Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

THEMA: Hoest en hemoptoë

Longcarcinoom

Primaire longtumoren kunnen ingedeeld worden in bronchuscarcinomen (95%), alveolaire carcinomen (2%) en benigne tumoren (3%).

Maligne tumoren die voorkomen in de tractus respiratorius zijn bronchuscarcinomen, tracheacarcinomen en secundaire tumoren.

Bronchuscarcinomen

Bronchuscarcinomen zijn de meest voorkomende maligne tumoren in het Westen. Op dit moment komt longkanker nog wel vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, maar de incidentie bij mannen neemt af en de incidentie neemt juist toe bij vrouwen. Zo staan longcarcinomen nu ook bij vrouwen op de eerste plek van doodsoorzaak van maligne ziekten, waarmee borstkanker als doodsoorzaak naar een tweede plaats is verschoven. Roken is de grootste risicofactor voor bronchuscarcinomen en zelfs bij passief meeroken neemt de kans op longkanker al toe met een factor 1,5. Andere uitlokkende factoren voor bronchuscarcinoom zijn blootstelling aan asbest ijzeroxide, chromium, petroleum producten, oliën en straling.

Typen bronchuscarcinomen

• Niet-kleincellig carcinoom.

• Plaveiselcelcarcinoom (meest voorkomend, 40%): leidt tot obstructie van de bronchus en daardoor tot infecties. Goed gedifferentieerde cellen, vaak lokale verspreiding, metastasering op afstand treedt relatief laat op.

• Adenocarcinoom: komt voort uit mucuscellen in het epitheel van de bronchiën. Invasie van pleura en mediastinale lymfeklieren en metastase naar hersenen en botten komen vaak voor. Geassocieerd met asbest.

• Groot-cellig carcinoom : minder gedifferentieerde vorm van de plaveiselcelcarcinoom en de adenocarcinoom, metastaseert snel.

• Bronchoalveolair carcinoom: perifeer solitaire nodus of diffuse nodulaire laesies. Soms grote productie mucus.

• Kleincellig carcinoom (20-30% van alle carcinomen): ontstaat uit endocriene cellen (Kulchitsky cellen) en kan polypeptide hormonen secreteren. Groeit en metastaseert zeer snel, waardoor het bijna altijd inoperabel (niet resectabel) is bij presentatie. Reageert juist op chemotherapie maar de prognose blijft slecht omdat het vaak in een laat stadium wordt gediagnostiseerd. Er zijn 2 subgroepen:

Klinische verschijnselen

Symptomen die optreden bij een bronchustumor zijn hoest (41%), pijn/druk op de borst (22%), hemoptoë (7%), infecties, malaise, gewichtsverlies, kortademigheid, heesheid en symptomen metastasen op afstand (<5%). Een bronchuscarcinoom kan ook asymptomatisch zijn. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal geen bijzonderheden gevonden (soms vergrote supraclaviculaire lymfklieren, pleura effusie en lobulaire collaps).

Metastasering

De tumor kan zich direct verspreiden tot in de ribben en de pleura. Dit veroorzaakt pijn en pleura-effusie. Een carcinoom in de apex kan de ribben eroderen en ingroeien tot in de plexus brachialis (ernstige pijn in de schouder en de binnenkant van de arm).Dit noemen we een Pancoast tumor. Het syndroom van Horner wordt veroorzaakt door metastase tot in de sympatische ganglia, metastase tot in de n. recurrens veroorzaakt heesheid en van de n. phrenicus een hemilaterale diafragmaparalyse of kan een prikkel voor hikken zijn. Ook kunnen dysfagie, pericardeffusie en hartritmestoornissen optreden. Ingroei in de vena cava superior veroorzaakt het superior vena cava obstructie syndroom (symptomen zijn steeds dikkere nek door oedeem en hoofdpijn of een vol gevoel in het hoofd, vooral s’ochtends).

Metastasen op afstand kunnen optreden naar bot (ernstige pijn & pathologische fracturen), lever, hersenen, ruggenmerg en bijnieren (vaak asymptomatisch).

Extrapulmonaire manifestaties (niet t.g.v. metastase)

Slechts 10% van de kleincellige carcinomen produceert hormonen en veroorzaakt hierdoor het paraneoplastisch syndroom. Klinische extrapulmonale symptomen hierdoor zijn zeldzaam, met uitzondering van horlogeglasnagels (oftewel trommelstokvingers, clubbed fingers, Hippocrates nails).

Extrapulmonale manifestaties van een bronchuscarcinoom:

• Metabool: gewichtsverlies en anorexie.

• Endocrien (10%), vaak bij een kleincellig carcinoom: hypercalciëmie, syndroom van ongeschikte ADH secretie, adrenocorticotrofine syndroom.

• Neurologisch (2-16%): encephalopathie, myelopathie, neuropathie, spierziekten.

• Skelet: hypertrofische osteoarthropathie met of zonder gynaecomastie (3%), hierbij laat een röntgenfoto typische proliferatie periostitis aan de distale uiteinden van de lange botten zien. Daarnaast komen ook horlogeglasnagels (30%) voor.

• Vasculair en hematologisch (zeldzaam).

• Dermatologisch (zeldzaam).

70% van de longtumoren presenteren zich met een massa, dit zijn vooral kleincellige tumoren en plaveiselcelcarcinomen. Adenocarcinomen ontstaan vooral perifeer. Bronchusobstructie t.g.v. een tumor kan leiden tot een secundaire pneumonie omdat de klaring van de bacteriën is verminderd. De hilaire lymfeklieren aan de kant van de tumor zijn vaak aangedaan. Ook grote pleura effusies kunnen veroorzaakt worden door een bronchuscarcinoom. Carcinomen kunnen zich verspreiden via de lymfatische kanalen van de long wat leidt tot lymfangitis carcinomatosa. Bilaterale lymfangitis carcinomatosa ontstaat vaker door uitbreiding op afstand, vaak van tumoren onder het diafragma, zoals de maag en het colon, of door borstkanker.

Hypertrofe pulmonaire osteoartropathy (HPOA) treedt op in 3% van alle bronchiale carcinomen, vooral bij plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen. Symptomen zijn onder andere gewrichtsstijfheid en pijn in pols en enkels. X-foto laat proliferatieve periostitis aan het distale eind van de lange beenderen zijn.

Aanvullend onderzoek

• Op een X-thorax zijn tumoren zichtbaar vanaf een diameter van 1 cm. Dit betekend dat tegen de tijd dat longkanker symptomen geeft, de kanker ook altijd te zien zal zijn op de x-thorax. Ook secundaire pneumonie en pleurale effusie zijn zichtbaar. Een klein deel van de tumoren zitten in de centrale luchtwegen en het mediastinum zonder dat dit wordt gezien op een X-thorax.

• CT is geschikt voor kleinere tumoren, metastasen en uitbreiding of vergrote lymfeklieren in het mediastinum. Metastasen naar de andere long kunnen voor X-thorax nog niet zichbaar zijn, CT biedt daarom meer informatie voor de prognose. Daarnaast kunnen ook lever, bijnieren en hersenen gescand worden op metastasen.

• PET of PET-CT wordt nu steeds meer gebruikt voor de beoordeling van het mediastinum op mogelijke metastasen.

• Bij bronchoscopie wordt bepaald of de tumor operabel is en er kunnen biopten worden genomen. Verwijding en verlies van de scherpe hoek van de carina duidt op de aanwezigheid van vergrote mediastinale lymfeklieren, die maligne of reactief kunnen zijn. Perifere longlaesies kunnen weliswaar niet gezien worden met bronchoscopie. Tijdens bronchoscopie (tegenwoordig vaker via endo-echoscopie) kunnen biopten worden verkregen. In geval van perifere tumoren zal dit met directe percutane aspiratie, al dan niet onder geleide van CT of röntgen gebeuren.

• Verder: uitgebreid bloedonderzoek voor detectie anemie, leverfuncties voor betrokkenheid lever, hypercalciëmie en hyponatriëmie (wat een indicatie geeft over de aard van de tumor).

• MRI is niet geschikt voor het diagnosticeren van primaire longtumoren.

Behandeling

Behandeling van longkanker is gecompliceerd en moet worden gedaan in een multidisciplinair team. Behandelkeuzes moeten worden opgewogen tegen de slechte overlevingskansen; 20% van de patiënten overleven het eerste jaar en de vijfjaars-overleving is slechts 6-8%.

Niet-kleincellige carcinomen worden ingedeeld volgens de TNM-classificatie

Kleincellige longcarcinomen worden echter alleen onderscheiden in beperkt of uitgebreid.

• Chirurgie kan curatief zijn bij niet-kleincellige tumoren (T1, N0, M0). Chirurgie wordt bijna nooit uitgevoerd bij patiënten boven de 65 jaar. Neo-adjuvante chemotherapie zou mogelijk de tumoren verkleinen zodat ze wel operabel worden. De preoperatieve beoordeling omvat: uitsluiting van metastasen en longfunctie test.

• Radiotherapie kan curatief zijn bij langzaam groeiende plaveiselcel-carcinomen en is 1^e keus als opereren niet mogelijk is. Slechte longfunctie is een contra-indicatie. Radiatie pneumonitis kan optreden en bij iedereen treedt in enige mate radiatie fibrose op, dit zorgt meestal niet voor problemen. Daarnaast ook symptomatische bestraling bij botpijn, hemoptoë en vena cava superior syndroom.

• Adjuvante chemotherapie met radiotherapie kan bij een kleincellig carcinoom de overleving verlengen.

• Overige mogelijkheden in geval van inoperabele longcarcinoom zijn palliatief zoals lasertherapie, endobronchiale bestraling en stents. Dit wordt vooral gebruikt in patiënten met tracheobronchiale vernauwing door een intraluminale tumor of extrinsieke compressie die leidt tot kortademigheid, hoesten en complicaties als een infectie, hemoptoë en respiratoir falen. Daarnaast bestrijding van pijn en infecties.

• Palliatieve zorg is heel belangrijk in verre stadia (meestal SCLC) van longcarcinoom. Hierbij richt de behandeling zich slechts op vermindering van de symptomen om kwaliteit van leven na te streven. Het bestaat voor een klein deel uit pijnbestrijding met morfine (omdat longkanker patiënten minder pijn lijden in vergelijking tot andere kankerpatiënten), verbetering van eetlust met prednison. Infecties als candidiasis moeten worden voorkomen en behandeld. Door onderhoudstherapie met opiaten zijn patiënten vaak geconstipeerd, hiervoor kunnen laxantia gegeven worden. Naast medicamenteus is psychosociale zorg zeer belangrijk in de terminale fase.

Tracheacarcinomen

Tracheatumoren zijn zeldzaam, de incidentie relatief vergeleken met larynx en bronchuscarcinomen is 1:75 en 1:80. Tracheatumoren veroorzaken ernstige en progressieve dyspneu en stridor en de inspiratoire flow neemt af. De meeste tracheatumoren zijn maligne. De diagnose wordt gesteld m.b.v. bronchoscopie. Lasertherapie kan tijdelijk verlichting van de symptomen geven. Meestal bestaat de behandeling uit radiotherapie en soms een operatie. De prognose is slecht.

Secundaire tumoren

Longmetastasen komen veel voor en zien eruit als scherp begrensde ronde schaduwen (van 1.5 – 3 cm in diameter) op de X-thorax. De primaire tumor kan zich bevinden in nier, prostaat, borst, bot, tractus digestivus, cervix of ovarium. De metastasen zitten meestal in het longparenchym en niet in de bronchi. Metastasen in het parenchym zijn vaak relatief asymptomatisch en wanneer ze zich in de bronchi ontwikkelen kunnen ze zich presenteren met hemoptoë. Enkele pulmonale metastasen kunnen chirurgisch verwijderd worden, maar bij een (PET)CT scan wordt vaak kleine metastasen gezien (die op X-thorax niet te zijn waren) waardoor chirurgie zelden kan worden uitgevoerd en de behandeling enkel palliatief zal zijn.

Screening op longkanker

Screeningprogramma’s op longkanker zijn in hoge-risicogroepen getest maar het succes is gelimiteerd en weegt niet op tegen de onderliggende noodzakelijkheid van preventie.

Benigne tumoren

• Pulmonaal hamartoom: meest voorkomende goedaardige longtumor. 1-2 cm grote goed gedefinieerde laesie, groeit zeer langzaam in de periferie van de long. Veroorzaakt zelden obstructie.

