Het volgende artikel gaat over herzieningen in de psychotherapie. Het eerste stuk is een artikel van Van Lankveld, Arntz en Huibers. De andere stukken zijn reacties van anderen op het eerste stuk. Alle stukken hebben in het ‘Maandblad Geestelijke Volksgezondheid’ gestaan.

Van Lankveld, Arntz en Huibers

Van Lankveld, Arntz en Huibers vinden dat het beroep psychotherapeut herdefinieert moet worden en dat bij het herzien van de psychotherapeutische hulpverlening wetenschappelijk onderzoek betrokken moet worden. Iemand dient eerst in het Besluit Psychotherapeut (BP) opgenomen te worden voordat hij of zij het beroep van psychotherapeut kan beoefenen. In de tijd dat dit artikel geschreven werd (2011) waren er veel mensen die vonden dat de definitie van het beroep psychotherapeut opnieuw bekeken moest worden en dat dit moest gebeuren aan de hand van een herziening van het BP. De schrijvers van het artikel denken dat hierdoor ook de kwaliteit van de psychotherapeutische hulpverlening bevordert wordt. Zij vinden dat een herziening van het BP noodzakelijk en nuttig is. Ook vinden zij dat psychotherapieonderzoekers moeten bijdragen aan de herziening van het BP.

Omstreeks het jaar 2000 besloot de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het BIG-register te sluiten. Dit BIG-register geeft duidelijkheid over de bevoegdheid van een zorgverlener. Nadat er veel gezeurd werd door de al geregistreerde professionals, is het BIG-register in 2005 opnieuw ingesteld. Vlak daarna konden nieuwe psychotherapeuten opgeleid worden. Helaas is de maatschappelijke erkenning van het beroep psychotherapeut niet voldoende. Dit geldt zowel voor binnen het domein van de GGZ als daar buiten. Het niet erkend worden van het beroep psychotherapeut blijkt uit een paar dingen:

De NVP (Nederlandse vereniging voor psychotherapie) wil de psychotherapeut graag anders positioneren in het veld van de GGZ. De NVP vindt dat de psychotherapeut geen basisberoep moet zijn, maar een specialistische beroep. Een psychotherapeut moet eerst een GZ-psycholoog registratie hebben en hoort naast een klinisch psycholoog en klinisch neuropsycholoog te staan. Het is dus onduidelijk wat de beste plaats is voor een psychotherapeut in de sector. Zelfs binnen de eigen sector heeft de psychotherapeut een onduidelijk beroepsprofiel. In het GGZ-veld loopt de waardering van de psychotherapeut uiteen. Er zijn grote GGZ-instellingen die alleen geregistreerde GZ-psychologen aanmelden voor een psychotherapieopleiding. Zo wordt een psychotherapeut een nog verder opgeleide GZ-psycholoog en mag hij of zij ook patiënten met complexe psychopathologie behandelen. Deze psychotherapeuten hebben een bepaalde psychotherapeutische methodiek om patiënten te behandelen.

De schrijvers van het artikel hebben ook persoonlijke ervaring met het intern beleid van grote GZ-instellingen. Zij vinden dat sommige instellingen niet een goed opleidingsklimaat voor psychotherapeuten in opleiding in stand houden en dat er niet genoeg werkbegeleiders en practicumbegeleiders zijn die kunnen helpen om te werken aan een goed opleidingsklimaat. Het lijkt alsof de GGZ-instellingen de psychotherapeut als specialist zien en niet als generalist. Omdat er minder specialisten nodig zijn dan generalisten, zijn er niet veel mensen in de psychotherapieopleiding. Psychotherapeuten lijken wel steeds een grotere rol te spelen in vrijgevestigde praktijken. Daar zijn ook meer aanmeldingen voor de psychotherapieopleiding. Deze psychotherapeuten lijken echter niet mee te doen aan de discussie over de ontwikkelingen in de psychotherapie en de GGZ en de stem van psychotherapeuten in particuliere praktijken wordt daardoor niet goed gehoord.

