Leeswijzer bij Psychology for medicine van Ayers

Over het boek

Opbouw van het boek

• Dit boek geeft een uitgebreid overzicht van onderzoek, theorie, toepassing en huidige praktijken op het gebied van gezondheidspsychologie en gezondheidszorg.
• Waarom is psychologie belangrijk in de gezondheidszorgpraktijk? Elke persoon is een unieke mix van gedachten, emoties, persoonlijkheid, gedragspatronen en hun eigen persoonlijke geschiedenis en ervaringen. Een grondig inzicht hebben in de psychologische aspecten van medicijnen en gezondheid is steeds belangrijker om ervoor te zorgen dat patiënten uitstekende zorg en behandeling krijgen.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 2e druk:

• Auteur(s): Susan Ayer & Richard de Visser

• ISBN: 9781473969285

• Jaar van uitgave: wordt verwacht in januari 2018

• Aantal pagina's: 560

• Aantal hoofdstukken: 19

• Belangrijke wijzigingen ten opzichte van vorige drukken: De nieuwe editie is volledig op de hoogte van de huidige praktijken en bevat een nieuwe sectie over epigenetica en nieuwe voorbeelden van gedragsmodellen die zich richten op alcohol en roken. Een grotere focus op de rol van partners / familie als specifieke bronnen van sociale ondersteuning in verschillende contexten. Verdere dekking over NICE-begeleiding. Meer nadruk op psychologische interventies.

Gegevens bij de 1e druk:

• Auteur(s): Susan Ayer & Richard de Visser

• ISBN: 9781412946919

• Jaar van uitgave: 2010

• Aantal pagina's: 552

• Aantal hoofdstukken: 19

Over de auteurs

• Susan Ayers is een psycholoog die gespecialiseerd is in het welzijn en de geestelijke gezondheid van vrouwen tijdens de zwangerschap en na de geboorte. Zij is professor aan de Universiteit van Londen, waar zij het Centrum voor Moeder- en Kindergezondheidsonderzoek leidt en is gastdocent aan de Universiteit van Sussex. Ayers is gezondheidspsycholoog en cognitieve gedragsterapeut. Sinds ze haar PhD aan de Universiteit van Londen behaald heeft, heeft ze gewerkt aan de St. George's Hospital Medical School (Londen) en Brighton en Sussex Medical School (Sussex). Ayers is hoofdauteur van Psychologie voor Geneeskunde (2011, 2017) en redacteur van het Cambridge Handboek van Psychologie, Gezondheid en Geneeskunde (2007, 2018). Ze heeft tal van uitgenodigde lezingen en workshops gegeven en kreeg in 2012 de Lecturerprijs van de Vereniging voor Reproductieve en Zuigelingspsychologie.
• Richard de Visser leert aan de Brighton & Sussex Medical School en in de School of Psychology aan de Universiteit van Sussex, waar hij prijzen heeft ontvangen voor zijn individuele en groepsonderwijs. De Visser heeft een BSc in de psychologie aan de Universiteit van Melbourne afgerond en was promovendus bij het Australian Research Center in Sex, Health & Society. Hij voltooide postdoctorale werkzaamheden aan Birkbeck College, University of London voordat hij naar Sussex was waar hij docent was, toen Senior Lecturer, en nu Reader in Psychology. De Visser's onderzoeksbelangen bestrijken een breed scala aan onderwerpen in de gezondheidspsychologie, waaronder: seksualiteit en relaties; geslacht en gezondheid; alcoholgebruik; gebruik van gezondheidsdiensten; en kruisculturele analyses. Hij heeft expertise in kwalitatieve en kwantitatieve methoden, interventiestudies en gemengde methoden.

Hoe valt psychologie toe te passen in de geneeskunde? - Chapter 1

Psychologische factoren

Psychologische factoren zijn belangrijk in veel aspecten van de fysieke en mentale gezondheid van de mens. Echter, er bestaan een aantal barrières bij geneeskunde studenten ten opzichte van psychologie:

• Psychologie wordt vaak gezien als ‘soft science’ in de geneeskunde, oftewel, het vak behoort eigenlijk niet tot geneeskunde.

• Psychologie is een heel breed vakgebied wat in veel specialismen naar voren komt. Hierdoor nemen/hebben weinig studenten en/of artsen de tijd zich hierin te verdiepen.

• De huidige journalistiek over psychologie maakt het lastig om een onderscheid te maken tussen de ‘echte’ psychologie en de theorieën/onderwerpen die populair zijn op televisie en in tijdschriften.

• Het is moeilijk te zeggen wanneer medische zorg stopt en psychologische en sociale zorg begint.

Gezondheid en ziekte

Gezondheid is moeilijk te definiëren en moet individueel bepaald worden. Gezondheid en ziekte zijn voor het individu een subjectieve bevinding. Een individu voelt zich ziek of gezond wanneer hij dat zelf voelt of denkt. Of ze ook daadwerkelijk symptomen hebben, is de vraag. In de eerstelijns zorg wordt er bij slechts 10-15 procent van de patiënten daadwerkelijk een organische oorzaak gevonden voor de symptomen waar de patiënt mee naar de arts komt.

De mens ziet gezondheid in het algemeen als de volgende zes punten:

1. Geen symptomen van ziekte

2. Het hebben van fysieke of sociale reserves

3. Het hebben van een gezonde levensstijl

4. Fysiek fit of vitaal zijn

5. Psychologisch welzijn

6. In staat zijn tot functioneren

De definitie van gezondheid volgens de WHO, 1992: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn, en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken.’ Er zijn echter veel kritiekpunten op deze definitie. Zo zou de definitie te breed zijn en refereren naar een utopische perfecte staat die slechts weinigen ooit zullen bereiken. Ook zou het noemen van ‘volledig welzijn’ te verwarren zijn met ‘geluk’, wat als gevolg heeft dat oneindig veel behandelingen gewenst worden door de patiënt om dit ‘geluk’ te bereiken (kijk naar de huidige toename in de cosmetische chirurgie).

Kortom, de manier waarop wij gezondheid definiëren, heeft een gevolg voor wie verantwoordelijk wordt gehouden voor onze gezondheid en welke behandelingen worden aangeboden. In de Westerse wereld heerst de mening dat het individu zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar gezondheid door of voor een gezonde of voor een ongezonde levensstijl te kiezen. Weer een andere definitie van gezondheid (Antonovsky in 1987) is als volgt: ‘Gezondheid is een continuüm van optimale gezondheid tot de dood.

Geneeskunst

In de geneeskunst is het bekend dat een persoon moet worden behandeld, niet alleen een ziekte. Dit omdat elke persoon een unieke mix van gedachtes, emoties, personaliteit, gedragspatronen en persoonlijke geschiedenis en ervaringen met zich mee brengt.

Er bestaan verschillende opvattingen over psychologie:

• ‘Psychology is just common sense’

Dit lijkt in sommige uitspraken inderdaad het geval te zijn (‘stress is slecht voor je’), maar in sommige gevallen blijkt psychologie het tegenovergestelde te zijn van gezond verstand.

• ‘Psychology is interesting but not useful’

Hierbij moet worden afgevraagd wat ‘useful’ precies betekent. Betekent dit het individu zijn/haar gezondheid teruggeven (voor zover mogelijk)? Zo ja, hoe zou dit gaan bij een HIV-patiënt? Voor deze ziekte bestaat geen medische genezing en is aanpassing van het gedrag cruciaal. Om deze aanpassingen te bereiken is het nodig om te beschikken over goede en effectieve communicatievaardigheden, waarvoor begrip van psychologische en sociale gedachten erg handig is. Kortom, er bestaat een zeer sterk verband tussen psychologische en fysieke gezondheid (veel patiënten die bij de huisarts komen met een fysieke klacht blijken achterliggende psychologische klachten te hebben). Wanneer we ons slechts concentreren op één van deze twee vormen van gezondheid, wordt belangrijke informatie gemist en worden ineffectieve behandelingen voorgeschreven. Wat wel met zekerheid gezegd kan worden: psychologie vergt een andere manier van denken.

• ‘Psychology is not real medicine’

Hoogstwaarschijnlijk wordt dit zo bevonden door het dualisme, dat hele lange tijd domineerde in de geneeskunst: lichaam en geest zijn onafhankelijk van elkaar. Dit wordt allang niet meer zo gezien, maar de biomedische benadering binnen de geneeskunde overheerst nog steeds.

