HC33: Gezondheidsrecht

Definitie

Gezondheidsrecht is het geheel van regels dat zorgt voor de structurering van gezondheidszorg. Het komt uit verschillende rechtsgebieden die op verschillende manieren worden gehandhaafd. Gezondheidsrecht zorgt ervoor dat actoren in de gezondheidszorg weten wat ze mogen doen en kunnen verwachten. Zo is 1 van de doelen van gezondheidsrecht het voorkomen van willekeur.

Recht wordt in eerste instantie ingedeeld in privaatrecht en publiekrecht. Deze categorieën worden verdeel in hele kleine subcategorieën van recht.

Juridische kaders

Om een vraag volgende juridische kaders en argumenten op te lossen is het van belang om te weten:

1. Wat de kaders zijn
   • Welke wetten en regels zijn er
2. Hoe zijn de wetten en regels hier van toepassing?

Ethische overwegingen hebben een andere bron dan juridische overwegingen, maar vallen wel binnen de kaders van de wet.

WGBO

Het burgerlijk wetboek en de WGBO bieden veel handvatten voor de gezondheidsrecht. De WGBO omvat bepalingen over:

• Toestemming
• Dossierplicht
• Geheimhouding
• Vertegenwoordiging

Rouwverwerking

Een 65 jarige patiënt is overleden na complicaties van een operatie ter verwijdering van ee goedaardige tumor. Na 2 dagen IC verblijf overlijdt de patiënt. Zijn dochter wil graag inzicht in het dossier. Dit mag niet → rouwverwerking is geen grond om in het dossier te gaan. Dit is een relatief nieuwe regel:

• Voor 1 januari 2020 was toegang tot het dossier van de overledene geregeld via de jurisprudentie → veronderstelde toestemming en rouwverwerking werd vaak aangenomen als reden om in het dossier te gaan
• Sinds 1 januari 2020 geldt een nieuwe wetgeving → er zijn 3 gronden voor inzage door nabestaanden in 7:457a
  • Expliciete toestemming
  • Indien er een melding is geweest van een incident
  • Zwaarwegend belang

Rouwverwerking is dus geen zwaarwegend belang voor nabestaanden om in het dossier te kijken. Onderliggende redenen voor deze wet zijn:

• Beroepsgeheim
• Publiek en privaat belang
• Geheimhouding strekt uit tot het dossier
• Geheimhouding geldt ook na de dood
• Doorbreking moet zo min mogelijk zijn

Op basis van 7:457a zijn de volgende juridische bepalingen vastgesteld:

• De hulpverlener zorgt dat er geen inzage of afschrift van het dossier wordt verstrekt aan anderen, dan met toestemming van de patiënt
• Als verstrekking plaatsvindt, dan wordt zo min mogelijk informatie vrijgegeven
• Er zijn uitzonderingen voor hulpverleners die bij behandeling betrokken zijn of voor degene die plaatsvervangend toestemming geeft
• Geheimhoudingsplicht geldt ook na de dood

In afwijking van het bepaalde in artikel 457 verstrekt de hulpverlener desgevraagd inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier van een overleden patiënt aan:

• Een persoon die bij leven toestemming heeft gekregen indien die toestemming schriftelijk of elektronisch is vastgelegd
• Een nabestaande bij een incident op grond van artikel 10, derde lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
• Een zwaarwegend belang

Veranderingen in de sinds 1 januari

De relevantste veranderingen in de WGBO sinds 1 januari zijn:

• Aanvulling van de informatieplicht van de hulpverlener
• Aanpassing van het bewaar- en aanvangtermijn van het medisch dossier
  • Is van 15 jaar naar 20 jaar gegaan
• Inzagerecht van nabestaanden

Daarnaast is er meer nadruk komen te liggen op “shared decision making”.

Informed consent

In lid 2: 7:448 BW staat dat bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting, de hulpverlener zich laat leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van:

• De aard en het doel van het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling of de uit te voeren verrichtingen
• De te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van d epatiuent bij het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de uit te voeren verrichtingen en bij niet behandeling
• Andere mogelijke methoden van onderzoek en behandelingen al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners
• De staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen
• De termijn waarop de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen kunnen worden uitgevoerd en de verwachte tijdsduur

De patiënt moet dus in bepaalde bewoordingen worden toegelicht over bepaalde componenten.

Relevantie van het recht voor de kliniek

Het recht regelt de organisatie, kwaliteit en relatie tussen deelnemers aan het zorgproces. Het recht en juridische normen zijn klinisch relevant voor:

• Organisatie van de zorg
• Kwaliteit van de zorg
• Relaties tussen deelnemers aan het zorgproces

Voorbeelden van juridische kaders in de gezondheidszorg zijn:

• Wet op de bloedvoorziening
• Wet toelasting zorginstellingen
• Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg

Juridische normen

Juridische normen zijn breed en globaal opgezet om het inhoudelijke zorgproces te reguleren. Er zijn specifieke wetten en meer algemene wetten die op verschillende niveaus kunnen liggen. Wetten en normen die het zorgproces reguleren zijn:

• WGBO: Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst
  • Stelt verschillende rechten en plichten op van artsen en patiënten
    • 16-jarigen hebben volledige rechten en plichten tegenover een arts
    • Recht op geheimhouding
    • Recht op informatie
• Wet BIG: Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
• Basalere, minder specifieke kaders
  • Grondwet
  • Europese verdrag voor rechten van de mens (ERVM)
    • Bijv. het recht op eerbiediging van privé-, familie- en gezinsleven
      • Is zeer relevant voor de gezondheidszorg
      • Staat ook in andere wetten omschreven → WGBO, AVG
    • Bevat enorm veel rechten → algemene beginselen
    • Hangt sterk samen met ethische beginselen

Wetten bevatten dus juridische normen die vaak in algemene bewoordingen zijn uitgedrukt → unnen op meerdere situaties toegpast worden. De normen behoeven een intepretatie die door de arts zelf gemaakt moet worden.

Nederlandse zorgwetgeving

Er zijn 3 verschillende Nederlandse wetten die grip hebben op de zorgwetgeving:

• Algemene Nederlandse wetten
  • Niet uitsluitend voor zorgverleners opgesteld
  • Wetten
    • Grondwet
    • Privaatrecht
    • Privacyrecht
      • Bijv. hoe de arts moet omgaan met persoonsgegevens van de patiuent
    • Bestuursrecht
    • Mededingingsrecht
    • Strafrecht
      • Bijv. wetten over euthanasie
• Stelselwetten
  • Regelen de financiering van de zorg en aanspraken van de patiënt
  • 5 wetten
    • Wet publieke gezondheidszorg (Wpg)
      • Regelt de voorwaarde scheppende rol van de overheid
    • Zorgverzekeringswet (Zvw)
      • Regelt de “cure” door zorgverleners
    • Wet maatschappelijke ondersteuning
      • Regelt de “cure” door zorgverleners
    • Jeugdwet
      • Regelt de “cure” door zorgverleners
    • Wet langdurige zorg
      • Regelt de “care”
• Zorgwetten
  • Specifieke wetten voor de gezondheidszorg
  • 6 soorten wetten
    • Organisatie van de zorg
    • Onderzoekshandelingen
    • Genees- en hulpmiddelen
    • Speciale handelingen
    • Lichaamsmateriaal
    • Kwaliteit van zorg
      • Wet BIG: reguleert de beroepen in de gezondheidszorg
        • Bijv. beroepsbescherming, registratie en tuchtrecht
      • WGBO
        • Regelt rechten en plichten van de patiënt → behandelingsovereenkomst en “informed consent”
      • Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ)
        • Regelt kwaliteitsregels en klachten
      • Wet toelating zorginstellingen (WTZI)

Deze rechten zetten o.a. kaders voor de kwaliteit van zorg. Zo stelt de Wet BIG dat beroepen in de individuele gezondheidszorg alleen uitgevoerd mogen worden door artsen die hier BIG geregistreerd voor zijn.

