Notes bij Vraagstukken Buik - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2014-2015)

Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015

Thema 1: Zwellingen Buik en Genitalia

HC-01: Algemene Inleiding Vraagstukken Buik (16/02/2015)

Een klinische presentatie is een klacht, een symptoom of een symptoomcomplex waarmee een patiënt bij de dokter komt. Er kan hierbij gedacht worden aan een zwelling van de buik, icterus, braken, rectaal bloedverlies enzovoorts. Klinische presentaties helpen je tot het stellen van een diagnose. 

Vocht, zwangerschap, een tumor en lucht kunnen een zwelling in de buik veroorzaken. Lucht in de buik onderscheiden we in twee groepen: lucht in de organen waar fysiologisch ook al lucht aanwezig is (darmen en maag) en lucht buiten de organen. Dit laatste wordt vrije lucht genoemd. Hierbij is er een hele andere klinische presentatie en wijst over het algemeen op een perforatie van een hol orgaan. 

Vrij vocht in de buik noemen we ook wel ascites. Dit kan heel veel verschillende oorzaken hebben. Bijvoorbeeld kan de druk in het poortader systeem te hoog zijn, door een probleem bij de lever. Ook een infectie en een maligniteit kunnen leiden tot ascites. Al het hart niet in staat is om het bloed goed rond te pompen, zal het bloed gaan stuwen en dit kan ook zorgen voor vocht in de buik. Ernstige ondervoeding kan ook een oorzaak zijn. Wanneer we een patiënt hebben met verdenking op een ascites, zijn zowel de anamnese al het LO van belang. De analyse van het vocht kan worden gedaan aan de hand van een punctie (paracentese). Op basis van hoe het vocht eruit ziet, kan men al een beetje zien in welke richting men moet denken. Bij een ascites zijn er twee chemiebepalingen die men kan doen. De eiwitconcentratie is van groot belang om een onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende oorzaken van een ascites. Men kan de SAAG (serum albumine – ascites albumine) berekenen. Wanneer men een SAAG heeft hoger dan 11 g/L wijst dit op portale hypertensie en alle oorzaken die hierbij horen. Daarnaast is het leukocyten aantal belangrijk. Op basis van dit getal kan men een indruk krijgen of er sprake is van een peritonitis. 

Weefsel in de buik kan komen door een orgaan wat vergroot is (milt of lever), maar ook een tumor die is ontstaat. Soms kan ook een palpabele inhoudt van de organen, zoals feces, kan men zien/voelen. 

Bij het kijken naar een opgezette buik, kijkt men allereerst of de hele buik is opgezet of dat er een lokale zwelling is. Als de hele buik is opgezet gaat men percuteren (kloppen op de buik), hiermee kan men goed onderscheid maken tussen vocht en lucht. Het lichamelijk onderzoek is van groot belang en dit begint altijd met de inspectie. 

HC-02: Scrotale Zwellingen (16/02/2015)

Scrotale problemen kunnen in twee categorieën worden verdeeld: in de ene groep staat zwelling op de voorgrond en in de andere groep voornamelijk de pijn. In de eerste groep onderscheiden we hydrocele, spermatocele, varicocele en een testistumor. In de tweede groep van pijn zien we de epididymitis en de torsio testis.

De testis begint in een embryo ter hoogte van de nier en mediaal van de mesonephros ligt dan het gonaden. Dit daalt uiteindelijk af in het scrotum. Op het moment dat de gonaden in daalt, neemt hij het peritoneum een beetje mee en dit noemt men de tunica vaginalis. Deze tunica ligt als het ware aan de voorkant de teelbal. De verbinding tussen het buikvlies en de tunica vaginalis hoort normaal gesproken verloren te gaan. De bloedvaten van de testis komen uit de aorta ter hoogte van de nier. De aa. testiculares liggen in de nier hilus, dit geldt ook voor de lymfeklieren. Het eerste lymfeklier station van iets wat in de testis ligt, ligt dus niet in de lies maar ter hoogte van de nieren. Onder de huid van het scrotum ligt het subcutane weefsel en daar zit een spier aan vast: de m. cremaster. De cremaster is een voortzetting van de musculus obliquus internus in de buik. Hiermee kan men de bal naar binnen trekken en dit heeft voordeel voor de temperatuur regeling. Als we een laagje verder komen zien we de tunica vaginalis, het overblijfsel van het peritoneum. Dit ligt bijna helemaal om de bal en de bijbal heen. De temperatuur is hier lager dan de lichaamstemperatuur. Een lagere temperatuur is gunstig voor de spermatogenese. De plexus pampiniformis is een netwerk van bloedvaten dat om de arterie heen loopt en deze vaatjes vormen een soort warmtewisselaar. Dit zorgt ervoor dat het bloed in de a. testicularis in feite wat wordt afgekoeld.

In de testis zitten de tubuli seminiferi en deze komen terecht in de rete testis. Deze komt op zijn beurt weer uit in de tunica albuginea welke aansluit op de ductus epididymis. De ductus epididymis begint in de kop van de bijbal en loopt dan door naar de staart. Vanuit de staart vormt zich het vas deferens: de zaadleider. De wand van de zaadleider is voornamelijk spier.

Vocht in de tunica vaginalis noemen we een hydrocele. Bij heel veel vocht kan men de testis niet meer voelen. Dit is heel typisch voor een hydrocele. Dit vocht kan worden aangetoond met een diafanoscopie. Hierbij wordt de testis doorlicht. Wanneer je er doorheen kunt kijken betekent dit dat er vocht in het scrotum zit. Wanneer er bij een diafanoscopie niet door de testis heen gekeken kan worden, betekent dit vaak dat er een solide massa aanwezig is of dat er bloed aanwezig is.

Het kanaal tussen het peritoneum en de tunica vaginalis hoort in feite te verdwijnen, maar soms gebeurd dit niet. Soms blijft er een klein buisje over, waardoor er alleen maar vocht door kan. Er ontstaat dan weer vocht in de tunica vaginalis: hydrocele.

We noemen het een hydrocele communicans als het vocht de oorzaak is van de verbinding die in stand is gehouden. Het kan ook zo zijn dat het buisje/ de verbinding heel groot is gebleven en dan spreekt men van een liesbreuk.

Hydrocele is strogeel vocht in de tunica vaginalis. Het ontstaat meestal boven de 40 jaar en kan acuut ontstaan na een ontsteking, trauma, bestraling of heel soms een tumor. Bij kinderen komt er vaak een hydrocele communicans voor. Een hydrocele wordt alleen behandeld als een patiënt daadwerkelijk klachten heeft. Er wordt een operatie volgens Winkelmann gedaan: de tunica vaginalis wordt opengemaakt en wordt dan omgeklapt.

Een spermatocele is een zwak plekje in de ductus epididymis. Als hier een klein zwak plekje is, komt de binnenkant van het buisje naar buiten en dit wordt steeds groter. Men noemt dit ook wel een aneurysma van de ductus epididymis. Men ziet hierbij helder vocht. Er is geen duidelijk oorzaak voor een spermatocele. De behandeling wordt alleen gedaan bij klachten. Het probleem is dat het buisje zo klein is, dat deze beschadigd kan worden. Hierdoor kan het gebeuren dat er na een operatie geen zaadtransport meer mogelijk is.

Een spatader van de plexus pampiniformis kan voorkomen en we noemen dit een varicocele. Men kan een varicocele aantonen met een echo. Staand heeft men een zwaar, moe gevoel in het scrotum. Op het moment dat men gaat liggen verdwijnen de klachten. 90% Is linkszijdig en komt vaker voor bij jonge mannen. Vaak is er een verbetering van de fertiliteit bij een behandeling van varicocele. Een spatader ontstaat doordat er een te grote druk ontstaat in de ader. Men kan met een operatie het bloedvat opzoeken en een embolisatie toepassen of de ader afbinden.

In de testis kan ook een tumor voorkomen. Een testistumor is goed te onderscheiden van de andere zwellingen. Deze is altijd te herkennen doordat er een harde plek in de testis zit. Dit is ook de enige afwijking die in de testis kan zitten. Men kan dit aantonen aan de hand van een echo. Ze komen veel voor in de leeftijd van 20-35 jaar. Een testistumor is snelgroeiend (verdubbelingstijd van 3 tot 30 dagen). Vaak is er een pijnloze vergroting en maar bij 10% is er een pijnlijke testis. Een testistumor wordt vaak pas ontdekt bij toeval of wanneer men last krijgt van de metastasen. Men kan bijvoorbeeld komen met klachten van al wekenlang hoesten, waarna blijkt dat er metastasen in de longen zitten.

Een epididymitis is een ontsteking van de epididymis (bijbal). Hierbij ziet men alle tekenen van een ontsteking: pijn, zwelling, roodheid, warmte en functie verlies. De eerste 1 à 2 dagen is er nog onderscheid te maken tussen een torsio testis, testistumor en een epididymitis. Bij deze laatste is namelijk alleen de bijbal pijnlijk en bij een torsie of tumor is de hele bal pijnlijk. Een ontsteking van de bijbal kan optreden naar een SOA of bij mictieklachten en urineweginfecties. Beide wordt behandeld met antibiotica.

Een torsio testis betekent dat de zaadleiders om zijn as heen zijn gedraaid, hierdoor knellen de bloedvaten af en komt er geen bloed meer in de testis. Dit kan leiden tot necrose van de testis. Er is acute, heftige pijn, misselijkheid en buikpijn. De testis en epididymis zijn zeer pijnlijk en de testis zit hoger dan normaal. Terugdraaien heeft een onmiddellijk effect. Wanneer dit niet lukt, moet er een spoedoperatie worden gedaan binnen 6 uur.

Er kan ook een testis ruptuur optreden. Hierbij scheurt de testis als het ware open en ligt het weefsel bloot. Dit kan goed geopereerd worden, maar het moet wel snel gebeuren; binnen 6 uur.

De appendix testis is een overblijfsel van de buis van Müller, wat vast zit aan de tunica vaginalis. Dit overblijfsel kan om zijn as draaien en dit kan pijnklachten geven. We noemen dit een torsio appendix testis. Het geeft een acute pijn, waarbij mensen soms misselijk zijn en buikpijn hebben. Er is een “blue dot” zichtbaar. De pijn zit vaak ook op deze plek. De behandeling bestaat uit pijnstilling en geruststelling.

Overal waar je haar hebt, heb je talgkliertjes en deze kunnen gaan verstoppen. Dit kan ook optreden in het scrotum en dan krijgt men atheroomcystes: verdikte bulten op het scrotum.

HC-03: Scrotale Zwelling – Testiscarcinoom (16/02/2015)

Een testistumor komt steeds vaker voor, in de loop der jaren zijn er steeds meer gevallen met een testistumor. Men weet niet precies wat de oorzaak hiervan kan zijn. Een testiscarcinoom is iets voor de jongere mensen. Met name in de groep tussen de 20 en 35 ziet men gevallen met een testistumor. Daarna neemt de incidentie weer sterk af. Mensen kunnen overlijden ten gevolge van een testistumor.

Er zijn verschillende risico’s voor testistumoren: niet-scrotale testis (3 -17%). Wanneer deze niet-scrotale testis wordt geopereerd blijft de kans op een tumor uiteraard hetzelfde. Er zijn ook mensen waar familiair testis tumoren voorkomen en deze mensen hebben ook een hogere kans. Mannen met een (sub) infertiliteit hebben ook een hogere kans op een testistumor. Als laatste zorgt een eerdere tumor ook voor een hogere kans.

Er zijn twee grote categorieën testis tumoren: seminoom en non-seminoom. In het non-seminoom zien we veel verschillende tumoren, maar het grootste verschil zit hem tussen seminoom en non-seminoom. Een seminoom ziet er op een histologisch beeld monotoon uit, de cellen zijn allemaal hetzelfde en liggen geordend. In een non-seminoom is er een veel minder geordend beeld. Er komen heel veel verschillende celtypen voor. Bij testistumoren zijn er een aantal serum bepalingen die afwijkend kunnen zijn. LDH zit in alle cellen en dit kan verhoogd zijn in een testistumor. De tumor groeit heel snel en hierdoor kunnen de bloedvaten niet goed meegroeien, waardoor er veel cellen dood gaan. Dit zorgt voor het vrijkomen van LDH en daarmee ook de verhoging van het LDH. Het alfafoetoproteïne (AFP) en het bèta-HCG (BHCG) zijn specifiek voor een testistumor. AFP komt alleen maar voor bij een non-seminoom, maar niet elk non-seminoom maakt AFP. Het BHCG kan verhoogd zijn bij een testis tumor, maar dit hoeft dus niet altijd het geval te zijn. Bij een testis tumor is er een kenmerkend metastaseringspatroon. De eerste lymfeklieren die worden aangedaan zijn de klieren in de nier hilus. Van daaruit kunnen er meerdere lymfeklieren worden verwacht hogerop. Ook andere organen als longen, lever, botten en hersenen kunnen aangedaan zijn bij een testistumor met metastasen. De TNM stadiëring wordt bij testis tumoren niet gebruikt, maar men gebruikt de Royal Marsden. In stadium 1 zit de tumor alleen in de testis, in stadium 2 zijn er meerdere lymfeklieren maar alleen onder het diafragma en in stadium 3 zijn er ook lymfeklieren boven het diafragma. Als laatste is er stadium 4 en hierbij is er sprake van metastasen.

De behandeling van een testistumor wordt gedaan door een orchiectomie. Het is een heel snel groeiende tumor en daarom moet snel een operatie worden gedaan. Het vervolg hangt heel erg af van wat voor type tumor het is en in welk stadium de tumor zicht bevindt. In stadium 1 kan men alleen maar en follow-up doen, chemotherapie of radiotherapie geven.

Bij een stadium 2 seminoom met lymfeklieren kleiner dan 5 cm geeft men in ieder geval bestraling. Wanneer de klieren groter zijn dan 5 cm en bij stadium 3 en 4 geeft men vier kuren chemotherapie (BEP-therapie). Een non-seminoom stadium 2 t/m 4 zorgen allemaal voor een operatie en 4 kuren chemotherapie. Uiteindelijk kan men zelfs een testistumor met stadium 4 heel goed genezen.

De presentatie van een testistumor kan heel verschillend zijn. Mannen komen vaak met een pijnloze vergrote testis. Daarbij kunnen ze ook komen met nieuwe borstvorming. Daarbij kan iemand ook komen een griepje en veel hoesten, wat maar niet over gaat. Dit kan ook duiden op een testistumor waarbij er uitzaaiingen zijn in de longen. Het probleem bij de operatie van een testistumor is dat de kans op infertiliteit heel groot is. Aangezien de mannen met deze tumor vaak nog jong zijn, is het belangrijk om voorafgaand aan de operatie sperma in te vriezen. Na een operatie wordt er vaak een CT thorax abdomen gemaakt, om te kijken hoe ver de tumor uitgebreid is. Wanneer er nog tumor weefsel te zien is in de lymfeklieren nadat er chemotherapie is gegeven, moeten deze lymfeklieren worden weg gehaald. Deze operatie moet met heel veel precisie worden gedaan. De overleving van een testistumor na behandeling is ongeveer 95%.

HC-04: Gynaecologische Oorzaken van Zwellingen in de Buik (16/02/2015)

De drie (gynaecologische) locaties waarin een zwelling kan ontstaan zijn: de uterus (baarmoeder), het ovarium (eierstok) en de tuba (eileider). In dit college gaan we het hebben over zwellingen in het ovarium.

Een uterus myomatosus is een goedaardige vergroeiing van de baarmoederwand. Myomen kunnen heel vele voorkomen en geven vaak wel klachten. De klachten komen vooral door mechanische en functionele complicaties (menstruatie, fertiliteit, zwangerschap). Myomen worden vrijwel bijna nooit kwaadaardig.

Een operatie van een myoom kan wel een probleem geven bij de zwangerschap. Als er een litteken zit in de baarmoederwand is dit een zwakke plek. Dus op het moment dat er weeën optreden kan de wand daar gaan scheuren en dat is heel gevaarlijk. Deze vrouwen moeten daarom altijd bevallen aan de hand van een keizersnede.

Er zijn verschillende type ovarium tumoren. Er zijn epitheliale tumoren: sereuze cyste adenoom, mucineus cyste adenoom en endometrioïde tumoren. De stromacel tumoren: granulosaceltumor, fibroom, theca cel tumor of een leydig cel tumor. De kiemceltumoren: teratoom en dysgerminomen, endodermale sinustumor of een choriocarcinoom. Daarnaast zijn er nog metastasen van een maag carcinoom en dit noemt men een Krukenberg tumor.

Naast tumoren zijn er ook functionele cyste en deze hebben een hormonale oorzaak. Er zijn twee verschillende soorten functionele cysten, namelijk de follikel cyste (welke ontstaat in het eerste deel van de hormonale cyclus) en de corpus luteum cyste (welke ontstaat in het tweede deel van de hormonale cyclus). Vaak komen functionele cysten voor aan maar 1 kant en ontstaan in een normale hormonale cyclus. Deze cystes zijn wel goedaardig, maar niet helemaal onschuldig. Er kan een bloeding of ruptuur optreden van de cyste en dit doet heel veel pijn. De eierstok kan door de cyste ook heel zwaar worden en om zijn as gaan draaien. De bloedvoorziening gaat afknellen en dit is dus wel een probleem.

Bij een neoplastische cyste is er sprake van een verhoogde celgroei. Een andere benaming voor neoplastische cyste is een tumor. Een neoplastische cyste kan zowel goedaardig als kwaadaardig zijn. Er zijn drie verschillende soorten neoplastische cysten: epitheel, stroma en kiemcel cysten.

De meest voorkomende cyste is een epitheel cyste (80%).

Stromatumoren maken hormonen aan. Er zijn 3 verschillende stromatumoren:

• Granulosa tumoren. Deze granulosa tumoren maken oestrogenen aan. Het gevolg van zo'n tumor is: een vroege menarche, vroege borstvorming en veel bloedverlies.

• Sertoli-Leydig tumoren. Deze tumoren maken androgenen aan. Het gevolg van deze tumoren is een verlaagde stem en overtollig haargroei.

• Fibromen. Deze tumoren zijn hormonaal niet actief.

Kiemceltumoren zijn meestal goedaardig. Wanneer er sprake is van een goedaardige kiemceltumor wordt de tumor matuur teratoom of dermoïdcyste genoemd. Deze tumoren zijn van ectoderme oorsprong, dat betekend dat zij dezelfde oorsprong hebben als haar, ogen, talg en tanden. Deze structuren kan je dus ook terug vinden in een tumor. Doordat deze tumoren zwaar kunnen worden, kan er een torsie ontstaan. Dit kan zeer pijnlijk zijn.
Kwaadaardige kiemceltumoren komen voornamelijk bij jongeren voor. Deze tumoren kunnen aangetoond worden met de tumormarkers: AFP, HCG en LDH. Ondanks dat deze tumor erg maligne zijn, reageren zij goed op chemotherapie.

De twee meest voorkomende epitheel tumoren zijn sereuze tumoren en mucineuze tumoren. Sereuze tumoren bestaan uit water en mucineuze tumoren bestaan uit slijm. Over het algemeen zijn de sereuze tumoren kwaadaardiger dan mucineuze tumoren.
De incidentie van kwaadaardige epitheel tumoren is 14 personen per 100.000. Er komen gemiddeld 1500 nieuwe patiënten per jaar bij, waarvan er 1100 overlijden. Deze hoge mortaliteit komt door het feit dat het ovarium intraperitoneaal is gelokaliseerd. Hierdoor kan de tumor al in een vroege fase metastaseren. De gemiddelde leeftijd waarop een kwaadaardige epitheel tumor voorkomt is 60 jaar oud.

Het is heel belangrijk dat men weet of een tumor in de buik nu goedaardig of kwaadaardig is. Hier is een index voor bedacht: de rate of malignancy index (RMI). Hierbij kijkt men naar de lab bepalingen, de menopauze status en de echoscore.

Een ovarium carcinoom wordt ook wel de silent killer genoemd, omdat ze vaak pas worden ontdekt in een laat stadium. De klachten die deze tumor geeft zijn vaak aspecifiek: malaise en anorexia, vage buikpijnklachten, opgezette buik, passage stoornissen darmen en postmenopauzaal bloedverlies. Wat heel belangrijk is om uit te vragen is de familieanamnese. Dit is belangrijk omdat er een mutatie kan zijn in het BRCA 1 of 2 gen. Vooral BRCA1 geeft een aanzienlijk verhoogd risico op een ovariumcarcinoom. Het BRCA gen komt voor bij vrouwen met familiaire borstkanker, maar geeft dus ook een verhoogd risico op ovariumkanker. Het komt met name voor bij oudere vrouwen met een piek rond de 60 jaar. Ook veel ovulaties zorgen voor een verhoogde kans op een ovarium carcinoom.

Het ovarium carcinoom is een opvallende tumor met een vroege en massale metastasering. Door de lokalisatie van ovaria kan de hele buik vol zitten met tumorcellen. De stadiëring van een ovarium tumor is heel belangrijk en deze wordt gedaan aan de hand van de FIGO stadiëring. Hoe hoger het stadium, hoe lager de overleving. Stadium 1 beperkt zich tot de ovaria zelf en stadium 2 zijn het bekken betrokken. In stadium 3 zijn er klieren betrokken en bij stadium 4 zijn er metastasen op afstand. Bij metastasen op afstand is de overleving nog maar heel laag: 5%.

De behandeling van ovarium carcinoom gaat aan de hand van een operatie en chemotherapie. In een laag stadium doet men wel een operatie, maar wordt er zelden chemotherapie toegepast. In hoog stadium is er chirurgische debulking en adjuvante chemotherapie. Bij debulking doet men een mediane incisie om te kijken waar er allemaal tumoren en tumorcellen zitten. Vervolgens wordt er een groot gedeelte van een tumor verwijderd. De voordelen van debulking zijn:

• Doordat er een groot deel van de resistente tumoren wordt verwijderd, is de kans op het ontstaan van chemotherapie resistentie verlaagd.

• Het tumorgedeelte met een goede vascularisatie blijft over, hierdoor kan de chemotherapie beter werken.

• Het tumorgedeelte met een hoge groeifactor blijft over, hierdoor kan de chemotherapie beter werken.

• Doordat het tumorvolume wordt verkleind, worden verschillende organen ontlast (met name de maag en de darm).

• Het is beter voor het immuunsysteem van de patiënt.

HC-05: Sekse en Diversiteit (16/02/2015)

Onder biodiversiteit verstaan we de mate van variatie van levensvormen binnen een bepaald ecosysteem of een hele planeet. De biodiversiteit tussen verschillende etnische groepen kunnen in de huisartsenpraktijk soms voor lastige situaties zorgen. Patiënt kunnen heel verschillend omgaan met pijn en klachten en dit kan worden verklaard aan de hand van culturele achtergrond.

Patiënten uit mediterrane landen, het Midden-Oosten en Latijns-Amerika worden vaak door de arts ervaren als expressieve mensen welke soms zelfs een beetje theatraal zijn. Aziatische en Noord-Europese mensen zijn daarentegen juist meer stoïcijns. Nederlandse patiënten waren voorheen onverstoorbaar en kalm, maar de cultuur verandert langzaam. Mensen nemen meer de slachtoffer rol aan en klagen meer tegen de arts. Ze vinden dat de arts het probleem maar op moet lossen. De relatie tussen cultuur en de klachtenpresentatie is dynamisch. Vooroordelen over hoe mensen over komen kloppen niet altijd.

Andere factoren die de ziekte presentatie bepalen zijn ervaringen uit het land van herkomst en de benadering van de coöperatieve Nederlandse arts (“Wat denkt u.”). Sommige culturen zijn deze manier van aanpakken niet gewend en gaan twijfelen aan de competentie van de arts. Het is voor de arts belangrijk om de patiënt serieus te nemen en duidelijk te maken dat hij het probleem en de klacht van de patiënt begrijpt. Protoprofessionalisering: het verschijnsel dat patiënten zich medisch jargon en kennis hebben toegeëigend.

Cultuur is iets wat men kan aannemen en etniciteit is iets aangeboren. Sekse is iets objectiefs en gender is iets subjectiefs.

HC-06: Anatomie van de Buikwand, het Lieskanaal en Externe Genitalia (16/02/2015)

Bij een appendectomie wordt de zogenaamde wisselsnede toegepast. Hierbij wordt er in de richting van de spiervezels mee gesneden. Om deze rede is het belangrijk om te weten waar de spieren van de buik zitten. De eerste spier die we tegen komen is de obliquus externus, deze bestaat uit een spier deel en een peesplaat deel. De richting van deze spier is met de handen in de zakken. Deze spier loopt door over de ribbenkast. Aan de onderkant hecht de peesplaat aan het ligamentum inguinale. Dit ligamentum is eigenlijk het onderste stukje van de peesplaat. Mediaal zit de rectus abdominis en obliquus externus sluit hier op aan.

Laag twee is de musculus obliquus internus. De vezelrichting staat dwars op de obliquus externus. Deze spier sluit aan op de ribbenkast en bestaat uit een stuk spier en een peesplaat. Hij hecht aan op het ligamentum inguinale met een stuk spier.

De derde laag is de transversus abdominis. Deze bestaat ook uit een spier en een pees deel. Aan de bovenkant loopt deze spier achter de ribbenkast door en hecht daar aan. Bij het lieskanaal gaat hij met een boogje over de funiculus heen en gaat hier samen met de pees van de obliquus internus het lieskanaal in.

De rectus abdominis loopt over de ribbenkast en zit ingebed in een rectus schede. In het midden komen deze twee schedes bij elkaar en vormt het de linea alba. De rectus abdominis heeft zowel een voorste als een achterste rectus schede. De externus draagt bij aan de voorkant van de rectus schede, de transversus abdominis gaat achter langs en de internus gaat zowel voor als achterlangs. Onder de linea arcuata is er geen achterste rectus schede meer en de rectus abdominis ligt daar praktisch tegen het peritoneum aan.

De musculus transversus abdominis hecht op de fascia thoracolumbalis. Dit is de peesplaat van de latissimus dorsi die we aan de achterkant van de rug vinden.

Wanneer iemand herpes zoster heeft uit dit zich in een dermatoom. Dit komt omdat het herpes virus zich de achterhoorn van het ruggenmerg vestigt. Veel zenuwen die al in de buik lopen komen vanuit de intercostaal zenuwen. Alle huid zenuwen hebben een diepe tak en deze lopen altijd tussen de obliquus internus en abdominis transversus. Ook is er nog een lateraal takje en een ventraal takje. De laatste twee zenuwen van de buik komen vanuit L1 en L2 en deze voorzien het onderste stukje van buik. Dit zijn de iliohypogastricus en de ilioinguinalis.

De obliquus externus zit als een aponeurose (peesplaat) helemaal in het lieskanaal, dit is in feite het ligamentum inguinale.

Deze heeft een opening: de anullus internus en daar komt de funiculus doorheen. Bij de anullus externus gaat de funiculus er weer uit. De obliquus internus hecht met spiervezels aan en vormt de cremaster. De transversus abdominis draagt niet bij aan het lieskanaal.

Een liesbreuk is het uitpuilen van het peritoneum, al dan niet met darmen, door de buikwand heen. Als dit in de lies is noemen we dit dus een liesbreuk. Een directe liesbreuk is een mediale liesbreuk en een indirecte liesbreuk is een laterale liesbreuk. Een directe liesbreuk maakt gebruik van een zwakke plek in de buikwand. Bij een indirecte/laterale liesbreuk puilt het peritoneum eerst door het lieskanaal heen en maakt hierdoor een langere route.

De testikel heeft zich een weg gevormd door de buikwand. Hierdoor zijn alle lagen van de buikwand meegenomen en in het scrotum kun je al deze lagen terug vinden. De externus wordt de fascia spermatica externus en de internus wordt de cremaster. De fascia transversus wordt de fascia spermatica internus. Als laatste is er nog het peritoneum wat de fascia vaginalis gaat vormen. Bij een hydrocele is er vocht bij de fascia vaginalis. De n. iliohypogastricus en de n. ilioinguinalis zijn de onderste twee zenuwen van de buikwand. Deze zenuwen zitten rond het lieskanaal en bij een operatie aan een liesbreuk kunnen deze zenuwen worden beschadigd. Hierdoor kunnen er pijnklachten optreden bij het scrotum.

HC-07: Live OK – Liesbreuk (17/02/2015)

Musculus rectus abdominis vormt de bekende sixpack. De onderste fascie van de rectus abdominis loopt tot de linea-arcuata. De musculus rectus heeft caudaal alleen twee voorste fascia.

De arterie en vena epigastrica inferior komt van de arteria iliaca externa.

De achterkant van het lieskanaal wordt begrensd door de fascia transversalis. Het dak van het lieskanaal is de musculus obliquus internus en transversus. De voorzijde wordt begrensd door de fascia van de musculus obliquus externus abdominis. Een verschil in het lieskanaal tussen mannen en vrouwen is dat de man een funiculus spermaticus heeft en een vrouw een ligamentum rotundum. Het ligamentum rotundum stabiliseert de baarmoeder.

De definitie van een liesbreuk (hernia inguinalis) is: Een liesbreuk is een uitstulping van het buikvlies door een zwakke plek of opening in de buikwand in de liesstreek.

De hernia inguinalis indirecta bevindt zich lateraal van de epigastrische vaten. Deze hernia komt vaak voor bij kinderen of jong volwassenen.

Een hernia inguinalis directa bevindt zich mediaal van de epigastrische vaten. Dit wordt veroorzaakt door een verzwakte fascia transversalis. Dit komt vooral voor bij oudere mannen.

Een hernia inguinalis (liesbreuk) komt voor boven het ligamentum inguinalis (ook wel ligamentum Poupart genoemd). Een hernia femoralis komt voor onder het ligamentum inguinalis.

Er bestaan heel veel verschillende operatiemogelijkheden voor het opereren van een liesbreuk. Bij deze operatie wordt een laparoscopische ingreep verricht. Bij een laparoscopische ingreep heeft de patiënt 3 kleine gaatjes in de buik, in deze gaatjes wordt de laparoscoop ingebracht.

De arterie iliaca interna gaat naar het bekken. De arterie iliaca externa gaat naar het bovenbeen. Wanneer de arterie iliaca externa voorbij het ligamentum inguinalis is, wordt het de arterie femoralis genoemd.

HC-08: Live OK – Littekenbreuk (17/02/2015)

Een littekenbreuk (hernia cicatricialis) is een uitstulping van het buikvlies door het litteken van een trauma of een operatiewond.

Factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een littekenbreuk zijn: postoperatieve wondinfecties, obesitas, katabole toestand door lever cirrose, veel operaties en immunosuppressieve middelen (corticosteroïden). De behandeling van een littekenbreuk bestaat altijd uit een operatie.

Wanneer er veel ascites (vocht) in de buik bevindt kan er een navelbreuk ontstaan. Een navelstreng bestaat uit de arterie en vena umbilicalis. De ligamentum teres scheidt de linker en de rechter leverkwab van elkaar. Bij lever cirrose komt vaak ascites voor. Doordat de navel een zwakke punt is in de buik, kan er daar eenvoudig een breuk ontstaan. Bij zwangeren ontstaan er regelmatig navelbreuken, dit komt doordat de druk in de buik door de zwangerschap hoger is.

Bij een abdominaal compartimentsyndroom is de druk in de buik hoger dan de druk in de vena cava. Hierdoor kan de doorbloeding van de nieren verstoord raken. Om dit probleem te verhelpen wordt er een operatieve hernia uitgevoerd, hierdoor wordt de druk weer verlaagd en kunnen de organen (met name de nieren) weer goed doorbloed worden.

Een ingeklemde littekenbreuk kan voor een patiënt erg gevaarlijk zijn. Het kan namelijk organen inklemmen. Bij sommige operaties is het daarom genoodzaakt om bijvoorbeeld stukken darm te verwijderen.

Thema 2: Maagklachten

HC-09: Orale en Oropharyngeale Dysfagie (23/02/2015)

De definitie van dysfagie is dat het gaat om klachten die samenhangen met slikken; dus het gaat om de passage van voedsel van de mond naar de maag. Er wordt dan heel snel gedacht aan oesofagus, maag en de rest van het spijsverteringsstelsel, maar het gaat eigenlijk voornamelijk om het eerste deel van de passage weg. Men slikt 1200 keer per dag, dus niet meer kunnen slikken is één van de meest invaliderende aandoeningen. Hoe groot is dit probleem nu eigenlijk? 10% van alle personen ouder dan 50 jaar heeft een slikprobleem. Het kan dan gaan om verslikken, het eten niet weg krijgen etc. Voedingsproblemen gerelateerd aan slikken komen in een algemeen ziekenhuis bij 12% voor en in een verpleeghuis bij 60%. In een verpleeghuis heeft het bij een groot deel van de mensen te maken met een neurologisch probleem zoals hersenletsel/CVA en Parkinson. In deze gevallen heeft 20-40% last van dysfagie. 80% van de mensen met een hoofdhals tumor heeft last van dysfagie, maar waarschijnlijk heeft 100% slikproblemen door de tumor of slikproblemen door de behandeling.

De gevolgen van dysfagie en dus het niet adequaat krijgen van voeding, zijn dehydratie, ondervoeding, verslikken, aspiratie, pneumonie en uiteindelijk zelfs de dood. Ook zijn er psychosociale gevolgen die vaak worden onderschat. Artsen die te maken krijgen met dysfagie zijn de huisarts, KNO-arts, MDL-arts, neuroloog, internist, chirurg, verpleeghuisarts, revalidatie arts en de psychiater. Wat heeft een psychiater met dysfagie te maken? Er zijn mensen met slikstoornissen en slikangst: bang zijn om te eten en drinken.

Als we praten over de KNO en slikstoornissen, dan gaat het vooral om het stukje waar het lichaam het het lastigst heeft met het eten naar binnen krijgen: de oropharynx. Dat gebied bevindt zich rondom de larynx. De larynx heeft als belangrijkste functie het openhouden van de luchtweg voor ademhaling. Daarnaast zorgt het voor het afsluiten van de luchtweg zodat men kan slikken en men zich niet verslikt, en het zorgt voor de stemgeving. Het is een vrij lastig anatomisch gebied. We hebben het over de ingang van de oesofagus. Hier ligt ook de UES. Dit is een kringspier van ongeveer 4-5 cm breed en is in normale toestand aangespannen. Er is al wel veel gebeurd voordat we het eten daar krijgen. De constrictors musculatuur zit vast aan de schedelbasis en loopt door naar de oesofagus.

Naast de orale fase zijn er de faryngeale fase en de oesofageale fase. Dit is nodig om het verschil te kunnen maken voor de patiënt. Het is een arbitraire indeling, maar de indeling is gemaakt omdat er een bepaalde ratio achter zit. De orale fase is volstrekt willekeurig: wil je wel of niet iets drinken?; Hoe lang wil je iets in je mond houden? Wat gebeurt er? Er wordt een bolus gevormd, er is transport naar de farynx. Als de bolus achter de voorste farynxboog komt wordt het slikreflex ingezet. De slikreflex wordt geïnnerveerd via de n. glossopharyngeus (afferent) en de n. vagus (efferent). In de faryngeale fase gaat het transport naar de oesofagus. Er moeten twee dingen gebeuren, want de luchtweg moet dicht en de slikweg moet open. Deze twee dingen zijn ook de basis van de behandeling. De faryngeale fase is een reflex. De oesofagus staat normaalgesproken dicht en gaat open als er wordt geslikt of bij overgeven/opboeren. In de oesofageale fase is er transport naar de maag en dit is ook een reflex.

Op het moment dat de fases geïdentificeerd zijn, dan kan er gekeken worden naar de pathologie. Dus men moet in de anamnese uitvragen wanneer er een slikprobleem is (voor, tijdens of na het slikken). De oropharyngeale fase kan klachten geven tijdens het slikken, bij de eerste hap en pijn zit oraal/cervicaal. De oesofageale fase kan klachten geven na het slikken, bij latere happen en pijn zit retrosternaal. Bij een probleem van de onderste sfincter kan men de oesofagus volgooien en dan gaat het fout na een latere stap, want dan zit de oesofagus vol. Deze patiënten komen dus met het gevoel alsof er iets achter het sternum zit.

Klachten die optreden in de orale fase, zijn kwijlen, spilling, het slikken niet kunnen inzetten en nasale regurgitatie. In de faryngeale fase kan er sprake zijn van eten dat blijft hangen, het neme van kleine hapjes, een maaltijd die lang duurt, regurgitatie van vast voedsel, het zelf verwijderen van voedsel, verslikken, stikken in voedsel, hoesten en pneumonie. In de oesofageale fase blijft het eten hangen en is er retrosternale pijn. Om een patiënt met een slikprobleem te kunnen analyseren, moet men een aantal zaken weten: de anatomie/fysiologie van slikken, de pathofysiologie, de pathogenese en ziektebeelden (DD), de prognose en de diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Hoe werkt slikken? Het is een samenspel van diverse spieren, waar spierkracht, sensibiliteit, timing en coördinatie een grote rol spelen. Welke spieren een rol spelen is behandeld in het blok Mens tot Cel. Het slikken is dus een samenspel tussen het afferente en efferente systeem ter hoogte van de hersenstam. In de orale fase wordt het voedsel in de mond gebracht en sluiten de lippen. Het voedsel wordt naar achter getransporteerd en het palatum en de tongbasis sluiten de mondholte aan de achterkant af. De intrinsieke mondspieren zorgen dat er een bolus wordt gevormd. In de orale transportfase wordt de voedsel-bolus naar achter getransporteerd en is het belangrijk dat de tongbasis tegen de achterwand van de farynx komt. Dit zorgt ervoor dat de peristaltische golf wordt ingezet. Faryngeale fase: tongbasis moet goed contact kunnen maken met de farynx achterwand daardoor ontstaat de kracht en peristaltische golf die het eten naar achter duwt. Dit is een neerwaartse kracht. De tweede kracht is het heffen van de larynx. Het hele larynxcomplex wordt naar boven getrokken daardoor kantelt de epiglottis over de luchtpijp zodat de luchtweg wordt afgesloten. Het is ook belangrijk dat de stembanden sluiten. Deze zorgen ook voor bescherming van de luchtpijp. De m. cricopharyngeus (UES) moet ontspannen. Deze wordt geïnnerveerd door de n. vagus. Hij ontspant door de innervatie van de n. vagus maar ook doordat de larynx omhoog wordt getrokken.

Bij het ouder worden, begint het systeem langzaam te decompenseren (timing en coördinatie), waardoor met name bij oudere mensen vaak slikproblemen voorkomen. Uit slikvideo’s (laterale opname van iemand die iets slikt) weet men hoe slikken gaat en hoe het slikmechanisme werkt. Er is een verschil tussen vast en vloeibaar eten, want bij vast eten maakt de tong een bijzondere beweging.

Er zijn twee belangrijke pathofysiologische momenten met hun bijbehorende ziektebeelden. Als iemand zegt dat hij/zij niet goed kan slikken, dan kan het zijn dat er iets in de weg zit: een mechanische obstructie. Dit is iets wat aangeboren is, iets van een infectie, tumor, of systemische aandoening, door een behandeling of door een degeneratieve aandoening. Voorbeelden zijn een Zenkers’ divertikel, een tumor, iatrogene defecten en fibrose. Op een slikfoto of video kan dit onderzocht worden. Bij een Zenkers divertikel ontspant de bovenste kringspier niet. Naast een mechanische obstructie kan er een vermoeilijkt samenspel zijn tussen spieren, sensibiliteit en timing: een verstoorde aansturing. Men moet dan kijken of het een 1^e of 2^e motorneuron laesie is. Voorbeelden van een 1^e motorneuron laesie zijn een CVA en MS. Voorbeelden van een 2^e motorneuron laesie zijn een tumor of polyneuropathie. Ook kan het in de neuromusculaire overdracht zitten (myasthenia gravis) of het komt door ouderdom (degeneratief). Dit ziet men niet goed aan de buitenkant. Er kan ook een combinatie zijn van mechanische obstructie en een verstoorde aansturing, zoals bij een m. cricopharyngeus hypertrofie of een onvoldoende relaxatie van de UES.

Bij een Zenkers’ divertikel ontstaat op een zwakke plek. Tussen de m. cricopharyngeus en de m. constrictor inferior zit een stukje zonder spier. Dit is een hele zwakke plek. Als mensen met een hoge druk moeten slikken ontstaat er op dat punt zoveel druk dat het slijmvlies aan de binnenkant kan hernieren door dat zwakke punt. Een hernia van de mucosa boven de m. cricopharyngeus is een Zenkers’ divertikel. Het geeft slikklachten want het eten komt in het divertikel en daar blijft het hangen. Vaak komt het eten weer naar boven en is dan onverteerd omdat het nog niet in de maag geweest is.

Tumoren kunnen in de slokdarm zelf zitten of er omheen. Kan ook in de farynx zitten. Een tumor kan er voor zorgen dat de slokdarm wordt dichtgedrukt waardoor er passage-klachten ontstaan. Iatrogene defecten en fibrose zijn tumoren van het KNO gebied. Je ziet een plaveisel carcinoom van het zachte palatum. Om erbij te komen moet er een kaak split worden gedaan. Deze mensen hebben na de operatie vaak slikproblemen. Vaak is er na de operatie ook sprake van fibrose van het weefsel waardoor er nog meer slikproblemen ontstaan.

Een verstoorde aansturing kan ervoor zorgen dat het moeilijk is om het slikken in te zetten. Het kan bijvoorbeeld komen doordat de reflex komt niet goed opgang komt. Als de sensibiliteit of de larynxheffing niet goed is dan ontstaat er aspiratie. Er loopt dan eten of drinken de luchtpijp in. Als de kracht van de pharynxwand niet goed genoeg is dan blijft het eten hangen.

Bij myasthenia gravis wordt de overdracht van impulsen naar de spieren niet goed ingezet. Dan ontstaan er vermoeidheidsymptomen. Naast de moeilijkheden met slikken zien we ook vaak dat ze de ogen niet meer kunnen openhouden. We spreken van m. cricopharyngeus-hypotrofie als de spier niet goed relaxeert. Hierdoor kan het eten niet goed wegzakken.

Wat kan de KNO-arts doen met dysfagie? Eerst moet het geanalyseerd worden. Daarna maakt men onderscheid op welk niveau het zit, dus of het orofaryngeaal of oesofageaal is, zodat men kan beslissen voor welke arts het is. Verder identificeert men het onderliggend lijden en men gaat een oropharyngeale dysfagie of UES behandelen.

Bij de anamnese moet er verschil gemaakt worden tussen globus klachten en dysfagie. Bij globus klachten voelt het alsof er iets in de keel zit, maar mensen zeggen vaak dat ze een slik probleem hebben. Bij de anamnese moet men ook kijken naar de aard van de dysfagie: passage, verslikken of regurgitatie. Het gaat er dan om of het eten zakt, of de patiënt zich verslikt en of er regurgitatie is. Er wordt bepaald om welke fase het gaat, door te vragen of er klachten zijn voor, tijdens of na het slikken. Er is zijdigheid aanwijsbaar in het KNO gebied en wanneer dit niet zichtbaar is, moet men nogmaals kijken omdat het te zien moet zijn. Als men het niet kan zien, dan is dit niet erg, maar de patiënt moet wel doorverwezen worden naar iemand die het wel kan zien. Mensen met globus klachten geven als lokalisatie het kuiltje onder de nek aan: het kan niet gelateraliseerd worden. Als mensen dit wel kunnen, dan moet men goed gaan zoeken. Bij globus klachten is er geen probleem bij het krijgen van het eten van oesofagus naar maag. Bij de anamnese onderzoekt men ook de ernst van de dysfagie: is er sprake van afvallen, aanpassing van voeding en aanpassing van het sociale leven? Ten slotte let men op een structurele laesie: is er een tumor, divertikel, web of osteofyt?

Bij het lichamelijk onderzoek beoordeelt men de bouw van de mondholte en de oropharynx. Dit wordt gedaan door algemeen KNO onderzoek en door een fiberlaryngoscopie. Ook beoordeelt men de aansturing van de mond- en keelholte, wat wordt gedaan door middel van het onderzoeken van de hersenzenuwen. Ook doen we vaak functioneel slikonderzoek. We laten iemand slikken als we erbij zitten zodat we zelf kunnen zien wat er gebeurd.

Bij aanvullend onderzoek wordt er nagedacht over of er een verdenking is op een mechanische obstructie van de UES of de oesofagus. Als er een verdenking is, dan maakt men een slikfoto (X-oesofagus). Het enige wat men hiermee kan doen, is het identificeren van een mechanische afwijking. Dit onderzoek is makkelijk, goedkoop en snel. Men kan daarmee een anatomische afwijking identificeren. Alleen is het zo, dat wanneer men niets ziet, dit niet betekent dat er niets is. Een Zenkers’ divertikel, een tumor of een hypertonie van de oesofagus sfincter kunnen gezien worden. Als er geen verdenking is op een mechanische obstructie, dan stuurt men de patiënt naar de logopedist. Er wordt dan een gestructureerde (slik) anamnese gedaan, net als een functioneel slik onderzoek en een aanvullend onderzoek (slik video).

FEES: functional endoscopic evaluation of swallowing. Hierbij wordt er door middel van een fibroslangetje met een camera gekeken. De patiënt kan hierbij meekijken en als er dan een tumor is, dan begrijpt de patiënt beter dat er een probleem is. Als er niets ziet, heeft de patiënt dit ook gezien.

Logopedie kan conservatief veel doen met oefeningen en compensatiemethoden. Soms moet de voeding worden aangepast. Ook wordt er gebruik gemaakt van revalidatie oefeningen (gerichte oefeningen). Bij een zwakke tongbasis moet je slikken met de tong tussen je tanden maak je tongbasis sterker. Als het slikprobleem te ernstig is kan er niet conservatief worden behandeld. Dan hebben we 2 opties. Of we kunnen de slikweg openen of we kunnen de luchtweg beschermen (bij aspiratie). Het openen van de slikweg kan bijvoorbeeld door een dilatatie stenose (oprekken). Bij een Zenkers’ divertikel kunnen we inwendig of uitwendig opereren. We beginnen altijd met inwendig omdat dit minder invasief is. Inwendig maken we de opening naar het Zenkers’ divertikel groter zodat het eten niet meer in het divertikel blijft zitten maar terug in de oesophagus komt. We rekken namelijk de m. cricopharyngeus op. Als de m. cricopharyngeus niet goed ontspant kunnen we hem klieven. Dilatatie door bijvoorbeeld een ballonnetje opblazen op de plaats van de stenose is vaak nodig bij fibrotische vernauwingen door operaties van tumoren in de hals.

Cricopharyngeushypertrofie: cricopharyngeus nemen we door dan ontspant die en kan die niet meer aanspannen. Dan kan het eten makkelijk naar beneden. Ook het stukje daarboven en eronder wordt doorgenomen. Dat gaat van buitenaf.

Larynxsuspensie: bescherming van de larynx tijdens de faryngeale fase is heel belangrijk. De larynx moet omhoog worden getrokken en de epiglottis moet hem afsluiten. Als dat niet goed gebeurd gaan we behandelen. Het thyroid (het grote kraakbeen aan de voorkant)wordt aan het hyoid gehecht waardoor de larynx omhoog komt te staan. Nu kan de epiglottis de luchtweg afsluiten. Het hyoid wordt vervolgens aan de mandibula gehecht en komt daardoor naar voren te staan. Normaal wordt het door spieren gedaan maar nu trek je de hele larynx naar boven.

We kunnen ook de luchtweg afsluiten door een tracheotomie. Er wordt dan een opening naar de hals gemaakt. We plaatsen er een canule in met een cuff. Een cuff is een ballonnetje wat om de canule heen zit. Als die is opgeblazen kan het eten niet verder naar de longen lopen. Het is geen fijne oplossing maar soms het enige wat je kan doen.

Laryngectomie: de hele larynx verwijderen en de trachea naar buiten leiden. Als de larynx weg is, is er geen gemeenschappelijke lucht en voedselweg. Hele rigoureuze manier maar kan je wel de slikweg beschermen.

HC-10: Oesofageale Dysfagie (23/02/2015)

Meneer K. is 78 jaar. Begin 2012 kreeg meneer klachten met de ontlasting. Erg veel diarree maar ook bloed bij de ontlasting. Meneer had een rectumcarcinoom en er werd een deel van de darm verwijderd en hij kreeg een stoma. De stoma heeft hij een half jaar gedragen toen is die weer geopereerd en kon het stoma weg. In 2014 kreeg meneer last van dat het eten niet goed wegzakte. Het was aansluitend en tijdens de maaltijd. Hij nam een hap en het bleef hangen. Hij werd misselijk en het kwam weer onverteerd omhoog. Het ging vooral om het vaste voedsel. Meneer was 15 kilo afgevallen. Meneer is doorverwezen naar een diëtiste maar omdat meneer bleef afvallen kreeg hij een maagzonde. Hij had wel trek om te eten maar het ging niet. Hij heeft nooit bloed moeten spugen. De ontlasting was niet zwart. De vader van meneer is overleden aan slokdarmkanker. Meneer kreeg ook de diagnose slokdarmkanker. De slokdarm moet eigenlijk verwijderd worden en vervangen door een buismaag. Meneer is 15 jaar geleden gestopt met roken en drinkt ongeveer 3 biertjes op een dag. Slokdarmkanker is niet erfelijk. Reflux kan wel vaker voorkomen in bepaalde families en dat verhoogd de kans op slokdarmkanker.

De eerste behandeling van meneer was een traject van 5 chemokuren met aansluiten 23 bestralingen. Halverwege het traject kon meneer weer langzaam aan eten. Meneer was weer heel snel 12kg aangekomen. Hij moest een operatie maar dat wilde die niet. Hij heeft gewacht met de operatie en heeft hem dus nog niet gehad. Meneer voelt zich nu hartstikke goed. De artsen bedenken wat het beste is voor de patiënt maar de patiënt beslist uiteindelijk wat er gaat gebeuren.

Oesofageale dysfagie

De oesofagus bestaat deels uit dwarsgestreepte spieren, wat gecontroleerd is, maar op het moment dat het in de oesofagus is dan kan het niet meer gecontroleerd worden want er zit daar glad spierweefsel. De binnenkant van de oesofagus is circulair en de buitenkant is longitudinaal. De LES zit dus op overgang van oesofagus naar maag. Spieren in het onderste deel van de oesofagus vormen een tonische contractie, waardoor het als een sfincter functioneert. De sfincter is ongeveer 3-4 cm breed. Het diafragma zit ongeveer ter hoogte van die sfincter en daardoor sluit de spier af, maar ook het diafragma sluit af waardoor maaginhoud niet naar boven kan. Een hernia diafragmatica: een deel van de maag komt boven het midden rif te liggen en deze mensen hebben meer last van zuur, want de impressie zit op het niveau van de maag dus dit leidt tot zure reflux.

Een manometrie verricht men door een drukslang in te brengen vanaf de neus, tot in de maag. Wat kan men doen? Men kan de druk meten op elk niveau van de oesofagus en dus ook bij de UES en LES. Dit is heel mooi want men kan precies zien wat er gebeurt. Bij bepaalde aandoeningen zal er een aansturingsprobleem zijn: een neurologisch probleem of een spier probleem. Als de bolus voorbij komt, dan ontspant de UES om het voedsel voorbij te laten gaan. Als de bolus voorbij is spant de sfincter even heel sterk aan en gaat daarna weer terug naar zijn rusttonus. Dan is er een drukgolf die zich voortplant door de oesofagus heen: peristaltische drukgolf. De peristaltische drukgolf is zo sterk dat als je op je hoofd gaat staan en water drinkt het nog steeds in de maag komt. Als de drukgolf de LES passeert, dan moet deze ook relaxeren.

Dysfagie kan dus orofaryngeaal of oesofageaal zijn. Op basis van de anamnese kan men proberen een onderscheid te maken. In het algemeen is het zo dat als het slikken zélf problemen geeft, dat het orofaryngeaal is. Bij oesofageaal kunnen mensen wel slikken maar het passeert minder goed. Mensen noemen dit wel vaak slikklachten, maar het klopt dus niet. Dus: als een patiënt komt dan moet er beschreven worden wat er precies gebeurt als iemand een hap neemt. Verder bij orofaryngeaal: pijn bij cervicale regio, sialorroe (speekselvloed), morsen met eten, niet kunnen slikken, kleine stukjes slikken, eten blijft steken in keel, dysarthrie, postnasale regurgitatie, hoesten en stikken in eten. De pijn bij oesofageaal is retrosternaal en soms hoger.

Er zijn twee vormen van oesofageale dysfagie: mechanische obstructie en neuromusculair. Bij een mechanische obstructie zit er iets in de weg (tumor, vernauwing) waardoor het niet passeert. Dit gaat met vloeibaar voedsel nog wel goed, maar de klachten treden op bij vast voedsel. Bij vast ook meer klachten dan bij vloeibaar. De tweede vorm is neuromusculair. Hierbij gaat er iets mis met de functie van de oesofagus. In het algemeen treden daarbij klachten op bij vast en vloeibaar voedsel. Intermitterend wil zeggen dat mensen niet altijd maar soms last hebben van dat het eten niet goed wil zakken.

Als het af en toe voorkomt zijn er weer 3 vormen (intermitterend – schatzki ring of eosinofiele oesofagitis):

1. Schatzki ring – Uitstulping van de mucosale laag als een soort webje. Het eten kan achter deze webjes blijven hangen. Hoe het komt weet men niet. Het geeft af en toe klachten. Therapie: goed kauwen (advies) is vaak voldoende. Klachten zijn mild en intermitterend. Vaak wordt het al voldoende opgerekt door passage van de gastroscoop. Indien persisterende klachten: behandeling als bij een peptische strictuur.

2. Peptische strictuur door een eosinofiele oesofagitis: er komt een chronische ontsteking door zuur en dit leidt tot een verbindweefseling. Therapie gaat door maagzuurremmers, zodat het maagzuur wordt geremd. Verder wordt er advies gegeven: voldoende drinken, goed kauwen en geen grote brokken eten. Wanneer dit niet werkt, kan er worden opgerekt met een ballon (CRE)/savary bouchies (steeds grotere bougies erdoorheen). Bouchies: je doet een draadje in de maag en schuift door de oesophagus de steeds breder wordende bouchies eroverheen.

3. Eosinofiele oesofagitis – dit is een chronische immuun-/antigeen gemedieerde oesofagusziekte met symptomen gerelateerd aan oesofageale dysfunctie en histologisch een eosinofiel predominante inflammatie. De eerste casereports zijn uit de jaren ’90, maar het bestaat waarschijnlijk al langer alleen wist men het nog niet. Men ziet het steeds vaker: in 7 jaar tijd is er een vertienvoudiging. Is dit een reële toename? Men is zich bewuster geworden van dit ziektebeeld, dus men is gerichter gaan zoeken. Genetische en omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol (allergieën). Er is vooral dysfagie voor vast voedsel. Het komt vaak voor bij jonge mannen. Er is pijn op de borst en de klachten reageren niet op antacida (protonpomp remmers). Er zijn GERD-achtige klachten. Er kunnen reflux klachten optreden en er is bovenbuikpijn. Er is een associatie met andere allergische aandoeningen zoals hooikoorts en astma. Wat ziet men bij endoscopie? Een rimpelachtige uitstraling óf fijne circulaire rimpeltjes óf grovere ringen. Als er een foto wordt gemaakt, wat meestal niet gebeurt, dan zijn die ringetjes zichtbaar. Om de diagnose echt te kunnen stellen, moet men een biopt nemen en het liefst nadat iemand zuurremmers heeft gehad. Er zijn toegenomen eosinofiele granulocyten in het biopt (roze cellen). Als mensen er weinig klachten van hebben doen we er vaak niks aan. De ziekte heeft vaak een relatie met allergenen in voedsel. Daarom bestaat de therapie uit een eliminatie dieet (voedselallergie analyse). Als dit niet werkt, dan kan er toediening zijn van topicaal corticosteroïden (prednisolon-achtigen; topicaal is lokale toediening) door pufjes te laten nemen en deze door te slikken in plaats van te inhaleren. Het zou opgerekt kunnen worden, maar dan zijn er wel hoge kansen op perforatie en het is vaak ook niet nodig, omdat het met de andere mogelijkheden te controleren valt.

Als het progressief is met reflux symptomen en regurgitatie dan is er een peptische structuur.

Het kan ook progressief zijn met alarmsymptomen (oesofaguscarcinoom). Alarmsymptomen zijn: anemie, gewichtsverlies, anorexie, recente onset van progressieve symptomen, malaena of haematemesis en dysfagie. Dit kan duiden op cave oesofagus carcinoom. Er is een toename van tumoren in de oesofago-cardiale overgang. Per jaar worden ongeveer 1500 mensen gediagnostiseerd. Het merendeel van de patiënten is 65+. Er is een toename in het aantal oesofagus carcinomen. De 5 jaar overleving is lager dan 20%. Er zijn twee typen:

1. Plaveiselcel carcinoom – ontstaat hoog in de oesofagus. Risicofactoren: roken, alcohol, achalasie, chronische ontsteking/strictuur of infectie en loogverbranding of caustische schade.

