Een anamneseprotocol - Limburg-Okken & Sidali - 2010

Dit hoofdstuk is gericht op de anamnese bij volwassen Turkse en Marokkaanse cliënten. Er wordt een aanbevolen werkwijze beschreven en daarnaast zijn er enkele bijzondere verschillen die van belang zijn voor de anamnese.

Als eerste worden zes aandachtspunten genoemd:

• Bij de eerste contacten moet een goede vertrouwensbasis worden opgebouwd. Dit kan één of enkele gesprekken duren.

• Er moet duidelijk worden aangegeven dat er sprake is van een beroepsgeheim. Dit vergroot het vertrouwen en de kans op openheid.

• Onwennigheid over het gesprek met een psycholoog kan ertoe leiden dat de cliënt wat terughoudend is. De therapeut kan het praten over klachten aanmoedigen door mogelijke problemen zelf te benoemen.

• Het is mogelijk dat de klachten staan voor problemen in het familiesysteem.

• Het is mogelijk dat de klachten de enige cultureel acceptabele manier zijn als overlevingsmethode.

• De therapeut moet kennis hebben van de sociaaljuridische situatie van het gastland (Nederland), en ook van de culturele en religieuze achtergrond van de cliënt.

Eerste indruk en kennismaking

Het is belangrijk om aandacht te besteden aan de manier van ontvangen en begroeten, rekening houdend met culturele gebruiken. Echtparen of vaders en zonen zitten vaak apart van elkaar in de wachtkamer. Dit hoeft niet te duiden op een conflict. Daarnaast zijn er vaak meerdere familieleden of kennissen aanwezig. Vaak is het raadzaam om in eerste instantie alle aanwezigen uit te nodigen in de spreekkamer, zodat geen van hen zich tekort gedaan voelt. Hierna kan uitgelegd worden dat in het vervolg een officiële tolk ingeschakeld kan worden in plaats van een bekende.

Wat betreft de begroeting wordt het vaak gewaardeerd als de therapeut de woorden van de taal van de cliënt gebruikt, bijvoorbeeld ‘goedemorgen’ in het Turks of Marokkaans. Ook is het gebruikelijk om als eerste de oudste man of vrouw aan te spreken. Vervolgens kan de therapeut aangeven dat hij of zij de taal verder niet beheerst en hier een andere oplossing voor gezocht zal worden (zoals een tolk).

Verder is het goed om aandacht te besteden aan de juiste uitspraak en spelling van de naam van de cliënt.

Klachtenanamnese

Over het algemeen presenteren Turkse en Marokkaanse cliënten zich in het begin vooral met somatische klachten. Hierbij moet goed overwogen worden of het om vitale kenmerken, angstklachten of depressiviteit gaat.

Naast somatische expressie van angst, kan er vaak sprake zijn van angst voor sociale controle. Ook angstdromen doen zich vaak voor. Een specifiek slaapprobleem dat vaak gezien wordt is een slaapverlamming, waarbij hypnagoge sensaties voorkomen. De droombeelden gaan door terwijl men wakker is, maar het lichaam kan niet bewegen. Dit is zeer beangstigend.

Er is een aantal bijzondere klachten die veel voorkomen:

• ‘1-berd’: gevoel van kou bij Marokkaanse cliënten, kunnen eventueel een teken van seksuele functiestoornissen zijn

• ‘nmel’: klachten over mieren, als een zich verplaatsend, tintelend gevoel over het lichaam. De betekenis hiervan is onduidelijk, maar het komt zeer vaak voor bij Marokkaanse cliënten

• Cluster van hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, vergeetachtigheid, gauw boos zijn, onverdraagzaamheid van lawaai en drukte, en terugtrekking. Dit komt voor bij zowel Turkse als Marokkaanse cliënten, die het respectievelijk ‘merd le-esab’ en ‘sabi’ of ‘sikinti/sinir’ noemen.

Tot slot komen vaak klachten voor die van psychotische aard lijken te zijn, maar ook kunnen duiden op een cultuur-eigen uiting van onwelbevinden. Hierbij is een hetero-anamnese van belang voor meer duidelijkheid.

Begin van de klachten, oorzaken en beloop

Veelgehoord is een lichamelijk ongeval als beginpunt voor de klachten. Het is mogelijk dat zo’n ongeval de aanleiding is voor de manifestatie van een al langer bestaande toestand van onwelbevinden.

Een tweede fenomeen is een heftige schrikreactie als beginpunt, wat vooral gehoord wordt bij Marokkaanse cliënten. De schrikreactie kan geassocieerd zijn met een bovennatuurlijke sfeer, of een bericht uit het moederland. Wanneer het begin van de klachten onduidelijk beschreven wordt, kan het helpen om door te vragen met concrete voorbeelden.

Over de oorzaken bestaat vaak een verschil tussen de verklaringsmodellen van cliënt en therapeut. Een voorbeeld dat vooral bij de eerste generatie voorkomt, is de attributie aan bovennatuurlijke verschijnselen, zoals magie of geesten. Hier zijn specifieke termen voor in het Turks en Marokkaans, waar de therapeut kennis van dient te hebben. Voorbeelden zijn ‘cinler’ (geesten) in het Turks en ‘1-ain’ (het boze oog) in het Marokkaans.

Uit vragen naar het beloop van de klachten kan informatie gehaald worden over mogelijke achterliggende problematiek. Soms kan de beschrijving lijken op secundaire ziektewinst, maar hierbij moet beseft worden dat culturele acceptatie ertoe kan leiden dat somatisatie de enige manier is om problemen te uiten.

Turkse en Marokkaanse cliënten zijn soms niet bekend met het soort vragen dat ze krijgen. Het kan raadzaam zijn om te vragen naar informatie van eventuele eerdere behandelaren.