Verschillende benaderingen

Verschillende benaderingen van geneeskunde

• De biomedische benadering: deze benadering neemt aan dat alle ziektes verklaard kunnen worden in termen van fysieke processen, met als gevolg dat de behandeling gericht is op de ziekte en niet op de persoon. Psychologische en sociale processen worden hier apart van gezien en zijn incidenteel. Deze benadering houdt duidelijk geen rekening met sociale en psychologische factoren van gezondheid. Het is duidelijk dat dit niet juist is. Ook ondersteunt het placebo effect het idee dat de biomedische benadering onvolledig en onjuist is. Kortom, men kan zeggen dat psychologische en fysieke symptomen nauw aan elkaar gerelateerd zijn. Deze benadering is achterhaald en wordt niet meer toegepast in de huidige geneeskunst.

• De biopsychosociale benadering: deze benadering houdt in eerste instantie rekening met biologische, psychologische en sociale factoren. Hier zijn later ook nog etniciteit en cultuur bijgekomen. Er kan bij deze benadering onderscheid worden gemaakt tussen externe en interne factoren.

  • Externe factoren:

    • Sociocultureel milieu: armoede, toegang tot gezondheidszorg

    • Pathogenese stimuli: passief meeroken, blootstelling aan een virus

    • Behandeling die de persoon in kwestie heeft ontvangen

  • Interne factoren:

    • Persoonlijke geschiedenis: etniciteit, aangeleerd gedrag, eerdere ziektes

    • Psychosociale processen: levensstijl, personaliteit, stemming, gedrag, aanpassing aan behandeling, wel of niet therapietrouw zijn

    • Fysieke en biochemische mechanismen

Dit is de huidig gebruikte benadering in de geneeskunst. Deze benadering is ook wel een holistische benadering, omdat behandeling van de gehele persoon geschiedt.

Er zijn een aantal voordelen aan het biopyschosociale model ten opzichte van de biomedische benadering:

• Er wordt een link gelegd tussen psychologische en sociale factoren en gezondheid

• Ziekte wordt veroorzaakt door vele factoren op verschillende niveaus, en niet slechts door pathogenen.

• Verantwoordelijkheid voor gezondheid en ziekte wordt gedragen door individuen en de samenleving in plaats van alleen door het medische beroep.

Ondanks de genoemde voordelen wordt het biopsychosociale model nog lang niet overal toegepast in de geneeskunst. Dit kan komen doordat de biomedische benadering vele jaren dominant was in de geneeskunst en de moderne geneeskunst gebaseerd is op deze benadering. Ook is de biopsychosociale benadering niet zo simpel als hij klinkt. Juist door de vele elementen betrokken in deze benadering wordt onderzoek lastiger en toepassing al helemaal, omdat er volgens deze benadering zelden sprake zou zijn van één simpele oorzaak voor een ziekte (lineair verband) maar bijna altijd van veel oorzaken bij elkaar (circulair verband). Dit maakt het in de praktijk lastig om de biopsychosociale benadering toe te passen. Daarnaast is een arts geneigd tot biologische uitleg van een ziekte en de psycholoog zoekt de psychologische uitleg. Het gaat echter juist om een combinatie van beide.

Wat is het effect van motivatie en emotie op gezondheid? - Chapter 2

Motivatie

Motivatie is bereidheid tot het verrichten van bepaald gedrag. Motivatie kan biologisch of sociaal zijn, hoewel het onderscheid hiertussen vaak moeilijk te bepalen is. Er bestaan drie theorieën achter motivatie:

• De motivatie theorie (‘drive theory’) is gebaseerd op het concept van homeostase, waarbij homeostase een staat van fysiek evenwicht of fysieke stabiliteit is die organismen in stand proberen te houden. Wanneer dit evenwicht is verstoord, ontstaat er een interne spanning die motiveert om terug te keren naar het evenwicht. Deze theorie wordt vooral toegepast bij biologische motivaties, zoals wanneer een organisme honger heeft. Dit is een simpele theorie die geen rekening houdt met veel menselijk gedrag. Interne factoren zijn hier de stimulans.

• De evolutionaire theorieën van motivatie (‘evolutionary theory’) betwisten dat sociale karakteristieken gevormd worden door processen van natuurlijke selectie op dezelfde manier als dat bij fysieke karakteristieken gebeurd. Bijvoorbeeld: beschikken over de gewenste sociale karakteristieken vergroot de kans op reproductief succes. In andere woorden, er wordt gedacht dat sociale motieven worden gevormd/ontstaan omdat deze onze kans op overleving en reproductie vergroten.

• De stimulus/aansporing theorieën (‘incentive theory’) benadrukken de rol van externe factoren die motivatie teweegbrengen en reguleren. Een individu is geneigd iets te doen als het doel voor hem belangrijk is en het doel ook haalbaar is.

Motivatie is relevant voor gezondheid en gezondheidszorgmedewerkers. Het begrijpen van bijvoorbeeld biologische motivaties kan ons helpen om abnormale extremen van biologische motivaties te behandelen, zoals obesitas, eetstoornissen, roken, verslaving, risicovol seksueel gedrag en insomnia. Ook kunnen we ons eigen gedrag hierdoor begrijpen en onze motivatie om te werken in de gezondheidszorg.

Gezondheidsoptimisme wil zeggen dat de meeste mensen consistent hun eigen risico op ziekte onderschatten vergeleken met anderen. Hierdoor worden de negatieve lange-termijn effecten van bijvoorbeeld veel alcohol drinken geminimaliseerd en overtroffen door het korte-termijn plezier van drinken.

De mens heeft zes algemene emoties die in elke cultuur worden gezien en herkend: geluk, bedroefdheid, verbaasd, woede, angst en walging/afkeer. Emoties hebben een zeer grote invloed op de kwaliteit van leven. Emoties bestaan uit drie componenten:

1. Cognitief: bewuste ervaring van emotie inclusief de betekenis die we er aan hechten (appraisal-labelling-evaluation).

2. Fysiek: zeer complex, bevat het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem (de amygdala blijkt zeer belangrijk te zijn bij angst; zonder amygdala ervaren dieren geen angst ook al worden ze bedreigd)

3. Gedrag: non-verbale expressie van emoties (gezichtsuitdrukking, lichaamshouding) en reacties gebaseerd op gedrag

Sterke negatieve emoties zullen gewoonlijk mensen motiveren om actie te ondernemen. Kort door de bocht kan worden gezegd dat de betekenis die mensen geven aan hun beleving van paniek tot gevolg kan hebben dat mensen angst hebben om angst te hebben, oftewel bang worden om bang te zijn. Dit wordt een vicieuze cirkel. Denk aan iemand die in een MRI gaat en daar een paniekaanval krijgt. Die patiënt zal de volgende keer nog banger zijn om de MRI in te moeten omdat hij bang is om weer een paniekaanval te krijgen.

Emoties worden voornamelijk geregeld door het limbische systeem (autonome zenuwstelsel en endocriene reacties, preconscious reactie) en de (orbito)frontale cortex (conscious reactie). Emoties begeleiden waar onze aandacht op een bepaald moment naartoe gaat. De intensiteit van een emotie is belangrijk voor het effect dat de betreffende emotie heeft op gezondheid. Zo heeft een niet-intense emotie een ander (minder invloed hebbend) fysiek effect op de mens dan een zeer intense emotie dat zal hebben.

Emoties

Acute, hevige of extreme emoties hebben een toegenomen fysieke opwinding tot gevolg, of de emotie nou positief of negatief is. Deze fysieke opwinding heeft mogelijke negatieve effecten op de gezondheid doordat bijvoorbeeld het cardiovasculaire en immuunsysteem worden geactiveerd. Wel is het zo dat positieve emoties minder negatieve fysieke opwinding tot gevolg heeft dan negatieve emoties dat doen. Vele studies laten zien dat mensen die geluk ervaren, een betere gezondheid hebben.

Mensen met een groot positief affect (stemming) vertellen minder over pijn en symptomen en hebben minder ziektes (verkoudheden, infarcten). Dit verband betekent echter niet dat een betere gezondheid mensen gelukkig maakt. Wel kan gezegd worden dat een betere gezondheid het waarschijnlijker maakt dat een mens gelukkig is. Ook zijn er aanwijzingen dat specifieke negatieve emoties geassocieerd worden met bepaalde ziektes (vijandigheid wordt geassocieerd met cardiovasculaire ziektes, angst met een langer herstel van ziekte en/of operaties). Kortom, emotie kan onze gezondheid beïnvloeden door biologische, gedragsmatige en/of sociale mechanismen.

Emotionele aanleg zijn persoonsgebonden neigingen tot het ervaren van bepaalde emoties. Er bestaan vijf voornaamste persoonlijke karaktereigenschappen:

• Openheid ten opzichte van nieuwe ervaringen

• Plichtsgetrouwheid

• Extraversie

• Geschiktheid

• Neuroticisme

Vooral plichtsgetrouwheid (positief verband) en neuroticisme (negatief verband) hebben een nauwe relatie met gezondheid. De emotionele aanleg geassocieerd met psychologische gezondheid zijn optimisme en pessimisme.