Het BP heeft als doel om duidelijkheid te scheppen over wat psychotherapeuten nou eigenlijk zouden moeten kunnen doen. Dit doel wordt helaas niet behaald. Ook is er enige onduidelijkheid voor de hulpzoekende. Door nieuwe interventievormen kan een hulpzoekende moeilijk een goed geïnformeerde keuze maken. De schrijvers van het eerste stuk vinden het daarom belangrijk dat er een herziening komt van het BP. Zo kan de opleiding, toetsing en de kwaliteit van de psychotherapieopleiding verbeterd worden. Zo bepaalt het BP in welke vormen van psychotherapie een psychotherapeut in opleiding geschoold dient te worden en welke ervaringen er allemaal nodig zijn om een psychotherapeut te worden. Door het BP kritisch te evalueren zal het beroep beter beoefend kunnen worden en zullen hulpzoekenden een grotere duidelijkheid krijgen.

De schrijvers van het eerste stuk vinden dat de stand van zaken in de psychotherapie wetenschappelijk geëvalueerd dient te worden en aan de hand daarvan herzien dient te worden. Zij nemen dit standpunt in om enkele redenen. Een van die redenen is dat er in 1998 vier psychotherapeutische referentiekaders in het BP aangewezen werden. Dit waren het psycho-analytische, het leerpsychologische en cognitiever, het systematische en experimentele kader. Elke psychotherapeut in opleiding diende hier een inleiding in te krijgen en dit ging gepaard met een inleiding in groepsprocessen. Dit paste in de politieke visie van de jaren negentig. De referentiekaders hadden in die tijd geen empirisch onderbouwde onderliggende theorieën. Tegenwoordig gaat het niet goed met de economie in het land en moeten de beperkte middelen voor de GGZ optimaal gebruikt worden. Tegenwoordig is er maatschappelijk druk om voor werkzame en kosteneffectieve therapievormen te kiezen. Dit is niet zo gek in een tijd waarin er steeds meer vraag is naar psychologische hulp en waarin er krimpende GGZ-budgetten zijn. Er moet goed gecontroleerd onderzoek uitgevoerd worden, maar daarnaast dient er ook veldonderzoek gedaan te worden onder alledaagse omstandigheden, want een goede resultaat in een gecontroleerde omgeving betekent niet dat er een goed resultaat in de alledaagse zorgpraktijk volgt. Het omgekeerde geldt hier ook: een methode kan misschien wel werken in de zorgpraktijk, maar het heeft wel een empirische werkzaamheid nodig om gebruikt te mogen worden.

Er is betrouwbare informatie nodig om een bepaalde aanpak te verantwoorden. Er zijn niet alleen meta-analyses en systematische reviews nodig, maar ook experimenteel onderzoek naar onderliggende mechanismen (zoals hersenonderzoek). Sinds 1998 zijn er veel nieuwe interventievormen en toepassingsvormen ontwikkeld. Van sommige interventievormen zijn goede effectonderzoeken en meta-analyses gepubliceerd, van anderen niet. Aangetoonde effectiviteit moet de basis vormen van de behandeling van psychische stoornissen. In de psychotherapie moeten alleen de werkzame interventiemethoden opgenomen worden (volgens de schrijvers) en hierdoor kan er voor patiënten zoveel mogelijk schade voorkomen worden. Want therapieën die niet als werkzaam bewezen zijn zouden eigenlijk niet gegeven mogen worden als er bewezen werkzame behandelvormen beschikbaar zijn.

Er zijn aanwijzingen voor effectieve methodes, maar er is geen bewijs op het niveau van een theoretische stroming, zoals ‘de’ cliëntgerichte therapie. Colijn streeft naar één psychotherapie. Hij vindt dat psychotherapeuten niet gedwongen moeten worden om voor een van de theoretische stromingen te kiezen. Geen enkele stroming dekt het volledige spectrum van stoornissen en beperkt daardoor het scala van problemen die behandeld kunnen worden. In 2010 werd er onderzoek gedaan naar gemeenschappelijke psychologische en neurobiologische mechanismen die (mogelijk) ten grondslag liggen aan meerdere psychische stoornissen. Daarbij werd ook niet gekeken naar de klassieke indeling in stromingen. Wanneer deze mechanismen beter begrepen worden, kunnen interventies hierop nauwkeuriger inspelen. Psychotherapie moet dus niet meer gedefinieerd worden op het niveau van theoretische stoornissen.