2. Adenocarcinoom – ontstaat onderin de oesofagus. Risicofactoren: Barrett oesofagus (bij langbestaande refluxklachten: verandering van slijmvlies, want het slijmvlies is niet bedoeld om zuur op te vangen en er ontstaat dan intestinale metaplasie, oftewel een soort darm epitheel. Het is een premaligne aandoening), lang bestaande reflux klachten, overgewicht en roken.

Neuromusculaire oorzaken van de dysfagie:

• Intermitterend met pijn - diffuse oesofagus spasmen. Diffuse oesofagus spasmen: er wordt geslikt en op een moment gaan alle niveaus van de oesofagus heftig samentrekken. Er zijn dan ook enorm hoge uitslagen op een manometer. Er is dan geen peristaltiek. Het is een pijnlijke aandoening die leidt tot een verstoorde passage. Behandeling is niet eenduidig.

• Progressief (met pyrosis) = sclerodermie. Sclerodermie is een ziekte waarbij er verstarring en verstrakking is van bijvoorbeeld de huid. Het kan op meerdere niveaus optreden. Ook systemische betrokkenheid: de oesofagus doet dan bijna niks, wat leidt tot hypomotiliteit door verbindweefseling. Er is een lage LES druk (door falen van spiercontractie), complete relaxatie van LES en onvoldoende contractiliteit van de gladde spier in de oesofagus. Dus er is reflux want de LES staat steeds open en er is geen goede peristaltiek.

• Progressief (met gewichtsverlies en respiratoire klachten) = achalasie. Achalasie is de LES die een continue samentrekking geeft en niet ontspant. Het eten of drinken blijft dan staan en als het doorloopt dan gaat het via een klein muizenstaartje naar de maag. De oesofagus is te wijd, staat vol met contrast en er is een ‘muizenstaartje’ te zien (een heel klein spoortje contrast naar de maag); men moet dan heel lang wachten tot al het contrast in de maag is. Er moet altijd een scopie gedaan worden om te kijken of er geen tumor is, want een tumor kan leiden tot een soort pseudo-achalasie. Wat gebeurt er? De LES geeft een te hoge druk en er is geen relaxatie, ook al komt er eten langs. De oesofagus gaat dan dus uitzetten, waardoor er nauwelijks meer effectieve contracties zijn. De wijde zak zal niet meer goed samentrekken. De druk in de oesofagus is hoger dan in de maag. Er is 100% simultane contractie, maar lage amplitude contractie, verhoogde LES rustdruk en onvoldoende relaxatie van de LES. De diagnose wordt gesteld met behulp van de manometer. Wat doen we eraan? Ballon opblazen om de pneumodilatatie te doen. Als dat niet lukt, dan een Heller myotomie: longitudinale vezels op een niveau doornemen. Het risico hierbij is enorme reflux. Daarom wordt er een anti-reflux procedure oftewel een nissen fundoplicatie gedaan.

Bij een mechanische oorzaak is gastroscopie altijd het diagnosticum en soms het therapeuticum van keuze. Bij een neuromusculaire oorzaak gebruikt men vaak wel gastroscopie om dingen uit te sluiten, maar men gebruikt voornamelijk manometrie.

HC-11: Dyspepsie (23/02/2015)

Dyspepsie = maagklachten. Dyspepsie is het hebben van pijn of het onwel voelen in de epigastrio. Vaak is er een relatie met maaltijden. Naast pijn kan er sprake zijn van een vol gevoel, opboeren, een opgeblazen gevoel, misselijkheid en eventueel braken. De klachten zijn weken tot maanden aanwezig. Als het slechts één of twee dagen aanwezig is, dan is het vaak een virale gastro-enteritis en dus geen dyspepsie. Wat heel vervelend is, is dat er een slechte correlatie tussen het presenterende symptoom en de oorzaak is. Dus de klachten voorspellen heel slecht wat er aan de hand is.

Waarom is het een belangrijk onderwerp? Veel patiënten komen hiermee bij de huisarts en er gaat heel veel geld in om. In de lijst met meest verstrekte geneesmiddelen, staan twee protonpomp inhibitoren op plaats 4 en 6 (omeprazol en pantoprazol), dus er gaat veel geld in om.

Wat voor symptomen kunnen mensen hebben? Pijn, regurgitatie, een zure smaak (bij veel zure terugvloed kan er pijn achter het sternum ontstaan en de invloed van dergelijke pijnklachten op de kwaliteit van het leven is net zo groot als bij een myocard ischemie), een vol gevoel en een vaag branderig gevoel.

Het voorspelt dus heel slecht wat er aan de hand is. Er zijn vier aandoeningen die verreweg de meeste diagnoses vormen:

• Functionele dyspepsie (meer dan 60%): mensen hebben klachten waarbij er slecht een dysfunctie van het orgaan aangetoond kan worden. Bij endoscopisch onderzoek wordt er dus geen narigheid in de maag gevonden.

• Gastro-oesofageale reflux ziekte (20-25%): dit heeft deels een relatie met overgewicht, maar ook mensen zonder overgewicht kunnen dit vaak hebben.

• Ulcus pepticum (5%): UV (ulcus ventriculi) en UD (ulcus duodeni). Die ulcera komen vaak secundair voor aan H. Pylori of bij chronisch/intermitterend NSAID gebruik.

• Maag/oesofagus carcinoom (<1%).

Er zijn nog heel veel andere oorzaken van dyspepsie, maar die komen heel weinig voor. Voorbeelden zijn aerofagie, galweg koliek (maaltijd gerelateerd, rechtsboven in buik), chronische pancreatitis, pijn door buikwand of spieren, tumor in pancreas/nier/colon, prikkelbare darm syndroom, mesenteriale ischemie, nierstenen of urineweg pathologie, medicatie of chronische darmontsteking.

Hoe gaat men dit aanpakken? Men begint met de tractus anamnese en dan vraagt men naar klachten: bovenbuik klachten, gaat slikken goed, afvallen, normale eetlust? Ook: voorgeschiedenis (sommige ziektes recidiveren), intoxicaties (zoals genotsmiddelen), medicijngebruik, familie anamnese en beroep/reizen. Men let hier goed op alarmsymptomen. Lichamelijk onderzoek levert vaak niet veel aanvullende informatie op, maar wel kan men onderzoeken waar de pijn zit (lokalisatie) en waar de uitstraling zit. Men wil geen grote tumoren missen. Ook let men bij LO op lumps en bumps op de huid en in de organen. Laboratorium onderzoek: kijken naar ijzergebrek, ontsteking (CRP, BSE of leukocyten), carcinoom (geen goede markers), leverziekten (enzymen in het bloed meten: bilirubine, alkalisch fosfatase), pancreatitis (lipase of amylase) en urinewegen (urine bekijken).

Hoe pakt een huisarts dit aan? De huisarts gaat vaak eerst op de top 5 diagnoses. Eerst identificeren wat het presenterend symptoom is: maagklachten. Daarna: zijn er alarmsymptomen? Zo ja: doe een gastroscopie of verwijs naar internist of de MDL-arts. Zo nee: zijn er geneesmiddelen die de klachten veroorzaken? Zo ja: geneesmiddelen stoppen of substitueren. Zo nee: eerste episode? Ja: zuurremming, want de top 3 oorzaken reageren over het algemeen op zuurremming. Nee: dan kijken naar H. Pylori en dat wordt indien positief behandeld.

Men let verder goed op de alarmsymptomen (anemie, gewichtsverlies, anorexia, progressieve symptomen, melena (zwarte ontlasting), bloedbraken en dysfagie). Soms moet er een rectaal toucher worden gedaan om ontlasting aan de handschoen te krijgen. Dan wordt er aan geroken. Melena herken je meteen. Daarnaast kunnen er algemene symptomen zijn, zoals koorts, nachtzweten of een recent bezoek aan de tropen.

Waarom doet men niet bij alle patiënten direct een endoscopie? Bij bijna 60% van de patiënten wordt er niks gevonden, dus men doet een endoscopie waarbij risico’s horen en dan vindt men niets. Wat vindt men wel? Bijvoorbeeld een oesofagitis/hernia diafragmatica, een ulcus pepticum, een duodenitis of een maag/oesofagus carcinoom. 40-60% van alle endoscopieën zijn normaal. Volgens de structuur van de huisarts (dus primair met zuurremming behandelen) wordt 97% gelijk behandeld.

In de oudere groep neemt de kans op een diagnose bij endoscopie toe. Bij ouderen heeft men sneller de neiging om een scopie te doen dan bij jongeren. De leeftijdsgrens is een discussie, want wat is een oudere of jongere? Dit ligt er ook aan hoeveel kosten men wil genereren. Bij een rijk land ligt de grens daardoor lager. De meest voorkomende dominante symptomen zijn bovenbuikpijn, hartbranden en zuur reflux. Specialisten gebruiken een top-down behandeling. Ze beginnen met hele sterke maagzuurremmers en gaan de dosis dan langzaam afbouwen. De diagnostische overwegingen hangen ook af van wie je voor je hebt. Als iemand in een villa wijk woont denk je minder snel aan h. Pylori als iemand die uit de schilderswijk komt. Alles wordt in Europees verband gedefinieerd en er worden diagnostische criteria van dyspepsie veranderd. Er zijn drie criteria voor functionele dyspepsie en de criteria zijn er voornamelijk voor de classificatie.

Hoe komt functionele dyspepsie dan tot stand? Er zijn verschillende pathways die een mogelijke rol spelen. Er kan een dysmotiliteit van de darmen zijn, of een allergie op voedsel, of een infectie/inflammatie; psychosociale factoren kunnen ook een rol spelen. Het gaat dan om hersen-darminteracties. In het begin zijn er factoren die klachten triggeren (ontsteking, beschadiging, dieet, hormonen) maar als er life-stress opspeelt (overlijden, financiële en relatie problemen) dan is er een disinhibitie. Hierbij wordt de drempel in het brein om bepaalde symptomen te kunnen waarnemen lager. Er zijn twee veel gebruikte geneesmiddelen die ter behandeling gegeven worden, namelijk zuurremmers en behandeling van H. Pylori. Als een H. Pylori infectie behandeld is, dan is het echt weg.

In een beslisdiagram wordt er rekening mee gehouden dat mensen die geboren zijn in een land met een hoge incidentie, meer kans hebben op het krijgen van een H. Pylori infectie. Er is een grote overlap met dyspepsie en gastro-oesofageale reflux ziektes. Ook grote overlap met andere aandoeningen, zoals fibromyalgie en chronische vermoeidheid.

Gastro-oesofageale reflux ziekte

Heel veel mensen hebben af en toe wat reflux. Iedereen heeft wel eens last van reflux. Veel mensen in de huisartsenpraktijk hebben dus wel eens reflux, maar komen er niet mee naar de dokter. Dus de arts ziet alleen patiënten met vervelende klachten. Hierbij zijn er klachten zoals zuur, branden in epigastrio en dit straalt uit naar achter het borstbeen, typisch na inspanningen en bukken etc., pijn op de borst die doet denken aan hartpijn, hoestbuien, verergering van astma, KNO-klachten, slecht gebit, overgeven en dysfagie.

Hoe deelt men dit in? Het gaat gepaard met oesofageale syndromen of extra-oesofageale syndromen. Hoe ontstaat reflux? Nodig: zuur in de maag en activatie van pepsinogeen. De meeste mensen hebben geen reflux door overproductie, maar door iets ander. Het sluitingsmechanisme in de maag sluit niet goed af. Dit kan komen doordat de maag iets naar boven is gekomen. Vaak zijn het foutjes in het bouwplan. Verder is er een verzwakte klaring van de oesofagus nodig; het moet de verkeerde kant op. De maag gaat langzamer ledigen. Mensen met de ziekte van Sjögren maken minder speeksel aan en kunnen daardoor de slokdarm niet reinigen.

Hernia diafragmatica: para-oesofageaal. Bij mensen met veel klachten wordt er een scopie gemaakt. Er zit hierbij een stukje maag naast de oesofagus.

NERD = nonerosive reflux disease. Het gaat om mensen met pathologisch zure reflux: endoscopisch is er een oesofagitis, sommigen hebben helemaal geen last, sommigen hebben geen pathologische reflux. Bij NERD is er wel pathologische reflux, maar er is geen erosie.

De diagnose van GERD kan worden gesteld op basis van symptomen, endoscopie of een 24 uur pH meting. Symptomen van GERD zijn zuurbranden en regurgitatie. Bij endoscopie ontdekt men slechts 40% van de patiënten, maar het is wel heel specifiek. De gouden standaard is een 24 uur pH meting met impedantie. Dit heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit, alleen is het duur en bewerkelijk. Bij een scopie ziet men rode ontstekingsplekken (erosies/reflux ontsteking). Als er veel ontsteking is en het bestaat lang, dan ontwikkelt het richting Barrett of littekenweefsel. Als reflux ziekte wordt gemist en het niet wordt behandeld, dan kan dat leiden tot complicaties. PH meting: canule naar binnen stoppen en pH meting gaat met een probe. Ook kan men de weerstand meten op de canule en dat betekent dat men onderscheid kan maken tussen vloeistof en gas. Gas heeft een hoge weerstand en vloeistof een lage weerstand. Op die manier kan men kijken of er iets omhoog komt, is dat zuur/zwak zuur/niet zuur?; is dat gas of vloeistof? Dat kan men koppelen aan klachten. Kijken: wanneer zijn er klachten, overdag of ‘s nachts?

Bij GERD zijn er leefregels nodig. De overheid is er niet op uit om veel geld uit te geven in de gezondheidszorg. Daarom willen ze reflux ziekte als een leefstijl ziekte af doen, zodat de overheid er geen geld aan uit hoeft te geven. Algemene leefregels zijn afvallen, het vermijden van voedsel provocaties, minimaal vier uur tussen maaltijd en liggen, mindere hoeveelheid en frequentere maatlijden, minder alcohol en vet, geen knellende kleding en het hoofdeinde iets omhoog.

Een ulcus pepticum is een zweertje in de maag of bulbus. 90% wordt veroorzaakt door H. Pylori en 5% door NSAID’s. Zeldzame oorzaken zijn IBD, gastrinoom, hyperparathyreoïdie en viraal (CMV). Ook in de maag komen de zweertjes voor, maar in de maag moet men opletten dat het ook een maag carcinoom kan zijn. Maag carcinoom komt niet voor in de dunne darm, maar in de bulbus duodeni (waar ulcera duodeni liggen) komen geen maligne zweren voor. Een ulcus in de maag behandelt men als maligne, tot het tegendeel bewezen is. Bij UD is er een grote pancreas en dat kan er als een zweer uitzien.

Maagcarcinoom – symptomen zijn pijn in de epigastrio en rug, anorexie, braken, dysfagie, ijzergebrek, anemie, bloedverlies en gewichtsverlies. Verschijnselen zijn cachexie, gewichtsverlies, anemie, massa in epigastrio, hepatomegalie, lymfeklier rechts supraclaviculair (Virchow/Troisier). Risicofactoren zijn H. Pylori, atrofische gastritis, adenomateuze maagpoliepen, na gastrectomie, familie anamnese, nicotine en alcohol. De incidentie van maag- en oesofaguskanker is aan het dalen. Dit kan komen door een goed eetpatroon en door minder H. Pylori, waardoor er minder infecties in de maag zijn.

Wat men absoluut niet mag vergeten, is dat geneesmiddelen ook kunnen leiden tot dyspepsie. Voorbeelden zijn NSAID’s, digoxine, antibiotica, corticosteroïden, oestrogenen, ijzer, kalium, levodopa, theofylline en colchicine. NSAID’s kunnen leiden tot nierfalen, leverfalen, ulcera in de tractus digestivus etc. Men kan kijken of iemand in een risicogroep zit voor een bepaald geneesmiddel. Bij NSAID’s zijn dat voornamelijk het eerder hebben gehad van een ulcus.

HC-12: Helicobacter Pylori (23/02/2015)

H. pylori komt alleen in het maagslijmvlies voor H. Pylori is een opzichzelfstaande risicofactor voor het krijgen van ulcera bij NSAID’s. Er zijn mensen met een hoog cardiovasculair risico en met een laag risico. Dan kan men tot bepaalde strategieën komen. Over het algemeen gebruikt men middelen die minder schade geven. Helicobacter Pylori in biopten van zweren in maag en darm zaten deze. Deze bacterie heeft een heel langzame groei dus er is een lange periode nodig om te groeien. Deze bacterie draagt men al 70 duizend jaar met zich mee en hij is meegekomen vanuit Oost Afrika. De bacterie kan op twee manieren overgedragen worden, namelijk verticaal (van ouders op kinderen) dit kan gastro-oraal en faeco-oraal en horizontaal door het innemen van gecontamineerd water of voedsel. Dit is faeco-oraal. In westerse landen is de verticale transmissie het belangrijkste. In niet westerse landen speelt besmetting via water of voedsel een grotere rol. Het percentage infectie bij jeugdigen ligt op 20% en bij ouderen ligt het iets hoger. Dit is een leeftijdscohort effect. De groepen houden ongeveer het infectie percentage dat bij de leeftijdsgroep hoort. De hele grafiek is langzaam naar rechts aan het schuiven, dus het percentage geïnfecteerden bij de huisartsenpraktijk wordt steeds minder (20-30%). Dit komt doordat er bijna geen horizontale transmissie meer is. In niet westerse landen raakt men heel snel besmet en daar is te zien dat er al heel snel een bepaald infectiepercentage is. Daar zit geen leeftijdscohort effect in, dus er blijft een hoog percentage infecties aanwezig totdat iets verandert.

De pathofysiologie van deze bacterie is als volgt. De bacterie heeft flagellen. De bacterie komt in de maag terecht en gaat zo snel mogelijk naar onder de mucus laag, waar hij hecht aan epitheliaal cellen. Hij kan alleen hechten aan maag epitheel en de bacterie maakt een krachtig urease. Hiermee maakt hij een blush om zich heen met een iets hogere pH. Ureum wordt omgezet in bicarbonaat en ammoniak. Heel veel mensen hebben de bacterie maar het hoeft geen problemen te geven, ook niet op lange termijn. Hij ligt dus verankerd aan maag epitheel. Daar gaat de bacterie zich ook vermenigvuldigen. Hij gaat gebruik maken van voedingsstoffen en gaat oppervlakte epitheel beschadigen. Sommige bacteriën hebben agressieve factoren bij zich, waardoor er een ontstekingsreactie is en dan gaan er meer voedingsstoffen naar de bacterie toe. Ze kunnen bijvoorbeeld toxinen en enzymen produceren. Dit leidt tot ontsteking en een afweerreactie, maar de bacterie zit buiten ons lichaam. De afweerreactie (lymfocyten en antistoffen) komt heel slecht in die mucus terecht dus dan ontstaat er een chronische reactie. Dit is het basis principe, maar er zijn eigenlijk veel meer ontstekingsfactoren en effectoren die een rol spelen. Een ontstekingsreactie begint vaak onderin de maag omdat daar de PH het hoogst is en de bacterie zich het beste kan handhaven. Uiteindelijk breidt de bacterie zich uit en zal de zuurproductie in de maag minder worden. Door minder zuurproductie zal er intestinale metaplasie in de maag zijn en zal de bacterie ook hoger in de maag kunnen gaan zitten. Het genoom heeft een pathogeniciteit eiland. Dat eiland bepaalt de pathogeniciteit van de bacterie. Men dacht dat het zou leiden tot specifieke geneesmiddelen, maar het heeft tot nu toe nog helemaal niks opgeleverd.

De bacterie hecht dus aan maagslijmvlies en gaat dan een acute infectie geven. Die infectie beschadigt het maag epitheel en dat epitheel maakt zuur. Vaak, op kinderleeftijd, is er dan even weinig zuuraanmaak. Eerst handhaaft de bacterie zich daar waar de zuurgraad het laagst is. In het corpus (bovenin) wordt meeste zuur gemaakt in de plooien. Het antrum is het spier gedeelte waar het eten wordt gemalen, dus daar is het minst zuur. Daar handhaaft de bacterie zich het makkelijkst. En uiteindelijk ontstaat er een ontsteking in de hele maag. In het antrum beïnvloedt de bacterie de zuurproductie, waardoor er meer zuur productie is. Dit leidt tot een hoger risico op ulcera duodeni. Soms kan het ook leiden tot maag lymfoom etc. Als de hele maag geïnfecteerd is, dan gaat de maag eerst (onderin) ontregeling krijgen van de feedback loop en (bovenin) is er dan minder zuur productie. Het is een typische ziekte van minder zuur productie. Maagkanker, dysplasie etc. is er voornamelijk bij minder zuur productie.

Diagnostiek gaat via het de locatie van de infectie en er is vaak een antrale gastritis. De bacterie wordt dan wel of niet opgeruimd. Als hij niet wordt opgeruimd, dan is er handhaving in het antrum, wanneer de patiënt tussen de 16 en 25 jaar is. Dan is er hypersecretie van zuur en dit leidt tot gastrale metaplasie van de bulbus duodeni. Uiteindelijk ontstaat er dan een ulcus duodeni. Ulcus duodeni komt daardoor voornamelijk voor bij jongere mensen (door de bacterie). Als de bacterie gaat uitbreiden dan ontstaat er corpusgastritis met hyposecretie van zuur en intestinale metaplasie. Dit leidt tot atrofie van het maagslijmvlies en dysplasie. Uiteindelijk leidt dit tot ulcus ventriculi en een maagcarcinoom. Pangastritis is de combinatie van antrale en corpus gastritis.

Mensen hebben H. Pylori en zelden ontstaat er dan een maag lymfoom. Het is een woekering van cellen die geïnduceerd worden door die bacterie. De cellen zijn eigenlijk bedoeld om die bacterie op te ruimen, maar de stimulus blijft in tact omdat ze de bacterie niet op kunnen ruimen. Verder krijgt 10% van de patiënten met H. Pylori een maag ulcus. Andere consequenties zijn een duodenale ulcer, gastrische kanker en atrofie. Mensen zonder gastritis hebben bijna nooit H. Pylori in zich. De Maastricht 3 richtlijnen zijn aanbevelingen over wie er behandeld moeten worden. Patiënten die behandeld moeten worden, zijn bij een peptische ulcer ziekte, bij MALToma, bij atropische gastritis, na een maagkanker resectie, patiënten die een eerstegraads familielid met maagkanker hebben en het gaat om de wensen van een patiënt. Over het algemeen wordt de bacterie behandeld.

Een maagzweer ontstaat door agressieve factoren. NSAID’s vallen de mucosa aan en de bacterie kan ook leiden tot zweren, door veranderingen in het maagslijmvlies en in de zuur productie. Mensen zonder bacterie hebben veel minder risico op het krijgen van een zweer en dat is bij het gebruik van NSAID’s ook zo. Mensen die van te voren de bacterie kwijt waren, die hebben altijd een lager risico op het krijgen van een zweer. H. Pylori en NSAID hebben dus een onafhankelijk risico op het krijgen van zweren. Als men NSAID gerelateerde zweren wil voorkomen, dan moet men eerst kijken naar risicofactoren zoals leeftijd, comorbiditeit, stollingsveranderingen, corticosteroïden, ulcus en HP infectie. Eerst moet er dus een H. Pylori behandeling gedaan worden en daarna start men met NSAID’s.

Hoe kan men een infectie vaststellen: diagnostiek? Dit kan endoscopisch via histologie, een kweek en een urease test (CLO). Bij een urease test toont men aan dat er krachtig urease aanwezig is. De C-ureum ademtest is een non invasieve test. De bacterie is in staat om ureum af te breken en als men gelabeld ureum in proefdosis geeft, dan wordt dit afgebroken naar CO₂ en ammoniak. Er wordt dan een proef maaltijd gegeven en na een tijdje meet men via een rietje de gelabelde CO₂. Gaat dit omhoog? Dan is er actief urease in de maag en normaalgesproken is er dan een H. Pylori infectie. Serologisch onderzoek kan ook via ELISA of een sneltest om antistoffen aan te tonen. Het is minder goed te gebruiken om te kijken of de bacterie weg is; wel is het goed om te kijken of de bacterie aanwezig is. Als de bacterie weg is, dan zijn er nog wel lang antistoffen aanwezig. Ook kan men in de ontlasting kijken of er brokstukken van de bacterie aanwezig zijn. Dit kan voor en na behandeling gebruikt worden.

HP-behandeling: kan via de triplekuur (7-14 dagen). Deze kuur bestaat uit een protonpomp remmer (lansoprazol/omeprazol/pantoprazol) en twee antibiotica (amoxicilline en claritromycine). De bacterie zit ook voor behandeling op een vervelende plek. Daarom is er zuurremming nodig, zodat de pH in de maag verandert. Dit heeft een voordelige werking op de lokalisatie van de bacterie, maar het heeft ook een positief effect op de werking van de antibiotica. In Nederland is er een heel restrictief beleid wat betreft antibiotica voorschrijven en dat is maatschappelijk heel relevant want daardoor is er in Nederland de laagste incidentie van antibiotica resistentie bij H. Pylori. Dat betekent dat de bacterie in NL nog relatief makkelijk te behandelen is, maar in andere landen is dat heel anders want daar is de resistentie heel hoog. Daar wordt het in toenemende mate lastig om de bacterie effectief te behandelen.

Nabehandeling is meestal niet nodig, maar indien nodig kan er Bismutsubcitraat gegeven worden.

HC-13: Braken (23/02/2015)

Braken is een veelvoorkomend verschijnsel, het is zelden ernstig en het gaat vaak vanzelf weer over. Er is een verschil tussen misselijkheid, kokhalzen en braken. Wel gebeurt het vaak in deze volgorde. Misselijkheid (nausea) is bijvoorbeeld het gevoel dat je zo gaat overgeven, dus het kondigt het overgeven aan. Daarna begint het kokhalzen: spastische contracties van het middenrif. Braken is een actief proces en het is heel inspannend. Het gaat om de expulsie van dunne darm en maaginhoud. De kracht die erachter zit, dat is de definitie van braken. Dit is heel belangrijk bij het maken van een onderscheid tussen braken en regurgiteren. Regurgiteren is namelijk het passief terugvloeien van maag- en darminhoud. Dit is dus passief en het kan bijvoorbeeld gebeuren als iemand een zwakke LES heeft.

Braken doet men met het hoofd: het braakcentrum dat gelegen ligt in de dorsale medulla. Dit braakcentrum wordt door van alles geactiveerd. Onder andere via sympathische en vagale afferenten van het spijsverteringskanaal. De kokhalsreflex is een heel belangrijk reflex en het gebeurt als er iets achterop de tong zit, wat nog beweegt. De combinatie van iets dat te groot is en beweegt, leidt tot kokhalzen. Als iets groot is en beweegt denkt je lichaam dat hij er ziek van kan worden. Distentie en chemische irritatie geven ook heel sterke signalen naar het braakcentrum. Bij een MI is er vaak sprake van braken, wat via vagale banen naar het braakcentrum gaat. Ook is er een vomiting trigger zone, die gevoelig is voor onder andere chemische prikkels en signalen vanuit het labyrint. Die signalen gaan via de vomiting trigger zone naar het braakcentrum. Reisziekte gaat dus eerst via deze zone. Zien braken doet braken. Het zien van weerzinwekkende dingen, het ruiken van hele vieze dingen en het proeven van hele vieze dingen zorgen ook voor braken. Dus de zintuigen zijn heel belangrijk bij het veroorzaken van braken. Als er iets drukt op het braakcentrum, dan kan het braakcentrum ook geactiveerd worden. In dit centrum gaat de communicatie van stimulerende prikkels via serotonine (5-HT3), dopamine (D2) en histamine (H1) receptoren. Onderdrukkende prikkels gaan via de cannabinoid CB1 receptoren.

Als het braakcentrum geactiveerd is, dan gaat er een signaal naar de cerebrale cortex. Dit leidt tot misselijkheid. Hierna is er maagrelaxatie wat leidt tot een verlaagde peristaltiek. Want als je misselijk bent ga je niet eten. Hierna zijn er diafragma spasmes, die leiden tot kokhalzen. De glottis sluit, wat heel belangrijk is, omdat men anders zou aspireren. De dunne darm begint ook te knijpen: retroperistaltische contractie met 1,5 m/s. De maag begint ook retroperistaltisch te contraheren. De glottis was al dicht en het palatum molle verheft (soms niet op tijd, waardoor braaksel door de neus komt) en er is een ademstop. Men kan dus niet ademen tijdens het braken. In de oesofagus is er relaxatie van de LES. Dit alles leidt tot een krachtige expulsie van de maaginhoud en dunne darm inhoud. Begeleidende symptomen zijn hypersalivatie, ritmestoornissen en zweten. Dit komt allemaal door de activatie van het braakcentrum. Sommige mensen die geopereerd zijn aan de slokdarm kunnen niet goed meer braken. Het kan dan er naar zijn.

In de buik zijn er afferente sympathische prikkels: distensie en chemische irritatie. Een voorbeeld van dit laatste is bijvoorbeeld het gevolg van alcohol. Er zijn nog veel meer oorzaken, zoals een motiliteitsaandoening van de maag (de maag distendeert gigantisch), mechanische obstructie, gastro-enteritis en intra-abdominale ontstekingen.

Oorzaken in het hoofd gelegen geven vaak directe activatie van het braakcentrum en dit hoeft niet gepaard te gaan met misselijkheid. Vaak is het niet gerelateerd aan eten; het is er zomaar. Het kan veroorzaakt worden door verhoogde intracraniële druk, focale laesies (tumor/abces), migraine en labyrint aandoeningen (reizigersziekte en labyrinthitis).

Er zijn heel veel metabole/toxische oorzaken en medicijnen kunnen ook een oorzaak zijn. Er is dan directe activatie van het braakcentrum. Vaak is dit ’s ochtends, met een lege maag en daardoor braakt men slijm. Ook bij zwangerschap, medicatie, alcohol en metabole oorzaken kan men moeten braken.

Overige oorzaken zijn een MI, endocrien (DM en Addison), paraneoplastisch (vaak longtumoren, die stoffen produceren die een direct effect hebben op het braakcentrum; men komt hier achter door een thoraxfoto), pijn, zintuiglijke prikkels, eetstoornissen (anorexia en boulimia) en functioneel.

Braken bij eetstoornissen wordt zelf opgewerkt, bijvoorbeeld door een vinger in de keel te steken. Als dat gedaan wordt, wordt de kokhalsreflex opgewekt. Functionele aandoeningen zijn iets anders, want daar gebeurt het zonder dat er een duidelijke oorzaak is en het is in elk geval niet zelf opgewekt. Er zijn een aantal functionele braakstoornissen waarvan men niet goed weet wat het is, maar die men wel kan onderbrengen in groepen: chronische idiopathische nausea, functioneel braken, cyclisch braak syndroom (gaat periodes goed en periodes slecht) en ruminatie syndroom bij volwassenen (net weggeslikt eten wordt weer omhoog gehaald omdat het een nare sensatie geeft).

Wat moet men aan een patiënt vragen die met braken komt? Ten eerste moet zwangerschap worden uitgesloten (anamnestisch of met een test). Men wil namelijk liever geen röntgen o.i.d. doen bij een zwangere vrouw. Verder moet het tijdsbeloop worden nagevraagd. Acuut (minder dan 2 weken): gastro-enteritis, toxinen, obstructie, intestinaal infarct, hoofdtrauma, MI. Als het heel geleidelijk ontstaat (chronisch, langer dan 2 weken) dan kan het komen door motorische problemen, door langzaam groeiende processen in het hoofd (intracraniële druk) en metabole oorzaken. Een snel chronisch proces kan er zijn bij een maagcarcinoom en incomplete obstructie.

Ochtend braken kan duiden op een aantal zaken: zwangerschap, alcohol, nierfalen en hersentumoren. Het is niet zo dat deze aandoeningen altijd ochtendbraken geven. Ochtendbraken is braken op de nuchtere maag. Braken kan een relatie met de maaltijden. De relatie tussen voedingsintake en braken is heel belangrijk: als er geen relatie is, dan is er een centrale oorzaak (in hoofd gelegen). Als men braakt binnen 1 uur na het eten, dan is het niet in de maag (dus een hoge obstructie) en vaak is het geen echt braken: pseudobraken. Dit laatste is bijvoorbeeld dat het eten omhoog komt. Dit komt voor bij Zenkers’ divertikel, achalasie en een oesofagus tumor. Ook mensen met een functionele eetstoornis melden bijna altijd dat het aan de maaltijd gerelateerd is en dat het binnen één uur gebeurt. Bij het braken binnen een uur na de maaltijd zijn er niet veel aandoeningen die dit veroorzaken. Als het langer duurt dan 1 uur, dan kan het komen door een maagontledigingsstoornis, een gastroparese en dunne darm aandoeningen (obstructies).

Laat de patiënt het braaksel beschrijven. Hierbij moet gelet worden op of het onverteerd en niet zuur is (probleem in de oesofagus), of verteerd en zuur (oorzaak lager dan de oesofagus). Met slijk/speeksel/maagsap is anders dan met gal. Als het groen is weet je dat het al voorbij de maag is gegaan. Als er bloed bij zit dan moet men alert zijn en dan is de anamnese essentieel: er kan zijn iets in de maag zijn dat heel hard bloed en distensie geeft, wat leidt tot braken. Het kan ook anders zijn, namelijk dat iemand al 6-7 keer gebraakt heeft en dan zit er bloed bij: maag schuurt tegen middenrif aan en dan ontstaat er een scheur op de overgang( Mallory-weiss laesie). Meestal gaat het vanzelf over. Mensen die met bloed braken komen, moeten altijd gevraagd worden: was er eerst al braken zonder bloed, of zat er direct bloed bij? Als men heel vaak en heftig braakt kan er zelfs een slokdarm-ruptuur zijn. Ook goed navragen wat andere klachten zijn, want braken is bijna nooit een op zichzelf staand probleem: vraag naar hoofdpijn, verwardheid, uitval (hersenen), buikpijn en het effect van braken (buik), pijn op de borst, dyspneu (hart), duizeligheid, gehoorsverlies en tinnitus (labyrint) en men moet letten op ontkenning en onverschilligheid. Er moet gevraagd worden of iemand medicijnen gebruikt en of er intoxicaties zijn (roken/alcohol). Braken is veel voorkomend bij medicijnen als cytostatica, morfine en antibiotica.

Lichamelijk onderzoek is met name gericht op de gevolgen van braken: let op dehydratie, ondervoeding, buikonderzoek: distensie, peristaltiek en clapotage (als er op de maag wordt geduwd dan hoort men klotsen: maaguitgangsstenose). Kijk ook naar het gebit, want chronisch braken zorgt voor gebitsproblemen zoals erosie door zuur. Ook hevig chronisch maagzuur (reflux) geeft dergelijke gebitsproblemen. Aanvullend onderzoek: laboratorium (bloed), beeldvormend: endoscopie en radiologie. Denk altijd eerst na over de zwangerschap.

Bloedonderzoek bij braken: de maag zit vol met zoutzuur (H+ en Cl-) en met kalium (K+) en chloor. Voor elk H+’je dat door de protonpomp wordt uitgescheiden moet er aan de andere kant een HCO3- (bicarbonaat) uit. Zodra de zure maaginhoud in het duodenum komt, wordt het geneutraliseerd door bicarbonaat dat in het alvleessap zit. Het bicarbonaat komt dan in het maagdarm kanaal en de som is dan weer 0. K, Cl en H vertrekken bij braken, maar er zit nog wel bicarbonaat. Het maagzuur komt niet meer in het duodenum dus het hoeft niet meer geneutraliseerd te worden. Het bicarbonaat stapelt zich op, wat leidt tot een metabole alkalose. Ook ontstaan er een hypokaliaemie en een hypochloremie. Hypokaliaemie zorgt ervoor dat er kalium naar extracellulair gaat en H+ naar intracellulair. De nier kan dan niet zoveel meer, want het enige manier om het verlies van bicarbonaat (dus bicarbonaat moet naar de urine) te compenseren is natrium mee sturen. Er is echter te weinig vocht, dus daardoor wordt dat lastig. Er blijft een metabole alkalose want de renale compensatie is maar weinig.

Als er bij een persoon boven de 50 jaar een snel optredende reflux is, moet er gedacht worden aan een maaguitgangsprobleem.

Nucleair ontledigingsonderzoek: de patiënt krijgt radioactief eten en dan gaat er gemeten worden hoeveel radioactiviteit er nog zit na een bepaalde tijd. De maag moet steeds minder gevuld zijn en de radioactiviteit moet steeds meer naar de dunne darm gaan. 50% van de maaginhoud is ongeveer 1,5 uur na de maaltijd verdwenen en nar ongeveer 3 uur hoort alles uit de maag te zijn. Bij anorexia nervosa is er ook vaak een vertraagde maaglediging. Maaglediging is van allerlei factoren afhankelijk.

Buikoverzichtsfoto’s worden bijna nooit gebruikt. Een dunne darm obstructie bij de ziekte van Crohn geeft een enorme verwijding in de dunne darm.

Vaak kan men niet zoveel doen, maar de gevolgen kunnen wel behandeld worden: ondervoeding en ondervulling. Als er iemand met hevig braken op de SEH komt, dan moet men altijd de ondervoedingsstatus onderzoeken. Moet vaak een infuus geven tegen dehydratie. Specifieke therapie is vaak niet voor, want het gaat bijna altijd vanzelf over. Obstructie kan weggenomen worden en ook kan een prikkel weggenomen worden, maar dan moet men wel weten wat de prikkel is. De onderliggende oorzaak kan verwijderd worden, zoals alcohol etc. Wel zijn er medicijnen die gegeven kunnen worden, zoals anti-emetica en prokinetica. Ook kan er een antagonist gegeven worden voor de 5-HT3 receptor: ondansetron. Dit werkt heel goed na chemotherapie. Dit wordt niet als tabletje gegeven, want dan braken mensen het uit. Dus het wordt gegeven als smelt tablet. Ook later aangrijpen kan door metoclopramide/domperidon en dat grijpt aan op de dopamine D2 receptor. De histamine H1 receptoren blokkeren bij labyrint aandoeningen kan gedaan worden via antagonisten, zoals cycline en promethazine. Een nadeel is dat men er een klein beetje suf van wordt. Ook kan de cannabinoid CB1 receptor geprikkeld worden door een agonist: cannabis. Dit laatste geeft alleen vaak te veel bijwerkingen.

H1 en D2 receptor antagonisten hebben ook prokinetische effecten. Erythromycine is een motiline receptor antagonist en dit is een puur prokineticum. Nadeel van erythromycine is dat het lichaam eraan went, dus men kan het niet lang gebruiken bij iemand met chronische maagledigingsstoornissen.

HC-14: Anatomie Maagregio en Onderste Oesofagus (23/02/2015)

In de oesofagus gebeurt in feite weinig spannends; het is de kortste verbinding tussen mond en abdomen. Men kan op het hoofd gaan staan en dan nog kan er geslikt worden, door spierwerking. Er zitten circulaire spieren aan de binnenkant en longitudinale spieren aan de buitenkant. Het bovenste 1/3 deel van de oesophagus bestaat uit dwarsgestreepte spieren en kan je dus willekeurig aansturen. Het onderste 2/3 van de oesophagus bestaat uit glad spierweefsel en kun je niet willekeurig aansturen. Bovenaan de oesofagus (de insisura jugularis) zit de oesofagus achter de trachea, voor de wervelkolom en tussen de carotiden in. Iets lager komt hij voorbij de trachea bifurcatie en de aorta boog komt er langs. De aorta ligt er links naast. Aan de onderkant wurmt de aorta zich achter oesofagus en dan gaat het door het diafragma en komt het bij de maag. De oesofagus zit vlak achter het hart en daarvan maakt men gebruik bij het maken van een hart echo. Dan gaat de oesofagus door het diafragma heen en de oesofagus ligt heel vlak bij andere organen. De aorta ligt daar dus achter de oesofagus. De vena cava zit er rechts voor. Aan de onderkant van diafragma zijn er drie grote holtes: in het midden is er een peesachtige plek (centrum tendinium) daaromheen zit de ademhalingsspierlaag. Door het tendinium loopt de vena cava heen, en dat is handig want die heeft weinig druk. Ook loopt de oesofagus er doorheen (de crus met poten die ook om de aorta lopen). De aorta ligt echt op de wervelkolom. Op het diafragma zitten crura: poten/benen; uitlopers. De crura worden benoemd ten opzichte van de aorta. Het rechter crus bestaat uit twee poten: linker en rechter pilaar. De oesofagus gaat door de rechter crus. Bij inademen werkt de rechter crus als sfincter van de oesophagus want die drukt hem dicht.

Het diafragma gaat met de ademhaling op en neer en de oesofagus wil kunnen verwijden. De oesofagus zit ‘los’ in het diafragma. Er is een frenico-oesofageaal ligament, waardoor de oesofagus wat op en neer kan bewegen ten opzichte van het diafragma. Daardoor kan hij ook uitzetten en daardoor kan het diafragma bewegen zonder dat de oesofagus een probleem krijgt.

Er zijn drie vernauwingen in de oesofagus: de UES (de faryngo-oesofageale overgang), ter hoogte van de trachea bifurcatie en de aortaboog, en de laatste zit bij de diafragma doorgang. De oesofagus heeft een probleem, namelijk de ademhaling. Met de ademhaling wordt er een onderdruk in de thorax veroorzaakt. Tegelijkertijd is er een overdruk in de buik doordat het diafragma naar beneden gaat. Er wordt dus maaginhoud gezogen uit de buik in de oesofagus, door de over- en onderdruk. Daarvoor is de oplossing gevonden: de sfincters. De afsluiting aan de onderkant van de oesofagus bestaat uit 2 sfincters, namelijk de LES (een verdikking van de normale spierlagen; zit normaal dicht, maar gaat even open bij slikken en boeren) en de diafragma crura (die trekken de oesofagus naar beneden in een knik en dat doet het juist wanneer het diafragma aantrekt en dan was het grootste drukverschil). Wanneer het niet goed gaat, dan is de intra-abdominale druk hoger dan de druk van de LES en de diafragma sfincter tonus. Bij een hernia hiatus oesofagei (HHO) zit de diafragma sfincter niet meer op dezelfde plek als de inwendige LES sfincter, waardoor er meer reflux optreedt.

Vascularisatie en innervatie van de oesofagus

Een veelvoorkomende casus is een man van middelbare leeftijd, bekend met alcohol misbruik en levercirrose. Hij is ingestuurd op de SEH met bloed opgeven. Hierbij moet met denken aan varices oesofagus. Aan de binnenkant van de oesofagus zitten heel veel kleine venen. Deze venen zitten op twee plekken aangesloten, namelijk op de vena azygos en via de vena gastrica sinistra naar vena cava superior, maar ze zitten ook op de vena porta aangesloten. Bij een lever cirrose is er een obstructie van de vena porta en daardoor is er hoge druk in de vena porta. Het bloed gaat een andere weg zoeken om in het hart te komen, namelijk via de porta cavale anastomose. De meest voorkomende en meest ernstige en klassieke is het zoeken van een omweg via de binnenkant van de oesofagus venen. Men komt dan met bloed opgeven bij de dokter. Er is dan in feite sprake van spataderen in de oesofagus.

De venen van de oesofagus: de vena azygos en die komt uit op de vena cava superior. Binnen zitten alle oesofagus en slijmvlies vaatjes en ook aan de buitenkant zitten die. De vena gastrica sinistra komt uit op de vena porta. Dit is de tegenhanger van de arteriën. Vanuit de truncus coeliacus komt de a. gastrica sinistra die gaat naar de oesofagus. Verder zijn er takjes van de aorta. Ook is een zenuwnetwerk: belangrijk zijn de nervi vagus (komen van twee kanten) en doordat het hele inwendige gedraaid is, zit de linker nervus vagus aan de voorkant van de oesofagus en de rechter aan de achterkant. Ook zit er een netwerk van zenuwen om de oesofagus heen.

Maag

De plooien van de maag: embryologisch is het darmstelsel een buis en het hangt aan de achterkant aan een dubbelblad peritoneum: dorsaal mesenterium. Ter hoogte van de maag, de milt en de lever zit de nervus vagus. Aan de voorkant zit een ventraal mesenterium. Het dorsaal mesenterium gaat uitpuilen en daar zit de milt in. Maag en duodenum bochten uit tot een S-vorm. Maag en duodenum gaan draaien en dan gaat het verkleven: dorsaal mesenterium bocht uit met de milt en dat gaat helemaal uithangen als het omentum majus. Het duodenum met pancreas verkleeft aan de achterwand: secundair retroperitoneaal. Door de draaiing ontstaat de bursa omentalis. Wat ventraal mesenterium was, wordt het omentum minus en het grote vetschort was de omentum majus. Het omentum majus verkleeft aan het colon transversum. De verkleving kan losgemaakt worden. Het Mesocolon transversum is een meso van het colon transversum.

Het omentum majus is dus vast gekleefd aan de colon transversum. Wat ook lastig is, is het gebied erachter. De maag is naar links gedraaid en er is een zak ontstaan, die deels tegen de achterwand verkleefd is. Er is een verkleving van het duodenum en de pancreaskop naar rechts en een verkleving van de pancreasstaart naar links. Er zijn een aantal ligamenten: ligamentum gastrofrenicum en ligamentum splenorenale. Ook zijn er vasa breviae: kleine bloedvaatjes naar de maag. Het frenicum is van het middenrif.

Casus: een = vrouw van middelbare leeftijd heeft acute hevige buikpijn in de epigastrio. Bij LO is er druk en loslaatpijn en er is een paralytische ileus. Er blijkt een perforatie van de achterste maagwand zijn. Welke structuren kunnen getroffen worden, oftewel: welke structuren zitten achter de maag? Dat zijn de pancreas, aorta, bijnier, nier, arteria splenica (arterie naar de milt) en colon transversum (met meso), diafragma en de lobus caudatus van de lever. Duodenum zit niet achter de maag, net als de milt (zit meer opzij).

Vascularisatie

De truncus coeliacus met takken en afsplitsingen daarvan: a. lienalis/a. splenica, a. gastrica sinistra, a. gastro omentalis, a. hepatica communis, a. gastro-duodenale. Er komen drie takken uit coeliacus: a. lienalis/splenica, a. hepatica communis (a. hepatica propria splitst in links en rechts; tak naar beneden tussen pancreas en duodenum door: a. gastroduodenalis [kan heel vervelend bloeden bij bulbus duodeni]) en de a. gastrica sinistra (vormt een bocht langs de kleine curvatura en gaat over in de a. gastrica dextra). A. lienalis gaat naar a. gastro omentalis sinistra. A. gastro omentalis dextra komt uit de a. hepatica communis. Voor de venen geldt ditzelfde verhaal.

De ductus thoracicus is de grote lymfe-afvoerbaan. De klier van Virchow (lymfeklier supraclaviculair links) is opgezet bij een maag carcinoom, ovarium carcinoom, bekken carcinoom en testis carcinoom. De ductus thoracicus loopt voor de wervelkolom en achter de oesofagus langs. Hij komt uit bij de hoek tussen v. subclavia en v. jugularis.

HC-15: Responsie Zwellingen Buik en Genitalia (23/02/2015)

Ging niet door wegens te weinig ingediende vragen op het forum op Blackboard.

HC-16: Pathologie van Slokdarm en Maag (25/02/2015)

Klassieke pathologie van de oesofagus kan onderverdeeld worden in:

• Congenitale afwijkingen

• Laesies geassocieerd met motorische dysfuncties

• Ontstekingsprocessen

  • Reflux oesofagitis

  • Barrett’s oesofagus

  • Infectieuze of chemische oesofagitis

  • Gastritis

• Tumoren

  • Maligne

Bij infectieuze oesophagitis speelt de pathologie alleen een rol als het gaat om immunosuppressieve patiënten. We gaan niet bij iedereen met reflux klachten en congenitale afwijkingen een biopt nemen. Ook met achalasie hebben we als patholoog nooit mee te maken. De pathologie is bij een gastritis, een HP-infectie en tumoren wel belangrijk.

Congenitale afwijkingen van de oesofagus

Bij de embryologie en de ontwikkeling van oesofagus en maag zijn er twee belangrijke afwijkingen die congenitaal voorkomen, namelijk divertikels (overblijfsels van de ontwikkeling) en oesofageale atresie (een stuk van de oesofagus wordt niet aangelegd). Achter divertikels kan voedsel blijven hangen wat kan zorgen voor een ontsteking of perforatie. In divertikels is het slijmvlies niet altijd hetzelfde als dat van de oesofagus (plaveiselepitheel). In een divertikel kan bijvoorbeeld maagslijmvlies zitten, wat zuur produceert. Ook kan er ectopisch pancreasweefsel zijn. In een divertikel kan er stase zijn van voedsel en etensresten. Bij oesofageale atresie kan het eten niet passeren. Ook kan er fisteling zijn vanuit een atretische oesofagus in het bronchiaal systeem. Dit betekend dat er een kleine verbinding is tussen de oesofagus en de trachea. Er ontstaat dan een aspiratie pneumonie. Atresie en fistels in de gastro-intestinale tractus komen eigenlijk overal voor in de tractus, maar met name in de oesofagus. Atresie komt maar heel weinig voor en zorgt meestal direct bij de geboorte al voor klachten. Dit moet vrijwel altijd geopereerd worden.

Ontstekingsprocessen van de oesofagus

Er zijn een aantal belangrijke ontstekingsprocessen. De reflux oesofagitis (GERD) levert in de histologie en biopten een beeld op dat vrij aspecifiek is. De infectieuze oesofagitis is een oesofagitis die voornamelijk voorkomt bij immuungecompromitteerde patiënten (door HSV, CMV of candida etc.). Dit beeld is histologisch specifiek. Toxische oesofagitis, bijvoorbeeld na radiatie, is ook erg aspecifiek. Geneesmiddelen zijn hier ook heel belangrijk. Bij een ontstekingsproces is er een acute fase en die kan overgaan in een chronische fase. Die laatste fase bestaat uit fibrosering en het ontwikkeling van fibrose. Dus chronische ontsteking met fibrosering geeft klachten zoals stenose en strictuur. Een radiatie oesofagitis in chronische fase kan leiden tot dysfagie klachten, want voedsel komt niet door de strictuur heen. Eosinofiele oesofagitis lijkt op reflux oesofagitis, maar er zijn hierbij veel eosinofielen aanwezig. Achalasie kan leiden tot een secundair ontstekingsproces, dus secundaire oesofagitis. Systeemaandoeningen, zoals amyloïdose (een eiwit wat neer slaag in vaten en organen, als het neerslaag in de oesofagus zorgt dit voor een motorische disfunctie) en Crohn (chronische inflammatoire darmziekte, kan zich afspelen in de hele tractus digestivus en leidt tot een granulomateuze ontsteking wat zorgt voor fibrose, verbindweefseling en soms zelfs perforatie van de oesofagus), kunnen leiden tot ontsteking van de slijmvliezen. Ook sclerodermie zorgt voor verlittekening waardoor de motiliteit van de oesofagus wordt aangetast. Ten slotte is er nog Barrett’s oesofagus.

Een normale oesofagus heeft meerlagig plaveiselepitheel. De overgang van oesofagus naar maag is meestal heel scherp, want in de maag is er cilinder epitheel.

Pathogenese van GERD/reflux oesofagitis. Factoren die een rol spelen zijn bijvoorbeeld een hiatus hernia (deel van de maag komt in thorax gelegen waardoor de sfincter niet meer goed werkt), een zwakke LES, een vertraagde maaglediging etc. Het is een multifactoriële ziekte. Gekeken naar het histologisch beeld, dan is dat vrij aspecifiek. In een normaal biopt zijn er papillen te zien en een basale laag. Als er continu zuur op komt, dan wordt het epitheel beschadigd door het zuur en dan is er vernieuwing van het epitheel aan de onderkant. Deze vernieuwing wordt gekenmerkt door basaal cel hyperplasie: het gaat harder delen. De maturatie naar het plaveiselepitheel vindt plaats en dat komt door een versnelde groei. Ten slotte is er hyperplasie of een verbreding van de epitheliale laag. Secundair komt er een ontstekingsinfiltraat, wat gemengd cellig is: eosinofielen, neutrofielen en lymfocyten. Dus in een biopt ziet men intra-epitheliale neutrofielen, geactiveerde lymfocyten, eosinofielen en oedeem. Afhankelijk van de ernst van de reflux kan het leiden tot een beleuze oesofagitis: met blaarvorming. Acantholyse is een verschijnsel waarbij de cellen van elkaar loslaten. Er ontstaan dan blaren met ontstekingsinfiltraat. Dit leidt tot heftige klachten van pijn en problemen met de passage.

Infectieuze oesofagitis (viraal en fungaal) komt vrijwel altijd voor bij AIDS en HIV patiënten, patiënten die chemotherapie krijgen en na een orgaantransplantatie. Deze laatste groep patiënten krijgt immunosuppressiva, waardoor ze last krijgen van opportunistische micro-organismen. Schimmels die dan de kop op kunnen steken, zijn Candida Albicans en Aspergillus fumigatus. Aspergillus is een heel vervelende schimmel. Er is ook een virale oesofagitis: CMV en HSV. Virale oesofagitis met herpes laat in een biopt geïnfecteerde epitheelcellen zien. Het virus gaat in epitheel cellen zitten en er zijn virale inclusies in de celkernen, waardoor er multinucleaire cellen ontstaan. Die cellen zien er uit als kleine knikkerzakjes. Bij CMV oesofagitis is er macroscopisch een hemorragisch gebied te zien. Microscopisch ziet men een intra-nucleair insluitsel wat leidt tot een soort uilen oog. De meest aangedane cellen zijn de endotheelcellen van de vaatjes. Er ontstaan ischemische vaatjes, wat leidt tot necrose van het oppervlak. Bij candida oesofagitis zijn er schimmeldraden zichtbaar, waarbij pathologen niet goed onderscheid kunnen maken op basis van morfologisch beeld welke schimmel het is. Wel is te zien dat er schimmeldraden aanwezig zijn, maar Aspergillus lijkt hier heel erg op. Als de schimmeldraden vertakkingen hebben van ongeveer 45 graden dan denk je aan een Aspergillus. Een candida kent geen vertakkingen. Vaak wordt er na een biopt ook nog een kweek gemaakt. Het biopt is er vooral om duidelijk te maken hoever de schimmel in het weefsel zit. De kweek maakt duidelijk om welk micro-organisme het gaat.

Eosinofiele oesofagitis – de diagnose wordt gesteld door een optelsom van allerlei zaken. De patholoog heeft een heel beperkte rol, namelijk het beoordelen van het biopt en de vraag: hoeveel eosinofiele granulocyten zijn er in het biopt te zien? Het genomen afkappunt is eigenlijk arbitrair en het ligt bij >20 eosinofielen per HPF (high power field). De diagnose is dus niet slechts pathologisch, maar het is een optelsom van een aantal klinische bevindingen inclusief pH metingen. Scopisch beeld dat erbij past, laat ringachtige afwijkingen zien. In een biopt is te zien dat epitheelcellen loslaten van elkaar en er is acantholyse. Er zijn talrijke eosinofiele granulocyten: rode gekorrelde cytoplasma’s. Deze aandoening kan ernstig zijn, maar het kan ook mild zijn. Het is ook mogelijk dat er een fibrine dag is en dat er membranen over het oppervlak heen zitten. Daarbij horen ook ernstige klachten. Eosinofiele oesofagitis reageert niet op anti-reflux therapie. Er is een normale PH en het komt het meest voor bij jongvolwasse mannen. Er is ook een associatie met astma en auto-immuniteit speelt dus een rol.

Achalasie is eigenlijk iets wat men nooit voorbij ziet komen bij de pathologie. Het is eigenlijk een diagnose die wordt gesteld door de MDL arts. Er is een sterk gedilateerde oesofagus. Het kan primair zijn of secundair, waarmee men bedoelt dat het ontstaat op basis van een andere primaire aandoening. Die primaire aandoening leidt tot een restrictie van de ganglia in de plexus myentericus en de ganglioncellen kunnen of niet goed zijn aangelegd (primair) of ze worden verwoest door een systeemaandoening (secundair). Gekeken naar het preparaat hiervan is er microscopische afwezigheid van de ganglioncellen (vrijwel geheel verlies van plexus myentericus) en er is een chronisch ontstekingsinfiltraat (met T-cellen en mestcellen). Verder is er hypertrofie van de muscularis propria (binnenste spierlaag). Er is eigenlijk nooit een biopt nodig om de diagnose te stellen.

Barrett’s oesofagus is een aandoening waarbij het oesofagus epitheel vervangen wordt door maagslijmvlies. Er is dus maagslijmvlies boven de z-lijn. Wat daar belangrijk bij is: onder de microscoop zijn er slijmbekercellen te zien, wat duidt op intestinale metaplasie. Er is nog geen dysplasie, alleen metaplasie door de zuurproductie die daar komt. Voor de patholoog kan de diagnose eigenlijk alleen gesteld worden bij intestinale metaplasie (Er moeten dus slijmbekercellen aanwezig zijn). De diagnose is endoscopisch: de endoscopist brengt de twee overgangen in beeld, namelijk die van plaveisel epitheel naar cilinder epitheel en de ander is van oesofagus naar huid, waar de plooien beginnen. Wat gebeurt er nu? Er is een progressie model. Dat progressie model wordt gekarakteriseerd door plaveisel epitheel en de overgang naar maag slijmepitheel en de slijmbekercellen in de klierbuis. Eerst is er laaggradige dysplasie, daarna hooggradige dysplasie en ten slotte een maligniteit. Doordat dit een verandering is van plaveiselepitheel naar cilinder epitheel, is de maligniteit bij een Barrett’s oesofagus vrijwel altijd een adenocarcinoom. Deze ziekte heeft dus een carcinogeen effect. De kans om vanuit een Barrett’s oesofagus een plaveiselcarcinoom te krijgen is in feite nul.

