(Acute) Interne Geneeskunde - Geneeskunde - Bundel
- 2145 keer gelezen
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2011-2012. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Week 1 Studiestof
Structuur en functie
De functie van de longen is gaswisseling; zuurstof naar het lichaam voeren en koolstofdioxide afvoeren. Dit gebeurt in de alveoli.
Een optimale gaswisseling wordt bereikt door samenspel tussen pulmonale circulatie en longventilatie.
De pulmonale circulatie bestaat uit de druk in het rechter ventrikel en de weerstand in het longvaatbed. Het wordt gekenmerkt door een lage bloeddruk(uitzondering bij pulmonale hypertensie) en een hoog verplaatst bloedvolume. In de aortaboog bevinden zich receptoren die reageren op hypoxie en in het verlengde merg receptoren die reageren op hypercadnie. Hypoxie en hypercadnie zorgen zo voor een verlaagde longvaatbedweerstand.
De longventilatie kan variëren van zes tot honderd liter per minuut, ook afhankelijk van hypoxie en hypercadnie. Deze factoren stimuleren de contractie van ademhalingsspieren en het diafragma.
De trachea is ongeveer 10 cm lang en omringd door kraakbeen. In een punt dat de hoofdcarina heet splitst deze in een verticaler lopende rechter bronchi en een horizontaler lopende linker bronchi. Dit is belangrijk om te weten omdat de rechterlong dus vaker bij aspiratie betrokken is. De rechterlong bestaat uit drie kwabben. De linker uit twee exemplaren.
De bronchi blijfven splitsen zodat de uiteindelijke luchtweg diameter steeds groter wordt terwijl de stroomsnelheid afneemt naar nul in de alveoli. De alveoli zijn bedekt door een laagje surfactans, wat het geheel ontplooid houd.
De longen worden van zuurstofarm bloed voorzien door de linker en rechter arteria pulmonalis. Zuurstofrijk bloed bereikt de longen door arteria bronchiales.
De pulmonale lymfestroom draineert naar de hilus en reinigt als het ware het interstitium en verwijderd antigenen.
Het O2 en CO2 transport door de alveolaire wand berust voor een groot deel op diffusie. De netto stromen gaan van een hoge naar een lage concentratie, waarbij de drijvende kracht de gradiënt is. Het grote longoppervlak en de dunne wand van de alveoli zijn ook bevorderend voor de mate van gasuitwisseling.
Hemoglobine, het hoofdbestanddeel van de rode bloedcel is verantwoordelijk voor de O2 opname in bloed. 96% van de O2 die van die alveoli naar de pulmonale cappilairen diffundeert wordt reversibel gebonden.
De organisatie van het respiratoire systeem
Het respiratoire systeem heeft een aantal karakteristieken. Het maakt gebruik van zeer effectieve convectiestromen gastransport over langere afstanden. De externe convectiestroom is de circulatie en de interne convectiestroom de circulatie. Voor gastransport over kortere afstanden wordt diffusie gebruikt.
De belangrijkste componenten van het respiratoire systeem zijn:
de ‘luchtpomp’: de longen, luchtwegen en thorax met bijbehorende spieren functioneren als luchtpomp. Ze verversen als het ware de alveolaire ruimte. Dit proces wordt alveolaire ventilatie genoemd.
de O2 en CO2 transportmechanismen in het bloed. Rode bloedcellen bevatten veel hemoglobine dat ervoor zorgt dat O2 en CO2 extra snel kunnen worden opgenomen en afgegevoerd. Hb functioneert tevens als buffer en helpt dus bij het instand houden van de pH.
het gaswisselingsoppervlak bestaande uit de alveoli. Het grote oppervlak van de alveoli in combinatie met de dunne wanden zorgen voor goede omstandigheden voor gaswisseling tussen de alveolaire ruimte en de longcappilairen.
de circulatie en longperfusie : omdat de longcirculatie en systemische circulatie in een gesloten systeem in serie geschakeld zijn, zijn het bloedvolume dat door de longen wordt gepompt en het hartminuutvolume gelijk aan elkaar (ongeveer 5 liter per minuut)
lokale regulatiemechanismen voor ventilatie en perfusie; zowel de toevoer van verse lucht als die van gemixt veneus bloed is voor de hele populatie alveoli ongelijk. De ventilatieperfusieratio is echter wel voor alle alveoli hetzelfde. Om de lokale lucht en bloedflow te reguleren bestaan ingewikkelde feedback-controle mechanismen.
centrale regulatie van de ventilatie; In het centrale zenuwstelsel wordt de ademhaling aangestuurd door middel van stimulatie van de ademhalingsspieren. De mate van stimulatie door het centrale zenuwstelsel is onder andere afhankelijk van de Po2, Pco2 en pH.
Een spirometer kan de ingeademde en uitgeademde lucht meten en daarmee de verandering in longvolume. De uitgeademde lucht heeft een temperatuur van 37 graden Celsius en een bepaald waterdampgehalte wat we BTPS noemen. De ingeademde lucht heeft kamertemperatuur en een ander waterdampgehalte wat we ATPS noemen. Dit verschil moet bij berekeningen met een spirometer verrekend worden.
De long heeft vier te meten volumes die niet overlappen;
De hoeveelheid lucht die de longen in- en uitgaat tijdens een gewone ademhaling heet het tidal volume. Het tidal volume bedraagt ongeveer 500 ml. De totale ventilatie is het tidal volume maal de ademfrequentie. Deze wordt gegeven in liters (BTPS) per minuut.
De hoeveelheid lucht die na een inspiratie nog extra kan worden ingeademd heet het inspiratoir reserve volume. (IRV). Deze hangt af van het longvolume na inspiratie, de longcompliantie, de spiersterkte, pijn geassocieerd met de ademhaling, flexibiliteit van het skelet en postuur.
Het expiratoir reserve volume, de hoeveelheid lucht die na een expiratie extra uitgeademd kan worden is afhankelijk van dezelfde factoren.
Na een maximale expiratie blijft er nog een residueel volume in de longen over.
Omdat een spirometer alleen de luchtstroom die de longen in en uitgaat meet kan het RV niet gemeten worden. Het residueel volume zorgt ervoor dat de longen niet volledig inklappen waarna het extra veel energie zou kosten ze weer op te blazen. Ook blijft er door het RV ook tijdens de expiratie lucht over voor gaswisseling tussen het gemixte veneuze bloed en de alveoli.
De bovengenoemde longvolumes overlappen elkaar niet. Er bestaan vier longcapaciteiten die combinaties zijn van de longvolumes:
De totale long capaciteit (TLC) is de som van alle volumes
De functionele residuale capaciteit (FRC) is hoeveelheid lucht die na een normale ademhaling in de luchtwegen overblijft, dus de som van de ERV en de RV.
De inspiratiore capaciteit (IC) is de hoeveelheid lucht die na een normale uitademing ingeademd kan worden. Oftewel; het IRV en TV samen.
De vitale capaciteit is het maximale te behalen teugvolume en dus de som van de IRV, TV en ERV. Bij longziekten geeft de waarde van de vitale capaciteit veel informatie over de progressie van de ziekte.
De FEV1 geeft veel informatie over de progressie van longziekten. De patiënt wordt gevraagd eerst maximaal in te ademen en daarna zo snel en compleet mogelijk uit te ademen. Het volume dat onder deze condities in 1 seconde uitgeademd wordt is de FEV1, en de waarde bedraagt bij gezonde mensen ongeveer 80% van de VC.
Het RV kan niet met een spirometer gemeten worden om al eerder genoemde redenen. Hier zijn echter wel andere methoden voor.
De helium verdunningsmethode
Hierbij wordt uitgegaan van het principe dat de concentratie de massa maal het volume is. Een patiënt wordt gevraagd in en uit te ademen uit een spirometer gevuld met een bepaalde concentratie helium. Na een paar ademhalingen is de heliumconcentratie hetzelfde in de longen en spirometer. Helium wordt immers niet in het bloed opgenomen. Met behulp van de formule;
Cbegin . Vs = Ceind . (Vs + VL)
Plethysmografie door middel van Boyle’s Law
Deze methode gaat uit van Boyles Law. Deze houdt in dat als de temperatuur en het aantal moleculen constant blijven, het product van druk en volume ook constant blijven. Oftewel;
P.VL = Constant
De patiënt neemt plaats in een plethysmograaf. Dit is een afgesloten hokje. Ademhalen kan door een buisje, met daarin een drukmeter, dat in contact staat met de buitenlucht. Ook is de plethysmograaf aangesloten op een spirometer. Wanneer de patiënt inademt nemen longvolume en lichaamsvolume toe, waardoor de spirometer de toename in longvolume(DV) weergeeft.
Wanneer het experiment begint is de adembuis open en ademt de patiënt rustig, zodat VL gelijk is aan FRC. Aan het eind van de expiratie is de druk in de mond en alveoli gelijk en deze wordt dus gemeten door het buisje. Daarna wordt de buis gesloten en de patiënt wordt gevraagd kort in te ademen. Het longvolume komt op een nieuwe waarde; VL + DV Doordat het aantal gasmoleculen in de luchtweg onveranderd is gebleven moet het toegenomen volume gepaard zijn gegaan met een verlaging van de druk (DP). De nieuwe waarde van de druk is P-DP. Omdat er geen lucht is ingeademd is de druk in de mond weer dezelfde als die in de alveoli en kan deze waarde dus worden gemeten.
Door het PV product in het begin gelijk te stellen aan het PV product bij inspiratie op een dichte buis krijgt met de volgende vergelijking;
P.VL = (P-DP) . VL + DVL)
Uit deze formule is VL af te leiden, en dus het RV.
Luchtwegweerstand
Het volume van de long wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel, humorale factoren en het longvolume zelf.
De nervus vagus, behorende tot het parasympathische zenuwstelsel, maakt acetylcholine vrij wat vervolgens inwerkt op de muscarine receptoren van de gladde spiercellen van de bronchiolen. Dit leidt tot bronchoconstrictie met als gevolg een hogere luchtwegweerstand (dit mechanisme kan ook getriggerd worden door sigarettenrook). De muscarine antagonist atropine blokkeert dit mechanisme.
Het sympathische zenuwstelsel daarentegen, maakt noradrenaline vrij en veroorzaakt daarmee dilatatie van bronchi en bronchiolen. Noradrenaline heeft echter een zwak effect op de B2 receptoren.
De humorale factor adrenaline is een sterkere agonist en potentere bronchodilatator. Histamine veroorzaakt constrictie van de alveoli en verhoogt de luchtwegweerstand.
De krachtigste determinant op de luchtwegweerstand is het long volume (VL). Dit wordt onder andere veroorzaakt door radiale tractie. Dit werkt als volgt; De luchtwegen hebben dikkere wanden dan de alveoli, hun compliantie is dus lager. Bij grote VL dilateren de alveoli dus meer dan de luchtwegen. Hierbij oefenen ze radiale tractie op de bronchiolen uit waardoor ze verder worden opengetrokken.
Patiënten met obstructieve longziekten hebben per definitie een grotere luchtwegweerstand bij een gegeven VL dan patiënten zonder.
Transpulmonale druk
De transpulmonale druk is het verschil tussen de alveolaire druk en de intrapleurale druk. Oftewel;
PTP = PA-PIP
De PTP en de compliantie (oftewel de rekbaarheid van de longen) zijn de twee determinanten die het longvolume bepalen. Dit onder statische condities, dus wanneer er geen luchtstroom is, en dynamische condities, dus tijdens inspiratie en expiratie. De PTP is een statische parameter.
PA is een dynamische parameter. Hij is minder van invloed op de VL. Samen met de luchtwegweerstand bepaalt deze waarde de luchtflow. Wanneer PA 0 is, is V ook 0.
Het lichaam heeft geen directe controle over de waarden van PA en PTP.
PIP daarentegen, wordt direct beïnvloed door de mate van inspanning van de ademhalingsspieren. Tijdens de inspiratie ontstaat een negatieve PIP, waardoor PA ook negatief wordt.
Bij gezonde longen daalt de verandering in longvolume (DV) pas hij hoge ademfrequenties. Wanneer de luchtwegweerstand verhoogt is, daalt de DV al bij lage ademfrequenties.
De flow door de luchtwegen beïnvloedt de luchtwegweerstand. Bij een gegeven VL oefent de flow een druk uit die de transmurale druk wordt genoemd (PTM). Deze kan voor dilatatie of collaps zorgen. Onder statische condities, dus zonder flow bedraagt de PTM 0. Tijdens inspiratie is de PTM het hoogst aan de mondzijde van de luchtwegen, tijdens expiratie het hoogst aan de alveoluszijde. het is belangrijk in het achterhoofd te houden dat de PTM iets zegt over de geneigdheid tot dilateren, maar dat de mate van dilatatie ook van de compliantie afhankelijk is.
Bij patiënten met longemfyseem breken de alveolaire wallen door. De aangedane luchtwegen hebben een grotere compliantie en dus een grotere diameter eindinspiratoir. Door de slapte van de alveoli wordt echter ook minder mechanische druk op de luchtwegen uitgeoefend waardoor deze de neiging tot collaps krijgen. Het resultaat is een zeer moeilijke expiratie. Om de expiratie makkelijker te maken doen longemfyseem patiënten drie dingen;
ze ademen langzaam uit; een lagere V zorgt voor een lagere PA, dit zorgt voor een lagere PIP, wat op zijn beurt zorgt voor een lagere neiging tot collaps.
ze ademen op een hoger longvolume; een hoger longvolume zorgt voor een hogere retractiekracht van de alveoli op de luchtwegen. Zo wordt de weerstand verkleind.
ze ademen uit door samengeknepen lippen; door het creëren van een hoge weerstand bij de lippen daalt de druk op die plek en minder bij de kraakbeenvrije luchtwegen. Zo wordt collaps aldaar voorkomen.
Onderzoek
Luchtwegklachten
De definitie van kortademigheid is een onaangename gewaarwording tijdens het ademhalen. De oorzaak kan liggen in metabole stoornissen, hartafwijkingen, defecten aan de ademhalingsspieren of de psyche. De verschijnselen kunnen verschillen van kortademigheid bij geringe inspanning bij emfyseem tot ernstige ademnood bij pneumothorax of longfibrose. Anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedgasanalyse, thoraxfoto en longfunctiemeting kunnen helpen bij het stellen van de juiste diagnose.
Een hoest komt tot stand door de glottis te sluiten, de ademhalingsspieren aan te spannen en zo een hoge intrathrocale druk op te bouwen. De glottis wordt geopend en er ontsnapt een enorme luchtstroom. Door prikkeling van receptoren in luchtwegslijmvlies wordt een hoestreflex uitgelokt. Hoesten kan veel oorzaken hebben. Het wijst meestal op een virusinfectie. Veel rokers hebben echter last van een chronische ontsteking van de lagere luchtwegen wat tot een rokershoest leidt.
Bij chronisch longlijden, zoals ook het geval is bij een exacerbatie van COPD, is het sputum taai en geelgroen gekleurd. Een niet-productie hoest die zich samen met hoge koorts presenteert kan wijzen op een longontsteking. Bij chronisch hoesten moet ook aan aspiratie gedacht worden. Zeldzamere oorzaken van hoesten zijn ACE-remmers, linksdecompensatio cordis, longabces, longfibrose en longembolie.
Hemoptoë is het ophoesten van bloed afkomstig uit de longen of luchtwegen. Er moet goed nagegaan worden of het bloed niet toch uit de neus of tractus digestivus afkomstig is. Oorzaken van hemoptoë kunnen zijn; bronchiectase (oftewel een verwijding van de grote luchtwegen), longkanker (afhankelijk van risiofactoren als roken en COPD), infecties als tuberculose en COPD, een longembolie, aspiratie van een corpus alienum en bloedingsneiging ten gevogle van medicatie.
Als pijn op de borst vastzit aan de ademhaling betekent dit vaak dat de pleura bij de oorzaak betrokken is.
Sputum wordt naar de keelholte gevoerd waar het doorgeslikt kan worden. Bij COPD is er sprake van een disbalans waardoor er sputum in de lagere luchtwegen kan recidiveren met als gevolg een hoestbui. Aanvullend onderzoek van sputum kan gedaan worden door middel van een grampreparaat.
