Samenvatting bij de 7e druk van Pathophysiology of Disease van McPhee

Leeswijzer bij Pathophysiology of Disease van Hammer, McPhee

Over het boek

Opbouw van het boek

• Dit boek bevat een volledige case-based review van de essentiële aspecten van pathofysiologie - die alle belangrijke organen en systemen omvat.

• Dit boek onderzoekt klinische geneeskunde door de pathofysiologische basis te verkennen van de tekenen en symptomen van meer dan 100 ziekten, die vaak in de medische praktijk voorkomen.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 7e druk:

• Auteur(s): Gary D. Hammer, MD, PhD & Stephen J. McPhee, MD (redactie)

• ISBN: 9780071806008

• Jaar van uitgave: 2014

• Aantal pagina's: 743

• Aantal hoofdstukken: 25

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: Uitgebreide herzieningen aan de inhoud, waaronder:

  • coagulatie factoren en het stollingssysteem, pathogenese van psoriasis, pathofysiologie van auto-immuun ziekten, acute en chronische pancreatitis, obesitas, insulineresistentie, etc.

  • 9 nieuwe case studies om begrip van de pathofysiologie van elke gedekte ziekte te testen

  • een volledig hoofdstuk gewijd aan gedetailleerde analyses van case studies

  • "checkpoint" review vragen in elk hoofdstuk

  • tabellen en diagrammen en nieuwe bijgewerkte referenties voor elk hoofdstukonderwerp

Gegevens bij de 6e hierziene druk:

• Auteur(s): Stephen J. Mcphee & Vishwanath R Lingappa

• ISBN: 9780071621670

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal pagina's: 768

Gegevens bij de eerdere drukken:

• copyright © 2010, 2006, 2003, 2000 by The McGraw-Hill Companies, Inc., and copyright © 1997, 1995 by Appleton & Lange.

Pathofysiologie van longziekten - Chapter 9

Bij obstructieve longziekten is er een toename van weerstand van de luchtflow als resultaat van vernauwing van het kaliber van de luchtwegen. De toegenomen weerstand kan veroorzaakt worden door processen in het lumen, de luchtwegwand en in structuren rondom de luchtwegen. Luminale obstructieve ziekte zijn bijvoorbeeld astma en chronische bronchitis, deze kunnen ook verdikking van de wand van de luchtwegen geven. Emfyseem is het klassieke voorbeeld van een obstructie veroorzaakt door verlies van omliggende ondersteunde structuren van de luchtwegen.

Astma

Astma is een ziekte waarbij een ontstekingsproces optreedt in de luchtwegen. Symptomen die vaak aanwezig zijn, zijn: piepende ademhaling, kortademigheid, dyspneu en hoesten. Dit wordt veroorzaakt door bronchiale hyperreactiviteit. Blootstelling aan bekende allergenen of niet-specifieke stimuli initieert een cascade van cellulaire activatie welke zowel tot acute als chronische ontstekingsprocessen kunnen leiden, gemediteerd door lokale cytokines. De secretie van deze ontstekingsmediatoren leiden tot gladde spiercel contractie, hypersecretie van mucus en schade van het luchtwegepitheel. Astma is de meest voorkomende chronische pulmonale ziekte en komt veel voor bij kinderen. Atopie, of the productie van immunoglobuline E (IgE), in respons op een allergeen komt vaak voor. Grofweg is astma in te delen in twee groepen. Intrinsieke astma wordt gekarakteriseerd door een begin op oudere leeftijd, extrinsieke astma wordt vaak op jongere leeftijd al ontdekt. De fundamentele abnormaliteit bij astma is een toegenomen reactie van de luchtwegen op een stimuli. Er zijn bepaalde factoren die voor provocatie kunnen zorgen zoals: histamine, adenosine trifosfaat, inspanning, pollen, virale luchtweginfecties, propranolol, aspirine, NSAID’s en allergenen.

Deze provocatiefactoren zijn eigenlijk in te delen in drie groepen:

• Fysiologische of farmacologische mediatoren

• Allergenen

• Exogene fysio-farmacologische stoffen

Mensen met astma krijgen tijdens een aanval over het algemeen een vroege en late responsfase. In de vroege responsfase is er een episode van luchtwegvernauwing binnen 10-15 minuten na blootstelling. Dit verbeterd na 60 minuten. De late respons treedt 4-8 uur na een stimulus op.

Het eerste wat gebeurt bij een astma aanval is de activatie van lokale ontstekingscellen, voornamelijk de mestcellen en eosinofiele granulocyten. Acute mediatoren die hierdoor geactiveerd worden zijn leukotrieën, prostaglandines en histamine welke aanleiding geven tot gladde spiercelcontractie, hypersecretie van mucus, vasodilatatie met endotheliale lekkage en lokale oedeemvorming. Ook epitheelcellen zijn betrokken en secreteren leukotrieën, cytokines en prostaglandines. '

Histopathologisch is er bij astma een verdikte luchtwegmucosa te zien, met hierin oedeem, ontstekingscellen, lymfocyten, eosinofiele en mestcellen. Deze lokale cellulaire gebeurtenissen hebben belangrijke effecten op de longfunctie. Als een consequentie van luchtwegontstekingen en gladde spiercel hyperreactiviteit versmallen de luchtwegen waardoor de weerstand in de luchtwegen exponentieel toeneemt. Normaal hebben de perifere luchtwegen een verwaarloosbare weerstand, maar bij astma neemt deze dus significant toe. Als reactie hierop gaat een astmapatiënt hoesten en treedt er bronchoconstrictie op. Ook het vrijkomen van de stof VIP (vasoactieve intestinale peptide) leidt tot bronchoconstrictie. Als gevolg op de astma reactie treedt er een discrepantie op in de ventilatie-perfusie ratio.

Astma kan zich klinisch manifesteren in de volgende symptomen:

• Hoesten > combinatie van luchtwegvernauwing, mucus hypersecretie en de neurale afferente hyperreactiviteit die optreedt bij een luchtwegontsteking.

• Piepende ademhaling > gladde spiercelcontractie, in combinatie met mucus hypersecretie en retentie resulteert in kaliber vernauwing, waardoor er een piepende ademhaling ontstaat. De intensiteit van het piepen zegt niets over de ernst van de luchtwegvernauwing.

• Kortademigheid

• Tachypneu en tachycardie > komen eigenlijk alleen voor bij ernstige exacerbaties.

• Pulsus paradoxus: een afname van meer dan 10 mm Hg in de systolische bloeddruk tijdens inademing.

• Hypoxemie > ontstaat door toename van V/Q mismatch.

• Hypercapnie en respiratoire acidose > bij ernstige aanvallen

• Obstructieve defecten bij longfunctieonderzoek > tijdens een astma aanval reduceren het FEV1, FEV1/FVC en de piek expiratoire flow. FVC is ook vaak afgenomen.

• Bronchiale hyperreactiviteit > een afname van 20% van het FEV. Als respons op een provocerende factor met dezelfde intensiteit waarmee in een gezond persoon het FEV1 minder dan 5% zou afnemen.

COPD: chronische bronchitis en emfyseem

COPD kan worden onderverdeeld in twee soorten ziekten, namelijk chronische bronchitis en longemfyseem. Beide ziekten kunnen leiden tot luchtwegobstructie.

In tegenstelling tot astma zijn deze aandoeningen niet altijd reversibel. Chronische bronchitis wordt gedefinieerd als een klinische voorgeschiedenis van een productieve hoest, langer dan drie maanden per jaar, minstens twee jaar lang. Dyspneu en luchtwegobstructie zijn aanwezig. Sigarettenrook is bij uitstek de meest voorkomende oorzaak van chronische bronchitis maar ook andere inhalatie-stoffen kunnen leiden tot chronische bronchitis. Pathologisch is er een ontstekingsproces in de luchtwegen, waardoor er verdikking van de mucosa optreedt evenals hypersecretie van mucus. Dit resulteert in een diffuse luchtwegobstructie. Chronische bronchitis kan nog deels reversibel zijn.