Er werken meer dan 6000 psychotherapeuten in Nederland. De meeste psychotherapeuten zijn geneigd om vast te houden aan de richting waarin ze zijn opgeleid. Ze kijken niet altijd verder dan hun eigen stroming. Sommige werkzame en kosteneffectieve veranderingen die niet uit hun stroming komen, worden vaak over het hoofd gezien. Daarnaast zijn er psychotherapeuten die allerlei verschillende interventies uit verschillende theoretische stromingen gebruiken. De psychotherapie lijkt moeizaam van koers te veranderen. Er moet ook iets aan de opleiding psychotherapie gedaan worden. Wanneer een nieuwe therapie wetenschappelijk effectief is gebleken, wordt deze vaak niet op de goede manier gedoceerd aan de mensen die de opleiding volgen. De schrijvers van dit stuk vinden dat er ook veranderingen moeten plaats vinden op het gebied van leren, toetsen en supervisie. Voor de herzieningen is er veel flexibiliteit en aanpassend vermogen nodig. De schrijvers vinden dat psychotherapie beter moet aansluiten op nieuwe ontwikkelingen in de wetenschap. Ze willen dat de inhoudelijke eisen aan de psychotherapieopleiding elk vijf jaar (of een ander aantal) getoetst moeten worden aan de stand van de wetenschap. Er zou ook wat ruimte geboden kunnen worden aan nieuwe methoden die nog niet voldoende bewijs hebben maar die wel een tijd gegund wordt om zich te bewijzen. De evaluatie van psychotherapie zou door een interuniversitair adviescommissie van psychotherapieonderzoekers gedaan moeten worden.

De schrijvers denken niet dat de beroepsgroep van de psychotherapeuten zo’n evaluatie kan uitvoeren. Dit omdat de psychotherapeutische veld volgens de schrijvers selectief omgaat met beschikbare bewijsmateriaal. Ook hebben mensen persoonlijke voorkeuren. Daarom zijn er onderzoekers van verschillende universiteiten nodig. Nadat er wetenschappelijk advies is uitgebracht is het aan de politiek om verdere beslissingen hierover te nemen.

Reactie van Colijn, de Keijser, de Wolf en Wolters

Colijn en anderen vinden dat de schrijvers uit het eerste stuk een belangrijke thema aan de orde stellen. De discussie over de herziening van het BP vindt meestal op congressen en andere bijeenkomsten van psychotherapeuten plaats. Colijn en anderen vinden dat er op nog meer plaatsen gediscussieerd moet worden over de toekomst van de psychotherapeut. Ook vinden ze dat psychotherapeutonderzoekers een grote bijdrage kunnen leveren aan herziening van het BP. Er is veel klinisch relevant onderzoek en de psychotherapie moet daar ook gebruik van maken. Colijn en anderen vinden dan ook dat wetenschappelijke ondersteuning voor een behandelmethode het belangrijkste criterium moet zijn om iets tot een ‘echte’ psychotherapiebehandeling te rekenen. Zij vinden ook dat de klassieke stromingen binnen de psychotherapie een belemmering zijn geworden. Zo laten ze soms nieuwe, wellicht waardevolle, bevindingen niet altijd toe als het niet binnen hun stroming past. Eén complete psychotherapie is de visie van Colijn en anderen beter dan verschillende theoretische stromingen.

Toen in 1998 het BP verscheen, leek het beroep van psychotherapeut even te verdwijnen. De gezondheidszorgpsycholoog en de klinische psycholoog waren in opkomst. De psychotherapeut moest daarom haar domein opnieuw afbakenen. Psychotherapeuten krijgen meestal te maken met patiënten met complexe psychische problemen en ze geven (daarom dus) meestal een langdurige behandeling. De therapeutische relatie is erg belangrijk tijdens de behandeling. Een psychotherapeut zou zijn of haar methoden toe moeten kunnen passen op individuen, groepen en systemen. De indicatiestelling en behandeling is erg belangrijk in de psychotherapie. Een psychotherapeut moet een goede therapeutische relatie kunnen dragen. Daarnaast moet hij of zij de verschillende behandelmethodes kennen en weten welke het beste toe te passen in een bepaalde situatie. Een punt waar Colijn en anderen Van Lankveld en anderen op aanspreken is het ontbreken van een therapeutische relatie. Van Lankveld en anderen spreken in hun tekst over behandelmethodes, maar niet over het hanteren van een therapeutische relatie, het werken in een langdurende behandeling en het betrekken van de context van een behandeling. Dit is volgens Colijn en anderen toch wel essentieel. In de academische wereld kan daardoor de indruk ontstaan dat psychotherapie erg methodologisch en technisch is en weinig relationeel en contextueel. Psychotherapie hoort juist gebaseerd te zijn op een samenhang tussen die twee. Colijn en anderen vinden dat Van Lankveld en anderen ook niet gelijk hebben wat betreft de onafhankelijkheid van de academische wereld. Verder vinden ze dat de herziening van het BP niet door een interuniversitair werkgroep gemaakt moet worden, maar een werkgroep die benoemd wordt door de Kamer Psychotherapeut.

