Samenvatting van Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak van Brug e.a. - 9e druk

Wat is gezondheidsvoorlichting?

Gezondheidsvoorlichting is een vakterm voor alle activiteiten die kunnen worden ondernomen om te stimuleren dat mensen zich op vrijwillige basis ‘gezonder’ willen en kunnen gedragen. De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is 'de combinatie van leerervaringen ontwikkeld en ontworpen om mensen en gemeenschappen te helpen om hun gezondheid te bevorderen'. Gezondheidsbevordering is breder, dit is namelijk een combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren. Dit boek gaat over planmatige gezondheidsvoorlichting als een van de belangrijke instrumenten van gezondheidsbevordering. Gezondheidsvoorlichting is onder meer gericht op: het begrijpen en identificeren van maatschappelijke- en gezondheidsproblemen en op het verklaren en beïnvloeden van gezond en ongezond gedrag. Daarnaast gaat het ook om het begrijpen en veranderen van de fysieke, maatschappelijke en politieke omgeving. Gezondheidsvoorlichting wordt planmatig doordat gedrag wordt beïnvloedt op basis van theorieën over gedrag en gedragsverandering én doordat de activiteiten zorgvuldig worden geëvalueerd.

Wat zijn de doelen van gezondheidsbevordering?

Er zijn drie vormen van preventie die belangrijk zijn voor de bevordering van gezond gedrag: primaire, secundaire en tertiaire preventie. De eerste vorm van preventie, primaire preventie, betreft het voorkomen van bepaalde gezondheidsproblemen door het wegnemen van oorzaken of risicofactoren - indien deze bekend en beïnvloedbaar zijn. De tweede vorm van preventie, de secundaire preventie, betreft de vroege opsporing van gezondheidsproblemen. Deze vorm van preventie betreft het opsporen van mensen met een aandoening in een voorstadium of een vroeg stadium, zodat door middel van behandeling verergering voorkomen kan worden. Het is hierbij noodzakelijk dat de aandoening effectief behandeld kan worden in een vroeg stadium en dat er een goede test beschikbaar is. De laatste vorm van preventie is de tertiaire preventie, welke na een diagnose begint en zich richt op het verzorgen van mensen met een ziekte of handicap. De bedoeling is om de kwaliteit van leven te vergroten, of te behouden door middel van beheersing van de handicap of ziekte. Deze vorm van preventie is gericht op genezing (cure) en zorg (care).

Wat zijn preventiemethodes?

Voor preventie zijn twee soorten benaderingen: hoogrisicobenadering en populatiebenadering. Bij de hoogrisicobenadering wordt eerst een risicogroep geïdentificeerd waar preventie aan wordt gegeven. Dit is vooral het geval als het relatieve risico op het probleem groot is, maar de prevalentie van dat verhoogde risico laag is. Bij de populatiebenadering wordt de hele bevolking of een grote deelgroep daaruit benaderd. Dit is vooral het geval als het relatieve risico op het probleem laag is, maar de prevalentie van het risico juist hoog.

De preventieparadox van Geoffrey Rose houd in dat bij een hoogrisicobenadering het individuele risico sterk verlaagt wordt, terwijl het effect op de volksgezondheid vaak beperkt blijft door de kleine doelgroep. In tegenstelling is bij een populatiebenadering het individuele voordeel klein, maar het voordeel voor de volksgezondheid groot.

Tegenwoordig is er ook steeds vaker een andere indeling gebruikt, waarbij er onderscheid wordt gemaakt in universele preventie, selectieve preventie, geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. Universele preventie richt zich op de totale bevolking of grote groepen met als doel de gezondheid van alle mensen te verbeteren. Het gaat hierbij dus om primaire preventie en een populatiebenadering. Selectieve preventie is voor bevolkingsgroepen met een verhoogd risico met als doel voor deze mensen de gezondheid te verbeteren. Het gaat hierbij dus om een hoogrisicobenadering en het raakt aan secundaire preventie. Geïndiceerde preventie gaat om individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel klachten of symptomen met als doel het verdere verloop te voorkomen. Dit is dus ook een hoogrisicobenadering en het is secundair. Zorggerelateerde preventie ten slotte is voor individuen met een ziekte met als doel de ziektelast zo min mogelijk te houden. Dit is vergelijkbaar met tertiaire preventie.

Wat zijn middelen om gezondheidsbevordering te bereiken?

Er zijn verschillende middelen om de doelen van gedragsverandering te bereiken. Met gezondheidsvoorlichting wordt geprobeerd om mensen te motiveren, te trainen in, en te helpen bij gezond gedrag. Dit kan gebeuren op verschillende manieren, waarbij soms een actieve bijdrage van de participanten nodig is, zoals bij zelftesten, rollenspellen, etc. Dit alles geschiedt op basis van vrijwillige gedragsverandering. Gezond gedrag wordt makkelijker gemaakt door bepaalde voorzieningen beschikbaar te maken. Bijvoorbeeld door een ruimte voor gym op basisscholen, mogelijkheden voor borstkankerscreening, etc. Het uitgangspunt dat mensen gezond gedrag niet vrijwillig zullen laten zien heeft er toe geleid dat bepaalde gedragingen afgedwongen worden door middel van regelgeving, controle en sancties. Voorbeelden hiervan zijn het dragen van een gordel in de auto, de meldingsplicht voor besmettelijke ziekten, etc. Indien gedragingen echter niet te controleren zijn, zoals condoomgebruik ter preventie van hiv-infectie, kan bijvoorbeeld gezorgd worden dat condooms makkelijk beschikbaar en goedkoop zijn.

Green en Kreuter (2005) maken op de volgende manier onderscheid tussen gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering. Gezondheidsvoorlichting (GVO) omvat alle combinaties van leerervaringen die bedoeld zijn om op vrijwillige basis gezond gedrag te stimuleren. Gezondheidsbevordering (GB) omvat een combinatie van voorlichting en veranderingen in omgevingsfactoren die (samen) gezond gedrag en een gezonde levenswijze stimuleren. Effectieve gezondheidsbevordering lijkt geheel afhankelijk van een combinatie van de drie verschillende soorten middelen, namelijk voorlichting, voorzieningen en regelgeving. De juiste combinatie van deze drie soorten middelen geeft de meeste kans op succes. Naast het bevorderen van gezond gedrag zijn er helaas ook interventies die ongezond gedrag bevorderen, zoals tabaks- en alcoholreclames op televisie. En ook kan wetgeving ongezond gedrag bevorderen of ongezond gedrag ontmoedigen, zoals in Australië. Toen het daar verplicht werd met een fietshelm te fietsen, gingen veel minder mensen fietsen. Wanneer de politiek uitspreekt dat er meer ‘voorlichting gegeven moet worden’, betekent dit helaas dat men (nog) niet bereid is tot een meer effectieve combinatie van voorlichting, regelgeving en voorzieningen (bijvoorbeeld omdat de accijns op tabak gunstig zijn voor de overheid)

Wat is de rol die de omgeving speelt bij gezondheidsbevordering?

Tegenwoordig is er naast een educatieve benadering ook sprake van een ecologische benadering binnen de gezondheidsvoorlichting. Dit komt doordat men zich nu veel beter bewust is van de invloeden die de omgeving kunnen hebben op een individu. Er worden door Richard, Potvin, Kishchuk, Prlic en Green (1996) op vijf verschillende niveaus doelgroepen onderscheiden, waarbinnen beslissingen worden genomen door personen. Het eerste niveau betreft het individueel niveau, personen of patiënten die risico lopen. Het tweede niveau is het interpersoonlijk- of groepsniveau, hier horen groepen als ouders en hulpverleners bij. Het organisatorisch niveau is de derde groep en betreft managers, directeuren, etc. Het vierde niveau wordt gevormd door het community- of lokaal niveau en omvat opinieleiders of medewerkers van lokale kranten. Het laatste niveau is het politieke- en samenlevingsniveau, dit niveau betreft onder meer politici en besturen van vakbonden. Uiteindelijk gaat het allemaal om de gezondheid van de eerste doelgroep: de mensen die een risico lopen of patiënt zijn. Vaak zijn het echter anderen die een bepaalde mate van controle hebben over de omgevingscondities en zijn daarom medeverantwoordelijk voor de gezondheid van de eerste doelgroep. Kort gezegd wordt het belang van de omgeving, de beslissers én het belang van de verschillende soorten interventies benadrukt. Een combinatie van voorlichting, voorziening en wet- en regelgeving heeft de grootste kans van slagen. Functionarissen die als werk hebben om gezondheidsbevordering te waarborgen heten gezondheidsbevorderaars, oftewel GB'ers. 

Hoe bereiken we gezondheidsbevordering door middel van het planmatige model?

Door de ontwikkeling van het PRECEDE/PROCEED model (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational Diagnosis and Evaluation PRECEDE; Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Ecological Development PROCEED) is er een sterke verbetering tot stand gekomen op het gebied van planmatigheid. Alle doelen, middelen en niveaus van gezondheidsbevordering worden door dit planningsmodel omvat. In dit model wordt de nadruk gelegd op de beginsituatie. Deze wordt omschreven in termen van: gezond en ongezond gedrag, de kwaliteit van leven, de gezondheid en de determinanten van gedrag. Het vaststellen van de prioriteiten en doelstellingen van interventies voor gezond gedrag worden gestuurd door de analyse van de beginsituatie. Verder is er in dit model veel aandacht voor evaluatie en implementatie. Het protocol Intervention Mapping biedt een volgende belangrijke vooruitgang. Dit beslissingsprotocol biedt namelijk richtlijnen en werkdocumenten om stapsgewijs - op basis van wetenschappelijk bewijs en theorie - interventies te ontwikkelen en te implementeren.

Het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering is sterk geïnspireerd door - en gebaseerd op - inzichten verkregen door middel van de PRECEDE/PROCEED en Intervention Mapping modellen. Het model integreert de belangrijkste planningsmodellen en vereist een deductieve werkwijze. Hierbij worden de uitkomsten teruggevoerd op oorzaken en oplossingen in de vorm van voornamelijk gezondheidsbevorderende activiteiten. Het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering bestaat uit de volgende zes stappen:

• De eerste stap in het model is de analyse van de volksgezondheid. In deze stap wordt de vraag gesteld wat belangrijke gezondheidsproblemen zijn waarmee een doelgroep te kampen heeft. Het is hierbij belangrijk om ook naar andere factoren te kijken, zoals de kwaliteit van leven, eventuele armoede, geweld etc.
• De tweede stap die doorlopen moet worden is de analyse van gedrag. In deze stap wordt bekeken welk gedrag bijdraagt aan - of een oorzaak is van - een bepaald gezondheidsprobleem. Het is hierbij vooral van belang om vast te stellen wat het effect van dit gedrag is, dus het belang en de plaats van het gedrag.
• De derde stap betreft de analyse van de determinanten van gedrag. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen persoonlijke determinanten - zoals kennis, houding, risico waarneming en eigen-effectiviteitsverwachting - en omgevingsdeterminanten - zoals sociale steun en onvoorziene barrières.
• De vierde stap vormt de fase van interventieontwikkeling waarin het Intervention Mapping protocol centraal staat. De inzichten uit de vorige fasen worden gebruikt om een interventie te maken die het gedrag poogt te veranderen of de determinanten van dat gedrag verandert.
• De vijfde stap is die van interventie-implementatie (interventie zoals bedoeld) en disseminatie (verspreiding). Hier moet zorgvuldig mee omgegaan worden omdat het van belang is dat dit op het juiste tijdstip en op de juiste manier gebeurt.
• De zesde stap betreft de evaluatie. Zowel het resultaat (de effectevaluatie) als de uitvoering volgens de planning (procesevaluatie) worden hier geëvalueerd.

In de praktijk worden vaak niet alle stappen in deze volgorde doorlopen. Zo staat er vaak al een bepaald gezondheidsprobleem centraal. Als dit het geval is, wordt er in de eerste stappen voornamelijk een uitgebreide analyse gedaan van het probleem en de risicogedragingen. Interventies gericht op de bevordering van gezond gedrag zijn vaak complex. Dit komt doordat deze interventies pogen om persoonlijke- en omgevingsdeterminanten positief te beïnvloeden bij verschillende doelgroepen. Om die reden wordt bij voorkeur een hele gemeenschap of community betrokken bij de beïnvloeding van gezond gedrag. Over dit onderwerp wordt verder uitgeweid in een later hoofdstuk.

Wat zijn de valkuilen in het proces van gezondheidsvoorlichting?

Het model moet worden gezien als een soort checklist die je helpt om bepaalde vragen te stellen op het juiste moment met als doel om stapsgewijs tot de juiste beslissingen te komen. Een aantal veel voorkomende valkuilen die vermeden kunnen worden met het model worden hieronder weergegeven. De eerste valkuil is dat er een voorlichtingsprogramma wordt ontwikkeld voor een niet bestaand probleem. Het is van groot belang om de ernst, omvang en frequentie van een probleem na te gaan. Een tweede valkuil is dat men zich richt op het verkeerde gedrag. Bijvoorbeeld wanneer de relatie tussen bepaald gedrag en een probleem onbekend of onzeker is. De derde valkuil betreft het vaststellen van een verkeerde mate van belang voor een gedragsdeterminant. Hiermee wordt bedoeld dat de onderzoeker een onjuiste mate van belang toekent aan een bepaalde determinant, terwijl deze voor de doelgroep zelf niet van belang zijn. De vierde valkuil is dat er een verkeerde interventie wordt ontwikkeld. Hiervan is sprake van wanneer er een verkeerd 'middel' gebruikt wordt, bijvoorbeeld als er voorlichting gegeven wordt terwijl het beschikbaar maken van bepaalde voorzieningen of regelgeving doeltreffender is. De vijfde valkuil is het verkeerd implementeren van gezondheidsvoorlichting, dit kan bijvoorbeeld plaatsvinden wanneer er te weinig aandacht voor de implementatie is geweest of de uitvoerders niet net zo enthousiast zijn als de ontwikkelaars. De laatste valkuil die kan optreden betreft de evaluatie, hiervan is sprake wanneer gekozen is voor een verkeerd evaluatie-niveau, namelijk een te hoog of te laag niveau.

