Sheetnotes 19/20

Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege? 
In dit hoorcollege wordt het onderwerp stemmingsstoornissen besproken vanuit het klinische en biologische perspectief. De bijbehorende literatuur is H7 uit Abnormal Psychology: An intergrative approach (8th edition).

Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
De onderwerpen uit dit hoorcollege komen overeen met de literatuur. 

Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
Er worden geen recente ontwikkelingen besproken.

Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
Er worden geen opmerkingen over het tentamen gemaakt.

Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen? 
Er worden geen tentamenvragen behandeld.

Hoorcollege aantekeningen 19/20

Klinisch perspectief

Stemmingsstoornissen

Enige variatie in je stemming is normaal. Er zijn twee soorten stemmingsstoornissen:

1. Unipolair= een pool, depressie. 
2. Bipolair= twee polen, zowel extreem positief en extreem negatief. 

Depressie komt voor 18,7% voor. Een depressie ontstaat het meest tijdens de adolescentie en vroeg volwassenheid en ouderen (45+). Gemiddelde duurt een depressie 8 maanden. Erfelijkheid van depressie is 35%. Vrouwen hebben meer last van een depressie dan mannen.  

Symptomen depressie

• Emoties: verdriet, angst, schuldgevoelens, woede en irritatie.
• Gedachten: zelfkritiek, besluiteloosheid, verward, suïcide gedachten, geheugen- en concentratieproblemen. 
• Lichamelijk: futloos, chronisch vermoeid, slaapproblemen, gewicht, geen motivatie en middelen misbruik. 
• Gedrag: sociale isolatie, verantwoordelijkheden uit de weg gaan en verwaarlozing. 

Patiënten hebben niet alle symptomen, maar zijn heel erg verschillend. 

Oorzaken stemmingsstoornissen

Temperament = basis persoonlijkheid waarmee je wordt geboren. Temperamentele reactiviteit = hoe gevoelig je bent voor alles wat in je omgeving gebeurt. Mensen met een hogere temperamentele reactiviteit zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van een stemmingsstoornis, maar dit is afhankelijk van de omgeving.

Persoonlijkheid wordt onderverdeeld in vijf persoonlijkheidskenmerken: de BIG5. Mensen die kwetsbaar zijn voor depressie zijn hoog neurotisch, laag in openheid en laag in extraversie. Kwetsbaarheid voor bipolair betreft hoog neurotisch, hoog in openheid en laag in vriendelijkheid. 

Stress is een grote oorzaak van het ontwikkelen van een depressie. Dit betreft een traumatische ervaring (zoals misbruik, geweld) of chronische stress (zoals mantelzorg, financiële problemen). De manier hoe je met stress omgaat = coping. Een goede copingsstijl is actief het probleem oplossen en zich kunnen aanpassen aan hoe erg een probleem is. Dit alles kan een biologische cascade starten

Behandeling depressie

Er zijn twee verschillende modellen om depressie te behandelen:
Categorisch = iedereen dezelfde diagnose, subtypes maken en daarvoor een behandeling stellen.
Continuüm = sterkte van symptomen bepalend, wanneer is het zo erg dat je iemand moet behandelen?

• Eerste stap bij unipolaire episode:
  • Psychoeducatie= laten weten dat het een stoornis is en dat veel mensen er ook last van hebben.
  • Gedragsactivatie= zorgen dat iemand wat gaat doen, uit zijn bed komt.
  • Leefstijladvies= zorgen dat iemand structuur krijgt in zijn leven.
• Psychotherapie: CGT, probleemgerichte of interpersoonlijke therapie. 
• Farmacotherapie: SSRI (serotonine) of SNRI (serotonine en noradrenaline)

Vaak worden psychotherapie en farmacotherapie gecombineerd voor de beste behandeling. 

CGT - cognitieve gedragstherapie

= mengeling van veel verschillende therapieën gebaseerd op cognitieve componenten (geloof niet alles wat je denkt), gedragscomponenten (gedragsactivatie) en er komt ook mindfulness bij kijken. 