Daarnaast kan het helpen om te vragen of de cliënt zelf vragen heeft. Dit is beter dan direct vragen naar de verwachtingen van de cliënt, wat meestal niet aansluit bij het eigen referentiekader.

Familieanamnese

Praten over de problemen van familieleden is voor veel cliënten lastig. Zij praten er zelf niet over met hun familie of schrijven de gebeurtenissen toe aan de wil van Allah. Het in kaart brengen van relaties met naasten kan ingewikkeld zijn vanwege de migratiegeschiedenis en emoties, maar het is een belangrijk onderdeel van de anamnese. Een goede manier om dit uit te voeren is het opstellen van een genogram. In een genogram wordt een overzicht gemaakt van alle familieleden met daarbij hun gegevens, onderlinge relaties en ieders levensgebeurtenissen. Omdat het collectief een grote rol speelt in de Turkse en Marokkaanse cultuur, kan het vertrouwenswekkend werken om uitgebreid vragen te stellen over de familie.

Opleiding en arbeid, financiële situatie en huisvesting

Cliënten van de eerste generatie migranten hebben vaak problemen gehad met hun opleiding. Vooral vrouwen hebben vaak een gebrek aan scholing, omdat zij op hogere leeftijd dan de leerplichtgrens in Nederland gekomen zijn. Voor mannen gelden de problemen in mindere mate, omdat het voor hen gebruikelijker was een cursus Nederlands en een vakopleiding te volgen. Jongvolwassenen die in het kader van gezinshereniging geïmmigreerd zijn, hebben meestal wel een aantal jaar onderwijs in Nederland gevolgd. Toch ervaren ook zij moeilijkheden met betrekking tot opleiding en arbeid. Er kan sprake zijn van ongezonde arbeidsomstandigheden, onderbetaling, discriminatie en permanente ontslagdreiging. Dit zijn veelgehoorde stressoren. Financiële problemen worden zeer frequent spontaan genoemd. Vaak hebben de problemen te maken mat bijstaan van familie in het herkomstland, de grootte van het gezin en schulden. Grote financiële zorgen kunnen aanleiding zijn tot sociaal isolement.

Problemen die met betrekking tot huisvesting kunnen voorkomen, zijn overbewoning en hieruit voortvloeiende conflicten. Soms zijn cliënten ervan overtuigd dat een problematische situatie thuis niet door overbewoning veroorzaakt wordt, maar de aanwezigheid van een kwade geest. In sommige gevallen kan een ritueel met een inheemse genezer uitkomst bieden.

Religie

De Islam speelt een grote rol in de cultuur van Turkse en Marokkaanse immigranten. Een uitgebreide beschrijving is hier niet mogelijk, daarom wordt volstaan met een beschrijving van enkele dilemma’s.

Ten eerste is iedere moslim verplicht om zijn naasten ertoe te bewegen om islamitische plichten na te komen. Daarbij komt de verplichting om op bedevaart naar Mekka te gaan om vergiffenis te vragen. Hierna wordt de persoon met extra respect behandeld. De verantwoordelijk wordt om naasten de religieuze plichten na te laten komen, wordt dan nog serieuzer genomen. Dit kan leiden tot stress op intra- en interpsychisch gebied.

Andere dilemma’s kunnen betrekking hebben op kleding van kinderen, onderwijs, feesten en later partnerkeuze en huisvesting.

Huwelijk en seksualiteit

Praten over het huwelijk is in het eerste contact vaak lastig. Er moet een vertrouwensbasis opgebouwd zijn om hierover te kunnen praten. Ook moet rekening gehouden worden met de machtsrelatie tussen man en vrouw. Bij aanwezigheid van de man zal de vrouw moeilijker problemen aankaarten. Bij mannen geldt dat het bespreken van seksuele problematiek extra moeilijk is. Het beste is als dit met een mannelijke hulpverlener besproken kan worden.

Kinderen

Als laatste wordt aandacht besteed aan problemen omtrent kinderen.

Het is altijd belangrijk om te informeren naar de namen van de kinderen over wie gesproken wordt. Omdat het vaak om grote gezinnen gaat, hebben bewoordingen als ‘oudste’ of ‘middelste’ weinig zin.

Praten over probleemkinderen kan erg moeilijk zijn voor de cliënt. Daarom is een inleiding over mogelijke problemen met kinderen op zijn plaats om de drempel erover te praten te verlagen. Wanneer er systeemgesprekken plaatsvinden, is het belangrijk om rekening te houden met de taal die thuis gesproken wordt. Ook als de beheersing van het Nederlands goed is, kan de hulp van een tolk het gesprek verbeteren. Emoties worden namelijk vaak makkelijker geuit in de moedertaal.

Een bijzondere situatie doet zich voor wanneer een kind is weggelopen. Wanneer dit het oudste kind is, wordt er vaak grote druk op het volgende kind uitgeoefend vanwege de angst dat deze ook weg zal lopen. Ouders hebben te maken met ambivalentie: aan de ene kant zullen ze strakkere regels hanteren, maar aan de andere kant proberen ze meer aan de wensen van het kind te voldoen.

Tot slot speelt de manier waarop de maatschappij omgaat met Turkse en Marokkaanse jongeren een mogelijke rol in het ontstaan van problemen in de puberteit. De ervaren discriminatie van jongeren kan leiden tot afreageren binnen het gezin. Meestal wordt er niet over de ervaring gepraat. In het ergste geval kan er sprake zijn van suïcidaliteit.

Waar gaat dit artikel over?

Het behandelen van niet-westerse patiënten is niet altijd makkelijk. Zo kan de taal een barrière vormen. Er zijn vanuit de transculturele psychotherapie twee specifieke obstakels bekend bij het behandelen van deze patiënten. Dit zijn de neiging tot somatiseren en het ontbreken van een gemeenschappelijk ziekteverklaringsmodel tussen de patiënt en de therapeut.