• Bronchiaal carcinoid: zeldzame tumor. Goed gevasculariseerd en projecteert in het lumen van de bronchus wat kan leiden tot hemoptoë. Groeit langzaam maar leidt uiteindelijk tot obstructie van de bronchus. Dit carcinoid is vaak lokaal invasief, wat uiteindelijk leidt tot verspreiding naar mediastinale lymfeklieren en metastasering op afstand.

• Tumoren trachea: plaveiselpapilloom, leiomyoom, hemangioom, neurogene tumoren.

• Cylindroma, chondroma en lipomen. Deze zijn zeer zeldzaam en leiden tot obstructie.

Infectie/infiltraat

Bovenste luchtweginfecties worden onderverdeeld in infecties van de bovenste luchtwegen en infecties van de onderste luchtwegen, dit wordt gescheiden door de larynx. Normaal gesproken is de onderste luchtweg steriel, dit is te danken aan een zeer efficiënt afweersysteem. Bovenste luchtweginfecties komen voornamelijk voor bij kinderen en zijn vaak het resultaat van een virale infectie. Onderste luchtweginfecties komen vaak voor bij rokers, luchtvervuiling, aspiratie en chronische longziekten waarbij een vicieuze cirkel is ontstaan.

Pneumonie

Pneumonie is een ontsteking van de longsubstantie, meestal veroorzaakt door een bacterie.

Pneumonie is de hoofdoorzaak van overlijden bij personen >70 jaar.
De klinische presentatie van een pneumonie bestaat uit een acuut begin met pijn, hoesten, purulent sputum en koorts, dit samen met radiologische veranderingen (consolidatie in long)

Bacteriële pneumonie wordt vaker gediagnostiseerd bij alcoholisten en mensen die HIV besmet zijn.

Pneumonie kan geclassificeerd worden aan de hand van de lokalisatie en etiologie:

• Lokalisatie: Een klassieke longontsteking is gelokaliseerd, waarbij 1 of meerdere lobben zijn aangedaan, of het is diffuus. Bij een bronchopneumonie zijn naast het parenchym ook de bronchi(oli) aangedaan (diffuus). In het tegenovergestelde geval zijn alleen de lobus of de gehele lob aangedaan.

• Etiologie: De oorzaken van een pneumonie zijn infectieus (meestal bacterieel), chemisch bijv. aspiratiepneumonie, radiotherapie en allergisch.

Strikt genomen is een infectie met Mycoplasma tuberculosis ook een pneumonie, dit wordt echter apart beschouwd omdat de presentatie en behandeling verschillen van die van pneumonie door andere infectieuze verwekkers.

De belangrijkste infectieuze verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae (35-80%), Mycoplasma pneumoniae (6%), Influenza A virus (5%), Haemophilus influenzae (5%), Chlamydia pneumoniae & psitacci (samen 8%), en Staphylococcus aureus (3-14%)
Er zijn een aantal factoren die ervoor kunnen zorgen dat er eerder een pneumonie ontstaat;
- Step. Pneumoniae volgt vaak een virale infectie
- ziekenhuispatiënten worden vaak geïnfecteerd met Gram-negatieve organismen.
- roken
- alcoholgebruik
- bronchiëctasieën (bijv. bij Cystic Fibrosis)
- bronchiale obstructie (bijv. carcinoom)
- immuungecomprimeerden (denk hierbij aan besmetting met pneumocystis jiroveci, mycobacterium avium-intracellulaire en het cytomegalovirus)
- intraveneuze drugsgebruikers (vaak een staphylococcus aureus infectie
Een X-thorax bevestigd bij een pneumonie een gebied met consolidatie, maar de radiologische veranderingen lopen achter op de klinische veranderingen, dus veranderingen op de X-thorax zullen nog niet te zien zijn in het begin van de ziekte. Daarbij komt dat de veranderingen op de X-thorax een aantal weken na de infectie aanwezig blijven. De X-thorax is weer normaal na ongeveer 6 weken. Blijvende veranderingen op de X-thorax na deze tijd wijzen op een bronchiale abnormaliteit, bijv. een carcinoom met blijvende secundaire pneumonie.

Streptococcus pneumoniae

• Vaak na virale infectie met influenza en parainfluenza.

• Symptomen: patiënt snel ziek, hoge temperatuur (39,5º), pleurale pijn en droge hoest. Na 2 dagen roestkleurig sputum, de patiënt ademt snel en oppervlakkig en de aangedane zijde van de borstkas beweegt minder.

• Lab: leucocytose (> 15*10⁹/L) en BSE > 100.

• Behandeling: antibioticakuur, met name amoxicilline of erythromycine.

Mycoplasma pneumoniae

• Komt voor in cycli van 3 tot 4 jaar en wordt gezien bij jongeren en jongvolwassen.

• Vaak is er eerst een periode met malaise en hoofdpijn, later ook hardnekkig hoesten. De periode van malaise en hoofdpijn gaat ongeveer 1-5 dagen vooraf aan de borstsymptomen.

• X-thorax: vaak een lob aangedaan, soms ook beide longen.

• Lab: leukocyten normaal, antilichaam titer gestegen.

• Behandeling: macrolides erythromycine 500 mg gedurende 7-10 dagen, evt. tetracycline. De meeste patiënten herstellen in 10-14 dagen, soms kan de ziekte een aantal weken voortduren.

• Extrapulmonale complicaties: myo-/pericarditis, uitslag en erytheem, hemolytische anemie en thrombocytopenie, myalgie en arthralgie, gastro-intestinale klachten en meningoencefalitis en andere neurologische afwijkingen.

Viraal

Virale pneumonieën komen niet vaak voor bij volwassenen en worden meestal veroorzaakt door Influenza A (vogelgriep). adenovirus en SARS (severe acute respiratory syndrome). Meestal stelt een virale infectie een patiënt bloot voor een bacteriële infectie, omdat het epitheel in de luchtwegen beschadigd.

Cytomegalovirus pneumonie

• Wordt gezien bij immuun gecomprimeerde patiënten.

Influenza A

• Treedt normaliter niet op bij mensen

• Kan door vogels worden overgedragen

• Symptomen zijn koorts, kortademigheid, hoesten en diarree

• Lymfopenie en thrombocytopenie zijn aanwezig

• Pulmonaire infiltraten worden gezien op X-thorax

• Hoge mortaliteit

Severe acute respiratory syndrome (SARS)

• Coronavirus met een incubatietijd van vijf dagen

• Symptomen zijn koorts, malaise, hoofdpijn en rigors, welke na de eerste week gevolgd worden door hoesten, kortademigheid en diarree

• Lymfopenie en trombocytopenia zijn aanwezig

• Pulmonaire infiltraten kunnen worden gezien op X-thorax

• Aan het eind van de tweede week ontwikkeld 20% van de patiënten ARDS en is de mortaliteit hoog.

Haemopilus influenzae

• Veroorzaakt vaak bij exacerbatie COPD.

• X-thorax: diffuus of in 1 lob.

• Niet door middel van LO en X-thorax van overige verwekkers te onderscheiden.

• Behandeling: oraal amoxicilline 500 mg 4x daags.

Chlamydia psittaci (overgedragen door vogels, m.n. papegaaien)

• Incubatietijd 1-2 weken en de ziekte kan maanden lang slechts minimaal aanwezig zijn.

• Symptomen: malaise, hoge koorts, hoesten en spierpijn. Soms nekstijfheid en fotofobie, hepatosplenomegalie en roze vlekken op het abdomen. Symptomen kunnen in lichte vorm maanden aanhouden.

• X-thorax laat segmentale of diffuse longontsteking zien.

• Lab: gestegen titer (complement bindende antilichamen).

• Behandeling: macroliden (erythromycine of azithromycine) of tetracyclines.

Chlamydia pneumonae

• Symptomen vaak mild. Uit zich in 50% van de gevallen als een pneumonie, in 28% als acute bronchitis, in 10% als griep en in 12% als bovenste luchtweginfectie.

• Lab: type-specifieke immunofluorescentie, deze zijn nodig om onderscheid te maken tussen Chlamydia psittaci, pneumoniae en trachomatis.

• Behandeling: macroliden of tetracyclines.

Staphylococcus aureus, zeldzame oorzaak van pneumonie.

• Vaak na een infectie met Influenza. Symptomen: kortademigheid en hoest.

• De infectie start in de bronchi, wat leidt tot gebieden van consolidatie in een of meerdere lobben, welke zichzelf afbreken en die leiden tot abcessen. Er kunnen cystes te zien zijn op de X-thorax

• Complicaties: sepsis, pneumothorax, effusie, emfyseem en abcessen.

• Fulminante Staph. pneumonie kan tot de dood leiden binnen enkele uren

• Behandeling: bij milde vorm amoxicilline 500 mg 3x daags, bij ernstige vorm i.v. cefuroxime 1,5 g elke 6 uur en claritromycine 500 mg 2x.

Coxiella Burnetii (Q-fever)

• De patiënt ontwikkeld systemische symptomen van koorts, malaise en hoofdpijn, vaak geassocieerd met multipele laesies op X-thorax.

• De ziekte kan een chronisch beloop krijgen en is soms geassocieerd met endocarditis

• Diagnose kan gesteld worden door een verhoogde titer van complement bindende antilichamen

• Behandeling met macroliden of tetracyclines.

Legionella pneumophila

• 3 epidemiologische patronen: door besmetting in hotels/ziekenhuizen (uitbraak onder gezonde individuen), sporadisch en bij immuungecomprimeerden. Legionella groeit goed in water tot 40 graden celcius en verspreiding vind plaats via de lucht. De incubatieperiode is 2-10 dagen.

• Symptomen: prodromen, malaise, myalgie, hoofdpijn, hoge koorts (+ rillingen), braken, diarree, buikpijn, verwardheid e.a. neurologische symptomen, haematurie, tachypneu, hoesten (eerst non-productief, daarna productief met purulent sputum).

• X-thorax: lobaire en vervolgens multilobaire verdichtingen, soms met effusie maar geen holtes. De diagnose wordt gesteld d.m.v. direct immunofluorisentie kleuring van het organisme in pleuravocht of sputum, een urinetest is ook mogelijk.

• Lab: geen leukocytose, hyponatriëmie, stijging van het antilichaam titer.

• Behandeling: doxycycline, clarithromycine of ciproflaxacin.

Gram-negatieve bacterieën

Klebsiella pneumoniae
Pneumonie veroorzaakt door Klebsiella komt meestal voor bij ouderen met een voorgeschiedenis van hart- of longziekte, diabetes, alcoholgebruik of een maligniteit. De ziekte komt acuut op met ernstige systemische reacties. Het sputum is purulent en er kan bloedbijmenging zijn. De bovenste lobben zijn vaker aangedaan en er is vaak een extensieve consolidatie. Het mechanisme kan gevonden worden in het sputum of in het bloed. De behandeling is afhankelijk van de sensitiviteit van het organisme, maar meestal wordt cephalosporine gebruikt.
Pseudomonas aeruginosa
Komt vaak voor bij patiënten met Cystic Fibrosis, het veroorzaakt verergering van de klinische conditie en mortaliteit. Het wordt ook vaak gezien in patiënten met neutropenie die veroorzaakt wordt door chemotherapie. De behandeling is met 4-quinolone antibiotica ciprofloxacine.
Moraxella catarrhalis
Dit organisme is geassocieerd met een exacerbatie van COPD en is soms fataal. Behandeling is met quinolonen.

Anaerobe bacteria

Infecties met deze bacteriën komen vaak voor bij patiënten met een onderliggende conditie, zoals Diabetes Mellitus. Ook is dit vaak geassocieerd met aspiratiepneumonie.

Pneumonie door opportunistische infecties

Immuun gecompromitteerde patiënten ontwikkelen vaak longontsteking met de gewoonlijke organismen, maar ook door organismen die in gezonde mensen geen ziekte veroorzaken. Onder andere door pneumocystis carinii, actinomyces israelii, nocardia asteriodes, cytomegalovirus, aspergillus fumigatus, mycobacterium avium-intracellulare (MAI), cryptococcus, Kaposi’s sarcoom en lymfoid interstitial pneumonia.

Diffuse pneumonie (bronchopneumonia)

Deze vorm van pneumonie komt vaak voor. Het wordt gedifferentieerd van bronchitis door signalen als bronchiaal ademgeruis en patcy schaduwen op de x-thorax. Wijdgespreide diffuse pneumonie is meestal een terminale gebeurtenis welke ontstaat als patiënten doodgaan door een andere aandoening (bijv, kanker waarbij diffuse pneumonie de uiteindelijke doodsoorzaak is).

