Leeswijzer bij Essentials of Obstetrics and Gynaecology - Hacker, Moore

Over dit boek

Opbouw van het boek

• Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology besteedt op beknopte wijze aandacht aan de evaluatie, diagnose en het beheer van een breed scala van verloskundige en gynaecologische stoornissen uit de meest uitgebreide en beknopte referentie over dit onderwerp.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 6e druk

• Auteurs: Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD

• ISBN: 9781455775583

• Jaar van uitgave: 2016

• Aantal pagina's: 512

• Aantal hoofdstukken: 42

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige druk: Deze nieuwe editie bevat geactualiseerde klinische gevallen en evaluaties, nieuwe klinische sleutelkaders en grondig herziene tekst en afbeeldingen die de beste kennis van vandaag weerspiegelen bij de evaluatie, diagnose en het beheer van een breed scala van aandoeningen.

Gegevens bij de 5e druk

• Auteurs: Neville Hacker Joseph Gambone Calvin Hobel

• ISBN: 9780323265430

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal pagina's: 496

Over de auteurs

• Neville Hacker: Professor van Gynaecologische Oncologie, Conjoint, Universiteit van Nieuw-Zuid-Wales; Regisseur, Gynaecologic Cancer Center, Royal Hospital for Women, Sydney, Australië

• Joseph Gambone: Professor Emeritus van Obstetrie en Gynaecologie, David Geffen School van Geneeskunde bij UCLA, Dokter, Ronald Reagan UCLA Medisch Centrum, Klinisch Professor Obstetrie en Gynaecologie, Westelijke Universiteit van de Gezondheidswetenschappen, College van Osteopathische Geneeskunde van de Stille Oceaan, Privé: Praktijk voor Onvruchtbaarheid en Reproductieve Endocrinologie, Durango, Colorado

• Calvin Hobel: Miriam Jacobs Leerstoel Materale-foetale Geneeskunde, Cedars-Sinai Medisch Centrum, Professor Obstetrie en Gynaecologie, Professor Kindergeneeskunde, David Geffen School of Medicine UCLA, Los Angeles, Californië

Obstetrie en Gynaecologie: Wat zijn de facetten van vrouwelijke reproductie? - Chapter 4

De menstruatiecyclus

De cyclus representeert interactie tussen de hypothalamus, hypofyse, ovaria en endometrium. Cyclische veranderingen in gonadotropinen (peptidehormonen) en steroïdehormonen resulteren uiteindelijk in folliculaire maturatie, ovulatie, corpus luteum formatie en in het klaarmaken van het endometrium voor innesteling of menstruatie.

Hypothalamus-hypofyse-as

De hypofyse ligt onder de hypothalamus aan de basis van de hersenen in een holte,

de sella turcica. Het bestaat uit 2 delen: de neurofyse en de adenohypofyse.

• De neurohypofyse is direct verbonden met de hypothalamus en het CZS, en bestaat uit de posterieure kwab (pars nervosa), de steel (infundibulum) en de median eminence. Het bestaat uit zenuwweefsel en geeft oxytocine en ADH af.

• De adenofyse bestaat uit de voorste kwab (pars distalis), middelste kwab (pars intermedia) en de pars tuberalis, die om de steel heen zit. Het is van ectodermale oorsprong. 6 hormonen worden hier gemaakt: FSH, LH, TSH, prolactine, GH en ACTH.

Prolactine release is onder tonische inhibitie van de hypothalamus. Prolactine heeft invloed op hypothalamus, hypofyse en ovariële functies, vooral bij chronische hyperprolactinemie.

De normale cyclus bestaat uit de folliculaire fase, die begint vanaf de menstruatie en eindigt bij de LH-piek, en de luteale fase, die begint bij de LH-piek en eindigt bij de menstruatie. Het corpus luteum in regressie zorgt voor lagere concentraties oestradiol en progesteron, dat via negatieve feedback de afgifte van FSH stimuleert. FSH stimuleert folliculaire groei en oestradiol afgifte. In het follikel stimuleert LH de thecacellen om androgenen te produceren (androstenedion en testosteron) en FSH de granulosacellen om deze androgenen in oestrogenen om te zetten. Later in de folliculaire fase heeft oestradiol positieve feedback op LH: dit resulteert in de LH-piek en daarmee ovulatie. De anticonceptiepil bevat progestagenen, waardoor negatieve feedback op GnRH geremd wordt. Hierdoor kan er geen ovulatie plaatsvinden. In de luteale fase worden LH en FSH geremd via negatieve feedback van oestradiol en progesteron. Het corpus luteum blijft 14 dagen na de LH-piek bestaan, mits er geen bevruchting plaatsvindt.

GnRH uit de hypothalamus stimuleert LH en FSH synthese en afgifte in de hypofyse. Het wordt pulsatiel afgegeven, elke 90 minuten in de folliculaire fase en elk uur in de luteale fase. Bij chronisch hoge GnRH-levels vindt er downregulatie plaats in de hypofyse. Oestradiol stimuleert het GnRH bij het induceren van de LH-piek.

LH en FSH hebben negatieve feedback op de GnRH-afgifte. De hypothalamus geeft ook PIF af, dit inhibeert de afgifte van prolactine. Dopamine inhibeert de prolactineafgifte ook. De GnRH-precursor GAP inhibeert de prolactineafgifte en stimuleert de gonadotropineafgifte (dus LH en FSH). Er is dus een inverse relatie tussen prolactine en de gonadotropinen.

De ovariële cyclus

Oestrogenen: bereiken een maximum 1 dag voor de LH-piek. Granulosacellen van het follikel zetten testosteron om in oestradiol. Een week na de LH-piek komt er weer een maximum, en loopt af voor de menstruatie.

Progestagenen: tijdens de folliculaire ontwikkeling scheidt het ovarium kleine hoeveelheden progesteron uit. Het meeste komt van de omzetting van het adrenale pregnenolon en pregnenolonsulfaat. Net voor de ovulatie gaat het Graafse follikel progesteron produceren. Dit zorgt er ook voor dat de temperatuur stijgt. Net als oestradiol bereikt progesteron een maximum 5-7 dagen na ovulatie, door het corpus luteum. Bij zwangerschap blijven de progesteronlevels hoog.

Androgenen: de ovaria en adrenal glands scheiden kleine hoeveelheden testosteron uit; het meeste komt van het metabolisme van androstenedion, dat ook door de ovaria en adrenal glands uitgescheiden wordt.

Serum-binding proteins: circulerende oestrogenen en androgenen zijn meestal gebonden aan specific seks hormone-binding globulins (SHBG) of aan serum albumine. Het ongebonden deel is het biologisch actieve deel.

Prolactine: prolactinelevels blijven redelijk constant gedurende de menstruatiecyclus. In de luteale fase zijn ze iets hoger, waarschijnlijk door oestradiol en progesteron. De hoogste levels zijn tijdens je slaap. Hyperprolactinemie verandert gonadotropinesecretie.

Primordiale follikels ontwikkelen zich totdat zich een Graafse follikel ontwikkelt. Hieruit ontspringt de eicel; de rest van het follikel wordt het corpus luteum o.i.v. luteïnisatie. Rond 8 tot 10 weken ontstaan primordiale follikels, een oöcyte met granulosacellen eromheen. Deze maken een gelei-achtig laagje om de oöcyt: de zona pellucida. Elke cyclus ontwikkelen meerdere follikels zich o.i.v. FSH, echter ontwikkelt zich maar één follikel in een Graafse follikel. Deze wordt dan steeds gevoeliger voor FSH door het groeiende aantal receptoren. De rest van de follikels ondergaat atresie. FSH stimuleert de granulosacellen tot het produceren van oestradiol; LH stimuleert de theca interna layer (bindweefsel om de follikel heen) om androgenen te produceren. Deze androgenen worden door granulosacellen weer omgezet in oestradiol. FSH zet meer LH-receptoren op de granulosacellen, waardoor ovulatie kan plaatsvinden.

Net voor de ovulatie wordt de wand van het follikel zwakker. Na de LH-piek komt de oöcyt met de orona radiata in de peritoneaalholte. De oöcyt klampt zich vast aan de wand van het ovarium, om vervolgens te worden opgenomen door het epitheel van de tuba van de uterus.

Bij de geboorte bevinden primaire oöcyten zich in de profase van de eerste meiose. Ze blijven in deze fase hangen tot de volgende deling door de LH-piek. Net voor de ovulatie wordt chromatine verpakt tot chromosomen, en meiose vindt plaats met ongelijke verdeling van het cytoplasma: er ontstaat een secundaire oöcyt en het eerste poollichaampje. Elk element bevat 23 chromosomen, in de vorm van 2 chromatiden. Er gebeurt verder niets meer tot bevruchting plaatsvindt. Dan delen deze chromatiden, zodat er 2 x 23 losse chromosomen (22 + X of Y) ontstaan: het ovum en een secundair poollichaampje.

Het geruptureerde follikel, bestaande uit geluteïniseerde granulosacellen, ontwikkelt zich tot corpus luteum. Deze produceert progesteron en oestradiol. Het corpus luteum blijft ongeveer 10 dagen leven. Als er geen bevruchting plaatsvindt, gaat het dood en heet het corpus albicans. Menstruatie treedt daarna op.

Histofysiologie van het endometrium

Het endometrium verandert onder invloed van progesteron, androgenen en oestrogenen. Het bestaat uit de buitenkant, de functionalis, die verandert gedurende de cyclus en spiraalarteriën heeft, en de binnenkant, de basalis, die niet verandert, stamcellen heeft en basaalarteriën. De cyclus is opgedeeld in de menstruele, de proliferatieve en de oestrogene fase.

• Menstruele fase: de eerste 4 of 5 dagen van de cyclus zijn de menstruele fase. Het endometrium laat los, samen met zijn klieren en stroma, er is leukocyteninfiltratie en rode bloedcel extravasatie.

• Proliferatieve fase: gekarakteriseerd door proliferatie van het endometrium en groei door oestrogenen. Klieren en bindweefsel van het stroma beginnen te groeien en spiraalarteriën zijn talrijk. Er is veel mitose.

• Secretoire fase: progesteron uit het corpus luteum stimuleren de klieren om glycogeen, mucus en andere substanties uit te scheiden. Spiraalarteriën komen aan de oppervlakte. Als het corpus luteum verdwijnt, gaan spiraalarteriolen dichtknijpen, waardoor het endometrium ischemisch wordt, leukocyten infiltreren en rode bloedcellen extravasatie ondergaan. Door de necrose wordt het endometrium afgescheiden: menstruatie.

Spermatogenese, capaciteit en bevruchting

Spermatogenese duurt 74 dagen. Het duurt ongeveer 3 maanden voor een spermacel via ejaculatie de buitenwereld ziet. Een gemiddeld ejaculaat bevat 2 tot 5 mL semen; 40 tot 300 miljoen spermacellen komen in de vagina terecht, waarvan 50-90% morfologisch normaal is.

Slechts 200 cellen bereiken de eicel. 1 spermacel kan een eicel bevruchten. Via prostaglandine wordt sperma de tuba’s in bewogen. Eicellen worden meestal bevrucht binnen 12 uur na ovulatie.

Capacitatie is het proces dat spermacellen ondergaan in de uterus voor ze een eicel kunnen bevruchten. Dit proces kunnen ze uitstellen tot het juiste moment. Na de bevruchting is de eicel+spermacel weer diploïd en is het geslacht bepaald.

Deling, morula, blastocyst

Na bevruchting deelt de cel. Na een aantal mitoses ontstaat een morula. De buitenste cellen produceren een vloeistof, waardoor een holte ontwikkelt: de blastocystholte. Het embryo heet nu blastocyst. Het klompje cellen hierin wordt later de trofoblast.

Implantatie

De vroege ontwikkeling van het embryo begint in de ampulla. 3 dagen na ovulatie bereikt de bevruchte eicel het endometrium. Het ontwikkelt nog verder en na 2 à 3 dagen nestelt de blastocyst zich in d.m.v. proteolyse. De blastocyst bestaat nu aan de ene kant uit een dunne cellaag en aan de andere kant een dikkere laag met 2 zones: de trofoblast en de inner cell mass (embryonic disc). Binnen 8 dagen ontstaat een dorsaal ectoderm en een ventraal endoderm. Hieronder komen cellen, die een holte creëren: de amnionholte. Onder invloed van progesteron verdikt het endometrium; het heet nu decidua (5-10 mm dik). Serum-hCG begint nu te stijgen.

De syncitiotrofoblast, het klompje cellen, differentieert in de cytotrofoblast. Binnen 10 dagen ontstaan lacunen in het trofoblastic syncytium, waar later maternaal bloed in komt.

Placenta

Op de 12^e dag, als de blastocyst verder in het endometrium komt, vormen zich villi tegenover de lacunen. Deze villi verdwijnen later, behalve bij het deel dat later de placenta wordt. Embryonaal mesenchym is eerst een geïsoleerde cellaag in de blastycystholte. Wanneer de holte volledig is bekleed met mesoderm heet het extraembryonaal coeloom. Zijn membraan, chorion, bestaat uit trofoblast en mesenchym. 15 dagen na bevruchting ontstaan maternale sinus uit de lacunen. Op de 17^e dag is de placentaire bloedcirculatie compleet. Na 3 weken is de connectie tussen chorion en decidua duidelijk. Tot 3 maanden blijft de chorion gescheiden van de amnion door de extraembryonale coeloomholte. Hierna komen deze tegen elkaar aan te liggen. De villi aan de decidua basalis vergroten en vertakken en dit alles vormt later de placenta. Na 16 tot 20 weken wordt de hele uterusholte in beslag genomen.

Vruchtwater

Het vruchtwater zorgt dat de foetus kan groeien. Te weinig vruchtwater geeft kans op structurele afwijkingen aan het aangezicht, verkorte ledematen en buikwanddefecten, naast compressie van de uterus. Rond de 20 weken wordt het vruchtwater erg belangrijk voor pulmonale ontwikkeling. De respiratoire tracus is gevuld met vocht en het kind kan ‘ademen’ in de uterus door vruchtwater in- en uit te ademen. Te weinig vruchtwater is gerelateerd aan pulmonale hypoplasie, vaak met de dood tot gevolg. Verder heeft het antibacteriële eigenschappen.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat is endocrinologie van de zwangerschap en de bevalling? - Chapter 5

De foetoplacentaire eenheid

De foetoplancentaire eenheid is de plaats waar de meeste endocriene processen tijdens de zwangerschap worden geregeld. Hierin hebben de moeder, de foetus en de placenta ieder een eigen rol. De foetus levert echter het grootste aandeel in de ontwikkeling, groei en waarschijnlijk zelfs de bevalling van het kind.

De bijnier is het belangrijkste endocriene orgaan in de foetus. Deze bestaat uit een binnenste foetale zone (80%) en een buitenste volwassen zone (20%). Deze laatste zal in een later stadium ontwikkelen in de 3 dagen van de volwassen bijnier. Tijdens de zwangerschap produceert de volwassen zone glucocorticoïden en mineralocorticoïden. De foetale zone scheidt androgenen uit en er worden catecholamines opgeslagen, die de homeostase van de foetus in stand houden. Deze zone is voor het eerste levensjaar compleet verdwenen.

De placenta produceert zowel steroïde- als peptide hormonen waarvan de hoeveelheid afhangt van de zwangerschapsduur. Door het gebrek aan het enzym 17α-hydroxylase, kan in de placenta progesteron niet omgezet worden in oestradiol. Om toch oestradiol te vormen worden androgenen, afkomstig uit de bijnier van de foetus, gebruikt.

Adaptatie van het lichaam van de moeder aan de zwangerschap:

• Ovaria produceren progesteron in vroege zwangerschap

• Hypothalamus en posterior hypofyse produceren oxytocine (baarmoeder contracties)

• Anterior hypofyse produceert prolactine (melk productie)

Hormonen

Er zijn verschillende hormonen die een rol spelen tijdens de zwangerschap. Deze hormonen zijn onder te verdelen in de peptide hormonen, de steroïde hormonen en overige hormonen en transmitters.

Onder de peptide hormonen vallen:

• Human Chorionic Gonadodropin (hCH) wordt door trophoblastcellen in de placenta uitgescheiden en zorgt in de eerste 6 tot 8 weken voor de instandhouding van het corpus luteum. Stijging van hCH begint vanaf de 8^e dag na de ovulatie en bereikt zijn piek op dag 60-80.

• Human Placental Lactogen (hLP) wordt geproduceerd in de placenta en werkt als een insuline antagonist. Het verlaagd het glucosegebruik van de moeder zodat er meer glucose beschikbaarheid komt voor de foetus. Dit hormoon bereikt zijn piek in de laatste 4 weken van de zwangerschap.

• Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) wordt voornamelijk door placenta geproduceerd. Het stimuleert ACTH productie wat op zijn beurt zorgt voor androgeen productie in de bijnier van de foetus. Deze androgenen worden in de placenta omgezet in oestrogeen.

  Later in de zwangerschap is de foetale bijnier instaat cortisol te produceren. Dit zorgt voor CRH afgifte, die via positieve terugkoppeling bijdraagt aan het inzetten van de bevalling.

• Prolactine wordt geproduceerd in de anterior hypofyse. Dit hormoon verhoogt tijdens de zwangerschap onder invloed van oestrogeen. Prolactine speelt voornamelijk een grote rol in de melkproductie postpartum. Maar draagt ook bij aan de groei en ontwikkeling van de bijnier van de foetus.

Onder de steroïde hormonen vallen:

• Progesteron wordt tot de 6^e week door de ovaria geproduceerd, daarna neemt de placenta deze rol over. progesteron zorgt in luteale fase voor een secretoir endometrium. Dit hormoon voorkomt ook baarmoeder contracties tijdens de zwangerschap.

• Oestrogenen worden door placenta gemaakt uit door de foetus geproduceerde androgenen (o.a. DHEA-S). Oestradiol is de meest voorkomende oestrogeen tijdens te zwangerschap.

• Androgenen worden voornamelijk in de bijnier van de foetus geproduceerd. De fungeren als voorloper voor oestrogenen en spelen een rol in de ontwikkeling van de genetalia.

• Glucocorticoïden. Cortisol wordt gevormd door zowel placenta als foetus uit circulerend cholesterol. Plasmaconcentraties van cortisol verdubbelen tijdens de zwangerschap. Cortisol zorgt ook voor release van surfactant in de alveoli. Tot slot speelt cortisol een belangrijke rol bij de baring door het verhogen van CRH en prostaglandines.

Onder de overige hormonen en transmitters vallen:

• Oxitocine wordt afgegeven door de posterior hypofyse. Het zorgt voor uterine contracties en hiermee het op gang brengen van de bevalling.

• Relaxine is een peptide hormoon dat door de ovaria wordt geproduceerd. Het zorgt voor het week worden van de cervix en helpt bij het innestelen van de embryo door angiogenesis.

• Prostaglandines en leukotrienes zijn geen echte hormonen (ze worden niet in 1 orgaan gemaakt en gaan niet via de bloedbaan). Verschillende vormen van prostaglandine (PGE2, PGF2α) worden door het endometrium, myometrium, decidua en placenta geproduceerd uit arachidonic acid en zorgen voor contracties van de uterus. Ze spelen een belangrijke rol tijden het baringsproces. Verhoogde phospholipase A2 activiteit (vaak veroorzaakt door infecties) kan leiden tot vroeggeboorte. Doordat er een cascade wordt geactiveerd die uiteindelijk zorgt voor prostaglandine release.

Verandering in maternaal metabolisme

Aldosteron afgifte wordt geregeld door het renine-angiotensine systeem. Verhoogd renine (gevormd in de nieren) zorgt voor een omzettingen van angiotensinogeen in angitensine I en angiotensine II. Deze twee stoffen stimuleren de secretie van aldosteron. Aldosteron stimuleert de opname van natrium en de secretie van kalium in de distale tubulus. Renine concentraties verhogen tijdens de zwangerschap. Daarnaast verandert ook het calcium metabolisme van een zwangere vrouw. De calcium absorptie verhoogd maar de totale maternale serum concentratie van calcium verlaagd. Ook het serum albumine verlaagd, dat is de stof waar 50% van de calcium aan gebonden is. In de late zwangerschap zijn de serumconcentraties van calcium in het foetale bloed hoger dan in het maternale bloed, dit is belangrijk voor skelet ontwikkeling van de foetus.

Bevalling

Gladde spieren zoals het myometrium worden voornamelijk gestimuleerd door hormonen. Hierbij spelen oxitocine en prostaglandines de balngrijkste rol. Contracties verspreiden van cel naar cel door middel van gap junctions. Oestradiol en prostaglandine zorgen voor het ontstaan van meer gap junctions.

De normale bevalling bij mensen kan onderverdeeld worden in vier fases:

• Fase 0 (rustfase): deze fase omvat de hele zwangerschap. Het myometrium is rustig en contracties worden onderdrukt door progesteron. De kleine contracties tijdens te zwangerschap worden Braxton-Hicks contracties genoemd, maar zijn slecht gecoördineerd door de afwezigheid van gap junctions.

• Fase 1 (activatie): er komen signalen voor myometrium activatie. Grotendeels komt dit door de rek van de baarmoeder, maar ook de HPA-as van de foetus kan een rol spelen.

• Fase 2 (stimulatie): na de activatie wordt de expressie van progesteron remmende receptoren hoger, hierdoor verhoogd de oestrogeen productie in de placenta, die eerst door progesteron werd onderdrukt. Cervicale rijping gaat onder invloed van prostaglandines.

• Fase 3 (nageboorte): in deze fase komt de placenta los van de decidua. Hierbij blijft de uterus contraheren onder invloed van oxitocine. Dit is nodig om bloedingen uit grote veneuze sinussen te voorkomen.

Obstetrie en Gynaecologie: Welke veranderingen ondergaat een zwangere vrouw? - Chapter 6

Maternale veranderingen zijn nodig om de foetale groei en homeostase mogelijk te maken. Een deel van die veranderingen bestaat uit het veranderen van de streefwaarden.

Cardiovasculaire veranderingen

Zo daalt de bloeddruk (vooral de diastolische) tot week 20-24 en stijgt het totale bloedvolume met 40%. De cardiac output neemt hierdoor met 40% toe, dit wordt tussen de 20^ste en 24^ste week bereikt. Aan het eind van de zwangerschap treedt vasocontrictie op en gaat de bloeddruk weer omhoog. Het totale plasmavolume stijgt tussen de 6^de en 34^ste week met 50% bij een eenling en zelfs 70% bij een tweeling. Dit geeft een extracellulaire hypervolumie. De massa van de rode bloedcellen neemt ook met 20-35% toe. Dit kan lijden tot een fysiologische anemie, want het plasmavolume neemt meer toe dan de rode bloedcellen.

Door de vergrote uterus worden onder andere de vena iliaca en de vena cava inferior bedrukt. Dit zorgt voor vermindering van de veneuze return en dus minder cardiac output. Dit wordt gecompenseerd door de veneuze vaatweerstand te verhogen. Als dit niet (goed) werkt, kan de vrouw misselijk en duizelig worden en zelfs flauwvallen, dit noemen we het supine hypotensive syndrome. Door van positie te wisselen worden de symptomen verlicht. Door de compressie van de venen kan er ook oedeem in de benen ontstaan en is er risico op thrombose. In de latere fases van de zwangerschap kan de uterus ook op de aorta drukken. Dit heet het Posiero effect en is slecht voor de foetus.

De bloedstroom van de zwangere vrouw neemt vooral toe in de nieren, de uterus, de huid en de borsten. De nieren en de huid zijn hierbij belangrijk omdat ze respectievelijk afvalstoffen en hitte uitscheiden. Omdat zij vooral plasma en geen erythrocyten nodig hebben, is de eerder genoemde fysiologische anemie geen probleem. Als de cardiac output van de vrouw tekort schiet, wordt door middel van shunts het bloed dat er nog is naar het kind geleid. De toegenomen zuurstofbehoefte is bij de meeste vrouwen geen probleem, behalve bij ijzertekort (een zwangerschap heeft 1 gram ijzer nodig: 0,7 gram voor de vrouw en 0,3 voor het kind).

De oorzaak van de cardiovasculaire veranderingen is niet bekend, maar waarschijnlijk speelt de combinatie van hormonen zoals steroïden, aldosteron en prostaglandine met shunts een grote rol.

Respiratoire veranderingen

Bij de veranderingen in het respiratoire systeem zijn drie dingen van belang: de mechanische effecten van de vergrote uterus, de toegenomen zuurstofbehoefte en de invloed van progesteron op het respiratoire systeem.

Bij de mechanische veranderingen hoort onder andere een verschuiving van het diafragma, dat door de vergrote uterus 4 cm hoger komt te liggen. De vitale capaciteit daalt echter niet, want de spieren van de thorax en het abdomen worden niet gehinderd. Het FRC daalt wel, je krijgt dus hetzelfde effect als bij een pneumoperitoneum (lucht in het abdomen).

De totale toename van zuurstofbehoefte ligt tussen de 15 en 20%. De helft hiervan is nodig voor de uterus, de andere helft voor verhoogde renale en cardiale activiteit en een klein deel voor vergrote borstmassa en actievere ademhalingsspieren. Naast de verhoogde cardiac output is ook een verhoogde alveolaire ventilatie nodig om aan de zuurstofbehoefte te voldoen. Progesteron verbetert deze ventilatie. Door de verhoogde ventilatie kan zwangerschapshyperventilatie ontstaan. Hierdoor ontstaat een respiratoire alkalose, waar de nieren voor compenseren met bicarbonaat. Door de daling in pCO2 stijgt de pO2. 60-70% van de vrouwen ervaart dyspneu, dit komt waarschijnlijk door de verhoogde sensitiviteit en verlaagde threshold voor pCO2.

Veranderingen in de nieren

Onder de invloed van progesteron treedt er op veel plaatsen in het lichaam relaxatie van de gladde spiercellen op, dit gebeurt ook bij het urinaire verzamelsysteem en dan vooral in de ureter. Een deel van de ureter wordt echter ook dichtgedrukt door de vergrote uterus, dit is vooral bij de rechter ureter het geval. De GFR neemt met 40-50% toe in de zwangerschap, dit geeft lagere levels van creatinine en urea nitrogeen. De hyperfiltratie is mogelijk door verlaagde weerstand in zowel de afferente als de efferente arteriolen. Dit komt door invloed van relaxine, endotheline en NO. De water- en zoutbalans wordt erg precies aangehouden, ook bij vrouwen die erg weinig of juist erg veel zout consumeren. Door de eerder genoemde bicarbonaatexcretie neemt de bufferfunctie van de nieren af. Het RAAS-systeem neemt toe gedurende de zwangerschap, renine blijft de hele zwangerschap verhoogd. In het vruchtwater worden hoge concentraties renine gevonden, dit wordt niet door de nieren maar door de uterus gemaakt. De functie van dit renine is nog onduidelijk.

