Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

“Afwijkende somatosensorische perceptie in patiënten met Anorexia Nervosa”

Keizer, Smeets, Dijkerman, Elburg & Postma (2012)

Inleiding

De kernsymptomen van Anorexia Nervosa (AN) zijn (1) het ontkennen van een laag gewicht (2) een intense angst om zwaarder of dikker te worden terwijl hij/zij juist ondergewicht heeft en (3) een onrealistisch beeld van (de afmetingen van) het eigen lichaam. Dit artikel gebruikt de algemene term ‘mentale lichaamsrepresentatie’ in plaats van termen als ‘lichaamsbeeld’ en ‘lichaamsschema’ omdat het onderverdelen van de lichaamsrepresentatie in subcategorieën zoals ‘lichaamsbeeld’ en ‘lichaamsschema’ nog controversieel is. Een mentale lichaamsrepresentatie bevat informatie over de grootte en de vorm van alle lichaamsdelen, de positionering van de lichaamsdelen in de ruimte en de integratie van de lichaamsdelen tot één geheel. De lichaamsrepresentatie is betrokken bij zowel de perceptie als bij de motoriek in vele alledaagse gedragingen. Het wordt beïnvloedt door zowel top-down factoren (zoals semantische en affectieve informatie) als bottom-up factoren (door middel van sensorische input zoals visie of aanraking).

Onderzoek naar de lichaamsrepresentaties van AN patiënten is vooral gedaan met behulp van visuele taken. Dergelijk onderzoek heeft naar voren gebracht dat AN patiënten hun lichaamsgrootte overschatten. De mentale representatie van hun lichaam komt dus niet overeen met hun werkelijke lichaamsgrootte. De foutieve metrische lichaamsgerelateerde informatie die opgeslagen is in hun geheugen kan gevormd of beïnvloed worden door onjuiste concepten of overtuigingen. Vanwege het multimodale karakter van een lichaamsrepresentatie kan het zijn dat deze onjuiste evaluaties niet alleen beperkt zijn tot de visuele modaliteit, maar ook terugkomen in de tactiele modaliteit: zo overschatten AN patiënten vaak de afstand van twee simultane prikjes op hun huid. Top-down processen zoals een ontevredenheid met het lichaam kan een causale rol spelen in deze overschatting, maar ook bottom-up (sensorische) invloeden kunnen een rol spelen.

Methoden

In deze studie van Keizer et al. wordt er gekeken naar de mogelijke abnormaliteiten in de elementaire somatosensorische perceptie door middel van twee metingen van elementaire tactiele waarneming. De eerste meting focust zich op het waarnemen van de druk die veroorzaakt wordt door een enkele stimulus op de huid. Deze ‘pressure detection’ wordt gemeten met de Von Frey (VF) taak: hoeveel druk is er nodig voordat deze waargenomen wordt? De tweede focust zich op de ruimtelijke scherpte. Dit wordt gemeten met de ‘two point discrimination’ (TPD) taak: er wordt gekeken naar de minimale afstand (in millimeters) die nodig is voordat twee simultane ‘prikjes’ op de huid waargenomen worden als twee aparte stimuli. Deze test wordt uitgevoerd op twee lichaamsdelen: de onderarm (een neutraal lichaamsdeel) en de buik (een lichaamsdeel waar AN patiënten zich veel zorgen over maken). De beginafstand op de arm is 43 mm en de beginafstand voor de buik betreft 33 mm.

Resultaten

De resultaten uit het onderzoek luiden als volgt:

1. De studie bevestigt dat AN patiënten de grootte van de tactiele afstand van prikjes op hun onderarm en prikjes op hun buik overschatten

2. De grootte van de tactiele afstand verschilt het meest van de inschatting van gezonde proefpersonen als het gaat om het inschatten van de afstand van prikjes op de buik

3. De afstand tussen de twee drukplaatsen op zowel de arm als op de buik groter zijn voor AN patiënten voordat ze konden vaststellen dat het om twee aparte stimuli ging (zij hadden dus een hogere drempel voor de discriminatie van de prikjes). Dit suggereert grotere receptieve velden.

4. De ‘pressure detection’ op de arm was hetzelfde voor AN patiënten als voor controles

5. AN patiënten hadden wel een lagere ‘pressure detection’ op de buik ten opzichte van de controles (dit gebied is dus gevoeliger voor druk).

Discussie

De overschatting van tactiele afstanden wordt in de meeste literatuur gerelateerd aan invloeden van top-down processen. Echter, bij de ‘pressure detection’ en het kunnen onderscheiden van twee drukpunten op de huid wordt er geen beroep gedaan op de lichaamsrepresentatie. De elementaire verschillen in de tactiele waarneming tussen AN patiënten en controles, zoals gevonden in deze studie, draagt via bottom-up processen bij aan de bovengenoemde overschatting. Echter, deze elementaire verschillen op zichzelf zijn onvoldoende om de verschillen in tactiele waarneming te kunnen verklaren. Een mogelijke verklaring kan zijn dat de fysieke verschillen tussen de AN patiënten en controles het functioneren van de receptoren beïnvloedt. Dit zou kunnen verklaren waarom AN patiënten even goed presteerden op de ‘pressure detection’ taak op de arm in vergelijking met controles, maar slechter presteerden op de ‘pressure detection’ taak op de buik. Daarnaast wordt er beroep gedaan op verschillende ‘pathways’: bij de ‘pressure detection’ wordt alleen de oppervlakkige gevoeligheid getest, terwijl bij de ‘two-point discrimination’ taak ook de diepere gevoeligheid wordt getest. Deze ‘pathways’ hebben een andere connectie met hogere cognitieve systemen en kunnen hiermee ook invloed hebben op de prestaties van de tactiele taken. Aan de andere kant lijken top-down processen ook een belangrijke rol te spelen: het zogenoemde haptische waarnemingspatroon van AN patiënten is slechter dan dat van controles, ook na gewichtstoename. Daarnaast lijkt dergelijke waarneming niet gerelateerd aan het BMI. AN patiënten maken zich meer zorgen om het dik zijn/worden van hun buik (dan van hun arm) wat ervoor kan zorgen dat zij een verhoogde aandacht en pre-occupatie hebben met hun buik. Het richten van de aandacht op aanraking is gerelateerd aan een snellere elementaire tactiele verwerking. Ook de experimentele set-up kan door AN patiënten waargenomen worden als bedreigender dan door controles: door deze ‘threatening cue’ zouden AN patiënten beter presteren, wat ook het geval was bij de ‘pressure detection’ op de buik. Daarentegen presteerden ze niet beter op de ‘two-point discrimination’ taak en ook de verhoogde aandacht leidde niet tot betere responsies. Misschien hebben de gespeculeerde effecten van aandacht op somatosensorische perceptie niet invloed op alle ruimtelijke tactiele taken.

Al met al wil deze studie ons duidelijk maken dat AN patiënten niet alleen op hogere orde somatosensorische perceptie verschillen van controles, maar ook op het niveau van elementaire tactiele perceptie. De behandeling moet zich daarom niet exclusief richten op het normaliseren van eetgedrag en de cognities.

“Lichaamsschema en lichaamsbeeld – Voor- en tegenargumenten”

De Vignemont (2009)

Kanttekening: tijdens het college werd aangekaart dat de tentamenvragen niet te diep in zullen gaan op dit artikel en dat het artikel voornamelijk voor oriënterende doeleinden is ingezet.

Bonnier gebruikte in 1905 voor het eerst de term ‘schema’ om te verwijzen naar algemene ruimtelijke organisatie. De mentale representatie van het eigen lichaam wordt nu vaak ‘lichaamsschema’ of ‘lichaamsbeeld’ genoemd. Er is veel onduidelijkheid over het eventuele verschil tussen deze twee concepten. Dit is niet verrassend gezien de vele manieren waarop we kunnen relateren aan ons lichaam (via aanraking, visie, emotie e.d.) en de enorme variëteit van stoornissen die hieraan gerelateerd zijn (zie de tabel in het artikel). Dit artikel gaat dieper in op de dominante modellen van lichaamsrepresentatie (de neuropsychologische taxonomieën) en de auteurs zullen uiteindelijk pleiten voor een meer dynamisch model (‘gebaseerd op de Bayesiaanse mechanismes van multimodale integratie’) in plaats van een directe demarcatie tussen subcategorieën van lichaamsrepresentaties.

Taxonomieën van de lichaamsrepresentatie

Elk aspect van het lichaamsbewustzijn kan gestoord zijn. Één van de redenen dat men meerdere soorten lichaamsrepresentaties wil benoemen is om deze variëteit van stoornissen te kunnen bevatten. Lichaamsgerelateerde stoornissen kunnen geclassificeerd worden middels het principe van de dubbele dissociatie. Twee taxonomieën die hierop zijn gebaseerd zijn de ‘dyadic’ taxonomie en de ‘triadic’ taxonomie.

In de ‘dyadic’ taxonomie wordt er onderscheid gemaakt tussen het lichaamsschema en het lichaamsbeeld. Beiden bevatten ze (efferente en afferente) lichaamsgerelateerde informatie, maar gebruikt het lichaamsschema deze informatie specifiek om een actie uit te voeren. De bijbehorende dissociatie bestaat uit ‘deafferentation’ (verstoring van het lichaamsschema) en ‘numbsense’ (verstoring van het lichaamsbeeld). De ‘triadic’ taxonomie is het eens met de definitie van het lichaamsschema zoals gesteld in de ‘dyadic’ taxonomie, maar bekritiseerd het lichaamsbeeld op de heterogeniteit. Daarom splitst deze taxonomie het lichaamsbeeld op in een structurele lichaamsbeschrijving (een visueel-ruimtelijke lichaamsmap) en de lichaamssemantiek. De bijbehorende dubbele dissociatie betreft ‘apraxie’ (verstoring van het lichaamsschema), ‘autotopagnosie’ (verstoring van de structurele lichaamsbeschrijving) en ‘lichaamsspecifieke afasie’ (verstoring van de lichaamssemantiek).

Het lijkt erop dat alles wat er overblijft nadat we uitgepraat zijn over het lichaamsschema tot het lichaamsbeeld behoort. Daarom is de ‘dyadic’ taxonomie niet verfijnd genoeg, maar in hoeveel subcategorieën moet het lichaamsbeeld opgedeeld worden? Er worden door meerdere onderzoekers drie criteria/dimensies beschreven waarop het lichaamsbeeld zou variëren ten opzichte van het lichaamsschema: de bewustheid (bewust versus onbewust), de dynamiek (lange termijn versus korte termijn) en de functie (perceptie versus actie).