Aspiratiepneumonie

• Vaak na aspiratie van maaginhoud, dit kan extreem ernstige en soms fatale ziekte veroorzaken door het vernietigende maagzuur. In afwezigheid van tracheo-oesofageale fistels komt aspiratie voornamelijk voor bij verminderd bewustzijn en bij reflux oesofagitis. De anatomie volgend komt de infectie het meest voor in de apicale en posteriore segemnten van de rechter onderkwab.

• Persisterende pneumonie t.g.v. anaeroben kan zich ontwikkelen tot een abces of zelfs bronchiëctasieën.

• Risicofactoren: tracheo-oesofageale fistel, reflux oesofagitis met peptische strictuur, mentale retardatie, CVA.

• X-thorax: vaak in rechter onder kwab.

• Behandeling: i.v. metronidazal of co-amoxiclav.

Organiserende pneumonie = Cryptogenic organizing pneumonia (COP)

Deze idiopathische interstitiële pneumonie wordt ook wel “bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)” genoemd. De etiologie van deze pneumonie is niet bekend en er is geen infectieuze veroorzaker bekend. De patiënten presenteren zich met episodes van malaise, hoest, kortademigheid en koorts hoewel in ruim 20% deze ziekte asymptomatisch verloopd. X-thorax laat vooral diffuse confluente bilaterale parachymale schaduwen zien. De longfunctietest kan een restrictief defect laten zien. De leukocyten zijn normaal, maar het BSE is verhoogd. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van voorgeschiedenis en X-thorax beelden. De ziekte reageert snel op corticosteroïden en wordt daarom ook wel vergeleken met graft versus host disease.

Diffuse pneumonie (bronchopneumonia)

Diffusie pneumonie is komt vaak voor en er is bronchiaal ademgeruis of er zijn schaduwen op de X-thorax aanwezig. Het is vaak een terminale gebeurtenis, omdat de patiënten aan de onderliggende aandoening (bijv. kanker) niet goed het sputum op kunnen hoesten, wat ervoor zorg dat de infectie zich verspreid over de hele long.
Sputum en bloed moet altijd op kweek gestuurd worden, maar antibiotica moet dan alvast gestart worden. Ernstige gevallen moeten doorgestuurd worden naar het ziekenhuis voor een X-thorax. Andere onderzoeken zoals bloedgassen zijn handig om respiratoir falen op te sporen, ook bepaald het de basis voor als de patiënt nog verder achteruit gaat.

Algemeen antibioticabeleid bij pneumonie wanneer de verwekker nog onbekend is:

• Mild beloop: amoxicilline (= penicilline), bij allergie voor penicilline macroliden (erytromicine of azythromycine).

• Ernstiger beloop: opname in een ziekenhuis, oraal amoxicilline in combinatie met een macrolide, i.v. ampicilline of claritromycine. Bij verdenking op S. aureus wordt i.v. flucloxacilline gegeven.

Eosinofiele pneumonie

Pulmonaire eosinofilie is een relatief milde ziekte met lage koorts en hoest die meestal korter dan 2 weken duurt. Soms kan de ziekte langer dan een maand duren, er is dan vaak hoge koorts. Er is meestal een toename van het aantal eosinofielen te zien in het bloed. Op de X-thorax zijn in beide gevallen diffusie consolidaties te zien. De korte vorm kan veroorzaakt worden door een tijdelijke allergische reactie in de alveoli, verwekkers zijn Ascaris lumbricoides, Ankylostoma, Trichuris, Taenia en Stronyloides. De ziekte is self-limiting en behoefd geen behandeling. Bij langdurige ziekte worden corticosteroïden gegeven.

Complicaties van een pneumonie:

• Longabces; deze term wordt gebruikt om gelokaliseerde ettering van de long aan te duiden, dit gaat samen met holtevorming in de borstkas te zien op de X-thorax. De meest voorkomende oorzaak van een longabces is een aspiratiepneumonie, ook volgt het vaak op een corpus alienum en soms wanneer de bronchus geobstrueerd wordt door een bronchuscarcinoom. Een abces vraagt soms om een operatie.

• Empyeem: dit is de aanwezigheid van pus in de pleuraholte. Het ontstaat bij bacteriële verspreiding na een ruptuur van een longabces of na een ernstige pneumonia. Vaak wordt een empyeem geïnfecteerd met anaerobe bacterieën en is de patiënt erg ziek met hoge koorts en een neutrofiele granulocytose. Het moet behandeld worden met drainage die wordt aangelegd onder begeleiding van echografie.

Niet-infectieus longinfiltraat

Het schema volgend kan dit een maligne (zie later) oorzaak hebben, een immunologisch (autoimmuun, zie IPF) oorzaak hebben, veroorzaakt worden door aspiratie (zie voorgaande) of door een corpus alienum.

Acute bronchitis

Acute bronchitis dat voorkomt bij personen die daarvoor gezond waren, wordt meestal veroorzaakt door een virale verwekker. Een bacteriële infectie met Strep. Pneumoniae of H. influenzae volgt vaak op een virale infectie, dit komt vaker voor bij rokers en COPD-patiënten.

Acute bronchitis presenteert zich met een non-productieve prikkelhoest en pijn op de borst (retrosternaal). Soms kunnen ook benauwdheid, piepen en kortademigheid zich voordoen. In een latere fase treden een productieve hoest, groen/geel sputum, milde koorts en leukocytose (neutrofielen) op. Bij auscultatie zijn rhonchi hoorbaar, soms met crepitaties. Meestal is er een mild beloop van 4 tot 8 dagen.

Er kan gekozen worden voor geen behandeling (bij een voorheen gezond persoon) of amoxicilline.

Bronchiectasieën

Bronchiectasieën zijn abnormaal en permanent gedilateerde luchtwegen. De bronchuswand is verdikt en irreversibel beschadigd vaak door langdurig inflammatie. Het mucociliair transportmechanisme werkt niet goed waardoor bacteriële infecties op kunnen treden.

De klinische presentatie bestaat uit hoesten, zeer productief en gedilateerde/verdikte bronchiën welke te zien zijn op een CT-scan.

Etiologie

Oorzaken van bronchiëctasieën zijn congenitaal, door een mechanische obstructie (intrinsiek door corpus alienum, tumor, post-tuberculeuze ontsteking of extrinsiek door lymfeklier, tumor), door postinfectieuze bronchiale schade, door granuloma-vorming en fibrose, immunologische hyperreactiviteit, door een immuno-deficiëntie of door een mucociliair klaringsdefect. Cystische fibrose is de meest voorkomende oorzaak van bronchëctasieën.

Klinische verschijnselen

Patiënten met milde bronchiëctasie hebben geel of groen sputum na een infectie. Bij verslechtering treedt halitose (fetor ex ore, stank uit de mond), malaise en episodes met pneumonieën op. Andere verschijnselen bij ernstige verslechtering zijn horlogeglasnagels, grove crepitaties en hemoptoë. Dyspneu kan optreden door flowbeperking in de luchtwegen.

Diagnostiek

• X-thorax: normale of gedilateerde bronchi met verdikte wand en soms cysten.

• CT-thorax: gedilateerde en verdikte bronchi (sensitiviteit 97%).

• Sputumonderzoek: kweek en sensitiviteit van het organisme om zo de juiste behandeling in te stellen. Verwekkers: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae, Kleibsiella pneumoniae, Aspergillus fumigatus.

• X-sinus i.v.m. rhinosinusitis.

• Serum immunoglobulines i.v.m. immunodeficiëntie.

• Elektrolyten in zweet voor CF.

• Mucociliaire klaring.

Behandeling

• Postural drainage is essentieel en de meeste patiënten worden hiervoor getraind door de fysiotherapeut. Ze moeten een positie vinden waarbij de lobben gedraineerd kunnen worden, dit moet minstens 3x per dag voor 20-30 minuten. Veel patiënten doen dit door over de rand van het bed te gaan liggen, het slijm zakt het dan richting de mond en kan het worden opgehoest.

• Antibiotica verminderen het aantal infecties en de progressie van de ziekte. Wanneer het sputum geel/groen blijft ondanks regelmatige fysiotherapie en antibiotica, is het waarschijnlijk een infectie met P. aeruginosa, behandeling met chemotherapie om de 3 maanden.

• Bronchodilatoren verminderen de airflow obstructie.

• Anti-inflammatoire medicijnen zoals inhalatie corticosteroïden (ICS) kunnen de progressie doen afnemen.

• Alleen als de bronchiëctasieën gelokaliseerd zijn kan een resectie overwogen worden. Soms is een long of een hart-long transplantatie een optie.

Complicaties

De incidentie van complicaties van bronchiëctasieën is verminderd door antibioticatherapie.

Complicaties die op kunnen treden zijn cor pulmonale, een pneumonie, pneumothorax, emfyseem en metastaserend cerebraal abces. Ernstige hemoptoë heeft een mortaliteit van 25%, de bloeding komt dan vaak uit de bronchiale arteriën, die zich in het hoge druk systeem bevinden. De behandeling van hemoptoë bestaat uit bedrust en antibiotica, meestal stopt de bloeding hiermee.

Het gebruik van antibiotica verbetert de prognose. Bij ernstige bronchiectasieën is er een verhoogde kans op respiratoir falen of cor pulmonale.

Cystic fibrosis

Bij cystische fibrose (CF) is sprake van een verandering in viscositeit en taaiheid van het slijm dat wordt geproduceerd door het epitheel. De klassieke presentatie bestaat uit bronchopulmonaire infecties, pancreasinsufficiëntie en een hoge concentratie natrium en chloride in het zweet.

CF erft autosomaal recessief over. De meeste frequentie mutatie veroorzaakt een defect in chloridekanalen waardoor deze niet meer openen in reactie op een verhoogd cyclisch AMP. Hierdoor ontstaat een gedaalde excretie van chloride in het lumen van de luchtweg en een gestegen reabsorptie van natrium en water in de epitheelcellen met als resultaat taaie en visceuze mucus (dit omdat als gevolg van verminderde zoutuitscheiding er ook verminderde wateruitscheiding is).

Klinische verschijnselen

Het klinisch beeld van CF heeft drie eigenschappen:

• Respiratoir: hoewel de longen van de baby’s geboren met CF normaal zijn bij de geboorte, treden er al snel frequente luchtweginfecties op. CF is de meest voorkomende oorzaak van bronchopulmonaire infecties in de kindertijd. Sinusitis en poliepen in de neus komen ook al vrij vroeg voor. Kortademigheid en hemoptoë ontstaan in latere stadia, wanneer de airflow gelimiteerd wordt en bronchieëctasieën ontwikkelen. Er kan spontaan een pneumothorax optreden en, respiratoir falen en cor pulmonale kunnen optreden.

• Gastro-intestinaal: pancreasinsufficiëntie leidt tot steatorrhoe. Vaak worden kinderen geboren met een meconiumileus omdat de consistentie van het meconium in CF veranderd is, hierdoor ontstaat obstructie van de darm. Minder frequent komen ook cholesterol galstenen, cirrose, ulcus pepticum en gastro-intestinale maligniteiten voor.

• Malnutritie door malabsorptie en maldigestie en groeiachterstand bij kinderen.

Andere verschijnselen die zich kunnen voordoen zijn een verlate puberteit en botmaturatie, infertiliteit bij mannen (afwezigheid van vas deferens en epididymis) en secundaire amenorroe bij vrouwen. Daarnaast kunnen ook artropathie en diabetes voorkomen.

Diagnose

De diagnose is gebaseerd op klinische verschijnselen, familieanamnese en een hoog natrium gehalte in zweet (> 60 mmol/L). Aanvullende onderzoeken die kunnen worden verricht zijn een DNA analyse voor het opsporen van het gendefect en radiologie voor bronchiectasieën. Immunoreactieve trypsinelevels in het bloed worden gebruikt bij screening.

Behandeling

• Indien nodig wordt zuurstof gegeven.

• Er moet een behandeling ingesteld worden voor de pancreasinsufficiëntie (supletie pancreasenzymen met zuurremming en hoge calorie inname (150% ADH)).

• Antibiotica worden gegeven vanwege luchtweginfecties (bronchiëctasieën), vooral met anti-pseudomonas antibiotica kan de longfunctie verbeteren en kunnen exacerbaties minder voorkomen.

• Hydratie van secreet kan worden gestimuleerd door amiloride (blokkeert natriumreabsorptie) en adenosine of uridine trifosfaten (stimuleren de chloridesecretie).

• Ook een long- of hart/longtransplantatie is eventueel mogelijk (en soms noodzakelijk in latere stadia van de ziekte).

