Study Notes bij van Start tot Arts - Geneeskunde - UL (2015/2016)

Bevat aantekeningen bij de colleges, werkgroepen en PDs bij Thema 1, 2, 4, 5 - gebaseerd op de colleges van de afgelopen jaren

THEMA I

HC ‘Met een klacht naar de dokter’

Het hebben van een klacht is normaal. Mensen hebben gemiddeld 1 tot 2 lichte klachten per week. In een periode van 2 maanden ervaart iedereen een lichte klacht. Het ervaren van een klacht kan gezien worden als een weg waarop de persoon op enig moment een arts raadpleegt. Het is belangrijk om te weten waarom de patiënt besloten heeft om naar een arts te gaan en wat hieraan vooraf is gegaan. Over het algemeen blijven veel klachten medisch onverklaard. In de 1^e lijn blijft 30-50% van de klachten medisch onverklaard. In de 2^e lijn blijft 40-60% van de klachten medisch onverklaard.

Premedische fase: De periode die begint met het voelen van iets dat kan duiden op een gezondheidsprobleem en die eindigt met het besluit naar een arts te gaan. De premedische fase begint met het ervaren van een lichamelijke sensatie. Deze sensatie wordt een klacht wanneer het als abnormaal ervaren wordt. De vraag is wat normaal en afwijkend is en wat gezond en ziek is. Als mensen meer gericht zijn op lichamelijke sensaties (selectieve aandacht) dan zullen zij sneller klachten ervaren. Sommige mensen hebben sneller de neiging om in paniek te raken (negatieve affectiviteit) bij het ervaren van een lichamelijke sensatie.

Ziekte cognitie: ideeën van mensen met betrekking tot de gevolgen en oorzaken van klachten. Iedereen denkt er anders over. Het is belangrijk als arts deze opvattingen te weten, dit bevordert het begrip en de mate waarin een patiënt advies opvolgt.

Attributies: ideeën over waardoor de klacht veroorzaakt wordt.

Selfefficacy: de mate waarin de patiënt zelf zijn/haar klacht kan verminderen.

Locus of control: in hoeverre iemand zichzelf of anderen/externe factoren de schuld geeft.

Ziektegedrag is het gedrag wat je na een ziekte ontwikkelt. Dit kan zijn:

• Niets doen

• Leken raadplegen

• Zelfzorg middelen

• Complementaire geneeswijzen ofwel alternatieve geneeswijzen

Onze samenleving is gericht op het voorkomen en beperken van risico’s, bijvoorbeeld door inenting. Wat normaal of afwijkend is, is afhankelijk van de persoon zelf en van de culturele en sociale systemen waarin de persoon zich bevindt. Hieronder valt de directe omgeving, de omgeving waarin iemand is opgegroeid, de gezondheidszorg en de maatschappij. Dit is samengevat in het biopsychosociale model.

Ziekte wordt door de WHO gedefinieerd als objectiveerbare en meetbare afwijkingen van het normaal fysiologisch functioneren. Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. Dit houdt niet alleen in dat ziekte of andere lichamelijk gebreken afwezig moeten zijn. Er is een verschil tussen illness en disease. Illness is iets wat de patient heeft waarmee die naar de dokter gaat. Een disease houdt in dat een orgaan ziek is. Sickness wordt toebedeeld aan iemand die zich ziek gedraagt.

Waarnemen en interpreteren

Het is belangrijk dat de dokter gaat kijken door de bril van de patiënt en waarneemt in context in plaats van alleen te kijken naar symptomen, naar de organen of naar de mens. Het is als waarnemen zonder ergens gelijk een label aan te hangen. Het model van de werkelijkheid houdt in dat je een lichamelijke sensatie ervaart, hier betekenis aangeeft, uiting geeft aan de klacht en vervolgens niets doet aan de klacht of professionele hulp inschakelt. Hoe je de werkelijkheid waarneemt, hangt af van je eerdere ervaringen. Het belangrijkste doel van een dokter is het bevorderen van subjectieve en objectieve gezondheid. Door middel van medische kennis, juist redeneren en goed te communiceren kan dit doel bereikt worden. Hierbij moet de arts vooral letten op de volgende 5 aspecten:

1. Wat betekent de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt.

Thema II

PD ‘Acute buikpijn’

Een onderdeel van de 7 dimensies van de hoofdklacht is lokalisatie. Buikpijn kan ingedeeld worden in vier kwadranten:

• Rechter boven buik (RBB)

• Linker boven buik (LBB)

• Rechter onderbuik (ROB)

• Linker onderbuik (LOB)

Organen die in de rechter onderbuik liggen, zijn:

• Tractus digestivus (maag-darmstelsel)

• Colon (dikke darm)

• Duodenum (dunne darm)

• Appendix (blinde darm/ wormvormig aanhangsel)

• Tractus urogenitalis (urinewegen en geslachtsorganen)

• Rechter ureter (urineleider) / blaas

• Rechter ovarium (eierstok)

• Uterus (baarmoeder

• Ziektebeelden die bij de casus passen zijn:

• Onderdeel van de tractus digestivus

• Gastro-enteritis (buikgriep door virus of bacterieel)

• Appendicitis (blinde darmontsteking)

• Onderdeel van de tractus urogenitalis

• Opstijgende urineweginfectie

• Menstruatiepijn / ovulatie (eisprong)

Blaasontstekingen en blindedarmontstekingen komen op alle leeftijden voor. Vrouwen die regelmatig seks hebben lopen extra risico op blaasontsteking. Kinderen met blindedarmontsteking kunnen lastig zijn want het is soms aspecifiek. Als iemand mogelijk last heeft van de blindedarm dan wordt deze met spoed doorverwezen naar een chirurg. De chirurg zal verdere diagnostiek uitvoeren met behulp van een echo of lab monsters. Een blindedarmontsteking is op een echo te zien als een verdikking omringt door vocht. Een blindedarmontsteking kan verholpen worden door middel van een operatie (appendectomie). Mogelijk kan er in de toekomst gebruik gemaakt worden van antibiotica. Een geperforeerde blindedarm houdt in dat de blindedarm zover ontstoken is dat deze open geknapt is. Bij een geperforeerde blindedarm is het gevolg een algehele peritonitis (buikvliesontsteking). Hierbij loopt de patiënt een risico op sepsis (bloedvergiftiging) en overlijden (30% kans op overlijden).  

Casus 2 was mogelijk een geval van blindedarmontsteking, maar was uiteindelijk obstipatie.

Obstipatie is een symptoomdiagnose. De oorzaak van obstipatie is:

• Functioneel (door psychosociale factoren, bijvoorbeeld het prikkelbare darm syndroom)

• Somatisch (lichamelijk), bijvoorbeeld door medicijn of maligniteit (darmkanker)

HC ‘Medische ethiek en artseneed’

De eerste dialysemachine werd ontworpen door Kolff, die verbonden was aan het Gronings Universitair Medisch Centrum. Het lukte echter maar een aantal keer om de patiënt aan te prikken en te dialyseren voordat het bloedvat dermate beschadigd was waardoor het aanprikken niet meer gedaan kon worden en waarna de patiënt doodging aan nierfalen. Krypner ontwikkelde een shunt. Dit is een teflonbuisje die geplaatst wordt tussen twee bloedvaten in de arm, waaraan het dialyse-apparaat verbonden kon worden. Vanaf deze ontwikkeling kon mensen gedialyseerd worden. Echter was het een dure mogelijkheid, daarom was dit niet voor iedereen beschikbaar. De vraag hierbij is wie het krijgt als het niet voor iedereen beschikbaar gemaakt kan worden.

Een andere ontwikkeling, de ijzeren longen, was een apparaat die de ademhaling over kon nemen. In dit geval functioneerden de longen nog, maar was er iets mis met de ademhalingsspieren waardoor ademhalen een probleem was. Dit was bijvoorbeeld het geval bij polio. Mensen lagen vanaf de nek tot de tenen in een apparaat waar een onderdruk was waardoor de longen zich uitzetten en weer invallen. Mensen lagen jarenlang in zo’n apparaat in een industrieel ziekenhuisachtige omgeving. De vraag is of dit ethisch is.

De ontwikkeling die de medische wereld sinds de tweede wereldoorlog heeft meegemaakt, heeft veel ethische problemen met zich meegebracht, bijvoorbeeld of volledige amputatie van het onderstel mogelijk zou moeten zijn. Andere medische problemen waar in het verleden tegenaan gelopen werd, was het Softenon probleem. Kinderen werden met ernstige lichamelijke afwijkingen geboren doordat moeders tijdens de zwangerschap Softenon hadden geslikt tegen misselijkheid. Nakomelingen van Softenonkinderen vertoonden ook nog afwijkingen en daarom werden deze kinderen ook wel DES-kinderen genoemd. Tot in de tweede en derde generatie werden er nog afwijkingen gerapporteerd. Dit laat zien dat de geneeskunde niet alleen goede dingen voorbrengt, maar ook risico’s met zich meebrengt en negatieve gevolgen kan hebben. Het gaat dus gepaard met medische dilemma’s.

Onderzoek in de Mare (Leids studentenblad) heeft laten zien dat de ideeën over ethiek van Leidse studenten nogal verschilt tussen ethische kwesties, bijvoorbeeld het kopen van een fiets van een junk werd gemiddeld niet gezien als een ethisch probleem. Wat als ethisch gezien kan worden, is afhankelijk van hoe je er zelf tegen aan kijkt. De ethiek gaat alleen niet over jezelf, maar ook over de belangen van anderen, dus of je actie gevolgen kan hebben voor anderen.

Definitie van ethiek: ethiek gaat over fundamentele belangen van mensen, over dingen die er voor mensen wezenlijk toe doen. De medische ethiek gaat over fundamentele belangen van mensen in de gezondheidszorg.

PD ‘Medische communicatie’

Bij een huisartsenpost wordt gebruik gemaakt van het SOEP-systeem (subjectief, objectief (lichamelijk onderzoek), evaluatie, plan). De regiearts geeft telefonisch medisch advies. De consultarts krijgt mensen op consult en levert daar medisch advies. De visitearts rijdt visites. De effecten van hartinfarcten verschillen tussen mannen, vrouwen en mensen met een ziekte zoals diabetes. De standaardprocedures bij een infarct zijn echter gebaseerd op mannen tussen de 50 en 70 jaar oud.

Het is belangrijk om in gedachte te houden dat niet iedereen hetzelfde is, dus niet iedereen dezelfde symptomen heeft. Omgaan met fouten:

• Alle dokters maken fouten

• Alle dokters willen het goed doen

• Op fouten heerst een taboe

• Fouten worden derhalve snel vergeten, waardoor je er niet van leert

• Fouten hebben grote gevolgen voor:

• Zowel de patiënt

• Als de arts

Tips:

• Herken en erken fouten

• Bespreek fouten

• Neem contact op met de patiënt bij het maken van een fout

Voorkomen van fouten: de manier is om niet gelijk diagnoses te bedenken, maar hardop te denken, de patiënt mee te nemen in het proces en informatie te controleren. Daarnaast moet de arts aspecten en onderdelen van het proces/ de klacht uit te leggen en het benoemen van alarmsymptomen. Het is belangrijk om de drempel laag te leggen. Als laatste is het van belang jezelf te kennen en zwakke punten te erkennen. Een laatste is: wees bescheiden.

HC ‘Arts en recht’

De vraag is waarom je iets moet weten van het recht. Het recht is er om orde te schapen in chaos en hierbij de zwakkere te beschermen. Als arts dien je je aan de regels van het gezondheidsrecht te houden.

Definitie gezondheidsrecht: recht met betrekking tot de gezondheidszorg en ander recht voor zover van toepassing op verhoudingen in de gezondheidszorg. Voorbeelden hiervan zijn onderzoek doen naar de effecten van medicijnen, de toegang tot biobanken, informatievoorziening bij erfelijke ziektes, het toestaan van de total bodyscan in Nederland, zelfbeschikking van een patiënt, de rol van het medisch tuchtrecht. Het gezondheidsrecht houdt zich ook bezig met de actualiteit van de regels, het veranderen van de regels en de nieuwe vormgeving van regels. Daarnaast houdt het gezondheidsrecht zich bezig met het waarborgen van de kwaliteit van zorg in een ziekenhuis, wie zich arts mag noemen en wie niet, wie geneeskundige handelingen mag verrichten en wie niet, en wat de relatie moet zijn tussen arts en patiënt. Iedereen mag de geneeskunde beoefenen, alleen enkele handelingen mogen alleen uitgevoerd worden door artsen, bepaalde verpleegkundigen, verloskundigen en tandartsen.

Wat is recht?

Algemene kenmerken van het Nederlands recht zijn:
het schrijft gedrag/handelwijzen voor
de regels bekend moeten zijn (gepubliceerd)
het is afdwingbaar (er volgt een consequentie op overtreding van het recht)

Grondwet

De grondwet moet ervoor zorgen dat je je rechten kunt afdwingen, maar ook dat je rechten niet worden afgenomen door anderen. Belangrijke artikelen zijn:

• Artikel 10: eerbiediging van privacy

• Artikel 11: onaantastbaarheid van het lichaam

Er moeten regels zijn in welke gevallen deze regels overtreden mogen worden.

WGBO: dit wordt onder andere geregeld door de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO). Hierin ligt het medisch beroepsgeheim vast en het omgaan met dossiers van patiënten.  Artsen zijn gebonden aan het medische beroepsgeheim. De patiënt heeft recht op geheimhouding en de arts heeft een zwijgplicht. De WGBO stelt een toestemmingsvereiste (iemand mag alleen bij toestemming in jouw lichaam snijden), informatievereiste en goed hulpverlenerschap.

Een arts moet informatie geven over onderzoek, behandeling en de gezondheidstoestand en de volgende onderdelen hiervan:

• Aard en doel

• Gevolgen en risico’s

• Alternatieven

• Gezondheidstoestand en vooruitzichten patiënt

Als de patiënt naar de arts gaat, ontstaat er een overeenkomst. Hierdoor is de arts verplicht de patiënten te helpen. Zij hebben beide rechten en plichten. Ook kan er bij fouten volgens deze overeenkomst stappen worden ondernomen om klachten in te dienen. De patiënt geeft niet alleen toestemming om geholpen te worden, maar ook voor een behandelingsovereenkomst. Dit houdt in dat de patiënt goed geïnformeerd moet zijn om een bepaalde behandeling toestemming voor te geven.

