Samenvatting bij de 2e druk van Leerboek Kindergeneeskunde van Heymans

Leeswijzer bij Leerboek Kindergeneeskunde van Heymans

Supersamenvatting

Deze hernieuwde versie van het leerboek kindergeneeskunde probeert een zo volledig mogelijk beeld te schetsen van de kindergeneeskunde anno nu. Het neemt de lezer mee in vele ziektebeelden die bij kinderen voorkomen en ook het daarbij behorend proces van anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek met het differentiaaldiagnostisch denken. De hoofdstukken zijn duidelijk ingedeeld, al komen sommige ziektebeelden meerdere malen voor als onderdeel van bepaalde groepen aandoeningen.

Het boek begint met een goede weergave van klinisch redeneren, gevolgd door een beeld van de onderdelen van de geneeskunde anno nu. Anamnese en lichamelijk onderzoek worden per leeftijdsgroep besproken, net als de normale ontwikkeling, voeding, perinatologie, etc. Bij al deze onderdelen wordt ook duidelijk weergegeven wat er mis kan gaan en wat voor ziektebeelden daarbij horen. Daarna worden achtereenvolgens endocrinologie, immuunsysteem, reumatische aandoeningen en infectieziekten besproken. Infectieziekten komen overigens ook in andere hoofdstukken terug, bij bijbehorende orgaansystemen, zij het kort.

De aandoeningen van orgaansystemen worden ingedeeld in luchtwegen, nierziekten, tractus gastro-intestinalis, zenuwstelsel, oogheelkunde, dermatologie en KNO. Aparte hoofdstukken zijn gewijd aan veelvoorkomende bloedziekten en oncologische aandoeningen.

Naast lichamelijke aandoeningen worden ook psychische problemen, onverklaarde lichamelijke aandoeningen, impact van chronisch ziek zijn op het leven van kinderen en ethiek in de kindergeneeskunde niet overgeslagen. Acute levensbedreigende aandoeningen met mogelijkheden voor onderzoek en behandeling worden, net als chirurgische ziektebeelden en orthopedische afwijkingen apart gegroepeerd.

Tot slot is nog ruimte gevonden voor tropische ziekten, farmacotherapie en referentiewaarden in de kindergeneeskunde. Deze referentiewaarden worden niet alleen uitgebreid uitgelegd, in het boek zelf staan ook vele tabellen en diagrammen met normaalwaarden als naslagwerk voor de lezer.

Dit boek is geen volledige encyclopedie van de kindergeneeskunde, het pretendeert dit echter ook niet te zijn. Waar het niet volledig is, biedt het echter wel een steun bij het begrijpen en klinisch redeneren wat betreft de veel voorkomende (en enkele zeldzame) ziektebeelden, maar ook bij de problemen gerelateerd aan o.a. ethiek en communicatie. Daarnaast poogt het een blik op de toekomst te werpen wat betreft onderzoek, ethiek en chronische ziekte/genezing. Al met al een beknopt overzicht voor iedereen die geïnteresseerd is, of te maken heeft met de kindergeneeskunde; van coassistent tot (beginnend) A(N)ios!

Wat betekent klinisch denken binnen de kindergeneeskunde (de dokter als detective op zoek naar de dader)? - Chapter 1

Klinisch redeneren, kunst of overdraagbare kunde?

Het begint bij een klacht, herkent de arts het beeld? Snelle patroonherkenning kan belangrijk zijn, maar meestal is een ingewikkeld, cyclisch gedachtenproces nodig: gegevens verzamelen, hypothesevorming, hypothesetesten en resultaat (actie?). De arts vormt in 30 seconden de eerste hypothese, in 6 minuten daarna verandert deze 4-5 keer tot de waarschijnlijkheidsdiagnose. Dit gaat bij onervaren studenten minder snel dan bij ervaren medici. Vroege hypothesevorming is associatief, maar deze reflex onderdrukken en wetenschappelijk te werk te gaan zou goed zijn. Als direct medisch handelen vereist is, is fysiologisch inzicht en kennis nodig om gericht therapeutisch in te grijpen en vooruitziend klinisch te redeneren.

Hoe zoek je gegevens en kom je tot een diagnose?

Gegevens zoek je door anamnese, lichamelijk en soms laboratoriumonderzoek. Semiotiek is het diagnosticeren van ziekten die niet direct herkenbaar zijn, op grond van ‘oppervlakkige’ symptomen. Details zijn onmisbaar maar signaal van ruis onderscheiden blijkt moeilijk.

De hypothese volgt als verklaring uit meerdere gegevens (niet omgekeerd) en is consistent met bekende pathofysiologische mechanismen. Uit anamnese en lichamelijk onderzoek volgt een (zo beperkt mogelijke) differentiaaldiagnose (DD), waarbij de volgorde wordt bepaald door de frequentie van voorkomen en de implicaties voor de patiënt.

Vaak is diagnostisch onderzoek nodig, waarbij de sensitiviteit (percentage mensen met ziekte dat afwijkende uitslag heeft) en specificiteit (percentage gezonde mensen met normale uitslag) belangrijk zijn. Voor dokters zijn de positief voorspellende waarde (PVW; de kans op de ziekte bij abnormale uitslag) en de negatief voorspellende waarde (de kans om de ziekte niet te hebben bij normale uitslag) belangrijker. Het theorema van Bayes: PVW = (sensitiviteit*prevalentie)/((sensitiviteit*prevalentie)+((1-specificiteit)*(1-prevalentie)). De voorspellende waarde is afhankelijk van de prevalentie. Zo valt deze tegen bij een goede test voor een ziekte met een lage prevalentie. Een zo gericht mogelijke DD is dus erg belangrijk.

Wat is de stand van zaken omtrent kindergeneeskunde anno 2015? - Chapter 2

Hoe zijn we hier gekomen?

In de tweede helft van de 19e eeuw was er 30% zuigelingensterfte (sterfte in eerste levensjaar). De eerste kinderziekenhuizen werden opgericht, gebaseerd op rust, reinheid en regelmaat, met aandacht voor gezonde voeding. Later ontwikkelde een specialisme zich, met in 1982 de Nederlandse Vereniging voor Paediatrie. In de tweede helft van de 20e eeuw heeft de kindergeneeskunde zich verbreed en verdiept met subspecialismen en onderzoek naar congenitale hartafwijkingen, achtergrond van aangeboren stofwisselingsziekten en groeistoornissen. In de laatste anderhalve eeuw is de zuigelingensterfte teruggebracht naar ongeveer 0,4% door razendsnelle ontwikkelingen maar vooral door sterk verbeterde sociaaleconomische omstandigheden. De intra-uteriene en vroeg-postnatale voedingstoestand hebben invloed op de programmering van biologische processen van belang voor gezondheid op langere termijn

Hoe gaat het wereldwijd?

In veel niet-geïndustrialiseerde landen blijven kinder- en zuigelingensterfte onaanvaardbaar hoog, voornamelijk door voorkom-/behandelbare oorzaken. Armoede is een van de belangrijkste oorzaken en in sommige landen hebben meisjes nog steeds 40% meer kans om onder de 5 te overlijden dan jongens. De huidige, fors gedaalde, sterfte onder de 5 jaar wordt nog steeds mede veroorzaakt door de hiv-aids-pandemie. Ook de samenhangende tuberculose-toename en diarree, ondervoeding, gebrek aan schoon drinkwater en infecties blijven belangrijke oorzaken. Er is ook sterke toename van het aantal gevallen van overgewicht op de kinderleeftijd, met daardoor aandoeningen als type-2-diabetes, steatohepatitis en vroege verschijnselen van het metabool syndroom. Steeds meer interventieprogramma’s worden hiervoor ontwikkeld. (Vooral) in de westerse wereld neemt ook de prevalentie van allergische aandoeningen toe (tot 20-25% van de bevolking).

Hoe voorkomen we ziekten?

Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) is een succesvol preventieprogramma tegen kindersterfte door 12 infectieziekten. Participatie is >95%, toch zijn er ouders die hun kinderen om principiële redenen niet laten vaccineren. Sinds 2010 is er ook een vaccinatie tegen humaan papillomavirus ter preventie van baarmoederhalskanker bij meisjes van 12 jaar.

De hielprik (sinds 1974) is een neonatale screening met bloedcontrole in de eerste levensdagen op aangeboren ziekten. Eerst fenylketonurie (PKU), later ook congenitale hypothyreoïdie (CHT) en androgenitaal syndroom (AGS) en inmiddels 31 ziektebeelden, waaronder stofwisselingsziekten, sikkelcelanemie en cystische fibrose. Tijdens de zwangerschap zijn prenatale screening voor Downsyndroom en/of aangeboren afwijkingen mogelijk, net als een combinatietest voor Downsyndroom en de kans op trisomie-13 (syndroom van Patau) en -18 (syndroom van Edwards). De nieuwe NIPT-test (niet invasieve prenatale test) onderzoekt foetaal DNA in de circulatie van moeder. De twintigwekenecho kijkt naar aangeboren afwijkingen. Prenataal onderzoek kan geruststellen maar ook tot onzekerheid of moeilijke keuzes leiden.

Doen of laten?

Toename van mogelijkheden leidt ook tot een discussie over de grenzen van medisch handelen. Kinderen onder de 12 zijn wilsonbekwaam, ze mogen niet zelfstandig beslissen. Er zijn wel richtlijnen gekomen om medische afwegingen in dit opzicht zo zorgvuldig mogelijk te maken.

Heeft migratie invloed?

In 2012 had een zesde van de Nederlanders minimaal één ouder uit een niet-westers land, (meer in de grote steden) met gevolgen voor de gezondheidszorg. Perinatale /zuigelingensterfte zijn significant hoger bij allochtone Nederlanders. Kennis van sociaal-culturele en religieuze achtergronden en inzicht in ziektebeelden van bepaalde etnische groepen zijn belangrijk.

En hoe nu verder?

De totale incidentie van de meest voorkomende aangeboren aandoeningen is praktisch gelijk gebleven, maar de overleving is onvoorstelbaar verbeterd, ook bij symptomatisch behandelen (bijvoorbeeld CF, Duchenne). Technische mogelijkheden bij vroeggeborenen zijn enorm toegenomen. 500.000 kinderen in Nederland groeien op met een chronische aandoening en dit neemt toe met consequenties voor patiënt, gezin en maatschappij. De ontwikkeling van een chronisch ziek kind vergt veel extra aandacht met implicaties voor de kindergeneeskunde, welke hebben gezorgd voor een paradigmaverschuiving.

Wat is de bijdrage van sociale pediatrie aan de jeugdgezondheidszorg? - Chapter 3

Mid-negentiende eeuw ontwikkelde de kindergezondheidszorg in Europa als apart specialisme met speciale ziekenhuizen. In 1892 werd de Nederlandsche Vereeniging voor Paediatrie opgericht om artsen op te leiden gespecialiseerd in ziekten op de kinderleeftijd. Het eerste consultatiebureau kwam in 1901. In die periode kwamen schoolartsendiensten, later afdelingen jeugdgezondheidszorg (JGZ) binnen GGD’s die de zorg voor 4-19-jarigen deden, terwijl 0 tot 4-jarigen onder de thuiszorg bij consultatiebureaus vielen. Tegenwoordig mag ook de jeugdarts patiënten rechtstreeks doorverwijzen. Sociale pediatrie is een subspecialisatie van de kindergeneeskunde en werkt binnen en buiten het ziekenhuis. Jeugdgezondheidszorg, huisartsengeneeskunde en kindergeneeskunde werken samen. Gemeentelijke overheden zijn verantwoordelijk voor de preventieve gezondheidszorg van 0 tot 19 jaar volgens de Wet publieke gezondheidszorg (Wpg).

Hoe gaat het met de Nederlandse jeugd?

In 2012 was het aantal geboorten gedaald tot 172.000, terwijl het aantal vruchtbare vrouwen gelijk is gebleven. Dit hangt samen met de economische crisis. 20% van de pasgeborenen behoort tot een etnische minderheid (meer in de grote steden). De sterfte is zeer sterk afgenomen en in 2011 was de levensverwachting bij de geboorte 79,2 jaar voor jongens en 82,9 jaar voor meisjes. Voor 1-15 jaar is kanker de belangrijkste doodsoorzaak, voor 13-15 jaar verkeersongevallen, voor 15-20 jaar verkeersongevallen, zelfdoding en kanker.

Uit epidemiologisch onderzoek is veel informatie gekomen over medische en psychosociale problemen per leeftijdscategorie. De NSCK (Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde) wil meer inzicht krijgen in prevalentie van nieuwe/zeldzame aandoeningen bij kinderen en wetenschappelijk onderzoek hiernaar bevorderen. De gezondheid van de Nederlandse jeugd wordt bepaald door endogene factoren, leefstijl en sociale/fysieke omgeving. Sociaaleconomische achterstand heeft een (in)directe negatieve invloed.

Vooral kinderen <4 jaar zijn afhankelijk van ouders/verzorgers. Pedagogische onmacht/opvoedingsverlegenheid vormt een belangrijk gezondheidsrisico omdat het ook gerelateerd is aan kindermishandeling, waar jaarlijks >100.000 kinderen slachtoffer van zijn. Artsen hebben een zorgplicht voor kinderen die schade door kindermishandeling en huiselijk geweld kunnen oplopen, vastgelegd in de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld met o.a. een stappenplan bij vermoeden van kindermishandeling en een beschrijving van instellingen en organisaties met een relatie tot dit probleem, samen met de grenzen van het wettelijk kader. Mogelijkheden van kinderen worden ook bepaald door opleidingsniveau en inkomen van ouders en fysieke omgeving

>4 jaar krijgen leerkrachten en klasgenoten invloed op gezondheid. Rond de 12 gaan specifieke puberproblemen spelen met ongunstig gedrag qua drugsgebruik en veilig vrijen. Alcoholconsumptie stijgt snel met meer ziekenhuisopnamen bij binge-drinking. Ter voorkoming van overgewicht en obesitas raad de jeugdgezondheidszorg aan niet langer dan 2 uur per dag tv te kijken, minimaal 1 uur te bewegen, dagelijks te ontbijten en maximaal 2 glazen gezoete dragen per dag te drinken, naar school te fietsen/lopen.

Wat is sociale pediatrie?

In 2012 ontstond de International Society for Social Pediatrics and Child Health op 3 terreinen: gezondheidsproblemen bij kinderen met een sociale oorzaak, met maatschappelijke gevolgen en gezondheidszorg voor kinderen binnen de maatschappij. De werkvelden zijn curatieve kindergeneeskunde, gezondheidsbevordering, preventie en revalidatie. Alleen binnen Nederland en Turkije is de sociale pediatrie een formele subspecialisatie. Er is sprake van een integrale benadering van sociale en biologische aspecten van de problematiek van het kind, concentratie op samenhang met interactie tussen biologische en genetische factoren. Zowel behandeling (cure) als begeleiding en verzorging (care) zijn belangrijk.

Er is kennis nodig van groei en ontwikkeling van het kind, de bandbreedte van variabiliteit van gezondheid, groei en ontwikkeling en interpretatie van meetresultaten, risicosituaties, medische genetica in de algemene populatie, schadelijke vormen van afwijkend gedrag van ouders ten opzichte van hun kinderen, ontwikkelingen qua screening, medisch-ethische aspecten moderne technologie, allochtone kind en gezin, educatieve zorg en sociale integratie chronische zieke, pediatrische epidemiologie, beginselen medische besliskunde, opzet en uitgangspunten organisatie gezondheidszorg, rechten van het kind en milieu, ecologie en mondiale bedreigingen.

Intramuraal worden vooral patiënten met complexe sociaal-pediatrische problematiek gezien, vaak transmuraal georiënteerd. Gericht op coördinatie van multidisciplinaire diagnostiek, behandeling, begeleiding, verzorging en stimulatie van een transmuraal netwerk.

Daarnaast is het belangrijk om ouders te wijzen op mogelijkheden van sociaal-emotionele of maatschappelijke zorg voor chronische zieke of gehandicapte kind. Hiervoor wordt een sociale kaart bijgehouden waarin meer staat over probleem-georiënteerd verwijzen, onderwijs, zorgorganisaties, afkortingen en websites.

Ook is de inbreng van een kinderarts sociale pediatrie belangrijk in extramurale organisaties en instellingen binnen de jeugdzorg (hulpverlening, bescherming en reclassering) naast de centrale rol bij indicatiestelling van Bureaus Jeugdzorg. Bureaus Jeugdzorg verzorgen ook voor een belangrijk deel (naast artsen) de toegang tot de jeugd-ggz, de coördinatie van zorg voor licht verstandelijk gehandicapten en onderdak aan het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling, in 2015 opgegaan in Veilig Thuis). Verder is samenwerking binnen de revalidatiegeneeskunde, zorg voor kinderen met een zintuiglijke beperking en voor verstandelijk beperkten met de arts verstandelijk gehandicapten belangrijk.

De scheiding tussen preventieve zorg voor het gezonde kind en individuele curatieve zorg voor het zieke kind maakt een geïntegreerde aanpak moeilijk. Er worden stappen gezet om de systemen beter te laten aansluiten, zoals multidisciplinaire richtlijnen en LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken tussen huisartsen en bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg).

Wat doet de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) in Nederland?

De JGZ heeft als doel het bevorderen, beschermen en beveiligen van de gezondheid en lichamelijke, cognitieve en psychosociale ontwikkeling van kinderen en jongeren door het systematisch aanbieden van preventieve, multidisciplinaire zorg aan de gehele jeugd. De JGZ hoort tot de sociale geneeskunde en de organisatie en inhoud is vastgelegd in het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg met verdere uitwerking in het Besluit publieke gezondheid. Nederland heeft ongeveer 4 miljoen 0-19-jarigen, die worden actief benaderd.

In de Wet publieke gezondheid staat dat gemeentelijke overheden verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de JGZ, het gemeentefonds vergoedt de kosten, behalve voor het Rijksvaccinatieprogramma en de hielprik (Rijksoverheid). Instellingen vallen onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en staan dus onder toezicht van de inspectie.

Via het consultatiebureau wordt de JGZ voor 0-4-jarigen aangeboden; actief en ongevraagd. Na de geboorte neemt het consultatiebureauteam contact op en gaat thuis langs. < 4 jaar zijn minstens 15 contactmomenten gepland, met (jeugdarts en) verpleegkundige. >90% van de ouders maakt hier gebruik van.

GGD’s bieden zorg boven de 4 jaar. Tijdens de schoolperiode worden kinderen minstens driemaal individueel uitgenodigd, tweemaal voor een vaccinatie en screening op spraak- en taalstoornissen. 85% maakt gebruik van preventieve zorg van de GGD. De GGD probeert bij vroegtijdig schoolverlaters te helpen door vroeg ingrijpen en eventueel verwijzing. Ook is er advies en voorlichting voor ouders.

Landelijke Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) zijn ingevoerd om snel, goed en gecoördineerd advies en hulp op maat te geven aan gezinnen als laagdrempelig inlooppunt.

Elk kind heeft een digitaal dossier JGZ (DD JGZ)

Naast het DD JGZ wordt gebruik gemaakt van de Verwijsindex Risicokinderen (VIR), een instrument waarmee verschillende organisaties/instellingen zorgen over een kind kunnen aangeven en in contact kunnen komen voor een gezamenlijk plan van aanpak.

Wat zit in het basispakket van de JGZ?

In het basispakket staan hoofdlijnen en verschillende doelen die neerkomen op het in beeld hebben van gezondheid, groei en ontwikkeling van alle kinderen door het volgen, monitoren, breed/integraal beoordelen en kijken naar individuen en alle kinderen; vaccinaties volgens het RVP; kracht van ouders en jongeren versterken en normaliseren door steun bij opgroeien en opvoeden, voorlichting en adviezen, eventueel extra gesprekken of ondersteuning; problemen en behoeften signaleren en hulp inschakelen; samenwerken en beleidsinformatie en advies aan gemeenten/professionals leveren. Op individueel niveau kunnen de activiteiten per leeftijdscategorie verschillen.

Het basistakenpakket is onderzocht op effectiviteit en lijkt als geheel effect te hebben in termen van gewonnen levensjaren (2012).

Hoe werkt de jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen?

De ontwikkelingen lopen in Nederlandstalig en Franstalig België niet meer parallel. In Vlaanderen gaat de zorg voor kinderen boven de 4 jaar via de Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB) en van 0-4 jaar in het kader van Kind en Gezin.

Kind en Gezin is opgericht in 1984 met als taken gezondheid en welzijn van alle kinderen behartigen, ouders/opvoeders ondersteunen bij zorg voor kinderen en samenwerking met partners eerste lijn intensiveren. Dit omvat consultatiebureaus (gratis, onder de 3 jaar), prenatale steunpunten, inloopteams (in kansarme buurten voor ouders met kinderen onder de 3 jaar), regiohuizen, Centra voor Kinderzorg en Gezinsondersteuning (CKG, specifieke ondersteuning aan gezinnen met kinderen van 0-12 jaar), diensten voor gezinsondersteunende pleegzorg (op verzoek ouder/verzorger), Vertrouwenscentra Kindermishandeling (VK), begeleiding van adoptiediensten.

Sociale pediatrie is geen officieel deelspecialisme, wel zijn kinderartsen actief op domeinen die er deels mee samenvallen. Er zijn 4 Centra voor Ontwikkelingsstoornissen voor multidisciplinair onderzoek en advies.

Wat is de impact van amnese en lichamelijk onderzoek op het uitoefenen van kindergeneeskunde? - Chapter 4

Artsenbezoek is emotioneel en soms stressvol, waar de kwaliteit van anamnese onder kan leiden. Volgens de WGBO hebben kinderen recht op informatie en om zelfstandig te beslissen over hun behandeling.

Hoe gaat de anamnese?

Wat is een geïntegreerde arts-patiëntanamnese?

Bij arts-gerichte anamnese staat de wens op antwoord van de arts centraal, bij patiëntgerichte anamnese aanmoediging om zorgen te uiten. In acute situaties is een korte arts-gerichte anamnese met handelen noodzakelijk, anders is integratie te verkiezen met 5 stappen:

1. Voor de anamnese: verwelkomen, introductie, barrières wegnemen en comfort bieden.

2. Hoofdklacht en agendavoering

3. Begin open deel anamnese. Begin met open vragen, vat samen, let op non-verbale signalen. Emoties zijn belangrijk, zoek hier eventueel actief naar, benoem en erken.

4. Gesloten deel anamnese met gesloten vragen, gericht op symptomen, persoonlijke en psychosociale, emotionele aspecten en verdere uitdieping

5. Overgang naar arts-gerichte proces met korte samenvatting en toetsing hiervan. Vraag naar eventuele missende punten.

Vaak is de anamnese vooral op ouders gericht, aandachtspunten voor de diagnose:

• Leeftijd en ontwikkelingsniveau van het kind: begin indien mogelijk bij het kind, met begrijpelijke vragen.

• Urgentie en aard van het probleem: verschuif complete anamnese eventueel naar later.

• Emotionele en psychische toestand ouders en kind: let ook op nonverbale signalen

• Ontwikkelingsniveau en taalbeheersing van de ouders: eventueel officiële tolk.

• Anamnese verdelen over meerdere consulten: bij jonge kinderen verveling en moeheid.

• Wijze van consultatie: meestal in de spreekkamer, soms telefonisch of via email.

• Nauwkeurigheid: niet zelf aanvullen, eventueel later op dingen terugkomen.

Verwijs door als het probleem buiten je vakgebied valt. Ouders kunnen dingen anders verwoorden dan het kind zelf zou doen, maar observeren hun kind meestal goed. Vanaf 5 jaar kunnen kinderen vaak zelf belangrijke informatie geven, start bij hen. Bij vermoeden op kindermishandeling of incest maak je een goede afweging of je dit aan de orde stelt of uitstelt tot een volgend gesprek, gezien de vertrouwensrelatie (informatie bij de Meldcode Kindermishandeling). Systeembarrières (geen continuïteit zorg en omgeving) en interpersoonlijke barrières (tijdgebrek, onderbrekingen) kunnen effectieve communicatie in de weg staan.

Wat is de anamnese-opzet?

Start met open vragen aan ouders of kind. Herhaal belangrijke zinnen en vraag eventueel om opheldering, vat samen om te toetsen. Probeer bij meerdere problemen samen de volgorde van belangrijkheid te bepalen en vraag ze verder uit. Vertel de planning is en controleer de verwachtingen. Let op non-verbale signalen en bijzondere kenmerken, geef ruimte en toon empathie. Las pauzes in, vooral bij emoties. Probeer emoties ook te benoemen en erkennen. Bemoedig ouders en kind met gebaren en gezichtsuitdrukking, vat af en toe samen en ken je eigen beperkingen. Vermijd medisch jargon en spreek zo veel mogelijk de taal van ouders en kind. Wek vertrouwen door ouders en kind eerst over zorgwekkende actuele problemen te laten vertellen, ook als dit minder goed binnen het vervolgconsult past.

Hoe werkt dit met ouders en kind?

Goed persoonlijk contact met ouders bevordert de informatie-uitwisseling. Respect is essentieel. Let op lichaamstaal, betrek het kind en benoem wat je gaat doen (vooral in acute situaties). Zorg bij het kind voor een prettige omgeving, eerlijkheid, passend niveau en privacy. Begrip verschilt in leeftijdsfasen, net als de verhouding van kind tot omgeving. Vanaf 6 jaar is vaak een anamnese mogelijk, al mist perceptie van tijd vaak.

Bij een adolescent hoeft de ouder er niet per se bij te zijn. Maak duidelijk dat informatie vertrouwelijk is en beslis samen wat je ermee doet.

En via indirecte wegen?

Stel via telefoon de standaardvragen (ook verificatie van de juiste patiënt). Neem tijd en denk aan non-verbale communicatie via je stem. Begin met open vragen en beslis of een spreekkamerconsult nodig is. Een e-mailconsult moet in een bestaande behandelrelatie zijn.

Wat houdt het lichamelijk onderzoek in?

Begin bij anamnese door te observeren. De volgorde is afhankelijk van medische urgentie. Als iets niets lukt probeer je het later nog een keer op een andere manier.

Het doel is informatie voor een diagnose, effect van behandeling, aanwijzingen comorbiditeit en beoordeling groei en ontwikkeling. Leg uit waarom en wat je gaat doen, er is vaak angst en verlegenheid. Denk aan vertrouwen en privacy. Bouw routine op in een vaste structuur maar pas deze aan afhankelijk van de medewerking (minst naar meest belastend). Betrek het kind bij het onderzoek met duidelijke keuzes. Creëer een prettige sfeer, eventueel bij ouders op schoot. Doe geen onnodig onderzoek en bewaar belastende dingen tot het laatst (oren/keel, rectaal toucher), net als het pijnlijke deel. Creëer je eigen stijl en leer te bepalen wat normale groei, ontwikkeling en (leeftijdsgebonden) bevindingen zijn.

Het lichamelijk onderzoek bij kinderen verschilt van volwassenen op een aantal punten:

• Vitale symptomen: spreiding van hartslag, ademhaling en bloeddruk.

• Ademhaling: meet frequentie in rust/ontspanning (voor uitkleden), jonge kinderen hebben vaak vooral buikademhaling en geruisen klinken scherper.

• Cardiovasculair: beoordeling van het hart aan het begin; beoordeel pulsaties van perifere arteriën en de hartfrequentie. Gebruik voor de bloeddruk een geschikte band en vermeld de juiste arm. Palpeer voor ictus cordis. Cortonen: wisselend gespleten S2 normaal bij inspiratie, gefixeerd gespleten S2 bij atriumseptumdefect, luide S2 bij pulmonale hypertensie, ejectieklik (vaak na S1, hoogfrequent en discreet, bij linker sternumhoek, variërend met respiratie) bij pulmonalisstenose. Let bij souffles op tijdstip, lokalisatie, amplitude (graad 1 nauwelijks te horen, graad 4 luid met zwakke thrill, graad 6 zonder stethoscoop te horen en te voelen), type (ejectiegeruis, holosystolisch geruis, diastolisch), karakter en uitstraling. Vaak onschuldig.

• Buik: bij jonge kinderen vaak boller, eventueel uitpuilende navel. Lever bij jonge kinderen tot 2cm normaal palpabel (kan bij forse hepatomegalie tot in kleine bekken) Rectaal toucher niet routinematig!

• Genitalia: bij jongens penis en scrotum routine om liesbreuk, hydrocèle, nietingedaalde testikels, abnormale urethra op het spoor te komen. Bij meisjes op indicatie. Bij bepalen puberteitsstadium indelen volgens Tanner in 5 (of 6) stadia; G genitaal, P pubisbeharing, M mammae. Bij jongens ook testisvolume (ml) met orchidometer.

• Centraal zenuwstelsel: bij jonge kinderen observeren beweging en gedrag. Specifiek neurologisch onderzoek bij aanleiding of afwijkende observatie.

• Huid: dermatologische problemen en congenitale huidafwijkingen als aanwijzing voor diagnostiek.

• Heupdysplasie: onderzoek routinematig bij zuigelingen; handgreep van Ortolani om geluxeerde heupkop terug te brengen (knieën/heupen in flexie, benen geabduceerd en iets opgetild), handreep van Barlow om normale kop te dislokeren (omgekeerd). Vanaf 3 maanden andere kenmerken; aangedane zijde teken van Galeazzi (relatief korter femur, asymmetrische huidplooien en beperkte abductie), breed perineum bij dubbelzijdige luxatie, bij lopen abnormale gang en hyperlordose indien dubbelzijdige luxatie.

• Zintuigen: anamnese en observatie

• Ontwikkeling: korte screening Van Wiechenschema

• Hoofdhals: bij zuigelingen schedelomtrek, vorm hoofd, fontanellen en schedelnaden. Onderzoek tanden op aantal, volgorde van doorkomen en cariës. Mond, keel en oor-onderzoek vereisen medewerking. Let op dysmorfe kenmerken.

Vraag ouders aan het einde naar specifieke wensen, benoem dan het einde en maak eventueel vervolgafspraken of leg vervolgonderzoek uit in begrijpelijke taal met instructies.

Hoe verloopt de psychologische, motorische en cognitieve ontwikkeling van een kind? - Chapter 5

Hoe gaat de normale ontwikkeling?

Hoe ontstaat het zenuwstelsel zich?

Er zijn 100 miljard zenuwcellen (neuronen, voor signaalverwerking) en 1000 miljard gliacellen. Alle cellen en verbindingen worden tijdens de ontwikkeling aangemaakt, maar ook elementen afgebroken. 40 jaar is er een ingewikkeld samenspel van genetische aanleg, chemische factoren en functionele geschiktheid van onderdelen met als resultaat een flexibel en functioneel stelsel. De dynamische systeemtheorie gaat ervan uit dat ontwikkeling tot stand komt door inwerking van vele elementen vinnen en buiten het kind, rekening houdend met verandering. De neuralegroepselectietheorie (NGST) houdt rekening met aanleg en omgevingsinvloeden via twee fasen van variabiliteit; primair en secundair/adaptief. Ontwikkeling begint met primaire neurale repertoires (groepen zenuwstellen), evolutionair bepaald, gekenmerkt door variatie. Alle functionele mogelijkheden worden uitgeprobeerd, resulterend in heel variabele motoriek. Dit gaat over in secundaire variabiliteit (overgang is functieafhankelijk, bereikt voor alle functies aan eind van het tweede jaar), waarbij de repertoires op microniveau sterk verschillen. Tijdens adolescentie ontstaat volwassen configuratie met basis van adaptief gedrag.

Wat zijn de belangrijke ontwikkelingsprocessen?

Na pre-reikactiviteit is reiken en grijpen mogelijk vanaf 4-5 maanden. Eerst veel bewegingssegmenten, later soepel en vloeiend. Bij 6-8 maanden krijgen baby’s een voorkeur voor unilaterale grijpactiviteit. Vaak is er eerst een palmaire greep, later een radiaire palmaire greep (duim, wijsvinger en middelvinger) en bij het ouder worden meer toegesneden op vorm en grootte van het voorwerp. In het tweede levenshalfjaar steeds vaker schaargreep (gestrekte duim en gestrekte wijsvinger) of pincetgreep (gestrekte duim, gebogen wijsvinger). Bij 9-15 maanden is de tweevingergreep bereikt. Vanaf 6-9 maanden kunnen baby’s in beide handen een voorwerp vasthouden en later twee voorwerpen in één hand.

Houdingsregulatie is belangrijk bij de ontwikkeling van zitten, staan en lopen: een samenspel tussen voorgeprogrammeerde synergiën, omgeving en verwachting. Het heeft een basisniveau en een niveau waarop activiteit kan worden aangepast aan omstandigheden, dit laatste neemt toe vanaf 6 maanden (zitleeftijd). Ook na 2-3 jaar ontwikkelt dit zich nog, met een eindniveau aan het eind van de adolescentie.

De kwaliteit van spontane bewegingen van baby’s wordt beoordeeld om een hoog risico op ontwikkelingsstoornissen op te sporen., vooral als voorspeller op de NICU en als indicatie voor therapie. General Movements (GM) aan romp, hoofd, armen en benen ontstaan tijdens de zwangerschap en verdwijnen rond de 4 maanden na de fidgety GM’s (basismelodie van voortdurende stroom van kleine en elegante beweginkjes, onregelmatig in het lichaam). Normale GM’s zijn complex en variërend.

Hoe gaat de ontwikkeling van zuigeling tot kind?

Vanaf 7 weken postmenstrueel ontstaan eerst alleen kleine bewegingen proximale lichaamsdelen, daarna het hele repertoire van GM’s, startles, geïsoleerde arm/beenbewegingen, hoofdbewegingen, uitrekbewegingen, adem/zuig/slikbewegingen en hand/mondcontact. Tegen het eind van de 2e postnatale maand komen rondkijken, hoofd stabiliseren, lachen en teutgeluidjes (laatste fase van de GM’s). In maand 3 en 4 komen basale motorische vaardigheden en het eerste jaar verschil in vertrouwde personen en onbekenden. Mijlpalen hebben grote spreiding,

Na de zuigelingenleeftijd ontstaat toenemend secundaire variabiliteit met grotere complexiteit neurale repertoires en het kind leert voor situaties geëigende strategieën te kiezen. Motoriek wordt meer geautomatiseerd, sneller, leniger en efficiënter met grotere spiermassa.

1-5 jaar: ontdekking en uitbouw van het zelf, zich losmaken van belangrijkste verzorgende persoon en taalontwikkeling. Bij 5 jaar moedertaal met rijke woordenschat en behoorlijke grammatica. Cognitief van sensori-motorische naar preoperationele denkfase, voornamelijk vanuit eigen perspectief (egocentrisme). 12-18 maanden eenwoordzinnen, 10-100 woorden. 18-30 maanden tweewoordzinnen, tot 400 woorden. 3-4 jaar duizendtal woorden en driewoordzinnen. Bij 5 jaar 1500-2000 woorden. Sociaal-emotioneel staat het zelf centraal. De basis voor het geweten wordt gelegd, met zelfcontrole bij frustraties of verleiding. Constructiespel, fantasiespel (alleen en later samen), receptief spel. Rond de twee jaar seksuele identiteit en geslachtsbewustzijn. Er zijn een aantal gevaarsignalen die kunnen wijzen op een ontwikkelingsachterstand.

Bij 6 jaar aandacht, geheugen, doelgerichtheid en mentale mogelijkheid voldoende ontwikkeld voor schools onderricht. Volgens Piaget is er bij 5-7 jaar sprake van pre-operationeel denken en bij 7-12 jaar concreet operationeel denken. Handelen en waarnemen zijn niet meer nodig om over gebeurtenissen te denken. Het kind leert lezen, schrijven en rekenen. Op school vindt ook ontwikkeling van sociaal-emotionele competenties plaats en leeftijdsgenoten worden zeer belangrijk. Competitiespel gaat prevaleren boven fictiespel en receptief spel. Eigen interesses en mogelijkheden worden ontdekt en communicatie is steeds belangrijker. Gezin blijft belangrijk als veilige basis en ouderlijke supervisie is nodig.

Tijdens puberteit en adolescentie zijn er belangrijke lichamelijke ontwikkelingen van groei en seksuele rijping. Hormonale veranderingen beïnvloeden het functioneren. Cognitief kan een adolescent nieuwe denkbeelden/visies ontwikkelen en omgaan met hypothetische elementen tot abstract redeneren. Sociaal-emotioneel is er identiteitsontwikkeling; andere volwassenen (dan ouders) en leeftijdsgenoten worden rolmodellen (soms idolatie). Sociale activiteiten in plaats van spel. Een universeel waardestelsel ontwikkelt zich, experimenteren en grenzen aftasten zijn normaal. Veranderingen kunnen aanleiding zijn tot doorbraak van aanwezige psychopathologie, meestal echter geen problemen.

Wat kan er misgaan in de ontwikkeling?

Cerebrale Parese (CP = infantiele encefalopathie) is een groep aandoeningen met motorische beperkingen bij 1:500 levendgeborenen door een stoornis in de aanleg van het brein of beschadiging tijdens de vroege ontwikkelingsfasen. Vaak zijn er ook sensorische functiestoornissen, epilepsie, cognitieve dysfuncties en gedragsproblemen. 80% heeft de spastische vorm, vooral bilateraal spastische CP (diplegie of quadriplegie) en unilateraal spastische CP. Bij andere beelden voornamelijk onwillekeurige bewegingen of coördinatiestoornissen. Vaak gemengd. Enerzijds door breinbeschadiging een verkleining van de neurale repertoires (dus minder motorische strategieën), anderzijds moeite met informatieverwerking (dus efficiënte motorische strategie leren). Het klinisch beeld komt geleidelijk tot expressie en varieert in ernst/uiting. Stereotiepe motoriek, stoornissen in tonusregulatie, afwijkende reflexen of vertraagde mijlpalen. De diagnose is klinisch en CP is niet te genezen.

Psychomotore retardatie is een trage ontwikkeling zonder normale einduitkomst. Prevalentie 1-10%. Meestal ontdekt door achterblijven op CB, soms door epileptische aanvallen. Meestal ook specifieke neurologische verschijnselen als hypotonie. Diagnostiek i gericht op het vinden van de oorzaak d.m.v. screening op metabole stoornissen en congenitale afwijkingen met beeldvorming en een EEG. De multidisciplinaire behandeling is hiervan afhankelijk, waarbij optimalisatie van communicatiemogelijkheden het belangrijkst is. Er is vaak sprake van een dysharmonisch ontwikkelingsniveau.

Developmental coordination disorder (DCD)

Bij developmental coordination disorder (DCD, prevalentie 5-6%) hebben kinderen duidelijk meer moeite met motorische activiteiten. Een heterogene groep waarbij kinderen enkelvoudige of complexe minor neurological dysfunctions (MND) hebben. Enkelvoudige MND heeft niet vaak comorbide problemen, de oorzaak ligt meestal bij genetische factoren en pre/perinatale stress. Complexe MND, door pre/perinatale moeilijkheden met beschadiging van het zenuwstelsel (borderline vorm van CP), heeft vaak comorbide problemen (ADHD, autismespectrumstoornis, leerproblemen).

ADHD is de meest voorkomende psychiatrische stoornis bij schoolkinderen en adolescenten. De diagnose volgt uit waarnemingen van ouders, leerkrachten en onderzoeker, gestructureerde vragenlijsten en neuropsychologische tests. Twee basisvarianten: aandachtsproblemen en hyperactiviteit-impulsiviteit; aandachtstoornis op de voorgrond. Er is disfunctioneren van de frontostriatale en/of corticocerebellaire netwerken door genetische aanleg of pre/perinatale problemen. Vaak is er comorbiditeit als leer- of gedragsproblemen. Er wordt behandeld met gedrags-/omgevingsmodificerende maatregelen en training van cognitieve competenties, eventueel medicatie (methylfenidaat).

Dysfatische ontwikkeling (gestoorde spraak/taalontwikkeling) betekent dat de taalproductie kwantitatief en kwalitatief tekortschiet. Dit kan door ontwikkelingsstoornissen of primair met een multifactoriële oorsprong. Diagnostisch wordt eerst gezocht naar een onderliggende aandoening, gevolgd door logopedisch en psychologisch onderzoek. Bij de behandeling hoort ook logopedie.

Wat is een chronische lichamelijke ziekte?

Aandoeningen waarbij de lichamelijke afwijking objectief kan worden vastgesteld (1), die langdurige/steeds terugkerend is (2), waarbij causale genezing niet zeker mogelijk is (3), de symptomen variëren in de tijd (4) en symptoombestrijding noodzakelijk is voor verbetering van de gemoedstoestand, stabilisering van de aandoening of voorkomen van verslechtering. Veel zijn zeldzaam maar bij elkaar heeft 10-15% van de kinderen een chronische ziekte

Wat voor invloeden heeft dit?

Soms is er een directe associatie met een negatief effect op neurologisch functioneren door ziekte of behandeling. Er kunnen cognitieve en neuropsychologische stoornissen zijn. Integratie in het leven gaat bij jongere kinderen meestal gemakkelijker. Er is tweemaal zoveel kans op psychische problemen, vaker internaliserend en dus moeilijk op te sporen. Bij strakke medische regimes (bij bijvoorbeeld diabetes, nierfalen) speelt vaker externaliserende problematiek.

Daarnaast zijn er depressie-gerelateerde klachten, stress. Ouders willen hun zieke kind extra beschermen en zijn daardoor toegeeflijker en beschermender.

Hoe gaan we hiermee om?

Bij chronische ziekten zijn onzekerheid, onbeheersbaarheid (zelf weinig invloed), lange duur, inperking en verantwoordelijkheid bronnen van stress. Bij boosheid en schuld door de inperking gaat men soms een doelwit zoeken als oorzaak.

Coping is alles wat mensen doen om controle te krijgen over een bedreigende situatie. Men kan informatie en steun zoeken, er zijn ook ziektegerichte cognitieve copingsstrategieën zoals predictieve controle, overgedragen controle (macht aan iemand toeschrijven), illusoire controle (wensdenken) of interpretatieve controle (geruststelling putten uit kennis). Communicatie tussen het kind en de ouders is vooral gericht op bescherming tegen negatieve emoties, vooral door de ander te beschermen (dubbele bescherming).

Wat is de invloed op de kwaliteit van leven?

Evaluatie van iemands gezondheidsstatus met waardering voor fysieke en mentale functioneren is belangrijk, vaak met vragenlijsten zoals de gevalideerde Levensloopvragenlijst jongvolwassenen (LVJV).

Wat onderzoeken we?

Anamnese, klinisch onderzoek en systemische observatie geven informatie over het ontwikkelingsniveau met school/leerproblemen, samen met gestandaardiseerde meetinstrumenten voor verschillende ontwikkelingsaspecten.

Een aantal lijsten worden ingevuld door kinderen of omgeving, waarop men een idee kan vormen van eventuele internaliserende en externaliserende en seksuele problemen. Ook peilt men sociale en schoolse competenties met specifieke tests.

Wat is de Levensloopvragenlijst jongvolwassenen (LVJV)?

De LVJV is er om verschillen tussen levensloop bij chronische ziekte met gezonde leeftijdsgenoten na te gaan. Er zijn verschillen in sociale ontwikkeling bij chronisch zieken en zelfstandigheidsontwikkeling en psychoseksuele ontwikkeling zijn vertraagd.

Hoe heeft voeding invloed op groei, ontwikkeling, gezondheid en ziekteverloop van een kind? - Chapter 6

Voeding heeft veel invloed op groei, ontwikkeling, gezondheid en ziekteverloop. Naast ondervoeding heeft ook overvoeding, en daardoor obesitas, grote gezondheidsgevolgen. Voedingsgewoonten hebben een grote invloed op gezondheidsstatus en een voedingsadvies moet gericht zijn op micro-/macronutriënten en ontwikkeling van voedingsgewoonten.

Wat hebben kinderen nodig?

Kinderen hebben een hoge ruststofwisseling met een hoge turnover van eiwitten. Daarnaast verliezen ze veel warmte door een relatief groot lichaamsoppervlak.

Zuigelingen hebben een relatief grote vochtbehoefte door een groot huidoppervlak, minder concentrerend vermogen van de nieren en meer vochtverlies bij ontlasting.

Hoe meet je de voedingstoestand?

Zorgvuldige controle tijdens de groei is belangrijk om afwijkingen snel te signaleren en behandelen. Dit begint bij groeiparameters als lengte, gewicht, gewicht naar lengte en schedelomtrek. Lichaamslengte en arm/beenomtrek geven indruk van de gewichtsstatus en huidplooidikte van de vetstatus. Labonderzoeken zijn onbetrouwbaar, met indirecte calorimetrie kunnen koolzuurproductie en zuurstofopname worden geanalyseerd.

Hoe is het voedingsverloop?

De foetus wordt via de placenta gevoed waarbij diverse voedingscomponenten als aminozuren en langeketenvetzuren, speciale micronutriënten en sporenelementen belangrijk zijn, juist in het eerste trimester. In het laatste trimester verandert de behoefte , er is veel behoefte aan aminozuren. De voedingstoestand in utero en direct postpartum kan van invloed zijn op de lange termijn gezondheid. Deze wordt beïnvloed door moeder en ziekten tijdens de zwangerschap. Er is discussie over voeding van pre-/dysmaturen m.b.t. het tijdstip van inhaalgroei en langetermijngevolgen. Foliumzuur wordt rond de conceptie en tijdens de eerste zwangerschapsfase geadviseerd, men kan Vitamine B12, D en E overwegen. Tijdens de tweede helft van de zwangerschap stijft de calciumbehoefte enorm. Tijdens lactatie zijn voldoende vocht en nutriënten van belang, vooral calcium en vitamine C.

Wat zijn de macronutriënten?

45% van de energie in moedermelk is koolhydraten, vooral lactose dat uit galactose en lactose bestaat. De hersenen (50% basale energieverbruik) hebben het liefst glucose. In de loop van het eerste jaar worden koolhydraten als zetmeel geïntroduceerd (gluten zijn pas bij 4-8 maanden aanbevolen), daarna wordt de samenstelling geleidelijk als bij volwassenen.

Zuigelingen hebben veel meer eiwitten nodig door snelle groei en weefselopbouw. Inname bij borstgevoede kinderen is 1,2-1,4g/kg lichaamsgewicht (meer bij flesvoeding), aangevuld met stikstofhoudende verbindingen. Er zijn op de zuigelingenleeftijd 9 essentiële aminozuren. Deze behoefte neemt relatief af.

Vet bevat 9 kcal/gram en is en belangrijke energiebron (55% bij borstvoeding). Moedermelk bevat belangrijke essentiële verzuren die zich kunnen verlengen tot meervoudig onverzadigde langeketenvetzuren, belangrijk voor aanmaak van prostaglandinen en cytokinen. Een tekort kan leiden tot groeiproblemen en toegenomen doorlaatbaarheid van de huid, uitwerking op centrale zenuwstelsel en gezichtsvermogen. De energetische bijdrage neemt af tot 35% op volwassen leeftijd.

En de micronutriënten?

Vitaminen worden niet door het lichaam gemaakt en zijn nodig voor het goed functioneren. Vetoplosbare vitaminen A, D, E en K gaan via actief transport. Tekorten ontstaan door te weinig inname of gestoorde opname. De belangrijkste wateroplosbare vitaminen zijn B1, B2, niacine, B6, foliumzuur, B12 en C. De foetus bouwt in de baarmoeder een reserve op. Tekorten ontstaan door ziekte, maar vaker door bijzondere/eenzijdige diëten.

De bhoefte van mineralen als calcium, fosfaat, ijzer, jodium en magnesium is o.a. afhankelijk van groeifase, ze komen wisselend in ons lichaam voor.

Sporenelementen als koper, zink, chroom, mangaan, molybdeen en selenium zijn in wisselende kleine hoeveelheden in ons lichaam aanwezig.

Hoe ontwikkelt het maag-darmkanaal zich postnataal?

Het maag-darmkanaal zorgt voor vertering, noodzakelijke nutriënten, bescherming tegen schadelijke stoffen en micro-organismen.

Een zuigeling heeft een goed zuigmechanisme nodig voor voedselinname met positieve druk op de tepel/speen en negatieve druk in de mond. In utero zijn er mondbewegingen zonder actief zuigen, gevolgd door een onrijp zuig-slikpatroon met korte zuigexplosies gevolgd door een slikbeweging. Het rijpe patroon, vanaf 32-34 weken zwangerschap, heeft 30 zuigbewegingen (2 per seconde), na elke 4 bewegingen een slikbeweging met simultaan ademen. Prematuren doorlopen deze ontwikkeling postpartum. Vanaf de vierde week in utero zijn er slikbewegingen en vanaf 24 weken een slikreflex, waarbij vruchtwater wordt ingeslikt. Bij prematuren is de slokdarmsfincter onvoldoende ontwikkeld, wat voor reflux kan zorgen. Enkele dagen na de geboorte is er goede maagperistaltiek, waarschijnlijk onder invloed van voedingssamenstelling.

Eiwitvertering gebeurt o.i.v. pepsine, zoutzuur en een cascade van proteolytische enzymen. Vetresorptie is afhankelijk van galzuren en maag-/pancreaslipase en loopt van 80% op naar 95% aan het einde van het eerste jaar. Lactose wordt gesplitst door lactase (vanuit de enterocyten).

De barrièrefunctie van de darmmucosa houdt macromoleculen, schadelijke stoffen en micro-organismen buiten door niet-immunologische factoren (maagzuursecretie, proteolytische activiteit, darmmotiliteit, enterocyten, mucineproductie en kleine peptiden in de crypten) en immunologische factoren (darm-geassocieerd lymfeweefsel, secretoir IgA en celgemedieerde immuunprocessen). Deze functie rijpt de eerste levensjaren.

Wat eet een zuigeling, en daarna?

Borstvoeding wordt de eerste 3-6 maanden aanbevolen met vitamine D- en -K-suppletie vanaf week 2 (vitamine K na 3 maanden stop). De voordelen van moedermelk:

• Hygiëne: melk, fles en speen kunnen verontreinigd raken (ook bij kolven).

• Antiinfectieus: moedermelk heeft de eerste 10 dagen (dan colostrum/biest genoemd) een specifieke samenstelling met minder vet en melksuiker maar meer eiwit dan later. Het is rijk aan immunoglobulinen en antilichaamproducerende lymfocyten en macrofagen. Secretoir IgA beschermt de slijmvliezen. Moedermelk bevat ook andere factoren ter bescherming en met een positief effect op de ontwikkeling van een specifieke darmflora. Er zijn aanwijzingen voor bescherming tegen allergische aandoeningen in de eerste jaren.

• Cognitieve ontwikkeling: de wijze van voeding zou verantwoordelijk kunnen zijn voor de verschillen in ontwikkeling tussen borst en flesgevoede kinderen.

• De hoeveelheid beschikbare moedermelk loopt uiteen. Het bevat 6070 kcal/100ml met 1,0g eiwit (40% caseïne, 60% wei-eiwit), kleine peptiden en andere stikstofhoudende producten (galzuur en vetzuurstofwisseling), nucleïnezuren en immunoglobulinen. Daarnaast bevat het 4,5g vet /100ml (55% van de calorische waarde), vitaminen en sporenelementen. Bepaalde medicamenten, chemicaliën, nicotine en alcohol worden doorgegeven.

• Zuigen aan de borst is de belangrijkste prikkel voor het op gang komen en de behoefte van het kind reguleert de aanmaak. De hypofyse geeft ritmisch oxytocine af gedurende het zuigen en prolactineafgifte wordt gestimuleerd

Flesvoeding wordt samengesteld om moedermelk zo veel mogelijk te benaderen met een goede eiwitsamenstelling en voldoende onverzadigde vetzuren. Daarnaast probeert men met toevoegingen (bijvoorbeeld probiotica) de beschermende effecten te benaderen.

Bijvoeding is de eerste stap in de overgang naar vast voedsel, meestal gestart vanaf 4-6 maanden. Hiervoor is een goede motorische ontwikkeling nodig. De voeding moet een deel van de energetische behoefte aan essentiële nutriënten dekken. Variatie is essentieel voor smaakontwikkeling en er dienen geen smaken weggelaten te worden, ook als het kind het eerst niet lijkt te lusten. De ouder bepaalt wat en wanneer het kind eet en het kind bepaalt hoeveel.

Vanaf 6 maanden kan de baby geleidelijk wennen aan een warme maaltijd, tussen 4 en 8 maanden worden gluten geïntroduceerd, waarna men de borst/flesvoeding stapsgewijs kan vervangen door pap, fruithap en warme maaltijd. Vanaf 7 maanden kan gemalen vlees/kip worden toegevoegd. Vanaf 6 maanden verandert de voedingsbehoefte en kan flesvoeding vervangen worden door opvolgmelk waarbij vetgehalte belangrijk is (niet onder 35-40% van de calorische intake). IJzergebrek komt vaak voor, waardoor ijzerrijke voedingsmiddelen van belang zijn en de resorptie gestimuleerd kan worden door vruchtensap met een hoog vitamine C-gehalte. Vruchten en groenten voorzien in de behoefte aan vitamine A, B6 en foliumzuur.

Vanaf 1 jaar daalt de behoefte aan nutriënten en eiwitten geleidelijk. De groeisnelheid neemt af maar de totale energiebehoefte blijft hoog. Het advies is twee broodmaaltijden per dag met 300-400 ml melk, een warme maaltijd met vlees/vis, groente, aardappelen en fruit.

Wat kan er anders zijn?

Strenge voedingsgewoonten kunnen tot tekorten leiden, zowel van moeder tijdens de zwangerschap als van zuigelingen en jonge kinderen. Het consultatiebureau kan dit analyseren en hierbij adviseren.

Er is steeds vaker overgewicht, met grote risico’s zoals een negatief zelfbeeld, verhoogde kans op overgewicht als volwassene en daarmee hart- en vaatziekten, type-2-diabetes, herseninfarcten en gewrichtsproblemen (metabool syndroom). Factoren die meespelen zijn minder bewegen, meer eten en voeding, ondervoeding tijdens de zwangerschap en een erfelijke component.

Wat eet een ziek kind?

Voeding heeft een grote invloed op ziekteverloop. Beoordeling van de voedingstoestand met uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk met gewicht/lengte. Bij acute ondervoeding daalt het gewicht, bij chronische ondervoeding blijft ook de lengtegroei achter. De standaarddeviatie (SD) wordt bepaald.

• Acute ondervoeding: 28 dagen1 jaar <-2SD voor gewicht/leeftijd, boven 1 jaar <-2SD gewicht/lengte. Ook >1SD afbuiging in de groeicurve de laatste 3 maanden.

• Chronische ondervoeding: 04 jaar 0,5-1 SD afbuiging in jaar voor lengte/leeftijd (>4 jaar 0,25). Ook <-2 SD voor lengte/leeftijd.

Screenen op ondervoedingsrisico tijdens een ziekenhuisopname door de Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth (STRONGkids) met 4 vragen die punten scoren. Er zijn verschillende ziektebeelden met een verhoogd risico. Bij hoog risico of ondervoeding volgt een consult bij een diëtist met voedingsbehandelplan.

En als je allergisch bent?

0,5-2% van de kinderen met flesvoeding krijgen een immunologische reactie tegen koemelkeiwit. Dit kan huidafwijkingen geven, urticaria, braken, diarree en buikwijn, eventueel luchtwegafwijkingen. Meestal is het een IgE-gemedieerde reactie, aangetoond met een dubbelblinde gestandaardiseerde provocatietest en gevolgd door een melkeiwitvrij-dieet (evt. van moeder bij borstvoeding). >90% van de kinderen ontwikkelt in de eerste 3 jaar tolerantie, een klein percentage blijft de reactie behouden. 40% krijgt later atopische symptomen van astma/allergische rhinitis en 20% behoudt constitutioneel eczeem.

Zijn er ook andere manieren van voeding?

Voedingsondersteuning is geïndiceerd bij elke vorm van ondervoeding, ongewenst (recent) gewichtsverlies >5%, onmogelijke orale inname >3 dagen. Dit kan enteraal (voorkeur, met sonde) of parenteraal. Het kind moet continu en adequaat oraal gestimuleerd worden om voedselweigering of slikangst te voorkomen.

Dit is nodig als het maag-darmkanaal geen voeding kan verwerken door ziekte of onrijpheid, in de eerste fase bij prematuriteit (vooral <32 weken of 1500g), ernstige acute darmaandoeningen of aangeboren afwijkingen. Bij ouder kinderen soms bij ernstige maag/darm-aandoeningen van het, motiliteitsstoornissen of ernstige enteropathie. Er is regelmatig controle voor macro-/micronutriënten, elektrolyten en leverfuncties.

Wat ligt ten grondslag aan erinatologie en neonatologie binnen de kindergeneeskunde? - Chapter 7

Hoe gaat intra-uteriene groei?

De intra-uteriene groei in omvang en differentiatie is afhankelijk van genetische factoren, conditie van moeder en placentafunctie. De placenta zorgt voor o.a. opname van voedingsstoffen, gas/warmte-wisseling, afvoer van afvalstoffen en hormoonproductie. De bloedvoorziening aan de kant van moeder komt van de arteriae uterinae. De placenta gebruikt ook zuurstof en energie, aan de foetale zijde is de zuurstofspanning laag (4,5 kPa), echter toch voldoende door foetaal hemoglobine met een hoge zuurstofaffiniteit, hoge cardiac output en hoog hemoglobinegehalte (10-12mmol/l). De groei wordt beoordeeld door de buikomvang van moeder en echografische metingen; de distantia biparietalis (DBP, de groei van het hoofd) en foetale buikomvang (FAC, groei van het lichaam in een groeicurve. Bij de geboorte wordt lengte, gewicht en schedelomtrek gemeten, uitgezet in percentielen of standaarddeviaties (SD) op een groeicurve naar geslacht en leeftijd.

Wat kan misgaan?

Een te laag geboortegewicht: intra-uteriene groeirestrictie (IUGR), small for gestational age (SGA) en dysmaturiteit. De mate wordt aangegeven door het gewicht als percentiel op de referentiecurve (dysmatuur <10e percentiel). Pathologie bij

Chromosomale afwijkingen en autosomaal recessief/dominant overervende syndromen kunnen tot een groeiachterstand leiden, net als congenitale infecties (vooral vroeg in de zwangerschap met daarbij vaak een stoornis aan organen). TORCHES: toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes en syfilis.

Barkerhypothese: kinderen die in een kritische periode een beperkte groei hebben doorgemaakt hebben later meer kans op ziekten (vooral hypertensie, diabetes en hart-/vaatziekten).

Als de placenta functioneert en de bloedtoevoer afneemt vindt redistributie naar vitale organen plaats (brain spairing). De gevolgen voor de foetus zijn mede afhankelijk van de fase van zwangerschap: vroeg is dit alle organen (proportionele groeiachterstand), later meer brain spairing (disproportioneel), er kan na de geboorte inhaalgroei plaatsvinden. Bij ernstige groeirestrictie daalt het circulerend volume, met minder plassen en oligohydramnion tot gevolg Bij geboorte is het RAAS-systeem verhoogd om dit volume te herstellen, op de diurese letten is dus belangrijk.

Wat is perinatale sterfte?

Neonatale sterfte: vroeg is in de eerste levensweek, laat in de eerste 28 dagen. Zuigelingensterfte is in het eerste levensjaar. Perinatale sterfte is vanaf de 22e zwangerschapsweek t/m eerste levensweek of 28 dagen na geboorte. Doodgeboorte is het overlijden van de menselijke vrucht voor de complete geboorte. Dood is ontbreken van elk levensteken.

Wat doe je na de geboorte?

Let bij primaire opvang op warmteverlies, beoordelen/ondersteunen van pulmonale en hemodynamische transitie, tijdstip van afnavelen, lichamelijk onderzoek en gelegenheid van ouders om kind te leren kennen.

Uitgebreide medische en zwangerschapsanamnese van moeder is noodzakelijk met daarbij ziekten voor/tijdens zwangerschap, verloop van eerdere zwangerschappen, ziekten in de familie, gegevens over de partus en medicatie, resultaten van screeningstests tijdens de zwangerschap, resultaten van standaard (en eventueel aanvullend) echografisch onderzoek en informatie over drinkgedrag, meconiumlozing en urineproductie in de eerste dagen.

Let naast de specifieke klacht ook op aangeboren afwijkingen. Begin met observatie, ook houding (flexie) en gedrag (6 stadia: remslaap, diepe slaap, doezelig, rustig alert, actief alert en huilend). Let dan op gezonde indruk (roze, ademhaling van 40/min, hartfrequentie 100-120/min). Let op huidskleur en turgor. Lanugobeharing en vernix caseosa wijzen op prematuriteit. Verder eventuele milia, ooievaarsbeet en mongolenvlek kunnen voorkomen. Petechiën en ecchymoses, pustulae en vesiculae zijn pathologisch.

De vorm van het hoofd wordt beoordeeld (eerste dagen eventueel nog moulage) en de schedelnaden gepalpeerd. De grote fontanel mag in rust niet ingezonken (dehydratie) of bol (verhoogde hersendruk) zijn. Veelvoorkomende zwellingen zijn het cefaal hematoom (bloeding onder periost, fluctuerend, niet over schedelnaden, verdwijnt in weken) en caput succedaenum (onderhuids oedeem, week, niet scherp begrensd, verdwijnt in dagen).

De ogen zijn door oedeem moeilijk te onderzoeken. Let op conjunctivabloedingen, lenshelderheid en pupilvorm/-grootte. Kijk daarnaast naar de positie in het gelaat, de vorm en epicanthus (Down Syndroom). Bewegingen moeten symmetrisch zijn.

Let op neusdoorgankelijkheid, scheefstand of neusvleugelen. Inspecteer en palpeer het palatum (eventuele palatoschisis) en beoordeel de zuigreflex/-kracht. Let op lip/kaakspleet, micrognathie kan passen bij Pierre-Robinsequentie. Let op de vorm en inplanting van de oren, bijoortjes (meestal onschuldig).

Bij de nek wordt gekeken naar vorm, zwellingen en beweeglijkheid, er kunnen cysten voorkomen en de schildklier kan vergroot zijn. Palpeer de claviculae i.v.m. een mogelijke fractuur.

De thorax hoort symmetrisch te zijn, smal kan passen bij longhypoplasie en neuromusculaire aandoeningen, een pectus carinatum/excavataum kan geïsoleerd of syndromaal voorkomen. Bij pasgeborenen is altijd borstklierweefsel palpabel en soms wat vochtproductie, dit verdwijnt na enkele dagen/weken. Intrekkingen wijzen op dyspneu, tachypneu is >40 ademhalingen/min. Stel bij een stridor vast of deze in- of expiratoir is. Let bij auscultatie op symmetrie van het ademgeruis en bijgeluiden. Beoordeel het hart door inspectie, palpatie en auscultatie (S2 is gespleten) en beschrijf de souffle naar frequentie, plaats, karakter en luidheid met het punctum maximum en eventuele uitstraling.

Ook bij de buik wordt gelet op symmetrie, zwellingen, buikwanddefecten of abnormale uitzetting. Beoordeel de peristaltiek en palpeer (de lever is 1-2cm voelbaar, de milt niet, nieren eventueel wel). De navel is bij de geboorte beoordeeld op 2 arteriën en een vene, indien slechts 1 arterie is er een verband met aangeboren afwijkingen. Denk bij nabloeden aan hemorragische ziekte door vitamine-K-deficiëntie. De genitaliën worden onderzocht om het geslacht te bepalen, let verder op hypospadie (meatus urethra ventraal) of epispadie (dorsaal). Voel in de liezen naar de aa. femoralia pulsaties en beoordeel de anus op positie, doorgankelijkheid en eventuele fissuren.

Tast op de rug de gehele wervelkolom af en let op sacrale zwelling (lipoom of spina bifida met cele), beharing of intrekking (wijzend op afwijkingen bij een spina bifida occulta).

Kijk bij de extremiteiten naar vorm en beweeglijkheid, inplanting en poly-/syndactylie bij vingers en tenen, nagelhypoplasie. Onderzoek naar congenitale heupdysplasie en kijk naar het bewegingspatroon (fracturen, plexus brachialislaesie).

Het neurologisch onderzoek is vooral observatie, let op gedrag, bewegingen (afwisselend met vooral flexie bij pasgeborenen), tonus (optillen), spierkracht en primitieve reflexen (zoek/zuigreflex, palmaire/plantaire grijpreflex, opstap/loopreflex, mororeflex). De primitieve reflexen verdwijnen het eerste jaar, anders wijst dit op vertraagde rijping van het centrale zenuwstelsel.