Bijna alle CF patiënten ontwikkelen progressief respiratoir falen, maar de prognose is in de afgelopen jaren gestegen tot een gemiddelde levensverwachting tot 40 jaar. Sputuminfectie met Burkholderia cepacia wordt geassocieerd met progressieve ziekte en snelle dood. Multiple drug resistentie komt veel voor en het verspreid van persoon tot persoon.
Genetische screening is mogelijk en de 4 meest voorkomende mutaties worden geïdentificeerd in 85-95% van de dragers.

Tuberculose (TBC)

Incidentie van TBC stijgt ten gevolge van immigratie uit hoog-endemische gebieden, afgenomen sociaal-economische status, gebruik immunosuppressiva en AIDS. In lage inkomenslanden (3e wereldlanden) komt het 20-50x vaker voor dan in hoge inkomenslanden (de Westerse wereld). TBC heeft een hoge mortaliteit omdat er multiple drug resistentie is (vooral in Oost Europa komt steeds meer resistentie voor), co-infecties met HIV, snelle stijging bij jong volwassenen en omdat er in endemische regios overbevolking en ondervoeding is. In 2004 waren er 9 miljoen nieuwe casussen van TBC wereldwijd. De hoofdreden voor deze toename was de grote stijging van TBC gevallen in de sub-sahara van Afrika en in Rusland.

Pathologie

Primaire TBC is de eerste infectie met Mycobacterium tuberculosis, bekend als zuurvaste staven. Dit is meestal een subpleurale infectie in het midden of bovenste deel van de long (=Ghon focus). Binnen een uur na infectie bereiken de tuberkelbacillen de lymfeklieren bij de longhilus en ontsnappen er een aantal in het bloed. Allereerst is er een exudatieve respons,met infiltratie van neutrofiele granulocyten, vervolgens worden deze vervangen door macrofagen, welke de bacilli opeten. Deze presenteren dit aan T lymfocyten, welke na 3 tot 8 weken cellulaire immuniteit ontwikkelen. Er ontstaat daarna een verlate reactie, welke resulteert in weefselnecrose granulomen (verkazing) in de long. Deze granulomen kunnen genezen en calcificeren. In 20% van de gecalcificeerde granulomen zijn bacillen echter latent aanwezig. Ook in macrofagen kunnen deze latent aanwezig zijn. Een hele tijd later kan bij een afgenomen immuniteit reactivatie ontstaan: post-primaire TBC, deze bevindt zich meestal in de apex of bovenkant van de long.

Klinische verschijnselen en onderzoek

Primaire tuberculose is meestal is de ziekte asymptomatisch of met vage symptomen zoals hoesten, piepen, pleurale effusie en erythema nodosum. Vergrote lymfeklieren kunnen door compressie collaps van segmenten of lobben veroorzaken, die later weer verdwijnt als het primaire complex ook hersteld.. Persisterende collaps kan aanleiding geven tot bronchiëctasieën, vaak in de middenkwab (syndroom van Brock).

• Miliaire tuberculose kan optreden binnen een jaar na de primaire infectie of kan geregeld voorkomen als uiting van reactivatie of reinfectie met tuberkelbacillen. Miliaire tuberculose houdt in dat bacteriën zich via de bloedbaan verspreiden. De ziekte is meestal fataal als het niet behandeld wordt. De verschijnselen zijn niet specifiek met vage klachten zoals koorts en gewichtsverlies. De ziekte kan zich uiten als tuberculeuze meningitis en er kan hepato-splenomegalie optreden, evenals afwijkingen aan de choroidea. De X-thorax kan geheel zonder afwijkingen zijn, omdat de tubercels niet zichtbaar zijn totdat ze 1-2 mm in diameter zijn, je ziet ze dan door heel de long heen, de laesies kunnen 5-10 mm worden. Sarcoïdose en pneumokokken kunnen hetzelfde X-thorax beeld geven. De Mantoux test is meestal positief, maar kan negatief zijn in 30-50% van de zeer ernstige gevallen.

• Post-primaire tuberculose geeft geleidelijke opkomst van symptomen, als vermoeidheid, malaise, anorexie, gewichtsverlies, koorts en hoesten, gedurende enkele weken-maanden. Het sputum kan muceus, purulent of met bloed zijn. Er kunnen herhaaldelijk rillingen optreden, en daarnaast horlogeglasnagels, crepitaties en tekenen passend bij fibrose. Soms ontstaat milliaire TBC ook bij post primaire TBC. Een abnormale X-thorax wordt vaak gevonden als er geen symptomen zijn, maar het tegenovergestelde is zeer zelden, het is zeer onwaarschijnlijk dat er geen radiologische abnormaliteiten aanwezig zijn als er tuberculose aanwezig is.
  Vaak is er een massa lymfeklieren supraclaviculair of in de nek.
  TBC bij HIV-geinfecteerde personen kan optreden als primaire infectie, reactivatie of reinfectie. De behandeling is als bij patiënten zonder HIV, maar er wordt een therapie met 4 medicamenten aangeraden.

Diagnose

• X-thorax: nodulaire schaduwen in de apex, volumeafname en fibrose met of zonder holtevorming. Daarnaast kan ook calcificatie zichtbaar zijn. CT kan nodig zijn.

• Ziehl-Neelsen (ZN) en auramine kleuring sputum en sputumkweek.

• Mantoux test: positief bij TBC, maar negatief bij ernstig zieken.

• Bronchoscopie, evt. met biopsie.

• PCR

Behandeling

• De behandeling van TBC bestaat uit 2 maanden rifampicine (600 mg), isoniazide (300 mg) en pyrazinamide (1,5 tot 2,0 r) gevolgd door 4 maanden alleen rifampicine en isoniazide. Dit wordt een half uur voor het ontbijt ingenomen, omdat de absorptie van rifampicine wordt beïnvloed door eten. Ook wordt dagelijks pyridoxine gegeven om het risico op isoniazide-geïnduceerde neuropathie te verminderen.

• DOTS (directly observed therapy short course) houdt in dat de behandeling onder toezicht staat om de therapietrouw te verhogen.

Wanneer de botten erbij betrokken zijn moet de therapie 9 maanden doorgaan en bij tuberculeuze meningitis een jaar.

De ontwikkeling van resistentie nadat er aanvankelijk wel reactie was op de therapie, heet secundaire drug resistentie en dit ontwikkeld zich bij patiënten die niet therapietrouw zijn. Primaire drug resistentie wordt gezien bij immigranten en degenen die blootgesteld zijn aan een resistente bacterie. Bij multipele drug resistentie moeten minstens 3 medicamenten gebruikt worden en wanneer er resistentie is tegen een van de 4 hoofdmedicamenten moeten de andere 3 toegediend worden.

Preventie

• BCG vaccinatie (Bacillus Calmette-Guérin). Dat gebeurt in sommige hoogendemische gebieden, maar is in Nederland weinig kosten-effectief omdat TBC relatief weinig voorkomt. Het is voornamelijk effectief tegen miliary tuberculose en tuberculeuze menignitis

• Bron- en contactopsporing. Bij een patiënt met open TBC moet worden nagegaan met wie de patiënt in aanraking is geweest om deze mensen te controleren op TBC.

Tuberculose in HIV-geïnfecteerde patiënten is een met aids-geassocieerde ziekte. De ziekte kan opkomen bij snelle progressie van het virus bij primaire infectie maar ook bij re-activatie en re-infectie. Voor behandeling zijn minstens drie soorten medicatie nodig. Bijwerkingen van deze medicatie komen veel voor en de prognose is slecht, vooral wanneer er geen goed toezicht op de therapietrouw van de patiënten is. Multiple drug resistance (MDR) bestaat wereldwijd al voor 20%, met een incidentie van 2% voor extensieve drug resistance (XDR).

Pleura

Pleuravocht

Pleuravocht is excessieve ophoging van vloeistof in de pleurale ruimte. Bij 300 ml of meer is dit zichtbaar op de X-thorax en bij 500 mL of meer zijn er afwijkingen te vinden bij lichamelijk onderzoek. De X-thorax kan een variërend beeld laten zien; van vloeistof in de angulus costophrenicus tot dichte homogene schaduwen die een deel van of de gehele hemithorax in beslag nemen. Vocht onder de long (subpulmonale effusie) kan lijken op een verhoogd hemidiafragma. Vloeistof in de fissuren kan lijken op een intrapulmonale massa.

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek:

• Verminderde borstwand beweeglijkheid aan de aangedane kant

• Bij massieve effusie kan er sprake zijn van verschuiving van het mediastinum naar de gezonde kant

• Er is gedempte percussie

• Ademgeruis kan verminderd of afwezig zijn

• Er is verminderde of afwezige vocale resonantie

• Er zijn geen bijgeluiden

De diagnose wordt gesteld met behulp van pleurale aspiratie. De vloeistof kan transudaat of exsudaat zijn. Indien dit niet voldoende is kan er een pleurale biopsie worden uitgevoerd.

Transudaat = passieve vochtophoping
Vloeistof kan aan beide zijden voorkomen, maar er is vaak meer vloeistof aan de rechterkant. Het eiwitgehalte is onder de 30 g/L en het lactaat dehydrogenase onder de 200 IU/L. Oorzaken: hartfalen, hypoproteïnemie (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom), constrictieve pericarditis, hypothyreoïdie, tumoren van het ovaria die zorgen voor rechtszijdig pleuravocht (syndroom van Meigs).
Exsudaat = actieve vocht outflow
Het eiwitgehalte is boven de 30 g/L en het lactaat dehydrogenase boven de 200 IU/L. Mogelijke oorzaken: bacteriële pneumonie (vaak voorkomend), bronchuscarcinoom en longinfarct (vloeistof kan bloederig zijn, vaak voorkomend), TBC en bindweefselziekten. Zeldzame oorzaken zijn: post-myocardinfarct syndroom, acute pancreatitis (hoog amylase gehalte), mesothelioom, sarcoïdose, effusie door lymfoedeem, familiaire Mediterrane koorts.

Behandeling bestaat uit behandeling van de onderliggende oorzaak, tenzij het een purulente vloeistof is (empyeem) omdat dan drainage noodzakelijk is. Maligne pleuravocht dat blijft terugkomen en symptomatisch is kan weggezogen worden en daarna kunnen de twee pleurabladen aan elkaar worden geplakt met bijvoorbeeld tetracycline. Pleuravocht moet langzaam gedraineerd worden omdat een snelle verplaatsing van het mediastinum kan leiden tot ernstige pijn en soms ook tot shock.

Longoedeem

Longoedeem is de opstapeling van overtollig vloeistof in de extravasculaire ruimten van de longen. Het presenteert zich meestal met dyspneu. Alle bloedvaten lekken. Oedeem gaat niet meteen de alveolaire ruimten binnen omdat het alveolaire epitheel bijna impermeabel is voor de passage van eiwitten. Deze eiwit barrière zorgt voor een sterke osmotische gradiënt die leidt tot ophoping van vloeistof in het interstitium. De hoeveelheid vloeistof die het capillaire endotheel passeert is afhankelijk van het oppervlak van het capillairbed, de permeabiliteit van de vaatwand en de transmurale druk (balans tussen hydrostatische en colloïd osmotische druk). Een disbalans in capillaire endotheel permeabiliteit, alveolaire epitheel permeabiliteit, hydrostatische druk en/of colloïd osmotische druk is de oorzaak van bijna alle klinische presentaties van longoedeem. Aan de hand hiervan wordt een tweedeling gemaakt:

• Cardiogeen oedeem: ontstaat als gevolg van een netto toename in transmurale druk

• Niet cardiogeen oedeem: oedeem door verhoogde permeabiliteit.

Er zijn verschillende mechanismen die helpen bij het klaren van ultrafiltraat en die helpen om longoedeem te voorkomen:

• Juxta-alveolaire lymfevaten in de pericapillaire ruimte

• Negatieve interstitiële druk in het perivasculaire en peribronchiolaire interstitium in vergelijking met het pericapillaire interstitium.

• Het oedeem heeft een relatief laag eiwit gehalte in vergelijking met bloed, waardoor er resorptie plaatsvindt vanuit het interstitium naar de bloedstroom.

• Bij longoedeem is er verhoogde interstitiële stroom naar de pleuraruimte waar de lymfebanen van de pariëtale pleura heel efficiënt zijn in verwijdering van oedeem.

• Longoedeem zou zich ook kunnen verplaatsen langs het interstitium naar het mediastinum waar het wordt opgenomen door lymfevaten.

