. Onderzoek heeft uitgewezen dat mensen met een hoge beïnvloedingsintensiteit meer stemmingswisselingen hebben en over tijd vaker veranderingen in hun emotionele leven ervaren. Beïnvloedingsintensiteit is gerelateerd aan een hoog activiteitsniveau, hoge arousability, een hoge mate van extraversie en een hoge mate van neuroticisme.

Interactie van emotionele content emotionele stijl

Uit onderzoek blijkt dat mensen met een hoge beïnvloedingsintensiteit reactief zijn wat betreft negatieve en positieve levensgebeurtenissen. Dit kan liggen aan het feit dat beïnvloedingsintensiteit positief correleert met extraversie en neuroticisme. Het kan echter ook komen door het feit dat mensen met een hoge beïnvloedingsintensiteit meer stemmingsvariabiliteit ondergaan.

Hedonische balans is de balans tussen positieve en negatieve emoties. Hedonische balans en beïnvloedingsintensiteit zijn niet gerelateerd, maar interacteren wel. Er bestaan verschillende vormen van deze balans:

1. Negatieve hedonische balans met hoge beïnvloedingsintensiteit: acute negatieve beïnvloeding, angst, depressie en pijn.

2. Negatieve hedonische balans met lage beïnvloedingsintensiteit: chronische melancholie, stabiel ongelukkig zijn en ontevredenheid.

3. Positieve hedonische balans met hoge beïnvloedingsintensiteit: een leuk en plezierig leven en groot enthousiasme.

4. Positieve hedonische balans met lage beïnvloedingsintensiteit: tevreden, simpel en kalm.

Personality Psychology hoofdstuk 16: Stress, coping, aanpassing en gezondheid

Inleiding: persoonlijkheid en stress

Gezondheidspsychologie richt zich op de invloed van psychologische en gedragsmatige factoren op gezondheid, vaak in combinatie met de omgeving. Het onderwerp stress staat hierin centraal.

Stress is een subjectief gevoel dat het gevolg is van oncontroleerbare en bedreigende gebeurtenissen (stressoren). Dit zijn vaak extreme situaties met vervelende gevolgen, die niet beïnvloedbaar zijn. Stress is onder te verdelen in kleine bronnen van stress in het dagelijkse leven (daily hassles) en belangrijke levensgebeurtenissen (major life events). Belangrijke levensgebeurtenissen worden geassocieerd met meer intensiteit, conflict en oncontroleerbaarheid. Ook positieve zaken kunnen zeer stressvol zijn, bijvoorbeeld een huwelijk, verhuizing of een promotie. Personen met veel stress in hun leven hebben vaak veel psychologische en fysiologische symptomen. Mogelijke reacties op stress kunnen hartkloppingen, verhoogde bloeddruk, zweethanden en –voeten en verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel zijn.

Er zijn verschillende soorten stress:

• Acute stress: is het meest voorkomende type stress, dat vaak samengaat met hoofdpijn, emotionele verstoring, irritaties en het ervaren van druk.

• Traumatische stress: dit type stress refereert naar een plotselinge, extreme mate van stress, die nog jarenlang invloed heeft op de persoon. Dit kan uiteindelijk leiden tot een posttraumatische stressstoornis (PTSS), waarbij iemand een traumatische ervaring heeft meegemaakt (denk aan natuurrampen, diefstal of auto ongeluk) en daarvan in het dagelijks leven nog veel stress en angst ervaart in de tijd na deze ervaring.

• Episodische acute stress: dit type stress refereert naar herhaalde episodes van acute stress, zoals het nastreven van deadlines.

• Chronische stress: een type stress dat geen einde kent. Dag in dag uit wordt er stress ervaren door een persoon. Dit brengt serieuze lichamelijke gevolgen met zich mee, zoals diabetes of een minder goed werkend immuunsysteem.

Stressrespons

Wanneer een persoon wordt blootgesteld aan stress volgt er een patroon van emotionele en fysiologische reacties, bijvoorbeeld schreeuwen wanneer de kinderen thuis heel druk aan het spelen zijn. Dit patroon wordt door het General Adaptation Syndrome (GAS) beschreven in de volgende fases:

1. Alarmfase: deze fase bestaat uit de vecht- of vluchtreactie van het sympathische zenuwstelsel. Als de stressor doorgaat, komt de person in de volgende fase, namelijk weerstand.
2. Weerstand: weerstand bieden tegen een stressor kost erg veel energie en kracht. Als de stressor nog steeds voortduurt, volgt uitputting.
3. Uitputting: mensen worden vaak ziek, omdat hun fysiologische bronnen uitgeput zijn.

Ook personen met chronische stress zijn vatbaarder voor infecties en vertonen vergelijkingen met het GAS.

Stress is een lichamelijke en psychische respons op eisen en druk. Als stress te vaak voorkomt of te lang blijft voortduren, uit dat zich op allerlei manieren. Dit kan bijvoorbeeld zijn in de vorm van irritatie, woede, angst en depressie. Uiteindelijk kan stress zelfs leiden tot kanker, diabetes of schildklierproblemen.

Theorieën en modellen voor de invloed van persoonlijkheid op stress

Het interactionele model suggereert dat persoonlijkheidsfactoren de impact van gebeurtenissen bepalen, omdat deze bepalen hoe iemand met een situatie omgaat. Persoonlijkheid zou dus invloed hebben op coping. Hoe iemand omgaat met een gebeurtenis, bepaalt de mate van stress die wordt veroorzaakt door die gebeurtenis. Een beperking van dit model is echter dat er nooit stabiele copingstrategieën gevonden werden.

Het transactionele model brengt het anders. Persoonlijkheid heeft hier drie potentiële effecten:

• Persoonlijkheid kan coping beïnvloeden

• Persoonlijkheid kan invloed hebben op hoe de persoon een gebeurtenis interpreteert.

• Persoonlijkheid kan invloed hebben op de gebeurtenis zelf.

Het is hier dus niet de gebeurtenis die stress oproept, maar meer hoe ermee omgegaan wordt. Dit model heet transactioneel vanwege de invloed van de persoon op de gebeurtenis en de waardering van de persoon. Er is sprake van wederzijdse beïnvloeding.

Een derde model is het gezondheid en gedragmodel. Deze gaat er vanuit dat persoonlijkheid niet direct de mate van stress of ziekte beïnvloedt, maar dat dit indirect gebeurt door bepaalde gedragingen, zoals onveilige seks of te vet eten. Hoe minder gezond iemand is, hoe groter de kans op het ervaren van meer stress.

Een ander model is het ziekte en gedragmodel. Ziekte wordt in dit model uitgelegd als de aanwezigheid van een objectief meetbaar abnormaal fysiologisch proces, zoals koorts, hoge bloeddruk of een tumor. Abnormaal of ziek gedrag gaat over de manier waarop mensen zich gedragen wanneer ze denken dat ze ziek zijn. Persoonlijkheid bepaalt de mate van ziek gedrag, al dan niet in combinatie met een echte ziekte.

Volgens het predispositionele model bestaan er associaties tussen persoonlijkheid en ziekte vanwege een derde variabele die hen beide beïnvloedt, namelijk aanleg. Aanleg kan bestaan voor stabiele individuele persoonlijkheidsverschillen en voor specifieke ziektes.

Stress, positieve emoties en type A persoonlijkheden

Sommige mensen zijn minder gestresst dan anderen. Dit kan komen doordat ze optimistisch zijn, een goede gezondheid, een goed immuunsysteem en een langere levensverwachting hebben. Ook kan het te maken hebben met gezonder leven, bijvoorbeeld regelmatig bewegen en minder vet voedsel eten.

Een aantal jaren geleden stelden Lazarus, Folkman en Kanner dat positieve emoties een belangrijke rol spelen in het stressproces op drie manieren:

• Positieve emoties kunnen een pauze geven van de stress.

• Positieve emoties kunnen mensen de tijd en de mogelijkheid geven om bijvoorbeeld sociale relaties te herstellen.

• Positieve emoties ondersteunen de mogelijkheid tot coping.

Fredrickson kwam met een uitbreiding, namelijk het bouwmodel van positieve emoties. Ze stelde dat positieve emoties de aandacht, cognitie en actie vergroten. Hierdoor zien personen meer opties in stressvolle situaties. ‘Bouwmodel’ slaat op het feit dat positieve emoties iemand helpen energiereserves op te bouwen. Hierop werd verder gebouwd en zo kwam men op een aantal copingstrategieën die te maken hebben met positieve emoties:

• Positieve herwaardering: cognitief proces waarbij iemand zich focust op goede dingen die gebeuren of zijn gebeurd. Niet alle vormen van herwaardering zijn echter handig. Als iemand bijvoorbeeld een doel niet bereikt en dat doel positief herwaardeert, leidt dat niet tot positieve gevoelens.

• Probleem-focuscoping: hier worden gedachten en gedrag gebruikt om onderliggende oorzaken van stress te managen. Dit is vooral handig in situaties waarin iemand controle heeft over de uitkomsten. Toch kan dit ook in oncontroleerbare situaties handig zijn. Focussen op het oplossen van problemen kan iemand het gevoel geven controle te hebben over stressvolle omstandigheden.

• Creëren van positieve gebeurtenissen: het creëren van een positieve time-out van de stress kan op veel manieren, vaak heel simpel. Humor kan erg belangrijk zijn.

Volgens Lazarus moeten er twee cognitieve gebeurtenissen plaatsvinden om stress te creëren. De eerste is primaire waardering die ontstaat doordat de gebeurtenis druk legt op de persoonlijke doelen van een persoon. Hierop moet secundaire waardering volgen, waarbij de persoon doorheeft dat hij of zij niet de bronnen heeft om met de gebeurtenis om te gaan.

Copingstijlen en strategieën

Ieder mens ervaart wel eens een onplezierige gebeurtenis. De ene persoon gaat beter om met deze gevoelens van stress dan de andere, afhankelijk van de persoonlijkheid. Goede copingstijlen zijn het actief aanpakken van het probleem, het zoeken van sociale steun en het oproepen van geruststellende gedachten. Slechte copingstijlen zijn het probleem vermijden en het aannemen van een passief-depressief reactiepatroon. Van belang bij deze copingstijlen zijn drie belangrijke dimensies van attributiestijlen, namelijk intern versus extern (het is mijn schuld vs. Het komt door een omgevingsfactor), globaal versus specifiek (dit gebeurt in alle situaties vs. Het gebeurt alleen hier) en stabiel versus instabiel (het is altijd zo vs. Het komt alleen nu voor). Deze attributiestijlen bepalen hoe iemand zijn rol en mate van controle in een bepaalde gebeurtenis ziet en dus hoeveel stress dit oplevert. Op deze attributiestijlen is de Attributional Style Questionnaire gebaseerd.

De rol van positieve emoties bij stress

De algemene hypothese is dat positieve emoties en attributies leiden tot een verminderde invloed van stress op gezondheid. Positive reappraisal is een positieve copingstrategie waarbij een persoon zich richt op de positieve gebeurtenissen in het heden of de toekomst. Bij problem-focused coping gebruikt iemand gedachten en gedrag om de onderliggende oorzaak van stress op te lossen. Een laatste positieve coping strategie is creating positive events. Hierbij creëert een persoon positieve gebeurtenissen om tijdelijk aan de stress te ontkomen.

Optimisten geloven dat ze minder risico lopen om in negatieve gebeurtenissen terecht te komen dan de gemiddelde persoon. Dit kan doorslaan naar een optimistische bias, waarbij mensen hun eigen risico's onderwaarderen en de gemiddelde persoon ook te lage risico's toeschrijven. Deze bias kan leiden tot het nemen van meer risico's in het leven.