Maternale homeostase

Tijdens de zwangerschap is de reactie van insuline op glucose verhoogd, wat de glycogeensynthese en –opslag bevorderd en de gluconeogenese remt. Dit is vooral in de vroege zwangerschap, want later in de zwangerschap ontstaat meer insulineresistentie. Hierdoor stijgt het bloedglucose weer. Dit wordt voor een deel veroorzaakt door het human placental lactogen (hPL). Dit hPL zorgt ook voor meer lipolyse en verhoogde plasmaconcentraties van vrije vetzuren. In tegenstelling tot glucose en aminozuren kunnen deze niet door de placenta en dienen ze dus vooral als energie voor de moeder. Deze vrije aminozuren kunnen voor een keto-acidose zorgen als de moeder lang vast. Tijdens vasten in de zwangerschap stijgt de concentratie van triglyceriden ook erg.

Voedingsstoffen en de placenta

Het transport door de placenta gaat op verschillende manieren. Kleine moleculen en vetoplosbare stoffen gaan via simpele diffusie.

Aminozuren worden via actief transport vervoerd waardoor hun waarde bij de foetus hoger is dan bij de moeder. Glucose gaat via vergemakkelijkte diffusie met een snel equilibrium. Glucose is de belangrijkste voedingsstof voor de foetus.

Endocriene veranderingen

HCG heeft een effect op de schildklier dat vergelijkbaar is met TSH. Hierdoor daalt het TSH niveau maar vergroot de schildklier een beetje in het begin van de zwangerschap. Door de hoge oestrogeenconcentratie neemt de hoeveelheid TBG (thyroxine-bindend globuline) toe, waardoor aanvankelijk de concentratie vrij thyroxine daalt. Dit wordt gecompenseerd met de aanmaak van meer T4 en T3. Hierdoor is de hoeveelheid vrij T4 weer gelijk aan die van een niet-zwangere vrouw.

ACTH en cortisol zijn vanaf de derde maand van de zwangerschap verhoogd. Hierbij is ook de vrije fractie in het bloed verhoogd. De totale toename aan gewicht door gegeneraliseerd oedeem is gemiddeld 12,5 kilo.

Gaswisselingen in de placenta

De placenta krijgt 60% van de ventriculaire output, waarvan een groot deel wordt opgenomen door de placenta zelf. De gaswisseling gaat via diffusie van O2 en CO2 tussen moeder en kind. Via de maternale shunt gaat bloed naar het myometrium, dit is 20% van de uterine bloedstroom. Via de foetale shunt gaat bloed naar de placenta en foetale membranen, dit is 19% van de umbilische bloedstroom. De vena umbilicalis is het meest zuurstofrijke bloedvat van de foetus.

De foetus heeft geen gaswisseling via de longen, maar de foetale ademhalingsbewegingen zijn essentieel voor goede longontwikkeling en respiratoire regulatie. Deze ademhalingsbewegingen zijn episodisch en worden beïnvloed door glucoseconcentratie hypoxie.

De foetale zuurstof-bindende mogelijkheid van het bloed is hoger dan die van de moeder en de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof is bij de foetus veel groter. Dit zorgt ervoor dat de O2-dissociatiecurve van moeder en kind bij de placenta vrijwel gelijk is. Het Bohreffect zorgt ervoor dat de affiniteit van hemoglobine daalt bij een lagere pH. Bij de placenta is er sprake van een zogeheten dubbel Bohr-effect, waardoor de transfer van moeder naar kind mogelijk is. De stijging in pH komt door de transfer van foetale CO2 en zure afvalstoffen.

De foetale circulatie

De foetale bloedstroom is anders dan bij een volwassene. Waar een volwassene een pulmonale en een systemische circulatie heeft, lopen deze bij een foetus parallel. De rechter ventrikel pompt het bloed maar voor een klein deel in de pulmonaire circulatie, de rest gaat via de ductus arteriosus van de pulmonaire arterie naar de aorta descendens. De ductus venosus en het foramen ovale zijn net als de ductus arteriosus specifiek delen van de foetale bloedstroom.

De vena umbilicalis brengt zuurstofrijk bloed van de placenta naar het portale systeem. Een deel gaat via de lever en geeft daar een deel van zijn zuurstof af, waarna het doorstroomt in de vena cava inferior.

De ductus venosus is een bypass waardoor niet al het bloed eerst via de lever gaat maar een groot deel direct op de vena cava inferior uitmondt. Via de vena cava inferior komt het bloed in het rechter atrium, waar het mengt met het zuurstofarme bloed van de vena cava superior. Vanuit het rechter atrium stroomt een groot deel van het bloed via het foramen ovale in het linker atrium, waar het samenkomt met bloed uit het pulmonaire systeem. Via het linker ventrikel wordt het vervolgens in de aorta ascendens gepompt. Zie figuur 6-3 op pagina 66 voor een afbeelding van de foetale bloedstroom.

Na de geboorte verandert er een aantal dingen in de bloedstroom:

• Einde van de plancetale circulatio met daarbij interruptie en afsluiting van de umbilicale vaten.

• Sluiting ductus venosus

• Sluiting foramen ovale

• Geleidelijke constrictie en afsluiting van de ductus arteriosus

• Dilatie van de pulmonaire vaten en het ontstaan van een aparte pulmonaire circulatie.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem bestaat uit een innate response, dit is de eerste reactie op een antigen. Dit bestaat uit onder andere verschillende barrières (huid, tranen etc), macrofagen, NK-cellen, neutrofielen, dendrietcellen en het complement systeem. Het adaptieve immuunsysteem is de latere reactie op een antigen en bestaat uit T- en B-lymfocyten, waarbij de T-lymfocyten cell-gemedieerd zijn en de B-lymfocyten humoraal. Samen zorgen deze voor een opslag aan immuunresponses.

Het innate systeem werkt met mechanismes die herkennen of iets vreemd is, hier wordt geen MHC-herkenning voor gebruikt. Er worden door epitheelcellen cytokines vrijgelaten, wat de macrofagen, dendrietcellen en NK-cellen aantrekt. Het complementsysteem wordt geactiveerd door beschadigd epitheel en schakelt microbes uit met fagocytose. De cytokines van de immuuncellen zorgen ook voor betere permebiliteit.

Vervolgens presenteren de innatecellen hun gefagocyteerde inhoud aan CD4+ T-lymfocyten. Dit doen vooral de dendrietcellen. Hierbij wordt naam MHC gekeken. Cytotoxische T-cellen kunnen cellen die virale antigenen met MHC I tot expressie brengen direct aanvallen. MHC I laat namelijk zien welke eiwitten de cel maakt, zo worden virale eiwitten dus snel herkend. Actieve CD4+ T-lymfocyten laten cytokines zoals interferon-gamma en interleukine-2 vrij waarmee CD8+ T-lymfocyten en B cellen actief worden. B cellen produceren antistoffen, de eerste aanraking met het antigen is dit IgM, daarna onder andere IgG. IgG kan door de placenta en komt dus ook bij de foetus.

Foetale immunologie

Als de foetus 8 weken oud is, begint de lever met he aanmaken van innate cellen. Na de 20^ste week neemt het beenmerg dit over. Na 16 weken heeft de foetus al evenveel macrofagen in het bloed als een volwassene, al zijn ze veel minder effectief. Na 18 weken is het complementsysteem grotendeels aanwezig. Na 8 weken ontstaan er ook adaptieve cellen, deze gaan naar de thymus om daar te rijpen. Na 8 weken zijn er ook B-cellen in de lever te zien, in het tweede trimester worden deze door het beenmerg geproduceerd. Vanaf 30 weken kan IgG effectief via de placenta worden overgebracht, voor die tijd is het kind dus niet goed beschermd door maternale antilichamen. Dit is een probleem bij vroeggeboorte. IgM kan nooit door de placenta. Neonaten hebben qua proportie en absoluut meer lymfocyten dan volwassenen.

Immunologie en zwangerschap

Het is vreemd dat het afweersysteem van de moeder nauwelijks op het kind lijkt te reageren. In het verleden zijn hier verschillende theoriën over geweest, opgesteld door Peter Medawar. Dit zijn: anatomische scheiding van moeder en foetus, immaturiteit van de foetale antigenen en immunologische tolerantie van de moeder. Geen van deze theoriën blijkt echter juist, moeder en kind blijken immunologisch wel degelijk van elkaar op de hoogte te zijn. Het maternale immuunsysteem verandert wel tijdens de zwangerschap, maar wordt niet onderdrukt. Ook is blijkt het immuunsysteem van de foetus wel degelijk actief.

NK-cell gemedieerde inflammatie is nodig om de bevruchte eicel in de uteruswand te laten inplanteren. Ondertussen moeten remmende T-cellen zorgen dat lymfocyten niet de zwangerschap bedreigen. Een belangrijke factor hierin is de syncytiotrophoblast. Dit maakt de cellbarrière tussen moeder en kind en presenteert geen klassieke eigen of niet-eigen MHC I en II. Doordat de diepere trophoblastcellen wel voor een deel MHC I tonen, wordt voorkomen dat de foetus wordt vernietigd door NK-cellen.

HLA-G is een stof die zowel het innate als het adaptieve immuunsysteem onderdrukt en de loslating van anti-inflammatoire cytokines (zoals IL-10) stimuleert. Dit helpt ook op de NK-cel activiteit te onderdrukken.

Ondertussen blijft het immuunsysteem van de moeder onaangedaan, zowel het innate deel als het adaptieve deel. Hierdoor zijn ze nog steeds beschermd tegen infecties. Er is echter een aantal infecties die tijdens de zwangerschap wel een hoger risico opleveren. Hieronder vale onder andere hepatitis, varicella, streptococcus, salmonella en malaria. Waarom deze ziektes tijdens de zwangerschap meer risico geven is onduidelijk.

Tijdens de geboorte kan het voorkomen dat het immuunsysteem van de moeder wel op het kind gaat reageren, omdat er foetale cellen in het systeem van de moeder terechtkomen. Het bekenst hierbij is de rhesusfactor. Dit heeft pas effect in een volgende zwangerschap, omdat er dan specifieke IgG antistoffen tegen een bepaald antigen in het bloed zijn.

Omdat IgG door de placenta kan, komt dit ook bij het kind. In het geval van rhesus zijn er dan antistoffen tegen de rhesusfactor in het bloed, die hechten aan de rode bloedcellen van de foetus en zorgen voor destructie van deze rode bloedcellen. Verschillende andere antigenen zorgen voor een vergelijkbare reactie, bloedgroepverschillen niet.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat voor zorg is er voorafgaand aan de geboorte? - Chapter 7

Zorg voorafgaand aan de conceptie

Het ontstaan van foetale organen begint al vroeg in de zwangerschap en de aanleg van de placenta begint al 7 dagen na de conceptie. Bij beide dingen kan er veel fout gaan, wat zowel tijdens als na de zwangerschap voor complicaties kan zorgen. Vaak worden defecten pas te laat opgemerkt en is het niet mogelijk om het (geheel) te herstellen). Het is belangrijk om vóór de conceptie al maatregelen te nemen om de zwangerschap zo goed mogelijk te laten verlopen. Op deze manier worden defecten in de allostase van de moeder voorkomen. Allostase is de mogelijkheid om ondanks veranderingen toch stabiel te blijven. Allostase heeft in veel gevallen te maken met de hormoon-huishouding. Een slechte allostase kan voor verschilldende zwangerschaps-complicaties zorgen, waaronder vroeggeboorte. Bij de preconceptionele zorg wordt dan ook goed gekeken naar de gezondheidsstatus van de vrouw. Het wordt zelfs aangeraden dat vrouwen die mogelijk zwanger zouden kunnen worden regelmatig op artsvisite komen, onafhankelijk van een kinderwens. Ook voor mannen is er preconceptionele zorg, al is die minder goed gedefinieerd. Bij de preconceptionele zorg horen onder andere risico inventarisatie, gezondheidspromotie en medisch/ psychosociaal ingrijpen. Het verschilt per land hoeveel deze preconceptionele zorg precies inhoudt, maar gemiddeld zit het tussen ‘één preconceptioneel gesprek’ en ‘permanente zorg voor iedere vrouw die eventueel zwanger kan worden’. Details staan in tabel 7.1 op pagina 72. In een reproductief levensplan wordt vastgelegd of en wanneer de vrouw nog (meer) kinderen wil. Als de vrouw niet binnenkort kinderen wil, wordt ook over anticonceptie gesproken.

Prenatale zorg

Bij de prenatale zorg is de vrouw al zwanger en worden dezelfde drie onderwerpen behandeld als bij een preconceptioneel gesprek: risico inventarisatie, gezondheids-promotie en medisch/psychosociaal ingrijpen. Bij het eerste gesprek wordt er vooral naar de voorgeschiedenis gevraagd. Bij aandoening waarbij zwanger worden levensbedreigend is, wordt abortus aangeraden. Ook wordt gesproken over eerdere zwangerschapsproblemen omdat de kans vaak groot is dat die weer voorkomen. 30% van de vrouwen heeft tijdens de zwangerschap te maken met huiselijk geweld, wees daar beducht op. Ook is het nodig een compleet lichamelijk onderzoek te doen en het bekken te onderzoeken of vaginale geboorte nodig is. De foetus moet ook worden geïnspecteerd. Er wordt gekeken naar eventuele asymptomatische bacteriën en in het geval van Rhesusnegativiteit bij de moeder wordt er medicatie gegeven. Ook wordt er getest op SOA’s.

Vaststellen van de zwangerschap

Veel zwangere vrouwen komen naar de arts omdat ze geen menstruatie meer hebben, 30-40% van de zwangere vrouwen heeft echter wel wat bloedverlies, waardoor ze denken toch te menstrueren. Doe daarom altijd een zwangerschapstest. Deze richt zich vooral op hCG, als deze waarde boven de 25 IU/L is dan is de zwangerschap zeker. Met een intravaginale echo kan vanaf 5 weken zwangerschap de vruchtzak worden gezien.

Miskramen

In 10-15% van de klinisch herkenbare zwangerschappen treedt een spontane miskraam op. Hiervan gaat meer dan de helft in de eerste twee weken na de conceptie verloren. De kans op een spontane miskraam na 8 weken is veel kleiner, namelijk 3%.

Er zijn verschillende termen en soorten miskramen:

• Bedreigde miskraam: vaginaal bloedverlies voor de 20^ste week geeft in 25-50% van de gevallen een miskraam

• Onmiskenbare miskraam: vaginaal bloedverlies en krampende pijn laag abdominaal, waarbij de cervix vaak ook deels open is. Dit geeft zeker een miskraam.

• Incomplete miskraam: vaginaal bloedverlies, krampende pijn, cervicale dilatie en de passage van delen van de conceptie.

• Complete miskraam: alle delen van de conceptie zijn gepasseerd na uteruscontracties, de cervix sluit weer en alle tekenen van zwangerschap verdwijnen, de zwangerschapstest wordt ook weer negatief.

• Gemiste miskraam: de foetus is gesteroven maar blijft nog langer dan 6 weken in de uterus. Dit kan voor stollingsstoornissen zorgen. De foetus en placenta worden uiteindelijk spontaan of met een medische ingreep verwijderd.

• Terugkerende miskraam: drie opvolgende miskramen. Er wordt dan een evaluatie ingezet om te kijken waardoor de zwangerschap steeds mislukt.

Factoren bij de moeder

Veel voorkomende oorzaken van een miskraam zijn infecties, roken en alcohol bij de moeder. In enkele gevallen spelen ook psychosociale oorzaken een rol. Ook ziektes zoals diabetes mellitus, hypothyroidie en SLE kunnen voor een miskraam zorgen. Hoe ouder de vrouw, hoe meer kans op een miskraam. Dit komt wellicht doordat bij oudere vrouwen de chromosomen in de eicel vaker niet kloppen.

Ook lichamelijke factoren spelen een rol. Waarschijnlijk spelen abnormale hormoonproductie van corpus luteum of placenta geen rol, maar exogene sexsteroïden zouden teratogeen (en dus zwangerschapsbedreigend) kunnen zijn. Abnormaliteiten van de uterus, zowel congenitaal als verkregen, kunnen zwangerschapsverlies veroorzaken. De uterus wordt met echoscopie onderzocht op zulke afwijkingen. De meest voorkomende uterine abnormaliteit is submucosale fibrose.

Dit kan worden behandeld, waarna de kans op een geslaagde zwangerschap weer toeneemt. Ook intra-uterine verklevingen, bijvoorbeeld na trauma, komen veel voor. Bij het syndroom van Asherman is het grootste gedeelte van de uterus zelfs uitgewist. Deze verklevingen kunnen chirurgisch worden verwijderd om de vruchtbaarheid te vergroten. Cervicale incompetentie, vaak veroorzaakt door trauma, geeft problemen als binnen in de zwangerschap opeens de vliezen breken. Van tevoren kan de competentie van de cervix met echosopie worden geobserveerd. Bij cervicale incompetentie wordt een cerclage geplaatst als er een levende foetus aanwezig is.

Factoren bij de foetus

Foetale factoren voor een miskraam bestaan voornamelijk uit genetische abnormaliteiten, daarvan krijg je een miskraam in het eerste trimester. Het gaat vooral om triploïde, tetraploïde en 45 X monosomiën. Vlak voor de miskraam is dan een lege vruchtzak te zien. Het lijkt erop dat de natuur dus zijn eigen manier heeft om grote fouten op te sporen en te verwijderen. Om chromosomale factoren te bepalen kan karyotypering te doen bij herhaalde miskramen. Immunologische factoren zorgen ervoor dat de moeder het kind afstoot, dit wordt tegengeaan met een anti-immuunbehandeling.

Behandeling bij miskramen

• Bedreigde miskraam: controle of de foetus nog in leven is, controleren of er geen trisomie aanwezig is en verder afwachtend en eventueel inleidend beleid.

• Onmiskenbare miskraam: Afwachtend beleid

• Incomplete miskraam: direct behandelen met een intraveneuze lijn bloed toedienen om shock van de moeder te voorkomen, zodra de patiënt stabiel is de restanten uit de uterus verwijderen.

• Complete miskraam: afwachtend beleid

• Gemiste miskraam: diagnose vaststellen met echo, uterus chirurgisch legen om risico op sepsis te verkleinen.

• Terugkerende miskraam: testen op ziektes zoals DM, SLE en hypothyroidie, chromosomaal onderzoek van beide ouders en hysterografie om de uterus op abnormaliteiten te onderzoeken.

Datering van de zwangerschap

Tijdens het eerste prenatale bezoek wordt de zwangerschap gedateerd. Dit is belangrijk om later de groei en de verwachte bevallingsdag te bepalen. Deze verwachte dadg wordt ook wel de EDC genoemd en is 9 maanden en 7 dagen na de eerste dag van de laatste menstruele periode. Met echoschopie wordt de foetale ‘crown-rump’ lengte bepaald en daarmee kan de duur van de zwangerschap op 7 dagen nauwkerugig worden geschat. Later in de zwangerschap zijn de testen minder nauwkeurig, dus meet zo vroeg mogelijk.

Genetische counseling

Tijdens het preconceptionele gesprek worden alle erfelijke factoren besproken. Vooral de leeftijd van de moeder speelt een grote rol, want vrouwen ouder van 34 jaar hebben een grotere kans op kinderen met een chromosomale afwijking.

0,5% van de levendgeborenen heeft een chromosomale afwijking en 50% van de miskramen. De afwijkingen bij levendgeborenen zijn vooral het syndroom van Turner (45XO), Klinefelter (47XXY), gebalanceerde Robertsoniaanse translocaties en trisomieën (13,18 en 21). 95% van de kinderen met Down Syndroom hebben een meitoische nondisjunctie gehad, de kans hierop neemt enorm toe als de vrouw ouder wordt. Als een paar eerder een kind met Down Syndroom heeft gehad, neemt de kans op een volgend kind toe omdat het ook door een translocatie kan komen.

1 op de 500 mensen heeft een gebalanceerde structurele chromosomale verplaatsing zoals een translocatie of een inversie, dit vergroot de kans op kinderen die een niet-gebalanceerde verplaasting hebben. Met FISH kunnen deze en andere syndromen zoals DiGeorge worden aangetoond.

Soorten genetische aandoeningen

Één gen aandoeningen zijn zeldzame aandoeningen die de Mendeliaanse overerving volgen. Er zijn verschillende soorten:

• Autosomaal dominante aandoeningen zijn aandoeningen waarbij één abnormaal gen voldoende is om de aandoening te hebben. Er is dus 50% kans om het door te geven. Als je de ziekte niet hebt, kan je het ook niet doorgeven (er is geen dragerschap). Er is variatie is de expressiviteit tussen abnormale genen gekregen van de ouders en spontaan ontstane abnormaliteiten.

• Autosomaal recessieve aandoeningen zijn aandoeningen waarrbij beide genen abnormaal meten zijn om de aandoening te hebben. Als je maar één abnormaal gen hebt, ben je drager. Vaak is de familiegeschiedenis voor de ziekte negatief. Als twee dragers samen een kind krijgen, is de kans 25% dat het kind de aandoening heeft. Sommige recessieve aandoeningen komen veel voor, bijvoorbeeld cystic fibrosis, wat 4% bij zich draagt. Bij risicogroepen wordt op deze aandoeningen gescreend.

• Sex-linked aandoeningen zijn aandoeningen op het X-chromosoom en zijn voornamelijk recessief, wat inhoudt dat vooral mannen de aandoening hebben (want zij hebben geen ander X chromosoom om ‘te compenseren’). De overdracht gaat van drager-moeder op zoon, drager-moeder op drager-dochter of aangedane-vader op drager-dochter, man-man transmissie is niet mogelijk. Soms kan de aandoening ook bij draagsters aanwezig zijn, maar dan in een mildere vorm, zoals het fragiele X-syndroom.

• Multifactiorele aandoeningen zijn aandoeningen waarbij zowel genen als de omgeving een rol spelen. Dit zijn bijvoorbeeld de hazelip en spina bifida. Bij de laatste speelt de inname van foliumzuur een rol.

Maternale screening

Er zijn veel mogelijkheden voor maternale screening. In het eerste trimester kan een combinatietest gedaan worden, waarbij de leeftijd van de moeder, dikte van de nekplooi en waarden van het bèta-hCG en PAPP-A worden gebruikt om de kans op Down Syndroom te meten. Verhoogd bèta-hCG, verlaagde PAPP-A, verhoogde leeftijd en dikkere nekplooi geven meer kans op Down. Hierbij kan ook naar het neusbot gekeken worden, als dat niet goed is wordt de kans op Down nog hoger.
In het tweede trimester kan een serum triple test worden gedaan om te kijken of er een neurale buis defect is. Hiermee wordt ook gekeken naar de kans op Down en trisomie 18. De combinatie test en serum triple tst worden gecombineerd tot één risico-indicatie.

Teratogenen

Teratogenen zijn staffen die geboortedefecten kunnen veroorzaken. Deze geboortedefecten zijn onder andere IUGR (intra uterine groei restrictie), malformaties en endocriene abnormaliteiten. Onder de teratogene stoffen vallen bepaalde infecties zoals het Rubella virus. Een bekende teratogene stof is thalidomide (Softenon). Andere stoffen zijn tabak, soorten cosmetica en insecticiden.
Belangrijk bij het effect van teratogenen zijn:

• Blootstelling/timing: vooral tussen de 31^ste en 71^ste dag, wanneer de organen van de foetus gevormd worden, zijn teratogenen erg gevaarlijk.

• Genen: veel multifactoriele aandoeningen worden deels veroorzaakt door teratogenen

• Dosering: hoe hoger de dosis, hoe groter het effect en de kans op miskraam.

• Soort teratogeen: sommige teratogenen doen meer schade dan andere. Het is ook mogelijk dan teratogenen elkaar versterken.

Soorten teratogenen

Belangrijke teratogenen zijn:

• Alcohol

• Anxiolytica (ook tijdens de borstvoeding!)

• Antineoplastica (zoals methotrexaat)

• Anticoagulanten (coumarine, heparine)

• Anticonvulsiva

• Hormonen (anticonceptiepil, DES)

• Tabak

• Drugs

• Radiatie

• Infecties

Advies aan zwangeren

Het is belangrijk om zwangeren goed te informeren en de self-care te stimuleren. Veel voorkomende problemen zoals misselijkheid en braken worden kunnen met simpele adviezen zoals minder grote porties eten worden verbeterd. Ook kan lichte medicatie of vitamine-suppletie worden gegeven. In veel gevallen helpt het ook om gerust te stellen: klachten zoals hartkloppingen komen bij vrijwel alle vrouwen voor. Veel voorkomende klachten bij zwangerschap zijn: misselijkheid/braken, hartkloppingen, constipatie, hemorrhoïden, beenkrampen en rugpijn. Dieetadvies is ook erg belangrijk, bij te weinig of te veel voeding ontstaat respectievelijk een laag geboorte gewicht of macrosomie. Vasten of ontbijt overslaan wordt sterk afgeraden. Qua werk wordt geadviseerd geen nachtdiensten te draaien en ook niet lang te staan. Beweging is wel erg goed voor de zwangere vrouw. Reizen is in de meest gevallen niet gevaarlijk, al kan bij te lang stilzitten een trombose ontstaan. Na de zwangerschap wordt borstvoeding sterk aangerden omdat het de morbiditeit verminderd en cognitie van het kind verbeterd.

Tot de 28^ste week komt de vrouw elke 4 weken op controle, tussen de 28^ste en 36^ste week elke 2/3 weken en daarna elke week. Er wordt gelet op beweeglijkheid van het kind, risico op vroeggeboorte en hypertensie/pre-eclampsie/diabetes bij de moeder. Vanaf de 28^ste week wordt met de handgreep van Leopold het abdomen nauwkeurig onderzocht.