Geïnformeerde toestemming

Er geldt volgens de WGBO dat er geen verrichting plaatsvindt zonder toestemming. De vraag is of dit alleen kan na voldoende informatie (informed consent), moet dit expliciet of impliciet, en moet het mondeling of schriftelijk? Een uitzondering hierop is een noodsituatie waarbij geen tijd/mogelijkheid is voor toestemming. Bij medisch wetenschappelijk onderzoek moeten mensen expliciet en schriftelijk toestemming geven, zodat de rechten en plichten gewaarborgd zijn. Ook geldt er een strengere informatieplicht. Hoe ingrijpender de ingreep, hoe ongewoner de behandeling en hoe meer het medisch niet noodzakelijk is, hoe belangrijker het is om expliciet toestemming krijgt.

De vraag is hoeveel informatie gegeven moet worden. Als voorbeeld wordt gegeven dat een patiënt boos is op haar arts omdat de arts haar niet voldoende geïnformeerd hebben over de risico’s van een spiraaltje. Zij heeft als gevolg van dit spiraaltje een abces ontwikkeld. Er blijkt echter dat dit heel zeldzaam is en dat daardoor de arts niets verweten kan worden. De arts is verplicht de meest voorkomende bijwerkingen te melden.

Een ander voorbeeld is dat een vrouw bij een arts kwam voor een botox behandeling. Tijdens deze behandeling werd op aanraden van de arts nog andere veranderingen gedaan. De vrouw kreeg echter last van bijwerkingen en was niet tevreden over de behandeling. Uiteindelijk bleek dat er echter geen medische noodzaak was voor de extra behandelingen. Daarnaast had hij onvoldoende voldaan aan de informatieplicht. De arts had ook niet gecontroleerd of de patiënt de informatie begreep. Er was dus gebrek aan een benodigd informed consent.

Informatie mag niet uitgewisseld worden met derden, maar alleen met medebehandelaars. Dit geldt dus ook voor de dokter die een patiënt door heeft verwezen. Deze dokter wordt als derde gezien en mag dus geen informatie verkrijgen van de behandelaar zonder toestemming van de patiënt.

Besluiteloosheid

Wanneer een persoon wilsonbekwaam is betekent dit dat de persoon niet zelf in staat is om een redelijke afweging van zijn eigen belangen te maken. De volgende personen (in deze volgorde) kunnen voor de persoon in kwestie beslissingen nemen:

• Curator of mentor (door de rechter benoemd)

• De schriftelijk gemachtigde

• De echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel

• Ouder, kind, broer of zus

Bij minderjarigen geldt dat bij kinderen tot 12 jaar toestemming gegeven moet worden door beide ouders. Bij 12 tot 16 jarigen geldt dat zowel de minderjarige als een van de ouders toestemming moet geven. De wil van de ouders kan alleen overreden worden wanneer dit in het voordeel van het kind is. Bij kinderen van 16 tot 18 jarigen geldt dat alleen minderjarigen zelf toestemming hoeven geven.

Conclusie

De arts-patiëntrelatie is een overeenkomst die is vastgelegd in de WGBO. Een van de belangrijkste patiënten rechten voor de dagelijkse praktijk is het informed consent. Informed consent houdt in dat iemand informatie heeft gekregen en toestemming geeft voor de behandeling. De zelfbeschikking van de patiënt wordt begrensd door de professionele autonomie van de arts.

HC ‘Beroepsrollen’

De goede dokter: welke aspecten zitten er aan een artsenrol?

Je bent als arts ook goed voorbeeld en het vergroot de geloofwaardigheid hier naar te handelen. De arts heeft een rol als health advocate. Dit houdt in dat de arts de gezondheid van patiënten bevordert en de gemeenschap als geheel. Dit doet een arts niet alleen door de gezondheid van de patiënt te bevorderen maar ook door zijn eigen gezondheid te bevorderen.

De arts heeft zeven CanMeds rollen:

• Medisch expert

• Communiceerder

• Samenwerker

• Wetenschapper

• Health advocate (maatschappelijk handelen)

• Manager

• Professional

Wat is professioneel gedrag en welke domeinen bestrijkt dit?

Professioneel gedrag:

• Is gedrag dat in overeenstemming is met de normen en waarden van de beroepsgroep

• Komt tot uitdrukking in woord, gedrag en uiterlijk

• Is van groot belang voor het basis vertrouwen dat een patiënt in de arts moet kunnen stellen.

Door je niet professioneel te gedragen wordt dit basis vertrouwen geschaad.

De Tweede kamer heeft in april een motie aangenomen die stelt dat een beroepsverbod opgeleid kan worden, ongeacht van de setting en of dit in de privésfeer of in werktijd gebeurd is. Het idee is dat de privésfeer van invloed kan zijn op het handelen.

Gedrag is een uiting van de attitude die je hebt. Die attitude wordt gevormd door normen en waarden, ervaring, rolmodellen, persoonlijkheid, kennis en beloning en straf.

Er zijn drie domeinen van professioneel gedrag:

1. Werk en taken

2. Omgang met anderen:

3. Patiënten

4. Collega’s en staf

3. Omgang met jezelf

In het college worden enkele stellingen gegeven. Op basis van deze stellingen worden de volgende adviezen gegeven:

• Het advies bij fouten (bijvoorbeeld het missen van een diagnose) is om als arts zelf het initiatief te nemen om contact op te nemen met de patiënt en om dat snel te doen.

• Met betrekking tot emotionele betrokkenheid van de arts geldt dat de arts maximaal betrokken moet zijn maar met behoud van distantie.

• Indien een huisarts geconfronteerd wordt met een verbaal agressieve patiënt is het niet terecht om de patiënt gelijk te verzoeken een andere huisarts te zoeken. Het is verstandig het gesprek met de patiënt aan te gaan en de situatie uit te leggen en dat dit gedrag niet acceptabel is. Indien de vertrouwensrelatie dermate geschaad is, dan is het verstandig om de patiënt door te verwijzen naar een andere dokter. Er wordt gesteld: professioneel omgaan met agressie hoort bij het werk.

• De vraag is of een arts de spoedlijn op moet nemen wanneer de huisarts na het ingaan van de avonddienst nog in de praktijk is. Er wordt gesteld dat de arts zelf moet besluiten om de spoedlijn aan te nemen. Het kan geen kwaad om de patiënt te verbinden met de huisartsenpost. Daarnaast is het belangrijk om als arts je eigen grenzen te bewaken en ook vrije tijd te hebben. Het is belangrijk om de juiste balans tussen persoonlijke en professionele rollen te bewaren.

• De stelling stelt dat een arts de patiënt altijd de waarheid moet vertellen. Soms is het beter om de patiënt hoop te bieden en niet de volledige waarheid te vertellen.

• Wanneer een coassistent een afspraakje maakt met een patiënt voor na de werktijd, is het de vraag of dit acceptabel is. Er wordt gesteld dat dit onprofessioneel is en daarnaast kun je ervoor aanklaagt worden.

Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat 4-13% van de mannelijke artsen seksueel geladen contacten hebben met patiënten. Onder huisartsen zijn dit 4.3% van de mannelijke huisartsen en 0.8% van de vrouwelijke huisartsen.

Voorspellers van onprofessioneel gedrag

Het klopt dat chaotische studenten meer kans hebben op het laten zien van onprofessioneel gedrag.

Voorspellers zijn een gebrek aan:

• Nauwgezetheid

• Instructies kunnen opvolgen

• Leergierigheid

• Efficiëntie

Verwachtingen van de patiënt

Patiënten hebben verschillende verwachtingen met betrekking tot de huisarts, namelijk:

• Een goede communicatie

• Een partnerschap

• Gezondheidsvoorlichting

WC ‘Beroepsgeheim’

Definitie beroepsgeheim

Het beroepsgeheim is het geheim van de patiënt. De norm van het beroepsgeheim houdt in dat: de arts dient te zwijgen over hetgeen hij in zijn hoedanigheid van arts heeft gezien en gehoord. Er worden hierin twee niveaus onderscheiden, namelijk:

1. Het belang voor de individuele patiënt

2. Het maatschappelijk belang: het vergroot de toegankelijkheid van de zorg

Het beroepsgeheim is het recht van de patiënt dat er goed omgegaan wordt met zijn of haar gegevens.

Doorbreken van het beroepsgeheim

Er zijn een aantal redenen om het beroepsgeheim te doorbreken:

• Wanneer er een wettelijke plicht is tot het verstrekken van gegevens, bijvoorbeeld wet op de lijkbezorging, infectieziekten wet (bij gevaar van besmetting)

• Wanneer de patiënt toestemming geeft

• Wanneer er voor de arts sprake is van een conflict van plichten, bijvoorbeeld als er door de zwijgplicht een ander zwaarwegend belang in het geding komt (bijvoorbeeld iemands leven of gezondheid)

Voor dit laatste punt zijn criteria opgesteld. Dit zijn de criteria van Leenen:

• Er is alles gedaan om toestemming van de patiënt te krijgen

• Er moet schade zijn voor iemand anders wanneer het beroepsgeheim niet doorbroken wordt

• De arts heeft last van gewetensnood

• Er moet geen andere manier zijn om het probleem op te lossen

• Het moet zeker zijn dat doorbreking de schade voorkomt of beperkt

• Het geheim moet zo min mogelijk geschonden worden

PD ‘ALS’

Aspecten van verzorging bij chronische en ongeneeslijk zieke patienten

ALS is een neuro/musculaire en progressieve ziekte. De motorische zenuwcellen in het ruggenmerg en de hersenstam worden aangetast. Ongeveer 1500 patiënten in Nederland hebben ALS. Het wordt daarom gezien als een zeldzame ziekte. Gemiddeld heeft de patiënt 10 maanden last van klachten voordat de diagnose wordt gesteld. Het is lastig bij een ziekte ALS om de diagnose te stellen. Daarom duurt het enige tijd voordat de diagnose tot stand komt. Soms wordt daar ook even mee gewacht, omdat het mogelijk is verkeert de diagnosticeren door de aspeficiteit waarmee deze ziekte begint. Na de diagnose worden patiënten verwezen naar een revalidatiecentrum. Dit revalidatiecentrum heeft een speciaal ALS team die bestaat uit een arts, maatschappelijk werker, ergotherapeut, fysiotherapeut en logopedist. Het verloop van ALS is bij iedereen anders en daarom is niet te zeggen hoe de ziekte zal verlopen. De gemiddeld levensverwachting is 3 tot 5 jaar.

THEMA III

HC ‘Ouderengeneeskunde’

Er komen steeds meer ouderen. Echter ouderen zijn niet alleen kwetsbaar, maar hebben ook nog sterke kanten. Hieronder volgen enkele feiten waaruit de kwetsbaarheid van ouders blijkt. Ouderen plegen minder vaak zelfmoord, maar deze pogingen zijn vaker fataal dan onder andere leeftijdsgroepen. Daarnaast hebben ouderen weinig verkeersongelukken, maar hebben vaker last van ernstige verwondingen.

Het idee is dat naarmate je ouder wordt, je eerst sterker, slimmer en beter wordt (tot 50 jaar oud), waarna de gebreken weer toenemen en de sterkte afneemt (60-100 jaar). Vaak gebeurt het dat oudere mensen buiten de maatschappij komen te staan. Echter hebben deze mensen een uniek verworven kennis waarvan wij kunnen leren. Ouderdom is geen nieuw fenomeen. Ook vroeger werden mensen al heel oud, er waren er echter minder. Rond 1900 waren er ongeveer 350 mensen boven de 65. In het verleden zorgde de kerk voor oude mensen. Dit aantal is toegenomen gedurende de jaren. Ook het aantal mensen boven de 80 jaar is toegenomen. Rond 2030 zal een kwart van de Nederlands bevolking 65 jaar of ouder zijn.

Ulcus crusis is een wond aan het been dat slecht geneest, bijvoorbeeld door diabetes.

Demografische gegevens

Rond 1950 waren er relatief veel jonge mensen en weinig oudere mensen. Dit patroon is echter door de jaren verandert. Er zijn meer mensen van middelbare leeftijd en meer oudere mensen gekomen in verhouding tot het aantal jonge mensen. Daarnaast is te zien dat er ook veel oudere vrouwen bij zijn gekomen in vergelijking met het aantal oudere mannen. Na 2040 zal het aantal oudere mensen weer afnemen.

We worden niet alleen ouder, maar ook gezonder ouder. Ouderen blijven langer gezond en zelfstandig. Het nadeel van de toenemende vergrijzing is dat mensen op latere leeftijd meer beperkingen krijgen en last van hun gezondheid. Naarmate mensen boven 50 zijn groeit hun behoefte aan de geneeskunde sterk. In combinatie met het groeiend aantal ouderen is hierdoor de ouderengeneeskunde belangrijker geworden.

Uit onderzoek naar het zorgsysteem blijkt dat Nederland de beste gezondheidszorg levert. Echter draagt dit hoge kosten met zich mee. Naarmate mensen ouder worden, nemen de kosten van de zorg toe. De grootste kosten in de gezondheidszorg worden gevormd door mensen boven de 65 jaar oud. Deze stijging in kosten is echter niet alleen te verklaren door de vergrijzing. Daarnaast spelen nieuwe technieken, geneesmiddelen en meer bewustzijn over de gezondheid een rol bij de stijging in zorgkosten.

Ouderen en multimorbiditeit

In Nederland zijn er relatief gemiddeld aantal chronische ziekten in vergelijking met andere Europese landen. Het aantal mensen met een chronische ziekte is relatief hoog onder ouderen. Ook neemt de multimorbiditeit van chronische ziekten (het aanwezig zijn van meerdere chronische ziekten die met elkaar in verband staan) onder ouderen sterk toe. 22% heeft meerdere chronische ziekten. In verpleeghuizen zitten mensen die gemiddeld 4 chronische ziekten hebben.

Ouderdom kan kwetsbaarheid veroorzaken. Dat wil zeggen dat er een verhoogde kans is op ziektes, ziekenhuisopnames en ongelukken. Kwetsbaarheid wordt bepaald door de aanwezigheid van chronische ziekten, acute (intercurrente) ziektes, veroudering en de sociale kwetsbaarheid. Het verlies van een partner of een kleine sociale steun vergroot de kwetsbaarheid. Gevolgen van deze aspecten zijn incontinentie, vallen, immobiliteit, verwardheid, sterfte en opname. Deze mensen behoeven ook meer zorg.