Welke gereedschappen voor planmatige gezondheidsvoorlichting zijn er en wat is het belang van theorie daarbij?

Als er tijdens het proces een vraag naar boven komt door het planningsmodel, kan voor de beantwoording van deze vraag gebruik gemaakt worden van een aantal ‘gereedschappen’. Voorbeelden hiervan zijn: theorieën over gedrag en gedragsverandering, literatuur en aanvullend onderzoek. De procedure die hierbij wordt doorlopen is als volgt. Als eerste wordt zorgvuldig een vraagstelling gedefinieerd. Als tweede wordt er gebrainstormd over mogelijke voorlopige antwoorden of oplossingen, dat wil zeggen dat de direct beschikbare kennis wordt geïnventariseerd. Voorlopige antwoorden die hieruit naar voren komen moeten echter wel in de vervolgstappen gecontroleerd worden omdat deze erg afhankelijk kunnen zijn van de geraadpleegde experts. De derde stap is de stap van 'desk research'. Dit houdt in dat er gezocht wordt naar literatuur, statistieken of andere informatie die de vraag kan helpen beantwoorden. Dit kan zowel direct, als indirect. Hiervoor kunnen bijvoorbeeld systematische reviews (systematische inventarisatie van wetenschappelijke literatuur over een onderwerp) of narrative reviews (samenvattingen van literatuur die op een niet systematische of onbekende manier gezocht of geselecteerd zijn) worden gebruikt. Ook meta-analyses kun je hiervoor gebruiken. In meta-analyses worden de gevonden resultaten van verschillende bestaande losse onderzoeken gezamenlijk geïnterpreteerd. De vierde stap betreft het zoeken van empirisch ondersteunde theorieën die ook weer direct of indirect de vraag kunnen beantwoorden. Het doen van aanvullend onderzoek is de vijfde stap in de procedure om een vraag te beantwoorden. De zesde en laatste stap is het afleiden van antwoorden uit: literatuuronderzoeken, theoretische inzichten en aanvullende onderzoeksgegevens. Deze worden toegepast in een of meer van de verschillende fasen van de interventie (ontwikkeling, uitvoering, evaluatie). Het is van belang om de subjectieve sociale norm en de eigen-effectiviteitsverwachting te bestuderen.

Welke rol speelt ethiek bij gezondheidsbevordering?

Ethiek is het op een systematische manier nadenken over normen en waarden met betrekking tot menselijk handelen. Het gaat over verantwoordelijk handelen en het afleggen van verantwoording aan anderen. Het is belangrijk om hierover na te denken omdat gezondheidsvoorlichting bepaalde negatieve neveneffecten kan hebben, zoals het aanwakkeren van stigmatisering en schuld- of angstgevoelens. Deze schuld of angst gevoelens kunnen ontstaan wanneer mensen zich bewust gemaakt worden van hun slechte of ongezonde gewoontes, maar hier zelf geen verandering in aan kunnen brengen. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor hun kwaliteit van leven. Het is bekend dat gezondheidsvoorlichting het grootste effect heeft op hoger opgeleiden, maar dat dit effect minder is bij bijvoorbeeld minderheidsgroepen. Het voorlichtings advies kan gemakkelijker toegepast worden door mensen die de financiële middelen ter beschikking hebben om gezonde keuzes te maken. De gezondheidsinterventies die ingezet worden zijn bijna altijd gekozen op basis van hun effectiviteit, dit word door Buchanan (2006) het 'medische model' genoemd. Hier tegenover zet Buchanan (2006) het 'hoger onderwijs model'. In dit model zouden interventies gericht zijn op het aanbieden van informatie aan mensen, zodat deze mensen een autonome keuze kunnen moeten kunnen maken op basis van juiste informatie. Autonomie is hier de vrijheid van ieder individu om te leven zoals diegene dat zelf wil. Het is echter niet geheel duidelijk welke soort gezondheidsvoorlichting het maken van een autonome keuze stimuleert. Daarnaast zijn er nog mensen die niet autonoom kunnen functioneren. In deze situatie vindt men het goed dat er wordt ingegrepen in de autonomie van een persoon, omdat dit in het belang is van de betreffende persoon. Ook hierbij kan de vraag gesteld worden waar de grens ligt. Op het moment betreft dit enkel mensen met een verslaving, maar hoe zit dit bijvoorbeeld bij een nieuwe obesitasepidemie? Idealiter zou gezondheidsvoorlichting gericht moeten zijn op het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van mensen, door ze te motiveren en ze in staat te stellen om hun eigen gedrag te veranderen.

Wat houdt het werk van een GB'er in?

Een gezondheidsbevorderaar - oftewel een GB'er - heeft de taak om op planmatige wijze een interventie te ontwikkelen. Tegenwoordig zijn er strenge richtlijnen gesteld aan het werk van een GB'er. Een nieuw bedachte interventie moet bijvoorbeeld eerst worden goedgekeurd door een (medisch-)ethische toetsingscommissie. Daarnaast dienen ouders of verzorgers een informed consent te tekenen. Er bestaan verschillende wetten waar de GB'er rekening mee moet houden tijdens de uitvoering van zijn of haar werk. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) garandeert de rechtsbescherming van zieke en gezonde proefpersonen die deelnemen aan de nieuwe interventie. De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de gedragscode persoonsgegevens biedt richtlijnen die ertoe dienen om de privégegevens van proefpersonen te beschermen. Als laatste is er de Nederlandse Gedragscode Wetenschapsbeoefening, deze beschrijft de principes van goed wetenschappelijk onderzoek.

Waarom analyseren we het gedrag van de bevolking?

Als op basis van de informatie uit de analyse over de volksgezondheid relevante gezondheidsdoelen gekozen zijn, kan verder worden gegaan met het zoeken naar de oorzaken van het probleem dat centraal staat. Alleen als de oorzaken bekend - en ook veranderbaar - zijn, is preventie mogelijk. Gedrag wordt geanalyseerd om de ernst van de mogelijke risicofactor voor het gezondheidsprobleem vast te stellen. Hierbij is het belangrijk dat er inzicht wordt verkregen in: de risicofactoren van een gezondheidsprobleem, de sterkte van het verband tussen dit gedrag en het probleem en in het vóórkomen van het probleem (tijd, plaats, doelgroep). Daarnaast is het belangrijk dat er doelen geformuleerd worden om gezond gedrag te stimuleren. Risicofactoren die bepaalde groepen of een gehele populatie een verhoogd risico geven op de ontwikkeling van een gezondheidsprobleem kunnen onderverdeeld worden in drie groepen. De persoonskenmerken, omgevingsfactoren en leefstijl en gedrag.

Welke risicofactoren voor ziekten en aandoeningen zijn onderzocht?

Grootschalige epidemiologische studies naar de invloed van leefstijl en gedrag zijn veelal gericht op de negatieve invloed van roken, lichamelijke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik en ongezonde voeding op de gezondheid. Wat betreft omgevingsfactoren kan er onderscheid gemaakt worden tussen fysieke factoren - zoals geluidsoverlast en luchtvervuiling - en sociale omgevingsfactoren - zoals de sociale steun die mensen ervaren. Onder persoonskenmerken vallen erfelijke factoren, psychische factoren en verworven somatische factoren. Deze laatste factoren betreffen factoren die tijdens het leven zijn ontstaan, zoals biologische risicofactoren voor hart en vaatziekten of niet erfelijke vormen van verhoogd cholesterol of een hoge bloeddruk. Bij verworven psychische factoren kan in dit opzicht gedacht worden aan psychosociale stress en het te weinig ervaren van controle over het eigen leven. Men moet zich hierbij bewust zijn van het feit dat deze drie groepen factoren samenhangen met elkaar en onderling invloed uitoefenen. Zo kan de buurt waar iemand woont invloed hebben op de leefstijl, wat weer van invloed kan zijn op de persoonskenmerken van die persoon. Leefstijl en gedrag zijn echter makkelijker te veranderen dan persoonskenmerken of omgevingsfactoren. Interventies gebruiken leefstijl en gedrag dan ook vaak als aangrijpingspunt voor primaire preventie met als doel het bevorderen van de gezondheid.

Welke implicaties heeft het onderzoek naar risicofactoren?

Het is belangrijk dat gezondheidsvoorlichting zich richt op gedrag waarvan het vrij zeker is dat het een oorzaak is van een ongezonde leefstijl. Dit wordt onderzocht in epidemiologische onderzoeken. Hierbij wordt gekeken naar het verband tussen gedrag en gezondheidsproblemen in de bevolking. Het is belangrijk dat een gezondheidsvoorlichter goed in staat is om de resultaten van epidemiologisch onderzoek te interpreteren. Een gevonden samenhang wijst immers nog niet op een oorzakelijk verband tussen het gedrag en het gezondheidsprobleem. Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden om bewijs voor een oorzakelijk verband aannemelijk te maken.

• De eerste voorwaarde is dat het verband biologisch plausibel moet zijn. Dit houdt in dat een gevonden verband aansluit bij de huidige kennis en inzichten over de oorzaken van ongezondheid.

• Tijdsrelatie is een tweede voorwaarde. Dit houdt in dat een oorzaak vooraf moet gaan aan een gevolg.

• De derde voorwaarde is de sterkte van het verband, oftewel: hoe sterker het gevonden verband, hoe plausibeler het is dat de onderzochte factor ook daadwerkelijk iets met het probleem te maken heeft.

• De volgende voorwaarde betreft de dosis-effectrelatie. Dit houdt in dat mensen die langer of in grotere mate zijn blootgesteld aan de risicofactor, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van de aandoening.

• Van belang is ook dat er consistentie is tussen studies die zich op hetzelfde verband gericht hebben.

• De laatste voorwaarde die het bewijs voor causaliteit sterker kan maken betreft analogie. Dit houdt in dat wanneer er in eerdere onderzoeken al een causaal verband gevonden is tussen een bepaald gedrag en een aandoening, de kans groter is dat de gevonden relatie tussen dat gedrag en een soortgelijke aandoening ook causaal is.

Hoe onderzoeken we causaliteit?

Er zijn ook bepaalde kenmerken van de opzet van het epidemiologisch onderzoek die van invloed kunnen zijn op de waarde van het gevonden ‘bewijs’ voor een relatie tussen gedrag en aandoening. Als eerste is het onderzoeksontwerp van belang. Is er gebruik gemaakt van een experimenteel onderzoek of een observationeel onderzoeksontwerp? Bij experimenteel onderzoek wordt gebruik gemaakt van een interventiegroep die blootgesteld wordt aan een risicofactor of beschermingsfactor, en van een controlegroep die juist niet aan deze factor wordt blootgesteld. Deze groepen worden dan vergeleken op hun uitkomsten. De dosis-effectrelatie kan ook in deze vorm van onderzoek meegenomen worden. Dit kan door meerdere experimentele groepen te maken die in verschillende mate aan de risico- of beschermingsfactor worden blootgesteld. Dit wordt vaak Randomized Controlled Trial (RCT) genoemd. Het is echter niet goed mogelijk om een dergelijk onderzoek uit te voeren aangezien eerst toestemming gevraagd moet worden aan de medisch-ethische commissie. Wat betreft observationeel onderzoek zijn er vier soorten onderzoek die uitgevoerd kunnen worden:

1. De eerste en sterkste vorm is prospectief cohort-onderzoek. Deze manier van onderzoek wordt het meest gebruikt wanneer er onderzoek gedaan wordt naar de relatie tussen gedrag en een gezondheidsprobleem. Er wordt informatie verzameld over het gezondheidsgedrag van een grote groep mensen die gedurende een bepaalde periode (soms jaren) gevolgd worden. Na een follow-up periode wordt de groep die gezond gedrag vertoonde vergeleken met de groep die ongezond gedrag vertoonde. Op deze manier wordt een mogelijke oorzaak gemeten vóór de verandering in de gezondheid en kan er onderzoek worden gedaan naar de dosis-effectrelatie tussen het ongezonde gedrag en het risico op de aandoening.

2. De tweede manier van observationeel onderzoek is patiënt-controle-onderzoek (case control study). Bij dit type onderzoek wordt een groep mensen met een bepaalde aandoening vergeleken met een groep mensen die deze aandoening niet heeft, waarbij (achteraf) gekeken wordt naar de blootstelling aan mogelijk verklarende risicofactoren. Een nadeel hiervan is dat mensen achteraf moeten terugblikken op de blootstelling aan bepaalde risicofactoren, dit kan zorgen voor verstoring (recall bias).

3. Dwarsdoorsnede onderzoek (cross sectional) is de derde manier van onderzoek die veel gebruikt wordt. Bij deze manier van onderzoek wordt bij een grote hoeveelheid mensen tegelijk informatie verzameld over de risicofactoren en gezondheidsproblemen. Vervolgens wordt er gekeken of mensen die meer risicofactoren benoemen ook meer last hebben van gezondheidsproblemen. Een nadeel van deze manier van onderzoek is dat oorzaak en gevolg in de tijd niet meer uit elkaar te halen zijn en de resultaten dus moeilijk te interpreteren zijn in termen van oorzaak en gevolg.