Psychisch welzijn

Zelfonthulling houdt in dat een persoon een privégegeven over zichzelf vertelt aan iemand anders. Deze zelfonthulling (disclosure) is gerelateerd aan emotionele expressiviteit. Sommige onderzoekers beweren dat mensen die dingen voor zichzelf houden, veel stress ervaren en uiteindelijk ziek kunnen worden door het geheim bij zich te houden. Pennebaker beweert dat het niet praten over traumatische, negatieve gebeurtenissen kan leiden tot problemen. Het vertellen van een geheim of stress-gerelateerd onderwerp kan stress doen verdwijnen en de gezondheid doen toenemen. Pennebaker concludeert echter dat zowel het opschrijven als daadwerkelijk vertellen van een geheim de beste combinatie is om het probleem voor jezelf te interpreteren.

Pennebaker heeft twee verklaringen voor het feit dat een geheim vertellen of het praten over een stressgerelateerd onderwerp vertellen gezond is:

• Ten eerste leidt het tot opluchting en een verminderde mate van stress, omdat iemand het geheim niet meer voor zichzelf hoeft te houden of nu vrijuit over een stressgerelateerd onderwerp kan praten.

• Ten tweede leidt het schrijven of vertellen over een trauma ertoe dat iemand de gebeurtenis herinterpreteert, deze beter begrijpt of er iets positiefs in gaat zoeken.

Tegenover het vertellen van een geheim, staat het verbergen van informatie over jezelf voor anderen (self-concealment). Uit recent onderzoek is gebleken dat mensen vooral zorgen voor zichzelf houden wanneer deze betrekking hebben op de eigen adequaatheid.

Cardiovasculaire ziektes horen bij de meest voorkomende doodsoorzaken. Risicofactoren zijn overgewicht, te weinig lichaamsbeweging, roken en een te hoog cholesterolgehalte (vooral bij chronische stress).

Type-A-gedrag en het managen van emoties

Type-A-gedrag kan worden beschreven met de termen prestatiedrang, gejaagdheid, vijandigheid en frustratie. Vijandigheid lijkt een sterke voorspeller te zijn voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Men onderzocht deze persoonlijkheidsfactor eerst door een gestructureerd interview, terwijl nu vaak zelfrapportage gebruikt wordt. Studies die observaties gebruiken, vinden minder vaak relaties tussen Type-A-gedrag en hart- en vaatziekten dan studies die gebruik maken van het gestructureerde interview. Onderzoekers hebben ontdekt dat het niet zozeer type-A-gedrag is dat leidt tot hart- en vaatziekten, maar vooral vijandigheid en agressiviteit. Sommige onderdelen van het Type-A-syndroom, zoals streven en motivatie hebben om iets te bereiken, helpen de persoon juist hart- en vaatproblemen aan te pakken door herstel en oefening.

Sterke gevoelens van vijandigheid en agressie zorgen voor de vecht- of vluchtreactie. Het lichaam pompt dan meer bloed door smallere aderen, waardoor dus een hogere bloeddruk ontstaat. Ook stresshormonen en arteriosclerose (verharding of blokkering van de aderen) kunnen zorgen voor schade aan de aderen.

Emotionele repressie

Specifieke persoonlijkheidseigenschappen blijken invloed te hebben op zowel de hoeveelheid ervaren stress als de manier van coping. Belangrijk hierbij is dat mensen weten waarom ze gestresst zijn. Emotionele onderdrukking is bijvoorbeeld het controleren van angst of het wegstoppen van een teleurstelling. Volgens sommige wetenschappers heeft onderdrukking negatieve gevolgen. Freud geloofde dat de meeste psychologische problemen het gevolg waren van onderdrukte negatieve emoties en motivaties. Andere wetenschappers zien onderdrukking als minder negatief. Vanuit ontwikkelingsperspectief wordt het onderdrukken van emoties op jonge leeftijd gezien als een belangrijke factor in het ontwikkelen van problemen. Er zijn echter maar een paar onderzoeken gedaan naar chronisch onderdrukte emoties. Uit onderzoek bleek dat chronische onderdrukking van emoties leidt tot een hogere mate van arousal van het sympathische zenuwstelsel. Ook wees onderzoek uit dat emotionele expressiviteit goed is voor onze psychologische gezondheid en aanpassing.

Health Psychology hoofdstuk 17: Gezondheidsgedragingen

Gezondheidspromotie: een overzicht

Gezondheidspromotie is een algemene filosofie die het idee omvat dat goede gezondheid, of welzijn, is een persoonlijke en collectieve prestatie. Voor een individu betekent het het ontwikkelen van goede gezondheidsgewoontes en het doorvoeren daarvan in de volwassenheid. Voor een medisch professional betekent het het aan mensen aanleren hoe zij een gezonde leefstijl kunnen ontwikkelen en het in de gaten houden van mensen die een risico lopen. Een gezondheidspsycholoog houdt zich bezig met interventies die gezonde gedragingen promoten en met het veranderen van slechte gewoontes. Ook de massamedia kunnen bijdragen door mensen te informeren over gezondheidsrisico’s die aan bepaalde gedragingen verbonden zijn. In het verleden lag de focus vooral op het vroeg detecteren van een ziekte, zodat deze behandeld kon worden. Maar gezondheidspromotie is meer succesvol in het voorkomen van ziekte en is daarna ook nog eens veel goedkoper.

Een introductie in gezondheidsgedragingen

In de afgelopen eeuw is het aantal infectieziekten dat voorkomt sterk afgenomen, maar het aantal te voorkomen ziekten (denk aan longkanker, hart- en vaatziekten etc.) is sterk toegenomen. Deze ziekten worden veroorzaakt door slechte gezondheidsgedragingen. Het is dus duidelijk dat de succesvolle aanpassing van deze gedragingen behoorlijk wat positieve effecten kan hebben op de levensverwachting en het aantal sterfgevallen door deze ziekten.

Gezondheidsgedragingen zijn gedragingen die uitgevoerd worden om de gezondheid te verbeteren of te behouden. Gezondheidsgewoonten zijn gezondheidsgerelateerd gedrag dat zich heeft ingenesteld in het dagelijks leven en vaak wordt uitgevoerd zonder dat iemand zich daar bewust van is. Deze gewoonten ontstaan meestal gedurende de kindertijd en hoewel dit meestal in eerste instantie gebeurt door positieve uitkomsten, zoals de goedkeuring van de ouders, worden de gewoonten uiteindelijk ook onafhankelijk uitgevoerd. Voorbeelden van deze gewoonten zijn het dragen van een autogordel, tanden poetsen en gezond eten. Uit onderzoek blijkt dat hoe meer goede gezondheidsgewoonten iemand heeft, hoe minder last hij heeft van ziektes en hoe beter hij zich voelt. Ook bleek dat de levensverwachting van mensen met deze goede gewoonten significant hoger lag. Het aanleren van goede gezondheidsgewoonten en het veranderen van de slechte, is de taak van primaire preventie. Dit houdt in dat er maatregelen genomen worden om een ziekte te voorkomen, nog voordat deze de kans heeft gehad om te ontwikkelen. Dit wordt vooral gedaan met behulp van gedragsveranderingstechnieken, maar tegenwoordig wordt er ook geprobeerd om mensen al meteen goede gewoonten aan te leren.

Uitvoeren en veranderen van gezondheidsgedragingen: een overzicht

• Hoger opgeleiden die weinig stress ervaren en veel sociale steun hebben, hebben over het algemeen betere gezondheidsgedragingen.

• De gewoontes zijn vaak goed in de kindertijd, worden minder goed gedurende de adolescentie, maar worden weer beter naarmate iemand ouder wordt.

• Culturele waarden bepalen welke gezondheidsgedragingen als positief worden gezien.

• De locus van controle bepaalt of iemand denkt dat zijn gezondheid binnen de eigen controle ligt of niet. Mensen die denken dat zij controle hebben over hun eigen gezondheid, zullen eerder goede gezondheidsgewoonten hebben.

• Sociale invloed van familie, vrienden en collega’s kan gezondheidsgerelateerde gedragingen versterken of verzwakken.

• Persoonlijke doelen en waarden zijn sterk verbonden aan gezondheidsgedragingen. Als iemand atletische prestaties als doel heeft, zal hij eerder gezonde gedragingen vertonen.

• Wanneer iemand bepaalde symptomen ervaart, kunnen deze van invloed zijn op de gedragingen.

• Toegang tot de gezondheidszorg (bijvoorbeeld voor regelmatige controles) is ook van invloed op gezondheidsgewoonten.

• Cognitieve factoren, zoals kennis en intelligentie, zijn sterk verbonden aan gezondheidsgedragingen. Dit heeft te maken met of mensen weten dat een bepaalde gedraging leidt tot het ontstaan of juist voorkomen van een ziekte.

Hindernissen bij het aanpassen van slechte gezondheidsgedragingen

Onderzoekers weten lang niet alles over hoe en wanneer slechte gewoonten zich ontwikkelen en wanneer een interventie precies gedaan zou moeten worden. Daarnaast hebben mensen vaak weinig onmiddelijke aanleiding om goede gezondheidsgedragingen uit te voeren, omdat de negatieve effecten van minder gezonde gedragingen vaak pas veel later tot uiting komen. Omdat de ongezonde gedragingen vaak plezierig, automatisch of verslavend zijn, zijn mensen vaak weinig gemotiveerd om ze te veranderen. Het is ook een probleem dat berichten over gezondheidsgedragingen vaak een bepaald risico van slecht gedrag weergeven. Dit kan bedreigend overkomen, waardoor mensen er vaak voor kiezen om deze berichten te negeren.

Omdat gezondheidsgedragingen vaak niet aan elkaar gerelateerd zijn (iemand die gezond eet kan nog steeds roken of geen autogordel dragen), moeten deze één voor één aangepakt worden. Daarnaast zijn gezondheidsgewoonten vaak niet stabiel over tijd: iemand die stopt met roken kan na een jaar weer beginnen. Deze problemen komen doordat gezondheidsgewoonten beïnvloed worden door verschillende factoren, maar ook doordat het per persoon verschilt welke factoren van invloed zijn op de gewoonten. Deze factoren veranderen ook nog eens over tijd: de factor die in eerste instantie de oorzak van het gedrag was, hoeft niet dezelfde factor te zijn als die die het gedrag nu in stand houdt. Het lijkt er wel op dat gedrag dat wordt uitgevoerd tijdens de adolescentie, de grootste invloed heeft op het ontwikkelen van problemen op latere leeftijd. Het is dus belangrijk om interventies te focusen op adolescenten.

Ingrijpen bij risico-individuen

Sommige mensen lopen meer risico voor bepaalde gezondheidsproblemen. Zo hebben kinderen van ouders met obesitas meer risico om zelf ook te dik te worden, tenzij tijdig wordt ingegrepen in het voedingspatroon dat de ouders hen aanleren. De voordelen van tijdig ingrijpen zijn dan ook dat (chronische) ziekte mogelijk voorkomen kan worden. Is dit niet het geval, dan kan er in elk geval regelmatig gecontroleerd worden of alles nog goed gaat en op die manier kan vroeg ingegrepen worden wanneer er wel een probleem ontstaat. Deze interventies kunnen gegeven worden op publiek of individueel niveau, afhankelijk van hoeveel mensen het risico lopen.

Het probleem bij deze interventies is dat mensen vaak het risico dat zij lopen niet goed inzien. De meeste mensen zijn te optimistisch over hoe kwetsbaar ze zijn voor bepaalde gezondheidsrisico’s. Daarnaast zien mensen hun slechte gewoonten vaak als zeer veelvoorkomend, maar hun goede gewoonten als meer uniek. Zij denken dat als veel andere mensen hun slechte gewoonten delen, deze gewoonten minder schadelijk zijn voor de gezondheid dan daadwerkelijk het geval is. Wanneer mensen een bepaald risico lopen, kan het feit dat ze dit weten ook zorgen voor stress, waardoor het risico alleen maar groter wordt. Het kan ook zijn dat ze zich ertegen gaan afzetten, waardoor ze niet vaak genoeg voor controle naar het ziekenhuis gaan.

