SPOC 1: Gezondheidseconomie

Introductie

De afgelopen decennia zijn de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg flink gestegen. Er zijn 13 mogelijke maatregelen om de zorgkosten minder te laten stijgen, weergegeven van hoog draagvlak naar laag draagvlak:

1. Voorkomen van overbehandeling
2. Lonen en prijzen beter in de hand houden
3. Meer behandelingen door de huisarts
4. Niet alle zorg in elk ziekenhuis
5. Meer zorg in de aanvullende verzekering
6. Eigen bijdragen voor meer behandelingen
7. Minder zorg in de basisverzekering
8. Meer zorg door mantelzorgers
9. Eigen bijdrage voor de huisarts
10. Eigen bijdrage voor verblijf in het ziekenhuis
11. Hogere eigen bijdragen
12. Verplicht eigen risico
13. Hogere premie voor de zorgverzekering

Gezondheidseconomie is nodig om zorgkosten te beperken, bijv. door te stoppen met te dure zorg. Ook moet er goed gekeken worden naar of het basispakket z’n geld waard is, aangezien het in Nederland verplicht is.

Kosten

In de gezondheidszorg kosten met name de psychische aandoeningen veel geld → zijn langdurige behandelingen.

Economische perspectieven

Er zijn verschillende economische perspectieven waarbij wordt gekeken naar zorgkosten:

• Gezondheidszorg perspectief
  • De primaire interventie
  • Complementaire zorg en substitutie
    • Veranderingen die direct samenhangen met de primaire interventie
  • Indirecte medische kosten
    • De zorgkosten in gewonnen levensjaren
    • Heeft een indirecte samenhang met de primaire interventie
• Maatschappelijk perspectief
  • Omvat het gezondheidszorg perspectief
    • Zowel medische als niet-medische kosten
  • Kosten van patiënten en de familie
    • Reis- en tijdkosten van de patiënt, out-of-pocket uitgaven en mantelzorg
  • Kosten in andere sectoren
    • Onderwijs, justitie, vrijwilligers en consumptie
    • Productiviteitsverliezen
      • Arbeidsongeschiktheid
      • Absenteïsme
      • Presenteïsme
      • Onbetaalde arbeid
• Andere perspectieven
  • Ziekenhuis
  • Verzekeraar
  • Maatschappij
  • Patiënt

Volgens de Nederlandse richtlijn wordt het maatschappelijk perspectief gevolgd. Dit is bepaald door het Zorginstituut Nederland (ZIN) → alle kosten, inclusief indirecte en niet-medische kosten, worden meegenomen. Besparing elders in de samenleving kunnen namelijk worden ingezet in de gezondheidszorg. Echter zitten hier discriminerende aspecten in, omdat de productiviteitskosten kunnen verschillen. De Britse richtlijn heeft een gezondheidszorg perspectief om dit te voorkomen.

Economische analyses

Er zijn verschillende typen economische analyses om economische perspectieven te analyseren:

• Kosten van ziekte studies (COL)
  • Kijkt naar de extra kosten als gevolg van een diagnose
  • Geeft geen vergelijking van alternatieve beslissingen
• Kosten-minimalisatie studies (KMA)
  • Kijkt naar welk beleid het goedkoopst is
  • Kijkt niet naar de effectiviteit voor de patiënt
• Maatschappelijke kosten-baten analyse (MKBA)
  • Kijkt naar kosten en andere maatschappelijke impact
  • Geeft een evaluatie van het overheidsbeleid
• Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA)
  • Kijkt naar welk beleid het beste waar voor z’n geld geeft
  • Geschikt voor vergelijking van beleid binnen 1 sector, maar minder geschikt voor vergelijking over verschillende sectoren
    • Borstkanker screening versus knieklachten kunnen niet vergeleken worden
  • Verschillende uitkomsten worden expliciet met elkaar vergeleken
  • Kosten kunnen goedkoper of duurder worden, effecten kunnen slechter of beter worden → er ontstaan 4 mogelijkheden
    • Slechter en duurder
    • Beter en goedkoper
    • Beter maar duurder
    • Slechter maar goedkoper
  • Bepaalt de kosten-effectiviteitsratio → extra kosten/extra effectiviteit → prijs-kwaliteit verhouding
• Kosten-utiliteitsanalyse (KUA)
  • Een speciaal geval van een KEA waarin de effectiviteit wordt uitgedrukt in QALY’s
  • Is breed toepasbaar en vergelijkbaar in verschillende sectoren → geschikt als economische toetsingskader

QALY’s

QALY’s zijn “Quality Adjusted Life Years”. De QALY is opgebouwd uit het idee dat de ziektelast een combinatie is van 2 onderdelen:

• Lengte van leven
• Kwaliteit van leven

De gezonde levensverwachting (HLY) was de eerste aanzet tot zo’n uitkomstmaat:

• Levensverwachting zonder (chronische) ziekte
• Is relatief eenvoudig, op basis van prevalenties
• Weegt elke ziekte even zwaar als sterfte

Hierna ontstonden de QALY’s:

• De voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensverwachting → een waardering van de kwaliteit en lengte van leven
• Wordt gewogen met utiliteit → de waardering voor de kwaliteit van leven op een bepaald moment
  • Op een schaal van 0% (even slecht als dood) tot 100% (helemaal gezond)
  • De oppervlakte onder de utiliteitscurve zijn de QALY’s
  • Het aantal verloren kwalitatieve levensjaren wordt berekend door het gemiddeld aantal procent utilitietsverlies te vermenigvuldigen met de tijdsduur

De QALY ontstaat dus als de utiliteit wordt gecombineerd met de lengte van leven. 1 QALY is equivalent met 1 100% gezond levensjaar, of met 2 50% gezonde levensjaren.

Voordelen en nadelen

Een QALY heeft echter voor- en nadelen:

• Nadelen:
  • De QALY is een schrale maat voor “het goede leven”
  • De QALY meet enkel gezondheidsuitkomsten
    • Hecht geen waarde aan het zorgproces, ethiek, relaties, prognose, wetenschap, publieke opinie, zingeving en individuele overwegingen
  • Het is lastig om utiliteit te meten
  • Een waarde is lastig in 1 uitkomstmaat te vervangen
  • QALY’s kunnen discriminatie in de hand werken
    • Ouderen hebben minder lang baat van verbetering van de kwaliteit van leven
      • Er is minder QALY winst door eenzelfde kwaliteit van leven verbeterde interventie
    • Minder gezonden hebben minder baat van een langer leven
      • Er is minder QALY winst door eenzelfde levensreddende interventie
• Voordelen → de QALY is vaak toch de gouden standaard voor economische evaluaties
  • Er is een gebrek aan een beter alternatief
  • De gezondheid van de patiënt is wat telt
    • De patiënt staat centraal
    • Zowel de lengte als kwaliteit van leven wordt meegenomen
  • QALY’s zijn generiek toepasbaar en vergelijkbaar
  • QALY’s zijn geschikt als economische toetsingskader 

Meten van utiliteit

Utiliteit is de waardering voor kwaliteit van leven → is per definitie een subjectief begrip. Hierdoor wordt het ingewikkeld wie de utiliteit gaan waarderen:

• Patiënten → zijn goed geïnformeerd
• Algemene bevolking → betalen de premie

Meestal schatten patiënten een bepaalde aandoening gunstiger in dan de algemene bevolking. In Nederland wordt vaak de algemene bevolking gebruikt.

Utiliteit kan met verschillende meetinstrumenten gemeten worden:

• Visueel analoge schaal (VAS)
  • Een schaal waarin men zijn gezondheid kan waarderen door een kruisje ergens tussen 0 en 100 te zetten
  • Voordelen
    • Relatief eenvoudig → er is geen interviewer nodig
  • Nadelen
    • Het kruisje dat wordt gezet is minder valide
    • Geeft alleen een waardering van de patiënt
• “Time Trade-Off” (TTO)
  • Tijd wordt afgewogen tegen kwaliteit → “Hoeveel jaar gezond is equivalent aan hoeveel jaar met een ziekte?”
    • Als 15 jaar gezond equivalent is aan 50 jaar met een depressie, is de utiliteit 15/50 = 30%
    • Als de utiliteit van een ziekte 30% is, is 50 x 30% = 15 jaar
  • Hoe erger de ziekte, hoe meer jaren men bereid is in te leveren
  • Voordelen
    • Past goed bij het QALY model
      • Is meer valide dan de VAS
  • Nadelen
    • Is lastiger dan de VAS → er is een interviewer i.p.v. een vragenlijst nodig
    • Geeft alleen een waardering van de patiënt
• Vragenlijsten zoals EQ-5D
  • De patiënt geeft een beschrijving van het profiel, dat wordt gewaardeerd door de algemene bevolking → beschrijving en waardering worden uit elkaar getrokken
    • Mobiliteit
    • Zelfzorg
    • Dagelijkse activiteiten
    • Pijn/klachten
    • Stemming
  • Voordelen
    • Er is geen interviewer nodig
    • Past m.b.v. een TTO bij het QALY-model
    • Geeft een waardering van de algemene bevolking

De geprefereerde methode om utiliteiten te meten is de EQ-5D.

Disconteren

Bij disconteren wordt minder gewicht gegeven aan de toekomst → dingen die op korte termijn gebeuren zijn belangrijker dan dingen die op lange termijn gebeuren. Zo kan bijv. ieder volgende jaar 4% minder waard zijn → een probleem over 20 jaar is half zo belangrijk als in het heden. Volgens de Nederlandse richtlijnen worden kosten en effectiviteit beide verdisconteerd. Het specifieke percentage is discussieerbaar.