Emfyseem is niet reversibel. Het is een ziekte waarbij de luchtruimtes distaal van de terminale bronchiolen zijn toegenomen. Dit komt door destructie van de wanden van deze ruimte, door verlies van elastisch weefsel. Er is een progressieve dyspneu en toenemende hypoxie door verlies van alveolair oppervlak en een niet reversibele obstructie met een niet-productieve hoest. Meer dan 10 miljoen mensen in de verenigde staten lijden aan COPD. Hiervan heeft 75% van de patiënten een COPD in de vorm van chronische bronchitis. In 90% van de gevallen is de oorzaak van COPD sigarettenrook. Toch ontwikkelt maar 15% van de rokers COPD. Naast roken is deficiëntie van alpha-1-protease-inhibitor de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD.

Chronische bronchitis heeft de volgende klinische manifestaties:

• Productieve hoest > deze hoest wordt veroorzaakt door purulent sputum welke ontstaat door een ontstekingsproces. De sputum viscositeit is toegenomen door de aanwezigheid van vrij DNA van gelyseerde cellen. Door de toenemende ontsteking en door mucosale hypersecretie kan hemoptoë ontstaan. Hoesten, wat normaal erg effectief is voor het schoonmaken van de luchtwegen is bij chronisch bronchitis veel minder effectief. Dit komt doordat de luchtwegen vernauwd zijn, er meer secretie is en de viscositeit van de secretie groter is.

• Piepende ademhaling > ontstaat door luchtwegvernauwing en mucusobstructie. Soms kan een bronchodilatator de piepende ademhaling opheffen. Er is dan sprake van reversibiliteit.

• Inspiratoire en expiratoire crepitaties > door toegenomen mucusproductie zijn er grote hoeveelheden secreet die achterblijven in de luchtwegen. Dit veroorzaakt een krakend geluid en is te horen met hoesten en ademhalen in de grotere luchtwegen

• Onderzoek van het hart > tachycardie komt veel voor bij exacerbaties van bronchitis. Hypoxemie, welke kan ontstaan door bronchitis kan leiden tot chronische pulmonale hypertensie. Dit wordt bij onderzoek van het hart gehoord als prominente pulmonaalklep sluiting, een verhoogde venus jugularis druk of perifeer oedeem als gevolg van rechterharthelft falen.

• Beeldvorming > hierop is een toegenomen longvolume te zien met laagstand van het diafragma als gevolg van hyperinflatie. Ook zijn er ‘tram track lines’ te zien welke ontstaan door verdikking van de bronchiale wanden. Als de hartgrootte is toegenomen kan dit duiden op een overload van de rechterharthelft.

• Longfunctie onderzoek > er is een diffuse luchtwegobstructie te zien. FEV1, FVC en FEV1/FVC zijn gereduceerd. Door de luchtwegobstructie is het RV en FRC toegenomen. Dit fenomeen wordt air trapping genoemd.

• Arterieel bloedgas > een ventilatie/perfusie mismatch komt vaak voor bij chronische bronchitis. Er is een toegenomen hypoxemie.

• Polycythaemia > door de chronische hypoxemie neemt de hematocriet-waarde van het lichaam toe.

Emfyseem kent de volgende klinische manifestaties:

• Geluiden bij het ademhalen > verminderde intensiteit (door afgenomen luchtflow), langere expiratoire fase, hyperinflatie van de longen. Geluiden als crepitaties en ronchi worden meestal niet gehoord, deze passen meer bij het beeld van een ontstekingsproces en dat is longemfyseem niet.

• Onderzoek van het hart > tachycardie, pulmonale hypertensie, harde geluiden bij sluiten pulmonalisklep, verhoogde venus jugularis druk en perifeer oedeem.

• Beeldvorming > hierop is hyperinflatie zichtbaar. Ook destructie van het parenchym is een teken van longemfyseem.

• Longfunctie onderzoek > de parenchymale destructie en het verlies van elastische terugvering van de longen leidt tot een afwijkend longfunctie onderzoek. Vooral tijdens uitademing is de luchtflow verminderd. FEV1, FVC en FEV1/FVC zijn verminderd. RC, FRC en TLC zijn toegenomen door air trapping.

• Arteriële bloedgassen >patiënten met emfyseem hebben een hoge V/Q ratio. Hypercapnie, respiratoir acidose en compensatoire metabole acidose komen vaak voor bij een ernstig stadium van emfyseem.

• Polycythaemia > door de chronische hypoxemie neemt de hematocriet-waarde van het lichaam toe.

Restrictieve longziekten: idiopatische pulmonale fibrose

De term ‘diffuse parenchymale longziekte’ beschrijft een verzameling van pulmonale processen met een onbekende oorzaak waarbij de gemeenschappelijke factor de infiltratie van inflammatoire cellen, vloeistoffen en verlittekening van het longparenchym is. Meestal noemt men dit longfibrose. Idiopatische pulmonale fibrose (ook wel interstitieel fibrose of cryptogene alveolitis). Kenmerkend zijn de chronische ontstekingen van de alveolaire wanden. Dit heeft als resultaat een progressieve fibrose en destructie van de normale long architectuur. Patiënten presenteren zich met progressieve dyspneu, met een droge persisterende hoest. Er is meestal geen koorts of pijn. De ziekte is progressief.

Idiopatische pulmonale fibrose is een ouderdomsziekte en komt meer voor bij mannen. Er is geen oorzaak bekend. Er is een serie van cellulaire gebeurtenissen waarna uiteindelijk idiopatische pulmonale fibrose ontstaat:

• Weefsel beschadiging

• Vasculaire schade en activatie, toename vaatwandpermeabiliteit, trombose en trombolyse.

• Epitheelbeschadiging en activatie > loslating van pro-inflammatoire mediatoren

• Toegenomen leukocyten en adhesie aan geactiveerd endotheel.

• Doorgaande schade- en reparatie processen

Idiopatische pulmonale fibrose uit zich als volgt:

• Droge hoest

• Dyspneu en tachypneu > door fibrose van het longparenchym neemt de effectiviteit van surfactans af. Hierdoor is er meer druk nodig om de luchtwegen te openen bij inademen.

• Inspiratoire crepitaties > diffuse, fijne en droge inspiratoire crepitaties komt veel voor. Het is het geluid van het openen van de ingeklapte luchtwegen bij inademing. Deze luchtwegen klappen in door fibrotisering en surfactansverlies.

• Onderzoek van het hart: > tachycardie komt veel voor bij idiopatische fibrose. Hypoxemie, welke kan ontstaan door bronchitis kan leiden tot chronische pulmonale hypertensie. Dit wordt bij onderzoek van het hart gehoord als prominente pulmonaalklep sluiting, een verhoogde venus jugularis druk of perifeer oedeem als gevolg van rechterharthelft falen.

• Beeldvorming > kleine longvolumes zijn zichtbaar, met toegenomen densiteit van de longperiferie. Fibrotisering rond de uitgezette klein luchtruimtes kan gezien worden als honingraten.

• Longfunctie onderzoek > geeft een restrictief patroon. Dit houdt in reductie van TLC en FEV1, FEV1/FVC. De toegenomen elasticiteit van de long zorgen voor een normale expiratoire flow.

• Arteriële bloedgassen > hypoxemie komt veel voor. Ook is er V/Q mismatching. Hypercapnie is een teken dat de fibrotisering vergevorderd is.