Er zijn ook bepaalde ethische vragen verbonden aan deze interventies. Op welk punt is het ethisch verantwoord om mensen bewust te maken dat zij een risico lopen, terwijl het risico misschien maar heel klein is? Vooral bij mensen die bijvoorbeeld gevoelig zijn voor depressie kan dit een risico zijn. Voor veel genetisch bepaalde problemen is er misschien wel geen effectieve interventie of weten we nog niet wat een effectieve interventie is. Of het dan zin heeft om iemand’s leven of familiedynamiek als het ware op de kop te zetten is maar de vraag.

Gezondheidspromotie bij oudere volwassenen

Gezondheidspromotie bij ouderen heeft lange tijd op een laag pitje gestaan, omdat gedacht werd dat dit zonde van de tijd was. Nu realiseren mensen zich echter dat een gezonde oudere populatie essentieel is om ervoor te zorgen dat uitgaven van de gezondheidszorg onder controle blijven en zo de ouder wordende populatie kan blijven opvangen. Er wordt met name gefocust op het aanhouden van een gebalanceerd diëet, het ontwikkelen van een beweegregime, het voorkomen van ongelukken, controleren van alcoholconsumptie, tegengaan van roken en misbruik van voorgeschreven medicate en het halen van de griepprik. Vooral beweging en actief blijven zijn van belang om ervoor te zorgen dat ouderen mobiel blijven en voor zichzelf kunnen blijven zorgen. Alcohol is een probleem omdat ouderen vaak gaan drinken wanneer zij zich eenzaam voelen, of omdat zij dezelfde drinkgewoonten aanhouden als eerder in hun leven. Dit wordt echter gevaarlijker wanneer men ouder wordt. Ook het aanpakken van depressie is belangrijk, omdat ouderen hier vaak vatbaarder voor zijn. Veel ouderen voeren geen goede gezondheidsgedragingen uit, omdat zij betwijfelen of ze dit wel kunnen.

Etnische en geslachtsverschillen in gezondheidsrisico’s en gewoontes

Er zijn etnische en geslachtsverschillen wanneer het gaat om gezondheidsrisico’s. Zo zijn afro-amerikaanse en hispanic vrouwen vaker te zwaar door een gebrek aan beweging. Er bestaan ook verschillen in hoe vaak er gerookt wordt en hoeveel alcohol er gedronken wordt. Zo drinken mannen over het algemeen meer alcohol dan vrouwen. Bij gezondheidspromotie in verschillende culturele groepen, moet rekening gehouden worden met bijkomende risicofactoren zoals lage sociaal-economische status en biologische aanleg.

Het veranderen van gezondheidsgewoonten

Attitudeverandering en gezondheidsgedrag

Een educational appeal gaat er vanuit dat mensen hun gezondheidsgewoonten zullen aanpassen als zij de juiste informatie hebben. Dit kan het beste op de volgende manieren:

• Communicaties moeten kleurrijk en op interessante wijze gebracht worden en niet vol met statistieken en jargon.

• De communicator moet een expert zijn, overwicht hebben, betrouwbaar en aardig zijn en overeenkomsten hebben met het publiek.

• Sterke argumenten moeten aan het begin of eind van het bericht gecommuniceerd worden.

• Berichten moeten kort, duidelijk en direct zijn

• Berichten moeten de conclusies expliciet duidelijk maken.

• Extreme berichten veroorzaken meer attitudeverandering, maar slechts tot een bepaald punt. Te extreme berichten worden door de ontvanger buiten beschouwing gelaten.

• Voor het bereiken van ziekte-detectiegedrag (bijv. HIV-test), is de meest effectieve manier om de nadruk te leggen op de problemen die ontstaan wanneer dit gedrag niet wordt uitgevoerd.

• Wanneer het publiek ontvankelijk is voor het veranderen van de gezondheidsgewoonte, moeten alleen de positieve punten benadrukt worden. Biedt het publiek weerstand, dan moeten beide zijden belicht worden.

• Interventies moeten gevoelig zijn voor culturele normen in de groep waarop ze gericht zijn.

Fear appeals gaan er vanuit dat als mensen bang zijn dat een bepaalde gewoonte schade doet aan hun gezondheid, zij deze willen veranderen om hun angst te verminderen. Het is echter wel zo dat berichten die te veel angst veroorzaken juist een negatief effect hebben op gedragsverandering, omdat mensen hier verdedigend op reageren. Zij gaan het slechte gedrag zien als minder schadelijk of meer veelvoorkomend dan daadwerkelijk het geval is. Daarnaast is angst alleen niet voldoende om gedrag te doen veranderen. Angst is wel van invloed op de intentie om gewoonten aan te pakken, maar er hoeft geen sprake te zijn van langdurige verandering. Daarvoor moet ook informatie gegeven worden over hoe de gedragsverandering aangepakt moet worden. Fear appeals verhogen dus wel bewustzijn van de risico’s, maar veranderen niet persé gedrag.

Message framing houdt in dat een bericht op een positieve of een negatieve manier vormgegeven kan worden: het kan de voordelen van het nemen van maatregelen geven, of de nadelen van het niet nemen van deze maatregelen. Het lijkt erop dat berichten die de nadruk leggen op potentiële problemen beter werken voor gedragingen waarvan de gevolgen onduidelijk zijn, of gedragingen die maar één keer uitgevoerd hoeven te worden (vaccinaties). Berichten die de nadruk leggen op de voordelen van bepaald gedrag werken het beste voor gedragingen waarvan de uitkomst zeker is. Ook hier wordt de effectiviteit versterkt door informatie te geven over hoe precies actie ondernomen moet worden. Verder hangt de effectiviteit af van hoe mensen georiënteerd zijn. Mensen met een promotiefocus zullen gevoeliger zijn voor berichten die geframed zijn als voordelen, terwijl mensen met een preventiefocus gevoeliger zijn voor berichten die de risico’s benadrukken. Over het algemeen zullen promotie-georiënteerde berichten het beste werken om gedragsverandering te veroorzaken, en preventie-georiënteerde berichten om de gedragsverandering in stand te houden.

Het gezondheidsovertuiging-model

Dit model is het meest invloedrijke attitudemodel over waarom mensen bepaalde gedragsgedragingen uitvoeren. Volgens dit model hangt het uitvoeren van een bepaalde gezondheidsgedraging af van twee factoren: of een persoon een persoonlijke gezondheidsdreiging ervaart en of de persoon gelooft dat het uitvoeren van een positieve gedraging ook daadwerkelijk effect heeft op het verminderen van deze dreiging. De perceptie van een gezondheidsdreiging wordt bepaald door interesse in de gezondheid, overtuigingen over de gevoeligheid voor een bepaalde stoornis en overtuigingen over de gevolgen van de stoornis. Of iemand denkt dat een gezondheidsgedraging de dreiging zal verminderen, wordt bepaald door of de gedraging effectief is en of de kosten van de nieuwe gedraging wel of niet opwegen tegen de voordelen.

Om gedragsverandering te bereiken, is het dus belangrijk om duidelijk te maken dat iemand wel degelijk gevoelig is voor de negatieve gevolgen en dat een nieuwe gedraging daadwerkelijk de gezondheidsdreiging zal verminderen. Het model focust echter sterk op de risico-overtuigingen, maar laat de emotionele responsen op het ervaren risico buiten beschouwing. Daarnaast is er nog een belangrijke component van gedragsverandering die niet in het model is opgenomen: de perceptie dat iemand ook daadwerkelijk de mogelijkheid heeft om het positieve gezondheidsgedrag uit te voeren. Dit heet self-efficacy en wordt in verband gebracht met het succesvol veranderen van een groot aantal gezondheidsgedragingen en het volhouden van deze veranderingen.

Theory of planned behavior

Deze theorie probeert gezondheidsattitudes direct aan gedrag te verbinden. Een gezondheidsgedraging is een direct gevolg van een gedragsintentie. Deze intenties bestaan uit drie componenten: attitudes richting een een bepaalde actie, subjectieve normen hierover en geschatte controle over het gedrag: kan iemand de benodigde actie uitvoeren en zal dit het bedoelde effect hebben. Een subjectieve norm is wat een persoon denkt dat anderen vinden dat hij zou moeten doen (normative beliefs) en zijn motivatie om aan deze normative beliefs te voldoen. Samen dragen deze factoren bij aan de intentie om gedrag te veranderen en uiteindelijk dan ook aan gedragsverandering zelf. In principe kan de intentie om een bepaalde gedraging aan te nemen genoeg zijn om deze verandering tot stand te brengen. Daarvoor moet dan een specifieke implementatie-intentie (wat, waar, wanneer) gevormd worden. Dit kan al genoeg zijn om een gezondheidsdoel te bereiken.

Self-determination theory

Volgens deze theorie zijn autonome motivatie en ervaren competentie fundamenteel voor gedragsverandering. Mensen zijn autonoom gemotiveerd wanneer zij vrije wil en keuzes ervaren bij het bepalen van hun gedrag. Gedragsverandering is dus het meest waarschijnlijk wanneer de verandering belangrijk is voor de persoon en verbonden is aan belangrijke waarden. De competentiecomponent is soortgelijk aan self-efficacy.

Problemen met attitudes en gedragsverandering

Zoals eerder al genoemd, roepen pogingen tot het veranderen van attitudes soms defensieve of irrationele gedachten op. Het voortzetten van het ongezonde gedrag kan dan als gevolg hebben dat iemand het idee krijgt dat hij weinig risico loopt en dus een vals gevoel van veiligheid heeft. Daarnaast zitten gezondheidsgewoontes vaak diep ingebakken in iemand’s leven en is een attitudeverandering daardoor vaak niet voldoende: de persoon krijgt niet de juiste skills mee om de verandering in gang te zetten.

Cognitieve gedragsbenaderingen voor gedragsverandering

Cognitieve gedragstherapie (CBT) verandert de focus van het doelgedrag zelf – de condities waarin dit gedrag voorkomt en versterkt wordt en de factoren die het gedrag versterken. Bij deze therapie kiest de therapeut zorgvuldig een aantal technieken uit die helpen met het omgaan met alle aspecten van het probleem: het definiëren van het probleem, het aanpakken van veroorzakende factoren, het controleren van de consequenties van gedrag en het aanleren van sociale vaardigheden die het oude gedrag kunnen vervangen. Deze combinatie van technieken is veel effectiever dan het gebruik van één enkele techniek. Daarnaast kan het therapeutische plan precies aangepast worden op het specifieke probleem van de cliënt. Tot slot kunnen verschillende problemen tegelijkertijd aangepakt worden. De therapie focust zich met name op de overtuigingen die mensen hebben over hun gezondheidsgedragingen, deze zijn essentiëel voor het succesvol veranderen van gedrag en het volhouden van deze verandering.

Vaak is self-monitoring de eerste stap richting gedragsverandering. Hierbij wordt gekeken naar hoe vaak het doelgedrag voorkomt en wat de veroorzakende factoren en consequenties hiervan zijn. Eerst wordt de cliënt geleerd het gedrag te herkennen en daarna moet hij het in kaart gaan brengen: hoe vaak, wanneer en onder welke omstandigheden komt het voor?

