Jeugdgezondheidszorg: informatie over de jeugdgezondheidszorg in Nederland - Chapter 1

Historie

In de 1ste helft van de 19^de eeuw heerste er grote armoede in Nederland. Wat de gezondheidszorg betreft was er sprake van o.a. hongersnood, geremde groei en ontwikkeling en extreem hoge kindersterfte. In de tweede helft van de 19^de eeuw zijn de sociaal-economische omstandigheden verbeterd en is de kindersterfte gaan dalen.

Consultatiebureau (CB)

De slechte gezondheid en slechte hygiëne, met als gevolg een hoge kindersterfte, zijn de aanleiding geweest voor de ontwikkeling van gezondheidszorg voor jeugdigen. In 1901 is het eerste consultatiebureau voor zuigelingen geopend.

De 1^ste helft van de 19^de eeuw werd de zorg voor het schoolkind verzorg door de schoolmeester. Deze lette op de hygiëne van het kind en die van de school. Na intreding van de Onderwijswet gingen artsen ook een rol spelen. In 1904 zijn de eerste schoolartsendiensten van start gegaan.

Jeugdgezondheidszorg (JGZ)

De jeugdgezondheidszorg is een verzamelnaam voor gezondheidsactiviteiten die gericht zijn op het bevorderen en beschermen van de gezondheid, groei en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van jeugdigen (t/m 18 jaar). Dit bestaat in de praktijk uit gezondheidsbevordering en de preventie ziekte, stoornissen en afwijkingen. Het gaat om het behouden van de gezondheid en het vroeg opsporen van aandoeningen om vroegtijdig te kunnen starten met behandeling door een curatieve arts. Jeugdgezondheidszorg (JGZ) signaleert somatische, psychosociale en psychiatrische problemen en kan dan verwijzen naar 1^ste en 2^de lijnszorg.

Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 0-4 jaar

De jeugdgezondheidszorg voor 0-4 jarige wordt geregeld door het consultatiebureau (CB). Tegenwoordig wordt dit ook wel integraal aangeboden door middel van Jeugdgezondheidszorg-aanbod (0-19 jaar) via de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD’s) of zelfstandige jeugdgezondheidszorg-organisaties.

Het consultatiebureau-team bestaat uit: Consultatiebureau-artsen, verpleegkundigen en assistenten (soms ook logopedist en dietist). De bedoeling is dat deze actief zorg aanbieden en ongevraagde ondersteuning.

Wanneer een pasgeborene wordt ingeschreven bij de gemeente in het geboorteregister neemt het regionale consultatiebureau-team contact op. De verpleegkundige bezoekt het kind thuis in de eerste 7 dagen van het eerste levensjaar. De verpleegkundige neemt dan een uitgebreide anamnese af, geeft voorlichting, doet een gehoorscreening en neemt bloed af voor de hielprik. In de hielprik zijn vele erfelijke/congenitale, (goed) behandelbare aandoeningen in opgenomen. Door vroege detectie van deze aandoeningen kan veel schade bij de aangedane kinderen worden voorkomen. Het kind zal verder vervolgd worden op het consultatiebureau. Het kind zal bij het consultatiebureau minimaal 15 contactmomenten hebben. Deels met de arts en deels met de verpleegkundige). Bezoek aan het consultatiebureau is niet verplicht, maar het wordt wel als vreemd ervaren als ouders geen gehoor geven aan de oproepen. Hier wordt dan actief achterheen gebeld door de consultatiebureau arts. Circa 95% maakt gebruik van de jeugdgezondheidszorg via het consultatiebureau.

4-19 jaar

Het team van de gemeentelijke gezondheidsdienst bestaat uit: artsen, verpleegkundigen en assistenten ondersteund door functionarissen gezondheidsbevordering (GB) en epidemiologen (soms ook diëtisten, logopedisten, psychologen en (ortho)pedagogen). Het aantal gemeentelijke gezondheidsdiensten daalt door fusies.

83. kinderen worden minimaal 3 keer uitgenodigd voor een gezondheidsonderzoek, screening van spraak-taalstoornissen en voor vaccinaties. Ook worden er jeugdgezondheids activiteiten aangeboden.

Preventief gezondheidsonderzoek

De jeugdgezondheidszorg richt zich op jeugdigen van 4-19 jaar. Op belangrijke ontwikkelingsmomenten worden ze uitgenodigd voor preventief gezondheidsonderzoek. Grote verschillen in de jeugdgezondheidszorg en de curatieve zorg zijn samengevat in de volgende tabel:

Groei

Gedurende de jeugd is groei een belangrijke parameter van het welzijn van het kind. Deze groei wordt opgedeeld in lengte groei, gewichtsgroei, hoofdomvang en secundaire geslachtskenmerken. Bij het consultatiebureau en later door de gemeentelijke gezondheidsdienst worden periodiek de lengte, het gewicht, de hoofdomvang gemeten en andere lichamelijke kenmerken geëvalueerd. De lengte, het gewicht en de hoofdomvang worden ingevuld in de groeidiagrammen. In deze groeidiagrammen wordt het gemiddeld in de populatie aangegeven. Als een kind 2 standaard deviaties (SD) afwijkt van het gemiddelde is dit een mogelijk teken van pathologie en dient de consultatiebureau arts het kind in te sturen. Op deze manier wordt nagegaan of het kind achterblijft/voorloopt op het gemiddelde van diens leeftijd. Hierdoor wordt preventief ingrijpen bijvoorbeeld bij groeistoornissen mogelijk gemaakt.

Ontwikkeling

Naast de groei wordt ook gekeken naar het motorisch, psychisch en sociaal niveau van het kind. Met behulp van het Van Wiechenschema kunnen de mijlpalen van een kind gecontroleerd worden en gekeken worden wanneer een kind achterblijft. In het van Wiechenschema is terug te vinden welke vaardigheden 95% van de kinderen beheerst bij het bereiken van een bepaalde leeftijd. Deze vaardigheden zijn opgedeeld in drie categorieën, namelijk fijne motoriek, communicatie en grove motoriek. Wanneer een kind een bepaalde mijlpaal niet heeft bereikt terwijl in het van Wiechenschema is af te lezen dat het kind hiervoor de leeftijd al is gepasseerd is er sprake van het vertraagd bereiken van deze mijlpaal en is er mogelijk spraken van een ontwikkelingsachterstand. Het consultatiebureau controleert tot het kind 4 jaar oud is bij ieder contactmoment of de ontwikkeling normaal verloopt door het kind te observeren en de ouders te ondervragen. Jeugdgezondheids-medewerkers maken een inschatting; zo nodig adviseren of verwijzen zij.

Doelstelling Jeugdgezondheidszorg:

“De JGZ stelt zich ten doel binnen het netwerk van welzijnszorg en gezondheidszorg de jeugdigen van 0 t/m 18 jaar zodanig longitudinaal sociaal-medisch te begeleiden, dat ieder individu als jeugdige en als volwassene een optimaal niveau van individueel en maatschappelijk functioneren kan bereiken.”

1. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen en iedereen gelijke kansen
2. op gezondheid te bieden. Zowel individuele als collectieve preventie.

Samenwerking andere instellingen

Op regionaal niveau werkt jeugdgezondheidszorg samen met het volgende type instellingen:

• die een taak hebben op gebied van preventie bij de jeugd (ook lokale overheid)
• instanties waar kinderen met klachten/afwijkingen naar toe verwezen worden.

De Jeugdgezondheidszorg signaleert en verwijst naar de huisarts. De huisarts is een poortwachter (verwijst naar 2^de lijns zorg) zo ook bij verwijzing van jeugdarts naar kinderarts. Samenwerking is dus van belang. Sterke kanten van de jeugdgezondheidszorg:

• Systematisch aanbod van preventie aan alle jeugdigen van 0-18 jaar
• Actieve benadering van de doelgroep
• Longitudinale benadering, gegevens in integraal dossier
• Laagdrempelig en onafhankelijk
• Hoge bereik van de doelgroep >90%
• Vroegtijdige onderkenning
• Groeps- en individugerichte activiteiten
• Multidisciplinaire benadering van de zorg

Financiering

Kosten voor de jeugdgezondheidszorg worden vergoed via het gemeentefonds (zoals vastgelegd in de Wet publieke gezondheid.. Alleen het rijksvaccinatieprogramma en de screening direct na de geboorte (hielprik) wordt betaald door de rijksoverheid. Jeugdgezondheidszorg valt onder de wet Kwaliteitswet zorginstellingen. Hierin staat beschreven hoe de zorg gegeven dient te worden. De artsen en verpleegkundigen vallen onder de Wet BIG. Hierin staat beschreven wie de zorg mag leveren. Zowel de artsen als de instellingen vallen onder het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Model van Lalonde

De jeugdgezondheidszorg is geëvalueerd omdat diverse instanties zich afvroegen wat het profijt van de jeugdgezondheidszorg zou zijn (kosteneffectiviteit en prestaties ed.). Het resultaat was een beschrijving van het basistakenpakket (BTP). Bij de ontwikkeling hiervan is uitgegaan van het model van Lalonde.

Volgens Lalonde is gezondheid in te delen in de volgende determinanten:

1. Het individu zelf (biologische en genetische factoren dus ook de psychische en lichamelijke aanleg van het kind)
2. Focus BTP o.a. gehoorstoornis, hielprik en heupdysplasie  vroegtijdig onderkennen en behandelen - invloed op gezondheid
3. Zijn leefomgeving (de fysieke en sociale omgeving), deze bestaat uit 3 milieus:

• 1^ste = woonhuis en gezin
• 2^de = buurt en familie
• 3^de = milieuomstandigheden en sociaal-culturele omgeving

4. De leefstijl
5. Het gezondheidszorgsysteem

Basistakenpakket

De basistaken staan in Besluit JGZ (zie voor artikelen in boek blz.27-29). Het basistakenpakket (BTP) bestaat uit een uniform deel en een maatwerkgedeelte. Het uniforme gedeelte is het gedeelte dat aan ieder kind in Nederland wordt aangeboden. Het maatwerk gedeelte is het gedeelte dat door de gemeente zelf ingevuld kan worden op basis van het lokale jeugd- en gezondheidsbeleid en de problematiek die speelt binnen de gemeente. (denk aan antidrugs campagnes, voorlichting over overgewicht, etc)Het basistakenpakket (BTP) bestaat uit:

1. Monitoring en signalering: Periodiek bepalen van de gezondheid. Centraal is het volgen van de groei en ontwikkeling. Groei via lengte, hoofdomvang, gewicht en andere lichamelijke kenmerken. Hulpmiddelen zijn de groeidiagrammen. Ontwikkeling d.m.v. observatie + ondervragen ouders. Zo nodig verwijzen.

2. Inschatten van de zorgbehoefte: Sommige kinderen hebben meer zorg nodig en sommige ouders kunnen meer zorgtaken aan dan andere. Jeugdgezondheidszorg maakt een inschatting hiervan en adviseert/verwijst. Dit is met name van belang voor kinderen in een achterstandsituaties.

3. Screening en vaccinaties: Door divers contact met elk kind worden stoornissen en problemen vroegtijdig opgespoord. Deze zijn o.a.: fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT), adrenogenitaal syndroom (AGS), gehoor- en visusproblemen, niet-scrotale testis, aangeboren hartafwijkingen, dysplastische heupontwikkeling en spraak-taalontwikkelingsstoornissen. Door middel van het rijksvaccinatieprogramma (RVP) wordt een groot deel van de ziektes die vroeger vooral bij kinderen leidde tot sterfte en restverschijnselen nu voorkomen. Vaccinaties zijn gratis/ worden betaald door de rijksoverheid. Door de jeugdgezondheidszorg is de vaccinatiegraad zeer hoog.

4. Voorlichting, advies, instructie en begeleiding ter verbetering van het gezondheidsgedrag: Tijdens voorlichtingen is er aandacht voor het stimuleren van borstvoeding, het geven van vitamine D, het tegengaan van blootstelling aan sigarettenrook, het afraden van de buikligging bij zuigelingen en het tandenpoetsen met fluoridetandenpasta. Ouders met opvoedings/psychosociale problemen worden ondersteund. Ook is er voorlichting over onder andere veiligheid in en om het huis ter preventie van ongevallen.