Er is één aspect waar bijna alle taxonomieën het over eens zijn: het functionele belang van het lichaamsschema in het sturen van bewegingen (actie) ofwel de perceptie versus actie. Het perceptie-actie model (het idee dat perceptie niet alleen bedoeld is om een unitair beeld te vormen van de omgeving, maar ook gebruikt wordt voor het aansturen van bewegingen) heeft Paillard zo erg beïnvloedt dat hij dit model ook toepaste op de analyse van lichaamsrepresentaties. Binnen deze visie zou het lichaamsbeeld toegewijd zijn aan de perceptuele identificatie en herkenning en het lichaamsschema zou toegewijd zijn aan actie. De vraag is maar net of het systeem van het lichaamsschema anders is dan het systeem wat gebruikt wordt bij de perceptie. Het onderwerp ‘bewust (lichaamsbeeld) versus onbewust (lichaamsschema)’ ligt al iets complexer. Volgens Milner en Goodale (2008) zijn visueel-motorische representaties niet toegankelijk voor het bewustzijn: dat betekent niet dat iemand zich niet bewust kan zijn van de bewegingen, maar dat iemand geen toegang heeft tot de visueel-motorische representaties die deze bewegingen in gang zetten. De dorsale route is in dit geval een automatische piloot. Veel andere onderzoekers stellen ook dat het lichaamsschema onbewust is en het lichaamsbeeld bewust. Je besteed namelijk geen aandacht aan je bewegende ledematen: je besteedt aandacht aan de wereld. Het probleem is dat er echter een groot verschil zit tussen een gebrek aan aandacht en het gebrek aan bewustzijn. Daarnaast ben je je altijd in enige mate wel degelijk bewust van je lichaamshouding (of je nu zit, ligt of staat). De demarcatie ‘bewust versus onbewust’ is dus niet zo duidelijk: het is in ieder geval te verdedigen dat je lichaamsschema in sommige gevallen wel bewust is, zoals in het geval van ‘motor imagery’ (het inbeelden dat je lichaam een beweging uitvoert). Het motorische systeem gebruikt twee soorten interne modellen: het ‘inverse model’ en het ‘forward model’. Het lichaamsschema beïnvloedt beiden. Het ‘inverse model’ berekent de motorische commando’s die nodig zijn om een bepaald doel (een bepaalde beweging) te realiseren. Het ontvang informatie van het initiële lichaamsschema waaronder lange-termijn informatie (zoals de grootte van de ledematen), maar ook korte-termijn informatie (zoals de handpositie op dat moment). Het ‘foward model’ voorspelt hoe het lichaam zich zal gaan bewegen en resulteert in het voorspelde lichaamsschema. Het voorspelde lichaamsschema bevat informatie over de parameters die veranderd zullen worden door de beweging. De werkelijke sensorische feedback na de beweging zorgt voor een geüpdate lichaamsschema. Deze bevat nu informatie over de veranderde parameters. Zowel het voorspelde lichaamsschema als het geüpdatet lichaamsschema zijn dynamische korte-termijn lichaamsrepresentaties terwijl alleen het initiële lichaamsschema zowel lange-termijn als korte-termijn lichaamsrepresentaties bevat.

Wijzen naar… wat?

Je kunt de participant vragen of hij/zij wil wijzen naar een lichaamsdeel dat zojuist aangeraakt of benoemd is of naar een lichaamsdeel dat zojuist visueel getoond is. Dit is een test die veel gebruikt wordt om de lichaamsrepresentatie te meten. Maar wat meet deze test precies; het lichaamsbeeld of het lichaamsschema? Wat betekent het als er foutief gewezen wordt? Wijzen in het algemeen heeft vaak een informatief doel; wijzen naar je eigen lichaamsdelen ook. Categorische fouten zouden wijzen op een gebrek in het lichaamsbeeld terwijl ruimtelijke fouten een gebrek in het lichaamsschema zou impliceren. De auteur zelf beargumenteert dat zij geen onderscheid zou maken tussen de twee interpretaties van dergelijke wijsfouten: de gebruikte lichaamsrepresentatie(s) is (zijn) niet alleen afhankelijk van het type wijsfout, maar ook van het doel en de soort van de beweging. Om een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen het lichaamsschema en het lichaamsbeeld (of de lichaamsbeelden) is er volgens haar een ideaal experiment nodig die zowel exclusief is (specifiek voor één soort lichaamsrepresentatie) en uitputtend is (representatief van de hele lichaamsrepresentatie en niet alleen een deel hiervan).

Neuropsychologische dissociaties

Perifere ‘deafferentation’: “het missende lichaamsschema”

Na een zeldzame sensorische neuropathie worden sommige patiënten ‘deafferent’ vanaf de nek naar beneden, oftewel; ze hebben voor alles onder de nek geen proprioceptie en geen gevoel van aanraking meer. Het motorische systeem is gespaard gebleven dus ze kunnen zich wel bewegen. Ook kunnen ze wel hitte, kou en pijn ervaren en hun balans bewaren. Ze weten echter niet hoe hun houding is noch waar hun ledematen zich bevinden zodra ze hun ogen dichtdoen. Ze moeten dus vooral visuele informatie gebruiken om te weten waar hun lichaamsdeel is en om deze te kunnen sturen. Er wordt wel eens gezegd dat dergelijke patiënten geen lichaamsschema hebben, maar dit is niet waar. Het lichaamsschema is wel veranderd, want ze kunnen niet langer afhankelijk zijn van enkel haptische informatie.

Apraxie: een conceptueel of sensorimotorisch gebrek?

Hoewel de meeste theoretische modellen (ideomotorische) apraxie verklaren in termen van centrale motorische gebreken, lijkt het ook een stoornis te zijn van het lichaamsbeeld: het is een gebrek van de algemene conceptuele kennis van het lichaamsschema (dus een conceptueel gebrek). De meningen zijn er echter nog over verdeeld (Buxbbaum et al. (2000) suggereren juist dat het een stoornis is van het lichaamsschema). Waarschijnlijk draagt een verstoring van het lichaamsschema bij aan de ontwikkeling van ‘ideomotor’ apraxie, maar dit zou de apraxie slechts gedeeltelijk verklaren.

Persoonlijk neglect: een gebrek aan aandacht voor het lichaamsbeeld of voor het lichaamsschema?

Bij persoonlijk neglect wordt er geen aandacht besteed aan de contralaterale lichaamszijde, terwijl patiënten niet klagen over het missen van hun linker- of rechter lichaamshelft. Deze stoornis kan gezien worden als stoornis van het lichaamsschema (met het lichaamsbeeld intact) of als stoornis van het lichaamsbeeld (met het lichaamsschema intact), maar allereerst is het een aandachtsgebrek voordat het een representationeel gebrek is.

‘Autotopagnosie’: een semantisch gebrek, visueel-ruimtelijk gebrek of beiden?

Bij ‘autotopagnosie’ kunnen patiënten hun eigen lichaamsdelen niet lokaliseren. Dit is een gebrek in het lichaamsbeeld. Er is nog wel een discussie gaande over welk aspect van het lichaamsbeeld is aangetast: de visueelruimtelijke component, de semantische component, of beiden.

Gevoelloosheid (‘numbsense’): een dissociatie tussen actie en aanraking

Patiënten met gevoelloosheid zijn compleet gevoelloos aan hun rechterzijde, maar er wordt een dissociatie gemaakt tussen actie (lichaamsgeoriënteerde acties dus lichaamsschema) en aanrakingen (het maken van lichamelijke oordelen dus lichaamsbeeld).

Conclusie

Het Perceptie-Actie model heeft in principe de scheiding tussen lichaamsschema en lichaamsbeeld tot leven geroepen. De precieze scheiding tussen de twee is echter nog controversieel, omdat veel stoornissen van het lichaamsschema zijn vermengd met gebreken in het lichaamsbeeld en visa versa. Er moet erkend worden dat er veel communicatie over en weer is tussen dergelijke soorten lichaamsrepresentaties. Het artikel heeft voorgesteld dat het lichaamsschema gezien kan worden als een cluster van sensorimotorische representaties die gericht zijn op het ondernemen van actie. Het representeert het lichaam als zowel de uitvoerder en het doel van de beweging. Zowel korte-termijn als lange-termijn eigenschappen van het lichaam zijn relevant voor het programmeren van de actie, het voorspellen van de actie en de sensorische feedback. De inhoud van de representaties is anders omdat ze verschillende doelen dienen. De manier waarop we lichaamsgerelateerde informatie gebruiken bepaald de manier waarop de hersens het coderen: dit principe ligt ten grondslag aan de Bayesiaanse benadering (die toegepast is op veel cognitieve vaardigheden waaronder multimodale integratie). Door het bestuderen van de manier waarop tactiele, proprioceptieve, visuele en vestibulaire bronnen informatie geïntegreerd worden kunnen we leren begrijpen hoe de hersens het lichaam representeert afhankelijk van de functie.

“Waargenomen dreiging voorspelt de neurale gevolgen van oorlogsstress”

Van Wingen, Geuze, Vermetten & Fernández (2011)

Introductie

In kwetsbare individuen kan de blootstelling aan ernstige stressoren leiden tot een verhoogd risico op psychiatrische stoornissen zoals PTSD en een depressie. Voor sommigen kan deze blootstelling juist goed uitpakken. De invloed van stress is dus erg variabel. Hoe beïnvloedt ernstige stress het neuraal functioneren? Welke factoren mediëren de individuele verschillen wat betreft de neurale consequenties van stress? De amygdala en prefrontale cortex (PFC) zijn sleutelregionen die betrokken zijn bij de waarneming van dreiging en de regulatie van angst. Zo hebben patiënten met PTSD een belachelijk hoge amygdala respons en functioneert hun prefrontale cortex niet optimaal (vooral de ACC en de vmPFC). De auteurs van dit artikel onderzoeken de neurale consequenties van ernstige stress. Ze onderzoeken militairen voor en na de uitzending naar een oorlogsgebied. Er wordt gebruik gemaakt van een prospectief onderzoeksdesign om te kijken of aanhoudende stress zelfs in de afwezigheid van acute stress het functioneren van de amygdala beïnvloedt.

Methoden

Er zijn twee groepen gemaakt. De experimentele groep bestaat uit 33 soldaten die voor 4 maanden naar Afghanistan zijn uitgezonden. Deze militairen zijn blootgesteld aan zwaargewonde en dode medesoldaten, vrouwen en onschuldige kinderen en de militairen bevonden zich op verschillende momenten zelf in levensbedreigende situaties zoals vuurgevechten en vervoer over vijandelijk gebied. De controlegroep bestaat uit 26 militairen die niet uitgezonden zijn. Zij werden gematched voor leeftijd, sekse, IQ, PTSD symptomen, mate van angst en mate van positief en negatief effect (gemiddeld 22.7 jaar met een SD van 3.6 jaar). Één militair uit elke groep is uitgesloten vanwege de aanwezigheid van PTSD symptomen. Het aantal vrouwen was gering, daarom zijn alle analyses uitgevoerd op enkel mannen (het datapatroon verschilde echter niet dan wanneer de vrouwen meegenomen werden in de analyses). Er zijn drie vragenlijsten gebruikt: één om de PTSD symptomen te meten (the short form of the self-rating inventory for PTSD), één om het positieve en negatieve affect te meten (Positive and Negative Affect Schedule) en één om de mate van angst te meten (State Trait Anxiety Inventory). Voor de gedragstaak werd gebruik gemaakt van fMRI.

Resultaten

Er waren geen significante verschillen in PTSD symptomen, de mate van angst en de mate van negatief en positief affect bij de baseline noch over tijd. De veranderingen in de neurale activiteit reflecteren dus niet de toename in symptomatologie. De gemiddelde score op de blootstelling aan oorlog was hoger dan de score van oorlogsveteranen van de Golfoorlog, dus de militairen waren werkelijk blootgesteld aan typische oorloggerelateerde stressoren. Vanwege de mogelijk verlate ‘‘onset’’ van PTSD symptomen zijn de uitgezonden militairen zes maanden na terugkomst nog eens getest, maar ook hier waren geen significante resultaten. Het neurale activeringspatroon van uitgezonden militairen als reactie op de taak verschilde niet van het patroon van niet-uitgezonden militairen. Dit impliceert dat de uitgezonden militairen vóór de blootstelling aan de stressoren dezelfde hersencircuits gebruikten als in de niet-uitgezonden militairen. Deze e taak deed vooral beroep op de amygdala, de insula, de dACC en delen van de PFC). Ook was de verbondenheid van de amygdala met de dACC en de insula hetzelfde op baseline niveau. Echter, als de waargenomen dreiging laag was, was er sprake van een betere connectiviteit tussen de amygdala en de dACC. Als de waargenomen stress hoger/groter was, was er sprake van een disconnectiviteit van de amygdala met de dACC. De waargenomen dreiging verminderde ook de verbondenheid van de amygdala met de insula. Daarentegen waren er geen significante correlaties tussen werkelijke blootstelling aan oorloggerelateerde stressoren en de functionele connectiviteit: de associaties door waargenomen dreiging bleven significant. Dit suggereert dat de waargenomen dreiging van en niet de werkelijke blootstelling aan oorlogsgerelateerde stressoren de connectiviteit van de amygdala beïnvloedt.