Commitment of toewijding, wat een belangrijke component is binnen een behandeling, komt door deze factoren moeilijker tot stand. Echter, door middel van een cultuursensitieve benadering kunnen deze obstakels worden overwonnen. In dit artikel wordt de cultuursensitieve behandeling uitgelegd aan de hand van casussen bij behandeling van PTSS en depressie.

Cognitieve gedragstherapie dat gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek zou in principe op elke patiënt moeten werken. Echter blijkt dit in werkelijkheid anders te zijn. Vooral bij niet-westerse patiënten blijkt dit lastiger te zijn. Het helpt als de gedragstherapeut meer weet over andere culturen, de levensgeschiedenis en de impact die de migratie met zich mee heeft gebracht. Dit dilemma wordt samengevat in het onderwerp van dit artikel; hoe kan de cognitief gedragstherapeut zijn repertoire aan op wetenschappelijk gebaseerde behandelingen effectief inzetten bij niet westerse patiënten? Voor posttraumatische stressstoornis (PTSS) en depressie wordt aangetoond hoe, door middel van praktische aanpassingen, therapieën doeltreffender gemaakt kunnen worden voor deze patiënten.

Wat valt er te zeggen over allochtonen, vluchtelingen en migranten?

Gemiddeld gezien heeft één op de vijf Nederlanders een direct of indirecte migratie geschiedenis. Dit zijn 3,5 miljoen mensen waarvan de helft in Nederland is geboren en dus behoort tot de tweede generatie. Vaak worden deze mensen voor het gemak allemaal allochtoon genoemd, maar er zijn echter verschillende groepen te onderscheiden:

1. Personen afkomstig uit voormalige Nederlandse koloniën.
2. Migranten met een economische motivatie.
3. Vluchtelingen.

Het aantal allochtonen die niet uit het westen komen is toegenomen in de laatste 10 jaar tot 11,5%. Dit zijn bijvoorbeeld, Turken, Surinamers, Antilianen en Marokkanen. Het aantal allochtonen dat wel een westers land komen is gelijk gebleven, namelijk 9%, deze groep bestaat voor het grootste deel uit Duitsers.

Allochtonen zijn een risicogroep voor de ontwikkeling van psychische problemen: zij hebben dus meer kans op het ontwikkelen van psychische problemen. Zo is de prevalentie van angst en depressie bij deze groep significant hoger dan bij de autochtone bevolking. Er is ook uit onderzoek gebleken dat de kans op het ontwikkelen van depressie groter is voor allochtonen. Dit kan komen door bijvoorbeeld traumatische ervaringen in het land van herkomst en een onzekere asielprocedure.

Hoe is de relatie tussen allochtonen en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)?

Naast dat etnische minderheidsgroepen een grote kans hebben op het ontwikkelen van een depressie of angst, is de kans dat ze de juiste behandeling krijgen ook nog eens kleiner. Allochtonen hebben vaak ander zorg-zoekgedrag vergeleken met autochtonen. Ze gaan in een veel later stadium naar de GGZ. Het doorverwijzen bij de huisartsen gaat goed, allochtonen worden even snel en vaak doorverwezen als autochtonen. Het beeld voor jongeren is echter minder goed, deze worden minder goed bereikt door de GGZ.

Zoals er eerder is genoemd, zijn behandelingen vaak niet doeltreffend bij allochtonen. Alhoewel de behandelingen wetenschappelijk opgesteld zijn, zijn ze dit vaak niet voor allochtonen. Ook worden behandelingen bij allochtonen vaak gekenmerkt door drop-outs en no-shows. In Nederland is 15% van de patiënten bij de GGZ allochtoon maar in sommige steden zoals Utrecht is dit zelfs 40%. De behandelaars zijn daarentegen vaak autochtoon. Uit een meta-analyse van Cabral en Smith (2011) blijkt dat alhoewel allochtonen vaak de voorkeur geven aan een behandelaar van dezelfde etnische achtergrond, dit geen invloed heeft op de behandeling.

Er zijn verschillende perspectieven op het culturele aspect van de behandeling. Sommigen zeggen dat culturele achtergrond niet belangrijk is bij behandelingen omdat we van binnen allemaal mensen zijn met dezelfde aard van onze problemen. Dit wordt ook wel de universalist hypothese genoemd. Echter zijn er ook argumenten voor de basale invloed die cultuur kan hebben op gedrag, uitdrukkingen, gezichtsuitdrukkingen, emoties, visuele waarneming, IQ en moreel rederneren. Mensen met verschillende achtergronden kunnen verschillen in hun wijze van denken over bepaalde onderwerpen.

Allochtonen ervaren een hogere drempel bij het aanvragen van hulp in de GGZ maar ervaren ook problemen bij het interpreteren van de zorg. Vaak zijn de verwachtingen van de GGZ hoger dan de zorg die ze daadwerkelijk kunnen bieden. Daarnaast is de scheiding tussen maatschappelijke hulp en de GGZ niet altijd even duidelijk. Ten slotte ontbreekt er een gemeenschappelijk ziektemodel tussen de therapeut en de patiënt. Dit zorgt voor een moeizame werkrelatie en verminderde toewijding van de patiënt aan de therapie.

Therapeuten zouden bepaalde zaken die voor de allochtone patiënten belangrijk zijn te weinig bij de behandeling betrekken. Dit zijn dingen zoals ‘condicion migrante’ (het leven als migrant en het horen bij een etnische minderheid, gekenmerkt door verminderde sociaaleconomische draagkracht), acculturatie en migratie.

Door al deze belemmerende factoren bij elkaar plus de taalbarrière is het aantal no-shows significant hoger: 46 procent van allochtonen versus 24 procent van de autochtonen. Deze situatie brengt veel problemen met zich mee.