Notatie van het recht

Juridische rechten en plichten van artsen staan in de wet. De wet is te lezen in wetboeken op de website. Er zijn ook handboeken over de wet, maar deze bevatten niet “de” wet omdat dit door een andere auteur is geschreven. Wetten worden vaak als volgt genoteerd:

• 7:448 BW → artikel 448 uit het 7^e burgerlijk wetboek

Naast de wet zijn er andere bronnen die juridische normen kunnen weerleggen:

• Jurispredentie: uitspraken van rechters
• Algemene maatregel van bestuur (AMVB): besluiten van de regering waarin wettelijke regels nader worden uitgewerkt

Rechten die belangrijk zijn in de gezondheidszorg en in de WGBO staan zijn:

• Recht op privéleven
• Recht op gelijke behandeling
• Recht op leven

Defensive medicine

Een arts moet weten wat de regels zijn om te kunnen weten hoe hij moet handelen en niet voor de rechter te komen. Echter moet defensive medicine voorkomen worden → het uitvoeren van handelingen uit angst om voor de rechter te komen.

HC34: Medische ethiek

Definitie

Ethiek is de theorie van het goede handelen. Het gaat over fundamentele belangen van mensen. Ethiek heeft betrekking op doen en laten.

Een ethisch probleem wordt gekenmerkt door de ervaring van een contrast:

• Er staan belangen op het spel, die gaan om wezenlijke zaken
• Er zijn meerdere handelingsmogelijkheden, maar op beide valt wat af te dingen en wat te zeggen → beide veroorzaken schade
• Er is sprake van meerdere, conflicterende waarden, normen of principes

Overleggen over een ethisch probleem moet gedaan worden op basis van argumenten. Het moet niet slechts een beroep op het geweten zijn, maar er moet inhoudelijk beargumenteerd worden waarom dat in een casus van toepassing is. Hierbij moeten drogredenen voorkomen worden.

Recht en ethiek

In elke klinische beslissing zit een ethische afweging → “Wat is goed om te doen voor de patiënt?”.

Recht en ethiek zijn 2 verschillende domeinen van normen en waarden. Ze hebben overeenkomsten, maar ook verschillen. Verschillende bronnen kunnen antwoord geven op de vraag wat een arts in een lastige situatie moet doen:

• Wettelijk kader
  • De Nederlandse wet en de juridische regels over een bepaalde situatie
• Ethische overwegingen

Juridische kaders

Indien een 16-jarige met haar moeder bij de arts komt en de arts vermoedt dat ze zwanger is, maar niet weet of hij dit als de moeder erbij is moet vertellen, geldt volgens artikel 447 het volgende:

• Een minderjarige die de leeftijd van 16 jaren heeft bereikt, is bekwaam tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst t.b.v. zichzelf, alsmede tot het verrichten van rechtshandelingen die met de overeenkomst onmiddellijk verband houden
• De minderjarige is aansprakelijk voor de daaruit voortvloeiende verbintenissen, onverminderd de verplichting van zijn ouders tot voorziening in de kosten van verzorging en opvoeding
• In op die behandelingsovereenkomst betrekking hebbende aangelegenheden is de minderjarige bekwaam in en buiten rechte op te treden

Ethische kaders

In contrast met de juridische kaders zijn er ethische kaders. Deze zijn te vinden in theorieën, bijvoorbeeld:

• Theorie van het consequentialisme → gevolgen ethiek
  • Kijkt naar de gevolgen van een handeling
• Theorie van de deontologie → intentie ethiek of plichtethiek
  • Kijkt naar de intentie van een handeling

Recht en ethiek kunnen verschillen of tegengesteld zijn. Echter hebben ze ook overeenkomsten:

• Normeren menselijk gedrag
• Komen soms tot dezelfde conclusie
• Zijn producten van tijd

Ethiek en recht beïnvloeden dus elkaar → zijn communicerende vaten. Beide zijn relevant in de klinische omgeving. Het zijn geen meningen, maar argumenten waarom iets gedaan moet worden. Het zijn onderdelen van een differentiaal diagnose en vereisen afwegingen waarom iets juist of onjuist is.

Casus

Een man van 62 jaar is getrouwd en heeft 3 kinderen. 2 jaar geleden heeft hij de diagnose darmkanker gekregen → hij is geopereerd, heeft een stoma gekregen en heeft chemotherapie gehad. Nu komt hij met buikpijn en passageklachten naar het ziekenhuis. De kanker blijft teruggekeerd en uitgebreid uitgezaaid. Er is bijna geen kans op genezing.

De man wil tegen het advies van de oncoloog chemotherapie. Dit mag niet, want chemotherapie doet meer kwaad dan goed.

Echter lijkt de man niet te willen begrijpen dat hij ongeneeslijk ziek is. In gesprekken blijft hij verwijzen naar de kans op een wonder → hij lijkt iedere strohalm te willen aangrijpen. Ethische overwegingen zijn hierbij autonomie van de patiënt en dat de patiënt al eerder chemotherapie is ondergaan, waardoor hij weet wat hem te wachten staat.

Ethische principes

De ethici Beauchamp en Childress hebben belangrijke ethische principes vastgesteld:

• Principe van respect voor autonomie: de patiënt heeft invloed op wat met hem gebeurt
• Principe van weldoen: de arts probeert de patiënt die hulp nodig heeft te helpen
• Principe van niet-schaden: er moet een goede balans zijn tussen de schadelijke effecten van de behandeling en de goede effecten
• Principe van rechtvaardigheid

Het principe van niet-schaden en weldoen vormen de basis van medisch-ethisch handelen.

Dit is terug te zien in de wetgeving in de WGBO:

• Toestemmingsvereiste voor behandeling in artikel 450
  • Op basis van informatie
  • Bij wilsonbekwaamheid door de vertegenwoordiging in artikel 465
• Medische indicatie in artikel 453
  • Professioneel oordeel over wat hier en nu goed is om te doen
  • Alleen behandelen bij een goede afweging van baten en lasten
    • Er is een goede verhouding tussen het principe van goeddoen en principe van niet schaden

Rechten

Een patiënt heeft 2 rechten wat betreft behandelingen:

• Afweerrecht: het recht om een behandeling te weigeren
  • Is heel sterk
• Claimrecht: het recht om een behandeling op te eisen
  • Wordt beperkt door medische indicatie

Dit betekent het volgende voor de arts:

• Moet streven om het samen eens te worden over het beste behandelbeleid gezien de wensen en doelen van de patiënt
• Uitgebreide informatie en gesprekken
• Verantwoordelijkheid voor het afwegen van de risk-benefit ratio
• In uitzonderlijk geval het weigeren om een behandeling uit te voeren

Autonomie

Autonomie betekent niet:

• Dat elk mens autonoom is
• Dat de patiënt in zijn eentje moet beslissen
• Dat een keuze ten allen tijden puur op rationele gronden wordt genomen
• Dat de dokter informatie geeft en de patiënt kiest

Autonomie betekent wel:

• Dat de patiënt in staat moet worden gesteld zo veel mogelijk zelf te besluiten wat hij wil, binnen de mogelijkheden
• Dat zelf besluiten ook kan betekenen: “Dokter, ik weet het niet. Wat raadt u aan?”
• Dat de arts samen met de patiënt vaststelt wat voor hem of haar het meest verkieslijk is

Ethisch dilemma

Medische ethiek gaat over de zorg van alledag. De arts voert doorlopend ethisch geladen handelingen uit, met als centrale vraag: “Wat is goed voor de patiënt?”. Explicitering van deze vraag helpt het routinematig handelen. Bij een ethisch dilemma, waarvoor een moreel oordeel nodig is, spelen 2 gedachtegangen een rol:

• Morele intuïtie: eerste instinct om iets te doen
• Tegenwerpende twijfels: gedachten die de morele intuïtie tegengaan

In de gezondheidszorg staan fundamentele belangen op het spel → een goede beslissing is noodzakelijk. Snelle intuïties zijn nodig:

• Zijn lang niet altijd rationeel
• Zijn lang niet altijd weloverwogen
• Vergelijken lang niet altijd alle argumenten en belangen

Daniel Kahneman beschrijft in zijn boek “Thinking, Fast and Slow” de 2 systemen van denken:

• De eerste reactie is snel maar grillig en zit er gemakkelijk naast
  • Het snelle systeem
  • Gebaseerd op normen, emoties, herinneren, cognitieve shortcuts, gewoonten, assumpties en samenghang
• Het tweede systeem moet getraind worden om invloed te krijgen op het snelle systeem
  • Het langzame systeem
  • Gebaseerd op “de-biasing”, later oordeel, logisch denken, statistisch denken, reflectie, data, overwogen alternatieven en formele modellen

Het snelle systeem heeft dus input nodig uit het langzame systeem om goede beslissingen te maken.