5. Onderkenning en beïnvloeding van gezondheidsbedreigende factoren van de sociale en fysieke omgeving: Mishandeling is een belangrijke bedreiging (50 sterfgevallen per jaar). De jeugdgezondheidszorg doet onderzoek naar preventie van kindermishandeling en het vroeg signaleren hiervan. Een andere bedreiging zijn ongevallen. Oorzaken zijn het gedrag van ouder of kind of onveilige (verkeers)situaties.

6. Ondersteuning van het zorgsysteem, netwerken en samenwerking: De activiteiten van de jeugdgezondheidszorg leiden tot het inschakelen van andere zorgverleners. Dat kunnen verschillende disciplines zijn onder andere kinderartsen, psychiaters of kinderbescherming.

Doelmatige programma’s

De jeugdgezondheidszorg biedt de volgende preventie programma’s aan:

• De hielprik: screening voor fenylketonurie, congenitale hypothyreoïdie en androgenitaal syndroom. In 2007 zijn hier nog 15 ziektes aan toegevoegd.
• Basisvaccinatie
• Onderkenning aangeboren hartafwijkingen en dysplastische heupontwikkeling
• Vroege vaststelling van testisdaling
• Voorlichting over voeding, met name borstvoeding
• Voorlichting vitamine D en K
• Preventie van cariës (fluoridetandenpasta) en wiegendood (slaaphouding en roken)
• Gehoorscreening bij pasgeborenen

Andere interventies die aangeboden worden zijn onder andere.preventie van overgewicht. De programma’s wegen op tegen de totale kosten.

Toekomst

De jeugdgezondheidszorg moet ervoor zorgen dat de opbrengst van de programma’s hoog blijft. Het motto is goede preventieprogramma’s beter uitvoeren. Daarom is monitoring belangrijk. Ook wordt er gewerkt aan nieuwe programma’s zoals programma’s voor taalscreening, antipesten, preventie van groep-B-streptokokkeninfecties en vaccinatie tegen waterpokken.

Centra voor jeugd en gezin (CJG)

De centra voor jeugd en gezin zijn bedoeld om jongeren in hun gezondheid en ontwikkeling te stimuleren, om ouders te ondersteunen bij de opvoeding en om problemen te signaleren en te voorkomen. Het doel is om snel, goed en gecoördineerd advies en hulp opmaat te geven. Een belangrijke activiteit is de ondersteuning van ouders bij opvoedvragen. Van belang is het signaleren van zorgwekkende situaties en deze gezinnen vervolgens met interventies te ondersteunen.

De centra voor jeugd en gezin (CJG) moeten gebruik maken van een Digitaal Dossier JGZ (DDJGZ= digitale versie integrale JGZ-dossier) en van de Verwijsindex risicojongeren (VIR= geeft signalen van hulpverleners over jongeren in risicosituaties bij elkaar tot 23 jaar).

Programmeringstudie en richtlijnen jeugdgezondheidszorg

Eerst wordt de omvang van het probleem in kaart gebracht. Dan wordt nagegaan of de jeugdgezondheidszorg bereid en instaat is om wat te doen. Vervolgens wordt een preventieprogramma ontwikkeld. Programmeringsstudies zijn verricht om na te gaan welke jeugdgezondheidszorg- activiteiten nodig zijn en zorgen voor meer evidence-based activiteiten. Ook moet er meer aandacht worden besteed aan specifieke groepen onder meer allochtonen, asielzoekers, bijstandsouders en pre- en dysmaturen.

Uitdagingen

Ondanks dat de jeugdgezondheidszorg voor grote veranderingen heeft gezorgd en veel gezondheidswinst heeft opgeleverd, zijn er nog steeds uitdagingen onder andere:

• Afname van sterfte bij ongeboren kinderen neveneffect is meer kinderen met een handicap of chronische aandoening.
• Jeugd heeft vaker langdurige aandoeningen en er is een toename van medicijn gebruik.
• Prevalentie van overgewicht en obesitas neemt toe.
• Ongezond gedrag neemt toe (roken, drugs en alcohol)
• Verschuiving somatische ziekte naar psychosociale problemen
• Suïcide is belangrijke doodsoorzaak onder de jeugd.

Conclusie

Grootste gedeelte van de Nederlandse bevolking is gezond en de kindersterfte is laag. Maar er zijn nieuwe gezondheidsbedreigingen zoals overgewicht, alcohol- en drugsgebruik. Deze gezondheidsbedreigingen in de jeugdjaren zijn de oorzaak van gezondheidsproblemen op latere leeftijd. Dus investeren in de jeugdgezondheidszorg is ook investeren in de toekomst.

Jeugdgezondheidszorg: kindersterfte - Chapter 2

Sterftecijfers en inzicht in doodsoorzaken voor JGZ aanknopingspunten beiden voor preventie. Velen omvatten het begrip kindersterfte op een andere manier. De JGZ richt zich op kinderen van 0-19 jaar. Derhalve is er (in dit hst) gekozen om gebruik te maken van de volgende definitie: alle levendgeborenen die voor hun 20^ste verjaardag overlijden.

Doodsoorzaak heeft verschillende dimensies. Primaire / onderliggende doodsoorzaak is de ziekte of de gebeurtenis waarmee de keten van processen in gang gezet is die uiteindelijk leidt tot de dood. Secundaire doodsoorzaak zijn de gevolgen of complicaties hiervan en andere ziekten die bij het overlijden aanwezig waren en daaraan soms kunnen hebben bijgedragen.

Doodsoorzaak en doodsoorzaakverklaring

• B-verklaring: de opgave van de doodsoorzaak. De wetgever neemt aan dat behandelend arts tot een betrouwbare inschatting kan komen over de doodsoorzaak.

• Natuurlijk overlijden: overlijden door spontane ziekte of ouderdom (ook een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling).

• Niet-natuurlijke dood: ieder overlijden dat mede het gevolg is van uitwendig (fysisch of chemisch) geweld, ook wanneer dit niet door menselijk toedoen is veroorzaakt, alsmede overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld (van overlevende of anderen).

Doodsoorzaken worden ingedeeld in categorieën aan de hand van International Classification of diseases (ICD-10). Doodgeborenen worden niet ingedeeld in deze categorieën maar worden door CBS apart geregistreerd.

• Zuigelingensterfte sterfte van burgerlijke stand aangegeven levendgeborenen die overlijden vóór de eerste verjaardag.

Kindersterfte sinds 1969

De daling van de kindersterfte sinds 1969 is te verklaren door de daling van de zuigelingensterfte. Sterfte als gevolg van natuurlijke dood in de perinatale periode is gedaald. De sterfte als gevolg van congenitale afwijkingen neemt nog steeds af. Sterfte als gevolg van niet-natuurlijke dood is gedaald door een afname in het aantal (vervoers)ongevallen. Van 1996-2008 daalde de sterfte van kinderen van 0-19 jaar. Het grootste gedeelte van de sterfte kan door een natuurlijke dood. Zie tabel 2.1 voor een overzicht van alle doodsoorzaken.

Sterfte door natuurlijke dood

1. Infectieziekten: gedaald vooral van 0-5 jaar.

2. Nieuwvormingen: circa 100 kinderen per jaar overlijden aan kanker. Deze blijft constant. Onder zuigelingen komt dat weinig voor. 1-14 jaar belangrijkste doodsoorzaak (voornamelijk leukemie en hersenmaligniteiten).

3. 3. Sterfte door psychische stoornissen: meestal ‘niet gespecificeerde zwakzinnigheid’ als primaire oorzaak.

4. 4. Ziekten van het zenuwstelsel: constant. Meestal aan primaire spieraandoeningen, spinale spieratrofie en epilepsie.

5. 5. Hart- en vaatziekten: constant 52 per jaar. 50% door hartziekten (meeste cardiomyopathie) grootste sterfte zuigelingen en van 15-20 jaar.

6. 6. Perinatale oorzaken en aangeboren afwijkingen: 600-800 sterftegevallen door infecties, endocriene, respiratoire, cardiovasculaire problemen of door mal- en deformaties en chromosomale afwijkingen.

7. 7. Onvolledig omschreven of onbekende doodsoorzaak: 40-100 per jaar. Ook wiegendood valt hieronder.

Sterfte door niet-natuurlijke dood

1. Vervoersongevallen: meestal 10-19 jarige. geleidelijke daling

2. Overige ongevallen: ongevallen en verdrinking (vooral 1-4 jaar)

3. Zelfdoding: 40-50 per jaar. Vooral 15-19 jaar. 2.5 keer meer bij jongens.

4. Overige niet-natuurlijke doodsoorzaken: moord, fatale kindermishandeling en doodslag.

Beschouwing

De totale sterfte onder 0-19 jarige is de afgelopen jaren sterk gedaald. Dit komt voornamelijk door de afname van het aantal verkeersongelukken, perinatale aandoeningen en aangeboren afwijkingen. Het is belangrijk om met een kritische blik te kijken naar de verdeling van doodsoorzaken. Het overlijden van een kind komt niet vaak voor, daarom kan et zijn dat de arts weinig ervaring heeft in het vaststellen van de primaire doodsoorzaak en te bepalen of het een natuurlijk of niet-natuurlijk dood is. Dit zal veranderen door de invoering van NODO-procedure (=Nader Onderzoek DoodsOorzaak bij minderjarigen). Sinds 2010 moet een behandelend arts eerst overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer om een verklaring te geven. Wanneer de lijkschouwer niet kan bepalen of het een natuurlijke of niet-natuurlijke dood is zonder opheldering van de doodsoorzaak (=onverklaard overlijden) dan start de NODO-procedure. Wanneer het een niet-natuurlijke dood blijkt te zijn dan wordt OM op de hoogte gesteld.

Kindersterfte 80% door een natuurlijke dood. De meeste kinderen t.g.v. pre- en perinatale aandoeningen.

Conclusie

In de periode 1969-2008 is er een daling te zien van het aantal kindersterfte. De JGZ kan ook weer in de toekomst voor een afname zorgen door preventie van vermijdbare sterfte. Ook kan de JGZ een rol spelen bij de invoering van een systeem die de achtergronden van kindersterfte bijhoudt. Zo kan de JGZ aan de hand daarvan preventie maatregelingen nemen.

Jeugdgezondheidszorg: groeipatroon - Chapter 3

De jeugdgezondheidszorg zorgt voor preventieve zorg voor kinderen tot en met 19 jaar. Vaak uit ziekte zich in een verstoring in het gewicht, de lengte of de omvang van het hoofd. Gezondheid en geluk hangen nauw samen. Ook psychische en fysieke gezondheid hebben een vervlochten relatie.

De beste parameters voor de gezondheidstoestand en de ontwikkeling van een kind zijn het gewicht, de lengte en de hoofdomvang. Sommige ziekten veroorzaken een achterstand in één van de parameters, sommigen in alle drie de parameters. Voor een diagnose is het belangrijk te bepalen of het groeipatroon stabiel of veranderend is. Om dit te kunnen bepalen zijn er meerdere meetmomenten nodig. Een verandering heet een afbuiging.

Definities van de normale groei

De lengte en het gewicht bij de geboorte worden bepaald door genetische, foetale en maternale determinanten, zoals de intra-uteriene omstandigheden. Binnen twee jaar na de geboorte veranderen de kinderen richting de doellengte van zijn/haar genetische aanleg. Dysmature kindjes hebben een forse inhaalgroei van het gewicht. Premature kindjes hebben een forse inhaalgroei van alle drie de parameters. Ook het geven van borstvoeding bepaald de groei: de borstvoedingscurve is een groeicurve waarbij het kind in de eerste paar levensmaanden boven de SD-lijnen uitstijgt en daarna weer daalt. De groei na de geboorte is afhankelijk van genetische aanleg, adequate voeding, het neurohormonale systeem en groeifactoren.

Om de groei bij te houden moet het kindje gewogen en gemeten worden. Tot twee jaar oud, of tot wanneer het kindje goed kan staan, wordt de lengte in een meetbak liggend gemeten. Het hoofdje wordt door iemand gefixeerd en de beentjes uitgerekt, waarna de meting kan plaatsvinden. De afronding is tot op de laatste volledige millimeter. Wanneer een kindje goed kan staan, wordt het gemeten met een meetlat die aan de muur vast zit. Het kind gaat eronder staan met hoofd, rug, bekken en hielen tegen de muur, voeten in een hoek van 45 graden en sokken en schoenen uit. Op een babyweegschaal wordt het kindje gewogen. Het wordt bij baby’s naar beneden afgerond tot de laatste volledige tien gram, bij staande kinderen tot op de laatste volledige honderd gram. Bij wegen mag ondergoed aangehouden worden. De meetapparatuur moet goed ingesteld zijn en bij voorkeur wordt steeds dezelfde apparatuur gebruikt. De hoofdomtrek wordt gemeten met een niet-elastisch meetlint. De grootste omtrek wordt aangehouden. Afronding is tot de laatste volledige millimeter.