De gradering van premaligne afwijkingen is heel lastig. Als 10 pathologen hetzelfde biopt zouden zien, dan zou er veel interobserver verschil zijn. Gradering gaat via Vienna. Een ontsteking in een Barrett’s oesofagus leidt ook tot neoplasma en dysplasie veranderingen. Het is belangrijk om te graderen, want patiënten met een Barrett vervolgt men (met scopieën) en de MDL-arts probeert te voorkomen dat de patiënt een adenocarcinoom ontwikkelt. Een heel klein deel van laaggradig wordt hooggradig en een heel klein deel van hooggradig wordt uiteindelijk een carcinoom. Wanneer grijpt een MDL-arts in? Als iets een adenocarcinoom is, dan hebben de tumorcellen bewezen dat ze infiltrerend kunnen groeien en dat ze het risico hebben gelopen dat ze in vaatjes kunnen komen. Dit wil men voorkomen. Hooggradige dysplasie is hét moment waarop men ingrijpt, om te voorkomen dat er een maligniteit ontstaat. Niet alle hooggradige dysplasie zal dus een carcinoom worden, wat betekent dat een deel van de patiënten ‘overbehandeld’ wordt. Ook is het zo dat als iemand laaggradig en hooggradig niet goed scheidt, dat dan ook laaggradig wordt geopereerd.

De behandeling kan op twee manieren. Het principe is dat alleen de oppervlakte behandeld wordt en de rest van de wand moet er niet uit. Daar is namelijk nog geen infiltratief adenocarcinoom. Vroeger werd er heel invasief behandeld. Histologisch is er kern stapeling te zien. Voor de behandeling wordt er gekeken naar oncogenen en TSG. Dit zijn eiwitten die behulpzaam zouden kunnen zijn bij het betrouwbaar vaststellen van de mate van dysplasie, of in de predictie welke patiënten wel en niet doorgaan in het progressie model. Hoe is die progressie? In een cohort van ongeveer 300 patiënten, presenteert 60% zich met hooggradige dysplasie en1/3 laat een progressie zien in vijf jaar. Dus als iedereen wordt behandeld dan wordt een groot deel voor niets behandeld. Er zijn een aantal eiwitten betrokken bij proliferatie: PCNA, Ki67, Cyclin D1, P53 en DNA inhoud. Er is ook gekeken naar chromosomale afwijkingen, die leiden tot meer dan 46 chromosomen etc. Hierbij wordt de DNA inhoud onderzocht.

Als iets ontwikkelt tot een carcinoom, dan wordt het of een adenocarcinoom of een plaveiselcel carcinoom. Adenocarcinomen zijn veelal distaal gelokaliseerd en plaveiselcel carcinomen proximaal, door roken, alcohol gebruik etc.

Adenocarcinomen in oesofagus zijn intramucosale carcinomen of invasieve carcinomen. Er zijn epitheliale tumorcellen. Afhankelijk van een aantal factoren behandelt men hooggradige dysplasie met verschillende methodes. De factoren zijn onder andere de leeftijd en de comorbiditeit. Als Barrett beperkt is tot de mucosa, dan hoeft niet de hele band eruit, maar dan kan men ook slechts het oppervlakkige laagje verwijderen. Het kan weggebrand worden met behulp van RFA (dysplastisch epitheel wegbranden).Ook kan er vloeistof onder de laesie worden gespoten. De submucosa komt nou los van de muscularis propria en men kan het weefsel afknijpen met een ijzeren draad. De muscularis propria moet intact blijven, anders is er kans op een perforatie die kan zorgen voor een ontsteking van het mediastinum. Er is histologische evaluatie van mucosale resectie. Men moet kijken naar de laterale marges en er zijn ruimte marges nodig. Als de laesie al in de muscularis propria zit is deze behandeling niet meer mogelijk. De enige optie is de distale oesofagus verwijderen. Er is re-epithelialisatie vanuit de zijkant. Een vroeg adenocarcinoom kan net door het basaal membraan gegaan zijn en daar werkt die behandeling ook.

Maag

Gastropathie- Gal wat door het duodenum in het distale gedeelte van de maag komt. Dit leidt tot maagklachten en maagpijn. In een biopt is een reactief beeld te zien. Men ziet een irritatie van het slijmvlies en het is dus geen infectie maar een chemische gastritis.

Bij tumoren van de maag is het belangrijk dat men de epitheliale tumoren van de non-epitheliale tumoren onderscheid. Een leiomyoom komt het meest voor en is een goedaardige tumor van de muscularis propria in de darm. Een GIST komt het meest voor in de maag. Dit is een mesenchymale tumor die operatief verwijderd moet worden. Schade aan de maag kan op verschillende manieren: infectie, HP, NSAID, roken ect. Als er dieprijkende ulcera ontstaan, kunnen deze de vaten bereiken in de submucosa. Dit veroorzaakt maagbloedingen. De kunst is om de oorzaak van de ulcera te verwijderen. Bijvoorbeeld behandelen voor een HP infectie.

Peptische gastritis – er is een evenwicht tussen extrinsieke en intrinsieke factoren waarbij de een leidt tot beschadigingen door zuur en de andere niet. Te veel beschadiging kan leiden tot een diepe ulcera en als de ontsteking doorgaat, dan komt men in het stroma gebied waar ook allerlei grote vaten zitten; ulcus met zichtbare vaten. Als een ulcus er dan door erodeert, kan er een maag bloeding ontstaan. Dus bij een diepe ulcererende gastritis kan er een maagbloeding ontstaan.

Helicobacter-Pylori – 70-90% van de wereldbevolking is besmet. Het is een klasse I carcinogeen en er is toename met de leeftijd. Er is een erfelijke component en ook is er familiale clustering. Het is de belangrijkste oorzaak van chronische actieve gastritis. Als er geen actieve ontsteking is, is er geen HP-infectie. Tenzij je al aan het behandelen bent want dan kan de ontsteking onderdrukt worden. Ook is het een belangrijke oorzaak van maagzweren. Het zijn vrij kleine beestjes en de prevalentie varieert enorm. Een aantal gebied hebben patiënten met een infectie op jonge leeftijd. Vooral in ontwikkelingsgebieden is dit het geval. Het heeft ook te maken met een aantal factoren, die zeer voor de hand liggen, zoals een gebrek aan schoon sanitair, een gebrek aan veilig drinkwater, basis hygiëne en slechte diëten. Hoe herkent men een HP gastritis onder de microscoop? Dit is vrij eenvoudig, namelijk wanneer men een actieve ontsteking ziet (granulocyten intra-epitheliaal) en in de lamina propria een infiltraat van plasmacellen en neutrofielen. Aan het oppervlak zitten Helicobacter Pylori bacteriën. Het zijn staafvormige en gekrulde micro-organismen.

Het ontstekingsproces kan leiden tot diepe ulcera die weer leiden tot bloedingen of maag perforatie. Over het algemeen is het goed te behandelen, waardoor perforatie zelden voorkomt. Vroeger kwam het vaker voor. Nu zijn er alleen nog soms bloedingen.

Maagcarcinomen – ontwikkeling naar maligniteiten. Er zijn twee predisponerende aandoeningen: atrofische gastritis (door chronisch actieve HP) en atrofie. Deze factoren kunnen leiden tot twee type maag carcinomen: intestinale (buisvormend, circumscript en ulcus in het midden) en diffuus groeiend type (zegelring cel type). Het diffuus groeiende type groeit door de hele wand heen en zorgt voor een heel starre wand. Verder is de wand diffuus verdikt dus de snijranden van de chirurg zijn vaak positief. Deze vorm heeft een veel slechtere prognose dan het intestinale type. E-cadherine leidt tot een diffuus type gastrisch carcinoom. Ook is er een familiaire vorm van maagkanker, waarbij er mutaties zijn in dat E-cadherine eiwit en mensen zijn dan vatbaarder voor diffuus groeiende carcinomen.

De GIST is een bepaald soort tumor, de gastro-intestinale stromacel tumoren. Deze tumoren zijn mesenchymaal van oorsprong. Ze kunnen in de maag (40-50%), de dunne darm (30%), het rectum/colon (10%) en zeldzaam in de oesofagus (1-2%) zitten. Deze tumoren gedragen zich als sarcomen. Sarcomen metastaseren naar de bloedbaan en dan naar organen als de lever. Deze tumor ontstaat niet uit het epitheel, maar hij is dieper gelegen in de maagwand. Het is als een poliep in het lumen van de maag en het is een submucosale laesie. Normaal ligt de mucosa er overheen. Laesies ontstaan uit de cellen van Cajal en deze liggen diep in de darmwand tussen de spiercellen. Ook kan een GIST ontstaan vanuit de pacemaker cellen in de darmwand. Het combineert een (incompleet) myoïde en neuraal fenotype. Er zijn drie vormen, namelijk het spoelvormige cel type (70%), het epitheloïde cel type (20%) en het gemixte type (10%). Er is sprake van een puntmutatie in een receptor, namelijk de CD117 receptor. Mutaties komen voornamelijk voor in bepaalde exonen. Behandeling kan via imatinib mesylate of primair via een operatie.

HC-17: Farmacotherapie 1 (25/02/2015)

Als we in de top 10 van medicijnen kijken zien we dat Metoprolol heel veel wordt voorgeschreven. Dit is een bètablokker. In de top 10 staat ook de geneesmiddelen omeprazol en pantoprazol (maagzuurremmers). Het zijn protonpomp remmers. De verschillen tussen de 2 zijn maar heel klein. Er is een klein verschil in de molecuulstructuur en de farmacodynamiek is precies hetzelfde. Het is een geldkwestie dat ze allebei in de top 10 staan. Als je iets ziet met ‘prazol’ remmen ze een protonpomp.

Voor de regulatie van maagzuurproductie is de parasympaticus belangrijk. Parasympatisch is: ‘Rest and digest’. De n. vagus gaat de ECL-cellen activeren. Deze cellen gaan de G-cellen activeren en deze produceren gastrine. Gastrine zet de pariëtaal cellen aan. De pariëtaal cellen zorgen voor de zuurproductie. De PH van de maag is gemiddeld tussen de 1 en de 6. Na een maaltijd kan de PH oplopen tot 6. Bij een hogere PH heb je een verminderde afweer in de maag en is er dus meer kans op groei van bacteriën. In het begin van de dunne darm heerst er een PH van ongeveer 6. Als je verder in de darm komt gaat de PH richting de fysiologische waarde van 7.4. In de oesophagus is er ook een PH van rond de 7. Als er zuur vanuit de maag in de dunne darm of oesofagus komt krijg je daar een irritatie of een ulcus.

De meeste zuurremmers grijpen aan op de pariëtaal cellen. De n. vagus zorgt er uiteindelijk voor dat de pariëtaalcellen H+ gaan uitscheiden. Er zit een protonenpomp in de pariëtaalcel die is cruciaal voor het transport van ionen naar de maag. De pariëtaalcel heeft een intracellulaire PH van ongeveer 5 en is hiermee de cel met de laagste intracellulaire PH. Op het maagepitheel ligt een dikke mucus laag, deze beschermt het epitheel van de maag tegen het zuur. Ook zorgt deze laag voor het in stand houden van de protonen gradiënt. Gastrine en histamine stimuleren de protonen pomp in de pariëtaal cel. Prostaglandine kan via een prostaglandine receptor een inhiberende werking hebben op de pariëtaal cel. Er zijn dus verschillende medicijnen die aangrijpen op verschillende stoffen om de maagzuurproductie te remmen. Er kan een antagonist voor histamine of gastrine worden gegeven. Omeprazol maakt de protonenpomp in de pariëtaal cel irreversibel kapot.

Er zijn verschillende factoren die kunnen leiden tot een ulcus. Een hoge concentratie zuur, HP-infectie, pepsine (tast de mucus aan waardoor het epitheel van de maag geen beschermende laag meer heeft), NSAID’s en chemotherapie. NSAID’s en chemotherapie remmen ook de prostaglandine synthese. Ook tasten ze de mucus aan.

Er zijn verschillende manieren om een teveel aan maagzuur tegen te gaan. De makkelijkste manier is het neutraliseren van het zuur door middel van antacida. We voegen dan een basische stof toe. Dit is wel de zwakste manier en de eerste stap om een teveel aan zuur tegen te gaan. Bij het innemen van een Rennie krijgt men een ophoping van zouten. Er is een onevenwicht van de elektrolyten doordat men calcium en magnesium binnen krijgt. Dit kan leiden tot een hypercalciemie en een teveel aan magnesium. Door het teveel aan magnesium krijgen veel mensen diarree. Deze medicijnen zorgen vaak voor een verminderde absorptie van andere geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen kunnen ongeveer 30-40% van de hoeveelheid maagzuur compenseren. Als dit nier meer voldoende is kan men H2 (histamine) antagonisten gaan gebruiken. Deze kunnen ongeveer 70% van het maagzuur compenseren. Als dit ook niet meer genoeg werkt gaat men over op protonpompremmers. Me protonpompremmers kan men 90-95% van het zuur remmen. Maar uiteindelijk zijn het vooral de leefregels die men moet volgen. Je moet hier denken aan: koffie, alcohol, roken, grote porties eten.

Voorbeelden van histamine-2 antagonisten zijn: cimetidine, ranitidine en gamotidine. Het blokkeert de basale en bolus zuur secretie. H1-histamine is heel belangrijk voor het slaap-waak ritme. Een bijwerking is dan ook dat het altijd invloed kan hebben op het slaap-waak ritme. De antagonist gaat op de histamine receptor zitten en naar aanleiding daarvan kunnen er processen niet meer plaatsvinden en wordt er geen histamine geproduceerd. Tot 70% van de protonen wordt niet meer aangemaakt. Dit kan tot een verhoging van de ph leiden. Het werkt 24 uur. Basaal zuursecretie: de continue zuur secretie. De bolus zuursecretie: de secretie n.a.v. een stimulus (eten ect. ). We geven een lage dosis voor mensen met symptomen en zonder oesophagitis en een hoge dosis voor mensen met symptomen en een oesophagitis.

Voorbeelden van protonpompremmers zijn: omeprazol en pantoprazol. Indicaties voor deze medicijnen zijn: GERD, PU (peptic ulcer) en ZES (zollinson Syndroom). Het zollinson syndroom komt niet vaak voor maar mensen met dit syndroom hebben een verhoogde maagzuurproductie. Sommige moleculen kunnen we spiegelen. We hebben dan een linksdraaiend en een rechtsdraaiend molecuul Als men 5 mg omeprazol slikt dan gaat alleen de s-variant werken, dus 2,5 mg gaat echt werken en de andere helft doet helemaal niks. De helft die niet werkt kan wel bijwerkingen geven. Vandaar dat er tegenwoordig alleen nog maar de s-variant wordt verkocht. Dit heeft geleid tot een potenter geneesmiddel. Deze medicijnen blokkeren de protonenpomp. Omeprazol is in zure omstandigheden heel instabiel en het gaat daar meteen kapot. Het wordt daarom gegeven in een capsule van maagsapresistente micropartikels. Het medicijn moet via een omweg bij de maag komen. Het wordt opgenomen in het duodenum en via de bloedbaan komt het bij de pariëtaal cellen. Omeprazol is een pro-drug en wordt door de lagere PH in de pariëtaal cellen geactiveerd. De pomp wordt dan irreversibel gebonden. Het lichaam kan wel nieuwe pompen maken maar dat duur lang. Vandaar dat het 95% van de zuurproductie remt. Dit medicijn is 48 uur werkzaam. De protonpompremmers hebben wel interactie met CYP enzymen. Het kan hiermee tot interacties leiden. Toch heeft het niet zoveel bijwerkingen. De bijwerkingen die het meest voorkomen zijn: constipatie, misselijkheid en diarree. Bij chronisch gebruik van dit medicijn kan er een hypermagnesiemie ontstaan. Het tablet mag men niet delen of kapot maken want dan gaat het meteen kapot in de maag.

Het geneeskundig proces bestaat uit vier grote stappen:

5. De klinische presentatie, dus de voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en labresultaten.

6. Differentiaal diagnose in volgorde van waarschijnlijkheid.

7. Diagnostisch actieplan dat gericht is op aanvullend onderzoek. Hierbij moet de juiste (waarschijnlijkheid)diagnose(s) gesteld worden.

8. Therapeutisch actieplan – 6STEP.

Het 6STEP behandelplan ziet er als volgt uit:

1. Evalueer de problemen van de patiënt – som de werkdiagnosen op, geef de ernst en pathofysiologie aan en evalueer de bestaande behandeling.

2. Geef de gewenste behandeldoelen – heel globaal stellen.

3. Inventariseer de behandelmogelijkheden (indicatiegericht) – zoek de standaarden, richtlijnen etc. op. Hier moet heel algemeen gekeken worden naar alle behandelmogelijkheden. Dit moet medicamenteus en niet-medicamenteus zijn. Bij deze stap moet je niet meenemen wat de patiënt al gebruikt qua medicijnen.

4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt – betrek hierbij de patiëntkenmerken die de keuze beïnvloeden. Dus uit stap 3 worden de beste opties gekozen, gelet op de patiëntkenmerken. Dit is het belangrijkst van de 6STEP, want hier moet beargumenteerd worden waarom er voor een bepaalde behandeling gekozen wordt.

5. Stel de definitieve behandeling vast – stel een beleid ten aanzien van de bestaande behandeling vast en ook ten aanzien van de nieuwe behandeling. In deze stap moet het recept opgeschreven worden.

6. Bepaal de controlemaatregelen/follow-up – hierbij moeten maatregelen opgeschreven worden die als follow-up nodig zijn. Het gaat dan om de effectiviteit, de therapietrouw en de bijwerkingen van de medicijnen. Heel belangrijk is dat er een tijdsbestek aan gegeven wordt.

Casus

Een vrouw van 32 jaar, die werkt als secretaresse, komt met de volgende klachten: pijn in de bovenbuik, vaak misselijk, vaak boeren, een opgeblazen gevoel en ze zit snel vol waardoor ze weinig eetlust heeft. De klachten ontstaan na het begin van de maaltijd. Deze klachten bestaan sinds een maand. Ze is verder gezond en heeft een BMI van 21.

Differentiaal diagnose: Helicobacter Pylori, maagulcus en dyspepsie.

Stap 1: Dit kan een functionele dyspepsie zijn. De oorzaak is onbekend. Het is vervelend, maar niet ernstig. Er is nog geen behandeling. In stap 1 hoort geen differentiaal diagnose: alleen de meest waarschijnlijke diagnose noemen. Ook geen lijst van mogelijke oorzaken of pathofysiologieën: benoem alleen de oorzaak/pathofysiologie die aan de orde is bij deze patiënt. Geen symptomen als meest waarschijnlijke diagnose noemen: benoem altijd de diagnose of het ziektebeeld als probleem. Evalueer het probleem: lever kort bewijs (symptomen/labresultaten etc.) voor de ernst van het probleem.

Stap 2: Symptomen van dyspepsie verminderen. Eventueel de heling bevorderen en een recidief voorkomen. Bij deze stap moeten er geen middelen genoemd worden (‘verlaag het glucose’), maar er moeten doelen genoemd worden (complicaties zoals … voorkomen).

Stap 3: Niet-medicamenteuze adviezen: kleine porties eten, voeding die de symptomen verergert vermijden, stoppen met roken, staken van NSAID’s. Medicamenteus: antacida, histamine-2 antagonisten, protonpomp remmers, dopamine-2 antagonisten. Protonpomp remmers zijn het sterkst, daarna de H2-antagonisten en daarna de antacida. Hoe sterker het medicijn is, hoe meer leefregels er zijn. Bij stap 3 komt de waslijst van behandelmogelijkheden die bij de werkdiagnose horen. Hierbij hoeft dus nog niet aan de patiënt gedacht te worden; alleen denken aan de ziekte.

Stap 4: Er zijn geen alarmsymptomen, dus de symptomen proberen te onderdrukken. Adviezen alleen zijn onvoldoende, dus er is ook medicatie nodig. H₂-antagonisten hebben de voorkeur, omdat antacida onvoldoende zullen helpen. Keuze H₂-antagonist: weinig verschillen onderling; ranitidine is goedkoop en heeft weinig interacties en bijwerkingen. Doseringen hoeven we voor het tentamen nog niet te weten. Belangrijk is dat hierbij argumenten gegeven worden. Hierbij moet gedacht worden aan patiëntspecifieke gegevens: comorbiditeit, farmacokinetische verandering, fysiologische situaties (leeftijd/zwangerschap), interacties (bestaande behandeling, zelfmedicatie, alternatieve therapie), intoxicaties (alcohol, drugs, roken, voedingsmiddelen), allergie en therapietrouw.

Stap 5: Adviezen: kleinere porties, voeding die de symptomen verergert vermijden (sinaasappel, alcohol en chocola). Start ranitidine 300 mg tablet 1dd. Bij deze stap hoort geen argumentatie. Noem hier slechts de leefregels, de verwijzing en/of recept (incl. dosering, frequentie en duur). De dosis moet nauwkeurig gegeven worden, dus niet in een range (100-200 mg).

Stap 6: Effect ranitidine binnen twee weken: afname pijn, misselijkheid etc. en verbeterde eetlust. Laat de patiënt terugkomen als er geen verbetering is. Dan verder onderzoek: H. Pylori test, scopie. Bijwerkingen ranitidine: hoofdpijn, sedatie en uitslag. In deze stap beantwoordt men de volgende vragen: Wanneer verwachten we effect van de bijwerkingen? Hoe zien/meten we dit effect? Welke bijwerkingen verwachten we? Welke controles voeren we uit? Ook geeft men een patiënt instructie. In deze stap moet men niet te summier zijn. Vergeet niet te melden welke uitkomsten worden verwacht en binnen welk tijdsbestek.

HC-18: Heelkunde – Gastro-oesofageale Refluxziekte (27/02/2015)

GERD is reflux van maagsap naar de slokdarm. De hoeveelheid maagzuur is meer dan het fysiologische. Iedereen heeft wel eens last van reflux. Maar bij GERD is er een abnormale hoeveelheid episodes en hoeveelheid maagzuur. Het is niet noodzakelijk om mucosale letsels te hebben voor de diagnose GERD. De barrière tussen de oesophagus en maag wordt in stand gehouden door de LES, de intra-abdominale druk t.o.v. de intrathoracale druk, de crura in het diafragma en de hoek van His. De hoek van His is de hoek die de cardia maakt met de slokdarm. De patiënten met GERD hebben een verminderde slokdarm zuurklaring. Het zuur loopt niet volledig af naar de maag door de verstoorde motoriek in de slokdarm. Men kan ook verstoringen hebben van de LES. Als de LES rustdruk te laag is, er is een te snelle LES relaxatie of er is een verhoogde maag-druk kan dit allemaal leiden tot reflux. Ook bij een vertraagde maagontleding zet de maag makkelijker uit en heb je een risicofactor voor reflux. Ook mensen met een hernia diafragmatica hebben een verhoogd risico.

De incidentie van dunne darm ulcera is erg afgenomen de afgelopen jaren. Dit komt doordat we met de koelkast en diepvries een betere kwaliteit van eten hebben en ook doordat de maagzuurremmers op de markt zijn gekomen. Maar de reflux-ziekte wordt juist hoger. In Azië is de incidentie het laagst daarna komt Europa en dan de USA. Dit komt door de eet een leefgewoonte. Er zijn een heleboel voedingsstoffen die de LES druk verlagen(chocolade, alcohol, vet, koolzuurhoudend, koffie, roken, uien ect.) sommige zorgen ook voor meer zuursecretie (alcohol, koolzuurhoudend). Andere risicofactoren zijn: obesitas, anatomische afwijkingen, zwangerschap, iatrogeen na achalasie behandeling, medicamenteus, ziekten (systemische sclerose). Achalasie is een verdikking van de distale slokdarm je opereert het via de Heller myotomie.

De klassieke symptomen van reflux zijn zuurbranden, regurgitatie en dysfagie klachten. Maar meestal presenteren de patiënten zich met atypische symptomen bijv. hoesten, astma, keelpijn, droge mond slechte adem, zelfs tanderosies. Dus het is lang niet altijd klassiek. Je moet altijd eerst de ernstige aandoeningen uitsluiten en dan kan je een proefbehandeling beginnen met zuurremmers. Als de zuurremmers werken dan weet je dat je de goede diagnose hebt. Als het niet werkt moet de pH worden gemeten. Je brengt een kleine zonde via de neus tot aan de distale slokdarm en dan meet je op verschillende plekken de zuurgraad. Men kan zien of er een pathologische zuur urgutatie is. Met een manometrie kan men de LES druk objectiveren. Dit is handig om andere slokdarmpathologie uit te sluiten.

Een gastro-oesophagoscopie doet men alleen om complicaties uit te sluiten, om andere diagnoses uit te sluiten en om te kijken naar de anatomie. Complicaties van deze behandeling zijn een chronische oesophagitis (dan zijn erosies met ulceraties dat kan leiden tot bloedingen en zelfs tot perforatie). Er zijn 4 graden voor een oesofagitis. Er zijn criteria voor wanneer er chirurgie moet worden gedaan.

Kan ook een oesophago-gastrogram doen met barium. Dan kan men heel goed de anatomie zien. Men ziet structurele abnormaliteiten zoals een hernia en stricturen. In de tijd kan men functionele reflux zien, een vertraagde maaglediging zien en slokdarmspasmen identificeren. Als je slikt en het barium blijft in de slokdarm staan dan is het een indicatie voor reflux. Dubbel-contrast onderzoek, eerst barium geven en dan lucht in spuiten. Dan kan je beter de mucosa beoordelen omdat het lucht de barium wegduwt. Als je geen barium ziet in ulcera krijg je een doorzichtig beeld dus je ziet een oesophagitis. Een notenkraker slokdarm is een motoriekafwijking van de slokdarm. Er zijn 4 types voor de hernia diafragmatica.

1. Sliding hernia: De hoek van de maag ligt intrathoracaal

2. Para-oesofageale hernia: De hoek van His ligt in de buik

3. Een combinatie van 1 &2: Een groot deel van de maag ligt intrathoracaal inclusief de hoek van His

4. Grote hernia met eventueel andere organen zoals de milt liggen thoracaal.

Het doel van de behandeling bij een hernia diafragmatica is symptomen te elimineren of verbeteren, ook de duur en frequentie moet afnemen. Genezen bevorderen als de mucosa beschadigd is en preventie van complicaties.

De behandeling is voor een groot deel de leefstijl aanpassen (gewichtsverlies, beter eten, sommige dingen niet eten, geen alcohol en roken, kleinere en frequentere maaltijden, 3 uur wachten alvorens te slapen, hoofduiteinde verhogen tijdens het slapen). Als dat niet lukt heb je heel veel medicatie wat je kunt gebruiken. De prokinetica bevorderen de motiliteit in de slokdarm en maag en verhogen de druk van de LES. Maar belangrijk is de mucosaal-bescherming door antacida en Histamine 2 blokkers en PPI’s (protonpomp inhibitors). PPI wordt 85% voorgeschreven. Als dit langdurig gebruikt wordt heeft het nevenwerking zoals malabsorptie van vitamine B12. De medicatie zal niet eeuwig werken.

Indicaties voor chirurgisch ingrijpen: bezwaar tegen levenslang gebruik zuurremmers, onvoldoende resultaat zuuremmers, bijwerkingen zuurremmers, Barrett slokdarm, extra-oesofageale manifestaties (hoesten, astma, reageren niet goed op de farmacotherapie) en hernia diafragmatica type 3 en 4. Bij chirurgie doen we fundoplicatie. Het doel van de behandeling is het herstel van de anti-reflux barrière. Dit doen we door de GEJ (gastro-oesofageale junctie) intra abdominaal te brengen. We herstellen ook de hoek van His door de hiatus te herstellen en deze constructie houden we in de maag door de fundoplicatie.

Bij een fundoplicatie wordt de fundus om de slokdarm gedraaid. De fundoplicatie die het vaakst wordt gebruikt is de Nissen fundoplicatie. Hierbij wordt de fundus 360 graden om de slokdarm gedraaid. De toupet is 180 graden. Het omentum maak je open zodat je aan de onderkant de rechter crura kan zien. Het gedeelte tussen de crura en de slokdarm maak wordt losgemaakt. Oesofageale dissectie vindt plaats. De fundus wordt gemobiliseerd. Dan neem je het ligament tussen de milt en de maag door. We gebruiken een instrument die de bloedvaten wegbrand en doorneemt zodat je geen bloeding krijgt. Dan volgt het sluiten van de crura, dan heb je de slokdarm helemaal vrijgemaakt. We sluiten vervolgens de hiatus maar dit moet niet te strak, er moet nog een vinger tussen kunnen. Als laatst vindt fundoplicatie plaats: de fundus wordt om slokdarm heen getrokken en we maken het vast.

De resultaten van de fundoplicaties zijn heel goed. In 90% van de gevallen verdwijnen de refluxklachten. De mortaliteit van deze behandeling is heel erg laag en er zijn maar weinig complicaties. De meest voorkomende complicaties zijn: dysfagie, dyspepsie en niet kunnen boeren of braken. Als men een partiele fundoplicatie doet zijn er minder complicaties van dysfagie en er is minder pijn bij het eten. Toch heeft deze behandeling hetzelfde effect als een volledige fundoplicatie namelijk 90%.

Predictoren voor een goed chirurgisch resultaat zijn het hebben van een goede respons op de medische behandeling (dan is de kans dat de goede diagnose is gesteld veel hoger) en als men typische bevindingen heeft zoals erosieve GERD en een positieve PH studie. Een slecht chirurgische predictor zijn het hebben van een slechte respons op de medische behandeling en er zijn geen erosieve GERD of een positieve PH studie. Men kan hier nog twijfelen aan de diagnose.

HC-19: Live OK (27/02/2015)

Hier zijn geen aantekeningen van gemaakt.

HC-20: Heelkunde – Oesofaguscarcinoom (27/02/2015)

We zien een man van 64 jaar met in de voorgeschiedenis een diverticulitis met perforatie. Meneer gebruikt geen medicijnen en heeft geen allergieën. Meneer rookt een pakje per dag sinds zijn 14^e levensjaar. Hij komt met pijn achter het borstbeen. Zowel vast als vloeibaar voedsel wil niet goed zakken. Ook is meneer 30 tot 40 kilo afgevallen. Gedurende de afgelopen jaren heeft meneer veel last gehad van zuurbranden maar de laatste tijd niet meer.

Er zijn verschillende alarmsymptomen van het oesofaguscarcinoom: ALARMD. Anemie, Loss of weight, anorexie, recent begonnen of progressieve symptomen, melena en dysfagie. Bij deze meneer zijn er in ieder geval al drie alarmsymptomen aanwezig. Omdat deze meneer zwaar overgewicht heeft is de kans op reflux een hernia diafragmatica en een slokdarmcarcinoom toegenomen. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er niet veel bijzonders gevonden. Als aanvullend onderzoek beginnen we met een bloedonderzoek bij meneer. Het Hb is 7 en dit is eigenlijk iets te laag, de rest van de waarden zijn normaal. Hierna kunnen we een endoscopie van de oesophagus doen, waarbij men een circulair opgroeiend proces ziet in de distale slokdarm dat eigenlijk precies te passeren was met de scoop.

We willen het carcinoom nu gaan classificeren. Je moet goed bedenken wat de patiënt zelf wil en wat de patiënt aan kan. We betrekken de factoren en wensen van de patiënt in het beleid. Met een intra-oesofageale echografie (EUS) kunnen we precies zien hoever de tumor is doorgegroeid. We kunnen precies zien tot in welke laag van de slokdarm de tumor reikt. De scoop heeft een flexibel distaal deel, wat bijna tot 210 graden kan buigen. Hierdoor kijkt men eigenlijk van onderaf de slokdarm in. Uit de conclusie van de endoscopie kwam dat men een tumor op de oesofago-cardiale overgang ziet. Het grootste gedeelte van de tumor bevindt zich in de maag. Het biopt toont een intestinaal type adenocarcinoom. Er moet een CT worden gemaakt om metastasen te zoeken. Een maagtumor metastaseert vaak in de lever of de longen. Het is belangrijk om de metastasen te zoeken, zodat men een stadiëring kan maken. Deze stadiëring is belangrijk om de behandeling te bepalen. Er kunnen ook uitzaaiingen via de lymfe zijn en bij maagkanker kunnen de lymfeklieren supraclaviculair aangedaan zijn. Dit noemen we de Virchow klier. Deze klier bevindt zich altijd boven de linker clavicula. We doen ook een echo van de hals omdat een CT van de hals minder gevoelig is voor vergrote lymfeklieren.

Naast de CT-scan kunnen we ook nog een PET-scan kunnen doen om de rest van het lichaam te bekijken. Daarnaast is het belangrijk om een biopt te doen van de klieren in de hals en dit wordt meestal gedaan aan de hand van een echo. Men wil ook weten of het gezwel niet ingegroeid ligt in de aorta, de trachea of de longen. Dit kan men zien door een endo-echografie via de oesophagus. Deze echo kan bewegende beelden laten zien, waardoor men de omliggende structuren kan zien bewegen ten opzichte van de oesophagus. Wanneer de structuren met de oesophagus mee bewegen, is het vaak zo dat de tumor is ingegroeid in bijvoorbeeld de aorta of de pleura. De patiënt heeft uiteindelijk een T4N0M0 adenocarcinoom van de overgang van slokdarm naar maag. De tumor is begonnen in de maag en is voor een deel ingegroeid in de slokdarm. Dit kan men zien aan het feit dat de tumor voor het grootste gedeelte van de tumor in de maag zit. Maagtumoren die zo dicht bij de slokdarm zitten noemen we oesofago-cardiale tumoren. De tumor zal worden behandeld als een maagtumor.

Het is belangrijk om te bepalen of men te maken heeft met een slokdarmtumor, met een maag tumor of met een cardia tumor. Als een patiënt een slokdarm carcinoom heeft behandelen we eerst met neoadjuvante therapie met een combinatie van chemotherapie en bestraling. Daarna wordt er geopereerd met een oesofaguscardia resectie met een buis maag reconstructie. Als het een cardiacarcinoom is wordt er eerst chemotherapie gegeven, gevolgd door een oesophagus-cardia resectie met een buismaag reconstructie. Als het een echt maagcarcinoom is krijgt men ook van te voren chemotherapie, waarbij er een totale maagresectie wordt gedaan.

Bij de diagnostiek zijn verschillende artsen betrokken. De MDL-arts doet de EUS. De echo van de hals wordt gedaan door de radioloog. De PET-scan wordt gedaan door de nucleair geneeskunde. De t, n en m zijn allemaal heel belangrijk voor de behandeling van een slokdarmcarcinoom

De slokdarm bestaat uit de mucosa, de submucosa, de muscularis mucosa, de lamina propria en de adventitia. Bij een stadium 0 zit de tumor alleen maar in de mucosa en dit noemen we de vroege carcinomen. Er is hierbij maar 2% kans op uitzaaiingen. Deze ziet men vaak als er controle is voor een Barrett oesophagus. Zodra de tumor in de submucosa zit is de kans op lymfeklier betrokkenheid als 30-70%. Dus bij de behandeling moeten de lymfeklieren ook meegenomen worden. Bij stadium 1 gaat het tot aan de muscularis propria maar het gaat er nog niet doorheen. Stadium 2: In de muscularis propria. Stadium3: In alle spierlagen. Stadium4: Buiten de buitenlaag van de oesofagus. Het zit dan dus in omliggende structuren. Bij stadium 0 is er maar 2% kans op uitzaaiingen, deze kans is kleiner dan de mortaliteit van de behandeling. Daarom doen we hier meestal een lokale behandeling. Vanaf stadium 1 is lokale behandeling niet meer te rechtvaardigen. De kans op lymfekliermetastasen is dan flink toegenomen.

In stadium 1 is de 5 jaar overleving 95%. Als de tumor doorgroeit tot in de submucosa is er 50% kans op lymfekliermetastasen. De aangedane lymfeklieren gaan via de ductus thoracicus naar de hals en naar onder in de buik.

De behandelopties zijn afhankelijk van de exacte diagnose, het TNM stadium en de vitaliteit en de levensverwachting van de patiënt. Het moet dus altijd worden afgewogen naar aanleiding van de patiënt die voor je zit. Er kan bij een hele klein tumor geprobeerd worden om de tumor te verwijderen. Daarnaast is er de chirurgische resectie en dit kan op twee manieren: transhiataal (via de buik) en transthoracaal. Ook chemo-radiatie is in opzet een curatieve behandeling. Verder zijn er nog palliatieve behandelingen: bestraling (zowel inwendig of uitwendig), chemotherapie en stent plaatsing. De T1 tumoren en T2-3 met N0-1 behandelt men curatief. Patiënten met een T4 tumoren of met metastasen behandelt men palliatief.

Er is een kapstok voor het oncologisch denken. Men moet zich altijd afvragen met wat voor een patiënt heb ik te maken? (comorbiditeit, conditie, behandelwens). Wat weet ik van de soort kanker? (agressief lokaal groeiend, lymfogene/hematogene metastasen). De primaire behandelopties (chirurgie, radiotherapie, chemo (adjuvant en neoadjuvant)). We maken met een multidisciplinair team een behandelplan.

Bij t1 tumoren zonder n en m gebruiken we een endoscopische mucosale resectie. Bij t2-3 en n0-2 gebruiken we een resectie met eventuele chemoradiatie. Bij een t4 en m1 gebruiken we palliatieve chemoradiatie. We kunnen maar bij minder dan 5% curatief behandelen. 50-60% wordt palliatief behandeld.

Endoscopische mucosale resectie (EMR) wordt gedaan bij hele vroege tumoren. Dit kan alleen bij t1 en zonder n en m. De tumor bevindt zich in de mucosale laag. Er wordt vocht in de submucosale laag gespoten, zodat de tumor wordt opgetild als het ware. Hierdoor kan men makkelijker bij de tumor en kan deze goed worden weggesneden. De patiënt is hiermee genezen van de tumor. Deze behandeling wordt ook toegepast bij een hooggradige dysplasie van een Barret slokdarm.

We kunnen ook een katheter met een soort ballonnetje gebruiken. Dit ballonnetje wordt heel warm en daardoor wordt het oppervlakte van de distale slokdarm weggebrand. Hiermee wordt een Barrett slokdarm weggehaald. We doen het 2x. hierdoor wordt kanker voorkomen.

Bij de endoscopische submucosale dissectie (ESD) wordt er ook in submucosale laag vloeistof gespoten. Stuk voor stuk wordt dan de submucosale laag doorgesneden, waardoor wel een heel groot defect ontstaat. Deze methode is handig voor de patholoog, omdat de tumor wel in één keer weg kan worden gehaald. Zo kan de patholoog de snijranden goed bekijken, en beoordelen of de tumor nog verder in de submucosa is ingegroeid. De patholoog kan precies beoordelen tot in welke laag de tumor is doorgegroeid.

Een palliatieve optie bij mensen met slokdarm kanker is onder andere bestraling, zodat de tumor kleiner wordt. Dit kan van buitenaf of van binnenuit. We doen het allen bij iemand die in goede conditie is. De levensverwachting wordt hier langer dan 3 maanden. Dit duurt lang voordat het werkt en de tumor zal in het begin eerst gaan zwellen. Hierdoor wordt de voedselpassage eerst wat slechter, maar daarna zal de voedselpassage beter worden. Het effect is minder snel, maar het houdt wel langer aan. Wanneer men niet meer zo lang te leven heeft en de patiënt in een slechte conditie is, kan men overwegen om een endoprothese te plaatsen. Dit duwt de tumor opzij, dus het helpt goed bij passageklachten. Behalve de tumor opzij duwen doet het niets, maar het verbetert de kwaliteit van leven voor de patiënt. Dit vraagt wel enige aanpassing van het dieet. Men kan geen grote brokken voedsel eten.

Als men gaat opereren moet men zich altijd afvragen of de behandeling gewenst is. Ook is het heel belangrijk om de patiënt goed te informeren over de risico’s van de operatie. De normen en waarden van de beroepsgroep, eigen kunnen en weten en (on)mogelijkheden van het ziekenhuis zijn belangrijk om rekening mee te houden.

Als je gaat opereren is het altijd zo dat je niet alleen het orgaan er zelf uit haalt maar ook het omgelegen weefsel met lymfeklieren. Je hebt de slokdarm met tumor en het gezonde weefsel (bij de slokdarm het vet met lymfeklieren ) en je hebt het weefsel dat je wil sparen. De long, hart en aorta wil je sparen. Je hebt ook te maken met de natuurlijke begrenzing. Tegenwoordig worden bijna alle kankers multimodaal behandeld (niet alleen de chirurg, of oncoloog maar met meerdere modaliteiten de tumor proberen aan te vallen). Sinds 2012 opereren we niet alleen bij slokdarmkanker maar doen we ook neoadjuvante radiochemotherapie volgens een cross schema van 5 weken.

Een oesophagus-cardiaresectie kan worden gedaan wanneer de tumor beperkt blijft tot de oesophagus maag overgang. Hierbij wordt dit stuk eruit gehaald en wordt een deel van de slokdarm vervangen door een stukje van de maag. Dit noemen we een buismaagreconstructie. Deze mensen hebben wel minder maag over, dus dit betekent dat men niet meer zoveel kan eten. Daarnaast heeft men geen onderste sfincter (LES) meer, dus zal bij het plat liggen de maaginhoud terug stromen. Deze operatie geeft dus een vermindering van de kwaliteit van leven, maar het is wel een curatieve behandeling.

Bij deze behandeling is het belangrijk om te beoordelen of men genoeg maag overhoudt voor een reconstructie. Wanneer dit tijdens de operatie niet het geval blijkt te zijn, kan men er nog voor kiezen om een deel van het colon te gebruiken. Er is tot 50% kans op complicaties bij een dergelijke operatie. Verschillende complicaties zijn: pulmonaal, cardiaal, lymflekkage, naadlekkage, mediastinitis en overlijden.

Een slokdarmcarcinoom kan uitzaaien naar de longen, lever en botten. Er zitten veel lymfeklieren rondom de slokdarm die chirurgisch moeilijk te verwijderen zijn. Dit is de reden dat er sinds kort gebruik wordt gemaakt van neoadjuvante chemoradiatie. We opereren lang niet radicaal. Vaak zijn de snijranden nog positief van tumorcellen. De chemotherapie (carboplatine, paclitaxel) die bij de radiotherapie wordt gegeven zorgt ervoor dat het weefsel meer vatbaar wordt voor de radiotherapie. Men kijkt van te voren waar de vergrote lymfeklieren zitten en daar bepaald men het bestralingsveld op. 40-50% krijgt als nog metastasen naar de radiochemotherapie dan gaat men niet opereren.

In 92% van de mensen die behandeld zijn met neoadjuvante chemoradiatie is het mogelijk om een resectie met vrije snijranden uit te voeren. Bij de patiënten zonder neoadjuvante chemoradiatie is dit maar 70%. Na een slokdarmresectie krijgt eigenlijk iedereen wel 1 of meerdere bijwerkingen. De mortaliteit is met en zonder neoadjuvante chemoradiatie 4%. De mediale overleving is met neoadjuvante chemoradiatie 49 maanden en zonder 24 maanden. De 5-jaars overleving is 47% vs. 34%. Rond de 30% komt in aanmerking voor een resectie en dan is de 5-jaars overleving 50%. Bij alle andere behandelingen (alleen chemotherapie, alleen bestraling, brachytherapie een stent) ligt de 5-jaars overleving op 0%.

We moeten de patiënten voorlichten over alle opties. In sommige gevallen wordt er gekozen voor de buismaag. De slokdarm wordt vervangen door de maag. Er wordt een buis van de maag gemaakt en die wordt verbonden met het proximale deel van de slokdarm. Dit noemen we een oesofagusresectie met buismaag reconstructie. Een buismaag is niet mogelijk als de tumor al in de maag zit. Ook kunnen we een slokdarm maken van een deel van het colon. De complicaties die meer dan 4% voorkomen of heel ernstig zijn moeten altijd worden besproken met de patiënt. Bij deze slokdarm reconstructies is er een kans van 1-2% op lekkage. Dit komt omdat verschillende stukken aan elkaar worden gezet. Ook heesheid komt regelmatig voor omdat er ook een incisie wordt gemaakt in de hals. Rond het gebied waar geopereerd wordt ligt de n. recurrens. Als deze beschadigt worden mensen hees. Ook maagbloedingen en infecties moeten altijd besproken worden. Ook moet er aandacht zijn voor het leven na de operatie. Dit zal verschillen van het leven vooraf aan de operatie. Het voedingspatroon kan bijvoorbeeld anders worden. Ook zitten ze sneller vol. In principe wordt het deel van de maag wat zuur produceert eruit gehaald maar soms is het toch zo dat er nog zuur wordt geproduceerd in de gereconstrueerde slokdarm. Er is ook geen peristaltiek meer in de slokdarm en het eten valt dus als het ware naar beneden.

Hoe gaat een buismaag reconstructie in zijn gang? Er worden 2 incisies gemaakt, verticaal in het midden van de buik en in de hals. We gaan door de hiatus de slokdarm benaderen en in de hals wordt ook een incisie gemaakt om het proximale deel van de slokdarm te bereiken. De n. recurrens gaat onder de a. subclavia door en dan kromt die naar boven over het thyroid. Het middelste deel van de slokdarm wordt blind uit de thorax getrokken. We voeren een stripper op en we trekken de slokdarm blind uit de thorax. Als de tumor wat hoger zit wordt er een thoracotomie gedaan en wordt dus de hele borstholte opengelegd. Dit is een heel invasieve operatie. Lang niet iedereen kan dat aan.

HC-21: Live OK (27/02/2015)

Hier zijn geen aantekeningen van gemaakt.

Thema 3: Icterus

HC-22: Icterus (02/03/2015)

Een ander woord voor icterus is geelzucht, oftewel jaundice in de Engelse literatuur. Het is een toename van de hoeveelheid bilirubine in de weefsels. Dit komt door een toename van de bilirubine concentratie in het serum, wat veroorzaakt wordt door een dysbalans tussen de vorming en uitscheiding van bilirubine. De toegenomen vorming komt voornamelijk voor bij een toegenomen afbraak van hemoglobine (hemolyse) of een probleem bij de uitscheiding (lever of galweg problemen).

De vorming van bilirubine gebeurt in het reticulair endotheliaal systeem in de lever. Dan wordt het opgenomen in een hepatocyt en daar wordt het geconjugeerd, door middel van glucuronzuur. Hierna wordt het actief uitgescheiden door de hepatocyt en dan wordt het gemetaboliseerd in de darm. Er is daarna uitscheiding in de urine, in de vorm van urobilinogenen.

Het hemoglobine molecuul heeft centraal ijzer en daaromheen vier heemgroepen. Onder invloed van heem oxygenase wordt er een binding gesplitst, waardoor een globinegroep wordt afgescheiden. Hierbij komt CO vrij en er is zuurstof nodig. Als het allemaal uit elkaar gehaald wordt, dan ontstaat er een biliverdine molecuul. Er is dan nog één reactie, door middel van biliverdine reductase, waardoor uiteindelijk bilirubine ontstaat.

Het bilirubine metabolisme heeft een probleem, want bilirubine is niet water oplosbaar, maar vetoplosbaar. Het kan dus niet zonder meer in het bloed getransporteerd worden. Het zou ook niet in de gal of urine uitgescheiden kunnen worden. Het andere deel van het probleem is, dat het wel in vet oplosbaar is. Het kan daardoor snel en makkelijk de weefsels in en bijvoorbeeld ook de basale kernen in de hersenen. Als het daar neerslaat gaat het er schade aanrichten, dit noemt men kern icterus. 
In de hepatocyt wordt bilirubine geglucuronideerd zodat het ook beter wateroplosbaar is. In de hepatocyt wordt bilirubine door middel van glucuronosyl transferase omgezet in bilirubine monoglucuronosyl.

In de hepatocyt is er actieve opname van bilirubine. Het wordt gekoppeld aan albumine aangeleverd en dan is er opname door middel van een transporteiwit. ‘Ligandine’ bindt aan bilirubine. Na de opname is er glucuronidering. Dan wordt het water onoplosbaar ongeconjugeerd bilirubine omgezet in water oplosbaar geconjugeerd bilirubine. Hierdoor is er uitscheiding in de gal mogelijk. Hierna is er excretie naar de galcanaliculi. en het wordt met de gal uitgescheiden naar het maag-darmkanaal.

Wat gebeurt er vervolgens in de darm? Het bilirubine is water oplosbaar en het wordt dus niet makkelijk geresorbeerd door de darm, want het moet door de cellen van het darmepitheel en daarvoor zou het vet oplosbaar moeten zijn. Het blijft dan in de darmen, waarna het of wordt uitgescheiden in de ontlasting of het wordt gedeconjugeerd. Als dit laatste gebeurt, dan wordt het omgezet in urobilinogenen, die deels geresorbeerd kunnen worden. De urobilinogenen worden deels (80-90%) omgezet in urobiline, wat de bruine kleur geeft aan feces. Een klein deel wordt gereabsorbeerd naar de vena porta. Dat deel wordt deels opgenomen in de lever en dan uitgescheiden in het gal en het wordt deels via de systemische circulatie naar de nier gebracht, waarna er uitscheiding is via de urine.

Als er vroeger een verdenking was op een totale obstructie van de ductus choledochus, dan was er een gele patiënt en dan keek men of er wel of geen urobilinogenen in de urine zaten. Als dit niet zo was, dan zou er een obstructie moeten zijn. Het kan echter ook gezien worden met een echo, en dat is wat men tegenwoordig doet.

Bilirubine zit normaliter niet in de urine. Het ongeconjugeerde bilirubine is gebonden aan albumine en geconjugeerd bilirubine zit alleen in de urine als de concentratie verhoogd is. Urobilinogenen bevinden zich wel in de urine, want ze zijn water oplosbaar. Ze zitten niet in de urine als er een volledige obstructie is van de galwegen. Er is een aantal mechanismen dat hyperbilirubinemie kan veroorzaken, namelijk:

• Toegenomen productie door hemolyse

• Verlaagde uptake in hepatocyt.

• Verlaagde conjugering in hepatocyt.

• Verlaagde excretie door een deficiënt excretiemechanisme, een lekkage uit een kapotte hepatocyt en een intra-hepatische obstructie van de gal afvloed.

• Intestinaal: stuwing in de galwegen leidt tot een lekkage van bilirubine naar de circulatie.

Icterus kan geclassificeerd worden in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch, oftewel cholestatisch. Er is sprake van prehepatische icterus bij een toegenomen productie of bij een verminderde opname in de hepatocyt. Als er een toegenomen productie van bilirubine is, dan is de opname capaciteit in de lever onvoldoende, waardoor er bilirubine aanwezig blijft. Doordat het niet in de hepatocyt is geweest, is het niet geconjugeerd. Als er een verminderde opname in de hepatocyt is, kan er sprake zijn van het syndroom van gilbert. Deze aandoening is asymptomatisch, behalve als de persoon moe of ziek is. 
Intra-hepatische icterus is er wanneer er een verminderde glucuronidering is of een verminderde excretie door de hepatocyt. Bij de grote leverziektes is men meestal geel door een intrahepatisch probleem. Posthepatisch en cholestatisch zijn niet precies hetzelfde. Bij een posthepatische icterus is er een obstructie van de galafvloed (dus voorbij de lever). Er kan een obstructie zijn in de galwegen, buiten de galwegen of intrahepatisch. Aangezien het ook door een intrahepatische obstructie kan komen, is posthepatisch niet precies hetzelfde als cholestatisch. Oorzaken van een intrahepatische obstructie zijn virale hepatitis, geneesmiddelen, primaire biliaire cirrose (PBC) en primair scleroserende cholangitis (PSC). De galwegen kunnen dan dicht gaan zitten en dan komen er op andere plekken uitstulpingen. De leverfuncties worden gemeten aan de hand van de waardes van zes enzymen: bilirubine, AF, γGT, ASAT, ALAT en LDH. We gaan nu kijken naar wat er aan de hand is met deze enzymen bij de verschillende oorzaken van een icterus.

• Prehepatisch:

  • Verhoogde productie (hemolyse): toename van ongeconjugeerd bilirubine; verhoogd LDH; verhoogde reticulocyten. Uit de erytrocyten komt LDH vrij.

  • Verminderde opname/syndroom van Gilbert: geïsoleerd verhoogd ongeconjugeerd bilirubine. De LDH waarde en het reticulocyten aantal is normaal.

• Intrahepatisch:

  • Verminderde glucuronidering: verhoogd ongeconjugeerd bilirubine.

  • Verlaagde excretie door hepatocyt. Dit kan komen door een hepatitis/cholangitis, cirrose, familiair, syndroom Dubin-Johnson, syndroom Rotor, medicamenteus en sepsis (via cytokines). Hierbij is er een verhoogd geconjugeerd bilirubine met gestoorde leverfuncties (ALAT en ASAT zijn erger verstoord dan AF en γGT).

• Posthepatisch (galgangen). Hierbij is er een cholestase door een obstructie van de galafvloed.

  • In de galwegen – verhoogd geconjugeerd bilirubine met gestoorde leverfuncties (AF en γGT zijn erger verstoord dan ALAT en ASAT).

Er is een tabel met bepaalde kenmerkende bevindingen. Deze bevindingen kunnen naar voren komen in de anamnese en bij LO en ze kunnen duiden op een bepaalde ziekte. Daardoor helpen ze bij de DD, de diagnostiek, de prognose en de therapie. Algemene klachten bij een cirrose zijn vaak erythema palmare, spider naevi, splenomegalie, gynaecomastie en testis atrofie. Anamnestische gegevens geven dus heel veel informatie over de uiteindelijke diagnose. De diagnostiek van cirrose in het algemeen is het maken van een echo van de lever en het doen van een lever biopsie.

Stel dat er een patiënt is met een verhoogd bilirubine. De eerste vraag is dan of het vooral ongeconjugeerd of geconjugeerd is. Als het ongeconjugeerd is, dan is het prehepatisch. Dan moet het LDH bepaald worden, net als het reticulocytenaantal. Als het verhoogd is, dan is er hemolyse. Als het normaal is, dan is er het syndroom van Gilbert. Wanneer het voornamelijk geconjugeerd is, dan wordt er gekeken naar het patroon van leverwaarden (ASAT, ALAT, AF en γGT).

Bijkomende klachten bij icterus zijn anorexie, misselijkheid, braken, myalgieën, arthralgieën, koorts en jeuk. Dit zijn typische uitingen die een patiënt met een acute hepatitis heeft. Verder zijn er factoren die duiden op icterus: galstenen in de familie, buikpijn, kolieken, een onaangenaam gevoel, medicijngebruik, alcoholgebruik, drugsgebruik, bloedcontact, veel wisselende seksuele contacten (hepatitis B risico), reizen en herkomst.

Bij het lichamelijk onderzoek let men op het gebied buiten de buik en het gebied aan de buik. Buiten de buik let men op bewustzijn, voedingstoestand, anemie, foetor hepaticus, de huid (krabeffecten, spider naevi, hematomen), de handen (erythema palmare, flapping tremor), de benen (spieratrofie, neuropathie, oedeem), gynaecomastie en testisatrofie. Aan de buik let men op of de buik is uitgezet, op de navel, op littekens (galblaas verwijderd vanwege stenen o.i.d.), caput medusae, ascites, de levergrootte, de galblaas en de milt.

HC-23: Patiëntdemonstratie – Icterus (02/03/2015)

Meneer is 51 jaar oud. Hij is altijd gezond geweest en gebruikt geen medicatie. in zijn familie komen geen leverziekten voor. Zijn alcoholgebruik is laag, af en toe 2 glaasjes alcohol in het weekend. Vroeger dronk hij ook weinig alcohol. Hij rookt niet en gebruikt geen drugs. De algemene conditie van meneer is goed, hij loopt regelmatig hard. Meneer werd door de huisarts met spoed verwezen naar het ziekenhuis. Zijn labwaarden waren abnormaal en hij zag geel. Hij voelde zich niet lekker, was helder en bij bewustzijn, had een lichte verhoging, niet zo veel jeuk (de jeuk werd vervolgens wel steeds erger. het was een meer branderig gevoel dan jeuk), zag geel, zijn urine was cola-kleurig en zijn ontlasting was licht gekleurd. Hij is ongeveer 10 tot 12 kilo afgevallen. Meneer slaapt erg slecht. Hij denkt dat dit te maken heeft met de jeuk. Lichamelijk is hij erg moe, maar geestelijk niet. Meneer is ook misselijk, maar braakt niet. Hij probeert niet te braken, omdat hij bang is voor dehydratie. Meneer heeft niet erge pijnklachten. Hij heeft geen bewegingsdrang en wilt het liefst zo stil mogelijk zitten. Meneer voelt zich in de ochtend het fitst. Meneer heeft een aantal weken voor zijn eerste klanten zijn vinger gestoten aan een scherp voorwerp. Hij kreeg hiervoor een antibiotica kuur van de huisarts.