Discussie

Oorlogsstress verhoogt de respons van de amygdala en de insula. Deze reactiviteit was niet aanwezig in de controlegroep en is niet toe te schrijven aan mogelijke PTSD. De blijvende verhoogde reactiviteit is een aanpassingsrespons op aanhoudende dreiging vanuit de omgeving. Deze gebieden zijn cruciaal voor het bemerken van dreigingen en voor de verhoging van de waakzaamheid dus deze functionele aanpassing kwam in de oorlogsgebieden goed van pas. Deze verhoogde reactiviteit verhoogt echter ook de kans op stemmingsstoornissen en angststoornissen dus deze veranderingen zijn niet zo functioneel in veilige omgevingen. Hoewel de PTSD symptomen ook na een halfjaar na terugkomst van de militairen uitbleven kan het zijn dat deze alsnog later de kop opsteken. De hoeveelheid waargenomen dreiging correleert positief met de mate van negatieve amygdala-dACC en amygdala-insula verbondenheid (terwijl een kleine hoeveelheid waargenomen dreiging de verbondenheid van de amygdala met de dACC verbetert). Dit kan verklaren waarom individuen die weinig dreiging waarnemen een betere emotieregulatie hebben terwijl individuen die meer dreiging waarnemen een slechtere emotieregulatie hebben. De insula is betrokken bij interoceptieve bewustwording en signaleert de interne lichaamsstaat dus dit kan de verhoogde lichamelijke bewustwording reflecteren in individuen die veel dreiging waarnemen. Het idee dat de waargenomen dreiging en niet de werkelijke blootstelling invloed heeft op het amygdala netwerk sluit aan bij de ‘appraisal theory’. Deze theorie suggereert dat de cognitieve evaluatie van de dreiging en niet de werkelijke omgevingsstressor de impact bepaalt. De waargenomen dreiging lijkt ook een betere voorspeller van PTSD symptomen dan de werkelijke blootstelling aan de dreiging. De neurale consequenties van blootstelling aan ernstige stress lijken opvallend veel op de neurale veranderingen in een PTSD, zoals de amygdala en insula hyperactiviteit en de dACC hypoactiviteit. PTSD zou aan het uiteinde kunnen zijn van een ‘stress respons continuüm’. Echter, de neurale basis van PTSD resulteert uit een combinatie van blootstelling aan stress en een gevoeligheid voor stress. Dit onderzoek benadrukt hoe belangrijk het is om in onderzoek naar PTSD een groep te includeren die wel blootgesteld is aan trauma’s maar niet PTSD ontwikkelt, aangezien de blootstelling aan de trauma zelf ook het neurale functioneren beïnvloedt.

Ernstige stress zorgt ervoor dat de amygdala en insula overgevoelig worden. Individuele verschillen in de waarneming van dreiging voorspelt verschillende invloeden op het amygdala netwerk. Dit verklaart waarom sommige individuen kwetsbaarder zijn voor stress dan anderen.

“De neurale consequenties van oorlogsstress: een ‘follow-up’

Van Wingen, Geuze, Vermetten & Fernández (2012)

Dit artikel is een vervolg op het artikel ‘Perceived threat predicts the neural sequelae of combat stress’. Het artikel begint met het samenvatten van de uitkomst van dat artikel: (oorlog)stress verhoogt de activiteit van de amygdala omdat de amygdala overgevoelig (‘gesensitiseerd’) wordt. Tijdens de uitzending van de militairen zorgde de waargenomen dreiging voor veranderingen in de verbinding van de amygdala met de dACC en insula. Dit artikel beschrijft de (on)veranderlijkheid van de gevonden neurale consequenties. Circa anderhalf jaar na de terugkomst van de militairen werd het functioneren van de amygdala namelijk opnieuw gemeten om te kijken of deze veranderingen blijvend waren. Hieruit bleek dat, indien de militairen in die anderhalf jaar niet nog eens blootgesteld waren aan oorlogsstress:

1. De stress-geïnduceerde hypergevoeligheid van de amygdala normaliseerde (tot op het niveau van vóór de oorlog), terwijl:

2. De veranderingen gerelateerd aan de connectiviteit van de amygdala met de dorsale anterieure cingulate cortex (dACC) door de waargenomen dreiging tijdens de oorlog wel blijvend was. Tevens was de relatie tussen waargenomen dreiging en de lange-termijn verandering in de amygdala-dACC verbondenheid lineair.

De amygdala is verantwoordelijk voor de waakzaamheid (vigilantie). De verhoogde reactiviteit tijdens oorlogstijden kan nodig zijn om dreigende situaties sneller op te kunnen merken. De plasticiteit van de gevoeligheid van de amygdala is erg hoog, aangezien de activiteit weer normaliseert in een veilige omgeving. Een fout in het normaliseringproces kan ten grondslag liggen van een PTSD. Hoewel de amygdala activiteit normaliseert kunnen de blijvende veranderingen in de amygdala-dACC connectiviteit de reactiviteit op stressoren blijven beïnvloeden. De dACC is betrokken bij emotieonderdrukking en emotie evaluaties. De dACC beïnvloedt de amygdala activiteit en is ook betrokken bij het uiten van angst. De dACC communiceert met verschillende units van de amygdala.

Dezelfde participantgroepen als in het vorige artikel van van Wingen et al. (2011) werden gebruikt. Echter waren er nu niet 33 militairen in de experimentele conditie maar slechts 23 en waren er ook niet 26 controleparticipanten maar enkel 16 (dit mag gezien worden als een beperking van het onderzoek). Deze drop-outs verschilden qua PTSD symptomen, mate van angst en mate van positief en negatief affect niet van de andere participanten tijdens de korte-termijn follow-up. Om deze reden mogen we desondanks wel stellen dat de resultaten wel degelijk gebaseerd zijn op een representatieve steekproef en niet toe te schrijven zijn aan de hoeveelheid drop-outs. Een tweede beperking is dat twee participanten met mogelijke PTSD uitgesloten zijn van de analyses. Toekomstig prospectief onderzoek zal zich moeten richten op het falen van de neurale aanpassing wat kan leiden tot PTSD. Hiervoor zal bij de baseline al een grotere steekproef nodig zijn.

‘Oculomotor capture’ in ADHD’

Van der Stigchel, Rommelse, Deijen, Geldof, Witlox, Oosterlaa, Sergeant & Theeuwes (2007)

Vaak wordt gedacht dat de gebreken in de responsinhibitie het belangrijkste gebrek is in patiënten met ADHD. Er lijkt echter geen inhibitiegebrek te zijn als er getest wordt op irrelevante afleidingen. Er wordt een ‘oculomotor capture’ taak gebruikt om te kijken of ADHD patiënten slechter zijn in het onderdrukken van reflexieve oogbewegingen naar taakirrelevante afleidingen vergeleken met hun gezonde broers. Het zal blijken dat de jongens met ADHD wat later reageerden, maar even accuraat waren in hun oogbewegingen als controles. De gezonde broers hadden gelijkwaardige problemen in de snelheid van reageren wat suggereert dat het gebrek gerelateerd is aan een familiair risico. Beide groepen hadden geen probleem met het inhiberen van irrelevante afleidingen dus dit artikel biedt ondersteunend bewijs voor de notie dat er geen algemeen responsgebrek aanwezig is in ADHD patiënten. Dit kan verklaard worden door de relatieve onafhankelijkheid van het werkgeheugen bij dit type responsinhibitie.

Introductie

Hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid zijn kernsymptomen van ADHD die voor sommigen aanhouden in de volwassenheid. Problemen met de responsinhibitie zou één van primaire gebreken zijn. Het gedrag van ADHD patiënten zou meer ‘stimulusgedreven’ (door onvrijwillige processen) zijn in tegenstelling tot ‘doelgedreven’ (door vrijwillige processen) zoals bij controles. Veel tests meten de responsinhibitie door de ADHD patiënten (ongepaste/irrelevante) gedragresponsies te laten onderdrukken. Van patiënten met ADHD wordt een slechtere prestatie verwacht. Veel tests verschillen echter in hun conceptualisatie van responsinhibitie en hun methodologie. Om deze reden bestaan er veel ambigue resultaten. Deze studie gebruikt een taak die de responsinhibitie door het meten van oogbewegingen. Deze oogbewegingen - saccades - zijn ideaal voor het meten van de responsinhibitie omdat een gebrek in de inhibitie direct gereflecteerd wordt in een afwijkende oogbewegingrespons. Er wordt gekeken of ADHD patiënten slechter zijn in het onderdrukken van een reflexieve oogbewegingrespons. Naast de jongens met ADHD werden ook gezonde jongens getest en een gezonde broer van een kind met ADHD. De broers werden getest om zo onderscheid te kunnen maken tussen gebreken door familiaire aanleg en gebreken veroorzaakt door de ADHD. De voornaamste hypothese luidt dat jongens met ADHD en mogelijk hun gezonde broers langzamer en minder accuraat zullen presteren dan normale controles.

Methoden

De auteurs maken gebruik van een versie van de zogenoemde ‘singleton capture paradigm’. Dit paradigma is een visuele zoektaak waarin de visuele zoektocht in sommige trials bemoeilijkt wordt door de aanwezigheid van een ‘distractor’. De versie die de auteurs gebruiken heet de ‘oculomotor capture’ taak. Zes gelijkwaardige rode cirkels bevinden zich op een denkbeeldige cirkel rondom een centraal fixatiepunt. Na een bepaalde periode verandert één van de cirkels (de ‘target’) van kleur. In de helft van de trials, wanneer de ‘target’ cirkel grijs wordt, wordt er tegelijkertijd een extra irrelevante rode cirkel gepresenteerd. Vaak maken de participanten een saccade naar de ‘onset’ van de distractor. Metingen van de snelheid waren de saccade latentie en de totale zoektijd. Metingen van de accurataatheid waren de proportie van de saccades richting het target, de proportie van de saccades richting de ‘distractor’ en de proportie van de saccades die op geen van beiden gericht waren.

Resultaten

Met betrekking tot de snelheid van de oogbewegingen:

1. Saccade latentie: Jongens met ADHD hadden significant langzamere saccades wanneer er een ‘distractor’ aanwezig was in vergelijking met gezonde jongens. De broers van jongens met ADHD waren even snel als de jongens met ADHD.

2. Totale zoektijd: Jongens met ADHD waren langzamer dan gezonde controles. De broers vormden weer een zogenoemde ‘intermediate’ groep omdat zij met hun prestatie niet verschilden van hun broers met ADHD.

Met betrekking tot de accuraatheid van de oogbewegingen:

1. De proportie van de saccades richting de ‘target’, ‘distractor’ en naar geen van beiden (irrelevante saccades): alle drie de groepen presteerden gelijk.

