Samenvatting artikel Merkx et al (2015) Cognitieve gedragstherapie bij problematisch middelengebruik

In Nederland zijn er twee multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld voor problematische middelengebruik: Stoornissen in het gebruik van alcohol en Multidisciplinaire richtlijn opiaatverslaving. Onderzoek toont aan dat cognitieve gedragstherapie, samen met kortdurende motiverende interventies, tot de psychosociale interventies behoort met de grootste effectiviteit in het behandelen van problematisch middelengebruik.

De rationale voor de cognitief gedragstherapeutische aanpak van problematisch middelengebruik is gebaseerd op de aanname dat het middelengebruik ontstaat en in stand wordt gehouden door drie vormen van leren:

1. Operante conditionering. Deze vorm bekrachtigt de positieve gevolgen op korte termijn. In deze fase is de gebruiker zich eerst nog bewust, wat verandert in doelgericht gedrag dat steeds meer geautomatiseerd raakt. Het wordt een geautomatiseerde stimulus-response associatie. Het gedrag wordt reflexmatig, ongeacht de gevolgen en wordt een min of meer ingesleten gedragspatroon.
2. Klassieke conditionering. Deze vorm zorgt voor een toename in gevoeligheid voor de belonende effecten van een middel in de hersenstructuren die belangrijk zijn voor het ervaren van beloning, zoals de nucleus accumbens. Dit wordt neurale sensitisatie genoemd. De CS voorspelt de belonende effecten van het middel. Neutrale prikkels worden geassocieerd met de belonende effecten van het middel. Herhaald gebruik zorgt bovendien voor de ontwikkeling van een sterke aandachtbias voor deze geconditioneerde stimuli.
3. Sociaal leren. Hierbij gaat het om het observeren en imiteren van anderen, en dus niet zozeer door eigen ervaring.

Deze drie leermethodes liggen ten grondslag aan de behandeling van middelenmisbruik.

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Cognitieve gedragstherapie bij problematisch middelengebruik bestaat uit verschillende interventies met als doel de gewoonte om middelen te gebruiken te veranderen. Het opstellen van zelfcontrolemaatregelen, het inventariseren van risicosituaties voor gebruik, en het leren omgaan met trek en sociale druk zijn vaste thema’s in de behandeling. Ook wordt met elke cliënt een functieanalyse van het gebruik opgesteld, waaraan alle componenten van de behandeling gekoppeld worden. Self-monitoring is ook vast onderdeel van CGT.

Het nieuwe protocol verschilt met eerdere protocollen:

• de voor en nadelen balans heeft een andere vorm gekregen.  Er worden nu enkel de nadelen van middelenmisbruik en de voordelen van verandering systematisch geïnventariseerd.
• Het ervaren van trek als uitlokker neemt een minder prominente plaats in tijdens behandeling. Het subjectief ervaren en gerapporteerde trek is namelijk geen noodzakelijke voorspeller voor gebruik, eerder een automatisme zonder dat de trek een risicofactor is.

Trek wordt in het nieuwe protocol dan ook als mogelijke risicofactor gezien.

• De behandeling bestaat uit 13 zittingen in plaats van 10. Uit onderzoek blijkt dat cliënten die langer in behandeling zitten, betere resultaten behalen.

Essentieel voor het volgen van deze behandeling is motivatie. Het leren van zelfcontrole is belangrijk in deze behandeling.

Problematisch middelengebruik ontstaat en wordt in stand gehouden door operante en klassieke conditionering. De term functieanalyse is gekoppeld aan operante conditionering en de term betekenisanalyse is gekoppeld aan klassieke conditionering. Middelengebruik dat uitgelokt wordt door antecedente (voorafgaande) factoren is zowel operant (habit) als klassiek geconditioneerd (stimuli die de belonende waarde van het middel voorspellen), terwijl middelengebruik dat wordt uitgelokt door consequente factoren operant geconditioneerd is (positieve en negatieve bekrachtigers van het middelengebruik). 

Er zijn twee kenmerkende relevante functieanalyses die te maken hebben met de uitgangspunten van het vernieuwde behandelprotocol bij problematisch middelenmisbruik.

In Figuur 1 kunnen mogelijkheden gebruikt worden om verleidende factoren uit de weg te gaan, problematisch middelengebruik rechtstreeks aan te pakken, ervaren positieve consequenties van gebruik te herevalueren of overbodig maken en de lijst met negatieve consequenties verder uitbreiden. Kenmerkend voor het nieuwe protocol is dat men bij aanvang van de behandeling sterker dan voorheen de nadruk legt op het bespreken van de negatieve consequenties van middelengebruik en de positieve consequenties van verandering. Dit verhoogt de motivatie tot verandering.

De positieve consequenties van gebruik worden dus niet besproken in het kader van het verhogen van de motivatie maar in het kader van het leren kennen van de onderhoudende factoren.

In figuur 2 kan samen met de cliënt worden nagegaan hoe ‘niet gebruiken’ er in specifieke, doorgaans aan problematisch gebruik gerelateerde situaties uit zou zien. Bij negatieve consequenties kan na worden gedacht over een alternatief.