Bij lichamelijk onderzoek waren gele sclerae aanwezig. zijn lever was iets vergroot maar voor de rest waren er geen afwijkingen zichtbaar. Vervolgens werden er echo's gemaakt en lever-biopties. Hij kreeg in de tussentijd medicatie die zijn misselijkheid verlichten, hierdoor nam zijn eetlust toe.

Uit de labwaarden bleek de totaal bilirubine verhoogd te zijn (vooral geconjugeerd). De albumine waarde was goed. de gamma-GT was hoger dan de AF: alcoholtoxiciteit of problemen in de afvoer.

De differentiaaldiagnose is: acute hepatitis A of E, pancreascarcinoom, pancreatitis. De igG waarde hepatitis E is positief en de igM waarde negatief. Dit betekend dat meneer in het verleden een hepatitis heeft doorgemaakt. Uit de echo was er geen ascitis zichtbaar en geen vergrote galwegen. Vervolgens werd er een leverbiopt uitgevoerd. uit dit biopt was een minimale chronisch hepatitis zichtbaar, eosinofiele granulocyten aanwezig, toegenomen Kupffercel activiteit, geen toename van plasmacellen (deze zijn verhoogd bij auto-immuun hepatitis), geen vervetting en fibrose van de lever (geen chronische lever aandoening). De diagnose toxische medicamenteuze hepatitis door de augmentinkuur werd gesteld. Twee weken na het stellen van deze diagnose moest meneer opgenomen worden in het ziekenhuis. De reden voor de opname was dat de bilirubine waarden opnieuw ernstig verhoogd waren. Toen werd er opnieuw een leverbiopt gemaakt. Voor dat de uitslag van het biopt bekend was, kreeg meneer prednison toegediend. uit het biopt werd de diagnose ductopenie gesteld: er is dan geen ruimte meer voor galafvoer. Normaal ontstaat er hij ductopenie een constante stijging van het bilirubine, maar meneer daalt de bilirubine opeens. er is mogelijk een spontaan herstel van zijn ductopenie. Meneer moet nu elke week op controle komen in het ziekenhuis.

HC-24: Virale Hepatitis (02/03/2015)

Virale hepatitis: verschillende virusinfecties. Bij virale hepatitis gaat het om een aantal virusinfecties die in veel opzichten verschillen. De virusinfecties, waarbij de hepatitis het meest op de voorgrond staat, worden aangeduid met hepatitis A, B, C, D en E. Ook EBV en CMV kunnen een verstoring van het lever transaminase geven, maar daar gaan we in dit college niet op in.

Bij de verschillende vormen van virale hepatitis zijn er verschillen in de virussen zelf, de wijze van overdracht, de incubatietijd (van besmetting tot symptomen), de windowfase (van besmetting tot antistof/antigeen respons), de diagnostiek (antistoffen, antigeen of genoomdetectie), de klinische gevolgen (acuut of chronisch) en de preventie (vaccin of passieve immunisatie).

Hepatitis A en E worden faeco-oraal overgedragen. Hepatitis A en E lijken heel erg op elkaar qua enterale transmissie, virusvorm en symptomatologie. Deze virussen zijn de enige die ingeslikt kunnen worden, meestal via water, waardoor men er besmet mee kan raken. Ze geven geen chronische infecties. Hiermee onderscheiden ze zich van B, C en D, want die worden allemaal parenteraal overgedragen: bloed-bloed contact of seksueel. Deze infecties worden ook in verschillende aandelen chronisch: ze hebben de potentie om chronisch te worden.

Hepatitis A behoort tot de picoRNAvirus groep. Deze naam komt van de kleine virussen. Er is een stukje genoom en een capside, zonder envelop. De incubatietijd is ongeveer anderhalve maand. De uitscheiding van HAV in feces zorgt voor besmetting van anderen. In de praktijk wordt aangehouden dat men één week voordat er klachten zijn (de icterische fase) en één week erna, er ook al virus wordt uitgescheiden, dus dan is de patiënt ook al besmettelijk. Het komt vooral voor in Afrika en Azië. Met name reizigers lopen een hoog risico op dit virus. Er is een sterke samenhang met hygiëne, want vaak zit het in drinkwater en alles wat daarmee in aanraking is geweest. Wat kan men ertegen doen? Bij een symptomatische patiënt kan men niet zoveel doen en omdat het niet chronisch wordt is het vaak ook niet nodig. Dus daarom wordt er gekozen voor symptoom bestrijding. Ter preventie van hepatitis A kan men gevaccineerd worden: actieve immunisatie passieve immunisatie. Er is een meldingsplicht bij een besmetting met hepatitis A.

Hepatitis B heeft de langste incubatietijd, namelijk 2 tot 6 maanden.

Met behulp van serologische (antistof en antigeen detectie) diagnostiek kan hepatitis C gemist worden. Het Window tot antistofdetectie is tot drie maanden, dus het duurt heel lang voordat er antistoffen ontwikkeld worden voor hepatitis C. Er moet daarom gebruik gemaakt worden van PCR om dit te detecteren.

Hepatitis B is een hepaDNA virus. B, C en D zijn DNA virussen. Het is een iets groter virus. Het heeft een kern eiwit, een oppervlakte eiwit en een envelop antigen. Die eiwitten kunnen aangetoond worden, behalve het kern eiwit, want dat blijft alleen maar in het virus in de levercellen. Wel kan men de antistof respons daartegen meten. De hoog endemische gebieden zijn Afrika, Azië en Groenland. De incubatie tijd is dus lang: 3 maanden (tot 6 maanden). Kinderen worden hier zelden geel van (<10%); volwassenen wel (30-50%). Een chronische infectie komt voornamelijk voor bij kinderen (30-90%) dan bij volwassenen 2-10%. Hoe ouder de patiënt is, hoe vaker het symptomatisch is en hoe minder vaak het chronisch is. De transmissie gaat via bloedbloedcontact (transfusiebloed, intraveneus drugsgebruik, perinataal, prikaccident en tatoeage/piercing). Andere manieren zijn door met zichtbaar bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen (tandenborstels, scheermesjes) en seksuele transmissie, hoewel de virusconcentratie 1000x lager is in urine dan in het bloed. Als er een chronische infectie is, dan blijft het oppervlakte eiwit aantoonbaar (HBsAg). Dit is er een maat voor dat het virus actief blijft. Daarnaast maakt ook eigenlijk iedereen een anti-HB-core. Ook het envelop eiwit kan gevonden worden. In sommige iets verdere chronische infecties is er ook een antistof-respons tegen het envelop eiwit en er zijn dus al antistoffen tegen het kerneiwit. Maar: het oppervlakte eiwit blijft hoog. Bij herstel: pas als er een HBs respons gemaakt wordt (antistof tegen het oppervlakte eiwit), dan pas kan de infectie geklaard worden.

Er zijn dus serologische markers bij hepatitis B in het serum. HBsAg (en HBeAg) wijst op een actieve hepatitis B infectie, want het eiwit is op dat moment in de bloedbaan. Antistof-respons op het kerneiwit (anti-HB-core) wijst er op dat iemand ooit contact heeft gehad met het hepatitis B virus.

Acute hepatitis B behoeft geen therapie. Bij indicatie op chronische infecties en flinke verstoring van leverwaardes, dan wordt de hepatitis wel behandeld, want er is dan een grote kans op lever cirrose. Ook wil men kanker voor zijn in de toekomst. Er zijn verschillende regimes en soms is daar discussie over. Het is te behandelen met hogere load en hogere transen. Kan met: interferon (interfereert met de verspreiding tussen de cellen) en met iets dat de DNA keten terminatie remt (entecavir en tenofovir).

Hepatitis C wordt ook wel de slapende reus genoemd. 75% van de mensen die dit oploopt is niet icterisch en heeft geen andere symptomen. Het komt veel voor in een paar landen in Afrika en Azië. Transmissie gaat vooral via direct bloed-bloed: intraveneus drugsgebruik, MSM (men who have sex with men), werk in de gezondheidszorg, politie, bloedtransfusie, tandenborstels en scheergerei. De groep waaruit de meeste patiënten komen, is de groep van drugsgebruikers die drugs intraveneus spuiten.

Er is een mate van progressie in de lever. De lever is eerst normaal, waarna er een acute infectie ontstaat. Hierna ontwikkelt er in 80% van de gevallen een chronische infectie, die leidt tot chronische hepatitis. In 20% van de gevallen ontstaat er dan een cirrose, waarna er een risico op een carcinoom is van 1-4% per jaar. Bij een chronische HCV infectie maakt men een PCR, omdat het lang duurt voordat de antistoffen opkomen en men geen antigeen test heeft. Wat doet men met een chronische hepatitis C infectie? Er is geen vaccin voor. Er kan gekozen worden voor preventie: bloeddonor screening e.a. medische risico’s. Verder is er antivirale therapie, waarbij er een combinatie van IFN en ribavirine gegeven wordt.

Hepatitis D is een aparte groep: subviraal partikel. Het is een RNA genoom met daarbij één specifiek eiwit maar het vreemde is, dat zijn capside het hepatitis B oppervlakte antigeen is. Er is dus een hepatitis B nodig en het komt ook alleen voor in combinatie met een hepatitis B infectie. Er is ofwel een co-infectie, waarbij beide virussen tegelijk aanwezig zijn, ofwel een superinfectie, waarbij er een hepatitis D infectie komt bovenop een al bestaande chronische hepatitis B infectie.

Hepatitis E is minder bekend in de wereld. Het heeft geen chronisch verloop. Hoog endemische gebieden zijn Afrika en Azië. De transmissie is faeco-oraal en het is een importziekte in Europa en de VS. Sinds enkele jaren zijn er ook endemische gevallen, die mogelijk geassocieerd zijn met varkens als bron. Er is een ernstiger beloop op hogere leeftijden, bij immuungecompromitteerden en bij zwangeren.

HC-25: Levercirrose – Pathofysiologie en Complicaties (02/03/2015)

De lever heeft één manier om te reageren op schade en dat is door het vormen van cirrose. Het is necrose van de hepatocyten en in de plaats daarvan is er fibrosering, waardoor er vorming van noduli is. Door celverval van de hepatocyten is er functieverlies. Door de vorming van de fibrotische strengen ontstaat er portale hypertensie. Verder hebben patiënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom.

De oorzaak is vaak inflammatie, zoals bij hepatitis en alcohol- & drugs-misbruik. Er is necrose van de hepatocyten en subendotheliale fibrose. Er zijn een aantal factoren die bijdragen, namelijk cytokine release, reactieve zuurstof radicalen, autocriene factoren en paracriene factoren. Deze factoren hebben invloed op de Stellaat cel. Die cel is heel belangrijk bij fibrose vorming. Er zijn subendotheliale collageen deposities wat niet goed is, want de ruimte van Disse moet open zijn. Er is een kritische balans tussen stofjes die collageen deposities tegenaan, zoals de MMP’s, en stofjes die collageen deposities willen vormen, zoals PDGF van de stellaat cel.

Er is micronodulaire en macronodulaire cirrose. Micronodulaire: kleine noduli die heel diffuus in de lever zitten. Vooral als de schade komt door alcoholische leverziekten of galwegziektes. Bij macronodulaire cirrose is er een variabele grootte van noduli en ze zijn te zien met het blote oog. Er zijn normale acini (dus normale leveranatomie) te midden van noduli. Vaak bij een virale hepatitis. Als er een lever biopsie gemaakt wordt, dan kan er sampling error zijn: als men net een normaal gebiedje biopteert, dan kan de diagnose gemist worden. Voor de diagnose cirrose is de biopsie dus alleen maar ondersteunen. De diagnose wordt op een andere manier gesteld.

De normale anatomie van de lever: één cellaag dikke celplaten van hepatocyten. Die cellen maken gal aan en die gaan via gal canaliculi naar galwegen heen. Dan zijn er de sinusoïden en de driehoekjes van Kiernann. Vervolgens gaat het bloed naar de vena centralis. In een leverlobje onderscheidt men zone 1, 2 en 3. Een gezonde lever is heel overzichtelijk opgebouwd. Bij cirrose zijn er heel dikke bindweefselstrengen met noduli. De architectuur kan dan volledig verstoord zijn.

Wat voor diagnostische mogelijkheden zijn er bij iemand die wordt verdacht van een lever cirrose? De hele simpele testen: ASAT en ALAT testen (mate van hepatocellulaire schade), mate van cholestase (alkalische fosfatase, γGT, bilirubine) en leverfunctie capaciteit (albumine en protrombine tijd (PT)). Testen voor het stellen van de juiste diagnose zijn virusserologie, specifieke autoantilichamen, ijzerverzadiging, immunoglobulines, koper, ceruloplasmine en alfa-1-antitrypsine.

Aminotransferasen: ASAT en ALAT. Bij cirrose zijn deze waarden gering verhoogd. Bij chronische hepatitis B en C en immuunintolerantie is het ook verhoogd, maar bij acute virale hepatitis kan het zelfs heel ernstig verhoogd zijn. Bij lever cirrose kunnen de ASAT en ALAT overigens ook normaal zijn.

Wat frequent wordt gebruikt is een CT abdomen: voor lever cirrose, doorgankelijkheid van bloedvaten etc. Bij lever cirrose is er sprake van splenomegalie en een hobbelige lever. Splenomegalie is een uiting van portale hypertensie. In het algemeen, als men zoekt naar een hepatocellulair carcinoom, dan wordt er contrast toegediend omdat men dan ook de vasculatuur heel goed kan zien en het hepatocellulair carcinoom is sterk gevasculariseerd.

Als er vastgesteld is dat er lever cirrose is, dan moet er een eerste gastroscopie gemaakt worden. Dan moet er actief gezocht worden naar gastro-oesofageale varices: spataders. Deze zijn te zien als een soort hele brede blauwe slangen. Deze ingrijp is heel vervelend, want dan is er risico op een bloeding, wat weer ernstige gevolgen kan hebben.

Bij cirrose wil men graag de ernst kwantificeren want men wil weten wat de prognose van een patiënt met lever cirrose is. De meest gehanteerde classificatie is de Child-Pugh classificatie. Het is een combinatie van bloeduitslagen en klinische variabelen: ascites, encefalopathie (verwardheid/neurologisch, omdat de lever niet in staat is om alle toxische stoffen te klaren), bilirubine, albumine en protrombine tijd. Die vijf variabelen scoort men en afhankelijk van de ernst van het symptoom krijgt men meer punten. Het is heel simpel een optelsom van 5 variabelen en de score daarvan. Er zijn drie klassen: A, B en C. A: <7 punten, B: 7-9 punten en C: 10+. Bij A is er een 1 jaars overleving van 82%, 5 jaar 45% en 10 jaar 25%. B: 1 jaar 62%, 2 jaar 20% en 10 jaar 7%. C: 1 jaar 42%, 5 jaar 20% en 10 jaar 0%.

Wat kan men doen? Er is ‘gecompenseerde’ cirrose, waarbij er nog geen sprake is van klinische uitingen (geen geelzucht, geen ascites etc.). Dan wordt de onderliggende oorzaak behandeld, zoals viraal, alcoholisch etc. Elke zes maanden wordt er een echo van de bovenbuik gemaakt: screening op hepatocellulair carcinoom (dit heeft een heel slechte prognose). Alcoholabstinentie is dringend nodig, maar vaak ook erg moeilijk, bij alcohol gebruikers.

Complicaties van cirrose

De voornaamste complicatie is portale hypertensie. Hoe ontstaat dit? Er is een te hoge druk in de poortader. Er is duale aanvoer naar de lever: poortader en slagader. Het gezonde weefsel wordt voornamelijk gevoed door de v. portae (80%). Normaal is er een lage druk: 5-8 mmHg. Als de druk oploopt (boven 10-12) dan is er sprake van portale hypertensie. Aan de achterzijde van de lever loopt de vena hepatica. Portale hypertensie komt niet alleen door cirrose, want het kan ook prehepatisch zijn namelijk door een trombus in de vena portae. Bij cirrose ligt de oorzaak in de lever. Posthepatisch kan bijvoorbeeld komen door trombose in levervenen (Budd Chiari syndroom) of rechtszijdig hartfalen. Er is sprake van gedecompenseerde levercirrose als er uiting is van een complicatie (varices bloeding, ascites etc.). De levensverwachting gaat dan snel achteruit.

Bandligatie is een therapie die wordt toegediend bij acute bloedingen in de maag, of distale oesofagus. Via de mond gaat er een scoop naar de oesofagus. Het bloed stroomt van de maag naar de oesofagus. De varix (enkelvoud van varices) wordt aangezogen door het kapje op de scoop. Als de varix beeldvullend is, dan wordt er een elastiekje afgevuurd, zodat het vat wordt afgeknepen.

Ascites is het hebben van vrij vocht in de buikholte. Klinische verschijnselen zijn een bolle buik, verstreken navel, shifting dullness, vaak perifeer oedeem en unilateraal pleura effusie. Door cirrose is er relatieve systemische hypotensie en dus is er compensatoire activatie van constrictieve systemen: RAAS, sympathisch zenuwstelsel en ADH. Hierdoor is er natrium en water retentie. Na de diagnose doet men eerst een ascites punctie. Bij een verhoogd neutrofielen getal (>0,25x109/l) is er sprake van SBP. Bij ascites probeert men de onderliggende aandoening te behandelen. Behandeling gaat via een natrium beperkend dieet, dus geen toegevoegd zout (2 gram/dag). Ook begint men met diuretica: spironolacton en furosemide. Verder is er een vochtbeperking als de natrium concentratie <125 mmol/l. Bij refractaire ascites wordt er gekozen voor intermitterende paracentese met infusie van albumine of TIPS.

Spontante bacteriële peritonitis (SBP) wordt vaak veroorzaakt door gram negatieve bacteriën. De incidentie is 8% van alle cirrotische patiënten. De mortaliteit is 15-20%. De diagnose wordt gesteld bij een granulocytengetal van >0,25x109/l. Er is een cascade van acuut op chronisch leverfalen, nierfalen en leverinsufficiëntie etc., en daarom begint men onmiddellijk met antibiotica: 3e generatie cefalosporine. Er is een zeer hoge recidiefkans (70%) en daarom geeft men norfloxacin profylaxe.

Het hepatorenaal syndroom is functionele nierinsufficiëntie bij eindstadium leverfalen. Kenmerkend zijn weinig urineproductie en lage urine natrium concentratie. Hoe komt dit? Er is portale hypertensie, wat leidt tot extreme perifere en splanchicus dilatatie, dus relatieve hypovolemie. Er is activatie van vasoconstrictieve systemen, maar daardoor is er vasoconstrictie op ongewenste plekken: renale vasoconstrictie. Dit leidt tot het hepatorenaal syndroom. Het hebben van dit syndroom is buitengewoon prognostisch ongunstig. Luxerende factoren zijn dehydratie, bloeding, infectie etc. Er is een zeer hoge mortaliteit. Behandeling gaat door het stoppen met diuretica, intraveneuze albumine en terlipressine en een levertransplantatie. Men wil eigenlijk alle mensen getransplanteerd hebben voordat ze het hepatorenaal syndroom ontwikkelen, omdat de mortaliteit zo hoog is.

Hepatische encefalopathie is een chronisch neuropsychiatrisch syndroom door cirrose. De pathogenese is grotendeels onbekend, maar men weet dat er ‘shunting’ is van bloed langs de lever, waardoor er bloed is met toxische metabolieten. Een voorbeeld is ammoniak. Luxerende factoren zijn een gastro-intestinale bloeding, obstipatie, infectie en dehydratie. Klinische verschijnselen zijn foetor hepaticus (ammoniak lucht), asterixis, apraxie en een verminderd bewustzijn tot coma. De diagnose wordt gesteld op klinische gronden en een ammoniak bepaling. De precipiterende factor moet behandeld worden (zoals dehydratie of infectie). Verder bestaat de behandeling uit laxeren, eventueel antibiotica en eventueel een levertransplantatie.

HC-26: Anatomie Lever en Galwegen (02/03/2015)

Aan de voorkant hangt de lever aan het ligamentum falciforme. Het ligamentum hepatoduodenale gaat naar de lever, met alle structuren erin. De vena cava loopt achter de lever langs.

De vascularisatie begint bij de truncus coeliacus. Naar de lever loopt de a. hepatica communis. Deze arterie geeft twee zijtakken af, namelijk de a. gastroduodenalis en de a. gastrica dextra. Zodra deze takken zijn afgesplitst, gaat de arteria de a. hepatica propria heten. Deze splitst uiteindelijk in de a. hepatica sinistra en dextra. Van de a. hepatica dextra komt normaal de a. cystica af. Dat is de normale situatie, maar vaak loopt de a. hepatica sinistra of dextra anders.

Er kan een rechter abberante arteria hepatica (RAHA) zijn. In deze situatie is er een extra arterie aanwezig, namelijk de RAHA. Deze arterie komt vanuit de arteria mesenterica superior. In dit geval is het een extra arterie aanwezig. Een rechter abberant komt heel vaak voor en dan ligt hij achter de galweg, in het ligamentum hepatoduodenale. Als er een rechter abberant is, dan komt de a. cystica vaak uit deze abberant. De linker abberante kan ook voorkomen en die komt dan vanuit de a. gastrica sinistra. Die arterie loopt dan in het omentum minus, wat van belang is voor de chirurg.

De vena portae voorziet 80% van de lever. Vanuit de vena portae gaat het bloed door de lever heen en het komt dan bij de v. hepaticae. Via die venen gaat het bloed naar de vena cava superior. Er is nog een ander belangrijk vat, namelijk de vena umbilicalis. Met dit bloedvat krijgt een foetus al het zuurstofrijke bloed. Deze vena sluit aan op de vena portae. Bij een foetus is er een bypass aanwezig, de ductus venosus, zodat het bloed niet door de gehele lever hoeft bij een foetus.
Er is nog wel een strengetje over van de v. umbilicalis, namelijk het ligamentum teres. Aan de achterkant van de lever zit het ligamentum venosum, wat een overblijfsel is van ductus venosus.

De arteriën etc. verdelen zich in de lever en op basis daarvan kan de lever in segmenten verdeeld worden. De lobus caudatus krijgt zowel van links als van rechts bloed. Hoe kunnen we de segmenten herkennen aan voor- en achterzijde? Dit kan met behulp van het ligamentum venosum, ligamentum teres, vena cava, porta hepatis en galblaas. Er kan een H gemaakt worden op de achterkant van de lever en deze kan op de voorkant geprojecteerd worden. De lijn van Cantlie is een denkbeeldige lijn tussen de vena cava en de fundus van de galblaas. Stel dat er een tumor ligt tussen de poten van de H, dan is dit anatomisch rechts en chirurgisch links. De chirurgische verdeling is gebaseerd op de bloedvoorziening. Het stukje tussen de H wordt dus voorzien door de linker a. hepatica. Dit is de lobus quadratus. De lijn van Cantlie vormt een grens tussen de rechter en linker bloedvoorziening.

Veneus is er de grote vraag of het wel of niet naar de lever gaat? De v. portae gaat wel naar de lever en dit is al het bloed van het maagdarmstelsel. De vena cava gaat niet naar de lever, maar erachter langs. De v. lienalis, v. mesenterica superior en de v. mesenterica inferior draineren naar de v. portae. Het bloed vanuit de benen, de nieren en het bekken draineert voor het grootste deel naar de vena cava inferior, zodat het niet door de lever gaat. Om de lever heen lopen de portocavale anastomoses, die een korte verbinding vormen tussen de v. portae en de v. cava. Stel dat de doorstroming in de v. portae geblokkeerd wordt, dan komt er bloed aan dat omwegen gaat zoeken via kleine vaatjes die er altijd al waren. Er kan een omweg zijn via de vena gastrica sinistra, dus naar de maag en dan naar de vennen aan de binnenkant van het slijmvlies van de oesofagus. Vervolgens gaat het bloed naar de vena azygos en dan naar de vena cava superior. Hierdoor ontstaan oesofagus varices. Een ander klassieke uiting van portale hypertensie is de caput medusae: opgezette vaten op de buik. Bij deze route gaat het bloed via de oorspronkelijke v. umbilicalis naar de navel en vanaf daar gaat het bloed via huidvenen naar de vv. iliacae. Deze venen draineren naar de v. cava inferior.

Het ligamentum hepatoduodenale vervoert drie structuren, namelijk de vena portae, lateraal rechtsboven de galweg en aan de mediale zijde de arteria hepatica. Het is een Mickey Mouse model: de kop is de v. portae en de oren zijn de a. hepatica en de galweg.

Galwegen

De ductus cysticus komt vanuit de galblaas. Deze galweg komt samen met de ductus hepaticus tot de ductus choledochus (=the common bile duct). Dan komt de ductus pancreaticus erbij en dan mondt het uit bij de papil van Vater (major). Soms is er een papilla minor, omdat de ductus pancreaticus soms niet samenkomt met de ductus choledochus. 
Er kan een ERCP gedaan worden: een endoscopische retrograde pancreaticografie. Hierbij wordt contrast gespoten in de papil van Vater. Tegenwoordig gebeurt het bekijken van de galwegen vaak via een MRI. Bij opereren gaat men zoeken naar de driehoek van Callot. Deze driehoek wordt begrensd door de ductus cysticus, de ductus hepaticus en de onderrand van de lever.

Pancreas

De pancreas wordt in stukken verdeeld, namelijk (van kop naar staart) de processus uncinatus (de haak), caput, collum, corpus en cauda. Bij de ontwikkeling in de baarmoeder is er een darmbuis, die ventraal en dorsaal mesenterium heeft. De pancreas komt uit twee delen: een stuk in het dorsale mesenterium en een stuk in het ventrale mesenterium. Het ventrale deel gaat draaien om de darmbuis en vergroeit met de dorsale pancreas, het wordt de processus uncinatus. De pancreas kop gaat draaien en verkleeft tegen de achterwand (secundair retroperitoneaal). De kop kan chirurgisch makkelijk losgemaakt worden, samen met het duodenum: Kocher manoeuvre. De staart zit in de zak waar de bursa omentalis ontstaat. Hij zit in het mesenterium deel dat naar links toe verkleeft met de achterwand en het wordt ook secundair retroperitoneaal.

De vascularisatie van de pancreas gaat vanuit twee vaten: de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior. Vanuit de a. hepatica communis komt de a. gastroduodenalis, waaruit de a. pancreaticoduodenalis komt. Dit zijn in feite arcades: een soort anastomose vorming met de a mesenterica superior. De arcades kunnen benoemd worden: anterior superior, anterior inferior, posterior inferior en posterior superior. Ook is er de a. pancreatica dorsalis, die komt vanuit de a. splenica, en deze gaat naar de pancreas staart. De pancreas staart krijgt dus bloed uit de a. pancreatica dorsalis, maar ook vanuit andere takjes van de a. lienalis. Achter de pancreas ontstaat de v. portae. Daar komt de v. portae samen vanuit de v. lienalis etc. Ook ontspringt daar de a. mesenterica superior. De a. mesenterica superior en de v. mesenterica superior komen achter de pancreas vandaan en gaan dan tussen het pancreaslichaam en de processus uncinatus door, waarna ze over de processus uncinatus en het duodenum heen gaan.

Hoe kan de pancreas chirurgisch bereikt worden? Er zijn vier routes, namelijk aan de achterkant via de Kocher manoeuvre, door het ligamentum hepatogastricum, door het ligamentum gastrocolicum en men kan het omentum majus van het pancreas/colon afhalen: separeren van het omentum majus van het colon transversum.

Milt

De milt ligt omhuld door het (oorspronkelijke) dorsale mesenterium. Er lopen twee ligamenten naar de milt, namelijk het ligamentum gastrolienalis en het ligamentum lienorenalis. Deze ligamenten vormen een soort tent. In het ligamentum gastrolienalis liggen de aa./vv. gastricae brevis en de a./v. gastroomentalis sinistra. In het ligamentrum lienorenalis liggen de pancreas staart en de a./v. Splenica.

HC-27: Responsie Maagklachten (02/03/2015)

Van dit college zijn geen aantekeningen gemaakt.

HC-28: Chirurgie aan Galblaas en Galwegen voor Benigne Pathologie (03/03/2015)

Een operatie waarbij de alvleesklierkop wordt verwijderd is een erg grote operatie, de mortaliteit van deze ingreep ligt rond de 5 procent. Deze operatie wordt slechts in een aantal ziekenhuizen uitgevoerd.

Een anesthesist brengt een patiënt onder narcose en zorgt ervoor dat de patiënt onder narcose blijft. Als een patiënt onder narcose is zijn de spieren verslapt en de patiënt is buiten bewustzijn. Het is nodig dat de spieren gedurende de operatie verslapt zijn, wanneer de spieren namelijk aangespannen zijn is er nauwelijks ruimte om te opereren. De anesthesist brengt medicatie toe doormiddel van intraveneuze toegang. In de algemene narcose krijgt de patiënt pijnstilling, spierverslappers en beademing. De anesthesist monitort deze functies gedurende de gehele operatie. Maar de patiënt ligt onder narcose eigenlijk in een soort van slaap, hoe weet de anesthesist dan dat de patiënt pijn heeft? Dit kan kenbaar gemaakt worden door een hogere pols, tachycardie en zweten. Wanneer er zelfs een hele hoge pijnprikkel is beweegt de patiënt. Het doel van een anesthesist is: de patiënt veilig en vrij van pijn tijdens en na de operatie mogelijk maken (dus ook postoperatieve pijnstilling).

Morfine zorgt ervoor dat het maag-darmstelsel plat ligt, dit duurt een paar dagen. De meeste operaties zijn een dag behandeling: in de ochtend geopereerd, s'avonds naar huis. De patient heeft dus ook op langer termijn te maken met bijwerkingen van de medicatie. Alles wat op de operatie wordt uitgevoerd is een afweging tussen 'het nu' en de bijwerkingen voor de patiënt op langer niveau.

Cholecystectomie is een operatie waarbij een galblaas verwijderd wordt. De operatie van vandaag wordt uitgevoerd bij een man van 72 jaar oud. Hij had pijn na het eten rechts boven in de buik, deze pijn was aanvalsgewijs, pijn met bewegingsdrang (koliekpijn), meneer had geen last van zuurbranden. Wat a-typisch is in deze casus is dat 1: hij is een man (de meeste galblaas operaties worden uitgevoerd bij vrouwen), 2: de leeftijd (de meeste operaties worden uitgevoerd bij een leeftijd van rond de 45) en 3: meneer had geen last van uitstraling (typisch is een pijnlijke uitstraling naar de rug). Wanneer iemand last heeft van zuurbranden heeft een patiënt pijn achter het sternum. Om een onderscheidt te maken tussen maagklachten en problemen die samenhangen met de galblaas wordt een endoscopie gemaakt. Uit LO blijkt meneer een BMI van 24 te hebben, hij is niet ziek, zijn buik is niet pijnlijk, in zijn medische-voorgeschiedenis heeft meneer onder andere het syndroom van Gilbert gehad (niet ernstig), het syndroom van Tietze (dit is ook niet ernstig) een myocardinfarct (is op het moment zelf wel bedreigend, de effecten op langer termijn kunnen groot of klein zijn) en zijn sigmoid is verwijderd (vanwege divertikels). Zijn huidige gezondheid is goed. Meneer gebruikt op dit moment bloedverdunners om een myocardinfarct te voorkomen, bloedverdunners moeten worden gestaakt twee weken voor en tijdens de operatie. Toch worden bij meneer de bloedverdunners niet gestaakt, aangezien de kans op een myocardinfarct daarmee toeneemt.

Meneer wilde in eerste instantie niet geopereerd worden. Als advies kan er een dieet voorgeschreven worden, maar de risico's voor het laten zitten van galstenen zijn erg hoog: volledige afsluiting van de galwegen (dit kan leiden tot icterus en acute pancreatitis) en een galblaasontsteking. Maar ook een operatie brengt risico's met zich mee: leverbeschadiging (de kans dat dit gebeurd is 80%, de galblaas zit namelijk vast aan de lever), een leverbloeding en het doornemen van de verkeerde vaten (dit gebeurd ook erg vaak. De kans dat je de vena portae doorneemt is daarentegen klein, aangezien deze vene erg dik is. De kans dat de ductus choledochus doorneemt is daarentegen groter), het krijgen van een biloom (ophoping van gal) en een sepsis. Tijdens de operatie wordt altijd de driehoek van Calot opgezocht. Echter het vinden van deze driehoek is erg moeilijk, dit komt doordat er veel vet tussen kan liggen en doordat er veel anatomische variaties bestaan. De meeste complicaties ontstaan thuis. Chirurgisch denken komt eigenlijk op 3 vragen neer: Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de klachten? Wat is het effect van een operatie op het natuurlijke beloop? Wat zijn de risico's van de operatie? Maar het belangrijkste is informed consent van de patiënt.

HC-29: Live OK – Laparoscopische Cholecystectomie (03/03/2015)

Van dit college zijn geen aantekeningen gemaakt.

HC-30: Chirurgie van de Pancreas (03/03/2015)

De pancreas heeft twee belangrijke functies: een endocriene en een exocriene functie. De exocriene functie houdt in dat de pancreas enzymen aanmaakt; lipase en amylase. De endocriene functie houdt in dat de pancreas insuline, glucagon en somatostatine aanmaakt. De ligging van de pancreas in retroperitoneaal. De pancreas heeft contact met de maag, duodenum en het colon transversum. De aorta loopt achter de pancreas langs. De ductus choledochus loopt vanaf de lever naar de darm toe. De ductus choledochus loopt deels door de pancreaskop.

Bij deze operatie wordt een 72 jarige vrouw geopereerd. De medische-voorgeschiedenis van mevrouw bevat onder andere diabetes mellitus en hypertensie. Mevrouw gebruikt qua medicatie insuline, metformine en metroprolol. Zij heeft geen bekende allergieën. 
De eerste klacht van mevrouw was 'dorst'. Vervolgens kreeg mevrouw matige tot ernstige buikpijn, zeurende pijn, pijn rond de maagstreek, uitstralende pijn naar de rug, pijn was erger na de maaltijd, mevrouw had last van diarree en mevrouw is 5 kg afgevallen. Mevrouw had dus tekenen van endocriene en exocriene functie uitval. Mevrouw was niet icterisch en was iets vermoeid. Vervolgens werd er een laboratorium onderzoek uitgevoerd om de bloedwaarden te bepalen. De diagnose werd niet duidelijker aan de hand van deze waarden, vervolgens werd er een CT-bovenbuik gemaakt. Bij het maken van een CT-scan wordt er op verschillende fases contrast toegediend. Op de CT was een dubbel duct sign zichtbaar: het verloop van de ductus pancreaticus en de ductus choledochus zijn zichtbaar (normaal is dit niet zichtbaar). Dit dubbel duct sign is passend bij een pancreaskopcarcinoom. Als er een solide tumor aanwezig is in de pancreas, is de kans op maligniteit 90%. Alleen een dubbel duct sign heeft een verdenking van 60% op maligniteit. Vervolgens wordt er een CT-thorax gemaakt om te kijken of er sprake is van metastases. Het T-stadium van een pancreascarcinoom is moeilijk te bepalen. Er wordt altijd gekeken naar de relatie van de tumor met de vaten (vena/arteria mesenterica superior en vena portae) en de ingroei in andere organen.

De differentiaal diagnose bij mevrouw was 90% pancreascarcinoom en 10% pancreatitis. Via een punctie werd de diagnose pancreascarcinoom gesteld. Mevrouw kan nog curatief behandeld worden. Ondanks dat er geopereerd wordt, is de kans op een recidief erg hoog. Doordat de kans op een recidief erg hoog is, wordt er momenteel onderzoek gedaan naar neo-adjuvante chemotherapie.

Operatie opzet: Allereerst wordt er gekeken naar uitzaaiingen op afstand. Als er geen uitzaaiingen zichtbaar zijn, vervolgens wordt er geprepareerd bij de tumor (indien mogelijk). Men kan de alvleesklier bereiken door een incisie te maken tussen de maag en het colon. Daarna wordt er een reconstructie gemaakt (de maag, galwegen en de alvleesklier). Tot slot wordt er een drain aangelegd: de verbinding tussen de alvleesklier en de darm. Bij de operatie wordt- indien mogelijk – de tumor verwijderd en een deel van het gezonde weefsel. Wanneer er uitzaaiingen zichtbaar zijn, wordt er meteen een vriescoupe van gemaakt. Als hieruit blijkt dat er sprake is van een carcinoom (en dus een metastase), wordt de operatie stop gezet. Er is dan geen curatieve behandeling meer mogelijk.

Het openen van de buik duurt ongeveer 15 minuten, inspectie op metastases op afstand duurt 10 minuten, het prepareren rondom de tumor 30 minuten, de pancreasresectie 60 minuten en het aanleggen van de drain 10 minuten. Dit tijdschema is een strak schema, in de praktijk duurt deze operatie ongeveer 3 uur.

HC-31: Live OK – Whipple Manoeuvre (03/03/2015)

De complicaties van deze operatie zijn: Mortaliteit (2-5%) en de morbiditeit (40-50%). De meest voorkomende morbiditeiten zijn: Naadlekkage (8%), bloedingen, nabloedingen, een verstoring in het vochtbalans (door hoge verdamping tijdens de operatie), infecties, abces (door naadlekkage en door pneumonie), thrombose, diabetes mellitus type 1 (dit is een complicatie op langer termijn. Dit ontstaat in 30% van de gevallen), hernia cicatricalis (een littekenbreuk), een CVA en een myocardinfarct. 

Patiënten zijn ongeveer 7 tot 10 dagen aanwezig op de afdeling in het ziekenhuis. Het herstel thuis is erg lang namelijk 3 tot 4 maanden. Er wordt altijd tegen de patiënt gezegd dat hij/zij rekening moet houden met een herstelperiode van 1 jaar. Na de operatie moet de patiënt zich onder andere houden aan een bepaald dieet en kan de patiënt steun krijgen voor (mogelijke) emotionele verwerking. Wanneer er complicaties ontstaan tijdens of net na de operatie kan de patiënt langer opgenomen worden in het ziekenhuis. Wanneer er sprake is van ernstige complicaties, en dus de conditie van de patiënt laag is, wordt de patiënt opgenomen op de IC. Het komt regelmatig voor dat de patiënt opnieuw geopereerd moet worden.

Over het algemeen zijn de meeste tumoren aanwezig periampullair (in 70-80% van de gevallen). 15% komt ongeveer in de corpus voor, dit kan vaak niet meer geopereerd worden. Staart tumoren (10%) wordt voornamelijk bij toeval ontdekt. 
Alvleeskliertumoren kunnen bij toeval worden ontdekt, na aanleiding van een malaise, bij een stille icterus (hierbij is er geen sprake van pijn), een hormonaal syndroom en bij een screening. Ongeveer 15% van de pancreastumoren heeft een familiair (genetisch) verband. 
90% van de tumoren zijn ductaal adenocarcinoom. De enige curatieve therapie is een chirurgische resectie. Chemotherapie en radiotherapie zijn namelijk niet curatief, maar palliatief.

De meest voorkomende symptomen zijn: vermagering, pijn, icterus, anorexie, misselijkheid, malaise, braken, een acute pancreatitis en een acute diabetes mellitus type 1. Bij lichamelijk kan er sprake zijn van een stille icterus (soms kanarie geel, de eerste uiting is meestal een bruine huid), Murphy's sign (een druk pijnlijke galblaas), teken van Courvoisier (een pijnloze palbale galblaas), het teken van Cullen (komt eigenlijk voor bij acute pancreatitis, het is een zichtbare bloeding onder de navel), Grey-Turner teken (zichtbare bloedingen aan de zijkant van de buik), stopverf-kleurige ontlasting, donkere urine (cola-kleurig). Bij een uitgezaaide carcinoom kan er een Virchow knoop zichtbaar zijn (een vergrote lymfeklier supraclaviculair).

Bij laboratorium onderzoek wordt er gekeken naar het bloedbeeld, de leverfuncties, nierfuncties, elektrolyten en tumor serummarkers (Ca 19-9 en CEA). Deze tumormarkers zijn niet volledig specifiek en sensitief, maar kunnen je wel op weg helpen bij het stellen van een diagnose. 
De gouden standaard is het maken van een CT pancreas, de sensitiviteit en de specificiteit is meer dan 90%. Soms voert met cytologie uit, maar hiermee is het moeilijk om een onderscheidt te maken tussen een pancreatitis en een carcinoom.

Van alle patiënten waarbij een carcinoom wordt gediagnosticeerd heeft 80% alleen een palliatieve mogelijkheid. De prognose van een adenocarcinoom in de pancreas is erg slecht. Ampulla tumoren zijn over het algemeen de mildste vorm van de carcinomen (dit komt doordat deze vorm vroeg symptomatisch is en dus eerder ontdekt wordt), hierbij wordt er gekeken naar lymfeklier betrokkenheid. Wanneer een patiënt met een pancreascarcinoom lang overleeft, is er waarschijnlijk een verkeerde diagnose gesteld. Helemaal niks doen aan een carcinoom heeft een gemiddelde overleving van 6 maanden. Bij een R1 resectie heeft een patiënt een gemiddelde overleving van 10 maanden, echter heeft deze patiënt een groter operatie ondergaan. Een R1 operatie moet dus voorkomen worden.

HC-32: Pathologie Leverziekten (04/03/2015)

De lever heeft een beperkte manier van reageren op schade. De beperktheid die de lever heeft om te reageren op toxische invloeden kan ernstige leverschade met zich meebrengen. De lever is wel in staat geringe schade te herstellen: de lever kan zichzelf regenereren. De lever wordt aan de onderzijde begrensd met de leverrand. De ribben liggen over de lever heen. De lever is opgebouwd uit allerlei hepatocyten. Er is een v. centralis en er zijn porta driehoekjes, met de galweg, de v. porta en de a. hepatica. Het bloed gaat van zone 1, naar zone 2 en dan naar zone 3, waar het uitkomt in de vena centralis (ook wel de terminale venule genoemd). Laboratorium evaluatie van een leverziekte gaat via het onderzoeken van de hepatocyten integriteit, de gal excretie functie en de hepatocyten functie. In de praktijk is er vaak een mengbeeld van deze drie vormen van leverziektes. Acuut levercel verval wordt gekenmerkt door een verhoogde ALAT en ASAT. Een voorbeeld hierbij is een hepatitis. Bij een heel hoog bilirubine, dan is er waarschijnlijk een secretie defect (bijvoorbeeld een galsteen). Als er een stollingsprobleem is, dan is er heel waarschijnlijk een probleem met de hepatocyten functie. Welke processen vinden er in de lever plaats als er schade optreedt? De lever heeft een beperkte manier van reageren en het begint met hepatocellulaire degeneratie en intracellulaire stapeling van bijvoorbeeld ijzer. Als de stapeling te hoog is, dan wordt dit toxisch en daardoor ontstaat er hepatocyten necrose en apoptose. Daarop ontstaat dan weer een inflammatie. Bij een acute inflammatie zijn er neutrofiele granulocyten aanwezig en bij een chronische inflammatie lymfocyten, plasmacellen en granulomen. De lever is een orgaan dat kan herstellen (regeneratie), in tegenstelling tot bijvoorbeeld het hart en de longen. De lever heeft regeneratie mogelijkheden en deze regeneratie vindt plaats vanuit de porta driehoeken. Daar bevindt zich een (stam)cel die zich enerzijds kan differentiëren naar hepatocyten en anderzijds naar galwegen. Ook de galgangetjes ontstaan uit die stamcel. Als er één leverkwab wordt verwijderd, dan gaat de andere leverkwab een beetje aangroeien. Dus er kan dan een herstel van functie optreden door stamcellen, maar die regeneratie gaat ook vaak gepaard met de vorming van steunweefsel: bindweefsel/fibrose. De klinische syndromen die horen bij leverziektes zijn:

• Hepatisch falen: acuut leverfalen met necrose, chronisch leverfalen of acute lever dysfunctie zonder necrose.

• Cirrose

• Portale hypertensie

• Cholestase

Cirrose

Cirrotische levers worden typisch gevonden bij alcoholisten: alcoholische cirrose. De cirrotische lever is een heel hobbelige lever, door verbindweefseling, dit in tegenstelling tot een gezonde lever die een vlak oppervlakte heeft. Er is vorming van regeneratie noduli met vervetting. Als de regeneratie heeft plaatsgevonden, dan zijn de bloedstroom en de afvloed van gal niet meer in orde. Er is een verstoring van de architectuur en ook een verstoring van het gemak waarmee het bloed van de porta driehoekjes naar de v. centralis kan. Dit leidt tot portale hypertensie. Het is een proces van regeneratie in combinatie met vervezeling. Er is een hepatocyt met daartussen gal canaliculi, waarin gal wordt afgescheiden en afgevoerd. Verder is er bij cirrose reorganisatie van het vaatstelsel. Dus fibrose en cirrose vormen het spectrum in de chronische hepatitis dat leidt tot chronisch leverfalen.

Als we het hebben over infectieuze hepatitis dan is de virale hepatitis de meest voorkomende hepatitis. Hepatitis B en C komen het meest voor. Hepatitis A komt vooral in ontwikkelingslanden voor. Als men een hepatitis heeft, dan hoeft dit niet per se te eindigen met levercirrose. Met cirrose heeft men meer kans op een maligniteit. Mensen met hepatitis kunnen heel asymptomatisch zijn. Het kan echter ook leiden tot een fulminante hepatitis, waarbij er soms een levertransplantatie nodig is en waarbij er soms iemand overlijdt. Het is ook mogelijk om een hepatitsch infectie onder de microscoop te zien. In het DNA van de hepatocyten zal een deel van het hepatitis B virus incorporeren. Er is replicatie van het virus in de hepatocyten en dat kan men morfologisch zien. Die cellen zien er namelijk uit als matglas, vergeleken met de andere hepatocyten. Ook kan het aangetoond worden met immunohistochemische kleuringen, maar voordat die methode er was, gebruikt men een HE kleuring en zocht men matglas cellen. Acute hepatitis begint heel vaak in de portale driehoeken met een gemengdcellig ontstekingsinfiltraat. Dit infiltraat grijpt soms over op de lobuli. De hepatocyten gaan stuk en dan is er apoptose van de hepatocyten. Bij een acute hepatitis is er heel veel infiltraat te zien, wat de hepatocyten kapot maakt. Vaak is er levercel verval, met bloeding, cholestase en regeneratie. Bij cholestase ontstaan er galdruppels. Als er een cholestatische afwijking is in de lever, dan bestaat de DD onder andere uit intrahepatische galziektes, zoals PBS en PSC. PBS is een auto-immuunziekte, waarbij er een chronische granulomateuze ontsteking is rondom de galwegen. Bij PSC is er colitis ulcerosa en er is sclerose rondom de galwegen, wat leidt tot obliteratie en verlies van de afvloed mogelijkheden van de galwegen. De galwegen worden verwoest door een auto-immuun proces. Het galweg systeem leidt dan niet meer goed door, wat leidt tot een stijging van het bilirubine. Deze auto-immuun aandoeningen kunnen reden zijn voor een levertransplantatie, maar aangezien di teen auto-immuun ziekte terug kan de ziekte terugkomen in het transplantaat.

Chronische hepatitis heeft een infiltraat dat vaak anders is van samenstelling. Vanuit de portale driehoeken ontstaat er verbindweefseling en er kan afsnoering zijn van de normale leverlobus. Dit leidt tot een progressieve fibrose/cirrose. Men kan de activiteit van chronische hepatitis graderen met behulp van hoeveel infiltraat er over grijpt naar de lobuli. Hoe meer dit is, hoe ernstiger de hepatitis is. Chronische hepatitis C heeft een heel specifiek beeld. De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek, serologie en veranderingen in het biopt die erbij passen. Steatosis is vervetting van de lever en het komt onder andere voor bij hepatitis C. In een laat stadium van hepatitis C kan er cirrose aanwezig zijn. Hepatitis C kan sluimerend aanwezig zijn met onverklaarbare vermoeidheidsklachten. Als er een verdenking is op een acute of een chronische hepatitis, dan moet men de DD langs gaan. De DD bij een acute hepatitis bestaat uit een auto-immuun hepatitis, een drugsgeïnduceerde hepatitis, toxines, Wilson’s ziekte, andere infectieuze hepatitides en idiopathisch. Een auto-immuun hepatitis wordt gekenmerkt door plasmacellen. Bij Wilson’s ziekte is er sprake van koperstapeling. Een acute hepatitis kan overgaan in een chronische hepatitis, daardoor komen een aantal aandoeningen in de DD overeen. De DD van een chronische hepatitis bestaat uit een auto-immuun hepatitis, primair biliaire cirrose, PSC, Wilson’s ziekte, alfa1-antitrypsine deficiëntie, drugsgeïnduceerde hepatitis en idiopathisch. Andere virale infecties kunnen ook voorkomen in de lever en dat zijn de non-hepatotropische virussen. Deze komen vooral voor bij neonaten of immuungecompromitteerde mensen. Het kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door EBV, CMV en HSV. Ook schimmelinfecties komen vooral voor bij immuungecompromitteerden.

Fatty liver disease

Vet is geel, dus bij een gele/bruine lever is er waarschijnlijk sprake van veel steatosis. Naast de alcoholische leverziektes, kan er ook een steatosis zijn die niet op basis van alcohol ontstaan is. Steatosis ziet er onder de microscoop uit als vetdruppeltjes: witte rondjes. Bij een alcoholische oorzaak is er vaak accumulatie van eiwitten in het cytoplasma, omdat de hepatocyten stuk zijn gegaan. Dit is een kernmerk van alcoholische hepatitis. Daarnaast zijn er mallory hyaline lichaampjes, maar deze zijn niet bewijzend voor alcoholische steatosis. Tussen de alcoholische lever ziekte en het metabool syndroom fatty liver disease is veel overlap.

Focale afwijkingen

Er zijn primaire tumoren en secundaire tumoren. Secundaire tumoren hebben een metastatische origine (van bijvoorbeeld carcinomen, melanomen, sarcomen etc.). Primaire tumoren kunnen benigne zijn. Voorbeelden zijn: focale nodulaire hyperplasie (FNH), vasculaire tumoren, lever adenomen, galweg adenomen, hepatocellulair carcinoom en cholangio carcinoom.

HC-33: Farmacotherapie 2 (04/03/2015)

Het 6STEP behandelplan ziet er als volgt uit:

1. Evalueer de problemen van de patiënt – som de werkdiagnosen op, geef de ernst en pathofysiologie aan en evalueer de bestaande behandeling.

2. Geef de gewenste behandeldoelen – heel globaal stellen.

3. Inventariseer de behandelmogelijkheden (indicatiegericht) – zoek de standaarden, richtlijnen etc. op. Hier moet heel algemeen gekeken worden naar alle behandelmogelijkheden. Dit moet medicamenteus en niet-medicamenteus zijn. Bij deze stap moet je niet meenemen wat de patiënt al gebruikt qua medicijnen.

4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt – betrek hierbij de patiëntkenmerken die de keuze beïnvloeden. Dus uit stap 3 worden de beste opties gekozen, gelet op de patiëntkenmerken. Dit is het belangrijkst van de 6STEP, want hier moet beargumenteerd worden waarom er voor een bepaalde behandeling gekozen wordt.

5. Stel de definitieve behandeling vast – stel een beleid ten aanzien van de bestaande behandeling vast en ook ten aanzien van de nieuwe behandeling. In deze stap moet het recept opgeschreven worden.

6. Bepaal de controlemaatregelen/follow-up – hierbij moeten maatregelen opgeschreven worden die als follow-up nodig zijn. Het gaat dan om de effectiviteit, de therapietrouw en de bijwerkingen van de medicijnen. Heel belangrijk is dat er een tijdsbestek aan gegeven wordt.

Casus

Een vrouw van 32 jaar, die werkt als secretaresse, komt met de volgende klachten: pijn in de bovenbuik, vaak misselijk, vaak boeren, een opgeblazen gevoel en ze zit snel vol waardoor ze weinig eetlust heeft. De klachten ontstaan na het begin van de maaltijd. Deze klachten bestaan sinds een maand. Ze is verder gezond en heeft een BMI van 21.

1. Dit kan een functionele dyspepsie zijn. De oorzaak is onbekend. Het is vervelend, maar onschuldig. Er is nog geen behandeling.

2. Symptomen van dyspepsie verminderen. Eventueel de heling bevorderen en een recidief voorkomen.

3. Niet-medicamenteuze adviezen: kleine porties eten, voeding die de symptomen verergert vermijden, stoppen met roken, staken van NSAID’s, vlak voor het slapen gaan niet meer eten. Medicamenteus: antacida, histamine-2 antagonisten, protonpomp remmers, dopamine-2 antagonisten. Protonpomp remmers zijn het sterkst, gevolgd door de H2-antagonisten en daarna de antacida.

4. Er zijn geen alarmsymptomen, dus de symptomen proberen te onderdrukken. Adviezen alleen zijn onvoldoende, dus er is ook medicatie nodig. H2-antagonisten hebben de voorkeur, omdat antacida (waarschijnlijk) onvoldoende zullen helpen. Keuze H2-antagonist: weinig verschillen onderling; ranitidine is goedkoop en heeft weinig interacties en bijwerkingen.

5. Adviezen: kleinere porties, voeding die de symptomen verergert vermijden (sinaasappel, alcohol en chocola). Start ranitidine 300 mg tablet 1dd.

6. Effect ranitidine binnen twee weken: afname pijn, misselijkheid etc. en verbeterde eetlust. Laat de patiënt terugkomen als er geen verbetering is. Dan verder onderzoek: H. Pylori test, scopie. Bijwerkingen ranitidine: hoofdpijn, sedatie en uitslag.

Anti-emetica
Er zijn verschillende receptoren die invloed hebben op het braakcentrum in het dorsale gedeelte van de medulla oblongata. Deze receptoren zijn:

• 5-HT3 serotonine receptoren (stimulator)

• Dopamine D2 receptoren (stimulator)

• Histamine H1 receptoren (stimulator)

• Muscarine M1 receptoren (stimulator)

Er zijn verschillende medicamenten die aangrijpen op deze receptoren, en zo het misselijkheid gevoel kunnen beinvloeden (anti-emetica’s). Het is niet zo dat 1 medicament ingrijpt op 1 receptor, maar een medicament is ook gevoelig voor een andere receptor (dus bijvoorbeeld domperidon die invloedt heeft op dopamine receptoren en serotonine receptoren).

Metclopramide wordt voorgeschreven bij misselijkheid en braken. Het is een dopamine D2 antagonist, een 5-HT3 serotonine antagonist en een 5HT4 agonist. Metclopramide heeft een snelle werking, namelijk binnen 3 en 5 minuten. De halfwaarde tijd is ongeveer 4 a 6 uur. De bijwerkingen zijn slaperigheid en asthenie (lichamelijke zwakte).

Domperidon wordt voorgeschreven bij braken. Domperidon heeft de meeste invloedt op de dopamine D2 receptor, het is een D2 antagonist. De biologische beschikbaarheid (F) is erg laag, namelijk 15%. De bijwerking van domperidon is een verhoging van het prolactine (wat gynaecomastie veroorzaakt).

Thema 4: Bloedverlies

HC-34: Bloedbraken (09/03/2015)

Deze bloedingen kunnen onderverdeeld worden in twee groepen, namelijk bloedingen die wel en niet te relateren zijn aan portale hypertensie.

Casus 1

Een patiënte van 67 jaar komt via de huisarts naar de eerste hulp. Ze komt vanwege melena (donkere, stinkende ontlasting die tot stand komt door vertering van bloed in de dikke darm) en collaps (flauwvallen). In 2002 heeft ze bypass chirurgie gehad aan de coronair arteriën. Sinds enkele dagen gebruikt ze NSAID’s in verband met artrose klachten. Op de eerste hulp is ze in diepe shock en in de ambulance braakt ze bloed en is er melena. Er wordt een groot ulcus duodeni gevonden. Deze ulcus zit net achter de pylorus in het duodenum. Hierna is er multi-orgaanfalen op basis van hypotensie en er wordt een reanimatie gedaan.

Casus 2

Een patiënt van 55 jaar die met melena bij de huisarts komt. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, op nicotine- en alcoholmisbruik na. Er is een periode met atypische maagklachten. Het ureum is normaal en de Hb is normaal. Bij een endoscopie wordt er een klein ulcus ventriculi gevonden, er zijn geen stigmata en er is geen bloed. De patiënt mag naar huis met een poli afspraak en PPI.

Niet varicale bovenste GI bloedingen

Er zijn veel oorzaken van dergelijke maagbloedingen. 40% komt door een ulcus pepticum (UD of UV); andere oorzaken zijn varices bloedingen, oesofagitis, Mallory-Weiss scheur (na heftig braken kan er een scheurtje ontstaan in de onderkant van de slokdarm of de overgang van slokdarm naar maag), een neoplasma etc.