Lichamelijk onderzoek
Bij inspectie moet gelet worden op cyanose en oedemen (teken van rechts decompensatie). Bij een patiënt die plotseling kortademig is geworden moet gelet worden op tekenen van diep veneuze trombose in verband met de kans op longembolie. Langdurige longaandoeningen veroorzaken trommelstokvingers.
De manier van ademhalen en dat wil zeggen ademfrequentie, ademdiepte, gebruik van ademhalingsspieren en neusvleugelen wordt ook goed bekeken. Een grote voor achterwaartse diameter van de thorax wordt vaak gezien bij longemfyseem patiënten. Bij een pneumothorax beweegt de aangedane zijde niet mee met de ademhaling en is deze iets uitgezet.
Percussie, palpatie en auscultatie met de membraanzijde van de stethoscoop worden verricht.
Met deze laatste methode zijn drie soorten ademgeruis hoorbaar te maken.
Normaal/vesiculair ademgeruis; tijdens de inademing iets luider dan tijdens uitademing. Het geluid is blazend tot ruisend.
Verscherpt ademgeruis; dit geluid is te horen ter hoogte van de grote luchtwegen tussen de schouderbladen parasternaal.
Bronchiaal ademgeruis; dit geluid is hoger en luider dan het verscherpte ademgeruis. Expirum en inspirium klinken even luid en hoog. Het geluid is te horen bij longontsteking en bloeding.
De intensiteit van het ademgeruis is bij emfyseem sterk verminderd doordat de luchtstroom wordt vertraagd, de longen sterk luchthoudend zijn (een grotere luchtlaag tussen luchtwegen en stethoscoop)
De tijdsverhouding; van een verlengd expirium is sprake wanneer het hoorbare deel ervan langer of even lang duurt dan het inspirium. Een verlengd expirium kan wijzen op astma of COPD (gepaard met een rhonchi).
Pleurale bijgeluiden zijn te horen bij aandoeningen waarbij de pleurabladen geprikkeld zijn als longontstekingen en longembolien. Pleurawrijven is het beste te horen aan het einde van het inspirium. Soms is het moeilijk van crepitaties te onderscheiden. De piepende en brommende rhonchi worden gegenereerd in de grote luchtwegen als gevolg van luchtwegvernauwing. De hoogfrequente variant komt voor bij astma, de laagfrequentie bij COPD(verdikte luchtwegwanden en sputum). Let op; bij zeer ernstige astma of emfyseem kan de rhonchi verdwijnen.
Grove crepitaties worden veroorzaakt door borrel van lucht in slijm in de grote luchtwegen. Fijne crepitaties door het openspringen van kleine luchtwegen bij bijvoorbeeld longontsteking of bedlegerige patiënten. Crepitaties verdwijnen na hoesten.
Bij COPD en astma geeft de thoraxfoto doorgaans weinig belangrijke informatie. Bij emfyseem zijn in een enkel geval bullae te zien. Een pneumonie geeft onscherp begrensde longvelden. Bronchuscarcinomen geven op de thoraxfoto veel informatie. Het inspecteren van de holus geeft informatie over eventuele lymfekliermetastasen. Tumoren in de grote luchtwegen zijn door de hartschaduw vaak niet zichtbaar.
Atelectase(een deel van de long bevat geen lucht meer en verliest aan volume) wordt op een thoraxfoto herkend door een hoogstaand diafragma, en verplaatsing naar de atelectase van mediastinum en hart. De niet-aangedane longdelen laten een overinflatie zien. Atelectase treedt op bij een pneumothorax of tumor.
Een CT scan kan veel informatie geven bij de diagnostiek van tumoren. De laatste jaren is het ook mogelijk een dichtheidsmeting va het longweefsel te doen, wat de ernst van COPD weergeeft. Met de high resolution CT scan wordt ook het longparenchym mooi weergegeven. De spiraal CT scan waarbij contrast wordt gebruikt is behulpzaam bij het aantonen van longembolien.
De grote luchthoudendheid van de longen zorgt ervoor dat echografie niet veel informatie geeft. Wel kan eventueel aanwezig pleuravocht goed weergegeven worden.
De embryonale ontwikkeling
Ontwikkeling van het aangezicht en de kaken
In de vroege ontwikkeling van het aangezicht en de kaken spelen de voorhersenen een belangrijke rol. Het is het substraat vanwaaruit groei gaat plaatsvinden en het coördineert tegelijkertijd ook de groei. Het stomodeum (het embryonale mondveld waaruit de neus- en mondholte ontstaan) fungeert als referentiepunt.
Het meeste mesenchym van het gezicht is neurale wal, afkomstig uit het gebied tussen de voorhersenen en de eerste twee rhombomeren.
Het frontonasale processus is een prominente structuur in de vroege fasen van de aangezichtsontwikkeling (week 4 en 5). De groei hiervan komt tot stand door retinoidzuur synthese uit ectoderm gelegen bij de voorhersenen. Retinoidzuur stimuleer vervolgens fibroblast growth factor-8 (FGF-8) en sonic hedgehog (shh). Deze twee stoffen bevorderen de proliferatie van neurale wal mesenchym in het frontonasale processus. Bij een tekort aan een van deze stoffen ontstaan defecten in het aangezicht.
De maxilla en mandibula komen voort uit de eerste pharingeale boog. Net als bij het frontonasale processus is groei afhankelijk van mesenchymale-ectodermale interacties. Dit wordt zo genoemd omdat FGF-8 en ssh in het ectoderm geproduceerd worden, maar in het aangezicht mesenchym laten groeien.
Homeobox genen zijn genen met DNA betrokken bij de regulatie en ontwikkeling van het lichaam. Het homeobox gen Msx-1 komt voor in de snel delende mesenchymcellen bij de faciale primordia.
De groei tussen week 4 en 8 zorgt ervoor dat de nasomediale- en maxillaireprocessus steeds prominenter het aangezichtsbeeld van het embryo bepalen. Ze fuseren en vormen zo de bovenlip en kaak. Het gefuseerde deel van het maxillaireprocessus vorm het intermaxillaire segment waaruit onder andere het palatum ontstaat.
Tussen het maxillaire processus en het nasolaterale processus ligt de nasolacrimale groeve. Deze ondergaat kanalisatie en wordt dan de nasolacrimale buis. Deze loopt van de mediale hoek van het oog tot de neusholte.
De onderkaak krijgt vorm door vormveranderingen van de mandibula. De bilaterale verhevenheden groeien verder uit, terwijl de mediale componenten in de middenlijn fuseren.
Nadat deze basale structuren gevormd zijn, worden ze binnengedrongen door mesoderm cellen. Hieruit komen de ‘kauwspieren’ en ‘gezichtsexpressiespieren’ voort.
De belangrijkste vorming van het aangezicht vindt plaats tussen week 4 en 8 van de embryonale ontwikkeling. Het gezicht verandert echter nog tot de geboorte.
Vorming van het palatum
Het vroege embryo bezit een oronasale holte. Het palatum of verhemelte vormt zich tussen de zesde en tiende week van de embryonale ontwikkeling en zorgt voor het ontstaan van een gescheiden neus- en mondholte. Het palatum ontstaat uit drie structuren; het mediale palatien proces en aan beide kanten een lateraal palatien proces. De vorming van het palatum bestaat uit groei, verheffing en het fuseren van deze drie structuren (waarbij het epitheel op de plekken van versmelting wordt verwijderd). Het mediale palatiene proces vormt een benige driehoekige structuur; het primaire palatum. Postnataal heet dezelfde structuur het premaxillaire component van de maxilla. De laterale processes zijn de voorlopers van het secundaire palatum. Net als bij de andere aangezichtprimodia is groei van het palatum ook afhankelijk van ectodermale-mesenchymale interacties. Msx-1, aangezig in het mesenchym van de drie delen die het palatum gaan vormen, zet een cascade in actie waarbij achtereenvolgens BMP-4, shh en BMP-2 vrijkomen. De combinatie van BMP-4 en BMP-2 stimuleert de mesenchymale proliferatie en uitgroei van de palatiene processen. De plek waar het primaire palatum en de laterale palatiene processen met elkaar fuseren heet het incisieve foramen.
Vorming van de neus en de reukorganen
Na de eerste vier weken van embryonale ontwikkeling worden de reukorganen voor het eerst zichtbaar. Frontaal op het hoofd ziet men verdikt ectoderm; de nasale placodes. Placodes zijn zichtbare plekjes in het ectoderm in een vroeg stadium van de embryonale ontwikkeling waar een zintuig zich later zal vormen. De vorming van de nasale placodes uit de neurale plaat vereist de aanwezigheid van Pax-6. in de placodes vormen zich twee groeven.
De verhevenheden die zo ontstaan zijn het nasomediale en nasolaterale processus. Het nasomediale proces vormt later samen met het nasale septum de koepel en top van de neus, de nasolaterale processes de neusvleugels oftewel alae. Het frontonasale proces vormt zich tot een deel van de neusbrug. Na 6,5 week embryonale ontwikkeling scheidt de oronasale membraan de mond van de neusholte
Ontwikkeling van de pharynx
De pharynx bestaat uit vier bogen. De vorming van de eerste boog is afhankelijk van retinoidzuur, de vorming van de tweede en vierde is hier afhankelijk van. Elke boog is verpakt door mesenchym en voorzien van een arterie en zenuw.
De eerst boog draagt bij aan de vorming van mandibula, maxilla en het oor. Hij wordt geinnerveerd door de n. trigeminus.
Uit de tweede boog ontstaat een deel van het os hyoideum, mesoderm uit deze boog vormt de basis voor gelaatsspieren, die geinnerveerd worden door de n. facialis.
De derde kieuwbog draagt bij aan het grootste deel van het os hyoideum. Innervatie door de nervus glossopharyngeus.
Uit de vierde kieuwboog ontstaat een groot deel van de spieren en het kraakbeen van de larynx en het onderste deel van de pharynx. De nervus vagus innerveert dit gebied.
Astma en COPD
Iedereen die chronisch hoest, met of zonder aanvallen van kortademigheid en opgeven van sputum, en geen andere bekende oorzaak hiervoor heeft, heeft astma of COPD. Bij beiden ziektebeelden bestaat er een toegenomen gevoeligheid voor niet allergische prikkels in de luchtwegen, met als gevolg een luchtwegobstructie. Dit heet luchtweghyperreactiviteit.
Astma is een chronische aandoening met ontsteking van de luchtwegen. Mestcellen, eosinofielen, T cellen, neutrofielen en epitheelcellen spelen een rol in de pathofysiologie. Luchtwegvernauwing zorgt voor symptomen van piepen, hoesten en kortademigheid en dit vooral in de nacht en vroege ochtend. De hyperreactiviteit wordt steeds erger door de prikkels. De klachten verschillen van licht tot zeer ernstig en medicamenten helpen zeer goed tot bijna niet.
Er bestaat een genetische component voor het ontstaan van astma.
COPD ontstaat door een abnormale respons van de longen op schadelijke prikkels of gassen, zoals sigarettenrook. Gevolg is een luchtwegobstructie, meestal met een progressief karakter. In tegenstelling tot bij astma is de schade irreversibel. COPD kent veel verschillende uitingsvormen als bronchitis en emfyseem.
Bronchitis is een verhoogde slijmproductie in de luchtwegen met een chronisch of terugkerend karakter. Deze definitie zegt dus iets over de verschijnselen en niets over de bijbehorende pathofysiologie.
Onder emfyseem wordt een anatomische afwijking verstaan waarbij het deel van de longen distaal van de terminale bronchioli permanent luchthoudend is. Ook is er sprake van destructie van het longparenchym zonder fibrose. Het ziektebeloop is langzaam progressief en verminderd en steeds lagere inspanningstolerantie. Het komt vrijwel alleen bij ouderen voor die roken of hebben gerookt.
COPD en astma hebben veel gemeenschappelijk. Er is bij beiden sprake van een luchtwegobstructie ten gevolge van een inflammatoir proces. Voor het optreden van astma bestaat een genetische component. De prevalentie van astma bij kinderen van ouders zonder astma is 8%. De prevalentie van astma bij kinderen waarvan beide ouders astma hebben is 28,6%.
Roken is een andere grote risicofactor voor het ontwikkelen van astma. Vooral het roken van de moeder tijdens de zwangerschap en blootstelling aan tabaksrook in de eerste levensmaanden doen veel kwaad.
De symptomen van astma zijn kortademigheid, piepen en hoesten. Dit alles met een wisselend beloop met klachtenvrije periodes. Op de kinderleeftijd staat vooral het hoesten op de voorgrond en bij de volwassenen meer de kortademigheid/benauwdheid al dan niet gepaard met piepen. Bij oudere astmapatiënten is het bekend dat de longfunctie achteruit kan gaan. Er kan dan een irreversibele luchtwegobstructie ontstaan die moeilijk te onderscheiden is van COPD. De symptomen van astma nemen vaak met de leeftijd af.
Atopische dermatitis komt veel voor bij kinderen met astma. Dit is een vorm van overgevoeligheid voor bepaalde allergenen met als gevolg een huidontsteking of eczeem. Een derde van de kinderen groeit over de astma klachten heen.
Pathofysiologie
De chronische ontsteking die met astma samengaat veroorzaakt een influx van ontstekingcellen. Gevolg is plaatselijke oedeemvorming en slijmvorming in de kleinere luchtwegen. Dit zorgt voor een grotere luchtwegweerstand. Door de chronische ontsteking treden veranderingen op in de bouw van de bronchiale wand. Dit proces heet remodelling en is irreversibel.
Wanneer astmapatiënten blootgesteld worden aan niet allergische prikkels als mist, koude lucht, sigarettenrook of inspanning kunnen de bronchiale gladde spiercellen reageren met contracties. Bij gezonde mensen zou dit niet gebeuren. Dit fenomeen heet bronchiale hyperreactiviteit.
Pathogenese
Allergie speelt bij de meeste astmapatiënten een belangrijke rol. Allergie is een immunologische reactie op soortvreemd en niet infectieus materiaal. De IgE antistoffen bevinden zich op mestcellen, eosinofielen, epitheelcellen en macrofagen en kunnen gericht zijn tegen bijvoorbeeld huisstofmijt, dieren of pollen. Wanneer een IgE molecuul en het allergeen binden ontstaat een calcium influx waardoor de ontstekingsmediatoren histamine, heparine en tryptase vrijkomen. Deze stoffen zorgen voor vasodilatatie, contractie van bronchiaal glad spierweefsel, een hogere permeabiliteit van de vaatwand en stimulatie van de mucusproductie. De ontstekingscellen maken ook chemotaxische stoffen vrij; er worden nog meer effectorcellen aangetrokken waardoor de respons van de luchtwegen wordt versterkt. De ontsteking in de bronchiale wand beschadigt op den duur het epitheel, waardoor zenuwuiteinden gestimuleerd worden tot het afgeven van neurale reflexen. Dit veroorzaakt ook weer bronchospasmen.
De reactie waarbij ontstekingsmediatoren vrijkomen en waarbij bronchoconstrictie plaatsvindt, vindt binnen enkele minuten plaats en wordt de vroege luchtwegobstructieve reactie genoemd. Deze reactie kan goed tegengegaan worden door het eenmalig inhaleren van een β-agonist of het herhaald inhaleren van steroïden.
De influx van ontstekingscellen in de luchtwegen duurt daarentegen enkele uren en leidt tot een late luchtwegobstructieve reactie. Deze reactie is goed te behandelen door middel van corticosteroïden en in mindere mate luchtwegverwijders.
Een deel van de allergenen bereikt de submucosa van het luchtwegepitheel en bindt daar aan dentritische cellen. Deze vormen de allergenen om tot kleine peptiden die vervolgens aan T cellen gepresenteerd worden in de lymfeklieren. Wanneer dit gebeurd worden de Th2-lymfocyten geactiveerd tot allergeenspecifieke T cellen die interleukinen vrijmaken. Dit zorgt voor een chronisch ontstekingsproces waarbij vooral de eosinofiele granulocyt betrokken is. De eosinofiel maakt op zijn beurt stoffen vrij die erg schadelijk kunnen zijn voor het epitheel. Door de schade aan het epitheel kunnen allergenen makkelijker in de luchtwegwand penetreren wat weer voor uitgebreidere luchtwegobstructies zorgt.