Oorzaken van longoedeem:

• Verhoogde pulmonale capillaire transmurale druk: verhoogde druk in het linkeratrium (linker ventrikel falen, mitralisklepstenose), pulmonale veneuze hypertensie, verhoogd capillair bloedvolume (chronisch nierfalen), verminderding van de interstitiële druk (snelle re-expansie van een gecollabeerde long), verminderde plasma colloïd osmotische druk (hypoalbuminemie door nefrotisch syndroom of nierfalen).

• Verhoogde pulmonale capillaire endotheel permeabiliteit: circulerende toxinen (bacteriemie, acute pancreatitis), infectieuze pneumonie, niet-thorax trauma dat samengaat met hypotensie, na een cardiopulmonale bypass.

• Verhoogde alveolaire epitheel permeabiliteit: geïnhaleerde toxinen, aspiratie van maagzuur, verdrinking, depletie van surfactans

• Verminderde lymfatische klaring: longresectie met verwijdering regionale lymfeklieren, lymfe verspreiding van een carcinoom, na longtransplantatie

• Onbekend mechanisme: neurogene longoedeem, narcose overdosis, multipele transfusies.

Cardiogeen oedeem

Verhoogde transmurale druk door:

• Verhoogde pulmonale veneuze druk

• Verhoogde alveolaire oppervlakte spanning (à verminderde interstitiële hydrostatische druk)

• Verminderde capillaire colloïd osmotische druk

Het oedeem is ultrafiltraat van plasma en bevat dus weinig eiwit.

Aan het begin kan er sprake zijn van milde kortademigheid bij inspanning of een niet productieve hoest door activatie van irritant receptoren. Orthopneu en nocturnale dyspnoe kunnen optreden door herverdeling van bloed of oedeem. Bij lichamelijk onderzoek kan er een derde harttoon te horen zijn. Op de X-thorax kunnen de vaten in de bovenste delen van de longen zijn toegenomen in kaliber en er is opstapeling van vloeistof in de perivasculaire peribronchiale ruimten. Er kunnen Kerley B lijnen te zien zijn, die duiden op vloeistof in de interlobulaire septa. De compliantie van de longen neemt af, waardoor de patiënt sneller en oppervlakkiger gaat ademhalen. Als de alveoli gevuld raken met vloeistof komen er steeds meer longgebieden met lage V/Q ratio’s wat leidt tot een verhoging in het A-a PO₂ verschil. Het toedienen van zuurstof verbetert de hypoxemie. De PaCO₂ daalt, er is een verhoogde drive om te ademen, maar kan later toenemen door verminderde gasuitwisseling. Het sputum kan roze (door capillaire bloeding) en schuimig (door eiwitten) zijn. Bij auscultatie zijn er inspiratoire crepitaties, vooral bij de basis, te horen. Rhonchi en piepen (cardiaal astma) kunnen ook te horen zijn.
Niet-cardiogeen oedeem
Klinisch wordt dit soms het acute respiratoire distress syndroom genoemd (ARDS). Er is een verlies van integriteit van het alveolaire epitheel, waardoor grote moleculen de alveolaire ruimte kunnen binnentreden. Dit kan veroorzaakt worden door directe schade aan het alveolaire epitheel door toxinen of een longontsteking, of kan optreden na schade aan het capillaire endotheel door circulerende toxinen. Het heeft een hoog eiwitgehalte. De aanwezigheid van vloeistof met een hoog eiwit gehalte in de alveolus, vooral de aanwezigheid van fibrinogeen en fibrine afbraakproducten, inactiveert het surfactans wat leidt tot verhoging van de oppervlaktespanning. Dit leidt tot een vermindering van de compliantie en alveolaire instabiliteit, wat zorgt voor gebieden van atelectase. Verhoogde oppervlakte spanning vermindert ook de interstitiële hydrostatische druk en leidt tot verplaatsing van meer vloeistof naar de alveolus.
Bij ARDS is er eerst een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld een episode van bacteriemie) waarna er een periode is van stabiliteit. Daarna wordt surfactans geïnactiveerd, wat leidt to een significante verhoging van de oppervlakte spanning en verminderde compliantie. Dit leidt tot een verhoogde ademarbeid wat leidt tot dyspnoe en tachycardie. Het klinisch beeld kan verbeteren of verslechteren door vermindering van de compliantie en verstoring van de pulmonale capillairen, wat zorgt voor gebieden van shunting en hypoxemie. Er is vaak mechanische ventilatie nodig door de sterke verhoging van de ademarbeid en de ernstige hypoxemie.

Behandeling
De patiënt moet gaan zitten en er wordt zuurstof toegediend. Daarna wordt gestart met intraveneuze behandeling met diuretica.

Pneumothorax

Pneumothorax betekent lucht in de pleuraruimte. Het kan spontaan optreden of als gevolg van trauma aan de borstwand. Oorzaken van een pneumothorax zijn:

• Spontane pneumothorax komt het meest voor bij jonge mannen en meestal zijn de patiënten lang en dun. Het ontstaat door ruptuur van een imperfectie in de wand van de long, vaak apicaal. Het wordt waarschijnlijk veroorzaak door congenitale defecten in het bindweefsel van de alveolaire wanden.

• Bij patiënten boven de 40 jaar wordt het vaak veroorzaakt door COPD.

• Meer zeldzame oorzaken zijn: bronchiale astma, carcinoom, longabces dat openbreekt en leidt tot bronchopleurale fistula en ernstige pulmonale fibrose met cyste vorming.

Mechanisme

Een pneumothorax kan lokaal zijn als de viscerale pleura zit vastgeplakt aan de pariëtale pleura, of gegeneraliseerd zijn wanneer er geen pleura adhesies zijn. Normaal is de druk in de pleurale ruimte negatief maar dit gaat verloren zodra er communicatie is met de atmosferische druk: de elastische retractiekracht van de long zorgt ervoor dat de long samenvalt. Bij een spanningspneumothorax wordt de lucht wel naar binnen gezogen tijdens inspiratie maar niet naar buiten tijdens expiratie. De intrapleurale druk blijft positief tijdens de ademhaling en daarom zakt de long verder in, het mediastinum verplaatst zich, de veneuze terugstroom naar het hart neemt af en de respiratoire en cardiale functie verslechteren.

Symptomen
De patiënt presenteert zich vaak met plotseling begonnen unilaterale pijn of de borst of progressieve kortademigheid. Als de pneumothorax verergerd zal de patiënt meer kortademig worden en ook bleek worden en tachycardie ontwikkelen.

Behandeling

Een pneumothorax kan geclassificeerd worden naar type met het oog op de behandeling:

• Kleine pneumothorax. Een kleine pneumothorax wordt het best gezien op een expiratoire X-thorax. De symptomen zijn minimaal en de normale bezigheden hoeven niet onderbroken worden, hoewel inspanning moet worden vermeden. De genezing verloopt spontaan. Elke twee weken moet er geobserveerd worden totdat de lucht geresorbeerd is.

• Bij een middelmatige (20-50%), grote (>50%) en spanningspneumothorax wordt de lucht geaspireerd. Wanneer er geen recidief optreedt, kan ook nu de patiënt doorgaan met normale activiteiten. Wanneer er wel een recidief optreedt wordt er een intercostale drainage aangelegd met een waterslot (2-3 dagen). Als de pneumothorax daarna blijft bestaan wordt er chirurgie uitgevoerd. Dit kan een pleurodese (plakken van de longvliezen) of een pleurectomie zijn.

• Bij recidiverende pneumothorax (> twee keer) zal er ook chirurgie worden uitgevoerd.

Mesothelioom

Er is een lange tijd tussen blootstelling aan asbest en de ontwikkeling van een mesothelioom (20-40 jaar). Er bestaat een synergistische relatie tussen asbest en roken en de ontwikkeling van een bronchuscarcinoom (meestal adenocarcinoom). Het risico is vijf keer zo hoog dan het risico op bronchuscarcinoom bij rokers die niet zijn blootgesteld aan asbest. Het risico op longkanker is ook verhoogd bij niet-rokers die wel in contact zijn geweest met asbest.
Asbestose is fibrose van de longen veroorzaakt door asbeststof, wat wel of niet geassocieerd kan zijn met fibrose van de pariëtale en viscerale pleura. Het is een progressieve ziekte die gekenmerkt wordt door kortademigheid, trommelstokvingers en bilaterale basale eind-inspiratoire crepitaties. Fibrose kan zichtbaar worden gemaakt met behulp van de CT-scan. Er is geen behandeling bekend die de progressie van de ziekte beïnvloedt, vaak worden er wel corticosteroïden voorgeschreven.
Pleura effusie is de meest voorkomende presentatie van een mesothelioom, vooral met persisterende pijn op de borst. Vaak is er een video-assisted thoracoscopische longbiopsie nodig om genoeg weefsel te verkrijgen voor de diagnose. Wanneer er een positieve biopsie is, moet lokale radiotherapie worden gegeven om uitzaaiingen van het mesothelioom langs de weg van de naald voorkomen. Er is geen behandeling die deze fatale ziekte kan beïnvloeden.

Longvaten

Longembolie

Een trombus kan gevormd worden in systemische venen, meestal van buik, bekken en benen (v. poplitea, v. femoralis of v. iliaca). Soms komt de trombus uit de rechterharthelft bij ritmestoornissen van de rechterharthelft. Een deel van de trombus kan losschieten en een obstructie veroorzaken in de pulmonale arteriële circulatie. 10% van de klinische embolieën is fataal. Een trombus vormt zich ten gevolge van stase, schade of compressie van een vene en een verhoogde stollingsneiging.

Risicofactoren voor veneuze trombose zijn:

• Veneuze stase: bedrust, immobilisatie (vooral orthopedische chirurgie), lage cardiac output, zwangerschap, obesitas, hyperviscositeit, lokale vasculaire schade (eerdere trombose met incompetente kleppen), hogere leeftijd.

• Verhoogde stollingsneiging: weefselschade (chirurgie, trauma, myocardinfarct), maligniteit, lupus anticoagulant, nefrotisch syndroom, orale anticonceptie, genetische stollingsziekten.

Een embolus kan ook ontstaan als gevolg van een tumor, vet (fractuur van lange botten), amnionvloeistof, lucht, olie of vreemd materiaal tijdens intraveneus drugs gebruik.

Door een longembolie ontstaat doderuimteventilatie en gedaalde gasuitwisseling. Dit wordt gecompenseerd door hyperventilatie. Alveolair oedeem, alveolaire collaps en uiteindelijk atelectase ontstaan, doordat de productie van surfactans stopt. Soms ontstaat een infarct van het longweefsel. Meestal treedt er echter geen infarct op door compensatie door de bronchiale circulatie en door zuurstof in de luchtwegen. De primaire hemodynamische consequentie van een longembolie is een vermindering in de diameter van het arteriële vaatbed. Dit leidt tot een verhoging van de pulmonale arteriële druk. De pulmonale circulatie kan zich aanpassen aan deze verhoogde flow door het recruteren van ondergeperfundeerde capillairen en relaxatie van de centrale vaten. Ondergeperfundeerde capillairen zijn mogelijk niet beschikbaar door obstructie. De ernstigste complicatie van een acute longembolie is plotselinge afsluiting van de pulmonale uitstroom, wat de cardiac output terugbrengt naar nul en leidt tot onmiddellijke cardiovasculaire collaps en sterfte.

Klinische verschijnselen

Een longembolie uit zich in een plotseling ontstane dyspneu, pleuritische pijn op de borst en hemoptoë. Dyspneu ontstaat door reflex bronchoconstrictie, verhoogde pulmonale arteriële druk, verminderde pulmonale compliantie en stimulatie van C vezels. Een gezwollen, gespannen, warme en rode kuit duidt op diep veneuze trombose. Er zijn klinisch drie verschillende beelden mogelijk:

• Kleine tot middelgrote embolie: treedt op bij embolisatie van een terminaal longvaatje. Verschijnselen: pijn op de borst, kortademigheid, hemoptoë (vaak 3 of meer dagen na de longembolie), tachypneu, gelokaliseerd pleura-wrijven (door een infarct), crepitaties (inspiratoir door atelectase), pleurawrijven, exsudaat in de longen en koorts.

• Massieve embolie: plotselinge collaps door een acute obstructie van de outflow van de rechterventrikel. Verschijnselen: ernstige pijn op de borst (cardiale ischemie door een tekort aan coronaire bloedstroom), shock, een bleke huidskleur, zweten, tachypneu, tachycardie, hypotensie, verhoogde CVD, galopritme en een gespleten 2^e harttoon.

• Multipele recidiverende embolieën: leidt tot toegenomen kortademigheid over weken tot maanden. Verschijnselen: zwakte, af en toe angina pectoris, tekenen van overbelasting van de rechter ventrikel en een luide 2^e (pulmonale) harttoon.