Is een cultuurintensitieve benadering van individuele cognitieve gedragstherapie de oplossing?

Door middel van een zijsprong naar de historie van psychotherapie en gedragstherapie wordt eerst besproken hoe de westerse cliënt is geprotoprofessionaliseerd. Dit houdt in dat de hulpvraag van de Westerse cliënt vaak goed past bij het behandelaanbod. Daarna wordt uitgelegd waarom dit niet zo is bij niet-westerse cliënten.

De Westerse patiënt is geprotoprofessionaliseerd

In de zeventiger jaren werd duidelijk dat trauma’s uit de oorlog nog lang voor psychisch lijden kunnen zorgen. Daar kwam in de jaren negentig nog bij dat duidelijk werd hoe groot de langetermijngevolgen kunnen zijn voor vrouwen die seksueel misbruikt zijn. De patiënten die zich tegenwoordig melden bij de GGZ zijn geprotoprofessionaliseerd. Dit bekent dat de patiënt en de hulpverlener dezelfde visie hebben over de klachten, de oorzaken en de oplossing. Naast dat de zorg is aangepast is ook de publieke voorlichting beter geworden. De maatschappij weet ondertussen wat smetvrees, een burn-out, een fobie, een depressie, autisme of ADHD is.

De meeste behandeltherapeuten volgen hetzelfde ‘gedragstherapeutisch proces’, zoals geformuleerd door Brinkman (1978). Zij onderscheiden verschillende fasen in het behandelproces. Voordat met de behandeling wordt begonnen, wordt er eerst goed kennis gemaakt en wordt het probleem duidelijk gesteld. Vervolgens wordt informatie verzameld en metingen gedaan waarna via functieanalyses een holistische theorie wordt opgesteld. Aan de hand hiervan wordt een behandelplan gemaakt. Inmiddels zijn er voor specifieke stoornissen gespecialiseerde behandelprogramma’s ontwikkeld.

Het hierboven genoemde gedragstherapeutische proces past niet bij patiënten uit een andere cultuur. Deze patiënten zijn namelijk niet geprotoprofessionaliseerd en beleven hun klachten anders. Daarbij is er een verschil tussen migranten van verschillende generaties;

• Eerste generatiemigranten hanteren een verklaringsmodel uit hun oorspronkelijke cultuur.
• Tweede- en derdegeneratieimmigranten hanteren een mengeling van het verklaringsmodel uit de cultuur van hun ouders en het Nederlandse verklaringsmodel.

De vraag die binnen de transculturele psychotherapie centraal staat is: hoe kunnen we de toewijding van de immigrant verbeteren?

Hoe verloopt de cultuursensitieve exploratie en onderhandeling?

Er moet duidelijkheid komen over de culturele betekenis en achtergronden van de klachten van de patiënt. Dit zorgt voor een beter gezamenlijk behandelplan en vervolgens commitment. De fase ‘cultuursensitief exploreren’ bestaat uit volgende elementen:

• Samen met de patiënt een tijdsbalk maken - Op de tijdsbalk komen boven de streep momenten waarop de klachten begonnen en erger werden. Daarnaast worden belangrijke levensgebeurtenissen beschreven. Uit de praktijk blijkt dat niet-westerse patiënten geneigd zijn om hun klachten te koppelen aan externe factoren. Bij precieze exploratie door middel van een tijdbalk komen deze problemen makkelijker boven tafel.
• Verklaringsmodel patiënt en familie – Hierbij moet de therapeut achter het verklaringsmodel zien te komen. Ligt de oorzaak van het probleem binnen of buiten de persoon? En ziet hij het herstellingsproces als iets waarin hij actief of passief moet deelnemen?
• Verklaringsmodel therapeut en psycho-educatie – Hierin worden klachten, oorzakelijke factoren en diagnose vastgesteld.

Is de cultuursensitieve aanpak effectief?

Een cultuursensitieve aanpak binnen de bestaande behandelrichtlijnen en CGT-Protocollen vergroot het behandeleffect significant. Het verbetert vooral het begrip van de problemen van de patiënt en de interventiemogelijkheden.

Welke aanpassingen kunnen worden gemaakt voor niet-westerse patiënten?

In de eerste observatie is er gekeken naar het begin en de verklaring van de klachten. Er is geobserveerd dat in de intake, migrantenpatiënten vaak vertellen dat zij hard gewerkt hebben. Daarnaast vertellen zij dat zij het hun opgedragen werk zonder klagen of ziekmelden hebben uitgevoerd. Vervolgens gebeurt er iets ingrijpends in hun leven zoals iemand in hun omgeving die overlijdt. Dan werken ze door, maar krijgen ze lichamelijke klachten. Dan melden zij zich ziek, maar krijgen hiermee problemen met hun werkgever.

Dan is het tijd voor de exploratiefase. Hieruit blijkt dat patiënten niet veel hebben gedeeld over hun privéomstandigheden met hun werkgever. Een gebrek aan erkenning van hun leidinggevende plus het gevoel niet rechtvaardig behandeld te zijn, leiden tot grote innerlijke woede. Deze innerlijke woede herkennen ze niet bij zichzelf en durven het ook niet met iemand te delen.

De tweede observatie is terugtrekgedrag. Het is opvallend hoe sterk niet-westerse migrantenpatiënten met depressieve klachten zich terugtrekken. Het valt op dat niet-westerse patiënten die zich depressief voelen zich vaker terugtrekken. Ze trekken zich thuis terug, kunnen geen geluid verdragen en kunnen ook niet tegen de drukte van de kinderen. De patiënten melden dat ze het gevoel hebben dat ze veranderd zijn en bang zijn voor impulsief gedrag, waardoor nog meer sociaal contact wordt vermeden.