Klinisch redeneerproces volgens Wulff

Het klinisch redeneerproces volgens Wulff bestaat uit 4 componenten:

1. Deductief
   • Theoretische kennis en patiëntsymptomen
2. Empirisch
   • De arts kijkt naar de klinische ervaring
3. Empathisch-hermeneutisch
   • De arts verdiept zich in de beleving van de patiënt
4. Ethisch
   • Technische normen
   • Juridische normen
   • Ethische/morele normen

De eerste 3 componenten bestaan uit wetenschappelijk denken, de laatste component is de empirische component.

Morele normen

Professionele medische ethiek is dus geen individuele zaak → is niet gebaseerd op persoonlijke smaak of een eigen mening. De arts houdt rekening met verschillende soorten morele normen:

• Persoonlijke normen
• Professionele normen
• Publieke normen

Professionele normen bestaan uit de inzichten en overtuigingen van de beroepsgroep. De noodzaak om te handelen volgens de inzichten en overtuigingen van de beroepsgroep staat in de artseneed:

• “Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens
• “Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen
• “Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen”
• “Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving en zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen
• “Ik zal zo het beroep van de arts ter ere houden”

De arts-patiënt relatie

De vraag “Wat is goed voor de patiënt?” staat centraal in de medische ethiek → de klassieke, centrale vraag uit de ethiek. Vroeger besloot de arts wat goed was voor de patiënt, maar sinds de jaren ’60 veranderde dit:

• Door technologische vooruitgang
• Door toenemende potentiële schade van de geneeskunde

Tegenwoordig is er in de maatschappij en in de kliniek een toenemende verantwoordelijkheid van de patiënt om zelf te beslissen:

• Er is een toenemend zelfbewustzijn in het algemeen → de “kritische consument”
• Er is een toenemende autonomie → “Wat goed is voor de mens, beslist hij zelf”
  • Heeft als uitgangspunt zelfbeschikking en eigen regie
  • In de medische ethiek is ern een principe van respect voor autonomie → er is geen recht op autonomie, maar de hulpverleners moeten zich hiervoor inspannen
  • Patiënten nemen belangrijke beslissingen dikwijls niet zelf
• Er is een toestemmingsvereiste voor behandeling
  • Heet ook wel “informed consent” → toestemming moet plaatsvinden op basis van informatie
• Bij wilsonbekwaamheid is er een wettelijke vertegenwoordiger

Toestemmingsvereiste

Het toestemmingsvereiste staat beschreven in de WGBO. Hierin staat dat er alleen behandeld mag worden als de patiënt toestemming geeft op basis van informatie of als de vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid dit toestaat. Een de wet van de medische indicatie in het WGBO stelt dat de patiënt een behandeling altijd mag weigeren, maar niet altijd mag opeisen:

• De arts geeft een professioneel oordeel over wat hier en nu goed is om te doen
• Behandeling mag alleen gestart worden bij een goede afweging van het principe van goeddoen en het principe van niet schaden → medische indicatie

Concluderend geldt voor de patiënt:

• Afweerrecht: de patiënt mag ten allen tijden nee zeggen
• Geen claimrecht: de patiënt kan geen behandeling opeisen

Behandeling starten

De visie van de patiënt is dus essentieel, maar bepaalt niet alles. In principe mag alleen een medische behandeling worden gestart als het zinvol is:

• De behandeling werkt tegen de ziekte
• De behandeling kan de patiënt echt helpen

De arts handelt dus niet alleen in opdracht, maar draagt een eigen professionele verantwoordelijkheid. Hij moet:

• Streven naar het samen eens worden over het beste behandelbeleid gezien de wensen en doelen van de patiënt
• Uitgebreide informatie en gesprekken
• Verantwoordelijkheid voor het afwegen van de risk-benefit ratio
• In uitzonderlijke gevallen weigeren een behandeling uit te voeren

Professionele verantwoordelijkheid

Beslissingsverantwoordelijkheid

Behandeling mag zonder toestemming van de patiënt niet gestart worden. Dit toestemmingsvereiste veronderstelt wilsbekwaamheid. Hierbij spreekt de wet van “in staat zijn tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake”. Bij wilsonbekwaamheid moet de taak van de patiënt overgenomen door een vertegenwoordiger → neemt namens de patiënt toestemming als deze dat zelf niet meer kan. Een vertegenwoordiger kan zijn:

1. Een curator of mentor
   • Wordt door de rechter aangewezen
2. Iemand die door de patiënt zelf is aangewezen
3. Familie

Dit staat beschreven in de WGBO. Een vertegenwoordiger heeft echter een grens die de arts niet heeft → de arts oordeelt mee en kan ingrijpen.

Vertegenwoordiging bij minderjarigen

Het toestemmingsvereiste veronderstelt wilsbekwaamheid → minderjarigen worden volgens de WGBO vertegenwoordigt door:

• <12 jaar: gezagdragende ouders of voogden
• 12-16: het kind en de ouders, maar de wens van het kind is dominant
• >16 jaar: het kind

Ook deze wet heeft een grens → de arts oordeelt mee. De ouders van het kind mogen dus niet willekeurig alles beslissen over het kind.

Gijzelen

Zorgplicht betekent niet gijzeling van patiënten. Evenmin betekent verantwoordelijkheid gijzeling van patiënten. De arts is geen politieagent, en mag een patiënt niet verplichten in het ziekenhuis te blijven als hier geen medische redenen voor zijn.

Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid

Professionele verantwoordelijkheid is een moreel concept:

• Impliceert dat de arts niet slechts uitvoert, maar bewust een beslissing maakt
• Een arts heeft een eigen visie op wat goede geneeskunde is, binnen de normen van de beroepsgroep
• Een arts doet niet alleen wat hem wordt opgedragen
• Naarmate een arts meer ervaringskennis heeft, kan hij meer vrijheid permitteren om zelf na te denken

Aansprakelijkheid is een juridisch concept:

• Verwijtbaarheid
• Toe te rekenen op schade

Aansprakelijkheid heeft te maken met bewijsregels, formaliteiten en procedures, terwijl verantwoordelijkheid is verbonden met persoonlijke betrokkenheid. Aansprakelijkheid houdt rekening met het sub-optimale:

• Iedreen maakt fouten
• Niemand is gehouden tot het onmogelijke
• Er is een marge van clementie

Aansprakelijkheid heeft te maken met verwijtbaarheid en is een uitkomst, terwijl verantwoordelijkheid in de eerste plaats een vertrekpunt of houding is. Voor aansprakelijkheid gelden dus formele regels en voor verantwoordelijkheid niet.