De diagnose wordt vaak gemist en de symptomen kunnen erg aspecifiek zijn. Denk aan een longembolie bij onverklaarde dyspneu, hoest, pijn op de borst, hemoptoë, nieuw ontstaan atriumfibrilleren (of een andere tachycardie) of tekenen van pulmonale hypertensie.

De kans op een longembolie wordt ingeschat met behulp van de Geneva score. Aan de hand van de aanwezigheid van risicofactoren, symptomen en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek wordt een patiënt ingedeeld in een lage, gemiddelde of hoge risicocategorie.

Aanvullend onderzoek

• X-thorax: meestal normaal, afwijkingen ontwikkelen na enige tijd. Deze afwijkingen kunnen zijn: lineaire atelectase, pleurale effusie en parenchymale infiltraten. Daarnaast kan er een verhoogd hemidiafragma aanwezig zijn of tekenen van een infarct.

• ECG: een sinustachycardie bij kleine tot middelgrote embolieën, met hierbij soms tekenen van atriumfibrilleren of andere tachyarrhythmias. Bij massieve embolieën tekenen van rechter atrium- en ventrikeldilatatie. Een ECG bij multipele embolieën is vaak normaal of laat tekenen van pulmonale hypertensie zien.

• Bloed: bij infarct leukocytose, gestegen bezinking en gestegen lactaat dehydrogenase. Er is een verhoogd A-a PO₂ verschil. Bij een massieve embolie arteriële hypoxemie en een lage CO₂ (type I respiratoir falen).

• D-dimeren: de afwezigheid van D-dimeren sluit een longembolie uit.

• V/Q scan. Kan bij multipele longembolieën tekenen van pulmonale infarcten laten zien.

• Pulmonaire angiografie wordt soms gedaan wanneer chirurgie wordt overwogen bij een acute massieve embolus. Chirurgie heeft geen bewezen voordeel boven trombolyse en wordt daarom zelden toegepast.

• Beeldvormend onderzoek van de beenvenen: laat trombi zien bij multipele embolieën.

• CT scan: sluit een pulmonale embolus in een kleine arterie niet uit.

• MRI

• Echocardiografie

Behandeling

De acute behandeling bestaat uit zuurstof, tenzij er sprake is van een significante chronische longziekte. Bij een longinfarct is ook bedrust en pijnstilling noodzakelijk. Soms worden inotropische middelen en i.v. vloeistof gegeven om de pompfunctie van het rechterhart te stimuleren.

Om nog meer emboliën te voorkomen wordt laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH) met orale anti-coagulantia gegeven. De LMWH wordt gestopt zodra de orale antistolling effectief wordt. Een vena cava filter voorkomt dat emboli in de longen terechtkomen. Dit wordt toegepast bij terugkomende longembolieën ondanks goede antistolling of bij hoog risico patiënten met een contra-indicatie voor antistolling. Fibrinolytische therapie houdt in dat de embolus wordt opgelost door streptokinase. Als de patiënt hemodynamisch ernstig instabiel is kan gekozen worden voor een embolectomie, maar dit wordt zeer zelden toegepast.

Pulmonale Hypertensie

Pulmonaal vasculaire weerstand (PVR) = (mPAP-mPCWP) / CO. Normaalwaarde is 1.5 mmHg/L/min
mPAP = gemiddelde pulmonale arteriële druk
mPCWP = gemiddelde capillaire wiggedruk

CO = cardiac output

Pulmonale hypertensie is een gemiddelde pulmonale arteriële druk die hoger is dan 25 mmHg in rust of groter dan 30 mmHg tijdens inspanning. Het kan spontaan optreden zonder een onderliggende ziekte (primaire pulmonale hypertensie) of kan voorkomen met andere ziekten (meest voorkomende oorzaak is COPD). De oorzaken van pulmonale hypertensie kunnen als volgt onderverdeeld worden:

• Precapillair (in de pulmonale arteriën en arteriolen): de ernstigste stijgingen in pulmonale arteriële druk en pulmonale vasculaire weerstand treden op bij deze aandoeningen. Voorbeelden zijn primaire pulmonale hypertensie, congenitale hartziekten met Eisenmenger’s reactie en multipele pulmonale embolieën.

• Capillair: bij parenchymale longziekten zoals emfyseem en longfibrose. Pulmonale arteriële hypoxemie leidt tot vasoconstrictie en daardoor tot pulmonale hypertensie.

• Postcapillair: ziekten in structuren distaal van het pulmonale capillairbed leiden tot pulmonale hypertensie door verhoogde veneuze drukken. Dit komt voor bij veno-occlusive disease, chronisch linkerventrikelfalen en mitralisklepaandoeningen.

Progressieve verhoging van de pulmonale vasculaire weerstand leidt uiteindelijk tot rechterventrikeldilatatie, rechterventrikelfalen en sterfte.

Mechanisme
Het mechanisme is afhankelijk van de oorzaak. Een voorbeeld is hypoxische vasoconstrictie bij COPD, verminderd oppervlak van het pulmonale vasculaire bed bij longfibrose en verhoging van het volume of de druk van de rechterventrikel bij congenitale hartaandoeningen.
Na een verhoging van de pulmonale arteriële druk zal schade aan het pulmonale endotheel leiden tot afgifte van vasoconstrictoren. Dit leidt tot een verhoging van de PVR. Mediatoren kunnen daarnaast aanleiding geven tot een intravasculaire trombus. Ook komen er groeifactoren vrij die leiden tot vasculaire remodelling (celproliferatie, fibrose en gladdespiercelhypertrofie), welke de PVR kan verhogen.

Behandeling

De therapie is vooral gericht op de onderliggende oorzaak, zoals fysiotherapie, goede voeding en vroege antibiotica om infectie bij patiënten met cystische fibrose en bronchiëctasieën te behandelen. Chirurgische of medicamenteuze therapieën om de hart- en longfunctie te verbeteren, toediening van zuurstof en anti-stolling zijn daarnaast noodzakelijk.

Primaire pulmonale hypertensie

Deze aandoening heeft een onbekende oorzaak en wordt gediagnosticeerd door klinisch, radiologisch en electrocardiografisch bewijs van pulmonale hypertensie met een verhoogde PAP en PVR bij een normale PCWP. Soms komt het familiair voor en zijn er mutaties in bepaalde genen. Daarnaast komt primaire pulmonale hypertensie voor in combinatie met sommige medicijnen, zoals medicatie om de eetlust te verminderen.
Primaire pulmonale hypertensie kent een langzaam begin van de ziekte en patiënten komen vaak pas bij een dokter terecht wanneer er symptomen optreden van rechterventrikelfalen.

Klinische verschijnselen

• Pulmonaal ejectiegeluid en stroomgeruis

• Luide pulmonale component in de tweede harttoon

• Derde en vierde harttoon

• Rechterventrikelfalen: hepatomegalie, ascites, oedeem

• Regurgitatieruisen pulmonaalklep en tricuspidaalklep

Op een X-thorax is er vergroting van de pulmonale arteriën en de belangrijkste takken te zien. Verder kan er sprake zijn van rechteratrium en rechterventrikel vergroting. De diagnose kan bevestigd worden door middel van CT pulmonale angiografie.

Therapie bestaat uit coumarinederivaten, zuurstof en orale calcium-kanaal antagonisten. De respons op deze behandeling is laag. De fosfodiesteraseremmer sildenafil wordt ook gebruikt. De gemiddelde overleving vanaf de diagnose is twee tot drie jaar. De doodsoorzaak is vaak rechterventrikelfalen. Hart/long-transplantatie kan worden overwogen bij een slechte prognose.

Respiratoire insufficiëntie

Er zijn twee typen respiratoire insufficiëntie:

• Type I (acute hypoxemie): de PaO₂ is < 8 kPa (60 mmHg) en de PaCO₂ is normaal of laag. Hypoxemie treedt op bij rechts-links shunts of V/Q-mismatch. Oorzaken zijn longoedeem, pneumonie, acute longschade en chronische fibroserende alveolitis.

• Type II (falen van de ventilatie): de PaO₂ is < 8kPa (60 mmHg) en de PaCO₂ is > 7 kPa (55 mmHg). De alveolaire ventilatie is niet voldoende om de hoeveelheid CO₂ uit te scheiden die geproduceerd wordt door een te hoge productie van CO_2, een toename van dode ruimte, een verminderde werking van de ademhalingsspieren of een verhoogde weerstand. Oorzaken zijn COPD, afwijkingen van de thoraxwand, zwakte van de ademhalingsspieren en onderdrukking van het ademcentrum.

Klinische verschijnselen

Bij een klinische behoordeling van respiratoire insufficiëntie moet er gekeken worden naar de volgende criteria:

• Gebruik van hulpademhalingsspieren

• Intercostale intrekkingen

• Tachycardie

• Zweten

• Pulsus paradoxus (zeldzaam): zeer lage systolische druk zonder pols tijdens inspiratie, paradoxaal is dat bij auscultatie de hartslag wel hoorbaar is, maar niet voelbaar aan de pols.

• Moeilijkheden met praten, niet plat willen liggen

• Agitatie, rusteloosheid, verminderd bewustzijn

• Tachypneu (meest sensitieve klinische indicator van verhoogde respiratoire problemen)

• Asynchrone respiratie (een discrepantie in de timing van de bewegingen van de buik en thorax)

• Paradoxale ademhaling (het abdomen en de thorax bewegen in tegenovergestelde richtingen)

• Respiratie alternans (afwisseling in de relatieve bijdrage van de intercostale/hulpademhalingsspieren en het diafragma bij de opeenvolgende ademhalingen).

De laatste vier parameters kunnen duiden op respiratoire spiervermoeidheid.

Diagnostiek
Aanvullende methoden om de respiratoire insufficiëntie te beoordelen zijn:

• Bloedgasanalyse: moet worden uitgevoerd om de zuurstoftherapie te sturen en om een objectieve beoordeling van de ernst van de respiratoire insufficiëntie te verkrijgen. Er moet gekeken worden naar verstoringen in de zuur-base balans en naar de oxygenatie.

• Vitale capaciteit bij patiënten met neuromusculaire problemen waarbij de vitale capaciteit afneemt als de spierzwakte toeneemt.

• Pulsoximetrie: meet de zuurstofverzadiging van hemoglobine middels lichtabsorptie. Wordt gebruikt om veranderingen in de oxygenatie waar te nemen. Een normale saturatie bij een patiënt die zuurstof ontvangt sluit de mogelijkheid van hypoventilatie niet uit.

• Capnografie: continue ademhalingsanalyse van de uitgeademde koolstofdioxideconcentratie.

Behandeling

De standaard behandeling van patiënten met respiratoire insufficiëntie is:

• Toedienen van zuurstof. Er zijn verschillende methoden om zuurstof toe te dienen: via een gezichtsmasker, neuscanule of een masker met een reservoirzak. Er zijn aanwijzingen dat hoge concentraties zuurstof de longen kunnen beschadigen en daarom moet de laagste zuurstof concentratie die nodig is voor adequate arteriële oxygenatie worden gegeven. Gevaarlijke hypoxemie moet echter nooit worden toegestaan door angst voor pulmonale zuurstof toxiciteit.

• Behandeling om luchtwegobstructie tegen te gaan

• Maatregelen om longoedeem tegen te gaan

• Controleren van secreties

• Behandelen van longinfecties

• Verbeteren van longmechanica om de belasting van de ademhalingsspieren te verminderen

• Verbetering van afwijkingen die kunnen leiden tot zwakte van ademhalingsspieren, zoals ondervoeding en hypofosfatemie.

Als, ondanks bovenstaande maatregelen, de patiënt nog steeds niet verbeterd kan er ventilatie ondersteuning nodig zijn. Bij intermitterende positieve druk ventilatie worden de longen intermitterend opgeblazen met een positieve druk, verkregen door een ventilator via een endotracheale intubatie of tracheostomie. Gecontroleerde mechanische ventilatie met de afwezigheid van spontane ademhaling leidt snel tot atrofie van de ademhalingsspieren.

Voordelen van mechanische ventilatie:

• Verhoogde koolstofdioxide eliminatie

• Uitputting wordt voorkomen omdat de arbeid van ademen vermindert.

