In Nederland zijn er twee multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld voor problematische middelengebruik: Stoornissen in het gebruik van alcohol en Multidisciplinaire richtlijn opiaatverslaving. Onderzoek toont aan dat cognitieve gedragstherapie, samen met kortdurende motiverende interventies, tot de psychosociale interventies behoort met de grootste effectiviteit in het behandelen van problematisch middelengebruik.

De rationale voor de cognitief gedragstherapeutische aanpak van problematisch middelengebruik is gebaseerd op de aanname dat het middelengebruik ontstaat en in stand wordt gehouden door drie vormen van leren:

1. Operante conditionering. Deze vorm bekrachtigt de positieve gevolgen op korte termijn. In deze fase is de gebruiker zich eerst nog bewust, wat verandert in doelgericht gedrag dat steeds meer geautomatiseerd raakt. Het wordt een geautomatiseerde stimulus-response associatie. Het gedrag wordt reflexmatig, ongeacht de gevolgen en wordt een min of meer ingesleten gedragspatroon.
2. Klassieke conditionering. Deze vorm zorgt voor een toename in gevoeligheid voor de belonende effecten van een middel in de hersenstructuren die belangrijk zijn voor het ervaren van beloning, zoals de nucleus accumbens. Dit wordt neurale sensitisatie genoemd. De CS voorspelt de belonende effecten van het middel. Neutrale prikkels worden geassocieerd met de belonende effecten van het middel. Herhaald gebruik zorgt bovendien voor de ontwikkeling van een sterke aandachtbias voor deze geconditioneerde stimuli.
3. Sociaal leren. Hierbij gaat het om het observeren en imiteren van anderen, en dus niet zozeer door eigen ervaring.

Deze drie leermethodes liggen ten grondslag aan de behandeling van middelenmisbruik.

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Cognitieve gedragstherapie bij problematisch middelengebruik bestaat uit verschillende interventies met als doel de gewoonte om middelen te gebruiken te veranderen. Het opstellen van zelfcontrolemaatregelen, het inventariseren van risicosituaties voor gebruik, en het leren omgaan met trek en sociale druk zijn vaste thema’s in de behandeling. Ook wordt met elke cliënt een functieanalyse van het gebruik opgesteld, waaraan alle componenten van de behandeling gekoppeld worden. Self-monitoring is ook vast onderdeel van CGT.

Het nieuwe protocol verschilt met eerdere protocollen:

• de voor en nadelen balans heeft een andere vorm gekregen.  Er worden nu enkel de nadelen van middelenmisbruik en de voordelen van verandering systematisch geïnventariseerd.
• Het ervaren van trek als uitlokker neemt een minder prominente plaats in tijdens behandeling. Het subjectief ervaren en gerapporteerde trek is namelijk geen noodzakelijke voorspeller voor gebruik, eerder een automatisme zonder dat de trek een risicofactor is.

Trek wordt in het nieuwe protocol dan ook als mogelijke risicofactor gezien.

• De behandeling bestaat uit 13 zittingen in plaats van 10. Uit onderzoek blijkt dat cliënten die langer in behandeling zitten, betere resultaten behalen.

Essentieel voor het volgen van deze behandeling is motivatie. Het leren van zelfcontrole is belangrijk in deze behandeling.

Problematisch middelengebruik ontstaat en wordt in stand gehouden door operante en klassieke conditionering. De term functieanalyse is gekoppeld aan operante conditionering en de term betekenisanalyse is gekoppeld aan klassieke conditionering. Middelengebruik dat uitgelokt wordt door antecedente (voorafgaande) factoren is zowel operant (habit) als klassiek geconditioneerd (stimuli die de belonende waarde van het middel voorspellen), terwijl middelengebruik dat wordt uitgelokt door consequente factoren operant geconditioneerd is (positieve en negatieve.....read more

Dit artikel gaat over het moreel model, ziektemodel en andere modellen.