Waarden en normen

In de ethiek spelen waarden en normen een rol:

• Waarden
  • Geven iets aan wat belangrijk en nastrevenswaardig is
  • Meestal positief geformuleerd
• Normen
  • Regels om richting te geven en te beoordelen
  • Vooraf een richtsnoer en achteraf een maatstaf

HC35: Gezondheidseconomie

Kostenstijging

De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg stijgen. De afgelopen 2 decennia zijn de kosten verdubbeld. Dit heeft verschillende oorzaken:

• Prijsstijging
• Volumestijging door demografie
• Volumestijging door inhoud van de zorg

Kosten zijn bestaan dus uit prijs en volume → kosten = prijs x volume.

Prijsstijging

De prijzen stijgen voortdurend. Volgens de econoom Baumol is dit onvermijdelijk → de ziekte van Baumol. Prijsstijging ontstaat als volgt:

1. In de private sectoren is er een loonstijging door stijgende arbeidsproductiviteit
   • Mechanisering in de agrarische sector en industrie
   • Automatisering in de commerciële dienstensector
2. Lonen in de zorg moeten stijgen om een gelijke tred te houden
   • Anders is er geen personeel meer te krijgen
3. De arbeidsproductiviteit in de zorg stijgt minder hard
   • Het blijft handwerk
4. Er is een relatief hoge prijsstijging en lage arbeidsproductiviteit

De ziekte van Baumol stelt dus dat er een relatief hoge prijsstijging is in de zorg. Echter is de prijsstijging in de zorg niet abnormaal hoog.

Volumestijging door demografie

Volumestijging door demografie ontstaat vooral doordat de levensverwachting 3 maanden per jaar stijgt. Oudere mensen hebben steeds meer gezondheidszorg nodig → verklaart de kostenstijging. Dit wordt tegengeworpen door de stelling dat mensen ook langer gezond zijn. Ook blijkt uit analyses dat mensen steeds langer ziek zijn. Dit kan doordat de levensverwachting hoger is, maar ook doordat diagnoses eerder worden gesteld. Concluderend stijgt gezondheid proportioneel mee met de levensverwachting → met een hogere levensverwachting, zouden de kosten niet moeten stijgen.

Er wordt dus maar een heel klein deel van de zorgkosten verklaard door vergrijzing. Dit omdat de curve meebeweegt → kosten zijn niet afhankelijk van de tijd sinds de geboorte, maar van de tijd tot aan het overlijden. Vergrijzing zorgt dus voor uitstel van kosten. Concluderend geldt het volgende:

• Gezonde levensverwachting stijgt mee
  • De 65-plusser van nu is een andere dan die van 10 jaar geleden
• De pensioenleeftijd kan proportioneel meegroeien
• Er is een relatief grote groep baby-boomers → dubbele vergrijzing

Het aandeel van demografie in de kostenstijging is dus gering.

Volumestijging door inhoud van de zorg

Kosten stijgen vooral doordat men meer zorg gebruikt → meer zorginhoud. Dit wordt veroorzaakt door:

• Stijgende welvaart
  • Gezondheidszorg is een luxe product
    • Luxe producten zijn producten waar bij stijgende welvaart relatief meer geld aan wordt uitgegeven
  • Gezondheid is het hoogste goed → men is bereid ervoor te betalen
• Culturele en systeem prikkels om meer te behandelen
  • Mondige patiënten laten zich niet afschepen zonder behandeling
  • De arts staat niet graag met lege handen
  • Artsen worden betaald om te behandelen, niet om gerust te stellen
  • Marktwerking
• Innovatie
  • Er zijn nieuwe behandelingen voor nieuwe ziektes
  • Nieuwe zorg is beter, maar zelden goedkoper
  • Dure geneesmiddelen
  • Medicalisering van lichte zorgvragen

Oplossingen

Oplossingen voor kostenstijging zijn:

• Lagere productiekosten
  • Efficiënter werken
    • Produceren tegen lagere kosten
    • Verspilling stoppen
  • Reduceren van prijzen
    • Verandert niet wat er gebeurt, maar wel de vergoeding
• Verzekering
  • Eigen risico per jaar en eigen bijdragen per verrichting
    • Reduceert kosten als zorg wordt voorkomen
    • Een generieke maatregel die ook geldt voor gepaste zorg → nadelig
  • Zorg verwijderen uit het basispakket
    • Een gerichte maatregel voor specifieke zorg
    • Verschuiving van intramurale/formele zorg naar informele zorg
    • Allerlei specifieke basispakket beslissingen
• Gedrag van zorgverleners
  • Het opstellen van richtlijnen en zorgstandaarden
    • De regie van de kosten moet bij de arts liggen
    • Kosten meewegen bij het opstellen van richtlijnen
      • Gebeurt nu niet
  • Prikkels om minder te betalen
    • Zorgakkoorden → beperking van de maximale volumegroei
    • Financiering onafhankelijk maken van productie
    • Gezamenlijke besluitvorming met de patiënt
      • Voorkomt onnodige zorg
    • Kostenbewustzijn bij de arts en patiënt verhogen
• Nieuwe soorten zorg
  • Betere zorg is goedkopere zorg
    • Verdient zich terug via het voorkomen van andere zorg
    • Verdient zich teurg via hogere arbeidsproductiviteit
  • Innovatie
    • Arbeidsbesparende innovatie in de zorg
    • Vroege detectie en preventie
    • Genetica
    • Zelfmanagement
    • E-health, EPD, domotica of telezorg

Marktwerking

Marktwerking heeft effect op de kosten. Het heeft verschillende betekenissen:

• Meer keuzevrijheid voor patiënten
• Meer vrijheid/verantwoordelijkheid bij zorgaanbieders
• Privatisering, commercialisering en terugdringen van de overheid
• Minder subsidie
• Meer concurrentie tussen verzekeraars en zorgaanbieders
  • Bijv. ziekenhuizen
• Meer kostenbewustzijn

De klassieke betekenis van marktwerking is:

• Ordening waarbij, zonder sturing van de overheid, het evenwicht tussen vraag en aanbod tot stand komt door het vrije initiatief van de partij

Vaak zijn er 2 partijen:

• Producten: bieden producten aan
  • Wordt bij stijgende prijs aantrekkelijker
• Consumenten: consumeren producten
  • Wordt bij dalende prijs aantrekkelijker

Perfect competitieve markt

Hiervan kunnen de vraag- en aanbodcurve gemaakt worden. Het punt waar deze curves kruisen is het marktevenwicht → het evenwicht tussen vraag- en aanbod zonder dat de overheid of andere instanties interfereren. Dit is een perfect competatieve markt → de evenwichtsprijs wordt bepaald door vraag en aanbod, waardoor op lange termijn efficiëntie met “normale” prijzen ontstaat. Voorwaarden voor zo’n perfect competitieve markt zijn:

• Open voor toetreders
  • Kunnen de prijs beïnvloeden
• Veel vragers en veel aanbieders
  • Zodat niemand de macht heeft
• Onafhankelijke vragers en aanbieders
  • Geen onderliggende afspraken
• Transparantie
  • Informatie over aanbod, prijs en kwaliteit is voor iedereen beschikbaar

De zorgmarkt voldoet niet aan deze voorwaarden:

• Er zijn hoge barrières tegen toetredende zorgaanbieders
• Meestal zijn er weinig alternatieve zorgaanbieders
• Gezondheidszorg is sterk gereguleerd → er zijn weinig aanbieders
  • Er zijn wel autoriteiten om ongewenste prijsafspraken te voorkomen
    • Nederlandse zorgautoriteit (NZa)
    • Autoriteit Consument en Markt (ACM)
  • De vraagcurve is prijsonafhankelijk dankzij de verzekering
• Er is weinig bruikbare kwaliteitsinformatie door ziekenhuizen en asymemtrische informatie tussen de arts en patiënt

Er is dus hooguit in sommige deelmarkten perfectie competitie:

• Open deelmarkten zonder verzekering
• Over-the-counter medicatie, hulpmiddelen, fysiotherapie, etc.