• Verbeteren van de PaO2. Toedienen van positieve druk kan atelectase voorkomen of omkeren. Met ernstige parenchymale longziekten kunnen de longen heel stijf zijn waardoor de ademarbeid sterk vergroot is. Het toedienen van ademhalingsondersteuning kan dan de totale zuurstof consumptie van het lichaam verminderen, waardoor de PaO₂ verbetert. In bepaalde gevallen kan positieve eind-expiratoire druk ook leiden tot verminderde shunts en een verhoging in de PaO₂.

Indicaties voor mechanische ventilatie:

• Acuut respiratoir falen met tekenen van ernstig respiratoir falen (bijvoorbeeld ademhalingsfrequentie > 40/min, onmogelijkheid om te praten, uitgeputte patiënt), die blijven bestaan ondanks maximale therapie.

• Acuut respiratoir falen met verwarring, rusteloosheid, agitatie, verminderd bewustzijn, een stijgende PaCO₂ en extreme hypoxemie (<8 kPa), ondanks zuurstof therapie.

• Acuut ventilatie problemen door bijvoorbeeld Myasthenia Gravis of syndroom van Guillain-Barré. Dit moet gebeuren bij een vitale capaciteit onder de 10 mL/kg. Dit zal complicaties als atelectase en infectie voorkomen.

• Hoge PaCO₂ (vooral als deze stijgt) is een indicatie voor snelle mechanische ventilatie

• Profylactische postoperatieve ventilatie bij hoog-risico patiënten

• Borstwandtrauma en longcontusie

• Ernstig linkerventrikelfalen met longoedeem

• Schedeltrauma om hypoxemie en hypercapnie te voorkomen omdat deze leiden tot verhoogde cerebrale bloedstroom en verhoging van de intracraniële druk.

• Coma met ademhalingsmoeilijkheden, bijvoorbeeld na een overdosis drugs.

Invasieve respiratoire ondersteuning is mogelijk via intubatie. Tracheostomie wordt toegepast om op de lange termijn bronchiaal secreet te kunnen controleren. Dit is vooral van belang bij patiënten met een verminderd bewustzijnsniveau en bij patiënten met verminderde pharyngeale en laryngeale reflexen. Een levensbedreigende obstructie in de bovenste luchtwegen die niet gepasseerd kan worden met endotracheale intubatie moet verlicht worden door cricothyroidotomie, dat sneller, veiliger en makkelijker is dan tracheostomie. Zowel intubatie als tracheostomie hebben veel complicaties.

Complicaties

De gevaren van mechanische ventilatie zijn:

• Complicaties van de luchtwegen.

• Disconnectie, falen van de voorziening, mechanische fouten. Een methode om handmatig te ventileren en zuurstof moeten altijd aanwezig zijn naast het bed van de patiënt.

• Cardiovasculaire complicaties: de toediening van een positieve druk op de longen en thoraxwand vermindert de veneuze terugkeer en rekt alveoli uit, waardoor het zorgt voor rek in de pulmonale capillairen en een verhoging van de pulmonale vasculaire weerstand. Door deze mechanismen kan de cardiac output afnemen.

• Respiratoire complicaties: V/Q mismatch en collaps van perifere alveoli. Er is een verhoogde microvasculaire permeabiliteit en afgifte van inflammatoire mediatoren wat leidt tot ‘ventilator-geassocieerde longschade’. Door overstrekking van de longen tijdens mechanische ventilatie met hoge teugvolumes en PEEP kunnen alveoli scheuren en lucht vrijkomt. Dit kan gecompliceerd worden door pneumomediastinum, subcutaan emfyseem, pneumoperitoneum, pneumothorax en intra-abdominale lucht. Het risico op pneumothorax is verhoogd bij destructieve longziekten (zoals emfyseem), astma en gebroken ribben. Een spanningspneumothorax kan snel fataal zijn bij een geventileerde patiënt.

• Pneumonie geassocieerd met ventilatie. Lekkage van geïnfecteerde orofaryngeale secreties zijn hier grotendeels verantwoordelijk voor.

• Gastro-intestinale complicaties zoals een ileus.

• Zout- en waterretentie t.g.v. toegenomen ADH-secretie en afgenomen ANP. Samen met een verlaging van de cardiac output en een vermindering van de renale bloedstroom kan dit leiden tot zout en water retentie.

Bij positive end-expiratory pressure (PEEP) wordt een klep toegevoegd die de expiratoire flow iets belemmert en een positieve druk ontstaat. PEEP zorgt ervoor dat onder geventileerde longen uitzetten, er minder shunting is (PEEP redistribueert longwater van de alveoli naar het perivasculaire interstitium) en de PaO₂ toeneemt. Echter, de venous return neemt af, de vaatweerstand neemt toe en de cardiac output neemt af. Dit kan gecompenseerd worden door een toename van het circulerende volume. Door PEEP wordt de arteriële oxygenatie vaak verbeterd, maar een gelijktijdige afname van de cardiac output kan leiden tot een vermindering in de totale zuurstof afgifte. PEEP moet overwogen worden bij patiënten die geen goede oxygenatie van hun bloed kunnen bewerkstelligen (>90%) zonder dat de zuurstofconcentratie wordt verhoogd naar potentieel gevaarlijke hoogtes (50%).

Andere technieken zijn:

• Continuous positive airway pressure (CPAP). CPAP zorgt voor hetzelfde als PEEP maar dan bij een patiënt die spontaan ademt, terwijl PEEP bij een patiënt die geventileerd wordt zorgt voor een betere oxygenatie. CPAP kan de oxygenatie verbeteren en de longen worden ook minder stijf, de ademarbeid wordt verminderd.

• Pressure support ventilation (PSV): versterkt spontane ademhaling.

• Intermittent mandatory ventilation (IMV): de patiënt kan spontaan ademen tussen de teugvolumes die worden geleverd door de ventilator.

• ‘Lung-protective’ ventilatory strategies: deze gaan overstrekking van alveoli tegen, minimaliseren luchtwegdruk en voorkomen herhaalde opening en sluiting van de distale luchtwegen.

• Extracorporeal gas exchange (ECGE): veneuze omleiding door kunstlong.

Niet-invasieve ventilatie (NIV) kan toegepast worden indien intubatie niet mogelijk is. Het is alleen geschikt voor patiënten die bij bewustzijn zijn, meewerken en hun luchtweg kunnen beschermen. Gebruikte technieken zijn CPAP en BiPAP (bilevel positive airway pressure).

Na mechanische ventilatie kan het moeilijk zijn om de spontane ademhaling te hervatten door het ontwikkelen van myopathie of neuropathie. Myopathie en neuropathie kunnen ontstaan bij levensbedreigende ziektes. De overgang van mechanische ventilatie naar spontane ventilatie moet geleidelijk verlopen.

Obstructief slaapapneu

Komt vooral voor bij mannen met overgewicht. Het kan daarnaast ook voorkomen bij kinderen, vooral wanneer zij vergrote tonsillen hebben. Meest voorkomende symptomen:

• Luid snurken afgewisseld met stilte

• Slaperigheid overdag (met alle gevaren van dien – bv. meer ongelukken)

• Rusteloze slaap

• Hoofdpijn ’s ochtends

• Verstikking ’s nachts

• Moe wakker worden

Tijdens de slaap is de activiteit van de ademhalingsspieren verminderd, vooral in de REM slaap wanneer eigenlijk alleen het diafragma actief is. Apneu treedt op wanneer de luchtweg wordt dicht gezogen bij de inademing tijdens de slaap. Overdag wordt dit tegengegaan door de openingsspieren van de bovenste luchtwegen, de genioglossus en palatale spieren. Apneu leidt tot hypoxemie en verhoging van respiratoire arbeid. De combinatie van deze arbeid en de centrale hypoxische stimulatie zorgt ervoor dat de patiënt wakker wordt. Deze periodes van wakker worden zijn zo kort dat de patiënt zich deze perioden niet meer herinnert. Ze leiden echter wel leidt tot een vermindering van vooral de REM slaap en dus tot vermoeidheid overdag. Factoren die bijdragen aan het ontstaan zijn: obesitas, een kleine pharyngeale opening (obesitas, acromegalie, vergrote tonsillen), COPD, obstructie van de neus (vervormingen, rhinitis, poliepen, adenoïden) of medicamenteuze onderdrukking van het ademcentrum (alcohol, sedativa, sterke analgetica).

Diagnose

De echtgenoot van de patiënt zal praten over een ‘snurk-stilte-snurk’ cyclus. Bij oximetrie ’s nachts zal de arteriële zuurstof saturatie significant dalen in een cyclische patroon. De diagnose slaapapneu/hypopneu wordt bevestigd als er meer dan 15 apneu’s of hypopneu’s zijn in een uur slaap.
Behandeling
Er zijn een aantal factoren die gecorrigeerd kunnen worden zoals pharynx vernauwing, nasale obstructie en onderdrukking van het ademcentrum. Daarnaast kan er, indien noodzakelijk, nasale continue positieve luchtwegdruk (CPAP) worden uitgevoerd via een masker tijdens de slaap. Dit zal de druk in de pharynx verhogen waardoor deze geopend blijft.

Hyperventilatiesyndroom

Bij hyperventilatie is de ademhaling sneller of dieper dan nodig is, waardoor duizeligheid ontstaat. Het kan op zichzelf voorkomen, als symptoom bij hyperventilatie of in reactie op een metabole acidose. Hyperventilatie kan optreden zowel in rust als bij inspanning en leidt tot een lagere alveolaire en arteriële PCO₂. De CO₂-concentratie in het bloed neemt af waardoor de pH stijgt.

Klinisch beeld

• Tintelend gevoel in de handen, voeten en lippen

• Dyspneu (moeite met goed inademen)

• Hartkloppingen

• Duizeligheid

• Hoofdpijn

• Pijn op de borst

• Gevoel te stikken

• Zweten

• Carpopedale spasmen (samentrekken/verkrampen van de spieren in de handen en de voeten)

De symptomen worden veroorzaakt door hyperventilatie wat leidt tot een verminderde PaCO₂ en een verhoging in arteriële pH. De diagnose wordt gesteld aan de hand van bloedgassen of met een provocatietest waarbij er vrijwillig wordt gehyperventileerd voor 2-3 minuten wat leidt tot dezelfde symptomen. Door te ademen in een grote papieren zak verdwijnen de symptomen.

Behandeling

De behandeling bestaat uit uitleg geven aan de patiënt en de patiënt gerust stellen. De patiënt wordt getraind in ontspanningsoefeningen en rustige ademhaling. Daarnaast wordt aan de patiënt gevraagd te ademen in een gesloten papieren zak.
Ook diabetische ketoacidose en uremie kunnen leiden tot hyperventilatie (Kussmaul ademhaling). Een Kussmaulse ademhaling is een zeer diepe en regelmatige ademhaling.

TRC Pulmonology

De normale bronchiolus is een kleine luchtweg dat bestaat uit epitheel, glad spierweefsel en enkele inflammatoire cellen. De luchtweg is omringd door alveoli aan een basaalmembraan. In het subendotheliale weefsel bevinden zich ook bloedvaten.

Bronchospasmen en Inflammatie bij astma of COPD bestaat uit;

• contractie van bronchusspieren

• toename inflammatoire cellen

• oedeem

• dilatatie bloedvaten

• hypersecretie mucus

Verschillende van de hieronder vernoemde medicaties kunnen bovenstaande mechanismen beïnvloeden. Door de hoeveelheid onderzoek naar deze ziekten veranderd de huidige behandel protocollen regelmatig, het is daarom belangrijk de nieuwste richtlijnen te bestuderen. Dit geeft ook een beter inzicht in de volgorde en voorkeur van verschillende medicijnen.

Anticholinergica

Werkingsmechanisme

Vagale stimulatie van de muscarine receptoren veroorzaakt constrictie van de luchtwegen. Anti-cholinergica (parasympaticolytica) vormen een blokkade van de muscarine receptoren waardoor de luchtwegen dilateren. Er zijn vier verschillende muscarine-receptoren, waarvan enkel de M3 receptoren in de longen zitten. M3 receptoren zijn postsynaptische receptoren van gladde spieren, vasculair endotheel en secretie klieren. Anti-cholinergica reduceren de mucussecretie: de submucosale klieren worden ook geactiveerd door de n. vagus. Ipratropium en tiotropium zijn anticholinergica, beiden zijn enkel beschikbaar voor inhalatieroute. Ipratropium is kortwerkend en Tiotropium is langwerkend. Ze hebben affiniteit voor alle 5 typen muscarine receptoren, maar vooral voor M3. Toediening: via inhalatie.

Toepassingen

• Ipratropium: bij astma, COPD en longfunctieonderzoek. Heeft affiniteit voor de M1, M2 en M3 receptoren.