Het richt zich op de gedachteproblemen die je hebt = cognitieve bias. Dit kan een positieve of negatieve bias zijn. Meeste mensen hebben te veel positieve bias. Naast de cognitieve bias heb je ook te maken met herhaalde negatieve gedachten, zoals piekeren = zorgen maken over dingen die gaan komen of rumineren = herhaalde negatieve gedachten die al zijn gebeurd.

Mensen die heel gevoelig zijn voor de omgeving (kwetsbaar) ervaren de kleine mooie dingen nog mooier. Kwetsbaarheden voor depressie worden geassocieerd met meer creativiteit en empathie. Mensen die links hersenbloeding hebben gehad worden depressief en mensen die rechts hersenbloeding hebben gehad worden optimistisch. Een depressieve stemming kan heel realistisch zijn.

Suïcide

Oorzaken van suïcide zijn onder andere stemmingsstoornis (6%), verslaving (7%) of schizofrenie (4%). Tips bij suïcide gedachten zijn: neem het serieus, oordeel niet, komt niet met oplossingen, blijf contact houden en adviseer om hulp te zoeken. 

Bipolaire stoornis

Type I = ernstige manie episode(s) en depressieve episode(s).
Type II = hypomanische episode(s) (= minder heftige manie) en depressieve episode(s).

Mensen met een manie hebben heel veel energie en willen heel veel doen, voelen zich superkrachtig. Dit kan ook zo erg uitvallen in hallucinaties en wanen. 

Bipolaire stoornis komt 2,5% voor in de populatie. Ontwikkelt zich bij jongvolwassenen en ouderen (40-50 jr.). Levenslang fluctuerend beloop. Erfelijkheid is 60%. 

Symtomen bipolaire stoornis

• Emoties: grootheids waanzin, ongeremd. 
• Gedachten: opgejaagd, geen ziekteinzicht, vrije associatie, creativiteit.  
• Lichamelijk: minder slaap, veel energie, middelen misbruik.
• Gedrag: hyperactief, veel ondernemen.  

Het is gelinkt aan creativiteit, je hebt de fluctuaties nodig om aan nieuwe inzichten te komen. Mannen die creatief beroep hebben, hebben 2x zo grote kans op bipolaire stoornis. 

Behandeling bipolaire stoornis

• Psychotherapie: psychoeducatie, CGT, gezinsgerichte therapie (communicatietraining, problemen oplossen) en interpersoonlijke en sociaal-ritme therapie (regelmatig slaap-waak ritme en dagelijkse routines, weer leven in maatschappij)
• Psychofarmaca: lithium, valproinezuur, sommige atypische antipsychotica.
• Zelf-management = eigen controle houden over de stoornis en aan de bel trekken wanneer het erger wordt. 

Variatie in stemming is normaal. Er is veel variatie binnen patiënten populaties. Niet alles is slecht.

Biologisch perspectief

Vrouwen hebben meer last van depressie dan mannen. Het komt in Nederland heel veel voor: 5% jaarprevalentie en 20% levenspreventie. 

Waarom biologische basis?

Als we meer weten wat er mis is in het brein en welke neurotransmitters er betrokken zijn: kan je mensen eerder opsporen, preventief behandelen en gerichter behandelen. 

Erfelijkheid
Stemmingsstoornissen zijn overdraagbaar. Wanneer een nabij familielid een depressieve stoornis hebt, is het risico dat jij het krijgt 2 tot 3 keer zo groot. Mensen met identieke genen (eeneiige tweelingen) hebben ook 2 tot 3 keer zoveel kans op depressie. Concordantie = overeenstemming. Eeneiige tweelingen hebben grotere concordantie. Bij unipolaire depressie is er vooral concordantie met UPD. Bij BPD is er grotere kans op BPD, maar ook een specifieke kwetsbaarheid. Vanuit de genen is de kans dus al groter zonder omgevingsfactoren.

Angst en depressie

Symptomen van angst en depressie overlappen voor een deel. De gemeenschappelijke erfelijke factoren zijn vooral het negatieve affect/neuroticisme. Specifieke factoren bepalen uiteindelijk de uiteindelijke stoornis. Bij depressie is er een grotere rol voor cognities, neiging om dingen negatiever te interpreteren (cognitieve bias). De negatieve cognities kunnen heel erg hardnekkig zijn. De negatieve cognities worden geassocieerd met alle gedachten, zodat alles negatief geïnterpreteerd wordt (depressief schema). 