Ook virale infecties kunnen zorgen voor een toename van de luchtwegobstructie.
Klachten
Symptomen van astma zijn kortademigheid, hoesten en piepen op de borst. Dit alles met een wisselend beloop en klachtenvrije periodes. De klachten verergeren meteen na expositie aan exogene prikkels of allergenen en de kortademigheid is het ernstigst in de nanacht en vroege morgen. Wat erg kenmerkend voor astma is, is dat de kortademigheid meestal na de inspanning ontstaat en niet tijdens.
Lichamelijk onderzoek
Bij auscultatie tijdens een astma aanval kan men tijdens de uitademing een piep horen. Dit is het gevolg van turbulentie van de luchtstroom in de luchtwegen. De intensiteit van het piepen staat echter niet in verband met de ernst van de luchtwegobstructie. Bij een zeer ernstige aanval is de luchtweg zo ernstig vernauwd dat er bijna geen ademgeruis meer hoorbaar is. Dit is levensbedreigend. Ook aan gebruik van hulpademhalingsspieren, tachypnoe, tachycardie, pulsus paradoxus en het slechts kunnen uitspreken van erg korte zinnen wijzen ook op het bestaan van luchtwegobstructie.
Als het lichamelijk onderzoek echter buiten een astma aanval wordt gedaan zijn er geen symptomen waarneembaar.
Diagnostiek
De waarde van de anamnese is voor de diagnostiek bij astma meestal beperkt. Hij geeft wel aan in hoeverre de patiënt in het dagelijks leven beperkt is en voor welke allergenen de patiënt gevoelig is.
Om een allergie vast te stellen word aanvullend onderzoek gedaan in de vorm van huidtests. Er wordt een kleine hoeveelheid allergeen ingespoten en de mate van roodheid en zwelling wordt vastgesteld. Een andere mogelijkheid is het bepalen van de serumspiegel IgE tegen bepaalde allergenen. Allergieonderzoek onder de 3 jaar heeft een zeer lage betrouwbaarheid.
Ook moet de mate van luchtwegobstructie worden vastgesteld. Een belangrijk gegeven is of de mate van luchtwegobstructie wisselt. Hiervoor worden drie manieren gehanteerd.
Met een piekstroommeter wordt de maximale luchtstroom bij een geforceerde uitademing(PEF) gemeten. Dit gebeurd in de thuissituatie. De ochtend en avond PEF worden gemeten en vergeleken. Wanneer de variatie tussen beiden meer dan 15% is pleit dit voor astma.
De reversibiliteit van de luchtwegobstructie kan worden vastgesteld door een significant hogere waarde van de FEV1(volume lucht dat geforceerd in 1 seconde wordt uitgeademd) of PEF na het inhaleren van een kortwerkend β2-mimeticum.
Inhalatieprovocatietest; een dosis effect relatie tussen de mate van bronchiale hyperreactiviteit en allergeen(bijvoorbeeld histamine of metacholine) wordt verkregen door een patiënt een steeds hogere dosis allergeen te laten inhaleren en daarna telkens de longfunctie te meten.
Luchtweghyperreactiviteit
Een verhoogde luchtweghyperreactiviteit is een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor niet allergische prikkels als mist, koude lucht, inspanning en sommige chemische en farmacologische stoffen. Vaak ontstaat er ook een versterkte reactie(een astmapatiënt heeft meer glad spierweefsel, ook is de luchtweg al vernauwd met slijm en oedeem) met als gevolg een verminderde longfunctie en kortademigheid. Dit komt bij vrijwel alle patiënten met astma en COPD voor. Inspanningsastma kan je beschouwen als een vorm van verhoogde luchtwegreactiviteit. De mate van luchtwegreactiviteit kan gemeten worden door een inhalatieprovocatietest.
De bronchiale gevoeligheid voor allergenen hangt af van de mate van allergie en de mate van hyperreactiviteit.
Uit onderzoek is gebleken dat de mate van luchtweghyperreactiviteit veel zegt over de prognose van astma of COPD. Ook versterkt het meten hiervan de diagnose astma en zegt het iets over de ernst ervan.
Astma kan gevolg geven aan een aantal complicaties:
De ziekte en de behandeling met orale corticosteroïden kunnen een negatief effect op de groei hebben. Lage doseringen inhalatiecorticosteroiden kunnen veel minder kwaad.
Een pneumothorax wordt bij astmapatiënten vaker gezien dan bij gezonde personen.
Een deel van de astmapatiënten ontwikkelt op latere leeftijd irreversibele luchtwegobstructie. Dit wil niet zeggen dat er sprake is van COPD, het kan een gevolg zijn van remodelling van het luchtwegepitheel.
Behandeling
Allereerst bestaat de behandeling van astma uit het vermijden van expositie aan risicofactoren. veelvoorkomende risicofactoren zijn huisstofmijt, tabaksrook, pollen en schimmels, lichamelijke activiteit en medicijnen.
De medicatie wordt vooral toegediend via inhalatie. Dit heeft als voordeel dat het geen systemische bijwerkingen heeft en dat lagere doseringen gebruikt kunnen worden.
De volgende groepen medicijnen worden bij de behandeling van astma gebruikt:
Inhalatiecorticosteroiden werken anti inflammatoir en remmen de late luchtwegobstructieve reactie. Met één dosis wordt de late reactie afgeremd en bij langdurig gebruik ook de vroege. Voorbeelden voor inhalatiecorticosteroiden zijn fluticason, beclometason en budesonide.
Leukotrienenblokker: bij een allergisch ontstekingsproces maken macrofagen, mestcellen, basofiele en eosinofiele granulocyten leukotrienen vrij. Deze leukotrienen zorgen voor bronchoconstrictie door middel van contractie van de gladde spiercellen en oedeemvorming door hun effect op vaatpermeabiliteit. Orale corticosteroiden onderdrukken de leukotrienenproductie niet helemaal. Het kan dus voorgeschreven worden ter ondersteuning van de behandeling met orale of inhalatie corticosteroiden.
Bronchusverwijdende therapie wordt voorgeschreven bij patiënten met wiselende kortademigheidsklachten bij een volledig reversibele luchtwegobstructie.
β2-agonisten zijn de krachtigste bronchusverwijders. Deze geneesmiddelen worden meestal per inhalatie toegediend, maar toch kunnen hartkloppingen en tremoren zich voordoen. Het effect treedt onmiddellijk op en houdt een paar uur aan. wanneer een β2-agonist niet goed werkt kan dat komen doordat de obstructie niet door contractie van glad spierweefsel van de bronchus is veroorzaakt (bijvoorbeeld door een late luchtwegobstructieve reactie) of er is een ernstige anatomische afwijking aan luchtwegen of longparenchym (bijvoorbeeld COPD).
Anticholinergica blokkeren de muscarinereceptoren in de luchtwegen. Het effect treedt op na ongeveer een half uur. Omdat de contractie van bronchiaal glad spierweefsel slechts voor een deel afhankelijk is van cholinerge stoffen is deze vorm van medicatie bij allergisch astma minder effectief.
Status asthmaticus
Een levensbedreigende luchtwegobstructie die niet reageert op therapie wordt een status asthmaticus genoemd. Het kan worden veroorzaakt door een verhoogde allergeenexpositie of een virale infectie in de onderste luchtwegen. De in- en expiratie zijn van een afstand hoorbaar en het ademgeruis is vrijwel afwezig. De patiënt is cyanotisch, maakt insufficiënte adembewegingen door hyperinflatie en heeft een gedaald bewustzijn. Met spoed moeten een arteriel bloedgasanalyse en thoraxfoto gemaakt worden(ter uitluiting van een pneumothorax). Een status asthmaticus gaat samen met hypoxie en hypercadnie. Autopsie van patiënten gestorven door een status asthmaticus heeft geleid tot de meeste informatie over de pathologie van astma.
Kenmerkend voor een status astmaticus is dat:
de luchtwegen bedekt zijn met dikke, aangegroeide muceuze plugs. Hierin bevinden zich de zogenaamde Charcot-Leyden kristallen bestaande uit fosfolipiden en eosinofielen
muceus excudaat een laag vormd over de hele luchtwegwand
het sputum compacte clusters van epitheelcellen bevat
de bronchiale gladde spiercellen hyperplastisch zijn
de submucosa oedematues is en ontstekingsinfiltraten bevat met eosinofielen
het aantal slijmbekercellen toegenomen is
Er zijn grofweg twee soorten astma te onderscheiden:
Extrinsiek of allergisch astma: geïnhaleerde antigenen (zoals pollen, haren van huisdieren, huisstofmijt) veroorzaken bronchospasmen. Het komt meestal voor bij kinderen die ook andere allergische aandoeningen of een positieve familie anamnese op dit vlak hebben. Hierbij kan men denken aan eczeem, hooikoorts of uritcaria (galbulten). Deze vorm van astma komt het meeste voor.
Intrinsiek astma: hierbij is sprake van bronchiale hyperreactiviteit die niet is veroorzaakt door een allergische reactie. Het ontstaat meestal op latere leeftijd.
Soorten astma
Infectieus astma
Een virale infectie kan in daarvoor vatbare personen een ontstekingsreactie met bronchoconstrictie veroorzaken. Bij kinderen onder de twee jaar is het respiratoir syncytieel virus een veelvoorkomende trigger. Bij oudere kinderen is de veroorzaker vaak een rhinovirus of influenza.
Inspanning geïnduceerd astma
Bij meer dan de helft van alle astma patiënten lokt inspanning bronchospasmen uit. In sommige gevallen is het de enige uitlokkende factor. Naarmate de ventilatie sneller is (dus hoe intenser de inspanning) en de geïnspireerde lucht kouder, hoe groter wordt de kans op een aanval.
Beroepsastma
Beroepsastma wordt veroorzaakt door blootstelling aan stoffen uit het arbeidsmilieu. Soms is sprake van IgE gerelateerd allergisch astma. Soms zorgt de trigger voor een directe reactie van mediatoren en gladde spiercel contractie. Blootstelling aan sommige insecticiden veroorzaakt zelfs een directe reactie op het parasympatische zenuwstelsel.
Medicijn geïnduceerd astma
Dit komt meestal voor bij patiënten die al bekend waren met astma. Aspirine en andere NSAID zijn veel voorkomende triggers. Patiënten kunnen worden gedesensitiseerd door het medicijn dagelijks in kleine doses in te nemen. Beta-antagonisten zijn geconstraindiceerd bij astmapatiënten in verband met de ernstige bronchoconstricties die ze bij deze groep kunnen veroorzaken.
Ernstige luchtvervuiling, vooral in combinatie met temperatuur wisselingen is geassocieerd met bronchospasmen bij astmapatiënten. Psychologische stress zorgt voor vagale stimulatie en heeft daardoor hetzelfde effect.
Astma aanval
Een typische astma aanval begint met een beklemmend gevoel op de borst gevolgd door een non-productieve hoest. Inspiratoir en expiratoir is een piep te horen, de expiratie is verlengd en de ademfrequentie stijgt. De patiënt ondervindt dyspneu. De aanval eindigt meestal met een hevige hoestbui waarbij dikkig mucus (dit bevat Charcot-Leyden kristallen) opgegeven wordt.
Medicamenteuze behandeling van astma
De medicamenteuze behandeling van luchtwegaandoeningen gaat vaak per aerosol spray. Hierdoor kan een kleinere dosis gebruikt worden en worden veel bijwerkingen voorkomen.
Symptoomverlagende medicamenten
β-adrenoreceptor agonisten
bijvoorbeeld: salbutamol, terbutaline, salmeterol
werking; de bronchial gladde spiercellen bevatten veel B2-adrenoreceptoren. Wanneer deze gestimuleerd worden vindt vasodilatatie plaats via intracellulair cAMP en wordt de afgifte van mediatoren uit mestcellen geremd.
De selectiviteit voor B2 adrenoreceptoren is dosisafhankelijk. Na inhalatie treedt de werking van het medicament na 5 minuten op. Salbutamol met een gemiddelde werkingsduur veroorzaakt bronchodilatatie gedurende ongeveer 6 uur, de langwerkende variant salmeterol werkt daarentegen ongeveer12 uur.
Bij veel gebruik van B2 adrenoreceptoragonsiten kan een tolerantie voor de farmacologische broncodilatatie ontstaan.
Bijwerkingen; fijne tremoren, tachycardie, hypokaliemie, hypomagnesiemie, hypoglycemie, paradoxale bronchospasmen, hoofdpijn.
Antimuscarines
Bijvoorbeeld; ipratropium, tiotropium
werkingDe antimuscarines gebruikt om vasodilatatie te veroorzaken zijn niet selectief en stimuleren subtype 1, 2 en 3. antimuscarines worden vooral gebruikt bij COPD. Bij behandeling van astma worden ze alleen gebruikt in geval van ernstige exacerbaties, in combinatie met B2 adrenoreceptor agonisten.
Antimuscarines hebben 30 tot 60 minuten nodig totdat de werking merkbaar wordt. Dit heeft temaken met een langzame absorptie vanuit de luchtwegen. De werkingsduur van ipratropium is kort: de halfwaardetijd bedraagt ongeveer een kwartier. Tiotropium werkt langer.
Antimuscarine iptratropiumbromide wordt ook gebruikt tegen rinorroe.
Bijwerkingen; een droge mond, misselijkheid, obstipatie, hoofdpijn
Methylxanthines
Bijvoorbeeld; theophylline, aminophylline
Werking; methylxathines komen voor in koffie, thee, chocolade. Ze zorgen voor vasodilatatie, werken anti-inflammatoir en immunomodulatoir.
De opname van theophylline door de maag is verschilt inter individueel. Ook werkt de stof irriterend op de maag.
Bijwerkingen; misselijkheid, braken en diarree. Insomnia, prikkelbaarheid en hoofdpijn door stimulatie van het centrale zenuwstelsel. Hypotensie door perifere vasodilatatie. Hartstimulatie kan aritmien veroorzaken.
Corticosteroiden
bijvoorbeeld; beclametason, dipropionaat, budesonide, hydrocortison, fluticason, prednisolon
werking;glucocorticoiden werken erg goed bij de behandeling van astma maar daarentegen weer niet bij COPD. Ze worden voorgeschreven aan patiënten die meer dan een maal daags B2 adrenoreceptor agonisten gebruiken. Ze onderdrukken de ontstekingsreactie en immuunrespons. Na lang gebruik van corticosteroiden wordt de luchtweg reactiviteit verminderd en treedt er dus minder bronchoconstrictie op na blootstelling aan een allergeen.
Korte termijn effect van gebruik zijn;
een verminderde activiteit van ontstekingscellen
minder synthese van IgE
verminderd oedeem in de mucosa
meer B-adrenoreceptoren wat de werking van B2 agonsiten vergroot.
Lange termijn effecten van gebruik zijn;
minder cytokine productie door T cellen en minder respons van dendritische cellen naar T cellen
minder depositie van mestcellen in de bronchiale mucosa
minder eosinofielen depositie in de bronchiale mucosa
herstel van de opgetreden slijmbekercelhyperplasie en overmatige epitheelvorming in de bronchie.
Het eerste effect van corticosteroïden is merkbaar na 1 dag. Het maximale effect wordt na 1 tot 2 weken bereikt. Vermindering van de luchtwegreactiviteit treedt na enkele maanden op.
Corticosteroiden kunnen intraveneus of oraal gegeven worden, maar de voorkeur gaat uit naar inhalatie.
Bijwerkingen; de geïnhaleerde versie geeft alleen systemische bijwerkingen in te hoge doses. Dysfonie, een verstoring van de stem, komt voor wanneer de ingeademde partikels op de stembanden terecht komen.
Cromonen
Bijvoorbeeld; natrium cromoglicaat of nedocromil natrium
Werking; cromonen werken niet verwijdend op de luchtwegen en hebben dus geen rol in de behandeling van acuut astma. Net als corticosteroiden(effectiever dan cromonen) hebben ze een preventieve rol. Ze verminderen de werking van mestcellen en IgE. De toediening is door middel van nasale inhalatie.
