Sheetnotes 19/20

Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege? 
In dit college wordt het onderwerp ontwikkelingsstoornissen besproken met de nadruk op autisme en ADHD. De bijbehorende literatuur is H14 van Abnormal Psychology: an integrative approach (8th edition). 

Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur? 
Alle onderwerpen komen terug in de literatuur. Het sluit goed aan bij de stof die behandeld wordt in het boek.

Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
Er worden geen recente ontwikkelingen besproken.

Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
Er worden geen opmerkingen gemaakt over het tentamen. 

Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen? 
Er worden geen tentamenvragen behandeld. 
 

Hoorcollege aantekeningen 19/20

Een ontwikkeling is minder optimaal wanneer het te veel of te weinig van een bepaald gedrag vertoond, als de ontwikkeling te traag gaat of wanneer de ontwikkeling asynchroon verloopt. Wat we zien als normaal is sterk afhankelijk van leeftijd. 

Neurodevelopmental disorders = stoornissen die al vroeg in de (hersen)ontwikkeling zijn ontstaan. Hoe het in de werkelijkheid geuit wordt, is nog steeds erg bepalend door de omgeving. 

Autisme spectrum stoornis

Autisme komt 3,8 tot 60 per 10.000 kinderen voor (afhankelijk van de bron). In de Verenigde Staten is dit 1 op de 54 jongens. Verhouding van jongens meisjes is 4,4 staat tot 1. Bij hoge intelligentie is dit 15 : 1 en bij lage intelligentie is dit 2 : 1. 

Er is in de DSM-5 één categorie voor autisme, waaronder subcategorieën vallen die vroeger allemaal een aparte categorie hadden. De subcategorieën worden aan de hand van de ernst gegeven, zoals Asperger en PDDNOS. 

1. Persistente beperkingen in sociale communicatie, zoals beperkingen in sociale emotionele wederkerigheid, in non-verbale gedragingen, in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties.  

2. Beperkte, zich herhalende patronen van gedrag, belangstelling of activiteit. Abnormale sterke focus op bepaalde interesse of op bepaalde voorwerpen. Vasthouden aan vaste routines, moeite met veranderen. Stereotype en herhaalde motorische gedragingen. Hypo- of hypersensitiviteit voor sensorische stimuli. 

Problemen in spraak

Problemen in spraak ontstaan in 75% van de gevallen. 

• Syntax (grammatica) = vrij normaal, gaat vaak goed. 
• Prosody (intonatie) = monotoom, formeel, vragerig. Prosody is de manier waarop het melodietje, de intonatie, anders is en vaak herkenbaar bij kinderen met autisme. 
• Semantiek (begrip) = ze nemen alles letterlijk. Moeite met grappen, sarcasme, overdrachtelijk taalgebruik, jij-ik. Wanneer taal niet letterlijk is of refereert naar iets wat niet aanwezig is, vinden ze het lastig. 
• Pragmatiek (sociaal doel) = praten tégen iemand i.p.v. mét iemand. Ze communiceren niet om een relatie op te bouwen, maar om informatie te delen of te winnen. 

Problemen bij diagnostiek en prognose

Diversiteit = er is heel veel variëteit in soorten van autisme en die uiten zich allemaal anders (enorme inter-individuele variabiliteit). Van extreem ‘aloof’ (in zichzelf gekeerd, niet praten, te veel prikkels van buitenaf) tot ‘vreemde professor’ (erg slim). Dit kan gedurende ontwikkeling nog sterk veranderen. 

Co-morbiditeit = komt vaak voor tegelijk met een andere aandoeningen, zoals een intellectuele stoornis, neurologische aandoeningen (epilepsie), Giles de la Tourette, tics en soms met ADHD. 

Biologische oorzaken

• Genetische factoren. Er zijn veel genen betrokken en vaak ook verschillende genen. De genen hebben vaak te maken met intellectuele beperkingen. Het heeft vaak te maken met mutaties (extra kopie of verdwijnen van gen in spermacel). Heel veel genen bij autisme zijn betrokken bij synaptische functies, vandaar ook de hoge co-morbiditeit met epilepsie. 
• Abnormale ontwikkeling amygdala (emotionele verwerking). De amygdala is aanvankelijke groter bij jonge kinderen, dit leidt tot meer angst en stress. Het stress hormoon cortisol zou de neuronen in de amygdala kunnen beschadigen. Hoe groter de amygdala, hoe groter problemen in joint attention (= spelen met anderen) en emotieherkenning.
• Ander verloop van hersengroei. Kinderen hebben kleinere hersenomvang (cerebellum). Eerste jaren snellere groei waardoor juist grotere hersenomvang. Op 4/5 jaar is er een maximum bereikt, daarna neemt groei weer af. In adolescentie grootte niet meer verschillend dan ‘normaal’. Het zou kunnen zijn dat door de snelle groei er iets misgaat in de pruning (= normale ontwikkeling van neuronen door ervaring) met als gevolg disorganisatie en gebrek aan samenwerking tussen hersendelen. Als de groei stopt, is de plasticiteit van het brein veel minder waardoor het moeilijk is om de verbindingen wel weer efficiënt te maken.