Pulmonaal oedeem

Pulmonaal oedeem is de aanwezigheid van vloeistof in de extravasculaire ruimte van de longen. Pulmonaal oedeem uit zich vaak als dyspneu. Pulmonaal oedeem kan meerdere medische condities ten grondslag hebben liggen, maar kan over het algemeen worden ingedeeld in vier groepen:

1. Toegenomen transmurale druk in de pulmonaal capillairen.

   • Toegenomen druk van het linker atrium

   • Veneuze pulmonale hypertensie

   • Toegenomen capillair bloedvolume

   • Reductie van interstitiële druk

   • Verlaging van plasma colloïd osmotische druk

2. Toegenomen endotheliale permeabiliteit van de pulmonale capillairen.

   • Circulerende toxines: bacteriëmie, acute pancreatitis

   • Infectieuze pneumonie

   • Verstoorde intravasculaire coagulatie

   • Hypotensie

   • Cardiopulmonale bypass

3. Toegenomen alveolaire epitheliale permeabiliteit.

   • Geïnhaleerde toxines

   • Aspiratie van maagzuur

4. Gereduceerde lymfatische klaring

   • Longresectie waarbij ook de lymfeknopen verwijderd zijn

   • Lymfatische verspreiding van een carcinoom

   • longtransplantatie

5. Onbekend mechanisme

   • Neurogeen pulmonaal oedeem

   • Overdosis van een narcose

   • Veel transfusies

Pulmonaal oedeem kan grof gezegd worden ingedeeld in cardiogeen oedeem en oedeem met een niet cardiogene oorzaak. Beide groepen hebben een andere klinische manifestatie van pulmonaal oedeem. Pulmonaal oedeem als gevolg van toegenomen transmurale druk (cardiogeen oedeem): in het begin zijn de patiënten asymptomatisch. Orthopneu (kortademigheid bij liggen) en paradoxale nocturnale kortademigheid ( ’s nachts) treedt op wanneer het interstitiële vocht zich begint op te stapelen. Er is een derde harttoon te horen. Beeldvorming laat een toegenomen kaliber van de longvaten in de bovenste longtop zien (pulmonale vasculaire redistributie). Ook is er op de beeldvorming vloeistofopstapeling te zien in perivasculaire en peribronchiale ruimtes, met Kerley B lijnen. Kerley B lijnen duiden op vloeistof in de interlobulaire septa. De pulmonale compliantie neemt af en de patiënt gaat sneller ademen.

Als er ook vloeistof in de alveoli terecht komt is er een verdere afname van longvolume en pulmonale compliantie. Er treedt hypoxemie op. Zuurstof kan deze hypoxemie in het begin corrigeren. In een nog later stadium begint de patiënt te zweten en wordt cyanotisch. Het sputum kan roze zijn, als gevolg van capillaire hemorrage en schuimig door eiwitten. Er zijn inspiratoire crepitaties te horen, voornamelijk aan de longbasis waar de hydrostatische druk het hoogst is. Ronchi en een piepende ademhaling kunnen optreden.

Pulmonaal oedeem als gevolg van toegenomen permeabiliteit (niet-cardiogeen oedeem): ARDS is de meest voorkomende reden van een toegenomen permeabiliteit van de longen. Het komt voor bij een opeenstapeling van meerdere aandoening en verloopt over het algemeen als volgt. Na een initieel insult, bijvoorbeeld een periode van bacteriëmie volgt er een gestabiliseerde periode waarna immunologische mediatoren de pulmonale capillairen ernstig beschadigen. Surfactans is minder effectief, de longcompliantie neemt af. De eerste 24-48 uur na een insult manifesteert zich bij de patiënt in tachypneu en dyspneu. Zonder afwijkingen op de beeldvorming. Later zijn wel afwijkingen zichtbaar, evenals hypoxemie en hypercapnie. Slecht 60% overleeft dit ziektebeeld. Toch is de prognose, indien de patiënt overleeft, goed. De longfunctie herstelt zich in 6 tot 12 maanden.

Longembolie

Er zijn meerdere vormen van trombussen die kunnen neerslaan in de longen. De meest voorkomende is een pulmonaal trombo-embolie, welke ontstaat wanneer een veneuze trombus (meestal uit de onderste extremiteiten) migreert naar de pulmonale circulatie. Andere soorten embolieën die in de longen kunnen vastlopen zijn gemaakt van: lucht, amnion vloeistof, vet, corpus alienum, olie, parasitaire eitjes, septische embolieën en tumoren. Meer dan 95% van de trombo-embolieën komen uit de onderste extremiteiten. Risicofactoren voor een longembolie zijn volgens Rudolf Virchow in te delen in drie groepen (driehoek van Virchow):

• Veneuze stase

• Schade aan de vasculaire wand

• Toegenomen activatie van het stollingssysteem

De meest voorkomende risicofactor voor een embolie is stase door immobilisatie, voornamelijk bij patiënten in ziekenhuizen met bedrust. Deze patiënten zouden eigenlijk altijd heparine als profylaxe moeten krijgen, maar dit gebeurt lang niet altijd. Het krijgen van een longembolie leidt tot hemodynamische veranderingen. De pulmonale arteriële druk neemt toe, waarop de pulmonale circulatie gaat reageren. Dit kan door het gebruik van capillairen die normaal geen perfusie hebben of de relaxatie van de centrale vaten. Op de plaats waar een longembolie aanwezig is neemt de V/Q ratio toe.

Als er een complete obstructie van de bloedflow is reikt de V/Q ratio naar oneindig (veel ventilatie, geen perfusie). Dit wordt ook wel dode ruimte ventilatie genoemd en wordt meestal gecompenseerd door hyperventilatie. Na een paar uur van hypoperfusie neemt de productie van surfactans door alveolaire cellen type II af. Dit leidt tot atelectase. Ook hypoxemie met een lage PaCO2 is een bevinding die kan passen bij een longembolie. Onderstaand de klinische manifestaties die passen bij een longembolie:

• De klassieke driehoek van dyspneu, pleuritis pijn op de borst en hemoptoë. Atelectase kan bij auscultatie inspiratoire crepitaties geven. Dit is echter niet specifiek voor een longembolie.

• ECG > hierop is vaak een sinustachycardie te zien met T-golf inversie en niet-specifieke ST- en T-golf veranderingen.

• Laboratorium > D-dimeer heeft een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 40-90%. Het wijst op bloedstolling.

• Beeldvorming > op de beeldvorming is vaak atelectase, parenchymale infiltratie en pleurale effusie zichtbaar.

• Ventilatie/perfusie scan > heeft een hoge specificiteit (97%)

• CT pulmonaal angiografie > dit is de beste test om een longembolie te diagnosticeren dan wel uit te sluiten. Het heeft zowel een hoge sensitiviteit als specificiteit.

• Resolutie > niet erg betrouwbaar omdat de variatie tussen patiënten erg groot is.

Pathofysiologie van cardiovasculaire aandoeningen - Chapter 10

Inadequate pompfunctie van het hart leidt tot vloeistof in de longen en in perifeer weefsel en is meestal het eindstadium van een hartziekte. In de VS hebben op dit moment 3 miljoen mensen een hartziekte. De symptomen verschillen per patiënt en aangedaan deel van hart.

Linkerventrikelfalen

Patiënten met linkerventrikelfalen hebben meestal een gevoel van kortademigheid. Deze dyspneu treedt voornamelijk op tijdens liggen (orthopneu) en in de nacht (paradoxale nocturnale dyspneu). Andere klachten die kunnen optreden zijn: hemoptoë, vermoeidheid, nycturie en verwardheid. Bij LO kan de patiënt een tachycardie en een tachypneu hebben. De huid kan koud en klam aanvullen. Bij vergevorderd hartfalen kan een pulsus alternans gevoeld worden. Dit houdt in dat bij palpatie van de perifere pulsatie er alternerend sterke en zwakke pulsaties gevoeld worden. In de longen kunnen crepitaties hoorbaar zijn. De hartapex is vaak verplaatst en vergroot. Zowel een derde als een vierde harttoon kunnen gehoord worden. Veel patiënten met linkerventrikelfalen hebben ook rechterventrikelfalen.

De symptomen van rechterventrikelfalen zijn dan ook aanwezig. Hartfalen is geassocieerd met disfunctie van het hart en meestal het eindpunt van ziekten van het cardiovasculaire systeem. Er zijn verschillende oorzaken die hieraan ten grondslag kunnen liggen:

• Volume overload

• Pressure overload

• Verlies van spieren

• Verlies van contractiliteit

• Problemen met de hartvulling

De pathofysiologie van hartfalen moet op verschillende niveaus worden uitgelegd.

