Wat houdt de communitybenadering in gezondheidsvoorlichting in? - Chapter 8

Wat bedoelen we met de setting van een interventie?

Veel interventies ter bevordering van gezondheid en gezond gedrag worden uitgevoerd binnen een bepaalde setting (school, buurt, etcetera). Setting benaderingen proberen, tegelijkertijd met het individuele gedrag, de omgeving zo te veranderen dat die het beoogde gezonde gedrag zo goed mogelijk ondersteunt. Een communitybenadering omvat vaak meer dan één of enkele interventies gericht op de individuele mens. Communityprojecten komen via een planmatig proces tot stand. Verschillende werkprincipes worden toegepast en bovendien vormen meer theorieën van verandering de basis, omdat individueel gedrag én de directe leefomgeving worden meegenomen. Het is dus een brede benadering.

Er zijn drie belangrijke overwegingen om voor een communitybenadering te kiezen:

1. De eerste komt voort uit het ecologische perspectief. Een analyse van gezondheidsproblemen, gedrag en de determinanten van gedrag maakt enerzijds duidelijk dat het gedrag van de mens én diens leefomgeving beide van invloed zijn op de gezondheid. Anderzijds wordt gezondheidsgedrag weer door verschillende individuele en omgevingsdeterminanten beïnvloed. Een integrale benadering is vereist. Daarbij is een mix van interventies nodig, waarbij meerdere personen en organisaties betrokken zijn.
2. Een tweede overweging is de demografische clustering van gezondheidsproblemen. De invloed van de leefomgeving kan zich uiten in aanzienlijke gezondheidsverschillen. Het betreft hier verschillen in gezondheidsgedrag, gezondheid en levensverwachting tussen bepaalde buurten, wijken, dorpen, steden en regio's.
3. Een derde overweging is de verwachting dat een communitybenadering de setting of gemeenschap als geheel versterken kan. Zo wordt onder andere onderling contact versterkt.

Op basis van deze drie overwegingen wordt de communitybenadering verondersteld meer te kunnen bijdragen aan het verminderen van gezondheidsverschillen dan afzonderlijke interventies die zich voornamelijk richten op individuele determinanten van gedrag. Gezondheidsvaardigheden, ofwel health literacy, betreft de combinatie van cognitieve en sociale vaardigheden die nodig is om adequaat met informatie over gezondheid, zorg en ziekte om te gaan. Functionele gezondheidsvaardigheden betreffen basale taal- en rekenvaardigheden. Interactieve gezondheidsvaardigheden beslaan het vermogen informatie te verwerven en te kunnen toepassen op de eigen situatie. Kritische gezondheidsvaardigheden zijn nodig om informatie na kritische analyse te kunnen inzetten ter vergroting van de controle op het eigen leven.

Wat is het verschil tussen de begrippen setting en community?

De begrippen setting en community worden door elkaar gebruikt, maar ze zijn niet helemaal hetzelfde. Setting legt meer de nadruk op een fysiek herkenbare structuur met vastgestelde grenzen waarbinnen mensen met elkaar in contact staan, zoals een club. Community verwijst enerzijds naar fysieke of geografische begrenzingen en anderzijds naar onderlinge relaties en interacties tussen de gemeenschapsleden. Community wordt daarom wel in niet-geografische zin gebruikt. Mensen kunnen deel uitmaken van meerdere communities en settings.

Wat zijn de uitgangspunten van de communitybenadering?

In deze paragraaf zullen uitgangspunten van de communitybenadering worden uitgelicht. Een startpunt voor een integrale benadering van gezondheid vormt het Model van Lalonde. Deze Canadese minister van Gezondheid en Welzijn beargumenteerde dat de gezondheid van mensen wordt bepaald door vier factoren:de biologische of genetische aanleg, de leefstijl, de leefomgeving en de organisatie van de gezondheidszorg. Gezondheidsbevordering zou zich moeten richten op alle vier de factoren. 