Wat verandert er extra-uterien?

De longen worden luchthoudend door de eerste ademteugen en de longvaatweerstand daalt, vroeggeborenen <32 weken hebben vaak ondersteuning nodig hierbij. Voorkom afkoelen; <28 weken wordt een kind opgevangen in een plastic zak zonder af te drogen. Wacht minimaal 1 minuut met afnavelen zodat extra bloed kan worden opgenomen in de circulatie (kleiner risico op ijzergebreksanemie). Cardiorespiratoire transitie wordt beoordeeld met de Apgar-criteria: ademhaling, hartfrequentie, kleur, tonus en reflexprikkelbaarheid (0-10 in totaal) na 1 en 5 minuten (en evt na 10).

Wat is perinatale asfyxie?

Tijdelijk te weinig zuurstof bij weefsels, vooral hersenen zijn gevoelig voor beschadiging. De gaswisseling is gestoord. De transitie van gaswisseling heeft te maken met een complex van fysische en biochemische prikkels dat leidt tot de eerste ademhaling en het onderbreken van de placentaire circulatie. Er kunnen diverse oorzaken zijn en ernstige gevolgen (o.a. hersenschade, pulmonale hypertensie, hypoglykemie). Eventueel is reanimeren noodzakelijk, gebaseerd op het ABC-principe.

Meestal is er een gaswisselingsverstoring via de placenta in utero of een gestoorde transitie waardoor hypercapnie en hypoxie ontstaan. Cellen gaan over naar anaerobe glycolyse en een metabole acidose ontstaat. Het bewustzijn daalt, de hartslag vertraagt en de ademhaling stopt, na enkele minuten ontstaat gasping, secundaire apneu met progressieve bradycardie, bloeddrukdaling en circulatiestilstand. Cerebrale autoregulatie probeert cerebrale doorbloeding te handhaven. Waterscheidingsgebieden (tussen stroomgebieden van de aa. cerebri anterior, media en posterior) zijn hiervoor het meest gevoelig. Eerst ontstaat oedeem en degeneratie, later fibrose.

Een hypoxisch-ischemische encefalopathie laat vele afwijkingen zien, waarop o.a. de apgarscore is gebaseerd. Kinderen worden bleek, slap, bradycard en niet ademend geboren. Ernstige asfyxie: apgar na 5 minuten <3.

Orgaanschade kan zich uiten in hypotensie, lever/nierfunctiestoornissen, hypotonie, verlaagd bewustzijn en convulsies. Diagnostiek is gericht op vaststellen en behandelen van orgaanschade en bepalen van prognose. Voor de klinische toestand kunnen de Sarnat- of Thompsonscore worden gebruikt. Bij de meeste kinderen herstellen orgaanfuncties binnen een week, maar hersenschade is meestal blijvend. Hypotonie kan hypertonie worden met psychomotorische retardatie.

De behandeling is gericht op symptoombestrijding en gecontroleerde hypothermie (72 uur 33-34 graden, starten <6 uur na de geboorte).

De langetermijnprognose is afhankelijk van duur en ernst. Evalueer de navelstreng-pH, apgarscores, sarnatscores, neonatale convulsies en beloop, klinisch neurologisch onderzoek, drinkgedrag, aEEG en MRI-cerebrum.

Wat veroorzaakt ademhalingsproblemen?

Er zijn pulmonale en cardiale oorzaken. Bij het wet lung syndroom is er een aanpassingsstoornis na de geboorte. Normaal krijgt de moeder bij de bevalling een hogere epinefrinespiegel waardoor de longepitheelcellen vocht gaan resorberen in plaats van uitscheiden. Passage door het baringskanaal en de eerste ademteugen voltooien de transitie. Bij tragere resorptie ontstaan ademhalingsproblemen, vaker gezien na keizersnede of zeer snelle bevalling. Klinische symptomen verbeteren en herstellen in uren/maximaal 2 dagen. Behandel met extra zuurstof, soms CPAP.

Bij 15% van de bevallingen is er meconiumhoudend vruchtwater, vaak geassocieerd met foetale nood/intra-uteriene infectie. Bij 5% ontstaat een meconiumaspiratiesyndroom dat bij 1/3 leidt tot respiratoir falen. Meconium leidt in de longen tot obstructie, surfactantinactivatie en pulmonale inflammatie waardoor atelectase, hypoxie en hypercapnie optreden. Dit alles versterkt door persisterende pulmonale hypertensie. Soms treedt er juist hyperinflatie op door een ventielmechanisme, wat aanleiding geeft tot luchtlekkage (pneumothorax, emfyseem).

Wat zijn de congenitale hartafwijkingen?

De ductus arteriosus (Botalli) is een rechts-linksshunt tussen de stam van de a. pulmonalis en de aorta in de foetale circulatie. Na de geboorte gaat er meer bloed door de longen waardoor het foramen ovale en de ductus van Botalli functioneel sluiten (neonatale circulatie). Congenitale hartafwijkingen kunnen dan problemen geven.

Bij niet-cyanotische hartafwijkingen ontstaan ademhalingsproblemen door longvaatovervulling bij een cardiale links-rechtsshunt. Deze komen na de eerste maand(en) tot uiting, bijvoorbeeld een ventrikel-/atriumseptumdefect of persisterende ductus arteriosus. Aortaboogpathologie, hypoplastisch linkerhartsyndroom of ernstige aortaklepcyanose kunnen zich kort na geboorte presenteren.

Differentieer bij cyanotische hartafwijkingen met pulmonale afwijkingen. Kort na de geboorte zijn dit o.a. een transpositie van de grote vaten, tricuspidalisklepatresie, zeer ernstige pulmonalisstenose, Fallot-tetralogie.

Let bij anamnese op hartafwijkingen in de familie of bijzonderheden tijdens de zwangerschap. Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar ademhaling en kleur, perifere circulatie (capillary refill), auscultatie van hart en longen, bloeddruk en lever/miltgrootte. Als aanvullend onderzoek kunnen een ECG, thoraxfoto en uiteindelijk echocardiografie helpen.

Waarom wordt een pasgeborene geel?

Bij een pasgeborene komt 80% van het billirubine door de hemoglobine-afbraak in milt en lever. Door de snelle afbraak van HbF is de productie verhoogd. Normaal is er meer dan genoeg albumine om ongeconjugeerd bilirubine (uit haem) te binden, ondanks de competitie. Het albumine-bilirubinecomplex gaat naar de lever voor splitsing, waarna het geconjugeerd wordt tot bilirubinediglucuronide wat via urine en gal wordt uitgescheiden. Pasgeborenen koppelen echter maar 1 glucuronidemolecuul waardoor het minder stabiel is en gemakkelijk weer wordt gehydrolyseerd en alsnog naar de lever moet. Een goede darmpassage is dus belangrijk. Na de geboorte is de levercapaciteit beperkt, wat met de verhoogde bilirubineproductie zorgt voor een verhoogd ongeconjugeerd bilirubine (maar niet het directe, geconjugeerde bilirubine). Bij 25-50% van de voldragen pasgeborenen vindt geelverkleuring van de huid plaats (serumbilirubine 90-140micromol/l). Dit kan fysiologisch (mild, rond 2e/3e dag, verdwenen 40/24u, directe gehalte verhoogd) zijn. Bij een pathologische oorzaak is onderscheid belangrijk tussen verhoogd aanbod (bloedgroep/resusantagonisme) of verminderde uitscheiding (obstructie). Na een week worden galactosemie en darmobstructie uitgesloten.

• Bij resusantagonisme heeft moeder Rh(D)negatief bloed en kind Rh-positief. Als bij zwangerschap/partus foetale erytrocyten de moederlijke circulatie bereiken wordt moeder gesensibiliseerd en vormt IgG-antilichamen. Tijdens volgende zwangerschappen kan ernstige hemolyse optreden. Er is een positieve coombstest. Bij resusnegatieve zwangeren wordt in week 27 de bloedgroep van het ongeboren kind bepaald via foetaal DNA in bloed van moeder, als dit positief is wordt bij 30 weken en <48 uur na geboorte anti-D-immunoglobulinen toegediend zodat geen antilichamen worden gevormd.

• Als moeder bloedgroep O heeft en kind A of B kan ABOantagonisme voor hemolyse zorgen door IgG wat de placenta passeert. Dit is minder ernstig dan bij resusantagonisme en coombstest kan negatief zijn. Hemolyse kan ook door irregulaire antistoffen tegen andere bloedgroepfactoren.

Ongeconjugeerd bilirubine is toxisch en kan zorgen voor acute bilirubine-encefalopathie en kernicterus (permanente schade) in de hersenen. Dit is zeldzaam maar de kans neemt toe bij albumine <20g/l en een beter doorlaatbare bloed-hersenbarrière (bij hypoxie, hypercapnie en hyperosmolariteit). De concentratie bij kans op blijvende schade ligt ongeveer boven 400 micromol/l. Eerder behandelen bij prematuren, perinatale asfyxie, acidose, hemolyse, hypo-albuminemie, hypothermie en sepsis.

Behandeling is met fototherapie of eventueel wisseltransfusie. (Blauw) licht van 425-475 nm zet bilirubine om in wateroplosbaar lumirubine dat met urine wordt uitgescheiden, stop bij een concentratie 50 micromol/l onder de fototherapiegrens (i.v.m. rebound).

Borstvoedingsicterus kan de eerste dagen ontstaan bij onvoldoende borstvoeding/vochtinname. Bij 10-30% ontstaat (later) een moedermelkicterus die weken kan aanhouden, deze komt door betere vetabsorptie vanuit moedermelk met bilirubine.

Hoe constateer je een hypoglycemie?

De glucose ondergrens is vaak 2,5mmol/l, dit is gevaarlijk voor de hersenen. In de eerste dagen kan de energietoevoer ontoereikend zijn. De behoefte neemt sterk toe en de pasgeborene zou de aangelegde glycogeenvoorraad in het laatste trimester binnen een halve dag gebruiken zonder toevoer. Langzaam komt de gluconeogenese op gang en het plasmaglucose stijgt in een aantal dagen na een diepe daling (3 mmol/l) tot 4 mmol/l. Met voeding is gluconeogenese niet meer nodig. De symptomen van hypoglycemie zijn aspecifiek of asymptomatisch.

• Toegenomen verbruik bij verhoogde energiebehoefte of hyperinsulinisme

• Onvoldoende aanmaak bij onvoldoende glucogenolyse/gluconeogenese (hypothermie, asfyxie, sepsis), onvoldoende glycogeenreserves of aangeboren stofwisselingsziekten/endocriene stoornis.

Er is een verhoogd risico bij kinderen van moeders met diabetes, kinderen groot voor zwangersschapsduur (>P95), dysmaturen (42 weken). Deze risicogroep wordt bewaakt met bloedglucosebepalingen. De prognose is gunstig bij adequate behandeling. Na een week noodzakelijke hoge glucose-inname moet gezocht worden naar een oorzaak.

Zijn er problemen in thermoregulatie?

Bruin vet rondom nieren en tussen schouderbladen (rijk aan mitochondriën) is een belangrijke warmtebron. De temperatuur daalt snel bij pasgeborenen, door verdamping, straling, geleiding en stroming. Warmteproductie kost veel energie.

Wat als er voedingsproblemen of infecties zijn?

Voedingsproblemen zijn meestal niet ernstig. Chronische problemen kunnen leiden tot achterblijvende gewichtstoename en lengtegroei.

Let bij vermoeden op een perinatale infectie op de schedelomtrek, huid en de milt-/levergrootte. Infecties kunnen voor de geboorte ontstaan (transplacentair of opstijgend intra-uterien, vaak bij vroeg gebroken vliezen), tijdens (verticale transmissie) en na de geboorte (omgeving, ouders, voedsel). Moederlijke IgG via de placenta biedt bescherming. De pasgeborene heeft onrijpe afweermechanismen.

• De foetus is redelijk beschermd. De kans op een infectie is het grootst bij een primoinfectie van moeder, vooral Toxoplasma gondii, rubella, CMV, herpes simplex, Hepatitis B, HIV, parvovirus B19, coxsackie-B en Treponema pallidum. De gevolgen zijn afhankelijk van het tijdstip in de zwangerschap en variëren van spontane abortus, congenitale afwijkingen en vroeggeboorte (vroeg) tot orgaanschade (laat).

• Tijdens de geboorte vindt infectie vooral door bacteriën plaats, met name bètahemolytische GBS, Escheria coli, Chlamydia trachomatis en Listeria monocytogenes. Viraal vooral door HSV, coxsackieB, ECHO, influenza, cytamegalo, HIV en parvovirus B19. Mycoplasma-infecties komen minder vaak voor.

• In de eerste levensweken zijn er vooral infecties door grampositieve bacteriën als GBS, S. Aureus, S. Epidermidis en gramnegatieve bacteriën als E. Coli, Klebsiella spp H. Influenzae b, Pseudomonas aeruginosa en Enterobacter spp. Viraal vooral herpessimplex, coxsackieB, ECHO, influenza, RSV en cytomegalo.

Sepsis en meningitis zijn een belangrijke neonatale doodsoorzaak. Sepsis is een gegeneraliseerde bacteriële infectie, met de verwekker ook in het bloed (meningitis in de liquor). Sepsis neonatorum komt voor bij 3/1000 pasgeborenen, met 10-20% sterfte. Early onset (<3 dagen) komt vaak door intra-uteriene infectie of verticale transmissie, de meest voorkomende verwekkers zijn GBS, E. Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. en Listeria monocytogenes. Late onset komt door (nosocomiale) besmetting vanuit de omgeving door S. Aureus, S. Epidermidis, P. Aeruginosa en enterokokken. De eerste symptomen zijn vaak algemeen en aspecifiek met zelden koorts; bijvoorbeeld ondertemperatuur, slecht drinken/apathie, kreunen/cyanose, hypotonie of hypertonie/convulsies, apneu-aanvallen/bradycardie, icterus, petechiën, gespannen fontanel, etc. Er wordt hematologisch (leukocyten, differentiatie en trombocyten) en bacteriologisch onderzoek gedaan (bloedkweek, kan negatief zijn) met een liquorpunctie. Infectieparameters kunnen verhoogd zijn. Breedspectrum antibiotica (bij klinische/hematologische aanwijzingen) kan later aangepast worden. Bij een onverklaarde premature partus <35 weken wordt altijd antibiotisch behandeld om GBS-infectie te voorkomen.

Prematuren hebben meer risico op GBS-sepsis vanwege IgG-overdracht vooral na week 34. 20-25% van de zwangeren heeft bètahemolytische GBS en besmetting is via het geboortekanaal. Vaak komt GBS-sepsis met een pneumonie en lijkt het op respiratory distress syndrome. De late vorm komt vaak met meningitis maar is meestal milder. Er is chemoprofylaxe voor voor/tijdens de bevalling mogelijk. Sepsis wordt behandeld met antibiotica (penicilline), ondersteuning en shockbestrijding.

Vergelijkbare sepsis door E. Coli (kan bij UWI) wordt antibiotisch behandeld o.b.v. gevoeligheid.

Stafylokokkeninfecties zijn meestal bij huid of navel, echter sepsis komt ook voor. S. epidermidis komt voor bij prematuren op de NICU na enkele weken.

Indien een meningitis meespeelt zijn de symptomen aspecifiek overeenkomend met die van sepsis, daarbij kunnen neurologische symptomen optreden. De verwekkers zijn grotendeels hetzelfde, vooral GBS en Listeria monocytogenes kunnen een ernstige meningitis veroorzaken (meestal late onset). De antibiotische behandeling met amoxicilline en derdegeneratie-cefalosporine kan eventueel later bijgesteld worden.

1/1000 pasgeborenen heeft een congenitale CMV-infectie. Bij volwassenen (60% seropositief) is het een infectieziekte met virus in excreta wat jonge kinderen gemakkelijk infecteert. Er is 40% kans op besmetting van de ongeborene bij primo-infectie tijdens zwangerschap en 1% bij een niet-primaire infectie. Bij pasgeborenen kan een PCR op geïsoleerd virus uit keel/urine worden gedaan of ELISA om antistoffen in (navelstreng)bloed te bepalen (onvoldoende voor diagnose). Eventuele symptomen (kan asymptomatisch): laag geboortegewicht, hepatosplenomegalie met icterus en huidbloedingen, microcefalie, chorioretinitis, cerebrale verkalking, interstitiële pneumonie. 20% overlijdt in het eerste jaar, overigen krijgen later psychomotore retardatie, doofheid en visusstoornissen (ook indien asymptomatisch 5-10% restverschijnselen). Bij pasgeborenen is 1% van de CMV-infecties congenitaal en 99% postnataal (via moedermelk of bloedtransfusies), voor het onderscheid onderzoekt men de eerste 3 weken de urine. Bij betrokken centraal zenuwstelsel wordt gangiciclovir gegeven.

Een vroege congenitale rubella-infectie (zeldzaam door vaccinatie) leidt tot afwijkingen van ogen, hart en hersenen, een late besmetting tot een perinatale infectie met hepatitis, trombocytopenie en interstitiël pneumonie, gediagnosticeerd door IgM-antilichamen in (navelstreng)bloed.

2,4/100.000 pasgeborenen heeft herpes neonatorum, 73% door HSV-1, 9% door HSV-2 en 18% onbekend. Tijdens de partus wordt het kind besmet door herpeslaesies of virus in baarmoederhalsslijm, vooral bij een primaire infectie van moeder (geen IgG, wat wordt overgedragen door de placenta). HSV-besmetting kan ook na geboorte (vaker HSV-1). De infectie kan lokaal (huid) of gegeneraliseerd zijn, met symptomen als bij een bacteriële sepsis. Herpes encefalitis heeft 70% mortaliteit en grote kans op hersenschade. Bij een vermoeden wordt het virus geïsoleerd uit keel, neus, conjunctiva, eventuele blaasjes en liquor en wordt ondertussen (laagdrempelig) gestart met aciclovir. Bij een primaire infectie van moeder wordt een sectio uitgevoerd.

Acute hepatitis B tijdens de zwangerschap komt weinig voor, in het 3e trimester is de besmettingskans van het kind 70%.

Belangrijke perinatale enterovirusinfecties zijn het ECHO- en coxsackie-B-virus. Ze kunnen bij zwangeren asymptomatisch zijn en in 30-50% treedt verticale transmissie op (kan ook nosocomiaal). Meestal is het asymptomatisch of een milde meningitis met gunstige prognose. Coxsackie-B kan sepsis met encefalitis en hart/nier/leverbetrokkenheid veroorzaken. Diagnostisch wordt virusisolatie gedaan, er is echter geen werkzame therapie.

Seropositieve zwangeren kunnen hiv overdragen via placenta, tijdens partus of via moedermelk. De infectiekans is 15-35%, afhankelijk van de virusconcentratie bij moeder, welke door HAART in het laatste deel van de zwangerschap zo laag mogelijk wordt gehouden. Het kind krijgt z.s.m. (<48 uur) post-exposure profylaxe (PEP) met 4 weken antiretrovirale medicatie. Overige medicatie is afhankelijk van omstandigheden en resistentie. Geen borstvoeding. 2 negatieve PCR-uitslagen bij 1 en na 4 maanden geven uitsluiting van transmissie. Bij positieve diagnose wordt al voor 1 jaar gestart met antiretrovirale combinatietherapie (cART).

Parvovirus B19 geeft bij zwangeren veelal een mild griepbeeld met erytheem en gewrichtspijn, meestal besmet door kinderen met de vijfde ziekte. Transplacentaire besmetting kan leiden tot beenmergaplasie en chronische anemie, decompensatio cordis en hydrops foetalis. Behandeling is met intra-uteriene bloedtransfusie en zo nodig vroeg (>28 weken) geboren laten worden met een sectio. Verhoogde kans op intra-uteriene sterfte.

45% van de zwangeren is negatief voor Toxoplasmose gondii, een besmetting kan dan tot foetusbesmetting leiden en hoe eerder hoe ernstiger de schade (abortus). 800 congenitale infecties/jaar, onbehandeld leidt dit tot chorioretinitis, hepatosplenomegalie met leverfunctiestoornissen en icterus, trombocytopenie, exantheem en cerebrale verkalkingen met als restafwijkingen virusstoornissen en cerebrale schade. Prenataal worden IgM-antilichamen bij moeder en toxoplasma in vruchtwater (PCR) aangetoond. Postnataal IgG-/IgM-antistoffenbepaling bij het kind. Behandeling met combinatie va npyrimethamine, sulfadiazine en eventueel spiramycine (maandelijks 1 jaar).

Congenitale lues is zeldzaam, bij zwangere met actieve en onbehandelde lues (screening).

1/10.000 pasgeborene heeft een Listeria monocytogenes infectie (transplacentair, vanuit rauwmelkse kaas en honing, nauwelijks symptomen bij de zwangere). Het vruchtwater kleurt grasgroen, en snel na de geboorte ontstaan ernstige verschijnselen van sepsis met ademhalingsproblemen. Behandeling met antibiotica.

Wat is te vroeg geboren?

Er worden 175.000 kinderen/jaar geboren in Nederland, waarvan 7% te vroeg. Een voldragen zwangerschap is 37-41 weken. >42 weken is er serotiniteit en <37 weken prematuriteit, <32 weken zeer prematuur en <28 weken extreem prematuur (2000/jaar). In geboortegewicht geldt <1000g extreem laag, <1500g zeer laag, 1000-1500g laag, 2500-4000g normaal, >4000g hoog. Intra-uteriene overplaatsing (voor de geboorte) naar een NICU geeft een betere prognose.

De oorzaak is vaak onduidelijk, meest voorkomend zijn ziekten van moeder, intra-uteriene infecties, voortijding breken van de vliezen, meerlingzwangerschap en aangeboren afwijkingen.

Het uiterlijk van een vroeggeborene is afhankelijk van de zwangerschapsduur. Hoe korter hoe roder/glanzender de huid, goed zichtbare bloedvaten en minder subcutaan vet, lanugobeharing. Van 33-37 weken is er veel huidsmeer, weinig kraakveen in de oorschelpen en labia minora die groter zijn dan de majora, testikels nog niet in het scrotum (lieskanaal) en weinig voetzoollijnen.

Geeft het problemen?

Ademhalingsproblemen: respiratory distress syndrome (RDS), pneumonie, wet lung syndrome, apneu-aanvallen of een open ductus arteriosus. Andere problemen zijn hersenschade, hypoglycemie, hypothermie, hyperbilirubinemie, infecties, gestoorde vocht/voedingsbalans, necrotiserende enterocolitis (NEC), retinopathie van de prematuur (ROP).

De longen van een prematuur zijn nog in ontwikkeling. De eerste holten ontstaan bij 18-20 weken, bij 26 weken eindigen de luchtwegen in terminale bronchioli, daarna vormt zich het alveolaire epitheel met type-I (plaveisel, functie in gaswisseling) en type-II-cellen (kubisch, productie van surfactant). Bij 26-32 weken vormen zich sacculi, vanaf 32 weken de eerste alveoli met betere longdiffusie en meer surfactantproductie. <32 weken wordt onvoldoende surfactant gemaakt, wat samen met structurele onrijpheid en vertraagde longresorptie leidt tot RDS. De longcompliantie daalt en er ontstaat een inhomogene lichtverdeling door het niet ontplooien van longgedeelten, wat leidt tot een verstoorde ventilatie-perfusieverhouding. Door te weinig surfactant ontstaat ontsteking en epitheelbeschadiging met uiteindelijk longfunctieverslechtering. Klinisch ziet men intrekkingen, neusvleugelen, expiratoir kreunen, verminderd ademgeruis, cyanose in kamerlucht, tachypneu en apneu-aanvallen, met respiratoire acidose. Er is 48-72 uur verergering, waarna geleidelijk herstel plaatsvindt. Men wil vroeggeboorte voorkomen/uitstellen en corticosteroïden toedienen >48u voor de verwachtte bevalling, om longrijping te stimuleren en het aantal gevallen van RDS halveren. Na de geboorte wordt nasale continue positieve luchtwegdruk (nCPAP) gestart en eventueel zuurstof. Indien kunstmatige beademing nodig is wordt meestal exogeen surfactant endotracheaal toegediend wat de kans op overlijden verlaagt. Er kan een pneumothorax optreden, hypoxie, acidose en hypotensie kunnen hersenschade veroorzaken door intraventriculaire bloedingen en ischemische schade. Er is een verhoogd risico op chronische longschade: bronchopulmonale dysplasie (BPD), toegenomen met kunstmatige beademing/zuurstof. BPD is behoefte aan zuurstof/respiratoire ondersteuning 36 weken postmenstrueel.

Prematuren hebben vaker een lagere luchtweginfectie, wat deel uit kan maken van een gegeneraliseerde infectie. GBS kan ook een pneumonie veroorzaken met egale slongluiering op de X-thorax (lijkt op RDS). Behandeling met antibiotica en eventueel ademhalingsondersteuning. Chlamydia trachomatis en Ureaplasma urealyticum zijn ook oorzaken.

Apneu-aanvallen zijn ademstops >15 seconden, vaak met bradycardie <100/min en cyanose. Vaker bij kortere zwangerschapsduur, meestal verdwenen bij duur van 34-36 weken. Een centrale apneu komt door onvoldoende ademprikkel, een obstructieve door versperring van bovenste luchtwegen, meestal is het een combinatie. Alle prematuren <35 weken krijgen ademhaling/hartslagbewaking. Bij apneus eerst tactiele stimulatie en behandelen onderliggende oorzaak. Bij een onrijp ademcentrum (meest voorkomende oorzaak, diagnose bij uitsluiting) kan cafeïne gegeven worden (minder kans op BPD), of bij onvoldoende effect nCPAP/beademing.

Bij prematuren is de ductus arteriosus nog minder gevoelig voor knijpend effect van zuurstof en meer voor het dilaterende effect van prostaglandinen, waardoor er een groter risico is dat hij niet spontaan sluit of opnieuw opengaat. Bij openblijven is er een links-rechtsshunt, wat leidt tot longvaatovervulling en ademhalingsproblemen. Je hoort een systolisch geruis in de 2e intercostaalruimte links en op de rug, een hyperactief precordium en heffende perifere pulsaties, er is toenemende/wisselende zuurstofbehoefte, hypercapnie en eventueel decompensatio cordis. Bij een grote shunt en klinische kenmerken wordt geprobeerd te sluiten met een prostaglandinesyntheseremmer. Operatief is slechts op zeer strikte indicatie.

Intraventriculaire hemorragie (IVH) kom vooral voor <32 weken en kan zorgen voor hersenschade, in de eerste 5 dagen na de geboorte, door onvolgroeide vaatvoorziening en tekortschietende cerebrale autoregulatie. Een subependymale bloeding (in de bodem van zijventrikels) kan doorbreken in de ventrikels, met risico op posthemorragische hydrocefalie. Uitbreiding (en prognose) volgens gradering van Papike: 1 subependymaal, 2 intraventriculair zonder ventrikelvergroting, 3 intraventriculair met ventrikelvergroting, 4 veneus infarct (deze laat een cyste achter die kan vervloeien met het ventrikel). Meestal zijn er weinig symptomen, eventueel convulsies of acute hemoglobinedaling. Hemodynamische stabiliteit voorkomt hersenschade.

Periventriculaire leukomalacie (PVL) is hypoxisch-ischemische beschadiging van periventriculaire witte stof, leidend tot focale necrose en gliose. Risicofactoren zijn intra-uteriene groeiretardatie, maternale infectie (chorioamnionitis), abruptio placentae, neonatale infectie, neonatale hypocapnie, hypotensie, NEC.

• Cysteuze PVL: cysteuze laesies in diepe witte stof, eerst echodens, later cysteus. Beschadiging van de mediale banen (functie onderste extremiteiten), leidend tot spastische diplegie.

• Diffuse PVL (tot 70%): hersenweefselverlies, vergroting ventrikels/subarachnoïdale ruimte. Moeilijker te zien op schedelecho, wel op MRI. Geassocieerd met leerstoornissen, gedragsproblemen en stoornissen in executieve functies.

Hypoglycemie tot <2mmol/l kan gemakkelijk de eerste dagen bij prematuren door onvoldoende glycogeen/vetstapeling. De kliniek is wisselend, er kunnen prikkelbaarheid, trillerigheid, apneus en convulsies zijn. Vaak is extra glucose nodig met regelmatige controle.

Hypothermie komt vaker voor bij prematuren door relatief groot lichaamsoppervlak, weinig subcutaan vet als isolatie en een zeer doorlaatbare huid. Dit zorgt ook weer voor hypoglycemie. Let op temperatuur én luchtvochtigheid.

Hyperbilirubinemie (piek prematuren bij dag 5-7) komt door onvoldoende UDPGT-activiteit en versterkte hemolyse. Behandeling is met fototherapie of wisseltransfusie (sneller dan bij voldragen pasgeborenen).

Er is grotere kans op infecties (en sepsis) door onvoldoende humorale en cellulaire afweer, blootstelling aan lichaamsvreemde materialen. De vochtbalans wordt gemakkelijk verstoord door vochtverlies via de huid en onrijpe nieren. De optimale basisvoeding is moedermelk welke afweerstoffen, gunstige bacteriën, trofische stoffen (opbouw darmslijmvlies en bevorderen motiliteit) bevatten. I.v.m. onvoldoende totaal eiwitgehalte, calcium en fosfaat wordt suppletie van vitamine D en K en versterker met eiwit, koolhydraten en mineralen toegevoegd.

NEC is een ernstig acuut ontstane intestinale necrose bij 2-10% van de prematuren <32 weken in de eerste maand. Ischemie van darmmucosa, voeding en infectie spelen een rol, moedermelk werkt beschermend. Er is een acute bolle buik met voedingsretentie, ileuskenmerken en bloederige ontlasting, infectiekenmerken. Darmperforatie en peritonitis kunnen optreden. Orale voeding wordt gestaakt en parenterale voeding en antibiotica gestart. De mortaliteit is 15-30%.

ROP is een vasculair proliferatieve aandoening in onvolledig gevasculariseerde retinae waar hyperoxie/hypoxie/hypotensie vasoconstrictie veroorzaken (schade retina) en bij normalisatie nieuwe vaatvorming plaatsvindt op een abnormale manier met exsudaat en bloedingen (beschadiging retina). Vooral <28 weken. Kan spontaan in regressie gaan of wordt behandeld met cryoagulatie of laserbehandeling. Bij 5% ontstaat desondanks netvliesloslating en blindheid. Veel kinderen ontwikkelen myopie.

En op de lange termijn?

De overlevingskansen van premature nemen toe (dankzij NICU’s) zonder een toegenomen kans op latere handicaps. Mortaliteit en zwangerschapsduur heeft een duidelijke relatie, echter het percentage met handicaps minder sterk. Vanaf 24 weken zwangerschapsduur wordt NICU-behandeling aangeboden bij een spontane bevalling.

Wanneer heeft een pasgeborene een groeiachterstand?

Dysmatuur: gewicht lager dan bij zwangerschapsduur, beoordeeld met gewichtscurve (matig

Geeft dit neonatale problemen?

Er kan perinatale asfyxie zijn door onvoldoende zuurstofaanvoer tijdens baarmoedercontracties en weeënpauze. Intra-uteriene hypoxie leidt tot metabole acidose met een verhoogd risico op meconiumhoudend vruchtwater.

Hypothermie ontstaat door verhoogd warmteverlies (relatief groot lichaamsoppervlak, minder isolatie) en minder productie (onvoldoende glucose).

Hypoglycemie komt door minder glycogeenreserve en weinig lichaamsvet, minder gluconeogenese.

Hematologische afwijkingen: polycytemie door stimulering van EPO en meer erytrocyten zorgt voor hyperviscositeit in minder circulerend volume, waardoor cyanose en hypoglycemie ontstaan. Bij een hoog hematocriet en symptomen wordt partiële wisseltransfusie toegepast. Vaak is er hierbij juist een trombocytopenie en leukopenie.

Er is sprake van verminderde humorale (IgG) en cellulaire (perifere T-celfuncties) immuniteit. Daarnaast is er minder chemotaxie en antibacteriële activiteit in de aspecifieke afweer.

Bij pre- én dysmaturiteit vallen ademhalingsproblemen door RDS meestal mee door surfactantstimulatie door stresshormonen (IUGR). Er zijn veel voedingsproblemen.

Hoe ga je hiermee om?

Voorkom asfyxie, afkoeling en hypoglycemie. Zorg voor voldoende vocht en (borst)voedingintake. Zuig meconiumhoudend vruchtwater goed uit. Let op vitale functies, verzorg de navelstomp en geef een muts. Controleer regelmatige glucose voor de voeding, geef glucose per infuus bij een persisterende hypoglycemie. Let op kleur en ademhaling, dysmorfieen en disproportionele groei.

Wat is de prognose bij IUGR (intra-uteriene groeirestrictie)?

Samenhangend met oorzaak, tijdstip en duur. Bij chromosomale afwijking ook psychomotore achterstand, net als bij vroege groeiachterstand door infectie of FAS. Later is normale ontwikkeling mogelijk. Er zijn heterogene restafwijkingen met toegenomen akns op vertraagde neuromotorische ontwikkeling als peuter. Postnatale groei is wisselend, er is vaker inhaalgroei bij asymmetrische groei.

Zijn er nog ethische problemen?

Intensieve zorg voor ernstig zieke/premature pasgeborenen is zinvol. De NVK heeft in 1992 een rapport Doen of Laten? gepubliceerd waarin medisch handelen in neonatologie wordt besproken. Er kan primair worden afgezien van levensverlengend medisch handelen, er kan gestaakt worden of opzettelijke levensbeëindiging in noodsituaties. Er kan worden afgezien van levensverlengend medisch handelen als het kansloos of zinloos is. De wens van ouders weegt zwaar maar de arts beslist formeel.

Bij ernstige aangeboren afwijkingen of ernstige asfyxie is er direct na geboorte nog onvoldoende informatie, dus start behandeling zo goed mogelijk. Bij een ernstig sombere prognose daarna kan van levensreddend handelen worden afgezien. Staken is een medische verantwoordelijkheid met een palliatief plan. Soms blijven vitale functies na staken behandeling intact. Bij ernstig lijden kan arts, onder strikte voorwaarden/eisen, beslissen tot medicatie die overlijden naderbij brengen.

Hoe gaat dit in zijn werk?

Besluitvorming tot levensverkortend medisch handelen is in teamverband, onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts. De NVK heeft zorgvuldigheidseisen gesteld in richtlijnen. Actieve beëindiging wordt gemeld bij de centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging pasgeborenen die de zorgvuldigheid beoordeelt en het College van procereurs-generaals informeert over haar advies. Het OM betrekt dit advies bij beslissing tot vervolging.

Wat zijn aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen bij een kind? - Chapter 8

2-3% (3500-5200 kinderen/jaar) van alle levendgeborenen in Nederland heeft een aangeboren afwijking. Niet alle erfelijke aandoeningen zijn aangeboren, veel openbaren zich pas later. 1/3 van sterfte op de kinderleeftijd is hier te wijten aan erfelijke en aangeboren aandoeningen, daarnaast is het een groot aandeel van de capaciteit van de gezondheidszorg.

Hoe worden aangeboren afwijkingen ingedeeld?

Ernstig aangeboren afwijking: medisch behandelen nodig en/of functionele handicap tot gevolg. Bijna 80% van de aangeboren afwijkingen is enkelvoudig, dit wil zeggen zonder andere morfologische afwijkingen. Het onderscheid is naar pathogenese:

• Malformatie: morfologisch defect door intrinsiek gestoorde embryonale ontwikkeling, meestal ontstaan voor week 810 van de zwangerschap.

• Deformatie: morfologisch defect in normaal aangelegd orgaan/lichaamsdeel door exogene krachten, meestal ontstaan in tweede deel zwangerschap, vaak (gedeeltelijk) reversibel.

• Disruptie: morfologisch defect door extrinsieke verstoring van normale aanleg, het gevolg is een irreversibele afwijking.

• Dysplasie: abnormale ontwikkeling van orgaan/weefsel en vaak afwijkende samenstelling (vaak multipel, zoals bij skeletdysplasie).

Een meervoudige aangeboren afwijking kan een associatie (combinatie die vaker voorkomt zonder duidelijke oorzaak), een sequentie (combinatie van afwijkingen door 1 primaire enkelvoudige aangeboren afwijking die leidt tot een cascade) of een syndroom (allemaal dezelfde etiologie) zijn.

Een triviale aangeboren afwijking veroorzaakt geen functionele beperking en vereist geen medisch ingrepen. Dit komt vaak voor (10-40/1000 pasgeborenen). Des te meer hiervan een kind heeft, des te groter de kans op een ernstig aangeboren aandoening, bij syndromen leiden specifieke combinaties vaak naar de diagnose.

Hoe ontstaan ze?

Teratogeen, dit kan een chemisch, infectieus of fysisch agens zijn, een ziekte van moeder die een structureel of functioneel defect veroorzaakt. Het tijdstip van blootstelling, de dosis en individuele verschillen in vatbaarheid zijn belangrijk voor het risico.

• Vooral in het eerste trimester is het embryo gevoelig (organogenese met snelle differentiatie en migratie van cellen). De eerste twee weken heeft blootstelling meestal geen gevolgen. Voor veel invloeden is er een kritisch interval, aan de hand daarvan kan men afwijkingen verwachten.

• Blootstelling is schadelijk als de concentratie boven de (onbekende) drempelwaarde ligt. De alcoholspectrumstoornis is gedeeltelijk aangetoond en gedeeltelijk verondersteld.

• Bepaalde stoffen hebben een zeer groot risico (zoals thalidomide en rubella), andere veel minder. Andere factoren dan blootstelling spelen dus een rol.

Van de meest voorkomende erfelijke ziekten is de genetische oorzaak bekend en op te sporen. Toch is weinig bekend over multifactoriële erfelijke ziekten en hebben omgevingsfactoren ook invloed.

Chromosomale afwijkingen zijn een belangrijke oorzaak. Er is onderscheid in autosomale en geslachtschromosomale afwijkingen.

• Numerieke autosomale afwijkingen hebben een afwijkend aantal chromosomen; trisomieën (vooral 21, 18 en 13) of monosomieën (vroeg in zwangerschap letaal, tenzij mozaïekvorm).

• Structurele chromosomale afwijkingen hebben een afwijkende chromosoomvorm (deleties, duplicaties of translocaties), ze veroorzaken 1020% van de verstandelijke handicaps. Diagnostisch werd karyotypering gedaan, nu vaak vervangen door CGH- of SNP-array.

• Submicroscopische afwijkingen (<5 miljoen basen) zijn ook een belangrijke oorzaak. Deze kunnen subtelomeer of interstitieel zijn. Belangrijk is om vast te stellen of een van de gezonde ouders het ook heeft, dan is het waarschijnlijk een onschuldig polymorfisme, of dat het de novo is.

Bij monogenetische aangeboren afwijkingen zijn afwijkingen in 1 gen doorslaggevend (CF, Duchenne of Marfan). Ze volgen de wetten van Mendel. Ernst en beloop kunnen erg verschillen door variërende mutaties, invloed van genen en omgeving. De overerving kan o.a. autosomaal dominant/recessief, X-gebonden of mitochondriaal.

• Bij autosomaal dominante erfelijkheid komt het in verschillende generaties voor bij mannen en vrouwen, kan het manman overerven en is de priorkans van een nakomeling 50%. Bijvoorbeeld bij neurofibromatose, marfan en erfelijke borstkanker. Bij ca. 50% ontstaat het door een spontane mutatie. Vaak is er een variabele expressie en soms zijn niet bij alle dragers verschijnselen aantoonbaar (verminderde penetrantie).

• Autosomaal recessief, (meestal bij erfelijke stofwisselingsziekten zoals PKU en mucopolysacharidosen) kan in 1 gezin bij meer dan 1 patiënt voorkomen (horizontale overdracht), slechts in 1 generatie, even vaak bij jongens en meisjes, weinig variatie in klinisch beeld, ouders zijn klinisch normaal (genotypisch heterozygoot) met vaak bloedverwantschap. De kans voor een nakomeling bij 2 heterozygote ouders is ¼.

• Xgebonden erfelijkheid. Indien recessief hebben alleen jongens de aandoening, zijn patiënten in verschillende generaties aan moeder of zusterzijde verwant, is er geen man-man overerving, zijn alle dochters van een aangedane man heterozygoot, zijn beide ouders normaal is de vrouw genotypisch heterozygoot en heeft zoon 50% kans, dit geldt o.a. bij hemofilie A en B en Duchenne. Indien dominant hebben jongens en meisjes de aandoening (jongens klinisch ernstiger), zijn patiënten in verschillende generaties aan moeder/zusterzijde verwant, is er geen man-man overerving, wel vader-dochterovererving, zijn alle dochters van een aangedane man aangedaan en de kans op een aangedaan kind bij een aangedane vrouw 50, dit komt bijvoorbeeld voor bij het Rettsyndroom.

• Mitochondriale erfelijkheid wordt alleen doorgegeven door de moeder (eicel), aan alle kinderen. Vaak spier/hersen of oogpathologie, maar ook nierlijden, leverfalen, anemie, diabetes en doofheid. Er is ook sprake van heteroplasmie (slechts in deel van het mitochondriale DNA aanwezig).

Bij sommigen autosomaal dominante ziekten verandert de mutatie, waardoor er sterke variatie in expressie is. Deze instabiele mutatie is meestal een groeiende reeks van repeterende DNA basen, de triplet repeat ziekten, bijvoorbeeld Huntington of het fragiele-X-syndroom. Deze worden steeds ernstiger en presenteren zich vroeger. Bij een aantal zeldzame aandoeningen speelt genomic imprinting een grote rol, dit normale proces berust op een selectieve uitschakeling van een klein deel van de genen in zaad- of eicel, wat ervoor zorgt dat een mutatie geen verschijnselen geeft of juist het volledig klinisch beeld bepaald. Dit geldt bijvoorbeeld bij het angelman- of prader-willi-syndroom.

Bij multifactoriële (polygene) erfelijkheid zijn meerdere genafwijkingen en omgevingsfactoren noodzakelijk, zodat de herhalingskans samenhangt met de graad van verwantschap, gemiddeld groter is bij meer dan 1 nauwverwante patiënt of ernstiger afwijking en het risico groter is voor toekomstige verwanten als de aangedane persoon in de familie tot het minder vaak aangedane geslacht behoort.

Wat is psychomotore retardatie?

<4 jaar is er motorische achterstand bij het te laat behalen van motorische mijlpalen, mentale retardatie bij achterlopende spraak/taalontwikkeling en globale ontwikkelingsachterstand indien beide achterloopt. Betrouwbare tests komen vanaf 4 jaar. 1-10% van de bevolking heeft een verstandelijke handicap, jongens 1,5x zo vaak. Onderzoek naar de oorzaak, noodzakelijk voor behandeling en prognose, gebeurt d.m.v. zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek aangevuld met gehoor/zichtonderzoek, eventueel schildklieronderzoek en consultatie van andere paramedische disciplines.

In 16-44% van de milde ontwikkelingsachterstanden en 20-63% van de matige-ernstige gevallen is er een genetische oorzaak. Vaak geen oorzaak gevonden. Gendefecten zijn verantwoordelijk voor metabole stoornissen, ontwikkelingsdefecten, syndromale afwijkingen (bijvoorbeeld Noonan) en polygene afwijkingen (zoals neuralebuisdefecten).

5/1000 levendgeborenen heeft een chromosoomafwijking, vrijwel allen met psychomotorische retardatie. 4-34% van de mensen met een ontwikkelingsachterstand heeft een chromosoomafwijking.

Bij verschillende autosomaal dominante aandoeningen kan psychomotorische retardatie voorkomen, dit is vaak bij een spontane mutatie.

Onbehandelde erfelijke stofwisselingsziekten kunnen tot psychomotorische retardatie leiden, zoals PKU en galactosemie.

Het fragiele-X-syndroom (de novo of in een familie) is na Down bij jongens de meest voorkomende oorzaak van een verstandelijke handicap. 30-50% van de draagsters heeft een verstandelijke handicap of verminderd leervermogen.

Een klein deel van multifactorieel overervende aandoeningen komt met psychomotische retardatie (spina bifida).

Wat zijn oorzaken van kindertumoren?

Meestal niet erfelijk en niet-sydromaal. Klinisch-genetisch onderzoek naar syndromen/erfelijkheid is toch belangrijk voor prognose en behandeling. Veel genetische syndromen komen met een verhoogd risico op een maligniteit, zoals Down (leukemie), neurofibromatose en bekwith-wiedemann (wilmstumor).

Hoe gaat erfelijkheidsonderzoek te werk?

Klinisch-genetisch onderzoek is gericht op het vaststellen van oorzaak en herhalingskans bij een kind met een aangeboren erfelijke aandoening. 2/3 van alle diagnosen/sterke vermoedens worden gesteld door anamnese en lichamelijk onderzoek.

Bij anamnese is de zwangerschapsanamnese, partus, algemene ontwikkeling en psychomotorische ontwikkeling van het kind belangrijk, naast de klacht/aandoening waar het kind mee komt en een systematische familieanamnese met stamboom.

Bij dysmorfologisch lichamelijk onderzoek wordt het kind geheel onderzocht.

Bij een ernstige aangeboren afwijking/verstandelijke handicap met onbekende oorzaak wordt genetisch onderzoek gedaan met een arraytechniek. Daarnaast is nu ook whole-genome exome sequencing beschikbaar om alle genen te sequencen van een individu.

Overig aanvullend onderzoek zoals fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH) of DNA-sequentie analyse is op indicatie.

Familieleden kunnen worden onderzocht omdat er iets uit de familieanamnese is gekomen of omdat er microsymptomen kunnen passen bij een aandoening.

De follow-up is ook bij onbekende etiologie belangrijk.

Advisering heeft als doel dat ouders alle informatie krijgen over het risico en de aard van de aandoening bij een kinderwens. Ouders hebben hierbij autonomie. In theorie is het mogelijk om het risico te accepteren, af te zien van kinderwens, over te gaan tot adoptie, kunstmatige inseminatie met donorsperma (KID), eiceldonatie, prenatale diagnostiek (selectieve abortus) of pre-implantatiegenetische diagnostiek. Vanaf 12 jaar worden kinderen zelf betrokken bij medische zorg en behandeling en dus bij erfelijkheidsadvisering.

Wat zijn erfelijke stofwisselingsziekten? - Chapter 9

Erfelijke stofwisselingsziekten hebben vaak zeer ernstige gevolgen die al op jonge leeftijd manifest worden. Vroege diagnostiek kan helpen bij behandelbare ziekten en voor tijdig erfelijkheidsadvies aan ouders. Meer dan 500 verschillende erfelijke stofwisselingsziekten zijn bekend, met als groep 400 nieuwe patiënten/jaar in Nederland. Diagnostiek is biochemisch, met opsporen van genmuaties die leiden tot variaties in enzymen, transporteiwitten of structuureiwitten. Het metabolisme van biologische verbindingen is in stappen (metabole pathway) met katalysatoren (enzymen)

Wat wordt onderzocht?

De klinische, chemische en genetische diversiteit van erfelijke stofwisselingsziekten is erg groot, met een gering onderling verband. Diagnostisch onderzoek is op 6 niveaus: screening van pasgeborenen, algemeen klinisch-chemisch onderzoek, biochemische basisdiagnostiek, enzym- en eiwitonderzoek, moleculair genetisch onderzoek en prenatale/preconceptiediagnostiek.

De screening bij pasgeborenen begon met PKU en later werden de endocrinologische aandoeningen congenitale hypothyreoïdie (CHT) en androgenitaal syndroom, hematologische aandoeningen sikkelcelziekte en thalassemie, CF en 13 stofwisselingsziekten toegevoegd.

De samenhang van laboratoriumuitslagen is erg belangrijk om een diagnose te stellen. De bekendste bloedbeeldafwijkingen zijn megaloblastaire anemie en gevacuoliseerde lymfocyten (bij stapelingsziekten). De meest voorkomende stoornissen bij acute ontregeling zijn metabole acidose, hypoglykemie en hyperammoniemie, met verschillende oorzaken.

Bij een metabole acidose is de pH verlaagd (normaal 7,35-7,45) en het bicarbonaat <16mmol/l. Indien chronisch zijn de klinische symptomen vaak aspecifiek, acuut kan dit een verlaagd bewustzijn, convulsies en shock geven. Er zijn veel mogelijke oorzaken, waaronder shock, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie of erfelijke stofwisselingsziekten. Een anion gap >15mmol/l wijst op ophoping van een organisch zuur. Anion gap = (natrium+kalium) - (chloor+actueel bicarbonaat).

Bloedglucose bij een hypoglycemie is <2,6-3,0mmol/l. Bij jonge kinderen komt het vaak voor en hersenschade kan ontstaan als ook alternatieve brandstof onvoldoende beschikbaar is (ketonen). Bij jonge kinderen zijn er weinig klinische symptomen, later kan bleekzien, tachycardie, braken, overprikkelbaarheid, hoofdpijn en afwijkend gedrag optreden. Bewustzijnsverlies en convulsies komen voor bij een ernstige hypoglykemie.

Voor ammoniak verschillen de referentiewaarden met de leeftijd (>1 jaar 25-50micromol/l). In de lever zorgt de ureumcyclus voor omzet van 80% van ammoniak in ureum. Bloedammoniak >100-200 is geassocieerd met beschadiging van het zenuwstelsel, leidend tot hersenoedeem. Hyperammoniemie is >70micromol. Met verlaagd ureum kan dit wijzen op een ureumcyclusstoornis.

Als de labuitslagen op een erfelijke stofwisselingsziekte wijzen kan aan de hand daarvan de richting van biochemische diagnostiek worden bepaald. Er vinden chemische bepalingen in lichaamsvloeistoffen plaats, gericht op metabolieten. Zo kunnen afwijkingen in het concentratiepatroon van groepen stoffen worden vergeleken met afbreekschema’s en biosyntheseroutes om defecten op het spoor te komen.

Voor de diagnose toont men een verlaagde activiteit van een enzym of passende DNA-mutaties aan, steeds vaker door moleculair-genetisch onderzoek. Mutatieanalyse is specifiek geschikt bij frequent voorkomende mutaties en heterozygote draagsters.

Hoe uit het zich, en wat doe je eraan?

Klachten(combinaties) kunnen erg divers zijn en op vele leeftijden presenteren met wisselende ernst. Voor een aantal lysosomale stapelingsziekten bestaat enzymsuppletietherapie en bij een zeer beperkt aantal ziekten komen beenmerg- en orgaantransplantatie in aanmerking.

Stofwisselingsziekten worden ingedeeld in endogene intoxicatie, tekort aan eindproducten van een metabole pathway en defecten in de synthese/afbraak van complexe moleculen.

Hoe werkt endogene intoxicatie?

Fenylketonurie (PKU) is de bekendste aminozuurstofwisselingsstoornis. Onbehandeld leidt het tot een ernstige ontwikkelingsachterstand. Patiënten krijgen een dieet met een aminozuurmengsel zonder fenylalanine (i.p.v. eiwit).

OCT-deficiëntie wordt veroorzaakt door een defect in de ureumcyclus en is X-gebonden overerfelijk. Klinisch ziet men verschijnselen van hyperammoniemie en verstoorde aminozuurhemostase, met wisselende ernst (ergst bij mannelijke neonaten).

Wat bij een tekort aan eindproducten?

Defecten in de mitochondriale bèta-vetzuuroxidatie kunnen zich uiten als hypoglykemie, hart/nier en spierproblemen. In de mitochondriale oxidatieve fosforylering wordt ADP omgezet in ATP. Er is een breedspectrum van (atypische) klinische verschijnselen, vooral bij organen met grote energiebehoeften. Een verhoogd lactaat of alanine in plasma/urine/liquor is er niet altijd.

En hoe uiten defecten in synthese of afbraak van complexe moleculen zich?

Lysosomale stapelingsziekten ontstaan door stapeling van macromoleculen (defect in hydrolytische enzymen) of stapeling van stoffen met een lage moleculaire massa (transportdefect). De symptomen hangen af van de orgaansystemen, stapeling is bijna altijd in lever, milt en hersenen.

Glycolysering (50% van de lichaamseiwitten heeft een suikerstrijk eraan vast) is belangrijk in alle cellen. Een congenitaal defect hierin leidt tot een multisysteemziekte, vooral de hersenen zijn aangedaan.

Wat ligt ten grondslag aan endocrinologie? - Chapter 10

Endocrinologie is communicatie tussen cellen met chemische signalen (hormonen). Endocriene klieren maken hormonen, deze gaan via de bloedbaan naar organen/weefsels. Binnen weefsels kunnen cellen ook reageren op signalen van naburige cellen (paracriene communicatie) of zichzelf (autocriene regulatie). Dit is belangrijk voor groei en ontwikkeling bij kinderen.

Hoe werken hormonen?

Een hormoon gaat na extrectie naar de doelcellen, waar het bindt aan een receptor en via intracellulaire processen een/meer celfuncties verandert. De biologische activiteit is afhankelijk van de hoeveelheid hormoon en werkzaamheid, beiden beïnvloedbaar.
Hormonen met een eiwitachtige structuur zijn goed wateroplosbaar dus kunnen via bloed en weefselvloeistof gemakkelijk naar de doelcel, echter komen ze moeilijk door de celmembraan en moeten ze binden aan transmembraanreceptoren waarna een signaal via verschillende wegen de cel in gaat: via G-eiwitten, gekoppeld aan membraanenzymen/ionkanalen waardoor second messengers in de cel van concentratie veranderen, en door activering van een kinasedomein in de receptor waardoor de fosforyleringsgraad verandert.

Van cholesterol afgeleide verbindingen zijn hydrofoob, in het plasma moeten ze dus gebonden zijn aan transporteiwitten, ze gaan gemakkelijk de cel in om zich aan receptoren te binden tot een ligandreceptorcomplex, dat weer aan het DNA bindt.

Er zijn terugkoppelingsmechanismen tussen een hormoon en de producerende klier of de cellen/omstandigheden die de klier aanzetten met negatieve (remmende) of positieve (versterkende) feedback. De feedback kan door ionen, organische substraten of metabolieten, andere hormonen of fysische omstandigheden plaats vinden. Bij negatieve feedbackcontrole is er een setpoint dat het systeem probeert te handhaven.

De meeste hormonen kennen een circadiaan afgifteritme, wat betekent dat dit patroon zich elke 24 uur herhaalt (en niet constant hetzelfde is). Het klokritme wordt bepaald door bepaalde genen, en bijgesteld door omgevingssignalen. Er ook een pulsatiel ritme zijn, zoals bij groeihormoon (GH), LH en FSH. Combinaties zijn ook mogelijk (TSH)

Wat onderzoek je in het lab?

Laboratoriumonderzoek op hormoonconcentraties wordt ingezet bij vermoeden op een endocriene aandoening. Soms moet dit (i.v.m. de ritmes van afgifte) op bepaalde tijdstippen te doen voor de juiste interpretatie, ook zijn stimulatie- of remtests mogelijk.

Wat doen hypothalamus en hypofyse?

Het hypothalamus-hypofysesysteem wordt al vroeg aangelegd en is werkzaam na de 3e zwangerschapsmaand.

De hypofyse ontwikkelt zich uit twee gedeelten. De adenohypofyse (voorkwab) ontstaat al in de vierde week uit het stomatodeum en wordt al snel bereikt door hypothalame trope hormonen via een netwerk van vaatjes. De neurohypofyse (achterkwab) ontstaat uit het infundibulum met rechtstreeks neuronaal contact met de hypothalamus (de hypofysesteel). De hypofyse staat onder controle van de hypothalamus (d.m.v. releasing en release-inhibiting hormones) en er worden enkele trope hormonen gevormd die andere klieren aansturen. Feedback van perifere hormoonsynthese verloopt via de hypothalame kerngebieden, waar integratie plaatsvindt met andere signalen uit hogere centra van het zenuwstelsel om de endocriene respons goed af te stemmen.

Wat is de functie van de hypofysevoorkwab?

De adenohypofyse produceert groeihormoon, prolactine, TSH, LH, FSH en ACTS. Uitval kan geïsoleerd of gecombineerd (panhypopituïtarisme) voorkomen.

In de groeihormoon-IGF-1 as bindt GH aan een receptor die op bijna alle celsoorten zit, wat leidt tot een complexe cascade waarbij het IGF-1-gen wordt afgeschreven en IGF-1 wordt geproduceerd. GH wordt pulsatiel afgegeven (gemiddeld 8x/24uur met de hoogste piek ’s nachts) onder controle van GH-releasing hormone en somatostatine (remmend), die worden beïnvloed door chemische stoffen en lichamelijke condities. In de foetale periode wordt groei gereguleerd door voedingsstoffen, insuline en IGF-1; zo zijn kinderen met een IGF-1 (receptor) deletie of mutatie licht/klein bij geboorte. In het eerste levensjaar speelt GH een beperkte rol in groei, daarna gaan GH-secretie en genetische factoren een centrale rol spelen. IGF-1 (het grootste deel komt uit de lever) beïnvloedt samen met GH de delingssnelheid in chondrocyten in groeischijven. Zo worden in de kliniek IGF-1-spiegels gebruikt voor diagnostiek van groeistoornissen; laag bij een GH-deficiëntie en zeer hoog bij acromegalie. In het bloed worden IGF’s gebonden aan bindende eiwitten (IGFBP’s, vooral IGFBP-3). De aanmaak hiervan wordt gestimuleerd door GH. Ook schildklierhormoon (T4) is postnataal belangrijk in groeiregulatie, terwijl insuline dit vooral voor de geboorte is. Glucocorticoïden spelen normaal geen rol maar remmen groei als ze er te veel zijn (Cushing of exogeen). Groei en botrijping zijn dan vertraagd, vetmassa verhoogd. In de pubertijd is er groeiversnelling, gevolgd door geleidelijke afname en stop. De versnelling komt waarschijnlijk door meer geslachtssteroïden met een direct en indirect (via GH-secretie) effect. Ook zijn binnen de groeischijf veel groeifactoren aanwezig, waarbij genmutaties zorgen voor (gedisproportioneerde) groeiachterstand. Een GH-deficiëntie kan aangeboren (deels genetisch, deels door geboortetrauma) of verworven (tumoren bij hypofyse/hypothalamus, trauma, infecties, na bestraling) zijn. Kinderen zien er veel jonger uit, ook door een relatief groot neurocranium en prominent voorhoofd (frontal possing), met achterlopende tandontwikkeling en een hoge stem. Er zijn normale proporties. Bij een primaire IGF-1 deficiëntie hebben kinderen meestal een laag geboortegewicht/-lengte en kleine schedelomtrek met eventueel mentale retardatie en doofheid. Mildere vormen geven minder duidelijke verschijnselen en vooral minder lengtegroei. Bij panhypopituïtarisme zijn er andere verschijnselen zoals hypoglycemieen bij GH-/ACTH-uitval bij pasgeborenen en een afbuigende groeicurve bij oudere kinderen. Als screening wordt het IGF-1 gehalte in plasma bepaald (laag bij GH-deficiëntie), gevolgd door een provocatietest (hoogst gemeten waarde <20mU/l is verdacht). Bij een normale/hoge GH-waarde kan er neurosecretoire disfunctie of GH-resistentie zijn (beiden zeldzaam) en worden seriële IGF-1 bepalingen verricht. Als een GH-deficiëntie waarschijnlijk is moet naar de oorzaak en andere deficiënties worden gezocht en wordt een MRI-hypofyse gemaakt, metingen van de schildklier/bijnier/gonadale functie en prolactinegehalte. Biosynthetisch humaan GH is beschikbaar, wat leidt tot inhaalgroei en eindlengte binnen de target range. Bij resistentie wordt biosynthetisch IGF-1 gesubstitueerd. Een GH-overproductie bij kinderen is erg zeldzaam, dit komt door een adenohypofyse-adenoom met sterk verhoogd IGF-1. Hypoprolactinemie is klinisch niet relevant, matig verhoogd prolactine wordt vaak gevonden, hyperprolactinemie is zeldzaam.

Tumoren in/rond het hypothalamus-hypofysegebied kunnen hormonale uitval geven. Het benigne craniofaryngoom komt het meest voor (sellair), dit kan groot en cysteus worden en is moeilijk te behandelen. Een aantal ziektebeelden (o.a. germinoom) geeft hypofysesteelinfiltratie met als eerste symptoom een diabetes insipidus. Adenomen in de adenohypofyse kunnen hormonaal actief zijn.

Wat doet de neurohypofyse met de waterhuishouding?

Uitval van het antidiuretisch hormoon (ADH) zorgt voor grote hypotone urineproductie, ondanks hypertoon plasma. Meestal wordt dit veroorzaakt door hypothalame laesies (tumoren of infiltratieve afwijkingen als histiocytose X), het kan ook postoperatief of na infecties en schedeltrauma’s. Familiaire diabetes insipidus is zeldzaam, door een AVP-genmutatie. Er ontstaan polydipsie en polyurie met nycturie of secundaire enuresis nocturna. De groei kan vertraagd zijn bij onvoldoende calorie-inname en bij hypothalame tumoren kunnen er neurologische verschijnselen zijn. Zuigelingen hebben weinig specifieke verschijnselen; soms uitdroging of snelle verslechtering. Ter diagnostiek wordt de osmolaliteit van de ochtendurine (laag) tegelijk met de serumosmolaliteit (hoog) en serumnatriumgehalte (hoog) bepaald. Een dorstproef onder goede bewaking kan nodig zijn. Centrale diabetes insipidus wordt behandeld met ADH-analoog desmopressine.

Het Syndrome of Inappropriate ADH-secretion (SIADH) geeft oligurie en hyponatriëmie. Het is de meest voorkomende oorzaak van een hypervolemische hyponatriëmie (door verdunning). Gewicht en urineproductie worden gemonitord en osmolaliteit bepaald, waarna behandeld wordt met vochtbeperking en aanvulling van het natriumtekort.

Wat doet de schildklier?

De schildklier ligt onder de larynx en voor de trachea en heeft 2 lobben. Het volume is 1-2ml bij de geboorte, 4-5ml bij 9 jaar en 8-10 ml bij18 jaar. De aanleg begint aan het eind van week 3 met een endodermale epitheelverdikking aan de basis van de mediane longtop, migreert naar caudaal en fuseert met 2 neuro-ectodermale lagen (later de C-cellen). Het meest caudale deel splitst in een rechter- en linkerkwab met isthmus. Vanaf week 8 zijn de thyreocyten herkenbaar met kort daarna follikels. Vanaf week 11 is er iodotyrosine-productie. Schildklierhormoonsynthese verloopt via een cascade. Inactieve jodthyroninen worden gekoppeld tot T4 en T3, die gebonden opgeslagen liggen in het colloïd en door endocytose en proteolyse van Tg worden T4 en T3 losgemaakt en afgescheiden. De hypothalamus en hypofyse regelen T4/T3-synthese en –secretie door aanpassing van secretie van thyrotropine-releasing hormone (TRH) en TSH. Vanaf week 18-20 neemt de schildklierhormoonsynthese toe door TSH, parallel met de stijging van thyroxinebindend globuline (TGB). De uitscheiding van T4:T3 is 10:1, echter is T3 de actieve vorm die bindt aan kernreceptoren, in weefsels uit T4 gevormd o.i.v. deiodinases. Belangrijk voor de stofwisseling, postnatale groei, pre/postnatale hersengroei en –ontwikkeling.

Wat als de schildklier te langzaam werkt?

Hypothyreoïdie is te lage schildklierhormoonproductie, wat kan komen door een defect in de schildklier (primair), hypofyse of hypothalamus. Bij centrale hypothyreoïdie is er onvoldoende aansturing. Er is heel weinig vrij T4, bij een thyreoïdaal probleem is TSH hoog, bij een centraal probleem niet (het TSH is dan verminderd bioactief door afwijkende glycosylering). Subklinische hypothyreoïdie geeft een (licht) verhoogd plasma-TSH met een normale FT4.