De diagrammen met SD-lijnen zijn in Nederland vervaardigd door een representatieve steekproef uit 2010. Het ging om blanke Nederlandse kinderen. Voor kleine allochtone kinderen worden ook wel de groeidiagrammen voor Marokkaanse en Turkse kinderen in Nederland uit 2010 gebruikt. Er zijn allerlei verschillende groeidiagrammen, die verschillende parameters tegenover elkaar zetten. Bijvoorbeeld: leeftijd tegenover lengte, of lengte tegenover gewicht. Ook is er nu een BMI-curve die ontwikkeld is door het International Obesity Task Force.

De hoofdomtrek wordt voornamelijk bepaald door de groei van de hersenen. Bij de geboorte hebben à terme geboren baby’s een omtrek van 35 centimeter. De omtrek is ook genetisch bepaald. Er is een correlatie met het gewicht. De lengte bij de geboorte is afhankelijk van de zwangerschapsduur, de genetische aanleg en de intra-uteriene omstandigheden. De doellengte (Target Height: TH)van een kind wordt door middel van een formule bepaald.

Jongens: 44,5 + 0,376 x lengte vader + 0,411 x lengte moeder.

Meisjes: 47,1 + 0,334 x lengte vader + 0,364 x lengte moeder.

De marges waarin de doellengte valt zijn:

Jongens: TH – 11 TH +11

Meisjes: TH -10 TH+10

Een lengte meer dan 2 SD van de doellengte af (naar boven of naar beneden) kan wijzen op een afwijking van de lengtegroei.

Definities van de afwijkende groei

Kinderen met een groot hoofd kunnen dit hebben als een stabiel groeipatroon of als een afbuiging. Een afbuiging naar een snelle toename komt door vochtophoping in de hersenen. Dit kan komen door een hydrocefalus,hydroanencefalie, subduraal hematoom, abnormale stofwisselingsproducten of een tumor cerebri.

Een kind met een klein hoofd kan klein en licht zijn of het kan een genetische aanleg zijn. Genetische oorzaken zijn geïsoleerd of bij een syndroom. Niet-genetische oorzaken kunnen een congenitale infectie zijn, toxische invloeden van maternaal alcoholgebruik en meningo-encefalitis. Ook kan de oorzaak primaire craniosynostose zijn. Dit is een vroegtijdige verbening van de schedelnaden, waardoor het hoofd niet kan uitdijen.

Groeistoornissen kunnen primair en secundair zijn. Oorzaken van primaire groeistoornissen zijn congenitale infectie, extreme prematuriteit of dysmaturiteit, skeletanomalieën (osteogenesis imperfectie) of syndromen. Oorzaken van secundaire groeistoornissen zijn hormonale afwijkingen. Hypothyreoïdie geeft een vermenderde lengtegroei en een toenemend gewicht. Hypercortisolisme heeft een verminderde lengtegroei met toegenomen gewicht, rompadipositas, moon fase, striae en hypertensie. Groeihormoondeficiëntie geeft een verminderde lengtegroei maar met een normaal gewicht. Ernstige groeihormoondeficiëntie veroorzaakt een hoge stem, zeer fijn gelaat en relatief veel subcutaan vet.

Behalve organische aandoeningen kunnen ook emotionele deprivatie een verminderde groei veroorzaken.

Wanneer een kind zich presenteert met verminderde groei, kan dit komen door een te geringe voedselinname, verlies van nutriënten (braken), verhoogd metabolisme (chronische infectie) of negatieve psychosociale invloeden (verwaarlozing). Inhaalgroei kan optreden indien het kind op tijd wordt verlost van zijn aandoening. Om een diagnose te stellen neemt men eerst een gerichte anamnese af, doet een lichamelijk onderzoek en gebruikt de groeicurven van het kind. Een voedingsanamnese moet afgenomen worden met vragen naar verlies van voedingsstoffen, huilen, slaapproblemen en onverklaarde koortsperioden. Ook moeten de psychosociale problemen in het gezin bekend zijn. Het moment waarop de groeivertraging optreedt, geeft vaak ook een aanwijzing voor de oorzaak.

Failure to thrive kan komen door een palatoschisis, sterke hypertrofie van de ring van Waldeyer en cardiorespiratoire afwijkingen. Er kan organomegalie zijn of andere aanwijzingen voor aandoeningen in de buik. Ook is belangrijk om te weten wat de precieze hoeveelheid voedsel en de samenstelling van het voedsel is. Voeding weigeren, slikproblemen en geen energie voor eten geven ook aanwijzingen.

Tijdens het gesprek moet ook gelet worden op aanwijzingen voor misbruik of verwaarlozing. Dit kan door te kijken naar interactie tussen ouders en kind, verzorging, blauwe plekken of littekens. Een kind heeft warmte en liefde nodig om te kunnen groeien.

Een grote lengte is vaak genetisch. Wanneer er sprake is van een afwijking van de doellengte, problemen met de psychomotorische kennis of dysmorfologie kan er pathologie gevonden worden zoals het Syndroom van Marfan of het Syndroom van Klinefelter. Bij een groeiversnelling kan het ook zijn dat het kind vervroegd in de puberteit is. Bij meisjes is dit voor acht jaar, bij jongens voor negen jaar. Een te grote lengte kan psychische problemen geven.

Overgewicht en obesitas zijn ook een steeds groter wordend probleem. De Body Mass Index (BMI) is een maat voor het gewicht. Bij kinderen tussen twee en achttien jaar oud zijn er BMI-criteria opgesteld die staan in het Signaleringsprotocol Overgewicht. Overgewicht ontstaat door een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans. Het wordt beïnvloed door genetische, biologische, psychosociale en omgevingsfactoren. Er zijn vier actiepunten gemaakt om overgewicht tegen te gaan en te voorkomen. Minimaal één uur per dag bewegen, elke dag ontbijten, geen gezoete dranken drinken en maximaal twee uur per dag televisie kijken.

Jeugdgezondheidszorg: screening op neonataal niveau - Chapter 5

Het begin van de neonatale screening ligt in 1974 waarin in Nederland gestart werd met de screening op fenylketonurie(PKU) ui hielprikbloed. De organisatie van de hielprik ligt bij het centrum voor bevolkingsonderzoek. Dit is een onderdeel van het RIV. Het wordt geadviseerd door een programmacommissie neonatale hielprikscreening(PNHS). Als laatste belangrijke orgaan voor de hielprik zijn de regionale coördinatieprogramma’s. Deze zijn verantwoordelijk voor alle logistieke zaken als de berichtgeving en administratie van de screening.

Ouders komen voor het eerst in contact met de hielprik wanneer ze hun kind willen inschrijven bij de gemeente. Binnen 72 uur kan de hielprik afgenomen. Soms is er echter een extra hielprik nodig, omdat er te weinig bloed aanwezig was of er een dubieus resultaat aanwezig was. Bij een tweede dubieus resultaat wordt een kind door verwezen voor verdere diagnostiek. Bij een negatief resultaat worden kinderen doorverwezen naar een academisch ziekenhuis. De aandoeningen die in de hielprik worden onderzocht zijn de onderstaande.

Endocrinologische aandoeningen

Hierbij kan er aan twee ziektes gedacht worden:

• AGS/adrenogenitaal syndroom: Dit is een autosomaal recessieve aandoening die bij 1: 12000 nieuwgeborenen voorkomt. Bij deze ziekte is er een tekort aan cortisol en aldosteron. De hypofyse maakt hierdoor meer cortisolstimulerend hormoon waardoor de bijnier hyperplastisch wordt en er meer androgenen worden gemaakt. Dit leidt vaak tot de vermannelijking van meisjes. Behandeling bestaat voornamelijk uit toediening van corticosteroïden en zo nodig mineralcorticosteroïden.

• CH/congenitale hypothyreoidie: Bij deze ziekte is er sprake van een tekort of geen schildklierhormoonproductie. 1:2600 kinderen vertonen deze ziekte. Er wordt vaak gescreend op T₄, TSH en TBG. Bij prematuren wordt er alleen op TSH gemeten om het aantal fout-positieven te beperken.

Galactosemie, biotinidasedeficientie en stofwisselingsziekten waarvan screening op aminozuren gebaseerd is

In deze groep zijn er ook verschillende soorten ziekten te onderscheiden:

• Galactosemie: deze ziekte komt bij 6 kinderen per jaar voor. Deze ziekte ontstaat wanneer galactose niet meer (goed) tot glucose kan worden afgebroken. Dit kan ontstaan wanneer er een GALT-deficiëntie, galactokinasedeficiëntie, galactose-4-epimerasedeficientie in rode bloedcellen of zo’n deficiëntie gegeneraliseerd in alle lichaamscellen aanwezig is. De meeste problemen worden door een GALT-deficiëntie veroorzaakt waardoor daar op gescreend wordt. Er wordt gekeken of er een verhoogd gehalte galactose is, waarna er ook gekeken wordt of er een tekort van het enzym aanwezig is. Behandeling bestaat uit een absoluut galactosevrij dieet. Langetermijneffecten die kunnen optreden zijn ovariële disfunctie, mentale retardatie en vertraagde groei.

• Biotinadasedeficiëntie: Dit is een autosomaal recessieve ziekte waarbij er een tekort aan biotinidase is en onvoldoende vitamine H wordt aangemaakt. Deze vitamine heeft een functie bij aanmaak van vetten, suikers en eiwitten en kan dus bij een deficiëntie zorgen voor hypotonie, haarverlies en doofheid. De behandeling bestaat uit levenslange biotine per os.

• Tyrosinemie type I: Dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij een enzymdefect voor een verhoogd gehalte van tyrosine zorgt. Verschijnselen die optreden zijn groeiachterstand, diarree, kans op bloedingen en lever- en nierfalen. De gevolgen kunnen worden beperkt door een fenylalanine- en tyrosinebeperkt dieet voor te schrijven.

• Maple syrup urine disease: dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij de essentiële aminozuren leucine, isoleucine en valinie niet worden afgebroken. Kinderen kunnen binnen een week sloom zijn, braken, hypertoon en in coma raken.

• Homocystinurie: dit is een autosomaal recessieve ziekte waarbij de afbraak van het enzym methionine gestoord is. Het kan leiden tot onder andere stoornissen in bindweefselsynthese, mentale retardatie en vorming van bloedstolsels intravasculair. Behandeling bestaat uit het geven van vitamine B₆.

• PKU (fenylketonurie): Dit is een autosomaal recessieve aangeboren stofwisselingsziekte die meer bij de autochtone bevolking voorkomt. Fenylalanine kan niet in tyrosine omgezet worden. Het wordt hierdoor omgezet in fenylpyruvinezuur en fenyethylamine. Het kan in enkele maanden leiden tot irreversibele hersenbeschadiging. De behandeling bestaat uit een levenslang fenylalaninepekert dieet met een specifiek aminozurenmengsel. Vaak leidt dit nog wel tot een lichte mentale retardatie.

Aandoeningen waar de screening op acylcarnitinen gebaseerd is

• MCAD/Medium-chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficiëntie: dit is een autosomaal recessieve ziekte waarbij men middellangeketenvetten niet als energiebron kan gebruiken. Bij vasten kan er non-ketotische hypoglycemie ontstaan waardoor men gaat braken, een bewustzijnsdaling krijgen, in coma kunnen komen en uiteindelijk sterven. De verschijnselen treden voor het tweede jaar op. Behandeling bestaat uit het vermijden van 10 uur vasten.

• LCHAD/very-long-chain hydroxyacyl-CoA-dehydrogenasedeficiëntie: Deze zeldzame aandoening bevat een onvoldoende actief enzym. Dit enzym heeft de long-chain hydroxyacyl-CoA-dehydrogenase. Hierbij ontstaat er een onvoldoende afbraak van langeketenvetzuren waardoor hypoglycemie bij vasten en spierzwakte kan ontstaan.