Discussie

De responsinhibitie kon direct gemeten worden omdat een oogbeweging naar een ‘distractor’ direct gerelateerd is aan een gebrek in de responsinhibitie. Jongens met ADHD waren langzamer dan controle participanten in de latentie en de totale zoektijd, maar ze waren niet minder accuraat in het maken van een saccade richting de ‘target’. Alle groepen waren wat langzamer in de latentie en totale zoektijd wanneer er een ‘distractor’ aanwezig was. Desalniettemin had de aanwezigheid van de ‘distractor’ geen invloed verder, dus de jongens met ADHD waren relatief gezien niet slechter in het onderdrukken van hun respons. Dit biedt bewijs voor de visie dat kinderen met ADHD niet beïnvloedt worden wanneer de te inhiberen ‘distractor’ irrelevant is. Er waren wel langzamere saccades en een langzamere visuele zoektocht naarmate de ernst van de ADHD symptomen toenam. Het gegeven dat de broers van de jongens met ADHD ook een langzamere latentie en hogere zoektijd hadden impliceert dat een familiair risico is op het ontwikkelen van ADHD. Het kan dus zijn dat deze ‘gebreken’ niet per se gerelateerd zijn aan de stoornis zelf, maar aan de genetische opmaak en/of gedeelde omgeving die gerelateerd zijn aan de stoornis. Wel maakte de kinderen met ADHD meer irrelevante oogbewegingen (niet naar de ‘target’ en niet naar de ‘distractor’): dit is wel gerelateerd aan de stoornis zelf. Het gegeven dat kinderen met ADHD evenveel beïnvloedt worden door een ‘distractor’ als controles is niet consistent met het algemene idee van de responsinhibitie bij kinderen met ADHD. Dit kan verklaard worden door het feit dat in deze studie de fouten puur stimulusgedreven zijn aangezien zowel de aanwezigheid noch de locatie van de irrelevante ‘distractor’ iets voorspelt over de ‘target’. In de zogenoemde ‘anti-saccade taak’ - waar kinderen met ADHD slechter presteren dan de controles - zijn de fouten deels doelgedreven. Al met al kan er geconcludeerd worden dat jongens met ADHD niet aangetast zijn in termen van de automatische/impliciete vorm van inhibitie, maar dat zij wel problemen hebben met de intentionele/aandachtvragende inhibitie. De laatste soort inhibitie doet vooral beroep op het werkgeheugen. Op anatomisch niveau kan er nog een duidelijker onderscheid gemaakt worden: de organisatie van de prefrontale gebieden en de activering van de prefrontale gebieden en de cingulate regionen is net iets anders bij kinderen met ADHD en de responsinhibitie zou vooral beroep doen op dergelijke gebieden. Echter, frontale laesies veroorzaken alleen verslechteringen in de doelgedreven saccades. De stimulusgedreven (reflexieve) saccades hangen vooral af van een zogenoemd ‘parietal eye field (PEF)– superieur colliculus (SC) pathway’.

Samenvattend, de jongens met ADHD waren langzamer maar niet minder accuraat in deze ‘oculomotor capture’taak. Kinderen waren langzamer en minder accuraat wanneer een ‘distractor’ gepresenteerd was, maar dit gold voor alle drie de groepen. Zowel de jongens met ADHD als hun eigen broer hadden ook een langere zoektocht en een hogere latentie wat impliceert dat deze gedragingen veroorzaakt werden door een familiair risico op ADHD. De jongens met ADHD hadden wel meer irrelevante oogbewegingen. De relatieve onafhankelijkheid van het werkgeheugen kan verklaren waarom jongens met ADHD (en hun broers) geen problemen hebben met het inhiberen van een irrelevante ‘distractor’: dit is een automatisch/impliciet proces (terwijl de intentionele inhibitie waarschijnlijk wel aangetast is in kinderen met ADHD).

“De ontwikkeling van prosaccades en antisaccades in kinderen met ADHD en gezonde controles”

Klein, Raschke & Brandenbusch (2003)

Inleiding

3-6% van alle kinderen lijdt aan ADHD. De symptomen zouden onderverdeeld kunnen worden in twee dimensies: onoplettendheid en impulsiviteit/hyperactiviteit. Veel structurele, metabolische en neuropsychologische studies suggereren de betrokkenheid van de frontostriatale gebieden, maar er is relatief weinig bewijs voor de betrokkenheid van de pariëtale gebieden. Barkley’s theorie (1997) suggereert een afwijkende gedrag/responsinhibitie die ten grondslag zou liggen van de stoornis. Dit zou leiden tot verstoringen in de executieve functies (waaronder het werkgeheugen en de controle over het motorische gedrag). Om deze reden zou het gedrag van kinderen met ADHD minder gecontroleerd worden door interne representaties en zelfgecontroleerde acties en zou het gevoeliger zijn voor externe cues (stimulusgedreven gedrag). De antisaccade taak vereist de inhibitie vaneen stimulusgedreven respons. In een antisaccade taak wordt er een fixatiepunt gepresenteerd en 1 á 2 seconde later een perifere cue links of rechts van het fixatiepunt. De participanten moeten niet naar de cue kijken (‘prosaccade’) maar juist naar de andere kant, in de tegenovergestelde (‘anti’) richting. Deze taak is erg geschikt voor het testen van de executieve functies (EF). Een iets minder uitsluitende test van de EF is de prosaccade taak: hier moeten de participanten juist kijken naar de perifere cue zodra deze tevoorschijn komt. Prosaccades zijn 70-80 ms sneller dan antisaccades wanneer de stimuluscondities identiek zijn in beide taken. Volgens Barkley’s theorie zouden de kinderen met ADHD slechter scoren op alle parameters gerelateerd aan de responsinhibitie: de reactietijd van ‘correct antisaccades’ (anti-SRT), de proportie van ‘direction errors’ (PDE) en de proportie van de ‘error corrections’ (PEC). Tot nu toe zijn er slechts inconsistente bevestigingen in medicatievrije patiënten. Daarnaast hadden deze studies vaak te kleine steekproeven en analyseerden ze slechts enkele parameters.

Methoden

De experimentele groep bestond uit 41 jongens en 4 meiden met ADHD. Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 136 maanden en 40 van de participanten waren 12-18 uur voor de testafname Ritalin-vrij. Zowel de antisaccade als de prosaccade taak werd afgenomen. Er was een ‘gap’ conditie (conditie waarin het fixatiepunt verdween vlak voordat de perifere cue werd aangeboden) en een ‘overlap’ conditie (het fixatiepunt en de cue overlapten met elkaar in tijd).

Resultaten

De resultaten werden geanalyseerd middels een ANCOVA. De SRT was symmetrisch voor de prosaccade taak en een beetje scheef voor de antisaccade taak. De prosaccades waren sneller dan de antisaccades en de saccades in de ‘gap’ conditie waren sneller dan saccades in de ‘overlap’ conditie. Bij de prosaccade taak waren er bijna geen ‘direction errors’. De ‘direction errors’ kwamen vaker voor onder de antisaccade ‘gap’ conditie in tegenstelling tot de antisaccade ‘overlap’ conditie.

Wat betreft de ontwikkelingseffecten: de SRT werd sneller naarmate kinderen ouder waren (7, 8, 9 en 10 jaar). Het aantal PDEs was kleiner in oudere kinderen. Ook corrigeerden oudere kinderen hun ‘direction errors’ met een grotere efficiëntie dan de jongere deelnemers. Het aantal ‘express saccades’ (PES) verminderde ook met de leeftijd. Van deze metingen had leeftijd het kleinste effect op de PES en het grootste effect op de PDE. Wat betreft de verschillen tussen patiënten en controle participanten: patiënten hadden grotere PDEs dan controles. Het ontwikkelingseffect op de PDE was hetzelfde in ADHD patiënten als in gezonde controles. Kinderen met ADHD corrigeerden minder van hun ‘direction errors’ dan controle kinderen. Als alleen de gecorrigeerde ‘directon errors’ werden meegenomen in de analyse was er nog steeds een groepeffect op de PDE. De twee groepen verschilden niet in hun PES. De kinderen met ADHD hadden langzamere SRTs dan controles. ADHD deelnemers hadden ook eerdere responsies dan controles. Deze laatste twee gegevens impliceren op dat gebied een ander ontwikkelingspatroon.

Discussie

De verwachte conditie- en taakeffecten en ontwikkelingseffecten: Het aantal ‘direction errors’ was groter als het fixatiepunt werd verwijderd vlak voor de ‘onset’ van de cue dan wanneer beide stimuli overlapten in tijd. Daarnaast waren er meer ‘express saccades’ in de ‘gap’ conditie vergelijken met de ‘overlap’ conditie. De saccadische reactie tijd werd langzamer naarmate de participant ouder was. ‘Direction errors’, vroege responsies en ‘express saccades’ werden juist minder frequent met toenemende leeftijd. PES was niet gerelateerd aan leeftijd.

“Deactivering van de parahippocampale gyrus voorafgaand aan auditorische hallucinaties in schizofrenie”

Diederen, Neggers, Daalman, Blom, Goekoop, Kahn & Sommer (2010)

Introductie

Tijdens auditorische verbale hallucinaties (het kernsymptoom van psychoses) is er sprake van een bilaterale activering in taalgerelateerde gebieden en dan vooral in Broca’s gebied. Het identificeren van de regionen die voorafgaand aan deze hallucinaties een verhoogde activiteit laten zien kunnen helpen in het vaststellen van de oorzaak.

Methoden

De experimentele groep bestaat uit 24 deelnemers met een psychotische stoornis. Zij hebben een ballonnetje in hun hand en knepen deze fijn zodra de auditorische verbale hallucinatie begon. Dit hielden ze vast totdat de hallucinatie voorbij was waarna ze hun hand ontspanden Ondertussen werden er continu fMRI scans gemaakt. De controlegroep bestaat uit 15 gezonde deelnemers die de ballonnetjes ongeveer 10 keer op willekeurige momenten moesten fijnknijpen.

Resultaten

Het gemiddelde aantal hallucinaties tijdens de fMRI scans was 14 (SD=0.85) met een gemiddelde duur van 17 sec (SD=0.28). Uit de groepanalyse bleek dat er drie gebieden waren die duidelijk erg actief waren tijdens de hallucinaties: de precentrale en postcentrale gyri, de bilaterale insula en de rechter inferieure frontale (waaronder Broca’s homoloog) en rechter midden temporale gyri .

De meest prominente signaalverandering voorafgaand aan de hallucinatie vond plaats in de linker parahippocampale gyrus en daarna het linker cerebellum. Deze gebieden zijn anatomisch gezien niet verbonden dus een functionele verbondenheid is waarschijnlijk het resultaat van zogenoemde ‘spatial smoothing’. Ook waren er signaalveranderingen in de linker superieure temporale, richter inferieure frontale en linker midden frontale gyri en de rechter insula.

Deze resultaten kunnen niet toegeschreven worden aan motorische activering.

Discussie

De meest prominente signaalverandering voorafgaand aan de hallucinaties was de ‘deactivatie’ van de parahippocampale gyrus. De parahippocampus wordt voorzien door dopamine (D₂) receptoren. Er kan een link zijn tussen teveel dopamine activiteit en de inadequate activering van de bilaterale taalgerelateerde gebieden.

De parahippocampale gyrus speelt een belangrijke rol in het ophalen van herinneringen. Het gebied ontvangt informatie vanuit de associatie cortices zoals taalgebieden en stuurt het door naar de hippocampus waar de informatie wordt herkend. Van daar is er weer een terugkoppeling naar de parahippocampale gyrus en andere gebieden. Uit onderzoek is gebleken dat de associatie cortices in de taalgebieden die aanvankelijk betrokken zijn bij het coderen van het fragment ook geactiveerd worden bij het ophalen van de herinnering.

Wanneer er verbale hallucinaties plaatsvinden, kan de verhoogde dopaminerge stimulatie de activiteit in de parahippocampale gyrus verhogen waardoor er een incorrecte herkenning plaatsvindt. De disinhibitie van de parahippocampale gyrus – iets wat gebeurt vlak voor de hallucinaties – activeert de bilaterale taalgerelateerde gebieden die betrokken zijn in de perceptie van spraakfragmenten. Hallucinaties kunnen dus het resultaat zijn van een spontane herbeleving van herinneringen. Dit wordt ondersteund door een studie waarin participanten moeite hebben met het identificeren van de bron van herinneringen. Ook de ‘deactivatie’ van de linker superieure temporale en rechter inferieure frontale gyri evenals de rechter insula zijn het resultaat van de informatie die zij toegestuurd krijgen van de parahippocampale gyrus (dit heet het re-distributieproces en maakt onderdeel uit van de terugkoppeling vanaf de parahippocampale gyrus).