1/2200 pasgeborenen heeft een permanente congenitale hypothyreoïdie (CHT), waarvan 75% een schildklieraanlegstoornis is (<10% hiervan heeft een mutatie in het gen voor de aanleg). Schildklierhormoonsynthesestoornissen (15% van de CHT) erven autosomaal recessief over. 10% van de CHT is centraal, met meestal ook een deficiëntie van 1/meer andere hypofysevoorkwabhormonen. De oorzaak is vaak een hypofyse-aanlegstoornis. Voorbijgaande CHT is zeldzamer (1:12.000), meestal door blootstelling aan een overmaat jodium en transplacentaire overdracht van TSH-receptorblokkerende antistoffen vanuit moeder. In de eerste maanden kan een gebrek onherstelbare hersenbeschadiging veroorzaken zonder specifieke verschijnselen, daarom wordt in de hielprik T4 en later in de laagste 20% TSH en in de laagste 5% TBG gemeten. Bij CH-T (thyreoïdaal) wordt gestart met L-thyroxine en aanvullend onderzoek. Door screening is er meestal uiteindelijk een normaal IQ hebben, toch ligt dit bij ernstige CHT 10 punten lager dan bij broertjes/zusjes met meestal motorisch verminderd functioneren.

Een aantal aandoeningen geven een hoger risico op chronische auto-immuunthyreoïditis (CAT), zoals Down/Klinefelter/Turnersyndroom, Type-1-diabetes, JIA en type-1-polydlandulair syndroom. Door lymfocytaire infiltratie ontstaat schade met struma of atrofie, er kan (nog) een normale schildklierfunctie zijn. Andere oorzaken van verworven thyreoïdale hypothyreoïdie zijn schildklierschade, jodiumtekort, blootstelling aan strumagene stoffen. Centrale hypothyreoïdie kan door infectie, ontsteking en tumor, trauma, chirurgie en radiotherapie. Er kunnen verschijnselen zijn van een trage stofwisseling, trage groei en kleine gestalte met een (meestal) vertraagde puberteit. Bij een verworven hypothyreoïdie worden eerst de plasmaconcentraties FT4 en TSH bepaald, ook aTPO kan worden gemeten. Behandeling is met dagelijks L-thyroxine, aangepast aan de TSH/FT4-concentraties. Bij subklinische hypothyreoïdie is L-thyroxine het advies indien TSH>10mU/l.

Wanneer werkt een schildklier te snel?

Hyperthyreoïdie is een te hoge schildklierhormoonsecretie, de oorzaak is meestal op schildklierniveau (primair) of centraal. Er is een hoog vrij T3/T4, primair is TSH sterk verlaagd (onmeetbaar), centraal niet. Subklinisch geeft het laag TSH met (meestal hoog-)normaal FT4 met weinig/geen klachten.

Congenitaal wordt hyperthyreoïdie veroorzaakt door stimulerende TSH-receptorautoantistoffen vanuit moeder (bij Graves, echter slechts <2% van de kinderen). Een activerende genmutatie coderend voor de TSH-receptor (autosomaal dominant) is zeldzaam. FT4, T3, TSH en TSH-receptorautoantistoffen worden bepaald en de behandeling is klinische observatie en bij ernstige hyperthyreoïdie tijdelijk thyreostaticum, jodium en propanolol. Het duurt <2-3 maanden.

0,79-6,5/100.000 kinderen krijgt een verworven hyperthyreoïdie, meestal o.b.v. de ziekte van Graves (meisjes 3-6x vaker, piek op 11-15 jaar, vaak een positieve familieanamnese). Zeldzamer zijn Quervain, toxisch adenoom, toxisch multinodulair struma en TSH-producerend hypofyseadenoom. Karakteristiek zijn gejaagdheid, warmte-intolerantie, gewichtsverlies en tachycardie. Bevestigend zijn FT4 en TSH (eventueel T3), er wordt een echo-schildklier gemaakt voor volume, aspect en doorbloeding. Er wordt bij Graves eerst medicamenteus behandeld (thyreostaticum, eventueel bèta-adrenerge antagonist). Na 4-6 weken is er biochemische euthyreoïdie en wordt thyroxinesubstitutie toegevoegd. Na 2 jaar wordt de behandeling gestaakt. De recidiefkans is 70-80%, eventueel wordt radioablatie gedaan met levenslang L-thyroxinebehandeling.

Hoe ontstaat schildklierhormoonresistentie?

Oorzaken zijn o.a. een inactiverende mutatie van het ligandbindende domein van de TRbèta of defecten in transport of metabolisme. Bij mutaties in TRB gaat het vaak om een kleine gestalte, vertraagde botrijping, druk gedrag, ontwikkelingsachterstand, gehoorverlies en soms struma, terwijl bij lab een verhoogd FT4 met een normaal TSH wordt gevonden. MCT8-mutaties (op het X-chromosoom) geven ernstige psychomotore retardatie met karakteristieke neurologische afwijkingen en een hoog T3/FT3, laag FT4 en licht verhoogd TSH. Een mutatie in het SBP2-gen geeft een kleine gestalte en achterstand in skeletrijping met een hoog T4/FT4, laag T3, hoog rT3 en licht verhoogd TSH. Een TRalfa mutatie geeft groei-/ontwikkelingsachterstand, obstipatie en vertraagde skeletrijping met hoog T3, laag FT4 en licht verhoogd TSH met laag rT3. Hiervoor is nog geen effectieve behandeling.

Wat is struma?

Struma is een vergrote schildklier, met een prevalentie van 5% in jodiumsufficiënte gebieden (in deficiënte gebieden >10%), meestal door CAT (Hashimoto), met hypo/euthyreoïdie. Bij hyperthyreoïdie is er bijna altijd Graves. Bij struma wordt de schildklierfunctie geëvalueerd, schildklierautoantistoffen kunnen worden bepaald, echografie en evaluatie van de jodiuminname. Niet-toxisch struma heeft vaak spontane regressie.

Wat veroorzaakt schildkliernodus/nodi?

1-2% van de kinderen heeft 1/meer palpabele schildkliernodi, meestal benigne waarvan een groot deel spontaan in regressie gaat. Soms is er schildklierkanker, na de puberteit 4x vaker bij meisjes. 60% is een papillair schildkliercarcinoom, 23% de folliculaire variant, 10% een folliculair schildkliercarcinoom (gedifferentieerd) en 5% een medullair schildkliercarcinoom. Risicofactoren (niet bij medullaire vorm) zijn bestraling, positieve familieanamnese, zeldzame syndromen. Let op tekenen van maligniteit, bepaal de TSH-concentratie bepaald en eventueel een scintigrafie (hogere kans op kanker bij een koude nodus). Bij een gedifferentieerd schildkliercarcinoom wordt een thyreoïdectomie gedaan, met daarna radioactief jodium en L-thyroxine (streven naar een onderdrukte TSH). De 30-jaarsoverleving is 90-99%. Een medullair schildkliercarcinoom wordt geopereerd en heeft met metastasen een slechtere prognose.

Wat doe je bij een zwangere met auto-immuunziekte van de schildklier?

Een auto-immuunziekte van de schildklier kan via de placenta effect hebben op de foetus. Voor hersenontwikkeling is voldoende schildklierhormoon nodig, te veel kan leiden tot een vruchtdood. Controle van hartfrequentie is nodig.

Hoe werken de bijnieren?

Migrerend mesoderm vormt de foetale cellen van de bijnierschors, cellen uit de omgeving de uiteindelijke schors. In week 6-8 neemt het volume sterk toe. De bijnier weegt aan het eind van de zwangerschap bijna net zoveel als bij een volwassene en produceert androgenen o.i.v. ACTH, de lever/placenta zet het inactieve DHEA om in actieve hormonen. Na de geboorte verdwijnt de foetale schors en komt er meer definitieve schors met uiteindelijk 3 zones: zona glomerulosa, fasciculata en reticularis. De bijnieren liggen retroperitoneaal boven de nieren en produceren uiteindelijk ook glucocorticoïden en mineralocorticoïden.

Bijnierschorshormonen worden uit cholesterol gemaakt, gekatalyseerd door CYP-enzymen, o.i.v. ACTH (secretie gecontroleerd door corticotrofinereleasing hormone – CRH). Cortisolsecretie heeft een dag-nachtritme, de hoogste spiegels zijn voor het ontwaken, met extra secretie bij stress. Cortisol zorgt voor remming van CRH en ACTH. De HPA-as wordt ook beïnvloed door factoren als stress, inspanning of vasten en ook deze androgenen staan o.i.v. ACTS met een dag-nachtritme. Het renine-angiotensine-aldosteronsysteen (RAAS) reguleert samen met de kaliumconcentratie de mineralocorticoïden. Steroïden gaan via de bloedbaan naar de weefsels, waar vrij steroïd de cel in kan gaan. Van cortisol is 5-10% vrij, 75% gebonden aan CBG en 10% aan albumine. De lever zorgt voor afbraak en conjugatie van bijniersteroïden, uitscheiding gaat via urine. De nier kan cortisol inactiveren. In vetweefsel wordt testosteron in oestradiol omgezet.

Cortisol stimuleert bij vasten gluconeogenese en remt glucoseopname in spieren, remt eiwitsynthese, versnelt eiwitafbraak en stimuleert lipolyse en visceraal vetaanmaak. Daarnaast dempt het de immunologische respons, verhoogt het de vaattonus en verlaagt het endotheliale permeabiliteit. Tijdens de ontwikkeling heeft het algemene effecten op groei en rijping.

Aldosteron is het sterkste minteralocorticoïd van de bijnier. Het zorgt voor behoud van de natrium/kaliumspiegel en extracellulair volume en stimuleert de nier tot natriumretentie.

Androgenen zijn DHEA, androsteendion en testosteron. Vanaf 8-10 jaar worden deze gemaakt, zorgend voor de pubarche.

Wanneer werken bijnieren niet goed?

Bijnierschorsinsufficiëntie geeft een tekort aan synthese en productie van de hormonen, door de bijnier zelf (primair) of door de aanmaak van ACTH (hypofyse, secundair) of CRH (hypothalamus, tertiair). 1/12.000 kinderen heeft het andrenogenitaal sydroom (AGS). Acute insufficiëntie kan tot een crisis leiden met hypertensie, elektrolytstoornissen en shock. Chronisch geeft het klachten van o.a. vermoeidheid en braken. Een deficiëntie van glucocorticoïden leidt ook tot hypoglykemie, spierzwakte of hoofdpijn, van mineralocorticoïden tot hypotensie, duizeligheid, zouthonger, dehydratie, etc en van bijnierandrogenen tot ontbreken van pubarche, minder beharing en libido.

AGS komt door een 21-hydroxylasedeficiëntie (rol bij cortisolsynthese), waardoor voorproducten stapelen (met androgene werking) en leiden tot virilisatie bij XX-baby’s. Een volledige deficiëntie geeft ook een aldosterondeficiëntie, presenterend als snelle levensbedreigende hyponatriemische hyperkaliemische dehydratie. De hielprik screent op AGS met 17-hydroxyprogesterolspiegelbepaling (voorproduct). Een aangeboren hyofyse-insufficiëntie komt door een afwijkende ontwikkeling, presenterend met groeiachterstand, matig drinken, hypoglykemieën en icterus.

De ziekte van Addison is verworven primaire bijnierschorsinsufficiëntie, vaak door auto-immuunadrenalitis. De symptomen zijn vaak aspecifiek, met hyperpigmentatie (vooral handlijnen en tandvlees). Een verworven centrale oorzaak is meestal iatrogeen door synthetische glucocorticoïden die na 2 weken de HPA-as onderdrukken (ACTH en cortisol met normaal aldosteron). Het herstel duurt dagen tot meer dan een jaar. Overige centrale oorzaken zijn een hersentumor of hypofysitis. Een crisis met hypotensie/shock wordt behandeld met glucose-zoutinfusen en synthetische gluco/mineralocorticoïden. Chronisch worden deze levenslang gesubstitueerd met een dag-nachtritme en stressdoseringen.

Wat is te veel cortisol?

Een klinisch beeld van hypercortisolisme is het syndroom van Cushing. De ziekte van Cushing komt door een ACTH-producerend hypofyseadenoom. Er is vetstapeling bij de romp/nek, vollemaansgezicht, striae op de buik, blauwe plekken en hypertensie, met bij kinderen groeivertraging. De tumor wordt verwijderd, indien iatrogeen wordt medicatie om de dag gegeven.

Wanneer is er premature adrenarche?

Normaal start de androgeenproductie bij 8-10 jaar. Voor 8 jaar is prematuur met te vroege pubesbeharing, zonder borstontwikkeling en versnelde lengtegroei. Het is vaak idiopathisch, echter bij andere tekenen van verhoogde androgenen wordt diagnostiek gedaan.

Wat doen de geslachtsklieren?

Ovaria liggen in de buikholte naast de uterus met cortex (follikels en oocyten, oestrogeenproducerende granulosaellen en androgeenproducerende thecacellen) en medulla. In de foetale periode ontwikkelen oocyten zich uit oergeslachtscellen, welke zich in de ovaria ontwikkelen tot follikels (preantraal en later ook antraal, met holtevorming). Vanaf eind 2e trimester neemt het aantal follikels snel af tot 102 miljoen bij geboorte. Neonataal is er nog enige hypofysaire stimulatie, daarna is het proces van follikelgroei/atresie autonoom. In de puberteit groeien follikels (dan nog 300.000) onder gonadotrofinenstimulatie uit in het preovulatoire stadium. De oestrogeenproductie door ovaria wordt cyclisch waardoor de menarche ontstaat (2-3 jaar na de eerste mammaontwikkeling), het patroon wordt sterker en na de LH-piek ontstaat de eerste ovulatie. Het corpus luteum produceert eerst nog weinig progesteron en na enkele ovulaties is de cyclus normaal.

De testes liggen in het scrotum. Het kapsel om de testikel bestaat uit tunica vaginalis, ablugiea en vasculosa. De testis bestaat uit piramidevormige lobuli met daarin de tubuli seminiferi (hier rijpen de spermatozoa). In het tubuli-epitheel liggen sertolicellen, welke anti-mullerhormoon, inhibine en activine produceren en de bloed-testisbarrière vormen. De ontwikkelende testis zijn foetaal al zeer hormonaal actief om inwendige geslachtsorganen te doen differentiëren en uitwendige organen te viriliseren. Testosterol wordt o.i.v. HCG geproduceerd (maximaal in week 16). De testis daalt in het laatste trimester naar het scrotum. Postnataal is het scrotum dun en gerimpeld, in de eerste maanden is er nog een testosteronpiek en daarna is de scrotumhuid dikker met vaste testes tot de puberteit, wanneer de testosteronproudctie en spermatogenese snel op gang komen.

Hoe ontwikkelt de puberteit zich?

In de puberteit (adolescentie) ontwikkelen de uitwendige geslachtskenmerken zich met een groeiversnelling, gevolgd door een stop in lengtegroei. Bij meisjes start de puberteit gemiddeld bij 10,7 jaar, bij jongens bij 11,5 jaar. Er zijn 5-6 Tannerstadia van ongeveer een jaar.

Bij meisjes is de mammaontwikkeling een maat, fase 1 kan eenzijdig en pijnlijk zijn, daarna neemt de mammaontwikkeling verder toe en veranderen ook andere geslachtsorganen. Androgenen zorgen voor groei van de labia minora, clitoris en pubes/okselbeharing.

• M1: tepel verheven boven vlak borst (prepubertair)

• M2: Budding stadium met knopvormige verheffing en diametervergroting areola (harde schijf/knoop en lichte welving bij palpatie)

• M3: verdere mammawelving, voortgezette diametervergroting areola

• M4: toenemende vetafzetting met secundaire verheffing areola boven borstniveau bij 50%.

• M5: volwassen stadium waarbij sterk gepigmenteerde areola (meestal) terugvalt.

De pubesbeharing heeft 6 stadia: P1 geen, P2 eerste, weinig gepigmenteerde beharing, P3 eerste donkere/gekrulde pubesharen op de labia, P4 volwassen met kleiner oppervlak, P5 spreiding in de breedte, P6 (bij 10%) met spreiding in breedte en omhoog.

Bij jongens is testesgroei het eerste kenmerk door toename sertolicellen en ontwikkeling van tubuli seminiferi. De grootte wordt vergeleken met de orchidometer van Prader waarbij >4ml start van de puberteit aangeeft. Kort hierna komen pubesbeharing en penisgroei met de groeiversnelling. Baardgroei en een volwassenbeharingspatroon het laatst.

• G1: testis, scrotum en penis als bij jong kind

• G2: scrotum en testis groter, dunnere/gerimpelde scrotumhuid

• G3: grotere penis (vooral lengte), verdere groei testis en uitzakking scrotum

• G4: toenemende vergroting penis met sculputering glans, pigmentatie scrotum

• G5: volwassen met ruim scrotum en penis bijna tot de onderrand.

De pubesbeharing heeft 6 stadia: P1 geen, P2 weinig gepigmenteerd, niet gekruld aan de basis van de penis, P3 duidelijk gepigmenteerd en gekruld, P4 volwassen beharing maar minder oppervlak, P5 spreiding tot op de dijen, P6 opstijgend in linea alba (80%).

Bij meisjes begint de groeispurt bij het begin van de borstontwikkeling, 6-8cm vanaf de menarche, Bij jongens in de tweede helft van de puberteit (testis minimaal 10ml). De timing is familiair.

Lichaamssamenstelling verandert ook. Meisjes krijgen vetaccumulatie door oestrogenen met een andere verdeling (heupen), de uterus groeit en de cervix gaat fluor vaginalis produceren, de stem daalt door meer androgenen. Jongens krijgen meer vetvrije massa, de stem verandert vanaf 13 jaar en is volwassen bij 15 jaar, de kaak en neus gaan meer promineren en vanaf 15 jaar treedt baardgroei op (snor eerst). 75% van de jongens heeft passagère gynaecomastie door hoge oestrogeenspiegels

De hypothalamus-hypofyse-gonadenas bestaat uit het pulsatiel afgegeven hypothalame gonadotropine-releasing hormoon (GnRH), dat productie en afgifte van LH en FSH reguleert, die de gonaden stimuleren. In het begin van de puberteit is er alleen ’s nachts een LH-verhoging, bij volwassenen worden LH-spiegels pulsatiel. FSH-afgifte verschilt in puberteitsstadia en geslacht. Door gonadotrofinen in de puberteit groeien follikels verder uit en produceren ze oestrogenen, bij jongens ontwikkelen zaadbuisjes zich en produceren leydigcellen testosteron. Ook nemen oestrogeenproductie (meisjes) en androgeenproductie (jongens) toe, voor>97% gebonden zijn aan SHBG (productie hiervan gestimuleerd door oestrogenen en geremd door androgenen).

Wanneer is puberteit te vroeg?

Pubertas praecox is wanneer geslachtskenmerken <8 jaar bij meisjes of <9 jaar bij jongens optreden. Centraal komt dit door een te vroege reactivatie van GnRH-stimulatie, met verder normale (mogelijk versnelde) stadia. Bij pseudopubertas praecox (perifeer) is de ontwikkeling van geslachtskenmerken het gevolg van blootstelling aan geslachtshormonen, meestal uit gonaden of bijnier, het kan ook bij een HCG-producerende tumor. Bij een te vroege puberteit is de eindlengte minder en psychosociale problemen kunnen optreden.

Centrale pubertas praecox komt vaker voor bij meisjes, dit is meestal idiopathisch. Bij jongens wordt nogal eens een hersentumor gezien (dysgerminoom, glioom n. opticus). Bij overige hersenafwijkingen kan ook een te vroege puberteit op treden, net als bij adoptie op jonge leeftijd. Klinisch gaat de botleeftijd voor lopen op de kalenderleeftijd. Figuren 9-16 laten diagnostische schema’s zien. Bij labonderzoek wordt gekeken naar mogelijke oorzaken door hormoonbepalingen. Ook een GnRH test, X-pols/hand en MRI-cerebrum worden gedaan. Men poogt de lengte te verbeteren en psychosociale problematiek te verminderen. Bij een centrale oorzaak onderdrukt men de centrale stimulatie met langwerkende GnRH-agonisten waarmee desensitisatie optreedt. Bij het stoppen komt de patiënt echter zeer snel in een volwassen endocriene situatie

Een vorm van niet-centrale pubertas praecox is het syndroom van McCune-Albright met polyostotische fibreuze botdysplasie met gonadotrofinenonafhankelijke pubertas praecox en huidpigmentatie (unilateraal). Als persisterende ovariële cystes tot hormonale activiteit komen (normaal is dit prepubertaal niet) ontstaat hetzelfde beeld door vrijgekomen oestrogenen. Bij testotoxicose is er een activerende mutatie van de LH-receptor waardoor overmatig androgenen worden geproduceerd. Late-onset bijnierhyperplasie kan bij jongens een oorzaak zijn. Diagnostisch wordt hormonaal onderzoek, echo, CT/MRI van o.a. buik of mutatieonderzoek gedaan afhankelijk van de verdenking. De oorzaak wordt behandeld en of de androgeenproductie/werking onderdrukt met medicatie.

Een geïsoleerde premature telarche (borstontwikkeling) kan op 1-2 jaar (gonadotrofinensysteem niet geheel onderdrukt, de borstontwikkeling is niet progressief, zal atrofiëren) of eind prepubertaal optreden. Er is geen interventie nodig.

Bij premature adrenarche zonder andere puberteitskenmerken is behandeling niet nodig.

Wanneer is puberteit te laat?

Pubertas tarda is borstontwikkeling bij meisjes >12,7 en testisgroei bij jongens >13,8. Vaak is er een familiaire component en koppeling met groeivertraging (constitutioneel of door een systemische aandoening). Bij een hypogonadotroop hypogonadisme treedt de puberteit niet in (GnRH-tekort). Bij Kallman is er ook anosmie.

Klinisch ziet men een afname van de groeisnelheid (vaker bij jongens), achterlopende skeletleeftijd, psychologische problemen, psychosomatische klachten. Uit anamnese, familieanamnese en groeicurven wordt vaak al duidelijk als het familiair is, dit hoeft niet behandeld te worden (korte kuur androgenen bij jongens is mogelijk). Eventueel wordt hormonaal onderzoek gedaan om te onderscheiden tussen hyper- en hypogonadotroop hypogonadisme. Bij gonadale dysfunctie (Turner, anorchie) is hormonale substitutie nodig. Bij hypofyse/hypothalamusuitval kan gonadale stimulatie geïnitieerd worden, dit wordt zelden gedaan. Bij een GnRH-deficiëntie kan een draagbaar pompje GnRH pulsatiel toedienen.

Zijn er nog andere geslachtsklieraandoeningen?

Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) geeft irregulaire cycli, verhoogde androgeenspiegels, verhoogde LH-spiegel, lage FSH- en verhoogde oestrogeenwaarden. Het klinisch beeld kan verschillen met vaak hirsutisme en obesitas en insulineresistentie. De verhoogde androgeenspiegel kan komen vanuit ovaria of bijnier, de negatieve feedback wordt verstoord. Uiteindelijk leidt continue LH-stimulatie tot ernstige cysteus veranderde ovaria. Een laag geboortegewicht is een risicofactor, metformine zorgt voor cyclusherstel. Gonadotrofinen, oestrogenen en androgenen worden bepaald (eventueel ACTH-test) en een echo-ovaria wordt gemaakt. Bij een ovarieel defect wordt gestart met de anticonceptiepil tegen androgeenproductie. Later is er vaak een fertiliteitsprobleem door gestoorde follikelgroei en verminderde ovariumkwaliteit.

Gynaecomastie is borstontwikkeling bij jongens, circa 75% krijgt het, meestal aan het begin van de puberteit. Prepubertaal is er een andere oorzaak. Het is ook mogelijk door HCG-producerende tumoren (progressieve puberteit met hoge testosteron/oestradiolwaarden).

Wanneer ontstaan disorders of sex development (DSD)?

Er zijn vier kritische fasen in de embryonale genitale ontwikkeling.

1. Van bevruchting naar bipotentiële gonade. Al pre-implantair zijn er verschillen in genexpressie tussen XY- en XX-embryo (bepaald door spermatozoïde)

2. Gonadale differentiatie, onder invloed van een cascade van transcriptiefactoren (SRY, SOX9 en DAX1 voor testis, WNT4 en DAX1 voor ovarieel).

3. Ontwikkeling inwendige genitalia met buizen van Wolff en Muller als voorlopers. Door productie van testosteron en antimullersehormoon (AMH) van testis ontwikkelen buizen van Wolff en gaan die van Muller in regressie.

4. De ontwikkeling van uitwendige genitalia is met (dihydro)testosteron mannelijk. De indaling van testis staat onder invloed van lnsl3 tot in de lies, verder onder testosteron.

Disorders of seks development worden ingedeeld op basis van chromosomenpatroon in geslachtschromosomale DSD, 46XY DSD met ondervirilisatie en 46XX DSD met overvirilisatie.

Wat is geslachtschromosomale DSD?

1/500-1000 jongens heeft Klinefelter (47XXY en varianten) met een divers klinisch beeld en testiculaire insufficiëntie, eventueel leerproblemen, lange lengte en gynaecomastie. 1/2000-5000 meisjes heeft turnersyndroom (45X) met ovariële insufficientie, eventueel kleine lengte, dysmorfe kenmerken en aangeboren hartafwijkingen. Mozaïcisme geeft gemengd-gonadale dysgenesie (onvoldoende ontwikkelde, en dus functionele, organen) of ovotesticulaire DSD (testiculair en ovarieel weefsel)

46XY met ondervirilisatie geeft een differentiatiestoornis bij een XY-individu met normale/afwijkende inwendige genitalia en onvoldoende virilisatie van de uitwendige mannelijke genitalia. Meest voorkomend is het androgeenongevoeligheidssyndroom (defecte androgeenrecenptor).

Bij 46XX overvirilisatie is er een differentiatiestoornis met normale vrouwelijke inwendige genitalia en geviriliseerde uitwendige genitalia. Meest voorkomend is het adrenogenitaal syndroom.

Het geslacht kan bij geboorte onduidelijk zijn (ambigue genitaal), z.s.m. onderzoek en communicatie naar ouders zijn essentieel. Definitieve geslachtsbepaling wordt bepaald door de ontwikkeling van genitalia en de te verwachten genderidentiteit. Bij anamnese wordt de zwangerschap, geneesmiddelengebruik en familieanamnese vastgelegd. Bij onderzoek let men vooral op palpabele gonaden (testes). Een echo toont uterus en gonaden, hormonale bepalingen geven informatie over aanwezig testiculair weefsel. Karyotypering en FISH kunnen Y-chromosomaal materiaal aantonen. Er is terughoudendheid met chirurgie. Intra-abdominale dysgenetische gonaden hebben kans op maligne ontaarding dus volgt gonadectomie.

Wat doen de bijschildklieren met de calciumhuishouding?

40% van plasmacalcium is aan eiwit (albumine) gebonden. Het meeste calcium zit onoplosbaar in botten. De concentratie in darmen, nieren en botten staat onder controle van calcitonine, parathormoon (PTH, uit bijschildklieren) en actieve vitamine-D-metaboliet 1,25-DHCC (uit nieren o.i.v. PTH); ook fibroblastgroeifactor 23 (FGF23, uit bot) speelt een rol.

Hoe ontstaat een hypoparathyreoïdie?

Een hypoparathyreoïdie bij een pasgeborene komt vaak door tijdelijke PTH-deficiëntie. Indien blijvend zijn vele (zeldzame) oorzaken mogelijk, zoals afwezige/hypoplastische bijschildklieren (genetisch zoals bij digeorge-syndroom). Na de neonatale periode komt het meestal door auto-immuundestructie. Na schildklieroperaties is de PTH-secretie vaak even verstoord. Bij pseudohypoparathyreoïdie is er een ongevoelige PTH-receptor (o.a. door puntmutaties in G-eiwit-gen)

Er is hypocalciëmie en hyperfosfatemie met te lage PTH-spiegels (bij pseudo- juist verhoogd). Acuut kan hypocalciëmie larynxspasmen, convulsies en (cardiale) geleidingsstoornissen veroorzaken. Chronisch onbehandeld kunnen subcutane kalknoduli, calcificaties in basale ganglia en cataract ontstaan. Het Albright hereditaire osteodystrofie syndroom komt voor bij pseudohypoparathyreoïdie: klein, rond gezicht, korte nek/extremiteiten, brachydactylie. Na vaststellen van een echte hypocalciëmie worden serumconcentraties, PTH, magnesium, creatinine, alkalische fosfatase, 25-hydroxyvitamine D en 1,250-dihydroxyvotamine D en in urine 24-uurs calcium, fosfaat en creatinine gemeten. Ook een ECG en op indicatie een X-pols, echo-nieren en eventueel genetisch onderzoek volgen. De behandeling is symptomatisch.

Hoe ontstaat een hyperparathyreoïdie?

Bij te veel PTH ontstaat een hypercalciëmie, deze ziektebeelden zijn zeldzaam en kunnen sporadisch en syndromaal zijn. Ook komen vitamine-D-intoxicatie, maligniteiten of immobilisatie voor. Een hypercalciëmie is >2,75 mmol/L. De symptomen zijn aspecifiek bij jonge kinderen, later eventueel polydipsie of niersteenlijden. Een echte hypercalciëmie (Ca2+) wordt vastgesteld en er wordt ruim gehydrateerd.

Wat is rachitis?

Rachitis (bij open groeischijven) en osteomalacie (daarna) komen door een stoornis in de mineralisatie van kraakbeenmatrix bij groeischijven en botmatrix. Er is vooral een fosfaattekort, meestal door vitamine-D-tekort (belangrijk voor resorptie van calcium en fosfaat), evt door fosfaattekort. Vitamine D-tekort kan komen door te weinig in de voeding, malabsorptie of te weinig zon, een defect in de vitamine-D-activering (leveraandoening, nierinsufficiëntie, mutatie) of in de werking van actief vitamine D (zeldzaam). Er kunnen groeiachterstand, een vertraagde motorische ontwikkeling, loopproblemen, spierzwakte en hypotonie zijn. Daarnaast zijn er verdikte uiteinden van lange pijpbeenderen, O-benen, waggelgang, misvormde thorax, trage fontanelsluiting en een vierkant hoofd. Lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek van polsen wordt gedaan, calcium, fosfaat en vitamine D zijn laag, alkalische fosfatase en PTH verhoogd. Vitamine-D-deficiëntie wordt gesuppleerd.

Wat zijn osteoporose en osteopenie?

Osteoporose is een verminderde botdichtheid met een fractuur in een lang pijpbeen, door een balansverstoring tussen botvorming en –afbraak. Primair komt dit door skeletaandoeningen, secundair vooral na langdurig glucocorticoïden, maar ook bij anti-epileptica, na immobilisatie en endocrinopathieën. Een DEXA-scan stelt verminderde botmassa vast (referentiewaarden bij leeftijd). Kinderen hebben osteoporose bij een Z-score <-2,0SD met een a-traumatische fractuur. Voldoende beweging, calcium en vitamine D zijn belangrijk. Bij een botmineraaldichtheid (BMD) <-2SD met fractuur worden bisfosfonaten voorgeschreven.

Wat doet de endocriene pancreas?

De pancreas, retroperitoneaal in de buik, is ontwikkeld uit duodenumuitstulpingen die vertakken tot gangetjes met aan het eind pancreassap-producerende cellen. Eilandjes van Langerhans geven insuline (bètacellen) en glucagon (alfacellen) af aan het bloed. 20/100.000 kinderen <14 jaar hebben diabetes mellitus (98% type 1).

Wat is type-1-diabetes (DM1)

DM1 is een chronische auto-immuunziekte waarbij bètacellen door autoreactieve CD8+-T-cellen worden vernietigd. Binnen enkele weken ontstaan polyurie, dorst, vermagering, malaise, eventueel een ketoacidose met hyperventilatie, dehydratie, shock en coma. Diagnostisch is een bloedglucose >7,0 mmol/l nuchter of >11,1 mmol/l. Een bloedgas, serummineralen, ureum en kreatinine bij tekenen van dehydratie worden bepaald. Onderzoek naar autoantistoffen wordt ingezet en <9 maanden genetische diagnostiek. Symptomatische insulinebehandeling wordt gestart met regelmatige bloedsuikers en een levensveranderingadviezen. Als basis zijn er injectieschema’s met langwerkend en bij de maaltijden kortwerkend insuline. 60-70% van de kinderen heeft een continue subcutane insulinepomp met een geprogrammeerde continue toediening en bolusmogelijkheden. Er is bestaat ook een continue subcutane glucosemeter. Het behandeldoel is normale groei en ontwikkeling met goede kwaliteit van leven en normaal gemiddeld glucose (streefwaarde HbA1c <58mmol/mol) om langetermijncomplicaties te voorkomen. Na 5 jaar wordt jaarlijks gecontroleerd op microalbuminurie en een oogcontrole gedaan.

Hoe ontdek je type-2-diabetes (DM2)?

De prevalentie van DM2 stijgt door obesitastoename. Door minder bètacelmassa en meer insulineongevoeligheid ontstaan hyperglycemieën. De presentatie is meestal atypisch met vermoeidheid. 80% heeft een positieve familieanamnese. Indien asymptomatisch wordt de diagnose gesteld door 2 keer een verhoogd bloedglucose. Vaak is het onderdeel van het metabool syndroom dus volgen periodiek onderzoek naar hypertensie en lipidenprofiel. De behandeling is met insuline of metformine en gewichtsreductie, lichamelijke activiteit en gezonde voeding.

Zijn er nog andere vormen van diabetes?

Neonatale diabetes presenteert zich < 3 maanden en is insulineafhankelijk. Voorbijgaand verdwijnt het in de eerste 3 maanden, met bij 50% een recidief (meestal 6q-deletie). Indien permanent is meteen insuline nodig (meestal KCNJ11-mutatie).

De meest voorkomede monogenetische familiare diabetes is door een HNF1alfa-mutatie. Insuline is lange tijd niet nodig, er is een verhoogde gevoeligheid voor sulfonylureumpreparaten, follow-up is belangrijk.

Wat is (congenitaal) hyperinsulinisme (CHI)?

Bij CHI is er relatief hoge insulineconcentratie in verhouding tot de glucoseconcentratie waardoor persisterende hypoketotische hypoglykemieën ontstaan met lage vetzuren. Dit is schadelijk voor de hersenen. Neonataal presenteert dit zich <72 uur snelle diagnostiek is belangrijk, gevolgd door genetisch onderzoek en voorkomen van hypoglykemieën. De voorbijgaande vorm na perinatale asfyxie reageert goed op diazoxide. Indien persisterend komt het (diffuus/focale) ATP-gevoelige kaliumkanaal het meest voor. Oudere kinderen kunnen een insulinoom hebben.

Wat doet vetweefsel?

Vetweefselontwikkeling begint embryonaal. Mesenchymale stamcellen differentiëren naar adipocytprecursorcellen en verder naar mature adipocyten. Wit vetweefsel ontwikkelt vroeg in het tweede semester voor energieopslag, maar heeft ook een endocriene functie. Het ligt vooral subcutaan en is visceraal ongunstiger (productie pro-inflammatoire factoren). Bruin vetweefsel ontstaat tijdens het eerste semester voor warmteproductie, vooral bij zuigelingen. Perifeer vetweefsel speelt door hormoonproductie (leptine geeft een negatieve terugkoppeling naar de hypothalamus) een rol in regulatie van verzadiging en gewicht.

Bijna 50% van de Nederlandse volwassen heeft overgewicht (BMI>25), 11% obesitas (>30). Bij kinderen is dit respectievelijk 16% en 2-4% met aparte grenzen per leeftijd en geslacht.

Omgevingsfactoren en genetische factoren spelen mee, een vertraagde lengtegroei is een alarmsymptoom. In combinatie met psychomotore retardatie, kleine lengte, dysmorfieën of hyperfagie vanaf jaar 1 moet aan een syndromale of monogenetische oorzaak worden gedacht. Kinderen met overgewicht hebben als volwassene vaak ook overgewicht/obesitas, met verhoogde kans op comorbiditeit. Zonder oorzaak is leefstijlinterventie, eventueel met gedragstherapie, het belangrijkst.

Wat is de impact van het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie op de gezondheid? - Chapter 11

Vele genetische afwijkingen kunnen leiden tot het beeld van een congenitale afweerstoornis. Afweerstoornissen zijn te verdelen in humorale defecten, cellulaire defecten, communicatie/signaleringsdefecten, fagocytaire stoornissen en tekorten aan plasmatische afweerfactoren.

Hoe presenteren afweerstoornissen zich?

De meeste signalen zijn infectieus. Het kan ook pas op volwassen leeftijd ontdekt worden. Bij een infectie wordt de ziekteverwekker geïdentificeerd en bestreden, eventueel met immunologische diagnostiek. Opportunistische infecties wijzen op een cellulaire afweerstoornis, extracellulaire pathogenen op humorale defecten.

Er zijn veel tests mogelijk, zoals screening op antistoffen met een immunoglobuline-spectrum (IgM, IgA, IgG) voor de humorale afweer (recidiverende infecties met gekapselde bacteriën). Bij ernstige virale infecties wordt de cellulaire afweer onderzocht met vooral T-lymfocyten (CD4+:CD8+ = 2:1). Bij lymfopenie is er een CD4+-cellentekort. Het complementsysteem wordt getest door screenende lysisbepalingen. Een aangeboren fagocytentekort is zeldzaam. Een neutrofielentekort (belangrijkst) valt op in het witte bloedbeeld, een functiestoornis is lastig op te sporen.

Hoe ontstaan luchtweginfecties?

Bij kinderen zijn bovensteluchtweginfecties (BLWI) tot 8x per herfst/winter normaal met langdurig herstel en makkelijke verspreiding. De (a)specifieke afweer is bij geboorte aanwezig maar onvoldoende uitgerijpt met verminderde chemotaxie en fagocytose, minder complementfactoren, naïeve B/T-lymfocyten en minder cytokinen. De eerste maanden beschermt het IgG van de moeder via de placenta, bij 6 maanden is de IgG-spiegel het laagst. Via de moedermelk is er overdracht van moederlijke fagocyten, IgA-antistoffen en bacteriedodende stoffen.

Als het kind tussen infecties nooit helemaal opknapt, niet goed groeit of afvalt kan er een (familiaire) oorzaak zijn, net als bij meerdere lageluchtweginfecties of bacteriële infecties, eventueel gecompliceerd door mastoïditis, meningitis of peritonsillair abces.

Hoe werkt de normale afweer?

Huid, slijmvliezen en secreta zijn een eerste barrière met afvoer van micro-organismen door slijmproductie, trilhaarbewegingen en blaas/darmlediging. Een lage zuurgraad werkt belemmerend, er zijn antibacteriële stoffen in het interstitium; moleculen uit het complementsysteem kunnen bacteriën binden waarna de cascade op gang komt en chemotactische stoffen granulocyten aantrekken voor fagocytose. Als dit na dagen niet genoeg is worden monocyten aangetrokken voor fagocytose en in stukjes aanbieden aan T-/B-cellen, geheugencellen ontwikkelen zich. Er komt eerst IgM, later ook IgG (nog aantoonbaar na herstel). 4 IgG-subklassen hebben andere bindingsvermogens. In slijmvliesexcreta vind je vooral IgA, bij atopische constitutie of parasitaire infecties IgE.

Wat gaat er mis bij een gestoorde afweer?

De mechanische barrière kan verstoord raken bij abnormaal secreet (CF) of afvoer (ciliaire dyskinesie). Een atopische constitutie kan veel slijmvorming geven, een anatomische belemmering kan klaring bemoeilijken. Factoren in het complementsysteem kunnen worden getest (zelden de oorzaak). Een granulopenie bij leukocytendifferentiatie komt meestal door een auto-immuunreactie. Er kan een aangeboren stoornis in specifieke antistoffenproductie zijn. Bij mildere antistofproductiestoornissen zijn alleen bepaalde IgG-subklassen gestoord. Start bij onderzoek met bloedbeeld en differentiatie, gevolgd door complementsysteem, IgG-subklassen en later specifieke antistofproductie en immunofenotypering (aantal B-lymfocyten).

KNO-infecties komen meestal door virussen, antibiotica is alleen zinvol bij slecht herstel, onderliggend lijden of complicaties. Bij recidiverende pneumonie is er meestal een onderliggende oorzaak zoals een astmatische constitutie. De oorzaak is vaker viraal maar de antibioticadrempel ligt lager. Bij recidieven, slecht herstel of ongewone verwekkers wordt verder onderzoek ingezet.

Wanneer krijg je invasieve infecties van inwendige organen en skelet?

Invasieve infecties ontstaan bij een dalende fagocytaire afweer. Antistoffen zijn nodig voor opsonisatie van lichaamsvreemde deeltjes. Fagocytaire defecten openbaren zich meestal met infecties van oppervlaktebarrières, invasieve orgaanlokalisaties of sepsis. Het type verwekker bepaalt de keuze van immunodiagnostiek.

De meest voorkomende fagocytaire oorzaak is een granulocytentekort met meestal recidiverende koortsperioden en mild invasieve infecties. Een neutropenie valt op door een leukopenie; ernstig <0,5, mild <1 en niet-ernstig <1,5 x 109. Bij gelijktijdige lymfocytose (vaak bij kinderen) kunnen leukocyten normaal zijn. Veel kinderen hebben antigranulocyten-antistoffen in het serum of gebonden aan spaarzame granulocyten. Bij normale granulocyten kan er een functioneel defect zijn.

Bij afwijkingen in granulocytenaantal/-functie worden vaak extracellulaire bacteriën, gisten en schimmels als verwekker gevonden (bijvoorbeeld Staphylococcus aureus, E. Coli, Pseudomonas, Aspergillus). Bij schade aan de mucosale barrièrefuncties en veelvuldig antibiotica worden zeldzame verwekkers gevonden.

Wat doen we eraan?

Bij een benigne neutropenie worden antigranulocytenantistoffen gevonden in serum of gebonden aan spaarzame granulocyten. Het beloop is gunstig als alleen granulocyten zijn aangedaan. Denk bij vroege presentatie met ernstige infecties en granulocyten <0,2 aan een ernstige congenitale en chronische neutropenie door een myeloïde uitrijpingsdefect. Diagnose en behandeling hiervan is in academische centra met G-CSF of allogene beenmergtransplantatie. Bij uitsluiten van kwantitatieve afwijkingen en een cyclisch beloop moet men bij een verdacht beeld functietesten verrichten of aandoeningen als chronische granulomateuze ziekte (CGD) uit te sluiten.

Hoe ontstaan invasieve bacteriële infecties?

Invasieve infecties kunnen komen door anatomische afwijkingen. Als een huidinfectie niet reageert op lokale/systemische antibiotica of lokaal invasief wordt en leidt tot cellulitis/osteomyelitis wordt immunodiagnostiek overwogen.

Recidiverende urineweginfecties komen door een anatomisch defect, nierstenen of zijn iatrogeen.

Komen meningitis en hersenabcessen voor?

Bacteriële meningitis komt meestal bij kinderen, jongeren en bejaarden voor door pneumokokken en meningokokken, gekapselde H. Influenzae en Mycobacterium tuberculosis. Bij stafylokokken en Aspergillus denkt men aan een fagocytenstoornis. Bij een hersenabces is er zelden een afweerstoornis. Denk aan complementdeficiënties bij meningokokkenmeningitis/-sepsis met een abnormale serogroep of indien recidiverend. Screening bestaat uit een CH50- en AP50-test. Bij andere recidiverende infecties denkt men aan een oorzaak vanuit het oor.

Wanneer krijg je een peritonitis?

De meest voorkomende complicatie van peritoneale dialyse is een peritonitis. Bij chronisch leverlijden en nefrotisch syndroom komt het meestal door pneumokokken door een verworven complementdeficiëntie.

Wanneer krijg je een osteomyelitis?

Osteomyelitis is een uni/multiloculaire botontsteking dia per continuitatem of via bloed kan ontstaan, meestal door S. aureus. Een fagocytenstoornis is waarschijnlijker indien langdurig, recidiverend of multiloculaire ontstekingshaarden. Verspreide haarden met atypische mycobacteriën of salmonella leiden naar een defect in de IL-12 en IFN-gamma coactivatieroute.

Zijn er nog andere opvallende infecties?

BCG is een verzwakte stam van mycobacterieën, gestoorde reacties hierop doen denken aan een gestoorde coactivatie. Defecten in onderlinge stimulatie van macrofagen en geactiveerde T-cellen komen niet veel voor en geven ontsteking bij BCG-vaccinatie. Er is gevoeligheid voor laag-virulente mycobacteriële infecties en NTS-infecties bij een geïsoleerde stoornis in de IL-12/23-IFN-gamma-signaleringsroutes; Mendelian susceptebility to mycobacterial disease (MSMD)

Hoe voorkomen we dit alles?

Preventie tegen recidiverende bacteriële infecties met profylactische antibiotica, zoals trimethoprim-sulfamethoxol of gerichte vaccinaties zijn mogelijk.

Hoe verloopt diagnostiek bij ongewone virusinfecties?

PCR voor virusinfecties en sneltesten met kleuringen op secreta geven snelle diagnostiek, een kweek toont gevoeligheid voor antivirale medicatie.

Subklinische virale infecties hoeven geen klachten te geven. Soms geeft het op jonge leeftijd symptomen (RSV) of juist later (EBV). Aanvullend onderzoek kan bij een afwijkend verloop.

Vaccinaties zijn effectief tegen ernstige infecties als mazelen, polio of rodehond.

Een lymfopenie (tekort aan CD4+-T-cellen) wordt onderzocht (kinderen hebben meer lymfocyten), bij vermoeden op een cellulaire afweerstoornis worden B- en T-lymfocyten en NK-cellen geteld, CD4+/CD8+ T-cellen bepaald met analyse naar rijpheid. Een immunoglobulinespectrum toont een humorale stoornis.

Bij severe combined immunodeficiency (SCID) zijn T-lymfocyten, eventueel met B- of NK-cellen aangedaan. Er zijn ook ernstige functiebeperkingen van T-lymfocyten die zich klinisch hetzelfde uiten met een protozoa- of ernstige virusinfectie. De enige behandeling is een beenmerg- of hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT).

Wat bij een EBV en CMV-infectie?

Als de afweerrespons niet wordt gedeactiveerd ontstaat schade aan eigen cellen: hemofagocytose of lymfohistiocytose. Dit kan primair monogenetisch of secundair aan auto-immuunziekten of maligniteit zijn. Primair erfelijk manifesteert het zich <1-2 jaar, uitgelokt door een virus (EBV). Genezing kan alleen met immunosuppressie, chemotherapie en allogene beenmergtransplantatie.

Sommige afweerstoornissen worden uitgelokt door een onvolledige/afwezige EBV-afweerreactie zoals X-gebonden lymfoproliferatief syndroom (XLP). Soms is de EBV-DNA-concentratie lang (en hoog) detecteerbaar; een chronisch actieve EBV-infectie (CAEBV) met subtiele uiting of duidelijke orgaanmanifestaties. Ook kunnen lymfomen of een hypogammaglobinemie ontstaan.

Zijn virus-reactivaties verdacht?

Sommige herpesvirussen kunnen bij verstoorde afweer weer actief worden (herpes zoster, VZV). Als dit frequent is wordt gedacht aan achterliggende afweerproblemen. Bij langdurige immusuppressie worden extra maatregelen genomen tegen EBV-/CMV-reactivatie.

Hangen nieuwe virussen samen met afweerstoornissen?

Er worden steeds meer nieuwe virussen ontdekt, sommigen zijn ernstiger bij jonge kinderen, sommigen juist niet (SARS). HHV-8, polyomavirussen en papillomavirussen hangen samen met afweerstoornissen.

Wat betekent het humaan immunodeficiëntievirus (hiv)?

Met hiv wordt meestal HIV-1 bedoeld, HIV-2 is minder virulent en endemisch in West-Afrika. Hiv infecteert CD4+-cellen, macrofagen en dendritische cellen. Het is weinig voorkomend bij kinderen en HAART is een goede combinatietherapie. 30% van de geïnfecteerde kinderen valt op door opportunistische infecties, de rest is vaak ziek, heeft failure to thrive en komt uit een risicogroep. Concentratie hiv-RNA, aantal CD4+-T-cellen en soms medicatiespiegels worden gevolgd. Transmissie moet worden voorkomen.

Wat zijn opportunistische infecties?

Opportunistische infecties zijn infecties door micro-organismen die geen ziektesymptomen veroorzaken. Risicofacturen zijn prematuur, beenmergtransplantatie, immunosuppressiva of chemotherapie.

Meestal zijn schimmels en gisten niet pathogeen, een spruw-infectie (candida) kan komen na vaak/lang antibiotica of inhalatiesteroïden. Bij aanhoudende, uitbreidende of invasieve klachten ondanks therapie wordt gedacht aan een afweerstoornis of hiv. Preparaten met schimmeldraden-kleuring en kweken worden afgenomen. Pas laat is een haard met beeldvorming aan te tonen. Voor Candida-infectie/gevoeligheid worden kweken gedaan.

Invasieve Aspergillus fuminatus-infecties zijn zelden met bloedkweek te zien, meestal met gerichte invasieve weefseldiagnostiek, eventueel aangevuld met galactomannaan-test, waarbij hoge/stijgende waarden een infectie bewijzen.

Alle 4-jarigen hebben Pneumocystis jiroveci-antistoffen. CD4+-T-cellen werken als afweer tegen deze parasiet. Bij chronische corticosteroïden en chemotherapie kan een pneumonie ontstaan, net als bij hiv-besmette kinderen <1 jaar. Bij een schone X-thorax met droge hoest en zuurstofbehoefte worden CT en bronchoscopie of broncho-alveolaire lavage gedaan. Giemsakleuring en immuunfluorescentietechnieken kunnen 80-85% van de sporozoïeten en 10-15% van de cysten aantonen in een longaspiraat. Behandeling/profylaxe is met cotrimoxazol.

Welke parasieten zorgen voor infecties?

Toxoplasma gondii-infectie kan congenitaal zijn bij moeders met een primo-infectie, bij oudere kinderen/volwassenen door besmet, slecht gekookt voedsel. 90% van de besmette zuigelingen krijgt pas na maanden-jaren afwijkingen. Symptomen kunnen gegeneraliseerd of voornamelijk neurologisch zijn, diagnose volgt met antistoftesten (IgA). Oogafwijkingen komen samen met cerebrale afwijkingen voor.

Cryptosporidium, microsporidia en isospora presenteren met frequente, niet bloederige waterdunne diarree. Bij een cellulaire afweerstoornis kan dit leiden tot malnutritie en dehydratie. Cryptosporidium wordt verspreid door verontreinigd voedsel. De oöcyst maakt sporozoïeten vrij die intestinale epitheelcellen van jejunum en ileum infecteren. In de galwegen kan een cholangitis of chronische cystitis ontstaan met koorts, buikpijn en sterk verhoogde alkalische fosfatase. In 3 fecesmonsters worden oöcysten en antigenen gedetecteerd. Indien negatief met chronische diarree volgt endoscopie.

Bij cryptosporidium en micosporidium met hiv wordt immuunreconstitutie door HAART toegepast. Isispora belli wordt behandeld met 10-14 dagen cotrimoxazol.

Humorale defecten presenteren met luchtweg en kno-infecties. Giardia lamblia kan hardnekkige infecties geven, behandeld met metronidazol.

Wat is een allergie?

Een allergie is een klinisch merkbare reactie op een algemeen voorkomend allergeen. Er is expositie, sensibilisatie (IgE-vorming als reactie) en hyperreactiviteit in het eindorgaan nodig. Ingedeeld volgens Gell en Coombs is type I anafylactisch, type II cytotoxisch, door antilichaambinding (IgG/IgM) aan een celoppervlaktestructuur (ABO-/bloedgroephemolyse). Type III is een immuuncomplexreactie die in/rond bloedvaten tot vasculitis leidt, type IV is vertraagd, door antigeenspecifieke T-cellen bij hernieuwd contact (mantoux, contactallergie).

Hoe uit een type-I-reactie zich?

Immunologische antigeenherkenning leidt bij atopische constitutie tot een afwijkende, heftiger immunologische reactie met productie van allergeenspecifiek IgE. Bij hernieuwd contact bindt dit aan mestcellen en basofielen die degranuleren waarbij histamine en andere mediatoren vrijkomen. T-cellen zijn bij atopische patiënten Th2-cellen die B-cellen stimuleren tot IgE-productie.

De eerste allergische reactie kan binnen minuten plaatsvinden; rinitis, bronchoconstrictie, conjunctivitis en huiduitslag door mestceldegranulatie. De late reactie komt na 6-9 uur met roodheid/zwelling van de huid, rinitis en bronchoconstrictie.

Bij allergische rinitis is er sprake van obstructie, rinorroe, jeuk en niezen. Vermijden, lokale behandeling (anticholinergica, steroïden) en antihistaminica zijn mogelijk.

Bij astma spelen atopische aanleg en hyperreactiviteit een rol. Atopisch eczeem geeft jeuk en rood vlekkerig exantheem. Chronisch kan er huidverdikking en droogheid ontstaan met secundaire bacteriële infecties. Naast allergeenvermijding zijn lokaal steroïden en antibiotica mogelijk.

Anafylaxie is een heftig systemische allergische reactie met vrijkomen van histamine en andere vasoactieve stoffen waarbij laryngeaal oedeem, bronchusobstructie en hypotensie kunnen ontstaan. Meestal door IgE-voedselallergie, insectenbeten, medicatie en latex. Snel wordt adrenaline, gevolgd door antihistaminica en corticosteroïden gegeven, immunotherapie is mogelijk.

Zijn er nog vergelijkbare ziektebeelden?

Bij bijkomende symptomen wordt aan andere aandoeningen gedacht. Urticaria en angio-oedeem passen bij een acute allergische reactie, chronische urticaria niet. Hereditair angio-oedeem is een zeldzame autosomaal dominante (bij 85%) aandoening waarbij vaso-actieve stoffen leiden tot vasodilatatie en oedeem.

Het syndroom van Omen is autosomaal recessieve SCID die lijkt op atopische aandoeningen.

Het zeldzame hyper-IgE-syndroom (HIES) lijkt ook op een atopische aandoening met sterk verhoogd IgE met ernstige recidiverende stafylokokkenabcessen en pneumonieën met cysten. Ook het aantal eosinofiele granulocyten is verhoogd met eventueel eczeem en bronchiale hyperreactiviteit.

Wat zijn auto-immuunziekten?

Bij auto-immuniteit treedt een schadelijke immuunreactie op tegen lichaamseigen antigenen. Soms worden geen autoantistoffen aangetoond en sommige gezonde mensen hebben autoantistoffen. De presentatie kan gegeneraliseerd zijn of orgaanspecifiek (eenvoudiger diagnose), gedefinieerd door het dominante orgaan. Diagnostiek is gebaseerd op klinisch onderzoek met uitsluiting van andere oorzaken en soms met aantonen van autoantistoffen.

Regelmatig gaan immunodeficiënties gepaard met een immuunregulatiestoornis, met vaak afwezigheid/dysfunctie van CD4+-T-cellen is. Een voorbeeld is common variable immunodeficiency (CVID), een laat optredende hypogammaglobulinemie. B- en T-celfunctie kunnen zijn aangedaan en er kunnen andere fenomenen zijn die wijzen op verstoorde immuunregulatie (auto-immuniteit, maligniteiten). Aanhoudende koorts bij kinderen kan door een auto-inflammatoire aandoening (periodiek koortssyndroom), vaak erfelijk en gepaard met malaise, eetlustverlies en frequente artritis, serositis en huiduitslag. Er is overstimulatie van de aspecifieke immuunrespons met teveel IL-1-beta is (pro-inflammatoir).

Syndromen met een gestoorde afweer (zoals DiGeorge- of Downsyndroom) zijn zeldzaam met veel bijkomende symptomen.

Wat betekent acuut reuma?

Acuut reuma komt in ontwikkelingslanden nog vaak voor, 2-3 weken na een groep-A-streptokokken-infectie. Er ontstaan koorts, transpireren en verspringende gewrichtsklachten (rozerood, gezwollen, pijnlijk). De artritis zakt na enkele dagen af maar komt ergens anders op. Een rash en erythema marginatum breiden zich uit met soms subcutane noduli (met daarbij hartafwijkingen, endocarditis/pancarditis en relatieve tachycardie) en eventueel chorea minor. Jones Criteria zijn diagnostisch: 2 major of 1 major en 2 minor met aanwijzingen voorafgaande groep-A-streptokokkeninfectie.

• Major: carditis, verspringende polyartritis, chorea, erythema marginatum, subcutane noduli.

• Minor: koorts, artralgieën, verhoogde bezinking/CRP, verlengd PRinterval op ECG.

Afhankelijk van de carditis wordt bedrust ingesteld, de streptokokkentonsillitis wordt behandeld met feneticiline. Symptomatisch salicylaten en tot 18 jaar (minimaal 5 jaar) profylactisch maandelijks een langwerkend penicilline worden gegeven, bij een carditis levenslang.

Wat zijn vaker voorkomendde reumatische aandoeningen bij kinderen? - Chapter 12

Kinderen hebben vaak gewrichtsklachten, meestal door een infectie, orthopedische aandoening of psychogeen. De meest voorkomende reumatische ziekte bij kinderen is juveniele idiopathische artritis (JIA); pijnklachten zijn zeldzaam, meestal is een veranderd bewegingspatroon te zien en soms zwelling.

Wat is juveniele idiopathische artritis (JIA)?

JIA is een heterogene groep van aandoeningen met artritis van 1/meer gewrichten, begonnen voor 16 jaar, minimaal 6 weken met uitsluiting van bekende artritis-oorzaken. Het is een multifactoriële auto-immuunaandoening met chronische inflammatie en bekende HLA-associaties. Er zijn verschillen met reumatoïde artritis, zoals aanwezige regulatoire T-cellen. Autoantigenen kunnen autoreactieve T-cellen activeren, waarbij vooral Th1- en Th17-subsets pro-inflammatoire cytokinen (IFN-gamma en IL-17) produceren. Door minder T-reg-cellen is er minder IL-10. Deze disbalans leidt uiteindelijk tot een tolerantieverlies en chronische inflammatie in synovia. Bij systemische JIA ligt de stoornis in het aangeboren immuunsysteem, wat uiteindelijk leidt tot IL-1 bèta-activiteit (sterk pro-inflammatoir) met koortspieken (auto-inflammatoir).

De behandeling is multidisciplinair en wordt bepaald door diverse factoren. Vroege adequate behandeling heeft een beter resultaat. Er kan worden behandeld met NSAID’s, DMARDs (Methotrexaat sulfalazine), glucocorticoïden en biologicals. Daarnaast wordt oefentherapie gegeven.

Oligo-articulaire JIA is de meest voorkomende vorm (50%), met <4 aangedane gewrichten en meestal aangetoonde ANA (met een verhoogd risico op chronische iridocyclitis) De leeftijd is gemiddeld 3-5 jaar, meestal meisjes. De artritis is beperkt tot de grote gewrichten (regelmatig alleen de knie), meestal bij toeval ontdekt door zwelling en eventueel ochtendstijfheid. De functionele prognose is goed, al zijn er vaak lokale groeistoornissen. Bij 10-20% breidt de ziekte zich in de eerste 6 maanden nog uit tot meer gewrichten. 30% ontwikkelt (eventeel na jaren) een asymptomatische iridocyclitis, wat onherstelbare oogschade kan geven. Behandeling is met NSAIDs en intra-articulaire langwerkende glucocorticoïddepots. Soms zijn tweedelijnsmiddelen noodzakelijk. De uitgebreide vorm heeft een slechtere functionele prognose. Remissies kunnen lang duren, vaak is er volledige remissie.

40% van de JIA-gevallen begint als polyarticulaire JIA, bij 5-10% hiervan is reumafactor (RF) positief (dan is het vergelijkbaar met volwassen reumatoïde artritis). Het begint zelden voor 18 maanden. Meestal is er een symmetrische polyartritis van vooral hand-/voetgewrichten. Er is ook destructie zonder zwelling van het gewrichtskapsel. Kinderen hebben minder vaak reumanoduli. Er ontstaan vaak lokale groeistoornissen en vermoeidheid; anorexie, anemie, ondervoeding, vertraagde lengtegroei/puberteit, osteopenie/osteoporose kunnen optreden. Er is een verhoogd BSE, milde anemie, leukocytose en trombocytose gezien, met in 50% ANA. Een soortgelijk beeld kan ook komen na een virale infectie of door aangeboren ziekten van houdings-/bewegingsapparaat en stofwisselingsziekten. Behandeling is met NSAIDs en tweedelijnsmiddelen met tegelijk lage dosis orale glucocorticoïden, eventueel zijn biological mogelijk. Indien RF-negatief is er meestal goede therapiereactie. RF-positief heeft 80-90% een ernstig beloop met kraakbeenschade en later erosieve afwijkingen, dit gaat vaak over in reumatoide artritis.

Systemische JIA (SJIA, 10-15%) start meestal <5 jaar. Er zijn intermitterende perioden met piekende koorts tot boven 39 graden, vluchtig maculopapulair exantheem en artritis, malaise en vermoeidheid. Er moet 2 weken koorts zijn met meerdere pieken per dag zonder andere oorzaak. Artralgieën en myalgieën komt soms pas na maanden. Pericarditis, myocarditis, serositis, lymfadenopathie en hepatosplenomegalie zijn mogelijk. MAS (macrofaagactivatiesyndroom) is de belangrijkste complicatie met continue koorts, hepatosplenomegalie, bloedingen, verminderd bewustzijn/convulsies en cytopenieën, soms ernstige stollingsstoornissen met verlengde PT/APTT en verlaagd fibrinogeen. De diagnose is per exclusionem met verhoogde ontstekingsparameters met matig-ernstige anemie, geen HLA-associaties of autoantistoffen. Behandeling is met NSAIDs en vaak glucocorticoiden (bij MAS in hoge doses). Voor de artritis worden tweedelijnsmiddelen gegeven (geen sulfasalazine). Bij onvoldoende effect zijn biologicals mogelijk. Er zijn vaak recidieven, met luxatie door virale luchtweginfecties. Na 3-4 jaar verdwijnen de systemische verschijnselen. Chronische artritis blijft bestaan.

JIA met enthesitis (10%) is de tegenhanger van de spondylartropathieën met artritis en ethesitis. Het is vaker bij jongens, met 75-90% HLA-B27 positief. Meestal is er asymmetrische oligo-artritis aan grote gewrichten (onderste extremiteiten) en laat rugklachten en sacro-iliitis. Enthesitis (ontstoken peesaanhechting aan bot) komt vaak voor bij achillespees en fascia plantaris, later kunnen erosies en spoorvorming worden gezien op röntgenfoto’s. Spondylitis met pijn, stijfheid en bewegingsbeperking komt later, vooral in de ochtend en na immobilisatie. Extra-articulair komt goed op lokale therapie reagerende (eenzijdige) acute anterieure uveitis het meest voor. Mogelijk zijn aorta-insufficiëntie, colitis en cardiomyopathie. Diagnostisch wordt vaak een verhoogd BSE/CRP gezien en HLA-B27-associatie. De diagnose wordt gesteld bij artritis en/of enthesitis met 2/5:

• Pijn in het SIgewricht of inflammatoire rugpijn

• HLAB27 positief

• HLAB27 geassocieerde ziekten bij eerste/tweedegraadsverwant

• Anterieure uveïtis met pijn, roodheid of fotofobie

• Artritis bij een jongen >8 jaar.

Artritis en spondylitis treden ook op bij inflammatoire darmziekten en ook een reactieve reactieve artritis kan erop lijken. De prognose is wisselend met 50% remissie, echter bijna altijd toch functionele beperkingen.

Juveniele artritis psoriatica (5%) presenteert zich, bij meisjes rond 4,5 en bij jongens rond 10 jaar, meestal met monoartritis of asymmetrische oligoartritis. Er kan dactylitis, artritis van DIP en sacro-iliitis zijn, net als acute/chronische iridocyclitis. Denk aan familieanamnese en nagelafwijkingen. BSE en CRP kunnen hoog zijn, ANA eventueel positief. Diagnostisch moet er artritis en psoriasis zijn, of een van beiden met 2/3: dactylitis, nagelafwijkingen, psoriasis bij eerstegraadsverwante. Medicamenteuze behandeling is als bij polyarticulaire JIA. 1/3 van de patiënten valt op lange termijn in een slecht functionele groep.

Wat is systemische lupus erythematodes (SLE)?