Omdat over het algemeen niet voldaan is aan de voorwaarden heeft het introduceren van marktwerking een onzeker effect:

• Waarschijnlijk niet kwaliteit verhogend
  • Kwaliteit verbetert door samenwerking, niet door concurrentie
• Misschien prijs verlagend
  • Door meer concurrentie
• Waarschijnlijk volume verhogend
  • De zorgvrager en zorgaanbieder hebben beide belang bij een hoger volume

Klassieke marktwerking is dus waarschijnlijk per saldo kostenverhogend.

Utilitarisme

Utilitarisme bestaat uit de vraag: “Wat resulteert in het meeste algemene nut?”. De eerste die het utilitarisme introduceerde was de filosoof Bentham → “nature has placed mankind under the governance of 2 sovereign masters: pain and pleasure”. Het utilitarisme stroomt voort uit het consequentialisme, dat concentreert op de uitkomst van een beslissing. Voorbeelden van utilitarisme zijn:

• Beter dat 1 mens sterft dan velen
• Evidence based medicine → gezonder is beter
• Verplicht vaccineren is goed als het ziekte voorkomt
• Geneesmiddelenonderzoek bij kinderen is goed als het meer gezondheid oplevert dan dat het kost

Kosten-per-QALY

De kosten-per QALY benadering is utilitaristisch:

• Maximaliseert de maatschappelijke waarde → de uitkomst
  • QALY: de waarde binnen de gezondheidszorg
  • Kosten: de waarde binnen en buiten de gezondheidszorg
• Het doel is maximalisatie, niet kosten minimalisatie
  • Bijv. roken → is kostenbesparend maar waarde verminderend omdat de waarde van verloren levensjaren groter is dan de bespaarde kosten

Andere principes

Naast het utilitarisme zijn er andere principes:

• Utilitarisme: wat geeft de beste uitkomst?
  • Dat wat resulteert in het meeste algemene nut is goed
• Deugdethiek: wat is een goede arts?
  • Een deugdzaam persoon is goed
• Plichtethiek: hoe behoort een arts te handelen?
  • Wat tegemoet komt aan een norm is goed

Utilitarisme kan de aard van dingen veranderen → “market values corrupt non-market values”. Als er te veel wordt gekeken naar de wereld alsof het een markt is, komen bepaalde ethische principes in het gedwang. Zo wordt bij een boete voor het te laat ophalen van kinderen bij de kinderopvang de plichtethiek (op tijd komen) vervangen door utilitarisme (betaling voor een dienstverlening).

Utilitaristische principes in de gezondheidszorg zijn:

• Een geldelijke incentive kan als vervanging optreden voor andere motivaties
  • Gezondheidszorg is geen onbeheersbare kostenpost, maar een teken van beschaving
• Zorg is niet voor iedereen even doelmatig
  • Zorg is doelmatiger voor mensen met een baan
  • Een interventie die de kwaliteit van leven verbetert is doelmatiger voor jongeren
  • Een levensreddende interventie is doelmatiger voor gezonden
  • Toegang tot zorg wordt niet gedefinieerd op basis van baan, leeftijd of gezondheid vanwege gelijkheid
• Verpleeghuiszorg kost te veel
  • De zorg is duur, maar de kwaliteit van leven is slecht
  • De zorg wordt toch verleend, uit respect

Egalitarisme

In Nederland is de gezondheid sterk afhankelijk van inkomen:

• Er is een verschil van 7 jaar op levensverwachting
• Er is een verschil van 14 jaar op levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen
• Er is een verschil van 18 jaar op levensverwachting in goed ervaren gezondheid

Deze verschillen zijn ook aanwezig tussen landen → gezondheid hangt samen met welvaart. Tussen rijke landen geldt dit niet → hier hangt gezondheid samen met gelijkheid. Door inkomensongelijkheid te verkleinen, worden gezondheidsverschillen kleiner. Dit wordt met egalitarisme nagestreeft. Het grootste verschil tussen utilitarisme en egalitarisme is:

• Utilitarisme is verdelingsneutraal
  • De samenleving bestaat uit een som van individuen
  • Een QALY telt voor iedereen even zwaar
    • Er is meer winst te behalen bij achtergestelden, maar toch profiteren de bevoorrechten het meeste
• Egalitarisme kijkt naar de verdeling
  • Onderlinge solidariteit
    • Gezondheidszorg wordt verdeeld op basis van nood en gefinancierd afhankelijk van hoeveel iemand af kan staan
  • Aandacht voor specifieke groepen
    • Mensen met een lage sociaal-economische status
    • Patiënten met ernstigere aandoeningen

Basispakket

Niveaus

Besluitvorming over kosten vindt plaats op verschillende niveaus:

• Microniveau
  • Individuele arts
    • Geen overdiagnostiek
    • Geen nuttelzoe behandelingen
  • Ziekenhuis en medische beroepsgroep
    • Steeds meer aandacht voor kosten
    • Via onderhandelingen met verzekeraars
    • Via richtlijnen
• Macroniveau
  • Ministerie VWS
    • Niet via zorginhoud
    • Via regelgeving en financiering
    • Via samenstelling van het basispakket

Samenstellingen

Er zijn verschillende samenstellingen van een basispakket:

• Marktstelsel
  • In de VS
  • Mensen zijn primair particulair verzekerd, vaak via hun werkgever
    • Er is zorgplicht voor noodhulp
    • Er is “Medicaid” en “Medicare” voor armen en ouderen
• Planmatig
  • In Groot-Brittanië, Scandinavië en Spanje
  • Zorg is grotendeels vrij beschikbaar

In Nederland is er een gemengd stelsel:

• 83% planmatig
  • Er is langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning
  • Er is een verplichte verzekering voor het basispakket
• 17% marktstelsel
  • Aanvullende verzekeringen en uit eigen zak

Verdelen van een systeem met een basispakket zijn:

• Garandeert basiszorg voor iedereen
• Er is een opsplitsing naar de inhoud van de zorg
  • Zorg zit deels in het basispakket, deels in het aanvullende pakket
  • Zorgt voor minder tweedeling onder de bevolking
• Expliciete besluitvorming over het basispakket is mogelijk
  • Is een instrument bij kostenbeheersing
  • De samenstelling is conform transparante pakketcriteria

Expliciete besluitvorming over het basispakket is nodig om:

• Zorgkosten te beperken
• Verplichting tot iets wat z’n geld niet waard is te voorkomen
  • Wettelijke verplichting om het basispakket te kopen
• Verdringing te voorkomen
  • Als het totale budget beperkt is, gaat iedere uitgave ten koste van een andere uitgave

Zo is paracetamol niet opgenomen in het basispakket omdat het bij de apotheker duurder zou zijn dan bij de drogisterij.

Trechter van Dunning

De Trechter van Dunning bestaat uit 4 criteria voor de opname van iets in het basispakket:

• Noodzakelijkheid
• Werkzaamheid
• Doelmatigheid
• Eigen verantwoordelijkheid

Criteria Zorginstituut Nederland

De criteria van Dunning zijn al een beetje gedateerd, maar vormen een basis voor de huidige criteria van het zorginstituut Nederland:

• Effectiviteit
  • Helpt het?
  • Een interventie moet conform de stand van de wetenschap en praktijk zijn
  • Volgens de principes van “evidence based medicine”
  • Het enige “knock-out” criterium → als er geen effectiviteit is, dan kan er geen vergoeding zijn
• Kosteneffectiviteit
  • Zijn de kosten in verhouding met de gezondheidswinst?
  • Op basis van de kosten-per-QALY
  • Is een expliciet criterium, maar wordt vaak niet nageleefd
    • Ondertussen zijn er wel veel prijsonderhandelingen met de farmaceut
• Noodzakelijkheid
  • Ziektelast
    • Is het probleem ernstig genoeg?
    • Wordt nu bepaald door de ziektelast als egalitaristische weging voor de kosteneffectiviteit
      • Was volgens de criteria van Dunning bepaald door participatie in de samenleving als onafhankelijke filter → een “knock-out” criterium
  • Noodzaak te verzekeren
    • Valt af bij eigen verantwoordelijkheid, voorzienbaarheid of te lage kosten
      • Bijv. bij bepaalde medicatie, paracetamol, vitaminen en mineralen, de anticonceptiepil en tandartscontrole
• Uitvoerbaarheid
  • Is opname in het pakket organisatorisch en financieel haalbaar?
  • Is nieuw t.o.v. de Trechter van Dunning
  • Er is een diversiteit aan mogelijke drempels
    • Draagvlak, organisatorisch, financiering, juridisch, budgetimpact, etc.