Eenmalig gebruik voorkomt de vroege bronchoconstrictie respons, maar behandeling van 1 tot 2 maanden is nodig om ook de late respons te blokkeren. Slechts een derde van de behandelden met cromonen merkt daadwerkelijk verbetering op.
Cromonen worden vrijwel niet opgenomen. Toediening is daarom altijd via inhalatie.
Bijwerkingen; hoesten, piepen, irritatie in de keel na het inhaleren.
Leukotriene receptor antagonisten
Bijvoorbeeld;montelukast, zafirlukast
Deze oraal toegediende medicamenten werken preventief bij de behandeling van chronisch astma. Ze versterken de werking van corticosteroïden.
Leukotriene receptor antagonisten voorkomen bronchoconstrictie door de receptor voor cysteinyl leukotrienes te blokkeren. Cysteinyl leukotrienes veroorzaken luchtweg oedeem, gladde spiercel contractie en mucus secretie. Ze stof wordt vrijgemaakt door mestcellen en eosinofielen. Leukotrien receptor antagonisten blokkeren de vroege en late bronchoconstrictiereactie
Bijwerkingen; hoofdpijn, gastrointestinale symptomen, droge mond, oedeem, anafylaxie
Magnesium sulfaat
Bij ernstige levensbedreigende astmaaanvallen kan in de ziekenhuissetting intraveneus magnesiumsulfaat worden gegeven. Magnesium reduceert de calciuminflux door blokkeren van de calciumkanalen.
Bijwerkingen; AV-block, neuromusculair block, hypotensie
De behandeling van verschillende soorten astma
De milde aanval wordt behandeld met B2 adrenoreceptor agonisten.
Wanneer sprake is van chronisch obstructieve luchtwegen kunnen antimuscarines behulpzaam zijn.
Een ernstige astma aanval kenmerkt zich door:
het onvermogen een zin af te maken
een pols van meer dan 110 per minuut
een Piek Expiratoire Flow van minder dan 50% van de voorspelde waarde
de PaCO2 is normaal (5-6kPA) of verhoogd
er is sprake van ernstige hypoxemie (minder dan 8 kPa)
de pH is afwijkend (dat wil zeggen te hoog of te laag)
de behandeling van een ernstige astma aanval bestaat uit
40 tot 60% zuurstof via een gezichtsmasker
vernevelde B2 adrenoreceptoragonisten
intraveneus hydrocortison of prednisolon
er is sprake van een levensbedreigende astma aanval wanneer sprake is van:
een stille borstkas
bradycardie of hypotensie
een Piek Expiratoire Flow van minder dan 33% van de voorspelde waarde
uitputting, verwardheid of coma
de behandeling bestaat in dit geval uit:
verneveld ipratropium
intraveneuze B2 adrenoreceptoragonisten
intraveneus magnesiumsulfaat
wanneer dit niet snel aanslaat geassisteerde ventilatie
Na een ernstige astmaanval moeten corticosteroiden gegeven worden totdat alle waardes genormaliseerd zijn.
De behandeling van allergie
Een allergie word behandeld met antihistamines. Orale antihistamines zijn behulpzaam in het tegengaan van jeuk, niezen en rinorroe, maar daarentegen minder behulpzaam tegen nasale obstructie.
Bijvoorbeeld; chlorphenamine, promethazine, cetrizine, fexofeandine
Antihistamines werken als competitieve inverse agonsiten en zijn selectief voor Histamine1 receptoren.
Werking; chlorfenamine wordt langzaam opgenomen uit de maag, promethazine sneller. Beiden hebben een groot first-pass metabolisme. Antihistamines bestaan ook als nasale spray tegen allergische rhinitis, als oogdruppels tegen allergische conjuctivitis of als huispreparaat tegen insectenbeten.
Bijwerkingen; duizeligheid, hoofdpijn, droge mond, overgevoeligheid
Week 1 Astma (aanvulling)
Rubins’s Pathology
Blz 483-485Embryology:
Het ademhalingssysteem omvat de larynx, de trachea, de bronchi, de broncheoli and de alveoli. De embryonale periode is in 5 periodes te verdelen: de embryonische periode(4e tot 6e week): de proximale luchtwegen worden gevormd; de pseudoglandulaire periode (6e tot 16e week): de distale luchtwegen worden gevormd; de acinaire of canaliculaire periode (17e tot 28e week): vanaf dit moment is het extra-uteriene leven mogelijk; de sacculaire periode (28e tot 34e week): het gaswisselings-oppervlakte wordt complexer; en de alveolaire periode: de laatste stap in de longontwikkeling. De meeste alveoli ontwikkelen in de eerste 2 levensjaren.
Anatomy
Trachea en bronchi:
De trachea is een holle pijp van 25 cm lang en een diameter van 2,5 cm. De rechter bronchus maakt een minder scherpe hoek met de trachea dan de linker. De bronchi delen in lobaire bronchi en vervolgens in segmentale bronchi. De segmenten zijn individuele units. De tracheobroncheale boom heeft kraakbeen en klieren in de wand, en heeft pseudogestratificeerd epitheel. De trachea bestaat uit verschillende soorten cellen, waarvan de meeste ciliacellen zijn.
Bronchiolen
De bronchiolen hebben geen kraakbeen en klieren, en een steeds dunner wordende epitheellaag. Meest distaal is er nog maar 1 cellaag aanwezig. De terminale bronchiolen verdelen zich in respiratoire bronchiolen, die weer samensmelten in alveolaire ducti en alveoli. In de acinus (bestaande uit de respiratoire bronchiolen, de alveoliare ducti en de alveoli) vindt gaswisseling plaats.
Alveoli
De alveoli hebben 2 typen epitheel cellen: 95% van het oppervlakte bestaat uit Type 1 cellen, maar deze omvatten maar 40% van alle epitheliale cellen. Type 2 cellen produceren surfactant. De alveolaire epitheel en endotheel cellen zijn uitstekend gerangschikt voor gaswisseling. Er is een uitgebreid capillair netwerk.
Pulmonaire vasculatuur
De long heeft een duale bloedtoevoer, bestaande uit de pulmonale circulatie en het bronchiale systeem. De pulmonale arterien vergezellen de luchtwegen in de vorm van een bronchovasculaire bundel. De broncheale arterien ontstaan vanuit de thoracale aorta en voeden de bronchiale boom tot aan de respiratoire brochiolen. De artieren worden vergezeld door hun respectievelijke venen. Lymfen komen in de meeste alveolaire wanden niet voor.
Verdedigingsmechanismen
Het respiratoire syteem heeft effectieve verdedigingsmechanismen: de neus en de trachea: zij verwarmen en bevochtigen de lucht die binnenkomt en houden grote particels tegen. De mucociliaire laag: deze verwijdert particels van 2 tot 10 µm. De alveolaire macrofagen: zij beschermen de alveolaire ruimte. Deze cellen komen uit het beenmerg en zijn effectief in het verwijderen van deeltjes kleiner dan 2 µm. Hele kleine deeltjes worden niet gefagociteerd en uitgeademd.
Aandoeningen van de neus; neusbijholten
Aangeboren afwijkingen
Wanneer er sprake is van choana-atresie is de overgang van de neusholte naar nasopharynx afgesloten door een bindweefselschot of benige plaat. Het is meestal unilateraal en komt vaker voor bij meisjes. Bij een tweezijdige choanale atresie komt het kind onmiddellijk na de geboorte in gevaar, omdat de pasgeborene van nature door de neus ademt. Een eenzijde atresie geeft meestal alleen ademhalingsproblemen bij voeding en afscheiding van slijm uit de verstopte neushelft. De diagnose vindt plaats door middel van nasendoscopie, of eventueel met een CT-scan. De behandeling bestaat uit endoscopische opening van de choanae, waarbij het afsluitende bot wordt weggeboord.
De in-en uitwendige neus wordt embryonaal aan beide kanten aangelegd en fuseert daarna. Hierbij kunnen stoornissen optreden zoals een dubbele neuspunt of een dubbele neusaanleg. Ook fistels en cysten in de mediaanlijn behoren tot fusiestoornissen. De fistels en cysten kunnen via de voorste schedelbasis tot endocraniaal reiken, waardoor er toegang is tussen buitenwereld en hersenvliesen waardoor risico op meningitis. Ook een glioom ontstaat vaak uit een fusiestoornis.
Een congenitaal scheve neus is meestal het gevolg van een trauma tijdens de geboorte, meestal herstelt deze afwijking spontaan. Het kan ook een prenatale aanlegstoornis zijn.
Bij hypoplasie van de neus volgt vaak een afwachtend beleid met later chirurgische correctie.
Labiognathopalatoschisis is een congenitale lip-kaak-gehemeltespleet. De eenzijdige vorm komt vaker voor dan de tweezijdige. Minder ernstige varianten zijn de geïsoleerde lipspleet, de lip-kaakspleet en gehemeltespleet.
Bij een eenzijdige lip-kaak-gehemeltespleet bestaat er een open verbinding tussen mond- en neusholte. De maxilla aan de aangedane zijde is hypoplastisch en naar ventraal gedevieerd, de gebitselementen zijn gedislokeerd of ontbreken en de tubafunctie is deficiënt. Aan de neus zijn verschillende afwijkingen zichtbaar zoals een deviatie van de uitwendige neus, afplatting van de neusvleugel of asymmetrie van de neuspunt en neusopeningen. Wanneer het gehemelte intact is, dan is het septum rechts en de uitwendige neus meestal normaal. De behandeling wordt gedaan door een plastisch chirurg, kno-arts, kaakchirurg, orthodontist, logopedist en kinderarts.
Ontstekingen van het vestibulum nasi
Het vestibulum nasi is bekleed met huid, waarin talgklieren en haren liggen. Aandoeningen van het vestibulum zijn huidaandoeningen. De bekendste oorzaak is een ontsteking van de haarzakjes (Folliculitis), in de meeste gevallen veroorzaakt door stafylokokken. De ontsteking kan zich uitbreiden tot perifolliculitis, waarna centrale necrose kan optreden, zodat een furunkel ontstaat. De meest voorkomende oorzaak het neuspeuteren.
De eerste symptomen zijn een pijnlijk, gespannen gevoel in de neuspunt, neusvleugel of bovenlip, gepaard gaand met zwelling, roodheid en koorts. Erg gevreesd is de uitbreiding via de v. angularis nasi (tromboflebitis) en van daaruit via de v. opthalmica tot een orbitaflegmone en eventueel sinuscavernosustrombose, die kunnen leiden tot blindheid.
In niet ernstige gevallen kan het worden behandeld met een antibioticumhoudende zalf(op een tampon). Soms worden hoge doses antibiotica gericht tegen stafylokokken gegeven.
De symptomen van eczeem/vestibulitis zijn jeuk en een branderig gevoel. De huid is droog en schilferig en er kunnen zich korstjes vormen door ingedroogd secreet. De aandoening ontstaat vaak na een chronische purulente rhinosinusitis maar kan ook geïsoleerd voorkomen als onderdeel van gegeneraliseerd eczeem. Het eczeem kan behandeld worden met een antibioticahoudende zalf en corticosteroïden. Bij een niet genezende vestibulitis moet worden gedacht aan een beginnend plaveiselcelcarcinoom.
Andere oorzaken van vestibulaire ontstekingen zijn herpes zoster en erysipelas.
Onsteking van het neusslijmvlies
Onder rhinitis verstaat men een ontsteking van het neusslijmvlies. De ontsteking kan veroorzaakt worden door virussen, bacteriën, maar kan ook veroorzaakt worden door een allergie
Acute rhinitis (verkoudheid, coryza, common-cold virus):
Dit is een ontsteking van de bovenste luchtwegen die maximaal zeven dagen duurt. De oorzaak is een virale infectie die ontstaat door besmetting als gevolg van hoesten en niezen, waarbij het virus in secreetdruppels via ingeademde lucht terecht komt op het neusslijmvlies. De meest belangrijkste verwekkers zijn rhinovirussen (>50%), coronavirussen (15-20%), RSV en para-influenza virus.
Een klassieke virale luchtweginfectie verloopt in fasen, waarbij de infectie zich snel uitbreidt tot 48 uur na de infectie. Er zijn aanwijzingen dat virussen zorgen voor vrijmaking van een groot aantal mediatoren die de symptomatologie veroorzaken zoals prostaglandinen, interleukinen en mogelijk ook histamine.
De initiële fase duurt enkele uren en wordt gekenmerkt door niezen, kriebelend of pijnlijk gevoel in de neus en beginnende algehele malaise. De catarrale fase die één tot enkele dagen duurt wordt gekenmerkt door veel waterige secretie, niezen, soms conjunctivitis en toenemende neusverstopping als gevolg van slijmvlieszwelling.
Mogelijke complicaties zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. De meest voorkomende complicatie is otitis media die ontstaat bij 15-25% van de kinderen jonger dan een jaar. De meest belangrijkste complicaties zijn:
Sinusitis maxillaris, etmoïditis en sinusitis frontalis
Otitis media purulenta of serosa
Faryngitis en tonsilitis, in principe geen complicatie van rhinitis maar treden vaak tegelijktijdig op als uitgebreide luchtweginfectie
Laryngitis, bronchitis: vaak uitgebreide luchtweginfectie net als faryngitis.
Virale acute rhinitis behoeft in principe geen behandeling (er is ook nog geen effectieve behandeling tegen verkoudheid). Symptomatische behandelingen zoals neusdruppels, kunnen verlichting geven.
Acute bacteriële rhinosinusitis
Rhinosinusitis is een ontstekingsproces van het slijmvlies van de neus en neusbijholten en ontstaat meestal in aansluiting op een virale luchtweginfectie en wordt gekenmerkt door aangezichtspijn, kiespijn, malaise, koorts, purulente rhinorroe en neusobstructie. Op klinische beeld is er geen onderscheid te maken tussen acute sinusitis en acute rhinitis en meestal zijn de neus en neusbijholten beide aangedaan. Dit ontstaat meestal als bacteriële infectie bovenop een verkoudheid door de verminderde afvoer van slijm door slijmvlieszwelling. De meest voorkomende bacteriën zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza en Moraxella catarrhalis. Bij de behandeling zijn de symptomen bepalend voor de diagnose en behandeling is dan ook op de symptomen gericht, zoals spoelen met fysiologisch zout, stomen en pijnstilling.
Chronische rhinosinusitis is een multifactoriële aandoening. Factoren die een rol spelen zijn stoornissen in de mucociliaire transport, infecties, allergie, slijmvlieszwelling door andere oorzaken en waarschijnlijk ook anatomische afwijkingen van het delicate afvoersysteem van de neusbijholten.
Allergische rhinitis is een symptomatische aandoening van de neus die wordt veroorzaakt door aan IgE-gemedieerde allergische reactie van het neusslijmvlies. De meest voorkomende symptomen zijn loopneus, neusverstopping, jeuk aan neus en gehemelte en niezen. 20-30% van de bevolking heeft last van allergische rhinitis. De in ons land meest voorkomende vormen van IgE-gemedieerde allergie van de neus zijn pollenallergie, huisstofmijtallergie en allergie voor epidermale producten van dieren.
Pollenallergie
Verschijnselen zijn seizoensgebonden optreden van waterige rhinorroe, een verstopte neus en niesbuien, soms ook een jeukend gevoel, tranende ogen en reukvermindering. Het graspollenseizoen begint medio mei en duurt tot eind juli. Zonnig en droog weer met weinig wind is ongunstig voor een hooikoortspatiënt. Bij lichamelijk onderzoek is het neusslijmvlies gezwollen en is er sereus of seromuceus secreet aanwezig, waarin meestal veel eosinofielen aantoonbaar zijn.
De anamnese verschaft essentiële informatie vanwege de specificiteit van de symptomen en het seizoensgebonden karakter. Aanvullende diagnostiek kan plaatsvinden met intracutane huidtests of een RAST.
Huisstofmijtallergie
De symptomen zijn vaak minder specifiek dan bij een pollenallergie en kunnen lijken op klachten ten gevolge van recidiverende virale infecties. De klachten bestaan meestal uit neusverstopping en rhinorroe. Het neusslijm is vaak dikker dan bij pollenallergie.