Ook klassieke conditionering wordt regelmatig gebruikt. Hierbij wordt een ongeconditioneerde reflex aan een nieuwe stimulus verbonden, waardoor een geconditioneerde reflex ontstaat. Vaak weten cliënten echter waarom deze techniek werkt, waardoor ze minder snel goed meewerken aan de behandeling. Daarom wordt deze techniek niet vaak meer gebuikt. Operante conditionering brengt vrijwillig gedrag in verband met systematische consequenties, de sleutel is versterking van gedrag. Wanneer iemand bepaald gedrag uitvoert en dit wordt beloond, dan zal dat gedrag in de toekomst vaker voorkomen. Wanneer gedrag bestraft wordt, zal het minder vaak voorkomen. Vooral wanneer bepaald gedrag is ontstaan door een inconsistent versterkingsschema (het wordt niet elke keer beloond of bestraft), dit gedrag langer in stand zal blijven. Deze techniek kan gebruikt worden in gedragsverandering, door bijvoorbeeld een beloning te geven wanneer iemand een bepaald gedragsdoel heeft bereikt.

Modeling is leren door een ander persoon te observeren die het doelgedrag vertoont. Hierbij is gelijkenis een belangrijke factor: wanneer mensen iemand die gelijk is aan henzelf een bepaald gedrag zien uitvoeren, is de kans groter dat zij dit gedrag overnemen. Deze techniek is erg goed voor het veranderen van gedrag op de lange termijn, omdat een persoon vaak ook effectieve technieken van anderen kan overnemen. De techniek wordt ook gebruikt om van angsten af te komen, door iemand anders te observeren die geconfronteerd wordt met de angstopwekkende stimulus en hier op een effectieve manier mee omgaat. Hierbij is het wel belangrijk dat de geobserveerde persoon ook angstig is, dit maakt de situatie geloofwaardiger dan wanneer iemand helemaal geen angst toont.

Bij stimuluscontrole wordt gekeken naar welke stimuli als veroorzakers van het doelgedrag werken. De cliënt moet proberen om deze stimuli uit zijn omgeving te elimineren en nieuwe stimuli te introduceren, die een nieuwe (betere) respons oproepen.

Zelfbeheersing in gedrag

Cognitieve gedragstherapie legt sterk de nadruk op zelfbeheersing. Hierbij leeft de cliënt dus om controle te krijgen over de veroorzakers en consequenties van het doelgedrag. Wanneer iemand echter een terugval heeft in de zelfbeheersing, kan dit een proces in gang zetten waarbij de zelfbeheersing steeds minder wordt. Self-reinforcement betekent het zichzelf systematisch belonen om bepaald gedrag te versterken of juist te laten afnemen. Zo kan iemand zichzelf belonen met een bioscoopbezoek als een bepaalde hoeveelheid gewicht verloren is. Negatieve zelfbeloning houdt in dat een bepaalde aversieve factor mag worden weggenomen wanneer een bepaald doel bereikt is. Het voordeel van deze technieken is dat de persoon als het ware handelt als de eigen therapeut. Zelfbestraffing houdt in dat er een onplezierige stimulus wordt geïntroduceerd wanneer het ongewenste gedrag vertoond wordt. Bij negatieve zelfbestraffing wordt een plezierige stimulus weggenomen uit de omgeving wanneer het ongewenste gedrag vertoond wordt. Positieve zelfbestraffing werkt beter dan negatieve en zelfbestraffing werkt het beste wanneer het gecombineerd wordt met zelfbeloningstechnieken. Contingency contracting is een vorm van zelfbestraffing waarbij een afspraak wordt gemaakt met iemand anders. Zo kan een cliënt bijvoorbeeld geld aan de therapeut geven en wordt hij vervolgens door de therapeut beboet of beloond, afhankelijk van het gedrag dat hij vertoont.

Cognitieve restructuring traint mensen erin om hun interne monologen te herkennen en vervolgens te beïnvloeden, om op die manier gedragsverandering tot stand te brengen. Soms kunnen deze monologen namelijk veroorzakers van het doelgedrag zijn. Behavioral assignments zijn een soort huiswerkopdrachten, die voortbouwen op de behandelsessies. Hierdoor raakt de cliënt meer betrokken bij de behandeling, leert zelf een analyse van het gedrag te maken, krijgt langzaam de verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag en de opdrachten geven een gevoel van zelfbeheersing.

Sociale vaardigheidstraining geeft de cliënt de mogelijkheid om de ongezonde gedragingen te vervangen door gezonde manieren van omgaan met bijvoorbeeld stress en andere sociale situaties. Zo leren ze beter om te gaan met sociale angsten. Motivational interviewing heeft als doel om de cliënt te laten uiten wat zijn positieve en negatieve gedachten zijn over het gedrag, zonder dat hij zich beoordeeld of negatief geëvalueerd voelt. De cliënt moet echt zijn eigen redenen voor en tegen het veranderen van het gedrag verkennen, waarbij de therapeut alleen ondersteunt en geen advies geeft.

Meditatietechnieken worden steeds vaker gebruikt in CBT. Dit is gebaseerd op het idee dat stress veel slechte gezondheidsgedragingen kan triggeren. Bij mindfulnessmeditatie leren mensen om alleen te focussen op het huidige moment en dit te accepteren zonder afgeleid te worden door stress. Relaxatietraining wordt gebruikt voor situaties waarin een cliënt zich normaal gesproken angstig voelt. Er wordt gefocust op de ademhaling, waardoor hartslag en bloeddruk omlaag gaan. Ook deze vaardigheden zijn goed ter vervanging van bijvoorbeeld te veel eten of drinken om om te gaan met stressvolle omstandigheden.

Terugval

Terugval is één van de grootste problemen bij gedragsverandering en komt vooral voor bij verslavende gedragingen. Één sigaret is niet meteen een terugval, maar over tijd kan de waakzaamheid verminderen en kan wel een terugval ontstaan. Er zijn veel factoren van invloed op terugval, zoals genetische factoren, ontwenningsverschijnselen, geconditioneerde associates en fysiologische responsen. Terugval komt vaker voor wanneer iemand een lage self-efficacy heeft voor het uitvoeren van het gezonde gedrag en verwacht dat het ongewilde gedrag belonend zal zijn. Ook een gebrek aan sociale steun of het hebben van depressieve of angstige gevoelens zijn bekende oorzaken van terugval. Abstinence violation effect ontstaat wanneer iemand bijvoorbeeld één sigaret rookt en daardoor het gevoel krijgt de controle kwijt te zijn. De consequenties van terugval zijn negatieve gevoelens zoals teleurstelling, frustratie en boosheid. Één enkele gebeurtenis kan al bijdragen aan een afname van de self-efficacy. Soms is het echter zo dat mensen door een terugval juist het gevoel krijgen dat ze hun gedrag kunnen controleren, waardoor het uiteindelijk beter gaat. Om terugval te voorkomen, wordt vaak na de behandeling nog een sessie gepland waarin gekeken wordt hoe het gaat. Ook kan onthouding als een levenslang behandelproces gezien worden. Het nadeel hiervan is dat mensen zich soms constant kwetsbaar voelen voor een terugval en het impliceert dat mensen nooit echt de controle kunnen krijgen over hun gedrag. Cliënten kan ook worden aangeleerd om situaties in kaart te brengen waarin zij mogelijk een terugval zouden kunnen krijgen. Daarna ontwikkelen zij copingstrategieën om met die situaties om te gaan en oefenen hiermee, in gedachten of in echte situaties.

Bij lifestyle rebalancing worden meerdere veranderingen in de leefstijl toegepast, zoals een bewegingsprogramma en het gebruik van stressmanagementtechnieken. Hierdoor ontstaat een algemene gezonde leefstijl, die ook zorgt dat de kans op terugval kleiner is, omdat de oude ongezonden gedragingen niet goed meer in deze leefstijl passen.

Het transtheoretische model van gedragsverandering

Stadia van verandering

Het veranderen van gedrag verloopt via verschillende stadia. Deze worden geanalyseerd in het transtheoretische model van gedragsverandering. De stadia zijn als volgt:

• Precontemplation – in dit stadium heeft de persoon nog geen intentie om zijn gedrag te veranderen en hebben soms niet eens door dat er een probleem is. Mensen die in deze fase door andere gedwongen worden tot therapie, zijn hier niet klaar voor en zullen dan ook vaak terugvallen.

• Contemplation – Mensen worden zich bewust van het probleem en denken erover om actie te ondernemen, maar hebben nog geen commitment gemaakt. Dit stadium kan jaren duren.

• Preparation – Hier hebben mensen de intentie om hun gedrag te veranderen, maar zijn hier nog niet mee begonnen. Soms hebben ze hun gedrag wel al enigszins aangepast.

• Action – Dit is het stadium waarin de persoon hun gedrag echt aanpast om over het probleem heen te komen. Hier gaat veel toewijding, tijd en energie in zitten.

• Maintenance – Dit is het stadium waarin mensen werken aan het voorkomen van een terugval en waarin zij de gemaakte vooruitgang nog proberen te versterken. We gaan er vanuit dat dit stadium begint nadat iemand zes maanden lang vrij is van het verslavende gedrag.

Dit model is vooral bruikbaar omdat het aangeeft dat bepaalde interventies waardevoller zijn in één stadium dan in een ander stadium. Zo kan informatie geven over het probleem aan iemand in het precontemplation-stadium helpen om deze persoon naar het contemplation-stadium te krijgen. Interventies die de nadruk leggen op zelfbeloning, sociale steun, stimuluscontrole en copingvaardigheden zijn vooral bruikbaar bij mensen die door het actiestadium op weg zijn naar het maintenance-stadium.

Veranderen van gezondheidsgedragingen door social engineering

Social engineering houdt het aanpassen van de omgeving in, op manieren die van invloed zijn op hoe goed iemand een bepaalde gezondheidsgedraging kan uitvoeren. Dit is een passieve techniek, omdat het individu niet zelf actie hoeft te ondernemen. Bij veel gezondheidsgedragingen is al sprake van social engineering, zoals door het verbod op bepaalde drugs. Vaak zijn dit soort maatregelen veel effectiever dan individuele interventies. Dit is dan ook veelbelovend voor de toekomst, denk aan een toepassing als het controleren van het eten dat te koop is op scholen. Er zijn natuurlijk ook grenzen: wanneer we roken helemaal zouden verbieden, zouden mensen dat een veel te grote inbreuk op hun persoonlijke vrijheid vinden. In zo’n geval blijft individuele interventie nog altijd het beste.

Locaties voor gezondheidsgewoonteverandering

Goede locaties voor het veranderen van gezondheidsgewoonten zijn:

• De praktijk van de therapeut – hulp door psychologen, psychiaters en andere clinici, op een één-op-één-basis.

• De praktijk van de huisarts – vaak kent deze arts de persoon en zijn medische geschiedenis al, waardoor ze goede bronnen voor gedragsverandering zijn.

• De familie – Steeds meer worden ook interventies met de familie gedaan. Wanneer de hele familie een gezonde leefstijl heeft, is het voor iedereen makkelijker om zich hieraan te houden. Ook is er sprake van sociale steun.

• Managed care voorzieningen – Veel mensen krijgen hulp van grote medische groepen, in plaats van een individuele privé-arts. Hierdoor worden meer mensen tegelijk bereikt.

• Zelfhulpgroepen – Deze groepen brengen mensen met dezelfde problemen samen, zodat ze met de hulp van een adviseur samen hun problemen kunnen oplossen.

• Scholen – Interventies om gezonde gedragingen te promoten kunnen geïmplementeerd worden via het schoolsysteem, zo kunnen vrijwel alle kinderen bereikt worden, vaak nog voordat ze slechte gewoonten hebben ontwikkeld.

• Het werk – zo’n 70% van de volwassen populatie werkt, dus kan een heel groot deel van deze populatie via het werk bereikt worden via gezondheidspromotieprogramma’s. Dit kan effectief zijn, maar het percentage werknemers dat meedoet is vaak laag.

• Community-based – Bijvoorbeeld een deur-tot-deur-campagne waarbij mensen worden geinformeerd over beschikbare screening-programma’s. Ook hier worden hele groepen mensen bereikt en is sprake van sociale steun.