Wat is het effect van stress op gezondheid? - Chapter 3

Stress

De definitie van stress: Een negatieve situatie, een gevoel van druk, spanning of negatieve emotie. Stress treedt op wanneer er meer van de persoon wordt gevraagd dan hij/zij aan kan. Stressoren: externe of interne gebeurtenissen die stress responses tot gevolg hebben. Stress responses: De verschillende manieren waarop we op stress reageren.

• Cognitief

• Affectief

• Gedragsmatig

• Fysiek

De fysieke respons op stress: De fight-flight respons maakt ons paraat voor onmiddellijke actie wanneer dit vereist is.

• De sympathische tak van het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd als eerste snelle respons, de medulla in de nieren wordt gestimuleerd om stresshormonen te produceren, zoals adrenaline en noradrenaline. Stimulatie van het hart en de longen, en remming van bijvoorbeeld speekselproductie, vertering en reproductie.

• Hypothalamus-hypofyse-adrenal-as wordt geactiveerd als tweede langzamere respons. De hypothalamus produceert corticotrophine releasing factor (CRF), dit resulteert na een cascade van reacties in de productie van cortisol (steroïde) en andere hormonen van de bijnierschors (adrenal cortex). Het bloedsuikerniveau schiet omhoog, het metabolisme neemt toe en heeft een effect op de regulatie van de bloeddruk, het immuunsysteem en de inflammatoire respons.

Deze HHA-as is een systeem dat negatief terug wordt gekoppeld. Dit wil zeggen, wanneer cortisol zich in het bloed bevindt, wordt de hypothalamus getriggerd om de productie van CRF stop te zetten. Dit is de reden waarom, na een stressvolle gebeurtenis, het cortisolniveau in het bloed na 40-60 minuten weer terug naar normaal is. Echter, wanneer er sprake is van langdurige stress kan deze as worden gedisreguleerd waardoor er een constante verhoogde spiegel van cortisol in het bloed te vinden is. Dit heeft een negatieve invloed op het lichaam (ophoping van abdominaal vet, gebruik van spieren, zie voor andere symptomen het syndroom van Cushing). Ernstige en/of chronische stress is dus geassocieerd met een slechte gezondheid. Mensen helpen om hun stress onder controle te krijgen kan bijdragen aan het verminderen van ziekte op de lange termijn.

De fysieke respons op stress kan als volgt worden gezien:

• Alarm

• Weerstand; het lichaam zal proberen om weer naar de normale toestand terug te keren.

• Uitputting wanneer de stressor aanhoudt.

Wanneer een stressor niet onder controle te houden is, dan zal er sprake zijn van een grotere hoeveelheid stress en een grotere negatieve invloed op de gezondheid. Dit in vergelijking met de situatie waarin de stressor wel onder controle te houden is.

De HHA-as onderdrukt door de productie van cortisol de activiteit van het immuunsysteem. Dit heeft een anti-inflammatoir effect en vermindert het aantal witte bloedcellen en vermindert de productie en vrijlating van cytokines. Kortom, chronische stress heeft een negatieve invloed op bijna alle functies van het immuunsysteem, met een slechtere immuunreactie tot gevolg wanneer de persoon in contact komt met een pathogeen. Hierdoor wordt een persoon die lijdt aan veel en langdurige stress sneller ziek (is vatbaarder) dan een persoon die niet aan deze stress lijdt.

Wanneer er sprake is van stress gaat het als volgt: appraisal – coping – reappraisal. Hieruit volgt dat stress een dynamisch proces is.

Stressreacties

De manier waarop een individu op stress reageert, is zeer verschillend. De verklaring voor de verschillende reacties op stress zijn onder andere te vinden in verschillen in sociale steun, verschillende manieren van hoe met stress om te gaan (verschillende coping responses) en verschillende in de karakteristieken waardoor de stress is ontstaan. Andere redenen waarom een individu op een bepaalde manier op stress reageert en een ander individu weer compleet verschillend met stress omgaat, zijn:

• Persoonlijkheid: neuroticisme speelt hierin een belangrijke rol.

• Coping, de manier waarop een individu met de stress omgaat.

  • Emotion-focussed: heeft betrekking op het gevoel, bijvoorbeeld angst

  • Problem-focussed: omgaan met het probleem door bijvoorbeeld informatie op te zoeken.

  • Approach coping: proberen op een proactieve manier met de situatie om te gaan. Deze patiënt is geïnteresseerd in hoe er mee om te gaan en duikt diep in het probleem. Deze patiënt zal ook graag naar het spreekuur komen om over zijn/haar probleem te praten.

  • Avoidant coping: Het probleem negeren. Deze patiënt zal moeilijk over zijn/haar probleem kunnen praten en wil er zo min mogelijk vanaf weten.

• Sociale steun: patiënten met een brede sociale kring zijn veel minder geneigd om in de eerste plaats stress te ondervinden, in tegenstelling tot patiënten met geen/zeer weinig sociale steun. Ook kunnen patiënten met een brede sociale steun vaker succesvol met hun stress omgaan.

• Fysieke activiteit: Het is algemeen bekend dat fysieke activiteit goed voor de mens is. Er bestaat bewijs dat exercise angst en depressie doet verminderen en het zelfvertrouwen doet toenemen.

Burnout

Een stress burnout wordt gemiddeld door 18 procent van de volwassenen ervaren in hun leven. Een stress burnout heeft de volgende drie voornaamste symptomen:

1. Emotionele uitputting, vaak in combinatie met andere fysieke klachten zoals hoofdpijn, gastro-intestinale symptomen, hypertensie, verkoudheden, de griep en slaapproblemen.

2. Depersonalisatie

3. Een verminderde persoonlijke prestatie

Er wordt een positief verband gezien tussen een burnout en een werkplek waarbij sprake is van:

• Een hoge werkdruk

• Weinig controle

• Onvoldoende beloning voor het geleverde werk

• Afwezigheid van gelijkheid/eerlijkheid

• Waarde conflicten

• Weinig eensgezindheid

PTSD= post traumatic stress disorder (In het Nederlands: post traumatisch stress syndroom)

Hoe vallen symptomen van ziekte te interpreteren? Chapter 4

Symptomen

Een symptoom kan worden gezien als een afwijking in een fysieke of emotionele toestand, die als ongewoon wordt geïnterpreteerd en als mogelijk schadelijk wordt gezien. Het is zeer belangrijk en kritisch hoe mensen symptomen interpreteren en ze zien/labellen. Bijvoorbeeld: veel vrouwen doen symptomen van een mogelijke hartaanval af als gastro-intestinale symptomen, omdat ze niet geloven dat ze het risico lopen op een hartaanval. Dit kan grote gevolgen hebben. Kortom, de perceptie en interpretatie van symptomen is zeer belangrijk. Gelukkig kan wel bijna ieder persoon aangeven wanneer hij/zij extreme symptomen en veel pijn ervaren, waarbij meestal direct medische hulp nodig is. Een paar psychologische factoren die bepalen hoe iemand zijn symptomen interpreteert zijn de volgende:

• Aandacht en het milieu

• Individuele verschillen in de interpretatie van symptomen (de één gelooft heel sterk dat hij/zij een hartaanval kan krijgen, terwijl de ander er van overtuigd is dat hij dit niet zal krijgen, en hierdoor de symptomen van een mogelijke hartaanval niet als dusdanig interpreteert)

• Invloed van emotie

Een tip: Laat de patiënt zich focussen op een externe stimulus (oftewel afleiding) wanneer er een korte pijnlijke procedure (injectie, venapunctie) aankomt. Dit maakt dat de patiënt minder pijn ervaart dan wanneer hij niet afgeleid zou worden.

Gevolgen van een onjuiste interpretatie van symptomen in de gezondheidszorg:

• Er ontstaat een vertraging in het zoeken van hulp wanneer de symptomen als niet bedreigend worden geïnterpreteerd.

• Het te veel of te weinig gebruik van de gezondheidszorg

• Verkeerde/incomplete behandeling als de patiënt zijn/haar symptomen verkeerd interpreteert en zelf aan de slag gaat.

Pijn

Pijn is een veelvoorkomend symptoom en vaak een belangrijk signaal dat het lichaam is beschadigd of dat er iets mis is. Pijn is multidimensionaal.

• Acute pijn is nodig om ons te beschermen tegen schade en infectie.