In de laatste jaren is er een participatiesamenleving gevormd, waarbij het de bedoeling is dat mensen zich langer zelfstandig kunnen redden. De verpleeghuiscapaciteit zal de komende jaren hetzelfde blijven, terwijl het aantal kwetsbare ouderen toeneemt. Het aantal plekken in de verpleeghuizen is in de laatste tientallen jaren afgenomen, terwijl het aantal ouderen en mensen met lichte klachten die nog thuis kunnen blijven wonen is toegenomen. Hierdoor ontstaat er mogelijk een woningtekort voor ouderen in de toekomst. Daarnaast zullen er ook veranderingen in de gezondheidszorg plaats moeten vinden.

Hoe meer ziektes mensen hebben, hoe meer medicijnen zij krijgen. Dit brengt als nadeel met zich mee dat deze medicijnen met elkaar interacteren en voor bijwerkingen kunnen zorgen, die weer met medicijnen moeten worden bestreden. Er blijkt dat in 20% van de gevallen medicijnen verkeerd worden voorgeschreven. Daarnaast wordt 5.6% (21.000) van de acute ziekenhuisopname wordt veroorzaakt door medicatie, zowel verkeerd voorgeschreven medicijnen of verkeerd gebruik van de medicijnen (2/3 van de gevallen) en een acute reactie op de medicatie (2/3 van de gevallen). Het aantal ouderen dat acute wordt opgenomen door verkeerd medicijn gebruik ligt hoger, namelijk rond de 6,1%. 50% van de bijwerkingen wordt veroorzaakt door 10 soorten geneesmiddelen.

In verpleeghuizen gebruiken mensen relatief veel verschillende medicijnen. Door de vele medicijnen hebben mensen meer moeite met het bijhouden van de verschillende medicijnen en wanneer en hoeveel er ingenomen moet worden. Hierdoor vergeten mensen hun medicijnen nog wel eens. Daarnaast is het ook lastig zoveel medicijnen te slikken.

Gevolgen van ziekte

Veel voorkomende klachten van ziekten zijn: pijn, jeuk, benauwdheid, vermoeidheid, somberheid, eenzaamheid, misselijkheid, duizeligheid, geen eetlust, slecht slapen, incontinentie en verwardheid. Deze klachten behoren niet tot één ziektebeeld.

Om te begrijpen waar mensen last van hebben en wat dit voor gevolgen heeft, kan gebruik gemaakt worden van het IDH model. Een ziekte veroorzaakt een stoornis veroorzaakt een beperking veroorzaakt een handicap. Osteoartherose is een aandoening/ziekte. Kraakbeen gaat anders groeien en daardoor kunnen je gewrichten niet meer goed functioneren. Dit geeft dus een stoornis: je kan je knie niet goed bewegen. Dit geeft als beperking dat je niet goed meer kunt lopen. Het niet meer naar buiten gaan / geen boodschappen meer kunt doen, dat is de handicap. Als iemand met klachten komt, kun je bij verschillende stadia hulp bieden.

HC ‘Kwaliteit van leven’

De rol van geneeskunde

De geneeskunde heeft verschillende rollen, namelijk:

• Cure: genezen / in toom houden van ziekte

• Care: oplossen van beperkingen / handicap

• Palliatie: verlichting van symptomen

Eerder was het idee dat er eerst genezing plaats zou vinden en wanneer dit niet meer kon over te gaan naar de palliatieve zorg, bijvoorbeeld in een hospice. Tegenwoordig lopen deze trajecten echter door elkaar heen, omdat mensen soms genezing nodig hebben en soms palliatieve zorg en soms beide tegelijkertijd.

De kwaliteit van leven hangt af van 3 aspecten:

1. Lichamelijk

2. Psychisch

3. Sociaal

De lichamelijke kwaliteit is afhankelijk van comfort (genoeg eten, drinken, rust, spullen en gezondheid hebben) en van stimulans (de dingen die je doet, creatieve activiteiten, leren en sporten). Deze kwaliteit is niet altijd mogelijk. Het sociaal welbevinden hangt af van status (leuke baan, huis, auto, ergens goed in zijn), gedragsconfirmatie (gedragen naar de normen en waarden) en affectie (liefhebben). Voor iedereen is de kwaliteit van leven anders. Dit ligt aan je persoonlijkheid (hoe je het ervaart), maatschappelijke omgevingsfactoren, kenmerken van sociale relaties, omgang met stress, etcetera. Natuurlijk ligt dit ook aan het soort ziekte dat iemand heeft. Patiënten met dementie schatten de kwaliteit van leven hoger in dan hun mantelzorger of verzorger. Als iemand veel pijn heeft beperkt dit hem op zo'n manier dat hij ook sociaal geïsoleerd kan worden. In zo'n geval is pijn wegnemen niet de oplossing van het probleem.

De kwaliteit van leven bestaat uit verschillende domeinen:

• Fysiek functioneren

• Rolfunctioneren fysiek

• Lichamelijke pijn

• Ervaren gezondheid

• Vitaliteit

• Sociaal functioneren

• Geestelijke gezondheid

Aandoeningen van het bewegingsstelsel hebben de grootste negatieve invloed op de kwaliteit van leven en niet zoals verwacht de psychische aandoeningen.

HC ‘Culturele diversiteit’

Wat is cultuur?

Het geheel van waarden, normen, regels, gebruiken en opvattingen die het bestaan van mensen vorm en inhoud, betekenis en zin geven. Mensen ontlenen aan hun cultuur aanwijzingen voor het omgaan met hun leven en leefwereld. Cultuur bepaalt ook wat belangrijk is voor mensen. Cultuur bepaalt niet alleen de denkbeelden over hoe de wereld eruit ziet, maar ook hoe de wereld eruit zou moeten zien. De opdracht van culturele diversiteit is niet die van het begrijpen van andere culturen, maar het begrijpen van wat cultuurlijk is aan manieren van omgaan met lichaam en ziekte.

Sommige dingen worden cultuur genoemd die dat niet zijn, bijvoorbeeld:

• Verschillen in voorkomen van bepaalde ziekten (bijvoorbeeld sikkelcelziekte bij Afro-Amerikanen, diabetes bij Hindoestanen, lactose intolerantie bij Aziaten)

• Sociaaleconomische context: veel verschillen tussen culturen vallen weg zodra de sociaaleconomische situatie in acht genomen wordt.

• Taalbarrière en communicatieproblemen (hangt ook samen met lager opleidingsniveau)

• Maatschappelijke context (hoe ver is sprake van discriminatie/verwelkoming/behouden van eigen taal en cultuur)

• Invloed van migratie (dit kan gezien worden als een stressvolle ervaring, die veel aanpassing vraagt)

Migratieproces

Het migratieproces is van invloed op de gezondheid. Migratie verhoogt het risico op gezondheidsproblemen. Naast negatieve pushfactoren is er ook sprake van migratiestress. Bij gedwongen migratie (vluchtelingen) zorgt de bijbehorende stress voor een verhoogde kwetsbaarheid. Cultuur is grotendeels vanzelfsprekend en onbewust. Het is gedeeld, geleerd en voortdurend veranderend.

Er zijn vijf aspecten van cultuur:

1. Waarden: wat is belangrijk?

2. Normen: wat is normaal? / het referentiepunt

3. Regels: wat mag wel of niet? / wettelijke regels

4. Gebruiken: gewoonte

5. Opvattingen: opinie/mening

Het cultureel interview is oorspronkelijk ontwikkeld in de psychiatrie en aangepast aan de huisartsensetting. Er worden vragen gesteld over de culturele identiteit, belangrijke waarden en normen uit opvoeding, het psychosociaal functioneren, verwachtingen van de zorg en culturele aspecten van de klacht.

1. De juiste diagnose stellen.

2. Een goed voorstel voor een behandeling.

3. Het bevorderen van therapietrouw.

4. Het tevreden stellen van de patiënt

Een consult bestaat dus uit verschillende aspecten:

1. Inleiding (voorbereiding, achterhalen reden van het bezoek)

2. Informatie verzamelen over het patiëntperspectief (vraagverheldering), het biomedische perspectief (speciële anamnese) en de achtergrondinformatie

3. Lichamelijk onderzoek

4. Uitleg en planning

5. Afsluiting (evaluatie en vervolg stappen)

Tegelijkertijd wordt er structuur geboden en wordt er aan de arts-patiënt relatie gewerkt.

Informatie vanuit het patiëntperspectief houdt in dat er aan vraagverheldering gedaan wordt. De vraag is wat de hulpvraag is en welke wensen en verwachtingen de patiënt heeft. Er wordt gewerkt met het SCEGS model:

• Somatische aspecten (lichamelijke klachten)

• Cognitieve aspecten (overtuiging, gedachte, verwachting van de patiënt)

• Emotionele aspecten (zorgen, angst, irritatie)

• Gedragsmatige aspecten (wat doet iemand om de klacht te verergeren / verminderen)

• Sociale aspecten (gezin, omgeving, werk)

PD ‘Het geneeskundig proces’

Inleiding geneeskundig proces

Volgens William Murphy is het geneeskundig proces: “The patient is the centre of the medical universe around which all our work revolves and towards which all our efforts tend”.

In essentie draait het om de patiënt die bij jouw komt met een klacht die opgelost moet worden. Het medisch handelen is samen te vatten in capabel, verzorgend (caring) en nieuwsgierigheid.

Structuur van medisch consult

De structuur van een medisch consult is als volgt:

1. Vraagverheldering en hulpvraag

2. Anamnese

3. Lichamelijk onderzoek

4. Aanvullend onderzoek

5. (voorlopige diagnose)

6. Beleid / therapie

7. Evaluatie

De hulpvraag is de reden waarom de patiënt naar de arts is gekomen.

HC ‘Anamnese en lichamelijk onderzoek’

Dit college richt zich op drie verschillende onderdelen van het medisch consult, namelijk: de vraagverheldering en hulpvraag, de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Tijdens de vraagverheldering vindt er een dialoog plaats tussen de arts en de patiënt. De patiënt heeft bepaalde verwachtingen, wensen en angsten die van invloed zijn op het gesprek. Ook wordt de persoon beïnvloed door de culturele context en de biografische context. De arts geeft de patiënt ruimte, vraagt door en benoemt de hulpvraag. De arts heeft hiervoor medische kennis en ervaring nodig.

Een symptoom leidt tot bepaalde cognities. Cognities zijn de gedachten die de patiënt heeft over de klacht en de mogelijke oorzaak hiervan. Deze cognities bepalen de hulpvraag. Een symptoom kan bij verschillende mensen een andere gedachte oproepen en dus ook tot een andere hulpvraag leiden.

Anamnese

Een anamnese bestaat uit een gerichte en een algemene anamnese. De gerichte anamnese bestaat uit de 7 dimensies van de hoofdklacht en een speciële anamnese. Deze 7 dimensies van de hoofdklacht zijn:

1. Aard (wat voor soort klacht is het)

2. Lokalisatie (waar vindt de klacht plaats, waar heeft de patiënt pijn)

3. Ernst (hoe erg en hoe vaak komt de klacht voor)

4. Tijdsbeloop (wanneer is de klacht begonnen en hoe lang duurt de klacht al)

5. Context (op welke momenten / onder welke omstandigheden treedt de klacht op)

6. Factoren van invloed (zijn er handelingen die de klacht verergeren of verminderen)

7. Begeleidende verschijnselen (zijn er nog andere klachten aanwezig)

Bij de speciële anamnese worden de bijbehorende tractus (orgaansystemen) uitgevraagd. De algemene anamnese bestaat uit het uitvragen van de voorgeschiedenis, medische gegevens, allergieën, voeding, intoxicaties, biografie en familieanamnese. Daarnaast vindt ook nog de tractusanamnese plaats; het systematisch uitvragen van elke tractus.

Tractus / orgaansystemen

Er wordt onderscheid gemaakt in verschillende tractus:

• Tractus respiratorius (ademhalingswegen)

• Tractus digestives (maagdarmkanaal)

• Tractus locomotorius (bewegingssysteem, skelet en spieren)

• Zintuigen en zenuwstelsel

• Tractus circulatorius (cardiovasculaire stelsel)

• Huid

• Tractus urogenitalis

• Hormoonhuishouding

• Psychisch

Het is handig om deze systemen uit te vragen, omdat bij sommige aandoeningen meerdere systemen betrokken zijn. Een cystitis (blaasontsteking) is een voorbeeld van een aandoening die alleen betrokken is bij de tractus urogenitalis. Echter bij diabetes mellitis zijn bijna alle systemen betrokken.

Lichamelijk onderzoek

Er is een verschil tussen waarneming en interpretatie. Bij het lichamelijk onderzoek doet de arts waarnemingen maar hangt daar nog geen interpretatie aan. Eerst worden de algemene en vitale kenmerken gecheckt. Hieronder valt:

• Bewustzijn (helder van geest, buiten bewustzijn)

• Mate van ziek zijn

• Hydratietoestand (te onderzoeken met de huidturgor, het terugspringen van de huid wanneer je die oprekt, of met de capillairy refill (normaal met sternum, maar kan ook via het kort drukken op de nagel en het terugkomen van de kleur))

• Huidskleur

• Ademhaling

• Foetor (geur van de adem)

• Bloeddruk (RR)

• Pols

• Saturatie

Een top-teen onderzoek vindt in de volgende volgorde plaats:

1. Hoofd

2. Hals

3. Thorax

4. Wervelkolom

5. Abdomen (buik)

6. Extremiteiten (armen en benen)

7. Inwendig (RT = rectaal toucher / rectaal bevoelen met 1 vinger, VT = vaginaal toucher)

De volgende methoden worden gebruikt bij lichamelijk onderzoek:

1. Inspectie (kijken)

2. Palpatie (voelen. Let hierbij op de reactie van de patiënt).

3. Percussie (bekloppen van het lichaamsoppervlak)

4. Auscultatie (luisteren naar hart en longen)

Een thoraxonderzoek vindt in deze volgorde plaats (IPPA), terwijl een buikonderzoek in een andere volgorde plaatsvindt (IAPP).