4. Een laatste vorm van observationeel onderzoek is ecologisch onderzoek. In deze vorm van onderzoek wordt niet zozeer naar het individu gekeken, maar wordt een 'hoger niveau' onderzocht zoals bepaalde gebieden. De 'ecologische valkuil' is hierbij dat de gevonden resultaten onterecht vertaald worden naar het individuele niveau.

Naast het onderzoeksontwerp zijn er meer kenmerken van epidemiologisch onderzoek. Een tweede kenmerk betreft de meetmethodes die gebruikt worden om het gedrag en de gezondheid te meten. Er kan gebruik gemaakt worden van objectieve metingen en van zelfrapportages. Twee nadelen van zelfrapportages zijn dat mensen dingen soms niet meer goed weten en dat mensen de neiging hebben om sociaal wenselijke antwoorden te geven. De nadelen van objectieve metingen zijn dat het vaak geen informatie geven over specifiek gedrag of over de context van het gedrag. Daarnaast is het duurder en is het belastender voor de participanten. Het is echter belangrijk om er voor te zorgen dat er een goede meting plaatsvindt. Zo moeten zelfrapportages worden gevalideerd met een objectieve maat of een andere ‘gouden standaard’-methode, omdat slechte metingen een vertekend beeld geven van het werkelijke verband.

Een derde kenmerk van epidemiologisch onderzoek wordt veroorzaakt door verstorende variabelen (confounding variables). Dit zijn variabelen die een relatie hebben met de risicofactor én de uitkomstmaat, maar geen mediërende factor zijn. Oftewel het (oorzakelijk) verband tussen een bepaald gedrag en een bepaald gezondheidsprobleem verloopt niet via die factor. Het is heel belangrijk om rekening te houden met dit soort factoren bij het interpreteren van epidemiologisch onderzoek, aangezien (van te voren) vaak niet bekend is wat de verstorende factoren kunnen zijn. Er kan ook nog sprake zijn van een interactie-effect. Dit is als het effect van de ene risicofactor op de uitkomstmaat ook invloed heeft op de hoogte van een andere risicofactor. Statistische methoden - zoals een regressieanalyse - kunnen het verband tussen een gedrag en een risicofactor ‘corrigeren’ voor de invloed van verstorende variabelen.

Een laatste kenmerk van epidemiologisch onderzoek betreft de externe validiteit of generaliseerbaarheid. Dit betreft dus de vraag in hoeverre de resultaten uit een onderzoek gegeneraliseerd kunnen worden naar een andere doelgroep of setting. Hierbij is het belangrijk om te kijken naar het responspercentage van het onderzoek, oftewel het deel van de uitgenodigde mensen die uiteindelijk hebben meegedaan aan het onderzoek. Het is van belang hoe men tot deze steekproef is gekomen en of deze steekproef representatief is. Als een selectiebias zich voordoet, wordt de representativiteit van de onderzoeksgroep verkleind. Hierdoor kunnen er mogelijk geen grotere conclusies worden getrokken uit het onderzoek. Door goed naar deze kenmerken te kijken kan de sterkte van het bewijs voor een verband tussen bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem goed ingeschat worden.

Welke maten van associatie kunnen we gebruiken om een verband uit te drukken?

Door het incidentiecijfer van een gezondheidsprobleem in een groep met de risicofactor te delen door het incidentiecijfer van dat probleem in de groep zonder de risicofactor kan het relatieve risico (RR) worden bepaald. Bij een RR kleiner dan één is er sprake van een verlaging van het risico door de risicofactor. Dit betekent dat er sprake is van een beschermend effect van de risicofactor. Een RR van twee betekent dat iemand een tweemaal zo grote kans heeft op de ontwikkeling van het gezondheidsprobleem dan iemand die niet wordt blootgesteld aan de risicofactor. De Odds ratio, OR, is een schatting van het relatieve risico. Het risicoverschil (RV) wordt gevormd door het verschil in risico op de aandoening of het gezondheidsprobleem tussen mensen die wel en niet worden blootgesteld aan de risicofactor. Het attributieve risico (AR) meet het deel van het incidentiecijfer van de mensen die zijn blootgesteld aan de risicofactor, wat veroorzaakt wordt door de risicofactor. Het populatie attributieve risico (PAR) geeft aan welk deel van het incidentiecijfer van de gehele bevolking veroorzaakt wordt door de risicofactor. Een PAR van 0,86 geeft dus aan dat 86 procent van de incidentie (stel: alle gevallen van longkanker) veroorzaakt wordt door roken. Een AR van 0,95 geeft aan dat 95% van de rokers die longkanker krijgt, dit krijgt als gevolg van het roken. Doordat de PAR het RR en de prevalentie van een risicofactor combineert, is dit wellicht de beste maat voor het vaststellen van prioriteiten voor preventieve interventies.

Wanneer risicogedrag of beschermend gedrag en het gezondheidsprobleem op een continuüm variëren, wordt meestal gebruik gemaakt van correlatie of regressiecoëfficiënten. Een correlatiecoëfficiënt (R) geeft het verband tussen twee factoren aan, waarbij een waarde van 1 een perfect verband betekent. Een waarde van nul betekent dat er geen of bijna geen verband is en een waarde van -1 wijst op een perfecte negatieve relatie. Dit laatste betekent dat een toename van bepaald gedrag leidt tot een afname van het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt geeft aan hoeveel het gezondheidsprobleem toeneemt als het gedrag met één eenheid toe zou nemen. Een regressiecoëfficiënt groter dan 1 geeft aan dat er sprake is van een positieve associatie, oftewel een toename van de risicofactor vergroot het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt kleiner dan 1 wijst op een beschermend effect, want bij een toename van het gedrag vermindert het gezondheidsprobleem. In een regressieanalyse kunnen tegelijkertijd meerdere risicofactoren worden opgenomen. Hierdoor kan in de analyse van het verband tussen een gedrag en een aandoening rekening gehouden worden met verstorende variabelen.

Hoe voorkomen we ongezond gedrag?

De incidentie- en prevalentiecijfers zijn van groot belang voor een gezondheidsvoorlichter om inzicht te krijgen in de mate waarin een gezondheidsprobleem voorkomt in de bevolking. Daarnaast is het heel belangrijk om inzicht te verkrijgen in de verschillen tussen de doelgroepen. Belangrijke dimensies hierbij zijn: leeftijd, geslacht, sociaaleconomische positie, tijd, geografie, etniciteit of land van herkomst.

Hoe formuleren we interventiedoelen op de juiste manier?

Om goede interventiedoelen te formuleren moeten er drie stappen worden doorlopen.

• De eerste stap houdt in dat de rol van ongezond gedrag onderscheiden moet worden van de rol van andere risicofactoren. Dit is belangrijk omdat het gedrag het gemakkelijkst te beïnvloeden is.
• De tweede stap die genomen moet worden is het specificeren van het gedrag en het beoordelen van het belang van de gedragsfactor. Het is belangrijk om het gedrag zo specifiek mogelijk te definiëren en - in het geval van meerdere gedragingen - een interventie te ontwikkelen die al deze gedragingen aanpakt. Omdat dit laatste niet altijd lukt is het belangrijk om inzicht te hebben in de specifieke rol van de gedragingen en de sterkte en grootte van de associatie met het gezondheidsprobleem.
• De derde en laatste stap is het specificeren van de doelgroep. De groep waar het risicogedrag de meeste gezondheidsschade veroorzaakt kan het best gekozen worden als doelgroep voor de interventie.

De verkregen globale gedragsverandering doelstellingen worden vertaald in specifieke interventiedoelen. Zie hiervoor meer info in latere hoofdstukken.

Welke bronnen van informatie zijn er voor de gegevens over het gedrag van de bevolking?

Een van de belangrijkste bronnen waar informatie vandaan gehaald kan worden over de gezondheid van de Nederlandse bevolking is het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl). Het Nationaal Kompas Volksgezondheid is ontwikkeld door het RIVM en verstrekt informatie over de rol van gedragsfactoren voor gezondheidsproblemen en de prevalentie van dat gedrag. 

Hoe verloopt de ontwikkeling van een interventie volgens het Intervention Mapping stappenplan?

Een beperking van het planningsmodel is dat het niet duidelijk is hoe gezondheidsvoorlichters op systematische wijze empirische gegevens en theoretische inzichten kunnen toepassen, wanneer zij een interventie ontwikkelen. Een protocol dat zich juist op deze toepassing richt is Intervention Mapping. Daarnaast is het ook een protocol voor samenwerking tussen voorlichters, belanghebbenden, doelgroepen en programmamakers tijdens het proces van ontwikkeling. Het protocol bestaat uit zes stappen, zie figuur 1:

Figuur 1. Het stappenplan volgens Intervention Mapping.

Intervention Mapping maakt inzichtelijk welke gevolgen gemaakte keuzes later in het proces hebben. Stap 1 van het model is al beschreven in de voorgaande hoofdstukken, de andere stappen worden in dit hoofdstuk beschreven. 

Hoe verloopt stap 2 van het Intervention Mapping stappenplan?

Het is van belang dat een GB’er de doelen voor gedragsverandering verder specificeert. Dit moet gebeuren aan de hand van vier taken:

1. De eerste taak is dat er einddoelen voor gedrag en omgeving worden gekozen. Deze worden altijd geformuleerd als uitkomsten van het programma, dus: als het programma succesvol is, welk gezond gedrag zal de doelgroep vertonen en hoe ziet de gezonde omgeving eruit?
2. Als tweede taak moeten er specifieke gedragsdoelen gekozen worden. Deze gedragsdoelen worden geformuleerd aan de hand van twee centrale vragen die gaan over wat de doelgroep van de interventie moet doen en wat er moet veranderen in de omgevingscondities. Het is hiervoor van belang dat de gedragsdoelen verder uitgewerkt worden in subdoelen of specifieke gedragsdoelen. Soms worden er subdoelgroepen gemaakt omdat er veel verschillen zijn tussen de doelgroepen. Op deze manier kan elke subdoelgroep de aanpak krijgen die aansluit bij die groep. Dit kost echter veel geld, waardoor er maar heel weinig gebruik gemaakt wordt van subdoelgroepen in interventies. De hoge kosten komen doordat het ontwikkelingsproces van de interventie voor elke doelgroep apart gedaan moet worden en er dus ook verschillende soorten interventies ontwikkeld moeten worden. Door informatietechnologie is het mogelijk om binnen een programma de voorlichtingen te laten verschillen.
3. De volgende taak voor GB’er is het kiezen van belangrijke en veranderbare determinanten. Het gaat hierbij om de determinanten van het gedrag dat in een voorgaande taak is gekozen als gedragsdoel. De belangrijkste determinanten die uit deze analyse volgen worden verder gebruikt in de ontwikkeling van de interventie. Een voorwaarde is wel dat deze determinanten ook veranderbaar zijn.
4. De vierde en laatste taak is het maken van een matrix van specifieke veranderingsdoelen. Dit houdt in dat de determinanten van gedrag gekoppeld worden aan de gedragsdoelen. Aan de hand hiervan worden dan meetbare veranderingsdoelen opgesteld. Wanneer er subgroepen zijn gemaakt, moet voor iedere subgroep een aparte matrix worden gemaakt (bijvoorbeeld voor jongens en meisjes).

Hoe verloopt stap 3 van het Intervention Mapping stappenplan?

Een methodiek is een proces van verandering dat gebaseerd is op een theorie. Een techniek is de praktische vorm van de methodiek, oftewel de praktische uitwerking. In deze fase heeft een GB’er drie taken te vervullen:

1. De eerste taak is het ontwikkelen van ideeën over het programma met de planningsgroep. Het is belangrijk om de juiste vertegenwoordigers van de doelgroepen te hebben. De GB’er moet een evenwicht vinden tussen de verschillende opvattingen van de vertegenwoordigers en het bewijs van effectieve methoden uit de literatuur en theorieën.
2. De volgende taak is het bedenken van theoretische methodieken bij de veranderingsdoelen. Dit is een eerste analyse van methodieken die mogelijk passen bij de veranderingsdoelen.
3. Ten derde is het de taak om methodieken af te leiden uit de literatuur en theorie. Het is belangrijk om methodieken te gebruiken die verankerd zijn in de wetenschappelijke theorie. Hiervoor moet een GB’er theorieën, literatuur en onderzoeken raadplegen. De laatste taak van deze fase is het vertalen van de methodieken in praktische voorlichtingstechnieken. Vaak kan één methodiek in meerdere technieken vertaald worden. Het is van belang om te achterhalen in welke condities de methodiek en theorie effectief zullen zijn.

Hoe verloopt stap 4 van het Intervention Mapping stappenplan?