Foetale controle

Om te controleren of het nog goed gaat met de foetus zijn verschillende testen ontworpen. De makkelijkste is de kick counting, waarbij de moeder op haar linker zij gaat liggen en telt of er in één uur minstens 10 bewegingen te voelen zijn. Bij de non-stresstest wordt met een Doppler onderzoek gekeken of de foetale hartsnelheid stijgt als de foetus beweegt. Als er in 20 minuten minstens 2 van zulke acceleraties zijn, is het kind gezond. Met een echo wordt gekeken of er voldoende vruchtwater in de vruchtzak zit. Oligohydramnios (te weinig vruchtwater) kan wijzen op verdrukking van de navelstreng, polyhydramnios (te veel vruchtwater) op diabetes of een foetale afwijking. Er wordt ook naar de ademhaling van de foetus gekeken, dit moet 30 ademhalingsbewegingen of 3 lichaamsbewegingen in 10 minuten zijn. Samen geven deze testen informatie over de gezondheid van het kind.

Bij de Doppler wordt er naar de systolische/diastolische verhouding gekeken, deze hoort laag te zijn door de lage weerstand van de placenta. Een ernstig afwijkende verhouding kan wijzen op een erg ziek kind, wat vaak onmiddelijke inleiding vereist. Bij een hoog-risico zwangerschap kan er met de contraction stress test oxytocine worden gegeven. Hierdoor worden uteruscontracties uitgelokt. Als er daarbij minstens 3 deceleralies bij de foetus worden gezien, moet er worden ingeleid.
Er zijn veel informatiepunten voor zwangere vrouwen waar ze leren hoe ze goed met zichzelf kunnen omgaan tijdens de zwangerschap. Vaak is het dragen van een kind een grote motivatie om de leefstijl te veranderen.

Obstetrie en Gynaecologie: Hoe werkt bewaking van de foetus tijdens de bevalling? - Chapter 9

Er bestaat voor twintig tot 30 procent van alle zwangerschappen een risico op bepaalde aandoeningen of complicaties. Van deze twintig tot 30 procent kan ongeveer de helft eindigen in perinatale morbiditeit en mortaliteit.

De hartslag van de foetus

De auscultatie van het hart van de foetus vindt iedere vijftien minuten na uteruscontractie plaats tijdens de eerste fase van de bevalling. De auscultatie van het hart van de foetus vindt iedere vijf minuten na uteruscontractie plaats tijdens de tweede fase van de bevalling. De hartslag van de foetus kan ook in de gaten gehouden worden met behulp van zogenoemde elektronische foetale monitoring (EFM). De elektronische foetale monitoring houdt de foetale hartslag in de gaten in combinatie met de contracties van de uterus. Wanneer uteruscontractie plaatsvindt, zorgt dit voor een daling in bloeddruk naar de placenta dat kan zorgen voor een afname van de foetale oxygenatie en veranderingen van de foetale hartslag.

De elektronische foetale monitoring kan uitgevoerd worden aan de hand van uitwendige externe transducers op de buik van de moeder. De elektronische foetale monitoring kan ook uitgevoerd worden aan de hand van inwendige spirale elektrodes op de schedel van de foetus en een plastic katheter die de uteruscontracties meet. Wanneer inwendige elektronische foetale monitoring plaatsvindt, moeten de vliezen al gebroken zijn en de cervix gedilateerd tot tenminste twee centimeter. Echter wordt er in de kliniek vaak een combinatie gemaakt tussen interne en externe elektronische foetale monitoring. Hierbij worden elektrodes op de schedel van het kind geplaatst en elektrodes op de buik voor de uteruscontracties. De circulatie van de moeder naar de foetus wordt tijdelijk onderbroken door een uteruscontractie.

Wanneer de foetus gezond is, kan deze het tijdelijke tekort aan circulatie weerstaan. Het tempo van de hartslag van de foetus wordt bepaald door de nervus vagus en de nervus sympaticus. De nervus vagus zorgt voor deceleratie van de hartslag van de foetus. De nervus sympaticus zorgt voor acceleratie van de hartslag van de foetus. Wanneer onvoldoende zuurstof wordt toegevoerd naar de foetus ontstaat hypoxie. Foetale acidose kan veroorzaakt worden door ophoping van lactaat en pyruvaat als gevolg van een tekort aan zuurstof. Wanneer 50 procent of meer van de zuurstofuitwisseling tussen de placenta en de moeder verstoord is, is de kans groot dat het kindje overlijdt. De pH moet tussen de 7.25 en 7.30 zijn.

Variabiliteit in de hartslag van de foetus

Er bestaat een verschil tussen korte termijn variabiliteit van de hartslag, ook wel beat-to-beat variabiliteit genoemd en lange termijn variabiliteit van de hartslag.

De korte termijn variabiliteit van de hartslag bestaat uit het interval tussen succesvolle electrocardiogramsignalen van de foetus, of mechanische gebeurtenissen van de cardiale cyclus. De korte termijn variabiliteit is normaal tussen de vijf en 25 slagen per minuut. Wanneer de hartslag daalt onder de vijf slagen per minuut, is er sprake van deceleratie van de hartslag van de foetus. De lange termijn variabiliteit van de hartslag wordt weergegeven aan de hand van de amplitude en frequentie van de hartslag. De lange termijn variabiliteit is normaal tussen de drie en tien cycli per minuut. Er kan ook variabiliteit in de hartslag optreden als gevolg van contracties van de uterus. Wanneer deceleratie van de hartslag plaatsvindt, kan dit verdeeld worden in vroege, late, variabele of gemengde deceleratie. De vroege deceleratie is normaal, de late, variabele of gemengde deceleratie zijn niet normaal.

De vroege deceleratie

Wanneer de uteruscontractie plaatsvindt, vindt tegelijkertijd een deceleratie plaats. Wanneer de deceleratie tegelijkertijd plaatsvindt met de uteruscontractie komt het hoofd van de foetus naar buiten.

De late deceleratie

Late deceleratie vindt plaats in de vorm van de initiatie, maximale afname en herstel die langzamerhand naar rechts schuift in relatie met de uteruscontractie. Wanneer er ernstige deceleratie plaatsvindt, kan dit zorgen voor hypoxie en acidose van de foetus. Late deceleratie wordt veroorzaakt door uteroplacentaire insufficiëntie.

De variabele deceleratie

Variabele deceleratie vindt plaats in de vorm van een onregelmatige initiatie en kan onregelmatig zijn. Wanneer partiele of gehele navelstrengcompressie plaatsvindt, kan dit zorgen voor een plotselinge stijging in bloeddruk in de centrale circulatie van de foetus. Atropine kan deze reflex onderdrukken en hierdoor de bradycardie tegengaan, maar dit wordt in de kliniek vaak niet toegepast. Wanneer er ernstige variabele deceleratie plaatsvindt, kan dit zorgen voor hypoxie en acidose van de foetus. Variabele deceleratie wordt veroorzaakt door compressie van de placenta. De ernst van de deceleratie wordt bepaald door de duur van de deceleratie.

Behandeling van foetale nood

Wanneer een onregelmatige hartslag wordt geregistreerd bij de foetus moet er allereerst gezocht worden naar de onderliggende oorzaak. Vervolgens moet de onderliggende oorzaak behandeld worden. Wanneer een foetus te vroeg geboren wordt, kan dit zorgen voor een intolerantie voor afwijkende hartpatronen. Wanneer een foetus op tijd geboren wordt, zorgt dit vaak voor minder intolerantie voor afwijkende hartpatronen dan bij een foetus die te vroeg geboren wordt. Het tolerantieniveau van de afwijkende hartpatronen hangt ook af van de algehele conditie van de moeder, de fase van de bevalling en de aanwezigheid van mogelijke risicofactoren van de foetus.

Wanneer sprake is van variabele deceleratie, moet de moeder beademd worden met zuurstof. Bovendien kan een verandering van de positie van de moeder al bijdragen aan een afname van de variabele deceleratie van de foetus. De uteruscontractie kan geremd worden door bijvoorbeeld terbutaline. Variabele deceleratie wordt veel gezien in het tweede stadium van de zwangerschap. De frequentie en ernst van de variabele deceleratie kan afnemen door amnioninfusie. Amnioninfusie houdt in dat het vruchtwater wordt verplaatst via een katheter.

Wanneer de dilatatie van de cervix blijft persisteren, moet een vaginale bevalling ingezet worden. Wanneer ernstige repititieve deceleraties plaatsvinden, moet overgegaan worden tot een keizersnede. Foetale acidose kan aangetoond worden door een kunstmatige larynx te plaatsen op de buik van de moeder om acceleratie te stimuleren. Wanneer er meer dan vijftien slagen per minuut aanwezig zijn, duidt dit op de afwezigheid van foetale acidose. Wanneer late deceleraties aanwezig zijn, moet gestart worden met de moeder in een andere houding te plaatsen. De moeder mag niet liggen, maar moet rechtop zitten of op de zij gedraaid worden.

Wanneer late deceleraties aanwezig zijn, moet vervolgd worden met kunstmatige zuurstoftoevoer via de moeder en er moet gestopt worden met oxytocische infusie. Vervolgens moet een tocolytisch medicijn intraveneus worden toegediend. De bloeddruk van de moeder moet continu gemonitord worden en het personeel dat eventueel een operatie moet gaan uitvoeren moet geprepareerd worden. Wanneer de late deceleraties plaatsvinden voor 30 minuten of langer is een operatieve ingreep sowieso geïndiceerd. Wanneer een infectie aanwezig is, uit dit zich vaak in de vorm van tachycardie van de foetus.

Aanwezigheid van meconium

Meconium is de groengeelachtige feces van de foetus. Wanneer meconium aanwezig is in het vruchtwater, kan dit duiden op foetale nood. Een vroege passage van meconium duidt op een lichte of zware foetale nood. Wanneer het meconium geelgroen van kleur is, is dit gezonder dan dat het donkergroen tot zwart is. Een late passage van meconium duidt op een hypertonus van de uterus of compressie van de placenta.

Bloedonderzoek van de foetus

Er kan bloed afgenomen worden via de schedel van de foetus om de pH te bepalen. Het bloed van de schedel wordt afgenomen met behulp van amnioscopie via de vagina. Asfyxie kan aangetoond worden aan de hand van de APGAR-score, maar ook met behulp van de pH-waarde. Cerebrale disfunctie vindt alleen plaats wanneer asfyxie aanwezig is met een APGAR-score van drie of minder, een pH van 7.0 of minder en reanimatie vereist is bij de geboorte.

Complicaties van bewaking van de foetus tijdens de bevalling

Wanneer een elektrode op de schedel van de foetus wordt gemonteerd of een katheter in de uterus wordt geplaatst, kan dit invloed hebben op de duur van de bevalling, het kan de vliezen beschadigen en de kans op infecties vergroten. Bovendien zijn er nog twijfels over de werkzaamheid van de monitoring en de risico’s die het met zich mee kan brengen. Zolang er nog geen andere vormen van monitoring ontwikkeld zijn, moet er rekening gehouden worden met de wensen en behoeften van de patiënte, de informatievoorziening naar de patiënte, de apparatuur die aanwezig is om te monitoren en de kwaliteit van de zorg die geleverd kan worden op de instelling waar de patiënte op dat moment verblijft.

Obstetrie en Gynaecologie: Hoe zitt het met zorg rondom de geboorte en postpartumzorg? - Chapter 8

Een bevalling wordt omschreven als een progressieven aanspanning en ontspanning van de cervix met regelmatige contracties van de uterus die iedere vijf minuten plaatsvinden met een tijdsinterval van 30 tot 60 seconden. Wanneer de bevalling plaats gaat vinden is het vereist dat het hoofd van de foetus in de richting van het bekken van de vrouw ligt.

Het hoofd van de foetus

Het hoofd van de foetus is het grootste deel van de foetus en moet als eerste tevoorschijn komen wanneer de bevalling plaatsvindt. De schedel van de foetus bestaat uit een basis en een gewelf. De basis van de schedel is hard en niet vervormbaar en zorgt voor bescherming van de vitale structuren in de hersenstam. De schedel bestaat uit twee pariëtale botten bilateraal, twee frontale botten en één occipitaal bot posterior en één temporaal bot anterior. De botten van de schedel zijn in eerste instantie nog erg zacht, waardoor ze van vorm kunnen veranderen, ook wel “molding” genoemd. De ruimte tussen de botten worden de “sutures” genoemd. De sagittale suture is gepositioneerd tussen de pariëtale botten en ligt tussen de twee fontanellen, waardoor de schedel in een rechterkant en linkerkant worden ingedeeld. De coronaire suture scheidt de pariëtale en frontale botten van elkaar. De frontale suture scheidt de frontale botten van elkaar.

De fontanellen

De ruimtes die gevuld zijn met membraan en die gelokaliseerd zijn op de punten waar de sutures elkaar overlappen, worden de fontanellen genoemd. Het posteriore fontanel, ook wel lambda genoemd, sluit tussen de zes en acht weken na de geboorte. Het anteriore fontanel, ook wel bregma genoemd, sluit pas achttien maanden na de geboorte. Het anteriore fontanel zit tussen de sagittale, frontale en coronaire sutures. De vorm van het anteriore fontanel is een diamant. De vorm van het posteriore fontanel is een Y of T. De schedel wordt verdeeld in de nasion, glabella, sinciput, anteriore fontanel, vertex, posteriore fontanel en occiput.

De diameter van de schedel van de foetus

Verschillende diameters van de schedel van de foetus kunnen gemeten worden en van elkaar variëren. De anteroposteriore diameter is afhankelijk van de hoeveelheid extensie of flexie van het hoofd. Een aantal diameters van de schedel van de foetus worden gemeten, namelijk de suboccipitobregmatische, de occipitofrontale, de supraoccipitomentale en de submentobregmatische diameter. De suboccipitobregmatische diameter is de diameter van de schedel in flexie en wordt als normaal beschouwd met een lengte van 9,5 centimeter.

De occipitofrontale diameter is de diameter van de schedel in extensie en wordt als normaal beschouwd met een lengte van elf centimeter. De supraoccipitomentale diameter is de diameter van het voorhoofd in neutrale voorwaartse positie en wordt als normaal beschouwd met een lengte van 13,5 centimeter. De submentobregmatische diameter is de diameter van de schedel in neutrale voorwaartse positie en wordt als normaal beschouwd met een lengte van 9,5 centimeter. De transversale diameters zijn de bitemporale en bipariëtale diameter. De bipariëtale diameter is de transversale diameter tussen de pariëtale botten van de schedel en wordt als normaal beschouwd met een lengte van 9,5 centimeter. De bitemporale diameter is de transversale diameter van de temporale botten van de schedel en wordt als normaal beschouwd met een lengte van acht centimeter.

Het benige bekken

Het benige bekken van de foetus bestaat uit vier botten, namelijk het stuitbeen (coccyx), het sacrum en twee innominaten die weer bestaan uit de pubis, het ilium en het ischiadicum. Het sacrum bestaat uit vijf wervels. Het stuitbeen bestaat uit drie tot vijf rudimentaire wervels. Het bekken is verder onderverdeeld in het valse bekken en het echte bekken. Deze twee delen van het bekken worden onderverdeeld door de linea terminalis. Het echte bekken wordt gevormd door het stuitbeen en het sacrum en door het ischiadicum en de pubis. De bekken wordt ook onderverdeeld in de ingang van het bekken, de uitgang van het bekken, het vlak met de grootste diameter en het vlak met de kleinste diameter. De ingang van het bekken wordt door de foetus gepasseerd in de transversale positie. Het vlak met de grootste diameter wordt door de foetus gepasseerd in anteriore positie. Het vlak met de kleinste diameter is klinisch het meest relevant, omdat de foetus hierdoor tegengehouden kan worden. De uitgang van het bekken kan zorgen voor het tegenhouden van de foetus in het lage bekken.

De diameter van het bekken van de moeder

De diameter van het bekken kan de hoeveelheid ruimte die er is voor de foetus om te passeren indiceren. De capaciteit van het bekken van de moeder kan gemeten worden aan de hand van de ingang van het bekken, de bispinale diameter, de bituberose diameter, de posteriore sagittale diameter, de lengte van het sacrum en de subpubische hoek. De anatomische conjugaat, ook wel de echte conjugaat genoemd, is de anatomische diameter van het midden van de sacrale promotory naar de superiore oppervlakte van de pubis. De obstetrische conjugaat is de diameter van het midden van de sacrale promotory naar de convexe posteriore oppervlakte van de pubis. De transversale diameter is de afstand tussen de iliopectinale grenzen. De posteriore sagittale diameter loopt van de anteroposteriore transversale intersectie naar het midden van de sacrale promontory.

De vormen van het bekken van de moeder

De vorm van het bekken van de moeder kan verschillend zijn. De meest voorkomende vorm is de zogenoemde gynecoïde bekken die rond is bij de ingang van het bekken en waarvan de transversale diameter iets groter is dan de anteroposteriore diameter. De wanden aan de zijkant van het bekken zijn recht en de spina iliaca zijn gemiddeld uitstekend. Het gynecoïde bekken heeft een grote sacrospinale inkeping. Het sacrum heeft een gegolfde vorm en er is een ruimte subpubische boog aanwezig. Het zogenoemde androïde bekken is de meest voorkomende vorm van het bekken van een man. De ingang van het bekken is driehoekig, het bevat convergerende zijkanten en een oppervlakkig gegolfd sacrum. Er is een nauwe subpubische boog aanwezig.

Ongeveer 30 procent van de vrouwen heeft een androïd gevormd bekken. Deze vorm is smaller dan een gynecoïd bekken, waardoor de bevalling lastiger wordt. Er is ook nog een antropoïd gevormd bekken. Dit wordt gekenmerkt door een grotere anteroposteriore diameter dan een transversale diameter, niet convergerende zijwanden en spina iliaca die dicht op elkaar liggen. Er is een helling aanwezig in het sacrum en er is een smalle subpubische boog aanwezig. Tenslotte bestaat er nog een platypelloïd gevormd bekken dat ook wel omschreven wordt als een afgeplat gynecoïd bekken. Wanneer sprake is van een platypelloïd bekken moet het hoofd van de foetus in transversale richting passeren.

Inleiden

Wanneer de foetus de grootste diameter heeft gepasseerd, begint het inleiden van de geboorte. Wanneer dit begint, begint dit boven of onder het niveau van de spina ischiadica. Wanneer de vrouw zich meldt met uteruscontracties kan de diameter van het bekken bepaald worden. De ingang van het bekken wordt als eerste bepaald. Vervolgens wordt de obstetrische conjugaat gemeten. De diagonale conjugaat wordt gemeten aan de hand van de ondergrens van het pubis naar de sacrale promontory door de top van de middelvinger en het punt waarop de wijsvinger samenkomen op de pubis. Wanneer deze conjugaat 11,5 centimeter of groter is, kan de bevalling starten. Vervolgens wordt palpatie van het sacrum anterior uitgevoerd. Vervolgens wordt ook palpatie van de spina ischiadica uitgevoerd. Tenslotte wordt de uitgang van het bekken nog gemeten. Er wordt een vuist geplaatst tussen de tuberositas. Wanneer de ruimte hiertussen gelijk of groter is dan 8,5 centimeter kan de bevallng starten. Wanneer de diameters met de hand zijn gemeten, kan dit vervolgd worden door een MRI-scan of een CT-scan.

De voorbereiding voor de bevalling

Een aantal weken voordat de bevalling plaats gaat vinden, gaat het hoofd van de foetus zich positioneren aan de rand van het bekken. De moeder zal dit merken doordat er verlichting plaatsvindt in de bovenbuik, maar verzwaring in de onderbuik. Wanneer de periode van vier tot acht weken voor de bevalling is bereikt, wordt dit gekenmerkt door onregelmatige, pijnloze contracties van de uterus.

Het kan zijn dat deze contracties tijdens de laatste maand voor de bevalling meer frequent en heftiger plaats gaan vinden. Deze contracties worden de Braxton Hicks contracties genoemd en ook wel een onterechte bevalling. Waarschijnlijk spelen deze Braxton Hicks contracties een rol bij de voorbereiding voor de cervix en uterus op de bevalling.

De stadia van de bevalling

Er bestaan vier stadia van de bevalling. Het eerste stadium bevat de initiatie van de bevalling en dilatatie van de cervix. Het tweede stadium bevat de dilatatie van de cervix tot de geboorte van de baby. Het derde stadium bevat de geboorte van de baby tot de aflevering van de placenta. Het vierde en laatste stadium bevat de aflevering van de placenta tot de stabilisatie van de patiënt in de eerste zes uur na de bevalling.

Het eerste stadium van de bevalling

Het eerste stadium van de bevalling is op te delen in twee fases. De eerste fase wordt de latente fase genoemd, waarbij een langzame en spontane dilatatie van de cervix plaatsvindt. De tweede fase wordt de actieve fase genoemd, waarbij een snelle dilatatie van de cervix plaatsvindt. Wanneer de bevalling de eerste is, duurt het eerste stadium en dan vooral de latente fase van de bevalling vaak langer dan wanneer het de tweede bevalling of een volgende bevalling is. Bovendien kan de duur van het eerste stadium ook bepaald worden aan de hand van factoren die meespelen, zoals stress of vermoeidheid. Wanneer tijdens de eerste fase de langzame en spontane dilatatie heeft plaatsgevonden is deze dilatatie ongeveer drie tot vier centimeter. Wanneer de bevalling de eerste is, duurt het eerste stadium en dan vooral de actieve fase van de bevalling vaak even lang als wanneer het de tweede bevalling of een volgende bevalling is.

Wanneer tijdens de eerste fase de snelle dilatatie plaatsvindt, vindt een dilatatie van de cervix van ongeveer één tot 1,2 centimeter per uur plaats. Wanneer de vrouw in bed ligt gedurende het eerste stadium van de bevalling, moet zij achterover liggen om de perfusie van de uteroplacentaire unit te bevorderen. Meestal worden vloeistoffen die oraal toegediend worden vermeden tijdens dit stadium van de zwangerschap, waardoor vaak een katheter als alternatief wordt geplaatst. Er wordt dextrose toegevoegd aan de fysiologische zoutoplossing om de duur van de bevalling te verkorten, de patiënt van vloeistoffen en voedingsstoffen te voorzien en om oxytocine te monitoren. De bloedgroep en resusfactor moeten bepaald worden wanneer deze voor de bevalling nog niet bekend waren. Bovendien moet ook bepaald worden of de moeder hepatitis B positief is. De hartslag van de moeder, de bloeddruk van de moeder, de respiratoire status van de moeder en de temperatuur van de moeder moeten ieder uur tot twee uur bepaald worden. Een verdoving tijdens het eerste stadium van de zwangerschap is erg belangrijk. Bovendien moet de foetale hartslag iedere vijftien tot 30 minuten bepaald worden in de latente fase en iedere vijf minuten in de actieve fase van de bevalling.

De contracties van de uterus moeten iedere 30 minuten bepaald worden door middel van palpatie. Wanneer de vliezen eenmaal gebroken zijn, moet de vagina ook geïnspecteerd worden. Wanneer de actieve fase van het eerste stadium van de bevalling is aangebroken, moet de vagina iedere twee uur geïnspecteerd worden om de snelheid van de bevalling te bepalen.

Het tweede stadium van de bevalling

Wanneer het tweede stadium van de bevalling begint, is de moeder vaak geneigd om actief met de contracties mee te gaan doen. De druk vanuit de buik en de contracties van de uterus zorgen voor de uitdrijving van de foetus naar buiten. De voortgang van dit stadium wordt bepaald aan de hand van welk onderdeel van de foetus door het geboortekanaal passeert. Wanneer de bevalling de eerste is, duurt het tweede stadium van de bevalling vaak langer dan wanneer het de tweede bevalling of een volgende bevalling is. Wanneer de bevalling de eerste is, duurt het tweede stadium van de bevalling vaak 30 minuten tot drie uur. Wanneer de bevalling de tweede of een volgende bevalling is, duurt het tweede stadium van de bevalling vaak vijf tot 30 minuten. Wanneer indaling plaatsvindt, gevolgd door flexie, interne rotatie, extensie, externe rotatie en uitdrijving van de foetus kan dit bijdragen aan de geboorte van de foetus.

De indaling van de foetus wordt veroorzaakt door de contracties van de uterus, persen van de vrouw en de zwaartekracht. De flexie van de foetus wordt veroorzaakt door de natuurlijke spierspanning van de foetus en weerstand van de cervix en het bekken waarbij de kin van het kind op de borst gepositioneerd is. De interne rotatie van de foetus wordt veroorzaakt zodat het hoofd van de foetus in de richting van het geboortekanaal komt te liggen. De extensie van de foetus wordt veroorzaakt zodat het hoofd van de foetus het geboortekanaal kan passeren. Wanneer het hoofd van de foetus in extensie terecht komt, komt er een bolling op het perineum gevolgd door bekroning. Bekroning vindt plaats wanneer de grootste diameter van het hoofd van de foetus wordt omringt door de ring van de vulva. Wanneer het nodig is, kan een episiotomie plaatsvinden, waarbij een incisie in het perineum wordt gemaakt. Wanneer het hoofd van de foetus het geboortekanaal is gepasseerd, keert het hoofd van de foetus terug in de extern geroteerde positie. Het hoofd van de foetus wordt gevolgd door de schouders en de rest van het lichaam van het kind.

Tijdens het tweede stadium van de bevalling mag de vrouw in een voor haar prettige positie gaan zitten of liggen. Vaak zal het tweede stadium van de bevalling plaatsvinden in een liggende positie met de dijen in flexie. Wanneer een oppervlakkig of diepe trombose in het been aanwezig is, of wanneer er deformiteiten aanwezig zijn waardoor de vrouw niet de dijen kan flexeren, wordt zij vaak in een linker laterale positie gelegd. Tijdens het tweede stadium van de bevalling mag de vrouw persen door middel van het inhouden van haar adem tijdens de contractie en het uitademen tijdens de uitdrijving.

Wanneer de bevalling eenmaal heeft plaatsgevonden, wordt de foetus gereinigd met een antispetische oplossing. De Ritgen manoeuvre kan gebruikt worden om de bevalling te vergemakkelijken. Wanneer de bevalling heeft plaatsgevonden, worden de luchtwegen van het kind vrijgemaakt van bloed en vruchtwater door een zuigapparaat te gebruiken. Vervolgens wordt ook de mondholte en de neus schoongemaakt en een handdoek wordt gebruikt om secreties van het hoofd te verwijderen. De anteriore schouder wordt geholpen door een lichte tractie aan de externe kant van het geroteerde hoofd. Wanneer te veel kracht wordt gebruikt, kan een beschadiging van de plexus brachialis optreden. Wanneer het hoofd opgetild wordt, kan de posteriore schouder ook door het geboortekanaal passeren. Wanneer het kind geboren is, wordt de navelstreng binnen vijftien tot twintig seconden doorgeknipt om neonatale hyperbilirubinemie te voorkomen.

