Artikelsamenvatting bij Cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en integratie; uitgangspunten en plaatsbepaling van Korrelboom & ten Broeke - 2014

Het eerste uitgangspunt voor geïntegreerde, cognitieve gedragstherapie is de beschikbaarheid van een brede body of knowlegde waarop psychotherapeuten hun behandeling op kunnen baseren. Op termijn zou er een geünificeerde psychotherapie moeten komen, zoals de integratieve gedragstherapie al doet (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2009). De kern van psychotherapie moet volgens de auteurs worden gezocht binnen de academische, psychologische wetenschap. De voorkeur moet worden gegeven aan methoden die evidence-based zijn. Hierin wordt het woord ‘geïntegreerde’ toegevoegd aan cognitieve gedragstherapie om het vernieuwende karakter door nieuwe wetenschappelijke inzichten te beschrijven. Cognitieve gedragstherapeuten zouden methoden als eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en mindfullness niet moeten afwijzen omdat het geen cognitieve gedragstherapie is. Bij geïntegreerde cognitieve gedragstherapie geldt als enige criterium dat de effectiviteit moet zijn bewezen.

Wat is de definitie van cognitieve gedragstherapie?

De definitie van cognitieve gedragstherapie wordt in het boek als volgt omschreven: een proces waarbij een behandelaar op een transparante en vooraf vastgestelde manier, zo veel mogelijk in de wetenschappelijke en klinische psychologie verankerde, effectieve kennis en methoden toepast om de problemen van een patiënt te verminderen. De belangrijkste aspecten zijn proces, transparantie, wetenschappelijke (klinische) psychologie, effectief en emotionele -of gedragsproblemen.

• Proces: dit de vraag-advies uitwisseling tussen patiënt en therapeut. Tijdens de behandeling is er altijd sprake van een diagnostische fase, een advies -of interventiefase en een evaluatiefase.

• Transparantie betekent dat de werkwijze van de behandelaar, geformuleerd vanuit zijn vakkennis, duidelijk wordt gemaakt aan de patiënt. De therapeut moet een balans vinden tussen zakelijke deskundigheid en emotionele betrokkenheid. Alleen wanneer er gebruik wordt gemaakt van paradoxale interventies hoeft het voor de patiënt niet vooraf duidelijk te zijn wat de handelswijze inhoudt.

• Wetenschappelijke (klinische) psychologie betekent dat gebruikte methoden zijn gebaseerd op kennis uit de psychologische wetenschap. Clinici moeten door voorzichtigheid, twijfel en nuances keuzes maken in het vertalen van klinische wetenschap en gekozen behandeling gezien de evidentie voor een therapie aan bepaalde randvoorwaarden moet voldoen of van tijdelijke aard kan zijn.

• Effectief is het streven naar het toepassen van wetenschappelijke methoden waarvan is bewezen dat ze werken.

• Emotionele en/of gedragsproblemen betekent dat er sprake moet zijn van lijden van de patiënt. Cognitieve gedragstherapie probeert patiënten die emotioneel lijden ondervinden te helpen.

Wat is de geschiedenis van cognitieve gedragstherapie en psychologische hulpverlening?

Rond het jaar 1900 kwam de eerste psychoanalyse. Er waren relatief weinig patiënten en weinig therapeuten waardoor de maatschappij zich er niet mee bemoeide. Pas in de jaren vijftig en zestig kwam de cliëntgerichte psychotherapie en gedragstherapie in opkomst. Psychotherapie moest toegankelijk worden voor grote groepen van de bevolking en de gebruikten methoden waren niet meer ideaal. In deze perioden ontwikkelden de systeemtherapie en gestalt-therapie. Daarnaast ontstonden er andere varianten zoals transactionele analyse, rebirthing, sensitivity training en primal scream. Het vermoeden bestond dat alle psychotherapieën ongeveer even effectief zouden zijn.

Volgens de common-factors theorie heeft elke effectieve behandelmethode de volgende ingrediënten:

1. Een intense en vertrouwelijke patiënt-therapeut relatie waarin de patiënt een zekere mate van afhankelijkheid ontwikkeld.