Deze twee functieanalyses bieden handvatten voor de invulling van motivatieverhogende stappen of zelfcontrole maatregelen. De positieve consequenties van niet gebruiken worden benadrukt en de negatieve consequenties worden besproken in het kader van zelfcontroletraining.

Tijdens de tweede sessie wordt ingegaan op het behandeldoel van de client. De client krijgt uitleg over de verschillende vormen van zelfcontrole maatregelen:

• Stimuluscontrole interventies. Het gaat hierbij om het niveau van sd; vermijding van risicovolle situaties, plaatsen of personen.
• Stimulusresponse interventies. Hier grijpen zelfcontrolemaatregelen rechtstreeks in op gedrag (glas drank, glas water). Hierdoor wordt automatisme doorbroken.
• Responseconsequenties. Hierbij wordt ingegrepen op in stand houdende factoren: de bekrachtigers (S) of de negatieve consequenties (S). Zelfcontrolemaatregelen die verandering van de bekrachtigende werking van het middel beogen, zijn maatregelen die het abstinente gedrag positief bekrachtigen. Client leert zichzelf te belonen anders dan met middelen. 

Door terugval te labelen als een leermoment wordt terugval genormaliseerd. Om verdere terugval te voorkomen na gebruik worden noodmaatregelen opgesteld. Dit zijn zelfcontrolemaatregelen die de cliënt toepast op het moment dat hij gebruikt heeft.

Responscost is hier een voorbeeld van. Responsecost wordt ingezet wanneer er sprake is van een terugval. Wanneer de cliënt gebruikt moet de cliënt een vervelende consequentie doen, zoals een grote huishoudelijke klus.

Trek (craving) is een lichamelijk verschijnsel dat ontstaat doordat een bepaalde stimulus gebruik voorspelt. Het lichaam en het brein reageren op deze stimuli die de inname van het middel voorspellen. Deze lichamelijke reactie wordt ‘trek’ genoemd en kan een uitlokker zijn voor middelengebruik. Het subjectief ervaren van trek is niet altijd een voorspeller is van gebruik. Trek is klassiek geconditioneerd, het is een reflex. Bepaalde omstandigheden kunnen de verwachting activeren dat het middel snel toegediend wordt. Op basis van deze verwachting bereidt het lichaam zich voor op de fysiologische ontregeling die het tot zich nemen van dat middel tot gevolg zal hebben. Die voorbereiding wordt ervaren als trek. In een tweede, snel volgende ronde is die trek dan weer een uitlokkende of risicovolle factor die tot gebruik leidt.

Deze tweetrapsraket is onderdeel van de betekenisanalyse. Het zien dat anderen gebruiken activeert (automatisch) de betekenis van verwacht gebruik en dat leidt tot een emotioneel-motivationele toestand die ‘trek’, ‘craving’ of ‘drang’ kan worden genoemd.

De risicofactor is de geconditioneerde stimulus (conditioned stimulus, CS), het verwachte middel de (cognitieve representatie van de) ongeconditioneerde stimulus (unconditioned stimulus of US-representatie) en de ervaren behoefte is de geconditioneerde respons (conditioned response, CR). Omdat het om een verwachting gaat, wordt de associatie tussen CS en US-representatie sequentieel genoemd.

Verandering van gedachten is een belangrijk aspect in de behandeling van problematisch middelengebruik. Het gaat om het formuleren van een heldere gedachte die kan helpen in controle krijgen over het middelenmisbruik. De helpende gedachte is een vorm van een zelfcontrolemaatregel, namelijk een stimulus-respons-interventie. Een gedachte is helpend indien de nieuw geformuleerde gedachte de gewenste gedragsverandering ondersteunt.

Het niet in staat zijn om een aangeboden middel te weigeren of door anderen onder druk gezet worden om te gebruiken is een veelvoorkomende en hoge risicosituatie. Het trainen van specifieke vaardigheden om aangeboden middelen te kunnen weigeren is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Ten eerste wordt de cliënt uitgelegd dat er onderscheid is tussen hoe iemand weigert (non-verbaal) en wat iemand zegt als hij weigert (verbaal).

Weigeren van aangeboden middelen grijpt in eerste instantie aan op een externe risicosituatie. In de eerste functieanalyse werd dit een risicofactor of verleidende factor genoemd (Sd). Er bestaan verschillende methoden om dergelijke verleidende factoren te hanteren. Soms kunnen ze worden vermeden (stimuluscontrole). Wanneer dat niet kan, kan men leren er anders mee om te gaan. Het weigeren van aangeboden middelen is zo’n ‘andere manier van ermee omgaan’. Het trainen van vaardigheden gericht op het adequaat weigeren van aangeboden middelen kan bestempeld worden als het oefenen van stimulus-respons-interventies. 

Tijdens de behandelsessies is er een tussenevaluatiemoment. Primair doel van de tussenevaluatie is te bespreken in hoeverre de doelen met betrekking tot het middelengebruik zijn gehaald en welke veranderingen in de komende periode nog bereikt of bestendigd moeten worden.

Deze evidence-based behandeling is niet enkel toepasbaar in de verslavingszorg (sggz), maar is ook toepasbaar in de basis-ggz, en wel op het moment dat problematisch middelengebruik en/of gokken onderdeel is van de klachten van de cliënt.