Het derde stadium van de bevalling

Wanneer de baby is geboren, moet de placenta geinspecteerd worden, net als de cervix en vagina op de aanwezigheid van wonden. Wanneer de scheiding van de placenta en de foetus aanwezig zijn, kan dat gekenmerkt worden door een afscheiding van bloed door de vagina, een verlenging van de navelstreng buiten de vagina, de uterus stijgt en de uterus wordt bolvormig en steving. De uterus moet niet meer gaan contraheren wat eventueel door het geven van oxytocine afgeremd wordt. Het zou kunnen dat er een eerstegraads wond aanwezig is op het epitheel van de vagina of perineale huid. Het zou kunnen dat er een tweedegraads wond aanwezig is op het subepitheliale weefsels van de vagina of het perineum. Het zou kunnen dat er een derdegraads wond aanwezig is op de anale sphincter. Het zou ook kunnen dat er een vierdegraads wond aanwezig is op de rectale mucosa.

Het vierde stadium van de bevalling

Wanneer de bevalling eenmaal heeft plaatsgevonden, moet de moeder vooral gedurende het eerste uur goed in de gaten gehouden worden. De hartslag en het verlies van bloed via de uterus moet goed in de gaten gehouden worden. Hypovolemie of interne bloedingen kunnen tijdens dit uur plaatsvinden.

De inductie en augmentatie van de bevalling

De inductie staat voor het geheel kunstmatig op gang brengen van de bevalling. Augmentatie staat voor het kunstmatig op gang brengen van de bevalling wanneer deze al op een natuurlijke manier is begonnen. Prostaglandines kunnen gebruikt worden om de cervicale rijping te stimuleren. Bovendien kunnen ook intra-uteriene katheters worden geplaatst, of osmotische dilatoren om de bevalling in gang te zetten. De membranen kunnen ook kunstmatig kapot geprikt worden om de bevalling in gang te zetten. Alleen wanneer er risico’s aanwezig zijn, moet de bevalling kunstmatig ingezet worden. Corticosteroïden kunnen gebruikt worden ter stimulatie van de longrijping van de foetus. De bisschop score moet bepaald worden om de status van de cervix en de status van het foetale hoofd in te schatten. Wanneer de score hoog is, duidt dit vaak op een goede kans voor een vaginale bevalling.

Wanneer oxytocine gebruikt wordt, moet dit intraveneus worden toegediend met een gecalibreerde infusiepomp en mag niet langer zijn dan 72 uur. Complicaties van oxytocine zijn ischemie van de foetus, beschadiging van de uterus, het heeft een antidiuretisch effect en het kan zorgen voor urineverlies.

Het kraambed

Het kraambed bestaat uit het moment van de bevalling tot zes weken na de zwangerschap. Tijdens deze periode neemt het gewicht van de uterus weer af, de cervix wordt minder elastisch, de spierspanning van de vagina keert weer terug, de perifere weerstand van het bloed stijgt, er vindt gewichtsverlies plaats en soms vindt er een kortdurende depressie na de bevalling plaats. Meestal komt de menstruatie zes tot acht weken na de bevalling weer op gang.

De borstvoeding

Borstvoeding is voordelig om te geven, er is voldoende van op voorraad en het is de ideale voeding voor de baby. Borstvoeding draagt ook bij aan het verkleinen van de uterus tot de normale toestand en het zorgt voor immunologische voordelen voor de baby. De lactatie komt op gang door een afname van placentahormonen, zoals oestrogenen. Prolactine en oxytocine komen vrij wanneer de zuigreflex wordt geactiveerd. De vloeistof die één tot twee dagen na de bevalling wordt geproduceerd bevat de IgA voor de baby. Wanneer een vrouw geen borstvoeding wil geven, wordt dit proces niet in gang gezet. Complicaties die op kunnen treden bij het geven van borstvoeding zijn gebarsten tepels en mastitis.

Pijn na de bevalling

Er kan hyperventilatie optreden bij de moeder tijdens de contracties. Wanneer hypoxemie optreedt tussen de contracties door, kan zuurstoftoevoer aan de moeder van belang zijn. Acupunctuur kan zorgen voor een vermindering van de pijn tijdens de bevalling. Narcotica en verdoving kunnen zorgen voor een afname van de pijn tijdens de bevalling. Wanneer een keizersnede gaat plaatsvinden en de intubatie gaat moeilijk, kunnen ook pijnstillers gegeven worden. Een ruggenprik wordt ook vaak gebruikt voor verdoving van de pijn. Propofol, thiopnetal, etmoidaat en ketamine worden gebruikt als verdovingsmiddelen tijdens de bevalling. Wanneer pijnstilling wordt gebruikt, duurt het tweede stadium van de bevalling vijftien minuten langer. Koorts, buikpijn en hoofdpijn zijn bijwerkingen van de verdoving.

Voorbereiding van de foetus op extra-uteriniteit

Er vindt een verandering plaats in de ademhalingsactiviteit van de foetus tijdens de initiatie van de bevalling. Ook vindt er verandering plaats in de hormoonhuishouding van de foetus. De cortisol stijgt, waardoor de omzetting van T4 in T3 gestimuleerd wordt. Catecholamines komen tenslotte nog vrij wanneer de bevalling geïnitieerd wordt. De luchtweg van de baby moet vrijgemaakt worden. Wanneer meconium aanwezig is, moet de baby geïntubeerd worden.

De baby moet drooggemaakt worden. Vervolgens moet de navelstreng doorgeknipt worden. De ademhaling van de baby moet gecontroleerd worden en wanneer er een deficiëntie van surfactant aanwezig is, moet een injectie plaatsvinden. Wanneer de APGAR-score zeven of hoger is, is de baby gezond.

Tekort aan ademhaling van de foetus

Wanneer de foetus een tekort aan ademhaling heeft, moeten de volgende stappen plaatsvinden; maak een luchtweg, initieer de ademhaling, ga na hoe de hartfunctie is, corrigeer biochemische abnormaliteiten zoals acidose, anemie, narcotische depressie en hypoglycemie. Een laag geboortegewicht wordt geassocieerd met het ontstaan van cerebrale parese. Er bestaat een verhoogd risico op cerebrale parese wanneer de APGAR-score lager is dan drie en wanneer een obstetrische complicatie aanwezig is.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat is de problematiek van de verloskunde? - Chapter 12

Vroeggeboorte

Vroeggeboorte draagt bij aan neonatale morbiditeit en mortaliteit. Er is sprake van vroeggeboorte als het kind tussen 20 en 37 weken geboren wordt. Redenen hiervoor zijn spontane vroeggeboorte (35-37%), meerdere zwangerschappen (12-15%), preterm premature rupture of membranes (PPROM, 12-15%), zwangerschapshypertensie (12-14%), cervicale of uterine afwijkingen (12-14%), antepartum hemorrhage (5-6%) en IUGR (4-6%). Ook genetische trombofilie geeft utueroplacentale problemen, dat leidt tot IUGR en pre-eclampsie, grote oorzaken voor vroeggeboorte. Zwarte populaties hebben meer kans op PPROM en kunnen meer kans hebben op een lage SES; de incidentie van vroeggeboorte is vaak hoger in deze populatie. 1 of 2 eerdere vroeggeboortes geven een RR van 3.9 resp. 6.5 op een volgende vroeggeboorte. Ook (spontane) abortussen, infecties, stress en polyhydramnios verhogen het risico. Preventie: behandelen van infecties, bloeddruk en stress.

Diagnose vroeggeboorte:

• Geregistreerde uterine contracties, 4 per 20 minuten

• Geregistreerde cervixveranderingen, 80% verstrijking of dilatatie > 2 cm

Een inschatting van de dilatatie en het stadium van de geboorte moet dan worden gedaan d.m.v. monitoring. Hydratie en bedrust kan de weeën laten afnemen. Helpt dit niet, dan wordt tocolytica gegeven. Bij vroeggeboorte of vroegtijdig breken van de vliezen moet een kweek op streptococcen B worden gedaan i.v.m. hoger risico op chorioamnionitis. Antibiotica (penicilline) moet dan ook gegeven worden.

Tocolytica

• Magnesiumsulfaat: wordt in de USA vaak gebruikt als begintherapie. Magnesium competeert met calcium op de tijd van depolarisatie, waardoor relaxatie van het myometrium optreedt. Eerst een dosis, daarna een continu infuus. Het wordt door de nieren geklaard, dus er moet naar de nierfunctie gekeken worden. Bijwerkingen zijn warmte en blozen, respiratoire depressie en cardiale conductie defecten, maar deze treden pas op bij hogere doses. Ook het neonaat kan een lagere spiertonus en drowsiness (?) vertonen, resulterend in een lagere Apgar-score. Soms moet calcium bij worden gegeven.

• Nifedipine: erg effectief met weinig bijwerkingen. Het inhibeert de langzame, inward current van calciumionen gedurende de tweede fase van de actiepotentiaal van gladde spiercellen van de uterus. Langzaam vervangt het magnesiumsulfaat. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, roodheid, hypotensie en tachycardie.

• Prostaglandine synthetase inhibitors: worden vaak op korte termijn gebruikt, als prostaglandinesynthese de oorzaak is van de vroeggeboorte. In de USA wordt meestal indomethacine gebruikt. Het wordt uitgescheiden met de urine. Het heeft veel bijwerkingen voor het kind, zoals oligohydramnios, voortijdige sluiting van de ductus arteriosus, nierfunctie, necrotiserende enterocolitis en hersenbloedingen.

• Oxytocine receptorantagonisten: hierdoor neemt inositol trifosfaat af, waardoor normaal gesproken intracellulair calcium voor contractie en prostaglandine-upregulatie zorgt. Atosiban is de eerste ontwikkeld.

Combinaties van deze therapieën kunnen ook gegeven worden. Het verbetert neonatale overleving, vermindert respiratory distress syndrome (RDS) en verbetert het geboortegewicht. Het moet niet gegeven worden bij ernstige pre-eclampsie, bloeding door placenta previa of abruptio placentae, chorioamnionitis, intra-uterine groeirestrictie (IUGR) en foetale abnormaliteiten.

Het toedienen van antenatale corticosteroïden – betamethason of dexamethason - verbetert de foetale pulmonale maturatie en vermindert mortaliteit en de incidentie van RDS bij vroeggeboorte. Indien het kind niet meteen geboren wordt, moet het worden toegediend.

Een kind onder de 24 weken of 500g heet ‘vroeggeboren’. Het is heel belangrijk om het foetale hartje en acidose in de gaten te houden. Acidose kan surfactant tegenhouden. Een vaginale geboorte, het gebruik van de tang en een episiotomie worden aangeraden. Bij een foetus <1500g in stuitligging wordt een sectio caesara aangeraden.

Voortijdig breken van de vliezen

Premature rupture of the membranes (PROM) is het vloeien van vruchtwater nog vóór de geboorte is begonnen. De oorzaak is onbekend, maar het komt wel vaker voor bij cervicale infecties zoals herpes, abnormale membraanfysiologie, incompetente cervix en voedingsdeficiënties. Een steriel vaginaal speculumonderzoek moet worden gedaan om de diagnose te bevestigen en cervicale dilatatie en lengte te onderzoeken. Bij vroeggeboorte wordt ook een cervicale kweek en een amnionvloeistonderzoek ingezet om maturatie van de longen te onderzoeken.

De diagnose wordt bevestigd door 1) de vloeistof te testen op Nitrazinapapier. Dit wordt blauw bij vruchtwater en 2) de sample onder de microscoop te bekijken en te kijken naar een varenpatroon. Verder moet je kijken naar gramkleuring en kweek.

De amnionholte dient als een mechanische barrière tegen infecties. Bij vroeggeboorte moet men dus afwegen of geboorte wordt ingezet of niet, omdat de kans op infecties dan veel groter is.

Bij PPROM (vroegtijdig breken van de vliezen bij vroeggeboorte) is het belangrijk dat er genoeg vruchtwater in de amnionholte blijft. Een amniotic fluid index (AFI) <5 is abnormaal. Oligohydramnios kan leiden tot pulmonale hypoplasie.

Indien PROM optreedt na 36 weken, dan mag je de bevalling inleiden als de omstandigheden gunstig zijn.

Hoe langer de vliezen zijn gebroken, hoe groter de kans op infectie. Toch moet je proberen de zwangerschap te laten duren totdat de longen goed ontwikkeld zijn. Chorioamnionitis moet goed in de gaten worden gehouden. Een temperatuur >38 ^oC met afwezigheid van andere infecties kan hierop wijzen. Bacteriën worden in de helft van de gevallen gevonden. Ampicilline of erythromycine verlengt het interval tot de geboorte significant in vrouwen met PPROM. Als de conditie van de cervix ongunstig is en de foetus is betrokken bij de infectie, dan is een keizersnede nodig. Bij infectie wordt meestal geen tocolyticum gegeven. Corticosteroïden worden wel aangeraden bij PPROM voor 32 weken. Als een infectie na 3 dagen nog niet duidelijk is, wordt geprobeerd om geboorte uit te stellen tot na 34 weken. De patiënte moet daarvoor wel goed geïnformeerd worden. Bij oligohydramnios is dit echter geen optie.

Longtesten

Bij ongeveer 24 weken beginnen de pneumocyten type II surfactant te maken, essentiëel voor de longfunctie. Het haalt de alveolaire oppervlaktespanning weg. Bestanddelen van surfactant kunnen gemeten worden in het vruchtwater. Zo kan het risico op RDS gemeten worden. Hiervoor worden de L/S ratio en de lamellar body number density (LBND) gebruikt (voor uitgebreidere uitleg: blz 153).

Als een neonaat toch RDS ontwikkelt bij vroeggeboorte, ondanks het preterm toedienen van corticosteroïden, dan kan na de geboorte direct surfactant toegediend worden.

Intra-uterine groeirestrictie

IUGR definitie: als het gewicht van een kind onder het 10^e percentiel is, op elk moment toepasbaar. Deze kinderen krijgen vaker te maken met problemen als meconium aspiratie, asfyxie, polycythemie, hypoglycemie, mentale retardatie, hypertensie, diabetes en atherosclerose

De oorzaken zijn in te delen in 3 categorieën:

• Maternaal: roken, drugs, alcohol, cyanotische hartziekte en pulmonale insufficiëntie. Ook antifosfolipidensyndroom en andere trombofilieën zijn geassociëerd met IUGR, door de vasculaire laesies in de placentaire vasculatuur.

• Placentaal: placentainsufficiëntie door hypertensie, chronisch nierfalen en zwangerschapshypertensie.

• Foetaal: intra-uterine infecties (TORCH: toxoplasmose, other infections, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex) en congenitale afwijkingen.

Er zijn twee soorten groeirestrictie, namelijk symmetrisch en asymmetrisch. Bij symmetrisch zijn het hoofd en het lichaam beiden kleiner. Dit zie je meestal bij intra-uteriene infecties of foetale afwijkingen. Asymmetrisch betekent meestal dat het hoofd groter is dan het abdomen, om de hersenen te sparen. De lever en pancreas zijn dan het ergst aangedaan.

Meerdere malen het aantal vingers t.o.v. de navel meten is de beste manier voor screening op IUGR. Een echo moet dan worden gedaan als 1) het aantal vingers tot de navel meer dan 3 cm achterloopt op de groei die zou moeten of als 2) er een maternale oorzaak is, zoals hypertensie. Er zijn veel parameters die op IUGR kunnen wijzen:

• Bipariëtale diameter (BPD)

• Hoofdomtrek

• Abdominale omtrek

• Hoofd-abdominale omtrek ratio (voor 34 weken hoofd groter, daarna abdominale omtrek groter)

• Femurlengte

• Femurlengte-abdominale omtrek ratio

• Vruchtwater volume

• Uitgerekend foetale gewicht

• Doppler a. umbilicales en a. uterina. De flow weerstand is dan toegenomen en kan zelfs terugstromen in de diastole.

Met een echo kun je deze parameters goed nagaan.

Gezond eten en stoppen met roken kan IUGR voorkomen. Bij antifosfolipidensyndroom of een andere erfelijke trombofilie wordt een lage dosis aspirine en low molecular weight heparin (LMWH) geadviseerd.

Bij een foetus met IUGR wordt geprobeerd om het kind na 34 weken geboren te laten worden, of tenminste als de longen gerijpt zijn. Bij onzekerheid over IUGR moet men de foetus in de gaten houden met elke 3 weken een echo. De moeder moet dan ook de kindsbewegingen bijhouden (dat moet ongeveer 10 x per uur zijn).
Een sectio caesara wordt eerder gedaan bij een foetus met IUGR. Gedurende de geboorte moet het kind constant gemonitord worden om problemen te voorkomen, zoals asfyxie. De baby moet na de geboorte goed onderzocht worden op abnormaliteiten en infecties. Hypoglycemie, hypothermie en RDS wordt vaak gezien bij deze kindjes. De prognose varieert enorm, hoewel het risico op adult-onset ziektes, zoals hypertensie groter zijn.

Laatgeboorte

Laatgeboorte is als het kind >42 weken na het begin van de laatste menstruatie wordt geboren. De incidentie is 6-12%. Perinatale sterfte is 2 à 3 keer hoger, dit komt door het foetale postmaturiteit (dysmaturiteit) syndroom. Het treedt op als een foetus te lang in de uterus blijft zitten. De uterus wordt ‘oud’, waardoor minder zuurstof en voedingsstoffen het kind kunnen bereiken. Baby’s met dit syndroom hebben weinig subcutaan vet, lange nagels, droge huid en veel haar. Veel laatgeboren baby’s hebben ook macrosomie (gewicht >4000g). Dit kan problemen geven bij de bevalling. Keizersneeën komen hier vaker voor.

Oorzaken van laatgeboorte zijn foetussen met anencefalie, waardoor de geboorte niet wordt ingezet door foetale factoren. Het wordt ook geassocieerd met placenta sulfatase deficiëntie en extra-uterine graviditeit (EUG). De diagnose is lastig te stellen, omdat de precieze uitgerekende datum vaak niet bekend is.

Als de omstandigheden goed zijn, moet de geboorte worden ingeleid bij 42 weken. Dit is lastig als de cervix er nog niet klaar voor is of als het precieze aantal weken onbekend is. De geboorte moet worden ingeleid bij oligohydramnios of foetale hart deceleraties. Bij zekerheid van de datum wordt de geboorte altijd ingeleid. Bij foetale problemen wordt een keizersnede gedaan.

Intrauterine fetal demise

IUFD is foetale dood na 20 weken zwangerschap, nog voor de geboorte. De incidentie is 1%. In meer dan 50% kan de oorzaak niet gevonden worden. Oorzaken zijn:

• (Zwangerschaps)hypertensie

• Diabetes mellitus

• Erythroblastosis fetalis

• Navelstreng problematiek

• Congenitale afwijkingen

• Foetale of maternale infecties

• Foetomaternale hemorrhage

• Antifosfolipidensyndroom

• Andere erfelijke trombofilie

Een echo bevestigt de afwezigheid van foetale bewegingen en hartactiviteit. Een Doppler kan dit ook detecteren en de moeder voelt geen kindsbewegingen meer.

Ongeveer 80% van de vrouwen met IUFD bevalt binnen 2 of 3 weken na dood. Als dit niet gebeurt, moet actieve interventie plaatsvinden. Andere redenen hiervoor zijn de emotionele last (van het dragen van een dode baby), chorioamnionitis en het risico (10%) op een trombus, als het kind langer dan 5 weken blijft zitten. Tussen de 12^e en 28^e week wordt dinoproston gebruikt, dat is prostaglandine E2.

Patiënten hiervoor moeten goed geselecteerd worden hiervoor, omdat er anders uterusrupturen en cervixwonden kunnen ontstaan. Ook zijn er veel bijwerkingen, zoals misselijkheid. Misoprostol hebben minder bijwerkingen en zijn goedkoper. Na 28 weken wordt misoprostol met daarna oxytocine aangeraden.

Wanneer het kind elk moment geboren kan worden, moet de stolling goed gemonitord worden. De coagulatie rondom de placenta kan toenemen, en in het perifere bloed afnemen. Als de bloedingstijd de lang wordt, moet er eventueel bloedvolume support gegeven worden.

Na de geboorte moet onderzoek worden gedaan naar TORCH, anticardiolipine antilichamen, errfelijke trombofilieën, foetaal DNA en een totale autopsie. Vaak is IUFD het gevolg van foetomaternale hemorrhage. Foetale erytrocyten worden dan in het maternale bloed gevonden met de Kleihauer-Betke test.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat zijn mogelijke problemen bij meerlingen? - Chapter 13

Meerlingen

Dit betekent 2 of meer embryo’s/foetussen in de uterus. Het gemiddeld aantal weken waarop een tweeling geboren wordt is 36 weken. Daardoor is de perinatale mortaliteit, morbiditeit en maternale morbiditeit verhoogd. Een twee-eiige tweeling (dizygoot) zit in dezelfde uterus, maar met een eigen amnion, chorion en placenta. Een een-eiige tweeling (monozygoot) deelt dit allemaal, hoewel de scheiding afhangt van de tijd waarop het embryo zich split in 2 embryo’s.

• Als deling optreedt binnen 72 uur na bevruchting zijn er 2 chorionholtes en 2 amnionholtes.

• Als deling optreedt 4-8 dagen na bevruchting zijn er 1 chorionholte en 2 amnionholtes. Het grootste deel van de tweelingen valt in deze categorie.

• Als deling optreedt 8 dagen na bevruchting is er 1 chorionholte en 1 amnionholte. De mortaliteit is hoog, 50%.

2/3 van de tweelingen zijn dizygoot. Het krijgen van een dizygote tweeling hangt sterk af van de familieanamnese, etniciteit en maternale leeftijd (hoe hoger, hoe groter de kans). Door clomifeen, gonadotrope therapie en IVG is de incidentie van tweelingen sterk gestegen. Monozygote tweelingen hebben een grotere kans op congenitale afwijkingen, gewichtsafwijkingen, tweeling transfusie syndroom (TTS), neurologische afwijkingen, vroeggeboorte en foetale dood. Het is dus belangrijk om de zygositeit te bepalen door middel van een echo. Een verschillend geslacht wijst op een dizygote tweeling.

Afwijkingen in tweelingen

• Siamese tweeling: wanneer het embryo pas na 13 dagen splitst, heel zeldzaam. De meesten zijn thoracopagus, dus aan de voorkant van het lichaam met elkaar verbonden. Geboorte is via een keizersnede.

• Interplacentaire vasculaire anastomoses: bij tweelingen met dezelfde chorionholte, meestal zijn 2 arteriën verbonden. Dit kan leiden tot abortus, hydramnios, TTS en malformaties.

• TTS: 10% van de monozygote tweelingen. De donor geeft bloed aan de ontvanger. Met een echo is dit goed te zien.
  Donor: hypovolemie, hypotensie, anemie, oligohydramnios, IUGR.
  Ontvanger: hypervolemie, hydramnios, hyperviscositeit, trombose, hypertensie, cardiomegalie, polycythaemia, oedeem en hartfalen.
  Therapieën zijn amniocentese, drainage van de ontvangers amnionholte en laseren van de anastomose(s).

• Foetale malformatie: de ontvanger van TTS krijgt bloed met weinig zuurstof van de donor. Hierdoor ontstaat malformatie: het abdomen ontwikkelt slecht, in tegenstelling tot de extremiteiten.

• Navelstreng problematiek: vooral bij tweelingen met 1 chorionholte. Het missen van een navelstrengarterie is geassocieerd met congenitale afwijkingen.

• Retained Dead Fetus Syndrome: wanneer 1 kind van de tweeling sterft in de uterus. Dit kan voor trombose zorgen bij de moeder, dit moet goed gemonitord worden.

Maternale adaptatie

Bij een tweeling kan het bloedvolume van de moeder met wel 3 liter toenemen, waardoor het risico op anemie groter is. Ook pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie, ademnood, orthostatische hypotensie en nierproblemen komen vaker voor bij het dragen van een tweeling. Na 6 weken kun je op de echo 2 verschillende foetussen registreren. In het eerste en tweede trimester kun je dan je voeding aanpassen: meer calorieën, ijzer, vitaminen en foliumzuur. In het derde trimester moet je goed opletten of er een vroeggeboorte aankomt. De uterus wordt in de gaten gehouden en er kan bijv. tocolytica gegeven worden. Ook de foetusgroei en andere complicaties van de foetus en de moeder moeten gemonitord worden.

De geboorte

Contra-indicaties voor tocolytica bij tweelingen zijn:

• Als de tweeling na 34 weken geboren wordt

• IUGR van minstens 1 foetus

• Pre-eclampsie

Het risico op hartfalen wordt dan te groot bij de moeder vanwege een (veel) hoger circulerend volume.

Bij tweelingen met 1 amnionholte wordt meestal een keizersnede gedaan tussen 34 en 36 weken, vanwege het risico op het in de knoop raken met de navelstreng. Meestal is de positie van de foetussen normaal, vertex-vertex (50%). De geboorte kan dan gewoon vaginaal plaatsvinden. Ondertussen moeten de foetale hartjes goed gemonitord worden. Ligt 1 of meer foetussen in stuithouding, dan moet er een keizersnede plaatsvinden. De hogere perinatale mortaliteit in tweelingen komt voornamelijk door de hogere kans op prematuriteit en congenitale afwijkingen. Het eerstgeboren kind heeft een 2x zo grote kans op sterfte, het laatstgeboren kind 4x zo groot. Verder komen cerebrale parese, laag geboortegewicht, prematuriteit, IUGR en hersenschade vaker voor bij tweelingen. Bij drielingen (of meer) worden de kansen groter. Meestal komen drielingen of meer voor bij ovulatie inductie therapie.

Liggingen

Stuitligging: 4% van alle bevallingen
Als de billen of benen naar de maternale pelvis wijzen heet dit stuitbevalling. De meeste kinderen gaan na 34 weken gewoon in vertex ligging liggen.

De belangrijkste risicofactor voor een stuitbevalling is dan ook prematuriteit.