2. Een officiële context met de verwachting tot genezing.

3. Verloop van de behandeling gebaseerd op de klachten van de patiënt.

4. Er wordt een procedure gevolgd die actieve inzet vragen van zowel patiënt en therapeut.

Pas bij de integratieve psychotherapie heeft deze theorie invloed gekregen. Er bestond een complementariteit van psychotherapieën waarbij men meende dat effectiviteit van benaderingen per patiënt verschilden. Hierdoor kon er een vreedzame co-existentie bestaan tussen verschillende therapiemethodes. Een patiënt werd geïndiceerd in twee fases:

1. Moet een patiënt wel of geen psychotherapie krijgen?

2. Zo ja, welke soort psychotherapie past bij het probleem.

De informatie die hiervoor in acht werd genomen was nauwelijks gebaseerd op empirisch onderzoek. De therapeut -of therapie stond centraal, niet de patiënt. In de huidige fase wordt gekeken naar de wensen van de patiënt voor de keuze van een therapie. Bij integratieve gedragstherapie speelt het idee dat niet één psychotherapie de beste is. Een uitgangspunt is dat alle therapieën zijn gebaseerd op common factors. Er zijn verschillende bezwaren gemaakt tegen de integratieve gedragstherapie:

1. Er bestaan verschillende contexten waarbinnen behandeling plaatsvindt. De benadering van de problematiek van de patiënten wordt anders benaderd per therapie en de verschillende benaderingen kunnen niet goed worden gecombineerd in één behandelaar.

2. De integratieve beweging en het zoeken naar de beste behandeling voor de patiënt wordt vaak meer vertrouwd op de klinische blik en minder op resultaten van empirisch onderzoek.

3. Er is nog nauwelijks effectonderzoek gedaan en integratieve literatuur is nog terughoudend.

Wat houdt de evidence-based benadering voor psychotherapie in?

De belangrijkste ontwikkeling is de evidence-based benadering. Door verschillende empirische, wetenschappelijke analyses kunnen stoornissen nu worden vastgesteld aan de hand van de diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM). Daarnaast zijn er richtlijnen opgesteld voor het behandelen van stoornissen omschreven in de DSM. De behandelingen waarop de DSM is gebaseerd zouden volgens critici alleen rekening hebben gehouden met ongecompliceerde patiënten. Dit blijkt in de praktijk niet waar, evidence-based interventies zijn succesvol in zowel onderzoeksinstellingen als in de ‘gewone’ praktijk. Zodra een behandelmethode effectief blijkt te zijn zal deze worden opgenomen in de richtlijnen.

Wat is de basis voor geïntegreerde psychologische behandeling?

De wetenschap biedt de beste informatie over methodiek en effectiviteit van behandelingen terwijl de academische psychologie de beste kennis over psychologische functies en processen belangrijk voor psychopathologie bezit. Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie verwijst naar de verbondenheid met de psychologische wetenschap. Cognitieve gedragstherapie zou het hart moeten zijn van de geïntegreerde psychotherapeutische benadering om de volgende twee redenen:

1. Cognitieve gedragstherapie heeft sinds het ontstaan de verbondenheid met psychologie proberen te behouden.

2. Cognitieve gedragstherapie lijkt de beste methode om kennis uit de wetenschap om te zetten in klinische behandelmethoden -en procedures.

Dit wil niet zeggen dat cognitieve gedragstherapie altijd de beste optie is

Wat zijn de argumenten vóór cognitieve gedragstherapie?

Er zijn vier argumenten voor cognitieve gedragstherapie als hart van de psychotherapeutische benadering. Deze worden hieronder uiteengezet.

• Bewezen effectiviteit. Bij studies met homogene patiëntgroepen kwam cognitieve gedragstherapie, of beter gezegd: komen specifieke cognitief gedragstherapeutische interventies in de meeste gevallen als beste naar voren. Verder zijn de meeste behandelingen die zijn opgenomen in richtlijnen voor therapie afkomstig uit de cognitieve gedragstherapie. In vergelijkend onderzoek met behandeling versus geen behandeling bleek het toepassen van cognitieve gedragstherapie tot een betere uitkomst te leiden.

• Wetenschappelijke attitude. Psychotherapie zou een toegepaste wetenschap moeten zijn die zich baseert op de psychologie. Ieder soort behandeling legitimeert zijn gebruikte methode door zich te baseren op een theoretisch concept of empirische evidentie. Het is zo dat cognitieve gedragstherapie, van alle psychotherapievormen zich het meest identificeert met een wetenschappelijke attitude. Deze attitude is op twee manieren terug te zien. Allereerst de behoefte om de effectiviteit van een behandeling en eigen handelen te toetsen in wetenschappelijk onderzoek. Hierbij worden cognitieve gedragstherapeutische interventies het meeste getoetst door middel van effectonderzoek. Ten tweede wordt de academische wetenschap als grootste inspiratiebron gebruikt voor klinisch handelen. Tevens wordt bij cognitieve gedragstherapie de empirische cyclus uit de psychologische wetenschap gehandhaafd (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007).

• Efficiëntie. Hetzelfde effect wordt vaak in kortere tijd bereikt met cognitieve gedragstherapie in vergelijking met andere therapievormen. Ook is de kans op een terugval kleiner na het volgen van cognitieve gedragstherapie, dit wordt ook het terugvalvoorkomend effect genoemd.