1. Hemodynamische veranderingen door verslechtering van systolische of diastolische functie. Bij systolische disfunctie verschuift de isovolumetrische curve naar beneden. Hierdoor wordt het slagvolume van het hart lager, wat leidt tot afname van de cardiale output. Het hart kan hierop reageren door de preload te verhogen door de contractie van sarcomeren te laten toenemen. Ook kan het hart de secretie van catecholamines verhogen waardoor de hartslag verhoogd en de isovolumetrische curve naar links verschuift. Het laatste compensatiemechanisme dat het hart kan gebruiken is spierhypertrofie en ventrikelvolume verhogen waardoor de diastolische curve naar rechts verschuift. In diastolische disfunctie verschuift de curve naar links.

2. Neurohumoraleveranderingen: na schade aan het hart neemt de secretie van endogene neurohormonen en cytokines toe. Dit leidt tot verhoogde activiteit van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem. Toename van deze sympathische activiteit kan tot hartfalen leiden. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van toenemende sympathische activiteit bij het verslechteren van hartfalen (ook doordat receptoren een vermindering van het effectief circulerend volume waarnemen).

3. Cellulaire veranderingen: bij hartfalen is zowel het aanbod van calcium aan het contractiele apparaat als heropname van calcium door het sarcoplasmatisch reticulum verminderd. Dit leidt tot een verlaagde myocyten contractiliteit. Ook andere stoffen kunnen dit effect bewerkstelligen.

Klinische manifestaties van linkerventrikelfalen:

• Kortademigheid, orthopneu en paradoxale nocturale dyspneu.

• Vermoeidheid en verwardheid > onvoldoende perfusie van het brein.

• Nycturie > hartfalen leidt tot verminderde renale perfusie, die weer toeneemt bij liggen waardoor patiënten ’s nachts vaker moeten plassen

• Pijn op de borst > angina pectoris

• Pleurale effusie > toename van capillaire druk waardoor de vloeistof in pleurale ruimtes toeneemt.

• Verplaatsing en vergroting van de impuls van de hartapex > door linkerventrikelhypertrofie

• Derde harttoon > door verminderde ventrikelelasticiteit weerkaatst het bloed tegen de ventrikelwand wat een harttoon geeft. Dit fenomeen is normaal bij kinderen en jong volwassenen.

• Vierde harttoon > door stijfheid van het linker ventrikel is er weerkaatsing van het bloed tegen de ventrikelwand hoorbaar. Het is het best hoorbaar bij de apex van het hart en wordt gehoord in patiënten met diastolische disfunctie.

Rechterventrikelfalen

Symptomen van rechterventrikelfalen zijn onder andere kortademigheid, enkel oedeem en abdominale pijn. Eigenlijk zijn de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hetzelfde als bij linkerventrikelfalen, maar dan op een andere anatomische plaats. Zo is de harttoon bij rechterventrikelfalen het best te horen bij het sternum, terwijl dit bij linkerventrikelfalen de hartapex is. Ook kan er bij rechterventrikelfalen een verhoogde centraal veneuze druk worden waargenomen in de v. jugularis. Rechterventrikelfalen kan net zoals linkerventrikelfalen meerdere oorzaken hebben. Toch is er vaak sprake van een verhoogde afterload welke het gevolg kan zijn van verhoogde pulmonale druk. Klinische manifestaties bij rechterventrikelfalen:

• Kortademigheid > als er ook linkerventrikelfalen is, is de oorzaak van de kortademigheid meestal pulmonaal oedeem. Kortademigheid door rechterventrikelfalen wordt vaak veroorzaakt door pulmonale ziektes.

• Verhoogde centraal veneuze druk > dit kan worden waargenomen in de nek ten hoogte van de v. jugularis.

• Ascites, perifeer oedeem, hepatojugulaire reflex en abdominale pijn > verhoogde rechtszijdige druk leidt tot accumulatie van vloeistof in de veneuze systemische circulatie.

Ziektes aan de hartkleppen

Ziektes aan de hartkleppen kunnen onderscheiden worden in stenose en lekkage. Hartruizen worden veroorzaakt door ziekteprocessen die een turbulente flow in het hart veroorzaken. Hartruizen kunnen zowel systolisch als diastolisch zijn.

Aortastenose

In bijna alle gevallen van een aortastenose is er een lange latente periode waarin een obstructie langzaam toeneemt alvorens de symptomen verschijnen. De drie karakteristieken symptomen van een aortastenose zijn pijn op de borst (angina pectoris), syncope en congestief hartfalen. Wanneer de symptomen van een aortastenose optreden is de prognose slecht als de obstructie niet behandelbaar is. Bij het lichamelijk onderzoek is bij palpatie van de a. carotis een verminderde en verlate pulsatie voelbaar. Bij palpatie van de borst is de apicale impuls vergroot en verschoven naar lateraal. Bij auscultatie is een mid-systolisch geruis hoorbaar. Bij een aortastenose neemt de linker ventriculaire eind-diastolische druk significant toe (het bloed kan als het ware niet weg uit het hart). Klinische manifestaties van een aortastenose:

• Angina pectoris > dit kan komen doordat er naast een aortastenose ook nog een coronaire aandoening is of vanwege linkerventrikelhypertrofie.

• Syncope > door verminderde cerebrale perfusie

• Congestief hartfalen > toename van linkerventrikel eind-diastolische druk kan leiden tot verhoogde pulmonale veneuze druk en pulmonaal oedeem.

• Verlate en verminderde pulsaties van de a. carotis

• 4^e harttoon

• Mid-systolisch geruis > crescendo-decrescendo ritme. Hoe erger de stenose is, hoe later het geruis in de systole gehoord wordt. Een ejectiegeruis van de aorta wordt alleen gehoord bij malformatie van de kleppen.

Aortaregurgitatie

Regurgitatie van de aorta kan zowel acuut als chronisch zijn. In de chronische fase is er een lange latente asymptomatische fase. Er is een compensatie mechanisme en pas als deze de regurgitatie niet meer aankan, treden er symptomen op.

Voor de acute fase is er geen compensatie mechanisme en treden er symptomen als kortademigheid, pulmonaal oedeem en hypotensie op. Bij lichamelijk onderzoek bij patiënten met chronische regurgitatie zijn er hyperdynamische pulsaties waarneembaar. Ook de apicale impuls is hyperdynamisch en verplaatst naar lateraal. Bij auscultatie zijn drie tonen waarneembaar: een hoog-tonige vroeg diastolisch geruis, een austin-flintz geruis (diastole) en een systolisch geruis. Een derde harttoon is vaak aanwezig. Klinische manifestaties van aortaregurgitatie:

• Hyperdynamische pulsen

• Hartruizen

• Derde harttoon

• Apicale impuls

Mitralisstenose

De symptomen van mitralisstenose zijn onder andere dyspneu, vermoeidheid en hemoptesis. De patiënten klagen vaak over een versnelde hartslag en hartritmestoornissen. Karakteristiek voor een mitralis stenose is een late- laagfrequente diastolisch geruis. Mitralisstenose is meestal het gevolg van reumatische hartziekte. Bij uitzondering kan een mitralisstenose ook worden veroorzaakt door congenitale laesies of calcium depositie. De mitralisklep is normaal bicuspidale, met een anteriore klep en een posteriore klep. Een mitralisstenose leidt tot verhoogde pulmonale veneuze druk en tot toename van de druk van de rechterharthelft. Klinische manifestaties van mitralisstenose:

• Kortademigheid, hemoptoë en orthopneu > allemaal af te schrijven aan de verhoogde hartdrukken.

• Palpitaties > atriale arytmica van de linkerhelft van het hart. Atriumfibrilleren wordt vaak gezien bij een mitralisstenose.

• Neurologische symptomen > de gereduceerde outflow leidt tot dilatatie van het linker atrium en stase van de bloedstroom. Dit kan aanleiding geven tot trombusvorming in het linker atrium. Als deze trombus in de circulatie komt kan dit zorgen voor een embolie waarbij neurologische verschijnselen kunnen optreden.