Integratief model

Naast algemene biologische gevoeligheid (erfelijkheid), zijn er ook psychologische gevoeligheden (negatieve schema’s), wat samen met een negatieve gebeurtenis of stress kan leiden tot een stemmingsstoornis. Het sociale aspect bij depressie is een gebrek aan sociale steun. 

Biologische factoren

• Serotonine systeem is een regulerend systeem. Er zijn weinig neuronen die serotonine als neurotransmitter hebben. Het serotonine systeem kan een belangrijke invloed hebben op andere systemen. Bij depressie is hetzelfde serotonine transporter gen onderzocht zoals bij angststoornis. De serotonine transporter zorgt ervoor dat serotonine weer terugopgenomen wordt in de cel, reguleert hoe lang serotonine beschikbaar is. Dit is een belangrijk target voor SSRI’s (selectieve serotonine heropname remmers). Mensen met een korte variant van het serotonine transporter gen hebben relatief hogere scores op neuroticisme. 
• De amygdala speelt ook een belangrijke rol bij depressie. De serotonine transporter zorgt voor sterkere activatie van amygdala. 
• Mensen die stressvolle gebeurtenissen hebben meegemaakt, hebben groter risico op depressie. Specifiek mensen met het s-genotype hebben een hogere kans. Echter is dit een klein effect. 
• Onderzoek bij Rhesus apen die opgevoed worden door moeder (geen stress) of door leeftijdsgenoten (wel stress). Wannneer de omgeving stressvol is, komt het effect van serotonine transporter gen tot uiting. 

Theoretisch longitudinaal gene-environment model

Bij genetische kwetsbaarheid heeft men een lage serotonine activiteit, wat zorgt voor hoger neuroticime, meer angst (hogere activiteit amygdala) en toegenomen reactie op stressoren (HPA-as). 
Deze vicieuze cirkel is het heftige reageren op stress, hogere activatie amygdala, disregulatie HPA-as, hogere cortisol niveaus wat effect heeft op hippocampus. 

Disregulatie HPA-as bij depressie

De feedback van cortisol werkt bij mensen in depressie niet goed, waardoor hoge hoeveelheden cortisol niet worden gereguleerd door minder cortisol af te scheiden. Dit is te testen met dexamethason suppressietest, hierbij wordt HPA-as uitgezet. Bij mensen met depressie heeft dit weinig effect wat een resultaat is van de verstoorde feedback. 

Veel stresshormonen in het brein hebben invloed op de hippocampus, waardoor de HPA-as minder wordt gereguleerd. Hippocampus wordt kleiner bij mensen met depressie. De kleine hippocampus leidt tot verstoorde feedback van de HPA-as, wat leidt tot hogere cortisol niveau en weer invloed heeft op de hippocampus.

Learned helplessness

Learned helplessness model: sommigen dieren leren dat ze een schok kunnen vermijden, anderen worden getraind als “yoked control” (ongecontroleerbare stress/schok). Dieren die leren om oplossing te vinden, zullen dit toepassen in meerdere situaties. De dieren die in yoked control groep zitten, lijken hulpeloos gemaakt, in een nieuwe situatie doen ze geen poging om te zoeken naar een oplossing. Ze verwachten dat hun gedrag geen invloed hebben op de uitkomst, wat leidt dat ze in een nieuwe situatie minder geneigd zijn tot reactie/actie, leren daardoor slechter in soortgelijke situatie, waardoor een depressie kan ontwikkelen bij opgeven hoop. Dit is geassocieerd met depletie van norepinephrine en serotonine. 

Dit is tweede vicieuze cirkel: je hebt geen hoop, je leert dat je er niks aan kan doen, langdurig activatie van negatief schema, wat leidt tot depressie. 

Medicatie

Bij depressie is er een serotonine (5-HT) tekort: ze hebben weinig afbraakproduct van serotonine (5-HIAA) en minder aantal serotonine transporters. Dit leidt tot minder aanmaak en heropname van 5-HT. Bij depressie is het serotonerge systeem gevoeliger voor schommelingen. Ze hebben een sterk effect op de stemming van tryptofaan depletie (via voeding). Tryptofaan is een essentieel aminozuur wat omgezet kan worden in serotonine. Bij tryptofaan depletie worden heel veel aminozuren via de voeding ingenomen, maar geen tryptofaan. Waardoor je lichaam aangewakkerd wordt om serotonine te produceren. 