• Compleet: met de beentjes over elkaar heen

• Frank: met beide beentjes naar boven

• Footling: met één beentje omhoog

De positie kan bepaald worden d.m.v. de Leopold manoeuvre, vaginaal toucher en echo. Bij een stuitligging na 34 weken moet worden gekeken naar foetale of uterine afwijkingen. In een gezonde situatie kan het kind van een stuitligging naar een normale vertexligging gekeerd worden d.m.v. external cephalic veersion (ECV). Bij bijna alle stuitbevallingen wordt een keizersnede gedaan vanwege het hogere risico op asfyxie. Dit komt doordat het hoofd vaak groter is dan het abdomen en de cervix daar niet klaar voor is. Voor vaginale bevallingen zijn stricte regels (box 13-4 en figuur 13-5). De mortaliteit en morbiditeit is iets groter voor baby’s in stuitligging. Dit komt voornamelijk door congenitale afwijkingen, prematuriteit, geboortetrauma en asfyxie.

Aangezichtsligging: 1:500 geboortes

Wanneer het foetale hoofd in hyperextensie is, tussen de kin en kaken. Meestal is de etiologie niet bekend, maar het kan wel door bijv. prematuriteit komen. Je kunt het voelen bij vaginaal toucher. Anencefalie moet worden uitgesloten, omdat baby’s met deze aandoening meestal in de aangezichtsligging liggen.
Er wordt meestal naar de kin gekeken, die steekt meestal vooruit (in 60%) of moet naar de voorkant – richting de symphisis pubis- gedraaid worden. Als dat niet het geval is, moet een keizersnede gedaan worden.

Voorhoofdsligging: 1:1400 geboortes

Hierbij is de positie van het hoofd tussen flexie en hyperextensie in. De diameter hiervan is erg groot, daarom moet een keizersnede gedaan worden. Gelukkig verandert het kind meestal de positie van zijn hoofd in vertex- of aangezichtsligging.

Hand of arm naast het hoofd: 1:700
Hierbij legt het kindje zijn hand of arm naast zijn hoofd. Meestal wordt dan afgewacht of de extremiteit zachtjes teruggeduwd. Als het kind in schouderpositie komt te liggen wordt een keizersnede gedaan.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat zijn hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap ? - Chapter 14

Inleiding

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap kan zorgen voor multi orgaan falen bij de moeder waaronder; nierfalen, leverfalen, centraal zenuwstelsel, bloedproppen, beroerte, pulmonaal oedeem, placenta ruptuur, disseminated intravascular coagularion (DIC). Onder foetale en neonatale complicaties vallen groeivertraging, vroeggeboorte en perinatale dood. Tijdens de zwangerschap daalt de bloeddruk in het eerste en tweede trimester en verhoogd in het derde trimester. Er wordt van hypertensie gesproken als de systolische druk >140mmHg of diastolische druk >90mmHg.

Pre-eclampsie/eclampsie

Er zijn 2 criteria om de diagnose preeclampsie te stellen:

1. Een vrouw met na de 20e week ontstane hypertensie met daarvoor een normale bloeddruk.

2. Na de 20e week van de zwangerschap ontstaan van proteïnurie (>0,3gr eiwit in de 24-uurs urine).

Oedeem in de onderbenen is veel voorkomend tijdens de zwangerschap, maar er bestaat een verband tussen oedeem in de handen en gelaat met pre-eclampsie. Pre-eclampsie kan verschillen in ernst. Een variant van ernstige pre-eclampsie wordt het HELPP-syndroom genoemd. Dit zijn vrouwen die naast pre-eclampsie ook hemolyse, verhoogde leverenzymen, en lage trombocyten levels hebben. De kans op dit syndroom neemt toe bij meerlingen, een leeftijd >25 jaar en een zwangerschap van <36weken.

Eclampsie is de aanwezigheid van tonische-clonische aanvallen. Deze kunnen zowel voor, tijdens als na de bevallen voorkomen in verschillende frequenties en duur.

We spreken van chronische hypertensie als de patiënt voor de zwangerschap al hypertensief was, als de hypertensie ontstaat voor de 20e week van de zwangerschap of als de hypertensie 12 weken postpartum nog steeds aanwezig is. Chronische hypertensie kan ook samengaan met preeclampsie (superimposed preeclampsia), deze diagnose stelt men als er na de 20e week een plotselinge stijging in eiwit of bloeddruk ontstaat.

Zwangerschapshypertensie is een stijging van de bloeddruk zonder aanwezigheid van proteïnurie en moet 12 weken postpartum verdwenen zijn. Oorzaak van pre-eclampsie in onbekend, maar de gromerular filtration rate (GFR) en de renal blood flow zijn wel significant lager dan normaal.

De vasoconstrictie kan zogen voor beschadiging aan het glomerulair membraan met als gevolg een grotere permeabiliteit voor eiwitten wat zorgt voor proteïnurie.

3 afwijkingen zijn typisch in patiënten met pre-eclampsie:

• Slechte ontwikkeling van de spiraal arteriën in de placenta

• Slechtere capillaire doorbloeding van de glomerulus

• Ischemie, bloeding en necrose in verschillende organen

Trombocytopenie is de meest voorkomende afwijking in het coagulatie systeem tijdens preeclampsie.

Therapie en Behandeling Pre-eclampsie

Het inzetten van de bevalling is de enige echte oplossing van preeclampsie. Maar bij milde pre-eclampsie zonder gevaren voor moeder en kind wordt er een afwachtend beleid gehandhaafd. Bij ernstige pre-eclampsie probeert men de bevalling uit te stellen en geeft met corticosteroïden voor de longrijping van de foetus. Uit RCT’s is gebleken dat magnesium sulfaat het beste middel is voor zowel preventie als behandeling van eclampsie. Als antihypertensiva worden labetalol, hydralazine en nifedipine gebruikt. Voor chronische hypertensie wordt echter methyldopa als het veiligste medicijn gezien. Eclampsie is een dusdanig erge complicatie dat er zo snel mogelijk een sectio moet plaatsvinden. De kans op het krijgen van pre-eclampsie verhoogd als je tijdens eerdere zwangerschap ook preeclampsie hebt gehad. Ook kan het risico op preeclampsie overgeërfd worden van moeder op dochter.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat zijn aangeboren anomalities en goedaardige aandoeningen van eierstokken en eileiders? - Chapter 20

Anatomie en chromosomale afwijkingen

De adnexa bestaat uit de eierstokken (ovarium), de eileiders , bloedvaten, ligamenten en bindweefsel die aan beide kanten van de uterus gelokaliseerd zijn. Afwijkingen van het ovarium tijdens de embryonale ontwikkeling komt niet vaak voor. Wel zijn een aantal genetische chromosomale afwijkingen geassocieerd met een vertraagde gonadale ontwikkeling.

Het syndroom van Turner, 45X, is geassocieerd met verminderde ontwikkeling van de genitaliën. Typisch voor het syndroom van Turner zijn de zogenaamde; streaked ovaries; een vorm van aplasie waarbij het weefsel verminderde functie heeft. Vrouwen met het syndroom van Turner ontwikkelen tijdens de puberteit secundaire geslachtskenmerken, maar komen hierna al vroeg in de menopauze. Dit betekent dat er twee X chromosomen vereist zijn voor een normale ontwikkeling van de ovaria. Een Y chromosoom betekent overheersing van de testikels, dit is ook het geval waarbij er meerde X chromosomen zijn. Deze overheersing is te zien in het syndroom van Klinefelter, 47XXY, waarbij er ontwikkeling van de testikels plaatsvindt. De kinderen van vrouwen die diethysstilbesterol (DES) tijdens de zwangerschap innamen, kunnen hierdoor afwijkingen in de eileiders gekregen hebben, waarbij de eileiders korter zijn.

Tumoren en cysten

De ovaria hebben de neiging om verschillende tumoren te ontwikkelen, waarbij de meeste benigne zijn. In dit hoofdstuk worden verschillende diagnostische methoden bekeken die onderscheid kunnen maken tussen benigne en maligne tumoren. Er bestaan verschillende massa’s van de ovaria.

Functionele cysten moeten een diameter van ten minste 3 cm hebben. Folliculaire cysten liggen in de diepere lagen van de granulosa cel en ontstaan op het moment dat een follikel niet openbarst tijdens de ovulatie. Klachten die hierbij kunnen optreden zijn pijn rond de pelvis, het hebben van een dof gevoel, of gevoel van beklemming in de pelvis. Onder functionele cysten vallen folliculaire cysten, corpus luteum cyste en het polycysteus-ovarium syndroom. Bij de corpus luteum cyste ontstaat op het moment dat het corpus luteum een cyste wordt. Ook kan deze cyste ontstaan bij hele hoge serum waarvan van het hCG of bij een toegenomen gevoeligheid voor gonadotropinen. Het polycysteus-ovarium syndroom is een functionele aandoening die wordt geassocieerd met anovulatie en hyperandrogenisme (overmatige productie van androgenen). Een folliculaire cyste is vaak asymptomatisch en uniloculair en kan een diameter van 15 centimeter krijgen. Meestal verdwijnt het van zicht zelf bij de navolgende menstruatiecyclus. Een functionele cysten kan leiden tot torsie of kan zelfs ruptureren. Dit geeft acute pijn in de onderbuik en gevoeligheid met aanwezigheid van hemoperitoneum (aanwezigheid van bloed in de peritoneale ruimte). De functionele cysten kan worden gediagnosticeerd door middel van biamanueel onderzoek. Over het algemeen is een functionele cyste beweeglijk, unilateraal en niet geassocieerd met ascites. Via echografie van de pelvis wordt de massa van de cyste zichtbaar gemaakt, maar middels deze techniek kan geen onderscheid tussen een functionele en neoplasma worden gemaakt.

Wanneer een vruchtbare vrouw zich presenteert met asymptomatische klachten of milde symptomen in de adnexal cyste, moet er een echo van de pelvis worden gemaakt en de serum CA-125 titer gemeten worden. Laparoscopische cytectomie om histologisch beeld te verkrijgen is nodig wanneer er onderscheid tussen functionele en neoplasme van een ovaria cysten moet worden gemaakt. Wanneer een patiënt boven de veertig jaar is, is de kans op een ovaria neoplasme verhoogd.

Soorten neoplasma

Neoplasma van de ovaria worden in drie celtypen onderverdeeld; epitheel, stromaal en kiemcellen (germ cellen). Tumoren bestaande uit epitheel komen het vaakst voor, hoewel de meest enkele benigne ovaria neoplasme de benigne cyste is, en dit is een kiemcel. De meest voorkomende epitheel tumoren, is de sereuze cystadenoom (cyste gevuld met vloeistof). In 10% van de gevallen zijn de sereuze tumoren bilateraal en zijn in 70% van de gevallen benigne. Sereuze tumoren worden gevormd door psammoma lichaampjes; verkalkte concentraties.

Kiemceltumoren komen voor op elke leeftijd. In 60% van de gevallen zijn het de neoplasma van de ovaria bij zuigelingen en kinderen. De meest voorkomende neoplasma van de ovaria is het benigne cystische teratoom. Deze kiemceltumor kan verschillende vormen aannemen en komt in 15% van de gevallen bilateraal voor. De benigne cyste teratoom, ook wel de dermoidcyste, bestaat voornamelijk uit ectodermaal weefsel (zweet, haar, talg en tanden). Het zijn langzaam groeiende tumoren en komen vooral voor bij vrouwen tussen de 25 en 50 jaar oud. Vaak zijn ze onder de 10 centimeter groot in diameter. De meest voorkomende tumor van de ovaria waarbij neoplastische elementen bestaan uit meer dan een cel type is de zogenaamde cysteadenofibroom. Ze hebben een epitheliale component.

Diagnose stellen

De klinische kenmerken van de benigne tumoren van de ovaria zijn vaak niet specifiek. De meeste benigne tumoren van de ovaria zijn asymptomatisch tenzij ze een torsie veroorzaken of ruptureren. Ze worden vaak heel langzaam groter, waardoor druk op de omliggende organen pas in de latere stadia wordt opgemerkt. De pijn rond de pelvis regio is meestal mild en intermitterend. Een cyste kan ruptureren tijdens bimanueel onderzoek. De pijn en de ernst van de schade hangt af van de inhoud van de cyste. Olieachtige elementen uit de cyste kunnen de pariëtale en het viscerale peritoneum irriteren, waarbij een chemische peritonitis kan ontstaan. Soms is de tumor te klein om te palperen tijdens de bimanuele palpatie. Als de tumor heel groot is, kan deze zelfs tijdens abdominale palpatie worden gevoeld. Dit onderzoek kan onderscheid maken tussen een cysteuze massa of juist een vaste tumor. Percussie van het abdomen bij een patient met grote cyste van de ovaria, leidt tot demping met tympanie in de flanken. Wanneer de tumor leidt tot torsie of ruptureert, kunnen er zich signalen van peritoneale prikkeling voordoen. Vooral transvaginale echoscopie, met of zonder kleur doppler, kan handig zijn. Dit is suggestief voor een dermoidcyste, zeker waarbij er ook tand achtige calcificaties gevonden zijn.

De turmormarker serum CA 125, kan handig zijn om te onderscheiden tussen benigne en maligne massa’s, vooral bij een postmenopauzale patiënt. Deze patiënten moeten worden doorgestuurd naar een gynaecoloog oncoloog. Laproscopie kan helpen om te onderscheiden tussen een uteriene myoom, een inactieve hydrosalpinx (vochtophoping in de eileider) en een tumor van de ovaria. Deze techniek wil niet onderscheiden tussen een functionele cyste, benigne neoplasma en een maligne ovaria neoplasma. Laproscopie kan wel endometriose op het oppervlakte van het ovarium identificeren.

Behandeling

Geen een ovaria neoplasma mag als benigne worden beschouwd voordat er pathologisch onderzoek is geweest. Benigne epitheel ovaria neoplasme worden meestal behandeld middels unilaterale salpingo-oophorectomie. Ook het contralaterale ovarium moet zorgvuldig worden geïnspecteerd om een bilaterale laesie uit te sluiten. Bij vrouwen met hogere leeftijd, wordt een abdominale hysterectomie en bilaterale salpingo-oophorectomie geadviseerd.

Cysteuze teratomen (dermoidcyste) kunnen worden behandeld met ovaria cystectomie. Omdat in 15-20% van de gevallen deze teratomen bilateraal zijn, moet de contralaterale ovaria goed worden geïnspecteerd.

De meeste benigne tumoren van de eileiders zijn infectieus of inflammatoir. Het is lastig om te onderscheiden tussen neoplasma van andere adnexale massa’s tijdens onderzoek. Salpinectomie is de definitieve behandeling, hoewel de pathologische evaluatie de benigne aard van het neoplasme bevestigd. Torsie van het ovarium en/of de eileiders vereist acute chirurgische nood. Torsie is een complicatie van benigne ovaria tumoren, paraovaria cysten (naast de ovaria) en tubale overblijfselen. Torsie van de adnexen leidt tot ernstige, acute unilaterale pijn in de buik. Dit begint meestal met minder erge pijn die zich veranderd in matte pijn. Bij torsie verstopt de veneuze bloedtoevoer, met toegenomen druk wat kan leiden tot bloedingen in deze massa. Bij ernstigere torsie, zal ook de arteriële bloedtoevoer verstopt waarbij de massa necrotiseert. Het is vaak verwarrend om de diagnose te stellen, aangezien de patiënt ook klachten heeft van koorts, misselijkheid en braken, leukocytose wat suggestief is voor een appendicitis.

Obstetrie en Gynaecologie: Hoe uit zich bekkenpijn? - Chapter 21

Oorzaken acute onderbuikklachten

Acute pijn in de onderbuik gaat vaak samen met misselijkheid, hevige transpiratie en angst. Er moet zowel aan gynaecologische als niet-gynaecologische oorzaken worden gedacht. Tot de gynaecologische oorzaken behoren adnexale probelemen zoals torsie of ruptuur van een ovarium of een tubacyste. Torsie ovariae kan worden veroorzaakt door een infectie of een (grote) cyste. De pijn is intermitterend of constant en geeft vaak misselijkheid. En echo wordt gemaakt voor de diagnose, met een Doppler wordt gekeken of de blood flow verminderd is.
Functionele ovariumcystes kunnen scheuren, wat lekkage van vocht op bloed in het peritoneum veroorzaakt. Dit kan tot een hemoperitoneum en hypovolumie lijden.

Infecties van de vrouwelijke geslachtsorganen, zoals endometritis of salpindo-oophoritis, kunnen acuut klachten, geven. Als er een abces ontstaat en scheurt, moet er onmiddellijk geopereerd worden.
Andere oorzaken die acute onderbuikpijn geven zijn zwangerschapscomplicaties zoals een abortus of een EUG.
De meest voorkomende niet-gynaecologische oorzaken zijn appendicitis en cystitis, bij de laatste zijn vaak ook urinestenen aanwezig. Het verschil tussen een appendicitis en een salpingo-oophoritis is dat een appendicitis pijn geeft in het punt van McBurney en unilateraal is.

CPP

CPP is pijn in het bekken langer dan 6 maanden, dit kan gynaecologisch maar ook non-gynaecologisch zijn en is vaak niet cyclusgebonden. Vaak is de pijn visceraal, wat ervoor zorgt dat de pijn diffuus verdeeld wordt doordat de sensorische cortex het niet precies kan lokaliseren. Vaak wordt de pijn op de huid gevoeld in plaats van in het orgaan zelf, dit noemen we gerefereerde pijn. Vooral de huid van de externe vrouwelijke genitalia is erg gevoelig. De cervix is vrij ongevoelig voor biopten, behalve voor diepe incisies. De ovaria zijn zeer gevoelig ter plaatse van het kapsel.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Vraag de patiënt om de geschiedenis en kenmerken van de pijn (de 7 dimensies). Vraag ook naar de relatie met de pijn tot menstruatie, inspanning en coïtus. Vraag de patiënt de pijn met één vinger aan te wijzen. Wees bij het lichamelijk onderzoek voorzichtig maar grondig. Let ook op eventueel aangedane contralaterale structuren. Onderzoek de buikwand voor zenuwinklemming (iliohypogastrisch wijst op T12-L1, ilioinguinaal op T12-L1 en genitofemoraal op L1-L2).

Aanvullend onderzoek

Labonderzoek is bij CPP vaak niet nodig, al worden soms BSE en Hb gemeten. Verder wordt een zwangerschapstest gedaan. Daarnaast wordt altijd een echo gemaakt en soms een CT of endoscopie. Bij verdenking op een spier- of skeletaandoening wordt ook een X-lumbosacralis gemaakt. Als er geen etiologische oorzaak wordt gevonden, wordt er laparoscopie gedaan.

Differentiaal diagnose

Organische oorzaken van CPP zijn endometriose, verklevingen en chronische PID. De diagnose wordt vaak gemist. Ook heeft de grote en locatie van de endometriose geen eenduidig verband tot de pijn. Een chronische PID kan ontstaan door verschillende doorgemaakte PID's en antibioticagebruik. Dit zorgt vaak voor verklevingen. Pijn in de ovaria komt vaak door een cyste (cysteformatie kan zeer pijnlijk zijn), maar kan ook komen door ontsteking of een operatie. Afwijkingen van de baarmoeder zoals myomen kunnen verschillende cyclusgebonden klachten geven. Vaak gebeurt dit pas bij torsie of necrose van het myoom, of wanneer een myoom een zenuw beklemt. Als een myoom in de cervix groeit, geeft dit complicaties bij de geboorte. Retroversie van de uterus kan dyspareunia (pijn bij coïtus) veroorzaken, vooral in de missionarisstand. Met verklevingen is er meer kans op pijn.

Het pelvis congestie syndroom (PCS) is een syndroom waarbij er veel spataderen in de pelvis te vinden zijn. De pijn neemt toe voor de menstruatie en bij staan, moeheid en coïtus. Vaak is er ook sprake van menorragie en meer urineaandrang. Operaties maar ook hormoontherapie kunnen hiertegen helpen. Er zijn veel genito-urologische problemen, zoals blaasontsteking (cystitis). Ook zijn er meerdere gastro-intestinale oorzaken van CPP, zoals nieuwvormingen, PDS, obstructie, IBD en hernia's. Neurologische aandoeningen zijn vooral geassocieerd met activiteit en stress, chronische rugpijn is hier een voorbeeld van, maar ook fibromyalgie kan CPP geven, net als beklemde zenuwen.

Psychologische en neurologische invloeden

Mensen met CPP zijn vaker angstig en hypochondrisch, ze voelen zich vaak onbegrepen en daardoor hulpeloos en depressief. Vaak zit er posttraumatische stress bij van emotioneel, fysiek of seksueel trauma. CPP is ook geassocieerd met het chronische vermoeidheidssyndroom. Het is mogelijk om de respons op pijn af te stellen en zo ook de ergste pijnstimuli te dempen, maar meestal gebeurt het omgekeerde en hebben mensen met chronische pijn juist ook progressief heftigere pijn. Dit komt onder andere door veranderingen in de zenuwen, waardoor zelfs de kleinste aanraking pijn doet (allodynia). Ook kan er pijn ontstaan zonder dat stimuli zijn (hyperalgesie).

Behandeling

De behandeling van een patiënt met CPP duurt lang en bestaat naast somatische ook uit psychologische hulp, daarom worden er veel follow-up afspraken gemaakt. Het is belangrijk om de patiënt uit te leggen dat er geen ernstige oorzaak is. De klacht moet wel serieus genomen en behandeld worden. Hiervoor is een team van een gynaecoloog, psycholoog, een fysioloog en soms ook een anesthesioloog nodig. De belangrijkste taken van de psycholoog zijn advies op het seksuele gebied geven en het behandelen van depressie, want die houdt de pijn in stand. Rust en cognitieve gedragstherapie zijn dus ook deel van de behandeling van CPP. De medische behandeling bestaat vaak uit hormonale therapie (anticonceptie of een GnRh-antagonist). NSAID's helpen tegen de pijn. Als er geen pathologie van de adnex of uterus is aangetoond, is chirurgisch handelen niet nuttig. Verklevingen kunnen wel laparoscopisch losgemaakt worden, maar komen vaak weer terug. Acupunctuur, zenuwblokkers en injecties met anesthetica op 'trigger points' van de patiënt kunnen de pijn tijdelijk verlichten. Zo’n behandeling elke twee weken kan veel helpen.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat zijn infecties en inflammatoire ziekten van geslachtsdelen? - Chapter 22

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen

In dit stuk wordt het diagnosticeren en managen van infecties in het voortplantingsorgaan bij niet zwangere vrouwen beschreven. Veel voorkomende gynaecologische problemen zijn infecties van de vulva, cervix, het uterine lichaam, de eileiders en ovaria. De cervix omvat het onderste deel van de uterus en de ovaria zijn het bovenste deel van de uterus. De meeste van deze infecties zijn seksueel overdraagbaar. Een seksuele overdraagbare infectie (Sexually Transmitted Infection; STI) is een algemene term voor asymptomatische ziektebeelden. De meest voorkomende seksuele overdraagbare infecties zijn Chlamydia, genitale herpes, humaan papillomavirus (HPV) en Gonorroe. Vulvovaginitis een veelvoorkomende infectie van de pelvis die wordt veroorzaakt door een gist, een bacterie of door een parasiet; Trichomonas vaginalis.

Epitheel

De vagina bestaat uit gestreept plaveiselepitheel, wat beïnvloed wordt door de oestrogeen en progesteron productie. De vagina van de pasgeborenen wordt gekoloniseerd door aerobe en anaerobe bacteriën. Het epitheel van de vagina van de pasgeborenen bestaat uit veel oestrogeen en glycogeen. Dit glycogeen zorgt voor de groei van lactaatzuur lactobacilli. Dit leidt tot een lage pH wat zorgt voor verdere groei van acidofiele (zuur minnend) beschermende microflora. Een paar dagen na de geboorte dalen de oestrogeen waarden, het vaginale epitheel wordt dun en atrofisch en het glycogeen neemt aanzienlijk af. Hierdoor stijgt de pH waarde. Het gevolg hiervan is dat de vaginale microflora vooral gram positieve staven worden.

Beschermende functie

Tijdens de puberteit komt er meer oestrogeen in de vagina en neemt de glycogeen concentratie toe. Lactaatzuur en hydrogeen perodxide producerende lactobacilli overheersen, waarbij de pH waarde weer daalt. Lactaatzuur geproduceerd door lactobacilli geeft bescherming aan de lager gelegen voortplantingsorganen tegen overdraagbare infecties, waaronder het humaan immunodeficiëntie virus (HIV).

Veel factoren bepalen de effectiviteit van deze beschermende microflora. Zie hieronder een aantal voorbeelden:

• Antibiotica verminderen de groei van commensalen organismen, waarbij bijvoorbeeld gisten de overhand kunnen nemen.
• Douchen met water kan de pH veranderen of vermindert endogeneuze bacteriën
• Seksuele interactie laat de pH stijgen voor een aantal uur, waarbij het milieu van de vagina gevoelig wordt gemaakt voor overdraagbare pathogenen.
• De aanwezigheid van een vergeten lichaam (bijvoorbeeld een tampon) vermindert het normale milieu van de vagina wat kan leiden tot infecties.

Vaginale vloeistof bestaat uit cervicale mucus, endometriale en oviductaal vloeistof. Dit vloeistof bestaat uit eiwitten, polysachariden, aminozuren, enzymen en immunoglobulines. Toename van vaginaal en endocervicale vloeistoffen komt voor tijdens de zwangerschap, tijdens de menstruatiecyclus en tijdens de coitus. Bij postmenopauzale vrouwen neemt de vaginale afscheiding sterk af, waarbij zij kwetsbaarder zijn voor infecties met exogene microflora, zoals Escherichia coli en stafylokokken en streptokokken.

Klachten en waarnemingen

Patiënten met een vaginale infectie klagen van niet bloedende vaginale afscheiding (fluor vaginalis). De kenmerken van deze afscheiding, zoals de kleur, textuur, viscositeit en geur, kunnen helpen om de juiste diagnose te maken. De normale vaginale afscheiding heeft een pH van onder de 4,7 bij ovulatoire vrouwen. De aanwezigheid van een aminegeur (die wordt gerefereerd als een positieve snif test), wordt uitgevoerd door een paar druppels op het kaliumhydroxide (KOH) te plaatsen. Soms komt er na het toevoegen van kaliumhydroxide een typische rotte-visgeur vrij, wat kan wijzen op Trichomonas of een bacteriële vaginose (BV). Een vaginaal uitstrijkje moet worden toegepast wat onder de microscoop wordt geanalyseerd.