Disconteren is ongunstig voor preventieve interventies:

• Kosten nu tellen helemaal mee
• Baten later tellen minder mee

DALY’s

DALY’s zijn “Disability-Adjusted Life Years” en hebben overeenkomsten en verschillen met QALY’s:

• QALY’s
  • Weging van levensjaren met:
    • Kwaliteit van leven bepaald door patiënten of bevolking
    • Tijd
      • Heeft via disconteren minder gewicht voor de toekomst
  • Veelal een indicator voor specifieke behandelingen en patiënten
• DALY’s
  • Weging van levensjaren met:
    • Kwaliteit van leven bepaald door experts → op basis van functionele disability
    • Tijd
      • Heeft via disconteren minder gewicht voor de toekomst
    • Leeftijd → gezondheid rond een leeftijd van 25 jaar telt zwaarder
  • Veelal een indicator voor gezondheidszorg van landen
  • Gedefinieerd als verlies t.o.v. een norm

Kosten per QALY

Bij een middel dat beter maar duurder is moet de kosten-utiliteitsratio (KUR), ofwel de prijs-kwaliteit verhouding, berekend worden. De kosten-utiliteitsratio is een speciaal soort kosten-effectiviteitsratio, namelijk met het verschil in QALY’s:

• Kosten-utiliteitsratio = (kosten behandeling 1 – kosten behandeling 2)/(QALY behandeling 1 – QALY behandeling 2)

Het kan zijn dat de KUR voor zowel ouderen als jongeren ongunstiger is dan voor een middengroep:

• Ouderen hebben een lagere levensverwachting → leeftijdsdiscriminatie
• Jongeren hebben vaak een lagere incidentie, lastigere diagnostiek en minder effectieve behandeling

Om deze reden kunnen jongeren of ouderen niet opgenomen worden in een bevolkingsonderzoek.

Richtlijnen

Hoeveel een QALY mag kosten kan bijv. afhangen van het inkomen van een land → een ontwikkelingsland kan vaak minder betalen dan een land zoals Nederland. Acceptabele kosten-utiliteitsratio’s staan op verschillende manieren vastgelegd:

• WHO
  • Een QALY is erg kosten-effectief als het <1x het bruto binnenlands product per persoon is
  • Een QALY is kosten-effectief als het <3x het bruto binnenlands product per persoon is
    • In Nederland bijv. 46.000 euro en in Gambia 1.100 euro
• Internationale literatuur
  • 1 QALY van <100.000 euro is acceptabel
• “National Institute for Health and Clinical Excellence” in het VK
  • <20.000-30.000 euro per QALY is acceptabel
  • Een hogere grenswaarde is acceptabel voor “end-of-life” care
• Zorginstituut Nederland
  • Zeker acceptabel: <20.000 euro/QALY bij lage ziektelast of screening
  • Acceptabel: <50.000 euro/QALY
  • Mogelijk acceptabel: <80.000 euro/QALY bij hoge ziektelast

Literatuur Health Economics

Economische evaluatie is zeer belangrijk bij het nemen van medische beslissingen. Hierbij moeten de kosten en effectiviteit van interventies gemeten en geanalyseerd worden. Twee typen kosten-analyse die geen alternatieve keuzes vergelijken zijn:

• Cost-price analysis: schat de kosten van een bepaalde interventie in
• Cost-illness analysis: schat de kosten t.g.v. een ziekte of aandoening in

Omdat er geen alternatieve mogelijkheden worden vergeleken, zijn deze maten irrelevant bij het maken van een keuze. De volgende analyses zijn relevanter bij het maken van medische beslissingen:

• Cost-minimization analysis (CMA): kijkt naar welk alternatief het minst duur is → effectiviteit wordt niet in acht genomen
  • Is alleen toepasbaar als de effectiviteit van alle mogelijkheden gelijk is
• Cost-consequence analysis (CCA): kijkt naar de kosten en uitkomsten van de effectiviteit, zonder deze uitkomsten te combineren
  • Degene die de keuze maakt, moet zelf het oordeel bepalen
• Cost-effectiveness analysis (CEA): combineert kosten en effectiviteit door effectiviteit in fysieke eenheden te meten
  • Bijv. de kosten per geïdentificeerde kankerpatiënt → kosten per voorkomen sterfgeval of gewonnen levensjaar
• Cost-benefit analysis (CBA): combineert kosten en effectiviteit door effectiviteit in geldelijke waarde te meten
  • Bijv. door patiënten te vragen hoeveel ze willen betalen voor een bepaald effect
• Cost-utility analysis (CUA): combineert kosten en effectiviteit door effectiviteit met QALY’s te meten