• GA-I/glutaaracidurie type I: Het is een autosomaal recessieve ziekte waarbij ere en tekorte is aan het enzym glutaryl-CoA-dehydrogenase. Dit enzym is betrokken bij de afbraak van lysine, hydroxylysine en tryptofaan. Er is vaak sprake van een progressieve dystonie en dyskinesie. De patiënten hebben een redelijk normale intelligentie. Behandeling bestaat uit een eiwitarm dieet en hoge doses iboflavine.

• IVA/Isovaleriaanacidemie: Dit is een autosomaal recessieve aandoening die veroorzaakt wordt door een tekort aan het enzym isovaleryl-CoA-dehydrogenase. Er ontstaat verzuring van het bloed, braken, dehydratatie coma en uiteindelijk overlijden. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperking en suppletie van glycine en carnitine.

• 3-MCC: Het is een autosomaal recessieve ziekte waarbij de afbraak van leucine afwezig is en er sprake is van diarree, hypotonie, braken en vermoeidheid. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet en voedingssupplementen.

• MCD/Multipele CoA-carboxylasesynthasedeficiëntie: Dit is een autosomaal recessieve ziekte die bijna niet voorkomt en zorgt voor huiduitslag, ontwikkelingsstoornissen en ademhalingsproblemen. De behandeling bestaat uit het geven van biotine per os.

• HMG/HMg-CoA-lyasedeficiëntie: Dit is een zeer zeldzame aandoening die autosomaal recessief overerft. Patiënten kunnen niet goed ketonlichamen maken en hebben een probleem bij de afbraak van leucine. Verschijnselen zijn koorts, dehydratie, slaperigheid en hepatomegalie. Behandeling bestaat uit het voorkomen van het te lange tijd niets eten.

Hemoglobinopathieën

Deze groep bestaat uit twee ziekten, namelijk:

• Sikkelcelanemie: Deze ziekte komt voornamelijk voor bij mensen met voorouders uit Afrika of Suriname. Het is een autosomaal recessieve ziekte waarbij het haemmolecuul, dat reversibel zuurstof bindt, ipv twee alfa- en twee betaketens een abnormale globineketensequentie bevat. Bij heterozygoten is er een aminozuurprobleem bij één van de twee betaglobineketens, terwijl bij de homozygoten bij beiden een aminozuur is veranderd. Bij homozygoten kan er bij lage zuurstofspanning, bijv. in de capillairen, polymeervorming van de hemoglobinemoleculen optreden waardoor er een sikkelvorm ontstaat en ze gaan hemolyseren. Verschijnselen zijn periodieke verstoppingen wat bij de milt voor functionele asplenisme kan zorgen en bij de botten kan zorgen voor crises.

• Cystische fibrose: Sinds 1 mei 2011 is deze ziekte opgenomen neonatale screening.

Jeugdgezondheidszorg: werking van vaccinaties - Chapter 6

Naast schoon drinkwater is vaccinatie de grootste interventie voor de gezondheid van de mens. Eén op de vijf pasgeborenen kan echter de basale kindervaccinaties niet ontvangen, waardoor 2,5 miljoen kinderen komen te overlijden door infectieziekten. Vaccinaties zijn zeer effectief en veilig. Dit komt omdat er zeer hoge eisen aan worden gesteld door de overheid. Maar vaccinaties zijn ook niet zonder bijwerkingen. De bijwerkingen vallen in het niet tegenover de gezondheidswinst op populatieniveau.

Het principe van vaccineren, dus het immuun maken door contact met onschadelijk microorganisme, bestaat al duizenden jaren. Eerst was er sprake van variolatie: materiaal uit pokpuisten werd bij gezonde mensen aangebracht. Vervolgens werd vaccinatie geïntroduceerd: Edward Jenner ontdekte dat door het inenten van gezonde mensen met het koepokvirus, men niet ziek werd. Louis Pasteur en Robert Koch ontdekten voor het begin van de twintigste eeuw hoe een vaccin echt werkt, en konden op grote schaal vaccinaties ontwikkelen tegen rabiës, tyfus, cholera en pest. Vanaf de twintigste eeuw werd er ook gevaccineerd tegen tuberculose, difterie, kinkhoest, tetanus en gele koorts. Ook nu nog worden vaccinaties tegen nieuwe infectieziekten gemaakt, waaronder een aantal die kanker veroorzaken.

Het micro-organisme in het vaccin wordt verzwakt of geïnactiveerd (gedood), zodat het geen ziekte veroorzaakt. Gedode micro-organismen brengen echter niet een sterk genoege reactie op gang, waardoor een hulpstoffen (adjuvantia) toegevoegd moeten worden.

Efficacy, effectiveness en efficiency

Een producent van een vaccin moet overtuigend kunnen aantonen dat het vaccin werkt en dat het veilig is. De werking van het vaccin kan gemeten worden aan de hoogte van de antistofreactie. Dit wordt gedaan door middel van efficacystudies. Maar iets wat goed werkt in een laboratorium kan in de praktijk minder goed werken (effectiveness). Om de effectiveness te onderzoeken worden effectiviteitsstudies gedaan, dit is observationeel onderzoek naar de vaccinatiegraad en de incidentie van de ziekte. De efficiency is de vraag of de financiële inspanningen minder zijn dan de gezondheidswinst.

Eliminatie van het pathogeen uit de populatie treedt op wanneer 80% van de populatie immuun is. De niet-gevaccineerde personen hebben zo een lage kans op aanraking met het pathogeen dat zij bij wijze van spreken ook immuun zijn (groepsimmuniteit). Zie tabel 6.

Veiligheid

Vaccins worden vaak door middel van injecties toegediend, waardoor de plek van injectie als bijwerking pijnlijk, gezwollen en rood kan zijn. Ook kunnen er systemische reacties als koorts optreden. Ernstige verschijnselen komen zelden voor, maar wanneer ze voorkomen is het belangrijk om te weten of het verschijnsel door of na de vaccinatie is ontstaan. De veiligheid van een vaccin wordt grondig onderzocht. De producent moet een verslag doen van het hele proces en dit verslag aan de European Medicines Agency (EMEA) geven. Met toestemming van de EMEA mag het vaccin gebruikt worden.

De ontwikkeling van één vaccin duurt tien tot vijftien jaar. Eerst moet het ontwikkeld worden, vervolgens moet het bij duizenden proefpersonen uitgeprobeerd en de bijwerkingen gevolgd worden.

Praktische uitvoering

In Nederland is er het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Hierin worden twaalf van de twintig beschikbare vaccinaties toegediend, vanaf de geboorte tot de leeftijd van twaalf jaar. Deze vaccinaties zijn tegen difterie, kinkhoest, tetanus, drie typen poliomyelitis, haemophilus influenzae type b (Hib), zeven typen pneumococcen, bof, mazelen, rodehond, meningococcen type C, hepatitis-B en baarmoederhalskanker. Deze worden in series toegediend, omdat het geïnactiveerde pathogenen zijn. In tabel 6.2 staat een overzicht. Om niet te veel prikken te moeten geven worden veelal combinatievaccins gegeven. Combinatievaccins bevatten meerdere pathogenen in één vaccin.

De inhoud van het RVP is een politieke beslissing. De politiek laat zich hierbij leiden door het wetenschappelijke advies van de Gezondheidsraad, maar ook door de kosteneffectiviteit. Het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM houdt het RVP continu in de gaten. Het controleert de incidentie, morbiditeit en mortaliteit van de infectieziekte voor, tijdens en na de invoering van het vaccin. Verder controleert het CIb de vaccinatiegraad (% gevaccineerde personen), de beschermingsgraad (% personen met een voldoende hoge titer antistoffen) en de postvaccinale verschijnselen.

Goede uitvoering

Voor een vaccin wordt toegediend, moet er gekeken worden of er een indicatie voor is. Indien er een indicatie is, moet er gekeken worden of er contra-indicaties aanwezig zijn. Tijdens de vaccinatie moet de vaccinateur controleren of hij het juiste vaccin heeft gekozen, of het op de juiste manier bewaard is (koud) en of het nog niet over datum is. Vervolgens moet hij zeker zijn van de juiste toedieningsvorm.

De voorkeursplekken bij de zuigeling zijn in de musculus vastus lateralis van het bovenbeen en bij personen ouder dan één jaar in de musculus deltoideus. De bilspier wordt afgeraden vanwege ten eerste praktische bezwaren en ten tweede een mogelijke onvoldoende immuunrespons.

De huid hoeft niet gedesinfecteerd te worden. De ontvanger van het vaccin voelt de minste pijn wanneer de injectie intramusculair is, het vaccin niet ijskoud is, de spier niet aangespannen is, de huid resoluut wordt doorboord en het vaccin langzaam wordt ingespoten. Er kunnen zoveel vaccinaties tegelijk worden gegeven als gewenst is, want het immuun systeem kan niet overbelast raken. Een vaccin wat uit een serie vaccinaties bestaat moet zo goed mogelijk het aanbevolen schema volgen.

Jeugdgezondheidszorg: wiegendood - Chapter 7

In Nederland is er de laatste jaren een spectaculaire afname geweest van wiegendood. Dit is gekomen door effectieve preventie. Wiegendood komt zelden door kindermishandeling, maar dit moet toch altijd overwogen worden. Wiegendood is het plotseling en onverwacht overlijden van een gezonde baby, zonder duidelijke verklaring. Dit kan echter wel bijvoorbeeld een na obductie gevonden pneumonie zijn. Vaak is het tijdens een slaapperiode. Sudden infant death syndrome (SIDS) is een soort wiegendood, namelijk een gezonde baby die onderwacht overlijdt zonder dat er na obductie een oorzaak voor wordt gevonden. Het is een natuurlijke doodsoorzaak. SIDS mag als diagnose pas gegeven worden als alle andere oorzaken zijn uitgesloten. Wiegendood is een ingrijpende gebeurtenis en leidt tot posttraumatische stressreacties. Posttraumatische stressstoornis kan wel voorkomen worden door goede opvang en begeleiding.

Oorzaken

Er zijn bepaalde risicofactoren voor wiegendood. De belangrijkste risicofactor is slaapligging op de buik. Ook het beddengoed, de kwaliteit van de lucht en roken zijn risicofactoren. Risicogroepen zijn moeders onder de 24 jaar of moeders ouder dan 35 jaar, moeders die niet in Nederland zijn geboren en alleenstaande moeders. Ook ouders met een laag opleidingsniveau en werkeloze ouders zijn risicogroepen. Deze risicogroepen hebben vaker dat ze de risicofactoren (onbewust) niet vermijden.

Kindermishandeling

Kindermishandeling is elke vorm van een voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, in relatie van onafhankelijkheid of van onvrijheid, actief of passief, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend in de vorm van fysiek of psychisch letsel (Wet op de jeugdzorg, kindermishandeling). Concreet zijn dit: lichamelijke en emotionele mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik.

Infanticide

Infanticide is het doden van een zuigeling. Dit kan onder andere door verstikking. Wanneer wiegendood vaker voorkomt binnen één gezin kan dit duiden op infanticide, maar dit hoeft niet. Het kan ook komen doordat het gezin vele risicofactoren heeft. Anamnese en onderzoek op de plaats van overlijden geven meer inzicht dan obductie.

Shaken-baby syndroom

Wanneer het kind veel huilt en de ouders wanhopig worden, kunnen ze het kind door elkaar gaan schudden. Dit is het shaken-babysyndroom. Het is een onbedoelde vorm van kindermishandeling die kan leiden tot overlijden. Aanwijzingen zijn te halen uit de anamnese, retinabloedingen, botbreuken, CT-scan of MRI-scan. De risicofactoren voor wiegendood ontbreken.

Münchhausensyndroom-by-proxy

Ouders mishandelen het kind langdurig om ziekteverschijnselen op te wekken, bijvoorbeeld een armpje breken. Hiermee gaan ze vervolgens naar de arts en manipuleren de arts door over te komen als zorgzame ouders.

Preventie van wiegendood

De JGZ heeft een aantal preventieve adviezen beschreven in de richtlijn Preventie van wiegendood. Deze adviezen zijn:

• De baby op de rug laten slapen.

• Niet roken tijdens de zwangerschap en in de buurt van de baby.

• Geen dekbed gebruiken om oververhitting te voorkomen.