Hiernaast zijn er nog allerlei ad-hoc criteria die ook meewegen of iets vergoed wordt:

• Noodzaak tot bezuinigen
• Vergelijking met het buitenland
• Zeldzaamheid
• Etc.

HC36: Schaarste

Definitie

Schaarste is van alle tijden, ook in de zorg. Schaarste is niet per se problematisch, maar kan het wel zijn als het ten koste gaat van zaken die heel belangrijk zijn. Schaarste dwingt men om te kiezen. Deze keuzes kunnen pijnlijk zijn en vragen om een morele rechtvaardiging → middelen en pijn moeten eerlijk verdeeld zijn.

Soorten schaarste

De uitgaven in de gezondheidszorg stijgen sneller dan de economie. Er zijn 2 soorten schaarste:

• Schaarste aan de vraagkant
  • Gezondheid wordt gezien als superwaarde → er mogen geen grenzen aan gesteld worden
  • Zorg wordt verdeeld op basis van behoefte, maar niet op basis van begeerte
  • Toenemende zorgvraag
  • Inherent in de zorg → nieuwe technieken moeten verdeeld worden
  • Medicalisering
  • Etc.
• Schaarste aan de aanbodkant
  • Beperking van financiën → er gaat minder geld naar de zorg
  • Verruiming van indicaties
  • Duurdere medicijnen
  • Schaarste van personeel
  • Stijging van personeelskosten

Zorgconsumptie kan vergeleken worden met de waterleiding → de mensen draaien een kraan open en er komt zorg uit. Er ontstaat een kloof tussen de absolute waarde van zorg en wat gemeenschap aan zorg kan opbrengen. Hierdoor blijven de zorgkosten groeien.

Reageren op schaarste

Er zijn verschillende manieren op te reageren op schaarste:

1. Meer middelen beschikbaar stellen
   • Kan niet onbeperkt toegepast worden
2. Efficiënter gebruik maken van bestaande middelen
   • Kan ten koste gaan van de kwaliteit van zorg
3. Prioritering: selectie van behandelingen
   • Bijv. het basispakket → bevat bepaalde behandelingen wel en bepaalde behandelingen niet
     • M.b.v. de Trechter van Dunning kan bepaald worden wat wel en niet in het basispakket komt:

1. Noodzakelijke zorg
2. Werkzaamheid
3. Doelmatigheid
4. Eigen rekening en verantwoording

4. Rantsoenering: selectie van patiënten
   • Kan op verschillende manieren
     • Kaasschaaf-methode: overal een beetje vanaf halen
     • Selectie van patiënten: op basis van wachtlijsten
   • Ordening kan op meerdere manieren → chronologisch, door te laten, volgens medische criteria, volgens niet-medische criteria, etc.

Ethiek en schaarste

Ethici hebben een grote rol in schaarstevraagstukken → er valt veel na te denken over hoe een eerlijke verdeling gemaakt kan worden. Bij schaarstevraagstukken gaat het met name over het ethische principe van rechtvaardigheid. Er zijn 2 soorten rechtvaardigheid:

• Formele/procedurele rechtvaardigheid
  • Het basisidee is dat mensen gelijk behandeld behoren te worden
    • Gelijke gevallen moeten gelijk behandeld worden, ongelijke gevallen moeten ongelijk behandeld worden
  • Zegt iets over rechtvaardigheid zonder er inhoud aan te geven
  • Rechtvaardigheid als een soort proces
• Materiële rechtvaardigheid
  • Het basisidee is dat bij verdeling van schaarse zorg het principe van gelijken gelijk behandelen en ongelijken ongelijk behandelen nader moet worden ingevuld
    • Wat zijn relevante verschillen?
    • Wanneer mag er gediscrimineerd worden?
  • Een rechtvaardig proces kan tot onrechtvaardige uitkomsten leiden → er is een theorie van rechtvaardigheid nodig

Uitgangspunten

Er zijn 3 ethische uitgangspunten voor triage bij schaarste op ethische overwegingen:

• Ieder mens is gelijkwaardig
• Zoveel mogelijk levens moeten gered worden
• Gelijken moeten gelijk en ongelijken moeten ongelijk behandeld worden

Punten die geen rol mogen spelen zijn:

• Maatschappelijke positie
• Verstandelijke of lichamelijke beperking
• Persoonlijke relaties
• Vermogen om te betalen
• Sociale status
• Nationaliteit
• Juridische status
• Geslacht
• Voorafgaande kwaliteit van leven
• Eigen schuld

Leeftijdsdiscriminatie

Bij code zwart wordt er in de coronacrisis op de IC leeftijdsdiscriminatie toegepast. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar leeftijd. Dit is niet per se onrechtvaardig → de ene groep wordt niet bevoordeeld t.o.v. de andere, omdat hopelijk iedereen immers oud wordt. Iedereen heeft namelijk het recht om een normaal aantal levensjaren mee te maken. Ouderen hebben deze kans al gehad.

Selectiecriteria

Mogelijke criteria voor toekenning van zorg op microniveau zijn:

• Naar behoefte
• Naar medische noodzaak
• Naar sociale rol of waarde
  • Dak- en thuislozen of verslaafden versus werknemers
  • Waarde voor anderen → ouders van kleine kinderen versus kluizenaar
  • Naar sociale status
  • Naar verdienste
• Naar eigen middelen
  • Er is een vrije markt
• Iedereen evenveel geven of degenen die minder hebben meer geven
• Naar verwachte uitkomst van behandeling
  • Aantal gewonnen levensjaren, QALY’s of DALY’s
• Selectieprincipes
  • Wie het eerst komt, wie het eerst maalt
  • Wie de zorg het meeste nodig heeft, krijgt een hogere urgentie
  • Wie het meeste kans heeft op een succesvolle behandeling, gaat voor
• Medische kenmerken
  • Urgentie
    • Kans op overlijden bij langer wachten
    • Kans op complicaties bij langer wachten
    • Verlies aan kwaliteit van leven bij langer wachten
  • Kans van slagen van de behandeling
    • Kans op grond van fysieke conditie
    • Kans op grond van genetische aanleg
• Medisch relevante persoonskenmerken
  • Leeftijd
  • Leefstijl
  • Leefsituatie
  • Therapietrouw en gedrag
• Niet-medisch relevantie persoonskenmerken
  • Persoonlijke omstandigheden
    • Onmisbare gezinsverzorger of mantelzorger
  • Algemeen belang
    • Samenleving
    • Politiek
    • Wetenschap
    • Zorg

“Fair innings”

Het idee van “fair innings” zegt dat mensen zo veel mogelijk gelijke kansen dienen te hebben om verschillende levensfases te doorlopen. Mensen uit een oudere generatie hebben minder te verliezen dan jonge mensen omdat zij al veel kansen hebben gehad.

HC37: Multiculturele zorg

Cultuurverschillen

De samenleving bestaat uit mensen met allerlei achtergronden. Al deze mensen hebben zorg nodig. De arts moet weten over verschillende verwachtingen, noden en wensen. Kwesties rond patiënten uit een andere cultuur in de gezondheidszorg zijn:

• Problematiek rond migratie en vlucht
• Specifieke ziekteproblematiek binnen een ethische groep
• Communciatieproblemen
• Sociaaleconomische status gerelateerde problemen
•  Levensbeschouwelijke en cultureel georiënteerde verschillen

Hiervan vormen kwesties rond waarden en normen een deel. De “geriatrics cultural navigator app” was een hulpmiddel voor de arts om hiermee om te gaan. Hierin wordt bijvoorbeeld verteld hoe je mensen uit een bepaalde groep moet aanspreken en of je een handdruk mag geven.