In deze fase moeten GB’ers de lossen technieken samen gaan voegen tot één geheel. Om dit voor elkaar te krijgen, moeten er 7 taken voltooid worden: 

1. De eerste taak is het overleggen met de beoogde doelgroep en de beoogde programma uitvoerders. Het ene programma wordt effectiever wanneer de doelgroep en de programma uitvoerders deelnemen aan het proces van ontwikkeling en er rekening wordt gehouden met hun opvattingen.
2. Vervolgens moeten de thema’s, het bereik, de volgorde en de materialen van het programma ontworpen worden. Er moet een logische combinatie zijn, zodat het programma één rode draad heeft. Verder moet het duidelijk worden hoe en door wie het programma uitgevoerd gaat worden. Een aantal richtlijnen voor de structuur van voorlichtingsprogramma’s zijn te vinden in het Persuasion Communication Model. Dit model beschrijft de gedragsverandering in fasen. De eerste twee stappen uit dit model gaan over de aandacht die mensen hebben voor de voorlichting en de mate waarin ze de voorlichting begrijpen.
3. De volgende fase gaat over de mate waarin mensen gemotiveerd worden om hun gedrag te veranderen (de mate waarin de determinanten beïnvloed worden). De voorlichting moet invloed hebben op de kennis, risicoperceptie, attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit van mensen. De effecten zijn volgens dit model afhankelijk van variabelen zoals wie (bron), hoe (kanaal), wat (bericht) en wie (ontvanger). De GB’er kan in dit stadium met tegenstrijdige beslissingen in aanraking komen. Na deze taak, moet de GB’er in detail beschrijven welke materialen ontwikkeld moeten worden en hoe. Als de inhoud, structuur en procedures van het programma duidelijk zijn, kunnen de afzonderlijke materialen worden ontwikkeld en beschreven. De GB’er moet zorgen voor eenheid tussen de afzonderlijke programmacomponenten en doet dit vaak door middel van beknopte instructiedocumenten zoals briefings, storyboards en script outlines.
4. Als vierde taak moeten al reeds bestaande programma’s en materialen beoordeeld worden. Soms hoeft niet alles opnieuw ontwikkelt te worden. Daarom is het van belang om na te gaan of bestaande materialen al aansluiten bij de gekozen programmadoelen, al in overeenstemming zijn met de gekozen methoden en technieken of al geschikt zijn voor de doelgroep.
5. De volgende stap is het uittesten van de materialen bij de doelgroep.
6. Tijdens het testen van materialen worden vaak meerdere evaluatiemomenten geïmplementeerd, dit zijn de zogenaamde formatieve evaluaties. Meestal worden de ‘ruwe’ materialen getest bij een selectie van de doelgroep en worden vervolgens aan de hand daarvan de verdere technieken geselecteerd.
7. Ten slotte worden de materialen geproduceerd als de definitieve materialen zijn vastgesteld.

Hoe wordt het Intervention Mapping stappenplan toegepast in de praktijk?

Bestaande effectieve programma’s kunnen niet zomaar worden overgeplaatst naar een andere situatie, maar ze kunnen wel planmatig worden aangepast. Dit kan door het volledige Intervention Mapping proces van zes stappen te doorlopen, maar dan in de vorm van vragen over het bestaande programma. Uit ervaringen met Intervention Mapping blijkt dat het een bruikbaar instrument is voor de planning van projecten. Een ander voordeel is dat de ontwikkelaars van interventieprogramma’s gedwongen worden om alles goed te onderzoeken en vast te leggen.

Het kan echter lastig zijn om aan de hand van Intervention Mapping een interventieprogramma te maken. Sommige GB’ers hebben mogelijk geen toegang tot recente theoretische ontwikkelingen, ze hebben te weinig tijd of beschikken over te weinig middelen. Het is echter belangrijk dat ook GB’ers die tegen deze moeilijkheden aanlopen Intervention Mapping blijven gebruiken, omdat het toch een waardevolle houvast geeft. Het is belangrijk dat GB’ers blijven nadenken over de reden waarom en onder welke voorwaarden een bepaald programma of bepaalde activiteiten een doel zou verwezenlijken. Intervention Mapping is daarnaast ook geschikt om andere reeds bestaande methodieken te beoordelen.

Wat is de functie van intermediars?

Bij de implementatie en uitvoering van interventies is een belangrijke rol weggelegd voor intermediairs. Intermediairs kunnen namelijk zoveel dingen in de interventie veranderen dat het oorspronkelijke doel voorbijgeschoten wordt en dat de interventie onterecht als ineffectief wordt aangemerkt. Er zijn twee benaderingen van de diffusie van innovatie. De eerste benadering is de klassieke benadering van de diffusie van innovatie. Bij deze benadering past de denkwijze dat nieuwe effectieve interventies vanzelf hun weg wel vinden naar de gebruikers. Rogers (1962) heeft een boek geschreven over dat proces met de volgende kernelementen:

1. Een innovatie,
2. die via bepaalde kanalen wordt gecommuniceerd,
3. tijdens een bepaald tijdsinterval,
4. onder leden van een bepaald sociaal systeem.

Het begrip innovatie omvat alle informatie, ideeën, producten, objecten, gewoonten, werkwijzen etcetera, die door personen als nieuw ervaren worden. De termen kanalen en tijdsinterval laten zien dat de informatie via een bepaalde wijze overgedragen wordt in fasen, gedurende een bepaalde tijd.

Wat wordt er bedoeld met de klassieke benadering van de diffusie door innovaties?

Het begrip diffusie wordt door sommige auteurs gebruikt voor situaties waarin een innovatie zich vanzelf verspreidt (denk aan rages). Het woord disseminatie daarentegen wordt gebruikt wanneer er sprake is van doelbewuste verspreiding van de innovatie. In het innovatiebesluitvormingsproces, een innovatie is immers geen eenmalige gebeurtenis, zijn drie fasen te onderscheiden, namelijk adoptie, implementatie en continuering. Tijdens de adoptiefase wegen gebruikers op basis van hun informatie over de vernieuwing de voor- en nadelen af, waaruit een voornemen volgt om wel of niet de vernieuwing te gaan gebruiken. De implementatie fase omvat dan het omzetten van het voornemen in het daadwerkelijk gebruiken van de vernieuwing. De laatste fase is de fase van continuering, welke inhoudt dat gebruikers op basis van hun ervaringen besluiten of ze doorgaan met de vernieuwing of dat ze stoppen.

Deze benadering vindt het belangrijk dat er systematisch onderzoek is dat inzicht geeft in de kenmerken van innovaties die mogelijke gebruikersgroepen hanteren als beslissingscriteria. Een aantal van deze kenmerken zijn:

• Relatief voordeel, oftewel de mate waarin een innovatie voordelen heeft ten opzichte van de bestaande praktijk.
• Inpasbaarheid, oftewel de mate waarin een innovatie ingepast kan worden in de opvattingen en gewoonten van de mogelijke gebruikersgroep.
• Complexiteit, oftewel de moeite of het gemak waarmee een innovatie ingevoerd kan worden.
• Mogelijkheid tot uitproberen.
• De mogelijkheid om proef te draaien met de innovatie of onderdelen daarvan. 
• Observeerbaarheid; dit betreft de mate waarin de uitkomsten van de vernieuwing zichtbaar zijn.

Deze kenmerken hoeven niet daadwerkelijk te zo te zijn; zolang de gebruiker goede verwachtingen betreft de kenmerken heeft, wordt de kans op adoptie vergroot.

Het gaat dus om subjectieve kenmerken en niet om objectieve kenmerken. Het verspreiden van een innovatie verloopt via een S-vormige diffusiecurve. Dit komt doordat in het begin nog bijna niemand de innovatie kent, maar langzamerhand raken steeds meer mensen er mee bekend, totdat de meeste mensen het weten en de verspreiding weer afneemt. Aan de hand van deze curve kan de groep met gebruikers van de innovatie worden verdeeld in groepen:

1. De eerste groep die in aanraking komt met de innovatie zijn de innovators (2-3%), deze mensen pakken interventies vaak als eerste op en zijn niet bang voor risico’s, vaak zijn deze mensen hoger opgeleid en beschikken ze over goede kanalen.
2. De tweede groep is de groep van early adopters (10-15%), deze mensen zijn ook vaak hoog opgeleid en worden in hun sociale kringen gerespecteerd, zij zorgen voor de verdere verspreiding.
3. De derde groep is dan de early majority (30-35%), dit zijn mensen die bedachtzaam zijn maar ook veel sociale en informele contacten hebben.
4. De vierde groep is de late majority (30-35%), welke sceptisch en traditioneel zijn een vaak ook een lagere sociaal economische status hebben.
5. De laatste groep wordt gevormd door de laggards (10-20%), mensen die angst hebben voor het nieuwe en als informatiebronnen voornamelijk buren en vrienden hebben.

Wat is de hedendaagse benadering van de diffusie door innovaties?

Doordat sommige elementen van de klassieke benadering te eenzijdig of te complex waren, is een tweede benadering van diffusie ontstaan: de hedendaagse benadering van de diffusie van innovaties. De kenmerken van innovatie worden nog steeds als belangrijk gezien voor adoptie, maar de benadering van de kenmerken is minder eenzijdig. De gebruikersgroepen bleken lastig te bepalen, doordat ieder persoon zich als een ander type kan gedragen bij verschillende vernieuwingsprocessen. Verder bleek dat innovaties niet als vanzelf verspreid werden, wanneer ze effectief gebleken waren. Waar de klassieke benadering meer top-down was, is de hedendaagse benadering meer bottom-up. Projecten die gebaseerd waren op bottom-up principes liepen echter ook stuk. Tegenwoordig is men van mening dat het beste vernieuwingsresultaat bereikt wordt als er gebruik wordt gemaakt van combinatie van de top-down en bottom-up benadering. Dit wordt ook wel mutual adaptation genoemd.

Binnen deze benadering wordt benadrukt dat het van belang is dat er mogelijkheden zijn tot wederzijdse aanpassing; de ontvanger moet zich aan de vernieuwing aanpassen, maar de vernieuwing moet ook aangepast kunnen worden aan de ontvanger. Er wordt verwacht dat de ontvangers zich gedragen als actieve verwerkers en bewerkers. Op deze manier voelt de gebruiker zich ook meer verantwoordelijk voor de innovatie en ontstaat er een beter eigenaarschap. Er kan ook een discrepantie optreden tussen de manier waarop ontwikkelaars de innovatie bedoeld hadden en hoe de gebruikers het gebruiken. Een voorbeeld hiervan is de roltrap die bedoeld is om doorstroom te verbeteren. Mensen blijven daarentegen meestal stil staan op de roltrap en ze hechten er een ander belang aan, namelijk even rust. Sociale innovaties, zoals interventies ter bevordering van gezond gedrag, worden zelden gebruikt op de manier waarvoor het bedoeld is. Dit komt doordat de intermediairs vaak veel ruimte hebben om de innovatie aan te passen en daar ook gebruik van maken.

Innovatie voltrekt zich binnen een sociaal systeem. In de meest vereenvoudigde vorm dient dan ten minste op drie niveaus een verandering gerealiseerd te worden. Op macro niveau zijn er dan externe aanbieders met een verandering zoals bedoeld. Op meso niveau zijn de intermediaire gebruikers die de interventie aan de doelgroep zullen gaan blootstellen met de verandering zoals geïmplementeerd. Op micro niveau bevinden zich dan de eindgebruikers of doelgroep met de verandering zoals die gerealiseerd is. Door een verschil aan betekenis die betrokkenen toekennen aan de innovatie, kunnen er discrepanties optreden tussen verandering zoals bedoeld, verandering zoals geïmplementeerd en verandering zoals gerealiseerd.

Om het doel te kunnen bereiken is het belangrijk dat alle betrokkenen zich in een bepaalde mate betrokken voelen bij het uiteindelijke doel van de vernieuwing en de werkwijze. Uit een voorbeeld over lesprogramma’s over aids, blijkt dat maar 44% van de docenten had gehoord over het programma, 28% bereid was om het programma te gebruiken, 23% het programma daadwerkelijk gebruikte en dat slechts 10% het programma op de juiste manier gebruikte. Telkens blijkt dat de potentiële effectiviteit van interventies flink afneemt op het moment dat ze in de dagelijkse praktijk worden ingevoerd. De uitdaging voor de ontwikkelaars van vernieuwing is dus om de discrepanties zo klein mogelijk te houden.

Hoe wordt de intentie tot gebruik bevorderd?

Het streven naar een zo getrouw mogelijk gebruik van de interventie noemen we fidelity. Adaptatie van de interventie wordt door sommigen gezien als een bedreiging van de fidelity. Het bevorderen van de intentie tot gebruik, daadwerkelijk gebruik en de continuering van gebruik worden ook wel de adaptiestrategie, implementatiestrategie en continueringstrategie genoemd, worden samen de invoeringsstrategie of innovatiestrategie genoemd. De beleidsinstrumenten die hiervoor beschikbaar zijn, zijn de volgende:

• Overtuigende en/of informatieve voorlichting.
• Wet- en/of regelgeving.
• Zorgen van voorzieningen die het gebruik makkelijker maken of het gebruik uitlokken.
• Prijsbeleid.

De kenmerken van de gebruiker worden beïnvloed door de kenmerken van de vernieuwing, kenmerken van de organisatie en kenmerken van de sociaal-politieke context. Deze kenmerken zijn van invloed op de eventuele adaptie, implementatie en continuering. De invoeringsstrategie richt zich ook op die eventuele adaptie, implementatie en continuering, door informatie te geven over de verkrijgbaarheid en inhoud van het programma en om mensen te overtuigen van de voordelen. De bedoeling hiervan is dat mensen de beslissing nemen om het programma te gaan gebruiken, oftewel adaptie.

Het daadwerkelijk overgaan tot adaptie, implementatie en continuering wordt dus beïnvloed door de kenmerken van de vernieuwing, organisatie, sociaal- politieke context en van de gebruiker, en door de invoeringsstrategie. Deze kenmerken van innovaties kunnen niet zomaar worden toegepast, omdat per programma en doelgroep verschillende accenten gelegd moeten worden. Het is daarom van belang dat de heersende werkprocedures en normen bekend zijn, zodat de vernieuwing daaraan aangepast kan worden. De verschillende kenmerken van de innovatie, gebruiker, sociaal-politieke context, de organisatie en de invoeringsstrategie zullen uitgebreider besproken worden.