HC ‘Ernstig overgewicht / obesitas’

Obesitas is een van de grootste gezondheidsproblemen die we kennen. Obesitas wordt gemeten met behulp van het BMI. Dit wordt berekend door het gewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van de lengte in meters. Er wordt gesproken van overgewicht bij een BMI boven de 25, van obesitas boven de 30 en van morbide obesitas boven de 40. 41% van de Nederlanders heeft last van overgewicht. Dit aantal is de laatste jaren toegenomen. Er geldt hoe ouder mensen zijn, hoe meer mensen overgewicht hebben. In het algemeen geldt dat meer oudere mannen dan vrouwen last hebben van overgewicht.

Hoe kan het dat het aantal mensen met overgewicht zo is toegenomen?

Vanaf 3 miljoen tot 10.000 jaar geleden waren mensen jagers en verzamelaars. Zij hadden een dieet met eiwitten, onverzadigd vet en vitaminen. Het was cruciaal voor de overleving om energie efficiënt op te slaan voor tijden van schaarste. Door het ontstaan van veeteelt en landbouw vond er een verandering in dieet plaats: meer granen (koolhydraten) en meer verzadigd vet. Tevens waren er grotere leefgemeenschappen en kregen mensen minder beweging. Tegelijkertijd vond er geen verandering plaats in de ‘genen pool’. Nog steeds is er sprake van een efficiënte energie opslag voor tijden van schaarste. De verandering in dieet heeft ook invloed gehad op de hersenen en intelligentie.

Er kan geconcludeerd worden dat overgewicht het gevolg is van een verstoorde energiebalans. Er is sprake van een verstoorde energiebalans tussen de energie-inname en energie uitgave. De mens krijgt geen signaal als die te veel binnen krijgt.

Er zijn verschillende risicofactoren voor overgewicht:

• Energierijke voeding

• Te weinig beweging

• Genetische factoren (ras)

• Psychosociale factoren (eetproblematiek/stoornissen)

• Obesogene omgeving (een omgeving die stimuleert tot veel eten en weinig bewegen)

De meeste mensen met overgewicht bevinden zich momenteel in de nog ontwikkelende landen, zoals India en China. Dit komt omdat hun systeem nog zuiniger ingesteld is en zij sneller dik worden van het vetrijke eten.

Maar wat is nu eigenlijk het probleem van obesitas?

Er zijn verschillende ziektes die samenhangen met obesitas en obesitas als risicofactor hebben:

• Type 2 diabetes

Naarmate er meer overgewicht is, is de prevalentie van diabetes hoger. Dit geldt ook als er gecontroleerd wordt voor leeftijd.

• Hart- en vaatziekten

• Verschillende typen kanker (borst, dikke darm, baarmoeder)

• Galstenen

• Artrose

• Verminderede longfunctie, slaapapneu

• Onvruchtbaarheid

• Depressie

Overgewicht zorgt ook voor een verhoogd risico op overlijden. Er is sprake van een verlies van 3 levensjaren en 5,1 gezonde levensjaren. Ernstig overgewicht is verantwoordelijk voor 5% van de sterfgevallen. Na roken is ernstig overgewicht de belangrijkste risicofactor voor overlijden.

Maakt het uit waar het vet zit?

Het vet kan op twee verschillende plekken op het lichaam zitten: rond de buik (appelvorm) of rond de dijen (peervormig). Een abnormale vetdistributie is gerelateerd aan het risico op diabetes en cardiovasculaire complicaties. Er geldt dat hoe meer visceraal vet er is, vet in de buik, hoe meer kans er is op diabetes en deze complicaties. Vetcellen op verschillende plekken hebben verschillende functies, zoals leptines, vrije vetzuren, resistine, adiponectine, TNF-alpha en andere. Het aantal vet op bepaalde plekken kan gemeten worden met een omtrek. Vooral alle BMI groepen geldt dat de grootste middelomtrek de hoogste kans op sterfte voorspelt. Geconcludeerd kan worden dat mensen met meer visceraal vet, een appelvormig lichaam, meer kans hebben op type 2 diabetes en meer kans op overlijden.

Hoe moeten we (ernstig) overgewicht behandelen?

Dit kan door een dieet, meer beweging, een combinatie hiervan of andere mogelijkheden. De vraag is welke behandeling het beste werkt. Dit is afhankelijk van het doel van de behandeling.

De volgende doelen zijn mogelijk:

• Cosmetisch (er weer goed uit zien)

• In oude kleren passen

• Minder zweten

• Preventie van:

  • Ziekten geassocieerd met obesitas

  • Verergering van reeds bestaande ziekte

  • Vroegtijdige dood

• Verbetering van kwaliteit van leven

In een artikel van Villareal (2011) wordt het effect beschreven van diëten, sporten of een combinatie van beide. Het onderzoek laat zien dat er geen verschil is in gewicht in de controle en bewegingsgroep. Er is wel een gewichtsverlies te zien van 10% in de dieet- en de combinatiegroep. De grootste toename in lichamelijke gezondheid vond plaats in de combinatiegroep. Echter het grote probleem is dat mensen moeite hebben met het behouden van hun gewichtsverlies. In het algemeen geldt dat na 12 maanden het gewicht in alle groepen weer toeneemt.

Onderzoek heeft laten zien dat het weghalen van subcutaan vetweefsel met behulp van liposuctie geen effect heeft op de glucose regulatie. Het is het intra-abdominale vetweefsel wat de problemen geeft. Een andere oplossing is een aanpassing van de maag. Een maagverkleining wordt ook wel metabole chirurgie genoemd. Dit wordt gedaan bij mensen met een BMI rond de 40 of mensen met een BMI rond de 30 met diabetes. Er zijn twee vormen: restrictieve metabole chirurgie en malabsorptieve metabole chirurugie. Bij restrictieve chirurgie wordt er een maagbandje geplaatst of de maag wordt verkleind. Hierdoor is er minder ruimte in de maag voor voedsel. Bij malabsorptie wordt een gedeelte van de darm uitgesloten voor voedselopname. Een combinatie van restrictieve en malabsorptieve metabole chirurgie wordt gastrointestinale bypass genoemd. Hierbij wordt het eten gesplitst en komt niet al het eten terecht in de maag, maar een gedeelte gaat gelijk naar de darm doordat er een extra verbinding is gemaakt tussen de bovenkant van de maag en een deel van de darm.

Onderzoek laat zien dat de gewichtsreductie door metabole chirurgie stabiel blijft over de tijd. Daarnaast neemt de levensverwachting van deze mensen neemt toe. Het aantal mensen met een diabetes in remissie is bij een bypass hoger dan bij een maagbandje. De conclusie is dat een operatie de meest effectieve methode is om type 2 diabetes te behandelen. Echter is een levensstijlverandering de oplossing voor het voorkomen van het ontstaan van type 2 diabetes.

Samenvatting

Matig/ernstig overgewicht komt bij meer dan 40% van de Nederlandse bevolking voor. De omgeving (een obesogene omgeving) waarin we leven speelt hierbij een belangrijke rol. Overgewicht is een risicofactor voor type 2 diabetes en andere aandoeningen. De distributie van vet beïnvloedt dit risico, namelijk het hebben van visceraal vet. Een leefstijlverandering is de belangrijkste strategie om overgewicht te voorkomen. Bariatrische chirurgie is een goede optie in individuele gevallen. Bariatrische chirurgie betekent een ingreep in de voedselinname.

HC ‘Wetenschappelijk denken’

De vraag is of overgewicht een ziekte is. Een normaal gewicht wordt bepaald door cultuur, mode, de maatschappij, behandelbaarheid, risico op ziekte en statistiek. Een statistische definitie van overgewicht houdt in dat de bovenste 5% van de bevolking last heeft van overgewicht. Dit geeft echter niet weer hoe vaak overgewicht echt voor komt en hoe het verschilt tussen populaties/landen. Als we alle ziektes zo zouden definiëren dan zou dat betekenen dat elke ziekte even vaak voorkomt. De vraag is of dit echt zo is. Deze definitie is ook niet aangepast aan veranderingen door de tijd heen.

Hoe onderzoek je eigenlijk of overgewicht een risicofactor is voor ziekte?

• Mensen met overgewicht volgen en vergelijken met een controle groep van mensen zonder overgewicht

• Aantal mensen met overgewicht en zonder overgewicht met een bepaalde ziekte met elkaar vergelijken

Dit soort onderzoek laat een associatie zien, maar dit is geen direct bewijs. Het kan zijn dat een derde variabele van invloed is op de relatie. Bewijs kan alleen gevonden worden met een RCT (randomized controlled trial). Dit houdt in dat mensen op basis van willekeur in de controle of in de experimentele groep geplaatst worden. Dit is echter bij het onderzoek van overgewicht ethisch niet mogelijk.

De volgende stap is het onderzoeken van de mechanismen die ten grondslag liggen aan de relatie tussen overgewicht en een ziekte. Dit zou kunnen door een laboratorium onderzoek uit te voeren. Met aspecten die bij de patiënt gezien worden, kan geëxperimenteerd worden in het laboratorium, wat vervolgens weer op patiënten kan worden toegepast. Dit wordt translationeel onderzoek genoemd.

De vraag is of obesitas in sommige gevallen een voordeel kan zijn. In het onderzoek van Kalantar-Zadeh et al. (2005) werd onderzocht of in het geval van dialyse bij patiënten met een slechte nierfunctie obesitas kan voorkomen dat mensen te veel afvallen (door een slechte eetlust als gevolg van de dialyse) en daardoor voortijdig overlijden. Het onderzoek laat zien dat ondergewicht de kans op overlijden vergroot in de algehele populatie. Bij mensen met overgewicht gaat een groter BMI gepaard met een lager risico op overlijden. De vraag is of dit realistisch is aangezien het een recht lijn is door de punten. Daarnaast blijkt ook de grootte van het risico van voortijdig overlijden in relatie met een groot BMI in werkelijkheid kleiner dan gerapporteerd in het onderzoek. Ook blijkt het relatieve risico op overlijden lager te liggen dan gerapporteerd.

Er is sprake van een verschil tussen het risico van een hoog BMI op de korte en de lange termijn. Op de korte termijn kan er gewichtsverlies optreden ten gevolge van ziekte/overlijden en dit kan ondervangen worden door een hoger BMI. Op de lange termijn leidt een hoog BMI tot cardiometabole complicaties, diabetes en hart- en vaatziekten. Voor goed onderzoek is het van belang dat hemodialyse patiënten en de algemene populatie voor een gelijke tijd gevolgd worden, gelijk in leeftijd zijn, het BMI in dezelfde tijdsperiode gemeten wordt en de deelnemers van gelijke ras zijn. Om de resultaten van de vorige studie te checken is het volgende onderzoek uitgevoerd.

De necosad studie is uitgevoerd onder 708 blanke hemodialyse patiënten tussen de 50 en 75 jaar oud. De resultaten hiervan zijn vergeleken met de Hoorn studie, een populatie studie op basis van cohort naar glucose tolerantie bij 2436 gezonde, blanke volwassenen tussen de 50 en 75 jaar oud. Risico van overlijden is berekend op basis van leeftijd en sekse.

Het onderzoek laat zien dat hoe langer het onderzoek voortduurt hoe minder patiënten met hemodialyse in leven zijn, in vergelijking met de algemene populatie. Gedurende een 7 jaar tijdsbestek neemt het sterftecijfer onder patiënten met hemodialyse snel af gedurende de eerste jaren. Het sterftecijfer onder de algemene populatie ligt veel lager en was relatief stabiel over de tijd. Bij een gelijke follow-up tijd en een correcte analyse is er bijna geen verschil in sterfterisico per BMI-categorie tussen patiënten met hemodialyse en de algemene bevolking. Dit onderzoek heeft dus laten zien dat het resultaat beschreven door Kalantar-Zadeh et al. (2005) niet gerepliceerd kan worden.

Samenvatting

Overgewicht is een risicofactor voor sterfte, ook bij patiënten met ernstig nierfalen. Bij hele zieke mensen is ondergewicht een groter probleem dan bij overgewicht. Dit geldt ook voor de algemene bevolking, maar hier is ondergewicht veel zeldzamer dan overgewicht. Deze onderzoeken laten bovendien zien dat niet alles wat geschreven is ook waar is. Daarom is het belangrijk om kritisch te zijn.

THEMA IV

HC ‘Casus in de huisartsenpraktijk’

Een huisarts levert continue zorg, maakt mensen gedurende meerdere levensfase mee, behandelt meerdere generaties en anderen betrokken bij de patiënt. De huisarts is een poortwachter die ervoor zorgt door mensen niet onnodig doorgestuurd worden naar de 2e lijn (ziekenhuizen). Dit is kostenbesparend en zorgt ervoor dat de patiënt op de juiste plek terecht komt. De huisarts maakt onderscheid tussen klachten die vanzelf over gaan, klachten die met een kleine ingreep verholpen kunnen worden en klachten die acute ingreep nodigen.

Organisatie huisartspraktijk

De huisartsenpraktijk werkt als volgt. De huisarts werkt alleen, in een duo of groepsverband. De huisarts werkt binnen een huisartspraktijk of gezondheidscentrum. De huisarts wordt ondersteund door de praktijkassistente en praktijk ondersteuner huisarts (POH). Daarnaast werkt de arts samen met andere zorgverleners binnen de eerste lijn en met de 2^e lijn. De huisartsenzorg is generalistisch, persoonsgericht en continu. De assistente regelt de afspraken, visites en spoed. Bij het maken van een diagnose maakt zij gebruik van een algoritme. Andere diagnostische strategieën zijn diagnose a vue en patroonherkenning. De hypothese toetsende methode begint met het meest waarschijnlijk en met het uitsluiten van het meest ernstige. Indien diagnose niet gelijk mogelijk is, wordt de sleepnet methode gebruikt.

Tijdens een consult vinden twee parallel lopende processen plaats:

1. Patiënt spoor: verhelderen van de klacht vanuit patiënten perspectief met behulp van SCEGS, hulpvraag wensen verwachtingen enzovoort.

2. Diagnostisch spoor: verhelderen van de klacht vanuit biomedisch perspectief vanuit de 7 dimensies en bijbehorende tractus

Er wordt ook gebruik gemaakt van de SOEP (subjectief, objectie, evaluatie en plan) methode. De praktijk ondersteuner huisarts (POH) geeft voorlichting, begeleiding bij bijvoorbeeld stoppen met roken en doet soms functieonderzoek, zoals longfunctie. De POH werkt geprotocolleerd, mag geen medicijnen voorschrijven en mag niet zonder overleg het beleid aanpassen.