Onderzoek gedaan bij tryptofaan depletie bij mensen in remissie (= opgeknapt na depressie) toonde aan dat mensen zich verdrietiger voelen, omdat er minder tryptofaan binnenkomt dus minder serotonine. Mensen die eerder depressie hebben gehad zijn blijkbaar gevoelig in veranderingen in serotonine in het brein.

Soorten antidepressiva

Monoaminen = serotonine, dopamine en norepinephrine. MAO-inhibitors inhiberen een enzym die monoaminen afbreken. TCA (Tri-cyclische antidepressiva) blokkeren heropname van monoaminen. Ze hebben op meerdere neurotransmitter systemen effect, dus hebben veel bijwerkingen. 

Daarom zijn er specifieker medicijnen ontwikkelt, zoals SSRIs (selectieve serotonine heropname inhibitoren), SNRIs (serotonine en norepinefrine heropname inhibitoren) en middelen gericht op dopamine, antihistame, melatonine etc. 

De richtlijn is om te beginnen met SSRIs als behandeling.

MonoAmineOxidase inhibitor (MAOI's)

Deze MAOI’s blokkeren afbraak van monoaminen. Belangrijke bijwerking hierbij is dat het ook tyramine afbreekt. Hoge mate van tyramine kunnen toxisch zijn, namelijk hoge bloeddruk wat leidt tot orgaanschade. Daarom wordt het relatief weinig gebruikt. 

Werking antidepressiva 

TCA werken ook op dopamine, SSRIs alleen op serotonine. TCA blokkeren meerdere heropnames en SSRI blokkeert alleen heropname van serotonine. Het acute effect is dat er meer dopamine/serotonine in de synaps blijft. Het blijkt zo te zijn dat het acute effect de depressie niet helpt. 

Het eerste effect is pas zichtbaar na een aantal weken (2-8 weken). Lage serotonine komt door weinig afscheiding en weinig opname, waardoor er weinig serotonine in het systeem zit en men daardoor gevoelig is voor schommelingen, zoals stressvolle gebeurtenissen. SSRI zorgt voor minder activiteit van de amygdala. SSRI werkt bij 50% van de mensen. Bij ongeveer 25% van de mensen werkt ook placebo. 

Behandeling

Depressie verloopt cyclisch: episode gaat vaak vanzelf over (na enige maanden). De kans op terugval is groot, nog groter na meerdere episodes. Cognitieve gedragstherapie heeft gemiddeld beste prognose (uitgezonderd van ernstige depressie). Mensen hebben veranderende activiteit in ventromediale prefrontale cortex. 

Belang van adequaat handelen: patiënten met UPD en BPD hebben verminderde doorbloeding en weefselschade in ventromediale PFC. 

Belang van tijdig adequaat handelen: verminderde doorbloeding herstelt zich is na SSRI-therapie, maar weefselreductie is niet meer mogelijk na 3 maanden behandelen. Verminderde doorbloeding is snel te zien na een paar episodes, maar verlies van weefsel gaat minder snel. 
Meer celdeling in hippocampus na chronisch gebruik van SSRI. Ook ECT heeft hierop een positief effect, dit wordt pas toegepast wanneer niks anders werkt. Deep brain stimulation is een relatief nieuwe therapie voor depressie. 

Richtlijn behandeling depressie

• Lichte en milde depressie: psychotherapie (CGT). 
• Zware depressie: farmacotherapie.
• Onvoldoende effect/terugval: combinatietherapie. 

Cirkel rond

1. Genen bepalen cognitieve bias 
2. Medicatie en cognitieve therapie* beïnvloeden: 

• Cognitieve bias
• Amygdala/prefrontale cortex activatie           
• Neurogenese in de hippocampus

In de toekomst steeds beter model van biologische/psychologische factoren die geindividualiseerde behandeling en wellicht preventieve therapie mogelijk maken