Tot de jaren ’60 waren er twee visies van verslavingszorg:

• Mensen werden gezien als moreel zwakken of zelf psychopaten (moreel model). Hier ligt de nadruk op psychologische kenmerken van verslaafden.
• Verslaving als een ziekte of persoonlijke afwijking die medisch diende te worden behandeld. (ziektemodel) Volgens het ziektemodel bestaan er fundamentele biologische en psychologische verschillen tussen mensen zonder een kwetsbaarheid voor verslaving en patiënten met deze kwetsbaarheid. Mens vs patient.

Daarnaast ontstonden nog andere modellen nadat drugs een gemeengoed werd:

• Leertheoretisch model: verslaving is onaangepast leergedrag (conditioneren)
• Sociale model: focus op invloed van sociale omgeving 

Biopsychosociaal model (BPS)

George Engel (1977): het door artsen gehanteerde mensmodel is medebepalend voor hun beeld van de oorzaken en uitingsvormen van de ziekte.

In het BPS model wordt verslaving gezien als een samenspel van biologische kwetsbaarheidsfactoren, psychologische processen en sociale factoren. Binnen dit model vormen hersenprocessen een belangrijke component van biologische factoren, maar maken ook sociale en psychologische factoren dat een mens een verslaving kan krijgen of een verslaving kan overwinnen. Verslaving komt dan voort uit een combinatie van persoons- en omgevingskenmerken en uit een combinatie van draagkracht en draaglast.

Bij verslaving is het dus van belang om het individuele verhaal van de mens in kaart te brengen en daarbij oog te hebben voor alle invalshoeken.

Het belangrijkste voordeel van het bps model als multidimensionale benadering is dat het recht doet aan de complexiteit van ziekten en tevens aan het verslavingsproces.

Kritiekpunten:

• Het model is niet expliciet gericht op de hulpverlener-cliëntrelatie
• Kritiek op de manier waarop de drie dimensies samenwerken; er is veel ruimte voor interpretatie en persoonlijke voorkeur.

Hersenziektemodel

Drie gebieden worden aanzienlijk aangetast door middelengebruik:

• Beloningssysteem (stratium)
• Bepaalde geheugengebieden (amygdala, hippocampus)
• Het reflectieve systeem (prefrontale cortex, orbitofrontale cortex)

Kritiek:

• Mens wordt gezien als chronische hersenziekte met een scala aan afwijkende hersenprocessen.
• Het menselijke brein is continu aan verandering onderhevig; ook buiten middelen om verandert er veel
• Ondanks bevindingen in hersenonderzoeken is er niet daadwerkelijk vooruitgang geboekt op gebied van behandeling
• Het beeld van de chronisch zieke patiënt past niet bij de praktijk.

Het hersenziektemodel geeft geen goede verklaring voor het feit dat veel mensen in hun verslaving overwinnen.

In de herstelbenadering van verslaving wordt de nadruk gelegd op de actieve rol van de persoon, het persoonlijk functioneren en het proceskarakter. Herstel wordt binnen deze visie gekenmerkt als een proces waarbij mogelijk nieuwe zin en betekenis in het leven ontstaan na psychische problemen. Het gaat bij herstel dus niet om volledige genezing, maar om het opnieuw ontwikkelen van vaardigheden, het weer oppakken van betekenisvolle relaties, rollen en doelen in het leven. De persoon en diens subjectieve beleving staan centraal.

Herstel vindt in vier domeinen plaats:

• symptomatisch
• functioneel
• maatschappelijk
• persoonlijk herstel

Herstel is persoonsgericht. Gericht op versterking van eigen kracht en het delen van ervaringen met anderen. De herstelbenadering past het beste bij het BPS model, echter wordt het woord zingeving niet gebruikt in.....read more

Prevalentie van somatoforme stoornissen in de populatie is 6 procent. Het gaat hierbij om de aanwezigheid van medisch onverklaarde fysieke symptomen (MUPS). De meest gebruikte behandeling voor somatoforme stoornissen is cognitieve gedragstherapie, wat zich focust op het veranderen van cognities, informatieverwerking, copingmechanismen, fysiek functioneren, probleemoplossend denken en sociaal functioneren in de breedste zin.