SLE is een zeldzame auto-immuunziekte van 1/meerdere organen. Het komt nauwelijks voor onder 10 jaar en vaker bij de mediterrane bevolking. Waarschijnlijk zijn er genetische predispositie en omgevingsfactoren met verlies van immunologische tolerantie met een gestoorde apoptose. Er is verhoogde autoantigeen-expressie. Denk bij jonge kinderen aan een complementdeficiëntie. Neonatale SLE kan bij een moeder met SLE of Sjögren en verdwijnt meestal spontaan. Klinisch is er moeheid, malaise en koorts met klachten van het bewegingsapparaat en karakteristieke huid-/slijmvlieslaesies (vlindervormig exantheem). Soms is presentatie met een nefrotisch syndroom. Discoïde LE (kan overgaan in SLE) geeft alleen huidafwijkingen: lokaal erytheem met schilfering en teleangiëctasieën. Er zijn leukopenie en lichte anemie, de BSE kan normaal zijn. Bij nefritis ontstaat albuminurie en is een nierbiopt belangrijk. Er kunnen ANA, dubbelstrengs-DNA- en IGM-reumafactor-antilichamen zijn. Bij actieve ziekte is er complementverbruik. De classificatiecriteria (4/meer met 1 klinisch en 1 immunologisch of biopt-bewezen nefritis met ANA+ of anti-ds DNA+): vlindervormig exantheem, discoïde erupties, zonlichtovergevoeligheid, orale/nasofaryngeale ulceraties, artritis (2/meer gewrichten), serositis, proteïnurie/cilindercellen, convulsies/psychosen/verwardheid/geheugenverlies, hemolytische anemie of tweemaal leukopenie/trombocytopenie/lymfopenie, positief LE-fenomeen of ds-DNA/Sm-antigenen, positieve ANA. Behandeling is met NSAID’s en antimalariamiddelen, bij orgaanbetrokkenheid met glucocorticoïden. Eventueel zijn cytostatica mogelijk en biologicals worden ontwikkeld. De prognose wordt bepaald door betrokken centraal zenuwstelsel en nieren.

Wat is juveniele dermatomyositis?

Dermatomyositis is een systemische vasculopathie met huidafwijkingen en gegeneraliseerde ontsteking van vooral dwarsgestreepte spieren. Huidafwijkingen kunnen eerst komen. Het is zeldzaam, vaker bij meisjes, gemiddeld is de diagnose bij 7 jaar. Er is symmetrische zwakte van schouder/bekkengordel en hals met soms slikklachten en respiratoire problemen. Er zijn pluriforme huidafwijkingen en livide verkleuring, teleangiëctastieën en periorbitaal oedeem, exanthemateuze dermatitis aan strekzijde van gewrichten en nagelriemafwijkingen. Ernstige necrotische afwijkingen kunnen ontstaan en calcificaties in huid en weke delen. CPK, transaminasen en LDH zijn sterk verhoogd met een normaal bloedbeeld en BSE, eventueel autoantistoffen. Een biopt toont vasculitis en variatie in spiervezeldiameter. Criteria zijn (4/5): proximale spierzwakte, verhoogde spierenzymen, elektromyografische afwijkingen (tegenwoordig meestal MRI/echografie), kenmerkende histopathologische afwijkingen van dwarsgestreepte spieren en kenmerkende huidafwijkingen.

Er wordt gestart met een stootkuur methylprednison, als onderhoud prednison en MTX. Soms werken i.v. gammaglobulinen goed, hydrochlorquine voor huidafwijkingen. Fysiotherapie is belangrijk. Mortaliteit is 5-10% door respiratoire insufficiëntie, vasculitis van hersenen/darmen en infectieuze complicaties.

Komt vasculitis op de kinderleeftijd voor?

Vasculitis bij kinderen is zeldzaam, overweeg het bij meerdere orgaan/orgaansysteembetrokkenheid en combinaties als:

• Koorts, gewichtsverlies, malaise, vermoeid

• Palpabele purpura, noduli, myalgie

• Onverklaarbare cardiovasculaire en pulmonale afwijkingen, nefritis en centraal zenuwstelselafwijkingen

• Anemie, leukocytose, verhoogde ontstekingsparameters, leverfunctiestoornissen

De ziekte van Kawasaki is een van de meest voorkomende vaatwandontstekingen bij kinderen, vooral Aziatische, jonge (1 jaar) jongens, vaker in de winter. Het begint met gemiddeld 10 dagen remitterende koorts tot 40 graden, zonder effect van antibiotica, met bilaterale niet-purulente conjunctivitis. Er zijn een polymorf maculopapuleus exantheem, slijmvliesafwijkingen en een aardbeientong met gebarsten lippen en soms petechiën op het palatum. Soms komen unilaterale cervicale lymfadenopathie, prikkelbaarheid, buikpijn, artralgieen/myalgieen en artritis voor. Cardiale complicaties met pericarditis, myocarditis en later aneurysmata zijn gevaarlijk. Er is een verhoogd BSE, CRP, leukocytose en trombocytose met evt. anemie, lichtverhoogde leverenzymen en een geringe liquorpleiocytose, eventueel positieve ANCA’s. Echocardiografie laat aneurysmata zien. Klinische diagnose bij minimaal 5 dagen koorts met 4/5 (of minder bij echografische aantasting coronair-arteriën)

1. Veranderingen perifere extremiteiten (exantheem, later vervelling)

2. Polymorf exantheem

3. Bilaterale conjunctivitis

4. Veranderingen lippen/mondslijmvlies

5. Cervicale lymfadenopathie

Behandel acuut met hoge doses immunoglobulinen en salicylaten (tegen trombosering van coronaire aneurysmata), bij myocarditis/pericarditis of non-respons met glucocorticoïden. Het gaat vanzelf over en kan recidiveren. Niet-herkende aneurysmata kunnen tot hartdood of late complicaties als trombosering/stenosering leiden. De mortaliteit is 0,2%.

Henoch-Schonleinpurpura (HSP) worden veroorzaakt door leukocytoclastische vasculitis van de kleine vaten bij 10-15/100.000 kinderen per jaar. Meest voorkomende vasculitis op kinderleeftijd, vooral in herfst/winter met (bovensteluchtweg)infectie vooraf. Er zijn palpabele purpura (benen, billen, drukplaatsen) die kunnen uitvloeien tot ecchymosen, normale trombocyten, artritis (80%, oligoarticulair, in grote gewrichten) en krampende buikpijn (50-75%, koliekachtig, eventueel rectaal bloedverlies), soms zijn er petechiën. Sommige kinderen hebben glomerulonefritis met microscopische hematurie en soms proteïnurie, zelden nierinsufficiëntie.

De diagnose is klinisch met een normaal bloedbeeld, bij een eventueel biopt wordt leukocytoclastische vasculitis van arteriolen en venulen gezien met IgA-deposities en (minder) C3-/fibrinedeposities. Sluit glomerulonefritis en trombocytopenische purpura uit.

Behandeling is symptomatisch met NSAID’s bij artritis, evt. immunosuppressiva bij dreigende nierinsufficiëntie. Spontaan herstel is binnen een aantal weken maar recidief is mogelijk en nierfunctie en proteïnurie moeten gecontroleerd worden.

Acuut hemorragisch oedeem van kinderen (AHOI) is een zeldzame goedaardige leukocytoclastische vasculitis van huid bij zuigelingen en jonge peuters. Vaak is er eerst een infectie. Er is acuut koorts en pijnlijke oedemateuze zwelling van gelaat, oren, oogleden, scrotum, handen en voeten. Er zijn ronde, scherp begrensde purpura met schietschijfdefect op gelaat en extremiteiten. Het kind is verder niet ziek en het geneest binnen 1-3 weken. De diagnose is klinisch en behandeling is niet nodig.

Wat valt onder auto-inflammatoire aandoeningen?

Dit zijn periodieke koortssyndromen op basis van een ontstekingsreactie, spontaan verdwijnend en recidiverend. Er zijn koorts, buikpijn, pijn op de borst, spier/gewrichtspijn, huid/slijmvliesafwijkingen. Het achterliggend genetisch defect zorgt voor disfunctie van het inflammasoom (reguleert ontsteking, vooral door IL-1). Bij sommigen kan secundaire amyloïdose optreden

Autosomaal recessieve familiaire mediterrane koorts geeft koortsaanvallen met peritonitis/pleuritis, exantheem en soms monoarticulaire artritis. Onbehandeld is er een grote kans op secundaire amyloïdose met stapeling in de nier als doodsoorzaak. Meestal bij niet-Ashkenazische joden, Turken, Armeniërs en Arabieren. Er wordt behandeld met colchicine.

MVK-deficiëntie geeft na de geboorte koortsaanvallen van 5 dagen, uitgelokt door infectie en vaccinatie met algemene malaiseklachten met unilaterale lymfekliervergoting in de hals, buikpijn, diarree, braken, hoofdpijn en een voorbijgaande grote gewrichtenartritis met urticariële huidafwijkingen.

TRAPS (TNF-receptor associated periodic syndrome) geeft gelokaliseerde spierpijn, erytheem, buikpijn, pijn op de borst, periorbitaal oedeem en conjunctivitis. 15% krijgt secundaire amyloïdose. Behandeling is met gekloneerde TNF-alfareceptoren.

CAPS (cryopyrinegeassocieerd periodiek koortsspectrum) omvat aandoeningen met een disregulatie in inflammasoomactivatie. Ontregelde IL-1-bètaproductie geeft koorts en inflammatie. Er zijn verschillen in ernst tussen verschillende syndromen. Er zijn verhoogde ontstekingsparameters en granulocyten linksverschuiving. Er wordt behandeld met IL-1-blokkers.

Wat zijn vaker voorkomende infectieziekten bij kinderen? - Chapter 13

Wat zijn infectieziekten?

Een infectieziekte ontstaat door een stoornis in de gastheer-micro-organisme-relatie. De eerste beschermende barrière is mechanisch van huid en slijmvliezen, vetzuren die kolonisatie beperken, humorale afweerstoffen op de huid en locatie-afhankelijke slijmvliesfuncties. Specifieke antilichamen en complementfactoren vormen de humorale afweer, ze opsoniseren en doden micro-organismen en neutraliseren endo-/exotoxinen. Granulocyten, mononucleare fagocyten en T-cellen zijn de cellulaire afweer om organismen te fagocyteren en doden (tegen virussen).

Symptomen bij infectieziekten zijn vooral koorts, malaise, gewichtsverlies, braken en moeheid, naast lokale symptomen. De oorzaak kunnen bacteriën, virussen, gisten schimmels, protozoen en parasieten zijn en de antibacteriële therapie wordt hierop aangepast. Nosocomiale infecties ontstaan in het ziekenhuis met exogene (uit het ziekenhuis) of endogene (uit de flora van de patiënt) verwekkers, vaak door invasieve verrichtingen en verminderde afweer. Dit zijn vaak stafylokokken, gramnegatieve bacteriën uit de maag en gisten. Preventieve maatregelen tegen besmettingswegen en vaccinaties zijn mogelijk. Een aantal infectieziekten kent een aangifteplicht (groep A onmiddellijk, Groep B <24 uur en C

Welke infecties komen congenitaal en perinataal voor?

Congenitale infecties worden overgedragen van moeder op ongeboren kind, symptomen worden soms later pas manifest. De TORCHES (Toxoplasma, rubella, CMV, HSV en syfilis), hiv, HBV, gonokokken en chlamydia zijn bekend. Zwangeren worden gescreend op HIV-, HBV- en lues-antistoffen om transmissie te voorkomen.

Toxoplasmose

Toxoplasmose gondii-infectie via kattenfeces tijdens zwangerschap gaat bij 40% over naar het kind. In het eerste trimester kan abortus optreden, in het late trimester vroeggeboorte en dysmaturiteit met o.a. koorts, huiduitslag en hepatosplenomegalie. Het klassieke beeld is hydrocefalus, cerebrale verkalkingen en chorioretinitis.

Rubella

De eerste weken ontstaan abortus (20%) of congenitale afwijkingen (80%) met orgaanafwijkingen (o.a. microcefalie, cataract, gehoorverlies, hepatosplenomegalie, hartafwijkingen en huidafwijkingen). Na week 16 is de kans 2-5%. Er wordt gevaccineerd.

Cytomegalievirus

De transmissiekans bij een primo-infectie is 40-50%. 10% krijgt o.a. intra-uteriene groeiachterstand, microcefalie, hepatosplenomegalie en cerebrale verkalkingen. Indien asymptomatisch (meestal) krijgt 10% later alsnog doofheid of psychomotore retardatie. Er wordt 6 weken gangaciclovir gegeven.

Herpes simplexvirus

Wereldwijd heeft 1/10.000 pasgeborenen HSV-besmetting, in Nederland minder. 70% krijgt 10-14 dagen na geboorte een herpetiforme uitslag (huid/ogen/mond), ook een acuut sepsisbeeld met een hoge mortaliteit en kans op neurologische restafwijking is mogelijk. 15% krijgt encefalitis zonder huidafwijkingen. Het risico is het grootst bij een acute primo-infectie tijdens baring. Er wordt met i.v. aciclovir behandeld.

Lues (syfilis)

Neisseria gonorrhoeae infectie kan tot abortus of prematuriteit bij chorio-amnionitis leiden. Transmissie door vaginaal secreet leidt tot conjunctivitis bij pasgeborenen, zonder antibiotica ontstaat blindheid.

Chlamydia

Chlamydia trachomatis-infectie kan leiden tot prematuriteit (chorio-amnionitis)) en de kans is 70-90% bij een pasgeborene bij een actieve infectie van moeder. Zonder vaccinatie krijgt 85-90% een chronische infectie na acute hepatitis en icterus of na aspecifieke verschijnselen (incubatie 6 weken – 6 maanden).

Hiv-infectie

Transmissie kan tijdens zwangerschap, partus of borstvoeding. Bij een onbehandelde moeder tijdens de partus raakt 15-40% besmet. Na 12-18 maanden ontstaan symptomen, mild of levensbedreigend met interstitiële pneumonie. PCR toont hiv-RNA aan, onder de 1 jaar wordt altijd antiretrovirale therapie gestart.

Waar komen gelokaliseerde infecties voor?

Welke huid, slijmvliezen en weke deleninfecties zijn er?

Primaire HSV-infectie is meestal asymptomatisch of geeft stomatitis met blaasjes rondom de mond. Er wordt niet behandeld maar het kan recidiveren. Varicella Zostervirus (VZV) kan jaren na de waterpokken weer terugkomen als gordelroos met pijn in het huidsegment (minder bij kinderen) met malaise en lichte verhoging, gevolgd door groepjes blaasjes die na 5-10 dagen indrogen. Er zijn neurologische complicaties mogelijk. Behandeling is met pijnstilling, valaciclovir bij een afweerstoornis.

S. aureus (of s. pyogenes) veroorzaakt impetigo crustosa (krentenbaard). Een klein blaasje, gaat snel kapot en vormt bruingele korsten. Alleen de epidermis is aangedaan, meestal zonder subjectieve klachten. Impetigo bullosa (S. aureus) komt bij zuigelingen voor, waarbij de blaren meestal heel blijven. Na kweken wordt behandeld met zwavel 5% in zinkolie, fusidinecrème of mupirocinezalf. Systemische antibiotica kan bij uitgebreide laesies.

Bij cellulitis zijn diepere subcutane weefsels van de huid ontstoken. Dit komt vaak voor bij traumata en huidlaesies met als verwekkers s. pyogenes en s. aureus. Er is onscherp erytheem, oedemateus, pijnlijk en warm met vaak regionale lymfadenopathie, malaise en koorts. Er wordt gekweekt en antibiotisch behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur (gelaat, na trauma) of flucloxacilline (s. aureus), soms intraveneus.

Erysipelas (wondroos) is een snel verspreidende oppervlakkige huidontsteking door s. pyogenes na beschadiging. Er is warm, scherp begrensd, geinfiltreerd erytheem met aan de rand vesikels en bullae. Vaak is er eerst een luchtweginfectie, later hoge koorts en regionale lymfadenopathie. (bloed)kweken worden afgenomen en behandeld met benzylpenicilline meestal intraveneus (later feneticilline per os).

Wat is een lymfadenitis?

Kinderen hebben vaak vergrote hals/lies-lymfeklieren door een virale infectie. Bij een lymfadenitis is er een bacteriële ontsteking. Lymfadenopathie kan acuut (< twee weken) of subacuut/chronisch (>1-2 maanden) zijn. Lokalisatie, grootte, consistentie, pijn, fluctuatie, warmte, kleur en fixatie worden beschreven. Tot 12 jaar zijn kleine, welomschreven, niet-pijnlijke hals/liesklieren normaal. Bacterieel is het vaak rood warm, pijnlijk en fluctuerend. Denk bij langzame, confluerende groei en fixatie zonder andere verschijnselen aan een maligniteit.

CMV-infectie komt vaak voor en geeft bij kinderen vaak geen klachten, er kunnen malaise, koorts en lymfadenopathie zijn. Er zijn antistoffen in het bloed en er is spontaan herstel.

EBV is niet erg besmettelijk maar <20 jaar maakt bijna iedereen het door, meestal symptoomloos maar soms met mononucleosis infectiosa (Pfeiffer) met koorts, vermoeidheid, keelontsteking, lymfadenitis, hepatosplenomegalie met soms milde hepatitis voor 2-4 weken. Er is leukopenie en vervolgens leukocytose. Antistoffen zijn diagnostisch.

Een toxoplasmose gondii-infectie komt vanuit rauw vlees of besmette kattenfeces. Meestal zonder klachten, soms lymfeklierzwelling, koorts en exantheem. Antistoffen worden aangetoond, behandeling is niet nodig.

Bacteriën (stafylokokken, streptokokken of anaeroben) kunnen lymfadenitis veroorzaken met roodheid, warmte, pijn en klierfluctuatie. Er is leukocytose met linksverschuiving en verhoogde ontstekingsparameters. Pus wordt gekweekt voor gerichte behandeling. Soms is drainage nodig. Atypische mycobacteriën kunnen via de omgeving voor besmetting zorgen en soms is bij persisterende zwelling klierverwijdering nodig.

Welke bovensteluchtweginfecties komen voor?

Bovenste luchtwegen: neus, mond, keelholte, middenoren, bijholten en luchtpijp.

Faryngitis en tonsillitis (keelontsteking) gaan meestal vanzelf over. 70% is viraal (meestal mild), 15-20% groep-A-streptokokken. In de zomer zijn het vooral enterovirussen met hoge koorts en keelpijn. HSV-infectie kan uitgebreide laesies in de mond en keel geven. Handvoetmondziekte (coxsackie A16) geeft blaasjes op genoemde locaties. Bij EBV is er wisselende ernst met hepatosplenomegalie en lymfadenopathie. Groep-A-streptokokken geven plotselinge koorts, keelpijn, hoofdpijn, braken, misselijkheid en buikpijn met rode, exsudatieve tonsillen en een frambozentong; herkennen en aantonen met kweek en serologie om te behandelen met smalspectrumpenicilline is noodzakelijk.

Een otitis media herstelt bij 80% spontaan binnen 1-2 weken en komt bij 80% onder de 3 jaar minimaal een keer voor, hoe eerder hoe groter de kans op chronische recidieven. Het komt vooral in de winter tussen 6-24 maanden voor met bij 90% een voorafgaande bovensteluchtweginfectie met slijmvlieszwelling en disfunctioneren van de buis van Eustachius. Secreet raakt secundair geïnfecteerd. Verwekkers zijn RSV, influenza, rinovirussen en enterovirussen, ook S. pneumoniae, H. influenzae en M. catarrhalis. Risicofactoren zijn broertjes/zusjes, kinderdagverblijf, flesvoeding, fopspeengebruik, slapen op de buik en blootstelling aan rook. Ook bij lokale anatomische afwijkingen en afweerstoornissen komt het vaker voor. Er is oorpijn en koorts en bij <5% ontstaat een trommelvliesperforatie waardoor de pus wegloopt. Ernstige complicaties (<0,5%) zijn o.a. mastoïditis en meningitis. OME met tijdelijk gehoorverlies komt veel voor, ook zijn chronische trommelvliesperforatie, cholesteatoom en facialisparese mogelijk. Er is symptoombehandeling met paracetamol en xylometazoline, na 3 dagen eventueel start van amoxicilline.

Bij een mastoïditis zijn de mastoïdholte en omringend bot geïnfecteerd, met symptomen van een middenoorinfectie zijn en ernstig ziek zijn met een afstaande oorschelp en zwelling, roodheid en pijn. Een CT is diagnostisch, kweken worden afgenomen en i.v. breedspectrumantibiotica gestart met drainage bij een abces.

Bij sinusitis zijn de neusbijholten ontstoken (maxillaris en frontalis zijn pas vanaf 7 jaar ontwikkeld). Het komt bij kinderen weinig voor na een virale luchtweginfectie of allergische slijmvlieszwelling, vooral chronisch bij lokaal anatomische afwijkingen. Verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae en M. catarrhalis. Presentatie is met koorts, drukpijn, hoofdpijn, purulente neusuitvloed, verstopte neus, nasale spraak en hoesten. Sluiering op röntgenfoto is niet bewijzend, een vloeistofspiegel geeft 70% kans. Op CT/MRI worden de sinus ethmoïdalis en sfenoïdalis beoordeeld. Alleen directe punctie geeft betrouwbare kweken. Xylomethazoline en fysiologisch zout kunnen helpen, met paracetamol, eventueel empirisch amoxicilline. Ernstige complicaties zijn cellulitis orbitae, meningitis en intracraniële abcessen.

Laryngitis subglottica (pseudokroep) is een acute virale larynx/trachea-infectie met slijmvlieszwelling bij 1,5-5 /100 kinderen per jaar (vooral tussen 2-3 jaar). Na een verkoudheid ontstaan heesheid, milde temperatuursverhoging en blafhoest, in de nacht verergerend met acute benauwdheid en inspiratoire stridor. De Westley-score geeft de ernst aan; >4 worden corticosteroïden gegeven.

Bronchitis geeft hoestklachten bij een matig ziek kind na een verkoudheid met auscultatoire afwijkingen, antibiotica is niet nodig.

Kinkhoest komt door Bordetella pertussis, het komt ondanks vaccinatie nog voor. De catarrale fase geeft rinitis, de paroxismale fase (6-8 weken) heftige hoestbuien, cyanose, slijmproductie, vaak braken of gierend inademen. De reconvalescentiefase (tot 6 maanden) geeft hardnekkige prikkelhoest. Bij jonge zuigelingen kan het levensbedreigend zijn. Het uiteindelijke natuurlijk beloop is gunstig. Inspectie en auscultatie geeft geen afwijkingen, er is leukocytose met lymfocytose. Diagnostisch is een kweek (PCR) of antistofrespons in het serum (dit sluit geen Bordetella parapertussus uit). Tot een week na start kan behandeld worden met een macrolide. Niet-ingeënte andere kinderen worden profylactisch behandeld.

Tuberculose komt door Mycobacterium tuberculosis, zeldzaam in Nederland.

Welke onderste luchtweginfecties zijn er?

Bronchiolitis is een acute infectie van kleinere en perifere luchtwegen bij kinderen <1 jaar in de winter door RSV (of influenza, para-influenza, humaan metapneuvirus). Door slijmvlieszwelling en -productie ontstaan hypoxemie en hypercapnie. Soms is beademing nodig bij respiratoire insufficiëntie (vaker bij Down, congenitale hartafwijkingen, prematuren en bronchopulmonale dysplasie). Het is zelflimiterend, er kan echter een bacteriële superinfectie ontstaan en er is een risico op astma/allergie-ontwikkeling. Het ontstaat na een bovensteluchtweginfectie met milde temperatuurverhoging, hoesten en kortademigheid. De diagnose is klinisch met versnelde ademhaling, intrekkingen, crepitaties en verlengd piepende expiratie met een milde hypoxemie. Ziekenhuisopname komt voor bij slecht drinken, verergering ademarbeid, apneus en cyanose. Behandeling is symptomatisch met eventueel zuurstof en een maagsonde en soms bronchusverwijders en hypertoon-zoutverneveling. Voor hoog-risicogroepen is monoklonaal immunoglobuline beschikbaar.

Een pneumonie is ontsteking van longparenchym met infiltraatvorming en eventueel aangedane viscerale pleura. Er zijn broncho- of lobulaire/lobaire pneumonieën. Kinderen hoesten, eventueel met sputum, zijn kortademig en hebben koorts, eventueel cyanose. Er kunnen demping en verzwakt ademgeruis zijn met fijne inspiratoire crepitaties en rondom grove crepitaties met rhonchi. X-thorax laat een infiltraat zien.

Welke maag-darmkanaalinfecties zijn er?

Gastro-enteritis komt veel voor bij jonge kinderen omdat ze nog geen immuniteit tegen virussen hebben. Diarree wordt veroorzaakt door beschadigd resorberend dunne darmoppervlak (virussen, Giardia Lamblia), vorming van enterotoxinen die tot minder resorptie en meer secretie leiden (Vibrio cholerae, E. Coli) en invasie/destructie van enterocyten in terminale ileum/colon waardoor een ontstekingsreactie met slijm/bloedverlies ontstaat (Shigella spp, Campylobacter spp, Salmonella spp en Yersinia enterocolitica). Voedselvergiftiging geeft snel misselijkheid, braken, buikkrampen en eventueel diarree door Bacillus cereus of S. aureus. Onder de 5 jaar komen rotavirus, adenovirus, astrovirus en norovirus het vaakst voor, daarna Campylobacter. PCR is alleen nuttig voor epidemiologie, een feceskweek bij vermoeden op een bacteriële verwekker en microscopie voor parasieten. Er is risico op uitdroging, hydratie het belangrijkste, eventueel met ORS (per sonde) of zeer zelden intraveneus.

Worminfecties spelen in Nederland geen belangrijke rol. Enterobius vermicularis (aarsmade) veroorzaakt vooral in de nacht jeukklachten bij het eieren leggen op de perianale huid, welke besmetting kunnen geven via transmissie. Behandeling is met Mebendazol.

Ascaris lumbricoides (spoelworm) is een veel langere worm uit de (sub)tropen die via rauw voedsel of gecontamineerde grond voor besmetting zorgt. De larven worden via lever en longen weer ingeslikt naar de dunne darm. Er kunnen bronchopulmonale klachten of een obstructiebeeld zijn. Behandeling is met Mebendazol.

Bij een peritonitis is de sereuze bekleding van de peritoneaalholte geïnfecteerd. Primair (zeldzaam, door streptokokken) hematogeen/lymfogeen of secundair vanuit de buikholte of iatrogeen. Secundair treedt het op bij darmafwijkingen met infectie, ischemie of perforatie en meerdere bacteriën tegelijk (E. Coli, enterobacteriacae, anaeroben en streptokokken) afhankelijk van lokalisatie van perforatie. Er is buikpijn met braken/diarree of ernstiger shock en multi-orgaanfalen. Er zijn leukocytose en verhoogd CRP, eventueel aanwijzingen op X-thorax. Indien primair is de behandeling antibiotica, secundair ook chirurgie.

Hepatitis A-besmetting gebeurt fecaal-oraal en geeft buikklachten, misselijkheid, (diarree,) braken en subfebriele temperatuur, eventueel icterus en hepatomegalie. Meestal is er geleidelijk herstel, er kunnen ernstige stollingsstoornissen, shock en coma optreden. Er zijn vaccinaties beschikbaar.

Hoe verlopen urineweginfecties?

Urineweginfecties (UWI) komen veel voor bij kinderen, vooral bij meisjes, vaak via bacteriën op de perianale huid. Sluit anatomische en functionele stoornissen, net als obstipatie, uit. Klachten onder de 2 jaar zijn vaak aspecifiek. Anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek schatten de kans op een cystitis of pyelonefritis. Verse, schoon opgevangen midstream-urine wordt onderzocht op leukocyten en eiwit, een kweek is de gouden standaard. Bij een eerste bewezen UWI met koorts moet een echo van blaas en nieren worden gedaan, bij afwijkingen kan antibioticaprofylaxe worden gegeven en een mictiecystogram en DMSA-nierscan volgen. Urodynamisch onderzoek toont een blaasfunctiestoornis aan. Bij cystitis is oraal amoxicilline/clavulaanzuur 7 dagen voldoende. Een pyelonefritis boven de 3 maanden zonder afwijkingen kan met orale antibiotica, zuigelingen of bij afwijkingen minimaal 3 dagen i.v.

Welke skeletinfecties zijn er?

Osteomyelitis en septische artritis zijn zeldzaam en kunnen apart of samen voorkomen.

Bij osteomyelitis zijn er acute, subacute en chronische vormen waarbij acuut (hematogeen, meestal S. aureus) het meest voorkomt, meestal onder de 5 jaar. De infectiehaard zit in de metafyse van lange pijpbeenderen en breidt zich uit naar diafysaire mergholte en metafysaire cortex. Een open groeischijf houdt doorbraak naar het gewricht open. Een subperiostaal abces ontstaat bij doorbraak door de metafysecortex. Subacuut geeft het een sluimerend beloop met milde focale verschijnselen. Chronisch ontstaat bij <5% vanuit een acute infectie met afwisselende klachtenvrije perioden met pijn, zwelling en fistelvorming. Op koorts en pijn na is het beloop niet specifiek, verhoogde ontstekingsparameters komen soms pas later, röntgenafwijkingen na 7-10 dagen. Een driefase-Technetiumscan en MRI zijn wel gevoelig. Bloedkweken en biopten tonen de verwekker aan, behandeling is met 4 weken i.v. antibiotica (na 1 week oraal), meestal geen operatie.

Bij septische artritis is de synoviale ruimte geïnfecteerd, te laat behandelen kan leiden tot kraakbeendestructie. Klachten zijn aspecifiek met zwelling, roodheid en warmte en extreem pijnlijke bewegingen. Ontstekingsparameters zijn verhoogd en echo kan hydrops laten zien. Punctie geeft troebele/purulente vloeistof met verhoogde leukocyten. 30-50% heeft een positief grampreparaat, meestal S. aureus. Er wordt chirurgisch gedraineerd met spoeling en 3-4 weken antibiotica (na 1 week oraal).

Welke cardiovasculaire infecties zijn er?

Endocarditis is een endocard/hartkleppen ontsteking door bacteriën. Dit kan natief (normaal hart of met structureel defect, door streptokok) of prosthetisch (met kunstmatig materiaal, 20%, door stafylokok). Predisponerend zijn endocardbeschadigingen waarop bloedplaatjes geactiveerd worden en vegetatie ontstaat. Bacteriën hechten zich, groeien aan en geven bacteriemie. Er is koorts, malaise, anorexie, gewichtsverlies en minder cardiale belastbaarheid met een hartgeruis. Klassiek zijn nagelsplinterbloedinkjes, Osler-noduli, janewaylaesies en vlekken van Roth. De diagnostische criteria volgens Duke worden gebruikt (zie boek). Bloedkweken en echocardiografie zijn belangrijk. Behandeling is met 4-6 weken i.v. gerichte antibiotica in hoge concentratie. Soms is chirurgie nodig.

Bij myocarditis is de hartspier ontstoken, dit is viraal (enterovirussen) na een infectie met bijkomende symptomen, er kan cardiogene shock en longoedeem zijn. X-thorax toont een vergroot hart, ecg lage voltages met soms ritmestoornissen en echo gedilateerde kamers met verminderde contractiekracht. Serologie en (feces)kweken tonen soms een virus aan. Behandeling is symptomatisch, 30% krijgt hartfalen waarvoor harttransplantatie kan.

Een ontstoken pericard/proximale grote vaten is een pericarditis. Dit kan infectieus of niet-infectieus (multi-orgaanziekte) zijn. Het is niet frequent bij kinderen en komt vanuit bijvoorbeeld een pneumonie, mediastinitis of endocarditis. Er komt vocht tussen de viscerale en pariëtale laag met leukocyten en fibrinevorming wat kan leiden tot een harttamponade. S. Aureus meestal indien purulent, enterovirussen viraal. Er is pijn op de borst, koorts en inspanningsintolerantie met zachte harttonen en soms pericardwijven. X-thorax, ecg en echografie bevestigen de diagnose. Er kan een diagnostische pericardpunctie worden gedaan. 3-4 weken antibiotica met drainage is nodig bij een bacteriële oorzaak.

Welke infecties zijn er van het centraal zenuwstelsel?

Acute bacteriële meningitis is bij pasgeborenen meestal door besmetting tijdens de partus (E. Coli, S. Agalactiae). Risicofactoren zijn langdurig gebroken vliezen of infectie tijdens zwangerschap/partus. Na een maand ontstaat het spontaan (vroeger H. Influenzae B, nu N. meningitides en S. pneumoniae). Het begint aspecifiek, eventueel hoofdpijn en braken, prikkelbaarheid, lichtschuwheid en bewustzijnsstoornissen. Pasgeborenen zijn vaak niet nekstijf. Convulsies, focale neurologische symptomen of hersenzenuwuitval kunnen voorkomen. Liquoronderzoek is diagnostisch. Empirisch wordt <1 maand met amoxicilline + 3e generatie cefalosporine behandeld, bij 1-6 maanden zonder amoxicilline. Prednison wordt gestart tegen mogelijke doofheid.

Acute encefalitis is een hersenparenchymontsteking door een virus. Symptomen zijn aspecifiek met o.a. hoofdpijn, eventueel cerebraal disfunctioneren en een afwijkend neurologisch onderzoek. Liquoronderzoek geeft een verhoogd celgetal, eiwitgehalte met normale glucose. CT/MRI worden gemaakt, liquor en bloed onderzocht voor de verwekker en bij een HSV-vermoeden wordt een EEG gemaakt (en aciclovir gestart).

25% van de hersenabcessen komt voor <15 jaar (jongens, piek 4-7). Het kan als complicatie van o.a. een sinusitis of trauma ontstaan door allerlei bacteriën.

Wat zijn de gegeneraliseerde infecties bij kinderen?

Hoe presenteren de besmettelijke kinderziekten zich?

Het varicella zostervirus (VZV) veroorzaakt via contact of inhalatie waterpokken. De incubatietijd is 10-21 dagen en vanaf 48 uur voor huidafwijkingen is de patiënt besmettelijk. Rode vlekjes op romp en behaarde hoofd worden binnen een dag papels en dan vesikels (alles tegelijk). Meestal is er milde temperatuurverhoging en hangerigheid. Na een week vormen zich korstjes. VZV kan worden aangetoond uit een uitstrijk, behandeling is niet nodig. Complicaties zijn bacteriële impetigo en cellulitis.

Erythema nodosum (5e ziekte) komt door humaan parvovirus B19 bij schoolgaande kinderen. Er is felrood, licht verheven exantheem op de wangen, daarna kleine rode vlekjes op strekzijden van armen/benen en billen met spontaan herstel. Soms is er jeuk, lichte temperatuurverhoging.

Exanthema subitum (6e ziekte) bij 6 maanden-3jaar komt door HHV-6 en begint met 3-4 dagen koorts die opeens stopt. Er ontstaat kleinvlekkig exantheem op romp en gelaat wat binnen dagen vanzelf verdwijnt.

Roodvonk, door bèta-hemolytische groep-A-streptokokken, ontstaat via druppelbesmetting en direct contact met 2-7 dagen incubatietijd. De temperatuur stijgt plots met braken, hoofd- en keelpijn. Er ontstaat fijn folliculair exantheem op een egaal lichtrode huid van romp en huidplooien. De narcosekap ziet bleek, de keel rood met gezwollen tonsillen en een frambozentong. Handen en voeten gaan vervellen. Een keeluitstrijk is mogelijk en 10 dagen penicilline wordt gegeven.

Mazelenbesmetting (mazelenvirus) via druppeltjes heeft 10-21 dagen incubatietijd. Het catarrale stadium (3-5 dagen) geeft koorts, rinitis, conjunctivitis en droge hoest. Er ontstaan koplikvlekjes op het wangslijmvlies en daarna (exanthemateuze stadium) roze, grof maculopapuleus confluerend exantheem op gezicht en oren, gevolgd door borst, buik en ledematen. Na 3-5 dagen verdwijnen de symptomen en kunnen vervellingen komen. Complicaties zijn pneumonie of encefalitis.

Rode hond (=rubellavirus) heeft een incubatietijd van 2-3 weken en weinig klachten (verkouden en lymfadenopathie). Er zijn meestal kleine rode verspreide vlekjes.

De bof (virus) wordt via druppels overgebracht met 2-3 weken incubatietijd en duurt een week. Er ontstaan speekselklierzwellingen (vooral parotis), lichte temperatuurverhoging en pijnklachten bij speekselafscheiding.

Poliomyelitis komt vanuit de keelholte (incubatie een week via druppels of feces). Symptomen kunnen erg verschillen van groep tot virale meningitis of zeer pijnlijke verlammingen die soms spontaan herstellen.

Hoe ontstaat sepsis?

Sepsis is een systemische ontstekingsreactie met of door een infectie. Bij kinderen komen S. pyogenes, S. pneumoniae en N. meningitidis het meest voor; bij pasgeborenen bèta-hemolytische groep-B-streptokokken en gramnegatieven. Liposacheriden, endotoxinen en celwandcomponenten van bacteriën stimuleren monocyten, macrofagen, lymfocyten en granulocyten om pro-inflammatoire cytokinen uit te scheiden (TNF, IL-1) welke via een cascade tot symptomen leiden. Ook anti-inflammatoire cytokinen worden geïnduceerd om de respons af te zwakken. Er is eerst koorts, gevolgd door tachycardie, tachypneu, slechte perifere circulatie, minder urine en gedragsveranderingen. Diagnose (2/4 waarvan 1 temperatuur of leukocyten)

• Temperatuur <36 of >38.5

• Leukopenie of leukocytose of >10% immature neutrofielen

• Tachycardie (frequentie >2SD) 30 minuten tot 4 uur; of <1 jaar bradycardie (frequentie <10e percentiel), meer dan 30 minuten

• Ademhalingssnelheid >2SD of kunstmatige beademing

Er zijn 3 klinische syndromen:

• Sepsis = SIRS (systemic inflammatory response syndrome) met of door infectie.

• Ernstige sepsis = sepsis met cardiovasculair of respiratoir falen of disfunctie van minimaal 2 orgaansystemen

• Septische shock = sepsis met hypotensie ondanks vaatvulling en orgaanhypoperfusie

Er zijn leukocytose/leukopenie, verhoogd RP, procalcitonine, IL-6 en glucose. Er wordt gestart met zuurstof en i.v. vocht, soms is ic-opname nodig. Kweken worden afgenomen en antibiotica empirisch gestart. Er kan progressief orgaanfalen ontstaan met 10% mortaliteit.

Wat is het toxische Shocksyndroom (TSS)?

Toxinen van S. aureus of S. pyogenes kunnen vanuit infectie of kolonisatie SIRS-symptomen veroorzaken met erytheem, na 1-2 weken vervellingen en vaak ook afwijkingen aan andere slijmvliezen.

Wat zijn mogelijk aandoeningen van de luchtwegen bij kinderen? - Chapter 14

14.

Luchtweg- en longaandoeningen komen veel voor bij kinderen met acute luchtweginfecties >50% van alle ziekte-episoden en een astma-prevalentie van 10-15%. In het eerste trimester ontwikkelt de bronchiaalboom zich al grotendeels, alveoli worden bij 32 weken gevormd, toenemend in aantal tot na de adolescentie

Wat kun je vinden bij lichamelijk onderzoek?

Vaak zijn er aspecifieke klachten zoals snotteren, hoesten, kortademigheid, pijn op de borst of verminderde inspanningstolerantie. Snurken en snotteren komt veel voor bij kleuters en bij virale luchtweginfecties en adenoïdvergroting. Hoesten ontstaat door receptorprikkeling in de luchtwegwand en kan bij een luchtweginfectie, astma, aspiratie van zure maaginhoud, corpora aliena en blootstelling aan prikkelende stoffen. Kortademigheid/tachypneu komt meestal door hypoxemie, abnormaal stug longweefsel (zoals bij pneumonie), hyperventilatie, afwijkingen van thorax/diafragmafunctie of koorts.

Bij dyspneu en piepen bij kinderen is de ademhaling bemoeilijkt door obstructie. Stridor is een hoorbaar belemmerde ademhaling, door luchtwegvernauwing extra- (inspiratoire stridor) of intrathoracaal (expiratoire stridor). Auscultatoir hoor je een piepend verlengd in-/expirium. Een verminderde inspanningsintolerantie kan door slechte conditie of ernstige lichamelijke aandoeningen, longen hebben een grote reservekwaliteit. Pijn op de borst (vooral met ademhaling) kan door pleuraprikkeling komen of door extrapulmonale aandoeningen. Cardiale ischemie is zeldzaam en meestal is de pijn onschuldig. Hemoptoë kan bij een luchtweginfectie of zeldzame longaandoening.

Kijk bij thoraxinspectie naar de vorm, ademhalingspatroon en –frequentie.

• Pectus excavatum (trechterborst) of carinatum (kippenborst) zijn meestal geïsoleerd, soms familiair.

• Pseudoharrisongroeven ontstaan bij (ernstig) chronisch longlijden.

• Tonvormige thorax duidt op ernstig/chronisch obstructief longlijden

• Voussure cardiaque: precordiale welving door hypertrofie ventrikel.

• Smalle, klokvormige thorax bij longhypoplasie (pasgeborenen)

• Thoracale kyfose of scoliose: kromming thoracale wervelkolom

Er wordt gelet op thoraxexcursies (symmetrie, snelheid), ademarbeid (intrekkingen, kreunen) en adempatroon (steunend, paradoxaal). Tachypneu is >40 ademhalingen/min boven de 1 jaar en 60 daaronder.

Vesiculair ademgeruis met een nauwelijks hoorbaar expirium is normaal. Bronchiaal ademgeruis heeft een luid expiratoir (hol/blazend) geruis, wat perifeer past bij minder luchthoudendheid. Verzwakt geruis duidt op een afgesloten luchtweg of vocht/lucht tussen long en thoraxwand. Een silent chest is een alarmsymptoom voor ernstige diffuse luchtwegobstructie. Bijgeluiden:

• Ronchi: continue bijgeluiden in vernauwde luchtwegen. Hoogfrequent bij diffuse obstructie (astma) en laagfrequent bij slijm.

• Crepitaties zijn discontinue en nietmuzikaal, volgen elkaar staccato op tot een grof knetterend of fijn knisperend geluid, vaak eind-inspiratoir hoorbaar. Ze passen bij een stugge long of verdikte luchtwegwanden.

• Pleurawrijven bij kinderen is zeldzaam en klinkt als voetstappen in de sneeuw (pleuritis).

Hoe wordt longfunctie onderzocht?

De piekstroom (PEF) wordt in 0,1 seconde bereikt bij maximale geforceerde uitademing, afhankelijk van luchtwegweerstand en expiratiekracht. Je kan dit vanaf 4-6 jaar meten. Het is een grove maat voor luchtwegdoorgankelijkheid. Spirometrie is beter/betrouwbaarder om aanwezigheid/ernst van bronchusobstructie en reversibiliteit mee vast te stellen, dit kan vanaf 6-7 jaar. Met een inhalatieprovocatietest toon je hyperreactiviteit aan door toenemende doses histamine aerosol toe te dienen tot het forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1) met 20% daalt. Dit kan ook met inspanning.

Wat is astma?

Astma is een chronische aandoening met wisselende bronchusobstructie en verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen. Het komt bij 5-10% van de schoolkinderen voor en begint vaak in de kleuterleeftijd. De meeste kinderen zijn bij 6 jaar symptoomloos, bij uitlokkende factoren als inspanning, emotie, allergeencontact en prikkelende stoffen kunnen de symptomen blijven. Een groot deel heeft later (weer) symptomen, meestal voor 30 jaar.

Er is een chronisch, niet-infectieus ontstekingsproces in de luchtwegwand wat door contractie van het gladde spierweefsel, mucosazwelling en slijmsecretie voor obstructie zorgt o.i.v. chemische/fysische prikkels en virusinfecties. Bij allergische reacties in de luchtwegen komen ontstekingsmediatoren vrij met als gevolg bronchoconstrictie en slijmsecretie. Er ontstaat oedeem door sterkere doorlaatbaarheid van capillairen en de mucociliaire klaring neemt af. Zuurstofradicalen en pro-inflammatoire cytokinen en chemokinen trekken neutrofiele en eosinofiele granulocyten aan. Secundair zijn er chronische veranderingen met subepitheliale fibrose, meer glad spierweefsel, epitheeldysplasie en slijmbekercelhyperplasie met meer mucosa-capillairen.

Vaak komen astma, rinitis en eczeem familiair voor, heterogeen overervend en o.i.v. exogene factoren. Bronchiale hyperreactiviteit betekent dat luchtwegen versterkt op prikkels reageren. Pas na 7 jaar zijn naast virusinfecties allergische reacties de belangrijkste uitlokkende factoren. De voornaamste virussen die een rol spelen zijn rinovirus, RSV, (para-)influenzavirus, adenovirus en humaan metapneuvirus.

25% van alle zwangeren rookt, de kans dat een kind uit een rokend gezin gaat roken is drie keer zo groot als in niet-rokende gezinnen.

Hyperventilatie of diep inademen kan bij astma voor bronchusobstructie zorgen. Psychische factoren spelen mee, echter niet oorzakelijk.

Hoe uit astma zich en wat is de behandeling?

In de eerste jaren zijn er perioden met snelle, (piepende) ademhaling tijdens virale luchtweginfecties. Bij kleuters wordt dit hoesten, zagende/piepende ademhaling. Later ontstaan niet-aanvalsgewijze perioden met piepen en kortademigheid, tussendoor zijn er symptoomvrije intervallen. Bronchusobstructie vermindert bij bronchusverwijdende medicatie. Allergie hoeft niet aangetoond te worden.

Er is geen genezing, wel medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Inhalatietherapie is eerste keus, met eventuele toedieningshulpmiddelen. Dit kan profylactisch (bijvoorbeeld voor inspanning), als behandeling van symptomen en verergering of als dagelijkse onderhoudsbehandeling. Inhalatietechniek, dosering en regelmaat zijn belangrijk. Een dosisaerosol moet exact op tijd worden geïnhaleerd. Met een voorzetkamer kan dit gedurende een halve minuut rustig ingeademd worden door kinderen van alle leeftijden. Poederinhalatoren werken op zuigkracht (vanaf 8 jaar), wat bij benauwdheid soms problemen geeft. Vernevelaars werken goed bij zuigelingen en kleuters.

Stap 1 zijn kortwerkende bèta-2-sympaticomimetica, met een maximaal effect in 20 minuten en werking tot 1-2 uur. Langwerkende (LABA) werken tot 12 uur en beschermen tegen bronchoconstrictieve prikkels, echter zijn deze bij kinderen weinig onderzocht. Leukotrieënantagonisten geven enige symptoomvermindering. Parasympaticolytica zijn nuttig bij exacerbatie, ze hebben minder/tragere bronchusverwijding en remmen slijmsecretie. Corticosteroïden werken de ontsteking tegen, ze werken na een aantal weken en de inhalatieallergenentolerantie neemt toe. Deze onderhoudsbehandeling wordt gegeven bij frequente verschijnselen van matig-ernstig astma. Controles van groei zijn nodig bij hoge doseringen.

Bij een allergie is sanering zinvol, net als virale luchtweginfecties proberen te vermijden. Ouders en leerkrachten krijgen advies voor opvang en begeleiding.

Astmacontrole kan volledig, gedeeltelijk of onvoldoende zijn. De behandelstrategie:

• Alle kinderen bèta2-sympaticomimeticum bij symptomen of profylactisch.

• Indien zwaarder dan licht intermitterend astma krijgen kinderen tweemaal daags budesonide (inhalatiesteroïd) erbij.

• Bij 23 maanden onvoldoende controle kunnen kinderen >4 een dubbele dosis inhalatiesteroïd en later een LABA erbij krijgen.

Bij een astma-aanval (ernstige klachten die niet goed op hoge doses bèta-2-sympaticomimetica reageren) wordt gelet op bewustzijn, kleur, neusvleugelen, hulpademhalingsspieren en longgeluiden. Thuis kunnen hoge doseringen beta-2-sympaticomimetica worden toegediend, na 20 minuten kan dit worden herhaald met een systemisch corticosteroïd. Indien geen verbetering moet men naar het ziekenhuis. Poliklinisch wordt begonnen met inhalatie/verneveling bèta-2-sympaticomimeticum en ipratropriumbromide, herhaling na een halfuur met prednisolon. Indien geen verbetering opname: elke 2-4 uur verneveling met beta-2-sympaticomimetica, in de eerste 24 uur met ipratroproiumbromide. Prednisolon wordt gestart en bij een saturatie <92-95% zuurstof.

Wat is cystische fibrose (CF)?

CF is een autosomaal recessieve ziekte bij 1/4800 pasgeborenen. Er zijn mutaties in het GFTR-gen, coderend voor een chloridekanaal (eiwit), met wisselende presentatie, o.a. onder invloed van genetische factoren. Er is een spijsverteringsstoornis (uitval van de exocriene pancreasfunctie) met chronische luchtweginfecties door productie van taai secreet dat klierafvoergangen en kleine luchtwegen verstopt. Er wordt op CF gescreend met de hielprik.

Symptomen komen al bij zuigelingen voor. 5-10% ontwikkelt een meconiumileus na de geboorte met soms darmileus of volvulus. Door zoutverlies kunnen natrium en chloorgehalte dalen met daardoor braken en sufheid. Soms is er lang icterus en stinkende brijige vette ontlasting door malabsorptie. Meestal zijn er al jong longafwijkingen met lichte tachypneu, hoesten en purulent sputum. Antibiotica leidt niet tot eradicatie. Later wordt de thorax tonvormig met trommelstokvingers en uiteindelijk is er respiratoire insufficiëntie voor de middelbare leeftijd.

De ziekte wordt aangetoond met een zweettest (chloridegehalte). Met DNA-onderzoek kunnen ook heterozygote dragers opgespoord worden. Daarnaast ziet men chronische sinusitis, neuspoliepen, cor pulmonale, obstipatie/buikpijn, levercirrose, diabetes, kleine gestalte/tenger, late puberteit, onvruchtbaarheid bij mannen en verminderde fertiliteit bij vrouwen.

Behandeling gebeurt in speciale centra waar luchtweginfecties intensief worden behandeld met antibiotica. Fysiotherapieoefeningen (na slijmoplossers) zijn ondersteunend, substitutie van pancreasenzymen en vetoplosbare vitaminen met calorierijke voeding zijn nodig. Een longtransplantatie biedt goed resultaat. CFTR-modulatoren zijn in ontwikkeling.

De mediane overleving is inmiddels 30-40 jaar.

Wat is belangrijk bij luchtweginfecties?

Jonge kinderen hebben veel bovensteluchtweginfecties (BLWI), meestal onschuldig en zelflimiterend. Riscofactoren zijn een laag geboortegewicht, rokende omgeving, oudere kinderen in het gezin, obesitas en crèchebezoek. Alarmsymptomen zijn een septisch zieke indruk, tachypneu, intrekkingen, lokaal verminderd/bronchiaal ademgeruis of crepitaties, slechte groei/voedingstoestand.

Wat betekent bronchitis?

Een syndroom van hoestklachten na een verkoudheid met diffuse auscultatoire afwijkingen. Het kind is niet echt ziek en behandeling is niet nodig. Chronisch (>3 maanden productieve hoest) wordt een onderliggende aanwijzing zoals o.a. CF, ciliaire dyskinesie of bronchiëctasiën waarschijnlijker.

Wat betekent acute bronchiolitis?

Een ontsteking van perifere luchtwegen, vaak door RSV, met sterke ventilatievermindering en mogelijke hypoxemie en hypercapnie. Vooral in het eerste jaar komt het voor na een BLWI. Cyanose, intrekkingen en verzwakt ademgeruis zijn mogelijk.

Wat is een pneumonie?

Een klinisch syndroom van koorts, hoesten en tachypneu bij een gezond kind (elke leeftijd). Het kan door een bacterie of virus, er hoeft geen BLWI te zijn. Een aspiratiepneumonie kan door voedselaspiratie, verdrinking, sondevoeding of een corpus alienum. Recidiverende pneumonieën op dezelfde plek komen meestal door anatomische afwijkingen, in wisselende longdelen door niet-herkend astma of immunologische afweerstoornissen. Abcederende pneumonieën ontstaan door S. aureus en gramnegatieve micro-organismen.

Frequente lagereluchtweginfecties kunnen komen bij astma, CF, obstructie, externe druk op de luchtweg, corpus alienum, pulmonale overvulling bij anatomische afwijkingen, bronchiëctasiën, cilia-afwijkingen, congenitale immuunsysteemstoornissen of een verworven immuundeficiëntie.

De diagnose is klinisch, eventueel wordt een X-thorax gemaakt. Bloedonderzoek is niet nodig, keel/neuskweken kunnen de verwekker aantonen. Antibiotica wordt gegeven o.b.v. de verwekker en meestal is herstel snel. Bij verslechtering na 48-72 uur wordt herbeoordeeld i.v.m. mogelijke andere diagnose of pleuritis (diagnostische punctie) zijn

Hoe verloopt kinkhoest?

Het kinkhoest-vaccin beschermt niet meer volledig tegen Bordetella pertussis. Klassiek zijn er drie fasen: catarraal (rinitis), paroxismaal (heftig hoesten met cyanose en slijm, 6-8 weken) en reconvalescentie (hardnekkige prikkelhoest bij aspecifieke prikkels, >6 maanden). Lichamelijk onderzoek is normaal, bij diagnostiek wordt Bordetella pertussis of een antistofrespons hiertegen aangetoond. Tot een week na start van de paroxismale fase kan een macrolide gestart worden. Er resteren vaak bronchiëctasiën.

Komt tuberculose (tbc) voor?

Tbc komt in Nederland bijna alleen bij risicogroepen voor: mensen in vluchtelingen-/asielzoekerscentra, na familiebezoek in een endemisch gebied, bij hivbesmetting of bij adoptiekinderen. Het proces bestaat uit expositie, infectie (intracellulaire nesteling in long en lymfeklieren) en de ziekte zelf (klinische/radiologische verschijnselen). Het risico op ziekte na infectie neemt af met de leeftijd. Congenitale transplacentaire besmetting is zeldzaam.

Presentatie is met (chronisch) hoesten en algemene verschijnselen, meestal wordt het echter ontdekt bij contactonderzoek. Diagnostisch zijn mantouxtest (immunologische reactie op PPD) en X-thorax, waar een kleine focale infiltratieve afwijking in bovenkwab en vergrote hilus te zien is (primaire complex). Microbiologisch wordt de nuchtere maaginhoud onderzocht op zuurvaste staven, tbc-kweek en PCR. Bij symptoomloze infectie is behandeling 6 maanden met isoniazide, bij tbc 6 maanden combinatietherapie. Mogelijke complicaties zijn tuberculeuze pleuritis, hematogene uitzaaiing (miliare tbc, tuberculeuze meningitis).

• Bij miliaire tbc wordt het kind snel ziek met hoge koorts, snelle ademhaling en verspreide crepitaties. Op Xthorax worden talloze witte vlekjes gezien.

• Meningitis tuberculosa is een vroege complicatie bij jonge kinderen met vooral afwijkingen basaal rond de hersenstam. In het begin is er lusteloosheid, anorexie, koorts, sufheid, hoofdpijn en braken met matige nekstijfheid. Later ook oogklachten of encefalitissymptomen, gevolgd door coma en overlijden. Bacteriologisch onderzoek van liquor, tuberculinereactie, oogspiegelen en X-thorax zijn belangrijk.

Het beloop <5 jaar kan ernstig zijn en onbehandeld overlijdt 30-50% van de patiënten. Behandeling is effectief en hoesthygiëne belangrijk.

Zijn er nog zeldzame respiratoire aandoeningen?

Vocht in de pleuraholte: transsudaat, exdaat, pus, chylus of bloed.

Pneumothorax: lucht in de pleuraholte.

Idiopathische pulmonale hemosiderose: door een bloeding vanuit pulmonale capillairen in de alveoli ontstaat snel erge anemie met aanvalsgewijze tachypneu, bleekheid of koorts.

Primaire ciliaire dyskinesie (PKD): een erfelijke functionele ciliastoornis op luchtwegepitheel wat zorgt voor chronische/recidiverende luchtwegklachten (otitis media), er wordt laagdrempelig antibiotica gegeven.

Fibroserende alveolitis is een diffuse interstitiële niet-infectieuze longontsteking.

Er zijn verschillende thoraxwand/diafragma-afwijkingen zoals pectus excavatum en carinatum, wervelkolomafwijkingen (syndromaal). Grote diafragmadefecten (met longhypoplasie en ademhalingsmoeilijkheden) moeten gesloten worden

Congenitale luchtweg/longafwijkingen zijn zeldzaam: eenzijdige a-/hypoplasie kunnen dyspneu veroorzaken, er kan een tracheastenose of oesofagotracheale fistel zijn, bij een links-rechtsshunt kan volumebelasting voor perifere luchtwegobstructie zorgen en bronchogene cysten ontstaan als misvorming van perifeer bronchiaal weefsel.

Goedaardige/maligne tumoren in de longen zijn zeldzaam.

Longsekwester: cysteus deel longweefsel met eigen systeemarterie uit aorta abdominalis (intra- of extralobair).

Wat volgt op aspiratie en inhalatie?

Bij een corpus alienum ontstaat hevige benauwdheid met hoesten, stridor en cyanose waarvoor spoedbronchoscopie wordt gedaan. Chronisch kunnen er recidiverende infecties en bronchiëctasiën ontstaan.

Etsende vloeistoffen geven laesies van mond, keel en slokdarm. Aspiratie/inademing van damp kan een chemische pneumonie geven met een eventuele secundaire bacteriële pneumonie.

Passief meeroken geeft meer luchtwegklachten/–infecties en achterblijvende longfunctie. Het is een risicofactor voor otitis, wiegendood en bronchiolitis.

Na blootstelling aan rook en vuur is 24 observatie noodzakelijk. Er is kans op koolmonoxidevergiftiging en slijmvliesbeschadiging. Soms is intubatie en beademing nodig.

Wat zijn mogelijke aandoeningen van hart en circulatie bij kinderen? - Chapter 15

Hartafwijkingen zijn de meest voorkomende aangeboren afwijkingen (6-8/1000 levendgeborenen/jaar). Cardiale structuren worden herkenbaar in de eerste 6 weken en zijn voltooid bij 12 weken. De foetale circulatie heeft naast de placenta 1 atrium, 1 ventrikel en 1 uittredend vat nodig, geen longdoorbloeding. Bij de geboorte wordt de navelstreng onderbroken, de systeemweerstand neemt toe. De longen ontplooien zodat de longvaatweerstand verlaagt en zo ook de afterload van de rechterventrikel. Erg gaat meer bloed door de longen zodat de linkeratriumdruk toeneemt. De shunt in de ductus arteriosus draait naar links-rechts en sluit later door een hogere zuurstofspanning. In de overgangsfase is het foramen ovale nog open, de ductus arteriosus niet definitief gesloten en de longvaatweerstand variabel.

Bij een zuigeling doen cyanose, dyspneu, slecht drinken en failure to thrive aan een cardiale afwijking denken, daarna is er meestal een geruis. Geruisen bij peuters en kleuters zijn meestal echter onschuldig, let erop of dit systolisch of diastolisch is, de intensiteit, frequentie, luidheid (graad 1-6), het punctum maximum en de voortgeleiding. Ook harttonen worden beoordeeld. Onschuldige geruisen zijn vroeg/midsystolisch, muzikaal, maximaal langs de linker sternaalrand, niet luider dan graad 3 met normale harttonen.

Hoe uiten aangeboren hartafwijkingen zich?

Cyanose is blauwe verkleuring van huid, slijmvliezen, tong, lippen of nagelbed door een lage hoeveelheid geoxygeneerd hemoglobine. Bij verhoogde zuurstofextractie in weefsels ontstaat perifere cyanose. Bij afname van arteriële zuurstofverzadiging ontstaat centrale cyanose, hierbij is de oorzaak cardiaal of pulmonaal. Congenitale hartafwijkingen kunnen door een rechts-linksshunt, mening van zuurstofrijk en –arm bloed of belemmerde/toegenomen longflow tot cyanose leiden.

• Bij een atrium of ventrikelseptumdefect met een belemmering van bloedtoevoer naar de longen is er een rechts-linksshunt met minder bloed door de longen dan door het lichaam. Bijvoorbeeld bij tetralogie van Fallot.

• Bij een truncus arteriosus of abnormale longveneconnectie mengen zuurstofarm en zuurstofrijk bloed zich altijd (obligaat). Bij ernstige cyanose is er hypoxemie met dodelijke invloed op organen. Indien minder ernstig zal het hemoglobinegehalte (en affiniteit) stijgen met hyperviscositeit gevolgd waardoor cerebrovasculaire accidenten kunnen ontstaan (tromboembolie).

• Bij minder longdoorbloeding dan door het lichaam is er rechtslinksshunt met centrale cyanose. Als er bijna geen bloed de a. pulmonalis in komt is een open ductus arteriosus nodig voor longdoorbloeding. Voorbeelden zijn tricuspidalisatresie met pulmonalisstenose, pulmonalisatresie met intact ventrikelseptum en tetralogie van Fallot.

• Soms worden zuurstofarm en –rijk bloed in het hart gemengd en gaat er meer bloed door de longen dan door het lichaam. Er is centrale cyanose en verschijnselen passend bij linksrechtsshunt. Dit zijn tricuspidalisatresie zonder pulmonalisstenose, truncus arteriosus, double outlet van rechter ventrikel zonder pulmonalisstenose en transpositie van de grote vaten.

Wat zegt een hartgeruis?

Er kan een hartgeruis met kortademigheid maar zonder cyanose zijn. De kortademigheid kan komen door verhoogde longdoorbloeding bij links-rechtsshunt. Er kan een atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect, open ductus Botalli of antrioventriculair septumdefect zijn. Ook kan er een ophoping van bloed in de longbloedvaten zijn door te weinig pompfunctie van het linkerhart, bij bijvoorbeeld een valvulaire/sub/supravalvulaire aortastenose of coarctatio aorta.

Een links-rechtsshunt kan alleen ontstaan bij een verbinding tussen linker- en rechterhart met lagere weerstand in het longvaatbed dan lichaamscirculatie. Dit kan zich uiten in o.a. slecht drinken, kreunen, prikkelbaarheid, snelle ademhaling, bleekheid, grauw-zien, verminderde arteriële pulsaties, hepatosplenomegalie, luide tweede toon en souffle, afhankelijk van de grootte van de shunt.

Er kan ook een hartgeruis zijn zonder cyanose of kortademigheid, bij een vernauwde uitstroombaan van een ventrikel. Dit is bij een aortastenose, coarctatio aortae of pulmonalisstenose.

Wat zijn andere symptomen?

Bij een grote links-rechtsshunt kan kortademigheid zonder hartgeruis/cyanose optreden. De verbinding is dan zo groot dat er geen bloedwervelingen zijn (groot VSD).

Bij een shunt op atriumniveau (ASD II) hoeven geen van drieën aanwezig te zijn.

Vermoeidheid heeft zelden een cardiale oorzaak. Het kan voorkomen bij decompensatio cordis, echter zijn er in een vroeg stadium veel compensatiemechanismen. Hartfalen kan ontstaan door volumebelasting of drukbelasting bij aangeboren afwijkingen of verminderde contractiliteit. Behandeling is symptomatisch en prognose afhankelijk van de oorzaak.

Wat is een syncope?

Een syncope (wegraking) heeft zelden een cardiale oorzaak, het kan ook neurologisch, psychologisch en metabool/endocrien zijn. Inspanning gerelateerde syncope wijst op een ernstige cardiale aandoening. Bij hartkloppingen denk je aan tachycardieën. Emotie/zwem-gerelateerd kan bij een verlengde-QT-tijd of hypertrofische cardiomyopathie passen. Bij een aneurysma (Marfan) ontstaat angineuze pijn. Indien vaker dan tweemaal wordt onderzoek gedaan. Familieanamnese en voorgeschiedenis zijn relevant. Hart, bloeddruk, pulsaties en habitus worden onderzocht, bij een ecg wordt vooral op QT-tijd gelet.

Vermijd bij benigne neurocardiale syncopees perioden van lang staan, weinig drinken en onregelmatig eten, herken prodromen en verhoog dan de cardiac output (benen optrekken). Extra zout helpt bij >80%. Bètablokkers kunnen gebruikt worden.