• Chronische pijn is een ander verhaal; 20 procent van de volwassenen zegt aan chronische pijn te lijden. Bij chronische pijn is het vaak het geval dat de oorspronkelijke pijn-pathway is gedereguleerd of overgevoelig is geworden waardoor de patiënt (vanaf drie maanden na het ontstaan van de pijn) nog steeds de pijn ervaart.

Het ervaren van pijn moet worden onderscheiden in het volgende:

• Nociceptie: de stimulatie van perifere pijnreceptoren, die aan het centrale zenuwstelsel doorgeven dat er pijn wordt ervaren.

• Sensatie: Hoe de pijn wordt geïnterpreteerd. Dit wordt beïnvloedt door vele factoren, zoals aandacht, emotie en dergelijke.

• Pijn lijden: De waargenomen pijn en het ongemak/onmogelijkheid om dingen uit te voeren die kan ontstaan door de pijn.

Ook moet er een onderscheid worden gemaakt tussen:

• De drempelwaarde van pijn: Dit is het punt waarop een bepaalde stimulus pijnlijk wordt en is gelijk bij de meeste mensen, ongeacht hun geslacht, cultuur of ras.

• De tolerantie van pijn: De mate waarin de pijnlijke stimulus kan worden getolereerd. De tolerantie varieert zeer veel tussen individuen, culturen en context.

De zogenaamde ‘gate theory of pain’ van Melzack kan patiënten die chronische pijn ervaren, doen inzien dat hun mentale status en gedrag hun pijn kan beïnvloeden. Deze theorie geeft een fysieke uitleg voor de indruk van psychologische factoren op pijn.

Chronische pijn management programma’s houden in dat alle dimensies van pijn (fysiek, psychologisch, sociaal) worden behandeld, dus door samenwerking van vele specialismen. Het doel van deze programma’s is dat patiënten op een effectieve manier hun pijn kunnen managen en zo een functioneel en positief leven kunnen leiden. Vooral de psychologische kant van pijn die wordt behandeld in deze programma’s, geeft veel inzicht aan chronische pijn patiënten. Hier leren ze dat pijn verschillende dimensies heeft en hoe een vicieuze cirkel kan ontstaan en worden doorbroken. Over het algemeen worden deze programma’s zeer effectief bevonden door chronische pijn patiënten en stijgt hun algemene kwaliteit van leven door deelname.

Placebo-effect

Het placebo-effect: Wanneer mensen een nagemaakte/onechte behandeling wordt gegeven en deze mensen vervolgens (in afwezigheid van een werkzame stof) een verbetering in hun welzijn ervaren. Het betreft hier niet alleen niet-werkzame medicatie, maar ook nep-operaties/ingrepen. Er bestaat bewijs dat placebo-effecten het meest effectief zijn in condities met een psychologische component, zoals pijn, depressie, astma en insomnia. Placebo’s zijn totaal ineffectief wanneer het een ziekte betreft met een pure biologische basis, zoals anemie en infecties. Het nocebo-effect: Hier is sprake van wanneer mensen symptomen ontwikkelen die passen bij hun overtuiging terwijl ze niet zijn blootgesteld aan een pathogeen.

Twee vormen van leren:

1. Klassieke conditionering: een bepaalde stimulans is geassocieerd met een bepaalde respons. Een neutrale stimulans die ook voorkomt in de context wordt na verloop van tijd geassocieerd met de respons, zelfs wanneer de initiële stimulans afwezig is.

2. Modelling: Wanneer een persoon de effecten bij een ander persoon observeert en deze leert (en overneemt).

Ziekterepresentaties

Ziekterepresentaties: dit zijn de van te voren georganiseerde overtuigingen van mensen over hun ervaring, de impact, het effect en de uitkomst van een ziekte. De vijf voornaamste dimensies van ziekterepresentaties zijn: identiteit van de ziekte, timeline, oorzaak, controle en gevolgen van de ziekte. Het zelfregulatie model van ziektegedrag laat zien in welke mate en op welke manier ziekterepresentaties kunnen beïnvloeden hoe een patiënt omgaat met de symptomen, de ziekte en de behandeling.

Wat is het verband tussen gezondheid en gedrag? - Chapter 5

Gedragswijzen

Er zijn zeven gedragswijzen bekend die geassocieerd worden met een lang leven:

• Niet roken

• Fysiek actief zijn

• Matig gewicht

• Matige alcoholconsumptie

• 7 tot 8 uur slaap per nacht

• Het regelmatig eten van een ontbijt

• Niet snacken

Zo kan er onderscheid gemaakt worden tussen gezondheidsbeschermend gedrag (een goed dieet, slaap, tandarts zorg, beweging) en gezondheidsrisico gedrag (risicovol rijden, roken, onveilige seks).

Gedragswijzen die belangrijk zijn voor morbiditeit en mortaliteit zijn vooral:

• Roken

• Dieet

• Fysieke activiteit

• Alcoholconsumptie

• Screeningsgedrag (regelmatige controles voor bijvoorbeeld Chlamydia, baarmoederhalskanker en hypertensie)

• Seksueel gedrag

• Rijgedrag

Roken is de nummer één oorzaak van voorkombare ziekte en dood.

Factoren die gezondheidsgedrag beïnvloeden:

• Biologische factoren: erfelijkheid, geslacht, leeftijd

• Psychologische factoren: Operante conditionering, modelling, emotionele status, cognitieve factoren

• Sociale factoren: Demografische factoren, sociale factoren, financiële status

• Culturele factoren: Wetgeving, heersende economie, gezondheidsvoorzieningen

Gezondheidsgedrag wordt het beste uitgelegd met behulp van sociale-cognitie modellen, waarin onder andere aandacht wordt besteed aan sociale druk, sociale normen, overtuigen en houdingen. Deze modellen zijn gebaseerd op het verwachtingswaarde principe (expectancy-value). Twee voorbeelden van sociale-cognitie modellen zijn het hieronder genoemde ‘Health-Belief Model’ en ‘The theory of planned behaviour-model’.

Geloof in gezondheid

‘The Health-Belief Model’. Zie voor een voorbeeld hoe dit veelgebruikte model wordt toegepast in een casus Case Study 5.1 op bladzijde 103.

Gezondheid en gedrag

‘The theory of planned behaviour-model’. Hierin wordt intentie bepaald door een drietal factoren, namelijk:

1. Houding

2. Subjectieve norm

3. Waargenomen gedragscontrole

Zie voor een voorbeeld en meer toelichting Research Box 5.1 op bladzijde 107 en Case Study 5.2 op bladzijde 109.

Transtheoretisch model

‘The transtheoretical model’. Dit model staat ook wel bekend als het ‘Stages of changes’ model. Dit model beschrijft de verschillende stappen waar een persoon doorheen moet wanneer ze hun gedrag veranderen. Het begint met precontemplatie waarna volgen:

• Contemplatie

• Preparatie

• Actie

• Behoud

• Terugval

Het grote pluspunt van dit model is dat dit model erkent dat mensen in verschillende stappen van gedragsverandering verkeren, en dat interventies dan ook toegespitst moeten worden op de stap waar de persoon zich op dat moment in bevindt. De interventie is dus per individu verschillend.

PRIME

‘PRIME theory’. Dit model houdt, in tegenstelling tot vele andere modellen, ook rekening met emoties en waarom mensen zich gedragen zonder na te denken of op een manier die ze niet bedoelen. In deze theorie worden motivatie, emoties, impulsen en cognitieve factoren ook meegenomen. Binnen dit model worden vijf factoren benoemd die gezondheidsgedrag zouden bepalen:

1. Plannen

2. Respons

3. Impulsen

4. Motieven

5. Evaluaties

= PRIME. Omdat deze theorie nog niet empirisch getest is, is (nog) niet duidelijk hoe effectief het model is.

Wat zijn psychologische interventies bij chronische ziekte en hoe om te gaan met dood? - Chapter 6

Chronische ziekten

Doordat we steeds beter in staat zijn ziektes te behandelen, wordt de dood steeds vaker en langer uitgesteld en neemt het aantal mensen dat met een chronische ziekte leeft, toe. Hierdoor ligt de nadruk van de zorg lang niet alleen maar op het genezen van mensen, maar ook op het leren aan mensen hoe te leven met hun symptomen/ziekte. De focus ligt niet op genezing maar op het behouden/vergroten van de kwaliteit van leven. In de Westerse wereld wordt 33 procent van de mensen ergens in hun leven getroffen door een chronische ziekte. Chronische ziekte neemt 80 procent van de overledenen voor haar rekening.

Wanneer de diagnose ‘chronische ziekte’ wordt gesteld, ontstaan er uitdagingen voor de patiënt:

• Aanpassing aan de symptomen en aan het onvermogen dat de ziekte met zich meebrengt.