• Gebruik in plaats van een dekbed een trappelzak.

• Het kind pas bij de ouders laten slapen na vier maanden.

• De wieg in de kamer van de ouders plaatsen.

• Borstvoeding geven.

• Een fopspeen geven bij het inslapen.

• Geen hoesmiddelen geven met slaperigheid als bijwerking.

Preventie van kindermishandeling

Op dit moment is men bezig preventieve maatregelen te ontwikkelen met behulp van de NODO-procedure. Wanneer een kind overlijdt, moet altijd de NODO-procedure (Nader Onderzoek naar Doods Oorzaken) worden uitgevoerd door de gemeentelijke lijkschouwer. De omstandigheden op de plaats van overlijden moeten worden vastgesteld, het kind moet helemaal onderzocht worden en de medische voorgeschiedenis moet helemaal uitgevraagd worden. De kleding en het beddengoed van het kind moeten onderzocht worden en er moet een familieanamnese worden afgenomen. Men hoopt dat de uitkomsten van deze onderzoeken kunnen leiden tot inzichten in het ontdekken van kindermishandeling. Met behulp van deze inzichten wil men vervolgens preventieve richtlijnen opstellen.

Ethiek

Volgens het Verdrag voor de Rechten van het Kind heeft ieder kind het recht op overleven. Kindermishandeling kan niet voorkomen worden, maar preventie is wel mogelijk. Artsen moeten bijscholen om niet-natuurlijke doodsoorzaken te herkennen. Ouders zitten vaak al met de shock van hun overleden kindje, en vervolgens wordt er ook nog onderzoek gedaan naar kindermishandeling. De ouders moeten daarom goed uitgelegd krijgen dat dit standaard procedure is. Verder is terughoudendheid en voorzichtigheid zeker tegenover de pers zeer belangrijk.

Jeugdgezondheidszorg: zuigelingen en peuters: voeding - Chapter 8

In de eerste 6 maanden is melkvoeding de enige noodzakelijke voeding. Om de hoeveelheid te bepalen wordt gebruik gemaakt van de volgende regel: 150 ml/kg/24 uur. Bij een volwassene is deze hoeveelheid: 33 ml/kg/24 uur. Tussen de 6 en 12 maanden verschuift de verhouding van vloeibaar-vast voedsel steeds meer naar vast voedsel. Hierbij moet rekening worden gehouden met de nierbelasting, en er moet worden gelet op de voedingsstoffen die het kind binnenkrijgt. Het kind kan op dit moment fruit, groente pap etc. toegediend krijgen. Glutenbevattende granen en groenten die rijk zijn aan nitraat worden nog niet gegeven tot de leeftijd van 6 maanden. Vanaf 9 maanden moeten kinderen ook andere samenstellingen van voedsel leren eten (variatie in geur, kleur, smaak, textuur etc.). Meestal krijgen de kinderen op deze leeftijd nog 2-5 keer per dag borstvoeding met maximaal 200 ml per fles.

Peuters kunnen in principe gewoon alles eten, maar eten wel minder dan zuigelingen. In het eerste levensjaar groeien de kinderen ongeveer 7 kg in gewicht, daarna (de volgende drie jaar) gemiddeld met 2 kg per jaar. Het is belangrijk dat de ouders zowel op de calorische inname als de inname van voldoende voedingsstoffen letten. Vaak eten peuters niet voldoende fruit, vlees en groenten en hebben daardoor sneller een ijzergebrek. Wanneer een peuter ondanks voldoende voedselinname toch niet voldoende groeit, moet er worden gezocht naar een medische verklaring (failure to thrive overwegen). Ook een te grote gewichtstoename is een probleem.

Spugen

Spugen is een normaal verschijnsel na het geven van borst- of flesvoeding. Dit wordt veroorzaakt doordat de overgang van slokdarm naar maag bij een zuigeling nog niet optimaal is. Bij 4 maanden geeft ten minste 70% van de zuigelingen 1x per etmaal wat voeding terug. Wanneer ouders zich zorgen maken, of het kindje zoveel spuugt dat het de groei belemmert, kan worden gedacht aan een verdikkingsmiddel (amylopectine, rijstzetmeel, johannesbroodboompitmeel). Het nadeel van johannesbroodboompitmeel is echter wel dat het een laxerend effect kan hebben omdat het niet-resorbeerbare koolhydraten zijn. Wanneer ook deze maatregelen niet helpen dient uiteraard nader medisch onderzoek te worden verricht. Een pylorushypertrofie kan bijvoorbeeld het spugen verklaren. Medicatie hiervoor is onder andere: prokinetica, H₂-receptorantagonisten, protonpompremmers. Vaak zijn de refluxziekten niet blijvend en verdwijnen ze na 6 maanden.

Huilen

In de eerste 3 maanden komt dit veel voor. Vanaf de tweede tot zesde levensweek komen darmkrampjes vaak voor en het huilen kan dus ook wat toegenomen zijn. Er zijn erg veel methoden/zalfjes/middeltjes die dit tegen beweren te gaan, maar dit blijft maar de vraag, aangezien het tot nu toe nog niet bewezen is. Gedragstherapie op basis van methoden om het kind rust te geven (instoppen, masseren, muziek) en het uitleggen en adviseren van de ouders kan nuttig zijn. Rond de derde en vierde maand neemt het huilen meestal af omdat de krampjes dan afnemen en het kind meer aandacht krijgt voor zijn omgeving.

Obstipatie en diarree

Obstipatie komt zelden voor bij kinderen die borstvoeding hebben gehad. De verschillen in ontlastingspatroon tussen kinderen die borstvoeding hebben gehad en kinderen die kunstvoeding hebben gehad hangen samen met de verschillende lactosegehalten in beide typen melk. Naast het frequentiepatroon en de consistentie van de ontlasting moet vooral gekeken worden of het kindje pijn heeft bij de ontlasting. Obstipatie in de peutertijd kan familiair bepaald zijn. Er wordt meestal een voedingsadvies gegeven: voldoende vocht, niet te fijn gemalen, vezelrijk en voldoende bewegen. Als dit niet helpt kan er lactulose worden toegevoegd aan het dieet.

Acute diarree is meestal het gevolg van gastro-enteritis. Bij de behandeling van deze aandoening moet men bedacht zijn op dehydratie. Naast rehydratie gaat men ook door met het geven van voeding (moedermelk/ kunstvoeding/ normale voeding). Daarnaast wordt ORS gegeven. Medicatie is zelden noodzakelijk. Peuterdiarree: niet-infectieuze diarree bij verder goed groeiende peuters. De frequentie is hierbij minimaal drie keer per dag (alleen overdag). De ontlasting heeft een doordringende geur en bevat nog herkenbare voedingsresten. Er kan bij chronische darmklachten bij peuters nog gedacht worden aan coeliakie.

Voedselovergevoeligheid

Th-cellen kunnen zich in een hygiënische omgeving, maar ook onder invloed van tabaksrook en weinig borstvoeding, makkelijker ontwikkelen tot Th2-cellen ontwikkelen. Hierbij worden er dus relatief minder Th1-cellen gevormd. Pas wanneer er meerdere orgaansystemen betrokken zijn wordt gedacht aan voedselovergevoeligheid. De diagnose kan op jonge leeftijd alleen worden gesteld door eliminatie (geven van hypoallergeen dieet aan de moeder of aan het kind), belasting (opnieuw normale voeding geven) en hernieuwde eliminatie om vast te stellen of de klachten weer verdwijnen.

Voedselaversie: kinderen weigeren te eten. Hieraan kan een allergie of intolerantie ten grondslag liggen.

Ouders en afwijkende eetpatronen

• Allochtone ouders: er moet gelet worden op andere voedingspatronen die per cultuur kunnen verschillen, genetische afwijkingen die vaker voorkomen in een bepaalde etnische groep.

• Ouders met een alternatief eetpatroon: vegetarische voeding (geen producten van gedode dieren), veganistische voeding (geen producten die van dieren afkomstig zijn) , ecologische voeding (vlees in beperkte mate), antroposofische voeding (biologisch-dynamische voeding), macrobiotische voeding (granen vormen belangrijkste bestanddeel). Vitamine D- deficiëntie kan in het eerste halfjaar tot rachitis leiden en een vitamine K-deficiëntie kan leiden tot (hersen)bloedingen.

Jeugdgezondheidszorg: lactatie - Chapter 9

Door het WHO en UNICEF wordt geadviseerd ten minste 6 maanden borstvoeding te geven. Het is aangetoond dat kinderen die borstvoeding hebben gehad zowel direct als op lange termijn een verlaagde kans hebben op verschillende ziektes. Verder verbetert de borstvoeding de motorische en cognitieve functies. Kinderen zijn overtuigend beschermd tegen maag-darminfecties, middenoorontstekingen, overgewicht, hoge bloeddruk, reumatoïde artritis (RA). Ook voor de moeders is het geven van borstvoeding gunstig. Ze hebben minder risico op RA, premenopauzale borstkanker en ovariumkanker. Dit gezondheidseffect lijkt samen te hangen met het aantal maanden dat er borstvoeding wordt gegeven.

In de praktijk

Huid-op-huidcontact is belangrijk voor een goede start van de borstvoeding. Na de geboorte moet het kind dan ook zo snel mogelijk bloot op de buik van moeder worden gelegd. De baby mag zo vaak en zo lang mogelijk aan de borst drinken, maar in ieder geval eens in de drie uur (ook s’nachts). In het begin heeft de zuigeling gemiddeld 8-12 keer per etmaal voeding nodig. Het kind moet goed aangelegd worden om ervoor te zorgen dat hij goed kan drinken en om de kans op ontstekingen bij de moeder te verkleinen. Juiste houding: het kind ligt met hoofd en lichaam in een lijn met de buik tegen de moeder aan. De tong van de baby ligt onder de tepelhof, de lippen zijn naar buiten gekruld en een groot stuk van de tepelhof ligt in de mond van de baby. De kin van de baby ligt stevig tegen de borst aan. Belangrijk is ook dat de moeder geen pijn voelt.

Hormonen en reflexen

Bij het toeschieten van melk spelen de volgende hormonen een belangrijke rol:

• prolactine (adenohypofyse)

• oxytocine (neurohypofyse)

Een belangrijke reflex is de toeschietreflex: het kind zuigt aan de tepel waardoor de tepelhof wordt gestimuleerd en een signaal afgeeft aan de hypothalamus. De hypothalamus stimuleert de hypofyse tot afgifte van oxytocine en prolactine. 2 tot 3 weken na de bevalling is deze reflex goed geconditioneerd. Een baby zuigt ongeveer 40-90 keer per minuut.

Het is normaal dat het kind in de eerste week afvalt (tot 10% acceptabel). Naast het gewicht dient men ook te letten op de conditie van het kind. Risicofactoren op failure to thrive (FTT):

• prematuriteit/dysmaturiteit

• geelzucht (langdurig)

• downsyndroom

• afwijkingen in keel en/of mond

• slechte groei

Het kan ook aan de moeder liggen. Meestal is dit het gevolg van allerlei problemen die rondom het geven van borstvoeding optreden. Kinderen met FTT zijn vaak sloom of apathisch, ze groeien nauwelijks, hebben en geringe turgor en hebben weinig natte luiers.

Regeldagen: het kind heeft een grotere behoefte aan voeding dan de moeder kan produceren. Meestal komen deze voor rond de leeftijd van 6 weken en bij 3 maanden. Uitleg en advies aan de moeder is hierbij belangrijk.

Kolven

Kolven kan om verschillende persoonlijke (medische) redenen. Het effectiefst is om dubbelzijdig te kolven omdat op deze manier de hoeveelheid prolactine stijgt en er dus meer melk wordt geproduceerd. Afgekolfde moedermelk kan worden bewaard in schone bakjes in de koelkast. Er geldt dat de melk op deze manier 72 uur te bewaren is voor het kind bij een temperatuur van maximaal 5 graden Celsius. Na 48 uur treedt wel wat bacteriegroei op. Invriezen is ook mogelijk, en op deze manier is de melk 10-12 maanden te bewaren voor het kind.

Problemen bij kolven

Spruw wordt veroorzaakt door een schimmel (candida albicans) die in het baringskanaal aanwezig is. Er treedt hierbij een infectie op van de tepel, mond, vagina of penis. Spruw is geen reden om te stoppen met de borstvoeding. Moeder en kind worden behandeld met daktarin of nystatine gedurende 2 weken.