Bij lichamelijk onderzoek is er een gezwollen slijmvlies in diffuus verspreid muceus, eventueel mucopurulent secreet. De anamnese is minder specifiek dan bij pollenallergie en de anamnese alleen kan een huisstofmijtallergie dan ook niet aantonen of uitsluiten. Er is aanvullende diagnostiek nodig in de vorm van intracutane huidtests of een RAST.
Bij allergische rhinitis op basis van epidermale producten lijken de verschijnselen het meest op die van hooikoorts, vooral wanneer de exposities kortdurend en hevig zijn. De behandeling is het zo veel mogelijk vermijden van expositie aan allergeen.
Behandeling van allergische rhinitis
Orale antihistaminica hebben voornamelijk een effect op de symptomen die primair door histamine veroorzaakt worden zoals niezen, jeuk en rhinorroe
Nasale corticosteroïden hebben een effect op een groot aantal cellen en mediatoren die een rol spelen bij allergie en zijn effectiever dan antihistaminica.
Natriumcromoglycaat remt de allergeen-antilichaamreactie in het slijmvlies door blokkade van de mestceldegranulatie (wordt niet meer gebruikt bij allergische rhinitis)
Afslinkende neusdruppels zijn alleen geïndiceerd bij allergische rhinitis bij sterke zwelling van het neusslijmvlies in de eerste week van de behandeling, om de neus te openen voor andere lokale behandelingen. In verband met medicamenteuze rhinopathie moeten deze druppels niet langer dan een week worden gegeven.
Systemische corticosteroïden zijn in dezelfde situatie geïndiceerd als afslinkende neusdruppels
Immunotherapie (hyposensibilisatie) is vooral effectief bij jonge patiënten met niet te veel verschillende sensibilisaties.
Idiopathische (niet allergische, niet-infectieuze) rhinitis:
Rhinitis is niet-allergisch als er geen allergie is aangetoond met adequaat uitgevoerd allergische diagnostiek (anamnese, huidtest, RAST) en niet-infectieus als de rhinorroe helder en niet-purulent is.
Er zijn chronische symptomen zoals neusverstopping, rhinorroe, postnasal drip, niezen, jeuk in de neus. De behandeling is primair gericht op het belangrijkste symptoom en de patiënten worden ingedeeld in twee groepen: 1‘blokkers’: voornamelijk neusverstopping (grootste groep). 2‘runners’: excessieve waterige rhinorroe (voornamelijk oudere mannen daarom ook wel seniele rhinitis).
Kenmerkend is een sterke zwelling en wel voornamelijk van de conchae nasales, waardoor de neusademhaling sterk belemmerd is. De diagnose berust op de anamnese, KNO-onderzoek en het uitsluiten van andere factoren die de klachten kunnen verklaren. Eliminatie van de oorzakelijke factoren is primair en roken dient te worden gestaakt. De verdere behandeling is gericht op bestrijding van symtpomen. Zijn er voornamelijk klachten van rhinorroe dan is ipratropiumbromide de eerste keus. Bij neusverstoppingsklachten is spoelen met een isotone NaCl-oplossing en een proefbehandeling van zes weken met lokale corticosteroïdenneusspray de eerste keus. Als dit onvoldoende effect heeft kan een behandeling van capsaïcinespray worden gegeven. Als ook dit onvoldoende effect heeft, kan bij patiënten met voornamelijk neusverstopping chirurgische behandeling worden overwogen.
Speciale vormen van rhinitis
Medicamenteuze rhinitis wordt meestal veroorzaakt door chronisch gebruik van afslinkende neusdruppels dat een sterke rode zwelling van het neusslijmvlies met droogheid, stase van secreet en lokale infecties veroorzaakt. Algemeen toegediende medicamenten kunnen zwelling van het neusslijmvlies tot gevolg hebben zoals oestrogenen en b-blokkers
Hormonale rhinitis kan voorkomen in de tweede helft van de graviditeit. Er kan een vrij sterke zwelling van het slijmvlies optreden door toename in hormoonspiegels.
Na een hevige acute rhinitis kan gedurende een relatief lange periode (zelfs maanden) ontregeling van het neusslijmvlies met wisselende neusverstopping optreden, dit wordt postinfectieuze rhinitis genoemd. Neussprays met corticosteroïden leiden vaak snel tot verbetering.
Als gevolg van schadelijke stoffen kunnen reversibele of zelfs irreversibele beschadigingen van het neusslijmvlies optreden, bijvoorbeeld bij het snuiven van cocaïne. Dit is een zogenaamde toxische rhinitis.
Atrofische rhinitis kan gerekend worden tot de aspecifieke rhinitis. Als gevolg van atrofie neemt de slijmvliesproductie af en is het mucociliair transport gestoord. Daarop volgen stasis en indroging van secreet en vorming van kleine korstjes, resulterend in lokale infectieuze irritatie.
Symptomen zijn een droge neus met een kriebelend gevoel, abnormale korstvorming, soms wat bloed bij het snuiten en een verstopt gevoel hoewel de neus vaak abnormaal verwijd is.
Behandeling: zo veel mogelijk gericht op de oorzakelijke factoren. Bij een irreversibele situatie wordt aan symptoombestrijding gedaan zoals bevochtiging van het slijmvlies met druppels fysiologisch zout, eventueel neusspoelen en/of gebruik van indifferente neuszalf.
Overige afwijkingen
Ozaena is een specifieke aandoening van de neus gekenmerkt door sterke atrofie met als gevolg een sterke verwijding van de neusholte met vorming van groengele korsten en sterke foetor (stinkneus). De aanwezigheid van foetor is obligaat voor de diagnose ozaena anders spreekt men van atrofische rhinitis. De oorzaak van ozaena is niet duidelijk.
Ciliaire dyskinesie is een bijzondere vorm van rhinopathie die wordt veroorzaakt door een genetisch bepaalde dyskinesie of immobiliteit van de trilharen, dit is het Kartagener syndroom. Behandeling kan uitsluitend symptomatisch zijn.
Bij eenzijdige waterige rhinorroe moet gedacht worden aan een liquorlek. Karakteristiek is dat bij nasale liquorroe deze ook ’s nachts doorgaat, waarbij er een dubbele ring op het kussen ontstaat.
Corpus alienum komt vooral voor bij kinderen. Na enkele dagen ontstaat een eenzijdige purulente rhinitis, soms met foetide afscheiding. Verwijdering geschiedt onder lokale of algehele anesthesie na afslinken van het slijmvlies.
Neuspoliepen zijn gladde, grijze, weke, deels gesteelde vormsels, die meestal hun oorsprong hebben in het ethmoïd. Als gevolg van chronische ontsteking zijn zij soms rozerood en minder week. De glazige grijze poliepen bevatten veel vocht, de vastere roze poliepen zijn bloedrijk. De aandoening is meestal tweezijdig. De pathogenese is complex en nog niet goed bekend. Er is geen verband aangetoond tussen allergische rhinitis en neuspoliepen. Wel worden in poliepen hoge concentraties IgE gevonden. Een chronische infectie speelt bij alle patiënten een duidelijke rol. Waarschijnlijk geeft de continue afvoer van mucopurulent secreet uit de sinus maxillaris, het voorste ethmoïd en de sinus frontalis aanleiding tot poliepvorming. De symptomen bestaan uit neusverstopping, reukvermindering, mucopurulente secretie, hoofdpijn en een drukgevoel in voorhoofd, neuswortel en rond de orbita. In de eerste plaats dient aan de mogelijkheid van een papilloom of maligne tumor worden gedacht, in het bijzonder wanneer het eenzijdig is. Bij jonge kinderen is onderscheid met een congenitale meningokèle of encefalokèle noodzakelijk. De behandeling kan conservatief of chirurgisch. Corticosteroïden is de eerste stap in de behandeling, en eventueel kan ook antibiotica worden gegeven ter bestrijding van de infectie.
Tumoren
De meeste tumoren van de inwendige neus vinden hun oorsprong in het ethmoïd. Het bekendst zijn het plaveiselcel- en adenocarcinoom en het inverted papilloom. Tumoren van het neusslijmvlies zijn papilloom, fibroom, granuloma teleangiectaticum en ontstekingshyperplasieën.
In de uitwendige neus en vestibulum nasi is het basocellulair carcinoom van de neusrug (huidcarcinoom) het meest voorkomend. Deze carcinomen groeien langzaam, metastaseren niet en zijn meestal ulcererend. Berucht is het plaveiselcelcarcinoom van de neusingang, die sneller groeit en relatief vroeg metastaseert.
Het keratoacanthoom is een bijzondere, snel groeiende goedaardige ronde tumor. Het centrum is vaak ingezonken en bevat verhoornend weefsel.
Rhinophyma is een hobbelige hypertrofie van de huid en de subcutis van de neuspunt met roodheid en soms pustuleuze ontsteking. Het komt tegenwoordig zeer zelden voor. Het voorstadium, de rode verdikte neuspunt, wordt in het algemeen rosacea genoemd. De ziekte kan worden behandeld met orale antibiotica of lokaal metronidazol of isotretinoïne.
Granulomateuze aandoeningen
Bij de Ziekte van Wegener zijn de verschijnselen tweezijdige neusverstopping, korstvorming en bloedverlies uit de neus. Bij onderzoek blijkt het neusslijmvlies diffuus granulomateus veranderd en snel bloedend. Soms treedt een septumperforatie op en vaak ontstaan er synechiae (verklevingen). Een sterke aanwijzing voor de diagnose is een positieve c-ANCA. De definitieve diagnose wordt meestal ondersteund door een biopsie. De behandeling bestaat uit corticosteroïden en cyclofosfamide.
Van sarcoïdose is de oorzaak onbekend. De verschijnselen lijken op de ziekte van Wegener en de diagnose wordt meestal gesteld door middel van een thoraxfoto en bepaling van ACE-enzym. De behandeling bestaat uit prednison.
Reukstoornissen
Hyposmie is een verminderde waarneming van geuren. De meest voorkomende oorzaak is een virale bovenste luchtweginfectie (meestal para-influenza 3)
Anosmie is een opgeheven reukwaarneming. Bij een geleidingsanosmie kan lucht de reukspleet niet bereiken door zwelling van het neusslijmvlies door ontsteking, allergie of neuspoliepen
Bij een perceptieanosmie is het reukepitheel zelf aangetast of de laesie bevindt zich in de fila olfactoria of bulbus olfactorius; door trauma of een tumor. Bij parosmie worden bepaalde (soms alle) geuren veranderd waargenomen. Bij kakosmie worden sommige geuren als onaangenaam ervaren (stinkend).
Hyposmie en anosmie komen ook voor bij systeemziekten: Cushing, daibetes mellitus, levercirrose en hypothyreoïdie. Congenitale anosmie wordt gezien bij patiënten met het Kallmannsyndroom (hypogonadotroop hypogonadisme en agenesie van de bulbus olfactorius) en het syndroom van Turner. Reukstoornissen komen ook voor bij psychiatrische stoornissen en kunnen een vroeg symptoom zijn bij de ziekte van Parkinson en Alzheimer. Ook centraal werkende geneesmiddelen (amfetamines, morfine), antibiotica (kanamycine, streptomycine), antireumatica (penicillamine), thyreostatica (thiamazol) en anticoagulantia (coumarine) kunnen reukstoornissen veroorzaken, evenals chemische stoffen, zware metalen en toxische stoffen.
De diagnostiek wordt gedaan met behulp van anamnese en inspectie van de neus. Het is van belang om de aard en ernst te objectiveren, zodat het effect van behandeling en/of spontane beloop kan worden vastgesteld. De meest gebruikte reuktests bestaan uit identificatietest waarbij reukstoffen worden aangeboden en meerkeuzevragen moeten worden beantwoord.
Traumatische neusafwijkingen, acute neustraumata
Door zijdelings geweld kan een fractuur optreden en dislocatie van de ossa nasalie met zwelling en hematoomvorming onder de huid. Een brilhematoom kan veroorzaakt worden door een geïsoleerde neusfractuur. Bij zeer ernstig frontaal geweld kan een impressie en gedeeltelijke versplintering optreden. Bij palpatie worden de ossa nasalis onderzocht op abnormale stand, voelbare fractuurlijnen, crepitaie en mobiliteit van kleinere of grotere botdelen. Behandeling bestaat uit repositie gevolgd door inwendige en uitwendige fixatie door neustamponade en een uitwendige spalk.
Bij een septumhematoom kan bij verzuiming van behandeling vaak binnen enkele dagen een septumabces met destructie van het septumkraakbeen ontstaan. Een hematoom wordt ontlast door een incisie in het opgelichte mucoperichondrium. Vervolgens worden neustampons ingebracht om het slijmvlies weer tegen het kraakbeen te fixeren en antibiotica wordt voorgeschreven
Een septumabces leidt binnen enkele dagen tot necrose van het kraakbenige en soms ook benige septum. Het resultaat is het inzakken van het kraakbenige neusskelet. Ook kan het septumslijmvlies necrotiseren met als gevolg een septumperforatie. Het abces wordt gedraineerd, beiderzijds worden tampons ingebracht en er wordt antibiotica voorgeschreven.
Betreffende wekedelen letsels: afscheuring van de neusvleugels en de columella en van de huid van de neusrug bij versplinteringsfracturen komen het meest voor. Behandeling bestaat uit het hechten in drie lagen.
Resttoestand na neustrauma
Septumdeviatie is een verplaatsing van het septum, crista septi is een richel van het septum die meestal horizontaal verloopt en een spina septi is een puntvormige uitsteeksel van het benige septum. Septumdeformaties kunnen neusverstoppingsklachten veroorzaken. De behandeling bestaat uit septumcorrectie, waarbij de indicaties verminderde neuspassage en/of chronische rhinosinusitis zijn. Om het gereconstrueerde septum te spalken worden gedurende enkele dagen in beide neusgaten inwendig verband achtergelaten of er worden silastic plaatjes tegen het septum gehecht.
De belangrijkste oorzaken van septumperforatie zijn neuspeuteren, ernstig trauma of infectie, cocaïne snuiven en onjuist uitgevoerde septumoperaties. De verschijnselen bestaan uit korstvorming, soms met bloederige afscheiding en wisselende neusverstopping. De behandeling bestaat uit het chirurgische sluiten door beiderzijds gesteelde slijmvlieslappen in te hechten.
Van het Sludersyndroom wordt gesproken bij unilaterale hoofdpijn en pijn in de bovenkaak, achter het oog en in de neuswortel, soms in combinatie met rhinitis vasomotorica. De oorzaak zou gelegen zijn in prikkeling van het ganglion sphenopalatinum. De behandeling bestaat uit septumchirurgie.
Ontstekingen van de neusbijholte
Rhinitis en sinusitis komen meestal samen voor. Dit wordt rinosinusitis genoemd.
Acute rhinosinusitis is een infectie van neus en neusbijholten waarbij neusverstopping, neusuitvloed, druk of pijn op het aangezicht en reukverlies kunnen voorkomen. De klachten duren korter dan 12 weken. Intermitterende rhinosinusitis is sinusitis met symptoomvrije intervallen. Bij chronische rhinosinusitis bestaan klachten langer dan 12 weken en gaan gepaard met gekleurde neusuitvloed.
Een sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten, al dan niet met secreet in de bijholte. Acute sinusitis is minder dan 4 weken durend en gaat gepaard met secreet in de sinus
Chronische sinusitis duurt minstens 6 weken en gaat gepaard met structurele veranderingen van de slijmvliezen (antroscopie). Van recidiverende sinusitis wordt gesproken indien dit minstens 3x per jaar voorkomt.