• Het behouden van een enigszins normale emotionele balans.

• Het behouden van een bevredigend zelfbeeld en een gevoel van competentie.

• Leren over de symptomen, behandelingsprocedures en zelfmanagement.

• Het onderhouden van relaties met familie en vrienden.

• Het vormen en onderhouden van relaties met gezondheidszorgmedewerkers.

• Voorbereiding op een onzekere toekomst.

Door al deze factoren heeft een patiënt met een net gediagnosticeerde chronische ziekte een grotere kans op depressiviteit. Bij patiënten met een chronische ziekte kan hun emotionele en lichamelijke evenwicht (voor zover aanwezig) zeer makkelijk verstoord worden door een kleine of stressvolle gebeurtenis. Hierdoor lijkt het alsof patiënten met een chronische ziekte zeer of veel te heftig reageren op een kleine tegenslag. Deze stelling is gebaseerd op de crisistheorie die beweert dat de mens normaliter in een staat van perfect evenwicht verkeert en dat dit evenwicht er niet meer is (disbalans) bij chronische ziekte.

Patiënten reageren op verschillende manieren op ziekte:

• Ontkenning (als verdedigingsmechanisme)

• Angst (als reactie op een bedreiging)

• Depressie (als reactie op verlies, falen en hulpeloosheid)

• Aangeleerde hulpeloosheid: kan leiden tot verwijdering, terugtrekking en depressie

• Een afgenomen kwaliteit van leven: het meten en vaststellen is zeer moeilijk

Dit zijn allemaal negatieve reacties.

Positieve manieren om op chronische ziekte te reageren zijn de volgende:

• Hechtere relaties

• Een nieuwe andere kijk op zichzelf

• Een veranderde levensfilosofie: prioriteiten en waarden zullen veranderen, en het leven zal meer gewaardeerd worden.

Er zijn vele mensen die een blog of een boek schrijven over hun ziekte en ervaringen. Deze verhalen kunnen net ziek geworden patiënten helpen om beter met hun nieuw verworven situatie om te gaan en deze te accepteren.

Psychologische interventies

Er bestaan verschillende vormen van psychologische interventie bij chronische ziekte:

• Expressieve schrijfinterventies: Patiënten schrijven 15 minuten elke dag 3 of 4 dagen achter elkaar over wat ze bezighoudt en waarover ze zich zorgen maken. Hierbij is het belangrijk dat ze niet puur feitelijk de informatie op papier zetten, maar zich concentreren op de gedachtes en gevoelens. Deze interventie is gemakkelijk uit te leggen aan de patiënt en kan, met een beetje aanmoediging om het daadwerkelijk te gaan doen, de patiënt meer rust in zijn hoofd geven.

• Ontspanningstherapie: Bestaat uit vele vormen waaronder

  • Fysieke ontspanningstechnieken: progressieve spierontspanning

  • Mentale ontspanningstechnieken: meditatie

  • Combinatie van beide

Ontspanning is behulpzaam bij het omgaan met pijn, het verminderen van angst en depressie en het omgaan met bijvoorbeeld misselijkheid en andere bijwerkingen van een behandeling. Er bestaat geen bewijs dat een psychologische interventie invloed heeft op morbiditeit en mortaliteit.

Dood gaan

Er bestaan drie vormen van doodgaan:

1. Geleidelijke dood: de gezondheid neemt langzaamaan af

2. Rampzalige dood: plotseling en door een onvoorziene gebeurtenis

3. Premature dood: kinderen en jongvolwassenen, door ongelukken of ziektes

Vaak heerst er een taboe rondom de dood waardoor communicatie die voor terminale ziekte volop aanwezig was, plotseling verdwijnt. Dit kan leiden tot een verminderde sociale interactie en daarmee een verminderde kwaliteit van leven (zie Box 6.2 op bladzijde 130 voor meerdere moeilijkheden rondom terminale ziekte)

Hindernissen die de arts tegenkomt als hij/zij aan de patiënt moet mededelen dat deze terminaal ziek is en de dood eraan komt:

• Hoop dat de patiënt beter wordt

• Afwezigheid van een definitieve diagnose

• Het doorzetten van onrealistische behandelingen

• Het niet eens zijn over de conditie van de patiënt

• De onkunde om niet de ernst van de ziekte in te kunnen schatten

• Het afwezig zijn van kennis omtrent specifieke zorg

• Slechte communicatievaardigheden

• Zorgen over het tegenhouden van een behandeling

• Bang zijn om het leven van de patiënt nog korter te maken

• Zorgen over reanimatie

• Culturele en spirituele hindernissen

• Wetgevingszorgen binnen de medische sector

Mensen die binnen afzienbare tijd dood verwachten te gaan, ervaren vijf stappen:

1. Ontkenning

2. Boosheid

3. Afdingen/onderhandelen (met bijvoorbeeld God)

4. Depressie

5. Acceptatie

Deze stappen zijn lang niet altijd afzonderlijk waar te nemen en vinden vaak tegelijkertijd plaats.

Het verliezen van een naaste heeft vaak grote gevolgen op de korte termijn en minder grote gevolgen op de lange termijn. Verdriet is hierbij de normaalste en meest geaccepteerde reactie. Rouwen is het proces waarin mensen zich aanpassen aan het verlies en er mee leren leven (zie figuur 6.2 op bladzijde 133 voor een overzicht van de volgorde van reacties op verlies van een naaste en zie figuur 6.3 op bladzijde 134 voor een overzicht van de verschillende reacties die kunnen optreden bij het verlies van een naaste).

De duur en intensiteit van het verdriet zijn afhankelijk van:

• Hoe gehecht je was aan de overleden persoon

• De omstandigheden van de dood en situatie van verlies

• Hoe lang het rouwproces heeft geduurd

15 procent van de mensen zal chronisch verdriet ontwikkelen na het verlies van een naaste. Dit is waarschijnlijker wanneer de dood plotseling, onvoorzien of van een kind was.

Palliatieve zorg

Palliatieve zorg is er om symptomen te verlichten en niet om te genezen. Hierbij worden pijnlijke en invasieve behandelingen meestal gestaakt en wordt er meer aandacht gericht op het psychologische welzijn van de patiënt. Het doel van palliatieve zorg is om patiënten op het laatste moment nog zo veel mogelijk controle en keuze te geven als mogelijk.

Vrijwillige euthanasie houdt in: een versnelde dood op verzoek van de patiënt en met diens goedkeuring.

• Actieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door bijvoorbeeld het toedienen van bepaalde medicatie

• Passieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door het stoppen van behandelingen

• Onvrijwillige euthanasie: wanneer de patiënt niet zelf specifiek heeft gevraagd om hulp bij de dood, bij bijvoorbeeld comateuze patiënten of patiënten die hersendood zijn verklaard -> Dit zijn vaak moeilijke casussen (zie Activity 6.4 op bladzijde 138).

Zie voor een overzicht van argumenten voor en tegen euthanasie Box 6.5 op bladzijde 137. Geassisteerde euthanasie (een vorm van vrijwillige euthanasie) is slechts legaal in enkele landen (waaronder Nederland) en heeft te maken met een zeer strenge en strikte wetgeving.

Wat is het verband tussen geneeskunde en sociale psychologie? - Chapter 9

9.1 Gedrag

Houding kan worden omschreven als een maatstaaf voor in hoeverre mensen een object bevalt en in hoeverre ze er een afkeer van hebben. Het object kan een persoon zijn, of bijvoorbeeld een bepaalde vorm van gedrag. Houdingen weergeven wat we denken en voelen over iets en hoe we bedenken ons te gaan gedragen. Het ‘meten’ van houdingen is lastig, dit gebeurt onder andere direct en indirect (hartslag). Direct bijvoorbeeld met behulp van Likert schalen of met behulp van de semantische differentiatie schaal. Het observeren van houdingen is onmogelijk. Houdingen op het ene moment gemeten kunnen een voorspeller zijn van gedrag op een later moment. Zo zou het veranderen van houdingen kunnen leiden tot het veranderen van gedrag.

Een boodschap zal het meest waarschijnlijk de houding van mensen benaderen wanneer:

• De ontvanger de boodschap ook daadwerkelijk ontvangt

• De boodschap de aandacht vast houdt

• De boodschap wordt begrepen door de ontvanger

• De boodschap als relevant en handig wordt beschouwd door de ontvanger

• Wordt onthouden door de ontvanger, wordt omgezet in het willen veranderen van gedrag en dit daarna ook daadwerkelijk gebeurt

De ontvanger zal sneller overtuigd zijn dat hij/zij het gedrag moet veranderen wanneer:

• De verzender geloofwaardig is

• De verzender te vertrouwen is

• De presentatie van de verzender aantrekkelijk is voor de ontvanger

Het ligt er ook aan hoe de boodschap wordt gebracht: worden er voordelen van bepaald gedrag genoemd of worden de nadelen van bepaald gedrag genoemd?

