Hoe analyseren we de volksgezondheid? - Chapter 2

Wat is het belang van het onderzoeken van de volksgezondheid?

Om tot een goede interventie te komen is het van belang dat er eerst een evaluatie van de gezondheidstoestand van de bevolking plaatsvindt. Op basis hiervan kunnen prioriteiten gesteld en doelstellingen geformuleerd worden. De voorkeur van deze prioriteiten en doelstellingen gaat uit naar de preventie van veranderlijke gezondheidsproblemen die een grote impact hebben op de gezondheidssituatie (met name die van een groep, niet slechts van een individu). Belangrijk bij een de analyse van de volksgezondheid zijn de termen: tijd, plaats en populatie. Instituten zoals het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) doen publicaties met gegevens van de volksgezondheid. 

Welke kwantitatieve maten gebruiken we voor het beschrijven van de staat van de volksgezondheid?

Er zijn verschillende maten waarvan gebruik gemaakt kan worden om de volksgezondheid te omschrijven. De levensverwachting (LV) beschrijft het gemiddeld aantal levensjaren die een persoon leeft. De levensverwachting is gebaseerd op het sterftecijfer. De schattingen van de levensverwachtingen zijn gebaseerd op sterftecijfers gespecificeerd naar leeftijd (het aantal personen dat door een bepaald gezondheidsprobleem is overleden gedurende een bepaalde periode, gedeeld door het aantal geleefde levensjaren in dezelfde periode door de onderzochte personen). De levensverwachting bij de geboorte van mannen was in 2019 79,1 jaar en van vrouwen 82,8 jaar. Elk jaar neemt de levensverwachting van mannen en vrouwen licht toe. De levensverwachting in Nederland is een middenmoter vergeleken bij de levensverwachting in andere Europese landen. De sterfte van mensen tussen de 15 en 64 jaar is in Nederland vrij laag, maar de sterfte onder pasgeborenen en 80-plussers is vrij hoog. 

Bij onderzoek wil men vaak weten hoelang mensen gezond kunnen leven. Daarom kan de lengte van het leven niet los gezien worden van de kwaliteit van leven. De maat die hiervoor ontwikkeld is, is de gezonde levensverwachting. De gezonde levensverwachting (GLV) is het gemiddeld aantal levensjaren dat men in goede gezondheid verwacht te leven. De gezonde levensverwachting is daarom ook per definitie afhankelijk van hoe we gezondheid meten. De gezonde levensverwachting is in Nederland even hoog voor mannen en vrouwen, ongeveer 62 jaar. Vrouwen leven dus de extra levensjaren die zij hebben in minder goede gezondheid. Er zijn ook meer geavanceerde maten die gebruikt kunnen worden wanneer men onderzoek doet naar de kwaliteit van leven en het optreden van aandoeningen. De ziektevrije levensverwachting is het gemiddeld aantal levensjaren die we verwachten dat een persoon leeft zonder te lijden aan een aandoening. De quality-adjsuted life year (QALY) is het voor kwaliteit gewogen levensjaar. De quality-adjust life expectancy (QALE) is de voor kwaliteit gewogen levensverwachting. Dit betekent dat een jaar minder zwaar meetelt wanneer de kwaliteit van het leven in dat jaar lager is. Hieruit volgen dan de QALY’s, de levensjaren die met kwaliteit gewogen zijn. De gezonde levensverwachting in Nederland blijft wat achter wanneer deze vergeleken wordt met andere welvarende landen in Europa. Wel blijkt er sprake te zijn van de ‘compressie van morbiditeit’. Dit houdt in dat het optreden van ernstige beperkingen gelijktijdig met een toename van de levensverwachting verschuift naar steeds latere leeftijden. Het aantal jaren dat men in mindere gezondheid leeft blijft gelijk, waardoor het optreden van beperkingen naar latere leeftijden verschuift, aangezien het aantal jaren dat men leeft wel toeneemt.

Hoe meten we sterfte, prevalentie en incidentie?