Het ontstaan van een sinusitis is een multifactorieel probleem, waarbij anatomie, afweer, mogelijk allergie, soort verwekker en tijdige behandeling een rol spelen. Vooral anatomische afwijkingen van het infundibulum ethmoidale, waar de ethmoidale sinussen, de sinus maxillaris en de sinus frontalis draineren, kan leiden tot een drainagebelemmering. Dentogene sinusitis maxillaris kan optreden na doorbraak van een tandabces, of na een wortelkanaalbehandeling waarbij contact met de sinus ontstaan is. Een neusobstructie door een vreemd voorwerp of infecties door een voedingssonde of beademingstube kan ook een sinusitis veroorzaken
Door slijmvlieszwelling of polyposis nasi kan tijdens duiken of vliegen het ostium van de sinus maxillaris of frontalis worden afgesloten en als ventiel werken. Dit wordt barotrauma of aerosinusitis genoemd. Er ontstaat onder- of overdruk die aanleiding geeft tot heftige pijn beperkt tot één sinus. Geïsoleerde schimmelinfecties kunnen ook tot sinusitis leiden. Sereuze sinusitis is het gevolg van een afgesloten ostium, waarna de sinus zich vult met steriel sereus vocht. Mucoviscidose verstoort de werking van exogene klieren, waardoor ze abnormaal kleverig en taai slijm produceren. Andere mogelijke oorzaken van sinusitis zijn: Primaire ciliaire dyskinesie (kartagenersyndroom), situs inversus en Immuundeficiënties
Mogelijke diagnostiek bij rhinosinusitis
Rhinoscopia anterior: hierbij is een neusspeculum nodig. Bij een rinosinusitis is een gezwollen hyperemische mucose en soms ook (helder of purulent) secreet te zien in de middelste neusgang of lager.
Met neusendoscopie en nasofaryngoscopie verkrijgt men gedetailleerde informatie over de mate van zwelling van de mucosa, aanwezigheid van neuspoliepen en anatomische afwijkingen en variaties.
Rhinoscopia posterior geeft zicht op de nasopharynx, hier bevindt zich het adenoïd en hier kunnen eventuele postnasal drip dan wel posterieure neuspoliepen of antrochoanale poliepen worden gezien. Microbiologisch onderzoek is als routineonderzoek niet nodig. CT-scan is aangewezen als chirurgische behandeling wordt overwogen.
Aandoeningen van de neus; neusbijholten
Aangeboren afwijkingen
Wanneer er sprake is van choana-atresie is de overgang van de neusholte naar nasopharynx afgesloten door een bindweefselschot of benige plaat. Het is meestal unilateraal en komt vaker voor bij meisjes. Bij een tweezijdige choanale atresie komt het kind onmiddellijk na de geboorte in gevaar, omdat de pasgeborene van nature door de neus ademt. Een eenzijde atresie geeft meestal alleen ademhalingsproblemen bij voeding en afscheiding van slijm uit de verstopte neushelft. De diagnose vindt plaats door middel van nasendoscopie, of eventueel met een CT-scan. De behandeling bestaat uit endoscopische opening van de choanae, waarbij het afsluitende bot wordt weggeboord.
De in-en uitwendige neus wordt embryonaal aan beide kanten aangelegd en fuseert daarna. Hierbij kunnen stoornissen optreden zoals een dubbele neuspunt of een dubbele neusaanleg. Ook fistels en cysten in de mediaanlijn behoren tot fusiestoornissen. De fistels en cysten kunnen via de voorste schedelbasis tot endocraniaal reiken, waardoor er toegang is tussen buitenwereld en hersenvliesen waardoor risico op meningitis. Ook een glioom ontstaat vaak uit een fusiestoornis.
Een congenitaal scheve neus is meestal het gevolg van een trauma tijdens de geboorte, meestal herstelt deze afwijking spontaan. Het kan ook een prenatale aanlegstoornis zijn.
Bij hypoplasie van de neus volgt vaak een afwachtend beleid met later chirurgische correctie.
Labiognathopalatoschisis is een congenitale lip-kaak-gehemeltespleet. De eenzijdige vorm komt vaker voor dan de tweezijdige. Minder ernstige varianten zijn de geïsoleerde lipspleet, de lip-kaakspleet en gehemeltespleet.
Bij een eenzijdige lip-kaak-gehemeltespleet bestaat er een open verbinding tussen mond- en neusholte. De maxilla aan de aangedane zijde is hypoplastisch en naar ventraal gedevieerd, de gebitselementen zijn gedislokeerd of ontbreken en de tubafunctie is deficiënt. Aan de neus zijn verschillende afwijkingen zichtbaar zoals een deviatie van de uitwendige neus, afplatting van de neusvleugel of asymmetrie van de neuspunt en neusopeningen. Wanneer het gehemelte intact is, dan is het septum rechts en de uitwendige neus meestal normaal. De behandeling wordt gedaan door een plastisch chirurg, kno-arts, kaakchirurg, orthodontist, logopedist en kinderarts.
Ontstekingen van het vestibulum nasi
Het vestibulum nasi is bekleed met huid, waarin talgklieren en haren liggen. Aandoeningen van het vestibulum zijn huidaandoeningen. De bekendste oorzaak is een ontsteking van de haarzakjes (Folliculitis), in de meeste gevallen veroorzaakt door stafylokokken. De ontsteking kan zich uitbreiden tot perifolliculitis, waarna centrale necrose kan optreden, zodat een furunkel ontstaat. De meest voorkomende oorzaak het neuspeuteren.
De eerste symptomen zijn een pijnlijk, gespannen gevoel in de neuspunt, neusvleugel of bovenlip, gepaard gaand met zwelling, roodheid en koorts. Erg gevreesd is de uitbreiding via de v. angularis nasi (tromboflebitis) en van daaruit via de v. opthalmica tot een orbitaflegmone en eventueel sinuscavernosustrombose, die kunnen leiden tot blindheid.
In niet ernstige gevallen kan het worden behandeld met een antibioticumhoudende zalf(op een tampon). Soms worden hoge doses antibiotica gericht tegen stafylokokken gegeven.
De symptomen van eczeem/vestibulitis zijn jeuk en een branderig gevoel. De huid is droog en schilferig en er kunnen zich korstjes vormen door ingedroogd secreet. De aandoening ontstaat vaak na een chronische purulente rhinosinusitis maar kan ook geïsoleerd voorkomen als onderdeel van gegeneraliseerd eczeem. Het eczeem kan behandeld worden met een antibioticahoudende zalf en corticosteroïden. Bij een niet genezende vestibulitis moet worden gedacht aan een beginnend plaveiselcelcarcinoom.
Andere oorzaken van vestibulaire ontstekingen zijn herpes zoster en erysipelas.
Onsteking van het neusslijmvlies
Onder rhinitis verstaat men een ontsteking van het neusslijmvlies. De ontsteking kan veroorzaakt worden door virussen, bacteriën, maar kan ook veroorzaakt worden door een allergie
Acute rhinitis (verkoudheid, coryza, common-cold virus):
Dit is een ontsteking van de bovenste luchtwegen die maximaal zeven dagen duurt. De oorzaak is een virale infectie die ontstaat door besmetting als gevolg van hoesten en niezen, waarbij het virus in secreetdruppels via ingeademde lucht terecht komt op het neusslijmvlies. De meest belangrijkste verwekkers zijn rhinovirussen (>50%), coronavirussen (15-20%), RSV en para-influenza virus.
Een klassieke virale luchtweginfectie verloopt in fasen, waarbij de infectie zich snel uitbreidt tot 48 uur na de infectie. Er zijn aanwijzingen dat virussen zorgen voor vrijmaking van een groot aantal mediatoren die de symptomatologie veroorzaken zoals prostaglandinen, interleukinen en mogelijk ook histamine.
De initiële fase duurt enkele uren en wordt gekenmerkt door niezen, kriebelend of pijnlijk gevoel in de neus en beginnende algehele malaise. De catarrale fase die één tot enkele dagen duurt wordt gekenmerkt door veel waterige secretie, niezen, soms conjunctivitis en toenemende neusverstopping als gevolg van slijmvlieszwelling.
Mogelijke complicaties zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. De meest voorkomende complicatie is otitis media die ontstaat bij 15-25% van de kinderen jonger dan een jaar. De meest belangrijkste complicaties zijn:
Sinusitis maxillaris, etmoïditis en sinusitis frontalis
Otitis media purulenta of serosa
Faryngitis en tonsilitis, in principe geen complicatie van rhinitis maar treden vaak tegelijktijdig op als uitgebreide luchtweginfectie
Laryngitis, bronchitis: vaak uitgebreide luchtweginfectie net als faryngitis.
Virale acute rhinitis behoeft in principe geen behandeling (er is ook nog geen effectieve behandeling tegen verkoudheid). Symptomatische behandelingen zoals neusdruppels, kunnen verlichting geven.
Acute bacteriële rhinosinusitis
Rhinosinusitis is een ontstekingsproces van het slijmvlies van de neus en neusbijholten en ontstaat meestal in aansluiting op een virale luchtweginfectie en wordt gekenmerkt door aangezichtspijn, kiespijn, malaise, koorts, purulente rhinorroe en neusobstructie. Op klinische beeld is er geen onderscheid te maken tussen acute sinusitis en acute rhinitis en meestal zijn de neus en neusbijholten beide aangedaan. Dit ontstaat meestal als bacteriële infectie bovenop een verkoudheid door de verminderde afvoer van slijm door slijmvlieszwelling. De meest voorkomende bacteriën zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza en Moraxella catarrhalis. Bij de behandeling zijn de symptomen bepalend voor de diagnose en behandeling is dan ook op de symptomen gericht, zoals spoelen met fysiologisch zout, stomen en pijnstilling.
Chronische rhinosinusitis is een multifactoriële aandoening. Factoren die een rol spelen zijn stoornissen in de mucociliaire transport, infecties, allergie, slijmvlieszwelling door andere oorzaken en waarschijnlijk ook anatomische afwijkingen van het delicate afvoersysteem van de neusbijholten.
Allergische rhinitis is een symptomatische aandoening van de neus die wordt veroorzaakt door aan IgE-gemedieerde allergische reactie van het neusslijmvlies. De meest voorkomende symptomen zijn loopneus, neusverstopping, jeuk aan neus en gehemelte en niezen. 20-30% van de bevolking heeft last van allergische rhinitis. De in ons land meest voorkomende vormen van IgE-gemedieerde allergie van de neus zijn pollenallergie, huisstofmijtallergie en allergie voor epidermale producten van dieren.
Pollenallergie
Verschijnselen zijn seizoensgebonden optreden van waterige rhinorroe, een verstopte neus en niesbuien, soms ook een jeukend gevoel, tranende ogen en reukvermindering. Het graspollenseizoen begint medio mei en duurt tot eind juli. Zonnig en droog weer met weinig wind is ongunstig voor een hooikoortspatiënt. Bij lichamelijk onderzoek is het neusslijmvlies gezwollen en is er sereus of seromuceus secreet aanwezig, waarin meestal veel eosinofielen aantoonbaar zijn.
De anamnese verschaft essentiële informatie vanwege de specificiteit van de symptomen en het seizoensgebonden karakter. Aanvullende diagnostiek kan plaatsvinden met intracutane huidtests of een RAST.
Huisstofmijtallergie
De symptomen zijn vaak minder specifiek dan bij een pollenallergie en kunnen lijken op klachten ten gevolge van recidiverende virale infecties. De klachten bestaan meestal uit neusverstopping en rhinorroe. Het neusslijm is vaak dikker dan bij pollenallergie.
Bij lichamelijk onderzoek is er een gezwollen slijmvlies in diffuus verspreid muceus, eventueel mucopurulent secreet. De anamnese is minder specifiek dan bij pollenallergie en de anamnese alleen kan een huisstofmijtallergie dan ook niet aantonen of uitsluiten. Er is aanvullende diagnostiek nodig in de vorm van intracutane huidtests of een RAST
Bij allergische rhinitis op basis van epidermale producten lijken de verschijnselen het meest op die van hooikoorts, vooral wanneer de exposities kortdurend en hevig zijn. De behandeling is het zo veel mogelijk vermijden van expositie aan allergeen.
Behandeling van allergische rhinitis
Orale antihistaminica hebben voornamelijk een effect op de symptomen die primair door histamine veroorzaakt worden zoals niezen, jeuk en rhinorroe
Nasale corticosteroïden hebben een effect op een groot aantal cellen en mediatoren die een rol spelen bij allergie en zijn effectiever dan antihistaminica.
Natriumcromoglycaat remt de allergeen-antilichaamreactie in het slijmvlies door blokkade van de mestceldegranulatie (wordt niet meer gebruikt bij allergische rhinitis)
Afslinkende neusdruppels zijn alleen geïndiceerd bij allergische rhinitis bij sterke zwelling van het neusslijmvlies in de eerste week van de behandeling, om de neus te openen voor andere lokale behandelingen. In verband met medicamenteuze rhinopathie moeten deze druppels niet langer dan een week worden gegeven.
Systemische corticosteroïden zijn in dezelfde situatie geïndiceerd als afslinkende neusdruppels
Immunotherapie (hyposensibilisatie) is vooral effectief bij jonge patiënten met niet te veel verschillende sensibilisaties
Idiopathische (niet allergische, niet-infectieuze) rhinitis:
Rhinitis is niet-allergisch als er geen allergie is aangetoond met adequaat uitgevoerd allergische diagnostiek (anamnese, huidtest, RAST) en niet-infectieus als de rhinorroe helder en niet-purulent is.
Er zijn chronische symptomen zoals neusverstopping, rhinorroe, postnasal drip, niezen, jeuk in de neus. De behandeling is primair gericht op het belangrijkste symptoom en de patiënten worden ingedeeld in twee groepen: 1‘blokkers’: voornamelijk neusverstopping (grootste groep). 2‘runners’: excessieve waterige rhinorroe (voornamelijk oudere mannen daarom ook wel seniele rhinitis)
Kenmerkend is een sterke zwelling en wel voornamelijk van de conchae nasales, waardoor de neusademhaling sterk belemmerd is. De diagnose berust op de anamnese, KNO-onderzoek en het uitsluiten van andere factoren die de klachten kunnen verklaren. Eliminatie van de oorzakelijke factoren is primair en roken dient te worden gestaakt. De verdere behandeling is gericht op bestrijding van symtpomen. Zijn er voornamelijk klachten van rhinorroe dan is ipratropiumbromide de eerste keus. Bij neusverstoppingsklachten is spoelen met een isotone NaCl-oplossing en een proefbehandeling van zes weken met lokale corticosteroïdenneusspray de eerste keus. Als dit onvoldoende effect heeft kan een behandeling van capsaïcinespray worden gegeven. Als ook dit onvoldoende effect heeft, kan bij patiënten met voornamelijk neusverstopping chirurgische behandeling worden overwogen.
Speciale vormen van rhinitis
Medicamenteuze rhinitis wordt meestal veroorzaakt door chronisch gebruik van afslinkende neusdruppels dat een sterke rode zwelling van het neusslijmvlies met droogheid, stase van secreet en lokale infecties veroorzaakt. Algemeen toegediende medicamenten kunnen zwelling van het neusslijmvlies tot gevolg hebben zoals oestrogenen en b-blokkers
Hormonale rhinitis kan voorkomen in de tweede helft van de graviditeit. Er kan een vrij sterke zwelling van het slijmvlies optreden door toename in hormoonspiegels.
Na een hevige acute rhinitis kan gedurende een relatief lange periode (zelfs maanden) ontregeling van het neusslijmvlies met wisselende neusverstopping optreden, dit wordt postinfectieuze rhinitis genoemd. Neussprays met corticosteroïden leiden vaak snel tot verbetering
Als gevolg van schadelijke stoffen kunnen reversibele of zelfs irreversibele beschadigingen van het neusslijmvlies optreden, bijvoorbeeld bij het snuiven van cocaïne. Dit is een zogenaamde toxische rhinitis.
Atrofische rhinitis kan gerekend worden tot de aspecifieke rhinitis. Als gevolg van atrofie neemt de slijmvliesproductie af en is het mucociliair transport gestoord. Daarop volgen stasis en indroging van secreet en vorming van kleine korstjes, resulterend in lokale infectieuze irritatie.
Symptomen zijn een droge neus met een kriebelend gevoel, abnormale korstvorming, soms wat bloed bij het snuiten en een verstopt gevoel hoewel de neus vaak abnormaal verwijd is.