• De bereidheid tot het ‘plegen van diefstal’. Zoals eerdergenoemd zou cognitieve gedragstherapie het hart moeten zijn van psychotherapeutische behandeling. Dit betekent dat er sprake moet zijn van unificatie met andere richtingen, dit wordt ook geünificeerde psychotherapie genoemd. Dit is eerder gebeurd met het samengaan van cognitieve -en gedragstherapie. Ook van andere therapieën worden elementen overgenomen, zo worden inzicht gevende therapieën in acht genomen voor het verbeteren van de therapeutische relatie tussen patiënt en behandelaar. Ook worden beroepsethische elementen uit de geaccepteerd of overgenomen. Een voorbeeld is dat therapiezittingen een half uur tot drie kwartier mogen duren. Cognitieve gedragstherapie is dus flexibel en bereid tot transformatie en assimilatie. Hierop kan een wetenschappelijk model met psychologische behandelingen verder worden uitgewerkt.  

Wat is geïntegreerde cognitieve gedragstherapie?

Er zijn twee uitgangspunten betreft geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Aan de ene kant is de theoretische basis gebaseerd op psychologische wetenschap, met name leertheorieën en emotietheorieën zijn hierin belangrijk. Anderzijds is het gebaseerd op empirische evidentie uit de praktijk. Het gaat om de attitude dat patiënten alleen mogen worden behandeld met evidence-based en wetenschappelijk verantwoorden behandelmethoden.  

Wat zijn de fases en niveaus van de behandeling?

Fases hebben betrekking op een tijdsindeling, dat betekent dat de eerste fase altijd voorafgaat aan de tweede enzovoorts. Sommige psychologische behandelingen zijn gebonden aan één specifieke behandelfase. In de tweede fase worden bijvoorbeeld meestal de interventies uitgevoerd. Hierbij zal dus minder worden gekeken naar probleemverkenning. Niveaus hebben betrekking op de gelaagdheid van een behandeling. Wanneer een probleem zich voordoet is het belangrijk om te achterhalen op welk niveau de behandeling problematisch verloopt. Een niveau is therapeutische interactie, een voorbeeld van problematiek is dan weerstand en ongemotiveerdheid van een patiënt.

Welke fases bestaan er tijdens de behandeling?

Cognitieve gedragstherapie kent een gestructureerde indeling bestaande uit drie fases. Deze worden hieronder beschreven.

1. De eerste fase gaat om het kennismaken met de patiënt en de probleemverkenning. Behandeldoelen worden geformuleerd en er wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten om het probleem nader vast te stellen. Wanneer de aard en context van de problemen duidelijk is kan de behandeling worden voortgezet.

2. In fase twee wordt de interventie toegepast. Op basis van het behandelplan dat is opgesteld in fase een worden oefeningen en huiswerkopdrachten gegeven aan de patiënt. Met behulp van registraties en persoonlijke indrukken van zowel patiënt en therapeut kan het behandelplan worden bijgesteld.

3. In de derde fase wordt de behandeling afgesloten. Hierbij wordt gekeken naar de realisatie van doelen van de behandeling en worden afspraken gemaakt die moeten worden nagekomen bij een eventuele terugval.

Welke niveaus bestaan er tijdens de behandeling?

Er zijn drie niveaus die gelijktijdig en naast elkaar kunnen bestaan in een behandeling. De drie niveaus worden hieronder beschreven.

1. Het theoretisch aangrijpingspunt houdt in dat er wordt gekeken wat er moet veranderen en welke methoden daarbij gebruikt kunnen worden. Hierbij wordt vaak onderscheid tussen klachtgerichte -en persoonsgerichte interventies gemaakt. Een voorbeeld van een klachtgerichte interventie is exposure therapie. Een voorbeeld van een persoonsgerichte interventie is mindfulness.

2. Met therapeutische context wordt de volgende vraag beantwoord: in welke context kan het therapeutisch aangrijppunt zo optimaal mogelijk worden beïnvloed? Een behandelaar moet het veranderingsproces van de patiënt faciliteren.  De kans op succes wordt groter wanneer een therapeut als begripvol en deskundig wordt ervaren. Ook kan een behandelaar motiveringstechnieken gebruiken om een optimale omgeving te bewerkstelligen.

3. Ten slotte is het therapeutisch systeem belangrijk. Moeten er naast de patiënt ook andere dingen veranderen? Wellicht moet de partner of collega ook in de therapiekamer verschijnen. Dit is helaas niet altijd uitvoerbaar. In ieder geval is het belangrijk om omgevingsfactoren mee te nemen in het proces. Gedragsveranderende gezinstherapie is een voorbeeld van het therapeutisch systeem. Verder is systeemtherapie een stroming waarbij niet alleen bij specifieke problematiek, maar altijd naar omgevingsfactoren te kijken.