Dit is een samenvatting van het artikel Harris, T. S. (2010). Bruises in children: normal or child abuse?, voorgeschreven literatuur bij week 4 bij het vak Forensische Aspecten van Kindermishandeling aan de Universiteit Leiden. Deze samenvatting komt oorspronkelijk van JoHo uit 2021.

Inleiding

• Kneuzingen met specifieke patronen of op specifieke plaatsen kunnen het gevolg zijn van mishandeling.
• Kneuzingen van de huid
  • Kneuzing van de huid treedt op na een stomp trauma, dat onderliggende bloedvaten verstoort en lekkage en ophoping van bloed in de dermale lagen veroorzaakt.
  • De afbraak van hemoglobine en bloedcellen resulteert in een reeks kleuren, waaronder rood, paars, zwart, blauw, geel, groen en bruin.
  • Eeuwen van blauwe plekken
    • Een blauwe plek met geel is waarschijnlijk ouder dan 18 uur
    • de kleuren rood, blauw, paars of zwart kunnen op elk moment optreden vanaf 1 uur na blauwe plekken totdat ze zijn verdwenen
    • rood kan aanwezig zijn in een blauwe plek, ongeacht de leeftijd
    • blauwe plekken van dezelfde leeftijd en oorzaak bij dezelfde persoon vertonen mogelijk niet dezelfde kleur of veranderen niet in hetzelfde tempo.
  • Het uiterlijk en de resolutie van een blauwe plek wordt beïnvloed door vele factoren, waaronder de hoeveelheid gebruikte kracht, vasculariteit van onderliggende weefsels, ziekten, leeftijd en huidskleur.
    • Blauwe plekken zijn beter zichtbaar op een lichtere huid.
    • De locatie van een blauwe plek is ook een belangrijke factor. In gebieden waar de huid los of oppervlakkig is, zoals het periorbitale gebied, ontstaan gemakkelijker blauwe plekken.

Evaluatie van kind met blauwe plekken

• Evaluatie van een kind met blauwe plekken moet beginnen met een gedetailleerde geschiedenis, inclusief het huidige probleem en de medische geschiedenis van het kind en het gezin, met name aandacht voor bloedingsstoornissen, psychosociale geschiedenis en beoordeling van systemen (wie was bij het kind enz.).
• Vervolgens moet het kind, afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau, rechtstreeks worden ondervraagd over de verwonding.
• Rode vlaggen die de aanbieder moeten waarschuwen voor mogelijk misbruik, zijn onder meer een geschiedenis die niet overeenkomt met het letsel, geen verklaring voor het letsel, een geschiedenis die niet overeenkomt met het ontwikkelingsniveau van het kind en/of letsel dat wordt toegeschreven aan een ander kind of broer of zus.
• Een kind met blauwe plekken moet volledig van top tot teen worden onderzocht, inclusief het algemene uiterlijk van het kind, inclusief gedrag, fysieke verschijning en hygiëne.
  • Elk kind jonger dan 2 jaar met vermoedelijke fysieke mishandeling moet een radiologisch skeletonderzoek ondergaan
• Documentatie moet objectief en volledig zijn. De locatie, grootte, kleur en beschrijving van alle kneuzingen moeten op een lichaamsdiagram worden genoteerd en, indien mogelijk, worden gefotografeerd.
  • Bovendien moeten de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind, de uitgevoerde procedures, de diagnose en de uiteindelijke aanleg van het kind in het dossier worden opgenomen.

Ontwikkelingsoverwegingen

• Blauwe plekken bij zeer jonge baby's op welke locatie dan ook zijn ongebruikelijk. Bij baby's jonger dan 9 maanden zonder bekende medische aandoening zijn blauwe plekken verdacht voor misbruik.
• Na de leeftijd van 9 maanden worden vaak blauwe plekken gezien op de benige uitsteeksels van de ledematen.
• Tussen 9 maanden en 4 jaar is het voorhoofd ook een veelvoorkomende plaats van verwonding bij normale kinderen.
• Sites die zelden worden aangetast bij normale kinderen van welke leeftijd dan ook, maar vaak voorkomen bij mishandelde kinderen, zijn het gezicht, het hoofd, de nek, de romp, de geslachtsorganen en de billen