• Massamedia – Massamedia hebben uiteraard veel potentieel om grote groepen mensen tegelijk te bereiken. Er is echter vaak geen sprake van veel gedragsverandering die standhoudt op de lange termijn. Er kan wel sprake zijn van opbouwende effecten, als er meer en meer op een bepaald onderwerp ingegaan wordt.

• Telefoon – CBT wordt wel eens toegepast via de telefoon en soms worden gepersonaliseerde SMS-berichten gebruikt.

• Internet – Het internet geeft tegen lage kosten toegang tot gezondheidsberichten aan miljoenen mensen tegelijk. Ook kan informatie gegeven worden over de effectiviteit van andere interventies.

Health Psychology hoofdstuk 18: Specifieke gezondheidsgerelateerde gedragingen

Dit hoofdstuk besteedt aandacht aan een aantal specifieke zelfverbeteringsgedragingen, waaronder beweging, ongelukkenpreventie, kankerpreventie, controle houden over het gewicht en een gezond diëet.

Beweging

Aerobische oefening is training die het hart en de longen stimuleert en versterkt, waardoor het gebruik van zuurstof in het lichaam beter en efficiënter wordt. Deze vorm van beweging is hoog in intensiteit en duur en vereist dan ook uithoudingsvermogen. Voorbeelden zijn joggen, fietsen, touwtjespringen en zwemmen. Oefeningen zoals gewichtheffen versterken wel bepaalde delen van het lichaam, maar hebben weinig effect op de overall fitness.

Voordelen van bewegen

Slechts 30 minuten bewegen per dag vermindert al het risico op meerdere chronische ziektes, waaronder hartziekten en sommige vormen van kanker. Beweging in combinatie met een gezond dieëet vermindert het risico op diabetes type II. Verder wordt de werking van het hart en de luchtwegen verbeterd, wordt de conditie beter, het gewicht optimaler, spieren sterker, gewrichten soepeler, bloeddruk optimaler, resistentie tegen stress beter, etc. Ook bestaande kwalen zullen eerder genezen wanneer iemand regelmatig beweegt. Echter, het merendeel van de populatie komt niet aan de vereiste hoveelheid beweging. Meestal wordt dit door mensen toegeschreven aan gebrek aan tijd, stress of moeheid. Regelmatig bewegen kan de levensduur met wel één tot twee jaar verlengen. De ideale hoeveelheid beweging is dagelijks minimaal 30 minuten met gemiddelde inspanning en minimaal drie dagen per week minstens 20 minuten ingespannen bewegen.

Effecten van bewegen op psychologisch welzijn

Met regelmaat bewegen verbetert zowel de stemming en het gevoel van welzijn direct na de workout, als in het algemeen. Dit laatste dan wel wanneer iemand ook langere tijd een trainingsprogramma volgt. Een gebrek aan beweging is juist een risicofactor voor depressie. Een deel van de positieve effecten op stemming kunnen te maken hebben met de bijkomende factoren van beweging, zoals sociale activiteit (wanneer iemand sport met vrienden). Ook meer self-efficacy door het sporten kan een oorzaak zijn van de verbeterde stemming. Om deze redenen wordt sport ook wel als effectieve behandelmethode gebruikt voor depressie. Beweging heeft daarnaast ook nog een positief effect op de cognitief functioneren, met name executief functioneren, dat gerelateerd is aan planning en redeneren.

Het feit dat beweging het welzijn verbetert, is een indicator dat het een effectieve manier kan zijn om met stress om te gaan. Uit onderzoek blijkt dat dit ook inderdaad zo is. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat regelmatig bewegen werkt als een soort buffer tegen de negatieve effecten van stress op het immuunsysteem.

Factoren die bepalen of iemand vaak genoeg beweegt

Veel mensen bewegen maar heel onregelmatig, vooral nadat mensen niet meer naar school gaan. Zij wijten dit meestal aan tijdgebrek en andere stressoren in hun leven. Slechts de helft van de mensen die aan een trainingsprogramma begint, doet daar nog steeds aan mee na zes maanden. Onder andere persoonlijke eigenschappen bepalen wie het meeste aan sport doen. Mensen die sport van huis uit hebben meegekregen, of die veel self-efficacy voor beweging hebben, of die sociale steun krijgen of hun sport heel leuk vinden zullen vanzelfsprekend meer bewegen. Mensen met overgewicht bewegen vaak juist minder. Sociale steun is dus belangrijk: mensen die in een groep sporten houden het vaak langer vol. Mensen met een hoger risico op hart- en vaatziekten houden zich vaak beter aan trainingsprogramma’s. Buiten hart- en vaatziekten is echter geen bewijs gevonden voor een verband met gezondheidsfactoren. Interventies gericht op het verbeteren van self-efficacy lijken wel een positief effect te hebben op de hoeveelheid beweging bij volwassenen.

Wanneer de setting goed is, zullen mensen vaker bewegen. Dit houdt in dat sportfaciliteiten goed bereikbaar en toegankelijk moeten zijn: wanneer iemand zijn trainingsprogramma dicht bij huis kan uitvoeren, zal hij dit langer volhouden dan wanneer hij er eerst een uur voor moet rijden. Zeker bij mensen met een lagere sociaal-economische status kan dit een struikelblok zijn. Maar de beste voorspeller voor beweging is gewoonte. Wanneer iemand een bepaald trainingsprogramma 3-6 maanden volhoudt, wordt dit gewoonte en is de kans groot dat hij het daarna ook nog blijft volhouden.

Eigenschappen van interventies

Interventies gebaseerd op het transtheoretische model van gedragsverandering, dus interventies die rekening houden met het stadium van gereedheid om te veranderen, zijn effectiever dan interventies die hier geen rekening mee houden. Ook interventies die zich richten op het verbeteren van self-efficacy en op het oproepen van motivatie (en dus gedragsintentie) zijn ook erg effectief. Vooral het koppelen van een gevoel van controle met self-monitoring werkt erg goed. Hoewel waargenomen belang van en zorgen over fysieke activiteit van invloed zijn op het beginnen met bewegen, zijn juist controle over afschrikkende factoren zoals lage self-efficacy of weinig toegang tot sportfaciliteiten van invloed op het volhouden ervan. Interventies voor de hele familie of het werk zijn ook erg effectief. Soms kan een minimale interventie, zoals een informatiefolder via de post, al helpen om beweging te verbeteren.

Het voorkomen van een terugval wordt vaak gedaan door mensen bewust te maken van de obstakels voor beweging en door ze te leren om te gaan met de verleiding om niet te gaan sporten. Een telefoontje of herinnerings-email kan al helpen. Omdat motivatie om één gezonde levensverandering aan te gaan kan generaliseren, helpt het soms om beweging deel te laten uitmaken van een meer algemeen programma voor het promoten van een gezondere levensstijl. Andersom kunnen interventies gericht op beweging dan ook meer algemene levensstijlveranderingen promoten. Het is ook belangrijk dat de activiteiten die mensen ondernemen leuk zijn, toegankelijk en dat zij gemotiveerd zijn omdeze activiteiten uit te voeren. Ze moeten ook doelen kunnen stellen en realistische verwachtingen hebben.

Waar men wel voor moet uitkijken, zijn ongewenste effecten. Zo blijkt dat het promoten van beweging ook kan leiden tot een verlangen om dun te zijn, wat weer kan leiden tot een eetstoornis.

Ongelukkenpreventie

Omdat ongelukken één van de grootste te voorkomen doodsoorzaken zijn, wordt er in de gezondheidspsychologie steeds meer gefocust op het verminderen van ongelukken door interventies.

Ongelukken thuis en op het werk

De meestvoorkomende ongelukken thuis bij kinderen onder de 5 zijn vallen en vergiftiging. Inteventies worden dan gedaan met de ouders, omdat zij controle hebben over de omgeving van het kind. Ook kunnen zij het kind dingen bijbrengen over veiligheid. Het aantal ongelukken op het werk is al jaren aan het afnemen, dit komt door betere veiligheidsmaatregelen van werkgevers. Het aantal ongelukken thuis neemt echter toe. Vooral bij ouderen is dit een probleem: zij vallen vaak en dit kan ernstige gevolgen hebben. Verandering van voeding en beweging kan ervoor zorgen dat zij minder snel vallen, net als kleine aanpassingen aan het huis.

Motor- en auto-ongelukken

Dit is de grootste doodsoorzaak door ongelukken, maar er is nog maar weinig psychologisch onderzoek besteed aan het voorkomen van verkeersongelukken. De aandacht gaat meer naar de praktische zaken in het verkeer, zoals het aanpassen van de maximumsnelheid en het omdoen van de gordel. Het is echter lastig om mensen zo ver te krijgen dat ze zich aan deze regels houden. Daarvoor zou een psychologische interventie de beste oplossing zijn.

Kankergerelateerde gezondheidsgedragingen

Een mammogram is een scan die vroegtijdig borstkanker kan ontdekken. Het veelvuldig gebruik hiervan in de laatste jaren zorgt dat overlijden door borstkanker al veel minder vaak gebeurt, maar nog steeds niet alle vrouwen laten zich screenen. Slechts 59% van de vrouwen die een aanbeveling krijgt voor een screening, laat dit elke twee jaar doen. Slechts 27% van deze vrouwen gaat ook daadwerkelijk jaarlijks. Factoren die hieraan bijdragen zijn bijvoorbeeld angst voor straling, schaamte, geanticipeerde pijn, angst voor kanker en zorgen over de kosten van de procedure. Het model van gezondheidsovertuigingen en de theory of planned behavior voorspellen hoe vaak iemand een mammogram zou laten doen. Vrouwen die een positieve attitude over mammografie hebben en die het idee hebben dat de sociale norm is dat zij de screening moeten laten doen, zullen eerder gaan. Sociale steun is hierbij een belangrijke factor.

Naast borstkanker is ook darmkanker een belangrijk doodsoorzaak. Screenen hiervoor zorgt dat mensen er vaak vroeg achterkomen als zij een poliep hebben, een goedaardige conditie die de kans op darmkanker vergroot. Factoren die de kans op deelname aan zo’n screening vergroten zijn self-efficacy, waargenomen voordelen van de procedure, de aanbeveling van de huisarts, een positieve sociale norm en een lage waargenomen drempel voor deelname. Interventies gericht op de community zijn met name effectief om ouderen zover te krijgen dat zij deelnemen aan de juiste screenings. Mensen die familie hebben met darmkanker hebben meer baat bij een gerichte preventie.

Huidkanker komt steeds vaker voor: het is in de afgelopen 30 jaar bijna verviervoudigd. Dit is echter één van de makkelijkst te voorkomen vormen van kanker. De grootste risicofactor is UV-straling, maar veel mensen doen lang niet voldoende om hun blootstelling te verminderen. Het probleem met interventies hier, is dat mensen een kleurtje nog steeds als aantrekkelijk zien en dat zij vaak niet naar de consequenties op de langere termijn kijken. Het effectief gebruik van zonnebrand wordt bepaald door kennis over huidkanker, waargenomen behoefte aan zonnebrand, waargenomen effectiviteit van zonnebrand tegen huidkanker en sociale normen wat betreft het gebruik ervan. De belangrijkste voorspeller is echter de soort huid die iemand heeft: alleen verbranden, eerst verbranden en dan bruin worden, of bruin worden zonder te verbranden. Bij jonge kinderen zijn de ouders de belangrijkste factor, maar bij adolescenten zijn preventies die de nadruk leggen op de voordelen van het gebruik van zonnebrand veel effectiever dan preventies die het over de risico’s hebben.