Mastitis: ontsteking van borstklierweefsel. Moeder heeft koorts boven de 38,5 graden Celsius. Er is een rode en pijnlijke plek aanwezig. Mastitis wordt behandeld met antibiotica gedurende 7 dagen. Het wordt veroorzaakt door een bacteriële infectie. Meest voorkomende veroorzakers zijn:

• Stafylococcus aureus

• E.coli

• Streptococcus epidermis

Jeugdgezondheidszorg: dysplastische heupontwikkeling - Chapter 10

Dysplastische heupontwikkeling (DHO) ontstaat door discongruentie tussen heupkop en heupkom. In ernstige gevallen leidt dit tot luxatie van de heupkop. Er zijn verschillende theorieën over de etiologie van DHO maar waarschijnlijk is het een multifactoriële aandoening. DHO kan leiden tot ernstige invaliditeit dus behandeling is op tijd nodig. Daarom vindt er systematische opsporing plaats op het consultatiebureau (CB).

Incidentie

De cumulatieve incidentie van manifeste heupluxaties in West-Europa ligt tussen de 0,1 en 1,4%. In Nederland is geen neonataal screeningsprogramma voor DHO opgesteld, de incidentie ligt tussen de 1,2 en 3,9%. In landen waar dit wel plaats vindt is dit 1-5%.

Risicofactoren

• Geslacht. DHO komt vooral voor bij meisjes, zij hebben een 3 keer zo hoge kans hierop dan jongens. Ook wordt het vaker gezien bij eerstgeborenen.

• Familiaire factoren. Een positieve familieanamnese is een belangrijke risicofactor.

• Prenatale mechanische factoren. De stuitligging (vooral onvolkomen stuit) geeft een verhoogd risico. Bij gebrek aan bewegingsruimte in utero is er ook een hogere kans. DHO komt 2 keer zo vaak voor in de linker heup dan in de rechter, door de ligging in utero.

• Peri- en postnatale mechanische factoren. Geforceerd strekken van de benen kan leiden tot luxatie en dus een verhoogd risico op DHO.

Natuurlijk beloop

In de meeste gevallen is het natuurlijk beloop van de neonataal luxeerbare heup gunstig. 60-80% herstelt spontaan en de overige gevallen gaan zonder behandeling over in een dysplasie of luxatie. Het beloop van een ge(sub)luxeerde heup is meestal ongunstig. Na 2-3 maanden treden secundaire veranderingen op met als belangrijkste de verkorting van heupadductoren. Zonder behandeling treedt een beenlengteverschil of waggelgang (beide heupen aangedaan) op. Later zorgt secundaire coxartrose voor pijn en invalidering. Het beloop van een dysplasie zonder (sub)luxatie is ook ongunstig, 70% ontwikkelt al volwassene een coxartrose.

Neonataal onderzoek

Na de eerste dagen/weken kunnen de handgrepen van Ortolani en Barlow worden toegepast (zie figuur 10.1, blz. 142) om de femurkop in of uit het acetabulum te reponeren/luxeren.

Lichamelijk onderzoek neonatale periode

• Inspectie in rust: letten op aangeboren afwijkingen, neurologische aandoeningen, asymmetrie, verschil in rotatiestand benen en huidplooien in bil- en liesgebied.

• Abductietest: de benen in de heupen worden 90° gebogen en in de knieën maximaal (zie figuur 10.2, blz. 143). Abductie 10° wordt als pathologisch beschouwd.

• Beenlengte: bij strekking van de benen in rugligging wordt beoordeeld of de onderzijden van de hielen en de binnenkant van de knieën gelijk liggen. Bij buikligging worden de knieplooien en hielen bekeken.

• Kniehoogte: wordt beoordeeld met de handgreep van Galeazzi in rugligging. De benen worden in de heupen 90 en in de knieën maximaal gebogen, de hoogte van de knieën wordt vergeleken. Een positieve Galeazzi is een aanwijzing van een mogelijk ge(sub)luxeerde heup.

• Staan en lopen: waggelend lopen wijst op een dubbelluxatie en mank lopen op een enkelvoudige luxatie. Een verbreedde luchtfiguur ontstaat door een vergrote ruimte in het perineum. Ook kan een versterkte lendenlordose aanwezig zijn.

• Asymmetrie van de plooien vormt op zich geen indicatie voor nader onderzoek. Het meest verdacht is asymmetrie dichtbij het perineum. Eén derde van de kinderen met DHO vertoont geen verschijnselen van de heupen.

Aanvullende diagnostiek

Röntgenonderzoek: in de eerste levensmaanden is de waarde nog beperkt, maar lateralisatie of luxatie kan al wel zichtbaar worden gemaakt. De hellingshoek van het acetabulum is de belangrijkste parameter bij röntgenonderzoek.

Echografie: zowel statisch onderzoek (benige structuren) en dynamisch onderzoek (beweging heupkop-heupkom). De eerste 6 levensmaanden geniet echo de voorkeur.

Behandeling

Neonataal luxeerbare of geluxeerde heup: het natuurlijke beloop is gunstig, dus liever geen behandeling. Als er wel wordt behandeld, is het doel de heupkop in de kom te centreren.

Heupdysplasie zonder luxatie: het in spreidstand houden van de benen. Als een dysplasie pas op kleuterleeftijd wordt ontdekt of bij restdysplasie is bekkenosteotomie de enige optie. De spreidbroek moet 23 uur per dag worden gedragen voor 4-6 maanden. Tot het 1^e levensjaar is de behandeling bijna altijd succesvol

Heupdysplasie met luxatie: eerst repositie van de heupkop. Alleen in de eerste maand kan dit d.m.v. de handgreep van Ortolani. Tractiebehandelingen (de verkorte spieren van het heupgewricht worden opgerekt) vinden plaats in het ziekenhuis, dit duurt 1-6 weken. Daarna vindt langdurige spreidbehandeling plaats. Bij kinderen >18 maanden is gesloten repositie vaak niet meer mogelijk. Dan moet er meestal een osteotomie uitgevoerd worden. Een triple-osteotomie (bekken wordt op 3 plaatsen doorgezaagd) bij een dubbelzijdige DHO wordt meestal uitgesteld tot na de groei. De belangrijkste complicatie (1,4-10,9%)van abductiebehandeling en chirurgisch ingrijpen in avasculaire necrose van de heupkop (AVN).

Preventie van heupafwijkingen

Primaire preventie van heupafwijkingen is niet mogelijk, secundaire preventie wel door vroege opsporing. Over welke methode hiervoor gebruikt moet worden bestaat veel discussie.

De handgrepen van Ortolani en Barlow: de validiteit hangt samen met de vraag of men alleen geluxeerde heupen vroeg wil opsporen of ook dysplastische heupen zonder luxatie. Ervaring van de onderzoeker bij deze testen is zeer belangrijk. Daarom wordt dit onderzoek niet meer aangeraden door den Nederlands Huisartsen Genootschap.

Het protocol op zuigelingenleeftijd: naast lichamelijk onderzoek zitten er ook anamnestische elementen in het screeningsprotocol van het CB. Dit protocol heeft een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 82%. De voorspellende waarde van een positieve test resulterend in een verwijzing en van een negatieve test bedroegen respectievelijk 16% en 99%.

Echografie: in de eerste 6 levensweken is het nadeel dat de test te sensitief is. Wel wordt met de screening een aan operatieve ingrepen voorkomen. Echografische screening wordt (nog) niet toegepast in Nederland, wel in veel Duitstalige landen.

De rol van de jeugdgezondheidszorg

Bij vroegtijdige opsporing van DHO vormt de arts op het consultatiebureau de belangrijkste schakel. Het screeningsprotocol (lichamelijk onderzoek en risicofactoren) heeft echter een beperkt waarde. Kinderen met een luxatie kunnen worden gemist hierdoor. Ook leidt het grote aantal verwijzing bij dit protocol tot onrust bij ouders en mogelijke overbehandeling alle gevolgen van dien.

Jeugdgezondheidszorg: interventies bij overgewicht - Chapter 13

Steeds meer kinderen krijgen overgewicht. Veelbelovende interventies zijn het stimuleren van gezonde voeding en beweging. De belangrijkste factor hierin zijn de ouders. Er zijn vijf interventiestrategieën. Het stimuleren van borstvoeding is een primaire preventieve maatregel. Vooral tijdens de eerste drie maanden moet borstvoeding gestimuleerd worden. Uit retrospectieve onderzoeken is gebleken dat kinderen die borstvoeding krijgen een lagere kans op overgewicht hebben. Ook het gebruik van gezoete dranken moet teruggebracht worden. Kinderen die meer dan drie glazen frisdrank per dag drinken hebben een hoger BMI dan leeftijdsgenootjes die dit niet drinken. Ook is het een preventiemaatregel tegen tanderosie.

Kinderen moeten gestimuleerd worden te bewegen. Belangrijk is dat de kinderen niet te veel televisie kijken en computerspelletjes spelen. Buiten spelen is een goede manier om meer te bewegen. Ontbijten met graanproducten die een hoge energetische waarde hebben een laag vetgehalte werkt preventief tegen overgewicht.

Jeugdgezondheidszorg: ontwikkelingsonderzoek - Chapter 14

Het Van Wiechenonderzoek wordt gebruikt in de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Het is een referentiekader voor individueel ontwikkelingsonderzoek van een jong kind. Het bevat een onderzoeksschema waardoor de ontwikkeling eenvoudig kan worden geregistreerd. Belangrijk is dat het geen diagnostisch middel is, maar een indicatie geeft en een leidraad is voor de individuele ontwikkeling.

Ontwikkeling wordt tegenwoordig gezien als een interactie tussen de biologische (endogeen) aanleg en omgevingsfactoren (exogeen). In het ontwikkelingsonderzoek wordt gestreefd naar individueel onderzoek van alle kinderen. Het consultatiebureau is hier uitermate beschikbaar voor. Ontwikkelingsstoornissen kunnen ontstaan door zowel biologische- als omgevingsfactoren. Een achterstand in de ontwikkeling kan éénmalig zijn, het hoeft niet meteen een stoornis te zijn.

Van Wiechenonderzoek

De doelstellingen van het Van Wiechenonderzoek zijn het begeleiden van de ontwikkeling van zuigelingen, peuters en kleuters, en het vroegtijdig opsporen van ontwikkelingsproblemen. De eerste doelstelling is preventief, de tweede is gericht op signalering van problemen. Het eenvoudige onderzoeksschema bevat een subdoelstelling, namelijk het bevorderen van het systematische onderzoek en een landelijk uniforme registratie. Met behulp van het Van Wiechenonderzoek kan de onwikkeling van het kind systematisch in kaart gebracht worden. Met deze gegevens en de gegevens van andere bevindingen kan er een ordeel gevormd worden over de ontwikkeling.

De beoordeling van verschillende gedragingen is op basis van zowel het tempo als de kwaliteit. Het tempo wordt bepaald met behulp van de P90 leeftijd. Van een bepaalde gedrag is de P90 leeftijd de leeftijd waarop 90% van de kinderen dit gedrag vertonen. De beoordeling van de kwaliteit van een gedraging is veel gecompliceerder.

De eisen aan een Van Wiechenonderzoek zijn de mogelijkheid tot standaardisatie, reproduceerbaarheid en validiteit. Verder mag het onderzoek niet belastend zijn voor ouder of kind, onderzoeker en organisatie.

Ontwikkelingskenmerken

In het Van Wiechenonderzoek worden verschillende ontwikkelingskenmerken onderscheiden. Deze worden verdeelt in vijf velden: grove motoriek, fijne motoriek, adaptatie, taal en spraak, en persoonlijkheid en sociaal gedrag:

• Grove motoriek: de musculatuur van romp en extremiteiten, met name de hoofdbalans, omrollen, stand van het lichaam, zitten, kruipen, staan en lopen.
• Fijne motoriek: de fijne bewegingen van handen en vingers, handvaardigheid en de hand- en oogcoördinatie.
• Adaptatie: de manier waarop het kind in de praktijk zijn motoriek gebruikt.
• Spraak-taalontwikkeling: alle communicatie, zowel verbaal als non-verbaal.