De derde observatie is het zien van schimmen, het horen van geluiden en stemmen. Vaker dan autochtonen, hebben de niet-westerse patiënten last van het horen van geluiden en stemmen, of het zien van schimmen. Dit zou eventueel kunnen komen omdat in sommige culturen het horen van stemmen en beelden zien tamelijk gewoon is. Dit wordt niet altijd als pathologisch gezien.

De drie richtlijnbehandelingen die het meest worden uitgevoerd bij depressies (gedragsmatige activering, cognitieve herstructurering of interpersoonlijke psychotherapie) volstaan niet bij migranten.

De aanpassingen die nu worden benoemd kunnen nuttig zijn om deze drie behandelingen effectiever te maken voor migranten.

• Gedragsmatige activering — Als therapeut kan je migranten activeren op drie niveaus: mentaal, lichamelijk en sociaal. Als therapeut kan je dingen uitleggen en dingen zeggen zoals: “je voelt nu misschien zwak en trekt je terug voor het veilige gevoel maar dat help niet om uit deze depressie te komen”. Mannelijke patiënten willen overdag meestal niet buitenshuis gezien worden, maar zijn wel bereid om ’s avonds in het donker te wandelen. Sociale activering richt zich op sociale aspecten waardoor patiënten weer dingen oppakken die zij door de depressie hadden opgegeven, maar die in het verleden voldoening gaven of waardevol waren.
• Cognitieve herstructurering — Bij migranten van de eerste generatie kan cognitieve herstructurering lastig zijn vanwege een taalbarrière. Daarom is het beter om deze techniek niet te gebruiken bij deze generatie.
• Interpersoonlijke psychotherapie — De interpersoonlijke psychotherapie (IPT) richt zich op een of meerdere van de volgende punten: rouw, interpersoonlijk conflict en rolverandering. Enkele thema’s vragen bij migranten speciale aandacht. Zo hoort heimwee bij de ‘condición migrante’. Daarnaast speelt schaamte vaak een grote rol bij migranten.

Hoe zit het met PTSS bij niet-westerse migranten?

Er zijn vaak heftige reacties tijdens behandelingen van trauma’s met bijvoorbeeld EMDR. In het artikel wordt besproken hoe de behandeling van migrantenpatiënten met trauma’s hierop kan worden aangepast. Als de behandeling te heftig is wil de patiënt stoppen met de behandeling en het verleden laten rusten. Vanuit hun cultuur kijken migranten vaak anders aan tegen de omgang met ingrijpende gebeurtenissen. Toch is het standaardprotocol voor EMDR in principe ook bij hen toepasbaar, mits het ingezet wordt met volharding en creativiteit. Benadruk dat EMDR andere patiënten heeft geholpen maar het inderdaad een heftige behandeling is. Herhaal deze uitleg tijdens de uitvoering van de EMDR.

Wat is de conclusie?

Bestaande protocollen voor cognitieve gedragstherapie zouden in principe toepasbaar moeten zijn bij migranten, omdat evidence-based therapie op iedereen zou moeten werken. Helaas blijkt in de praktijk dat dit niet zo is. Om knelpunten te overwinnen zijn bepaalde uitgaanspunten belangrijk zoals cultuursensitiviteit, in de zin van respectvolle nieuwsgierigheid naar betekenis en context van anderen. Het gedragstherapeutische proces verloopt hierdoor enigszins anders, maar met enige volharding en creativiteit lijkt de gebruikelijke doeltreffendheid van de cognitieve gedragstherapie haalbaar.

Een bijzondere samenwerking. Werken met tolken in de geestelijke gezondheidszorg - Bot - 2004

Een probleem waar hulpverleners en allochtone cliënten vaak tegenaan lopen, is de taalbarrière. Een oplossing hiervoor is het inschakelen van een tolk. Vooral in het begin van de behandeling is dit raadzaam, ook als de cliënt de Nederlandse taal redelijk beheerst. Dit omdat het van groot belang is dat feitelijke informatie correct wordt overgebracht, zodat een goede inschatting gemaakt kan worden van de problematiek. Misverstanden kunnen met een tolk zoveel mogelijk voorkomen worden.

In Nederland bestaat sinds de jaren 70 een organisatie voor tolken: het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (TVCN). De tolken die via deze organisatie ingehuurd worden zijn professioneel en hebben een beroepscode. In deze beroepscode zijn neutraliteit tegenover de gesprekspartners en een geheimhoudingsplicht vastgelegd. Er zijn ook specialismen voor het vak tolk, waaronder ggz-tolk.

Vertaalmachinemodel en interactief model

De auteur doet zelf onderzoek naar tolken in de ggz. Uit dit onderzoek worden twee samenwerkingsvormen met tolken naar voren gebracht: het vertaalmachinemodel en het interactieve model.

Het vertaalmachinemodel houdt in dat de tolk uitsluitend aanwezig is om de dingen die gezegd worden te vertalen. Verder is de tolk onpartijdig en mengt deze zich niet in het gesprek. Dit wordt ook wel omschreven als de rol van ‘non-person’. Gaandeweg is echter gebleken dat dit nauwelijks mogelijk is. In de communicatie met mensen oefent ieder individu een invloed uit; een tolk dus ook.

Het interactieve model houdt in dat de tolk actief deelneemt aan het gesprek. Er wordt erkend dat de tolk een invloed op het gesprek heeft, bijvoorbeeld door woordgebruik en persoonlijke uitstraling. Deze benadering omvat vier ‘deelnemers’ aan het gesprek: de therapeut, de cliënt, de tolk en de omgeving. De tolk heeft de taak om een accurate vertaling te geven, maar ook om zich te voegen naar de therapeutische context.

Aspecten van de modellen

Voor beide modellen worden vier kenmerken omschreven: regie van het gesprek, houding van de tolk, tolkvaardigheden en veiligheid van de patiënt.