Deze studie onderzoekt kritisch de toepassing van cognitieve gedragstherapie (CBT) bij somatoforme stoornissen en MUPS in de klinische omgeving. In deze meta analyse zijn 15 studies uit verschillende landen uit verschillende jaren. In alle studies is dezelfde gemiddelde leeftijd voor zowel de interventiegroep als de controlegroep.

Een subgroep heeft gevonden dat CBT significant vermindering laat zien bij mensen met somatoforme symptomen en dat het effectiever is in een groepssessie in vergelijking met individuele behandeling. Daarnaast is gevonden dat sessies boven de 50 minuten effectiever zijn dan sessies onder de 50 minuten. Bovendien was CBT effectiever op de lichaamsdirecte methode in vergelijking met de CBT die de lichaamsdirecte manier niet benadrukten. CBT heeft ook significant de ernst van de symptomen verminderd bij 10 studies tijdens de follow up periode. Interpersoonlijke strategieën en groep gebaseerde therapieën lieten significante verbetering zien.

In de meta analyse worden de effecten van somatische, angst en depressieve symptomen, sociaal en fysiek functioneren en doktersbezoeken met elkaar vergeleken. 

Bij angst: CBT heeft angstsymptomen significant verminderd in de groepsbehandelingen. CBT vermindert angst wanneer het aantal sessies meer dan tien was met een tijdsduur van meer dan 12 weken, in vergelijking met behandeling van minder dan 10 sessies en minder dan twaalf weken. Daarnaast had huiswerk een significant bij angstsymptomen.

Depressie: De ernst van depressieve symptomen werd significant verminderd met CBT in negen studies. Voor depressie geldt eveneens dat sessies langer dan 10 en over een tijdspanne langer dan 12 weken significant waren. Echter geldt voor depressie dat CBT significant was zonder huiswerk.

CBT liet daarnaast effect zien bij de interpersoonlijke techniek, en zonder psychoeducatie.

De effectiviteit van CBT op het verbeteren van sociaal functioneren en het verminderen van doktersbezoeken waren niet significant.

Manual-based behandeling en sessies langer dan 50 minuten bleken significant effectief in het verminderen van somatische symptomen.

Bovendien hebben de resultaten van de subgroepanalyse aangetoond dat op groepen gebaseerde behandeling effectief was in het verlichten van somatische symptomen, en individuele behandelingen effectief waren in het verbeteren van depressie en angstsymptomen.

Psychoeducatie is niet significant gebleken. De volledige studie laat heterogeniteit zien in het geheel vanwege de veelzijdigheid aan CBT, operationalisatie en verschillende behandelvormen.

Samengevat, de bevindingen van deze systematische review en meta-analyse suggereren dat CBT effectief is voor somatoforme stoornissen en MUPS bij het verminderen van somatische symptomen, angstklachten, depressieve symptomen, en het verbeteren van fysiek functioneren. De effecten van CBT op het verlichten van somatische symptomen, angst en depressieve symptomen kunnen ondersteunen bij de follow-up.

Dit artikel gaat over het behandelen van zedendelinquenten met betrekking tot risicobeoordelingsinstrumenten. Accurate risicobeoordeling is essentieel voor een optimale behandelingsselectie bij zedendelinquenten. Ruim onderzoek heeft aangetoond dat gestructureerde risicobeoordelingsinstrumenten beter presteren dan onsystematische klinische beoordelingen van zedendelinquenten bij risico op recidive.Risico responsiviteitsbehoefte (RNR) houdt in dat delinquenten met een verhoogd risico  meer intensieve behandeling nodig hebben dan lage risico delinquenten. In Nederland is gestructureerd risicoinschattingsonderzoek gedaan van zedendelinquenten, beperkt tot drie onderzoeken. De resultaten waren matig op risicobeoordeling.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is gebruikt om verschillende meetschalen onderling te vergelijken in risicobeoordeling. Hoe hoger de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de onderzochte studies, hoe hoger de effectgrootte. 

