Samevatting artikel Clark, D.M. (1999) Anxiety disorders: why they persist and how to treat them

Cognitieve psychologen stellen dat angststoornissen ontstaan van verstoorde ideeën over gevaar van bepaalde situaties, sensaties of gebeurtenissen. Ze overschatten de gevaarlijkheid van verschillende stimuli.

Bij angststoornissen hoort safety-seeking gedrag (veiligheidszoekend gedrag): gedrag dat gevreesde catastrofes minimaliseert. paniekpatiënten houden zich bezig met veiligheidsgedragingen die hun negatieve overtuigingen in stand kunnen houden.

Clark en Wells hebben een cognitief model voor sociale fobieen opgesteld waar veiligheidsgedragingen een sterke rol in spelen:

1. Deze veiligheidsgedragingen bestaan bijvoorbeeld bij schaamte uit oogcontact vermijden, bedekkende kleding en veel make up, waarna vervolgens de gedachte op komt dat met deze gedragingen een schaamtevol moment is voorkomen.
2. Veiligheidsgedragingen worden in een brede schaal uitgevoerd, omdat er vaak ook veel levels van sociale fobieën zijn.
3. Sommige veiligheidsgedragingen zorgen juist voor symptomen van de fobie. (arm tegen lichaam houden om zweet niet te laten zien, zorgt juist voor het nog warmer krijgen, of het juist aandacht trekken met bepaalde handelingen)
4. Sommige veiligheidsgedragingen beïnvloeden andere mensen op een manier die gedeeltelijk voldoet aan de angsten van sociale fobieën. Met het continu nadenken over wat je zegt en hoe dit overkomt, creëer je meer afstand tot je gesprekspartner.

Verschillende onderzoekers hebben gesuggereerd dat selectieve aandacht richting een bedreigende cue, een rol speelt in het in stand houden van angststoornissen door het versterken van de bedreigende waarneming.

Aandacht naar bedreigende cues: Mensen met een fobie merken aan hun lichaam dat het reageert op een bepaalde bedreigende stimuli, waardoor ze niet kunnen uitsluiten dat de bedreigende cue niet daadwerkelijk schadelijk voor hen is.

Hypochondrie: angst voor het hebben van een ernstige ziekte. Een vergrootte waarneming van bepaalde stimuli kan de angststoornis dus in stand houden. Aandacht naar een bedreigende cue speelt dus een belangrijke rol bij paniekstoornissen en hypochondrie.

Met name mensen met spinnen fobie, paniek stoornis en hypochondrie laten aandacht naar bias zien.

Aandacht af van bedreigende cues

Aandacht van de cue af zou leiden tot het in stand houden van de stoornis. Studies laten zien dat hoge sociale angst zorgt voor vermijding van de bedreigende stimulus. Ook patienten met sociale fobie tonen vermijdingsgedrag. Met het vermijdingsgedrag  wordt de fobie in stand gehouden doordat de patient niet ziet dat de bedreiging irreëel is.

Interessant is het verschil tussen patiënten met spinnen fobie, paniek stoornis en hypochondrie versus patienten met sociale angst of sociale fobie, waarbij de aandacht van de bedreigende cue af wordt genomen. Een verklaring zou kunnen zijn dat bij bijv. spinnen fobie, het wegkijken de spin niet weg neemt. je weet dat de spin er nog is en dus wordt de aandacht er op gefocust. Bij sociale angst zorgt het vermijden van oogcontact ervoor dat de bedreiging wordt afgenomen voor schaamte. Het verleent een psychologische ontsnapping aan de situatie.

Een belangrijke trigger voor het krijgen van een paniek aanval in sociale situaties is vanwege het observer perspective.

Bij patienten met sociale fobie, kan er in een sociale situatie zomaar een verbeelding zijn waarin de patient zichzelf ziet van buitenaf. Ze zien dan niet wat een ware observator zou zien, maar specifiek hun gevreesde angst. Semi gestructureerd onderzoek laat zien dat mensen met sociale fobie last heeft van spontaan opkomende negatieve beelden in sociale situaties. Veel van deze beelden zijn terugkerende beelden van eerdere nare gebeurtenissen in iemands leven. Ze zijn dan ook gelinkt aan negatieve ervaringen zoals pesten, vernedering of kritiek.