In het vertaalmachinemodel is de regie volledig in handen van de therapeut. De houding van de tolk is onpartijdig en neutraal. Wat vaardigheden betreft gaat het uitsluitend om vertaalvaardigheden. Een accurate vertaling, samen met de geheimhoudingsplicht en neutraliteit, zijn hier de factoren die de veiligheid van de patiënt bepalen.

In het interactieve model ligt de regie nog steeds bij de therapeut, maar de tolk kan de taak krijgen om beurtwisselingen te bepalen. Het kan namelijk lastig zijn, als er in een onbekende taal gesproken wordt, om te bepalen wanneer iemand klaar is met praten. Hoewel er ook non-verbale signalen zoals blikrichting en gebaren gebruikt kunnen worden, kan een tolk helpen bij de beurtwisselingen.

De houding van de tolk is niet neutraal, maar empathisch en betrokken. Dit houdt bijvoorbeeld ook in dat de tolk deelneemt aan een sociaal gesprek dat voorafgaat aan het behandelingsgesprek. De vertaalvaardigheid blijft ook centraal staan, maar er kunnen verhelderende vragen door de tolk worden gesteld.

De veiligheid wordt bepaald door de samenwerking tussen hulpverlener, cliënt en tolk. Omdat deze samenwerking zo belangrijk is, wordt vaak voor een vaste tolk gekozen.

Samenwerking

Uit interviews met tolken en hulpverleners blijkt dat de samenwerking het beste verloopt wanneer zij beiden dezelfde strategie onderschrijven. Patiënten ervaren de behandeling dan ook het beste. Wel is het belangrijk dat de tolk en hulpverlener ieder hun eigen rol blijven vervullen en niet vervallen in ‘pairing’, zodat er niet een soort machtsfront van hulpverlener en tolk ontstaat waarbij de cliënt zich geïntimideerd voelt.

Het komt echter vaak voor dat tolk en therapeut niet van tevoren over hun strategie spreken. Hierdoor kunnen misverstanden ontstaan, wanneer de één vanuit het vertaalmachinemodel wil werken en de ander vanuit het interactieve model.

Tolkvaardigheden

De manier waarop de tolk vertaalt, moet zoveel mogelijk gelijk zijn aan wat de cliënt of hulpverlener zegt. Deze gelijkwaardigheid kan worden afgemeten aan drie aspecten: therapeutische kwaliteit, informatie en perspectief.

Therapeutische kwaliteit houdt in op wat voor manier een opmerking gemaakt wordt (geruststellend, confronterend, explorerend etc.). Informatie is de precieze inhoud van wat er gezegd wordt. Perspectief is de formulering van de zin in eerste, tweede of derde persoon.

Tolken worden opgeleid om letterlijk te vertalen wat de gesprekspartners zeggen. Dit betekent dat de tolk in hetzelfde perspectief vertaalt als de spreker, en er dus niet ‘hij/zij zegt…’ van maakt. In de praktijk blijkt dit ‘hij zegt’-perspectief echter vaak te worden gebruikt. Dit kan leiden tot verwarringen, zeker wanneer het inconsistent gebruikt wordt.

Andere verwarringen ontstaan wanneer de vertaling niet equivalent is op het gebied van informatie. Soms kan het nuttig zijn om dat wat een spreker gezegd heeft samen te vatten, maar op die manier kan er ook belangrijke informatie gemist worden. De therapeut kan dan niet ingaan op details die de cliënt noemt, simpelweg omdat de tolk ze niet vertaalt.

Wijzigingen en informatieverlies treden ook op als de tolk al wil beginnen met vertalen, terwijl de spreker nog niet klaar is. De spreker praat dan door, maar de tolk mist informatie door al te beginnen iets te vertalen. Mede hierom is het belangrijk dat er duidelijke tekenen voor beurtwisseling gegeven worden.

De tolk kan ook de therapeutische kwaliteit veranderen, door een confronterende opmerking bijvoorbeeld te vervormen. Dat wat de therapeut wil bereiken, wordt dan teniet gedaan door de tolk. Dit gebeurt vooral in wat ‘liberaal interactief’ genoemd wordt. In het liberaal interactieve model heeft de tolk veel invloed en werkt deze als een soort co-therapeut. Beter is een ‘restrictief interactief’ model, waarin de tolk wel invloed heeft door bijvoorbeeld verhelderende vragen te stellen en samen te werken met de therapeut voor beurtwisselingen, maar de regie duidelijk bij de therapeut ligt.

Conclusie

Het beste is dus niet een vertaalmachinemodel, maar de invloed van de tolk moet ook niet te groot worden. De primaire rol blijft het vertalen van wat de gesprekspartners zeggen, maar er moet ook gekeken worden naar subtiele interactieve processen die in het gesprek een rol spelen.

Cultuur, trauma en PTSS - van Dijk

In dit artikel staan twee vragen centraal. De eerste betreft de vraag of posttraumatische stress stoornis (ptss) een cultuurgebonden syndroom is of dat het een universeel verschijnsel is. De tweede vraag gaat over de manier waarop mensen uit niet-westerse samenlevingen omgaan met de gevolgen van georganiseerd gewerd en wat wij hiervan kunnen leren.
Het zal voornamelijk gaan over vluchtelingen omdat in deze maatschappij over hen voornamelijk in termen van trauma’s gepraat wordt.