Persoonlijkheid en sociaal gedrag: de ontwikkeling van de eigen persoonlijkheid, wat gezien kan worden aan zaken als doorzettingsvermogen, interesse voor mensen en dingen etc. Onder sociaal gedrag vallen ook nog de communicatieve vaardigheden en aanpassing aan de cultuur.

Aan het onderzoek worden ook twee algemene kenmerken toegevoegd, die van belang zijn voor de uitkomst van het onderzoek. Dit zijn de gedragstoestand van het kind, en de interactie met de onderzoeker. Deze worden respectievelijk aan het begin en aan het einde van het onderzoek genoteerd.

Er zijn bepaalde alarmsymptomen waar de onderzoeker tijdens het onderzoek op bedacht moet zijn. Dit zijn bepaalde neurologische symptomen die op geen enkele leeftijd tot normaal worden gerekend. Hieronder vallen asymmetrie, persisteren van vroegkinderlijke reflexen, teken van Gowers, stereotypieën en dwangstanden. Een retardatie verschilt van de alarmsymptomen, omdat het gedrag wel normaal is, maar behoort tot een lagere leeftijdsfase.

Registratie

In figuur 14.1 is een onderzoeksschema te zien. Er worden twee schema’s gebruikt, voor zuigelingen (4 weken – 15 maanden) en peuter/kleuter (15 maanden – 4,5 jaar). Op het schema wordt de exacte kalenderleeftijd geschreven en de gedragstoestand van het kind. Bij peuters en kleuters wordt na het onderzoek ook de interactie met de onderzoeker becijferd aan de hand van een vijf-puntsschaal. Ieder kenmerk kan beoordeeld worden met een plusje (+), een minnetje (-), of een M als volgens de ouders het kenmerk vertoond is.

De onderzoeker beoordeelt het gedrag aan de hand van het tempo, de kwaliteit, de gedragstoestand, de interactie, het periodiek gezondheidsonderzoek, vragen indrukken en observaties van ouders, een familieanamnese en een heteroanamnese. Door al deze factoren te betrekken kan er een goede beoordeling worden gemaakt, rekeninghoudend met de omgevingsfactoren.

Achterlopen op één kenmerk is geen reden om verontrust te zijn. Wanneer er meerdere kenmerken zijn, moet men kijken hoe deze over de verschillende onderzoeksvelden verdeeld zijn. Hoe de verdeling is, geeft een aanknopingspunt voor wat er aan de hand kan zijn. Wanneer er alarmsymptomen aanwezig zijn, is dit wel een reden tot verontrusting.

Vervolg

De JGZ arts vormt een oordeel over het kind. Vervolgens moet er actie ondernomen worden. Bij problemen heeft het vaak een positief effect om al vroeg de ouders te informeren over de mogelijkheden en beperkingen bij bepaalde leeftijdsfasen. De ouders kunnen advies krijgen hoe ze de normale ontwikkeling kunnen bevorderen. Soms kan extra zorg nodig zijn, zoals een extra consult of huisbezoek. Wanneer het probleem nog onduidelijk is voor de JGZ arts kan deze ook informatie inwinnen. Belangrijk is ook het overleg met de huisarts en terugrapportage heen en weer. Soms is het nodig dat de JGZ arts informatie inwint bij gespecialiseerde instellingen. Het kan ook nodig zijn dat het kind doorverwezen moet worden naar een specialist of paramedicus.

Jeugdgezondheidszorg: kindermishandeling - Chapter 15

Kindermishandeling

Mishandelde kinderen zijn beschadigd voor de rest van hun leven. Ze verliezen hun basisveiligheid, zelfrespect, vertrouwen, vreugde, onschuld, enzovoort. De kinderen zijn echter vaak loyaal aan de daders, waardoor de signalering en behandeling moeilijk is. Het voorkomen van kindermishandeling is het belangrijkste.

De definitie van kindermishandeling volgens het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) is: kindermishandeling is elke vorm van voor het kind bedreigende en gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de opvoeders het kind in de afhankelijkheidsrelatie, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend, dan wel dreigt te worden berokkend aan het kind in de vorm van fysiek letsel en/of psychische stoornissen.

In Nederland wordt naar schatting 3% van de kinderen (107.200) ernstig mishandeld. Bij het AMK is er een aanzienlijk grotere kans op onterecht niet melden, dan op onterecht wel melden. Bij kindermishandeling komen verschillende vormen van mishandeling vaak naast elkaar voor. Emotionele mishandeling gaat vaak samen met seksueel misbruik en seksueel misbruik gaat bijna altijd gepaard met affectieve verwaarlozing. Fysieke mishandeling gaat bijna altijd gepaard met psychische terreur. Een andere vorm van kindermishandeling is de mishandeling van vrouwen voor de ogen van hun kind. De meeste gevallen van kindermishandeling met een dodelijke afloop komen voor onder de leeftijd van twee jaar. Hoe jonger het kind is, hoe ernstiger de schade of gevolgen van verwaarlozing zijn. Eén derde van de slachtoffers van seksueel misbruik is jonger dan zes jaar.

Risicofactoren en protectieve factoren

Er zijn bepaalde risicofactoren die de kans op mishandeling vergroten, maar er zijn ook protectieve factoren die de kans hierop verkleinen. Risicofactoren zijn: een ouder die zelf mishandeld is, armoede, relationele problemen tussen ouders of tussen ouder en kind en hechtingsstoornissen bij jonge kinderen. Eén of twee risicofactoren geven weinig extra risico op mishandeling, maar boven de vier wordt de kans groter. Hoe groter de stress en kwetsbaarheid en hoe lager de steun en competentie van het gezin, hoe groter de kans op mishandeling. Het is dan ook belangrijk om dit te verbeteren, en het is ook belangrijk de ouders erbij te betrekken. Protectieve factoren zijn een goede relatie met een hechtingsfiguur, steun vanuit de omgeving, intelligentie, opleiding, emotionele warmte in het gezin of omgeving.

Vormen van kindermishandeling

Er zijn verschillende vormen van kindermishandeling: lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik, psychische mishandeling en verwaarlozing. Lichamelijke mishandeling is een bewuste handeling of nalaten van de ouders of verzorgers, waardoor het risico ontstaat dat het kind lichamelijk letsel oploopt.

Seksueel misbruik zijn lichamelijke seksuele contacten bij kinderen onder de zestien jaar tegen de zin in, waarbij een gezagsrelatie aanwezig is die bepaald wordt door emotionele druk, dwang of geweld. Misbruik binnen het gezin heet incest, buiten het gezin heet seksueel misbruik. Seksueel misbruik kan ook door andere kinderen worden gedaan, vaak kinderen die zelf ook zijn mishandeld.

Psychische mishandeling is een kind isoleren, negeren, afwijzen, terroriseren, pesten, vernederen, enzovoort. De dader zorgt er actief en stelselmatig voor dat het kind geen gevoelens heeft van veiligheid, zelfvertrouwen of zelfwaardering. Dit doet hij/zij door een voortdurende vijandige en afwijzende houden naar het kind. Het kind leeft continu in angst en onzekerheid.

Verwaarlozing kan lichamelijk, emotioneel, normatief en educatief zijn, en een gebrek aan structuur en toezicht. Normatieve verwaarlozing is het kind blootstellen aan criminele activiteiten. Bij normatieve verwaarlozing is het kind getuige van crimineel of agressief gedrag, krijgt een asociaal voorbeeld, wordt blootgesteld aan geweld of porno. Educatieve verwaarlozing is er niet op toezien dat het kind goed zijn best doet op school of naar school gaat.

Signalen

Om kindermishandeling te kunnen vermoeden of bevestigen is informatie over de achtergrond van het gezin belangrijk. Deze informatie kan verkregen worden door samenwerking en gegevensuitwisseling van anderen, zoals de school. Algemene signalen zijn ook veel wisselingen van adres, school, huisarts of ziekenhuis, en schoolverzuim.

Bij lichamelijke mishandeling geven de volgende signalen een aanwijzing: blauwe plekken met vreemde vormen of op vreemde plaatsen als de romp, rug, dijen en hals; steeds ongelukken hebben; brandwonden hebben, vaak op handpalmen en voetzolen, enkels en polsen, genitaliën, perineum en billen; en meer dan twee keer per jaar een fractuur oplopen, voornamelijk scapula- en sternum fracturen zijn verdacht.

Signalen die op seksueel misbruik kunnen wijzen zijn: een hechtingsstoornis; slaapproblemen; specifieke angsten (penissen, geuren); slaapproblemen; angsten voor mannen; apathie; terugtrekken in de eigen fantasiewereld; niet willen uitkleden; met de hand tussen de benen zitten; anale afwijkingen of vaginale infecties en seksueel getint gedrag. Gedragsveranderingen en aspecifeke signalen staan meer op de voorgrond dan fysieke signalen.

Bij psychische mishandeling zijn signalen: contactproblemen; depressie; nervositeit; gespannenheid; geslotenheid; obsessief gedrag; wantrouwen; angst; dissociatie.

Verwaarlozing heeft een grotere impact op jongere kinderen en kan leiden tot irreversibele veranderingen. Het kind gedijt niet; heeft een algemene ontwikkelingsachterstand; slechte hygiëne; concentratieproblemen; hyperactiviteit; impulsief; allemansvriend; grenzeloos in contact of zoekt lichamelijk contact met vreemden. Bij lichamelijke verwaarlozing moet gelet worden op hygiëne, infecties. Bij emotionele verwaarlozing kan er sprake zijn van een opvallend alert gedrag met een angstige ondertoon, oogcontact vermijden, opvallende stijfheid bij het oppakken van het kind.

Bij gebrek aan structuur en toezicht is er sprake van grenzeloos gedrag, hyperactiviteit, respectloosheid, verzuim van school, pesten, oppositioneel gedrag. Bij educatieve verwaarlozing verzuimt het kind school veel en loopt een leerachterstand op.

De relatie tussen verwaarlozing, hechtingsstoornissen en ontwikkelings- en gedragsstoornissen is niet zo sterk als gedacht. Het herstelvermogen van ernstig verwaarloosde kinderen is bijzonder groot nadat ze in een normale opvoedingsomgeving worden geplaatst. Het is dus nooit te vroeg, maar ook nooit te laat om een verwaarloosd kind te behandelen.

Preventie van kindermishandeling

De preventie van kindermishandeling is essentieel. Primaire preventie heeft de absolute voorkeur, maar tertiaire preventie is onacceptabel. Dat is al te laat. Bij primaire preventie moeten nieuwe gevallen voorkomen worden door de oorzaken van de mishandeling weg te nemen. Dit wordt gedaan door de risicofactoren weg te nemen. Effectieve risicotaxatiemethoden zijn nog niet gevalideerd, maar op het moment wordt een beroepskracht als informant gebruikt om de risicofactoren op te sporen. Interventies zijn vroegtijdig (huisbezoeken door huisarts) of door scholing in de schoolleeftijd, voornamelijk voor seksueel misbruik. Op dit moment vind er een onderzoek plaats naar een programma dat VoorZorg heet voor interventie mogelijkheden.

Secundaire preventie is erop gericht om kindermishandeling vroegtijdig op te sporen, nog voor er sprake is van beschadiging van het kind. De bovenstaande signalen worden hierbij gebruikt. Er moeten goede samenwerkingsafspraken zijn tussen verschillen professionals die contact hebben met het gezin. Elke professional moet weten hoe hij actie moet ondernemen, door middel van een stappenplan en een meldcode. Aan het AMK kan advies gevraagd worden, anoniem of met naam. Wanneer de melder wil dat het AMK tot actie overgaat, doet deze een melding inclusief de namen van het gezin. Het AMK gaat vervolgens onderzoek uitvoeren en gaat in gesprek met de ouders en het kind om de situatie te veranderen.

Melding doen

Voor een melding gemaakt wordt moeten er een aantal drempels worden overwonnen. Ten eerste moeten de signalen en risicofactoren worden ontdekt. Ten tweede is een goede kindgerichte attitude van belang en zijn sociale vaardigheden van belang om met de ouders en het kind te communiceren over dit moeilijke onderwerp. De eigen attitude kan een blinde vlek vormen. Uiteindelijk moet het belang van het kind voorop gezet worden, voor de belangen van de ouders en jouw eigen belangen.