Wanneer ontbrekende waarden uitgesloten werden van onderzoek, nam de voorspellende accuraatheid toe. Meta analyse van Hanson en Morton liet zien dat hoe groter het percentage ontbrekende waarden, hoe groter de effectgroottes van deze studies. Echter was in de meeste studies van deze meta-analyse niet duidelijk hoe om werd gegaan met methodologische gebieden binnen onderzoeken.

Kortom, voorspellende accuraatheid is geen steekproefonafhankelijke eigenschap van de scores van risicobeoordelingsinstrumenten. Het is afhankelijk van een aantal factoren:

•  samenstelling de steekproef
•  de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
•  de beschikbare informatie (ontbrekende waarden)

Deze studie stelt voor om te beoordelen wat de beste match is tussen een gestructureerd risicobeoordelingsinstrument voor zedendelinquenten en de ondubbelzinnige informatie die terug te vinden is uit de gerechtelijke dossiers van Nederlandse zedendelinquenten.Het onderzoek vergelijkt negen internationaal grootste risicobeoordelingsinstrumenten voor zedendelinquenten in het voorspellen van recidive in een grote nationale steekproef van veroordeelde Nederlandse zedendelinquenten.

De hypothesen luiden als volgt:

- Alle scores van de instrumenten voorspellen vóórkomen, aantal recidive, uitblijven van recidive.

- Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is positief gerelateerd aan voorspellende accuraatheid.

- Het percentage ontbrekende waarden is negatief gerelateerd aan voorspellende accuraatheid.

397 mannelijke zedendelinquenten werden opgedeeld in twee steekproeven, met een gemiddelde leeftijd van 38,7 jaar. De items van de risicobeoordelingsinstrumenten werden gecodeerd aan de hand van de index bestanden van de participanten. De indexen van zedendelinquenten gaan over specifieke overtredingen. Geen van deze indexbestanden van participanten bevatten een gestructureerde beoordeling.

Er is in dit onderzoek gebruik gemaakt van 7 instrumenten:

• Rapid Risk Assessment for Sexual Offense Recidivism (RRASOR)
• Structured Anchored Clinical Judgments Minimum (SACJMin)
• STATIC99R
• STATIC2002R
• Risk Matrix 2000
• Sex Offender Risk Appraisal Guide
• Sexual Violence Risk 20 (SVR20)

Voor het aantal overtredingen bij nonrecidivisten zijn de effecten gemiddeld tot groot. Scores op de STATIC instrumenten laten de hoogste effectgroottes zien. Scores op de RRASOR en SVR-20 laten de laagste effectgroottes zien. Wanneer non-recidive geincludeerd werd, werden de effectgroottes kleiner en bereikten alleen de STATIC en de SACJ-Min instrumenten een significantie.

Dit onderzoek toonde significante verschillen aan tussen de AUC-waarden met betrekking tot seksuele recidive binnen een vaste follow-up periode van 5 jaar. De recidivecijfers (14% voor sexuele recidive, 33,5% voor geweld inclusief sexuele recidive) die in de steekproef werden waargenomen, waren iets hoger dan niet-geselecteerde / routinesteekproeven met vergelijkbare follow-upperioden, maar waren aanzienlijk lager dan volledig psychiatrische steekproeven met vergelijkbare follow-upperioden.

De waargenomen recidive kan de gemengde samenstelling van de huidige steekproef weerspiegelen, met een lichte oververtegenwoordiging van forensisch psychiatrische.....read more

Persoonlijkheid, individuele verschillen, cognitieve factoren, sociale aspecten en negatieve levensgebeurtenissen zijn de belangrijkste bijdragen aan suïcidaal gedrag. Doel van dit onderzoek is om een samenvatting te geven wan de meest belangrijke bevindingen zijn omtrent suïcide.