Wat is het natuurlijk beloop van een bloeding? De incidentie van bloedingen verschilt nogal: 50-150 per 100.000 inwoners. 80% van de bloedingen stopt spontaan. Problemen ontstaan bij een herbloeding en dit gebeurt bij 20%. De mortaliteit is dan 4-14%. Het is belangrijk voor dokters om patiënten met een hoog en laag risico uit elkaar te houden. Laag risico patiënten bloeden zelden opnieuw en hebben een heel lage mortaliteit. Hoog risico patiënten bloeden vaak opnieuw en hebben een hogere mortaliteit. Hiervoor heeft men de Rockall score: leeftijd geeft punten, net als hypotensie, belangrijke comorbiditeit, hartfrequentie, bloeddruk, diagnose en recente bloeding. Het voorspelt de noodzaak voor een endoscopische interventie Bij een Rockall kleiner of gelijk aan 2, dan is er een laag risico. Bij een Rockall van 8 of hoger, dan is er een hoog risico. Er zijn nog andere scoringssystemen: Blatchford score. Hierbij wordt er een HUPS score gemaakt. Het gaat over hemoglobine (hoog), laag ureum, lage pols en hoge systolische bloeddruk. Als er een hoge hemoglobine, lage ureum, lage pols en hoge systolische bloeddruk zijn, dan is er geen aanvullende behandeling nodig. Het hemoglobine moet bij mannen boven de 8 zijn en bij vrouwen boven de 7.4.

Het ureum moet lager zijn dan 6,5 (dit is een afbraakproduct van bloed). De pols moet lager zijn dan 100. Bij weinig punten is het bijna nooit nodig om een interventie te doen. Dit systeem werkt beter dan Rockall. Als mensen een bloeding hebben moet tijdig een interventie endoscopie gedaan worden. Dit verbetert de morbiditeit, het verlaagt de mortaliteit en het heeft voordelen voor patiënten met blijvende of terugkomende bloedingen. Een thuisbehandeling is mogelijk als er geen portale hypertensie zijn. Er moet dan wel aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Er moet thuis toezicht zijn en een telefoon. Er zijn veel factoren die een rol spelen. De ziekenhuiskosten worden beperkt door de high risk die echt een therapeutische endoscopie nodig hebben eruit te halen. Zo bespaar je de mensen met een laag-risico de endoscopie en hiermee bespaar je ook geld. Het natuurlijk beloop wordt voor een groot deel bepaald door de comorbiditeit, maar ook de diagnose speelt hier een rol in. Als je opnieuw gaat bloeden, wordt de mortaliteit een stuk hoger. Mensen die actief bloeden tijdens de endoscopie hebben een grotere kans op het opnieuw gaan bloeden. Ook bij een visible vessel is er een kans op herbloeding van 50%.

Aan de binnenkant van de oesofagus kan men zien hoe ernstig het is. Dit gaat door middel van de Forrest classificatie. 1a is een actieve bloeding; een spuiter. 1b is ‘oozing’: het bloedt nog wel. 2a is een niet bloedend, zichtbaar vat. Dit is bijvoorbeeld wanneer men in een ulcus kijkt en een stolsel ziet zitten met daarin een vat. Het is altijd een beetje subjectief. 2b is een vastzittend stolsel. 2c is een vlak stolsel. 3 is een schone ulcer basis. Het loopt dus van ernstig naar mild.

Wat doet men? Belangrijk is dat men een bovenste tractus GI bloeding identificeert als een noodsituatie. Belangrijk is dat de patiënten worden ingestuurd, want bij 20% van de patiënten gaat het niet vanzelf over. In het ziekenhuis wordt onderzocht of het wel of geen kwaad kan, thuis is dat lastig. Er wordt gekeken naar de stolling en het bloedgehalte. Eerst gaat men vloeistof toedienen. Daarna moet de maag leeg zijn van rotzooi en als mensen voortdurend bloed braken of een gedaald bewustzijn hebben, dan is het belangrijk om te zorgen dat de luchtweg vrij is. Daarna wordt een grote of dubbel kanaal endoscopie gedaan.

Behandeling van een bovenste tractus GI bloeding kan op meerdere manieren, namelijk thermisch, met injectie of mechanisch. Bij een thermische behandeling wordt het dicht gebrand met argon plasma coagulatie (APC). Bij een injectie wordt het dicht gespoten met epinefrine (histoacryl). Mechanische behandeling gaat door het plaatsen van een hemoklipje of door bandligatie. Injectie therapie is heel simpel en efficiënt, maar het is niet altijd effectief. Vaak wordt er eerst geïnjecteerd (met adrenaline) en dan wordt de heat probe erop gezet, zodat de wanden aan elkaar geplakt worden. Dit is heel effectief.

Is er aangetoond dat behandelingen zinvol zijn? Endoscopische behandelingen verlagen het risico op operatie en er zijn minder complicaties na endoscopie. Men moet een vroege operatie of embolisatie overwegen bij patiënten met hypotensie of met een grote (2 cm) of maligne ulcer. Patiënten overlijden aan ulcer bloedingen met een vaatdiameter van meer dan 3,45 mm. Injectie therapie is niet effectief in vaten van groter dan 0,5 mm.

Thermische behandeling is effectief tot 2 mm. Bij een heel grote ulcer zijn de vaatjes vaak groter en dan kunnen ze vanuit de endoscoop moeilijk behandeld worden. We doen een embolisatie bij mensen die toch blijven bloeden. Hoog in de kleine curvatuur van de maag of in de achterwand van de bulbus lopen grote vaten. Dit zijn ongelukkige plekken voor een ulcus. Een combinatietherapie zal hier niet goed werken waardoor we andere therapieën moeten gebruiken.

Er zijn een aantal voorspellers van een slechte uitkomst, namelijk: ouderdom (>60 jaar), actieve bloeding (haematemesis), shock, transfusie >6 units, endoscopische stigmata, terugkerende bloeding of bloeding in het ziekenhuis, grote ulcer (>2 cm), apache II score (>10) en comorbiditeit.

Wat zijn indicaties voor embolisatie? Vooral als men er niet goed bij kan of het niet permanent gestopt kan worden met endoscopische methodes. Andere indicaties zijn het falen van endoscopische controle, een herbloeding na twee behandelingen met endoscopie, ulcer perforatie of maligne ulcer bloedingen. Belangrijk bij een bloeding is dat er een team benadering is. In het ziekenhuis gaat het fout als dokters niet goed samenwerken. Mensen kunnen soms thuis behandeld worden. IC bedden zijn heel duur, dus je wilt geen mensen verplaatsen die geen risico hebben.

Bij portale hypertensie gaat het bloed wegen zoeken om er omheen te komen. Dit kan op meerdere manieren, waaronder via de slokdarm varices. Bij portale hypertensie is er sprake van een vergrote milt. Er zijn 2 oorzaken voor portale hypertensie: vena porta trombose en cirrose van de lever. Als je een trombose hebt in de v. lienalis spreken we van een segmentale trombose. Het meeste bloed kan gewoon naar de lever alleen het bloed uit de milt gaat via de kleine curvatuur van de maag lopen.

Kleine varices zijn kleiner dan 5 mm en grote varices zijn groter dan 5 mm. De aanwezigheid van rode tekens is belangrijk: meestal zijn het kleine vaatjes of zwakke plekken in de varix wand en het zijn voorspellers van bloedingen. Er zijn gastro-oesofageale varices (GOV) en geïsoleerde gastrische varices (IGV). Er is een classificatie, namelijk de banevo 4. Dit is voor de classificatie van gastro-oesofageale varices. Gastro-oesofageale varices lopen via de kleine curvatuur van de maag naar de slokdarm. In de maag kan je varices hebben aan de kleine en grote curvatuur zijde. We hebben maag en fundus varices.

70% van de bovenste GI bloedingen komt voor bij cirrotische patiënten. 30% komt uit een risicogroep, zoals drugs gebruikers of hepatitis B/C patiënten. Bij een verdenking op een leverziekte komt 70% van de bloedingen uit varices. De diagnose kan definitief gesteld worden door endoscopie: actieve bloedingen of een witte klontering. 40-50% van de bloedingen stopt spontaan, dus dat is veel minder vaak dan bij de andere groep bloedingen. Als ze worden behandeld met vasoactieve middelen, dan loopt de controle op tot 80%. Herbloeding risico is ongeveer 30-40%: tweemaal zo hoog als net. Het risico op herbloeding blijft ook gedurende de eerste vijf dagen bestaan. Er is een langzame afname in risico na 2-6 weken, tot 20%. Na zes weken is het risico gelijk aan het vorige risico.

Mensen worden altijd opgenomen en geobserveerd en na 5 dagen wil men de patiënt aan de orale middelen zetten in plaats van vasoactieve middelen. Wat zijn nu voorspellers dat mensen de vijf dagen gaan halen? Een actieve bloeding, shock, ernstig leverlijden, bacteriële infectie (SBP), dokter/patiënt vertraging, encefalopathie (door ernstige leverschade), leeftijd >60 jaar, HCC, concomitante portale vene trombose en HPVG (hepatische veneuze druk gradiënt) hoger dan 20. Al deze voorspellers zijn ongunstig.

HVPG meten: met een katheter gaat men de vene binnen (ballon katheter). De ballon is eerst niet opgeblazen, dus dan is er vrije hepatische druk in de lever. Daarna wordt de ballon wel opgepompt: wedged druk. Dit laatste is een maat voor de druk aan de andere kant van de lever: in de vena porta. Normaal gesproken is er een drukverschil tussen de vena porta en de systemische circulatie 3-5 mmHg. Als het drukverschil boven de 10-12 mmHg komt, dan is er een risico op een bloeding en dat risico wordt steeds hoger als het druk verval hoger wordt. Bij >16-20 is er een hoog risico. Bij >20 mmHg is er een hoger risico op overlijden. Deze levers zijn vaak in een slechte conditie en zijn verbindweefseld. Men probeert dus de druk te verlagen, door middel van vasoactieve geneesmiddelen. Sommige vormen van behandeling werken beter dan andere. Andere therapeutische opties zijn het gebruik van meer efficiënte vasoactieve medicijnen, banding in plaats van sclerotherapie, vroegere of primaire TIPS en transplantatie.

Vasoactieve middelen zijn terlipressine en somatostatine. Deze medicijnen verminderen de doorbloeding van het buik vaat bed en daardoor is er minder aanbod aan de vena porta. Hierdoor gaat de portale druk omlaag en dit leidt ertoe dat de gradiënt minder groot wordt. Terlipressine is het enige medicijn dat de overleving verhoogt en effectief is bij het hepato-renaal syndroom (HRS). Terlipressine is de eerste keuze bij een acute varices bloeding. Somatostatine is de eerste keus bij cardiovasculaire gecompromitteerde patiënten.

Bij een acute variceale bloeding is er kans op een bacteriële infectie. Daarom moeten antibiotica gestart worden aan het begin. Verder moet er op de korte termijn antibiotica profylaxe gegeven worden met orale norfloxacin. Vaak ontstaat er namelijk een spontane SBP. Vocht kan dan in de buik verzamelen, wat leidt tot een risico op een varix bloeding. Bij een varix bloeding is er vaak een infectie, dus het is gunstig om dit te behandelen met antibiotica. Dan wordt ook SBP voorkomen of meteen behandeld. Verder is er een minder grote kans op een UWI en een pneumonie. Het risico op overlijden is ook significant lager. Ten slotte is er preventie van gram negatieve infecties.

Er zijn reddingsbehandelingen bij een acute bloeding, bijvoorbeeld een ballon tamponade. Hierbij wordt een maag sonde ingebracht en dan worden twee ballonnen opgeblazen: eerst één in de maag en daarna één in de oesofagus. Een andere optie is een SX-Ella-Danis oesofageale stent, TIPS (embolisatie milt), een operatie of een lever transplantatie. TIPS = transcutane intrahepatische portosystemische shunt. Hierbij wordt een buisje aangebracht sussen de vena cava en vena porta. Drukverhoging zit in de verbindweefseling van de lever en dat kan men opheffen door een lever transplantatie of door een buisje.

De lever is heel afhankelijk van zijn bloedtoevoer en als dan het bloed eromheen geleid wordt, dan is er al een heel zieke lever die ineens veel minder bloed krijgt. Een eindstadium lever falen lever kan dit niet aan. Dus bij een bepaalde meld score dan kan een TIPS niet gedaan worden. Voor die mensen kan een stent ook in de slokdarm gedaan worden. In plaats van een ballon wordt er een stent ingebracht die de hele slokdarm oprekt en daarmee de varices dichtdrukt. Een stent kan men makkelijk verwijderen. We beginnen altijd met bandligatie en een non-selectieve bètablokker. Er wordt net zolang behandeld met bandligatie totdat de varices zijn verdwenen. Als dit niet goed werkt kunnen we een TIPS doen. Dit kan niet in het eindstadium van leverfalen.

Preventie van een herbloeding kan door een combinatie van een non-selectieve bètablokker en EVL. Dit is de beste secundaire preventieve optie. Er is een hoog risico op herbloeding (60%) en overlijden binnen 1-2 jaar (33%). De bètablokker wordt tot de maximum getolereerde dosis gebracht. De preventie wordt gestart nadat de patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is.

Endoscopische therapie wordt binnen 12 uur gedaan. Eerst wordt de maag schoongemaakt (erythromycine 20 minuten van te voren). Endoscopische bandligatie (EBL) is in meta-analyse bijna significant beter dan een endoscopische sclerotherapie (EST).

HC-35: Rectaal Bloedverlies (09/03/2015)

Rectaal bloedverlies komt voor bij 20-27/100.000 van de volwassenen. ¼-1/3 van alle ziekenhuisopnames heeft een verband met tractus digestivus bloedingen. De meeste bloedingen zitten hoog in de tractus digestivus. Het komt vaker voor bij mannen en de incidentie stijgt met de leeftijd. De mortaliteit is 3,6%. Het leidt minder vaak tot shock en transfusiebehoefte dan hoge tractus digestivus bloedingen. Tot 80% van de bloedingen stopt spontaan. Er zijn mensen die heel helder rood vloed verlies hebben of mensen met melena. Dit zegt iets over waar in de tractus digestivus de bloeding zit.

Hoe kan het zich presenteren? Hematochezie: het passeren van helderrood bloed per anum. Dit komt vaak van laag in de darm, dus het linker hemicolon, met als grens de flexura lienalis. Of als het heel snel passeert (doordat bloed laxeert), dan zou het ook vanuit het rechter hemicolon kunnen komen. Als het heel massaal en heel fulminant is, dan kan het zelfs nog uit hoger van de tractus digestivus komen. Dat zijn de patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en met een lage bloeddruk binnenkomen. Een andere presentatie is marroon: donkerrood bloedverlies, dat vanuit het rechter hemicolon of vanuit de dunne darm komt. Een derde presentatie is melena en dit pleit voor een bloeding hoog in de tractus digestivus. Bij mensen met een verlaagde passage kan het ook komen vanuit het coecum. De kleur van het bloed zegt dus iets over waar het vandaan komt en hoe snel het de anus bereikt heeft. Macroscopisch bloed verlies met een traceerbare oorzaak: er wordt wat gevonden met een gastroscopie of colonscopie. Bij helderrood per anum is colonscopie het onderzoek van keuze, maar als daarmee geen verklaring gevonden wordt, dan wordt er een gastroscopie gedaan.

Als beide geen verklaring geven, maar er wel bloed te zien is, dan noemt men dit obscuur bloedverlies: bloed te zien, maar oorzaak is niet te vinden. Dan moeten er een gastroduodenoscopie en een colonscopie gedaan zijn. Occult bloedverlies is het tegenovergestelde, want dit ziet men niet. Dit is tot 100 ml per dag en dan hoeft men nog niet te zien dat de ontlasting rood is. Wel verliest men chronisch bloed, dus het kan leiden tot anemie. Het is de basis voor onderzoek naar dikke darmkanker. Bij occult bloedverlies is een FOB (feces occult bloed test) positief. De patiënt wordt dan ingestuurd voor verder onderzoek naar darmkanker.

Er zijn meerdere oorzaken van macroscopisch bloedverlies, namelijk:

• Anatomisch: hemorroïden (opgezette venen), diverticulose.

• Vasculair: angiodysplasie, ischemisch, radiatie-geïnduceerd.

• Inflammatoir: infectieus, IBD (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa).

• Neoplastisch

• Post-interventie: na een poliepectomie.

• Overige: Meckel’s divertikel en solitair ulcus. Deze komen minder vaak voor.

De anamnese bij rectaal bloedverlies is van groot belang om een idee te vormen van de oorzaak. Men moet vragen of de patiënt er eerder last van heeft gehad en wat toen de oorzaak was? Dit kan de arts op een bepaald spoor zetten.

Verder: familieanamnese op colonkanker en Crohn; welke kleur het bloed is; medicijngebruik (anticoagulantia, NSAID’s of aspirine); leeftijd (jong: infectieus en inflammatoir; ouder: divertikels en angiodysplasie). Jonge mensen hebben in principe geen divertikels en geen angiodysplasie (vatafwijkingen). Verder: bijkomende verschijnselen: pijn (infectieus, IBD en ischemisch geven pijn; geen pijn bij hemorroïden, divertikel bloeding en angiodysplasie), veranderd defecatie patroon (ja: IBD, infectieus, CRC, ischemie), gewichtsverlies en voorgeschiedenis. Ook is het belangrijk om te weten of het bloedverlies gekoppeld is aan de ontlasting of niet.

Lichamelijk onderzoek helpt beperkt. Met name kijkt men naar de buik: massa’s palpabel? Littekens van eerdere operaties? Rectaal toucher om te checken welke kleur het bloed is en om palpabele afwijkingen te checken. Een rectum tumor zal helderrood bloed geven. De diagnose kan men vaak niet stellen op LO.

De risico inschatting: men wil weten of het iemand is die acute en intensieve opname en snelle diagnostiek behoeft of niet. Dus: mild of ernstig risico? Mild: <60 jaar, geen hemodynamische instabiliteit, daling hematocriet <8% en geen comorbiditeit. Ernstig: >60 jaar, hemodynamische instabiliteit (pols>100, SBP<100, orthostatische hypotensie), daling hematocriet > of = 8% en ernstige comorbiditeit (hart, long, lever, nier). Dus: is het bloedverlies zo ernstig dat er hemodynamische instabiliteit is? Bij ernstig rectaal bloedverlies doet men patiënt resuscitatie en stabilisatie. Eerst worden de vitale parameters gecheckt: RR, pols en saturatie. Daarna wordt er intraveneus fysiologisch zout toegediend om het volume te verbeteren. Zo nodig wordt er een bloedtransfusie gedaan (kruis-stol afnemen). Bij lab onderzoek wordt er gekeken naar bloedbeeld, stolling, creatinine en ureum. De urineproductie wordt gemeten.

Ten slotte wordt er een maaghevel gedaan bij ernstig bloedverlies en hypotensie. Wat moet er gebeuren om het Hb te laten dalen? Men verliest bloed, maar het Hb blijft gelijk. Dan merkt je lichaam dat er te weinig bloed in de bloedvaten zit, dus het gaat vocht in de vaten pompen. Bloedcellen aanmaken duurt langer, dus het bloed wordt verdund: hemoglobine daalt. Hb daling is nooit hyperacuut, maar treedt pas na een paar uur op. Dus als er een patiënt is met een heftig verhaal en een normaal Hb, dan moet na een paar uur nogmaals geprikt worden. Waarom bepaalt men het creatinine en ureum? Als er een relatief hoog ureum is bij een normaal creatinine, dan duidt dit op een bloeding hoog in de tractus digestivus. Als dit zo is, dan wordt er begonnen met een gastroscopie. Als er geen mismatch is, dan is er een distale bloeding, want in de darmen wordt het bloed niet omgezet in ureum. Er wordt dan een colonscopie gedaan. Bij ernstig bloedverlies en hypotensie kan men een maaghevel doen. Als er bloed uitkomt, dan is er een hoge tractus digestivus bloeding. Anders is het een lage bloeding.

Diagnostiek/therapie bij ernstig rectaal bloedverlies: het colon moet wel voorbereid zijn voordat men gaat kijken, want men kan niet een scopie doen als het vol zit met ontlasting en bloed. Er wordt dan een klysma gegeven, zodat het laatste deel van het colon wordt schoongemaakt. Men kan ook oraal laxeren, zodat er een schone darm is. Als de patiënt stabiliseert, dan kan dit gedaan worden. Als iemand heel heftig bloed, dan is er niet altijd de tijd om colon voorbereiding te geven (duurt een paar uur om hem schoon te krijgen). Men kan ook een angiografie doen: als contrast uit de vaten verdwijnt, dan is het een teken van een bloedlek. Bij een nog heftigere bloeding wordt er geopereerd, maar dit is bijna nooit aan de orde omdat de chirurg niet weet wat er geopereerd moet worden.

Obscuur bloedverlies

Er wordt bij scopie geen afwijking gevonden. Een gastroscopie komt maar tot het begin van het jejunum. Tegenwoordig is er de capsule endoscopie. Hiermee worden afbeeldingen gemaakt van de dunne darm. De dunne darm kan dus in het geheel bekeken worden. Dubbel ballon endoscopie: hiermee kan men de dunne darm bekijken. Er wordt een scoop ingebracht en er zit een ballonnetje aan en dan een overscoop met weer een ballonnetje. De hele dunne darm kan over de scoop getrokken worden. Er is veel pijnstilling en sedatie nodig. Een groot deel van de dunne darm is nu bereikbaar voor interventie en diagnostiek.

Occult bloedverlies

Chronisch gastro-intestinaal bloedverlies is meestal langzaam en occult. Het kan een ernstige oorzaak hebben. Patiënten komen vaak met een ijzergebreksanemie op de poli. Oorzaken zijn coloncarcinoom (coecum carcinoom), ulcus duodeni, reflux oesofagitis of een ulcus in de oesofagus, UV, NSAID of aspirine geïnduceerde erosies/gastritis, maagcarcinoom, Meckel’s divertikel of angiodysplasie. In het algemeen is het zo dat als er geen klachten zijn van het maagdarm kanaal maar er wel een ijzergebreksanemie is, dan begint men met een colonscopie. Als er maagklachten zijn, doet men een gastroscopie. Als beide niet helpen, dan is het obscuur en occult en dan gaat men de dunne darm onderzoeken. Bevolkingsonderzoek door een iFOBT test: bij iedereen tussen 50 en 75 jaar. Deze test gebruikt het intacte heem en het intacte hemoglobine: intact bloed. Bloed dat uit de onderste tractus digestivus komt, is nog intact. Dus de test kan vooral bloed uit die tractus halen. Er is ook een gFOBT, die kijkt met name naar gedegradeerd Hb: bloed opsporen uit middelste of bovenste tractus digestivus. Het is belangrijk om te bepalen welke test men gaat doen en wat men ermee kan. Deze testen kunnen fout-negatief of fout-positief zijn. Bijvoorbeeld bij tandvleesbloedingen. Bij afwezigheid van GE-symptomen gebruiken we een colonscopie. Als die niet afwijkend is doen we een gastroscopie. Als ze allebei negatief zijn doen we een dunne darm onderzoek doormiddel van een MRI of het inslikken van een capsule. De 2^de keus hiervoor is een dubbel-ballon endoscopie omdat dit erg veel tijd kost.

Oorzaken van rectaal bloedverlies

De meest voorkomende oorzaak van zichtbaar rood rectaal bloedverlies op elke leeftijd zijn hemorroïden. 10-25% van de populatie heeft hier last van. Er is een interne hemorroïdale en een externe hemorroïdale plexus. De linea dentata is de grens tussen ectoderm (slijmvlies anus) en endeldarm slijmvlies. Inwendige aambeien liggen aan de binnenkant en uitwendig aan buitenkant. Inwendige gaan uit van de interne plexus en de uitwendige van de externe. Aambeien die bloedverlies geven, zitten aan de binnenkant en kan men niet zien. Ze kunnen tromboseren, wat extreem pijnlijk kan zijn. De meeste bloedende aambeien zitten dus binnen. Bij rectaal toucher kan men ze niet voelen, want dan duwt men ze gewoon op zij. Vaak komt dit voor samen met obstipatie.

De behandeling gaat door voldoende vezel- en vochtinname, het vermijden van persen bij defecatie, het vermijden van NSAID’s, scleroseren, rubberband ligatie (meest voorkomend) of chirurgische hemorroïdectomie. Ook onderliggende oorzaken worden aangepakt want anders gaat het recidiveren. Dus goede voeding goed drinken ect. De externe geven meestal pijnklachten.

Anale fissuren zijn longitudinale scheuren in het anoderm. 90% zit posterior en 10% zit anterior. Een toegenomen sfincter tonus veroorzaakt ischemie. Dit is extreem pijnlijk en er wordt dus ook geen rectaal toucher gedaan. De behandeling gaat via voldoende vezel- en vochtinname, zitbaden, laxantia, nitroglycerine crème, botuline injectie en chirurgie (laterale interne sfincterotomie). Nitroblycerine crème geeft vaatverwijding en zorgt voor het herstel van de fissuur. Ook wordt er gebruik gemaakt van een botuline (Botox) injectie waardoor een aantal spieren slap worden gelegd.

Een colitis zoals de ziekte van Crohn, ulcera en infectieuze colitis kunnen ook oorzaken zijn van rectaal bloedverlies. Dit wordt normaalgesproken geassocieerd met diarree en buikpijn.

Divertikels zijn hernia’s van de mucosa en submucosa door de spierlaag (muscularis) van het colon. Waar vaatjes door de wand lopen, daar zitten de divertikels. Het komt meer voor in Westerse landen en op hogere leeftijd. Divertikel bloedingen komen met name voor in het rechter hemicolon terwijl de divertikels meer voorkomen in het linker hemicolon. Het gaat om pijnloos bloedverlies en meestal gaat het vanzelf weer over; slechts 5% is massaal. Er is een risico van 20-30% op een recidief na een 1^e bloeding en 50% risico na een 2^e bloeding. NSAID’s hebben hier een negatieve invloed op en mensen die dit gebruiken moeten het staken.

Colonpoliepen zijn onder te verdelen in gesteelde poliepen en sessiele poliepen. Het is zelden een acute bloeding. Ze kunnen kwaadaardig worden. Na poliepectomie kan het wondje ook nog gaan bloeden (3%). Het komt meer voor op oudere leeftijd. WE brengen een lusje om de poliep en zetten er stroom op. Zo wordt de poliep weggehaald.

Coloncarcinoom geeft zelden een acute rectale bloeding. Meestal is er een milde bloeding of een intermitterende bloeding, die leidt tot anemie.

De flexura lienalis is typisch een plek waar ischemie van de darmen verwacht kan worden. Er is een diffuus rood bloedend en ulceratief colon. Het kan ontstaan bij een algemeen slecht vaatstelsel (90% bij >60 jaar en een arteriosclerose), maar het kan ook bij jonge mensen ontstaan door cocaïnemisbruik of medicatie, wat leidt tot vasoconstrictie. Het is bij het overgangsgebied tussen de eindtakken van de a. mesenterica superior en inferior. Er is een plots, krampende milde pijn links on der in de buik, aandrang om te defeceren, helder- of donkerrood bloed door de ontlasting. Bij 75% is het linkszijdig en dan wordt het rectum gespaard. De diagnose wordt gesteld op basis van colonscopie. Therapie is antibiotica, pijnstilling en zo nodig een operatie.

Angiodysplasie, ofwel bloedvatmisvormingen, waarvan men niet altijd weet hoe ze er komen kunnen ook bloedingen geven. Er zijn arterioveneuze malformaties. Het komt vaker voor bij ouderen, bij nierinsufficiëntie en bij een ischemische hartziekte. Meestal zit het in het rechter hemicolon. Het is pijnloos en het bloed is helderrood tot melena. Meestal is het occult en 15% is massaal. De therapie gaat endoscopisch.

Een Meckel’s divertikel is een soort uitstulping dat zich altijd in de laatste meter van het ileum bevindt. Het is een rest van de ductus omfalomesenterica. Het kan bloeden en ontsteken en dat kan leiden tot bloedverlies. Behandeling gaat via chirurgie.

HC-36: Vaginaal Bloedverlies – I (09/03/2015)

AUB is een abnormale uterine bloeding. DUB is een disfunctionele uterine bloeding. In het Nederlands gaat het gewoon om cyclusstoornissen. AUB is een verzamelbegrip en dat gaat over organische afwijkingen en over hormonale ontregelingen. DUB is de afwezigheid van organisch lijden, oftewel op basis van hormonale ontregeling. Grofweg worden alle cyclusstoornissen verdeeld in het onderliggend lijden: een fysiologisch verhaal, hormonaal, anovulatie of een organische afwijking. De gevolgen van cyclusstoornissen zijn anemie (een vrouw komt met een klacht dat ze kortademig wordt als ze de trap oploopt), infertiliteit (zwanger willen worden, maar het lukt niet, daarnaast is er bloedverlies en een onregelmatige cyclus), buikpijn (patiënt komt met buikpijn: buik wordt dikker) en sociale belasting (door heel veel bloedverlies).

Er is een definitie over wat normaal is. Een normale cyclus duurt 28 dagen met 5 tot 7 dagen bloedverlies. De eerste dag van de menstruatie is dag 1 en de dag dat de volgende menstruatie optreedt, is bijvoorbeeld dag 28. De cyclus loopt dus van dag 1 van de menstruatie tot dag 1 van de volgende menstruatie. Dit moet goed worden uitgevraagd in de anamnese. Een afwijking is een menorragie = hypermenorroe. Daar is de cyclus gewoon te herkennen, maar er is meer dan 7 dagen bloedverlies. Daarnaast zijn er stolsels. Bij een metrorragie is de cyclus niet te herkennen. Patiënten hebben een paar dagen bloedverlies en dan weer niet en dan weer wel etc. Het is dus als er tussenbloedingen zijn. Oligomenorroe: er zit meer dan 35 dagen tussen, dus cyclus >35 dagen. Bij deze aandoening komen de patiënten ook met de klacht dat het onregelmatig is, maar dit moet goed onderscheiden worden van metrorragie. Bij polymenorroe is er een cyclus van <21 dagen. Dit is heel belangrijk om uit te vragen, want de menstruatie zit in die 21 dagen inbegrepen. Hypomenorroe is relatief en daarbij is er een menstruatie van <2-3 dagen. Patiënten zijn mensen met een Mirena spiraaltje en bij pilgebruik. Het kan ook voorkomen bij patiënten die behandeld zijn na curettage: iatrogene afwijking (Syndroom van Asherman).

Eerst is er de folliculaire fase: FSH speelt en rol en de oestrogenen gaan omhoog. De hypothalamus geeft GNRH af en stimuleert de hypofyse om FSH en LH af te geven. FSH stimuleert het ovarium en het eitje. Het eitje gaat groeien en dan heet het een Graafs follikel. Het Graafse follikel produceert oestrogenen. Dus het niveau van de oestrogenen gaat omhoog. De oestrogenen zorgen voor proliferatie van het endometrium: proliferatie fase. Dan is er een signaal uit de hypofyse: LH piek. Dit leidt tot het springen van het eitje: ovulatie. De oestrogenen gaan iets omlaag. Daarna blijft het gele lichaam over en dat produceert progesteron. Dan kan er een ovulatie bloeding zijn. Dit heeft niet elke vrouw, maar het kan wel gebeuren en het is fysiologisch. Het progesteron van corpus luteum zorgt er dus voor dat het endometrium prolifereert: opbouw van baarmoederslijmvlies. In de luteale fase is er secretie van endometrium, waardoor het ook wel de secretie fase genoemd wordt. Als men een hormoon moet prikken, dan wordt het progesteron geprikt. Als een vrouw menstrueert, dan zullen de hormonen goed werken, maar men weet niet of er een ovulatie of anovulatie is. Daarom moet op dag 21 (piek dag) het progesteron bepaald worden. Oestrogenen bepalen heeft geen zin en het prikken van FSH en LH ook niet. Het corpus luteum gaat in regressie en het progesteron daalt.

Het endometrium krijgt geen signaal meer, dus de spiraal arteriën gaan samentrekken en dan is er menstruatie. Bij zwangerschap blijft het endometrium in de secretiefase, want dan blijft er progesteron aanwezig. Er is een negatieve terugkoppeling van progesteron op de hypofyse.

Een menstruele cyclus is normaal tussen de 26-32 dagen. De folliculaire fase wisselt een beetje: 12-14 dagen. De luteale fase is altijd 13-14 dagen. Iemand die menstrueert in normale cyclus heeft 14 dagen voor de menstruatie de eisprong. De menstruatie duurt 3-7 dagen. De totale hoeveelheid bloedverlies is 35 ml en sereus ook 35 ml. Alles wat hier buiten valt, is abnormaal.

Hormonale ontregeling.

Anovulatie: dan gaat het endometrium door prolifereren en dan zijn er bloedingen. Dit ziet men bij heel dikke patiënten, want in vet worden ook oestrogenen gemaakt. Ook ziet men dit bij mensen die juist heel erg afvallen (anorexia), trainen (topsport) en bij stress. De eisprong vindt dan niet plaats en dan dus anovulatie. Endometrium blijft door prolifereren. Er kan ook sprake zijn van een hypothalame/hypofysaire ontregeling: PCOS (polycysteus ovarium syndroom: het ovarium is ongevoelig voor de hormonen die erheen gaan en met name voor het LH; hierdoor is er geen ovulatie en men gaat testosteron produceren, wat leidt tot hirsutisme), POF (prematuur ovarieel falen: de eierstok houdt er te vroeg mee op, namelijk voor het 40^e jaar, en dan gebeurt er niks meer), M. Sheehan (te weinig bloed doorstroming in de hypofyse, waardoor de voorkwab niet meer functioneert. Hierdoor is er geen menstruatie) en een prolactinoom (tumor in de hypofyse die prolactine geeft en zorgt dat het systeem in de feedback helemaal stilvalt).

Organische afwijkingen

• Poliep

• Myoom

• Carcinoom

Als we aan baarmoederafwijkingen denken, die in de baarmoeder zitten, dan komt 10% van de AUB door organische afwijkingen, maar waarschijnlijk nog meer. Van dat AUB is er 30-35% op basis van intracavitaire afwijkingen. Daarvan wordt 90% veroorzaakt door poliepen en submuceuze myomen (<3 cm) en 10% door intramurale (+submuceuze) myomen (>3cm). De baarmoeder ligt achter de symfyse en is ongeveer de grootte van 7-9 cm. Hij kan alleen inwendig gevoeld worden. Onderzoek dat als eerste gedaan kan worden, is naast inwendig onderzoek, een echo maken. Hiermee wordt de baarmoeder gescand en aan de binnenkant wordt de opbouw van slijmvlies gemeten (waterecho/GIS echo). Ook kan er een MRI gemaakt worden, maar dat moet wel op een duidelijke indicatie gedaan worden.

Uterus myomatosus: vleesbomen in de uterus. Het is een relatief onschuldige aandoening, maar het geeft wel een vervorming van de uterus en bloedingen. Er kan een hysteroscopie gedaan worden. Met deze techniek kan men heel goed in de baarmoeder kijken. Het is een starre buis die in verschillende hoeken kan kijken.

De behandeling van de meeste cyclusstoornissen gaat via hormonen, omdat het vaak een hormonale oorsprong heeft. Niet alles kan hormonaal behandeld worden en dan kiest men voor niet hormonaal of chirurgie. Ook wil niet iedereen hormonaal behandeld worden. Wat kan er hormonaal gegeven worden? Orale anticonceptie (OAC - willen ouderen liever niet, want het werkt op ovarieel niveau, waardoor er negatieve terugkoppeling is naar de hypofyse) en progestativa die kunnen gegeven worden op verschillende manieren: cyclisch, continue, spiraal en prikpil. Niet hormonaal werkt op het antifibrinolytisch systeem: tranexaminezuur (werkt op plasminogeen metabolisme) en ook NSAID. NSAID werkt op de spiraal arteriën. Van best werkend naar minst goed werkend, kan men kiezen tussen: antifibrinolytica, NSAID, OAC of progestativa.

De pil is eigenlijk niet goed onderzocht op zijn werking bij cyclusstoornissen. De Mirena spiraal zit in de baarmoeder als een spiraaltje en geeft progesteron af ter plekke. Als het continue gegeven wordt dan is de secretie fase na een tijdje op en dan geeft het atrofie, dus dan wordt het baarmoederslijmvlies niet meer opgebouwd. Het slijm in de baarmoederhals wordt dikker en taaier en het voorkomt dat sperma normaal functioneert in de baarmoeder. Antifibrinolytica geven een significante reductie van de menstruatie, net als NSAID’s. NSAID’s geven minder reductie dan antifibrinolytica. Naar OAC zijn dus nog geen randomized controlled trials gedaan, maar men weet dat het werkt op het gehele hormonale systeem. Het werkt niet bij iedereen. Progesteron continue geven werkt wel, maar het geeft veel bijwerkingen: pukkels, vette haren en een slecht humeur. Dat wat de beste werking heeft, is het Mirena spiraaltje dan de antifibrinolytica, dan NSAID’s, dan de pil en als laatst progesteron.

HC-37: Vaginaal Bloedverlies – II (09/03/2015)

Hysteroscopisch morcelleren gaat met een instrument dat zuigt en hapt. Hiermee kan een poliep weggehaald worden door het te ‘happen’. Als er weefsel weggehaald is, dan moet dit altijd naar de patholoog gestuurd worden om te onderzoeken wat het precies was. Endometriumcarcinoom kan men herkennen door wild-groeiende vaten.

Subsereuze myomen groeien uit tot carcinomen en ze kunnen alle kanten op groeien. Submuceuze myomen zitten achter het endometrium en die geven veel bloedverlies en ze nemen veel ruimte in. Een myoom kan een myoma nascens worden: het wordt ‘geboren’, oftewel het komt uit de cervix en dat geeft heel veel afscheiding, bloedverlies en buikpijn. Een dergelijk myoom kan men afknippen. Intramurale myomen moeten betiteld worden. Type II: intramuraal met een stukje in de uterus; maakt een stompe hoek met het endometrium. Type I: meer dan 50% ligt in de uterus en maakt een scherpe hoek met het endometrium. Type 0: zit als een poliepachtige structuur in de uterus. Type 0 en 1 geven veel klachten en kunnen hysteroscopisch verwijderd worden. Type II wordt per tomie bereikt een myoom is enorm gevasculariseerd. Als hormonale behandeling niet werkt gaan we over op een chirurgische behandeling. Dit moet gebeuren door zo min mogelijk trauma aan te richt.

Hoe kunnen we het chirurgisch aanpakken?

1. Minimaal invasief: hysteroscopisch, ballon, thermo/cryo (warm maken of bevriezen) of embolisatie/HIFU. Bij dit laatste wordt een katheter ingevoerd in vaten en dan wordt er een plugje geplaatst, zodat de myomen niet meer van bloed voorzien worden. HIFU: High Infusion Focus Ultrasound. Het myoom necrotiseert en geeft reductie van ongeveer 40%. Dit is voor het behoud van de uterus. Dus voor mensen met een kinderwens.

   1. Embolisatie/MRI-HIFU. Dit is een relatieve contra-indicatie bij kinderwens. De a. uterina wordt dan dichtgezet. Ook de a. ovarica voorziet de uterus. De a. ovarica kan mee geëmboliseerd worden, wat kan leiden tot afsterven van het ovarium: POF. De persoon komt dan in de overgang. Bij embolisatie en bij MRI-HIFU is er 40% reductie van het myoom; het myoom blijft dus wel bestaan. De patiënt wordt wel ziek, want het lichaam moet zelf het necrotiserende myoom verwijderen. In 5 jaar is er bij 30% een herinterventie nodig. Het is wel interessant voor patiënten die al wat ouder zijn, aangezien die al bijna in de overgang zijn. Het gebeurt niet bij myomen die intramuraal/intracavitair zitten.

2. Myoomenucleatie: weghalen van myoom. Intracavitaire resectie/morcelleren. Alle myomen die klachten geven moeten worden weggehaald. Bij jonge vrouwen kan dit gebruikt worden. Bij iemand met een kinderwens moeten zo veel mogelijk myomen weggehaald worden. Er komt een litteken op de baarmoeder, dat geneest mooi. Als het helemaal in de baarmoederholte zit, dan kan het litteken onder spanning komen te staan, dus dan wordt geadviseerd om een keizersnede te doen. Myomen hebben de neiging om te gaan groeien onder invloed van oestrogeen: bij een zwangerschap. Een myoom kan grillig zijn tijdens de zwangerschap.

3. Uterusextirpatie.

   1. VUE/VH: vaginale hysterectomie. Dit gaat via de schede en dan haalt men de uterus eruit. Gebeurt alleen bij patiënten met verzakkingen. Als dit niet gaat, dan laparoscopisch. Dit is de gouden standaard.

   2. AUE/AH: abdominale hysterectomie. Dit gaat via een snede in de buik. Wordt gedaan bij een maligniteit en een grote uterus.

   3. LH: laparoscopisch: alternatief voor AH, niet voor VH. Toename indicatie (pre)maligniteit.

HC-38: Hematurie – Lage Urinewegen (09/03/2015)

Hematurie is het hebben van bloed bij de urine Hematurie is een alarmsymptoom en het is niet alleen afkomstig van tumoren, maar ook van ontstekingen, nierstenen, trauma en soms ook aangeboren afwijkingen of systemische oorzaken. Het gaat er om of het macroscopisch is (zichtbaar bloed plassen) of microscopisch (3-5 erytrocyten per gezichtsveld of >18 erytrocyten per microliter). Alles wat rood is, is niet altijd bloed. Er zijn een aantal dingen die de urine rood laten kleuren, zoals antibiotica (de stick zal dan niet kleuren op bloed) en etenswaren (altijd vragen naar bepaald eten). Hoe pakt men het probleem hematurie aan?

Ten eerste gaat het er in de anamnese om of de patiënt het zelf heeft gezien. Er zijn drie verschijningsvormen: initieel (aan het begin van de plas), totaal (door de hele plas) of terminaal (aan het einde)? Bij problemen aan de prostaat zal er eerst bloed worden geplast en daarna zal er heldere urine zijn. Als er eerst heldere urine is en dan bloed denk je eerder aan hogere urineweginfecties.

Daarnaast is het belangrijk of het pijnlijk is of pijnloos. Tumoren geven zelden pijn. Ook wordt er gevraagd of er sprake is van mictie klachten, koorts, anticoagulantia (dit is echter nooit een verklaring voor hematurie zonder een analyse) en systeemziekten. Als er ergens een tumor zit, dan zal iemand door anticoagulantia makkelijker bloeden dan normaal. Koorts wordt niet vaak gezien bij lagere urineweginfecties. Maar een ontsteking van het nierweefsel geeft wel koorts. Laboratorium onderzoek dat gedaan kan worden is bloedonderzoek: het BSE is verhoogd bij nierceltumoren en bij ontstekingen. Ook bepalen we de nierfunctie.

Verder kijkt men of er bloed aanwezig is in de urine; dit kan via een dipstick of een sediment. Als er een infectie is in de urine kan dit aangetoond worden met een dipstick, sediment, uricult of een kweek. De dipstick wordt vaak gebruikt bij de huisarts of bij de polikliniek. Het meet de pH, het Hb (negatieve dipstick: geen hematurie), eiwit (meestal een nefrologische oorzaak met bijkomende afwijkingen in sediment, zoals dysmorfe erytrocyten en cilinders), glucose en nitriet (aanwezigheid van een infectie). Nitraat komt in de urine en bacteriën kunnen nitraat dan in nitriet omzetten. Er is dan dus sprake van een ontsteking. Als het nitriet negatief is kan er toch een ontsteking zijn en daarom kijken we ook naar het sediment. Ook moet er worden gekeken naar het eiwit. Bij nieraandoeningen gaan er cellen kapot en die lekken dan eiwitten naar de urine.

Of het uit de urinewegen zelf komt of uit het nierweefsel kan je zien aan de eiwitten in de urine. Microscopisch kijkt men altijd naar het sediment. Hierbij onderzoekt men erytrocyten (aantal en morfologie), leukocyten, bacteriën en kristallen. Als er een urologisch probleem is zijn de erytrocyten monomorf. Als er iets met de nieren aan de hand is, dan zijn de erytrocyten vaak vervormd (dysmorf) door de tubuli waar ze doorheen gegaan zijn en er zijn cilinders te zien, doordat de erytrocyten samen klonteren. Wat helpt verder? Radiologisch onderzoek. Veel gebruikt wordt de ultrageluid, want het is weinig belastend (echografie). Röntgen: BOZ, CT nieren als er specifiek op de nieren gefocust wordt of een CT urografie als er gefocust wordt op de urinewegen etc. Ook kan er een MRI gebruikt worden en dat is minder belastend voor de patiënt.

Als er al wat in de nieren wordt gezien met de echo doet men een CT nieren. Bij een CT urografie zijn er 3 fases. Een blanco, nierfase en een uitscheidingfase

Ontstekingen

Door een ontsteking in de lage urinewegen kan er bloedverlies zijn. Mensen met een blaasontsteking kunnen dus ook bloed plassen. Een ander voorbeeld is een uretritis, waarbij er vaak geen bloedverlies is. Bij epididymitis/orchitis is er geen hematurie.

Nierstenen

Mechanisch: stenen kunnen het endotheel beschadigen en bij kolieken kan er bloed voorkomen. Meestal is het microscopisch, soms ook macroscopisch. Stenen kunnen op verschillende plekken zitten, zoals in de urethra (ziet men niet vaak) en in de blaas.

Trauma

Hematurie kan komen door een corpus alienum (vreemd lichaam). Andere voorbeelden zijn een blaasruptuur en een urethra ruptuur. Een blaasruptuur moet gehecht worden. Bij een breuk van het bekken kan er een urethra ruptuur voorkomen. Dit gebeurt vooral bij mannen: de prostaat zit vast achter het schaambeen en het zit vast aan ligamenten. Het beweegt mee met het kapotte deel van het bekken en dan scheurt de urethra, vaak dichtbij de sfincter. Een blaasruptuur komt door een klap op de urethra. De urine komt hierbij retroperitoneaal of intraperitoneaal. Urine is steriel maar kan wel voor irritatie zorgen. Bij een ernstige blaasruptuur wordt vaak een operatie gedaan en bij een klein ruptuur wordt er een katheter ingebracht en dit geneest daarna vanzelf.

Tumoren

Blaastumoren vaak bij het overgangsepitheel: paraplu cellen. Komt best vaak voor: 2300 per jaar en het zijn meer mannen dan vrouwen. Vroeger zei men dat het kwam doordat mannen vroeger meer rookten. Roken is wel een belangrijke risicofactor. Etiologie van blaastumoren. Er zijn meerdere oorzaken, namelijk:

• carcinogenen (verf- en rubber industrie – dit probleem speelt nu praktisch niet meer in Europa),

• roken (2,5 tot 3 keer hogere kans op blaascarcinoom),

• medicamenten (fenacetine en cyclofosfamide [chemotherapeuticum], waarvan metabolieten in de blaas terecht komen en later blaaskanker kunnen veroorzaken),

• chronische ontsteking (schistosomiasis haemotobium [plaveiselcel], dringt binnen door de huid en dan legt hij eitjes in de wand van de blaas, wat leidt tot heel erge irritatie en dan kan er een carcinoom ontstaan: plaveiselcel carcinoom – heel zeldzaam in Nederland, maar wel veel voorkomend in bijvoorbeeld Afrika) en bij >50% is de etiologie onbekend.

Hoe zoekt men het op? Door urine op sediment na te kijken, door cytologie (beelden met kernen van verschillende grootte en indeling etc.) en histologie.

Bij de urologie doet men een cystoscopie (fluorescentie cystoscopie [PDD]), retrograde uretero-pyelografie of een biopsie, transurethrale resectie (TUR) blaastumor. Er kunnen overgangsepitheel tumoren zijn in de lagere urinewegen: blaastumoren. Er zijn dan vier opties:

TURB bij oppervlakkige tumoren.

Carcinoma in situ (CIS): gaat van oppervlakkig naar ineens ingroeiend. Het is een eigen entiteit binnen de urologie. Een CIS zit in situ, dus men ziet het met blote oog nog niet, maar met PDD kan men wel zien waar de tumor zit en dan kan de tumor dus weggehaald worden. Bij de histologie is er een gradering. In 95% van de gevallen gaat het om een urotheelcelcarcinoom, bij 3% is het een plaveiselcel carcinoom en bij 1% een adenocarcinoom. De gradering gaat via de T classificatie (klinisch). T0/Tcis: geen tumor palpabel. Ta/T1: mobiele tumor in de blaas. T2: tumor in de blaaswand, verdwenen na endoresectie. T3: tumor in de blaaswand, nog palpabel na endoresectie. T4: gefixeerde tumor, doorgroei. T4a: ingroei in prostaat. Wat kan men doen aan een oppervlakkige blaastumor? Weghalen. Het is een ziekte van het hele endotheel. Een deel van de mensen heeft al een ingegroeid carcinoom: T2, T3 geworden. Endoresectie (TURB) is curatief: recidief kans is 60-70% en dan is het een ziekte van het gehele urotheel. Primair is er bij 20-30% al ingroei in de blaasspier. Het recidiefvrij interval kan men verlengen door intravesicale chemo- of immuuntherapie. Dit gaat door mitomycine-C, BCG of KLH. Bij 10-20% is er tumor progressie. Als er bij iemand blaaskanker wordt gevonden, dan wordt de persoon de eerste vijf jaar in de gaten gehouden en als er niks terugkomt, wordt de persoon alleen onder controle houden. Als het nodig is: echo nieren of CT. Bij een rustig type kan er na 5 jaar recidief-vrij ontslag zijn, tenzij bij een CIS of hoog-risico.

Radicale cystectomie bij ingroei blaasspier met urinedeviatie.

Als het ingegroeid zit in de blaaswand, dan kan men het niet alleen weghalen: radicale cystectomie. Een Bricker als ‘oplossing’: ‘incontinent’ stoma. Men gebruikt dan een stukje darm en daar worden de urine leiders opgezet en de urine wordt dan in een stoma zakje afgevoerd. De darm heeft zelf geen reservoir functie. Nu is er ook een Indiana: ‘continent’ stoma: uit een stukje dikke en dunne darm wordt een reservoir gemaakt en dan moet het reservoir via de navel leeggehaald worden door de patiënt zelf. Bij mensen die op leeftijd zijn kunnen dergelijke grote ingrepen niet altijd gedaan worden.

Radicale radiotherapie bij ingroei blaasspier.

Uitwendig: patiënt ongeschikt voor cystectomie, vanwege comorbiditeit en leeftijd. Inwendig: brachytherapie bij kleine tumoren <5 cm (T1, graad3, T2N0M0).

Chemotherapie bij ingroei blaasspier en N+.

Uiteindelijk kan er ook nog chemotherapie gedaan worden en dit wordt soms gebruikt. Het kan gebruikt worden bij positieve klieren en groei: MVAC of gemcitabine/cisplatine. Het is adjuvante therapie. Het lijkt er op dat de tumoren nog al ongevoelig zijn voor chemotherapie. Sommige mensen kunnen het ook niet goed verdragen, want de nieren moeten nog een goede werking hebben. De meeste mensen zijn op leeftijd, dus dan is de nierfunctie ook wat minder. Niet iedereen komt dus in aanmerking voor chemotherapie.

Bij een graad T2 t/m T4a is er levenslange follow-up nodig vanwege allerlei complicaties: nierfunctie, hyperchloremische acidose en vitamine B12 depletie.

HC-39: Hematurie – Hoge Urinewegen (09/03/2015)

Het niercelcarcinoom is hierbij het belangrijkst. Oorzaken zijn ontstekingen, trauma nieren, stenen, aangeboren afwijkingen, systeemoorzaken en tumoren (het urotheelcelcarcinoom in nierbekken en ureter en het niercelcarcinoom). Hierbij is het onderscheid tussen urologische en nefrologische oorzaken belangrijk.

Trauma

Die kunnen best wel voorkomen, want als iemand verkeerd valt op zijn zij, dan kan er een contusie zijn (inscheuring). Hoe ziet men dit? Contrast lekt uit de nier weg, dus dan is er een trauma. Operatief kan de nier gesloten worden, maar in de meeste gevallen kan men er van af blijven. Voorbeelden zijn dus een nier contusie of ruptuur.

Stenen

Stenen in de hogere urinewegen kunnen zitten in de ureter of in het pyelum. Men kan tot in de kelkjes van de nier komen met heel klein instrumentaria.

Aangeboren afwijkingen

Voorbeelden zijn hydronefrose, polycystische nieren, een simpele niercyste en sponsnieren. Er kunnen dan steentjes zitten in de tubuli. Er kan macroscopische hematurie. Bij een cystenier of een spons nier kan men niet zoveel doen.

Systeemoorzaken

Stollingsstoornissen: bij een steen en een dergelijke stoornis dan gaat men makkelijker bloeden. Bij lichamelijke inspanning kan er microscopische hematurie zijn. Dit gaat weer weg na rust. Macroscopische hematurie kan er zijn bij aanwezigheid van een steen in de blaas of nier. Mechanisch kan komen door met lege blaas een lange afstandsloop (marathon) te doen, want de voor- en achterwand van de blaas wrijven dan langs elkaar wat kan leiden tot hematurie. Dit voorkomt men door niet helemaal uit te plassen.

Tumoren

Om de nier zit vet heen. Er is een heldercellig carcinoom = niercelcarcinoom. De cellen lijken helemaal leeg en er is een enorme stapeling van glycogeen in de cellen. Broertje/zusje is het urotheelcelcarcinoom. In het nierbekken kan dan een poliep zijn. Het komt veel minder vaak voor dan in blaas, want slechts 10% zit in de nieren. Als iemand het heeft, dan is er ook een verhoogde kans op een dergelijk carcinoom in de blaas. Andersom is dit niet zo. Diagnostiek gaat via LO, laboratorium onderzoek en aanvullende diagnostiek. Bij een blaascarcinoom kan men niet veel vinden bij LO. Bij niercelcarcinoom hetzelfde, want bij LO: trias flankpijn, hematurie en palpabele massa bij ten hoogste 10%. Een man kan een varicocele links hebben en soms zit het rechts door ingroei van de vena renalis/cava. Bij lab onderzoek wordt gekeken naar het Hb, BSE, calcium en de leverfuncties (ALAT, ASAT, bilirubine, AF). Bij het stauffen syndroom zijn er allerlei waarden verhoogd, zoals calcium, ALAT, ASAT, bilirubine en AF. Het syndroom komt voor als paraneoplastisch fenomeen. Aanvullende diagnostiek kan radiologisch of urologisch.

De twee tumoren zijn het overgangsepitheel carcinoom, waarbij hematurie hoort, en het niercelcarcinoom. Die laatste kan op alle plekken in de nier groeien, dus het geeft niet altijd hematurie (alleen als het in verbinding staat met het verzamelsysteem). Dit wordt vaak gevonden doordat mensen komen met last van de buik en dan wordt er een echo gemaakt: toevalbevinding. Het kan een kleintje zijn, maar het kan ook al groter zijn. Meestal is er een verhoogd BSE, LDH, calcium en zeldzaam is het Hb verhoogd (vaker een anemie). 30% heeft gewichtsverlies en 30% heeft hypertensie. Het Stauffen syndroom zit typisch in het bloedbeeld. De ultrasound wordt ingezet (echografie). Bij een CT-nieren worden de nieren goed bekeken en dan zoekt men heldere cellen. Er wordt een twee fasen onderzoek gedaan. Urografie is drie fasen onderzoek: nieren zien en afvoerwegen zien. Ook MRI wordt gebruikt.

Bij een overgangsepitheel tumor wordt er bij de urologie een cystoscopie gedaan. Bij dit onderzoek kijkt men of de blaas meedoet. Als er nog wordt getwijfeld, kan er nog een ureterorenoscopie gedaan worden. Eventueel wordt er een contrast onderzoek gedaan, wanneer CT onvoldoende was: retrograde uretero-pyelografie. Ten slotte kan er een biopsie gedaan worden, maar dit is lastig in de hogere urinewegen. De behandeling van een ureter of nierbekken tumor gaat via ureteronefrectomie. De behandeling van het niercelcarcinoom gaat via een radicale of partiële nefrectomie. Er zijn een aantal types, waarvan het heldercellig carcinoom het meest voorkomt. Hierna komen: papillair, chromofoob, oncocytoom en verzamelbuis carcinoom. Een oncocytoom is eigenlijk goedaardig, maar het kan wel in een tumor veranderen en het kan ook groot worden. Het verraadt zich soms door de vorm waarin het groeit. Helaas wordt het wel eens geopereerd en dan blijkt achteraf dat het een oncocytoom was.

Er zijn ook erfelijke niercelcarcinomen. Van Hippel Lindau: hemangioblastomen retina of CZS, feochromocytomen, tumoren binnenoor, multipele pancreas en er kan een heldercellig niercelcarcinoom voorkomen. Het zijn families waarbij het voorkomt. Er is een mutatie of verlies van het VHL tumorsuppressorgen op 3p. Het erfelijk papillair (type 1) niercelcarcinoom (HRPRC) komt niet zo vaak voor. Er zijn multipele en bilaterale niercelcarcinomen. De gemiddelde leeftijd is 40 jaar en het kan metastaseren. Er is een mutatie in één van de allelen van c-Met proto-oncogen. De ziekte van Birt-Hogg-Dubé (BHD) zijn tumoren van haarfollikels. Verder zijn er longcysten, de gemiddelde leeftijd is 50 jaar en vaak zijn er oncocytomen of chromofobe carcinomen. Er is een mutatie in het BHD-gen. Erfelijk leiomyoom niercelcarcinoom komt vaak voor bij vrouwen (leiomyosarcomen in de uterus en de huid). Het is agressief en kan in een vroeg stadium metastaseren. In de familie kunnen meerdere mensen drager zijn van het gen. Er is hierbij een mutatie in het FH-gen.