Wat zijn de determinanten van innovatieprocessen?

Wat zijn de kenmerken van de innovatie?

Hoewel het nuttig is te proberen innovaties te kwalificeren als bijvoorbeeld de kenmerken relatief voordeel, compatibiliteit, complexiteit, mogelijkheid tot uitproberen en observeerbaarheid of als bijvoorbeeld flexibel en compatibel, zijn dit soort indelingen niet altijd even goed toepasbaar bij de ontwikkeling van specifieke innovaties. Daarom is het belangrijk om de sociale en psychologische uitgangssituatie van de beoogde gebruikers goed te kennen voordat gestart wordt met de ontwikkeling van de innovatie, zodat de eerdergenoemde kenmerken afgestemd zijn op de gebruikers.

Wat zijn de kenmerken van de gebruiker?

De theorie van Fullan en Pomfret (1977) gaat ervan uit dat verandering een heel persoonlijke ervaring is en dat organisaties niet veranderen zolang hun leden of personeel niet verandert. Daarnaast geven zij aan dat een verandering gefaseerd verloopt. Zij onderscheiden twee parallelle ontwikkelingslijnen wat betreft het gefaseerd verlopen van een verandering. De eerste is de levels of use welke inhoudt dat het leren werken met en het leren beheersen van de vernieuwing verloopt via 7 fasen, waarbij de eindfase inhoudt dat het gebruik automatisch verloopt. De tweede ontwikkelingslijn is de stages of concern, welke betrekking heeft op gevoelens van onzekerheid over de vernieuwing. Ook dit verloopt in 7 fasen en eindigt met aandacht en hulp voor anderen.

Uit onderzoek is gebleken dat informatie over een innovatie zich niet alleen moet richten op de effectiviteit van een interventie voor de klanten, maar dat duidelijk moet worden wat de interventie voor de gebruikers of intermediairs zelf betekent. Ook moeten ze overtuigd raken van het feit dat ze in staat zijn om de innovatie uit te voeren. Naast de eigen-effectiviteit verwachtingen, hangen ook de behoefte perceptie, de perceptie van de voordelen van de innovatie en de beheersing van vaardigheden sterk samen met de implementatie. In de eerste fasen is de effectiviteit van een vernieuwing dus nog niet belangrijk, maar zijn dit vooral de duidelijkheid, de eigen-effectiviteit en de verwachte consequenties voor de gebruiker zelf.

Wat zijn de kenmerken van de organisatie?

Organisaties hebben twee belangrijke taken bij de implementatie van een interventie: het op elkaar aanpassen van het programma en de organisatie voor het bereiken van een op z’n minst redelijke mate van compabiliteit en het bouwen aan de acceptatie en betrokkenheid van werknemers bij het programma. Uit onderzoeken is gebleken dat de innovatie makkelijker verloopt als de organisatie groter is, er sprake is van functionele differentiatie, wat betekent dat er verschillende afdelingen zijn die semi-autonoom zijn, als de organisatie gericht is op specialismen, als er ruimte is om risico-investeringen te doen, en als de beslissingsbevoegdheden gedecentraliseerd zijn. Deze kenmerken zijn onveranderlijk en mogen niet een te grote rol toegedicht krijgen, ze verklaren namelijk maar 15% van de mate van invoering van een innovatie. Kenmerken die wel veranderd kunnen worden en die ook van invloed lijken te zijn op de invoering van vernieuwingen zijn de volgende: de intercollegiale uitwisseling, de betrokkenheid van mogelijke gebruikers wanneer ze de adoptiebeslissing nemen en als laatste leiderschap dat actief en positief gericht is op innovatie.

Wat zijn de kenmerken van de bredere sociaal-politieke context?

Wet- en regelgeving kunnen van belang zijn voor de invoering van een innovatie, in dat ze kunnen voorzien in een formele legitimatiegrond al in de financiële middelen. Voorzieningen en netwerk contacten met andere organisaties zijn ook van groot belang. Ook worden organisaties beïnvloed door modelling, dus als organisaties contact hebben met andere organisaties die vernieuwingen invoeren is de kans groter dat zij zelf ook bereid zijn om vernieuwingen in te voeren. De voorbeeld organisatie kan dan ondersteuning bieden aan de organisatie die begint met de invoering van de innovatie. De aard van de netwerk contacten is ook van belang. Vernieuwingen worden eerder ingevoerd in horizontale netwerken dan in verticale netwerken. Dit komt doordat in verticale netwerken de beslissingen vaker van bovenaf opgelegd worden terwijl in horizontale netwerken collega’s elkaar overhalen.

Wat is de invoeringsstrategie?

Een innovatie die top-down en bottom-up benaderingen combineert, wordt gekenmerkt door de volgende elementen:

• Er is sprake van een ontwikkelingsfase, waarin materialen voor gebruikers ontwikkeld worden die bruikbaar zijn en een duidelijk handelingsvoorschrift hebben.
• In de adaptiestrategie wordt er actief gepromoot dat het mogelijk is om de innovatie aan te passen aan de omstandigheden van de gebruiker.
• De implementatiestrategie houdt in dat er training en begeleiding beschikbaar is voor en na de implementatie.
• De continueringstrategie omvat actieve uitwisseling tussen gebruikers, zodat ervaringen gedeeld worden en men kan leren van elkaar.
• Als laatste vindt er ontwikkeling van een innovatiemanagementstructuur/linkage-model plaatst, zodat er goede ondersteuning en informatie uitwisseling plaats kan vinden tussen verschillende afdelingen of subsystemen.

Het is belangrijk om te zorgen dat de vernieuwingen effectief zijn, maar ook praktisch, zodat de kans dat intermediairs de vernieuwing invoeren, vergroot wordt. Daarnaast is niet alleen verspreiding van de informatie nodig, maar ook persoonlijk contact met mogelijke gebruikers, zodat er gesproken kan worden over toepassingsmogelijkheden die toegespitst zijn op de situatie. Het is belangrijk om in het promotiemateriaal rolmodellen aan bod te laten komen die hun positieve ervaringen met het programma delen. Het is belangrijk dat mensen die beginnen met de implementatie van de innovatie, succeservaringen op doen.

Faalervaringen moeten zoveel mogelijk voorkomen worden (denk maar aan die nieuw gekochte tv, waar je de zenders niet goed op ingesteld kan krijgen). Om faalervaringen te voorkomen en de kans op succeservaringen te vergroten is het verstandig om een training te geven die de elementen informatieoverdracht, demonstreren, oefenen en feedback, en follow-up begeleiding omvat. Er zijn een aantal bedreigingen voor de continuering van een innovatie. Deze bedreigingen betreffen het vertrek van personeel dat goed getraind is, en veranderingen in de middelen en voorzieningen. Soms is het nodig dat er meerdere niveaus van een organisatie ingeschakeld worden om te kunnen waarborgen dat met de innovatie bereikt wordt wat de makers wilden bereiken. 

Diverse studies tonen het belang van shared decision-making aan. Gezamenlijke besluitvorming leidt tot betere implementatie. In het ideale geval wordt dit gezamenlijke proces gekenmerkt door niet-hiërarchische relaties tussen betrokken partijen, wederzijds vertrouwen en open communicatie, gedeelde verantwoordelijkheid voor de voltooiing van belangrijke taken, en inspanningen om consensus te bereiken. Welke strategie het beste past, hangt vooral af van de vernieuwing in kwestie, de omstandigheden van de vernieuwing en de opvattingen en mogelijkheden tot verandering van de beoogde gebruikers.

Waarom is het van belang om interventies te evalueren?

Evaluatie vindt plaats omdat men wil leren voor de toekomst, verantwoording af moet leggen, een theorie wil vormen, en natuurlijk om te kijken of het programma datgene heeft bereikt dat men wilde bereiken. Vaak wordt er eerst een pilot uitgevoerd, aan de hand van de evaluatie wordt dan besloten of het programma op bredere schaal ingezet kan worden. Dit is een voorbeeld van leren voor de toekomst. Als men wil leren of interventies op bredere schaal ingezet kunnen worden en onder welke omstandigheden de interventies het best verspreid kunnen worden, dan is er sprake van een procesevaluatie. Tussentijdse evaluatie kan ook gebeuren met behulp van procesevaluatie. Om verantwoording af te kunnen leggen worden regelmatig economische en ethische evaluaties gedaan. Op deze manier wordt onderzocht of de kosten en baten in verhouding zijn en of de participanten niet onnodig veel belast worden of te maken krijgen met neveneffecten (ethische verantwoording).

Evaluaties moeten naast bovengenoemde punten vaak ook gericht zijn op het verder ontwikkelen van de interventietheorie. Dit betekent dat er onderzoek gedaan wordt naar de vraag welke interventiestrategieën en technieken effectief zijn om specifieke leerdoelen en gedragsdoelen te bereiken. Door ook de intermediaire leerdoelen (veranderingen in gedragsdeterminanten bijvoorbeeld) te meten, kan men nagaan of de verandering in de specifieke gedragsdeterminanten plaats heeft gevonden en kan uitgezocht worden waarom de interventie effectief is.

Wat is de RE-AIM procedure?

Dit hoofdstuk gaat niet alleen over stap 6 van het Intervention Mapping stappenplan, aangezien er eigenlijk na elke stap een evaluatie uitgevoerd zou moeten worden. Op deze manier kan nagegaan worden of de net afgeronde stap volgens plan verlopen is. Tegenwoordig is het van belang dat interventies evidence-based zijn, dit betekent dat de effectiviteit van de interventie onderzocht is onder goed gecontroleerde omstandigheden. Dit wordt ook wel efficacy genoemd. Het effect van de interventie in de praktijk kan echter verschillen van het effect dat gevonden is onder de goed gecontroleerde omstandigheden, omdat er verstoringen plaats kunnen vinden door omstandigheden. Het is van belang dat er een goede combinatie van effect- en procesevaluatie plaatsvindt, zodat men inzicht in het effect krijgt. Maar ook in andere voorwaarden, bijvoorbeeld of de interventie op de juiste manier is verlopen en de beoogde doelgroep bereikt is.

RE-AIM is een manier van evaluatie die zich richt op reeds ontwikkelde en uitgewerkte interventies. RE-AIM staat voor Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, en Maintenance. Dit houdt respectievelijk in dat onderzocht wordt hoeveel en in welke mate mensen zijn blootgesteld aan het programma, de effectiviteit zoals getoetst onder gecontroleerde omstandigheden, de adoptie, de uitvoering, en de continuering van het programma. Dit raamwerk benadrukt de noodzaak van een combinatie van effect- en proces onderzoek en dat het effect van de interventie direct afhangt van de efficacy en het bereik. De efficacy en het bereik kunnen beïnvloed worden door voldoende gebruik te maken van de juiste intermediairs.

Waarom is het formuleren van het doel van de interventie van belang voor evaluatie?

Om te kunnen evalueren is het van belang dat er een duidelijk doel is opgesteld. Het protocol van Intervention Mapping levert door middel van de verschillende stappen informatie voor het stellen van specifieke doelen voor het ontwikkelen van een interventie, maar is dus ook een belangrijk hulpmiddel in de evaluatie. De evaluatie kan op verschillende niveaus plaatsvinden, namelijk de uitkomsten, tusseneffecten, procesmaten, en het relatieve effect. Maar ook de kosten zijn mogelijk onderwerp voor evaluatie. Bij sommige interventies is het lastig om te evalueren omdat het resultaat lang op zich kan laten wachten en het daardoor moeilijk en kostbaar is om te evalueren.

In deze situaties kan tegenwoordig gebruik gemaakt worden van epidemiologische simulatiemodellen die de ziektelast als gevolg van verschillende risicofactoren (o.a. gezondheidsgedrag) inschatten op een wetenschappelijk onderbouwde manier. Bij interventies die gericht zijn op het stimuleren van gezond gedrag, is er meestal sprake van een tussenevaluatie. Er wordt namelijk gekeken of de interventie effect heeft gehad op bepaald gedrag of op gedragsdeterminanten en niet zo zeer naar de gezondheidsuitkomsten. Dat is ook niet nodig als er een sterk verband gevonden wordt. Als er een zwak verband gevonden wordt, heeft het geen zin meer om nog door te gaan met de voorlichting, want het werkt duidelijk niet. Het kan ook gebeuren dat de procesmaten geëvalueerd worden. Ook dan is het van groot belang dat er duidelijke, toetsbare doelen zijn opgesteld.

De procesmaten omvatten: adoptie, bereik, uitvoering en of continuering. De onderzoeken die gedaan worden kunnen een verschillend karakter hebben, namelijk kwantitatief of kwalitatief. Bij kwantitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van getallen bij het weergeven van de onderzoeksresultaten, zoals hoeveel mensen er zijn bereikt of de mate waarin iets heeft gewerkt. Kwalitatief onderzoek beschrijft de uitkomsten, met ook meer de waarom van het al dan niet behalen van bepaalde doelen. Beide typen onderzoek zijn van belang voor procesevaluatie. Effectevaluatie is meestal kwantitatief, bij procesevaluaties wordt vaak juist aan kwalitatief onderzoek gedacht.

Wat zijn SMART-doelen en hoe worden ze toegepast?