Het Model van Lalonde vormt een belangrijke pijler voor de zienswijze van de World Health Organization. Deze organisatie definieert gezondheid als een toestand van compleet fysiek, mentaal en sociaal welbevinden en niet slechts als de afwezigheid van ziekte. Deze brede en positieve opvatting van gezondheid lag ten grondslag aan het Ottawa Charter for Health Promotion. Dit betoogt dat gezondheidsbevordering een proces is dat mensen, organisaties en gemeenschappen in staat stelt controle te verwerven over de factoren die hun gezondheid beïnvloeden zodat zij hun gezondheidssituatie kunnen verbeteren. Vijf strategieën zijn daarvoor beschikbaar: 

1. De eerste strategie is het opstellen van een gezond overheidsbeleid. 
2. De tweede strategie is het creëren van een omgeving die gezondheid en gezond gedrag ondersteunt. 
3. De derde strategie is het versterken van acties vanuit de gemeenschap.
4. De vierde strategie is het ontwikkelen van persoonlijke vaardigheden.
5. De vijfde strategie is een heroriëntatie van gezondheidsvoorzieningen.

Hierbij is het proces van empowerment van belang. Empowerment duidt op een proces van participatie en samenwerking dat mensen ondersteunt bij het verwerven van meer zeggenschap over hun eigen gezondheid en dat communities kan helpen bij het stellen van doelen, etcetera. Gezondheidsbevordering moet zich ook richten op het versterken van capaciteiten en het ontwikkelen van het sociale kapitaal van een community als geheel. Het Ottawa Charter gaf een impuls voor de totstandkoming van communityprojecten. Een bekend voorbeeld is het wereldwijde Healthy Cities Project van de WHO. In Nederland loop het project 'De Gezonde Wijk'. 

Waarom zien we de setting als systeem?

Het is handig om de setting te zien als een ecologisch systeem. Dat systeem omvat diverse factoren op verschillende ecologische niveaus: individuele of intrapersoonlijke factoren (bijvoorbeeld kennis), interpersoonlijke processen (bijvoorbeeld sociale relaties), insitutionele factoren op organisatieniveau (bijvoorbeeld regels), communityfactoren op samenlevingsniveau (onderlinge relaties tussen groepen etcetera) en systeemoverstijgend niveau.

Voor verandering op elk van de ecologische niveaus zijn eigensoortige theorieën van verandering van toepassing. Om te illustreren hoe de diverse ecologische factoren op de verschillende niveaus van een community in elkaar grijpen, volgt hier een voorbeeld. Als één van de doelen van een communityproject is om de bewoners meer in beweging te krijgen, dan kunnen bijvoorbeeld meer bewegingslessen op school een interventiecomponent zijn. Daar is wel landelijk geld voor nodig. Huisartsen en fysiotherapeuten kunnen bewegen op recept aanbieden. En er kunnen meer bewegingsactiviteiten in de community worden georganiseerd. Figuur 8.1, dat hieronder is weergegeven, laat een community als systeem zien. Samengevat zijn voor alle veranderingen op alle genoemde niveaus van het systeem 'community' eigen methoden en strategieën nodig.

Figuur 8.1 De setting als systeem

Wat is het verschil tussen een passieve settingbenadering en een actieve settingbenadering?

In de passieve settingbenadering staat individueel gedrag centraal, en de setting vormt hierbij de indifferente omgeving. De setting vormt de toegang tot de doelgroep. Een voorbeeld is het aanbieden van een sportprogramma aan ouderen in de buurt. In de actieve settingbenadering is de setting een potentiële interventiecomponent. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een mediacampagne om alcoholgebruik te ontmoedigen. De meeromvattende settingbenadering stelt de setting centraal en beschouwt individueel gedrag als een gevolg van deze setting. 

De needs-based settingbenadering start vanuit de observatie van een probleem. De benadering verloopt top-down, dus alles wordt bestuurd vanuit de hogere professionele lagen. Interventies zijn gericht op een gezondere leefstijl. De benadering werkt met voorlichtingen en voorzieningen. De strength-based settingbenadering heeft een capaciteitsoriëntatie als startpunt. Gezondheid wordt gezien als een eis om goed te kunnen functioneren. De benadering verloopt bottom-up; dus veel wordt gestuurd vanuit de bewoners van de setting. Empowerment is een belangrijke kernwaarde.