Vaginitis

Vaginitis en klachten rond de vagina, zoals pruritus (jeuk), branderigheid en dysurie (moeilijke en pijnlijke urinelozing) komen vaak voor. Het is vaak moeilijk om een diagnose te stellen omdat de symptomen aspecifiek zijn. In 90% van de gevallen wordt vaginitis veroorzaakt door drie condities;

• In 40-50% van de patiënten wordt het door bacteriële vaginose veroorzaakt
• 20% door vulvovaginale candidiasis
• 15% door Trichomonas

Mucopurelente cervicitis wordt veroorzaakt door Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, mycoplasma of door BV geassocieerde bacterie, deze kunnen ook leiden tot vaginale irritatie. Minder voorkomend zijn atrofische vaginitis, vreemd lichaam vaginitis, geniale ulcera vaginitis en lichen planus.

Bacteriële vaginose

BV is de meest voorkomende oorzaak van vaginale afscheiding, waarbij er verder vaak geen symptomen aanwezig zijn. BV ontstaat wanneer er een plotselinge verstoring is van de vaginale microflora. Risicofactoren voor BV zijn; een nieuwe seksuele partner, roken, intrauterine device (IUD) of frequent douchen. Klassieke kenmerken voor BV zijn een overvloedige melkachtige afscheiding dat een positieve aminetest heeft. Behandeling van de partner wordt over het algemeen niet aanbevolen.

De tweede meest voorkomende oorzaak voor vaginale gerelateerde symptomen is vulvovaginale candidase (VVC). Risicofactoren voor VVC zijn hoge dosis orale anticonceptiva, diabetes mellitus, gebruik van antibiotica, zwangerschap en immunosuppressiva. De klassieke presentatie van VVC bevat vaginale jeuk, irritatie en dysurie. Vaak is een aminetest negatief. Lichamelijk onderzoek laat vaak vulvovaginaal erytheem zien. De behandeling bestaat uit topische of orale antifungale (imidazole) middelen. In de meerderheid van de gevallen is VVC niet seksueel overdraagbaar.

Trichomonas wordt veroorzaakt door protozoa T. vaginalis. In de helft van de gevallen bij mannen en vrouwen zijn de symptomen asymptomatisch. Vaak wordt er een groen-geelachtige afscheiding gezien. Dyspareunie (pijn tijdens de geslachtsgemeenschap), vulvovaginale irritatie en dysurie zijn vaak aanwezig. Bij mannen zijn de symptomen vaak asymptomatisch. De behandeling bestaat uit metronidazol, waarbij patiënten geen alcohol mogen drinken voor twee dagen. Resistentie tegen metronidazol neemt toe.

Atrofische vaginitis

Atrofie van het vaginale epitheel resulteert in secundaire infectie. Patiënten hebben last van vulvaire irritatie en afscheiding. Deze afscheiding kan doorzichtig zijn of purulent en geel. Ook incontinentie kan voorkomen. Tijdens lichamelijk onderzoek van de externe genitaliën kan een waterige afscheiding worden gezien met vulvair erytheem. De behandeling bestaat uit topische oestrogenen.

Herpes

Genitale herpes is een chronische levensdurige virale infectie. Deze infectie kan hevige emotionele en sociale consequenties met zich meebrengen. Maar 10-20% van de personen weten dat ze geïnfecteerd zijn, waarbij 70% of de transmissies asymptomatische zijn van geïnfecteerde partners zonder zichtbare laesies. Herpes bestaat uit tee serotypen; HSV-1 en HSV-2. HSV-1 HSV-1 wordt geassocieerd met orale laesies. HSV-2 leidt bij 70% van de patiënten tot primaire genitale herpes en in 95% van de gevallen tot genitale herpes. Het virus komt het lichaam binnen via de mucosa in de huid en volgt de sensorische zenuwen van de dorsale spinale ganglion. Transmissie gaat via genitaal, oraal of anaal contact. Een geïnfecteerde moeder kan het virus aan haar kind doorgeven tijdens de geboorte wat leidt tot significante foetale mortaliteit en morbiditeit. Gebruik van een condoom, vermindert de transmissie met 50%. De primaire genitale herpes infectie ontstaan wanneer het geïnfecteerd persoon geen antilichamen tegen HSV-2 en HSV-1 heeft. In de kliniek presenteert iemand zich met meerdere, multipele en pijnlijke anogenitalen blaasjes of ulcers met erytheem.

Diagnostiek

Laboratorische technieken om de diagnose genitale herpes te stellen bestaan uit;

• een virale kweek
• PCR
• type specifieke serologische testen voor HSV-1 en HSV-2 antilichamen

Het doel van de behandeling van genitale herpes, zijn het verminderen van de symptomen, versnelde wondheling en afname in de frequentie van terugvallen. Antivirale middelen zoals acyclovir zijn effectief voor de behandeling van episodische uitbraken. Geen behandeling kan het latente in het dorsale ganglion van het ruggenmerg genezen.

Chlamydia

Chlamydia trachomatis is een obligate intracellulaire bacterie die groeit in weefsels. Er is geen vaccin aanwezig en zelfs als er antilichamen tegen chlamydia worden gevormd, beschermen ze niet tegen infectie. Ongeveer 70% van de vrouwen en 50% van de mannen hebben geen symptomen. Daardoor is het erg moeilijk om deze ‘verborgen’ infectie te diagnostiseren. Klinische kenmerken kunnen de volgende zijn; mucopurulente cervicitis met gele afscheiding, opgezwollen en rode cervix dat makkelijk kan bloeden en acute urethritis met dysurie. Er bestaan verschillende laboratorische testen die de diagnose Chlamydia kunnen diagnostiseren; weefsel kweek, antigen test, DNA hybridizatie testen. Er wordt geschat dan 30% van de onbehandelde chalmydische cervicitis kan leiden tot PID. Goede screening en eerdere behandeling hebben geresulteerd in een afname van de incidentie van PID.

Gonorrhoea is een gram negatieve diplokok en infecteert hetzelfde kolomepitheel als Chlamydia. Daarnaast kan het ook de pharynx infecteren. Er is geen vaccin aanwezig. De meeste vrouwen vertonen geen symptomen. Als er wel symptomen plaatsvinden zijn dit; mucopurulente cervicitis, een gezwollen, rode cervix, contactbloedingen en acute urethritis. Ongeveer 15% van de onbehandelde gonocokken cervicale infectie verergert zich naar PID.

Obstetrie en Gynaecologie: Hoe zit het met seksualiteit en seksuele disfunctie van de vrouw? - Chapter 27

De definitie van seksualiteit luidt; de manier waarop individuen zichzelf uitdrukken als seksuele wezens. Seksualiteit vanuit het fysieke oogpunt heeft betrekking op coïtus, maar ok op andere vormen van seksueel contact. Wanneer er sprake is van problemen met de seksualiteit, kan dit zowel door de man als door de vrouw veroorzaakt worden. Belangrijk is dan ook dat de gynaecoloog hiervan op de hoogte is.

De seksuele ontwikkeling

Op een leeftijd van drie, of vier jaar is het normaal dat men zich identificeert met het geslacht dat men heeft. Wanneer dit niet zo is, wordt gesproken van een genderidentiteitsstoornis. Op een latere leeftijd kunnen mogelijk transgender problemen ontstaan wanneer sprake is van een genderidentiteitsstoornis. Deze problemen bestaan uit het mentaal niet kunnen identificeren met het fysiek aanwezige geslacht. Wanneer men de tienerleeftijd bereikt, gaat men vaak experimenteren met seksualiteit en het eigen lichaam ontdekken. Er kunnen snel geslachtsziektes overgedragen worden en/of tienerzwangerschappen ontstaan wanneer pubers niet goed geïnformeerd zijn over de risico’s van (onveilige) geslachtsgemeenschap. Wanneer men ouder wordt of de menopauze al is gepasseerd is de coïtus vaak minder bevredigend dan wanneer men jonger is en de menopauze nog niet is gepasseerd. Er wordt atrofie van de vagina veroorzaakt door een afname van oestrogenen tijdens de menopauze. Dit leidt tot een verminderde slijmvorming van de vagina, dyspareunie en moeite met het krijgen van een orgasme. Bovendien kan het ook leiden tot een vergroot risico op vaginale infecties vanwege een afname van de zuurgraad van de vagina. Het gebruik van bepaalde medicijnen en bepaalde ziekten kan de seksualiteit van zowel de man als de vrouw ook negatief beïnvloed worden.

Variatie van expressie in de seksualiteit

Er bestaat een verschil tussen heteroseksueel, homoseksueel en biseksueel. Wanneer men heteroseksueel is, voelt men zich seksueel aangetrokken tot het andere geslacht. Wanneer men homoseksueel is, voelt men zich seksueel aangetrokken tot hetzelfde geslacht. Wanneer men biseksueel is, voelt men zich seksueel aangetrokken tot zowel het andere geslacht als hetzelfde geslacht. Het blijkt dat homo’s meer wisselende seksuele contacten hebben dan lesbiennes. Homoseksualiteit ontstaat waarschijnlijk uit multipele factoren, zoals een genetische predispositie, gebruik van prenatale hormonen en andere omgevingsfactoren. Transgenders hebben het gevoel dat zij geboren zijn in het verkeerde lichaam met het verkeerde geslacht. Vaak voelen zij zich seksueel aangetrokken tot het andere geslacht, maar dit is vaak hetzelfde geslacht als dat zij fysiek hebben. Het lijkt dus alsof ze homoseksueel zijn. Tomboys zijn transgender vrouwen (male-to-female transsexuals) die zich man voelen en zich ook zo kleden. Female-to-male transsexuals zijn transgender mannen die zich vrouw voelen en zich ook zo kleden.

De seksuele respons

De seksuele respons bij vrouwen en mannen verschilt van elkaar. De seksuele responscyclus van vrouwen bestaat uit vier fases, terwijl de seksuele responscyclus van mannen bestaat uit vijf fases. De meest seksueel gevoelige plek van een vrouw is het weefsel van de clitoris. De meeste vrouwen hebben een non-genitale fysieke stimulatie nodig en een relatie die ertoe doet, voordat zijn een orgasme kunnen bereiken. De seksuele responscyclus wordt aangestuurd door neurale circuits, iedere fase afzonderlijk, waardoor seksuele disfunctie plaats kan vinden. Sommige fases kunnen intact zijn, terwijl andere fases verstoord zijn. De verschillende fases worden dus afzonderlijk van elkaar aangestuurd.

De seksuele responscyclus van de vrouw

Opwindingsfase

De opwindingsfase start met psychologische of fysieke stimulatie en kan minuten tot uren duren. De opwindingsfase start met een zogenoemde seks flush, gevolgd door erectie van de tepels en stuwing van de borsten. Deze seks flush is een verandering van de erythemateuze morbilliforme huid op de borst, in de nek en in het gezicht. Dit wordt vervolgd door het verheffen van de uterus en het smeren van de vagina. De schaamlippen en clitoris vergroten en de bloeddruk stijgt. De meeste spieren spannen zich aan.

Plateaufase

De plateaufase houdt in dat de borsten vergroten en de clitoris kan verheft worden. De Bartholinklieren zorgen voor een productie van vloeistof in de buurt van de vaginale opening en de uterus verschuift in verticale richting, zodat sperma makkelijker de uterus kan passeren. De schaamlippen en de clitoris vergroten verder en de bloeddruk stijgt. De meeste spieren spannen zich aan.

Orgasmefase

Tijdens de orgasmefase is er ontlading van de seksuele spanning. De orgasmefase is mogelijk zonder daadwerkelijke fysieke stimulatie. De orgasmefase vindt plaats in de vagina, uterus en clitoris. Er is vijf tot twaalf keer contractie van de vagina, uterus, lage buikspieren en anale spieren met een interval van één seconde. Er kunnen meerdere orgasmes bereikt worden, voordat vrouwen in de resolutiefase terecht komen. Tijdens de orgasmefase zijn de eerste contracties vaak het heftigst en het meest opeenvolgend.

Resolutiefase

De resolutiefase houdt in dat de grootte van de tepels, borsten, vagina, clitoris en uterus weer afneemt tot de normale grootte. De seks flush verdwijnt en de bloeddruk, hartslag en respiratoire status verlagen weer tot normaal.

De seksuele responscyclus van de man

Opwindingsfase

De opwindingsfase start met psychologische of fysieke stimulatie en kan minuten tot uren duren. De opwindingsfase start met een erectie van de tepels en penis. De bloeddruk en hartslag stijgen. De meeste spieren spannen zich aan en er wordt bloed in de extremiteiten gestuwd wat leidt tot ophoping van bloed in de penis en het scrotum dat gepaard gaat met een testiculaire zwelling en verheffing.

Plateaufase

De plateaufase houdt in dat de testikels, penis en prostaat vergroten. De stroming van het bloed neemt toe. De zogenoemde Cowper’s klier of bulbourethrale klier zorgt voor een productie van pre-ejaculatoire vloeistof dat sperma kan bevatten. De bloeddruk, hartslag en ademfrequentie stijgen verder. De meeste spieren spannen zich aan. Er is aanwezigheid van seks flushing op de borst.

Orgasmefase

Tijdens de orgasmefase is er ontlading van de seksuele spanning. De orgasmefase is mogelijk zonder daadwerkelijke fysieke stimulatie. De orgasmefase vindt plaats in de zaadblaasjes, prostaat en vas deferens. De ejaculataire kanalen duwen semen in de ureter en er vindt ejaculatie plaats door contracties van de ureter. Tijdens de orgasmefase zijn de eerste contracties vaak het heftigst en het meest opeenvolgend. De anale sphincter contraheert en net voordat zaadlozing plaatsvindt, weet de man dat een orgasme onvermijdbaar is.

Resolutiefase

De resolutiefase houdt in dat de grootte van de penis, genitaliën en testis weer afneemt tot de normale grootte. De seks flush verdwijnt en de bloeddruk, hartslag en respiratoire status verlagen weer tot normaal.

Refractaire fase

De refractaire fase is alleen aanwezig bij mannen. Mannen kunnen als gevolg van de aanwezigheid van een refractaire fase maar één orgasme krijgen, omdat er tijdens de refractaire fase geen stimulatie voor een volgende ejaculatie plaats kan vinden. Naarmate men ouder wordt, neemt de tijd waarin de refractaire fase plaatsvindt meer toe.

De seksuele disfunctionaliteit

Seksuele disfunctie komt naar schatting voor bij 1/3^e van de vrouwen. Sommige vrouwen vinden het niet erg dat dit zo is, terwijl anderen dit wel erg vinden. Seksuele disfunctionaliteit is vaak voor de patiënt een moeilijk punt om over te praten, dus moet de gynaecoloog of andere arts ervoor zorgen dat het onderwerp bespreekbaar wordt gemaakt zonder dat zij een oordeel vormen over de patiënt of bezorgd zijn over de antwoorden die de patiënt geeft. Het is daarom belangrijk om als arts zijnde een gestructureerde vragenlijst af te nemen, zodat onzekerheid of angst voor het bespreekbaar maken van seksualiteit afneemt. Er kan gestart worden met het vragen naar de leeftijd waarop de menarche plaats heeft gevonden, wat het patroon van de menstruatiecyclus is, of er een eerdere zwangerschap in het verleden heeft plaatsgevonden, of de patiënt bekend is met het gebruik van anticonceptiemiddelen en welke middelen dan gebruikt zijn, of er eventuele seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) aanwezig zijn, wat de seksuele oriëntatie is en of er moeilijkheden bestaan met seksuele relaties. Er moet ook altijd gevraagd worden naar de huidige seksuele activiteit en of er in het verleden ongewenste of pijnlijke seksuele activiteit heeft plaatsgevonden. Het kan voorkomen dat artsen zich seksueel aangetrokken voelen tot hun patiënt(e). Deze gevoelens mogen er zijn, zo lang het handelen van de arts niet beïnvloed wordt en een professionele relatie behouden blijft. Het kan ook voorkomen dat patiënten zich seksueel aangetrokken voelen tot hun arts. Deze gevoelens mogen er zijn, zo lang er een professionele relatie behouden blijft. Zodra de patiënt(e) seksuele avances gaat maken, dient de arts de patiënt(e) er op te wijzen dat dit niet de bedoeling is. Wanneer de patiënt lichamelijk onderzocht wordt, is het erg belangrijk dat de arts de patiënt op zijn gemak stelt en dat de gordijnen gesloten worden.

De seksuele disfunctie van de vrouw

Seksuele disfunctie wordt gekenmerkt door het falen van één of meerdere fases van de seksuele responscyclus. Hoe ouder de vrouw wordt, des te meer seksuele disfunctionaliteit voorkomt. Er kan primaire, secundaire, of situationele seksuele disfunctionaliteit plaatsvinden. Primaire seksuele disfunctionaliteit houdt in dat er nog nooit aan de seksuele verwachtingen is voldaan. Primaire seksuele disfunctionaliteit is vaak psychisch van aard en is langdurig aanwezig. Secundaire seksuele disfunctionaliteit houdt in dat er in het verleden wel aan de seksuele verwachtingen is voldaan, maar dat er nu in één of meerdere fases van de seksuele responscyclus een verstoring aanwezig is. Secundaire seksuele disfunctionaliteit is vaak pathologisch van aard door ziekte of medicijnen. Situationele seksuele disfunctionaliteit houdt in dat er onder bepaalde omstandigheden niet aan de seksuele verwachtingen voldaan kan worden. De voorkeuren van zowel de man als de vrouw moeten op elkaar afgestemd worden. Wanneer seksuele disfunctionaliteit aanwezig is, moet gezocht worden naar onderliggende oorzaken die psychisch van aard zijn, zoals depressie of angststoornissen, organische oorzaken, zoals diabetes, atherosclerose, genitale infecties of farmacologisch van aard zijn.

De seksuele functiestoornissen

De seksuele verlangens van vrouwen worden beïnvloed door zowel biologische als psychologische invloeden. Testosteron is zowel bij vrouwen als bij mannen verantwoordelijk voor de initiatie van de activatie van het serotonine-sensitieve inhibitoire centrum en het dopamine sensitieve excitatoire centrum in het limische systeem. Seksuele functiestoornissen kunnen ontstaan als gevolg van trauma’s in het verleden of een persoonlijke aversie tegen seks. Dit wordt dan vaak een seksuele aversiestoornis genoemd. Seksuele functiestoornissen kunnen ook ontstaan als gevolg van hypoactiviteit.

Defect in de opwindingsfase

Sommige vrouwen slagen er niet in om opgewonden te raken als gevolg van een oestrogeen deficiëntie. Ook kan het zo zijn dat de signalen die het lichaam geeft om opgewonden te raken niet als zodanig geïnterpreteerd worden door de vrouw. Hierdoor kunnen ze moeilijk opgewonden raken.

Defect in de orgasmefase

Het sympathisch zenuwstelsel is verantwoordelijk voor de contracties tijdens de orgasmefase van de genitale spieren. Er bestaan orgasme stoornissen wanneer iemand niet in staat is om een orgasme te bereiken, ondanks seksuele stimulatie. Veel vrouwen bereiken alleen een orgasme wanneer dit met de hand of oraal gedaan wordt in plaats van met de penis. Primaire anorgasmie kan bestaan bij vrouwen die zowel door stimulatie van zichzelf als tijdens coïtus geen orgasme kunnen bereiken. Hen wordt aangeraden om te proberen eerst een orgasme te bereiken via stimulatie van zichzelf en vervolgens tijdens de geslachtsgemeenschap. Secundaire anorgasmie kan bestaan bij vrouwen die in het verleden wel een orgasme hebben kunnen bereiken, maar in het heden niet meer. Hen wordt aangeraden om zich te laten onderzoeken op aanwezigheid van pathologie of veranderingen die plaats hebben gevonden binnen de relatie met de partner.

Pijnlijke seksuele functiestoornissen

Er kan pijn bestaan tijdens de geslachtsgemeenschap. Dit wordt dyspareunie genoemd. Dyspareunie wordt geclassificeerd in pijn bij intromissie, mid-vaginale pijn, of diepe-stoten pijn. Pijn tijdens intromissie wordt vaak veroorzaakt door fissuren, vulvaire laesies, vestibulitis en vaginismus. Mid-vaginale pijn wordt vaak veroorzaakt door littekens afkomstig van een operatie, een ureter diverticulose, of een gebrek aan slijmvliesvorming bij de vagina. Wanneer pijn aanwezig is bij penetratie van de penis, wordt dit vaginismus genoemd. Dit is een heftige pijn, of het bestaat uit onvrijwillige spasticiteit van de distale vaginale en bekkenbodemspieren. Dit is vaak een oorzaak van aanwezigheid van angst bij vrouwen voor beschadiging tijdens penetratie, of een trauma in het verleden. Wanneer vrouwen een trauma in het verleden hebben, kunnen zij samen met de partner deelnemen aan een desensitisatie programma dat ongeveer drie tot zes maanden in beslag neemt. Er kan ook pijn bestaan zonder dat er coïtus plaatsvindt en dan wordt er gesproken noncoïtale pijnlijke seksuele functiestoornissen.

Behandeling van seksuele functiestoornissen

Er bestaan hormoonbehandelingen met oestrogenen of testosteron. Ook kan Sildenafil gebruikt worden door mannen, beter bekend als Viagra, waarbij de afbraak van cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP) geremd wordt. Fantasietherapie kan helpen bij opwindingsfase defecten. Een vacuumapparaat kan bij de clitoris helpen om de circulatie en vergroting van de clitoris te bereiken. De patiënten moeten gemotiveerd zijn voor verandering, anders is de behandeling niet effectief.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat valt onder familiegeweld en seksueel geweld? - Chapter 28

Familiegeweld en partnergeweld

Geweld binnen de familie houdt in dat er misbruik van kinderen of oudere individuen plaatsvindt, of gewelddadig gedrag van de partner plaatsvindt. Partnergeweld houdt in dat het gedrag van de partner onder controle staat van de partner en er bewust geweld gebruikt wordt. Partnergeweld kan verbaal misbruik inhouden, intimidatie, sociale isolatie, fysiek geweld, seksueel misbruik, of moord. Meestal vindt partnergeweld plaats door de man tegen de vrouw, maar het kan ook andersom, of bij hetzelfde geslacht plaatsvinden.

Epidemiologie van huiselijk geweld

Er wordt geschat dat twee miljoen vrouwen per jaar worden misbruikt. Dit cijfer wordt onderschat, omdat veel mensen zich niet melden. 54 procent van de vrouwen die zich meldt op de spoedeisende hulp zegt weleens bedreigd te zijn door hun partner. Meer dan twintig procent van de misdaden tegen vrouwen en 30 procent van de moorden van vrouwen zijn gepleegd door hun partner. Er wordt geschat dat 500.000 ouderen weleens te maken hebben gehad met huiselijk geweld.

Gevolgen van huiselijk geweld

Er kunnen gezondheidsproblemen, sociale problemen en economische problemen ontstaan. Bijna 1/3^e van de vrouwelijke slachtoffers van huiselijk geweld heeft fysieke schade dat medische hulp vereist. Veel slachtoffers van huiselijk geweld ontwikkelen een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Vrouwen die zijn geslagen en mishandeld hebben over het algemeen een slechtere gezondheid en depressie onder deze vrouwen komt meer voor dan bij vrouwen die niet zijn geslagen of mishandeld. Veel vrouwen durven geen hulp in te schakelen en raken dakloos, of kinderen moeten weer terugkeren naar een onveilig huis. Slachtoffers van partnergeweld hebben vaak niet de kracht om de partner te verlaten, omdat ze toch van diegene houden, ondanks het geweld. Bovendien zijn ze bang dat wanneer ze de partner verlaten alsnog misbruikt gaan worden, ze geen inkomen meer hebben, ze sociale isolatie tegemoet gaan, ze krijgen een gevoel gefaald te hebben. Ook wordt er iedere keer beloofd dat de situatie gaat veranderen en tenslotte zijn veel slachtoffers bang om de zeggenschap over hun kinderen te verliezen.

Registreren van huiselijk geweld

Het is moeilijk om aan mensen te vragen wanneer de partner erbij is, of zij zich veilig voelen thuis. Zodra de partner weg is, kan dit wel gevraagd worden. Dit zou een routineklus moeten worden voor iedere gynaecoloog. Ook wanneer de arts geen verdenking heeft van seksueel geweld, moet deze er toch naar vragen. Het slachtoffer kan gebaat zijn wanneer haar verteld wordt dat ze er niet alleen voor staat, dat hulp aangeboden kan worden en dat het gedrag van haar partner onacceptabel is. Wanneer iemand mishandeld wordt, zie je dit vaak aan blauwe plekken en wonden op het lichaam, gespannenheid tijdens het lichamelijk onderzoek, chronische en onverklaarbare buikpijn, urineklachten, seksuele disfunctie of de ziekte van Crohn, recidiverende vaginitis, aanhoudende vage klachten, depressie, angst, fobie, paniekaanvallen, schaamtegevoelens, gevoelens van waardeloosheid, ongewilde zwangerschap en suïcidale gedachten.

Aanranding en verkrachting

Aanranding wordt gedefinieerd als iedere vorm van ongewilde seksuele handelingen die genitaal, oraal, of anaal is. Verkrachting wordt gedefinieerd als een gewelddadige aanval tegen de wil in. 75 procent van de slachtoffers van aanranding is bekend met degene die hen aanrandt. Dit zou bijvoorbeeld de partner, vader, stiefvader, of een ander familielid kunnen zijn. Vier procent van alle aanrandingen eindigt met een serieuze (medische) beschadiging van het lijf en één procent leidt tot de dood.

Behandeling van aanranding

Wanneer een slachtoffer zich meldt bij de hulpverlener moet eerst gewerkt worden aan een vertrouwensrelatie, voordat daadwerkelijk behandeling kan starten. Het consult moet bestaan uit drie onderdelen, namelijk de daadwerkelijke medische behandeling, bewijs verzamelen van het seksueel geweld en het traject starten van de psychologische begeleiding. Het is erg belangrijk dat dit proces van te voren aan het slachtoffer wordt uitgelegd en dat het op het eigen tempo van het slachtoffer gaat gebeuren.