Wanneer men wil weten wat het belang is van een bepaalde aandoening die optreedt moet gekeken worden naar de prevalentie, sterfte en incidentie. Het sterftecijfer beschrijft het aantal sterfgevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode heeft voorgedaan, gedeeld door het aantal levensjaren dat door de onderzochte groep personen in die periode is geleefd. Het prevalentiecijfer beschrijft het aantal personen dat op een bepaald tijdstip aan een bepaald gezondheidsprobleem lijdt, gedeeld door de totale steekproef. Het incidentiecijfer geeft weer hoeveel nieuwe gevallen van een gezondheidsprobleem er zijn bijgekomen in een bepaalde tijdsperiode, gedeeld door het aantal levensjaren dat door de personen zonder dat probleem in die periode is geleefd. Bij het onderzoeken van sterfte is het van groot belang dat gekeken wordt naar het doodsoorzaak specifieke sterftecijfer. Deze maat is het aantal sterfgevallen per jaar aan een specifieke doodsoorzaak, per 1000 of 100 000 inwoners die leefden in dat jaar. Op deze manier kan een specifieke doodsoorzaak tot in de details onderzocht worden. Het prevalentiecijfer beschrijft hoeveel mensen op een bepaald moment een bepaalde aandoening hebben. Dit laatste is van belang omdat er vele aandoeningen zijn waar men niet aan overlijdt, maar die wel van invloed zijn op de kwaliteit van leven. Het tegelijk voorkomen van meerdere aandoeningen bij één persoon heet multimorbiditeit (of ook wel comorbiditeit). Dit komt vaak voor bij ouderen. Een andere maat die van belang is, is het incidentiecijfer. Dit cijfer laat zien hoeveel mensen gedurende een periode een bepaalde aandoening kregen, uitgedrukt per 1000 of 100 000 inwoners die gedurende diezelfde periode leefden zonder die aandoening te hebben. Herstel- en overlijdenscijfers drukken vervolgens uit hoeveel mensen die aan het begin van een periode leden aan een bepaalde aandoening, tijdens de onderzoeksperiode genezen of overleden zijn aan de aandoening.

De verschillende vormen van interventie richten zich op de prevalentie, incidentie en sterfte door aandoeningen. Primaire interventie richt zich op het terugdringen van de incidentie van aandoeningen, dit kan er voor zorgen dat de prevalentie en de sterfte van aandoeningen ook afneemt. Secundaire interventie is het behandelen van vroeg ontdekte aandoeningen. Tertiaire interventie is het verkleinen van de negatieve gevolgen. Dit kan er voor zorgen dat de sterfte ten gevolge van bepaalde aandoeningen uitgesteld wordt en daardoor afneemt. De prevalentie kan wel toenemen door de vroege opsporing van de aandoening. Voor een aantal aandoeningen, waarvan de ziekteduur vaak kort is en waarvan de effecten op de kwaliteit van leven vooral in het begin optreden (zoals bij infectieziekten), kan het optreden van deze aandoeningen het beste worden uitgedrukt in enkel de incidentiecijfers.

Hoe beschrijven en meten we de impact van aandoeningen?

