HC49: Van fysiologie naar kliniek

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden een aantal reeds besproken onderwerpen herhaald en wordt een verband tussen nierfysiologie en klinische aspecten van de nieren gelegd
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Fysiologie

De nieren hebben verschillende functies:

• Renale bloedflow
• Glomerulaire filtratie (GFR)
• Tubulaire functies
  • Terugresorptiefunctie (glucose, natrium, bicarbonaat, etc.)
  • Urine concentrering en verdunning
  • Uitscheidende functie (H⁺, K⁺, kreatinine)
• Endocriene functies
  • Activatie van vitamine D, renine, EPO

Enkele feiten van de nierfysiologie:

• De nieren vormen 0,4% (150 gram per stuk) van het totale lichaamsgewicht
• 20% van de cardiac output gaat naar de nieren → per minuut stroomt er 1 L bloed door de nieren
• Er stroomt 40x zoveel bloed door de nieren als door andere weefsels → niet voor oxygenatie en voeding, maar voor het bereiken van een adequate GFR
• Er zijn 0,8-1,2 miljoen nefronen per nier
• In de 36ste week van de zwangerschap is de nier volledig ontwikkeld
• 25% van renale bloed flow = de GFR
• De GFR is 125 mL/min of 150-200 L per dag → mL/min/1,73 m²
  • Gezonde jonge mannen: 130 mL/min
  • Gezonde jonge vrouwen: 120 mL/min
  • Jaarlijks na de leeftijd van 40 jaar neemt de GFR met 1 mL/min/1,73 m² af
• De urine output is 1,5-2L per dag

Formules

Er zijn verschillende formules om de klaring te berekenen:

• Algemene klaringsformule:
  • (U x V)/P
• De 24-uurs kreatinineklaring kan als volgt berekend worden:
  • ((urine kreatinine x 1000)/serum kreatinine) x (24-uurs volume/1440)
    • Urine kreatinine in mmol/L
    • Serum kreatinine in micromol/L
    • 24-uurs volume in mL
  • Beperkingen
    • Vraagt veel van de patiënt → de patiënt moet zelf zijn urine verzamelen
    • Verzamelfouten
  • Deze formule moet bekend zijn op het tentamen
• MDRD-formule (mL/min/1,73 m²) kan de GFR berekenen:
  • 175 x (serum kreatinine/88,4)^-1,154x leeftijd^-0,203x Y x Z
    • Serum kreatinine in micromol/L
    • Y = 0,742 als vrouw
    • Z = 1,210 als Afrikaans-Amerikaans
  • Beperkingen
    • 95% betrouwbaarheidsintervallen zijn vrij ruim
    • Onbetrouwbaar bij een klaring van >60 mL/min
    • Gevalideerd voor de patiëntengroep 18-69 jaar
    • Gecalibreerde kreatinine bepaling → elk laboratorium heeft zijn eigen referentiewaarden
• Cockcroft & Gault-formule (mL/min) kan de GFR berekenen:
  • ((140-leeftijd) x lichaamsgewicht)/(serum kreatinine x R)
    • Lichaamsgewicht in kg
    • Serum kreatinine in micromol/L
    • R(man) = 0,86
    • R(vrouw) = 1,01
  • Beperkingen
    • Overschatting nierfunctie bij overgewicht
    • Niet geschikt voor patiënten jonger dan 18 jaar
• Fractionele natriumexcretie: de hoeveelheid Na⁺in de urine als fractie van de totale hoeveelheid gefilterd Na⁺
  • FENa= (U x V / PNa)/(U x V / Pkreatinine)
  • FENa= ([urineNa / plasmaNa]/[urinekreatinine / plasmakreatinine]) x 100%

Effect van spiermassa

Twee mensen met hetzelfde serum kreatinine maar met een verschillend gewicht en spiermassa zullen een verschillende klaring (MDRD eGFR en C&G eGFR) hebben:

• Hoge spiermassa → hoge MDRD en C&G
• Lage spiermassa → lage MDRD en C&G

Spiermassa heeft dus een effect op serum kreatinine. In een normale situatie is er een bepaalde hoeveelheid kreatinine in het bloed. Bij hogere spiermassa verandert de nierfunctie niet, maar neemt de hoeveelheid kreatinine in het bloed toe. Bij nierfunctieverlies verdubbelt dan het kreatininegehalte in het bloed. Bij verminderde spiermassa zal de hoeveelheid kreatinine dalen, maar niet als gevolg van een verbeterde nierfunctie.

Nierfunctieverlies

Nierfunctieverlies kan acuut of chronisch zijn:

• Acuut: een abrupte (<48 uur) vermindering in de nierfunctie
  • Hogere serum kreatinine van >25 micromol/L
  • Hogere serum kreatinine van >50%
  • Lagere diurese van <0,5 mL/kg/uur voor langer dan 6 uur
• Chronisch: nierschade en/of verminderde nierfunctie die meer dan 3 maanden bestaat
  • Nierschade: albuminurie, sedimentsafwijkingen
  • Verminderde nierfunctie: klaring <60 mL/minuut

Oorzaken:

Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor nierfunctieverlies:

• Prerenaal
  • Verminderde renale perfusie, veroorzaakt door:
    • Dehydratie
    • Volumeverlies (bloeding)
    • Hartfalen
    • Shock → lage bloeddruk
    • Leverfalen
• Renaal
  • Vasculair
  • Glomerulair
  • Interstitieel/tubulair
    • ATN = acute tubulusnecrose
  • Dit is geen tentamenstof
• Postrenaal
  • Blaasuitgang obstructie
  • Bilaterale ureter obstructie
  • Unilaterale ureter obstructie bij 1 functionerende nier
    • Tumoren/metastasen
    • Stenen
    • Retroperitoneale bloeding
    • Retroperitoneale fibrose

Casus 1: prerenale nierinsufficiëntie

In de anamnese blijkt dat de patiënt last heeft van diarree, braken en gebruik maakt van diuretica. Uit onderzoek blijkt dat er meerdere dingen aan de hand zijn:

• Hypotensie
• Tachycardie
• Orthostase
• Turgor
• Gewichtsverlies → wijst op veel vochtverlies

In het lab blijkt dat:

• U_Na< 20 mmol/L
• FE_Na< 1%
• Indien diuretica: FE_Ur< 35%

De ureum/kreatinine ratio is dus hoog → er is een hoog gehalte aan urinezuur. Dit is een prerenale oorzaak.

Casus 2: postrenale nierinsufficiëntie

Een patiënt heeft last van:

• Protastisme
• Intra-abdominale maligniteiten
• Flankpijn
• Plotselinge anurie
• Stolsels in de urine

Uit onderzoek blijkt dat de patiënt last heeft van retentieblaas. Er is dilatatie in het pyelum en/of de ureter. Postrenale nierinsufficiëntie kan goed vastgelegd worden met een echo.