Wanneer de gesprekken met het slachtoffer plaatsvinden, zou een vertegenwoordiger van het slachtoffer aanwezig moeten zijn. Informatie die tijdens het consult verkregen moet worden, is de medische voorgeschiedenis van het slachtoffer, informatie over de menstruele cyclus, medicatiegebruik, immunisatie, anticonceptiemiddelen. Wanneer er nog fysieke schade aanwezig is tijdens het consult, moet dit vastgelegd worden als bewijs in de vorm van bijvoorbeeld foto’s.

Wanneer een vorm van penetratie heeft plaatsgevonden, moet er standaard getest worden op chlamydia en gonorroe. Microscopisch onderzoek kan plaatsvinden om te bepalen of er sprake is van candidiasis of bacteriële vaginose. Bloedonderzoek kan plaatsvinden om te bepalen of er sprake is van HIV, hepatitis B en syfilis. Behandeling kan bestaan uit hepatitis B vaccinatie en antibiotica.

Wanneer een risico op zwangerschap bestaat, moet onmiddellijk gestart worden met anticonceptie. Een tetanusprik zou ook vereist zijn bij een onbeschermde, beschadigde vrouw.

Psychologische verschijnselen als gevolg van aanranding

Wanneer iemand is verkracht of aangerand, gaat dit bijna altijd gepaard met zowel korte termijn als lange termijn problemen. Dit wordt samengevat als het zogenoemde rape trauma syndrome dat bestaat uit een aantal fases. De eerste fase is de acute desorganisatie fase die dagen tot weken duurt. Slachtoffers lijken in eerste instantie rustig, in gedachten verzonken en niet aanwezig. Ze hebben last van angst, moeite om in slaap te komen, ongeloof, schaamte en schuldgevoel.

Psychologische problemen die gepaard gaan met aanranding of verkrachting in de acute fase zijn spanning, angst, depressie, vermoeidheid, prikkelbaarheid en aanhoudende peinzen. Somatische problemen die gepaard gaan met aanranding of verkrachting in de acute fase zijn de ziekte van Crohn, hoofdpijn en vaginale irritatie. Gedragsmatige problemen die gepaard gaan met aanranding of verkrachting in de acute fase zijn alcohol- of drugsmisbruik en eetstoornissen. Gevolgen op de lange termijn zijn veranderingen in leefstijl, het aanhouden van dromen of nachtmerries en fobische reacties, maar angst blijft ook zeker aanwezig.

De tweede fase is de integratie en oplossingsfase. Veel slachtoffers, ongeveer 50 procent, ontwikkelen tijdens deze periode het posttraumatisch stresssyndroom. Gevolgen op de lange termijn zijn nachtmerries, fobische reacties en angst. Somatische problemen die gepaard gaan met aanranding of verkrachting in de fase volgend op de acute fase zijn vaginismus, verlies van orgasmecapaciteit en verlies van libido. Psychologische problemen die gepaard gaan met aanranding of verkrachting in de fase volgend op de acute fase zijn flashbacks. Het is erg belangrijk dat geaccepteerd wordt dat het slachtoffer minder zin heeft in seks.

Follow-up

Wanneer de vrouw een profylactische behandeling heeft gekregen, is een follow-up afspraak na een week noodzakelijk. Er moet alleen herhaald getest worden wanneer er symptomen aanwezig zijn bij het slachtoffer.

Er moet na twee weken herhaald getest worden op chlamydia en gonorroe en er moet na zes weken herhaald getest worden op syfilis. Er moet na zes weken, na twaalf weken en na 24 weken na de aanranding of verkrachting herhaald getest worden op HIV. Het is erg belangrijk om na te gaan of de vrouw een veilige plek heeft om naar terug te keren, of ze zichzelf kan vervoeren en dat ze voorzien wordt van belangrijke contactgegevens van hulpverleners wanneer zij (weer) hulp nodig heeft.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat zijn de verschijnselen van amenorrhea en oligomenorrhea? - Chapter 32

Amenorroe is het uitblijven van de menstruatie. Er bestaat primaire amenorroe, waarbij de menarche nooit heeft plaatsgevonden. Er bestaat ook secundaire amenorroe, waarbij de menstruatie zes of meer maanden niet heeft plaatsgevonden.

De primaire amenorroe

Wanneer iemand die zestien jaar oud is nog nooit gemenstrueerd heeft, wordt van primaire amenorroe gesproken. Wanneer iemand die veertien jaar oud is nog geen borstontwikkeling heeft, of wanneer iemand twee jaar na de menarche nooit meer gemenstrueerd heeft, moet dit al eerder opgemerkt worden. Oestrogeenproductie kan onafhankelijk van de ovaria zorgen voor de ontwikkeling van de borsten. Androgeenproductie kan plaatsvinden wanneer de lichaamsbeharing toe gaat nemen in de puberteit.

De primaire amenorroe met seksuele onvolwassenheid

Wanneer sprake is van primaire amenorroe kan dit duiden op de afwezigheid van hormoonsecretie van gonadotropine, wat ook wel hypogonadotroop hypogonadisme wordt genoemd. Ook kan er sprake zijn van een defect in de ovaria om op de gonadotropines te reageren, wat ook wel hypergonadotroop hypogonadisme door agenese of dysgenese genoemd wordt. Zowel hypogonadotroop hypogonadisme als hypergonadotroop hypogonadisme kunnen worden gediagnosticeerd aan de hand van follikelstimulerend hormoon (FSH) in het bloed.

Hypergonadotrope primaire amenorroe

Wanneer er sprake is van hypergonadotrope primaire amenorroe is de hoeveelheid follikelstimulerend hormoon hoog. Er bestaat zowel pure gonadale dysgenese als het testiculaire regressie syndroom. Wanneer sprake is van het testiculaire regressie syndroom is de ontwikkeling van de testis afwezig. Wanneer dit syndroom plaatsvindt tussen de achtste en de tiende week van de zwangerschap, kan er nog sprake zijn van rudimentaire vrouwelijke geslachtsontwikkeling. Wanneer dit syndroom plaatsvindt tussen de twaalfde en de veertiende week van de zwangerschap, kan er nog sprake zijn van een onderontwikkelde mannelijke geslachtsontwikkeling. Wanneer sprake is van pure gonadale dysgenese zijn vaak abnormaal ontwikkelde gonaden aanwezig. Pure gonadale dysgenese wordt vaak veroorzaakt door genetische defecten. Wanneer een Y-chromosoom aanwezig is als gevolg van dit chromosomale defect, kan de kans bestaan op de ontwikkeling van een gonadoblastoom en dysgerminoom. Zelden is er sprake van een defect in de oestrogeen- of androgeenproductie, maar wanneer dit aanwezig is, kan er sprake zijn van een 17-hydroxylase deficiëntie. De 17-dehydroxylase deficiëntie zorgt ervoor dat de steroïden afwezig blijven. De behandeling van mensen waarbij borstontwikkeling uitblijft, bestaat uit het langzaam opvoeren van een dosis oestrogeen. Als vrouwen met hypergonadotroop hypogonadisme een kinderwens hebben, kunnen zij behandeld worden met gonadotropine injecties, of met een GnRH pomp.

Primaire amenorroe met borstontwikkeling

Wanneer sprake is van primaire amenorroe, borstontwikkeling en abnormaliteiten van de Müllerklieren kan dit gecategoriseerd worden in het zogenoemde complete androgeen ongevoeligheid syndroom (AIS), of in agenese.

Androgeen ongevoeligheid syndroom (AIS)

Wanneer sprake is van het AIS, bestaat een defect in de androgeenreceptor. Er is een lage mannelijke hoeveelheid testosteron aanwezig. Ook is er een verlaagd niveau van follikelstimulerend hormoon aanwezig, evenals een verlaagd niveau van luteïniserend hormoon als gevolg van cryptorchidisme. Wanneer cryptorchidisme aanwezig is, zijn de testis niet of onvoldoende ingedaald. Als gevolg hiervan vindt een abnormale hormoonsecretie plaats. Borstontwikkeling vindt wel plaats als gevolg van oestrogeenproductie door de testis en als gevolg van omzetting van androgenen in circulerende oestrogenen in de lever. De testikels zorgen voor de productie van antimülleriaans hormoon dat er op zijn beurt weer voor zorgt dat de uterus afwezig blijft en alleen de vagina zich ontwikkelt. Deze vagina moet zodra de puberteit voorbij is operatief verwijderd worden, om het risico op gonadoblastoom en dysgerminomen te verkleinen. Wanneer de uterus afwezig is en er mülleriaanse agenese aanwezig is, wordt ook wel gesproken van het Meyer-Rokitansky-Küster-Hauser syndroom. Dit syndroom zorgt ervoor dat de mülleriaanse kanalen en het bovenste deel van de geslachtorganen niet gevormd kunnen worden. Wanneer sprake is van dit syndroom, kunnen rudimentaire eileiders, eierstokken en uterusweefsel aanwezig zijn. Echter is het mogelijk om een goed functionerende vagina terug te plaatsen, wanneer de patiënt de wens heeft om seksueel actief te worden. Dit kan gebeuren aan de hand van de zogenoemde methode van Frank voor vaginale dilatatie, waarbij de vagina zich vormt binnen enkele weken tot maanden. Het plaatsen van een neovagina kan ook gebeuren aan de hand van de zogenoemde McIndoe vaginaplastiek, waarbij een neovaginale ruimte gecreëerd wordt.

Oligomenorroe en amenorroe met borstontwikkeling

Wanneer er sprake is van oligomenorroe, is het interval tussen de menstruatie groter dan 35 tot 45 dagen. Wanneer de menstruatie uitblijft, moet altijd eerst getest worden op zwangerschap. Wanneer een zwangerschap is uitgesloten, moet gevraagd worden naar de leeftijd waarop de puberteit startte, wanneer de menarche plaats heeft gevonden, of er recente veranderingen in het gewicht zijn waargenomen, of er veranderingen in het dieet zijn aangebracht, of de persoon aan duursport doet, of de persoon seksueel actief is, of er sprake is van andere klachten of ziekten, of er sprake is van verlies van haar van de schedel en toename van haar op andere plekken dan de schedel, of er sprake is van opvliegers en of er acnevorming heeft plaatsgevonden. Wanneer oestrogeen kunstmatig toegediend wordt en het lichaam reageert daar niet op aan de hand van een menstruele bloeding, is er bijna zeker sprake van hypo-oestrogenisme of hyperandrogenisme, een defect van de uterus, of zwangerschap. Wanneer progesteron vervolgens kunstmatig toegediend wordt en het lichaam reageert daar niet op aan de hand van een menstruele bloeding, is er sprake van hypo-oestrogenisme of hyperandrogenisme. Wanneer geen reactie plaatsvindt op de hormonen, kan ook sprake zijn van het syndroom van Ashermann. Dit syndroom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van intra-uteriene littekens die veroorzaakt zijn door een chirurgische ingreep in het verleden.

Oligomenorroe en amenorroe met hypo-oestrogenisme

Wanneer amenorroe bestaat, kan er sprake zijn van disfunctie van de hypothalamus-hypofyse as, prematuur falen van de ovaria, of hyperprolactinemie.

De hypothalamus-hypofyse disfunctie

Wanneer er sprake is van amenorroe als gevolg van hypothalamus-hypofyse disfunctie is er vaak sprake van gewichtsverlies, duursport, of stress van psychologische aard. Ook eetstoornissen kunnen bijdragen aan het uitblijven van de menstruatie. Wanneer de hypothalamus-hypofyse disfunctie niet verklaard kan worden aan de hand van onderliggende oorzaken, wordt vaak gestart met een vorm van anticonceptie om het risico op osteoporose op latere leeftijd te verkleinen.

Prematuur falen van de ovaria

Wanneer iemand nog jonger is dan 40 jaar en de ovaria disfunctioneren, is er sprake van prematuur falen van de ovaria. Wanneer iemand nog jonger is dan 30 jaar en de ovaria disfunctioneren, wordt dit vaak veroorzaakt door een chromosomaal defect. Andere oorzaken die kunnen bijdragen aan het prematuur falen van de ovaria zijn bestraling, operaties, chemotherapie, galactosemie en auto-immuniteit. Wanneer mogelijk sprake is van auto-immuniteit, zullen patiënten verder getest moeten worden op hypothyreoïdie, hypoparathyreoïdie, diabetes mellitus en hypercortisolisme. Ook bij prematuur falen van de ovaria wordt vaak gestart met een vorm van anticonceptie om het risico op osteoporose op latere leeftijd te verkleinen.

Oligomenorroe en amenorroe met hyperprolactinemie en galactorroe

Prolactine zorgt voor stimulatie van lactatie. Wanneer een hypersecretie van prolactine plaatsvindt, leidt dit tot gonadale disfunctie door verstoring van de secretie van GnRH, waardoor LH en FSH geremd worden en de gonadale steroïdogenese verstoord wordt. Er kan tonische inhibitie door dopamine plaatsvinden op de prolactinesecretie. Wanneer hyperprolactinemie aanwezig is, is er vaak sprake van galactorroe en een verstoring van de menstruatiecyclus. Een verhoogd prolactineniveau komt voor bij ongeveer tien procent van de vrouwen met amenorroe. Wanneer getest wordt op een verhoogd prolactineniveau, moet ook getest worden op de hoeveelheid TSH om hypothyreoïdie uit te sluiten of juist aan te tonen. Wanneer een verhoogd niveau van prolactine niet verklaard kan worden door hypothyreoïdie of het gebruik van bepaalde medicijnen, moet verder gezocht worden naar de onderliggende oorzaak. Er moet een CT-scan of MRI-scan gemaakt worden van de sella turcica. Wanneer hyperprolactinemie aanwezig is, kan dit geassocieerd worden met galactorroe. Galactorroe kan gediagnosticeerd worden aan de hand van palpatie van de tepels.

Prolactinoom

Hyperprolactinemie kan veroorzaakt worden door adenomen van de hypofyse. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen macroadenoom en microadenoom. Een microadenoom heeft een diameter kleiner dan tien millimeter, terwijl een macroadenoom een diameter heeft van groter dan tien millimeter. Wanneer sprake is van een microadenoom, hoeft deze niet voor problemen te zorgen. Wanneer er sprake is van een macroadenoom, kan deze voor problemen zorgen.

Laesies van het centrale zenuwstelsel met invloed op prolactine

Er bestaat een zogenaamd lege sella syndroom, waarbij het subarachnoïdale membraan verschoven is in de sella turcica van de hypofyse. Wanneer een tumor in de hypothalamus aanwezig is, kan deze ook zorgen voor hyperprolactinemie.

Medicatie met invloed op prolactine

Er bestaat een afname van dopaminesecretie door de hypothalamus, waar de hypofyse op reageert door een geremde prolactine productie. Dit kan een reactie zijn op bepaalde medicijnen die zorgen voor hyperprolactinemie en/of galactorroe.

Andere oorzaken met invloed op prolactine

Patiënten die bekend zijn met nierfalen, zowel acuut nierfalen als chronisch nierfalen, kunnen hyperprolactinemie krijgen. Dit komt doordat de klaring van prolactine vertraagd kan zijn. Wanneer perifere zenuwstimulatie plaatsvindt als gevolg van littekenweefsel kan galactorroe veroorzaakt worden. Patiënten die bekend zijn met Herpes zoster in de omgeving van de borsten, kunnen galactorroe en hyperprolactinemie krijgen. Een deel van deze galactorroe en hyperprolactinemie kan veroorzaakt worden door een primaire hypothyreoïdie. Wanneer sprake is van hypothyreoïdie, is er sprake van een tekort aan thyroxine (T4) dat zorgt voor een negatieve feedback op de hypothalamus-hypofyse-as. Dit zorgt vervolgens voor een stijging in TRH. TRH zorgt er dan weer voor dat TSH en prolactineniveaus stijgen.

Behandeling van hyperprolactinemie en galactorroe

Wanneer galactorroe aanwezig is, maar nog niet zodanig dat de patiënt er zichtbaar last van heeft of zich ervoor schaamt kan een expectatief beleid worden toegepast. Wanneer vrouwen met oligomenorroe niet zwanger willen worden, dienen zij ook een vorm van anticonceptie te gebruiken in de vorm van hormonen. Wanneer er sprake is van een microadenoom dient jaarlijkse controle op basis van radiologisch onderzoek plaats te vinden. Wanneer vrouwen last hebben van anovulatie en een onregelmatige cyclus kunnen zij ook medicatie in de vorm van hormonen gebruiken om de cyclus te reguleren. Bromocriptine en cabergoline zijn voorbeeld van medicijnen die werkzaam zijn als dopamine agonist en hierdoor de prolactinesecretie remmen. Tevens zorgen deze medicijnen ook voor een regulatie van de menstruatiecyclus. Bijwerkingen van bromocriptine zijn misselijkheid, hoofdpijn en een orthostatische lage bloeddruk. Cabergoline is beter werkzaam en heeft minder bijwerkingen dan bromocriptine, maar het is wel duurder dan bromocriptine. Wanneer sprake is van macroadenomen zullen vrouwen ook getest moeten worden op de aanwezigheid van andere hypofyse deficiënties. Wanneer bromocriptine niet werkzaam blijkt te zijn, moet een chirurgische ingreep worden overwogen wanneer het macroadenoom nog steeds aanwezig is. Echter is de kans groot op een recidief na een chirurgische ingreep. Wanneer een vrouw een kinderwens heeft, moet gestopt worden met de bromocriptine. Zodra het macroadenoom dan toe gaat nemen in grootte, dient er weer gestart te worden met bromocriptine tijdens de zwangerschap. Na de geboorte moet de bromocriptine weer gestaakt worden als de vrouw de intentie heeft om borstvoeding te geven aan het kind.

Oligomenorroe en amenorroe met normale oestrogeen

Er bestaan ook iatrogene oorzaken voor het ontstaan van oligomenorroe en amenorroe waarbij het oestrogeen in normale mate aanwezig is. Deze iatrogene oorzaken kunnen onder andere zijn een zwangerschap, lactatie, psychologische stress, duursport, of een laag lichaamsgewicht. Wanneer vrouwen met oligomenorroe niet zwanger willen worden, dienen zij ook een vorm van anticonceptie te gebruiken in de vorm van hormonen. Wanneer er sprake is van een oligomenorroe of amenorroe met normale oestrogeenconcentraties, kan dit aangetoond worden met een behandeling met progesteron.

Oligomenorroe en amenorroe met hyperandrogenisme

Wanneer hyperandrogenisme aanwezig is bij vrouwen is er sprake van een overproductie van mannelijke hormonen. Er kan abnormale haargroei plaatsvinden in het gezicht, op de borst, op de buik of op de bovenbenen. Bovendien kan de spiermassa toenemen, het lichaamsvet afnemen en ook de borstgroei kan afnemen. Dit wordt ook wel hirsutisme genoemd. Er kan ook sprake zijn van het vergroten van de clitoris, het verlagen van de stem en het uitvallen van haar op het hoofd. Dit wordt ook wel virilisatie genoemd.

Normaal androgeenmetabolisme

Luteiniserend hormoon zorgt voor de productie van androgenen via de omzetting van cholesterol vijf in cholesterol vier. Normaal gesproken worden androgenen gevormd in de bijnieren en de ovaria van de vrouw. Wanneer dehydroepiandrosteron (DHEA) aanwezig is dient dit als marker voor de secretie van androgenen door de bijnieren. De meeste androgenen zijn gebonden aan specifieke eiwitten wanneer zij in de circulatie terecht komen. Het gedeelte van de geslachtshormonen die in de circulatie vrijkomen is maar één tot twee procent. De rest wordt in andere weefsels omgezet tot intracellulaire hormonen. Een voorbeeld van zo’n geslachtshormoon is testosteron dat via de huid wordt omgezet in dihydrotestosteron (DHT).

Afwijkend Androgeenmetabolisme

Een afwijkend androgeenmetabolisme komt tot stand door overproductie van androgenen door de bijnieren, door de ovaria of door beiden. Wanneer een overproductie van steroïden plaatsvindt, kan dit een gevolg zijn van zogenaamde congenitale adrenale hyperplasie (CAH). Een oorzaak van congenitale adrenale hyperplasie kan zijn een 21-hydroxylase deficiëntie. Deze deficiëntie kom door autosomale recessieve overerving. Er bestaan verschillende vormen van de congenitale adrenale hyperplasie. Er bestaan klassieke vormen, zoals viriliserend CAH en een vorm waarbij te veel zout verspilt wordt. Deze vormen worden bij de klassieke vormen ingedeeld, omdat er meteen na de geboorte sprake is van afwijkingen. Er bestaat ook een niet klassieke vorm van CAH die later dan direct na de geboorte pas zorgt voor afwijkingen. Bij de niet klassieke vorm van CAH is het gebruikelijk dat er geen afwijkingen zijn aan de genitaliën, maar dat de patiënten wel last hebben van acne, een onregelmatige menstruatiecyclus en hirsutisme. Wanneer alleen een androgeen-producerende tumor aanwezig is, is er sprake van een overproductie van glucocorticoïden en androgenen.

De ziekte van Cushing

Het syndroom van Cushing wordt gekenmerkt door hypercortisolisme. Dit hypercortisolisme zorgt ervoor dat acne, een onregelmatige menstruatiecyclus en hirsutisme optreden. De ziekte van Cushing wordt veroorzaakt door een ACTH-producerende tumor in de hypofyse. Het syndroom van Cushing wordt veroorzaakt door een cortisol-producerende tumor in de bijnieren.

Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS)

Het polycysteus ovarium syndroom, ook wel afgekort tot PCOS kenmerkt zich door de aanwezigheid van anovulatie of oligo-ovulatie in combinatie met hyperandrogenisme. Het polycysteus ovarium syndroom komt vaak tot uiting in de puberteit en is deels erfelijk overdraagbaar. De symptomen passend bij polycysteus ovarium syndroom zijn een onregelmatige menstruatiecyclus, hirsutisme en onvruchtbaarheid. Wanneer iemand hormonale anticonceptie gebruikt, of van Oost-Aziatische afkomst is, is de kans op hirsutisme kleiner bij de aanwezigheid van polycysteus ovarium syndroom. Het polycysteus ovarium syndroom kenmerkt zich door de aanwezigheid van meerdere cystes in de cortex van het ovarium. Het te veel aan mannelijke geslachtshormonen wordt geproduceerd door de bijnieren en de ovaria wanneer het PCOS aanwezig is. PCOS wordt vaak geassocieerd met een verhoogd niveau van luteïniserend hormoon (LH). De verhoogde productie van luteïniserend hormoon zorgt voor een verhoogde productie van testosteron. Testosteron zorgt voor de verhoogde productie van follikels. Doordat deze follikels nog prematuur zijn, wordt een anovulatie veroorzaakt en overproductie van progesteron. Er bestaat een associatie tussen vrouwen met PCOS in combinatie met een overproductie van androgenen en insulineresistentie in combinatie met hyperinsulinisme. Op lange termijn kan dit leiden tot het metabool syndroom. De verhoogde productie van androgenen en insuline zorgen voor een afname van de productie van SHBG door de lever. Doordat er een afname van de productie van SHBG ontstaat, zorgt dit voor een verhoogd niveau van testosteron in het bloed. De afwijkende productie van oestrogeen kan zorgen voor hyperplasie, of zelfs een endometriumcarcinoom. Het polycysteus ovarium syndroom is een syndroom en geen ziekte. Het wordt gekenmerkt door hyperandrogenisme of polycysteuze ovaria.

Hyperandrogeen insulineresistentie en acanthose nigricans syndroom (HAIR-AN)

Het hyperandrogeen insulineresistentie en acanthose nigricans syndroom (HAIR-AN) wordt gekenmerkt door een extreem verhoogd insulinegehalte in het bloed als gevolg van insulineresistentie. Als gevolg van het verhoogde insulinegehalte in het bloed wordt ook acanthose nigricans veroorzaakt. Wanneer iemand het hyperandrogeen insulineresistentie en acanthose nigricans syndroom heeft, is het risico op het krijgen van diabetes mellitus type twee, dislipidemie, hypertensie en het krijgen van cardiovasculaire ziektes verhoogd.

Het idiopathisch hirsutisme

Idiopathisch hirsutisme kan aanwezig zijn, zonder dat er een hormonale disbalans aanwezig is. Vaak speelt een genetische component een rol. Bij idiopathisch hirsutisme, ook wel constitutioneel hirsutisme, wordt testosteron veel omgezet in DHT.

Lichamelijk onderzoek bij hyperandrogenisme

Er moet geïnspecteerd worden op acne en alopecia. De Schildklier moet gepalpeerd worden om te bekijken of deze vergroot is. De aanwezigheid van acantose nigricans duidt vaak op insulineresistente en hyperinsulinemie. De aanwezigheid van overmatige lichaamsbeharing moet zowel bekeken als gevraagd worden. De buik moet geïnspecteerd worden om te kijken of er vergroting van de ovaria heeft plaatsgevonden.

Laboratoriumonderzoek bij hyperandrogenisme

Laboratoriumonderzoek kan testen voor de aanwezigheid van hyperandrogenisme door een ACTH stimulerende test af te nemen die de aanwezigheid van 17-hydroxyprogesteron aanduidt. Wanneer verdenking is op het syndroom van Cushing, kan de 24-uurs urine verzameld worden, of er kan een dexamethasontest afgenomen worden. De TSH en prolactineconcentraties kunnen ook gemeten worden. Eventueel kan de testosteronconcentratie en de DHEA-concentratie nog gemeten worden in het bloed. Beeldvormend onderzoek moet plaatsvinden wanneer verdenking is op een ovariumcarcinoom. Een CT-scan, MRI-scan en een selectieve veneuze katheterisatie kunnen de aanwezigheid van een androgene tumor aanduiden bij de bijnieren. Vrouwen die verdacht worden van het PCOS, moeten een twee uur orale glucose tolerantietest laten afnemen om zowel glucose als insuline te meten.