Het ontwikkelen van een gezond diëet

Diëet is een belangrijke risicofactor voor veel belangrijke doodsoorzaken en ziektes, maar slechts een klein deel van de volwassenen krijgt dagelijks de juiste voedingsstoffen binnen. Obesitas is enorm toegenomen en chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten en hoge bloeddruk komen steeds vaker voor.

Waarom is diëet belangrijk?

Het meest bekende gevolg van diëet is de mate van cholesterol in het bloed. Hoewel diëet hier slechts één factor in is, is het wel de meest controleerbare en daarom erg belangrijk. Het advies dat vaak gegeven wordt is het vermijden van trans- en verzadigde vetten en het eten van meervoudig en enkelvoudig onverzadigde vetten. Dit kan door minder rood vlees en vet te eten en meer fruit en groente. Diëet is een belangrijke voorspeller voor verschillende vormen van kanker, vooral in combinatie met stress of negatieve emoties. Het veranderen van het diëet kan positieve gevolgen hebben: veel vezels eten beschermt tegen obesitas en hart- en vaatziekten door het verlagen van de insuline-niveaus. Een gezond diëet verlaagt het cholesterol in het bloed. Het verminderen van de calorieën-inname is een controversieel onderwerp. Het is aangetoond dat dit bij bepaalde diersoorten de levensverwachting vergroot, maar of dit bij mensen ook zo is, is nog niet zeker.

Weerstand tegen het aanpassen van het diëet

Het is lastig om mensen hun diëet te laten aanpassen, zelfs wanneer zij risico lopen op CHD. De meestvoorkomende reden dat mensen hun diëet wel aanpassen, is voor hun uiterlijk, niet voor hun gezondheid. Zelfs dan volgt het grootste deel van de mensen niet de richtlijnen voor gezonde voeding. Verandering van diëet is vooral lastig omdat er veel drastische veranderingen nodig zijn in winkelen, planning, kooktechnieken en eetgewoontes. Mensen met lage self-efficacy, voorkeur voor vlees, gebrek aan gezondheidsbewustzijn en weinig interesse in het ontdekken van nieuw eten zullen minder snel een gezond diëet volgen. Ook meer stress wordt geassocieerd met het eten van meer vet en minder fruit en groente, omdat de inhibitie voor eten minder wordt. Ook externe factoren zijn vaak onbewust van invloed op wat mensen eten. Self-efficacy, kennis van diëtiek, sociale steun en de perceptie dat diëetverandering bijdraagt aan gezondheid zijn kritiek voor het aanpassen van het diëet.

Interventies voor het aanpassen van het diëet

Veel pogingen tot het aanpassen van diëet worden gedaan omdat een persoon een specifiek gezondheidsrisico of –probleem heeft. Elke interventie begint met educatie en training voor self-monitoring. Verder worden deze interventies vaak gedaan aan de hand van cognitieve gedragstherapie. Het verkrijgen van sociale steun en een gevoel van self-efficacy zijn kritieke factoren voor het verbeteren van diëet. Motivationele interviews en training in zelfregulatie zorgen dat mensen zich beter aan het diëet houden. Het stadia van verandering-model is goed in het identificeren wanneer mensen hun diëet het beste kunnen veranderen. Verder wordt er vaak gefocust op de familie, omdat het makkelijker is om je aan een gezond diëet te houden als het hele huishouden dit doet. Ook interventies gericht op de community, zoals educatieve maatregelen in de supermarkt, zijn effectief gebleken. Een interventie via de computer kan met name effectief zijn om tegen lage kosten toch een grote groep mensen te bereiken. Daarnaast is het bijvoorbeeld belangrijk om ongezond voedsel weg te halen uit de schoolkantine.

Gewichtsbeheersing en obesitas

Het reguleren van eten

Alle dieren, inclusief mensen, hebben complexe systemen voor het reguleren van eten. Smaak is hierbij belangrijk in het afwijzen van bepaald voedsel en het selecteren van ander voedsel. Een aantal hormonen speelt een rol bij deze regulatie, zoals leptine en insuline. Zij verminderen de eetlust door neuronen te inhiberen die neuropeptiden en agouti-gerelateerde peptiden produceren. Deze peptiden stimuleren de eetlust normaal gesproken. Vooral leptine is belangrijk, dit wordt geproduceerd door vetcellen en lijkt een signaal te zenden over of het lichaam genoeg energiereserves heeft. Het onderdrukt de eetlust.

Obesitas, de excessieve ophoping van lichaamsvet, komt steeds vaker en vaker voor. Het komt door een combinatie van genetische kwetsbaarheid, de aanwezigheid van steeds meer vet eten en de vermindering van fysieke activiteit in de samenleving. Obesitas is een wereldwijd probleem, maar komt veruit het meest voor in de Verenigde Staten, waar 67% van de bevolking overgewicht heeft en 34% obesitas. Extreem overgewicht is een risicofactor voor veel lichamelijke problemen, zoals hoge bloeddruk, hartproblemen, een hoog cholesterolgehalte in het bloed en verschillende vormen van kanker. Vooral buikvet (tegenover vet op de heupen of billen) vergroot het risico hierop. Daarnaast zorgt obesitas voor meer risico bij zwangerschappen, operaties en anesthesie. Ook is obesitas een belangrijke reden dat veel mensen niet meer voor zichzelf kunnen zorgen door lichamelijke problemen. Mensen met overgewicht zullen minder snel bewegen, en minder beweging leidt weer tot meer overgewicht. Stress vergroot de hoeveelheid vet op de buik en mensen die op de buik aankomen zijn meer reactief voor stress. Een bijkomend probleem is dat veel mensen die zelf een diëet ondernemen (zoals diëetpillen, vasten of een eetstoornis) juist meer risico’s voor zichzelf creëren. Er bestaan ook veel psychologische risicofactoren, die vaak genegeerd worden. Mensen met overgewicht ontwikkelen vaker persoonlijkheidsstoornissen en psychiatrische condities, vooral depressie en problemen met zelfregulatie, zoals lage nauwkeurigheid en veel impulsiviteit. Het feit dat mensen met overgewicht vaak worden blootgesteld aan stereotypen en stigma’s zorgt voor nog grotere afname van de psychologische gesteldheid. Obesitas zorgt ook nog eens dat iemand lichamelijk vaak niet kan meedraaien in de maatschappij, wat ervoor zorgt dat zij zich terugtrekken. Tegen die tijd zijn ze vaak de controle helemaal kwijt.

Obesitas in de kindertijd

In de VS heeft 37% van de kinderen overgewicht of obesitas. Zij laten vaak al risicofactoren voor hart- en vaatziekten zien, zoals hoge bloeddruk, hogere vetgehaltes of hyperinsulemie. Hoewel genetische factoren van invloed zijn op overgewicht, is een andere belangrijke factor dat kinderen steeds meer stilzitten, bijvoorbeeld voor de TV of computer. Kinderen die sporten leuk vinden en hierin door hun ouders worden gesteund, krijgen minder snel last van overgewicht. Interventies richten zich dan ook op het vergroten van de fysieke activiteit en het verbeteren van de eetgewoontes. Ook interventies op school, gericht op beweging en eten, kunnen helpen.

Obesitas bij ouderen

Naarmate de populatie ouder wordt, zijn er steeds meer mensen die moeite hebben zichzelf te wassen, aan te kleden, of zelfs naar de andere kant van de kamer te lopen. Hoe zwaarder mensen zijn, hoe groter de kans dat zij op latere leeftijd chronische ziekte ontwikkelen. Ook de kans op cognitieve achteruitgang is groter.

Factoren die geassocieerd worden met obesitas

In de kindertijd wordt vaak het aantal vetcellen al bepaald door genetische factoren en vroege eetgewoontes. Een groot aantal vetcellen leidt tot meer mogelijkheid voor het opslaan van vet, waardoor vaker obesitas voorkomt in de volwassenheid. Slechte eetgewoontes in de adolescentie en volwassenheid zijn meer van invloed op de grootte van de vetcellen, maar minder op het aantal. Onze eetstijl is ook veranderd: we eten vaker tussen de maaltijden door en het is makkelijker geworden om eten klaar te maken. Familiehistorie is een belangrijke factor: ouders met overgewicht zullen eerder kinderen hebben die ook te zwaar zijn. Dit heeft te maken met zowel genetische als diëetfactoren. Het onderzoeken van de genetische factoren is belangrijk, omdat het kan helpen mensen te identificeren die veel risico lopen op obesitas. Sociaal-economische status en cultuur zijn ook belangrijke risicofactoren. Een lage SES leidt vaker tot overgewicht omdat eten met veel vet en suiker minder kost dan gezonde voeding, zoals groente, fruit en vis. Wanneer iemand een persoon in de sociale kring heeft die te zwaar is, is de kans groot dat deze persoon zelf ook overgewicht ontwikkelt. Dit komt waarschijnlijk door een aanpassing van de sociale norm.

Obesitas zelf is ook een risicofactor voor obesitas: te zware mensen hebben hogere niveaus van insuline, waardoor ze meer honger hebben. Ook hebben ze grotere vetcellen, die meer vet kunnen opslaan, waardoor ze sneller nog zwaarder worden. Het jojo-effect wordt veroorzaakt doordat het metabolische systeem op een laag pitje komt te staan wanneer mensen minder eten. Als zij later weer meer gaan eten, blijft dit zo en daardoor komen ze sneller weer aan. Daarnaast is er vaak een grotere behoefte aan vettig eten nadat iemand gewicht heeft verloren.

Set point theory of weight houdt in dat ieder individu een ideal biologisch gewicht zou hebben, dat niet te sterk gemodificeerd kan worden. Dit betekent dat een persoon zou gaan eten als het gewicht te laag wordt en stopt met eten wanneer het ideaalgewicht bereikt is. Obesitas zou veroorzaakt worden doordat sommige mensen een hoger set point hebben.

Stress en eten

Stress beïnvloedt eten, maar het effect dat stress precies heeft, verschilt per persoon. Mensen die niet op diëet zijn zullen door stress misschien minder honger krijgen, maar bij mensen die wel diëten kan de inhibitie afzwakken: zij eten juist meer. Stress is ook van invloed op het soort eten dat mensen eten. Daarnaast lijken angst en depressie weer beïnvloed te worden door stress-eten: mensen die eten onder stress, hebben hierin grotere fluctuaties.

Gewichtsbeheersing en obesitas

De eerste stap bij het behandelen van obesitas is het veranderen van het diëet. Mensen worden getraind in het terugbrengen van hun calorie-inname en/of koolhydraatinname. Soms krijgen zij eten, om er zeker van te zijn dat ze de juiste voeding nemen. Gestructureerde maaltijdplanningen en boodschappenlijsten kunnen helpen. Vaak houdt het gewichtsverlies echter niet aan op de lange termijn. Chirurgische procedures zoals een maagverkleining zijn een radicale manier om gewicht onder controle te krijgen. Deze procedures worden dan ook vaak alleen gedaan bij mensen die meer dan 100% overgewicht hebben en al meerdere keren onsuccesvol via een andere weg hebben geprobeerd gewicht te verliezen.

Cognitieve gedragstherapie

Tegenwoordig wordt CBT vaak ingezet om overgewicht te behandelen. Dit begint met een screening om te kijken hoe gemotiveerd mensen zijn om gewicht te verliezen en of ze dit in het verleden al vaak geprobeerd hebben. Dan worden de cliënten getraind in zelf-monitoring, waarbij ze moeten bijhouden wat ze eten, wanneer, hoe veel, waar etc. Hierdoor worden ze zich bewust van hun eetpatroon. Daarna gaat de cliënt lere om te gaan met de stimuli die eerder leidden tot te veel eten. Er wordt hen ook controle aangeleerd over het proces van eten zelf; zo leren ze bijvoorbeeld om elke hap te tellen, of elke keer dat zij kauwen of slikken. Zo wordt hen aangeleerd om langzamer te eten, waardoor ze ook minder gaan eten. Vervolgens wordt er beweging aan het schema toegevoegd. Self-talk wordt aangepakt, zodat de innerlijke monologen opbouwend en positief zijn in plaats van negatief. De cliënt leert ook omgaan met stress en bouwt een netwerk voor sociale steun op. Tot slot wordt er terugvalpreventie gedaan, bijvoorbeeld door de omstandigheden waarin iemand vroeger te veel at helemaal uit de nieuwe levensstijl weg te houden.