Bij een radicale nefrectomie wordt er een nier weggehaald, inclusief de bijnier en de ureter. Tumoren kunnen groter worden. Een nier tumor heeft een ingroei mogelijkheid in de vena cava. Het kan ook ingroeien in de vena spermatica. Niertumoren kunnen steeds verder omhoog gaan klimmen in de vena cava. Soms kunnen ze doorgroeien tot onder het diafragma en dan moet men veel meer doen om de tumor eruit te halen. Dan moet de hele lever ook gemobiliseerd worden, zodat men goed bij de vena cava kan komen, dus dan is er een veel grotere operatie nodig.

Een niertumor kan zelfs ingroeien tot in het atrium. Bij een kleine niertumor wil men natuurlijk niet de hele nier eruit halen, zoals vroeger vaak gebeurde. Nu doet men dan een partiële nefrectomie, maar dit kan alleen als de tumor niet centraal ligt. Dit kan open of via laparoscopie. Open is een heel grote ingreep, dus gaat steeds vaker met laparoscopie. Alternatieve technieken: voor sommige mensen is een laparoscopie bezwaarlijk vanwege cardiale factoren of stollingsproblemen. Een alternatief is RFA: radio frequentie ablatie. Onder CT begeleiding wordt een holle naald geprikt (evt. biopsie van nemen) en daarna komt er een antenne uit met een soort sprietjes. Hieruit komt stroom en daarmee kan men heel selectief de tumorcellen kapot branden. Een voorwaarde is dat het bereikbaar is voor de naald en dat het niet te dicht bij de bloedvaten/darmen zit. Een andere manier is cryotherapie: het bevriezen van de tumor.

Bij een gemetastaseerd niercelcarcinoom kan men ook medicamenteus behandelen. Dit gaat via TKI (sorafenib of sunitinib), antilichamen tegen VEGF (Bevacizumab) of mTOR remmers (temsirolimus of everolimus). Er zijn behoorlijke bijwerkingen op de bloeddruk en de huid.

De follow-up van een niercelcarcinoom gaat via poliklinische controle (5 tot 10 jaar). Men let dan op de nierfunctie (natrium, kalium en creatinine), men maakt een echo van de nieren en op indicatie een CT-nieren, en men maakt een X-thorax en op indicatie een CT-thorax.

Bij renaalcelcarcinoom ziet men zelden de trias van flankpijn, hematurie en palpabele massa bij RCC. De follow-up van UCC van hogere urinewegen gaat hetzelfde als bij UCC van lagere urinewegen.

HC-40: Anatomie Darmen, Tractus Urogenitalis en Bekken (09/03/2015) - ontbreekt

Geen aantekeningen gemaakt.

HC-41: Responsie Icterus (09/03/2015) - ontbreekt

Geen aantekeningen gemaakt.

HC-42: Heelkunde – Perianale Problematiek (10/03/2015)

Bij de ziekte van Crohn zijn het meestal jonge mensen die worden geconfronteerd met problemen rond de anus. Ze ervaren heel veel ongemak en de ziekte is zeer invaliderend. Deze mensen hebben bijna altijd buikpijn en daarbij raken ze vaak hun werk kwijt. Daarbij ervaren de patiënten de problemen als vies en schamen zij zich. Vanzelfsprekend is dat dit ook effect zal hebben op de seksualiteit en de intimiteit. De ziekte van Crohn kan van mond tot anus voorkomen. Een seton is een rubber bandje die door de inwendige en uitwendige opening van een fistel gaat. Hierdoor worden de fistels opengehouden en kan het goed draineren.

Bij perianale pathologie kan veroorzaakt worden door verschillende ziektebeelden, waaronder hydradenitis, fissuren, fistels, infectie/abcessen, bloeding/hemorroïden. De interne rectum sfincter zorgt ervoor dat men voelt wanneer er aandrang is om naar het toilet te gaan. Heel bewust kan men er voor zorgen dat de aandrang na een tijdje weer verdwijnt. De externe sfincter staat onder invloed van de eigen wil. Men bepaalt zelf wanneer deze relaxeert en wanneer niet. Dit is een heel handig systeem, maar er kan ook heel makkelijk pathologie aan ontstaan. Wanneer men de ziekte van Crohn heeft en daarbij ook nog eens rookt, wordt het ziektebeeld vrijwel altijd erger. De medicatie die men krijgt voor de behandeling van Crohn werkt veel minder goed wanneer men rookt. Bijvoorbeeld TNF-alfa remmers werken aanzienlijk minder. Het probleem bij Crohn patiënten is dat roken vaak wel een verlichting geeft van het gevoel van de patiënt. Omdat deze ziekte zo invaliderend is voor patiënten (relatie gaat stuk, werk loopt niet soepel enz.) is het voor deze patiënten een verlichting om te blijven roken en is stoppen erg moeilijk. Het is daarom ook niet goed om deze mensen te verplichten om te stoppen.

Een fistel is een kanaaltje tussen een hol orgaan en de buitenkant, wat er normaal niet zit. De fistel zelf hoeft niet dodelijk te zijn, dit kan pas wanneer er een heel vergevorderd stadium van de fistel is. Het probleem van fisteling is dat mensen uiteindelijk een sepsis krijgen. Bacteriën gaan vanuit het anale kanaal door de fistel heen, waarna zij zich kunnen nestelen onder de huid. Hierdoor kan een sepsis ontstaan en dit is wel degelijk een levensbedreigende situatie. Behandeling van een fistel gaat door middel van een seton. Dit is een soort buisje dat door de fistel heen wordt getrokken. Het lost de fistel niet op, maar het gaat wel het gevaar van infectie tegen. Er is nu een verbinding tussen het anale kanaal en de buitenkant, waardoor de bacteriën naar buiten kunnen en niet binnen in het lichaam terecht komen en daar abcessen gaan veroorzaken. Mensen met een fistel hebben klachten van jeuk en vochtige afscheiding. Fistels kunnen spontaan ontstaan of na het baren van een kind, maar vooral mensen met de ziekte van Crohn kampen heel vaak met dit probleem. Fistels worden gediagnostiseerd aan de hand van het lichamelijk onderzoek en dan vooral het rectaal toucher. Het probleem bij het rectaal toucher is dat mensen vaak te ver toucheren. Hierdoor kan men bijvoorbeeld wel een vergrote prostaat gevoeld worden, maar afwijkingen aan het anale kanaal al niet meer.

Fisteling kan leiden tot abcessen. Omdat er nu een verbinding is tussen de binnenkant van het anale kanaal en de binnenkant van het lichaam, kunnen er bacteriën vanuit het anale kanaal naar binnen. Fistels kunnen ook rectovaginaal voorkomen.

Hierdoor kunnen er ontstekingen ontstaan, wat uiteindelijk een abces vormt. De abcessen moeten chirurgisch worden verwijderd. Een abces bestaat soms uit meerdere kamers welke gescheiden zijn door een soort schotten. Deze moeten eerst worden leeggezogen, waarna het abces in zijn geheel kan worden verwijderd. Bij deze operatie is het belangrijk om de huid wat open te laten tijdens het herstellen van de wond. Met primaire wondgenezing (wanneer de huid meteen aan elkaar wordt gehecht) is de kans heel groot dat het abces recidiveert. Het is dus belangrijk dat eerste de laag eronder goed gaat herstellen voordat de huid wordt hersteld. Een andere complicatie van chirurgische aanpak in het anale gebied is dysfunctie van de anale sfincter. Er kan een klein stukje van de sfincter beschadigd of verwijderd worden, maar de continentie zal al snel wegvallen.

De wondgenezing is gestoord bij de ziekte van Crohn. In de eerste twee fases van de wondgenezing ( inflammatie fase en de proliferatiefase ) gaat iets niet goed. Dit is wel lastig, omdat er weinig geneesmiddelen zijn die de wondgenezing kunnen sturen in de eerste twee fases. Een oplossing is het hechten van de opening van de darm en het uitschrapen van de fistel gang. Hierna spuit men stamellen van een donor rondom de gesloten darm. Deze stamcellen gaan de twee fases die gestoord zijn beter reguleren, waardoor er een betere wondgenezing zal plaatsvinden. Deze behandeling wordt nog bestudeerd en is nog niet helemaal effectief bewezen.

De apocriene klieren van de huid zitten in je liezen en je oksels, hier kan een hydradenitis aan ontstaan. Dit wordt vaak gezien bij mensen met de ziekte van Crohn. Een hydradenitis vindt men vaak bij het doen van lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt er ook behandeld door middel van een operatie. Er is een grote kans op een recidief. Er is een relatie tussen roken en hydranitis. Als er holtevorming is moet men inciseren en draineren. Er is een grote kans op recidief.

De anamnese is bij mensen met anale klachten van groot belang. Als er bijvoorbeeld sprake is van scherpe pijn wijst dit op een fissuur. Men moet ook altijd goed uitvragen wat het betekend voor de patiënt om bijvoorbeeld een fistel te hebben. Bij LO is het van groot belang om een rectaal toucher uit te voeren. Dit moet gebeuren onder goede omstandigheden (goede verlichting ect.) anders kan men dingen als een anaal fissuur missen.

Anale fissuren zijn kloofjes in de anus en pijn staat hierbij op de voorgrond. De meeste pijn ontstaat tijdens de defecatie, vooral bij hele harde ontlasting en diarree. Bij hele harde ontlasting scheurt alles open en bij diarree geeft het gal in de ontlasting heel veel pijnklachten. Deze afwijking komt heel veel voor, maar de meeste mensen blijven er mee doorlopen. Het probleem is over het algemeen dat het wondje niet geneest. Er komt elke keer iets langs wat het kapot wrijft en de spieren knijpen daar heel hard. Hierdoor is er een verminderde doorbloeding en zal het wondje slecht genezen. Bij deze mensen moet er wel een lichamelijk onderzoek worden gedaan, maar absoluut geen rectaal toucher. We geven een middel wat de spieren ontspant, zodat er betere genezing zal plaatsvinden.

Nog een andere belangrijke oorzaak van bloedverlies zijn de hemorroïden. De aambeien zorgen voor de continentie voor vloeistof.

Binnen in de sfincter zitten bloedvaten en dit zijn zachte kussentjes. Wanneer de sfincter samentrekt gaan deze kussentjes het laatste gaatje afsluiten en is er continentie voor vloeistof en gassen. Het probleem hiervan is dat teveel bloedstuwing uiteindelijk kan zorgen voor aambeien. Het komt voornamelijk voor bij mensen met obstipatie. Door dat deze mensen hard moeten persen, is er veel bloedstuwing. Het zit in de weg en het kan erg pijnlijk zijn. Bij lichamelijk onderzoek kan men aambeien zien en voelen. Het kan chirurgisch worden behandeld met rubberband ligatie. Hierdoor zal de aambei langzaam afsterven. Ze kunnen ook weggesneden worden, maar hierbij kan er eigenlijk maar één tegelijk behandeld worden. Anders worden mensen incontinent.

Bij mensen met de ziekte van Crohn gebeurt het wel eens dat het nodig is om een stuk van de darm weg te halen. Vaak is een stuk van de darm zo ontstoken dat er een stenose ontstaat en de ontlasting niet meer verder kan. Het weghalen van een stuk van de darm is vaak niet de eerste keuze van behandeling om dat dit een invasieve behandeling is en daarbij kan men niet eindeloos darm verwijderen. Hierbij gebruikt men de stenoplastiek, waarbij de darm als het ware wordt verwijdt. Er wordt een horizontale incisie in de darm gemaakt, waarna de incisie verticaal wordt gehecht. Hierdoor wordt dit stuk van de darm verwijdt en kan de ontlasting er beter door heen. Deze behandeling kan echter maar 1 of 2 keer worden gedaan, hierna is het beter om dit stukje darm te verwijderen.

HC-43: Live OK (10/03/2015) - ontbreekt

Geen aantekeningen gemaakt.

Thema 5: Chronische Buikpijn

HC-44: Inflammatory Bowel Disease (16/03/2015)

Bij IBD kunnen we twee verschillende ziektevormen onderscheiden: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Ondanks dat ze beide een ontsteking van de darm geven, zijn er wel degelijk verschillen. Colitis ulcerosa blijft vooral beperkt tot het colon. Meestal is dat het linkszijdige deel van de darm dat aaneengesloten aangedaan is en wordt het rectum niet gespaard. Colitis ulcerosa is heel invaliderend voor een patiënt. Deze mensen moeten vaak wel 20 keer per dag naar het toilet vaak gepaard gaande met bloedbijmenging. De ziekte van Crohn gaat van “mond tot kont” en er is sprake van “skipped lesions”. Er is een deel van darm aangedaan en daarna weer een stukje niet. Soms is het verschil tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn niet goed te zien. Wanneer een patiënt wordt behandeld voor colitis ulcerosa en de behandeling werkt helemaal niet, moet men overwegen of er toch geen sprake kan zijn van Crohn. Hiervoor doet men een VCE – een video van de dunne darm – om te kijken of de dunne darm ook aangedaan is. Mocht dit het geval zijn, kan men er zeker van zijn dat er geen colitis ulcerosa is.

Bij de ziekte van Crohn is in 45% van de patiënten het ileum en het colon aangedaan, in 33% van de patiënten alleen de dunne darm en bij 20% van de patiënten het colon alleen. Kortom: de ziekte van Crohn kan dus vrijwel op elke locatie tot uiting komen. Bij 46% van de patiënten met colitis ulcerosa is alleen het distale gedeelte van het colon (o.a. Het rectum) aangedaan. Bij 37% is het hele colon aangedaan en bij 17% alleen het linker gedeelte van het colon aangedaan (het rectum en colon descendens).

De meeste patiënten met IBD hebben een periode waarin de klachten heel hevig zijn, en deze klachten nemen in de loop der tijd geleidelijk af. Bij slechts 1% van de patiënten die IBD hebben een periode waarin de klachten mild zijn en deze klachten vervolgens ernstig worden. De meeste patiënten die in het ziekenhuis worden gezien hebben een periode met pieken en dalen: de pijn is hevig, neemt af en vervolgens wordt de pijn weer ernstig.

De meeste mensen krijgen de diagnose IBD gesteld in de leeftijdscategorie 16-25 jaar. Maar hoe ontstaat IBD nou precies? Deze vraag is eigenlijk niet duidelijk te beantwoorden. Wel is het zo dat verschillende factoren hier invloed op hebben. IBD komt eigenlijk voornamelijk voor in de westerse-landen, je kunt dus zeggen dat de leefstijl een belangrijke factor is in het ontstaan van IBD. Ook spelen bepaalde genen een rol in de ontwikkeling van IBD. Eerstegraads familieleden hebben een 15x toegenomen risico op IBD. Daarnaast is het zo dat 20% van de IBD patiënten een familielid met IBD hebben. De laatste jaren is de incidentie van Crohn toegenomen, terwijl de incidentie van colitis ulcerosa stabiel is gebleven. IBD komt voornamelijk voor bij mensen met een hogere sociaaleconomische status.

Wanneer er een colonoscopie gemaakt wordt bij een patiënt met colitis ulcerosa is er een ontstoken mucosalaag (oppervlakte laag) zichtbaar. Het colon is erg rood en kan vrij gemakkelijk bloeden. Bij de ziekte van Crohn is er een minder ontstoken colon zichtbaar. Dit komt doordat bij de ziekte van Crohn de mucosa zelf eigenlijk niet ontstoken is. Bij IBD kunnen ook extra-intestinale afwijkingen ontstaan zoals: beschadigingen aan de lever, artritis, de ziekte van Bechterew, urologische aandoeningen (zoals nierstenen, fistels), afwijkingen aan de ogen (met name ontstekingen) en afteuze stomatitis. IBD wordt gediagnosticeerd door middel van een colonoscopie met biopten. Bij de ziekte van Crohn komen vaak fistels voor. Fistels zijn verbindingen tussen twee holle organen.

De meest voorkomende fistels die zich uiten bij de ziekte van Crohn zijn fistels naar de vagina, perianale fistels en fistels naar de urinewegen. Deze fistels kunnen heel erg vervelend zijn voor de patiënt, soms komt er dus danig veel push uit dat de patiënt gedwongen wordt om een luier te dragen.

De therapie van colitis ulcerosa kent eigenlijk twee verschillende fases: de remissie-inductie fase en de onderhoudstherapie. Bij beide fases wordt de medicatie als 'step-up' opgebouwd, dit houdt in dat de therapie start bij een minder sterk geneesmiddel, vervolgens wordt de medicatie steeds sterker. Bij de remissie-inductie therapie van Colitis ulcerosa wordt er als eerst mesalazine (5-ASA) toegediend. Wanneer dit onvoldoende effect heeft kan er een corticosteroïd gegeven worden. Mocht dit ook onvoldoende resultaat hebben kan er ciclosporine of anti-TNF gegeven worden. De onderhoudstherapie van colitis ulcerosa bestaat uit:

1. mesalazine (5-ASA)

2. Thiopurinen (AZA, 6-MP)

3. Thiopurinen (AZA, 6-MP en anti-TNF).

Ook de therapie van Crohn kent de twee verschillende fases: de remissie-inductie fase en de onderhoudstherapie. Bij beide fases wordt de medicatie als 'step-up' opgebouwd, dit houdt in dat de therapie start bij een minder sterk geneesmiddel, vervolgens wordt de medicatie steeds sterker. Bij de remissie-inductie therapie van Crohn wordt er als eerst budesonide toegediend. Wanneer dit onvoldoende effect heeft kan er prednison gegeven worden. Mocht dit ook onvoldoende resultaat hebben kan er anti-TNF gegeven worden. De onderhoudstherapie van Crohn bestaat uit:

1. Thiopurinen (AZA, 6-MP en MTX (methotrexaat)).

2. Thiopurinen (AZA, 6-MP, anti-TNF)

Eigenlijk kan er bij IBD altijd corticosteroïden voorgeschreven worden. De dagelijkse dosis is 40-60 mg. Echter, corticosteroïden hebben veel bijwerkingen: nierfalen, myopathie, stemmingsveranderingen, etc. In de praktijk wordt dus een step-up behandeling voorgeschreven. Uit onderzoek blijkt daarentegen dat een top-down therapie effectiever is: de mucosa wordt sneller geheeld. Maar waarom wordt er dan niet een top-down systeem gehandhaafd? Dit komt doordat de sterkste medicatie de duurder zijn dan de wat zwakkere. Zorgverzekeraars hebben dus liever een step-up therapie. De top-down systeem wordt alleen uitgevoerd bij patiënten met de ziekte van Crohn die een slechte prognose hebben: het ontstaan van de ziekte van Crohn met veel symptomen op een lage leeftijd, mannelijk geslacht, co-morbiditeit, roken, verlies van lichaamsgewicht, het hebben van fistels en een positieve familieanamnese.

Als laatste therapie wordt chirurgie uitgevoerd, Dit wordt slechts alleen uitgevoerd bij patiënten waarbij de therapie niet meer aanslaat, en zij dus veel klachten ervaren. Colectomie kan colitis ulcerosa genezen, maar bij de ziekte van Crohn is er vaak een recidief.

HC-45: Chronische Buikpijn (16/03/2015)

De definitie van chronische buikpijn is twaalf weken continue of recidiverende klachten in de laatste 12 maanden. Bij ongeveer 80% zijn er uiteindelijk geen organische afwijkingen te vinden. 15-20% van de bevolking ervaart enkele episoden met buikpijn elk jaar. De huisarts ziet 2 tot 3 nieuwe gevallen van buikpijn per week. De anamnese is heel belangrijk. Er moet worden gevraagd naar de relatie met eten, de relatie met de menstruele cyclus, de lokalisatie, de voedingsanamnese, defecatie (diarree, rectaal bloed/slijm, flatus, steatorrhoe), gewichtsverlies, koorts, eetlust en medicatie.

De differentiaal diagnose omvat heel veel verschillende aandoeningen. De twee hoofdgroepen zijn structurele (of organische) afwijkingen en functionele gastro-intestinale afwijkingen. Voorbeelden van de eerste groep zijn chronische pancreatitis, mesenterische ischemie en divertikel ziektes. Een voorbeeld van de tweede groep is het irritable bowel syndrome (IBS).

Hoe gaat de arts om met chronische buikpijn? Hier is een schema/flowchart voor. Het gaat er dan bijvoorbeeld om of er wel of geen defecatie problemen zijn en of er wel of geen relatie is met het eten, ook wordt er gekeken naar alarmsymptomen (denk hierbij aan afvallen, melena, oudere leeftijd, etc.)

Het prikkelbare darmsyndroom (IBS)

IBS is een gastro-intestinale stoornis die wordt gekarakteriseerd door abdominale pijn en veranderde darmgewoontes in de afwezigheid van detecteerbare structurele abnormaliteiten. Het komt 2 tot 3 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In Nederland zijn er 1,4 miljoen patiënten. De pijn komt altijd voor tijdens de wakkere uren en nooit ’s nachts. Vaak is de pijn gerelateerd aan de menstruele cyclus en de pijn verergert bij emotionele stress en eten. De pijn neemt af bij flatus (winden laten) en na ontlasting. Er zijn geen systemische symptomen zoals koorts, gewichtsverlies en anemie. Bij meer dan 25% van de patiënten wordt het geassocieerd met klachten in de bovenste tractus gastrointestinalis. Bij lichamelijk onderzoek wordt er onderzocht of de buik vol zit met ontlasting en/of met lucht.

Er zijn heel veel patiënten met IBS en daarom zijn de Rome II criteria heel handig in de praktijk. Deze criteria zijn behoorlijk sensitief. Het gaat erom dat iemand ten minste twaalf weken, niet per se achtereen volgend, in de voorgaande twaalf maanden abdominale discomfort of pijn heeft gehad, die gepaard ging met tenminste twee van de drie volgende symptomen: verlichting na defecatie, begin geassocieerd met veranderingen in stoel frequentie en begin geassocieerd met veranderingen in stoelvorm. Als aan deze criteria wordt voldaan kan de diagnose IBS gesteld worden.

Wat zijn veranderde darm gewoontes? Obstipatie, diarree (kleine volumes, nooit ’s nachts) en veranderde diarree én obstipatie. Er is vaak passage van witte mucus (slijm bij de ontlasting). Slijm bij de ontlasting is niet erg, maar bloed bij de ontlasting is geen teken van IBS. Wat verder veel voorkomt is flatulentie, dus een ‘verhoogd gas’. Dit leidt tot flatulentie, distensie en boeren. Patiënten geven aan vaak hun broeksknoop los te moeten maken, omdat de buik als een ballon voelt. Welke gegevens pleiten tegen de diagnose IBS? Een hoge leeftijd, een progressief beloop, blijvende diarree na 48 uur vasten, nachtelijke diarree en steatorrhoe. Wat doet de arts als een patiënt komt met een verdenking op IBS en deze patiënt al bij de huisarts geweest is?

Men wil organische oorzaken uitsluiten en daarvoor gebruikt men diagnostische middelen. Wat er gedaan kan worden: CBC, chemie, BSE, TSH, fecale calprotectine en een feceskweek (eieren en parasieten). Als iemand ouder is dan 50 jaar, dan overweegt men een colonscopie (om ernstige diagnoses uit te kunnen sluiten).

Een belangrijk deel van de therapie is het goed uitleg geven aan de patiënt. Na de uitleg zijn er medicijnen die kunnen bijdragen. Afhankelijk van het type IBS kan hierin gestuurd worden. Men kan psyllium vezels geven om de ontlasting geleidelijk door de darm te laten lopen en het helpt vaak ook voor de flatulentie. Duspatal ontspant de darm (antispasmodica) en hiervan heeft 50% baat. Het heeft bijna geen bijwerking en zorgt voor vermindering van de krampen. Het kan standaard gebruikt worden, of alleen als iemand last heeft. Loperamide is een anti-diarree middel. Daarnaast werken antidepressiva heel goed bij deze aandoening. Tegaserod is een serotonine receptor agonist en dit wordt gegeven als er voornamelijk obstipatie is. Androsteron is een serotonine receptor antagonist en wordt gegeven aan vrouwen met diarree.

Wat kan er gedaan worden tegen flatulentie/gas? Hiervoor is geen succesvolle therapie, hoewel het erg vervelend kan zijn voor patiënten. Er zijn wel adviezen, zoals langzaam eten, niet te veel lucht happen, kauwgom vermijden, koolzuurhoudende dranken vermijden en het vermijden van kunstmatige zoetstoffen en kool producten.

Chronische pancreatitis

Dit zijn episodes van acute ontsteking in een eerder ontstoken pancreas (relaps) of chronische schade met persisterende pijn en malabsorptie. De oorzaak bij volwassenen is heel vaak alcohol en anders is het idiopathisch. Bij kinderen kan het veroorzaakt worden door cystische fibrose. Symptomen zijn pijn in de bovenbuik (chronisch, overdag stabiel en neemt toe na het eten), steatorrhoe (onderzoeken door 48 uur ontlasting te verzamelen en hier het percentage vet te berekenen) en gewichtsverlies. Wat er verder zichtbaar is, zijn inflammatie, fibrose, atrofie en calcificaties. Bij laboratorium onderzoek zijn de waarden van amylase en lipase normaal, AF en bilirubine, verhoogd, glucose verhoogd, er is vitamine B12 deficiëntie en er is vitamine A en zink deficiëntie. De anamnese is de belangrijkste diagnostische tool. De diagnose kan men stellen op basis van drie verschijnselen:

• Het fecaal vet. Dit is normaal <7 gram/24 uur.

• Fecale elastase. Dit wordt alleen in vergevorderde ziektes gevonden.

• Serum trypsinogeen. Dit wordt alleen in de pancreas geproduceerd. Bij een acute pancreatitis is het verhoogd, bij een chronische pancreatitis met steatorrhoe verlaagd.

Men kan ook beeldvorming gebruiken en dan maakt men bijvoorbeeld een ERCP. Verder kan er gebruik gemaakt worden van een CT-scan en een EUS (echo van de pancreas). Eerst maakt men een ultrasound, daarna een CT-scan en ten slotte een EUS/ERCP (voor directe pancreasfunctietesten). Complicaties van chronische pancreatitis zijn pseudocysten (kunnen bloeden of doorbreken), bloedingen, obstructie van de ductus choledochus, obstructie van het duodenum door zwelling, pancreasfistels ter plaatse en een verhoogde kans op het ontstaan van kanker (4%). De therapie bestaat voornamelijk uit alcohol abstinentie. Als er chronische pancreatitis is, dan gaat het meestal niet weg, maar de klachten kunnen wel verminderd worden.

Vasculaire aandoeningen

De meest voorkomende aandoening is chronische mesenterische ischemie. Hierbij is er binnen 30 minuten na de maaltijd abdominale pijn, er is een angst om te eten en daardoor ook gewichtsverlies. 1/3 van de patiënten hebben een andere vasculaire aandoening. Bij lichamelijk onderzoek is er abdominaal lawaai. De diagnose kan gesteld worden met behulp van duplex ultrasonografie, MR angiografie of mesenterische angiografie.

Diverticulose

Divertikels komen vaak linkszijdig voor in het sigmoïd, maar het kan in de hele darm aanwezig zijn. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Risicofactoren zijn leeftijd, hoge vlees inname, weinig vezels en veel vet, wonen in Westerse landen en bindweefsel ziektes. De divertikels zijn zichtbaar als uitstulpsels en verder is alles intact: de bloedvaten lopen gewoon mee. 50% van de 50-plussers heeft divertikels en dit is helemaal niet erg (asymptomatisch). Het wordt pas vervelend wanneer iemand er pijn van gaat krijgen. Als iemand pijn heeft, dan wordt het minder bij ontlasting en na winden laten. Er is een opgeblazen gevoel, obstipatie en diarree. Er wordt een colonscopie gedaan, om andere laesies uit te sluiten. In de DD staat altijd IBS. Complicaties zijn diverticulitis (ontsteking; kan mild zijn, maar ook ernstig) en bloedingen. Diverticulitis zit meestal linkszijdig (sigmoïd). 10-25% van de patiënten met diverticulose heeft diverticulitis. Er kan perforatie zijn van een enkele divertikel. De diagnose kan gesteld worden op basis van de kliniek (pijn, koorts, leukocytose etc.) of met behulp van CT-scan. De behandeling kan bestaan uit een duidelijk vloeistof dieet en antibiotica of een operatie (bij terugkerende of gecompliceerde diverticulitis, of bij jonge en immuungecompromitteerde patiënten).

Diverticulaire hemorragie is de meest voorkomende oorzaak voor een significante lage tractus GI bloeding. Het komt voor bij 3-5% van de patiënten met diverticulose. Vaak zit de bloeding rechts. Er kan een massieve bloeding zijn, die arterieel is. Een risicofactor is het gebruiken van NSAID’s. De bloeding houdt bij 80% spontaan op. Zo niet, wordt er een colonscopie of een angiogram gedaan. Er wordt geopereerd als er een blijvende of terugkerende bloeding is.

HC-46: Chronische Pijn Urinewegen – Bekkenbodemproblematiek (16/03/2015)

Bij bekkenbodem problematiek zijn verschillende specialismes betrokken: de urologie (lagere urinewegen), de gynaecologie (genitalia interna) en heelkunde (anorectale darm). De organen moeten gezien worden in relatie met de bekkenbodem. Het betreft organen in het kleine bekken en het betreft vooral organen met een functie aspect, dus er zijn functiestoornissen. De organen zijn autonoom geïnnerveerd en ze hebben een reservoir- en ontledigingsfunctie. Het kleine bekken is dus niet het domein van één specialist. Er moet ook over de andere organen nagedacht worden.

Wat bij bekkenbodem problematiek een belangrijk punt is, is dat er vicieuze cirkels kunnen bestaan. Deze kunnen zichzelf in stand houden. Als het gaat over pijn, dan kan het ook een relatie hebben met de spieren. Pijn en bekkenbodem spieren kunnen heel goed op elkaar inwerken: pijn geeft spierspanning en spierspanning geeft dan weer pijn. Zo is er een wisselwerking. Als er pijn is en de bekkenbodem is betrokken, dan moet de bekkenbodem kunnen aanspannen en ontspannen. Het ontspannen wordt dan nog wel eens vergeten. Ontspanning van de spieren kan dus ook een probleem zijn. Het kan ook zo zijn dat de organen nog meer in de verdrukking komen. Er kunnen daarnaast klachten zijn door afwijkend gedrag van bekkenorganen, zoals blaas en rectum. Er is dus een vicieuze cirkel bij (1) spierspanning en pijn & bij (2) organen en de bekkenbodem. Welke klachten kunnen er nu zijn aan de bekkenbodem:

• Urologie: urine-incontinentie, overactieve blaas (sterke aandrang en frequent mictie) en mictie klachten (moeite met mictie).

• Gynaecologie: prolaps klachten (verzakking).

• Heelkunde: fecale incontinentie en obstipatie.

• Seksuele functiestoornissen (dyspareunie, vaginisme en erectie stoornissen).

• Pijn.

Bij een man kan er sprake zijn van chronische prostatitis en bij een vrouw van dysfunctionele ontlediging (expres de plas ophouden). De overeenkomst tussen deze aandoeningen is dat er hypertonie is van de bekkenbodem. Bekkenbodemproblematiek is een ‘verborgen’ kwaal en de patiënt schaamt zich hiervoor. Drie onderwerpen komen terug in de top moeilijkst bespreekbare gezondheidsproblemen: seksuele dysfunctie, urine-incontinentie en prostaatklachten.

De blaas heeft twee fases en twee functies. Er is een vulfase met een reservoirfunctie en een mictiefase met ontledigingsfunctie. Men moet natuurlijk kunnen plassen, maar dat kost per 24 uur slechts een paar minuten. De rest van de tijd moet de blaas urine kunnen bevatten als reservoir. De innervatie van de blaas gaat autonoom en parasympatisch. Men heeft er dus geen directe invloed op. Innervatie gaat via de parasympatische gedeelten van S2-S4: het sacrale mictiecentrum. Dit zit onderaan de wervelkolom. Naast de blaas is er ook een afsluitingssysteem, namelijk de interne sfincter. De interne sfincter (blaashals) is de opening die de blaas, waar de urethra zit. De blaashals wordt sympathisch en autonoom geïnnerveerd. De externe sfincter speelt een actieve rol en deze kan men wel willekeurig beïnvloeden. Deze sfincter bestaat uit bekkenbodem spieren. Hij wordt geïnnerveerd via de n. pudendus.

Er is een urethraal afsluitmechanisme en dat komt doordat er spieren omheen zitten (sluitspieren). De urethra heeft een passieve weerstand die wordt veroorzaakt door de slijmvlies laag (de mucosa) en de goed gevasculariseerde submucosa. De urethra heeft een bepaalde weerstand omdat het nogal een gevuld kussen is met een passieve weerstand. Belangrijk is dat er dwarsgestreepte spieren omheen zitten (externe spieren) en gladde spieren (interne sfincter).

Mictie gaat via positieve feedback, beginnend met blaasvulling. De druk receptoren in de blaas worden geactiveerd (via het autonome zenuwstelsel en de plexus pelvicus naar het sacrale mictiecentrum). Bij toenemende vulling is er verdere activatie van de druk receptoren en wat er dan zou gaan gebeuren is dat de blaas, die een spier is, op basis daarvan de neiging moet krijgen om te gaan contraheren. Er is dan contractie van de blaasspier en hierdoor is er verdere activatie van de drukreceptoren. Dit is positieve feedback en dit gaat door tot er complete mictie is. De blaas heeft een intrinsieke neiging om zich te legen en dus niet om urine vast te houden. Om toch controle te houden is er een reflex: het guarding reflex. Dit reflex is afferent en is van twee dingen afhankelijk, namelijk input en wat hij moet doen. Bij toenemende blaasvulling worden de drukreceptoren in de blaaswand geactiveerd en dan gaat er informatie naar het sacrale mictiecentrum. Daar is er activatie van het somatische zenuwstelsel via de n. pudendus. Dit leidt tot het aanspannen van de dwarsgestreepte urethrale sfincter en de bekkenbodem, dus er is een hogere tonus in de urethra. Er is daarnaast relaxatie (inhibitie) van de m. detrusor. Als de blaas wat gevuld wordt, is er dus terugkoppeling naar het afsluit mechanisme. Bij geringe blaasvulling is er een onwillekeurige guarding reflex. Na een eerste aandranggevoel is er een onwillekeurig en willekeurig reflex. Bij een volle blaas en inspanning/hoesten is het met name willekeurig: extra remming op de blaas, hierdoor kan de mictie tegengehouden worden. De (dwarsgestreepte) spieren rond de urethra controleren dus de blaasfunctie.

Bij urodynamisch onderzoek worden de druk in de blaas en urethra tijdens vulling gemeten. De blaas kan 0-300 cc bevatten in 10 minuten en de blaasdruk blijft laag. De ballon gaat mee met de vulling, maar er ontstaat dus niet meer druk. Actieve relaxatie van de sfincter (dus daling van de druk in de urethra) gaat vooraf aan detrusor contractie. Er kunnen blaas problemen ontstaan als de (dwarsgestreepte) spieren rond de urethra tekortschieten in hun controlerende functie.

OAB is een overactieve blaas. Hierbij zijn drie aspecten van belang, namelijk frequentie, urgentie en urge incontinentie. Urgentie is een plotselinge, sterke aandrang om te plassen. Urge incontinentie is een plotseling en ongewild urineverlies. De frequentie moet 8 of meer keer per 24 uur zijn. Daarnaast is er nycturie en hierbij gaat men twee of meer keer naar de wc tijdens de nacht. Bij oudere mensen is er een slappere bekkenbodem en de bekkenbodem schiet dan tekort in de controlerende functie over de blaas. Hierdoor wordt de blaas overactief en dit leidt tot sterkere en moeilijk te controleren aandrang, eventueel leidend tot urineverlies (urge incontinentie) en vaker plassen.

Casus

Een vrouw van 42 jaar; gehuwd; 1 kind. Klachten zijn: geregeld UWI’s, frequente mictie F8/2 (betekent 8 keer overdag en 2 keer ‘s nachts) en bij flinke aandrang dreigende urge incontinentie. Verder is er obstipatie en pijn bij het vrijen. De frequentie en urge incontinente klachten passen bij OAB. Het zou misschien kunnen komen door een slappere bekkenbodem. Bij LO is er een gevoelige onderbuik en vaginaal toucher is erg pijnlijk. Verder is er een erg gespannen bekkenbodem (dat is pijnlijk bij VT).

Bij cystoscopie ziet men een residu van 50 ml en er is versterkte spiertekening (blaas trabeculatie). Versterkte spiertekening duidt op een moeilijkere lediging. Er wordt urodynamisch onderzoek gedaan. Bij deze vrouw is er sprake van drukschommeling in de urethra. De diagnose is mictieklachten op basis van OAB en dysfunctionele ontlediging. Obstipatie en pijn bij het vrijen kunnen komen door hypertonie van de bekkenbodem. Dit lijkt op een blaas met een neurologische stoornis, maar het is een gedragsstoornis. Er is sprake van hypertonie en sterke contracties van de bekkenbodem spieren, die de guarding reflex versterken. Gaat vaak gepaard met chronische pijnklachten in de regio blaas en bekkenbodem. Bekkenbodem fysiotherapie kan hier een belangrijke rol spelen. Het is voor een betere beheersing van de guarding reflex, het beter in staat zijn om de bekkenbodem spieren te ontspannen en aan te spannen (coördinatie) en daardoor een betere controle over de blaas (zowel bij ophouden als bij mictie).

HC-47: Chronische Buikpijn bij de Vrouw (16/03/2015)

Chronische buikpijn is het hebben van 6 (3) maanden klachten van pijn in de onderbuik, niet alleen aan cyclus gebonden (dysmenorroe) en niet alleen optredend bij seksuele activiteit (dyspareunie), heel vaak is er (nog) geen oorzaak gevonden.

Somatische factoren bij vrouwen met CBP zijn adhesies (verklevingen), endometriose, een myoom en een ovarium cyste. Deze afwijkingen kan men zien bij mensen met én zonder buikpijn. Het vinden daarvan wil helemaal niet zeggen dat de oorzaak van CBP gevonden is. Bij vrouwen met CBP heeft 60% afwijkingen tegen 40% zonder afwijkingen. Bij vrouwen zonder CBP heeft 30% wel afwijkingen. De relatie tussen de ernst van de pijn en de bevindingen is onduidelijk, dus iemand met veel pijn kan ook niks hebben. Er zijn ook psychologische factoren, zoals angst en depressie. Iemand die altijd pijn heeft, die kan ook somber worden. Patiënten met onverklaarde buikpijn zijn vaker angstig of depressief dan patiënten zonder pijn. Andere onverklaarde klachten en ziekte angst komen meer voor bij mensen met onverklaarde buikpijn dan bij mensen zonder pijn. Geweld komt ook meer voor bij mensen met onverklaarde buikpijn dan bij mensen zonder pijn. Het eindpunt van een behandeling is het effect op de pijn. Er kan medicamenteus behandeld worden, met progestativa/mirena IUD of antidepressiva. Verder chirurgisch, fysiotherapie of psychologische facetten. Er kan geen uitspraak gedaan worden over welke behandeling effectief is. Er zijn maar weinig behandelingen waarvan in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld dat ze helpen.

Wat is pijn? Acute pijn is een onplezierige sensorische ervaring, die in verband staat met feitelijke weefselbeschadiging. Chronische pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die in verband staat met feitelijke of mogelijke weefselschade, of die beschreven wordt in termen van deze schade. Er zijn door de jaren heen allerlei theorieën geweest omtrent pijn. Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen:

• Vrouwen hebben vaker chronische pijn dan mannen.

• Bij vrouwen is er meer comorbiditeit: andere chronische pijn, angst en depressie.

• Verschillen in pijn hangen mogelijk samen met biologische verschillen: o.a. hormonaal en endocrien.

• Vrouwen gebruiken meer pijn medicatie dan mannen.

• Vrouwen reageren anders op pijn medicatie dan mannen.

Een patiënt wil geholpen worden, maar specialisten weten soms niet goed hoe ze hulp kunnen bieden. Als er een patiënt komt, doet men de pijn anamnese (stap 1):

• Duur, soort pijn, lokalisatie, uitstraling.

• Beloop, pijnvrije dagen, huidige pijn (VAS).

• Bijkomende verschijnselen.

• Mictie, defecatie, menstruatie en pijn.

• Factoren van invloed op de pijn.

In het algemeen kan er gezegd worden dat chronische buikpijn vaak onvoldoende te verklaren is.

De (ernst van een) somatische aandoening hangt niet samen met de ernst van de pijn. Aandacht voor de gevolgen van pijn op het dagelijks leven is essentieel. De gevolgen van pijn zijn een aanknopingspunt voor behandeling.

HC-48: Responsie Bloedverlies (16/03/2015)

Dit college ging niet door.

HC-49: Chronische Diarree (18/03/2015)

Chronische diarree kan veroorzaakt worden door een aantal processen: mucosale secretie en absorptie, niet resorbeerbare stoffen, versnelde passage en een verminderd oppervlak. Diarree heeft te maken met consistentie (niet gevormd, brijig, waterig), frequentie (meer dan drie keer per dag) en volume (meer dan 200 gram per dag). Soms bedoelen patiënten iets heel anders, zoals incontinentie, imperatieve aandrang en soiling. Een arts moet een patiënt dus altijd vragen hoe het eruit ziet, hoe vaak het is en wat het beloop op een dag is. Ook moet de arts vragen naar incontinente, imperatieve aandrang en soiling. 75% van de ontlasting bestaat uit water. Andere 25% bestaat uit veel dode bacteriën, cel- en vezelresten, anorganisch materiaal, vet en eiwit. Die 75% water in de ontlasting moet ergens vandaan komen. We produceren 1500 milliliter speeksel per dag en we nemen ongeveer 2000ml qua vocht in. Lager in de tractus wordt er 2500 ml maagsap, 1500 ml pancreassap en 500 ml gal toegevoegd. In de dunne darm wordt er 200 ml mucus en 1000ml dunne darm sap geproduceerd. In de dikke darm komt er nog eens 200ml bij en bij elkaar komt dit neer op zo’n 9L per dag. Al dit vocht zit niet in de ontlasting, dus dit betekent dat het ergens wordt geresorbeerd. Dit gebeurt in de dunne darm en het colon. Het water volgt de osmotische gradiënt en deze wordt vooral bewerkstelligd door natrium. De enterocyt resorbeert natrium en pompt het actief naar de paracellulaire ruimte. Hierdoor wordt de concentratie natrium in de paracellulaire ruimte groter dan in het lumen van de darm. Het water zal door de enterocyt heen gaan diffunderen om dit verschil weer op te heffen. Om het weer elektrisch neutraal de maken wordt er ook chloride meegepompt met het natrium. Dit wordt ingeruild voor een waterstof ion wat in het lumen terecht komt. Om te zorgen dat er in het lumen hierdoor geen pH daling plaatsvindt, wordt het ion weggevangen door bicarbonaat. Dit splitst weer in water en koolstofdioxide. Na al deze processen houdt men ongeveer 200 ml water over, wat met de ontlasting wordt uitgescheiden.

Met het merendeel van de stoffen die we innemen kunnen we niets. We  kunnen bijvoorbeeld geen zetmeel en melksuikers opnemen. Deze stoffen moeten eerst in kleinere stukken worden geknipt voor dit wel kan, dit proces noemen we digestie. Van koolhydraten krijgt men naast zetmeel ook lactose, sucrose (tafelsuikers) en cellulose (plantaardig) binnen. Lactose moet eerst worden omgezet in galactose en glucose door middel van het enzym lactase. Sucrose wordt omgezet naar fructose en glucose en zetmeel wordt eerst omgezet naar maltose en daarna naar glucose. Alleen monosachariden als glucose, fructose en galactose kunnen worden opgenomen in de darm. We nemen vooral vet in de vorm van tryglyceriden in. Deze worden in de maag vermalen tot vet partikels door emulsificatie, mechanisch, lecithine en galzouten. Deze worden door lipase geknipt in vrije vetzuren. De absorptie van vetzuren gaat aan de hand van micellen.  In het lichaam wordt lecithine gebruikt als emulgator en deze zorgt ervoor dat vet wordt gemengd met water.

Ziektebeelden

• Mucosale secretie/absorptie stoornissen – er is hierbij een verstoring in het elektrolyten transport. De osmotisch gradiënt zorgt er normaal gesproken voor dat water het natrium volgt. Dit proces gaat hier niet goed.

  Bij bepaalde ontstekingen is de absorptie van natrium verstoord, waardoor er minder water wordt opgenomen. Dit soort afwijkingen treden bijvoorbeeld op bij cholera. Er wordt dan 9-10L per dag uitgescheiden. Absorptie stoornissen treden vooral op door infecties, maar ook door neuro-endocriene tumoren en galzouten.

• Niet absorbeerbare stoffen – dit zijn stoffen die de darm niet kunnen passeren. Dan is er osmotische diarree. Het lichaam kan heel slecht omgaan met ionen, zoals magnesium, sulfaat, fosfaat, glycolen (suikers) en gewone suikers. Als er een hoge concentratie van ionen in het lumen is, zorgt dit voor een hoge osmotische gradiënt waardoor er meer water het lumen in gaat. Voorbeeld: suikeralcoholen/zoetstoffen. Deze stoffen worden niet opgenomen, maar het zuigt wel vocht aan. Deze stoffen zitten bijvoorbeeld in cola light, maar ook in laxeermiddelen waar doctoren van gebruik van maken.  Mensen met lactose intolerantie komen ook vaak met osmotische diarree. Als er geen of weinig lactase aanwezig is, wordt het lactose in het lumen niet omgezet en is het een niet absorbeerbare stof. Het lactose gaat water aan trekken en dit veroorzaakt de diarree. Ook bij coeliakie komt dit voor. Door de vlokatrofie is er geen lactase. Er kan ook nog sprake zijn van maldigestie. Hierbij heeft men bijvoorbeeld door een slecht werkende pancreas geen lipase. Het klassieke beeld bij een osmotische diarree is dat het stopt als men stopt met eten.

• Versnelde passage – bij een versnelde passage is er onvoldoende contacttijd tussen de spijsbrij en het darmoppervlak. Er is malabsorptie omdat er minder tijd is om de stoffen op te nemen. Deze vorm van diarree is een combinatie van osmotische en secretoire diarree. Het komt voor bij mensen met diabetes, hyperthyreoïdie en IBS.

• Verminderd contactoppervlak. Er is een vlokatrofie wat zorgt voor een verminderd oppervlak. Hierdoor is er een verminderde absorptie wat zorgt voor een secretoire diarree. Ook kan er osmotische diarree ontstaan door malabsorptie.

Anamnese: frequent en weinig: linker hemicolon. Pijnlijke aandrang: linker hemicolon. Veel en niet pijnlijk: rechter colon. Licht en drijvend: steatorrhoe. Bloed en pus: inflammatoir. Beloop in dag en nacht. Nachtelijk is meestal secretoir en bijna nooit IBS. Alert zijn bij omgegooid dag- en nachtritme: als iemand om 2 uur ’s nachts nog eet en om 6 uur diarree heeft, dan hoeft het niet nachtelijk te zijn. Bijkomende klachten: buikpijn, gewichtsverlies en gewrichtsklachten. Medicijnen, want die kunnen darmwerking versnellen of vertragen. Omstandigheden: reis-anamnese, voedsel (vaak acute diarree), opname (vaak acute diarree).

Lichamelijk onderzoek: koorts, dehydratie, ondervoeding en buikonderzoek: distensie, peristaltiek (luisteren) en toucher (tumor in het rectum, waardoor de ontlasting er niet uitkomt tenzij er diarree wordt gemaakt).

Aanvullend onderzoek: beeldvormend onderzoek is niet vaak nodig. Verder kan men lab onderzoek doen en kijken naar het bloed en de ontlasting. Men kweekt de ontlasting op o.a. salmonella, Shigella, yersinia, e. coli en parasitaire stadia. Er is een snel test voor Clostridium en norovirus, want dit zijn extreem besmettelijke oorzaken van diarree. De patiënt moet hierbij geïsoleerd worden. Bij ontlastingsonderzoek kan het in porties en dan kijkt men naar calprotectine (mate van ontsteking in de darmen, soort CRP van de darm) en elastase (een van de pancreas enzymen). Er kan ook verzamelfeces gebruikt worden, wanneer iemand niet weet of het nou wel of niet diarree is. Kijken naar: gewicht, vet en elektrolyten. Vet kan men meten in de 24-uurs feces.

Ook bij ontlastingsonderzoek: feces osmol gap, want dit kan onderscheid maken tussen secretoire en osmotische diarree. Osmol gap feces = osmol feces – 2x ([Na] + [K]). Vaak gebruikt men in plaats van de osmol van de feces die van het serum, omdat de osmol van de feces onbetrouwbaarder is. Men krijgt dan dus: osmol gap feces = 290 -2x ([Na] + [K]) Wanneer de osmol gap onder de 50 is spreek men van secretoire diarree en boven de 125 van osmotisch. Verder kan er nog beeldvormend onderzoek worden gedaan, maar dit is vaak niet nodig. Met een endoscopie kan men bijvoorbeeld zien of er een inflammatie is in de darmen. 

Functieonderzoek  is met name belangrijk bij lactose intolerantie. Bacteriën vinden lactose een zeer smakelijk stof en breken dit af in allerlei stoffen welke gassen geven. Dit geeft mensen vaak het opgeblazen gevoel en de flatulentie. Bij het afbreken van de lactose wordt er ook waterstof gevormd en dit is de essentie van het onderzoek. Waterstof komt vrij, wordt opgenomen in de dikke darm en komt in het bloed terecht. Uiteindelijk wordt de waterstof weer uitgeademd en dit kan men meten. Als er waterstof aanwezig is in de adem duidt dit er dus op dat de patiënt niet in staat is om lactose om te zetten in galactose en glucose.

HC-50: Acute Diarree (18/03/2015)

Infectieuze diarree is secretoir of exsudatief. De diarree is of waterig of bloederig met koorts en ontstekingsverschijnselen. Dit helpt bij het onderscheid maken tussen de verschillende verwekkers. Uitdroging is het grootste risico bij acute diarree. Vooral kleine kinderen kunnen heel snel uitdrogen en in een levensbedreigende situatie terecht komen. Er zijn in principe geen antibiotica nodig, tenzij er iets bijzonders is met de persoon: jong kind of immuungecompromitteerde persoon. Hygiënische maatregelen zijn essentieel want diarree wordt vooral door feco-oraal transmissie overgebracht.

Fysiologie
De darmen hebben een enorm secretoir vermogen. In de dunne darm komt 9 liter en daarvan wordt ongeveer 8 liter geresorbeerd. Men kan dus heel veel vocht verliezen, soms wel 10 liter of meer. Het bloedvolume is 4-5 liter, dus het kan heel snel naar een levensbedreigende situatie gaan. In de dikke darm wordt het vocht verder ingedikt. Daar blijft het vocht ongeveer 18 uur staan. Uiteindelijk wordt er slechts 200 ml per dag aan volume geproduceerd. Het colon kan natrium opnemen en daardoor kan er ook meer water opgenomen worden.

Pathofysiologie
Hoe ontstaat diarree? Als het mechanisme fout gaat: te veel secretie, te weinig resorptie en verhoging van de osmose (opname stoornis van voedsel bestanddelen, die dan terecht komen in het colon en water aantrekken), ontsteking en bij toename van de motiliteit van de darm (de resorptie wordt moeilijker). Vaak is het een samenspel van deze oorzaken.

Wat is diarree? Dit is heel wisselend. Standaard is het ongevormde ontlasting. Dan wordt voor de frequentie vaak 3 of meer keer per dag genoemd. Als een patiënt met diarree komt, dan moet goed uitgevraagd worden wat er precies wordt bedoeld door de patiënt. Sommige patiënten hebben namelijk al 3x per dag een soort diarree en bij hun is er dan bijv. toename naar 6x per dag. Diarree is er ook als het 1 of meer dagen is met braken, krampen, koorts en bloedbijmenging. Acuut betekent dat het korter is dan twee weken. In een studie werd een cohort bekeken van verschillende leeftijdscategorieën. Ongeveer 4 miljoen mensen per jaar hebben ten minste één episode van diarree. Vooral in de leeftijd onder de vijf jaar. Het kan oplopen tot 900 per 1000 in deze leeftijdscategorie. Dus 9/10 kinderen van 1-4 hebben per jaar een keer diarree. Na 5 jaar gaat het iets aflopen. Verwekkers: meer dan de helft heeft geen oorzaak; 21% viraal; 6% parasitair; 9% toxines; 5% bacterieel. Viraal is vaak het norovirus. Veel minder vaak is het dus bacterieel, door toxines of parasitair. 1 op de 125 met diarree gaat uiteindelijk naar de huisarts. De meeste diarree komt dus nooit bij de huisarts terecht (het ijsberg-fenomeen). Als we kijken naar de patiënten die bij de huisarts komen met diarree, dan zien we dat viraal nog steeds een belangrijke oorzaak is (rotavirus bij jonge kinderen en anders het norovirus). Bacteriën waarmee men vaak bij de dokter komt, zijn salmonella en campylobacter.

Toegenomen secretie kan door verschillende mechanismen:

• Virale infecties

• Rotavirus, norovirus

• Hittebestendige toxines: verhitten van het voedsel maakt de toxines niet kapot

• Bacillus cereus, S. aureus

• Enterotoxineproducerende bacteriën

• Escherichia coli (ETEC), V. cholera

Rotavirus
Het rotavirus is typisch een ziekte van kleine kinderen na de leeftijd van 6 maanden. Eerst hebben ze nog bescherming van moederlijke antistoffen. De kinderen zijn daarna vatbaar. Vaak is er besmetting, in de Westerse-landen, in de wintermaanden en in de tropen is er het hele jaar door besmetting. De kinderen gaan een paar dagen braken en krijgen waterdunne diarree, soms wel 10-20 keer per dag. Het kleine kindje zal heel snel uitgedroogd raken. Meer dan de helft van de opnames met deze verschijnselen is door het rotavirus. Als er infectie is, dan worden 1010 – 1011 virions per gram feces uitgescheiden. Het verzorgen van een dergelijk kind geeft een behoorlijke kans om zelf ziek te worden. Bij ouderen zijn er minder heftige symptomen. Het is een naakt RNA virus. Naakte virussen zijn vrij resistent aan allerlei omgevingsfactoren: ze kunnen lang in de omgeving blijven bestaan. Hand hygiëne is hierbij essentieel want het virus blijft dus ook goed op handen zitten. Er zijn twee vaccins en deze zitten in Nederland niet in het vaccinatie programma. Het is kosten effectief, want opnames kunnen voorkomen worden en de opname is vaak heel duur. Het ene vaccin bestaat uit gemodificeerd humaan virus, waarin men de belangrijkste virus eiwitten tot expressie brengt. Het tweede is een boviene virus, waaraan een humaan stukje gen wordt toegevoegd.

Norovirus
Het norovirus is extreem infectieus. Het kan een hele lange tijd overleven en is dus moeilijk te verwijderen. Er zijn typische uitbraken met braken en diarree en het gaat dan weer snel voorbij. Het norovirus kan iedereen krijgen. Als iemand diarree krijgt, samen met braken en waterdunne diarree in de winter dan is er een grote kans op infectie met dit virus. De infectiedosis is 10-100 virus partikels en als iemand misselijk is en overgeeft dan komen er al 109 virus partikels naar buiten. Het is een naakt virus, dus heel resistent en relatief resistent tegen chloor. Men moet dus een hogere concentratie chloor gebruiken om het virus te doden, of de handen wassen met water en zeep. In cruise schepen kan het hele hardnekkige epidemieën geven. Dit kan ook in ziekenhuis gebeuren en dan moet soms de hele afdeling sluiten. Alle leeftijden kunnen besmet worden, want er is een soort genetische drift: het virus verandert in de loop van de tijd en daardoor past het zich aan de populatie aan, waardoor er een nieuwe variant ontstaat. Het heeft een korte incubatietijd, een hoge attack ratio en een korte duur. Er is geen antibioticum nodig.

Bacillus cereus is een grampositieve staaf die sporen kan vormen. Deze bacterie groeit met name op meel producten (peper, rijst, specerijen) en rauw voedsel. Dit soort voedsel bevat de sporen en een voorbeeld is dat iemand rijst kookt, maar dat de sporen door het koken niet helemaal kapot gaan. Dan gaan de bacteriën groeien en die maken een toxine als ze aan het groeien zijn. Als de rijst daarna bijvoorbeeld wordt opgebakken, dan gaan de bacteriën wel dood maar het toxine niet omdat het hittestabiel is. Dit leidt tot een heftige vorm, namelijk de emetische vorm. Deze vorm heeft een korte incubatietijd: binnen 0,5 tot 6 uur na maaltijd en het gaat binnen paar uur voorbij. Het duurt maximaal een dag. Een andere vorm is de diarree vorm. Een voorbeeld hiervan is dat een saus wordt bereid, die niet wordt doorgekookt. De bacterie in het product wordt dan niet gedood en deze bacterie gaat voor diarree zorgen. Deze vorm heeft een incubatietijd van 8-16 uur en het is kortdurend (minder dan 24 uur).