Behandeling: zo veel mogelijk gericht op de oorzakelijke factoren. Bij een irreversibele situatie wordt aan symptoombestrijding gedaan zoals bevochtiging van het slijmvlies met druppels fysiologisch zout, eventueel neusspoelen en/of gebruik van indifferente neuszalf.
Overige afwijkingen
Ozaena is een specifieke aandoening van de neus gekenmerkt door sterke atrofie met als gevolg een sterke verwijding van de neusholte met vorming van groengele korsten en sterke foetor (stinkneus). De aanwezigheid van foetor is obligaat voor de diagnose ozaena anders spreekt men van atrofische rhinitis. De oorzaak van ozaena is niet duidelijk.
Ciliaire dyskinesie is een bijzondere vorm van rhinopathie die wordt veroorzaakt door een genetisch bepaalde dyskinesie of immobiliteit van de trilharen, dit is het Kartagener syndroom. Behandeling kan uitsluitend symptomatisch zijn.
Bij eenzijdige waterige rhinorroe moet gedacht worden aan een liquorlek. Karakteristiek is dat bij nasale liquorroe deze ook ’s nachts doorgaat, waarbij er een dubbele ring op het kussen ontstaat.
Corpus alienum komt vooral voor bij kinderen. Na enkele dagen ontstaat een eenzijdige purulente rhinitis, soms met foetide afscheiding. Verwijdering geschiedt onder lokale of algehele anesthesie na afslinken van het slijmvlies.
Neuspoliepen zijn gladde, grijze, weke, deels gesteelde vormsels, die meestal hun oorsprong hebben in het ethmoïd. Als gevolg van chronische ontsteking zijn zij soms rozerood en minder week. De glazige grijze poliepen bevatten veel vocht, de vastere roze poliepen zijn bloedrijk. De aandoening is meestal tweezijdig. De pathogenese is complex en nog niet goed bekend. Er is geen verband aangetoond tussen allergische rhinitis en neuspoliepen. Wel worden in poliepen hoge concentraties IgE gevonden. Een chronische infectie speelt bij alle patiënten een duidelijke rol. Waarschijnlijk geeft de continue afvoer van mucopurulent secreet uit de sinus maxillaris, het voorste ethmoïd en de sinus frontalis aanleiding tot poliepvorming. De symptomen bestaan uit neusverstopping, reukvermindering, mucopurulente secretie, hoofdpijn en een drukgevoel in voorhoofd, neuswortel en rond de orbita. In de eerste plaats dient aan de mogelijkheid van een papilloom of maligne tumor worden gedacht, in het bijzonder wanneer het eenzijdig is. Bij jonge kinderen is onderscheid met een congenitale meningokèle of encefalokèle noodzakelijk. De behandeling kan conservatief of chirurgisch. Corticosteroïden is de eerste stap in de behandeling, en eventueel kan ook antibiotica worden gegeven ter bestrijding van de infectie.
Tumoren
De meeste tumoren van de inwendige neus vinden hun oorsprong in het ethmoïd. Het bekendst zijn het plaveiselcel- en adenocarcinoom en het inverted papilloom. Tumoren van het neusslijmvlies zijn papilloom, fibroom, granuloma teleangiectaticum en ontstekingshyperplasieën.
In de uitwendige neus en vestibulum nasi is het basocellulair carcinoom van de neusrug (huidcarcinoom) het meest voorkomend. Deze carcinomen groeien langzaam, metastaseren niet en zijn meestal ulcererend. Berucht is het plaveiselcelcarcinoom van de neusingang, die sneller groeit en relatief vroeg metastaseert.
Het keratoacanthoom is een bijzondere, snel groeiende goedaardige ronde tumor. Het centrum is vaak ingezonken en bevat verhoornend weefsel.
Rhinophyma is een hobbelige hypertrofie van de huid en de subcutis van de neuspunt met roodheid en soms pustuleuze ontsteking. Het komt tegenwoordig zeer zelden voor. Het voorstadium, de rode verdikte neuspunt, wordt in het algemeen rosacea genoemd. De ziekte kan worden behandeld met orale antibiotica of lokaal metronidazol of isotretinoïne.
Granulomateuze aandoeningen
Bij de Ziekte van Wegener zijn de verschijnselen tweezijdige neusverstopping, korstvorming en bloedverlies uit de neus. Bij onderzoek blijkt het neusslijmvlies diffuus granulomateus veranderd en snel bloedend. Soms treedt een septumperforatie op en vaak ontstaan er synechiae (verklevingen). Een sterke aanwijzing voor de diagnose is een positieve c-ANCA. De definitieve diagnose wordt meestal ondersteund door een biopsie. De behandeling bestaat uit corticosteroïden en cyclofosfamide.
Van sarcoïdose is de oorzaak onbekend. De verschijnselen lijken op de ziekte van Wegener en de diagnose wordt meestal gesteld door middel van een thoraxfoto en bepaling van ACE-enzym. De behandeling bestaat uit prednison.
Reukstoornissen
Hyposmie is een verminderde waarneming van geuren. De meest voorkomende oorzaak is een virale bovenste luchtweginfectie (meestal para-influenza 3)
Anosmie is een opgeheven reukwaarneming. Bij een geleidingsanosmie kan lucht de reukspleet niet bereiken door zwelling van het neusslijmvlies door ontsteking, allergie of neuspoliepen
Bij een perceptieanosmie is het reukepitheel zelf aangetast of de laesie bevindt zich in de fila olfactoria of bulbus olfactorius; door trauma of een tumor. Bij parosmie worden bepaalde (soms alle) geuren veranderd waargenomen. Bij kakosmie worden sommige geuren als onaangenaam ervaren (stinkend).
Hyposmie en anosmie komen ook voor bij systeemziekten: Cushing, daibetes mellitus, levercirrose en hypothyreoïdie. Congenitale anosmie wordt gezien bij patiënten met het Kallmannsyndroom (hypogonadotroop hypogonadisme en agenesie van de bulbus olfactorius) en het syndroom van Turner. Reukstoornissen komen ook voor bij psychiatrische stoornissen en kunnen een vroeg symptoom zijn bij de ziekte van Parkinson en Alzheimer. Ook centraal werkende geneesmiddelen (amfetamines, morfine), antibiotica (kanamycine, streptomycine), antireumatica (penicillamine), thyreostatica (thiamazol) en anticoagulantia (coumarine) kunnen reukstoornissen veroorzaken, evenals chemische stoffen, zware metalen en toxische stoffen.
De diagnostiek wordt gedaan met behulp van anamnese en inspectie van de neus. Het is van belang om de aard en ernst te objectiveren, zodat het effect van behandeling en/of spontane beloop kan worden vastgesteld. De meest gebruikte reuktests bestaan uit identificatietest waarbij reukstoffen worden aangeboden en meerkeuzevragen moeten worden beantwoord.
Traumatische neusafwijkingen, acute neustraumata
Door zijdelings geweld kan een fractuur optreden en dislocatie van de ossa nasalie met zwelling en hematoomvorming onder de huid. Een brilhematoom kan veroorzaakt worden door een geïsoleerde neusfractuur. Bij zeer ernstig frontaal geweld kan een impressie en gedeeltelijke versplintering optreden. Bij palpatie worden de ossa nasalis onderzocht op abnormale stand, voelbare fractuurlijnen, crepitaie en mobiliteit van kleinere of grotere botdelen. Behandeling bestaat uit repositie gevolgd door inwendige en uitwendige fixatie door neustamponade en een uitwendige spalk.
Bij een septumhematoom kan bij verzuiming van behandeling vaak binnen enkele dagen een septumabces met destructie van het septumkraakbeen ontstaan. Een hematoom wordt ontlast door een incisie in het opgelichte mucoperichondrium. Vervolgens worden neustampons ingebracht om het slijmvlies weer tegen het kraakbeen te fixeren en antibiotica wordt voorgeschreven
Een septumabces leidt binnen enkele dagen tot necrose van het kraakbenige en soms ook benige septum. Het resultaat is het inzakken van het kraakbenige neusskelet. Ook kan het septumslijmvlies necrotiseren met als gevolg een septumperforatie. Het abces wordt gedraineerd, beiderzijds worden tampons ingebracht en er wordt antibiotica voorgeschreven.
Betreffende wekedelen letsels: afscheuring van de neusvleugels en de columella en van de huid van de neusrug bij versplinteringsfracturen komen het meest voor. Behandeling bestaat uit het hechten in drie lagen.
Resttoestand na neustrauma
Septumdeviatie is een verplaatsing van het septum, crista septi is een richel van het septum die meestal horizontaal verloopt en een spina septi is een puntvormige uitsteeksel van het benige septum. Septumdeformaties kunnen neusverstoppingsklachten veroorzaken. De behandeling bestaat uit septumcorrectie, waarbij de indicaties verminderde neuspassage en/of chronische rhinosinusitis zijn. Om het gereconstrueerde septum te spalken worden gedurende enkele dagen in beide neusgaten inwendig verband achtergelaten of er worden silastic plaatjes tegen het septum gehecht.
De belangrijkste oorzaken van septumperforatie zijn neuspeuteren, ernstig trauma of infectie, cocaïne snuiven en onjuist uitgevoerde septumoperaties. De verschijnselen bestaan uit korstvorming, soms met bloederige afscheiding en wisselende neusverstopping. De behandeling bestaat uit het chirurgische sluiten door beiderzijds gesteelde slijmvlieslappen in te hechten.
Van het Sludersyndroom wordt gesproken bij unilaterale hoofdpijn en pijn in de bovenkaak, achter het oog en in de neuswortel, soms in combinatie met rhinitis vasomotorica. De oorzaak zou gelegen zijn in prikkeling van het ganglion sphenopalatinum. De behandeling bestaat uit septumchirurgie.
Ontstekingen van de neusbijholte
Rhinitis en sinusitis komen meestal samen voor. Dit wordt rinosinusitis genoemd.
Acute rhinosinusitis is een infectie van neus en neusbijholten waarbij neusverstopping, neusuitvloed, druk of pijn op het aangezicht en reukverlies kunnen voorkomen. De klachten duren korter dan 12 weken. Intermitterende rhinosinusitis is sinusitis met symptoomvrije intervallen. Bij chronische rhinosinusitis bestaan klachten langer dan 12 weken en gaan gepaard met gekleurde neusuitvloed.
Een sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten, al dan niet met secreet in de bijholte. Acute sinusitis is minder dan 4 weken durend en gaat gepaard met secreet in de sinus
Chronische sinusitis duurt minstens 6 weken en gaat gepaard met structurele veranderingen van de slijmvliezen (antroscopie). Van recidiverende sinusitis wordt gesproken indien dit minstens 3x per jaar voorkomt
Het ontstaan van een sinusitis is een multifactorieel probleem, waarbij anatomie, afweer, mogelijk allergie, soort verwekker en tijdige behandeling een rol spelen. Vooral anatomische afwijkingen van het infundibulum ethmoidale, waar de ethmoidale sinussen, de sinus maxillaris en de sinus frontalis draineren, kan leiden tot een drainagebelemmering. Dentogene sinusitis maxillaris kan optreden na doorbraak van een tandabces, of na een wortelkanaalbehandeling waarbij contact met de sinus ontstaan is. Een neusobstructie door een vreemd voorwerp of infecties door een voedingssonde of beademingstube kan ook een sinusitis veroorzaken
Door slijmvlieszwelling of polyposis nasi kan tijdens duiken of vliegen het ostium van de sinus maxillaris of frontalis worden afgesloten en als ventiel werken. Dit wordt barotrauma of aerosinusitis genoemd. Er ontstaat onder- of overdruk die aanleiding geeft tot heftige pijn beperkt tot één sinus. Geïsoleerde schimmelinfecties kunnen ook tot sinusitis leiden. Sereuze sinusitis is het gevolg van een afgesloten ostium, waarna de sinus zich vult met steriel sereus vocht. Mucoviscidose verstoort de werking van exogene klieren, waardoor ze abnormaal kleverig en taai slijm produceren. Andere mogelijke oorzaken van sinusitis zijn: Primaire ciliaire dyskinesie (kartagenersyndroom), situs inversus en Immuundeficiënties
Mogelijke diagnostiek bij rhinosinusitis
Rhinoscopia anterior: hierbij is een neusspeculum nodig. Bij een rinosinusitis is een gezwollen hyperemische mucose en soms ook (helder of purulent) secreet te zien in de middelste neusgang of lager.
Met neusendoscopie en nasofaryngoscopie verkrijgt men gedetailleerde informatie over de mate van zwelling van de mucosa, aanwezigheid van neuspoliepen en anatomische afwijkingen en variaties.
Rhinoscopia posterior geeft zicht op de nasopharynx, hier bevindt zich het adenoïd en hier kunnen eventuele postnasal drip dan wel posterieure neuspoliepen of antrochoanale poliepen worden gezien. Microbiologisch onderzoek is als routineonderzoek niet nodig. CT-scan is aangewezen als chirurgische behandeling wordt overwogen.
Collegeaantekeningen Week 1
Klinisch college: astma
Vrouw, 16 jaar. Diagnose: astma.
Sinds haar 8e jaar is de patiënte benauwd. Dat begon bij het fietsen, aan iets anders merkte ze het toen nog niet. Haar moeder zag dat ze rood werd, ging zweten en kortademig werd als ze een tijdje had gefietst. Verder waren er nog geen andere klachten als hoesten of een piepende ademhaling, al is die piepende ademhaling later wel gekomen.
Volgens de kinderarts had ze lichte inspanningsastma. Ze kreeg medicijnen, namelijk luchtwegverwijders die ze moest gebruiken bij inspanning. Ook kreeg ze een dagelijkse inhaler voorgeschreven, maar in overleg met de arts is die achterwegen gelaten. De medicijnen hielpen wel, maar omdat ze nooit veel klachten had, was er niet een enorme verbetering.
De klachten werden erger naarmate de patiënte ouder werd. Bij 14 jaar had ze dagelijks klachten. Ze moest veel hoesten met slijm en was zowel ’s nachts als overdag vaak benauwd. Benauwdheid kwam ook nog steeds bij inspanning, maar nu veel sneller dan eerst. Ook werd het erger als ze in rokerige ruimtes was. Af en toe kwam het ook plotseling, of als ze in de buurt van een kat was. Stress en emoties waren ook uitlokkende factoren. De medicijnen die ze nu krijgt helpen wel, maar werken maar kort.
Ze is maar weinig op school en is vaak opgenomen in het ziekenhuis. Uitgaan, feestjes en sporten zijn ook lang niet altijd mogelijk door de astma.
Bij een ernstige aanval moet de patiënte naar het ziekenhuis en dan wordt ze verneveld met luchtwegverwijders. Ook wordt dat haar saturatie gemeten en eventueel zuurstof toegediend. Een ‘gewone’ aanval heeft ze een paar keer per dag en daarvoor heeft ze zelf medicijnen. Die medicijnen zijn ook luchtwegverwijders, die ze zelf toe kan dienen met een pufje. De bijwerkingen ervan zijn trillen en druk worden. Ook slikt de patiënte soms prednison. Bijwerkingen daarvan zijn dat je huid pijn gaat doen, buikpijn, chagrijnig worden en honger krijgen.
Hoorcollege: structuur en functie respiratoir systeem
De neus is onderdeel van de tractus respiratorius. Het maakt de lucht warm, vochtig en schoon en functioneert als reukoorgaan. Daarna is het een klankkast voor de spraak. Daarom wordt je stem ook anders als je verkouden bent.
De uitwendige neus is kraakbenig. Het houdt wel goed de neusgaten open, maar blijft wel flexibel. Door spieren in de neus kan de neus bewegen. De neusschelpen zijn uitstulpingen aan de laterale van de wanden in de neus. Het vestibulum nasi is bekleed met huid en haren. De mediale wand (tussenschot) van de neusgaten heeft een kraakbenig en een benig geedeelte.
De neusschelpen maken vier etages waar de lucht doorheen kan stromen. Helemaal bovenin zit het gebied wat belangrijk is voor de reuk.
De doorstroom van lucht is anatomisch en fysiologisch bepaald. Het slijmvlies kan verdikken, dat gebeurt alternerend links en rechts. Verdikking beperkt de doorstroom van de lucht.