Een acuut tekortschieten van de circulatie kan in elektrische en mechanische aansturing van het hart liggen, net zoals in de hartspierfunctie. Er kunnen hartritmestoornissen of aritmieën zijn, obstructieve afwijkingen of myocardischemie.

Wanneer ontstaat pijn op de borst?

Meestal komt dit niet door een hartaadoening. Het kan costochondraal zijn (syndroom van Tietze), meestal unilateraal bij de rib-sternum overgang. Na overbelasting kan spier/skeletpijn ontstaan. Respiratoir kan er intercostaalspier overbelasting zijn. Soms is het gastro-intestinaal of psychisch en zelden cardiaal.

Bij anamnese wordt gevraagd naar verloop, lokalisatie, verlichtende factoren en hartaandoeningen (familiair). Onderzocht worden conditie, drukpijn en auscultatoire afwijkingen. Cardiale oorzaken worden uitgesloten en zonodig volgt aanvullend onderzoek.

Wanneer ontstaan hartkloppingen?

Hartkloppingen kunnen komen bij ritmestoornissen. Solitaire premature atriale contracties (PAC) komen voor bij 10-35% van de normale kinderen en verdwijnen bij inspanning. Solitaire premature ventriculaire contracties (PVC) komen voor bij 10-25% van de normale kinderen. Ook sinuspauzes en irregulaire hartfrequentie met ademhaling zijn normaal.

Wanneer is er een hartritme-/geleidingsstoornis?

Een traag ritme geeft alleen klachten bij decompensatio cordis. Hartkloppingen worden ervaren bij regelmatig premature slagen (PAC/PVC) met compensatoire pauzes of bij langdurige tachycardie (meestal supraventriculair). Angina pectoris ontstaat bij falende myocardperfusie, dit kan door tachycardie of extreme bradycardie. Een hartstilstand is bij kinderen zeldzaam, meestal door (familiaire) ventriculaire ritmestoornissen.

Klinisch wordt de aanpak bepaald door leeftijd, tolerantie van de hoge hartfrequentie, duur/aard van de ritmestoornis, houding (liggend is er later syncope) en abnormale hemodynamiek (structurele hartafwijkingen). Met de anamnese kunnen onschuldige en pathologische ritmestoornissen vaak al worden onderscheiden. Aanvullend zijn (24-uurs) ecg (geleidingsstoornissen) en echocardiogram (structurele afwijkingen) mogelijk.

Bij acute supraventriculaire tachycardieën kan als behandeling vagusstimulatie, adenosine i.v. of cardioversie worden gedaan, gevolgd door onderhoudsmedicatie of radiofrequente ablatie. Bij acute ventriculaire tachycardieën zijn een i.v. bètablokker, amiodaron of contraversie mogelijk, gevolgd door onderhoudsmedicatie en eventueel een ICD. Een pacemaker wordt geplaatst bij een derdegraads AV-blok bij cardiale belasting of te lange ritme-pauzes.

Wat voor ontstekingen zijn er in het hart?

Een carditis kan verschillende oorzaken hebben, in de westerse wereld komt een virale myocarditis het meest voor.

Bij een peri-/myocarditis is de oorzaak meestal viraal. Er ontstaan tekenen van hartfalen met eventueel koorts of het is symptoomloos. Zo mogelijk is de behandeling oorzakelijk, anders symptomatisch. Er is 10-20% mortaliteit en even zoveel resterende gedilateerde cardiomyopathie.

Endocarditis geeft altijd koorts, ook kunnen splenomegalie, gewichtsverlies, een nieuw geruis of tekenen van systemische embolieën erop wijzen. Er is verhoogd risico bij hartafwijkingen en lichaamsvreemd materiaal. De latentietijd is 1/aantal weken. De diagnose is klinisch met verhoogde ontstekingsparameters en een positieve bloedkweek. Er wordt langdurig met verwekkergerichte i.v. antibiotica behandeld.

Acuut reuma ontwikkelt zich vaak 2-5 weken na een bètahemolytische groep-A-streptokokken-infectie met koorts, artralgie en malaise. Het pericard, myocard en endocard (met kleppen) kan worden aangetast met wratachtige laesies. Diagnose is met de Jones-criteria (H11). Er wordt behandeld met penicilline, anti-inflammatoir en de carditis zelf. Zonder langdurige antibioticaprofylaxe krijgt 20% een recidief.

De ziekte van Kawasaki is een mucocutane lymfeklierziekte met acute systemische vasculitis. Het is de meest voorkomende verworven cardiale aandoening op de kinderleeftijd, 85% is <5 jaar. De presentatie <1 jaar is vaak aspecifiek met koorts en ontstekingsverschijnselen. Ook zijn er bilaterale conjunctivale roodheid, aardbeientong, handpalm/voetzool-erytheem, polymorfe rash en cervicale lymfeklierzwellingen. De diagnose is per exclusionem. Ontstekingsparameters zijn verhoogd. Naast aangedane coronaria kunnen pericarditis, myocarditis en verlengde geleidingstijden voorkomen. Er ontstaat trombocytose en er is vaak een normochrome, normocytaire anemie. Er wordt acuut behandeld met i.v. gammaglobulinen en acetylsalicylzuur. Onbehandeld krijgt 15-25% coronaire aneurysmata, welke de prognose bepalen.

Wat is de impact van nierziekten, hypertensie en elektrolytstoornissen op de gezondheid van een kind? - Chapter 16

Hoe ontwikkelt de nier zich?

Rond week 12 begint de nier met vruchtwaterproductie. Na de geboorte is de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) laag (40ml/min/1,73m2), na 2 jaar is de volwassen waarde (90-120) bereikt, ook de tubulaire functie heeft zich dan ontwikkeld. Het concentrerend en zoutvasthoudend vermogen zijn eerst beperkt, waardoor meer vocht nodig is.

Welke aangeboren afwijkingen van nieren en urinewegen zijn er?

Deze komen vaak samen met andere afwijkingen of syndromen voor en worden vaak al gevonden bij foetale echografie. Nierhypoplasie is een te kleine nier door te weinig nefronen, indien bilateraal is de nierfunctie verminderd. Ook dysplasie of cystevorming zijn mogelijk.

Wat kan er mis zijn met urinewegen?

Een subpelviene stenose geeft obstructie tussen pyelum en proximale ureter, op echografie wordt al intra-uterien hydronefrose zonder uitgezette ureters gezien. Na de geboorte worden echo en mictiecysto-urethrogram (MCUG) gemaakt om reflux uit te sluiten. De mate van obstructie op een MAG3-scan bepaalt het beleid, dat conservatief of met pyelumplastiek is. Prevasculaire obstructie is bij de ureter-blaasovergang waardoor een mega-ureter ontstaat. Na beeldvorming wordt antibioticaprofylaxe gestart en eventueel ureter-reïmplantatie. Infravesicale obstructie komt meestal door kleppen in de urethra posterior (alleen jongens) en kan leiden tot nierdysplasie en blaasfunctiestoornissen. Vaak is de verdenking al prenataal, postnataal cystoscopisch bevestigd, en er is (uiteindelijk) vaak nierinsufficiëntie. Postnataal wordt z.s.m. een transurethrale katheter geplaatst, waarna de klep verwijderd wordt.

Door neurogene blaasfunctiestoornissen kan ook infravesicale obstructie ontstaan. De sfincter en blaasspier kunnen slap of overactief zijn. Ee verhoogde blaasdruk met reflux kan tot nierschade leiden. Behandeling bestaat uit katheterisatie, oxybutynine en onderhoudsantibiotica.

Vesico-uretrale reflux (VUR) wordt in 5 graden van ernst ingedeeld d.m.v. een MCUG en behandeld met antibioticaprofylaxe. Graad 1-3 herstelt meestal spontaan, bij graad 4-5 met recidiverende infecties kan de ureteropening in de blaas verkleind worden.

Wat zijn cystenieren?

Er zijn vele vormen. Autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) heeft een wisselende expressie met meestal pas symptomen bij volwassenen. Er is controle op bloeddruk, urine en nierfunctie. Er kunnen ook cystes in andere organen zijn. De recessieve variant (ARPKD) komt 1/40.000 voor en wisselt in presentatie met sterk vergrote nieren, hypertensie en leverfibrose. Soms is er bij de geboorte al ernstige nierinsufficiëntie en het eindstadium ligt vaak voor de puberteit.

Nefronoftise (cilipathie) is een veelvoorkomende erfelijke (soms syndromale) oorzaak van terminale nierinsufficiëntie bij kinderen. Na polyurie en renaal zoutverlies is er progressief nierfunctieverlies.

Multicysteuze nieren ontstaan door een ontwikkelingsstoornis bij 1/4000 pasgeborenen. De nier is afunctioneel en contralateraal meestal vergroot, daar zoekt men ook naar afwijkingen. Soms is er hypertensie, bij een groot deel is er spontane involutie van de nier. Aanvullend onderzoek is bij cystenieren belangrijk om oorzaak erfelijkheid vast te stellen.

Hoe verlopen urineweginfecties?

Er zijn leeftijdsgebonden symptomen en bacteriën in de urinekweek. Een acute pyelonefritis geeft koorts >38 graden of flankpijn (een cystitis niet). Ze komen bij kinderen veel voor, aangeboren urinewegafwijkingen en disfunctioneel plassen (met aanspannen bekkenbodemspieren) spelen een rol. Bij jonge kinderen zijn de verschijnselen aspecifieker. Een kweek van midstreamurine (>105 bacteriën), een dipstick voor nitriet en leukocytenesterase kunnen worden gedaan. Onder de 6 maanden en bij een atypische urineweginfectie worden echografie en DMSA-scan gedaan. Behandeling van pyelonefritis is met 10 dagen breedspectrumantibiotica, cystitis met 3 dagen. Her-evaluatie wordt gedaan indien geen verbetering <48 uur. Hoog-risicokinderen kunnen antibioticaprofylaxe met trimethoprim of nitrofurantoïne krijgen.

Wat zijn incontinentie en enuresis nocturna?

Incontinentie is ongewild urineverlies boven de 4 jaar (7% van de kinderen). Enuresis is intermitterende incontinentie tijdens het slapen. Incontinentie kan door urinewegafwijkingen, maar komt meestal door een verworven coördinatiestoornis tussen sfincter en blaasspier door disfunctioneel plassen (disfunctional voiding). Uitstelgedrag zorgt voor aanspannen van bekkenbodemspieren waardoor de blaas overactief wordt. Uiteindelijk kan de blaas hypoactief worden. Doorbreken van gedrag, bekkenbodemontspanning (eventueel met oxybutynine) en mictieregime zijn belangrijk. Bij 50% is dit effectief, de rest wordt doorverwezen voor blaastraining. Een anatomische afwijking of neurogene blaasfunctie kunnen worden uitgesloten.

Enuresis nocturna is alleen ’s nachts (12% >6 jaar), vaak familiair en bij jongens. De diagnose is alleen mogelijk zonder onderliggende pathologie en een plaswekker met eventueel desmopressine is effectief.

Hoe werkt water- en elektrolytenhuishouding?

Volumeregulatie gebeurt door aanpassing van zout- (en dus water-)uitscheiding via de nier. Te veel zoutverlies leidt tot dehydratie en te veel zoutretentie tot overvulling. Receptoren zitten in cardiale atria, sinus carotis en afferente nierarteriolen. Bij minder volume worden de sympathicus en het RAAS (reninge-angiotensine-aldosteronsysteem) gestimuleerd, waardoor perifere vasoconstrictie, tachycardie, lage natriumexcretie en hoge kaliumuitscheiding ontstaan. Bij een hoog volume wordt ANP vrijgemaakt, waardoor verhoogde zoutsecretie plaatsvindt

Door osmoregulatie wordt de verhouding osmotisch actieve deeltjes en water in bloed geregeld. Bij een verhoogde osmolariteit ga je veel drinken (en dus plassen). Hypothalame receptoren kunnen ADH vrijmaken en dorst stimuleren. Door ADH kan de nier urine concentreren. Natrium kan niet vrij over de celwand bewegen, bij hypernatriëmie ontstaat intracellulaire uitdroging, bij hyponatriëmie overvulling. Intracellulair volume wordt bepaald door osmolariteit, extracellulair volume door volumeregulatie.

Wat betekent een hyponatriëmie?

Teveel water (dus teveel ADH) geeft hyponatriëmie (<135mmol/l). De symptomen worden bepaald door ernst en snelheid van ontstaan. Eerst misselijk, hoofdpijn en lethargie, convulsies en coma zijn mogelijk (hersenoedeem). Circulerend volume, urinenatrium en tubulusfunctie van de nier zijn belangrijk. In urine moet natrium hoger zijn dan kalium (lager bij hyperaldosteronisme door een verlaagd circulerend volume of absoluut zouttekort). Ook wordt de fractionele natriumexcretie (FeNa) bepaald met kreatinine- en natriumconcentraties. 1-3% van het gefiltreerde natrium moet in de urine komen.

Bij SIADH (syndrome of inappropriate ADH-secretion) zorgt teveel ADH voor water vasthouden en volumestijging. Water en zout worden gekoppeld uitgescheiden en vrij water behouden, er ontstaat hyponatriëmie bij normovolemie met een hoge U(na) en urineosmolariteit. Waterbeperking of furosemide + zoutsuppletie zorgen voor herstel.

Diuretica zorgen voor renaal zoutverlies en dus een verminderd volume. Bij decompensatio cordis is er minder renale flow, wat op een verminderd volume lijkt. Een primaire waterintoxicatie is zeldzaam, alleen bij overschrijden van het verdunnend vermogen van de nier. Behandeling is causaal. Indien matig-ernstig kan NaCl 0,9% worden gegeven, bij hypervolemie waterbeperking.

Wat betekent een hypernatriëmie?

Hypernatriëmie (>145mmol/l) zorgt voor osmolariteitverhoging en dus minder intracellulair volume, alleen als een patiënt niet kan drinken of een verstoord dorstgevoel heeft. Oorzaken zijn overmatig extrarenaal waterverlies, overmatig renaal waterverlies zonder toename van zoutexcretie (diabetes insipidus) of overmatige i.v. zouttoediening. Urinenatrium en osmolaliteit worden gemeten. Naast causale behandeling kan hypervolemische hypernatriëmie worden behandeld met diuretica en natriumvrije oplossingen. Indien langzaam ontstaan wordt langzaam gecorrigeerd i.v.m. risico op hersenoedeem.

Wat gebeurt er bij dehydratie?

Er is sneller dehydratie door weinig intake of overmatig verlies bij zuigelingen. De ernst wordt uitgedrukt in het geschatte percentage vochtverlies (mild<5%, matig 5-10%, ernstig >10%). In de anamnese is de vochtbalans belangrijk. Klinisch wordt naar huidturgor, fontanelniveau, slijmvliezen, ingezonken ogen, bewustzijn, perifere circulatie en polsfrequentie gekeken. Het serumnatrium bepaalt of het isotoon, hypotoon of hypertoon is. Diarree geeft meer waterverlies dan zoutverlies (hypernatriëmie, meestal alleen bij zuigelingen door dorstprikkel). Bij hypotone dehydratie gaat water naar intracellulair waardoor hersenoedeem en shock kan ontstaan.

Wat is de aanpak van rehydratie?

Bij lichte-matige dehydratie geef je orale rehydratieoplossing (ORS) met natrium, kalium, chloor, bicarbonaat en glucose. Glucose zocht voor opname van natrium in de dunne darm. Bij matig-ernstige dehydratie volgt ziekenhuisopname met eventueel een maagsonde en bij dreigende shock i.v. NaCl 0,9%.

Intraveneuze rehydratie kan volgens verschillende schema’s met compensatie voor verlies, normale behoeften en eventueel voortgaand verlies. Bij koorts stijgt de vochtbehoefte met 12% per graad >38. Schatten van percentage gewichtsverlies is vaak lastig. Iso- en hypotone dehydratie kan snel worden aangevuld, hypertone dehydratie in 48 uur. Eventuele zuur-basestoornissen verdwijnen met rehydratie.

Hoe werkt de kaliumhuishouding?

Kalium komt uit voedsel en celmetabolisme. De nauwe balans wordt gehandhaafd door aanpassingen in de uitscheiding via de nier. 98% van kalium zit intracellulair, waarvan 8% in bot en kraakbeen. Een normale dagintake is 85mmol, minimaal 40mmol. De nier scheidt 85% uit, 15% gastro-intestinaal en 5% via transpiratie. Klinische verschijnselen ontstaan <2,5 en >7 mmol/L.

Wat betekent hypokaliëmie?

Kalium <3,5mmol/L kan ontstaan door onvoldoende kaliumtoevoer, redistributie naar de cel (o.i.v. insuline/bèta-2-sympaticomimetica), kaliumverlies of een combinatie. Extrarenaal kaliumverlies kan bij uitgesproken diarree, renaal door afgenomen reabsorptie of toegenomen secretie in tubuli na diuretica. Door cytostatica kan een tubulopathie voor kaliumverlies zorgen. Minder frequent zijn renale tubulaire acidose, magnesiumdeficiëntie en Bartter-syndroom.

De symptomen zijn vooral neuromusculair en cardiaal met o.a. spierzwakte, paresthesieën, blaasatonie, ritmestoornissen en AV-blok. Meestal is het asymptomatisch, ook bij ecg-afwijkingen. Overcorrectie moet worden tegengegaan.

Wat betekent hyperkaliëmie?

Kalium >5,5mmol/L ontstaat door een verhoogd aanbod, redistributie (metabole acidose, insulinetekort) of minder excretie (nierinsufficiëntie, hypoaldosteronisme, aldosteronongevoeligheid, bijwerking van diuretica/ACE-remmers). Er kunnen andere elektrolytstoornissen en zuur-basenevenwichtstoornissen zijn. Vaak is het symptoomloos, soms zijn er lusteloosheid, verwarring, paresthesieën en ritmestoornissen (versterkt door hypocalciëmie). De oorzaak wordt bestreden en indien ernstig direct salbutamol en insuline/glucose. Bij nierinsufficiëntie is het een dialyse-indicatie. Calcium is symptomatisch tegen ritmestoornissen.

Hoe werkt het zuur-basenevenwicht?

De pH moet tussen de 7,35 en 7,45 blijven. H+ wordt aangemaakt door eiwitmetabolisering (1-2mmol/dag), normaliter gebufferd door HCO3- en onder zure omstandigheden ook door intracellulaire eiwitten. Bij bufferen door botweefsel komt ook Ca uit het bot vrij waardoor hypercalciurie ontstaat. H+ wordt als NH4+ uitgescheiden, waarbij HCO3—resorptie plaatsvindt. Compensatie voor zuurbelasting:

• Directe extracellulaire HCO3 buffering

• Respiratoire compensatie in minutenuren

• Intracellulaire botbuffering in 24 uur

• Toename renale secretie in uren tot 56 dagen.

Renaal wordt HCO3- gereabsorbeerd (85% in proximale tubulus) en gegenereerd (met actieve H+ secretie).

Bij een metabole acidose is er een laag bicarbonaat in het bloed door overmatige productie van niet-vluchtig zuur, bicarbonaatverlies of onvermogen om zuur uit te scheiden. De anion gap, concentratie Na – Cl + HCO3 (normaal 11-16), geeft de niet gemeten anionen en kationen aan, als dit verhoogd is geeft dit een niet-gemeten zuur (zoals lactaat) aan. Bij een normale anion-gap kan er gastro-intestinaal verlies zijn of een tubulaire acidose; de urine-pH en urine-anion gap (Na + K – Cl) worden gemeten. Bij een metabole acidose moet de urine-pH <5,5 zijn (functie proximale tubulus) en de anion gap negatief (-20 tot -50) (functie distale tubulus).

Wat zijn renale tubulusfunctiestoornissen?

Deze kunnen los of met glomerulaire functiestoornissen voorkomen, ingedeeld naar locatie in de tubulus. De belangrijkste oorzaken zijn aangeboren afwijkingen en toxische beschadigingen. De water-/elektrolytenhuishouding raakt ontregeld met meestal overmatig verlies.

Wat is nefrogene diabetes insipidus?

Door een erfelijk defect in de aquaporine-2-kanalen is er onvoldoende waterreabsorptie in distale tubuli en verzamelbuisjes. Er ontstaat een hypertone dehydratie met braken, obstipatie en failure to thrive in het eerste jaar, op lange termijn kunnen verminderde groei en mentale retardatie ontstaan. Veel vocht en meestal hydrochloorthiazide, amiloride en/of indometacine worden gegeven.

Wat is hematurie?

Hematurie (>5 erytrocyten per gezichtsveld in het sediment) kan micro- of macroscopisch zijn. 0,5-1% van de schoolkinderen heeft >6 maanden microscopische hematurie zonder klachten. De oorzaak kan in de nieren of urinewegen liggen. Bij een glomerulaire hematurie is de integriteit van het filter beschadigd door:

• Zelflimiterende poststreptokokkenglomerulonefritis: de meest voorkomende oorzaak van acute glomerulonefritis (door immuunsysteemactivering). 10-14 dagen na een keelontsteking ontstaan malaise, hoofdpijn, donkere urine en oligurie. Het C3 is verlaagd. Bij een IgA-nefritis zijn er klachten tijdens de infectie met normaal C3. Hypertensie kan bedreigend zijn.

• Henochschönleinnefritis: vasculitis van de huid, heftige buikpijn en artralgie/artritis. 20-30% krijgt glomerulonefritis. Meestal is de prognose goed.

• IgAnefropathie

• Alportsyndroom

• Dunne glomerulaue basaalmembraanziekte.

Niet-glomerulaire hematurie komt meestal door een urineweginfectie (ook leukocyturie en positieve kweek). Echografie laat tumoren, nierstenen, nefrocalcinose of hydronefrose zien.

Wat is proteïnurie?

Dit kan glomerulair, tubulair of gemengd zijn en tijdelijk bij ziekte, dehydratie en heftige inspanning. Niet-schadelijke orthostatische proteïnurie moet worden uitgesloten. Chronische proteïnurie leidt tot ontsteking, fibrose en progressieve nierinsufficiëntie.

Micro-albuminurie bij 1,5-35mg/mmol, niet-nefrotische proteïnurie bij eiwituitscheiding van 20-200mg/mmol kreatinine (>200 = nefrotisch).

De meest voorkomende vorm van nefrotisch syndroom is MCNS (minimale-laesies-nefrotisch syndroom bij 2-6-jarigen zonder hypertensie, het kind is niet ziek en krijgt snel fors oedeem, meestal na een luchtweginfectie. In het biopt is nauwelijks iets te zien en er wordt behandeld met corticosteroïden. De prognose is goed, 60% recidiveert. Langdurig kan bij corticosteroïdentoxiciteit een steroïdensparende behandeling werken, of rituximab.

Focale segmentale glomerulosclerose heeft een slechte prognose met 50% terminale nierinsufficiëntie <10 jaar. Ciclosporine A kan aanslaan.

Wat houdt een acute en chronische nierinsufficiëntie in?

Bij acute nierinsufficiëntie is er meestal oligurie of anurie waarbij het serumcreatinine per dag met 50-150umol/l stijgt. De oorzaak kan prerenaal, renaal (glomerulair of tubulo-interstitieel) of postrenaal zijn, onderscheiden door urine-onderzoek, echo van nieren en blaas (postrenale oorzaken).

Een chronische nierinsufficiëntie kan licht (GFR 50-170), matig (25-50) of ernstig (<25) zijn met uiteindelijk terminale nierinsufficiëntie (<5). Meestal is er een aangeboren oorzaak, gecompliceerd door recidiverende pyelonefritis. Behandeling is afhankelijk van bijkomende problemen, met voldoende calorie-inname en controle van lengtegroei, renale osteopenie en anemie. Bij terminale nierinsufficiëntie is peritoneale dialyse (’s nachts) het meest geschikt bij jonge kinderen, later vaak hemodialyse. Niertransplantatie is wenselijk.

Wanneer is er sprake van hypertensie?

De bloeddruk wordt <2 jaar met een oscillometer gemeten, daarna met bloeddrukband. De definitie is een bloeddruk >P95 voor leeftijd en geslacht + 5mmHg. Meestal zijn er geen of aspecifieke klachten, indien ernstig kan er hoofdpijn, convulsies en longoedeem zijn. Meestal is het secundair.

Wat zijn mogelijke aandoeningen van het maag-darmkanaal bij kinderen? - Chapter 17

Wat doet de tractus gastro-intestinalis?

De functie is transporteren, verteren en absorberen van nutriënten en water met een immunologische component. Veelvoorkomend zijn functionele darmklachten, infecties en reflux.

Hoe ontwikkelt het maag-darmkanaal?

Vanaf week 12 van de zwangerschap zijn er slikbewegingen en digestieve enzymen. Na week 14 zijn darmvlokken en crypten ontwikkeld, na 16-22 weken epitheel. Vanaf week 20 is er passage van amnionvocht. De gastro-intestinale motiliteit ontwikkelt zich de laatste weken en <34 weken is er ook geen zuig-slikreflex. Na de geboorte stijgt de maagzuursecretie, om daarna weer af te nemen. Het maagvolume is bij geboorte 30-90 ml. Bij 35 weken is er lactase, peptidase is wel al vroeg stabiel. Het eerste jaar rijpen lipase en amylase geleidelijk, net als de activering van trypsine en chymotripsinogeen. De eerste weke is er beperkte galzoutsecretie. De immuuncellen in de darmen ontwikkelen zich vanaf voor de 20e zwangerschapsweek, IgA secretie begint enkele weken na de geboorte. Na de geboorte wordt slikken in 3 fasen: oraal, faryngeaal en oesofageaal, vaste voeding kan vanaf 4 maanden.

Welke gastro-intestinale klachten zijn er?

Deze klachten zijn niet specifiek. Zonder lichamelijke oorzaak zijn ze functioneel, het kan ook psychosomatisch zijn.

Bij regurgiteren gaat maaginhoud tot de farynx/mond, <18 maanden vaak niet pathologisch. GOR = gastro-oesofageale reflux, maaginhoud/zuur gaat terug naar de oesofagus, bij refluxziekte is dit symptomatisch. Braken is maaginhoud die met kracht uit de mond komt, dit kan door ontstekingen van de proximale darm (prikkeling van lokale zenuwstelsel leidt tot een braakreflex) zoals een rotavirusinfectie, Giardia Lamblia, Coeliakie of een inflammatoire darmziekte. Het kan ook komen door andere infecties, voedselallergieën, verhoogde intracraniale druk of negatieve sensorische ervaringen. Gallig braken ontstaat door een obstructie-ileus; kleurloos braken door gastro-enteritis, infecties, toxische stoffen, darmontstekingen en medicatie. Bloedbraken kan als complicatie of bij leverpathologie, een gastroduodenaal ulcus of neusbloeding.

Dysfagie is het gevoel dat voedsel in de slokdarm niet zakt. Dit kan bij aangeboren slokdarmmotoriekstoornissen, na chirurgie, bij achalasie, oesofagusstrictuur, uitwendige vernauwingen of een corpus alienum. Bij oudere kinderen kan het selectief voor vast voedsel zijn bij eosinofiele oesofagitis.

Anorexie is een gebrek aan eetlust, dit kan bij anorexia nervosa, ontstekingen of motorische veranderingen.

Buikpijn komt veel voor en kan organisch (relatief zeldzaam), functioneel of psychologisch zijn. Functionele buikpijn zit vaak bij de navel of in de hele buik.

Acute diarree kan komen door infecties of antibiotica. Chronisch oorzaken zijn o.a. postinfectieus, malabsorptie, door CF, chronische inflammatoire darmziekte, voedingsallergie, aids-enteropathie en lactose-intolerantie. Bij obstipatie kan overloopsdiarree ontstaan. Functionele obstipatie heeft geen aantoonbare oorzaak. Zeldzaam komt obstipatie door Hirschsprung, pseudo-obstructie, metabole oorzaken, neuromusculaire aandoeningen of geneesmiddelen.

Melena is bloedverlies in de feces, dit kan door wandulcera, meckeldivertikels, hemangiomen, vasculaire malformaties, lymfonodulaire hyperplasie, necrotiserende enterocolitis of stuwing bij volvulus/invaginatie. Ook helderrood bloed kan vanuit de hele tractus komen.

Voedingstekorten kunnen door verteringsstoornissen en onvoldoende inname. Groeiremmend komt het voor bij coeliakie en CF.

Wat houdt de diagnostiek in?

Bij lichamelijk onderzoek wordt eerst de ontwikkelings- en voedingstoestand vastgesteld, een afbuiging in de curve valt op. Failure to thrive is gewichtsverlies/onvoldoende aankomen met onvoldoende groeien/gedijen.

• Mondinspectie: tandenontwikkeling, aften en slijmvliesletsels.

• Inspectie abdomen: een opgezette buik kan komen door uitgezette darmlissen, lucht, ascites of aangrenzende organen. Een Wilmstumor is voelbaar als massa. Hemangiomen of purpura zijn zichtbaar. Op de rug is spina bifida zichtbaar, bij de anus congenitale afwijkingen, verdikkingen of dermatitis.

• Auscultatie abdomen: Bij een obstructieileus zijn de geruisen spaarzaam met metaalperistaltiek tussendoor. Bij leverhemangiomen zijn systolische geruisen mogelijk.

• Percussie: ascites, lucht, leverdemping met spanwijdte en de locatie van de milt.

• Palpatie: milt en levergrootte, turgor (dehydratie), peritoneale prikkeling en loslaatpijn (appendicitis), scybala (harde ontlasting bij functionele obstipatie).

• Rectaal toucher: eenmalig bij obstipatie (fecesmassa).

Aanvullend onderzoek

• Slokdarmfunctie: 24uurs pH-meting met een sonde, impedantieonderzoek (vocht-luchtverplaatsing), manometrie (motorische en sfincterstoornissen), slokdarmmaagfoto’s (geen goed onderzoek voor reflux) en echografie.

• Maaglediging onderzoek d.m.v. isotoopverdunningsmethode of motiliteitsmeting

• Darmfunctieonderzoek: waterstofademtest voor suikermalabsorptie (kwalitatief), clinitest (kwantitatief) in de feces.

• Eiwitmalabsorptie onderzoek: alfa1-antitripsine meten in feces (niet door bacteriën gefermenteerd) bij protein-losing enteropathie, intestinale lymfangiëctasie en inflammatoire darmziekte. Vetgehaltebepaling in feces (3-5 dagen) i.c.m. dieetanamnese.

• Feceskweken: eventueel Giardia Lamblia en Cryptosporidium.

• Endoscopie: slijmvliesbiopsie, gastroscopie (gastritis/ulcera), duodenoscopie (ulcera) en biopten voor vlokatrofie, disacharidenonderzoek en glucosetransportonderzoeken, ileocolonoscopie (IBD, poliepen, tbc en vaatmalformaties) of capsulevideo-endoscoptie.

• Röntgenonderzoek: Xabdomen (malrotatie), echo (invaginatie bevestigen), contrast-MRI (dunne/dikkedarmpathologie).

• Slokdarmmanometrie voor de lage oesofagelae sfincter, bij colon/anorectum alleen op indicatie bij motoriekstoornissen.

Hoe werkt de slokdarm?

Slokdarm en luchtwegen hebben dezelfde oorsprong en onvolledige scheiding kan voor afwijkingen (zoals een fistel) zorgen. Hoge sfincter (UOS), middenstuk en lage sfincter (LOS) worden onderscheiden. Bij slikken worden luchtwegen afgesloten, de LOS opent en er is een peristaltiekgolf waardoor de LOS ontspant (normaal dicht tegen reflux).

Wat gebeurt er bij een sfincterstoornis?

Bij achalasie is een sfincter blijvend dicht (zeldzaam bij kinderen) leidend tot dysfagie en braken. Endoscopisch dilatatie, botulinetoxine-injectie operatie zijn mogelijk. Chalasie is een continu ontspannen sfincter wat reflux kan veroorzaken.

Wat is gastro-oesofageale reflux (GOR)

Maaginhoud/zuur gaat terug naar de oesofagus, vaak met lucht. Dit is meestal kortdurend, asymptomatisch. Refluxziekte geeft variërende klachten van o.a. huilen, overstrekken, aspiratie, honger, malaise en kan zorgen voor slokdarmbeschadigingen. Er kan excessief spugen zijn, echter kan dit ook fysiologisch zonder klachten. Braken (met kracht) heeft andere oorzaken.

Regurgitatie komt bij 50% dagelijks voor bij 3 maanden, slechts 5% is verdacht voor refluxziekte. De incidentie van GOR is deels genetisch, afhankelijk van voeding, alcohol, roken en medicatie. De oorzaak is meestal transiënte lagere-oesofagealesfincterrelaxaties, uitgelokt door proximale maagdistentie via de hersenstam. Stikstofmonoxide speelt een belangrijke rol. Zuigelingen hebben een korte intra-abdominale slokdarm en meer maaltijden per dag en dus vaker relaxaties. Regurgitatie kan soms voor malnutritie zorgen. Boeren, hikken en heesheid (niet bewezen) kunnen voorkomen, alarmsymptomen zijn o.a. gewichtsverlies, dysfagie, bloeding en anemie. Complicaties zijn oesofagitis, Barretoesofagus (zeldzaam) en zeer zelden strictuur- en slokdarmcarcinoom. Apneu en bradycardie zijn zelden gerelateerd aan GOR.

• Chronische respiratoire aandoeningen door aspiratie of afferente neuronen. Respiratoire klachten kunnen door grotere inspanning en toegenomen negatieve intrathorocale druk reflux veroorzaken.

• Oesofagitis hoeft zich niet met pijn te presenteren, pijn bij slikken en dysfagie zijn symptomen. Juiste behandeling na diagnose met endoscopie en biopsie is belangrijk.

• Barretoesofagus is premaligne, predisponerend zijn ernst van reflux en genetische factoren.

• Peptische ulcera zijn zeldzaam.

Na anamnese en lichamelijk onderzoek worden postprandiale röntgencontrastonderzoek (anatomische malformaties), scintigrafie (pulmonaire aspiratie) en echografie gedaan. Postprandiale reflux hoeft niet pathologisch te zijn. Endoscopie is diagnostisch na bioptenonderzoek van duodenum, maag en slokdarm, macroscopisch kan het normaal ogen. Een 24-uurs pH-meting kan gedaan worden, echter is niet alle reflux zuur. Manometrie kan eventuele pathofysiologie aantonen en impedantie is niet afhankelijk van pH en kan dus onderscheiden (samen met pH-meting) tussen zure en niet-zure reflux.

Regurgitatie wordt niet behandeld. Bij refluxziekte is geruststelling belangrijk en observatie van voeding en houding. Er is antiregurgitatievoeding beschikbaar, echter heeft dit geen invloed op reflux. Daarnaast zijn er medicamenteuze opties

• Prokinetica kunnen de LOSspanning, slokdarmperistaltiek, klaring en maaglediging verhogen. Metaclopramide (niet gebruikt i.v.m. bijwerkingen) en domperidon zijn ook anti-emetisch.

• Erytromycine heeft geen duidelijk effect op reflux, baclofen heeft veel neveneffecten.

• Antacida worden niet veel gebruikt bij kinderen, alginaten zouden wel verbetering kunnen brengen.

• Zuurremmende medicatie verandert de darmflora waardoor infecties sneller optreden.

• Protompompremmers (PPI’s) zijn effectief voor oesofagitis, op lange termijn ontstaat bacteriële overgroei in de maag en hypergastrinemie met toxische effecten.

Bij levensbedreigende of persisterende refluxziekte (>2-3 jaar met noodzaak tot/falende behandeling) kan een laparoscopische Nisseninterventie (met neveneffecten) worden gedaan.

Wat is eosinofiele oesofagitis?

Er is overlap met GOR-ziekte, de diagnose is moeilijk bij jonge kinderen, kan pas worden gesteld nadat een PPI tevergeefs is geprobeerd. Er is dysfagie, allergie lijkt een rol te spelen. Er wordt behandeld met (inhalatie)corticoïden of hypoallergeen dieet.

Wat gebeurt er bij een loogverbranding?

Ingestie van huishoudelijke stoffen kan leiden tot oppervlakkig mucosaletsel of (10%) slokdarm/maagmucosa-necrose. Er is pijn en speekselvloed. Niet laten braken, water geven.

Wat bij inslikken van een vreemd lichaam?

80% van de patiënten is <5 jaar. Meestal is het asymptomatisch, er kunnen hoesten, pijn, speekselvloed, dysfagie en voedingsproblemen ontstaan. Meestal blijft iets steken in orofarynx, HOS, bij de aorta-tracheasplitsing en LOS. Er is risico op druknecrose dus het voorwerp moet snel verwijderd worden. Batterijen (alkalisch) zouden voor ernstige slokdarmlaesies kunnen zorgen, n de maag is de prognose beter. Ouders kijken de stoelgang na of er volgt na 2 weken een controlefoto.

Wat doet de maag?

Vanaf 4 weken zwangerschap zie je de maag: cardia, fundus, corpus en antrum, eindigend in de pylorus. Vanaf 11 weken verschijnen maagklieren die vanaf week 15 maagzuur afscheiden. Het maagvolume is bij de geboorte 30ml (volwassene 1500ml) en functioneert als opslag, pathogeenbarrière, voedselmenging en lediging naar darmen.

Welke maagaandoeningen zijn er?

Een gastritis wordt gediagnosticeerd met gastroscopie inclusief biopt. Acuut kan dit ontstaan na inname van medicatie/caustische producten of bij een virale infectie, er worden antacida of zuurremmers gegeven. Chronisch is de oorzaak meestal een H. pylori-infectie via feco-orale besmetting. Diagnose is via kweek, urease-sneltest, stoelgangantigeentest of ademtest zijn beschikbaar.

Bij een ulcus pepticum ontstaat (nachtelijke) buikpijn, braken, onverklaarde anemie, melena en hematemesis. Duodenumulceraties komen minder vaak voor, meestal met helicobactergastritis. Pyelorusatresie, pylousstenose en pylorushypertrofie zijn zeldzaam.

Wat is het gevolg van duodenum-, dunne en dikke darmaandoeningen?

Bij onvoldoende vertering en voedingsstoffenopname ontstaat uiteindelijk failure to thrive. Er kan diarree zijn. Functionele darmklachten hebben geen organische oorzaak.

Wat veroorzaakt ondervoeding en failure to thrive?

Ondervoeding ontstaat door maldigestie (te weinig verteringssappen) en malabsorptie (gegeneraliseerd of specifieke voedingsstoffen), daarnaast is voldoende voedingsinname onmogelijk. Bij failure to thrive zijn onvoldoende calorieën beschikbaar.
De oorzaak kan gastro-intestinaal zijn; een obstructie in de slokdarm na oesofagusatresie-herstel of bij achalasie. Anorexie kan zorgen voor te weinig calorie-inname zoals bij IBD of CF. Reflux en braken geeft calorieverlies en anorexie. Malabsorptie door darmaandoeningen leidt tot calorieverlies. Maldigestie kan door te weinig pancreasenzymen (CF) en galsecretie (cholestase, CF)

Een systemische aanpak is belangrijk, met controle over ziekte en psychosociale begeleiding. Duur van groeistoornis en meest aangedane parameter zijn belangrijk met voedingsverlies-anamnese en sociale anamnese. Lengte en gewicht worden gemeten, puberteitsstadium en de ernst van ondervoeding vastgesteld met tekenen van onderliggende ziekte. In het lab wordt bij zuigelingen/peuters gekeken naar chronische urineweginfectie en vetmalabsorptie (steatorroe gevolgd door CF-onderzoek). Bij oudere kinderen ook aangevuld met bloedonderzoek bij een verdenking op Crohn. Oesofago-gastro-duodenoscopie en ileocolonoscopie zijn mogelijk, eventueel gevolgd door MRI.

Hoe wordt diarree benaderd?

Bij diarree is er ontlasting-toename van >10g/kg/24 uur. Dagelijks gaat er 1-2L voeding en 7L sappen/speeksel door de darm, de dunne darm absorbeert 6-7L en de dikke darm 1-2L. Dysenterie is ontstekingsdiarree met lekkage en minder opname, met vaak (loze) aandrang (tenesmus) en slijmerige, bloederige feces.

Chronische diarree kan door een darmwandgebrek of absorptiestoornis. Bij immuungemedieerde coeliakie zorgt permanente glutenintolerantie voor enteropathie. Er zijn zeldzame malabsorptiesyndromen, diverse koolhydraatmalabsorptiestoornissen of aangeboren stoornissen die opname van aminozuren of elektrolyten ontregelen. De diarree kan waterdun zijn, zonder/met gewichtsverlies en groeiachterstand, steatorroe met/zonder creatorroe of ontstekingsdiarree. Coeliakie, microvillusinclusieziekte en virale/bacteriële infecties geven osmotische en secretoire diarree.

Bij osmotische diarree kunnen deeltjes niet worden opgenomen, ze trekken water aan door osmose. Er is onvoldoende koolhydraathydrolyse door disacharidasendeficiëntie bij congenitale en verworven oorzaak (bijvoorbeeld rotavirusinfectie, coeliakie, enteropathie door koemelkallergie). Congenitale glucose-galactosemalabsorptie en microvillusinclusieziekte zorgen door disfunctie van GLUT1 voor osmotische diarree. Een blokkade van chlooropname is mogelijk.

Bij secretoire diarree is er verhoogde secretie door actievere chloorsecretietransporters bij rotavirus/bacteriële infecties door toxinen, of bij coeliakie, voedselallergie, microvillusinclusieziekte en neuroblastoom. De diarree gaat door bij vasten (behalve bij voedselallergie).

Steatorroe ontstaat bij vlokatrofie, onvoldoende absorptieoppervlak, coeliakie, giardiasis, chemotherapie, bestraling, kortedarmsyndroom en microvillusinclusieziekte of bij pancreasinsufficiëntie, galgangatresie en CF.

Onderzocht wordt of er diarree is, of dit al vanaf de geboorte is door een aangeboren aandoening of na introductie van fruit/groente, na een virusinfectie of na koemelkintroductie. Bij peuters van 6 maanden – 4 jaar kunnen te veel suikers de oorzaak zijn van peuterdiarree. Andere oorzaken zijn giardiasis (crèche, wisselend stinkende diarree), coeliakie en bij oudere kinderen inflammatoire darmziekten. Lengte en gewicht zijn belangrijk om de oorzaak vast te stellen. Fecesonderzoek kan ontstekingscellen, reducerende stoffen, vet en parasieten aantonen. Een lactose/sucrose-waterstofademtest, zweettest zijn mogelijk. IgA-antistoffen tegen weefseltransglutaminase en endomisium op coeliakie worden bepaald.

Wat is coeliakie?

Deze immuungemedieerde enteropathie ontstaat door een glutenintolerantie. Immunogeniciteit van gluten, erfelijke predispositie en omgevingsfactoren spelen mee. Bij Turner-, Downsyndroom en andere auto-immuunziekten komt het vaker voor. Bijna altijd is er associatie met HLA-DQ2 of –DQ8. Door vlokatrofie is er minder verteringsoppervlak en er is een verlaagde disacharidase-activiteit in de mucosa. Er is koolhydraatmalabsorptie en secundaire pancreasinsufficiëntie doordat cholecystokinine en secretine niet vrijkomen. Er ontstaat gewichtsverlies/groeivertraging, ijzer-, foliumzuur-, vitamine B12- en vetoplosbare vitaminen A/D/E/K-tekorten. Diarree ontstaat door malabsorptie van vet, eiwit en suikers.

Bij glutenintroductie rond het einde van het eerste jaar ontstaan klachten als anorexie, braken, diarree en malaise. De buik is opgezet. Bij latere presentatie zijn de darmklachten minder ernstig met diarree en groeiachterstand. In het serum wordt IgA0TG2A en totaal IgA bepaald (tijdens een normaal dieer). Bij een hoge TG2A-spiegel wordt EMA- en HLA-typering gedaan en bij twijfel worden dunne darmbiopten afgenomen.

Bij levenslang glutenvrij dieet (niet indien latente ziekte) herstelt volkatrofie en verdwijnen de klachten. De kans op darmkanker daalt, osteoporose en voedingsdeficiënties worden voorkomen.

Welke zeldzame malabsorptiesyndromen zijn er?

Congenitale microvillusziekte geeft heftige waterdunne diarree vanaf de geboorte. Microvilli zijn atrofisch en permanente parenterale voeding is nodig met mogelijk darmtransplantatie.

A-bètalipoproteïnemie geeft door afwezige transporteiwitten vanaf de geboorte vetdiarree met vitaminetekort met risico op polyneuropathie (vitamine E).

Hoe uiten koolhydraatmalabsorptiestoornissen zich?

Er is waterdunne diarree, winderigheid, een opgezette buik en pijn. Soms zijn er geen symptomen, geen gewichtsverlies/groeiachterstand. In de borstelzoom van de darm hydrolyseert sucrase-isomaltase in glucose en fructose, lactase lactose in glucose en galactose/maltase maltose/zetmeel in glucose. Disachariden moeten als monosachariden de enterocytmembraan passeren. GLUT1 brengt glucose en galactose de cel in, fructose wordt gediffundeerd door GLUT5 (langzamer). Bij minder lactase, sucrase en maltase en onvoldoende transportercapaciteit ontstaat darmdisfunctie. Bij kinderen is de oorzaak een enzymdefect, primair of secundair door een virus, borstelzoombeschadiging of onrijp herstellend epitheel. Niet-geabsorbeerde deeltjes zorgen voor osmotische diarree, in het colon worden deze gefermenteerd en geabsorbeerd, echter zorgt het niet-gefermenteerde deel voor osmolaire belasting. Diagnostiek is met een waterstofademtest en suiker-bepaling in feces, disacharidaseactiviteit wordt bepaald in een dunnedarmbiopt.

75% van de volwassenen heeft primaire lactasedeficiëntie, ontstaan bij 4-6 jaar. Als dit al vanaf de geboorte bestaat (alactasie) geeft dit klachten van ondervoeding, later enigszins verbeterend. Bij borstvoeding is er voldoende lactase, vanaf 4-6 jaar ontstaan klachten na melkconsumptie. Lactose wordt aangetoond in de ontlasting en een dunnedarmbiopt laat afwezige lactase maar normale andere disacharidasen zien. Er is lactosevrije voeding nodig.

Secundair herstelt het lactase-enzym langzaam na een rotavirusinfectie, giardiasis, coeliakie, na chemo en na darmbestraling. Onder de 6 jaar is lactose-intolerantie bijna altijd secundair, daarna primair.

Sucrase-isomaltasedeficiëntie is een autosomaal recessieve aangeboren aandoening waarbij bij groente/fruitintroductie chronische diarree ontstaat. De groei blijft aan de lage kant en er is diarree, borrelingen en winderigheid. Diagnostisch wordt een Clinitest en waterstofademtest met orale suikerbelasting gedaan, gevolgd door een dunnedarmbiopt met ezymbepaling. Groente- en fruitbeperking is nodig.

Bij glucose-galactosemalabsorptie kunnen splitsingsproducten van lactose door een defect GLUT1 niet worden opgenomen.

Autosomaal recessieve fructosemalabsorptie geeft onvoldoende absorptie in de dunne darm. Er is verband met peuterdiarree.

Welke andere aangeboren absorptiestoornissen zijn er?

Bij de zieke van Hartnup leidt een transportstoornis van neutrale aminozuren tot ataxie, mentale retardatie, pellagra en diarree. Bij methioninemalabsorptie ontstaat diarree en mentale retardatie. Het blue diaper-syndroom heeft een truptofaanabsorptie-defect.

Zelden is er een aangeboren vitamine B12/D of foliumzuur-absorptie. Congenitale chloor- en natriumdiarree ontstaan door een defect in het transporteiwit. Acrodermatitis enteropathica ontstaat door een zinktransporteffect met diarree, alopecia en schilferend exantheem.

Hoe presenteert een acute gastro-enteritis zich?

Er is acute diarree (>12ml/kg/dag). Kinderen tot 3 jaar hebben 1-2 aanvallen per jaar, waarna de afweer voldoende is. Er is vrijwel altijd een maagdarminfectie, onder 2 jaar meestal het rotavirus en minder vaak adeno-, valici-, norwalk- of astrovirus. 8-10% is bacterieel, ook parasieten komen voor. Daarnaast kan diarree antibiotica-geassocieerd zijn met bij 20% Clostridium difficile en toxinen als oorzaak.

Het rotavirus vermenigvuldigt zich in de enterocyt en stopt de productie van verteringsenzymen, de verhoogde osmolaire belasting draagt bij aan de (osmotische en secretoire) diarree, afhankelijk van het aantal aangetaste vlokken. De dikke darm blijft gespaard. Bij bacteriële infecties en giardiasis is er elektrolytmalabsorptie en secretoire diarree. Bij bacteriële infecties is er ook invasie van dikkedarmepitheel en dus ontsteking.

Diarree zorgt voor uitdroging (vaker bij jonge kinderen) door teveel zout-/waterverlies. Bij 60% is de natriumwaarde normaal, 20% heeft hypernatriëmie en 20% hyponatriëmie. Er ontstaan dorst, een verlaagde huidturgor, versneld acidotisch ademen en verminderde capillairy refill, bij >5% uitdroging tachycardie en bij 10% circulatoire insufficiëntie.

Anamnestisch wordt dehydratie vastgesteld, bij waterdunne diarree <2 jaar volgt nader onderzoek. Bij opname wordt fecesonderzoek naar rotavirus ingezet en bij verdenking op voedselvergiftiging naar bacteriën. Om snelheid van rehydratie i.v. te bepalen wordt natrium bepaald, een hypertone dehydratie mag niet te snel gerehydreerd worden (hersenoedeem).

Rehydratie wordt meestal oraal gestart met ORS, op geleide van de dorst, en bereikt in 3-4 uur. Bij sufheid iz een sonde mogelijk. Antibiotica worden gegeven bij systemische infectie.

Wat is giardiasis?

Kinderen hebben hier meer kans op door beperkte hygiëne en intensieve contacten. Het is bij 10-20% de oorzaak van chronische diarree bij jonge kinderen. Na besmetting (voedsel/water of feco-oraal) hechten trofozoïeten in de dunne darm aan epitheel (aantoonbaar met HE-kleuring in biopten) en geven klachten. Minder absorptie en verhoogde secretie veroorzaakt afwisselend diarree. Er is buikpijn, eventueel een opgezette buik of steatorroe. Cysten worden met feces uitgescheiden en met ether-lugolkleuring aangetoond. Er wordt behandeld met 5 dagen 10-20mg/kg metronidazol oraal.

Wat zijn inflammatoire darmziekten (IBD)?

6% van de kinderen heeft in de eerste drie jaar een voedselallergie. IgE-gemedieerde voedselallergieën ontstaan snel, door ontstekingsstoffen die vrijkomen door voedselantigenen en binden aan mestcellen en basofiele cellen. Er ontstaan gastro-intestinale anafylaxie, misselijkheid, krampende buikpijn, braken en diarree na eten van melk/soja/pinda/ei/tarwe/vis. Niet-IgE-gemediceerde reacties ontstaan pas na uren-dagen en zijn celgemedieerd. Allergische colitis bij zuigelingen (<3maanden) begint met bloed bij de ontlasting, later bloederige diarree. De oorzaak is meestal koemelk, soja, of beiden (30%). Er zijn mildere klachten; van braken tot eiwitverlies, anemie en gewichtsverlies. Als de voedselinname ervan stopt nemen secretie en diarree af.

Als diagnostiek woden eliminatie en een dubbelbrind placebogecontroleerde voedselbelasting gedaan (indien geen anafylaxie) is. Een IgE-huidtest is voorspellend. Behandeling is met voedseleliminatie. Koemelkallergie verdwijnt meestal bij 1 jaar, late reacties in 85% bij 3 jaar.

De ziekte van Crohn is een chronisch inflammatoire darmziekte en begint bij 35% op kinder-/adolescentenleeftijd. Er zijn veel verschillende genetische afwijkingen gevonden. In de darm zit een segmentaal (meestal transmuraal) ontstekingsproces, bij 60% terminale ileum en dikke darm en 20% alleen dikke darm, 10% alleen terminale ileum. Eerst zijn afteuze ulceraties zichtbaar, later is het uitgebreider. Symptomen ontstaan in maanden met afgenomen eetlust, groeivertraging en buikpijn met diarree (evt bloed/slijm). Er kunnen perianale abcessen zichtbaar zijn, eventueel ijzergebreksanemie en hypoalbuminemie. 75% heeft ook extra-intestinale manifestaties als artritis en artralgieën, erythema nodosum, osteoporose en uveïtis/iridocyclitis. De diagnose is klinisch met endoscopie, biopten en MRI. Behandeling is met immunosuppressie (azathiopine) en ondertussen tijdelijk (6-8 weken) prednison of sondevoeding. In remissie wordt therapie nog jaren voortgezet en bij een opvlamming wordt gestart met biologicals. Er kunnen ondervoeding, groeistoornissen en uitstel van puberteitsontwikkeling ontstaan perianale fisteling is moeilijk te behandelen. Een permanent dunnedarmstoma kan nodig zijn. 20% heeft binnen 3 jaar een operatie (resectie) nodig.

Colitis ulcerosa is een chronische inflammatoire darmziekte met oppervlakkige (bij kinderen vaak volledig) ontsteking van colonslijmvlies. 25% komt voor tijdens de kinderleeftijd. Er zijn erfelijke factoren, afweerdefecten en omgevingsfactoren (roken is beschermend). Er is buikpijn, frequente diarree met bloedverlies en heftige aandrang, soms gewichtsverlies. Diagnostiek is o.b.v. klachten, met uitsluiten van infecties. Endoscopie is diagnostisch: colitis met een normaal ileum. In dikkedarmbiopten wordt een continue ontsteking met cryptitis, cryptabcessen en architectuurverandering gezien. Er zijn vaker dan bij Crohn extra-intestinale manifestaties, echter geen granulomen en perianale afwijkingen. Inductieremissie (oraal+rectaal) en onderhoudstherapie is met 5-ASA, bij ernstige klachten met steroïden, bij ernstige pancolitis intraveneus. Indien onbehandelbaar worden colectomie en ileoanale anastomose verricht (15-30% <6jaar). In remissie worden 5-ASA-preparaten met azathioprine gegeven. Een toxisch megacolon met systemische toxiciteit is een risico van ernstige acute colitis, net als massale bloeding (waarvoor spoedcolectomie met tijdelijk ileostoma). Er wordt gescreend op coloncarcinoom i.v.m. verhoogd risico.

Wat zijn functionele darmklachten?

Hoe uit chronische aspecifieke diarree (=peuterdiarree) zich?

Dit ontstaat tussen 6 maanden en 3 jaar na een acute gastro-enteritis. Het duurt weken-maanden met 3x/dag diarree met herkenbare voedselbestanddelen en atypische geur. In het dieet zitten veel fruitsappen, >150ml/kg/24 uur vocht. Groei en gezondheid zijn normaal. De oorzaak is onbekend en de diagnose is per exclusionem gebaseerd op anamnese. Behandeling is dieetnormalisering met normaal vetgehalte, vochtinname <90ml/kg/24 uur en stop vruchtensappen met een goede prognose in enkele dagen.

Wat is functionele buikpijn?

Terugkerende/continue buikpijn 2-3 maanden, dagelijks-1x/maand met uitgesloten organische pathologie en normale groei. Bij het functionele buikpijnsyndroom is er >25% verminderd functioneren. Prikkelbare darmsyndroom (PDS) heeft ook verandering in ontlastingsfrequentie/-consistentie.

10-25% van de kinderen 5-15 jaar heeft er last van, vaker jongens (PDS is vooral op 15-18 jaar). Pijnaanvallen zijn meestal rond de navel zonder relatie met eten of stress, 30% heeft bijkomende symptomen als hoofdpijn, misselijkheid of moeheid. ’s Nachts zijn er geen klachten en er zijn geen alarmsignalen. Bij lichamelijke onderzoek wordt oftalmoscopie, otoscopie, groeicurve, buikonderzoek en rectaal toucher gedaan. Vermijd zonder alarmsymptomen aanvullend onderzoek. Geruststelling en uitleg is belangrijk. 30% van de gevallen heeft herstel na geslaagde aanpak, 30% blijft onveranderd en 30% recidiveert. Soms ontstaan later psychische klachten.

Wat is functionele obstipatie?

Normale defecatiefrequentie is 3x/dag-3x/week. Functionele obstipatie heeft minimaal 2 van de volgende symptomen zijn: <2x/week ontlasting, minstens 1x/week vegen in de broek, encopresis, enorm veel feces 1x/4 weken, pijnlijke stoelgang en ophoudgedrag. In de buik worden scybala (harde fecesmassa’s) gevoeld en bij rectaal toucher een grote bolus. Etiologie is onbekend, uiteindelijk ontstaat een vicieuze cirkel. Een zorgvuldige anamnese naar dieet, typische lachten, uitlokkende factoren en uitsluiten van andere ziekten is belangrijk, met lichamelijk onderzoek. Toilettraining en laxantia zijn bij 30% effectief, bij 30% pas op langere termijn en bij 30% persisteert het.

Wat is non-retentive fecal incontinence?

Minimaal 1x/maand defecatie op sociaal niet aanvaardbare plaatsen zonder organische oorzaak en aanwijzingen voor functionele obstipatie. Er zijn geen poepvegen, grote hoeveelheden feces, pijnlijke defecatie en ophoudgedrag en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Therapie is lastig, soms helpt toilettraining.

Wat is de ziekte van Hirschprung?

Bij 1/5000 pasgeborenen is er aangeboren afwezigheid van ganglioncellen in het enterale zenuwstelsel door abnormale darminnervatie. 94% heeft geen meconium <24 uur. Er is een opgezette buik met braken, obstipatie en slecht drinken. Enterocolitis kan leiden tot sepsis en shock. Minder ernstig kan er neonataal 1x/week moeilijke defecatie met verminderde gewichtstoename en een opgezette buik zijn.

Bij een rectumzuigbiopt zijn er geen ganglioncellen maar wel hypertrofe acetylcholineprodycerende zenuwvezels. Bij 10% is het hele colon aangedaan. Een katheter wordt tot in het gezonde deel geplaatst voor massale darmontlediging. Het aangedane deel wordt chirurgisch verwijderd met aansluiten van het gezonde deel.

Gastro-intestinaal bloedverlies

Haematemesis (bloedbraken) komt door een hoge bloeding t/m duodenum, melena kan van neus tot colon ascendens ontstaan en haematochezia (helderrood rectaal) kan overal vandaan komen (laxerend).

Bij een invaginatie (vooral bij 6-12 maanden) is er een acute intermitterende instulping van ileum in colon met heftige pijnaanvallen. Er wordt een coloninloopfoto genomen en gepoogd tot drukrepressie, soms is chirurgie nodig.

Een meckeldivertikel is een restant van de navel-darmverbinding in utero. Een ulcus hier kan pijnloze melena veroorzaken en een streng van navel tot divertikel ileusklachten en gallig braken.

Henoch-schonleinpurpura veroorzaakt na een virale infectie erosieve oesofagogastroduodenitis. Er is een acute IgA-vasculitis, meestal in huid en nier.

Een enkelvoudige poliep is meestal geïsoleerd juveniel, gesteeld in de dikke darm. Deze veroorzaakt bloedverlies en kan worden verwijderd (en recidiveren).

Juveniele polyposis coli (zeldzaam) geeft veel gesteelde juveniele poliepen in de dikke darm, waarbij controle nodig is i.v.m. risico op carcinomen.

Het peutz-jegherssyndroom veroorzaakt hamartomateuze poliepen van dunne darm en rectum met hyperpigmentatie van lippen en mondmucosa. Er is een autosomaal dominante STK11-mutatie. Poliepen worden verwijderd om darmresectie te voorkomen.

Bij familiaire adenomateuze polyposis (APC-gen chromosoom 5q21) ontwikkelen zich honderden adenomen en op volwassen leeftijd een carcinoom. In aangedane families wordt vanaf 10 jaar gescreend op het gendefect waarna tweejaarlijks sigmoïdoscopie en uiteindelijk colectomie.

Vaatanomalieën zijn zeldzaam.

Wat doet de lever?

De lever zorgt voor synthese van eiwitten, koolhydraten en vetten. Daarnaast heeft de lever een metabole/detoxificerende functie door omzetting van potentieel schadelijke stoffen vanuit het eigen lichaam of de omgeving en galproductie om afvalstoffen uit te scheiden (via de ontlasting) en galzouten naar het darmlumen te transporteren die voor opname van vetten zorgen door vorming van micellen. Tot slot wordt het portale bloed gefilterd door specifieke receptoren die componenten opnemen voordat het naar de grote lichaamscirculatie gaat (first pass).

Chronische leverziekte (>maanden) kan tot cirrose lijden waarbij ernstige littekenweefselvorming heeft opgetreden, wat in combinatie met regeneratienoduli de leverarchitectuur verstoort. Gecompenseerd is de functie nog voldoende, gedecompenseerd worden een/meerdere functies onvoldoende.

Lichamelijk onderzoek is percussie, palpatie en zichtbare symptomen buiten de lever door bijvoorbeeld gestoorde synthesefunctie, uitscheiding of absorptieproblemen.

Wat is icterus?

Icterus is een gele huid, sclerae en slijmvliezen door bilirubine-accumulatie, waarneembaar vanaf een serumbilirubine >60-70umol/l. De afbraak van hemoglobine is de grootste bron van bilirubine, vooral in het reticulo-endotheliale systeem. Bilirubine wordt gebonden aan albumine naar de lever vervoerd, waar glucuronidisatie plaatsvindt door UGT1A1. Ongeconjugeerd bilirubine is hydrofoob en kan nauwelijks door transporteiwitten over de membraan van de galcaniculi voor uitscheiding, geconjugeerd bilirubine (met 2 moleculen glucuronzuur) kan dit veel beter. In gal/darmlumen zitten ook glucuronidase-enzymen die conjugatie ongedaan kunnen maken voor verdere metabolisatie of heropname.

Een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt door een hoger aanbod dan conjugatiecapaciteit bij een verhoogd aanbod of een verlaagde capaciteit. Bij kinderen zijn versterkte hemolyse, resolutie van traumatische/chirurgische hematomen, fysiologische icterus, icterus prolongatus bij borstvoeding, hypothyreoïdie of aangeboren tractus digestivus-afwijkingen met verminderde voedselpassage meest voorkomend. Er wordt behandeld met fototherapie. Bij een geconjugeerde hyperbilirubinemie is er meer aanbod van geconjugeerd bilirubine dan kan worden uitgescheiden. Deze capaciteit kan zijn verminderd door intrahepatische oorzaken of extrahepatische belemmeringen met een uitgebreide DD.

De meest voorkomende conjugatiestoornis is het syndroom van Gilbert met minder UGT1A1-expressie. Er is een lichte ongeconjugeerde bilirubinemie met normale leverfunctieparameters die bij ziekte/vasten een subtiele icterus kan geven zonder lange termijn complicaties.

De ziekte van Crigler-Najjar (CN) is een ernstigere conjugatiestoornis met UGT1A1-mutaties (autosomaal recessief, 2 typen) die zich neonataal openbaart met ernstige, persisterende neonatale hyperbilirubinemie. Te hoog ongeconjugeerd bilirubine kan leiden tot kernicterus met irreversibele hersenschade en MRI-afwijkingen. Er wordt behandeld met fototherapie of wisseltransfusie en bij type 2 fenobarbital. Genetische diagnostiek is mogelijk. Fototherapie-effectiviteit neemt in adolescentie vaak af, dan is een levertransplantatie mogelijk.

Welke afwijkingen kunnen de galwegen hebben?

Biliaire atresie wordt meestal bij 4-6 weken ontdekt bij goed gedijende zuigelingen met geelzucht, ontkleurde ontlasting en donkere urine. Onbehandeld leidt deze progressieve, inflammatoire destructie van extrahepatische (en vaak grotere intrahepatische) galwegen tot terminaal leverfalen bij 6md-2 jaar. 10-15% heeft ook andere structurele variaties. De verworven vorm berust op een progressieve, immuungemedieerde destructie/obliteratie van de galwegen. Bij hepatoporto-enterostomie worden de galwegen gereserveerd en een jejunumlis verbonden met de porta hepatis. Bij 40% vindt herstel plaats, toch heeft >90% (uiteindelijk) een levertransplantatie-indicatie, meestal op kinderleeftijd.