HC ‘Gezondheid en gedachten’

Patiënten hebben cognitieve processen: percepties, cognities, aandacht en leren. Cognities zijn van invloed op gezondheid en ziekte. De vraag is of gedachtes je ziek kunnen maken.

Perceptie

Perceptie is het proces van selecteren, interpreteren en betekenis geven aan de wereld om ons heen. Het is het proces waarop informatie wordt omgezet van zintuigen naar waarnemen. Voor perceptie is een combinatie van stimuli uit de omgeving en kennis nodig.

Symptoomperceptie

Voor de geneeskunde gaat dit om symptoom perceptie: het interpreteren en betekenis geven aan symptomen. Hetzelfde symptoom kan op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Mensen zijn doorgaans niet zo goed in het interpreteren van fysieke prikkels. Er zijn verschillende psychische factoren die de perceptie beïnvloeden. Dit zijn: 1) aandacht geven en omgeving, 2) individuele verschillen in betekenis geven en 3) interpreteren en emoties.

Aandacht

Mensen hebben een beperkte aandacht, dus als ze meer aandacht geven aan een iets, verdwijnt de aandacht voor iets anders (competition of cues). Hoe saaier de omgeving is, hoe meer aandacht er is voor symptomen (bijvoorbeeld ouderen alleen thuis).

Verschil in betekenis geven

Het interpreteren van symptomen wordt beïnvloed door de aandacht die aan de symptomen wordt geschonken en de angst voor een ziekte, bijvoorbeeld 1/3 van de geneeskunde studenten maakt zich zorgen om een ziekte waarover ze geleerd hebben. Schema’s zijn een set van overtuigingen die ontstaan tijdens de jeugd. Deze schema’s zijn echter niet altijd rationeel. De perceptuele set (schema) ontstaat uit informatie die iemand ontvangt. Deze informatie wordt bepaald door ervaring, aandacht en motivatie. Factoren die de perceptuele set beïnvloed, zijn: 1) de drempel voor perceptie, 2) ervaringen uit het verleden/verwachtingen en 3) emoties, cultuur, individuele waarden enzovoort. Een onderzoek naar verwachtingen heeft laten zien dat wanneer mensen verteld wordt dat een bepaalde stimulus pijn kan doen, zij meer pijn rapporteren. Als mensen negatieve emoties ervaren, dan rapporteren zij meer symptomen.

Leren

Dingen aanleren kan op verschillende manieren: klassiek conditioneren, operant conditioneren, modelling en imiteren. Klassiek conditioneren is bedacht door Pavlov. Hierbij wordt een geconditioneerde stimuli (het geluid van een bel) gekoppeld aan een ongeconditioneerde stimuli (eten geven) en dit leidt dan tot een ongeconditioneerde respons (het kwijlen van de hond). Dit zorgt uiteindelijk ervoor dat bij de geconditioneerde stimuli de geconditioneerde respons tot stand komt, zonder de ongeconditioneerde stimuli. Dit is conditioneren. Een voorbeeld binnen de geneeskunde is dat chemo leidt tot misselijkheid. Uiteindelijk kan dit geassocieerd worden met het ziekenhuis, waardoor de aanblik van het ziekenhuis kan leiden tot misselijkheid. Het aanleren van de associatie blijkt sterker bij eten en drinken. Hierdoor kan de misselijkheid bij een chemo gelinkt worden aan een drankje, waardoor mensen niet meer misselijk worden door de aanblik van het ziekenhuis.

Klassiek conditioneren speelt ook een rol bij het placebo-effect. Een placebo is een nep medicijn zonder actief ingrediënt dat desondanks toch voor verbetering bij de patiënt zorgt. Onderzoek heeft laten zien dat een drankje met zogenaamd antihistamine medicijnen (placebo) een verbetering van de symptomen veroorzaakt. Bij operant conditioneren worden dingen aangeleerd door beloning en gedrag. Het is belangrijk om positief gedrag te belonen en negatief gedrag te negeren. Modelling (voorbeeldgedrag zien) en imiteren zullen een rol spelen tijdens de medische studie, bij de coschappen en het leren van een medisch specialist. Hierbij wordt een observatie van het gedrag gedaan en wordt het gedrag (gedeeltelijk) geïmiteerd.

Cognities

Cognities zijn de gedachten, verwachtingen en ideeën over de wereld. Deze cognities hebben invloed op emoties en gedrag. Gebeurtenis > cognities > emotie en gedrag. Ziektecognities zijn de gedachten over gezondheid en ziekte. Deze cognities bepalen hoe mensen met hun gezondheidsproblemen omgaan. Ziektecognities zijn onder te verdelen in: identiteit, oorzaak, gevolgen, tijdpad en controle. Als mensen het gevoel hebben dat zij hun ziekte niet kunnen controleren/reguleren, dan gaan zij die vermijden. Dit is een slechte coping strategie. Andere strategieën zijn acceptatie, negatieve uitkomstverwachtingen en ervaren hulpeloosheid/oncontroleerbaarheid. Bij (aangeleerde) hulpeloosheid heeft de patiënt het gevoel niet aan zijn situatie te kunnen doen. Aangeleerde hulpeloosheid kan net als het onderzoek van Pavlos een geconditioneerde reflex zijn.

In een onderzoek van Seligman werd bij een hond in een kooi het aangaan van een lampje geassocieerd met een elektrische schok. Als deze hond geplaats wordt in een ruimte met een plek zonder schok en een plek met schok, dan zal de hond bij het aangaan van het lampje blijven liggen/staan en niet naar de plek zonder schok lopen. Deze hond heeft geleerd dat hij de schok niet kan controleren (aangeleerde hulpeloosheid) en blijft uit reflex op dezelfde plek staan. Ook patiënten kunnen last hebben van aangeleerde hulpeloosheid. Hierdoor doen zij uit reflex niets. Aangeleerde hulpeloosheid kan leiden tot depressie. Dit kan verholpen worden door aandacht te geven en de patiënt bewust te maken van dat de situatie wel degelijk veranderd kan worden.

De inventarisatie van de cognities van de patiënt is gedurende het eerste arts-patiënt contact en tijdens het hele behandeltraject de taak van een arts. Als iemands cognities niet kloppen dan moet er informatie gegeven worden of is cognitieve gedragstherapie (evidence-based methode voor het veranderen van inadequate cognities) nodig. Bij gedragstherapie worden zowel de cognities als het gedrag aangepakt.

Samengevat verklaart symptoomperceptie waarom de ene patiënt wel naar de dokter gaat en de andere patiënt niet. Cognities hebben invloed op de gezondheid en ziekte, maar zijn te veranderen. Als art is het van belang om achter de cognities van de patiënt te komen. Leren speelt een belangrijke rol binnen de geneeskunde.

HC ‘Emoties, stress en coping’

Waar zijn emoties goed voor?

Emoties zijn nuttig en functioneel. Het zijn de drijfveren van ons gedrag. Daarnaast is het belangrijk voor ons sociaal functioneren, angst en nieuwsgierigheid. Emoties komen voortdurend voor in het dagelijks leven. Ze staan centraal in de communicatie. Emoties spelen ook een rol in de geneeskunde.

Ekman zegt dat we 7 basisemoties hebben die universeel zijn en die iedereen kan herkennen: boos, blijdschap, verdriet, afkeer/afgunst/walging, minachting/afkeuring, angst en verbazing/verrassing. Er zijn culturele verschillen in de expressie van emoties. Eskimo’s ervaren bijna geen woede, boosheid of agressie. Basisemoties kun je niet gemakkelijk maskeren, vanwege de fysiologische veranderingen en gezichts- en lichamelijke expressies.

Negatieve emoties gaan samen met een slechter verloop van de ziekte, terwijl positieve emoties samen gaan met een beter verloop van de ziekte. Emotionele disposities houdt in dat mensen meer gericht zijn op negatieve emoties, zoals het geval is neuroticisme. Neuroten ervaren meer negatieve gedachten, schuld. Zij gaan ook vaker naar de dokter, omdat zij lichamelijke signaleren sneller als symptomen interpreteren (hypochondrie). Daarnaast zijn er momenteel meer mensen met psychische klachten dan lichamelijk klachten. Meer dan de helft van de arbeidsongeschikten heeft psychische klachten. Dit is het hoogt onder jongeren.

Emoties en symptoomperceptie

De Schachters two factor theory of emotion stelt dat er eerst een fysiologische reactie plaatsvindt voordat mensen opzoeken gaan naar een plausibele verklaring. In het onderzoek van Dutton en Aron ontmoeten mannen een aantrekkelijke onderzoekster op een gewone of op een wiebelende brug. Mannen voelen zich vaker aangetrokken tot de onderzoekster op een wiebelende brug. De wiebelende brug zorgt voor fysiologische veranderingen die worden opgemerkt en vervolgens gekoppeld worden aan de aantrekkelijke vrouw en niet aan de wiebelende brug.

Emoties en ons brein

Emoties volgen twee routes binnen ons brein: de duale route van Joseph Ledoux. Dit is een snelle maar slordige route. De route gaat als volgt: stimulus > limbisch systeem/Thalamus > amygdala > reactie. Dit zorgt voor vecht-vlucht respons. De lange route gaat als volgt: stimulus > limbisch systeem > cortex > respons. Deze route zorgt voor een denkrespons.

Stress

Stress speelt een belangrijke rol bij ziekte perceptie. Een definitie van stress is (Lazarus, 2993): Het individu heeft het gevoel dat zijn eigen mogelijkheden (draagkracht) niet toereikend zijn om met de eisen van de omgeving (draaglast) om te gaan. De draaglast is hoger dan de draagkracht. Stress wordt gezien vanuit een interactioneel model waarin verschillende perspectieven samen komen. Het eerste onderdeel in dit model zijn stressoren, bijvoorbeeld acute stress (natuurramp), chronische stress (werkeloosheid), intern/extern (keuzestress/examen) en uitzonderlijk/dagelijks. Deze stressoren veroorzaken een stressreactie.

Seyle’s general adaptation syndrome beschrijft het verloop van stress. Er zijn drie fases: alarmfase weerstandsfase en uitputtingsfase. De kritiek hierop is dat niet iedereen hetzelfde reageert op stress.

Een voorbeeld van de alarmfase is fight-or-flight-response. De hypothalamus scheidt CRH af naar de hypofyse. Die scheidt ACTH af naar het bloed en de bijnieren. Die scheiden adrenaline, noradrenaline en cortisol af. Cortisol geeft negatieve feedback, waardoor de stress vermindert en de reactie uitdooft. Dit is echter niet het geval bij chronische stress.

Tijdens de alarmfase vinden de volgende lichamelijke veranderingen plaats:

• Hartslag en ademhaling versnelt (meer zuurstof)

• Bloedvaten verwijden in spieren (klaar voor actie)

• Contractie in de darmen (honger en dorst onderdrukken)

• Pupil verwijdt (ogen gevoeliger voor licht)

• Bloedsuikerniveau stijgt (meer energie beschikbaar)

Tweede fase komt voor bij matige duur stress: weerstandsfase. De stressor duurt voor, bijvoorbeeld meerdere examens in een week. Dit zorgt voor een verhoogde bloeddruk, spierspanning en het immuunsysteem is actief. Dit is echter niet het geval wanneer er een nieuwe stressor bijkomt. Hierdoor ontstaat een ergere reactie, omdat je geen reserves meer. Dit wordt ook wel het nu-even-niet geval genoemd. In de uitputtingsfase is de stressor chronisch. De biochemische weerstand gebruikt steeds meer lichamelijke reserves tot er geen energie meer beschikbaar is. Dit vergroot de kans op ziekten, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten.

Coping

Wat voor invloed de stressor heeft, wordt bepaald door de inschatting van de stressor. Dit is beschreven in het stress coping model (Lazarus & Folkman). Er is een primaire inschatting (Is het gevaarlijk?) en secundaire inschatting (Kan ik het aan?) van het gevaar. Dit wordt beïnvloed door hulpbronnen. Hulpbronnen zijn: persoonlijkheid (neuroticisme/optimisme), zelfvertrouwen en sociale steun. Het omgaan met stress heet coping, dit kan probleemgericht (focus op stressor) of emotiegericht (focus op stressgevoelens) zijn. Bij probleemgerichte coping hoort het opzoek gaan naar informatie en een actieve aanpak. Bij emotiegerichte coping hoort vermijding, sociale steun zoeken, normalisering en ontkenning.

Stressmanagement

Stressmanagement is een hulpmiddel voor mensen die (chronische) stress ervaren. Het heeft een positief effect op de kwaliteit van leven en verloop van ziekte en mortaliteit. Er zijn verschillende stress management programma’s:

• time management

• relaxatie (autogene training, spierrelaxatie, ademhalingstechnieken, biofeedback)

• cognitieve herstructurering

HC ‘Gezondheid en zelfmanagement’

Gedragsverandering is een belangrijk onderwerp bij chronische ziekte, bijvoorbeeld:

• Ziekte-specifieke zelfmanagement (medicijnen innemen of bloedsuikerspiegel controleren)

• Veranderen van leefstijl (stoppen met roken of gezonde voeding)

Het veranderen van de levensstijl is lastig. Slecht 10% van de mensen die met roken wil stoppen, is succesvol.

Wat belangrijk is bij gedragsverandering zijn:

• Kennis en inzicht (educatie en zelf-monitoring)

• Motivatie (wat wil de patiënt zelf en is de persoon klaar om te veranderen)

Motiverende gespreksvoering

Richt op intrinsieke motivatie met als doel de motivatie van de patiënt zelf te activeren. Het idee is dat niemand volledig ongemotiveerd is. Het doel van motiverende gesprekstechnieken is gedragsverandering uitlokken door:

• Het versterken van de motivatie

• Het versterken van de zelf-effectiviteit

Methoden hiervoor is het voorkomen van weerstand en het uitlokken van verandertaal.

Weerstand wordt veroorzaakt door:

• Het overtuigen (ik weet wat goed voor u is)

• Expertrol aannemen (ik ben de dokter dus ik weet het)

• Bekritiseren, schaamte en schuld (confronterende uitingen)

• Haast en tijdgebrek

• OMA (oordelen, meningen, adviezen)

Reparatiereflex: we hebben de neiging om anderen te helpen met hun probleem in plaats van samen te kijken hoe het probleem aangepakt kan worden.