Kenmerken van beledigende blauwe plekken

• Bij het evalueren van kinderen met blauwe plekken moeten de locatie, vorm en patroon van de blauwe plekken worden genoteerd.
• Toegebracht letsel kan duiden op een ernstiger onderliggende aandoening zoals fracturen, intracraniaal letsel en intra-abdominaal letsel, vooral bij kinderen jonger dan 2 jaar
• Over het algemeen komen patroonblessures niet voor tijdens normaal spel en moeten ze als toegebracht worden beschouwd totdat het tegendeel is bewezen.
• Toegebrachte kneuzingen hebben vaak de vorm van het object dat het heeft veroorzaakt.
  • Handen kunnen bijvoorbeeld een negatieve afdruk achterlaten wanneer haarvaatjes tussen de vingers breken wanneer bloed van het punt van impact wordt weggeduwd.
• Bijtsporen kunnen ook een grove verwonding zijn die een blauwe plek met een patroon achterlaat. Ze verschijnen meestal als eivormige of elliptische kneuzingen of schaafwonden die centrale open plekken of kneuzingen kunnen hebben.
  • Bijten van honden of andere dieren hebben de neiging om vlees te scheuren en steekwonden te veroorzaken; mensenbeten scheuren zelden vlees.
  • Als de afstand tussen de honden kleiner is dan 2,5 cm, heeft een kind de beet waarschijnlijk veroorzaakt. Als de afstand tussen de honden groter is dan 3,0 cm, is de beet waarschijnlijk veroorzaakt door een volwassene.

Ziektes die verward worden met misbruik

Mongoolse vlekken (aangeboren laesies)

• Ze verschijnen als blauwgrijze pigmentvlekken en worden vaak aangetroffen op het sacrale gebied en de billen.
• Mongoolse vlekken kunnen worden onderscheiden van blauwe plekken doordat ze niet vervagen of van kleur veranderen zoals blauwe plekken.

Capillair hemangioom

• Hemangiomen zijn goedaardige vasculaire misvormingen die voorkomen bij ongeveer 10% van de baby's
• Hemangiomen hebben meestal een erythemateus of gekneusd uiterlijk en komen vaak voor op het gezicht, maar kunnen ook elders op het lichaam worden gezien.
• Deze laesies onderscheiden zich van kneuzingen doordat ze verbleken bij druk en een klassiek patroon van groei en involutie vertonen.

Ecchymotische laesies

• Erythema multiforme minor is een acuut reactief erytheem waarvan wordt aangenomen dat het wordt veroorzaakt door een reactie op medicijnen of infecties.
• Een volledige medische geschiedenis, inclusief recente medicijnen en ziektes, kan de zorgverlener helpen deze aandoening te onderscheiden van misbruik.

Henoch-Schönlein purpura (HSP)

• Gekenmerkt door symmetrische kneuzingen op de billen en extensoroppervlakken van de armen en benen.
• HSP moet worden vermoed bij een kind met een voorgeschiedenis van een recente infectie van de bovenste luchtwegen.

Idiopathische trombocytopenische purpura en leukemie

• Kan zich presenteren met onverklaarbare kneuzingen in verschillende stadia van genezing die kunnen worden aangezien voor mishandeling.
• Een volledig aantal bloedcellen met differentiële protrombinetijd, geactiveerde partiële protrombinetijd en bloedingstijd moet worden uitgevoerd om deze aandoeningen te onderscheiden van abusieve blauwe plekken.

Culturele praktijken

• Sommige culturele praktijken die worden gebruikt om ziekten te behandelen, produceren petechiën en purpura die misbruik kunnen nabootsen.
• Coining of Cao gio is een vorm van dermabrasie die veel wordt gebruikt in Zuidoost-Aziatische culturen om het lichaam te ontdoen van ‘slechte winden’ door slecht bloed naar de oppervlakte te brengen.
  • Het resultaat is een duidelijk, symmetrisch patroon van kneuzingen, meestal op de rug, schouders, borst, slapen en voorhoofd, die verdwijnen zonder blijvende effecten.
• Cupping is een andere culturele praktijk die wordt gebruikt om ziekten te behandelen.
• Kennis van culturele praktijken en een consistente geschiedenis van aanbieders kunnen helpen bij de diagnose en beschuldigingen van kindermishandeling voorkomen.

Juridische kwesties

• Verpleegkundigen en andere zorgverleners zijn wettelijk verplicht om vermoedens van misstanden te melden; de aanbieder hoeft echter niet te bewijzen dat het misbruik heeft plaatsgevonden voorafgaand aan de melding.
• Aanbieders moeten op de hoogte zijn van lokale meldingswetten en contacten met kinderbeschermingsdiensten, en alle vermoedelijke misbruiken moeten onmiddellijk worden gemeld.
• De rol van de aanbieder is om te getuigen van de feiten van de zaak op basis van zijn of haar kennis, ervaring en expertise op het gebied van kindergeneeskunde en/of kindermishandeling.​​​​​​​

Communiceren met de familie

• De familie moet op een objectieve, niet-oordelende manier worden benaderd, ongeacht de oorzaak van het letsel.
• Bovendien moeten de omvang en het doel van het onderzoek worden toegelicht.
• Als misbruik wordt vermoed, moeten zorgverleners worden geïnformeerd en verteld dat de verkregen informatie zal worden gerapporteerd aan kinderbeschermingsdiensten
• Het verstrekken van informatie over de verplichte meldingswetten voor kindermishandeling kan zorgverleners helpen begrijpen waarom melding noodzakelijk is.