• Openingstoon in vroege diastole

Mitralisregurgitatie

Net zoals bij aortaregurgitatie hangt de presentatie van de patiënt af van het feit of de regurgitatie acuut of chronisch is. Klachten zijn: kortademigheid, vermoeidheid en hartritmestoornissen. Acute presentatie van mitralis regurgitatie bestaat uit symptomen van kortademigheid, orthopneu en shock. Pijn op de borst is aanwezig bij patiënten waarbij de mitralis regurgitatie het gevolg is van een coronaire hartziekte. Bij lichamelijk onderzoek is een pansystolisch geruis hoorbaar, het best te horen in de apex. Bij ernstige mitralisproblematiek is ook een derde harttoon aanwezig. In chronische mitralis regurgitatie is de apicale impuls vaak hyperdynamisch en verplaatst naar lateraal.

Vroege waren reumatische hartziekte meestal de oorzaak van mitralis regurgitatie. Nu is dat een mitralisklepcollaps gevolgd door coronaire aandoeningen. Klinische manifestaties van mitralis regurgitatie:

• Pulmonaal oedeem

• Vermoeidheid > door verminderde bloedflow in de perifere weefsels.

• Hartritmestoornissen > vaak atriumfibrilleren. (let op! Dit geeft een hoog risico op cardio-embolische effecten)

• Holosystolisch geruis

• Derde harttoon

• Verplaatste hyperdynamische apicale impuls

Wat is de pathofysiologie van de pancreas? - Chapter 15

De pancreas heeft zowel exocriene en endocriene functies. De exocriene pancreas bestaat o.a. uit acini, die sap afscheiden in het duodenum door de ductus pancreaticus. De sap van de pancreas bevat een enzymen, die gedeeltelijk uitscheiden als inactieve zymogenen. Wanneer ze een actieve vorm aannemen, helpen deze enzymen om voedsel te verwerken en klaarstomen voor darmabsorptie. Bepaalde stoornissen interfereren met de normale enzymactiviteit van de pancreas (insufficiëntie) en veroorzaken vervolgens een slechte spijsvertering van vet en steatorrhea. Dit kan leiden tot ontsteking van de exocriene pancreas. Voorbeelden van stoornissen zijn: acute of chronische pancreatitis, ductaal adenocarcinoom, neuro-endocriene tumor en/of andere neoplasmen. Zowel exocriene en endocriene pancreas disfunctie samen voorkomen bij sommige patiënten.

Pathofysiologie van diabetes - Chapter 18

Diabetes mellitus is een heterogene aandoening die wordt gekenmerkt door hyperglykemie. Dit wordt in alle gevallen veroorzaakt door een functionele inefficiëntie van insuline. Dit kan komen doordat er te weinig wordt aangemaakt door de β-cellen van de pancreas, er minder reactie op insuline is in de target cells (insulineresistentie) of omdat de tegenhangers van insuline te veel worden aangemaakt. Bij type I zijn de cellen van de pancreataire β-cellen door een auto-immuunreactie vernietigd. Deze ziekte komt meestal vóór het dertigste levensjaar op, vooral tussen 5-7 jaar en in de puberteit. De vernietiging van de cellen is niet acuut, het opkomen van de symptomen (polyurie, dorst, gewichtsverlies) wel. Ook zijn er veel ketonlichamen aanwezig, waardoor ketoacidose kan ontstaan.

De meeste gevallen van diabetes zijn type II, dit is komt vooral op oudere leeftijd voor. Meestal wordt deze ziekte veroorzaakt door zowel insulineresistentie als een verminderde secretie van insuline. In 85% van de gevallen is obesitas een oorzaak van de resistentie. De ziekte is vaak asymptomatisch en wordt daardoor vaak niet (meteen) gevonden. Vaak is de behandeling een dieet, eventueel met medicatie. Meestal zijn injecties met insuline niet nodig. Buiten de westerse landen is er sprake van een epidemie van diabetes type II. Dit komt onder andere doordat de prevalentie van obesitas toeneemt. Naast type I en II diabetes bestaan er ook zeldzamere gevallen. Dit kunnen vernietiging van de β-cellen door pancreatitis, genetische β-celdefecten (MODY), geïnduceerde insulineresistentie of toename van de tegenwerkende hormonen van insuline (syndroom van Cushing) zijn. Zwangerschapsdiabetes komt bij 3-8% van de zwangere vrouwen voor en kan terugkomen bij volgende zwangerschappen. Meestal verdwijnt het bij de bevalling, maar 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes krijgt later in haar leven DM II. Meestal komt de zwangerschapsdiabetes op in de tweede helft van de zwangerschap, als de hormoonlevels van hormonen zoals cortisol, die een tegenwerkend effect van insuline hebben, erg hoog zijn.

Type I diabetes (DM I)

Type I diabetes wordt veroorzaakt doordat T-lymfocyten β-cellen van de pancreas als lichaamsvreemd zien en vernietigen. Dit komt doordat de antigenen op de T-lymfocyten niet goed zijn. De cellen worden in kleine stapjes vernietigd; de symptomen komen op als de rest van de β-cellen niet meer kan compenseren. De eilandjes van Langerhans die β-cellen bevatten, zijn bij de diagnose zwaar geïnfecteerd. Hierdoor kunnen type I en type II diabetes van elkaar worden onderscheiden. Islet cell antibodies (ICA) en insuline antibodies (IAA) zijn beide in 50% van de nieuw gediagnosticeerde diabetici aanwezig en voorspellen het ontstaan van de ziekte in eerstelijns familieleden. De meeste soorten DM I zijn gekoppeld aan het MHC, dat codeert voor de HLA-typen. Naast genetische factoren spelen ook omgevingsfactoren, zoals virale infecties, een rol in het ontwikkelen van DM I.

Type II diabetes (DM II)

Bij de ontwikkeling van DM II spelen omgevingsfactoren een grote rol. Toch is de genetische invloed duidelijker aanwezig dan bij DM I. Het is onbekend of de verhoogde insulineresistentie of de juist de verminderde aanmaak van insuline de grootste rol speelt bij deze ziekte. Waarschijnlijk raakt de pancreas uitgeput door de insulineresistentie, waardoor deze uiteindelijk ook minder kan produceren. Obesitas versterkt insulineresistentie op twee manieren. Het laat de insulinegevoeligheid van spieren dalen, doordat er meer vrij vetzuren aanwezig zijn en het remt de secretie van cytokines zoals leptine, die insulinegevoeligheid stimuleren. Gewichtsverlies is vaak de remedie van DM II. Maar niet alle mensen met obesitas ontwikkelen DM II. Hiervoor is ook een defect in de β-cellen van de pancreas nodig. Bij normale mensen neemt de hoeveelheid β-cellen toe naarmate het gewicht toeneemt, maar bij β-celdefecten gebeurt dit niet. Chronische hyperglykemie en blootstelling aan veel vrije vetzuren zorgt ook voor β-celdefecten. Een monogenetische vorm van DM II is MODY. Dit wordt gekenmerkt door een milde vorm van diabetes die voor het 25ste levensjaar opkomt. Het wordt veroorzaakt door een defect in een pancreasgen.

Pathologie en pathogenese

Bij alle typen diabetes is er te weinig insuline. Bij DM II kan er ook nog teveel glucagon aanwezig zijn. Bij milde diabetes zullen alleen de organen die erg gevoelig zijn voor insuline aangedaan zijn. Hierdoor merk je de diabetes wel bij een orale test (tijdens eten), maar niet tijdens vasten. Er is immers nog genoeg insuline om het glucagon te compenseren. Als de hoeveelheid insuline verder afneemt, spreken we van vastingsdiabetes. Aangezien bij DM I totaal geen insuline meer wordt gemaakt, is dit de ergste vorm. Doordat er in tijden van vasten geen glucose beschikbaar is, maken DM I-patiënten ketonlichamen aan om de hersenen toch van energie te voorzien. Hierdoor kan een ketoacidose ontstaan. Omdat insuline ook voor de klaring van VLDL's zorgt, zal de hoeveelheid VLDL's in het bloed bij diabetes patiënten stijgen. Ook worden aminozuren minder goed opgenomen door de spieren bij een tekort aan insuline. Er zijn meerdere acute complicaties van diabetes mellitus:

• Hyperglykemie: een patiënt met hyperglykemie heeft last van polyurie en nocturie. Hierdoor ontstaat uitdroging en gewichtsverlies.