Mensen willen vaak wel veranderen, maar willen niet veranderd worden.

Het transtheoretisch model bestaat uit de volgende onderdelen:

• Voorstadium

• Overweging

• Beslissing

• Actie

• Volhouden

• Terugval

Het gesprek wordt aangepast op de fase waarin de cliënt zit. Dit wordt gedaan door ambivalentie: duidelijk maken wat de voordelen en nadelen zijn van de huidige situatie. De arts heeft vaak de neiging om te praten over de nadelen van de huidige situatie (pro-verandering). Hierdoor ontstaat er een tegen-verandering, namelijk dat de patiënt de voordelen van de situatie gaat noemen.

Cognitieve dissonantie

Cognitieve dissonantie: dat wat we doen niet in overeenstemming is met wat we er van vinden. Daarom is het belangrijk om mensen zelf te laten vertellen waarom ze iets zullen doen en ze zelf doelen te laten stellen. De weerstand kan voorkomen worden door:

• De basishouding (oprechte interesse, naïeve nieuwsgierigheid, respectvol en niet oordelend)

• Open vragen

• Autonomie van de patiënt benadrukken

Verandertaal herkennen

Zes typen van verandertaal:

1. Verlangen: uitspraak over de wens om te veranderen

2. Vermogen: uitspraken over bekwaamheid

3. Redenen: specifieke argumenten voor verandering

4. Noodzaak/behoefte: over de plicht tot veranderen

5. Vastbeslotenheid: over de aannemelijkheid van verandering

6. Stappen zetten: over acties die zijn ondernomen

Bij elke type verandertaal passen vragen die verandertaal uitlokken.

Gebruik hierbij LSD:

• Luisteren

• Samenvatten (niet letterlijk herhalen/papegaaien)

• Doorvragen

Of gebruik de liniaal: Hoe gemotiveerd op een schaal van 1 tot 10? (0-3: nog niet klaar, 3-6: overpeinzing en 7-10: besluitvorming/voorbereiding/actie). Het geeft informatie over de motivatie van de patiënt en het lokt verandertaal uit. Vraag daarnaast wat de reden is dat de cliënt geen lager cijfer geeft en wat er moet gebeuren om het cijfer omhoog te laten gaan.

Er kan geconcludeerd worden: Parkeer OMA (oordelen, meningen en adviezen), gebruik LSD (luisteren, samenvatten en doorvragen).

HC ‘Over voeding en diëten’

In dit college vertelde een diëtist over haar beroep. Vaak kwam zij mensen met ernstig overgewicht tegen die waren doorgestuurd door de huisarts. Deze patiënten hadden allerlei complicaties (zoals insulineresistentie), gebruikten veel medicatie en hadden een beperkte mobiliteit. Daarnaast hadden zij bijvoorbeeld last van retinopathie (schade aan de ogen), neuropathie (schade aan de zenuwen) en nefropathie (schade aan de nieren) als gevolg van diabetes.

Het is van belang om eerst het probleem te inventariseren, daarna te kijken welk dieet er bij de patiënt past en als laatste het dieet met de patiënt samen te stellen en bewegingsadvies te geven. Het ene dieet is niet beter dan het andere, elk dieet werkt ongeveer even goed. Hoe beter het dieet bij de persoon past, hoe beter die persoon het dieet vol kan houden.

Bij het inventariseren van het probleem wordt er gekeken naar:

• Gewichtsverloop

• Dieetvoorgeschiedenis

• Medische informatie (klachten, glucosedagcurves)

• Intake (voedingsanamnese)

• Activiteiten en beweging

• Verstoord eetgedrag/-patroon (REO-vragenlijst)

Een patiënt een eetdagboek bij laten houden, geeft goed inzicht in het probleem en van daaruit kan worden gekeken naar een oplossing. Mensen met overgewicht eten meer dan zij rapporteren. In tegenstelling rapporteren mensen met ondergewicht structureel meer dan wat zij eten. Ook moeten patiënten een REO (risicofactoren eetstoornissen bij overgewicht) vragenlijst invullen, dit is een hulpmiddel om verstoord eetgedrag te herkennen en geeft inzicht in factoren die de behandeling van overgewicht bemoeilijken. Deze enquête geeft inzage in de volgende factoren:

• preoccupatie met gewicht en uiterlijk;

• onrealistische verwachting ten aanzien van het streefgewicht;

• lijnverleden;

• aanwezigheid van eetbuien en/of een verstoord eetpatroon;

• verstoring van het psychosociaal functioneren;

• emotioneel eetgedrag;

• morbide obesitas;

• depressie;

• impulsiviteit

Een veel gebruikte methode voor afvallen is Very Low Calorie Diet (VLCD) / modifast. Hierbij worden de maaltijden vervangen door shakes. Bij elke volgende stap wordt er weer teruggewerkt naar een shake minder en een maaltijd meer. VLCD zorg voor gewichtsreductie, verbetering van de glucoseregulatie, vermindere insuline/medicatie behoefte en voor verbetering van de risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Modifast is een snelle manier om de bloedsuikers omlaag te krijgen. Echter moet bij het gebruik van modifast zo snel mogelijk gestopt worden met medicatie, om hypoglycemieën (te lage bloeddruk met flauwte als gevolg) te voorkomen.

Voordelen

• Gestructureerde maaltijdinname

• Geen eigen keuzes

• Volwaardige voeding

• Snel resultaat

Nadelen

• Niet aanleren van een beter voedingspatroon

• Geen verandering van eetgedrag

• Geen keuzes leren maken

THEMA V

HC ‘Determinanten van gezondheid’

Volgens het determinanten model van Lalonde (1974) beïnvloeden de volgende factoren de volksgezondheid:

• Gezondheidszorgsysteem

• Biologische en genetische factoren

• Leefstijl

• Fysieke en sociale omgeving

Determinant van gezondheid is een factor die de gezondheid beïnvloed (zowel positief of negatief). Een indicator is een getal dat iets zegt over de toestand, bijvoorbeeld de gezondheid van een populatie uitgedrukt in levensverwachting.

Gezondheidszorg

De gezondheidszorg bestaat uit:

• Preventieve zorg: vaccinaties, screening, consultatiebureaus, gezondheidsbevordering en -bescherming

• Curatieve zorg: eerstelijns (huisarts), tweedelijns (ziekenhuis) en derdelijns hulp (gespecialiseerd ziekenhuis)

• Care: verpleeghuizen

• GGZ (geestelijke gezondheidszorg): eerste, tweede lijn en care

Negatieve aspecten aan de gezondheidszorg zijn:

• Bijwerkingen medicatie

• Ziekenhuisinfecties

• Ontstaan van resistentie tegen bepaalde middelen

• Latrogene schade (schade die toegebracht wordt door medische handelingen), bijvoorbeeld de effecten van bestraling

• Allergische reacties op geneesmiddelen

• Vals-positieve effecten bij screening

• Medische missers/fouten

Jaarlijks zijn er 1700 ‘vermijdbare’ overlijdensgevallen in ziekenhuizen. Wat er in de gezondheidszorg gedaan wordt, bepaald maar voor een klein deel de gezondheid van de bevolking. In de meeste gevallen geldt dat hoe meer geld er uitgegeven wordt aan gezondheidszorg, hoe hoger de levensverwachting wordt.

Leefstijl factoren

Belangrijke leefstijl factoren die van invloed zijn op de gezondheid, zijn:

• Roken

• (te weinig) bewegen

• (ongezonde) voeding

• Gebruik alcohol en drugs

• Seksueel (risico)gedrag

Roken

In 1959 rookte 90 procent van de mannen en 30 van de vrouwen en mocht roken overal. Roken veroorzaakt hart- en vaatziekten en kanker. Het sterftecijfer aan hart- en vaatziekten en kanker is de laatste decennia afgenomen. Deze daling wordt verklaard door het stoppen met roken. Inmiddels rookt minder dan 30 procent van de mannen en nog minder vrouwen. In dezelfde periode is de levensverwachting toegenomen. Echter verschilt het rookgedrag onder etniciteiten; Turkse mannen roken het meest en Marokkanen het minst. Nederlandse rokers blijken zich in vergelijking met andere Europese landen nauwelijks zorgen te maken over de gevaren van roken en meeroken en Nederland telt het laagste percentage rokers dat nadenkt over de schade van hun sigaret voor henzelf of voor anderen.

Voeding

Ruim zestig procent van de 65-jarige heeft overgewicht en 15 procent ernstig overgewicht. Ook onder kinderen is het aantal met overgewicht aanzienlijk. De meeste obesitas komt voor onder Antilianen en Turken. Deze leefstijldeterminanten zijn van invloed op de ziektelast. Stoppen met roken zou de ziektelast met 13 procent verminderen. Mensen die zouden stoppen met roken zouden 4,1 jaren langer leven en 4,6 jaren langer gezond leven. Voor de levensbevolking zou dit zorgen voor 1,8 jaren langer leven en 2 jaren langer gezond leven.

Biotische en fysieke omgeving

Denk hierbij aan de blootstelling aan micro-organismen met als gevolg infectieziekten, zoals luchtweg- en maagdarminfecties, SOA’s, zoönosen (van dier op mens overdraagbaar, zoals Q-koorts, vogel- en varkensinfluenza en Marburg en Ebola virussen) en vector gebonden infectieziekten (bijvoorbeeld malaria). Ook kun je denken aan blootstelling aan de fysieke omgeving, namelijk temperatuur, geluid, straling en lucht- en bodemverontreiniging.

Klimaatverandering gaat een grote rol spelen bij de gezondheid, bijvoorbeeld door directe gezondheidseffecten, zoals overstromingen en droogte, of indirecte gezondheidseffecten ,zoals vector gebonden ziekten, luchtkwaliteit gerelateerde effecten, allergieën, water gerelateerde ziekten en voedsel gerelateerde ziekten. De ziektelast wordt ook beïnvloed door milieufactoren. De grootste invloed is die van fijn stof / luchtverontreiniging. Hoe dichter de bevolking, hoe groter de kans op overlijden door luchtverontreiniging.

Sociale omgeving

Een voorbeeld van de sociale omgeving is Sociaal Economische Status (SES). Dit is de positie die mensen hebben in de sociale stratificatie (de sociale ladder). Dimensies van SES zijn de beschikking van hulpbronnen, zoals materiële omstandigheden, vaardigheden/capaciteiten/kennis, sociaal netwerk en sociale status/macht, en controle/invloed op je leven. Dit worden de sociale determinanten van gezondheid genoemd.

SES wordt vaak in onderzoek gemeten met behulp van opleidingsniveau en inkomen. Echter fluctueert inkomen gedurende het leven, kan een verminderingen van het inkomen de gezondheid beïnvloeden en vice versa, en zorgt pensioen voor een verlaging van het inkomen maar niet voor een verlaging van het opleidingsniveau en het sociale netwerk. Daarnaast kan er ook gekeken worden naar de postcode waar iemand woont.

Mensen met een laag SES leven gemiddeld 6 jaar korter. Wanneer er ook sprake is van een ongezonde toestand (slecht ervaren gezondheid, beperkingen, chronische ziekten), neemt het gemiddelde aantal levensjaren nog verder af. Dit komt doordat bepaalde determinanten, zoals roken, lagere opleiding, (ernstig) overgewicht, problematisch alcohol gebruik en minder beweging vaker voorkomen bij mensen met een laag SES.

SES hangt samen met slechtere gezondheidsindicatoren, omdat er bij lagere inkomens vaker sprake is van een stapeling van ongunstige omgevingsfactoren. Een lagere sociaaleconomische klasse lijkt vaker te wonen in ongezonde buurten (meer luchtvervuiling). Er is in deze buurten minder groen, terwijl groen een positief effect heeft op bewegen en gezondheid. Daarnaast zijn voor deze mensen de kosten voor een ‘gezondere’ leefstijl moeilijker op te brengen. Ook hebben zij een beperktere eigen invloed op hun leven, waardoor de kans op het aanpassen van de leefstijl minder groot is. Daarnaast blijkt er een wisselwerking te zijn tussen chronische ziekte en laag inkomen. Deze mensen hebben lagere health literacy; minder in staat zijn om kennis over gezondheid tot je te nemen. SES bepaalt ook de toegang tot de zorg, omdat SES de soort behandeling bepaalt en de overlevingskansen. De zorg die je krijgt is mede afhankelijk van waar je vandaan komt.

Het model van Dahlgren en Whitehead (1991) stelt dat het individu beïnvloed wordt door persoonlijke factoren, individuele leefstijl factoren, het sociale netwerk, de leef- en werkomstandigheden en de algemene sociaaleconomische en culturele omgeving. In een andere model is het model van Lalonde verder uitgewerkt. Hierin spelen beleid, externe ontwikkelingen, preventie en zorg, en de gezondheidstoestand een rol naast de determinanten van gezondheid (omgeving, leefstijlfactoren en persoonsgebonden factoren). Er is sprake van wederzijdse beïnvloeding.

Volksgezondheid in de loop der tijd

Tussen 1500 en 1800 was er incidenteel aandacht voor de volksgezondheid, bijvoorbeeld bij scheurbuik, epidemieën (pest) en melaatsheid. Actie was gebaseerd op ad hoc ervaringen. Bij epidemieën werden mensen bijvoorbeeld in quarantaine gesteld. Het rijksvaccinatieprogramma is begonnen in 1950. Echter bestond het idee van vaccinatie al veel langer, namelijk door variolatie. Hierbij wordt iemand ingeënt met behulp van het echte pokkenvirus om immuniteit op te wekken.

De levensverwachting is echter al gestegen voordat er werd begonnen met medische zorg. Ook nam de sterfte als gevolg van tuberculose af. Dit wordt verklaard door verbeterde collectieve voorzieningen, zoals drinkwater, riolering, woonomstandigheden, arbeidsomstandigheden en gezondheidszorg. Ook de toename in welvaart van het individu zorgde voor een betere voedingstoestand. Na 1950 steeg de welvaart verder en waren er ontwikkeling in de gezondheidszorg op het gebied van vaccinaties, antibiotica en medische zorg, ante en perinatale zorg en bevolkingsonderzoeken. Na 2000 was er ook meer oog voor leefstijlfactoren, zoals roken, voeding en bewegen, betere behandelingen en een uitbreiding van de screening.