Door middel van SMART kunnen doelen toetsbaar gemaakt worden. Een SMART-doel is Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden, waardoor een evaluatie van dergelijke doelen goed mogelijk is. Een realistisch doel is daarnaast ook belangrijk omdat dit de grootte van de onderzoeksgrootte kan bepalen. Hoe kleiner het verwachte effect, hoe groter de onderzoeksgroep zal moeten zijn om het effect goed vast te kunnen stellen. Als men een te kleine groep gebruikt, dan kunnen de effecten niet aangetoond worden. Bij een te grote onderzoeksgroep is er sprake van inefficiënt onderzoek.

Welke drie centrale vragen zijn van belang tijdens een effectevaluatie?

Bij de effectevaluatie kunnen er 3 soorten fouten worden gemaakt:

1. Een type 1 fout betekent dat een ineffectieve interventie als effectief wordt beoordeeld.
2. Een type 2 fout daarentegen betekent dat een effectieve interventie als niet effectief beoordeeld wordt door het effectenonderzoek.
3. Het laatste type fout dat gemaakt kan worden is een type 3 fout. Dit type fout betekent dat een effectieve interventie wordt beoordeeld als niet effectief, als gevolg van het niet volgens plan uitvoeren van de interventie.

Bij het evaluatieonderzoek kan men drie vragen stellen om deze fouten te voorkomen:

1. De eerste vraag is: Hoe kan men een potentieel interventie-effect zichtbaar maken?
2. De tweede vraag is: in hoeverre is de mate van het effect dat geobserveerd is daadwerkelijk door de interventie veroorzaakt en niet door andere factoren?
3. De laatste vraag die gesteld kan worden is in welke mate zal de interventie bij een nieuwe implementatie de eerder vastgestelde effecten oproepen? 

De eerste vraag gaat over de betrouwbaarheid van de metingen en de maten die gebruikt worden, de tweede vraag gaat over causaliteit en de derde vraag gaat over de generaliseerbaarheid naar andere omstandigheden, oftewel de externe validiteit. Het is vaak niet mogelijk om de drie centrale vragen voldoende te beantwoorden in één onderzoek. Een stapsgewijze evaluatie is vaak noodzakelijk.

Hoe verloopt een stapsgewijze evaluatie van complexe interventies?

Omdat veel interventies complex zijn en meerdere (sub)doelen hebben met betrekking tot gedragverandering zou het ideaal zijn als elk onderdeel van het programma goed theoretisch onderbouwd is en afzonderlijk onderzocht wordt op hun effect. Dit zou een stapsgewijze evaluatie zijn, die het liefst op basis van de RE-AIM uitgevoerd wordt. Volgens de Britse Medical Research Council kunnen er vier globale evaluatiefasen onderscheiden worden:

1. De eerste fase is het ‘ontwikkel’-onderzoek: verkenning van al bestaand onderzoek en van de theorie.
2. De tweede fase is het haalbaarheids- en ‘pilot’-onderzoek: onderdelen van de interventie worden uitgetest.
3. In de derde fase wordt evaluatieonderzoek gedaan naar de blootstelling, waardering en effecten van de interventie. Er wordt hierin onderscheid gemaakt in onderzoek naar effictiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie onder goed gecontroleerde omstandigheden en veldonderzoek naar de effectiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie in de omstandigheden van de alledaagse realiteit.
4. De laatste fase van het evaluatieonderzoek is het implementatieonderzoek naar de adoptie, uitvoering, verspreiding en continuering van de interventie.

De eerste fase, dus die van literatuur en theorie onderzoek, is erop gericht om de kwaliteit van de interventie te vergroten, waardoor ook automatisch de kans op een groot effect toeneemt. Als we in deze fase antwoord proberen te geven op de drie centrale vragen die gesteld worden om fouten te voorkomen, dan kunnen we het volgende antwoorden. In deze fase wordt inzicht geboden in de effecten die we mogen verwachten, bij gebruik van een aantal effectmaten en procedures die passen bij deze interventie. Een antwoord op de tweede vraag kan in deze fase beantwoord worden op de volgende manier: als er effecten gevonden worden in de fase van veldonderzoek en onderzoek in het laboratorium, dan kan er gebruik gemaakt worden van de kennis uit deze fase om de mechanismen te verklaren die de effecten veroorzaakt hebben. De laatste vraag kan op de volgende manier beantwoord worden; op basis van de kennis over de werkzame mechanismen kan kennis opgedaan worden over de generaliseerbaarheid van de interventie.

Hoe werkt een randomised controlled trial?

Met het wetenschappelijke experiment onder zo goed mogelijk gecontroleerde omstandigheden, wordt gekeken of er een causaal verband is tussen de interventie en de verandering. Dit wordt ook wel een randomised controlled trial genoemd. Bij een gerandomiseerd onderzoek worden in de meest eenvoudige vorm twee groepen gemaakt: een controle en een experimentele groep. De mensen die in deze groepen terechtkomen worden aselect (random) gekozen. Op deze manier zijn de experimentele groep en de controle groep gelijk en worden veranderingen als gevolg van andere factoren (omstandigheden bijvoorbeeld) uitgesloten. Na de fase van randomisatie volgt de experimentele manipulatie. Als na deze manipulatie de groepen statistisch significant verschillen op de effectmaat, is er sprake van een interventie effect. Verder proberen de onderzoekers alternatieve verklaringen uit te sluiten (bijvoorbeeld door middel van randomisatie).

Voordelen van onderzoek in een laboratorium is dat er sprake is van experimentele controle en dat er op een betrouwbare en precieze manier gemeten kan worden. In de gewone wereld gaat dit toch lastiger. Een nadeel van deze manier van onderzoeken is dat de generaliseerbaarheid vaak slechts matig is, dit komt doordat de omstandigheden in het laboratorium heel kunstmatig zijn. Een voordeel wat betreft de externe validiteit (of generaliseerbaarheid) is dat precies beschreven kan worden van welke omstandigheden het effect afhankelijk is geweest. Hier kan men dan rekening mee houden bij de verdere ontwikkeling van de interventie.

Ook in deze fase is het goed uitvoeren van procesevaluaties van groot belang. Laboratoriumonderzoek heeft dus zeker voordelen, maar het geeft vaak maar weinig of geen ‘levensechte’ informatie over bereik, adoptie, uitvoering en continuering van de interventie. Goed gecontroleerde experimenten geven essentiële informatie over of en waarom interventies kunnen werken en zijn ze wel geschikt om interventie onderdelen te toetsen op de korte termijn. Met name voor de lange termijn worden effectevaluaties dus meestal ook buiten het laboratorium gedaan.

Wat zijn de voor- en nadelen van veldonderzoek?

Dit zijn de vier belangrijkste redenen voor veldonderzoek zijn:

1. De eerste reden betreft de duur, en de complexiteit van de interventie, interventies zijn vaak complex en bedoeld voor bepaalde situaties of settings. Ook duren de interventies vaak lang omdat langdurige blootstelling vereist is. Hierdoor kan er geen laboratoriumonderzoek uitgevoerd worden en wordt er gekozen voor veldonderzoek.
2. De tweede reden betreft de tijd tussen interventie en effect, vaak hebben interventies lange termijn effecten, zulke effecten zijn niet vast te stellen in laboratoriumonderzoek.
3. De derde reden betreft de externe validiteit, de effecten die in het laboratorium gevonden worden zijn vaak niet generaliseerbaar naar de buurt of gemeenschap waar de voorlichting gaat plaatsvinden. De situatie in die buurt of gemeenschap is veel complexer en er zijn allerlei andere factoren van invloed. Daarnaast hebben interventies vaak meerdere doelen en wordt de politiek bijvoorbeeld ook betrokken in het debat wat de interventie probeert op te roepen. Deze situatie kan in een laboratoriumonderzoek niet nagebootst worden, waardoor veldonderzoek meer op zijn plaats is. Daarnaast worden interventies vaak wat aangepast zodat deze goed aansluiten bij de doelgroep, deze doelgroep is specifiek en niet vergelijkbaar met participanten in een laboratoriumonderzoek.
4. De vierde en laatste reden om te kiezen voor veldonderzoek in plaats van laboratoriumonderzoek betreft de effectgrootte en omvang van de onderzoeksgroep. De effecten van gezondheidsvoorlichtingen zijn vaak klein, maar kunnen toch heel relevant zijn als het een grote onderzoeksgroep betreft. In een laboratorium is het niet mogelijk om met zulke grote groepen te werken als in het veldonderzoek gedaan wordt.

Er zijn echter ook nadelen van veldonderzoek. Deze nadelen betreffen de generaliseerbaarheid, het is namelijk vaak moeilijk om vast te stellen welke specifieke onderdelen van de interventie het effect veroorzaakt hebben en welke onderdelen weggelaten zouden mogen worden. 

Hoe kunnen de effecten van een interventie worden gemeten in een veldonderzoek?

Hoe kan een potentieel interventie-effect zichtbaar gemaakt worden in veldonderzoek, dat is de eerste vraag om type 1, 2, of 3 fouten te voorkomen. Het antwoord hierop is dat het moeilijk is omdat de effecten vaak klein zijn, waardoor er dus een grote onderzoeksgroep nodig zal zijn om te effecten zichtbaar te maken. Deze vraag kan beantwoord worden met behulp van de maat power. De power van een onderzoek kan tussen de 0 en 1 liggen, waarbij een hoge power betekent dat het makkelijk is om potentiële effecten aan te tonen, en een lage power betekent dat het moeilijk is om die effecten aan te tonen. Een zo hoog mogelijke power bereiken is het streven van evaluatieonderzoekers en kan bereikt worden door de volgende vijf stappen:

1. De eerste stap is zorgen dat de onderzoeksgroep groot genoeg is; hoe groter de groep, des te minder kans er is op variantie, en des te meer kans dat de steekproef de echte populatie representeert. Daarnaast is er bij grote steekproeven een kleiner effect nodig om deze significant te laten zijn. Een nadeel is dat onderzoeken met grote steekproeven erg duur zijn om uit te voeren.
2. De tweede stap is het kiezen van een geschikt significantieniveau. Meestal wordt een significatieniveau van 5% aangehouden. Wanneer het niveau verhoogd wordt, neemt de kans toe op een type 1 fout, oftewel dat de interventie als effectief wordt bestempeld, terwijl deze niet effectief is.
3. De derde stap is het kiezen van een juiste effectmaat.
4. De vierde stap is het kiezen van een adequate statistische toets. 
5. De laatste stap of factor is het streven om de effectgrootte optimaal te maken. De effectgrootte kan optimaal gemaakt worden door te zorgen voor een groot verschil tussen de experimentele groep en de controlegroep en een kleine spreiding. In de opzet van het evaluatieonderzoek kan hier rekening mee gehouden worden op de volgende manieren: door de interventie zo volledig mogelijk te implementeren in de onderzoeksgroep en de controle groep zo veel mogelijk hiervan te onthouden.

Onderzoekers kunnen als volgt invloed uitoefenen op de effectgrootte: Ten eerste door optimale condities te creëren door de interventie zo volledig mogelijk te implementeren in de interventiegroep en de controlegroep zo veel mogelijk te onthouden van de interventie.Daarnaast is het belangrijk dat er gevoelige effectmaten gebruikt worden om verschillen te kunnen oppikken. Een tweede manier is om de spreiding in de effectmaat zo klein mogelijk te houden. Dit wordt ook wel variantiecontrole genoemd door Lipsey (1990). Nog een manier om de spreiding zo klein mogelijk te laten zijn is het terugdringen van meetfouten. Hier kan naar gestreefd worden door gebruik te maken van heel precieze onderzoeksinstrumenten en door de omstandigheden van de onderzoekspersonen zo veel mogelijk gelijk te laten zijn. Dit is echter wel moeilijker bij veldonderzoek dan bij laboratorium onderzoek, doordat bij veldstudies vaak gebruik wordt gemaakt van vragenlijsten die respondenten onder zelf gekozen omstandigheden en op zelfgekozen tijdstippen mogen invullen.

De tweede vraag om type 1,2 of 3 fouten te voorkomen, gaat over de mate waarin een geobserveerd effect daadwerkelijk het gevolg is van de interventie, en niet veroorzaakt wordt door andere factoren. Het ontwerp, of design, van een onderzoek is erg belangrijk bij de beantwoording van deze vraag. Bij een laboratoriumonderzoek kan het gemakkelijkst een conclusie getrokken worden wat betreft deze vraag. Dat gaat lastiger bij veldonderzoek, omdat bij veldonderzoek het vaak moeilijker is een goede onbeïnvloede controlegroep te verkrijgen. Soms kan er niet individueel gerandomiseerd worden, als bijvoorbeeld een interventie in een hele wijk wordt geïmplementeerd of soms is het niet mogelijk om gebruik te maken van een controlegroep, bijvoorbeeld vanwege ethische bezwaren. In dat geval kan gebruik gemaakt worden van quasi-experimenteel onderzoek. Dit is een onderzoeksontwerp dat in meer of mindere mate afwijkt van de experimentele opzet.

Op welke manieren kan de interne validiteit van een onderzoek in gevaar komen?