Hoe loopt de link van genen en neurologische processen naar de gedragskenmerken van ASS? Waarschijnlijk via verstoringen in diverse cognitieve ontwikkelingen wat het sociale gedrag verklaard. Onthoud dat er enorm veel variatie is in de kenmerken en ernst van problematiek en ook in mogelijke oorzaken tussen individuen.

Cognitieve ontwikkelingsproblemen

• Aandachtsprocessen. Kinderen met autisme verwerken sociale informatie met de delen in de hersenen waarmee we ook objecten verwerken. Onduidelijk of dit een aanleg is of onderdeel is van hersenontwikkeling. 
• Moeite met theory of mind. Niet begrijpen dat iemand anders andere kennis, wensen en overtuigingen kan hebben dan jijzelf. Ze kunnen niet het perspectief van een ander innemen.  
• Moeite met verwerken zintuiglijke informatie. Alle details worden gezien als even belangrijk = bombardement. Overgevoelig voor prikkels. 
• Moeite met betekenis verlenen aan complexe informatie (centrale coherentie). Moeite met categoriseren, generaliseren, assimileren, symboliek. Daardoor focus op details.
• Executieve functies. Met name stapsgewijs plannen, set-shifting (flexibiliteit), conform regels handelen en overzicht houden op proces. 

Waarom zijn er dan sociale problemen? Al deze cognitieve functies heb je nodig om normaal te kunnen communiceren. Je moet naar de juiste signalen kijken om adequaat te kunnen reageren. Je moet snappen dat een ander niet hetzelfde denkt. Je moet uit verschillende bronnen de relevante informatie halen en er de juiste betekenis aan geven. Heel veel in de communicatie is impliciet en symbolisch. 

Leeftijdsverloop

Kenmerken zijn afhankelijk van leeftijd. Gedrag dat afwezig, kwalitatief verschillend of vertraagd is:

• Bij een baby oogcontact en non-verbale reacties, joint attention.
• Bij een peuter taalontwikkeling, ‘doen alsof’ spel, in de ander verplaatsen.
• Bij een kind vriendschappen, empathie, samenwerken, spelen, hangen aan routine, letterlijkheid, begrip abstracte woorden, grappen, sarcasme.
• Bij een adolescent/volwassene weinig tot geen interesse in relaties. 

Een kind met autisme ontwikkelt zich ook, maar ze blijven wel achter in ontwikkeling. Ze leren ook wel theory of mind, maar dat gaat langzamer en heeft veel moeite nodig. 

‘Papegaaien’ (napraten laatste stukje van tekst van de ander) komt vaker voor bij ASS, maar is ook onderdeel van de normale taalontwikkeling. Lijkt dus meer vertraging in taalontwikkeling en NIET per se ASS-kenmerk. 

In de adolescentie kan problematiek drastisch veranderen. Ten goede kan door cognitieve ontwikkeling meer begrip van eigen problematiek en dus ook problemen willen en kunnen oplossen. Ten kwade is er een toename mogelijk van neurologische problematiek en meer epilepsie en meer begrip kan ook leiden tot depressie en isolatie. 

Prognose

Minder dan 10% doen het goed in volwassen leeftijd, hebben een baan en familie. 30% heeft wel werk/opleiding. Echter blijft meer dan 60% afhankelijk. Als er nog geen spraak is ontwikkeld voor 5 jaar en er is een IQ lager dan 60 is het vooruitzicht slecht en kans op epilepsie groter. 

Behandeling

Er valt ook wat te doen aan neurologische stoornissen. De hersenen zijn flexibel en iedereen kan leren. Vroege ontwikkelingen zijn voorwaarde voor vervolg, dus voorkomen van sneeuwbaleffect door vroeg te behandelen. Meeste effectieve therapie is ondersteuning van ouders, structuur in het leven en gedragstherapie (aanleren TOM, joint attention, taallessen). Vanwege moeite met generalisatie veel herhaling en zelfde aanpak thuis en op school nodig. 

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

ADHD heeft twee grote kenmerken: aandachtstekort en impulsiviteit/hyperactiviteit. Er zijn drie typen:

• ADHD-I = voornamelijk onoplettend (inattention).
• ADHD-H = voornamelijk hyperactief/impulsiviteit (hyperactive).
• ADHD-C = beide problemen (combined). 

De kenmerken moeten voor 12^e jaar zichtbaar zijn, aanwezig op twee of meer terreinen en symptomen moeten minimaal 6 maanden aanwezig zijn. Bij een leeftijd boven de 17 hoef je maar aan 5 van de 6 kenmerken te voldoen, omdat de kenmerken dan minder aanwezig zijn zoals hyperactiviteit. 