Indelingen in de gezondheidszorg

De gezondheidszorg is verdeeld in:

• Zorg naar zorgbehoefte (zorg rond de geboorte, gezond blijven, beter worden, leven met een ziekte of handicap en zorg aan het eind van het leven)

• Zorg naar plaats van behandeling

• Zorg naar behandelingsniveau

• Zorg naar doelgroep

Zorg naar de plaats van behandeling

De zorg op verschillende plaatsen plaatsvinden:

• Intramuraal: opname in een instelling

• Extramuraal: geen opname / zorg in omgeving van patiënt (huisarts en dergelijke)

• Semimuraal: meer dan extramuraal maar geen opname / dagbehandeling

• Transmuraal: behandeling in verschillende instellingen door verschillende mensen op verschillende niveaus

Zorg naar behandelingsniveau

De verschillende behandelingsniveaus zijn:

• Nulde lijn: geen zorgvraag / preventie van GGD’en

• Eerstelijn: hulpvraag over algemene zorg bij huisartsen/verloskundigen/fysiotherapeuten/eerstelijnspsychologie

• Tweede lijn: verwijzing is noodzakelijk, complexere/gespecialiseerde zorg door ziekenhuizen/polikliniek

• Derde lijn: topklinische zorg door gespecialiseerde ziekenhuizen

Zorg naar doelgroep

Zorg kan gericht zijn op de totale bevolking of op doelgroepen, zoals mensen met beperkingen, mensen met verhoogd risico, moeder en kindzorg, bedrijfsgeneeskunde en ouderen.

Financiering gezondheidzorgstelsel

Het huidige gezondheidszorgstelsel (Bismarck) in Nederland heeft zowel kenmerken van het planmatige stelsel (de overheid bepaalt de gezondheidszorg) en het marktstelsel (kosten van de premie worden bepaald door de problemen en risico’s binnen de bevolking). Het systeem is deels gebaseerd op het verzekeringsprincipe (een deel wordt betaald met verzekeringspremies) en op solidariteit zoals georganiseerd door de overheid (een deel met belasting).

Risicosolidariteit houdt in dat iedereen gelijke toegang moet hebben tot de zorg ondanks een hoog of laag risico op ziekte.

Inkomenssolidariteit houdt in dat alle mensen, ondanks de hoogte van het inkomen, gelijke toegang hebben tot de zorg, bijvoorbeeld door middel van zorgtoeslag.

Sociale randvoorwaarden van het ziektekostenverzekeringstelsel zijn:

• Zorgverzekeraars hebben acceptatieplicht voor de basisverzekering / burgers hebben de plicht zich te verzekeren

• Voor iedereen een gelijk basispakket

• Een nominale premie voor alle verzekerden; ongeacht leeftijd of ziekterisico

• Zorgtoeslag voor mensen met een laag inkomen

• Keuzevrijheid van de verzekerde

Dit zorgt voor meer concurrentie en invloed van de zorgverzekeraar. Binnen de zorg zijn drie actoren: de burgers, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. De overheid speelt ook een belangrijke rol. Het idee is dat hoe meer marktwerking er is, hoe beter de zorg wordt (kwaliteit/prijs). Daarnaast wordt vanuit dit idee gedacht dat de beste zorg/ goedkoopste zorg gekozen wordt door zorgverzekeraars en de burger (door de beste zorgverzekeraar te kiezen). Echter stijgen de zorguitgaven in plaats van dat zij dalen. Dit komt door inflatie, vergrijzing en toenemende productie/afname van behandelingen.

HC ‘Demografische ontwikkelingen’

Public health: het bevorderen van de volksgezondheid door (collectieve) maatregelen. Hiervoor moet je weten hoe de bevolking er uit ziet, hoe vaak een bepaalde aandoening/ziekte voor komt en bij wie de ziekte/aandoening het vaakst voor komt.

Demografie

Gedurende de laatste eeuw is het aantal ouderen toegenomen en het aantal jongeren/kinderen afgenomen. Er zijn relatief veel 50-jarigen door de babyboom rond de jaren ‘60.

De bevolkingsgroei: de toename van het inwonersaantal in een bepaald land of gebied gedurende een bepaalde tijd. Als de toename negatief is spreken we van bevolkingsdaling of negatieve bevolkingsgroei. Vooral tijdens een demografische transitie kan er een zeer sterke bevolkingsgroei zijn

• Geboorten + (immigratie-emigratie) - sterfte / bevolking aan het begin van de periode.

• Het bruto sterfte cijfer is het aantal gestorvenen per 1000 inwoners.

• Het bruto geboortecijfer is het aantal geborenen per 1000 inwoners.

• Het bruto sterfte cijfer hangt af wat de kans is om te overlijden. Hoe ouder je wordt, hoe hoger je sterftekans. Hoe ouder de bevolking is, hoe hoger de sterftekans.

Om twee bevolkingen met elkaar te vergelijken is het nodig om de standaardiseren door de leeftijdsopbouw van de bevolkingen gelijk te maken. Hiervoor maak je leeftijdsspecifieke cijfers voor elk land. Demografische transitie houdt in dat eerst het sterftecijfer afneemt en daarna het geboortecijfer en dat de totale bevolking toeneemt. Uiteindelijk begint de bevolking weer af te nemen (meer sterftes dan geboortes). Naast bevolkingsgroei kun je kijken naar burgerlijke staat, religie, werk en inkomen en etniciteit.

Etniciteit

Van de in totaal 16.730.000 inwoners in Nederland (2012) is 1.600.000 westerse allochtoon (9%), 1.800.00 niet-westerse allochtoon (12%), 35.000 asielzoeker en tussen de 50.000 en 200.000 illegaal. Autochtoon houdt in dat je net als je beide ouders in het land van geboorte woont. Allochtoon houdt in dat tenminste één ouder in het buitenland is geboren. In de eerste generatie is de persoon zelf elders geboren. In de tweede generatie is de persoon zelf in Nederland geboren. Westerse allochtonen komen uit landen binnen Europa, Noord-Amerika, Oceanië, Japan en Indonesië. Niet-westerse allochtonen komen uit Turkije, landen in Afrika, Latijns-Amerika en Azië. Niet-westerse allochtonen zijn relatief jonge mensen.

Andere begrippen zijn asielzoeker, illegaal en vluchteling (belang van status van verblijf), minderheden (grootste groepen zijn Turken, Marokkanen, Surinamers en Antilianen) en migranten (rol migratieverleden). Vluchtelingen zijn niet een nieuw probleem.

Gezondheidstoestand bevolking

Gebruikte maten voor de gezondheidstoestand van de bevoking zijn:

• Levensverwachting

• Voorkomen van ziekten en aandoeningen

• Functioneren en kwaliteit van leven

• Samengesteld gezondheidsmaten

Levensverwachting

De levensverwachting is de laatste decennia sterk toegenomen. De gemiddelde levensverwachting in 2010 van mannen ligt rond de 79 en die van vrouwen rond de 83. Het gat tussen mannen en vrouwen begint kleiner te worden. De levensverwachting is een gemiddelde die wordt gedrukt door kindersterfte. Deze levensverwachting wordt gebaseerd op het verleden, waardoor de werkelijke leeftijd die bereikt wordt waarschijnlijk hoger is.

Ziekten/aandoeningen: de belangrijkste doodsoorzaken zijn: hart- en vaatziekten en longkanker.

Incidentie is het aantal nieuwe gevallen van een ziekte of sterfte in een bepaalde periode binnen een bepaalde groep. Dit is afhankelijk van het aantal bewoners in een land. Het incidentiecijfer kan gebruikt worden om bevolkingen met elkaar te vergelijken. Het incidentie cijfer is de incidentie gedeeld door het aantal persoonsjaren (aantal jaren geleefd door de betreffende bevolkingsgroep). In het geval van populaties wordt in plaats van het aantal persoonsjaren, de grootte van de bevolking (bevolkingsgrootte begin van het jaar + einde van het jaar / 2) genomen. Cumulatieve incidentie is het aantal gevallen van ziekte/sterfte over een langere periode gedeeld door het aantal personen aan het begin van de periode.

Prevalentie is het aantal bestaande gevallen van ziekte op een bepaald ogenblik in de tijd. Het prevalentiecijfer wordt aangegeven per 100, 1000 of 10.000. De periodeprevalentie is het aantal mensen met een ziekte in een bepaalde periode. De puntprevalentie is het aantal mensen met een ziekte op een bepaald moment. Een lange ziekteduur zorgt bij een lage incidentie ook tot hoge prevalentie. Een korte ziekteduur daarentegen met een hoge incidentie leidt niet per se tot een hoge prevalentie. Incidentiecijfer (aantal per 1000 inwoners) x gemiddelde ziekteduur.

Gezonde levensverwachting

Het aantal jaren dat geleefd wordt in gezondheid vormt de gezonde levensverwachting. De HALE is een afkorting voor de ‘Health adjusted life expectancy’ in HLY (Healthy life years). Dit betekent het aantal jaren dat nog ‘gezond’ geleefd kan worden. Deze periode is korter dan de absolute levensverwachting. Het verschil tussen het aantal gezonde levensjaren en totaal aantal levensjaren wordt verklaard door de Disability-Adjusted Life-Years (DALY). Dit is het aantal jaren dat geleefd wordt met ziekte en het aantal jaren verlies als gevolg van vroegtijdige sterfte.

Years lived with disability (YLD): het aantal jaren dat geleefd wordt met een ziekte. Hierbij wordt gebruik gemaakt van weegfactoren voor de ernst van de ziekte.

Years of live lost (YLL) is het aantal jaren verloren door (voortijdige) sterfte aan de ziekte.

De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY’s. Het aantal gezonde levensjaren dat wordt verloren door een ziekte. Hierin worden vier belangrijke aspecten meegenomen:

• Aantal mensen dat aan de ziekte lijdt (YLD)

• De ernst van de ziekte (YLD)

• De sterfte aan de ziekte (YLL)

• De leeftijd waarop de sterfte optreed (YLL)

DALY = YLD + YLL (de verwachte levensverwachting hierbij is 80 jaar).

HC ‘Grondslagen preventie’

Wat is preventie?

Preventie is gezond blijven door gezondheid te bevorderen en te beschermen. Er zijn vier manieren van indeling voor preventie:

1. Fase van de ziekte

2. Doelgroep

3. Type maatregel

4. Methode van uitvoering

Preventie naar fase van de ziekte bestaat uit:

• Primaire preventie: voorkomen van nieuwe gevallen

• Secundaire preventie: voorkomen van verergering van de ziekte

• Tertiaire preventie: voorkomen of beperken van de gevolgen van een gediagnosticeerde aandoening

Primaire, secundaire en tertiaire preventie passen volgens de klassieke indeling binnen het ziektebeloop. De primaire preventie richt zich op de periode van verhoogd risico. De secundaire preventie wordt belangrijk wanneer de eerste pathofysiologische veranderingen aan het licht komen. In de secundaire preventie bevindt zich het gemiddelde moment van vroege opsporing. Daarna beginnen de patiënten waarneembare verschijnselen te krijgen en wordt tertiaire preventie belangrijk. In deze periode valt het gemiddelde moment waarop de patiënt een arts bezoekt.

De vraag is wanneer preventie nuttig is. Dit is afhankelijk van het belang van de risicofactor waar de preventie zich op richt, hoe vaak deze voorkomt en hoe groot het risico is om de ziekte te krijgen door die factor. Een maat om het nut van preventie te berekenen is het relatieve risico. Dit is de kans op ziekte bij blootstelling aan een risicofactor. Het relatieve risico wordt berekend door de aantal zieke mensen die blootgesteld zijn te delen door het aantal zieke mensen die niet blootgesteld zijn. Een getal boven de 1 is een positieve risicofactor. Hoe verder boven de 1, hoe sterker de risicofactor.

Een andere maat is de Populatie Attributieve Fractie (PAF). Dit is de proportie / totale aandeel incidentie toe te schrijven aan een specifiek risico. De PAF is op twee manieren te berekenen, uit de prevalentie van het risico en het relatief risico. PAF= Incidentie personen totaal - incidentie personen niet blootgesteld / gedeeld door incidentie personen totaal

De vraag is of het risico beïnvloedbaar is en of een verlaging van het risico voor een verlaging van het probleem zorgt. Alleen dan is preventie nuttig.

Preventie naar doelgroep

De preventie naar doelgroep is samengevat in het een model (zie sheet 8 college preventie). Er zijn verschillende stadia binnen het model: gezondheid, determinanten, gezondheidsproblemen, ziekte en de gevolgen van de ziekte. Universele zorg is voor iedereen, een vorm van algemene preventie, die van invloed is wanneer er nog geen determinanten zijn. Selectieve zorg, voor mensen met een verhoogd risico, komt voor dat er gezondheidsproblemen ontstaan. Geïndiceerde preventie vindt plaats voor eventuele ziekte en zorg gerelateerde preventie ontstaat voor de gevolgen van een ziekte duidelijk worden.

Preventie paradox

Binnen de preventie is er de hoog risico benadering, waarbij er een hoog relatief risico is en de prevalentie van verhoogd risico gering. Bij een populatiebenadering is het relatief risico laag en de prevalentie van (licht) verhoogd risico hoog. Indien veel personen met een klein risico veel bijdragen aan de ziektelast in de bevolking in plaats van een hoog risico bij weinig mensen, dan ligt een populatiebenadering voor de hand.

Het risico op een ongeluk met een auto

Pas bij een bepaalde alcohol hoeveelheid in het bloed gaat het aantal ongelukken omhoog. De meeste ongelukken worden veroorzaakt bij mensen met een gemiddeld promillage en niet per se bij een hoog percentage. Om zoveel mogelijk ongelukken te voorkomen, is er voor gekozen het geaccepteerde promillage zo laag mogelijk te leggen. Dit is een voorbeeld van een preventie paradox.