Een choledochuscyste is een vergroting/dilatatie van een (deel van het) intra- en extrahepatische galwegsysteem. Meestal is het langdurig asymptomatisch. Neonatale presentatie kan zoals bij biliaire atresie zijn, op latere leeftijd kunnen terugkerende (koliekachtige) bovenbuikspijn, terugkerende geelzucht, palpabele cyste en soms koorts voorkomen. Door galwegobstructie kan cholangitis, steenvorming en soms pancreatitis ontstaan. Na beeldvorming wordt het afwijkende deel verwijderd i.v.m. een lange termijn carcinoomrisico met vaak een Roux-en-Y-procedure.

Welke erfelijke intrahepatische cholestasesyndromen zijn er?

Bij intracellulaire cholestase is er een normaal gamma-GT, de galzouten komen niet in de caniculus. Gamma-GT bevindt zich in de wand van de kleinste galwegen en kan dan niet in het bloed komen. Er is een synthesestoornis van galzouten of transportstoornis van galzouten over de caniculaire membraan. Progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC) geeft permanente cholestase, leidend tot leverbeschadiging en cirrose, uiteindelijk is transplantatie nodig. Benigne recurrente intrahepatische cholestase (BRIC) geeft recidiverende (weken-maanden) aanvallen van cholestase met ondraaglijke jeuk, soms te couperen door een canule via ERCP.

Wat gebeurt er bij alfa-1-antitrypsinedeficiëntie?

Alfa-1-AT wordt in plasma uitgescheiden door hepatocyten (en longepitheelcellen/macrofagen). Autosomaal recessieve deficiëntie (95% PiZ-homozygotie, leidt bij 10-20% tot klinische leverziekte) leidt tot long/leverziekte en presenteert zich meestal met neonatale cholestatische icterus. Bij eventuele histologie worden PAS-positieve intracellulaire uitsluitsels gezien. De prognose is gunstig met symptomatische behandeling voor voldoende groei en verminderde geassocieerde symptomen.

Hoe uit de ziekte van Wilson zich?

Deze autosomaal recessieve koperstofwisselingsstoornis (1/50.000) komt door ATP7B-mutaties op chromosoom 13, coderend voor een eiwit voor koperexport uit de lever. Er is onvoldoende koperinbouw in ceruloplasmine, dus een lage spiegel hiervan. Daarbij is >90% van serumkoper aan ceruloplasmine geboden, dus is deze spiegel ook laag. De koperstapeling wordt behandeld met chelatie door penicillamne/triënteen (en uitscheiding in urine) of zink (metallothioneïne-inductie waaraan koper bindt en uitgescheiden wordt met feces).

Welke vormen van hepatitis zijn er?

Hepatitis A (feco-orale besmetting) heeft 3 weken incubatie, waarna braken, koorts, diarree, anorexie en geelzucht optreden. Het duurt enkele weken en veroorzaakt zeldzaam acuut leverfalen. In Nederland vindt besmetting soms plaats via jonge kinderen na buitenlandse vakanties. Vaccinaties beginnen effectief te worden.

Hepatitis B is een DNA-virus. Infectie leidt tot chronisch dragerschap bij 90% van de pasgeborenen, 80% van de zuigelingen en 20% van de peuters die geïnfecteerd worden. Het komt bij pasgeborenen, adoptiekinderen en migranten voor. Diagnostiek is met DNA-virustiters, HBsAg-oppervlakteantigeen en HBeAg. Bij genezing zijn Anti-HBe, anti-HBc, IgM en later IgG, anti-HBs aanwezig en HBsAg niet meer. Vaccinatie zit in het Rijksvaccinatieprogramma en kort na de geboorte bij een HBsAg-positieve moeder.

Hepatitis C (besmetting via bloedtransfusie, verticaal, migranten) presenteert zich bij 30% met icterus. Diagnostiek is met RNA-polymerasereactie en anti-HCV-antistoffen bij genezing. 30-40% klaart het virus, de rest krijgt een chronische infectie (5-25% uiteindelijk cirrose). Er wordt behandeld met interferon en ribavarin, wat bij genotype 1 (meest voorkomend) matig werkt, bij 2 en 3 is de genezingskans 60%.

Auto-immuunhepatitis leidt soms pas laat tot klinische verschijnselen en kan zich sluipend presenteren. Bij acuut leverfalen is een levertransplantatie binnen weken nodig. Diagnostisch zijn er verhoogde transaminasen en vaak verhoogd IgG, ANA, glad spierweefsel-antistoffen en meer specifieke antistoffen. Inductie met hoge dosering immunosuppressiva, in remissie langdurig lage dosering prednison met vaak goede langetermijnresultaten.

Wat is non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)?

NAFLD is gekoppeld aan obesitas, dit kan ontsteken en een NASH (non-alcoholic steatohepatitis) worden met verhoogde leverenzymen. NASH leidt tot fibrose en bij 25% cirrose. Diagnose is met een biopt en gewichtsverlies is de beste behandeling.

Wat is acuut leverfalen?

Dit klinisch syndroom ontstaat door uitgebreide levercelnecrose of –uitval. Encefalopathie ontstaat door toxische producten. Eiwitsynthese is vroeg gestoord (stollingsstoornissen), ammoniak kan nog normaal zijn. Het kan na Hepatitis A/B, epstein-barr, CMV, HSV en adenovirus-infectie, na inname van paddenstoel Amanita phalloides en paracetamol-overdosis, na valproaat of bij metabole aandoeningen. 40% heeft een onbekende oorzaak. Vroege symptomen zijn erg wisselend en de diagnose wordt vaak gesteld op ontregelde stolling met verlengde PT (niet verbeterend met vitamine K) of encefalopathie. Het kind gaat naar een transplantatiecentrum en behandeling is primair ondersteunend.

Wat is het gevolg van cirrose?

Verminderde leverfunctie en portale hypertensie ontstaan. Het is irreversibel en progressief maar kan nog jaren gecompenseerd blijven. Het ontstaat biliair (obstructie), postnecrotisch (hepatitis B/C, auto-immuun, toxische hepatitis), door metabole stoornissen of vasculaire anomalieën.

Wat is portale hypertensie?

Een portale druk >10-12mmHg (normaal 7). Oorzaken van prehepatische obstructie zijn v. portatrombose, navelstrenginfectie/kathether na de geboorte, neonatale uitdroging en hypercoagulabiliteit. Intrahepatische obstructie komt door acute/chronische hepatitis, congenitale leverfibrose en schistosomiasis; de belangrijkste oorzaak is cirrose. Posthepatisch is het budd-chiarisyndroom de oorzaak.

Door verhoogde weerstand ontstaat collaterale circulatie, wat slokdarmvarices veroorzaakt welke kunnen gaan bloeden met hematemesis/melena en mogelijk shock. Peritoneaal kan ascites ontstaan en de milt raakt vergroot. Bij palpatie kan splenomegalie en ascites worden gevonden. Op echo worden leverhomogeniteit en levergrootte vastgesteld, een echo-doppler kan trombose aantonen en oesofagoscopie varices.

Propranolol kan de druk verlagen en bandligaties kunnen varices afbinden. De leverfunctie is een indicatie voor eventuele transplantatie en ascites wordt behandeld met diuretica of evt. albumine-infusie of paracentese.

Hoe gaat een levertransplantatie bij kinderen?

Bij 50-75% is cholestatische leverziekte de indicatie (meestal door biliaire atresie), bij 10-15% metabole ziekten (bijvoorbeeld Wilson, CF, tyrosinemie) en bij 10-15% acuut leverfalen. 50% gebeurt <2 jaar. De meeste orgaandonoren zijn volwassenen, geschikt voor kinderen door split-liver-transplantatietechniek of reductie. Er is een goede langetermijnoverleving (89% 1 jaar, 75-80% 10 jaar). De meerderheid ontwikkelt enige fibrose, echter komt dit zelden tot een eindstadium.

Welke pancreasaandoeningen zijn er?

Wat is cystische fibrose (CF)?

O.a. de exocriene pancreasfunctie vermindert (40% bij de geboorte, 85% eind eerste jaar) door een CFTR-defect waarbij minder secretie plaatsvindt (chloor, bicarbonaat en verteringsenzymen). <8% enzymuitscheiding geeft steatorroe. Er is minder bicarbonaatsecretie in darm en galwegen, minder galzuurreabsorptie in de dunne darm. 5-10% heeft darmobstructie bij de geboorte door meconium (meconiumileus) en op latere leeftijd kan het distale intestinale obstructiesyndroom (DIOS) ontstaan.

De hielprik screent op CF, waarna de diagnose genetisch wordt gesteld. Een zweettest en elastase-1-bepaling in de ontlasting zijn mogelijk. Pancreasenzympreparaten zorgen voor acceptabele steatorroe en groeiverhoging. Voorkomende complicaties zijn appendicitis en rectumprolaps (jonge kinderen).

Wat is het shwachman-diamondsyndroom (SDS)?

Deze autosomaal erfelijke aandoening komt door een 7q11-mutatie, waarvan het eiwit een rol speelt in ribosoom-maturatie. De water/bicarbonaatuitscheiding van de pancreas is normaal, de enzymuitscheiding insufficiënt. Er is spontaan herstel vanaf 5 jaar. Er zijn botafwijkingen, groeischijf-onregelmatigheden, metafyse-dysplasie, thoraxdysmorfie, kleine gestalte en beenmergdysplasie (cytopenieën waarvoor uiteindelijk door recidiverende infecties 50% een beenmergtransplantatie).

Hoe ontstaat acute pancreatitis?

Door stomp buiktrauma, aangeboren structurele afwijkingen (bijv. Pancreas divisum), galwegafwijkingen (waardoor stuwing; 15%) of een infectie (5%). Sommige geneesmiddelen of genetische vormen kunnen ook de oorzaak zijn.

Symptomen zijn ernstige bovenbuikspijn en braken met minimaal 3x verhoogd amylase. Na trauma wordt beeldvorming gedaan. Het beleid is zo conservatief mogelijk met pijnstilling. Door enzymlek kan een pseudocyste ontstaan die kan worden gedraineerd.

Hoe ontstaat chronische pancreatitis?

Een chronisch destructief ontstekingsproces zorgt uiteindelijk voor pancreasinsufficiëntie. Een eerste aanval recidiveert met tussenposen. Hereditaire vormen hebben een verhoogde recidiefkans, ook aangeboren structurele afwijkingen, pancreas divisum, choledochuscyste en posttraumatische ductusvernauwing kunnen dit veroorzaken. Bij een eerste aanval worden genetisch, microbiologisch en beeldvormend onderzoek ingezet ter diagnostiek. Er is symptomatische behandeling, bij bewezen insufficiëntie aangevuld met enzymen. Bij aangeboren afwijkingen kunnen stents worden geplaatst. Bij ondraaglijke pijn kan klieving worden verricht, met hechting van een darmlis, of een pijnblok worden gezet.

Wat zijn vaker voorkomende bloedziekten bij kinderen? - Chapter 18

Wat is anemie?

Een Hb <2SD onder het gemiddelde. De hoeveelheid Hb die nodig is voor oxygenatie hangt af van pulmonale en circulatoire factoren. Bij een laag Hb kunnen veel aspecifieke klachten ontstaan zoals vermoeidheid en oorsuizen, indien langdurig groeivertraging en een vertraagde psychomotorische ontwikkeling. Huid en slijmvliezen zijn bleek, cardiale verschijnselen zijn palpitaties, tachycardie en ejectiegeruis. Decompensatio cordis kan bij een zeer acuut ontstaan. Bij geleidelijke daling ontstaan klachten <4mmol/l door rechtsverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve. Let bij onderzoek ook op oorzakelijke bevindingen. Labonderzoek geeft een fysiologische en morfologische indeling.

Fysiologisch: verminderde aanmaak, gestoorde rijping/aanmaak of hemolytische anemie, met bijbehorende oorzaken. Morfologisch: microcytair (laag MCV), macrocytair (met/zonder megaloblastair beenmerg), normocytair (met laag of hoog reticulocytengetal) en bijbehorende oorzaken.

Hoe ontstaat ijzergebreksanemie?

IJzer is belangrijk voor metaaleiwitcomplexen bij zuurstof- en elektronentransport. Het bevindt zich vooral in Hb (75%), de rest is gebonden aan eiwitten (ferritine en transferrine). Hb-daling komt pas bij een langdurige negatieve ijzerbalans, als alle voorraden zijn uitgeput. Het geeft een hypochrome microcytaire anemie. Ferritine geeft de voorraad in lever, milt en beenmerg weer, het stijgt echter bij infecties. De totale bindingscapaciteit geeft de hoeveelheid ijzerbindende eiwitten weer.

IJzergebrek kan ontstaan door minder inname, minder absorptie, verlies of meer behoefte. Pasgeborenen hebben vaak ijzergebrek door een klein bloedvolume, sterke groei en minder efficiënte ijzerabsorptie uit flesvoeding. Bloedverlies is meestal chronisch uit het maag-darmkanaal, bij kinderen door poliepen, meckeldivertikel, refluxoesofagitis en IBD, bij meisjes evt. overvloedige menstruatie.

Symptomen kunnen algemeen zijn, bij jonge kinderen groeivertraging, anorexie en lethargie. Pica kan voorkomen (abnormale neiging om oneetbare stoffen te eten). In de puberteit apathie en concentratiestoornissen. Diagnostisch is een Hb-stijging >1mmol/l na 4-6 weken ijzertherapie.

Hoe ontstaat een megaloblastaire anemie?

Er kan een vitamine B12- of foliumzuurtekort zijn. Intrinsic factor (IF) uit de maag is nodig voor vitamine B12-opname. Bij kinderen kan vitamine B-12 deficiëntie ontstaan door verminderde ileumabsorptie door infecties, lymfoom of chirurgische ileumresectie. Er zijn megalocyten in het bloed en megaloblasten in het beenmerg en rechtsverschuiving met hypersegmentatie van granulocyten en grote trombocyten.

Welke enzymdefecten veroorzaken anemie?

Enzymdefecten, vaker voorkomend in malariagebieden, veroorzaken hemolyse en dus anemie met icterus. Vaak komt verhoogde afbraak door een autosomaal recessieve enzymafwijking, meest bekend zijn G6PD (geslachtsgebonden) en pyruvaatkinase. Bij hemolytische anemie is er normale erytrocytmorfologie. Chronisch is de foliumzuurbehoefte vaak verhoogd. Plotselinge verergering kan bij G6PD bij infecties, bepaalde medicatie/stoffen en het eten van tuinbonen (favisme).

G6PD en pyruvaatkinase worden bepaald voor bloedtransfusie. Bij G6PD is informatie over verboden voedingsmiddelen en medicatie belangrijk. Bij een ernstige vorm is profylactisch foliumzuur geïndiceerd. Bij langdurige transfusieafhankelijkheid wordt splenectomie overwogen (liefst >7 jaar i.v.m. infectierisico) met profylactische antibiotica.

Wat is hereditaire sferocytose?

Membraan- en cytoskeletdefecten van de erytrocyt veroorzaken anemie met icterus. De bekendste afwijking is hereditaire sferocytose (1/500, 75% autosomaal dominant) waarbij cytoskeletten-dysfunctie/-deficiëntie bestaat door een mutatie. Er ontstaan osmotisch fragiele sferocyten (bolvormige cellen met kleine uitstulpinkjes) die sneller door de milt worden weggevangen en maar 30-50 dagen overleven. De eerste verschijnselen ontstaan bij 2/3 als neonaat: o.a. moeheid, bleekheid, hoofdpijn en inspanningsintolerantie met icterus en hepatosplenomegalie. Na extreme hemolyse of parvo-B19-infectie kunnen aplastische crises ontstaan. Het beeld varieert, afhankelijk van het aangedane eiwit en compensatiemogelijkheden. Sferocyten worden gezien in het normocytaire bloedbeeld met een verhoogd MCHC, verhoogde reticulocyten en een wisselend hoog bilirubine. Symptomatische behandeling is met transfusie bij een Hb <3.5-4 mmol/l en foliumzuur 0,5-1mg/dag. Splenectomie is mogelijk en geeft 1-2 mmol/l Hb-stijging.

Welke hemoglobinopathieën zijn er?

Bij sikkelcelziekte en thalassemie is er een abnormale hemoglobinestructuur. Overerving is autosomaal recessief en het komt vaker in malariagebieden voor, in NL is 1/7 niet-westerse personen drager. Normaal worden uit 4 eiwitketens 3 verschillende hemoglobine-typen gemaakt: HbA1 (2 alfa-, 2 bètaketens), HbF (foetaal, daalt na geboorte snel) en HbA2 (2 alfa, 2 delta; 2-3%). Iedereen heeft 2 genen voor bètaglobine en 4 voor alfaglobine. Screening bij de hielprik is met Hb-typering.

Bij sikkelcelziekte is er homozygotie voor HbS (2 alfa en 2 afwijkende bètaketens) of een samengestelde heterozygote vorm (HbS en gen van andere hemoglobinopathie) met een milder beeld. Er is een puntmutatie op de korte arm van chromosoom 11 waardoor een afwijkende bètaketen zorgt voor HbS. De erytrocyt wordt bij deoxygenatie sikkelvormig en door aggregatie ontstaan (vatafsluitende) microtrombi. Het Hb is 3.7-4.7 mmol/l, <3 wordt getransfundeerd (liefst vermijden). Door pijnlijke vaso-occlusieve crises ontstaat weefselinfarcering en uiteindelijk orgaanfalen. Er is acute pijn met evt. enkele dagen licht verhoogde temperatuur, uitgelokt door bijvoorbeeld infectie, acidose, inspanning of pijn. De eerste jaren is de milt licht vergroot, waarna vanaf 6-12 maanden infarcering zorgt voor een afunctionele milt met een verhoogd infectierisico. Infarcten kunnen optreden in hersenen, longen, nieren, bot, milt, long en penis. Bij adolescenten kan een groeiachterstand optreden met achterblijvende puberteit, 80% van de jongvolwassenen krijgt galstenen. Bij aanvullende diagnostiek is het Hb laag, reticulocyten en bilirubine hoog, er kunnen howell-jollylichaampjes zijn door de afunctionele milt. Uitlokkende factoren voor een crisis moeten worden voorkomen, bij 2 jaar wordt gestart met een pneumokokkenvaccinatie (elke 3-5 jaar) en tot 12 jaar wordt profylactisch penicilline gegeven. Een botcrisis wordt behandeld met pijnstilling en hyperhydratie, dit kan 3-7 dagen aanhouden.

Bij thalassemie is er een erfelijke anemie door minder synthese van globineketens. Dit kan alfathalassemie (mutatie gen chromosoom 13) of bètathalassemie (mutatie gen chromosoom 11, indien beiden homozygoot) zijn. Dragers hebben een microcytair bloedbeeld met evt. lichte anemie. Er is relatieve overmaat van andere ketens die aggregeren en hemolyse veroorzaken. Aanvullend wordt anemie met een laag MCV gevonden: hypochromie, microcytose, schietschijfcellen en soms erytroblasten. Bij verhoogde afbraak zijn bilirubine en reticulocyten hoog en haptoglobine laag.

Meestal is er een milde vorm. Indien bij alfathalassemie 3 genen zijn aangedaan is er een Hb Barts-piek postnataal en HbH-ziekte na de neonatale periode, als ze alle vier zijn aangedaan zijn er alleen Hb Barts en dit is niet levensvatbaar (hydrops foetalis). Bij bètathalassemie ontstaan klachten als HbF wordt vervangen door HbA1. Homozygote bètatalassemie geeft zeer ernstige anemie met extramedullaire hematopoëse en groeivertraging, hierbij zijn regelmatig bloedtransfusies nodig met ijzerchelatiemedicatie. Bij hemolyse wordt foliumzuur voorgeschreven. Evt. splenectomie bij >200ml/kg/jaar erytrocytenconcentraat. De overleving is <30 jaar. Stamceltransplantatie wordt overwogen.

Wat is een auto-immuunhemolytische anemie (AIHA)?

Antistoffen binden aan de erytrocytenmembraan, waardoor hemolyse plaatsvindt. Er kunnen auto- of alloantistoffen zijn. Incomplete warmte-autostoffen (IgG) kunnen door binding zorgen voor erytrocyt-adherentie aan de Fc-receptor voor IgG op macrofagenmembraan, wat voor fagocytose en cytotoxie zorgt (hemolyse in reticulo-endotheliale systeem). IgG-antistoffen hebben geen complement nodig. Dit kan bij kinderen acuut na een infectieziekte, of soms als chronisch latente aandoening. Koude-autoagglutinen/koudehemolysinen zijn IgM en zorgen na complementbinding voor intravasale hemolyse (klinisch beperkte invloed door temperatuur).

AIHA kan zich presenteren als infectie met anemie of acuut met bleekheid, icterus en roze urine. Decompensatio cordis en nierinsufficiëntie kunnen optreden. Een uitgebreid bloedbeeld met LDH, nierfunctie en complement wordt bepaald. Onderliggende infectie wordt behandeld en een ernstige IgG-AIHA wordt behandeld met hoge dosis prednison oraal.

Wat is een verhoogde bloedingsneiging?

Een verhoogde bloedingsneiging geeft hematomen/bloedingen zonder duidelijk trauma. Dit kan primair (Von Willebrand) of secundair (hemofilie) aangeboren, primair (uremie) of secundair (leverfunctiestoornis) verworven zijn.

Hoe werkt hemostase?

Primair wordt de hemostatische plug gevormd: acute vasoconstrictie, adherentie van bloedplaatjes aan subendotheel (vWF bindt aan collageen, bloedplaatjes via glycoproteïne-Ib-receptor aan vWF) waarna ze geactiveerd worden en nieuwe plaatjes binden (via glycoproteïne IIb/IIIa dat bindt aan vWF/fibrinogeen). Bij ssecundaire hemostase wordt de plug door fibrine verstevigd na omzettingen via de stollingscascade.

• Stollingsfactoren worden in de lever gemaakt, II, VII, IX en X zijn vitamineK-afhankelijk.

• Activatie is via factor XII (intrinsiek, door contactactivatie via XII, XI en IX, VIII, X) of VII (extrinsiek, belangrijkste, door weefselfactor via VII, IX en X)

• Uiteindelijk zet het protrombinasecomplex FII om in IIa (trombine), en daardoor fibrinogeen in fibrine.

• Stollingsremmers zijn antitrombine, proteïne C en S.

Fibrinolyse ruimt stolsels op, hier zijn ook een aantal inactieve factoren die geactiveerd kunnen worden. Weefselplasminogeenactivator (tPA) activeert plasminogeen in plasmine dat stolsels oplost en fibrinogeen afbreekt.

Welke primaire hemostasestoornissen zijn er?

Er is een trombocytopenie, trombocytopathie of geen vWF. Trombocyten bevinden zich voor 30% in de milt en leven 9-12 dagen. Er ontstaan hematomen, petechiën, slijmvliesbloedingen en doorbloeden na wondjes/operaties. Een volledig bloedbeeld, plaatjesfunctieanalyse (PFA) en bloedplaatsjesaggregatietests worden afgenomen.

Bij een trombocytopenie is het trombocytengetal < 150 x109/L door versnelde afbraak, verlies, verminderde aanmaak of abnormale verdeling. Er zijn huid/slijmvliesbloedingen, zeer zeldzaam levensbedreigende bloedingen. Een gradering 0-4 geeft de ernst en behandeling aan. Bij normale functie ontstaan pas bloedingen bij trombocyten <20.

Acute immuungemedieerde trombocytopenie (ITP) komt bij 1/10.000 kinderen voor. Een gezond kind presenteert zich met petechiën, slijmvliesbloedingen en hematomen zonder afwijkingen bij onderzoek en in het bloed een geïsoleerde trombocytopenie. Bij 75% is het zelfbeperkend, bij 25% >12 maanden. Bij slijmvliesbloedingen kan een fibrinolyseremmer worden gegeven, vanaf graad 3 corticosteroïden of i.v. gammaglobuline.

Trombocytopathie kan aangeboren (zeldzaam) of verworven zijn. Aangeboren (bijv. Ziekte van Glanzmann of Bernard-Soulie) is het solitair of syndromaal met een verlengde PFA/bloedingstijd en afwijkende aggregatietesten. Verworven zijn geneesmiddelen meestal de oorzaak (COX-remmers of antibiotica), nierinsufficiëntie en ernstige levercirrose kunnen ook de oorzaak zijn.

De ziekte van von Willebrand (meestal autosomaal dominant) komt door een kwantitatief/kwalitatief tekort aan vWF. vWF zorgt voor hechting van bloedplaatjes aan vaatwand, aan elkaar en binding van FVIII om afbraak te voorkomen. 70% heeft type 1 met minder synthese, type 2 is een kwalitatief defect en type 3 heeft vrijwel geen vWF. Er is een wisselend beeld met huid/slijmvliesbloedingen en doorbloeden, versterkte menstruatie. PFA en bloedingstijd zijn verlengd bij normale trombocyten, vWFag en vWFact worden bepaald. FVIII is verlaagd, de APTT kan verlengd zijn. Type 1 wordt behandeld met DDAVP, bij type 3 (en 2) met vWF.

Welke secundaire hemostasestoornissen zijn er?

Er is een congenitale/verworven stollingsfactordeficiëntie waardoor diepe hematomen, gewrichts-/spierbloedingen en nabloedingen ontstaan. De APTT geeft de intrinsieke fibrinevormingstijd weer en is verlengd bij deficiëntie van FXII, FXI, FX, FIX, FVIII, FV, FII en fibrinogeen en heparinetherapie. De PT geeft de extrinsieke fibrinevormingstijd weer en is verlengd bij deficiëntie van FVII, FX, FV, FII en fibrinogeen.

Hemofilie is familiair X-gebonden, draagsters kunnen een (licht) verlaagd FVIII of FIX hebben. Familieanamnese is belangrijk (al heeft 30% van de jongens een negatieve familieanamnese) voor een stamboom, draagsters krijgen <3 jaar stollingsonderzoek, indien gewenst >16 jaar DNA-diagnostiek en controle van zoontje na geboorte op APTT, FVIII of FIX. Prenatale diagnostiek is mogelijk. 85% heeft hemofilie A (FVIII-tekort) en 15% hemofilie B (FIV tekort) met een identiek klinisch beeld waarbij de ernst afhangt van het restpercentage. <1% = ernstige hemofilie, 2-5% matig ernstig en 5-40% mild. Verschijnselen bij ernstige hemofilie ontstaan bij 3 maanden – 2 jaar. Er wordt behandeld met 2-3x/week i.v. stollingsfactor na de eerste gewrichtsbloeding.

Bij een vitamine-K-deficiëntie zijn FII, FVII FIX en FX verlaagd en circuleren PIVKA’s (proteins induced in vitamin K abcense). Vitamine K is vetoplosbaar, deficiëntie kan ontstaan door te weinig inname, verminderde opname, verminderde benutting of verlies. Pasgeborenen hebben 40-70% van de waarden van volwassenen met een licht verlengde APTT en PT door een onrijpe lever en vitamine K-tekort. Eerste uitingen van tekort zijn navelstompbloedingen hematomen, gastro-intestinale en cerebrale bloedingen. Alle pasgeborenen krijgen ter preventie van hemorragische diathese van de pasgeborenen 1mg vitamine K oraal. De late vorm kan na 4-12 weken ontstaan door borstvoeding (van 1 week tot 3 maanden dagelijks vitamine K oraal) of als eerste symptoom van een absorptiestoornis of leverpathologie. Bij levensbedreigende bloedingen kunnen i.v. stollingsfactoren worden toegediend, bij ernstige bloedingen i.v. vitamine K.

Dor leverfunctiestoornissen worden minder stollingsfactoren aangemaakt, bij portale hypertensie kan splenomegalie met trombocytopenie ontstaan, door toxische stoffenophoping kan trombocytopathie ontstaan en actieve stollingsfactoren worden minder geklaard waardoor deze verder worden geactiveerd en bloedingsneiging ontstaat.

Diffuse intravasale stolling geeft versterkte hemorragische diathese en orgaanfunctiestoornissen door trombusvorming in de microcirculatie. Dit kan bij zuigelingen door o.a. asfyxie, sepsis, NEC en polycytemie en bij kinderen o.a. door bacteriële sepsis, virussen, weefselbeschadiging of leverinsufficiëntie.

Wat is trombose?

Er worden bloedstolsels gevormd in bloedvaten. Veneus door veranderingen stroomsnelheid, beschadiging endotheelwand en veranderde bloedsamenstelling (trias van Virchow). Congenitale (o.a. proteïne-C/S-deficiëntie, FV Leiden, lupusanticoagulans) en verworven (o.a. centrale lijn, obesitas, asparaginasegebruik) afwijkingen kunnen voor verandering van bloedsamenstelling zorgen. Trombose bij kinderen is zeldzaam, bij zieke kinderen komt 90% door een centraalveneuze lijn. Klachten kunnen aspecifiek zijn en bevestiging met echo is nodig voor start antistolling. Er wordt 3-6 maanden behandeld, eerst met laagmoleculairgewichtheparine, na enkele dagen oraal (acenocoumarol). Complicaties zijn longembolie of recidieftrombose, later posttrombotische klachten.

Wat zijn vaker voorkomende oncologische aandoeningen bij kinderen? - Chapter 19

Wat weten we over kanker bij kinderen?

600 kinderen/jaar krijgen kanker in Nederland, ingedeeld volgens de International Childhood Cancer Classification (ICCC). 44% is hemato-oncologisch, 23% een hersentumor en 33% solide. Blastomen ontwikkelen zich uit embryonale voorlopercellen, dit kan in elk orgaan zoals een nefroblastoom of rabdomyoblastoom. Sarcomen gaan uit van steunweefsels, dit komt vooral bij (pre)pubers en adolescenten voor, zoals osteosarcomen en ewingsarcomen. Carcinomen ontstaan in dekkende lichaamslagen (huid/slijmvliezen) en komen weinig voor bij kinderen, behalve het schildkliercarcinoom en hepatocellulair carcinoom (familiair of bij cirrose). Kiemceltumoren (gonadaal) ontstaan uit primordiale kiemcellen, zoals teratomen, seminomen en dysgerminomen. Leukemie komt het meest voor.

Er is weinig bekend over de oorzaak, soms spelen infecties (zoals EBV) een rol. DNA-afwijkingen in tumorcellen zijn belangrijk, er zijn mutaties van meerdere genen betrokken bij celproliferatie, apoptose, DNA-reparatie of celcycluscontrole noodzakelijk; deze zijn meestal verworven en alleen in de tumorcellen aanwezig.

Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) heeft protocollen voor betere genezingskansen. Behandeling is op maat, met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie en soms immuungemedieerde therapie. Genezing is 75%, afhankelijk van het soort kanker, het subtype en de stadiering.

Wat is leukemie?

80-85% van de gevallen is acute lymfatische leukemie (ALL), 10-15% acute myeloïde leukemie (AML). Zelden komen juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) en chronische myeloïde leukemie (CML) voor. De oorsprong in het beenmerg kan uitbreiden naar bloed, liquor, testes, lever, milt, thymus, lymfeklieren en andere organen. Symptomen ontstaan door verdringing van normale voorlopers van bloedcellen: koorts/infecties, purpura/petechiën, bleek zien/malaise en botpijn. Alarmsymptomen zijn het vena cava superiorsyndroom en dyspneu door luchtwegcompressie bij een mediastinaal lymfeklierpakket (T-cel ALL). Er is anemie en/of trombocytopenie met bij 50% verhoogde leukocyten, met abnormale differentiatie met onrijpe leukemische cellen. X-thorax, echo-abdomen, beenmerg- en liquoronderzoek volgen en typering vindt plaats door morfologie, immunofenotypering, karyotypering en moleculair-genetisch onderzoek. In de DD staan virale infecties, ernstige bacteriële infecties met pancytopenie, auto-immuunziekten en andere oorzaken van beenmergverdringing of –aplasie.

ALL ontstaat in voorlopers van B-/T-lymfocyten. Genetische afwijkingen in het MLL-gen, fusie van BCR- en ABL-gen, translocatie van chromosoom 9 en 22 en deleties in het Ikaros gen geven een slechtere prognose, translocaties van chromosoom 12 en 21 (fusie ETV6- en RUNX1-gen) een betere. De minimal residual disease (MRD-)respons heeft prognostische invloed. Zo wordt een behandelschema per patiënt opgesteld. Bij begin van de behandeling kan een tumorlysissyndroom ontstaan door vrijkomen van kalium, fosfaat en urinezuur en neerslag van urinezuur-/calciumfosfaatkristallen in de nier. Er wordt 2-3 jaar chemo gegeven, zelden een allogene beenmergtransplantatie. Chemo bestaat uit inductie, CZS-behandeling, re-inductie/intensivering en onderhoud. Dit bestaat uit glucocorticoïden, asparaginase, vincristine, methotrexaat en 6-mercaptopurine. De overlevingskans is 85%, minder bij een recidief.

AML wordt verdeeld in M0-M7, M1-M5 is myeloïd, M0 ongedifferentieerd, M6 erytroblasten, M7 megakaryocyten. DNA-afwijkingen zijn prognostisch belangrijk. De therapie is 4-5 intensieve kuren, waartussen het beenmerg aplastisch is, waarna bij zeer-hoog risicopatiënten een allogene beenmergtransplantatie kan worden gedaan. De overlevingskans is 60%.

Welke maligne lymfomen zijn er?

Bij vergrote lymfeklieren moet soms aan maligne lymfoom worden gedacht. Supraclaviculair en laag in de hals is verdacht, net als progressie naar andere klierstations onder behandeling en bijkomende symptomen.

Hodgkinlymfomen hebben een piek in adolescentie en >50 jaar. EBV speelt een rol. Er is een langzaam groeiend lymfeklierpakket in de hals, niet pijnlijk/rood/warm met langdurig algemene malaiseklachten. Er kunnen hoesten/dyspneu optreden en B-symptomen als koorts, nachtzweten en >10% gewichtsverlies. In de DD staan infecties, non-hodgkinlymfomen en leukemie. Bij een klierbiopt worden sternberg-reedcellen gezien. Behandeling is met chemotherapie (enkele maanden milde kuren in dagbehandeling) of radiotherapie (cave schildklierproblemen en mammacarcinoom). De overlevingskans is 85-90%.

Non-Hodgkinlymfoom (NHL) komt vaker en agressiever voor. Typen zijn grootcellig anaplastisch (LCAL), T-NHL en B-NHL. EBV speelt deels een rol bij B-NHL. Meestal is het snelgroeiend met lokalisatieafhankelijke kort bestaande klachten. Bij T-NHL in de hals ook respiratoire symptomen en pleuravocht. B-NHL is meestal intra-abdominaal of nasofaryngeaal, zeer snelgroeiend. LCAL kan snel of geleidelijk ontstaan met wisselende lymfadenopathie en huidlaesies. Algemene symptomen zijn mogelijk. B-NHL en LCAL worden zeer intensief met chemo behandeld met aplasie tussendoor. 70-85% geneest.

Wat zijn kiemceltumoren?

Zeldzame tumoren, uitgaande van gonaden/extragonadale kiemcellen (vooral in mediaanlijn). Ovarium/testis wordt vaker gezien bij oudere kinderen, sacrococcygeale teratomen bij zuigelingen/peuters. Symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en metastasering naar lymfeklieren, lever, long en botten is mogelijk. Diagnostiek is middels biopt en tumormarkers (alfafoetoproteïne en bèta-HCG). Behandeling is d.m.v. chirurgische verwijdering, soms met chemotherapie. De genezingskans is 90%.

Wat is een neuroblastoom?

Het blastoom gaat uit van embryonale voorlopercellen van het sympathisch zenuwstelsel. De incidentie is het hoogst bij 0-4 jaar (95%<11), bij jonge kinderen kan spontane regressie plaatsvinden. >12 jaar is het merendeel agressiever met een slechtere prognose. Er is een zwelling, 25% hals/thorax, 70% abdomen en 5% bekken. Door metastasen kunnen klachten komen, door catecholamineproductie hypertensie/zweten. Op oudere leeftijd is er meestal een bleek, geprikkeld kind met loopproblemen en orbita-ecchymosen. Diagnostiek bestaat uit urineonderzoek (catecholaminen en metabolieten), beenmergonderzoek en echo/röntgen. Een MIBG-scan wordt gemaakt (actieve opname in neuroblastomen). In de DD staan mishandeling, nefroblastoom, hepatoblastoom, lymfadenitis colli en rabdomyosarcoom.

Stadium 1, 2 (lokaal zonder metastasen) worden chirurgisch behandeld, 3 en 4 (metastasen of retroperitoneaal over middellijn) worden voorbehandeld met cytostatica. Therapeutisch MIBG is mogelijk. Stadium 4s <1 jaar met uitgebreide metastasering kan spontaan in regressie gaan. Prognose is stadiumafhankelijk, hoogrisicopatiënten stadium 3/4 hebben <45% langetermijnoverleving.

Welke niertumoren komen voor?

>90% is een maligne nefroblastoom (wilmstumor), meestal <5jaar, uitgaande van embryonale voorlopercellen van de nier. <6 maanden komen benigne aandoeningen vaker voor, >7 jaar maligne rabdoïde tumoren en niercelcarcinoom. De tumor wordt meestal ontdekt door zichtbare/palpabele buikafwijkingen zonder klachten. 30-60% heeft hypertensie. Echo is belangrijk. Behandeling is meestal 4 weken chemo, gevolgd door tumorextirpatie, meestal met nefrectomie en inspectie van de contralaterale nier. Prognose is histologie- en stadiumafhankelijk met een totale genezing van 90%.

Welke wekedelentumoren zijn er?

Deze tumoren gaan uit van mesenchymaal weefsel; de helft van embryonale voorlopercellen van dwarsgestreept spierweefsel (rabdomyosarcomen), de andere helft allerlei soorten. Rabdomyosarcomen zijn embryonale sarcomen en sarcoma botryoïdes (in holle ruimten) met pieken rond 6 en 18 (agressiever, uitgezaaid, slechtere prognose) jaar.

De verschijnselen zijn locatie-afhankelijk. Bijvoorbeeld in het kno-gebied problemen met neusademhaling en in de orbita exoftalmie. Tumoren zijn vaker bij plaatsen waar kieuwboogsluiting heeft plaatsgevonden, zoals aangezicht en tractus urogenitalis. Er volgt beeldvorming, beenmergpunctie en bij hoofd-halstumoren lumbale punctie. Histopathologie laat een pleiomorf, embryonaal of alveolair (slechtere prognose) type zien.

Er wordt chirurgisch verwijderd, eventueel met voorafgaand enkele maanden chemo. Soms is radiotherapie noodzakelijk. De vijfjaarsoverleving is 65%.

Wat zijn de meest voorkomende bottumoren?

Het osteosarcoom komt vooral bij groeischijven in lange pijpbeenderen van benen (of armen) voor, met pijn, gevolgd door wekedelenzwelling. Röntgen laat botaantasting met periostoplichting zien met spicula. MRI kan wekedelen uitbreiding laten zien en CT-longen en skeletscintigrafie metastasen. Na chemotherapie wordt de tumor verwijderd met reconstructie of amputatie. (Frequente) longmetastasen worden met chemo en chirurgie behandeld en de genezingskans is 60%.

Ewingsarcomen zijn mesenchymale skelettumoren, vaker voorkomend in platte botten/wervels met gelijke symptomen en diagnostiek als osteosarcomen. Ze kunnen metastaseren naar longen en botten. Behandeling is met chemo (soms myeloablatie en stamcel re-infusie), radiotherapie en operatie.

Welke hersentumoren komen voor?

Intracraniële tumoren komen vooral de eerste 10 jaar voor, 35-45% is een astrocytoom (20-25% pilocytair laaggradig en 15-20% diffuus hooggradig), 20-25% een embryonale tumor (medulloblastoom), 8-10% ependymoom en 8-10% craniofaryngioom.

De symptomen komen door een verhoogde hersendruk, met vaak evenwichtsstoornissen. Zuigelingen hebben open schedelnaden en presenteren zich met algemene symptomen als prikkelbaarheid en ontwikkelingsachterstand. Achterste schedelgroeve-tumoren kunnen zich met evenwichtsproblemen, onzichtbaar handschrift of hersenzenuwuitval presenteren. MRI heeft de voorkeur, CT kan snel hydrocefalus aantonen en bij jonge kinderen kan echo door de fontanel worden gedaan. Een MRI van het spinale kanaal wordt voor eventuele uitzaaiingen gemaakt.

Astrocytomen worden geëxcideerd, bij recidieven volgt radiotherapie; bijna iedereen geneest. Medulloblastomen worden behandeld met excisie en radiotherapie, steeds vaker chemo; 60% geneest. Ependymomen worden geëxcideerd, gevolgd door radiotherapie. Bij gliomen is chirurgie met bestraling en intensieve chemo de therapie.

Infratentoriële tumoren zitten in de achterste schedelgroeve: cerebellair astrocytoom, medulloblastoom, ependymoom en hersenstamglioom.

Craniofaryngiomen en gliomen zijn supratentoriële tumoren. Craniofaryngiomen zijn histologisch benigne, moeilijk te behandelen en ernstig door lokalisatie (sellair/suprasellair) met groeistoornissen en visusklachten. De hypofyse wordt verwijderd, met substitutie daarna. Recidieven komen voor dus radiotherapie is geïndiceerd.

Hooggradige gliomen (anaplastisch astrocytoom, glioblastoma multiforme) zijn zeer agressief.

Wat is een retinoblastoom?

Een zeldzame tumor, uitgaande van retina. 40% is hereditair, meestal dubbelzijdig. Er zijn verschillende verschijningsvormen, verklaard door Knudsons two hit-hypothese: minstens twee gebeurtenissen zijn noodzakelijk om een cel potentie te laten krijgen tot retinoblastoomontwikkeling. Bij de genetische vorm is er een verhoogd risico op tweede primaire tumoren (osteosarcomen, rabdomyosarcomen). Trilateraal = bilaterale tumor en pinealoom. Het begint met scheelzien, later een kattenoog (leukocorie). Bij oudere kinderen vindt enucleatie plaats. Bij een unilaterale tumor bij een zuigeling met kans op bilaterale aantasting of bij bilaterale tumoren kan sparend met radiotherapie, licht-/elektrocoagulatie worden behandeld.

Welke problemen treden op na overleving?

Therapie gerelateerde afwijkingen kunnen tijdens of ver na behandeling optreden. Late effecten zijn orgaandisfunctie (endocrien, gonadaal, hart, nieren/longen), psychosociale problematiek en tweede tumoren. >5 jaar na diagnose is er een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden en ernstige gezondheidsproblemen. Hersentumoren en radiotherapie geven het grootste risico. LATER-poliklinieken doen langetermijn follow-up en vroegdetectie van behandelbare gezondheidsproblemen.

Wat is langerhanscelhistiocytose (LCH)?

LCH is een zeldzame groep aandoeningen met histocytinfiltratie (macrofagen, monocyten, dendritische cellen) van bot/andere organen. Er is proliferatie en infiltratie van langerhanscellen o.i.v. cytokinen. Er komen vaak clonale BRAF-mutaties voor. Er kan spontane regressie of (fatale) snelle progressie zijn. De mono-ostotische vorm komt het meest voor met 1 osteolytische laesie, meestal in de schedel. Jonge kinderen kunnen huidlaesies hebben en ook polyostotische vormen en orgaaninfiltratie komen voor, bijvoorbeeld in de hypofysesteel met diabetes insipidus. Na skeletröntgenfoto’s en MRI-hypofyse is een biopt met CD1A-positieve langerhanscellen diagnostisch, waarna vaak al regressie plaatsvindt. Intralaesionale corticosteroïden, bij polyostotische vorm/systemische uitbreiding wordt chemo gegeven.

Wat zijn vaker voorkomende ziekten van het zenuwstelsel bij kinderen? - Chapter 20

Wat houdt neurologisch onderzoek in?

Bij anamnese zijn voorgeschiedenis, gedetailleerde ontwikkelingsanamnese en informatie over ouders/andere kinderen belangrijk.

Bij oudere kinderen lijkt lichamelijk onderzoek op dat bij volwassenen, <3 is het patiëntafhankelijk, veelal indirect. Observatie begint al bij binnenkomst, daarna vindt een snelle oriëntatie van algemene functies met eventuele asymmetrieën, mobiliteit, stabiliteit en kracht plaats. Actief onderzoek begint met spiertonus en reflexen en na ontkleding inspectie, beoordeling van dysmorfieen en controle van houding en positie met een algemeen oriënterend pediatrisch onderzoek. Als laatst wordt gekleed gekeken naar functie van hersenzenuwen en zintuigen. Visus en gehoor kan alleen bij een coöperatief kind.

Aanvullend labonderzoek kan screenend of gericht zijn en de vraagstelling is belangrijk. MRI kan kenmerkende afwijkingen of aanwijzingen voor verder onderzoek laten zien. Een EEG is meestal niet diagnostisch maar kan wel belangrijk zijn voor diagnostiek en behandeling van paroxismale stoornissen en encefalopathische ziektebeelden. Evoked potentials dragen voor visus- en gehooronderzoek. Cytogenetisch onderzoek is belangrijk voor erfelijkheid. Neurometabool onderzoek is alleen op indicatie bij aanwijzingen voor een neurometabole stoornis zinvol. Bij een etiologische diagnose wordt multidisciplinaire behandeling gestart.

Wat zijn psychomotorische ontwikkelingsstoornissen?

Psychomotorische retardatie kenmerkt zich met achterstand in cognitieve, motorische, taalcommunicatieve en sociale vaardigheden. Vanaf 5 jaar is het vooral cognitief, daarvoor een algemene ontwikkelingsachterstand (>2 ontwikkelingsdomeinen). Bij lichamelijk onderzoek wordt het ontwikkelingsniveau en –profiel vastgesteld met onderliggende etiologie om een goed behandelplan te maken. Psychomotorische retardatie zegt nog niets over de ernst, achtergrond en prognose.

Welke congenitale malformaties zijn er?

Deze afwijkingen in aanleg van cerebrale structuren en myelum zijn al bij de geboorte aanwezig. Primair door een intrinsieke ontwikkelingsafwijking (genetisch) of secundair door een incident tijdens de intra-uteriene groei (disruptieve stoornis).

Er zijn veel soorten neuralebuisdefecten. Bij anencefalie (meest voorkomende cerebrale malformatie) ontbreken schedeldak en cerebrale hemisferen, kinderen overlijden snel. Bij een meningocèle is er een leptomeningeale herniatie zonder afwijkingen van cerebraal of medullair weefsel, bij een encefalocèle (80% occipitaal) is die afwijking er wel. Een spina bifida aperta is het meest voorkomende neuralebuisdefect met misvorming en disfunctie van het ruggenmerg, meestal lumbosacraal en vaak met hydrocefalie. Een spina bifida occulta is verborgen door huidbedekking.

Hersenparenchymverlies kan ontstaan door vroege intra-uteriene verstoring van cerebrale ontwikkeling. Bij porencefalie is er een cysteuze verbinding tussen ventrikel en buitenoppervlak meestal door parenchymnecrose, soms hereditair. Bij schizencefalie is er een wigvormig defect van hersenschorsweefsel tot aan de ventrikel met daardoor een open verbinding. Bij hydranencefalie zijn de hemisferen praktisch verdwenen. Na vorming van de neurale buis en differentiatie van hersenblaasjes bepalen migratie en gyrering de hersenanatomie. Migratiestoornissen leiden tot heterotopieën en gyreringsstoornissen tot hersenwindingvervlakking. Daarnaast zijn er nog bijzondere telencefale en infratentoriële misvormingen met een variabel klinisch beeld.

Wat zijn neurocutane afwijkingen?

Neurofibromatose type 1 (NF-1, 1/3000 pasgeborenen, autosomaal dominant met variabele expressie) uit zich met café-au-lait vlekken, voornamelijk op de romp.

Bij tubereuze sclerose (autosomaal dominant, variabele expressie) kunnen naast zenuwstelsel en huid diverse organen betrokken zijn door gestoorde celgroei en celdifferentiatie. Er zijn mentale retardatie, epilepsie en structurele hersenschorsafwijkingen met karakteristieke huidafwijkingen (gedepigmenteerde plekjes en later adenoma sebaceum), eventueel in andere organen rabdomyoom en angiomyolipoom.

Het sturge-webersyndroom (sporadisch) uit zich met een unilaterale naevus flammeus in gelaat en daarbij gelokaliseerde intracraniële veneuze piale vaatafwijking welke kan leiden tot epilepsie en toenemende uitvalsverschijnselen.

Welke afwijkingen in schedelvorm en –groei zijn er?

Bij open schedelnaden bepaalt de schedelinhoud de grootte.

Bij macrocefalie is de schedelomtrek >2SD boven het gemiddelde, meestal zonder ziekte. Dit kan door hydrocefalie met een toegenomen liquorvolume door obstructie (niet-communicerend) of reabsorptiestoornis (communicerend). Bij jonge kinderen is er een versnelde schedelgroei, gespannen fontanel, ondergaande zonfenomeen en toegenomen venetekening op het hoofd. Later ontstaan spugen en sufheid. Operatief wordt een ventriculoperitoneale drain geplaatst of een derde ventriculostomie uitgevoerd (indien obstructief). Benigne externe hydrocefalie (communicerend) geeft licht versnelde schedelgroei en verwijde liquorruimtes aan de convexiteit die met 3 jaar verdwenen zijn. Een andere oorzaak van macrocefalie is megalencefalie (groot hersenvolume), meestal zonder onderliggende aandoening, ook bij NF-1, overgroeisyndromen of metabole aandoeningen.

Bij microcefalie is de omtrek <2SD onder het gemiddelde met meestal normaal functioneren, geen aandoening. Er is een klein hersenvolume. Dit kan primair zijn door een genetische aandoening waarbij de hersenen niet normaal zijn aangelegd, bijv. microcefalia vera of anencefalie of vormen van holoprosencefalie. Het kan ook secundair zijn van intra-uteriene, perinatale of postnatale origine.

Door druk van buitenaf kan de schedelvorming afwijken. Bij plafiocefalie door voorkeurshouding kan wisselligging voldoende zijn. De vorm kan ook afwijken door vroegtijdige schedelnaadverbening: craniosyntose kan geïsoleerd of syndromaal zijn en soms is operatieve correctie nodig.

Wat is cerebrale parese (CP)?

Er is een blijvende, maar niet onveranderlijke bewegings-/houdingsstoornis vanaf de eerste levensjaren door een niet-progressieve hersenaandoening tijdens de ontwikkeling van het zenuwstelsel. Er kunnen ook afwijkingen in o.a. mentale ontwikkeling, spraak/taal, visuele/auditieve waarneming, proprioceptie, groei/stofwisseling, emotionele en sociale ontwikkeling optreden.

Bij type 1 is er een intraventriculaire bloeding met infarcering in de subendymale germinatieve laag (90%, door een veneuze ruptuur/micro-embolie). Type 2 (pericentriculaire en subcorticale leukomalacie) en 3 (neurale necrose in cortex, centrale kernen en hersenstam) zijn hypoxisch-ischemisch. Periventriculaire leukomalacie veroorzaakt spasticiteit van ledematen. Polycysteuze leukomalacie is dramatisch met extreme spastische tetraplegie en niet-behandelbare epilepsie.

Presentatie is met o.a. athetose, hypertonie, hypotonie, krachtverlies en onwillekeurige bewegingen. 50% heeft spastische hemiplegie, 30% diplegie en 15% tetraplegie.

Welke neuromusculaire stoornissen zijn er?

Dit zijn aandoeningen van het perifere motorische systeem. Neurogeen kunnen de motorische voorhoorncel, axon en presynaptisch zenuwuiteinde aangedaan zijn, myogeen de spiercel. Op elke leeftijd zijn er aparte symptomen met kenmerkend het spierkrachtverlies met vaak hypotonie.

Spinale musculaire atrofie (SMA) bevindt zich in motorische voorhoorncellen. Niet-erfelijk uit dit zich op volwassen leeftijd. Kinderen kunnen type I (foudroyant, dodelijk M3 jaar), II (intermediair) of III (geprotraheerd, invaliditeit op volwassen heeftijd) hebben. Er is denervatie met progressieve parese, fasciculaties en spieratrofie door een homozygote deletie van het SMN1-gen op chromosoom 5.

Neuropathieën kunnen verkregen zijn zoals Guillain-Barré of (langzamer verlopende) chronische intermitterende demyeliniserende polyneuropathie (CIDP). Erfelijke neuropathieën (HSMN = hereditaire motorische en sensibele neuropathie) kunnen variabel overerven en vroeg of later geleidelijk ontstaan.

Spier-zenuwovergangstoornissen leiden tot myasthenie met als belangrijkste vorm immuungemedieerde myasthenia gravis. Congenitale synapsdefecten zijn zeer zeldzaam.

Bij spierstoornissen ontstaat myopathie. Hereditair zijn dit structuurmyopathieën (genetisch heterogeen), contractiestoornissen (ziekte van Steinert), spierdystrofie (Duchenne, limb-girdle) en spiermetabolismestoornissen (multiple organ diseases zoals glycogeenstapeling of ziekte van Pompe).

Welke paroxismale stoornissen zijn er?

Wat is epilepsie?

Bij epilepsie zijn er herhaaldelijk epileptische aanvallen zonder provocerende factoren. De kliniek is afhankelijk van de plaats, uitbreiding en duur van abnormale hypersynchrone ontladingen. Het kan partieel (1 hersenhelft) of gegeneraliseerd zijn. De oorzaak kan acuut zijn of een langer bestaande neurologische aandoening. Vaak wordt er geen oorzaak gevonden. Informatie en voorzorgsmaatregelen zijn belangrijk, onderhoudsbehandeling kan gestart worden.

• Neonatale convulsies komen meestal door perinatale asfyxie.

• Het syndroom van West treedt op in het eerste jaar met salaamkrampen, ontwikkelingsstagnatie en een afwijkend EEG. De prognose is matig met meestal ontwikkelingsachterstand en epilepsie.

• Een koortsconvulsie wordt geprovoceerd door koorts met vaak genetische predispositie. Er mag geen andere oorzaak zijn. De prognose is gunstig met een verhoogde kans op epilepsie. Het is enkelvoudig indien 6mnd4 jaar, T>38,5, gegeneraliseerde aanval en <10-15mins. Een rectiole diazepam 0,5mg/kg wordt toegediend indien >3 minuten.

• Abcenceepilepsie komt voor op de basisschoolleeftijd met enkele seconde durende staarmomenten met vaak motorische verschijnselen, opwekbaar door hyperventilatie. Het EEG is kenmerkend en de prognose is gunstig met soms later tonisch-klonische aanvallen.

• Juveniele myoklonische epilepsie begint rond 10 jaar met gecombineerd verschillende aanvalstypen en een kenmerkend EEG. Er is goede reactie op valproïnezuur.

• Benigne centrotemporale epilepsie (meest voorkomend) komt tussen 614 jaar met vooral ’s ochtends partiële aanvallen, bij 30% gegeneraliseerde aanvallen. Er is een kenmerkend EEG en gunstige prognose met lage aanvalsfrequentie en stop <15 jaar.

Wat zijn niet-epileptische paroxismale stoornissen?

Breath-holding spells zijn karakteristiek Daarnaast bestaan door pijn/frustratie geluxeerde cardiovagale syncopes waarbij een kortdurende asystolie optreedt met soms verstijving/trekkingen. Denk bij aanvallen tijdens inspanning of schrik aan hartritmestoornissen. Apnoes kunnen optreden bij reflux. Bij duizeligheid wordt gedacht aan vestibulaire oorzaken. Tics kunnen in een symptomencomplex (Gilles de la Tourrette) voorkomen.

Welke hoofdpijnsyndromen bestaan er?

Migraine is het meest voorkomend met 8-10% prevalentie op basisschoolleeftijd. Er zijn aanvallen van kloppende hoofdpijn, verergerend bij inspanning met licht- en geluidovergevoeligheid en misselijkheid/braken. De aanvallen kunnen kortdurend zijn en hoeven niet eenzijdig te zijn. Er wordt voorlichting gegeven en uitlokkende factoren worden bekeken. Er kan aanvalsbehandeling of profylaxe gestart worden (bij >2-3 aanvallen/maand).

Spanningshoofdpijn komt periodiek (<15 dagen/maand) of chronisch voor, bilateraal, drukkend, wisselend van plaats zonder begeleidende verschijnselen en aanvullend onderzoek is niet nodig.

Chronische hoofdpijn kan medicatieafhankelijk zijn, pijnmedicatie wordt gestopt.

Clusterhoofdpijn komt sporadisch bij kinderen voor met hevige pijnclusters bij/boven 1 oog met ipsilaterale conjunctivale injectie, tranenvloed, neusverstopping/uitvloed, miosis of ptosis.

Welke hersentumoren komen voor?

Met leukemie zijn dit de meest voorkomende nieuwvormingen. 50% zit in de achterste schedelgroeve, meestal in het cerebellum. Medulloblastoom en ependymoom komen het meest voor. Presentatie kan met verhoogde intracraniële druk door massawerking of hydrocefalie (ochtendbraken!) en met locatie-afhankelijke symptomen. In de grote hersenen ontstaan minder snel drukverschijnselen maar eerder neurologische functiestoornissen of epilepsie. Astrocytoom en ependymoom zijn meest voorkomend.

Wat is schedelhersenletsel?

Traumatisch schedelhersenletsel is hersenfunctieverstoring door geweld van buiten. De ernst wordt ingedeeld m.b.v. een speciale Glasgow Coma Scale (GCS) en de duur van bewusteloosheid. Minimaal = niet bewusteloos, GCS 15; mild = <15 minuten bewusteloos of GCS 13-14; matig = >15 minuten bewusteloos of GCS 9-12; ernstig = GCS <8.

Schedelfracturen komen vaak voor. Bij een impressiefractuur is bot naar binnen en kan de dura mater beschadigd zijn. Een brilhematoom, battle sign en hematotympanum kunnen op een schedelbasisfractuur wijzen. Bij beiden kan door open verbinding een meningitis ontstaan. De neurologische toestand kan <24 uur verslechteren door een epiduraal hematoom of contusie met hersenzwelling. Ankervenen rupturen zelden, hierdoor kan een subduraal hematoom ontstaan (cave shaken-baby-syndroom). Epileptische aanvallen kunnen de eerste uren optreden. Prognose is ook afhankelijk van contusionele of asfyctische parenchymschade.

Op de lange termijn kunnen restverschijnselen ontstaan, gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (NAH), op gebied van intelligentie, geheugen, aandacht/concentratie, taal, ontremming of initiatiefverlies. Ook kunnen specifieke functiestoornissen ontstaan.

Wat zijn vaker voorkomende psychische problemen en psychiatrische stoornissen bij kinderen? - Chapter 21

Psychosociale/psychiatrische problematiek bij kinderen staat vaak naast of in relatie met lichamelijke klachten of somatische ziektebeelden. Ziekte bij kinderen brengt stress wat tot psychische problemen kan leiden.

Hoe werkt psychologie van het zieke kind?

Kinderen met een chronische ziekte hebben een 2-3x verhoogd risico op een psychiatrische stoornis. De normale ontwikkeling en situatie worden onder druk gezet. Meestal is de draagkracht voldoende, bepaald door individuele capaciteiten/kenmerken (coping) en sociale steun (gezin, communicatie, leeftijdsgenoten). Copingstrategieën kunnen probleemgericht of emotiegericht zijn, kinderen en ouders beschikken over diverse strategieën en deze kunnen veranderen.

Welke psychische en gedragsproblemen bij zeer jonge kinderen zijn er?

Hechting van kind en ouders tijdens de babytijd is belangrijk, dit is afhankelijk van kindfactoren (ritme, huilen) en ouderfactoren (onzekerheid, psychische problemen). Bij spanningen kunnen voedings- en slaapproblemen ontstaan.

25-40% van de kinderen heeft in de eerste levensjaren eetproblemen, meestal niet ernstig en voorbijgaand, echter kan een vicieuze cirkel ontstaan. Bij peuters/kleuters kan een machtsstrijd ontstaan door onbalans in de autonomieontwikkeling. Een restrictieve voedselinnamestoornis is onvoldoende/insufficiënte inname.

Door problemen met in/doorslapen kan er te weinig slaap zijn (insomnia) of gedragsstoornissen tijdens de slaap (parasomniën). Inslaapproblemen en doorslaapproblemen zijn afhankelijk van leeftijd en onrust overdag en zijn meestal voorbijgaand. Pavor nocturnus is onschadelijke nachtelijke verwardheid met enkele minuten heftige onrust, schreeuwen of huilen en moeilijk contact (eerste nachthelft). Kinderen zijn meestal 3-8 jaar, kunnen zich niets herinneren.

Fasegebonden angsten zijn normaal. Baby’s/peuters hebben scheidingsangst, die later minder wordt. Jonge basisschoolkinderen hebben angsten bij magisch denken, later juist bij confrontatie met de werkelijkheid. Ingrijpende gebeurtenissen kunnen grote impact hebben en zelfs tot PTSS leiden.

Wat zijn zindelijkheidsstoornissen?

Problemen met zindelijkheid zijn veelvoorkomend: plassen of poepen op ongewenste momenten/plaatsen. Meest voorkomend zijn bedplassen (enuresis nocturna) en functionele fecesincontinentie. Denk hierbij altijd aan psychologische/pedagogische problemen, comorbide ontwikkelingsstoornissen, autismespectrumstoornissen en seksueel misbruik.

Urine-incontinentie is regelmatig urineverlies vanaf 5 jaar. Overdag is dit bijna altijd door blaas/urethra-disfunctioneren of andere lichamelijke afwijkingen; lichamelijke oorzaken moeten worden uitgesloten. Enuresis nocturna kan monosymptomatisch zijn of niet-monosymptomatisch met overdag ook mictieklachten. Bij 5-7 jaar moet er de afgelopen 3 maanden minimaal 2x/week bedplassen zijn, daarboven 1x/maand. Dit kan primair zijn of secundair ontstaan na minimaal 6 maanden zindelijkheid.

MSEN = monosymptomatische enuresis nocturna is het meest voorkomend en komt vaker voor bij jongens, er is een genetische component. Primaire enuresis nocturna is een functiestoornis, secundair kan het wijzen op stress. Het kan ook ernstige emotionele stoornissen veroorzaken. Meestal zijn er geen duidelijke afwijkingen naast biologische onrijpheid. Gestart wordt met monitoren, voorlichten en coaching. Er kunnen gedragstherapeutische principes worden gebruikt, zoals een plaswekker (70% wordt hiermee droog, soms met een terugval). Desmopressine bevordert de waterretentie van de nier, hiermee wordt 25-70% snel droog, met een hogere terugvalkans. De droge-bedmethode traint in het wakker worden bij mictiedrang.

Fecesincontinentie = boven 4 jaar minimaal 1x/maand ontlasting op inadequate plaats (10% bij 3 en 1,5% bij 7 jaar). Tijdens de ontwikkeling leert een kind aandrang te herkennen en met de externe sfincter defecatie uit te stellen waarbij stimulatie door ouders voor toiletgang belangrijk is. Te vroege continentie kan een terugval veroorzaken. Fecesincontinentie kan na een obstipatieperiode ontstaan. Een gebrekkige techniek met persen tegen een aangespannen sfincter kan een oorzaak zijn. Voorlichting, adviezen, monitoring en training worden toegepast met laxantia bij obstipatie. Bij ontregelde fysiologie kan biofeedback of fysiotherapie helpen.

Wat als de kinderarts geen oorzaak vindt?

Continue veranderingen tijdens de kindertijd beïnvloeden elkaar, psychische spanningen uiten zich vaak als lichamelijke klachten die meestal voorbijgaand zijn zonder beperkingen. SOLK = symptomatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die het dagelijks leven verstoren en zorgen voor lijdensdruk. Deze somatisch-symptoomstoornissen komen veel voor. Er zijn verschillende stoornissen en oorzaken/hypothesen. Onderzoek richt zich op klachtenpatronen als fibromyalgie, chronische vermoeidheid of conversiestoornis. De eerste benadering is zorgvuldig met medisch onderzoek, uitleg en educatie.

Wat is verwardheid bij zieke kinderen?