Pathogene E. coli bacteriën zijn op het darmslijmvlies aanwezig en ze bevatten virulentie factoren waardoor ze diarree kunnen veroorzaken. De bacteriën kunnen allerlei DNA verwerken van de omgeving, zoals van een plasmide. Daarop liggen allerlei virulentie eigenschappen. Sommige zijn bijvoorbeeld om zich beter te hechten aan darm epitheel en een ander kan bijvoorbeeld toxine productie zijn om secretoire diarree te veroorzaken, zodat de bacterie zich beter kan verspreiden in zijn omgeving. De enteroaggregatieve E. coli heeft een betere hechting aan mucus van darmepitheel door een virulentie factor. Het kan leiden tot een ontstekingsreactie, want het lichaam wil de bacterie kwijtraken en dan ontstaat er diarree. ETEC is een enterotoxine producerende e. coli. Deze heeft ook een virulentie factor, waardoor deze bacterie door de mucus heen kan om zich aan het epitheel te binden. Er is een hittelabiel en een hittestabiel toxine. Een hittelabiel toxine gaat kapot bij verhitting. Afhankelijk van welk toxine gaat de hittestabiele toxine cAMP maken. Dan wordt de CFTR-transporter aangezet, die leidt tot uitscheiding van chloride. Bij de ziekte CF mist deze transporter. Er wordt door de pomp dus een overmaat aan chloride uitgescheiden en natrium volgt om het evenwicht te bewaren. Water moet dan volgen om de osmolariteit te behouden, waardoor er waterige diarree staat. Bij de e. coli bacteriën is er eerst hechting en daarna worden toxines geproduceerd, die intracellulair reporters aanzetten, zoals cAMP en cGMP. Dan wordt er langs een bepaalde pomp gezorgd dat er chloride wordt uitgescheiden. ETEC is één van de meest geïsoleerde verwekkers van reizigersdiarree. Het geeft weinig koorts, krampende pijn, met brijige ontlasting. Er is herstel binnen 2-3 dagen..

De vibrio cholerae hecht aan het darm oppervlakte en gaat vervolgens toxines maken die leiden tot extreem volumineuze diarree. Men kan zelfs 20 liter diarree produceren. De diarree ziet eruit als rijstwater en ruikt een beetje naar vis. De patiënt kan dan in shock komen door uitdroging. Bij een shock (door uitdroging) zijn er typische verschijnselen: geen oogcontact, ogen ingezonken, kind kreunt misschien of al niet meer, huilerig kreunen zonder traan productie, mond is droog, slijmvlies is droog, verminderd bewustzijn, handen vaak koud, huid is vaak vlekkerig, staande huidplooien, geen urine productie (nierfunctie is uitgevallen), bloeddruk heel laag en pols nauwelijks voelbaar. Er zijn voorspellers voor dehydratie: bij twee van de vier volgende kenmerken is er matige dehydratie en bij meer dan 3 is er ernstige dehydratie en moet er ziekenhuisopname zijn. De voorspellers zijn: capillaire refill van langer dan 2 seconden, droge muceuze membranen (slijmvliezen; kijken in mond), ontbreken van tranen en algemene verschijning.

Dehydratie moet opgelost worden, dit wordt gedaan met een rehydratie oplossing. Dit middel redt ongeveer 20 miljoen levens van kinderen per jaar. Het is dus heel belangrijk bij de bestrijding van dehydratie bij diarree. Er moet natrium aanwezig zijn, net als glucose en aminozuur. Daarom wordt er een mengsel van deze stoffen aangeboden. Door gekoppeld transport kan er dan ook natrium worden opgenomen. Als natrium wordt opgenomen, dan moet chloor volgen en dan moet water ook volgen.

Ontstekingsdiarree

Ontstekingsreacties in darm slijmvlies die vaak gepaard gaat met micro- of macroscopisch bloedverlies en aanwezigheid van ontstekingscellen in de ontlasting. Campylobacter komt van nature voor bij vogels en 30% van de Nederlandse kippen is geïnfecteerd. Het kan via oppervlakte water of via de kip zelf bij de mens komen. In Nederland gaat het vaak via cross contaminatie (iets van de rauwe kip overbrengen op iets wat niet verwarmd wordt). 500-800 bacteriën zijn de infectiedosis. De incubatietijd is 1-3 dagen.

Symptomen zijn koorts, opvallende buikpijn (heftige krampen) en diarree. De pijn kan zo heftig zijn dat het kan gaan lijken op appendicitis. Er is spontaan herstel in 7 dagen. Complicaties zijn reactieve artritis en het Guillain-Barré syndroom. Bij dit laatste is er sprake van kruis reactiviteit: het lichaam valt de bacterie aan, maar ook bepaalde delen van het  CZS (oligosachariden). Dan ontstaat het Guillain-Barré syndroom waarbij er krachtvermindering is vanuit de voeten: opstijgende verlamming, die soms ook de ademhalingsspieren kan aandoen. Ongeveer 1:1000 mensen met een campylobacter infectie krijgt dit syndroom.

Salmonella kan worden overgebracht via het voedsel. Het zit in kippeneieren, dus rauw kippenei bevat een groot percentage salmonella bacteriën. Ook wordt het gevonden bij slachtvee. De infectiedosis is 100 tot 1.000.000 bacteriën. Er is een korte incubatietijd: 0,5-3 dagen. Symptomen zijn koorts, buikpijn en diarree. Buikpijn staat minder op de voorgrond en het herstelt binnen 2-5 dagen, behalve bij verminderde cellulaire immuniteit (zoals na transplantatie), dan kan er een bacteriemie ontstaan.

De E. coli O157:H7 zit in de darm tractus van het rund en in onvoldoende gebakken hamburgers. De infectiedosis is lager dan 100 bacteriën, wat heel laag is. Wat bijzonder is, is dat het een shigatoxine kan maken. Dit zorgt ervoor dat enterocyten in apoptose gaan. Hierdoor ontstaat er bloederige diarree.

Clostridium difficile wordt gerelateerd aan de ziekenhuiszorg. Het is een anaerobe bacterie met spoorvorming. Verder is hij een gram positieve staaf en de bacterie kan een toxine produceren. Deze bacterie veroorzaakt diarree. Wat gebeurt er? De normale darmflora verdwijnt door antibioticum toediening (bijvoorbeeld in een ziekenhuis) en dan kan de c. difficile gaan uitgroeien, want deze is resistent tegen het antibioticum. Zodra het AB wordt gestopt keert de darmflora terug naar de normale situatie en dan wordt de c. difficile gewoon verwijderd.

Symptomen zijn diarree, koorts, buikkrampen en een opvallende leukocytose. Als het doorgaat, kan het leiden tot perforatie van de darm met hoge mortaliteit. De behandeling is behoorlijk lastig, want vaak wordt AB gebruikt om de c. difficile te behandelen, maar daarmee wordt de darmflora verstoord. Dit leidt ertoe dat de bacterie weggaat, maar na stoppen met het AB komt de bacterie terug. Wat kan men doen? Ontlastingstransplantatie: feces transplantatie. Hierbij wordt donor feces, van gezonde donoren, toegediend via een maagsonde. Dit wordt gedaan om de darmflora van de patiënt te vervangen door de donor flora. Dit gebeurt bij de behandeling van recidiverende Clostridiuminfectie.

HC-51: Obstipatie en Faecale Incontinentie (18/03/2015)

De colon passagetijd is bij een man 31 uur en bij een vrouw 38 uur. De motiliteit wordt bevorderd door de parasympathicus. Er zijn factoren die de motiliteit beïnvloeden, zoals het dag-nacht ritme, de (aard van de) orale belasting, het gastrocolische reflex, de hoeveelheid vocht in het colon, psychologische factoren (stress) en contact laxantia. Voor obstipatie zijn er criteria: de Rome criteria. Er moeten 2 of meer symptomen aanwezig zijn gedurende meer dan 12 weken. De symptomen zijn: <3 maal defecatie/week, >25% noodzaak tot persen, >25% passage harde feces, >25% incomplete evacuatie, gevoel van anorectale blokkade en noodzaak van digitale ontlediging. De prevalentie is, volgens deze criteria, 15% in de bevolking. Deze aandoeningen gaan gepaard met schaamte en dus is er vaak een patiënt delay voordat een patiënt zich meldt met deze klachten. Er zijn verschillende typen van obstipatie:

• Normale colon transit (60%).

• Obstructieve defecatie syndroom (ODS) (25%): mechanische belemmering om de ontlasting kwijt te raken.

• Slow colon transit (15%): vertraagde peristaltiek of belemmerde innervatie van het darm pakket.

Het is van belang om het gestructureerd uit te vragen in de anamnese. Het gaat om: aanvang klachten, frequentie defecatie, consistentie, aandrang, volledige defecatie en digitale ondersteuning, dieet (alcohol, laxantia), medicatiegebruik (ijzerpreparaten, opiaten), beweging, familieanamnese, voorgeschiedenis (hypothyreoïdie, diabetes) en alarmsymptomen (recent veranderd defecatie patroon, bloedverlies per anum en gewichtsverlies). Alarmsymptomen zijn heel belangrijk, want dan kan er sprake zijn van een colorectale maligniteit. Lichamelijk onderzoek moet altijd gedaan worden, maar het is lang niet altijd bijdragend. Rectaal toucher moet zeker gedaan worden, om te onderzoeken of er sprake is van een rectum carcinoom. Het aanvullend onderzoek kan bestaan uit een heel scala van onderzoeken, zoals laboratorium, colonscopie, defaecografie en colon-passage tijd meting. Bij laboratorium onderzoek meet men de glucose (DM), de schildklierfunctie en hemoglobine. Een colonscopie wordt voornamelijk gedaan bij een recent veranderd defecatie patroon en bij andere alarmsymptomen.

Obstructed defecation disorder

In de anamnese: gevoel van onvolledige ontlediging, digitaal ondersteunen rectumwand (vanuit de vagina), noodzaak tot persen en harde ontlasting. Er zijn diverse oorzaken voor en er is sprake van een anatomische belemmering: rectocele, prolaps, intussusceptie, enterocele, puborectalis dysfunctie en bekkenbodem dysfunctie. Bij een defaecogram wordt het rectum gevuld met contrastvloeistof en de patiënt wordt dan gevraagd om te defeceren, terwijl er een röntgenfoto wordt gemaakt. Men kan ook zien of er een restant achterblijft.

Rectocele

Rectocele is een ‘bulging’ van de anterieure rectumwand van meer dan 2 centimeter. Deze bulging ontstaat bij persen. Het bocht overmatig uit, waardoor er ontlasting blijft zitten in het rectum. Er is dus een anterieure hernia. Outlet obstructie kan er zijn door een rectocele en dan gaan mensen digitale ondersteuning geven (via de vagina). Enterocele is een hernia van de dunne darm in de rectovaginale ruimte. Dit kan obstruerende klachten geven.

Intussusceptie/prolaps

Invaginatie van het rectum. De rectumwand schuift ineen, waarbij het lead point het anale kanaal passeert. Bij persen ziet men dat het rectum het anale kanaal passeert.

Puborectalis dysfunctie

Bij normaal defeceren ontspant de puborectalis spier en bij deze aandoening gebeurt dat niet voldoende. Hij blijft aangespannen waardoor men de ontlasting onvoldoende kwijt kan.

Bekkenbodemzwakte

De gehele bekkenbodem incl. de m. levator ani daalt in als de patiënt aanspant. Er is overmatige bekkenbodem daling gedurende defecatie tot voorbij de pubococcygeale overgang.

Normale transit obstipatie

Er is een normale colon passagetijd (X-BOZ met markers), de frequentie is normaal, er is een gevoel van onvolledige evacuatie, eventueel harde feces en soms een pijnlijk/opgeblazen gevoel.

Slow transit obstipatie

Vaak <1 defecatie per week, vaak bij vrouwen, vaak vanaf de puberteit, een opgeblazen gevoel en soms in combinatie met slow-transit van de dunne darm. De behandeling is voornamelijk gericht op de mogelijke oorzaken. Er wordt begonnen met simpele maatregelen, zoals dieetmaatregelen en bewegingsadviezen. Daarna bulklaxantia (vezels in medicijn vorm). In uitzonderlijke gevallen doet men een slow-transit colectomie. Bij obstructed defecatie is het afhankelijk van de oorzaak wat er wordt gedaan bij de behandeling.

Behandeling van obstructed defecatie

Rectocele – bij 81% van de asymptomatische vrouwen is er een rectocele aanwezig. In principe is er sprake van een rectocele als het >3 cm is en met symptomen. >50% heeft tevens een intussusceptie. Twee operaties: transanaal (STARR) en rectopexie. Stapled transanal rectal resection: het overtollige weefsel met een nietapparaat er tussenuit snijden. Rectopexie: het ophangen van het rectum en het fixeren aan het promotorium.

Fecale incontinentie

Patiënten zijn vaak beschaamd over deze aandoening en ze voelen zich beperkt in de alledaagse activiteiten. Als dokter moet hier actief naar gevraagd worden. Ook dokters vinden dit een lastig onderwerp om goed uit te vragen. Het heeft een enorme impact op de kwaliteit van het leven. Het is geen diagnose maar een klacht. Gradering: 1: continent; 2: incontinent voor flatus en vocht; 3: incontinent voor dunne ontlasting; 4: incontinent voor elke vorm van ontlasting. Het continentiemechanisme is een samenspel van drie systemen:

1. Resistentie: het vermogen om weerstand te bieden tegen aangevoerde ontlasting. Dit gaat via de m. puborectalis en de interne anale sfincter. Deze zorgen voor de basale tonus van het anale kanaal. In rust zijn deze verantwoordelijk voor het feit dat men continent is. De anorectale hoek is van belang. In rust is er een hoek van ongeveer 90 graden. Bij knijpen wordt de spier aangespannen en daardoor wordt de hoek scherper. Bij persen verstrijkt de hoek weer. Bij denervatie van de bekkenbodem is er ook in rust een stompe hoek.

2. Capaciteit van het rectum is van belang. Het gaat hierbij om de compliantie mogelijkheid van het rectum: de reservoir functie.

3. Reflex: recto-anale inhibitie reflex, dwarsgestreepte sfincter reflex en recto-rectale reflex. Deze reflexen komen vanuit de hersenen en waarschuwen dat er gevaar is, want het rectum wordt gevuld met ontlasting. Er is een samenspel van de interne en externe sfincter.
Dwarsgestreepte spierreflex: aanspannen van de externe sfincter als er ontlasting komt, dus na distentie van het rectum.
Recto-rectale reflex kent twee opties: 1) doorlaten van de ontlasting door middel van contracties van het rectum; 2) bewust aanspannen van de puborectalis/externe sfincter tot de rusttonus van de interne sfincter bereikt is.

De interne sfincter is een onwillekeurige spier en in rust is hij aangespannen (verzorgt 85% van de rusttonus van de anus). Deze is dus van groot belang voor de continentie. Hij wordt aangestuurd door het rectum, het heeft een lage druk slot en het zorgt voor onbewuste continentie. Externe sfincter is een willekeurige spier die maar 15% van de rusttonus van de anus geeft. Het is een hoge druk slot en wordt aangestuurd door het cerebrum. Het zorgt voor bewuste continentie. Oorzaken fecale incontinentie:

• Trauma: direct, obstetrisch of chirurgisch.

• Colorectale oorzaken: rectumprolaps/rectocele/enterocele, inflammatoire darmziekte, tumoren (voornamelijk distaal gelegen tumoren), rectum resectie of radiotherapie.

• Aangeboren: anus anomalie, spina bifida of ziekte van Hirschprung.

Anamnese: zwangerschappen/bevalling, duur incontinentie, progressief, hoe vaak incontinent, continentie feces, gebruik laxantia/alcohol en medicatiegebruik. Bij LO doet men rectaal toucher. De behandeling is primair conservatief. Dit gaat via dieetmaatregelen, bulkvormers, sporten, spoeling colon en/of rectum; vrijwel altijd in combinatie met bekkenbodem fysiotherapie. Biofeedback training wordt gedaan bij de fysiotherapeut. De patiënt wordt getraind om de bekkenbodem op de juiste manier aan te spannen en te ontspannen. De behandeling kan ook chirurgisch indien conservatief geen effect heeft:

• Bij anatomisch defect: sfincter musculatuur herstel

• Neosfincter

• Gracilis/gluteus/siliconen injecties

• Artificiële sfincter sacrale neuromodulator

• Stoma – als patiënten geïnvalideerd blijven.

HC-52: Farmacotherapie 3 (18/03/2015)

De lever is heel belangrijk bij onder andere de afbraak van geneesmiddelen, door bijvoorbeeld cytochroom enzymen. Bij leverfalen zijn er complicaties, zoals portale hypertensie (door een soort obstructie van de poortader), oesophagus varices, ascites en encefalopathie.

Encefalopathie

Door verhoogde ammoniak opname of door verhoogde eiwitinname. Het ammoniak dat eigenlijk door de lever verwijderd zou moeten worden, want de lever zet het om in ureum, gebeurt nu niet en dus zit er meer ammoniak in het systeem. Uiteindelijk zit er ook meer ammoniak in de circulatie en dus gaat er meer ammoniak naar de hersenen. Hierdoor daalt het bewustzijn. Er zijn ook bepaalde medicijnen die dat verergeren, zoals opiaten en benzodiazepines. Andere verschijnselen die het verergeren zijn een elektrolyten disbalans, door diarree, obstipatie of diureticum. Hoe kan men dit tegengaan? Eiwit intake verminderen, dus minder eiwit inname. Ammoniak opname tegengaan met lactulose, want lactulose verlaagt de pH waarde en met deze verlaging maakt men uit ammoniak het ammonium ion. Nog een optie is antibioticum geven, want bacteriën kunnen ook zorgen dat bepaalde stoffen in ammoniak worden omgezet en het antibioticum doodt de bacterie, waardoor de ammoniak productie verlaagd kan worden. Als iemand met neomycine (aminoglycoside) wordt behandeld, dan is de orale biobeschikbaarheid heel laag en men kan slechts 1 week deze therapie geven, want het heeft bijwerkingen: oto- en nefrotoxiciteit. Het medicijn wordt niet/weinig opgenomen in de GI. Het zorgt voor eridicatie van ammoniak producerende bacteriën.

Ascites

Portale hypertensie leidt tot water dat in de buikholte diffundeert. Zo kan er een ascites ontstaan. Welke opties ter behandeling zijn er? Minder water innemen. Vanzelfsprekend: als je teveel water hebt, dan meer water afvoeren of minder water opnemen. Meer water afvoeren kan door middel van diuretica. Ook kan het operatief behandeld worden, door het aanleggen van een bypass.  Ook kan men via het osmotische gradiënt het water in de circulatie houden, dus door albumine suppletie is er meer proteïne in het bloed en dan is de kans geringer dat het water echt van het bloed naar de buikholte gaat.

Er zijn verschillende diuretica, namelijk koolzuuranhydraseremmers, lisdiuretica, thiazide diuretica, kaliumsparende diuretica en aldosteron antagonisten. Een lisdiureticum is bijvoorbeeld furosemide. Indicaties zij oedeem (door hartfalen), cardiale astma en intoxicatie die leiden tot diurese. Het mechanisme is dat de Na+/K+/2Cl- symporter geremd wordt. Dit medicijn werkt heel snel; namelijk binnen enkele minuten. Bijwerkingen zijn vocht- en elektrolytenbalans verstoord, hypotensie en verlaagde nierfunctie. Aldosteronantagonisten, zoals spironolacton, hebben als indicaties: oedeem, secundair hyperaldosteronisme en hartfalen. Het mechanisme is dat het een competitieve aldosteron antagonist is. Het medicijn werkt na 2-3 dagen en bijwerkingen zijn hyperkaliaemie, GI stoornissen en hyponatriaemie.

Als er een SBP is, dan kan dit behandeld worden met norfloxaxine (een fluorchinolone). Dit medicijn is een gyraseremmer en het werkt tegen gram positieve en gram negatieve bacteriën. Bijwerkingen zijn GI problemen, hoofdpijn en duizeligheid. Quinolones grijpen in op het DNA-gyrase. Chronische hepatitis B en C worden voornamelijk behandeld met Interferon.

Het doel van een behandeling is: dat er geen virus meer aantoonbaar is 12 weken na het stoppen van de therapie. De meest gebruikte therapie voor een chronische hepatitis is interferon. De bijwerkingen van interferon zijn koorts, hoofdpijn, anorexie en depressie. Echter deze bijwerkingen komen in ernstige vormen weinig voor. Een ander veel gebruikte behandeling is een combinatie therapie van ribavirine met interferon. Deze therapie zorgt ervoor dat de DNA/RNA transcriptie geremd wordt. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn: anemie, neuropenie, infecties, depressie, leukopenie en trombocytopenie.

HC-53: Heelkunde – IBD (20/03/2015)

Mensen met primaire scleroserende cholangitis (PSC) kunnen heel vaak ook een colitis ulcerosa hebben. Andersom kan het ook. Mensen wordt gediagnostiseerd met een colitis ulcerosa en een aantal jaren later ontwikkelen ze een icterus. Men blijkt dan ook PSC te hebben. Bij PSC krijgt men stenosering omdat er ontstekingen ontstaan. De ontstekingen worden verwijderd, waardoor er een litteken ontstaat. Het galafvoersysteem raakt verstopt, waardoor er galstuwing ontstaat. Men kan dan op een ERCP zien dat de hepatische galgangen meestal wijder zijn dan de ductus choledochus. In de normale situatie zou dit juist andersom moeten zijn. De galgangen hebben de opbouw van een boom. Hierbij moet men dus denken dat de choledochus de stam is en deze zou dus wijder moeten zijn dan de rest van de galgangen die naar proximaal liggen. Bij chronische ontstekingen is er een mogelijkheid tot een maligne ontaarding. Op een foto is het verschil tussen een chronische ontsteking en een maligniteit niet te zien.

Patiënten met PSC hebben vaak zoveel vernauwing dat een levertransplantatie noodzakelijk is. Na de transplantatie worden mensen behandeld met immunosuppressiva om rejectie te voorkomen. Het probleem hiervan is dat dit kan leiden tot een infectie met EBV of CMV. Bij IBD kunnen we twee verschillende ziektevormen onderscheiden: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Ondanks dat ze beide een ontsteking van de darm geven, zijn er wel degelijk verschillen. Colitis ulcerosa blijft vooral beperkt tot het colon. Meestal is het linkszijdige deel van de darm aangedaan en wordt het rectum niet gespaard. Colitis ulcerosa is heel invaliderend voor een patiënt. Deze mensen moeten vaak wel 20 keer per dag naar het toilet vaak gepaard gaande met bloedbijmenging. De ziekte van Crohn gaat van “mond tot kont” en er is sprake van “skipped lesions”. Er is een deel van darm aangedaan en daarna weer een stukje niet. Als er een gaatje in de darm ontstaat bij CU noemen we het een perforatie terwijl in gaatje in de darm bij Crohn noemen we een fistel. Dit komt doordat er bij Crohn direct een enorme verlittekening plaatsvindt en het andere organen gaat opzoeken. In het ergste geval bij Crohn heb je niet genoeg darm meer om gevoed te worden. In het ergste geval van CU wordt de dikke darm eruit gehaald en leef je verder met de dunne darm. Crohn is chirurgisch dus veel complexer dan CU. Soms is het verschil tussen collitis ulcerosa en de ziekte van Crohn niet goed te zien. Wanneer een patiënt wordt behandeld voor collitis ulcerosa en de behandeling werkt helemaal niet, moet men overwegen of er toch geen sprake kan zijn van Crohn. Hiervoor doet men een VCE – een video van de dunne darm – om te kijken of de dunne darm ook aangedaan is. Mocht dit het geval zijn, kan men er zeker van zijn dat er geen collitis ulcerosa is.

De vaatvoorziening van het darmpakket

De dunne darm wordt van bloed voorzien door de a. mesenterica superior en dikke darm wordt voorzien door de a. mesenterica inferior. Het rectum wordt van bloed voorzien door zowel de a. mesenterica inferior als een aantal takken uit de a. iliaca interna. Langs de dikke darm is er een arcade waar al de bloedvaten met elkaar verbonden zijn. Dit heeft een groot voordeel. Want wanneer bijvoorbeeld de a. mesenterica superior wordt afgekneld, zal de a. mesenterica inferior de bloedvoorziening over gaan nemen. De vaten worden wijder, waardoor er meer bloed doorheen komt. Hierdoor wordt ischemie van de darm voorkomen. Dit is een heel handig systeem wanneer er een deel van de darm er moet worden weggehaald. Hiermee zal ook een deel van de vaatvoorziening verdwijnen, maar dit wordt dus overgenomen door een ander vat.

Er liggen veel lymfeklieren bij de darm. Als er een maligniteit is moeten de lymfeklieren worden weggenomen maar de bloedvoorziening moet wel intact blijven. Dit is een erg uitdagende operatie. Bij Crohn en CU hoeven we geen rekening te houden met de lymfeklieren. De dikte van de wand van de dikke darm is verschillend. In het coecum is de wand dun omdat daar dunne ontlasting moet worden verplaatst terwijl in het sigmoïd de wand dik is omdat daar vaste ontlasting moet worden verplaatst. Waar de wand dun is ontstaan eerder problemen.

Toestemmingsvereiste is van groot belang bij deze patiëntengroep. Minder dan 10% van de mensen met Crohn en CU wordt geopereerd. Er zijn maar weinig chirurgen die dit vaak opereren. Als iemand met Crohn een verdikking van de darmwand heeft moeten we onderscheid maken tussen actieve Crohn en fibrosering. Bij een actieve Crohn gaan we behandelen met medicatie terwijl we bij fibrosering gaan opereren.

Fibrosering zal namelijk niet meer weggaan en progressief worden. Bij CU zijn een aantal indicaties voor chirurgie:

• Het colon en/of rectum reageert niet meer op medicamenteuze behandeling

• Er is een afgenomen functie van de darm: door de vele ontstekingen kan er stenosering optreden en daarbij kan het een verminderde mobiliteit geven.

• Er is sprake van ernstige dysplasie: als er een ernstige ontsteking is, is er een grotere kans op een maligne ontaarding. Bij ernstige dysplasie is deze kans erg groot.

• Er is een acute sepsis met toxische megacolon door een opvlamming van de colitis.

Chirurgische risico’s bij deze operatie

• Reeds bestaande schade: eerdere operaties kunnen er bijvoorbeeld al voor hebben gezorgd dat de sfincters zijn aangedaan. Wanneer men hier nog meer gaat opereren kan het zo zijn dat er teveel beschadigd wordt en er uiteindelijk incontinentie optreedt.

• Onbedoelde schade: in sluitspieren, eierstokken/eileiders, urine leiders en in de zenuwbanen. Schade in de zenuwbanen kan leiden tot incontinentie, maar ook bijvoorbeeld tot impotentie.

• Onvoldoende genezing na operatie: als je aan darmen opereert wordt de buikholte per definitie geïnfecteerd met bacteriën. Hier wordt antibiotische profylaxe voor gegeven en meestal zal dit voldoende zijn. Maar, op het moment dat men al immunosuppressiva slikt, is de kans op een infectie veel groter. Dit kan leiden tot abcessen, wat kan leiden tot onvoldoende genezing. Daarnaast kunnen er nog bloedingen, littekenbreuken of naadlekkages optreden.

Wanneer er bij colitis ulcerosa een operatieve ingreep wordt gedaan, houdt dit vrijwel altijd in dat het gehele colon wordt verwijderd. Bij het reconstrueren zijn er een aantal opties. Welke optie de beste is wordt onder andere bepaald door te beslissen in hoeverre men de ziekte wil verwijderen. Daarnaast moet men bedenken hoeveel kwaliteit van leven er behouden moet blijven. Het verwijderen van rectum en colon wordt niet alleen gedaan bij colitis ulcerosa en Crohn, maar ook bij mensen met een familiaire darmkanker (FAP). Er zijn een aantal dingen die kunnen worden gedaan wanneer men het rectum of het colon of beide verwijderd. Stoma aanleggen en rectum besparen: hierbij is er weinig kans op onbedoelde schade (zenuwen) en weinig kans op genezingsstoornissen. Wanneer men het rectum laat zitten, kan er nog steeds een ontsteking ontstaan en is de kans op een maligne ontaarding weer net zo groot. Stoma’s zelf kunnen echter wel nadelen met zich meebrengen: stoma breuk, lekkages, huidallergieën.

Stoma aanleggen en anus weghalen: Er is een groot effect op de ziekte en er kan geen tumor meer in ontwikkelen. Dit houdt dus in dat er een groot profylactisch effect zal zijn. Er is alleen wel een grote kans dat er zenuwen kapot worden gemaakt. Dit is voor de fecale incontinentie niet zo’n probleem, maar voor de urine continentie wel. Daarnaast kunnen stoma gerelateerde complicaties optreden en is er een grote kans op genezingsstoornissen.

Dunne darm aansluiten op de endeldarm: het voordeel hiervan is dat er geen zenuwschade kan optreden bij het rectum, dus er zal continentie zijn. Er is weinig kans op genezingsstoornissen, omdat het zieke deel eruit wordt gehaald en er is geen stoma. Deze behandeling wordt alleen gedaan wanneer het rectum niet mee doet met de colitis. Het nadeel is dus dat de colitis alsnog kan gaan opspelen in het rectum en dan begint men weer van voor af aan.

Pouch maken: hierbij haalt men alles weg inclusief het rectum. Hierna maakt je van de dunne darm een nieuw reservoir. Er is hierbij een groot profylactisch effect, want de kans op tumoren is erg klein geworden. Voordat een pouch goed functioneert, duurt dit wel een jaar. Het nadeel van de pouch is dat er een geringe kans is op onbedoelde schade en er is kans op genezingsstoornissen.

Men kiest vaak voor het sparen van rectum omdat dit een apart stukje natuur is. Dit orgaan is zo ingewikkeld en chirurgen kunnen dit niet namaken. Een stoma is geen in de buik want geplaatste open uiteinde van een darm. Het doel van een stoma is dat het distale gedeelte van de darm niet meer wordt gebruikt. Er zijn verschillende soort stoma’s. We spreken van een tijdelijk stoma wanneer er nog een rectum aanwezig is en iemand in principe nog continent is. Wanneer het rectum wordt verwijderd is het stoma definitief. Een beschermend stoma kan worden gebruikt wanneer men gebruik maakt van een pouch operatie. Men legt dan een stoma aan zodat de pouch rustig kan genezen en er dus niet continu ontlasting langs komt. Een ileostoma is een stoma gemaakt van het ileum en colostoma is dus gemaakt van het colon. Een dubbelloops stoma is meestal een tijdelijk stoma. Dit gebeurd alleen wanneer de endeldarm gespaard blijft. Dan wordt zowel de endeldarm als de dunne darm aan de buikwand vastgehecht. Uit de dunne darm komt dan de ontlasting en uit de endeldarm komt slijm wat normaalgesproken ook in de darm wordt geproduceerd. Een iliostoma loopt de hele dag door terwijl een colonstoma af en toe loopt.

HC-54: Live OK (20/03/2015)

Van dit college zijn geen aantekeningen gemaakt.

HC-55: Pathologie van de Dunne en Dikke Darm (20/03/2015)

Pathologie van de darmen:

• Intestinale obstructie.

• Coeliakie

• IBD – colitis ulcerosa en m. Crohn. Het onderscheid kan vaak niet goed gemaakt worden. 

• Andere types van chronische colitis (ischemie en radiatie).

• Diverticulose en diverticulitis.

• Poliepen (sporadisch en familiaal).

• Familiaire syndromen en colon kanker (Lynch, MUTYH en FAP).

Intestinale obstructie kan komen door een aantal dingen, zoals hernia (overal waar een hernia kan ontstaan, kan er hernia zijn van een stuk darm en daardoor is er ischemie), adhesies, volvulus (draaiing) en intussusceptie. Bij intussusceptie schuift een stuk darm over elkaar heen.

Coeliakie is glutenintolerantie en speelt zich voornamelijk af in het duodenum. Er is vermindering van de oppervlakte van de darm door de vlokatrofie die optreedt. In het biopt van een coeliakiepatiënt ziet men toename van lymfocyten in de mucosa. De mucosa bestaat uit de lamina propria (met bloedvaatjes en lymfocyten) en daaromheen ligt epitheliale bekleding. Het histologische beeld is vlokatrofie, cryptatrofie en een lymfocyteninfiltraat.

Pathologie coeliakie

Gluten bestaan uit twee eiwitten, waaronder gliadine. Gliadine wordt opgenomen in de darm, normaal gesproken is dit een normaal proces. Bij mensen met coeliakie gaan de T-cellen reageren op het gliadine en zorgen ze voor een auto-immuunreactie. Hierbij worden de villi aangedaan en treedt de atrofie op. De oppervlakte van de darm wordt verminderd, waardoor er soms een resorptie stoornis ontstaat.

IBD

Hieronder verstaat men colitis ulcerosa (CU) en Crohn. In een groot deel van de patiënten is er heel veel overlap. Een belangrijk aspect van CU is de continuïteit van de ontsteking. Het is vaak distaal het ergste en het dooft uit naar proximaal. Bij M. Crohn is het verspringend: er zijn steeds maar kleine delen van de darm aangedaan. CU is een ziekte van de dikke darm, terwijl M. Crohn van ‘mond tot kont’ gaat. In 30-40% van de patiënten met Crohn uit de ziekte zich alleen in de dunne darm. Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar de ziekte van Crohn, maar er is nog steeds weinig bekend over de etiologie. Er wordt geassocieerd met genetische factoren, verminderde mucosale immuunrespons, epitheliale defecten en een microbiotica-omgeving.

Pathogenese M. Crohn

Er is waarschijnlijk een disbalans tussen de bacteriën in de darm en de epitheel laag. Hierdoor is een barrière defect en komen er partikels van bacteriën in de paracellulaire ruimte. Hier worden ze opgevangen door dendritische cellen, welke het antigeen gaan presenteren op hun celmembraan. Er worden allerlei cytokines geproduceerd die een T cel respons induceren. Vaak zijn er ook macrofagen en granulocyten betrokken. Dit geeft uiteindelijk de ontsteking in de darm. Afhankelijk van de ernst en de maat van de ontsteking kan het acuut of chronisch zijn. De klinische presentatie is afhankelijk van de locatie en het stadium van de ziekte.

Met een endoscopie wordt er een kinderkopjesaspect gezien: een typisch beeld van een chronische ontsteking. Crohn kan verschillende complicaties met zich meebrengen: abces, blokkade, bloedingen, fissuren, perforatie en maligniteiten. Een kenmerk van Crohn is dat de ontsteking transmuraal zit, wat betekent dat het zich door de hele darmwand bevindt. Bij CU zit de ontsteking alleen mucosaal. Hierdoor is de kans op een perforatie bij Crohn groter.

Bij CU kunnen er verschillende klinische beelden gezien worden. Er kan spraken zijn van ulceratieve proctitis (alleen in het rectum), een linkszijdige colitis of een pancolitis. Bij een pancolitis zit de ontsteking in het gehele colon. Crohn is transmuraal terwijl CU alleen voorkomt in de oppervlakkig musocalaag. Bij Crohn zien we granulomen dit is een chronische ontsteking met B-cellen, macrofagen, reuscellen en T-lymfocyten. IBD geassocieerde dysplasie en maligniteit: het risico op een maligniteit verhoogt aanzienlijk na 8-10 jaar ziektegeschiedenis. Patiënten met pancolitis hebben een groter risico dan degenen met alleen een linkszijdige ziekte. Een grotere frequentie en ernst van actieve inflammatie (gekarakteriseerd door de aanwezigheid van neutrofielen) kunnen het risico verhogen. Dysplasie vinden we met een surveillance scopie. We nemen biopten op verschillende plekken in de darm en de patholoog beoordeeld dan of er sprake is van dysplasie. De dysplasie kunnen we indelen in hooggradig en laaggradig. Hooggradige dysplasie kan overgaan in een adenocarcinoom en dat moeten we voorkomen.

Andere types van (chronische) colitis:

• Acute zelflimiterende colitis – geïnitieerd door campylobacter, salmonella en Shigella

• Ischemische colitis – ischemie door obstructie van de vaten. Vaak is het idiopathisch/ spontaan. Kan komen door: shock, medicatie, colon obstructie, hematologische aandoeningen, cocaïnemisbruik en langeafstandrennen. Onder de microscoop: verlies van epitheel en de bacterie barrière gaat verloren à vaak secundair zijn er septische problemen. Als een darm volledig ischemisch is wordt die helemaal zwart.

• Radiatie colitis – versnelde atherosclerose en secundair ontstaat ischemie.

• Microscopische colitis

• Medicatiegeïnduceerde colitis

Diverticulose en diverticulitis –  het is een hernia van een stuk darmslijmvlies door de muscularis propria heen of in de muscularis propria. Een divertikel ziet men meestal in het sigmoïd. De prevalentie is 50%. Een diverticulitis ontstaat meestal doordat de binnenkant van een divertikel niet is bekleed met darmslijmvlies, maar bijvoorbeeld met maagslijmvlies. Ook kan er ontlasting in achter blijven, wat uiteindelijk een ontsteking induceert. Bij het uithalen van een divertikel ziet men aan de buitenkant van de darm de appendicitis epiploica.

Polypeuze syndromen

Poliepen kunnen sporadisch voorkomen, maar ze kunnen ook familiair zijn. Syndromen die het risico op poliepen in de darm aanzienlijk verhogen. We kennen Peutz-Jeghers syndroom, juveniele polypose syndroom, Cowden syndroom, cronkhite-canda syndroom, tubereuze sclerose en FAP.

Coloncarcinoom

Hier hebben we 2 varianten van. De ene is geassocieerd met microsatellietinstabiliteit (Lynch) en de ander is geassocieerd met grove DNA-schade. De MSI-gerelateerde carcinomen zitten vooral aan de rechterzijde terwijl de grove-DNA-schadegeassocieerde vooral aan de linkerzijde zitten. Er is besloten om bij alle patiënten onder de 70 jaar met een coloncarcinoom te screenen op MSI-instabiliteit. Hiermee sluiten we Lynch uit. Mensen met bewezen Lynch krijgen te maken met een screeningprogramma. Er is een mutatie in de mismatchrepair eiwitten waardoor DNA-schade niet goed wordt hersteld. Het mismatchrepair bestaat uit 4 eiwitten: MLH-1, PSM2, MSH2 en MSH6. We kunnen deze mutatie vinden door de verschillende eiwitten aan te kleuren. Als we geen aankleuring vinden weten we dat er een mutatie zit in het eiwit. Als er een afwijking wordt gevonden met aankleuring worden ze doorgestuurd naar de klinisch genetica. Er wordt dan een stamboom opgesteld. MUTYH (MAP) is een zeldzaam syndroom waar een kiembaan mutatie is wat leidt tot een polypeus syndroom. FAP geeft duizenden poliepen in de dikke darm. Deze patiënten ondergaan profylactisch een colonresectie.

HC-56: Functionele Anatomie van de Inwendige Bekkenorganen

Een vrouw met acute buikpijn wordt doorverwezen met een verdenking op een extra uteriene graviditeit. Wat is hier van belang? Het beloop en de aard van de buikpijn: is het een verhaal van twee weken zeurende buikpijn of is het acuut ontstaan? Verder de invloed van de pijn op de activiteiten in het dagelijks leven, heeft ze pijnstilling gebruikt en wat is de werking ervan, wat zijn de seksuele relaties, bestaat er een kinderwens en wat voor anticonceptie gebruikt de patiënte. Een grote voorspeller voor een tuba probleem is het hebben doorgemaakt van IUD of PID. Hierbij geeft het vragen naar de eerste dag van de laatste menstruatie (om de amenorroe duur te bepalen) een valkuil. Bij een eug is het zo dat als de volgende menstruatie komt, er vaak een beetje bloedverlies is en dit is anders of veel minder dan normaal. Bij het onregelmatig innemen van de pil kan er een escape ovulatie zijn en dit kan als gevolg hebben dat er een zwangerschap is. Een andere valkuil is een jong meisje dat met een begeleider (moeder) meekomt. Als de arts dan vraagt of ze zwanger kan zijn dan ontkent ze omdat ze dit: ‘nog nooit seks gehad. Dan is het belangrijk om even onder vier ogen te praten. Een zwangerschapstest wordt toch wel aangevraagd om een zwangerschap definitief uit te sluiten. Een zwangerschapstest is diagnostiek nummer één bij een eug.

Bij deze patiënte blijkt er sprake te zijn van pijn en bloedverlies. Ook zijn er IUD en PID in de anamnese. Er is bij LO sprake van drukpijn en loslaatpijn en dus is het beter om geen inwendig onderzoek te doen. Verder worden bepaalde waardes gemeten: temperatuur, bloeddruk en pols. De diagnostiek gaat via het meten van het beta-hcg (bij eug is de bloed waarde het belangrijkst), het Hb, irregulaire antistoffen, het maken van een echo en een laparoscopie. Het maken van een echo levert een heel algemene echo op: vrij vocht in de buik en de holte van de uterus. Een eug kan door het lichaam opgelost worden en dat zou leiden tot abortus. Het kan echter ook gebeuren dat de trofoblast door de tuba wand heen bloedt en dat kan leiden tot een tuba ruptuur. Dat leidt tot hematoperitoneum of een hypovolemische shock. Men moet dus klaarstaan om een operatie te doen. Als er een klein eug is met een laag beta-hcg, dan kan men afwachten, maar vaak wordt er gekozen voor een operatie. Bij de operatie wordt de eileider verwijderd of er wordt een sneetje in gemaakt.

Bij een hoog operatie risico wordt er gekozen voor medicamenteuze behandeling met methotrexaat. Bij deze behandeling mag de patiënte een half jaar niet zwanger worden vanwege nawerking van het medicijn. Met een echo kan men snel kijken of er vocht in de buik aanwezig is. Een vaginale echo wordt hier vaker gebruikt dan een abdominale, vanwege de baarmoeder. Afhankelijk van de ernst van de tuba bloeding is er meer of minder teken van een acute buik.

Anatomie EUG

In het ovarium groeien er elke maand follikels en er is een ovulatie. Wat belangrijk is, is dat de ovaria van postmenopauzale vrouwen heel klein/verschrompeld zijn. Het hele ovarium is bedekt met peritoneum, aan alle kanten, dus hij ligt intraperitoneaal. De oöcyt moet door het peritoneum heen breken en dat eitje gaat dus via de buikholte in de tuba terechtkomen. De tuba is ook aan alle kanten omgeven door peritoneum: intraperitoneaal. De oöcyt moet via de peritoneaal holte naar de tuba toe, dus hij maakt een reis. De te overbruggen afstand kan verschillen. De tuba kan een eindje van het ovarium af zitten en het eitje kan er dan niet in komen. Tussen ovarium en tuba zitten de fimbriae: uitsteeksels. In de fimbriae zit een gaatje en daar moet de oöcyt in komen. De kop van de tuba met de fimbriae kan zich over het ovarium heen bewegen. In principe zit het altijd boven de follikel. Daarmee is de reis door de peritoneaal holte heel kort geworden. Hierna komt de oöcyt in de tuba terecht en hij wordt vervoerd door de ciliën op het oppervlakte epitheel: transport naar de uterus. Als de oöcyt onderweg een spermatozo tegenkomt, dan is er bevruchting. Er is dus bevruchting in de tuba. Daarna vervolgt het zijn weg. Na de bevruchting gaat de vrucht zich delen en dit gebeurt dus al in de tuba. Eerst zijn er klievingsdelingen: de cel deelt zich steeds in tweeën, maar er is geen cytoplasma vermeerdering. Er is dus een kerndeling en een celdeling, maar het cytoplasma gaat niet groeien. Iedere keer wordt de cel de helft kleiner. Alle andere soorten cellen gaan wel groeien, maar bij de klievingsdelingen zijn er nog geen voedingsstoffen. Het blijft zich delen tot de morula: een bolletje met cellen. Daarna is er holte vorming; er ontstaat een blastocyst. Als het een bolletje is (in feite een tennisbal met vloeistof er in) dan kan deze zich gaan innestelen. Waarom kan het pas op die plek innestelen? Rondom de oöcyt zit een zona pelucida. Dit is een zone die gaat veranderen wanneer er een spermatozo ingekomen is. Na de bevruchting verandert dat membraan een beetje, waardoor er (1) geen andere spermatozo binnen kan komen (belangrijkste functie) en (2) de zona pelucida stoot een beetje af, waardoor het niet gaat plakken aan de tuba wand. Als de reis naar het ovarium te lang duurt en de blastocyst komt uit de zona pelucida, dan kan deze zich in de tuba gaan innestelen. Dit kan ook in de peritoneaal holte gebeuren en dan ontstaat er een eug. Vaak gebeurt het echter in de tuba, doordat de zona pelucida wordt afgebroken maar het nog niet in de uterus is. De reis van de bevruchte eicel duurt ongeveer 7 dagen. Hij barst uit de zona pellucida als de zygote in de uterus komt. Als het transport te langzaam is omdat de cilien niet goed transporteren kan de zygote in de eileider gaan nestelen. De wand van de eileider is enorm dun en gaat enorm opzwellen als hier een eicel nestelt. Als de zaadcel vanuit de tuba in de buikholte zelf komt (want er zit een gaatje in) dan kan de bevruchting plaatsvinden in de buikholte.

Ventraal ligt de symfyse en dorsaal het os sacrum en het rectum. De blaas ligt ventraal van de vagina met de uterus. De uterus is in principe over de blaas gelegen: naar voren gekanteld. De uterus ligt in een hoek naar voren (anteversie) en hij is gekromd (anteflexie). Alles is verkleefd met het peritoneum (tuba, fimbriae, ovarium e.d.). Er zit enige afstand tussen. De vagina leidt naar de uterus en dan naar de tubae. De tubae worden dichterbij de uterus steeds smaller en de istmus is het smalste stuk van de tubae. Er gaan allerlei bloedvaten naar het ovarium en de tubae toe. Bij een eug kan er een bloeding ontstaan, maar hoe komt dit? De wand van de tuba is heel dun (bestaat uit gladde spiercellen) en als er daar innesteling is, kan er een placenta ontwikkelen in de tuba wand. De tuba wand gaat dan scheuren en dat geeft een bloeding – maar hoezo? Hiervoor kijken we naar de bloedvoorziening van de vrouwelijke geslachtsorganen. Eerst is er de vagina en onderin zijn er vaten die vanuit de a. iliaca interna komen: de a. vaginalis. Deze arterie geeft vascularisatie van de vagina. Ter hoogte van de cervix ligt de a. uterina (uit de a. iliaca interna). Dit is een heel belangrijke arterie en hij geeft takken af naar de vagina, maar veel belangrijker is de voorziening van het hele corpus uteri. Die takken lopen omhoog en er lopen takken door richting ovarium en tuba. Er is nog een vaatvoorziening en deze vaten komen van boven: de a. ovarica die komen vanuit de aorta (t.h.v. de nieren). Het zijn twee hele lange arteriën die direct onder het peritoneum lopen. Ze vormen een plooi in het peritoneum: het ligamentum suspensorium. Aan deze arteriën zijn de ovaria ‘opgehangen’. Het is een belangrijke bloedvoorziening van de ovaria. Alle bloedvaten staan met elkaar in verbinding. Als er dus een ovarium uitgehaald wordt, dan zou men de a. ovarica moeten doornemen, maar ook de vaten uit de a. uterina. Er zijn dus allerlei communicerende vaten tussen de uterina en ovarica. Als de wand dan scheurt, is het heel makkelijk om een bloedvat mee te nemen en er ligt alleen maar peritoneum overheen. Er komt dan dus bloed in de peritoneaal holte.

Casus 2

Een patiënte komt met acute buikpijn bij een torsie ovarium: geen enkele pijnstilling hielp. Wat hierbij belangrijk is, is: beloop en aard van de buikpijn, de invloed op de activiteiten in het dagelijks leven, pijnstilling en werking, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en de cyclus, de eerste dag van de laatste menstruatie en het beloop van de menstruatie. De pijn is koliekachtig en soms zijn er vlagen van misselijkheid. Er is dus extreem veel pijn. Er is veel drukpijn en loslaatpijn en bij gynaecologisch onderzoek wordt er opstoot pijn (uterus wordt omhoog bewogen en dan is het pijnlijk) en slingerpijn (pijn bij het bewegen van uterus en adnexa). De temperatuur is iets febriel, de bloeddruk is normaal en de pols is iets hoger. Bij bloedonderzoek let men op het beta-hcg, leukocyten, CRP, BSE, men maakt een echo en men doet een laparoscopie. Een echo laat vocht om de eierstok zien en een cyste van 6 cm. De afweging bij iemand zonder kinderwens is wanneer er een laparoscopie gedaan wordt en dit wordt op basis van de pijn besloten. Er kan een spontaan herstel zijn als het terugdraait. Als dit te lang duurt, zorgt de ischemie voor necrose. Dit kan dan weer leiden tot shock, want de hele buik gaat stilliggen. De therapie kan afwachtend zijn (bedrust en pijnstilling) of operatief (terugdraaien of verwijderen). De cyste zorgde er bij deze patiënte voor dat er torsie ontstond.

Anatomie

Hoe kan het ovarium gaan draaien? Alles wordt bedekt met peritoneum en ligt mooi op de bekkenwanden, dus het zou stabiel moeten zijn. Het ligamentum latum is een dubbelblad peritoneum dat dwars uitgespannen is in het bekken. Het peritoneum dat afhangt van de tubae vormen een plooi in het bekken. Het ovarium zit ergens in het peritoneum aan de achterkant van de tubae. Het ligamentum latum hangt dus naar beneden en verder naar de bovenkant is het dus zo dat het peritoneum achter het ovarium langsgaat. Hierdoor kan het ovarium aan alle kanten bewegen, dus het kan ook gaan draaien. Er is een mesovarium en een mesosalpinx. De bloedtoevoer loopt langs de tuba en langs het ovarium. Het ligamentum ovarium proprium loopt naar de hoek waar de tuba en de fundus uterus liggen. Dit ligament zet zich voort als het ligamentum teres uteri. Het is dus hetzelfde ligament, maar het heeft een andere naam gekregen. De reden is terug te vinden in de embryologie. De gonaden bij de man en vrouw worden op een heel hoog niveau, vlak onder het diafragma, aangelegd. Die gonaden moeten naar beneden toe en dat gaat door middel van een fibreuze verbinding. Deze is aanwezig tussen de aangelegde gonade en de huid van het scrotum (man) of de grote schaamlippen (vrouw). Deze verbinding heet het gubernaculum. Tijdens de embryogenese gaat het gubernaculum verkorten. Bij de man is dit heel extreem en bij de vrouw iets minder. Bij de man gaan de gonaden namelijk het scrotum in en bij de vrouw blijven de ovaria in de buikholte/bekken liggen. Omdat het gubernaculum verkort, gaat het bij de man door het lieskanaal en het zal tijdens de foetale periode en tot na de geboorte het scrotum ingetrokken worden. Bij de vrouw gaat het niet zó ver: het gubernaculum gaat naar de grote schaamlippen via het lieskanaal. Het gubernaculum wordt herkend als het ligamentum ovarium proprium en het ligamentum teres uteri. De tuba en uterus worden gevormd uit twee grote afvoerbuizen van de gonaden. In feite zijn de gonaden primitieve nieren en dan ontwikkelen ze tot gonaden. De afvoerbuizen bij de vrouw zijn de ductus paramesonefricus (buizen van Muller) links en rechts, die samenkomen boven de vagina. Gedurende de ontwikkeling gaan deze buizen fuseren in de middellijn, dit fuserende deel vormt het bovenste deel van de vagina: cervix en corpus uteri. Het niet gefuseerde deel gaat de tubae vormen. Omdat de buizen vanaf de zijkant naar voren getrokken worden, trekt het ook het gubernaculum mee met het peritoneum. Er kunnen in dit embryologische proces allerlei afwijkingen voorkomen, zoals schotten in de uterus en twee uteri. Een groot deel van het dierenrijk (muizen, ratten etc.) heeft niet gefuseerde ducti: twee uteri en twee cervixen.

Er is ook een ductus mesonefricus dit zijn de toekomstige zaadstrengen. Bij iedere persoon ontwikkelen links en rechts twee buizen: de ductus mesonefricus en paramesonefricus. Bij de vrouw blijft de paramesonefricus bestaan en deze gaat lichaamsdelen vormen. Bij de man blijft juist de ductus mesonefricus bestaan. In het mesosalpinx kan men nog steeds wat kleine stukjes weefsel tegenkomen van de oorspronkelijke ductus mesonefricus. In die kleine stukjes kunnen cystes gevormd worden.

Casus 3

Een vrouw komt met acute buikpijn bij pelvic inflammatory disease. Hierbij zijn van belang: beloop en aard van de buikpijn (vaak wisselend), invloed op activiteiten in het dagelijks leven, pijnstilling en werking, seksuele relatie(s), koorts, abnormale fluor, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en cyclus, eerste dag laatste menstruatie en beloop van de menstruatie. Bij heel heftige pijn zit er vaak een hoeveelheid pus opgesloten in de eileider of rondom het ovarium. Er kan ook sprake zijn van een milde, heel vervelende zeurende pijn. De pijn kan opspelen bij vrijen en pijnstillers werken onvoldoende. Koorts komt hierbij vaak voor. De abnormale fluor kan heel erg uiteen lopen, want het kan zo zijn dat het meer is geworden met dezelfde consistentie/geur/kleur of er is sterk riekende afscheiding. Soms is het zo dat er geen acute buik is, maar wel afwijkende fluor. Of er een normale menstruatie is en een cyclus, helpt ook in de differentiatie tussen een benigne en maligne aandoening. Men doet een speculum onderzoek en daarbij wordt gekeken naar het aspect van de fluor, naar de vagina en naar de cervix. Er kan opvallende roodheid zijn van de cervix. Verder worden er kweken afgenomen, zoals voor chlamydia en gonorrhoe. Er kan sprake zijn van drukpijn, loslaatpijn, opstoot pijn en slingerpijn. Bij slingerpijn doen de adnexa ook mee. Ten slotte doet men de ‘gewone controles’: temperatuur (verhoogd), bloeddruk (normaal indien er niets ernstigs is) en pols. Bij bloedonderzoek voor diagnostiek kijkt men naar het beta-hcg, leukocyten, CRP en BSE. CRP en BSE zijn verhoogd en het kan ook extreem verhoogd zijn. Verder doet men een echo en laparoscopie. Met een echo kan er pus of vocht gezien worden in de buikholte (vaak rondom de adnex, ovarium of in de ruimte van Douglas). Men kijkt of er wel of geen adnex massa is: vergroting of niet? Hierna moet men bedenken of er een reden is om laparoscopie te doen of dat er eerst antibiotica wordt toegediend. Het beloop kan verschillend zijn: resorptie, een chronische infectie, een abces of peritonitis. Dit kan leiden tot een septische shock. Therapie bestaat uit antibiotica, bedrust of opereren. Bij een eind toestand zijn de fimbriae helemaal afgesloten en dan is er hydrosalpinx: er is geen doorgang of opname van eicellen mogelijk. Na een chlamydia infectie zijn er verklevingen in de buik en dit geeft pijn. Er kunnen onder andere perihepatische adhesies zijn: Fitz Hugh Curtis.

Anatomie

Waarom krijgt men verschillende soorten pijn? In het bekken is slechts een deel van de organen bekleed en ook slechts bepaalde delen van één orgaan. Het rectum is alleen aan de bovenkant bekleed; het onderste deel ligt onder het peritoneum. Bij de uterus ligt het corpus geheel in het peritoneum; de cervix is bedekt met peritoneum aan de achterkant maar aan de voorkant niet. De blaas is aan de bovenkant bedekt, maar de hele onderkant samen met de urethra is niet bekend met peritoneum. De blaas ligt dus subperitoneaal. Het ovarium is aan alle kanten bedekt met peritoneum: intraperitoneaal. De uterus ligt eigenlijk volledig intraperitoneaal, behalve een klein stukje. De vagina is niet bekleed en ligt dus subperitoneaal. De vagina heeft een relatie met de blaas en met het rectum en niet met het peritoneum. Aan de achterkant is het bovenste stukje (naast de cervix gelegen) wel bedekt: de fornix posterior. Daar ligt de vagina wand direct aan het peritoneum.