Welke methodieken zijn kenmerkend voor de settingbenadering?

Deze paragraaf beschrijft vier werk- of community-organisatieprincipes. De principes kunnen elkaar aanvullen en zorgen voor het verwezenlijken van de uitgangspunten.

Het eerste kernprincipe

Participatie is het eerste kernprincipe van een communitybenadering. Het begrip kan gedefinieerd worden als een proces waarin de leden van een community betrokken zijn bij de besluitvorming over programma's die van invloed zijn op hun gezondheid. Participatie kan weer onderverdeeld worden in dimensies. De volgende drie dimensies zijn ten minste van toepassing: De mate van participatie is de eerste dimensie: diverse auteurs gebruiken een ladder als metafoor. Zo heb je de ladder van Pretty met zeven niveaus:

1. Passieve participatie.
2. Participatie via het geven van informatie.
3. Participatie via consultatie.
4. Participatie vanwege beloning.
5. Punctionele participatie.
6. Interactieve participatie.
7. Zelfmobilisatie.

De onderste niveaus (1 tot en met 4) worden wel symbolische participatie genoemd, omdat ze de leden van de community geen wezenlijke zeggenschap of invloed geven. De bovenste drie niveaus geven daadwerkelijke participatie aan. Een tweede dimensie is de fase waarin een communityproject zich bevindt. De mate van participatie kan per projectfase aanzienlijk variëren. Een derde dimensie is de omvang of het bereik van participatie: hoeveel en welke mensen dragen bij of nemen deel aan een project? Ook dat kan weer variëren per projectfase.

Welke vorm participatie krijgt, is sterk afhankelijk van de context waarin een communityproject zich afspeelt. Enerzijds gaat het om de mogelijkheden van een community om te kunnen participeren. Denk bijvoorbeeld aan de tijd, middelen, capaciteiten en netwerken. Ook het politieke en sociale klimaat kan de participatie beïnvloeden. Anderzijds betreft het de gelegenheid die het project tot participeren biedt. De betrokken organisaties en professionals zijn daarbij van belang. Een belangrijke kanttekening is dat participatie niet eenvoudig te realiseren valt. Communityleden zien er zelf vaak het voordeel niet van in. Ook wordt participatiemoeheid gesignaleerd. Bovendien zijn de sociaal zwakkeren vaak moeilijker te bereiken. Vooral mensen met een lager sociaal-economische-status moeten aangesproken worden.

Het tweede kernpricipe

Het tweede kernprincipe is de sociaal netwerkbenadering. De term sociaal netwerk verwijst naar het web van sociale relaties dat een lid van een community omringt. Een sociaal netwerk heeft verschillende functies die een negatieve of positieve invloed kunnen hebben op de gezondheid en het gedrag van een individu. Het netwerk kan sociale steun bieden en sociale normen aanbieden. Bovendien bepaalt het sociale netwerk van iemand diens mate van participatie in de gemeenschap en diens betrokkenheid bij de samenleving. Ten slotte kan een netwerk een medium zijn waarlangs bepaalde ziekten zich kunnen verspreiden. Als community-organisatieprincipe wil de sociale-netwerkbenadering gezondheid en gezond gedrag bevorderen door positieve netwerkkrachten in te schakelen. Zo kunnen partners helpen bij het stoppen met roken.

Het creëren van nieuwe netwerkfuncties kan door natuurlijke helpers, opinieleiders en vrijwilligers op te leiden tot peer educators. Welke sociale-netwerkbenaderingen een communityproject kan inzetten, hangt af van de kenmerken van de bestaande netwerken in een gemeenschap. Daarom moet eerst een netwerkanalyse worden gemaakt. De winst van een sociale-netwerkbenadering ligt onder andere in het versterken van de positieve krachten van een community en haar leden zelf. Een sociale-netwerkbenadering verspreidt gezondheidsboodschappen onder meer mensen en met een grotere kans op het gewenste effect. Als kanttekening geldt dat een sociale-netwerkbenadering een gecompliceerde aangelegenheid is die nog volop in ontwikkeling is. Sociale netwerken kunnen bijvoorbeeld ook een negatieve invloed hebben op de gezondheid.