Een nadeel van het gebruik van een quasi-experimentele opzet is dat de interne validiteit van het onderzoek bedreigd wordt. Deze bedreiging bestaat uit vijf factoren:

1. De eerste factor betreft geschiedenis/history welke inhoudt dat de gevonden resultaten een andere oorzaak kunnen hebben dan de interventie. Bijvoorbeeld dat toegenomen lichamelijke activiteit niet het gevolg is van de interventie, maar van het mooie weer.
2. De tweede factor is rijping/maturation. Deze factor houdt in dat een gevonden verschil, of een gevonden effect, het gevolg kan zijn van een trend die zich heeft ingezet in de bevolking en niet zo zeer het effect is van de interventie. Zonder de interventie zou het effect dan ook zijn opgetreden.
3. De derde factor is meting/testing en reactiviteit. Deze factor omvat het verschijnsel dat mensen zich bewust kunnen worden van hun gedrag doordat ze vragen moeten beantwoorden over wat ze eten bijvoorbeeld. Mensen kunnen dan besluiten iets aan dat gedrag te gaan doen. Een tweede verschijnsel dat deze factor omvat is dat mensen herinneren dat ze eerder zo’n test gemaakt hebben en dat ze bij de tweede test hun antwoorden proberen aan te passen aan de eerdere test. Verder is het natuurlijk ook mogelijk dat mensen sociaal wenselijke antwoorden geven. Als er geen gebruik gemaakt kan worden van een controlegroep, zijn deze drie bedreigingen de belangrijkste. Het is mogelijk om een trend vast te stellen ook al wordt er geen gebruik gemaakt van een controle groep. Dit kan opgevangen worden door meerdere meetmomenten in te lassen en dan te kijken wanneer de verandering zich heeft ingezet. Als dit samenvalt met de implementatie van de interventie, dan is dat een aanwijzing dat het toch om een effect van de interventie gaat. Wanneer wel gebruik gemaakt wordt van een interventie is de kans op selectiebias erg groot.
4. De vierde bedreiging is dan ook selectie/selection. Soms kan er in veldonderzoek wel een controlegroep opgenomen worden. Zo kan er gekozen worden om een vergelijkbare gemeente als controlegroep aan te houden. Een nadeel hiervan is dat er geen twee gemeenten of streken helemaal gelijk zijn, waardoor er een verschil in uitgangspositie kan zijn geweest. De ene streek kan bijvoorbeeld mee willen doen aan het onderzoek omdat de mensen daar al gemotiveerder zijn. Er bestaan twee mogelijkheden om een vertekening als deze te voorkomen of te verminderen. Een mogelijkheid is om, als er meerdere gemeenten of scholen meedoen, deze te randomiseren over de interventiegroep en de controlegroep. Er is op deze manier dus geen sprake van een individu als eenheid van randomisatie maar een hele gemeente, school of een organisatie is eenheid van randomisatie. Door middel van multilevelanalyse kan gecontroleerd worden voor de clustering van individuen en kan toch getoetst worden op effecten bij individuen. Een tweede manier om selectie bias te voorkomen is door gebruik te maken van regressie- en covariantieanalysen, deze corrigeren namelijk de gemeten effecten voor een verschil dat gevonden is bij de voormeting. Als randomisatie niet mogelijk blijkt te zijn dan is het belangrijk om goed procesonderzoek te doen, waarbij alles goed onderzocht wordt en mogelijke verbanden opgespoord worden.
5. De laatste bedreiging is uitval/attrition. Het is niet altijd mogelijk om iedereen te blijven volgen of te blijven betrekken in het onderzoek. Dit komt doordat mensen soms stoppen met de interventie, of niet meer in de controle groep willen zitten en daardoor uitvallen. De reden om uit te vallen kan verschillend zijn tussen mensen van de interventie groep en mensen van de controlegroep. Als hier sprake van is dan worden de uitkomsten beïnvloed door het uitvallen van participanten. Het is belangrijk dat er van de tevoren een voormeting is gedaan, op deze manier kan men namelijk nagaan of de uitval in beide groepen gelijk is. Verder kan men gebruik maken van de voormeting als er inderdaad een verschil in uitval blijkt te zijn. Er kan dan namelijk een intention to treat-analyse worden uitgevoerd, wat inhoudt dat de uitgevallen mensen gewoon meegenomen worden in het onderzoek en als onveranderlijk worden beschouwd.

De derde en laatste vraag om de verschillende type fouten te voorkomen gaat over de generaliseerbaarheid, oftewel in welke mate zal de interventie bij een nieuwe implementatie de eerder vastgestelde effecten oproepen? Dit kan nog best lastig zijn doordat interventies vaak complex zijn en uit meerdere onderdelen bestaan. Onderzoek in een laboratorium zou ideaal zijn omdat je dan kunt nagaan over er dosis-effect-relaties gevonden kunnen worden. In ieder geval is procesevaluatie weer van groot belang. Op deze manier kan onderzocht worden wie er is blootgesteld aan het interventiemateriaal en wanneer er een grootschalige en globale interventie is geweest. Vragen die dan opkomen zijn bijvoorbeeld: wie heeft de brochure gezien, wie heeft de spotjes op de televisie gezien etc. Daarna kan gekeken worden of het effect het grootst is bij de mensen die het meest zijn blootgesteld aan de interventie en of bepaalde onderdelen van de interventie meer effect hebben gehad dan andere onderdelen.

Hoe wordt een implementatieonderzoek uitgevoerd?

De implementatie kan plaatsvinden nadat de planmatige ontwikkeling is afgerond, de efficacy van onderdelen van de interventie is aangetoond onder gecontroleerde omstandigheden en nadat het interventie-effect is gebleken naar aanleiding van het veldonderzoek. Het implementatie onderzoek evalueert het bereik, de adoptie, de uitvoering/ implementatie en richt zich ook vooral op de continuatie of het behoud van de gedragsverandering. Dit onderzoek is dan belangrijk om na te gaan of de optimale niveaus bereikt zijn van de verschillende onderdelen en om na te gaan of er aanpassing nodig is. Dit soort onderzoek kan er ook op gericht om zijn de uitrol, spreiding van de interventie te onderzoeken. Gekeken kan worden of de uitrol- strategie (ofwel de uiteindelijke verspreiding) goed is of dat die verbeterd kan worden. Dit onderzoek kan op zo’n manier worden uitgevoerd (gefaseerd, met controlegroep), dat het op een zelfde manier opgezet kan worden als gewoon interventie-evaluatieonderzoek. De uitkomst is nu dan alleen niet gezondheid, gezondheidsgedrag of determinanten van gezond gedrag, maar de mate van implementatie of determinanten van implementatie.

Hoe verloopt een economische evaluatie?

De economische evaluatie vindt plaats om na te gaan of de investeringen en de effecten van de interventie in verhouding staan. Hiervoor worden vaak de kosten per eenheid effect berekend of andersom, het effect per eenheid investering. Meestal wordt gekeken wat de verhouding is tussen de bereikte winst voor de gezondheid en de kosten die daarvoor gemaakt zijn. Soms zijn hiervoor simulatiemodellen of veranderingen in intermediaire uitkomstmaten voor nodig omdat de gezondheidsuitkomsten meer op de lange termijn zijn. Het verschil tussen dit soort evaluaties en andere evaluatie is de nadruk die ligt op kosten. Er zijn directe en indirecte kosten te onderscheiden. De directe kosten komen linea recta uit de interventie die onderzocht wordt. Indirecte kosten worden gevormd doordat het nieuwe gedrag meer geld kost.

Er zijn ook indirecte baten, bijvoorbeeld dat mensen langer kunnen werken doordat ze langer leven. Er is sprake van een kosten/batenanalyse als de kosten en de effecten in geld worden uitgedrukt. Wanneer is een interventie dan kosteneffectief? Er is vastgesteld door de raad voor de Volksgezondheid en Zorg van de minister van Volksgezondheid dat een behandeling die meer dan 80 000 euro kost om één patiënt een extra levensjaar van goede kwaliteit te geven, niet vergoedt moet worden door een basisziektekostenverzekering. Verder wordt er vaak gekeken naar het belang dat gehecht wordt aan de verbetering van de volksgezondheid, soms is dit zo belangrijk, dat de kosten minder erg gevonden worden.

Hoe wordt een procesevaluatie uitgevoerd?

Het is gebleken dat de procesevaluatie van groot belang is om informatie te verkrijgen over de adoptie, uitvoering, continuering en de kosten van de interventie. Het is daarnaast belangrijk om onderscheid te maken tussen de verschillende niveaus van organisatie, intermediairs en doelgroep. Ook kunnen de drie vragen om type 1, 2, of 3 fouten te voorkomen beantwoord worden door middel van informatie uit de procesevaluatie. Door notulen van vergaderingen te bekijken kan onderzoek gedaan worden naar de adoptie en uitvoering van organisaties.

De intermediairs kunnen gecontroleerd worden wat betreft adoptie en uitvoering door na te gaan of de voorlichtingsfolders aanwezig zijn, of mensen attent gemaakt worden op brochures etc. Op het niveau van de doelgroep kan gekeken worden of mensen worden blootgesteld aan de interventie zoals bedoeld was, of ze ook gebruik gemaakt hebben van de interventie, wat de reacties zijn, etcetera. Om dit te onderzoeken, kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten of van interviews. Het is vaak belangrijk om te werken met een kwalitatieve manier van onderzoek, om zo ook onverwachte antwoorden te krijgen. Het is belangrijk om de participanten niet te overvragen en om ook een eventuele controle groep mee te nemen in het evaluatieonderzoek.

Ten slotte is het ook belangrijk om een eventuele controlegroep in de procesevaluatie op te nemen. Dit kan helpen bij het in kaart brengen van eventueel andere storende factoren tijdens het onderzoek.

Wat is de Actief Plus interventie?

In dit hoofdstuk staat de fase van interventieontwikkeling in het Model van Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering centraal. Het model wordt toegepast op de ontwikkeling van gecomputeriseerde advies-op-maatinterventies. Gecomputeriseerd advies-op-maat is een techniek die in de gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering meer en meer wordt toegepast. De techniek maakt het mogelijk om door middel van computertechnologie de inhoud van de voorlichting af te stemmen op de specifieke kenmerken, opvattingen en gedragingen van de persoon voor wie de voorlichting is bedoeld. De informatie is dus bedoeld voor één persoon. Het verschil met individuele counseling is dat er geen counselor nodig is.

Een voorbeeld van een interventie die gebruikt wordt is de Actief Plus interventie die is gericht op 50-plussers. De basis van het ontwikkelen van een advies-op-maatinterventie is, net als voor het ontwikkelen van andere types interventies, een gedegen analyse van het gezondheidsprobleem, de gerelateerde risicogedragingen en omgevingsfactoren, de risicopopulatie en de determinanten van de risicogedragingen. In de Actief Plus worden persoonlijke kenmerken, opvattingen, behoeften en gedragingen in kaart gebracht, waarna deze worden gescreend in een database met alle mogelijke adviesteksten per kenmerk. Een computerprogramma weet deze gegevens te combineren door middel van een algoritme.

Hoe verloopt de analyse van de gezondheid, risicogedrag en determinanten bij de Actief Plus interventie?

In de eerste fase van de Actief Plus interventie wordt er een analyse gemaakt van de gezondheid, gerelateerde risicogedragingen en omgevingsfactoren, en de determinanten van deze risicogedragingen. Met name bij 50-plussers heeft voldoende beweging positieve gevolgen voor zowel de lichamelijke als mentale gezondheid. 50-plussers zijn de risicopopulatie. Voldoende fysieke activiteit verkleint de kans op cognitieve achteruitgang en depressie, en verhoogt het de kwaliteit van leven. Uit data van de Volksgezondheid Teokomstverkenning bleek dat voornamelijk hart- en vaatziektes en kanker belangrijke doodsoorzaken zijn bij ouderen. Preventieve interventies, zoals Actief Plus, zijn daarom ook van groot belang om de gezondheidsproblemen onder deze leeftijdsgroep zo veel mogelijk te beperken. Een groot deel van de ouderenpopulatie beweegt onvoldoende als we de Nederlandse Norm Gezond Bewegen als maatstaf nemen. Deze stelt dat men minimaal vijf dagen per week, 30 minuten per dag matig tot intensief fysiek actief moet zijn. In Nederland voldoet 42 procent van de volwassenen niet aan deze norm. Onder ouderen van boven de 85 jaar is dit zelfs 67 procent. Ook om deze reden is een interventie van groot belang. 

Er zijn veelvoorkomende determinanten voor dit bewegingsgedrag vastgesteld door middel van literatuurreviews, focusgroupinterviews en een Delphi-studie. Een belangrijke persoonlijke determinant is een lage eigen-effectiviteit. Een veelgenoemde sociale-omgevingsdeterminant is een lage verwachting van steun uit de directe omgeving om gezond bewegingsgedrag vol te houden. Een voorbeeld van een fysieke omgevingsdeterminant veel voorkomt onder de risicopopulatie van Actief Plus is de een lage waargenomen toegang tot voorzieningen om te bewegen. 

Wat zijn de doelen van de Actief Plus interventie?

Gebaseerd op de vastgestelde gegevens zijn er gedragsdoelen opgesteld voor de risicopopulatie: 

• Allereerst moeten 50-plusers die niet aan de beweegnorm voldoen, zich bewust worden van hun tekort aan fysieke activiteit, beginnen met meer bewegen, en dit nieuwe beweeggedragspatroon volhouden.
• Daarnaast moeten 50-plussers die wel aan deze beweegnorm voldoen maar geen zestig minuten per dag actief zijn hun bewegingsgedrag volhouden, en indien mogelijk nog meer gaan bewegen.
• 50-plussers die minimaal zestig minuten per dag fysiek actief zijn, moeten dit beweeggedrag volhouden.

Hoe is de Actief Plus interventie ontwikkeld?