Emotioneel redeneren is een term die gebruikt wordt om onjuiste gevolgtrekkingen over hoe angstig iemand lijkt te definiëren. Sociale angst wordt deels in stand gehouden door onjuiste gevolgtrekkingen te maken van waargenomen lichamelijke sensaties. 

Twee soorten geheugenprocessen nemen deel aan het in stand houden van angst stoornissen.

1. Het selecteren van informatie wat hun ergste vrees bevestigt.
2. Een schijnbare dissociatie tussen expliciet en impliciet geheugen, tussen herinnering en priming. Dit fenomeen komt vaak voor bij PTSS. Hun herinneringen zijn gefragmenteerd. Bij PTSS wordt na onderzoek vastgesteld dat er dissociatie is tussen expliciet en impliciet geheugen. 

Een interessant onderwerp is hoe mensen met PTSS symptomen die ze ervaren interpreteren, dagen of weken nadat ze een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt.Hierbij staat de vraag centraal waarom sommigen wel PTSS ontwikkelen en sommigen niet. Een belangrijke factor die hierbij een rol speelt is het interpreteren van normale intrusieve herinneringen en andere symptomen. Voor therapie is het van belang om te focussen op post-traumatische interpretaties alsook de gebeurtenis zelf, om zo optimale resultaten te behalen.

Onderzoek in Oxford heeft zich gericht op het ontwikkelen van een benadering voor cognitieve behandeling en angststoornissen.

Het ontwikkelen van een idiosyncratisch model (zie figuur 2)

Deze behandeling start met het in kaart brengen van een cognitief model van hun specifieke angststoornis. De therapeut legt hierin uit welke specifieke triggers een rol kunnen spelen in negatieve automatische gedachten gerelateerd aan angst en hoe deze in stand gehouden worden door veiligheidsgedrag (safety behaviors). De eerste stap tijdens deze sessies is het identificeren van bewijs van de patienten voor hun negatieve overtuigingen. Het gebruiken van afbeeldingen tijdens sessies heeft een effectieve werking. Bij sociale fobieën wordt vaak gewerkt met video feedback. Patienten beschrijven hoe ze denken dat ze overkwamen en eruit zagen en kijken vervolgens de video terug om te kijken of het ook daadwerkelijk zo was. Deze manier van exposure is één van de vele manieren tijdens cognitieve gedragstherapie.

Bij mensen met PTSS wordt vaak ook het voorbeeld gebruikt van het niet denken aan een bepaald concept, waardoor er juist wel aan gedacht wordt. Dit geeft inzicht voor de patient dat deze cognities juist wel toegelaten mogen worden, omdat als je ze tegen houdt, ze alleen maar heviger in gedachten komen. Bewijs voor effectiviteit bij cognitieve therapieën wordt aan de hand van verschillende studies duidelijk gemaakt.

Paniekstoornissen: 7 gecontroleerde tests in 6 landen hebben de therapie geevalueerd. De resultaten laten zien dat 84 procent paniekvrij is na de behandelingen. De volledige cognitieve therapie bevat 12-15 wekelijkse sessies. 

Hypochondrie: hier is nog veel onduidelijkheid over als het gaat om behandelingen. Bij cognitieve gedragstherapie gold dat behandeling beter was dan geen behandeling.

Sociale fobie en PTSS: bij sociale fobie zijn 15 opeenvolgende zaken behandeld. De algehele verbetering was aanzienlijk. 

Met name exposure en verbaal cognitieve herstructurering wordt als specifieke effectieve behandeling gezien in vergelijking met alternatieve behandelingen. 

Echter wordt er nog gezocht naar langetermijn behandelingen, waarmee lange termijn effect kan worden geconcludeerd. Video feedback wordt als goede interventie gezien, maar kan soms ook het tegenovergestelde effect bereiken doordat patiënten zichzelf als nog angstiger zien op beeld dan ze al dachten te zijn. Dit zou kunnen komen omdat patiënten hun gevoelens op dat moment herbeleefden in sterkere mate.Om dit te voorkomen werd patiënten voor het kijken van de video gevraagd om te visualiseren hoe ze eruit zouden zien op video en om te operationaliseren wat hun negatieve gedragingen zouden zijn.