Bij ernstige ziekte kunnen gedesorganiseerd gedrag of psychotische klachten ontstaan. IJlen is onschuldig. Een delirium ontstaat snel met verlaagd/wisselend bewustzijn, een verstoord slaappatroon met chaotisch denken, geheugenproblemen en desoriëntatie. Achterdocht/wanen en hallucinaties kunnen ontstaan met heftige angst. Vaak is er lichamelijke onrust, soms dyspraxie en taal/spraakproblemen, Er kan ook een stil delier zijn. Het ontstaat door een ernstige verstoring van de hersenfysiologie door somatische factoren. Oorzakelijke behandeling, veiligheid en overzicht zijn belangrijk, eventueel antipsychotica.

Welke neuropsychiatrische stoornissen komen bij kinderen voor?

Wat is een autismespectrumstoornis (ASS)?

Een aandoening met persisterende deficiënties in sociale communicatie en interactie, al vroeg herkenbaar en blijvend. Er zijn problemen in A. sociale interactie (wederkerigheid en non-verbale communicatie) en B. beperkte, repetitieve gedragspatronen (stereotiep/repetitief motorisch gedrag, rituelen, gefixeerde/abnormale interesses en hyper/hyporeactieve reactie op prikkels). De prevalentie is 1% met 4x zoveel jongens. De oorzaak is onbekend, soms is er een somatische/genetische aandoening, er zijn wel vaker prenatale problemen, soms ontstaat epilepsie en er is vaak mentale retardatie. Er is een erfelijke component. Diagnostiek is via informatie van ouders en anderen met observatie en psychologisch onderzoek. Behandeling is beperkt, onderkenning is belangrijk met psycho-educatie, begeleiding en stimulering. Medicatie kan ondersteunend zijn voor nevensymptomen.

Wat is aandachtsdeficiëntie-/hyperreactiviteitsstoornis (ADHD)?

De meest voorkomende psychiatrische stoornis bij kinderen met symptomen in 2 clusters: onoplettendheid en hyperactiviteit. Als criterium is dit al <7 jaar aanwezig, niet passend bij ontwikkelingsniveau en leidend tot significant disfunctioneren. Er moeten problemen in minimaal 2 levenssferen zijn. Minder voorkomend is het onoplettende type. Jongeren hebben een hoger risico op een sociaaleconomische minder goede toekomst. De prevalentie is 4-5% bij kinderen en 1-2% bij volwassenen met 2x zoveel jongens. Bij 1/3 verdwijnt het volledig, en bij 1/3 blijft het volledig. Er is een multifactoriële pathogenese met afwijkingen in catecholaminerge neurotransmissie, neuroanatomie en veranderingen in executieve functies. Er is een genetische basis en enkele genen met een relatie zijn gevonden. Omgevingsfactoren dragen veel bij. Diagnostiek is met informatie van ouders en leerkracht d.m.v. vragenlijsten en interviews. Psychiatrische diagnostiek gedaan naar comorbide problemen als leerstoornissen, gedragsstoornissen, angst en depressie volgt. Daarnaast wordt naar somatische voorgeschiedenis, visus en gehoor gekeken en op indicatie naar lichamelijke oorzaken/comorbiditeit. Medicatie werkt op de kernsymptomen met stimulantia als eerste keus. Bijwerkingen zijn eetlustremming en slaapverstoring. Daarnaast zijn gedragstherapie en onderwijsinterventies mogelijk

Welke eetstoornissen zijn er?

Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornissen komen bij jonge kinderen voor zonder duidelijke oorzaak (desinteresse/kieskeurigheid), ze vallen af en kunnen deficiënties ontwikkelen.

Bij anorexia nervosa wordt de energie-inname beperkt t.o.v. de behoefte waardoor te laag gewicht/afbuiging van de groeicurve ontstaat. Er is angst om aan te komen en verstoord beeld van lichaam/gewicht. Vooral hierbij zijn veel somatische klachten en bij langer bestaande stoornissen kunnen (niet-reversibele) symptomen als osteoporose en groeiachterstand ontstaan.

Boulimia nervosa geeft eetbuien (minimaal 1x/week, minimaal 3 maanden) met veel meer eten en niet kunnen stoppen met inadequaat compensatiegedrag.

Psychopathologisch zijn depressie, angst, denkstoornissen en verslavingselementen te herkennen. Er is vaak ontkenning en een deel herstelt niet volledig. Vrouwen van 15-19 jaar zijn een risicogroep. Boulimia begint vaak later dan anorexia. De etiologie is multifactorieel en jongeren zijn gevoelig voor normen in de media. Vaak vormen levensgebeurtenissen een trigger en er zijn genetische invloeden.

Voor diagnostiek zijn vragenlijsten beschikbaar en somatisch onderzoek is geïndiceerd. Monitoring van gewicht en groei is belangrijk. Soms zijn gedragstherapeutische technieken mogelijk en bij kritieke lichamelijke toestand opname op een somatische afdeling. Begeleiding van gezin is belangrijk.

Welke angst, dwang- en traumagerelateerde stoornissen komen voor?

Bij angststoornissen staat angst op de voorgrond met beperkingen voor functioneren en lijdensdruk. Het is vaak recidiverend en er zijn verschillende vormen: separatieangststoornis, gegeneraliseerd, paniekaanvallen. PTSS kan ontstaan na een (levens)bedreigend ervaren situatie (ook pesten/medische ingrepen). Er zijn opdringende gedachten/herinneringen en situaties/prikkels worden vermeden. Een obsessief-compulsieve stoornis (OCS) geeft dwanggedachten en rituelen met angst.

Angststoornissen komen veel voor bij adolescenten (<18 jaar meestal separatie) en worden behandeld met cognitieve gedragstherapie of psychofarmaca. 7% ontwikkelt na een heftig bedreigende situatie een PTSS, er kan EMDR worden toegepast.

Welke stemmingsstoornissen bestaan er?

Een depressieve stoornis (kinderen 0,5-2,5%, adolescenten 4%) geeft somberheid en interesseverlies, soms prikkelbaarheid, met eventueel andere symptomen, >2 weken. Dysthymie is een persisterende depressieve stoornis >1 jaar.

Bij disruptieve stemmingsstoornissen zijn er ernstige driftbuien, minimaal 3x/week met tussendoor boze/prikkelbare stemming, begonnen tussen 6 en 10 jaar.

Een bipolaire stoornis moet 1 manische episode hebben gehad (minimaal een week abnormale opgewekte/prikkelbare stemming met bijkomende symptomen).

Bij stemmingsstoornissen kunnen psychotische symptomen, suïcidaal gedrag of zelfbeschadiging komen.

Gevalideerde vragenlijsten vragen specifiek naar suïcidaliteit. Een stemmingsstoornis wordt vaak gemist, kan ontstaan door een lichamelijke aandoening/geneesmiddel. Depressie komt vaker voor bij problematiek als ADHD of ASS.

Gedragstherapie of psychotherapie zijn mogelijk, antidepressiva controversieel. Bij bipolaire stoornissen worden ook psychofarmaca voorgeschreven.

Wat zijn vaker voorkomende onverklaarde lichamelijke klachten bij kinderen? - Chapter 22

Chronische klachten met beperkingen zonder diagnose kunnen tot frustratie leiden, ze worden somatoforme stoornis of onverklaarde lichamelijke klachten genoemd (OLK). OLK bestaan meer dan enkele weken en leiden tot beperkingen zonder verklarende somatische aandoening. ¼ van de kinderen (vaker meisjes) heeft chronische pijn. De DSM 5 spreekt van somatische-symptoomstoornis en verwante stoornissen. Het accent ligt op de mate waarin gedachten en gedragingen door de klacht disproportioneel of excessief zijn. Bij een symptomatische-symptoomstoornis zijn klachten chronisch en zorgen voor lijden of significante dagelijks leven-verstoring (met/zonder lichamelijke ziekte). Bij een ziekteangststoornis is er >6 maanden preoccupatie met hebben/krijgen van ziekte met heftige angst en excessief gezondheid gerelateerd gedrag of vermijding hiervan. Een conversiestoornis is onverklaarde uitval/verandering van motorische/sensorische functies. Een nagebootste stoornis is misleiding door presentatie als ziek/beperkt of inductie van letsel/ziekte.

Hoe verloopt communicatie en diagnostiek?

Dezelfde taal wordt gesproken om aan te sluiten: termen, houding, bejegening en respect. Zo voelen patiënt en ouders zich serieus genomen. Stilstaan bij eerdere ervaringen en behoeften is belangrijk. De klacht wordt vanuit verschillende dimensies benaderd: somatisch, cognitief, emotioneel, gedragsmatig en sociaal. Casemanager is de algemeen kinderarts. Medisch psycholoog/kinderpsychiater kunnen worden betrokken in een geïntegreerd traject. Er wordt gewerkt vanuit het gevolgenmodel. Uiteindelijk volgt het adviesgesprekmodel voor de geïntegreerde visie op diagnostiek en behandeltraject.

Er zijn vaak andere klachten. Er volgt symptomatische benadering en uitsluiten van relevante somatische/psychiatrische diagnosen. Het biopsychosociale model integreert persoonlijke en sociale factoren die aan de klachten hebben bijgedragen. Er is een verdeling in biologische, psychologische en sociale factoren met predisponerende, direct uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren. Zo kan de diagnose worden onderbouwd en staan ouders/kinderen meer open voor een integrale benadering.

Zonder alarmsymptomen is diagnostiek vrijwel niet nodig. De diagnose chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) kan vanaf 10-12 jaar met een vereist pakket aanvullend onderzoek. Er is ook een psychiatrische differentiaaldiagnose bij onbegrepen klachten. Vragenlijsten worden van tevoren ingevuld en vergeleken met normwaarden. Verandering wordt gemonitord en patiëntengroepen vergeleken.

Psychologisch en gezinsdiagnostisch analyseert bijvoorbeeld overvraging, afwijkende intelligentie (disharmonisch) en de gezinssituatie.

Aanknopingspunten voor communicatie bij onbegrepen klachten zijn sensitisatie (klachten door versterkte prikkelreflex waarbij de patiënt actief op zoek moet naar innerlijke sensaties) en hypocortisolisme (bij een deel, kan lijken op CVS).

Wat is de behandeling?

Een positieve diagnose is belangrijk voor acceptatie. Leg uit dat er geen somatische ziekte is! De prognose is goed en begin met eenvoudige leefregels, eventueel contact met de schoolarts. Bij functionele buikpijn kan hypnotherapie of cognitieve gedragstherapie werken. Hoofdpijn kan medicamenteus worden behandeld, er is ook bewijs voor cognitieve gedragstherapie. De voorkeur bij CVS is cognitieve gedragstherapie met focus op beschermende factoren voor kind/gezin en de gevolgen.

Heroverweeg de diagnose bij falende behandeling. Er kunnen belemmerende factoren aanwezig zijn bij patiënt/gezin.

Hoe verloopt de transitie van het chronisch zieke kind naar de medische zorg voor volwassenen? - Chapter 23

Tijdelijke of chronische ziekte?

Tijdelijke ziekte kan als stressfactor de ontwikkeling belasten. Gedwongen fysieke afhankelijkheid kan interfereren met emotioneel loskomen van ouders. Regressie is een tijdelijke terugval op een eerder ontwikkelingsstadium, met eventueel secundaire problemen. Ziekenhuisopname/ingrepen kunnen de balans verstoren en waarheidsgetrouwe uitleg is belangrijk. Ouders worden betrokken en het is belangrijk om naweeën te erkennen, langzaam op te bouwen.

Bij een chronische ziekte moet er een medisch-wetenschappelijke goed omschreven ziekte zijn, die (nog) niet te genezen is, bij 0-18 jaar, waaraan de patiënt >3 maanden of minimaal 3x/jaar aan lijdt. De ernst hangt af van stoornis, beperking en handicap, de relatie hierin kan per persoon verschillen.

Hoe gaat dit in de maatschappij?

>500.000 kinderen in NL groeien op met een chronische ziekte. Dit kan mild zijn met weinig/geen last of beperking (66%), matige ernst met enige last/beperking (29%) of ernstig met frequent last en beperkingen van activiteiten (5%). De ernstige groep omvat chronisch lichamelijke, mentale en gecombineerde aandoeningen. Aandacht voor ziektebehandeling en preventie is belangrijk bij toegenomen levensverwachting.

De toekomstige prevalentie van chronische ziekten hangt af van de overleving van chronisch zieke kinderen. Er is betere kennis en therapeutische mogelijkheden, echter kunnen veel aandoeningen (nog) niet worden genezen.

Hoe gaan kinderen om met lichamelijke beperkingen?

Ziekte/beperking beïnvloeden groei en ontwikkeling, fysiek, sociaal en psychisch. Het leefpatroon wordt beïnvloed en onzekerheid en angst kunnen het functioneren van kind en omgeving beïnvloeden. Vaak verandert de lichaamsbeweging, lichamelijke groei/rijping kunnen vertraagd zijn en zelfstandigheidsontwikkeling bemoeilijkt. Gebrek aan (wederkerige) sociale contacten kunnen een stabiel/positief zelfgevoel bedreigen. Bij jongvolwassenen verlopen vooral zelfstandigheids-, psychoseksuele en maatschappelijke ontwikkeling vertraagd.

Chronische ziekte beïnvloedt ook het functioneren van ouders/gezin. De onderlinge relatie van ouders kan veranderen en andere kinderen hebben ook zorg en aandacht nodig. Broers en zussen krijgen vaak meer verantwoordelijkheden en proberen ouders te ontzien, terwijl ze rivaliteit en jaloezie met bijkomende schaamte kunnen voelen.

Chronisch zieke kinderen/adolescenten hebben 2-3x verhoogd risico op psychische stoornissen en sociale aanpassingsproblemen. De uiteindelijke aanpassing aan de ziekte/handicap is afhankelijk van risicofactoren en omgang. Het is ook afhankelijk van de ziekte, het beloop, eventuele onzekerheid en zichtbaarheid. De meeste kinderen/gezinnen houden zich goed staande. Coping kan fight of flight zijn. Sociale steun is belangrijk, net als invloed/controle ervaren op eigen functioneren. Er is aandacht nodig voor sterke/positieve kanten van kind en gezin. Er zijn interventieprogramma’s ontwikkeld om patiënt en gezin te helpen in ontwikkeling van effectieve copingstrategieën.

Therapieontrouw is een groot probleem met vele factoren: cognitief-emotioneel, gedrag, cultureel, sociaal/gezin, ziektegerelateerd, therapiegerelateerd, organisatorisch en economisce. Interventieprogramma’s ter verbetering hebben beperkt effect, een breder perspectief is belangrijk, net als een goede arts-patiëntrelatie.

Hoe werkt de ziekenhuiszorg?

Handelingen zijn steeds vaker op de poli of dagbehandeling. Klinische opname geeft sociale belasting, kosten en mogelijke complicaties. Een opname kan langdurige gevolgen hebben, voornamelijk tussen 8 maanden en 6-jaar. Secundaire stress kan het genezingsproces belemmeren. De WHO heeft een Handvest kind en Ziekenhuis, in overeenstemming met het Internationaal Verdrag Inzake de Rechten van het Kind van de VN met annotaties die ook beschikbaar zijn op kindenziekenhuis.nl. De belangrijkste principes zijn alternatieve opties overwegen, goede informatieverstrekking, faciliteiten voor kind en ouders en respect voor privacy. Een team van minimale omvang op de afdeling met multidisciplinaire teams en een psychosociaal team als consulent is belangrijk. Nurse practitioners zijn betrokken bij specifieke aandoeningen.

De arts is primair verantwoordelijk voor communicatie, <10 jaar vaak via ouders. Kennis moet met het kind mee groeien, afgestemd op bevattingsvermogen, en de verantwoordelijkheid van kind en ouders moet worden afgesproken. Bij adolescenten wordt geen informatie aan ouders doorgegeven waar zij niet van weten. In de WGBO staan richtlijnen voor diverse leeftijden. Ouders/kind geven informatie aan school en klasgenoten. Te veel informatie kan angstig maken en op internet is verschillende informatie te vinden waardoor deze voorlichting ook risico’s heeft. Ouders hebben recht op een second opinion.

Hoe werken zelfzorg, mantelzorg en professionele hulp?

Veel zorgverleners zijn betrokken, kinderen en ouders moeten zelf zo veel mogelijk verantwoordelijkheid (leren) dragen. Artsen moeten voor ervaringsdeskundigheid open staan. De huisarts speelt een belangrijke rol bij milde aandoeningen, bij ernstiger ziekten is er een specialist(enteam) met professionals uit andere disciplines. Mantelzorg is erg belangrijk ook door vrijwilligers. Er zijn veel mogelijkheden voor thuiszorg, sociaalpedagogische begeleiding en lotgenotencontact.

Hoe gaat het met school, beroepskeuze en arbeid?

Er is recht op onderwijs dat aansluit op intellectuele capaciteiten. Meestal volgen kinderen gewoon onderwijs, wat in de praktijk vaak lastig is qua toegankelijkheid en aanpassingen. Voor onderwijskundige aanpassingen op maat zijn soms wettelijke regels (extra tijd bijvoorbeeld). Soms is een kind aangewezen op speciaal onderwijs, gericht op kinderen met een handicap, chronische ziekte of stoornis. Bij chronische ziekte is hier een multidisciplinair begeleidingsteam met leerkracht, kinderarts, maatschappelijk werker, orthopedagoog/psycholoog, logopedist en fysiotherapeut. Mytylscholen bestaan voor een motorische handicap. Niet alle beroepen zijn haalbaar voor chronisch zieke jongeren. Er zijn speciale uitzendbureaus die kunnen helpen. Arbeidsparticipatie is ook een sociaaleconomische noodzaak, met belangrijke medische begeleiding voor zelfstandigheid en zelfredzaamheid.

Wat bij sterven?

90% van kinderen met een chronische ziekte bereikt de volwassen leeftijd. Sterven van een kind roept heftige emoties op. Rust en waardigheid is hierbij belangrijk, in de terminale fase is zorg gericht op bestrijden van pijn, ongemak en angst. Artsen zijn medisch-technisch en als steun. Openheid is belangrijk, kinderen beseffen het vaak instinctief. Na de dood is ondersteuning van ouders/gezin gewenst met vaak een nagesprek met (huis)arts en betrokkenheid van maatschappelijk werk.

Hoe verloopt de transitie naar volwassengeneeskunde?

Systematische overdracht komt te langzaam op gang. Bekende problemen: kinderen voelen zich door sterke band afhankelijk van kinderarts, ouders krijgen een andere rol, er is opeens veel meer zelfstandigheid en andere specialisten gaan anders om met patiënten. Soms willen patiënten blijven maar aan het transitieproces moet worden gewerkt. Een tijdelijke gezamenlijke participatie kan helpen voor goede dossieroverdracht. Niet-relevante informatie mag bij de kinderarts worden gelaten (uit het dossier verwijderd). Er zijn transmurale verpleegkundigen die helpen bij het transitieplan door inventarisatie, evaluatie, organisatie, terugrapportage en overleg. Dit begint al bij 14 jaar. Vooral bij ernstige psychomotorische retardatie is zorgvuldige voorbereiding en afstemming nodig.

Wat zijn acute levensbedreigende aandoeningen bij kinderen? - Chapter 24

Dit zijn aandoeningen die door ingrijpende verstoring van vitale functies het leven onmiddellijk bedreigen. Het centrale zenuwstelsel moet beschermd worden en de oorzaak weggenomen. Bij kinderen is de primaire oorzaak meestal een ademhalingsstoornis. Binnen 45 seconden leidt een onderbreking van bloed/zuurstoftoevoer van de hersenen tot bewusteloosheid en binnen 6 minuten mogelijk tot onherstelbare hersenschade. Circulatoire insufficiëntie door bijvoorbeeld shock, hartritmestoornissen, aandoeningen van het centraal zenuwstelsel (en daardoor ademhalingsdepressie) en stoornissen in zenuwgeleiding en spierfunctie kunnen ook een oorzaak zijn.

Wat is respiratoire insufficiëntie?

Er kan een stoornis in de pompfunctie van de longen zijn, zoals bij verhoogde luchtwegweerstand (obstructie), verminderde compliantie, verminderde thoraxstabiliteit of gestoorde sturing van ademhalingsbewegingen (centrale/perifere/neuromusculaire/ musculaire afwijkingen). Respiratoire compliantie is de volumeverandering van de longen bij drukverandering (stugheid van longen of thoraxwand). Een minder stevige thoraxwand geeft door intrekkingen een minder efficiënte ademhaling. De oorzaak kan ook een stoornis in de gasoverdracht tussen alveolaire ruimte en bloed zijn, door ventilatie-perfusiestoornissen (doderuimte ventilatie of intrapulmonale shunt) of diffusiestoornissen. Meestal spelen meerdere mechanismen een rol.

Welke bovenste luchtwegobstructies zijn er?

Bovenste luchtwegen zorgen voor luchtpassage van en naar de longen, obstructie geeft inspiratoire stridor en thoraxwandintrekkingen (door onderdruk). Bij onrust is sedatie niet toegestaan. Luchtweg veiligstellen (intubatie) is het belangrijkst, op klinische indicatie (uitputting). Bij uitputting kan de functie tekortschieten met snelle verslechtering met hypoxie, cyanose en koolzuurstapeling. De grootste oorzaak is infectie, vooral laryngitis subglottica en laryngotracheobronchitis. De gemodificeerde Westleyscore geeft de ernst weer o.b.v. slijmvlieskleur, stridor, luchtpassage en intrekkingen.

Laryngitis subglottica is een virale larynx/trachea-infectie door para-influenzavirussen in herfst/winter. Het hele gebied is ontstoken, de grootste problemen zijn subglottisch. Het komt vooral voor bij oudere zuigelingen en kleuters met overdag milde verschijnselen en in de avond inspiratoire stridor, intrekkingen en blafhoest. Ook lage luchtwegen kunnen geobstrueerd raken. Thuisbehandeling is vaak mogelijk met eventueel corticosteroïden.

Laryngotracheobronchitis necroticans lijkt op laryngitis subglottica, echter met hoge koorts en toxisch-septisch ziek zijn. Er is taai/purulent secreet. De oorzaak is meestal een bacterie (stafylokokken/streptokokken).

Epiglottitis komt bijna altijd door h. influenzae type b, vooral bij kleuters. Er wordt tegen gevaccineerd. Er is hoge koorts, keelpijn, slikklachten met kwijlen en toenemende obstructie met een karakteristieke vooroverzittende houding met open mond. De epiglottis is gezwollen en roodpaars, inspectie is alleen veilig met beschikbare intubatiemiddelen. Na endotracheale intubatie wordt antibiotica gestart en is extubatie vaak <24-36 uur mogelijk.

Ook een retrofaryngeaal abces, necrotiserende tonsillitis en een peritonsillair abces kunnen voor obstructie zorgen.

Een corpus alienum kan hevige benauwdheid en cyanose geven. Snel vooroverhouden en op de rug slaan helpt, >1 jaar is de Heimlichgreep mogelijk. Thermisch letsel zorgt na uren voor oedeem, meestal alleen boven de stembanden. Ook etsende stoffen kunnen de larynxingang beschadigen met ontsteking, oedeem en necrose tot gevolg.

Obstructieve slaapaneu syndroom (OSAS) veroorzaakt obstructie tijdens het slapen met luid snurkende ademhaling en periode van belemmering met intrekkingen en cyanose. Het geeft vermoeidheidsklachten en slecht groeien overdag. Hypoxische episoden kunnen pulmonale hypertensie veroorzaken. Meestal komt het door grote tonsillen/adenoïd, welke kunnen worden weggehaald.

Bij jonge zuigelingen kan er een congenitale afwijking zijn, met presentatie meteen of na enkele weken. Let hierbij altijd op bijkomende afwijkingen.

Welke obstructies/parenchymafwijkingen zijn er in de lagere luchtwegen?

Bij pasgeborenen komt Respiratory Distress Syndrome (RDS) voor, bij kinderen meestal infecties. Ook longoedeem, aspiratie en status astmaticus kunnen voor respiratoire insufficiëntie zorgen. Kinderen met een gestoorde longfunctie als bij bronchopulmonale dysplasie (BPD) of CF zijn kwetsbaarder. Bij dreigende respiratoire insufficiëntie moet de onderliggende aandoening worden behandeld, maar als dit onvoldoende is ook ondersteuning/overnemen van longfunctie door beademing op geleide van arteriële bloedgassen met klinische beoordeling. Bij kinderen kan verslechtering opeens acuut decompenseren.

Bronchiolitis is de meest voorkomende lagere luchtweginfectie <2 jaar, vooral in de winter. Meestal o.b.v. RSV maar ook o.a. rinovirus, (para-)influenzavirus of adenovirus kunnen. Bij prematuren of longlijden kan het ernstig verlopen. Na een bovensteluchtweginfectie ontstaat dyspneu met slecht drinken, tachypneu, hoesten en cyanose met crepitaties en soms expiratoir piepen. Behandeling is symptomatisch en ondersteunend.

Een status astmaticus is een aanval die niet reageert op gebruikelijke behandeling met een diepe thorax, hulpademhalingsspieren, toegenomen adem-/polsfrequentie en hypoxie. Er kan een levensbedreigende situatie met een stille thorax, verwardheid of saturatie <85% ontstaan. Behandeling is met zuurstof, prednisolon en verneveling met bèta-2-sympathicomimetica en ipratropiumbromide onder bewaking van vitale functies.

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is een inflammatoire (alveolaire) longreactie op een andere aandoening met een onduidelijke pathogenese waarbij alveolocapillaire membranen beschadigen. De verschijnselen ontstaan soms pas na een aantal dagen met toenemende tachypneu, intrekkingen, neusvleugelen en een steunende ademhaling. Er zijn crepitaties en soms bloedig schuimend sputum. Het basislijden wordt behandeld, zuurstof gegeven en evt. intubatie en positieve drukbeademing (PEEP). Volledig herstel is mogelijk.

Welk neuromusculaire aandoeningen veroorzaken respiratoire insufficiëntie?

Voor de ademhaling stuurt de hersenstam via de n. frenicus en intercostale zenuwen diafragma en intercostale spieren aan. Het ademhalingscentrum kan door schedelhersenletsel, encefalitis of meningitis, compressie van de hersenstam en dreigende inklemming insufficiënt worden, ook kunnen intoxicaties activiteit onderdrukken. In het perifere zenuwstelsel kunnen polyneuritis en Guillain-Barré tot respiratoire insufficiëntie leiden. Myasthenia gravis is een stoornis in de neuromusculaire overgang. Spieraandoeningen als dermatomyositis en spierdystrofie kunnen via hypoventilatie ook tot insufficiëntie leiden, dit kan ook nachtelijk zijn met symptomen in de ochtend.

Wat is circulatoire insufficiëntie?

Bij tekortschietende circulatie zorgt inadequate zuurstofvoorziening voor functiestoornissen op weefselniveau. Door anaerobe verbranding hoopt lactaat op, capillair endotheel wordt doorlaatbaarder waardoor oedeem ontstaat, ontstekingsmediatoren en stolling kunnen worden geactiveerd. Het lichaam probeert vitale organen van bloed te blijven voorzien waarna een neerwaartse spiraal ontstaat (shock). Bij kinderen is shock meestal hypovolemisch, het kan ook distributief, cardiogeen, obstructief of dissociatief zijn of een combinatie.

Bij shock is er discrepantie tussen zuurstofbehoefte van weefsels en zuurstofaanbod, het lichaam probeert te compenseren maar uiteindelijk ontstaat weefselhypoxie. Er zijn veranderingen in bewustzijn, ademhaling, perifere polsen, bloeddruk, diurese, levergrootte, huid, temperatuur en capillaire refill. De diagnose is klinisch en bij bloedonderzoek wordt naar de oorzaak en het interne milieu gekeken, een X-thorax wordt gemaakt. Behandeling is gericht op circulatieherstel en oorzaakbehandeling. Er kan zuurstof, vocht worden toegediend of evt. inotropica ter verbetering van contractiliteit.

Welke hartritme en geleidingsstoornissen zijn er?

Bij ernstig ziek zijn wordt EGC-monitoring plaats. De oorzaak van stoornissen hierin ligt meestal buiten het hart, meestal door hypoxie wat via tachycardie tot bradycardie zonder effectieve circulatie leidt. Ook elektrolytstoornissen kunnen een oorzaak zijn. Bij circulatiestilstand wordt hartmassage gestart.

Welke acute bewustzijnsstoornissen zijn er?

CZS-stoornissen kunnen ademhaling (en circulatie) beïnvloeden. Het zenuwstelsel herstelt beperkt dus invaliderende restverschijnselen zijn mogelijk. Bij kinderen ontstaan acute bewustzijnsstoornissen door intracraniële ziekten, exogene/endogene intoxicaties of ontregelingen, circulatiestoornissen of overige oorzaken (bijvoorbeeld hypo/hyperthermie). Coma is een symptoom, voor de onderliggende diagnose wordt aanvullend onderzoek met EEG, beeldvorming en metabool onderzoek gedaan. Er is een aangepaste Glasgow-comaschaal (GCS) voor kinderen, reflexen worden onderzocht en glucose bepaald. Aandacht voor ademhaling, circulatie en temperatuur is belangrijk. Er is risico op aspiratie, ontwikkeling van atelectase en pneumonieën. Intracraniële drukverhoging kan tot inklemming leiden met anisocorie met verdwijnen van pupilreacties en bloeddrukstijging met langzamere pols en ademhalingsstoornissen.

Hoe verloopt de acute opvang?

Na anamnese wordt bij lichamelijk onderzoek de ABCDE gevolgd voor de eerste beoordeling en cardiopulmonale resuscitatie. De basis is hetzelfde als bij volwassenen, echter met aandacht voor verschillen in anatomie en achterliggende oorzaken. Een cardiopulmonaal arrest is meestal primair respiratoir. BLS is openhouden van de luchtwegen, aspiratie voorkomen, beademing en hartmassage zonder hulpmiddelen. Bij ALS worden hulpmiddelen gebruikt om ademhaling en circulatie te ondersteunen zoals een mayotube/intubatie, zuurstof en circulatieondersteuning met monitoring.

Bij de A worden luchtwegen vrijgemaakt: bloed/braaksel worden verwijderd en chinlift/jawthrust kunnen worden uitgevoerd. Bij de B wordt beademd, mond-mond of mond-neus, waarbij z.s.m. wordt overgegaan op een masker met ballon en 100% zuurstof of endotracheale intubatie en beademing. Het nauwste gebied van de larynx is bij kinderen subglottisch, de inwendige diameter van de tube is ongeveer 25% van de leeftijd in jaren +4. Luister naar ademgeruis en beoordeel ademexcursies, capnografie en röntgenfoto laten zien of de tube goed zit. De C (circulatie) begint met uitwendige hartmassage (met 2 vingers, 1 of 2 hand(en)), 100-120/min met beademing 15:2. Er wordt z.s.m. een infuus aangelegd, als dit niet lukt een botnaald. ECG-monitor en saturatiemeter worden aangesloten. Ventrikelfibrilleren komt niet vaak voor, er zijn kinderpaddles voor defibrilatie beschikbaar. Adrenaline werkt alfa-sympaticomimetisch bij reanimaties, het werkt echter minder goed bij acidose. Bij de D wordt het bewustzijn beoordeeld, met GCS of AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive). Bij P/U of GCS <8 wordt geïntubeerd. De E staat voor expositie/evaluatie met volledig onderzoek en vervolgens strikte observatie op een IC.

De beslissing om reanimatie te stoppen is afhankelijk van de oorzaak en wordt in overleg met reanimatieteam en deskundige arts-specialist genomen.

Welke bijzondere levensbedreigende aandoeningen zijn er?

Bij ongevallen zijn hersenletsel en verbloeding met shock en respiratoire insufficiëntie doodsoorzaken. De acute opvang en reanimatie-principes gelden hierbij ook. Na eerste stabilisatie wordt klinisch en met beeldvorming verder letsel opgespoord voor een multidisciplinair behandelplan met prioritering.

Bij verdenking op kindermishandeling wordt het SPUTOVAMO-formulier gebruikt. Specifieke letsels zijn specifiek verdacht. Kindermishandeling kan ook psychische mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik inhouden. Maatregelen ter bescherming met lichamelijke psychosociale zorg zijn belangrijk. Veilig Thuis Nederland geeft advies.

Bij brandwonden wordt eerst gekoeld. Eerstegraads brandwonden zijn oppervlakkig met roodheid en blaren, tweedegraads zitten dieper maar kunnen vanuit resterend epitheel genezen, derdegraads reiken tot subdermaal en genezen vanuit de randen na chirurgische behandeling. Het percentage lichaamsoppervlak volgens de regel van negen is belangrijk. Houdt rekening met vochtverlies, zoutverlies en eiwitverlies. Pijnbestrijding en infectiepreventie zijn belangrijk.

Verdrinking is overlijden door verstikking door onderdompeling (submersie) in een vloeistof. Ook na bijna-verdrinking kunnen patiënten aan complicaties overlijden. 1/3 van de slachtoffers is <15 jaar, 1/4 <5 jaar. Centraal staat asfyxie (hypoxie en hypercapnie bij verstikken) met de gevolgen. Ventilatie en circulatieherstel is het belangrijkst. Mond-op-mondbeademing is erg moeilijk bij laryngospasmen (reflectoir aan aspiratie van water). Ook zonder water in de longen kan na enkele uren ARDS ontstaan door hypoxie en maaginhoud-aspiratie. Observatie is belangrijk met eventueel adequate zuurstoftoediening en PEEP. Er ontstaat bijna altijd hypothermie (<35 graden). Hierbij passen metabolismedaling, ademhalingsdepressie, hartfrequentiedaling, stollingsstoornissen en immunologische stoornissen. Opwarmen tot 32 graden moet zo snel mogelijk, onder deze temperatuur mag dood niet worden vastgesteld. De prognose is afhankelijk van neurologische complicatie.

Hoe schadelijk een giftige stof is hangt af van o.a. dosering, expositieduur en toedieningswijze. Een acute intoxicatie kan accidenteel (vooral 1-4 jaar) of intentioneel zijn. Bijna 50% is door huishoudmiddelen, ook veel door geneesmiddelen. De verschijnselen passen bij het middel, de hoeveelheid en het tijdsverloop, de verpakking van het middel is belangrijk. Toxicologisch onderzoek kan worden ingezet. Maagspoelen is alleen <1 uur zinvol en kan niet bij etsende stoffen, petroleumproducten of bewusteloosheid. Actieve kool of laten braken zijn ook mogelijk. Bij etsende stoffen wordt z.s.m. geneutraliseerd met water of melk en tussen 8-24 uur wordt een oesofagoscopie gedaan. Het Nationaal Vergiftigingencentrum geeft adviezen per middel.

Anafylactische reacties kunnen snel en levensbedreigend zijn. Meestal gebeurt dit <60 minuten met variërende verschijnselen. De stof wordt direct gestaakt, antihistaminica en corticosteroïden toegediend. Adrenaline i.m. kan worden gegeven, bij bronchospasmen bèta-2-sympaticolytica per inhalatie.

Wiegendood is plotseling en onverwacht overlijden van een gezonde zuigeling tijdens het slapen zonder verklaring. Anamnese en reconstructie van gezondheid voor overlijden zijn belangrijk, net als postmortaal onderzoek (hoe ver ga je hierin?) en mogelijke verklaringen. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek wordt in minimaal 10-20% alsnog een ziekte gevonden als doodsoorzaak. Volgende kinderen in het gezin lijken geen verhoogd risico te hebben. Het komt vaker voor bij jongens, een lager geboortegewicht, na perinatale problemen, bij tweelingen, jongere moeder, meer kinderen, slechtere prenatale zorg, slechtere gezondheid moeder, afbuigende gewichtscurve kind, hoge koorts en te warm aankleden. Soms vinden ouders hun kind plots bleek of cyanotisch en slap in de wieg, waarna het bij oppakken herstelt; indien hier geen oorzaak voor wordt gevonden is dit een apparent life-threatening event (ALTE). De beste preventie is waarschijnlijk goede pre-/postnatale controle en risicofactoren elimineren.

Welke grenzen worden gesteld aan behandeling?

Gecompliceerde behandelingen worden uitgevoerd door multidisciplinaire teams waarbij communicatie belangrijk is. Het kan voorkomen dat last van behandeling niet meer opweegt tegen het te bereiken effect voor het kind. Er kunnen meningsverschillen tussen behandelaars of met ouders zijn. De WGBO maakt kinderen boven de 16 volledig beslissingsbevoegd over hun behandeling, boven de 12 mag de arts beslissen of hij de wens van ouders of kind volgt, onder de 12 moet de wettelijk vertegenwoordiger toestemming geven tenzij ouders denkt dat dit tegen het levensbelang van het kind is.

Wat is de stand van zaken omtrent kinderchirurgie? - Chapter 25

Welke chirurgie aan aangeboren afwijkingen wordt gedaan?

.. Aan het hoofd?

Een dermoïdcyste is gevuld met gelige talg en haren, vast aanvoelend, vast aan de onderlaag. Dit is asymptomatisch en wordt snel ge-extirpeerd, na ruptuur is dit moeilijker.

Preauriculaire fistels ontstaan doordat de zes ectodermale knobbels van de oorschelp niet volledig fuseren. Ze zijn vaak bilateraal en kunnen syndromaal zijn. Bij infectie is excisie nodig.

Een cheilognathopalatoschisis kot bij 1:1000 levendgeborenen voor. Het kan uni-/bilateraal zijn, is familiaal en kan bij een chromosomale afwijking passen. Er zijn esthetische en functionele consequenties en een multidisciplinaire behandeling is noodzakelijk.

Een ranula is een dunwandige cyste in de mondbodem, vaak blauw doorschemerend en eenzijdig. Er wordt marsupialisatie toegepast.

… Aan de thorax?

Een oesofagusatresie is antenataal te diagnosticeren. Bij 85% is er een gevaar voor aspiratie door een fistel tussen luchtwegen en slokdarm (lucht in de maag bij X-thorax). Door aspiratie of speekseloverloop kunnen longafwijkingen ontstaan, het kind wordt in anti-trendelenburg gelegd en de bovenste zak wordt vaak leeggezogen. Bij een distale fistel wordt snel geopereerd, anders wordt eerst een gastrostoma aangelegd en zal de slokdarm later worden hersteld. De prognose is zonder geassocieerde congenitale afwijkingen (VACTERL) gunstig.

Er kan ook een tracheo-oesofageale H-fistel zijn zonder oesofagusatresie waarbij vaak verslikken optreedt. Diagnostiek wordt gedaan middels tracheoscopie.

Een congenitale hernia diafragmatica (posterolateraal defect) ontstaat vroeg in de zwangerschap, meestal links. Er is ook long- en evt. harthypoplasie. De diagnose is echografisch en postnataal is er ademnood, hartverplaatsing, kleine ipsilaterale hemithorax met darmgeluiden en een ingevallen buik. Na bevestiging met röntgenfoto wordt endotracheaal geïntubeerd en een maagsonde gegeven.

Bij uitval van de n. phrenicus is er meestal een plexus brachialislaesie (erb-duchenneverlamming). Het diafragma kan paradoxaal bewegen met hoogstand op X-thorax. Bij ernstige symptomen wordt het middenrif operatief gereefd.

Congenitaal lobair emfyseem ontstaat door een bronchus-ventielmechanisme. Er ontstaan ademnood, een ipsilaterale bolle thorax en verplaatsing van de harttonen naar contralateraal. De longkwab wordt verwijderd.

Congenitale pulmonale ademwegmalformatie (CPAM) is een hamartoom dat progressief kan zijn en tot hartfalen en hydrops kan leiden. Postnataal wordt de kwab geresecteerd.

… Aan de buikwand?

Een hernia epigastrica is een fasciedefect in de linea alba waardoor preperitoneaal vet kan komen, dit is pijnlijk bij beklemming en moet geopereerd worden. Een hernia para-umbilicalis is een transversaal semilunair fasciedefect wat geopereerd moet worden. Een hernia umbilicalis is een naveldefect, vaak groter bij prematuren en vaker bij negroïde kinderen. Meestal sluit dit tussen 1 en 7 jaar, operatie wordt daarna overwogen.

Een persisterend natte navel kan komen door een granuloom, granulocytenfunctiedefect of resten van de ductus omphalo-entericus of urachus. Normaal is er <8 dagen separatie, anders ontstaan een granuloom. Een ductus omphalo-entericus wordt aangetoond met contrastvloeistof of echo en geëxcideerd. Een open urachus wordt aangetoond met contrast en verwijderd; dit kan komen door een urethra-obstructie.

Een omfalocèle is een aanlegstoornis met een met amnion bedekt defect en gaat vaak samen met andere aangeboren afwijkingen waar de prognose vanaf hangt. Een gastroschizis een klein defect rechts van de navel zonder vlies met intestinale begeleidende afwijkingen. Beiden worden echografisch antenataal gediagnosticeerd.

Exstrophia vesicae (open blaas) is een zeer zeldzaam fusiedefect van het onderste buikdeel, waardoor de gespleten/open blaas puilt. Exstrophia cloacae gaat vaak samen met een omfalocèle, blaasextrofie, anus imperforatus en spinale afwijkingen.

Het zeldzame prune belly-syndroom geeft afwezige buikmusculatuur, dysplastische urinewegen (grootste gevolgen), niet-ingedaalde testikels en ontwikkelingsstoornissen in andere orgaansystemen.

… Aan het maag-darmkanaal?

Pylorusatresie is zeer zeldzaam. Pylorushypertrofie geeft 2-6 weken na de geboorte (vaker bij jongens, familiair) projectielbraken en achterblijven in gewicht. Er ontstaan dehydratie en alkalose. Er kan een proefvoeding gegeven worden met versterkte maagperistaltiek, echo geeft bevestiging waarna pylorusmyotomie volgt.

Een aangeboren duodenumstenose zit bij de ingang van de ductus choledochus, er kan ook afsluiting door een septum zijn. Recidiverend wordt oud voedsel opgebraakt met slechte groei. Bij een atresie heeft een pasgeborene braken met een ingevallen distale buik, 30% van deze kinderen heeft Downsyndroom, antenataal is er een double bubble op röntgenfoto. De prognose is goed.

Een darm-malrotatie is meestal het derde deel van het duodenum dat naar rechts over de wervelkolom gaat waarbij ook het jejunum rechts ligt, het wordt weer normaal vanaf het colon descendens. De dunne darm ligtt niet tegen de achterste buikwand maar aan een dunne steel (tweede deel duodenum, terminale ileum en mesenteriale vaten) welke kan draaien en voor obstructie en strangulatie kan zorgen. Diagnostisch wordt radiologische maag-duodenumpassage uitgevoerd.

Een (multipele) jejuno-ileale atresie ontstaat door circulatiestoornissen in de darm. Postoperatief kan het kortedarmsydroom ontstaan. Antenataal worden uitgezette darmlissen te zien. 15% van de kinderen heeft CF.

Bij een meconiumileus heeft een pasgeborene distale dunne darmobstructie door afwijkend meconium. 50% heeft CF. Diagnostiek kan met een X-abdomen of coloninlooponderzoek (ook therapeutisch).

Een meconiumperitonitis ontstaat bij een darmperforatie in utero door meconiumileus, volvulus of invaginatie. 40% heeft ook atresie. Er kan een bolle, pijnlijke, rode buik zijn bij geboorte en calcificaties of een meconiumhoudende pseudocyste op X-BOZ. Vaak zijn tijdelijke enterostomata nodig en de morbiditeit is groot.

De ziekte van Hirschsprung is een darminnervatiestoornis (70-80% alleen rectosigmoïd) die erfelijk kan zijn. Een rectumzuigbiopt is diagnostisch. Er wordt eerst rectaal gespoeld met zout zodat het meconium loskomt, daarna wordt geopereerd.

Een meckeldivertikel is een rest van de ductus omphalo-entericus, 60 cm van het caecum, maximaal enkele cm lang. Het kan een appendicitisbeeld geven en recidiverende ernstige darmbloedingen. Het wordt laparoscopische verwijderd.

Een (zeer zeldzame) anorectale malformatie komt meestal met ontbreken van distale rectum. Een ectopische anus heeft VACTERL-associatie en kan uitmonden in de urethra/introïtus (hoge anusatresie). Bij een cloacale afwijking monden urethra, vagina en rectum gezamenlijk in het perineum uit met meestal sacrumafwijkingen en een blaasfunctiestoornis. Colostomie (met evt. vesicostomie) wordt gedaan.

… Aan de genitaliën?

Fimose is een pathologische preputiumstructuur door littekenvorming bij oprekken van de voorhuid, dit moet geopereerd worden (verklevingen van glans en preputium niet). Er komt bij zuigelingen vaker postitis (voorhuidontsteking) dan balanitis (ontsteking van glans) voor. Bij een parafimose kan de nauwe voorhuid niet meer gereponeerd worden nadat hij over de glans wordt getrokken en stuwing plaatsvindt, dit moet onder anesthesie.

Bij hypospadie zijn de urethra en omgevende structuren onvolledig gevormd: er is een ventraal gespleten preputium, proximale meatus urethrae en ventroconcave kromming van de penis. Er wordt (jong) chirurgisch gecorrigeerd.

Welke lichamelijke traumata komen voor?

90% van de letsels aan buikorganen ontstaat door stomp geweld (50% verkeersongeval), meestal zijn milt en lever aangedaan. >90% wordt afwachtend behandeld (evt. op IC), 5-10% wordt acuut geopereerd. Na echo volgt evt. een CT-scan. Naast bloedvaten kunnen galwegen afscheuren waardoor een gallige peritonitis ontstaat. Bij pancreasletsel kan later een pseudocyste ontstaan.

Kinderen tussen 5-15 jaar hebben een betere prognose bij schedel-hersenletsel. Schedelbeenderen zijn bij kinderen dunner en hersenen weker (oedeem), resorptie van fractuurranden kan genezing tegengaan.

6-8/1000 levendgeborenen heeft geboortetrauma, dit kan in elk orgaansysteem. Het bekendst zijn een erb-duchenne verlamming, claviculafractuur en humerus-/femurfractuur.

Een brandwond (thermisch letsel) kan door vuur of ijs, bij kinderen meestal vuur. Graad 1 geeft roodheid en zwelling, herstelt in dagen zonder littekens. Graad 2 geeft blaarvorming, herstelt <14 dagen door regeneratie meestal zonder littekens. Graad 3 geeft een witte/stugge huid met sensibiliteitsverlies zonder herstel, operatie is nodig. Graad 4 geeft aantasting van diepere structuren. Koelen wordt in het ziekenhuis voortgezet, het totaal verbrande lichaamsoppervlak (TVLO) wordt berekend (handpalm van het kind is 1%) om vochtverlies en eventuele verwijzing vast te stellen Bij rookinhalatie worden de luchtwegen beoordeeld. De vochtbehoefte wordt berekend en via infuus aangevuld (Ringerlactaat: 4ml/kg per % TVLO in 24 uur). Bij graad 3 volgt een huidtransplantatie. Littekens kunnen later contracturen geven.

Welke buiktumoren bestaan er?

Deze zijn zeldzaam: per jaar 30 een nefroblastoom, 30 een neuroblastoom, 10 een hepatoblastoom en verder kiemceltumoren, rabdomyosarcomen en lymfomen. Ook cysten komen voor. De prognose varieert. Echo, X-thorax en labonderzoek volgen. De behandeling is intensief met chemo en operatie, eventueel radiotherapie.

Wat is belangrijk bij een acute buik?

Er is plotselinge buikpijn met algemene ziekteverschijnselen waarbij binnen enkele uren beslist moet worden tot evt. opereren. Indeling naar oorzaak: congenitaal, ontsteking, mechanisch, trauma, tumor. Leeftijd is belangrijk, zo komt appendicitis <4 jaar niet voor en is invaginatie typisch tussen 4-18 maanden. Peritonitis geeft o.a. continue buikpijn, bewegingsvermijding, hoge koorts en leukocytose. Mechanische ileus komt met o.a. krampende pijn, bewegingsdrang en braken. Bij ischemie kan shock optreden. Er zijn ook niet-chirurgische oorzaken zoals pneumonie, DM of intoxicaties.

Hoe vindt diagnostiek en behandeling plaats?

Let bij anamnese op braken, obstipatie, diarree en mictieklachten. Bij lichamelijk onderzoek is de eerste indruk belangrijk, daarnaast huidafwijkingen en buikonderzoek met eventueel rectaal toucher en onderzoek van longen/nekstijfheid. In het lab wordt gekeken naar ontstekingsparameters, elektrolyten, nierfunctie en bij oudere meisjes een zwangerschapstest. Aanvullend wordt meestal een X-BOZ of echografie gemaakt.

Veelvoorkomend zijn hypovolemie met bijkomende zuur-base-evenwichtverstoringen en elektrolytverstoringen. Bij kinderen kan door darmobstructie de ademhaling belemmerd worden wat respiratoire insufficiëntie met CO2-stapeling kan veroorzaken. Kinderen krijgen een infuus NaCl/glucose in afwachting van labuitslagen. Er kan een neussonde voor maaglediging worden ingebracht en monitoring wordt aangesloten. Daarna vindt verdere diagnostiek plaats, eventueel na starten breedspectrumantibiotoca. Operatie is niet altijd nodig, ook bij een strengileus kan 24 uur conservatief beleid worden geprobeerd, traumatische bloedingen uit parenchymateuze organen worden ook conservatief behandeld. Voor operatie wordt indien mogelijk de conditie van het kind geoptimaliseerd.

Welke problemen rondom lies en anus komen voor?

Wat veroorzaakt een zwelling in de lies?

Dit kan een liesbreuk zijn en bij jongens een maldescensus testis of hydrocèle. In principe is een breuk bij kinderen indirect/lateraal. Bij een beklemde liesbreuk (pijnlijk) is een darmlis naar buiten geperst, waarbij darm- of testikelafklemming kunnen optreden. Indien deze niet reponibel is wordt acuut geopereerd.

Wat is een acuut scrotum?

Er is plotse hevige continue pijn in het scrotum, dd torsio testis, torsie van de appendix testicularis, epididymitis, varicocèle of beklemde liesbreuk. Als een testis niet in 30-60 graden hangt maar horizontaal kan hij gemakkelijk draaien en bloedvaten afsnoeren. Epididymitis kan door urine-reflux door de ductus deferens bij anatomische afwijkingen van de lagere urinewegen. Een echo doppler toont een torsio aan, welke snel gedetordeerd en gefixeerd moet worden (preventief ook contralateraal). Als de testis al ischemisch is wordt deze geëxtirpeerd. Bij een torsie van de appendix testicularis is de testis zelf niet pijnlijk, dit wordt expectatief behandeld met pijnstilling.

Hoe ontstaat een leeg scrotum?

Bij niet indalen en niet in het scrotum manoeuvreerbare testis wordt tussen 9-15 maanden operatief gecorrigeerd (niet bij retractiele testis).

Wat zijn anale fistels?

Fissura ani is een verworven oppervlakkige kloof in het anale kanaal waarbij defecatie pijnlijk is en obstipatie ontstaat. Meestal wordt deze vicieuze cirkel doorbroken met pijnstillende zalven en laxantia.

Bij jonge zuigelingen kan een recidiverend perianaal abces ontstaan waarbij een fistelgang zich vormt welke wordt opengelegd en uitgekrabd.

Wat gebeurt er bij ingestie?

…van vaste voorwerpen?

Zonder globusgevoel kan het al naar de maag zijn. Vernauwingen zitten ter hoogte van het cricoïd, de aortaboog en de slokdarm-maag overgang. De slokdarm kan geobstrueerd raken of perforeren. Munten/batterijen kunnen slijmvlies veroorzaken (nikkel/kwik zorgen voor etsing). De ontlasting wordt gecontroleerd tot het voorwerp gepasseerd is.

…van vloeistoffen?

Zuren en logen zijn het schadelijkst. Het kind moet acuut worden verwezen naar een expertisecentrum (niet braken). Het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum heeft informatie voor artsen. Een KNO-arts inspecteert de orofarynx, eventueel gevolgd door oesofagogastroscopie. Direct kunnen oedeem en perforatie ontstaan, later stricturen.

Wanneer ontstaat een zwelling in de hals?

De differentiaaldiagnose hangt af van leeftijd, lokalisatie, toename en pijn. Mediaan kan een mediane halscyste (normale huid), dermoïdcyste, lymfadenitis of schildklierafwijking voorkomen; lateraal een lymfangioom, kieuwboog/spleetresten en lymfklierzwelling. Een lymfangioom komt door een afwijking in lymfevatenaanleg, de cyste(n) zijn aan de binnenkant met endotheel bekleed. Een hygroma colli is meestal al bij de geboorte aanwezig. Laterale halsfistels cysten en sinussen zijn vaak kieuwspleetresten en moeten geopereerd worden.

Lymfeklierzwellingen komen vaak voor bij een virale bovensteluchtweginfectie. Bij abcederende lymfadenitis colli (s. aureus) is de hele kaakhoek gezwollen met rode huid en een ziek kind met koorts. Na diagnose m.b.v. punctie volgt incisie en drainage. Een kattenkrablymfadenitis (Bartonella) kan acuut of chronisch zijn en serologie is diagnostisch. Meestal gaat het vanzelf over. Chronische lymfadenitis colli kan door atypische mycobacteriën worden veroorzaakt waarbij de lymfeklieren steeds groter worden en koude abcessen vormen met huidperforatie. PCR is diagnostisch en de lymfeklier wordt geëxcideerd. Als een lymfeklier >2cm is, langer dan 2 weken vergroot is of met een cluster van harde/samengeklitte niet-pijnlijke lymfeklieren wordt gebiopteerd.

Anamnestisch wordt gekeken naar duur en algemene gezondheid, bij lichamelijk onderzoek wordt de lymfeklier onderzocht op aanwijzingen. Aanvullend kan een echo gedaan worden van de schildklier. Bij vermoeden op tumor of infectie kan bloed worden geprikt of bij kattenkrabziekteverdenking serologisch onderzoek.

Wat zijn vaker voorkomende orthopedische afwijkingen bij kinderen? - Chapter 26

Welke houdingsafwijkingen van het hoofd komen voor?

Bij een idiopathische torticollis heeft het hoofd een voorkeursstand door een verkorte m. sternocleidomastoïdeus gedraaid en zijwaarts naar de schouder. Bij 80% verdwijnt het <1 jaar, anders kan operatie worden overwogen.

Bij een acute torticollis verdraait de 2e halswervel t.o.v. de 1e waardoor scheefstand ontstaat met een m sternocleidomastoideusspasme aan de lange zijde van de hals. Dit verdwijnt meestal spontaan of na licht trekken aan het hoofd met een tuigje en gewicht om het hoofd.

Welke standsafwijkingen van de rug komen voor?

Afwijkingen kunnen structureel (niet te corrigeren) of niet-structureel (soepel/corrigeerbaar) zijn.

Een te sterke thoracale kyfose kan boog- of hoekvormig zijn. Een soepele boogvormige kyfose komt voor bij lange, asthene kinderen >10 jaar zonder klachten. Er is een compensatoir versterkte lumbale lordose en in buikligging verdwijnen de bijzonderheden. Training van buik/rugspieren en houdingsoefeningen helpen. Bij de ziekte van Scheuerman is de verbening van de voorzijde van de borstwervels tijdens de groei verstoord waardoor de wervels wigvormig worden en er een structurele toegenomen kyfose en lordose is. 10% van de normale bevolking heeft dit, er kan pijn en progressie zijn. Een congenitale kyfose kan sterk toenemen en wordt dan operatief gecorrigeerd.

Een soepele versterkte lumbale lordose komt voor bij soepele gewrichtsbanden of een versterkte kyfose/flexiecontratuur in de heupen. Een stugge versterkte lordose kan ontstaan door spondylolisthese waarbij het wervellichaam van het sacrum afglijdt of door een discitis met goede prognose waarna de tussenwervelruimte vaak versmald blijft of een scoliose ontstaat.

Een scoliose is een links- of rechtsverkromming. Dit kan niet-structureel zijn zonder draaiing/torsie om de lengteas, vaak door andere afwijkingen (bijvoorbeeld beenlengteverschil). Bij een structurele scoliose is wel torsie om de lengteas met uitpuiling van de ribben aan 1 kant (gibbus), bij een buigtest verdwijnt de scoliose niet. Dit kan veel oorzaken en vormen hebben; congenitaal door asymmetrie in aanleg/groei van wervels, vaak met andere aangeboren afwijkingen. Idiopathisch (60-80% van alle progressieve scolioses), vaker bij meisjes >10 jaar met meestal een rechtse bocht, thoracaal, toenemend tijdens de groeispurt. Neuromusculair door een verstoorde spierbalans met zwaartekracht.

Welke standsafwijkingen kent de voet?

Bij aangeboren standsafwijkingen moeten andere afwijkingen worden uitgesloten. Een spitsvoet (pes equinus) heeft hiel en voet naar plantair. Een pes calcaneus (hakvoet) staat in dorsaalflexie. Er kan varus/valgusstand van de hiel zijn of adductie/abductie van de voorvoet.

Wat kan er zijn met een voet in valgus?

Een pes planovalgus (platvoet) kan soepel zijn, bijna alle kinderen <18 maanden hebben dit, bij liggen/zitten is er een normaal lengtegewelf, dit herstelt bijna altijd spontaan. Bij een contracte platvoet corrigeert het mediale voetgewelf niet, er is een abnormale voetwortelbeentjesverbinding.

Een pes calcaneus (hakvoet) staat in extreme dorsaalflexie van de enkel. Een congenitale pes valgus of talus verticalis heeft een achtervoet in plantairflexie en valgus, een voorvoet in abductie en hypertensie; meestal is operatie nodig.

Wat kan er zijn met een voet in varus?

Bij een metatarsus primus varus is er een voorvoet in varusstand en veel ruimte tussen de eerste en tweede teen, er kan later een hallux valgus ontstaan. Bij een metatarsus adductus staat de voorvoet naar mediaal en in adductie, meestal herstelt dit spontaan. Een metatarsus varus heeft een voorvoet adductie en supinatie met een hol gewelf.

Bij een pes varus is de voorvoet in adductie/supnatie en de achtervoet in varus (kinderen lopen op de laterale voetrand). Een pes cavus heeft een hol/kort lengetewelf waardoor de voet wordt overbelast met veel eelt en klachten, vaak tenen in klauwstand. Dit kan familiair zijn.

De meest voorkomende aangeboren voetafwijking (1/800 pasgeborenen, 2x vaker bij jongens) is een klompvoet (pes equinovarus adductus) met spitsstand, kanteling naar binnen, voorvoet in adductie/supinatie en de te hoge/korte voetboog. Vaak zijn er extra plooien, minder ontwikkelde kuitspieren en een korte achillespees. <48 uur wordt gestart met therapie. Bij de Ponseti methode wordt de voet steeds meer gecorrigeerd met wekelijks gipswissels, bij 80% blijft er slechts een operatief te corrigeren spits over. Een stugge klompvoet laat zich niet goed corrigeren en kan geopereerd worden.

Wat zijn oorzaken van een ander looppatroon?

Wat is coxitis fugax?

In 1-2 dagen ontstaat dit snel overgaande beeld van een geprikkeld heupgewicht, mogelijk door een virale infectie. Vaker bij jongens, 1-2 jaar. Er is pijn, minder belasten en mank lopen met vaak verhoogde temperatuur en beperkte endorotatie. Bij echo zie je vaak vocht in de heup met kapselverdikking. Het kan recidiveren, 2% krijgt later Perthes.

Wat is de ziekte van Perthes?

Er is avasculaire necrose van de femurkop met misvorming van de kop en verbreding van de hals waardoor vervroegd artrose kan ontstaan. Het lijkt erfelijk, komt 5x vaker bij jongens voor, vooral 2-12 jaar en bij 10% bilateraal. Er is pijn met perioden van mank lopen en een minder beweeglijke heup. Op een röntgenfoto zijn laat afwijkingen zichtbaar, een fractuur van het bot en later resorptie van necrotisch bot. Als >50% van de kop is aangedaan is er meer kans op vroege pijnlijke heupartrose. Op MRI is het eerder te zien. >9 jaar is het beloop ernstiger.

Wat is epiphysiolysis capitis femoris?

De epifyse van de femurkop komt los door een breuk in de groeischijf. De doorbloeding loopt gevaar, necrose ontstaat. De stand kan door de afglijding verkeerd groeien met vervroegde artrose. 1-3/100.000 kinderen krijgt het, tussen 6-16 jaar en 20% bilateraal. De pijnklachten kunnen verschillen of zijn vaag met vaak acute verergering. Er is een pijnlijke, bewegingsbeperkte heup en op een röntgenfoto volgens Lauenstein is het afglijden te zien. De kop wordt vastgeschroefd.

Welke standsafwijkingen kent de bovenste extremiteit?

Bij een congenitale schouderhoogstand volgens sprengel is de afdaling van het schouderblad van de halsregio naar de borstkas verstoord geraakt. Ook is het kleiner en verbonden met de halswervelkolom met beperkte abductie en anteflexie. Er kan geopereerd worden <6 jaar.

Bij de geboorte kunnen radius of ulna (on)volledig ontbreken, vaak met andere afwijkingen. Bij radiushypoplasie staat de hand naar de onvolledig aangelegde zijde geknikt en is moeizame behandeling gericht op functieverbetering met meerdere operaties.

Een congenitale triggerduim (tendovaginitis stenosans) heeft een verdikking in de buigpees die bij irritatie niet meer door de peeskoker past en vast kan komen te zitten met een gefixeerde buigstand van de duim. Dit ontstaat meestal tussen 6 maanden en 2 jaar, geneest meestal spontaan of is te verminderen met een spalkje, corticosteroïden of klievingsoperatie.

Welke congenitale heupafwijkingen zijn er?

Developmental dysplasia of the hip (DDH) bestaat uit vele morfologische veranderingen van de heup, instabiliteit en luxatie. Bij heupdysplasie is de heup niet goed ontwikkeld met een ondiepe kom en groter risico op luxatie. Er kan versterkte anteversie zijn van de femurkop. Bij subluxatie van de heup staat de femurkop op de rand van de kom. Bij heupluxatie maakt de kop geen contact meer met de kom. Bij congenitale heupdysplasie is er een te steil acetabulum en/of afwijkende femurkop. De mate kan verschillen. Een teratologische heupluxatie is een luxatie bij bijkomend lijden zoals arthrogryposis, dit ontstaat voor de geboorte en is moeilijk behandelbaar.

Aangeboren heupafwijkingen komen 4x vaker bij meisjes voor en 5x vaker na geboorte in stuitligging. Vaak zijn er andere misvormingen of heupafwijkingen in de familie. Tijdens de ontwikkeling heeft de kop een diep acetabulum nodig om zich goed te ontwikkelen en andersom. Daarom wordt bij behandeling de kop goed centraal in de kom gedrukt met een spreidbroek, dit moet zo vroeg mogelijk worden gestart. De bloedvoorziening is erg kwetsbaar en moet gespaard worden om necrose te voorkomen.

Met de handgreep van Ortolani kan bij pasgeborenen de heup gereponeerd worden, met de greep van Barlow geluxeerd. Bij jonge kinderen wordt i.v.m. veel kraakbeen een echo gemaakt, pas later röntgenfoto’s.

Bij congenitale heupluxatie komt de femurkop tegen de bekkenwand waardoor de kom misvormt en vult met stug fibrotisch weefsel, er ontstaat een pseudokom in het bekken en beenlengteverschil. Beenspieren werken minder goed en het kind loopt mank. Later kan pijn ontstaan.

Congenitale heupdysplasie hoeft niet veel klachten te geven, behandeling is belangrijk om vroegtijdig artrose te voorkomen.

Hoe werkt pijn en pijnbestrijding bij kinderen? - Chapter 27

Pijn is heviger op jonge leeftijd door minder goed functionerende inhiberende banen. Bij nociceptieve pijn worden vrije zenuwuiteinden geprikkeld door beschadiging. Acute pijn is eerst scherp, kan dan zeurend of intermitterend worden en na uren/dagen overgaan. >3 maanden is er chronische pijn.

Pijn kan bij kinderen herkend worden door anamnese, fysiologische, gedragsmatige en hormonale parameters. Er zijn ook aangepaste pijnscores.

Geschikte pijnbestrijding is nog niet lang bekend. Dit kan met bijvoorbeeld paracetamol, morfine/fentanyl of epidurale analgesie. Lokaal kan lidocaïne gegeven worden.