Type culturen

Er zijn verschillende type culturen, die grofweg verdeeld kunnen worden in 2 groepen:

• Grofmazige cultuur: de Westerse cultuur
  • Individualisme → de “ik-cultuur”
  • Individu
  • Deelname van wisselende groepen
  • Individuele expressie
  • Minder vaste omgangsregels en onduidelijke kledingconventies
  • Mensen zijn gelijk, onderhandelen over posities of discussiëren
  • Directe, expliciete communicatie
  • Scheiding tussen persoonlijk en zakelijk
  • Monochroon → dingen zijn van elkaar gescheiden
  • Goede zorg is gekoppeld aan de beste behandeling
• Fijnmazige cultuur
  • Collectivisme → de “wij-cultuur”
  • Gemeenschap
  • Deelname van 1 groep
  • Vaste rituelen
  • Vaste omgangsregels en kledingvoorschriften
  • Er is hiërarchie in de groep
  • Indirecte, impliciete communicatie
  • Polychroon → dingen lopen door elkaar heen
  • Goede zorg is gekoppeld aan een goede dokter

In een fijnmazige cultuur lopen het persoonlijke en zakelijke in elkaar over, terwijl dit in een grofmazige cultuur strikt gescheiden is. De indeling in grofmazige of fijnmazige culturen is erg generaliserend → kennis van cultuurpatronen moet met kennis gebruikt worden.

Verwachtingen

Verschillen in culturen kunnen verschillen in verwachtingen veroorzaken:

• In de rol van de arts
• Over door behandelen of niet
• Over de patiënt in de context van de familie

Dit wordt door taalbarrières nog lastiger:

• Bij taalproblemen is een tolk nodig
• Gebruik van familieleden als tolk is problematisch → waardenvrij tolken is een kunst
  • Zijn emotioneel geïnvesteerd
  • Voelen de verantwoordelijkheid voor wat er gezegd wordt
  • De tweede generatie heeft ideeën over de eerste generatie die niet altijd kloppen
• De tolkentelefoon is omslachtig maar toch aan te raden
• De inzet van een tolkentelefoon moet aangekondigd worden voordat er problemen dreigen

Benadering

De patiënt moet als individu benaderd worden:

• De arts moet ambiguïteitstolerantie hebben → moet leren omgaan met onduidelijkheden
• De arts moet uitkijken voor stereotypering
• De arts moet geduldig zijn
• De arts moet een patiënt niet als representant voor een groep, maar als individu, zien
• De arts moet praten over wensen en vooronderstellingen
• De arts moet per patiënt onderzoeken wat voor die persoon belangrijk is

Artikel 453 WGBO

In artikel 453 WGBO staat: “De hulverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard”.

De Artenseed gaat nog verder, en zegt dat de arts de opvattingen van de patiënt moet eerbieden.

Nederlandse medische ethiek

Voorbeelden van typisch Nederlandse medische ethiek zijn:

• Erkennen van grenzen van de mogelijkheden
• Geen medisch zinloze behandelingen doen
• Actieve levensbeëindiging op verzoek
• Terughoudendheid met prenatale screening
  • Selectie op sekse is taboe
• Protocollaire geneeskunde
  • Zelf betalen is taboe
• Waarheid aan het ziekbed
• Overleg met de patiënt over de behandeling
• Indicatiestelling wordt gedaan door de arts
  • Begrenst het claimrecht

Stereotypering

Bewustzijn van eigen cultuur en normativiteit betekent ook bewustzijn van eigen veronderstellingen → mensen denken snel in stereotypen.

Om stereotypering te voorkomen is het belangrijk om te:

• Oppassen voor aannames
• Bewustzijn voor eigen normativiteit
• Zo waardenvrij mogelijk kijken

In de spreekkamer bij de kinderarts

Problemen waar de kinderarts tegenaan loopt in de praktijk zijn:

• Taalbarrière
• Niet willen uitkleden
• Schaamte
• Een mannelijke of een vrouwelijke arts wensen
• Andere opvattingen over gezondheid en goede zorg
• Vasten tijdens de Ramadan
• Geen hand willen geven
• Angsten voor ziekten die niet worden besproken
  • Vaak maligniteiten
• Angsten na vluchten voor geweld
  • Bijv. PTSS
• Onverzekerde patiënten
• Familiekwesties die worden verzwegen
• Vragen uit beleefdheid met “ja” beantwoorden
• Isolement van patiënten
• Andere ideeën over zorg
  • Optimale versus maximale zorg
  • Andere ideeën over levenseinde of euthanasie
  • Deelname aan wetenschappelijk onderozek wordt afgewezen
  • Ideeën over het maagdenvlies of mongolenvlekken bij kinderen

Ervaring

Ouders en patiënten met een andere culturele achtergrond kunnen de gezondheidszorg als volgt ervaren:

• Een directe Nederlandse benadering kan afschrikken
• Voelen dat de dokter weinig begrijpt van hun cultuur
• Denken dat hun kind een proefkonijn is
• Denken dat een mannelijke arts het beter weet
• Vinden dat er onbeschaamde vragen worden gesteld over lichaamsfuncties

Tips

Praktische tips voor de arts om hiermee om te gaan zijn:

• Een professionele tolk regelen als een taalbarrière wordt verwacht
• Vragen om toestemming om een hand te geven
• Onderzoeken in een aparte ruimte, met de vader op de gang of met een sportbroekje aan
• Doorvragen
• Adviseren om een geestelijke uit de eigen cultuur te benaderen
• Informatie meegeven om er nog eens over na te denken
• Een gespecialiseerd verpleegkundige of onderzoeker het belang van een wetenschappelijk project laten toelichten, met een tolkentelefoon of cartoons erbij
• Binnen een patiëntenvereniging de patiënt contact laten leggen met een familie met dezelfde achtergrond
• Mozaïekpoli

Sociaal geneeskundig perspectief op multiculturele zorg

Sociale geneeskunde

Sociale geneeskunde is dat deel van de geneeskunde dat het verband tussen gezondheid en ziekte tot onderwerp van studie heeft, en stelt uit deze studie maatregelen ter bevordering van de gezondheid en ter voorkoming van ziektelast. Het schept de mogelijkheid van toepassing van deze maatregelen.

Etniciteit

Etniciteit is een sociaal-culturele identiteit, die een bepaalde groep mensen of een aantal bevolkingsgroepen verbindt. Het concept etniciteit wortelt in het gegeven dat de leden van een bepaalde bevolkingsgroep zich identificeren met gezamenlijke kenmerken en de daaraan ontleende normen en waarden. Etniciteit wordt vooral bepaald op basis van het geboorteland.