• Tiotropium: als onderhoudsbehandeling van COPD. Heeft een lage dissociatie van de M3 receptoren en is hierdoor selectiever.

Bijwerkingen

Bijwerkingen van anti-cholinergica zijn tachycardie, toegenomen contractiliteit, visusafname, droge mond, minder zweten, constipatie en verwarring,dit komt omdat ze op alle muscarine receptoren aangrijpen.

Antimicrobiële middelen

Werkingsmechanisme

• Penicilline: verstoren de synthese van de bacteriële celwand waardoor deze niet stevig genoeg is. Ze worden vooral gebruikt voor Grampositieve kokken en staven en Gramnegatieve kokken. Een voorbeeld is benzolpenicilline, dat een smal werkingsspectrum heeft.

• Cephalosporines zijn gerelateerd aan penicillines en grijpen eveneens in op de celwandsynthese. 1^e en 2^e generatie cephalosporines worden vooral gebruikt bij Grampositieve bacteriën, zoals streptokokken en stafylokokken. 3^e generatie cephalosporines worden toegepast bij Gramnegatieve staven. Een voorbeeld is ceftazidim, een breed spectrum antibioticum.

• Macroliden inhiberen de eiwitsynthese en zijn dus bacteriestatisch. Een voorbeeld is clarithromycine.

• Chinolonen inhiberen het enzym DNA-gyrase, wat leidt tot celdood. Een voorbeeld is ciprofloxacine.

• Tuberculostatica: er kan onderscheid worden gemaakt tussen middelen van 1^e en 2^e keus. Isoniazide en Rifampicine zijn middelen van 1^e keus. Isoniazide inhibeert de synthese van mycolisch zuur, waardoor de celwand onderbroken wordt. Rifampicine bindt aan DNA-afhankelijk RNA-polymerase. Dit inhibeert synthese van nieuw RNA.

Toepassingen

• Penicilline: benzylpenicilline is geïndiceerd bij o.a. Staphylococcus aureus (m.u.v. MRSA), streptokokken, Bacillus anthracis, Clostridium perfringens en tetani, Neisseria meningitidis en gonorrhoeae en Haemophilus influenzae. Penicillines zijn in principe 1^e keus voor behandeling mits er geen overgevoeligheid of resistentie bestaat.

• Cephalosporines: infecties van de luchtwegen met Grampositieve, Gramnegatieve en anaërobe bacteriën.

• Macroliden: worden gebruikt bij resistentie of overgevoeligheid van penicilline. Gevoelig zijn grampositieve micro-organismen zoals streptokokken en stafylokokken, en gramnegatieve micro-organismen zoals Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis en Legionella pneumophila.

• Chinolonen: indien met andere anti-microbiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen. Geïndiceerd bij infecties van de lagere luchtwegen (door Haemophilus en Moraxella en probleemverwekkers zoals Pseudomonas, Staphylococcus, Proteus enz.) en hogere luchtwegen (Pseudomonas aeruginosa).

• Tuberculostatica: isoniazide heeft een zeer smal werkingsspectrum en is de basistherapie bij tuberculose. Het wordt ook profylactisch bij contacten van patiënten met open tbc gegeven. Rifampicine heeft juist een zeer breed werkingsspectrum. Isoniazide en rifampicine worden vaak samen voorgeschreven. Naast deze twee tuberculostatica wordt pyrazinamide als 3e middel gebruikt. Ter voorkoming van isoniazide-gerelateerde neuropathie wordt pyridoxine voorgeschreven.

Bijwerkingen

• Penicillines hebben weinig bijwerkingen, zoals beenmergdepressie, granulocytopenie en hepatitis.

• Cephlosporines: bijwerkingen zijn gelijk aan penicilline.

• Macroliden: misselijkheid, diarree, braken, buikpijn, dyspepsie, orale candidiasis, stomatitis, glossitis, reversibele tand- en tongverkleuringen en smaakverandering. Hoofdpijn, reukverandering. Verhoogd bloedureumgehalte.

• Chinolonen: gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid en diarree, hoofdpijn, duizeligheid en huiduitslag.

• Tuberculostatica: algemene bijwerkingen zijn allergische huidreacties, koorts en stoornissen in de bloedsaanmaak. Isoniazide kan ook hepatitis en andere leverziekten en perifere neuropathie als bijwerkingen hebben. Rifampicine wordt goed getolereerd maar kan leiden tot misselijkheid en braken.

Betamimetica

Werkingsmechanisme
Stimulatie van de β₂ receptoren in gladde spiercellen rondom brochi en leidt tot relaxatie.

Betamimetica worden ook wel sympaticomimetica genoemd omdat betareceptoren geactiveerd worden door sympathische innervatie. β-adrenerge effecten zijn: toename van de kracht en frequentie van de hartcontracties, relaxatie van glad spierweefsel en sterke verwijding van de arteriële vaten in spieren en slijmvliezen. Betamimetica kunnen zowel oraal als d.m.v. inhalatie toegediend worden, de voorkeur gaat uit naar inhalatie omdat er hierbij minder systemische bijwerkingen zijn. Formoterol, salbutamol, salmeterol en terbutaline hebben voornamelijk een β₂-agonistisch effect: bronchusverwijding. Tevens beschermen ze tegen bronchoconstrictie t.g.v. broncho-constrictieve stimuli. Salbutamol en terbutaline zijn kortwerkend. Salmeterol, formoterol, en indacaterol zijn langwerkend.

Toepassingen

De kortwerkende betamimetica zijn geïndiceerd bij incidentele bronchospasmen bij astma en COPD. De langwerkende betamimetica worden toegepast i.c.m. inhalatiecorticosteroïden bij de symptomatische onderhoudsbehandeling van astma die onvoldoende reageert op behandeling met inhalatiecorticosteroïden alleen en bij de onderhoudsbehandeling van COPD.

Bijwerkingen

Ondanks dat betamimetica gericht zijn op β₂-receptoren, zijn verschillende bijwerkingen door de onvolledige specificiteit (via werking op β_-receptoren) bekend: palpitaties, tremoren van de handen, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid, hypokaliëmie, tachycardie en aritmieen.

Immunosuppressiva

Werkingsmechanisme

Prednison is het meest gebruikte immunosuppresivum. Het onderdrukt inflammatoire en immuunreacties. Het bindt aan de glucocorticoïd receptor en heeft indirect een interactie met het DNA. Prednison zelf is nog onwerkzaam en moet in de lever worden omgezet in prednisolon om actief te worden. Verder zijn glucocorticoïden, azathioprine en ciclosporine ook voorbeelden van immunosuppressiva.

Toepassingen

Het doel van immunosuppressie bij weefsel- of orgaantransplantaties is het voorkomen of afremmen van ongewenste afstotingsreacties of reacties van het transplantaat tegen de gastheer. Bij de overige toepassingen zoals bij auto-immuunziekten en inflammatoire en vasculitis-achtige aandoeningen gaat het om vermindering van de immuunreactie en de hierdoor ontstane ontstekingen. Immunosuppressiva onderdrukken geheel of gedeeltelijk een of meerdere immuunreacties.

Bijwerkingen

Immunodeficiëntie is de belangrijkste bijwerking waardoor er opportunistische infecties kunnen ontstaan. Door minieme werking op mineralocorticoide receptors zijn meer bijwerkingen bekend. Onder andere zijn oedeem, versnelde haargroei, osteoporose en Cushing’s disease gerapporteerd.

Inhalatie corticosteroïden (ICS)

Werkingsmechanisme

Best werkende anti-inflammatoire middelen. Ze onderdrukken lokale inflammatie door inhibitie van mediatoren van de arachidonisch zuur-pathway, en door het verlagen van de influx van leukocyten. Corticosteroïden gaan alle cellen binnen, waar ze proinflammatoire factoren remmen en anti-inflammatoire mediatoren stimuleren. Dit is niet selectief, waardoor er veel bijwerkingen ontstaan.

Toepassingen

Inhalatiesteroïden worden veel gebruikt als prophylaxe om chronische inflammatie in astma-patiënten te voorkomen, of bij acute exacerbaties worden ook wel systemische corticosteroïden toegediend. Deze dienen echter zo snel mogelijk weer gestopt te worden, om toxiciteit te voorkomen. Als de patiënt chronisch systemische steroïden nodig heeft, moet herhaaldelijk worden geprobeerd om de dosis af te bouwen. Fluticason wordt gebruikt bij onderhoudsbehandeling van astma en alleen bij strikte indicaties ook bij COPD. Budesonide wordt alleen voor de onderhoudsbehandeling van astma gebruikt.

Bijwerkingen

De meest voorkomende bijwerkingen (1-10%) zijn geïrriteerde keel, heesheid, orofaryngeale candidiasis, hoest, slikproblemen, droge mond, slechte smaak. Lokale huidirritatie na toediening van de inhalatievloeistof met behulp van een gezichtsmasker is ook waargenomen. Door de lokale toediening zijn systemische bijwerkingen zeer zeldzaam.

Theofylline

Werkingsmechanisme

Theofylline is een fosfodiesterase inhibitor, die leidt tot verhoogde intracellulaire levels van PKA en PKG. Dit is geassocieerd met gladde spierweefsel relaxatie en verlaagde inflammatoire responsen (laatstgenoemde is klinisch niet spectaculair). Dit leidt tot bronchodilatatie hoewel het effect niet van dezelfde grootte is als die van klassieke bronchusverwijders.

Toepassingen

Als toevoeging op de onderhoudsbehandeling van COPD of astma.

Bijwerkingen
Er is een zeer klein therapeutisch raam tussen effectiviteit en toxiciteit, daarom ontstaan er veel bijwerkingen.

Enkele bijwerkingen die kunnen optreden zijn dosis afhankelijke hoofdpijn, excitatie, tremor, nervositeit, slapeloosheid, misselijkheid en braken. Bij hogere doseringen kunnen ook insulten, hypotensie, palpitaties, tachycardie, hartaritmieën en coma optreden.

Leukotriënen

Leukotriënen zijn erg belangrijke mediatoren van de inflammatoire respons bij astma. Middelen die deze actie remmen, kunnen inflammatie verminderen.
Na een stimulus komt een initiële respons op gang, waarna arachidonzuur leidt tot stimulatie van cyclo-oxygenase (COX) en lipo-oxygenase (LO), dit leidt tot de activatie van prostaglandines en leukotriënen. Er zijn 2 typen middelen die deze respons tegen gaan, namelijk middelen die LO blokkeren en middelen die leukotriënenreceptor-antagonisten zijn. Tot de laatste groep behoord montelukast. Vele astma-patiënten hebben geen baat bij deze middelen, maar het wordt voorgeschreven bij milde astma die gerelateerd is aan inspanning. In de nieuwe richtlijn voor de behandeling van obstructieve longziekten, staat leukotriëne medicatie als effectief voor milde tot ernstige klachten.

Histamine antagonisten

Histamine speelt een belangrijke rol in de allergeen expositie. Nadat het vrijgelaten is door mastcellen kan het binden aan verschillende receptoren, histamine antagonisten blokkeren deze binding en gaan zo de werking van histamine tegen. Tegenwoordig zijn er selectieve H1 en H2 antagonisten beschikbaar.
Chromoglycate
Antihistamines blokkeren de effecten van histamine, maar dit is dan al vrijgelaten in de circulatie. Chromoglycaat voorkomt het vrijkomen van histamine in de circulatie, doordat het voorkomt dat de mastcel kan degranuleren. Ze zijn alleen beschikbaar voor inhalatie en kunnen gebruikt worden als profylaxe bij milde astma.

Medicatie bij mucus hypersecretie

Mucus hypersecretie kan veroorzaakt worden door chronische luchtwegirritatie, infectie of een steriele inflammatie als astma.
Mucus wordt vooral geproduceerd door submucosale klieren van kraakbenige luchtwegen en in mindere mate door slijmbekercellen in het epitheel van de luchtwegen. Mucus bestaat voor het grootste deel uit glycoproteïnen, dit zijn grote moleculen die veel disulfidebruggen bevatten. Er zijn medicamenten zoals acetylcysteine die deze disulfidebruggen verbreken, waardoor het mucus vloeibaarder wordt. Deze middelen werken het best als ze geïnhaleerd worden of tijdens bronchoscopie worden toegediend.
DNase heeft een compleet ander werkingsmechanisme, dit knipt grote DNA moleculen in kleinere stuken. Grote moleculen maken de mucus namelijk erg dik, dus als deze in kleinere stukken geknipt worden, wordt de mucus binnen zeer korte tijd vele malen wateriger. DNase is vaak effectief in Cystic Fibrosis.