Waar worden gewichtsverlies-programma’s geïmplementeerd?

Op het werk kan een programma erg effectief zijn door bijvoorbeeld meerdere teams op te stellen en er een competitie van te maken: welk team kan het meeste gewicht verliezen en dit gewicht er ook af houden? Dit bevordert sociale steun. Commerciële programma’s nemen vaak ook de eerder beschreven gedragsveranderingsmethoden ook mee, maar door de enorme hoeveelheid mensen die hier dagelijks mee te maken krijgt is de effectiviteit lastig vast te stellen.

De effectiviteit van verschillende programma’s wisselt sterk. Het lijkt erop dat de programma’s die langer lopen en die focussen op terugvalpreventie effectiever zijn op de lange termijn. Voor kinderen is educatie vaak erg belangrijk en het betrekken van de ouders bij het proces maakt het programma nog effectiever.

De volksgezondheidsbenadering

De toenemde prevalentie van obesitas wijst erop dat er een volksgezondheidsmodel nodig is dat de nadruk legt op preventie. Alleen gewichtsverliesprogramma’s zijn niet genoeg om het probleem aan te pakken. Preventie bij ouders met jonge kinderen kan erg effectief zijn. Zo kunnen de ouders de kinderen al op jonge leeftijd een gezond eetpatroon meegeven. Ook interventies die TV-kijken verminderen werken goed. Voor volwassenen met een normaal gewicht kan het goed zijn om preventies in te schakelen die zich richten op het promoten van genoeg bewegen en gezonder eten.

Eetstoornissen

De epidemie van eetstoornissen wijst erop dat het najagen van dun zijn een bedreiging is voor de volksgezondheid. Steeds meer adolescente meisjes hebben een eetstoornis, met name anorexia nervosa en boulimia. Zo’n 6% van de mensen die aan een eetstoornis lijden, overlijdt eraan.

Anorexia nervosa is een obsessieve stoornis waarbij iemand zichzelf uithongert en zo veel sport dat het lichaamsgewicht ver onder het optimale niveau komt te liggen. Dit is erg slecht voor de gezondheid en kan zelfs leiden tot de dood. Genetische factoren kunnen van invloed zijn bij het ontwikkelen van deze ziekte, vooral genen die betrokken zijn bij de serotonine-, dopamine- en oestrogeensystemen. Ook blootstelling aan stress vroeg in het leven kan een risicofactor zijn. Zowel anorexia als boulimia kunnen leiden tot auto-immuunproblemen. Vrouwen met een eetstoornis of neiging tot een eetstoornis laten abnormaliteiten zien in hartslag en bloeddruk en hebben meer de neiging om angstig of depressief te zijn. Ook familiefactoren kunnen van invloed zijn: meisjes met anorexia hebben vaak het gevoel dat zij niet genoeg controle hebben en dat ze perfect moeten zijn. Vaak wordt er in de familie acoholisme of psychopathologie teruggevonden. Moeders die zelf neigingen tot eetstoornissen hebben, zorgen ervoor dat hun dochters ook een groter risico lopen.

Bij de behandeling van anorexia is het belangrijkste doel om de cliënt weer op een gezond gewicht te laten komen. Dit wordt vaak gedaan in een ziekenhuis of kliniek. Er wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstechnieken. Vooral motivatie is belangrijk en de behandeling houdt vaak heel lang aan. Daarnaast wordt vaak familietherapie gegeven om communicatie en het omgaan met emoties en conflict te verbeteren. Ook moeten de ouders goede steun geven tijdens het aankomen in gewicht. Vanwege de grote gezondheidsrisico’s van anorexia, is de focus van het onderzoek vooral verschoven naar preventie, zoals door het aanpakken van de social normen rondom dun zijn.

Boulimia wordt gekarakteriseerd door cycli van binge eating en purging (door overgeven, misbruik van laxeermiddelen, extreem diëten, etc.). Een binge komt vaak voor wanneer de cliënt alleen is, zij begint dan met eten en kan niet meer stoppen. Dit wordt vaak getriggered door stress of negatieve emoties. Mensen met boulimia zijn vaak van normaal gewicht of hebben zelfs licht overgewicht. Ook hier is vaak sprake van problemen met het gevoel van controle, de purge fase is een poging om de controle terug te krijgen. Vrouwen met aanleg voor boulimia hebben vaak verhoogde cortisol-levels als reactie op stress, dit zorgt dat zij meer gaan eten. Tijdens een purge kan dit systeem makkelijk verstoord worden, waardoor een binge kan ontstaan. Vaak is er ook sprake van depressie, psychopathologie, alcohol of drugsmisbruik en problemen met het omgaan met werk- en sociale settings. Familie- en genetische factoren kunnen risico’s zijn en vaak is er sprake van laag zelfvertrouwen.

Veel mensen met boulimia zoeken geen behandeling, omdat zij niet vinden dat het probleem serieus is of ze geloven niet dat de behandeling ze zal helpen. De eerste stap is dan ook om ze te overtuigen van het probleem. Een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie lijkt de meest effectieve behandeling. Terugvalpreventie richt zich vooral op het identificeren van situaties die als trigger werkten voor een binge en het leren hiermee om te gaan.

Slaap

Slaap bestaat uit twee typen, de REM-slaap en de NREM-slaap. De NREM-slaap bestaat uit vier fasen, die in een eerder hoofdstuk zijn behandeld. REM-slaap lijkt van belang voor het vastleggen van herinneren, het oplossen van problemen van de vorige dag en het omzetten van kennis in lange-termijnherinneringen.

Veel mensen hebben last van slaapstoornissen zoals insomnia. Anderen kiezen er bewust voor om minder te slapen zodat zij meer tijd kunnen maken voor hun drukke leven. Dit kan gevolgen hebben voor de gezondheid. Minder dan 7 uur slaap per nacht heeft een negatief effect op cognitief functioneren, stemming, werkprestatie en levenskwaliteit. Chronisch slaaptekort kan leiden tot problemen met insulineregulatie, hartziekten, gewichtstoename en een verminderde werking van het immuunsysteem. Daarnaast zorgt het voor gevaarlijke verkeerssituaties door verminderde alertheid. Geheugen wordt aangetast doordat mensen minder goed herinneringen opslaan in het lange-termijngeheugen. Slechte copingvaardigheden kunnen leiden tot meer slaapverlies en ook depressie en vijandigheid kunnen hiertoe leiden. Maar ook mensen die juist te lang slapen hebben vaker last van psychopathologie, waaronder chronisch piekeren.

Slaapapneu

Slaapapneu is een blokkade van de luchtwegen die de slaap onderbreekt en gevaarlijk kan zijn voor de gezondheid. De slaper stopt soms wel 3 minuten met ademen, tot hij plotseling naar adem happend wakker wordt. Mogelijke gevolgen zijn hartaanvallen tijdens de slaap en irritatie, angst en depressie. De diagnose is lastig te stellen omdat de persoon vaak niet doorheeft dat dit gebeurt, maar hard snurken kan een indicator zijn.

Rust, vernieuwing, genieten

Regelmatig aan hobby’s, sport, sociale activiteiten doen of tijd doorbrengen in de natuur wordt gerelateerd aan een lagere bloeddruk, lagere cortisolniveaus, lager gewicht en beter fysiek en cognitief functioneren. Hier is echter nog niet veel onderzoek naar gedaan.

Health Psychology hoofdstuk 19: Ongezonde gedragingen: alcoholisme en roken

Eigenschappen van ongezonde gedragingen

Veel ongezonde gedragingen delen een aantal belangrijke eigenschappen. Zo is er een periode in de adolescentie waar mensen gevoelig zijn voor het ontwikkelen van gedragingen als drinken, roken, drugsgebruik, onveilige seks, etc. Niet alle problemen ontstaan in deze periode: obesitas ontstaat in de vroege kindertijd en het risico op alcoholisme is het grootst in de volwassenheid. Veel van deze gedragingen ontstaan door peer-influence of omdat iemand cool of stoer wil lijken, waar adolescenten erg gevoelig voor zijn. Daarnaast zijn veel van de gedragingen plezierig op de korte termijn. De ontwikkeling van gewoontes gaat gradueel, wat het belangrijk maakt om interventies te hebben voor de verschillende stadia in de ontwikkeling. Veel van de risicogedragingen worden veroorzaakt door dezelfde factoren, waaronder conflict met de ouders, gebrek aan zelfbeheersing, neiging tot afwijkend gedrag en gebrek aan zelfvertrouwen. Veel probleemgedrag komt voor in lagere sociale klassen, vanwege meer blootstelling aan probleemgedrag in de omgeving en grotere blootstelling aan stress. In dit hoofdstuk gaan we vooral in op alcoholmisbruik en roken. Veel van de punten die genoemd worden zijn echter ook van toepassing op andere gedragingen, zoals drugsgebruik.

Wat is middelenafhankelijkheid?

Iemand is afhankelijk van een middel wanneer hij het zich herhaaldelijk zelf heeft toegediend en als gevolg daarvan tolerantie, ontwenning en compulsief gedrag ontstaat. Fysieke afhankelijkheid wordt vooral gekenmerkt door tolerantie, waarbij iemand steeds meer van het middel nodig heeft om hetzelfde effect te krijgen. Craving is een sterk verlangen om het middel te consumeren, dit is het gevolg van zowel fysieke afhankelijkheid als conditionering. Verslaving ontstaat wanneer iemand fysiek of mentaal afhankelijk is van het middel. Ontwenning verwijst naar de verschijnselen, fysiek en psychologisch, die ontstaan wanneer iemand stopt het middel te gebruiken. Dit kan zijn: angst, irritatie, intense cravings, misselijkheid, hoofdpijn, trillingen en hallucinaties.

Alcoholisme en probleemdrinken

20% van de Amerikanen drinkt meer dan aangeraden wordt. Alocholconsumptie wordt gerelateerd aan hoge bloeddruk, hersenbloeding, levercirrose, sommige vormen van kanker en feutaal alcoholsyndroom. Ook kan er sprake zijn van slaapproblemen. Alcohol zorgt ook voor veel verkeersongelukken. Verlies van productiviteit en de behandeling van de alcoholproblemen zijn twee enorme kostenposten en daarbij komen nog de kosten van verkeersongelukken, brand en criminaliteit. Verder leidt alcohol tot disinhibitie van agressie en andere risicogedragingen, zoals impulsieve seksualiteit.

Een echte alcoholist is fysiek verlaafd aan alcohol en zal ontwenningsverschijnselen krijgen als hij stopt met drinken. Probleemdrinkers hebben deze symptomen misscien niet, maar zij hebben wel andere sociale, psychologische en medische problemen als gevolg van de alcohol. Beide vormen van alcoholmisbruik worden gekenmerkt door het dagelijks nodig hebben van alcohol, het niet in staat zijn om minder te gaan drinken, pogingen om het alcoholgebruik onder controle te houden, binge drinken, geheugenverlies en doorgaan met drinken ondanks gezondheidsproblemen. Symptomen van alcoholmisbruik zijn verminderde prestaties op het werk en in het sociale leven en wetsovertredingen zoals rijden onder invloed.