Behandeling bij hyperandrogenisme

Wanneer hyperandrogenisme als gevolg van een androgeen-producerende tumor aanwezig is, moet deze tumor chirurgisch verwijderd worden. Wanneer hirsutisme aanwezig is, moeten de ovaria onderdrukt worden door een gecombineerd anticonceptivum in combinatie met een androgeenblokker. Voorbeelden hiervan zijn spironolacton, flutamide en cyproteronacetaat. Sommige mensen kiezen er naast de medicatie voor om de overmatige haargroei cosmetisch te laten verwijderen. Wanneer CAH aanwezig is, moet er behandeld worden met glucocorticoïden.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat houden uterusbloedingen in? - Chapter 33

DUB

Dysfunctionele uterusbloedingen (DUB) zijn abnormale uterusbloedingen (AUB) bij vrouwen tussen de menarche en de menopauze die niet kunnen worden verklaard door medicatie, bloed/systeemziektes, trauma, tumoren of zwangerschap . Meestal wordt het veroorzaakt door een verstoring in de hypothalamus-hypofyse-ovarium hormoonbalans. Meestal is er een anovulaire cyclus en is het baarmoederslijmvlies in proliferatie fase. Abnormale vaginale bloedingen worden in het algemeen menometrorragie genoemd, er zijn vijf vormen: polymenorroe (een mensesinterval korter dan 24 dagen), hypermennorroe/monorragie (veel bloed en verlengde menses), metrorragie (onregulaire menses), menometrorragie (heftige, onregelmatige bloedingen) en intermenstruele bloedingen (1 of 2 dagenbloeding tijdens de ovulatie). De meeste DUB komen voor rond de menarche (tussen de 11 en 14) en de menopauze (45 tot 50). De eerste komt doordat 'het systeem' op gang gebracht moet worden, de tweede door de afnemende functionaliteit van de ovaria.

Fases van het baarmoederslijmvlies

De proliferatie fase is de fase waarin het endometrium groeit, deze wordt door oestrogeen geïnduceert en duurt meestal ongeveer 13 dagen. Bij een bepaalde concentratie oestrogeen ontstaat er een LH piek, die voor de ovulatie zorgt. Het corpus luteum dat overblijft produceert naast oestrogeen ook progesteron, dat het baarmoederslijmvlies in de secretiefase brengt. Als er geen bevruchting is, sterft het corpus luteum na 14 dagen af. Tijdens de secretiefase stijgt ook prostaglandine, wat er voor vasoconstrictie en endometriale ischemie zorgt, waarbij tweederde van het endometrium afsterft. In een anovulaire cyclus is er minder remming op de ischemie en excretie van het baarmoederslijmvlies, waardoor de menses langer en heviger kan zijn.

Diagnose van DUB

De diagnose DUB wordt gesteld door de andere mogelijkheden van AUB uit te sluiten, te beginnen met zwangerschap. Een pelvisonderzoek is nodig om vast te stellen dat de bloeding echt van de uterus is. Om de bovengenoemde oorzaken van AUB uit te sluiten zijn vooral echo en endometrische biopsie van belang.

Behandeling

De behandeling van DUB hangt af van de heftigheid, vaak is observatie en controle genoeg. Als de bloedingen erg heftig zijn, kan ook een hoge dosis-oestrogenen (vaak intraveneus) worden gegeven om het endometrium te ondersteunenn en het bloeden te verminderen. Dit kan langzaam naar een behandeling met lichte oestrogenen en prostaglandinen worden afgebouwd, vergelijkbaar met de anticonceptiepil. Bij jonge patiënten kan het soms voldoende zijn om alleen prostaglandinen te geven. Een Mirenaspiraaltje helpt in deze gevallen ook. Als hormonale therapie niet helpt, is dilatie en currettage een mogelijkheid. Bij oudere patiënten is een radicalere oplossing zoals hysterectomie ook een mogelijkheid, vooral als er een verhoogd risico op carcinomen is. Gezien DUB meestal niet levensbedreigend is, is de behandeling echter meestal conservatief.

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

Hevig menstrueel bloedverlies wordt gekenmerkt met een waarde van boven de 150 bij de menstruatiecorekaart. Een waarde hieronder wordt meestal gezien als normaal menstrueel bloedverlies. Het blijkt dat veel vrouwen gerustgesteld zijn als ze een waarde bij de menstruatiecorekaart onder de 150 hebben. Het is een klacht die erg vaak voorkomt en vaak in combinatie met anemie. De term wordt omschreven als overmatig menstrueel bloedverlies wat een relatie heeft met de fysieke, emotionele en sociale kwaliteit van de vrouw. Hevig menstrueel bloedverlies valt onder de term abnormaal uterien bloedverlies en wordt geclassificeerd via de FIGO gradering. Er wordt gesproken van langdurige menstruatie als het langer dan acht dagen aanhoudt. Hevig menstrueel bloedverlies wordt onderverdeeld in anatomische of een essentiële afwijking. Er blijkt een genetische component in te zitten bij het ontstaan van hevig menstrueel bloedverlies. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een risicofactor voor het ontstaan van hevig menstrueel bloedverlies.

Anamnese

Bij een premenopausale vrouw die klachten heeft van bloedverlies wordt in eerste instantie een anamnese en menstruatiescore kaart uitgevoerd. Het is bij de anamnese belangrijk dat er wordt gevraagd naar ongemak en schaamte bij de klacht hevig menstrueel bloedverlies. Ook is het van belang dat er wordt gevraagd of de bloeding geassocieerd is met pijn, of er onzekerheid heerst en hoe het ritueel gedrag van de patient is. Omdat vrouwen vaak bang zijn voor het doorlekken kan het zo zijn dat de vrouw uitgebreide preventieve maatregelen ontwikkelt zoals het vermijden van bepaalde situaties. Het blijkt dat de anamnese over het algemeen te oppervlakkig wordt ervaren door patiënten. Het is belangrijk dat de arts erachter komt wat de invloed is van het onregelmatige en hevige bloedverlies op het leven van de patient.

Diagnostiek

Als er sprake is van hevig menstrueel bloedverlies kan lichamelijk onderzoek, lab-onderzoek en eventueel een transvaginale echo worden verricht. In eerste instantie zal er een zo min mogelijke diagnostiek worden toegepast. Bij het gynaecologisch onderzoek wordt er speculum en vaginaal toucher uitgevoerd. Endometriumdiagnostiek dient alleen worden toegepast bij vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies met een leeftijd boven de 45 jaar. Het voorkomen van atypische hyperplasie en een carcinoom komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Bij het laboratoriumonderzoek wordt het hemoglobine gehalte getest. Een normaal hemoglobine gehalte sluit hevig menstrueel bloedverlies niet uit, maar geeft wel een goede indicatie voor het toepassen van ijzersuppletie. Als er naast het bloedverlies ook klachten van anemie zijn, moet een ijzersuppletie worden overwegen.

Adenomyose en myomen

Adenomyose komt veel voor in relatie met hevig menstrueel bloedverlies. Bij Adenomyose komt baarmoederslijmvlies voor buiten de baarmoeder. Er is geen gouden standaard voor het aantonen van adenomyose, daardoor wordt deze diagnose vaak vergeten. Adenomyose kenmerkt zich vooral door pijnlijke klachten van bloedverlies. Ook wordt hevig menstrueel bloedverlies regelmatig gezien bij myomen, maar dit is niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Er zijn verschillende theorieën waarom myomen voor bloedverlies kunnen zorgen. Zo zorgen myomen voor een oppervlaktevergroting van de uterus, de uterus kan niet meer efficiënt samentrekken en er is een disregulatie van verschillende groeifactoren die een effect hebben op vaatstructuren. Het verwijderen van myomen geeft een gunstig herstel van de patient.

Behandeling

Naast de conservatieve behandelingen zijn er invasieve behandelingen bij hevig menstrueel bloedverlies. Hieronder vallen onder andere hysterectomie en endometriumablatie. Het voordeel van hysterectomie is dat men zeker is dat de bloedingen stoppen. Ablatie daarentegen geeft een eerder herstel. Het blijkt dat embolisatie gunstigere uitkomsten geeft qua kosten en dat mensen eerder aan het werk kunnen. Als de vrouw een kinderwens heeft moet embolisatie niet als eerste keus worden toegepast, omdat het vruchtbaarheid en de zwangerschapsuitkomst kan beïnvloeden. Andere contra-indicaties voor het uitvoeren van een embolisatie zijn; bij de aanwezigheid of verdenking van een maligniteit, postmenopauzale vrouw, vrouwen met kinderwens of een infectie in het kleine bekken.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat houdt reproductieve endocrinologie in? - Chapter 34

De definitie subfertiliteit houdt in dat het een koppel niet is gelukt om zwanger te raken binnen één jaar. Er bestaat een onderscheid tussen primaire subfertiliteit en secundaire subfertiliteit. De definitie primaire subfertiliteit houdt in dat het een koppel niet is gelukt om zwanger te raken binnen één jaar tijdens de eerste zwangerschap. De definitie secundaire subfertiliteit houdt in dat het een koppel niet is gelukt om zwanger te raken binnen één jaar tijdens een tweede of latere zwangerschap. Bevruchting, ook wel conceptie genoemd, is het op het juiste moment samensmelten van de eicel van de vrouw en de zaadcel van de man. Bovendien moet dit samen nog getransporteerd worden de baarmoeder in. Tenslotte moet de bevruchte cel zich innestelen in het endometrium. Wanneer een kinderwens aanwezig is, moet de geslachtsgemeenschap een aantal uur voor de ovulatie plaatsvinden. 70 procent van alle bevruchte cellen slaagt er niet in om in te nestelen in het endometrium en in leven te blijven. 80 procent van alle koppels slaagt er in om binnen één jaar zwanger te raken. 40 procent van de koppels die het niet lukt om binnen één jaar zwanger te raken heeft de subfertiliteit ontwikkeld als gevolg van meerdere oorzaken. Hoe ouder iemand wordt, des te minder kans is er op zwangerschap. Dit wordt veroorzaakt door een verminderde ovulatie, een lagere kwaliteit van het embryo en hoogstwaarschijnlijk een lagere frequentie waarmee de coïtus plaatsvindt.

Evaluatie bij subfertiliteit

Wanneer het niet lukt om binnen één jaar zwanger te raken, kan er onderzoek gedaan worden naar de fertiliteit. Binnen de eerste zes tot acht maanden van de evaluatie worden non-invasieve testen uitgevoerd.

Etiologische factoren voor subfertiliteit van de man

De man moet allereerst gevraagd worden of hij naar zijn weten al andere vrouwen in het verleden zwanger heeft gemaakt. Ook moet hem gevraagd worden naar eventuele doorgemaakt infecties, zoals prostatitis. Bovendien moet hem gevraagd worden of hij een operatie heeft ondergaan aan de genitaliën of is blootgesteld aan radioactieve straling of chemotherapie. Tenslotte moet hem nog gevraagd worden wat voor medicijnen hij slikt, of hij alcohol gebruikt, of hij rookt en of er andere leefstijlfactoren van invloed zouden kunnen zijn op de fertiliteit.

(Laboratorium)onderzoek bij de man

Er wordt in het laboratorium een semenanalyse uitgevoerd. Wanneer de semenanalyse wordt uitgevoerd, mag er twee tot vier dagen van te voren geen geslachtsgemeenschap hebben plaatsgevonden. Wanneer blijkt dat er een verhoogd leukocytenaantal in het semen aanwezig is, kan dit duiden op een infectie. Wanneer blijkt dat er een verhoogd statine in het semen aanwezig is, kan dit duiden op polymorfonucleaire leukocyten van onrijpe geslachtscellen. Wanneer abnormaliteiten in het semen worden ontdekt, moet de semenanalyse minstens drie keer worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat de afwijkingen aanwezig zijn. Wanneer een verlaagd aantal gonadotropines aanwezig zijn in combinatie met een verlaagd testosterongehalte, kan dit duiden op een defect van de hypothalamus of hypofyse. Wanneer een verhoogde prolactineconcentratie aanwezig is, kan dit duiden op een prolactine producerende tumor in de hypofyse. Wanneer een verhoogde concentratie follikelstimulerend hormoon (FSH) aanwezig is, kan dit duiden op een beschadigde testis. De locatie van de ureter moet bepaald worden, evenals de grootte van de testikels. Bovendien moet onderzocht worden of er varicocèles aanwezig zijn.

Behandeling bij subfertiliteit van de man

Wanneer subfertiliteit is vastgesteld bij de man als gevolg van het laboratoriumonderzoek, wordt het advies gegeven om op regelmatige tijdstippen één tot twee dagen voor de ovulatie seks te hebben. De vrouw wordt geadviseerd om 15 minuten na de seks te blijven liggen, om verlies van semen uit de vagina te voorkomen. Er wordt geadviseerd om te stoppen met roken en het drinken van alcohol.

Wanneer het semen een lage dichtheid heeft, ook wel oligospermie genoemd, is het moeilijker om de cervicale mucus te bereiken. Dit wordt vaak behandeld aan de hand van intra-uteriene inseminatie (IUI). Wanneer het semen een lage beweeglijkheid heeft, wordt het asthenospermie genoemd. Wanneer oligospermie of asthenospermie aanwezig zijn, kan dit behandeld worden met humane menopauzale gonadotropine (HMG).

Wanneer een varicocèle aanwezig is in combinatie met een lage kwaliteit van het semen, kan dit behandeld worden met ligatie van de veneuze plexus. Wanneer de kwaliteit van het semen niet verbeterd kan worden, kan gestart worden met IUI op het juiste moment. Wanneer ook IUI niet het gewenste effect heeft, kan gekozen worden voor in-vitro fertilisatie (IVF). Tijdens IVF wordt een intracytopasmatische sperma injectie (ICSI) gegeven, waarbij maar één goede spermacel aanwezig hoeft te zijn. Wanneer ook IVF niet effectief blijkt te zijn, kan nog gekozen worden voor een spermadonor.

(Laboratorium)onderzoek van de vrouw

Luteïniserend hormoon en progesteron kunnen gemeten worden in de urine van de vrouw. Beide hormonen geven een indicatie van de luteale functie. Er moeten minstens twaalf dagen tussen de initiatie van de menstruatie en het urineonderzoek zitten. Net voordat de ovulatie plaats gaat vinden, produceert de cervix spinnbarkeit dat de cervix verlaat en onderweg gaat naar het semen. Deze spinnbarkeit kan getest worden aan de hand van een pH papier dat de mucus aanraakt en het vervolgens verticaal verplaatst. Tijdens deze verplaatsing moet in ieder geval zes centimeter verplaatsing plaats vinden. De pH moet 6.5 of hoger zijn. Een zogenaamde Sims-Huhner test wordt twee tot twaalf uur na de geslachtsgemeenschap afgenomen om te kijken hoe de beweeglijkheid en de dichtheid van het sperma is. Laparoscopie of HSG kunnen abnormaliteiten van de tuba aantonen. HSG wordt gedaan aan de hand van een canule in de cervix waarbij contrastvloeistof wordt ingespoten.

Behandeling van de problemen met de ovulatie van de vrouw

Wanneer de subfertiliteit van de vrouw niet verklaard kan worden, kan zij starten met clomifeencitraat of gonadotropinemedicatie. De ovulatie moet gestimuleerd worden bij vrouwen met oligomenorroe. Wanneer de hypofyse insufficiënt is, moet gestart worden met een HMG injectie. Wanneer de hypothalamus zorgt voor amenorroe, moet gestart worden met intraveneuze GnRH gedurende iedere 90 tot 120 minuten. Wanneer hyperprolactinemie aanwezig is, moet gestart worden met dopamine agonisten, zoals cabergoline en bromocriptine. Wanneer het polycysteus ovarium syndroom aanwezig is, moet gestart worden met anti-oestrogenen, zoals clomifeen.

Een andere behandeling die toegepast wordt bij aanwezigheid van het PCOS is de zogenoemde “ovarian drilling”, waarbij kleine gaten worden gemaakt met een laser in combinatie met een therapie van dexamethason dat zorgt voor een stijging van de respons van de ovaria op clomifeen. Wanneer behandeld wordt voor subfertiliteit van de vrouw, bestaat het risico dat er op een gegeven moment hyperstimulatie veroorzaakt wordt. Het hyperstimulatiesyndroom wordt geassocieerd vergroting van de ovaria en afscheiding van vaginaal vocht. Dit kan vervolgens weer behandeld worden met gonadotropine. Er bestaat een risico op meerlingzwangerschappen bij het gebruik van clomifeencitraat.

Problemen met de uterus of tuba van de vrouw

Submucosale myomen of poliepen van het endometrium kunnen voor fertiliteitsproblemen zorgen. Occlusie van de tuba kan voorkomen aan de fimbriale kant, het middenstuk, of de proximale kant. Occlusie van de tuba aan de fimbriale kant komt het meeste voor. De meeste occlusies worden voorafgegaan aan een infectie.

Behandeling van problemen met de uterus of tuba van de vrouw

Tuboplastiek wordt het meest toegepast om de occlusie van de tuba ongedaan te maken. Wanneer een occlusie aan de fimbriale kant aanwezig is, moet deze met neosalpingostomie ongedaan gemaakt worden. Laparoscopie wordt hierbij toegepast. Wanneer een occlusie in het middenstuk aanwezig is als gevolg van een ziekte, moet deze behandeld worden met orale toediening van danazol. Wanneer een occlusie aan de proximale kant van de tuba aanwezig is, moet deze behandeld worden met katheterisatie. Er bestaat een groot risico op het krijgen van een ectopische zwangerschap wanneer een chirurgische ingreep van de tuba is gedaan in het verleden.

Problemen met de peritoneale factor van de vrouw

Tijdens het uitvoeren van een laparoscopie kan het voorkomen dat er onverwachte pathologische mechanismen aan het licht komen. De meest voorkomende is endometriose. Endometriose kan zorgen voor een obstructie of adhesie van de tuba die het transport van de oöcyt verstoort. Wanneer obstructies of adhesies van de tuba aanwezig zijn zonder symptomen, moet behandeld worden met laparoscopie. Wanneer obstructies of adhesies van de tuba aanwezig zijn met symptomen, wordt behandeld met Danazol, GnRH agonisten en oraal medroxyprogesteronacetaat in combinatie met een anticonceptiebehandeling. Wanneer de behandeling chirurgisch plaatsvindt, wordt vaak een kunstmatige barrière gecreëerd zodat er niet opnieuw obstructie of adhesie kan plaatsvinden. Vaak wordt bij aanwezigheid van een endometriose gekozen voor een IVF behandeling in plaats van een chirurgische ingreep.

Subfertiliteit zonder onderliggende oorzaak

Bij vijf tot tien procent van de mensen die zich melden met problemen omtrent de vruchtbaarheid is de onderliggende oorzaak voor de subfertiliteit onbekend. Er kunnen problemen bestaan rondom het transport van het sperma, problemen rondom de bevruchting van de eicel door het sperma, problemen rondom antistoffen tegen het sperma, er kan een minimale endometriose aanwezig zijn, of een tekort aan eicellen.

Voorplantingstechnieken

Wanneer de subfertiliteit aanwezig blijft en niet voldoende is op te lossen, kan een beroep gedaan worden op IVF en het transport van het embryo. Bij de start van de IVF wordt een GnRH agonist gegeven om ervoor te zorgen dat het luteïniserend hormoon niet prematuur vrijkomt. Vervolgens worden de ovaria gestimuleerd door FSH, HMG, of beiden te geven op basis van de follikelgrootte. Vervolgens wordt het sperma in de eicel geïnjecteerd. Vervolgens wordt de bevruchte eicel weer terug geplaatst in de uterus via een katheter. Er kan ook gekozen worden voor de zogenoemde gamete intrafallopian transfer (GIFT), waarbij de eicellen en spermacellen gemengd worden en in eileiders geplaatst worden. Tenslotte kan ook nog voor een combinatie van IVF met eiceldonatie gekozen worden. De eicellen zijn afkomstig van jonge, vruchtbare vrouwen.

Obstetrie en Gynaecologie: Wat is het ziektebeeld van eierstokkanker? - Chapter 39

Risicofactoren voor eierstokkanker

Eierstokkanker heeft de grootste doodsoorzaak onder de gynaecologische kankersoorten, aangezien het erg moeilijk detecteerbaar is. De meeste vrouwen die eierstokkanker krijgen, hebben een leeftijd tussen de 50 en 60 jaar oud. De oorzaak van eierstokkanker is onbekend. Risicofactoren voor het ontwikkelen voor eierstokkanker zijn; blanke mensen, late leeftijd van de menopauze, familiegeschiedenis met eierstokkanker, lange intervallen van ovulatie. Ook is er een verhoogd risico op eierstokkanker bij vrouwen die onvruchtbaar zijn. De incidentie van eierstokkanker is verschillend in delen van de wereld. Zo komt eierstokkanker vaker voor in westerse landen. In ongeveer 10% van de eierstokkanker (epitheel) komt voor bij vrouwen die een erfelijke component hebben. Deze erfelijke component is autosomaal dominant. Borst- en eierstokkanker kan voorkomen bij vrouwen die de BRCA1 kiemcel mutatie hebben. Deze mutatie ligt op chromosoom 17. Ook bestaat de BRCA2 mutatie, deze is gelokaliseerd op chromosoom 13. Het Lynch II syndroom (erfelijke vorm van dikkedarmkanker) wordt geassocieerd met mutaties in de mismatch repair genen. Het blijkt dat het gebruik van anticonceptiva juist beschermen tegen het krijgen van eierstokkanker, waarschijnlijk komt dit door het onderdrukken van de ovulatie. Patiënten met de kiemcelmutatie, bijvoorbeeld BRCA1 of BRCA2, kunnen er voor kiezen om op jonge leeftijd de eierstokken en eileiders te verwijderen, middels de zogenaamde salpingo-oöphorectomie. Deze behandeling is preventief. Na deze behandeling is ook de kans op borstkanker sterk afgenomen bij deze patiënten.

Screenen van eierstokkanker

Het screenen voor eierstokkanker heeft geen zin, omdat echografie en tumormarkers (CA- 125) niet specifiek en betrouwbaar genoeg zijn, om eierstokkanker in een vroeg stadium te ontdekken. Bij patiënten met een positieve familiegeschiedenis voor eierstokkanker, kan het wel nuttig zijn om transvaginale echoscopie en de serum-125 waarden in de gaten te houden.

Symptomen en onderzoek

Veel patiënten met eierstokkanker vertonen geen specifieke symptomen. In een begin stadium van de ziekte kan er vage pijn in de buik worden gevoeld of mensen kunnen een opgeblazen gevoel ervaren. Doordat een massa op het rectum en blaas aan het drukken is, kunnen er klachten bij het plassen optreden of obstipatie. Sommige patiënten hebben last van dyspareunie (pijn bij het vrijen). In een later stadium presenteren patiënten zich met abdominale pijn of zwelling. Deze zwelling kan optreden door de druk van de tumor zelf of doordat patiënten ascites ontwikkelen. Postmenopauzale bloedingen kunnen wijzen op een neoplasme van de eierstokken. Een vaste, onregelmatige massa van de pelvis is suggestief voor eierstokkanker, in het geval dit gecombineerd is met een massa in het bovenste deel van de buik en ascites. Wanneer deze laatste twee symptomen ook aanwezig zijn, is de diagnose eierstokkanker bijna met zekerheid te stellen.

Diagnose stellen

Om de diagnose te stellen is het nodig dat er laparotomie of laparoscopie wordt uitgevoerd. Ook moet er een röntgen foto van de borst worden gemaakt. Een computertomografie scan (CT-scan) kan lever metastasen uitsluiten. Een biopsie van het endometrium en endocervix-curretage is noodzakelijk om bij patiënten met abnormaal vaginaal bloedverlies uit te voeren. Bij patiënten met occult bloedverlies in de ontlasting of die last hebben van significante symptomen van de darm, moet er een bariumklysma of een gastro-intestinale endoscopie worden uitgevoerd. Als er maagklachten zijn, kan het ook nuttig zijn om een gastro-intestinale endoscopie uit te voeren. Bij kleinere massa’s (onder de 8 centimeter) bij postmenopauzale vrouwen, kan het nuttig zijn om een transvaginale echoscopie uit te voeren. De verhoogde tumor geassocieerde antigen, CA 125, komt voor bij de helft van de vrouwen met stadium I eierstokkanker.

Metastasering

De verspreiding van intraperitoneale metastasen bij eierstokkanker, volgen de peritoneale vloeistof en bevinden zich daarom vooral in het rechter hemidiafragma, in het weefsel om de lever en in het omentum. Verspreiding via het lymfe komt veel voor en wordt geassocieerd met verergering van de ziekte. Patiënten die overlijden aan eierstokkanker komt vaak door indrukking van de organen in de buik, dit leidt tot anorexia en overgeven. Eierstokkanker wordt geclassificeerd middels de FIGO classificatiesysteem.

De meeste typen eierstokkanker ontwikkelen zich uit epitheel cellen en worden ook wel epitheel carcinomen genoemd. De meeste voorkomende subtypen epitheel cellen zijn de sereuze, mucineuze en endometrioid cellen. De meest standaard techniek is een totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-oöphorectomie of een infracolische omentectomie. Bij patiënten met graad I of II tumoren in een of in beide eierstokken na het verwijderen, is geen verdere behandeling meer nodig. Bij patiënten die stadium III tumoren krijgen geclassificeerd of in een laat stadium van de ziekte zitten, is het soms nodig om cytoreductieve chirurgie/debulking uit te voeren. Bij deze therapie wordt de primaire tumor en alle metastasen voor zover het mogelijk is verwijderd.

Patiënten die erg zwak zijn voor medicatie of door hun gemoedstoestand, meestal door een pleurale effussie of massieve ascites, kan het zinvol zijn om drie cycli van neoadjuvante chemotherapie te geven voordat ze geopereerd worden. In 4 tot 8% ontwikkelen er zich metastasen bij eierstokkanker. Deze metastasen komen in dat geval van het gastro-intestinale systeem of van de borst.

Eileiderkanker

Eileiderkanker komt minder vaak voor en wordt vaak verward met eierstokkanker. De incidentie van eileiderkanker kan echter wel hoger liggen, doordat de diagnose vaak niet goed gesteld wordt. De meeste eileiderkankersoorten zijn adenocarcinomen, maar ook kunnen er zich sarcomen of een mix hiervan voorkomen. Er is geen stagering voor eileiderkanker. Bilaterale carcinomen bij eileiderkanker wordt in 10 tot 20% van de patiënten gezien. Patiënten presenteren zich met vaginale klachten, met typische waterige urine, vaginale bloeding en pijn in de pelvis. Bij postmenopauzale patiënten kan de afscheiding ook geel en waterig zijn. De behandeling voor eileiderkanker bestaat uit totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-öophorectomie en omentectomie. De prognose is hetzelfde als die van eierstokkanker.