Epidemiologie:

In 17 verschillende landen is de levenstijd prevalentie van suïcide gedocumenteerd. 1/3 van de mensen die aan suicide denkt, zal ook een suicidepoging maken. De grootste risicofactor voor suicide is de aanwezigheid van een voorafgaande psychiatrische stoornis. (90% van suicideplegers had psychiatrische stoornis). Aan de andere kant is het zo dat wanneer iemand een stoornis heeft, de kans erg klein is dat diegene ook suicide pleegt. Ook al zijn psychiatrische stoornissen risicofactoren, hebben ze een kleine voorspellende kracht.  Modellen voor suïcide zijn het diathese-stress model en cognitief in de focus.

Psychologische theorieën zijn theoretisch en klinisch belangrijk omdat ze een kader bieden om te begrijpen hoe complex het samenspel van factoren samen om het risico op zelfmoord te vergroten is. Bovendien helpen deze theorieën om potentieel aanpasbare doelen voor behandeling te identificeren. 

Joiners interpersoonlijke theorie van suicide:

• Hoge levels van burdensomeness: Het voelen tot een last voor anderen
• Lage levels van ergens bijhoren (belongingness)

Zelfmoord verlangen is essentieel voor suïcide maar niet voldoende voor een suïcide poging. Blootstelling aan of eerder in aanraking gekomen met fysiek-pijnvolle aspecten of zelfbeschadiging verhoogd de tolerantie voor het individu.

Het geïntegreerde motivationele-wilskracht model van suïcidaal gedrag.

Dit model ziet suïcide als losstaand gedrag (in plaats van triggers van stoornissen) dat zich ontwikkelt door motivationele en wilskrachtige fases. De motivationele fase beschrijft factoren die de ontwikkeling van sucidicale gedachten beheerst. De wilskrachtige (volitional) fase beschrijft de factoren die bepalen of een individu daadwerkelijk zelfmoord pleegt.

Feelings of defeat: zich verslagen voelen

Entrapment: onmogelijkheid om te ontsnappen uit bepaalde stressvolle situaties. Deze twee factoren lijken het meest belangrijk in het model.

Wanneer een individu zich verslagen voelt en het idee heeft dat hij niet kan ontsnappen uit bepaalde situaties, zal de suicidale gedachten en intentie toenemen wanneer motivationele moderatoren aanwezig zijn.

Factoren die de waarschijnlijkheid van suïcide pogingen (attempt) toenemen zijn:

• Blootstelling aan suicidaal gedrag van anderen
• Impulsiviteit
• Toegang hebben tot suicidale middelen

Factoren die geassocieerd worden met risico op suicide zijn verdeeld in vier groepen:

1. Persoonlijkheid en individuele verschillen
2. Cognitieve factoren
3. Sociale factoren
4. Negatieve levensgebeurtenissen

1. Persoonlijkheid en individuele verschillen

Deze factoren zijn stabiel in de volwassenheid, hebben vaak een biologische basis, staan in relatie met de omgeving en zijn gerelateerd aan cognitie en emotie.

• Hopeloosheid: Pessimistisch over de toekomst. Ook al is dit vaak een staat (veranderlijk), het wordt ook als trek gezien. Recent onderzoek wijst uit dat hopeloosheid belangrijk is in de ontwikkeling van suïcide pogingen maar dat andere factoren beter gebruikt kunnen worden in de voorspelling van actuele suïcide pogingen.
• Impulsiviteit: impulsiviteit kan bruikbaar zijn in het voorspellen van herhaaldelijke suicide pogingen bij individuen met een persoonlijkheidsstoornis.
• Perfectionisme: bij gedachtevorming en suicidepogingen zijn geassocieerd met perfectionisme. Met name sociaal voorgeschreven perfectionisme (verwachtingen van famillie), is hoog gerelateerd aan suïcidale gedachten
.....read more