De enige niet-weerlegde beperking van de studie luidt als volgt: hoewel alle participanten in de experimentele conditie lijden aan medicatieresistente hallucinaties zijn zij wel met antipsychotica behandeld. De parahippocampale functie is waarschijnlijk beïnvloedt door de D₂ blokkade. Medicatievrije participanten zullen misschien net wat andere/sterkere signaalveranderingen ervaren en toekomstige studies zouden hier rekening mee moeten houden. De kracht van dit onderzoek ligt hem in de steekproefgrootte en de groepsanalyses. Vervolgonderzoek kan zich richten op het vergelijken van hallucinaties met ‘word recall’.

Concluderend biedt deze studie bewijs dat de auditorische verbale hallucinaties voorafgegaan worden door de ‘deactivering’ van de parahippocampus: een gebied betrokken bij het ophalen van herinneringen. Het disfunctioneren kan incorrecte activering van taalgerelateerde regionen induceren wat lijdt tot auditorische hallucinaties.

“Auditorische verbale hallucinaties activeren vooral het rechter inferieure frontale gebied”

Sommer, Diederen, Blom, Willems, Kushan, Slotema, Boks, Daalman, Hoek, Neggers & Kahn (2008)

Inleiding

Een auditorische verbale hallucinatie (AVH), het kenmerk van een psychose, is vaak medicatieresistent. De neuropathofysiologie van een AVH is nog onbekend. Het is belangrijk om de kennis over de neuropathofysiologie te vergroten, zodat er passende therapeutische strategieën kunnen worden ontwikkeld. Studies die getracht hebben dit te onderzoeken hebben vaak inconsistente bevindingen en relatief kleine steekproeven (N=1 tot 8). De reden dat er vaak kleine steekproeven zijn is als volgt: participanten moeten meerdere AVHs ervaren tijdens de scans. Alleen op deze manier is er genoeg kracht voor een nuttige vergelijking van de hersenactiviteit tijdens een AVH met de activiteit op baselineniveau. Aan de andere kant moeten ze niet continu AVHs ervaren. Ten slotte worden er vaak type I en type II fouten gemaakt vanwege de combinatie van de kleine steekproef met enigszins liberale significantiedrempels. De tot nu toe (2008) grootste steekproef (N=8) bood ondersteunend bewijs voor hogere activiteit in de bilaterale temporale en frontale gebieden tijdens een AVH. Om een goede betrouwbaarheid te verkrijgen op basis van een fMRI scan zijn er in ieder geval 20 participanten nodig. In het huidige onderzoek zijn er 24 participanten getest. De hypothese luidt dat taalgerelateerde structuren (Broca’s en Wernicke’s gebieden) een hogere activiteit zouden laten zien tijdens een AVH dan op baseline niveau.

Methoden

Alle 24 deelnemers zijn gediagnosticeerd met een schizofrenie spectrum stoornis. Ze zijn rechtshandig, aan de antipsychotische medicatie maar ervaren nog frequente AVHs. Gedurende 8 minuten worden er continu fMRI scans gemaakt: de mensen moesten een ballonnetje fijnknijpen (die ze in hun hand hielden) zodra de AVH begon, dit zo vasthouden voor de duur van de AVH en hun hand ontspannen zodra de AVH afgelopen was. De meeste patiënten horen stemmin in hun hoofd; een klein deel hoort stemmen buiten hun hoofd maar vlak bij de oren. Het merendeel hoort beledigende stemmen, slechts een kleine groep hoort neutrale stemmen. De cerebrale activiteit tijdens de AVH wordt afgezet tegen de cerebrale activiteit tijdens de normale taalproductie (stille woordgeneratie) door middel van een taak die de letter vloeiendheid meet.

Resultaten

Er waren gemiddeld 18 (SD = 13) hallucinaties tijdens de acht minuten .De gemiddelde duur van een AVH was 20 sec. (SD = 36). Uit de groepanalyse bleek dat er meerdere hersenregionen werden geactiveerd tijdens een AVH, maar de voornaamste activiteit was in het rechter inferieure frontale gebied waaronder de rechter insula en Broca’s homoloog. Andere regionen met significante activering waren de linker insula, de bilaterale supramarginale gyri en de rechter superieure temporale gyrus. Broca’s gebied en de linker superieure temporale gyrus waren niet significant geactiveerd. Door het samenknijpen van de ballon was er overigens ook significante activiteit in de linker motorische cortex en het rechter cerebellum.

Discussie

De voornaamste activiteit tijdens de AVH vond plaats in het rechter inferieure frontale gebied (rechter insula en de rechter homoloog van Broca’s gebied). Andere gebieden waren de superieure temporale en supramarginale gyri en de linker insula. Het verschil in activiteit tijdens een AVH en de normale taalproductie impliceert dat hallucinaties vooral de rechter homologe gebieden van de taalgebieden activeren. De resultaten uit deze studie laat zien dat de cerebrale activiteit vanuit het rechter inferieure frontale gebied geassocieerd wordt met een AVH, terwijl interne speech zoals geproduceerd wordt in een woord generatie taak zijn oorsprong heeft in het ‘gewone’ spraakproductie gebied (Broca’s gebied). In rechtshandige patiënten is de linkerhersenhelft vaak taaldominant. Als deze taaldominante hemisfeer beschadigd raakt (zoals in afasie patiënten) is de rechter hemisfeer in staat om enkele woorden en enkele simpele korte zinnen produceren zoals scheldwoorden of beledigingen. In het algemeen ervaren psychotische patiënten dergelijke scheldwoorden of korte beledigende / emotioneel negatieve zinnen.

Samenvattend: uit de groepsanalyse bleek dat de AVH voornamelijk de rechter inferieure frontale gebieden activeert waaronder de rechter insula en de rechter homoloog van Broca’s gebied, terwijl de normale taalproductie wel Broca’s gebied activeert. De associatie tussen de AVH en de activiteit in de rechter hersenhelft kan gerelateerd worden aan de lage linguistieke complexiteit en de beledigende context van de AVHs.

“De behandeling van hallucinaties in patiënten met een schizofrenie spectrum stoornis”

Sommer, Slotema, Daskalakis, Derks, Blom & van der Gaag (2012)

In 70% van de schizofrenie patiënten met hallucinaties zijn de hallucinaties auditorisch van aard. De behandeling bestaat vaak uit psychoeducatie, medicatie, psychosociale interventies, psychotherapie en soms transcraniele magnetische stimulatie (TMS) of electroconvulsieve therapie (ECT). Dit artikel vat bestaande literatuur over de medicatie, cognitieve gedragstherapie (CBT), TMS en ECT samen.

Farmacologische behandeling van hallucinaties in schizofreniespectrum stoornissen

De eerstelijns behandeling van schizofrenie is antipsychotische medicatie waardoor de ernst van de psychoses sterk verminderd kan worden. Volgens de European First-Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) zijn de vijf meest efficiënte antipsychotica olanzapine, amisulpride, ziprasidone en quetiapine en haloperidol. De eerste vier zijn allen even effectief in het verminderen van de symptoomernst (60% had baat na 12 maanden), terwijl haloperidol waarschijnlijk iets minder effectief is. De patiënten stopten ook eerder met de behandeling als ze op haloperidol zitten. De bijwerkingen kunnen grofweg ingedeeld worden in twee groepen. Ten eerste zijn er drugs die gewichtstoename en een verdovend gevoel induceren (zoals quetiapine, olanzapine en clozapine). Ten tweede zijn er drugs die geassocieerd worden met dystonie, akathisia en parkinsonisme (alle andere antipsychotica). Olanzapine en clozapine worden niet aangeraden als eerste keus vanwege de ernstige gewichtstoename. Mocht de eerste keuze drugs niet goed werken wordt 2 tot 4 weken na de behandeling overgegaan op een tweede keus. Clozapine is de eerste keus als de patiënt(e) ook geen baat heeft bij de tweede keuze antipsychotica. Vanwege de zeldzame maar ernstige bijwerkingen is clozapine geen eerste of tweede keus antipsychotica.

Bij een succesvolle drug wordt er één dosis vastgesteld die een jaar aangehouden moet worden. Er zijn twee strategieën om terugval te voorkomen:

• Doorgaan met de antipsychotische medicatie in aangepaste dosis (‘maintainance treatment’)

• Wisselende medicatiebehandeling zodra de patiënt(e) lijkt terug te vallen (‘intermittent treatment’).

‘Maintainance treatment’ is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van de terugval, maar er is veel discussie over de optimale dosis tijdens deze behandeling.

Terugval wordt vaak geassocieerd met het niet trouw blijven aan de behandeling. Lang werkende injecties (zogenoemde ‘depots’) zijn een waardevol alternatief voor orale medicatie. Lang werkende injecties zijn beter in het voorkomen van de terugval en het verbeteren van het sociaal functioneren dan kort werkende injecties.

Cognitieve gedragstherapie (CBT)

Vaak wordt er aanvullende cognitieve gedragstherapie (CBT) toegepast om (1) de emotionele stress ten gevolge van de auditorische verbale hallucinaties (AVHs) te verminderen en (2) nieuwe coping strategieën aan te leren om de AVHs ander te evalueren / vanuit een ander perspectief te zien. De effectiviteit van CBT tegen hallucinaties en andere psychotische symptomen is vaak geverifieerd in de literatuur. Hoewel groepstherapie nog geen klinisch significante resultaten op heeft geleverd kan het betrekken van familieleden daarentegen wel effectief werken. CBT kan ook specifiek toegepast worden op de inhoud van de hallucinaties.

• Bevelende en beledigende hallucinaties: door het geloof te veranderen wat de patiënt(e) heeft in deze stemmen wordt het risico dat ze de stemmen gehoorzamen / de hallucinaties geloven kleiner. Er wordt minder waarde gehecht aan de stemmen, ze voelen zich minder verplicht om de stemmen te gehoorzamen / er mee in te stemmen en de gepaarde stress en depressie wordt minder. Het effect van de CBT is nog steeds aanwezig na 12 maanden.

• Bekritiserende stemmen kunnen onderling roddelen over de persoon in kwestie of direct hem/haar aanspreken. Hier wordt gericht om de schaamte, de zelfkritiek, de gehoorzaamheid en het negatieve affect. De bekritiserende stem kan als het ware ‘geïnterviewd’ worden door middel van een zgn. ‘2-chair techniek’. De kritiek kan dan onder de loep genomen worden en de persoon moet op deze kritiek reageren met warmte en compassie en niet met kritiek.

• Reperceptieve of geheugengebaseerde hallucinaties: deze hallucinaties zijn als het ware herbelevingen van een trauma. 11 – 52% van degene gediagnosticeerd met schizofrenie lijden dan ook aan een comorbide PTSD.

ACT (‘acceptance and commitment therapy’) is ook een vorm van CBT en richt zich op (1) de acceptatie van de symptomen (het accepteren van bijvoorbeeld de stemmen), (2) het verminderen van de investering die de patiënt(e) steekt in deze symptomen, en (3) het verhogen van de toewijding aan belangrijke levensdoelen en activiteiten.

Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) tegen hallucinaties in schizofrenie

Transcraniële magnetische stimulatie (TMS), of beter gezegd ‘repetitive TMS’ (rTMS), met een lage frequentie gericht op het linker temporopariëtaal gebied kan de frequentie en ernst van auditorische hallucinaties verminderen. Deze behandeling staat momenteel op de lijst als een potentiële behandelingsmethode tegen de hallucinaties, maar alleen in combinatie met medicatie. De vele positieve resultaten die zijn gerapporteerd worden steeds vaker weerlegd.

Electroconvulsieve therapie (ECT) tegen hallucinaties in schizofrenie

Electroconvulsieve therapie (ECT) wordt alleen toegepast als geen enkele andere behandeling werkt. ECT kan, als toevoeging op medicatie, de klinische status van sommige patiënten met een medicatieresistente psychose verbeteren, maar dit kan ook te wijden zijn aan andere symptomen. Het effect van ECT op hallucinaties zelf is nog onduidelijk en kan ook geheel afwezig zijn.