ADHD komt 3 tot 5% voor bij schoolkinderen. 3-6 keer vaker bij jongens. Bij jongens gaat ADHD vaker samen met ODD/CD waardoor het sneller wordt ontdekt. Bij meisjes is het minder goed te herkennen. 

Leeftijdsverloop

Moeilijk te scheiden van normatieve ontwikkeling: wat is druk? Voor 3-4 jaar is het moeilijk te onderscheiden van agressie en opstandigheid. Zelfde gedrag ook bij frustratie door ‘overvraging’ (lage intelligentie of nog niet toe aan school). Het wordt vaak pas duidelijk op school. Desorganisatie, problemen met regels en routinematige taken. Verminderd probleemoplossend vermogen (vluchtig, niet nadenken over gevolgen). Kind heeft onmiddellijk beloning nodig. Veel onrust, motorisch onhandig, slecht luisteren en storend in de klas. Problemen met leeftijdsgenoten. 

50 tot 80% voldoet nog steeds aan de criteria van ADHD in adolescentie. Verschil in motorische hyperactiviteit/impulsiviteit wordt wel minder (meer onrust van binnen). Adolescenten met ADHD hebben risico op vroegtijdig verlaten van school of blijven zitten. Vroeger met seks. Problemen met werk en relaties. Risico op verslaving (veel alcohol). 

Organische factoren

• Genetisch component: kans is 10 tot 35% op ADHD wanneer directe familieleden het ook hebben. De genen die betrokken zijn bij ADHD hebben invloed op neurotransmitter transporters, gerelateerd aan beloning, activatie, inhibitie: dopamine, norepinephrine, choline, serotonine. 
• Structurele verschillen in hersenen: mindere activatie van prefontaal, vooral rechts (belangrijk voor inhibitie en EF). Bloedtoevoer cerebellum geassocieerd met motorische problemen. Ernst van ADHD hangt af van prefrontale bloedtoevoer rechts. Voorkant van corpus callosum kleiner. Basale hersenkernen niet rechts groter dan links zoals normaal. Default mode network (DMN) werkt niet optimaal (moeite met de transitie van rust-activatie). Minder hersenvolume? Andere verhoudingen tussen onderdelen?
• Perinatale en externe factoren: roken en alcohol tijdens 1^e helft van de zwangerschap (of laag SES, andere problematiek en aanleg die kans op roken vergroot). Er is geen duidelijke relatie met problemen rond de geboorte. 

Hoe loopt de link van genen en neurologische processen naar de gedragskenmerken van ADHD? Waarschijnlijk weer via verstoringen in diverse cognitieve ontwikkelingen. Ook hier veel variatie in kenmerken en ernst van problematiek en waarschijn ook in mogelijk oorzaken. Vooral prefrontale delen betrokken, inhibitie, regulatie en beloning. 

Problemen cognitieve ontwikkeling

• Problemen met EF (werkgeheugen, respons inhibitie, zelfregulatie).
• Problemen in het beloningssysteem (meer en directe motivering nodig (geen uitgestelde beloning) en/of niet leren van negatieve gevolgen).
• ‘State regulation probleem’: arousal en aandachtsystemen. Niet wakker kunnen blijven. 

Omgevingsfactoren

Gezin/school

Veel negatieve reacties op een kind met ADHD en controlerend. Of juist te toegefelijke ouder (te makkelijk). Gezinsproblematiek (lage SES, relaties) pakt slecht uit voor kind met ADHD, maakt kans op gedragsproblematiek groter. Hierbij is co-morbiditeit met ODD/CD heel belangrijk. Ouders, broers en zussen met ADHD worden als normaal gezien in een gezin, waardoor er minder snel hulp wordt gezocht. Oudergedrag kan ook een beschermende factor zijn: een warme en positieve manier van opvoeden. 

Leeftijdsgenoten

Moeite met delen en samenwerken. In test situaties kunnen ze zich prima in anderen verplaatsen, maar ze komen er in echte situatie niet aan toe. Zijn daardoor minder populair en worden vaak gepest, waardoor ze zich terugtrekken en niet kunnen leren om sociaal te ontwikkelen. 

Behandeling

Probleemontwikkeling is te beïnvloeden met medicatie (Ritalin), maar dit heeft nadelen. Daarnaast neurofeedback programma’s, ouders helpen opvoeden, gedragstherapie, sociale vaardigheidstraining, speciale lesprogramma’s. Op korte termijn helpt Ritalin voor 70% om de symptomen te verminderen. Psychotherapie heeft een toegevoegde waarde bij bijkomende problematiek. Op lange termijn maakt het niet uit welke therapie je kiest. Er is geen simpele oorzaak, elk kind heeft verschillende factoren. Als je weet wanneer/hoe ontwikkeling mis kan lopen en welke factoren in de ontwikkeling belangrijk zijn voor goed verloop: vroege onderkenning, voorkomen van ernstiger problematiek, probleemversterkende of in stand houdende factoren aanpakken en normatieve ontwikkeling versterken (beschermende factoren).