Zij vinden dat niet alleen het academische veld vertegenwoordigd moet worden, maar ook het veld, beroepsopleidingen, patiëntenverenigingen en beroepsverenigingen.

Reactie van Lamers

Volgens Lamers menen Van Lankveld en anderen dat het BP en de psychotherapie alleen door de wetenschap gered kan worden. Volgens Lamers lijkt Van Lankveld te suggereren dat wetenschap snelle vooruitgang betekent. Maar het is niet de wetenschap die besluiten neemt, het zijn de psychotherapeuten die de beslissingen moeten nemen. Lamers zegt dat Van Lankveld vindt dat maatschappelijke erkenning van het beroep psychotherapeut niet voldoende is, het beroep onduidelijk gedefinieerd is en leven we in een tijd van economische schaarste en mogen we alleen beperkte interventies inzetten.

Uit de psychoanalyse en gedragstherapie zijn multimethodische behandelingen ontstaan. Lamers vindt dat de grondslagen van de psychotherapie vernieuwd moeten worden. bepaalde theorieën moeten geïntegreerd worden en de NVP moet ervoor zorgen dat verschillende therapeutische scholen gebruikmaken van elkaars expertise. Dit is alleen maar goed voor de kwaliteit van de therapeutische relatie met de patiënt en het effect van de therapie. De klinische praktijk en de wetenschap hebben elkaar nodig. De NVP is het centrum voor een plaats waar wetenschap en praktijk elkaar ontmoeten en waar kennis uitgewisseld kan worden. De NVP vindt het daarom belangrijk om richtlijnen te hebben. Er moet natuurlijk wel een standaard zijn waaraan het psychotherapeutische handelen aan moet voldoen. Dit vergt allemaal onderzoek. De NVP organiseerde dan ook in het jaar dat dit artikel geschreven werd een conferentie voor wetenschappers met als doel een masterplan te creëren voor wetenschappelijk onderzoek naar de psychotherapie. Psychotherapeuten moeten dan wel openstaan voor hun collega’s met een andere theoretische achtergrond. Psychotherapie is uiterst belangrijk voor de GGZ en we moeten dan ook een herziening van het Besluit Psychotherapie invoeren.

Reactie van De Jonghe

Van Lankveld en anderen vonden dat klassieke psychoanalyse niet op aangetoonde werkzaamheid berust en zij vinden dan ook dat er alleen werkzame interventievormen in de definitie van psychotherapie opgenomen mogen worden. Zij lijken alleen maar RCT’s te vertrouwen en De Jonghe vindt dit onterecht. Zo zijn er veel onderzoeken die geen RCT’s gebruiken maar wel de effecten van psychoanalyse aantonen. Sommige wetenschappers zeggen zelfs dat er niet altijd interne en externe validiteit nodig is en dat er niet altijd controlegroepen nodig zijn. Psychoanalyse en RCT’s zijn moeilijk bij elkaar te brengen, maar het is niet onmogelijk. Ook al zou psychoanalyse niet onderzocht kunnen worden met een RCT, zou dit betekenen dat het niet op wetenschap berust?

Reactie van Van Lankveld en anderen

Alle berichten lijken dus te pleiten voor een herziening van het BP. Alle psychotherapeuten hebben hun eigen mening over de sterke en zwakke punten van bepaalde aanpakken. Er zijn de laatste tijd veel psychotherapiescholen en psychotherapiestromingen bij gekomen. De belangrijkste reden voor een herziening is om de kwaliteit van het leven van cliënten te verbeteren. Er moet veel verbeterd worden aan de relatie tussen cliënt en therapeut en er moet ook gekeken worden op therapieën geïntegreerd kunnen worden. Van Lankveld en anderen vinden niet dat de RCT zomaar aan de kant geschoven moet worden.