Intersectorale samenwerking, ook wel intersectorale actie genoemd, wordt gedefinieerd als het bijeenbrengen van hulpbronnen, door twee of meer direct betrokken partijen, om problemen op te lossen die niet door één partij te verhelpen zijn. Naast de gezondheidszorg kunnen andere sectoren ook van belang zijn, zoals detailhandel en horeca. In beginsel verloopt het proces van intersectorale samenwerking via drie opeenvolgende fasen: Probleemvaststelling, dan richtinggevende, en als laatste planmatige aanpak. In communityprojecten krijgt intersectorale samenwerking vaak de vorm van een coalitie. Ook andere vormen zijn aanwezig, zoals convenantschappen, partnerschappen en bilaterale samenwerkingsverbanden. Een intersectoraal verband bevordert het onderlinge vertrouwen en de communicatie. Dat stimuleert de uitwisseling van kennis, ideeën en vaardigheden, zodat die vanuit de ene sector in de andere kunnen worden ingezet. Een coalitie zorgt voor meer invloed en betere efficiëntie. 

Niet elke sectorale samenwerking bereikt zijn doelen. En er ontstaat vaak frustratie vanwege het samenwerkingsbelang. Factoren die de effectiviteit van intersectorale samenwerkingsverbanden kunnen versterken zijn een duidelijke visie en missie, geformaliseerde procedures, adequaat leiderschap, een actieve inbreng van een bij voorkeur gevarieerd deelnemersveld, technische ondersteuning, een planmatige ontwikkeling, een getrouwe implementatie, langdurige financiële steun, en een parallel uitgevoerde evaluatie met regelmatige feedback. In een stakeholder-analyse wordt kwalitatieve informatie op systematische wijze verzameld en geanalyseerd over belangen van personen en/of organisaties die betrokken (kunnen) zijn bij de diffusie van een innovatie. Een stakeholder of belanghebbende is een persoon of organisatie die zowel een gunstige als een ongunstige invloed kan ondervinden van een vernieuwing of zelf zo’n invloed kan uitoefenen. Het doel is uiteindelijk om de steun van alle belanghebbenden te krijgen voor de innovatie en implementatie.

Het derde kernprincipe

Aansluiten bij het bestaande en streven naar inbedding is het laatste kernprincipe. Dit betekent dat een communityproject zo veel mogelijk voortbouwt op wat er in een gemeenschap al aanwezig is. Juist door aan te sluiten bij het bestaande, kunnen blijvende veranderingen in een community worden gerealiseerd.

Hoe verloopt de organisatie van de settingbenadering? 

Het hier beschreven model van communityorganisatie gaat uit van het vijffasenmodel van Bracht, Kingsbury & Rissel (1999) en de theorie van communitycoalities van Butterfoss (2007). Beiden zijn gebaseerd op jarenlange praktijkervaring en vele onderzoeksbevindingen. Hier volgt een samenvattend overzicht van de vijf organisatiefasen met subfasen van een communityproject:

1. De eerste fase is de communityanalyse. Hierin wordt de benodigde informatie bepaald, worden de informatieprioriteiten vastgesteld en de informatiebronnen bepaald. In deze fase wordt vervolgens de informatie verzameld. De informatie wordt geanalyseerd, geïnterpreteerd en samengevat. Gezamenlijk worden er sleutelfiguren gezocht. Dit zijn personen die vanuit hun (professionele) positie weten hoe het ervoor staat in de setting.
2. Vervolgens gaan we naar de tweede fase, de planningsfase. Hierin wordt een ontwerp vastgesteld geïnitieerd. De kerngroep wordt samengsesteld, een lokale coördinator wordt geselecteerd en een organisatiestructuur wordt gekozen. In deze fase worden de deelnemers geworven, het missie en de doelen gedefiniëerd, en alle rollen, taken en verantwoordelijkheden worden verduidelijkt. In de planningsfase wordt het projectplan geschreven. Hierin worden ook alle voorwaarden geschept voor een goed functioneren van de organisatiestructuur. Het werkplan voor training en feedback van de deelnemers wordt geformuleerd.
3. Dan volgt de uitvoeringsfase, oftewel de implementatie. De concrete interventiemix wordt ontworpen en het werkplan voor de implementatie van de interventie wordt geschreven. Werkgroepen of taakgroepen worden geformeerd in deze fase. Op alle mogelijke niveaus vindt participantenwerving plaats. Vervolgens worden de interventies daadwerkelijk geïmplementeerd. Het promotie- en mediaplan wordt tevens ook geschreven en geïmplementeerd. Als laatste houdt met zich bezig met het schrijven van het monitoring- en evaluatieplan.
4. Hierna volgt de fase van evaluatie. In deze fase is het doel om na te gaan of iedereen nog tevreden is met (rol in) de samenwerking. Eventuele heroriëntatie volgt hierop. Hierin zal er opnieuw een communityanalyse gemaakt moeten worden. De resultaten van de evaluatie worden geïnterpreteerd, en het communityproject wordt indien nodig bijgesteld. De toekomstige richting van het project wordt bepaald.
5. Mochten alle fases met succes voltooid zijn, volgt er de fase van behoud. Hierin integreren de interventies in de bestaande communitystructuur. Het doel is dat ze blijvend zorgen voor een goede sfeer. Een wervingsplan wordt geschreven voor nieuwe betrokkenen.

Er bestaat in de praktijk vaak een zekere overlap tussen de verschillende fasen. Ook zien veel projecten zich gaandeweg genoodzaakt bepaalde kernelementen uit eerdere fasen van het model opnieuw onder de loep te nemen. Het community-organisatieproces wordt sterk beïnvloed door de initiatiefnemers en/of financiers van het project en de mate waarin die tevoren al een aantal zaken hebben vastgelegd.

Veel Nederlandse projecten worden gestart vanuit een organisatie binnen een community (interne organisatie). Ook een externe organisatie kan het initiatief nemen, zoals het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering (NIGZ). Ook bewoners kunnen gezondheidsacties initiëren. Vanuit het idee van participatie zouden interne of externe communityorganisaties heel goed bij dit soort bestaande of voormalige gezondheidsinitiatieven van bewoners kunnen aansluiten.

Hoe verloopt een communityanalyse?

In de community-analysefase wordt zo veel mogelijk informatie over een gemeenschap verzameld. Allereerst moeten de initiatiefnemers bepalen welke informatie zij over de community nodig hebben, en waar, bij wie en via welke methode zij die kunnen inwinnen. De aard van de benodigde informatie bepaalt de te gebruiken bronnen en methoden van gegevensverzameling. Een belangrijke bron van informatie zijn de sleutelfiguren in een community.

Voorbeelden van gegevens die in de analysefase kunnen worden verzameld zijn: geografische, demografische, economische en sociale kenmerken, communitykenmerken (zoals bijvoorbeeld normen en waarden), gezondheidskenmerken (zoals bijvoorbeeld morbiditeit), bestaande acties, activiteiten en beleid, een beeld van het verleden, aanwezige middelen en capaciteiten (zoals professionele netwerken), aanwezige barrières: (bijvoorbeeld onwelwillende communityleiders) en als laatste de actiebereidheid van bijvoorbeeld de inwoners. Nadat de gegevens zijn verzameld, moeten ze worden geanalyseerd en geïnterpreteerd. Dat vraagt om een vaak lastige integratie van objectieve en subjectieve gegevens.

Hoe verloopt de planningsfase?

De initiatiefnemers kunnen de eerste stappen van de ontwerp- en initiatiefase zelf uitvoeren, of eerst een wat bredere kerngroep om zich heen formeren. Dit is een kleine groep van gemotiveerde mensen die verantwoordelijk is voor de langetermijnplanning van het project. De capaciteiten van de aan te stellen lokale coördinator zijn cruciaal voor het welslagen van het project. Een coördinator moet organisatorische ervaring en sterke leiderschapskwaliteiten hebben. Daarbij gaat het onder meer om managementvaardigheden, sociale vaardigheden, en een energieke persoonlijkheid. 