Conclusie

Antipsychotica is de eerste keus voor behandeling. De meest effectieve drugs zijn olanzapine, sulpride, ziprasidone en quatiapine. Haloperidol is waarschijnlijk wat minder effectief. Als de eerste drugkeuze niet werkt kan er tussen 2 á 4 weken een andere psychotische drug worden toegediend. Als dit ook niet werkt wordt clozapine aangeraden. Naast de medicatie kan ook CBT toegepast worden. Het succes van de CBT is afhankelijk van de vermindering van de evaluaties van de stemmen. Hierdoor vermindert de stress. De focus van de patiënt(e) moet gaan liggen op toekomstige levensdoelen en activiteiten en niet op de stemmen. CBT vermindert niet de hoeveelheid stemmen. Lage frequentie rTMS zou wel de frequentie en ernst van AVHs kunnen verminderen. ECT wordt alleen geprobeerd als niets heeft geholpen.

“Een vergelijking van de auditorische verbale hallucinaties behorend tot verschillende syndromen en stoornissen ”

Sommer, Koops & Blom (2012)

AHs in psychiatrische stoornissen

Hallucinaties zijn meestal auditorisch van aard: auditorische hallucinaties (AHs). De meeste AHs worden ervaren door patiënten met een schizofrene spectrum stoornis, maar AHs komen voor bij veel verschillende syndromen waardoor de differentiaaldiagnose afhangt van de comorbide symptomen. Daarnaast komen auditorische hallucinaties ook wel voor in gezonde individuen. Wanneer een AH samengaat met een hallucinatie in een andere modaliteit geeft dit al meer duidelijkheid of de AH behoort tot bijvoorbeeld een neurologische stoornis (vooral visueel) of een psychiatrische stoornis (vooral auditorisch). In termen van klinische relevantie uit deze tweedeling zich in AHs tijdens een somatische stoornis (zoals een neurologische stoornis, hoorstoornis etc.) en AHs tijdens een psychotische stoornis (schizofrenie en gerelateerde stoornissen). Daarnaast wordt er vaak gezegd dat hallucinaties van psychiatrische stoornissen vaak in de late adolescentie / vroege volwassenheid beginnen en hallucinaties van neurologische stoornissen vaak op latere leeftijd opkomen. Er zijn echter veel uitzonderingen op deze regel (psychotische depressie, ‘late-’onset’’ schizofrenie en epilepsie). De inhoud van de auditorische hallucinatie is niet betrouwbaar voor differentiaaldiagnose. De meest voorkomende hallucinaties zijn auditorische hallucinaties.

Het stappenplan voor iemand die last heeft van AHs:

1. Checken of de persoon voldoet aan alle criteria van een AH

2. Nagaan of de persoon hallucinaties heeft in andere sensorische modaliteiten en de ernst (frequentie) daarvan indien deze aanwezig zijn

3. Als verwacht wordt dat e AH zich uit in de context van een psychiatrische stoornis zal de aanwezigheid en ernst ervan sterk samenhangen met de aanwezigheid van wanen. Het feit dat AHs en wanen vaak samengaan heet de ‘reality distortion syndrome’. Zelfs wanneer de wanen niet duidelijk aanwezig zijn moet op zoek gegaan worden naar mildere symptomen (dit kan met behulp van het instrument genaamd ‘Peters Delusion Inventory’).

4. Als de wanen en andere psychotische symptomen relatief mild zijn kan het zijn dat dit niet genoeg is voor het stellen van een diagnose. Echter, wanneer blijkt dat de wanen en andere symptomen wel het dagelijkse leven verstoort moet er gezocht worden naar de aanwezigheid of afwezigheid van negatieve symptomen om zo een diagnose te kunnen stellen binnen de schizofrene spectrum stoornissen.

AHs in een organische psychose

In 3% van de gevallen wordt de diagnose ‘organische’ of ‘secundaire’ psychose gesteld: de psychotische symptomen - waaronder de AHs - worden veroorzaakt door organische oorzaken zoals HIV, hormoonniveaus, calciumwaarden, hersentumoren en anderen.

AHs in een affectieve psychose

Als er naast de AHs en wanen geen negatieve symptomen zijn kan er gedacht worden aan een affectieve psychose of een borderlijk persoonlijkheidsstoornis (BPD). Bij een affectieve stoornis gaan de AHs gepaard met een extreem gevoelscomponent (zoals depressieve of manische gevoelens). Echter, het is soms moeilijk een schizofrene stoornis van een affectieve psychose te scheiden omdat schizofrenie vaak samengaat met affectieve symptomen (80% van de patiënten met schizofrenie hebben depressieve periodes gekend). Daarom, ten behoeve van de differentiaaldiagnose, moeten de affectieve symptomen ernstig zijn en altijd samengaan met psychotische symptomen. De inhoud van de AH biedt geen uitsluitsel. Epidemiologie kan wel een hint zijn: een psychotische depressie komt vaker voor in patiënten die ouder zijn dan 50 jaar en die één of meer depressieve episodes hebben gekend, terwijl een eerste psychotische episode van een primaire psychotische stoornis vaak de kop opsteekt in de vroege volwassenheid (tussen de 20 en 25 jaar). Epidemiologie is vaak niet waardevol bij het onderscheiden van schizofrenie met een bipolaire stoornis. Pas tijdens het verloop van de stoornis kunnen er hints optreden voor de diagnose (schizofrenie gaat vaak samen met meer chronische symptomen dus symptoomvrije perioden zijn eerder een kernmerk van een affectieve psychose). Daarnaast is het aantal negatieve symptomen ook een goede hint: ongeorganiseerde spraak komt vaak niet voor in manie (wel bij schizofrenie).

AHs in BPD

Veel BPD patiënten ervaren AHs en wanen. Volgens de meeste studies (met uitzondering van twee) zijn deze psychotische symptomen zijn dan vaak mild en van korte duur. Om te differentiëren tussen een schizofrene spectrum stoornis, een affectieve psychose en BPD is de inhoud en de aard van de AHs niet nuttig (alle AHs bestaan vooral uit beangstigende stemmen die beledigend en/of bekritiserend zijn). De AHs in alle drie de stoornissen reageren goed op antipsychotische medicatie. Soms hebben BPD patiënten en patiënten met een affectieve psychose extra medicatie nodig voor hun stemmingssymptomen. In tegenstelling tot schizofrenie patiënten kunnen patiënten met een psychotische depressie kunnen baat hebben bij een electroconvulsieve behandeling.

AHs in gezonde individuen

Circa 15% van de gezonde bevolking hoort af en toe stemmen. Soms kunnen de AHs gepaard gaan met andere psychotische symptomen (zoals hallucinaties in een andere modaliteit), maar er zijn nooit negatieve symptomen in tegenstelling tot patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een schizofrene stoornis. De AHs worden vaak niet als stressvol ervaren omdat ze in de meeste gevallen een positieve emotionele inhoud overbrengen zoals geruststellende woorden of nuttige tips/waarschuwingen geven.

AHs in neurologische stoornissen

AHs in Parkinson’s ziekte (PD) en dementie met Lewy lichaampjes (DLB)

Hallucinaties en andere psychotische symptomen zijn veelvoorkomend in patiënten met PD. Meestal zijn de hallucinaties visueel van aard en worden er vaak geen andere modaliteiten bij betrokken. Zowel de dopamine medicatie als de stoornisgerelateerde factoren kan een hallucinatie initiëren. De hallucinaties zijn aanhoudend, worden erger naarmate de tijd verstrijkt en kunnen de voornaamste reden vormen voor opname in een verzorgingstehuis. DLB is sterk gerelateerd aan PD. Bij DLP is de prevalentie van (voornamelijk visuele) hallucinaties en andere psychotische symptomen nog hoger. De hallucinaties van PD en DLB patiënten zijn over het algemeen genomen minder stressvol en beangstigend dan de hallucinaties in psychiatrische stoornissen. Wanen komen voor bij 5-10% van alle PD patiënten die behandeld worden met medicatie. De wanen zijn erger dan de hallucinaties maar alsnog minder ernstig dan die in psychiatrische stoornissen. Typische wanen van PD en DLB patiënten zijn het onjuist identificeren van een persoon of het dupliceren van personen. In de laatste 15 jaar is er veel duidelijk geworden over de psychoses binnen PD: veel factoren spelen een rol, zoals de dopaminerge overactiviteit, een disbalans tussen dopaminerge en cholinerge neurotransmissie, het disfunctioneren van de visuele wegen, een afwijken waak/slaap en droom patroon en een verslechterde aandachtscapaciteit. Echter, de belangrijkste factor die bijdraagt aan de psychoses in PD is de medicatie: dopamine agonisten hebben een grote potentie om hallucinaties te induceren (de kans op dergelijke hallucinaties is in dit geval hoger dan wanneer L-DOPA wordt gebruikt). In tegenstelling tot de AHs in psychiatrische stoornissen worden de hallucinaties in PD en DLB behandeld middels coping strategieën, een vermindering van anti-Parkinson medicatie en cholinesterase inhibitanten. Het vermeerderen van atypische antipsychotica kan ook geprobeerd worden, maar dat lijdt wel vaak tot extra motorische symptomen. Het differentiëren tussen schizofrene stoornissen en PD is niet lastig: de ‘onset’ van AHs in PD en DLB is veel later in het leven en vaak secundair aan de visuele hallucinaties.

AHs in Alzheimer’s ziekte (AD)

Psychoses vinden plaats bij 30-50% van alle AD patiënten en vormt ernstige problemen. In tegenstelling tot DLB vinden de hallucinaties bij AD juist later in het verloop van de ziekte plaats. Visuele hallucinaties zijn het meest voorkomend maar AHs zijn niet zeldzaam. Hallucinaties en wanen in AD voorspellen een snellere cognitieve achteruitgang, functionele beperkingen en institutionalisering. Een succesvolle behandeling moet nog ontwikkeld worden. Tot die tijd helpt het om omgevingsfactoren en interpersoonlijke factoren te optimaliseren. ‘Memantine’ is effectiever dan een placebo behandeling zonder dat het bijeffecten induceert. Inhibitanten van cholinesterase baten ook, maar hebben wel enige milde bijeffecten. Er is een moeilijke differentiaaldiagnose tussen AHs in de context van AD en AHs in de context van een delirium. Bij een delirium is er vaak een snellere opkomst van de psychotische symptomen terwijl de psychose in AD geleidelijker ontstaat.

AHs in Huntington’s ziekte

In tegenstelling tot AD komen de hallucinaties op in de vroege stadia van de ziekte.

AHs in een delirium

Een delirium is een acuut neuropsychiatrisch syndroom, per definitie veroorzaakt door een organische ziekte, gekarakteriseerd door hallucinaties en andere psychotische symptomen. Vaak zijn de hallucinaties visueel maar ze kunnen ook complex zijn (dus ook de auditorische modaliteit betrekken). Patiënten hebben vaak ‘zoopsia’ (visuele hallucinaties die bestaan uit dieren) en visuele hallucinaties waarin bloed of messen en belangrijke rol spelen. Wantrouwende en paranoïde wanen gaan vaak samen met dergelijke hallucinaties. De enige behandeling is het verbeteren van de somatische gezondheid. Dit kan simpel zijn (zoals het herstellen van het niveau bloedplasma in het geval van uitdroging) of ingewikkeld (wanneer het delirium frequent voorkomt als gevolg van meerdere somatische condities zoals hartfalen gecombineerd met hartastma en diabetis) waarbij in het laatste geval vaak gebruik wordt gemaakt van medicatie. De differentiaaldiagnose van hallucinaties in AD, PD en DLB is grotendeels afhankelijk van bewustzijnsveranderingen en de snelle opkomst van symptomen: typerend voor een delirium. Dergelijke hallucinaties worden als beangstigend ervaren wat meestal niet het geval is in PD en dementiesoorten (dit is een onbetrouwbaar criterium). Een delirium kan ook samengaan met PD, AD en DLB.