Hoe beïnvloed ethiek medische beslissingen binnen de kindergeneeskunde? - Chapter 28

Ethiek is de systematische reflectie op moraal. Er zijn verschillende theorieën, waarbij de benadering van Beauchamp en Childress 2009 4 principes toepast: respect voor autonomie, niet schaden, weldoen en rechtvaardigheid. Dit gaat in 5 etappes: verkennen (belangrijkste morele vraag vaststellen), routes beschrijven (betrokkenheid, keuzemogelijkheden), argumenten uitwisselen (welke en hoe zwaar wegen ze), besluiten nemen en uitkomst checken. Bij moreel beraad wordt multidisciplinair overlegd om keuzes te beargumenteren en tot een conclusie te komen.

Ouders zijn verantwoordelijk voor hun kinderen, echter soms kan iemand menen dan ze verkeerde of zelfs gevaarlijke keuzes maken. De samenleving probeert een kind te beschermen, echter wanneer moet ingegrepen worden? Het beste is niet altijd duidelijk, kinderen hebben meerdere belangen, ouders moeten soms ook aan zichzelf of hun gezin denken, en dit lijkt voor anderen niet meteen het beste voor het kind.

Bij medische beslissingen moeten kinderen zoveel mogelijk worden betrokken. Of het kind kan beslissen hangt af van het vermogen om de informatie te begrijpen en hoe het kind redeneert. Hoe serieus, authentiek en weloverwogen zijn de ideeën van het kind en wat is de prijs waarmee we rekening moeten houden. Er is dus een variabele standaard van competentie. Volgens de WGBO beslissen ouders <12 jaar waarbij het kind wordt geïnformeerd, boven de 12 jaar beslissen kinderen mee en vanaf 16 jaar geeft het kind zelf informed consent. Er moet wel ten alle tijden naar de situatie worden gekeken.

Hoe gaat wetenschappelijk onderzoek met kinderen en wat zegt de wet?

Wetenschappelijk onderzoek is steeds belangrijker, ook bij kinderen, echter is informed consent niet goed mogelijk en balans dus belangrijk.

De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen vereist een toetsingssysteem voor onderzoeksprotocollen via een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC) of Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) die het onderzoek beoordeelt volgens 3 criteria. Er moeten nieuwe inzichten ontstaan, het belang moet in verhouding staan tot belasting/risico en de methode moet adequaat zijn. Voor kinderen/ wilsonbekwamen bestaan meer eisen. De toetsingscommissie moet een expert kindergeneeskunde raadplegen, de belastinggraad moet specifiek zijn en gecontroleerd worden en een kind dat zich verzet wordt uitgesloten. Bij niet-therapeutisch onderzoek geldt ook dat risico/belasting minimaal moet zijn, onderzoek groepsgebonden en getoetst door de landelijke CCMO. Er is veel discussie over minimaal risico/belasting.

Bij kinderen geven ouders/voogd proxy consent (i.p.v. informed consent), >12 jaar geven kinderen zelf ook schriftelijk toestemming.

De afgelopen jaren zijn er ontwikkelingen geweest en wordt de farmaceutische industrie gestimuleerd om op kinderen te testen met beloningssystemen, zowel in de VS als de EU.

Hoe verlopen beslissingen over het levenseinde bij kinderen?

Soms moet bij zieke kinderen de beslissing worden genomen om behandeling te staken en heel zelden is er actieve levensbeëindiging. In Nederland neemt de arts de verantwoordelijkheid voor de beslissing behandeling te staken en legt de beslissing aan ouders voor. Artsen kunnen dit besluiten als een behandeling kansloos of zinloos is. Een zinloze behandeling draagt niet bij aan de kwaliteit van leven. Het KNMG-standpunt medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen bespreekt besluitvorming en beslissingen met het belang van het kind centraal waarbij het belang van de ouders mag meewegen. Het NVK-rapport ‘Doen of laten?’ bevat aspecten die aan de orde moeten komen bij de afweging.

Het kan zijn dat artsen willen doorbehandelen maar ouders niet. Soms is hierbij niet duidelijk wat het belang van het kind is of hebben ouders hier een andere mening over. Andersom kan het dat artsen willen stoppen maar ouders willen doorbehandelen. Als artsen echt denken dat behandeling meer kwelling is dan helpt is het medisch zinloos en dus niet geoorloofd. Communicatie en hulp voor ouders is hierbij belangrijk.

Wat speelt bij actieve levensbeëindiging?

Boven de 12 jaar kunnen kinderen bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden om euthanasie vragen. Tussen de 12 en 16 jaar moeten ouders ook toestemming geven. Euthanasie wordt gemeld bij de Regionale Toetsingscommissies via de gemeentelijk lijkschouwer. Onder de 12 jaar is euthanasie volgens de Euthanasiewet niet toegestaan. Een arts moet zich dan beroepen op noodtoestand en conflict van plichten. Onder de 1 jaar is actieve levensbeëindiging wel mogelijk. Hiervoor bestaat het Groningerprotocol, uitvoerig besproken in het eerdergenoemde KNMG-standpunt.

Wat is de bijdrage van oogheelkunde aan kindergeneeskunde? - Chapter 29

Wat is zien?

Pasgeborenen zien weinig: 5% bij geboorte. Vanaf 6 weken kunnen kinderen fixeren, vanaf 2 maanden vloeiende bewegingen maken en de visus is 1,0 bij 7 jaar. Visusonderzoek bij kinderen wordt aangepast op het ontwikkelingsniveau.

5% van de kinderen heeft een refractieafwijking, te corrigeren door een bril/lenzen (sterkte in dioptrieën; D). Het kunnen erfelijke of syndromale afwijkingen zijn. Bij myopie (bijziend) breken de media te sterk of is het oog te lang waardoor je ver weg minder ziet, te corrigeren met negatieve glazen. Bij hypermetropie (verziend) breken de media te weinig of is het oog te kort, kinderen kunnen dit vaak compenseren en correctie is pas nodig bij klachten (positieve glazen). Bij astigmatisme is er verschil in kromming van de corneamedianen, cilinderglazen corrigeren dit. Bij anisometropie hebben beide ogen een andere afwijking.

Amblyopie is slechtziendheid door onderbreking van de visuele ontwikkeling. Er kan gecorrigeerd worden en de mediatroebeling kan worden verwijderd. Het goede oog wordt een aantal uur per dag dichtgeplakt. Correctie moet <10 jaar, daarom is screening belangrijk.

Wat zijn oorzaken van slechtziend- of blindheid?

0,1% heeft een ernstig visuele beperking. Dit kan genetisch zijn, door prematuriteit, prenataal zuurstofgebrek, infectie, n. opticusaandoening of oog/hersentumoren. De gezichtsscherpte is 0,1-0,3 bij slechtziend, 0,1->1/60 bij sociaal blind, 1/60-lichtperceptie bij praktisch blind en geen lichtperceptie bij blindheid.

Bij albinisme is er geen pigment in het oog, er is meestal nystagmus en fotofobie, vaak een refractieafwijking en onderontwikkelde macula. De gezichtsscherpte wisselt. Albinisme kan oculocutaan of oculair zijn. Bij erfelijke netvliesdystrofieën is de signaaloverdracht in kegeltjes/staafjes verstoord. Bij retinitis pigmentosa is er een bleke kop van de n. opticus, nauwe arteriën en kraaienpootvormige pigmentaties van de retina. Kokerzien ontstaat door progressieve retina-uitval. Retinopathie van de prematuur (ROP) is een vaatafwijking van de retina. Prematuren worden vanaf de 5e levensweek gecontroleerd met fundoscopie. Bij stadium 1 en 2 stopt normale vaatuitgroei, bij stadium 3 ontstaan neovascularisaties en bij stadium 4 en 5 ontstaat (gedeeltelijke) netvliesloslating. Prematuren <25 weken kunnen agressieve posterieure ROP hebben die snel progressief is en snel behandeld moet worden.

Bij stoornissen door beschadiging van het visuele systeem voorbij het chiasma opticum is er een cerebrale visusstoornis, meestal door een aanlegstoornis of (perinatale) beschadiging van de hersenen. Besmetting met toxoplasmose, CMV of herpes tijdens zwangerschap/geboorte kan infectie van net- en vaatvlies veroorzaken, welke met een litteken geneest en bij de macula gezichtsscherpteproblemen kan geven.

Afwijkingen van de n. opticus: hypoplasie, coloboom, neuritis optica, hereditaire opticusneuropathie van Leber (LHON) of atrofie. Hersentumoren kunnen invloed hebben, op de kinderleeftijd vooral craniofaringeoom en glioom.

Waardoor staat het oog scheef?

Bij strabisme (5% bevolking) zijn de visuele oogassen niet op hetzelfde punt gericht, de lichtreflex is asymmetrisch. Bij manifest scheelzien ontstaat dubbelzien wat de hersenen onderdrukken waardoor geen stereoscopisch dieptezien bestaat. Scheelzien kan in verschillende richtingen: esotropie of eusoforie naar binnen of buiten, hypertropie of hyperforie naar boven of beneden. Erfelijke factoren spelen mee. Concomiterend scheelzien komt het meest voor, bij niet-concomiterend scheelzien wisselt de scheelzienshoek in verschillende richtingen.

Bij een brede neusrug kan pseudostrabisme gezien worden.

Welke afwijkingen kan het oog hebben?

Bij een grote cornea kan het oog te groot lijken. Dit kan bij congenitaal glaucoom (een/tweezijdig): een verhoogde intraoculaire druk met beschadiging van oogzenuwvezels en verlies van gezichtsveld waarbij operatie nodig is. Bij verworven glaucoom kan de afvoer bemoeilijkt zijn of de kamerhoek afgesloten, er worden drukverlagende druppels gegeven.

Bij microftalmie is het oog te klein met vaak andere afwijkingen/een syndroom. De orbita-groei kan achter gaan lopen waardoor het gelaat asymmetrisch wordt.

Bij leukocorie is de pupil wit/grijs, dit kan passen bij o.a. cataract of een retinoblastoom. Bij kinderen ontstaat cataract door erfelijke aanleg, een ontwikkelingsstoornis, rubella-infectie, stofwisselingsstoornis of syndromaal. Snelle operatie is belangrijk. Een retinoblastoom gaat uit van het netvlies, enkelzijdig (60%, sporadisch) of dubbelzijdig (erfelijk, 40%). Indien tijdig behandeld met chemo, laser, cryo of radiotherapie is de prognose goed. Follow-up is wel nodig.

Iridodonese is het trillen van de iris, dit gebeurt bij lensluxatie waarbij dubbelzien en visusvermindering optreedt. Er kan geopereerd worden.

Een uitpuilend oog kan door het sticklersyndroom (te groot oog), Crouzonsyndroom (te kleine oogkas), volumetoename of hyperthyreoïdie (proptosis).

Een onregelmatige pupilvorm komt meestal door vergroeiingen van iris met lens door uveïtis. Aangeboren komen ook een coloboom, aniridie ((gedeeltelijk) afwezige iris, dominant erfelijk) of riegersyndroom voor.

Wat is een ontstoken oog?

Een conjunctivitis is een oppervlakkige ontsteking van het bindvlies met roodheid of branderigheid. Bacterieel geeft dit purulent secreet en kan evt. antibiotica worden gegeven. Viraal (adenovirus) geeft dit waterig secreet, is zeer besmettelijk en er kan een bacteriële superinfectie optreden. Allergisch geeft dit jeuk en waterige conjunctiva-zwelling bij patiënten met atopie.

Een ophtalmica neoatorum ontstaat bij passage van het geboortekanaal, meestal door Chlamydia of gonokokken. Gonokokkeninfectie ontwikkelt zich sneller met forse zwelling en veel secreet, er kan corneaulceratie of oogperforatie ontstaan en i.v. antibiotica is noodzakelijk met spoelen van het oog. Chlamydiaconjunctivitis ontwikkelt zich in 2-3 weken, vaak bilateraal met matige afscheiding en wordt behandeld met erytromycinedrank.

Dacryostenose is congenitale traanwegobstructie doordat het membraan bij de neusovergang niet scheurt bij de eerste ademteug. Er ontstaat ophoping van traanvocht en bacteriën en tranen, slijmproductie en infecties als gevolg. Het oog moet worden gewassen en de traanzak gemasseerd richting neus, bij heftige ontsteking met antibiotica. Als dit niet werkt wordt na 1 jaar het traankanaal doorgeprikt. Er kan ook sinds de geboorte een dacrocystocèle zijn door vruchtwater in de traanzak dat zich niet kan ontlasten. Dit kan infecteren en uitbreiden. Ook dit wordt eerst gemasseerd, eventueel na 3 dagen sondage met excisie.

Preseptale cellulitis zit voor het sepum orbitale en geeft ooglidzwelling en roodheid. Bij twijfel over de uitbreiding volgt een MRI en behandeling is met antibiotica. Orbitale cellulitis bedreigt het oog, er is o.a. proptosis, dubbelzien en een afferent pupildefect. Opname, CT, i.v. antibiotica en <10 jaar drainage volgen.

Blepharitis squamosa is chronische ontsteking van de ooglidranden met schilfers vanuit de kliertjes van Meibom door stafylokokken. Het moet goed schoongehouden worden (evt. antibiotica).

Een hordeolum is een ontsteking van talgkliertjes/zweetklierthes (externum) of Meibomkliertjes (internum) door stafylokokken met roodheid, zwelling en drukpijn. Meestal is er spontane perforatie. Ee chalazion ontstaat door chronische verstopping van Meibomuitgangen. Deze gladde, niet-pijnlijke zwelling kan verdwijnen of wordt geïncideerd.

Keratitis dendritica is ontsteking van het hoornvlies door HSV met takvormige epitheeldefecten bij fluoresceïnekleuring, pijn, diepe roodheid en minder visus/gevoeligheid. Behandeling is met acicloviroogzalf.

Bij uveïtis is het vaatvlies ontstoken, bij kinderen meestal door JIA. Er hoeven geen symptomen te zijn, onbehandeld ontstaat er ernstige schade. Behandeling is met lokale glucocorticoïden, soms pupilverwijders.

Welke oogtrauma’s zijn er?

Oogtrauma is de belangrijkste oorzaak van eenzijdige blindheid bij kinderen. Een cornea-erosie is een oppervlakkige beschadiging van cornea-epitheel, te zien met fluoresceïne, waarbij pijn, tranen en fotofobie optreden. Er wordt zalfverband gegeven.

Oogcontusie komt door stomp trauma met symptomen afhankelijk van de ernst, pijn, lichtschuwheid, tranen en visusdaling. Dit wordt behandeld door de oogarts.

De visusprognose bij perforatie wordt bepaald door diepte en plaats. Er is pijn, visusdaling en corpusalienumgevoel. Er wordt gehecht met intensieve nacontrole.

Door stomp trauma kan een orbitafractuur ontstaan (meestal blow-outfractuur) met endoftalmie en bewegingsbeperking. Bij gevaar voor het oog of botdislocatie wordt geopereerd.

Bij ooglidlaceratie wordt het oog gecontroleerd en de ruptuur gehecht.

Denk bij botbreuken, intracerebrale bloedingen, intraoculaire bloedingen en subcutane bloedingen aan mishandeling, meestal <3 jaar. Intraoculaire bloedingen kunnen ook komen door partus, stollingsstoornissen, vitamine-K-deficiëntie, anemie, leukemie, oogheelkundige aandoeningen en metabole stoornissen.

Welke ooglidafwijkingen zijn er?

Epicanthus is een extra huidplooi bij de binnenste ooghoek, dit verdwijnt vaak. Bij telecanthus staan de binnenste ooghoeken te ver uit elkaar. Trichiasis is naar binnen gedraaide oogwimpers die tegen het hoornvlies kunnen schuren, zonder klachten is behandeling niet nodig.

Ptosis is een afhanging van het bovenste ooglid. Dit kan congenitaal (vaak autosomaal dominant), waarbij kinderen proberen te compenseren met torticollis en amblyopie kan ontstaan. <4 jaar bij een niet-bedreigde visus wordt geopereerd. Verworven heeft dit vele oorzaken waaronder neurogeen, mechanisch en traumatisch.

Bij blefarofimose is er een te kleine oogspleet met ptosis (familiair). Bij lagoftalmus is een tak van de n. facialis verlamd en kan het oog niet sluiten. Het hoornvlies moet vochtig gehouden worden. Er kan een hemangioom van het ooglid ontstaan in de eerste weken na de geboorte die in maanden groter wordt en na het 1e jaar langzaam verdwijnt. Bètablokkers worden gegeven indien bedreiging voor het oog.

Wat voor samenhang hebben oog en neurologie?

Bij (vaak bilaterale) neuritis optica is er acute ernstige visusdaling, welke snel herstelt. 3 dagen i.v. cortison kan helpen. De oorzaak is meestal (para-)infectieus.

Papiloedeem ontstaat bij onderbreking van axonaal transport door druk op de oogzenuw, uni- of bilateraal. Er ontstaan hoofdpijn, nausea en braken met soms visuele klachten.

Hemianopsie ontstaat rechts bij lokalisatie aan de linker visuele hersenschors en andersom door kruising van oogzenuwvezels in het chiasma opticum. Laesies van het chiasma geven bitemporale hemianopsie. Bij homonieme hemianopsie draait het kind het hoofd naar de kant waar het gezichtsveld weg is.

Nystagmus is onwillekeurige, oscillatoire en ritmische bewegingen van de ogen. Een ruknystagmus heeft een snelle (richtingbepalend) en langzame fase en een pendelnystagmus beweegt heen en weer. Het kan fysiologisch zijn bij kijken naar een bewegend patroon (optokinetisch) en bij zelf draaien (vestibulair). Een sensorische nystagmus komt voor bij slechtziende kinderen door onontwikkelde neurologische mechanismen van fixatie. Een congenitale idiopathische nystagmus ontstaat rond de 6-8 weken bij normale ogen. Een neurologische nystagmus is meestal een pendelnystagmus, o.a. door een ruimte-innemend proces.

Welke syndromen beïnvloeden het oog?

Bij Downsyndroom komen vaak epicanthus, scheefstand van lidspleten en brushfieldvlekken op de iris voor, net als o.a. refractieafwijkingen, strabisme, amblyopie, nystagmus en cataract. Bij Marfansyndroom komen lens(sub)luxatie, irisdiaganie, megalocornea (erg zeldzaam), myopie en glaucoom voor. Het sturge-webersyndroom geeft glaucoom en choroïdeahemangioom.

Wat is de bijdrage van keel- neus- en oorheelkunde aan kindergeneeskunde? - Chapter 30

Hoe verlopen bovensteluchtweginfecties (BLWI)?

Dit zijn de meest voorkomende infectieziekten bij kinderen met gastheer- en omgevingsfactoren, meestal veroorzaakt door een virus zoals rino, corona, RSV en (para-influenza). Bacterieel kunnen s. pneumoniae, H. influenzae en M. catarrhalis een oorzaak zijn. Het immuunsysteem is nog niet geheel ontwikkeld en anatomische verhoudingen in neus-keelgebied zijn ongunstiger. 20% van de kinderen heeft persisterende/recidiverende BLWI’s.

Neusverkoudheid is viraal, vooral in najaar/winter met ontsteking van het neusslijmvlies met zwelling en toegenomen slijmproductie. Bij rinitis komt bij kinderen ook vaak sinusitis, dit is <10% bacterieel. De diagnose is klinisch en een CT pas zinvol bij verdenking op complicaties. Behandeling is symptomatisch met druppels, analgetica, adviezen en bij aangetoonde allergie eventueel antihistaminica of nasale corticosteroïden. Bij zeldzame chronische rinosinusitis (>12 weken) moeten onderliggende ziekten worden uitgesloten, de neus wordt geïrrigeerd met fysiologisch zout en corticosteroïdneusspray. Er kan systemische antibiotica worden aanbevolen en adenotomie overwogen.

Acute etmoïditis kan snel een zwelling rond het oog geven, eventueel zonder ziekteverschijnselen en kan leiden tot blindheid. Na CT-bevestiging wordt i.v. antibiotica gestart, bij tekenen van abcesvorming in de orbita wordt gedraineerd.

Kinderen hebben snel neusbloedingen, vooral in de plexus van Kiesselbachi (in het septum), bij BLWI, neuspeuteren en stollingsstoornissen. Stolsels moeten worden uitgesnoten en de neusvleugels 5 minuten tegen het septum gedrukt. Bij recidieven kan cauterisatie plaatsvinden.

De ring van Waldeyers bestaat uit lymfoïde weefsel rond de toegang tot voedsel-/luchtwegen als barrière. Adenoïd en tonsillen horen hierbij. In het epitheel liggen crypten m waar debris kan ophopen als voedingsbodem voor infecties. Bij kinderen is er vaak hyperplasie van lymfoïde weefsel in de farynx waarbij snurken en OSAS kunnen ontstaan, toenemend bij BLWI’s. Het kind ademt door de mond, tonsillen kunnen elkaar in de midline raken. Bij ernstige klachten volgt adenotonsillectomie.

Faryngitis en tonsillitis geven keelpijn en pijn bij slikken. Dit kan bij jonge kinderen aspecifiek zijn. Bij tonsillitis kan keelpijn uitstralen naar de oren, met algemeen ziek zijn, koorts, gezwollen halslymfeklieren, rode vergrote tonsillen met beslag en foetor ex ore. Faryngitis geeft roodheid/beslag op de farynxachterwand met overigens dezelfde klachten. De oorzaak is vaak viraal, bacterieel komen o.a. groep-A-bètahemolytische streptokokken (complicaties: acuut reuma met endocarditis en glomerulonefritis!), M. catharralis en S. areus voor. Meestal is analgetica met rust en vochtinname voldoende, bij een complicatierisico met antibiotica en bij >4 episoden/jaar eventueel tonsillectomie.

Otitis media komt veel voor. Een virale infectie zorgt voor slijmvlieszwelling, meer slijmproductie en daardoor effusie in het middenoor waaruit een bacteriële superinfectie (bijv. S. Aureus, H. influenzae) kan ontstaan. Jonge kinderen hebben een minder goed werkende buis van Eustachius en een ontwikkelend immuunsysteem. Er kan otitis media acuta (OMA), met effusie (OME), chronische mucosale otitis media en ototis media door cholesteatoom bestaan. OMA geeft oorpijn, koorts en ziekzijn met vaak otorroe. Boven de 2 jaar zijn bij 80% de ergste klachten in 2-3 dagen over. Antibiotica wordt overwogen <2 jaar met een dubbelzijdige OMA en meteen otorroe, bij geen verbetering na 3 dagen. Er kan acute mastoïditis optreden wat tot trombose van de sinus sigmoïdeus, meningitis of intracraniële abcessen kan leiden. Bij een afstaand oor worden antibiotica gegeven en buisjes geplaatst. Bij een OME is er vocht in het middenoor zonder ziekteverschijnselen. Er is 5-45dB geleidingsverlies en bij langdurig bestaan kan de ontwikkeling vertragen. Er wordt afwachtend behandeld met vaak recidieven. Bij persisterende slechthorendheid kunnen buisjes geplaatst worden en bij bijkomende recidiverende BLWI’s volgt adenotomie. Chronische otitis media is >6 weken met een lage incidentie. Er is een chronisch loopoor en gehoorverlies, meestal door P. Aeruginosa. Oordruppels met antibiotica en corticosteroïden worden gegeven. Een cholesteatoom (1/1000 kinderen) is een ophoping van keratine uit trommelvliesepitheel door retractie van de pars flaccida/achterbovenkwadrant met uitbreiding en uiteindelijk beschadiging van omgevende structuren. Na diagnose met otosocopie volgen CT-rotsbeen en operatie.

Wat voor slechthorendheid bestaat er?

<5 weken wordt een neonatale gehoorscreening gedaan door oto-akoestische emissiemetisch (OAE). <9 maanden kan observatie-audiometrie worden gedaan, >4 jaar wordt een conventionele audiometer met koptelefoon gebruikt.

Conductief gehoorverlies ontstaat door minder geleiding van geluid via trommelvlies en gehoorbeenketen, vaak door dempend vocht bij een OME. Aangeboren afwijkingen zijn zeldzamer en 25% syndromaal. Bij een congenitale gehoorgangatresie (1/10.000 pasgeborenen) eindigt de gehoorgang blind of ontbreken gehoorgang/oorschelp, dit kan erfelijk zijn. Indien dubbelzijdig krijgt een kind <6 maanden een BAHA (beengeleidingshoortoestel), vanaf 5 jaar vastgezet op schedelbot.

1/1000 pasgeborenen heeft ernstig perceptief gehoorverlies (drempel >80dB), waarvan 50% erfelijk, 2/3 niet-syndromaal. Perceptieve slechthorendheid kan ook komen door infecties tijdens de zwangerschap of ototoxische medicatie. Perinataal zijn prematuriteit en asfyxie risicofactoren voor haarcelverlies. Direct of enkele maanden na meningitis kan gehoorschade ontstaan (15% van de bacteriële meningitiden, vooral pneumokokken). Een cochleair implantaat kan beter worden geplaatst als het slakkenhuis nog niet verbeend is. Het vangt geluid op, zet het om in een elektrisch signaal dat doorgegeven wordt aan de gehoorzenuw. Bij matig- ernstig gehoorverlies wordt een hoortoestel aangemeten.

Wat is een bovensteluchtwegobstructie?

Door smalle bovenste luchtwegen ontstaat bij kleine kinderen al snel benauwdheid bij obstructie met tachycardie, neusvleugelen en intrekkingen. Bleekheid, transpireren, rusteloosheid en veranderd bewustzijn zijn alarmsymptomen, zuigelingen kunnen apneus krijgen. Bijgeluiden bij ademen zijn afhankelijk van lokalisatie. Endoscopisch onderzoek kan de oorzaak aantonen.

10% van de jonge kinderen snurkt, door vernauwing van de bovenste luchtweg tot de tongbasis. 1-3% heeft tijdens de slaap episoden van stokkende ademhaling, passend bij OSAS, meestal door hypertrofie van adenoïd/tonisillen. Adenotonsillectomie is de behandeling, echter bij obesitas is soms CPAP nodig. Sommige aangeboren afwijkingen geven vernauwde luchtwegen. Ademhalingsklachten bij baby’s worden ondersteunend behandeld, soms is tracheotomie het beste. Bij Downsyndroom is bij macroglossie soms tongreductie geïndiceerd.

Stridor ontstaat door vernauwing bij larynx/trachea, bij kinderen meestal door een aangeboren afwijking of ontsteking. Bij laryngomalacie neigt de larynx bij inademen tot samenvallen en ontstaat een inspiratoire stridor. Dit neemt een aantal maanden toe en dan vanzelf af. Epiglottitis geeft een sterke zwelling waarbij een kind snel ziek en benauwd wordt en intubatie nodig is met i.v antibiotica. Laryngitis subglottica (pseudokroep) begint met een paar dagen verkoudheid en toenemende blafhoest o.b.v. een virale infectie. Bij stridor/intrekkingen kunnen corticosteroïden per os worden gegeven en bij dreigende respiratoire insufficiëntie is ziekenhuisopname met verneveling en soms zuurstof nodig. Een corpus alienum komt vooral bij 1-3-jarigen voor, 75% tijdens het eten en 25% tijdens het spelen. Stridor en dyspneu kunnen ontstaan en het voorwerp wordt m.b.v. een bronchoscoop verwijderd.

Een stembandverlamming ontstaat bij dysfunctie van de n. laryngeus recurrens. Eenzijdig geeft dit heesheid/zwak huilen, dubbelzijdig stridor/ademhalingsproblemen. Met een fiberscoop wordt de beweeglijkheid beoordeelt. De functie kan zich in maanden herstellen, dubbelzijdig is soms een tracheotomie nodig. Intubatieletsels zijn zeldzaam in Nederland, meest voorkomend is goed te bestrijden oedeem. Bij langdurige intubatie kan granulatieweefsel ontstaan met heesheid. Bij ernstige stenose kan dilatatie nodig zijn.

Pasgeborenen ademen de eerste weken door de neus, zo kunnen ze tegelijkertijd drinken. Bij neusobstructie is er onrust, snurkende ademhaling en evt. cyanose, verbeterend met huilen en verergerend bij voeding. Meestal is rinitis de oorzaak, er kan ook choanae-atresie, stenose van de apertura periformis in de neus, een tumor of encefalocèle zijn. Een spiegelproef laat de doorgankelijkheid zien. Een mayotube kan helpen, eventueel is intubatie nodig waarna aanvullende diagnostiek wordt gedaan en chirurgische correctie.

Welke stem-, spraak- en taalstoornissen komen voor?

Jeugdgezondheidszorg screent taalontwikkeling van 0-3 jaar met Vroegtijdige Onderkenning van Taalstoornissen (VTO). Bij vermoeden op stoornissen wordt multidisciplinaire diagnostiek gedaan in een audiologisch centrum.

Tussen 9 en 18 maanden beginnen kinderen met spreken, het tempo van taalontwikkeling varieert sterk. 5-10% van de kinderen <7 jaar heeft een spraak-taalontwikkelingsachterstand. Bij een articulatiestoornis worden klanken verkeerd uitgesproken of gestotterd. Er kan een gestoorde ontwikkeling van articulatie zijn of een afwijkende bouw van spraakorganen. Een specifieke taalstoornis is niet te verklaren door medische beperkingen, een niet-specifieke taalstoornis wel.

6-9% van de kinderen heeft stemproblemen, dit kan zijn in de stemkwaliteit, resonantiestoornissen, afwijkingen in toonhoogte of in luidheid. Logopedist en kno-arts doen diagnostiek waarna logopedische behandeling volgt.

Wat is de bijdrage van dermatologie aan kindergeneeskunde? - Chapter 31

Welke maculeuze afwijkingen komen voor?

Huidskleur ontstaat door geoxideerd (rood) en gereduceerd (blauw) hemoglobine, melaninepigment en caroteen. IJzerdeposities zorgen voor bruinverkleuring. Maculae liggen in het huidniveau.

Wat geeft erytheem?

Een naevus teleangiëctaticus (van Unna) is een benigne oppervlakkige capillaire malformatie, veelvoorkomend bij het Kaukasische ras (50% pasgeborenen). Er is een erythemateuze macula met fijne roze confluerende teleangiëctasieën, vooral mediaan in de nek, beter zichtbaar bij huilen. In de nek persisteert het vaak, op het voorhoofd verdwijnt het langzaam.

Een naevus flammeus (wijnvlek) komt weinig voor en bereidt zich niet uit. Deze capillaire vaatmalformatie kan later donkerder en verheven worden, lasertherapie is mogelijk.

Een naevus araneus (spider naevus) heeft een centrale angiomateuze papel op erythemateuze bodem, bestaande uit teleangiëctasieën.

Erythema toxicum neonatorum komt veel voor tijdens de eerste levensdagen met verspreid matig scherp begrensde 1-2cm grote erythemateuze maculae, met soms centraal een papel/pustel (eosinofiele granulocyten). Het verdwijnt vanzeld.

Erysipelas is een bacteriële infectie (streptococcus pyogenes) van dermis en subcutis. Kinderen zijn erg ziek met hoge koorts. De roodheid is scherp begrensd, vurig, warm en pijnlijk. Behandeling is met penicilline (mogelijk S. aureus).

Borrelia burgdorferi veroorzaakt erythema migrans 1-3 weken na een tekenbeet. Annulair erytheem breidt zich centrifugaal uit en orale antibiotica wordt gestart.

Heliotroop erytheem van het gelaat is geassocieerd met beginnende dermatomyositis. Meestal zijn de oogleden aangedaan en er is oedeem. Dermatomyositis kan ook Gottronse papels op strekzijde van gewichten en plaques op ellebogen/knieën geven.

Wat geeft hyperpigmentatie?

Een naevuscelnaevus (moedervlek) komt veel voor, relatief zeldzaam congenitaal. Kinderen hebben vaak een junction-type moedervlek met naevuscellen in de epidermale-dermale junction. De laesie is donkerbruin-zwart. Later ontstaan vooral lichtere naevi in de dermis.

Een congenitale mongolenvlek zit meestal lumbosacraal bij donkere huidtypen. Er zijn pigmentcellen in de reticulaire dermis. Meestal verdwijnt hij <5 jaar. Een naevus fuscocaeruleus is blauw, maculeus, niet verdwijnend. Een naevus spilis is een lichtbruine macula met daarin donkere maculae/papels.

Een naevus van Sutton (halonaevus) is een junction-/samengestelde naevus met gedepigmenteerde halo waar de naevus wordt opgeruimd. Er kan vitiligo ontstaan.

Ephelides (sproeten) komen vooral voor bij een licht huidtype en worden donkerder bij zonlicht. Lentigo is een donkere macula van enkele mm die niet varieert met zonlicht, dit kan syndromaal voorkomen. Een café-au-laitvlek (0,5-10cm) komt bij 10% van de bevolking voor door overmatige melanocytaire activiteit en reuzenmelanosomen. Bij neurofibromatose type 1 komen er >6 voor, veel patiënten hebben ook kleine maculae in oksels en liezen.

Een naevus van Becker komt meestal voor de puberteit en is een soms verheven gehyperpigmenteerde macula met vaak terminale haargroei.

Wat veroorzaakt depigmentatie en hypopigmentatie?

Vitiligo is auto-immuundestructie van melanocyten in de epidermis met daardoor gedepigmenteerde maculae, Mmestal symmetrisch, rond lichaamsopeningen, acra en uitstekende lichaamsdelen.

Een naevus depigmentosus is een hypopigmentatie vanaf de geboorte die pas opvalt na zonlichtexpositie. Er is minder melanineproductie. Postinflammatoire hypopigmentatie kan ontstaan na allerlei huidziekten en herstelt na UV-expositie. De gist Malassezia furfur veroorzaakt pityriasis versicolor met gehypopigmenteerde maculae met geringe schilfering. Een KOH-preparaat laat sporen en pseudohyfen zien, antifungale therapie wordt ingezet.

Hoe ontstaan exanthemen?

Een exantheem is een plotseling optredend gedissimineerd erytheem. Er is een infectieuze, besmettelijke rash met vaak betrokken mucosae (enantheem). Denk ook aan een geneesmiddelenreactie, toxicodermie of beginnende toxische epidermale necrolyse. Behandeling is symptomatisch bij virale oorzaken.

Erythema infectiosum (5e ziekte) ontstaat door humaan parvovirus B19 en geeft helderrood exantheem op wangen en jukbeenderen (slapped cheecks) met daarna afwijkingen over vooral de extremiteiten. Het verdwijnt na 7-9 dagen.

Exanthema subitum (6e ziekte) ontstaat door HHV 6/7 bij kinderen van 6 maanden – 3 jaar. Er is 3-4 dagen hoge koorts en gezwollen lymfeklieren bij een matig ziek kind, daarna ontstaat lenticulair/maculeus exantheem op de romp, centrifugaal uitbreidend, verdwijnend na 4 dagen. Er kunnen papels in de mond zitten.

Mazelen (morbilli) ontstaan door een parmyxovirus bij niet-gevaccineerde kinderen. De incubatietijd is 8-12 dagen en oudere kinderen zijn vaak zieker. Hoesten, conjunctivitis en stomatitis gaan (14 dagen) vooraf aan exantheem, van hoofd naar caudaal verspreidend. De huid kan gaan schilferen en aan de binnenkant van de wangen zitten koplikvlekken. Alleen koorts-/pijnbestrijding is mogelijk.

Rubella (3e ziekte, rodehond) is zeldzaam door vaccinaties. De incubatietijd is 2-3 weken en 50% krijgt een rozerood exantheem, van het gelaat naar distaal, met lenticulaire laesies die kunnen conflueren en opgezette lymfeklieren.

Roodvonk (2e ziekte, scarlatina) komt door exotoxinen van streptokokken. De incubatietijd is 5-7 dagen. Er is vaak tonsillofaryngitis waarna in de mond rode maculae en later een aardbeientong ontstaan. Over het lichaam ontstaan vurige rode erythemateuze maculae met folliculaire papeltjes. Het verdwijnt (evt. met penicilline) na 3-5 dagen met schilfering en desquamatie.

Hoe ontstaan purpura?

Bij extravasatie van erytrocyten wordt ijzer opgenomen door fagocyterende cellen zodat dit siderofagen worden. Aan eiwit gebonden ijzer oxideert en zorgt zo voor de bruine kleur.

Na een LWI kan Henoch-schönleinvasculitis ontstaan, een urticariële vasculitis met purpura en mogelijk afwijkingen aan darmen, gewrichten en nieren. Histopathologie laat vasculitis met aantasting van de vaatwand door granulocyten zien en IgA-deposities bij immunofluorescentie. Later kunnen nierfunctiestoornissen ontstaan, controle (urinesediment of biopt) is noodzakelijk i.v.m. risico op nefrotisch syndroom.

Bij acuut hemorragisch oedeem (AHOI) bij kinderen <2 jaar zijn er geen IgA-deposities, wel purpura, ecchymosen en pijnlijk oedeem. Kinderen zijn niet heel ziek, het geneest spontaan.

Meningokokkensepsis geeft ernstige vasculitis door beladen immuuncomplexen die door vaatwandhechting de bloedstroom belemmeren. Kinderen zijn ernstig ziek met progressieve purpura waarbij huidnecrose kan ontstaan. Antibiotica is snel noodzakelijk.

Welke benigne huidtumoren komen voor?

Maligne huidtumoren zijn bij kinderen zeer zeldzaam. Benigne is de epidermale virale wrat meest voorkomend. Vanuit de dermis komen dermatofibromen, lipomen, neurofibromen, leiomyomen, hemangiomen, granulomen teleangiëctatica en lymfangiomen voor. Lymforeticulair vooral pseudolymfomen.

Een verruca vulgaris (wrat) is een goedaardige keratinocytenwoekering door HPV. De papillomateuze keratotische papel kan langdurig aanwezig zijn en verdwijnt bij immuniteit. Er kan wrattentinctuur onder occlusie worden aangebracht met dagelijks licht vijlen van de wrat tot hij verdwijnt.

Condylomata accuminata zijn minder keratotisch en komen door HPV op huid-slijmvlies-overgang (overdracht seksueel of baringskanaal).

Molluscum contagiosum (waterwrat) komen vaak met velen tegelijk, door een pokkenvirus, en verdwijnen vanzelf. Ze kunnen gecurretteerd worden.

Een naevus sebaceus is een hamartoom van talgklieren, vooral op het hoofd voorkomend met een verruceus oppervlak en minder haargroei. Er is zelden maligne ontaarding en expectatief beleid.

Een epidermale naevus kan aanwezig zijn of later ontstaan/uitbreiden. Het is een huidkleurige/bruine papillomateuze/verrukeuze papel/plaque volgens Blaschkolijnen. Een epidermaal naevussyndroom heeft ook andere orgaanafwijkingen. Excisie is mogelijk, vaak echter niet nodig.

Epithelioma calcificans van Malherbe is een zeldzame en benigne tumor van follikels <30 jaar. Het is huidkleurig/blauw, ovaal, 0,3-3cm, vast aanvoelend. Excisie vindt plaats na diagnostiek met histologie.

Neurofibromen (uit zenuwsteunweefsel) komen meestal bij NF-1 voor. Deze huidkleurige/bruinrode weke nodulus kan maculeus beginnen. Er is een knoopsgatsfenomeen bij palpatie.

Een hemangioom is een goedaardige vasculaire tumor, vaker bij prematuren. Deze presenteert zich in de eerste weken en groeit de eerste 6-9 maanden snel, de jaren erna gaat hij in regressie waarna bij 6-9 jaar een restafwijking kan bestaan. I.v.m. lokalisatie kan een bètablokker worden geven en bij >5 volgt een echo i.v.m. mogelijke viscerale betrokkenheid.

Waarbij ontstaan blaasjes en pustels?

Een blaasje is een met helder vocht gevulde holte in de opperhuid of opperhuid-lederhuid overgang. Er zijn zeldzame erfelijke blaarziekten en verworven ziekten met blaasjes. Bij pustels is een holte in de opperhuid <1cm gevuld met troebel vocht.

Impetigo (krentenbaard) door S. Aureus (of S. pyogenes) komt veel voor bij kinderen en is erg besmettelijk. Impetigo vulgaris geeft 1/meer gele crusteuze laesies, het zeldzame bulleuze impetigo (vooral bij pasgeborenen) blaasjes en blaren. Dit zijn meestal slappe bullae met soms een rode hof, die zonder litteken genezen. De huidinfectie ontstaat vooral bij beschadigde huid, en kan ook secundair aan een huidziekte. Impetigo kan na 2-3 weken verdwijnen met soms tijdelijke hypopigmentatie. Er kan regionale lymfadenitis met koorts en ziek zijn ontstaan. Behandeling is lokaal met fusidinezuur, orale antibiotica bij uitgebreide infecties.

Het zeldzame Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) komt vooral <5 jaar en bij nierfunctiestoornissen voor door exfoliatieve toxinen (gemaakt door stafylokokken) tegen desmosomen in de epidermis. De slappe blaren kunnen lijken op toxische epidermale necrolyse (TEN), echter liggen de blaren bij TEN dieper en is het mondslijmvlies vaak aangedaan. SSSS geeft vaak eerst keelpijn en conjunctivitis met licht crusteuze erythemateuze plaque rond de mond waarna snel blaren ontstaan, de huid pijnlijk is en het kind koortsig. Vochtverlies en complicaties zijn gevaarlijk, er wordt met antibiotica behandeld.

Een primaire HSV1-infectie ontstaat vaak <5 jaar, vooral de (mond)slijmvliezen zijn aangedaan. Na 2-7 dagen incubatie ontstaat gingivostomatitis met koorts, malaise en gezwollen/pijnlijke lymfeklieren. Bij gingivostomatitis gaan kleine vesiculae makkelijk kapot tot afteuze erosies en ulcera waarbij het kind soms weigert te drinken. Het kan lijken op herpes zoster. Primaire/secundaire HSV2-infecties zitten meestal genitaal. HSV geneest <2 weken, secundaire bacteriële infecties kunnen ontstaan bij bijvoorbeeld eczeem. Herpes neonatorum kan ontstaan bij contact met een actieve infectie en kan in lever of hersenen gaan zitten.

Varicellazostervirus (VZV) geeft Varicella (waterpokken) na 14 dagen incubatie. Er zijn 2-4 dagen rode lenticulaire maculae op huid en slijmvliezen (eerst op hoofd en romp) die snel blaasjes worden, crusteus worden en verdwijnen. Behandeling is ter voorkoming van secundaire infectie. Bij reactivatie uit sensibele ganglia ontstaat Herpes zoster (gordelroos) met dermatomale distributie, zeldzaam bij kinderen.

Hand-voet-mondziekte door enterovirus 71/coxsackie-A16-virus geeft kleine, pijnlijke witte blaasjes aan handen/voeten/mond, verdwijnt in 10 dagen. Er ontstaat vaak een kleine epidemie.

Acne kan neonataal (0-6 weken), infantiel (6 weken-1 jaar), mid-childhood (1-7 jaar), preadolescent (7-12 jaar) en adolescent (12-19 jaar) zijn. Let op hormonale stoornissen; neonataal kunnen er androgenen vanuit moeder zijn, in de puberteit toename van eigen androgeenproductie. Er zijn zwarte (open) en witte (dichte) comedonen en inflammatoire laesies. Bij genezing kan tijdelijk hyperpigmentatie en erytheem te zien zijn. Stap 1 in behandeling is lokaal benzoylperoxidegel 5-10% met eventueel een lokaal retinoïd. Daarbij kan een topisch antibioticum. Per os kan bij oudere kinderen tetracycline worden gegeven worden, dat in maanden wordt afgebouwd. De laatste stap is isotretinoïne bij de dermatoloog (erg teratogeen).

Welke epizoönosen bestaan er?

Deze worden veroorzaakt door dierlijke parasieten.

Strophulus (blaasjes) of culicosis bullosa (blaren) kan ontstaan als heftige reactie op een insectensteek. Er zijn rode spitse papels met centraal een kleine vesicula, die kunnen conflueren. Het zit vooral op onderbenen en onderarmen en verdwijnt in een paar dagen. Secundaire infectie kan ontstaan.

Pediculus humanus capitis (hoofdluis) legt eieren aan de hoofdhaarbasis met jeuk, neten en soms rode papels en crustae. Luizen kunnen maanden op de hoofdhuid leven zonder jeuk. I.v.m oprukkende resistentie tegen dodende lotions wordt overwogen 2-4 weken dagelijks te kammen. Voorkeursbehandeling is ;okaal dimetocun, eventueel met malathion.

Scabies (schurft) is een sterk jeukend huidbeeld dat kan lijken op eczeem, echter doen axillae, hand/voetranden, handpalmen en voetzolen mee en bij oudere kinderen/volwassenen het gelaat niet. Lineaire laesies komen door gangetjes van de mijt na 6 weken incubatie. Een KOH-preparaat laat mijt of eieren zien. Lokaal permetrine en hygiene zijn de behandeling.

Wat zijn urticaria?

Veelvoorkomende urticae (galbulten) zijn vluchtige jeukende oedeempapels die <24 uur weer verdwijnen. In losmazig weefsel is er vooral oedeem en zwelling, in de keel kan dit benauwdheid geven. Acute urticaria bestaan <6 weken en chronisch >6 weken, spontaan of induceerbaar zijn. Kinderen hebben vooral acute urticaria door variabele oorzaken zoals voedingsmiddelen, infecties, fysische factoren, geneesmiddelen en atopie. Bij een onbekende oorzaak kan men antihistaminica geven, bij exacerbatie evt. 3-10 dagen prednisolon.

Welke erythematosquameuze dermatosen bestaan er?

Erytheem en schilfering kunnen veroorzaakt worden door dermatomycosen. Candida-infecties zitten in plooien en zijn meer monomorf met erytheem met ‘eilandjes voor de kust’ (pusteltjes met schilfering) in plaats van randschilfering. Malassezia furfur veroorzaakt folliculitis of pityriasis versicolor. Meestal is lokale behandeling mogelijk met een imidazolderivaat, bij tinea capitis systemische behandeling met greiseofulvine.

Een dermatofyteninfectie van de huid (tinea corporis) geeft oppervlakkige scherp begrensde erythemateuze afwijkingen met randschilfering en centrale genezing. Tinea pedis komt bij kinderen weinig voor. Tinea capitis zit op het behaarde hoofd met vaak schilderende plekken met afgebroken/verdwenen haren en pustels. Er kan ook fors erythemateuze pijnlijke zwelling zijn met kaalheid en lymfadenopathie (kerion celsi). Candida/gist wordt bij kleine kinderen in het luiergebied of de mond (spruw) gezien, op andere plekken moet aan een immunodeficiëntie worden gedacht.

Pityriasis rosea is een in 6-8 weken zelflimiterende acute inflammatoire dermatose die veel bij 10-35 jaar voorkomt. Na de primaire plaque op de romp ontstaan in splijtlijnen kleinere erythematosquameuze erupties. Bij jeuk kunnen klasse II corticosteroïden helpen.

Wat is eczeem?

Er moeten meerdere efflorescenties aanwezig zijn met (meer of minder) jeuk. Verschillende vormen komen veel of weinig bij kinderen voor.

Seborroïsch eczeem geef weinig jeuk met roodheid en gele/vettige roodheid en schilfering die scherp begrensd kan zijn, bij veel talgklieren. Het begint bij 3-4 weken en verdwijnt bij 2-3 maanden. Er kan secundaire infectie optreden. Bij uitbreiding tot het gehele lichaam kan een onderliggende oorzaak spelen. Een vette basiszalf verwijdert de schilfering en eventueel kan een teerzalf of klasse-I-corticosteroïd werken.

Atopisch (constitutioneel) eczeem komt het meest voor, vaak als eerste uiting van atopie. Een groot deel van de patiënten heeft een filaggrine-mutatie, wat een rol speelt in vorming van het stratum corneum als huidbarrière. Er is verhoogde IgE-productie. Een voedselallergie speelt niet vaak mee en geeft dan begeleidende klachten. Bij acuut eczeem ziet men onscherp begrensde rode gebieden met papels, vesiculae, vochtuitvloed en crustae met schilfering. Later zijn er minder vesiculae en nattende crustae met meer papels en schilfering. Er ontstaat lichenificatie. 75% begint nattend in het eerste jaar in het gelaat (vrij narcosekapje), met later romp en strekzijden van gewrichten, vanaf 1-2 jaar meer in de holten en hals. 40-50% heeft veel minder klachten bij 3-4 jaar. Er is vaak kolonisatie met S. aureus wat eczeem kan aanwakkeren en infecteren waarbij antibacteriële therapie of chloorbaden helpen. Er kan eczema herpeticum (HSV 1 of 2) ontstaan met gegroepeerde vesikels en pustels en ronde uitgeponste ulceraties, waarbij het kind erg ziek kan zijn. De huid wordt in goede conditie gehouden door aspecifieke irritatie te vermijden, een basiszalf (vooral na baden als hydradatie) en anti-inflammatoire zalven (op actieve plekken) als een corticosteroïd klasse I/II, topicale calcineurineremmer of teerpreparaat. Tegen de jeuk kunnen antihistaminica per os >1 jaar of krabpakjes helpen.

Wat is jeuk (pruritus)?

Dit komt bij veel huidziekten voor door specifieke zenuwvezels tot in de epidermis. Pruritis sine materia is zonder huidafwijkingen. Er zijn vele oorzaken zoals o.a. leverziekten, nierfalen, HIV of geneesmiddelen. Secundair aan krabben ontstaan papels, erosies en crustae. Naast oorzakelijke behandeling kunnen antihistaminica en huidhydratie helpen.

Wat houdt tropische kindergeneeskunde in? - Chapter 32

Gezondheidsproblemen in de (sub)tropen komen ook door armoede/oorlogen, ook in Nederland komen ziekten voor door ongunstige sociaaleconomische factoren. IMR (Infant mortality rate) en U5MR (under five mortiality rate) worden uitgedrukt in aantal/1000 levendgeborenen. Deze zijn wereldwijd sterk afgenomen door economische factoren en programma’s van WHO en UNICEF. De Millenium Development Goals (MDG) stellen nieuwe doelen voor o.a. gezondheid van moeder en kind.

Hoe gaat het wat betreft groei, voeding en ondervoeding?

Een infectieziekte is vaker fataal bij slechte voedingstoestand en ondervoeding speelt vaak mee bij U5MR. >2/3 van de kinderen in ziekenhuizen in de tropen met failure to thrive heeft slikstoornissen, persisterende diarree, malabsorptie of verhoogde energiebehoefte. Op een road-to-healthkaart worden groeigegevens, vaccinaties, medicatie en klinische informatie bijgehouden, echter werd failure to thrive vaak te laat herkend, gewicht naar lengte (acuut = wasting) is betrouwbaarder dan gewicht naar leeftijd (chronisch = stunting).

Marasmus is verlies van spierweefsel en onderhuids vetweefsel door adaptatie bij onvoldoende calorie-inname. De huid wordt dun, gerimpeld/geplooid en het gelaat lijkt oud, kinderen zijn hongerig, er is geen oedeem en geen vetinfiltratie in de lever. Er kunnen ook tekenen van kwasjiorkor zijn, dit is oedeem en leververvetting, vaak bij een infectie bij matige voedingstoestand. Kinderen zijn apathisch, weigeren te eten (sonde nodig), huilen klaaglijk, hebben ontkleurd haar en glanzende ontjleurde, soms schilderende huid met fissuren en zweren Er lijkt oxidatieve stress te zijn door infecties met hoge mortaliteit.

Bij diarree <2 weken is er vaak een infectie, langer durend kan het door ondervoeding komen.

Bij oedeem of bijkomende problemen volgt ziekenhuisopname met stabilisatie (levensbedreigende problemen en voeding met 75kcal/100ml met minimaal eiwit/lactose), revalidatie (uitbreiding van calorische waarde van voeding met aandacht voor emotionele en psychomotorische ontwikkeling) en follow-up.

Waardoor ontstaat anemie?

2/3 van de kinderen in grote delen van Afrika heeft anemie (Hb <6.6 mmol/l), waarvan <5% <3, echter met sterfte tot 18%. Malaria en ijzergebrek kunnen een rol spelen, echter zijn bloedverlies, hemolyse en niet goed functionerend beenmerg de oorzaak met eigen etiologische factoren. Infecties als mijnworm en schistomiasis spelen net als hiv een belangrijke rol. Maatregelen zijn vooral effectief doordat het beenmerg weer kan functioneren.

Welke oorzaken van lageluchtweginfecties zijn er?

120 miljoen pneumonieën <5 jaar komen wereldwijd voor, >90% in derdewereldlanden, als oorzaak van 1/5 sterfgevallen bij jonge kinderen. Risicofactoren zijn ondervoeding, jonge leeftijd, binnenhuis roken/koken. Er zijn in derdewereldlanden vaker bacteriële veroorzakers en hiv co-infectie speelt een rol, vooral bij P. Jiroveci. HiB- en pneumokokkenvaccinaties zorgen voor incidentiedaling en hebben invloed op mortaliteit. Bij ondervoeding komen vaker gramnegatieven voor (non-typhoid Salmonella). Voor behandeling moet staf getraind worden, met beperkte beschikbare antibiotica en lokale resistentie.

Welke problemen zijn er bij neonaten?

40% van de overlijdens <5 jaar is <28 dagen. In de (sub)tropen komt dysmaturiteit veel voor; LBW, asfyxie, sepsis en pneumonie zijn belangrijke doodsoorzaken. Ter preventie is anticonceptie (veel zwangerschappen na elkaar) belangrijk. Neonatale tetanus komt veel voor en uit zich <3-20 dagen na de geboorte, ongevaccineerde zwangeren moeten tentanustoxoid krijgen, na 5 doses zijn nakomelingen beschermd. Slechts 1/3 van de wereldbevolking heeft toegang tot syfilis-diagnostiek. Malariapreventie met behandelde netten, insecticiden en animalariakuren is belangrijk. Door voedvrouwen te trainen kan sterfte door asfyxie verminderd worden.

Wat kan er voorkomen bij terugkeer uit de tropen?

De ziekte kan zich ter plaatste presenteren of bij terugkomst (importziekte), verschillende bevindingen wijzen op specifieke ziekten.

90% van de malariasterfgevallen wereldwijd zijn kinderen in Sub-Sahara Afrika. Malaria Plasmodium leeft in mug en mens, bij steken komen sporozoïeten in de bloedbaan die hepatocyten infecteren en in 1-2 weken schizonten worden met duizenden merozoïeten die in de bloedbaan rode bloedcellen infecteren. Bij P. Ovale en P. Vivax kunnen sporozoïeten nog jaren in de lever blijven. In de rode bloedcellen ontstaan trofozoïeten en later schizonten met merozoïeten, welke na 48 (falciparum, ovale, vivax) of 72 uur (falciparum) vrijkomen. P. Falciparum kan rode bloedcellen aan endotheel laten hechten waardoor deze infectie ernstiger verloopt. Vaccinaties zijn in ontwikkeling, preventie is vooral muggenbeten voorkomen.

Arbovirusinfecties komen door geleedpotigen die ziekten overdragen als dengue en gele koorts, waarbij er koorts zonder/met exantheem kan ontstaan, bloedingsneiging of encefalitis. Dengue wordt overgedragen door de Aedesmug, infectie met 1 van de 4 serotypes geeft levenslange immuniteit voor dat type. Er zijn 4 klinische syndromen: aspecifieke koorts, klassieke denguekoorts met pijnen en leukopenie, dengue hemorragische koorts en dengue shock syndroom met falende circulatie en diepe shock. Diagnostiek is met sneltest, serologie of PCR en behandeling is ondersteunend. Preventie is het belangrijkst.

In Nederland wordt advies over vaccinaties en malariaprofylaxe gegeven via het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering.

Hoe werkt farmacotherapie bij het kind? - Chapter 33

Tussen 0-16 jaar gebruikt 50% geneesmiddelen, vaak via de huisarts, vooral respiratoire middelen (antiastma, antihistaminica, hoest) en systemische antibiotica. Qua farmacotherapie zijn er verschillende groepen: premature zuigelingen (<36 weken zwangerschap), a terme zuigelingen, 1 maand – 2 jaar, 2-12 jaar en 12-16/18 jaar.

Hoe werkt farmacokinetiek bij kinderen?

Orale middelen vallen in de zure maag uiteen en worden in de dunne darm opgenomen via passieve diffusie (o.b.v. concentratieverschil) en actief transport. Opname is afhankelijk van farmaceutische eigenschappen, toedieningsvorm, intern milieu, lengte/ absorptiemogelijkheid/motiliteit maagdarmkanaal en first-pass-effect. Meestal zijn geneesmiddelen zwakke basen die in de maag geïoniseerd zijn, pasgeborenen hebben echter een hogere pH en vertraagde maagontlediging (juist versneld bij jonge kinderen). Bij rectale toediening is er een kleiner first-pass-effect, het rectum is meer alkalisch dan bij volwassenen en er zijn meer uitdrijvende darmcontracties. Effect van intramusculaire toediening is moeilijk te bepalen. Bij dermale toediening is absorptie groter door een dunnere hoornlaag en grotere doorbloeding, dit kan voor systemische effecten zorgen. Bij inhalatietherapie is techniek belangrijk om neerslaan en inslikken te voorkomen. Nasale en buccale toediening worden steeds vaker gebruikt.

Pasgeborenen hebben 80% water-vetverdeling, oudere kinderen 50%. Er is een hogere dosis wateroplosbare geneesmiddelen nodig voor dezelfde topspiegels.

Voor klaring moeten veel geneesmiddelen omgezet worden in voornamelijk de lever tot wateroplosbare afbraakproducten. In fase I wordt het meer polair gemaakt, in fase II gekoppeld aan een wateroplosbare endogene verbinding. Enzymen hebben verschillende rijpingspatronen, de meesten zijn prenataal laag en postnataal hoog. Peuters/kleuters hebben vaak een hogere klaring (basaalmetabolisme) en hebben dus een hogere dosering nodig.

Uitscheiding kan via feces en urine, bepaald door glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en reabsorptie welke snel kunnen veranderen bij prematuren, nieren rijpen snel de eerste 2-4 weken. Geef kinderen geneesmiddelen met renale uitscheiding minder frequent.

Welke effecten hebben geneesmiddelen?

Enzymen en receptoren betrokken bij effecten ondergaan een rijpingsproces, waardoor deze verschillen bij dezelfde concentratie, echter is niet veel hierover bekend.

Welke interacties hebben geneesmiddelen?

Door wisselwerking verandert effectiviteit of toxiciteit van een/meer geneesmiddelen, dit hoeft niet klinisch relevant te zijn. Farmacokinetisch kan absorptie, distributie, metabolisme of eliminatie wijzigen, aantoonbaar door plasmaconcentratiemetingen. Dynamisch kunnen geneesmiddelen op dezelfde receptoren aangrijpen met competitief agonisme of antagonisme.

Hoe worden geneesmiddelen individueel gedoseerd?

Afbraak, excretie, lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling veranderingen zijn belangrijk. Het Kinderformularium is de Nederlandse richtlijn.

Wat gebeurt er met geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie?

Geneesmiddelen kunnen door de placenta via (gefaciliteerde) diffusie of transporters.

In week 1 kan een beschadiging leiden tot afsterven of volledig herstel van de bevruchte eicel. In week 2-8 kunnen congenitale afwijkingen ontstaan (bijv. bij thalidomide en anti-epileptic)a. Na week 8 kunnen foetotoxische stoffen niet leiden tot belangrijke malformaties, behalve de hersenen of urogenitaal stelsel, maar kunnen er functionele afwijkingen optreden. Alcohol kan tot het foetaal alcoholsyndroom met o.a. mentale achterstand en microcefalie leiden. De afweging tussen belang moeder en risico foetus is erg belangrijk en informatie aan moeder over de risico’s is nodig. Gebruik een middel met zoveel mogelijk ervaring, zo laag mogelijke dosis en zo min mogelijk tegelijk.

Sommige geneesmiddelen kunnen lactatie remmen of stimuleren of overgedragen worden via moedermelk en voor intrinsieke toxiciteit zorgen. Meestal zijn er geen contra-indicaties door <1% beschikbaarheid van de moederlijke dosis en weinig risico’s.

Wat betreft therapietrouw?

Therapietrouw is bij kinderen erg variabel, de belangrijkste reden van suboptimale therapietrouw is vergeten van medicatie (30-50%). Verbetering kan optreden door maximaal 1-2x/dag te doseren, het belang en bijwerkingen te bespreken, schriftelijke informatie en regelmatige noodzaakbeoordeling.

Hoe werkt dit in de praktijk?

Onderzoek voor registratie bij kinderen was weinig gedaan, waardoor er veel unlicensed en off-label use was. Men is begonnen met wetgeving en financiering voor onderzoek en verdere individualisering is te verwachten.

Wat zijn referentiewaarden in de kindergeneeskunde? - Chapter 34

Wat zijn referentiewaarden?

Laboratoriumonderzoek heeft geen zin zonder referentiewaarden, gedefinieerd door de IFCC (International Federation of Clinical Chemistry). Een referentiepersoon is een persoon die gebruikt wordt als vergelijkingsmateriaal, geselecteerd op vastgestelde criteria. Een referentiewaarde een waarde voor een bepaalde grootheid verkregen door observatie/meting bij een referentiepersoon. Deze kunnen subject based of population based (meestal) zijn. Enkelvoudige waarden kunnen gecombineerd worden tot multivariate reference values (ratio’s als MCV en MCHC). Vele selectiecriteria bepalen of een persoon in de groep referentiepersonen past. Dit kan direct, geselecteerd via uitsluitingscriteria, of indirect, dan is een overgroot deel van labuitslagen ‘normaal’, alleen mogelijk als er zeer veel gegevens beschikbaar zijn. Vele variabelen spelen een rol: onveranderlijke (leeftijd, bloedgroep) en veranderlijke (zwangerschap, stress, seizoen) individuele factoren, voedingsstatus, monsterneming en wijze van analyseren. Bij veelvoorkomende ziekten als reuma/diabetes bestaan ook doelwaarden, bijvoorbeeld het HbA1c. Analytische variatie mag maximaal 50% van de biologische variatie zijn.

Soms passen uitslagen onverwachts niet of wel binnen referentiewaarden, er wordt gelet op de gekozen analyseprocedure, kwaliteitscontrole van het laboratorium en criteria om te besluiten tot herhaling/afkeuring. Dit alles wordt bewaakt door de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek. Nauwkeurigheid is de overeenkomst tussen gemeten en werkelijke waarde, precisie is de overeenkomst tussen twee gelijkwaardige metingen weergegeven als SD of variatiecoëfficiënt. Er wordt ook gelet op specificiteit en sensitiviteit, idealiter 100%.

Hoe werkt dit bij kinderen?

Kinderen hebben leeftijd als belangrijke variabele, het is niet mogelijk per leeftijdsgroep referentiewaarden vast te stellen door snelle verandering en onvoldoende monstermateriaal. De wijze van bloedafname verschilt waarbij deskundigheid nodig is voor een representatief monster. Capillaire afnames geven andere meetresultaten dan veneuze monsters. Bij pasgeborenen is leeftijd belangrijker dan geslacht en de puberteit is een rijpingsproces van orgaansystemen, wat te zien is aan meetresultaten.

Welke waarden gebruiken we?

Een gemiddelde waarde heeft betekenis bij een symmetrische verdeling van uitkomsten. De modus is de meest voorkomende uitkomst, gebruikt bij nominabele variabelen. 50% van de metingen ligt onder en 50% boven de mediaan, dit heeft de voorkeur bij extreme waarden.

Spreidingsmaten geven de verspreiding om het centrum weer. Tussen de twee uiterste waarden ligt het interval (meestal wordt het 95%-betrouwbaarheidsinterval gebruikt). Percentiele verdelingen worden gebruikt bij groeicurven. Als spreidingsmaat wordt meestal standaarddeviatie (SD) gebruikt, de wortel uit de gemiddelde som van de kwadratische afstand tot het gemiddelde. Dit is toepasbaar bij een symmetrische verdeling met als referentiegebied 2SD aan beide kanten (4,6% valt hierbuiten). Bij delen van de SD door het gemiddelde maal 100% komt men op de variatiecoëfficiënt.

Een histogram geeft de verzamelde gegevens weer met op x-as de grootteorde van waarnemingen en op de y-as de frequentie waarin ze voorkomen.

Verder worden in het boek verschillende referentiewaarden en histogrammen in de kindergeneeskunde besproken, gevolgd door afkortingenlijsten.