Er is sinds de opkomst van de term ptss veel kritiek geweest die zich laat categoriseren aan de hand van drie termen: individualisatie, medicalisatie en reїficatie. Vaak heeft georganiseerd geweld gevolgen voor de hele samenleving en kampt de gehele samenleving met trauma’s. Wanneer iemand de diagnose ptss krijgt, worden de trauma’s iets individueels in plaats van iets dat door de gehele samenleving gedeeld wordt, dit wordt de individualiserende werking genoemd van de term ptss. De medicaliserende uitwerking houdt in dat ervaringen, het geweld, schending van de mensenrechten etc. die mensen hebben meegemaakt verworden tot een psychiatrische stoornis. De laatste term, reїficatie doet vermoeden dat ptss een tijdloos universeel iets is, terwijl het een tijdgebonden sociaal construct is. Kleinman (1987) waarschuwt in dit kader voor een catergory fallacy: betrouwbaarheid (meten met dezelfde maten) wordt verward met validiteit (waarde of betekenis van vergelijkbare verschijnselen). Ondanks dat dezelfde symptomen in verschillende culturen gevonden kunnen worden, hoeven deze niet dezelfde impact te hebben. Een tweede punt van kritiek is dat niet altijd uit alle drie de categorieën symptomen aanwezig zijn. Van deze drie categorieën (herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid) lijken vermijdingssymptomen veel minder vaak voor te komen bij niet- westerse mensen. Een derde kritiekpunt is dat de symptomen van ptss tijdgebonden zijn. Het bleek namelijk dat door de jaren heen in de dossiers de psychopathologie van trauma verandert met de tijd. Een vierde punt is dat ptss vaak niet geschikt is om de reacties van (niet-westerse) mensen op georganiseerd geweld onder te brengen. De term ‘cultural bereavement’ wordt geopperd door Eisenbruch (1991). Deze term verwijst naar mensen die ontwortelt zijn door een verlies van de zelfidentiteit, culturele waarden en sociale structuren, maar wel normaal lijken te functioneren. Geconcludeerd kan worden op basis van deze kritiek dat de diagnose ptss de ervaring en het lijden van vluchtelingen vervormd.

Elk van de brandpunten van de traumatheorie heeft een blinde vlek:

meervoudig verlies wordt meestal gezien als kenmerkend voor vluchtelingen, maar hierbij wordt genegeerd dat reacties op traumatische ervaringen ook groei en veerkracht kunnen inhouden. Het meemaken van traumatische gebeurtenissen kan ook een persoonlijke groei veroorzaken. Stressoren uit het verleden overstemmen vaak de actuele stressoren terwijl deze door vluchtelingen soms belangrijker gevonden worden. Het brandpunt slachtoffers van geweld negeert dat de meerderheid van de vluchtelingen helemaal geen stoornissen ontwikkelt, de verborgen meerderheid. De sterke cognitieve oriëntatie zorgt ervoor dat het accent meer ligt op het verwerken van informatie, in plaats van op embodiment. Deze term wordt veel gebruikt door antropologen en houdt in dat mensen niet alleen lichamen hebben maar ook lichamen zijn. Een eerste stap in herstel zou dan zijn het herstellen van een gevoel van lichamelijke continuïteit. Het laatste brandpunt is de individuele traumatisering met als blinde vlek collectieve traumatisering. De gemeenschap wordt in de traumatheorie genegeerd terwijl vaak een hele gemeenschap getraumatiseerd is als gevolg van structureel geweld. Traumatische ervaringen van vluchtelingen gaan gepaard met een ontwrichting van mensen en gemeenschappen en van gemeenschappelijke mechanismen tot herstel en veerkracht.

Is ptss cultuurgebonden of universeel?

Het concept ptss wordt wel over de grenzen heen gebruikt maar dit kan moeilijke situaties veroorzaken omdat reacties op gebeurtenissen in andere samenlevingen anders kunnen zijn en omdat de mogelijkheden om met deze gebeurtenissen om te gaan onderschat worden.

Chemtob (1996) ziet de reactie van mensen als een samenspel van drie interactieve clusters van factoren. Deze factoren zijn universele aspecten van reacties op schokkende gebeurtenissen, culturele invloeden en persoonlijke geschiedenis.

Volgens Chemtob zijn er vijf stappen in universele reacties op traumatische ervaringen zoals te zien in de figuur. Elk van deze stappen wordt hierbij beïnvloedt door culturele referentie kaders, die de impact van schokkende gebeurtenissen op iemands leven en zijn omgeving bepalen. De derde factor die van belang is, zoals te zien in de figuur, is iemands persoonlijke omgeving. Deze drie factoren tezamen bepalen de specifieke reactie van iemand op een bepaalde schokkende gebeurtenis. Migratie maakt dit nog complexer.

Young (2002) geeft een tweezijdig antwoord op de vraag of ptss cultuurgebonden is of universeel: enerzijds ja want ptss is gebaseerd op veronderstellingen en concepten die typerend zijn voor de moderne westerse samenleving, anderzijds nee want ptss wordt wereldwijd in veel niet-westerse landen onthaald als het beste wat de psychiatrie op dit moment heeft. Ptss heeft een belangrijke functie gespeeld in de erkenning van de ervaringen van vluchtelingen, daarnaast geeft het aangrijpingspunten voor hulpverleners om een behandeling te starten. Men moet echter waakzaam zijn voor de vertekend werking die ptss op ervaringen kan hebben.

De omgang en benadering van geweldservaringen in een niet-westerse context

In veel niet-westerse samenlevingen vinden na afloop van een oorlog allerlei rituelen plaats. Op deze manier is er ruimte voor collectieve rouw en afsluiting van de oorlogsperiode, waarna de dagelijkse routine weer opgepakt kan worden. Klachten en problemen worden in deze periode benoemd en erkent door de gemeenschap (sociale steun). Het sociale weefsel wordt weer hersteld en de sociale cohesie wordt zelfs vergroot. Er vind niet alleen mental engineering plaats maar ook social engineering. Antropologen noemen dit proces vaak een rite de passage.

Afsluiting

Individueel herstel en herstel van de sociale leefwereld zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden. Een contextuele benadering van klachten van vluchtelingen, die rekening houdt met de vertekeningen die het westerse begrippenkader met zich mee brengt, is noodzakelijk. De noodzaak van sociale verwerking lijkt van alle tijden te zijn.