De a. carotis interna en externa vormen een netwerk en anastomoses. Daarom zijn bloedingen in de neus soms moeilijk te stelpen.
De neusbijholtes zijn de sini paranasales. Deze zijn gepaard. Er is de sinus frontalis, de sinus sphenoidalis en de sinus maxillaris. Verder heb je de cellulae ethmoïdales. Dat zijn luchthoudende ruimtes.
De ductus nasolacrimalis transporteert traanvocht naar de neusholte. Daarom krijg je een loopneus als je huilt.
De choanen is de plek waar je de neusholte verlaat naar de nasopharynx. Daar mondt de buis van Eustachius ook uit vanaf de middenoorholte aan de laterale kant. De buis van Eustachius houdt de druk binnen de middenoorholte gelijk aan buiten.
Vanaf de nasopharynx ga je via de oropharynx en de hypopharynx naar de larynx. De larynx zorgt voor bescherming van de lage luchtwegen. Bij prikkeling sluiten de stembanden. De stembanden zijn slijmvliesplooien. Bij luchtdoorstroming gaan ze trillen, de klankkast (mond en neus) vormen de trilling dan zo dat je kan praten en zingen.
De trachea heeft 16-20 c-vormige kraakbeentjes.
Er zijn 10 bronchopulmonale segmenten rechts en 10 links.
De bronchus prinicpalis wordt onderverdeeld in bronchi lobaris, dan in bronchi segmentalis en dan verder naar bronchi subsegmentalis.
Tot de 9e à 12e generatie bifurcaties noem je het bronchi. Daarna is er geen kraakbeen meer, alleen maar spierweefsel. De diameter is dan onder de 1 mm. Je spreekt dan van de bronchioli of kleine luchtwegen.
Bij de 14e à 16e vertakking kom je bij de bronchiolus terminalis, wat het laatste deel is van de geleidende luchtwegen. Daarna kan gasuitwisseling plaatsvinden.
Je krijgt dan de bronchiolus respiratorius, daarna de ductus alveolaris, vervolgens de saccus alveolaris en tenslotte kom je uit bij de alveoli pulmonis.
Een secundaire pulmonale lobulus is een longeenheid die is afbegrensd door septa. Hij begint vanaf de terminale bronchiolus en wordt gekenmerkt door interlobulaire septa, een centrilobulaire regio en lobulair longparenchym. Hij bevat 3-12 acini en 30-50 primaire pulmonale lobuli. Met een acinus wordt bedoeld een eenheid vanaf een bronchiolus respiratorius. Het omvat dus bronchiolli respiratorii, ducti alveolares, sacci alveolares en alveoli. Een primaire pulmonlae lobulus is een longheenheid distaal van een bronchiolus respiratorius en omvat dus ducti alveolares, sacci alveolares en alveoli. De alveoli hebben bij elkaar een oppervlakte van zo’n 70 vierkante meter.
Hoorcollege: astma
De neus maakt de lucht schoon van stof en microben, warmt hem op en maakt hem vochtig.
De diameter van de luchtwegen neemt af naarmate je dieper in de longen komt. Ook de hoeveelheid kraakbeen neemt af, in de bronchioli zie je al helemaal geen kraakbeen meer. Het spierweefsel en elastisch weefsel neemt daarentegen toe. Ook de hoeveelheid klieren en slijmbekercellen neemt af, evenals de hoogte van het epitheel. In de bronchioli zie je nog maar een dun laagje epitheel. De gaswisseling vindt vooral plaats in de alveoli.
Er zijn passieve en actieve afweermechanismen. Onder de passieve mechanismen vallen het neusfilter, slijm en trilhaarepitheel. De laatste twee werken samen als een soort rollend tapijt wat stof en microben afvoert. Onder de actieve afweer vallen complement, fagocyten, IgA en lymfocyten. In de submucosa zit het immuunsysteem.
Het kraakbeen wordt bekleed door respiratoir epitheel. Daarin zitten slijmbekercellen en cellen met trilhaarepitheel. Die cellen zitten aan een basaal membraan, die het scheidt van de lamina propria. In de bronchus is er meerlagig epitheel.
Bronchiolen hebben een sterk geplooid mucosa, wat zorgt voor oppervlaktevergroting. Ook is het epitheel daar eenlagig. Er liggen daar ook gladde spiercellen en claracellen, die liggen tussen epitheelcellen met cilii. Claracellen hebben veel mitochondriën en glad ER en produceren onder anderen anti-proteases en anti-oxidases om het epitheel te beschermen tegen toxines en aggresieve enzymen. Ook hebben ze een mogelijke functie als stamcel.
In astma vindt broncho-constrictie plaats. Je ziet dan hypertrofie van glad spierweefsel, toename van het aantal slijmbekercellen, verdikking van de basale membraan en eosinofielie.
Bij astma wordt er verkeerd gereageerd op onschuldige stofjes als pollen en huisstofmijt. De allergenen worden opgepikt door antigeenpresenterende cellen. Bij gezonde mensen gebeurt er niks, maar bij een allergie gaat een Th2-cel dan IL4 maken. Dat zet B-cellen ertoe aan om IgE te maken. Dat kan dan weer binden aan mestcellen en basofielen. Uit die cellen komen dan mediatoren vrij en die mediatoren veroorzaken klachten.
Ook produceren de Th2-cellen IL13 en IL5. IL13 zorgt voor remodelling en contractie en IL5 activeert eosinofielen. IgE activeert de receptor FcεRI op mastcellen en basofielen. Histamine en leukotriënen komen vrij en die veroorzaken bronchoconstrictie en vasodilatatie, waardoor benauwdheid optreedt. De vasodilatatie kan ook leiden tot ectopisch eczeem, rhinitis en conjunctivitis bij chronische ontsteking.
Bij een astma-aanval is er opgezet weefsel en veel mucus, waardoor er nauwelijks meer doorgang van lucht is. Ook trekken de spieren samen. Bij luchtwegremodelling is er een dikkere basaal membraan, een verhoogde mucus productie en samentrekking van glad spierweefsel. Dit is irreversibel en het is dus belangrijk om op tijd in te grijpen.
Bij astma zijn er ook meer eosinofiele cellen. Daarnaast maak je bij astma collageen aan. Bij chronische astma zorgt dat collageen voor nauwere luchtwegen.
Behandeling van astma kan op heel veel verschillende niveaus. Anti-IgE en anti-FcεRI werken tegen het IgE. Mestcelstabilisatoren werken in op de mestcel. Verder zijn er anti-histaminica, anti-leukotriënen en histamine-receptor-antagonisten. Met vasoconstrictoren als epinephrine kan vasodilatatie tegen gegaan worden en met bronchodilators de bronchoconstrictie. Je kan dus op heel veel plaatsen ingrijpen, maar dat is alleen symptoombestrijding, de oorzaak pak je daarmee niet aan.
Functie respiratoir systeem
Als je in rust bent, haal je per ademhaling 0,5 liter lucht naar binnen. 70% daarvan komt in de longen, 30% blijft in de anatomische dode ruimte noemen. Dat noem je de hele luchtwegen tot de alveoli. Daar vindt geen gaswisseling plaats, maar die ruimte is wel belangrijk voor opwarming, filtering en bevochtiging van de lucht.
De basisinhoud van de longen is 2 à 2,5 liter.
Zuurstof opnemen en CO2 afstaan is het doel van de ademhaling. De volumestroom wil je (in rust) altijd constant houden. Maar met astma neemt de stroom af. Je gaat dan vaker ademhalen met meer spierkracht.
Er zit weerstand in de dode ruimte en deze wil je dus eigenlijk het liefst zo klein mogelijk houden.
Je ventileert 5 liter per minuut. De cardiac output is ook 5 liter per minuut, dus de ventilatie/perfusie ratio is normaal 1.
Een pneumotachmograaf is een flowmeter. Hoeveel je kan uitademen in één seconde (het FEV1) is afhankelijk van de ademhalingsmusculatuur, de luchtwegweerstand, het long-volume en de long-elasticiteit. Het FVC is de geforceerde vitale capaciteit, oftewel hoeveel je maximaal kan uitademen (in langer dan 1 seconde). Bij een obstructie zoals astma adem je minder snel uit. Zowel het FEV1 als het FVC neemt af, maar de ratio FEV1/FVC neemt ook af van 75% naar 50%.
De flow is de luchtstroomsterkte en wordt gegeven in L/min. De flow wordt bepaald door het verschil tussen de monddruk en de alveolaire druk en de luchtwegweerstand.
Volgens de wet van Ohm: V = I x R oftewel I = V/R
Hierin is: I = flow
V = drukverschil
R = weerstand
50% van de luchtwegweerstand wordt veroorzaakt door de neusschelpen. Bij mondademhaling heeft de mond zo’n 25% van de totaalweerstand, dus de helft van de neusweerstand. De rest van de weerstand zit in je borstkas. 80% daarvan zit in de trachea en hoofd-bronchi, de overige 20% in de kleine luchtwegen.
Er is een laminaire, overgangs- en turbulente stroming. Een turbulente stroom duidt op meer weerstand. Bifurcaties en de grote luchtwegen zijn meer gevoelig voor turbulentie. In heel kleine luchtwegen is er vaak een laminaire stroom, omdat de stroomsnelheid daar heel laag is. Je verwacht daar door de kleine diameter dus eigenlijk meer turbulentie, maar die is er niet.
Bij een beetje vernauwing van de luchtwegen (een kleine afname van de straal) kost het al veel meer energie om er lucht doorheen te laten stromen. Bij een laag longvolume is er een hoge weerstand omdat de luchtwegen dan dicht zitten. Bij een hoog volume heb je minder weerstand, omdat je meer volume kan verplaatsen. De weerstand wordt gegeven door straal4/(viscositeit x lengte).
Naarmate het longvolume toeneemt, neemt de weerstand af. Dat komt doordat de perifere luchtwegen dan wel klein zijn, maar dat ze met heel veel zijn. Door het toegenomen longvolume neemt de weerstand af. Een gladde spiertonus van de luchtweg zorgt juist voor een toename van de weerstand. Ook fysische eigenschappen van het ademhalingsgas bepalen voor een deel de weerstand.
Astma is een expiratoir probleem.
Bronchiale hyperreactiviteit
Bronchiale hyperreactiviteit is een snelle en heftige reactie op prikkels, waardoor constricite, rood en zwelling optreden. Er is inflammatie in de luchtwegwand. De spier is dan verkrampt en het weefsel opgezet. 70% van de astmapatiënten heeft allergiën. Uitwerpselen van huisstofmijt komt het meeste voor, maar pollen, dieren en kakkerlakken zie je ook vaak.
Eosinofielen scheiden stoffen uit die het epitheel beschadigen. De zenuwuiteinden worden geprikkeld en de spier contraheert. Er lekt plasma in de luchtwegwand.
Het begint met een erfelijke aanleg. Dan wordt er IgE geproduceerd bij contact met allergenen. Dit is bronchiale hyperreactiviteit. Bij prikkels ontstaat er dan een obstructie en dat geeft de symptomen.
Bronchiale hyperreactiviteit is een kernsymptoom van astma.
Bij een metacholine provocatietest ga je expres prikkelen. Je begint dan met een lage dosis en meet de reactie van de bronchiën als daling van de FEV1. Hoe eerder en sterker de daling is, hoe erger de astma is. Het punt PC20 is het punt waarbij 20% daling is. Dit wordt als referentiepunt genomen.
Buiten het vermijden van prikkels (niet roken, geen huisdieren) zijn er twee categoriën medicijnen tegen bronchiale hyperreactiviteit. Dat zijn de luchtwegverwijders en ontstekingsremmers.
Door bronchusverwijders (beta2-agonisten) wordt de longfunctie verbeterd, het duurt langer voordat je een reactie op prikkels krijgt. Je kan ook hogere prikkels aan. Zodra het medicijn is uitgewerkt is er wel weer een erge reactie. Bij corticosteroïden heb je een geleidelijke afname, die moet je eerst een paar weken gebruiken. Je kan daarmee wel een normalisatie van de bronchiale hyperreactiviteit krijgen. Je hebt dan dus geen overmatige reactie meer op prikkels.
In de toekomst kunnen we waarschijnlijk in de uitademingslucht detecteren welke stofjes er zijn die te maken hebben met de mate van ontsteking. Aan de hand daarvan kan je dan medicatie slikken.
Access:
Public
Join WorldSupporter!
Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>
This content is related to:
(Acute) Interne Geneeskunde - Geneeskunde - Bundel
This content is used in:
Borst, Buik en Nier - Geneeskunde - Bundel
- Notes bij het vak Vraagstukken Borst en Nier - Geneeskunde - B2 - UL (2013-2014)
- Thema: Borst - collegeaantekeningen - Borstpijn, hoest, ECG
- Thema: Borst - collegeaantekeningen - Dyspneu
- Thema: Borst - collegeaantekeningen - Hart en long
- Thema: Borst - collegeaantekeningen - Borstpijn, hartkloppingen, ritmestoornissen
- Notes bij het vak Vraagstukken Borst en Nier - Geneeskunde - B2 - UL (2015-2016)
- Notes bij het vak Vraagstukken Borst en Nier - Geneeskunde - B2 - UL (2014-2015)
- Thema: Borst (Hartkloppingen, duizelingen en collaps, deel 2)
- Thema: Borst (Hartkloppingen, duizelingen en collaps, deel 1)
- Thema: Borst (Pijn op de borst)
- Thema: Borst (Hoest en hemoptoë, deel 2)
- Thema: Borst - collegeaantekeningen - Diagnostiek, anatomie en fysiologie
- Thema: Longziekten (Pneunomie/Luchtweginfecties & Longembolie)
- Thema: Longziekten (COPD & Pathologie van longfibrose)
- Thema: Longziekten (Respiratoire insufficiëntie)
- Thema: Longziekten (Astma)
- Oefenvragen Longheelkunde
- Oefenmateriaal Nefrologie & Urologie
- Proeftentamens Buik
- Notes bij Vraagstukken Buik - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2015-2016)
- Notes bij Vraagstukken Buik - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2014-2015)
Going abroad?
Study with summaries
Search a summary
Contributions: posts
Help other WorldSupporters with additions, improvements and tips
Spotlight: topics
This content is also used in .....
Borst, Buik en Nier - Geneeskunde - Bundel
Bevat oud studiemateriaal bij medische onderwerpen gerelateerd aan borst en nier
- Lees verder over Borst, Buik en Nier - Geneeskunde - Bundel
- 2329 keer gelezen
Check how to use summaries on WorldSupporter.org
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the summaries home pages for your study or field of study
- Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
- Use and follow your (study) organization
- by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
- this option is only available through partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
- Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Main summaries home pages:
- Business organization and economics - Communication and marketing -International relations and international organizations - IT, logistics and technology - Law and administration - Leisure, sports and tourism - Medicine and healthcare - Pedagogy and educational science - Psychology and behavioral sciences - Society, culture and arts - Statistics and research
- Summaries: the best textbooks summarized per field of study
- Summaries: the best scientific articles summarized per field of study
- Summaries: the best definitions, descriptions and lists of terms per field of study
- Exams: home page for exams, exam tips and study tips
Main study fields:
Business organization and economics, Communication & Marketing, Education & Pedagogic Sciences, International Relations and Politics, IT and Technology, Law & Administration, Medicine & Health Care, Nature & Environmental Sciences, Psychology and behavioral sciences, Science and academic Research, Society & Culture, Tourisme & Sports
Main study fields NL:
- Studies: Bedrijfskunde en economie, communicatie en marketing, geneeskunde en gezondheidszorg, internationale studies en betrekkingen, IT, Logistiek en technologie, maatschappij, cultuur en sociale studies, pedagogiek en onderwijskunde, rechten en bestuurskunde, statistiek, onderzoeksmethoden en SPSS
- Studie instellingen: Maatschappij: ISW in Utrecht - Pedagogiek: Groningen, Leiden , Utrecht - Psychologie: Amsterdam, Leiden, Nijmegen, Twente, Utrecht - Recht: Arresten en jurisprudentie, Groningen, Leiden
Follow the author: Vintage Supporter
Work for WorldSupporter
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Statistics
| 2018 |
Add new contribution