AHs in epilepsie en migraine

In circa 3% van de epilepsie gevallen (14% bij temporale kwab epilepsie) zijn er hallucinaties. De hallucinaties worden onderverdeeld in drie categorieën: vlak voor de aanval (‘epileptische aura’), tijdens de aanval (‘ictal’ hallucinatie) of er na (‘postictal’ hallucinatie). De tweede vorm is zeer zeldzaam. ‘Postictal’ hallucinaties beslaan zo’n 25% van de hallucinaties in epileptische patiënten. In tegenstelling tot hallucinaties in andere neurologische stoornissen zijn de hallucinaties in de context van de epilepsie vaak auditorisch van aard. De behandeling van alle drie de categorieën begint met het minimaliseren van de medicatie die de symptomen zou kunnen veroorzaken (er kan ook voor gekozen worden om een vervangende / andere soort anti-epileptica uit te schrijven). Net als bij epilepsie wordt ook migraine vaak vergezeld door aura’s. Deze aura’s zijn echter vaak visueel van aard (tactiele en auditorische hallucinaties zijn zeldzaam; indien de hallucinatie auditorisch is, bestaat deze vaak uit enkele tonen of fluisterende geluiden maar niet uit muziek of spraak).

‘Release’ hallucinaties in sensorische deprivatie

‘Charles Bonnet syndrome’: mensen die visueel beperkt zijn kunnen complexe visuele hallucinaties ervaren. De auditorische variant is minder bekend maar komt even vaak voor. Dergelijke ‘release’ hallucinaties treffen vooral de ouderen en meer vrouwen dan mannen. Jongeren ervaren dit type AHs wanneer ze een akoestisch trauma hebben meegemaakt. Deze AHs bestaan voornamelijk uit muziek en specifieker nog; uit bekende liedjes. Er is vaak geen sprake van de typische slechtgezinde hallucinaties zoals we die zien in psychotische stoornissen. Als patiënten de irrealiteit inzien van hun AHs laten ze zich er ook minder door beïnvloeden. Geruststelling en uitleg hebben dan ook een groot therapeutisch effect. Verdere behandeling is vaak niet nodig. Indien mogelijk moet wel de hoorfunctie hersteld worden. Er kan eventueel medicatie toegediend worden maar vaak zijn de bijwerkingen erger dan de AHs zelf (vooral in ouderen). De differentiaaldiagnose wordt vergemakkelijkt door het feit dat deze soort hallucinaties niet gepaard gaan met andere psychotische symptomen. Patiënten hebben vaak inzicht in hun hallucinaties. Ook helpt het natuurlijk om de auditieve vaardigheden van de patiënt te testen. ‘Release’ AHs kunnen erger zijn aan de kant waar het gehoorverlies het meest prominent is. Het is belangrijk om de ‘release’ AHs van de ‘psychose’ AHs te onderscheiden aangezien antipsychotica bijna nooit effectief is in het eerste geval.

AHs in een psychoactieve middelenverslaving

AHs kunnen een direct gevolg zijn van middelenmisbruik. Deze symptomen hebben een grote overlapping met de symptomen van schizofrenie. De differentiaaldiagnostiek berust op het vaststellen van bizarre wanen en gedachtekronkels (die behoren tot de diagnose ‘schizofrenie’). Ook de ‘‘onset’’ en het verloop van de symptomen helpt bij de differentiaaldiagnose: als de symptomen na het 35^ste levensjaar opkomen impliceert dit een psychotische stoornis veroorzaakt door middelenmisbruik. Als de symptomen langer dan 1 maand na de alcohol onthouding nog aanhouden moet er gedacht worden aan andere mogelijke oorzaken. De prevalentie van stoornissen veroorzaakt door middelenmisbruik in schizofrenie patiënten ligt rond de 50% want de differentiaaldiagnose bemoeilijkt.

“Nieuwe ontwikkelingen binnen het onderzoeksveld van autisme”

Rabin & Tuchman (2008)

Dit artikel is een review en benoemt de nieuwste ‘hot topics’ binnen autisme / autisme spectrum stoornissen (ASDs). Er worden tegenwoordig veel meer kinderen met autisme gediagnosticeerd. Veel reviews proberen één verenigde theorie te bedenken. De auteurs van dit artikel stellen dat een dergelijke theorie niet kan bestaan vanwege de heterogeniteit van autisme.

Onderzoeken met jonge kinderen: vroege diagnose en klinische symptomen

De ‘baby sibs studies’ waren onderzoeken gesponsord door oudergroepen: het jongere broertje of zusje van een kind met autisme worden nauwgezet gevolg vanaf de kindertijd zodat de vroege symptomen van autisme gedefinieerd kunnen worden. Deze studies benadrukken ook de complexiteit van de betrokkenheid van de genen. Deze studies laten zien dat er een ander ontwikkelingspatroon is voor kinderen met autisme. Dit heet ‘autistische regressie’. Bepaalde epileptische syndromen dragen een hoog risico met zich mee op het ontwikkelen van autisme, maar de aanvallen op zichzelf zijn niet verantwoordelijk voor het ontwikkelen van autisme.

Genetica

Autisme is de ontwikkelingsstoornis die het meest beïnvloedt wordt door polygene invloeden en de interactie tussen deze genen en de omgeving. Hoewel er veel interindividuele fenotypische variabiliteit is staat deze combinatie garant voor de individuele fenotypes. Een nieuwe ‘mapping’technology genaamd ‘array-based comparative genomic hybridization’ heeft ons veel geleerd over de genetica van autisme. Veel genmutaties zijn goedaardige polymofinismes met neutrale consequenties voor de dragers. Als één a-symptomatische ouder veranderingen heeft in zijn/haar allelen kan hij/zij deze mutatie of reorganisatie doorgeven aan de kinderen. Het risico dat een stel nog een autistisch kind krijgen is bijna nul terwijl het risico dat hun kinderen autistische kinderen krijgen hoog is: het zou 50/50 moeten zijn, maar in realiteit hebben jongetjes 50% kans en meisjes maar 20% kans, waarschijnlijk door een nog ongeïdentificeerde polygenetische invloed op de genexpressie.

Synapsen en connectiviteit

Er zijn meerdere abnormaliteiten binnen de synaptische structuur en functie van patiënten met autisme. De dendrieten zijn nog onvolwassen (lang en dun) vanwege de deprivatie van het fragiele X mentale retardatie proteïne (FMRP). De veranderingen binnen de hersenstructuur in het fragiele X syndroom – geassocieerd met autisme – komt door een gebrek aan FMRP. Patiënten met autisme hebben ook een tekort aan genen voor andere synaptische proteïnes. De veranderingen binnen de corticale minikolommen spelen een grote rol bij de hypergevoeligheid voor sensorische stimuli; een verhoogde kwetsbaarheid voor aanvallen en comorbiditeiten binnen autisme.

Hersenimaging en electrofysiologie

Patiënten met autisme hebben een omgekeerde asymmetrie van de frontale taalgebieden. Dit wordt ondersteund door gedragsanalyses, imaging en electrofysiologie. Uit fMRI studies is gebleken dat er een andere bloedtoevoer is naar bepaalde hersengebieden, specifieker een ‘underconnectivity’. Bijvoorbeeld; de semantische classificatie van visueel gerepresenteerde woorden verhoogt de bloedtoevoer minder in de inferieure prefrontale cortex maar meer in extrastriatale visuele cortices dan bij controles. Kanttekening: de prosodie is het ritme, de klemtoon en de intonatie van de stem bij het uitspreken van een woord (onder andere nodig voor de evaluatie van de emotionele situatie).

Management

In de eerste instantie wordt er met autistische kinderen gewerkt op gedragsmatig en opleidingsgericht niveau; medicatie is secundair in het behandelen van de symptomen die interfereren met de integratie op school en thuis. Kinderen met autisme hebben vaak atypische responsies op complexe sensorische stimuli in meerdere modaliteiten terwijl ze wel sneller en gedetailleerder simpele visuele en auditorische stimuli waarnemen. Er wordt gesuggereerd dat het procedureel leren gebrekkig is. Dit komt waarschijnlijk door gebreken die gerelateerd zijn aan de spiegelneuronen; ook de meest waarschijnlijke reden voor hun beperkte sociale vaardigheden. De interventies zijn vooral gericht op het vroeg opmerken van dergelijke sociale problemen en het kind hierin te trainen (in de hoop dat de hersenorganisatie hierop reageert). Medicatie wordt aanvullend ingezet om de angst, onoplettendheid, impulsiviteit, agressie en de obsessief-compulsieve gedragingen tegen te gaan. De populairste drug is Risperidone.

“Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en de paradoxale effecten van dergelijk aanhoudend gedrag op de ervaren onzekerheid”

Van den Hout & Kindt (2004)

Patiënten die lijden aan een obsessief-compulsieve stoornis (OCD) hebben een oncontroleerbare drang om te controleren (mede vanwege een enorm gevoel van dreiging en verantwoordelijkheid) en hebben na het controleren een (domein specifiek) onzeker gevoel over hun herinneringen aan het checken. Maar waarom checken ze dan zo vaak? Recentelijk heeft meer en meer onderzoek gesuggereerd dat de relatie tussen geheugen en onzekerheid ‘wederkerig’ is: de onzekerheid aan de herinnering kan het herhaaldelijk checken motiveren terwijl het checken niet de onzekerheid verminderd maar juist paradoxaal vermeerderd.

Het onderzoek waar dit artikel om draait bestaat uit vijf experimenten waar bij alle experimenten werd gekeken naar de accuraatheid van de herinnering, de helderheid, gedetailleerdheid en zekerheid van de herinnering en de zekerheid van de uitkomst. In het vierde experiment werd ook gekeken naar het verschil tussen ‘weten’ en ‘herinneren’ en fenomenologische validiteit (bij dit laatste moet de participant reageren op een VAS stellingen zoals ‘ik herinner me dat ik het heb gedaan maar de herinnering is niet duidelijk’ of juist het tegenovergestelde ‘ik herinner me niet dat ik het heb gedaan, maar de herinnering is toch duidelijk aanwezig’. Het vijfde experiment was gelijk aan het vierde experiment maar waren er ook VAS stellingen met betrekking tot de motivatie van de participant en de waargenomen verantwoordelijkheid van de persoon. Bij elk experiment wordt een nieuwe patiëntengroep bestaande uit 40 participanten getest.

Uit de experimenten bleek dat het compulsief en herhaaldelijk controleren geen invloed heeft op de accuraatheid van de herinnering (deze blijft onaangetast en dus in orde). Het controleren zorgt wel echter voor een verminderde helderheid van de herinnering en ook de details worden vager na herhaaldelijk controlerend gedrag. Belangrijk voor vervolgonderzoek is het gegeven dat patiënten niet alleen na het checken onzeker zijn maar ook soms tijdens het checken. Deze onzekerheid is natuurlijk niet gerelateerd aan een geheugenfenomeen. Waarschijnlijk vragen ze zich af of ze op dat moment wel werkelijk verantwoordelijk handelen. Het herhaaldelijk checken leidt er immers toe dat het checken wat geautomatiseerd wordt. Behandelwijs kan het helpen om de negatieve gevoelens die geassocieerd worden met de onzekerheid te rationaliseren: het is namelijk goed om te begrijpen dat onzekerheid een normaal effect is van checken. Blootstelling en responspreventie zijn ook effectieve behandelingen voor OCD patiënten.