• Ketoacidose: doordat er te weinig insuline aanwezig is, worden vetzuren in ketonlichamen omgezet. Dit komt vooral bij DM I voor. Door de verhoogde osmolaliteit neemt de hoeveelheid extracellulair vocht toe en de hoeveelheid intracellulair vocht af. Het leidt tot braken, waardoor er nog minder vocht in het lichaam aanwezig is. Hierdoor voeren de nieren minder vocht af, en wordt er ook minder glucose uitgescheiden. De hyperglykemie wordt zo in stand gehouden. 10% van de patiënten met ketoacidose raakt in coma. Tijdens een ketoacidose worden de kaliumlevels van het bloed normaal gehouden. Als de ketoacidose voorbij is, is er kans dat deze snel dalen. Het is dus van belang genoeg kalium toe te dienen. Verdere behandeling bestaat uit het toedienen van water, elektrolyten en insuline.

• Hyperosmolair coma: bij DM II kan een hyperosmolair coma voorkomen. Dit komt door een te lage vochtinname. De mechanismes erachter werken hetzelfde als bij de ketoacidose. Omdat er nog wel een beetje insuline aanwezig is, worden er geen ketonlichamen aangemaakt. Deze aandoening is dus minder erg, maar wordt ook minder snel ontdekt.

• Hypoglykemie komt zowel bij type I als bij type II diabetes mellitus voor. Het wordt veroorzaakt door extreem sporten of vasten. Doordat er te weinig insuline aanwezig is, is er niet genoeg energie opgeslagen. De tegenwerkende hormonen van insuline worden bij hypoglykemie sterk aangemaakt, wat eerst tot schudden en zweten leidt maar ook tot een coma kan leidden. Bij DM I is er onvoldoende respons van glucagon op een hypoglykemie, waardoor de reserves niet (genoeg) worden aangesproken. Therapie is snelle inname van glucose, al kan dit door de verhoogde spiegels van de tegenwerkende hormonen weer leiden tot hyperglykemie

Thema: Pathofysiologie - Geneeskunde - Oefenen

Pathofysiologie van Hypertensie

1. Overmatige aldosteronproductie kan leiden tot hypertensie. Welk bijkomende fenomeen komt NIET voor bij patiënten met hyperaldosteronisme?

a. toegenomen Na+ retentie

b. verlaagde serum K+ concentratie

c. toegenomen H20 excretie

d. verlaagde serum H+ concentratie (alkalose)

2. Een patiente van 23 jaar presenteert zich met fibromusculaire dysplasie van de beide a. renalis. Door welke pathofysiologische mechanisme(n) wordt de bloeddruk in haar situatie bepaald?

a. verminderde Na+ excretie gecompenseerd door toegenomen angiotensine II

b. toegenomen renineproduktie waardoor vasoconstrictie door angiotensine II.

c. toegenomen angioteninogeen produktie

d. toegenomen angiotensine productie en verminderde Na+-excretie

3. Hypertensie kan leiden tot schade aan organen. Dit wordt veroorzaakt door factoren zoals de verhoging van de cardiale afterload en directe veranderingen en beschadigingen van arterien en arteriolen. Welke van de onderstaande associaties tussen ziektebeeld en pathofysiologisch mechansime is juist.

a. Nefrosclerose wordt vooral veroorzaakt door versnelde atherosclerose.

b. Myocardinfarct wordt vooral veroorzaakt door verhoogde cardiale afterload.

c. Hartfalen wordt vooral veroorzaakt door verhoogde cardiale afterload.

d. Ischemische stroke (beroerte) wordt vooral veroorzaakt door verzwakte vaten.

4. Het juxtaglomerulaire apparaat in de nier is belangrijk voor de regulatie van de bloeddruk. Welke stof wordt hier afgegeven?

a. Renine

b. Angiotensine I

c. Angiotensine II

d. Angiotensinogeen

5. Het autonome zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij de regulatie van de arteriële bloeddruk. Wat is belangrijk voor de afferente informatie van de nucleus tractus solitarius?

a. de postganglionale sympatische neuronen

b. de bulbospinale zenuwbanen

c. de n. glossopharyngeus

d. de preganglionale sympatische neuronen

6. Om diverse redenen is een verhoogde bloeddruk een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Welke bewering in dit verband is niet juist?

a. Hypertensie leidt tot endotheeldisfunctie.

b. Het verhoogde risico openbaart zich pas bij een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg.

c. Hypertensie leidt tot linkerventrikelhypertrofie.

d. Hypertensie gaat vaak gepaard met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

7. Hoe werkt een ACE remmer in op het renine-angiotensine-aldosteron systeem en het kinine-kallikreine systeem?

a. De angiotensine II productie en de bradykinine afbraak worden geremd

b. De angiotensine II en de bradykinine productie worden geremd.

c. De angiotensine I productie en de bradykinine afbraak worden geremd.

d. De angiotensine I en de bradykinine productie worden geremd.

8. Door lang bestaande hypertensie ontstaat linker ventrikel hypertrofie waardoor de diastolische functie gestoord is. De systolische functie van het ventrikel blijft lang goed. Toch kan een patiënt met linker ventrikel hypertrofie acuut longoedeem ontwikkelen bij bijvoorbeeld snel atriumfibrilleren. Hoe komt dat?

a. Het atrium is niet wijd genoeg.

b. De druk in de longvenen loopt plots te hoog op.

c. De ventrikel contraheert te sterk en is dyssynchroon.

d. De ventrikel contraheert te sterk en mist de atriale kick

9. Sommige geneesmiddelen kunnen elkaars werking versterken.

Welke van de volgende combinaties geeft vooral aanleiding tot bradycardie?

a. nifedipine en atenolol

b. diltiazem en atenolol

c. verapamil en propranolol

d. nifedipine en propranolol

10. Welke afwijkingen in renine en aldosteron verwacht men te vinden bij renovasculaire hypertensie?

a. renine laag, aldosteron laag

b. renine hoog, aldosteron laag

c. renine laag, aldosteron hoog

d. renine hoog, aldosteron hoog

11. Een patiënt is onzeker of hij een ACE-remmer of een angiotensine II receptorblokker (ARB) gebruikt. Welke laboratoriumbepaling past bij het gebruik van een ACE-remmer?

a. renine laag, Angiotensine I hoog en Angiotensine II hoog

b renine hoog, Angiotensine I hoog en Angiotensine II laag

c. renine hoog, Angiotensine I laag en Angiotensine II laag

d renine hoog, Angiotensine II hoog en Angiotensine II hoog

Pathofysiologie van de Vaatwand

12. LDL cholesterol speelt een rol bij de pathogenese van atherosclerose.

I. de rol van LDL-cholesterol is van causale betekenis voor de ontwikkeling van atherosclerose.

II. LDL-modificatie in de vaatwand vermindert het atherogene potentieel van LDL.

a. I is onjuist, II is onjuist.

b. I is juist, II is onjuist.

c. I is juist, II is juist.

d. I is onjuist, II is juist.

13. Welke twee anti-atherogene mechanismen of stoffen ken je:

a. “reverse cholesterol transport-> HDL” en nitric oxide (NO).

b. “reverse cholesterol transport” en lipoproteine lipase.

c. endotheline en apoptose van macrophagen.

d. “nitric oxide” (NO) en apoptose van macrophagen.

14. Plaque ruptuur is een oorzaak van een acuut myocardinfarct. Welk mechanisme speelt geen directe rol bij plaqueruptuur?

a. aantasting van LDL-cholesterol door oxidatie

b. aantasting van de fibreuze cap door metalloproteasen.

c. hemodynamische krachten ter plaatse van de schouder van de plaque

d. aantasting van gladdespiercellen door necrose van macrophagen

15. Bij het lichamelijk onderzoek kan door middel van palpatie van een bloedvat een inschatting gemaakt worden van de doorbloeding.