De impact van sterfgevallen kan gemeten worden door te kijken naar het aantal levensjaren dat verloren gaat. De maat van verloren levensjaren meet het aantal jaren dat de levensverwachting toe zou nemen als de aandoening afwezig zou zijn. Op deze manier kan een vergelijking gemaakt worden tussen de effecten van verschillende doodsoorzaken. Het aantal verloren ziektejaren kan ook berekend worden en omvat het aantal levensjaren dat men lijdt aan een bepaalde aandoening. In Nederland gaat de meeste kwaliteit van leven verloren door hart- en vaatziekten, psychische stoornissen en aandoeningen van het bewegingsstelsel. Om aandoeningen te kunnen vergelijken is er een maat ontwikkeld die de ziektelast meet. Met de verloren levensjaren worden het aantal jaren dat de levensverwachting zou toenemen bij een hypothetische verlaging van de sterfte bedoeld. Hierbij wordt bijvoorbeeld de factor die een bepaalde ziekte bijdraagt aan het sterftecijfer weggerekend. De disability-adjusted life year (DALY) beschrijft het aantal jaren waarmee de QALE zou toenemen bij een hypothetische verlaging van de sterfte en van de ziektelast. Naast het onderzoeken van de lengte en de kwaliteit van leven bij een aandoening, is het ook belangrijk dat er gekeken wordt naar de lasten en kosten voor de samenleving. De directe kosten van aandoeningen zijn bijvoorbeeld de medische zorgkosten. De indirecte kosten zijn bijvoorbeeld de arbeidsuitval of de lasten voor verzorgende partners, familieleden of vrienden. Vooral psychische stoornissen - waaronder de zorg voor verstandelijk gehandicapten en mensen in de geestelijke gezondheidszorg met psychiatrische aandoeningen als schizofrenie, depressie, angststoornissen en verslavingsproblematiek - hebben hoge kosten. Interventies die aandoeningen voorkomen, de duur van aandoeningen verkorten of negatieve bijeffecten voorkomen kunnen op die manier als bijkomend voordeel hebben dat de kosten lager worden.

Welke veranderingen hebben er plaatsgevonden en gaan er nog plaatsvinden in de volksgezondheid?

Wanneer teruggekeken wordt in de tijd valt op dat er per tijdsperiode verschillende aandoeningen zijn die toen de boventoon voerden. Het is dus belangrijk dat er bij onderzoek naar de volksgezondheid rekening wordt gehouden met de veranderlijkheid door de tijd. Een kader wordt hiervoor geboden door het model van de epidemiologische transitie. Dit model gaat uit van een zeer grote stijging van de levensverwachting sinds 1800. Er zijn in dit model drie fasen van ontwikkeling te onderscheiden. De eerste fase betreft het tijdperk van epidemieën en hongersnood. De tweede fase betreft het tijdperk van afnemende pandemieën en de derde fase betreft het tijdperk van degeneratieve aandoeningen en aandoeningen die sterk samenhangen met de manier van leven. Na 1970 bleek er een nieuwe fase te zijn aangebroken namelijk de fase van de delayed degenerative diseases. Dit betekent dat mensen tegenwoordig pas op veel latere leeftijd komen te overlijden als gevolg van degeneratieve ziekten. Het monitoren van deze ontwikkelingen heeft als doel om tijdig te signaleren welke gezondheidsproblemen toenemen en welke afnemen, waar mogelijk in relatie tot maatschappelijke veranderingen en nieuw beleid.

Naast dat er terug gekeken kan worden naar de situatie in het verleden, kunnen er ook uitspraken gedaan worden over de toekomst. Wanneer men uitspraken doet over de meest waarschijnlijke ontwikkelingen in de toekomst, maakt men gebruik van prognoses. Als op basis van mogelijke scenario’s berekend wordt welke ontwikkelingen zich in de toekomst zouden kunnen voordoen is er sprake van projectie. De waarde van dit soort vooruitblikken in de toekomst, is dat er bekeken kan worden wat het effect is van het huidige beleid op de volksgezondheid. Projecties komen echter vaak niet uit, mede doordat het beleid aangepast wordt.

Wat is het levensloopperspectief?

Er kan gebruik gemaakt worden van het levensloopperspectief wanneer de gezondheidssituatie op het niveau van individuen verhelderd moet worden. Hierbij kan het belangrijk zijn om onderscheid naar leeftijd te maken. Indien dit onderscheid gemaakt wordt is het van belang dat men zich bewust is van verschillen tussen generaties. Een gevonden variatie tussen leeftijden kan namelijk een verschil tussen geboortecohorten of generaties weerspiegelen. Een voorbeeld hiervan is de trend in de afgelopen ’50 jaar wat betreft het roken door vrouwen. Door een toename van vrouwelijke rokers is ook het aantal vrouwen dat sterft aan longkanker toegenomen.

Welke verschillen in gezondheid zijn er tussen verschillende bevolkingsgroepen?