Migratieachtergronden

Migratieachtergronden zijn te verdelen in 2 groepen:

• Westers: een persoon met als migratieachtergrond 1 van de landen in Europa (exclusief Turkije), Noord-Amerika en Oceanië, Indonesië en Japan
• Niet-Westers: een persoon met als migratieachtergrond een van de landen in Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) en Turkije

De grootste etnische minderheidsgroepen in Nederland hebben een afwijkend patroon van ziekte:

• Hebben vaker diabetes, hart- en vaatziekten en psychiatrische problemen
• Hogere kindsterfte
• Gemiddeld lagere sterfte aan kanker

Ziektemodel van LaLonde

Het ziektemodel van LaLonde zegt dat gezondheid bepaald wordt door 4 factoren. Dit is ook toe te passen op etniciteit:

• Biologische factoren
  • Erfelijke ziekten
    • Bijv. thalassemie en sikkelcelanemie
  • Vitamine D gebrek bij een getinte huid
    • Er is minder vitamine D aanmaak
  • Diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten en depressie zijn deels biologisch
  • Andere lichaamsbouw en lichaamssamenstelling
    • Met name bij Hindoestanen
• Gezondheidszorg
• Leefstijl
  • Minder lichaamsbeweging
  • Voedingsverschillen
  • Meer stress
    • O.a. door een lagere sociaaleconomische-status
  • Meer roken
    • Vaak bij Turkse Nederlanders
  • Meer overgewicht
• Omgeving
  • Fysieke omgeving
    • Wonen vaker in achterstandswijken of sociale woningbouw
  • Sociale omgeving
    • Migratiegeschiedenis
    • Acculturatie
    • Normen en waarden die sterk verschillen en de zorgvraag, -gebruik en -verwachtingen bepalen
      • Eerstegeneratie migrantengroepen gaan vaker naar de huisarts en specialist, maar minder vaak naar de tandarts

Barrières van Perchanski

Belangrijke barrières voor mensen met een migratieachtergrond om zorg te zoeken zijn:

• “Accessibility”
  • Locatie
  • Laagdrempeligheid
  • Bureaucratie
• “Affordability”
  • Zorgkosten
• “Accommodation”
  • Taalbarrières
  • Laaggeletterdheid
• “Acceptability”
  • Schaamte
  • Angst
  • Geen hulpvraag hebben
  • Imago
• “Availability”
  • Specifieke doelgroepen

Dit zijn de belangrijke barrières van Perchanski.

Intersectionaliteit

Intersectionaliteit heet ook wel kruispuntdenken. De 14 assen van identiteitsvorming kunnen met elkaar kruisen en mensen kunnen zich hoog en laag op bepaalde assen bevinden:

• Geslacht
• Seksuele oriëntatie
• Huidskleur
• Etniciteit
• Nationaliteit
• Klasse
• Cultuur
• Religie
• Gezondheidssituatie
• Leeftijd
• Verblijfsstatuut
• Bezit
• Noord-Zuid/Oost-West
• Maatschappelijke ontwikkeling

De arts moet er dus rekening mee houden dat hij en de patiënt in meerdere identiteitsgroepen zit. Op specifieke kruispunten is de situatie anders. Een wetenschapper moet niet alleen een bepaalde as en dimensie bestuderen, maar ook op intersecties. Dit geeft verschillende oorzaken en gevolgen. De wetenschapper moet dus oog voor complexiteit hebben.

Populatiegerichte aanpak

Bij een populatiegerichte aanpak zijn er veel interventies nodig om verschillen in ziekte en gezondheid te verkleinen:

• Sociaaleconomische positie verbeteren
• Cultuursensitieve leefstijl interventies zijn veelal effectiever dan niet-aangepaste interventies
• Maatwerk in de zorg
• Ogen niet sluiten voor complexiteit → intersectionele benadering of intersectioneel denken
• Verschil in communicatie respecteren en een “common ground” vinden

Islamitische patiënten

Post-moderne samenleving

Zowel in de zorg en religie vinden ontwikkelingen plaats. Op dit moment zitten we in een post-moderne samenleving:

• Er is een complexe diversiteit
• Normen en waarden worden steeds minder cultureel verkregen, maar meer individueel ervaren en ontdekt
• Zorg is gebaseerd op “client-centered care”
• In de religie is er een ontwikkeling van “cultural acquistion” naar “individual exploration”
• Er is een in waarde-georiënteerde zorg → communciatie is belangrijker dan informatie

Gesprek met een Islamitische patiënt

Tijdens het in gesprek gaan met een Islamitische of multiculturele patiënt moet de arts ruimte maken, meebewegen en tot de kern komen:

• Rekening houden met de levensbeschouwing
  • Levensbeschouwing is letterlijk iemands visie van het leven en wat daarin belangrijk is
  • Verbonden met moraliteit en identiteit, en dus met goede zorg
• Op zoek gaan naar een betekenisvolle verhouding tot ziekte en procedure
• Bedenken wat belangrijk, waardevol en van betekenis is
• Goed communiceren
• Zichzelf verstaan in 3 dimensies
  • Feiten
  • Beleving
  • Betekenis
• Bedenken dat er 3 relaties zijn
  • Tot zichzelf
  • Tot de ander
  • Tot de “Ander”
• Bij cruciale zorg ruimte geven voor wat de feiten voor een persoon betekenen

Moslims in Nederland

Er zijn 850.000 moslims in Nederland. Velen van hen zijn inmiddels derde en vierde generatie migraten. Moslims hebben veelal de volgende nationaliteiten:

• Turks
• Surinaams
• Indisch
• Pakistans
• Indonesisch
• Marokkaans
• Berbers
• Arabisch
• Afghaans
• Somalisch
• Syrisch
• Bosnisch
• Nederlands
  • Zijn vaak bekeerd

Moslims kunnen ook niet-gelovig of praktiserend zijn. Jongere generaties vertonen tegenwoordig soms een hernieuwe interesse in religie → er is een wereldwijde trend van hernieuwde interesse in religie en spiritualiteit van jongeren. Bij deze trend hoort ook het puritanisme → salafi.

Kernwaarden

De Islam heeft geen bindende religieuze autorititeit zoals de Paus. De Islamitische traditie staat beschreven in de koran. De Islamitische traditie en cultuur bestaat uit rituelen, gebruiken en gewoonten. Moslims kennen praktisch geen centrale organisatie, maar in Nederland is er de CMO. “Figh councils” omschrijven ook de internationele regels en geven vooral contextgebonden adviezen om het moslims makkelijker te maken. De meeste moslims hebben hier geen weten van en gaan uit van tradities of zoeken het zelf op.

Een aantal kernwaarden van moslimpatiënten om rekening mee te houden zijn:

• Waarden
  • Vertrouwen op god
  • Geduld
  • Zorgzaamheid voor anderen
  • Intergiteit van het lichaam
  • Intellect
  • Geloof
  • Kuisheid
• Cultureel
  • Gemeenschap
  • Taboes
• Ziekte is een gunst van God
  • Vertrouwen en geduld zijn belangrijker dan een duidelijke prognose en klinische conclusie
• Religieuze voorschriften
  • De hedendaagse fiqh biedt een verscheidenheid aan opinies en adviezen
• De beleving van ziekte is persoonlijk → nog meer verscheidenheid

Tips

Tips om om te gaan met Islamitische patiënten zijn:

• Ruimte geven voor individuele behoeften en waarden naast de feiten
• Geen discussie voeren → oog hebben voor de patiënt en waarom hij iets vindt
• Blijven communiceren met de patïsent
• Transparant zijn over motivaties en waarden
• Zoeken naar verbinding in belevingswerelden

Culturele diversiteit

Culturele diversiteit is niet het verschil tussen de Westerse en Arabische wereld:

• Er zijn levensbeschouwelijke verschillen binnen autochtone groepen
  • Vaccinatie van kinderen bij fundamentalistische protestanten of antroposofen
  • Weigering van bloedproducten bij Jehova’s getuigen
• Er zijn binnen Europa opvallende verschillen
  • Een lage bloeddruk is in Duitsland een indicatie voor behandeling
  • In Italië wordt de diagnose en prognose niet direct aan de patiënt verteld, maar eerst aan de familie
  • In Spanje wordt enorm veel antibiotica voorgeschreven

De KNMG en ook andere literatuur geeft standpunten uit voor een professionele standaard in multiculturele zorg.

Discriminatie

Bij het omgaan met verschillende patiënten moet de arts:

• Niet achterstellen → gelijkwaardigheid
• Wel onderscheiden → kennis van gezondheidsrisico’s

De arts moet zijn blik niet laten bepalen of vertroebelen door deze risico’s en moet ook letten op minder zichtbare subculturen, bijv. op bass van de sociaaleconomische status.