Psychose of djinn: verklaringsmodellen en interculturele communicatie in de GGz - Hoffer - 2005

Het is van belang om te inzicht te krijgen in de manier waarop cliënten in de praktijk omgaan met verschillende opvattingen over gezondheid en ziekte. Op deze manier kunnen hulpverleners beter aansluiten bij de belevingswereld van hun cliënten, wat cruciaal is om het vertrouwen te winnen en voor het slagen van de behandeling. In dit artikel wordt aandacht besteed aan alternatieve geneeswijze in de sunnitische islam, waar ongeveer 90 % van de moslims tot behoort. Ongeveer vijf tot tien procent van de Turkse en Marokkaanse moslims in Nederland maakt weleens gebruik van die diensten van islamitische genezers.

Er wordt door de imams en schriftgeleerden onderscheidt gemaakt tussen de officiële islam, het sunnitische geloof, en het volksgeloof. Dit volksgeloof bestaat uit pre-islamitische elementen, lokale tradities en overleveringen. Voor de gewone moslims bestaat hier echter geen verschil tussen en vormen deze dingen tezamen dé islam. Dit volksgeloof is gebaseerd op de Arabisch- islamitische geneeskunde, welke ook van invloed is geweest op de ontwikkeling van de westerse geneeskunde. De islamitische genezers die onder volksgeloof, maken onderscheid tussen ziekten met een natuurlijke en bovennatuurlijke oorzaak. Drie bovennatuurlijke oorzaken worden onderscheiden: magie, het boze oog en boze geesten. Magie: is een poging van andere mensen om gebeurtenissen en relaties te beïnvloeden met bovennatuurlijke middelen, door middel van het uitspreken van formules of het uitvoeren van rituelen. Amuletten bestaande uit een handgeschreven Korantekst die op het lichaam gedragen wordt, bieden bescherming tegen magie. Soms worden Koranteksten met saffraan op papier geschreven en opgelost in water. Mensen drinken dit water dan op of wassen zich ermee, wat de werking van de magie zou neutraliseren. Het boze oog houdt in dat iemand door te kijken naar iemand of diens bezit de kracht heeft om diegene schade toe te brengen. Het boze oog wordt meestal geassocieerd met jaloezie. Bescherming komt van amuletten en blauwe kralen. Boze geesten ook wel djinns genoemd, zijn onzichtbare wezens die de gedaante van een mens of dier kunnen aannemen. De meeste djinns zijn kwaadaardig, wispelturig en wraakzuchtig en kunnen mensen allerlei ziekten en problemen bezorgen. Om zich te beschermen tegen djinns dragen mensen amuletten of gebruiken ze stoffen waar djinns niet tegen kunnen, zoals zout en knoflook. Islamitisch genezers gebruiken verschillende technieken om mensen te behandelen. Ze voeren gesprekken met cliënten en hun familieleden en voeren rituelen uit. Het gebruik van Koranteksten staat centraal in de behandeling omdat men uitgaat van een helende werking van deze teksten. Meestal worden gebeden ritueel uitgesproken of wordt er gereciteerd uit de Koran. Soms wordt dit nog gecombineerd met handoplegging of met magnetisme.

De cliënten van islamitisch genezers komen uit alle lagen van de bevolking en 80% zegt eerste en reguliere hulpverlener geraadpleegd te hebben. Ze kiezen voor een islamitisch genezer ter verlichting van pijn of omdat ze teleurgesteld zijn door de reguliere zorg. De klachten van deze mensen kunnen fysiek, psychosomatisch of psychisch van aard zijn. De meeste klachten lijken samen te hangen met sociaal psychische problemen en situaties, maar een deel betreft levensvragen. Kracht van de behandelingen van de islamitisch genezers ligt vooral op het gebied van de levensvragen.

De genezers sluiten op twee niveaus aan bij de belevingswereld van hun cliënten. Op symbolisch niveau interpreteren de genezers klachten op een manier die aansluit bij de culturele begrippen van de cliënt. De ziekten worden verklaart in termen van bovennatuurlijke krachten, en manipuleert die vervolgens. Daarnaast worden rationele argumenten gegeven voor gedragsveranderingen, worden geneeskrachtige kruiden en of een dieet voorgeschreven. De combinatie van symbolische en rationele handelingen heeft soms tot gevolg dat de klachten verdwijnen of verminderen, of het gedrag van de cliënt veranderen zodat deze de situatie accepteert.

Verklaringsmodellen

Antropologen gebruiken de termen disease en illness. Waarbij de eerste term verwijst naar de visie van de behandelaar en de tweede term naar het perspectief van de cliënt. Kleinman heeft het in dit verband over verklaringsmodellen van ziekten en problemen. De communicatie tussen behandelaars en cliënten verloopt op basis van deze verklaringsmodellen. Wanneer deze verklaringsmodellen te veel van elkaar verschillen ontstaan er problemen in de communicatie. Soms bezoeken behandelaars in dit soort situaties alternatieve genezers met hun cliënten. Het is hierbij van belang dat er vooraf overleg plaatsvindt tussen de reguliere hulpverleners en alternatieve genezers. Verder is het belangrijk dat hulpverleners leren omgaan met de verschillende verklaringsmodellen die cliënten kunnen hebben en dat ze actief leren vragen naar hun belevingswereld. Hulpverleners moeten twee drempels nemen om er achter te komen hoe de cliënt naar zijn of haar eigen hulpvraag kijkt. De eerste drempel betreft het expliciet aan de orde stellen van culturele en religieuze aspecten van de hulpvragen. De tweede drempel houdt in dat hulpverleners meer vraaggericht moeten werken in plaats van aanbodgericht.