Er zijn verschillende organisatiestructuren mogelijk. Welke structuur een project kiest , hangt af van de gekozen prioriteiten, de gewenste en benodigde betrokkenheid van bewoners en sectoren, de lokale situatie en de voorkeuren van de deelnemers. Wanneer er sprake is van meerdere organisaties, dan wordt er meestal gekozen voor een coalitie. Maar er kan ook gekozen worden om naast de coalitie in partnerschap samen te werken met één andere organisatie. Een volgende stap is het daadwerkelijk formeren van een formele ogranisatiestructuur. Daarbij wordt weer gebruikgemaakt van de eerder verzamelde gegevens over de diverse samenwerkingspartners en hun motieven om al dan niet te participeren. De eerste taak van een projectleider is de totstandkoming van een gedeelde missie en gezamenlijke doelen die door alle betrokkenen worden onderschreven.

Hoe verloopt de uitvoeringsfase?

In de implementatiefase wordt een concrete interventiemix ontworpen en uitgevoerd. Een werkplan dat de gemaakte keuzen beargumenteert, de beoogde interventies vastlegt en uitwerkt, en een sluitende begroting presenteert, is onontbeerlijk voor een voorspoedige implementatie van de zo ontstane interventiemix. Essentieel is dat de gekozen interventies effectief zijn. Een lastig punt daarbij is dat in de community zelf of in de gerealiseerde organisatiestructuur mogelijk minder deskundigheid aanwezig is dan er voor het planmatig ontwikkelen van een effectieve interventie nodig zou zijn. Dit zou kunnen resulteren in onsamenhangende interventies.
Een tweede struikelblok wat betreft de effectiviteit van interventies, is dat vanuit de community, de betrokken bewoners en organisaties, en/of de financiers, en vanuit het oogpunt van publiciteit, er vaak een sterke behoefte bestaat aan snelle successen en een hoge mate van zichtbaarheid van het communityproject. Een coalitie kan dan snel kiezen voor gemakkelijker te organiseren en te implementeren interventies die niet bijdragen aan beoogde veranderingen.

Nadat de overkoepelende en specifiekere interventiedoelen zijn bepaald, kan het in de implementatiefase zinvol zijn om werk- en taakgroepen te formeren die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen en/of implementeren van de afzonderlijke interventies. Om een bredere deelname aan zowel het organisatieproces als de afzonderlijke interventies te verwezenlijken, zijn gedurende het gehele project, maar zeker in de implementatiefase, ook promotionele activiteiten nodig. In de implementatiefase moet ten slotte ook een monitorings- of evaluatieplan worden geschreven. Dat geeft aan hoe het communityproject denkt het proces en de effecten in kaart te brengen.

Hoe verloopt de behoudsfase en wat doen we als de interventie niet werkt?

In de behoud- en consolidatiefase streeft het project naar een verdere integratie van interventiecomponenten in de bestaande communitystructuren. In deze fase gaat het er vooral om dat de betrokkenen ervaring opdoen met de communitywijze en de verschillende interventies. De sfeer is hiervoor ook erg van belang. De tevredenheid moet gecontroleerd worden.

In de fase van informatieverspreiding en heroriëntatie streeft een communityproject naar behoud op lange termijn. Blijvende zichtbaarheid is cruciaal. Herbezinning op het totale project is nodig, dus een totaalbalans moet opgemaakt worden. De hernieuwde communityanalyse moet een nieuwe richting voor de toekomst bepalen. Doelstellingen of werkwijzen kunnen aangepast worden. Men ontwikkelt dus eigenlijk een strategie voor de voortzetting van het project. De definitieve bevindingen van een project moeten ten slotte worden samengevat en verspreid via diverse publicaties. Communityprojecten zijn vaak problematisch, omdat ze zo'n grote uitdaging zijn. De implementatie gaat vaak mis en er ontstaan methodologische problemen door de evaluatie van deze comlexe interventies. Hoewel de communitybenadering dus veelbelovend is, moet aan veel voorwaarden zijn voldaan om daadwerkelijk effectief te zijn.