Wat het ook lastig maakt om het gezondheidsgedrag van mensen te veranderen is dat de mens over het algemeen niet per definitie een positieve of een negatieve houding heeft; meestal is de houding gemixt ten opzichte van bepaald gedrag.

9.2 Zelfbeeld

Ons zelfbeeld is belangrijk voor onze gezondheid en ons welvaren.

• Persoonlijke identiteit: alles wat iemand tot een uniek persoon maakt.

• Sociale identiteit: alle dingen die iemand deelt met leden van verschillende (vrienden)groepen die belangrijk voor hem/haar zijn.

Eigenwaarde is sterk verbonden aan gedrag en gezondheid. Eigenwaarde bestaat uit gevoelens en evaluaties van onszelf. Een lage eigenwaarde is een sterke predictor voor het later ontstaan van eetstoornissen. Ons uiterlijk is een belangrijk onderdeel van ons zelfbeeld. Wanneer we op ons uiterlijk worden bekritiseerd, is het belangrijk om de positieve aspecten van ons zelfbeeld vast te houden en te benoemen. Sociale vergelijkingen zorgen dat ons zelfbeeld wordt bevestigd en dat we er tevreden mee zijn. Zo zal een persoon bij wie één been is geamputeerd zich beter voelen wanneer hij een totaal verlamd persoon ziet.

Bij succes zijn we geneigd onze interne attributies te benadrukken (‘Ik heb een 9 voor dat examen omdat ik er hard voor heb gestudeerd’), waar we bij een tekortkoming juist onze externe attributies benadrukken (‘Ik heb het examen niet gehaald, omdat de professor te moeilijke vragen stelde’). We zijn geneigd om het gedrag van anderen eerder te beoordelen met behulp van interne attributies en niet met behulp van externe attributies. Dit heet ook wel een fundamentele attributie fout. Hierdoor zijn we namelijk geneigd om negatieve feiten over anderen aan hun eigen gedrag en karakteristieken te linken, in plaats van aan de bredere sociale context.

De interne locus van controle kan bij mensen op drie plekken liggen:

1. Intern enigszins geneigd om naar de arts te gaan en sterk geneigd om hun gedrag te veranderen

2. Bij sterke, veel vermogende anderen (denk aan artsen) -> sterk geneigd om hulp van een arts op te zoeken, minder geneigd om hun gedrag te veranderen

3. Extern -> niet geneigd om naar de arts te gaan of medisch advies op te volgen

Er bestaat vaak een discrepantie tussen hoe we op een bepaald moment daadwerkelijk zijn en hoe we op dat moment zouden willen zijn.

9.3 Individu vs. groep

Mensen hebben een basale behoefte voor gezelschap van anderen. Dit ter voorkoming van eenzaamheid en juist wel voor het krijgen van aandacht, het ondersteunen van ons zelfbeeld en het verminderen van angst. Het gevoel van horen bij een gewaardeerde groep (denk aan het specialisme chirurgie) is een belangrijke component voor het behouden van een positief zelfbeeld. Dit wordt de sociale identiteitstheorie genoemd. Een sociale rol kan voorgeschreven zijn, ongeacht wat we doen (wordt je een jongen of een meisje), of verkregen zijn, door ervaring en sociale acceptatie (of je een dokter of een kapper wordt). Conformiteit speelt een belangrijke rol in groepen. Zelfs zo’n grote rol dat wanneer de hele groep een zeer uitgesproken mening heeft over iets, dat je - zelfs als sta je niet achter deze mening - hier wel in mee gaat. Wanneer er in een groep gediscussieerd wordt over een bepaald onderwerp, treedt er polarisatie op. In andere woorden, de meningen van de groepsleden worden alleen maar sterker door de discussie. Er zal na discussie minder verdeeldheid in een groep heersen dan voor de discussie. Wanneer de wens om als groep unaniem te zijn groter is dan het maken van rationele beslissingen, noemt men dit groepsdenken. Gehoorzaamheid, vooral aan de wet, speelt een zeer grote en belangrijke rol in de geneeskunde.

Er bestaan drie vormen van leiderschap:

1. Autocratisch: deze leiders nemen totale verantwoordelijk voor het maken van beslissingen en het managen van alle groepsleden.

2. Democratisch: deze leiders consulteren de groepsleden en geven hen hierdoor een ingang om betrokken te zijn bij het maken van beslissingen.

3. Laissez-faire: deze leiders dringen hun leiderschap niet op maar geven groepsleden de kans om mee te beslissen over doelen en strategieën waardoor de vaardigheden en capaciteiten van groepsleden naar voren kunnen komen.

Vooroordelen ten opzichte van sommige sociale groepen kan leiden tot ongewenst sociaal gedrag. Deze vooroordelen zijn meestal gebaseerd op onjuiste stereotypes.

9.4 Sociaal gedrag (Anti en Pro)

De frustratie-agressie hypothese van Berkowitz: wanneer we worden gehinderd in het behalen van onze doelen worden we gefrustreerd wat kan leiden tot agressie. Toch kan frustratie op zichzelf niet leiden tot agressie, hiertoe zijn meerdere factoren van belang. Zo bestaat er nog een theorie dat frustratie slechts tot agressie kan leiden (meer geneigd is tot agressie te leiden) wanneer de situatie toelaat dat agressie gepast is. Er bestaan dus meerdere theorieën over het ontstaan van agressie. Geen enkele theorie echter verklaart alle casus van agressie. Agressief gedrag hangt van meerdere factoren af:

• Individuele neiging tot agressie

• De psychologische staat waarin het individu zich op dat moment bevindt

• Bepaalde situaties of stressoren neigen meer naar agressie

Pro-sociaal gedrag is onder andere mensen helpen (medici) en altruïsme (waarbij we geen beloning verwachten). De waarschijnlijkheid dat een bepaald persoon hulp aanbiedt, wordt beïnvloed door de persoonlijke kosten en baten. Ook zijn we meer geneigd hulp aan te bieden wanneer anderen dit ook doen, of wanneer er niemand anders beschikbaar is om te helpen.

Wat is de rol van leren, perceptie en geheugen in de arts-patient interactie? - Chapter 10

Perceptie

De manier waarop informatie vanuit onze omgeving wordt getransformeerd door onze zintuigen (horen, voelen, ruiken, proeven, zien), wordt ook wel het waarnemingsvermogen of perceptie genoemd. Perceptie is wel degelijk iets anders dan aandacht. Aandacht wordt namelijk gedefinieerd als breder dan perceptie en behelst de aspecten van onze omgeving waar we op focussen en vervolgens verwerken. Twee voorbeelden van visuele perceptie zijn maat- en vormstabiliteit en diepteperceptie. Perceptual sets (reeks) wil zeggen dat we behoorlijk selectief en bevooroordeeld zijn in wat we waarnemen door middel van perceptie. Factoren die perceptuele sets beïnvloeden zijn:

Drempelwaarde van perceptie

• Doorgemaakte ervaring
• Huidige motivatie status (bij honger hebben we meer aandacht voor voedsel gerelateerde stimuli, zoals reclameborden)
• Emoties
• Individuele waardes
• Omgeving
• Culturele achtergrond en ervaring

Perceptie is de combinatie van stimuli uit de omgeving (bottom-up processing) en bestaande kennis (top-down processing).

Informatieverwerking

De capaciteit om informatie te selecteren uit de omgeving en vervolgens te verwerken, noemt men aandacht. Aandacht is een belangrijk deel van perceptie, leren en prestatie, vooral in situaties waarin we moeten multitasken. Multitasken is het makkelijkst wanneer de vaardigheden automatisch zijn en de taken niet te veel op elkaar lijken en niet te complex zijn.

Associatief leren

Associatief leren treedt op wanneer we de samenhang leren tussen twee gebeurtenissen die gelijktijdig optreden.

Klassieke conditionering

Het beste voorbeeld hiervan is Pavlov. Deze vorm van conditioneren wil zeggen dat een neutrale stimulus kan worden aangeleerd als een geconditioneerde stimulus waarop een geconditioneerde respons plaats vindt.

Voorbeeld: de hond ging speeksel produceren bij het horen van de bel, terwijl deze gebeurtenissen eigenlijk niets met elkaar te maken hadden. In eerste instantie produceerde de hond alleen speeksel bij het krijgen van voedsel. Klassieke conditionering wordt gebruikt voor vele fysieke responses, zo ook immuun- en neuro-endocriene responses, allergiesymptomen en misselijkheid. Ook wordt klassieke conditionering gebruikt bij psychologische problemen, zoals fobieën.