Drie arteriële bloedvaten zijn de aorta, de arteria femoralis en de arteria subclavia.

Drie studenten moeten deze arteriën rangschikken van slecht palpabel naar goed palpabel:

1 arteria femoralis, arteria subclavia, aorta

2 arteria subclavia, aorta, arteria femoralis

3 aorta, arteria femoralis, arteria subclavia

Welke student maakt de juiste rangschikking?

a. student 1

b. student 2

c. student 3

d. geen

16. Een patiënt met diabetisch mellitus heeft een ischemisch ulcus aan de voet en wordt door de vaatchirurg behandeld. De vaatchirurg schrijft meteen een invasief angiografie voor om de bloedvaten af te beelden. Drie mogelijke overwegingen zijn:

1 De kans is groot dat deze patiënt veel calcificaties heeft in de bloedvaten die met invasief angiografie goed zijn af te beelden.

2 Met invasief angiografie kan meteen een invasieve ingreep verricht worden.

3 Deze patiënt heeft waarschijnlijk afwijkingen in de kleinere crurale vaten die met invasief angiografie goed zijn af te beelden.

Welke van deze verklaringen is of zijn juist?

a. alleen 1

b. alleen 2

c. alleen 3

d. 1, 2 en 3

17. Het vaatbed is beschadigd en daardoor treedt er plaatselijk een verwijding op. We nemen aan dat het bloed dat door dit horizontale vat stroomt niet-viskeus is. Wat geldt er voor de druk in de verwijding?

a. De druk in de verwijding ten opzichte van elders in de buis is afhankelijk van de stroomrichting.

b. De druk in de verwijding is lager dan elders in de buis, ongeacht de stroomrichting.

c. De druk in de verwijding is even hoog als elders in de buis.

d. De druk in de verwijding is hoger dan elders in de buis, ongeacht de stroomrichting.

18. Wat vormt de begrenzing van de tunica intima ten opzichte van de tunica media in een arterieel bloedvat?

a. de lamina elastica interna

b. de lamina elastica externa

c. de lamina propria

d. de basale lamina

19. Twee beweringen over een aneurysma van de abdominale aorta zijn:

1. Het is een permanente verwijding van de aorta met een diameter minimaal drie keer de wijdte van de normale diameter.

2. Het is een verwijde abdominale aorta van meer dan drie centimeter.

Welke bewering is of welke zijn juist?

a. Geen

b. alleen 1

c. alleen 2

d. 1 en 2

20. Twee beweringen zijn:

1 Macro-economisch gezien worden de meeste kosten in de gezondheidzorg gemaakt door de populatie rokende mensen van 70 jaar en ouder.

2 Een carotis endarteriectomie ter behandeling van een asymptomatische carotisstenose van >80% bij een vrouw van 50 jaar is de behandeling van eerste keuze en niet carotid artery stenting. Welke bewering is of welke zijn juist?

a. alleen 1

b. alleen 2

c. 1 en 2

d. geen

Pathofysiologie van de hemostase

21. Stollingsfactor VIII komt in de circulatie voor in complex met de Von Willebrand Factor. Wanneer bij de ziekte van Von Willebrand de Von Willebrand Factor concentratie sterk verlaagd is, dan is vaak ook het factor VIII gehalte laag. Welke combinatie van afwijkende stollingstesten verwacht je bij zo’n patiënt?

a. Een verlengde bloedingstijd en een verlaagd fibrinogeen gehalte

b. Een gestoorde trombocytenaggregatie en een verlengde PT

c. Een verlengde bloedingstijd en een verlengde APTT

d. Een verlengde APTT en een verlengde PT

22. Een vrouw is draagster van ernstige hemofilie B. Welke van de onderstaande stellingen is juist?

a. Zij heeft per zwangerschap 50 % kans op een kind met ernstige hemofilie B

b. Haar dochters zijn obligaat draagster van hemofilie B

c. Hemofilie slaat een generatie over dus er is geen kans op hemofilie B bij haar kinderen

d. Zij heeft per zwangerschap 25 % kans op een kind met ernstige hemofilie B

23. Co-factoren stimuleren de activiteit van stollingsfactorenzymen. Welk enzym wordt gestimuleerd door factor Va?

a. Factor IXa

b. Factor VIIa

c. Factor XIIa

d. Factor Xa

24. Een veneuze trombus bevat in vergelijking met een arteriële trombus:

a. veel trombocyten en veel fibrine

b. weinig trombocyten en veel fibrine

c. veel trombocyten en weinig fibrine

d. weinig trombocyten en weinig fibrine

25. Welke vitamine is van belang bij de productie van stollingsfactoren en waar vindt die plaats?

a. Vitamine D, in de lever

b. Vitamine C, in de milt

c. Vitamine K, in de lever

d. Vitamine K, in het beenmerg

26. Middels de techniek van homologe recombinatie in embryonale stamcellen is het mogelijk muizen te genereren waar specifiek 1 of beide allelen van een gen geïnactiveerd zijn. Welke van de onderstaande recombinant muizen zal zeer waarschijnlijk NIET een verhoogde tromboseneiging vertonen ten opzichte van normale muizen?

a. Een muis met nog maar 1 functioneel allel van het proteïne C gen

b. Een muis met nog maar 1 functioneel allel van het antitrombine gen

c. Een muis met nog maar 1 functioneel allel van het proteïne S gen

d. Een muis met nog maar 1 functioneel allel van het tissue factor gen

27. Waarmee kan een bloeding bij een patiënt met hemofilie A worden behandeld?

a. 4-factorenconcentraat

b. Factor IX concentraat

c. Geactiveerd proteïne C concentraat

d. Geen van de bovenstaande antwoorden is juist

28. De ziekte van Von Willebrand type 1 resulteert in een gestoorde primaire hemostase in combinatie met een verlaging van het factor VIII gehalte en:

a. is desondanks klinisch milder dan ernstige hemofilie A

b. leidt daardoor tot een ernstige bloedingsneiging

c. kan met de combinatie van aspirine en DDAVP behandeld worden

d. geeft bij vrouwen minder klachten dan bij mannen

29. Aspirine remt de trombocytenaggregatie door irreversibele remming van het enzym cyclo-oxygenase, waardoor de trombocyt voor de rest van zijn levensduur een gestoorde aggregatie heeft. Hoeveel dagen na het stoppen van aspirinegebruik is het effect van aspirine op de bloedstolling uitgewerkt?

a. Na 5 dagen

b. Na 1 dag

c. Na 10 dagen

d. Na 2 dagen

30. Waardoor kan een verlengde protrombinetijd (= tissue factor-induced coagulation time) worden veroorzaakt?

a. Een verlaagde concentratie van stollingsfactor VIII

b. Een verlaagde concentratie van stollingsfactor IX

c. Een verlaagde concentratie van stollingsfactor V

d. Een verlaagde concentratie van de bloedplaatjes

31. Recent zijn een aantal nieuwe orale antistollingsmiddelen geregistreerd. Voorbeelden hiervan zijn de orale Xa en IIa remmers. Wat is het belangrijkste voordeel van deze nieuwe antistollingsmiddelen in vergelijking met vitamine K antagonisten?

a. De werking van de nieuwe middelen wordt niet beïnvloedt door de nierfunctie.

b. Voor de nieuwe middelen is een goed antidotum om de antistollende werking te couperen.

c. Er is geen laboratorium controle nodig bij de nieuwe middelen.

d. De nieuwe middelen geven geen bloedingscomplicaties.

32. Je bent Internist-hematoloog. Een 22-jarige vrouw komt op je spreekuur met een rood, warm en gezwollen been. Op basis van het duidelijke klinische beeld verdenkt je haar van een trombosebeen. Een echo bevestigt de diagnose.

Wat is de aangewezen behandeling?

a. Starten met laag moleculair gewicht heparine en ook direct starten met vitamine

K antagonisten

b. Trombolytische therapie met streptokinase of t-PA.

c. Laag moleculair gewicht heparine starten en een half jaar continueren.

d. Dezelfde dag starten met Vitamine K antagonisten.