Preventie naar typen

Voorkómen van ziekte en gezondheidsproblemen door:

• Ziektepreventie: voorkomen van specifieke ziekten of vroege signalering daarvan

• Gezondheidsbescherming: beschermen tegen blootstelling risicofactoren

• Gezondheidsbevordering: het bevorderen van gezond gedrag

John Snow

In de 19^e eeuw waren er veel infectieziekten, zoals cholera. Het idee is dat cholera zich door de lucht verspreid. John Snow is gaan kijken waar de ziektegevallen voorkomen. Deze ziektegevallen vonden allemaal plaats rond dezelfde waterpomp. Hierdoor kwam hij op het idee dat het door het water kwam. Dit water kwam uit lokale wateren vandaan, die besmet was. Door de pomp te sluiten, nam de cholera af. Van oudsher werden infectieziekten bestreden door: isolatie van geïnfecteerde personen en door het wegnemen van de besmettingsbron in de omgeving. Tegenwoordig is er een rijksvaccinatieprogramma en worden bron- en contact opgespoord en een uitbraak van ziekten gereguleerd. Door vaccinaties is het aantal poliogevallen sterk teruggedrongen. Het idee van vaccinatie is dat wanneer een besmet persoon tussen andere gevaccineerde mensen leeft, de kans heel klein is dat de ziekte door wordt gegeven (90% is gevaccineerd). Dit is het geval in een open groep. In een gesloten groep, zoals sektes of mensen in de Bible Belt, zijn er minder mensen gevaccineerd en worden mensen sneller door elkaar besmet.

Gezondheidsbescherming

Gezondheidsbescherming houdt in dat mensen beschermd worden tegen gezondheidsbedreigende factoren, bijvoorbeeld door kwaliteitsbewaking van drink- en zwemwater, afvalverwijdering, verkeersveiligheid en blootstelling aan tabaksrook.

Gezondheidsbevordering

Gezondheidsbevordering is het bevorderen en in stand houden van een gezonde leefstijl, gezonde sociale en fysieke omgeving. Voorheen werd dit gedaan door kennisoverdracht. Vanuit de psychologie is een model voor de determinanten van gezond gedrag gevormd. Gezond gedrag en de intentie hiervoor wordt beïnvloed door de attitude ten opzichte van gezond gedrag, sociale invloeden, persoonlijke normen en ervaren controle. Deze factoren worden beïnvloed door externe factoren.

Preventie naar maatregel

Dit kan door verschillende maatregelen, zoals:

• Inrichting fysieke en sociale omgeving

• Regelgeving en handhaving

• Voorlichting en educatie

• Signaleren en individueel advies

• Ondersteuning

• Combinatie van maatregelen

Succes van preventie

In de volgende gevallen is preventie succesvol geweest

• Daling in de sterfte door wiegendood als gevolg van de afschaffing van de buikligging

• Daling in roken / roken in bijzijn van een kind

• Daling in sterfte aan hart- en vaatziekten

De huidige aanpak is een integrale aanpak: een combinatie van maatregelen vanuit verschillende sectoren op verschillende niveaus.

Secundaire preventie

Secundaire preventie heeft als doel nieuwe ziektegevallen in een vroeg stadium op te sporen met behulp van een test (screening). Dit kan op individueel (bijvoorbeeld tandartscontrole) of op collectief niveau (bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek). Het doel van bevolkingsonderzoek is een zo groot mogelijke gezondheidswinst, tegen zo gering mogelijke kosten. Deze gezondheidswinst kan gemaximaliseerd wordt door slimme keuzes te maken ten aanzien van leeftijdsgrenzen, frequentie etcetera.

Kanttekeningen bij screening zijn:

• Diagnosevervroeging leidt niet automatisch tot gezondheidswinst (lead time bias)

• In sommige gevallen wordt de ziekte zonder screening uiteindelijk pas na lange tijd ontdekt of bereikt de ziekte nooit het klinische stadium (length time bias)

Mogelijke nadelen van screening:

• Ongerustheid over het wel of niet hebben van een ziekte

• Risico’s van de behandeling (bijvoorbeeld bij straling)

• Er is een mogelijkheid dat de persoon even lang leeft met of zonder screening, maar wel met de wetenschap van het hebben van de zeikte

• Medicalisering

Hoe goed screening is, hangt af van de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde). De ROC-curve geeft het verband aan tussen de sensitiviteit en de specificiteit. Wanneer de sensitiviteit blijft toenemen, neemt de specificiteit drastisch af. De vraag is wanneer screening nuttig is. Volgens de criteria van Wilson en Jungner is screening nuttig wanneer:

• Het een belangrijk gezondheidsprobleem betreft

• Er een algemeen aanvaarde behandelingswijze is

• De voorzieningen voor diagnose en behandeling beschikbaar zijn

• De ziekte een herkenbaar latent stadium heeft

• Er een geschikte test of onderzoeksmethode is voor het bevolkingsonderzoek

• Deze test aanvaardbaar is

• Het natuurlijk beloop van de ziekte bekend is

• Bekent is wie er als patiënt behandeld moet worden

• De kosten van het bevolkingsonderzoek in redelijke verhouding staat tot de beschikbare fondsen

• Het bevolkingsonderzoek een continu proces is en geen eenmalig project

Ongeveer 4 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg wordt besteed aan preventie (deels door premies en deels door ministerie van Volksgezondheid). Preventie is dus gevoelig voor politieke invloeden.

HC ‘Global health’

Nederland kent etnische diversiteit. Hierdoor verandert ook de levensopbouw van de bevolking. Dit zal nog verder veranderen door recente ontwikkelingen (vluchtelingen). Echter zijn vluchtelingen niet alleen een verschijnsel van vandaag de dag. Voorbeelden hiervan zijn de hugenoten, vluchtelingen van de eerste wereldoorlog, van de afhankelijkheid van Indonesië, de Vietnamezen en mensen uit voormalig Joegoslavië. Migratie zal voort blijven duren, door bijvoorbeeld droogte, burgeroorlogen en werkeloosheid. Er komen niet alleen mensen deze kant op, maar veel mensen gaan ook uit Nederland weg (tijdelijk of langdurig). Dit houdt in dat je hier ook mee te maken zult krijgen binnen de spreekkamer.

Polio komt niet meer voor in Nederland, maar nog wel in andere landen. Hierdoor is het mogelijk polio terug kan komen. De meeste mensen zijn hiervoor gevaccineerd en lopen dus geen risico, maar ongevaccineerde (bijvoorbeeld in de Bible Belt) lopen wel de kans ziek te worden. Ebola komt ook niet veel voor in Nederland. TBC komt niet veel voor in Nederland, maar dit kan wel uit het buitenland meegenomen worden. Het probleem met TBC is dat de ziekte steeds meer resistent wordt tegen antibiotica. Veranderingen in klimaat zorgen ervoor dat bepaalde ziekten zich makkelijker in bepaalde gebieden kunnen verspreiden, zoals malariamuggen (vector gebonden ziekten).Ook op plekken waar veel mensen samenkomen, zoals bij de Hajj, is de kans op besmetting groter. In ziekenhuizen speelt het probleem van resistente ziekenhuisbacteriën.

Wereldwijde gezondheid

Definitie: globalisatie is het proces van internationale integratie door het uitwisselen van wereldideeën, producten, ideeën en andere aspecten van cultuur. Vooruitgang in transport, telecommunicatie, waaronder het internet en mobiele telefoons, spelen grote factoren binnen globalisatie en zorgt voor afhankelijkheid van economische en culturele activiteiten (door internationale handelsverdragen). Er is een wereldwijde beweging naar economische, financiële, handels- en communicatie integratie. Bij globalisatie is er sprake van vrije uitwisseling van kapitaal, goederen en diensten over nationale grenzen heen.

De effecten van globalisatie zijn:

• Toename van goederen stromen

• Beschikbaarheid van allerlei goederen/diensten

• Daling van de prijzen

• Toename van reizen

• Beschikbaarheid van informatie

• Toename in rijkdom op nationaal niveau

Nadelen zijn:

• Stijgende voedselprijzen (import / export)

• Groeiende wereldwijde opererend bedrijven

• Verstoring van lokale voedselproductie (import uit andere landen)

• Toename van ongelijkheid binnen landen > een determinant van gezondheid

Globalisatie is ook van invloed op de farmaceutische industrie. Er gaat veel geld in om, kleinere bedrijven worden opgekocht, maar hierdoor gaan de prijzen van medicijnen omhoog. Dit gaat ten koste van de beschikbaarheid van medicijnen voor armere mensen en mensen in ontwikkelende landen.

Gezondheid kan op verschillende manieren worden gedefinieerd. De WHO definieert gezondheid als een staat van complete fysieke, mentale en sociaal welzijn die niet alleen gekenmerkt wordt door de afwezigheid van ziekte.

Andere definities zijn: ‘de mogelijkheid om aan te passen en zelf te managen’ en ‘voldoende functioneren van het lichaam’.

Vroeger was lepra in Indonesië een groot probleem. Lepra is sterk verminderd in de wereld, maar heeft nog wel een stigma. Ook de kindersterfte was in het algemeen hoog. De kindersterfte is hoger in bepaalde landen, alhoewel de laatste decennia sterk gedaald.

Tegenwoordig is obesitas in Indonesië een groot probleem, zowel onder kinderen en volwassenen. Wat normaal is, verschilt per land. In sommige landen is dik zijn een teken van gezondheid. In arme landen is ook ondervoeding nog een groot probleem. In bepaalde landen ontstaan hierdoor extremen in gewichten, hele zware en hele lichte mensen (double burden). Het heeft niet alleen met welvaart, maar ook met leeftijd te maken (meer chronische ziekten).

De Barker hypothese stelt dat mensen die tijdens de zwangerschap ondervoed zijn, op latere leeftijd meer kans hebben op cardiovasculaire ziekten, hypertensie, diabetes mellitus, hoog cholesterol en stollingsproblemen. Naast overgewicht speelt ook tabak in Indonesië een belangrijke rol. Een groot gedeelte van de bevolking rookt, ook onder kinderen. Het zijn over het algemeen de armste mensen die roken. Ook wereldwijd groeit het aantal chronische ziekten en daarmee de invloed op de gezondheidszorg.

Bijlage: evidence-based medicine

Onderzoeksmethoden

Randomized controlled trial (RCT)

Een RCT onderzoekt altijd het effect van een bepaalde therapie vergeleken met een placebo of andere behandeling. De patiënten worden gerandomiseerd (onwillekeurig verdeeld over de groepen) zodat beide groepen vergelijkbaar zijn. Tevens worden de patiënten, de arts die de behandeling begeleidt en de onderzoeker die het effect beoordeelt, geblindeerd. Een RCT is de best mogelijke onderzoeksmethode maar niet voor elke vraagstellig is blindering en randomisatie mogelijk.

Cohortonderzoek

Twee of meerdere groepen (cohorten) patiënten die verschillen in behandeling worden vervolgd in de tijd. Vergeleken wordt of bepaalde determinanten meer of minder optreden zoals bijvoorbeeld sterfte of een recidief. Het is mogelijk om dit onderzoek op een bestaande database uit te voeren (retrospectief of historisch cohortonderzoek) of op nog te verzamelen gegevens (prospectief cohortonderzoek).

Omdat de groepen niet gerandomiseerd zijn bestaat de kans op confounding by indication. Artsen kiezen op basis van verschillende factoren voor een bepaalde behandeling (leeftijd, stadium etc.) waardoor de groepen selectief verdeeld zijn en dus niet vergelijkbaar zijn.

Patiëntcontroleonderzoek (case-control study)

In een patiënt controle onderzoek wordt, in tegenstelling tot het cohortonderzoek, begonnen met de uitkomst, de casussen (bijv. longkanker). Waarna terug gekeken wordt of de casussen meer of minder blootgesteld zijn aan een bepaalde determinant (bijv. roken). De controles worden door een random steekproef uit de bronpopulatie gekozen (bijv. Amsterdammers boven de 18 jaar). Dit type onderzoek is zeer geschikt voor zeldzame aandoeningen.

De werkzaamheid van een behandeling kan gemeten worden door middel van harde eindpunten zoals overlijden, genezing, recidiefkans en levensverlening door het controleren of genezen van een levensbedreigende ziekte.

Objectieve meetwaarden zijn makkelijk vast te stellen eindpunten zoals de bloeddruk, gewicht, middelomtrek etc. Dit zijn echter ook vaak intermediaire eindpunten. Een positief effect op deze punten wil nog niet zeggen dat de kans op een hartinfarct verminderd is.

Effect kan ook gemeten worden door vermindering van klachten of symptomen. Vele gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de mate van depressie te meten. Zo kan ook de kwaliteit van leven gemeten worden. Dimensies die effect hebben om de kwaliteit van leven zijn mobiliteit, zelfzorg, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), pijnklachten en stemming. In de kostenutiliteitsanalyse worden QALY’s (Quality Adjusted Life Years) vaak gebruikt.

Om te berekenen of de gevonden verschillen niet alleen significant maar ook klinisch relevant zijn worden het absolute en relatieve risicoverschil gebruikt samen met het NNT (number needed to treat). Het absolute risicoverschil is het verschil in uitkomst tussen de twee groepen patiënten uitgedrukt in een percentage. Dit geeft inzicht in het effect voor de individuele patiënt. Het relatieve risicoverschil geeft aan hoe veel effectiever de behandeling is, dit kan positief zijn (2) of negatief (0.5). De NNT geeft aan hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één patiënt te genezen. Dus hoe lager de NNT, hoe beter de behandeling. Daarbij is het uitgangsrisico van belang, een behandeling is minder noodzakelijk wanneer de aandoening ‘self-limiting’ is.  

Alle artsen moeten evidence-based medicine praktiseren. Dit wil zeggen dat hun handelingen gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijk bewezen onderbouwingen. Om deze reden zijn er systematische reviews, waarin kwalitatieve resultaten van wetenschappelijk onderzoek op een overzichtelijke manier zijn gepresenteerd. Het nadeel is dat er publicatiebias kan optreden, waardoor de effectiviteit overschat kan worden (omdat niet-gepubliceerde uitkomsten niet worden meegenomen in de reviews). Uit deze systematische reviews komen richtlijnen voort. De uitkomsten van onderzoek worden hierin gerelateerd aan de klinische praktijk. De inhoud wordt mede bepaald door gezondheidspolitieke overwegingen, waardoor er verschillende richtlijnen uit dezelfde onderzoeken kunnen komen. Het farmaceutisch kompas verzameld informatie over allerlei werkingsmechanismen met daarbij de benodigde richtlijnen en wordt jaarlijks bijgewerkt.