Operante conditionering

Het leren van de consequenties van ons gedrag en het gedrag bekrachtigen. Operant conditioneren gebeurt door middel van positieve en negatieve bekrachtigingen en straffen. De sociale leertheorie laat zien dat we ook leren van het observeren en imiteren van anderen.

Leren en geheugen

Onderzoek laat zien dat patiënten 50 procent van de informatie die artsen hun vertellen, meteen weer vergeten. Leren en geheugen gaat in drie fasen:

• Encoding: wanneer de stimuli worden gepresenteerd en geheugen wordt gecreëerd.

• Opslag: geheugenopslag waarbij de informatie wordt georganiseerd en opgeslagen.

• Het terughalen van herinneringen (‘retrieval’): hoe we de opgeslagen informatie weer kunnen benaderen en naar boven kunnen halen.

Er bestaan twee vormen van geheugen:

1. Korte termijn geheugen: dit wordt ook wel het werkgeheugen genoemd. Het is bedoeld om inkomende informatie aan te passen en tijdelijk vast te houden.

• Recency effect: mensen onthouden hoogstwaarschijnlijk de informatie die ze het meest recent is aangeboden, bijvoorbeeld de laatste woorden op een lijst.

• Primacy effect: Mensen zijn meer geneigd om dingen te onthouden die zich bovenaan de lijst bevinden dan midden op de lijst.

Dit kan in de praktijk worden toegepast. Wanneer er informatie aan de patiënt moet worden gegeven, geef dan de belangrijkste informatie aan het begin van het gesprek en op het einde, en presenteer de informatie in brokken.

2. Lange termijn geheugen: bevat informatie voor toekomstig terughalen. Er bestaan verschillende types van lange termijn geheugen:

• ‘Weten dat’, verklarende kennis - uitvoerig geheugen = bewust terughalen van informatie

• ‘Weten hoe’, procedurele kennis - impliciet/onvoorwaardelijk geheugen = onbewust terughalen van informatie

Het geheugen kan worden getraind en wordt beter door:

• Betekenisvolle ‘encoding’: het relateren van informatie aan kennis waar je al over beschikt.

• Gestructureerd terug kunnen vinden van informatie: zoveel mogelijk connecties verzinnen en maken om zo het terughalen van informatie makkelijker te maken.

• Oefening/herhaling: Dit stimuleert dat het verwerken van geheugen snel en automatisch gebeurt.

• Het toevoegen van visuele beelden aan de nieuwe informatie.

De meest effectieve strategie is om in kleine stapjes de tijd tussen verschillende studiesessies te vergroten.

Definitie mnemonic: een strategie die je kunt helpen om een lijst met informatie – welke onderling geen enkel verband met elkaar of enige betekenis heeft – te onthouden. Het is een woord dat het oorspronkelijke begrip vervangt en beter onthouden kan worden dan het begrip. Dit is in het Nederlands het befaamde ezelsbruggetje.

Er zijn een paar adviezen om te helpen patiënten zo goed mogelijk het gesprek met de arts te herinneren:

• Voorkom afwijking/ distractie.
• Gebruik geschreven en visuele informatie door elkaar.
• Vraag de patiënt in eigen woorden te vertellen wat ze net is verteld door de arts.
• Verbeter eventuele misverstanden/onjuiste informatie.
• Wees je bewust van de emotionele impact die het gesprek op de patiënt kan hebben.
• Geef belangrijke informatie aan het begin en aan het einde van het gesprek.
• Herhaal de belangrijkste informatie meerdere malen, het liefst gecategoriseerd.
• Wees specifiek en vertel de clue van het verhaal zonder omhaal en in weinig woorden en korte zinnen.

Hoe verloopt een klinisch vraaggesprek? - Chapter 18

Hoe communiceren wij?

Communicatie omvat zowel wat we zeggen (verbale communicatie) als de manier waarop we dat zeggen (non-verbale communicatie, de toon van onze stem, de sociale context op dat moment). Het communiceren van een boodschap gaat als volgt: encoding -> bericht overbrenging -> decoding.

In de medische vraag moet tijdens een consult veel informatie worden verkregen. Dit kan op verschillende manieren. Goede vraagtechnieken tijdens een consult zijn:

• Open vragen: Beginnend met wat, waarom, hoe, wanneer, waar, enzovoorts. Deze vragen kan men het beste aan het begin van een consult vragen; zo komt de arts te weten waar de patiënt voor komt en laat de patiënt dit in zijn eigen woorden vertellen, zodat voor de arts duidelijk wordt wat de klacht is en waar de patiënt zelf de nadruk op legt.

• Gesloten vragen: Beginnend met heb, kan, is, enzovoorts. Op deze vragen verwacht je een ‘ja’ of een ‘nee’ als antwoord te krijgen. Deze vragen worden pas in de loop en veelal aan het einde van het gesprek gesteld. Met behulp van dit soort vragen kan specifieke informatie worden verkregen, evenals het duidelijk krijgen van bepaalde zaken (heeft een patiënt wel of niet medicijnen genomen).

Het verdient aanbeveling om de ‘open-to-closed cone’, ook wel de ‘funnel approach’ genoemd, toe te passen: start met open vragen, en eindig met gesloten vragen. Het grote gevaar hier is dat de meeste artsen te snel overstappen op de gesloten vragen terwijl nog heel veel informatie van de patiënt verkregen moet/kan worden.

Er bestaan ook slechte vraagtechnieken:

• Dubbelzinnige vragen: Vragen waarin minimaal twee vragen tegelijkertijd worden gesteld. Hiermee brengt de arts de patiënt onnodig in verwarring en krijgt hij (onvolledig) antwoord op één van de vragen. Dit soort vragen moet dus vermeden worden.

• Lijdende/suggestieve vragen: Vragen waarin al in een bepaalde richting wordt gevraagd naar het antwoord dat de arts wil horen. Dit soort vragen maakt het lastig voor de patiënt er tegenin te gaan en een ander antwoord te geven. Deze vragen moeten dus ook niet worden gebruikt.

Karakteristieken van spraak zijn zeer belangrijk in hoe een gesprek/vraag wordt geïnterpreteerd. Hierbij spelen onder andere een rol:

• Toon

• Toonhoogte

• Zuchten

• Snelheid

• Pauzes

Deze karakteristieken kunnen de betekenis van een zin volledig veranderen, ook al is de zin exact hetzelfde.

Non-verbale communicatie is zeer belangrijk binnen de communicatie. Het omvat onder andere:

• Gezichtsuitdrukking -> indicatie voor stemming en/of emotie

• Oogbewegingen -> oogcontact is belangrijk in het opbouwen van een relatie met een patiënt

• Ruimtelijk gedrag -> dit kan ondersteunend of bedreigend zijn. De persoonlijke ruimte kan in vier zones worden ingedeeld: Intiem, persoonlijk, sociaal en publiek.

• Houding -> dit is een indicatie voor aandacht, interesse en een sociale relatie. Een goede houding voor het klinische vraaggesprek behelst:

  • Een open houding (geen gekruiste armen)

  • Het gezicht gericht op de patiënt

  • Aandachtig (voorover leunen)

  • Ontspannen (dit geeft het bericht: ‘Ik ben ontspannen en heb tijd om naar je te luisteren’)

• Gebaren

• Aanraking -> Dit is een zeer krachtige menselijke respons, vooral wanneer iemand pijn lijdt of verdrietig is. Aanraking moet altijd professioneel worden gebruikt, op een juiste manier, anders kan de arts-patiënt relatie hier ernstig door worden verstoord. Erg belangrijk is dat de aanraking ten goede komt aan de patiënt, en niet aan de therapeut zelf.