33. Diepe veneuze trombose (DVT) kan zowel op korte termijn als op lange termijn ernstige complicaties geven. Wat is de gevaarlijkste en belangrijkste korte termijn complicatie van een DVT?

a. bloeding ten gevolge van de behandeling met antistolling

b. pulmonale hypertensie

c. longembolie

d. posttrombotisch syndroom

Pathofysiologie van de long

34. Bij een proefpersoon wordt de pulmonalisdruk gemeten tijdens inspanning. Deze blijkt niet op te lopen. Wat is hiervoor de verklaring?

a. dat is abnormaal gezien de stijging van het hartminuutvolume tijdens inspanning

b. dat is abnormaal gezien de stijging van de weerstand tijdens inspanning

c. dat is normaal vanwege toename van het vaatbed

d. dat is normaal vanwege een stabiele lage weerstand

35. Welke van de volgende factoren werkt bronchospastisch?

a. betamimetica

b. parasympatische zenuwstelsel

c. anticholinergica

d. sympatische zenuwstelsel

36. Wat kan een rationele therapie zijn voor elke patiënt met pulmonale hypertensie?

a. Prednison

b. betamimetica

c. pulmonaalklep reconstructie

d. zuurstof

37. Welke van de volgende omstandigheden zal een beperking geven van het effect van een brochoconstrictoire stimulus?

a. fibrose van bronchioli

b. slijmhypersecretie

c. destructie van het longparenchym

d. spierhypertrofie

38. Welke bevinding zou kunnen passen bij de diagnose longembolie?

a. een zeer laagstaand rechter hemidiafragma

b. toegenomen vaattekening in de rechter long

c. lucht onder de rechter diafragma koepel

d. een kleine hoeveelheid pleuravocht rechts

39. Een 30-jarige piloot komt na een trans-Atlantische vlucht wegens pijn in de linker kuit en pijn over de linker thoraxhelft naar de Spoed Eisende Hulp (SEH). Je wordt als SEH arts bij deze patiënt geroepen. De piloot rookt niet en heeft verder een blanco voorgeschiedenis. Bij het lichamelijk onderzoek zie je een rode, dikke linker kuit. Patiënt lijkt daarnaast veel pijn bij het ademen te hebben. Over de longen hoor je zacht ademgeruis. Je hebt een sterke verdenking op diep veneuze trombose en een longembolie. De klinische beslisregel is hoger dan vier. Welke van onderstaande beweringen wat betreft het aanvullend onderzoek is niet juist?

a. Ook bij deze hoge verdenking op een longembolie moet toch altijd een D-dimeer bepaling worden verricht.

b. Bij een “normale” V/P scan is een longembolie vrijwel uitgesloten.

c. In afwachting van verdere diagnostiek dient te worden gestart met antistollingstherapie.

d. Bij een klinische beslisregel hoger dan vier is een spiraal CT scan van de thorax een goede volgende stap

40. Aanvullend onderzoek laat een forse uitval van de pulmonale circulatie van de linker long zien, passend bij een grote longembolie. Er wordt een behandeling met bloedverdunnende medicijnen gestart. Welke bewering over de in te zetten behandeling is juist?

a. Gezien de leeftijd van patiënt moet levenslange antistolling worden gegeven.

b. Indien patiënt adequaat ontstolt wordt, is ontwikkeling van pulmonale hypertensie vrijwel uitgesloten

c. De behandeling met orale antistolling moet ten minste 6 maanden worden voortgezet.

d. De grote uitval van de pulmonale circulatie rechtvaardigt op zichzelf al behandeling middels trombolyse.

41. Een 33-jarige vrouw wordt zwaar kortademig met centrale cyanose opgenomen op de longafdeling. Zij is 39 weken zwanger van haar tweede kind. Bij echocardiografie wordt het beeld van ernstige pulmonale hypertensie (PH) gezien. Het linker ventrikel lijkt goed te functioneren. De verdere voorgeschiedenis is blanco, behoudens enige gewrichtsklachten en in de winter blauwe verkleuring van de vingertoppen. Patiënte was ook al wat kortademig tijdens de zwangerschap van haar eerste kind, drie jaar geleden. Patiënte doorstaat gelukkig de bevalling en zet een gezonde zoon op de wereld. Je wordt als PH specialist bij deze patiënte geroepen voor verder beleid. Wat komt niet in aanmerking als mogelijke oorzaak van de pulmonale hypertensie bij deze patiënte?

a. de pulmonale hypertensie is idiopathisch van aard

b. de zwangerschap zelf

c. een collageen vasculaire aandoening zoals sclerodermie

d. doorgemaakte longembolieën tijdens de eerste zwangerschap

42. Bij de rustige ademhaling heeft een patiënt met longfibrose een karakteristiek ademhalingspatroon. Welk patroon kenmerkt de patiënt met longfibrose?

a. de patiënt ademt snel en oppervlakkig

b. de patiënt ademt langzaam en oppervlakkig

c. de patiënt ademt snel en diep

d. de patiënt ademt langzaam en diep

43. Bij welke longafwijking wordt een restrictieve longfunctiestoornis met een normale diffusiecapaciteit en compliantie gevonden?

a. Dit wordt gezien bij een restrictie met een intrinsieke oorzaak

b. Dit wordt altijd gezien bij een interstitiële afwijking.

c. Dit wordt gezien bij een restrictie met een extrinsieke oorzaak.

d. Dit wordt gezien bij een extrathoracale afwijking.

44. Wat is te zien indien iemand met een restrictieve longfunctie bij inspanning door de restrictie beperkt wordt?

a. Het tidal volume stijgt continu en de ademfrequentie wordt constant.

b. Het tidal volume wordt constant en de ademfrequentie gaat sterker toenemen

c. Het tidal volume en de ademfrequentie zullen beide constant worden.

d. Het tidal volume en de ademfrequentie zullen beide sterker toenemen.

45. Welke bloedgas is voor een patiënt met een astma-exacerbatie het meest bedreigend?

Pathologie van de waterhuishouding

46. Een 76-jarige vrouw bekend met hartfalen krijgt oedeem. Wat is de status van de extracellulaire vloeistof en het effectief circulerend volume?

a. Extracellulaire vloeistof verlaagd, effectief circulerend volume verlaagd

b. Extracellulaire vloeistof verlaagd, effectief circulerend volume verhoogd

c. Extracellulaire vloeistof verhoogd, effectief circulerend volume verhoogd

d. Extracellulaire vloeistof verhoogd, effectief circulerend volume verlaagd

47. Een studente (60 kg) denkt dat het gezond is om veel te drinken. Ze plast in 24 uur 3 liter urine met een osmolalitieit van 150 mosm/kg.
Hoeveel mosmolen heeft zij in deze periode uitgescheiden?

a. 9000 mosm

b. 3000 mosm

c. 450 mosm

d. 150 mosm

48. Een 45 jarige vrouw heeft een bloeddruk van 150/100. Haar dokter schrijft haar een zoutarm dieet voor. Wat verwacht u na een dag gebruik hiervan van de natriumconcentratie en de hoeveelheid extracellulaire vloeistof (ECV)?

a. Natriumconcentratie normaal, ECV normaal

b. Natriumconcentratie verlaagd, ECV normaal

c. Natriumconcentratie verlaagd, ECV verlaagd

d. Natriumconcentratie normaal, ECV verlaagd

Antwoorden

1. c

2. d

3. d

4. a

5. c

6. b

7. a

8. b

9. c

10. d

11. b

12. a

13. d

14. d

15. c

16. b

17. d

18. a

19. c

20. d

21. c

22. d

23. d

24. b

25. c

26. d

27. d

28. a

29. c

30. c

31. c

32. a

33. c

34. c

35. b

36. d

37. a

38. d

39. a

40. c

41. b

42. a

43. c

44. b

45. b

46. d

47. c

48. b

Bevat 48 oefenvragen (meerkeuze) over diverse onderwerpen betreffende Pathofysiologie, die ook relevant zijn bij het boek Pathophysiology of Disease - McPhee.