“Inter-identiteit autibiografische amnesie in patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis (DID)”

Huntjes, Verschuere & McNally (2012)

Inleiding

Één van de voornaamste kenmerken van een dissociatieve identiteitsstoornis (DID) is de dissociatieve amnesie: het niet kunnen oproepen van belangrijke persoonlijke informatie (de vergeten informatie is te breed om het toe te kunnen schrijven aan vergeetachtigheid). Dit subjectief gerapporteerde geheugengebrek komt waarschijnlijk door het fenomeen compartimentering: de nieuwe informatie wordt door de ene identiteit aangeleerd waardoor een andere identiteit deze informatie niet kan oproepen. De amnesie in DID patiënten zou functioneren als een blokkade tegen pijnlijke herinneringen en wordt ook wel ‘inter-identiteit amnesie’ genoemd. Echter, veel wetenschappelijke onderzoeken hebben betrouwbaar geconcludeerd dat het inter-identiteit geheugen prima functioneert. De transfer vindt plaats voor zowel impliciete als expliciete informatie en voor zowel neutraal als emotioneel geladen materiaal. In deze studies moeten de patiënten echter niet het materiaal zelf genereren en evalueren ze het ook niet voor persoonlijke relevantie. Het autobiografische geheugen is ook betrokken bij de compartimentering, daarom hebben twee studies gekeken naar de geheugenprestaties van autobiografisch materiaal. Zij vonden bewijs voor autobiografische amnesie. Dit artikel onderzoekt - middels de objectieve geheugentaak genaamd ‘concealed information test’ - de herkenning van autobiografische informatie in de verschillende identiteiten binnen DID patiënten. In een eerder onderzoek met deze taak is naar voren gekomen dat er transfer plaatsvindt in DID patiënten als het gaat om neutrale stimuli. De auteurs van dit artikel onderzoeken de transfer voor autobiografische informatie.

Methoden

Het concept: als patiënten inter-identiteit amnesie ervaren zal de reactietijd om items die een andere identiteit heeft geleerd te classificeren niet anders zijn dan de reactietijd om vergelijkbare maar irrelevante items te classificeren (de nulhypothese). Als er juist transfer plaatsvindt, zal de reactietijd om items (woorden) van een andere identiteit te classificeren langer duren wat herkenning impliceert. Ook worden er items gebruikt die alle identiteiten herkennen zodat er een ‘baseline’ niveau is voor de reactietijd van bekende items. Deze items zullen langzamer geclassificeerd worden dan items die voor geen één identiteit bekend is. De experimentele conditie bestaat uit 11 vrouwelijke DID patiënten. Er is ook een controlegroep (gematched op leeftijd en opleiding) die bestaat uit 27 vrouwelijke deelnemers en een simulatiegroep met 24 gezonde deelnemers aan wie gevraagd werd om een amnesie na te spelen (door niet sneller of langzamer te reageren op andere identiteit items dan irrelevante items. Het gemiddelde aantal jaren therapie is bijna 9 jaar en het gemiddelde aantal identiteiten per patiënt is bijna 13. Binnen de controle en simulatie conditie worden er geen deelnemers toegelaten die al geheugenproblemen, visuele problemen of aandachtsproblemen hebben. De DID patiënten kregen alleen te horen dat de studie draait om geheugenproblemen, de specifieke details werd hen niet verteld. Ook kregen de controle participanten niet te horen dat hun gegevens vergeleken werden met data van DID patiënten.

Resultaten

Zoals verwacht hebben controle deelnemers over het algemeen erg lage foutwaarden. DID patiënten deden er langer over (tijd in milliseconden) om woorden van een andere identiteit te classificeren dan irrelevante woorden waarmee de nulhypothese kan worden verworpen. De reactietijden voor andere en dezelfde woorden waren niet van elkaar te onderscheiden. Alle groepen waren langzamer in het classificeren van woorden van dezelfde identiteit dan irrelevante woorden. De simulatiegroep faalde in het naspelen van een amnesie omdat ze significant langzamer reageerden op woorden van de andere identiteit dan op irrelevante woorden: ze konden de herkenning dus niet onderdrukken.

Discussie

Er is sprake van transfer van autobiografische informatie naar andere identiteiten: patiënten herkennen woorden van andere identiteiten waarvoor ze zelf rapporteren dat daar amnesie voor plaatsvindt. Een belangrijke beperking van de studie is de kleine steekproef, maar door het ‘within-subject’ design is er wel voldoende statistische kracht. DID patiënten gaven aan dat items van de andere identiteit even weinig persoonlijke relevantie hadden dan irrelevante items. De resultaten van dit onderzoek zijn in overeenstemming met resultaten van andere studies die een objectieve laboratoriumtaak gebruiken en een intact inter-identiteit geheugen functioneren concluderen. De meeste andere studies testen het geheugen echter binnen dezelfde experimentele sessie: de onderzoekers van dit artikel testten het geheugen na een interval van twee weken waardoor de ecologische validiteit hoger is. Er kan beargumenteerd worden dat de transfer in deze studie plaatsvindt omdat het impliciete geheugen wordt getest en niet het expliciete geheugen. Echter, als er sprake zou zijn van een transfer in het impliciete geheugen, zouden de DID patiënten enige bekendheid met de woorden van de andere identiteit aangeven tijdens het evalueren van de relevantie van de stimuli.

“Het fenomeen ‘dissociatie’ en dissociatieve stoornissen: de conventionele wijsheid uitgedaagd”

Lynn, Lilienfeld, Marckelbach, Giesbrecht & van der Kloet (2012)

Tijdens een dissociatie is de integratie van bewustheid, geheugen, identiteit en waarneming gestoord. Twee bekende dissociatieve stoornissen zijn depersonalisatie en ontwerkelijking. Een milde vorm van dissociatie kan ook voorkomen bij de gezonde bevolking: ongeveer 50% van alle mensen ervaart eens in hun leven een moment van. Een dissociatieve stoornis vormt een ernstige beperking in het dagelijkse leven. Onder dissociatieve stoornissen valt de dissociatieve identiteitsstoornis (DID), de dissociatieve fuga en de depersonalisatie stoornis. Bij DID ontwikkelen individuen meerdere persoonlijkheden (“alters”); in een dissociatieve fuga vergeten individuen hun verleden, lopen ze weg van hun huis en baan en nemen ze een nieuwe identiteit aan, en in de depersonalisatie stoornis worden regelmatig periodes van depersonalisatie en/of ontwerkelijking ervaren. Volgens de conventionele wijsheid is een dissociatieve stoornis een coping mechanisme om te kunnen omgaan met extreme stress. Volgens dit posttraumatische model worden dissociatieve stoornissen geassocieerd met trauma’s (vooral seksueel misbruik); ernstige cognitieve gebreken die het verwerken van emotioneel geladen informatie belemmert, en; een ontwijkend informatieverwerkingsmodel die erop ingesteld is om pijnlijke herinneringen te vergeten. Dit artikel betwijfelt de juistheid van deze aannames.

Het posttraumatische model

Er is veel ondersteunend bewijs voor het posttraumatische model van dissociatie, vooral met betrekking tot de relatie tussen seksueel misbruik in de kinderjaren en DID. Enkele onderzoekers twijfelen echter tussen de link die gelegd wordt tussen dergelijk misbruik en dissociatie: ten eerste is er vaak geen exclusief bewijs van het seksueel misbruik. Ten tweede kunnen er geen causale interferenties gemaakt worden omdat alle studies cross-sectioneel zijn. Ten derde wordt er door onderzoekers bijna nooit gecontroleerd op overlappende factoren of symptomen (zoals angst, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). Ten vierde kunnen de selectiebias en de verwijzingsbias bijdragen aan de hoge frequentie van seksueel misbruik bij DID patiënten. Ten vijfde vermindert (of soms verdwijnt) de correlatie tussen misbruik en psychopathologie wanneer gecontroleerd wordt voor globaal familiaal disfunctioneren.

Het socio-cognitieve model

Er is ook veel ondersteunend bewijs voor het socio-cognitieve model. In tegenstelling tot het posttraumatische model suggereert dit model dat DID een gevolg is van verwachtingen en sociaal leren. DID zou dus het resultaat zijn van een onjuiste therapeutische ondervragingsmethode (zoals suggestieve vragen), invloeden van de media en van socio-culturele verwachtingen met betrekking tot de aangenomen klinische manifestaties van DID. Patiënten gaan geloven in DID als hun oorzaak voor hun stemmingswisselingen. Twee gegevens die pleiten voor het socio-cognitieve model (en een uitdaging vormen voor het posttraumatische model) luiden als volgt: het aantal patiënten en aantal ‘alters’ per patiënt steeg enorm vanaf de jaren ’70 tot de jaren ’90 vlak nadat er een erg populair boek uitkwam over een vrouw met 16 ‘alters’. Daarnaast zijn de klinische manifestaties van een DID patiënt(e) cultuurgebonden. Ook is het opmerkelijk dat DID patiënten vaak weinig tot geen duidelijke tekenen hebben van ‘alters’, maar dat deze aangemoedigd worden door de psychotherapie (“is er een deel van jou met wie ik nog niet heb gesproken?” “Wat zijn de namen van jouw andere persoonlijkheden?” “Probeer een gesprek te voeren met één van je andere persoonlijkheden”). Naarmate de psychotherapie vordert komen er ook steeds meer ‘alters’ bij. Psychotherapeuten die gebruik maken van diagnoses komen vaker DID patiënten tegen dan psychotherapeuten die geen gebruik maken van hypnosetechnieken.

Het cognitieve mechanisme van dissociatie

Literatuur over het cognitieve mechanisme van dissociatie ondersteunt vaak het socio-cognitieve model. Zo blijkt het juist dat DID patiënten op een taak met dreiginggerelateerde informatie een beter en sneller geheugen hebben dan controles, terwijl het posttraumatische model stelt dat dreiginggerelateerde informatie geblokkeerd wordt en die informatie daarom langzamer of slechter verwerkt wordt. Hierdoor zijn onderzoekers gaan twijfelen aan de aanname dat dissociatie gerelateerd is aan een ontwijkende informatieverwerkingsstijl. Deze onderzoekers suggereren dat de gaten in het geheugen van een dissociatieve amnesie eerder verklaard kunnen worden door het intentioneel falen om informatie te rapporteren. De dissociatie zou specifieker gekenmerkt zijn door valse herinneringen die waarschijnlijk gemedieerd worden door een hoge bevatbaarheid voor suggestief ondervragen, een neiging tot fantaseren en cognitieve beperkingen (zoals haperingen in de aandacht). Vooral de sterke neiging tot fantaseren wordt geassocieerd met deze amnesie, het overdrijven van autobiografische herinneringen en het oproepen van onjuiste herinneringen. Desalniettemin sluiten deze gegevens niet uit dat er sprake geweest kan zijn van een trauma: de suggestibiliteit, cognitieve beperkingen en de neiging tot fantaseren kunnen bijdragen aan een overschatting van een waargebeurde maar misschien subtielere link tussen een dissociatie en een trauma.

Slaap, geheugenproblemen en dissociatie

Een theorie die slaap, geheugenproblemen en dissociatie met elkaar verbindt zou een brug kunnen slaan tussen het posttraumatische model en het socio-cognitieve model. Er is veel bewijs voor een sterke correlatie tussen een labiele slaap-waak cyclus en dissociatie. Hoewel slaapverbeteringen wel worden geassocieerd met een vermindering in de globale psychopathologie (zoals angst en depressie) werd niet specifiek de dissociatie verholpen. Er zal meer onderzoek moeten komen om dit verder uit te pluizen. Het slaap-dissociatie perspectief kan verklaren hoe weerzinwekkende ervaringen zoals trauma’s het slaappatroon kunnen ontwrichten en hiermee de kwetsbaarheid voor dissociatieve symptomen kunnen verhogen. Ook verklaart het waarom factoren zoals dissociatie, trauma’s de neiging tot fantaseren en de cognitieve beperkingen met elkaar overlappen. DID is hiermee een bijproduct van suggestieve media, socioculturele en psychotherapeutische invloeden.