• Lichaamscontact

Klinische interviews

Tijdens een klinisch vraaggesprek spelen er twee agenda’s een rol: die van de patiënt (de zorgen van de patiënt over zijn/haar probleem/ziekte) en die van de arts (het uitvragen en vaststellen van onderliggende ziekte). Hiervoor is het ‘Doctor-patient’ model opgesteld (zie hiervoor figuur 18.1 op bladzijde 433). Naast dit model bestaat er ook nog het ‘Calgary-Cambridge’ model (zie figuur 18.2 op bladzijde 435). Dit is een belangrijke gids voor de communicatievaardigheden die belangrijk zijn in verschillende stadia van het klinische vraaggesprek. De introductie van het gesprek is zeer belangrijk. Als arts kan je er niet vanuit gaat dat een patiënt weet wie je bent of wat het vraaggesprek gaat inhouden. Daarom: Stel je voor, introduceer jezelf en vertel wat je rol is, wees geïnteresseerd in de patiënt en heb respect voor de patiënt en onderhoud goed oogcontact en een goede lichaamshouding. Actief en/of bewust luisteren is lastig en leert men met de jaren. Een paar tips die gebruikt kunnen worden om de patiënt hun verhaal te laten vertellen en je in te leven in hun situatie:

• Aanmoediging (doe dit in neutrale termen)

• Stilte

• Reflectie/echo (herhaal de laatste woorden die de patiënt heeft gezegd)

• Parafraseer (herhaal in je eigen woorden wat de patiënt zojuist heeft verteld of wat je oppikt uit de gevoelens van de patiënt)

Het verkrijgen van informatie in een klinisch vraaggesprek: Het exploreren van het probleem, het inzien van het perspectief van de patiënt en structuur bieden voor het consult (zie voor verdere toelichting Box 18.3 op bladzijde 437). Hierna volgt planning en toelichting (zie Box 18.4 op bladzijde 438).

‘Safety netting’: Dit houdt in dat je aan het einde van de toelichting en uitleg de patiënt voorlegt wat je gaat doen als de behandeling niet werkt of als andere symptomen optreden. Zo houdt de patiënt al in zijn achterhoofd dat dit eventueel kan gebeuren en dit kan latere misverstanden en moeilijkheden voorkomen.

Het klinische vraaggesprek wordt uiteraard afgerond met de (niet te vergeten!) vraag of de patiënt nog andere vragen/zorgen heeft (dit blijkt in 1 op de 5 gevallen zo te zijn) en op een juiste correcte manier gedag zeggen (zie Box 18.5 op bladzijde 438).

Moeilijke interviews

Moeilijke patiëntgesprekken zijn de gesprekken waarin er veel negatieve emoties een rol spelen, zoals boosheid, stress, angst, verdriet of vrees. Het is lastig om een beslissing te nemen over een behandeling wanneer de patiënt zeer emotioneel is. Het is erg belangrijk om goed om te kunnen gaan met de emoties van de patiënt omdat hoe de arts met de emoties om gaat de gedachtes, acties en zelfs het welzijn van de patiënt beïnvloedt. Communicatie met boze en angstige patiënten en patiënten die lijden vergt verschillende aanpassingen van de arts.

• De boze patiënt: Erken de woede, voel hoe je eigen emotionele respons is op dat moment (is deze bijvoorbeeld ook boos, zal het lastiger zijn om de patiënt te kalmeren), zoek de bron van de boosheid op, wees empathisch en ontwapen de patiënt.

• De angstige patiënt: Gebruik je lichaamstaal en spraak, erken de angst, zoek de voornaamste bron van de angst op, wees empathisch, minimaliseer de dreiging voor de patiënt en vergroot het gevoel van veiligheid.

• De patiënt die lijdt: Zeg niet dat ze moeten stoppen met huilen, hoe lief je het ook zegt. En laat niet te veel empathie zien, dit kan de patiënt als een aanmoediging zien om nog meer te verzwelgen in hun gevoelens. Probeer de patiënt zich te laten focussen op een specifieke gebeurtenis of een specifiek feit waardoor hun lijden minder groot wordt.

Waarom psychologische interventies en psychotherapy? - Chapter 19

Psychotherapie

Definitie psychotherapie: Elke vorm van therapie die praten en het uitzoeken van psychologische problemen behelst. Psychotherapie heeft als doel het oplossen van geestelijke gezondheidsproblemen. De verschillende vormen van psychotherapie vertonen veel overlap met elkaar en zijn daarom moeilijk te classificeren. De belangrijkste vormen van psychotherapie:

1. Cognitieve gedragstherapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op:

   • Behaviorisme: concentreert zich op het gedrag van mensen en hoe dit gedrag is aangeleerd (klassieke en operante conditionering en modelling) en gevormd door gebeurtenissen en ervaringen (traumatische gebeurtenissen bijvoorbeeld).

   • Cognitivisme: Deze stroom ziet gedachten als centrale oorzaak voor hoe we ons voelen en hoe we ons gedragen.

Bij cognitieve gedragstherapie bestaat er een samenwerkende relatie tussen de therapeut en de patiënt. Hierbij leert de therapeut de patiënt om zelf zijn/haar eigen therapeut te worden door hem/haar cognitieve gedragstherapie te leren. Hierbij moet de nadruk op het hier en nu liggen, niet op vroeger. Cognitieve gedragstherapie is nu de dag een zeer populaire vorm van psychotherapie en wordt aanbevolen bij depressie, posttraumatische stress stoornis, angststoornissen, eetstoornissen, chronische vermoeidheidssyndroom en chronische pijn. De effecten van cognitieve gedragstherapie zijn meestal slechts te zien in psychologische uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en de mate van stress, en niet in fysieke uitkomsten. Cognitieve gedragstherapie is een korte-termijn therapie, waarbij meestal tussen 6 en 24 sessies plaatsvinden.

2. Psychodynamische therapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op Freud’s theorie over de psyche en psychopathologie. Het voornaamste idee hierachter is dat de mens een dynamisch onbewustzijn heeft waarin er een continu conflict bestaat tussen motivaties en impulsen aan de ene kant en ons ego en sociale context aan de andere kant. Binnen deze vorm van therapie wordt dan ook volledig de nadruk op het onbewuste gelegd. Er bestaan verschillende vormen van psychodynamische therapie:

   • Inter-persoonlijke psychoanalyse

   • Relationele psychoanalyse

   • Psychotherapie gebaseerd op binding

Binnen de psychodynamische therapie wordt aangenomen dat psychopathologie voort komt uit ervaringen in de kinderjaren die op de een of andere manier negatief waren (‘early attachments’ zijn zeer belangrijk, de band die het kind met zijn/haar primaire zorggever had).

• Projectie: Wanneer mensen iets wat niet goed zit in hun eigen interne wereld projecteren op een andere persoon (een vader wordt boos op zijn zoontje omdat die niet goed presteert op school, en dit komt omdat de vader zelf gefrustreerd is over zijn eigen afwezigheid van succes).

• Introjectie: Wanneer een kind aspecten van hun ouders of andere specifieke personen internaliseert op hun zelf.

• Transference: De manier waarop de patiënt tegen zijn/haar probleem aankijkt en dit relateert aan bijvoorbeeld een vroegere gebeurtenis, geeft de therapeut een inzicht in het onderliggende probleem of interpersoonlijke problemen met bijvoorbeeld de ouders. Om transference de kans te geven is een neutrale therapeut nodig.

Binnen de psychodynamische therapie ligt de nadruk op het verleden. Dit gebeurt door middel van een intensieve therapie van één of meer sessies per week gedurende minimaal een jaar.

3. ‘Counselling’ (adviestherapie): Bij deze vorm van psychotherapie bestaan drie voornaamste principes

   1. De therapie is gericht op de cliënt. De behoeftes van de cliënt zijn primair.

   2. Counselling vindt plaats om een veilige en accepterende omgeving te creëren waarin de patiënt zichzelf kan verkennen/uitzoeken en kan reflecteren op zijn/haar problemen.

   3. Er wordt geen richtlijn uitgezet voor de cliënt, de patiënt moet zelf zijn/haar problemen exploreren, duidelijk krijgen en vervolgens oplossen. De rol van de therapeut hierin is puur en alleen dit proces begeleiden en makkelijker maken.

Erg belangrijk binnen de adviestherapie is dat de therapeut, ongeacht wat er aan de hand is, positief blijft en de patiënt accepteert zoals die is. De therapeut beoordeelt hierin niet en creëert slechts een veilige ruimte waarin de patiënt zich door zijn/haar problemen worstelt. Deze vorm van psychotherapie wordt op korte termijn toegepast, en bestaat meestal uit 6 tot 16 sessies.

Gedragstherapie

Er bestaat het meeste bewijs dat cognitieve gedragstherapie werkzaam en effectief is. Hoewel psychodynamische therapie wereldwijd veel wordt toegepast ontbreekt het hier aan bewijs om dit te ondersteunen. Het allerbelangrijkste binnen de psychotherapie is het tot stand brengen van een goede relatie tussen de therapeut en de patiënt.

Psychologische interventies bestaan niet slechts uit psychotherapie. Andere psychologische interventies zijn onder andere:

• Gezondheidsbevordering

• Motiverende gespreksvoering

• Pijnmanagement

• Zelfmanagement bij chronische ziektes

• Crisisinterventie

• Stressmanagement

• Ondersteuningsgroepen

• Interventie bij verlies van een naaste