Oorzaken van alcoholisme en probleemdrinken

Genetische factoren en het nadoen van het drinkgedrag van de ouders lijken belangrijk te zijn bij het ontwikkelen van alcoholproblemen. Mannen lopen daarnaast een groter risico dan vrouwen. Ook een laag inkomen is een voorspeller. Uiteindelijk gaat het echter om een gradueel proces waarin al deze factoren in zekere mate naar voren komen. Drinken komt ook vaak voor als manier om met stress om te gaan, want alcohol vermindert angst en depressie en verbetert zelfvertrouwen, in ieder geval tijdelijk. Daarnaast zijn peer-invloeden van belang bij het vormen van attitudes over drinken. Veel probleemdrinkers associeren alcohol met plezierige sociale activiteiten. Er zijn twee momenten waarop mensen gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een drankprobleem: de adolescentie en de late middelbare leeftijd. Mensen die op latere leeftijd beginnen met drinken hebben meer kans om succesvol behandeld te worden.

Behandeling van alcoholmisbruik

De helft van de alcoholisten stopt zelf met drinken of vermindert het gedrag. Zij groeien dus als het ware uit hun alcoholisme, dit gebeurt met name later in het leven. Daarnaast an alcoholisme goed behandeld worden door cognitieve gedragsmodificatieprogramma’s. Er is echter nog steeds een terugval van 60%. Ook hier heeft sociaal-economische status een belangrijke invloed: mensen met een hoge SES en een stabiele baan en familie, doen het beter in de behandelprogramma’s.

De eerste fase van de behandeling is de detox. Hier kunnen extreme symptomen en gezondheidsproblemen aan vast zitten, dus dit moet onder streng medisch toezicht gebeuren. Hierna gaan sommige patiënten naar follow-upsessies, terwijl andere onder toezicht weer buiten de kliniek gaan leven. Een andere veelvoorkomende behandeling is een zelfhulpgroep, zoals de Anonieme Alcoholisten. Ook cognitieve gedragstherapie wordt vaak gebruikt als behandeling voor alcoholisme, wat op ongeveer dezelfde manier gegeven wordt als in het vorige hoofdstuk beschreven werd voor de behandeling van obesitas. Daarnaast wordt soms ook medicatie gegeven om de alcohol-herseninteracties (dus het belonende effect) te blokkeren, die bijdragen aan alcoholisme. Vaak wordt de patiënt ook alternatieve manieren aangeleerd om met stress om te gaan, zodat hij daar geen alcohol meer voor nodig heeft. Ook copingvaardigheden om om te gaan met situaties waarin normaal gedronken werd worden aangeleerd, om terugval te voorkomen.

Interventies die bovenstaande factoren implementeren, hebben ongeveer een 40% successcore. Maar zelfs minimale interventies kunnen al van invloed zijn op drankproblemen, bijvoorbeeld door een depressie-managementprogramma via de telefoon.

De vraag is of alcoholisten en probleemdrinkers kunnen leren drinken met mate. Het lijkt erop dat dat voor een kleine groep wel geldt, namelijk de jonge mensen die een baan hebben en nog niet lang gedronken hebben. Het voordeel van drinken met mate is dat het een meer realistisch sociaal gedrag is dan helemaal niet drinken en er is bij deze oplossing vaak minder uitval in de behandeling.

Preventieprogramma’s richting zich vaak op het aanleren van technieken om drank af te slaan en op het omgaan met risicosituaties. Deze technieken vergroten de self-efficacy, waardoor mensen beter kunnen omgaan met sociale druk. Daarnaast wordt de sociale norm op deze manier aangepast.

Rijden onder invloed is een belangrijke doodsoorzaak. Dit zou voor een groot deel voorkomen kunnen worden als de host van een feestje zou kunnen ingrijpen wanneer iemand die te dronken is, toch achter het stuur wil kruipen. Hiervoor is echter self-efficacy erg belangrijk en dit is nog wel eens lastig. Wanneer een dronken bestuurder wordt opgepakt, wordt hij vaak door de rechter doorverwezen naar een behandelprogramma. Deze programma’s zijn voor hen vaak echter niet heel effectief. Zelfregulatie, zoals het beperken van de alcoholinname tot twee glazen of het aanwijzen van een BOB, worden gelukkig steeds normaler in de samenleving.

Vreemd genoeg kan het met mate consumeren van alcohol leiden tot een langer leven, het heeft een positief effect op hartziekten: deze komen minder vaak voor en als ze wel voorkomen is de kans op herstel groter. Rond dit onderwerp bestaat echter nog steeds veel controverse.

Roken

Roken is de allergrootste te voorkomen doodsoorzaak in ontwikkelde landen. Wanneer mensen door roken overlijden, komt dit meestal door kanker, maar ook hart- en vaatziekten zijn een veelvoorkomend gevolg van roken. Verder kan roken leiden tot andere problemen met de luchtwegen en problemen tijdens de zwangerschap en met het kind. Rokers zijn vaak minder gezondheidsbewust, minder hoog opgeleid en minder intelligent dan niet-rokers. Roken gaat vaak samen met drinken. Wanneer iemand sigaretten probeert, vergroot dit de kans dat hij later ook andere drugs gaat proberen. Wanneer kinderen meeroken, kan dit leiden tot lagere cognitieve prestatie in de adolescentie.

Synergetische effecten

Roken versterkt ook de negatieve effecten van andere gezondheidsrisico’s. Zo interacteren roken en cholesterol, waardoor rokers vaker overlijden aan hart- en vaatziekten. Roken interacteert op die manier ook met stress en daarmee met sociaal-economische status. Ook in combinatie met ondergewicht is roken extra gevaarlijk en roken zorgt ervoor dat mensen minder bewegen. De kans op borstkanker wordt vergroot door roken en roken interacteert met depressie: depressieve mensen die roken hebben meer kans op kanker.

Waarom mensen roken

Roken zit vaak in de familie, en ook binnen andere sociale groepen zien we vaak dat meerdere mensen roken. Vaak stoppen zij ook rond dezelfde tijd met roken. Er lijken genetische invloeden te zijn, vooral met betrekking tot de regulatie van dopamine. Mensen beginnen niet zomaar ineens met roken. Vaak is er tijdens de adolescentie sprake van een periode waarin men sigaretten probeert. Niet iedereen die dit doet wordt een zware roker. Vaak is er sprake van sociale invloeden, waarbij niet-rokers contact hebben met anderen die roken, of die dat aan het uitproberen zijn. Gezelschap van mensen die roken vermindert het gevoel dat roken slecht is en stimuleert het roken daardoor. Ook wanneer de ouders roken, is er een grote kans dat het kind ook gaat roken, vooral wanneer er een grote stressor in de familie is (geweest). Het goede nieuws is dat deze sociale clusters die roken, ook vaak samen stoppen. Lichte rokers (minder dan 5 sigaretten per dag) delen een aantal eigenschappen met rokers, maar zij onderscheiden zich door een hoge waardering voor academisch succes, een steunende thuissituatie, minder drugsgebruik en weinig rokers in hun sociale omgeving. Of iemand gaat roken of juist stopt, hangt ook af van het ideale imago dat iemand voor ogen heeft. Laag zelfvertrouwen, afhankelijkheid, gevoelens van machteloosheid en sociale isolatie versterken de neiging om het gedrag van anderen te imiteren. Ook wanneer iemand zich lastiggevallen, boos of verdrietig voelt, leidt dit vaker tot roken.

Roken is duidelijk een verslaving, waarbij stoppen moeilijker is dan bij heroïne- of alcoholverslaving. Mensen roken om het nicotinegehalte in hun bloed constant te houden. Nicotine verandert de niveaus van bepaalde neuroregulators die tijdelijke verbeteringen veroorzaken in prestatie en affect. Mensen worden minder angstig en gespannen en hun stemming wordt beter. Mensen die stoppen met roken voelen dan ook de tegenovergestelde effecten.

Interventies om roken te verminderen

De massamedia proberen vooral om de attitudes over roken aan te pakken. Advertenties lijken effectief te zijn in het voorkomen dat mensen gaan roken, maar bij rokers werken ze vaak juist averechts. Er is ook een therapeutische benadering ontwikkeld, die gebruik maakt van de principes van CBT. Therapieën beginnen vaak met nicotine-vervanging, bijvoorbeeld door nicotinempleisters, zodat de nicotine-inname langzaam afgebouwd kan worden. Ook het stadiummodel wordt gebruikt voor het ontwikkelen van interventies, hierbij wordt met name gekeken hoe mensen van de precontemplatie- en contemplatiestadia naar het actiestadium gebracht kunnen worden. Op de korte termijn zijn ook sociale steun en stress management erg belangrijk bij het stoppen met roken. Dit zorgt er vervolgens ook voor dat er minder kans is op terugval. Bij adolescenten is het vooral belangrijk om te focussen op self-efficacy en sociale invloed. Een terugval komt vaak voor wanneer mensen gestresst zijn, of wanneer hun self-efficacy een deuk oploopt omdat ze één sigaret hebben gerookt. Het is dus belangrijk om hen te laten inzien dat die ene sigaret de stoppoging niet meteen tot een mislukking maakt. Verder richt terugvalpreventie zich op alternatieve manieren om met stress om te gaan. Het kan helpen om het stoppen met roken te verbinden aan andere gezondheidsgedragingen, zodat een algemeen betere leefstijl ontstaat.

Ook korte interventies via de huisarts of nieuwsbrieven lijken effectief, vooral om dat ook rokers worden bereikt die anders niet mee zouden doen aan interventies. Interventies op het werk lijken niet veel effectiever dan andere programma’s en zijn vaak ook niet vruchtbaar op de lange termijn. Als een werkplaats helemaal rookvrij is, zijn er vaak wel minder rokers.

Er bestaan ook commerciële klinieken, die zeer goed draaien. Mensen worden echter vaak misleid door statistieken die de korte-termijnresultaten weergeven, maar niet de resultaten op de langere termijn. Ook zelfhulpprogramma’s doen het goed, deze worden soms via de televisie gegeven, of er is een telefonische hulplijn voor mensen die willen stoppen. Dit is een goedkope optie en hoewel korte-termijnresultaten niet heel hoog zijn, lijkt het erop dat mensen op langere termijn even vaak het stoppen volhouden als bij andere interventies. Het internet geeft ook goede resultaten: mensen die willen stoppen kunnen daar direct terecht en krijgen ook direct feedback. De effecten zijn ook vaak blijvend (langer dan een jaar)

Preventieprogramma’s

Omdat roken zo resistent is tegen interventie, wordt de aandacht nu vooral gericht op de preventie van roken. De voordelen hiervan zijn dat het veel effectiever is en lager in kosten. Het is makkelijk te implementeren in het schoolsysteem. Er wordt dan vooral gericht op sociale invloeden en modeling: jongeren moeten iemand met hoge status hebben die niet rookt, die als voorbeeld kan dienen. Ook behavioral inoculation wordt vaak gebruikt, dit houdt in dat iemand een zwakke versie van een argument te horen krijgt, zodat hij daar al tegenargumenten tegen kan verzinnen. Hierdoor staat hij sterker in zijn schoenen wanneer hij een sterkere versie van dat argument te horen krijgt. Het lijkt erop dat deze preventieprogramma’s de hoeveelheid rokers voor zeker vier jaar verminderen. Het gaat daarbij wel vooral om experimentele rokers, die misschien ook uit zichzelf gestopt zouden zijn.

Er is ook nog de life-skills-trainingsbenadering, die roken slechts heel kort behandelt. Het gaat hierbij meer om het ontwikkelen van copingvaardigheden, zelfvertrouwen en sociale vaardigheden in het algemeen. Hierdoor zullen jongeren minder snel het idee hebben dat ze hun imago moeten verbeteren en is de kans kleiner dat ze gaan roken.

Ook social engineering kan effectief zijn, door sigaretten duurder te maken of het roken te verbieden op bepaalde plaatsen. Hierdoor wordt er meestal minder gerookt.