Het is bekend dat er verschillen in gezondheid bestaan tussen bevolkingsgroepen. Zo verschilt de levensverwachting bij de geboorte ongeveer zeven jaar tussen laag en hoog opgeleide groepen. Bij een levensverwachting zonder beperkingen is dit verschil zelfs 15 jaar. Zulke verschillen zijn van belang bij het ontwikkelen van interventies en dan voornamelijk bij het bepalen van de doelgroep. Demografische, sociale en geografische kenmerken kunnen zorgen voor verschillen in gezondheid. Dit zijn kenmerken die soms deel uitmaken van de persoonlijke identiteit van mensen, in bepaalde mate bestendig zijn en die van invloed zijn op de positie die mensen hebben binnen een samenleving.

De invloed van de sociaal economische positie (SEP) of sociaaleconomische status (SES) van mensen is heel groot. Het effect hiervan is zelfs zo groot dat deze factor altijd meegenomen moet worden in onderzoek naar gezondheidsverschillen. De SEP wordt bepaald door het opleidingsniveau, de beroepsklasse, het inkomensniveau en de bezittingen van mensen en hun huishouden. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat het behoren tot een achterstandsgroep of tot de groep lager opgeleiden een groot effect heeft op de algemene gezondheidstoestand. Mensen die uit deze groepen komen rapporteren gemiddeld drie keer zo vaak dat ze een slechte of matige gezondheid hebben. Met name het opleidingsniveau hangt sterk samen met de meeste aandoeningen, in het bijzonder met gewrichtsaandoeningen en de meeste doodsoorzaken.

De factor etniciteit kan ook van grote invloed zijn op de gezondheid. Hierbij kan gedacht worden aan 'buitenlandse' infectieziekten, diabetes mellitus en tienerzwangerschappen. Deze factor kan ook de andere kant op werken, zo kwamen bepaalde aandoeningen - zoals kanker - tot voor kort niet of nauwelijks voor onder allochtone bevolkingsgroepen in Nederland, terwijl deze zich nu vaker doen voorkomen bij deze bevolkingsgroep. Uit onderzoek is echter ook gebleken dat etniciteit vaak sterk samenhangt met de sociaal economische positie van mensen. Hierdoor is het van belang om de effecten van SEP te onderscheiden van de effecten van etniciteit. Dit is te terug te zien in het feit dat voor veel aandoeningen de situatie onder allochtone groepen weinig verschilt van de situatie zoals deze zich voordoet onder autochtone Nederlanders met een vergelijkbaar SEP.

Geografische verschillen kunnen ook verschillen in de gezondheid tussen bevolkingsgroepen veroorzaken. Zo blijkt dat in het oosten van Nederland de sterfte en incidentiecijfers van coronaire hartziekten hoger liggen dan in het westen van Nederland. Deze verschillen kunnen bijvoorbeeld samenhangen met verschillen in bepaalde levenspatronen in regio’s.

Welke bronnen van informatie zijn er voor gegevens over de volksgezondheid?

In Nederland worden gegevens over de gezondheid van de bevolking door verschillende instituten gepubliceerd. Gedetailleerde informatie over sterftecijfer naar doodsoorzaak worden gepubliceerd door het CBS, het centraal bureau statistiek. Het CBS haalt veel informatie uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA). Deze gegevens zijn te vinden op de CBS-website statline.cbs.nl. Veel informatie over gezondheidsproblemen wordt verworven door middel van persoons enquêtes, maar ook door middel van registratiesystemen zoals die van huisartsen en ziekenhuizen. Informatie over de incidentie en prognose van specifieke aandoeningen kan verkregen worden via ziektespecifieke registraties zoals die van de Nederlandse Kankerregistratie.

Statistische informatie over de volksgezondheid kan verkregen worden via statline.cbs.nl, beschrijvingen over ziekten via het RIVM en andere overzichten via de reeks Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). Informatie over geografische verschillen in de gezondheid is te vinden via de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.zorgatlas.nl) of via lokale GGD instellingen.