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel is alles wat eraan vast gehangen is en wat communiceert met het CZS. Het perifere ZS bestaat uit de hersenzenuwen, de ruggenmergzenuwen, de grensstreng, de zenuwen van het vegetatieve zenuwstelsel en de ganglia. Er is ook een functionele indeling van het ZS, namelijk in somatisch (animaal) en visceraal (vegetatief). Somatisch: willekeurig en heeft een sensibele en een motorische component. Visceraal: onwillekeurig en heeft een sensibele en een motorische (autonoom/visceromotorisch) component. Autonoom: sympathicus (katabool; noradrenaline/adrenaline) en parasympathicus (anabool/homeostase; acetylcholine). Het gaat nu vooral om het sensibele deel van het viscerale ZS en het somatisch sensibele ZS. Men kan voelen vanuit de periferie. Het CZS gaat met motorische zenuwen naar skeletspieren, SMC, hartspieren en klieren. Een deel is somatisch en een deel is onwillekeurig. Ook zijn er takken die náár het CZS gaan: afferent/sensorisch. Deze zenuwen kunnen komen vanuit de spieren, gewrichten en huid óf de organen en bloedvaten. Er is een belangrijk verschil. Als we voelen, voelen we pijn. Pijn gaat via afferent sensorische takken naar het ruggenmerg via de dorsale wortel en het komt in het ruggenmerg. Daar is er een schakeling en dan gaat er een reflexboog werken. Nu de viscera. In de viscera zitten ook afferente takken en er zitten twee typen afferente vezels. Één type is er om te kijken wat druk, rek en strek zijn in een intern orgaan. Een darm contraheert, een blaas zet uit en een hart contraheert en dit moet allemaal geregeld worden. Om dat te ervaren zijn er viscerale afferente takken. Die takken lopen in principe mee met de parasympathische vezels. Het heeft niks te maken met het parasympathische systeem, maar alle afferente takken die iets zeggen over druk/rek/strek lopen met de banen van de parasympathische efferent takken mee. Ook zijn er takken die kunnen voelen of er ischemie is (pijn) en die vezels lopen met de sympathische efferente banen mee. Die sensorische takken lopen via het ruggenmerg en daar is dan ook een reflexboog. De parasympathische zenuw naar de darmen is de n. vagus.

Referred pijn: pijn die men kan voelen, van de viscera, op een andere plek. De convergentie projectie theorie zegt: ‘gerefereerde pijn wordt veroorzaakt door een convergentie van viscero-afferenten en somato-afferenten op hetzelfde ruggenmerg segment. De hyperactiviteit in de achterhoon neuronen van het ruggenmerg wordt in de hersenen geïnterpreteerd als komend van een bijbehorend dermatoom.’ Bij een hartinfarct voelt men pijn in de arm en dat komt doordat de afferente viscerale takken op een andere manier in het ruggenmerg spiegelen dan de normale routes. We kijken nu naar het stuk van oesofagus tot en met het rectum. De parasympathische zenuw is de n. vagus en deze gaat tot het colon transversum. Daarna komt het vanuit het bekken S2 t/m S3. Sympathisch komt vanuit thoracaal en dan lumbaal. Het ervaren van ischemische pijn gaat dan bij de oesofagus via Th1-Th4 en bij het duodenum van Th5-Th9 etc. Ieder orgaan heeft zijn ‘eigen stukje’ op het sympathische zenuwstelsel: spiegeling in het ruggenmerg. Dit gebeurt op hetzelfde niveau als de somatische afferente takken als de ruggenmergdelen. Pijn kan men dus op een andere plek voelen en het heeft er onder meer mee te maken dat de afferente takken van viscera terechtkomen in een zelfde gebied, maar ze schakelen vrij breed uit. In de hersenen kan geen goed onderscheid gemaakt worden tussen pijn in de somata en de viscera. In de huid kan men pijn heel goed lokaliseren. Het aantal viscerale afferenten is klein (2-10%) ten opzichte van de afferenten van de huid, maar wel 50-75% van de dorsale hoorn neuronen reageert op viscerale prikkels. Dit verschil komt doordat de viscerale afferenten uitgebreider op en neer uitwaaieren in het ruggenmerg dan de huidzenuwen. Het sympathische ZS gaat van C8 tot L2 en dan naar alle organen toe.

Waar kan gerefereerde pijn nu vandaan komen? Pijn in de galblaas kan pijn geven aan de schouder. Dit heeft er mee te maken dat de galblaas niet alleen viscerale afferenten in de omgeving heeft, maar ook somatische afferenten. Waar komen deze vandaan? Van de nervus frenicus. Deze zenuw innerveert het diafragma motorisch, maar sensorisch gaat naar het peritoneum van de bovenbuik. Het gaat alleen naar het pariëtale peritoneum, want het viscerale peritoneum gaat via de visceraal afferente takken. Het pariëtale peritoneum kan door somatische afferente takken pijnprikkels doorgeven. Visceraal sensorisch in het algemeen is honger, misselijkheid, seksuele opwinding, blaasvulling en rectumvulling. Viscera zijn gevoelig voor excessieve rek, maar ook voor normale sterke contracties en sommige pathologische condities (ischemie). Viscera zijn ook ongevoelig voor snijden, pletten en branden. Pijn sensatie is er in het gebied bij het orgaan en in het huidgebied, waarvan de zenuwen op dezelfde locatie als visceraal afferente takken binnenkomen. Prikkeling van pariëtale serosa’s geeft somatisch lokale pijn.

Dus: de viscerale afferenten zijn gebundeld met parasympathische zenuw (nervus vagus) en dit zorgt voor sensorische informatie die voornamelijk onbewust blijft. Viscerale afferenten zijn gebundeld met sympathische zenuwen en dit geeft pijn informatie. Viscerale afferenten zijn gebundeld met parasympathische zenuwen (S2-S5) en dit geeft pijn informatie. Viscerale afferenten van de pariëtale serosa’s (bijvoorbeeld pleura en peritoneum) geven somatisch lokale pijn.

Afferente takken voor pijn lopen in het bekken via sympathische zenuwen voor de aorta langs naar boven toe. De externe genitaliën hebben geen visceraal component meer en dat is allemaal somatisch. Dit gaat via de nervus pudendus die onder de bekkenbodem ligt en het perianale gebied innerveert.

Casus 4

Een vrouw komt met een dermoïdcyste – een heterogene massa naast de uterus, waarin zelfs tanden en kiezen te zien kunnen zijn. Wat is hierbij van belang? Beloop en aard van de buikpijn, invloed op activiteiten in dagelijks leven, pijnstilling en werking, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en cyclus, eerste dag laatste menstruatie en het beloop van de menstruatie. Buikpijn die door deze aandoening komt is er niet als de cyste nog helemaal heel is, want er is alleen maar uitzetting van de eierstok. Dus: lekkage van de cyste geeft lokale pijn en gegeneraliseerde peritonitis kan ook voorkomen. Er is druk- en loslaatpijn en opstoot en slingerpijn. Verder is er referred pijn in de schouder. Men meet de temperatuur (vaak subfebriel), de bloeddruk en de pols. Vaak is er een kleine stijging in de infectie parameters (CRP, BSE en leukocyten). Ook onderzoekt men het beta-hcg. Er wordt een echoscopie gedaan en dat bevestigt de diagnose. Bij vocht in de Douglas holte kan er sprake zijn van een lekkende cyste. Om de diagnose te vervolmaken wordt er laparoscopie gedaan. Het beloop kan spontaan zijn, door afkapselen, en dan is er resorptie van de klachten. Ook kan het leiden tot een chronische infectie, een abces of peritonitis. Dit kan dan leiden tot een septische shock. Een operatie is alleen zinvol als het goed gedraineerd kan worden. Bij peritonitis wordt antibiotica gegeven om de bijkomende ontsteking tegen te gaan. Bij een niet gebarsten cyste ziet men een vergroot ovarium waarin wel iets doorschemert. Als de cyste openbarst, liggen bijvoorbeeld talg en haren los in de buik.

Anatomie dermoïdcyste

Een dermoïdcyste ontstaat uit primordiale kiemcellen die zich zonder bevruchting kunnen gaan delen en dan alle onderdelen van het menselijk lichaam kunnen gaan vormen. Tijdens de vroege embryogenese ontwikkelen primordiale kiemcellen (waaruit oöcyten en spermatozoa ontstaan) zich in de dooierzak. Ze migreren actief via de navelstreng naar de gebieden waar de gonaden zich ontwikkelen. Niet alle kiemcellen komen daar terecht dus in de hele route erheen kunnen ze achterlijven en meestal is er dan ontwikkeling van een dermoïdcyste in het gebied van de gonade zelf, maar het kan dus ook in andere gebieden terechtkomen. De cystes kunnen voorkomen van onder het diafragma tot beneden in het bekken.

Casus 5

Een vrouw komt met een hernia fascie-defect. Wat wil men weten? Beloop en aard van de buikpijn, de invloed op het dagelijks leven en pijnstilling en werking. Hierbij is er sprake van een heel erge acute buik. Er is vooral lokale druk- en loslaatpijn. Ook kan er opstootpijn en slingerpijn zijn. Men meet de temperatuur, bloeddruk en de pols. Er wordt een echo gedaan en eventueel een CT. Als de pijn heel lokaal is en er geen teken is van peritoneale prikkeling (dus geen nabloeding), dan wordt er een echo gedaan. Daarna doet men een CT vanwege de verdenking die er daarna was. Er kan een hernia optreden in het litteken en dan gaat het door het fascie heen. Een stukje vet dat normaal goed doorbloed is, dat kan dan gehernieerd en afgeklemd worden: ischemie. Dit kan preperitoneaal vet zijn of de epicloïcus (dus van de darm), wat in de huidwand gaat zitten. Het beloop kan verschillend zijn: resorptie, ischemie, abces of peritonitis. Het kan leiden tot een septische shock. De therapie kan expectatief zijn, men geeft pijnstilling of men opereert.

Casus 6

Een vrouw komt met een myoma nascens. Wat men dan wil weten is: beloop en aard van de buikpijn, de invloed op het dagelijks leven en pijnstilling en werking. In de anamnese is er pijn (koliekpijn), misselijkheid, soms bloedverlies en abnormale fluor. Bij LO doet men speculum onderzoek, er is drukpijn, loslaatpijn, opstootpijn en slingerpijn. Ook meet men de temperatuur, bloeddruk en pols. Er wordt een abdominale echo en een vaginale echo gedaan. Bij de diagnostiek onderzoekt men het Hb, leukocyten, CRP en BSE. Ook kan er een hysteroscopie gedaan worden. Het beloop is verschillend: herstel, shock of necrosis myoom. Het kan leiden tot een septische shock. De therapie bestaat uit afdraaien of opereren.

HC-58: Koliekpijn, Nierstenen

1 op de 20 mensen krijgt nierstenen. Het komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen en de incidentie is aan het toenemen. Kenmerken van koliekpijn zijn: bewegingsdrang, misselijkheid, pijn in de rechter flank, braken, plotseling ontstaan en mictieklachten. Mensen met koliekpijn hebben meestal geen koorts. Soms trekt de pijn door naar de rechter onderbuik. Paracetamol helpt niet. Koliekpijn is een krampende pijn die in golven komt. Personen met koliekpijn zijn onrustig en hebben bewegingsdrang. De lokalisatie van de steen en de aard van de pijn bepaald de ernst. Als er een steen in de ureter zit kan de pijn uitstralen naar de lies, balzak en schaamlippen. Het kan ook voor blaasklachten zorgen en mensen moeten vaker plassen en voelen irritatie bij het plassen. Een koliekpijn kan overal voorkomen. Je moet je afvragen om welk hol orgaan het gaat.

Casus

Een 30 jarige man meldt zich bij de huisarts met hevige pijn in de rechter flank. Hij loopt zeer onrustig door de behandelkamer, wil niet gaan zitten en is misselijk. Thuis heeft hij meerdere keren overgegeven. De pijn is vannacht plotseling ontstaan als een aanval. Er is geen koorts en er zijn geen mictie klachten. Wel heeft hij een bloedstolseltje in de urine gezien. Soms trekt de pijn naar de rechter onderbuik tot aan de teelbal. Paracetamol werkt niet. In de familie komt geen steen lijden voor. Koliekpijnen: Als de steen hoger zit, is er pijn in de nierstreek. Als de steen in de ureter zit bij de kruising van de grote vaten, dan is er uitstralende pijn naar de lies, het scrotum of de labia. Bij stenen vlak voor de blaas is er blaas prikkeling: mictie klachten (meer aandrang en dysurie). De DD bestaat uit galsteenkoliek (alleen bij pijn rechts) of darmkoliek.

Terug naar de casus. De temperatuur is 37,4. Bij LO is er geen druk- of loslaatpijn. Wel is er slagpijn in de nierloge. Er is bloed in de urine, maar er zijn geen leukocyten. Er wordt intramusculair diclofenac toegediend en hierop verdwijnt de pijn langzaam. De patiënt krijgt als adviezen: veel drinken en in beweging blijven. Diclofenac helpt bij stenen. We geven in dit geval liever zetpillen omdat de patient veel braakt.

De behandeling bij koliekpijnen kan conservatief of actief. Bij weinig klachten (dus ook geen klachten bij passage van urine) richt men de behandeling vooral op de pijn: conservatief. Dit is vaak bij jonge mensen zonder comorbiditeit. Dan kan men kiezen uit analgetica (pethidine), spasmolytica die werken tegen krampen/ spasmes (butylscopolamine/ Buscopan), prostaglandineremmers (diclofenac – zorgt voor minder pijn en minder urine productie) of a-sympathicolyticum (Tamsulosine – zorgt voor relaxatie van de spiertjes rond de distale ureter en dit wordt gegeven bij een steentje dichtbij de blaas). Diclofenac is de eerste keus medicatie bij nierstenen. Deze heeft ook werking op de nieren waardoor de aangedane nier wat minder doorbloed wordt en minder urine gaat produceren. Bij de andere nier wordt de urineproductie juist beter. Als er meer urgentie zit in het verhaal, dan kiest men voor actieve behandeling. Dit doet men bij heftige pijn, koorts, hematurie etc. De nier moet men dan draineren, omdat er anders te veel druk ontstaat en er dan een urosepsis kan ontstaan. Als de steen in de weg zit, dan kan men de noodzaak hebben om boven de steen de nier te draineren zodat de urine op een andere manier weg kan en de steen niet meer zo in de verdrukking blijft.

Steenvorming kan meerdere oorzaken hebben, maar vaak is het idiopathisch. Soms zijn er heel typische metabole afwijkingen in de urine, anatomische afwijkingen in de urinewegen of UWI’s. Er zijn meerdere soorten stenen. De meest voorkomende steen is de calciumoxalaat steen, eventueel met calciumfosfaat. Al de andere stenen hebben er een ander verhaal bij: er is iets speciaals aan de hand. Hierna komen de calciumfosfaat stenen, de tripelfosfaat stenen (bij infecties), urinezuur stenen en cystine stenen. Steenvorming heeft alles te maken met de concentratie van stofjes. Als er een hogere concentratie in de urine zit dan kan er eerder een klontering ontstaan en dat kan leiden tot steenvorming. Dus het heeft te maken met de absolute uitscheiding van het stofje en met de hoeveelheid urine (verdunning). Als iemand twee keer zo veel urine gaat maken, dan kan het alweer een veilige zone zijn voor mensen met stenen. Daarom is algemeen advies dat men veel moet drinken. Een steen is een klontering van kristallen en dat kan men in de urine zien. De kristallen hebben vormpjes. Een ‘doodskist’ wijst op een tripelfosfaat steen. De meest bekende is de calciumoxalaat en deze heeft een envelop vorm: een vierkant met een kruis erdoorheen. Hoe leiden kristallen tot steenvorming? Dit komt door kristalgroei, want kristallen kunnen steeds iets groter worden, en met name door aggregatie (=klontering), waardoor meerdere kristallen gaan samenklonteren.

Allerlei metabole stoornissen kunnen een rol spelen. In de urine kan er bijvoorbeeld te veel calcium zijn. Dan is er een te hoge calcium uitscheiding, wat kan komen door een hyperparathyreoïdie, medullaire sponsnieren of renale tubulaire acidose. Oxalaat kan er zijn na darm resectie of de ziekte van Crohn. Er wordt dan teveel oxalaat opgenomen na de maagpassage en dan komt het ook in de nieren. Er is dan te veel uitscheiding in de urine en dan is er een probleem met steenvorming. Tripelfosfaat is er na een proteus infectie. Urinezuur kan een relatie hebben met jicht: te veel urinezuur in het bloed, dat dan gaat overlopen in de urine. In de urine is dan ook te veel urinezuur en dan ontstaan er urinezuur steen. Dit zijn allemaal belastende factoren die een verhoogde kans op steenvorming geven. Calciumoxalaat stenen komen het meest voor, namelijk in 70% van de gevallen. Als de stenen 3-6mm zijn kunnen ze voor problemen zorgen.

Bij iemand met een verhaal van stenen kan er onderzoek gedaan worden voor de diagnostiek. Men kan bloedonderzoek, urine onderzoek, röntgenonderzoek of een steen analyse doen. Met een echografie kan men de stenen zien.

In het urine zijn erytrocyten te zien maar geen ontstekingswaarden. Als het probleem wat erger is gaan we een echo of een buikoverzichtsfoto maken. Als er een niersteen is gaat de niersteen uitzeggen. Met een buikoverzichtsfoto is calcium heel goed te zien maar urinezuur niet. Met een buikoverzichtsfoto kunnen urinezuurstenen gemist worden. Op een echo zien we een slagschaduw. Als een steen kleiner dan 5 mm is hebben we er vertrouwen in dat de steen spontaan gaat passeren.

Als men stenen wil voorkomen, dan moet men meer drinken. Als iemand al stenen heeft en die persoon gaat meer drinken, dan is er nog meer urine aanbod boven de steen. Dit leidt tot meer koliek aanvallen. Tijdens een aanval moet men dus minder drinken. Hoe kunnen de stenen eruit zien? De steen is een clustering van allerlei kristallen. Van calciumoxalaat stenen zijn er twee vormen: monohydraat (Whewelliet) en dihydraat (Weddeliet). Tripelfosfaat stenen kunnen zelfs ontstaan op een nietje dat mijn gebruikt bij een operatie. Er zijn drie soorten behandeling bij een niersteen:

• Vanwege de klachten: pijnbehandeling en desobstructie.

• Van de steen afkomen: lozing of operatief. Bij een kleine steen (<5 mm): spontane lozing afwachten. Bij grotere steen: chirurgische behandeling (ESWL, PNL, URS of open steen chirurgie). ESWL: niersteenvergruizer. Hierbij wordt er een shock golf gecreëerd die geconcentreerd wordt in de steen. Als er een heel grote en harde steen in de nieren zit, dan kan het niet met ESWL. Dan kan men wel met een naaldje naar de nier gaan onder echo of röntgen begeleiding. Het buisje kan dan opgerekt worden en met pak tangetjes kan men dan de steen vergruizen: PNL. URS is uretero reno scopie, dus men kijkt in de ureter en de nier met behulp van een kijkbuisje. Ten slotte kan men een open steen chirurgie doen, maar dit wordt bijna nooit gedaan. Bij ESWL is er geen narcose nodig. Bij PNL en URS is er wel narcose nodig, want men gaat met een kijkbuisje naar de steen toe.

• Recidief steenvorming voorkomen: metafylaxe. Als iemand één keer een steen gehad heeft, dan is de kans op een recidief 50%. Er worden maatregelen genomen om recidief te voorkomen bij kinderen, een belaste familieanamnese, metabole activiteit (een recidief steen/steengroei) en gecompliceerde steen manifestatie.

Bij bloedonderzoek let men op calcium, fosfaat, urinezuur en creatinine. Urine onderzoek is nog belangrijker. De pH kan een punt zijn, want er zijn stenen die makkelijker in een zuur of basisch milieu ontstaan. Een urinezuursteen slaat neer in een zure urine (pH van 5) en infectiestenen bij pH van 7. Men doet een sediment en er wordt gelet op erytrocyten, leukocyten en bacteriën (urinekweek). Bij een 24-uurs onderzoek kijkt men naar volume, creatinine, calcium, fosfaat, oxalaat, urinezuur en citraat. Men wil op deze manier een indruk krijgen van de urine. De kans op een recidief bij een niersteen is 50%. Het is altijd belangrijk om naar de familie anamnese te vragen. Indien iemand meer steen vormende ionen heeft, dan is de kans op steenvorming groter. Er zijn wel stofjes die beschermend kunnen zijn in de urine, zoals citraat. Citraat kan de klontering van kristallen tegengaan, dus hoe meer citraat hoe beter. Metafylaxe is gericht op drie aspecten:

1. Concentratie van steen vormende ionen omlaag brengen (absolute uitscheiding ionen naar beneden en meer verdunning).

2. Concentratie beschermende stoffen omhoog.

3. pH urine veranderen: alkaliniseren.

Bij metafylaxe wordt heel simpel begonnen met een drinkadvies (>1,5 liter urine/dag). Verder zijn er voedingsadviezen. Zuivelproducten hoeven NIET beperkt te worden, want calcium beschermt door het wegvangen van oxaalzuur in de darmen. Verder ontraadt men excessief gebruik van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. pure chocolade vanwege oxaalzuur) en er is een beperking van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. postelein en rabarber i.v.m. oxaalzuur).

Metafylaxe van calciumoxalaat stenen gaat door thiazide diuratica en citraat. Bij urinezuurstenen: alkaliniseren van urine/bicarbonaat en allopurinol. Bij fosfaatstenen: aanzuren urine. Bij infectie stenen: infectie bestrijding.

HC-59: Acute Pijn in de Tractus Urogenitalis

De nier heeft aan de bovenkant de met bijnier erbovenop. De ureter komt uit de nier. De urethra heeft de prostaat er om heen gewikkeld. Alle urologische organen liggen extraperitoneaal. Het anti-reflux mechanisme beschermt de nieren tegen een opstijgende UWI. Bij blaasvulling is het namelijk zo dat de blaaswand de ureter aan de onderzijde dichtdrukt, zodat er geen urine via de ureter omhoog kan stromen.

Een UWI is een bacteriurie (bacterie in urine) die gepaard gaat met klachten (essentieel, want er is ook asymptomatisch en dat is geen UWI). Een infectie is bewezen als er in de urinekweek meer dan 10⁵ kolonie vormende eenheden per ml worden aangetroffen. Een ongecompliceerde UWI is een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen zijn van weefsel invasie en systemische infectie. Het merendeel van de UWI’s is een ongecompliceerde UWI. Het merendeel komt voor bij vrouwen en het verloopt ongecompliceerd, maar het is goed om te weten wat de definitie precies is. Wat zijn tekenen van weefsel invasie? Koorts, rillingen, algemeen ziek zijn (braken etc.), flankpijn (pyelonefritis), pijn perineum (prostatitis) en acute (toename van) verwardheid/delier.

In de huisartsenpraktijk worden per 1000 patiënten per jaar 70-80 vrouwen en 5-10 mannen met een UWI gezien. Het life time risc is voor een vrouw 80%. Per jaar worden 20.000 patiënten opgenomen in verband met een acute UWI. Er zijn meerdere verwekkers en de meest voorkomende/belangrijkste is de e. coli. Deze heeft goed vat op het urotheel. Verder ziet men met regelmaat de proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, enterokokken en stafylococcus saprophyticus. Virulentie is het vermogen van micro-organismen zich aan het urotheel te hechten. Sommige bacteriën hebben meer mogelijkheden om zich aan het urotheel te hechten en dat kunnen aangrijpingspunten zijn voor behandeling of preventie.

Ongecompliceerde UWI – als iemand op de poli komt, komen ze vaak met mictie klachten (vaak plassen, dysurie/branderigheid bij plassen en urgency), pijn in de blaasstreek en onderrug, soms hematurie (beperkt: de urine is rosé kleurig en niet vaak stolsels o.i.d.), riekende urine en relatie met coïtus (bij recidiverende UWI). Bij lichamelijk onderzoek is de blaasstreek gevoelig en verder is LO van beperkte waarde. De DD bestaat uit blaascarcinoom (bij recidiverende UWI waarbij sprake is van hematurie moet men onderzoeken of er sprake is van urotheelcel carcinoom. Dit moet zeker bij oudere vrouwen of rokers), overactieve blaas (mensen die heel vaak moeten plassen en slecht kunnen ophouden maar er is geen bacteriurie) en bekkenbodem hypertonie. Aanvullend onderzoek bestaat uit urinesediment (leukocyten, bacteriën etc.), nitriet test (veel bacteriën vormen nitriet in de urine) en een urinekweek (bacteriën). Behandeling kan door middel van een antibioticum. Verder zijn er adviezen: veel drinken en frequent en helemaal uitplassen. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur is er klachtenvermindering. Bij resistentie van de bacterie kan men overgaan op een ander antibioticum. Het kan gecompliceerd belopen en dan is er sprake van een opstijgende UWI.

Antibioticum bij ongecompliceerde UWI: nitrofurantoïne, fosfomycine of trimethoprim. Er zijn preventieve adviezen: veel drinken (>2 liter per dag), cranberry’s (met name als er bewezen infecties met e. coli zijn), methenamine (middel dat men kan gebruiken om UWI te voorkomen), indien coïtus gerelateerd snel uitplassen na coïtus, AB nemen postcoïtum en geen gebruik maken van condoom en/of spermadodende middelen, bij postmenopauzale genitale atrofie kan men vaginaal oestrogenen voorschrijven zodat het epitheel gezonder wordt, eventueel AB-profylaxe voor de nacht (ten minste 3 maanden) als er geen oorzaak gevonden kan worden en het voorkomen van obstipatie (obstipatie kan zorgen voor slechte blaas lediging). Asymptomatische bacteriurie wordt in het algemeen niet behandeld, vanwege antibioticum resistentie die dan kan ontstaan.

UWI bij kinderen tot 12 jaar – anamnese: algemeen ziek zijn (koorts, buikpijn en vaak aspecifiek bij niet zindelijke kinderen), mictie klachten, braken, sufheid, verminderde groei en aanwijzingen voor obstructie (persen tijdens plassen en slappe straal kunnen duiden op een anatomische oorzaak). Bij LO doet men een buikonderzoek en dan let men op obstipatie en residu. Bij <5 jaar doet men een inspectie van de genitale regio: positie meatus, ernstige phimosis, balanitis of vulvitis. Aanvullend onderzoek bestaat uit sediment, kweek, uroflowmetrie (ml per seconde meten), residumeting en echo nieren. Behandeling kan men een antibioticum en eventueel een opname. Beloop/complicaties: binnen 24-48 uur klachtenvermindering. Men moet letten op sepsis.

Bij kinderen tot twaalf jaar kiest men bij cystitis als antibioticum: nitrofurantoïne of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij tekenen van weefselinvasie: amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol. Men moet letten op anatomische afwijkingen (VUR of kleppen in de urethra, waardoor men moet persen bij het plassen) en dysfunctional voiding (bekkenbodem hypertonie en gaat vaak gepaard met obstipatie).

Pyelonefritis/nierbekken ontsteking – anamnese: mictie klachten (frequency, branderigheid, urgency), flankpijn (vaak aan 1 kant), hoge koorts en beperkte hematurie. Bij LO is er slagpijn in de nierloge. De DD bestaat uit urolithiasis met obstructie en dit moet uitgesloten worden. Er kan namelijk pynefrose zijn, wat een groot risico geeft op sepsis. Aanvullend onderzoek: urine sediment, kweek en echo nieren. Behandeling gaat via: antibioticum. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur klachten vermindering en met name afname van koorts. Men moet goed letten op urosepsis en zo nodig wordt de patiënt opgenomen. Bij recidiverende pyelonefritiden moet men letten op nierfunctieverlies. De antibioticum keuze kan bestaan uit ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/ clavulaanzuur. Bij sepsis kiest men voor cefuroxim plus zo nodig gentamicine amoxicilline plus gentamicine. In het algemeen moet men 10-14 dagen behandelen, want anders ontstaat er een recidief.

Prostatitis - anamnese: mictie klachten (frequency, branderigheid, urgency), pijn kleine bekken, perineum, hoge koorts en beperkte hematurie. Bij LO is er pijn in de blaasstreek, een pijnlijke prostaat bij rectaal toucher (cave induceren bacteriëmie), evt. blaasdemping (residu vorming) en tekenen van weefsel invasie (mate van ziek zijn, bloeddruk, temperatuur, pols, dehydratie en delier). Aanvullend doet men een urinesediment, kweek en residumeting (is van belang want bij residu onderhoudt dat vooral bij prostatitis de infectie, dus behandeling is dan niet nuttig want de bacterie blijft in de blaas aanwezig. Dit kan men echografisch meten). De behandeling gaat met een antibioticum. Binnen 24-48 uur klachten vermindering en met name afname van koorts. Bij RT moet men letten op urosepsis, want dat kan men veroorzaken bij RT. Ook met men dus letten op urine retentie. Als dat zo is, wordt er een suprapubische katheter gegeven, omdat de prostaat om de plasbuis ligt. Als er een katheter langsgaat, blijft de prostaat geïrriteerd. De antibioticum keuze is fluorochinolonen (ciprofloxacine) of cotrimoxazol. Bij sepsis kiest men voor cefuroxim plus zo nodig gentamicine. In het algemeen moet men ten minste 14 dagen behandelen.

Epididymitis – anamnese: scrotale pijn en zwelling (meestal eenzijdig), hoge koorts en eventueel mictie klachten. Bij LO is er zwelling en roodheid aan de aangedane scrotum helft, een vergrote epididymis en het is drukpijnlijk. De DD bestaat uit torsio testis, hydrocele/epididymis cyste of een testistumor. Bij aanvullend onderzoek is een diafanie negatief. Bij echo ziet men een verdikte epididymis met toegenomen doorbloeding. In het urinesediment/-kweek wordt onder andere gelet op chlamydia en gonorrhoe. De behandeling gaat door middel van antibioticum. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur moet er klachten vermindering zijn; met name afname van pijn en koorts. Bij onvolledige genezing: cave testistumor. Ook moet men letten op een SOA en dan voornamelijk bij jonge mannen. Het antibioticum dat gekozen wordt zijn fluorochinolonen, zoals ciprofloxacine, levofloxacine of ofloxacine. In het algemeen moet men 14 dagen behandelen.

Torsio testis – anamnese: acuut ontstane, hevige scrotale pijn, misselijkheid en braken. Bij LO: wijdbeens lopen, evt. testis blauw doorschemerend door huid, testis dwars liggend, opgeheven cremaster reflex en een zeer drukpijnlijke testis. De DD bestaat uit epididymitis of torsio appendix testis. Aanvullend onderzoek: evt. echo scrotum (verminderde doorbloeding) en evt. urinesediment. De behandeling is zo mogelijk detorsie en electieve orchidofixatie beiderzijds. Verder exploratie van het scrotum met detorsie en fixatie, dan ook contralaterale orchidofixatie. Indien de testis niet bijkleurt, doet men een orchidectomie. Na poliklinische detorsie is er direct afname van de pijn. Na 6 uur is er een risico op irreversibele ischemie van de testis.

HC-61: Heelkunde – Coloncarcinoom

Chirurgisch denken: Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak? Wat is het effect van een operatie op het natuurlijk beloop? Wat zijn de risico’s van de operatie?

Verder is het belangrijk om te denken aan: Toestemmingsvereiste (WGBO), normen en waarden van de beroepsgroep, eigen kennen en kunnen, (on) mogelijkheden eigen ziekenhuis/regio.

Een normocytaire anemie kan een gevolg zijn van bloedverlies, een aanmaak stoornis van rode bloed cellen en alcoholisme. Een normocytaire anemie is een anemie waarbij de rest van de hematologische waarden tussen de normaalwaarden liggen. Hierbij kijkt men vooral naar MCV waarden, zolang deze tussen de normaalwaarden ligt spreken we dus van een normocytaire anemie. Bij een mircocytaire anemie is er een te laag Hb met een MCV waarde die onder de normaalwaarden ligt. Bij een macrocytaire anemie ligt het MCV dus hoger dan de normaalwaarden.

Bloedingen in de tractus digestivus zijn soms massaal, maar meestal is er sprake van chronisch bloedverlies. Je lichaam probeert langzaam bloed aan te maken, maar het beenmerg kan dit op een gegeven moment niet meer bijhouden. Dan gaat men op den duur een microcytaire anemie ontwikkelen.

Bij bloedverlies kan dit op verschillende plekken voorkomen waaronder in de tractus digestivus. Om te kijken waar de bloeding zich bevindt doet men afhankelijk van de voorgeschiedenis eerst een gastroscopie of eerst een colonscopie. Als bij het ene onderzoek niets wordt gevonden, wordt het volgende onderzoek ook verricht. Wanneer er een patiënt op je spreekuur komt met in de voorgeschiedenis een ulcus of een gastritis is het logischer om eerst een gastroscopie te doen om de oorzaak van het bloedverlies in de bovenste tractus digestivus te zoeken.

Rectaal bloedverlies kan ook veroorzaakt worden door een carcinoom in het colon of in het rectum. Symptomen van een coloncarcinoom zijn: bloedverlies, loze aandrang, veranderde defecatie en een laag Hb. Wanneer er een patiënt komt met een verdenking op een carcinoom in het colon, moet de tumor weg gehaald worden en doorgestuurd worden naar de patholoog. Maar, allereerst voert men een metastasen onderzoek uit via de CT scan van de thorax en het abdomen. Tumoren in de darm kunnen metastaseren naar de longen. Longmetastasen zijn vaak niet egaal rond en niet homogeen van kleur. Wel zitten ze met name aan de buitenkant (perifeer) van de longen, terwijl een primair longcarcinoom vaak meer centraal zit.

We kijken niet alleen of er uitzaaiingen zijn, maar er moet ook lokaal worden gekeken of er problemen zijn. Onze patiënt heeft een tumor in het rectum en het probleem hier is dat het rectum niet zo lang is. Je kunt dus niet onbeperkt stukken weghalen. Om te kijken hoe ver de tumor is ingegroeid, maakt men een MRI. Op basis van deze beeldvorming bepaald men hoe groot het stuk is wat er uit moet worden gehaald, om de tumor volledig te verwijderen. Bij het uit halen van een darm tumor moet men ook het vetweefsel (het meso) meenemen, omdat de bloedvaten zich hierin bevinden. Een t1 tumor kunnen we nog lokaal behandelen. Bij een t2-t4 moet het rectum worden weggehaald. Bij een t1 tumor kun je dus nog normaal defeceren maar bij een t2 tumor krijgt men een stoma.

Bij operaties moet er altijd een uitgebreide voorlichting worden gegeven aan de patiënt die de operatie ondergaat. Zowel de peroperatieve en de postoperatieve risico’s moeten besproken worden. Complicaties hoeven uiteraard niet altijd op te treden, maar de mogelijkheid bestaat. Bij operaties waarbij het rectum voor een deel wordt verwijderd kan het gebeurd dat er uiteindelijk een groter deel moet worden verwijderd dan men aanvankelijk dacht. Dit kan er toe leiden dat de patiënt na de operatie afhankelijk zal zijn van een stoma. Andere complicaties zijn: bloeding, infectie, sepsis, blaasledigingsstoornis, naadlekkage, impotentie, of zelfs de dood. De endeldarm is ongeveer 15cm lang. Het liefst laten we de bekkenbodemspieren zitten omdat het weghalen hiervan samengaat met veel complicaties. Een paar millimeter van het rectum af zit een neurovasculaire bundel. Als daar schade aan is krijgt men impotentie en problemen met plassen.

De buik is een orgaan waar heel veel problemen samen komen. Het gebeurd vaak dat er mensen zijn met een pneumonie of hartfalen, waarbij men met klachten komt van buikpijn. Een beruchte situatie is dat er kindje wordt geopereerd voor een acute appendicitis, wie uiteindelijk een oorontsteking blijkt te hebben. Andersom kan het ook zo zijn, dat er patiënten zijn met een probleem in de buik, maar waarbij de pijn uitstraalt naar een heel ander deel. Als de pijn uitstraalt naar de rug is er een probleem in het retroperitoneum. Uitstraling naar de flank en/of de symfyse duidt vaak op pathologie in de tractus urogenitalis. Pijn die uitstraalt naar het schouderblad wordt gekenmerkt door diafragma prikkeling. Bij problemen in de buik zijn er pathofysiologisch vier groepen te onderscheiden:

• Vasculair: er kan een bloeding zijn of ischemie door bijvoorbeeld een mesenteriale trombose.

• Perforatie: door een ulcus, een ontsteking of een maligniteit.

• Obstructie: van de darm (ileus), gal- en urinewegen (stenen).

• Ontsteking: maag/darm, helicobacter pylori en urogenitaal

Er zijn heel veel oorzaken aan te wijzen die zorgen voor een acute buik. Zo kunnen er problemen zijn van de tractus digestivus zelf (appendicitis, diverticulitis enzovoorts), maar ook problemen in de tractus urogenitalis kunnen een acute buik geven. Bij de vrouw kunnen we denken aan een EUG of een salpingitis.

Een appendicitis acuta is een ontsteking van de appendix. Het komt meestal voor bij mensen tussen de 15 en 45 jaar. De buikklachten beginnen meestal vaag, maar worden binnen korte tijd erger (progressief). De pijn start vaak rond de navel en verplaatst zich dan naar het rechter onder kwadrant van de buik. Hier zit ook het zogenoemde punt van Mc Burney). Zowel leukocyten, BSE en CRP zijn matig verhoogd. Aanvullend onderzoek kan men doen met een echo, CT of MRI scan. Eventueel zou er nog een diagnostische laparoscopie gedaan kunnen worden. De appendix werd vroeger voornamelijk verwijderd aan de hand van een wisselsnede, maar tegenwoordig doet men steeds vaker een laparoscopische appendectomie. Viscerale pijn kun je niet met 1 vinger aanwijzen maar is in een gebied. Pariëtale pijn kun je wel met 1 vinger aanwijzen.

Een Meckel’s divertikel komt ongeveer een meter voor de inmonding van de dunne darm in caecum voor. Het is een uitstulping van de dunne darm en een restant van de verbinding tussen de darm en de navel. Wanneer er met een scoop in de darm wordt gekeken ziet men op een bepaald punt een splitsing van de darm. Het ene deel loopt dood en het andere deel vervolgd het ileum. Het doodlopende deel is het Meckel’s divertikel. Het divertikel is bekleedt met darmslijmvlies, maar soms ook met maag- of pancreasslijmvlies. Het kan leiden tot bloedverlies, ontsteking of een ileus. Vooral het maagslijmvlies kan zorgen voor de bloedingen, omdat hierin nog wel eens ulcers voor kunnen komen. De behandeling gaat via een laparotomie of een laparoscopie. Wanneer een divertikel tijdens een andere operatie per toeval wordt ontdekt, wordt deze meestal verwijderd om complicaties in de toekomst te voorkomen.

HC-62: Symposium Pancreatitis

De behandeling van een pancreatitis is multidisciplinair. Een acute pancreatitis geeft plotseling klachten en de prevalentie is 16 per 100.000 in Nederland. De incidentie zal toenemen met de leeftijd. In 80% van de gevallen is er een mild beloop. Maar in 20% van de gevallen is er dus een ernstig beloop en zal er invasief behandeld moeten worden. Er zijn een aantal factoren die een pancreatitis kunnen veroorzaken: galstenen, alcohol, metabole problemen (mensen met ernstig verhoogde triglyceriden), geneesmiddelen (bij chronische darmontsteking), obstructie (zowel de ductus choledochus als de ductus pancreaticus), infectie, ERCP, genetische predisposities, idiopatisch en auto-immuun. Bij jonge mensen is alcohol de meest voorkomende oorzaak en bij oudere mensen galstenen.

De pancreas is een actieve klier in ons lichaam en hij maakt enzymen die in een geïnactiveerde vorm in de afvoerbuis komen. Pas in de darm worden deze enzymen geactiveerd. Op het moment dat de afvoerbuis wordt afgesloten - kan gelden voor de ductus pancreaticus maar ook voor de ductus choledochus - worden de enzymen vaak al in de afvoerbuis geactiveerd waardoor de enzymen het orgaan zelf aanvallen. Hierbij ontstaat er dus een acute pancreatitis. Alcohol zorgt voor een snelle activatie van de enzymen, ook als de afvoerbuis niet wordt afgesloten. Maar het is niet gelijk zo dat iedereen die alcohol drinkt een acute pancreatitis krijgt. Er zal waarschijnlijk dus nog een extra predispositie factor zijn, waardoor deze mensen een pancreatitis ontwikkelen. De pancreasenzymen worden verpakt zodat ze niet schadelijk zijn in de pancreas zelf. Bij sommige mensen zijn de enzymen beter verpakt dan bij andere mensen. Als de enzymen niet goed verpakt zijn door een genetische afwijking krijgt men ook sneller een pancreatitis.

Uiteindelijk leidt het tot een lokale ontsteking maar ook op afstand zorgt het voor schade aan overige organen. hoe het afloopt met de pancreatitis hangt af van of die afsterft of beperkt blijft tot een acute ontsteking. Als er veel necrose is dan kan het heel ernstig worden. Het gaat mis op het moment dat er uitgebreide schade ontstaat die niet uit zichzelf herstelt. Er ontstaat dan necrose van het weefsel. Er kan een steriele necrose zijn, hiervan is men vaak wel ziek, maar het lost zichzelf vaak ook weer op. Het probleem ontstaat wanneer er een infectieuze necrose optreedt. Dit kan dodelijk zijn en moet dus wel degelijk behandeld worden.

Een acute pancreatitis geeft een heel typisch pijn beeld. Het is belangrijk dat er aan het ziektebeeld wordt gedacht, want zolang er niet aan wordt gedacht zal men het ook niet herkennen. Er is heftige pijn in de bovenbuik, welke vaak uitstraalt naar de rug en soms ook naar de schouder. Er is geen bewegingsdrang zoals bij koliekpijnen bijvoorbeeld. Omdat de pancreas vlak bij het colon ligt kunnen er tekenen zijn van passage klachten, een opgeblazen buik en een verminderde peristaltiek. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een forse lokale druk pijn en uitstraling. Als er een ontsteking is van een bepaald orgaan dat enzymen maakt, dan zal men deze enzymen terug vinden in het bloed. Vaak vindt men vooral lipase en amylase. Op beeldvorming kan men een acute pancreatitis herkennen. Zowel de symptomen, de enzymen en de beeldvorming gelden als criteria waarop de diagnose pancreatitis mag worden gesteld. Er geldt dat er minstens twee van de drie criteria aanwezig moeten zijn.

In de acute fase zal het serum amylase verhoogd zijn, maar de hoogte ervan heeft geen relatie met de ernst van de pancreatitis. Het serum amylase daalt echter weer snel. Wanneer men dus op de eerste dag al komt met de klachten, zal bij bloedonderzoek een fors verhoogd amylase gevonden worden. Maar als men eerst een paar dagen doorloopt met de pijn en de klachten, kan het serum amylase alweer gedaald zijn. Dit kan erop lijken dat er geen pancreatitis is, terwijl dit dus wel degelijk het geval kan zijn. Het lipase blijft wel langer verhoogd en daarom hebben we de voorkeur om het lipase te bepalen.

De oorzaak wordt vaak vastgesteld aan de hand van de anamnese. Als dit is gedaan, wordt de patiënt behandeld. Het is belangrijk dat de patiënt in de eerste 24 uur genoeg drinkt. Daarnaast moet er ook bepaald worden of er sprake is van een milde pancreatitis of een ernstige pancreatitis. Als er geen peritoneale prikkeling (defence musculaire en loslaatpijn) is zal er een milde pancreatitis zijn. Daarbij zijn het hematocriet en het serumcreatinine normaal bij een milde vorm. Dit heeft een goede voorspellende waarde. Het serumcreatinine moet binnen 30-60 minuten na de presentatie worden gemeten. Als het CRP oploopt boven de 150 binnen 2 dagen is het ook een aanwijzing voor een ernstige pancreatitis. Geneesmiddelen helpen niet tegen een pancreatitis.

Er is een Glasgow prognostische score waarbij er een aantal punten zijn die je bij de patiënt kan meten. De score loopt van 0-8 en voor elk aanwezig punt krijgt men één punt. Bij een score van 3 of hoger zal er waarschijnlijk sprake zijn van een ernstige pancreatitis. Er zijn geen effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van een acute pancreatitis.

De casus

We zien een man van 50 jaar, met in de voorgeschiedenis een hernia diafragmatica, hypercholesterolemie en een MI. In hetzelfde jaar ontwikkelde hij een cholecystitis op basis van een cholecystolithiasis. Dit houdt in dat er een ontsteking was van de galblaas met als oorzaak stenen in de galblaas. Hiervoor is een drainage in de galblaas gelegd, zodat al het pus uit de galblaas kan worden gehaald. Vanwege het MI in hetzelfde jaar kon deze man niet worden geopereerd aan zijn galblaas op dat moment. Een paar jaar later presenteerde hij zich met plotselinge pijn boven in de buik, met name rechts, misselijkheid en gallig braken. Al deze symptomen waren begonnen op de dag dat hij zich meldde op de SEH. De pijn neemt toe bij eten en drinken. Meneer is 1 jaar geleden gestopt met roken en drinkt zelden alcohol.

Op de eerste hulp werd een zieke man gezien met een tensie van 125/80 en een pols van 106. Meneer heeft een subfebriele temperatuur en in hoofd/hals/hart ziet men geen afwijkingen. Er wordt een bolle buik gezien, spaarzame peristaltiek en de buik van pijnlijk bij palpatie met name rechts boven in de buik.

Na het prikken van het lab is het leukocyten getal verhoogd. Het CRP, het amylase en alle leverenzymen zijn verhoogd. De echo laat een wijde ductus choledochus zien en hierop werd ook het typische beeld van een pancreatitis gezien.

De patiënt kreeg een ruim infuus en sonde voeding. Daarnaast morfine voor de pijn en protonpompremmers. De vraag is dan of er een indicatie is voor een ERCP onderzoek op dit moment bij deze patiënt. Hiervoor is een protocol bedacht wat bepaald of er een ERCP moet worden gedaan. ERCP is een tamelijk risico dragende procedure, omdat een ERCP ook de oorzaak kan zijn van een pancreatitis. Men moet dus zeker zijn dat de patiënt hier beter van gaat worden. Wanneer er een verdenking is op een ontsteking in de galwegen moet er een ERCP worden gedaan. Als men deze ontsteking niet behandeld, kunnen patiënten hier ernstig ziek van zijn en antibiotica is vaak niet afdoende. Andere redenen voor het doen van een ERCP zijn een galwegobstructie of een voorspelde ernstige pancreatitis.

Een ERCP met papillotomie beïnvloedt de mortaliteit gunstig. Een papillotomie is het insnijden van de papil van Vater. Hierbij maken ze de uitmonding van de buis in de darm groter. Onze patiënt heeft uiteindelijk wel een ERCP met papillotomie gekregen. De volgende vraag is nu of het nodig is om antibiotica te geven. Er is een tijd geweest dat men erg overtuigd was van het nut van antibiotica in deze fase. Het belangrijkste argument is dat de wanneer de necrose geïnfecteerd is, de mortaliteit ernstig verhoogd (17%). Het zijn met name darmbacteriën die door translocatie de necrose gaan infecteren. Met het toedienen van antibiotica tegen de darmflora kan infectie van de necrose worden voorkomen. Een probleem is dat er heel veel bacteriën in de darm zitten die niet met antibiotica kunnen worden behandeld (de darmflora). Hierdoor kan er dus eigenlijk geen infectie van de necrose worden voorkomen en wordt de patiënt in de gaten gehouden.

Vervolg casus

De patiënt herstelt aanvankelijk onder het gevoerde conservatieve beleid, maar na een week wordt de patiënt weer zieker en nemen de pijnklachten toe. We willen nu bepalen of er aanvullend onderzoek moet worden gedaan. Zo ja, echo of CT?

De rol van beeldvorming bij patiënten met een mild beloop is zeer beperkt. Bij een ernstige pancreatitis speelt beeldvorming echter wel een heel belangrijke rol. Bij de patiënt die zich presenteert met een mogelijke pancreatitis is er een indicatie om een echografie te doen. De echo wordt vooral gebruikt voor het aantonen van galstenen en om te kijken of er galwegobstructie is. Er is goed te zien of de gal weg verwijd is. MRCP is een onderzoek op de MRI waarbij de galwegen worden afgebeeld. Bij patiënten die ernstig ziek zijn, is dit logistiek lastig en de onderzoeken kunnen nog wel eens mislukken. Dit gebeurd dus bijna nooit in een acute fase.

De CT heeft een hele belangrijk rol, maar het wordt niet gebruikt voor het stellen van de diagnose. Vaak wordt deze aangevraagd als er gedacht wordt aan een andere oorzaak voor de acute pancreatitis. De CT is meestal pas zinvol na ongeveer 3 dagen, omdat men wil weten of er sprake is van necrose en de uitgebreidheid daarvan. De mate van de necrose kan pas worden ingeschat na ongeveer 72 uur. Verder kan men het effect van een therapie beoordelen aan de hand van een CT scan. De belangrijkste complicaties die men kan zien op een CT zijn infecties, vasculaire complicaties en fistels. Bij een infectie moet men luchtbellen zien op de CT en daarbij kan men necrose en vochtcollecties zien. De pancreas moet op de CT scherp begrensd zijn. Een grijs gebied om de pancreas betekend dat er een onstekingsinfiltraat is. De mate van aankleuring en de uitbreiding in de omgeving zegt wat over de ernst van de ziekte. Bij een klein percentage zien we luchtbellen in het infiltraat dat betekend dat er sprake is van een infectie en dat is een reden om te gaan draineren. CT is handig om een punctie te nemen.

Vervolg casus

Bij de patiënt is er ook een CT scan gemaakt, waarbij er luchtbellen worden gezien op de scan. Dit betekent dus dat er een geïnfecteerde necrose is en dit houdt in dat men het moet gaan draineren. Er is een radiologische drain geplaatst en hierbij wordt er 1500ml troebel vocht gedraineert. Het gaat echter niet goed met de patiënt, hij wordt hemodynamisch instabiel (bloeddruk daalt en pols stijgt). Men moet nu bepalen of er reden is om antibiotica te geven.

Wanneer er sprake is van een bacteriële sepsis of een geïnfecteerde necrose is het belangrijk om een antibiotica kuur toe te dienen. Het doel van de behandeling is het reduceren van het aantal bacteriën in de bloedbaan en het herstel en de opruiming voorspoedig te laten verlopen. De antibiotica richt zich vooral op de gram negatieve bacteriën, omdat deze organismen endotoxines produceren welke juist veel schade aan richten. Een bijkomend probleem is dat de necrose heel slecht doorbloedt is. Hierdoor delen de bacteriën vrijwel niet en de antibiotica kan er ook moeilijk bij komen. Toch wordt er antibiotica gegeven, om te proberen de patiënt beter te maken. Ondanks dat het gebied slecht doorbloed is en de bacteriën niet delen wordt endotoxine productie niet geremd en moet de antibiotica dus ook speciaal hier op gericht worden.

De situatie van een patiënt met een acute pancreatitis kan vrij snel verslechteren. Wanneer deze problemen te maken hebben met cardiovasculaire, respiratoire of abdominale complicaties is het belangrijk dat men snel inspeelt op deze problemen. Dit gebeurd op de intensive care (IC). Er worden criteria gebruikt om te bepalen of een patiënt opgenomen moet worden op de IC. Zo zijn er uiteraard de klinische criteria (bloeddruk enzovoorts), maar ook wordt er gekeken naar de scoresystemen, de radiologische criteria en laboratorium onderzoek. Vaak wordt gekeken naar een combinatie van al deze criteria.

Beoordelen van de ernst: Klinische criteria in 3 gedeeltes. 1^e: leeftijd, voorgeschiedenis en BMI. Deze mensen hebben meer kans op pancreatitis en op complicaties in het algemeen. 2^de deel: lage bloeddruk, tachycardie, dyspneu, lage saturatie waarde, gestoord bewustzijn. Allemaal tekenen die duiden op hypoperfusie van het hele lichaam. Deze mensen zijn in shock en hebben een ernstig verhoogd risico. 3^de deel: pijnlijke flanken en vochtophoping in de buik (dan weet je dat het ontstekingsproces uitgebreid is.)

Op de IC bewaakt men de vitale functies, hieronder verstaan we de neurologische, cardiovasculaire en respiratoire toestand. De patiënt wordt ondersteund bij het handhaven van de basale lichaamsfuncties (zuurstof en vloeistof toediening). Daarbij wordt de complexe zorg gecoördineerd, de IC bepaald de indicaties voor extra beeldvorming of andere interventies zoals drainage.

Bij patiënten met een pancreatitis is er een verhoogd metabolisme met een toename van de zuurstof behoefte. Er is een verhoogde ademarbeid door de toegenomen druk in de buik en kan en een longontsteking optreden. Hierbij is er dus beademingsbehoefte, dit betekent dat mensen daadwerkelijk geholpen moeten worden met de ademhaling. Door de inflammatoire respons ontstaat er een shock. En hierdoor kan dan weer een cardiodepressie ontstaan. Verder kan er ook een hypovolemische shock optreden, doordat heel veel vocht in de buik terecht komt. Er worden middelen toegediend die de functie van het hart kunnen versterken en de bloeddruk verhogen. Ook op renaal terrein ontstaan er problemen: acuut nierfalen, elektrolyt stoornissen of acute tubulus necrose. Deze mensen stoppen op den duur met plassen en hierbij moet er dus dialyse worden toegepast.

Een pancreatitis zowel een milde als een ernstige geven hevige pijn. Er wordt naar gestreefd om deze mensen pijnstilling en sedatie te geven zover dit mogelijk is. Dit wordt meestal gedaan wanneer er sprake is van een gecompliceerd beloop. Verder wordt er ernstig gelet op de voeding. Mensen zijn in een katabole toestand en de enige manier om deze mensen te helpen is door een adequate voeding. Dit wordt eerst geprobeerd aan de hand van een maagsonde of een jejunumsonde. Als dit allemaal niet werkt kan er nog voeding worden gegeven via een infuus. Voeding geven via het infuus geeft echter vaak problemen zoals infecties met zich mee.

Vervolg casus

Deze patiënt is ook naar de IC gegaan. Ondanks het plaatsen van de drain treedt er een achteruitgang op het ziektebeeld. Er is toename van de buikpijn en de patiënt wordt steeds zieker. De vraag was nu of er een operatieve interventie nodig was om de necrose te gaan verwijderen. Het antwoord is ja.

De chirurg komt tegenwoordig pas relatief laat in het beloop aan bod in de behandeling. Indicaties voor chirurgie zijn: een klinische verdenking op gedocumenteerde geïnfecteerde necrose en weken aanhoudend orgaan falen. Vroeg chirurgisch ingrijpen gebeurd wanneer een sprake is van een te hoge druk in de buik (compartiment syndroom), darmnecrose of een perforatie. Normaal gesproken zal er niet vroeg ingegrepen worden met een operatie, omdat er een hoge mortaliteit is in het begin van de necrose fase van de pancreatitis.

De eerste interventie is het percutaan draineren van de patiënt. Dit wordt eigenlijk nooit gedaan door de chirurg. De volgende stap is de endoscopische interventie. Via een endo echo wordt een buis in gebracht in de maag en kun je via de holte de pancreas draineren. Wanneer men op de CT scan al necrose heeft gezien, krijgt men dit er niet uit met een drain. Dan kan men via de maag kan men de necrose eruit scheppen als het ware en dit noemt men de endoscopische transluminale necrosectomie. Als dit allemaal niet lukt komen de chirurgen in beeld. Er wordt tegenwoordig een zo klein mogelijk toegangsweg gezocht naar de plek waar het probleem zich afspeelt. Er wordt een kleine lumbotomie gedaan met een drain als geleiding. Dit wordt ook wel de video assisted retroperitoneal drainage genoemd. Hierbij blijft men in de retroperitoneale ruimte en men gaat hierbij over de nier heen en dan kom je terecht op de necrotische pancreas. Nadat de necrose er uitgeschept is, worden er twee drains achtergelaten. Hierna wordt er vaak nog een post operatieve lavage gedaan. Dit houdt in dat de holte nog heel lang moet worden gespoeld.

Het is heel belangrijk om na elke interventie goed te kijken of de patiënt goed opknapt. Als de VARD nog steeds niet afdoende is, dan wordt er een bursa lavage volgens Beger gedaan. Dit is een horizontale laparatomie, waarbij je onder de maag door in de bursa omentalis terecht komt. Het necrose weefsel wordt weg gehaald, waarna ook hier twee drains worden aangelegd. Op deze manier wordt de holte nog lange tijd na gespoeld.

Voor het behandelen van iemand met necrose bij een pancreatitis, gebruikt men de zogenoemde step up approach. Dit houdt in dat men eerst begint met de minst invasieve behandeling. Wanneer dit niet werkt, gaat men verder met de volgende stap.

Er zijn verschillende complicaties van een chirurgische interventies zoals bijvoorbeeld een colonfistel. Er wordt vaak conservatief behandeld, zodat de wond gewoon goed dicht kan groeien. Alleen wanneer er een verslechtering is van het ziektebeeld zal er een chirurgische interventie worden gedaan. Daarnaast kan er ook een bloeding ontstaan, omdat er heel veel vaten onder en rondom de pancreas lopen. De bloeding kan ontstaat door een fout tijdens de operatie, maar het kan ook komen door de complicaties.

Naast de directe complicaties zijn er ook late complicaties. Tot weken na de operatie kunnen er nog abcessen ontstaan rondom de pancreas, maar ook een mesenteriale veneuze trombose of een trombose in de vena lienalis. Er kunnen pseudo-aneurysmata optreden. Dit zijn lokale vaatobstructies, welke bloedingen kunnen geven. Deze kunnen dodelijk aflopen als hier niets aan wordt gedaan. Verder kan er nog een pseudo-cyste ontstaan, en dit is een collectie van pancreasvocht met een niet epitheliale wand.