Het KNMG heeft een meldcode kindermishandeling ontwikkeld voor artsen. Deze code luidt: wanneer een arts een vermoeden heeft van kindermishandeling, moet deze alle stappen ondernemen om het uit te zoeken. Bij twijfel moet de arts een collega consulteren. Het beroepsgeheim staat een melding niet in de weg. Het kind heeft recht op hulp en bescherming.

Samenwerking tussen de verschillende hulpverleners is zeer belangrijk. Maar het is ook belangrijk dat er één zorgcoördinator is die de regie houdt over de hulpverlening aan het gezin.

Jeugdgezondheidszorg: tijdige ontdekking van problemen - Chapter 16

Volgens de jeugdgezondheidszorg heeft 11-28% van de kinderen van 0-12 jaar psychosociale problemen (volgens ouders 4-6%). Prevalentie bij oudere kinderen is onbekend. Meisjes hebben vaker emotionele problemen en jongens vaker gedragsproblemen. Allochtone jongeren hebben 2 keer zo vaak gedragsproblemen en autochtonen zijn vaker hyperactief. Op het vmbo wordt ¼ als problematisch gezien en op het vwo is dat 10%.

Psychosociale problemen zijn:

• Emotionele problemen (internaliserende problemen) vb. angst, depressie en terugtrekken.

• Gedragsproblemen (externaliserende problemen) vb. agressief, onrustig en delinquent gedrag

• Sociale problemen vb. problemen in het maken en onderhouden van contact met anderen.

De JGZ ziet jeugdigen van 0-19 jaar en is dus van belang voor het vroegtijdig signaleren. Vroegtijdig = vroeg in de levensloop van een mens en het ontwikkelingsproces van het probleem.

De 4 strategieën van vroegtijdig signaleren:

1. Signalering van (toekomstige) zorgwekkende opvoed- en opgroeisituaties op basis van een lijst met risicofactoren

2. Signalering van risicoprocessen die aangeven dat een aan het ontstaan is

3. Signalering van diagnosticeerbare problemen

4. Taxatie van veiligheidsrisico’s vóór, tijdens en na interventies bij het omschreven probleem

Factoren die bescherming bieden

Ernstige gedragsproblemen ontstaan al in de vroege jeugd. Jonge kinderen met deze problemen hebben grotere kans op toekomstig probleemgedrag. Er zijn kind-, ouder- en omgevingsfactoren waarvan bekend is dat ze in een bepaalde combinatie voorspellend zijn voor de ontwikkelingsuitkomsten. Negatieve uitkomsten zijn risicofactoren en positieve uitkomsten zijn beschermende factoren. Beschermende factoren bieden tegenwicht aan risicofactoren. In tabel 16.1 is een overzicht te zien met beschermende en risicofactoren. De optelsom van risicofactoren zorgt voor een negatieve ontwikkelingsuitkomst. Emotionele problemen (als angst en depressie) vallen minder op dan gedragsproblemen en blijven vaak verborgen.

Psychosociale problemen kunnen gesignaleerd worden indien de JGZ-professional alert is. Om verschil tussen professionals te voorkomen moet men gebruik maken van signaleringsmethodieken en -instrumenten die valide zijn.

Het vroeg signaleren van psychosociale problemen in de JGZ

Er zijn weinig signaleringsinstrumenten die in Nederland zijn gevalideerd. Er worden derhalve aanbevelingen gedaan om een ‘veelbelovend signaleringsinstrument’ te gebruiken (= instrument waarover een effectiviteitsonderzoek gedaan wordt of van plan zijn om te gaan doen).

• Prenataal Er is geen contact moment in die periode en er zijn geen valide signaleringsinstrumenten beschikbaar. Wel kunnen zorgwekkende opvoedingssituatie opgespoord worden. Ook moet men alert zijn voor postpartumdepressie bij moeders. Dit komt bij 13% van de vrouwen voor. En dit is een risico voor het kind, deze kan namelijk hierdoor verstoorde ontwikkeling krijgen. De JGZ kan hier een heuse rol in spelen.

• 0-4 jaar De JGZ heeft 15 contact momenten staan. Ook hier zijn geen valide signaleringsinstrumenten beschikbaar. Daarom wordt JGZ-organisaties geadviseerd om werkwijze die nu gehanteerd wordt en waar dus ervaring mee is voort te zetten. Voor het signaleren van problemen in de psychosociale ontwikkeling van het kind zijn er een aantal instrumenten die aanbevolen worden. Het betreft vragenlijsten die ingevuld worden door de ouders/ verzorgers om erachter komen of er o.a. sprake is van emotionele/gedragsproblemen en om erachter te komen of er behoefte is aan opvoedingsondersteuning.

• 4-19 jaar In deze periode zijn er 3 contact momenten: op de basisschool in groep 2 en 6/7 en op de middelbare school in de 2^de klas. Het contactmoment in groep 6/7 (7-12jaar) is de ouderversie van de SDQ (= Strengths and Difficulties Questionnaire) valide verklaard. Dit is een vragenlijst die door de ouders wordt ingevuld en waarmee er psychosociale problemen gesignaleerd wordt. In de 2^de klas van de middelbare school en groep 2 van de basisschool wordt er geadviseerd om de instrumenten te gebruiken waarmee er momenteel gewerkt wordt. Indien die er niet is wordt de SDQ aangeraden.

Interventies

Wanneer men er achter is gekomen om welke problemen het gaat moet er een passende interventie gezocht worden die ook ‘evidence-based’ is. In de volgende databank ’Effectieve Jeugdinterventies’ kan men vinden wat de passende interventie is die tevens ‘evidence-based’ is. Het is belangrijk dat deze interventies tot een bewezen resultaat leiden. Deze kinderen moeten namelijk zo vroeg mogelijk geholpen worden wanneer er een probleem dreigt te ontstaan. En het is voor de hulpverlener ook fijn dat de interventie tot een bewezen resultaat leidt hierdoor worden ze meer gemotiveerd.

Voorwaarden

Voor het vroeg signaleren van psychosociale problemen zijn de volgende voorwaarden van belang:

• Deskundige en competente professionals Ze moeten verstand hebben van gedrags- en ontwikkelingsproblemen en weten hoe ze de signaleringsinstrumenten moeten gebruiken. Niet juist gebruik hiervan, zoals afkappunten niet hanteren, leidt tot negatieve invloeden op het effect ervan. De volgende competenties zijn van belang: observerend en analyserend vermogen, interculturele competenties en gespreksvaardigheden

• Samenwerkingsafspraken met andere partners in de jeugdketen Afspraken over overleg en de verantwoordelijkheden van de hulpverleners.

• Duidelijke juridische kaders

Tips voor JGZ-organisaties betreft het vroeg signaleren van psychosociale problemen:

1. Focus op het risicoproces en kijk naar de risicofactoren in hun context.

2. Maak gebruik van signaleringsinstrumenten als hulpmiddel. Voor de leeftijdsperiode 7-12 jaar gebruik de SDQ vragen lijst, deze is namelijk gevalideerd. Voor de andere leeftijdsperiodes: ga door met de huidige signaleringsinstrumenten tot dat er onderzoeksresultaten zijn. Als er geen signaleringslijst wordt gebruikt kijk naar de aanbevolen veelbelovende instrumenten.

3. Kwaliteitsbeleid: permanente educatie voor professionals, gelegenheid tot overleg en samenwerkingsafspraken met ketenpartners.

Tips betreft samenwerkingsafspraken

Landelijke en regionale samenwerkingsafspraken tussen professionals die de zwangerschap en de JGZ begeleiden.  het verwijzen bij een zwangerschap naar de JGZ om zo vroeg mogelijk zorgwekkende opvoedingssituaties te voorkomen. JGZ schat vervolgens de zorgbehoefte in en kan dan doorverwijzen of begeleiden.

Toepassen van de landelijke richtlijn: ‘Overdracht van gegevens tussen verloskundige en kraamverzorgende naar de jeugdgezondheidszorg’. En de overdracht van de gegevens uit de 2^de lijn naar de JGZ.

Landelijke en regionale samenwerkingsafspraken met alle ketenpartners die met de jeugd te maken hebben.  afspraken over ieders verantwoordelijkheden en informatie-uitwisseling. De JGZ moet meedoen aan het zorgadviesteam op elk school.

Landelijke Tips

De ontwikkeling en onderzoek naar de effectiviteit van signaleringsinstrumenten voor psychosociale problematiek voortzetten. En de bruikbaarheid ervan voor de allochtonen jeugd is een aandachtspunt.

Jeugdgezondheidszorg: niet-scrotale testis - Chapter 21

Niet-scrotale testes zijn testes die niet zijn ingedaald in het scrotum. In Nederland worden te veel jongens ten onrechte hieraan geopereerd. Niet-scrotale testes kunnen ingedeeld worden in een aantal klassen.

1. Retractiele testes: volledig ingedaald en ontwikkeld, maar door een sterke contractie van de musculus cremaster worden ze uit het scrotum getrokken.

2. Retentio testes: de testes liggen in het normale indalingsgebied, maar niet in het scrotum. Ze kunnen eventueel manueel in het scrotum gebracht worden, maar blijven daar niet liggen.

3. Ectopische testes: liggen buiten het indalingsgebied, bijvoorbeeld in het perineum.

Retractiele testes

Retractiele testes kunnen nog worden ingedeeld in hoog-scrotaal zonder stabiele ligging en echte retractiele testes met stabiele scrotale ligging. De hoog-scrotale testes kunnen manueel in het scrotum worden gebracht, maar veren weer terug omhoog. Dit komt door een te kort ophangapparaat. Echte retractiele testes blijven na manuele manipulatie netjes in het scrotum liggen, tot de musculus cremaster weer samentrekt.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet in een kamer op kamertemperatuur zijn en de onderzoeker moet warme handen hebben. Eerst wordt er in liggende houding geïnspecteerd. Vervolgens drukt men met de duim en wijsvinger van de linkerhand op de lieskanalen, zodat de testes niet meer kunnen wegtrekken uit het gebied onder de liezen. De uitwendige genitaliën (scrotum) worden gepalpeerd. Wanneer de testes niet gevonden worden, moet het kind in zijligging liggen en wordt er geprobeerd de testes in het lieskanaal te vinden. Wanneer ze ook dan niet gevonden worden moet gezocht worden naar ectopische testes in het dijbeen, het perineum en het dorsum van de penis.

De registratie van het lichamelijk onderzoek moet in ieder geval de locatie van de gepalpeerde testes bevatten, en of de testes retractiel waren. De locatie van de testes moet vanaf de geboorte worden bijgehouden, dit in verband met toekomstige diagnostiek/behandeling. Dit wordt gedaan door middel van een ballenkaartje.

Behandeling

Het juiste tijdstip van behandeling staat nog open voor discussie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een vroege behandeling (jonger dan twee jaar) en een late behandeling. Na het tweede levensjaar is er vrijwel nooit sprake van een spontane indaling. Ook is de temperatuursverhoging in het lichaam mogelijk slecht voor het spermatogenetische epitheel. Verder is het voor de psychosociale ontwikkeling van het kind beter om vroeg te behandelen. Een vroege operatie is echter moeilijker en heeft meer risico’s. Tussen de leeftijd van twee jaar en de puberteit is er sprake van een plateau: er zijn geen progressieve histologische afwijkingen. Ook kan een vroege operatie (orchidoplexie) leiden tot atrofie van de testes en een maligne ontaarding van tumoren.

De behandelingen zijn expectatief, hormonaal of chirurgisch.

• Hormonaal: de hormonale behandeling bestaat uit een intranasale toediening van LHRH: luteinizing hormone-releasing hormone. Het exacte werkingsmechanisme is nog onbekend.

• Chirurgisch: orchidoplexie. Alleen nooit ingedaalde testes mogen chirurgisch behandeld worden. Er zijn complicaties: hematomen, necrose en de algemene operatie risico’s.

Tussen het tweede levensjaar en de puberteit is er geen aanleiding voor behandeling, omdat de ontwikkeling dan op een plateau staat. Ectopische testes moeten echter wel onmiddellijk chirurgisch behandeld worden. Echte retractiele testes hoeven niet behandeld te worden, hoog-scrotale retractiele testes worden expectatief behandeld. Wanneer in de puberteit de testes niet-scrotaal worden, moet alsnog doorverwezen worden. Retentio testes moeten, indien ze nooit scrotaal waren, voor de tweede verjaardag chirurgisch behandeld worden. Zie afbeelding 21.4 voor een compleet overzicht.