Voor elk van de drie doelen van de Actief Plus interventie zijn speicifieke veranderingsdoelen geformuleerd die gericht zijn op het aanpakken van specifieke gedragsdeterminanten. Zelfmonitoring wordt gestimuleerd om te zorgen dat ouderen zich meer bewust worden van hun eigen beweeggedrag. Eigen-effectiviteit wordt gestimuleerd, omdat het ouderen in staat stelt om voldoende te bwegen. De attitude wordt ook aangepakt, om 50-plussers bewust te maken van de voordelen van voldoende beweging. Intentie van beweging en sociale support worden ook gestimuleerd. Door middel van actieplanning maakt men concrete plannen over wat, waar, hoe en met wie men wil bewegen. Door middel van copingplanning maakt men plannen over wat men kan doen wanneer iets hen belemmert in het beweeggedrag.

In het eerste Actief Plus project is er gekozen op een basis- en omgevingsversie van de interventie te ontwikkelen. In het Actief Plus vervolgproject werd van deze beide versies, die allebei schriftelijk zijn, ook een online versie ontworpen en toegepast. De basisversie van de interventie is gericht op het beïnvloeden van de persoonlijke determinanten van fysieke activiteit. De omgevingsversie van Actief Plus is naast de persoonlijke determinanten ook gericht op het positief beïnvloeden van de omgevingsperceptie. De omgevingsversie wil mensen bewust maken van de beweegmogelijkheden die er zijn in de eigen omgeving. 

Voor een goede verspreiding van de interventie is het belangrijk om te weten via welke kanalen de interventie zou moeten worden ingezet. Actief Plus heeft gekozen voor zowel een schriftelijke verspreiding als een online versie van hun interventie. Er zijn in totaal vier versies van Actief Plus ontwikkeld: een schriftelijke basisinterventie, een schriftelijke interventie met additionele informatie over de beweegmogelijkheden in de eigen omgeving, een online basisinterventie en een online interventie met additionele informatie over de beweegmogelijkheden in de omgeving. 

Voor iedere relevante en veranderbare gedragsdeterminant van beweging zijn interventiecomponenten gekozen. In dit proces is gebruik gemaakt van theoretische methodieken. Zo is voor het bereiken van meer eigen-effectiviteit de theoretische methode van sociale modelling gebruikt. Voor elke determinant is op deze manier een praktische toepassing bedacht die terugkomt in een interventiecomponent van Actief Plus. 

Hoe houden deelnemers Actief Plus vol?

Actief Plus heeft gebruik gemaakt van computer-tailoring voor het uiteindelijke programmaontwerp en de productie van de interventie. Door middel van computer-tailoring wordt het advies dus geheel afgestemd op de kenmerken en behoeftes van het individu. Computer-tailoring maakt gebruik van algoritmes om tot het uiteindelijke advies te komen. Om te achterhalen of de deelnemer mogelijk te maken krijgt met moeilijkheden om het nieuwe bewegingsgedrag daadwerkelijk vol te houden, wordt hij of zij bevraagd tijdens de Actief Plus interventie. Mocht het algoritme een mogelijke barrière opmerken naar aanleiding van de antwoorden van de deelnemer, brengt Actief Plus een advies uit. Deelnemers die aangeven dat ze denken het gedrag wel vol te gaan houden worden positief bekrachtigd.

Deelnemers van de Actief Plus interventies ontvangen in totaal drie keer een advies op maat. Het eerste en tweede advies worden afgestemd op de persoonlijke kenmerken die zijn verzameld door middel van de vragenlijst. Het derde advies baseert zich op de veranderingen die de deelnemer heeft gerealiseerd in zijn of haar dagelijks leven door de toepassing van de Actief Plus interventie.

Hoe is Actief Plus geëvalueerd?

Er is een randomized controlled trial uitgevoerd om de Actief-Plus interventie te evalueren. Uit het onderzoek bleek dat deelnemers meer zijn gaan bewegen als gevolg van de interventie. Subgroepanalyses van dit onderzoek toonden aan dat de interventie niet effectief was voor deelnemers met een gezond BMI en bij deelnemers van ouder dan 65 jaar. Effecten waren positiever voor deelnemers zonder chronische aandoeningen. De uitkomsten van dit onderzoek leidden tot aanpassingen in de Actief Plus interventie. Er werd geen verschil gevonden in waardering van de interventie tussen de schriftelijke en online versie van Actief Plus. De interventie wordt ook als kosten-effectief beschouwd, aangezien er hoge effecten zijn gevonden, en er maar lage kosten zijn.

Hoe wordt Actief Plus toegepast in de praktijk?

GGD's die hebben gewerkt met de Actief Plus methode zijn erg positief over de interventie. De minimale tijd die de interventie was een groot voordeel. Het landelijke Erkenningstraject beoordeelde Actief Plus als een effectieve interventie. Actief Plus wordt sinds 2015 in diverse regio's in Nederland toegepast.

Waarom is een interventie voor de bestrijding van depressie nodig?

In dit hoofdstuk wordt de preventie van depressie besproken en wordt daarbij het model voor planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering gehanteerd. Het programma Alles Onder Controle staat in dit hoofdstuk centraal. 

Er is sprake van een depressie wanneer iemand gedurende een periode van meer dan twee weken last heeft van lusteloosheid, desinteresse en gevoelens van wanhoop. Volgens de DSM IV moeten er ook ten minste vijf andere symptomen aanwezig zijn, zoals eetproblemen, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid, terugkerende gedachten aan de dood, concentratieproblemen enz. Heeft men eenmaal een depressie gehad, dan is de kans op herhaling groot, terugvalpreventie is dus ook belangrijk. Subklinische depressies zijn wat mildere vormen van depressies. Zij vergroten de kans op het krijgen van een volwaardige depressie. Per jaar kampt bijna een kwart van de mensen in de leeftijd van 18-64 jaar met problemen op het gebied van hun geestelijke gezondheid. De meest voorkomende zijn angststoornissen (12,4 procent), stemmingsstoornissen, waaronder depressie (7,6 procent) en als laatste middelengebruik (8,9 procent). Jaarlijks heeft ongeveer 1 op de 20 volwassenen in Nederland last van een depressie. En jaarlijks kampen rond de 40.000 jongeren tussen de 12 en 17 jaar met een depressie. De kwaliteit van het leven wordt aangetast door depressies, want er is een verslechtering van zowel het mentale, als het fysieke en maatschappelijke functioneren. Samen met angststoornissen en alcoholverslaving behoort een depressie tot de top tien van ziekten met de hoogste ziektelast. Het ontstaan van een depressie wordt verklaard vanuit een samenspel van persoonlijke en sociale-omgevingsfactoren en ingrijpende levensgebeurtenissen. Dit samenspel wordt verklaard met het Dynamische Stress-Kwetsbaarheidsmodel.

Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie?

Een eerdere subklinische depressie is de meest duidelijke voorspellende factor voor het ontwikkelen van een depressie. Ook kunnen neuroticisme, lage zelfwaardering, angsstoornissen, suïcidaliteit, diabetes, hormonale verstoringen of alcoholverslaving vergroten, in mindere mate, de kans op een depressie. Vrouwen hebben twee keer zo vaak last van een depressie dan mannen. De sociale omgeving kan eveneens een risicofactor zijn. Wanneer een of beide ouders depressief zijn, dan is de kans voor kinderen groter om het ook te worden. Dit gaat via de genetische weg, maar de ouders zullen ook minder goed functioneren door de depressie. Kinderen die veel gepest worden hebben ook een grotere kans om een depressie te ontwikkelen. Ingrijpende levensgebeurtenissen vormen ook een risicofactor. Een opeenstapeling van risicofactoren vergroot de kans op een depressie aanzienlijk.

Wat zijn beschermende factoren voor het voorkomen van een depressie?

Mentale veerkracht is een beschermende factor, maar ook sociale vaardigheden, stressbestendigheid, intelligentie en probleemoplossende vaardigheden zijn beschermende factoren. Een stabiele gezinssituatie of een prettige school-werkomgeving vormen eveneens een buffer. Een aantal risicofactoren en beschermende factoren kunnen positief beïnvloed worden. Daarom vormen deze aangrijpingspunten voor preventieve interventies.

Welke verschillende methodes van depressiepreventie bestaan er?

Er zijn drie vormen van depressiepreventie:

1. Universele depressiepreventie richt zich op de algemene bevolking of groepen daarbinnen, zonder onderscheid te maken naar de aan- of afwezigheid van depressieve klachten. De Mentaal Vitaal-campagne is een voorbeeld van universele depressiepreventie via internet. Een ander voorbeeld is de website van het Fonds Psychische Gezondheid, die gratis en anoniem toegang biedt tot een universeel depressiepreventie programma. Het EMOVO-project staat voor het Elektronische MOnitoring en VOlksgezondheid project, en wordt uitgevoerd door de GGD in samenwerking met het RIVM. 

2. Selectieve depressiepreventie richt haar pijlen op groepen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico op depressie hebben, maar hier nog niet mee kampen. Deze vorm van preventie bestaat vaak uit psycho-educatie in combinatie met zelftests en kortdurende preventieve interventies.

3. Geïndiceerde depressiepreventie biedt hulp aan mensen met subklinische, mildere vormen van depressie. Deze interventies zijn evenals selectieve preventie voor depressie vaak gebaseerd op een combinatie van cognitieve en gedragstherapeutische uitgangspunten. Het accent ligt op denken – voelen – doen.

Wat zijn de voor- en nadelen van depressiepreventie via het internet?

Er zijn verschillende voordelen aan preventie methodes via het internet: allereerst zijn ze bewezen effectief, en daarnaast is er een hoge mate van acceptatie onder de deelnemers. Ook zijn er veel mogelijkheden tot kwaliteitsverbetering en kostenbesparingen van preventies. De werving en dataverzameling zijn online, dus dit biedt nieuwe mogelijkheden tot onderzoek. Internetinterventies worden gekenmerkt door een sterk gestructureerde aanpak in combinatie met de systematische aanpak van cognitieve gedragstherapie-interventies in het algemeen. Dit zorgt ervoor dat men zich houdt aan het protocol. Verschillen in de uitvoering tussen therapeuten wordt zo verkleind en de kans op effectiviteit verhoogd. De ontwikkelings- en implementatiekosten van internetinterventies zijn relatief hoog en in de praktijk meestal hoger dan aanvankelijk gepland. Het is echter wel zo dat er kostenbesparing op kan treden wanneer de interventies eenmaal geïmplementeerd zijn.

Er bestaan ook nadelen aan depressiepreventie via het internet: Ten eerste zijn internetinterventies niet voor alle mensen met psychische problemen geschikt. Zo zijn mensen die geen computer hebben of slecht kunnen lezen niet geschikt. Daarnaast kunnen sommige psychologische problemen te complex zijn om online goed te kunnen behandelen.

Hoe werkt de Alles Onder Controle-interventie?

Alles Onder Controle is een geïndiceerde preventieve interventie voor volwassenen die via internet zelfstandig hun depressieve klachten willen aanpakken. Deze interventie is gebaseerd op de uitgangspunten van de probleemoplossende therapeutische benadering (Problem Solving Therapy; PST). PST gaat ervan uit dat meegemaakte onopgeloste problemen mede de oorzaak vormen van een depressie. Het aanleren van nieuwe efficiënte strategieën om problemen op te lossen, kan dan vervolgens leiden tot een vermindering van depressieve klachten. De Alles Onder Controle cursus bestaat uit vijf wekelijkse lessen met ondersteuning via e-mail door een coach. Binnen deze cursus leren deelnemers nieuwe denk- en handelingsstrategieën om met hun problemen om te gaan. Ten eerste leren cursisten 'onbelangrijke' problemen waar ze zich wel zorgen over maken te herkennen en hun zorgen hierover te minimaliseren. Ten tweede leren deelnemers ook hun 'onoplosbare' problemen te herkennen en deze zo te definiëren dat zij binnen of buiten de Alles Onder Controle cursus met de zorgen die zij hierover hebben aan de slag te gaan. Problemen worden geherdefinieerd, zodat ze oplosbaar worden.

De Alles Onder Controle interventie is in 2011 geïmplementeerd door Prezens, de preventieafdeling van GGZinGeest, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in de regio Amsterdam. Deelnemers moeten eerst een korte vragenlijst invullen om inzicht te krijgen in hun problemen. Bij gebleken geschiktheid kunnen deelnemers van Alles Onder Controle vervolgens met een gebruikersnaam en wachtwoord op elk moment van de dag inloggen in de cursus en toegang krijgen tot persoonlijke data. Deelnemers doen huiswerk en krijgen daar binnen drie dagen feedback op. Na afloop ontvangen deelnemers een advies over een vervolgtraject indien zij onvoldoende hersteld zijn. De implementatie van internetinterventies voor psychische problemen in de preventiepraktijk is veelbelovend maar ook nog beperkt.

Wat is de effectiviteit van de Alles Onder Controle interventie?

Warmerdam et al. (2008) onderzochten in een gerandomiseerd onderzoek de werkzaamheid van Alles Onder Controle. Deelnemers voor het onderzoek werden geworven via advertenties in landelijke dagbladen en via websites gericht op gezondheidsinformatie. Bij aanvang van de studie kampten deelnemers met aanzienlijke depressieve klachten. Na 12 weken hadden deelnemers van Alles Onder Controle significant minder depressieve klachten dan deelnemers uit de controlegroep. Het gaat hierbij om een middelgroot effect. Daarnaast was 1 op de 3 deelnemers aan de Alles Onder Controle interventie na 12 weken hersteld van de depressieve klachten. Alles Onder Controle is kosteneffectief in termen van behaalde gezondheidswinst in relatie tot gemaakte kosten.